Supervivencia de los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento renal sustitutivo en Andalucía

I              Supervivenciadelospacientesconenfermedadrenal crónicaentratamientorenalsustitutivoenAndalucía         TESISDOCTORAL JoséManuelMuñozTerol Sevilla,2021    II     III          UniversidaddeSevilla FacultaddeMedicina  TESISDOCTORAL  Supervivenciadelospacientesconenfermedadrenal crónicaentratamientorenalsustitutivoenAndalucía  Tutorizadapor: Prof.Dr.ÁngelVilchesArenas Dirigidapor: Dr.JoséLuisRochaCastilla Prof.Dr.ÁngelVilchesArenas  MemoriaquepresentaellicenciadoenMedicinaD.JoséManuelMuñozTerolpara optaralgradodeDoctorporlaUniversidaddeSevilla Sevilla,2021  IV    V  Dedicatoria  AD.ManuelTerolToledo,únicoDoctor1demifamilia.Élfuelapersonaquemedijo,cuandoera aúnestudiantedeMedicina,quedebíarealizarlatesisdoctoral.Esaspalabrasmehan perseguidodurantemásde25añosdeejercicioprofesionalyfinalmente,pudoser.Alládonde estés,séquetealegrarás. Amishijos,Francisco,CarmenySara,portodoeltiempoquenooshededicadoporestar estudiandootrabajandoenelhospitalofueradeél.Soiselmotordemivida. ATrini,mimedianaranja,sintucomprensiónyapoyoincondicionalnopodríahaberrealizado esteproyecto.Sintinomerecelapenaseguir. Amipadrequemelodiotodoehizotodoloqueestuvoensumanoparaquepudieraestudiar Medicina.Teechodemenos. Amimadrequesiguecomprendiendo,adíadehoy,sinquejarseenabsolutoquenoestoycon ellatodoloquedebería.Tequieromuchomamá. Amihermanaquesiempremeapoyaentodoloquehago. AMaína,portantosañosdecariñoincondicional.Eresunejemplodeinteligencia,fortalezayde adaptaciónalascircunstanciaspocofavorables.          ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 1.‐LasdoctrinasdeladiócesisdeMéridadelYucatán.Estudiohistórico‐jurídicosiglosXVI,XVII yXVIII.Tesisdoctoral.Añodelectura:1987.UniversidaddeNavarra. VI    VII      D.ÁngelVilchesArenas,profesortitular(V)deUniversidaddelDepartamentodeMedicina PreventivaySaludPúblicadelaUniversidaddeSevilla,comotutorydirector,y D.JoséLuisRochaCastilla,profesorasociadodelDepartamentodeMedicinayDoctoren MedicinayCirugíaporlaUniversidaddeSevilla,comodirector  CERTIFICAN QueeltrabajodeinvestigaciónquepresentaD.JoséManuelMuñozTerol,titulado “SUPERVIVENCIADELOSPACIENTESCONENFERMEDADRENALCRÓNICAENTRATAMIENTO RENALSUSTITUTIVOENANDALUCÍA”,hasidorealizadobajosudirecciónyconsideranquereúne elcontenidoyrigorcientíficonecesarioparaserleídoydefendidocomoTesisparaoptaragrado deDoctorporlaUniversidaddeSevilla.  Yparaqueasíconste,ylosefectosoportunos,expidenyfirmanlapresentecertificaciónen Sevillaa21deabrilde2021.      Fdo.D.ÁngelVilchesArenas    Fdo.D.JoséLuisRochaCastilla Director/Tutor Director  VIII      IX  Agradecimientos AtodoelpersonalquecontribuyeconelSistemadeInformacióndelaCoordinaciónAutonómica deTrasplantesdeAndalucía,sincuyacolaboracióndesinteresadanopodríahaberrealizadoeste trabajodeinvestigación. AD.PabloCastroporresucitar,literalmente,elRegistrocuandoestabaagonizando.Nohe conocidoaunapersonamásordenadaensutrabajoymáspertinazenlapersecucióndesus objetivos. AD.ManuelAlonso,CoordinadorAutonómicodeTrasplantesdeAndalucíahastasujubilación en2018,portodassusenseñanzas(muchasdeellasdelasquenovienenenloslibros)durante misañosdeestanciaenlaCoordinaciónAutonómica.Esunejemploaseguirporsuentusiasmo eneltrabajodiario,suiniciativaycapacidadparaproponerproyectoshastaelmismodíadesu jubilación…ydespués. AD.JuanCastilla,nefrólogoyamigo,mitutordurantelaresidenciayalqueconsideromi maestroenlanefrología.¡Cómoolvidaresassesionesderesidentesalas8delamañanaylos casosclínicosconlosdiagnósticosdiferencialesmásbrillantesquehevisto!Juanmeenseñó muchasdelascosasquesédeestaespecialidady,sobretodo,cómosedebenabordaralos pacientesrenales. Aotrosnefrólogosamigosqueconozcodesdemisprimerosañosderesidenciaallápor1995 (residentesyadjuntos,delhospitalydecentrosdediálisis,deSevillaydeotroslugares,algunos pordesgraciayanoestánentrenosotros).Detodosellosheaprendidomuchascosas,quenunca sesabeniseestudialosuficienteyquetododebetenersuexplicaciónclínica.Sonmuchosy ellossabenquiénesson,nosemeolvidaninguno. AD.JoséLuisRocha,codirectordeestatesis,susaportaciones,sinduda,hanmejoradoel resultadofinalysuspalabrasdeánimomehanhechoseguiravanzandocuandomáslo necesitaba. Yporúltimo,yélbiensabequeesellugardemayorrelevancia,aD.ÁngelVilches,tutory directordeestatesis.Sinsullamadatelefónicaendiciembrede2019probablementeeste trabajonosehabríarealizado.Sucapacidadparacomprometerseconesteproyecto(yme constaqueconotrosmuchos)ydedicarlesutiempoparasacarloadelantehasidoinmensa. MuchasgraciasÁngel,tenemosqueseguirtrabajandojuntos.   XVI  4.1.4.Segúnsituaciónvital……………………………….….…………………………………………56 4.2.AñospotencialesdevidaperdidosporpacientesconERCenTRS……………….…….….62 4.3.AnálisisdesupervivenciaglobaldelospacientesenTRS……………………….……………...66 4.4.Evolucióndelasupervivenciadelospacientes………………..…..…………………………….…67 4.5.FactoresrelacionadosconlasupervivenciadepacientesenTRS….…………………......70 4.5.1.SegúnTRSinicialempleado..…….………………….…..………………………………….70 4.5.2.Segúnserreceptordetrasplanterenal..………………………..…..…………………71 4.5.3.Segúnedad…..……………………….…..…………………………………………………………72 4.5.4.Segúnsexo..…..…………………….…..………………………………………………………....72 4.5.5.Segúnsituaciónlaboral……………….……….…..………………………………………….73 4.5.6.SegúnetiologíadiabéticadeERC……………..………………….………………………..73 4.5.7.SegúnseguimientoenconsultasdeERCavanzada…………………………………74 4.5.8.SegúntipodeiniciodeTRS……………..………….…..…………………………………….74 4.5.9.SegúntipodeaccesovascularaliniciodeTRS……………..………….…..………..75 4.5.10.SegúnserologíadeVHC……………..………….…..……………………………………….75 4.5.11.Segúnpresenciadecardiopatíaisquémica……………………..….…..…………..76 4.5.12.Segúnpresenciadeinsuficienciacardiaca………………………...…..……………76 4.5.13.Segúnpresenciadeenfermedadvascularperiférica………..……………….…77 4.5.14.Segúnpresenciadedemencia………………………….…..……..……………………..77 4.5.15.Segúnpresenciadeenfermedadpulmonarobstructivacrónica………..…78 4.5.16.Segúnpresenciadeulcuspéptico………..……………….…..………………………..78 4.5.17.Segúnpresenciadehepatopatíanocirrótica………………………….…………..79 4.5.18.Segúnpresenciadeenfermedadtumoralnometastásica…..……………….79 4.5.19.Segúnpresenciadeenfermedadhematológicamaligna……….…………….80 4.5.20.Segúnpresenciadeenfermedadcerebrovascular……..………………………..80 4.5.21.Segúnpresenciadehepatopatíacirrótica………..………………………………….81 4.5.22.Segúnpresenciadediabetes………………………………….…….…………………….81 XVII  4.5.23.Segúnpresenciadeenfermedadtumoralmetastásica………………..………82 4.5.24.SegúníndicedeCharlson…………………………………….……………………………..82 4.6.TablasdeprobabilidaddesupervivenciadelpacientesegúníndicedeCharlson…...83 4.7.ModelosdesupervivenciasegúnregresióndeCox…………..……………………………..……84 4.7.1.Hipotéticosfactorespredictoresdesupervivencia..……………………….……..84 4.7.2.Modelofinaldefactorespredictoresdesupervivencia…..……………………..87 4.8.SupervivenciadepacientesconaltacomorbilidadreceptoresdeTRoenLE.………..91 5‐Discusión…………………………………………………………………………………………….………………………….....93 5.1.Limitacionesyfortalezas.………………………………………………………………………………..…..95 5.2.Principaleshallazgos….………………………………………………………………………………………..97 5.3.Comparaciónconlaliteratura…….……………………………………………………………………..100 5.4.Aplicabilidad.……………………………………………………………………………………..……………..104 5.5.LimitacionesypropuestasdemejoradeSICATA……..……………………………………….…106 6.‐Conclusiones……………………………………………………………………………………………………………………109 7.‐Bibliografía.……………………………………………………………………..……………………………………………...113 8.‐Anexos…………………………………………………………………………………..………………………………………..127 8.1.Anexo1:Informefavorabledelcomitédeética……………….…………………………………129 8.2.Anexo2:Variables……………………………………………………………………………………………..131 8.3.Anexo3:Tabladetiempos.…………………………….……………………………………………….…159   XVIII  Listadodetablasyfiguras: Tabla1:ProvinciadeinicioTRS. Tabla2:EtiologíaERC. Tabla3:ComorbilidaddelospacientesaliniciodeTRS. Tabla4:VariablesrelacionadasconelIniciodeTRS. Tabla5:VariablesrelacionadasconTR. Tabla6:TiemposrelacionadosconelprimerTR. Tabla7:Variablesdemortalidad. Tabla8:PacientesincidentessegúnañodeiniciodeTRS. Tabla9:EvolucióndeedaddecomienzoenTRS. Tabla10:Evolucióndelporcentajedehombresymujeres. Tabla11:EvolucióndelasituaciónlaboralaliniciodeTRS. Tabla12:Evolucióndelanefropatíadiabética. Tabla13:EvolucióndelseguimientoenconsultasespecíficasdeERC. Tabla14:EvolucióndeltipodeinicioenTRS. Tabla15:Evolucióndeltipodeaccesovascularinicial. Tabla16:EvolucióndelTRSinicial. Tabla17:Evolucióndelporcentajedetrasplantadosrenales. Tabla18:EvolucióndelaserologíaviralaliniciodeTRS. Tabla19:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(I). Tabla20:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(II) Tabla21:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(III) Tabla22:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(IV) Tabla23:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(V). Tabla24:EvolucióndeíndicedecomorbilidaddeCharlsoncorregidoporedad. Tabla25:EvolucióndeíndicedecomorbilidaddeCharlsonsinedad. Tabla26:Evolucióndelaedadalfallecer. Tabla27:Edadsegúntrasplanterenal. Tabla28:Distribuciónporsexosegúntrasplanterenal. Tabla29:Situaciónlaboralsegúntrasplanterenal. Tabla30:Comorbilidadessegúntrasplanterenal. Tabla31:Serologíaviralsegúntrasplanterenal. Tabla32:ÍndicedeCharlsonsegúntrasplanterenal. Tabla33:EtiologíadeERCsegúntrasplanterenal. Tabla34:NúmerodeTRSrecibidossegúntrasplanterenal. XIX  Tabla35:Característicasdeatenciónnefrológicasegúntrasplanterenal. Tabla36:Gruposanguíneosegúntrasplanterenal. Tabla37:Causasdemuerteysituaciónvitalsegúntrasplanterenal. Tabla38:Edadalfallecersegúntrasplanterenal. Tabla39:Edadsegúnsituaciónvital. Tabla40:Distribuciónporsexosegúnsituaciónvital. Tabla41:Situaciónlaboralsegúnsituaciónvital. Tabla42:Comorbilidadessegúnsituaciónvital. Tabla43:Serologíaviralsegúnsituaciónvital. Tabla44:ÍndicedeCharlsonsegúnsituaciónvital. Tabla45:EtiologíadeERCsegúnsituaciónvital. Tabla46:Característicasdeatenciónnefrológicasegúnsituaciónvital. Tabla47:NúmerodeTRSrecibidossegúnsituaciónvital. Tabla48:Variablesdetrasplanterenalsegúnsituaciónvital. Tabla49:Gruposanguíneosegúnsituaciónvital. Tabla50:AñosdevidapotencialmenteperdidosenhombresenTRSporgruposdeedad. Tabla51:AñosdevidapotencialmenteperdidosenmujeresenTRSporgruposdeedad. Tabla52TasadeAVPPenhombresymujeresenTRSporgruposdeedad. Tabla53TasadeAVPPenhombresendiálisisytrasplanterenalporgruposdeedad. Tabla54TasadeAVPPenmujeresendiálisisytrasplanterenalporgruposdeedad. Tabla55PorcentajedesupervivenciadepacientesincidentesenTRSenAndalucía. Tabla56:EvolucióndelasupervivenciadelpacienteenTRSporañodeinicio. Tabla57:EvolucióndelasupervivenciadelpacienteenTRSporépocas. Tabla58:Evolucióndelasupervivenciadelpacientetrasplantadoporañodeinicio. Tabla59:Evolucióndelasupervivenciadelpacientetrasplantadorenalporépocas. Tabla60:Evolucióndelasupervivenciadelpacienteendiálisisporañodeinicio. Tabla61:Evolucióndelasupervivenciadelpacienteendiálisisporépocas. Tabla62:ProbabilidaddesupervivenciaenTRSsegúníndicedeCharlsoncorregidoparaedad. Tabla63:ProbabilidaddesupervivenciaenTRsegúníndicedeCharlsoncorregidoparaedad. Tabla64:ProbabilidaddesupervivenciaendiálisissegúníndicedeCharlsoncorregidoparaedad. Tabla65:FactoressociosanitariosyrelacionadosconlaERCpredictoresdesupervivencia. Tabla66:Factoresdecomorbilidadpredictoresdesupervivencia. Tabla67:Primermodelomultivariantefinal. Tabla68:Segundomodelomultivariantefinal. Tabla69:Supervivenciaenpacientesconaltacomorbilidadsegúntrasplanterenal. XX  Tabla70:Factorespredictoresdesupervivenciaenpacientesconaltacomorbilidad. Tabla71:Modelodesupervivenciaenpacientesconaltacomorbilidad. Figura1:SupervivenciaglobaldelapoblaciónincidenteenTRSenAndalucía. Figura2:SupervivenciasegúnTRSinicial. Figura3:Supervivenciasegúnhabersidoreceptordetrasplanterenal. Figura4:SupervivenciasegúnedadaliniciodeTRS. Figura5:Supervivenciasegúnsexodelpaciente. Figura6:Supervivenciasegúnsituaciónlaboral. Figura7:Supervivenciasegúnetiologíadiabética(nefropatíadiabética). Figura8:Supervivenciasegúnseguimiento>6mesesenERCA. Figura9:SupervivenciasegúntipodeiniciodeTRS. Figura10:Supervivenciasegúnaccesovascularinicial. Figura11:SupervivenciasegúnserologíadeVHC. Figura12:Supervivenciasegúncardiopatíaisquémica. Figura13:Supervivenciasegúninsuficienciacardiaca. Figura14:Supervivenciasegúnenfermedadvascularperiférica. Figura15:Supervivenciasegúnpresenciadedemencia. Figura16:Supervivenciasegúnenfermedadpulmonarobstructivacrónica. Figura17:Supervivenciasegúnulcuspéptico. Figura18:Supervivenciasegúnhepatopatíanocirrótica. Figura19:Supervivenciasegúnneoplasianometastásica. Figura20:Supervivenciasegúnenfermedadmalignahematológica. Figura21:Supervivenciasegúnenfermedadcerebrovascular. Figura22:Supervivenciasegúnhepatopatíacirrótica. Figura23:Supervivenciasegúndiabetescondañodeórganodiana. Figura24:Supervivenciasegúnneoplasiaconmetástasis. Figura25:SupervivenciasegúníndicedeCharlsonagrupado. Figura26:CurvaROCdelprimermodelomultivariante. Figura27:CurvaROCdelsegundomodelomultivariante. Figura28:SupervivenciadelpacienteconCharlsonelevadosegúntrasplanterenal.   XXI  Acrónimosporordenalfabético: ACSA:agenciadecalidadsanitariadeAndalucía. ANOVA:análisisdelavarianza. AVPP:añosdevidapotencialmenteperdidos. BDU:basededatosdeusuariosdelsistemasanitariopúblicodeAndalucía. CATA:coordinaciónautonómicadetrasplantesdeAndalucía. CHOICE:choiceforhealthyoutcomesincaringendstagerenaldisease. DE:desviacióntípica. DM:diabetesmellitus. DP:diálisisperitoneal. EASP:escuelaandaluzadesaludpública. ENRICA:EstudiodeNutriciónyRiesgoCardiovascularenEspaña. EPIRCE:estudioepidemiológicodelainsuficienciarenalcrónicaenEspaña. ERA‐EDTA:europeanrenalassociationandeuropeandialysisandtransplantassociation. ERC:enfermedadrenalcrónica. ERCA:enfermedadrenalcrónicaavanzada. GBD:globalburdendisease. HD:hemodiálisis. HR:hazardratio. HTA:hipertensiónarterial. IBERICAN:Estudioparalaidentificacióndepoblaciónespañoladeriesgocardiovascularyrenal. IC:intervalodeconfianza. IECA:institutodeestadísticaycartografíadeAndalucía. INE:institutonacionaldeestadística. IRC:insuficienciarenalcrónica. LE:listadeespera. NECOSAD:netherlandscooperativestudyontheadecuacy. NUHSA:númeroúnicodehistoriadesaluddeAndalucía. OMS:organizaciónmundialdelasalud. ONT:organizaciónnacionaldetrasplantes. pmp:pormillóndepoblación. REER:registroespañoldeenfermosrenales. REIN:renalepidemiologyandinformationnetwork. ROC:receiveroperatingCharacteristic. XXII  SAN:sociedadandaluzadenefrología. SAS:servicioandaluzdesalud. SEN:sociedadespañoladenefrología. SIDA:síndromedeinmunodeficienciaadquirida. SNS:sistemanacionaldesalud. SSPA:sistemasanitariopúblicodeAndalucía. TR:trasplanterenal. TRS:tratamientorenalsustitutivo. UE:unióneuropea. UKRR:UnitedKingdomRenalRegistry. USRDS:UnitedStatesrenaldatasystem. VHB:virusdehepatitisB. VHC:virusdehepatitisC. VIH:virusdeinmunodeficienciahumana.       ‐1‐      INTRODUCCIÓN   ‐2‐   ‐3‐  1.Introducción. Eltratamientorenalsustitutivo(TRS),yaseadiálisis[hemodiálisis(HD)odiálisisperitoneal(DP)] otrasplanterenal(TR),escapazdemantenerconvidaalpacienteconenfermedadrenalcrónica (ERC)avanzada.Sinembargo,lasupervivenciadeestospacientesesmuyinferioraladela poblacióngeneraldesumismaedad(1–5). EnuntrabajodeNayloryKnollpublicadoen2019(6),sehacomparadolasupervivenciadelos pacientesenTRSconlasupervivenciadepacientescondiversostiposdeneoplasias.Setratade unestudioretrospectivo(1997‐2015),realizadoenlaregióncanadiensedeOntariocondatos deregistrosdepacientesincidentesendiálisisydepacientescondiagnósticodenovodelas neoplasiasmásfrecuentesenhombresymujeres.Seincluyeronuntotalde33500pacientesen diálisisymásde532000pacientesconcáncer.Elobjetivodelcitadoestudiohasidoponeren evidencialaimportanterepercusióndelaERCendiálisisenlasupervivenciadelosenfermosal compararlaconlasupervivenciadelospacientesoncológicos,queofreceunainformación muchomásconocidaparalapoblacióngeneralyparalacomunidadmédica.Elestudioha demostradoquelasupervivenciadelpacienteendiálisisesinferioralasupervivenciadel pacienteconalgunostiposdecánceres,comoeldepróstataycolorrectalenloshombresyel demamaycolorrectalenlasmujeres.Ademássehaobservadoquemientraslasupervivencia delospacientesconcualquiertipodelasneoplasiasestudiadashamejoradoalolargodel periododelestudio,noocurreasíenlasupervivenciadelpacienteendiálisis,quenoha mostradomejoríasignificativa. Larelevanciadeestetrabajohamotivadolapublicacióndeunaeditorial,enelmismonúmero delarevista,titulada“EndStageKidneyDiseaseorCancer:GiventheChoice,whichwouldyou ratherhave?”(7)enlaquePolkinghorne,delaUniversidaddeMonashenMelbourne,ha reflexionadosobrediversosaspectosdelcitadotrabajoyhadestacadocomoconclusiónquela supervivenciadelospacientesentratamientocondiálisisespobre,quehamejoradomuy discretamenteenlosúltimos20añosyqueesimperativoconseguirmejorarlasupervivenciade lospacientesconERCqueprecisanTRS.Elautorhafinalizadosueditorialdestacandoquehay aspectosquepuedeninfluirenlasupervivenciadelospacientesenTRSqueaúnnosehan dilucidado,comoelmomentoidealparacomenzarTRSoalgunosaspectostécnicosconcretos delahemodiálisis,comolaprescripcióndelaconcentraciónmásadecuadadesodioenellíquido dediálisis.Porlotanto,concluyequesehacemásnecesarioquenuncalarealizacióndeensayos clínicosbiendiseñadospararesponderaestascuestionespendientes,quepodríanmejorarlos resultadosdemortalidadenlapoblaciónqueprecisatratamientocondiálisisotrasplanterenal. ‐10‐  técnicasdediálisisconunnúmeroimportantedepacientessedeberíaconfiarenestudios observacionalesbiendiseñados. Sehanrealizadoalgunosestudiosepidemiológicosprospectivosendistintosámbitos geográficosconunnúmeroimportantedepacientes,entornoa1000,cuyafortalezaresideen sunaturalezaprospectivayenlarecogidaminuciosadedatosclínicosyanalíticos.Deestetipo destacamostres,enprimerlugarelestudioNECOSAD2(43)realizadoenHolandaqueno encuentradiferenciasdesupervivenciadelospacientesenlosdosprimerosañosdeTRSy posteriormentedemuestrabeneficiodelaHD.Elsegundoeselestudio“ChoicesforHealthy OutcomesinCaringforESRD“(CHOICE)(57),realizadoenEEUU,quetieneresultados superponibles,esdecir,sindiferenciasentreambastécnicasenelprimerañodeTRSymejor supervivenciadelaHDrespectoaDP[RR2,34IC95%(1,19;4,59)]enelsegundoaño,aunque losautoressóloconcluyenquelasupervivenciadelpacientetienerelaciónconlatécnicade diálisis.Eltercerestudiodeestetipo,yúltimo,eselestudiocanadiensedeMurphy(58)queno encuentradiferenciasdesupervivenciaentreambastécnicasdediálisisconunseguimiento mediodelospacientesdesólo2años. Sehanpublicado,porelcontrario,grancantidaddeestudioscomparativosentreHDyDP basadosendatosdeestudiosobservacionalesretrospectivos,deregistrosdepacientesconERC enTRS.Lafortalezadeestetipodeestudioseselgranvolumendepacientesincluidos,en algunoscasosmásde100000.Voneshenunartículopublicadoen2006(59)realizaunarevisión, entreotros,de6estudiosobservacionalesretrospectivosbasadosendatosdegrandesregistros nacionalesquecomparanambasmodalidadesdetratamientosustitutivoyobservanlas diferenciasdesupervivenciadelospacientessegúnpresenciadediabetesyotras comorbilidades,laedadylosmétodosestadísticosutilizados,yconcluyenquelaDPesigualo mejorquelaHDenjóvenes,queeltiempoenlatécnicadediálisisinfluyeenlasupervivencia delpacienteyquelasupervivenciaenDPhamejoradoenlasépocasmásactualesrespectoalas previas.Esmuyimportanteseñalarquelarelevanciaclínicadeunriesgorelativo estadísticamentesignificativoperopequeño,comoelencontradoenelestudiodeVonesh(66) de1,04[IC95%(1,03;1,06),p<0,005)]puedeserescasasitraducimosestosresultadosen porcentajesdesupervivenciadepacientes,alos3añosesteriesgorelativosuponeuna supervivenciadel45,6%paraHDfrenteal44,0%delaDPyunadiferenciademedianade expectativadevidade1mesaproximadamente,35,1mesesenHDfrente33,8mesesenDP. Posteriormentehansidopublicados2meta‐análisis(60,61)queestudiancomparativamentelas dostécnicasdediálisisengruposespecíficosdepacientes,conresultadoscoincidentesenuna menorsupervivenciadelospacientesenDPperoconunagranheterogeneidaddelosestudios ‐11‐  incluidos,aspectoquedebetenerseencuentaalahoradelainterpretacióndelasconclusiones. Enelámbitoandaluz,nopodemosdejardemencionarelestudioobservacionalcomparativo entretécnicasdediálisisrealizadoporGentilycolaboradores(62)condatosdelprimitivo registrodeenfermosrenalesdeAndalucía,queaportaunaexperienciacercanaenelentorno peroyalejanaeneltiempo.Enesteestudio,enelqueseincluyeron842pacientesenHDy272 enDPenTRSentre1984y1988,losautoresnoencontrarondiferenciasenlasupervivenciade lospacientesentreambasmodalidadesdediálisistrasajustarporedad,diabetesypresenciade enfermedadcardiovascular.Recientemente,unestudiocanadiense(67)realizadoporWongy colaboradoreshademostrado,deformamuyelegante,queambastécnicasdediálisis proporcionanunasupervivenciasimilaralospacientesincidentesenTRSyqueelriesgorelativo demortalidadentreambasnovaríaalolargodelosañosdeTRS.Paraello,losautoreshan limitadoelanálisisalospacientesquesehanconsideradocandidatosaambastécnicasdialíticas desdeeliniciodeTRS,evaluandoesteaspectoporunequipomultidisciplinar,yconun seguimientoenconsultasdeenfermedadrenalcrónicaavanzada(ERCA)mayora6meses.De estamanera,parececonfirmarsequelasdiferenciasenlasupervivenciadepacienteshalladas enanterioresestudiosobservacionalesentreambastécnicasdediálisis,podríandebersemása unsesgodeselecciónqueadiferenciasrealesenlosresultadosentrelastécnicasdediálisis, comoyahabíasidoseñaladoporQuinnenunapublicaciónprevia(68).Larelevanciadeeste artículosehacomentadoenunaeditorialenesemismonúmerodelarevista(69)cuyotítulo es,ensímismo,unaconclusión:“DialysisModalitySurvivalComparison:TimetoEndtheDebate, It´saTie”. LavaloracióndelasupervivenciadelospacientesenTRSdeformaglobal,comocohortede pacientes,considerandotodaslasopcionesdetratamientosustitutivoofrece,desdeelpuntode vistaepidemiológico,lavisiónmáscercanaalarealidaddelaatenciónalaERCenTRS(5).El registrodelaERA‐EDTArealizaestetipodeabordajeensusanálisisdesupervivenciaque publicananualmente(1–3).Losresultadosmuestranunamejoríasignificativadela supervivenciaalañoyalos2añosdelospacientesenTRSalcompararlacohortedeincidentes en2011‐2015respectoaladel2008‐2012.Estemismohechoyasehabíaconstatado previamenteenestemismoregistroconunavancedel12%enlasupervivenciaglobalajustada poredad,sexo,causadeERCypaísentrelospacientesincidentesenTRSentre1997y2006(63). ElUSRDSnosofreceelmismodatodesupervivenciaperonolomuestradeformaglobalsino paracadamodalidadinicialdeTRS.Ensuinforme2018(29)elUSRDS,hamostradolamejoría obtenidaenlasupervivenciadelpacientealos2añosentreel2003yel2011,enHDdel8,1%, enDPdel14,5%,entrasplanterenaldecadáverdel6,9%ydel3,3%entrasplantededonante ‐12‐  vivo.ElUnitedKingdomRenalRegistry(UKRR)ensusinformesanuales(64,65)tambiénnos proporcionaeldatodelasupervivenciaglobaldelpacienteincidenteenTRSynosmuestrasu evoluciónfavorableenlosúltimosaños,conunamejoríaentre2003y2011deun7%de supervivenciaalos2añosdeliniciodeTRS.ElRegistroEspañoldeEnfermosRenales(REER),que agrupalosregistrosdelasdistintascomunidadesautónomas,analizaanualmenteestetipode supervivenciadelpacienteenTRSyloexponeenlasesiónderegistrosdelareuniónanualdela SEN(21)y,además,yalohabíapublicadopreviamente(30),conunasupervivenciaglobalen TRSenEspañaalos2añosdelcomienzodeTRSdel81%[IC95%(80,6‐81,4)]. Comosepuedededucirdelospárrafosanterioresnohaexistidoconsensoenlacomunidad nefrológicarespectoalaformadeanalizarlasupervivenciadelospacientesconERCenTRS.El procedimientoolamaneradeestudiarestetipodesupervivenciasiguesiendo,enlaactualidad, objetodecontroversiaenlaliteraturamédica(71)ytampocosedisponedeunametodología estandarizadaparalarealizacióndeestosestudiosparapodercompararresultadosentrelos distintosestudiospublicados.Existegranheterogeneidadenlosmétodosestadísticosaplicados enlosestudiosdelasupervivenciadepacientesporlosresponsablesdecadaregistrode enfermosrenalesysegúnlosdistintosautoresensusartículos.Lanecesidaddeuna estandarizacióndelosmétodosdeestudioenERCyahasidoseñaladaenlaliteratura nefrológica(59,63).Enelámbitodeltrasplantedeórganosólidoesteaspectohasidoabordado enmayorprofundidadyHernándezycolaboradoreshanpublicadounlistadode comprobacionesrecomendadaspararealizarestudiosdesupervivenciadelórganoydel pacientetrasplantadodeformaadecuada(72). Losdistintosresultadosdelosestudiosdesupervivenciarealizadossejustificanporlas diferenciasenelentornoclínicoydemográfico,porlaspoblacionesdepacientesincluidas,por eldiseñodelosestudios,porlosmétodosestadísticosempleadosyporlainteracciónentrelas diferentesmodalidadesdeTRSyotrascovariablespresentes(50,73). ParaplantearunestudiodesupervivenciaenpacientesconERCentratamientorenalsustitutivo esprimordialconocerenprofundidadelobjetivoprincipaldelestudioqueseplanteapara decidirquépacientesdebenincluirse,quévariablesdebenrecogerseydequémanera,qué metodologíaestadísticasedebeemplear,quéenfermosquesedebencensuraryantequé eventosdeberealizarsedichacensuraycómoanalizarlaposteriormentedesdeelpuntodevista estadístico. Cuandoseprofundizaentodoslosaspectosquesedebenconsiderarpararealizarunestudiode supervivenciaquenosofrezcaunaestimaciónprecisayunavisiónrealdelaesperanzadevida ‐13‐  deestegrupodepacientesseentiendeladificultadalaquenosenfrentamos.Lametodología paraelanálisisestadísticodesupervivenciadeestospacientescondatosprocedentesde registrosdepacientesdebetenerencuentagrancantidaddeaspectosquenosonnadafáciles deintegraryplanteadificultadesquehayqueintentarsuperarcondiversasaproximaciones estadísticas.EnprimerlugarsedebetenerencuentaquelospacientesenlosdiversosTRS tienenedaddistinta,unadistribuciónporsexosquepuedenoserigualyunacargade comorbilidadesquesehademostradoquenoeshomogénea(74).Estosfactores(edad,sexoy comorbilidad)influyenenlamortalidad(50,55,59,74,75).Rossenunmeta‐análisispublicado (76)hasugeridoquelaedadylacomorbilidadhansidolosfactoresmásdeterminantesenla supervivenciadepacientesendiálisis,sinembargoestemismometa‐análisishareconocido grandeslimitacionesenlosdatosdisponiblesporloquesusconclusionesdebenconsiderarse conprecaución.Además,enestetipodeestudios,existenfactoresdeconfusiónnocontrolados quetambiénprecisandesuconsideraciónyparalosquedisponemosdemétodosestadísticos específicosparaabordarlos(77).LosdistintostiposdeTRStienenunriesgodemortalidad,que conocemosporlosestudiosyarealizados,quepuedennoserestableseneltiemponientre ambastécnicasdediálisis(DPyHD)(50)nideéstasconeltrasplanterenal(27).Estetipode factores,quevaríansuinfluenciaenlamortalidadsegúneltiempodeobservación,hansido analizadosenprofundidadporDekkerycolaboradoresenunartículopublicadoenKidney Internationalen2008(78). Elmétodoestadísticoempleadoparaanalizarlasupervivencia,comoelpopularKaplanMeier 79),yestimacióndelriesgorelativo,conlamuyusadaregresióndeCox(80),hasidobásicopara abordarlaestimacióndelasupervivenciadeestospacientes.Laapariciónderiesgos competitivosentrelasdistintasterapiassustitutivasrenalestambiénesunhechoconocidoy quedebeconsiderarseparalarealizacióndeunestudiodesupervivenciaadecuadoencasode aparecer(81,82),sobretodosiseconocelaimportantediferenciaenlosresultadosalaplicarun modelobasadoenriesgoscompetitivosrespectoalclásicomodeloderiesgosproporcionalesde Cox(49). Elmododerealizarlacensuradelospacientesenlosestudiosdesupervivenciacondicionalos resultadosdeformadeterminante(71,83)y,enestetipodeestudios,hayriesgodeaparición desesgosespecíficoscomoelsesgodeinmortalidadquepuedefalsearlosresultados comparativosentregrupossinosetieneencuentaysecontrola(84). Sedisponedeherramientasestadísticasparaminimizaralgunasdeestasdificultades,por ejemplolosestudiosdeemparejamiento,conocidoscomo“matching”(85)ylaaplicaciónde unapuntuacióndepropensión(“propensityscore”)paravalorarfactoresqueserelacionancon ‐14‐  laaparicióndedeterminadoseventosentrelospacientesypoderemplearestevalorpara ajustarlosresultadosporgruposhomogéneos(86,87). UnestudiodesupervivenciadepacientesenTRSadecuadosedeberíarealizarsobrepoblación incidenteenTRS,estratificandoparaedad,sexoyfactoresdecomorbilidad,empleandolos métodosestadísticosapropiadosencadacasoyteniendoencuentatodoelconocimientodel quedisponemosenlaactualidad(71).Tantolosconocimientosmásgeneralesdesupervivencia ylosprocedimientosestadísticosmencionadosenelpárrafoanterior,comootros conocimientosmásespecíficosenenfermosconERC,comoporejemplolainfluenciaenla supervivenciadelasecuenciadelosTRSaplicados(88,89),delaatenciónmédicaalpacientecon ERCavanzadaantesdecomenzarterapiasustitutivarenal(90,91),delinicioóptimoenTRS entendidocomoaquelquecombinadiversosaspectosdelaatenciónalpacienteconERC avanzada(92),elvolumendepacientesatendidosyaque,porejemplo,Huismanhapublicado unestudiocondatosholandesesquedemuestraqueloscentrosnefrológicosquecontrolan menosde20pacientesenDPtienenpeorsupervivenciaendichatécnicaqueaquellosconmayor volumendeenfermos(93)y,enpacientesincidentesenhemodiálisis,elaccesovascularesun aspectoqueinfluyedeformadeterminanteenlamortalidad(94,95).ElcomienzoenHDconun catétervenosocentralparahemodiálisissehaconsideradounfactorindependientede mortalidaddelpaciente(96).Unadelasprimerasreferenciasaestaasociaciónentrecatéter parahemodiálisisymortalidad,serealizóenunacomunicaciónoralauncongresoregionalde laSociedadSurdeNefrología,celebradoen2002,yrealizadaporelgrupodehemodiálisisdel HospitalUniversitarioVirgendelRocío,lideradoesesosmomentosporelnefrólogoJuanJosé CastillaJiménez(97). ParaelcálculodelasupervivenciadetodoslospacientesenTRS,hemosconsideradoquela aproximaciónmásajustadaalarealidadeselestudiodelasupervivenciadetodoslospacientes incidentesyentodoslosmétodosdeTRS,comorealizaelregistrodelaERA‐EDTA(1–3), considerandoeltrasplanterenalcomounfactormásqueinfluyeenlasupervivenciadel paciente.Enestetipodeabordajenoapareceneventoscompetitivosyaqueseconsidera mortalidadportodaslascausasyentodoslosTRSdisponibles.Sehadevalorarlaaplicaciónde modelosdesupervivenciatiempo‐dependiente,yaqueeltrasplanterenalmodificasuactuación segúntiempodeevolución(27).Paralosestudioscuyoobjetivosealacomparacióndela supervivenciadelospacientesentretécnicasdediálisishabríaquevalorarcensuraralos pacientesenelmomentodeltrasplanterenaloconsiderareltrasplanterenalcomounriesgo