Estudio de la adherencia al tratamiento oncológico oral en pacientes externos. ¿Son los mejores cumplidores?

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA ESTUDIO DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ORAL EN PACIENTES EXTERNOS. ¿SON LOS MEJORES CUMPLIDORES? María Victoria Zanoletty Rivera UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO Titulación: Grado en Farmacia ESTUDIO DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ORAL EN PACIENTES EXTERNOS. ¿SON LOS MEJORES CUMPLIDORES? MARÍA VICTORIA ZANOLETTY RIVERA Tipología de proyecto: bibliográfico Departamento de Prácticas Tuteladas Tutor: Jesús Sánchez Bursón Sevilla, a 10 de julio del 2020 1 Resumen El tratamiento oncológico oral ha supuesto una mejora de la calidad de vida de los pacientes ya que para la administración del medicamento no se requiere de ningún personal sanitario y, además, es una técnica menos invasiva. Pero esta terapia, a diferencia de la quimioterapia tradicional, trae consigo la falta de control de la adherencia al tratamiento, un pilar básico para asegurar el éxito terapéutico. Debido a la importancia de la adherencia en el cáncer, hemos realizado esta revisión. El objetivo principal era analizar los datos existentes de adherencia de los pacientes externos que usaban antineoplásicos orales con el fin de establecer las intervenciones adecuadas para mejorarla en este colectivo específico. Pero también hemos comparado los valores de adherencia de estos pacientes con los datos de otras patologías (virus de la inmunodeficiencia humana, artritis reumatoide o esclerosis múltiple, por ejemplo) con el propósito de ver las tendencias del resto de los enfermos dentro de la misma unidad del Servicio de Farmacia del Hospital. A partir de los artículos de las diferentes bases de datos usadas y las páginas web, hemos concluido que la adherencia media de los pacientes externos oncológicos ronda el 80%; dentro de la Unidad de Atención Farmacéutica de Pacientes Externos (UFPE) hemos comprobado que los pacientes con cáncer son buenos cumplidores en relación con otros pacientes, es decir, la atención farmacéutica a este colectivo es adecuada y se puede trabajar para mejorarla. Finalmente, hemos concluido que las intervenciones que mejores resultados generan son la entrevista con el paciente y la educación sobre la importancia de su tratamiento y el control de sus efectos adversos. Palabras clave: adherencia, antineoplásicos orales, pacientes externos, intervenciones 2 Abstract Oral oncological treatment has meant an improvement in patients’ quality lives since the intervention of a health professional isn’t necessary to administer the medication, and what’s more, it´s a less invasive technique. Nevertheless, this therapy, unlike traditional chemotherapy, implies a lack of control in treatment which is a key part to ensure a successful treatment. This review has been carried out due to the importance that adherence has in cancer treatment. The aim of this study was to analyse the current data of adherence in outpatients who took oral antineoplastic drugs in order to establish appropriate interventions, which would improve the adherence in this specific group of patients. In addition to this, we have compared the values of cancer adherence to data from different pathologies – such as human immunodeficiency virus, rheumatoid arthritis or multiple sclerosis – to observe all the patients’ tendencies inside the same Hospital Pharmacy Department. Based on articles from several databases and websites, it can be concluded that the average in outpatients´ adherence approaches the 80%. Within the Outpatient Pharmacist Attention Department, we have confirmed that cancer patients had a good compliance with their treatment in contrast to other patients, that is to say, the pharmaceutical care received by this group is suitable, but could be improved. In a nutshell, it can be stated that the best interventions in adherence are the patient interview and the significance of education in its treatment, as well as the management of its adverse effects. Key words: adherence, oral antineoplastic drugs, outpatients, interventions 3 Índice 1. Introducción .......................................................................................................................... 