Control de la adherencia a la dieta sin gluten mediante la detección de péptidos inmunogénicos de gluten (GIP) en orina: concordancia con el daño histológico en mucosa duodenal de pacientes con enfermedad celiaca

UNIVERSIDAD*DE*SEVILLA* FACULTAD*DE*MEDICINA* Programa'de'Doctorado'en'Biología'Molecular,'Biomedicina'e' Investigación'Clínica' * * * ' CONTROL DE LA ADHERENCIA A LA DIETA SIN GLUTEN MEDIANTE LA DETECCIÓN DE PÉPTIDOS INMUNOGÉNICOS DE GLUTEN (GIP) EN ORINA: CONCORDANCIA CON EL DAÑO HISTOLÓGICO EN MUCOSA DUODENAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CELIACA * TESIS*DOCTORAL* * Autora:** Marta*Garzón*Benavides* Dirección:** Carolina*Sousa*Martín* Ángeles*Eloisa*Pizarro*Moreno* Tutoría:** Juan*Polo*Padillo* * Sevilla,*2021* * * * ' 2' INDICE*DE*FIGURAS*...........................................................................................................*4' INDICE*DE*TABLAS*............................................................................................................*9' ABREVIATURAS*...............................................................................................................*10' 1.*INTRODUCCION*...........................................................................................................*13' 1.1.*Patología*de*la*enfermedad*celíaca*...........................................................................*15' 1.1.1.'El'gluten'........................................................................................................................................'15' 1.1.2.'Mecanismos'patogénicos'de'la'enfermedad'celiaca'...................................................'16' 1.1.3.'Factores'genéticos'....................................................................................................................'22' 1.1.4.'Factores'ambientales'..............................................................................................................'25' 1.2.*Manifestaciones*clínicas*de*la*enfermedad*celíaca*..............................................*27' 1.3.*Diagnóstico*de*la*enfermedad*celíaca*.......................................................................*29' 1.4.*Tratamiento*actual*de*la*enfermedad*celíaca*........................................................*36' 1.5.*Seguimiento*de*la*adherencia*a*la*dieta*sin*gluten*en*los*paciente*celiacos *........................................................................................................................................................*38' 2.*ANTECEDENTES*DEL*TEMA*Y*OBJETIVOS*..........................................................*48' 2.1.*Antecedentes*del*tema*...................................................................................................*48' 2.2.*Objetivos*.............................................................................................................................*50' 3.*MATERIAL*Y*MÉTODOS*............................................................................................*53' 3.1.*Tipo*de*diseño*...................................................................................................................*53' 3.2.*Pacientes*.............................................................................................................................*53' 3.3.*Metodología*de*recogida*de*datos.*.............................................................................*55' 3.4.*Metodología*de*Laboratorio*.........................................................................................*57' Análisis'de'orina.'...................................................................................................................................'57' Extracción'sanguínea'...........................................................................................................................'59' Evaluación'de'la'mucosa'duodenal'................................................................................................'59' Cuestionario'de'adherencia'a'la'DSG'(CDAT)'...........................................................................'59' 3.5.*ANALISIS*DE*DATOS*........................................................................................................*60' 4.*RESULTADOS*...............................................................................................................*62' 4.1*Análisis*Descriptivo*.........................................................................................................*62' Figura'6.''Diagrama'de'flujo'de'pacientes'del'estudio'clínico'prospectivo.'.................'62' 4.1.1.'Análisis'descriptivo'al'diagnóstico'....................................................................................'63' 4.1.2.'Seguimiento'en'la'cohorte'de'pacientes'con'diagnostico'previo'de'celiaquía'a' dieta'sin'gluten'al'menos'24'meses.'..............................................................................................'66' 4.1.3.'Seguimiento'de'la'cohorte'de'pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e' inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la'inclusión.'.......................................................................................'74' 4.2.*Concordancia entre el grado de lesión histológica y la presencia de GIP en orina y anticuerpos de enfermedad celiaca en los pacientes incluidos en el estudio clínico prospectivo*...........................................................................................*82' 4.2.1.'Concordancia entre el grado de lesión histológica y detección de GIP en la orina en los pacientes incluidos en el estudio clínico prospectivo'........................'82' 4.2.2.'Concordancia'entre'el'grado'de'lesión'histológica'y'la'presencia'de' anticuerpos'de'enfermedad'celiaca'en'los'pacientes'incluidos'en'el'estudio'clínico' prospectivo'..............................................................................................................................................'86' 4.5*Análisis*de*la*utilidad*de*la*determinación*de*GIP*en*orina*frente*a*la* determinación*de*anticuerpos*de*enfermedad*celiaca*y*cuestionario*de* adherencia*en*el*seguimiento*de*los*pacientes*celiacos.*............................................*99' 4.5.1'Análisis'de'utilidad'de'la'determinación'de'GIP'en'orina'frente'a' determinación'de'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca'en'los'pacientes'incluidos'en' el'estudio'clínico'prospectivo.'.........................................................................................................'99' ' 3' 4.5.2'Análisis'de'utilidad'clínica'de'la'determinación'de'GIP'en'orina'frente'a'los' cuestionarios'de'adherencia'a'la'dieta'sin'gluten'en'el'total'de'pacientes'incluidos' en'el'estudio'clínico'prospectivo.'................................................................................................'103' 5.*DISCUSIÓN*..................................................................................................................*108' 5.1. Evolución clínica en el seguimiento de la cohorte de pacientes con diagnostico previo de celiaquía y al menos 24 meses a dieta sin gluten.*...*111' 5.2. Evolución clínica en el seguimiento de la cohorte de celíacos de novo *.....................................................................................................................................................*114' 5.3. Evolución clínica en el seguimiento en las dos cohortes de pacientes incluidas en el estudio clínico prospectivo*..............................................................*116' 6. CONCLUSIONES*.....................................................................................................*120' 7.'BIBLIOGRAFIA*.....................................................................................................*123' * ! ! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 4' ' ' INDICE!DE!FIGURAS! * Figura'1.'Transporte'de'la'gliadina'a'través'de'la'capa'epitelial.'1)'Ruta'paracelular.'2)' Ruta' transcelular.' 3)Retrotranscitosis.' 4)' Paso' directo' por' células' dendríticas.' Ref'25'.............................................................................................................................................'18' Figura'2.'Respuesta'inmunológica'de'los'péptidos'del'gluten.'CEI:'células'epiteliales' intestinales;' TJ.' Tight-Junctions;' TG2:' Transglutaminasa' tisular' 2,' CD:' célula' dendrítica;'LIEs:'linfocitos'intraepiteliales;'LP:'lámina'propia;'TCR:'receptor'de' células'T,'INF-gamma:'interferón'gamma;'TNF-alfa:'factor'de'necrosis'tumoral' alfa;' IL:' interleuquina;' MICA:' secuencia' A' relacionada' con' polipéptidos' MHC' clase'I;'NKG2D:'factor'activador'de'2D'de'células'natural'killer.'Ref'25'................'21' Figura'3.'Asociación'de'la'EC'con'el'locus'HLA.Ref.'25'...........................................................'23' Figura' 4.' Superposición' de' los' factores' de' riesgo' genéticos' identificados' en' la' enfermedad' celiaca,' enfermedades' autoinmunes' y' otros' trastornos' inflamatorios.'Ref.'31'...............................................................................................................'24' Figura'5.'Representación'del'kit'iVYCHECK'GIP'Urine'(Imagen'obtenida'de'Biomedal'' S.L.).'..............................................................................................................................................'58' Figura'6.''Diagrama'de'flujo'de'pacientes'del'estudio'clínico'prospectivo.'............'62' Figura'7.'Evolución'clínica'en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'previo'de' EC'a'dieta'sin'gluten'durante'al'menos'24'meses.'Representación'del'porcentaje' de' pacientes' celiacos' asintomáticos' o' sintomáticos' en' el' momento' de' la' inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'.................'66' Figura'8.'Evolución'serológica'en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'previo' de'EC'a'dieta'sin'gluten'al'menos'24'meses.'Representación'del'porcentaje'de' pacientes'celiacos'con'anticuerpos'de'EC'positivos'o'negativos'en'el'momento' de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'AC:' anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca.'...............................................................................'67' Figura'9.'Evolución'de'la'adherencia'a'la'dieta'sin'gluten'según'cuestionario'CDAT'en' el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'al' menos'24'meses.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'una' adherencia' buena,' intermedia' o' mala' en' el' momento' de' la' inclusión' en' el' estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses'................................................'68' Figura' 10.' Evolución' de' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'al'menos'24'meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'ausencia'de'detección' de'GIP'en'todas'las'orinas'de'cada'una'de'las'revisiones'(GIP-')''o'detección'de' GIP' en' algunas' de' las' orinas' ' en' el' momento' de' la' inclusión' en' el' estudio' y' durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses'(GIP'+).'GIP:'Péptido'inmunogénico' del'gluten.'...................................................................................................................................'69' Figura' 11.' Evolución' de' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'al'menos'24'meses.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos' acorde' a' la' ausencia' de' detección' de' GIP' en' todas' las' orinas' de' cada' una' de' las' revisiones' o' la' ' 5' cuantificación'de'GIP'según'la'detección'se'encontrara'por'debajo'del'limite'de' cuantificación'de'la'técnica'(LQT<'6,25'ηg/ml)'(GIP'visual')'o'por'encima'de'este' valor'(GIP'cuantificable)'en''algunas'de'las'orinas''en'el'momento'de'la'inclusión' en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'....................................'70' Figura'12.'Evolución'del'grado'de'lesión'histológica'según'la'clasificación'de'MARSH' en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten' al'menos'24'meses.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con' ausencia' de' lesión' histológica' significativa' (MARSH' 0-I)' y' presencia' de' lesión' histológica'avanzada'(MARSH'II-III).'..................................................................................'71' Figura' 13.' Evolución' de' los' distintos' parámetros' de' control' de' la' adherencia' a' la' dieta' sin' gluten' y' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'al'menos'24'meses.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos' con' persistencia' de' síntomas,' presencia' de' anticuerpos' de' EC' (serología' +),' detección' de' GIP' en' orina' ,' mala' adherencia' por' cuestionario' CDAT' y' lesión' histológica' avanzada' (MARSH'II-III)'en'el'momento'de'la'inclusión'y'a'la'revisión'a'3,'6'y'12'meses.'73' Figura'14.'Evolución'clínica'en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'de'novo' de' celiaquía' e' inicio' de' dieta' sin' gluten' a' la' inclusión.' Representación' del' porcentaje'de'pacientes'celiacos'asintomáticos'o'sintomáticos'en'el'momento' de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'.......'74' Figura'15.'Evolución'serológica'en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'de' novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la'inclusión.'Representación'del' porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'anticuerpos'de'EC'positivos'o'negativos'en' el'momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12' meses.'AC:'anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca.'........................................................'75' Figura'16.'Evolución'de'la'adherencia'a'la'dieta'sin'gluten'según'cuestionario'CDAT' en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de' dieta' sin' gluten' a' la' inclusión.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos' con' una' adherencia' buena,' intermedia' o' mala' en' el' momento' de' la' inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'.................'76' Figura' 17.' Evolución' de' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la' inclusión.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'ausencia'de' detección'de'GIP'en'todas'las'orinas'de'cada'una'de'las'revisiones'(GIP-')''o' detección'de'GIP'en'algunas'de'las'orinas''en'el'momento'de'la'inclusión'en'el' estudio' y' durante' las' revisiones' a' los' 3,' 6' y' 12' meses' (GIP' +).' GIP:' Péptido' inmunogénico'del'gluten.'.....................................................................................................'77' Figura' 18.' Evolución' de' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la' inclusión.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos' acorde' a' la' ausencia'de'detección'de'GIP'en'todas'las'orinas'de'cada'una'de'las'revisiones' (GIP'negativo)'o'la'cuantificación'de'GIP'según'la'detección'se'encontrara'por' debajo'del'limite'de'cuantificación'de'la'técnica'(LQT<'6,25'ηg/ml)'(GIP'visual')'o' por' encima' de' este' valor' (GIP' cuantificable)' en' ' algunas' de' las' orinas' ' en' el' momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante'las'revisiones'a'los'3,'6'y'12' meses.'