Implantación del programa “Centros Comprometidos con la Excelencia en cuidados” en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Recibido: 16 de abril de 2021 Aceptado: 5 de agosto de 2021 Publicado: 1 de octubre de 2021 IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA “CENTROS COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN CUIDADOS” EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES (*) Mª Dolores Quiñoz Gallardo (1,2), Elena Gonzalo Jiménez (3), Sergio Barrientos Trigo (4) y Ana María Porcel Gálvez (4) (1) Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Granada. España. (2) Grupo de investigación Ee-12 Hygia adscrito al Instituto de Investigación Biosanitaria (ibs.Granada). Granada. España. (3) Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España. (4) Departamento de Enfermería Universidad de Sevilla. Grupo de investigación CTS-1050 “Cuidados Complejos, Cronicidad y Resultados en Salud” adscrito al Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS). Sevilla. España. Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses. (*) Financiación: Este programa está parcialmente financiado por el Centro español para los cuidados de salud basados en la evidencia, un Centro de Excelencia del Instituto Joanna Briggs. ABSTRACT Implementation of the “Best Practice Spotlight Organization” Program at the Virgen de las Nieves University Hospital The objective of this work was to describe the implantation project presented by the Virgen de las Nieves University Hospital (Granada, Spain) to be selected as a candidate for “Best Practice Spotlight Organization”® (in Spain CCEC®) program in the cohort (2015-2017) to implement three guidelines for Nurses Association of Canada Ontario (RNAO) clinical practice of care. The methodology used was the model called “knowledge for action” and the actions developed for each of the phases of the action cycle for applying knowledge to practice were described: 1) identification of the problem, 2) adaptation to the local context, 3) evaluation of facilitators and barriers, 4) adaptation and implementation of interventions, 5) monitoring and evaluation of results and 6) sustainability. This work adds to the set of studies that address the improvement and maintenance of evidence-based practice programs in nursing, and in health services in general. It shows the application of a framework for the implementation of clinical practice guidelines for care in a specific health environment for its replication in other different health settings. It has been shown that it is essential to dedicate efforts to planning the implementation of this type of programs, taking into account the context in which they are developed, the specific characteristics of the population being served, identifying the different barriers and facilitators that may affect during the course of the program. process and defining actions to make the changes in practice sustainable. Key words: Best practice guidelines, Evidencebased practice, Nursing, Knowledge translation, Implementation, Knowledge-to-action, Best Practice Spotlight Organization®. RESUMEN El objetivo de este trabajo fue describir el proyecto de implantación presentado por el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada, España) para ser seleccionado candidato del programa “Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados” (CCEC)® en la cohorte (2015-2017) para implantar tres guías de práctica clínica de cuidados de la Asociación de Enfermeras de Ontario de Canadá (RNAO). La metodología utilizada fue el modelo denominado “conocimiento para la acción” y se describieron las actuaciones desarrollas para cada una de las fases de las que consta el ciclo de acción para la aplicación de conocimientos a la práctica: 1) identificación del problema, 2) adaptación al contexto local, 3) evaluación de los facilitadores y barreras, 4) adaptación e implantación de las intervenciones, 5) monitorización y evaluación de resultados y 6) sostenibilidad. Este trabajo se suma al conjunto de estudios que abordan la mejora y el mantenimiento de programas de prácticas basadas en la evidencia en enfermería, y en los servicios de salud en general. Muestra la aplicación de un marco de implantación de guías de práctica clínica de cuidados en un entorno sanitario específico para su replicación en otros escenarios de salud diferentes. Se ha demostrado que resulta esencial dedicar esfuerzos en planificar la implantación de este tipo de programas atendiendo al contexto en el que se desarrollan, a las características específicas de la población a la que se atiende, identificando las diferentes barreras y facilitadores que pueden afectar durante el proceso y definiendo acciones para hacer sostenible los cambios en la práctica. Palabras clave: Guías de buenas prácticas, Práctica clínica basada en la evidencia, Enfermería, Traslación del Conocimiento, Implantación, Conocimiento para la acción, Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados®. Rev Esp Salud Pública. 