Socket Shield: nueva técnica en la preservación del reborde alveolar y contorno gingival en zonas estéticas

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO DE FIN DE GRADO SOCKET SHIELD: NUEVA TÉCNICA EN LA PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR Y CONTORNO GINGIVAL EN ZONAS ESTÉTICAS. Juan Carlos Rodríguez Piedra Sevilla, 2017 Dedicatoria A mi esposa: Denia Irene, por tener fe en que yo lo podría lograr y apoyarme moral y físicamente durante estos cinco años de sacrificios, asumiendo esfuerzos y responsabilidades que yo tuve que delegar para poder hacerme odontólogo. A mis hijas: Elizabeth, que ha sido una flama ardiente motivándome y forzándome a seguir adelante todo el tiempo. Helen, que a su tierna edad me habría necesitado más tiempo a su lado y en cambio me ha visto casi permanentemente sentado frente a un escritorio estudiando. AGRADECIMIENTOS En primer lugar, agradecer muy en especial y profundamente a España, por haberme acogido a mí, a mi esposa y a mis hijas y hacernos como unos hijos más de esta tierra, dándonos una segunda oportunidad en la vida de tener un hogar y una patria, y especialmente dándome la oportunidad a mí, a pesar de tener una edad ya bastante mayor, de cursar estudios de grado en odontología, no condicionando estas oportunidades a mi credo religioso, inclinaciones políticas ni ninguna otra razón de conciencia, ni pretendiendo hacerme un esclavo sumiso e incondicional por el hecho de haberme acogido y haberme permitido estudiar, todas las cuales vejaciones sufrí en Cuba, tierra que me vio nacer, donde fui discriminado y marginado profesionalmente y como ser humano, sometido a retención forzosa, impedimentos y castigos por muchos años, solo por motivos de conciencia, hasta el punto de que tuviera que convertirme en un expatriado errante hasta que fuera acogido en este país, España, que me ha hecho su hijo y me ha permitido volver a empezar una nueva vida. Agradecer también a todos mis compañeros de estudios, en compañía de los cuales me he sentido muy a gusto y muy bien acogido durante estos cinco años. Gracias por todo el apoyo y la ayuda que me han brindado. Gracias a todo el claustro de profesores que han intervenido en mi formación como odontólogo, haciendo posible que se cumpla esta meta y anhelo, de la cual en un principio me faltaba fe en poder alcanzar exitosamente. Gracias al Profesor Daniel Torres Lagares, por su labor tutorial, sus orientaciones, sus instrucciones, que me han hecho posible realizar este trabajo de fin de grado. ÍNDICE 1. Resumen…………………………………………………………………………1 2. Introducción……………………………………………………………………...3 3. Objetivos………………………………………………………………..………..6 4. Material y método……………………………………………………………..…7 5. Resultados……………………………………………………………………..…9 6. Discusión……………………………………………………………………….23 7. Conclusiones……………………………………………………………………27 8. Bibliografía…………………...……………………………………………..….28 1. Resumen Introducción – La reabsorción ósea de la cresta alveolar sigue inevitablemente a la pérdida dentaria y entre sus implicaciones se encuentra la dificultad a la hora de hacer una rehabilitación mediante implantes del frente anterior del maxilar, donde se requiere una alta estética, para lo que es necesario preservar el perfil óseo y gingival. Los materiales de relleno e injerto óseo tienden a compensar, pero no evitan el proceso reabsortivo óseo. Desde el año 2010 se ha venido aplicando una técnica denominada “Socket Shield” como método efectivo de preservar la tabla ósea vestibular y el perfil gingival. Esta técnica se basa teóricamente en la función conservadora preponderante atribuida al ligamento periodontal, que garantiza la irrigación sanguínea de la lámina dura del alveolo. Consiste en retener un fragmento de raíz con su ligamento periodontal, asociada a la colocación de un implante inmediato. También se han propuesto variantes de esta técnica con aplicaciones clínicas específicas, y en conjunto han sido denominadas “Terapias de Extracción Parcial” Objetivos – Hacer una revisión bibliográfica para conocer las “Terapias de Extracción Parcial” en su conjunto, con énfasis en la técnica “Socket Shield”, sus características, variantes, y resultados. Material y método – Para efectuar la búsqueda de información se emplearon las bases de datos PubMed y Scopus, con dos estrategias de búsquedas diferentes, una con términos más generales y otra con el término específico “Socket Shield”, Después de cribar y eliminar duplicados se obtuvieron ocho artículos para el estudio. Fue utilizada bibliografía adicional como fuente de conocimientos necesarios para abordar el tema. Resultados – Se encontró que los artículos revisados concuerdan en los altos resultados estéticos obtenidos con la técnica de Socket Shield, y su efectiva preservación del perfil óseo y gingival pos-extracción, tanto en estudios de experimentación en animales, como en estudios de series de casos clínicos en los que se aplicaron estas técnicas. Conclusiones –Las terapias de extracción parcial son efectivas a la hora de preservar el perfil óseo y gingival, efecto atribuible a la preservación del ligamento periodontal asociado al fragmento dental retenido en el alveolo, haciendo de esta técnica una opción efectiva y predecible en la rehabilitación implantológica y de prótesis fijas en el sector anterior (estético) del maxilar. Se necesitan estudios a más largo plazo. 1 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra Introduction – The tooth loss is inevitably followed by alveolar ridge resorption. This alveolar bone resorption has many consequences and one of them is to complicate implant dental rehabilitation in the maxillary anterior zone, where high esthetic requirements are met, for which it is needed to preserve alveolar bone frame and gingival profile. Graft materials are useful to compensate the loss of tissue but have not been shown to avoid bone resorption or to produce a complete regeneration of it. A new technique has been known since the year 2010, developed as an effective way to preserve the vestibular bone plate and gingival profile; it has been called “Socket Shield Technique”. The fundamental of this new technique lays on the preserving function attributed to the periodontal ligament by carrying blood vessels to the alveolar bone proper. The technique consists basically in retaining