Estudio de la fiabilidad de los aditamentos para la toma de impresión en la confección del modelo maestro con implantes dentales

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Estudio!de! la! fiabilidad! de! los! aditamentos! para!la!toma!de!impresión!en!la!confección! del!modelo!maestro!con!implantes!dentales! ! ! ! ! Tesis!presentada!por! Carlos!Falcão!Costa! Para!optar!al!grado!de!Doctor!en!Odontología! Departamento!de!Estomatología! Facultad!de!Odontología!de!la!Universidad!de!Sevilla!2015! ! Dirección! Prof.!Dr.!D.!Vicente!Ríos!Santos.! Prof.!Dr.!D.!Mariano!Herrero!Climent.! ! ! ! ! ! ! ! ! CERTIFICADO! Departamento!de!Estomatología.! Facultad!de!Odontología.! C/!Avicena,!s.n.! 41009!Sevilla.! ! ! ! D.! Vicente! Ríos! Santos.! Doctor!en!Medicina!y!Cirugía!y!Profesor!Titular!de! Odontología! Integrada! del! adulto! del! Departamento! de! Estomatología! de! la! Universidad!de!Sevilla.! D.!Mariano!Herrero!Climent.!Doctor!en!Odontología!y!CoFDirector!del!Master! en!Periodoncia!de!la!Facultad!de!Odontología!de!la!Universidad!de!Sevilla.! ! Certifican:! Que!el!trabajo!titulado!“ESTUDIO!DE!LA!FIABILIDAD!DE!LOS!ADITAMENTOS!PARA!LA! TOMA! DE! IMPRESIÓN! EN! LA! CONFECCIÓN! DEL! MODELO! MAESTRO! CON! IMPLANTES!DENTALES”,!desarrollado!por!D.!Carlos!Falcão!Costa,!para!optar!al!grado! de!Doctor,!ha!sido!realizado!bajo!nuestra!dirección!y!supervisión,!habiendo!los!que! suscriben!revisado!el!mencionado!trabajo!y!estando!conformes!con!su!presentación! como!Tesis!Doctoral,!para!ser!juzgado!ante!el!tribunal!que!en!su!día!se!designe.! ! Y!para!que!conste!y!a!los!efectos!oportunos,!firmamos!el!presente!certificado! en!Sevilla!a!10!de!Septiembre!de!2015.! ! ! Fdo.!D.!Mariano!Herrero!Climent! ! !!!!!!!Fdo.!D.!Vicente!Ríos!Santos! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !A!mi!mujer!Márcia,!por!compartir!mis! sueños!y!retos...! ! A!mis!hermanos!Fernando,!Joca!y!Artur! por!tener!tanta!fe!en!mis!capacidades...! ! A!mis!padres!por!todo!el!amor!y!cariño! al!largo!de!toda!mi!vida...! ! Y!a!Alfredo!Jorge!por!la!eterna!amistad! y!!fuente!de!inspiración...! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! “Seas!quien!fueres!o!lo!que!hagas,!si!deseas!algo!con!firmeza,!es! por! que! ese! deseo! nació! antes! en! el! alma! del! universo,! y! es! tu! misión!en!esta!tierra”! ! !!(Paulo!Coelho)! ! ! ! ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS! ! Este! trabajo! no! sería! posible! de! lograr! sin! la! preciosa! colaboración! y! dedicación!de!varias!personas!que!me!han!acompañado!y!apoyado!al!largo!de!los! últimos!15!años.!En!todo!este!tiempo!he!tenido!la!inmensa!fortuna!de!que!varias! personas!en!determinados!momentos!me!han!dado!fuerzas!para!creer!en!mi!mismo,! y!en!que!era!posible!terminar!este!trabajo!en!formato!de!Tesis!doctoral.!! Al!largo! de! mi! trayecto!profesional,! he! podido!conocer!y! ganarme! muchos! amigos!que!han!contribuido!para!mi!crecimiento!como!odontólogo!y!como!persona.! Gracias!a!ellos!fue!posible!concluir!esta!Tesis!doctoral,!que!me!obligó!a!superar!mis! límites!y!capacidades.!En!estas!pocas!palabras!quiero!prestarles!su!justa!homenaje! por!!haberme!aportado!tanto.!No!hubiera!podido!llegar!aquí!sin!que!ellos!estuvieran! a!mi!lado.! A!mis!Directores!de!Tesis,!los!profesores!Vicente!Ríos!y!Mariano!Herrero,!por! la!ayuda!imprescindible!que!me!han!podido!dispensar,!y!por!darme!la!orientación! necesaria!para!la!conclusión!de!este!trabajo.!Agradecerles!su!motivación,!su!amistad! y!confianza.! Una! referencia! especial! a! mi! coFDirector! que! es! sin! duda! mi! gran! mentor! personal!y!profesional,!Mariano!Herrero.!Sin!él!no!hubiera!podido!llegar!hasta!aquí.! Agradecerle!su!amistad!y!cariño,!y!por!haber!apostado!en!mi,!hace!más!de!15!años.! Es! un! orgullo! haber! podido! compartir! con! él! tantos! buenos! momentos,! haber! aprendido! a! ser! mejor! todos! los! días,! y! mantener! una! trayectoria! de! esfuerzo,! trabajo! y! pasión! por! la! odontología.! Los! mensajes! de! ánimo! y! de! motivación! que! siempre!me!ha!dedicado!me!sirven!a!diario!para!crecer!como!profesional.!Y!en!los! momentos!de!ocio!que!hemos!compartido,!y!el!gusto!por!las!cosas!bonitas!que!la! vida! nos! da,! en! gran! parte! se! lo! debo! a! él.! ! Sigue! siendo! para! mi! un! ejemplo! su! profesionalidad,!inteligencia!y!visión.!! ! ! ! ! La!intención!del!presente!trabajo!es!el!de!conocer!la!precisión!de!los!aditamentos! desarrollados!para!la!toma!de!impresión!y!para!la!obtención!del!modelo!maestro.!Para!ello! se! ha! propuesto! desarrollar! 4! estudios! que! permitieron! atestar! la! fiabilidad! de! estos! aditamentos,!bajo!determinadas!condiciones.! En! un! primer! estudio,! se! ha! comparado! la! precisión! de! 3! tipos! diferentes! de! aditamentos! para! la! toma! de! impresión! definitiva! a! los! implantes,! en! una! situación! de! implantes!múltiples!colocados!en!una!posición!paralela!y!en!una!posición!yuxtagingival.! En! el! segundo! estudio,! se! hizo! una! valoración! de! la! influencia! del! disparalelismo! entre!implantes!sobre!la!precisión!de!la!toma!de!impresión,!y!como!esta!podría!afectar!el! ajuste!pasivo!de!estructuras!implantosoportadas.! En! el! tercer! estudio! se! hizo! una! comparativa! de! una! técnica! de! positivado! convencional! con! una! técnica! que! empleo! un! aditamento! desarrollado! para! facilitar!la! recuperación!de!análogos!de!implantes!sin!tener!que!destruir!el!modelo.!Se!trata!de!una! vaina!de!plástico!que!se!incorpora!al!análogo!de!forma!previa!a!la!positivación!del!modelo.!! Y!por!último,!se!evalúa!en!un!cuarto!estudio,!la!influencia!del!manejo!repetido!de!las! replicas!de!implante!sobre!las!vainas,!para!determinar!si!este!procedimiento!podría!influir!en! la!precisión!del!modelo!maestro.!! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 17! ! 1 INTRODUCCIÓN! LA!IMPRESIÓN!SOBRE!IMPLANTES!Y!EL!MODELO!MAESTRO!COMO!FACTORES!QUE! INFLUYEN!EL!ÉXITO!DE!LA!RESTAURACIÓN!IMPLANTOSOPORTADA! !La! osteointegración! tuvo! un! impacto! fundamental! en! las! estrategias! y! enfoques! terapéuticos! que! hoy! se! implementan! en! el! campo! de! la! rehabilitación! prostodóntica!de! varios!tipos!de!edentulismo!(1,!2).!En!desdentados!parciales!o!completos!el!tratamiento!con! implantes!ha!demostrado!tener!una!eficacia!clínica!con!tasas!de!supervivencia!muy!elevadas! (3,!4).!! Con!respecto!a!las!restauraciones!implantosoportadas!existe.!!igualmente!evidencia! de! que! su!eficacia! clínica! a! largo! plazo! es! comparable! con! la! existente! en! la! prótesis! fija! convencional! dentosoportada! (5F9).! Sin! embargo,! la! existencia! de! fracasos! tempranos! o! tardíos!de!las!restauraciones!implantosoportadas!parece!ser!algo!inevitable!(10).! !Los!fallos!en!este!tipo!de!tratamiento!se!deben!en!gran!proporción!a!la!existencia!de! complicaciones!de! tipo! biomecánico,! como! pueden! ser! el! desajuste!de! la! prótesis,! la! deformación!o!aflojamiento!de!los!tornillos!de!retención,!la!fractura!de!componentes!o!el! fallo! de! los! implantes! (11).! Asimismo,! resulta! imprescindible! que! la! prótesis! implantosoportada! presente! un! correcto! ajuste! pasivo! para! minimizar! el! potencial! de! complicaciones! (12).!Se!define!ajuste!pasivo!como! siendo!la!ausencia!de! espacio!entre!la! estructura! y! el! implante!o! pilar,!y!sin!la!presencia! de! tensión! entre!los!componentes!del! sistema!implanteFprótesis!(13).! Para! lograr! un! correcto! ajuste! pasivo! son! importantes! varios! factores,! entre! los! cuales!una!correcta!transferencia!de!la!posición!tridimensional!de!los!implantes!a!un!modelo! maestro!(14).!Para!lograr!este!objetivo,!se!necesita!que!la!impresión!definitiva!sea!fiable,!así! como!la!técnica!de!positivación!de!la!misma!(15).!! Esta!precisión!es!indispensable!por!la!casi!inexistente!resiliencia!de!los!implantes!al! no!presentar!ligamento!periodontal!(16)!que!permita!compensar!pequeños!desajuntes,!tal!y! como!ocurre!sobre!dientes!naturales.!Esta!situación!se!hace!mas!patente!en!el!caso!de!tener! que!ferulizar!varios!implantes!con!la!misma!supraestructura!(17,!18).! Capitulo I – Introducción! 18! Carlos!Falcão! ! ! Los!sistemas!de!implantes!han!desarrollado!una!serie!de!aditamentos!que!permiten,! mediante!el!uso!de!diferentes!técnicas!con!materiales!de!impresión!adecuados,!transferir!de! forma!sencilla!y!adecuada!la!posición!de!los!implantes!y/o!de!los!pilares!intermedios!a!una! replica! en! escayola! o! resina! epoxi,!obteniendo! el! modelo! maestro! o! de! trabajo! y! permitiendo!al!laboratorio!de!prótesis!confeccionar!!la!prótesis!de!manera!fiable!(19,!20).! Para!una!correcta!transferencia!de!la!posición!tridimensional!de!los!implantes!a!un! modelo!maestro!es!necesario:! !F!Una!correcta!impresión!a!los!implantes!a!los!pilares!existentes!en!boca.! !F!Una!correcta!positivación!de!la!impresión!!! El!objetivo!de!este!trabajo!fue!el!de!valorar!la!influencia!de!la!precisión!de!la!toma!de! impresión!sobre!implantes!y!las!técnicas!de!positivado!para!implantes!Klockner!Essential®! Cone.!Se!realizaron!4!estudios!in!Vitro!a!tal!efecto,!donde!las!variables!estudiadas!fueron!la! técnica! de! impresión!en! función! de! las! cofias! de! transferencia! utilizadas,! el! efecto! de! la! angulación!de!los!implantes!en!la!precisión!de!la!impresión!y!del!modelo!de!trabajo,!y!la! técnica!de!positivado.! ! 1.1 TRATAMIENTO!CON!IMPLANTES!OSTEOINTEGRADOS! El!uso!de!implantes!dentales!se!ha!convertido!en!un!tratamiento!predecible!a!partir! de!los!años!80.!Desde!la!introducción!de!este!tipo!de!tratamiento!en!la!década!de!los!70,!se! han! desarrollado! variados! diseños! macroscópicos! y! microscópicos! de! implantes.! El! desarrollo! de! nuevas! !superficies! de! implantes!han! permitido! acortar! los! tiempos! de! cicatrización!con!unas!tasas!de!éxito!muy!elevadas!(21).!! En! los! años! 70! P.I.! Brånemark,! considerado! el! precursor!de! la! implantología! moderna,!publico!el!primer!estudio!reportando!su!experiencia!clínica!con!implantes!dentales! al! largo! de! un! periodo! de! 10! años! (22).! Él! pudo! compartir! su! técnica! con! un! grupo! de! dentistas! liderados! por! George! Zarb.! Esto! permitió!el! desarrollo! del! primer! estudio! longitudinal!con!implantes!osteointegrados,!publicado!en!el!año!1990!(23F25).! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 19! ! Al! llegar! a! los! años! 80,! y! como! consecuencia! de!los! resultados! tan! satisfactorios! obtenidos! con! esta! opción! terapéutica,! la! implantología! oral! se! ha! convertido! en! una! disciplina!de!uso!rutinario!en!las!clínicas!dentales.!La!incorporación!de!los!implantes!dentales! a! los! planes! de! tratamiento! hoy! en! día! es! un! hecho! cotidiano.! Los! implantes! dentales! permiten!la!rehabilitación!de!pacientes!desdentados!de!manera!funcional,!mas!fisiológica,! en!pacientes!que!de!otra!manera!hubieran!sido!rehabilitados!con!prótesis!removibles!con! soporte!y!estabilidad!limitadas,!siendo!además!una!opción!de!tratamiento!mas!conservadora! en!cuanto!a!la!conservación!de!estructura!dentaria!de!dientes!que!se!hubieran!empleado! como!pilares!de!prótesis!fija!dentosoportada!(26,!27).!En!definitiva,!los!implantes!dentales!se! convirtieron!en!uno!de!los!mejores!recursos!para!la!rehabilitación!funcional!de!pacientes!con! incapacidad!masticatoria!por!su!edentulismo!total!o!parcial!(28).! En!el!año!82!se!celebró!la!conferencia!de!Toronto!con!la!presencia!de!representantes! de!la!mayoría!de!las!escuelas!de!odontología!de!Norteamérica.!En!este!evento!Zarb!y!cols.! pudieron!presentar!las!bases!de!la!osteointegración!así!como!los!informes!clínicos!con!este! tratamiento! existentes!en! la!época.!Constituyó!una! revolución!en!la!comunidad! científica! odontológica,!que!hasta!el!momento!presentaba!un!gran!escepticismo!al!no!haber!publicada! suficiente!información!sobre!esta!nueva!técnica!(29).! En! los! años! 90,! una! vez! demostrada! la! realidad! de! la! osteointegración,! los! tratamientos! con! implantes! evolucionaron! de! manera! ostensible.! Se! simplificó! la! técnica! quirúrgica! y! se! desarrollaron! aditamentos! para! la! confección! de! prótesis! para! la! rehabilitación!de!implantes!colocados!en!situaciones!para!las!cuales!no!estaban!pensados! inicialmente,! consiguiéndose! una! mayor! versatilidad! en! las! restauraciones! implantosoportadas.!En!esta!década!los!tratamientos!con!implantes!pasaron!a!incorporarse! de!manera!habitual!a! los! planes!de!tratamiento!de! dentistas!generales.!En! esta! época! la! tecnología!CadFCam!aplicada!a!la!confección!de!restauraciones!empieza!sus!primeros!pasos! (30).! En!la!década!de!2000!se!introducen!una!serie!de!modificaciones!en!la!superficie!de! los! implantes,! permitiendo! la! reducción! de! los! tiempos! de! carga! de! forma! predecible! y! mejorando!todavía!más!las!tasas!de!osteointegración!!y!de!supervivencia!de!los!implantes! (31,!32).!Se!desarrollaron!técnicas!de!regeneración!ósea!que!permitían!crear!hueso!donde! Capitulo I – Introducción! 20! Carlos!Falcão! ! ! previamente! no! existía,! facilitando! la! colocación! de! implantes! en! localizaciones! con! una! escasa!disponibilidad!ósea!(33F36).!! La! ampliación! de! las! indicaciones!de! los! tratamientos! basada! en! la! seguridad! de! conseguirse! la! osteointegración! de! los! implantes,! hizo! que! las! demandas! de! pacientes! y! dentistas! desde! el! punto! de! vista! estético! aumentaran,! buscándose! una! apariencia! más! natural! de! los! tratamientos! con! implantes.! Se! crearon! índices! de! valoración! objetiva! del! resultado!estético!de!las!prótesis!implantosoportadas!(37,!38).! Para!lograr!el!resultado!que!se!exige!actualmente,!es!necesario!que!el!tratamiento! implantológico!sea!exitoso!desde!diferentes!puntos!de!vista!(39,!40):!! F!La!osteointegración!de!los!implantes.! F!El!éxito!funcional.! F!La!integración!de!forma!natural!en!el!entorno!de!tejidos!blandos!y!duros!donde!se! encuentra.! Asimismo,!el!uso!de!implantes!dentales!se!convirtió!en!una!intervención!accesible!a! la!mayoría!de!los!dentistas!generales,!cuando!en!sus!primeros!pasos!el!uso!de!este!recurso! terapéutico! se! limitaba! a! especialistas.! Esto!fue! debido! a! una! creciente!simplificación! del! tratamiento,!tanto!en!la!fase!quirúrgica!como!en!la!fase!de!prótesis!(21).!La!generalización! de!!estos!tratamientos,!permitió!además!que!la!relación!costeFbeneficio!fuera!atractiva!para! la!gran!mayoría!de!los!pacientes.!De!hecho,!se!puede!observar!actualmente!en!los!países! desarrollados!un!creciente!uso!de!los!tratamientos!con!implantes,!y!en!países!como!España! se!calcula!que!se!colocan!anualmente!alrededor!de!un!millón!de!implantes!dentales!(41).! ! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 21! ! ! 1.1.1 PREDICTIBILIDAD! DE! LOS! TRATAMIENTOS! CON! IMPLANTES! OSTEOINTEGRADOS! ! Siguiendo!los!protocolos!de!Brånemark!y!cols.,!clásicamente!se!ha!considerado!que! tras!la!inserción!de!los!implantes!dentales,!éstos!debían!mantenerse!libres!de!cargas!durante! un!tiempo!que!oscilaba!entre!los!3!meses!para!la!mandíbula!y!los!6!meses!para!el!maxilar! superior,! con! el! fin! de! conseguir! una! adecuada! osteointegración! y! garantizar! el! éxito! del! tratamiento! (22,! 42).!Dos!eran!básicamente! los! argumentos!en! los! que! se! fundamentaba! este! protocolo;! por! un! lado,! el! que! los! micromovimientos! inducidos! por! las! fuerzas! funcionales! en! la! interface!huesoFimplante! durante! la! cicatrización,! podían! inducir! la! formación!de!tejido!fibroso!en!vez!de!una!aposición!directa!de!hueso!(42,!43),!y!por!otro! lado!el!que!se!consideraba!que!la!capa!de!hueso!necrótico!que!rodeaba!al!implante!tras!su! inserción,!no!sería!capaz!de!soportar!cargas!y!tendría!que!ser!previamente!reemplazada!por! hueso!nuevo!(22,!44).! Uno!de!los!pilares!del!protocolo!sugerido!por!Brånemark!para!la!rehabilitación!oral! con!implantes!dentales!era!que!los!implantes!durante!el!periodo!de!cicatrización,!siguiente!a! su!colocación,!debían!permanecer!sumergidos!para!la!consecución!de!la!osteointegración,! siendo!este!un!gran!inconveniente!para!la!aplicación!de!protocolos!de!carga!inmediata.!Se! produce! un! gran! avance! para! la! aplicación! de! protocolos! de! carga! inmediata! cuando! se! consolida!la!utilización!de! un! solo!tiempo! quirúrgico,!técnica!en!una! fase! o!implantes! no! sumergidos,!permaneciendo!los!implantes!conectados!a!la!cavidad!oral!durante!el!periodo! de! cicatrización,! demostrándose! que! no! era! necesaria! la! utilización! de! una! técnica! sumergida!para!conseguir!la!osteointegración.!La!aplicación!de!un!solo!tiempo!quirúrgico!ha! sido!anterior!en!el!desarrollo!de!los!tratamientos!con!implantes!dentales!que!la!aplicación!de! protocolos!de!carga!inmediata.! Sin! embargo,! el! desarrollo! de! nuevas! superficies! implantarias! mejoradas,! la! profundización!en!el!conocimiento!de!los!procesos!biológicos!implicados!en!la!cicatrización! ósea! periimplantaria,! y! otros! factores! como! la! incomodidad! y! ansiedad! del! paciente! derivadas! del! tiempo! de! espera! y! de! la! necesidad! de! una! segunda! cirugía,! hicieron! que! muchos!clínicos!e!investigadores!se!marcaran!como!objetivo!el!intentar!acortar!al!máximo!el! tiempo!de!espera!tras!la!inserción!de!los!implantes,!surgiendo!los!conceptos!de!carga!precoz! y!carga!inmediata!de!los!implantes!