Síndrome metabólico y dieta. Alimentos antiinflamatorios.

SÍNDROME METABÓLICO Y DIETA. ALIMENTOS ANTIINFLAMATORIOS. UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA ADRIÁN CAMPOS MORAS UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA Trabajo de Fin de Grado Grado en Farmacia SÍNDROME METABÓLICO Y DIETA. ALIMENTOS ANTIINFLAMATORIOS. Alumno: ADRIÁN CAMPOS MORAS Sevilla, Junio 2024 Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Tutora: MARÍA LOURDES GONZÁLEZ-MIRET MARTÍN Revisión bibliográfica RESUMEN El síndrome metabólico es un estado patológico en el que el paciente presenta diversas alteraciones o afecciones mediante las manifestaciones clínicas de obesidad, hipertensión arterial, disminución de los niveles de HDL-c, hipertrigliceridemia o resistencia a la insulina que pueden desatar eventos de riesgo como accidente cerebrovascular, cardiopatías coronarias o diabetes mellitus tipo 2 aumentando la morbimortalidad de los pacientes que presentan este diagnóstico. Con el tiempo, se ha observado que los pacientes con síndrome metabólico tenían un patrón común basado en un proceso proinflamatorio crónico y subclínico evidenciado por aumento en las concentraciones plasmáticas de diversos biomarcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral alfa o las interleuquinas, adquiriendo todas ellas un rol primordial y activo en el desarrollo de las manifestaciones que comprenden los criterios de diagnóstico de este síndrome. La vertiente modificable del síndrome metabólico se realiza a través de cambios en el estilo de vida y hábitos dietéticos de los individuos. Es por ello que la implementación de una dieta basada en alimentos antinflamatorios capaces de expresar o modular las vías o señales inflamatorias van a jugar un papel fundamental en la profilaxis o retraso de la aparición del síndrome. Numerosas evidencias y estudios científicos realizados en humanos, animales e in vitro avalan a la dieta mediterránea como patrón de alimentación saludable de referencia en el que el consumo de frutas, verduras, legumbres, pescados azules y aceites como el aceite de oliva virgen extra le confieren a esta dieta las propiedades antinflamatorias necesarias para combatir el estado crónico proinflamatorio que padecen o pueden padecer los pacientes que manifiesten el síndrome metabólico. Palabras clave: síndrome metabólico, biomarcadores inflamatorios, dieta mediterránea, alimentos antinflamatorios. GLOSARIO DE ABREVIATURAS AA: ácido araquidónico IRS-1: sustrato del receptor de insulina-1 AOVE: aceite de oliva virgen extra JAK-2: enzima janus kinasa 2 AGE: productos de glicosilación avanzada JNK: enzima kinasa jun N-terminal AGPI: ácido graso poliinsaturado LDL-c: lipoproteína de baja densidad AMP-K: proteína kinasa activada por AMP LSH: lipasa sensible a hormonas COX-2: ciclooxigenasa-2 MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos DGLA: ácido dihomogammalinoleico MIF: factor inhibidor migración macrófagos DHA: ácido docosahexaenoico MUFA: ácidos grasos monoinsaturados DM: dieta mediterránea NF-kB: factor de transcripción NF-kB DM2: diabetes mellitus tipo 2 OMS: organización mundial de la salud DO: dieta occidental ON: óxido nítrico ECV: evento cardiovascular PAI-1: inhibidor activador de plasminógeno EPA: ácido eicosapentaenoico PCR: proteína C reactiva GLUT-4: transportador de glucosa 4 HDL-c: lipoproteína de alta densidad HIC: hiperinsulinemia compensatoria HIF-1: factor 1-alfa inducible por hipoxia HTA: hipertensión arterial ICAM-1: molécula de adhesión intercelular IG: índice glucémico IL: interleuquina IMC: índice de masa corporal iNOS: óxido nítrico sintasa PPAR: receptor activado por proliferador de peroxisomas RI: resistencia insulínica ROS: especies reactiva de oxígeno SM: síndrome metabólico TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa VCAM-1: moléculas de adhesión vascular VGEF: factor crecimiento endotelio vascular VLDL: lipoproteína de muy baja densidad ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1 1.1. Concepto de Síndrome Metabólico ........................................................... 1 1.2. Trascendencia en la actualidad y epidemiología ....................................... 2 2. OBJETIVOS ...................................................................................................... …….4 3. MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 5 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................... 6 4.1. Fisiopatología del Síndrome metabólico ................................................... 6 4.2. Criterios de diagnóstico ............................................................................. 9 4.3. Obesidad, inflamación y síndrome metabólico ....................................... 12 4.4. Marcadores de inflamación ..................................................................... 17 4.5. Dieta Occidental vs Dieta Mediterránea.................................................. 22 4.6. Alimentos Pro-inflamatorios .................................................................... 26 4.7. Alimentos Anti-inflamatorios................................................................... 28 5. CONCLUSIONES ................................................................................................... 33 6. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 35 6 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. Fisiopatología del Síndrome metabólico Como ya se ha indicado, la obesidad es uno de los factores preponderantes en el desarrollo del síndrome metabólico, también llamado síndrome de resistencia a la insulina. En el estado de obesidad, los adipocitos secretan niveles altos de moléculas denominadas adipoquinas, entre las cuales destaca el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) que altera la capacidad de fosforilación de residuos de tirosina en el primer sustrato de insulina (IRS-1), que es fundamental para la señalización de esta hormona. La acción sinérgica de las adipoquinas junto a la resistencia a la insulina estimula la actividad catalítica de la lipasa sensible a hormonas (LSH) encargada de la lipólisis de los triglicéridos almacenados en los adipocitos, directamente relacionados con la resistencia a la insulina (Rodríguez-Rodríguez et al., 2009). El aumento de la grasa abdominal visceral provoca una desensibilización a la acción de la insulina por parte del organismo, causado por el aumento de ácidos grasos libres circulantes debido a una activación en la lipólisis de triglicéridos. Como respuesta a esta pérdida de sensibilidad, las células beta del páncreas aumentan la secreción de insulina para compensar la eficacia reducida, derivando en un estado de hiperinsulinismo en el paciente, acuciado también por un menor aclaramiento hepático de insulina. Esta resistencia a la insulina (RI) asociada a la obesidad es