Attention and response control in ADHD: Evaluation through Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test

Atención y control conductual en TDAH. Evaluación mediante Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test *. Inmaculada Moreno García, Gracia Delgado Pardo y Carmen Roldán Blasco Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Universidad de Sevilla. *. Este trabajo ha sido financiado por el Plan Nacional i+d+i (PSI2008-06008-C02-01). Dirección para correspondencia: Inmaculada Moreno García. Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología / Universidad de Sevilla. C/Camilo José Cela, s/n. C.P.41018 Sevilla. imgar[email protected]s Resumen Este trabajo evalúa atención y control conductual ante estímulos visuales y auditivos en menores procedentes de Pediatría en Atención Primaria. Han participado 191 niños (7 - 13 años) que integran dos grupos: a) 90 niños cumplen criterios diagnósticos (DSM-IV- TR) (APA, 2002) y clínicos (ADHD Rating Scale-IV) (DuPaul, Power, Anastopoulos & Reid, 1998) de TDAH y b) 101 menores sin historia del trastorno. Se ha empleado el 1 Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford y Turner, 2002). Objetivos: a) Determinar y comparar la ejecución de los grupos en ámbitos relacionados con atención y control conductual e b) Identificar déficits atencionales y conductuales en niños con TDAH. El grupo TDAH presenta déficits atencionales visuales, auditivos (F (3. 170) = 14.38; p < .01), en motricidad fina (T de Welch = 44.768; p < .001) y en el área sensorio-motor (T de Welch = 95.683; p < .001; T de Welch = 79.537; p < .001). Ambos grupos resultan similares en control conductual ante estímulos visuales y auditivos (F (3. 170) = .93, p = .43). Se concluye que los niños con TDAH tienen problemas de inatención, procesamiento mental y distracción ante estímulos visuales. Ambos grupos prestan más atención a estímulos auditivos. Palabras claves: TDAH, IVA/CPT, Atención, Control conductual, Niños Abstract This study assesses attention and response control through visual and auditory stimuli in a primary care paediatric sample. Participants consisted of 191 (7 – 13 years) into 2 groups: a) 90 children with ADHD according to the diagnostic criteria (DSM-IV-TR) (APA, 2002) and the clinical criteria (ADHD Rating Scale-IV) (DuPaul, Power, 2 Anastopoulos & Reid, 1998), b) 101 children without a history of ADHD. Assessments have been carried out using the Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford &Turner, 2002). The aims are: a) to determine and compare the performance of both groups in attention and response control, b) to identify attention and response control deficits in the ADHD group. Results showed that the ADHD group had visual and auditory attention deficits (F (3. 170) = 14.38; p < .01), deficits in fine motor regulation (Welch´s t-test = 44.768; p < .001) and sensory/motor activity (Welch’s t-test = 95.683, p < .001; Welch’s t-test = 79.537, p < .001). Both groups showed a similar performance in response control (F(3. 170) = .93, p = .43). The ADHD children have inattention, mental processing speed deficits and loss of concentration with visual stimuli. Both groups showed a better performance in attention with auditory stimuli. Key words: ADHD, IVA/CPT, attention, response control, children Introducción: El Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), uno de los más frecuentes en niños y adolescentes, incluye entre sus síntomas, inatención, hiperactividad e impulsividad. Pese a la heterogeneidad conductual, variación sintomatológica y severidad de los síntomas entre los distintos casos, el meta-análisis de Willcutt et al. (2005) evidenció que los déficits comunes que presentan los niños afectados se 3 relacionan con atención y control e inhibición de las respuestas, observándose, asimismo, comorbilidad frecuente con Trastornos del Comportamiento. Trastorno de Ansiedad y Trastornos del Aprendizaje (Pliszka, 2009; Millichap, 2011) y respuestas dispares a los tratamientos habituales. La prevalencia del trastorno oscila entre 2.2 y 17.8% (Skounti, Philalitis & Galanakis. 2007), situándose entre 4.6% (Cardo, Servera & Llobera. 2007) y 4.8% (Lora & Moreno. 2010) en población española. Si bien, la variabilidad observada entre unos estudios y otros depende de factores diversos, criterios diagnósticos manejados para la consideración de “un caso”, métodos de evaluación empleados, fuente de información consultada, tipo de muestra estudiada, variables socioculturales analizadas (sexo, edad, nivel socioeconómico, ámbito geográfico) y diferenciación de subtipos en el estudio, entre otros. Las dificultades diagnósticas observadas junto a imprecisiones metodológicas de los trabajos han incentivado el empleo con fines diagnósticos en unos casos, y en otros, con el propósito de determinar la eficacia de los tratamientos empleados, de Test de Rendimiento Continuo (CPTs). Considerados medidas objetivas para el diagnóstico del TDAH permiten evaluar atención sostenida y comportamientos hiperactivos-impulsivos (Nichols & Waschbusch, 2004) al proporcionar medidas sobre errores de omisión y de comisión, tiempo de reacción y variabilidad de la respuesta a lo largo de la prueba. Distintos trabajos contrastan, mediante tests de ejecución continua, el perfil de menores diagnosticados de TDAH con el de niños de desarrollo normal, mostrando tamaños de efecto elevados con respecto a errores de comisión, errores de omisión, variabilidad en el tiempo de reacción y tamaño de efecto medio para el tiempo de reacción (Huang-Pollok et al., 2012). (Nichols & Waschbusch, 2004) destacan, respecto a estas pruebas, economía de tiempo y esfuerzo, elevada validez interna, control de variables extrañas y fácil administración. 