a tooth root fragment with its physiologic periodontal ligament, in addition to an immediate implant placement. Modifications of this novel technique have been developed to be applied under specific clinical conditions. In conjunction, all this techniques have been called “Partial Extraction Therapies”. Objectives – To make a review of available literature in order to know the “Partial Extraction Therapies”, especially to know the “Socket Shield” Technique, its details, variants and outcomes. Materials and Method – A research was done and the data were obtained from online resources PubMed and Scopus. Two different research strategies were used, firstly using several relevant terms, then using the specific term “Socket Shield”. After screening and eliminating duplicates, 8 articles were selected. Additional literature was used to obtain basic and relevant information. Results – It was found that all relevant literature report highly favourable aesthetic results when properly implementing the “Socket Shield” technique and that it is and effective predictable way to preserve the alveolar bone as well as gingival profile after tooth extraction after tooth extraction. It consistently happened in animal experiments as well as in clinic case series studies. Conclusions – “Partial Extraction Therapies” are effective to preserve the alveolar bone frame as well as gingival pattern. The presence of a physiologic periodontal ligament is a key factor to reach that goal. The technique and its modifications seem to be a predictable method for esthetic implant rehabilitation in the maxillary anterior area. These results, however, must be confirmed with long – term studies. 2 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra 2. Introducción La reabsorción de la cresta alveolar es una consecuencia inevitable que sigue a la pérdida dentaria, y es un proceso que continúa durante toda la vida del paciente. Estudios han demostrado que la mayor pérdida ocurre durante el primer año, más específicamente, se ha determinado que el ancho del proceso alveolar que se pierde es de un 50% en los primeros 12 meses, lo que corresponde a una media de entre 5 y 7mm. Sin embargo, dos tercios de esta pérdida ocurre durante los primeros tres meses siguientes a la extracción dentaria. Algo similar ocurre respecto a la altura de la cresta, que igualmente tiene su mayor variación durante los primeros tres meses, y después continúa más lentamente. Revisiones sistemáticas han mostrado que a los seis meses de un exodoncia existe una pérdida ósea que lleva a una reducción media en sentido horizontal (ancho del proceso alveolar) de unos 3,8mm y en sentido vertical (altura del proceso alveolar) de 1,24mm. Dicho proceso de reabsorción ósea tiene variaciones individuales y además está influenciado por el uso de rehabilitación protésica y por el tipo de rehabilitación de que se trate (1–4). Las consecuencias negativas de esta pérdida ósea del proceso alveolar incluyen consecuencias funcionales, protésicas y estéticas, tanto en casos de edéntulos totales como en casos de pérdidas dentarias localizadas. El aspecto estético tiene especial repercusión en el frente anterior del maxilar, debido a que además de la atrofia crestal, existe una pérdida de las papilas y alteración del contorno gingival, en un área visible. Esto representa un reto tanto para la rehabilitación protésica convencional como implantológica (5). Muchos factores o mecanismos fisiopatológicos han sido relacionados con la pérdida ósea que sigue a la pérdida dentaria, entre ellos, desde hace décadas se han citado factores anatómicos, metabólicos, funcionales, y protésicos. Los factores funcionales han sido vinculados estrechamente con la acción del ligamento periodontal, estableciéndose que las fuerzas ejercidas dentro de límites fisiológicos (ya sean por tensión o por compresión) a través del ligamento periodontal hacia el hueso, provocan la remodelación de éste último, por medio de mecanismos de reabsorción y formación ósea, proceso donde interviene la acción de los osteoblastos y los osteoclastos(6,7). Es sabido que el ligamento periodontal, además de sus funciones mecánicas y perceptivas, tiene funciones de remodelación tisular (ósea) y de nutrición, tanto del cemento que recubre la raíz del diente, como del hueso de la pared alveolar, denominado lámina dura. Esta función 3 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra nutritiva la realiza gracias a su vascularización proveniente de las arterias dentarias correspondientes en ambos maxilares. La vascularización llega al ligamento periodontal por varias vías: vasos sanguíneos apicales, vasos sanguíneos del hueso alveolar y anastomosis con los vasos sanguíneos de las encías. Estos vasos acompañan a las fibras del ligamento periodontal, que a nivel óseo perforan la lámina dura donde se constituyen las fibras de Sharpey, las cuales a este nivel se mineralizan parcialmente. Esto le da a la lámina dura un aspecto cribiforme, al poseer perforaciones llamadas canales de Volkman. También se hayan en el ligamento periodontal elementos celulares tanto formadores (fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos) como resortivos (cementoclastos, osteoclastos) (8). Todos estos elementos mencionados (sin que hayamos pretendido hacer una descripción histomorfológica detallada), están relacionados íntimamente con el mantenimiento de la estructura ósea del proceso alveolar, siendo la presencia de una raíz dentaria insertada en el alveolo con su ligamento periodontal, el único estímulo fisiológico capaz de mantener las dimensiones tanto vertical como horizontal del hueso alveolar. La pérdida dentaria ocasiona la destrucción del complejo “lámina dura – ligamento periodontal”, dando lugar a la reabsorción ósea y pérdida del contorno de la cresta alveolar y de la encía (9). En general, podemos categorizar que la reabsorción de la cresta alveolar tras la pérdida dentaria es un fenómeno multifactorial, atribuible al menos parcialmente a la pérdida de la irrigación sanguínea preveniente del ligamento periodontal (10). Desde el punto de vista protésico y estético existen implicaciones negativas por el colapso del proceso alveolar y especialmente la reabsorción de la tabla ósea vestibular, siendo además la repercusión estética de remarcada importancia