(45).! Capitulo I – Introducción! 22! Carlos!Falcão! ! ! La! efectividad! clínica! de!los! tratamientos! con! implantes!se! ha! ido! demostrando! mediante!la!publicación!de!diversos!estudios!longitudinales,!aunque!en!una!primera!fase! limitada! a! casos! de! desdentados! completos! (42,! 43).! Adell! y! cols.! (1990)! valoraron! la! supervivencia!de!4636!implantes!y!sus!prótesis!de!arcada!completa!respectivas!colocados!en! 759!arcadas!edentulas!durante!un!período!máximo!de!24!años.!Sus!resultados!demostraron! una!elevada!supervivencia!de!las!prótesis!implantosoportadas,!!siendo!de!92%!en!maxilar!a! los! 15! años,! y! del! 99%! en! mandíbula! para! el! mismo! período.! La! supervivencia! de! los! implantes!fue!de!78%!a!los!15!años!en!el!maxilar!superior!y!del!86%!en!mandíbula!(1).! Tabla 1. Estudios que muestran las tasas de supervivencia en implantes. En! la! actualidad,!los!estudios! clínicos! con! implantes! han! presentado!tasas! de! supervivencia! superiores! al! 95%! (26).! Van! Steenberghe!y! cols.! (2001)! reportaron! una! supervivencia! de! 98,5%! en! un! estudio! retrospectivo! donde! se! valoraron! 316! implantes! colocados!soportar!prótesis!removibles!(sobredentaduras)!(46).!Carlsson!y!cols.!(2000)!en!un! estudio! prospectivo! a! 15! años! evaluaron! la! supervivencia! de! 348! implantes! para! la! rehabilitación! de! desdentados! completos,! obteniendo! como! resultado! una! tasa! de! supervivencia!de!96%!(47).!Los!resultados!en!este!tipo!de!pacientes!son!compatibles!con!el! estudio!publicado!por!Åstrand!y!cols.!(2008)!,!que!encontraron!un!99,2%!de!supervivencia!en! un!estudio!retrospectivo!a!20!años,!donde!pudieron!valorar!el!comportamiento!clínico!de! 123!implantes!(3).! En! el! caso! de! desdentados! parciales,! se! pueden! encontrar! tasas! de! supervivencia! similares! a! las! publicadas! en! el! caso! de! desdentados! completos.! Pikner! y! cols.! (2009)! Artículo! Diseño! Imp! Maxilar! Mand! Periodo! Total! Parcial! Unitarios! Brånemark!y!cols.!(1981)! Retro! 2768! 81%! 91%! 15!a! Si! No! No! Brånemark!y!cols.!(1990)! Retro! 4636! 78%! 86%! >24!a! Si! No! No! Albrektsson!y!cols.!(1996)! Retro! 8139! 85%! 99%! >8!a! Si! No! No! Lindquist!y!cols.!(1988)! Prosp! 273! ! 98,9%! 15!a! Si! No! No! van!Steenberghe!y!cols.!(1994)! Prosp! 558! 92%! 94%! 5!a! No! Si! No! Bahat!(1993)! Retro! 732! 95,2%! ! >7!a! No! Si! No! Nevins!y!Langer!(1993)! Retro! 1203! 95%! 95%! >8!a! No! Si! No! Buser!y!cols.!(1994)! Prosp! 54! 96%! 95%! 5!a! No! Si! Si! Buser!y!cols.!(1997)! Prosp! 2359! 87%! 95%! 8!a! Si! Si! Si! Fugazzotto!y!cols.!(1993)! Retro! 2023! 93%! 96%! >5!a! Si! Si! No! Babbush!y!Shimura!(1993)! Retro! 1059! 96%! 96%! >5!a! Si! Si! No! Lazzara!y!cols.!(1996)! Retro! 1969! 95%! 95%! >4!a! No! Si! Si! Saadoun!y!LeGall!(1992)! Prosp! 673! 90%! 95%! >5!a! Si! Si! No! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 23! ! calcularon!una!supervivencia!del!98,2%!de!3462!implantes!en!un!estudio!retrospectivo!a!20! años! (48).! Lekholm! y! cols.! (1999),! en! un! estudio! prospectivo! a! 10! años,! reportaron! una! supervivencia!del!92,6%!en!461!implantes!colocados!para!la!rehabilitación!de!pacientes!con! edentulismo!parcial!(2).! En!un!metaFanálisis!publicado!recientemente!por!Moraschini!y!cols.!(2014),!donde!se! seleccionaron!23!estudios!clínicos!longitudinales!con!un!tiempo!de!seguimiento!mínimo!de! 10! anos,! los! autores! observaron! una! tasa! acumulativa! del! 94,6! %! para! un! total! de! 7711! implantes!y!en!un!tiempo!medio!de!13,4!años!(28).!! Las!tasa!de!éxito!en!los!tratamientos!con!implantes!dentales!son!independientes!de! los!protocolos!de!carga!que!se!apliquen,!actualmente!la!aplicación!de!protocolos!de!carga! inmediata! son! una! realidad! en! las! consultas! dentales.!Citaremos! a! continuación! algunos! estudios!que!ilustran!esta!afirmación.! Los! primeros! estudios! en! humanos! realizados! a! mediados! de! los! años! 80! demostraban!una!alta!tasa!de!éxito!en!protocolos!de!carga!inmediata.!Estas!!publicaciones! trataban! pacientes! totalmente! desdentados! mandibulares.! Entre! ellos! podemos! citar! el! estudio!de!!Babbush!y!cols.!(1986)!y!!Chiapasco!y!cols.!(1997),!en!los!que!se!realizó!carga! inmediata! con! sobredentaduras!mandibulares!sobre!4! implantes,!registrando!una!tasa!de! éxito!del!88!y!96,9%!respectivamente!(49,!50).! Schnitman!y!cols.!(1990)!y!Tarnow!y!cols.!(1997),!ampliaron!la!indicación!de!la!carga! inmediata!para!prótesis!fija.!Al!igual!que!en!los!estudios!anteriores!limitaron!el!tratamiento!a! mandíbulas! desdentadas! y! con! hueso! denso.!En! la! prótesis! provisional! emplearon! un! protocolo! de! confección! donde! se! incluya! un! refuerzo! para! el! material! acrílico! y! una! conexión!rígida!a!los!implantes,!de!forma!a!impedir!el!movimiento!durante!la!función.!En!las! recomendaciones!en!este!tipo!de!estudios!incluyan!la!selección!de!casos!con!un!hueso!con! alta!densidad,!así!como!un!sistema!de!ferulización!rígida!de!la!prótesis!y!el!mantenimiento! de!la!misma!en!boca!durante!toda!la!fase!de!osteointegración.!En!cuanto!al!esquema!oclusal! se!proponía!una!oclusión!balanceada!bilateral,!para!garantizar!una!mejor!dispersión!de!las! fuerzas!(51,!52).! Varios! trabajos! han! sido! publicados! siguiendo! este! protocolo! quirúrgico! y! restaurador,!en!mandíbulas!edentulas,!y!donde!las!tasas!de!éxito!encontradas!fueron!muy! Capitulo I – Introducción! 24! Carlos!Falcão! ! ! similares!a!las!esperadas!en!casos!de!carga!convencional!o!temprana,!variando!entre!el!96F 100%!(32,!53F57).! El!empleo!de!carga!inmediata!en!el!maxilar!superior!con!prótesis!removibles!no!es! un!procedimiento!muy!documentado.!En!un!estudio!clínico,!se!aplico!un!protocolo!de!carga! inmediata! donde!se!colocaron!4! implantes!de!superficie!rugosa!ferulizados!mediante!una! barra!y!sobre!la!cual!se!colocaba!una!sobredentadura!(56).!! En! cambio,! cuando! hablamos! de! restauraciones! fijas! implantosoportadas! la! predictibilidad! de! la! carga! inmediata! es! alta.! Existen! diferentes! estudios!cuyo! periodo! de! seguimiento!varía!entre!1F3!años!y!en!los!que!vemos!que!la!tasa!de!supervivencia! global! oscila!entre!el!95,4!y!el!100%!(58F63).! En!otra!revisión!sistemática!más!reciente,!publicada!en!2014!por!Papaspyridakos!y! cols.,! presentan! la! predictibilidad! del! tratamiento! con! implantes! y! prótesis! fija! con! carga! inmediata!en!pacientes!totalmente!desdentados!tanto!en!maxilar!como!en!mandíbula(64).! Los! resultados! que! obtienen! cuando! colocan! los! implantes! con! cirugía! a! colgajo,! es! una! supervivencia!que!oscila!del!90,1!al!100%!para!los!implantes,!y!del!93,75!al!100%!para!las! prótesis,! en! un! período! de! seguimiento! de! 1! a! 10! años.! Cuando! estudian! a! 1! año! la! supervivencia!de!los!implantes!y!las!prótesis!en!los!diferentes!tiempos!de!carga!estudiados,! es!decir!inmediata,!temprana!y!convencional,!encuentran!que!los!resultados!son!similares!y! cercanos! al! 100%! para! las! tres! modalidades! de! tratamiento,! no! encontrando! diferencias! significativas! tampoco! cuando! separan! el! maxilar! y! la! mandíbula.! ! En! todos! los! estudios! incluidos!en!esta!revisión,!se!aconseja!que!para!conseguir!estos!buenos!resultados!se!deben! usar! implantes! de! superficie! rugosa,! un! torque! de! inserción! mínimo! de! 30! N/cm! en! el! momento!de!colocación!de!los!implantes,!o!un!valor!ISQ!por!encima!de!60,!y!la!restauración! protésica!realizada!en!una!pieza!y!conectada!a!los!implantes!de!manera!fija!(64).!La!carga! inmediata!de!implantes!de!superficie!rugosa!en!desdentados!parciales!en!la!zona!posterior! de! la! mandíbula,! se! considera! una! opción! terapéutica! viable! (65F74).! La! tasa! de! éxito! en! estos! estudios! oscila! entre! el! 85,5%! obtenida! por! Rocci! y! cols.! (2003)! en! implantes! con! superficie!maquinada,!y!el!100%!obtenida!en!varios!estudios.!Si!excluimos!este!estudio!la! tasa! de! éxito! fluctúa! entre! el! 92,7%! y! el! 100%.! Se! debería! tomar! precaución! en! la! interpretación! de! estos! resultados! ya! que! los! criterios! de! inclusión! y! exclusión! de! los! diferentes!estudios!son!inconsistentes!y!existen!muchos!factores!de!confusión.!Se!necesitan! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 25! ! más! estudios! con! un! mayor! periodo! de! seguimiento! para! consolidar! los! datos! de! carga! inmediata!en!sectores!posteriores!mandibulares.!! La!evidencia!científica!de!la!carga!inmediata!en!pacientes!parcialmente!desdentados!! en!sectores!posteriores!del!maxilar!superior!es!aun!más!limitada!(69,!73).!La!tasa!de!éxito! que!se!obtienen!en!estos!estudios!es!del!93F100%!en!el!trabajo!de!Buchs!y!cols.!(2001)!y!del! 97,2%!en!el!de!Achilli!y!cols.!(2007).!En!ciertas!circunstancias!es!posible!alcanzar!el!éxito!de! la! carga! inmediata! en! estas! localizaciones! cuando! hacemos! una! correcta! selección! del! paciente.!Parece!que!la!tasa!de!éxito!en!estas!zonas!es!muy!sensible!a!la!técnica,!jugando!un! papel!muy!importante!el!grado!de!estabilidad!primaria!del!implante!y!las!características!de! su!superficie.!Por!ello!se!puede!decir!que!existe!insuficiente!evidencia!científica!que!soporte! la! carga! inmediata!de! implantes! en! pacientes! parcialmente! desdentados! en! sectores! posteriores!del!maxilar!superior.! Se!puede!concluir!mediante!la!valoración!de!los!datos!expuestos,!que!no!existe!una! diferencia!significativa!entre!los!implantes!cargados!de!forma!inmediata!!con!respecto!a!!los! implantes!cargados!de!forma!convencional.!Tampoco!existen!estas!diferencias!entre!la!carga! inmediata! y! los! trabajos! clásicos! que! analizaban! la! supervivencia! de! los! implantes! con! tiempo!de!espera!libre!de!carga!de!entre!3!y!6!meses.!Por!tanto,!es!posible!cargar!con!éxito! los! implantes! dentales! de! forma! inmediata! y! temprana! después! de! su! colocación! en! pacientes! seleccionados,! aunque! es! probable! que! no! todos! los! profesionales! alcancen! resultados!óptimos.! En!una!revisión!sistemática!reciente!de!2014!publicada!por!Schrott!y!cols.!(2014),!se! establece! que! no! hay! suficiente! evidencia! científica! que! avale! la! restauración! de! tramos! desdentados! extensos! en! la! zona! anterior! del! maxilar.! En! cambio,! cuando! analiza! los! sectores! posteriores! encuentra! que! las! tasas!de! supervivencia! son! similares! entre! carga! inmediata,!carga!temprana!y!carga!convencional!siempre!y!cuando!se!sigan!unas!estrictos! criterios!de!selección!de!pacientes!(75).!Comienza!a!existir!tras!esta!revisión!unos!resultados! preliminares!que!sugieren!que!también!en!el!maxilar!superior!puede!haber!éxito!al!realizar! un!procedimiento!de!carga!inmediata,!igual!que!en!mandíbula.!Así!se!deben!tener!en!cuenta! diferentes! factores! como! la! calidad! ósea,! la! estabilidad! primaria,! medida! en! torque! de! inserción! de! los! implantes! o! en! valores! ISQ,! si! existe! suficiente! disponibilidad! ósea,! si! la! Capitulo I – Introducción! 32! Carlos!Falcão! ! ! Duyck,!en!un!estudio!clínico!en!el!año!2000,!estudia!la!influencia!que!puede!tener!la! distribución! y! magnitud! de! las! fuerzas! sobre! los! implantes.! Estudia! la! influencia! de! las! fuerzas! axiales! de! oclusión! y! de! fuerzas! puntuales! en! prótesis!soportadas! por! 6,! 4! y! 3! implantes.!Observa!que!la!mayor!transmisión!de!fuerzas!a!los!implantes!se!produce!cuando! las!prótesis!están!soportadas!por!3!implantes,!produciéndose!las!fuerzas!más!compresivas! en!el!implante!más!cercano,!y!las!menos!compresivas!en!el!más!lejano!(100).! En!una!revisión!sistemática!MerickeFStern!y!col.!(2014)!han!evaluado!la!evidencia! que! existía! en! definir! el! número! de! implantes! necesario! para! rehabilitar! una! arcada! desdentada! con! prótesis! fija.! Concluyeron! que! no! hay! estudios! que! permiten! definir! el! número!ideal!necesario!de!implantes!para!una!rehabilitación,!y!que!en!muchos!de!los!casos,! la! selección! del! número! y! posición! de! los! implantes! se! determina! en! función! de! determinantes! anatómicos! y! quirúrgicos,! y! no! tanto! en! función! de! determinantes! prostodónticos!(101).! 3. Sistema!de!retención! En!la!década!de!los!80!cuando!comenzó!la!generalización!de!los!tratamientos!con! implantes,!tras!la!conferencia!de!Toronto!en!1982,!el!tipo!de!prótesis!mas!utilizado!era!la! prótesis! retenida! por! tornillos! o! prótesis! atornillada.! La! falta! de! confianza! en! los! tratamientos! y! la! mayor! indicación! de! los! mismos! hizo! que! la! comunidad! odontológica! buscase!un!tipo!de!restauración!que!fuera!fácil!de!desmontar!(27).!! El!planteamiento!actual!ha!cambiado!gracias!a! las!tasas!de!éxito!que! se!manejan! actualmente,! tanto! en! lo! relativo! a! la! osteointegración!de! los! implantes! como! de! las! restauraciones!implantosoportadas,!tanto!en!el!medio!como!en!el!largo!plazo.! La!utilización!generalizada!de!conexiones!de!tipo!interno!y!de!forma!específica!las! basadas! en! el! cono! morse,! han! disminuido! sustancialmente! las! complicaciones! de! tipo! prostodóntico!como!podían!ser!el!aflojamiento!de!los!tornillos!de!retención!de!la!prótesis,!el! aflojamiento!de!los!pilares!de!prótesis,!las!fracturas!de!estos!tornillos,…!(102).!! La!mayor!confianza!en!general!en!los!tratamientos!sobre!implantes,!ha!hecho!que! grupos! de! profesionales! se! decanten! por! la! prótesis! cementada! sobre! implantes! como! primera! elección,! no! es! de! esperar! una! incidencia! mayor! de! complicaciones! biológicas! o! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 33! ! mecánicas!que!en!prótesis!sobre!pilares!naturales.!Realmente!existe!una!larga!experiencia! en!el!uso!de!la!prótesis!fija!dentosoportada.!Los!mismos!principios!mecánicos!de!retención!y! resistencia,! así! como! el! método! de! fabricación! en! el! laboratorio,! de! la! prótesis! fija! convencional!sobre!pilares!naturales,!se!ha!incorporado!a!los!tratamientos!con!implantes.! Los!pilares!para!prótesis!cementada,!tanto!preFfabricados,!como!hechos!a!medida,!de!los! sistemas! de! implantes,! se! comportan! como! dientes! naturales! tallados,!y! la! prótesis! es! retenida! por! la! fricción! generada! entre! ellos! y! la! supraestructura! con! una! interfase! de! cemento.! Las!características!de!la!prótesis!atornillada!sobre!implantes!son!(103,!104):! F Una!mayor!facilidad!para!desmontar!y!retirar!este!tipo!de!prótesis!en!casos! de! complicaciones! mecánicas! o! biológicas,! facilitando! el! acceso! a! los! implantes! para! un! correcto!mantenimiento!y!realización!de!modificaciones!o!reparaciones!de!la!prótesis.! F La! prótesis! atornillada! necesita! menos! espacio! libre! restaurador! para! su! confección! que! la! prótesis! cementada.! La! retención! de! tipo! mecánico! depende! de! los! tornillos!de!retención!fundamentalmente,!mientras!que!los!de!prótesis!cementada!se!rigen! por!los!principios!clásicos!de!retención!y!resistencia,!necesitando!un!mínimo!de!3.5!mm!de! altura!del!muñón!para!una!conicidad!ideal!de!sus!paredes!de!6o.! F Presencia!de!una!chimenea!de!acceso!para!el!tornillo!de!retención!que:! § !Fragiliza!la!estructura!de!la!restauración,!con!mayor!probabilidad!de! complicaciones!técnicas!por!fractura!o!“chipping”!de!la!cerámica.! § !Constituye! una! limitación! estética! para! resultado! final,! en! ocasiones,! sobre! todo! en! restauraciones! metalFcerámicas,! son! difíciles! de! ocultar! completamente! los! orificios! de! entrada! de! las! chimeneas,! mas! en! casos!de!chimeneas!poco!profundas.!! § !Limita! el! establecimiento! de! los! contactos! oclusales,! el! diámetro! medio!de!las!chimeneas!de!acceso!a!los!tornillos!de!retención!es!de!3mm.!Los! contactos!oclusales!se!alejarán!de!estas!zonas,!se!suelen!cerrar!con!composite! sobre!una!interfase!blanda!que!proteja!la!cabeza!del!tornillo!como!puede!ser! Capitulo I – Introducción! 34! Carlos!Falcão! ! ! algodón,!gutapercha,…,!no!siendo!un!área!estable!donde!colocar!el!contacto! oclusal.! F Exigen!un!ajuste!pasivo!“ideal”,!y!!no!admiten!imperfecciones!en!el!ajuste! entre!las!piezas,!dado!no!existe!una!interfase!ocupada!por!el!cemento!que!compense!dichas! imperfecciones.! Las!indicaciones!de!la!prótesis!retenida!por!tornillos!serán:! F Es!un!tipo!de!prótesis!mas!indicado!en!casos!de!rehabilitaciones!!extensas! con!ferulización!de!varios!implantes!o!si!existe!la!necesidad!de!modificar!la!prótesis!después! de!!su!colocación.! F Cuando!exista!un!espacio!restaurador!limitado!en!sentido!vertical.! F Restauraciones! sobre! implantes! colocados! en! localizaciones! estéticas.! Son! de!elección!en!casos!de!implantes!colocados!con!el!hombro!a!mas!de! 2!mm! del!margen! gingival.!La!imposibilidad!de!retirar!los!excesos!de!cemento!cuando!la!interfase!hombro!del! implante!–!restauración!se!sitúe!a!una!cierta!profundidad!hace!que!la!prótesis!atornillada! sea! de! elección! en! ciertos! tratamientos.! En! las! localizaciones! estéticas,! al! ser! el! objetivo! prioritario! la! estética,! se! tenderá! por! el! cirujano,! a! situar! el! hombro! del! implante! ligeramente!enterrado! con! el! fin!de! evitar!coloraciones!no!deseadas!por!transparencia,!a! través! de! la! encía,! del! cuello! del! implante.! La! prótesis! atornillada! será! de! elección! en! el! sector!antero!superior,!localización!estética!por!excelencia.! Las!características!de!la!prótesis!cementadas!sobre!implantes!son!