4 Los Test de Rendimiento Continuo resultan sensibles para diferenciar individuos con este trastorno respecto a pacientes con otras patologías (Willcutt et al., 2001; Advokat, Martino, Hill, & Gouvier, 2007) así como, para distinguir entre los diversos subtipos de TDAH (Collings, 2003). También permiten discriminar personas con y sin TDAH (Tucha et al., 2009) e individuos con diagnóstico de TDAH respecto a pacientes que además, presentan comorbilidad con otros trastornos (Greimel, Herpertz-Dahlmann, Günther, Vitt & Konrad, 2008). Distintos trabajos han aportado evidencias sobre la relación existente entre la información recogida a través de Test de Rendimiento Continuo y otros métodos tradicionales de evaluación. Epstein et al., (2003) encontraron relación entre un test de ejecución continua y los criterios diagnósticos del TDAH valorados en el transcurso de una entrevista con los padres. Lehman, Olson, Aquilino & Hall (2006) hallaron congruencia entre la ejecución del CPT y escalas de valoración. No obstante, esta relación no está exenta de cierta controversia, pues otras investigaciones no encuentran o la relación es escasa entre escalas y CPTs (Gualtieri & Johnson. 2005; Naglieri, Goldstein, Delauder & Schwebach, 2005). Los Test de Rendimiento Continuo se han empleado como tareas a realizar durante las cuales se han tomado medidas neurofisiológicas en sujetos con TDAH (Heinrich et al., 2004; Levesque, Beauregard & Mensour, 2006; Rubia et al., 2009). En otras ocasiones se emplean para contrastar y relacionar con evaluaciones neurofisiológicas (Oades, Myint, Dauvermann, Schimmelmann & Schwarz, 2010; Ogrim, Kropotov & Hestad, 2012) y en combinación con tecnología de Realidad Virtual (Gutiérrez-Maldonado, Letosa-Porta, Rus-Calafell & Peñaloza-Salazar, 2009; Pollak et al., 2009) en aras a dotar de mayor validez ecológica este tipo de instrumentos diagnósticos. Su empleo también ha resultado eficaz para monitorizar los efectos de tratamientos (Monastra, Monastra & 5 George, 2002; Heinrich, Gevensleben, Freisleder, Moll & Rothenberger, 2004; Yan et al., 2008). Entre los Test de Ejecución Continua se encuentra el Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford & Turner, 2000), basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2002) para el TDAH. Permite evaluar atención y control de la respuesta cuando se presentan estímulos visuales y auditivos. IVA/CPT se ha empleado como herramienta diagnóstica junto a otros instrumentos administrados a sujetos con sospecha de TDAH (Coben & Myers, 2009). También para evaluar déficit atencionales y control del comportamiento en menores diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista (TEA) en comparación con niños diagnosticados de TDAH y población normal (Corbett & Constantine, 2006; Corbet, Constantine, Hendren, Rocke & Ozonoff, 2009). Se ha explorado su validez como instrumento diagnóstico en comparación a escalas de valoración basadas en los criterios del DSM-IV (APA, 2002) y del CCMD–3 (The Chinese Classification and Diagnostic Criteria Of Mental Disorders, version 3 (CCMD-3) (Chinese Society of Psychiatry, 2001) en niños con sospecha de TDAH (Pan, Ma & Dai, 2007). En población adulta el Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford & Turner, 2000) se ha utilizado para evaluar diferencias entre grupos con y sin sintomatología TDAH (Quinn, 2003; White, Hutchens & Lubar. 2005). También se ha empleado para precisar los déficits atencionales y del control del comportamiento en adultos que han sufrido infartos cerebro vasculares en comparación con población TDAH y población normativa (Tinius, 2003). El IVA/CPT se ha empleado en investigación sobre eficacia de tratamientos. Ha permitido comparar los efectos de la terapia farmacológica con respecto a modificaciones en la dieta en menores con TDAH (Harding, Judah & Gant, 2003). Determinar la eficacia 6 terapéutica del neurofeedback cuando se ha administrado a población infantil diagnosticada de TDAH (Xiong, Shi & Xu, 2005; Levesque, Beauregard & Mensour, 2006; Yan et al., 2008; Moreno, Delgado, Meneres & Roldán, 2013) y a adolescentes con problemas de conducta (Smith & Sams, 2005). También se ha utilizado para determinar la mejoría en sintomatología característica del TDAH en intervenciones multimodales (neurofeedback y terapia cognitiva) administradas a adultos (Tinius & Tinius, 2000). Las investigaciones realizadas informan de diferencias significativas en las variables que miden atención y control del comportamiento ante estímulos visuales y auditivos al comparar la ejecución de los niños con TDAH en las fases pre y posttratamiento cuando se administran diversas modalidades terapéuticas (Harding, Judah & Gant, 2003; Xiong Shi & Xu, 2005; Levesque, Beauregard & Mensour, 2006; Moreno Delgado, Meneres & Roldán, 2013). Otros trabajos han observaron mejorías significativas a través del IVA/CPT, exclusivamente a nivel atencional (Yan et al., 2008). Por otro lado, en relación a las características psicométricas del IVA/CPT y referidos a población infantil, Corbett y Constantine (2006) y Corbett et al., (2009) llevaron a cabo dos trabajos en los que compararon niños con diagnóstico de TDAH con un grupo diagnosticado de Trastorno del Espectro Autista (TEA) (de alto rendimiento, con CI superior a 70) y un grupo de desarrollo normal. Respecto al grupo TDAH y al grupo de desarrollo normal se encontraron diferencias significativas en atención visual y auditiva. Al comparar el grupo TEA con el grupo de desarrollo