..........................................................................................................................................'78' ' 6' Figura'19.'Evolución'del'grado'de'lesión'histológica'según'la'clasificación'de'MARSH' en'el'seguimiento'de'pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de' dieta' sin' gluten' a' la' inclusión.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos'con'ausencia'de'lesión'histológica'significativa'(MARSH'0-I)'y'presencia' de'lesión'histológica'avanzada'(MARSH'II-III).'...............................................................'79' Figura' 20.' Evolución' de' los' distintos' parámetros' de' control' de' la' adherencia' a' la' dieta' sin' gluten' y' la' determinación' de' GIP' en' orina' en' el' seguimiento' de' pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la' inclusión.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'persistencia' de'síntomas,'presencia'de'anticuerpos'de'EC'(serología'+),'detección'de'GIP'en' orina' ,' mala' adherencia' por' cuestionario' CDAT' y' lesión' histológica' avanzada' (MARSH'II-III)'en'el'momento'de'la'inclusión'y'a'la'revisión'a'3,'6'y'12'meses.'81' Figura'21.'Evolución'de'las' determinaciones' de' GIP' en' orina' en' los' pacientes'con' diagnóstico' previo' de' EC' a' dieta' sin' gluten' durante' al' menos' 24' meses' y' ausencia' de' lesión' histológica' significativa' MARSH' 0-I' a' los' 12' meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'ausencia'de'detección'de'GIP' en'ninguna'de'las'orinas'recogidas'(GIP'-)'y'con'detección'de'GIP'en'algunas'de' las'orinas'recogidas'(GIP'+)'en'el'momento'de'la'inclusión,'a'los'3,'6'y'12'meses. '........................................................................................................................................................'83' Figura'22.'Evolución'de'las' determinaciones' de' GIP' en' orina' en' los' pacientes'con' diagnóstico' previo' de' EC' a' dieta' sin' gluten' durante' al' menos' 24' meses' y' presencia' de' lesión' histológica' avanzada' MARSH' II-III' a' los' 12' meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'ausencia'de'detección'de'GIP' en'ninguna'de'las'orinas'recogidas'(GIP'-)'y'con'detección'de'GIP'en'algunas'de' las'orinas'recogidas'(GIP'+)'en'el'momento'de'la'inclusión,'a'los'3,'6'y'12'meses. '........................................................................................................................................................'83' Figura'23''Evolución'de'las'determinaciones'de'GIP'en'orina'en'los'pacientes'con' diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la'inclusión''y' ausencia' ' de' lesión' histológica' significativa' MARSH' 0-I' a' los' 12' meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'ausencia'de'detección'de'GIP' en'ninguna'de'las'orinas'recogidas'(GIP'-)'y'con'detección'de'GIP'en'algunas'de' las'orinas'recogidas'(GIP'+)'en'el'momento'de'la'inclusión,'a'los'3,'6'y'12'meses. '........................................................................................................................................................'84' Figura'24.'Evolución'de'las' determinaciones' de' GIP' en' orina' en' los' pacientes'con' diagnóstico'de'novo'de'celiaquía'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la'inclusión''y' presencia' de' lesión' histológica' avanzada' MARSH' II-III' a' los' 12' meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'ausencia'de'detección'de'GIP' en'ninguna'de'las'orinas'recogidas'(GIP'-)'y'con'detección'de'GIP'en'algunas'de' las'orinas'recogidas'(GIP'+)'en'el'momento'de'la'inclusión,'a'los'3,'6'y'12'meses. '........................................................................................................................................................'85' Figura'25.'Evolución'de'las'determinaciones'de'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca' en'pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'durante'al'menos' 24' meses' y' ausencia' de' lesión' histológica' significativa' MARSH' 0-I' a' los' 12' meses.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'anticuerpos'de' EC'positivos'o'negativos'en'el'momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante' las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'AC:'anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca.'.'86' ' 7' Figura'26.'Evolución'de'las'determinaciones'de'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca' en'pacientes'con'diagnóstico'previo'de'EC'a'dieta'sin'gluten'durante'al'menos' 24' meses' y' presencia' ' de' lesión' histológica' avanzada' MARSH' II-III' a' los' 12' meses.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'anticuerpos'de' EC'positivos'o'negativos'en'el'momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante' las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'AC:'anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca.'.'87' Figura'27.'Evolución'de'las'determinaciones'de'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca' en'pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía,'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la' inclusión'y'ausencia'de'lesión'histológica'significativa'MARSH'0-I'a'los'12'meses.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' celiacos' con' anticuerpos' de' EC' positivos'o'negativos'en'el'momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante'las' revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'AC:'anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca.'.......'88' Figura'28.'Evolución'de'las'determinaciones'de'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca' en'pacientes'con'diagnóstico'de'novo'de'celiaquía,'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la' inclusión' con' presencia' ' de' lesión' histológica' avanzada' MARSH' II-III' a' los' 12' meses.'Representación'del'porcentaje'de'pacientes'celiacos'con'anticuerpos'de' EC'positivos'o'negativos'en'el'momento'de'la'inclusión'en'el'estudio'y'durante' las'revisiones'a'los'3,'6'y'12'meses.'AC:'anticuerpos,'EC:'Enfermedad'celiaca'..'88' Figura'29.'Correlación'entre'el'porcentaje'de'detección'de'GIP'en'orina'del'total'de' orinas'recogidas'por'paciente'en'todas'las'visitas'(inclusión,'3,'6'y'12'meses)'y'el' grado' de' lesión' histológica' a' los' 12' meses' de' seguimiento,' en' el' global' de' pacientes'incluidos'en'el'estudio'clínico'prospectivo.'................................................'94' Figura'30.'Correlación'entre'el'porcentaje'de'detección'de'GIP'en'orina'del'total'de' orinas'recogidas'por'paciente'en'las'visitas'de'inclusión,''6'y'12'meses'y'el'grado' de'lesión'histológica'a'los'12'meses'de'seguimiento,'en'el'global'de'pacientes' incluidos'en'el'estudio'clínico'prospectivo.'....................................................................'95' Figura'31.'Correlación'entre'el'porcentaje'de'detección'de'GIP'en'orina'del'total'de' orinas'recogidas'por'paciente'en'todas'las'visitas'(inclusión,'3,'6'y'12'meses)'y'el' grado' de' lesión' histológica' a' los' 12' meses' de' seguimiento,' en' la' cohorte' de' pacientes'con'diagnostico'previo'de'celiaquía'y'a'DSG'al'menos'24'meses.'......'96' Figura'32.'Correlación'entre'el'porcentaje'de'detección'de'GIP'en'orina'del'total'de' orinas'recogidas'por'paciente'en'todas'las'visitas'(inclusión,'3,'6'y'12'meses)'y'el' grado' de' lesión' histológica' a' los' 12' meses' de' seguimiento,' en' la' cohorte' de' pacientes'celiacos'de'novo'e'inicio'de'DSG'a'la'inclusión.'........................................'97' Figura'33.'Correlación'entre'el'porcentaje'de'determinaciones'negativas'de'GIP'en' orina'de'las'orinas'recogidas'en'todas'las'visitas'(inclusión,'3,'6'y'12'meses)'y'el' grado' de' lesión' histológica' a' los' 12' meses' de' seguimiento' en' el' global' de' pacientes'en'el'estudio'clínico'prospectivo.'...................................................................'98' Figura' 34.' Porcentaje' de' determinaciones' de' GIP' positivos' en' orina' frente' a' anticuerpos'negativos'de'EC'en'las'distintas'revisiones'en'el'total'de'pacientes' incluidos' en' el' estudio' clínico' prospectivo.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes'con'detección'de'GIP'en'orina'y'anticuerpos'de'enfermedad'celiaca' negativos''en'el'total'de'pacientes'y'según'el'grado'de'lesión'histológica'a'la' inclusión','3,''6'y'12'meses.'................................................................................................'100' Figura' 35.' Porcentaje' de' determinaciones' de' GIP' positivos' en' orina' frente' a' anticuerpos' negativos' de' EC' en' las' distintas' revisiones' en' la' cohorte' de' pacientes' celiacos' a' dieta' sin' gluten' al' menos' 24' meses.' Representación' del' ' 8' porcentaje' de' pacientes' con' detección' de' GIP' en' orina' y' anticuerpos' de' enfermedad' celiaca' negativos' ' en' el' total' de' pacientes' y' según' el' grado' de' lesión'histológica'a'la'inclusión','3,''6'y'12'meses.'.....................................................'101' Figura' 36.' Porcentaje' de' determinaciones' de' GIP' positivos' en' orina' frente' a' anticuerpos' negativos' de' EC' en' las' distintas' revisiones' en' la' cohorte' de' pacientes' celiacos' de' novo$e' inicio' de' dieta' sin' gluten' a' la' inclusión.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' con' detección' de' GIP' en' orina' y' anticuerpos'de'enfermedad'celiaca'negativos''en'el'total'de'pacientes'y'según' el'grado'de'lesión'histológica'a'la'inclusión','3,''6'y'12'meses.'..............................'102' Figura'37.'Porcentaje'de'determinaciones'de'GIP'positivas'frente'a'buena'adherencia' o'adherencia'intermedia'por'cuestionario'CDAT'en'las'distintas'revisiones'en'el' total' de' pacientes' incluidos' en' el' estudio' clínico' prospectivo.' Representación' del' porcentaje' de' pacientes' con' detecciones' de' GIP' en' orina' y' buena' adherencia' o' adherencia' intermedia' por' cuestionario' CDAT' en' el' global' de' pacientes'incluidos'y'según'grado'de'lesión'histológica'a'la'inclusión,'3','6''y'12' meses.'........................................................................................................................................'104' Figura'38.'Porcentaje'de'determinaciones'de'GIP'positivas'frente'a'buena'adherencia' o'adherencia'intermedia'por'cuestionario'CDAT'en'las'distintas'revisiones'en'la' cohorte' de' pacientes' celíacos' a' dieta' sin' gluten' al' menos' 24' meses.' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'detecciones'de'GIP'en'orina'y' buena'adherencia'o'adherencia'intermedia'por'cuestionario'CDAT'en'el'global' de'pacientes'y'según'grado'de'lesión'histológica'a'la'inclusión,'3','6''y'12'meses. '......................................................................................................................................................'105' Figura'39.'Porcentaje'de'determinaciones'de'GIP'positivas'frente'a'buena'adherencia' o'adherencia'intermedia'por'cuestionario'CDAT'en'las'distintas'revisiones'en'la' cohorte'de'pacientes'celíacos'de'novo'e'inicio'de'dieta'sin'gluten'a'la'inclusión..' Representación'del'porcentaje'de'pacientes'con'detecciones'de'GIP'en'orina'y' buena'adherencia'o'adherencia'intermedia'por'cuestionario'CDAT'en'el'global' de'pacientes'y'según'grado'de'lesión'histológica'a'la'inclusión,'3','6''y'12'meses. '......................................................................................................................................................'106' ' ! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 9' INDICE*DE*TABLAS* Tabla' 1' Clasificación' histológica' de' la' Enfermedad' celíaca.' Adaptado' de' Felipe' Moscoso'J'et'al'.'Ref.'40.'.........................................................................................................'30' Tabla'2.'Diagnóstico'diferencial'de'la'enfermedad'celiaca'con'y'sin'atrofia'vellositaria' .'Adaptado'de'Al-Toma'A'et'al.'Ref.'1.'...............................................................................'31' Tabla'3.'Características'demográficas,'clínicas,'analíticas'e'histológicas'al'diagnostico' de'la'enfermedad'celíaca'en'la'población'de'estudio'y'según'cohorte:'celiacos'a' dieta'sin' gluten' al' menos' 24'meses' y' ' celiacos' de' novo' que' inician' DSG' a'la' inclusión.'.....................................................................................................................................'65' Tabla' 4.' Resultados' de' situación' clínica,' serología' de' enfermedad' celiaca,' determinación'de'GIP'en'orina,'cuestionario'de'adherencia'a'la'dieta'sin'gluten' (CDAT)' y' lesión' histológica' en' las' distintas' revisiones' del' estudio' (basal' a' la' inclusión,'revisión'a'3,'6'y'12'meses)'en'la'cohorte'de'pacientes'con'diagnostico' previo'de'enfermedad'celiaca'a'DSG'al'menos'durante'24'meses.'.......................'72' Tabla' 5.' Resultados' de' situación' clínica,' serología' de' enfermedad' celiaca,' determinación'de'GIP'en'orina,'cuestionario'de'adherencia'a'la'dieta'sin'gluten' (CDAT)' y' lesión' histológica' en' las' distintas' revisiones' del' estudio' (basal' a' la' inclusión,' revisión' a' los' 3,' 6' y' 12' meses)' en' la' cohorte' de' pacientes' con' diagnostico'de'novo'e'inicio'de'DSG'a'la'inclusión.'.....................................................'80' Tabla'6.'Resultados'del'análisis'de'las'determinaciones'de'GIP'positivos'y'serología' de' enfermedad' celiaca' positiva' según' grado' de' lesión' histológica' en' cada' cohorte.'.......................................................................................................................................'89' Tabla'7.'Correlación'de'la'persistencia'de'síntomas'con'el'grado'de'lesión'histológica' a'los'12'meses'de'la'inclusión'en'el'global'de'la'población'a'estudio.'..................'90' Tabla'8.'Correlación'de'la'adherencia'a'la'dieta'por'cuestionario'y'el'grado'de'lesión' histológica'en'el'global'de'la'población'a'estudio.'.......................................................'91' Tabla'9.'Correlación'de'la'presencia''de'anticuerpos'elevados'de'enfermedad'celiaca' y'el'grado'de'lesión'histológica'en'el'global'de'la'población'a'estudio.'................'92' ' 16' de antígeno HLA DQ2/DQ8, como los residuos 57-89 de la α-gliadina 13 14 y los péptidos tóxicos (residuos 31-43 y 31-49) que actúan directamente sobre el epitelio, independientemente de los linfocitos T CD4+ 15 16 17. En general la reactividad es mayor hacia los péptidos generados de la alfa gliadina y gamma gliadina tras desaminación por la transglutaminasa tisular (TG2) y hacia péptidos derivados de la glutenina, independientemente de la desaminación por TG2 18 19. 1.1.2.!Mecanismos!patogénicos!de!la!enfermedad!celiaca! En el mecanismo patogénico de la enfermedad celiaca, el primer evento es la generación de péptidos inmunogénicos del gluten en la luz intestinal, habiendo perdido el intestino del paciente celiaco la tolerancia inmunológica hacia estos péptidos, para lo cual debe tener susceptibilidad genética, que viene determinada por genes HLA y no HLA 20. Se involucran dos clases de péptidos tóxicos: a) los que inducen un cambio muy rápido en la mucosa, por fenómenos de inflamación, infiltración epitelial por linfocitos y cambios en la arquitectura epitelial; cambios que ocurren en el compartimento epitelial por mecanismos de inmunidad innata, destacando el estrés epitelial por efecto directo del gluten sobre las células epiteliales, las acciones derivadas de la interleuquina 15 (IL-15) y la activación de la citotoxicidad de los linfocitos intraepiteliales 21 4 y b) los que generan la respuesta adaptativa (inmunidad adaptativa) que ocurre en la lámina propia. Estos mecanismos son dependientes de la TG2 tisular, de la generación de linfocitos T CD4+ activados específicos del gluten y linfocitos B con producción de anticuerpos anti-TG2 y antigliadina 22 4. ' 17' De esta forma, el modelo más aceptado para explicar la inmunopatogenia de la enfermedad celiaca establece que el gluten tiene efecto dual mediado por la inmunidad innata (efecto tóxico directo del gluten sobre el epitelio intestinal) y la inmunidad específica adaptativa, a través de la activación de linfocitos T CD4+ de la lámina propia 23. 