(104,!105):! F Mayor!sencillez!en!su!confección,!especialmente!en!caso!de!utilización!de! pilares!prefabricados!! F La! retirada! de! la! prótesis! una! vez! cementada! es! impredecible,! ya! que! en! algunos!casos!es!imposible!su!remoción!sin!destruir!la!estructura.! F Mejor! resultado! estético,! habida! cuenta! que! no! presentan! el! orificio! de! acceso!para!la!chimenea!del!tornillo!de!retención.! F La!localización!de!los!contactos!oclusales!está!facilitado:! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 35! ! § Por! la! inexistencia! del! orificio! de! la! chimenea! del! tornillo! de! retención.! § Permite!la!confección!de!tablas!oclusales!más!estrechas!y!con!una! anatomía!más!fisiológica.! F No!está!indicado!en!los!casos!en!los!que!el!hombro!del!implante!se!sitúe!a! más!de!2!mm!del!margen!gingival,!dada!la!dificultad!para!retirar!los!excesos!de!cemento!en! esta!situación.!En!este!caso!de!deberá!de!optar!por!una!prótesis!atornillada!o!por!un!pilar! que! permita! cambiar! la! posición! del! límite! cervical! de! la! restauración! más! hacia! coronal! (106).! F Facilita!el!uso!de!estructuras!totalmente!cerámicas.! F Exigen!un!espacio!interoclusal!mínimo,!habida!cuenta!que!dependen!de!la! retención!creada!por!la!altura!y!conicidad!del!pilar.! F Al! presentar! una! interfase! de! cemento,! esta! puede! compensar! pequeñas! imperfecciones!creadas!durante!los!procesos!de!encerado!y!colado!de!las!estructuras.! Las!indicaciones!de!la!prótesis!cementada!serán:! F Situaciones!en!las!que!el!hombro!del!implante!se!sitúe!como!máximo!a!2! mm!del!margen!gingival.! F Necesidad!de!una!mayor!estética!en!las!caras!oclusales,!como!por!ejemplo!la! zona!posterior!mandibular.! F Búsqueda!de!procedimientos!restauradores!rápidos!y!más!económicos.! F Restauraciones!parciales!de!poca!extensión!con!pocos!problemas!desde!el! punto!de!vista!biomecánico.! F Prótesis!que!no!necesiten!su!remoción.! Un! criterio! general! de! selección! del! pilar! es! la! filosofía! de! trabajo!(prótesis! cementada!o!prótesis!atornillada)!de!cada!profesional,!que!será!modificada!en!función!de!lo! anteriormente!expuesto.! Capitulo I – Introducción! 36! Carlos!Falcão! ! ! Desde!un!punto!de!vista!de!la!supervivencia!de!los!implantes,!parece!ser!que!el!tipo! de!retención!de!la!prótesis!no!influye!en!la!predictibilidad!del!tratamiento!implantes,!aunque! parece!existir!una!mayor!tendencia!para!que!existan!complicaciones!técnicas!en!el!caso!de!la! prótesis! atornillada,! y! de! complicaciones! biológicas! en! el! caso! de! la! prótesis! cementada! (102).! 4. Material!empleado! En!los!primeros!tratamientos!!con!implantes,!el!material!restaurador!empleado!fue! una!combinación!de!una!infraestructura!metálica!colada!combinada!con!un!recubrimiento! de! acrílico.! Posteriormente! se! empezaron! a! usar! sistemas! de! metalFcerámica! para! la! restauración!de!tramos!edéntulos!parciales!y!de!arcada!completa,!combinando!la!resistencia! de!una!aleación!metálica!colada!con!la!durabilidad!de!la!cerámica!feldespática!convencional.! Con!la!introducción!de!la!tecnología!CadFCam,!fue!posible!empezar!a!emplear!otro!tipo!de! materiales!como!el!titanio!y! el! zirconio! con! el! fin! de! mejorar! la! biocompatibilidad! de! las! prótesis,! así!como! las! propiedades! estéticas,! especialmente! en! el! sector! anterior.! La! precisión! del! ajuste! también! se! pudo! mejorar! gracias! a! los! sistemas! de! confección! de! prótesis! empleados! como! el! sistema! de! fresado! o! sinterizado! modernos.! Se! introdujeron! sistemas!de!cerámica!reforzada!para!permitir!mejorar!la!resistencia!asociada!a!una!estética! superior.!Esto!permitió!eliminar!la!necesidad!de!una!infraestructura!de!metal,!que!tiende!a! dificultar!un!buen!resultado!estético.!En!los!últimos!años!se!empezaron!a!utilizar!sistemas! cerámicos! monolíticos!de! alta! resistencia! buscando! el! evitar! las! fracturas! de! cerámica,! provocadas!por!fallos!en!el!diseño!de!las!estructuras!o!por!la!presencia!de!sobrecarga!oclusal! (98).! b) FACTORES!OCLUSALES! 1. Tipo!y!magnitud!de!las!fuerzas! De! forma!clásica! se! ha! asumido! que! las! fuerzas! verticales! aplicadas! durante! la! función!son!menos!nocivas!para!la!estabilidad!de!los!implantes!que!las!fuerzas!oblicuas!u! horizontales,!aunque!en!la!actualidad!estas!ideas!se!han!cuestionado.!Sin!embargo,!existe! suficiente!evidencia!de!que!la!presencia!de!sobrecarga!oclusal!puede!provocar!el!fracaso!de! la! osteointegración! o! complicaciones! del! tipo! mecánico! en! los! implantes! o! en! la! prótesis! como!el!aflojamiento!o!fracturas!de!tornillos,!fractura!de!la!prótesis!e!incluso!fractura!de!los! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 37! ! implantes! (81,! 107).! Por! ello,! será! importante! el! diseño! protésico! de! nuestras! restauraciones,!!ya!que!éste!tendrá!una!influencia!determinante!para!evitar!la!sobrecarga!! de!los!implantes!o!restauraciones.! Kim,!en!un!articulo!de!2005,!propone!un!diseño!de!oclusión!diferente!en!función!del! tipo!de!restauración!que!se!plantee!(108):! F! Desdentados! completos! rehabilitados! con! prótesis!fija! implantosoportada:! En! el! caso!de!que!la!dentición!antagonista!sea!una!prótesis!completa,!el!esquema!oclusal!que!se! plantea!es!una!oclusión!balanceada!bilateral.!Si!la!arcada!antagonista!es!dentición!natural,!se! planteará!una!guía!anterior!funcional,!y!una!oclusión!en!función!de!grupo!o!mutuamente! protegida.!En!el!caso!de!existir!cantiléver,!en!máxima!intercuspidación,!se!puede!dejar!sin! oclusión! unas! 100! micras,! y! además! dejándolo! sin! contacto! en! los! movimientos! de! lateralidad.!!! F!Desdentados!completos!rehabilitados!con!sobredentaduras:!Rehabilitar!mediante! oclusión! balanceada! bilateral,! aunque! no! existen! estudios! clínicos! que! demuestren! una! superioridad!real!de!ésta!sobre!la!oclusión!mutuamente!protegida!diseñando!una!adecuada! guía!canina.! F!Prótesis!parcial!fija:!diseñar!una!adecuada!guía!anterior!con!la!dentición!natural,!así! como! una! correcta! guía! canina.! En! el! caso! de! presentar! compromiso! en! los! caninos,! se! puede! plantear! diseñar! una! oclusión! de! función! de! grupo.! Realizar! contactos! en! máxima! intercuspidación!centrados,!con!tablas!oclusales!estrechas!y!evitando!o!minimizando!el!uso! de!cantiléver.!! F! Dientes! unitarios:! rehabilitar! con! una! adecuada! guía! anterior! y! lateral! con! la! dentición!natural.!En!máxima!intercuspidación,!a!dejarlo!libre!de!contacto!cuando!existe!un! apretamiento!suave,!y!un!ligero!contacto!cuando!existe!un!apretamiento!severo.!También!se! deben!aumentar!la!superficie!de!contacto!de!los!puntos!de!contacto!interproximal.!! ! ! Capitulo I – Introducción! 38! Carlos!Falcão! ! ! 2. Ratio!coronaiimplante! La!relación!crítica!implanteFcorona!no!ha!sido!establecida.!Existen!publicaciones!muy! recientes!que!señalan!que!una!relación!2:1!ó!3:1,!no!parece!influir!ni!en!la!supervivencia,!ni! en!la!pérdida!ósea!marginal!o!la!aparición!de!complicaciones!técnicas!en!implantes!cargados! de! forma! convencional! (109).! Sin! embargo,! la! presencia! de! una! relación! coronaFimplante! desfavorable!puede!influir!en!una!mayor!probabilidad!de!complicaciones!de!tipo!mecánico! en!los!componentes!de!la!prótesis,!como!el!aflojamiento!o!fractura!de!tornillos,!o!la!fractura! del!material!de!recubrimiento!de!la!prótesis!o!de!la!estructura.!Un!ratio!corona!implante! mayor!de!2:1!fue!asociado!a!una!mayor!posibilidad!de!aflojamiento!y!fracturas!de!pilares!de! coronas!unitarias!posteriores!(110).!!! 3. Cantilevers! En! el! diseño! de! la! prótesis! sobre! implantes,! es! frecuente! la! incorporación! de! cantilevers,!con!el!objetivo!de!mejorar!la!relación!costeFbeneficio!de!los!tratamientos!con! implantes.!Mientras!que!en!el!caso!de!dientes!naturales,!la!existencia!de!cantilevers!parece! influir! sobre! la! supervivencia! de! las! prótesis! a! largo! plazo! (111),! en! el! caso! de! implantes! dentales,!la!supervivencia!de!los!implantes!o!de!las!prótesis!no!parece!estar!afectada!por!la! presencia! de! cantilevers.!Sin! embargo,! parece! existir! un! riesgo! añadido! de! que! ocurran! complicaciones! de! tipo! ! mecánico,! por! la! sobrecarga! producida! en! los! implantes! mas! cercanos!a!la!extensión.!La!extensión!del!cantiléver!y!la!presencia!de!cargas!no!axiales!son! los!factores!señalados!para!que!este!tipo!de!complicaciones!puedan!producirse!(112).! En!una!revisión!sistemática!publicada!por!Romeo!y!cols.!(2012)!se!han!analizado!6! estudios! que! cumplían! con! los! criterios! de! inclusión! definidos! por! los! autores.! Ellos! han! concluido! que! a! la! luz! de! la! información! actual! no! parece! haber! diferencias! del! comportamiento!clínico!de!prótesis!fijas!sobre!dos!o!más!implantes!con!cantilevers!en!lo!que! se!refiere!a!la!supervivencia!de!implantes,!o!!la!incidencia!de!complicaciones!de!tipo!!técnico! o!biológico.!Sin!embargo,!los!autores!recomiendan!limitar!la!extensión!del!cantiléver!al!no! estar!totalmente!definido!cual!será!el!limite!a!partir!del!cual!la!presencia!de!cantiléver!puede! aportar!un!mayor! índice! de! complicaciones!cuando!se!compara!con! la!prótesis!fija!sobre! implantes!sin!extensiones!(113).! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 39! ! c) INTEGRACIÓN!ESTÉTICA!! La! implantología! actual! tiene! como! objetivos! el! conseguir! una! correcta! osteointegración!de!los!implantes,!el!de!permitir!lograr!un!éxito!funcional!de!la!restauración! implantosoportada,! pero! también! el! de! conseguir! que! la! prótesis! pueda! integrarse! en! el! entorno,!permitiendo!un!resultado!estético!adecuado!(39).! Se! pueden! definir! factores! de! tipo! anatómico! o! quirúrgico! así!como! factores! prostodónticos!que!van!a!influir!en!el!resultado!del!tratamiento.!Con!respecto!a!los!factores! quirúrgicos,! es! imprescindible! que! la! disponibilidad! ósea! sea! la! adecuada! para! un! posicionado!tridimensional!correcto!de!los!implantes!en!función!de!la!anatomía!final!de!la! restauración,!que!debe!de!estar!definida!en!la!fase!de!planificación.!Es!frecuente!el!recurso!a! técnicas!de!aumento!de!tejidos!blandos!y!duros!que!permiten!corregir!posibles!defectos,!y! mejorar! la! predictibilidad! del! resultado! estético! del! tratamiento.! Las! técnicas! quirúrgicas! tienden!a!ser!menos!invasivas!de!forma!a!minimizar!los!cambios!producidos!por!el!trauma! quirúrgico!en!los!tejidos!(114).!! Desde!un!punto!de!vista!prostodóntico,!el!tratamiento!empieza!en!el!momento!de!la! planificación,! ya! que,! para! un! correcto! planteamiento! del! número! y! posición! de! los! implantes! a! colocar,! es! importante! que! se! defina! previamente! como! será! diseñada! la! restauración! final,! de! manera! que! se! facilite! el! procedimiento! quirúrgico! (115).! Es! importante!!en!muchos!casos!que!exista!una!fase!de!provisionalización!que!va!a!permitir!un! modelado!de!los!tejidos!blandos!facilitando!la!integración!de!la!restauración!final!(116).!! Con!respecto!a!la!prótesis!definitiva,!la!introducción!de!la!tecnología!CadFCam!ha! permitido! la! introducción! de! materiales! como! el! zirconio! o! el! disilicato! de! litio,! que! combinados!con!la!cerámica!feldespática!convencional,!pueden!reproducir!con!precisión!las! características! ópticas! de! los! dientes! naturales,! e! incluso! del! tejido! gingival,! cuando! sea! necesario!sustituir!con!cerámica!rosa!el!tejido!blando!ausente!(117).! d) AJUSTE!PASIVO! La! literatura! recomienda! que! para! el! éxito! del! tratamiento! con! implantes! es! imprescindible! que! la! prótesis! presente! un! correcto! ajuste! pasivo! para! disminuir! la! posibilidad! de! complicaciones! técnicas! o! de! tipo! biológico! (118,! 119).! Sin! embargo,! la! definición! de! ajuste! pasivo! no! es! totalmente! clara.! Algunos! autores! lo! definen! como! la! Capitulo I – Introducción! 40! Carlos!Falcão! ! ! ausencia! de! espacio! entre! la! estructura! y! los! implantes! cuando! esta! se! encuentra! en! su! posición,! y! que! no! exista! ningún! tipo! de! tensión! entre! los! componentes! del! sistema! implanteFprótesis! (13).! Otros! autores! consideran! que! el! ajuste! pasivo! se! puede! obtener! siempre! que!el!espacio!existente! entre! la! prótesis!y!los!implantes! este!por!debajo! de!un! umbral!de!150!μm!(120).!! A!pesar!de!no!existir!una!definición!única,!parece!haber!concordancia!en!que!para!la! supervivencia!de!una!prótesis!implantosoportada,!es!imprescindible!que!exista!un!correcto! ajuste!entre!la!estructura!y!los!implantes,!y!que!las!técnicas!de!confección!de!estructuras! sobre!implantes!no!permiten!obtener!un!ajuste!pasivo!ideal!(121).!Asimismo,!es!importante! que,! para! lograr! un! correcto! ajuste,! se! minimicen! los! errores! que! se! puedan! producir! durante!la!ejecución!de!las!fases!clínica!y!de!laboratorio!de!confección!de!una!prótesis.!!La! toma! de! impresión! definitiva,! la! obtención! del! modelo! maestro,! la! confección! de! la! infraestructura!y!la!colocación!del!material!de!recubrimiento!tienen!que!ser!lo!más!precisos! posible,! buscando! el! minimizar! los! desajustes! entre! la! prótesis! y! los! implantes.! Conviene! recordar!que!el!límite!de!ajuste!pasivo!que!se!va!a!conseguir!será!aquel!correspondiente!al! ajuste!de!la!prótesis!sobre!el!modelo,!por!lo!tanto,!la!toma!de!impresión!y!su!positivación! necesitan!tener!un!alto!grado!de!precisión!y!fiabilidad!(19).! ! 1.3 IMPRESIONES!EN!PRÓTESIS!SOBRE!IMPLANTES! Una! impresión! dental! se! define! como! la! reproducción! en! negativo! de! los! tejidos! orales! y! se! usa! para! producir! una! replica! positiva! de! los! mismos! de! forma! a! permitir! un! registro!permanente!en!la!producción!de!una!restauración!dental!o!de!una!prótesis!(122).!En! el!caso!de!la!construcción!de!prótesis!sobre!implantes,!el!objetivo!es!poder!confeccionar!un! modelo!de!trabajo!fiable,!que!duplique!con!precisión!la!situación!oral!del!paciente:!posición! de! los! implantes! en! la! boca! y! de! los!tejidos! perimplantarios.! El! desajuste! de! la! prótesis! derivado!de!una!incorrecta!impresión!implica!una!serie!de!complicaciones!de!orden!técnica! o!biológica,!que!pueden!afectar!a!la!supervivencia!de!la!prótesis,!o!incluso!de!los!implantes! que!la!soportan!(123).!! Para! una! correcta! toma! de! impresión,! resulta! necesario! el! uso! de! materiales! en! estado!plástico!que!cuando!sufren!el!ciclo!de!polimerización,!se!convierten!en!materiales! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 41! ! estables! y! que! no! sufran! distorsiones! dimensionales.! Para! facilitar! la! reproducción! de! los! implantes,! los! diversos! sistemas! en! el! mercado! han! desarrollado! unos! aditamentos,! denominados!de!cofias!de!impresión,!que! se! adaptan! por! un!mecanismo!de!encaje!o!de! atornillado!al!implante!o!pilar!protético!colocado!en!boca,!y!que!quedaran!incluidos!en!el! material!de!impresión!de!forma!directa!o!indirecta,!permitiendo!la!conexión!de!aditamentos! denominados!de!replicas!de!implantes!o!de!pilar,!que!permitirán!reproducir!de!forma!exacta! la! posición! y! forma! tridimensional! de!los! implantes! existentes! en!boca!y! trasladarlo!a! un! modelo!positivado.!El!futuro!cercano!será!la!toma!de!impresión!digital!por!tecnología!CADF CAM.!Hoy!por!!hoy,!no!es!posible!su!aplicación!a!la!toma!de!impresión!en!prótesis!sobre! implantes!con!la!precisión!necesaria!en!todas!las!situaciones!clínicas!(15).! ! 1.3.1 OBJETIVOS!DE!UNA!IMPRESIÓN!SOBRE!IMPLANTES! Con!la!finalidad!de!que!una!impresión!sobre!implantes!reproduzca!de!forma!exacta! la!situación!real!en!boca,!esta!debe!de!lograr!los!siguientes!objetivos:! 1) La!reproducción!exacta!tridimensional!de!la!posición!de!cada! implante! en! boca.! 2) La!reproducción!anatómica!exacta!de!los!dientes!vecinos!remanentes!y!de! los!tejidos!blandos!de!la!arcada.! 3) Que!no!sea!defectuosa,!incluyendo!en!ella!arrastre!o!poros!o!deformaciones.! ! 1.3.2 REQUISITOS!DE!UNA!IMPRESIÓN!SOBRE!IMPLANTES! Para!una!correcta!impresión!se!deben!de!tener!en!cuenta!algunos!factores:!! F!El!material!de!impresión!deberá!presentar!unas!propiedades!mecánicas!adecuadas,! y!características!de!manejo!clínico!aceptables!(124,!125).! F!Las!cofias!de!impresión!deberán!de!ser!lo!suficientemente!retentivas!para!quedarse! bloqueadas!en!la!posición!correcta!sin!permitir!cambios!en!su!posición,!cuando!polimerice!el! material!de!impresión!(126).! Capitulo I – Introducción! 48! Carlos!Falcão! ! ! condensación,!siendo!tal!que!el!polímero!final!resulta!de!un!alargamiento!de!la!cadena!y!por! entrecruzamiento!entre!los!grupos!–SH!en!otras!moléculas.! La! recuperación! elástica! de! este! material! es! ligeramente! inferior! a! la! de! otros! materiales!elastoméricos! (96%).!Su!alta!flexibilidad! permite! que!estos!materiales!resistan! mejor!a!las!zonas!más!retentivas,!en!comparación!con!los!Poliéteres!o!los!Polivinilsiloxanos.! También!presentan!una!alta!resistencia!al!desgarro,!lo!cual!les!hace!buenos!materiales!en! zonas!muy!subgingivales.!! El! tiempo! de! trabajo! es! de! alrededor! de! 2,5! minutos,! siendo! el! tiempo! de! polimerización! total! de! unos! 6! minutos.!Este! tiempo! se! ve! reducido! por! el! aumento! de! temperatura!bien!como!por!la!humedad.! La! impresión! se! debe! de! positivar!hasta!1!hora! después!de!tomada!la!impresión.! Estos!materiales!presentan!una!buena!reproducción!de!detalles,!un!buen!tiempo!de! trabajo! y! una! buena! resistencia! al! desgarro,! pero! son! desagradables! para! el! paciente!por!su!mal!olor,!y!su! alta! fluidez! les! puede! hacer! peligrosos!por!la!facilidad!de! fluir! hacia! las! zonas! posteriores! del! paladar.! Son! materiales! que! necesitan! de! una! positivación! en! un! corto! período!de!tiempo!