Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad.

Tesis doctoral Memoria para optar al grado de Doctora presentada por Eva Martín Ruiz Escuela Andaluza de Salud Pública – Universidad de Sevilla Directores Ricardo Ocaña Riola Antonio Olry de Labry Lima Escuela Andaluza de Salud Pública. Tutora: Eugenia Gil Garcia Universidad de Sevilla Sevilla, Septiembre 2018 Revisiones sistemáticas sobre prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad. P á g i n a 2 | 109 P á g i n a 3 | 109 Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla “REVISIONES SISTEMÁTICAS SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD” Tesis presentada para aspirar al grado de Doctora por Eva Martín Ruiz, dirigida por el Doctor Ricardo Ocaña Riola y el Doctor Antonio Olry de Labry Lima, y tutorizada por la Doctora profesora Eugenia Gil García. Sevilla, Septiembre de 2018 El director (1) El director (2) Fdo. Ricardo Ocaña Riola Fdo. Antonio Olry de Labry Lima La tutora, La doctoranda Fdo. Eugenia Gil Garcia. Fdo. Eva Martín Ruiz P á g i n a 4 | 109 P á g i n a 5 | 109 Ricardo Ocaña Riola, Doctor por la Universitat de Barcelona, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Certifica: Que la memoria de tesis doctoral titulada “Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad” presentada por Eva Martín Ruiz ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el correspondiente tribunal. Granada, 3 de septiembre de 2018 Fdo. Ricardo Ocaña Riola P á g i n a 6 | 109 P á g i n a 7 | 109 Antonio Olry de Labry Lima, Doctor por la Universidad de Granada, técnico de proyectos de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Certifica: Que la memoria de tesis doctoral titulada “Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad” presentada por Eva Martín Ruiz ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el correspondiente tribunal. Granada, 3 de septiembre de 2018 Fdo. Antonio Olry de Labry Lima P á g i n a 8 | 109 P á g i n a 9 | 109 Eugenia Gil García, Doctora por el Instituto De Estudios De la Mujer, Profesora Contratada Doctora del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Certifica: Que la memoria de tesis doctoral titulada “Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad” presentada por Eva Martín Ruiz ha sido realizado bajo su tutela, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el correspondiente tribunal. Granada, 3 de septiembre de 2018 Fdo. Eugenia Gil Garcia P á g i n a 16 | 109 Abreviaturas ACC: siglas en inglés de American College of Cardiology. ACV: Accidentes cerebrovasculares. AHA: siglas en inglés de American Heart Association. AMSTAR: Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews. BMJ: British Medical Journal. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. CVD: Cardiovascular Disease. ECA: Ensayos Clínicos Aleatorizados ECV: Enfermedades Cardiovasculares. EPIC: siglas en inglés de European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. ESC: siglas en inglés de European Society of Cardiology. GPC: Guía de Práctica Clínica. Hab: habitantes. HMG-CoA: 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A. IC: Intervalo de Confianza. NAOS: Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad. NHS: siglas en inglés de National Institut for Health Research. NICE: siglas en inglés de National Institute for Health and Care Excellence. OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. OMS (o WHO en sus siglas en inglés): Organización Mundial de la Salud (Word Health Organization). PICO: Población, Intervención, Comparador, Resultados (Outcomes). RR: Riesgo Relativo. P á g i n a 17 | 109 Resumen P á g i n a 18 | 109 P á g i n a 19 | 109 Antecedentes Las enfermedades cardiovasculares (ECV) según cifras la Organización Mundial de la Salud (OMS), son el grupo de enfermedades más prevalentes y la principal causa de muerte en el mundo: representan el 30% de las defunciones, ocurriendo tres de cada cuatro en países con medios o bajos ingresos, afectando más a las mujeres que a los varones. Los factores de riesgo asociados, así como la naturaleza multifactorial de estos problemas de salud y su asociación con estilos de vida poco saludables, son bien conocidos: tabaquismo, dieta poco saludable y obesidad, inactividad física, presión arterial alta, diabetes y lípidos elevados, son algunos de ellos. Ante las elevadas cifras de prevalencia de ECV y las estimaciones de aumento de las mismas, a nivel mundial se plantea la intervención en esta área como una prioridad estratégica. Los focos de atención se centran en la actuación temprana basada en intervenciones no farmacológicas sobre estilos de vida saludables, y tratamientos farmacológicos allá donde se estiman necesarios. Hay una extensa bibliografía sobre la efectividad de intervenciones no farmacológicas en materia de salud cardiovascular, por lo que se hace necesario realizar un trabajo de síntesis que ofrezca una visión de conjunto sobre la efectividad de dichas intervenciones para la prevención primaria. Los tratamientos farmacológicos más extendidos para la prevención primaria son las estatinas. En los últimos años se han producido modificaciones en algunas guías de práctica clínica sobre la iniciación de tratamientos y sus posibles riesgos asociados, generando cierto debate al respecto. Resulta relevante ahondar en el estado actual de la cuestión, analizando la mejor evidencia disponible sobre la efectividad y riesgos asociados a este tipo de tratamientos. La OMS reconoce que la no adherencia contribuye a la disminución de la eficacia para tratamientos crónicos, relación que también ha sido estudiada con las estatinas. Es conocido que el grado de adherencia a las estatinas difiere bien si se trata de estudios observacionales o de ensayos clínicos, o si se trata de prevención primaria o secundaria. La relación no ha sido ampliamente estudiada en contextos reales ligados a prevención primaria. Por ello, es pertinente profundizar en torno al impacto de la adherencia al tratamiento con estatinas y la aparición de eventos cardiovasculares y/o mortalidad. El trabajo que se presenta forma parte de un proyecto más amplio titulado EPIC –CVD: Individualised CVD risk assessment: tailoring targeted and costeffective approaches to Europe’s diverse populations financiado por 7th Framework programme on research, technological developmen and demostrattion de la Comisión Europea. Objetivos 1) Describir la efectividad de intervenciones no farmacológicas disponibles en la literatura en prevención primaria para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad. 2) Determinar la efectividad del tratamiento con estatinas para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes sin historial de eventos cardiovasculares disponible en la literatura. 3) Estudiar la relación entre adherencia a tratamientos con estatinas, y la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en prevención primaria, disponible en la literatura para pacientes sin historial previo. P á g i n a 20 | 109 Métodos Para dar cobertura a los objetivos 1 y 2 se han realizado dos trabajos de revisión de revisiones o umbrella review consultando diferentes bases de datos (PubMed Health, Effective Health Care Programa AHRQ, McMaster University, Cochrane Plus) hasta Julio de 2017 y Octubre de 2014 respectivamente. Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. La calidad metodológica fue evaluada mediante la herramienta AMSTAR. En relación al objetivo 3, se consultaron las bases de PubMed y Tripdatabase, además de realizar una revisión manual de los artículos examinados, hasta Diciembre de 2016. Se seleccionaron estudios observacionales. La calidad metodológica fue evaluada mediante las Escalas Newcastle- Ottawa para cohortes y casos y controles. En los tres casos, la población a estudio fueron personas adultas sin historial previo de ECV. Se excluyeron aquellos estudios realizados en poblaciones con problemas de salud específicos. Las extracciones de la información fueron realizadas de manera independiente por dos investigadores, triangulando las discrepancias con un tercer investigador. Resultados En relación al primer objetivo, tras el cribado de las referencias arrojadas por la búsqueda, se incluyeron en la síntesis final 24 revisiones, de las cuales 13 informan sobre los resultados de interés. La temática de las intervenciones recopiladas ha sido variada. De las incluidas, cuatro intervenciones encuentran significación estadística de la reducción del riesgo de ECV o mortalidad: suplementos de vitamina D, incremento del consumo de ácidos grasos omega 3, Qigong y “counselling” o educación para la modificación de factores de riesgo cardiovascular. Para el segundo objetivo, seis revisiones cumplían con los criterios de inclusión, de las cuales, una de ellas, publicada en 2013 y elaborada por Cochrane Heart Group, fue considerada como la más actualizada, de mayor calidad metodológica y la que mejor respondía a la pregunta de investigación formulada. Esta revisión estimaba que el RR de mortalidad de las estatinas versus placebo es de 0.86 (IC 95% 0.79-0.94) y para eventos cardiovasculares, un RR de 0.65 (IC 95% 0.58-0.73). Las estatinas se asociaron a un mayor riesgo de padecer diabetes y problemas renales. En cuanto al tercer objetivo, se incluyeron un total de 17 estudios en la síntesis cualitativa. En tres estudios (317.603 participantes) que evaluaron la enfermedad isquémica del corazón, se obtuvo una reducción del riesgo del 18% (IC 95% 14-22%, I2 = 0%); para los resultados agrupados en ECV a partir de dos estudios (131.477 participantes), la reducción del riesgo fue del 47% (IC 95% 36-56%, I2 = 84,7%) con un estudio que mostraba una mayor reducción que el otro; para los eventos cerebrovasculares, dos estudios (155.726 participantes) mostraron una reducción del riesgo del 26% (IC 95% 18-34% I2 = 0%), y para mortalidad calculada a partir de dos estudios (155 726 participantes), la reducción del riesgo fue del 49% (IC 95% 39-57% I2 = 62,4%). En otros cuatro estudios (147.859 participantes) compararon pacientes del grupo de mejor adherencia con el resto. La reducción del riesgo para ECV fue del 22% (IC 95% 6-27%, I2 = 0). Conclusiones Con esta investigación se ha ofrecido, por un lado, una visión panorámica en torno a la efectividad en prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad a partir de intervenciones no farmacológicas, y por otro, sobre fármacos del grupo de las estatinas, y el estudio de la relación de la adherencia a dichos tratamientos con la prevención de eventos. En relación a la efectividad de las intervenciones no farmacológicas, son cuatro las que muestran resultados significativos. Se requiere de investigación de mayor calidad metodológica de los P á g i n a 21 | 109 ensayos clínicos incluidos en las revisiones analizadas y un seguimiento más largo de las intervenciones. Por otro lado, los tratamientos con estatinas se muestran altamente efectivos en la reducción del riesgo de padecer ECV y mortalidad, aunque a largo plazo, algunos trabajos apuntan a una posible elevación del riesgo a padecer diabetes y problemas renales. Dichos tratamientos deben ser considerados como un complemento, junto a unos hábitos de vida saludables. La adherencia al tratamiento con estatinas se muestra como un elemento clave en la prevención primaria. La estandarización de las medidas de adherencia al tratamiento mejoraría la comparabilidad entre los estudios La adherencia de los pacientes en el mundo real no se suele monitorizar ni evaluar con la misma facilidad y frecuencia que en los ensayos clínicos. Así, los resultados de esta revisión sugieren que los ensayos clínicos pueden elevar las cifras sobre los beneficios de las estatinas. P á g i n a 22 | 109 P á g i n a 23 | 109 CAPÍTULO 1. P á g i n a 24 | 109 P á g i n a 25 | 109 Introducción P á g i n a 32 | 109 a un aumento constante de su promoción y uso (30,32). La literatura muestra la asociación del tratamiento con estatinas a una reducción significativa del riesgo de aparición de eventos cardiovasculares así como en la mortalidad tanto en la prevención primaria como secundaria (26,33–36). En los últimos años se han producido modificaciones en algunas guías de práctica clínica, como son las del NICE (37) y la ACC de la American Heart Association guideline (AHA) (26) en las que se ampliaba la población susceptible a recibir este tipo de tratamientos con la reducción del umbral de riesgo cardiovascular de los pacientes (sistemas de cuantificación del riesgo individual). Estas recomendaciones, junto con las publicaciones de dos artículos en el British Medical Journal (BMJ) en 2013, de Abramson (38) y Malhotra (39), mostrando resultados opuestos sobre los beneficios en determinados grupos de población y la utilización de tratamiento con estatinas, generó un fuerte debate en la literatura científica y el cuestionamiento del uso de estatinas en un balance riesgobeneficio para personas de bajo riesgo cardiovascular (40). Por todo ello, el BMJ encargó la realización de un panel de personas expertas independientes al hilo de la discusión suscitada (41). Las conclusiones de dicho panel fueron que los análisis realizados por Abramson (38) y Malhotra (39) era adecuadas a partir de los datos proporcionados por los ensayos analizados, concluyendo que las diferentes investigaciones podían llegar a diferentes resultados utilizando los mismos datos (41). En este sentido, y como parte del debate suscitado, Ioannidis (40) cuestiona que siguiendo las recomendaciones anteriormente citadas, un 32% de personas con edades entre 40-79, cumplirían con los criterios de indicación de estatinas cuando el pronóstico del riesgo cardiovascular, es decir, la probabilidad de sufrir ECV se determina en un plazo de 7,5 a 10 años, lo que supondría un total de 1.000 millones de personas en el mundo deberían estar bajo este tratamiento extrapolando los datos a la población mundial. Se habla por tanto de una “estatinización” masiva poblacional y la expansión de los posibles riesgos asociados a su uso (42). Por todo ello, es relevante ahondar en el estado actual de la cuestión, analizando la mejor evidencia disponible actual sobre la efectividad y riesgos asociados a este tipo de tratamientos. Otro factor importante a tener en cuenta en la reducción de los eventos cardiovasculares y los tratamientos farmacológicos, es la adherencia al tratamiento. La OMS reconoce que la no adherencia contribuye a la disminución de la eficacia para tratamientos crónicos (43), hecho que ha sido estudiado con las estatinas (44). El término de adherencia