4 1.1 Pacientes externos: características y gestión................................................................ 4 1.2 Adherencia: concepto, importancia. ............................................................................. 6 1.1 Medidas actuales para el control de la adherencia. ................................................... 10 1.3.1 Medidas en el paciente ....................................................................................... 10 1.3.2 Medidas para el profesional sanitario ................................................................. 12 1.2 Tratamiento oncológico oral: generalidades. ............................................................. 12 2. Objetivos de la revisión. ..................................................................................................... 14 3. Metodología. ...................................................................................................................... 14 4. Resultados y discusión. ...................................................................................................... 15 4.1 Estudios sobre adherencia en cáncer.......................................................................... 15 4.2 Comparación de adherencia con otras terapias. ........................................................ 21 4.3 Intervenciones para este tipo de pacientes. ............................................................... 25 5. Conclusiones. ...................................................................................................................... 27 6. Bibliografía. ......................................................................................................................... 28 4 1. Introducción. Los pacientes oncológicos son considerados más constantes en el seguimiento de su tratamiento en comparación con otras terapias debido a la necesidad y a la preocupación por la enfermedad. Aun así, esta adherencia varía según el tipo de terapia que se lleve a cabo; en la quimioterapia intravenosa nos aseguramos la adherencia al supervisar la administración, pero ¿podemos asegurar la adherencia de los pacientes que toman antineoplásicos orales? 1.1 Pacientes externos: características y gestión. Se definen como pacientes externos a todos aquellos que no requieren a un personal sanitario para la administración de su medicación y esta es dispensada por medio del Servicio de Farmacia del Hospital. La medicación de estos pacientes es de Uso Hospitalario, Diagnóstico Hospitalario sin cupón precinto diferenciado, medicamentos extranjeros que se usan en el Hospital, medicamentos de uso compasivo o fórmulas magistrales (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2012). La Unidad de Atención Farmacéutica de Pacientes Externos (UFPE) de un Hospital, dirigida por farmacéuticos, se incluye dentro del Servicio de Farmacia y es la responsable de la gestión de estos pacientes (Conselleria de Sanitat., 2006). Los objetivos de la UFPE son, según la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (2020) (SEFH): • Conseguir la adherencia al tratamiento. • Garantizar la correcta conservación de los medicamentos. • Informar sobre el tratamiento farmacológico al paciente. • Detectar posibles incidencias o problemas relacionados con el medicamento. • Evitar los errores asociados al uso de los medicamentos. • Establecer el seguimiento farmacoterapéutico al paciente. • Articular la comunicación e intercambio de información entre el farmacéutico y el equipo asistencial. • Optimizar los recursos sanitarios disponibles. Tal como indicábamos en la descripción de pacientes externos, los medicamentos que se dispensan en las UFPE tienen unas particularidades detalladas en el punto 4 del artículo 29 del Real Decreto 767/1993, de 21 de mayo, del Ministerio de Sanidad y Consumo (Ministerio de 5 Sanidad y Consumo., 2011); estas características especiales son sus propiedades farmacológicas, el diagnóstico de las enfermedades que van a tratarse con estos medicamentos y la alta probabilidad de sufrir efectos secundarios graves durante el tratamiento, así como numerosas interacciones con alimentos y otros fármacos, posologías complejas y , en muchos casos, coste elevado (Gómez et al., 2013). La UFPE