competitivo,talycomoseexponeyseharealizadoenlaspublicacionesdelosinformesdel registrodelaERA‐EDTA(1,2)osepodríaplantearrealizarelanálisisdesupervivenciaenlos ‐15‐  pacientesqueúnicamentehanrecibidodiálisisencualquieradesusmodalidadessinconsiderar alosreceptoresdetrasplanterenal. Elinterésdelosnefrólogosandalucesporconocerlaepidemiologíaylaevolucióndela insuficienciarenalcrónicaenTRSjuntoalanecesidaddelaadministraciónsanitariadeplanificar adecuadamentelaatenciónaestaenfermedad,condujoalaConsejeríadeSaluddeAndalucía en1984aponerenmarchaelProgramadePrevenciónyTratamientodelaInsuficienciaRenal Crónica(IRC)enAndalucía(98)yposteriormentealacreacióndelRegistrodePacientesRenales deAndalucíamedianteOrdende22deoctubrede1985,publicadaenelBoletínOficialdela JuntadeAndalucía(BOJA)(99). ElregistrodeIRCcomenzósuandaduraconuncensodepacientesprevalentesa31dediciembre de1983.En1984sediseñóunprogramainformáticoquepermitíamecanizardeforma centralizadalainformaciónrecogidaenpapeldelosdatosdetodosloscentrosautorizadospara TRSenAndalucía,losdatosseactualizaban2vecesalaño.En1994sedesarrollóunaaplicación informáticaquepermitía,víatelemática,laactualizaciónygestióndescentralizadadelosdatos delRegistro(98).Losfinalesdelosaños90fuerondifícilesparaelregistrodeenfermosrenales enAndalucía,elaumentoprogresivodeenfermosentratamientoylafaltadeincentivospara losprofesionalesquecolaborabanconelmismopusoenpeligrosufuturo.En2002elregistro seadscribióalaCoordinaciónAutonómicadeTrasplantesdeAndalucía(CATA),dependientede laDirecciónGeneraldeAsistenciaSanitariadelServicioAndaluzdeSalud(SAS)(98).Enesas fechaselCoordinadorAutonómicodeTrasplantesdeAndalucía,elnefrólogoManuelAlonsoGil, intuyólaimportanciaestratégicadelregistroyencargóaPabloCastrodelaNuez,médicoque trabajabacomotécnicodelaCoordinaciónAutonómicadeTrasplantesdeAndalucíaenlos ServiciosCentralesdelSAS,queloimpulsarayreactivara.Comofrutodeesteimpulso,en2003 sesolicitóeldesarrollodeunnuevoprogramainformáticoquepudieraserincluidoenlared corporativadeaplicacionesdelaJuntadeAndalucía,quepermitieraelaccesoalregistrode pacientesrenalesyquepudieraintegrarseconotrasaplicacionessanitariascorporativasdelSAS. DeestamanerasediseñóysecomenzóadesarrollarelactualSistemadeInformacióndela CoordinaciónAutonómicadeTrasplantesdeAndalucía(SICATA),cuyaordendecreaciónse publicóenBOJAde27deseptiembrede2005(100).SICATAincorporóelantiguoregistrode pacientesrenalescontodossuscasosenelactualSistemadeInformaciónycumpletodala legislaciónvigenteenrelaciónaproteccióndedatospersonales. SICATAtieneunaestructuramodularqueseconectamedianteelnúmeroúnicodehistoriade saluddeAndalucía(NUHSA).EnloquerespectaalaatencióndepacientesconERC,SICATA disponede4módulosdirectamenteimplicadosenlarecogidadedatosdepacientesconERCen ‐16‐  TRS.Elmódulobásicodisponedelosdatosgeneralesdelpacienteydesuhistorialterapéutico conlosdistintosTRSrecibidos,elmódulodecalidaddeHDquerecogedatosrelacionadoscon dichatécnicadialítica,elmódulodeDPqueregistradatosespecíficosdeestatécnicadeTRSy módulodetrasplanterenalqueincluyelosdatosdelaevolucióndelostrasplantesrenalesy que,asuvez,serelacionaconelmódulodedonantesdeórganosytejidos. En2006sefirmóunacuerdodecolaboraciónentrelosresponsablesdeSICATAylaERA‐EDTA paraparticipar,condatosdesagregados,enelregistrodeenfermosrenalesdelaERA‐EDTA. Desdeesosaños,todoslosinformesanualesdelregistrodelaERA‐EDTAincluyenlosdatos andalucesindividualizados.Concretamenteeselinformecorrespondientea2004,ypublicado en2006,elprimeroqueincluyedatosandalucesproporcionadosporSICATAdeforma individualizadaycompletamenteanonimizados(101).EsemismoañolaAgenciadeCalidad SanitariadeAndalucía(ACSA)elaboróelprogramadeacreditaciónparaunidadesdeHDen Andalucía,queincluíaentresusestándaresobligatorioslacorrectacumplimentacióndedatos delmódulobásicodeIRCenSICATA(102). En2015,SICATAsemodernizóyseadaptóalentornocorporativodelSAS,permitiendosu integraciónconotrossistemasinformáticosexistentesenelámbitodelSistemaSanitario PúblicodeAndalucía(SSPA).Ademássedesarrollaronlosnuevosmódulosdedonantesde órganosydeseguimientodepacientestrasplantadosrenalesydeotrosórganossólidosytejidos (98). Laelaboraciónypublicacióndeinformesanualesconlosresultadosdeincidencia,prevalencia, mortalidaddelmódulobásicodeIRCysuexposiciónpúblicaenlasesiónderegistrosdelas reunionesanualesdelaSociedadAndaluzadeNefrología(SAN)proporcionanunainformación muyrelevanteatodoslosnefrólogosandalucesquetrabajanconestospacientes.Seofrecen datoscomparativosentrelasdistintasprovinciasyseposibilitalaconfrontaciónderesultados conotrosregistrosnacionaleseinternacionales. LaimportanciadeSICATAhacrecidoenlosúltimosañosysucontribuciónparalarealizaciónde múltiplesestudiosconresultadodepublicacionesnacionaleseinternacionalesdealtoíndicede impactohaaumentadodeformamuyimportante. Sehanadoptadounaseriedemedidasadministrativasyorganizativasparaasegurarsucorrecta ypermanenteactualizacióncomo,porejemplo,lainclusióndelcódigodeidentificacióndel pacienteparalafacturacióndelosgastosdelTRSporpartedelasempresasdehemodiálisis concertadas,elcrucesistemáticoanualdedatosconelregistrodemortalidadautonómico andaluzparadetectarpacientesnocorrectamenteactualizadosensusituaciónvitalenel ‐17‐  módulobásicodeIRCy,porúltimo,laexistenciadeunpersonalexpertodereferenciaenlos servicioscentralesdelSAS,queatiendeydarespuestadeformainmediataacualquierdificultad quelosnefrólogos,uotrosprofesionalessanitarioscolaboradores,deloscentrospúblicoso concertadospudieranencontrareneltrabajodiarioconSICATA. Apesardetodoslosprogresosymodificacionesquesehanrealizadoenelmódulobásicode enfermosconERCenTRSdentrodeSICATA,elcaminoquequedaporrecorrerparamejorarlo eslargo.Sobretodoencuantoasuconexiónyalimentaciónconotrosregistrosysistemasde informaciónsanitariosdeAndalucía.Esteaspectoesespecialmentedestacablesiconsideramos lasposibilidadesyexperienciasqueyasehanrealizadoconotrosregistrosybasesdedatos (103),coneldesarrollodeconexionesylaalimentaciónautomáticadeestoscondatos procedentesdemúltiplesregistros,sanitariosydeotrosámbitos,dentrodelaredcorporativa delSSPAycondiversosfines:asistenciales,degestión,deevaluación,deinvestigaciónydesalud pública. LadisponibilidadenAndalucíadelSistemadeInformacióndelaCoordinaciónAutonómicade TrasplantesconunmóduloespecíficodepacientesenTRS,elmódulobásico,queincluyeatodos lospacientesconERCencualquiertipodeTRS,querecogegrancantidaddevariables sociodemográficasyotrosaspectosrelevantesenlaatenciónaestetipodeenfermos,nos permitelarealizacióndeestudiosdesupervivenciadelospacientesconERCenTRS considerandotodasestasvariablesyfactoresincluidosenelmismo.Enelinforme2014del registrodeinsuficienciarenalcrónica(IRC)deAndalucíasepublicóunprimerestudiode supervivenciadepacientesenTRScondatosdeSICATA,realizadoencolaboraciónconlaEscuela AndaluzadeSaludPública(EASP),querecogeunosresultadosinicialesdesupervivenciade pacientesenTRS(104).Adiferenciadeotrosregistrosquesonvoluntariosylarecogidadedatos puedeserincompleta(105),SICATAesunregistrodebasepoblacionalydeclaraciónobligatoria (98)quegarantiza,casiporcompleto,queseregistrancorrectamentetodoscasos.Además,se aseguraunporcentajedecumplimentacióndedatosdecadapacientemuyelevado,yaquehay unaseriedevariables,clasificadascomoobligatoriasparaincluiralpaciente,quesonmuyútiles paralaestratificacióndecasosylarealizacióndeestudiosajustadospordichascaracterísticas. Larealizacióndeestetrabajodeinvestigaciónhapretendidoanalizarydaraconocerla supervivenciadelospacientesconERCconnecesidaddeiniciarTRSenAndalucíaenlosúltimos años,valorarsuevolucióneneltiempoeidentificarlosfactores,modificablesono,implicados enlosresultadosdesupervivenciadelpaciente.Todoelloconelobjetivofinaldemejorarla expectativadevidadeestosenfermostantodeformaindividualcomocohortedepacientes incidentesafectadosporlaERCenTRS. ‐18‐   ‐19‐       OBJETIVOS   ‐26‐  adscritoalaCoordinaciónAutonómicadeTrasplantesdeAndalucía.Lospacientesson localizadosenlabasededatosdeusuariosdelsistemasanitariopúblicodeAndalucía(BDU) medianteelnúmeroúnicodehistoriadesaluddeAndalucía(NUHSA)ylosdatosadministrativos sonautomáticamenteimportadosdesdelaBDUalmódulobásicodondequedanregistrados. LosnefrólogosresponsablesdelaatenciónalospacientesenTRSdelosdistintoshospitalesy centrosdehemodiálisisdeAndalucíarealizanelaltadelpacienteenestemódulobásicoalrecibir elprimerTRS,yaseahemodiálisis,diálisisperitonealotrasplanterenal. ParaelcálculodetasasdepoblaciónseharevisadolainformaciónaportadaporelInstituto NacionaldeEstadística(INE)(106). Paraelcálculodelosañosdevidaperdidossehanconsultadolosdatosdeesperanzadevida delInstitutodeEstadísticayCartografíadeAndalucía(IECA)(107). 3.6.Aspectoséticosylegales. Elestudiosehallevadoacaboconformealosprincipioséticosydeacuerdoconlos requerimientosexpresadosenlaDeclaracióndeHelsinki(revisióndeFortaleza‐Brasil,Octubre de2013)(108). Losdatosdecarácterpersonal,hansidotratadosconformealReglamentodelaUniónEuropea 2016/679delParlamentoEuropeoydelConsejode27deabrilde2016,relativoalaprotección delaspersonasfísicasenloquerespectaaltratamientodedatospersonalesyalalibre circulacióndeestosdatos(109)yporelquesederogalaDirectiva95/46/CE(Reglamento generaldeproteccióndedatos),alaLeyOrgánica3/2018,de5dediciembre,deProtecciónde DatosPersonalesygarantíadelosderechosdigitales.Asimismo,sehanadoptadolasmedidas necesariasparagarantizarlaseguridaddelosdatospersonalestratados. LabasededatossesolicitóformalmentealaCoordinaciónAutonómicadeTrasplantesde AndalucíaconelformulariocorrespondienteylasolicitudfuevaloradaporlaComisiónde ControlySeguimientodeSICATA.Unavezqueseaprobódichasolicitud,labasededatosse remitiódeformaencriptadaycompletamenteanonimizada,yportantocarecíadevariablesque posibilitaranlaidentificacióndelospacientesincluidosenlamisma. Todoslospacientes,alcomenzarTRSenlosdistintoshospitalesycentrosdediálisisde Andalucía,firmanundocumentodeconsentimientoinformadoenelqueseinformadela inclusióndesusdatospersonalesenSICATAylaposiblerealizacióndeestudiosconfines epidemiológicosydeinvestigación. ‐27‐  Elproyectodeinvestigaciónenelqueseenmarcaestetrabajohasidoavaladoporelcomité coordinadordeéticaenlainvestigaciónBiomédicadeAndalucíadeloshospitalesuniversitarios VirgenMacarena‐VirgendelRocío,conresoluciónpositivael26/01/2020(anexo1). 3.7.Variablesincluidasenelestudio(anexo2). 3.7.1.Variabledependiente: Evento:muertedelpacienteporcualquiercausa. TiempotranscurridoendíasdesdelafechadeentradadelpacienteenTRShastalaaparicióndel eventoocensura. Variablecuantitativacontinúaconvariablecualitativadicotómica(éxitusocensura). Causasdecensura: ‐ TrasladodelpacientefueradeAndalucía. ‐ Pérdidadecontroloseguimiento. ‐ Findeestudio(31/12/2019). 3.7.2.Variablesindependientes: Principal: ‐TipodeterapiarenalsustitutivainicialempleadacomotratamientodelaERC:describeeltipo deTRSaplicadoalpacienteconERC. Variablecualitativapolicotómica. Losvaloresposiblesson: ‐ Hemodiálisis. ‐ Diálisisperitoneal. ‐ Trasplanterenal. Socio‐demográficas: ‐EdaddeiniciodeTRS,sexo,provinciadeiniciodeTRS,situaciónlaboral,centrodeiniciodeTRS ycentrodeTRS. ClínicasrelacionadasconlaERC: ‐EtiologíadelaenfermedadrenalcrónicaagrupadasegúnlacodificacióndelaERA‐EDTA(110), añodeiniciodeTRS,seguimientonefrológicoenconsultasdeERCavanzada,formadecomienzo deTRS,accesovascularempleadoparaprimerTRS,situaciónenlistadeespera(LE),causade exclusiónenLE,hospitaldeLE,inclusiónanticipadaenLE,haberrecibidountrasplanterenal ‐28‐  comoTRS,tipodetrasplanterenalrecibido,serreceptordetrasplantecombinado,tipode trasplantecombinado,tiempohastainclusiónenLE,tiempodeesperaparatrasplanterenal, númerodeTRSyTRrecibidos.  ClínicasnorelacionadasconlaERC: ‐Gruposanguíneo,serologíadevirusdehepatitisB(VHB),serologíadevirusdehepatitisC (VHC),serologíadevirusdeinmunodeficienciahumana(VIH),síndromedeinmunodeficiencia adquirido(SIDA),índicedeCharlson,diabetesmellitus,enfermedadcoronaria,insuficiencia cardiacacongestiva,vasculopatíaperiférica,enfermedadvascularcerebral,demencia, enfermedadpulmonarobstructivacrónica,enfermedadautoinmune,ulcuspéptico, hepatopatíanocirrótica,cirrosishepática,enfermedadtumoralhematológicaytumorsin metástasisometastásico. Relacionadasconlamortalidad: ‐Edaddefallecimiento,añodefallecimiento,causadefallecimiento. 3.7.3.Tabladetiempos. Sehaelaboradounatablaconlasvariablesdetiempoincluidasenelestudio(Anexo3)enlaque seexplicangráficamentelasfechasdecálculoparadichasvariables. 3.8.Plandeanálisisdedatos. 3.8.1.Análisisexploratoriodedatos. Seharealizadounaexploracióndelosdatos,paragenerarunosestadísticosderesumeny representacionesgráficasparatodosloscasosydeformaseparadaparalosdiferentes subgruposgenerados(situaciónvitalyserreceptordeTR).Esteprocedimientohapermitido identificarvaloresatípicosycaracterizardiferenciasentresubgrupos(tipodeTRS,edad,género, provincia,etc.)ymostrarlaexistenciadevaloresinusualesoextremosenlasobservaciones. 3.8.2.Análisisdescriptivo. Lasvariablescuantitativas(edaddeiniciodeTRS,edaddefallecimiento,tiempohastainclusión enLEytiempoenLE,tiempodeduracióndetrasplanterenal)sehanresumidoconmediasy desviacionestípicas(DE)o,encasodedistribucionesmuyasimétricas,medianaypercentiles (ܲ25;ܲ75).Lasvariablescualitativas(género,provinciaderesidencia,enfermedadrenal primaria,seguimientoenERCA,tipodeiniciodeTRS)sehanmostradomediantetablasde distribucionesdefrecuenciasyporcentajes.Sehanrealizadorepresentacionesgráficassegúnel ‐29‐  tipodeinformación(numérica/nonumérica)ysehancalculadolosintervalosdeconfianza(IC) al95%paralosdiferentesestadísticosobtenidos. 3.8.3.Análisisinferencialbivariante. Larelaciónentrevariablescualitativassehavaloradomediantelarealizacióndetablasde contingenciaysehaaplicadoeltestdeChi‐cuadrado,Chi‐cuadradoconcorrecciónde continuidadotestdeFisher,segúncriteriosdeaplicación. Paraanalizarlarelaciónentreunavariablecualitativadicotómicayunacuantitativa,seha realizadoeltestdelaTdeStudentunavezvalidadoslosrequisitosdealeatoriedad, independencia,normalidadeigualdaddevarianza.Enelcasodenocumplirseelrequisitode igualdaddevarianza(testdeLevene)seharealizadolaTdeStudentconlacorreccióndeWelch. Encasodenocumplirelrequisitodenormalidad(pruebadeKolmogorovoShapiro‐Wilken funcióndelostamañosdelossubgrupos)seharealizadolaU‐deMannWhitney.Encasode detectarsediferenciassignificativas,sehandeterminadolosintervalosdeconfianzaparavalorar diferenciasdemediasal95%quecuantifiquendichasdiferencias. Lacomparacióndevariablesnuméricasentremásdedosgrupos,unavezcomprobadoslos supuestosdealeatoriedad,independenciadelasobservaciones,homocedasticidady normalidaddelasdistribuciones,seharealizadomediantelapruebaANOVA(análisisdela varianza)oensudefectoeltestdeKruskal‐Wallis.Encasodeencontrarsediferencias estadísticamentesignificativasentrelosdiferentessubgruposcomparadossehanefectuado pruebasdecomparacionesmúltiples“aposteriori”,segúncriteriosdeaplicación,conelnivelde significacióncorregidoenfuncióndelnúmerodecomparacionesqueseefectúen. 