considerada como uno de los factores de riesgo o diagnóstico del síndrome metabólico (Jiménez Franco et al., 2023). La falta de señalización de la insulina impide ejercer sus funciones metabólicas como la captación de glucosa por el tejido adiposo y el músculo esquelético para su conversión en glucógeno o su utilización como fuente de energía, además de promoverse la síntesis de triglicéridos en los adipocitos propiciando una retroalimentación positiva resistencia a la insulina - obesidad (Fernando Carrasco et al., 2013). Por otro lado, un estado de hiperinsulinemia compensatoria (HIC) debido a la resistencia a la insulina aumenta la reabsorción de sodio a nivel renal con la consecuente reabsorción de agua y un aumento de la volemia. A su vez la HIC 7 estimula la activación del sistema nervioso simpático, sistema predominante en situaciones de estrés, generándose un aumento en la producción de catecolaminas circulantes como norepinefrina y del sistema renina-angiotensina-aldosterona derivando en el incremento de la resistencia vascular periférica en el endotelio vascular y de la frecuencia cardíaca provocando en el individuo un estado de hipertensión arterial (HTA), otro de los factores de criterio diagnóstico del síndrome metabólico (López de Fez et al., 2004). El estado de hiperinsulinemia y de ácidos grasos libres en el torrente sanguíneo, conduce a una disminución de la actividad catalítica de la enzima lipoproteinlipasa provocando el aumento en las concentraciones de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el plasma sanguíneo (Fernández-Travieso, 2016). El incremento de VLDL contribuye a un aumento de triglicéridos libres en sangre que estimulan a la proteína transferidora de ésteres de colesterol, cuya funcionalidad se basa en la transferencia de colesterol de HDL-c y LDL-c a VLDL y quilomicrones, así como de triglicéridos desde las VLDL y quilomicrones a las LDL-c y HDL-c (Contreras- Leal y Santiago-García, 2011). Una de las funciones de la lipoproteinlipasa es impedir la transferencia de ésteres de colesterol desde las VLDL a las HDL-C, de tal manera que su déficit induce a la hidrólisis enzimática de las HDL-C ricas en triglicéridos provenientes de las VLDL por parte de la lipasa hepática acortándose la vida media de las HDL-C con la correspondiente pérdida de su poder antioxidante y antinflamatorio, lo que aumenta el riesgo de sufrir un evento cardiovascular agudo (Fernández-Travieso, 2016). Las LDL-c ricas en triglicéridos son hidrolizadas por la lipasa hepática obteniéndose LDL-c, con un diámetro pequeño, propensas a ser oxidadas e introducirse en la capa íntima del endotelio (Contreras-Leal y Santiago-García, 2011). La acumulación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la capa íntima del endotelio estimula la secreción de la proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP- 1) y del factor estimulador de colonia de monocitos y macrófagos (GM-CSF) a nivel arterial. Esto produce la oxidación de las LDL-c cargando negativamente la parte proteica de la LDL. Estas LDL oxidadas son reconocidas por los receptores scavengers 8 de los macrófagos, que las fagocitan hasta que estallan convirtiéndose en células espumosas, las cuales activan el proceso de inflamación y de defensa. En este proceso se sintetizan numerosos componentes proinflamatorios que estimulan la agregación plaquetaria y la trombogénesis para actuar en el sitio de la lesión originando la placa de ateroma responsable de la aterosclerosis, lo que aumenta la morbimortalidad en el paciente para sufrir un evento cardiovascular (ECV) (García- Casal y Pons-Garcia, 2014). La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), otra de las patologías en las que puede desencadenar el síndrome metabólico, puede estar causada por una disminución en la actividad de las células secretoras de insulina debido a que presentan bajas concentraciones de enzimas antioxidantes. En el estado de resistencia a la insulina, los niveles elevados de glucosa y ácidos grasos circulantes conducen a la generación de radicales libres debido a la oxidación de la glucosa y formación de productos de glicosilación avanzada (AGE), los cuales propician un aumento de las especies reactivas de oxígeno con lo que se estimula el factor de transcripción NF-kB, uno de los responsables de la retroalimentación positiva de citoquinas proinflamatorias. Este estado continuo de stress oxidativo conduce a un daño en la mitocondria de las células beta del páncreas disminuyendo la producción de insulina y generando en el individuo un estado de diabetes incipiente (García-Casal y Pons-García, 2014). En el síndrome metabólico, el tejido adiposo juega un papel relevante en el desarrollo de un estado protrombótico en el individuo debido a su involucración en el aumento de los niveles del inhibidor del activador tisular de plasminógeno (PAI-1), responsable de inhibir la fibrinólisis aumentando las posibilidades de la formación de trombos a nivel vascular (González Bardanca, 2017). Se han realizado investigaciones que evidencian y presentan a la obesidad como factor preponderante en el desarrollo del SM. En 2001, se realizó un estudio de seguimiento basado en cambios en los componentes del síndrome metabólico en hombres y mujeres, y en un subgrupo de individuos que no recibieron tratamiento frente a HTA y dislipemia. El análisis para establecer una correlación entre los cambios en las manifestaciones del síndrome 9 metabólico y la variación en el índice de masa corporal arrojó que un aumento de peso se asociaba de manera directamente proporcional con el aumento de la hipertensión arterial, la insulinemia, la glucemia y los triglicéridos, y de manera inversamente proporcional, con los niveles de HDL-C (Maison et al., 2001). En 2003, el estudio realizado sobre 37 individuos con obesidad mórbida sometidos a cirugía mostraron que la pérdida de peso tras 14 meses desde la operación condujo a una disminución de la diabetes (del 37% frente al 3%) y de la intolerancia a la glucosa (del 40% frente al 33%), junto con una mejora en la resistencia a la insulina (Kopp et al., 2003). En otro estudio realizado con individuos con obesidad e insulinoresistencia (9 hombres y 15 mujeres), sometidos a diversas modificaciones en sus hábitos de vida durante 6 meses, presentaron un descenso en el IMC (de 36,7 a 34 kg/m2) obteniéndose una disminución significativa de los marcadores endoteliales y de coagulación de las moléculas de adhesión intercelular (sICAM) (de 265,6 a 251,3 ng/ml) y del antígeno inhibidor del activador tisular de plasminógeno (PAI-1) (de 48,6 a 36,2 ng/ml), poniendo de manifiesto la relevancia clínica de la pérdida de peso en la mejora de la función endotelial y del riesgo de sufrir un estado protrombótico subclínico que pudiera desembocar en la aparición de complicaciones más severas como el infarto agudo de miocardio o ictus cerebrovascular (Hamdy et al., 2003). Con todo lo anterior, es evidente que la obesidad juega un papel fundamental en el desarrollo de las manifestaciones clínicas del síndrome metabólico y sus complicaciones derivadas, por lo que, se abordará más adelante la importancia de una educación alimentaria para mitigar su desarrollo. 