hace referencia a tres dimensiones: por un lado, la aceptación del paciente a la necesidad del tratamiento; por otro, la persistencia, que supone la toma de la medicación durante el tiempo de tratamiento indicado; y cumplimiento, entendido como el seguimiento de las pautas prescritas en cuanto a dosis y tiempo (45). Se define la adherencia como el grado en que el modo de proceder de un paciente ante un tratamiento, se corresponde con las recomendaciones y/o prescripción realizada por profesionales sanitarios (43). Hay cierta tendencia a la utilización como palabras sinónimas adherencia y P á g i n a 33 | 109 cumplimiento, aunque esta última hace referencia a que el paciente cumple o sigue con lo prescrito, pero no supone esa aceptación que sí se asocia a la adherencia. Un meta-análisis realizado con una amplia muestra (cerca de 380.000 participantes), mostró diferencias estadísticamente significativas en la adherencia al tratamiento farmacológico para la prevención de enfermedades cardiovasculares en prevención primaria y secundaria: 50% y 66%, respectivamente (p = 0,012) (46). También, el estudio de Lemstra et al. (47) , encontró que el grado de adherencia al año de tratamiento con estatinas fue del 49,0% para los estudios observacionales y de 90,3% para los ensayos clínicos. También este estudio analizó las variables relacionadas con la adherencia y encuentra que, de las 147 variables que estudia, hay asociación estadística en seis variables para la no adherencia: prevención primaria (Riesgo Relativo, RR = 1,52); nuevos usuarios de estatinas (RR = 1,46); copago (RR = 1,28); personas de bajos ingresos económicos (RR = 1,26); la realización de menos de 2 pruebas para la determinación del índice de lípidos (RR = 1,38), y no tener hipertensión (RR = 1,16). En esta línea señalar que en las condiciones en las que se realiza la asistencia sanitaria, la adherencia en un ensayo clínico varía de la práctica asistencial diaria o la vida real, siendo por lo general superiores las cifras de adherencia en los ensayos clínicos. Si bien varios artículos han informado sobre algún tipo de relación entre la adherencia a las estatinas y los resultados clínicos con diversos datos y métodos (48–51), la relación no ha sido ampliamente estudiada en los casos relacionados con la prevención primaria. Con todo ello surge la siguiente pregunta de investigación ¿Cuál es el impacto de la adherencia al tratamiento y la aparición de eventos cardiovasculares y/o mortalidad en personas sin historial previo de ECV? Por otro lado, resulta importante señalar en este trabajo aspectos relacionados con los métodos de revisión bibliográfica. El valor y utilidad de los trabajos de revisiones de la literatura científica, hoy por hoy, está fuera de toda duda para el manejo de la ingente cantidad de información disponible. Por tanto, se hacen necesario, la incorporación de trabajos de identificación, evaluación y síntesis de la evidencia con el propósito de acercar a pacientes, profesionales y personal investigador, entre otros posibles colectivos, trabajos que ayuden a la toma de decisiones con la mejor información y evidencia disponible en el momento (52). La proliferación de este tipo de trabajo en los últimos años, ha sido exponencial. Un estudio clásico en materia de revisiones de la literatura publicado en 2010, cifraba en once las publicaciones diarias de revisiones sistemáticas (53). Esta cifra ha aumentado considerablemente. Atendiendo únicamente a las cifras, a modo de ejemplo de Pubmed:. los trabajos que ofrece la búsqueda del término libre “systematic review” y limitando a trabajos de revisión, en 2010 había publicadas 85.144, a fecha 15 de agosto de 2018, la cifra asciendía a 2.418.405 En 1972 A.L Cochrane estableció los principios para el desarrollo de un método científico basada en la síntesis y revisión actualizada de la literatura en la que se debe basar la toma de decisiones sanitarias con la evidencia disponible. Se suele utilizar su publicación de Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios (54), como un hito en el origen de la P á g i n a 34 | 109 Práctica Sanitaria Basada en la Evidencia. El desarrollo y auge de los métodos de síntesis de la literatura científica llega hasta nuestros días con el avance de las revisiones sistemáticas, así como algunas variaciones o desarrollos posteriores como son: la revisión de revisiones (también conocidas por su denominación en inglés umbrella review o revisión paraguas) y más recientemente, las scoping review o revisiones sistemáticas exploratorias. En la presente investigación se han realizados tres trabajos de revisión: una revisión sistemática, y dos revisiones de revisiones. Según el grupo Cochrane, una revisión sistemática de intervenciones, “tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que cumple unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de responder una pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos, que se eligen con el fin de minimizar sesgos, aportando así resultados más fiables a partir de los cuales se puedan extraer conclusiones y tomar decisiones” (52). Este tipo de trabajos puede incluir además un meta-análisis, es decir, un método estadístico utilizado para el resumen cuantitativo de los resultados de los estudios incluidos. Así, este tipo de trabajos, tratan de proporcionar un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas de salud; para ello se sintetiza la mejor información disponible sobre las intervenciones sanitarias, y se analiza “la evidencia o las pruebas a favor o en contra de la efectividad y conveniencia de los tratamientos (medicación, cirugía, educación, etc.) en circunstancias específicas” (52). La principal característica diferenciadora entre la revisión de revisiones y la revisión sistemática radica en cuanto a los criterios de inclusión definidos, concretamente con el “tipo de estudios” a incluir: en la revisión de revisiones se incluyen para su síntesis y análisis, únicamente trabajos de revisiones sistemáticas (55). Señalar también que la proliferación de estos trabajos se debe a la necesidad creciente de disponer de “evidencia rápida”, por lo que el enfoque simplificado que supone este método, contribuye a mejora en el proceso de toma de decisiones informadas. Este método resulta también especialmente útil para la síntesis de evidencia de intervenciones diversas en torno a un mismo problema de salud, o sobre una intervención dirigida a diferentes poblaciones de referencia, o para contrastar las revisiones publicadas, entre algunos posibles ejemplos. Es importante destacar que no se trata de volver a sintetizar lo contenido en esas revisiones. Muestran la consistencia de la evidencia en torno a una pregunta de investigación, permitiendo la identificación de hallazgos contradictorios o discrepantes y permite así explorar las razones sus posibles razones (55). La investigación que se presenta en las páginas que siguen, se enmarca dentro de un proyecto mucho amplio titulado: EPIC –CVD: Individualised CVD risk assessment: tailoring targeted and costeffective approaches to Europe’s diverse populations. Un ambicioso y multidisciplinar proyecto que obtuvo financiación en la convocatoria del 7th Framework programme on research, technological developmen and demostrattion de la Comisión Europea (56). Para su desarrollo, contó con la participación de 28 organizaciones/ socios diferentes pertenecientes a 10 P á g i n a 35 | 109 países europeos. Esta iniciativa tiene como objetivo general proporcionar un menú de opciones basadas en la evidencia para la evaluación de riesgos de ECV que searentable y que permita a las economías cada vez más limitadas de recursos de la Unión Europea, lograr una atención sanitaria predictiva más personalizada. Así, las líneas de actuación se dividían en cuatro líneas de investigación principales: 1. Creación de un marco para desarrollar nuevos enfoques de evaluación de riesgos. 