1.1.2.1.$Inmunidad$Adaptativa$$ Los péptidos del gluten ingerido, se acumulan en la luz intestinal, resisten a la digestión por las enzimas gástricas y pancreáticas y pasan la barrera intestinal por alguno de las cuatro rutas: a) vía paracelular; el gluten es reconocido en la membrana apical del enterocito a través del receptor de quimioquinas CXCR3 , lo que favorece la secreción paracrina de zonulina y la activación de la cascada intracelular con reorganización del citoesqueleto y desacoplamiento de las uniones intercelulares (Tight-juntions), esto favorece el transporte paracelular del gluten por aumento de la permeablidad intestinal. El INF- gamma también interviene , debilitando las uniones intercelulares y aumentando la llegada de péptidos inmunogénicos del gluten a la submucosa. b) vía transcelular; esta vía implica un mecanismo de endocitosis por los enterocitos, formación de endosomas y degradación por lisosomas, si bien este mecanismo también parece estar alterado en los pacientes celiacos, ya que, no hay participación de los lisosomas permitiendo la llegada de los péptidos intactos a la lamina propia. c) Retrotranscitosis, mecanismo que depende del receptor de la transferrina CD71, sobreexpresado en la superficie apical del enterocito en la EC activa. Este receptor se une a la Inmunoglobulina A (IgA) secretada y media el transporte de complejos IgA-gliadina hacia la lamina propia. d)Acceso directo mediante ' 18' extensiones de las células dendríticas a través de las uniones intercelulares. 24 25. (Figura 1). Figura! 1.! Transporte! de! la! gliadina! a! través! de! la! capa! epitelial.! 1)! Ruta! paracelular.! 2)! Ruta! transcelular.! 3)Retrotranscitosis.!4)!Paso!directo!por!células!dendríticas.!Ref!25! Una vez en la lámina propia, los péptidos son deaminados por la enzima transglutaminasa tisular (TG2) 26. La TG2 tiene como principal sustrato la gliadina que tiene aminoácidos con carga positiva. La TG2 cambia los residuos de glutamina por ácido glutámico con carga negativa que interaccionan de forma eficiente con los aminoácidos de anclaje en la molécula HLA DQ2/DQ8 y aumenta su capacidad de estimular a los linfocitos T CD4+ . La deaminación favorece la unión entre los péptidos y las moléculas HLA DQ2/DQ8, expresadas en las células dendríticas. Estas células presentan los antígenos específicos del gluten a las células T CD4+ 15 16 y en consecuencia se inicia una respuesta proinflamatoria, caracterizada por la ' 19' secreción de citoquinas Th1 con predominio de IFN- γ, así como TNF-α, IL-18 e IL-21 , junto a disminución de citoquinas reguladoras IL-10, y TGB-β 27. Así el epitelio y lámina propia de un intestino sano expresan TGF-beta, pero en la EC sus niveles están disminuidos en el epitelio y en las criptas, y aumentan en la lamina propia alrededor de los macrófagos donde no hay destrucción tisular 28. 1.1.2.2.$Inmunidad$Innata$$ La respuesta inmune innata se pone en marcha por el efecto tóxico directo de los péptidos tóxicos de la gliadina (como el péptido 31-34) sobre el enterocito a nivel del compartimento epitelial 20 29. El mecanismo fundamental es la activación de sistema inmune local, estimulando la producción de IL-15 por las células de la lámina propia y por las células endoteliales. Esta IL-15 a su vez desencadena una cascada de eventos: a) aumenta la supervivencia, activación y proliferación de los linfocitos intraepiteliales, (LIEs) produciéndose una expansión clonal de los LIEs TCR gamma-delta y de células T con receptores NKG2D cuyos ligandos son moléculas MICA expresadas por el enterocito. Aumenta la expresión de los receptores NKG2D y la unión de estos a las moléculas MICA expresadas en el enterocito ante señales de estrés, activa la cascada de señalización que desencadena la citotoxicidad sobre los enterocitos. b) La IL 15 contribuye al debilitamiento de las uniones intercelulares y por tanto al aumento de la permeabilidad intestinal 30. Otras consecuencias de la inmunidad innata son: a) alteración de la proliferación de los enterocitos por inhibición de la vía endocítica que regula el factor de crecimiento endotelial (EGF), b) Inducción de la expresión de ' 20' moléculas de estrés inducibles (MHC clase I, MIC) al desencadenar estrés oxidativo por la formación de oxido nítrico sintasa, c) Acumulación en los lisosomas e inducción de la activación de TG2 a nivel subepitelial y degradación del receptor PPAR-gamma del enterocito, molécula que modula la inflamación intestinal d)Activación del receptor 3 de la quimioquinas (CXCR3) con el consiguiente aumento de zonulina que desencadena una cascada de señalización intracelular que desacopla las uniones intercelulares produciendo aumento de la permeabilidad intestinal 24 27. 1.1.2.3$Interacción$entre$la$respuesta$inmune$innata$y$la$adaptativa$ Existe una relación entre los dos tipos de autoinmunidad, de forma que ambas se retroalimentan, manteniendo la situación de estrés en el intestino delgado (Figura 2). Así la célula presentadora de antígeno (CPA) produce interleuquinas (IL-15 e IL-18) que promueven la diferenciación Th1 y la proliferación de linfocitos T (LT) CD4+. La IL-15, producida por la célula dendrítica dependiente de LT especifico de gluten estimula la respuesta inmune innata mediante la activación de LIES e inhibe la acción antiinflamatoria de los LT-reguladores, promoviendo aún más la proliferación de LT CD4 específicos del gluten. Por su parte los LT CD4 específicos del gluten tras el reconocimiento antigénico producen INF gamma, TNFalfa , IL-2 e IL-21 que pueden atravesar la membrana basal y unirse a receptores de células epiteliales y LIEs estimulando la citotoxicidad de los mismos y la producción de IL-15. Por otro lado el INF gamma induce la expresión en el enterocito de moléculas HLA, las cuales interaccionan con el NKG2D e inician la citotoxicidad de los LIEs. A nivel epitelial la IL -15 y la IL-17 promueven la activación de los LIEs que finalmente destruyen el epitelio. Las ' 21' células dendríticas conectan la respuesta inmune innata con la respuesta inmune adaptativa ya que tienen la capacidad de producir IL que actúan en el compartimento epitelial, y al mismo tiempo responde a IL producidas en este compartimento. Figura! 2.! Respuesta! inmunológica! de! los! péptidos! del! gluten.! CEI:! células! epiteliales! intestinales;! TJ.! Tight- Junctions;! TG2:! Transglutaminasa! tisular! 2,! CD:! célula! dendrítica;! LIEs:! linfocitos! intraepiteliales;! LP:! lámina! propia;!TCR:!receptor!de!células!T,!INF-gamma:!interferón!gamma;!TNF-alfa:!factor!de!necrosis!tumoral!alfa;!IL:! interleuquina;!MICA:!secuencia!A!relacionada!con!polipéptidos!MHC!clase!I;!NKG2D:!factor!activador!de!2D!de! células!natural!killer.!Ref!25! Si bien hay que tener en cuenta los factores medioambientales (elementos exógenos, agentes infecciosos) y los mecanismos homeostáticos del propio organismo (flora bacteriana intestinal) que pueden modular este modelo de patogenia y hay que tenerlos en cuenta 31. ' 22' 1.1.3.!Factores!genéticos!! La susceptibilidad genética de la enfermedad celíaca se relaciona fuertemente con las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II 20. Los genes HLA codifican proteínas presentadoras de antígenos que se expresan en la mayoría de las células humanas, esenciales para la capacidad del organismo de diferenciar entre moléculas propias y ajenas 25. La región HLA explica alrededor del 40% del componente genético 29. Estas moléculas están formados por la combinación de los productos de alelos, los cuales codifican las cadenas alfa y beta del heterodímero respectivamente 29. En este heterodímero queda una hendidura donde se acoplan los antígenos para su presentación a los linfocitos 20. La asociación más fuerte con la EC se ha hallado con el HLA DQ2.5 29, el cual está codificado por los alelos DQ A1 *05 (cadena alfa) y DQB1*02 (cadena beta), cuya presencia se da en cis en el haplotipo DR3-DQ2, o en trans en los heterocigotas DR5-DQ7 y DR7-DQ2.2. El 90% de los pacientes celiacos presentan al menos una copia de este heterodímero. El dímero HLA DQ2.2 es una variante codificado por los alelos HLA DQA1* 02:01 y HLA DQB1*02:02 y confiere un menor riesgo de desarrollar la EC. La mayor parte de los pacientes que son negativos para HLA DQ2, expresan HLA DQ8, codificado por el haplotipo DR2-DQ8. Una pequeña proporción de pacientes son negativos, para DQ2 y DQ8, pero se ha observado, que estos pocos casos, los individuos presentan al menos uno de los dos alelos que codifican la molécula DQ2 /DQA1*05 o DQB1*02) 32. (Figura 3) 29. Por otro lado, un 20- 30% de la población general no celíaca, también presenta esta variante del ' 23' HLA DQ2, lo que demuestra que aunque condición necesaria para el desarrollo de EC no es suficiente 29. ' Figura'3.'Asociación'de'la'EC'con'el'locus'HLA.Ref.'25' En este sentido se han realizado estudios para identificar genes de susceptibilidad no-HLA. Los estudios GWAS (genoma wide association) han identificado 40 regiones genómicas que albergan 64 genes, algunos de los cuales se relaciona también con enfermedades autoinmunes y trastornos inflamatorios. Al reunir todas las regiones identificadas en los estudios de GWAS asociadas a los 3 procesos, su análisis posterior permitió observar que las regiones genómicas comunes a la enfermedad celiaca y a los trastornos autoinmunes fueron los implicados en las vías de señalización de citoquinas, quimiocinas, y fundamentalmente en la activación de células T 31. Un gran número de genes asociados a EC codifican fundamentalmente interleuquinas, receptores de interleuquinas y TNF o receptores que intervienen en la inmunidad innata y señales de estrés epitelial 31. Si bien, las ' 24' regiones especialmente asociadas a la enfermedad celiaca eran aquellas relacionadas con la diferenciación de las células T, enfantizando el papel de las células T en la patogenia de la enfermedad celíaca 31. ' Figura! 4.! Superposición! de! los! factores! de!riesgo! genéticos! identificados! en! la! enfermedad! celiaca,! enfermedades!autoinmunes!y!otros!trastornos!inflamatorios.!Ref.!31! En general, aproximadamente el 55% de la heredabilidad de la EC es todavía desconocida, el locus HLA explica en torno al 40% de la heredabilidad y el resto de las alteraciones genéticas no explican más del 5% de esta heredabilidad 20. ' 25' 1.1.4.!Factores!ambientales!! La ingesta de gluten es el principal factor ambiental involucrado en el desarrollo de la EC, si bien se han propuesto otros factores ambientales que pueden contribuir al desarrollo de la EC, existiendo datos contradictorios para algunos de ellos, siendo los factores medioambientales relacionados con el mayor riesgo a desarrollar EC los siguientes 33: a) Exposición a antibióticos a edad temprana: especialmente en niños con infecciones durante el primer año de vida, los cuales pueden inducir un cambio en la microbiota y esto, alterar la barrera defensiva natural de la mucosa intestinal, activando mecanismos de inflamación y alterando la permeabilidad. b) Infecciones: las infecciones virales agudas en niños, debidas a rotavirus, astrovirus y adenovirus entre otros, puede ser un factor de riesgo para la EC. Un trabajo reciente sugiere que la infección por un virus no patogénico (reovirus) podría desencadenar la EC 34. c) Situación socioeconómica: es un factor que influye en el desarrollo de la EC, pudiendo afectar a los niños que viven en situaciones socioeconómicas más favorables. En general, las enfermedades autoinmunes son menos frecuentes en niños que viven en ambientes socioeconómicos menos favorecidos, lo que podría apoyar la hipótesis denominada “exceso de higiene” 35. d) Microbiota: Varios estudios han asociado la EC con cambios en la composición de la microbiota intestinal (disbiosis), si bien se desconoce si es causa o consecuencia de la EC 36. El análisis de la composición del microbioma mediante estudios metabolómicos ha permitido identificar un ' 32' Los test serológicos son importantes por dos motivos: 1) seleccionan a los pacientes en los que la biopsia duodenal debe ser indicada para confirmar la sospecha clínica y 2) confirman el diagnóstico en aquellos casos en los que se ha objetivado una enteropatía 7. Se han desarrollado varios test serológicos para detectar la enfermedad celíaca. Los anticuerpos antigliadina (AGA) han sido usados durante décadas y son razonablemente seguros cuando la probabilidad de enfermedad celiaca es muy alta con una sensibilidad del 85% y especificidad del 90%, pero tienen peores resultados en la población general, debido en parte a su pobre especificidad, por lo que han sido sustituidos por test más precisos 1. Los anticuerpos antiendomisio (EMA) y finalmente los antitransglutaminasa (ATG) son más específicos 43. Sin embargo los EMA precisan de técnicas de laboratorio más complejas y dependen de la experiencia del personal de laboratorio, quedando como test de segunda línea, adecuados para confirmar la sospecha clínica 44. Por otro parte los anticuerpos frente a péptidos de la gliadina deaminada (DGP) han mostrado mayor precisión, aunque inferior a los ATG IgA 39 44, de forma que un resultado positivo aislado de IgA y/o IgG-DGP en pacientes de bajo riesgo para enfermedad celiaca, predice la enfermedad sólo en un 15%, siendo en el resto de los casos falsos positivos 39 44. De este modo la National Institute for Health and Care Excellance no recomienda su uso 8. Los ATG son preferidos actualmente como primera línea debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo 8, con una sensibilidad y especificidad del 95% y superior al 95% respectivamente 45. A diferencia de los EMA se realizan de forma más sencilla y son menos costosos 39 44. Sin embargo en casos de inmunodeficiencia IgA, observada en el 2-3% de los enfermos celiacos, se ' 33' debe realizar determinación de ATG-IgG cuya sensibilidad y especificidad es menor. Es importante saber que los anticuerpos ATG y EMA son menos sensibles en niños menores de 2 años 43. Se debe tener en cuenta además, que los anticuerpos ATG pueden ser negativos en el 5-16% de pacientes con enfermedad celiaca confirmada histológicamente 45. No hay, por tanto ningún test serológico con una sensibilidad y especificidad perfecta 43. El mayor factor de riesgo genético para la enfermedad es la presencia de heterodímeros HLA DQ2 y DQ8. HLA DQ 2 está presenta en el 95% de los enfermos celíacos y HLA DQ8 en el 5% aproximadamente, pero HLA DQ2 está presente en el 25-30% de la población normal. Ambos heterodímeros tienen un alto valor predictivo negativo (>99%) pero escaso valor predictivo positivo (sólo en torno al 12%), por lo que su determinación no tiene valor diagnóstico en situaciones con elevación de anticuerpos ATG IgA y debe ser reservada como segunda línea en pacientes con duda diagnóstica. 