2021; Vol. 95: 1 de octubre e1-16. www.mscbs.es/resp Correspondencia: Mª Dolores Quiñoz Gallardo Urbanización San Javier C/ Rio Miño, 117 18110 Hijar, Granada, España [email protected] Cita sugerida: Quiñoz Gallardo MD, Gonzalo Jiménez E, Barrientos Trigo S, Porcel Gálvez AM. Implantación del programa “Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados” en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128. COLABORACIÓN ESPECIAL Mª Dolores Quiñoz Gallardo et al 2 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 INTRODUCCIÓN Durante esta última década la investigación ha demostrado que incorporar la práctica basada en la evidencia en la atención sanitaria produce beneficios en los pacientes, obteniendo mejores resultados en salud, y aporta ventajas para los profesionales al promover un enriquecimiento de su práctica profesional (1,2,3) . Iniciativas que promuevan reducir la brecha entre la investigación y la práctica clínica son esenciales para el sistema sanitario, ejemplo de ello es el programa “Best Practice Spotlight Organization” (BPSO ® ) (4) . El programa BPSO ® , de la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO), lleva desde 2003 apoyando a instituciones sanitarias y académicas en la implantación de Guías de Buenas Prácticas (GBP) desarrolladas por esta asociación canadiense (5,6) . Estas instituciones son elegidas y apoyadas metodológicamente por RNAO a través de un proceso de selección competitivo, comprometiéndose formalmente a implantar y evaluar las GBP en un periodo de tres años (4) . En 2010, España se adhirió a este programa de implantación de buenas prácticas en cuidados al que denominó “Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados” (CCEC ® / BPSO ® por su nombre en inglés). Esta iniciativa ha sido posible gracias al acuerdo de colaboración entre la Unidad de Investigación en Cuidados y Servicios de Salud, del Instituto de Salud Carlos III (investen-ISCIII), en colaboración con el Centro Español para los Cuidados de salud Basados en la Evidencia (CECBE) y RNAO (6) . En dicho acuerdo se establece que esta Unidad (investen-isciii) sea centro coordinador del programa en España o BPSO® Host, con el compromiso de poner en marcha el programa de implantación de GBP de la RNAO según los mismos principios que el programa BPSO ® internacional. Entre las acciones llevadas a cabo se incluyen, la selección de las instituciones interesadas en participar, el apoyo metodológico, la evaluación y la realización de reportes a la RNAO, en los que se describe el progreso del programa CCEC ® /BPSO ® a nivel nacional. La meta del programa es crear una red nacional de CCEC ® que forme parte de la red internacional de BPSO ® consolidando el uso de prácticas basadas en los mejores resultados de la investigación en cuidados (7) . Este programa además, fue seleccionado en 2016 por la Región Europea de la Organización Mundial de las Salud (OMS) como buena práctica en su “Compendio de Buenas Prácticas para transformar los servicios de salud” por su impacto (8) . El programa CCEC ® /BPSO ® inició su recorrido en España en 2011 con la traducción al español de las guías de la RNAO, y la convocatoria para conocer qué centros estarían interesados en participar. En la primera cohorte (2012- 2014), se seleccionaron 8 instituciones de 33 propuestas presentadas. En la segunda cohorte (2015-2017), se seleccionaron 11 instituciones de 60 propuestas, En la tercera cohorte (2018- 2020) fueron 8 instituciones las seleccionadas de 25 propuestas. En 2018 se inició la expansión del programa a nivel autonómico, con la puesta en marcha de BPSO Host regionales coordinados por el host nacional, según un modelo de expansión en cascada (9) . En 2014 el Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) inicia una estrategia de mejora de la calidad de los cuidados de enfermería para reducir la variabilidad de la práctica clínica y trabajar con prácticas basadas en la evidencia, para lo cual se pusieron a disposición de los profesionales las GBP de la RNAO (4) . Además, esta institución se interesó por el programa CCEC ® y accedió a la convocatoria de 2014 IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA “CENTROS COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN CUIDADOS” EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 3 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 para la selección de los centros de la segunda cohorte (2015-2017), presentando un proyecto de implantación que debía pasar por un