2. Análisis de factores relacionados con la nutrición en un gran estudio prospectivo. 3. Análisis de biomarcadores intermedios y composición genética en ECV incidente. 4. Prueba de utilidad clínica y de salud pública. El trabajo que aquí se presenta, se inserta en la primera línea de investigación, y forma parte de una investigación más amplia que se centró, por un lado, en la revisión de la literatura para documentar, y posteriormente nutrir un modelo a utilizar por el personal sanitario que permitiera evaluar los riesgos de las personas, asignar tratamientos, para así incidir en la prevenir enfermedades cardiovasculares. Concretamente, la utilización de la información tenía como fin: - Mejorar la precisión de la predicción del riesgo cardiovascular. Para lo cual, se ha trabajado en la revisión de herramientas para su predicción y de intervenciones a desarrollar que pudieran contribuir a la reducción de dicho riesgo. - Maximizar el potencial de cambio de comportamiento en pacientes y personal sanitario a través de la atención personalizada sobre estilos de vida, lo que lleva a una mejor "toma de decisiones clínicas y resultados clínicos". Para ello, se pretendió estudiar qué intervenciones son las más efectivas y recomendables para cada persona. - Contribuir a la prevención de otros posibles problemas de salud relacionados con las elecciones de estilo de vida y de gran importancia para la salud pública en Europa, como la obesidad, la diabetes tipo 2 y ciertos cánceres, lo que nuevamente conduce a mejores resultados clínicos. - Complementar las actividades de salud pública que apuntan a reducir el riesgo poblacional general de enfermedad cardiovascular promoviendo un estilo de vida saludable (dieta, ejercicio, evitación de fumar, entre otras posibles). P á g i n a 36 | 109 P á g i n a 37 | 109 Objetivos P á g i n a 38 | 109 P á g i n a 39 | 109 Objetivo general: Realizar una síntesis de la literatura científica en torno a la prevención primaria para la reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad. Objetivos específicos: Objetivo 1: Describir la efectividad de intervenciones no farmacológicas disponibles en la literatura en prevención primaria para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad. Objetivo 2: Determinar la efectividad del tratamiento con estatinas para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes sin historial de eventos cardiovasculares disponible en la literatura. Objetivo 3: Estudiar la relación entre adherencia a tratamientos con estatinas, y la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en prevención primaria, disponible en la literatura para pacientes sin historial previo. P á g i n a 40 | 109 P á g i n a 41 | 109 Resumen global de resultados P á g i n a 48 | 109 participantes), la reducción del riesgo fue del 47% (IC 95% 36-56%, I2 = 84,7%) con un estudio que mostraba una mayor reducción que el otro; para los eventos cerebrovasculares, 2 estudios (155.726 participantes) mostraron una reducción del riesgo del 26% (IC 95% 18-34% I2 = 0%),y para mortalidad calculada a partir de 2 estudios (155 726 participantes), la reducción del riesgo fue del 49% (IC 95% 39-57% I2 = 62,4%). En otros 4 estudios (147.859 participantes) compararon los pacientes del grupo de mejor adherencia con el resto. La reducción del riesgo para enfermedades cardiovasculares fue del 22% (IC 95% 6-27%, I2 = 0). Conclusiones: La adherencia al tratamiento con estatinas se muestra como un elemento clave en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, aunque al proceder estos datos de estudios observacionales, no se puede descartar el riesgo de sesgo por posibles factores de confusión. La estandarización de las medidas de adherencia al tratamiento mejoraría la comparabilidad entre los estudios. Se necesita más investigación para el diseño de intervenciones efectivas para mejorar la adherencia de los pacientes. P á g i n a 49 | 109 Discusión P á g i n a 50 | 109 P á g i n a 51 | 109 En la presente investigación compilada a través la publicación de tres artículos, se ha ofrecido, por un lado, una visión panorámica en torno a la efectividad en prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad a partir de intervenciones no farmacológicas, y por otro, las farmacológicas, concretamente con fármacos del grupo de las estatinas, y el estudio de la relación de la adherencia a dichos tratamientos con la prevención de eventos. Los resultados de dichas investigaciones ya han sido discutidos en los artículos correspondientes que se acompañan, por lo que en las páginas que siguen en esta sección de discusión, pretendo ofrecer una visión más amplia e integradora de los tres trabajos desarrollados, así como dedicar un breve espacio a la comparación y debate sobre los métodos utilizados. Los resultados descritos en esta investigación están alineados con las recomendaciones del informe recientemente publicado del NICE Impact cardiovascular disease prevention (Mayo 2018) (29). Este informe establece como una prioridad en las líneas de actuación del sistema de salud de Reino Unido: ahondar en la mejora de la salud cardiovascular de su población, partiendo de la importancia de trabajar con la ciudadanía y pacientes, desde la prevención primaria incidiendo en estilos de vida saludables y el uso de fármacos únicamente cuando sea necesario su uso. Por ello, establece entre sus líneas de actuación, centrarse en los cambios de estilos de vida para la reducción de la incidencia de ECV y, a su vez, ayudar a prevenir otras causas principales de muerte y enfermedad. Diseña unos sencillos algoritmos a seguir y establece que, tras la valoración y estimación del riesgo cardiovascular, es importante comenzar a trabajar, con los pacientes en esos cambios comportamentales basados en intervenciones no farmacológicas para la mejora de su salud cardiovascular, junto al inicio de tratamientos farmacológicos si se estima necesario. P á g i n a 52 | 109 Figura: Visión general para la prevención de enfermedades cardiovasculares Fuente: Traducción y adaptación libre de NICE Impact cardiovascular disease prevention Entre sus recomendaciones establece como prioridades abordar la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, por ello apoya el desarrollo de medidas basadas en hábitos alimentarios así como en la práctica de actividad física, además del abandono del hábito tabáquico con evidencia en cuanto a sus logros. Los tratamientos farmacológicos deben ser considerados complementarios a esos cambios en los estilos de vida. Figura: Cambios en los estilos de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular Fuente: Traducción y