(1!hora)!y! se!recomienda!el!uso!de!cubetas!individuales!por!la!mayor!facilidad!de!distorsión!en!caso!de! cubetas!estándar,!que!no!permiten!un!espesor!uniforme!del!material!(131).!! !! ! ! Figura 5. Reacción de polimerización del polisulfuro. Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 49! ! e) Vinilipoliéterisilicona! La! introducción! de! este! material! es! relativamente! reciente,! y! su! desarrollo! tuvo! como!!principio!el!de!intentar!minimizar!los!defectos!del!poliéter!y!del!polivinilsiloxano!(137).! Es!un!material!compuesto!por!dióxido!de!silicona!(30F65%),!vinildimetilpolisiloxano!(10F50%),! metilhidrógeno!dimetilpolisiloxano!(3F10%),!lo!cual!le!confiere!las!características!de!manejo,! elasticidad!y!resistencia!al!desgarro!características!de!las!siliconas!de!adición!convencionales,! pero!incluye!igualmente!un!componente!de!poliéter!en!una!proporción!variable!(5F20%),!lo! cual!le!aporta!una!hidrofilia!y!rigidez!características!de!los!Poliéteres.!Esto!permite,!en!teoría,! minimizar! los! problemas! de! reproducción! de! superficies! con! mayor! humedad! (ej:! surco! gingival! con! tendencia! a! la! hemorragia).! Sin! embargo,! no! existe! todavía! suficiente! información! que! pueda! comprobar! su! mayor! eficacia! con! respecto! a! los! materiales! elastoméricos!mas!habituales!en!la!práctica!clínica!diaria!(123).! Tabla 2. Propiedades físicas de los materiales de impresión elastoméricos (131). ! ! POLIÉTERES! POLIVINILSILOXANOS! SILICONAS!DE!CONDENSACIÓN! POLISULFUROS! Recuperación!elástica!(%)! 99.0!–!98.3! 99.9!–!99.0! 99.6!–!98.2! 96.9!–!94.5! Flexibilidad!(%)! 1.9!–!3.3! 1.3!–!5.6! 3.5!–!7.8! 8.5!F!20! Flow!(%)! <!0.05! <!0.05! <!0.10! 0.4!–!1.9! Límite!de!reproducción!(µm)! 25! 25! 25! 25! Contracción!24!horas!(%)! 0.2!–!0.3! 0.01!–!0.2! 0.2!–!1.0! 0.4!–!0.5! Resistencia!al!desgarro!(g/cm)! 1,700!–!4,000! 1,640!–!5,260! 2,280!–!4,370! 2,240!–!7,!410! ! ! Capitulo I – Introducción! 50! Carlos!Falcão! ! ! Tabla 3. Propiedades de manejo de los materiales de impresión elastoméricos (131). ! POLIÉTERES! POLIVINILSILOXANOS! SILICONAS!DE!CONDENSACIÓN! POLISULFUROS! Preparación! 2!pastas! 2!pastas! 2!pastas!o!pastaFlíquido! 2!pastas! Manejo! Simples! Simples! Simples! Simples! Facilidad!de!uso! Buena! Buena! Justa! Justa! Reacción!del!paciente! Desagradable! limpia! Agradable! Agradable,!limpia! Desagradable,! mancha! Facilidad!de!remoción! Fácil! Moderado! Moderado! Moderado!a! difícil! Tiempo!de!trabajo!(min)! 2.5! 2!–!4.5! 3! 5!F!7! Tiempo!de!fraguado!(min)! 4.5! 3!–!7! 6!–!8! 8!F!12! Estabilidad! 1!sem! mantiene! seca! 1!sem! Vaciado!inmediato! 1h! Humectación!y!la!facilidad! de!positivado! Buena! Justa!a!buena! Justa! Excelente! Material!de!troquel! Piedra! Piedra! Piedra! Piedra! Galvanoplastia! Sí! Sí! Sí! Sí! Desinfección! Justa! Excelente! Excelente! Justa! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 51! ! Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de los elastómeros. POLIÉTERES! POLIVINILSILOXANOS! SILICONAS!DE! CONDENSACIÓN! POLISULFUROS! Ventajas! Ventajas! Ventajas! Ventajas! F!Alta!rigidez! F!Elevada!capacidad!de! reproducción!de!detalles! F!Alta!estabilidad! dimensional! F!Hidrofílicos! F!Tiempo!de!positivado! F!Recuperación!elástica! elevada! FElevada!capacidad!de! reproducción!de!detalles! F!Alta!estabilidad! dimensional! F!Tiempo!de!positivado! F!Elevada!capacidad!de! reproducción!de!detalles! F!Se!puede!cambiar!el! tiempo!de!polimerización! variando!la!cantidad!de! catalizador! F!Alta!resistencia!al! desgarro! F!Buena!capacidad!de! reproducción!de!detalles! Inconvenientes! Inconvenientes! Inconvenientes! Inconvenientes! F!Dificultad!de!remoción!en! caso!de!zonas!muy! retentivas! F!Sabor!y!olor! desagradables! F!Pueden!liberar!hidrogeno! F!Hidrófobos! F!Tiempo!de!positivado! limitado! F!Hidrófobos! F!Baja!estabilidad! dimensional! F!Recuperación!elástica! limitada! F!Tiempo!de!positivado! limitado! F!Sabor!y!olor! desagradables! ! 1.3.4 TÉCNICAS!DE!IMPRESIÓN!SOBRE!IMPLANTES! En! prótesis! sobre! implantes! se! han! descrito! varias! técnicas! de! impresión! con! el! objetivo! de! permitir! obtener! un! modelo! maestro! preciso! que! duplique! con! fidelidad! la! situación!de!los!implantes!y!tejidos!perimplantarios!en!la!boca!del!paciente!y!que!permita!la! construcción!de!una!prótesis!con!un!ajuste!adecuado!(138).!! Las!técnicas!de!impresión!se!suelen!hacer!usando!aditamentos!preFfabricados,!las! cofias! de! impresión,! que! encajan! directamente! a! la! cabeza! del! implante! o! a! un! pilar! intermedio!que!este!colocado!sobre!el!implante!en!boca!(139).!Las!cofias!tienen!una!forma! más!o! menos!retentiva! de!forma!que!el!material! de!impresión! una!vez!polimerizado,!las! pueda! sujetar! sin! existir!distorsión! de! su! posición.! Para! la! positivación! de! la! misma,! se! Capitulo I – Introducción! 52! Carlos!Falcão! ! ! requiere!en!general!el!uso!de!una!réplica!del!implante!o!pilar,!que!se!encaja!por!fricción!o! por!atornillado!a!la!cofia!de!impresión!(20).! En!el!figura!6!podemos!ver!que!las!técnicas!de!impresión!en!prótesis!sobre!implantes! se!pueden!dividir!en!técnicas!de!arrastre!o!directas!o!técnicas!de!reposición!o!indirectas,! independientemente! de! si! la! impresión! se! hace! a! un! pilar! de! prótesis! o! directamente! al! implante:! Figura 6. Tipos de técnicas de impresión en implantes. ! Ai Técnica!de!reposición! En!la!técnica!de!reposición,!la!cofia!se!atornilla!al!implante,!y!una!vez!fraguado!el! material!de!impresión,!se!retira!la!impresión!de!la!boca,!permaneciendo!la!cofia!atornillada! al!implante.!Esta!se!desatornilla!del!implante!y!se!atornilla!a!la!replica,!el!conjunto!se!encaja! por!fricción!en! la!impresión,!en!la!huella!que!ha!dejado!la!cofia.!Para!ello!el!material!de! impresión!ha! de! ser!suficientemente! rígido! y! estable! de! forma! que!permita!una!posición! única!y!estable.!También!requiere!que!la!cofia!este!diseñada!de!tal!manera!que!permita!la! desinserción!fácil!de!la!impresión!sin!fracturas!del!material!de!impresión!(140).!Esta!técnica! se!usa!con!un!material!elastomérico,!poliéter!o!polivinilsiloxano,!con!una!o!doble!viscosidad,! y!con!cubeta!estándar!o!cubeta!individual!cerrada,!que!será!útil!para!permitir!un!espesor! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 53! ! más!uniforme!del!material!de!impresión,!así!como!permite!una!adaptación!más!adecuada!al! contorno!del!maxilar!o!mandíbula!(141).! ! Bi Técnica!de!Arrastre! La!técnica!de!arrastre!se!basa!en!el!principio!de!que!el!material!de!impresión!lleva! incorporado!la!cofia!cuando!se!retira!y!posteriormente!se!encaja!o!atornilla!a!esta!la!replica! de!implante!o!pilar!antes!de!la!positivación.!Esta!técnica!se!puede!dividir!a!su!vez!en!técnica! de!cubeta!cerrada!o!pickiup,!y!técnica!de!cubeta!abierta!con!cofia!atornillada.!! 1. Técnica!pickFup!con!cubeta!cerrada! En! la! técnica! pickiup,! se! encaja! una! cofia! que! suele! ser! de! plástico! o! teflón! por! fricción! al! implante! o! al! pilar.! Esta! debe! de! tener! una! configuración! suficientemente! retentiva! para!que!cuando!se!retire!la!cubeta!con!el!material!de!impresión!polimerizado,! este!arrastre!en!su!interior!la!cofia!(142).!Posteriormente!se!encaja!a!la!cofia!la!replica!de! implante!o!pilar!para!proceder!a!la!positivación.!Debido!a!la!naturaleza!del!material!de!la! cofia,!se!recomienda!en!general!que!las!cofias!de!impresión!sean!de!un!solo!uso,!y!por!lo! tanto!desechable,!dado!que!su!uso!repetido!puede!alterar!las!propiedades!de!la!cofia!como! su! elasticidad,! disminuyendo! la! fiabilidad! de! la! impresión! (143).! En! esta! técnica! es! imprescindible!el!uso!de!un!material!tipo!poliéter!o!polivinilsiloxano,!por!sus!características! mecánicas! de! rigidez! y! estabilidad! dimensional.! La! cubeta! se! podrá! usar! prefabricada! en! metal!o!plástico,!o!individual,!en!ambos!casos!cerrada.!! Figura 7. Toma de impresión de reposición del sistema de implantes Klockner Essential Cone. ! Capitulo I – Introducción! 54! Carlos!Falcão! ! ! ! 2. Técnica!de!arrastre!con!cubeta!abierta! La! cofia! está! compuesta! generalmente! por! 2! piezas,! el! cuerpo! con! un! formato! retentivo,! y! un! tornillo! pasante! (figura! 9).! La! cofia! se! atornilla! al! implante! o! al! pilar,! sobresaliendo!de!esta!el!tornillo!de!retención.!En!la!técnica!de!cubeta!abierta,!es!obligatorio! el!uso!de!una!cubeta!individual!acrílica!o!preFfabricada!de!plástico,!para!permitir!la!apertura! de!pequeñas!ventanas!en!la!cubeta!que!faciliten!el!acceso!al!tornillo!de!fijación!de!la!cofia!de! impresión.!Después!de!polimerizado!el!material!de!impresión,!que!se!recomienda!tal!como! en!los!casos!anteriores!que!sea!un!poliéter!o!polivinilsiloxano,!se!desatornilla!totalmente!el! tornillo! de! la! cofia! y! se! retira! la! cubeta,! que! arrastra! la! cofia! en! su! interior! (144).! Posteriormente!se!atornilla!a!la!cofia!la!replica,!para!su!positivación.!Es!fundamental!en!este! caso!que!la!cofia!sea!suficientemente!retentiva!para!permitir!una!posición!única,!estable!y! solida!en!el!material!de!impresión.! ! ! ! Figura 8. Técnica de impresión de arrastre con cofias de plástico "pick up" del sistema de implantes Klockner Essential Cone. ! Figura 9. Técnica de impresión de arrastre con cofía atornillada del sistema de implantes Klockner Essential Cone. ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 55! ! Ci Otras! 1. Técnica!de!arrastre!con!ferulización!de!cofias!y!cubeta!abierta! En!la!literatura!podemos!encontrar!variaciones!de!las!técnicas!anteriores,!que!se!han! presentado!para!minimizar!los!posibles!errores!o!discrepancias!en!los!modelos.!Una!de!las! técnicas!más!usadas!es!la!ferulización!previa!de!las! cofias!de!impresión! de!arrastre!con!cubeta!abierta! con!un!material!rígido,!como!puede!ser!una!resina! acrílica! o! composite,! o! incluso! la! escayola! como! forma! de! evitar! los! cambios! dimensionales! del! material! de! impresión.! En! el! caso! de! usar! resinas! acrílicas,!se!debe!de!tener!en!cuenta!la!contracción! de!polimerización!de!este!material,!e!incluso!algunos! autores! recomiendan! que! la! férula! debe! de! estar! preparada!desde!entre!1hF24h!antes!de!la!toma!de!impresión!(145),! de!forma!a!evitar!al! máximo!las!distorsiones.!Otra!fórmula!consiste!en!confeccionar!la!ferulización!en!un!modelo! previo!entre!las!cofias!usando!seda!dental!y!una!resina!autopolimerizable,!hacer!secciones! muy!finas!y!durante!la!toma!de!impresión!definitiva!unir!los!segmentos!de!resina.!De!esta! forma,!al!añadir!pequeñas!porciones!de!resina!para!la!ferulización!se!disminuye!el!potencial! de!deformaciones,!visto!que!la!deformación!del!material!esta!directamente!relacionada!con! la!cantidad!de!resina!empleada!(146).! 2. Técnica!de!impresión!sin!uso!de!cofias!prefabricadas! Otra!técnica!descrita!es!la!posibilidad!de!tomar!la!impresión!a!pilares!para!prótesis! cementada!sin!el!uso!de!cofias!de!impresión,!simulando!el!mismo!procedimiento!usado!para! prótesis!fija!sobre!dientes!naturales!(147).!Sin!embargo,!de!la!poca!literatura!encontrada,! parece! ser! que! la! precisión! del! modelo! obtenido! es! inferior! a! la! de! se! puede! conseguir! usando! una! técnica! de! impresión! sobre! implantes!con! cofias! de! impresión! atornilladas.! Kwon! y! cols.! (2011)! compararon! la! precisión! de! modelos! obtenidos! con! una! técnica! de! cubeta! abierta! con! cofias! de! impresión! atornilladas! y! con! una! técnica! de! impresión! de! cubeta! cerrada! sin! uso! de! copings! de! impresión! (148).! En! su! modelo! experimental! han! empleado!un!modelo!de!maxilar!superior!con!3!implantes!contiguos!en!la!zona!posterior,! correspondientes!a!un!premolar!y!2!molares.!En!el!grupo!de!impresión!sin!cofias!atornillaron! Figura 10. Ferulización de las cofias de toma de impresión. ! Capitulo I – Introducción! 56! Carlos!Falcão! ! ! a!cada!uno!de!los!implantes!un!pilar!para!prótesis!cementada!con!6!mm!de!altura!y!una! conicidad!de!6!grados.!La!impresión!se!tomo!usando!un!material!de!impresión!elastomérico,! simulando! una! impresión! convencional! para! prótesis! fija! dentosoportada.! En! el! grupo! de! impresión! con! cofias,! se! tomaron! impresiones! directas! a! los! implantes! con! cofias! de! impresión! atornilladas.! En! los! resultados,! se! verificaron! diferencias! estadísticamente! significativas,!donde!la!distorsión!lineal!y!rotacional!fue!mayor!en!el!grupo!de!impresión!sin! cofias.! Los! autores! concluyeron! que! la! distorsión! lineal! y! rotacional! era! directamente! proporcional! a! la! distancia! entre! cada! uno! de! los! pilares.! Aunque! la! literatura! existente! describiendo!esta!técnica!sea!escasa,!su!uso!no!se!recomienda,!principalmente!en!los!casos! en!que!se!pretenda!una!ferulización!entre!implantes!con!la!supraestructura!(148).! 3. Técnica!de!impresión!con!modificación!de!las!cofias!de!impresión!atornilladas! Una!variación!de!las!técnicas!descritas!consiste!en!modificar!las!cofias!de!impresión! metálicas! atornilladas,! con! el! supuesto! objetivo! de! mejorar! la! precisión! de! la! impresión! obtenida.!Vigolo!y!cols.!(2000)!compararon!en!un!modelo!de!resina!con!un!implante!unitario! de!conexión!externa!hexagonal!colocado!en!la!posición!del!segundo!premolar!superior,!una! técnica! de! impresión! de! arrastre! con! una! cofia! de! impresión! metálica! atornillada! prefabricada,!con!una!técnica!donde!una!cofia!similar!se!preparaba!mediante!chorreado!con! óxido!de!alúmina!de!50!μm!a!2,5!bar!de!presión!y!posterior!aplicación!de!un!adhesivo!del! material!de!impresión!empleado,!que!fue!un!poliéter!de!viscosidad!media.!En!sus!resultados,! encontraron!que!las!diferencias!entre!los!dos!grupos!en!cuanto!a!la!distorsión!rotacional!de! las! cofias! de! impresión! no! fueron! estadísticamente! significativas,! aunque! hubo! tendencia! para!una!mayor!precisión!de!los!modelos!obtenidos!a!partir!de!las!impresiones!tomadas!con! las!cofias!modificadas!(149).!En!otro!estudio!de!los!mismos!autores,!se!comprobó!la!eficacia! de!esta! técnica,! cuando! usado! en! casos! de! múltiples! implantes! de! hexágono! externo! distribuidos! en! una! arcada! edéntula,! disminuyendo! la! distorsión! de! la! situación! clínica! al! modelo!obtenido,!con!una!menor!variación!en!la!distancia!entre!los!implantes!anteriores!y! posteriores! (150).! Sin! embargo,! cuando! se! probó!el! mismo! procedimiento! en! un! modelo! experimental!que!simulaba!la!existencia!de!4!implantes!!de!conexión!interna,!la!toma!de! impresión!mediante!el!uso!de!la!modificación!de!las!cofias!atornilladas!con!el!chorreado!de! óxido!de!alúmina!y!el!adhesivo!del!material!de!impresión!no!ha!demostrado!ninguna!ventaja! sobre!el!uso!de!cofias!de!impresión!prefabricadas!sin!modificar!(151).!Los!resultados!de!este! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 57! ! procedimiento! parecen! ser! contradictorios,! lo! cual! puede! significar! que! otros! factores! además!de!la!modificación!de!las!cofias!pueden!asumir!mayor!importancia!en!la!precisión!de! una!impresión!sobre!implantes.!! 4. Impresión!digital!!con!escáner!intraForal! En!los!últimos!años!se!han!introducido!en!el!mercado!varios!sistemas!de!escáneres! interForales!que!permiten!sustituir!la!toma!de!impresión!convencional!con!cubeta!y!material! de!impresión,!usando!una!tecnología!que!posibilita!la!creación!de!archivos!S.T.L.!(Standard! Triangulation!Language).!Estos!archivos!se!pueden!manejar!con!un!software!de!diseño!C.A.D.! (computer!aided!design)!y!a!partir!de!la!estructura!virtualmente!diseñada!se!pueden!obtener! estructuras! en! varios! materiales,! creando! un! flujo! de! trabajo! entre! clínica! y! laboratorio! digital!(152F154).!Para!el!caso!de!dientes!naturales,!existe!ya!bastante!evidencia!que!permite! atestar!la!precisión!de!estos!sistemas,!siempre!que!las!preparaciones!dentales!se!puedan! exponer!de!forma!adecuada!al!escáner!(155,!156).!! En! el! caso! de! implantes! dentales,! estos! no! pueden! ser! escaneados! directamente! teniendo! en! cuenta! la! configuración! que! presentan! al! nivel!de! la! conexión! (157).! Por! lo! tanto,!los!fabricantes!han!desarrollado!aditamentos!especiales!(scanbodys)!para!permitir!el! escaneado!en!la!boca,!tal!como!ya!lo!habían!desarrollado!para!los!escáneres!de!laboratorio.!! Las! impresiones! digitales! sobre! implantes! presentan! varias! ventajas! frente! a! las! impresiones! convencionales,! ya! que! permiten! eliminar! determinados! errores! posibles! en! una!impresión!como!la!presencia!de!burbujas,!arrastres!o!la!polimerización!inadecuada!del! material!