Detección de efectos adversos e incidentes en cirugía mayor ambulatoria, seguridad y calidad percibida en usuarios de cirugía sin ingreso

UNIVERSIDAD*DE*SEVILLA* FACULTAD(DE(MEDICINA( Departamento(de(Cirugía( TESIS(DOCTORAL(( Cristobalina*Mar7n*García* Sevilla,(Octubre(2015( Directores:*Prof.*Dr.*D.*Francisco*Javier*Padillo*Ruiz** *********************Dra.*Dña.*María*Jesús*Tamayo*López* ***Dr.*D.*Fernando*Docobo*Durántez* ( DETECCIÓN(DE(EFECTOS(ADVERSOS(E(INCIDENTES(EN( CIRUGÍA(MAYOR(AMBULATORIA.(( SEGURIDAD(Y(CALIDAD(PERCIBIDA(EN(USUARIOS(DE( CIRUGÍA(SIN(INGRESO!! ! ! Universidad!de!Sevilla! ! ! ! ! ! !D.! ! Francisco! Javier! Padillo! Ruiz,! Catedrático! Titular!de! Cirugía! de! la! Facultad!de!Medicina!de!la!Universidad!de!Sevilla,!Doctor!en!Medicina!y!Cirugía!y! Jefe! de! Servicio! de! Cirugía! General! y! del! Aparato! Digestivo! del! Hospital! Universitario!Virgen!del!Rocío,!hace!constar!que!el!trabajo!titulado!“Detección)de) efectos) adversos) e) incidentes) en) Cirugía) Mayor) Ambulatoria.) Seguridad) y) calidad) percibida) en) usuarios) de) cirugía) sin) ingreso”) presentado! por! Dña.! Cristobalina!Martín!García,!ha!sido!realizado!bajo!su!tutela!y!dirección!y!cumple! con!los!requisitos!para!ser!presentado!y!defendido!como!Tesis,!para!optar!al!Grado! de!Doctor.! ! ! ! ! Lo!que!firma!en!Sevilla!a!5!de!Octubre!de!2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fdo:!!D.!Francisco!Javier!Padillo!Ruiz! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Dña.! ! María! Jesús! Tamayo,! Doctora! en! Medicina! y! Cirugía! y! Facultativo! Especialista! del! Servicio! de! Cirugía! General! y! del! Aparato! Digestivo! del! Hospital! Universitario! Virgen! del! Rocío! de! Sevilla,! hace! constar! que! el! trabajo! titulado!! “Detección)de)efectos)adversos) e) incidentes)en)Cirugía)Mayor) Ambulatoria.) Seguridad)y)calidad)percibida)en)usuarios)de)cirugía)sin)ingreso”)presentado! por!Dña.!Cristobalina!Martín!García,!ha!sido!realizado!bajo!su!tutela!y!dirección!y! cumple!con!los!requisitos!para!ser!presentado!y!defendido!como!Tesis,!para!optar! al!Grado!de!Doctor.! ! ! ! !Lo!que!firma!en!Sevilla!a!5!de!Octubre!de!2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fdo:!!Dña.!María!Jesús!Tamayo!López! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Universidad!de!Sevilla! ! ! ! ! ! ! D.!Fernando!Docobo!Durántez,!Profesor!Asociado!adscrito!al!Departamento! de!Cirugía!de!la!Universidad!de!Sevilla,!Doctor!en!Medicina!y!Cirugía!y!Facultativo! Especialista! del! Servicio! de! Cirugía! General! y! del! Aparato! Digestivo! del! Hospital! Universitario! Virgen! del! Rocío! de! Sevilla,! hace! constar! que! el! trabajo! titulado!! “Detección)de)efectos)adversos) e) incidentes)en)Cirugía)Mayor) Ambulatoria.) Seguridad)y)calidad)percibida)en)usuarios)de)cirugía)sin)ingreso”)presentado! por!Dña.!Cristobalina!Martín!García,!ha!sido!realizado!bajo!su!tutela!y!dirección!y! cumple!con!los!requisitos!para!ser!presentado!y!defendido!como!Tesis,!para!optar! al!Grado!de!Doctor.! ! ! ! ! Lo!que!firma!en!Sevilla!a!5!de!Octubre!de!2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fdo:!!D.!Fernando!Docobo!Durántez! ! ! ! Índice ! !!!!!! ÍNDICE DE CAPÍTULOS 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. La calidad en la atención sanitaria 3 1.1.1. La calidad de los servicios generales 3 1.1.1.1. Definición de calidad 3 1.1.1.2. Calidad de un servicio 5 1.1.1.3. Calidad percibida de un servicio 11 1.1.1.4. Calidad de un servicio y satisfacción del usuario 15 1.1.2. La calidad de la atención sanitaria 17 1.1.2.1. Definición y componentes de la calidad de la atención sanitaria 17 1.1.2.2. Valoración de la calidad de un servicio sanitario 24 1.1.2.3. Metodología para la medición de la percepción de calidad de los usuarios en la asistencia sanitaria 25 1.1.2.3.1 Metodología SERVQUAL para medir la percepción de calidad de los usuarios en la asistencia sanitaria 25 1.1.2.3.2 La escala de Likert para medir la percepción de calidad de los usuarios en la asistencia sanitaria 31 1.1.3. Satisfacción del usuario con la atención sanitaria 32 1.1.3.1. Definición y componentes de la satisfacción del usuario 32 1.1.3.2. Valoración de la satisfacción del usuario con la atención sanitaria 35 1.1.3.3. Métodos de valoración de la satisfacción del usuario con la atención sanitaria 38 1.2. La seguridad del paciente en la atención sanitaria 43 1.2.1. Definición de seguridad del paciente y reconocimiento de su importancia 43 1.2.1.1. La seguridad del paciente una preocupación mundial 43 1.2.1.2. La seguridad del paciente una preocupación europea 45 1.2.1.3. La seguridad del paciente una preocupación nacional 45 1.2.1.4. La seguridad del paciente una preocupación de la comunidad autónoma de Andalucía 46 1.2.2. Cultura de seguridad del paciente, definición y reconocimiento de su importancia 48 1.2.2.1. Valoración de la cultura de seguridad del paciente 48 1.2.2.2. La cultura de seguridad desde la perspectiva del paciente 50 1.3. Eventos adversos en la atención sanitaria 53 1.3.1. Reconocimiento de la importancia de los eventos adversos 53 1.3.2. Definiciones y clasificación de eventos adversos 53 1.3.3. Detección de eventos adversos en la atención sanitaria 56 1.3.4. Análisis de eventos adversos detectados 57 1.3.5. Relación entre la presencia de eventos adversos y percepción de calidad 57 1.4. Cirugía Mayor Ambulatoria 59 1.4.1. Definición de Cirugía Mayor Ambulatoria 59 1.4.2. Historia de la Cirugía Mayor Ambulatoria 60 1.4.3. Tipos de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria 62 1.4.4. Organización y gestión de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 63 1.4.4.1. Selección de procedimientos y cartera de servicios de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 63 1.4.4.2. Criterios de inclusión de pacientes en un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria 64 1.4.4.3. Organización de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 64 1.4.4.4. Estructura de gestión de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 65 1.4.4.5. Estructura y recursos materiales de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 65 1.4.4.6. Recursos humanos en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 65 1.4.4.7. Criterios de calidad de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria 65 1.4.5. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Duques del Infantado 67 2. JUSTIFICACIÓN 69 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 73 3.1. Hipótesis 75 3.2. Objetivos 76 3.2.1. Objetivo general 76 3.2.2. Objetivos específicos 76 4. MATERIAL Y MÉTODO 77 4.1. Diseño del estudio 79 4.1.1. Población del estudio 79 4.1.2. Cálculo del tamaño muestral 80 4.1.3 Criterios de inclusión 80 4.1.4. Criterios de exclusión 80 4.1.5. Selección de pacientes 80 4.1.6. Variables del estudio 81 4.1.6.1. Variables independientes 81 4.1.6.2 Variables dependientes 84 4.2. Características y desarrollo del cuestionario 85 4.2.1. Primer bloque del cuestionario: cuatro dimensiones de calidad percibida, percepción de seguridad y satisfacción con la atención recibida 85 4.2.2. Segundo bloque: fidelidad 87 4.2.3. Propuestas de mejora 87 4.2.4. Datos de mejora 87 4.2.5. Observaciones 87 4.3. Análisis estadístico de los datos 87 4.3.1. Validez y fiabilidad del cuestionario sobre percepción de calidad y seguridad 87 4.3.1.1.Validez de contenido 87 4.3.1.2.Validez de constructo 88 4.3.1.3. Fiabilidad del cuestionario sobre calidad y seguridad percebidas 91 4.3.2. Estudio descriptivo 92 4.3.3. Estudio bivariante 93 4.4. Estructura del estudio 93 4.4.1. Fase 0: elaboración del cuestionario 93 4.4.2. Fase 1: entrega de cuestinioarios al primer grupo de pacientes 94 4.4.3. Fase 2: entrega de cuestinioarios al segundo grupo de pacientes 94 4.4.4. Fase 3: análisis de historias clínicas 94 4.4.5. Fase 4: análisis estadístico de resultados 95 4.4.6. Fase 5: difusión de los resultados 95 5. RESULTADOS 97 5.1. Resultados fase I 99 5.1.1. Cuestionarios válidos 99 5.1.2. Análisis descriptivo de las respuestas 99 5.1.2.1. Análisis descriptivo de los datos demográficos y sociales 99 5.1.2.2. Análisis descriptivo de calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atencion recibida 101 5.1.2.2.1. Primer bloque 101 5.1.2.2.2. Segundo bloque 109 5.1.2.3. Análisis descriptivo de las propuestas de mejora 111 5.1.2.4. Análisis descriptivo de las observaciones 111 5.1.3. Análisis bivariante 112 5.1.3.1. Relación de los factores demográficos y las respuestas al cuestionario sobre calidad y seguridad percebidas 112 5.1.3.2. Relación de los factores demográficos y sociales y la satisfacción con la asistencia recibida 116 5.1.3.3. Relación de los factores demográficos y sociales con la dimensión fidelidad con hospital 117 5.1.3.4. Relación entre la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción 119 5.2. Resultados fase II 123 5.2.1. Cuestionarios válidos 123 5.2.2. Análisis descriptivo de las respuestas 123 5.2.2.1. Análisis descriptivo de los datos demográficos y sociales 123 5.2.2.2. Análisis descriptivo de calidad y seguridad percibidas y satisfaccion con la atención recibida 125 5.2.2.2.1. Primer bloque 125 5.2.2.2.2. Segundo bloque 133 5.2.2.3. Análisis descriptivo de las propuestas de mejora 135 5.2.2.4. Análisis descriptivo de las observaciones 135 5.2.3. Análisis bivariante 136 5.2.3.1. Relación de los factores demográficos y sociales y las respuestas al cuestionario sobre calidad y seguridad percebidas 136 5.2.3.2. Relación de los factores demográficos y sociales y la satisfacción global con la asistencia recibida 140 5.2.3.3. Relación de los factores demográficos y sociales con la dimensión fidelidad con hospital 141 5.2.3.4. Relación entre la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción 142 5.3. Resultados comparación fase I y II 146 5.3.1. Datos demográficos 146 5.3.2. Comparación de resultados de las preguntas del primer bloque 147 5.3.2.1. Comparación de resultados de las preguntas del primer bloque con respuestas agrupadas en tres categorías 147 5.3.2.2. Comparación de resultados de la valoración de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas 150 5.3.3. Comparación de resultados de las preguntas del segundo bloque 151 5.4. Resultados fase III 154 5.4.1. Análisis descriptivo 154 5.4.1.1. Análisis descriptivo de intervenciones quirúrgicas 154 5.4.1.2. Análisis descriptivo de antecedentes personales 155 5.4.1.2.1. Factores de riesgo cardiovascular 156 5.4.1.2.2. Antecedentes médicos relevantes 156 5.4.1.2.3. Otros antecedentes 158 5.4.1.3. Análisis descriptivo de eventos adversos 159 5.4.1.3.1. Dolor 159 5.4.1.3.2. Infección de sitio quirúrgico 160 5.4.1.3.3. Sangrado 161 5.4.1.3.4. Reintervención 161 5.4.1.3.5. Complicaciones anestésicas 162 5.4.1.3.6. Otros eventos adversos 162 5.4.1.4. Análisis descriptivo de incidentes 163 5.4.1.5. Análisis descriptivo de otros indicadores de seguridad 163 5.4.1.5.1. Ingresos no previstos 163 5.4.1.5.2. Acudir a urgencias 163 5.4.1.5.3. Reingresos 164 5.4.1.5.4. Muertes 164 5.4.2. Análisis bivariante 165 5.4.2.1. Relación entre la especialidad quirúrgica y las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida 165 5.4.2.2. Relación entre la especialidad quirúrgica y las respuestas a preguntas de segundo bloque sobre fidelidad con el hospital 168 5.4.2.3. Relación entre la especialidad quirúrgica y la presencia de eventos adversos, incidentes y otros indicadores de seguridad 168 5.4.2.4. Relación entre los antecedentes personales y las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida 169 5.4.2.4.1. Relación entre la presencia de algún factor de riesgo cardiovascular y las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida 173 Tabla 27. Relación entre factores demográficos y sociales y las respuestas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida de Fase II 138 Tabla 28. Relación entre factores demográficos y sociales y las valoraciones de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas de Fase II 140 Tabla 29. Relación entre factores demográficos y sociales y la fidelidad con el hospital Preguntas 27, 28 y 29 (Fase II) 142 Tabla 30. Coeficientes de Correlación de Spearman y Nivel de Signinificación Estadística entre las respuestas sobre Calidad y Seguridad Percibidas y la de Satisfacción. Coeficientes de Regresión Estandarizados y Nivel de Significación Estadística de las variables incluidas en la ecuación (Fase II) 143 Tabla 31. Coeficientes de Correlación de Spearman y Nivel de Signinificación Estadística entre las valoraciones a las dimensiones de Calidad y Seguridad Percibidas y la de Satisfacción. Coeficientes de Regresión Estandarizados y Nivel de Significación Estadística de las variables incluidas en la ecuación (Fase II) 145 Tabla 32. Comparación de resultados, en tres categorías, del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida entre las fases I y II 147 Tabla 33. Comparación de las valoraciones de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas entre las fases I y II 151 Tabla 34. Frecuencias y porcentajes de las intervenciones quirúrgicas a las que sometieron los pacientes participantes en fase II 154 Tabla 35. Análisis descriptivo de factores de riesgo y antecedentes médicos de pacientes participantes en fase II 157 Tabla 36. Relación entre la especialidad quirúrgica y las respuestas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida 166 Tabla 37. Relación entre la especialidad quirúrgica y las dimensiones de calidad y seguridad percibidas 167 Tabla 38. Relación entre la especialidad quirúrgica y las respuestas a las preguntas de la dimensión fidelidad con el hospital 168 Tabla 39. Relación entre la especialidad quirúrgica y la presencia de eventos adversos, incidentes y otros indicadores de seguridad 169 Tabla 40. Relación entre la presencia de antecedentes personales y las respuestas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida 170 Tabla 41. Relación entre la presencia de antecedentes personales y las dimensiones de calidad y seguridad percibidas 172 Tabla 42. Relación entre las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción en la atención recibida y los factores de riesgo cardiovascular 174 Tabla 43. Relación entre la presencia de factores de riesgo cardiovascular y las dimensiones de calidad y seguridad percibidas 176 Tabla 44. Relación entre las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción en la atención recibida y la presencia de patologías médicas 178 Tabla 45. Relación entre la presencia de patologías médicas relevantes y las dimensiones de calidad y seguridad percibidas 180 Tabla 46. Relación entre los antecedentes personales y las respuestas a las preguntas sobre la dimensión fidelidad con el hospital 181 Tabla 47. Relación entre antecedentes personales y presencia de eventos adversos 182 Tabla 48. Relación entre las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción en la atención recibida y la presencia de eventos adversos 184 Tabla 49. Relación entre las valoraciones de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas y la presencia de eventos adversos e indicadores de seguridad más frecuentes 186 Tabla 50. Relación entre las respuestas a preguntas de primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción en la atención recibida y presencia de eventos adversos e indicadores de seguridad más frecuentes 188 Tabla 51. Relación entre eventos adversos y la fidelidad con el hospital 192 Tabla 52. Distribución de pacientes y de eventos adversos en cada especialidad quirúrgica 226 Introducción 1 Introducción! 1 3 1.1. LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA. 1.1.1. La calidad de los servicios generales. 1.1.1.1. Definición de calidad. Fuera del ámbito de la sanidad definir y medir la calidad de un servicio se convierten en un acto de elevada complejidad, sin embargo, su importancia para las empresas y consumidores es inequívoca 1. En la década de 1980 a 1990 toma gran importancia la valoración de la calidad de los productos o servicios ofrecidos por las empresas ya que el consumidor pasa a demandar alta calidad en éstos. Diferentes estudios demostraron los beneficios estratégicos de conseguir un nivel de calidad por su contribución en la cuota de mercado y por sus resultados en inversión, así como en la disminución en los costes y en la mejora de la productividad 2,3. Los esfuerzos en definir y medir la calidad venía en gran parte del sector de mercancías. En 1979 Crosby 4 define calidad como “conformidad con requerimientos”. Para el autor es un error el suponer que calidad significa bueno, lujoso o brillante. Considera que los requerimientos de un producto deben estar claramente definidos y especificados, de forma que su constatación o su ausencia van a ser los criterios de valoración de su calidad. De acuerdo con la imperante filosofía japonesa, el autor hace suyo el lema “cero defectos, haciéndolo bien la primera vez”. Garvin en 1983 3 valora la calidad a través la cuantificación de la incidencia de fallos internos (aquellos que se observan antes de que el producto abandone la fábrica) y fallos externos (aquellos que ocurren sobre el terreno una vez que el producto está instalado o funcionando). Para J.M. Juran 5 la palabra “calidad” tiene dos principales significados que de principio son contradictorios y que reflejan la dificultad y la confusión que genera dicho concepto: A. “Calidad” significa: atender las necesidades del consumidor y por tanto producir satisfacción en éste; esta definición va orientada al concepto ingreso, por lo que en este sentido, un producto de alta calidad busca conseguir una alta satisfacción en el cliente y un aumento de los beneficios, aunque generalmente conlleva un incremento en los gastos. B. “Calidad” significa: ausencia de defectos; en este sentido el significado de calidad va orientado a los costes de forma que alta calidad significa menor coste. En la Tabla 1 se enfrentan los desarrollos de ambas definiciones: 1, Introducción! 4 Productos que atienden las necesidades del consumidor Ausencia de defectos Alta calidad permite a las empresas: Incrementar la satisfacción del consumidor Hacer productos vendibles Ser competente Incrementar la cuota de mercado Aumentar ingresos por ventas Asegurar precios más altos El mayor efecto se produce en las ventas Generalmente, alta calidad cuesta más Alta calidad permite a las empresas: Reducir la ratio de errores Reducir el gasto de rehacer un producto Reduce gastos secundarios a fallos Reduce insatisfacción del consumidor Reduce inspecciones, test Reduce el tiempo de puesta en el mercado de un producto Incrementa el rendimiento Mejora el proceso de entrega El mayor efecto se produce en el coste Generalmente, alta calidad cuesta menos Para este autor no existe una definición que unifique ambos conceptos que, sin embargo, son igual de válidos. W. Edward Deming 6, quien inició la revolución de la calidad en Japón y Estados Unidos, dice que un producto posee calidad si ayuda a alguien y goza de un mercado bueno y sostenible. El mercado depende de la calidad. Aunque no define directamente el concepto de calidad hace referencia al valor de un producto en términos de su habilidad en ayudar al consumidor a la vez de ser bien aceptado en el mercado. De sus afirmaciones se deduce también que la calidad es multidimensional ya que considera virtualmente imposible definir calidad de un producto en términos de una simple característica o agente. Para K. Ishikawa 7 la calidad es equivalente a la satisfacción del cliente y tiene que estar definida de forma amplia y completa. No es sólo calidad del producto sino que debe abarcar la suma de cada uno de los componentes de la organización o empresa, es decir, calidad de trabajo, calidad de servicio, calidad de información, calidad del proceso, del sistema, calidad de objetivos, etc. El autor además tiene en cuenta que los requerimientos y Tabla 1. Significados del concepto calidad según J. M. Juran (Datos de referencia 5). Introducción! 1 5 necesidades de los clientes cambian y que el precio de un producto es parte importante de la calidad. En general, las definiciones de calidad que proponen estos expertos caen en dos categorías: Nivel 1 de calidad: es una manera simple de producir bienes cuyas características medibles satisfacen un conjunto de especificaciones que están numéricamente definidas. Nivel 2 de calidad: independientemente de cualquiera de sus características medibles, el nivel dos en calidad define el grado en que un producto satisface las necesidades de los clientes para su uso o consumo. En definitiva, el nivel uno de calidad significa trabajar en las especificaciones (características predeterminadas), mientras que el nivel dos significa satisfacer al cliente. 1.1.1.2. Calidad de un servicio. Los esfuerzos por definir y medir la calidad venían principalmente del sector de las mercancías. Sin embargo, los conocimientos sobre calidad de un producto no son suficientes para explicar el significado de la calidad de un servicio. En primer lugar el propio concepto de servicio provoca confusión incluso a la hora de su definición. Grönroos 8 propone una definición que es producto de la síntesis otras propuestas: “Un servicio es una actividad o una serie de actividades de naturaleza más o menos intangible que generalmente se generan en la interacción que se produce entre el cliente y los empleados de servicios y/o los recursos o bienes físicos y/o los sistemas del proveedor de servicios, y que se proporcionan como soluciones a los problemas del cliente”. Las especiales características de los servicios como son la intangibilidad, la heterogeneidad y la inseparabilidad deben ser tenidas en cuenta a la hora de comprender el concepto “calidad de un servicio”. Intangibilidad: la mayoría de los servicios son intangibles, ya que se tratan de actuaciones y no de objetos cuyas características o especificaciones respecto a la calidad puedan ser establecidas de forma uniforme; es difícil poder cuantificar, medir, inventariar, poner a prueba y verificar un servicio antes de su comercialización o desarrollo para asegurar su calidad, por ello las empresas encuentran difícil entender cómo los consumidores perciben sus servicios y evalúan su calidad 9. Heterogeneidad: los servicios, especialmente aquellos que implican alto contenido laboral, son heterogéneos; la prestación de un servicio a menudo varía de un productor a otro, 1, Introducción! 6 de un receptor a otro y de un día a otro; es difícil asegurar la coherencia (calidad uniforme) en el comportamiento de un servicio personalizado porque lo que una empresa intenta ofrecer puede ser totalmente diferente a lo que el consumidor recibe 10. Inseparabilidad: la producción y el consumo de muchos servicios son inseparables; el proceso de prestación de un servicio se desarrolla en muchas ocasiones con la participación activa del propio receptor, por lo que el resultado en calidad del mismo puede estar afectada de forma crítica por la aportación de éste 11. Teniendo en cuenta estas tres características, los estudios realizados sobre su calidad de los servicios resaltan tres conclusiones 1,12,13: • La calidad de un servicio es más difícil de evaluar por los consumidores que la de las mercancías o bienes. Cuando adquiere mercancías, el consumidor dispone de muchos indicadores para juzgar su calidad, como estilo, dureza, color, tacto, envoltorio, etc, pero cuando recibe servicios cuenta con pocos indicadores tangibles para valorarlos. En la mayoría de los casos, la evidencia tangible está limitada a la valoración del emplazamiento físico, el equipamiento y el personal, en el que, con el que y por quien se proporciona el servicio. Lo intangible de un servicio hace que una empresa encuentre gran dificultad en entender cómo el consumidor lo percibe y valora su calidad. Según Grönroos 1 “cuando un proveedor de un servicio conoce como éste será evaluado por un consumidor, podrá recomendar la forma de influir en esta evaluación en una dirección deseada”. • La percepción de la calidad de un servicio es el resultado de la comparación entre la expectación del consumidor y resultado finalmente obtenido con el mismo. Para Lewis y Booms 12, calidad de un servicio se corresponde con la medida en que éste cumple las expectaciones del cliente, de forma que dar un buen servicio significa corresponder de forma consistente con lo que esperaba. • Las evaluaciones sobre la calidad de un servicio no sólo se hacen sobre el resultado de éste sino también sobre el propio proceso de su desempeño. Sasser, Olsen y Wyckoff 13 definen tres dimensiones diferentes de la prestación de un servicio: materiales, instalaciones y personal. Lo que implica que la noción de servicio envuelve no sólo al resultado sino que incluye además la manera en que éste se realiza. Grönroos 1, postula que existen dos tipos de calidad de un servicio: calidad técnica, que hace referencia a lo que el cliente está actualmente recibiendo a través del mismo, y calidad funcional, que envuelve la manera en que se está efectuando. Introducción! 