adaptación libre de NICE Impact cardiovascular disease prevention Persona con riesgo de enfermedad cardiovascular Cambios en los estudios de vida Terapia de modificación índices lipídicos - tratamientos farmacológicos Identificación y evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular Persona con riesgo de enfermedad cardiovascular Alcohol Actividad física Control de peso Dieta Tabaco P á g i n a 53 | 109 Los cambios en las dinámicas poblacionales así como la incorporación de hábitos de vida no siempre saludables que se han ido produciendo en las últimas décadas, han configurado un escenario en el que se han visto aumentadas considerablemente las demandas de atención sanitaria así como de cuidados (58). La atención a problemas de salud crónicos requiere de un abordaje integral y preventivo, además de una atención coordinada e intersectorial en la que pacientes y su entorno de cuidados, detenten un papel protagonista (59). El papel que deben ocupar las enfermeras en este contexto, debe ser clave y por tanto, potenciado por parte de los sistemas sanitarios así como por las organizaciones enfermeras. Resulta crucial la participación de este colectivo en la atención a la cronicidad y a la prevención de ésta (60–62), se aboga también por la especialización en estas áreas (63). Por todo ello, la participación de la enfermería en este proceso, se sitúa ya en las etapas iniciales de valoración y con estimación de riesgo cardiovascular, hasta el desarrollo y seguimiento de las intervenciones definidas para la consecución de esos objetivos de reducción del riesgo. Existe evidencia que avala la realización de las evaluaciones de riesgos por parte de las enfermeras (64,65), así como además se establece que dichas actuaciones son costo efectivas (66). Aunque el tema de la valoración y estimación del riesgo no ha sido uno de los objetivos planteados en las investigaciones que se recogen en esta compilación, es relevante hacer una mención en este punto por dos motivos: Por un lado, dichas intervenciones suponen el punto de partida de toda atención con personas con las que, como personal sanitario, queramos comenzar a trabajar para la mejora (o mantenimiento) de su salud cardiovascular, así como la reducción de este riesgo, se convierte en uno de los objetivos de la intervención sanitaria (67,68). Por otro lado, este trabajo se inserta dentro de un proyecto mucho más amplio como se ha comentado anteriormente, y que entre sus objetivos se encuentra ahondar en las valoraciones y estimaciones de riesgo cardiovascular. El abordaje de la intervención sobre factores de riesgo, así como desde una perspectiva más amplia, la educación para la salud, son intervenciones claves que actualmente desarrollan las enfermeras, aunque hay que seguir potenciando y desarrollando para que se configuren y reconozcan como una de las grandes áreas de su actuación, entre otras. Como hemos visto anteriormente, el NICE recoge una serie de áreas en las que las enfermeras tienen un protagonismo claro, en las cuales poder desplegar los planes de cuidados individualizados para la mejora de su salud cardiovascular tal y como recogen algunas Guías de Práctica Clínica (24,37,69). Se requiere de un abordaje y atención integral que vaya más allá que del mero control de síntomas (70,71), junto con el desarrollo de intervenciones preventivas individuales y comunitarias (61,67). También subrayar que la participación de las enfermeras en la atención a pacientes con riesgos cardiovasculares, tiene resultados directos sobre las personas atendidas, mejorando los niveles de adherencia a sus tratamientos farmacológicos (72,73). P á g i n a 54 | 109 Los resultados de la revisión sobre intervenciones no farmacológicas para la prevención primaria de ECV y mortalidad (objetivo 1), indicaron que cuatro intervenciones parecen mostrar una asociación con una reducción del riesgo de padecer eventos cardiovasculares y mortalidad. En la discusión de esa publicación, se destacan algunas de las limitaciones ligadas a las variables de estudio utilizadas, ya que para este objetivo se han tenido en cuenta para la evaluación de esas intervenciones variables de resultados finales, y no intermedias como pueden ser los niveles de colesterol o la tensión arterial; también en cuanto al limitado tiempo de seguimiento, fueron algunos de los aspectos destacados. Así, algunas de las intervenciones incluidas en este trabajo (y la reciente actualización de una revisión de las incluidas (74), muestran resultados satisfactorios en la reducción de los niveles lipídicos así como de tensión arterial (75–82), aunque no todas estas intervenciones tienen el mismo nivel de evidencia en su recomendación. A largo plazo, pudieran tener su traducción directa en la reducción de esos eventos cardiovasculares y en la mortalidad de la población. La publicación del NICE anteriormente citada (29), recoge los resultados de una reciente investigación desarrollada por el Public Health England donde subrayan las posibilidades de prevención de más de 9,000 ataques al corazón y al menos 14,000 accidentes cerebrovasculares durante los próximos tres años con un mejor diagnóstico y manejo de la presión arterial alta, colesterol alto y fibrilación auricular. Si tras la incorporación de esas mejoras en los hábitos de vida y de comportamiento de las personas, no se produce una reducción o al menos, el mantenimiento del riesgo cardiovascular estimado, será necesaria la incorporación de tratamiento farmacológico tal y como indica la evidencia disponible. Así, las estatinas, si no hay contraindicación o intolerancia, suele ser el tratamiento farmacológico recomendado. En la citada guía publicada del NICE recomienda ofrecer este tipo de fármacos a las personas con un 10% o más de riesgo a desarrollar ECV en los próximos 10 años, actualizando por tanto la recomendación anterior que cifraba el riesgo en el 20%. Por ello, si se requiere del uso de una medicación, es requisito fundamental, la adherencia y cumplimiento de dicho régimen terapéutico, ya que solo de este modo tal y como se recogen en los resultados de esta investigación, podrán obtenerse los resultados esperados o al menos, el mantenimiento del estado de salud de las personas. Por otro lado, consideramos que, con los métodos de revisión empleados, hemos cubierto los objetivos previamente marcados. Por un lado, nos han permitido acceder y recopilar una síntesis actualizada de las principales publicaciones más relevantes que dan respuesta a nuestras preguntas de investigación. Se han consultado bases de datos mundiales de recursos bibliográficos científicos, entre las que se sitúan: Pubmed, Pubmed Health, Cochrane Library, TripData base, entre otras. Además, durante el proceso de localización de bibliografía, hemos realizado búsquedas cruzadas de referencias, es decir, tras la identificación de un trabajo relevante que cumplía con los criterios de inclusión, revisábamos la bibliografía citada de cada artículo para P á g i n a 55 | 109 la posible identificación de otras publicaciones de interés que, con la búsqueda realizada en las diferentes bases de datos, pudiera no ser recuperada. Señalar también que hemos incluido solo artículos escritos en español y en inglés, y no hemos realizado búsquedas de “literatura gris”, como por