está dividida en diferentes áreas, centradas cada una en una patología. Dentro de cada apartado se tienen en cuenta una serie de indicaciones específicas para dispensar los medicamentos acorde con las necesidades del paciente (Assumpció Boronat et al., 2002). La mayoría de los pacientes externos de los hospitales presenta enfermedades crónicas, tal como podemos ver en los ejemplos siguientes: - En el Hospital Universitario Miguel Servet (Sector Zaragoza II, 2018), dentro de su UFPE, los farmacéuticos han observado que la mayoría de las enfermedades que presentan este tipo de pacientes son: VIH, enfermedades oncológicas, insuficiencia renal crónica, déficit de hormona de crecimiento, patologías reumatológicas que requieren terapias biológicas, patologías hematológicas, esclerosis múltiple y hepatitis B y C. - En la web del Hospital l´Esperit Sant informan a sus pacientes que las medicaciones destinadas a las siguientes patologías deben recogerse en el Servicio de Farmacia del Hospital: “hepatitis B y C, enfermedades autoinmunes de reumatología, dermatología y digestivo, procesos oncohematológicos, enfermedades infecciosas, enfermedades que necesitan medicamentos importados del extranjero, esclerosis múltiple y esclerosis lateral amiotrófica, hipertensión pulmonar y esclerodermia, enfermedades que necesitan suplementos nutricionales e hipercolesterolemia familiar” (Fundació Hospital de l’Esperit Sant, 2020). - La UFPE del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid se divide en diversas áreas según las patologías de sus pacientes externos, así encontramos farmacéuticos especialistas en enfermedades infecciosas (VIH, Hepatitis B y C), enfermedades inflamatorias mediadas por el sistema inmunológico, oftalmología, oncología/hematología, esclerosis múltiple, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar idiopática, hipercolesterolemia y pediatría (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 2020). Como hemos dicho, los pacientes externos suelen ser pacientes crónicos, pero también polimedicados por presentar enfermedades concomitantes. Entre ellas se encuentran la 12 1.3.2 Medidas para el profesional sanitario Para que los pacientes sean intervenidos correctamente, los profesionales deben formarse por medio de cursos y programas centrados en la comunicación y en las diferentes estrategias que pueden fomentar la cooperación sanitario-paciente para asegurar el cumplimiento y alcanzar los objetivos terapéuticos (Bueno Franco, 2019). 1.4 Tratamiento oncológico oral: generalidades. El cáncer es una enfermedad con alta prevalencia en el mundo. Actualmente existen muchos tratamientos que se adaptan a la situación de cada paciente, así encontramos: cirugía, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, terapia dirigida, terapia hormonal, trasplantes de células madre y medicina de precisión, entre la que se encuentra la medicación antineoplásica oral (National Cancer Institute, 2020). Tras la Resolución S.C. 403/107 de diciembre del 2010, la medicación oncológica oral se dispensa desde las UFPE. Esta dispensación es habitual y va en alza por las numerosas ventajas que le proporciona al paciente: “mayor comodidad de administración, participación activa del paciente en su tratamiento, menor interferencia con la vida laboral y social además de un aumento de la calidad de vida de los pacientes” (Macho Rivero y Magaña Pardo, 2016). Pero también presenta inconvenientes para los profesionales sanitarios debido a que la adherencia, 100% asegurada en la terapia oncológica parenteral, se ve comprometida por la falta de confirmación de la administración, a la aparición de efectos adversos y a la necesaria información y educación sobre la gestión de estos medicamentos debido a su carácter genotóxico (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2009). Es importante destacar que los pacientes con cáncer suelen presentar comorbilidades, siendo las más frecuentes la HTA, la dislipemia, la diabetes mellitus y la depresión; estas enfermedades pueden interferir en el desarrollo del tratamiento oncológico, sobre todo por la aparición de posibles interacciones farmacológicas (Olivera-Fernandez et al., 2014). Las características de los antineoplásicos orales, así como las consideraciones que debemos tener en cuenta se especifican en la Tabla 3. 