en el sector anterior maxilar. Una gran variedad de técnicas de preservación del reborde alveolar han sido propuestas en la literatura, ya sea empleado tejidos o materiales para regeneración tisular y relleno, reportándose en todos ellos resultados muy variables, pero ninguno evita realmente que ocurra el proceso reabsortivo en alguna medida, lo cual ha sido siempre una consecuencia inevitable de la perdida dentaria, por lo que el único método totalmente efectivo para preservar el hueso de los procesos alveolares, es mantener la salud funcional del diente con su periodonto (11). De lo anterior se desprende que una alternativa al uso de injertos y biomateriales para abordar la problemática que nos atañe en este caso, sería usar el propio diente, es decir, las estructuras capaces de nutrir y remodelar el hueso a nivel alveolar como medio de evitar la reabsorción 4 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra Tabla 2 (Cont.). Resumen del contenido de los ocho artículos seleccionados dentro de las bases de datos PubMed y Scopus, referentes a la técnica “Socket Shield” y sus modificaciones. Artículo Objetivos: Descripción de la técnica usada # de individuos # de Dientes y/o de Implantes Período de observación ó estudio Método de evaluación de los resultados Variables medidas/estudiadas Resultados Presentación de Casos Clínicos Papilla preservation between two implants: a modified socket-shield technique to maintain the scalloped anatomy? A case report. (16) Año 2014 Mantener la papila entre dos implantes Inmediatos Socket Shield modificado: Socket Shield Proximal - Coronectomía de ambos dientes. - Sección vertical de las raíces en tres partes: Una de las partes hacia mesial en cada raíz. - Eliminación (sin colgajos) de los fragmentos de raíz, excepto los fragmentos mesiales que fueron retenidos en su lugar. - La parte coronal mesial de cada raíz fue conservada intacta, mientras que los ápices fueron cuidadosamente eliminados. - Colocación de implantes cónicos según la técnica propuesta por el fabricante. - Relleno del GAP hueso – implante – dentina con sustituto óseo no reabsorbible. - Coronas provisionales con una concavidad en mesial para evitar presión sobre el fragmento dentario. - Eliminación de todos los posibles contactos oclusales. 1 2 (Piezas 11 y 21) 11 Meses Observación Clínica. Control radiográfico. - Estado de los tejidos periodontales - Osteointegración de los implantes. - Estado de preservación de la papila interproximal. - Estado de preservación del hueso alveolar interproximal. A los 4 meses: - Las coronas provisionales estaban integradas en un tejido periodontal saludable. - Se había alcanzado osteointegración. - Clínicamente se observó completa preservación de la papila. - Radiológicamente se observaba conservación de los picos óseos (interproximales). - Se colocó restauración definitiva con pilar de zirconia y corona cerámica cementada. A los 3 y 6 meses después de la restauración definitiva (7 y 10 meses respectivamente desde la colocación de los implantes): - Tanto clínicamente como radiográficamente los parámetros eran óptimos: Papila interproximal, niveles del margen gingival bucal, - Sin cambios en el nivel del hueso alveolar interproximal. A los 11 meses se mantenían los mismos resultados. The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment – a pilot study. (18) Año 2015 Presenta resultados en un caso con fractura radicular vertical por vestibular Socket Shield Modificado: existencia de fractura vertical en aspecto vestibular de la raíz. - Decoronación del diente con fresa de diamante, grano grueso. - Osteotomía (fresado) para el futuro lecho implantario, sobre el aspecto lingual de la raíz. - Eliminación de los fragmentos radiculares mesial, lingual y distal. Se deja el fragmento vestibular. - En el fragmento vestibular, se realiza fresado (eliminación) de la línea de fractura, quedando un espacio correspondiente y el Shield (escudo o membrana) dividido en dos partes, dejando llenar el espacio por un coágulo sanguíneo. - Colocación de un Implante en por palatino, sin contacto con el Shield, y con plataforma 1 mm apical al fragmento. - Poca estabilidad primaria. Se coloca pilar de cicatrización de 4 mm de altura y prótesis provisional parcial removible. 1 (Mujer) 1 (Pieza 13 – caninocon fractura vertical) 6 Meses Análisis Volumétrico. (Toma de impresiones antes y después, comparación volumétrica por software) Variación dimensional en el área vestibular, dada en mm, según la fórmula: Δd (mm) = ΔVol.(mm3 ) /área (mm2) Al retirar el pilar de cicatrización y colocar provisional (5 meses): - Pérdida media de 0,66mm. (Pérdida máxima (1,16mm) en el área central, disminuyendo hacia mesial y distal. Después de la colocación de la restauración final: - Pérdida media de 0,88mm (máxima 1,67) Estudios de series de casos Immediate Implant Placement in the Esthetic Zone Utilizing the “Root-Membrane” Technique: Clinical Results up to 5 Years Postloading. (17) Año2014 - Evaluar clínicamente los resultados de la colocación de implantes inmediatos con la técnica de Socket Shield (“Root Membrane”). Estudio retrospectivo de una serie de casos de hasta 5 años. -Todos los casos fueron rehabilitados mediante la técnica de Socket Shield, dejando un fragmento radicular vestibular, y colocación de implante inmediato. (zona anterior estética del maxilar). Criterios de Inclusión en el estudio: - Pacientes adultos sin antecedentes médicos relevantes, que se presentaron con diente único para exodoncia en el sector anterior maxilar y solicitaron ser tratados con técnica poco invasiva que no requiriera injerto de biomaterial y consintieron con esta alternativa de tratamiento (Socket Shield). - Excluidos casos con enfermedad periodontal moderada a severa y casos con pérdida de inserción de más de 3mm. Técnica Quirúrgica: (Socket Shield con fragmento por vestibular) - Coronectomía dejando raíz hasta 1 mm coronal al reborde óseo. - Se inicia el tallado del lecho implantario a través del eje axial de la raíz remanente. Se continúe el tallado eliminando el aspecto palatino de la raíz y dejando una capa compuesta por raíz y ligamento P. por vestibular. - Colocación de un implante cónico, en proximidad con el fragmento D. - Colocación de provisional de acrílico sin contactos oclusales. 46 20 hombres 26 mujeres. 