4.2. Criterios de diagnóstico Desde que comenzó a investigarse el síndrome metabólico como enfermedad, han sido muchas las guías que se han establecido en base a determinados criterios para un correcto diagnóstico de esta patología metabólica, de gran incidencia y prevalencia en la actualidad. 10 En 1998, para la determinación del síndrome metabólico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como criterio base la resistencia a la insulina (RI) o la hiperglucemia, que debían de ir acompañadas, al menos, de dos parámetros más como (Matía Martín et al., 2007).: - tensión arterial por encima de 140-90 mmHg - valores de triglicéridos superiores a 150 mg/dl - valores de HDL-c inferior a 35 mg/dl en hombres y 39 mg/dl en mujeres - índice cintura-cadera superior a 0,90 en hombres y 0,85 en mujeres - índice de masa corporal por encima de 30 kg/m2 - excreción de la proteína albúmina en orina mayor a 20 mg/min La compleja cuantificación de la resistencia a la insulina dificultaba su aplicación en la práctica clínica diaria por lo que, aunque fuese un patrón de referencia, el uso de esta definición quedó en un segundo plano, surgiendo con el tiempo nuevas definiciones (Fernández-Travieso, 2016). En 2001, el Tercer Reporte del Programa de Educación sobre el Colesterol, el Panel de Expertos en Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (NCEP-ATP III) considera que, para diagnosticar el síndrome metabólico en el paciente, deben cumplirse 3 de los siguientes parámetros: - niveles de triglicéridos por encima de 150 mg/dl - presión arterial superior a 130-85 mmHg - HDL-c inferior a 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres - circunferencia abdominal superior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres - glucemia en ayunas con valores superiores a 110 mg/dl Para la ATP III todos los parámetros presentan la misma relevancia clínica, sin establecer ninguno como criterio indispensable, y no considera a la resistencia a la insulina como un factor a tener en cuenta. Esto hizo que la definición promulgada por la ATP III alcanzase gran relevancia clínica debido a su sencillez (Ramírez-López et al., 2021). En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso a la obesidad abdominal como criterio indispensable para el diagnóstico clínico del síndrome 11 metabólico. Los valores de dicho criterio varían según el grupo étnico al que se esté referenciando debido a que el grado de obesidad a partir del cual aumenta el riesgo de complicaciones es distinto según la etnia, siendo los valores la circunferencia de la cintura para etnia caucásica, mayor de 94 cm para hombres y mayor de 80 cm para mujeres. A este criterio debían de acompañarle al menos 2 de los siguientes parámetros (Acosta Garcia, 2011): - trigliceridemia superior a 150 mg/dl - HDL-c inferior a 40 mg/dl en hombres e inferior a 50mg/dl en mujeres - hipertensión arterial por encima de 130-85 mmHg - glucemia en ayunas superior a 100 mg/dl, bajando en 10 mg/dl el umbral de corte de la ATP III recomendado por la American Diabetes Association En el mismo año, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) actualizan la clasificación de la ATP III estableciendo el corte de la glucemia en 100 mg/dl, y sin considerar la obligatoriedad de obesidad abdominal en el diagnóstico clínico del SM (González Bardanca, 2017). En 2009, se unifica el criterio de diagnóstico del síndrome metabólico basándose en las definiciones de la IDF y la AHA-NHLBI. La diferencia entre ambos organismos radica en la obesidad central como componente obligado, apto para la IDF, pero no para la AHA-NHLBI. Se concluye que el perímetro abdominal no debe ser recogido como criterio obligatorio, pero sí como una herramienta de utilidad para una detección precoz del síndrome metabólico. El SM queda aceptado como una conjunción de 3 de los 5 factores estipulados, utilizando para el criterio de la obesidad abdominal los puntos de corte de la IDF para la población europea y los puntos de corte de la AHA-NHLBI para la población no europea. Actualmente, la definición más empleada es la del ATP III actualizada, es decir, la del AHA-NHLBI (Ramírez-López et al., 2021). En la Tabla 1 se recoge la evolución de los criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico establecidos por los diferentes organismos y en función de las evidencias halladas en los estudios. 12 Tabla 1. Criterios de diagnóstico del Síndrome Metabólico (Matía Martín et al., 2007). OMS 1998 Presencia de glucemia en ayunas = 110 mg /dl y/o = 140 mg /dl tras dos horas de sobrecarga oral de glucosa, o diagnóstico de resistencia a la insulina, junto con al menos dos de los siguientes: • Dislipemia (triglicéridos >150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 o 39 mg/dl en hombres y mujeres, respectivamente). • HTA ( 140-90 mmHg). • Obesidad (índice cintura/cadera > 0.9-0.85 en hombres y mujeres, respectivamente y/o IMC > 30 kg/m2). • Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina =20 mg/min). ATP III 2001 Existencia de al menos tres de los siguientes: • Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) • Triglicéridos  150 mg/dl • HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres. • Presión arterial  130-85 mmHg • Glucemia basal en ayunas  110 mg/dl IDF 2005 Presencia de obesidad central (circunferencia de cintura  94 cm para hombres caucásicos y  80 cm para mujeres caucásicas, con valores étnicos específicos para otros grupos). • Junto con dos de los siguientes: • Triglicéridos  150 mg/dl o tratamiento específico. • Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento específico. • HTA (130-85 mmHg) o tratamiento hipotensor • Glucosa plasmática en ayunas  100 mg/dl o diabetes mellitus tipo 2 previamente diagnosticada 4.3. Obesidad, inflamación y síndrome metabólico Aunque no aparece dentro de las guías anteriormente detalladas como uno de los criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico, la inflamación está presente de manera crónica y subclínica en los pacientes que desarrollan esta enfermedad metabólica. La inflamación es un mecanismo de defensa señalizado por el sistema inmunitario del organismo como respuesta a un patógeno infeccioso, a un traumatismo, o inducido por alteraciones metabólicas. La inflamación aguda suele ser autolimitada, revierte a una situación de homeostasis cuando la causa ha sido resuelta. Pero hay situaciones en las que el estímulo sigue persistiendo, modulándose la inflamación hacia un proceso inflamatorio crónico. En