1 7 Parece evidente que a nivel de servicios es difícil hacer una valoración de la calidad desde los dos enfoques evocados para los bienes o mercancías (enfoque uno o valoración de la calidad de acuerdo con el cumplimiento de especificaciones y enfoque dos o medición conforme al cumplimiento de las expectativas del cliente). Al constituir una tarea complicada poder cuantificar los atributos de los servicios lo habitual es hacerlo desde el segundo enfoque, es decir, valorando la calidad de un servicio de acuerdo con su capacidad para cumplir las expectativas de los clientes. Bajo la perspectiva de estimar la calidad de un servicio según su capacidad para satisfacer las expectativas del cliente se pueden distinguir dos modelos conceptuales de calidad: A. Modelo de la Imagen. Formulado por Grönroos 1 quien propone que el consumidor compara el servicio que espera con el servicio que recibe, propone además que la expectación del consumidor está condicionada por la imagen que tiene de la entidad que presta el servicio, y que la calidad experimentada es evaluada por el cliente atendiendo a dos dimensiones, la dimensión técnica que envuelve lo que el consumidor recibe del servicio y la dimensión funcional, que envuelve la forma en la que el servicio se ha prestado. B. Modelo de las Deficiencias. Formulado por Parasuraman 14 quien define la calidad de un servicio como “una función de las discrepancias entre las expectativas de los consumidores sobre el servicio que van a recibir y sus percepciones sobre el servicio efectivamente prestado por la empresa”. El modelo propone analizar el vínculo que existe entre las deficiencias (diferencia entre las expectativas y las percepciones) que los clientes perciben en la calidad con las deficiencias internas que existen en las empresas. Consigue identificar cinco discrepancias (“gaps”) que se traducen en un mal servicio al cliente. Las discrepancias 1, 2, 3 y 4 ocurren en el nivel de la empresa mientras que la 5 se produce en el usuario. La forma de conseguir un buen nivel de calidad sería eliminar estas deficiencias (Figura 1). 1, Introducción! 8 Figura 1. Modelo de las Deficiencias de la Calidad de un Servicio formulado por Parasuraman. (Adaptado de referencia 14). Necesidades personales Experiencia anterior Comunicación “boca a boca” Servicio esperado Servicio percibido Percepción de los directivos sobre las expectativas de los usuarios Comunicación externa dirigida a los usuarios Deficiencia 1 Deficiencia 2 Deficiencia 3 Deficiencia 4 Deficiencia 5 Prestación del servicio Especificaciones de la calidad del servicio Introducción! 1 9 Según este modelo las cinco posibles deficiencias cuya existencia implicarían mala calidad de un servicio serían: • Deficiencia 1: discrepancia entre las expectativas de los usuarios y las percepción de los directivos sobre éstas; los proveedores de servicios pueden no entender qué es lo que los usuarios esperan de un de un servicio y esto pude tener impacto en la evaluación de la calidad del mismo. • Deficiencia 2: discrepancia entre las percepciones de los directivos sobre las expectativas de los usuarios y las especificaciones o normas de calidad; puede ocurrir que, aún conociendo los proveedores de servicios las expectaciones de los clientes, no sean capaces de ofrecerlo con un nivel de calidad estándar, lo cual tendría consecuencias en la valoración de la calidad desde el punto de vista del usuario. • Deficiencia 3: discrepancia entre las especificaciones de la calidad del servicio y la prestación del servicio; a pesar de establecerse unos estándares no siempre es posible alcanzarlos y, por tanto, puede afectarse la percepción de calidad por parte del usuario. • Deficiencia 4: discrepancia entere la prestación del servicio y la comunicación externa; cuando se dan a conocer datos no exactos, tanto por exceso o por defecto, de lo que verdaderamente se consigue con la prestación de un servicio se puede afectar la percepción de la calidad del mismo por parte del usuario. • Deficiencia 5: discrepancias entre las expectativas y la percepción del servicio por el consumidor; según el modelo, es la deficiencia que tiene lugar en el contexto del usuario, por ello, el nivel de calidad que éste percibe va a depender de la magnitud y del sentido de ésta discrepancia. Este Modelo de las Deficiencias descrito por Parasuraman en 1985 14, propone diez dimensiones o criterios evaluativos utilizados por los usuarios y que son válidos para una gran variedad de servicios. Son los siguientes: 1. Accesibilidad: las organizaciones que prestan servicios deben facilitar el contacto de las personas y la posibilidad de recibir las prestaciones que desean (ubicación de los locales, horas de atención, número de líneas telefónicas, disposición de página web, etc.). 2. Comunicación: los prestadores de servicios deben saber escuchar a sus usuarios e informarles en un lenguaje comprensible para ellos. 3. Competencia: capacidad, destreza y conocimiento para ejecutar el servicio. 4. Cortesía: capacidad de prestar atención, consideración, respeto y amabilidad en el trato con las personas. 1, Introducción! 16 globales del propio servicio existe una aparente distinción en sus atributos cognitivos y afectivos 29. La calidad de un servicio es principalmente un constructo congitivamente orientado en el que tres o más factores son evaluados resultando en una percepción general del mismo 21,19. Por el contrario, el constructo satisfacción es principalmente una reacción afectiva a una relación de servicio 29. Mientras existe acuerdo unánime respecto a que la prestación de un servicio de gran calidad y el logro de un alto de grado de satisfacción en el usuario son dos pilares importantes de la gestión de cualquier empresa 19, ha habido dudas sobre el orden en que estos dos conceptos se relacionan y la influencia que ejercen en el comportamiento del consumidor finalmente 28,30. Se han propuesto tres competitivas teorías sobre esta relación (Figura 6): 1. La calidad del servicio es un antecedente de la satisfacción que directamente afecta al comportamiento del consumidor. Esta corriente sugiere que los proveedores de servicios deben ofrecer alta calidad, que desembocará en un nivel elevado de satisfacción, siendo éste el método más efectivo de provocar conductas favorables por parte del cliente 31. 2. Existe un vínculo directo entre la calidad del servicio y las intenciones del usuario siendo la satisfacción un antecedente de la calidad. La base de esta teoría la constituye la idea de calidad como “excelencia o superioridad”, como concepto que engloba la totalidad de la valoración del proceso de prestación de un servicio y que se relaciona directamente con la actitud del cliente 32. 3. La secuencia temporal varía según la situación. Según las características del propio cliente (más emocional o más práctico) o el tipo de servicio (hospital o tienda) la secuencia causal puede ser de satisfacción a calidad o viceversa 33. Figura 6. Teorías sobre la relación entre Calidad de un Servicio y Satisfacción del Usuario (Adaptado de referencia 31). Calidad de un servicio Actitud del cliente Satisfacción Actitud del cliente Satisfacción Calidad de un servicio Teoría 1 Teoría 2 Introducción! 1 17 1.1.2. La calidad de la atención sanitaria. Tradicionalmente se ha asimilado el concepto de calidad asistencial con el cumplimiento de normas y estándares científico-técnicos de igual manera que sucedía en el ámbito de las mercancías y los servicios en general, sin embargo, de forma más reciente se concibe la calidad asistencial como la satisfacción de las necesidades y expectativas del usuario. Desde esta nueva perspectiva para poder aumentar la calidad de la asistencia sanitaria parece esencial que los profesionales sanitarios conozcan y asuman las expectativas y necesidades de sus pacientes 34. La necesidad de conocer la perspectiva del paciente no es nueva, sin embargo, la aspiración a un atención centrada en el paciente ha reafirmado lo esencial que se hace para clínicos y gestores conocer sus experiencias y actuar para conseguir mejorarlas 35. Conseguir valorar la calidad de la atención sanitaria midiendo la experiencia de los pacientes no es una tarea fácil. En primer lugar, existe confusión entre los términos experiencia, percepción y satisfacción. En segundo lugar, los instrumentos utilizados para medir la experiencia del paciente deben demostrar de forma teórica y empírica que efectivamente lo hacen (validez). Y por último los instrumentos de medidas deben conseguir resultados consistentes y reproductibles (fiabilidad) y poder usarse en la práctica real 36. 1.1.2.1. Definición y componentes de la calidad de la atención sanitaria. A nivel de la atención sanitaria la definición de calidad también se ha convertido en una tarea difícil, probablemente más que en otro tipo de servicios ya que el propio consumidor y su calidad de vida se ven sometidos a evaluación 37. Ha sido definida de diferentes formas, unas genéricas, como un concepto único más o menos complejo, y otras como una entidad multidimensional formada por varios componentes individuales. Sin embargo, de igual manera que en la industria en general, en la sanitaria se convierte en esencial para la consecución del bienestar del paciente y para su supervivencia económica como organización. En 1990 el Instituto de Medicina de Estados Unidos de América (EEUU) define la calidad en la atención sanitaria como el “grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados tanto a nivel individual como poblacional siendo consistentes con el conocimiento profesional actual” (“Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health 1, Introducción! 18 outcomes and are consistent with current professional knowledge.”) 38. Esta definición tiene las siguientes características: incluye una escala de medida (“...grado en que...”); abarca a un amplio rango de elementos de la atención sanitaria (“...servicios de salud...”); identifica tanto al individuo como a la población como destinatarios de los esfuerzos en control de la calidad; es orientada a un objetivo (“...aumentan...resultados de salud...”); reconoce un atributo estocástico al resultado (probabilidad) aunque valora el beneficio neto esperado (“...aumenta la probabilidad...”); subraya la importancia del resultado y relaciona el proceso con el resultado (“los servicios de salud...aumentan...resultados”); destaca la importancia del paciente como individuo y las preferencias de la sociedad valorando y dando a entender que ambos son considerados y tenidos en cuenta en las decisiones sobre en política de salud (“...resultados de salud deseados...”); y recalca las limitaciones impuestas a las actuaciones de los profesionales en cuanto al estado de la técnica y de los conocimientos médicos y científicos, presuponiendo que debe ser dinámico y que los proveedores de salud son responsables del uso del mejor conocimiento disponible (“...consistente con el conocimiento profesional actual”). Siguiendo esta definición se espera que los proveedores de cuidados obtengan beneficios netos, haciendo más bien que daño, dado el riesgo conocido, cuando se compara con la mejor alternativa de cuidado. A la vez, este beneficio es esperado que refleje consideraciones de satisfacción y bienestar del paciente, medidas de estado de salud o de calidad de vida y la relación paciente-proveedor de salud, así como la toma de decisiones. La prestación de la atención sanitaria debe reflejar el uso apropiado de los conocimientos más actuales científicos, técnicos, interpersonales, manuales, cognitivos, organizacionales y administrativos. El reconocimiento de la importancia del mercado dio lugar a definiciones de la calidad en la atención sanitaria como aquella que cumple las expectativas de los pacientes o usuarios del sistema sanitario 39. Por otro lado, si se considera que el derecho a la salud está universalmente reconocido y protegido 40, la calidad de la atención sanitaria debe ir más allá del cumplimiento y la satisfacción de las expectativas del paciente 41. De acuerdo con the Agency for Healthcare Research and Quality (U.S. Department of Health and Human Services), calidad es hacer lo correcto, en el momento correcto, de la forma correcta, por la persona adecuada, obteniendo el mejor resultado posible 42. La adhesión a los conceptos propuestos por el Instituto de Medicina de EEUU como definitorios de la calidad de la asistencia sanitaria a las expectativas de los pacientes, como Introducción! 1 19 otra dimensión de la misma, daría lagar a una definición amplia y exhaustiva. De esta forma podría decirse que la calidad de la asistencia sanitaria consiste en el grado en que los servicios de salud aumentan la posibilidad de los resultados de salud deseados desde el punto de vista individual y poblacional (principios de calidad), siendo consistentes con los conocimientos profesionales actuales (habilidad y experiencia profesional) y satisfacen las expectativas de los usuarios (mercado) 43. En el año 2001 el Instituto de Medicina de Estados Unidos publica el informe “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” 44, que apela a la necesidad de un giro fundamental en el sistema sanitario de dicho país. Afirmaba que entre la atención sanitaria con la que contaban y la que podría tener no había una simple brecha, sino más bien un abismo. En dicho informe se reconocía una serie de factores que contribuyeron a tal desfase, como el rápido avance de la ciencia y tecnología médica en la segunda mitad del siglo pasado, dando lugar a un aumento en la complejidad de la prestación sanitaria que pasó a caracterizarse por más por saber, más por hacer, más por gestionar, más por ver y más personas involucradas que nunca. Y ante estos cambios el sistema sanitario fallaba en la habilidad de trasladar los rápidos avances a la práctica y en aplicar las nuevas tecnologías de una forma segura y apropiada. En respuesta a los amplios y persistentes fallos en la calidad de la asistencia sanitaria el Comité de Calidad de la Atención Sanitaria de América (the Committee on the Quality of Health Care in America) 44 lanza el reto de conseguir un cambio tanto en el servicio que se presta cómo en el entorno político en el que se desarrolla dicha prestación. Para ello presenta una exhaustiva estrategia y un plan de acción para las décadas venideras. El cambio debía iniciarse a todos los niveles del sistema (profesionales de la salud, directores, gerentes, gobernantes, políticos y consumidores, tanto del medio público como del privado) y debía tener como fin la continua reducción las enfermedades, daños y discapacidades y la mejora de la salud y la funcionalidad de los ciudadanos norteamericanos. Propone seis componentes que deben definir la calidad de la asistencia sanitaria: • Seguridad: debe evitarse los daños en el paciente causados por los propios cuidados. • Efectividad: debe proveerse servicios que, según el conocimiento científico, proporcionen al paciente un beneficio. • Cuidados centrados en el paciente: debe proporcionarse servicios que respondan a las preferencias, necesidades y valores, asegurándose que todas las decisiones clínicas están guiadas por las preferencias del paciente. 1, Introducción! 20 • Optimización del tiempo: debe reducirse la demora tanto en el que recibe como en el que proporciona el cuidado. • Eficiencia: debe evitarse el gasto innecesario de equipamiento, servicios, ideas y energía. • Equidad: debe proporcionarse un servicio de igual calidad independientemente de las características de las personas atendidas como género, raza, procedencia geográfica o nivel socioeconómico. Donabedian 45, figura líder en la teoría y en la práctica de la calidad de la atención sanitaria, la define como “la esperada habilidad de conseguir los mejores posibles beneficios netos de acuerdo con la valoración de los individuos y de la sociedad”. Sugiere que existen múltiples fórmulas posibles y legítimas de definirla, dependiendo del lugar que se ocupe en el sistema de salud y de la naturaleza y extensión de la responsabilidad que se tenga. Según Donabedian 45, con respecto al médico o sanitario hay dos elementos que forman parte de su función y que definen la calidad desde su punto de vista: uno técnico y otro interpersonal. El rendimiento técnico va a depender de sus conocimientos y habilidades y se van a juzgar en comparación con las mejores prácticas reconocidas como tales. El segundo elemento, la relación interpersonal, va a posibilitar el intercambio de información necesario para llegar al diagnóstico, facilitar la selección del tratamiento y conseguir la colaboración del paciente. Virtudes como la intimidad, confidencialidad, información, empatía, honestidad, tacto y sensibilidad entre otras son las deseables en la relación con el paciente. La comodidad constituye otro elemento de la calidad de la atención sanitaria, e incluye una serie de atributos deseables en el escenario donde tiene lugar como son conveniencia, bienestar, tranquilidad, intimidad y otras. El autor incluye también en el concepto de calidad la contribución del paciente y otros miembros de su familia en su propio cuidado. Considera que la responsabilidad debe ser compartida entre proveedor y consumidor de la atención. Y como último punto de vista incluye la atención recibida por la comunidad en conjunto. Propone juzgar la distribución social de niveles de calidad en la comunidad, que depende de la facilidad de acceso a la atención pero también de otros factores relacionados con los profesionales, instituciones y los propios pacientes y familiares (Figura 7). Introducción! 1 21 Este autor propone siete atributos que definen la calidad en la atención sanitaria: • Eficacia: habilidad de la atención para conseguir mejorar la salud. • Efectividad: grado en el que se logra alcanzar mejoras en salud. • Eficiencia: habilidad para obtener el mejor resultado al menor coste. • Optimización: mejor balance entre costes y beneficios. • Aceptabilidad: que sea conforme a las preferencias del paciente. • Legitimidad: acorde con la preferencias de la sociedad. • Equidad: justa en la distribución de cuidados y su efectos sobre la salud. Donabedian 46 afirma que los profesionales de la salud deben tener en cuenta las preferencias de los pacientes así como las preferencias de la sociedad en la evaluación y en la consecución de la calidad. Y en el caso en que existan discrepancias entre ambas deben de marcarse el reto de reconciliarlas. Se han postulado otras definiciones del concepto de calidad en la asistencia sanitaria basadas en enfoques desglosados como la propuesta por Maxwell 47 con seis dimensiones, la Cuidado realizado por personal sanitario •Dimensión técnica •Dimensión interpersonal Comodidades Cuidado recibido por la comunidad •Acceso al cuidado •Actuación de los sanitarios •Actuación de pacientes y familiares Cuidado realizado por el propio paciente •Contribución de sanitarios •Contribución de familiares Figura 7. Niveles de valoración de la calidad de la atención sanitaria según Donabedian (Adaptado de referencia 45). 1, Introducción! 22 del Grupo de Investigación de Servicios Sanitarios (Health Services Research Group Health) del Sunnybrook Health Science Centre de Toronto (Canadá) 48 también con seis dimensiones o la que formularon O´Leary y O´Leary 49 nuevamente con seis. En la Tabla 2 se exponen y comparan estas propuestas. Maxwella HSRGb* O´Leary y O´Learyc Donabediand Accesibilidad Accesibilidad Accesibilidad Centrada en paciente Perspectiva paciente Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Continuidad/coordinación Continuidad Eficacia Eficacia Optimización Aceptabilidad Aceptabilidad Legitimidad Integridad Relevancia Equidad Equidad Tabla 2. Definiciones del concepto calidad de la asistencia sanitaria basadas en enfoques desglosados. * HSRG: Health Services Research Group (Sunnybrook Health Science Centre, Toronto). a Datos de referencia 47. b Datos de referencia 48. c Datos de referencia 49. d Datos de referencia 46. Introducción! 1 23 Cada componente proporciona una visión parcial del concepto de calidad pero en conjunto ofrecen una definición específica del mismo. Campbell 50 propone unificar los componentes del concepto calidad y reducirlos a dos dominios: accesibilidad y efectividad. La calidad de la atención sanitaria a nivel individual se puede reducir a dos preguntas. La primera sería: “¿Puede recibir un individuo la atención que necesita en el momento en que lo necesite?”. La segunda: “¿Es efectivo el cuidado que ha recibido en términos clínico y de relación interpersonal?”. Basándose en esto, define calidad de la atención sanitaria desde el punto de vista del individuo acomo: “Si la persona puede acceder a la estructura y al proceso de cuidado que necesita y éste es efectivo”. Sin embargo, considera que el enfoque es diferente desde la perspectiva de la población, llegando en determinados momentos a entrar en conflicto con el punto de vista individual. El concepto de calidad desde el punto de vista de la población incluiría además los conceptos de equidad, eficiencia y coste, quedando la definición desde este lugar como: “La habilidad de proporcionar acceso a un cuidado efectivo sobre una base de eficiencia y equidad consiguiendo la optimización en el estado de salud/bienestar de toda la población”. Para el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido 51 (National Health Service-NHS), desde la perspectiva del paciente, la calidad de la atención debe incluir los siguientes dominios: seguridad del paciente, efectividad del cuidado y experiencia del paciente. • Seguridad del paciente: la primera dimensión de la calidad debe ser evitar el daño del paciente, lo que implica garantizar un ambiente seguro y limpio, reduciendo daños evitables como errores con la medicación o infecciones relacionadas con la propia atención sanitaria. • Efectividad del cuidado: debe asegurarse unas cotas en resultados de la atención; la valoración de estos resultados debe incluir mediciones como índices de mortalidad o supervivencia, o de mejoría clínica, así como la propia valoración de resultados por el paciente (mejoría en dolor, movilidad, retorno a la actividad, habilidad para una vida independiente, etc.). • Experiencia del paciente: puede dar importante información respecto a múltiples aspectos de la atención así como sobre la coordinación entre profesionales y la institución; incluye las características del propio acto de la atención, como el grado de compasión, dignidad o respeto con los que son tratados los pacientes, así como de implicación en las decisiones; la experiencia del paciente parece estar positivamente asociada con los resultados clínicos, subjetivos y objetivos, la adherencia al 1, Introducción! 24 tratamiento, el uso de medidas preventivas, el uso de recursos sanitarios, la calidad técnica de la atención sanitaria y la presencia de eventos adversos 52. 1.1.2.2. Valoración de la calidad de un servicio sanitario. Para que un servicio alcance un nivel de calidad adecuado debe, por un lado, cumplir unos estándares mínimos en su prestación desde el punto de vista del profesional sanitario y por otro lado, satisfacer las necesidades y expectativas del cliente o receptor, siendo los criterios establecidos por los pacientes una parte fundamental de la evaluación de la calidad. El incremento del valor de la perspectiva del paciente en la evaluación de la calidad de los sistemas sanitarios ha hecho que haya cambiado el papel de éste, pasando de ser el de un pasivo receptor de cuidados al de un activo consumidor. Para que el paciente pueda hacer una elección consecuente debe poseer información comparable sobre los proveedores de salud respecto a calidad y seguridad. Sin embargo, la definición de los indicadores y medidores de calidad puede diferir para los distintos estamentos que participan en el proceso 53. Los pacientes pueden ofrecer una perspectiva complementaria a la de los proveedores y reguladores y deberían participar en el proceso de desarrollo de los criterios de calidad, de sus indicadores y de las formas de medirla 54. Parece lógico concluir que si se pretende medir la calidad de un servicio sanitario habría que hacerlo desde el punto de vista de la institución, constatándose el cumplimiento de estándares o criterios establecidos, y desde el punto de vista del receptor del servicio, conociendo su opinión o valoración del mismo. En su reconocido modelo sobre calidad de la asistencia sanitaria Donabedian 55 distingue tres componentes de ésta: estructura, proceso y resultado. Propone que la información a partir de la cual se puede valorar la calidad de un servicio sanitario debe ser clasificada bajo estas tres categorías: • Estructura: define los atributos del escenario donde el cuidado es proporcionado; incluye dos componentes, recursos materiales (tales como comodidades, equipamiento y dinero) y estructura organizacional (tales como organización del personal o habilidades de los mismos). • Proceso: incluye las actividades desarrolladas para recibir y dar cuidados por parte del usuario y del proveedor respectivamente; por parte del paciente serían las actividades de solicitar y efectuar el propio proceso de cuidado, mientras que por parte del proveedor serían las encaminadas a llegar a diagnósticos y realizar tratamientos. Introducción! 1 25 • Resultado: comprende los efectos del cuidado en el estado de salud del paciente y de la población, en el que se incluye la mejora en la educación sanitaria del paciente y la adopción de comportamientos saludables así como el grado de satisfacción con el cuidado recibido. Estos tres abordajes en la valoración de la calidad de la asistencia sanitaria se interrelacionan de forma que una buena estructura hace posible el desarrollo de un buen proceso que a su vez incrementa la posibilidad de un óptimo resultado. Es necesario, por tanto, tener establecida y reconocida esta relación antes de utilizar cualquiera de sus componentes para valorar la calidad. Por otro lado, cabría discutir cual de estos tres aspectos de la calidad influye de forma más potente en la valoración de la atención sanitaria por parte del usuario. Su conocimiento podría tener particular relevancia para los profesionales y proveedores de salud ya que podría orientarles sobre cual o cuales de estos componentes deben enfocar sus acciones de mejora con el fin de incrementar la satisfacción del beneficiario. Según varios estudios el componente proceso parece ser el mejor predictor de la valoración general de la calidad de la atención sanitaria, seguido del componente estructura y en último lugar resultado. De lo que se podría deducir que mejorando el proceso y la estructura es muy probable que se produzca un incremento en la valoración general la calidad del servicio prestado 53,56,57. 1.1.2.3. Metodología para la medición de la percepción de calidad de los usuarios en la asistencia sanitaria. 