1 por paciente (46 sitios de implantes en total) 40 Meses de seguimiento de media. (varía desde 24 a 60 meses) Evaluación clínica Evaluación Radiográfica. - Evaluación de la movilidad de los implantes. - Signos de Peri-implantitis - Síntomas del paciente (Dolor, sensibilidad) - Pérdida ósea de más de 0,2mm después del año. - Radiolucidez alrededor del implante. - Supervivencia del fragmento radicular (evaluada radiográficamente dos veces al año). - Evaluación de reacciones anormales en la interface hueso – implante. - Evaluación de posibles reabsorciones en el fragmento radicular remanente. - Nivel del hueso crestal Estado de los tejidos blandos en relación con el fragmento radicular. - Posibles reacciones inflamatorias de los tejidos blandos. - Edad media de los pacientes: 56 años (rango de 28 a 70 años de edad) - Cicatrización sin eventualidades en todos los casos. - En las evaluaciones a los 6 meses y al año no se encontraron complicaciones, con estabilidad dimensional alrededor de los implante, y mucosa peri-implantaria idéntica a la del diente vecino. Ningún paciente reportaba síntomas de discomfort. Todos los pacientes presentaban buena estabilidad ósea alrededor de la plataforma del implante. La pérdida ósea media por mesial fue de 0,18mm y por distal de 0,21 mm - Se observó marcada estabilidad de la altura ósea vestibular. - Se presentó una complicación: Un paciente a los 36 meses de la intervención, presentó reabsorción de 1,5 mm en el extremo apical del fragmento radicular, pero sin manifestaciones clínicas, el implante permaneció osteointegrado. A los 51 meses, no había presentado más cambios y estaba estable. - Todos los implantes permanecieron estables hasta los 60 meses de seguimiento. Implant placement in the aesthetic zone: the socket-shield technique. (19) Año 2015 Valorar la técnica de Socket Shield y evaluar resultados estéticos. - Técnica de Socket Shield vestibular - Condiciones para incluir en el estudio: Diente a reponer en el sector anterior maxilar, con periodonto sano. - Decoronación con fresa de diamante. - Corte longitudinal de la raíz con fresa de fisura, retirando fragmentos mesial, distal y palatino, se deja fragmento vestibular. - Preparación del alveolo para el implante, por palatino del fragmento radicular. - Colocación del implante. - solo si existía suficiente estabilidad primaria, se colocaba provisional de acrílico. (carga inmediata), de lo contrario, sutura. Alternativamente, se colocó provisional de acrílico adherido a los dientes vecinos. - Toma de impresión a los 7 meses, y fabricación de la restauración definitiva. 16 16 dientes/implante s (1 x paciente) Media de 2,31 años (1,17 a 3,37) desde la colocación del implante. Evaluación clínica - fotografías antes y después. - Valoración de la estética Rosa. - Papilas mesial y distal - Altura de la encía. - Contorno gingival. - Contorno del proceso alveolar. - Color y textura de los tejidos blandos. - Un fracaso, se tuvo que retirar el fragmento radicular por infección. El implante no se afectó. Se consiguió un resultado final satisfactorio. - Se obtuvieron resultados estéticos altos, dando puntuación por cada uno de los parámetros valorados. Se utilizaron dos grupos de evaluadores diferentes, habiendo alta coincidencia entre ambos. The Pontic-Shield: Partial Extraction Therapy for Ridge Preservation and Pontic Site Development. (9) Año 2016 Demostrar cómo la técnica de Socket Shield puede ser útil en la conservación y estética en zonas de pónticos. Técnica de Socket Shield modificada para pónticos. –PONTIC SHIELD- - Estudio retrospectivo. Seleccionados pacientes sin antecedentes médicos. - No se excluyeron fumadores ni pacientes con patología periapical. -Preparación del Socket Shield: *Sección de las raíces dentales axialmente, tan hasta apical como fuere posible, en sentido mesio – distal. *Inserción de periostotomos entre el fragmento radicular palatino y la pared alveolar palatina, extrayendo el fragmento radicular con el tejido patológico periapical (si presente). *La raíz remanente hacia vestibular es conservada, modelada y reducida coronalmente a 1 mm del reborde óseo alveolar. - Curetaje del ápice del alveolo dental por si existe tejido patológico. - Colocación de un xenoinjerto óseo. - Cierre de los alveolos por diferentes métodos: 5 sitios con avance del colgajo Bucal, 2 con injerto de tejido conectivo, 1 con membrana cytoplast, 3 con Socket – Seal, y 3 sin cerrar. 10 14 18 meses Evaluación clínica: *Observación subjetiva. ¿Radiológica? - Conservación del reborde alveolar. - - En todos los casos (14 sitios) se observó (subjetivamente) una notable conservación de la cresta alveolar, a los 12 y 18 meses de seguimiento. - Un caso se complicó con la exposición de 3 Sockets Shields, como consecuencia de que no fueron cerrados los tejidos blandos en el momento de la intervención. La cicatrización fue más lenta y se requirió cerrar con avance de un colgajo bucal, no obstante el resultado final en cuanto a la preservación de la tabla ósea se cumplió. - Los resultados en todos los casos fueron estables y se mantuvieron a los 18 meses de seguimiento. 11 Hürzeler y colaboradores enfrentan el hecho de que los tratamientos y técnicas implementados hasta el momento para evitar las consecuencias negativas de la extracción dentaria, tales como la colocación de implantes inmediatos (10), la utilización de materiales de injertos (21), o la colocación de barreras de membranas (22,23) que han sido descritas y recomendadas en la literatura, a pesar de que son útiles para compensar la pérdida ósea y aumentar las dimensiones del reborde alveolar en cierta medida, no consiguen alcanzar la completa preservación o regeneración del alveolo. Tomando como antecedentes los siguientes hechos:  Que algunos estudios han demostrado que la preservación de raíces dentro del proceso alveolar no solo ayudan a preservar el volumen óseo, sino que contribuyen al crecimiento óseo coronalmente a la raíz (24–26).  Reportes anteriores de que la técnica de sumersión de raíces (Root Submergence Technique) es capaz de mantener el aparato de inserción (ligamento periodontal) del diente en los sitios de pónticos en restauraciones parciales fijas, permitiendo la preservación completa de las dimensiones del hueso alveolar y la obtención de resultados altamente estéticos (27).  