(15).!Por!otra!parte,!este!tipo!de!impresión!puede!disminuir!el!número!de!pasos! necesarios!para!confección!de!la!prótesis,!al!simplificar!el!procedimiento!de!impresión,!ya! que! elimina! la! selección! de! una! cubeta,! y! resulta! más! cómodo!para! el! paciente! (158).! Asimismo,! este! tipo! de! impresión! permite! igualmente! un! mejor! racionamiento! del! almacenado!de!los!modelos,!al!limitarse!a!un!archivo!virtual,!y!además!evita!el!envío!físico! de! los! registros! al! laboratorio,! ahorrando! tiempos! de! trabajo! (159).! Las! principales! desventajas!de!este!tipo!de!impresión!es!la!necesidad!de!adquirir!un!aparato!de!alto!coste,! así! como! la! curva! de! aprendizaje! necesaria! para! dominar! la! técnica! de! impresión! digital! (160).!! Capitulo I – Introducción! 64! Carlos!Falcão! ! ! no!se!usen!cubetas!preFfabricadas!de!plástico,!que!a!la!luz!de!la!poca!evidencia!existente,! parecen!demonstrar!peores!resultados!frente!al!uso!de!cubetas!preFfabricadas!de!metal!o! individuales!de!acrílico.! c) Número!de!implantes! Resulta! lógico! pensar! que! a! un! mayor! numero! de! implantes! corresponde! un! aumento!de! posibles! errores! en! la! toma! de! una! impresión! lo! que! redundará! de! forma! negativa!en!su!precisión.!En!el!caso!de!una!impresión!de!implantes!múltiples,!no!solamente! se!pretende!obtener!una!exacta!reproducción!tridimensional!individual!de!cada!implante,! sino!que!también!que!la!distorsión!relativa!entre!ellos!sea!la!menor!posible,!de!forma!que!se! permita!!un!correcto!ajuste!pasivo!de!la!supraestructura!(119).!Sin!embargo,!no!existe!en!la! literatura!suficiente!información!que!permita!comparar!entre!impresiones!para!implantes! unitarios!con!impresiones!para!múltiples!implantes,!y!si!se!comparan!los!resultados!de!los! diferentes! estudios! revisados,! se! verifica! que! la! metodología! usada! no! permite! una! cuantificación!directa!de!las!diferencias!que!puedan! existir.!Sin!embargo,!en!una!revisión! sistemática! reciente,! se! observó! que! los! demás! factores! que! afectan! la! precisión! de! una! impresión,!pueden!influir!de!forma!diferente!en!función!del!número!de!implantes!(15).!En! general,!para!casos!de!impresiones!de!implantes!unitarios,!parece!ser!que!los!factores!como! el!tipo!de!material!de!impresión,!o!la!técnica!de!impresión!elegida!(directa!versus!indirecta)! no!influyen!en!la!precisión!de!los!modelos!obtenidos.!La!literatura!sugiere!que!al!aumentar! el!número!de!implantes!que!quedarán!unidos!en!una!misma! estructura,!los!factores!que! influyen!en!la!precisión!de!la!impresión,!aumentan!la!posibilidad!de!errores,!y!como!tal,!una! menor!probabilidad!de!obtener!un!ajuste!pasivo!ideal!(138).!En!este!tipo!de!situaciones!la! angulación!entre!implantes,!el!tipo!de!conexión!de!los!implantes!o!la!técnica!de!impresión! elegida! pueden! influir! de! forma! determinante! en! el! resultado! final,! como! veremos! a! continuación.!! d) Angulación!entre!implantes! En!determinadas!situaciones!clínicas!es!común!observar!la!colocación!de!implantes! múltiples! que! presentan! un! disparalelismo! entre! ellos.! Este! disparalelismo! puede! ocurrir! debido!a!la!existencia!de!limitaciones!anatómicas,!por!errores!no!intencionales!durante!el! procedimiento! quirúrgico,! o! por! que! se! han! colocado! de! forma! intencional,! para!poder! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 65! ! disminuir!el!número!de!implantes!a!colocar!(p.!ej.!en!casos!de!colocación!de!4!implantes! para!rehabilitar!una!arcada!edéntula)!(182).!Según!De!Araújo!y!cols.!(1985)!,!un!material!de! impresión! elastomérico!puede! sufrir! hasta! un! 60%! de! deformación! si! existen! zonas! retentivas!de!más!de!1mm!en!altura!y!profundidad!(183).!Carr!y!cols.!(1991)!demostraron! que! en! un! modelo! experimental! simulando! la! presencia! de! 5! implantes! colocados! en! mandíbula!y!con!un!disparalelismo!de!menos!de!15!grados!entre!ellos,!la!precisión!de!una! impresión!tomada!con!un!poliéter!se!veía!afectada.!Esto!ocurría!con!más!severidad!en!el! caso!de!una!impresión!con!la!técnica!de!reposición!(144).!! Jang!y!cols.!(2011)!compararon!la!precisión!de!impresiones!tomadas!sobre!modelos! con! 2! implantes! colocados! en! diferentes! grados! de! disparalelismo! (0,!5,!10,!15! y! 20°).! El! método! de! valoración! de! la! precisión! se! hizo! de! forma! indirecta,! construyendo!una! supraestructura!metálica!que!se!atornillaba!a!los!implantes!y!de!esa!forma!midieron!el!gap! vertical!que!se!producía.!Concluyeron!que!el!gap!aumentaba!según!aumentaba!el!grado!de! disparalelismo,! siendo! que! con! 20°! las! diferencias! con! los! demás! grupos! fueron! estadísticamente!significativos!(184).!Estos!resultados!están!en!parte!en!concordancia!con! los!verificados!por!Carr!(1992),!que!observó!2!implantes!posicionados!en!una!zona!edéntula! posterior!de!la!mandíbula!con!un!disparalelismo!inferior!a!15°!no!presentaban!diferencias!en! la!precisión!de!las!técnicas!de!impresión!valoradas,!la!directa!de!arrastre!y!la!de!reposición! (185).! Esto! puede! significar! que! la! influencia! del! disparalelismo! en! la! precisión! de! una! impresión!puede!estar!afectada!según!vaya!aumentando!el!número!de!implantes!contiguos,! así!como!con!la!distancia!entre!ellos!(138).!Conrad!y!cols.!(2007)!valoraron!en!un!modelo!de! 3!implantes!colocados!en!una!distribución!triangular!y!con!varios!grados!de!disparalelismo! (0,! 5,! 10! y! 15°)! la! influencia! combinada! de! la! técnica! de! impresión! usada,! el! grado! de! disparalelismo! y! el! número! de! implantes! en! la! precisión! del! modelo! obtenido! y! no! encontraron!diferencias!estadísticamente!significativas!(175).!El!material!de!impresión!usado! fue! una! silicona! de! adición,! y! los! implantes! analizados! eran! de! conexión! externa.! Estos! resultados!contradicen!los!de!otros!autores,!como!Assunção!y!cols.!(2004),!que!compararon! la! interacción! del! disparalelismo! de! implantes! de! conexión! externa,! con! la! técnica! de! impresión! empleada! y! el! tipo! de! material! de! impresión! (173).! Observaron! que! tanto! el! polisulfuro! como! la! silicona! de! condensación! no! eran! adecuados! por! presentar! una! gran! variabilidad!en!los!resultados!obtenidos,!lo!cual!indica!su!poca!estabilidad!dimensional!en! situaciones! de! mayor! estrés,! derivadas! del! disparalelismo! de! los! implantes.! Sin! embargo,! aunque!la!silicona!de!adición!y!el!poliéter!constituyeron!las!mejores!opciones!en!cuanto!al! Capitulo I – Introducción! 66! Carlos!Falcão! ! ! tipo!de!material,!los!autores!concluyeron!que!cuando!se!usaban!estos!materiales!con!una! técnica!de!reposición,!la!precisión!disminuya!de!forma!significativa,!siendo!más!elevada!en! casos!de!mayor!disparalelismo!(173).! La!combinación!del!grado!de!disparalelismo!y!el!tipo!de!conexión!de!los!implantes! puede!tener!un!efecto!importante!en!la!fiabilidad!de!la!impresión.!Mpikos!y!cols.! (2012)! valoraron!el!efecto!combinado!de!la!técnica!de!impresión,!la!angulación!entre!implantes!y!el! tipo!de!conexión!implanteFpilar!existente!en!un!modelo!experimental!de!8!implantes,!donde! 4!eran!de!conexión!externa!y!4!de!conexión!interna,!y!colocados!con!diferentes!grados!de! disparalelismo! (0,! 15! y! 25°)! (186).! Observaron! que! la! interacción! de! la! angulación! de! los! implantes!y!la!técnica!de!impresión!empleada!(técnica!de!arrastre!o!técnica!de!reposición)! no!tenia!influencia!sobre!la!precisión!de!los!modelos!obtenidos!en!el!caso!de!implantes!de! conexión!externa.!Sin!embargo,!el!grado!de!disparalelismo!!fue!relevante!en!los!implantes!de! conexión! interna,! aunque! la! técnica! de! impresión!empleada!no! presentó! diferencias! estadísticamente!significativas!para!los!resultados.!Esto!puede!estar!justificado!por!el!hecho! de! que! una! conexión! interna! puede! aportar! un! mayor! estrés! al! material! de! impresión! obligando! a! que! la! recuperación! elástica! sea! eficaz! para! compensar! la! deformación! inevitable! del! material! a! la! hora! de! retirar! la! impresión! (151).! Akalin! y! cols.! (2013)! observaron! una! relación! directa! entre! el! grado! de! disparalelismo! y! la! disminución! de! precisión! de! impresiones! tomadas! sobre! modelos! de! resina! epoxi! con! 6! implantes! de! conexión! interna! simulando! una! situación! de! edentulismo! total! maxilar.! El! disparalelismo! máximo! fue! de! 10°! con! respecto! al! plano! horizontal! de! la! cresta,! y! en! los! resultados! obtenidos!verificaron!que!el!material!que!presentó!el!mejor!comportamiento!fue!el!poliéter,! frente! al! polivinilsiloxano! y! a! la! silicona! de! condensación! (96).! Estos! resultados! están! en! discordancia!con!los!observados!en!otros!estudios!,!donde!se!observa!que!en!impresiones!en! múltiples!implantes,!de!conexión!interna,!el!uso!de!un!polivinilsiloxano!resulto!en!mayor! fiabilidad! frente! al! poliéter,! aunque,! el! disparalelismo! de! 10°! entre! implantes! tuvo! una! influencia!negativa!en!la!precisión!de!las!impresiones,!usando!una!técnica!de!arrastre!(168).! Aunque! se! necesiten! más! estudios! que! nos! permitan! valorar! el! efecto! de! la! angulación!de!los!implantes!en!la!precisión!de!una!impresión,!existe!una!tendencia!a!creer! que!la!pérdida!de!precisión!de!una!impresión,!y!por!tanto!del!modelo!de!trabajo!a!obtener,! está!directamente!relacionada!con!el!aumento!gradual!del!disparalelismo,!con!el!número!de! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 67! ! implantes!presentes,!el!material!de!impresión!seleccionado!y!con!la!técnica!de!impresión! empleada!(138,!167,!168,!187,!188).! e) Tipo!de!conexión!del!implante! Los! primeros! sistemas! de! implantes! disponibles! se! diseñaron! con! un! sistema! de! conexión! a! la! supraestructura! prostodóntica! de! tipo!hexagonal! de! baja! altura! (0,7mm)! y! externo.! La! presencia! de! del! citado! hexágono! permitía! su! uso! como! un! elemento! posicionador!para!los!pilares!y/o!estructuras,!donde!el!elemento!decisivo!para!la!fijación!de! la! prótesis! era! un! tornillo! transoclusal! responsable! por! la! estabilidad! mecánica! entre! la! prótesis!y!los!implantes!(27).!Este!tipo!de!conexión!ha!tenido!un!éxito!considerable!y!se!usa! hoy!en!día!en!muchos!sistemas!comercialmente!disponibles.!Sin!embargo,!una!conexión!de! este!tipo!presenta!varias!limitaciones!desde! un! punto!de!vista!biológico!pero!igualmente! desde!un!punto!de!vista!mecánico,!al!no!permitir!un!sellado!ideal!ni!una!resistencia!a!las! fuerzas!multivectoriales!que!actúan!durante!la!función!(102).!Este!diseño!de!conexión!facilita! unos! ciertos! micromovimientos! de! los! pilares! o! prótesis! sobre! los! implantes! conllevando! unas!consecuencias!tanto!a!nivel!biológico!(pérdida!ósea)!como!biomecánico!(aflojamiento! de! los! tornillos! o! fractura! de! alguno! de! los! componentes)! (189).! Por! estos! motivos! se! desarrollaron! las! denominadas! conexiones! internas! en! la! unión! implanteFpilar,! con! el! objetivo! de! minimizar! los! riesgos! biomecánicos! y! mejorar! igualmente! el! comportamiento! biológico,! con! una! disminución! del! estrés! transmitido! al! hueso! periimplantario,! así!como! minimizar!la!posible!filtración!potencial!del!gap!existente!en!la!interfase!implanteFpilar!(190,! 191).!En!una!conexión!de!tipo!interno!las!paredes!del!pilar!o!de!la!prótesis!quedan!encajadas! dentro!de!las!paredes!del!implante,!y!suelen!incluir!un!elemento!posicionador!anti!rotacional! (192).! Al! contrario! del! diseño! de! la! conexión! externa,! que! se! ha! uniformizado! entre! casi! todos! los! sistemas,! presentando! un! hexágono! externo! de! 0,7mm! de! altura,! en! las! conexiones! internas! podemos! encontrar! varios! tipos! de! conexión! y! formas! geométricas! actuando!como!elemento!anti!rotacional.!Estas!diferencias!entre!conexiones!hacen!variar!el! tipo! de! procedimiento! clínico! a! seguir! (102).! Como! consecuencia! el! comportamiento! biomecánico!de!cada!tipo!de! conexión!puede!variar!de!forma!significativa,!conllevando!a! diferentes!tipos!de!rendimiento!desde!un!punto!de!vista!clínico!(193).!! Con!respecto!a!la!influencia!del!tipo!de!conexión!en!la!precisión!de!las!impresiones! sobre!implantes,!es!curioso!observar!que!en!la!literatura!no!existen!muchos!estudios!que! Capitulo I – Introducción! 68! Carlos!Falcão! ! ! comparen!con!el!mismo!material!y!método!la!eficacia!de!la!impresión!en!función!del!factor! conexión!del!implante.!Gracis!y!cols.!(2012)!publicaron!una!revisión!sistemática!donde!uno! de!sus!objetivos!era!el!de!contestar!a!esta!pregunta!(102)!.!Concluyeron!que!esta!cuestión! sigue!pendiente!de!respuesta,!dado!que!la!ausencia!de!estudios!que!comparen!directamente! la!influencia!del!tipo!de!conexión!en!la!precisión!de!una!impresión!conllevan!a!la!necesidad! de! generar! conclusiones! limitadas,! sea! porque! la! metodología! empleada! por! diferentes! estudios! no! es! comparable,! o! porque! los! métodos! de! medición! de! la! precisión! de! las! impresiones! son! demasiado! distintos! o! usan! métodos! para! cuantificar! que! no! presentan! suficiente!validez!externa.!Existe!además!otra!limitación,!que!la!gran!mayoría!de!los!estudios! son!in!vitro,!y!casi!ninguno!de!tipo!clínico!(102)!.!Aún!así,!existen!algunos!datos!interesantes! para!el!análisis!de!esta!cuestión.!El!primero!es,!que!en!general,!el!hecho!de!que!exista!una! conexión!de!tipo!interno!entre!la!cofia!de!impresión!y!el!implante,!supone!un!mayor!estrés! para!el!material!de!impresión!dado!el!ajuste!más!íntimo!entre!los!componentes!comparando! con!una!conexión!de!tipo!externo!(194).!Por!otra!parte,!la!conexión!del!tipo!externo!puede! por!lógica!tolerar!un!mayor!grado!de!disparalelismo!entre!implantes!sin!aportar!deformación! permanente! al! material! de! impresión,! especialmente! cuando! este! presente! una! menor! recuperación!elástica.!Vigolo!y!cols.!(2004)!concluyeron!que!para!la!misma!situación!clínica! (4! implantes! colocados! en! una! arcada! edéntula),! la! existencia! de! una! conexión! interna! puede!crear!una!mayor!deformación!permanente!en!el!material!de!impresión,!afectando!la! precisión! del! modelo! obtenido! (150,! 151).! El! límite! del! disparalelismo! admitido! por! un! sistema!de!conexión!interna!está!definido!por!la!conicidad!del!sistema!de!encaje!de!la!cofia!a! las!paredes!internas!del!implante!(195).!! Otra!limitación!del!uso!de!sistemas!de!conexión!interna!se!refiere!a!la!imposibilidad! virtual! de! usar! técnicas! que! preconizan! la! ferulización! entre! las! cofias! de! impresión! con! materiales! rígidos,! en! casos! de! disparalelismo! entre! implantes,! situación! que! ocurre! con! relativa!frecuencia!en!casos!de!implantes!distribuidos!en!una!arcada!desdentada!(195).! Como! resumen! se! puede! concluir,! aunque! con! información! limitada,! de! que! los! sistemas!de!conexión!interna!presentan!una!menor!tolerancia!en!cuanto!al!disparalelismo! que!admiten!entre!implantes!múltiples,!aunque!en!casos!de!implantes!unitarios!o!implantes! paralelos! entre! si,! la! unión! íntima! entre! las! cofias! de! impresión! y! las! paredes! de! los! implantes! puedan! permitir! una! mayor! fiabilidad! de! la! reproducción! de! la! posición! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 69! ! tridimensional!de!los!implantes!en!un!modelo.!También!se!recomienda!que!en!situaciones! de!mayor!potencial!de!estrés!para!el!material!de!impresión,!será!preferible!el!uso!de!un! material!con!mayor!capacidad!de!deformación!elástica,!algo!frecuente!en!casos!de!implantes! disparalelos,!principalmente!si!se!trata!de!conexión!interna!(186,!194).! f) Posición!apicoicoronal!del!implante!con!respecto!al!surco!gingival! En!determinadas!situaciones!clínicas,!existe!la!necesidad!de!posicionar!el!implante! en! una! posición! más! apical! con! respecto! al! margen! gingival.! Esto! puede! ocurrir! por! limitaciones! anatómicas! por! una! posición! más! apical! de! la! cresta! ósea,! o! por! motivos! estéticos,!en!localizaciones!con!un!elevado!compromiso!estético!(126,!196,!197).!En!estos! casos!el!hombro!del!implante!podrá!estar!situado!a!más!de!3!mm!del!margen!gingival!(114),! lo! que! puede! constituir! una! dificultad! para! la! realización! de! los! procedimientos! clínicos! necesarios!para!la!confección!de!la!restauración!implantosoportada.!En!estas!situaciones!los! aditamentos! de! toma! de! impresión! al! implante! quedarán! parcialmente! sumergidos,! quedando! una! superficie! de! estos! menor! expuesta! para! quedar! fijada! en! el! material! de! impresión!(126).!Por!otra!parte,!en!el!caso!de!usarse!materiales!de!impresión!más!elásticos!y! menos!rígidos,!existe!una!mayor!posibilidad!de!distorsión!horizontal!y!vertical,!por!la!menor! estabilidad! del! aditamento! durante! la! fijación! de! la! replica! del! implante! y! durante! el! positivado! de! la! impresión! (197).! Linkevicius! y! cols.! (2011)! describieron! una! técnica! que! incluía! una! combinación! de! polivinilsiloxano! para! toma! de! impresiones! con! un! polivinilsiloxano! para! toma! de! registros,! buscando! compensar! una! menor! superficie! de! contacto!con!la!cofia!del!material!de!impresión.!Para!ello!usaron!un!material!de!!elevada! rigidez!que!aumentara!la!estabilidad!de!la!cofia!(197).!El!material!de!registro!oclusal!puede! compensar!hasta!5!mm!de!profundidad!del!implante!(196).!Uno!de!los!problemas!con!esta! técnica!es!que!el!material!de!mayor!rigidez!tiene!que!estar!limitado!a!cubrir!la!zona!de!la! cofia!porque!en!la!presencia!de!áreas!retentivas!o!de!dientes!naturales,!este!se!tiende! a! romper!por!no!permitir!ninguna!deformación!elástica!(196).!! Como! alternativa,! algunos! fabricantes! han! desarrollado! cofias! de! impresión! de! mayor!longitud,!permitiendo!aumentar!el!