3.8.4.Análisisdesupervivencia. Sehaestimadoeltiempodesupervivenciahastaelfallecimientoporcualquiercausadetodos lospacientesenTRSmedianteelmétododeKaplanMeier,sehacalculadolamedianade supervivenciayloscuartiles(ܲ25;ܲ75).yseharealizadolarepresentacióngráficadelacurvade supervivenciaytablasconlosporcentajesdesupervivenciaalaño,2años,3años,5añosy10 años.SehavaloradolaevolucióndelasupervivenciadelpacienteenTRSalañoyalos3años deiniciodeTRSsegúnañodeincidenciayposteriormente,conelobjetivodesimplificarla interpretacióndelosresultados,mediantelaagrupaciónen2periodosde5años,segúnañode incidenciaenTRS(2008‐2012y2013‐2017). SeharealizadounanálisisdesupervivenciaunivariadomediantecurvasdeKaplan‐Meier,enel quelavariabledependiente(tiempohastaelfallecimientodelpacienteporcualquiercausa)se hatratadodepredecirapartirdelavariableindependienteprincipaldelestudio(tipodeTRS ‐30‐  inicial),desuscaracterísticasclínicasysociodemográficasyalosfactoresrelacionadosconla atenciónnefrológicarecibidaporlospacientes.Sehaobtenidolamedianadesupervivenciay loscuartiles(ܲ25;ܲ75).SehanrepresentadográficamentemediantelascurvasdeKaplanMeier segúntodaslasvariablesincluidasenelestudio. ElTestdeLog‐Rank,BrelowoTarone‐Ware,sehanutilizadoparacompararlaigualdaddelas distribucionesdeltiempodesupervivenciaentrelosgrupos. LaregresióndeCoxoriesgoproporcionalsehaempleadoparacrearmodelosdetiempode supervivenciahastalaaparicióndeleventoincluyendolashipotéticasvariablespredictoras (covariables)tantocategóricascomocontinuas.Sehaconstruidounmodeloderegresiónde Coxderiesgosproporcionalesunavezvalidadoslosrequisitosdeaplicación.Paraello,seha realizadopreviamenteunanálisisunivariantequehaidentificadolasvariablesrelacionadascon eltiempohastalamuertedelpacienteconunniveldesignificaciónde0,15.Posteriormentese haefectuadounanálisismultivarianteparalaseleccióndelmodelofinal,deformaquesepueda valorarlarelaciónentreeltiempohastaqueelpacientefallezcaycadavariable,controlando porelrestodevariablesincluidasenelmodelo.Paralasvariablesseleccionadasporelmodelo sehancalculadolashazardratio(HR)ylosintervalosdeconfianzaal95%,unavezvalidadoslos requisitosdeaplicación.Encasodenoverificarsedichosrequisitosseharealizadounmodelo deCoxtiempo‐dependiente. Entodaslaspruebassehaconsideradounniveldesignificaciónde0,05. ElanálisisdedatosseharealizadoconlospaquetesestadísticosSPSSversión26yR,enfunción delprocedimientoautilizar. 3.8.5.Añosdevidapotencialmenteperdidos. ElconceptodeAVPPserefierealnúmerodeañosdevidaperdidosasociadosaunamuerte.Esta medidahasidoadoptadacomounaestimacióndelarepercusiónenlapoblacióndela mortalidadenelestudiodelGBD(111)ysehaempleadoparaestimarelefectodelamortalidad prematurapordistintascausas(112). LosAVPPsehanobtenido,enprimerlugar,calculandoelnúmerodepacientesenTRSfallecidos poredadysexoenAndalucíaparacadaañodelestudio(2008‐2018).Ensegundolugar,seha extraídoeldatodeesperanzadevidaenAndalucíaalaedaddeiniciodeTRSparahombresy mujeresenelperiododelestudio,segúndatosdisponiblesenelIECA.Entercerlugar,paracada casodefallecimiento,alaesperanzadevidaseleharestadolaedadrealdefallecimientode cadapaciente,diferenciandolosresultadosporsexos.Conposterioridad,sehamultiplicadoel númerodepacientesfallecidosencadaañoycadaedadporelnúmerodeañosperdidosen ‐31‐  cadacasoy,deestamanera,sehaobtenidoelnúmerototaldeañosdevidapotencialmente perdidosparacadaedadysexo.Porúltimo,sehanagrupadolosresultadosporedaddeinicio, cada5años,salvoenlospacientesentre15y29añosquesehanunificadoporlospocoscasos defallecimientoenestesegmentodepoblación,ysehadivididoentreelnúmerodepacientes enTRSencadaagrupacióndeedad,conloquesehacalculadolatasadeañosdevida potencialmenteperdidosporcadapacienteenTRS,yposteriormente,segúnhayanrecibidosólo tratamientocondiálisisosihansidoreceptoresdeunTRensuhistorialdeTRSy,siempre,se hanconsideradoporseparadohombresymujeres.    ‐32‐   ‐33‐       RESULTADOS  ‐34‐   ‐35‐  4.‐Resultados. 4.1.Caracterizacióndelamuestra. 4.1.1.Global. Sehanestudiadountotalde11551pacientesdeedadescomprendidasentre15y94añoscon unamediade62,7años[IC95%(62,4;63)],unadesviaciónestándarde15,2añosyunamediana de65años[IC95%(65,0;66,0)].El62,8%[IC95%(61,9;63,7]hansidohombresyun20,9%de ellos[IC95%(19,8;21,9)]laboralmenteactivos. LospacientesincluidosenestetrabajohaniniciadoTRSentodaslasprovinciasandaluzassegún semuestraenlatabla1. Tabla1:ProvinciadeinicioTRS. nº(%)IC95% Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla 937(8,1) 1937(16,8) 1239(10,7) 1291(11,2) 777(6,7) 677(5,9) 2210(19,1) 2483(21,5) (7,6;8,6) (16,1;17,5) (10,2;11,3) (10,6;11,8) (6,3;7,2) (5,4;6,3) (18,4;19,9) (20,8;22,3) LaetiologíadeERCmásfrecuentequehanpresentadolospacientesincidentesenTRShasido laasociadaadiabetesqueestabapresenteenel24,5%[IC95%(23,7;25,3)]deloscasos.Las causasdeERCagrupadassegúnloscriteriosrecomendadosporlaEDTA(110)en2018se muestranenlatabla2. Tabla2:EtiologíaERC. nº(%)IC95% E.glomerular E.túbulo‐intersticial Diabetes HTA‐E.renalvascular Otrassistémicas Heredo‐familiares Trastornosdiversos Nofiliada 1747(15,1) 1222(10,6) 2832(24,5) 1684(14,6) 389(3,4) 971(8,4) 305(2,6) 2401(20,8) (14,5;15,8) (10,0;11,1) (23,7;25,3) (13,9;15,2) (3,1;3,7) (7,9;8,9) (2,4;2,9) (20,1;21,5) ‐42‐  entrelosaños2008y2014,2015,2016y2018.Latabla12recogelaevolucióndelaetiología diabética. Tabla12:Evolucióndelanefropatíadiabética. nº(%)IC95% 2008210(20,5)(18,2;23,1) 2009230(23,3)(20,7;26,0) 2010225(22,9)(20,4;25,6) 2011234(24,5)(21,9;27,3) 2012237(23,9)(21,3;26,6) 2013263(25,1)(22,5;27,8) 2014272(26,0)(23,4;28,8) 2015271(25,7)(23,2;28,4) 2016298(26,2)(23,7;28,8) 2017273(24,4)(21,9;27,0) 2018319(26,4)(24,0;28,9) EltiempodeseguimientoenconsultasespecíficasdeERCnohavariadodeformareseñable duranteeltiempodeestudio(tabla13).Lospacientesconunseguimientomáslargoen consultasespecíficasdeERCsemantienenenunosnivelesdel70‐75%,lospacientesqueinician TRSsinhabersidoseguidosennefrologíaoscilanentreel10,8%yel15,8%,concifrasentorno al15%sintendenciaareducirseenlosañosmásrecientes. Tabla13:EvolucióndelseguimientoenconsultasespecíficasdeERC. NONEFRÓLOGONEFRO<6MESESNEFRO≥6MESES nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 2008151(14,8)(12,7;17,0)124(12,1)(10,2;14,2)747(73,1)(70,3;75,9) 2009119(12,0)(10,1;14,2)141(14,3)(12,2;16,6)728(73,7)(70,9;76,4) 2010128(13,0)(11,0;15,2)147(15,0)(12,8;17,3)707(72,0)(69,1;74,7) 2011128(13,4)(11,4;15,7)138(14,5)(12,3;16,8)688(72,1)(69,2;74,9) 2012107(10,8)(9,0;12,8)173(17,5)(15,2;19,9)711(71,7)(68,9;74,5) 2013121(11,5)(9,7;13,6)164(15,6)(13,5;17,9)793(72,8)(70,1;75,4) 2014124(11,9)(10,0;13,9)151(14,4)(12,4;16,7)770(73,7)(71,0;76,3) 2015132(12,5)(10,6;14,6)145(13,8)(11,8;15,9)776(73,7)(71,0;76,3) 2016173(15,2)(13,2;17,4)114(10,0)(8,4;11,9)852(74,8)(72,2;77,3) 2017177(15,8)(13,8;18,0)123(11,0)(9,3;12,9)820(73,2)(70,6;75,7) 2018181(15,0)(13,0;17,1)123(10,2)(8,6;12,0)905(74,9)(72,4;77,2) ElinicionourgenteenTRSsehamantenidoestableeneltiemposalvoenlosaños2011y2012 enlosquelaentradaprogramadaenTRShasidosignificativamentemenor,64,8%y65,6%,y condiferenciaestadísticamentesignificativarespectoal71,5%en2018(Tabla14). ‐43‐   Tabla14:EvolucióndeltipodeinicioenTRS. PROGRAMADOURGENTE nº(%)IC95%nº(%)IC95% 2008616(67,8)(64,8;70,8)292(32,2)(29,2;35,2) 2009670(67,8)(64,9;70,7)318(32,2)(29,3;35,1) 2010649(66,1)(63,1;69,0)333(33,9)(31,0;36,9) 2011618(64,8)(61,7;67,8)336(35,2)(32,2;38,3) 2012650(65,6)(62,6;68,5)341(34,4)(31,5;37,4) 2013700(66,8)(63,9;69,6)348(33,2)(30,4;36,1) 2014732(70,0)(67,2;72,8)313(30,0)(27,2;32,8) 2015704(66,9)(64,0;69,7)349(33,1)(30,3;36,0) 2016787(69,1)(66,4;71,7)352(30,9)(28,3;33,6) 2017763(68,1)(65,4;70,8)357(31,9)(29,2;34,6) 2018865(71,5)(69,0;74,0)344(28,5)(26,0;31,0) Enlatabla15semuestralaevolucióndelaccesovascularinicial.Nosehanencontrado diferenciassignificativasenelporcentajedepacientesincidentesconaccesovasculartipo catéter,quesehamantenidoestableentreel42,6%en2018ylos48,1%en2008.Sehan observadodiferenciasreseñablesenlospacientesconaccesovascularinterno,conmenor porcentajeen2017(35,5%)respectoalosprimerosañosdelestudio,2008,2009y2010(42,3, 43,4y43,3%respectivamente).EliniciodeTRSsinaccesovascular,correspondienteapacientes enDPyTR,haaumentadoenlosaños2013al2018respectoalosañospreviosdel2008al2011. Tabla15:Evolucióndeltipodeaccesovascularinicial. ACCESOVASC.INTERNOCATÉTERESNINGUNO nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 2008432(42,3)(39,3;45,3)492(48,1)(45,1;51,2)98(9,6)(7,9;11,5) 2009429(43,4)(40,4;46,5)445(45,0)(42,0;48,2)114(11,5)(9,7;13,6) 2010425(43,3)(40,2;46,4)460(46,8)(43,7;50,0)97(9,9)(8,1;11,9) 2011393(41,2)(38,1;44,3)441(46,2)(43,1;49,4)120(12,6)(10,6;14,8) 2012373(37,6)(34,7;40,7)454(45,8)(42,7;48,9)164(16,5)(14,3;19,0) 2013386(36,8)(34,0;39,8)467(44,6)(41,6;47,6)195(18,6)(16,3;21,0) 2014372(35,6)(32,7;38,5)478(45,7)(42,7;48,8)195(18,7)(16,4;21,1) 2015393(37,3)(34,4;40,3)461(43,8)(40,8;46,8)199(18,9)(16,6;21,3) 2016443(38,9)(36,1;41,8)501(44,0)(41,1;46,9)195(17,1)(15,0;19,4) 2017398(35,5)(32,8;38,4)513(45,8)(42,9;48,7)209(18,7)(16,5;21,0) 2018466(38,5)(35,8;41,3)515(42,6)(39,8;45,4)228(18,9)(16,7;21,1)  ‐44‐   AlanalizarlaevolucióndelaterapiadeTRSinicialduranteestosaños(tabla16)sehaobservado queelporcentajedepacientesincidentesenhemodiálisishasidodescendenteysehareducido deformaclínicamenterelevantedesdelosaños2008‐2011,concifrascercanasal90%hastalos años2013‐2018concifraspróximasal80%.LadiálisisperitonealcomotécnicainicialdeTRSha aumentadodesdelosaños2008‐2010,conunporcentajedel8,5‐10%hastaporcentajesdel 15%apartirdel2012.Eltrasplanterenalhasidolatécnicaquemássehaincrementadoenlos pacientesincidentes,desdeel1‐2%enelperiodo2008‐2011hastaaproximadamenteel5%a partirdel2015yhaalcanzadosignificaciónestadísticaapartirdel2017.Larelevanciaclínicade esteavanceeneliniciodeTRSmedianteDPy,sobretodo,TResdestacable,peseaser relativamentepequeñaenporcentajes. Tabla16:EvolucióndelTRSinicial. HEMODIÁLISISD.PERITONEALTRASPLANTERENAL nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 2008908(88,8)(86,8;90,7)101(9,9)(8,2;11,8)13(1,3)(0,7;2,1) 2009860(87,0)(84,8;89,0)105(10,6)(8,8;12,7)23(2,3)(1,5;3,4) 2010874(89,0)(86,9;90,8)83(8,5)(6,8;10,3)25(2,5)(1,7;3,7) 2011824(86,4)(84,1;88,4)111(11,6)(9,7;13,8)19(2,0)(1,2;3,0) 2012813(82,0)(79,6;84,3)145(14,6)(12,5;16,9)33(3,3)(2,3;4,6) 2013845(80,6)(78,2;82,9)169(16,1)(14,0;18,4)34(3,2)(2,3;4,4) 2014835(79,9)(77,4;82,2)174(16,7)(14,5;19,0)36(3,4)(2,5;4,7) 2015845(80,2)(77,8;82,6)160(15,2)(13,1;17,5)48(4,6)(3,4;5,9) 2016940(82,5)(80,2;84,6)149(13,1)(11,2;15,1)50(4,4)(3,3;5,7) 2017897(80,1)(77,7;82,3)161(14,4)(12,4;16,5)62(5,5)(4,3;7,0) 2018972(80,4)(78,1;82,6)167(13,8)(12,0;15,8)70(5,8)(4,6;7,2) Elporcentajedepacientestrasplantadosrenalesentrelosincidentesdecadaañoseha mantenidoestableenlosañosdelestudio,concifrasentreel31,6%en2011y37,6%en2014. Elporcentajedetrasplantadosrenalesencadaañodeincidenciaseveafectadoporeltiempo queelpacientetardaenrecibiruntrasplanterenal.LareducciónenelporcentajedeTRquese haobservadoenlos2últimosaños,sobretodoen2018,puedehabersedebidoaestemotivo. Ennuestroestudio,lamedianadetiempopararecibiruntrasplantehasidodeunos16meses. Enlatabla17semuestranestosdatos.  ‐45‐  Tabla17:Evolucióndeporcentajedetrasplantadosrenales. RECEPTORTR nº(%)IC95% 2008334(32,7)(29,9;35,6) 2009344(34,8)(31,9;37,8) 2010320(32,6)(29,7;35,6) 2011301(31,6)(28,7;34,6) 2012338(34,1)(31,2;37,1) 2013359(34,3)(31,4;37,2) 2014393(37,6)(34,7;40,6) 2015356(33,8)(31,0;36,7) 2016398(34,6)(32,2;37,7) 2017343(30,6)(28,0;33,4) 2018290(24,0)(21,6;26,5) Nosehanobservadovariacionessignificativasenlaserologíaviraldelospacientesincidentes enTRScomoseobservaenlatabla18. Tabla18:EvolucióndelaserologíaviralaliniciodeTRS. VHBPOSITIVOVHCPOSITIVOVIHPOSITIVO nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 200810(1,0)(0,5;1,7)43(4,2)(3,1;5,6)6(0,6)(0,2;1,2) 200914(1,4)(0,8;2,3)30(3,0)(2,1;4,2)3(0,3)(0,1;0,8) 201017(1,7)(1,1;2,7)35(3,6)(2,5;4,9)10(1,0)(0,5;1,8) 201110(1,0)(0,5;1,9)38(4,0)(2,9;5,4)13(1,4)(0,8;2,3) 20128(0,8)(0,4;1,5)25(2,5)(1,7;3,6)9(0,9)(0,5;1,7) 201312(1,1)(0,6;1,9)43(4,1)(3,0;5,4)11(1,0)(0,6;1,8) 201413(1,2)(0,7;2,1)31(3,0)(2,1;4,1)11(1,1)(0,6;1,8) 201511(1,0)(0,6;1,8)26(2,5)(1,7;3,5)6(0,6)(0,2;1,2) 201612(1,1)(0,6;1,8)34(3,0)(2,1;4,1)11(1,0)(0,5;1,7) 201718(1,6)(1,0;2,5)32(2,9)(2,0;4,0)8(0,7)(0,3;1,3) 201814(1,2)(0,7;1,9)34(2,8)(2,0;3,9)8(0,7)(0,3;1,2) ElporcentajedepacientesincidentesenTRSconcardiopatíaisquémicahaosciladoentreel 15,1%en2018yel19,9%en2012.Lapresenciadeinsuficienciacardiacahasuperadoel20%en losaños2010al2013,condiferenciasestadísticamentesignificativasrespectoalosañoscon menorporcentaje,2018(15,1%)y2008(15,8%).Lapresenciadevasculopatíaperiféricaseha reducidoenlos2últimosaños,condiferenciasdestacablesfrentealosañosdemayorpresencia deestacomorbilidad,2014y2009.Latabla19muestralaevolucióndeestascomorbilidades. ‐46‐  Tabla19:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(I). CARDISQUEMICAINSUF.CARDIACAVASC.PERIFÉRICA nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 2008157(15,4)(13,3;17,7)161(15,8)(13,6;18,1)155(15,2)(13,1;17,5) 2009184(18,6)(16,3;21,1)177(17,9)(15,6;20,4)174(17,6)(15,3;20,1) 2010192(19,6)(17,2;22,1)212(21,6)(19,1;24,2)157(16,0)(13,8;18,4) 2011161(16,9)(14,6;19,4)196(20,5)(18,5;23,2)151(15,8)(13,6;18,2) 2012197(19,9)(17,5;22,4)213(21,5)(19,0;24,1)163(16,4)(14,2;18,9) 2013188(17,9)(15,7;20,3)233(22,2)(19,8;24,8)172(16,4)(14,3;18,7) 2014186(17,8)(15,6;20,2)202(19,3)(17,0;21,8)188(18,0)(15,8;20,4) 2015204(19,4)(17,1;21,8)203(19,3)(17,0;21,7)139(13,2)(11,3;15,3) 2016220(19,3)(17,1;21,7)209(18,3)(16,2;20,7)160(14,0)(12,1;16,2) 2017194(17,3)(15,2;19,6)196(17,5)(15,4;19,8)141(12,6)(10,7;14,6) 2018183(15,1)(13,2;17,2)182(15,1)(13,1;17,2)137(11,3)(9,6;13,2) LademenciacomocomorbilidadhatenidoescasapresenciaenlospacientesincidentesenTRS ysehamantenidoestable.LospacientesconEPOChanosciladoentre10,3%y13,7%sinhaber alcanzadodiferenciasreseñables.Laenfermedadautoinmunesehamantenidoestable,con presenciaentreel3,2%en2009y2015yel5,5%en2008(tabla20). Tabla20:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(II). DEMENCIAEPOCENF.AUTOINMUNE nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 200813(1,3)(0,7;2,1)105(10,3)(8,5;12,2)56(5,5)(4,2;7,0) 200912(1,2)(0,7;2,0)110(11,1)(9,3;13,2)32(3,2)(2,3;4,5) 201013(1,3)(0,7;2,2)135(13,7)(11,7;16,0)43(4,4)(3,2;5,8) 201114(1,5)(0,8;2,4)113(11,8)(9,9;14,0)40(4,2)(3,1;5,6) 201219(1,9)(1,2;2,9)131(13,2)(11,2;15,4)40(4,0)(2,9;5,4) 201319(1,8)(1,1;2,8)138(13,2)(11,2;15,3)40(3,8)(2,8;5,1) 201414(1,3)(0,8;2,2)139(13,3)(11,3;15,5)38(3,6)(2,6;4,9) 201512(1,1)(0,6;1,9)124(11,8)(9,9;13,8)34(3,2)(2,3;4,4) 201618(1,6)(1,0;2,4)139(12,2)(10,4;14,2)47(4,1)(3,1;5,4) 20176(0,5)0,2(1,1;)137(12,2)(10,4;14,2)60(5,4)(4,2;6,8) 20188(0,7)(0,3;1,2)135(11,2)(9,5;13,0)46(3,8)(2,8;5,0) Lapresenciadeenfermedaddigestivapépticahapermanecidoestablehasta2015concifrasen tornoal4%,apartirdeesafechadisminuyeyseobserva,aproximadamente,enun2%dela poblaciónen2017y2018,alcanzandosignificaciónestadísticarespectoalosaños2009y2014. Lahepatopatíanocirróticasehamantenidoestablesindiferenciasreseñablesytampocosehan ‐47‐  