proceso de evaluación competitiva con otros 59 centros. El HUVN, en ese momento, atendía a una población de 922.000 habitantes y tenía como área de influencia Andalucía Oriental: Granada, Jaén y Almería. Contaba con una plantilla de 8.146 trabajadores de los que 1.698 eran enfermeras y 1.378 técnicos de cuidados auxiliar de enfermería (TCAE). Disponía de 1.447 camas convencionales, 66 camas de intensivos (adultos), 26 camas intensivos (neonatos/pediatría) y 68 quirófanos. En el proceso de convocatoria se requería que los centros solicitantes enviasen una declaración de interés, un formulario de solicitud, una carta de apoyo de la institución, el proyecto global de implantación en la institución y un proyecto de implantación de cada una de las guías seleccionadas. La elección de un centro como candidato le comprometía a implantar, evaluar y mantener durante un período de 3 años, al menos tres GBP de RNAO. Este proyecto pretendía ser una medida global que facilitase la transferencia del conocimiento a la práctica asistencial en esta institución. El objetivo de este trabajo fue describir el proyecto de implantación global llevado a cabo por el Hospital Universitario Virgen de las Nieves para ser seleccionado candidato del programa CCEC ® , en la cohorte (2015-2017) con la propuesta de implantación de las siguientes tres guías de RNAO: Valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión (10) , Valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y comportamiento suicida (11) y Lactancia Materna (12) . MATERIALES Y MÉTODOS La metodología utilizada para llevar a cabo este proyecto de implantación se sustentó en la herramienta de implantación diseñada por RNAO (13) , basada en el modelo denominado Knowledge to Action (Marco del Conocimiento para la Acción), adaptado del Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice (14) . Este modelo es uno de los más utilizados en el ámbito de la salud por ser intuitivo y por englobar los elementos esenciales que guían el proceso de traslación del conocimiento (15,16,17,18) . Estos elementos esenciales se basan en la adaptación del conocimiento al contexto local, en la evaluación explícita de las barreras y facilitadores para el uso del conocimiento, en la participación de las partes interesadas y en la adaptación del conocimiento a las necesidades de las personas que lo van a utilizar. i) Identificación del problema: Durante la realización del ejercicio profesional se pueden producir una serie de circunstancias que pueden llevar a plantear la necesidad de cambiar las prácticas habituales. En este sentido, en junio de 2014 la Dirección de Enfermería convocó a las Subdirecciones de Enfermería, Jefas de Bloque, Enfermeras Gestoras de Casos y Supervisoras de Gestión de Cuidados para trabajar en reducir la variabilidad de la práctica clínica en la institución e iniciar una estrategia de mejora de la calidad de los cuidados de enfermería a través de la implantación de GBP de RNAO. ii) Adaptación al contexto local: Adaptar el conocimiento y las evidencias resultó ser un requisito fundamental en este proceso de implantación. El primer paso que se llevó a cabo fue la creación de una estructura para la implantación de las guías, definiendo un equipo de implantación inicial (equipo coordinador) que se encargase de realizar la adaptación al contexto local a través de un examen previo del entorno, externo e interno, en el que se llevaría a cabo el proyecto y un análisis de las partes interesadas utilizando la técnica de análisis DAFO (19) (tabla 1). Mª Dolores Quiñoz Gallardo et al 4 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 Tabla 1 Resultados del análisis DAFO. Análisis Aspectos Favorables Aspectos Desfavorables Análisis interno Ganas de trabajar en este proyecto Miedo a asumir mayores competencias profesionales Experiencia previa de trabajo con GPC Falta de comunicación y de coordinación intra-intergrupos profesionales Evita variabilidad de la práctica clínica Falta de liderazgo clínico en la gestión de cuidados (profesionales y cargos intermedios) Trabajo en red La variabilidad de la práctica clínica a pesar de tener múltiples protocolos de trabajo consensuados Mejora la prestación de cuidados de calidad Dificultades para ejercer una práctica profesional autónoma Contamos con recomendaciones y protocolos ya elaborados No conseguir motivar a los profesionales con el proyecto Apoyo institucional (Dirección enfermería y Gerencia) No conseguir mejorar los resultados en salud de los pacientes Sistemas propios de registro e información Falta de tiempo Apoyo de los alumnos de enfermería y EIR Resistencia al cambio Análisis externo Enriquecimiento del conocimiento Crisis Respaldo institucional Desmotivación, descontento general de los profesionales