ejemplo, trabajos en revistas no revisadas por pares y/o en otros canales de información no convencionales. Por lo tanto, a pesar de la extensa búsqueda realizada, es posible que hayamos perdido alguna información con el procedimiento empleado. No obstante, creemos que la mayoría de los trabajos relevantes está incluidos, estimando como limitado el posible riesgo de sesgo en la recopilación de la información relevante. Es importante también resaltar otras posibles limitaciones de este tipo de métodos Por un lado, existe cierto riesgo que se produzca el llamado sesgo de publicación (83). Relacionado con lo anteriormente descrito sobre el idioma utilizado en la búsqueda así como la localización de otro tipo de publicaciones, se une la posibilidad de que trabajos cuyos resultados van en oposición con la hipótesis inicialmente establecida o sin significación estadística, no lleguen a publicarse, o son menos conocidos o citados que otras referencias. También, en este tipo de trabajos puede darse cierto sesgo a la hora de seleccionar los trabajos a incluir en la revisión. En esta investigación se ha tratado de minimizar este riesgo definiendo claramente los criterios de inclusión y exclusión, así como con la realización del cribado y selección de las publicaciones a incluir por varios investigadores independientes, con la colaboración de una tercera persona en caso de dudas o falta de acuerdo. Téngase en cuenta que, en el caso de una de las revisiones propuestas, contábamos con el protocolo registrado en la plataforma PROSPERO (57) de la universidad de York, dependiente del National Institut for Health Research (NHS) y que se define como un registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (disponible en https://www.crd.york.ac.uk/prospero/). La metodología empleada para dar cobertura a los objetivos uno y dos, se corresponde con un método de revisión denominado revisión de revisiones. Con los trabajos de revisión desarrollados en esta compilación de estudios, se pone de manifiesto cómo un mismo método puede ser utilizado de diferentes formas por su adecuación y respuesta a los objetivos que se pretenden alcanzar. Para el caso del objetivo uno, el propósito consistía en recopilar y sintetizar críticamente la evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad. Así, nuestro proceso de búsqueda de información se centró en recopilar revisiones sistemáticas que evaluaban dichas intervenciones con las variables de resultados seleccionadas. De este modo, perseguíamos recopilar, comparar y contrastar la efectividad de diferentes tipos de intervenciones, por lo que el proceso seguido para dar respuesta a este objetivo fue similar al de una revisión sistemática. Podríamos destacar que, una de las singularidades de este trabajo reside en que el tipo de trabajos incluidos fueron revisiones sistemáticas y no ensayos clínicos, estudios de cohortes, … como suele ser habitual en P á g i n a 56 | 109 la mayoría de los trabajos de síntesis a los que tenemos acceso. Este método tiene cierta complejidad en cuanto al tratamiento y consideración de la unidad de análisis: en ocasiones, existe cierta tendencia a confundirla, es decir, en cuanto a distinguir y evaluar la unidad de análisis, ya que en ocasiones nos detenemos en la valoración de un dato o del ensayo clínico que lo recoge, que, aunque siendo relevante, lo crucial en este tipo de metodologías es la revisión sistemática que lo recoge. En esta línea, señalar que, aunque estas revisiones sistemáticas son generalmente bien realizadas, coinciden en sus conclusiones en realizar una llamada a la precaución en cuanto a la extrapolación de sus resultados dado el elevado riesgo de sesgo de algunos de los ensayos clínicos incluidos. Entre las causas de esos posibles sesgos se encuentran: la heterogeneidad de participantes que en algunos estudios se incluyen, ya que cuentan con poblaciones sanas, personas voluntarias, personas con bajo y/o alto riesgo cardiovascular; también, en cuanto a las intervenciones, las intensidades o grados de las mismas, así como la heterogeneidad en los tiempos de seguimiento de las intervenciones, así como el reducido del mismo en algunos casos. En cuanto a los resultados obtenidos el trabajo que da respuesta al objetivo 1, destacar que se trata del primer trabajo publicado sobre esta temática y características del que tenemos constancia de su publicación. Fueron identificadas un total de 24 trabajos de revisión sobre intervenciones no farmacológicas, de los cuales, 13 mostraron resultados en torno a eventos de mortalidad o de enfermedades cardiovasculares, y tan solo 5 encuentran que su intervención produce una reducción estadísticamente significativa en cuanto a las variables estudiadas. Concretamente las intervenciones individuales sobre estilos de vida (84), la suplementación con vitamina D (85,86), con ácidos grasos omega 3 (87) y la práctica de Qigong (88). En relación con las intervenciones individuales sobre estilos de vida (84), este trabajo subraya la importancia de orientar este tipo de intervenciones sobre los factores de riesgo de cada persona, teniendo en cuenta las características de estos pacientes, así como la importancia de que estas intervenciones sean multicomponente, es decir, que se orienten hacia varias áreas de intervención, como por ejemplo, asesoramiento dietético, cesación del hábito tabáquico, la reducción del estrés, el fomento y práctica del ejercicio físico, entre otras. Según sugiere el equipo investigador de esta revisión, no parece que tengan beneficio las intervenciones que no están dirigidas a pacientes con factores de riesgo. La suplementación con vitamina D mostraron una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas (85,86), y con ácidos grasos omega 3 (87), en el riesgo de insuficiencia cardiaca. Muy recientemente, la publicación en julio de 2018 de una revisión del grupo Cochrane Heart Group sobre prevención primaria y secundaria, limita los beneficios de los ácidos omega 3 (89). Las conclusiones de este trabajo sugieren que con una alta - moderada evidencia, el aumento del consumo de ácidos omega 3 tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad o la salud cardiovascular (evidencia principalmente de ensayos con suplementos) (89). La práctica del Qigong o Chi-kung como también es conocido, parece tener un efecto positivo en la reducción de la incidencia y mortalidad relacionada con el accidente cerebro vascular, y mortalidad por todas las causas (90). En este sentido una reciente revisión sistemática publicada, encuentra resultados favorables derivados de la práctica de qigong y de tai chi en la mejora de resultados intermedios P á g i n a 57 | 109 de salud como son la tensión arterial, índices lipídicos, entre otras variables (91). Otro de los interesantes resultados de esta compilación es la falta de evidencia que parece sustentar el consumo de suplementos vitamínicos y de otro tipo, para la mejora de la salud de las personas (92,93), e incluso algunos de ellos pueden estar asociados a incrementos en el riesgo de mortalidad (94) e incluso de algunos cánceres (93). Dado el incremento en el consumo de este tipo de suplementos y la facilidad que supone la ingesta de comprimidos, así como de tratarse de un mercado en alza, se requiere de mayor