Reporte de la colocación de implantes en contacto con raíces de dientes anquilosados, en cinco casos, sin que se encontraran signos patológicos tras un período de seguimiento de 12 a 42 meses luego de colocada la carga (28). Hürzeler y su equipo se plantean la posibilidad de retener solo un fragmento de raíz alrededor de un implante de colocación inmediata pos-extracción, específicamente conservando el aspecto vestibular de la raíz con su ligamento periodontal, con lo cual esperaban poder conservar la tabla ósea vestibular del proceso alveolar y el contorno gingival. La técnica descrita y aplicada por Hürzeler en un perro, consistía en lo siguiente: hemisección de los premolares y decoronación del aspecto distal de los mismos, seguidos por una osteotomía (por fresado) y eliminación de los fragmentos radiculares mesial, distal y lingual del socket formado para la colocación de los implantes hacia lingual de los fragmentos remanentes dejados hacia vestibular. El fragmento retenido en el aspecto bucal de la raíz se deja sobresaliendo 1 mm coronal a la tabla ósea vestibular quedando compuesto por una pequeña fracción de esmalte y un espesor de dentina de aproximadamente 0,5mm. Se colocó proteína derivada de la matriz del esmalte (Emdogain® Straumann, Suiza), en el lado interno (lingual) del fragmento radicular. Se colocaron de los implantes a la misma altura que los 12 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra fragmentos radiculares vestibulares, dos de ellos fueron dejados en contacto con el fragmento radicular. Se colocaron pilares de cicatrización. Después de cuatro meses los animales fueron sacrificados y se realizó un estudio histológico por medio de microscopía óptica y microscopía electrónica de barrido, encontrándose que los espacios entre los implantes y el fragmento dental estaban cubiertos por tejido conectivo y los implantes correctamente integrados en el hueso. Hubo ausencia de reabsorción de la cresta alveolar y los tejidos blandos peri-implantarios carecían de reacción inflamatoria, presentando un epitelio de unión fisiológico. También la parte coronal del fragmento radicular poseía un epitelio de unión fisiológico que incluso se extendía a su superficie lingual. Hubo neoformación de cemento que cubrió con una capa incluso la dentina del lado lingual. No se observó reabsorción del extremo apical del fragmento. El ligamento periodontal permaneció intacto en el lado vestibular. En los implante cuya rosca fue dejada en contacto directo con la dentina hacia apical, se observó tejido conectivo llenando los espacios libres entre implante y dentina hacia coronal, mientras que las áreas entre las roscas estaban llenas de un material conectivo amorfo. Se observó integración de las superficies del implante en contacto con el neocemento e incluso neoformación de cemento en algunas zonas de la superficie del implante. En esta misma publicación, Hürzeler y colaboradores reportan un caso clínico donde aplican la técnica anteriormente mencionada. En este caso se aplicó a un incisivo central izquierdo el cual fue decoronado y la raíz parcialmente extraída conforme a los detalles explicados anteriormente. Posteriormente se colocó un implante inmediato sobre el lado palatino del fragmento radicular retenido. Se incluye la colocación de proteína derivada de la matriz del esmalte (Emdogain® Straumann, Suiza), rellenando los espacios libres alrededor del implante. Se colocó un provisional atornillado, libre de todo contacto funcional en céntrica y excéntrica y se le indicó una dieta blanda. A los seis meses la arquitectura gingival estaba totalmente conservada, y se colocó la restauración definitiva. En este reporte no se hace referencia a otras mediciones volumétricas o estudios radiológicos. En el año 2014, Siormpas KD et al (17), publican un análisis retrospectivo que cubría en un período de dos a cinco años a 46 pacientes, (20 hombres y 26 mujeres), en los cuales se había aplicado básicamente la misma técnica propuesta por Hürzeler, habiéndose colocado por cada paciente un implante inmediato asociado a la técnica de “Socket Shield”, a la cual Siormpas denomina como “Root Membrane Technique”, esto es, “Técnica de Membrana de Raíz”. 13 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra Para incluir los casos en este estudio se cumplieron los criterios de que fueran adultos sin antecedentes médicos relevantes, que se presentaran con un diente único para exodoncia en el sector anterior del maxilar y solicitaran ser tratados con técnica que no requiriera el uso de biomateriales, y que por lo tanto aceptaban la aplicación de la técnica de membrana de raíz, o “Socket Shield”. Se excluyeron los casos con enfermedad periodontal moderada a severa y que tuvieran pérdida de inserción de más de 3mm. Los detalles técnicos fueron similares a los descritos en el caso clínico de Hürzeler excepto por la aplicación de proteína derivada de matriz del esmalte (Emdogain® Straumann, Suiza), la cual no se utilizó en estos casos. Para la evaluación de los resultados se emplearon estudios radiográficos y evaluación clínica. De forma general se observaron variables tales como la movilidad de los implantes, signos de peri-implantitis, síntomas subjetivos de los pacientes, la existencia de pérdida ósea (más de 0,2mm al año), radiolucidez alrededor del implante, supervivencia del fragmento radicular (evaluada radiográficamente dos veces al año), posibles reacciones anormales en la interfaz hueso–implante, posibles reabsorciones del fragmento radicular, nivel del hueso crestal, estado de los tejidos blandos en relación con el fragmento radicular y posibles reacciones inflamatorias de los tejidos blandos. Los resultados de este estudio arrojaron que el rango de edad de los pacientes estuvo entre los 28 y 70 años de edad, en todos los casos se observó una cicatrización sin contratiempos después de la intervención y no existieron complicaciones a los seis meses y al año, habiendo estabilidad dimensional alrededor de los implantes y una mucosa peri-implantaria idéntica a la del diente vecino. Ningún paciente reportaba síntomas molestos. Todos presentaban una buena estabilidad ósea alrededor de la plataforma del implante, la pérdida ósea media fue de solo 0,18mm por mesial y 0,21mm por distal, observándose una marcada estabilidad de la altura ósea de la tabla vestibular. Solo una complicación se presentó en un paciente, a los 36 meses de la intervención: reabsorción de 1.5 mm en el extremo apical del fragmento radicular, pero sin manifestaciones clínicas. El implante permaneció osteointegrado y a los 51 meses no había presentado más cambios y estaba estable. Todos los implantes permanecieron estables hasta el fin de los 60 meses de seguimiento. Los resultados de esta publicación hecha por Siormpas y cols., acerca de una serie de 46 casos clínicos, refuerza la potencial utilidad de la propuesta hecha inicialmente por Hürzeler y cols. 14 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra Otra publicación donde igualmente se evalúan los resultados de la aplicación de la técnica de “Socket Shield”, es la hecha por Lagas y cols.