Aumento del liderazgo profesional Sistemas informáticos no consolidados ni unificados para el seguimiento y evaluación Al estar en época de crisis debemos ser coste-efectivos Falta de coordinación con otros niveles asistenciales Recibimos formación sobre implantación Variabilidad en la práctica clínica Actualización de conocimientos basados en la evidencia disponible Entendimiento con otros colectivos profesionales Muchos centros que solicitan el proyecto CCEC IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA “CENTROS COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN CUIDADOS” EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 5 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 Tabla 2 Factores críticos de éxito. - Necesario conseguir motivar/sensibilizar a los profesionales sobre proporcionar un cuidado eficiente basado en la evidencia. - Potenciar el trabajo desarrollado por los líderes en cada UGC y determinar su grado de apoyo e influencia para el cambio. - Se hace imprescindible el respaldo institucional desde la Dirección de Enfermería/Dirección Gerencia. - Desarrollar un plan de coordinación y de comunicación con los profesionales eficaz y dinámico que se pueda adaptar a las modificaciones que puedan surgir durante el proceso. - Normalización de la atención para conseguir disminuir la variabilidad de la práctica clínica. - Estrategias de implantación elegidas deben ser flexibles adaptadas al estudio del contexto y a la tipología de los colaboradores elegidos. - La implementación no debe suponer un coste añadido de recursos (humanos, materiales), debiéndose aprovechar el trabajo previo realizado por los profesionales. - Los Sistemas de Información deben de facilitar los indicadores necesarios para la monitorización del proceso y así facilitar la toma de decisiones. - El proyecto es una oportunidad garantizada para la formación y actualización de conocimientos de los profesionales. Tras analizar las fortalezas y las debilidades, se consideraron una serie de estrategias relacionadas con la motivación y la formación de los profesionales: el respaldo institucional, la adaptación del proceso de implantación al contexto y el apoyo de los sistemas de información en la monitorización y evaluación para poder alcanzar con éxito la implantación de las guías (tabla 2). Para priorizar las estrategias, se utilizó la técnica del “modelo horizonte”, a través de la cual se valoró cada factor de acuerdo a dos criterios: la importancia que tenía para el logro de los objetivos planteados (valor estratégico), y la situación actual de ese factor en la organización sobre la que se deseaba intervenir (posición competitiva) (19) . Ambos criterios fueron valorados con una puntuación entre 0 y 9, factores como el respaldo institucional de la Dirección de Enfermería y el soporte de los sistemas de información al programa gozaban de una posición favorable. Otros factores como la motivación de los profesionales, la implicación de los líderes clínicos, contar con un plan de coordinación y de comunicación eficaz para llegar al mayor número de profesionales y normalizar la práctica clínica y actualizar conocimientos, fueron aspectos con márgenes de mejora (figura 1). El siguiente paso consistió en identificar y seleccionar las GBP más adecuadas para su implantación, teniendo en cuenta el entorno del HUVN. La Dirección de Enfermería convocó una reunión con cargos intermedios y estableció unos criterios a tener en cuenta en el proceso de selección, para garantizar la factibilidad de la implantación de las guías: Mª Dolores Quiñoz Gallardo et al 6 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 – Que la institución estuviese trabajando previamente sobre el tema que trataba la guía. – Que no implicase una inversión adicional en recursos humanos y materiales. – Que tuviese repercusión en la práctica asistencial a nivel general y que se pudiesen extender las recomendaciones al mayor número de población atendida. – Que se pudiese medir el impacto en resultados clínicos de la población atendida a corto y medio plazo. – Que se pudiese aprovechar la formación previa de los profesionales de enfermería sobre las guías elegidas. – Que existiesen recomendaciones específi cas en las guías dirigidas a las necesidades de la organización. Se eligieron las siguientes guías: Valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión (10) , Valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y comportamiento suicida (11) y Lactancia Materna (12) . Una vez seleccionadas las guías, se procedió a seleccionar nuevos miembros del equipo de implantación con representación de todas las partes interesadas de cada guía, utilizando la técnica de la bola de nieve y teniendo en cuenta las siguientes premisas: – Se