13 Tabla 3. Posicionamiento del Grupo Español para el Desarrollo de la Farmacia Oncológica (GEDEFO) sobre antineoplásicos orales (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2009). CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTINEOPLÁSICOS ORALES • Son medicamentos de indicación restringida en el ámbito hospitalario. • Se usan, normalmente, junto con otros antitumorales muy tóxicos. • El tratamiento suele tener cambios para adaptarse a las necesidades del paciente • Las interacciones con otros fármacos, alimentos o sustancias medicamentosas son comunes. • Tienen asociados muchos efectos secundarios, en muchos casos aún no conocidos e inesperados. • Los más novedosos presentan elevado coste para el sistema sanitario. CONSIDERACIONES Pueden surgir problemas de adherencia por ser medicamentos de estrecho margen terapéutico y alta toxicidad Es necesaria la dispensación hospitalaria por farmacéutico especialista en oncología. Pueden estar indicados solos, combinados y/o en secuencias con quimioterapia, cirugía y radioterapia Deben ser prescritos por oncólogos coordinados con otros profesionales especializados para evitar complicaciones. Los pacientes deben recibir atención farmacéutica individualizada para llegar un seguimiento de su tratamiento y la adherencia a este. 14 2. Objetivos de la revisión. • Analizar la adherencia en diferentes tipos de cánceres tratados con medicación de administración oral. • Determinar si estos pacientes son los mejores cumplidores del tratamiento farmacológico prescrito. • Establecer intervenciones o planes para mejorar la adherencia en los casos en los que con más probabilidad se dé la falta de cumplimiento. 3. Metodología. Este trabajo bibliográfico parte de la información obtenida de una serie de bases de datos: Pubmed®, Google Académico®, SciELO®, idus®, así como las páginas Web de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, de la Organización Mundial de la Salud, de algunos hospitales españoles y del Boletín Oficial del Estado. Hemos consultado todos los artículos publicados desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de mayo de 2020. Solo hemos incluido los artículos relacionados con los pacientes externos en español e inglés. En primer lugar, para la búsqueda de documentos para la introducción, las palabras clave usadas en las bases de datos fueron “outpatient”, “adherence”, “strategies on adherence”, así como en español “pacientes externos”, “adherencia”, “intervenciones en adherencia”. Aun así, gran parte de la información usada para documentar este apartado parte de las páginas web citadas anteriormente. Seguidamente, hemos empleado Pubmed® para la documentación del apartado de resultados y discusión. Los términos utilizados en el buscador fueron “oral chemotherapy adherence”, “adherence” seguido de las diferentes patologías tratadas en las UFPE a parte del cáncer e “interventions in cancer adherence”. En este caso, se filtraron los artículos para centrar la búsqueda en revisiones. A partir de los artículos encontrados y para simplificar la correcta interpretación de los resultados de nuestra revisión, hemos elaborado tablas que nos facilitan la extracción de las conclusiones. 15 4. Resultados y discusión. 4.1 Estudios sobre adherencia en cáncer. Los fármacos usados para tratar el cáncer de administración oral que se dispensan en los Hospitales andaluces se recogen en guías farmacoterapéuticas; estas son elaboradas por profesionales sanitarios del Servicio Andaluz de Salud. Organizamos estos fármacos en la Tabla 7; así, encontramos la característica principal de todos ellos encabezando cada apartado, una subdivisión por mecanismo de acción y los diferentes fármacos con sus respectivas indicaciones. En la revisión de Greer et al. (2016), sobre la adherencia a las terapias antineoplásicas orales, se recopilan muchos estudios que analizan la adherencia a terapias endocrinas y no endocrinas; incluye Tamoxifeno, Anastrozol, Letrozol, Enzalutamida y Abiraterona en el análisis de la terapia endocrina y, por otro lado, en la terapia no endocrina recoge a fármacos inhibidores de la proteinkinasa (Imatinib, Dasatinib, Erlotinib, Sorafenib, Nilotinib), así como a Capecitabina. Solo incluye un estudio