46, Así su estudio se recomienda en las siguientes situaciones: a) Exclusión de la enfermedad, sobre todo en aquellos que han iniciado la dieta sin gluten. b) En situaciones de diagnostico incierto por serología negativa pero histología sugestiva de enfermedad celíaca, c) Para diferenciar hermanos en los que se pretende asegurar que es poco probable que desarrollen la enfermedad de aquellos que necesitarán monitorización, d) Sujetos con enfermedades autoinmunes y otras enfermedades en los que la enfermedad celiaca deba ser investigada 33. En resumen, la confirmación de diagnóstico de enfermedad celíaca debe basarse en la presencia de datos clínicos, serología positiva y lesión histológica concordante. ' 34' En 2012, la guía de la European Society for the Study of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) estableció la posibilidad de realizar el diagnostico de enfermedad celiaca en un subgrupo de niños sin confirmar la presencia de atrofia vellositaria por endoscopia oral, evitando el coste y riesgo de la endoscopia en este grupo de pacientes 47. Por el contrario todas las Sociedades de Gastroenterología (American Collage of Gastroenterology, Bristish Society of Gastroenterology y UK National Institute for Health and Care Excellance) determinan la necesidad de la biopsia para el diagnóstico en los adultos 48, permitiendo con ello 44: 1.-Evitar errores diagnósticos, en pacientes con serología positiva, pudiendo ser falsos positivos, en los que la DSG produce cierta mejoría clínica, como puede ser el colon irritable. 2.- Evitar el infradiagnóstico teniendo en cuenta que la enfermedad celiaca seronegativa representa el 5-15% de los casos. Requiere además una confirmación cuidadosa del diagnóstico con estudio de HLA DQ2/DQ8, exclusión de otras causas de atrofia vellositaria y valorar la respuesta histológica a la retirada del gluten de la dieta 39. 3.- Adecuar el manejo de la enfermedad celiaca potencial conocida como aquella en que la serología es positiva y la biopsia duodenal normal. En estos casos, no todos los pacientes desarrollaran atrofia vellositaria y a veces pueden perder los anticuerpos, siendo desconocido quien se beneficia de una dieta sin gluten. Un mayor uso de la detección de anticuerpos anti-TG en las muestras de tejido, probablemente ayudaría a esclarecer estas dudas. 4.- Asegurar el diagnostico antes de iniciar una dieta sin gluten de por vida que cambiará el estilo de vida y a veces la calidad de vida de los pacientes. ' 35' 5.- Descartar otras patologías simultaneas como neoplasias o patología ulcerosa, en pacientes con dolor abdominal o anemia. 6.- Establecer el grado de severidad de la lesión duodenal y su mejoría en caso de que el paciente sea sometido a seguimiento endoscópico posterior, sobre todo si el paciente se mantiene sintomático. 7.- Descartar la presencia de complicaciones destacando en este sentido la presencia de linfoma. De este modo, la biopsia duodenal es fundamental en la confirmación del diagnóstico, siendo muy útil también, para disponer de una histología basal con la que poder comparar los hallazgos histológicos tras la retirada del gluten de la dieta 33. Es fundamental por tanto que al diagnostico, los pacientes mantengan el consumo de gluten, aconsejando la ingesta de 10gr de gluten al día (equivalente a 4 rebanadas de pan) durante 6 semanas antes de la endoscopia en aquellos casos que se encuentre realizando una dieta libre de gluten previamente, para asegurar que los resultados histológicos no se encuentran afectados por la ausencia de gluten en la dieta 44. ' 36' 1.4.!Tratamiento!actual!de!la!enfermedad!celíaca! El único tratamiento disponible en la actualidad en la enfermedad celiaca es el seguimiento de una dieta estricta sin gluten, eliminando los alimentos que contienen trigo, cebada, centeno y avena 42. En la normativa europea, la cantidad de gluten aceptada en los alimentos para ser etiquetados como “exentos de gluten” es de 20 partes por millón (ppm). Aunque también existe la categoría “alimento con contenido muy reducido en gluten”, son aquellos alimentos en los que los cereales han sido tratados para eliminar el gluten y no pueden superar las 100ppm 42. La susceptibilidad a la contaminación de los alimentos por gluten varía entre los pacientes 33, así en algunos trabajos sobre los niveles seguros de gluten se afirma que una ingesta diaria menor de 10 mg no afecta a la mucosa duodenal, mientras que hay alteraciones significativas con ingestas diarias mayores de 500 mg/día y alteraciones observables con ingestas de 100 mg/día. Por tanto actualmente se podría establecer un limite seguro de ingesta entre 10 y 100 mg. 49. De igual modo, ingestas diarias menores de 10 mg de gluten es improbable que produzcan alteraciones histológicas significativas 50. En la mayoría de los pacientes el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten conduce en pocos meses a la remisión de los síntomas y normalización de las pruebas serológicas 42. La mejoría clínica puede observarse tan pronto como a los 7 días y la seroconversión del título de anticuerpos antitransglutaminasa tan temprano como a los 3 meses, siendo más pronunciada en el primer año. La recuperación de las vellosidades ' 37' intestinales precisa varios años de una dieta estricta sin gluten (en torno a los 2 años en el 34% y 5 años en el 66%) 42. Sin embargo, el cumplimiento estricto de una DSG es muy difícil de conseguir por la ubiquidad del gluten como aditivo en los alimentos, los hábitos dietéticos, las restricciones sociales que conlleva y el alto coste de los alimentos, de modo que las transgresiones en la dieta son relativamente frecuentes (36-55%) 51. El incumplimiento de la dieta sin gluten lleva a complicaciones como la osteoporosis, anemia, depresión, infertilidad, e incluso un mayor riesgo de enfermedades neoplásicas tales como adenocarcinoma de intestino delgado, cáncer de esófago, linfoma no Hodgkin de células B y T y particularmente linfoma intestinal de células T 43. Por este motivo se necesitan intervenciones conductuales y dietéticas para mejorar los resultados de los pacientes que intentan seguir una dieta sin gluten 52, siendo el objetivo final la ausencia de síntomas y la normalización de la mucosa duodenal 33. ' 38' 1.5.! Seguimiento! de! la! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! en! los! paciente! celiacos! Existen varios métodos para asegurar la adherencia a la DSG: a) evaluación clínica, b) consultas con nutricionista, d) serología y c) biopsia intestinal. a) Evaluación clínica: Una adherencia estricta a la dieta sin gluten es requisito para el control de los síntomas, mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo de complicaciones 33. Sin embargo no está bien establecido el valor de los síntomas como predictor de persistencia de atrofia vellositaria, pudiendo persistir atrofia vellositaria en ausencia de síntomas 53. En un estudio con 69 pacientes se observó que la atrofia vellositaria en el seguimiento, era significativamente más frecuente en los pacientes con persistencia de síntomas gastrointestinales que en pacientes asintomáticos (85% vs 33% (p< 0,0001; OR=12; 95% CI 3,7-38,9). 54. En otro estudio prospectivo con 263 pacientes a los que se sometió a una endoscopia de seguimiento al año de iniciar la DSG, presentaron mayor probabilidad de persistencia de lesión duodenal aquellos que referían síntomas de malabsorción al diagnóstico (60%vs 34%, p< 0,001). Sin embargo los síntomas en el seguimiento no servían para predecir la lesión histológica de acuerdo a la escala de valoración de síntomas gastrointestinales (GSRS) al año de inicio de la DSG: 1,5 (1,3-1,8) en los que persistía la lesión histológica vs 1,5 (1,3-2) en los que presentaban recuperación histológica (p=0,321) 55. Por otro lado hasta un 22% de los pacientes pueden estar asintomáticos con presencia de atrofia vellositaria significativa. De modo que en estos pacientes asintomáticos o mínimamente ' 39' sintomáticos al diagnóstico, no pueden ser seguidos en base a la presencia o ausencia de síntomas 56. b) Consulta con nutricionista: Las revisiones por nutricionistas respaldadas por cuestionarios que evalúan la adherencia reportada por el propio paciente, así como la frecuencia de consumo de determinados alimentos es una herramienta útil para detectar consumos inadvertidos y promover la educación hacia una dieta adecuada 33 pero a menudo no son estandarizables, son subjetivas, y no pueden identificar las infracciones involuntarias que el paciente no puede detectar, ya que el 60% de los pacientes consumen gluten de forma no intencionada y de ellos el 30% no identifican la transgresión 57. Así en el trabajo de Sharkey et all 56, donde se evalúa la eficacia de una valoración por nutricionistas especializados para la consecución de la recuperación mucosa, se observó que en el 31% de los pacientes re-biopsiados al año de iniciar la DSG y con persistencia de atrofia vellositaria, la intervención dietética no fue capaz de detectar la fuente de consumo de gluten, por lo que se les sometió a una dieta supersensible sin gluten, observando que de estos pacientes, el 62% conseguían la normalización mucosa tras esta dieta estricta, es decir, la persistencia de la lesión histológica, en estos pacientes, se debía a consumo de gluten que la intervención dietética no fue capaz de detectar. De este trabajo se traduce que una revisión de la dieta antes de una revisión histológica puede no descubrir fuentes de consumo, a diferencia de una revisión a posteriori, donde la observación de la persistencia de cambios histológicos en las biopsias de seguimiento obliga a descartar de forma mas exhaustiva la persistencia de consumo de gluten 48. Por tanto, la intervención dietética no ' 40' puede sustituir a la valoración de la curación mucosa en el control de la adherencia a la dieta, siendo más bien la situación inversa, en la que la reevaluación del estado de la mucosa duodenal, permitirá diferenciar a los individuos con buena adherencia que pueden ser seguidos de forma más laxa, de aquellos que precisan una supervisión dietética regular para asegurar la adherencia 55. c) Serología: La estudios serológicos de la enfermedad celiaca, especialmente los anticuerpos antitransglutaminasa (ATG) y los anticuerpos antiendomisio (EMA) facilitan la identificación de pacientes con sospecha de enfermedad celiaca que deben someterse a biopsia endoscópica, con una sensibilidad y especificidad superior al 91% para los ATG, y un VPP, VPN del 99% y 28% respectivamente. Por su parte los EMA presentan una sensibilidad y especificidad del 95% con VPP y VPN del 71 y 99% 44. Todos los anticuerpos asociados a la enfermedad celiaca son dependientes del gluten, de modo que se observa una disminución de los niveles basales en los primeros meses de una dieta sin gluten 58. La persistencia de una serología positiva se ha visto en el 1% de los pacientes que fueron seguidos durante 5 años 57, siendo razonable asumir que la positividad de estos anticuerpos indican cierto consumo de gluten 33. Sin embargo la relación entre la adherencia a la dieta sin gluten, la recuperación mucosa y la serología no es lineal. De modo que la serología no es una técnica segura para detectar pequeñas contaminaciones de gluten en la dieta y además la negativización de los ATG no implica necesariamente la normalización de la mucosa intestinal 43, teniendo poca sensibilidad para la atrofia vellositaria persistente 48. Sólo el 44% de los pacientes con persistencia de atrofia ' 41' vellositaria tenían los anticuerpos elevados y por el contrario el 25% de los que conseguían normalización mucosa, permanecían con niveles de anticuerpos positivos 48.En un reciente metaanalisis el valor predictivo positivo y la sensibilidad de la determinación persistentemente positiva de los ATG IgA es muy baja con una sensibilidad de 38% para los adultos. El valor predictivo negativo de la serología en los pacientes adultos a DSG durante un año o mas fue mayor, con una especificidad de 80%. Lo que determina que la utilidad de la serología en el seguimiento de los celiacos adultos es muy limitada 59. d) Seguimiento con biopsia intestinal. La lesión histológica sigue siendo la prueba “gold standard” para el diagnóstico de la enfermedad celíaca y por tanto la recuperación mucosa es el principal marcador de respuesta a la dieta. Los porcentajes de respuesta histológica recogidos en la literatura son variables, desde un 34% a los 2 años en la serie de Mayo comparada con el 65% en la de Holanda 48. El único método para verificar esta normalización del duodeno es la realización de endoscopia oral con toma de biopsia intestinal, siendo un método de seguimiento agresivo 43. Si bien parece recomendable hacer una endoscopia de seguimiento en adultos a 1-2 años de iniciar la DSG para asegurar la recuperación mucosa 33, que nos permita diferenciar pacientes que son de poco riesgo y en los que se pueden ampliar los plazos de seguimiento, de aquellos de alto riesgo que pueden necesitar una supervisión especial para mantener la adherencia y la respuesta a la dieta, en vista a la sensibilidad individual al gluten y los factores individuales de adherencia a la dieta 48. ' 48' 2.!ANTECEDENTES!DEL!TEMA!Y!OBJETIVOS!! 2.1.!Antecedentes!del!tema! Las reacciones adversas a los alimentos han acompañado al ser humano desde épocas remotas e incluyen, entre otras, las intolerancias y alergias alimentarias, que son un problema creciente en la población infantil y adulta, destacando entre ellas las patologías relacionadas con la ingesta de gluten. Estas proteínas tienen una gran importancia en la industria alimentaria y agrícola, y un gran interés médico debido a las reacciones adversas que pueden provocar en la salud. El gluten está presente en más del 80% de los productos alimenticios manufacturados, de hecho, después del azúcar, es el ingrediente alimentario más usado en la civilización occidental. Las enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten se clasifican según los síntomas clínicos que producen y la respuesta inmune generada distinguiéndose entre ellas la enfermedad celiaca, la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca, etc. Entre estas patologías la más conocida es la EC que es el trastorno gastrointestinal crónico más frecuente en los países occidentales. El único tratamiento eficaz para esta patología consiste en realizar una dieta sin gluten de por vida. Este tipo de dieta no es tarea sencilla debido a la ubicuidad del gluten en los alimentos, a la desinformación educativa, a las variaciones en el etiquetado de los alimentos y a la posible contaminación cruzada de éstos. A pesar de las recomendaciones se ha demostrado que entre un 16% y un 70% de los pacientes incumplen el tratamiento, siendo la falta de rigurosidad en la dieta la principal razón por lo que resulta difícil ' 49' controlar la enfermedad. Se ha demostrado, que la falta de adherencia a la dieta tiene consecuencias para el paciente celiaco que pueden ir desde recaídas sintomáticas leves hasta graves complicaciones de diferente índole. La evaluación de la adherencia no es sencilla y para su monitorización se han usado tradicionalmente métodos como las entrevistas o encuestas dietéticas, el control de la sintomatología, la realización de la serología celiaca y la biopsia intestinal. Sin embargo, ninguna de estas herramientas ofrece una medida precisa de las posibles transgresiones dietéticas ni adherencia a la dieta de estos pacientes. Respecto a la biopsia intestinal es el estándar de oro, pero al ser una técnica invasiva y costosa no se recomienda para el seguimiento rutinario de la DSG. Recientemente, se han desarrollado nuevas metodologías no invasivas, precisas y fiables para la determinación directa de la ingesta de gluten basadas en la detección y cuantificación de GIP en muestras de orina y heces de pacientes celiacos. Estos métodos permiten monitorizar el cumplimiento de la DSG y detectar casos de transgresiones. ' 50' 2.2.!Objetivos! Con estos antecedentes, el objetivo general de esta Tesis Doctoral es analizar la eficacia de la determinación de GIP en orina para evaluar el grado de cumplimiento de la dieta sin gluten de los pacientes celiacos, y comparar dicho biomarcador con parámetros clínicos, serológicos e histológicos que actualmente son usados en la práctica clínica para el control de la enfermedad. El objetivo general indicado en esta Memoria de Tesis Doctoral fue desarrollado en los siguientes objetivos concretos: 1.