apostó por colaboradores que habían participado previamente en procesos de implantación de protocolos, que estuviesen implicados en la investigación o en proceso de acreditación, para maximizar la congruencia entre los intereses de los colaboradores y los objetivos del proyecto. – Se intentó controlar o minimizar los riesgos asociados con la falta de apoyo de los colaboradores durante todo el proceso, apoyándoles en todo momento y manteniendo una comunicación continuada y fl uida. Figura 1 Representación gráfi ca del análisis estratégico. IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA “CENTROS COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN CUIDADOS” EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 7 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 Figura 2 Organigrama de estructura del equipo de implantación. – Se evaluó el grado de apoyo e infl uencia de los colaboradores en términos de: ● Potencial para la cooperación o grado de apoyo para el cambio e iniciativa clínica. ● Potencial de amenaza o grado de infl uencia relacionado con la adopción de cambios e iniciativas clínicas. Se constituyeron equipos interdisciplinares, con un total de 43 profesionales de diferentes perfi les: terapeutas ocupacionales, técnicos de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), enfermeras, matronas, enfermeras gestoras de casos, supervisoras, jefes de bloque y un psiquiatra. Desde el punto de vista funcional se defi nieron dos grupos de colaboradores. Un grupo responsable de la implantación, cuyos miembros ejercieron de dinamizadores y formadores y otro encargado de la monitorización de los indicadores y del feedback a los profesionales. Esta selección se realizó teniendo en cuenta el perfi l competencial de estos profesionales. Cada equipo estuvo liderado por la persona responsable de coordinar cada guía. Se defi nió un organigrama de estructura del equipo de implantación: Líder del proyecto; Comité Director; Equipo Coordinador; Unidades de Apoyo; líderes de guías y equipos (fi gura 2). A continuación, se seleccionaron las unidades piloto para la implantación de las guías teniendo en cuenta el número de pacientes susceptibles de benefi ciarse de la intervención. Fueron las siguientes: –Guía de Valoración del riesgo y Prevención de las úlceras por presión (10) : 4 unidades (medicina interna; pluripatológicos; cuidados intensivos; neurología) con un total de 93 camas, con 88 enfermeras y 69 TCAE (técnicos en cuidados auxiliares de enfermería). Mª Dolores Quiñoz Gallardo et al 8 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 – Guía de Valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y comportamiento suicida (11) : 59 camas de corta estancia, 30 camas de media estancia, 1 centro de salud, 42 enfermeras, 60 TCAE y 3 terapeutas. – Guía de Lactancia Materna (12) : 2 salas de obstetricia con 34 camas, 17 enfermeras y 15 TCAE. Paritorios con 13 camas, 13 matronas y 24 TCAE. iii) Evaluación de los facilitadores y barreras: Los aspectos que fueron identificados como facilitadores mediante el análisis interno del entorno fueron: el interés por de trabajar en este proyecto, la experiencia previa en trabajar con guías de práctica clínica; la reducción de la variabilidad de la práctica clínica y la mejora de la calidad de los cuidados; la posibilidad de trabajar en red; si se partía con recomendaciones y protocolos ya elaborados basados la evidencia; apoyo institucional (Dirección Enfermería y Gerencia) desde el inicio; sistemas propios de registro e información; al ser un hospital universitario si se contó con el apoyo de los alumnos de grado de enfermería y de los residentes de enfermería. Los aspectos que podían actuar como posibles barreras durante el proceso de implantación fueron: la falta de liderazgo de enfermería para asumir mayores competencias profesionales; problemas de comunicación y de coordinación intragrupos e intergrupos profesionales; que persistiese la variabilidad en la práctica clínica a pesar de tener múltiples protocolos elaborados e implantados; dificultades para ejercer una práctica profesional autónoma; no conseguir motivar a los profesionales con el proyecto; no conseguir mejorar los resultados clínicos en los pacientes; falta de tiempo de los profesionales y las actitudes y creencias negativas que provocan resistencia al cambio. iv) Adaptación e implantación de las intervenciones: Se realizó una búsqueda preliminar para poder establecer qué estrategias de implantación específicas funcionan mejor en un contex- to en particular. Se consultó la herramienta de implantación de guías de buenas prácticas de la RNAO que detalla algunas estrategias que se pueden utilizar y que han tenido éxito. Éstas deben ser cuidadosamente planeadas y utilizadas