sobre la adherencia a la terapia combinada de Ciclofosfamida/Metotrexato/5-Fluorouracilo. A pesar de que los métodos usados para medir la adherencia son diferentes, los datos muestran valores similares dentro de los mismos fármacos. Los márgenes, referidos al apego por la medicación tras un año de tratamiento, que recoge son los siguientes: - Terapias endocrinas: 77%-100%. - Terapias no endocrinas: 69,6%-88,2%. Los datos de adherencia dentro de las terapias no endocrinas se recogen en la tabla 4, donde se muestran intervalos de la mínima y máxima adherencia encontradas en los estudios que conforman la revisión. Con respecto a los inmunomoduladores con los que tratamos a estos pacientes, encontramos un trabajo sobre Lenalidomida, Talidomida y Pomalidomida en el que se utilizan dos métodos para medir la adherencia: un cuestionario específico sobre la patología a tratar y el ratio de posesión del fármaco, cuyas siglas en inglés son MPR (Cransac et al., 2019). Los intervalos de adherencia se muestran en la tabla 5. 16 Tabla 4. Intervalos de adherencia a fármacos antineoplásicos de terapia no endocrina (Greer et al., 2016). Fármaco Adherencia mínima (%) Adherencia máxima (%) Capecitabina 76,7 100 Imatinib 53 97,3 Nilotinib 75,9 93 Dasatinib 69 88,2 Sorafenib 72 72 Ciclofosfamida/Metotrexato/5- Fluorouracilo 97 97 Tabla 5. Intervalos de adherencia a inmunomoduladores usados en mieloma múltiple (Cransac et al., 2019). Debemos hablar también de la proporción de pacientes adherentes a su tratamiento según el tipo de tumor diagnosticado. Encontramos en la Tabla 6 datos sobre esta relación procedentes de un estudio de 153 pacientes. Cabe destacar que los tumores con menor adherencia (mama, pulmón y LMC) son aquellos tratados con los fármacos que generan mayor número de RAM, como son el Imatinib y la Capecitabina que ocasionan cefalea, mareos y náuseas de forma muy frecuente e interfieren en la rutina diaria de los pacientes (CIMA, 2019) y, en el caso del cáncer de mama y pulmón, los más frecuentes en ambos sexos en España (EPDATA, 2020). Fármaco Intervalo de adherencia (%) según cuestionario Intervalo de adherencia (%) según MPR Lenalidomida 83-90 97-98 Talidomida 82-80 96-98 Pomalidomida 79-80 96-98 17 Tabla 6. Proporción de adherencia según diagnóstico (Olivera-Fernandez et al., 2014) Tipo de tumor Adherencia Colorrectal 75% Leucemia Mieloide Crónica (LMC) 62% Mama 45% Mieloma múltiple 100% Glioblastoma 90% Tumor estroma gastrointestinal 83% Pulmón 60% Linfoma Hodking 100% Gástrico 100% Renal 100% Ovario 100% Otros 33% Un punto a destacar de los resultados del artículo de Greer et al. (2016) es que la adherencia tiende a disminuir con el transcurso del tratamiento y puede repercutir en la efectividad del tratamiento. Es por ello muy necesario buscar estrategias nuevas para promocionarla, mantenerla y/o mejorarla. La gravedad del diagnóstico del cáncer es también un factor a tener muy en cuenta ya que, a mayor gravedad, los pacientes tienden a ser más adherentes; es decir, la implicación en su tratamiento es mayor y por tanto los valores de cumplimiento son altos (Olivera-Fernandez et al., 2014). 18 Tabla 7. Fármacos de administración oral usados contra el cáncer en los Hospitales de Andalucía (Consejería de Salud y Familias., 2009). ANTINEOPLÁSICOS ANÁLOGOS DE LAS MOSTAZAS NITROGENADAS CLORAMBUCILO Leucemia linfocítica crónica, linfoma maligno, enfermedad de Hodgkin, macroglobulinemia de Waldenstrom, policitemia vera, cáncer de ovario, mama, testículo, 2ª línea en enfermedad de Behϛet, síndrome nefrótico, lupus eritematoso sistémico, 18veítis idiopática y artritis reumatoide refractarios a otras terapias. MELFALÁN Mieloma múltiple, melanoma maligno de extremidades, sarcoma localizado de tejidos blandos, cáncer de ovario, neuroblastoma. ALQUILSULFONATOS BUSULFANO Leucemia mieloide crónica (LMC), policitemia vera, trombocitosis, trombocitemia esencial y mielofibrosis. Acondicionamiento en trasplante de médula ósea (TMO) OTROS AGENTES ALQUILANTES TEMOZOLOMIDA Pacientes adultos: glioblastoma multiforme de nuevo diagnóstico concomitante con radioterapia (RT) y posteriormente en monoterapia. Niños > 3 años, adolescentes y adultos con glioma maligno, en recurrencia o progresión a terapia estándar. ANÁLOGOS DEL ÁCIDO FÓLICO