(19) en el año 2015. En este caso fueron evaluados 16 implantes inmediatos, colocados en 16 individuos, uno por paciente, con una media de tiempo del implante in situ de 2,31 años (1,17 a 3,37). Fue condición para incluir en el estudio que se tratara de un diente a reponer en el sector anterior maxilar y que tuviera un periodonto sano, no se excluyeron dientes endodonciados. La técnica empleada por Lagas y cols. fue similar a la presentada por Húrzeler y también empleada por Siormpas, dejando un fragmento radicular por vestibular y colocando un implante inmediato por palatino del fragmento. En este caso, al igual que en el estudio de Siormpas, tampoco se aplicó proteína derivada de la matriz del esmalte. En los casos en que existía estabilidad primaria, se colocó provisional de acrílico (carga inmediata), de lo contrario se suturó y alternativamente se colocó un provisional de acrílico adherido a los dientes vecinos. A los siete meses se hizo toma de impresiones y se colocó la restauración definitiva. La evaluación clínica hecha por Lagas se basó en el uso de fotografías antes y después, valorando la estética rosa. Para la valoración de la estética rosa se aplicó el sistema de puntuación objetiva propuesto por Fürhauser en 2005(29), que compara ciertas variables con una referencia y asigna una puntuación según el resultado de la comparación (Tabla 3). Tabla 3. Valoración de la estética rosa, PES (Pink Esthetic Score) según sistema de Fürhauser. Variables Puntúa 0 Puntúa 1 Puntúa 2 Papila Mesial Ausente Incompleta Completa Papila Distal Ausente Incompleta Completa Altura del Margen Gingival Discrepancia > 2mm Discrepancia de 1–2mm Discrepancia <1mm Contorno Gingival Antinatural Parcialmente natural Natural Contorno del Proc. Alveolar Reabsorción Obvia Reabsorción Ligera Sin Reabsorción Color de los tejidos Blandos Diferente Ligeramente diferente Sin diferencia Textura de tejidos blandos Diferente Ligeramente diferente Sin diferencia Para llevar a cabo la puntuación participaron dos grupos de evaluadores diferentes, y se hizo un consenso posterior. Como resultado, de los 16 casos estudiados por Lagas y cols., hubo uno en el que la aplicación de la técnica de “Socket Shield” fue considerada un fracaso por la aparición de infección que afectaba al fragmento de raíz, el cual tuvo que ser retirado, sin embargo el implante no se vio alterado, el cual permaneció prácticamente sin cambios, siendo el resultado final de este caso satisfactorio según reportan los autores. 15 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra En el resto de los casos se obtuvo la puntuación de la estética rosa, según los criterios de Fürhauser, y se determinó la puntuación media de cada parámetro. Encontraron que el valor mejor puntuado fue el de la altura de la cresta alveolar, con 1,94 puntos de un máximo de 2. El contorno marginal de la encía obtuvo una puntuación media de 1,75 y la altura de la encía una puntuación media de 1,69. La puntuación total media de la estética rosa fue de 12,31 puntos, de 14 posibles; el intervalo de variación individual de la puntuación total de la estética rosa estuvo entre 10 y 14 puntos. Estas puntuaciones obtenidas tras la rehabilitación unitaria mediante implantes inmediatos pos-extracción asociadas a la técnica de “Socket Shield”, superan a los de otros autores que emplearon implantes inmediatos tras extracción total del diente, tales como Cosyn et al en 2011(30) que obtuvo una puntuación promedio de la estética rosa de 10,48 en una serie de casos estudiados prospectivamente, o la publicación de Juodzbalys y Wang en 2007(31), que obtuvieron un valor promedio de 11,1 PES (Pink Esthetic Score, Puntuación de la Estética Rosa). Además de la técnica inicial propuesta por Hürzeler y cols., y corroborada por otros autores utilizando el mismo principio de hacer una extracción parcial dejando un fragmento de raíz por vestibular, también se han publicado estudios con modificaciones de la técnica utilizadas para situaciones clínicas u objetivos específicos. Así, Kan JY et al en 2013(15) y Cherel et al en 2014(16), proponen una variante técnica donde el fragmento dentario es dejado hacia proximal, con el fin de conservar la papila en situaciones clínicas concretas. Baumer y cols. en 2015(18) evalúan experimentalmente la separación del fragmento vestibular en dos partes por la eliminación de una línea de fractura vertical situada en esta zona y presentan un caso clínico. En el año 2016 Guirado y Cols evalúan en perros una variante técnica a la cual llaman “Root-T belt technique”(20) mientras Glucman y cols(9) aplican la técnica en prótesis parcial fija para favorecer la conservación de tejidos y la estética a nivel de los pónticos, quedando la variante técnica propuesta como “Pontic Shield”. A continuación nos referiremos a las características y resultados de estos estudios publicados. Kan y Rungcharassaeng (2013)(15) presentan un caso clínico donde era necesario la restauración de un diente que tenía como adyacente a un implante. En este caso se plantea la dificultad de que la pérdida ósea y perdida del contorno gingival es más acentuada hacia el lado concomitante al implante adyacente, al no existir ningún ligamento periodontal que contribuya al sostenimiento de estas estructuras. 