encontradodiferenciasenlapresenciadehepatopatíaenfasecirróticaenlapoblación estudiada.Estastrescomorbilidadesserecogenenlatabla21. Tabla21:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(III). ULCUSPÉPTICOHEPATOPATÍANO CIRRÓTICACIRROSIS nº(%)IC95%nº(%)nº(%)nº(%)IC95% 200838(3,7)(2,7;5,0)16(1,6)16(1,6)62(6,1)(4,7;7,7) 200946(4,7)(3,5;6,1)15(1,5)15(1,5)83(8,4)(6,8;10,3) 201034(3,5)(2,5;4,7)17(1,7)17(1,7)70(7,1)(5,6;8,9) 201131(3,2)(2,3;4,5)15(1,6)15(1,6)95(10,0)(8,2;12,0) 201241(4,1)(3,0;5,5)18(1,8)18(1,8)77(7,8)(6,2;9,6) 201335(3,3)(2,4;4,6)15(1,4)15(1,4)105(10,0)(8,3;11,9) 201440(3,8)(2,8;5,1)11(1,1)11(1,1)95(9,1)(7,5;10,9) 201531(2,9)(2,0;4,1)18(1,7)18(1,7)92(8,7)(7,1;10,6) 201635(3,1)(2,2;4,2)20(1,8)20(1,8)112(9,8)(8,2;11,7) 201717(1,5)(0,9;2,4)23(2,1)23(2,1)127(11,3)(9,6;13,3) 201824(2,0)(1,3;2,9)27(2,2)27(2,2)113(9,3)(7,8;11,1) Nosehanencontradodiferenciasenlapresenciadehemopatíasmalignas.Laenfermedad tumoralnometastásicaaliniciodeTRShasidovariable,oscilandoentreelmáximodel11,3% en2017yelmínimode6,1%en2008,condiferenciassignificativasentrelosaños2008y2016 al2018.Laenfermedadtumoralmetastásicahasidopocofrecuenteyenlosúltimosañosseha estabilizadoentornoal1,5%delosincidentes(tabla22). Tabla22:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(IV). HEMOPATIAMALIGNAENFERMEDADTUMORAL NOMETASTÁSICA ENFERMEDADTUMORAL CONMETÁSTASIS nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 200811(1,1)(0,6;1,9)62(6,1)(4,7;7,7)11(1,1)(0,6;1,9) 200912(1,2)(0,7;2,0)83(8,4)(6,8;10,3)8(0,8)(0,4;1,5) 201017(1,7)(1,1;2,7)70(7,1)(5,6;8,9)6(0,6)(0,3;1,3) 201120(2,1)(1,3;3,2)95(10,0)(8,2;12,0)11(1,2)(0,6;2,0) 201213(1,3)(0,7;2,2)77(7,8)(6,2;9,6)5(0,5)(0,2;1,1) 201313(1,2)(0,7;2,1)105(10,0)(8,3;11,9)5(0,5)(0,2;1,0) 20147(0,7)(0,3;1,3)95(9,1)(7,5;10,9)8(0,8)(0,4;1,4) 201519(1,8)(1,1;2,7)92(8,7)(7,1;10,6)15(1,4)(0,8;2,3) 201622(1,9)(1,2;2,9)112(9,8)(8,2;11,7)16(1,4)(0,8;2,2) 201719(1,7)(1,1;2,6)127(11,3)(9,6;13,3)18(1,6)(1,0;2,5) 201822(1,8)(1,2;2,7)113(9,3)(7,8;11,1)11(1,1)(0,6;1,9) Laenfermedadcerebrovascularhasidoespecialmentebajaen2008yparairaumentadodesde el6‐8%enelperiodo2009‐2013hastael10‐12%enlosaños2014al2017.LaDMhaido ‐48‐  incrementandosuporcentajeentrelospacientesincidentesalcanzandosignificaciónestadística entrelosaños2008‐2010y2015‐2018,conunosporcentajesporencimadel40%enlosúltimos añosdelperiododeestudio.LapresenciadepacientesincidentesenTRSconSIDAhasido puntual(tabla23). Tabla23:EvolucióndecomorbilidadesaliniciodeTRS(V). ENFERMEDAD CEREBROVASCULARDIABETESSIDA nº(%)IC95%nº(%)IC95%nº(%)IC95% 200814(1,4)(0,8;2,2)315(30,8)(28,0;33,7)1(0,1)(0,0;0,5) 200965(6,6)(5,2;8,3)336(34,0)(31,1;37,0)0 201083(8,5)(6,8;10,3)350(35,6)(32,7;38,7)2(0,2)(0,0;0,7) 201179(8,3)(6,7;10,2)366(38,4)(35,3;41,5)3(0,3)(0,1;0,8) 201287(8,8)(7,1;10,7)391(39,5)(36,4;42,5)2(0,2)(0,0;0,6) 201391(8,7)(7,1;10,5)420(40,1)(37,1;43,1)3(0,3)(0,1;0,8) 2014103(9,9)(8,2;11,8)410(39,2)(36,3;42,2)1(0,1)(0,0;0,4) 2015104(9,9)(8,2;11,8)452(42,9)(40,0;45,6)3(0,3)(0,1;0,8) 2016143(12,6)(10,7;14,6)478(42,0)(39,1;44,9)3(0,3)(0,1;0,7) 2017112(10,0)(8,3;11,9)435(38,8)(36,0;41,7)2(0,2)(0,0;0,6) 2018102(8,4)(7,0;10,1)490(40,5)(37,8;43,3)3(0,3)(0,1;0,7) LamediadelíndicedecomorbilidaddeCharlsoncorregidoporedadhaaumentadodesdeuna puntuaciónde5,4y5,8en2008y2009hasta6,1y6,3en2015‐2017,alcanzandosignificación estadística.Lamediadanosehamodificadoentre2009y2018(tabla24). Tabla24:EvolucióndeíndicedecomorbilidaddeCharlsoncorregidoporedad.  MÍNI MO MÁXI MOMEDIADEIC95% MEDIAMEDIANAp25p75IC95% MEDIANA 20082145,42,5(5,3;5,6)537(5;6) 20092155,82,6(5,6;5,9)648(6;7) 20102175,92,7(5,7;6,1)648(6;7) 20112156,12,7(5,9;6,2)648(6;7) 20122156,02,8(5,8;6,2)648(6;7) 20132146,02,6(5,9;6,2)648(6;7) 20142156,02,8(5,8;6,2)648(6;7) 20152166,12,8(6,0;6,3)648(6;7) 20162206,32,8(6,1;6,5)648(6;7) 20172166,12,8(6,0;6,3)648(6;7) 20182175,92,7(5,8;6,1)648(6;7) ‐49‐  ElíndicedecomorbilidaddeCharlsonaldescontarlapuntuaciónaportadaporlaedadse muestraenlatabla25yhapresentadodiferenciasestadísticamentesignificativasentre2008y elrestodeaños.aApartirde2010sehamantenidoconunamediaquehaosciladoentre4,0y 4,2yunamedianaen4. Tabla25:EvolucióndeíndicedecomorbilidaddeCharlsonsinedad. MÍNI MO MÁXI MOMEDIADEIC95% MEDIAMEDIANAp25p75IC95% MEDIANA 20082133,61,8(3,5;3,7)325(3;4) 20092123,91,9(3,8;4,0)425(4;5) 20102134,02,0(3,9;4,1)425(4;5) 20112114,12,0(4,0;4,2)426(4;5) 20122124,11,9(4,0;4,2)425(4;5) 20132114,11,9(4,0;4,2)425(4;5) 20142124,12,1(3,9;4,2)425(4;5) 20152134,22,1(4,1;4,3)426(4;5) 20162164,22,2(4,1;4,4)426(4;5) 20172124,12,1(4,0;4,2)425(4;5) 20182144,02,0(3,9;4,1)425(4;5) Laedadalfallecersehamantenidoestablealolargodelosañosdeestudio,sindiferencias estadísticamente(p=0,13)niclínicamentesignificativas.Latabla26muestraestavariable. Tabla26:Evolucióndelaedadalfallecer. MÍNI MO MÁXI MOMEDIADEIC95% MEDIAMEDIANAp25p75IC95% MEDIANA 2008369772,811,2(71,9;73,6)756681(75;76) 2009319573,310,9(72,4;74,1)756881(74;76) 2010269372,811,1(71,9;73,7)756781(75;76) 2011219873,511,0(72,6;74,5)756881,5(74;77) 2012229672,712,2(71,6;73,7)756681(74;76) 2013319572,311,5(71,3;73,4)746681(73;75) 2014359372,810,8(71,7;73,8)746681(73;76) 2015298871,711,2(70,6;72,8)746581(73;76) 2016359273,410,2(72,3;74,5)756881(74;77) 2017199372,111,3(70,8;73,5)746581(73;76) 2018158870,411,8(68,4;72,4)726678(70;74)  ‐50‐  4.1.3.Segúntrasplanterenal. Sehanencontradodiferenciassignificativasenlaedaddelospacientesquehabíanrecibidoun trasplanterenalenalgúnmomentodesuhistorialdeTRSfrentealosquenuncahabíansido trasplantadosrenales(tabla27),siendomásjóveneslospacientesreceptoresdeuntrasplante renal.Lospacientesreceptoresdeuntrasplanterenalhantenidounaedadmediade51años [IC95%(50,6;51,5)]conunadesviaciónestándarde13,5añosfrentealos68,2años[IC95% (68,0;68,6)]demediaydesviaciónestándarde12,6añosdelosnuncareceptoresdeun trasplanterenal. Tabla27:Edadsegúntrasplanterenal. TrasplanterenalNotrasplanterenal  MinMax Media (DE) IC (95%) Me (P25;P75) MinMax Media (DE) IC (95%) Me (P25;P75) Nivelsig. (p) Edad (años) 1680 51 (13,5) (50,6; 51,5) 52 (42;62) 1694 68,3 (12,6) (68,0; 68,6) 71 (62;78) <0,001 Nosehanhalladodiferenciasdestacablesenelporcentajedehombresymujeresentrelos pacientestrasplantadosynotrasplantados(tabla28). Tabla28:Distribuciónporsexosegúntrasplanterenal. TrasplanterenalNotrasplanterenal  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) Sexo Hombres Mujeres  2405(63,7) 1371(36,3)  (62,1;65,2) (34,8;37,9)  4853(62,4) 2922(37,6)  (61,3;63,5) (36,5;38,7) 0,184 Latabla29recogelasituaciónlaboraldelospacientessegúnhaberrecibidounTR.Elporcentaje depacienteslaboralmenteactivosentretrasplantadoshasuperadoampliamentealdelosno trasplantados,48%[IC95%(45,8;50,2)]frente7,7%[IC95%(6,9;8,6)]. Tabla29:Situaciónlaboralsegúntrasplanterenal. TrasplanterenalNotrasplanterenal  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) Sit.Laboral Activo Inactivo  925(48,0) 1003(52,0)  (45,8;50,2) (49,8;54,2)  308(7,7) 3674(92,3)  (6,9;8,6) (91,4;93,1) <0,001 LacomorbilidadaliniciodeTRSsegúnsehayarecibidountrasplanterenalsemuestraenlatabla 30.Todoslosaspectosestudiadoshanestadomáspresentesenlapoblaciónnotrasplantada exceptolapresenciadeenfermedadautoinmuneylapresenciadeSIDA. ‐51‐  Tabla30:Comorbilidadessegúntrasplanterenal. TrasplanterenalNotrasplanterenal  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) E.Coronaria Sí No  217(5,7) 3559(94,3)  (5,0;6,5) (93,5;95,0)  1849(23,8) 5926(76,2)  (22,8;24,7) (75,3;77,2) <0,001 Insuf.Card. Sí No  175(4,6) 3601(95,4)  (4,0;5,3) (94,7;96,0)  2009(25,8) 5766(74,2)  (24,9;26,8) (73,2;75,1) <0,001 Vasc.Perif. Sí No  175(4,6) 3601(95,4)  (4,0;5,3) (94,7;96,0)  1562(20,1) 6213(79,9)  (19,2;21,0) (79,0;80,8) <0,001 Demencia Sí No  2(0,1) 3774(99,9)  (0,0;0,2) (99,8;100)  196(1,9) 7629(98,1)  (1,6;2,2) (97,8;98,4) <0,001 EPOC Sí No  188(5,0) 3588(95,0)  (4,3;5,7) (94,3;95,7)  1218(15,7) 6557(84,3)  (14,9;16,5) (83,5;85,1) <0,001 E.Autoinm Sí No  169(4,5) 3607(95,5)  (3,9;5,2) (94,8;96,1)  307(3,9) 7468(96,1)  (3,5;4,4) (95,6;96,5) 0,181 E.Péptica Sí No  75(2,0) 3701(98,0)  (1,6;2,5) (97,5;98,4)  297(3,8) 7478(96,2)  (3,4;4,3) (95,7;96,6) <0,001 Hepatopatía Sí No  76(2,0) 3700(98,0)  (1,6;2,5) (97,5;98,4)  312(4,0) 7463(96,0)  (3,6;4,5) (95,5;96,4) <0,001 Neonomet. Sí No  124(3,3) 3652(96,7)  (2,8;3,9) (96,1;97,2)  907(11,7) 6868(88,3)  (11,0;12,4) (87,6;89,0) <0,001 E.Hemato. Sí No  9(0,2) 3767(98,8)  (0,1;0,4) (96,6;99,9)  166(2,1) 7609(97,9)  (1,8;2,5) (97,5;98,2) <0,001 E.Cerebrov. Sí No  139(3,7) 3637(96,3)  (3,1;4,3) (95,7;96,9)  844(10,9) 6931(89,1)  (10,2;11,6) (88,4;89,8) <0,001 Cirrosis Sí No  45(1,2) 3731(98,8)  (0,9;1,6) (98,4;99,1)  150(1,9) 7325(98,1)  (1,6;2,3) (97,7;98,4) 0,004 Diabetes Sí No  979(21,1) 2979(78,9)  (19,8;22,4) (77,6;80,2)  3646(46,9) 4129(53,1)  (45,8;48,0) (52,0;54,2) <0,001 SIDA Sí No  4(0,1) 3772(99,9)  (0,0;0,3) (99,7;100)  19(0,2) 7756(99,8)  (0,2;0,4) (99,6;99,9) 0,117 Neometast. Sí No  2(0,1) 3774(99,9)  (0,0;0,2) (99,8;100)  115(1,5) 7660(98,5)  (1,2;1,8) (98,2;98,8) <0,001  ‐58‐  LaserologíaviralpositivaparaVHChasidosignificativamentemásfrecuenteentrelospacientes fallecidos(tabla43)mientrasquenosehanhalladodiferenciasenlaserologíapositivaparaVHB yVIH. Tabla43:Serologíaviralsegúnsituaciónvital. VivoFallecido  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) VHB Sí No  88(1,3) 6563(98,7)  (1,1;1,6) (98,4;98,9)  51(1,0) 4948(99,0)  (0,8;1,4) (98,6;99,6) 0,169 VHC Sí No  179(2,7) 6472(97,3)  (2,3;3,1) (96,6;97,7)  192(3,9) 4708(96,1)  (3,4;4,5) (95,5;96,6) <0,001 VIH Sí No  52(0,8) 6599(99,2)  (0,6;1,0) (99,0;99,4)  44(0,9) 4856(99,1)  (0,7;1,2) (98,8;99,3) 0,497 ElíndicedecomorbilidaddeCharlsonmodificadoparaERC(55)delapoblaciónquepermanece vivafrentealafallecidasemuestraenlatabla44.Lospacientesvivoshanpresentado significativamentemenoríndicedecomorbilidaddeCharlsonmodificadoparaERC,mediade5 puntos[IC95%(5,0;5,1)]conunadesviaciónestándarde2,6puntosfrentealos7,3puntos [IC95%(7,2;7,3)]demediaydesviaciónestándarde2,3puntosdelosfallecidos.Aleliminarla puntuaciónaportadaporlaedadalíndicedeCharlsonsehanmantenidodiferencias estadísticamentesignificativasentrelapoblaciónvivayfallecida,3,5puntos[IC95%(3,5;3,6)] conunadesviaciónestándarde1,8puntosfrentea4,7puntos[IC95%(4,7;4,8)]demediay desviaciónestándarde2,1puntos,respectivamente. Tabla44:ÍndicedeCharlsonsegúnsituaciónvital. VivoFallecido  MinMaxMedia (DE) IC (95%) Me (P25;P75) MinMax Media (DE) IC (95%) Me (P25;P75) Nivelsig. (p) Índice Charlson 2175,0 (2,6) (5,0; 5,1) 5 (3;7) 2207,3 (2,3) (7,2; 7,3) 7 (6;9) <0,001 ÍndiceCh sinedad 2143,5 (1,8) (3,5; 3,6) 3 (2;5) 2164,7 (2,1) (4,7; 4,8) 5 (3;6) <0,001 LospacientesvivosmostrabanunaetiologíadeERCdiferentealadelospacientesfallecidos (tabla45).Losvivoshanpresentadounmayorporcentajedeetiologíaglomerular,19,6%[IC95% (18,6;20,5)]frente9,1%[IC95%(8,3;9,9)]delosfallecidos,ydehereditariasyfamiliares,11,7% [IC95%(10,9;12,4)]frente4,0%[IC95%(3,5;4,6)]delosfallecidos.Porelcontrario,lospacientes ‐59‐  vivoshantenidomenorporcentajequelosfallecidosdeERCasociadaadiabetes,21,0%[IC95% (20,0;22,0)]frente29,3%[IC95%(28,0;30,6)],deenfermedadhipertensivayvascularrenal, 12,3%[IC95%(11,5;13,1)]frente17,7%[IC95%(16,6;18,7)]ydeotrascausassistémicas,2,3% [IC95%(1,9;2,6)]frente4,9%[IC95%(4,3;5,5)]. Tabla45:EtiologíadeERCsegúnsituaciónvital. VivoFallecido  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) Etiología E.Glom. E.Tubulo‐int Diabetes HTA‐vasc Sistémicas Hereditarias T.diversos Nofiliada  1302(19,6) 730(11,0) 1397(21,0) 819(12,3) 151(2,3) 775(11,7) 154(2,3) 1323(19,9)  (18,6;20,5) (10,2;11,7) (20,0;22,0) (11,5;13,1) (1,9;2,6) (10,9;12,4) (2,0;2,7) (18,9;20,9)  445(9,1) 492(10,0) 1435(29,3) 865(17,7) 238(4,9) 196(4,0) 151(3,1) 1078(22,0)  (8,3;9,9) (9,2;10,9) (28,0;30,6) (16,6;18,7) (4,3;5,5) (3,5;4,6) (2,6;3,6) (20,9;23,2) <0,001 Enlatabla46serecogenvariablesrelacionadasconeliniciodeTRSsegúnlospacienteshayan fallecidoono.Lospacientesfallecidoshanpresentadosignificativamentemenorporcentajede pacientesconseguimiento>6mesespornefrologíaquelospacientesvivos,71,71%[IC95% (70,4;72,9)]frentea74,5%[IC95%(73,4;75,5)],ademáshanentradoenTRSdeformano urgenteenunaproporciónmenoryestadísticamentesignificativa,60,7%[IC95%(53,3;62,0)] frenteal73,0%[IC95%(71,9;74,1)].Entrelospacientesvivoselporcentajedepacientesque habíancomenzadoTRSmediantediálisisperitonealhasidosignificativamentemayorqueenlos fallecidos,16,2%[IC95%(15,4;17,1)]frenteal9,1%[IC95%(8,3;9,9)]yhaocurridolocontrario enhemodiálisis,77,9%[IC95%(76,9;78,9)]frenteal90,4%[IC95%(89,6;91,2)].Lospacientes vivoshancomenzadoTRSconmayorporcentajedetrasplantedecadáver,2,7%[IC95%(2,3; 3,1)]frenteal0,3%[IC95%(0,2;0,5)]odedonantevivo,3,2%[IC95%(2,8;3,6)]frenteal0,1% [IC95%(0,1;0,3)]quelosfallecidos.Sehanencontradodiferenciasclínicamenterelevantesen elaccesovascularinicial.Lospacientesvivoshanpresentadomayorporcentajeaccesovascular tipoFAV,40,5%[IC95%(39,3;41,7)]quelosfallecidos,35,8%[IC95%(34,5;37,1)]y,porel contrario,menorporcentajedecatéteres,yahayansidotransitorios,22,4%[IC95%(21,4;23,4)] frenteal32,6%[IC95%(32,6;33,9)]comopermanentes,15,9%[IC95%(15,1;16,8)]frenteal 22,1%[IC95%(20,9;23,2)]. ‐60‐  Tabla46:Característicasdeatenciónnefrológicasegúnsituaciónvital. VivoFallecido  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) Proc.clín >6meses ≤6meses Nonefrólogo  4955(74,5) 863(13,0) 833(12,5)  (73,4;75,5) (12,2;13,8) (11,7;13,3)  3512(71,7) 680(13,9) 708(14,4)  (70,4;72,9) (12,9;14,9) (13,5;15,5) <0,002 Tipoinicio Programado Urgente  4825(73,0) 1784(27,0)  (71,9;74,1) (25,9;28,1)  2929(60,7) 1899(39,3)  (59,3;62,0) (38,0;40,7) <0,001 TRSinicial Hemodiálisis DP TRcadáver TRvivo  5181(77,9) 1080(16,2 180(2,7) 210(3,2)  (76,9;78,9) (15,4;17,1) (2,3;3,1) (2,8;3,6)  4432(90,4) 445(9,1) 16(0,3) 7(0,1)  (89,6;91,2) (8,3;9,9) (0,2;0,5) (0,1;0,3) <0,001 AccesoVasc Cat.trans Cat.perm FAV PrótesisA‐V Ninguno  1488(22,4) 1060(15,9) 2694(40,5) 30(0,5) 1379(20,7)  (21,4;23,4) (15,1;16,8) (39,3;41,7) (0,3;0,6) (19,8;21,7)  1598(32,6) 1081(22,1) 1754(35,8) 32(0,7) 435(8,9)  (31,3;33,9) (20,9;23,2) (34,5;37,1) (0,5;0,9) (8,1;9,7) <0,001 ElnúmerodeTRSdistintosrecibidosporlospacientesvivoshasidomayorqueeldelos pacientesfallecidos,condiferenciasestadísticamentesignificativas,1,6[IC95%(1,6;1,6)]con unadesviaciónestándarde0,7tratamientosenlospacientesvivosfrentealos1,1[IC95%(1,1; 1,1)]demediaydesviaciónestándarde0,4enlosfallecidos.Losdatoscompletossemuestran enlatabla47. Tabla47:NúmerodeTRSrecibidossegúnsituaciónvital. VivoFallecido  MinMaxMedia (DE) IC (95%) Me (P25;P75) MinMax Media (DE) IC (95%) Me (P25;P75) Nivelsig. (p) NªTRS 181,6 (0,7) (1,6; 1,6) 1 (1;2)161,1 (0,4) (1,1; 1,1) 1 (1;1) <0,001 ‐61‐  LasvariablesrelacionadasconTRsegúnlasituaciónvitaldelospacientesserecogenenlatabla 48.Entrelospacientesvivos,hasidomayorelporcentajedepacientesconsituaciónenLEde trasplantado,48,7%[IC95%(47,5;49,9)]frenteal6,3%[IC95%(5,6;7,0)]enlosfallecidosy menorlaproporcióndeexcluidosdeLE,35,6%[IC95%(34,5;36,8)]frente81,4%[IC95%(80,3; 82,4)]respectivamente.LaprincipalcausadeexclusióndeLEhasidolaedadycomorbilidades tantoenvivoscomoenfallecidosperoconunporcentajesignificativamentemayorentrelos fallecidos,71,5%[IC95%(70,1;72,9)]queenlospacientesvivos,60,0%[IC95%(58,0;62,0)].El origendedonantecadáverdelprimerTRhatenidounaproporciónmayorentrepacientes fallecidosfrenteavivos,95,0%[IC95%(92,4;96,9)]frenteal88,0%[IC95%(86,9;89,1)]yal contrarioocurríaenelcasodelosreceptoresdeprimerTRdedonantevivo,conunaproporción mayorentrelospacientesvivos12,0%[IC95%(10,9;13,1)]frenteal5,0%[IC95%(3,1;7,6)]de losfallecidos.Laproporcióndepacientestrasplantadosentrelosvivoshasidomuysuperiorala delosfallecidos,51,3%[IC95%(50,1;52,5)]frente7,4%[IC95%(6,7;8,2)]. Tabla48:Variablesdetrasplanterenalsegúnsituaciónvital. VivoFallecido  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) SituaciónenLE Pte.pruebas Incluido C.temporal Excluido Trasplantado  567(8,5) 182(2,7) 293(4,4) 2371(35,6) 3238(48,7)  (7,8;17,7) (2,4;3,1) (3,9;4,9) (34,5;36,8) (47,5;49,9)  429(8,8) 47(1,0) 130(2,7) 3987(81,4) 307(6,3)  (8,0;9,6) (0,7;1,3) (2,2;3,1) (80,3;82,4) (5,6;7,0) <0,001 Causaexcl.LE Cardiovascular Edadycomorb. Hepática Voluntadpac. Otras  296(12,5) 1423(60,0) 15(0,6) 176(7,4) 461(19,4)  (11,2;13,9) (58,0;62,0) (0,4;1,0) (6,4;8,5) (17,9;21,1)  502(12,6) 2852(71,5) 49(1,2) 72(1,8) 512(12,8)  (11,6;13,6) (70,1;72,9) (0,9;1,6) (1,4;2,3) (11,8;13,9) <0,001 Trasplanterenal Sí No  3413(51,3) 3238(48,7)  (50,1;52,5) (47,5;49,9)  363(7,4) 4537(92,6)  (6,7;8,2) (91,8;93,3) <0,001 Origen1ºTR Cadáver Vivo  3004(88,0) 409(12,0)  (86,9;89,1) (10,9;13,1)  345(95,0) 18(5,0)  (92,4;96,9) (3,1;7,6) <0,001 ‐62‐  Nosehanencontradodiferenciasenelgruposanguíneoentrevivosyfallecidos(tabla49). Tabla49:Gruposanguíneosegúnsituaciónvital. VivoFallecido  nº(%)IC95%nº(%)IC95%Nivelsig.