- Diseño y realización de un estudio clínico prospectivo en pacientes celíacos en seguimiento en el que se incluyeron 3 visitas hospitalarias a los 3, 6 y 12 meses desde su inclusión en el estudio. 2.- Detección y cuantificación de los GIP en las orinas de los pacientes en cada visita, a los 3, 6 y 12 meses, para establecer el grado de cumplimiento de la DSG desde su inclusión en el estudio. 3.- Relación entre la lesión histológica, a los 12 meses del seguimiento, y la presencia de sintomatología, niveles de anticuerpos relacionados con la EC y cuestionarios dietéticos (CDAT), en las tres visitas realizadas por los pacientes (3, 6 y 12 meses), desde su inclusión. ' 51' 4.- Relación entre el grado de lesión histológica de los pacientes, tras realizarle una biopsia a los 12 meses del seguimiento y el cumplimiento de la DSG medida mediante la determinación de los GIP en orina. 5.- Evaluación de la utilidad de la detección de GIP en orina para la determinación de la no adherencia a la DSG, definida como el porcentaje de pacientes con GIP positivos, en relación con la ausencia de transgresión dietética con las herramientas utilizadas actualmente en la práctica clínica. ' ! ! ! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ! ! ! ' 52' ! ' ' ' ! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' MATERIAL*Y**MÉTODOS* ! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 53' 3.!MATERIAL!Y!MÉTODOS! 3.1.!Tipo!de!diseño! Estudio analítico, prospectivo, cuasi-experimental, de evaluación de la eficacia de una prueba diagnóstica. 3.2.!Pacientes! La muestra procede de los pacientes atendidos en la consulta de adultos Gastroenterología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), remitidos desde Atención Primaria o consultas jerarquizadas de nuestro Hospital o del Hospital Universitario Virgen Macarena, en el periodo comprendido entre Noviembre 2016 y Enero 2020. Se estableció una cohorte de pacientes con diagnostico de enfermedad celíaca y a dieta sin gluten desde al menos 24 meses y una cohorte de pacientes celiacos de novo con gluten en la dieta a la inclusión. El diagnóstico de celiaquía se basó en la presencia de síntomas concordantes en base a manifestaciones gastrointestinales (mala digestión, diarrea, dolor abdominal, distensión, meteorismo o estreñimiento) y/o extradigestivas (cansancio, dermatitis herpetiforme, anemia, osteoporosis, infertilidad, retraso en el crecimiento, neuropatía, ataxia, retraso en desarrollo puberal) junto a alteraciones histológicas duodenales compatibles, de acuerdo a la clasificación modificada de MARSH y serología de enfermedad celiaca positiva o presencia de alelos de riesgo para enfermedad celiaca en el estudio HLA. ' 54' Los criterios de inclusión y exclusión en el estudio fueron los siguientes: 1.- Criterios de Inclusión: - Pacientes mayores de 14 años y menores de 80 años. - Dieta exenta de gluten durante al menos 24 meses desde la inclusión en el estudio, para la cohorte de enfermos celíacos a dieta sin gluten. - Firma de consentimiento informado. 2.- Criterios de Exclusión: - Antecedentes de enfermedad psiquiátrica grave, en particular depresión. - Antecedente de trastorno convulsivo grave o uso de anticonvulsivantes. - Ausencia de consumo de drogas. - Haber consumido gluten de forma voluntaria en el último año. - Enfermedad inflamatoria intestinal, parasitosis (Giardia lamblia), inmunodeficiencia variable común, gastroenteritis eosinofílica, déficit de Ig A. ! ! ! ! ' ' 55' 3.3.!Metodología!de!recogida!de!datos.!! Desde el 23 de Noviembre 2016 hasta el 28 de Enero 2020 se incluyeron de forma consecutiva los pacientes atendidos en consulta de Gastroenterología del Hospital Universitario Virgen del Rocío. El estudio fue aceptado por el Comité Ético del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) (Ver Anexo) Se obtuvo consentimiento informado de cada paciente. El estudio constaba de 5 visitas: cribado, inclusión, 3 , 6 y 12 meses. En la visita de cribado, se revisaban los criterios de diagnóstico de EC aplicados y la exclusión de otras posibles causas de la sintomatología del paciente. Tras información y firma de consentimiento informado, se solicitaba una endoscopia oral, analítica y se le instruía al paciente a recoger la primera orina de la mañana de sábado, domingo, así como la del día de la visita, para la determinación de GIP en orina. La endoscopia con toma de biopsia duodenal, extracción sanguínea, recogida de orina y revisión clínica del paciente, se realizó en la visita de inclusión, y a los 12 meses con intención de ver la evolución de las lesiones si las hubiera inicialmente y correlacionarla con la presencia de GIP y los parámetros clínicos y analíticos obtenidos durante el estudio. En la visita de los 3 y 6 meses, se realizó revisión clínica, extracción sanguínea y recogida de orina. En cada una de las visitas se valoró la adherencia a la dieta sin gluten a través de el cuestionario de adherencia validado (CDAT) 65. Las variables recogidas en el estudio se dividieron en * Datos demográficos (edad, sexo) ' 56' * Datos relacionados con el diagnóstico de la enfermedad celiaca: - factores de riesgo de enfermedad celiaca: familiar primer grado con EC, DM tipo I, Síndrome de Down; - motivo de derivación a consulta: presencia de síntomas, alteración analítica, familiar en riesgo; - clasificación según la forma de presentación: clásica, no clásica, silente, latente; - tipo de síntoma predominante: diarrea, dispepsia, dolor abdominal, meteorismo, estreñimiento, dermatitis herpetiforme, diagnóstico previo de síndrome de intestino irritable; - alteración analítica y valor de GOT, GPT, Hemoglobina, Ferritina, IgA , Vitamina B12, Vitamina D, calcio (variables cuantitativas), anticuerpos ATG al diagnóstico (variable cualitativa: positivos/negativos y valor cuantitativo), determinación de HLA DQ2/DQ8: ninguna combinación de alelos de riesgo, una o dos combinaciones de alelos de riesgo para EC; - alteración histológica en la endoscopia oral diagnóstica: MARSH 0, 1, 2, 3, 4. * Datos a la inclusión y seguimiento de los pacientes: - presencia de síntomas (asintomático diarrea, dispepsia, dolor abdominal, meteorismo, estreñimiento, dermatitis herpetiforme, diagnóstico previo de síndrome de intestino irritable, retraso en desarrollo ponderal, abortos de repetición; - serología de enfermedad celiaca (variable cualitativa; positivo/negativo y cuantitativa); - alteración histológica en la endoscopia oral de la inclusión y a los 12 meses; - cuestionario de adherencia CDAT (Análisis cualitativo: buena adherencia/adherencia intermedia o mala adherencia) Nuestra variable de resultado fue la detección de GIP en orina a la inclusión, 3, 6 y 12 meses (variable cualitativa: presencia/ausencia) y el valor de la determinación de GIP en orina a la inclusión, 3, 6 y 12 meses (cuantitativa). ' 57' 3.4.!Metodología!de!Laboratorio! Análisis!de!orina.!! La muestras de orina se congelaron a -20ºC hasta su análisis. •$Análisis$cualitativo$ Para el análisis cualitativo se empleó iVYCHECK GIP Urine (Biomedal S.L., Sevilla, España), un inmunoensayo de flujo lateral (Lateral flow immunoassay, LFIA) que permite detectar los péptidos inmunogénicos del gluten (Gluten Immunogenic Peptides, GIP) en orina, basado en tiras inmunocromatográficas (IC) con la combinación de los anticuerpos monoclonales (moAb) G12 y A1. Para procesar las muestras de orina, éstas se acondicionaron con una solución acondicionadora, en una proporción 70:30. A continuación, la mezcla, se agitó durante unos 10 segundos y se añadieron 4 gotas (100 µL) en la casilla S del cassette de la tira IC (Figura 5). La muestra avanza por capilaridad a lo largo de la tira, comenzando la reacción y mostrándose el resultado en 15-30 min. Si existe GIP en la muestra por ingesta de gluten aparecerá una línea roja en la zona test que indica un resultado positivo. La ausencia de esta línea indicaría ausencia de GIP en la muestra y por tanto ausencia de ingesta de gluten (resultado negativo). Aparecerá una línea de color verde (línea de control) si la prueba se ha realizado correctamente. ' 64' características demográficas, clínicas, analíticas e histológicas al diagnóstico de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 3. Al comparar los pacientes con diagnostico previo de EC y aquellos con diagnostico de novo observamos un predominio de mujeres en ambos grupos (65% y 72,4% respectivamente). La edad media al diagnóstico fue menor en la cohorte de celiacos a DSG ≥ 24 meses, ya que se incluyeron pacientes diagnosticados en la infancia, mientras que el grupo con diagnostico de novo, engloba a los pacientes diagnosticados en consulta de adultos (mayores de 14 años). El motivo de consulta más frecuente en ambas cohortes, celiacos a DSG ≥ 24 meses y de novo, fue la presencia de síntomas, 83,3% y 72,4%, respectivamente. La diarrea fue el síntoma predominante en ambas cohortes (45,6% y 44%), sin embargo la dispepsia y la alteración analítica como motivo de diagnóstico fue más frecuente en los celiacos de novo que en los celiacos a DSG ≥ 24 meses (32% vs. 16%) y (20,7% vs. 10%) respectivamente. La presentación silente fue más frecuente en los celiacos de novo que en los celiacos a dieta sin gluten (14,3% vs. 7,8%), a diferencia de la presentación clásica, mas frecuente en la cohorte de celiacos con diagnostico previo a DSG ≥ 24 meses que en los celiacos de novo (40,4% vs. 14,3%, ) Del mismo modo el mayor daño histológico (lesión MARSH IV) se observa únicamente en la cohorte de pacientes celiacos con diagnostico previo y a DSG, teniendo estos pacientes una mediana de edad inferior (17 años, rango 1-46) (Tabla 3). ' 65' Tabla! 3.! Características! demográficas,! clínicas,! analíticas! e! histológicas! al! diagnostico! de! la! enfermedad!celíaca!en!la!población!de!estudio!y!según!cohorte:!celiacos!a!dieta!sin!gluten!al! menos!24!meses!y!!celiacos!de!novo!que!inician!DSG!a!la!inclusión.! TOTAL PACIENTES n=123 EC a DSG ≥ 24 meses n= 94 EC de Novo N= 29 Mujeres, n (%) 82(66,7%) 61 (64,9%) 21 (72,4%) Edad media al diagnostico (DE) 29,2 ± 19,2 25,98 ± 19,8 39,59 ±11,9 Edad media a la inclusión (DE) 38,2 ± 15,8 37,7 ± 16,8 40,1 ± 11,9 Motivo consulta n (%) n=119 Síntomas 96 (80,7%) 75/90 (83,3%) 21/29 (72,4%) Alteración analítica 15 (12,6%) 9/90 (10%) 6/29 (20,7%) Presencia factores de riesgo 8 (6,7%) 6/90 (6,7%) 2/29 (6,9%) Factor de riesgo n (%) n=19 Familiar primer grado 13 (68,5%) 7/12 (58,3%) 6/7 (85,7%) Diabetes tipo 1 2 (10,5%) 2/12 (16,7%) 0 (0%) Otras enfermedades autoinmunes 4 (21%) 3/12 (25%) 1 (14,3%) Forma de presentación, n (%) n=117 Clásica 40 (34,2%) 36/89 (40,4%) 4/28 (14,3%) No clásica 66 (56,4%) 46/89 (51,6%) 20 (71,4%) Silente 11 (9,4%) 7/89 (7,8%) 4 (14,3%) Síntoma predominante, n (%) n=106 Diarrea 48 (45,3%) 37/81 (45,6%) 11/25 (44%) Dispepsia 21 (19,8%) 13/81 (16%) 8/25 (32%) Dolor abdominal 16 (15,1%) 16/81 (19,7%) 0 (0%) Retraso crecimiento 8 (7,5%) 7/81 (8,6%) 1/25 (4%) Otros 13 (12,3%) 8/81 (9,8%) 5/25 (20%) HLA DQ2/DQ8, n (%) n=94 Un alelo de riesgo 83 (88,3%) 60/70 (85,7%) 23/24 (95,8%) Dos alelos de riesgo 7 (7,4%) 7/70 (10%) 0 (0%) Ningún alelo de riesgo 4 (4,3%) 3/70 (4,3%) 1/24 (4,2%) Serología EC, n (%) n=108 Positivos 95 (88%) 67/79 (84,8%) 28/29 (96,6%) Negativo, 13 (12%) 12/79 (15,2%) 1/29 (3,4%) Lesión histológica, n (%) n=109 MARSH 0 1 (0,9%) 1/81 (1,2%) 0 (0%) MARSH I 12 (11%) 9/81 (11%) 3/28 (10,7%) MARSH II 1 (0,9%) 0 (0%) 1/28 (3,6%) MARSH III 86 (78,9%) 62/81 (76,5%) 24/28 (85,7%) MARSH IV 9 (8,3%) 9/81 (11%) 0 (0%) Abreviaturas: EC: enfermedad celiaca; DSG: dieta sin gluten. ' 66' 4.1.2.!Seguimiento!en!la!cohorte!de!pacientes!con!diagnostico!previo!de!celiaquía!a! dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!! Como se muestra en la Figura 7 cuando se estudio la respuesta clínica como método de seguimiento de la adherencia la DSG el 75,5%, 84,5%, 79,7 y 72,6% de los pacientes informaron no haber experimentado síntomas a la inclusión a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento, respectivamente. Tras una disminución inicial de los pacientes sintomáticos a la inclusión en el estudio, se observó un progresivo aumento de los mismos durante el seguimiento. En la revisión de los 12 meses se observó un incremento en el porcentaje de los sintomáticos respecto a la revisión de los 3 y 6 meses, incluso ligeramente superior al momento de la inclusión. Por otra parte, el porcentaje de pacientes asintomáticos fue muy similar en la inclusión en el estudio y a los 12 meses de realizarle la revisión. ' Figura! 7.! Evolución! clínica! en! el! seguimiento! de! pacientes! con! diagnóstico! previo! de! EC! a! dieta! sin! gluten! durante!al!menos!24!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!asintomáticos!o!sintomáticos! en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12!meses.! ' 67' Respecto a la serología más del 90% de los pacientes tuvieron anticuerpos negativos para EC y menos del 10% presentaron serología positiva en las tres visitas realizadas (3, 6 y 12 meses) (Figura 8). ' Figura!8.!Evolución!serológica!en!el!seguimiento!de!pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten!al! menos! 24! meses.! Representación! del! porcentaje! de! pacientes! celiacos! con! anticuerpos! de! EC! positivos! o! negativos! en! el! momento! de! la! inclusión! en! el! estudio! y! durante! las! revisiones! a! los! 3,! 6! y! 12! meses.! AC:! anticuerpos,!EC:!Enfermedad!celiaca.! ' 68' Al realizar el cuestionario CDAT de adherencia a la DSG aproximadamente el 80% de los pacientes se consideraban adherentes a la DSG a la inclusión y en las visitas realizadas a los 3 y 6 meses, pero a los 12 meses bajo al 75%. Respecto a los pacientes no adherentes se observó un ligero aumento desde su inclusión en el estudio y durante el seguimiento a los 3, 6 y 12 meses con un 2,2%, 3,8%, 4% y 5,3% respectivamente (Figura 9). ' Figura! 9.! Evolución! de! la! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! según! cuestionario! CDAT! en! el! seguimiento! de! pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!Representación!del!porcentaje!de! pacientes!celiacos!con!una!adherencia!buena,!intermedia!o!mala!