METOTREXATO Tratamiento de mantenimiento en leucemia linfática aguda. ANÁLOGOS DE PURINAS MERCAPTOPURINA Leucemia mielocítica aguda, leucemia linfocítica aguda. Enfermedad de Crohn refractaria. TIOGUANINA Leucemia mieloide y linfoblástica aguda, leucemia granulocítica crónica. ANÁLOGOS DE PIRIMIDINAS TEGAFUR Carcinoma digestivo (esófago, gástrico, colorrectal, páncreas) avanzados o recurrentes. Cáncer de mama metastásico. Cáncer cabeza y cuello avanzado (estadíos III y IV). CAPECITABINA Cáncer de colón estadio III (estadio C de Dukes) en tratamiento adyuvante tras cirugía. Cáncer colorrectal metastásico. Cáncer gástrico avanzado en primera línea, en combinación con platino. Cáncer de mama localmente avanzado o metastásico tras fallo de quimioterapia citotóxica, en combinación con docetaxel. En monoterapia, cáncer de mama localmente avanzado o metastásico tras fallo a taxanos y antraciclina, o contraindicación de antraciclinas. DERIVADOS DE PODOFILOTOXINA ETOPÓSIDO Tumores testiculares, cáncer de pulmón microcítico, Leucemia aguda monocítica y mielomonocítica. INHIBIDORES DE PROTEINKINASA IMATINIB Leucemia mieloide crónica, leucemia linfoide aguda, enfermedades mieloproliferativas, síndrome hipereosinofílico, tumor del estroma gastrointestinal, dermatofibrosarcoma protuberans. GEFITINIB Tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR-TK. ERLOTINIB Tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR. Tratamiento de mantenimiento en pacientes con enfermedad estable, tras 4 ciclos de quimioterapia estándar de primera línea basada en compuestos de platino, o tras fallo, al menos, a un tratamiento quimioterápico anterior. 19 SUNITINIB Tumor del estroma gastrointestinal: (GIST) y/o maligno no resecable después del fracaso al tratamiento con mesilato de imatinib debido a la resistencia o intolerancia. Cáncer de riñón: tratamiento del cáncer de células renales avanzado y/o metastásico (CCRM). Tumores neuroendocrinos pancreáticos (Pnet) bien diferenciados, no resecables o metastásicos, con progresión de la enfermedad. SORAFENIB Cáncer de riñón avanzado en el que ha fracasado la terapia previa con interferón-alfa o interleukina-2 o su uso es inadecuado. Tratamiento del carcinoma hepatocelular. DASATINIB LMC en fase crónica, acelerada o blástica, con resistencia o intolerancia al tratamiento previo. Leucemia linfoblástica aguda (LLA) cromosoma Filadelfia positivo (Ph+) y crisis blástica linfoide procedente de LMC con resistencia o intolerancia al tratamiento previo. LMC en fase crónica de nuevo diagnóstico, cromosoma Filadelfia positivo (Ph+). NILOTINIB Tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico reciente de LMC cromosoma Filadelfia positivo (Ph), en fase crónica (LMCFC) EVEROLIMUS Tratamiento de carcinoma de células renales avanzado, en los que la enfermedad ha progresado durante o después del tratamiento con una terapia dirigida al factor de crecimiento del endotelio vascular. Tratamiento de tumores neuroendocrinos de origen pancreático (Pnet) no resecables o metastásicos bien o moderadamente diferenciados en pacientes adultos con enfermedad en progresión. Tratamiento de pacientes de ≥3 años con astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA) asociado con el complejo esclerosis tuberosa (TSC) que no son susceptibles a cirugía. AXITINIB Tratamiento de pacientes adultos con carcinoma avanzado de células renales (CCR) tras fracaso a un tratamiento previo con sunitinib o citoquinas. RULOXITINIB Mielofibrosis primaria y secundaria a policitemia vera o trombocitemia esencial. CABOZANTINIB Carcinoma de células renales avanzado en adultos después del tratamiento con una terapia previa dirigida al VEGF. IBRUTINIB 1. Leucemia Linfática Crónica (LLC) en primera línea en pacientes no candidatos a Fludarabina, Ciclofosfamida y Rituximab. 2. Combinado con bendamustina y rituximab para el tratamiento de pacientes adultos con LLC que han recibido al menos un tratamiento previo. 