(p) GrupoABO O A B AB  1610(40,1) 1765(43,9) 462(11,5) 182(4,5)  (38,6;41,6) (42,4;45,6) (10,5;12.5) (3,9;5,2)  230(37,6) 282(46,1) 69(11,3) 31(3,5)  (33,8;41,5) (42,2;50,0) (9,0;14,0) (3,5;7,0) 0,629 4.2.AñospotencialesdevidaperdidosporpacientesconERCenTRS. SeharealizadoelcálculodeAVPPenpacientesincidentesenTRSenhombresymujeres,sehan agrupadolospacientesentre15y29añosdadolospocospacientesfallecidosenesostramos deedad.Envaloresabsolutos,lacantidaddeAVPPhasidode77831,3años.Enhombres48010,1 añosquehasupuestoel61,7%deltotalyenmujeresde29821,2añosquehaalcanzadoel38,3% deltotaldeañosdevidaperdidos.Semuestranlosdatosenlastablas50y51. Tabla50:AñosdevidapotencialmenteperdidosenhombresenTRSporgruposdeedad. 2008200920102011 2012 2013 2014 2015 201620172018 TOTAL 15‐29años0,049,255,457,6113,2 50,40,00,00,00,064,5390,3 30‐34años44,046,3233,194,8136,6 49,446,746,40,00,045,9743,2 35‐39años120,540,5246,083,2121,2 40,7126,7 41,542,042,10,0904,3 40‐44años356,0326,674,1149,2 223,3 186,2 189,3 110,2 37,237,30,01689,5 45‐49años600,5294,4319,8351,2 355,7 463,9 202,0 291,1 101,3192,0102,2 3274,2 50‐54años612,0500,6653,7285,7 700,2 453,1 314,1 455,2 256,4112,6174,4 4517,8 55‐59años842,9629,6711,4408,7 511,7 433,7 587,8 461,6 247,7495,1120,4 5450,6 60‐64años929,6852,6776,7904,5 661,0 401,2 684,0 651,4 245,3449,6120,0 6675,9 65‐69años747,21062,2871,6951,3 912,1 804,0 866,1 430,6 484,7316,4316,4 7762,8 70‐74años856,2919,1803,0863,8 636,1 712,4 511,8 716,3 509,5459,9193,7 7181,8 75‐79años696,1693,0715,5681,0 590,9 536,1 590,5 411,6 388,9292,4179,3 5775,4 80‐84años247,3300,0295,8237,5 337,2 342,3 355,6 329,5 297,3181,5101,3 3025,3 85‐89años47,138,545,957,079,679,470,326,753,663,65,4567,1 ≥90años3,83,90,016,315,60,04,20,04,14,10,051,9  ‐63‐    Tabla51:AñosdevidapotencialmenteperdidosenmujeresenTRSporgruposdeedad. 2008200920102011 2012 2013 2014 2015 201620172018 TOTAL 15‐29años0,00,056,2124,4 65,255,70,056,50,065,862,8486,6 30‐34años103,1 157,80,00,053,353,7105,8 0,0102,00,00,0575,7 35‐39años140,9 189,145,449,445,547,80,00,00,049,00,0567,0 40‐44años162,4 81,5168,283,2130,5 84,985,2170,9 0,087,20,01053,9 45‐49años250,6 39,3110,4111,4 113,2 185,8 40,2116,6 111,20,038,31117,1 50‐54años255,8 258,9328,4230,5 196,3 269,2 165,9 166,9 136,30,031,72039,9 55‐59años501,4 469,0361,7275,2 310,4 321,3 200,7 259,7 257,285,854,23096,9 60‐64años525,1 745,4412,5415,5 398,9 459,5 224,0 241,2 276,8165,3117,6 3981,9 65‐69años641,0 547,6531,6655,6 380,0 418,5 474,6 212,7 259,2185,9164,4 4471,0 70‐74años765,2 492,1592,7411,9 537,3 486,3 371,0 343,4 520,3215,9183,0 4919,0 75‐79años537,5 581,3742,6603,9 466,5 379,3 428,3 338,7 338,6187,590,34694,5 80‐84años113,9 45,346,546,5110,3 47,728,946,257,838,319,22296,9 85‐89años97,767,634,669,368,562,344,951,562,844,68,9495,2 ≥90años37,839,464,432,331,957,950,255,716,733,18,325,7 Comosepuedeobservarenestastablas,lamáximarepercusióndeañospotencialesdevida perdidosenhombressehaproducidoentrelospacientesincidentesenTRSentrelos55y79 añosdeedadyenlasmujeresentrelos60ylos79añosdeedad. SehacalculadolatasadeAVPPporcadapacientefallecidoenTRSysehanperdidountotalde 15,9añosporcadafallecimientoentodoslospacientes,enhombres15,3añosy16,9añosen mujeres. AcontinuaciónsehaestudiadolatasadeAVPPporpacienteenTRSyporgruposdeedadal iniciodeTRS(tabla52).LamediadeAVPPporcadapacienteTRShasido6,74añosporpaciente enTRSenambossexos,enmujeres6,95añosyenhombreshaalcanzado6,61años.Lamayor tasaseproduceentrelos50y69añosenhombresyentrelos55y74añosenmujeres.Elvalor máximodetasadeAVPPporpacienteenhombresesde8,14años/pacienteconedaddeinicio enTRSentre65y69añosyenmujeresde8,85años/pacienteconedadalcomienzodeTRS entrelos60y64añosdeedad. ‐64‐   Tabla52:TasadeAVPPenhombresymujeresenTRSporgruposdeedad.  HOMBRESMUJERES EdadTRS TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente 15‐29años390,32181,79486,61662,93 30‐34años743,21913,89575,7946,12 35‐39años904,32273,98567,01294,40 40‐44años1689,53365,031053,91965,38 45‐49años3274,24856,751117,12574,35 50‐54años4517,85667,982039,93086,62 55‐59años5450,66987,813096,93738,30 60‐64años6675,98328,023981,94508,85 65‐69años7762,89548,144471,05118,75 70‐74años7181,810276,994919,05938,30 75‐79años5775,49436,124694,56836,87 80‐84años3025,36194,892296,94045,69 85‐89años567,11473,86495,21214,09 De≥90años51,9153,4625,783,21 Total48010,172586,6129821,242936,95 Seharealizadoelmismotipodeestudioparalospacientesquehanpermanecidosiempreen diálisisyparaaquellosquehansidotrasplantadosrenalesenalgunaocasión.Lamediadeaños potencialesdevidaperdidosenpacientesquesólohanrecibidodiálisishasidode9,0añosen ambossexos,8,8añosenhombresyde9,2añosenmujeresmientrasqueentrelosreceptores detrasplanterenalestacifradisminuyea2,2añostantoenhombrescomoenmujeres.Esdecir, larealizacióndeuntrasplanterenalhaconseguidounareduccióndel75,6%deAVPPenambos sexos,del75,0%enhombresydel76,1%enmujeres.Elanálisisporgruposdeedad,segúnhaber sidoreceptordetrasplanterenal,hapuestoenevidencialaimportanterepercusiónen mortalidadprecozenlospacientesendiálisis,quealcanzanunatasade15AVPPporcada hombreincidentedeedadcomprendidaentrelos45ylos54añosycasi20AVPPporcadamujer incidentedeentre30a34añosdeedad.Enlosreceptoresdetrasplanterenal,latasadeAVPP ‐65‐   porcadahombreincidentehaalcanzadounmáximode3,8añosenlospacientesconedadentre 65y69añosyde4,3añosenmujeresconedadentre60y64años.Nosepuededejarde destacarquelatasadeAVPPporcadapacienteincidenteenTRSquehasidoreceptorde trasplanterenal,enmuchostramosdeedad,sehaacercadoalacifrade1ó2añosenambos sexos.Losdatoscompletosdeesteanálisisseobservanenlatabla53parahombresyenlatabla 54paramujeres. Tabla53:TasadeAVPPenhombresendiálisisytrasplanterenalporgruposdeedad. DIÁLISISTR EdadTRS TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente 15‐29años325,7526,364,51660,4 30‐34años696,65412,946,61370,3 35‐39años657,65212,6246,71751,4 40‐44años1245,011311,0444,52232,0 45‐49años2766,917715,6507,33081,6 50‐54años3898,026314,8619,83032,0 55‐59años4425,136012,31025,53383,0 60‐64años5814,751911,2861,23132,8 65‐69años6713,26809,91049,62743,8 70‐74años6799,18887,7382,71392,8 75‐79años5743,29166,332,2271,2 80‐84años3025,36174,90,020,0 85‐89años567,11473,90,000,0 De≥90años51,9153,50,000,0 Total42794,048538,85280,624052,2    ‐66‐   Tabla54:TasadeAVPPenmujeresendiálisisytrasplanterenalporgruposdeedad. DIÁLISISTR EdadTRS TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente TOTAL AÑOS PERDIDOS nº pacientes Años Perdidos/ paciente 15‐29años423,73711,562,81290,5 30‐34años470,82419,6104,9701,5 35‐39años423,43312,8143,6961,5 40‐44años844,95515,4209,01411,5 45‐49años966,78012,1150,41770,8 50‐54años1644,411813,9395,51902,1 55‐59años2734,720013,7362,21732,1 60‐64años3240,527811,7741,41724,3 65‐69años3936,737010,6534,31413,8 70‐74años4632,35238,9286,7704,1 75‐79años4659,96716,934,6122,9 80‐84años2296,94045,70,000,0 85‐89años495,21214,10,000,0 De≥90años25,783,20,000,0 Total26795,729229,23025,513712,2  4.3.AnálisisdesupervivenciadelospacientesenTRS. SehaefectuadounanálisisdelasupervivenciatipoKaplanMeierdetodoslospacientes incidentesenTRS,siendolavariabledependienteeltiempodesdeiniciodeTRShastael fallecimientoporcualquiercausa.Lamedianadetiempodesupervivenciadelospacientes incidentesenTRSenAndalucíahaalcanzadolos6,8años[IC95%(6,6;7,0)].Lafigura1muestra larepresentacióngráficadecurvadesupervivenciaparatodalacohortedepacientesincluidos enelestudio.  ‐67‐   LasupervivenciadelpacientealañodeiniciodeTRShasidodel88,7%[IC95%(88,1;89,3)],a los2añosdel80,5%[IC95%(79,7;81,3)],alos3añosdel72,6%[IC95%(71,8;73,4)],alos5 añosdel59,4%[IC95%(58,4;60,4)]yalos10añosde37,4%[IC95%(36,0;38,8)].Estosdatos semuestrasenlatabla55. Tabla55:PorcentajedesupervivenciadepacientesincidentesenTRSenAndalucía. %IC95%Eventos(nº)Enriesgo(nº) 1año 2años 3años 5años 10años 88,7 80,5 72,6 59,4 37,4 (88,1;89,3) (79,7;81,3) (71,8;73,4) (58,4;60,4) (36,0;38,8) 1280 2141 2879 3902 4855 9956 7965 6359 3909 704 4.4.Evolucióndelasupervivenciadelospacientes. Sehaanalizadolaevolucióndelasupervivenciadelospacientesalañoyalos3añosdeinicio deTRSparatodoslospacientesincidentesentre2008y2017y,posteriormente,segúnhubieran sidoreceptoresenalgúnmomentodeuntrasplanterenal.  Figura1:SupervivenciaglobaldelapoblaciónincidenteenTRSenAndalucía ‐74‐  4.5.7.SegúnseguimientoenconsultasdeERCavanzada. ElseguimientoenconsultasERCA(figura8)sehaestudiadocomootrodelosfactores influyentesenlasupervivenciadelospacientes.Elseguimientomayorde6mesesenestas consultashasupuestounaventajaenlasupervivenciadeformaestadísticamentesignificativa (p<0,001). 4.5.8.SegúntipodeiniciodeTRS. Delamismaforma,elcomienzodeTRSdeformaprogramada(figura9)hainfluidodeforma positivayestadisticamentesignificativaenlasupervivenciadelpaciente(p<0,001).  Figura9:SupervivenciasegúntipodeiniciodeTRS p<0,001 p<0,001 Fi g ura8:Su p ervivenciase g únse g uimiento>6mesesenERCA ‐75‐  4.5.9.SegúntipodeaccesovascularaliniciodeTRS. Lainfluenciadelaccesovascularinicialsemuestraenlafigura10.Lospacientesportadoresde catéteresvasculareshanpresentadosignificativamentemenorsupervivenciaqueelrestode pacientesincidentesenTRS.  4.5.10.SegúnserologíadeVHC. PresentarunaserologíapositivaparaVHC(figura11)hasupuestotenermenorporcentajede supervivenciadeformaestadísticamentesignificativa(p<0,001). Fi g ura10:Su p ervivenciase g únaccesovascularinicial Figura11:SupervivenciasegúnserologíadeVHC p<0,001 p<0,001 ‐76‐  4.5.11.Segúnpresenciadecardiopatíaisquémica. Tenerantecedentesdecardiopatíaisquémicahacondicionadomenorsupervivenciadeforma muyevidente,comosemuestraenlafigura12. 4.5.12.Segúnpresenciadeinsuficienciacardiaca. Lainsuficienciacardiaca(figura13)hasidootrofactorquesehaasociadoamenorsupervivencia deformaestadísticamentesignificativa(p<0,001). Figura12:Supervivenciasegúncardiopatíaisquémica Fi g ura13:Su p ervivenciase g úninsuficienciacardiaca p<0,001 p<0,001 ‐77‐  4.5.13.Segúnpresenciadeenfermedadvascularperiférica. Padecerunavasculopatíaperiférica(figura14)haocasionadounamenorsupervivenciadel pacientecondiferenciassignificativas. 4.5.14.Segúnpresenciadedemencia. Lapresenciadedemenciahasupuestounadisminucióndestacabledelasupervivenciadel paciente(p<0,001).Lascurvasdesupervivenciaparaestavariablesemuestranenlafigura15. Figura14:Supervivenciasegúnenfermedadvascularperiférica p<0,001 Fi g ura15:Su p ervivenciase g ún p resenciadedemencia p<0,001 ‐78‐  4.5.15.Segúnpresenciadeenfermedadpulmonarobstructivacrónica. LospacientesconEPOCtambiénhantenidomenorsupervivenciaquelopacientessinesta patología.Lafigura16muestraesteaspecto.  4.5.16.Segúnpresenciadeulcuspéptico. Laenfermedadpéptica(figura17)hacondicionadomenorsupervivenciadelpaciente, alcanzandosignificaciónestadística(p<0,001).  Figura16:Supervivenciasegúnenfermedadpulmonarobstructivacrónica p<0,001 Figura17:Supervivenciasegúnulcuspéptico p<0,001 ‐79‐  4.5.17.Segúnpresenciadehepatopatíanocirrótica. Lasupervivenciadelospacientesconhepatopatíanocirróticahasidosignificativamentemenor quelosnohepatópatas,comoseobservaenlafigura18. 4.5.18.Segúnpresenciadeenfermedadtumoralnometastásica. Laenfermedadtumoralnometastásicahainfluidonegativamenteenlasupervivenciadeforma estadísticamentesignificativa(p<0,001).Lafigura19recogeestavariable. Fi g ura18:Su p ervivenciase g únhe p ato p atíanocirrótica Fi g ura19:Su p ervivenciase g únneo p lasianometastásica p<0,001 p<0,001 ‐80‐  4.5.19.Segúnpresenciadeenfermedadhematológicamaligna. Unaenfermedadmalignahematológicahacondicionadounamenorsupervivenciadeforma muyllamativacomoseapreciaenlarepresentacióndelacurvadesupervivencia(figura20). 4.5.20.Segúnpresenciadeenfermedadcerebrovascular. Lapresenciadeenfermedadvascularcerebralsehadescubiertocomootrofactorinfluyentede formanegativaenlasupervivencia.Lafigura21muestralacurvadesupervivencia. Fi g ura20:Su p ervivenciase g únenfermedadmali g nahematoló g ica Figura21:Supervivenciasegúnenfermedadcerebrovascular p<0,001 p<0,001 ‐81‐  4.5.21.Segúnpresenciadehepatopatíacirrótica. Lospacientescirróticoshantenidosignificativamentemenorsupervivenciaquelosnocirróticos (p<0,001).Lafigura22muestralascurvasdesupervivenciaparaestavariable.  4.5.22.Segúnpresenciadediabetes. Lapresenciadediabetes(figura23)hasupuestootrofactorquehacondicionadodeforma negativalasupervivenciayhaalcanzadosignificaciónestadística(p<0,001). Fi g ura22:Su p ervivenciase g únhe p ato p atíacirrótica Figura23:Supervivenciasegúndiabetescondañodeórganodiana p<0,001 p<0,001 ‐82‐  4.5.23.Segúnpresenciadeenfermedadtumoralmetastásica. Unaenfermedadtumoralmetastásicasehaasociadodeformaestadísticamentesignificativa conunasupervivenciamenordelpaciente(p<0,001).Semuestraenlafigura24. 