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y! durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12!meses! Se detectó la presencia de GIP en orina de tal manera que teniendo en cuenta la cinética de la eliminación de GIP, descrita por Moreno et al. (2017), en este estudio los pacientes fueron instruidos para la recogida de tres muestras de orina con una pauta específica: sábado, domingo y día de la visita médica. Los objetivos para realizar la recogida de las muestras en los ' 69' días descritos fueron dobles, en primer lugar, detectar el gluten consumido durante una semana y, en segundo lugar, incluir días en que se espera que las personas puedan transgredir con más frecuencia al consumir alimentos fuera de casa. Se consideró un paciente no cumplidor de la dieta si se detectaba GIP en al menos una de las tres muestras de orina recogidas. Como se observa en la Figura 10 se determinó que el 52%, 48%, 35% y 30% de los pacientes estuvieron expuestos al gluten a la inclusión, 3, 6 y 12 meses, respectivamente, con una disminución en la detección de transgresiones a lo largo del seguimiento (Figura 10). Hay que destacar que los pacientes en la inclusión llevaban al menos dos años a dieta sin gluten y tal como se observa en la figura más de la mitad de ellos seguían cometiendo transgresiones de forma voluntario o involuntaria ' Figura!10.! Evolución! de! la! determinación! de! GIP! en! orina! en! el! seguimiento! de! pacientes! con! diagnóstico! previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!con! ausencia!de!detección!de!GIP!en!todas!las!orinas!de!cada!una!de!las!revisiones!(GIP-!)!!o!detección!de!GIP!en! algunas!de!las!orinas!!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12!meses! (GIP!+).!GIP:!Péptido!inmunogénico!del!gluten.! ' ' ' ' 70' En la Figura 11 se representa el porcentaje de pacientes que tuvieron la determinación de los GIP en orina cuantificables respecto a los que su detección fue visual es decir por debajo del limite de cuantificación de la técnica (< 6,25ng/ml). Como se observa en la figura predominó la detección de GIP visual en todas las revisiones, siendo llamativo el aumento de las detecciones de GIP cuantificables a lo largo del seguimiento que paso del 9,5% a la inclusión de los pacientes en el estudio a aproximadamente el 13% en las distintas visitas. ' Figura!11.! Evolución! de! la! determinación! de! GIP! en! orina! en! el! seguimiento! de! pacientes! con! diagnóstico! previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!acorde! a!la!ausencia!de!detección!de!GIP!en!todas!las!orinas!de!cada!una!de!las!revisiones!o!la!cuantificación!de!GIP! según!la!detección!se!encontrara!por!debajo!del!limite!de!cuantificación!de!la!técnica!(LQT<!6,25!ηg/ml)!(GIP! visual!)!o!por!encima!de!este!valor!(GIP!cuantificable)!en!!algunas!de!las!orinas!!en!el!momento!de!la!inclusión! en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12!meses.! ' ' ' ' ' ' ' ' ' 71' En este estudio se determinó también el porcentaje de pacientes que presentaron lesión histológica a la inclusión y a los 12 meses y se comprobó que fue del 26% y del 13%, respectivamente. Como se puede observar el porcentaje de pacientes con lesión histológica disminuyó a lo largo del seguimiento (Figura 12). ' Figura!12.! Evolución! del! grado! de! lesión! histológica! según! la! clasificación! de! MARSH! en! el! seguimiento! de! pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!Representación!del!porcentaje!de! pacientes!celiacos!con!ausencia!de!lesión!histológica!significativa!(MARSH!0-I)!y!presencia!de!lesión!histológica! avanzada!(MARSH!II-III).! ' ' 72' En la Tabla 4 se muestra un resumen de los resultados obtenidos en este apartado respecto a los parámetros clínicos y determinación de GIP en orina de pacientes celíacos que llevaban al menos 24 meses a dieta sin gluten, desde su inclusión en el estudio y las posteriores revisiones realizadas, Tabla! 4.! Resultados! de! situación! clínica,! serología! de! enfermedad! celiaca,! determinación! de! GIP! en! orina,! cuestionario! de! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! (CDAT)! y! lesión! histológica! en! las! distintas! revisiones! del! estudio!(basal!a!la!inclusión,!revisión!a!3,!6!y!12!meses)!en!la!cohorte!de!pacientes!con!diagnostico!previo!de! enfermedad!celiaca!a!DSG!al!menos!durante!24!meses.!! EC a DSG ≥ 24 MESES (N=94) BASAL 3 MESES 6 MESES 12 MESES CLINICA n (%) Asintomático 71/94 (75,5%) 71/84 (84,5%) 63/79 (79,7%) 45/62 (72,6%) Sintomático 23/94 (24,5%) 13/84 (15,5%) 16/79 (20,3%) 17/62 (27,4%) SEROLOGIA , n (%) Negativo 85/94 (90,4%) 82/88 (93,2%) 79/86 (91,9%) 56/61 (91,8%) Positivo 9/94 (9,6%) 6/88 (6,8%) 7/86 (8,1%) 5/61 (8,2%) GIP ORINA, n (%) Negativo 45/94 (47,9%) 46/89 (51,7%) 56/86 (65,1%) 44/63 (69,8%) Positivo 49/94 (52,1%) 43/89 (48,3%) 30/86 (34,9%) 19/63 (30,2%) CDAT, n (%) Adherente 70/89 (78,7%) 63/79 (79,7%) 61/75 (81,3%) 43/57 (75,4%) Indeterminado 17/89 (19,1%) 13/79 (16,4%) 11/75 (14,6%) 11/57 (19,3%) No adherente 2/89 (2,2%) 3/79 (3,8%) 3/75 (4%) 5/57 (5,3%) LESION HISTOLOGICA, n (%) MARSH 0-I 69/93 (74,2%) -- -- 55/63 (87,3%) MARSH II-IV 24/93 (25,8%) -- -- 8/63 (12,7%) Abreviaturas: GIP : péptido inmunogénico del gluten; CDAT: cuestionario adherencia a dieta sin gluten. Al analizar conjuntamente la evolución de los parámetros de control de adherencia a la DSG se observó que se producía una mejoría de la lesión histológica desde la inclusión a la revisión de los 12 meses. De igual manera, disminuía el porcentaje de detecciones de GIP en orina, si bien permanecía constante el número de pacientes con detección de anticuerpos para EC al igual que aquellos que se no consideraban adherente por CDAT a la DSG. En cuanto a la persistencia de síntomas, si bien había una mejoría inicial, al ' 73' final del seguimiento, aumentaba el porcentaje de pacientes con síntomas. Por lo tanto, según los resultados de determinación de GIP en la orina ni el hecho de que los pacientes tuvieran resultados serológicos positivos, ni que fueran sintomáticos, ni que refirieran tener una mala adherencia a la DSG mediante CDAT, implicaba que un porcentaje muy importante de ellos no hubieran consumido gluten y que no estaban expuestos, por lo tanto, a desarrollar lesiones histológicas y complicaciones a largo plazo (Figura 13). ' Figura!13.! Evolución! de! los! distintos! parámetros! de! control! de! la! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! y! la! determinación!de!GIP!en!orina!en!el!seguimiento!de!pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a!dieta!sin!gluten! al! menos! 24! meses.! Representación! del! porcentaje! de! pacientes! celiacos! con! persistencia! de! síntomas,! presencia!de!anticuerpos!de!EC!(serología!+),!detección!de!GIP!en!orina!,!mala!adherencia!por!cuestionario! CDAT!y!lesión!histológica!avanzada!(MARSH!II-III)!en!el!momento!de!la!inclusión!y!a!la!revisión!a!3,! 6!y!12! meses.! ' ' ' ' ' ' 80' En la Tabla 5 se muestra un resumen de los resultados obtenidos en este apartado respecto a los parámetros clínicos y determinación de GIP en orina de pacientes celíacos con diagnóstico de novo e inicio de DSG a la inclusión en las distintas revisiones del estudio. Tabla! 5.! Resultados! de! situación! clínica,! serología! de! enfermedad! celiaca,! determinación! de! GIP! en! orina,! cuestionario! de! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! (CDAT)! y! lesión! histológica! en! las! distintas! revisiones! del! estudio!(basal!a!la!inclusión,!revisión!a!los!3,!6!y!12!meses)!en!la!cohorte!de!pacientes!con!diagnostico!de!novo! e!inicio!de!DSG!a!la!inclusión.! EC DE NOVO (n=29) BASAL 3 MESES 6 MESES 12 MESES CLINICA, n (%) Asintomático 7/29 (24%) 17/22 (77,3%) 16/21 (76,2%) 14/20 (70%) Sintomático 22/29 (76%) 5/22 (22,7%) 5/21 (23,8%) 6/20 (30%) SEROLOGIA, n (%) Negativo 1/29 (3,4%) 13/25 (52%) 17/24 (70,8%) 17/20 (85%) Positivo 28/29 (96,6%) 12/25 (48%) 7/24 (29,2%) 3/20 (15%) GIP ORINA, n (%) Negativo 1/29 (3,4%) 12/25 (48%) 16/25 (64%) 12/20 (60%) Positivo 28/29 (96,6%) 13/25 (52%) 9/25 (36%) 8/20 (40%) CDAT, n (%) Adherente 12/24 (50%) 17/22 (77,2%) 20/22 (91%) 13/15 (86,6%) Indeterminado 9/24 (37,5%) 3/22 (13,6%) 2/22 (9%) 2/15 (13,4%) No adherente 3/24 (12,5%) 2/22 (9,1%) - - LESION HISTOLOGICA, n (%) MARSH 0-I 3/29 (10,3%) 11/20 (55%) MARSH II-IV 26/29 (89,7%) 9/20(45%) Abreviaturas: GIP : péptido inmunogénico del gluten; CDAT: cuestionario adherencia a dieta sin gluten. Al analizar conjuntamente la evolución de los distintos parámetros de control de adherencia a la DSG se observó una mejoría de la lesión histológica y una disminución de la detección de anticuerpos de enfermedad celiaca, siendo positivos sólo en el 15% de los pacientes al final del seguimiento. De igual manera hubo una disminución en la detección de GIP en orina, si bien al final del seguimiento continuó detectándose GIP en el 40% de los pacientes. El inicio de la DSG indujo una mejoría clínica con ' 81' disminución de los pacientes sintomáticos, observando a lo largo de la evolución, aunque un aumento del porcentaje de pacientes que presentaban síntomas respecto a revisiones previas (30% al final del seguimiento). Por lo tanto, y según los resultados de determinación de GIP en la orina, ni el hecho de que los pacientes tuvieran resultados serológicos positivos, ni que fueran sintomáticos, ni que refirieran tener una mala adherencia a la DSG mediante CDAT, implicaba que un porcentaje muy importante de ellos no hubieran consumido gluten y que no presentaran lesiones histológicas (Figura 20). Resultados similares se han obtenido en los pacientes que llevaban al menos 24 meses a DSG. ' Figura!20.! Evolución! de! los! distintos! parámetros! de! control! de! la! adherencia! a! la! dieta! sin! gluten! y! la! determinación!de!GIP!en!orina!en!el!seguimiento!de!pacientes!con!diagnóstico!de!novo!de!celiaquía!e!inicio!de! dieta! sin! gluten! a! la! inclusión.! Representación! del! porcentaje! de! pacientes! celiacos! con! persistencia! de! síntomas,! presencia! de! anticuerpos! de! EC! (serología! +),! detección! de! GIP! en! orina! ,! mala! adherencia! por! cuestionario!CDAT!y!lesión!histológica!avanzada!(MARSH!II-III)!en!el!momento!de!la!inclusión!y!a!la!revisión!a!3,! 6!y!12!meses.! ' 82' 4.2.!Concordancia entre el grado de lesión histológica y la presencia de GIP en orina y anticuerpos de enfermedad celiaca en los pacientes incluidos en el estudio clínico prospectivo! 4.2.1.!Concordancia entre el grado de lesión histológica y detección de GIP en la orina en los pacientes incluidos en el estudio clínico prospectivo! ' Se estudió si existía concordancia entre la detección de GIP en orina y el grado de lesión histológica en la cohorte de pacientes durante al menos 24 meses a DSG desde la inclusión. Como se muestra en la Figura 21, se observó una disminución en las transgresiones, medidas en determinaciones de GIP en 3 orinas recogidas en una semana, en las distintas revisiones (52,7%, 43,4%, 32,7% y 23,4% a la inclusión, 3, 6 y 12 meses, respectivamente) en los pacientes con ausencia de atrofia vellositaria a los 12 meses desde el seguimiento. Por lo tanto, el análisis de GIP en orina es un método preciso que permite la detección de la exposición a cantidades muy pequeñas de gluten, las cuales, si no son muy frecuentes, probablemente no induzcan una lesión histológica en pacientes tratados. De esta forma, en aquellos pacientes con determinaciones negativas de GIP de forma reiterada en sus revisiones médicas, se podría considerar, con un alto grado de seguridad, que cumplen la dieta y, por consiguiente, que no presentan lesiones histológicas. ' 83' ' Figura!21.!Evolución!de!las!determinaciones!de!GIP!en!orina!en!los!pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a! dieta!sin!gluten!durante!al!menos!24!meses!y!ausencia!de!lesión!histológica!significativa!MARSH!0-I!a!los!12! meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!con!ausencia!de!detección!de!GIP!en!ninguna!de!las!orinas! recogidas! (GIP! -)! y! con! detección! de! GIP! en! algunas! de! las! orinas! recogidas! (GIP! +)! en! el! momento! de! la! inclusión,!a!los!3,!6!y!12!meses.! Por otro lado, en aquellos que mantenían atrofia vellositaria a los 12 meses de la inclusión, las transgresiones se mantuvieron constante a lo largo del seguimiento (75% a la inclusión, 3 y 12 meses) (Figura 22). ' Figura!22.!Evolución!de!las!determinaciones!de!GIP!en!orina!en!los!pacientes!con!diagnóstico!previo!de!EC!a! dieta!sin!gluten!durante!al!menos!24!meses!y!presencia!de!lesión!histológica!avanzada!MARSH!II-III!a!los!12! meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!con!ausencia!de!detección!de!GIP!en!ninguna!de!las!orinas! recogidas! (GIP! -)! y! con! detección! de! GIP! en! algunas! de! las! orinas! recogidas! (GIP! +)! en! el! momento! de! la! inclusión,!a!los!3,!6!y!12!meses.! ' 84' En los pacientes celiacos de novo con ausencia de lesión histológica a los 12 meses de la inclusión, la detección de transgresiones en la dieta, medidas en determinaciones de GIP en 3 orinas recogidas en una semana, fue disminuyendo desde el 100% de detección a la inclusión, cuando mantenían consumo de gluten, a 54,5%, 36,4% y 27,3% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente) (Figura 23). Según los resultados obtenidos en las dos cohortes de pacientes del estudio clínico prospectivo realizado la medida de GIP en 3 muestras de orina durante 7 días, incluido el fin de semana, durante las visitas de revisión podría ser la mejor opción para confirmar la adherencia a la DSG y la ausencia de daño histológico. Figura!23!!Evolución! de! las! determinaciones! de! GIP! en! orina! en! los! pacientes!con! diagnóstico! de! novo!de! celiaquía!e!inicio!de!dieta!sin!gluten!a!la!inclusión!!y!ausencia!!de!lesión!histológica!significativa!MARSH!0-I!a!los! 12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!con!ausencia!de!detección!de!GIP!en!ninguna!de!las! orinas!recogidas!(GIP!-)!y!con!detección!de!GIP!en!algunas!de!las!orinas!recogidas!(GIP!+)!en!el!momento!de!la! inclusión,!a!los!3,!6!y!12!meses.! ' 85' En cambio, tal como se muestra en la Figura 24 en aquellos pacientes de esta cohorte que en la revisión histológica de los 12 meses mantenían atrofia vellositaria, la detección de transgresiones en la dieta, descendió de un 89% a la inclusión (momento en el que mantenían consumo de gluten en la dieta), para mantenerse estable en torno al 45-55% de transgresiones en las revisiones posteriores a los 3, 6 y 12 meses. ' Figura!24.! Evolución! de! las! determinaciones! de! GIP! en! orina! en! los!pacientes! con! diagnóstico! de! novo!de! celiaquía!e!inicio!de!dieta!sin!gluten!a!la!inclusión!!y!presencia!de!lesión!histológica!avanzada!MARSH!II-III!a!los! 12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!con!ausencia!de!detección!de!GIP!en!ninguna!de!las! orinas!recogidas!(GIP!-)!y!con!detección!de!GIP!en!algunas!de!las!orinas!recogidas!(GIP!+)!en!el!momento!de!la! inclusión,!a!los!3,!6!y!12!meses.!!! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 86' 4.2.2.! Concordancia! entre! el! grado! de! lesión! histológica! y! la! presencia! de! anticuerpos!de!enfermedad!celiaca!en!los!pacientes!incluidos!en!el!estudio!clínico! prospectivo! ' Se correlacionó la presencia de anticuerpos de enfermedad celiaca en las distintas revisiones con el grado de lesión histológica a los 12 meses desde la inclusión en ambas cohortes. En la de pacientes celiacos durante al menos 24 meses con DSG y con ausencia de atrofia vellositaria a los 12 meses, en torno al 94% tuvieron anticuerpos antitransglutaminasa negativos, tanto en la inclusión como en las visitas de revisión a los 3, 6 y 12 meses (Figura 25). Respecto a los pacientes con atrofia vellositaria, los anticuerpos fueron negativos en el 75-85% de los pacientes en la inclusión y en las distintas visitas (Figura 26). Estos resultados demuestran la falta de eficacia de los anticuerpos como marcadores para monitorizar la DSG. ' Figura!25.! Evolución! de! las! determinaciones! de! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca! en! pacientes! con! diagnóstico! previo! de! EC! a! dieta! sin! gluten! durante! al! menos! 24! meses! y! ausencia! de! lesión! histológica! significativa!MARSH!0-I!a!los!12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!con!anticuerpos!de! EC!positivos!o!negativos!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12! meses.!AC:!anticuerpos,!EC:!Enfermedad!celiaca.! ' 87' ' Figura!26.! Evolución! de! las! determinaciones! de! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca! en! pacientes! con! diagnóstico! previo! de! EC! a! dieta! sin! gluten! durante! al! menos! 24! meses! y! presencia! ! de! lesión! histológica! avanzada!MARSH!II-III!a!los!12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!con!anticuerpos!de! EC!positivos!o!negativos!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12! meses.!AC:!anticuerpos,!EC:!Enfermedad!celiaca.! En la cohorte de pacientes celiacos de novo, se observó que los que tenía ausencia de atrofia vellositaria a los 12 meses desde la inclusión, los anticuerpos pasaban de ser positivos en el 100% coincidiendo con el diagnóstico de la enfermedad a no detectarse en ningún paciente al final del seguimiento (Figura 27). Mientras que en la misma cohorte de pacientes, pero con persistencia de atrofia vellositaria a los 12 meses desde la inclusión, los anticuerpos de enfermedad celiaca persistían positivos en el 33% de los pacientes al final del seguimiento (Figura 28). ' 88' ' Figura!27.! Evolución! de! las! determinaciones! de! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca! en! pacientes! con! diagnóstico! de! novo!de! celiaquía,! inicio! de! dieta! sin! gluten! a! la! inclusión! y! ausencia! de! lesión! histológica! significativa!MARSH!0-I!a!los!12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!con!anticuerpos!de! EC!positivos!o!negativos!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12! meses.!AC:!anticuerpos,!EC:!Enfermedad!celiaca.! ' Figura!28.! Evolución!de! las! determinaciones! de! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca! en! pacientes! con! diagnóstico!de!novo!de!celiaquía,!inicio!de!dieta!sin!gluten!a!la!inclusión!con!presencia!!de!lesión!histológica! avanzada!MARSH!II-III!a!los!12!meses.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!celiacos!con!anticuerpos!de! EC!positivos!o!negativos!en!el!momento!de!la!inclusión!en!el!estudio!y!durante!las!revisiones!a!los!3,!6!y!12! meses.!AC:!anticuerpos,!EC:!Enfermedad!celiaca!! ' 89' En la Tabla 6, se muestra un resumen de los resultados obtenidos en este apartado respecto a la relación entre el grado de lesión histológica y la detección de GIP en orina y anticuerpos de enfermedad celiaca positivos en las dos cohortes de pacientes. En aquellos que llevaban más de 24 meses a DSG y no tenían lesión histológica significativa, se detecto GIP en orina en menor porcentaje que aquellos que si tuvieron lesión duodenal avanzada, en ambos casos, la determinación de anticuerpos de enfermedad celiaca detecto un menor numero de transgresiones. Tabla!6.!Resultados!del!análisis!de!las!determinaciones!de!GIP!positivos!y!serología!de!enfermedad!celiaca! positiva!según!grado!de!lesión!histológica!en!cada!cohorte.!!! EC a DSG > 24m INCLUSION 3 MESES 6 MESES 12 MESES MARSH 0-I GIP + n (%) 29/55 (42,7%) 23/53 (43,4%) 18/55 (32,7%) 13/55 (23,6%) AC EC + n (%) 4/55 (7,3%) 3/52 (5,8%) 4/55 (7,3%) 3/53 (5,7%) MARSH II-III GIP + n (%) 6/8 (75%) 6/8 (75%) 3/7 (42,9%) 6/8 (75%) AC EC + n (%) 2/8 (25%) 2/8 (25%) 1/7 (14,3%) 2/8 (25%) EC DE NOVO MARSH 0-I GIP + n (%) 11/11 (100%) 6/11 (54,5%) 4/11 (36,4%) 3/11 (27,3) AC EC + n (%) 11/11 (100%) 5/11 (45,5%) 3/11 (27,3%) 0/11 (0%) MARSH II-III GIP + n (%) 8/9 (88,9%) 4/9 (44,4%) 4/9 (44,4%) 5/9 (55,6%) AC EC + n (%) 9/9 (100%) 5/9 (55,6%) 2/8 (25%) 3/9 (33,3%) Abreviaturas: EC: Enfermedad celiaca, AC: anticuerpo, GIP: péptido inmunogénico del gluten. ' 96' En base a los resultados expuestos aquellos pacientes con determinaciones positivas de GIP de forma reiterada en sus revisiones médicas no cumplen la DSG, por consiguiente, con un alto grado de seguridad, pueden presentar lesiones histológicas. Cuando se analizó esta correlación en cada una de las cohortes por separado se observó que en el grupo de pacientes a DSG al menos 24 meses, el porcentaje medio de transgresiones de todas las visitas fue mayor en los pacientes con atrofia vellositaria a los 12 meses de la inclusión que en los que no presentaban lesión histológica significativa, 38,2±24,1 (IC95%18- 58,3) vs. 17,8±17,1(IC95%13,2-22,4), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,004) (Figura 31) ' Figura!31.! Correlación! entre! el! porcentaje! de! detección! de! GIP! en! orina! del! total! de! orinas! recogidas! por! paciente!en!todas!las!visitas!(inclusión,!3,!6!y!12!meses)!y!el!grado!de!lesión!histológica!a!los!12!meses!de! seguimiento,!en!la!cohorte!de!pacientes!con!diagnostico!previo!de!celiaquía!y!a!DSG!al!menos!24!meses.! ' 97' En cambio, y tal como se muestra en la Figura 32, en la cohorte de pacientes celiacos de novo el porcentaje medio de transgresiones, durante todas las visitas, en los pacientes con atrofia vellositaria al final del estudio fue 42±35,9 (IC95%14,4-69,6) y en los que no presentaban lesión histológica significativa fue 40,8±11,7 (IC95% 32,9-48,7), no habiendo diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje medio de transgresiones y la lesión histológica en esta cohorte de pacientes (p=0,92). Figura!32.! Correlación! entre! el! porcentaje! de! detección! de! GIP! en! orina! del! total! de! orinas! recogidas! por! paciente!en!todas!las!visitas!(inclusión,!3,!6!y!12!meses)!y!el!grado!de!lesión!histológica!a!los!12!meses!de! seguimiento,!en!la!cohorte!de!pacientes!celiacos!de!novo!e!inicio!de!DSG!a!la!inclusión.!! ' 98' La diferencia observada entre ambas cohortes se debe a un mayor porcentaje de transgresiones a lo largo de las visitas en el primer año de adherencia a la dieta sin gluten y a un mayor porcentaje de atrofia vellositaria a los 12 meses de iniciar la dieta sin gluten, en la cohorte de celíacos de novo e inicio de DSG a la inclusión. De igual manera el porcentaje medio de determinaciones de GIP negativas en orina, en las visitas médicas realizadas, fue mayor en pacientes con ausencia de lesión histológica que en aquellos con persistencia de atrofia vellositaria a los 12 meses de la inclusión 78,3 ± 18,4 (IC 95% 73,8-82,9) vs. 58,8 ± 30,1 (IC95% 44,3-75,2), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0,002) (Figura 33). De esta forma, en aquellos pacientes con determinaciones negativas de GIP de forma reiterada en sus revisiones médicas, se podría considerar, con un alto grado de seguridad, que cumplen la dieta y, por consiguiente, que no presentan lesiones histológicas. ' Figura!33.!Correlación!entre!el!porcentaje!de!determinaciones!negativas!de!GIP!en!orina!de!las!orinas!recogidas! en!todas!las!visitas!(inclusión,!3,!6!y!12!meses)!y!el!grado!de!lesión!histológica!a!los!12!meses!de!seguimiento! en!el!global!de!pacientes!en!el!estudio!clínico!prospectivo.! ' 99' 4.5!Análisis!de! la!utilidad!de! la!determinación!de!GIP! en! orina!frente!a! la! determinación! de! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca! y! cuestionario! de! adherencia!en!el!seguimiento!de!los!pacientes!celiacos.! 4.5.1! Análisis! de! utilidad! de! la! determinación! de! GIP! en! orina! frente! a! determinación!de!anticuerpos!de!enfermedad!celiaca!en!los!pacientes!incluidos!en! el!estudio!clínico!prospectivo.! En todos los pacientes incluidos en el estudio se realizó un análisis comparativo de cada una de las determinaciones de GIP y anticuerpos de EC en cada una de las revisiones, valorando el porcentaje de determinaciones de GIP positivos frente a anticuerpos negativos. El objetivo era evaluar la utilidad de los GIP para detectar las transgresiones de la DSG de los pacientes que podrían haber pasado desapercibidos si se hubieran considerado solo los resultados de la serología. Tal como se muestra en la Figura 34, al inicio del estudio en el total de pacientes , de forma global, la determinación de GIP en orina fue útil para detectar transgresión en pacientes con anticuerpos negativos en el 34,4% de ellos (IC95%: 26,1-43,6%), y en el 41%, 27,3% y 27,2% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. Este porcentaje fue mayor en los pacientes con persistencia de atrofia vellositaria que en los que no presentaban lesión histológica a los 6 y 12 meses de seguimiento (34% y 37,8% vs. 22,2 y 18,2% respectivamente). . ' 100' ' Figura!34.!Porcentaje!de!determinaciones!de!GIP!positivos!en!orina!frente!a!anticuerpos!negativos!de!EC!en!las! distintas! revisiones! en! el! total! de! pacientes! incluidos! en! el! estudio! clínico! prospectivo.! Representación! del! porcentaje!de!pacientes!con!detección!de!GIP!en!orina!y!anticuerpos!de!enfermedad!celiaca!negativos!!en!el! total!de!pacientes!y!según!el!grado!de!lesión!histológica!a!la!inclusión!,!3,!!6!y!12!meses.! ' 101' Si analizamos de forma independiente las dos cohortes de pacientes, en los celiacos a DSG al menos 24 meses se observó que el 44%, al inicio del seguimiento, son negativos para los anticuerpos y estuvieron expuestos al gluten medido como GIP positivo en orina. Por lo tanto, la determinación de GIP hubiera sido útil frente a los anticuerpos para detectar a los pacientes transgresores. En los pacientes que a su inclusión presentaban ausencia de lesión histológica significativa , el porcentaje de pacientes con detección de GIP y anticuerpos negativos fueron de 40,6%, 42,2%, 23% y 18% a la inclusión, 3, 6 y 12 meses, respectivamente. En los pacientes con persistencia lesión histológica significativa a la inclusión la determinación del GIP fue útil para detectar transgresiones en el 54,2%, 54,2%, 45,8% y 44,4% a la inclusión y a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente (Figura 35). ' Figura!35.!Porcentaje!de!determinaciones!de!GIP!positivos!en!orina!frente!a!anticuerpos!negativos!de!EC!en!las! distintas!revisiones!en!la!cohorte!de!pacientes!celiacos!a!dieta!sin!gluten!al!menos!24!meses.!Representación! del!porcentaje!de!pacientes!con!detección!de!GIP!en!orina!y!anticuerpos!de!enfermedad!celiaca!negativos!!en! el!total!de!pacientes!y!según!el!grado!de!lesión!histológica!a!la!inclusión!,!3,!!6!y!12!meses.! ' 102' Como se puede observar en la Figura 36, en los pacientes celiacos de novo e inicio de dieta sin gluten a la inclusión, en el global de pacientes a la inclusión, la determinación de GIP positivo frente a anticuerpos negativos, fue del 3,4%. Este porcentaje fue aumentando a lo largo de las revisiones, a medida que los anticuerpos se fueron negativizando siendo del 24%, 20% y 30% respectivamente a los 3, 6 y 12 meses. En el grupo de pacientes con presencia de lesión histológica significativa a la inclusión la determinación de GIP fue útil frente a los anticuerpos en el 26%, 21,7% y 31,6% a los 3, 6 y 12 meses respectivamente, conforme los anticuerpos normalizaron. La diferencia con los resultados obtenidos en la cohorte de pacientes a dieta sin gluten al menos 24 meses, se debe a la presencia de anticuerpos elevados en los primeros meses tras el inicio de la dieta sin gluten en esta cohorte de celíacos de novo, si bien la determinación de GIP en orina, permite detectar a los pacientes que no transgreden pero los anticuerpos son positivos porque aun no han normalizado según la evolución natural de la enfermedad. ' Figura!36.!Porcentaje!de!determinaciones!de!GIP!positivos!en!orina!frente!a!anticuerpos!negativos!de!EC!en!las! distintas! revisiones! en! la! cohorte! de! pacientes! celiacos! de! novo$ e! inicio! de! dieta! sin! gluten! a! la! inclusión.! Representación! del! porcentaje! de! pacientes! con! detección! de! GIP! en! orina! y! anticuerpos! de! enfermedad! celiaca!negativos!!en!el!total!de!pacientes!y!según!el!grado!de!lesión!histológica!a!la!inclusión!,!3,!!6!y!12!meses.! ' 103' 4.5.2!Análisis!de!utilidad!clínica!de!la!determinación!de!GIP!en!orina!frente!a!los! cuestionarios!de!adherencia!a!la!dieta!sin!gluten!en!el!total!de!pacientes!incluidos! en!el!estudio!clínico!prospectivo.! Se realizó un análisis comparativo de cada una de las determinaciones de GIP realizadas frente a la valoración de la adherencia a la DSG por cuestionario CDAT, valorando el porcentaje de determinaciones GIP positivas frente a buena adherencia (puntuación menor de 13) o adherencia intermedia (puntuación entre 13 y 17). El objetivo era evaluar la utilidad de los GIP para detectar las transgresiones de la DSG de los pacientes que podrían haber pasado desapercibidos si se hubieran considerado solo los resultados de la adherencia por cuestionario, y que hubieran determinado un cambio en el seguimiento del paciente. ' 104' Como se muestra en la Figura 37 las determinaciones de GIP en orina fueron útiles para detectar transgresión en pacientes con buena adherencia o adherencia intermedia según el cuestionario CDAT en el 58,9 (IC95% 49,2- 68,1) del total de pacientes a la inclusión y en el 26% al final del seguimiento. Se observó que este porcentaje era más alto en pacientes con atrofia vellositaria que en aquellos sin lesión histológica a la inclusión (84%, 49%, 45%, 39% vs. 43%, 45%, 21%, 13% a la inclusión y a los 3, 6 y 12 meses respectivamente). ' Figura!37.!Porcentaje!de!determinaciones!de!GIP!positivas!frente!a!buena!adherencia!o!adherencia!intermedia! por! cuestionario! CDAT! en! las! distintas! revisiones! en! el! total!de! pacientes! incluidos! en! el! estudio! clínico! prospectivo.!Representación!del!porcentaje!de!pacientes!con!detecciones!de!GIP!en!orina!y!buena!adherencia! o!adherencia!intermedia!por!cuestionario!CDAT!en!el!global!de!pacientes!incluidos!y!según!grado!de!lesión! histológica!a!la!inclusión,!3!,!6!!y!12!meses.! ' 105' En la cohorte de pacientes celiacos a DSG al menos 24 meses, la determinación de GIP detectó transgresión frente al cuestionario de adherencia CDAT en el 52,3% de los pacientes a la inclusión siendo más alto este porcentaje en aquellos con persistencia de atrofia vellositaria a la inclusión en el estudio que en los que no presentaban lesión histológica significativa (82%, 50%, 54,5% y 38,7% vs. 42%, 44%, 19% y 13% a la inclusión y a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente). (Figura 38). ' Figura!38.!Porcentaje!de!determinaciones!de!GIP!positivas!frente!a!buena!adherencia!o!adherencia!intermedia! por! cuestionario! CDAT! en! las! distintas! revisiones! en! la! cohorte! de! pacientes! celíacos! a! dieta! sin! gluten! al! menos! 