1.1.2.3.1 Metodología SERVQUAL para medir la percepción de calidad de los usuarios en la asistencia sanitaria. La metodología SERVQUAL surge de un proceso de investigación realizada por Zeithaml, Parasuraman y Berry 58 auspiciada por el Marketing Science Institute (MSI) de Cambrigde, Massachusetts, con el propósito fundamental de realizar un estudio preparatorio sobre la calidad de los servicios en general. Los estudios exploratorios a través de técnicas cualitativas realizados por Parasuraman, Zeithaml y Berry en 1985 14 revelaron que los criterios usados por los consumidores para valorar la calidad de un servicio encajan con diez categorías o dimensiones (tangibilidad, confianza, capacidad de respuesta, comunicación, credibilidad, seguridad, competencia, cortesía, comprensión y accesibilidad). Éstas, junto con sus descripciones, sirvieron de base para crear los items de la escala SERVQUAL 19. 1, Introducción! 32 actitud de los individuos estudiados, entendiendo como actitud “la suma de las inclinaciones, sentimientos, prejuicios, sesgos, ideas preconcebidas, miedos, amenazas y convicciones sobre un determinado asunto” 72. La escala en sí es el resultado de la suma de las respuestas a cada item que a su vez miden los distintos componentes o dimensiones de la actitud. Se trata pues de una escala sumativa en la que todos los items miden con la misma intensidad los distintos componentes de la actitud que se pretende finalmente conocer. Por tanto, se denomina elemento tipo Likert a cada de los items, mientras que hablamos de escala tipo Likert cuando nos referimos al resultado de la suma de estos elementos 73. Para cada item de la escala el entrevistado muestra su grado de acuerdo o desacuerdo utilizando un rango de valores semánticos de tipo ordinal, que en el modelo inicial contenía cinco niveles, pero que puede extenderse a siete e incluso once niveles de respuestas. Estas respuestas pueden ser automáticamente convertibles en valores numéricos con designación conceptual, lo que permite su análisis. Ofrece la posibilidad de dar un valor que denote indiferencia, así como valores que signifiquen aprobación o desaprobación. Entre sus ventajas está la posibilidad de construir cuestionarios fáciles y de proporcionar las mismas respuestas a todas las preguntas o enunciados del mismo 74. Un ejemplo sería: 1. Totalmente en desacuerdo. 2. En desacuerdo. 3. Ni en desacuerdo ni de acuerdo. 4. De acuerdo. 5. Totalmente de acuerdo. A pesar de su uso extendido, esta escala presenta un importante inconveniente a la hora de interpretar sus resultados ya que para muchos autores los cuantificadores utilizados se encuentran sólo a un nivel ordinal de medida 75,76. Bajo este supuesto el uso de técnicas paramétricas para su análisis puede resultar comprometido 77. Sin embargo, hay autores que consideran que los resultados pueden ser analizados, y de hecho lo son, como una escala de intervalo por lo que podrían someterse a más tipos de análisis 78. 1.1.3. Satisfacción del usuario con la atención sanitaria. 1.1.3.1. Definición y componentes de la satisfacción del usuario. A mediados del siglo XX la satisfacción del paciente empieza a ocupar un papel esencial en la valoración de la calidad de la asistencia sanitaria. El diseño de los procesos asistenciales ha cambiado sustancialmente cuando los clínicos han empezado a preocuparse Introducción! 1 33 por satisfacer no sólo las necesidades de los pacientes sino también sus expectativas 79. El paciente pasa a considerarse participante en la producción de cuidados de salud tanto por contar con su opinión como por promoverse en él la toma de decisiones responsables sobre su propia salud 80. En 1991 Hannu Vuori 81, responsable del departamento de Epidemiología, Estadística e Investigación de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cita a Molière quien definió la medicina como “una comedia en tres actos: el paciente, el médico y la enfermedad”, y reconoce el hecho de que los profesionales de la salud frecuentemente olviden a uno de los actores, el paciente. Afirma además que si se acepta la definición de salud de la OMS como el estado de bienestar físico, psíquico y social, se debe admitir el papel que desempeñaría la satisfacción del paciente en la consecución de la misma. Considera que un paciente insatisfecho no alcanza un completo estado de bienestar mental, luego el sistema sanitario no ha cumplido su objetivo. La percepción de calidad por parte del usuario determina su satisfacción y guía su comportamiento y sus hechos. Se ha propuesto la satisfacción del paciente como un instrumento de medida de resultado de la calidad asistencial y de la interacción entre el profesional de la salud y el paciente 82. El punto de vista del paciente se ha ido introduciendo de forma creciente en la monitorización de la asistencia sanitaria y en la legitimación de las políticas de salud 83. La valoración de la satisfacción del usuario se hace clave para medir el éxito alcanzado por cualquier organización que preste servicios ya que del grado de satisfacción habitualmente se deriva una mayor o menor utilización de los mismos. En el caso de un servicio sanitario público el grado de satisfacción del usuario suele ser indicador de los resultados alcanzados en el receptor del servicio con la particularidad de éste participa en la configuración y financiación del propio sistema 84. La satisfacción del paciente ha llegado a verse como una parte de los resultados en calidad junto con los resultados clínicos, los económicos y en calidad de vida 85. A pesar del aumento de la popularidad de la satisfacción del paciente como herramienta de valoración del proceso de prestación de asistencia sanitaria y de sus resultados no existe concenso en cuanto a la definición de la misma. Ware y colaboradores 86 consideran la satisfacción del paciente como la respuesta subjetiva del mismo ante el cuidado recibido estando condicionada por sus preferencias y sus expectativas. 1, Introducción! 34 Linder-Pelz 87 define satisfacción como la evaluación positiva a las distintas dimensiones de la atención sanitaria. Considera que está mediatizada por sus creencias y valores con respecto a la asistencia sanitaria así como sus esperanzas sobre ésta. Fitzpatrick y Hopkins 88 argumentan que las expectativas de la persona que recibe la atención están socialmente mediatizadas y reflejan el concepto de salud que tiene, siendo la satisfacción un resultado del grado en el que la enfermedad y la propia atención sanitaria pueden transgredir la percepción que tiene de sí misma. Donabedian 45, en su modelo de valoración de la calidad de la asistencia sanitaria basado en los tres componentes de ésta, estructura, proceso y resultado, incluye la satisfacción como parte de este último. Basándose en este modelo la satisfacción del paciente podría definirse como una medida de la los resultados desde el punto de vista del paciente. Se han estudiado los factores que pueden influir en la satisfacción del paciente los cuales podrían ser clasificados en tres categorías 89: • Categoría A: características del paciente. • Categoría B: características la organización sanitaria. • Categoría C: características de la relación entre paciente y profesional sanitario. Dentro de las características del paciente se incluyen los elementos sociodemográficos, el estado de salud y la expectación con respecto al servicio que van a recibir. Entre los elementos socio-demográficos, la edad juega un importante papel de forma que los pacientes mayores manifiestan niveles más altos de satisfacción. También se ha observado que los pacientes con bajo nivel educacional manifiestan mayores niveles de satisfacción. Respecto al género no hay resultados claros sobre su influencia sobre el nivel de satisfacción al igual que ocurre con el nivel económico 90. El estado de salud ha demostrado también relación de forma que mejores niveles en salud se correlacionan con más altos niveles de satisfacción 91. Y por último el grado de satisfacción alcanzado parece relacionarse directamente con el cumplimiento de las expectaciones del paciente 92. Respecto a las características de la organización sanitaria incluiría el acceso, burocracia, organización, instalaciones o comodidades. Los factores implicados en la satisfacción varían según los estudios, desde aquellos que detectan mayor relación con la comodidad respecto a otros como la información o coordinación 93, a los que encuentran mayor grado de insatisfacción con relación a la demora en los procesos de registro o alta 94. Respecto a la categoría C existe consistente evidencia de que el más importante determinante de la satisfacción es la relación entre paciente y profesional sanitario. Los aspectos más relacionados con un mayor grado de satisfacción son: una atención Introducción! 1 35 personalizada, el nivel de afectividad en la relación, comportamientos que generan confianza, así como una actitud de impartir información, oír y hacer partícipe al paciente de las decisiones 95. 1.1.3.2. Valoración de la satisfacción del usuario con la atención sanitaria. El hecho de la creciente importancia que está adquiriendo la valoración de la satisfacción del paciente no es una sorpresa. Dado el alto coste de la atención sanitaria, asegurar que el servicio que se presta es de alta calidad llega a ser de gran importancia. Los métodos de autoevaluación se están introduciendo como una parte integral del sistema sanitario con el propósito de asegurar que éste es efectivo, eficiente, equitativo, basado en el paciente, oportuno en el tiempo y seguro en su prestación. La estructura de la organización sanitaria, el proceso de prestación del cuidado y la calidad de sus resultados están convirtiéndose en el foco de los esfuerzos de evaluación. La medición de la satisfacción del paciente es uno de estos métodos cuyo uso, sobre diferentes tipos de proveedores de salud, se ha incrementado considerablemente en los últimos años 96. Las aseguradoras, los gobiernos y cuerpos reguladores, las asociaciones de defensa de los pacientes y el público en general han puesto gran interés en oír la voz del paciente reflejada en la medida de su satisfacción. Para las organizaciones sanitarias este interés se ve incrementado ya que las encuestas de satisfacción han sido utilizadas para hacer mejoras en los procesos de prestación de servicios y de la calidad de los servicios en sí, para determinar compensaciones para los profesionales sanitarios, así como para utilizarse como herramienta de marketing en el caso de instituciones privadas. La satisfacción del paciente es uno de los criterios establecidos como medida el éxito en la prestación de servicios por los hospitales así como una importante medida de la eficiencia de los proveedores de salud 97. Un largo número de estudios postulan que la evaluación de la satisfacción es una herramienta importante para la investigación, diseño y desarrollo de los servicios sanitarios dado que la información procedente del paciente (feedback) puede ser usada sistemáticamente en la elección de alternativas de métodos organizativos o de prestaciones sanitarias 98. Pero no es sólo importante para guiar las mejoras en el servicio sino que además la experiencia con el cuidado puede relacionarse con el resultado clínico y el coste 99. Una revisión sistemática de 55 estudios en atención primaria y hospitalaria encuentra una consistente asociación positiva entre la experiencia del paciente, la seguridad y la eficacia clínica en un amplio rango de patologías 52. 1, Introducción! 36 El uso de los formularios de quejas y reclamaciones tienen un largo historial en los sistemas de salud cómo medida del grado de insatisfacción de los pacientes, sin embargo, es en las últimas décadas cuando comienza a hacerse uso de los cuestionarios de satisfacción como instrumento de medida de la calidad de la atención sanitaria. Incluso se llega a proponer la existencia de un vínculo entre esta medida y la seguridad del paciente. La medición de la satisfacción del paciente, a través de encuestas o cuestionarios de satisfacción, ha ayudado a incorporar la perspectiva de éste como un camino para crear una cultura donde el propio servicio es considerado un fin de la prestación sanitaria. La medición de la satisfacción y de las quejas de los pacientes son un intento de capturar los elementos de la calidad conforme a las expectativas de éstos. Estos elementos incluyen: “el arte del cuidado” (actitud en el cuidado); calidad técnica del cuidado; accesibilidad y conveniencia; financiación; estado de las instalaciones; disponibilidad; continuidad de la prestación; eficacia y resultado del servicio prestado. Los cuestionarios de satisfacción y las cartas de reclamación o quejas son utilizados por los servicios sanitarios en todo el mundo. La herramienta en sí puede variar en forma y orientación. Su efectividad depende de su diseño, su aplicabilidad en el contexto de cada servicio y de su uso como promotor de cambios en el sistema 89. En el sector de la salud, la importancia de valorar la satisfacción del paciente está claramente reconocida habiendo sido estudiada y medida extensamente como un constructo independiente y como un componente de los resultados en calidad. A pesar de lo cual se trata de un concepto multidimensional, no claramente definido y que forma parte de un complejo modelo no totalmente perfilado 85. Aún habiéndose utilizado los cuestionarios de satisfacción como método de valoración de la asistencia por los pacientes, hasta épocas recientes no se ha estudiado su validez como instrumento para tal fin. Se ha comprobado que adolece de mínimas posibilidades de estandarización, baja fiabilidad y validez incierta. Sin embargo, existe cierta confusión en la literatura ya que sigue utilizándose la satisfacción como un sustituto de la percepción de la calidad del servicio por parte del paciente a pesar de ser éste un constructo diferente y superior. Probablemente esté más justificado el uso de la calidad percibida como instrumento de valoración del servicio recibido que la propia satisfacción 100. Habitualmente la calidad de un servicio es considerada como un concepto básicamente cognitivo, mientras que satisfacción tendría un componente afectivo unido al cognitivo 101. La satisfacción es vista como una respuesta actitudinal a la valoración que hace el paciente del servicio que ha recibido. Aunque la percepción de calidad puede actualizarse en cada Introducción! 1 37 experiencia con un servicio su valor tiende a ser más duradero que el de satisfacción que es entendida como una valoración transitoria que refleja sólo el encuentro actual 102. No obstante, parece haber clara evidencia que la asociación entre percepción de calidad de la atención sanitaria, satisfacción y confianza del usuario existiendo una relación indirecta entre calidad del servicio y la confianza del usuario mediada por la satisfacción 103. También se ha propuesto la mediación de la satisfacción del paciente entre la percepción de calidad y el comportamiento de los mismo, incluyendo la adherencia al tratamiento y el seguimiento de las recomendaciones de los sanitarios 104. Este sentido en la relación entre calidad y satisfacción es equiparable al defendido por otros autores en los estudios de mercado sobre el sector de servicios en general en los que la calidad del servicio es un antecedente de la satisfacción del usuario y ésta influye sobre las intenciones del consumidor27,105,106. La satisfacción puede medirse o valorarse mediante el uso de contructos específicos que representan satisfacción pero también, dada la dificultad en establecer una definición del concepto y la dificultad en su cuantificación, una forma común de valorarla es hacerlo indirectamente a través de la experiencia del usuario con la atención recibida o con el funcionamiento del sistema, preguntándole sobre su satisfacción con cada uno de los parámetros que representan la calidad de un servicio sanitario. Otra indirecta podría ser preguntar al usuario su intención de recomendar o de volver a utilizar el mismo servicio 95,103. Según Hawthorne 83, el concepto de satisfacción del paciente cubre todos los aspectos de la calidad de la asistencia sanitaria, por lo que un modelo exhaustivo de valoración de satisfacción del paciente debería englobar las siguientes dimensiones: 1. Acceso apropiado a los servicios de salud, tanto al lugar donde se proporciona la asistencia sanitaria como a los departamentos de coordinación. 2. Disponibilidad de información sobre salud. 3. Empatía entre paciente y personal sanitario. 4. Participación en la decisión sobre tratamientos. 5. Satisfacción con la calidad técnica de terapias utilizadas. 6. Eficiencia de los procesos terapéuticos en cuanto a cumplir las expectativas de los pacientes y en ayudar en la mejora de su vida diaria. 7. Satisfacción general. Los primeros cuestionarios diseñados para medir la satisfacción de los usuarios en el área sanitaria se desarrollaron en la década de los setenta, como el propuesto por Hulka 107 en 1970 sobre la satisfacción con los médicos y la atención primaria (Scale for the measurement 1, Introducción! 38 of attitudes toward physicians and primary medical care) o por Larsen en 1979 (Client/patient satisfaction scale) 108. Desde esa época se han hecho numerosas publicaciones sobre instrumentos de medición de satisfacción en las que no se han comunicado datos sobre sus características psicométricas no demostrando claramente su validez y fiabilidad 83,109. La dificultad en encontrar instrumentos adecuados para un uso extendido puede ser debida a que éstos han sido culturalmente específicos, demasiado complicados para su uso en la practica clínica, dirigidos para realizarse en condiciones específicas, han medido de forma excesiva ciertas dimensiones y otras de forma defectuosa o no han demostrado su fortaleza psicométrica 110. 1.1.3.3. Métodos de valoración de la satisfacción del usuario con la atención sanitaria. Existen múltiples formas de medir la satisfacción de las pacientes con los servicios sanitarios. Unos métodos están basados en la observación del consumidor y otros en obtener su evaluación. Se diferencian además por la profundidad de la información que pueden proporcionar, siendo probablemente la combinación de ellos la mejor forma de valorar la satisfacción producida en el paciente. Algunos de ellos son: • Entrevista Estructurada. • Entrevista Semiestructurada. • Entrevista en Profundidad. • Grupos Focales. • Entrevista Abierta. • Encuesta Telefónica o Postal. • Quejas y Feliciticiones. • Observación de Participantes. • Encuestas Autodirigidas. Los métodos observacionales de reunión de información a cerca de la satisfacción del paciente incluyen: recopilación por los empleados de los comentarios y las reacciones de los usuarios, círculos de calidad de las empresas (“quality circles”) y la actuación de observadores externos o encubiertos. El inconveniente de este tipo de procedimientos es la ausencia de contribución directa y sistemática del usuario 95. Por el contrario, las encuestas son un método de recolección y evaluación de información directamente desde el sujeto interesado y son, en general, usadas ampliamente en la investigación social 111. Introducción! 1 39 Existen dos tipos de metodología de obtención y valoración de la opinión de los usuarios: 1. Métodos cualitativos 112. Se basan en la obtención de información preguntando al paciente una serie de temas sobre los que éste escribe o se expresa verbalmente. El análisis de las respuestas y su clasificación aportaría información sobre la satisfacción con el servicio recibido. Esta metodología a menudo ofrece información más útil que la cuantitativa ya que permite al paciente expresar con mayor profundidad y de forma más exhaustiva su experiencia, facilitando incluso la expresión de opiniones negativas, así como su propia explicación de lo ocurrido. Se caracterizan porque las respuestas no son restrictivas ni predeterminadas, la valoración de los resultados se hace desde el punto de vista observacional, la muestra de pacientes es de pequeño tamaño pero se somete a un análisis profundo y normalmente no permiten la generalización de los resultados. Ejemplos de estudios cualitativos son: • Entrevista en Profundidad, que se basa en una entrevista personal que generalmente contiene preguntas sin ceñirse a un cuestionario estructurado, siendo las respuestas abiertas; tienen un tiempo limitado pero suele ser mayor de una hora. • Grupo Focal o el Grupo de Discusión que es la reunión de un número entre cinco y diez personas con características comunes para discutir abiertamente sobre un tema predeterminado. • Observación de Participantes que consiste en la obtención de información desde el punto de vista del profesional o de la organización que presta el servicio; puede combinarse con la realización de una entrevista. En general, un método cualitativo centrado en una muestra pequeña de pacientes/usuarios es claramente efectivo valorando la satisfacción con el servicio, sin embargo, requiere un alto grado de compromiso en personal y recursos, así como unas habilidades específicas para su utilización 113. 2. Métodos cuantitativos. La valoración cuantitativa de la satisfacción del paciente consiste en la medición del estímulo, juicio y respuesta de éste ante la atención recibida a través de una representación numérica. Los estudios cuantitativos generalmente van precedidos de estudios cualitativos con los cuales se han detectado posibles deficiencias o problemas del sistema. Los cuantitativos son los métodos más frecuentemente utilizados en la valoración de la satisfacción caracterizándose por el hecho de que las respuestas se dan a través de una escala 89. Existen cuatro tipos de escalas que se usan en la investigación cuantitativa 114: 1, Introducción! 40 • Escala Nominal. Se utilizan para medir atributos, es decir, variables cualitativas. En ellas se da un nombre a cada una de las modalidades, se asignan los individuos a ellas y se cuantifican los individuos de cada modalidad (frecuencia). El orden que se da a las modalidades es indiferente y no implica valor positivo o negativo. A cada categoría puede asignársele un número que no va a tener valor como tal puesto que no se pueden relacionar entre ellos. Ejemplos son el sexo (mujer=1; varón=2) o la unidad de ingreso (cirugía=1; medicina interna= 2; cuidados intensivos=3). • Escala Ordinal. En ella las diversas modalidades guardan entre sí una relación de orden o jerarquía, siendo indiferente que el orden sea de mayor a menor o viceversa. Igualmente a estas categorías puede asignársele un número aunque no puede calcularse diferencia entre ellos. Un ejemplo puede ser el nivel de satisfacción que puede adoptar los valores de muy insatisfecho (1), insatisfecho (2), indiferente (3), satisfecho (4) o muy satisfecho (5). • Escala de Intervalo. Mide variables cuantitativas. Además de distinguir un orden entre las categorías, permite discernir diferencias entre las observaciones. Contienen el valor cero pero es arbitrario y no indica la ausencia de la característica medida. • Escala de Razón. También mide variables cuantitativas pero en ella el cero representa la ausencia de la característica y, por tanto, permite realizar cualquier tipo de operación aritmética (suma, resta, multiplicación y división) y lógica (comparación y ordenamiento). Los métodos cuantitativos se usan cuando el investigador necesita conocer la respuesta a cuestiones del tipo: • ¿Cómo de satisfecho está el paciente? • ¿Cómo puede afectar al nivel de satisfacción del paciente los cambios en los parámetros de un servicio? • ¿Está más o menos satisfecho un paciente con el servicio recibido en la sesión A con respecto a la sección B?. • ¿Ha variado el nivel de satisfacción entre dos momentos en el tiempo? • ¿De qué parte del servicio está el paciente más satisfecho? Los participantes en el estudio pueden ser consultados mediante custionarios autoadministrados o mediante entrevistas 95. Introducción! 1 41 Un método básico de realizar estudios cuantitativos sobre la satisfacción del usuario es el Cuestionario Estandarizado, que puede definirse como “un instrumento que consiste en una serie de preguntas y enunciados diseñados para obtener respuestas que permitan ser convertidas en variables medibles para poder ser estudiadas” 74. Realizan las mismas preguntas, con la misma secuencia y usando exactamente las mismas palabras para todos los participantes. Los métodos más frecuentemente utilizados para la realización de las entrevistas son: • Entrevista Personal. • Entrevista Telefónica. • Encuesta Postal (tradicional o electrónica). Las ventajas y desventajas de cada método se reflejan en la Tabla 5. Método Ventajas Desventajas Entrevista personal Mayor posibilidad de exploración Captura de entrevistados que no pueden completar el postal Caro Sesgo del entrevistador Falta de anonimato Encuesta telefónica Mayor anonimato que la entrevista personal Captura de entrevistados que no pueden completar el postal No puede usar ayuda visual Sólo personas con teléfono Sesgo del entrevistador Encuesta postal (tradicional o electrónica) No sesgo del entrevistador Barato Anonimato por lo que no inhibe contestar libremente Bajo nivel de respuesta (sesgo de no respuesta) No control de circunstancias en las que se cumplimenta Excluye analfabetos Según el formato de respuesta se distinguen tres tipos de cuestionarios: • Cuestionario estructurado. • Cuestionario semiestructurado. • Cuestionario no estructurado. Tabla 5. Métodos de realización de cuestionarios. Ventajas y desventajas. (Adaptado de referencia 95). 1, Introducción! 48 1.2.2. Cultura de seguridad del paciente, definición y reconocimiento de su importancia. Uno de los primeros objetivos propuestos a nivel internacional, nacional y en el propio ámbito autonómico es la promoción de una cultura de seguridad. El Instituto de Medicina de EEUU (Institute of Medicine) afirma que el mayor reto para tender a un sistema sanitario seguro consiste en conseguir un cambio de la cultura de culpabilizar los errores individuales por aquella en la que los errores son tratados no como un fallo personal, sino como una oportunidad para mejorar el sistema y prevenir daños 44. Puede definirse la cultura de seguridad de una organización como la suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y colectivas que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad en una organización. Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por una comunicación basada en la confianza mutua, comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas 143. El creciente interés en la cultura de seguridad vino acompañado de la necesidad de herramientas de medición o valoración de los cambios y mejoras en la seguridad del paciente. Se dedujo que estos instrumentos de medición podrían constituir un nuevo elemento en el arsenal para la mejora de la seguridad del paciente, que podrían utilizarse para valorar las condiciones de la organización que dieron lugar a un evento adverso o daño en el paciente, así como para el desarrollo y la evaluación de las intervenciones de mejora realizadas como respuesta 143. 1.2.2.1. Valoración de la cultura de seguridad del paciente. A nivel internacional los dos instrumentos de evaluación de la cultura de seguridad mejor cualificados son el Safety Attitudes Questionary (SAQ) de la University of Texas 144, y el Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 145. El primero deriva de un cuestionario ampliamente utilizado en la aviación comercial, que tiene varias adaptaciones a distintos contextos en los que ha sido utilizado como en las unidades de cuidados intensivos, en los servicios de cirugía e incluso en el medio ambulatorio. El segundo, presenta un riguroso desarrollo psicométrico en cuanto a su construcción y a su validación, goza de una amplia aplicación en cientos de hospitales de los EEUU, ha sido adaptado en distintos países europeos y la propia AHRQ dispone de una versión para los americanos de habla hispana. Introducción! 1 49 En este contexto, en el año 2009 la Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publica los resultados del estudio: “Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español”. Consistía en la aplicación un cuestionario resultado de la adaptación al contexto español de la encuesta original de la AHRQ. Los objetivos consistían en la medición de las actitudes y comportamientos relacionados con la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español y favorecer su utilización rutinaria. Como conclusión detectan que las oportunidades de mejora que se perciben tienen que ver en todos los hospitales con la dotación de personal y el ritmo de trabajo que pueden afectar a la seguridad del paciente y, sobre todo en los hospitales grandes y medianos, con la necesidad de una actitud más proactiva por parte de la gerencia y la necesidad de mejorar la coordinación entre unidades y servicios 146. En el año 2010 la Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publican el estudio: “Traducción, validación y adaptación de un cuestionario para medir la cultura de seguridad del paciente en Atención Primaria. Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPS)”. El objetivo principal consistía en disponer de un instrumento para identificar y medir la cultura de seguridad del paciente de los equipos de atención primaria en España y como objetivo secundario poder efectuar comparaciones internacionales en la cultura de seguridad. Concluyeron que el cuestionario obtenido constituía un instrumento válido y fiable para la medición de la cultura de seguridad en atención primaria del territorio español 147. En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Andalucía en el año 2011, Skodova publica los resultados de la aplicación del cuestionario HSOPS en el entorno de un hospital de primer nivel. Concluye que la percepción global de seguridad del paciente en ese hospital es buena, aunque la comunicación sobre errores es deficiente, que la principal área de mejora es la comunicación abierta sobre los errores y que es recomendable promover programas de sensibilización y formación de los profesionales e implantar sistemas de registro de eventos adversos 148. Así mismo en el año 2013 Pozo y Padilla 149 publican los resultados de otro estudio desarrollado en la Comunidad Autónoma de Andalucía, “Evaluación de la cultura de seguridad del paciente en el ámbito de un área sanitaria”. Concluye que la cultura de seguridad de pacientes es calificada como excelente o muy buena por más de la mitad de profesionales del área sanitaria, destacándose como principales fortalezas el trabajo en equipo dentro de las unidades y las expectativas y acciones de la dirección o supervisión de la 1, Introducción! 50 unidad, y como oportunidades de mejora la dotación de personal, la respuesta no punitiva a los errores y la notificación de eventos adversos. 1.2.2.2. La cultura de seguridad desde la perspectiva del paciente. La presencia de efectos adversos pueden llegar a minar la confianza de los pacientes en los profesionales y dificultar la relación médico-paciente 150. Si entre las estrategias propuestas para la mejora de la seguridad del paciente están la detección, el registro y el análisis de los fallos, probablemente el punto de vista del usuario pueda aportar información sobre la seguridad global del servicio sanitario recibido. La OMS destaca el papel del paciente en la seguridad clínica y algunas agencias, como la AHRQ del Department of Health & Human Services de los EEUU, o el NHS de Reino Unido, han llevado a cabo campañas para fomentar un papel más activo del paciente con el fin de mejorar la seguridad 151. En este sentido hay estudios que han demostrado que las medidas tradicionales de notificación de incidentes utilizadas por los profesionales sanitarios, deberían acompañarse de información recogida directamente del paciente, ya que esta combinación puede ser un indicador cuantitativo muy eficiente de la seguridad del paciente 152. En adicción, se ha observado en diversos estudios que la estimación de efectos adversos detectados y comunicados por los pacientes no varía de los notificados en los registros de los profesionales sanitarios 150. Una forma de conocer la percepción de seguridad del paciente es el propio reconocimiento de éste de haber sufrido un evento adverso como consecuencia de la atención recibida. En Europa, el Eurobarómetro de la Comisión Europea de 2006, recoge que un 18% de los encuestados cree haber sufrido (incluidos familiares directos) algún tipo de error médico grave durante una hospitalización (el porcentaje de españoles que piensan igual es también del 18%) 153. Un 34% de los norteamericanos afirman haber sufrido (ellos o sus familiares) un error médico en algún momento de su vida 154. La percepción de seguridad también puede valorarse conociendo la probabilidad de sufrir eventos adversos que creen tener los usuarios. Así en otra encuesta del Eurobarómetro realizada en 2009 casi la mitad de los europeos encuestados creen que en su país pueden sufrir daños como consecuencia de la atención sanitaria, tanto hospitalaria como extrahospitalaria. En concreto en España el 35% creen que pueden sufrirla en la atención hospitalaria y el 32% en la atención extrahospitalaria 155. Introducción! 1 51 Sin embargo, seguridad no tiene porque significar ausencia de errores. Aspectos como confianza, comunicación, información, continuidad asistencial y apoyo psicológico serían factores valorados como importantes para garantizar la sensación de seguridad en el ámbito clínico por parte de los pacientes 156,157. Incluso el paciente puede interpretar el incumplimiento de estándares de calidad como deficiencias en su seguridad sin necesidad de que lleguen a producir eventos adversos, como por ejemplo la falta de información o comunicación, inadecuada respuesta del personal, falta de sistematización en los tratamientos, etc. Por ello la aportación de esta información por parte del paciente añadiría también su punto de vista sobre seguridad 158. Aunque la contribución de los pacientes puede ser una forma segura de identificar eventos adversos a la vez que una manera de fomentar los cuidados centrados en el ellos, la combinación de las diferentes perspectivas, la del paciente, la de los profesionales y la de los administradores, se hace necesaria para abordar la complejidad de la seguridad en atención sanitaria y de para proponer intervenciones eficientes. La mayoría de los pacientes desearían una explicación y/o una disculpa por parte del personal sanitario cuando ha ocurrido un evento adverso. Una buena comunicación refuerza la confianza en el médico y reduce el trauma psicológico 159. En el año 2010 el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en colaboración con la compañía IMS (Intercontinental Marketing Services) Health publican un informe titulado: “Evaluación de la percepción de los pacientes sobre la seguridad de los servicios sanitarios-Diseño y validación preliminar”. El proyecto se compone de una revisión bibliográfica de los cuestionarios relacionados con la percepción de seguridad en la atención sanitaria percibida por el usuario, así como de la elaboración y y validación de un nuevo cuestionario sobre la seguridad de la atención sanitaria recibida durante un periodo de hospitalización. De la revisión de los cuestionarios existentes en ese momento se observó que los aspectos en los que más coinciden los estudios incluidos eran la falta de comunicación médico-paciente, el poco conocimiento de las expectativas que tenía el usuario y la falta de confianza en el personal sanitario como principales motivos de quejas de los usuarios. La elaboración del cuestionario dio como resultado 24 items agrupados en tres grupos de preguntas que evaluaban la experiencia general durante la estancia hospitalaria, la detección de problemas durante la hospitalización y la experiencia ante un error clínico. Tras su validación, concluyen que en términos generales muestra una buena validez de constructo para ser utilizado, tanto en investigación como en condiciones de práctica clínica habitual, en 1, Introducción! 52 la evaluación de la seguridad percibida en la atención sanitaria por los pacientes en el ámbito hospitalario 160. A nivel nacional se han publicados otros trabajos en los que se han creado y validado cuestionarios sobre la percepción de seguridad de pacientes tras ingresos hospitalarios 151,161, así como en ámbito de las servicios de urgencias 162 y de cirugía ambulatoria 163. La realización de estos estudios no sólo aporta información sobre la percepción de seguridad de los pacientes en las distintas áreas de la atención sanitaria, sino que además facilita el reconocimiento de las posible estrategias de mejora como optimización la comunicación con el paciente. Introducción! 1 53 1.3. EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA. 1.3.1. Reconocimiento de la importancia de los eventos adversos. Los eventos adversos son usados ampliamente en la valoración de la calidad de los servicios sanitarios así como en las actividades realizadas para su mejora. Es razonable pensar que si como individuos es posible aprender de los propios errores las instituciones también podrían hacerlo. La medición de los eventos adversos presenta la complejidad de definirlos, clasificarlos, identificarlos, describirlos y analizarlos. Además las herramientas de medida deben ser testadas para asegurar que cumplen su función. Estudios de diferentes escuelas de pensamiento concluyen que es importante el conocimiento y la investigación de los eventos adversos por su prevalencia (incluso mayor de la que cabría esperar) por el impacto que producen en los pacientes y en las organizaciones sanitarias y porque frecuentemente son prevenibles. De igual forma convergen en que el estudio debe ir más allá del acto concreto y reconocer su importancia dentro del proceso de cuidado y dentro del contexto de la organización en que ha tenido lugar 164. El conocimiento de las causas y consecuencias de los incidentes es la base para la mejora de la seguridad en los sistemas sanitarios, por lo que la creación de sistemas que faciliten tal conocimiento y la comunicación de lo aprendido es crucial. Por ello la OMS está promoviendo en los últimos años el desarrollo y el uso de un sistema de comunicación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente, así como la extracción y comunicación de las enseñanzas que se deriven de éstos y que sean útil para su mejora 165,166,167. 1.3.2. Definiciones y clasificación de eventos adversos. Varias definiciones de otros tantos investigadores han sido propuestas: • MacLamb and Huntley (1967) 164: “Cualquier resultado del cuidado médico hospitalario que es no intencionado, indeseado y nocivo para el paciente”. • Craddick and Bader (1983) 164: “Un acontecimiento adverso es un evento que, en óptimas condiciones, no es una consecuencia natural de la enfermedad del paciente o su tratamiento. El punto en común es que son eventos que los profesionales consideran como resultados no deseables de la atención médica”. • Harvard Medical Practice Study (1990) 164: “Un daño no intencionado causado por la atención médica en lugar de por la propia enfermedad y es lo suficientemente serio 1, Introducción! 54 para provocar la prolongación de la hospitalización o incapacidad temporal o permanente del paciente”. • Wilson RM (1995) 119: “Un daño o complicación no intencionados que resulta en incapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria y es causada por la atención médica”. • Walshe (1998) 168: “Un acontecimiento indeseado en un proceso asistencial que tiene o puede tener impacto negativo en el paciente y que resulta o puede ser resultado de alguna parte de este proceso asistencial”. De todas estas definiciones pueden deducirse tras características que son comunes a todas ellas: - Negatividad: son descritos como no deseables, nocivos, etc para el paciente. - Participación del paciente: impacta sobre el paciente. - Causalidad: resultado, por acción u omisión, del proceso de atención al paciente. En 2009 la OMS publica el informe técnico Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety 165 cuyo propósito era permitir la categorización de la información relativa a la seguridad del paciente usando una serie de conceptos estandarizados que faciliten la descripción, comparación, medida, monitorización, análisis e interpretación de la información para mejorar la atención al paciente. Propone los siguientes conceptos con sus definiciones: • Evento: algo que ocurre o afecta a un paciente. • Incidente en la seguridad del paciente: evento o circunstancia que puede haber resultado, o ha resultado, en daño innecesario al paciente. • Near miss (casi error): incidente con potencial de daño al paciente pero que no llega a producírselo. • Evento adverso: incidente que resulta en daño para el paciente. • Evento adverso evitable: evento adverso que no debería haber ocurrido si el paciente ha recibido el tratamiento adecuado en el momento adecuado. • Error: fallo en la realización de una acción planeada o aplicación de un plan incorrecto. • Reacción adversa: daño inesperado resultado de una acción justificada dentro de un proceso correcto. • Efecto lateral o secundario: efecto conocido, diferente al efecto primario, relacionado con las propiedades farmacológicas de una medicación. • Evento adverso grave: ocurrencia inesperada que da lugar a muerte o grave daño físico o fisiológico (pérdida de miembro o función). Introducción! 1 55 Las definiciones usadas en un documento previo por la OMS pueden dar una visión práctica y exhaustiva 166: ! Evento adverso: daño relacionado con la asistencia sanitaria, y no con las complicaciones de la enfermedad del paciente, incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados. ! Near-miss Incidente: acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma. En el estudio ENEAS 2005 se define efecto adverso como “todo accidente o incidente recogido en la historia clínica del paciente que ha causado daño al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia; el accidente puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalización, una secuela en el momento del alta, la muerte o cualquier combinación de éstos; el incidente no causa lesión ni daño, pero puede facilitarlos”129. Para facilitar la detección y el estudio de una forma operativa se ha propuesto utilizar una serie de enunciados o criterios que describen las circunstancias o sucesos etiquetados como eventos adversos 129,164,169,170, tales como las descritas a continuación: • Ingreso no planeado relacionado con un ingreso o tratamiento anterior en los siguientes 6 ó 12 meses. • Lesión o traumatismo producido durante la hospitalización. • Reacción adversa a medicamento. • Extirpación, daño o reparación de órgano o estructura durante un proceso quirúrgico o exploración invasiva. • Reintervención motivada por causas de la intervención anterior (en un plazo de 30 días). • Infección nosocomial (no indicios de infección ni incubación en el momento del ingreso). • Infección de sitio quirúrgico durante 30 días posteriores a la cirugía. • Lesión por presión debida a inmovilización. • Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar por reposo e inmovilización. • Traumatismo o caida accidental durante la hospitalización. • Retrasos en intervención quirúrgica. • Parada cardiorrespiratoria reanimada. • Infarto agudo de miocardio consecuencia de intervención quirúrgica. • Muerte no relacionada con la evolución natural de la enfermedad. 1, Introducción! 56 • Hemorragia consecuencia de intervención quirúrgica o procedimiento terapéutico. • Dehiscencia de sutura. • Requerimiento de transfusión (no relacionada con la evolución normal de la enfermedad) o reacción a transfusión. • Cuerpo extraño dejado accidentalmente durante intervención quirúrgica. • Complicaciones no esperables como consecuencia de un proceso anestésico. • Déficit neurológico nuevo en el momento del alta (motor, sensitivo o cognitivo). • Falta de consentimiento informado. • Reclamación o insatisfacción de paciente o familiares. 1.3.3. Detección de eventos adversos en la atención sanitaria. Existen varios métodos de detección de eventos adversos y errores relacionados con la atención sanitaria: • Monitorización o cribado de historias clínicas: presenta los inconvenientes de frecuentes deficiencias en la información recogida en los documentos y de que ciertos eventos adversos pueden no estar recogidos de forma rutinaria, como los no relacionados directamente con el diagnóstico y el tratamiento; para el análisis de las historias clínicas y de los documentos de altas existen varias herramientas informáticas como detectores de palabras o datos “gatillo” que ponen en la pista de un evento adverso (trigger events) o que detectan diagnósticos secundarios que identifican eventos adversos usando códigos de la 9 Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) (The Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators) 171. • Comunicación directa por parte de profesionales sanitarios: la mayoría de los sistemas sanitarios tienen estructurados sistemas de recogida de determinados incidentes, errores o eventos adversos, como los relacionados con la medicación, las infecciones o los accidentes; de forma general, se realizan de forma voluntaria mediante formularios online o en papel pudiéndose favorecer su uso mediante el empleo de solicitudes repetidas en forma de recordatorios; tienen el inconveniente de detectar un porcentaje bajo del total de eventos y errores que tienen lugar 172; en España se crea en el 2010 el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) que constituye un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos desarrollado por el Ministerio de Sanidad Servicios Introducción! 1 57 Sociales e Igualdad como parte de la Estrategia en Seguridad de Pacientes para el Sistema Nacional de Salud, y que se organiza mediante detección, notificación, clasificación, análisis, implantación de mejoras y feedback 173. • Comunicación por los pacientes: de utilización reciente, pueden complementar la información recogida por otros medios; podría tener el inconveniente de sobreestimar el número de eventos adversos por atribuir la sintomatología propia de su enfermedad a la práctica médica o interpretar un pobre servicio al cliente con una baja calidad clínica 171,174. 1.3.4. Análisis de eventos adversos detectados. Una vez detectados, el estudio de incidentes, errores y eventos adversos puede hacerse desde una perspectiva cuantitativa clasificándolos y contabilizándolos, y desde el punto de vista cualitativo, cuyo análisis se suele hacer sobre la base de la técnica del análisis de incidentes críticos (Critical Incidents Analysis Technique). Esta metodología, procedente del mundo de la aviación militar, consiste en la recolección de observaciones sobre el comportamiento humano de tal forma que pueden facilitar su uso potencial en la resolución de problemas prácticos 170. A nivel de la asistencia sanitaria consistiría en la comunicación de incidentes, análisis y aprendizaje de los errores 175. 1.3.5. Relación entre la presencia de eventos adversos y percepción de calidad. Existen pocos estudios que testen la influencia de la presencia de eventos adversos sobre la percepción de calidad de la atención recibida por el paciente. Sin embargo, los existentes parecen demostrar que la comunicación de deficiencias en la calidad de la atención sanitaria por parte de los pacientes que la reciben se asocia con la presencia de efectos adversos y errores. Además, la mala coordinación, la pobre habilidad para la relación interpersonal y el comportamiento poco profesional del personal sanitario son las deficiencias que más se relacionan con la presencia de eventos adversos, incidentes y errores 176. Un estudio publicado en 2014 es el primero en examinar esta relación entre la presencia de eventos adversos comunicados por el propio paciente y su percepción de calidad sobre el servicio que han recibido. Encuentra que los pacientes que notifican uno o más eventos adversos presentan menores niveles en percepción de calidad que los que no han presentado eventos. También encontraron que los pacientes valoran la buena comunicación y 1, Introducción! 64 establecimiento sanitario en donde esté situada y de la experiencia de sus profesionales. La Cartera de Servicio debe ser revisada periódicamente. 1.4.4.2. Criterios de inclusión de pacientes en un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. Los pacientes que participan en un programa de CMA deben cumplir una serie de criterios que se incluyen dentro de tres categorías 193: • Aspectos Fisiológicos: deben encontrarse en los grados I ó II de la Clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 196 y en algunos casos muy seleccionados de grado III. • Aspectos Psíquicos: los pacientes deben comprender y aceptar el procedimiento quirúrgico ofertado por la unidad de CMA. • Aspectos Sociales: el paciente debe de contar con la atención de un adulto responsable durante su estancia de readaptación al medio, el traslado a su domicilio y, al menos, durante las primeras 24 horas del postoperatorio; igualmente debe disponer de teléfono y de las condiciones mínimas de habitabilidad, accesibilidad, comodidad e higiene en el lugar de convalecencia. 1.4.4.3. Organización de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. La organización de la UCMA se articula en torno al proceso de atención al paciente: acceso a la unidad, circulación dentro de la misma y derivación tras el alta 193. • Acceso a la unidad: desde atención primaria, consulta de cirugía o lista de espera quirúrgica. • Circulación dentro de la unidad: - Consulta especializada de CMA (con la inclusión de consulta de anestesia y consulta de enfermería de la UCMA). - Ingreso, preparación, intervención, despertar y readaptación al medio. • Circulación tras cirugía: domicilio o alojamiento alternativo (hospitalización convencional en caso de ser requerido), debiéndose establecer mecanismo de contacto y/o atención en caso de precisarse y seguimiento en consulta al alta. Introducción! 1 65 1.4.4.4. Estructura de gestión de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Cada UCMA requiere una rigurosa estructura de gestión, incluyendo responsable médico, de enfermería, de servicios administrativos y de calidad. 1.4.4.5. Estructura y recursos materiales de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Cada UCMA debe disponer de una serie de recursos estructurales y de equipamientos que permitan la actividad clínica programada. Se diferencian tres áreas funcionales 193: • El área clínica y administrativa, que incluirá la consulta específica de CMA, las estructuras administrativas y las zonas de espera y descanso de pacientes y familiares. • El área funcional quirúrgica, que incluirá la zona de preparación y el bloque quirúrgico convencional (quirófano y despertar). • El hospital de día quirúrgico (área de readaptación al medio). 1.4.4.6. Recursos humanos en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Constará de un Responsable de la Unidad además de Cirujanos de cada una de las especialidades que participan en la unidad, Anestesiólogos, Enfermeros, Auxiliares de Enfermería, Celadores y Administrativos. 1.4.4.7. Criterios de calidad de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Basándose en los indicadores clínicos que recomienda la Asociación Internacional de Cirugía Mayor Ambulatoria 197,198 y en los Indicadores Claves del Sistema Nacional de Salud publicados por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, el Manual de Cirugía Mayor Ambulatoria, Estándares y Recomendaciones 193 propone 9 indicadores de calidad para las UCMA (Tabla 7). 1, Introducción! 