3. LCM en pacientes que han recibido al menos una línea de tratamiento previa y LLC tras primera línea de tratamiento o en primera línea si deleción del 17p o TP53 mutado en pacientes no candidatos a inmunoquimioterapia. PALBOCICLIB Primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico o localmente avanzado con RH positivo y HER2 negativo. RIBOCICLIB Primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico o localmente avanzado con RH positivo y HER2 negativo. OTROS AGENTES HIDROXICARBAMIDA Síndromes mieloproliferativos: esplenomegalia mieloide/mielofibrosa, trombocitemia esencial, policitemia vera, leucemia mieloide crónica (LCM). En combinación con radioterapia en carcinoma epidermoide (escamoso) primario de cabeza y cuello, excluyendo el labio y carcinoma de cervix. 20 ESTRAMUSTINA Cáncer de próstata avanzado. TRETINOINA Leucemia promielocítica aguda VENETOCLAX 1. En monoterapia, para el tratamiento de la LLC en presencia de deleción 17p o mutación del gen TP53 en pacientes adultos que no son adecuados o han fallado al tratamiento con un inhibidor de la vía del receptor de antígenos del linfocito B. 2. En monoterapia, para el tratamiento de la LLC en ausencia de del17p/TP53 en pacientes adultos que han agotado otras opciones. 3. Asociado a rituximab, para el tratamiento de la LLC en pacientes que hayan recibido al menos un tratamiento previo TERAPIA ENDOCRINA PROGESTÁGENOS MEGESTROL Tratamiento paliativo del cáncer avanzado de mama o endometrio. Tratamiento de la caquexia-anorexia en pacientes oncológicos o con SIDA MEDROXIPROGESTERONA Cáncer de mama y endometrio. ANTIESTRÓGENOS TAMOXIFENO Cáncer de mama. ANTIANDRÓGENOS ENZALUTAMIDA Pacientes con cáncer de próstata metastático resistente a castración que ha progresado a docetaxel. Tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que sean asintomáticos o levemente sintomáticos tras el fracaso del tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está aun clínicamente indicada. OTROS ANTAGONISTAS DE HORMONAS ABIRATERONA En 1ª línea de Cáncer de Próstata metastásico de alto riesgo hormono sensible, en combinación con la terapia de deprivación de andrógenos AGENTES INMUNOSUPRESORES USADOS EN COMBINACIÓN CON ANTINEOPLÁSICOS TALIDOMIDA En combinación con melfalán y prednisona en primera línea en mieloma múltiple no tratado en pacientes de ≥ 65 años o no aptos para recibir quimioterapia a altas dosis. LENALIDOMIDA 1) Tratamiento, en combinación con dexametasona, de pacientes con mieloma múltiple que hayan recibido al menos un tratamiento previo. 2) Tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple no tratado previamente y que no son candidatos a trasplante. POMALIDOMIDA En combinación con dexametasona está indicado en el tratamiento de los pacientes adultos con mieloma múltiple resistente al tratamiento o recidivante que hayan recibido al menos dos tratamientos previos, incluyendo lenalidomida y bortezomib, y que hayan experimentado una progresión de la enfermedad en el último tratamiento. 21 4.2 Comparación de adherencia con otras terapias. Hemos hablado de la adherencia de los pacientes de las UFPE al tratamiento oncológico, pero ¿son los mejores cumplidores dentro de esta unidad? Para poder responder a esa pregunta, hemos buscado datos de adherencia del resto de enfermedades tratadas con los medicamentos que se dispensan desde las UFPE. Debido a la importancia de la adherencia en el éxito terapéutico en el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (García-Ramos et al., 2012), la gran parte de los artículos encontrados se centran en esta patología. La Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) en su estudio del plan de adherencia, incluye un diagrama de la adherencia de los pacientes según las patologías; se muestra en la figura 2. Nos permite hacernos una idea de los datos que podemos encontrarnos en los artículos específicos de pacientes externos. Figura 2. Porcentaje de adherencia al tratamiento en función de las patologías que presentan los pacientes (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, 2016). En la Tabla 6 mostramos algunos estudios para poder hacer la comparativa con los datos encontrados anteriormente en el caso del cáncer, del que partimos de un valor promedio de adherencia de 83% (media de los valores de adherencia por fármacos). Las patologías incluidas en la tabla son las que mayor volumen de pacientes generan en las UFPE, por ello son las más relevantes para llevar a cabo nuestro estudio. 28 6. Bibliografía. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 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