este estado perpetuo de inflamación se genera un desajuste debido al incremento de las especies reactivas de oxígeno frente a la respuesta antioxidante del organismo. Se genera un desequilibrio redox que estimula la activación del factor de transcripción NF-kB, molécula mediadora de la inflamación que actúa como regulador positivo en la producción de citocinas 13 proinflamatorias, lo que prolonga el desequilibrio redox y mantiene una retroalimentación positiva de la inflamación. La inflamación crónica, sistémica o de bajo grado se considera un factor de riesgo por su alta prevalencia en numerosos procesos patológicos, entre los que se encuentra nuestro objeto de estudio, el síndrome metabólico (García-Casal y Pons- García, 2014). En la obesidad existe un acúmulo excesivo de tejido adiposo, el cual se considera órgano endocrino que desempeña un rol protagonista en la respuesta inflamatoria y procoagulante (Izaola et al., 2015). El crecimiento del tejido adiposo se puede producir de una manera saludable o patológica (Figura 2). Con el aumento de peso y la consecuente proliferación e hipertrofia de las células del tejido adiposo, se produce una infiltración de macrófagos entre los adipocitos generándose un estado de lipoinflamación. Los macrófagos presentes en esta grasa inflamada estimulan el reclutamiento de células de defensa como los monocitos, y se desencadena una producción exacerbada de adipocitoquinas (Clària et al., 2012). Figura 2. Crecimiento de tejido adiposo saludable y patológico (Sun et al., 2011). 14 La expansión del tejido adiposo de manera saludable permite un reclutamiento eficiente de pre-adipocitos con una irrigación adecuada gracias a la respuesta angiogénica y unos adecuados niveles de oxígeno, dando lugar a individuos obesos, pero metabólicamente sanos. En cambio, la expansión del tejido adiposo de manera patológica induce un crecimiento exacerbado de los adipocitos, con una irrigación limitada con lo que el tejido entra en un estado de hipoxia, se estimula al factor 1-alfa inducible por hipoxia (HIF-1), encargado de la producción de adipocitoquinas proinflamatorias tales como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), metaloproteinasas (MMP2 y MMP9), IL-6, PAI-1 y el factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF) y se produce la apoptosis de los adipocitos más periféricos aumentándose aún más la reacción inflamatoria. Esto da lugar a individuos obesos metabólicamente patológicos (Sun et al., 2011). El cambio fenotípico impulsado por la obesidad conduce a una polarización de los macrófagos desde un estadío M2 antinflamatorio en una situación de bajo peso, a un estadío M1 proinflamatorio en situación de sobrenutrición, evidenciando una correlación positiva entre los niveles de macrófagos M1 y la resistencia a la insulina. Entre estos factores proinflamatorios destaca el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) que inhibe las vías de señalización de la insulina en los adipocitos impidiendo su acción, induciéndose un estado de resistencia insulínica demostrando una correlación positiva entre la obesidad y la resistencia a la insulina, pudiendo desarrollarse en el paciente diabetes mellitus tipo 2, una de las complicaciones del síndrome metabólico (Izaola et al., 2015). Estudios in vitro (Contreras-Leal y Santiago-García, 2011) argumentan que el incremento en los niveles de TNF-alfa estimula la activación del factor de transcripción nuclear kappa B (NF-kB) a nivel endotelial y de musculatura lisa, el cual participa en la respuesta inflamatoria mediante la transcripción de diversos genes, entre ellos, el que expresa a TNF-alfa. Contrariamente al factor de necrosis tumoral se encuentra la adiponectina, adipocitoquina con propiedades antinflamatorias al disminuir la expresión de moléculas proinflamatorias como VCAM-1, ICAM-1 y Selectina-E, al inhibir la estimulación del factor de transcripción NF-kB. En la 15 obesidad, el exceso de ácidos grasos en forma de triglicéridos que no puede ser almacenado en el tejido adiposo comienza a acumularse en otros tejidos. Este proceso es conocido como esteatosis. En estos nuevos tejidos, los ácidos grasos secretan ceramida, lípido que puede aumentar la síntesis de óxido nítrico y propiciar la muerte celular de las células del páncreas y de los cardiomiocitos, conduciendo al individuo a un estado de resistencia insulínica, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. El tejido adiposo, como mecanismo inhibitorio para el desarrollo de esteatosis, secreta leptina, adipocitoquina que regula la ingesta de lípidos mediante el control de la saciedad y la oxidación de los ácidos grasos. En condiciones fisiológicas normales, la insulina se une a sus receptores que, al activarse, estimulan la fosforilación de residuos de tirosina en las proteínas IRS-1 e IRS-2, transmitiendo mediante reacciones de fosforilación-desfosforilación, la captura de glucosa, el almacenamiento de las grasas y otras funciones metabólicas de la insulina. En condiciones de obesidad, la secreción de TNF-alfa, IL-6 y ácidos grasos libres promueven la activación de las quinasas PKC, IKK-beta y JNK que, en esta ocasión, fosforilan residuos de serina en las proteínas IRS, deteniéndose la fosforilación por parte del receptor de insulina y anulándose la señal de la hormona. En este estado de obesidad también participan las proteínas SOCS1, SOCS3 y SOCS6 que impiden la señalización de la insulina mediante la inhibición de la fosforilación de los residuos de tirosina en IRS-1 e IRS-2 o mediante la degradación de ambas a través de la vía ubiquitina-proteosoma (Bastarrachea et al., 2007). Otro de los factores de transcripción implicados en el estado inflamatorio inducido por la obesidad es el receptor PPAR-gamma, el cual se encuentra en una alta concentración en el tejido adiposo. Regulan la expresión de genes involucrados en la captura de glucosa como son la Proteína asociada a c-Cbl (CAP) y el transportador 4 de glucosa (GLUT4), e inhiben la expresión de genes implicados en la respuesta inflamatoria como TNF-alfa, leptina, resistina, MCP-1, VCAM-1 e ICAM-1, mientras que la expresión de adiponectina se ve acrecentada durante la actividad de PPAR- gamma, confiriéndole propiedades antinflamatorias, antiaterogénicas y de aumento de sensibilidad a la insulina a este receptor (Contreras-Leal y Santiago-García, 2011). 