4.5.24.SegúníndicedeCharlson. AlestudiarelíndicedecomorbilidaddeCharlsoncorregidoporedad(figura25)sehaobservado unaclarainfluenciadelmismoenlasupervivenciadelospacientesydeformaprogresiva conformeaumentabalapuntuacióndecomorbilidad(p<0,001).Paraunamejorvisualizaciónde losresultadossehanagrupadolospacientessegúnlapuntuacióndelíndicedecomorbilidaden bajo(2‐4),moderado(5‐6),alto(7‐9)omuyalto(≥9). Figura24:Supervivenciasegúnneoplasiaconmetástasis p<0,001 Figura25:SupervivenciasegúníndicedeCharlsonagrupado p<0,001 ‐83‐  4.6.TablasdeprobabilidaddesupervivenciadelpacientesegúníndicedeCharlson. Sehanrealizadounastablasdeprobabilidaddesupervivenciaalaño,3añosy5añosdeiniciar TRSsegúnelíndicedeCharlsoncorregidoporedad,enprimerlugarparatodoslospacientesy después,segúnhayansidoreceptoresonodeuntrasplanterenal. Enlatabla62semuestranlosresultadosparatodoslosTRS.Conformeaumentalapuntuación decomorbilidadlasupervivenciasehareducidodeformaprogresivayclínicamenterelevante. Tabla62:ProbabilidaddesupervivenciaenTRSsegúníndicedeCharlsoncorregidoparaedad. SV1año (%)IC95%SV3años (%)IC95%SV5años (%)IC95% 299,8(99,7;99,9)96,8(96,7;96,9)95,8(95,7;95,9) 397,1(97,0;97,2)90,2(90,0;90,4)88,5(88,3;88,7) 495,2(95,1;95,3)86,4(86,2;86,6)78,5(78,3;78,7) 590,7(90,6;90,8)78,7(78,5;78,9)65,5(65,2;65,8) 689,5(89,4;89,6)70,1(69,9;70,3)53,4(53,1;53,7) 787,2(87,0;87,4)67,3(67,1;67,5)45,6(45,3;45,9) 882,6(82,4;82,8)59,6(59,3;59,9)40,7(40,4;41,0) 979,7(79,5;79,9)52,4(52,1;52,7)32,9(32,6;33,2) >974,5(74,3;74,7)45,4(45,1;45,7)27,7(27,4;28,0) Enlatabla63sereflejanlosresultadosdesupervivenciaparapacientesreceptoresenalguna ocasióndeuntrasplanterenal.Enestospacienteslasupervivenciahasidomejorytambiénla comorbilidadhainfluidodeformasignificativaenelmismosentido,mayorcomorbilidadha supuestomenorsupervivencia. Tabla63:ProbabilidaddesupervivenciaenTRsegúníndicedeCharlsoncorregidoparaedad. SV1año (%)IC95%SV3años (%)LaIC95%SV5años (%)IC95% 299,8(99,8;99,8)99,5(99,5;99,5)99,0(98,9;99,1) 399,9(99,9;99,9)98,3(98,2;98,4)96,4(96,3;96,5) 499,9(99,9;99,9)96,3(96,2;96,4)93,2(93,0;93,4) 599,1(99,0;99,2)95,1(94,9;95,3)89,5(89,2;89,8) 699,0(98,8;99,1)93,4(93,1;93,7)85,3(84,9;85,7) 799,5(99,4;99,6)93,9(93,6;94,2)86,2(85,6;86,8) 899,0(98,8;99,2)89,8(89,2;90,4)87,0(86,4;87,6) 997,9(97,5;98,3)93,2(92,4;94,0)79,7(78,3;81,1) >9100(100;100)91,3(90,1;92,7)86,5(85,0;88,0) ‐90‐  Estesegundomodelohaincluidountotalde6variablesquesonfácilmenteidentificablesy calculablesentodoslospacientesenTRS. CadapuntoadicionaldelíndicedeCharlsonhaelevadoelriesgodemortalidadel15%ajustado paraelrestodevariablesincluidasenelmodelo.Elsexomasculinosehamantenidoenel modelocomofactorderiesgo,conunincrementodel8%demortalidad.Elseguimientodemás de6mesesenconsultasERCAactúacomofactorprotector,conunaventajadel8%deriesgo.El tipodeiniciodeTRSurgentehaañadidoun8%alriesgodemortalidadrespectocomenzarde formaprogramada.Elaccesovasculartipocatéterhainfluidonegativamenteenlasupervivencia delospacientesalcompararlaconelaccesovascularinternoofrenteanoprecisaracceso vascular,sehatraducidoencifrasenun46%deriesgoadicional.Porelcontrarioqueenel anteriormodelomultivariante,enéstenosehanencontradodiferenciasentrecomenzarcon accesovascularinternoysinnecesidaddeaccesovascular(pacientesenDPytrasplanterenal anticipado).Porúltimo,ycomohaocurridoenelanteriormodelo,elhechodehabersido receptordeuntrasplanterenal,encualquiermomentodelTRSdelpaciente,seharevelado comoelfactorprotectormáspotenteennuestroestudio,conunareducciónderiesgode mortalidaddel87%. Paramedirlacapacidaddeestesegundomodelodepredecirlasituaciónvitaldelpaciente considerandotodaslascausasdemuertesehaelaboradounacurvaROCconlaprobabilidadde supervivenciadelpaciente.Eláreabajolacurva,queestimaestacapacidaddediscriminación, hasidodel0,784[IC95%(0,775;0,792),p<0,001.Enlafigura27semuestraestacurvaROC.  Fi g ura27:CurvaROCdelse g undomodelomultivariante ‐91‐   4.8.SupervivenciadepacientesconaltacomorbilidadreceptoresdeTRoenLE. Paravalorarelbeneficiodeltrasplanterenalenpacientesconelevadacomorbilidad,quehan tenidomuyescasoaccesoalaTRScontrasplanterenalcomotratamientodesuERC,sehan seleccionadoalospacientesconuníndicedeCharlsoncorregidoporedadmayoroiguala8, queeselvalorapartirdelcualseconsiderauníndicemuyaltoenelestudiooriginaldeBeddhu (55)yqueennuestrapoblaciónsehacorrespondidoconelpercentil75. Enestegrupodepacientesennuestraserie,el87,9%hasidoexcluidodelistadeesperade trasplanterenalyel5,2%seencuentranpendientesderealizacióndepruebasparadecidirsies posibleincluirlosenLE.Sehanseleccionadoparaelanálisisuntotalde235pacientes,deellos 159(67,7%)habíansidoreceptoresdetrasplanterenaly76pacientessemanteníanenterapia condiálisisalaesperadelTR(32,3%).LasituaciónenLEenelmomentodelestudiohasidola siguiente:19(8,1%)incluidosenLE,68(28,9%)pacientesencontraindicacióntemporaly148 (63%)trasplantadosrenales. SeharealizadoelestudiodelasupervivenciadelospacientesporelmétododeKaplanMeiery lacomparaciónsegúnhabersidotrasplantadoporLogRank.Sehanobservadodiferencias estadísticamentesignificativas(p<0.001)yclínicamentemuyrelevantes(figura28).  Fi g ura28:Fi g ura28:Su p ervivenciadel p acienteconCharlsonelevadose g úntras p lante p<0,001 ‐92‐  Enlatabla69semuestranlosporcentajesdesupervivenciadeestospacientesalañoyalos3 añosdeiniciodeTRSsegúnhayansidoreceptoresonodetrasplanterenal.Lasdiferenciasde supervivenciaenestegrupodepacientesconelevadacomorbilidadhansidomuyimportantes afavordelgrupotratadocontrasplanterenal. Tabla69:Supervivenciaenpacientesconaltacomorbilidadsegúntrasplanterenal. SV1año(%)IC95%SV3años(%)IC95% TR98,7(96,9;100)91,1(86,3;95,9) DIÁLISIS86,8(79,0;94,6)68,0(56,0;80,0) ConestegrupodepacientesseharealizadounestudiounivariableporelmétododeCoxconlas variablesdisponiblesennuestrotrabajoysehanidentificadosólo2variablessignificativasyuna terceraconunasignificaciónestadísticapordebajode0,15,porloquetambiénseha seleccionado.Enlatabla70semuestranestosfactores. Tabla70:Factorespredictoresdesupervivenciaenpacientesconaltacomorbilidad. CasosHRIC95%p HabersidoreceptorTR No Sí  76 159  1 0,24   (0,14;0,41) <0,001 Demencia No Sí  233 2  1 6,7   (1,6;28) 0,008 TipoinicioTRS Urgente Programado  49 186  1 0,60   (0,34;1,04) 0,07 Enlaconstruccióndelmodelomultivariante,sóloelhabersidoreceptordeuntrasplanterenal sehamantenidocomovariablepredictoradesupervivencia(tabla71). Tabla71:Modelodesupervivenciaenpacientesconaltacomorbilidad.  HRIC95%Nivelsig.(p) InicioTRS Urgente Programado  1 0,67   (0,38;1,18) 0,17 Demencia No Sí  1 3,30   (0,77;14,5) 0,11 SerreceptorTR No Sí  1 0,26   (0,15;0,45) <0,001   ‐93‐       DISCUSIÓN  ‐94‐   ‐95‐  5.‐Discusión. 5.5.Limitacionesyfortalezas. Laprincipallimitacióndenuestrotrabajodeinvestigaciónsurgeporeltipodedatosquesehan analizado,sondatosprocedentesdeunregistroobservacionaldepacientesrecogidosporlos responsablesdelospacientesencadacentrodetratamiento.Ensusorígenes,enlosaños80,el registrodeIRCteníacomopropósitoprincipalproporcionaralaadministraciónsanitarialos datosnecesariosparalaplanificacióndeltratamientorenalsustitutivoenAndalucíaytambién conocerlaepidemiologíaylaevolucióndeestaenfermedadtratadacondiálisis(HDoDP)o trasplanterenal.Posteriormente,sehanrealizadomodificacionesenelregistroquehan permitidorealizarestudiosdelasupervivenciadeestospacientes,perosudiseñooriginalno aspirabaalarealizacióndeestimacionesdesupervivencianiperseguíaunafinalidad investigadora.Sobreestosdatosderegistrosehaplanteadolarealizacióndeunestudio observacionaldecohorteretrospectivacomolamejormodalidaddetipodeestudio epidemiológicoposible. Todoslospacientesincluidoshanpresentadoenelmomentodesuinclusión,acriteriodesus médicosresponsables,indicacióndeiniciodeTRSdeformaininterrumpidaperoestoscriterios puedennohabersidocompletamenteuniformesentrelosdistintoscentrosdetratamientoy, además,alolargodeltiempoderealizacióndelestudiopuedenhabervariado. LoscasossehanincluidoenSICATAy,portantoennuestrotrabajo,aliniciarTRSy consecuentemente,sedisponedemuyescasainformaciónpreviasuinclusiónenTRS.Soncasos condatoscensuradosalaizquierdayrelacionadosconalgunasdelasvariablesaestudio.La comorbilidaddelospacientesseharecogidosolamentealprincipiodelTRSynoseharegistrado sihanaparecidonuevascomorbilidadesdurantesuevoluciónenTRS.Ademáslasdistintas comorbilidadesquesehanrecogidoseexpresancomopresentesoausentesexclusivamente, sinseñalarelgradodeseveridaddelapatologíanieltiempodeevoluciónpreviadecada enfermedadocondición.Noseconocenalgunosfactoresderiesgoclásicosenlapoblación generalyenlapoblaciónconERC,comolahipertensiónarterial,elíndicedemasacorporal,el consumodealcoholyeltabaquismo,entreotros.Elestadofuncionaldelospacientestampoco sehaincluidoentrelosparámetrosrecogidosenSICATAynosedisponedeningunaescalade medidadelafragilidaddelosmismos.Elúnicoaspectoqueharecogidoinformacióndeeste ámbitohasidolasituaciónlaboraldelpaciente,cuyacumplimentaciónnosuperael25%yque nosehapodidoincluirenlosanálisisestadísticosmultivariantesporestemotivo.Laausencia dedatosanalíticostantoaliniciodelTRScomodurantelaevolucióndelpacienteenTRStambién ‐96‐  hasidocompleta.SedesconoceelfiltradoglomerularestimadoaliniciodeTRS.Nosetienen datosquepermitanvalorarsilarealizacióndelasdistintastécnicasdediálisishasidoóptimao silosfactoresrelacionadosconelcorrectofuncionamientodeltrasplanterenalhansidolosmás adecuados.Además,hanquedadofueradelestudioaquellospacientesconERCavanzadaque nohanllegadoainiciarTRSmediantediálisis(HDoDP)oTRyaseaporfallecimientoantesde iniciarseTRSopordeseopropiodenosometerseaTRSoporquenosehanconsiderado candidatosacomenzarTRS(tratamientoconservadordelaERC). LacodificacióndelascausasdemortalidadhasidolaadoptadaaliniciodelregistrodeIRCyno sehaincluidounacausademortalidadespecíficaporERC,loquehasupuestounadificultady limitaciónyaquesehapodidoconstruirunmodelodemortalidadglobalperonootromodelo demortalidadespecíficaporcausanefrológicaparalaERCenTRS. Porestemismomotivo,lavaloración,amododetentativa,realizadadelosañospotencialesde vidaperdidossehacalculadoparatodospacientesfallecidosenTRSynoporcausaespecífica demuertecomoseharecomendadoenlabibliografíaconsultada(44,111).Losañosestimados devidapotencialmenteperdidossehanatribuidoporcompletoalTRSyportodaslascausasde muerte,portantonosehanconsideradoriesgoscompetitivosysehaasumidounaprobable sobreestimacióndelosAVPPporERCenTRS.Comosehamencionadoanteriormente,nose disponendemedidasdecalidaddevidadelospacientesy,portanto,nosehanpodidocalcular losañosdevidaajustadosacalidad. Otralimitaciónesquenuestromodelodeprediccióndesupervivencianohasidoaplicadopor separadoalasdistintasprovinciasandaluzasosectoresdetrasplanterenal,porloqueseofrecen datosglobalesenelámbitoterritorialdeAndalucía,sinvalorardiferenciasprovinciales. Porelcontrario,nuestroestudioposeetambiénfortalezasmuyimportantes.Elnúmeroelevado depacientesincluidosconlaapariciónensuevolucióndegrancantidaddeeventosobjetodel estudio(muerte)haposibilitadolarealizacióndeunestudiomultivariantedeCoxmuycompleto, contodaslasvariablesdeseadasyasísehapodidovalorarlainfluenciaonodedichasvariables enlasupervivenciadelpacienteenTRS.Nuestrosmodeloshansidocapacesdeclasificar correctamenteacasiel80%delospacientescomovivosofallecidos.Elperiodotemporaldel estudiohasidorecienteynotanamplioeneltiempocomoparaverseinfluenciadoporavances técnicossignificativosenlostiposdeTRSempleados,ademásseharealizadoenunámbito geográficobastantehomogéneo,comoesAndalucíay,alavez,conunaampliabasepoblacional demásde8millonesdepersonas.Elnúmerodevariablesquesehaestudiadoesmuyelevado yhanabarcadodiversosaspectospronósticos(sociodemográficos,variablesclínicas ‐97‐  relacionadasconlaatenciónnefrológica,comorbilidadesyrelacionadasconlamortalidad)y ademásconunagrancumplimentacióndelasdistintasvariables,mayoral99%enlamayoríade ellas,alconsiderarsemuchasvariablesobligatoriasenelmomentodeincluiralpacienteen SICATA.Esteúltimoaspectolohadiferenciadodeformamuyimportanterespectoaotros estudiosmásantiguosquehanpresentadounacumplimentaciónmuyinferior,comoelestudio deVonesh(66)quecomparalastécnicasdediálisisyquenodisponedeinformaciónsobrelas comorbilidadesenhastaun45%delospacientes.Ellargorecorridohistóricodelregistrode insuficienciarenalcrónicayelhábitodelosnefrólogosderegistrarloscasos,ademásdela obligatoriedaddeincluiralospacientesenSICATAparaquesepuedanautorizarlospagosdesu tratamientoyparaconseguirlaacreditacióndelaACSAporlasdistintasunidadesdegestión clínicayunidadesdehemodiálisis,hacequetengamosunagranseguridadenquelainclusión decasoshasidocompleta,sinpérdidarelevantedecasosincidentesenTRS.Lavigilanciayapoyo constanteydesdehacemuchosañosporpartedelostécnicosdelacoordinaciónautonómica detrasplantesdeAndalucíaaseguralacorrectarecogidadetodosloscasosylaactualizaciónde loscambiosdeTRS,asícomodelasfechasylascausasdemuerte.Otroaspectodestacablede nuestrotrabajohasidolavaloracióndelamortalidadmediantelosañospotencialesdevida perdidos,unamedidaqueelgrupodelGBDhautilizadoampliamenteensusinformes(11‐12)y quesehaempleadopocoenelámbitodelaERC.LainformaciónqueaportanlosAVPPsepuede considerarcomplementariaalamortalidadyalasupervivencia,ofreceunavisióndesalud públicaalproblemadelaERCypodríapermitirlacomparaciónderesultadosentredistintas poblacionesydelarepercusiónenmortalidadentredistintaspatologías(44). 5.2.Principaleshallazgos. Elhallazgomásrelevantedenuestroestudio,enrelaciónconnuestroobjetivoprincipal,hasido laestimacióndeltiempodesupervivenciadelospacientesincidentesenTRSenAndalucíaque haalcanzadounamedianade6,8años[IC95%(6,6;7,0)].Elporcentajedepacientesvivosalaño deiniciodeTRShaascendidohastael88,7%[IC95%(88,1;89,3)],alos5añosesdel59,4% [IC95%(58,4;60,4)]yalos10añosalcanzael37,4%[IC95%(36,0;38,8)]. Enlasupervivenciadeestospacientes,eltipodeterapiarenalsustitutivainicialnohasidoel factordeterminantesinohaberrecibidountrasplanterenalenlaevoluciónenTRS.Elhechode trasplantarsehademostradoserelfactorprotectormáspotenteenelanálisismultivariante, alcanzadounHRde0,16[IC95%(0,14;0,18)]enelprimermodelorealizadoyunHRde0,13 [IC95%(0,11;0,14)]enelsegundomodeloelaborado.Eltiempomediodesupervivenciadelos pacientesquehanrecibidountrasplanterenalensurecorridodeTRSdesuERCesde10,9años [IC95%(10,8;11,0)]frentea4,8años[IC95%(4,7;4,9)]delosquenohanrecibidountrasplante ‐98‐  renal.Elbeneficioderecibiruntrasplanterenalsehamantenidoenpacientesconelevada comorbilidadquehansidoincluidosenLE.Esteresultadosugierequeunaestrategiaque aumentelainclusiónenLEdeestegrupodepacientespodríamejorarsusresultadosde supervivenciayrepercutirdeformapositivaenlasupervivenciaglobaldelospacientesenTRS. Laedad,elsexo,lacomorbilidaddelpacienteasuinicioenTRSmedidamedianteelíndicede CharlsonylaetiologíadiabéticadelaERChansidofactoresquehaninfluidodeforma independienteenlasupervivenciadelospacientesincidentesenTRSperoestosfactoresnoson modificables.Cadaañodeedaddelpacienteincidentehasupuestoun3%deriesgoadicional, elsexomasculinohapresentadounaHR1,08[IC95%(1,02;1,15)],cadapuntoadicionalenel índicedeCharlsonhaincrementadoelriesgoun15%conunaHR1,15[IC95%(1,14;1,16)]yla nefropatíadiabéticahasupuestounaHR1,16[IC95%(1,08;1,23)]. Elseguimientoporelnefrólogoenunaconsultaespecíficadeenfermedadrenalcrónica avanzadaporencimade6meses,sehareveladocomounfactorprotectordesupervivenciaasí comoeliniciodeTRSdeformaurgentecomounfactorderiesgo.LaHRdelseguimientoen nefrologíamayora6meseshasidode0,92[IC95%(0,86;0,99)]ydeliniciourgentede1,08 [IC95%(1,01;1,16)].Estosdosfactorespuedensercontroladosysonmodificablesdesdeel