66 Dimensiones de la calidad Indicador Cálculo Eficiencia y calidad científicotécnica de la UCMA 1. Cancelación procedimiento % Cancelaciones/pacientes citados 2.1 Reintervención no planificada en el mismo día % Reintervenciones/pacientes operados 2.2 Pernocta no planificada % Pernoctas no planificadas/operados 2.3 Consulta urgente % Consulta urgente/pacientes operados 2.4 Ingresos hospitalarios % Ingresos/pacientes operados 2.5 Índice de complicaciones ajustadas por riesgo % Pacientes con complicaciones/nº esperado de pacientes con complicaciones en función del riesgo de complicación de cada paciente individual Eficiencia del sistema 3. Índice de Sustitución de procesos Listado A % número de GDR (a) del Listado A realizados en CMA/número de GDR del Listado A realizados en modalidad Hospitalización Convencional y CMA sumados 4. Índice de Ambulatorización % número de GDR quirúrgicos realizados en CMA/número de GDR quirúrgicos totales Calidad percibida por el usuario de la UCMA 5. Índice de Satisfacción % en cada categoría de respuesta Tabla 7. Indicadores de calidad de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y forma de calcularlos. a GDR: Grupo Relacionado por el Diagnóstico. (Adaptado de referencia 197). Introducción! 1 67 1.4.5. UNIDAD DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL HOSPITAL DUQUES DEL INFANTADO. La unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Duques del Infantado es una unidad satélite del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Está ubicada en un edificio localizado a unos trescientos metros de distancia del hospital general pero es dependiente administrativamente de éste. En ella se realiza la atención quirúrgica de pacientes de las especialidades de Cirugía General y Aparato Digestivo, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Otorrinolaringología y Oftalmología en régimen de CMA. Áreas funcionales. • Área clínica y administrativa con 6 consultas. • Área funcional quirúrgica con 4 quirófanos y una sala de despertar. • Área de hospital de día con una sala de readaptación al medio. Actividad de la UCMA. • Número total de intervenciones/año: 10.000 aproximadamente. • Número de consultas semanales: o Cirugía General y Aparato Digestivo: 15 consultas semanales. o Cirugía Ortopédica y Traumatología: 10 consultas semanales. o Otorrinolaringología: 10 consultas semanales. o Oftalmología: 13 consultas semanales. o Anestesiología y Reanimación: 22 consultas semanales. Recursos humanos. • Pertenecientes a la UCMA: Enfermeros, Auxiliares de Enfermería, Celadores y Administrativos. • Dependientes de las unidades de gestión clínica correspondientes: Anestesiólogos, Cirujanos Generales, Traumatólogos, Otorrinolaringólogos y Oftalmólogos. Justificación 2 Justificación! 2 71 La evaluación que hacen los pacientes de la atención hospitalaria puede ser útil para las autoridades sanitarias, las agencias de acreditación, los hospitales y los consumidores. Todas las partes tienen la oportunidad de hacer uso de la información obtenida para juzgar la calidad de un un centro sanitario desde la perspectiva del paciente. Pero además, los hospitales pueden usarla para su enfoque en áreas específicas de mejora, la toma de decisiones estratégicas, el manejo de las expectativas de los pacientes y para realizar evaluaciones comparativas. En última instancia el conocimiento y la divulgación de la evaluación de los pacientes pueden influir en la propia prestación del cuidado 199. Por otro lado la seguridad es una de las prioridades de los servicios sanitarios los cuales han puesto en marcha estrategias para mejorarla consistentes en el desarrollo de sistemas de comunicación de incidentes y en cambios de estrategias organizativas y de conductas de los profesionales. En los últimos años existe un interés creciente en hacer partícipe al paciente en las iniciativas de seguridad 200. Para la Organización Mundial de la Salud la seguridad es un componente crítico de la calidad de la atención sanitaria y su mejora exige el esfuerzo de todo el sistema sanitario. La Alianza para la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety) en 2004 considera que el paciente tiene un papel vital en la identificación de riesgos y en la búsqueda de soluciones. Entre las estrategias que propone está la de conseguir involucrar al usuario en su propia seguridad, colocándolo en el centro del movimiento internacional para la mejora de la seguridad del paciente 201. Siguiendo la tendencia de hacer partícipe al usuario en la consecución de una atención sanitaria de calidad, el equipo de investigación del presente estudio ha pretendido conocer las valoraciones, las expectativas y las propuestas de mejora de los pacientes atendidos en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario Virgen del Rocío. De forma específica se ha propuesto valorar la percepción de seguridad y de calidad y la satisfacción de los pacientes tratados en dicha unidad, así como la repercusión que pueda tener la ocurrencia de incidentes en la seguridad de los pacientes sobre la valoración de éstas. Hipótesis y Objetivos 3 Hipótesis(y(Objetivos! 3 75 3.1. HIPÓTESIS. La ocurrencia de eventos adversos y otros incidentes en la seguridad del paciente puede asociarse a cambios en la percepción de calidad y seguridad y en la satisfacción con la atención recibida en los usuarios de Cirugía Mayor Ambulatoria. 3( Hipótesis(y(Objetivos! 76 3.2. OBJETIVOS. 3.2.1. Objetivo general. Analizar los eventos adversos e incidentes relacionados con la atención y conocer la calidad y seguridad percibidas por los usuarios de Cirugía Mayor Ambulatoria. 3.2.2. Objetivos específicos. I. Conocer la calidad percibida por los usuarios de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. II. Conocer la percepción de seguridad de los usuarios de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. III. Evaluar la satisfacción con la atención recibida de los pacientes intervenidos en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. IV. Conocer las dimensiones de la calidad y seguridad percibidas que más influyen en la satisfacción con la atención. V. Estimar la proporción de incidentes en la seguridad del paciente relacionados con la atención en una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. VI. Analizar la relación entre la presencia de incidentes en la seguridad del paciente y la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción con la atención recibida por los pacientes de una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. VII. Analizar la relación entre los antecedentes personales con la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción con la atención recibida. VIII. Analizar la influencia de la patología intervenida en la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción con la atención recibida y sobre la presencia de incidentes en la seguridad del paciente. Material y Método ! 4 Material!y!Método! 4 85 4.2. CARACTERÍSTICAS Y DESARROLLO DEL CUESTIONARIO. Se desarrolló un cuestionario que constaba de 35 preguntas además de un apartado de observaciones. En él se solicitaba al paciente su valoración sobre la calidad y seguridad del servicio, la satisfacción con la atención recibida, así como datos sociales y demográficos, propuestas de mejora y observaciones, utilizando distintos tipos de preguntas y respuestas. 4.2.1. Primer bloque del cuestionario: cuatro dimensiones de calidad percibida, percepción de seguridad y satisfacción con la atención recibida. Estaba constituido por 26 preguntas cerradas, de las cuales 25 miden cuatro dimensiones de la calidad, que son la accesibilidad del servicio, servicio confortable, servicio personalizado y servicio de garantía además de la percepción de seguridad que hemos querido valorar de forma aislada. Las opciones de respuestas la constituyen elementos de puntuación de tipo Likert con 11 valores que van de 0 a 10, donde 0 implicaba total desacuerdo o peor valoración y 10 total acuerdo o máxima valoración 73. Las 25 primeras preguntas son consideradas como constituyentes de una escala tipo Likert de valoración de la percepción de calidad y seguridad en las que cada elemento valora una fracción del concepto total a medir. Se pretende medir el valor de cada uno de los elementos, el valor total y el valor de cada una de las dimensiones de forma independiente (servicio accesible, servicio confortable, servicio personalizado, servicio de garantía y percepción de seguridad). Para la pregunta número 26 también se ha utilizado el mismo tipo respuestas pero lo consideramos con un concepto independiente que pretende medir la satisfacción de una manera general (Tabla 8). PRIMER BLOQUE DE PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO Preguntas Dimensiones 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? Servicio Accesible 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? Servicio Accesible 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables Servicio Confortable 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo Servicio Confortable 4! Material!y!Método! 86 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias Servicio Confortable 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado Servicio Confortable 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? Servicio Accesible 8. El ambiente en la sala de espera es agradable Servicio Confortable 9. La sala de recuperación en planta es confortable Servicio Confortable 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta Servicio de Garantía 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas Servicio Personalizado 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades Servicio Personalizado 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta Servicio de Garantía 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? Percepción de Seguridad 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? Percepción de Seguridad 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? Percepción de Seguridad 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? Percepción de Seguridad 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? Servicio de Garantía 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? Servicio de Garantía 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? Servicio Personalizado 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? Servicio Personalizado 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? Servicio de Garantía 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? Servicio de Garantía 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? Servicio de Garantía 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? Servicio Personalizado 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? Satisfacción con la atención recibida Tabla 8. Preguntas del primer bloque del cuestionario y dimensiones a las que pertenecen. Material!y!Método! 4 87 4.2.2. Segundo bloque: fidelidad. Formado por 3 preguntas que pretenden medir la fidelidad con el hospital y el servicio que ha prestado la asistencia. Consta de tres preguntas con posibilidades de respuestas categóricas predeterminadas (cerradas) tipo mejor/peor/igual o si/no así como la posibilidad de elegir entre varios hospitales de la ciudad. 4.2.3. Propuestas de mejora. Pregunta abierta sobre la opinión del usuario respecto a las posibles mejoras del hospital. 4.2.4. Datos demográficos. Constituido por 5 preguntas cerradas con opciones de respuestas cerradas para sexo, nivel de estudios, situación laboral y estado civil, así como la edad del paciente en el momento de la encuesta. 4.2.5. Observaciones. Con un espacio para la consignación de comentarios de forma libre. 4.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. 4.3.1. Validez y fiabilidad del cuestionario sobre percepción de calidad y seguridad. Se estudió la validez y la fiabilidad del conjunto formado por las preguntas sobre calidad y seguridad percibidas (preguntas números 1 a 25 del primer bloque del cuestionario). La validez se determinó mediante la validez de contenido y la validez de constructo. La fiabilidad se demostró con la determinación de la consistencia interna. 4.3.1.1.Validez de contenido. Para conseguir la validez de contenido nos basamos en la revisión bibliográfica tanto a instrumentos de valoración de percepción de calidad y seguridad genéricos como específicos 4! Material!y!Método! 88 del ámbito sanitario y del ámbito de la cirugía sin ingreso. Los datos obtenidos fueron utilizados para concretar los items y dimensiones más adecuados por el equipo investigador con la colaboración de expertos. Finalmente en la fase de pilotaje se depuraron y perfeccionaron las preguntas y dimensiones para que representasen de forma exhaustiva el concepto que pretendíamos medir. En esta fase piloto se utilizaron ocho versiones diferentes del cuestionario y participaron 140 individuos de similares características a los participantes finales. 4.3.1.2.Validez de constructo. La validez de constructo se determinó a través del Análisis Factorial de los componentes del cuestionario sobre calidad y seguridad percibidas. Se utilizó como método de extracción el Análisis de Componentes Principales y como método de rotación Normalización Varimax con Kaiser. La idoneidad de la muestra para análisis factorial se valoró mediante la medida de Adecuación Muestral de Kaiser-Meyer-Olkin cuyo valor fue 0,946 y la Prueba de Esfericidad de que resultó tener un nivel de significación < 0,05 (0,000). Lo cual permite la adecuación de los datos analizados para el análisis factorial. El análisis dio como resultando tres componentes con valor propio mayor a 1 y por tanto adecuados para análisis factorial. Estos tres factores explicaban el 67,71% de la varianza. En la Tabla 9 se exponen los datos detallados. ANÁLISIS FACTORIAL VARIABLES COMPONENTE 1 COMPONENTE 2 COMPONENTE 3 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? 0,137 0,185 0,819 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? 0,14 0,168 0,829 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables 0,299 0,581 0,451 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo 0,209 0,504 0,486 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias 0,266 0,654 0,461 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado 0,336 0,542 0,471 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? 0,294 0,668 0,201 Material!y!Método! 4 89 8. El ambiente en la sala de espera es agradable 0,253 0,765 0,256 9. La sala de recuperación en planta es confortable 0,324 0,628 0,338 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta 0,236 0,739 -0,089 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas 0,767 0,275 0,162 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades 0,598 0,507 0,164 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta 0,745 0,282 0,102 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? 0,799 0,34 0,153 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? 0,71 0,427 0,172 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? 0,816 0,299 0,173 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? 0,71 0,208 0,215 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? 0,681 0,429 0,172 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? 0,874 0,067 0,008 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? 0,753 0,245 0,256 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? 0,601 0,36 0,27 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? 0,866 0,16 0,106 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? 0,697 0,273 0,174 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? 0,869 0,229 0,083 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 0,741 0,263 0,305 Tabla 9. Resultado del análisis factorial por método de Componentes Principales y Normalización Varimax con Kaiser. Se muestra el peso de cada variable en cada componente. Se marcan con colores las variables con mayor saturación para cada componente. 4! Material!y!Método! 90 Tras comparar las saturaciones relativas de cada variable en cada uno de los tres componentes se extrajeron los siguientes factores (Tabla 10): • Factor 1: Atención clínica y personal, recoge el grupo de las variables 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24 y 25 (porcentaje de la varianza explicada 36,70%). • Factor 2: Estado de las intalaciones y recepción, recoge el grupo de variables 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 (porcentaje de la varianza explicada 19,16%) • Factor 3: Acceso y comunicación del centro, recoge el grupo de variables 1 y 2 (porcentaje de la varianza explicada 11,84%). RESULTADO DEL ANÁLISIS FACTORIAL FACTORES (Número de Items en cada factor) CARGA FACTORIAL VARIANZA EXPLICADA FACTOR 1: ATENCIÓN CLÍNICA Y PERSONAL (15 items) 36,7% 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas 0,767 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades 0,598 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta 0,745 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? 0,799 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? 0,71 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? 0,816 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? 0,71 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? 0,681 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? 0,874 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? 0,753 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? 0,601 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? 0,866 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? 0,697 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? 0,869 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 0,741 Material!y!Método! 4 91 FACTOR 2: ESTADO DE LAS INSTALACIONES Y RECEPCIÓN (8 items) 19,16% 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables 0,581 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo 0,504 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias 0,654 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado 0,542 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? 0,668 8. El ambiente en la sala de espera es agradable 0,765 9. La sala de recuperación en planta es confortable 0,628 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta 0,739 FACTOR 2: ACCESO Y COMUNICACIÓN DEL CENTRO (2 items) 11,84% 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? 0,819 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? 0,829 4.3.1.3. Fiabilidad del cuestionario sobre calidad y seguridad percibidas. La fiabilidad del primer bloque que mide las cuatro dimensiones de la calidad y la de seguridad percibidas (25 primeras preguntas) se valoró mediante el análisis de la consistencia interna con el Coeficiente Alfa de Cronbach. También calculó para cada una de las dimensiones y para cada uno de los tres factores identificados en el análisis factorial cuyos resultados se exponent en la Tabla 11. Tabla 10. Factores extraídos del análisis factorial. Se muestran las preguntas pertenecientes a cada factor con su carga factorial y la varianza explicada por cada factor. 4! Material!y!Método! 92 ESTADÍSTICOS DE FIABILIDAD Alfa de Cronbach Número de elementos Cuestionario completo 0,960 25 Servicio accesible 0,770 3 Servicio confortable 0,903 6 Servicio personalizado 0,895 5 Servicio de garantía 0,896 7 Percepción de seguridad 0,922 4 Factor 1 0,964 15 Factor 2 0,891 8 Factor 3 0,769 2 4.3.2. Estudio descriptivo. Se realizó estudios descriptivos para los datos demográficos y sociales (edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral, estado civil). De las variables independientes se calcularon frecuencias absolutas y relativas de las categóricas y de las numéricas se estima la media, desviación estándar e intervalo de confianza al 95%. De las variables respuesta al primer bloque del test se realizó análisis de frecuencias. Además fueron agrupadas en tres categorías correspondientes a tres niveles de percepción o satisfacción (baja: 0-4; media: 5-7; y alta: 8-10), de las cuales también se realizó estudio de frecuencia. Tabla 11. Estadísticos de fiabilidad. Resultado en el cuestionario completo y de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas. Material!y!Método! 4 93 4.3.3. Estudio bivariante. Se realizó análisis bivariante para conocer relaciones entre variables independientes y dependientes. Con las variables respuestas del primer bloque agrupadas se utilizó el test de Chicuadrado de Pearson con Corrección de Yates. En el caso de detectarse frecuencias esperadas con valores menores de 5 en más del 20% de las casillas de las tablas de contingencia, se reagruparon en dos categorías (valoración baja: 0-7; valoración alta: 8-10). En el caso de ser necesario se utilizó el Test Exacto de Fisher para las variables categóricas. Para las variables cuantitativas se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann- Whitney y Kruskal–Wallis. Las variables respuestas del segundo bloque fueron analizadas mediante el test de Chicuadrado de Pearson con Corrección de Yate y el test Exacto de Fisher cuando fue necesario. Se analizó la relación y la dependencia entre las respuestas sobre calidad y seguridad percibida y la satisfacción mediante el Coeficiente de Correlación Rho de Spearman y el Análisis de Regresión Lineal por el procedimiento de Pasos Sucesivos. Los Intervalos de Confianza se constituyeron al 95%. Los valores de p fueron calculados de forma bilateral, fijándose el nivel de significación estadística para valores p<0,05. Se realizó la Corrección de Bonferroni cuando se hicieron comparaciones múltiples. El análisis estadístico de los datos se realiza con el programa estadístico SPSS 20.0. De las preguntas abiertas se hizo codificación y análisis cualitativo de los resultados. 4.4. ESTRUCTURA DEL ESTUDIO. 4.4.1. Fase 0: elaboración del cuestionario. Se decidió realizar un cuestionario propio basado la metodología SERVQUAL que conceptualiza la calidad de un servicio general en cinco dimensiones (tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, garantía y empatía) 58. Para ello se propuso hacer una adaptación del custionario SERCAL a un servicio hospitalario de corta estancia. Éste se fundamenta en la medición de la calidad percibida por parte del usuario en torno a cinco dimensiones: servicio accesible, servicio confortable, servicio personalizado, servicio de garantía y fidelidad con el servicio) 66. Pero además se pretendió valorar de forma individualizada la percepción de seguridad de los pacientes con la atención recibida a pesar de que formaría parte de la 4! Material!y!Método! 94 dimensión servicio de garantía. Y por último, nos propusimos valorar la satisfacción con la atención recibida como un concepto independiente. Para la elaboración del cuestionario del estudio, partiendo del modelo SERCAL, se hicieron sucesivas versiones que se sometieron a sucesivas pruebas piloto con 140 pacientes de la unidad durante los meses de Enero a Abril de 2011. Se realizaron 8 versiones diferentes con modificaciones tanto de orden, número o expresión de las preguntas para conseguir un modelo final que se consideró el más adecuado en cuanto a compresión, tamaño, orden y facilidad de cumplimentación. 4.4.2. Fase 1: entrega de cuestinioarios al primer grupo de pacientes. Entrega de encuestas a pacientes intervenidos en la unidad que aceptaban participar y siguiendo el orden de intervenciones establecidas para cada día. La entrega la realiza personal de enfermería de la unidad y se acompañaba de explicaciones sobre la utilidad del mismo, su confidencialidad así como de las instrucciones para su realización y depósito en el momento de recibir el informe de alta en un buzón habilitado para tal efecto. En la fase I se ofreció el cuestionario a los pacientes intervenidos de forma sucesiva en la unidad durante los meses de mayo a octubre de 2011 hasta completar la cifra de 546 cuestionarios. 4.4.3 Fase 2: entrega de cuestinioarios al segundo grupo de pacientes. Entrevista telefónica, realizada por entrevistador cualificado, a pacientes intervenidos en la unidad que aceptaban su participación, siguiendo el orden de intervenciones realizadas en el periodo elegido para esta fase. Las entrevistas se realizaron al mes de la intervención. Consistía en contestar el mismo cuestionario de la fase I. El periodo elegido para la fase II lo constituían los meses de noviembre y diciembre de 2011 y enero de 2012. Las llamadas telefónicas se realizaron entre enero y febrero de 2012. 4.4.4. Fase 3: análisis de historias clínicas. Revisión de las historias clínicas de los pacientes seleccionados en la fase II realizado por los investigadores del estudio con permiso de acceso a las mismas. Resultados! 5 103 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta Frecuencia 1 0 0 1 2 6 9 13 35 48 99 Porcentaje 0,5 0 0 0,5 0,9 2,8 4,2 6,1 16,4 22,4 46,3 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? Frecuencia 2 0 0 1 1 7 6 24 42 38 93 Porcentaje 0,9 0 0 0,5 0,5 3,3 2,8 11,21 119,6 17,8 43,5 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? Frecuencia 2 1 0 1 2 9 9 23 44 34 89 Porcentaje 0,9 0,5 0 0,5 0,9 4,2 4,2 10,7 20,6 15,9 41,6 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? Frecuencia 2 0 0 0 4 10 12 17 45 41 83 Porcentaje 0,9 0 0 0 1,9 4,7 5,6 7,9 21 19,2 38,8 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? Frecuencia 3 0 0 0 3 7 6 9 26 42 118 Porcentaje 1,4 0 0 0 1,4 3,3 2,8 4,2 12,1 19,6 55,1 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? Frecuencia 1 0 0 0 2 7 5 9 38 41 111 Porcentaje 0,5 0 0 0 0,9 3,3 2,3 4,2 17,8 19,2 51,9 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? Frecuencia 2 0 0 1 0 8 4 5 40 48 106 Porcentaje 0,9 0 0 0,5 0 3,7 1,9 2,3 18,7 22,4 49,5 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? Frecuencia 1 0 0 0 0 5 4 10 25 47 122 Porcentaje 0,5 0 0 0 0 2,3 1,9 4,7 11,7 22 57 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? Frecuencia 2 0 1 3 8 9 14 23 43 33 78 Porcentaje 0,9 0 0,5 1,4 3,7 4,2 6,5 10,7 20,1 15,4 36,4 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? Frecuencia 3 0 1 1 1 15 14 19 41 36 83 Porcentaje 1,4 0 0,5 0,5 0,5 7 6,5 8,9 19,2 16,8 38,8 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? Frecuencia 2 1 0 0 4 13 7 27 47 31 82 Porcentaje 0,9 0,5 0 0 1,9 6,1 3,3 12,6 22 14,5 38,3 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? Frecuencia 3 0 0 1 1 9 5 11 48 34 102 Porcentaje 1,4 0 0 0,5 0,5 4,2 2,3 5,1 22,4 15,9 47,7 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? Frecuencia 1 0 1 3 2 11 9 27 36 38 86 Porcentaje 0,5 0 0,5 1,4 0,9 5,1 4,2 12,6 16,8 17,8 40,2 5+ Resultados! 