22 factor de necrosis tumoral y la hiperglucemia añaden otra vía de producción de PAI- 1 en el hígado (Rodríguez-Rodríguez et al., 2009). PAI-1 regula el sistema fibrinolítico bloqueando la conversión de plasminógeno a plasmina, enzima responsable de la destrucción del trombo. Además de la obesidad, la insulinoresistencia y la dislipemia, factores diagnóstico del síndrome metabólico están correlacionados positivamente con las concentraciones de PAI-1 en sangre (Acosta García, 2011). En condiciones fisiológicas normales, PAI-1 favorece la formación del coágulo mediante la inhibición de la fibrinólisis. En condiciones de obesidad, la elevación en los niveles de PAI-1 genera un estado de hipercoagulabilidad por la disminución de la fibrinólisis, el depósito de plaquetas y factores de coagulación en las arterias y la disminución de los niveles de adiponectina (Contreras-Leal y Santiago-García, 2011). Los niveles elevados de PAI-1 son considerados como factor de riesgo de mortalidad a causa de ictus, isquemia o muerte súbita (Acosta García, 2011). En cuanto a la resistina, un biomarcador inflamatorio más, es secretado por las células del tejido adiposo y sus concentraciones en sangre son directamente proporcionales al IMC jugando un papel importante en el desarrollo de resistencia a la insulina aunque su mecanismo no está del todo claro (Miranda-Garduño y Reza- Albarrán, 2008). Presenta propiedades ateroscleróticas ya que induce la expresión de moléculas de adhesión vascular como VCAM-1 e ICAM-1 a nivel endotelial además de estimular la síntesis de otras adipocitoquinas inflamatorias como TNF- alfa e IL-6 (Rodríguez-Rodríguez et al., 2009). 4.5. Dieta Occidental vs Dieta Mediterránea La dieta mediterránea es considerada un patrón de alimentación saludable por influir favorablemente en la reducción de la incidencia y prevalencia de diversas patologías de elevada repercusión económico-sanitarias como son el síndrome metabólico y sus posibles complicaciones (diabetes mellitus tipo 2, eventos cardiovasculares), así como el aumento en la esperanza de vida o la mejora de la calidad de vida. Esto es 23 gracias a la inclusión de alimentos capaces de modular los procesos de inflamación, crónicos y subclínicos, presentes en los pacientes con SM (Urquiaga et al., 2017). Básicamente, esta dieta consiste en un consumo abundante de frutas y verduras que aportan las cantidades de minerales y antioxidantes requeridas, ingesta de proteínas de origen vegetal a través de las legumbres, hidratos de carbono complejos con el consumo de pan, arroz y trigo, alto consumo de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas con la ingesta de aceite de oliva, frutos secos y pescado azul, y un consumo moderado-bajo de alimentos de origen animal, en especial las carnes rojas o los derivados lácteos como el queso y el yogur que tienen un gran aporte de grasas saturadas y colesterol. La ingesta de fibra, así como una buena hidratación mediante agua, son factores importantes para prevenir inflamaciones y complicaciones derivadas. Por otro lado, un patrón dietético occidental, más industrial, incluye un alto consumo de carnes rojas, alimentos procesados y frituras, lo que se traduce en una elevada ingesta de grasas saturadas e hidrogenadas y de azúcares refinados, un bajo consumo de fibra alimentaria, acompañado por un estilo de vida sedentario. Esta adherencia occidental conduce a unos niveles postprandiales elevados y constantes de glucemia e hipertrigliceridemia, estimulando el sistema inmunitario de defensa durante periodos prolongados en el tiempo que desemboca en un estado proinflamatorio crónico de bajo grado y eleva la susceptibilidad de desarrollar síndrome metabólico (González Bardanca, 2017). Entre 2001-2002, se realizó un estudio en la región de Ática (Grecia) a hombres y mujeres de entre 18-89 años sin ninguna evidencia de presentar algún tipo de enfermedad cardiovascular. En este estudio se midieron los criterios de diagnóstico del síndrome metabólico y se hizo un seguimiento de los hábitos dietéticos. Se observó que el subgrupo de pacientes que tuvieron una alimentación basada en la ingesta de cereales, pescado, legumbres, verduras y frutas obtuvieron una disminución del índice cintura-cadera, presión arterial, triglicéridos y un aumento de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) reduciéndose sus probabilidades de padecer síndrome metabólico, con una probabilidad de ocurrencia de la enfermedad (odds ratio) = 0,87 indicando este valor que la exposición a dichos hábitos protege frente 24 al desarrollo del síndrome metabólico. En cambio los subgrupos que seguían un patrón dietético de carne o de ingesta de alcohol se correlacionaron de manera positiva con los factores del síndrome metabólico y la probabilidad de desarrollarlo con un odds ratio = 1,13 (Panagiotakos et al., 2007). Un estudio de cohorte prospectiva para evaluar la relación entre la adherencia a la dieta mediterránea y el desarrollo de síndrome metabólico llevado a cabo por la Universidad de Navarra bajo el proyecto SUN durante 6 años, reclutó a 3497 alumnos de los cuales quedaron 2563 tras filtrar y retirar aquellos que presentaban un IMC superior a 30 kg/m2 o cumplían de antemano con algún criterio del síndrome metabólico. La adherencia a la dieta mediterránea se calificó con una puntuación entre 0-9 puntos basándose en la proporción de grasas monoinsaturadas/saturadas, legumbres, frutas pescado y alcohol. La ingesta de carne y productos lácteos fue evaluada negativamente y el síndrome metabólico se ajustó a los criterios de la FDI. El grado de cumplimiento de la DM fue mayor entre los sujetos de más edad, exfumadores y activos físicamente, que mostraron niveles más bajos de los factores de riesgo tras los 6 años de estudio habiendo diferencias significativas en cuanto al índice cintura-cadera y concentraciones de HDL-c con respecto a los que incumplieron el patrón de alimentación, generando en estos últimos una mayor incidencia acumulada de síndrome metabólico (Tortosa et al., 2007). Otro estudio prospectivo de 9 años de duración involucró a 9514 pacientes, con edades comprendidas entre 45-64 años, que se inscribieron en el estudio denominado Riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC). Fueron utilizados dos patrones alimentarios diferentes, el “occidental”, basado en la ingesta de carnes, frituras y refrescos, y el “prudente”, basado en la ingesta de cereales integrales, frutas y verduras. La guía definida para el síndrome metabólico fue la Asociación Estadounidense del Corazón. Los individuos que consumieron un patrón dietético occidental presentaron una mayor incidencia de síndrome metabólico mientras que no hubo asociación ninguna entre la ingesta de un patrón dietético prudente y el desarrollo de síndrome metabólico (Lutsey et al., 2008). Un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo entre 2001-2004 en un hospital de Italia reunió a 180 pacientes con síndrome metabólico definido por los criterios 25 diagnósticos de ATP III. Los pacientes del grupo de intervención (n=90) siguieron una dieta mediterránea con consejos para aumentar su consumo de frutas, verduras, nueces y aceite de oliva, mientras que el grupo control (n=90) se rigió por una dieta rica en hidratos de carbono (50%-60%), proteínas (15%-20%) y grasas totales <30%. Tras 