24! meses.! Representación! del! porcentaje! de! pacientes! con! detecciones! de! GIP! en! orina! y! buena! adherencia!o!adherencia!intermedia!por!cuestionario!CDAT!en!el!global!de!pacientes!y!según!grado!de!lesión! histológica!a!la!inclusión,!3!,!6!!y!12!meses.! ' 112' de 10 días 63. En el trabajo de Porcelli et al. se detectó GIP en heces sólo en el 14,5% de los pacientes 67. La mayor detección de transgresiones a la inclusión en nuestro trabajo, puede ser debida a una recogida más sistemática de orina (sábado, domingo y un día entre semana), en lugar de dos días aleatorios a intervalo de 10 días o una sola determinación de heces. Al analizar la evolución de los distintos parámetros de adherencia a la dieta para el seguimiento de los pacientes, que se utiliza actualmente en la práctica clínica, se observó que los anticuerpos elevados de EC la persistencia de síntomas y la mala adherencia a la DSG por cuestionario CDAT se mantenía constante a lo largo del seguimiento. Sin embargo si hubo una mejoría histológica con un descenso de pacientes con lesión histológica significativa del 26% a la inclusión al 13% a los 12 meses, y de igual manera, hubo una disminución en la detección de GIP en orina a lo largo del seguimiento. Por otro lado, cuando valoramos la evolución de las determinaciones de GIP en orina y la serología en función del grado de lesión histológica a los 12 meses de seguimiento, en los pacientes sin lesión histológica significativa (MARSH 0-I), la detección de GIP en orina disminuyó progresivamente, a diferencia de los pacientes con lesión duodenal avanzada (MARSH II-III), en los que la detección de GIP en orina se mantuvo constante a lo largo del seguimiento. Por lo tanto, se comprobó que hubo un mayor porcentaje de detecciones de GIP en orina en los pacientes con lesión histológica avanzada que en los que no tenían lesión histológica, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, los anticuerpos permanecieron elevados en menos del 10% de los pacientes con ausencia de lesión ' 113' duodenal significativa al final del seguimiento y en el 15-25% en las distintas revisiones de aquellos con lesión histológica avanzada. La determinación de GIP en orina permitió identificar transgresión a la inclusión en un 44% de pacientes que no fue identificada por los anticuerpos al ser negativos y en el 52% de los pacientes en los que se recogió buena adherencia a la dieta por el cuestionario de adherencia CDAT. El porcentaje de transgresores detectados con la determinación de GIP en orina frente a serología y cuestionario de adherencia fue superior al 25% y 26%. respectivamente a lo largo de las revisiones, siendo estos porcentajes mayores en los pacientes con lesión histológica avanzada al inicio del seguimiento. La mayoría de los estudios realizados para comparar las herramientas de control de adherencia a la DSG, se han realizado sólo con determinaciones de GIP en heces o en heces y orina, con diseños metodológicos distintos. Aun así en estos estudios se observa cómo de los pacientes con detección de GIP en heces más del 60% presentaban serología de EC negativa y entre el 25-70% eran considerados adherentes según distintos cuestionarios dietéticos 63 64 66. ' 114' 5.2. Evolución clínica en el seguimiento de la cohorte de celíacos de novo El 76% de los pacientes que se encontraban sintomáticos a la inclusión, disminuyó al 30% al final del seguimiento a los 12 meses de la inclusión en el estudio. La determinación de anticuerpos de enfermedad celiaca fue positiva a la inclusión en el 97% de los pacientes con disminución progresiva en las sucesivas revisiones, de forma que sólo el 15% mantenía los anticuerpos elevados al final del seguimiento (12 meses). Hubo una mejoría histológica, observando lesión histológica significativa (MARSH II-III) en el 90% de los pacientes a la inclusión y en el 45% de los pacientes al final del seguimiento. Esta diferencia respecto a la cohorte de celiacos con diagnostico previo se debe a la evolución natural de la enfermedad tras la retirada del gluten de la dieta con una mejoría progresiva clínica, serológica e histológica a lo largo del tiempo 42 68, como se observa al analizar conjuntamente la evolución de los distintos parámetros de control de adherencia a la DSG. El porcentaje de pacientes que aun presentan lesión histológica avanzada al final del seguimiento puede deberse a un menor tiempo de evolución a DSG y no sólo a transgresiones, dado que la recuperación mucosa se consigue según la literatura a los 2 años en el 34% y a los 5 años en el 66% de los pacientes 69. En este sentido se detectó GIP en orina en el 97% de los pacientes a la inclusión, cuando mantenían consumo de gluten en la dieta, con una disminución progresiva de la detección de las transgresiones a lo largo del seguimiento, pero que al final del seguimiento seguía siendo alta concretamente en el 40% de los pacientes. ' 115' El porcentaje de pacientes con detección de GIP en orina fue alto desde su inclusión, al ser pacientes que mantenían el consumo de gluten en la dieta. Se observó una disminución de la detección de GIP a lo largo del seguimiento, aunque al final del mismo se continuó detectando GIP en orina, siendo el porcentaje de detección mayor en los pacientes con lesión histológica avanzada (MARSH II-III) que en aquellos sin lesión histológica significativa (55,6% vs. 27,3%). Resultados similares, se han descrito en trabajos previos aunque se realizaron en niños y con determinación de GIP en heces. En dicho estudio se observó detección de GIP en el 95% de los pacientes a la inclusión cuando aun no habían iniciado la DSG y un descenso en la detección a los 6 meses (<17%), con un aumento de la detección al final del estudio (27% a 12 meses y 25% a 24m) 70. Posiblemente, pueda deberse a una relajación en la adherencia a la dieta, ya desde el primer año de tratamiento con DSG. Todos los pacientes que al final del seguimiento tuvieron ausencia de lesión histológica significativa presentaron anticuerpos negativos, mientras que un tercio de los pacientes con lesión histológica avanzada al final del seguimiento mantenían los anticuerpos elevados. Este descenso progresivo de la determinación de anticuerpos ya ha sido descrito previamente, pasando de un 90% a la inclusión a un 18% a los 12 meses 68 67. En esta cohorte de pacientes, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje medio de detecciones de GIP en orina y el grado de lesión histológica a los 12 meses de seguimiento. Esto puede ser debido al menor tamaño de la muestra, o a las características particulares de este grupo de pacientes, con un mayor porcentaje de detecciones de GIP en ' 116' orina desde la inclusión, cuando inician la adherencia a la DSG y un menor control de la adherencia en el primer año a DSG. Por otro lado, hay un mayor porcentaje de pacientes con persistencia de lesión histológica significativa, que puede deberse, no tanto a las transgresiones, sino a la evolución natural del daño duodenal, que puede tardar hasta 2 años en la recuperación completa 42. En esta cohorte de pacientes, el porcentaje de pacientes con detección de GIP en orina frente a anticuerpos negativos de EC fue del 4% al inicio del estudio y del 30% al final del seguimiento. Esta diferencia en el porcentaje de detecciones de GIP frente a anticuerpos negativos a lo largo del seguimiento, se debe a la presencia de anticuerpos elevados al diagnóstico e inicio de la dieta sin gluten. Si bien la determinación de GIP en orina, permite detectar a los pacientes que no transgreden, pero los anticuerpos son positivos porque aún no han normalizado según la evolución natural de la enfermedad. 5.3. Evolución clínica en el seguimiento en las dos cohortes de pacientes incluidas en el estudio clínico prospectivo Cuando analizamos en el total de pacientes estudiados, la correlación de los parámetros de monitorización de adherencia a la dieta sin gluten habitualmente usados (clínica, serología y cuestionarios de adherencia a la DSG) con el grado de lesión histológica que es el principal marcador de respuesta a la dieta, se observó que no existía relación entre la persistencia de síntomas y la adherencia por cuestionarios con el grado de lesión histológica en ninguna de las revisiones. Sí se obtuvo relación estadísticamente significativa entre la persistencia de anticuerpos elevados de enfermedad celiaca y la presencia de lesión histológica. ' 117' Se comprobó que las detecciones de GIP en orina permitieron detectar transgresiones en el 34% de los pacientes frente a los anticuerpos (IC 95% 26,1-43,6%), en los que la transgresión hubiera pasado inadvertida. Por lo tanto, la determinación de GIP hubiera permitido modificar los hábitos dietéticos de los pacientes y hacer un seguimiento más exhaustivo del control de adherencia a la DSG. Del mismo modo, se demuestra la mayor utilidad de la determinación de GIP en orina frente a los cuestionarios de adherencia CDAT para la detección de transgresiones en la monitorización de la adherencia a la dieta sin gluten. Se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre el porcentaje medio de detecciones de GIP en orina con el grado de lesión histológica. Hasta la fecha, solo se han publicado tres estudios que han correlacionado la detección de GIP con el grado de lesión histológica, observando la relación entre la exposición al gluten medida por la determinación de GIP en heces u orina con el grado de lesión histológica 51 71 70. En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que se realiza determinando todos los parámetros clínicos, histológicos y detección de GIP en orina de pacientes desde su inclusión en el estudio hasta la visita de los 12 meses, incluyendo dos revisiones de seguimiento a los 3 y 6 meses. Todo ello, ha permitido comparar las distintas herramientas de control de adherencia a la DSG y relacionarla con la lesión histológica duodenal durante el periodo de seguimiento del paciente, a los 3, 6 y 12 meses. Por otra parte, este estudio ofrece una visión más real de la exposición al gluten en los pacientes, su adherencia por tanto a la DSG y su implicación en la ' 118' persistencia de lesión histológica duodenal al realizar determinaciones seriadas de GIP en orina y no puntuales como en los trabajos previos. Además, la relación entre el porcentaje medio de transgresiones y el grado de lesión histológica se mantuvo al eliminar los valores de orina de la revisión de los 3 meses, lo que nos permite afirmar, que la evaluación semestral de los pacientes con 3 determinaciones de orina (durante 7 días, incluido el fin de semana) puede ser una herramienta útil en el control del daño histológico y por tanto de la adherencia a la DSG. ' 119' * * * * * * * * * CONCLUSIONES* ' ' ' ' ' ' ' ' ' 120' 6. CONCLUSIONES 1.- La disponibilidad de un método como la determinación de los GIP en orina para comprobar la ingesta de gluten, de forma directa, ha permitido demostrar que ni los síntomas, ni el cuestionario dietético, ni la serología eran capaces de identificar un porcentaje de pacientes celiacos que no tienen una adherencia estricta a la DSG. 2.- Existe concordancia entre la detección mantenida de GIP en orina durante el seguimiento del paciente celiaco (a los 3, 6 y 12 meses desde la inclusión en el estudio), y la persistencia de lesión histológica significativa a los 12 meses, demostrando que el daño mucoso duodenal en el seguimiento se debe a la no adherencia de la DSG. 3.- La ausencia repetida de GIP en orina en las distintas revisiones médicas del paciente celiaco (a los 3, 6 y 12 meses desde la inclusión en el estudio), se relaciona con ausencia de lesión histológica significativa, indicando así con una alta probabilidad, el cumplimiento de la dieta. 4.- Los datos clínicos y los cuestionarios dietéticos no mostraron concordancia significativa con el grado de lesión histológica, de forma que si solo se hubieran tenido en cuenta estos métodos los efectos adversos encontrados en estos pacientes no se hubieran atribuidos al consumo de gluten. ' 121' 5.- A pesar de encontrar concordancia entre la serología y la lesión histológica, la determinación de GIP en orina permitió detectar un 54% más de transgresiones que los anticuerpos en pacientes que se encontraban a dieta sin gluten y con lesión histológica significativa. Este porcentaje de pacientes no adheridos a la dieta hubiera pasado desapercibido si sólo se hubiera usado la serología como herramienta de monitorización de la DSG. 6.- En los pacientes de reciente diagnóstico hubo una disminución de los niveles anticuerpos de EC, tras el inicio de la DSG, a pesar de ello se ha determinado que no existe concordancia con la adherencia a la dieta ya que estos permanecen elevados hasta su normalización. 7.- En base a estos resultados se propone que para la práctica clínica del seguimiento del paciente celíaco se realicen determinaciones de GIP en orina (3 muestras en 7 días, incluido el fin de semana) de forma semestral, con el fin de identificar a los pacientes que no son adherentes a la DSG beneficiándose de un control más estricto, evitando complicaciones a largo plazo. ' 128' doi:10.3748/wjg.v25.i11.1409' 64.'' Stefanolo'JP,'Tálamo'M,'Dodds'S,'et'al.'Real-World'Gluten'Exposure'in' Patients'With'Celiac'Disease'on'Gluten-Free'Diets,'Determined'From' Gliadin'Immunogenic'Peptides'in'Urine'and'Fecal'Samples.'Clin) Gastroenterol)Hepatol.'2021;19(3).'doi:10.1016/j.cgh.2020.03.038' 65.''Fueyo-Díaz'R,'Gascón-Santos'S,'Asensio-Martínez'Á,'Sánchez-Calavera'MA,' Magallón-Botaya'R.'Transcultural'adaptation'and'validation'of'the'Celiac' Dietary'Adherence'Test.'A'simple'questionnaire'to'measure'adherence'to'a' gluten-free'diet.'Rev)Esp)Enferm)Dig.'2016;108(3):138-144.' doi:10.17235/reed.2016.4033/2015' 66.'' Silvester'JA,'Comino'I,'Rigaux'LN,'et'al.'Exposure'sources,'amounts'and' time'course'of'gluten'ingestion'and'excretion'in'patients'with'coeliac' disease'on'a'gluten-free'diet.'Aliment)Pharmacol)Ther.'2020;52(9):1469- 1479.'doi:10.1111/apt.16075' 67.'' Porcelli'B,'Ferretti'F,'Biviano'I,'et'al.'Testing'for'fecal'gluten'immunogenic' peptides:'A'useful'tool'to'evaluate'compliance'with'gluten-free'diet'by' celiacs.'Ann)Gastroenterol.'2020;33(6):631-637.' doi:10.20524/aog.2020.0530' 68.'' Vivas'S,'Ruiz'De'Morales'JM,'Fernandez'M,'et'al.'Age-related'clinical,' serological,'and'histopathological'features'of'celiac'disease.'Am)J) Gastroenterol.'2008;103(9):2360-2365.'doi:10.1111/j.1572- 0241.2008.01977.x' 69.'' Enfermedad'celíaca'y'sensibilidad'al'gluten'no'celíaca'-'Luis'Rodrigo,' Amado'Salvador'Peña'-'Google'Libros.'Accessed'February'26,'2021.' https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=nECaAgAAQBAJ&oi=fnd&pg =PA10&dq=+Rodrigo+L+y+Peña+AS,+editores.+Enfermedad+celiaca+y+s ensibilidad+al+gluten+no+celiaca.+Barcelona,+España:+OmniaScience%3 B2013.+P.+37-387&ots=9FsgJYEeor&sig=b- aR8ZHvRi2YGhMms8DtX51LJc8#v=onepage&q&f=false' 70.'' Silvester'JA,'Comino'I,'Kelly'CP,'et'al.'Most'Patients'With'Celiac'Disease'on' Gluten-Free'Diets'Consume'Measurable'Amounts'of'Gluten.' Gastroenterology.'2020;158(5):1497-1499.e1.' doi:10.1053/j.gastro.2019.12.016' 71.''Ruiz-Carnicer'A,'Garzon-Benavides'M,'Fombuena'B,'et'al.'Negative' predictive'value'of'the'repeated'absence'of'gluten'immunogenic'peptides' in'the'urine'of'treated'celiac'patients'in'predicting'mucosal'healing:'New' proposals'for'follow-up'in'celiac'disease.'Am)J)Clin)Nutr.' 2020;112(5):1240-1251.'doi:10.1093/ajcn/nqaa188' ' ' ' ' 129' ANEXO* * ' 130' ANEXO ' 131' ' 132'