investigación al respecto y difusión de sus resultados en el corto plazo. En otro orden de cosas, subrayar que, a excepción de dos trabajos de revisión, el resto de publicaciones incluidas son elaboradas por diferentes Grupos de Revisión Cochrane, entidad de gran prestigio internacional, conocida por su prolífera producción de evidencias en diferentes temáticas relacionadas con la salud, así como la calidad de las mismas. Por ello, podríamos decir que el saber científico aquí recopilado está a un alto nivel con el disponible en este momento. En cuanto al abordaje del objetivo 2, partiendo del mismo método, destacar que tanto el objetivo, como el proceso empleado, y el resultado del mismo, muestran diferencias significativas. En este caso, el objetivo consistía en identificar en la literatura especializada sobre el tema, la efectividad de los tratamientos con estatinas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad. Así, para este objetivo, nuevamente la referencia considerada para el abordaje del objetivo propuesto fue una revisión del grupo de revisión Cochrane Heart Group, elaborada por Fiona Taylor y cols. publicada en 2013. En esta revisión, el equipo Cochrane incluyó finalmente en su trabajo un total de 18 ensayos clínicos aleatorizados con 56.934 participantes, en el que daba respuesta a la pregunta de investigación. Los resultados de este trabajo concluyen que estos tratamientos son costo - efectivos para la reducción de la mortalidad por todas las causas, en la aparición de enfermedades cardiovasculares fatales y no fatales, así como de enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares y una reducción también en las revascularizaciones. En este sentido algunos estudios de coste efectividad más recientes matizan que estos tratamientos son costo-efectivos atendiendo al umbral de riesgo del paciente: mientras que sí son costo-efectivos en pacientes de alto riesgo (≥7.5%) no lo es tanto en paciente de menor riesgo (≥4.0%) (95,96). En relación al sexo, la revisión publicada en 2013 por Petretta et al. encuentran que se dan diferencias en cuanto al sexo de pacientes en cuanto a los efectos de las estatinas en la reducción del riesgo de enfermedades coronarias: mientras que en varones sí se muestra efectivas para la prevención primaria, no es así en el caso de las mujeres (97). En este sentido algunos autores atribuyen esta no reducción del riesgo a una menor adherencia a los tratamientos (98). El trabajo de Taylor et al. concluye que se produce un aumento en los registros de eventos adversos atribuidos a estos tratamientos (30), entre el que se destaca el aumento del riesgo de padecer diabetes mellitus (RR 1.18 IC 95% 1.01-1.39), otra revisión sistemática llega al mismo resultado afirma (odds ratio, 1.09; IC 95% 1.02-1.16) (99). Destacar que en el trabajo de Sattar et al. (42) P á g i n a 64 | 109 En relación a los tratamientos con estatinas:  Las estatinas se configuran como un grupo de fármacos seguros y eficaces para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y la mortalidad. Los posibles eventos adversos que parecen estar asociados a su uso, deben ser tenidos en cuenta así como informados a los pacientes que reciben este tratamiento para su correcta monitorización.  También en cuanto a su uso y generalización, debe valorarse que en el momento de su prescripción se debe proporcionar información detallada a pacientes sobre sus posibles riesgos. De esto modo, solo con pacientes informados, se puede ahondar en la participación de los mismos en la toma de decisiones que afectan a su salud. Si no se parte de esta premisa de información, se corre el riesgo de que los pacientes pueden ver las estatinas como un sustituto fácil de los cambios de estilo de vida necesarios, en lugar de un complemento farmacológico.  El papel a desempeñar por las enfermeras es también un elemento importante a señalar en relación a esa monitorización e información a pacientes, junto a la incorporación de hábitos saludables. En relación a la adherencia a las estatinas y su relación con la reducción de eventos cardiovasculares y de mortalidad:  Esta investigación pone de manifiesto la importancia de trabajar junto con el paciente, en la mejora de la adherencia a los tratamientos con estatinas para la reducción de eventos cardiovasculares. Los resultados muestran que la adherencia en situaciones reales es menor a la que establecen los ensayos clínicos. Por ello, resulta imprescindible el trabajo del personal sanitario en la mejora de la adherencia a los tratamientos, y esto solo es posible si contamos con la participación del paciente en la toma de decisiones sobre sus procesos de salud y enfermedad.  La investigación realizada ha puesto de relieve la heterogeneidad en cuanto a las definiciones sobre adherencia y el uso de éstas para su monitorización en la vida real. Se requiere de mayor investigación y estandarización de las variables a utilizar en cuanto a su definición, así como al establecimiento de umbrales o niveles que determinen los grados de adherencia. P á g i n a 65 | 109 Bibliografía P á g i n a 66 | 109 P á g i n a 67 | 109 1. OMS ¿Qué son las enfermedades cardiovasculares? [Internet]. WHO. [Acceso 7 de agosto de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/es/ 2. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]. [Acceso 7 de agosto de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/ 3. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014. 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncdstatus-report-2014/en 4. Stock EO, Redberg R. Cardiovascular disease in women. Curr Probl Cardiol. 2012;37(11):450-526. 5. Kandasamy S, Anand SS. Cardiovascular Disease Among Women From Vulnerable Populations: A Review. 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Systematic Review of the Effect of Adherence to Statin Treatment on Critical Cardiovascular Events and Mortality in Primary Prevention. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2018, 23(3) 200-215 Factor de Impacto de la revista: SJR 0.27 Categoría del Factor de Impacto Medicine Cardiology and Cardiovascular Medicine Pharmacology (medical) Pharmacology, Toxicology and Pharmaceutics Pharmacology Cuartil Q1 Índice H 41 Información extraída de: https://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=21100466202&tip=sid&clean=0 Factor de Impacto de la revista: JCR 3.0 Categoría del Factor de Impacto Cardiac & cardiovascular systems Pharmacology & Pharmacy Cuartil Q2 Información extraída de: https://www.recursoscientificos.fecyt.es/factor/ P á g i n a 81 | 109 . Copia completa de las publicaciones P á g i n a 82 | 109 P á g i n a 83 | 109 Primary prevention of cardiovascular disease: an umbrella review of non-pharmacological interventions. Autoría: EVA Martin-Ruiz ([email protected]) RN MSc1, ANTONIO Olry-de-Labry-Lima ([email protected]) MPH PhD1,2,3 DAVID Epstein ([email protected]) PhD4 1. Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. 2. CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain. 3. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada. Hospitales Universitarios de Granada/ Universidad de Granada, Granada, Spain. 4. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Granada. Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. Publicado en Anales del Sistema Sanitario de Navarra (ahead of print) 2018 Factor de Impacto de la revista: JCR 0.783 Categoría del Factor de Impacto PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH Cuartil Q4 Información extraída de: https://www.recursoscientificos.fecyt.es/factor/ Factor de Impacto de la revista: SJR 0.16 Categoría del Factor de Impacto Medicine Medicine (miscellaneous) Cuartil Q4 Índice H 20 Información extraída de: https://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=19565&tip=sid&clean=0 P á g i n a 84 | 109 P á g i n a 85 | 109 The benefits and risks of statins for primary prevention of mortality and cardiovascular events. Umbrella review Autoría: EVA Martin-Ruiz ([email protected]) RN MSc1, ANTONIO Olry-de-Labry-Lima ([email protected]) MPH PhD1,2,3 DAVID Epstein ([email protected]) PhD4 1. Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. 2. CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain. 3. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada. Hospitales Universitarios de Granada/ Universidad de Granada, Granada, Spain. 4. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Granada. Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. Publicado en European Journal of Clinical Pharmacy: 2016, 18 (5):7 Factor de Impacto de la revista: SJR 0.1 Categoría del Factor de Impacto Medicine Pharmacology (medical) Cuartil Q4 Índice H 6 Información extraída de: https://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=21100466202&tip=sid&clean=0 P á g i n a 86 | 109 P á g i n a 87 | 109 Systematic Review of the Effect of Adherence to Statin Treatment on Critical Cardiovascular Events and Mortality in Primary Prevention. Autoría: EVA Martin-Ruiz ([email protected]) RN MSc1, ANTONIO Olry-de-Labry-Lima ([email protected]) MPH PhD1,2,3 RICARDO Ocaña Riola ([email protected]) PhD1,3 DAVID Epstein ([email protected]) PhD4 1. Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. 2. CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain. 3. Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada. Hospitales Universitarios de Granada/ Universidad de Granada, Granada, Spain. 4. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Granada. Campus Universitario de Cartuja. Granada, Spain. Publicado en Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2018, 23(3) 200-215 Factor de Impacto de la revista: SJR 0.27 Categoría del Factor de Impacto Medicine Cardiology and Cardiovascular Medicine Pharmacology (medical) Pharmacology, Toxicology and Pharmaceutics Pharmacology Cuartil Q1 Índice H 41 Información extraída de: https://www.scimagojr.com/journalsearch.php?q=21100466202&tip=sid&clean=0 Factor de Impacto de la revista: JCR 3.0 Categoría del Factor de Impacto Cardiac & cardiovascular systems Pharmacology & Pharmacy Cuartil Q2 Información extraída de: https://www.recursoscientificos.fecyt.es/factor/ P á g i n a 88 | 109 P á g i n a 89 | 109 Anexos P á g i n a 96 | 109 P á g i n a 97 | 109 Criterios a considerar para la evaluación de la calidad metodológica: Estudios de cohortes Representativeness of the exposed cohort Se considerará que tenga un tamaño de muestra lo suficientemente grande para tener representado a toda la población Definición de los expuestos. Criterios de inclusión de la cohorte bien definidos Selección de expuestos y no expuestas es el mismo, Selection of non exposed cohort Hay que tener en cuenta que los controles seleccionados representen a la población Dado que en los estudios se trata de una cohorte un la variable de exposición es la adherecia, estos dos primeros criterios son cumplidos por los estudios Ascertainment of exposure PDC MPC Esta dimensión me genera dudas, todos los artículos miden la adherencia a través de PDC. Esta forma de medir la exposición presenta importantes limitaciones. Variable proxy Outcome not present at beginning Criterios de inclusión: 2 años sin eventos cardiovasculares Consideraremos que deben estar libres de eventos en los dos años previos. Comparability of cohorts análisis ajustando por diferentes variables Entendemos que debe hacer un análisis multivariante y que tenga sentido con los objetivos del estudio Assessment of outcome Evaluación a través de registros La evaluación debe realizarse de la misma manera para expuestos y no y además a través de registros. El periodo a utilizar para clasificar a los expuestos y no debe ser al menos 6 meses Follow-up long enough Seguimiento ≥1 año. Seguimiento para se produzcan los eventos relacionados con la exposición. Adequacy of follow-up Especificar perdidas de la cohorte y causas de las perdidas Especifica cuantos pacientes se pierden o son censurados. Dice que tienen que tener un seguimiento mínimo. Estudios de casos y controles: Is the case definition adequate? Se considerará que tenga un tamaño de muestra lo suficientemente grande para tener representado a toda la población Existen criterios para la definición de los casos. Igual también que para los controles, todos de la misma cohorte Representativeness of the cases Hay que tener en cuenta que los controles seleccionados representen a la población Dado que en los estudios se trata de una cohorte un la variable de exposición es la adherencia, estos dos primeros criterios son cumplidos por los estudios Selection of the controls CyC provienen de la misma cohorte Esta dimensión se cumple en todos los casos, ya que los CyC provienen de una cohorte. Definition of the controls Libres de enfermedad en todo momento Consideraremos que deben estar libres de eventos en los dos años previos. Comparability of cases and controls. Análisis ajustando por diferentes variables Entendemos que debe hacer un análisis multivariante y que tenga sentido con los objetivos del estudio Ascertain of exposure Evaluación a través de registros La evaluación debe realizarse de la misma manera para expuestos y no y además a través de registros. Same method of ascertain for cases and control Evaluación de la adherencia Mismo método de evaluación de la adherencia para los casos y controles P á g i n a 98 | 109 Non response rate Especificar perdidas de información de los casos y controles Especifica pérdidas de información. P á g i n a 99 | 109 Anexo 3. Registro de protocolo de revisión en PROSPERO. P á g i n a 100 | 109 P á g i n a 101 | 109 P á g i n a 102 | 109 P á g i n a 103 | 109 P á g i n a 104 | 109 P á g i n a 105 | 109 Anexo 4. Presentación en congreso internacional de trabajos que componen esta tesis: II Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública Santiago de Compostela, 2- 4 septiembre de 2015 Publicaciones en Gaceta Sanitaria 2015, Vol 29 Núm S. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE REVISIONES E. Martín Ruiz, A. Olry de Labry Lima, D. Epstein II Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública Santiago de Compostela, 2- 4 septiembre de 2015 REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE LA ASOCIACIÓN ENTRE LA ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS CON ESTATINAS Y LA INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Y MORTALIDAD EN PREVENCIÓN PRIMARIA E. Martín Ruiz, A. Olry de Labry Lima, D. Epstein, R. Ocaña Riola, L. García Mochón II Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública Santiago de Compostela, 2- 4 septiembre de 2015