2 años de estudio, el peso corporal disminuyó significativamente, más en los pacientes con el patrón mediterráneo. Igualmente, en el grupo de intervención disminuyeron las concentraciones plasmáticas de los marcadores inflamatorios PCR, IL-6, IL-7 e IL-18, así como la resistencia a la insulina, en el cual también mejoró la función endotelial. Al cabo de los 2 años solamente 40 pacientes del grupo de intervención presentaban síndrome metabólico frente a 78 del grupo control (Esposito et al., 2004). Otro ensayo aleatorio denominado Lyon Diet Heart Study, de 46 meses de seguimiento, tuvo como finalidad demostrar la reducción en las recidivas cardiovasculares después de un primer infarto de miocardio mediante un efecto cardioprotector a través de una dieta de estilo mediterráneo frente a otro grupo con un patrón alimentario occidental. Se evaluaron tres criterios. El primer criterio, que combinaba muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal, se redujo en 14 individuos con dieta mediterránea frente a 44 en el grupo de dieta occidental. El segundo criterio, que abordaba eventos secundarios importantes como angina de pecho, ictus, embolia pulmonar o periférica, se redujo en los individuos con dieta mediterránea, que fueron 27 pacientes frente a los 90 que desarrollaron alguno de estos eventos en el grupo de dieta occidental. Por último, el tercer criterio, constituido por precedentes menores que necesitaron de ingreso en el hospital, fueron de 95 pacientes con DM y de 180 con DO (de Lorgeril et al., 1999). Durante 2001-2002 un estudio transversal llevado a cabo en Grecia inscribió de manera aleatoria a 1.514 hombres y 1.528 mujeres para evaluar los efectos de una dieta mediterránea mediante una puntuación según la adherencia a la misma sobre los niveles en sangre de los biomarcadores inflamatorios y de coagulación PCR, TNF- alfa, IL-6, fibrinógeno y homocisteína. Los individuos que se encontraban en el tercil más alto de puntuación promediaban concentraciones de PCR un 20% más bajas, Il- 6 un 17% más bajas, homocisteína un 15% más baja, y fibrinógeno un 6% más bajas 26 en comparación con los del tercil de adherencia más bajo asociándose el cumplimiento de la dieta mediterránea a una reducción en los valores de los marcadores de inflamación y coagulación (Chrysohoou et al., 2004). 4.6. Alimentos Pro-inflamatorios El estilo de vida moderno lleva a la sociedad a consumir un patrón de alimentación basado en alimentos ultraprocesados e industrializados. Esto ha ido en aumento, hasta en un 9,2% en 2019, originando una pandemia cada vez más extendida en cuanto a la incidencia de individuos que desarrollan enfermedades crónicas no transmisibles como es el caso del síndrome metabólico. Es importante estudiar y evaluar el potencial inflamatorio de algunos alimentos puestos que tienen una asociación directamente proporcional con el aumento de las concentraciones plasmáticas de los biomarcadores inflamatorios anteriormente descritos. Se debe prestar atención en especial a los alimentos ricos en azúcares simples y ácidos grasos trans, elementos fundamentales para el desarrollo de alteraciones metabólicas (Encalada Jaramillo, 2022). Un estudio transversal realizado en Australia congregó a 7411 individuos para evaluar la relación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y la obesidad en población adulta, utilizándose el sistema NOVA para clasificar el grado de procesamiento industrial de los alimentos. El análisis arrojó que los pacientes adheridos al quintil más alto de consumo de alimentos ultraprocesados (basado en la ingesta de refrescos, dulces, snacks y comidas congeladas) presentaban un IMC de 0,97 kg/m2, un índice cintura-cadera de 1,92 cm y una mayor probabilidad de padecer obesidad abdominal con una odds ratio=1,38 en comparación con los australianos que se encontraban en el quintil más bajo de consumo de estos alimentos poco saludables (Machado et al., 2020). Otro estudio transversal realizado en Brasil, sobre 120 personas con edades comprendidas entre los 18 y 25 años, clasificó los alimentos consumidos en mínimamente procesados, procesados y ultraprocesados. Una alta ingesta de alimentos ultraprocesados se consideró de alto riesgo para el desarrollo de obesidad 27 abdominal con una odds ratio= 1,09 mientras que el grupo que consumió alimentos mínimamente procesados les confería capacidades protectoras frente a alteraciones en los niveles de LDL-c con una odds ratio= 0,70. El grado de procesamiento de los alimentos influye directamente sobre el desarrollo de estados metabólicos alterados y sus complicaciones cardiovasculares (Santana et al., 2021). En cuanto al consumo de ácidos grasos trans o parcialmente hidrogenados, se realizó un estudio transversal sobre 730 mujeres de entre 43-69 años sin previos eventos de enfermedad cardiovascular ni diabetes. Aquellas que se encontraban en el quintil más alto de adherencia de la ingesta dietética de grasas trans presentaban unas concentraciones de PCR 73% más altas con respecto a las que se situaban en el quintil más bajo. Presentaron también unos niveles de IL-6 un 17% más altos, niveles de E- selectina un 20% más altos, niveles de ICAM-1 un 10% más altos y niveles de VCAM- 1 un 10% más altos en comparación con las que tuvieron un seguimiento menor del consumo de grasas hidrogenadas, lo que se puso de manifiesto en el aumento de los biomarcadores de inflamación así como una mayor susceptibilidad de desarrollar disfunción endotelial aumentando el riesgo cardiovascular (Lopez-Garcia et al., 2005). El patrón de alimentación occidental se caracteriza por un elevado consumo de carbohidratos donde la calidad de éstos repercute de manera directa sobre los niveles de insulina y glucemia postpandriales. El índice glucémico (IG) hace referencia a los niveles de glucemia postpandriales de un alimento en comparación con uno estándar como la glucosa. Así, los carbohidratos absorbidos y metabolizados de manera rápida (más abundantes en la dieta occidental) tienen IG alto ya que se obtienen valores postpandriales mayores de 70 con respecto a la administración de glucosa, mientras que los alimentos con hidratos de carbonos complejos de absorción y metabolización lenta (presentes en la dieta mediterránea) presentan un IG bajo, menor a 55, con respecto a la glucosa. Alimentos con un IG alto son cereales refinados, arroz blanco, ultraprocesados como galletas, bollería y pasteles, bebidas carbonatadas y pan blanco (Manuzza et al., 2018). En el estudio transversal PREDIMED, 511 hombres y mujeres de edad avanzada, con riesgo elevado de evento cardiovascular, fueron sometidas a una dieta considerando 28 el índice y carga glucémicos de los alimentos. Al comienzo, los pacientes adheridos a los cuartiles más altos de IG presentaron concentraciones más elevadas del factor de necrosis tumoral alfa y de interleuquina-6. Tras un año de seguimiento los pacientes con un mayor aumento de la carga e índice glucémico revelaron una reducción de las concentraciones plasmáticas de la adipocitoquina antinflamatoria adiponectina, obteniéndose evidencias científicas de que la ingesta de alimentos ricos en azúcares se correlacionan positivamente con la aparición de biomarcadores proinflamatorios (Casas Rodríguez, 2016). 