normal se hallaron diferencias significativas en atención y control de la respuesta a nivel visual y auditivo. La comparación del grupo TDAH con el grupo TEA reveló déficits similares, a excepción del control de la respuesta a nivel visual, en el que sí encontraron diferencias significativas, mostrando el grupo TEA peor ejecución. El IVA/CPT mostró capacidad 7 moderada para clasificar a los participantes con TDAH (66.7%) y sin trastornos (73.3%) y buena capacidad para clasificar al grupo TEA (86.7%). Se observó excelente sensibilidad para el grupo con TDAH y poca especificidad para el grupo de niños de desarrollo normalizado. En esta investigación también se analizó la convergencia entre la información obtenida a través del test de ejecución continua y una escala para padres que evalúa sintomatología característica del TDAH, encontrándose correlación moderada con respecto a la atención, no existiendo relación entre los índices de hiperactividad e impulsividad. En un trabajo posterior, al comparar el grupo TDAH con un grupo de menores de desarrollo normal, Corbett et al., (2009) encontraron diferencias significativas en atención visual y auditiva y control de la respuesta a nivel auditivo. Las diferencias entre los grupos TEA y de desarrollo normal por un lado, y entre los grupos de menores con TDAH y Trastorno del Espectro Autista por otro, halladas en el anterior estudio se confirmaron. Pan, Ma & Dai (2007) evaluaron mediante IVA/CPT a población infantil china remitida por sospecha de TDAH e identificada mediante los criterios diagnósticos según el DSM-IV (APA. 2003) o el CCMD–3 (CSP. 2001). Cuando se compararon los resultados del IVA/CPT con los criterios diagnósticos del DSM-IV no se observaron diferencias significativas en la tasa de casos positivos, con una sensibilidad del 71.6% y especificidad del 56.5% para el IVA/CPT. En el grupo en el que se empleó el CCMD-3 para realizar el diagnóstico tampoco se observaron diferencias significativas en la tasa de casos positivos, apreciándose que, en este grupo, la sensibilidad y especificidad para IVA/CPT fueron del 72.7% y 46%, respectivamente. En el ámbito de la población adulta. IVA/CPT se ha utilizado para evaluar las diferencias en capacidad atencional y autocontrol de adultos con y sin diagnóstico de TDAH (Quinn, 8 2003; White, Hutchens & Lubar. 2005). También se ha administrado para comparar adultos con y sin TDAH con respecto a aquellos que han sufrido infartos cerebro vasculares (Tinius, 2003). Los resultados de estos trabajos han mostrado que existen diferencias significativas en atención evaluada a través de las diversas escalas del IVA/CPT (Quinn, 2003; Tinius, 2003), sin embargo, los hallazgos respecto a control de la respuesta no concluyentes. Los trabajos de Quinn (2003) y White, Hutchens y Lubar (2005) no hallaron diferencias significativas en los cocientes relativos al control de la respuesta global visual auditiva o en las escalas primarias que los conforman. Tinius (2003) por su parte informa de diferencias significativas entre adultos con y sin diagnóstico de TDAH en algunas variables relacionadas con el control del comportamiento. A modo de síntesis en la Tabla 1 se indican las investigaciones que han empleado IVA/CPT teniendo en cuenta el objetivo de la investigación realizada población de referencia procedencia geográfica y características de la muestra estudiada. INSERTAR APROXIMADAMENTE AQUÍ. TABLA 1. Teniendo en cuenta las investigaciones previas, este trabajo pretende evaluar atención y control del comportamiento en población infantil española mediante el instrumento IVA/CPT (Sandford & Turner. 2000). Sus objetivos específicos son: a) Determinar y comparar la ejecución de dos grupos de menores, niños con diagnóstico de TDAH y menores que no presentan sintomatología hiperactiva-atencional, en los ámbitos relacionados con la atención y el control conductual e b) Identificar posibles déficits atencionales y de control conductual en el grupo de niños con TDAH. Método Participantes 15 estadístico F de ANOVA, pero en los casos en los que existió heterocedasticidad se utilizó la medida robusta T de Welch. Las variables estudiadas corresponden con los cocientes y escalas definidas en el IVA/CPT, su descripción puede observarse en la Tabla 3. INSERTAR APROXIMADAMENTE AQUÍ, TABLA 3 Resultados Teniendo en cuenta los objetivos definidos, con el propósito de comparar la ejecución de ambos grupos en atención y control conductual se exponen, en primer lugar, los resultados de los análisis descriptivos realizados, correspondientes a las variables estudiadas (Tablas 4 y 5). Posteriormente, se muestran los resultados correspondientes al análisis y comparación de ambos grupos en las variables atencionales y control de la respuesta. En cada caso, se presentan los datos teniendo en cuenta posibles déficits específicos en variables atencionales y conductuales. INSERTAR APROXIMADAMENTE AQUÍ, TABLAS 4 y 5 Como puede observarse (Tabla 4) las puntuaciones medias obtenidas por el grupo TDAH resultan inferiores en todas las variables evaluadas en relación a las obtenidas por los niños que no presentan sintomatología hiperactiva-atencional. La evaluación de la atención y el control de la respuesta en el grupo TDAH ha ofrecido puntuaciones medias que oscilan entre X = 75.71 (D.T = 32.075) (escala Vigilance auditory) y X = 101.75 (D.T= 13.362) (escala Speed auditory), situándose el resto de escalas entre ambos valores. Los análisis descriptivos correspondientes al grupo sin TDAH muestran rango de 16 puntuaciones medias entre X = 88.70 (D.T = 17.847) (escalas Consistency auditory y Focus auditory) y X = 114.76 (D.T = 13.706) (escala Speed auditory,) hallándose los valores obtenidos por el resto de variables entre ambas puntuaciones. A continuación se muestran los resultados correspondientes a la comparación entre grupos, TDAH y no TDAH, atendiendo a posibles déficits atencionales registrados ante estimulación visual y auditivo (medidos a través del Full Scale Response Control, visual response control y auditory response control) (Tabla 6) Como puede observarse se encontraron medias superiores en el grupo sin TDAH en todos los cocientes: Full Scale Attention (X = 102.64. D.T = 18.99), Auditory Attention (X = 100.74. D.T = 19.61) y Visual attention (X = 104.03. D.T = 16.14) (Tabla 4). Por otro lado, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos de los grupos con TDAH y sin TDAH. F(3. 