16 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra En una restauración unitaria del sector anterior maxilar, utilizando la técnica de “Socket Shield” por vestibular y con colocación de implante inmediato, estando el implante entre dos dientes naturales, en mantenimiento de la tabla ósea vestibular quedaría a expensas del ligamento periodontal remanente del fragmento dental, mientras que el mantenimiento de la altura del hueso alveolar interproximal y la papila interdental puede ser conseguido si se siguen los pasos y técnica adecuada, y en esto juega un papel la presencia del ligamento periodontal de los dientes vecinos(32). Sin embargo, hay dos situaciones en las que un implante sería colocado adyacente a otro: cuando se reponen dos dientes adyacentes, y cuando se repone un diente adyacente a un implante ya existente. En estos casos el mantenimiento de la papila interproximal resulta más difícil, lo que ha llevado a los autores de este estudio a plantear un posible abordaje de este problema a través de la realización de un “Socket Shield” proximal, de manera que el mantenimiento de un fragmento de diente por proximal con su ligamento periodontal contribuya al mantenimiento de la papila interdental. En su artículo presentan un caso clínico donde reponen un incisivo central superior derecho, estando el lateral derecho restituido por un implante desde hacía cinco años. La técnica empleada consistió en seccionar verticalmente en sentido buco–palatino la pieza 11 y remoción atraumática sin colgajo de la mitad mesial del diente con su hemi-raíz, luego sección horizontal de la porción de corona del remanente distal del diente, dejando el fragmento de raíz distal con una extensión de 2 mm coronal al reborde óseo distal. La parte interna del remanente radicular distal (la que mira hacia el centro del alveolo, fue horadada usando una fresa de diamante de alta velocidad, quedando un espesor de dentina en forma de “C” de entre 1,5mm y 2mm. Se hizo una debridación y se aplicó una mezcla antibiótica en el socket (alveolo). Seguidamente se hace una osteotomía para el lecho implantario y se coloca el implante, rellenando con injerto de material óseo los espacios entre implante y pared dentinaria u ósea. Se colocó un injerto subepitelial de tejido conectivo. Finalmente se coloca provisional de acrílico (sin contactos oclusales). Se prescribe una dieta blanda por dos semanas y lavados de clorhexidina. Se colocó la restauración definitiva a los seis meses. Al cabo del año se hizo un seguimiento clínico y radiográfico donde se evaluó la altura ósea interproximal así como la arquitectura de los tejidos blandos y de la papila interimplantaria, encontrándose un mantenimiento óptimo de la papila interimplantes. No se hace referencia en el artículo a la utilización de ningún sistema de evaluación objetiva de los resultados. 17 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra En 2014 Fabrice Cherel y Daniel Etienne publican otro caso clínico donde se utilizó el “Socket Shield” Proximal con el fin de preservar la papila interdentaria(16), pero a diferencia de anteriormente explicado, este suponía la situación en la que se restituyen dos dientes consecutivos, en este caso los dos incisivos centrales superiores. De estos dos incisivos a reponer, ambos en boca e inviables, el izquierdo presentaba además un proceso periapical. La técnica seguida consistió en realizar una coronectomía de ambos dientes implicados, seguidamente sección vertical de ambas raíces en tres partes, una de las cuales de cada raíz iría orientada hacia mesial y eliminación (sin colgajos) de los fragmentos restantes. La parte coronal mesial de cada fragmento fue conservada intacta mientras que los ápices fueron cuidadosamente eliminados, y eliminado todo el tejido de granulación seguido de lavado alveolar con solución yodada. A continuación se colocan implantes cónicos según la técnica propuesta por el fabricante. La plataforma de los implantes fueron dejadas a 3mm apicalmente desde el nivel del margen gingival previsto y a 1 mm apicalmente respecto al punto más coronal de la pared alveolar. Los implantes fueron insertados con un torque de 45 Ncm. Luego se hizo relleno de los espacios libres hueso–implante–dentina con sustituto óseo no reabsorbible. Se colocaron coronas provisionales con una concavidad en mesial para evitar presión sobre el fragmento dentario y se eliminaron todos los posibles contactos oclusales. A los cuatro meses se colocó la restauración definitiva. Se realizó evaluación clínica y radiográfica hasta once meses después de la colocación de los implantes. Los resultados fueron como se describen a continuación: A los 4 meses existía un tejido periodontal sano en el cual estaban bien integradas las coronas provisionales, y se había obtenido una adecuada osteointegración de los implantes, la papila se había conservado completamente así como la altura del hueso alveolar. A los siete, diez y once meses todos los parámetros eran óptimos: la altura del margen gingival, la papila interproximal, y la altura de hueso interproximal no sufrieron cambios. Bäumer y colaboradores en 2015 abordaron la posibilidad de utilizar el Socket–Shield en casos en que existiera una fractura vertical que afectara el aspecto vestibular de la raíz, y evaluaron la efectividad de seccionar el fragmento dejado por vestibular en dos partes por medio de la eliminación por fresado de la línea de fractura(18). Publicaron su estudio basado en experimentación en animales, utilizando tres perros en los que colocaron doce implantes, cuatro por animal, utilizando los terceros y cuartos premolares superiores bilateralmente. 