4.7. Alimentos Anti-inflamatorios Al contrario que los indicados anteriormente, existen otros alimentos que combaten la inflamación, cuyo consumo está indicado ya que no solo nutren, sino que protegen el organismo. Esto se debe a determinadas sustancias o compuestos bioactivos. Las manzanas contienen fitoquímicos como quercetina, antocianidinas, procianidinas, epicatequinas y ácido clorogénico presentes en cantidades hasta tres veces superiores en su piel con respecto a la pulpa. El consumo de 1 o 2 manzanas diariamente favorece efectos antinflamatorios y antioxidantes. Estudios realizados en animales que presentaban infección por la bacteria Helycobacter pylori se les dio a consumir durante 20 días extractos de la piel de manzana induciendo un efecto antinflamatorio gracias a la acción de la fibra y los fitoquímicos presentes. Estos producen la expresión de moléculas inhibidoras de la señal inflamatoria como SOCS- 2 y SOCS-3 que suprimen la señalización de citoquinas proinflamatorias y la supresión de la enzima JAK-,2 anulando el proceso inflamatorio (Caballero-Gutiérrez y Gonzáles, 2016). La naranja contiene naringenina, que reduce la expresión del factor de necrosis tumoral alfa en los macrófagos, y hesperetina, que junto a la naringenina modulan negativamente al factor de transcripción NF-kB, reduciéndose la síntesis de prostaglandinas-E2 y la actividad de la enzima ciclooxigenasa-2 en macrófagos de la musculatura lisa. Esto ejerce un efecto de protección a nivel del endotelio vascular, 29 siendo capaz también de descender los niveles de las interleuquinas proinflamatorias IL-1beta, IL-6 e IL-4 (Caballero-Gutiérrez y Gonzáles, 2016). La piña contiene bromelaína que suprime la señalización de NF-kB reduciéndose los niveles de COX-2, TNF-alfa, y reduce también los niveles de bradikinina a través de la inhibición del sistema de calicreína, confiriéndole a la piña efectos antinflamatorios. También modula la cascada de coagulación disminuyendo las concentraciones de fibrina e impide la adhesión de leucocitos a zonas inflamadas obteniéndose un efecto antitrombótico y antifibrinolítico (Caballero-Gutiérrez y Gonzáles, 2016). La uva y el vino tinto contienen propiedades antinflamatorias por su alto contenido en polifenoles como el resveratrol. Un estudio aleatorio y simple ciego reunió a 40 hombres sanos que ingirieron 30 g de etanol en forma de vino durante 28 días, y se les cuantificaron los niveles de diversos marcadores antes y después de la intervención. Al finalizar el periodo de consumo, las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno disminuyeron un 9%, de interleuquina-1 y PCR un 21%, de proteína quimioatrayente de monocitos MCP-1 un 46%, de VCAM-1 un 17% y de ICAM-1 un 9% mostrando el vino propiedades antinflamatorias y sobre la función endotelial (Estruch et al., 2004). La cebolla contiene luteolina, de la que determinados estudios in vitro reportan la inhibición en la síntesis de citoquinas inflamatorias mediante cambios epigenéticos en el factor de transcripción NF-kB en monocitos hiperglucémicos reduciéndose la síntesis y secreción de TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 y COX-2. Además inhibe la activación del factor proteico-1, regulador de la respuesta inflamatoria sistémica, obteniéndose efectos antinflamatorios con el consumo de este vegetal crudo para no perder sus propiedades (Caballero-Gutiérrez y Gonzáles, 2016). Las verduras crucíferas como el brócoli, col, pimiento verde y repollo contienen fitoquímicos como el glucosinato, isocinato y luteonina capaces de inmunomodular la respuesta inflamatoria mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa-2 que cataliza la formación de sustancias proinflamatorias, el factor de transcripción positivo de citoquinas proinflamatorias NF-kB, IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (Solís-Moreno y Bautista-García, 2020). 30 La patata contiene diversos fitoquímicos, glucoalcaloides, procianidinas, ácido benzoico, hidroxicinámico y clorogénico, que se encuentran en cantidades 3-10 veces superiores en la cubierta por lo que la mejor manera de consumirlos es mediante una cocción al horno o hervida sin retirarle la piel. Tienen efecto antinflamatorio por su acción en la reducción de los niveles de interleuquinas IL-2 e IL-8 (Caballero- Gutiérrez y Gonzáles, 2016). Las nueces son una fuente importante de magnesio, mineral relacionado de manera inversa con las concentraciones de proteína C reactiva y moléculas de adhesión vascular VCAM-1. Su alto valor nutricional se debe a que presenta elevados niveles de ácido linolénico omega-3, que disminuye la expresión del ARNm que codifica a TNF-alfa. También presenta aminoácidos como L-arginina, sustrato de la enzima óxido nítrico sintasa para la síntesis del vasodilatador óxido nítrico mejorando la función endotelial (Caballero-Gutiérrez y Gonzáles, 2016). El estudio transversal del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis incluyó 6.080 individuos con edades comprendidas entre 45-84 años, en el cual se les clasificó en función de la frecuencia con la que consumían nueces como fruto seco estableciéndose las categorías de nunca/pocas veces, menos de 1 vez por semana, de 1-4 veces por semana y 5 o más veces por semana. Los resultados de diversos biomarcadores inflamatorios fueron clasificados en orden de consumo creciente de nueces estableciéndose para la proteína C reactiva valores de 1’98, 1’97, 1’80 y 1’72 mg/litro, interleuquina-6 niveles de 1’25, 1’24, 1’21 y 1’15 pg/ml y de fibrinógeno 343, 338, 338 y 331 mg/dl asociándose la ingesta de nueces con una reducción de las concentraciones de estos marcadores inflamatorios y del riesgo de evento cardiovascular o diabetes, factores del síndrome metabólico (Jiang et al., 2006). Uno de los nutrientes característicos e influyentes de la dieta mediterránea son los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) compuestos por la serie del ácido linoleico (omega-6) y la serie del ácido linolénico (omega-3). A partir del ácido linolénico son sintetizados el ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) y a partir del ácido linoleico el ácido araquidónico (AA) y dihomogammalinoleico (DGLA). El DGLA es precursor de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos de la serie 1 que poseen actividad antinflamatoria, anticoagulante y vasodilatadora. Del AA se 31 obtienen prostaglandinas de la serie 2, tromboxanos y leucotrienos de la serie 