170) = 14.38. p = .001; Lambda de Wilks = .80. Eta al cuadrado parcial = .20. Las diferencias se aprecian tanto al considerar la Atención global como al tener en cuenta el tipo de estímulo presentado, es decir Atención auditiva y Atención visual (p < .01) (Tabla 6). INSERTAR APROXIMADAMENTE AQUÍ, TABLA 6 Los resultados, tras comparar ambos grupos y analizar específicamente posibles déficits en los niños con TDAH, muestran que el grupo con sintomatología TDAH obtiene medias superiores al grupo TDAH en capacidad para mantener la atención ante estímulos visuales y auditivos y responder de forma adecuada ante ellos (Visual Vigilance y Auditory Vigilance). Las puntuaciones medias obtenidas por el grupo sin sintomatología TDAH también son más elevadas en las variables que evalúan atención sostenida (escalas Focus) especialmente, cuando se trata de estímulos visuales y respecto a la velocidad de 17 procesamiento mental observada ante estímulos visuales y auditivos (escalas Speed visual y Speed auditory) (Tabla 4) Cuando se analizan las posibles diferencias entre los grupos con TDAH y sin TDAH tomando de forma conjunta las medidas relacionadas con atención (Auditory Vigilance. Auditory Focus, Auditory Speed, Visual Vigilance, Visual Focus, Visual Speed), los resultados muestran diferencias significativas entre los integrantes de los grupos, TDAH y sin TDAH, F (6.165) = 11.25. p = .001; Lambda de Wilks = .71. Eta al cuadrado parcial = .29. Las diferencias entre los grupos para todas las medidas (p < .01) excepto cuando se evalúa atención sostenida ante la presentación de estímulos auditivos (Auditory Focus (p = .57) (Tabla 7). INSERTAR APROXIMADAMENTE AQUÍ. TABLA 7 Los datos obtenidos respecto a control del comportamiento, tanto cuando los estímulos presentados son de naturaleza visual como auditiva, muestran que el grupo que no presenta sintomatología de TDAH obtiene puntuaciones superiores en todas las variables: Full Scale Response Control (X = 97.34; D.T = 15), Auditory Response control (X = 95.01. D.T = 16.2) y Visual Response Control (X = 100.22. DT = 14.05) (Tabla, 4). Sin embargo, considerando de forma conjunta las medidas relacionadas con el control de la respuesta (Full Scale Response Control, Auditory Response control y Visual Response Control) los resultados obtenidos muestran que no resultan significativas las diferencias observadas entre los sujetos de los grupos con TDAH y sin TDAH. F(3.170) = .93. p = .43; Lambda de Wilks = .98. Eta al cuadrado parcial = .01. Cuando se analizan los resultados y compararan ambos grupos en variables específicas, relacionadas con impulsividad e inhibición motora ante estimulación visual y auditiva, así como esfuerzo mental sostenido (Tabla 4) se aprecian medias superiores 18 en el grupo sin TDAH (Prudence Auditory y Prudence Visual) (X = 104.03. D.T = 12.59; X = 100.27. D.T = 12.59) y (Consistency Auditory y Consistence Visual (X = 88.70. D.T = 17.85; X = 101.08. D.T = 15.93). Asimismo, el grupo TDAH obtiene puntuaciones inferiores cuando se evalua emisión de respuestas consistentes durante la ejecución de tarea , tanto ante estímulos visuales (Stamina Visual (X = 96. D.T = 17.50) como auditivos (Stamina Auditory) (X = 98.30. D.T = 17.98). Sin embargo, tales diferencias no resultaron significativas. F(6. 167) = 2.14. p = .05; Lambda de Wilks = .93. Eta al cuadrado parcial = .07. A juzgar por los resultados significativos hallados en las variables relacionadas con los síntomas característicos del TDAH (escalas principales del IVA/CPT), las diferencias entre ambos grupos se relacionan con la sintomatología atencional, no observándose diferencias respecto a inhibición o control del comportamiento en las tareas desarrolladas. Se ha analizado asimismo la ejecución de los niños integrados en ambos grupos en variables específicas relacionadas con atención, (Hyperactivity, Escalas de atributos y Escalas sintomáticas) (Tabla 3). En la escala Hyperactivity los análisis descriptivos muestran que el grupo TDAH obtiene una media inferior (X= 91.18. D.T = 21.17) respecto al grupo no TDAH (X=106.99. D.T= 7.38) (Tabla 5). Estas diferencias resultan estadísticamente significativas (T de Welch = 44.768. p < .001) (Tabla 8). Respecto a la escala Balance relacionada con el procesamiento mental de estímulos visuales y auditivos (Tabla 3), el grupo TDAH mostró una media superior (X = 113.71. D.T = 14.53) al grupo no TDAH (X = 110.68. D.T = 14.53), sin embargo, tales diferencias no resultaron estadísticamente significativas (F = 1.667. p = .198) (Tabla, 5). Los resultados obtenidos respecto a las escalas sintomáticas del IVA/CPT muestran puntuaciones medias más bajas en el grupo TDAH en las siguientes variables: 19 Comprehension Visual, Comprehension Auditory y Sensory-motor (Tabla 3). Sin embargo, el grupo TDAH obtuvo puntuaciones más elevadas