104 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? Frecuencia 1 0 0 0 0 8 3 15 42 42 103 Porcentaje 0,5 0 0 0 0 3,7 1,4 7 19,6 19,6 48,1 El análisis descriptivo de las 25 preguntas del primer bloque da como resultado un valor mínimo de 0 y un máximo de 10 para todas las preguntas. También se repitió el valor de la moda que fue de 10 para todas. En cuanto a la mediana osciló entre 8 y 10. Finalmente el percentil 75 fue de 10 para todas, es decir, cada una de ellas fue valorada con el valor máximo por el 25% de los encuestados. El percentil 25 varió de 6 a 9, lo que implica que un 75% valoró las preguntas en 6 o más (Tabla 15). La pregunta número 10 (“La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta”) es la que tiene un valor más bajo de percentil 25 que fue de 5, lo que supone que un 25% de los encuestados le asignaron un valor de 5 o menor (Tabla 15). La pregunta número 20 (“¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital?”) es la que tiene un valor más alto en el percentil 25 que fue de 9, lo que supone que un 75% de los encuestados valoró en 9 ó más esta pergunta (Tabla 15). La satisfacción con la atención recibida (pregunta 26) tuvo como mediana el valor 9 lo que significa que el 50% de los sujetos de la muestra valoraron este item con una puntuación de 9 ó 10 (Tabla 15). ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS RESPUESTAS SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD PERCIBIDAS Y SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN RECIBIDA Preguntas Mediana Rango Intercuartil Moda Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 75 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? 8 4 10 0 10 6 10 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? 8 4 10 0 10 6 10 Tabla 14. Frecuencias y porcentajes de las respuestas a las preguntas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida (Fase I). Resultados! 5 105 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables 8 4 10 0 10 6 10 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo 8 4 10 0 10 6 10 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias 9 2 10 0 10 8 10 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado 10 2 10 0 10 8 10 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? 9 2 10 0 10 8 10 8. El ambiente en la sala de espera es agradable 8 3 10 0 10 7 10 9. La sala de recuperación en planta es confortable 8 3 10 0 10 7 10 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta 8 5 10 0 10 5 10 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas 9 2 10 0 10 7,75 10 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades 10 2 10 0 10 8 10 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta 9 2 10 0 10 8 10 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? 9 2 10 0 10 8 10 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? 9 2 10 0 10 8 10 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? 9 2 10 0 10 8 10 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? 10 2 10 0 10 8 10 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? 10 2 10 0 10 8 10 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? 9 2 10 0 10 8 10 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? 10 1 10 0 10 9 10 5+ Resultados! 106 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? 9 3 10 0 10 7 10 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? 9 3 10 0 10 7 10 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? 9 3 10 0 10 7 10 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? 9 2 10 0 10 8 10 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 9 3 10 0 10 7 10 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? 9 2 10 0 10 8 10 También se agruparon los resultados a las preguntas del primer bloque en tres categorías: ! Valoración baja: 0 a 4. ! Valoración intermedia: 5 a 7. ! Valoración alta: 8 a 10. En la Tabla 16 se exponen las frecuencias y porcentajes de las respuestas a las preguntas del primer bloque. Tabla 15. Análisis descriptivo de las respuestas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida (Fase I). Resultados! 5 107 PRIMER BLOQUE DE PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO Y RESPUESTA AGRUPADAS Preguntas Recuento y porcentaje Valoración Baja Media Alta 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? Frecuencia 17 80 117 Porcentaje 7,9% 37,4% 54,7% 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? Frecuencia 14 67 133 Porcentaje 6,5% 31,3% 62,1% 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables Frecuencia 18 78 118 Porcentaje 8,4% 36,4% 55,1% 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo Frecuencia 16 70 128 Porcentaje 7,5% 32,7% 59,8% 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias Frecuencia 2 45 167 Porcentaje 0,9% 21% 78% 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado Frecuencia 2 21 191 Porcentaje 0,9% 9,8% 89,3% 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? Frecuencia 8 43 163 Porcentaje 3,7% 20,1% 76,2% 8. El ambiente en la sala de espera es agradable Frecuencia 7 62 145 Porcentaje 3,3% 29% 67,8% 9. La sala de recuperación en planta es confortable Frecuencia 9 60 145 Porcentaje 4,2% 28% 67,8% 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta Frecuencia 47 52 115 Porcentaje 22% 24,3% 53,7% 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas Frecuencia 7 46 161 Porcentaje 3,3% 21,5% 75,2% 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades Frecuencia 4 25 185 Porcentaje 1,9% 11,7% 86,4% 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta Frecuencia 4 28 182 Porcentaje 1,9% 13,1% 85% 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? Frecuencia 4 37 173 Porcentaje 1,9% 17,3% 80,8% 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? Frecuencia 6 41 167 Porcentaje 2,8% 19,2% 78% 5+ Resultados! 108 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? Frecuencia 6 39 169 Porcentaje 2,8% 18,2% 79% 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? Frecuencia 6 22 186 Porcentaje 2,8% 10,3% 86,9% 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? Frecuencia 3 21 190 Porcentaje 1,4% 9,8% 88,8% 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? Frecuencia 3 17 194 Porcentaje 1,4% 7,9% 90,7% 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? Frecuencia 1 19 194 Porcentaje 0,5% 8,9% 90,7% 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? Frecuencia 14 46 154 Porcentaje 6,5% 21,5% 72% 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? Frecuencia 6 48 160 Porcentaje 2,8% 22,4% 74,8% 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? Frecuencia 7 47 160 Porcentaje 3,3% 22% 74,8% 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? Frecuencia 5 25 184 Porcentaje 2,3% 11,7% 86% 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? Frecuencia 7 47 160 Porcentaje 3,3% 22,3% 74,8% 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? Frecuencia 1 26 187 Porcentaje 0,5% 12,1% 87,4% La valoración de la dimensión servicio accesible fue alta para al menos el 54,7% de los encuestados en la fase I. La valoración de la dimensión servicio confortable fue alta para al menos el 55,1% de los encuestados en la fase I. La valoración de la dimensión servicio personalizado fue alta para al menos el 72,0% de los encuentados en la fase I. Tabla 16. Frecuencias y porcentajes de las respuestas a las preguntas del primer bloque agrupadas en categorías (Fase I). Resultados! 5 109 La valoración de la dimensión servicio de garantía fue alta para al menos el 53,7% de los encuestados en la fase I para la pregunta número 10, sin embargo, para el resto de las preguntas de la dimensión la valoración fue alta para al menos el 74,8%. La valoración de las preguntas sobre percepción de seguridad fue alta para al menos el 78,0% de los encuestados en la fase I. La satisfacción fue alta (con valoración de 8 ó mayor) para el 87,4% de los encuestados en la fase I. 5.1.2.2.2. Segundo bloque. Los resultados a las preguntas del segundo bloque relacionadas con la dimensión fidelidad como componente de la calidad percibida fueron las siguientes: • Pregunta 27 (“El Hospital Duques del Infantado, ¿cree que es peor, igual o mejor que otros hospitales que conozca?”). Los resultados fueron: peor con 22 (10%) de las respuestas; igual con 138 (64%); mejor con 44 (21%); y sin respuestas 6 (3%) (Figura 8). • Figura 8. Gráfico se sectores de porcentajes de respuestas a la pregunta 27 (Fase I). El Hospital Duques del Infantado, ¿cree que es peor, igual o mejor que otros hospitales que conozca? 5+ Resultados! 110 • Pregunta 28 (¿Se lo recomendaría a un familiar o amigo?). Los resultados fueron los siguientes: no con una cifra de 25 (12%); sí con 181 (85%); y sin respuesta 8 (4%) (Figura 9). • Pregunta 29 (Entre otro hospital público de la ciudad y el hospital Duque del Infantado, ¿cuál escogería?). Las respuestas fueron: Hospital Duques el Infantado con 131 (59%); Hospital Virgen del Rocío con 62 (28%); Hospital Virgen Macarena con 7 (3%); y 14 (10%) no contestaron el item (Figura 10). Figura 9. Gráfico se sectores de porcentajes de respuestas a la pregunta 28 (Fase I). ¿Se lo recomendaría a un familiar o amigo? Figura 10. Gráfico de sectores de porcentajes de respuestas a la pregunta 29 (Fase I). Entre otro hospital público de la ciudad y el hospital Duque del Infantado, ¿cuál escogería? Resultados! 5 111 5.1.2.3. Análisis descriptivo de las propuestas de mejora. Las propuestas de mejoras se solicitaron a través de la pregunta número 30, “¿Qué cree que es lo primero que hay que mejorar del hospital?”. Esta pregunta es de tipo abierto siendo las respuestas los comentarios que expresaron los pacientes de forma libre. De los 214 pacientes encuestados 106 (49,5%) no expresaron ninguna propuesta. Las respuestas de los 108 (50,5%) cuestionarios restantes se analizaron y clasificaron agrupándolas en 11 categorías que resumen los comentarios obtenidos. Cabe aclarar que los encuestados pueden emitir más de una propuesta o comentario cada uno de los cuales se han computado a la categoría correspondiente. Son las siguientes: " Acceso y aparcamiento: 8 comentarios (3,7% de los encuestados). " Tecnología: 2 comentarios (0,9% de los encuestados). " Información médica: 2 comentarios (0,9% de los encuestados). " Relación con personal administrativo: 1 comentario (0,4% de los encuestados). " Dotación de personal: 1 comentario (0,4% de los encuestados). " Tiempo de espera: 15 comentarios (7,0% de los encuestados). " Estado y antigüedad de las instalaciones: 53 comentarios (24,7%% de los encuestados). " Mobiliario y enseres: 10 comentarios (4,6% de los encuestados). " Intimidad: 5 comentarios (2,3% de los encuestados). " Nada que mejorar: 15 comentarios (7,0% de los encuestados). " Todo por mejorar: 4 comentarios (1,8% de los encuestados). 5.1.2.4. Análisis descriptivo de las observaciones. El apartado de observaciones del cuestionario fue completado por 33 (15,4%) de los 214 encuestados. Se analizaron y agruparon las respuestas siendo el resultado el siguiente. " Quejas dificultad en aparcamiento: 3 comentarios (1,4% de los encuestados). " Queja sobre tecnología: 1 comentario (0,4% de los encuestados). " Queja sobre las estructura arquitectónica del hospital: 1 comentario (0,4% de los encuestados). " Quejas sobre antigüedad y estado de las instalaciones: 2 comentarios (0,8% de los comentarios). 5+ Resultados! 112 " Quejas sobre el servicio de cafetería-restaurante: 4 comentarios (1,8% de los encuestados). " Queja sobre tiempo de lista de espera: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Quejas sobre tiempo de espera: 4 comentarios (1,8% de los encuestados). " Quejas sobre comunicación con el médico: 2 comentarios (0,8% de los encuestados). " Queja sobre trato discriminatorio: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Queja sobre personal administrativo: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Felicitaciones y agradecimientos: 18 comentarios (8,4% de los encuestados). 5.1.3. Análisis bivariante. 5.1.3.1. Relación de los factores demográficos y las respuestas al cuestionario sobre calidad y seguridad percibidas. Se agruparon los valores de las respuestas a las preguntas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas en tres categorías (percepción baja: 0-4; percepción intermedia: 5-7; y percepción alta: 8-10) y se analizó su relación con los factores demográficos y sociales mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson. En los casos en los que el número de frecuencias esperadas fueron menores a 5 en más del 20% de las casillas de las tablas de contingencias se reagruparon en dos categorías para poder realizar el análisis (percepción baja: 0-7 y percepción alta: 8-10) y en las tablas de cuatro casillas se utilizó el Estadístico exacto de Fisher. Se valoró también las relaciones con el valor total y con el de las dimensiones de la percepción de calidad y seguridad mediante la prueba U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. En los casos que se detectó asociación, se analizaron las relaciones entre las categorías dos a dos, procediendo a la Corrección de Bonferroni para valorar la significación estadística. Los resultados fueron los siguientes: • Sexo: no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas, tanto individualmente como analizando las dimensiones de percepción de calidad y seguridad entre las categorías de la variable sexo (Tablas 17 y 18). • Edad (categorías: <= 40 años; 41-60 años; > 60 años): se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las repuestas a las preguntas 14, 16 y 22, siendo para todas ellas los pacientes de la categoría > 60 los que las valoraron con mayor puntuación en relación con los situados entre 41 y 60 años; y en la pregunta 15 en la que los menores de 40 valoraron mejor que los situados entre 41 y 60 (p< 0,01 con Corrección Resultados! 5 119 No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las respuestas a las preguntas 27, 29 y 29 entre las categorías de la variable edad, estado civil, nivel de estudios ni situación laboral (Tabla 19). 5.1.3.4. Relación entre la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción. Se analizó la relación y la dependencia entre las respuestas a las 25 preguntas sobre percepción de calidad y seguridad y la valoración de la satisfacción con la atención a través del Coeficiente de Correlación Rho de Spearman y el Análisis de Regresión Lineal. Se detectó que las puntuaciones de las respuestas a las preguntas números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11 tenían una correlación moderada con el nivel de satisfacción (coeficiente Rho de Spearman entre 30 y 70) mientras que las preguntas 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 tenían una correlación fuerte (coeficiente Rho de Spearman > 0,7) (Tabla 20). Se realizó un análisis de regresión lineal mediante el procedimiento Pasos Sucesivos resultando un modelo que incluía 6 variables (preguntas 6, 14, 20, 21, 22 y 24) y cuyo Coeficiente de Determinación (R cuadrado corregida) fue de 0,836. Los coeficientes de regresión estandarizados de estas variables se exponen en la Tabla 20. 5+ Resultados! 120 CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL ENTRE LAS RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS SOBRE PERCEPCIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD Y LA SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN Preguntas COEFICIENTE DE CORRELACIÓN RHO DE SPEARMAN Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA COEFICIENTE DE REGRESIÓN ESTANDARIZADO (BETA) Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? 0,512 p=0,000 Variable excluida 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? 0,524 p=0,000 Variable excluida 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables 0,597 p=0,000 Variable excluida 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo 0,65 p=0,000 Variable excluida 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias 0,677 p=0,000 Variable excluida 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado 0,686 p=0,000 0,101 p=0,024 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? 0,601 p=0,000 Variable excluida 8. El ambiente en la sala de espera es agradable 0,58 p=0,000 Variable excluida 9. La sala de recuperación en planta es confortable 0,639 p=0,000 Variable excluida 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta 0,571 p=0,000 Variable excluida 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas 0,697 p=0,000 Variable excluida 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades 0,75 p=0,000 Variable excluida 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta 0,726 p=0,000 Variable excluida 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? 0,809 p=0,000 0,189 p=0,001 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? 0,799 p=0,000 Variable excluida 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? 0,766 p=0,000 Variable excluida 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? 0,728 p=0,000 Variable excluida Resultados! 5 121 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? 0,8 p=0,000 Variable excluida 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? 0,76 p=0,000 Variable excluida 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? 0,793 p=0,000 0,239 p=0,000 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? 0,739 p=0,000 0,147 p=0,001 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? 0,777 p=0,000 0,095 p=0,048 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? 0,729 p=0,000 Variable excluida 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? 0,831 p=0,000 0,286 p=0,000 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 0,707 p=0,000 Variable excluida También se analizó la relación y la dependencia de las dimensiones de la percepción de calidad y seguridad con la satisfacción. Se detectó que las puntuaciones de las dimensiones servicio confortable, servicio de garantía, servicio personalizado y percepción de seguridad tenían una correlación fuerte (coeficiente Rho de Spearman > 0,7) con el nivel de satisfacción (Tabla 21). Se realizó un análisis de regresión lineal mediante el procedimiento Pasos Sucesivos resultando un modelo que incluía 3 variables (dimensiones servicio de garantía, servicio personalizado y percepción de seguridad) y cuyo Coeficiente de Determinación (R cuadrado corregida) fue de 0,789 (Tabla 21). Tabla 20. Coeficientes de Correlación de Spearman y Nivel de Signinificación Estadística entre las respuestas sobre Calidad y Seguridad Percibidas y la de Satisfacción. Coeficientes de Regresión Estandarizados y Nivel de Significación Estadística de las variables incluidas en la ecuación (Fase I). 5+ Resultados! 122 CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL ENTRE LAS VALORACIONES DE LAS DIMENSIONES DE CALIDAD Y SEGURIDAD Y LA SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN Dimensiones COEFICIENTE DE CORRELACIÓN RHO DE SPEARMAN Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA COEFICIENTE DE REGRESIÓN ESTANDARIZADO (BETA) Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA Servicio accesible 0,621 p=0,000 Variable excluida Servicio confortable 0,738 p=0,000 Variable excluida Servicio de garantía 0,832 p=0,000 0,316 p=0,000 Servicio personalizado 0,832 p=0,000 0,261 p=0,001 Percepción de seguridad 0,836 p=0,000 0,354 p=0,000 Tabla 21. Coeficientes de Correlación de Spearman y Nivel de Signinificación Estadística entre las valoraciones a las dimensiones de Calidad y Seguridad Percibidas y la de Satisfacción. Coeficientes de Regresión Estandarizados y Nivel de Significación Estadística de las variables incluidas en la ecuación (Fase I). Resultados! 5 123 5.2. RESULTADOS FASE II. 5.2.1. Cuestionarios válidos. Fue preciso realizar 766 llamadas para obtener 420 encuestas telefónicas en la fase II del estudio, lo que supone una Tasa de Respuesta del 55%. Una vez analizados se consideraron válidos para el análisis 299, es decir, aquellos que tenían completadas en su totalidad las preguntas correspondientes al bloque sobre calidad percibida y satisfacción con la atención recibida (primeras 26 preguntas del cuestionario). 5.2.2. Análisis descriptivo de las respuestas. 5.2.2.1. Análisis descriptivo de los datos demográficos y sociales. • Sexo: de los 299 cuestionarios válidos 141 (47%) fueron contestados por hombres y 158 (53%) por mujeres (Tabla 22). • Edad: se detectó una media de edad de 50,44 años con una desviación típica de 15,1 años (intervalo de confianza al 95%: 48,73-52,16)); la edad más frecuente fue 63 años (moda); la mediana fue de 53 siendo al percentil 25 de 40 años y el percentil 75 de 63 años; el valor mínimo fue 13 años y el máximo 83 (Tabla 23). Agrupando la edad en tres categorías (menores o iguales a 40 años; entre 41 y 60 años; e iguales o mayores de 61 años), resultan las siguientes frecuencias y porcentajes que muestran la Tabla 22. • Estado civil: el análisis de los 299 cuestionarios revela que 183 (61,2%) manifestaban como estado civil casado/a; otros 74 (24%) soltero/a; 24(6%) separado/a; y 18 (6%) viudo/a. (Tabla 22). • Nivel de estudios: de los 299 encuestados 38 (13%) manifestaron no poseer ningún tipo de estudios; 120 (40%) afirmaron haber completado estudios primarios; 94 (31%) estudios secundarios; y 47 (16%) estudios universitarios (Tabla 22). • Situación laboral: del total de los 299 entrevistados 11 (4%) manifestaron estar estudiando; 49 (16%) en situación de desempleo; 119 (40%) trabajando; 65 (22%) amas/os de casa; y 55 (18%) jubilación. En la Tabla 16 se representa junto con las variables anteriores (Tabla 22). 5+ Resultados! 124 DATOS DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES VARIABLES CATEGORÍAS FRECUENCIAS PORCENTAJES PORCENTAJES VÁLIDOS Sexo Hombre 141 47,2% 47,2% Mujer 158 52,8% 52,8% Edad <= 40 79 26,4% 26,4% 41-60 124 41,5% 41,5% >=61 96 32,1% 32,1% Estado civil Casado/a 134 61,2% 61,2% Soltero/a 49 24,7% 24,7% Separado/a 12 8% 8% Viudo/a 16 6% 6% Nivel de estudios Sin estudios 38 12,7% 12,7% Primarios 120 40,1% 40,1% Secundarios 94 31,4% 31,4% Universitarios 47 15,7% 15,7% Situación laboral Estudiando 11 3,7% 3,7% Desempleo 49 16,4% 16,4% Trabajando 119 39,8% 39,8% Ama/o de casa 65 21,7% 21,7% Jubilación 55 18,4% 18,4% Tabla 22. Análisis descriptivo de las variables demográficas y sociales (Fase II) Resultados! 5 125 DESCRIPTIVOS DE EDAD EN AÑOS CASOS FRECUENCIAS ESTADÍSTICOS VALORES Válidos 299 Media 50,44 Error típico media 0,873 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 48,73 Límite superior 52,16 Desviación típica 15,1 Moda 63 Mediana 53 Percentil 25 40 Percentil 75 63 Percentil 10 28 Percentil 90 68 Mínimo 13 Máximo 81 Perdidos 0 5.2.2.2. Análisis descriptivo de calidad y seguridad percibidas y satisfaccion con la atención recibida. 5.2.2.2.1. Primer bloque. De los dos bloques del cuestionario con preguntas sobre calidad percibida el primero está compuesto por las primeras 25 preguntas que miden cuatro de las dimensiones de la calidad percibida como son accesibilidad del servicio, servicio confortable, servicio personalizado y servicio de garantía, así como la percepción de seguridad, y la número 26 que mide la satisfacción global con el servicio recibido. Las frecuencias y porcentajes de cada una de las posibilidades de respuestas a cada pregunta se exponen en la Tabla 24. Tabla 23. Análisis descriptivo de la variable edad en años (Fase II) 5+ Resultados! 126 FRECUENCIAS Y PORCENTAJES DE LAS RESPUESTAS AL PRIMER BLOQUE DE PREGUNTAS SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD PERCIBIDAS Y SATISFACCION CON LA ATENCIÓN RECIBIDA Preguntas Opciones de respuesta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? Frecuencia 5 2 1 4 5 26 30 52 70 42 62 Porcentaje 1,7 0,7 0,3 1,3 1,7 8,7 10 17,4 23,4 14 20,7 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? Frecuencia 1 0 1 1 6 23 27 50 83 40 67 Porcentaje 0,3 0 0,3 0,3 2 7,7 9 16,7 27,8 13,4 22,4 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables Frecuencia 3 1 1 2 6 26 20 59 78 45 58 Porcentaje 1.0 0,3 0,3 0,7 2 8,7 6,7 19,7 26,1 15,1 19,4 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo Frecuencia 0 1 1 3 6 26 29 55 63 50 65 Porcentaje 0 0,3 0,3 1 2 8,7 9,7 18,4 21,1 16,7 21,7 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias Frecuencia 0 0 1 0 4 8 17 35 75 58 101 Porcentaje 0 0 0,3 0 1,3 2,7 5,7 11,7 25,1 19,4 33,8 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado Frecuencia 0 0 0 0 0 4 6 32 59 75 123 Porcentaje 0 0 0 0 0 1,3 2 10,7 19,7 25,1 41,1 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? Frecuencia 1 0 3 2 6 12 17 43 65 63 87 Porcentaje 0,3 0 1.,0 0,7 4 5,7 14,4 21,7 21,1 29,1 29,1 8. El ambiente en la sala de espera es agradable Frecuencia 1 1 1 4 3 21 23 52 72 56 65 Porcentaje 0,3 0,3 0,3 1 1 7 7,7 17,4 24,1 18,7 21,7 9. La sala de recuperación en planta es confortable Frecuencia 0 1 2 0 6 12 19 47 76 60 76 Porcentaje 0 0,3 0,7 0 2 4 6,4 15,7 25,4 20,1 25,4 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta Frecuencia 7 2 4 9 11 33 20 45 61 52 55 Porcentaje 2,3 0,7 1,3 3 3,7 11 6,7 15,1 20,4 17,4 18,4 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas Frecuencia 5 1 1 2 2 17 20 28 79 56 88 Porcentaje 1,7 0,3 0,3 0,7 0,7 5,7 6,7 9,4 26,4 18,7 29,4 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades Frecuencia 1 0 0 0 0 7 8 35 53 75 120 Porcentaje 0,3 0 0 0 0 2,3 2,7 11,7 17,7 25,1 40,1 Resultados! 