4, que presentan acción proinflamatoria, procoagulante y vasoconstrictora. Mediante el EPA derivan prostaglandinas de la serie 3, tromboxanos y leucotrienos de la serie 5 con propiedades antinflamatorias, anticoagulantes y antivasoconstrictoras. Debe existir un equilibrio metabólico en la relación de la ingesta de omega-3/omega-6 que puede ir de 5:1 a 10:1 por la tendencia del metabolismo a sintetizar AA a partir de la serie omega-6, por lo que si hay un desequilibrio en las concentraciones favorable al AA sobre EPA nos encontraremos con un estado clínico proinflamatorio (Pinazo- Durán y Boscá-Gomar, 2012). El aceite de oliva virgen extra (AOVE), uno de los componentes más emblemáticos de la dieta mediterránea por sus numerosísimas propiedades antioxidantes, antinflamatorias y de prevención de aterosclerosis y disminución de los valores sanguíneos de colesterol total y LDL-c, actúa sobre la prevención de la inflamación crónica de bajo grado mediante su papel inmunomodulador (Casas Rodríguez, 2016). Un estudio controlado y doble ciego reunió a hombres sanos que consumieron una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA) o una dieta control durante 2 meses. Los pacientes que consumieron AOVE rico en MUFA, presentaron un descenso de las concentraciones plasmáticas de ICAM-1 con respecto a los que siguieron la dieta control (Yaqoob et al., 1998). En estudios in vitro con cultivos celulares en fase de aterogénesis temprana se observó que la integración de aceite de oliva reducía la expresión de VCAM-1 implicada en el reclutamiento de monocitos en la capa íntima de la arteria y una disminución del ARNm responsable del factor de transcripción NF-kB, modulador positivo de citoquinas proinflamatorias ejerciendo un papel protector frente a la inflamación y frente al desarrollo de la placa de ateroma (Massaro et al., 1999). Debido a la composición del aceite de oliva rico en ácido oleico (serie omega-9) (MUFA), y antioxidantes como hidroxitirosol y tirosol, las moléculas de LDL-c enriquecidas con ácido oleico parecen ser más resistentes a la oxidación reduciéndose su fagocitosis por los receptores scavengers de los macrófagos retrasando la progresión o impidiendo el desarrollo de la placa de ateroma, mientras 38 29. Lopez-Garcia E, Schulze MB, Meigs JB, Manson JE, Rifai N, Stampfer MJ, et al. Consumption of trans fatty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction. J Nutr 2005;135:562–6. https://doi.org/10.1093/jn/135.3.562. 30. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779–85. https://doi.org/10.1161/01.cir.99.6.779. 31. Lutsey PL, Steffen LM, Stevens J. Dietary intake and the development of the metabolic syndrome: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Circulation 2008;117:754–61. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.716159. 32. Machado PP, Steele EM, Levy RB, da Costa Louzada ML, Rangan A, Woods J, et al. Ultra-processed food consumption and obesity in the Australian adult population. Nutr Diabetes 2020;10:39. https://doi.org/10.1038/s41387-020- 00141-0. 33. Maison P, Byrne CD, Hales CN, Day NE, Wareham NJ. Do different dimensions of the metabolic syndrome change together over time? Evidence supporting obesity as the central feature. Diabetes Care 2001;24:1758–63. https://doi.org/10.2337/diacare.24.10.1758. 34. Manuzza MA, Brito G, Echegaray NS, López LB. Índice glucémico y carga glucémica: su valor en el tratamiento y la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles. Diaeta 2018;36:29–38. 35. Massaro M, Carluccio MA, De Caterina R. Direct vascular antiatherogenic effects of oleic acid: a clue to the cardioprotective effects of the Mediterranean diet. Cardiologia 1999;44:507–13. 36. Matía Martín P, Lecumberri Pascual E, Calle Pascual AL. Nutrición y síndrome metabólico. Revista Española de Salud Pública 2007;81:489–505. 39 37. Miranda-Garduño LM, Reza-Albarrán A. Obesidad, inflamación y diabetes. Gaceta Médica de México 2008;144:36–46. 38. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Skoumas Y, Stefanadis C. The association between food patterns and the metabolic syndrome using principal components analysis: The ATTICA Study. J Am Diet Assoc 2007;107:979–87; quiz 997. https://doi.org/10.1016/j.jada.2007.03.006. 39. Pinazo-Durán MD, Boscá-Gomar L. Propiedades antiinflamatorias de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3: Indicaciones en oftalmología. Archivos de La Sociedad Española de Oftalmología 2012;87:203–5. 40. Ramírez-López LX, Aguilera AM, Rubio CM, Aguilar-Mateus ÁM. Síndrome metabólico: una revisión de criterios internacionales. Revista Colombiana de Cardiología 2021;28:60–6. 41. Rodríguez-Rodríguez E, Perea JM, López-Sobaler AM, Ortega RM. Obesidad, resistencia a la insulina y aumento de los niveles de adipoquinas: importancia de la dieta y el ejercicio físico. Nutrición Hospitalaria 2009;24:415–21. 42. Romero CE. El síndrome metabólico. Revista Médica del Uruguay 2006;22:108– 21. 43. Santana G de J, Silva N de J, Costa JO, Vásquez CMP, Vila-Nova TMS, Vieira DADS, et al. Contribution of minimally processed and ultra-processed foods to the cardiometabolic risk of Brazilian young adults: a cross-sectional study. Nutr Hosp 2021;38:328–36. https://doi.org/10.20960/nh.03183. 44. Sedeño Monge V, Fabre Palacios EA, López García C, Meza Jiménez M de L. Nutrientes y alimentos en la esclerosis múltiple. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 2020;70:60–74. 45. Solís-Moreno BN, Bautista-García P. Efecto del consumo de alimentos antiinflamatorios sobre la sintomatología del paciente geriátrico con osteoartritis 40 de la Clínica de Medicina Física y Rehabilitación del ISSSTE en el periodo 2018- 2019. REDNUTRICIÓN 2020:748. 46. Soto GF, Romero-Adrian T, Ortiz EVT, de Fernández CA. La Adiponectina, una adipocina del tejido adiposo clave en la obesidad durante la adolescencia. Enfermería Investiga 2016;1:169–75. 47. Sun K, Kusminski CM, Scherer PE. Adipose tissue remodeling and obesity. J Clin Invest 2011;121:2094–101. https://doi.org/10.1172/JCI45887. 48. Tortosa A, Bes-Rastrollo M, Sanchez-Villegas A, Basterra-Gortari FJ, Nuñez- Cordoba JM, Martinez-Gonzalez MA. Mediterranean diet inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: the SUN prospective cohort. Diabetes Care 2007;30:2957–9. https://doi.org/10.2337/dc07-1231. 49. Ugalde Vlahovic AJ. Nutrición antiinflamatoria para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles a través de una cartilla educativa 2015. 50. Urquiaga I, Echeverría G, Dussaillant C, Rigotti A. Origen, componentes y posibles mecanismos de acción de la dieta mediterránea. Revista Médica de Chile 2017;145:85–95. 51. Yaqoob P, Knapper JA, Webb DH, Williams CM, Newsholme EA, Calder PC. Effect of olive oil on immune function in middle-aged men. Am J Clin Nutr 1998;67:129– 35. https://doi.org/10.1093/ajcn/67.1.129.