en Persistence Visual y valores iguales al grupo no TDAH en Persistence Auditory (Tabla 5). Las diferencias observadas resultaron estadísticamente significativas en las escalas Comprehension Visual y Comprehension Auditory (T de Welch = 38.619. p < .001; T de Welch = 25.942; p < .001) y en Sensory-motor Visual y Sensory-motor Auditory (T de Welch = 95.683; p < .001; T de Welch = 79.537. p < .001) (Tabla 7). Discusión Los datos coinciden con investigaciones previas respecto a la distribución de los niños con TDAH según las variables sexo y edad. Tal como evidencian distintos trabajos, se constata más incidencia de la sintomatología hiperactiva-atencional en varones (Barkley, 1998; Graetz, Sawyer & Baghurst, 2005). En este caso, la proporción de niños y niñas en el grupo TDAH (aproximadamente de 8:2) es congruente con los datos aportados por la bibliografía sobre la ratio niño-niña para el TDAH en población infantil referida para evaluación clínica (Skounti, Philalithis & Galanakis, 2007; Navarro-Pardo, Meléndez., Sales & Beitia, 2012). En el grupo que no presenta sintomatología de este trastorno la proporción 1:1 entre ambos sexos es similar a la que existe en la población de entre 7 y 13 años en nuestro país (Instituto Nacional de Estadística, 2013). Respecto a la variable edad, el promedio de los niños con TDAH es comparativamente inferior, coincidiendo tal circunstancia con la evidencia señalada, entre otros, por Navarro-Pardo et al., (2012). Según estos autores, en el periodo comprendido entre 6 y 11 años se produce mayor derivación desde los servicios de 20 pediatría de Atención Primaria a las Unidades especializadas de Salud Mental de Infancia y Adolescencia confirmándose, en este sentido, que los primeros años es una etapa de sensibilidad en cuanto a la detección significativa del número de casos con sintomatología TDAH, especialmente en varones. Al analizar la ejecución de los niños estudiados de forma independiente según se trate del grupo con TDAH o grupo sin presencia de esta sintomatología, se aprecia que existen déficits en el grupo TDAH al comparar su desempeño con el de niños de su mismo sexo y edad de la muestra que permitió la estandarización del instrumento. Especialmente referidos a la atención prestada ante estímulos auditivos y respecto a la capacidad para mantener y dirigir la atención hacia estímulos auditivos, clasificarlos y responder ante ellos. Sin embargo, el rendimiento atencional de los niños con TDAH en el resto de variables relacionadas con atención se encuentra dentro de los rangos de normalidad, al igual que ocurre con todos los cocientes y escalas que evalúan atención en grupo sin TDAH. Es relevante destacar que todas las medidas del grupo TDAH, a excepción de velocidad de procesamiento mental ante estímulos auditivos, se encuentran por debajo de la media poblacional de referencia, obteniendo el grupo sin TDAH en la escala Speed Auditory la puntuación más elevada entre todas las variables atencionales. Asimismo, este grupo, que no tiene sintomatología de TDAH, obtiene en todas las variables relacionadas con atención valores superiores al grupo TDAH. Respecto al control conductual, el grupo TDAH ha obtenido en todos los cocientes y escalas analizadas puntuaciones en el rango de normalidad. En consecuencia, al comparar la ejecución de estos niños con la población normativa, de referencia para la estandarización del instrumento, no se aprecian déficits en este ámbito. Similares resultados ha obtenido el grupo que no presenta sintomatología 21 de TDAH obtiene valores dentro del rango de la normalidad en todas las medidas estudiadas. Por otro lado, al comparar los grupos estudiados, se aprecia que los resultados obtenidos y referidos a control conductual resultan consistentes con los hallazgos relativos a la atención. Al analizar la ejecución de ambos grupos se aprecia que, a excepción de la realización de respuestas consistentes a lo largo de la tarea, el grupo TDAH obtuvo valores inferiores al grupo que no tiene sintomatología de TDAH. De otra parte, se aprecia que los niños con TDAH presentan déficits en los procesos atencionales, estudiados al analizar su ejecución ante estimulación visual y auditiva. Este grupo ha obtenido valores próximos o inferiores a una desviación típica respecto de la población normalizada y por debajo de las puntuaciones del grupo que no presenta sintomatología de TDAH. Si se consideran las escalas primarias con el propósito de conocer específicamente qué áreas atencionales son deficitarias, se aprecia que el grupo de comparación, sin sintomatología del TDAH, realizó mejor ejecución en todas las variables, a excepción de aquella relacionada con atención sostenida cuando se trataba de estímulos auditivos. Obteniendo, en este caso, puntuaciones similares al grupo con TDAH, siendo ésta la única variable en la que no se observan diferencias significativas entre los grupos. Estos resultados coinciden con estudios previos que también han empleado el IVA/CPT para evaluar atención en niños (Corbett & Constantine, 2006; Corbett et al., 2009) y adultos (Quinn, 2003; Tinius, 2003) con y sin diagnóstico de TDAH. En estas investigaciones se observaron igualmente diferencias significativas entre los grupos en atención visual y auditiva, discrepando con este trabajo en el alcance de las puntuaciones, al hallarse valores inferiores en ambos grupos cuando se trataba de menores. En los trabajos con 22 adultos, sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación. Otros trabajos aportan datos discrepantes respecto a esta investigación (White, Hutchens & Lubar, 2005). No encuentran diferencias