área!de!contacto!de!la!cofia!con!el!material!de! impresión!para! su! uso! en! que! el! hombro! del! implante! se! encuentre! a! una! mayor! profundidad!(126).!Sin!embargo,!resulta!útil!combinar!el!uso!de!una!cofia!más!larga!el!uso!de! Capitulo I – Introducción! 70! Carlos!Falcão! ! ! materiales!con!mayor!módulo!de!elasticidad,!para!intentar!disminuir!la!posible!!distorsión! (126).!!! Algunos!sistemas!de!implantes!han!desarrollado!sistemas!de!toma!de!impresión!de! arrastre!con!el!uso!de!cofias!de!plástico,!que!encajan!por!fricción!en!el!hombro!del!implante! (143).!Estos!sistemas!utilizan!aditamentos!desechables!que!se!fijan!al!implante!encajando!al! mismo!tiempo!en!la!conexión!del!implante!y!en!el!hombro!del!implante.!En!casos!en!los!que! el! hombro! del! implante! se! encuentre! a! una! cierta! profundidad! del!implante! los! tejidos! blandos!pueden!impedir!una!correcta!fijación!de!la!cofia,!y!además!no!hay!un!procedimiento! útil!y!válido!de!comprobar!el!correcto!ajuste!(198).! Aunque!no!existan!muchos!estudios!que!valoren!la!influencia!de!la!profundidad!del! hombro!del!implante!en!la!toma!de!impresión,!parece!ser!que!a!mayor!profundidad!existe! una!correlación!positiva!con!una!menor!estabilidad!de!la!cofia!en!el!material!de!impresión! (196),!y!que!el!uso!de!materiales!de!impresión!más!rígidos!o!cofias!de!impresión!más!largas! pueden!ser!alternativas!para!compensar!la!menor!posible!precisión!de!la!impresión!(126).! g) Técnica!de!impresión!empleada! Tal!como!se!ha! referido!previamente,!los! sistemas!de! implantes!han!desarrollado! diferentes!tipos!de!aditamentos!para!la!toma! de!impresión!definitiva,!que!permitieron!la! ejecución! de! diferentes! técnicas! de! impresión,! y! que! se! seleccionarán! en! función! de! las! preferencias! del! clínico,! o! de! la! situación! clínica! específica,! en! función! del! tipo! de! edentulismo,! número! de! implantes! y! su! posición! tridimensional! relativa,! y! características! individuales!del!paciente!(ej.!dificultad!o!limitación!de!la!apertura!bucal)!(15,!96,!123,!199,! 200).!Importa!por!lo!tanto!valorar!cuales!de!las!técnicas!se!presentan!como!más!fiables!y! precisas,!y!en!que!condiciones!van!a!lograr!mejores!resultados,!aunque!sepamos!que,!por! diversos!motivos,!la!capacidad!de!obtener!un!duplicado!exacto!de!la!situación!real!en!boca! es!prácticamente!imposible!de!conseguir!(172).! Sin!embargo,!existe!todavía!alguna!controversia!con! respecto!a! la! selección!de! la! mejor! técnica! en! cada! caso,! visto! que! en! la! literatura! los! resultados! referentes! a! la! comparación!de!la!precisión!de!las!impresiones!son!algo!contradictorios!(138,!167).!Uno!de! los!motivos!por!lo!que!esto!puede!suceder!es!que!la!mayoría!de!los!estudios!publicados!son! ensayos!in!vitro,!que!no!siempre!permiten!una!correcta!reproducción!de!la!situación!clínica! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 71! ! real,! y! además! describen! una! metodología! y! método! de! medición! de! la! precisión! muy! heterogéneos!entre!los!diferentes!estudios!(167,!200).! 1. Impresión!al!pilar!VS!impresión!al!implante! En!prótesis!sobre!implantes!existen!dos!formas!de!trabajo!para!construir!la!prótesis! definitiva,!la!primera!consiste!en!trabajar!en!laboratorio!sobre!una!réplica!de!implante!(139).! La! segunda! consiste! en! seleccionar! un! pilar! de! prótesis! determinado,! colocarlo! de! forma! definitiva! en! boca,! y! trabajar! sobre! el! mismo! tomando! la! impresión! definitiva! al! pilar,! trabajando!en!el!laboratorio!sobre!una!replica!de!este!en!el!modelo!maestro!(201).!! Una!de!las!ventajas!de!trabajar!directamente!sobre!el!implante!en!el!modelo!es!la! mayor!facilidad!a!la!hora!de!elegir!el!pilar!más!adecuado,!al!facilitarse!la!valoración!de!la! localización! y! angulación! de! los! implantes! (202).! Por! otra! parte! la! colocación! de! pilares! directamente!en!la!boca!y!la!toma!de!impresión!sobre!ellos!permite!corregir!la!existencia!de! disparalelismo!entre!implantes,!o!minimiza!la!dificultad!de!acceso!a!la!cabeza!del!implante! cuando!este!se!encuentra!más!infragingival,!y!permite!una!mayor!facilidad!de!controlar!el! ajuste!de!los!aditamentos!al!pilar!por!situarse!en!una!posición!más!superficial!(130).!! Daoudi!y!cols.!(2001)!compararon!la!precisión!de!dos!técnicas!de!impresión!en!un! modelo! con! un! implante! unitario! de! conexión! externa,! donde! se! tomaron! impresiones! directas!al!implante!con!una!técnica!de!reposición!usando!una!cofia!atornillada!metálica,!y! directas!a!un!pilar!CeraOne®!con!una!técnica!de!arrastre!con!cofia!de!plástico,!usando!en! cada!caso!un!poliéter!y!un!polivinilsiloxano.!Observaron!que!la!mejor!precisión!se!obtenía! con!la!técnica!de!arrastre!directa!al! pilar,!independientemente!del!material!de!impresión! empleado!(199).!! Alikhasi! y! cols.! (2013)! compararon! la! precisión! de! impresiones! tomadas! directamente!al!implante!o!al!pilar!!en!un!modelo!maxilar!con!4!implantes!donde!los!dos! anteriores!presentaban!una!orientación!perpendicular!al!plano!oclusal!y!paralelos!entre!sí!y! los! dos! implantes! posteriores! se! colocaron! con! una! angulación! distal! de! 45°! (203).! Se! tomaron!impresiones!de!arrastre!y!impresiones!de!reposición!tanto!a!los!pilares!como!a!los! implantes,! usando! el! mismo! material! de! impresión,! un!polivinilsiloxano.! Observaron! una! mejor! precisión! para! la! impresión! de! arrastre,! tanto! al! pilar! o! al! implante.! Sin! embargo! verificaron!una!menor!discrepancia!de!la!posición!tridimensional!de!los!implantes!cuando!se! Capitulo I – Introducción! 72! Carlos!Falcão! ! ! usaron! impresiones! directas! al! pilar,! lo!cual! se! debió,! según! los! autores,!a! la! corrección! obtenida!del!disparalelismo!de!los!implantes!distales!con!el!uso!de!pilares!angulados!de!30°! (203).!! En!otra!publicación!del!mismo!autor!(2011),!se!comparó!la!precisión!de!dos!técnicas! de!impresión!directas!(arrastre!y!de!reposición)!a!2!implantes!de!conexión!interna!colocados! en!posición!paralela!entre!si!con!una!técnica!de!impresión!a!pilares!con!un!sistema!de!cofias! de! plástico! (arrastre! tipo! pickFup).! Los! autores! observaron! diferencias! estadísticamente! significativas!con!respecto!al!desplazamiento!angular,!que!fue!menor!para!las!impresiones! directas!al!implante!(arrastre!y!reposición)!en!comparación!con!la!técnica!de!impresión!al! pilar,!pero!la!discrepancia!marginal!y!la!discrepancia!de!posición!tridimensional!fue!idéntica! en!todas!las!técnicas!(139).!Estos!resultados!están!en!línea!con!los!obtenidos!por!Bartlett!y! cols.! (2002),! que! encontraron! una! mejor! precisión! en! modelos! obtenidos! a! partir! de! impresiones!directas!al!hombro!del!implante!en!comparación!con!modelos!resultantes!de! impresiones!tomadas!a!pilares!para!prótesis!atornillada!(201).! Walker!y!cols.!(2008)!compararon!la!precisión!de!modelos!duplicados!obtenidos!a! partir! de! impresiones! tomadas! a! 3! implantes!con! una! técnica! de! reposición! con! cofias! metálicas!o!una!técnica!de!arrastre!con!un!sistema!pickFup!de!cofias!de!plástico!directas!al! pilar.!Observaron!que!las!distancias!entre!implantes!eran!mayores!en!comparación!con!el! modelo!de!referencia!en!el!caso!de!los!modelos!obtenidos!con!la!técnica!de!arrastre!al!pilar! (204).!Los!autores!señalan!la!posibilidad!de!que!el!material!de!las!cofias!al!pilar!puede!influir! en!la!precisión.!! En! resumen! podemos! decir! que! en! función! de! los!resultados! publicados,! parece! existir!alguna!contradicción!con!respecto!a!la!comparación!de!las!dos!técnicas!de!impresión! (trabajo!al!implante!o!trabajo!al!pilar),!y!factores!como!el!tipo!de!conexión!del!implante!o!la! angulación!entre!implantes!pueden!tener!influencia!en!la!precisión!de!las!impresiones.!Aún! así,!parece!ser!que!ambas!las!técnicas!son!eficaces!desde!un!punto!de!vista!clínico!a!la!hora! de!reproducir!correctamente!la!posición!de!los!implantes!o!pilares!a!un!modelo!de!trabajo.! 2. Técnica!de!arrastre!VS!técnica!de!reposición! Independientemente!de!la!forma!de!trabajo!al!pilar!o!al!implante,!la!mayoría!de!los! sistemas!de!implantes!dispone!de!dos!tipos!de!cofias!de!impresión:!las!cofias!de!reposición! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 73! ! que! se! colocan! de! forma! indirecta! en! la! impresión! antes! de! positivarla! y! las! cofias! de! arrastre,!que!quedan!incluidas!en!la!impresión!cuando!el!material!de!impresión!polimeriza,! lo! que!se! denomina!de! técnica!directa!(205).!Entre!las!ventajas!señaladas!para!el!uso!de! cofias! de! reposición! es! la! facilidad! de! uso,! comparable! con! una! impresión! sobre! dientes! naturales,! al! usar! una! cubeta! cerrada,! especialmente! en! casos! de! espacio! interFoclusal! limitado!(140),!pero!la!reposición!del!conjunto!cofiaFanálogo!a!la!impresión!puede!aportar! imprecisiones!al!modelo!positivado,!por!la!deformación!del!material!de!impresión!(144).!Por! otra!parte,!en!el!caso!de!implantes!múltiples!angulados,!algunos!autores!señalan!su!menor! precisión!con!respecto!a!la!técnica!de!arrastre!de!cubeta!abierta!(173).!La!técnica!de!arrastre! obliga! al! uso! de! una! cubeta! modificada,! con! ventanas! para! los! tornillos! de! las! cofias!de! impresión,! y! durante! el! atornillado! de! la! replica! del! implante,! existe! la! posibilidad! de! distorsión! rotacional! de! la! cofia,! si! el! material! de! impresión! no! presenta! suficiente! resistencia!y!retención!del!aditamento!(144).!Sin!embargo,!varias!publicaciones!indican!esta! técnica!como!la!más!precisa!(14,!20,!172,!206).! Wenz!y!cols.!(2008)!efectuaron!una!comparativa!entre!las!dos!técnicas!de!impresión! sobre!un!modelo!con!5!implantes!de!conexión!interna!y!paralelos!entre!si.!Para!el!efecto,! combinaron!el!uso!de!poliéter!y!polivinilsiloxano!con!diferentes!viscosidades.!La!distorsión! absoluta!producida!midiendo!la!distancia!entre!implantes!se!quedó!en!el!rango!11F23μm,!sin! que!se!hayan!detectado!diferencias!estadísticamente!significativas!entre!las!dos!técnicas.!Las! discrepancias! observadas! no! han! tenido! relevancia! clínica! según! los! autores,! aunque! en! ningún!caso!fue!posible!la!reproducción!exacta!de!la!posición!de!los!implantes!en!el!modelo! referencia!(207).! Wöstmann!y!cols.!(2008)!analizaron!la!influencia!del!material!de!impresión!(poliéter! y!polivinilsiloxano)!y!de!la!técnica!de!impresión!(reposición!y!de!arrastre)!en!la!precisión!de! un!modelo!con!4!implantes!de!conexión!interna!colocados!de!forma!paralela.!Las!variables! analizadas! fueron! la! distorsión! axial,! distorsión! rotacional! y! alteración! de! la! posición! tridimensional! de! los! implantes.! Los!autores! observaron!que! el!material!de!impresión!no! tuvo!influencia! sobre! los! resultados.! En! cuanto! a! la! distorsión! rotacional! la! técnica! de! reposición! demostró! ser! más! precisa! con! respecto! a! la! técnica! directa! o! de! arrastre.! Sin! embargo,!la!técnica!de!arrastre!fue!más!fiable!en!la!reproducción!de!la!posición!axial!de!los! implantes!(208).!! Capitulo I – Introducción! 80! Carlos!Falcão! ! ! mediante! microarenado! de! su! superficie! (150,! 214).! Sin! embargo,! la! relevancia!clínica!de!estos!procedimientos!esta!todavía!por!demonstrar! (167).! ! b) Tiempo!de!espera!entre!la!impresión!y!la!positivación! Los!materiales!de!impresión!poseen!una!estabilidad!dimensional!que!garantiza!un! positivado!fiable,!incluso!si!este!se!produce!al!cabo!de!unos!días!(227).!Sin!embargo,!no!hay! mucha!información!con!respecto!a!la!influencia!del!tiempo!de!espera!entre!la!impresión!y!la! positivación!de!la!misma.!! Holst!y!cols.!(2007)!en!un!estudio!in!vitro,!testaron!la!hipótesis!nula!que!hasta!las!48! horas!los!valores!esperados!de!distorsión!en!diferentes!materiales!de!impresión!no!variaba! en!función!del!tiempo.!Para!el!efecto!utilizaron!un!modelo!experimental!de!arcada!edéntula! con! 4! implantes! de! conexión! interna! colocados! de! forma! paralela.! Para! la! toma! de! impresiones!usaron!un!poliéter!de!consistencia!mediana,!y!dos!tipos!de!polivinilsiloxanos,!así! como! un! polivinilsiloxano! con! los! copings! de! impresión! ferulizados.! Se! efectuaron! mediciones!de!las!impresiones!con!el!uso!de!un!sistema!de!correlación!de!imágenes!3D!a!los! 30!minutos,!y!luego!a!1,!2,!6,!24!y!48!horas.!Concluyeron!que!el!tiempo!había!influido!en!la! posición! tridimensional! de! los! implantes,! ya! que! en! todos! los! grupos! se! detectaron! variaciones!con!respecto!al!baseline.!No!esta!clara!la!implicación!clínica!del!factor!tiempo!de! espera!para!el!vaciado,!pero!ha!de!ser!un!factor!a!tener!en!cuenta!(174).! c) Propiedades!del!material!de!positivado!! Los! materiales! usados! para! la! positivación! de! impresiones! deben! de! permitir! la! reproducción! exacta! de! todos! los!detalles!y!presentar!una!buena!estabilidad!dimensional! (132).! Sus! cualidades! deben! ser! tales! que! durante! su! manejo!y! los! procedimientos! de! confección!de!las!estructuras!implantosoportadas!no!sufran!desgastes!o!fracturas!(211).!! Se! ha! descrito! previamente! que!las! escayolas! presentan! una! expansión! lineal! volumétrica,!que!puede!variar!entre!0,08!y!0,2%!(222).!La!expansión!puede!variar!según!el! tipo!de!escayola!y!según!la!marca!comercial.!Wise!y!cols.!(2001)!verificaron!que!el!ajuste! pasivo! de! una! estructura! implantosoportada! no! se! ve! afectado! cuando! los! modelos! se! obtienen!mediante!el!uso!de!una!escayola!de!expansión!ultraFbaja!aunque!la!distancia!entre! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 81! ! implantes!sea!de!hasta!50mm!(228).!Wee!y!cols.!(1998)!compararon!el!uso!de!diferentes! materiales!de!positivado!para!obtener!modelos!duplicados!de!un!modelo!referencia!con!5! implantes.! Valoraron! la! distorsión! lineal! así! como! la! tensión! generada! en! una! estructura! atornillada! previamente! fabricada! sobre! el! modelo! original,! y! verificaron! que! el! uso! de! escayolas! tipo! IV! de! baja! expansión! (<0,09%)! permitió! una! mejor! reproducción! en! comparación!con!una!escayola!tipo!V!de!alta!expansión!(221).! Por!otra!parte!Chang!y!cols.!(2012)!valoraron!la!precisión!de!modelos!obtenidos!con! 3! técnicas! de! impresión,! y! usando! un! poliéter! y! un! polivinilsiloxano! como! materiales! de! impresión!en!un!modelo!experimental!de!5!implantes!colocados!en!una!arcada!edéntula!y! paralelos!entre!si.!Para!la!positivación!de!los!modelos!emplearon!dos!escayolas,!una!ISO!tipo! III!con!una!expansión!lineal!de!0,12%,!y!otra!tipo!IV,!semiFsintética!(con!resina!incorporada)! con! una! expansión! de! 0,08%,! ambas! del! mismo! fabricante.! Midieron! la! discrepancia! horizontal!con!respecto!al!modelo!referencia!en!la!distancia!existente!entre!el!centro!de!dos! implantes!contiguos.!Verificaron!que!el!uso!de!un!tipo!o!otro!de!escayola!no!tuvo!influencia! en!la!precisión!de!los!modelos!duplicados!(229).! Se!puede!afirmar!que!las!propiedades!del!material!de!positivado!afectan!la!precisión! de!los!modelos!obtenidos,!y!que!el!uso!de!escayolas!tipo!IV!de!baja!expansión!lineal!parecen! ser!los!materiales!más!adecuados!para!la!positivación!de!impresiones!con!implantes.! d) Técnica!de!positivado! A!pesar!de!que!los!materiales!recomendados!para!la!positivación!de!una!impresión! presentan! características! adecuadas! para! permitir! una! buena! fiabilidad! de! los! modelos! obtenidos,!existen!descritas!algunas!técnicas!que!tienen!como!objetivo!la!disminución!de!la! expansión!lineal!de!las!escayolas!tipo!IV,!que!como!referido!puede!variar!entre!0,02F0,10%! (177).! McCartney! y! cols.! (1994)! publicaron! una! técnica! que! consiste! en! acoplar! a! los! análogos!de!los!implantes!unos!tubos!de!látex!durante!la!fase!de!colocación!de!la!escayola,!y! que!luego!se!retiran,!rellenando!el!espacio!vacío!con!nueva!escayola,!con!el!fin!de!disminuir! el!volumen!de!material!en!contacto!con!los!copings!que!pueda!sufrir!expansión!(230).!! Por!otra!parte!!Hussaini!y!cols.!(1997)!describieron!una!técnica!de!positivado!que! consiste!en!ferulizar!las!replicas!de!implantes!previamente!al!positivado!con!el!objetivo!de! Capitulo I – Introducción! 82! Carlos!Falcão! ! ! evitar!la!influencia!de!la!expansión!volumétrica!de!la!escayola!sobre!la!precisión!del!modelo.! En! este! caso! los! autores! han! empleado! una! escayola! de! toma! de! impresión! de! fraguado! rápido,!luego!uniendo!cada!análogo!con!ella!y!posteriormente!vaciando!con!la!escayola!de! positivado! (211).! Del’Acqua! y! cols.! (2008)! propusieron! una! modificación! de! esta! técnica,! sustituyendo!el!uso!de!la!escayola!de!fraguado!rápido!por!una!resina!acrílica!(14).! Del’Acqua!y!cols.!(2008)!compararon!la!precisión!de!diferentes!técnicas!de!impresión! combinando!con!diferentes!técnicas!de!positivado.!En!un!modelo!experimental!en!el!cual! usaron! 4! implantes! en! una! arcada! desdentada! colocados! de! forma! paralela,! valoraron! la! influencia! de! una! técnica! de! impresión! de! reposición,! técnica! de! arrastre! sin! ferulizar! y! técnica!de!arrastre!con!las!cofias!ferulizadas,!y!en!cada!una!emplearon!a!su!vez!una!técnica! de! positivado! convencional! con! una! escayola! tipo! IV! de! expansión! lineal! de! 0,08%,! una! técnica!de!positivado!con!el!uso!de!tubos!de!látex!y!una!técnica!de!positivado!mediante!la! ferulización!de!los!análogos!de! los!implantes!con!resina!acrílica.!Concluyeron!que!para!el! grupo!donde!se!empleo!la!técnica!de!impresión!de!cofias!ferulizadas,!la!técnica!de!positivado! no!tuvo!influencia!en!la!precisión!final!de!los!modelos!duplicados!obtenidos.!Sin!embargo,! verificaron!que!el!grupo!que!ha!obtenido!mejores!resultados!fue!el!que!combino!una!técnica! de!arrastre!sin!ferulizar!con!una!técnica!de!positivado!con!tubos!de!látex!