18 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra La técnica empleada consistió en hemiseccionar los 3ros y 4tos premolares y decoronar la parte correspondiente a la raíz distal, luego osteotomía por fresado en el aspecto palatino de las raíces para confeccionar el lecho implantario, dejando solamente el aspecto bucal de la raíz y quitando los fragmentos mesial, distal y palatino. No se hizo elevación de ningún colgajo mucoperióstico. Con fresa de fisuras se separaron los fragmentos bucales en dos fragmentos, simulando así la eliminación de una línea de fractura. Los fragmentos bucales se mantienen hasta 1 mm coronal a la cresta ósea. No se colocó Emdogain. Se colocan los implantes según la técnica indicada por el fabricante y de dejan pilares de cicatrización de 4mm. A los cuatro meses de la intervención fueron sacrificados los animales y se hizo un análisis clínico, e histológico por microscopía óptica. La cicatrización ocurrió sin complicaciones, no hubo signos inflamatorios clínicamente observables. En la muestra histológica descrita existía contacto físico entre los fragmentos dentarios y los hilos de rosca de los implantes, el fragmento de raíz consistía en una pequeña porción de esmalte y una porción de dentina de hasta 1,5 mm de espesor, que hacia el lado bucal conservaba un ligamento periodontal fisiológico, no hubo signos de remodelación osteoclástica del reborde alveolar en el lado bucal. El epitelio de unión fisiológico terminaba en la unión amelo–cementaria y se extendió hasta la cara lingual del fragmento y se siguió en dirección apical en una fina capa. El espacio entre en implante y la dentina (hasta 0,5mm) fue rellenado por hueso nuevo, por medio de anquilosis, mientras que el implante se osteointegró por su lado lingual. Los tejidos blandos periimplantarios se unieron a éste por medio de un epitelio de unión y estaban libres de reacciones inflamatorias. El fragmento dentario no mostró signos de reabsorción en su extremo apical. Una vez presentados estos resultados, en la misma publicación Bäumer y colaboradores presentan un caso clínico donde aplican la variante técnica propuesta para reponer un canino cuya raíz presentaba una fractura vertical que afectaba su lado bucal, se tomaron impresiones previas y a los seis meses, con las cuales se hizo un análisis digitalizado de los cambios volumétricos. La técnica empleada consistió en la decoronación del diente, seguida de fresado y eliminación de los fragmentos radiculares mesial, distal y palatino, dejando el fragmento bucal, en el que se realiza fresado vertical a nivel de la línea de fractura para eliminarla, quedando un espacio libre que divide el “Shield” (escudo o membrana) en dos partes. Este espacio libre se deja llenar por un coágulo sanguíneo. Se colocó el implante por palatino del “Shield”, dejando su 19 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra plataforma 1 mm apical al fragmento. Puesto que había poca estabilidad primaria, se colocó un pilar de cicatrización de 4 mm de altura y una prótesis parcial removible provisional. A los cinco meses se retiró el pilar de cicatrización y se colocó una restauración provisional hasta la posterior colocación de la restauración definitiva. Tras realizar el análisis volumétrico a los seis meses de evolución, en el estudio se concluye que la técnica de socket-shield es factible de ser aplicada en dientes fracturados verticalmente y que la respuesta hística en humanos puede ser igualmente satisfactoria, cumpliendo su objetivo de conservar las dimensiones tisulares y la estética. Otra variante en la configuración del “Socket Shield” fue estudiada experimentalmente por José Luis Calvo Guirado y colaboradores, a la cual llamaron “Root–T Belt Technique”(20). Publicaron su estudio en 2016 y fue realizado en seis perros en los cuales colocaron seis implantes por animal, 36 en total, utilizando terceros y cuartos premolares y primeros molares. La técnica consiste en preservar la raíz en su porción coronal, siendo el implante totalmente rodeado a este nivel por una capa de dentina, cemento y ligamento periodontal. Se hizo una coronectomía y se rebajaron las raíces hasta quedar con una superficie cóncava y a nivel del reborde, luego se prepara el lecho implantario introduciendo una fresa de Lindeman a través del canal para ampliarlo y se continúa el fresado hasta un diámetro de 3 mm, pasando el ápice unos 3mm. De esta manera queda en la porción coronal un fragmento de raíz conservada en todo su perímetro que quedará rodeando al implante. En este caso se usaron implantes de 3,3 y 3,75 mm de diámetro, y 10 mm de longitud. Se colocaron tornillos de cicatrización. No se emplearon suturas. A las doce semanas fueron sacrificados los animales y se realizó un análisis radiológico, histológico e histomorfométrico para evaluar variables como la relación de los resultados con el espesor de dentina remanente y de hueso remanente alrededor del implante, el remodelamiento óseo, contacto hueso-implante, persistencia del ligamento periodontal alrededor del fragmento radicular, estado del espacio entre la superficie del implante y la cara interna del fragmento radicular, osteointegración, cresta alveolar (altura, comportamiento), tejidos blandos periimplantarios y la existencia o no de reacciones inflamatorias. Se encontró que se obtuvieron mejores resultados en casos que tenían mayor espesor óseo perimplantario (más de 3mm), y con menos de 2mm de espesor de dentina a nivel del fragmento dentario, en cuyos casos la pérdida ósea crestal fue mínima. En los casos con 20 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra 7. Conclusiones 1. La única manera efectiva de prevenir la reabsorción del hueso de los procesos alveolares es la conservación del diente con su ligamento periodontal fisiológico. Las terapias de extracción parcial, en las cuales se deja la raíz dental o parte de ésta con su ligamento periodontal que contribuye a la irrigación sanguínea de la lámina cribosa, es un método efectivo, según la literatura revisada, para prevenir o al menos minimizar la reabsorción ósea alveolar y para preservar el perfil gingival, de especial importancia en zonas estéticas. 2. La técnica de “Socket Shield”, que también podríamos llamar técnica de membrana radicular, o escudo alveolar, así como sus consecuentes variantes y aplicaciones, son de aparición reciente, existiendo aún escasa literatura sobre ellas, pero toda la literatura actual coincide en sus buenos resultados y potencial futuro. 3. En sentido general hay carencia de estudios que confirmen la efectividad a largo plazo de la técnica “Socket Shield, sus variantes técnicas, o ante las distintas situaciones clínicas a las que se ha aplicado, siendo el seguimiento evolutivo más largo reportado de cinco años. 27 Trabajo de Fin de Grado Juan Carlos Rodríguez Piedra 8. Bibliografía 1. Atwood DA, Coy WA. Clinical, cephalometric, and densitometric study of reduction of residual ridges. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1971;26(3):280-95. 2. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1972;27(2):120-32. 3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2003;23(4):313-23. 4. 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