significativas entre los grupos estudiados en atención, visual y auditiva. Posiblemente, tales resultados estén relacionados con el tamaño reducido (N=10) de los grupos de estudio en aquel caso. Por otro lado, los datos revelan que el grupo TDAH presenta déficits en la capacidad para mantener y dirigir la atención ante estímulos visuales y auditivos, así como cuando se trata de evaluar y clasificar tales estímulos como diana o no-diana. A juzgar por los resultados obtenidos respecto a control del comportamiento la ejecución de ambos grupos (niños con TDAH y niños que no presentan sintomatología hiperactivaatencional) es similar en términos estadísticos, con valores medios que se encuentran dentro de los límites normales. Ambos grupos presentan similares habilidades para inhibir su respuesta ante determinados estímulos, evitar errores de comisión, mostrar un patrón de respuesta coherente y mantener la velocidad de procesamiento mental durante la ejecución de la prueba. Los resultados de Corbett y Constantine (2006) y Corbett et al., (2009) coinciden con los hallazgos de esta investigación. Hasta la fecha éstos son los únicos trabajos que han evaluado población infantil de similares características mediante IVA/CPT, sin bien, Corbertt et al., (2009) también incluyeron como grupo de comparación niños con Trastorno del Espectro Autista (TEA). Ahora bien, los datos de este trabajo discrepan cuando, mediante el IVA/CPT, se ha evaluado a adultos con TDAH. No se observan diferencias significativas con respecto a población normal en las variables que miden control de la respuesta global, ante estímulos visuales y auditivos (Quinn. 2003; White, Hutchens & Lubar. 2005). Sin embargo, tales hallazgos pudieran estar relacionados con los cambios que en la vida 23 adulta se observan en la sintomatología de este trastorno. En esta etapa vital los problemas atencionales persisten, al tiempo que disminuye la sintomatología hiperactiva-impulsiva. En todo caso, los resultados proporcionados por Tinius (2003) divergen de los trabajos anteriores. Este autor sí halló déficits en el control de la respuesta al comparar adultos con y sin TDAH cuando se analizaron las variables a nivel visual y auditivo. Además de la atención y del control de la respuesta registrados ante la estimulación visual y/o auditiva resultan de interés los comportamientos hiperactivos que en IVA/CPT se exploran a partir de la escala Hyperactivity. Según los resultados encontrados en esta investigación, el grupo TDAH muestra problemas en motricidad fina, observándose más comportamientos ajenos a la tarea propuesta y apreciándose que el comportamiento de los niños es agitado, caótico y desordenado. Los menores que no presentan sintomatología de TDH muestran, sin embargo, conductas de autocontrol e inhibición mientras ejecutan la tarea. No se disponen de datos aportados por otros trabajos con respecto a la escala Hyperactivity en población infantil que nos permitan conocer si los hallazgos de este trabajo se encuentran en consonancia con investigaciones previas. Tan sólo Tinius (2003) informa sobre esta medida, indicando diferencias estadísticamente significativas al comparar adultos con y sin TDAH, con valores muy similares a los encontrados en esta investigación. También se ha explorado la habilidad para el procesamiento mental de estímulos visuales y auditivos, relacionada con el estilo de aprendizaje de los participantes. Los resultados obtenidos muestran en ambos grupos mejor ejecución cuando se presentan estímulos auditivos. Tales resultados coinciden con los proporcionados por Tinius (2003). La relevancia de este hallazgo deriva de las siguientes cuestiones: a) La mayoría de los tests de ejecución continua solamente cuentan con estímulos visuales (Sandford & Turner. 2000). El IVA/CPT resulta un instrumento relevante en este ámbito porque 24 permite evaluar aspectos esenciales del TDAH cuando se presenta otro tipo de estimulación no sólo visual, posibilitando, de este modo, la comprensión de los problemas que presentan los niños con este trastorno cuando han de responder a estímulos auditivos, b) En segundo lugar, estos resultados aportan información relevante para el diseño de programas de intervención y estrategias educativas dirigidos a esta población, con especial relevancia para los niños con TDAH. Según estos hallazgos las iniciativas encaminadas a mejorar la sintomatología del trastorno y atenuar los déficits atenciones resultaran más eficaces cuando los estímulos manejados son de naturaleza auditiva y c) Asimismo, conocer que los niños que no tienen problemas de inatención o hiperactividadimpulsividad acusan mejor procesamiento mental cuando trabajan con estímulos auditivos puede ser determinante para programar la enseñanza de contenidos escolares. Por otro lado, a juzgar por los resultados obtenidos por el grupo TDAH en las variables relacionadas con comprehensión visual y auditiva, estos niños presentan déficits moderados en comparación a sus iguales que no tienen síntomas del trastorno y no acusan tales déficits. La consideración de esta variable es especialmente relevante, se trata de una de las medidas que mejor discriminan a menores con y sin TDAH (Sandford & Turner, 2000). Quinn (2003) informó de déficits severos a nivel visual y déficits moderados a nivel auditivo en el grupo de adultos con TDAH en comparación al grupo que no tenía el trastorno. Estos resultados coinciden con los proporcionados por Tinius (2003) que observa diferencias significativas en ambas escalas entre adultos con y sin TDAH. Respecto al funcionamiento del sistema sensorio-motor, los hallazgos muestran que únicamente el grupo TDAH presenta déficits a nivel visual. Cuando se ha analizado la variable relacionada con la motivación de los participantes y posibles problemas de procesamiento mental durante la ejecución de la prueba, se ha observado que no existen 31 Navarro-Pardo, E., Meléndez. J. C., Sales, A. & Sancerni, M. D. (2012). Desarrollo infantil y adolescente: trastornos mentales más frecuentes en función de la edad y el género. Psicothema, 24(3), 377-383. Nichols. S. L., & Waschbusch. D. A. (2004). 