(14).! Se!puede!afirmar!que!todavía!no!existe!evidencia!de!cual!puede!ser!la!influencia!de! emplear!una!técnica!de!positivado!modificado!frente!al!vaciado!convencional,!pero!parece! ser!que!cuanta!más!variación!dimensional!presente!el!material!durante!su!fraguado,!el!uso! de!sistemas!como!la!ferulización!de!los!análogos!o!tubos!de!látex!puede!tener!utilidad!(211,! 230).! e) Tolerancias!de!maquinado!de!los!componentes! Después!de!separar!la!impresión!de!los!implantes!en!boca,!se!procede!a!la!conexión! de!los!análogos!de!los!implantes!o!de!los!pilares!a!la!misma.!Dado!que!existe!una!conexión! entre! los! componentes,! siempre! va! a! existir! una! discrepancia! intrínseca! derivada! de! la! tolerancia!de!maquinado!(138).! Esta!tolerancia!constituye!un!factor!que!afecta!tanto!a!la! precisión!de!la!impresión!a!como!la!del!modelo!obtenido.!En!la!mayoría!de!los!estudios,!no! se! cuantifica! de! forma! individual,! Ma! y! cols.! (1997)! la! han! valorado! en! un! sistema! de! implantes! siendo! esta! variación! entre! 22F100μm,! lo! cual! supone! que! parte! de! las! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 83! ! discrepancias!observadas!en!los!modelos!duplicados!de!la!situación!en!la!boca!pueden!estar! debidas!a!las!tolerancias!de!maquinado!que!presentan!cada!sistema!de!implantes!(15,!218).! ! 1.4 MÉTODOS!DE!VALORACIÓN!DE!LA!PRECISIÓN!DE!UNA!IMPRESIÓN!SOBRE! IMPLANTES!! En!una!impresión!sobre!implantes!el!objetivo!principal!es!poder!reproducir!de!forma! ideal!la!posición!tridimensional!de!los!implantes!y/o!pilares!a!un!modelo,!de!forma!que!se! garantice!un!modelo!de!trabajo!correcto!que!facilite!que!la!estructura!implantosoportada! presente!un!ajuste!pasivo!ideal!(161).!! Se!ha!visto!por!la!mayoría!de!las!publicaciones,!que!lograr!este!ajuste!“ideal”!es!casi! siempre! imposible! (12,! 231).! Se! admite! por! tanto! que! siempre! va! a! existir! una! cierta! discrepancia! de! la! posición! de! cada! implante! cuando! la! reproducimos! en! un! modelo.! El! grado!de!discrepancia!corresponde!a!la!distorsión!en!los!tres!ejes!del!espacio!y!esta!se!puede! definir!matemáticamente!como!siendo!el!movimiento!relativo!de!un!punto!o!un!conjunto!de! puntos,!con!respecto!a!una!posición!de!referencia!(232).! !La!distorsión!se!puede!clasificar!como!absoluta!o!relativa!(232):! F Distorsión! absoluta:!cuando! la! medición! del! movimiento! relativo! de! los! puntos!se!hace!con!relación!a!un!sistema!de!coordinadas!que!se!mantiene! fijo!en!el!espacio.! F Distorsión! relativa:!cuando! la! medición! del! movimiento! relativo! de! los! puntos! se! hace! con! relación! a! un! sistema! de! coordinadas! o! puntos! de! referencia!que!se!pueden!mover.! En!la!posición!de!los!implantes!se!puede!observar!la!distorsión!en!un!movimiento!de! traslación!o!menos!frecuente!en!un!movimiento!rotacional!(170).! La! valoración! de! la! precisión! de! una! impresión! sobre! implantes! se! suele! hacer! mediante!el!uso!de!modelos!de!escayola!duplicados!de!la!situación!de!referencia,!sobre!el! cual!se!hacen!las!mediciones!(161,!172,!233,!234),!o!de!forma!indirecta!con!el!uso!de!una! estructura! atornillada! fabricada! sobre! el! modelo! de! referencia! o! control! y! que! permite! valorar!su!ajuste!sobre!los!modelos!duplicados!obtenidos!(14,!20,!235).!Otra!opción!es!medir! directamente!sobre!la!impresión,!pero!esta!es!menos!frecuente!según!lo!observado!en!la! literatura!(171,!207).! Capitulo I – Introducción! 84! Carlos!Falcão! ! ! Aunque!en!algunos!estudios!se!puede!observar!la!valoración!de!la!precisión!de!las! diferentes!técnicas!de!impresión!recurriendo!a!la!medición!de!la!distorsión!absoluta,!y!en!el! cual!se!usa!un!punto!de!referencia!externo!(172),!en!la!mayoría!de!los!casos,!se!emplea!el! concepto!de!distorsión!relativa,!en!el!cual!el!punto!de!referencia!empleado!es!uno!de!los! implantes/replicas.!Para!muchos!autores!este!tipo!de!medición!tiene!una!mayor!relevancia! clínica,! ya! que! las! estructuras! suelen! estar! fijadas! sobre! varios! implantes! de! forma! simultánea!(168,!170).! ! 1.4.1 TÉCNICAS!DE!MEDICIÓN!DIMENSIONAL! Para!analizar!la!precisión!de!una!impresión!sobre!implantes,!se!suelen!usar!técnicas! de!medición!dimensional,!y!dentro!de!este!grupo!podemos!incluir!la!microscopia!óptica!o! electrónica! combinada! con! una! cámara! de! vídeo! y/o! fotográfica! (microscopios! estereoscópicos! o! reflectores),! aparatos! de! medición! de! coordinadas! computarizado! (Coordinate! Measuring! Machine! –! CMM),! perfilometros,! digitalizadores! 3D,! calibres/cámaras!digitales,!escáneres!3D!y!micrómetros!digitales!(167).!!! ! AF MICROSCOPÍA.!! En!general,!la!microscopía!permite!medir!discrepancias!en!el!sentido!horizontal!o!en! sentido!vertical,!aunque!algunos!sistemas!permiten!la!medición!en!los!3!planos!del!espacio! (236).!La!microscopía!es!una!técnica!relativamente!sencilla!en!la!cual!se!miden!las!distancias! entre!puntos!de!referencia!en!modelos!o!en!imágenes!obtenidas!mediante!el!uso!de!una! cámara.!Otra! opción! es! medir! en! el! modelo! los! posibles! desajustes!entre! una! supraestructura!y!los!implantes!(205).!! La! calibración! del! operador! que! vaya! a! realizar! las! medidas! juega! un! papel! importante! para! permitir! reproducibilidad! de! las! mediciones! y! disminuir! el! sesgo! del! operador!(12,!167).!Esta!técnica!es!de!bajo!coste!y!facilita!una!interpretación!muy!sencilla!de! las!observaciones,!sin!embargo!depende!de!la!precisión!del!instrumento!de!medición!y!no!es! tan!eficiente!en!el!caso!de!una!valoración!en!los!3!planos!del!espacio!(130).! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 85! ! BF COORDINATE!MEASURING!MACHINE!–!CMM.! Este! sistema! consiste! en! un! aparato! que! a! través! de! una! sonda! puede! tomar! registros!en!las!tres!dimensiones!del!espacio.!El!aparato!esta!conectado!a!un!ordenador!que! contiene! un! software! específico! que! permite! el! análisis! de! la! información! recibida.! Es! un! método!altamente!fiable!y!reproducible,!además!de!permitir!una!medición!de!la!distorsión! tridimensional!con!relativa!facilidad!(237).!Junto!con!la!microscopia!es!el!sistema!más!usado! en!la!valoración!de!la!precisión!de!las!impresiones!con!implantes.!! Los!sesgos!que!podemos!encontrar!son,!por!un!lado,!la!precisión!de!los!sistemas!de! medición!(según!el!fabricante!entre!1!y!5!micras)!y!la!reproducibilidad!de!las!mediciones! (167).! CF PERFILÓMETRO.! Se!trata!de!un!dispositivo!que!magnifica!y!proyecta!en!una!plantilla!un!determinado! objeto!y!que!combinado!con!una!escala!de!lectura!lineal!o!circular!permite!medir!con!alta! precisión! distancias!entre! puntos.! Como! alternativa! puede! estar! acoplado! a! un! software! específico!adecuado!que!permite!hacer!las!mediciones!(168).! Es!un!sistema!ampliamente!usado!en!la!valoración!de!la!precisión!de!impresiones! sobre!implantes,!pero!solo!da!información!en!2!dimensiones!(184).!Además,!y!tal!como!la! microscopia,!necesita!un!procedimiento!de!estandarización!y!calibración!para!asegurar!su! fiabilidad!(194).! DF ESCANERS!3D.! !En!los!últimos!años!la!tecnología!CadFCam!se!ha!generalizado!en!la!rutina!diaria!de!la! odontología!restauradora,!mediante!el!uso!de!escáneres!3D!que!convierten!un!objeto!físico! en!archivos!S.T.L.!(238).!La!tecnología!CadFCam!permite!mediante!archivos!S.T.L.!comparar! los!resultados!obtenidos!con!diferentes!técnicas!de!impresión!(161).!! Los!escáneres!ópticos!3D!presentan!una!cámara!que!emite!franjas!de!luz!que!incide! sobre!el!objeto.!La!emisión!de!varias!franjas!de!luz!simultáneas!al!movimiento!del!objeto! dentro!de!la!cámara!del!escáner!permiten!registrar!de!forma!tridimensional!el!objeto!en!un! archivo!digital!en!formato!S.T.L.!(239).!En!implantes!se!requiere!que!se!acoplen!adaptadores! Capitulo I – Introducción! 86! Carlos!Falcão! ! ! para! escaneado! específicos! para! cada! tipo! de! implante! (scanbody)! que! permiten! la! determinación!de!la!posición!de!cada!implante!(200).!! Los!archivos!STL!de!diferentes!modelos!obtenidos!a!partir!de!diferentes!técnicas!de! impresión! se! pueden! comparar! recurriendo! a! software! especiales! que! permiten! la! sobreposición!de!cada!archivo!y! mediante!un!algoritmo!matemático!calculan!el!grado!de! distorsión!frente!a!un!modelo!de!referencia!(240).!! ! 1.4.2 TÉCNICAS!DE!MEDICIÓN!POR!MODELADO! Algunos!autores!han!usado!métodos!de!modelado!(modeling!technique)!para!medir! de!forma!indirecta!la!precisión!de!una!impresión,!mediante!el!uso!de!una!supraestructura! atornillada!sobre!los!implantes.!El!uso!de!sensores!de!tensión!acoplados!a!la!supraestructura! suele!ser!el!método!más!frecuente!para!la!valoración!de!la!fiabilidad!de!una!impresión!(195,! 214,!241).!Otras!técnicas!de!modelación,!como!son!el!análisis!fotoelástico!o!el!análisis!de! elementos! finitos! se! emplean! con! más! frecuencia!para!la!valoración! del! ajuste! pasivo! de! estructuras!implantosoportadas!(242,!243).! Los!sensores!de!tensión!son!dispositivos!que!se!usan!para!conectarse!en!uno!o!más! puntos!de!una! estructura!atornillada,!y!de!este!modo! permiten!medir!la!deformación!en! varias!direcciones,!ya!que!detectan!la!tensión!generada!por!el!desajuste!existente!entre!la! estructura!y! los! implantes! y/o! pilares! (10,! 244).! La! estructura! se! confecciona! sobre! un! modelo!de!control!o!referencia!y!luego!se!prueba!en!los!modelos!duplicados!para!valorar!las! diferencias!de!ajuste!con!respecto!al!modelo!original.!! Este! sistema! de! medición! indirecto! de! la! fiabilidad! de! una! impresión! tiene! como! principal!limitación!la!menor!precisión!en!los!casos!en!que!los!implantes!están!angulados! entre!si!(195).!Por!otra!parte,!la!estructura!atornillada!suele!tener!alguna!tensión!residual!en! el! modelo! referencia! ya! que! el! ajuste! pasivo! no! suele! ser! perfecto,! y! esto! hace! que! la! extrapolación!de!la!información!obtenida!a!una!situación!clínica!real!no!sea!muy!fiable!(241).! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 87! ! !El! sistema! de! implantes! Klockner! Essential®! Cone!presenta! una! conexión! de! tipo! interno! compuesta! por! un! cono! morse! de! 6! grados! y! un! octógono! interno! que! funciona! como! elemento! posicionador! para! los! aditamentos! prostodónticos!como! los! copings! de! impresión!bien!como!los!pilares!de!prótesis!definitiva!y!provisional.! El!sistema!ha!desarrollado!3!tipos!de!aditamentos!para!técnicas!de!impresión!directas! a!la!cabeza!del!implante,!tanto!de!cubeta!cerrada!con!cofias!de!reposición!(técnica!indirecta)! como!de!cofias!de!arrastre!como!un!aditamento!para!técnica!pickFup!de!arrastre!con!cofias! atornilladas!metálicas.!! Para! la! positivación! de! las! impresiones! obtenidas! con! estos! 3! tipos! de! técnicas! el! sistema!ha!desarrollado!un!sistema!innovador!de!vainas!de!plástico!que!se!conectan!a!las! replicas!de!implantes,!lo!cual!permiten,!según!el!fabricante,!la!recuperación!de!los!análogos! de!los!implantes!sin!tener!que!destruir!el!modelo!maestro.!! Uno!de!los!problemas!que!genera!el!hecho!de!que!los!tratamientos!con!implantes!se! hayan!convertido!en!un!procedimiento!rutinario!es!la!necesidad!de!almacenamiento!de!los! modelos! usados! para! la! confección! de! las! prótesis! una! vez! terminado! el! tratamiento.! El! almacenamiento!de!los!modelos!de!trabajo!se!debe!a!un!requerimiento!clínico!por!existir!la! posibilidad!de!necesitarlos!en!un!futuro!y!por!un!imperativo!de!índole!legal!que!obliga!a! conservar! los! modelos! entre! 3! y! 5! años! una! vez! instalada! la! prótesis.!Esto! obliga! a! una! inversión! en! replicas! de! implantes! y/o! pilares.! Hasta! muy! recientemente! no! se! han! encontrado!métodos!fiables!que!nos!permitieran!recuperar!parte!de!estas!replicas,!pero!el! sistema! de! implantes! Klockner! Implant! System®! ha! desarrollado! un! sistema! de! vainas! de! plástico!que!como!veremos!más!adelante,!permite!mantener!el!modelo!intacto!y!al!mismo! tiempo!recuperar!las!replicas!de!los!implantes.! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 89! ! 2. !!PLANTEAMENTO!DEL!PROBLEMA! ! En! la! secuencia!clínica! del! tratamiento! prostodóntico! en! implantología! resulta! fundamental!conseguir!lograr!una!correcta!duplicación!de!la!situación!existente!en!boca!y! transferirla! a! un! modelo! maestro,! que! posibilite! una! exacta! reproducción! tanto! de! la! posición!tridimensional!de!los!implantes!existentes,!bien!como!de!su!relación!con!los!dientes! vecinos!y/o!tejidos!blandos!de!la!arcada!dental.!Se!considera!fundamental!para!el!éxito!de!la! restauración!que!exista!un!correcto!ajuste!de!todos!los!componentes!de!la!supraestructura,! con!el!fin!de!evitar!complicaciones!de!índole!biológico!o!biomecánico.! Por!lo!tanto!es!imprescindible!en!el!tratamiento!prostodóntico!en!implantes!que:! ! F! Exista! una! correcta! transferencia! de! la! posición! tridimensional! de! los! implantes! así! como! de! su! relación! con! los! tejidos! blandos! y! duros! de! la! arcada.! ! F! El! positivado! de! la! impresión! se! realice! de! tal! forma! que!no! provoque! discrepancias!entre!el!modelo!y!la!situación!real!en!la!boca.! ! F!La!estructura!implantosoportada!se!confeccione!forma!y!manera!que!el! ajuste!sea!el!más!perfecto!posible,!evitando!la!aparición!de!complicaciones! técnicas!y/o!biológica!a!corto!o!a!largo!plazo.! Se!ha!visto!que!los!sistemas!de!implantes!disponen!de!diferentes!aditamentos!que! permiten!aplicar!distintas!técnicas!de!impresión,!y!que!la!precisión!de!los!modelos!obtenidos! se!ve!influida!por!factores!como!el!número,!posición!y!angulación!de!los!implantes.!! Por!otra!parte!en!el!positivado!de!las!impresiones!se!pueden!incorporar!errores!que! pueden! conllevar! a! un! desajuste! clínicamente! inaceptable! de! las! estructuras! implantosoportadas,!en!función!del!material!empleado!y!de!la!técnica!de!positivado.!Existe! comercialmente!disponible!un!sistema!de!piezas!de!plástico!(vainas)!para!el!positivado!de! impresiones! que! permite! acoplar! los! análogos! de! los! implantes! de! forma! que! se! puedan! recuperar!sin!dañar!el!modelo.!! Un!análisis!del!sistema!de!confección!del!modelo!maestro!del!sistema!de!implantes! Klockner!Essential®!Cone!permitiría:! Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 96! Carlos!Falcão! ! ! ! Teniendo!en!cuenta!la!variabilidad!de!resultados!observados!en!la!literatura!sobre! cual!la!mejor!técnica!a!emplear!y!la!creencia!ampliamente!extendida!entre!la!comunidad! odontológica! de! ser! mejor! la! técnica! de! arrastre! con! cofias! metálicas! atornilladas,! se! desarrolló!este!estudio!in!vitro!para!despejar!la!siguiente!hipótesis!nula,!la!no!existencia!de! diferencias!estadísticamente!significativas!entre!las!diferentes!técnicas!de!impresión!del! sistema!de!implantes!Klockner!Essential®!Cone!en!cuanto!a!la!transferencia!de!posición!de! los!implantes!colocados!en!la!boca!a!un!modelo!maestro.! ! 4.2 Objetivos.! Objetivo!principal:! Este! estudio! tiene! como! objetivo! principal! el! valorar! si! existen! diferencias! estadísticamente! significativas! entre! las! mediciones! obtenidas! entre! los! centros! de! los! implantes!de!un!modelo!de!referencia!y!las!mismas!medidas!obtenidas!de!modelos!maestros! duplicados!confeccionados!con!tres!técnicas!de!impresión!diferentes.! Objetivos!secundarios:! 1. Determinar!si!se!puede!obtener!un!modelo!exacto!con!alguna!de!las!técnicas! de!impresión!del!sistema!de!implantes!Klockner!Essential!Cone.! 2. Determinar!la!fiabilidad!de!la!técnica!de!impresión!de!arrastre!atornillada! del!sistema!de!implantes!Klockner!Essential!Cone.! 3. Determinar!la!fiabilidad!de!la!técnica!de!impresión!de!reposicionamiento!del! sistema!de!implantes!Klockner!Essential!Cone.! 4. Determinar!la!fiabilidad!de!la!técnica!de!impresión!de!arrastre!“pickFup”!del! sistema!de!implantes!Klockner!Essential!Cone.! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 97! ! ! 4.3 Material!y!método.! ! 4.3.1.!Fabricación!del!modelo!de!referencia:! Es!un! estudio! in! vitro!que!se!basa! en! la!comparación! de! las!distancias! existentes! entre!los!centros!de!los!implantes!colocados!en!modelos!maestro,!replica!de!un!modelo!de! referencia,!con!respecto!a!las!existentes!en!el!modelo!referencia.! El!modelo!de!referencia! se! fabricó!a! partir!de! una!mandíbula! desdentada! en!una! resina! poliuretánica! POLIUROCK®! (Metalor! Technologies! S.A! Neuchatel,! Suiza)! e! incluía! 4! implantes! Klockner! Essential®! Cone! de! 4mm! de! diámetro! y! 10mm! de! longitud,! con! una! plataforma!de!4,5mm!y!un!cuello!pulido!de! 1,5mm.!Los!implantes!se! colocaron!paralelos! entre! si! y! en! la! región! intermentoniana,! con! el! hombro! del! implante! en! una! posición! supragingival,!quedando!sumergida!en!la!resina!toda!la!superficie!rugosa,!dejando!expuesto! el!cuello!pulido!del!implante.!La!conexión!protésica!de!este!sistema!de!implantes!consiste!en!! una!!conexión!interna!formada!por!un!doble!cono!de!6°!con!un!octógono!en!su!parte!media.! La!referencia!para!las!mediciones!fue!el!centro!de!cada!implante,!localizado!con!la! ayuda!de!un!microscopio!