puntodevistadelaorganizacióndelaatenciónmédicaalpacienteconERC.Enprimerlugar, deberíarealizarselaremisióndelpacientealnefrólogoconlasuficienteantelación, específicamenteaestasconsultasmonográficasdeERCavanzadayunavezenellas,sedebería realizarlaplanificaciónadecuadaparaconseguirunaentradaprogramadaenTRS,conla informacióncompletadelasopcionesdeTRSylapreparaciónóptimaparacadatécnicade diálisisoparaeltrasplanterenalanticipado. Elaccesovascularinicialtipocatéterhainfluidonegativamenteenlasupervivenciadelos pacientesincidentesenTRSdeformaindependienteyajustadaparaelrestodefactores estudiados,conunaHR1,46[IC95%(1,03;2,07)].Esdecir,elaccesovasculartipocatéterha conferidoun46%deriesgodemortalidadadicional,mientrasquenosehanencontrado diferenciassignificativasentrecomenzarTRSconaccesovascularinternoycomenzarTRSsin necesidaddeaccesovascular(pacientesincidentesenDPocontrasplanterenalanticipado).El abordajedelaproblemáticarelacionadaconaccesovascularenlospacientesconERCpara conseguirunamayorproporcióndepacientesincidentesconunaccesovascularinternoútilpara iniciodeTRSy,consecuentemente,reducirelusodecatéteresvascularessedebeconsiderar comootroaspectomodificableenelquesepodríaactuardesdeelpuntodevistamédico. ‐99‐  ElpacienteincidenteenTRSenAndalucíasueleserunhombredeunos65añosdeedad mediana,quenorealizaactividadlaboralyquepadeceunaimportantecargadecomorbilidad cardiovascular,condiabetesencasiun40%deloscasosyconnefropatíadiabéticaenun25% delospacientes.LamedianadepuntuaciónenelíndicedeCharlsonhasidode6puntos,una puntuaciónconsideradaaltaenelestudiooriginaldeBeddhu(55).Lospacienteshantenidoun seguimientoenconsultasERCAmayorde6mesesencasi3decada4casosyconunaentrada programadaenTRSen2decada3ocasiones.LagranmayoríadepacienteshaniniciadoTRS mediantehemodiálisisconuncatétervascularenmásdel50%deloscasos.Aproximadamente, sóloun30%delospacientesrecibenuntrasplanterenal,procedentededonantefallecidoen casiel90%deloscasos,conuntiempomedioenLEpararecibiruntrasplanterenaldeunos9 mesesyconunpromediodetiempoparaaccederalaLEdeunos16meses.Lamortalidadde lospacientesenTRShasidomuyelevada,másdel40%delospacientesincluidoshanfallecido duranteelperiododeseguimientodelestudio.Lospacienteshanfallecidoconunaedadmedia de72añosydebidoacausainfecciosaycardiaca,principalmente. DurantelosañosdeestudiolaedadmediadelospacientesincidentesenTRSenAndalucíaha aumentadounos3años,aligualquesehaincrementadolaetiologíadiabéticaysehareducido elporcentajedepacientesquecomienzanTRSconaccesovascularinterno,únicofactor modificablequehaempeorado.NohacambiadosustancialmenteelinicioprogramadodeTRS nielseguimientoenconsultasERCA.HaaumentadoelinicioenDPycontrasplanterenal anticipado,sinembargolaproporcióndepacientesquesetrasplantansemantieneestable.Se hanobservadoalgunasvariacionesenlascomorbilidadesestudiadas,conreduccióndela vasculopatíaperiféricaenlos2últimosañosdeestudio,unaumentodelapresenciaaliniciode TRSdeenfermedadtumoralnometastásicaenlos3últimosañosdelperiododeestudio,un aumentodelaenfermedadcerebrovascularyladiabetesmellitusquehaalcanzadoel40%en losúltimosañosdelperiodoestudiado.Comoconsecuenciadeestasmodificacioneselíndicede Charlsonhaaumentadocasi1puntoenelperiododeestudio.Nosehanobservadocambiosen laedadalfallecer. ElporcentajedesupervivenciadelospacientesenTRSenlosañosdelestudiosehamantenido establealañodeiniciodeTRSysehaobservadounapequeñamejoríaalos3añosdelcomienzo deTRS.Estalevemejoríasehaconseguidoapesardeunaevolucióndesfavorableenelperfil clínicodelospacientesincidentesconmayoredad,mayorporcentajedenefropatíadiabética, aumentodelíndicedecomorbilidaddeCharlson,mayorpresenciadeaccesovasculartipo catéterysinmejoríadefactoresprotectorescomoeltiempodeseguimientoenconsultasERCA yelinicioprogramadodeTRS.Lasupervivenciaentrasplanterenalsehamantenidoestableal ‐106‐  urgencias,consultasyhospitalización).Elobjetivodeestaconexiónseríaconseguirprofundizar enlacapturadeaspectosdealgunasvariablesyaincluidasenSICATA,como,porejemplo, disponerdelasfechasdediagnósticoyevolucióndelosproblemasclínicosmásrelevantesenel pacientecuyainformaciónestádisponibleenlosmencionadosmódulos.Tambiénseríaposible recopilarinformaciónclínicamenterelevantenorecogidaactualmenteenSICATA,comopuede sereltabaquismo.LaconexiónconmódulosanalíticosdelSSPAdebeserotroaspectoa incorporaryquesedebeconsiderarprimordial.LosdatosanalíticosqueseimportenaSICATA deberíanasociarsealasfechasdestacablesenlahistoriadeTRSdelospacientes,comolafecha deiniciodeTRS,cambiosdetécnicadediálisisotrasplanterenal,cambiodeesquemas terapéuticosdeTRSyotrosaspectosqueseconsiderendeinterésenlaevolucióndelpaciente enTRShastasufallecimiento. 5.5.LimitacionesypropuestasdemejoradeSICATA. Comosehamencionadoenelapartadodematerialymétodo,SICATAtieneunaestructura modularqueserelacionaconelNUHSA.EnloquerespectaalaatencióndepacientesconERC hay4módulosdirectamenteimplicadosenlarecogidadedatosdepacientesenTRS.Elmódulo básico,quehasidoelanalizadoenestetrabajo,disponedelosdatosgeneralesdelpacientey delhistorialdelosdistintosTRSrecibidos,elmódulodecalidaddeHDquerecogedatostécnicos relacionadoscondichatécnicadialítica,elmódulodeDPqueregistradatosespecíficosy complicacionesdeestetipodeTRSymódulodetrasplanterenalquedisponedelosdatosdela evolucióndelospacientestrasplantadosydelostrasplantesrenalesrealizadosy,queasuvez, serelacionaconelmódulodedonantesdeórganosytejidos.Elmódulodedonantesrecogelos datosespecíficosylascaracterísticasdeldonanteydelórganootejidotrasplantado.Laconexión delmódulodedonantesdeórganosconelmódulobásicodeIRCyconelmódulodeTRde SICATAaseguralatrazabilidaddelórganotrasplantado,unaspectofundamentalparala seguridaddelospacientestrasplantados.Estarelaciónentreelmódulodedonantesyelmódulo detrasplanterenalesbásicaparapoderrealizaruncontroladministrativodelostrasplantes realizadosydesuevolucióneneltiempo.SICATA,adicionalmenteasufunciónasistencial,tiene otrosobjetivosmuyimportantes,comoeslainvestigaciónepidemiológicadelaERC.Este aspectoapenassehatenidoencuentaensudiseñooriginalytampocoenlaformade exportacióndelosdatosparafacilitarsuexplotaciónenprogramasestadísticosespecíficos.Las variablesexportadasnoaparecencorrectamentecodificadas.Apesardequelainformacióndel pacientesevaregistrandoenlosdistintosmódulosdurantelaestanciadelpacienteportodos lostiposdeTRS,estainformaciónnoapareceadecuadamenteorganizadaparapoderextraerse deformacoherenteyrealizardespuésunaexplotacióncompletadelamisma.Noseha ‐107‐  elaboradounplandeexplotacióncientíficadelainformaciónrecogidaytampocoseharealizado difusióndeladisponibilidaddeestainformaciónparatodoslosprofesionalesdelSSPAque deseenplantearestudiosepidemiológicosodeotrascaracterísticasconestegrupode pacientes.LosinformesdelmódulobásicodeIRC(32,98,104,117,118)queserealizan anualmentetienenpocarepercusiónyescasadifusiónfueradeAndalucía,deberíaplantearsela realizacióndeunapublicacióndelosdatosdestacablesenrevistasnefrológicasdeámbito nacionalointernacional,deformasimilaralaspublicacionesanualesrealizadasporelregistro delaERA‐EDTA(3) EnloquerespectaalaERCsehacenecesariodiseñaryponerenfuncionamientoyexplotación unnuevomódulodepacientesconERCavanzadaenseguimientoenconsultasespecíficas,que completeelregistrodelaatenciónapacientesconERCavanzadaenAndalucía. HayvariablesausentesquedeberíanincluirseenSICATA,comoalgunapuntuacióndegrado funcional,tipoescaladeKarnofskyodefragilidaddelospacientescomolaescaladeFriedo FRAIL. Cuandoseprofundizaenelestudiodelmódulobásicosedetectandiversasvariablescuya codificaciónyformaregistroenSICATAdificultansuexplotacióny,enalgúnmomento,puede suponerlaimposibilidaddesuestudio.Semuestranacontinuaciónaspectosconcretosquese handetectado: ‐ LosTRSyloscentrossanitariosdondeseaplicaelTRSactualmentesedebenrealizar siempredeformasimultánea.Noesposibleregistraruncambiodecentrode tratamientosinrecogersimultáneamenteunnuevoregistrodeltipodeTRS,aunquesea elmismotipoTRSendistintocentro.Deestamanera,unpacientequesólorecibeun tipodeTRSperoendistintoscentrosdetratamiento,apareceenlaexportacióndedatos delmódulobásicocomosirecibieraelmismotratamientodeformaconsecutivacuando loquehavariado,enrealidad,hasidoelcentrodondeseaplicaelTRS.Esunadificultad queobligaaunadepuracióndelavariableexportada.Sedeberíapoderregistrarpor separadoloscambiosdetipodeTRSylasmodificacionesenloscentrosdeTRScadauno consusfechasdecambiosdeformaindependiente. ‐ LasituaciónenLEdelospacientesenTRSesvariablealolargodeltiempode tratamiento.EnelmódulobásicodeSICATAactualmentesólosequedalainformación deLEdelaúltimasituaciónregistradayseeliminalasituaciónanterior.Enla exportacióndeestavariable,portanto,sólosedisponedelaúltimasituaciónenLE asociadaalafechademodificacióndeLE.Sepierdeelrecorridohistóricoparala ‐108‐  inclusióndelpacienteenLEdetrasplanterenalynosedisponedelostiempos relacionadosconlamisma(tiempodesdeiniciodeTRShastainclusiónactivaenLE, tiempoenLE,tiempopendientedeestudioparainclusión,duracióndelas contraindicacionestemporales).LasituaciónenLEsedeberíarecogerdeforma secuencialyquedarregistradaporcompleto. ‐ EnlassecuenciasdeTRSsehaañadidolasalidadeAndalucíaoentradaenAndalucía comountipodeTRS,sinserenningúncasouncambioeneltipodeTRS.Debería recogersecomootravariabledistintayhasupuestootracircunstancialimitanteala horadelanálisisestadísticoylainterpretacióndelosdatosexportadosporlaaplicación. Hasidonecesariorealizarunadepuraciónmanualdeldatoregistradoyexportado. ‐ Lostrasladosdelospacientescontrasplanterenalentrelasdistintasunidadesde trasplanterenaldeAndalucíatambiénseregistrancomouncambiodetipodeTRS cuando,enrealidadsuponeuncambiodecentrodetratamiento.Comoyaseha mencionado,suponeunadificultadadicionalenelanálisisestadísticoquehaobligadoa revisareldatoindividualmente. ‐ Laexportacióndecasosparalostrasplantescombinadosesincompletayerróneaenel módulobásicodeIRC.Seharealizadounacodificaciónerróneadealgunostrasplantes renalescomotrasladosdecentrodetrasplantecuandosonenrealidadtrasplantes renalescombinadosconpáncreas.Sehaobjetivadoquenoaparecenlostrasplantes hepatorrenalescorrectamenteidentificadosyquehaytrasplantesdepáncreasquese hanidentificadosóloporlafechadelinjertopancreático.Sehandetectadorepeticiones enfechasdeinjertopancreático.Algunosdeestoscasossehanintentadoaclarar,por losresponsablesdelcasoenelcentrodeTRS,enelcampodeobservacionesclínicasque esuncampodescriptivodetextolibrequehasidodifícilmenteexplotableaunque realmentehaayudadoalainterpretacióndefechasydatos.Debemejorarseeste aspectoeneldiseñoyexportacióndelmódulobásico. ‐ Serecogenlascausasdemortalidadsegúnunacodificaciónespecíficayconuna agrupaciónadoptadaporlosregistrosdeIRC.Sepodríaplantearmejorarlarecogidade lascausasdemuerteintentandodescargardichascausasdelosregistrosdemortalidad disponiblesenAndalucía.    ‐109‐       CONCLUSIONES   ‐110‐   ‐111‐  6.‐Conclusiones. 1.‐ LasupervivenciadelpacienteincidenteenterapiarenalsustitutivaenAndalucíaalcanza entre2008y2019resultadoscomparablesalosobtenidosenotrascomunidadesautónomas españolasyenotrospaísesdenuestroentorno. 2.‐Laenfermedadrenalcrónicaentratamientorenalsustitutivomediantediálisisocasiona,en nuestraserie,unamediade9,0añosdevidapotencialmenteperdidosporcadapacienteen tratamientodialítico,mientrasquehaberrecibidountrasplanterenaldurantesupermanencia enterapiarenalsustitutivareduceestacifraun75,6%.Cadamuerteentratamientorenal sustitutivocausa15,9añospotencialesdevidaperdidos. 3‐ Enesteestudioloshipotéticosfactoresquehaninfluidodeformadesfavorablee independienteenlasupervivenciadelpacienteincidenteentratamientorenalsustitutivohan sido:laedadylacomorbilidaddelpacientealiniciodeterapiarenalsustitutiva,laetiología diabéticadelaenfermedadrenalcrónicayelcatétervenosocomoaccesovascular.Porel contrario,elseguimientopreviomayora6mesesenconsultasespecíficasdeenfermedadrenal crónica,elcomienzodetratamientorenalsustitutivodeformanourgenteyhacersidoreceptor deuntrasplanterenalhanejercidounainfluenciapositivaendichasupervivencia. 4.‐Segúnnuestrosresultados,haberrecibidountrasplanterenaldurantelapermanenciadel pacienteentratamientorenalsustitutivosehamostradocomoelfactorprotectormáspotente delasupervivenciadelpaciente,conunahazardratiode0,16[IC95%(0,14;1,18)]ajustadopara elrestodefactoresanteriormentemencionadosyentodomomentodelseguimiento. 5.‐Lasupervivenciaenlospacientesconaltacomorbilidadquehansidotrasplantadosrenales, comparadaconladepacientesdesimilarescaracterísticasquehanpermanecidoentratamiento concualquiermodalidaddediálisis,sehamostradomuyfavorablehaciaeltrasplanterenal. Estosresultadossugierenqueunaestrategiaquefavorezcalainclusiónenlistadeesperayel trasplanterenalenestesubgrupodepacientesentratamientorenalsustitutivoconseguiría mejorarsusupervivencia 6.‐Laamplitudyexhaustividadderesultadosobtenidosconlosdatosprocedentesdelsistema deinformacióndelacoordinaciónautonómicadetrasplantesdeAndalucíaloavalancomouna herramientaextraordinariamenteútilenelestudiodelaepidemiologíadelaenfermedadrenal crónicaentratamientorenalsustitutivo.Noobstante,esnecesarioincorporarmejorasque permitanoptimizarsuexplotacióncientífica,comosuconexiónconlahistoriadigitaldesalud deAndalucía,conlossistemasdeinformacióncorporativosdelServicioAndaluzdeSaludycon lasaplicacionesdelaboratoriodeloscentroshospitalariosandaluces. ‐112‐   ‐113‐     BIBLIOGRAFÍA  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SubsistemadeInsuficienciaRenalCrónica.    ‐126‐   ‐127‐       ANEXOS  ‐128‐   ‐129‐  8.‐Anexos. 8.1.Anexo1:Informefavorabledelcomitédeética.   ‐130‐     ‐131‐  8.2.Anexo2:Variables. DEFINICIÓNCONCEPTUALDEFINICIÓNOPERATIVA VARIABLE DEPENDIENTE  Tiempode supervivencia Tiempotranscurridodesdelaentradadel pacienteenTRShastasufallecimientopor cualquiermotivoohastacensuradelcaso.  Variablecuantitativa continua. Días. 5cifrassindecimales.  EstatuspacienteSituaciónvitaldelpacienteenlafechade findeseguimientoestudio. Motivosdecensura: ‐ Recuperacióndefunciónrenal suficienteparanoprecisarTRS. ‐ Trasladodelpacientefuerade Andalucía. ‐ Pérdidadeseguimiento. ‐ Vivoafechafindeestudio. Variablecualitativa nominaldicotómica. Posiblesvalores: 1.‐Fallecido. 2.‐Censurado. VARIABLES INDEPENDIENTES  PRINCIPAL  TRSempleadocomo tratamientodeERC EslaformadeTRSdelaenfermedadrenal crónicaqueseaplicaalpaciente. Seempleandeformasecuencial dependiendodelascircunstanciasde cadapaciente.PuedenexistirTRS repetidosenelhistorialclínico terapéuticodelpaciente.Nopueden recibirse2TRSdeformasimultánea. Cualitativapolicotómica. Posiblesvalores: 1.‐Hemodiálisis. 2.‐Diálisisperitoneal. 3.‐Trasplanterenalde donantecadáverode donantevivo. SOCIODEMOGRÁFICAS   EdaddeinicioTRSNúmerodeañostranscurridosdesdeel nacimientohastaqueelpaciente comienzaTRS. Cuantitativacontinua. Años. 2cifrassindecimales. GéneroSexoalqueperteneceelpaciente.Cualitativadicotómica. Posiblesvalores: 1.‐Mujer. 2.‐Hombre ProvinciainicioTRSProvinciaandaluzaendondeelpaciente recibesuprimerTRS. Cualitativapolicotómica. Posiblesvalores: 1.‐Almería. 2.‐Cádiz. 3.‐Córdoba. 4.‐Granada. 5.‐Huelva. 6.‐Jaén. 7.‐Málaga 8.‐Sevilla. 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