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Tres grupos: Desarrollo normalizado (n =18), TDAH (n =18) y TEA (n =18) Población adulta Quinn (2003) EE.UU n =58. Tres grupos: TDAH (n =16), Control (n =19) y Falsos TDAH (n =23) Tinius (2003) EE.UU n =120. Tres grupos: TDAH (n =38), Control (n = 41) y Traumatismo cráneo-encefálico (n = 41) White, Hutchens & Lubar. (2005) EE.UU n = 20. Dos grupos: TDAH (n = 10) y Control (n = 10) Tratamiento Población infantil Harding. Judah & Gant (2003) EE.UU n =20 TDAH. Dos grupos: Tratamiento Farmacológico (n = 10) y Modificación en la dieta (n =10) Xiong. Shi & Xu (2005) China n = 60 TDAH. Entrenamiento en Neurofeedback Levesque, Beauregard & Mensour (2006) Canadá n =20 TDAH. Entrenamiento en Neurofeedback (n = 5) y Control (n=5) Yan et al.,(2008) China n =20 TDAH. Entrenamiento en Neurofeedback Moreno et al., (2013) España n =16 TDAH. Entrenamiento en Neurofeedback Población adolescente Smith & Sams (2005) EE.UU n =13 con antecedentes penales. Entrenamiento en Neurofeedback. N =5 (evaluación con IVA) y N = 8 (evaluación con TOVA) Población adulta Tinius & Tinius (2000) EE.UU n = 44. Tres grupos: TDAH (n = 13). Traumatismo cráneo-encefálico (n = 16) y Control (n = 15) TDAH: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. TEA: Trastorno del Espectro Autista 35 Tabla 2. Variables sociodemográficas de los grupos TDAH y sin Trastorno TDAH Variable Grupo TDAH N= 90 Grupo No TDAH N= 101 Sexo Varón Mujer 73 (81.1%) 17 (18.9%) 55 (54.4%) 46 (45.5%) Edad 7-10 años 11 - 13 años 71 (78.9%) 19 (21.1%) 53 (52.5%) 48 (47.5 %) Subtipos Hiperactivo-Impulsivo Déficit Atencional Combinado 3 (3.8%) 8 (10.1%) 68 (86.1%) Orden de nacimiento 1º 2º 3º 4º 5º 7º 46 (51.1%) 37 (41.1%) 4 (4.4%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 1 (1.1%) 45 (44.6%) 34 (33.7%) 15 (14.9%) 6 (5.9%) 1 (1.0%) - Estado Civil padres Casado Separado Soltero Viudo 79 (88.8%) 10 (11.2%) - - 85 (89.5%) 5 (5.3%) 4 (4.2%) 1 (1.1%) Profesión padre Profesión cualificada Obrero Cualificado Obrero sin cualificación Inactivo. pensionista. jubilado 10 (11.9%) 14 (16.7%) 48 (57.1%) 12 (14.3%) 15 (17.0%) 24 (27.3%) 37 (42.0%) 12 (13.6%) Profesión madre Profesión cualificada Obrero Cualificado Obrero sin cualificación Inactivo. pensionista. jubilado 8 (9.0%) 7 (7.9%) 25 (28.1%) 11 (12.4%) 38 (42.7%) 2 (2.1%) 14 (14.6%) 23 (24.0%) 2 (2.1%) 55 (57.3%) 36 Tabla 3. Descripción y contenido de las variables estudiadas. Corresponden a las escalas definidas en el IVA/CPT. Vigilance (Auditory y Visual) Capacidad para mantener y dirigir la atención para clasificar los estímulos como diana o no-diana y realizar la respuesta adecuada. Se estiman dos errores: a) omisión ante estímulos diana en bloques infrecuentes, b) omisión ante estímulos diana tras aparición de un estímulo no - diana en bloques frecuentes. Focus (Auditory y Visual) Atención sostenida durante la prueba (estímulos visuales y auditivos). Se estima a partir de la varianza en la velocidad de procesamiento mental en las respuestas correctas. Speed (Auditory y Visual). Velocidad de procesamiento mental. Se estima a partir del tiempo de reacción medio en los ensayos correctos. Prudence (Auditory y Visual). Impulsividad y problemas de inhibición de la respuesta ante estímulos no diana. Se estiman 3 tipos de errores de comisión: a) responder ante estímulos no-diana en bloques frecuentes b) responder ante estímulo no-diana justo tras la presentación de otro estímulo no-diana al comienzo de un bloque infrecuente c) responder ante estímulos no-diana visual tras la presentación de dos o más no-diana auditivos (o viceversa) en bloques infrecuentes. Consistency (Auditory y Visual) Capacidad para responder de forma fiable a lo largo del tiempo. Se estima a partir de los tiempos de reacción de las respuestas correctas del primer y tercer quintil (grupos de 100 ensayos) . Stamina (Auditory y Visual) Mantenimiento velocidad de procesamiento mental a lo largo del tiempo. Se obtiene comparando el tiempo de reacción de las respuestas correctas de los primeros y últimos 200 ensayos Hyperactivity (fine motor regulation quotient) Actividad motriz fina de tipo impulsivo. Se obtiene a partir de los comportamientos con el ratón que no están relacionados con la tarea. Puntuaciones iguales o superiores a 100 valor 0, 90, nivel leve de hiperactividad, 80, nivel moderado, 70, nivel severo y 60. valor extremo. Balance . Procesamiento mental respecto a información visual o auditiva a partir de los tiempos de reacción ante los estímulos de ambas modalidad. Puntuaciones por debajo de 85 indican que la persona es visualmente dominante y por encima de 115 auditivamente dominante. Readiness (Auditory y Visual) Ejecución correcta del individuo ante situaciones de alta demanda (bloques frecuentes) o baja demanda (bloques infrecuentes) Se comparan los tiempos de reacción de los ensayos correctos en ambos momentos. Puntuaciones inferiores a 100 indican lo primero, superiores a 100 lo segundo. Comprehension (Auditory y Visual) Errores idiopáticos de comisión y omisión. En población infantil es una de las escalas que mejor discriminan TDAH. La existencia de algunos errores de este tipo son indicativo s del trastorno. Persistence (Auditory y Visual) Motivación del individuo durante la prueba, sin problemas de procesamiento mental o fatiga motora. Se estima comparando los tres tiempos de reacción más rápidos de las fases de calentamiento y enfriamiento. Sensory/motor (Auditory y Visual) Evalúa la integridad subyacente del sistema sensorio-motor. Se estima eligiendo, de entre las fases de calentamiento y enfriamiento, la media de los tres tiempos de reacción más rápidos. 