5 127 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta Frecuencia 5 0 0 4 2 13 6 31 57 63 118 Porcentaje 1,7 0 0 1,3 0,7 4,3 2 10,4 19,1 21,1 39,5 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? Frecuencia 5 0 0 1 2 6 10 23 76 68 108 Porcentaje 1,7 0 0 0,3 0,7 2 3,3 7,7 25,4 22,7 36,1 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? Frecuencia 7 0 0 1 1 5 18 30 75 65 97 Porcentaje 2,3 0 0 0,3 0,3 1,7 6 10 25,1 21,7 31,4 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? Frecuencia 4 0 1 4 3 6 12 31 71 64 103 Porcentaje 1,3 0 0,3 1,3 1 2 4 10,4 23,7 21,4 34,4 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? Frecuencia 5 0 0 0 2 7 8 23 65 56 133 Porcentaje 1,7 0 0 0 0,7 2,3 2,7 7,7 21,7 18,7 44,5 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? Frecuencia 1 0 0 0 1 5 10 30 64 62 126 Porcentaje 0,3 0 0 0 0,3 1,7 3,3 10 21,4 20,7 42,1 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? Frecuencia 7 0 2 1 1 7 7 24 53 63 134 Porcentaje 2,3 0 0,7 0,3 0,3 2,3 2,3 8 17,7 21,1 44,8 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? Frecuencia 2 0 1 1 1 3 5 16 56 64 150 Porcentaje 0,7 0 0,3 0,3 0,3 1 1,7 5,4 18,7 21,4 50,2 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? Frecuencia 2 0 0 0 3 8 7 23 62 61 133 Porcentaje 0,7 0 0 0 1 2,7 2,3 7,7 20,7 20,4 44,5 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? Frecuencia 6 0 2 3 3 11 17 28 68 59 102 Porcentaje 2 0 0,7 1 1 3,7 5,7 9,4 22,7 19,7 34,1 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? Frecuencia 4 0 1 4 4 12 15 22 73 59 105 Porcentaje 1 0 0,3 1,3 1,3 4 5 7,4 24,4 19,7 35,1 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? Frecuencia 5 1 0 4 1 8 8 27 71 72 102 Porcentaje 1,7 0,3 0 1,3 0,3 2,7 2,7 9 23,7 24,1 34,1 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? Frecuencia 1 0 0 0 0 10 14 34 84 64 92 Porcentaje 0,3 0 0 0 0 3,3 4,7 11,4 28,1 21,4 30,8 5+ Resultados! 128 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? Frecuencia 3 0 0 1 1 6 7 23 80 69 109 Porcentaje 1 0 0 0,3 0,3 2 2,3 7,7 26,8 23,1 36,5 El valor mínimo fue de 0 para la mayoría de las preguntas, excepto para las preguntas número 4 (que tuvo un valor mínimo de 1), la pregunta 5 (valor mínimo de 2), la pregunta 6 (valor mínimo de 5) y la pregunta 9 (con valor mínimo de 1). Todas tuvieron un valor máximo de 10 (Tabla 25). El valor más frecuentemente contestado, es decir la moda, para las preguntas 1, 2, 3, 8, 9 y 10 fue de 8, siendo para el resto (20 preguntas) el valor 10. La mediana fue de 8 ó 9 salvo en la pregunta número 20 que fue de 10, lo que implica que el 50% de las valoraciones de todos los items fue de un valor de 8 ó mayor. Salvo en la pregunta número 10 el percentil 25 fue 7 u 8 lo que indica que un 75% puntuó 7 o más en sus respuestas (Tabla 25). La pregunta número 10 (“La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta”) es la que tiene un valor más bajo para el percentil 25 que es de 6. La pregunta número 20 (“¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital?”) obtuvo una mediana de 10 que indica que el 50% de los encuestados la valoró con una puntuación de 10 o mayor (Tabla 25). La satisfacción con la atención recibida (pregunta 26) tuvo como mediana el valor 9 lo que significa que el 50% de los sujetos de la muestra valoraron este item con una puntuación de 9 ó 10 (Tabla 25). Tabla 24. Frecuencias y porcentajes de las respuestas a las preguntas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida (Fase II). Resultados! 5 135 5.2.2.3. Análisis descriptivo de las propuestas de mejora. Las propuestas de mejoras se solicitaron a través de la pregunta número 30, “¿Qué cree que es lo primero que hay que mejorar del hospital?”. Esta pregunta es de tipo abierto siendo las respuestas los comentarios que expresaron los pacientes de forma libre. Del total de los 299 pacientes encuestados 111 (37,1%) no expresaron ninguna propuesta. Las respuestas de los 188 (62,9%) cuestionarios restantes se analizaron y clasificaron agrupándolas en categorías que resumen los comentarios obtenidos. Cabe aclarar que los encuestados pueden emitir más de una propuesta o comentario, cada uno de los cuales se han computado a la categoría correspondiente. Son las siguientes: " Accesos al hospital y aparcamiento: 32 comentarios (10,7% de los encuestados). " Accesibilidad para discapacitados: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Tecnología: 6 comentarios (2,0% de los encuestados). " Mobiliario y enseres: 3 comentarios (0,9% de los encuestados). " Estado y antigüedad de las instalaciones: 118 comentarios (39,4% de los encuestados). " Indicaciones e información: 17 (5,6% de los encuestados). " Intervención quirúrgica: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Tiempo de espera: 16 comentarios (5,3% de los encuestados). " Información médica: 11 comentarios (3,6% de los encuestados). " Relación con personal sanitario: 7 comentarios (2,3% de los encuestados). " Dotación de personal: 3 comentarios (0,9% de los encuestados). " Alta precoz: 3 comentarios (0,9% de los encuestados). " Demora de cita en consulta: 9 comentarios (4,7% de los encuestados). " Todo: 1 comentario (0,3% de los encuestados). 5.2.2.4. Análisis descriptivo de las observaciones. El apartado de observaciones del cuestionario fue completado por 91 (30,4%) de los 299 encuestados. Se analizaron y agruparon las respuestas siendo el resultado el siguiente: " Quejas sobre lista espera prequirúrgica: 3 comentarios (0,9% de los encuestados). " Quejas sobre organización: 2 comentarios (0,7% de los encuestados). " Queja sobre tecnología: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Quejas sobre tiempo de espera: 2 comentarios (0,7% de los encuestados). " Queja sobre la sala de espera: 1 comentario (0,3% de los encuestados). 5+ Resultados! 136 " Quejas sobre el procedimiento anestésico: 4 comentarios (1,3% de los encuestados). " Quejas sobre información facilitada por el médico: 7 comentarios (2,3% de los encuestados). " Quejas sobre la sala de recuperación: 2 comentarios (0,7% de los encuestados). " Queja sobre material de lencería: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Queja sobre falta de intimidad: 1 comentario (0,3% de los encuestados). " Quejas sobre alta precoz: 4 comentarios (1,3% de los encuestados). " Quejas sobre tratamiento prescrito al alta: 5 comentarios (1,6% de los encuestados). " Quejas sobre funcionamiento del teléfono de atención urgente: 3 comentarios (0,9% de los encuestados). " Insatisfacción con los resultados de la intervención: 13 comentarios (4,3% de los encuestados). " Quejas sobre demora en la cita en consulta: 2 comentarios (0,7% de los encuestados). " Quejas sobre error en las citas: 2 comentarios (0,7% de los encuestados). " Felicitaciones: 33 comentarios (11,0% de los encuestados). " Insatisfacción general: 6 comentarios (2,0% de los encuestados). 5.2.3. Análisis bivariante. 5.2.3.1. Relación de los factores demográficos y sociales y las respuestas al cuestionario sobre calidad y seguridad percibidas. Se agruparon los valores de las respuestas a las preguntas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas en tres categorías (percepción baja: 0-4; percepción intermedia: 5-7; y percepción alta: 8-10) y se analizó su relación con los factores demográficos y sociales mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson. En los casos en los que el número de frecuencias esperadas fueron menores a 5 en más del 20% de las casillas de las tablas de contingencias se reagruparon en dos categorías para poder realizar el análisis (percepción baja: 0-7 y percepción alta: 8-10) y en las tablas de cuatro casillas se utilizó el Estadístico exacto de Fisher. Se valoró también las relaciones con el valor total y las dimensiones de la percepción de calidad y seguridad mediante las pruebas U de Mann- Whitney y Kruskal-Wallis. En los casos que se detectó asociación, se analizaron las relaciones entre las categorías dos a dos, procediendo a la Corrección de Bonferroni para valorar la significación estadística. En los resultados fueron los siguientes: Resultados! 5 137 • Sexo: se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a las preguntas 4, 23 y 25 con mayor porcentaje de mujeres con respuestas altas que de hombres, aunque no se detectaron diferencias en la valoración total ni en cada una de las dimensiones de la percepción de calidad y seguridad (Tablas 27 y 28). • Edad (categorías: <= 40 años; 41-60 años; > 60 años): se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las categorías de la variable edad para las preguntas 1, 2, 4, 8, 10, 11 y 23, así como en las dimensiones servicio accesible, servicio confortable y servicio de garantía, en las que los pacientes en la categoría >60 años valoraron en mayor porcentaje con puntuaciones altas (<0,01 con Corrección de Bonferroni) (Tablas 27 y 28). • Estado civil: se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a la pregunta 4 en la que los pacientes solteros valoraron más bajo que los viudos y casados (<0,008 con Corrección de Bonferroni); en las respuestas a la valoración total ni de cada una de las dimensiones de percepción de calidad y seguridad, entre las categorías del estado civil (Tablas 27 y 28). • Nivel de estudios: se detectaron diferencias estadísticamente significativa en la valoración global y en las dimensiones de calidad percibida, pero no en la dimensión percepción de seguridad; sí se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a la pregunta 4, y en las dimensiones servicio confortable y servicio de garantía, en las que los pacientes sin estudios y con estudios primarios valoraron con puntuaciones más altas en mayores porcentajes que los que tenían estudios universitarios; también se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a las preguntas 5, 7, 9, 10 y 13, en la dimensión servicio accesible, con mayor puntuación en los pacientes sin estudios y menor en los universitarios; y en la pregunta 17 y la dimensión servicio personalizado se detectaron diferencias estadísticamente significativas con mayor porcentaje de respuestas de mayor puntuación entre los que tenían estudios primarios frente a los universitarios con menor porcentaje (p<0,008 con Corrección de Bonferroni) (Tablas 27 y 28). • Situación laboral: se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a la pregunta 4 en la que los/as amos/as de casa y jubilados/as puntuaron con valores más altos frente a los pacientes que estaban trabajando; se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas a la pregunta 11 en la que los/as amos/as de casa valoraron con mayor puntuación en mayor porcentaje frente a los desempleados; se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las 5+ Resultados! 138 respuestas a la pregunta 13 en la que los/as amos/as de casa valoraron con mayor puntuación en mayor porcentaje frente a los estudiantes; y en la pregunta 23 que fue valorada con menor puntuación por los estudiantes; se detectaron diferencias a nivel en la dimensión servicio de garantía con peor valoración en pacientes estudiando frente a jubilados y amas/os de casa (p<0,005 con Corrección de Bonferroni) (Tablas 27 y 28). RELACIÓN ENTRE FACTORES DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES Y LAS RESPUESTAS SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD PERCIBIDAS Preguntas Sexo Edad Estado civil Nivel de estudios Situación laboral 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? Chi2=2,389 p=0,303 Chi2=12,327 p=0,015 Chi2=7,393 p=0,286 Chi2=5,471 p=0,485 Chi2=10,848 p=0,210 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? Chi2=3,889 p=0,143 Chi2=13,622 p=0,001 Chi2=10,305 p=0,112 Chi2=5,474 p=0,485 Chi2=12,008 p=0,151 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables Chi2=1,470 p=0,479 Chi2=9,254 p=0,55 Chi2=4,460 p=0,615 Chi2=5,269 p=0,510 Chi2=2,217 p=0,974 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo Chi2=6,936 p=0,031 Chi2=24,607 p=0,000 Chi2=18,317 p=0,000 Chi2=27,080 p=0,000 Chi2=19,422 p=0,001 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias Chi2=1,707 p=0,426 Chi2=6,625 p=0,898 Chi2=2,295 p=0,891 Chi2=14,797 p=0,002 Chi2=5,888 p=0,660 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado Chi2=3,747 p=0,053 Chi2=1,682 p=0,431 Chi2=3,465 p=0,325 Chi2=6,900 p=0,075 Chi2=2,708 p=0,608 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? Chi2=1,136 p=0,567 Chi2=6,944 p=0,139 Chi2=10,353 p=0,111 Chi2=14,908 p=0,002 Chi2=9,085 p=0,335 8. El ambiente en la sala de espera es agradable Chi2=0,229 p=0,89 Chi2=8,641 p=0,013 Chi2=5,533 p=0,478 Chi2=8,182 p=0,055 Chi2=10,465 p=0,234 9. La sala de recuperación en planta es confortable Chi2=1,027 p=0,311 Chi2=5,972 p=0,201 Chi2=8,668 p=0,193 Chi2=12,296 p=0,006 Chi2=8,648 p=0,373 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta Chi2=0,336 p=0,845 Chi2=11,976 p=0,018 Chi2=8,365 p=0,213 Chi2=10,197 p=0,017 Chi2=6,707 p=0,569 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas Chi2=761 p=0,684 Chi2=8,316 p=0,016 Chi2=5,239 p=0,514 Chi2=7,082 p=0,313 Chi2=13,417 p=0,009 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades Chi2=1,344 p=0,511 Chi2=5,797 p=0,215 Chi2=7,857 p=0,249 Chi2=10,628 p=0,101 Chi2=11,338 p=0,183 Resultados! 5 139 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta Chi2=3,351 p=0,187 Chi2=4,749 p=0,314 Chi2=7,011 p=0,320 Chi2=10,338 p=0,0,16 Chi2=13,670 p=0,008 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? Chi2=1,600 p=0,449 Chi2=2,565 p=0,633 Chi2=6,062 p=0,416 Chi2=6,022 p=0,421 Chi2=11,194 p=0,191 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? Chi2=1,482 p=0,477 Chi2=6,587 p=0,159 Chi2=8,974 p=0,175 Chi2=5,406 p=0,493 Chi2=13,804 p=0,087 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? Chi2=1,589 p=0,452 Chi2=4,570 p=0,334 Chi2=6,425 p=0,377 Chi2=3,588 p=0,732 Chi2=8,908 p=0,350 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? Chi2=1,706 p=0,426 Chi2=2,627 p=0,622 Chi2=6,725 p=0,347 Chi2=10,270 p=0,016 Chi2=4,621 p=0,797 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? Chi2=2,257 p=0,324 Chi2=7,445 p=0,114 Chi2=8,732 p=0,189 Chi2=4,263 p=0,641 Chi2=9,905 p=0,272 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? Chi2=1,456 p=0,483 Chi2=2,908 p=0,573 Chi2=4,38 p=0,624 Chi2=4,712 p=0,581 Chi2=8,818 p=0,358 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? Chi2=1,698 p=0,428 Chi2=3,732 p=0,443 Chi2=5,234 p=0,514 Chi2=9,117 p=0,167 Chi2=5,687 p=0, 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? Chi2=2,439 p=0,295 Chi2=6,147 p=0,188 Chi2=2,568 p=0,861 Chi2=2,985 p=0,811 Chi2=9,611 p=0,293 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? Chi2=2,566 p=0,277 Chi2=5,914 p=0,206 Chi2=4,795 p=0,570 Chi2=11,156 p=0,084 Chi2=9,715 p=0,055 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? Chi2=9,080 p=0,011 Chi2=13,855 p=0,001 Chi2=11,689 p=0,069 Chi2=5,306 p=0,505 Chi2=16,974 p=0,002 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? Chi2=2,999 p=0,223 Chi2=3,408 p=0,492 Chi2=6,233 p=0,398 Chi2=4,469 p=0,614 Chi2=7,847 p=0,097 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? Chi2=3,365 p=0,037 Chi2=7,189 p=0,126 Chi2=4,026 p=0,673 Chi2=5,327 p=0,503 Chi2=9,969 p=0,267 26. ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? Chi2=0,50 p=0,823 Chi2=7,189 p=0,126 Chi2=1,552 p=0,670 Chi2=1,629 p=0,653 Chi2=2,305 p=0,680 Tabla 27. Relación entre factores demográficos y sociales y las respuestas del primer bloque sobre calidad y seguridad percibidas y satisfacción con la atención recibida de Fase II. Valor del estadístico Chi-cuadrado de Pearson y nivel de significación estadística. Se resalta en rojo las respuestas con diferencias estadísticamente significativas entre las distintas categorías de factores demográficos y sociales. 5+ Resultados! 140 RELACIÓN ENTRE FACTORES DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES Y LAS DIMENSIONES CALIDAD Y SEGURIDAD PERCIBIDAS Dimensiones Sexo Edad Estado civil Nivel de estudios Situación laboral Servicio accesible p=0,134 p=0,001 p=0,052 p=0,017 p=0,128 Servicio confortable p=0,409 p=0,024 p=0,299 p=0,000 p=0,369 Servicio de garantía p=0,508 p=0,042 p=0,112 p=0,030 p=0,034 Servicio personalizado p=0,344 p=0,089 p=0,245 p=0,030 p=0,098 Percepción de seguridad p=0,340 p=0,174 p=0,141 p=0,064 p=0,216 Calidad percibida p=0,401 p=0,026 p=0,173 p=0,005 p=0,110 5.2.3.2. Relación de los factores demográficos y sociales y la satisfacción global con la asistencia recibida. Se valoró la relación de las variables demográficas y sociales (sexo, edad categorizada, estado civil, nivel de estudios y situación laboral) con la satisfacción global con la asistencia recibida mediante las pruebas U de Mann-Whitney en el caso de variables dicotómicas y Kruskal–Wallis para las policotómicas. El resultado fue el siguiente (Tabla 27). • Sexo: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres con respecto a la satisfacción global con el servicio recibido. • Edad (categorías: <= 40 años; 41-60 años; > 60 años): no se encontraron diferencias significativas entre las distintas categorías de edad con respecto a la satisfacción global con el servicio recibido. • Estado civil: no se encontraron diferencias significativas entre las cuatro categorías (casado/a, soltero/a, separado/a y viudo/a) con respecto a la satisfacción general con la atención recibida. Tabla 28. Relación entre factores demográficos y sociales y las valoraciones de las dimensiones de calidad y seguridad percibidas de Fase II. Nivel de significación estadística de la prueba U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis. Se resaltan en color rojo las respuestas con diferencias estadísticamente significativas entre las distintas categorías de factores demográficos y sociales. Resultados! 5 141 • Nivel de estudios: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (sin estudios, estudios primarios, estudios secundarios y estudios universitarios) • Situación laboral: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de pacientes conforme a su situación laboral. 5.2.3.3. Relación de los factores demográficos y sociales con la dimensión fidelidad con hospital. Se estudió si existían diferencias entre las distintas categorías de los factores demográficos y sociales y las respuestas a las tres preguntas relacionadas con la fidelidad con el hospital (Tabla 29). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas de las categorías de las variables sexo a las preguntas 27 (“El Hospital Duques del Infantado, ¿cree que es peor, igual o mejor que otros hospitales que conozca?”), tampoco a la pregunta 28 (“¿Se lo recomendaría a un familiar o amigo?”) ni a la pregunta 29 (“Entre otro hospital público de la ciudad y el Hospital Duque del Infantado, ¿cuál escogería?”). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las repuestas de las categorías de la variable edad a las preguntas 27, 28 y 29. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las repuestas de las categorías de la variable estado civil a las preguntas 27, 28 y 29. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las repuestas de las categorías de la variable nivel de estudios a las preguntas 27, 28 y 29. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las repuestas de las categorías de la variable estado civil a las preguntas 27, 28 y 29. 5+ Resultados! 142 RELACIÓN FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS Y FIDELIDAD CON EL HOSPITAL FACTORES DEMOGRÁFICOS Y SOCIALES Pregunta 27 Pregunta 28 Pregunta 29 Sexo p=0,447 p=0,529 p=0,147 Edad categorizada p=0,338 p=0,220 p=0,189 Estado civil p=0,249 p=0,534 p=0,707 Nivel de estudios p=0,904 p=0,427 p=0,432 Situación laboral p=0,430 p=0,808 p=0,365 5.2.3.4. Relación entre la percepción de calidad y seguridad y la satisfacción. Se analizó la relación y la dependencia entre las respuestas a las 25 preguntas sobre percepción de calidad y seguridad y la valoración de la satisfacción con la atención a través del Coeficiente de Correlación Rho de Spearman y el Análisis de Regresión Lineal. Se detectó que las puntuaciones de las respuestas a las preguntas números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 tenían un coeficiente de correlación moderada (coeficiente Rho de Spearman entre 30 y 70) con el nivel de satisfacción, mientras que las preguntas 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 25 tenían una correlación fuerte (coeficiente Rho de Spearman > 0,7) (Tabla 30). Se realizó un análisis de regresión lineal mediante el procedimiento Pasos Sucesivos resultando un modelo que incluía 8 variables (preguntas 10, 14, 17, 19, 20, 23, 24 y 25) y cuyo Coeficiente de Determinación (R cuadrado corregida) fue de 0,869. Los coeficientes de regresión estandarizados de estas variables se exponen en la Tabla 30. Tabla 29. Relación entre factores demográficos y sociales y la fidelidad con el hospital Preguntas 27, 28 y 29 (Fase II). Valor del estadístico Chi-cuadrado de Pearson y nivel de significación estadística. Resultados! 5 143 CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL ENTRE LAS RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS SOBRE PERCEPCIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD Y LA SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN Preguntas COEFICIENTE DE CORRELACIÓN RHO DE SPEARMAN Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESSTADÍSTICA COEFICIENTE DE REGRESIÓN ESTANDARIZADO (BETA) Y NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA 1. ¿Cómo valora la facilidad de los accesos al hospital? 0,411 p=0,000 Variable excluida 2. ¿Cómo valora lo bien comunicado que está el hospital para llegar? 0,374 p=0,000 Variable excluida 3. Las instalaciones del hospital y el edificio le han resultado cómodas y agradables 0,579 p=0,000 Variable excluida 4. Encontrar los lugares donde ha tenido que ir en el hospital le ha resultado sencillo 0,471 p=0,000 Variable excluida 5. Las instalaciones del hospital le han parecido limpias 0,584 p=0,000 Variable excluida 6. El aspecto del personal le ha parecido limpio y aseado 0,621 p=0,000 Variable excluida 7. Cuando llegó al hospital, ¿cómo valora la rapidez de la recepción? 0,543 p=0,000 Variable excluida 8. El ambiente en la sala de espera es agradable 0,608 p=0,000 Variable excluida 9. La sala de recuperación en planta es confortable 0,595 p=0,000 Variable excluida 10. La espera desde la hora que le citaron hasta que le atendieron ha sido corta 0,457 p=0,000 0,068 p=0,005 11. El médico ha dedicado el tiempo suficiente para resolver todas sus dudas 0,736 p=0,000 Variable excluida 12. El personal de enfermería ha estado atento a sus necesidades 0,732 p=0,000 Variable excluida 13. Ha recibido suficiente información sobre su tratamiento al marcharse de alta 0,736 p=0,000 Variable excluida 14. ¿Cómo se siente de seguro con la atención recibida en el hospital? 0,819 p=0,000 0,31 p=0,000 15. ¿Cómo se siente de seguro con el equipamiento técnico del hospital? 0,767 p=0,000 Variable excluida 16. ¿Cómo se siente de seguro al irse de alta del hospital? 0,773 p=0,000 Variable excluida 17. ¿Cómo se siente de seguro de saber que hay un teléfono a su disposición las 24 horas? 0,722 p=0,000 0,066 p=0,039 5+ Resultados! 144 18. ¿Cuánto confía en la asistencia que ha tenido en el hospital por parte del personal de enfermería? 0,752 p=0,000 Variable excluida 19. ¿Cuánto confía en el médico que le ha atendido? 0,705 p=0,000 0,097 p=0,005 20. ¿Cómo valora el respeto con el que se le han tratado en el hospital? 0,744 p=0,000 0,239 p=0,000 21. ¿Cómo valora el respeto a su intimidad en el hospital? 0,708 p=0,000 Variable excluida 22. ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le ha dedicado el médico? 0,755 p=0,000 Variable excluida 23. ¿Cómo de controlado está el dolor al marcharse del hospital? 0,707 p=0,000 0,111 p=0,001 24. ¿Cómo de satisfecho se va a casa tras la operación? 0,807 p=0,000 0,164 p=0,000 25. ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 0,812 p=0,000 0,181 p=0,000 También se analizó la relación y la dependencia de las dimensiones de la percepción de calidad y seguridad con la satisfacción. Se detectó que las puntuaciones de las dimensiones servicio de garantía, servicio personalizado y percepción de seguridad tenían una correlación fuerte (coeficiente Rho de Spearman > 0,7) con el nivel de satisfacción (Tabla 31). Se realizó un análisis de regresión lineal mediante el procedimiento Pasos Sucesivos resultando un modelo que incluía 3 variables (dimensiones servicio de garantía, servicio personalizado y percepción de seguridad) y cuyo Coeficiente de Determinación (R cuadrado corregida) fue de 0,837 (Tabla 31). Tabla 30. Coeficientes de Correlación de Spearman y Nivel de Signinificación Estadística entre las respuestas sobre Calidad y Seguridad Percibidas y la de Satisfacción. Coeficientes de Regresión Estandarizados y Nivel de Significación Estadística de las variables incluidas en la ecuación (Fase II). Bibliografía! 8 251 127. Medes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):279–84. 128. Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: A retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):285–91. 129. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 130. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 131. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To err is human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000. 132. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/en/indez.html 133. Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Quality Health Care. 2009;21(1):18–26. 134. Comisión Europea. DG Salud y Protección del Consumidor. Patient Security: Making it Happen. Luxemburgo: DG Salud y Protección del Consumidor; 2005. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ev_20050405_rd01_en.pdf 135. Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 16/2003 de 28 de mayo, Boletín Oficial del Estado, número 128 (29/05/2003). 136. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pncalidad.htm 137. Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Caminando hacia la excelencia. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005. 138. Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Estrategia para la Seguridad del Paciente. Sevilla: Consejería de Salud; 2006. 139. Junta de Andalucía. Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía, 2010-2014. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2010. 140. Junta de Andalucía, Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, Observatorio para la Seguridad del Paciente. Sevilla: Consejería de Salud; 2007. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie nte/opencms/es/index.html 141. Junta de Andalucía, Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, Observatorio para la Seguridad del Paciente. Red de centros y unidades con prácticas seguras. Sevilla: Consejería de Salud; 2007. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ge stor/sites/PortalObservatorio/redcentrosyunidades/ 142. Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA 2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud; 2011. 143. Nieva VF, Sorra J. Safety culture assessment: A tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual Saf Health Care. 2003;12(suppl II):ii17-ii23. 8, Bibliografía! 252 144. Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, et al. The safety attitudes questionnaire: Psycho-metric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res. 2006;6:44. 145. Agency for Healthcare Research and Quality [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014 [Citado 5 febrero 2015]. Hospital Survey on Patients Safety Culture. Disponible en: http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm 146. Ministerio de Sanidad y Política Social. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 147. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Traducción, validación y adaptación de un cuestionario para medir la cultura de seguridad del paciente en Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planC… 148. Skodová M, Velasco MJ, Fernández MA. Opinión de los profesionales sanitarios sobre seguridad del paciente en un hospital de primer nivel. Rev Calid Asist. 2011;26:33-8. 149. Pozo F, Padilla V. Evaluación de la cultura de seguridad del paciente en el ámbito de un área sanitaria. Rev Calid Asist. 2013;28:329-336 [Citado 5 junio 2014]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2013.03.009 150. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A. Consumer perceptions of safety in hospitals. BMC Public Health. 2006;6:41. 151. Mira JJ, Aranaz JM, Vitaller J, Ziadi M, Lorenzo S, Rebasa P, et al. Percepción de seguridad clínica tras el alta hospitalaria. Med Clin-Barcelona. 2008;131 Suppl 3:S26- 32. 152. Agoritsas T, Bovier PA, Perneger TV. Patient Report of undesirable events during hospitalization. J Gen Intern Med. 2005;20(10):922-928. 153. Commission Européenne. Les erreurs médicales. Eurobaromètre Special 241. Brussels: Commission Européenne; 2006 [Citado 5 junio 2014]. Disponible en: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_241_fr.pdf 154. Kaiser Family Foundation/Agency for Healthcare Research and Quality/Harvard School of Public Health National Survey on Consumers’ Experiences with Patient Safety and Quality Information. November 2004. [Citado 5 junio 2014]. Disponible en: https:kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/01/national-survey-on- consumers-experiences-with-patient-safety-and-quality-information-survey-summary- and-chartpack.pdf 155. Commission European. Patient safety and quality of healthcare, Special Eurobarometer 327. Brusseles: Commission European; 2010 [citado 15 junio 2014] Disponible en: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_327_en.pdf. 156. Prieto MA, March JC, Suess A, Ruiz A, Terol E, Casal J. Percepción de los pacientes sobre la seguridad de la asistencia sanitaria. Med Clin-Barcelona. 2008;131 Suppl 3:S33-38. 157. Dixon JL, Tillman MM, Wehb-Janek H, Song J, Papaconstantinuou HT. Patients’ Perspectives of Surgical Safety: Do They Feel Safe? The Ochsner Journal. 2015;15(2):143-148. 158. Rathert C, Brandt J, Williams E S (2011). Putting the ‘patient’ in patient safety: A qualitative study of consumer experiences. Health Expectations. 2012;15(3):327-336. 159. Massó P, Aranaz JM, Mira JJ, Perdiguero E, Aibar C. Adverse events in hospitals: The patient’s point of view. Qual Saf Health Care. 2010;19:144-147. Bibliografía! 8 253 160. Ministerio de Sanidad y Política Social. Evaluación de la percepción de los pacientes sobre la seguridad de los servicios sanitarios: diseño y validación preliminar. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. [Citado 4 junio 2014]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/informe_validacion_ cuestionario.pdf 161. Mira JJ, Lorenzo S, Vitaller J, Medhi Z, Ortiz L, Ignacio E, et al. El punto de vista de los pacientes sobre la seguridad clínica de los hospitales. Validación del Cuestionario de Percepción de Seguridad. Rev Med Chile. 2009;137:1441-8. 162. González-Cabrera J, Fernández-Prada M, Molina R, Trujillo H, Peinado JM. Diseño y validación del cuestionario breve de seguridad del paciente para los servicios de urgencias: la visión del paciente. Emergencias. 2014;26:275-280. 163. Mira JJ, Aranaz J, Vitaller J, Gea MT. Percepción de seguridad de los pacientes de cirugía ambulatoria. Cir Esp. 2009;85(3):179-189 164. Walshe K. Adverse events in health care: Issues in measurement. Qual Health Care. 2000;9:47–52. 165. World Health Organization. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. Geneva: World Health Organization; 2009. 166. World Alliance for Patient Safety. WHO draft guidelines on adverse event reporting and learning systems. Geneva: World Health Organization; 2005. 167. Larizgoitia I, Bouesseau MC, Kelley E. WHO Efforts to promote reporting of adverse events and global learning. J Public Health Res. 2013;2(3)168-174. 168. Walshe K. The validity and reliability of adverse-event measures of quality in healthcare [PhD thesis]. Birmingham: University of Birmingham, 1998 169. Pavao AL, Camacho LA, Martins M, Mendes W, Travassos C. Reliability and accuracy of the screening for adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care. 2012;24(5):532-537. 170. Sears N, Baker GR, Barnsley J, Shortt S. The incidence of adverse events among home care patients. Int J Qual Health Care. 2013;25(1):16-28. 171. Naessens JM, Campbell CR, Huddleston JM, Berg BP, Lefante JJ, Wlliams AR, et al. A comparison of hospital adverse events identified by three widely used detection methods. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):301-307. 172. Murff HJ, Patel VL, Hripcsak G, Bates DW. Detecting adverse events for patients safety research: A review of current methodologies. J Biomed Inform. 2003;36:131- 43. 173. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2010 [Citado 20 Enero 2015]. Información general sobre SiNASP. Disponible en: https://www.sinasp.es. 174. Zhu J, Stuver SO, Epstein AM, Schneider EC, Weissman JS, Weingart SN. Can whe rely on patients´reports of adverse events? Med Care. 2011;49:948-955. 175. Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Br J Anaesth. 2010;105(1):69- 75. 176. Taylor BB, Marcantonio ER, Pagovich O, Carbo A, Bergmann M, Davis RB, et al. Do medical inpatients who report poor service quality experience more adverse events and medical errors? Med Car. 2008;46(2):224-8. 177. Weissman JS, López L, Schneider EC, Epstein AM, Lipsitz S, Weingart SN. The association of hospital quality ratings with adverse events. Int J Qual Health Care. 2014;26(2):129-135. 8, Bibliografía! 254 178. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA, McKee M. Day surgery: Making it happen. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2007 [citado 15 junio 2014]. Disponible en:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/108965/E90295.pdf 179. Toftgaard C. Day surgery activities 2009. International survey on ambulatory surgery conducted; 2011. Ambul Surg. 2012;17:53-63. 180. Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. [Internet]. Madrid; 2007 [citado 14 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.asecma.org 181. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de Organización y funcionamiento. Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo; 1993. 182. International Association of Ambulatory Surgery. Day Surgery Hanbdbook. [Citado 14 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.iaasmed.com/files/2013/Day_Surgery_Manual.pdf 183. Nicoll, J.H. The surgery of infance. Br Med J. 1909;2:753-754. 184. Waters RM. The downtown anaesthesia clinic. Am J Surg. 1919;39:371-773. 185. Hertzfeld, G. The radical cure of hernia in infants and young children. Edinburgh Med J.1925;32:281. 186. Farquharson EL. Early ambulation with special reference to herniorraphy as an outpatient procedure. Lancet. 1955;1:517-519. 187. Cohen DD, Dillon J B. Anesthesia for outpatient surgery. JAMA. 1966;26:1114- 1116. 188. Ford JL, Reeed WA. The surgicenter: An innovation in the delivery and cost of medical care. Ariz Med. 1969;26:801-804. 189. Davis JE. The major ambulatory surgical center and how it is developed. Surg Clin North Am. 1987;67(4):671-692. 190. Davis JE. Major Ambulatory Surgery. London: Lippincott Williams & Wilkins; 1986. 191. Rivera J, Giner M, Subh M. Cirugía Ambulatoria: Estudio piloto. Cir Esp. 1988; 44:865-74. 192. Sierra E. Cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia: Experiencias de una década y perspectivas para el futuro. Cir Esp. 2001;69:337-9 193. Ministerio de Sanidad y Consumo. Manual de Cirugía Mayor Ambulatoria Estándares y Recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. [Citado 14 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf 194. ESPAÑA. 2003. Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Boletín Oficial del Estado, 23 de Octubre de 2003, 254, pp. 37893-37902. 195. Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for major ambulatory surgery: Surgical and anaesthesiology evaluations. Surg Clin North Am. 1987;67:721. 196. American Society of Anesthesiologists [Internet]. Washington DC: American Society of Anesthesiologists; 2014 [Actualizado 15 Octubre 2014; citado 15 enero 2015]. Physical Status Classification System. Disponible en: http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification- system. 197. International Association for Ambulatory Surgery [Internet]. Boston: International Association for Ambulatory Surgery; 2003 [citado 15 septiembre 2014]. Clinical Indicators for Ambulatory Surgery. Disponible en: http://www.iaasmed.com/index.php/iaas-recommendations/clinical-indicators Bibliografía! 8 255 198. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2007 [citado 15 septiembre 2014]. Indicadores Claves del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/inclasSNS_DB.htm 199. Castle NG, Brown J, Hepner KA, Hays RD. Review of the literature on survey instruments used to collect data on hospital patients perceptions of care. Health Serv Res. 2005;40:1996-2017. 200. Ward JK, McEachan RR, Lawton R, Armitage G, Watt I, Wright J. Patient involvement in patient safety: Protocol for developing an intervention using patient reports of organisational safety and patient incident reporting. BMC Health Serv Res. 2011;11:130. 201. World Health Organization, World Alliance for Patient Safety. Geneva: World Health Organization; 2004. 202. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2015 [Actualizado enero 2015; citado 20 febrero 2015]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ 203. Kaafarani HM, Rosen AK, Nebeker JR, Shimada S, Mull HJ, Rivard PE, et al. Development of trigger tools for surveillance of adverse events in ambulatory surgery. Qual Saf Health Care. 2010;19:425-429. 204. World Health Organization, Uppsala Monitoring Centre [Internet]. Uppsala: Uppsala Monitoring Center. The use of the WHO-UMC system for standardized case causality assessment; 2015 [actualizado 28 enero 2015; citado 25 marzo 2015]. Disponible en:.http://who-umc.org/Graphics/24734.pdf. 205. Darzi A. High quality care for all—NHS Next Stage Review Final Report. Department of Health; 2008. 206. Wongus R, Schluterman NH, Feinstein S, McGirt N, Greenberg DR, Schwartz DB. Patient satisfaction reported by in-visit and after-visit surveys. Patient Experience Journal. 2015;2(1):68-74. 207. Thomas EJ, Petersen LA. Measuring errors and adverse events in health care. J Gen Intern Med. 2003:18:6167. 208. Wright G, Hines T, Hyde M. Measuring quality in public services. In: 14 Th Annual Doctoral Symposium. Manchester: Manchester Metropolitan University; 2011. [citado 25 marzo 2015] Disponible en:http://www.business.mmu.ac.uk/research/symposium2011/fullpapers/MargaretHyd e.pdf 209. Arroyo M. Diseño y validación de variables escalares en encuestas: comportamiento de indicadores empíricos y la percepción de los entrevistados. Madrid: Universidad Complutense; 2004 [citado 20 marzo 2015] Disponible en: http://eprints.ucm.es/5853/1/diseño_de_escalas.pdf 210. Brown JD. Likert items and scales of measurement? Shiken: JALT Testing & Evaluation SIG Newsletter. 2011;15(1):10-14. 211. Schoenfelder T, Klewer J, Kugler J. Determinants of patient satisfaction: A study among 39 hospitals in an in-patient setting in Germany. Int J Qual Health Care. 2011;23(5):503–509. 212. Bowling A, Rowe G, Lambert N, Waddington M, Mahtani KR, Kenten C, et al. The measurement of patients’ expectations for health care: a review and psychometric testing of a measure of patients’ expectations. Health Technol Assess. 2012;16 (30):1- 509. 213. Lin CT, Albertson GA, Schilling LM, Cyran EM, Anderson SN, Ware L, et al. Is patients’ perception of time spent with the physician a determinant of ambulatory patient satisfaction? Arch Intern Med. 2001;161:1437–42. 8, Bibliografía! 256 214. Bain J, Kelly H, Snadden D, Staines H. Day surgery in Scotland: patient satisfaction and outcomes. Qual Health Care. 1999;8:86–91. 215. Santiñà M, Ascaso C, Escaramís G, Prat A, Asenjo MA. Influencia del médico en la satisfacción del paciente. Estudio de 471 casos. Med Clin-Barcelona. 2005;124:274-6. 216. Entwistle V, Quick O. Trust in the context of patient safety problems. J Health Organ Manag. 2006;20(5):397-416. 217. Gorge D, Mallery P. SPSS for Windows step by step: A simple guide and reference. 4th ed. Boston: Allyn and Bacon; 2003. 218. Alemi F, Jasper H. An alternative to satisfaction surveys: Let the patients talk. Qual Manag Health Care. 2014;23(1):10-19. 219. Riba C. Estrategias para aumentar la tasa de respuesta y los resultados de la Encuesta Social Europea en España. Rev Int Sociol. 2010;68(3):603-635. 220. Díaz de Raga V. Comparación entre los resultados proporcionados por encuestas telefónicas y personales: El caso de un estudio electoral. Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas; 2010. 221. Larsson WB, Larsson G, Chantereau MW, von Holstein KS. International comparisons of patients’ views on quality of care. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv. 2005;18:62–73. 222. Parra P, Bermejo RM, Más A. Factores relacionados con la satisfacción del paciente en los servicios de urgencias hospitalarios. Gac Sanit. 2012;26(2):159–165. 223. Bjertnaes OA. The association between survey timing and patient-reported experiences with hospitals: Results of a national postal survey. BMC Med Res Methodol. 2012;12:13-2288-12-13. 224. Rahmqvist M, Bara AC. Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction. Int J Qual Health Care. 2010;22:86–92. 225. Otani K, Kurz RS, Harris LE. Managing primary care using patient satisfaction measures. J Healthc Manag. 2005;50:311. 226. Lemos P, Pinto A, Morais G, Pereira J, Loureiro R, Teixeira S, et al. Patient satisfaction following day surgery. J Clin Anesth. 2009;21:200-205. 227. Iannuzzi JC, Kahn SA, Zhang L, Gestring ML, Noyes K, Monson JR. Getting satisfaction: drivers of surgical Hospital Consumer Assessment of Health care Providers and Systems survey scores. J Surg Res. 2015; doi: 10.1016/j.jss.2015.03.045. 228. Elliott MN, Kanouse DE, Edwards CA, Hilborne LH. Components of care vary in importance for overall patient-reported experience by type of hospitalization. Med Care. 2009;47:842–9. 229. Hanna MN, Gonzalez-Fernandez M, Barrett AD, Williams KA, Pronovost P. Does patient perception of pain control affect patient satisfaction across surgical units in a tertiary teaching hospital? Am J Med Qual. 2012;27:411. 230. Mira JJ, Tomás O, Virtudes-Pérez M, Nebot C, Rodríguez-Marín J.. Predictors of patient satisfaction in surgery. Surgery 2009;145:536–41. 231. Slatore CG, Cecere LM, Reinke LF, Ganzini L, Udris EM, Moss BR, et al. Patientclinician communication. Associations with important health outcomes among veterans with COPD. Chest. 2010;138:628–34. 232. Black N, Varaganum M, Hutchings A. Relationship between patient reported experience (PREMs) and patient reported outcomes (PROMs) in elective surgery. BMJ Qual Saf. 2014;23(7):534-542. 233. Phillips S, Gift M, Gelot S, Duong M, Tapp H. Assessing the relationship between the level of pain control and patient satisfaction. J Pain Res. 2013;6:683. Bibliografía! 8 257 234. Schoenfelder T, Klewer J, Kugler J. Factors associated with patient satisfaction in surgery: the role of patients’ perceptions of received care, visit characteristics, and demographic variables. J Surg Res. 2010;164:53-59. 235. Capuzzo M, Gilli G, Paparella L, Gritti G, Gambi D, Bianconi M, et al. Factors predictive of patient satisfaction with anesthesia. Anesth Analg. 2007;105:435–442. 236. Royse CF, Chung F, Newman S, Stygall J, Wilkinson DJ. Predictors of patient satisfaction with anaesthesia and surgery care: a cohort study using the Postoperative Quality of Recovery Scale. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(3):106–110. 237. Aiken LH, Sermeus W, Heede K, Sloane DM, Busse R, McKee M, et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: Cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ. 2012;344:1717. 238. Jha AK, Orav EJ, Zheng J, Epstein AM. Patients’ perception of hospital care in the United States. New Engl J Med. 2008;359:1921. 239. Quintana JM, González N, Bilbao A, Aizpuru F, Escobar A Esteban C, et al. Predictors of patient satisfaction with hospital health care. BMC Health Serv Res. 2006;6:102. 240. Jenkins K, Grady D, Wong J, Correa S, Armanious S, Chung F. Post-operative recovery: day surgery patients’ preferences. Br J Anaesth. 2001; 86: 272–4. 241. Aguayo M, Lora E. Cómo realizar paso a paso un contraste de hipótesis con SPSS para Windows: (III) Relación o asociación y análisis de la dependencia (o no) entre dos variables cuantitativas. Correlación y regresión lineal simple. Página web de la Fundación Andaluza Beturia para la Investigación en Salud [Internet]. Huelva; 2007 [citado 25 abril 2015]. Disponible en: http://www.fabis.org/html/archivos/docuweb/contraste_hipotesis_3r.pdf 242. Sørlie T, Sexton HC, Busnad R, Sørlie D. Predictors of satisfaction with surgical treatment. Int Qual Health Care. 2000;12:31-40. 243. Moore PJ, Adler NE, Robertson PA. Medical malpractice: The effect of doctor-patient relations on medical patient perceptions and malpractice intentions. West J Med. 2000;173:244-50. 244. Gutiérrez-Fisac JL, Súarez M, Neira M, Regidor E. Tendencia de los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas. España, 2001-2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013. 245. Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: Análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295–304. 246. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos percibido según sexo y grupo de edad. Encuesta Nacional de Salud del Instituto Nacional de Estadística (INE) 2011-2012. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [citado 27 enero 2015]. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/tabla.do?path=/t15/p419/a2011/p04/l0/&file=04008.px&type=p caxis&L=0. 247. Otero A, De Francisco A, Gayoso P, García F. Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España: Resultados del estudio EPIRCE. Nefrologia. 2010; 30:78-86. 248. Mattila K, Toivonen J, Janhunen L, Rosenberg PH, Hynynen M. Postdischarge symptoms after ambulatory surgery: First-week incidence, intensity and risk factors. Anesth Analg. 2005;101:1643-1650. 249. De Miguel R, Nahban SA, Alonso J, Escribano F. Resultados de satisfacción y calidad de vida percibida en pacientes intervenidos de hernia primaria de pared abdominal. Cir Esp. 2015[Epub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2015.01.005 8, Bibliografía! 258 250. Aranaz JM, Ivorra F, Compañ AF, Miralles JJ, Gea MT, Limón R, et al. Efectos adversos en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp. 2008;84(5):273-8. 251. Wu CL, Berenholtz SM, Pronovost PJ, Flelsher LA. Systematic Review and Analysis of Postdischarge Symptoms after Outpatient Surgery. Anesthsiology. 2002;96(4):944- 1003. 252. McGrath B, Elgendy H, Chung F, Kamming D, Curti B, King S. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: A survey of 5,703 patients. Can J Anesth. 2004;51(9):886–891. 253. Owens PL, Barrett ML, Raetzman S, Maggard‐Gibbons M, Steiner CA. Surgical site infections following ambulatory surgery procedures. JAMA. 2014;311:709-716. 254. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2009;37(5):387-397. 255. Calvo B, Jiménez A, Redondo E, Gracia JA, Gascón MA, Martínez M. Revisión de las complicaciones en Cirugía Mayor Ambulatoria 1995-2012. En Libro de Ponencias: I Congreso Ibérico de Cirugía Mayor Ambulatoria. Braga 2012 [citado 20 marzo 2015] Disponible en: http://ajimenezb.blogspot.com.es/2012/05/revision-de-las- complicaciones-en.html 256. Grøgaard B, Kimsås E, Raeder J. Wound infection in day-surgery. Ambul Surg. 2001;9(2):109-112. 257. Majholm B, Engbæk J, Bartholdy J, Oerding H, Ahlburg P, Ulrik AMG,et al. Is day surgery safe? A Danish multicentre study of morbidity after 57,709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(3):323–31. 258. Windfuhr JP, Verspohl BC, Chen YS, Dahm JD, Werner JA. Post‑tonsillectomy hemorrhage—some facts will never change. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:1211–1218. 259. Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery. Ann Surg. 1999;230:721–727. 260. Engbaek J, Bartholdy J, Hjortso NC. Return hospital visits and morbidity within 60 days after day surgery: a retrospective study of 18,736 day surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:911–9. 261. Brattwall M, Warren-Stomberg M, Jakobsson J. Outcomes, Measures and Recovery After Ambulatory Surgery and Anaesthesia: A review. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:334–341. 262. Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London Protocol. Clin Risk. 2004;10:211-20. 263. Bachiller J, Utor A, Alemán A, Herrería A, Mora A, Gracia A, et al. Documento guía para la implementación del listado de verificación de seguridad quirúrgica en hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).[Internet]. Sevilla: Consejeria de Salud. Junta de Andalucia; 2009 [citado 20 enero 2015]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie nte/gestor/sites/PortalObservatorio/cirugiasegura/documentos/seguridad_en_ambito_q uirurgico.pdf/ 264. Whippey A, Kostandoff G, Paul J, Ma J, Thabane L, Ma HK. Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery: a retrospective case-control study. Can J Anaesth. 2013;60:675–683. 265. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA. 1993;270:1437–41. 266. Mattila K, Hynynen M. Day surgery in Finland: a prospective cohort study of 14 daysurgery units. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:455–63. Bibliografía! 8 259 267. Zhang Y, Rohrer J, Borders T, Farrell T. Patient satisfaction, selfrated health status, and health confidence: an assessment of the utility of single-item questions. Am J Med Qual 2007;22:42–9. 268. Coulter A, Cleary PD. Patients’ experiences with hospital care in five countries. Health Aff (Millwood). 2001;20:244–252. 269. Santuzzi NR, Brodnik MS, Rinehart-Thompson L, Klatt M. Patient Satisfaction: How Do Qualitative Comments Relate to Quantitative Scores on a Satisfaction Survey? Qual Manag Health Care. 2009;18(1):3–18. 270. Schlomer GL, Bauman S, Card NA. Best practices for missing data management in counseling psychology. J Couns Psychol. 2010;57:1–10. 271. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002; 359: 57-61. 272. Mattila K, Lahtela M, Hynynen M. Health-related quality of life following ambulatory surgery procedures: assessment by RAND-36. BMC Anesthesiol. 2012;12:30. 273. Coley KC, Williams BA, DaPos SV, Chen C, Smith RB: Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. J Clin Anesth. 2002;14:349–353. 274. Shah U, Wong DT, Wong J. Patient satisfaction and positive patient outcomes in ambulatory anesthesia. Ambulatory Anesthesia. 2015;2:29–37. 275. Lyu H, Wick EC, Housman M, Freischlag JA, Makary MA. Patient satisfaction as a possible indicator of quality surgical care. JAMA Surgery. 2013;148:362-367. 276. Price RA, Elliott MN, Zaslavsky AM, Hays RD, Lehrman WG, Rybowski L,et al. Examining the Role of Patient Experience Surveys in Measuring Health Care Quality. Med Care Res Rev. 2014;71(5), 522-554. ! ! ! Anexos !!!!!! 9 22 ¿Cómo está de satisfecho con el tiempo que le dedicó el Médico? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 23 ¿Cómo de controlado estaba el dolor al marcharse del hospital? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24 ¿Cómo de satisfecho se fue a casa tras la operación? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 25 ¿Cómo valora lo bien identificado que se encontraba el personal que le ha atendido en el hospital? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 26 ¿Cómo de satisfecho se encuentra usted con la atención que ha recibido en el hospital? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 27 - El hospital Duques del Infantado, ¿cree que es peor, igual o mejor que otros hospitales que conozca? 1. PEOR 2. IGUAL 3. MEJOR 28 - ¿Se lo recomendaría a un familiar o amigo? 1. NO 2. SI 29 - Entre otro hospital público de la ciudad y el hospital Duque del Infantado, ¿cuál escogería? 1. Hospital Duques el Infantado 2. Hospital Virgen del Rocío 3. Hospital Virgen Macarena 30 - ¿Qué cree que es lo primero que hay que mejorar del hospital? DATOS DEL ENCUESTADO 31. Edad: 32. Sexo: 1. Hombre 2. Mujer 33. Estado civil: 1. Casado/a 2. Soltero/a 3. Separado/a 4. Viudo/a 34. Estudios finalizados: 1. Sin estudios 2. Primarios 3. Secundarios 4. Universitarios 35. Actualmente se encuentra: 1. Estudiando 2. En paro 3. Trabajando 4. Ama de casa 5. Jubilado/a OBSERVACIONES