de forma combinada, siendo necesario trabajar con diferentes enfoques que puedan propiciar los cambios en la práctica deseados (13) . La mayoría de los estudios para evaluar la eficacia de las estrategias de implantación se han centrado en la práctica médica, y se ha visto que las que resultan exitosas en este grupo profesional, pueden no ser eficaces con las enfermeras (20) . Se ha observado que esta situación tiene que ver con los niveles de autonomía en la toma de decisiones clínicas que tienen ambos colectivos profesionales. Las enfermeras trabajan habitualmente en equipo o en situaciones interdependientes con menor nivel de autonomía en sus decisiones, mientras que las actuaciones realizadas por el personal médico son más individuales y con mayor nivel de autonomía. Se optó, por intentar que el conjunto de estrategias garantizase la adaptación e implantación de las recomendaciones de buenas prácticas de cada una de las guías. En concreto, se decidieron estrategias dirigidas a: la difusión del programa dentro y fuera de la institución; la formación de los profesionales; la activación de grupos de trabajo; garantizar un feedback con los profesionales sobre los resultados conseguidos e incorporar la perspectiva del paciente y de la familia con actividades de educación sanitaria. Pueden verse en detalle en la tabla 3. v) Monitorización y evaluación de resultados: Evaluar la utilización del conocimiento es complejo y requiere de un enfoque IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA “CENTROS COMPROMETIDOS CON LA EXCELENCIA EN CUIDADOS” EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES 9 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 Tabla 3 Estrategias puestas en marcha en la implantación del programa. Análisis Aspectos Favorables Construir el consenso local Reactivación del grupo de trabajo de úlceras por presión y de lactancia materna que funcionaba previamente y que se encargaron de identificar áreas de mejora, definieron prioridades, revisaron las guías y participaron en el diseño del programa de implantación. Establecer un calendario de sesiones formativas interactivas Acreditación de todas las sesiones formativas a través de ACSA (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía). La Unidad de Formación Continuada prestó el apoyo necesario para el desarrollo de las sesiones. Los docentes fueron miembros del comité de implantación. En las sesiones se abordaron cada una de las guías, metodología de implantación de evidencia y habilidades para el manejo del cambio. Planificar visitas formativas de alcance Las enfermeras colaboradoras proporcionaron asesoramiento individualizado continuo, retroalimentación y motivación al resto del personal de enfermería. Recordatorios Versión plastificada de las actuaciones a realizar en pacientes con riesgo de UPP en los controles de enfermería. Cartelería en las habitaciones de las unidades de obstetricia sobre la importancia del fomento de la lactancia materna de manera rutinaria. En el tablón de la unidad colocación de resumen de las recomendaciones a implantar sobre prevención del riesgo suicida. Desarrollar un plan de marketing El comité pidió asesoramiento al responsable de comunicación del hospital para desarrollar este plan de difusión. Espacio propio en la Web del centro. Cartelería en las unidades. Chapas con logos del programa entregadas a todos los impulsores. Difusión en prensa. Promoción de la asistencia a Congresos y Jornadas por parte de la Dirección. Promoción de eventos internos para la difusión de resultados. Auditorias y retroalimentación Las auditorías se realizaron mediante la monitorización de los indicadores de proceso y de resultados de cada una de las guías. La retroalimentación se realizó a través de informe mensual/trimestral con los resultados de las auditorías realizadas a cada unidad de implantación. Proporcionar al paciente intervenciones mediadas Se elaboraron folletos sobre prevención de UPP y fomento de la Lactancia Materna a los pacientes y sus familiares. Los folletos incluían información sobre lo que pueden esperar en términos de prevención de UPP y Lactancia Materna. Desarrollo de eventos dónde participasen pacientes y profesionales conjuntamente. Intervenciones mediadas por pacientes Se realizó encuesta de satisfacción sobre la atención recibida a las madres lactantes que sirvió para incorporar la experiencia de éstas con la implantación de las recomendaciones y se detectaron aspectos a mejorar. Mª Dolores Quiñoz Gallardo et al 16 Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 1 de octubre e202110128 20. Hakkennes S, Dodd K. Guideline implementation in allied health professions: a systematic review of the literature. 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