37 IC para la media al 95% Variable Grupo Media D.T Error Típico Límite inferior Limite Superior Mínimo Máxim o FULL SCALE RESPONSE CONTROL TDAH No TDAH 94.66 97.34 15.404 15.000 1.791 1.500 91.09 94.36 98.23 100.32 47 52 126 129 AUDITORY RESPONSE CONTROL TDAH No TDAH 91.15 95.01 17.366 16.200 1.862 1.612 87.45 91.81 94.85 98.21 47 40 121 134 VISUAL RESPONSE CONTROL TDAH No TDAH 96.89 100.22 15.895 14.055 1.835 1.406 93.24 97.43 100.55 103.01 56 44 131 126 FULL SCALE ATTENTION TDAH No TDAH 85.47 102.64 19.348 18.996 2.249 1.900 80.99 98.87 89.96 106.41 32 34 122 150 AUDITORY ATTENTION TDAH No TDAH 82.45 100.74 23.322 19.614 2.500 1.952 77.48 96.87 87.42 104.61 21 33 122 137 VISUAL ATTENTION TDAH No TDAH 87.76 104.03 17.186 16.144 1.984 1.614 83.81 100.83 91.71 107.23 39 46 126 149 PRUDENCE AUDITORY TDAH No TDAH 98.18 104.03 16.601 12.587 1.780 1.252 94.65 101.54 101.72 106.51 36 59 119 123 PRUDENCE VISUAL TDAH No TDAH 100.95 100.27 12.381 12.591 1.430 1.259 98.10 97.77 103.80 102.71 66 59 124 121 CONSISTENCY AUDITORY TDAH No TDAH 86.46 88.70 16.800 17.847 1.801 1.766 82.88 85.18 90.04 92.23 35 37 122 131 CONSISTENCY VISUAL TDAH No TDAH 97.08 101.08 14.523 15.933 1.677 1.593 93.74 97.92 100.42 104.24 61 32 129 131 STAMINA AUDITORY TDAH No TDAH 98.30 97.09 17.983 15.263 1.928 1.519 94.47 94.08 102.13 100.10 67 51 151 144 STAMINA VISUAL TDAH No TDAH 96.00 99.30 17.497 10.115 2.020 1.011 91.97 97.29 100.03 101.31 65 77 144 118 VIGILANCE AUDITORY TDAH No TDAH 75.71 97.35 32.075 22.594 3.439 2.259 68.88 92.87 82.55 101.83 87 0 0 116 VIGILANCE VISUAL TDAH No TDAH 86.41 100.45 20.362 15.107 2.351 1.518 81.73 97.44 91.10 103.47 75 22 15 117 FOCUS AUDITORY TDAH No TDAH 89.28 88.70 14.792 19.130 1.586 1.913 86.12 84.90 92.43 92.50 87 16 48 135 FOCUS VISUAL TDAH No TDAH 96.21 101.82 14.441 16.387 1.668 1.647 92.89 98.55 99.54 105.09 75 50 46 144 SPEED AUDITORY TDAH No TDAH 101.75 114.76 13.362 13.706 1.433 1.371 98.90 112.04 104.59 117.48 87 82 70 147 38 Tabla 4. Análisis descriptivos de los cocientes y escalas principales que evalúan control de la respuesta y atención, según IVA/CPT, en los grupos de estudio: TDAH y sin historia de TDAH. Tabla 5. Análisis descriptivos de las Escalas Hyperactivity. Escalas de atributos y Escalas sintomáticas. Variable Grupo Media D.T Error típico I.C. para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior HYPERACTIVITY TDAH 91.18 21.171 2.244 86.72 95.64 2 112 No TDAH 106.99 7.385 .738 105.52 108.46 75 116 COMPREHENSION VISUAL TDAH 75.74 33.938 3.597 68.59 82.89 0 117 No TDAH 100.72 17.928 1.793 97.16 104.28 0 117 PERSISTENCE VISUAL TDAH 98.83 10.168 1.078 96.69 100.97 77 160 No TDAH 97.85 6.242 .624 96.61 99.09 85 118 SENSORY MOTOR VISUAL TDAH 92.43 12.054 1.278 89.89 94.97 57 113 No TDAH 107.83 9.204 .920 106.00 109.66 85 131 COMPREHENSION AUDITORY TDAH 79.54 31.439 3.332 72.92 86.16 0 118 No TDAH 99.12 19.167 1.917 95.32 102.92 0 118 PERSISTENCE AUDITORY TDAH 99.64 12.952 1.381 96.89 102.38 67 146 No TDAH 99.75 11.749 1.175 97.42 102.08 67 126 SENSORY MOTOR AUDITORY TDAH 103.25 11.965 1.283 100.70 105.80 64 120 No TDAH 116.03 6.379 .638 114.76 117.30 101 13 2 SPEED VISUAL TDAH No TDAH 91.28 106.58 13.899 12.693 1.616 1.276 88.06 104.04 94.50 109.11 74 71 57 139 39 Tabla 6. Resultados del Análisis Multivariante. Comparaciones entre ambos grupos en las variables principales que evalúan atención visual y auditiva. IC al 95% para la diferencia Variable Grupo (I) Grupo (J) Diferencia de medias (I-J) Error Típ. P a Límite Inferior Límite Superior FULL SCALE ATTENTION TDAH No TDAH -17.167 * 2.936 .000 - 22.962 -11.372 No TDAH TDAH 17.167 * 2.936 .000 11.372 22.962 AUDITORY ATTENTION TDAH No TDAH -15.191 * 3.173 .000 - 21.453 -8.928 No TDAH TDAH 15.191 * 3.173 .000 8.928 21.453 VISUAL ATTENTION TDAH No TDAH -15.881 * 2.530 .000 - 20.875 -10.888 No TDAH TDAH 15.881 * 2.530 .000 10.888 20.875 *. La diferencia de medias es significativa al nivel .05. a. Ajuste para comparaciones múltiples: Bonferroni. 40 Tabla 7. Resultados del Análisis multivariante. Comparaciones entre ambos grupos en las variables relacionadas con atención (Vigilance Auditory, Focus Auditory Speed Auditory, Vigilance Visual. Focus Visual. Speed Visual) IC al 95% para la diferencia Variable Grupo (I) Grupo (J) Diferencia de medias (I-J) Error Típ. P a Límite Inferior Límite Superior VIGILANCE AUDITORY TDAH No TDAH -17.720 * 4.056 .000 -25.727 -9.713 No TDAH TDAH 17.720 * 4.056 .000 9.713 25.727 FOCUS AUDITORY TDAH No TDAH 1.537 2.706 .571 -3.805 6.878 No TDAH TDAH -1.537 2.706 .571 -6.878 3.805 SPEED AUDITORY TDAH No TDAH -12.826 * 2.096 .000 -16.964 -8.689 No TDAH TDAH 12.826 * 2.096 .000 8.689 16.964 VIGILANCE VISUAL TDAH No TDAH -13.687 * 2.680 .000 -18.977 -8.397 No TDAH TDAH 13.687 * 2.680 .000 8.397 18.977 FOCUS VISUAL TDAH No TDAH -5.832 * 2.403 .016 -10.575 -1.089 No TDAH TDAH 5.832 * 2.403 .016 1.089 10.575 SPEED VISUAL TDAH No TDAH -15.165 * 2.043 .000 -19.197 -11.132 No TDAH TDAH 15.165 * 2.043 .000 11.132 19.197 *. La diferencia de medias es significativa al nivel .05. a. Ajuste para comparaciones múltiples: Bonferroni.