óptico!Leica!S8!APO!(Leica!Microsystems,!Alemania),!así!como!un! software!específico!(Leica!Qwin,!Leica!Imaging!Systems,!Cambridge,!Inglaterra)!.! ! 4.3.2.! Fabricación! de! las! cubetas! individuales:! A!partir!del!modelo!de!referencia!se! realizó! un! duplicado! del! mismo! para! la! confección! de! las! cubetas! individuales! necesarias! para! la! ejecución! del! estudio.! Se! utilizó! una! Silicona! de! duplicado! por! adición! MATRIXFCAST®! (Anaxdent! GMBH,! Estugarda,! Alemania)! y! una! escayola! ISO! tipo! IV! (FujiFRock,!GC! EUROPE! N.V.,! Leuven,!Alemania)!para!el!modelo!duplicado,!respetando!las!instrucciones!del!fabricante.! Sobre! el! modelo! duplicado! se! aplicó! una! capa! de! Modeling! Wax! (Vertex! Dental,! Zeist,! Holanda),!creando!un!espesor!de!2mm!en!toda!la!cresta!desdentada!y!en!la!posición!de!los! Figura 11. Modelo de referencia con los topes para las cubetas individuales. Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 98! Carlos!Falcão! ! ! implantes! se! aumentó! el! espesor! de! la! capa! hasta! unos! 10! mm! para! crear! espacio! suficiente!para!las!cofias!de!impresión.!Las!cubetas!se!confeccionaron!utilizando!placas!de! resina!acrílica!fotopolimerizable!de!3mm!de!espesor!(Light!Curing!trayplates,!VertexFdental! Zeist,!Holanda).!!En!todas!las!cubetas!se!incorporaron!3!topes!internos!!para!facilitar!el! posicionado!de!la!cubeta!manteniendo!un!espesor!uniforme!de!material!de!impresión.!! Se!fabricaron!3!grupos!de!cubetas!según!la!técnica!de!impresión!a!utilizar:! F!Grupo!1!F!Cubeta!perforada!no!fenestrada!en!los!implantes!para!una!técnica!de! reposición.! F!Grupo!2!F!Cubeta!perforada!no!fenestrada!en!los!implantes!para!una!técnica!de! arrastre!con!coping!de!plástico.! F!Grupo!3F!Cubeta!perforada!y!con!ventanas!en!las!posiciones!de!los!implantes!para! una!técnica!de!arrastre!con!copings!de!impresión! metálicos!atornillados.! 4.3.3.! Procedimientos! de! toma! de! impresión!y!obtención!de!los!modelos!maestro:! Toma!de!impresión:! Los! procedimientos! de! impresión! se! realizaron! en! una! sala! donde! las! condiciones! de! humedad!y!temperatura!se!encontraban!dentro!de! los! siguientes! límites! 23F25ºC! y! 70F80%! humedad! relativa.!! Todas! las! impresiones! así! como! todas! las! positivaciones! para! obtención! de! los! modelos!maestros!fueron!realizadas!por!un!solo!operador.!! Para!permitir!una!mejor!estandarización!de!las!impresiones,!el!modelo!de!referencia! se! mantuvo! estabilizado! en! una! plataforma! que! incluye! 2! tornillos! horizontales! para! mantenerlo!inmóvil!durante!los!procedimientos!(Banco!Articulado,!Adeo!Services!Lezennes! Francia).! Figura 12. Cubeta individual fenestrada. Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 99! ! En!todas!las!cubetas!se!aplicó!en!su!interior!un!adhesivo!para!poliéter!(Impregum®! adhesive,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU)!y!se!permitió!su!secado!por!un!período!de!15!minutos.! Para!todas!las!impresiones!se!empleó!un!poliéter!como!material!de!impresión!(Impregum®! Duosoft,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU).! Se!realizaron!5!impresiones!para!cada!grupo!como!se!describe!a!continuación:! GRUPO!A:!! a) Se! conectó! en! cada! implante! un! coping! de! impresión! de! reposición! atornillado! metálico! apretándolo! a! 15! Ncm! con! la! llave! dinamométrica! del! sistema! de! implantes!Klockner!Essential®!Cone!(ref.!10!09!02).! b) Se!probó!la!cubeta!preparada!previamente.! c) Se! preparó! el! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones! del! fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo!de!referencia!así! como! se! rellenó! la! cubeta! individual.! Se! posicionó! la! cubeta! sobre! el! modelo,! que! se! mantuvo!estable!por!los!topes!internos!que!se!habían!incorporado!a!la!cubeta.!Se!esperó!el! tiempo! de! polimerización! del! material! recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos)! y!se!procedió!a!la!retirada!de!la!impresión.! !Se!desatornilló!de!cada!implante!el! coping!de!impresión!y!se!atornilló!éste!a!un! análogo! de! implante! Klockner! Essential®! Cone! (ref.10! 09! 05).! El! conjunto! análogoF coping!se!encajó!dentro!de!la!impresión!en! la!posición!correspondiente.! GRUPO!B:! a) En! cada!implante! se! conectó! un! coping! de! impresión! de! plástico! encajándolo! en! el! octógono! interno! del! implante!(ref.10!09!01).! ! ! Figura 13. Impresión con cofias de reposición. Figura 14. Impresión con cofias de plástico para técnica de arrastre "pick up". ! Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 100! Carlos!Falcão! ! ! b) Se!probó!la!cubeta!preparada!previamente.! c) Se! preparó! el! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones! del! fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo!de!referencia!así! como! en! la! cubeta! individual.! Se! posicionó! la! cubeta! sobre! el! modelo,! que! se! mantuvo! estable!por!los!topes!internos!que!se!habían!incorporado!a!la!cubeta.!Se!esperó!el!tiempo!de! polimerización!del!material!recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos)!y!se!procede!a!la! retirada!de!la!impresión.! d) se!conectó!a!la!cara!interna!de!cada!coping!un!análogo!de!implante!Klockner! Essential®!Cone!(ref.10!09!05).! GRUPO!C:!! a) Se!conectó!en!cada!implante!un!coping!de!impresión!atornillado!metálico! para!arrastre!apretándolo!a!15!Ncm!con!la!llave!dinamométrica!del!sistema!de!implantes! Klockner!Essential®!Cone!(ref.!10!09!03.1).! b) Se! probó! la! cubeta! preparada! previamente! preacondicionada! con! el! adhesivo.! c) Se! procedió! a! la! preparación! del! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones!del!fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo! referencia!bien!como!se!rellenó!la!cubeta!individual.!Se!posicionó!la!cubeta!sobre!el!modelo,! que! se! mantuvo! estable! por! los! topes! internos! que! se! habían! incorporado.! Se! esperó! el! tiempo!de!polimerización!del!material!recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos).! d) Se! desatornilló! de! cada! implante!el!coping!de!impresión!y!se!retiró! la!cubeta!del!modelo!referencia.! e) Se! encajó! en! cada! coping! un!análogo!de!implante!Klockner!Essential®! Cone!(ref.10!09!05)!y!se!apretó!el!tornillo! del!coping!de!forma!a!estabilizar!el!conjunto! análogoFcoping.! Figura 15. Cofias atornilladas para técnica de impresión de arrastre. ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 101! ! Todas! las! impresiones! se! mantuvieron! durante! 24! horas! en! las! condiciones! de! temperatura!y!humedad!relativas!anteriormente! citadas.! ! Modelo!maestro:! a) Para! la! obtención! de! los! modelos! maestro!se!preparó!una!escayola!ISO!tipo!IV!(FujiF Rock,!GC!EUROPE!N.V.,!Leuven,!Alemania!siguiendo! las! instrucciones! indicadas! por! el! fabricante.! La! mezcla!se!hizo!en!una!máquina!de!vacío!(WhipFmix,! Louisville,! EEUU)! durante! 1! minuto! y! se! colocó! la! escayola!sobre!cada!impresión!tomada.!! b) Se!esperó!1!hora!(a!la!temperatura!y!humedad!ambiente)!para!garantizar!el! fraguado! total! de! la! escayola! y! se! procedió! a! la! separación! de! la! impresión! del! modelo! obtenido.! c) Se!zocalaron!todos!los!modelos!usando!un! paralelometro!de! forma! y! manera! que! la! base! de! cada! modelo! estuviese! perpendicular! al! eje! de! los! implantes.! Los! modelos! se! agruparon! según! la! técnica! de! impresión! empleada!(Grupo!A,!Grupo!B!y!Grupo!C).! 4.!3.!4.!Medición!de!la!fiabilidad!de!los!modelos! maestro:! Se!utilizó!un!estéreoFmicroscopio!Leica!S8!APO!(Leica! Microsystems,! Wetzlar,! Alemania),! así! como! un! software! específico!(Leica!Qwin,!Leica!Imaging!Systems,!Cambridge,! Inglaterra).! La! capacidad! de! medición! del! microscopio! es! de!<1µm.! Para!la!medición!de!las!distancias!horizontales!entre!los!implantes!se!trazaron!dos! líneas!paralelas!que!contactaron!con!la!circunferencia!en!un!mismo!punto!de!cada!implante.! Figura 16. Toma de impresión al modelo de referencia. Figura 17. Modelo duplicado. Figura 18. Estereomicroscopio Leica. Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 102! Carlos!Falcão! ! ! Como! conocemos! que! el! diámetro! interno! de! los! implantes! mide! 3.4mm,! para! hallar! la! distancia! de!centro!de!implante!a!centro!de!implante!(distancia!X),!restamos!r1!y!r2!a!la! distancia!Y!(figura!19).!! Se! tomaron! 3! fotos! del! modelo! de! referencia! y! de! cada! uno! de! los! 40! modelos! maestros.:! • Foto!1:!Distancia!aFb.! • Foto!2:!Distancia!bFc.! • Foto!3:!Distancia!cFd.! Se! midieron! las! distancias! interimplante!de!los!tramos!aFb,!bFc!y! cFd!(figura!20)!tanto!en!el!modelo!de! referencia! como! en! los! modelos! maestros.! Se!realizaron!fotografías!de!cada!modelo!mediante!una!Cámara!SLR!Canon!450!!con! un! objetivo! Macro! y! un! Flash! anular! acoplado! (Canon! Inc.! Japón).! El! microscopio! fue! calibrado!previo!al!comienzo!de!realización!de!las!medidas.!La!calibración!del!microscopio!se! hizo! para! cada! fotografía! mediante! una! regla! de! tres,! conociendo! que! el! diámetro! del! implante!era!de!4,5mm.! Para!calibrar!la!capacidad!de!medición!en!este!estudio,!se!midieron!las!distancias! entre!los!implantes!presentes!en!el!modelo!de!referencia!15!veces.!La!media!obtenida!fue! la!referencia!para!la!comparación!con!las!mismas!mediciones!registradas!en!los!modelos! maestros! duplicados.! ! En! cada! modelo! maestro! se! registraron! las! mismas! distancias! 10! veces!entre!el!centro!de!las!replicas!de!implantes!y!se!comparó!con!las!medidas!obtenidas! en!el!modelo!de!referencia.!! En! cada! grupo! se! tomaron! las! mediciones! correspondientes!entre! los! 4! implantes! y! se! repitieron! 10! veces,! registrando! la! media! como! medida! final.! Se! valoró! el! grado! de! distorsión! relativa! entre! modelo! referencia! y! los! modelos! duplicados,! relacionando! la! técnica! de! impresión! empleada! con! la! causa! de! la! mayor! o! menor! distorsión.! Esto! ha! sido! posible!gracias! a! que! las! demás! variables! involucradas! Figura 19. Cálculo de la distancia entre implantes.! Figura 20. Segmentos a medir.! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 103! ! (material! de! impresión,! condiciones! de! temperatura! y! humedad! y! variaciones! en! el! operador)!estaban!controladas!y!presentes!de!igual!forma!en!los!3!grupos!del!estudio.! 4.3.5!Documentación!de!la!ejecución!del!estudio:! Se!tomaron!registros!fotográficos!de!las!distintas!fases!del!estudio!con!una!cámara! réflex!digital!SLR!y!un!objetivo!Macro!con!un!Flash!anular!acoplado!(Canon!Inc.!Japón),!con! el!objetivo!de!documentar!el!estudio.!Asimismo!se!tomaron!fotografías!de!las!imágenes! obtenidas!en!el!microscopio!usando!una!cámara!digital!acoplada!al!microscopio.!! ! 4.4 Análisis!estadístico.! ! El!análisis!estadístico!se!realizó!en!el!Departamento!de!Medicina!Preventiva!y!Salud! Pública!de!la!Facultad!de!Medicina!de!la!Universidad!de!Sevilla.! Estadística!descriptiva:! Para!la!estadística!descriptiva,!se!usa!el!estadístico!de!tendencia!central!MEDIA!para! valorar!las!distancias!registradas!en!milímetros!entre!los!segmentos!aFb,!bFc!y!cFd,!y!como! estadístico!de!dispersión!se!usa!la!desviación!típica.!!! Estadística!inferencial:! Para!la!estadística!inferencial!se!compararon!las!medias!de!las!distancias!obtenidas! entre!las!replicas!de!los!implantes!de!los!modelos!de!estudio!con!la!media!de!las!distancias! obtenidas!en!el!modelo!maestro!mediante!la!prueba!de!la!t!de!Student.! Para! valorar! las! diferencias! entre! las! técnicas! A,! B! y! C! de! toma! de! impresión! determinó!mediante!el!ANOVA!las!diferencias!en!las!distancias!aFb!y!bFc!mediante!la!prueba! de!Welch!y!la!distancia!cFd!que!no!seguía!una!distribución!normal,!se!analizó!!mediante!!el! test!de!KruskalFWallis.!! ! ! Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 104! Carlos!Falcão! ! ! ! 4.5 Resultados! ! ! ! ! ! Estadística!descriptiva! En!la!tabla!5!se!presentan!las!medias!de!las!distancias!medidas!en!los!3!segmentos! tanto!en!el!modelo!referencia!o!maestro!bien!como!en!los!modelos!de!estudio!obtenidos! con!las!3!técnicas!de!impresión!empleadas.! En!las!tablas!6,!7!y!8!se!presentan!las!correspondientes!desviaciones!típicas!de!las! distancias!registradas!en!los!tres!segmentos!con!las!3!técnicas!empleadas.! Tabla 5. Media de las distancias en los segmentos a-b, b-c y c-d en el modelo maestro y en los modelos de estudio obtenidos con las técnicas de impresión A, B y C. !! Tabla 6 Desviaciones típicas en el segmento a-b referente a las técnicas de impresión A, B y C. Tabla 7. Desviaciones típicas en el segmento b-c referente a las técnicas de impresión A, B y C ! Modelo!Maestro! Grupo!A! Grupo!B! Grupo!C! Distancia!aib! 11.883! 11.756! 11.725! 11.994! Distancia!bic! 13.013! 13.175! 13.173! 13.491! Distancia!cid! 12.193! 12.185! 12.295! 12.484! ! C. de variación Grupo Mínimo Máximo Desviación típica Media centrada A 11,663 11,880 0,078 0,7% B 11,345 11,967 0,258 2,2% C 11,960 12,026 0,032 0,3% C. de variación Grupo Mínimo Máximo Desviación típica Media centrada A 13,063 13,266 0,074 0,6% B 12,979 13,442 0,196 1,5% C 13,460 13,525 0,027 0,2% Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 105! ! Tabla 8. Desviaciones típicas en el segmento c-d referente a las técnicas de impresión A, B, y C. ! ! Tabla 9. Diferencias con respecto a las medias del modelo maestro de las distancias a-b, b-c y c-d en los modelos de estudio obtenidos con las técnicas de impresión A, B y C. ! ! C. de variación Grupo Mínimo Máximo Desviación típica Media centrada A 12,183 12,339 0,072 0,6% B 12,025 12,596 0,243 2,0% C 12,443 12,501 0,024 0,2% % Modelo!Maestro! Grupo!A! Grupo!B! Grupo!C! Distancia!aib! 11.883! 0.127! 0.158! F0.111! Distancia!bic! 13.013! F0.162! 0.16! F0.478! Distancia!cid! 12.193! 0.008! F0.102! F0.291! Capitulo IV – Estudio I Fiabilidad de las técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración de la transmisión del posicionamiento de los implantes a un modelo maestro.! 112! Carlos!Falcão! ! ! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 113! ! 5. Estudio!II! INFLUENCIA!DEL!PARALELISMO!DE!LOS!IMPLANTES!EN!EL!COMPORTAMIENTO!DE! DOS!TÉCNICAS!DE!IMPRESIÓN!DEL!SISTEMA!DE!IMPLANTES!KLOCKNER!ESSENTIAL®! CONE:! TÉCNICA! DE! ARRASTRE! CON! COFIAS! ATORNILLADAS! VS! TÉCNICA! DE! REPOSICIONAMIENTO.!! ! ! 5.1 Justificación.! ! Las! conclusiones! del! estudio! anteriormente! expuesto! permiten! afirmar! que! en! situaciones!de!implantes!paralelos!las!distintas!técnicas!de!impresión!transmiten!con!relativa! precisión,!la!posición!tridimensional!de!los!implantes!al!modelo!maestro.!Sin!embargo,!en! implantología! es! frecuente! observar,! que! no! siempre! se! pueden! colocar! con! total! paralelismo! implantes! múltiples! (186,! 246),! debido! a! limitaciones! anatómicas! o! consideraciones!estéticas!(175,!247).! La!presencia!de!disparalelismo!entre!implantes,!así!como!entre!implantes!y!dientes! adyacentes,! ocurre! con! relativa! frecuencia,! creando! un! eje! de! inserciónFdesinserción! inadecuado!(149,!203).!El!aumento!de!estrés!en!el!material!de!impresión!provocado!por!el! disparalelismo!de!los!implantes!puede!ser!la!causa!de!una!menor!precisión!en!el!modelo! obtenido!(186).!Los!sistemas!de!conexión!externa!tipo!hexágono!bajo!presentan!la!ventaja! de! facilitar! el! eje! de! desinserción! en! casos! de! disparalelismo! entre! implantes,! comparándolos! con! cualquier! sistema! de! conexión! interna! por! geometría! de! su! construcción.!Existe!una!mayor!superficie!de!contacto!y!de!fricción!entre!los!aditamentos!de! impresión!y!la!conexión!interna!del!implante!(130,!184).!! La!revisión!de!la!literatura!muestra!la!controversia!existente!a!la!hora!de!relacionar! el! grado! de! disparalelismo! entre! implantes! y! la! fiabilidad! de! la! impresión! (15,! 138).! Se! encuentran! resultados! heterogéneos,! contribuyendo! a! esta! diversidad! de! resultados! factores!como:!el!número!de!implantes,!el!grado!de!disparalelismo,!y!la!técnica!empleada! (arrastre!de!cubeta!abierta!Vs!reposición).! Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 114! Carlos!Falcão! ! ! Choi! y! cols.! (2007)! investigaron! las! diferencias! en! cuanto! al! ajuste! de! supraestructuras!sobre!implantes!construidas!sobre!implantes!paralelos!o!disparalelos!hasta! 8°,! en! un! sistema! de! implantes! de! conexión!interna,! tipo! conoFmorse! de! 10°,! y! no! encontraron!diferencias!estadísticamente!significativas!en!cuanto!al!ajuste!pasivo!obtenido,! independientemente! de! la! técnica! de! impresión! utilizada! o! del! disparalelismo! existente! entre!implantes!(195).!El!número!de!implantes!puede!tener!influencia!en!la!fiabilidad!de!las! impresiones!en!el!caso!de!que!se!verifiquen!disparalelismos!entre!ellos.!Lee!y!cols.!(2008)! verificaron!que!el!disparalelismo!era!un!factor!relevante!en!casos!de!4!o!5!implantes!pero!no! en!situaciones!de!2!o!3!implantes!contiguos!(138).!Mpikos!y!cols.!(2012)!verificaron!que!el! disparalelismo! entre! implantes! influye! en! la! precisión! de! una! impresión! en! casos! de! implantes!de!conexión!interna,!pero!no!encontraron!diferencias!con!respecto!a!implantes! paralelos!cuando!la!conexión!de!estos!era!de!tipo!externa!(186).!! Por! otra! parte! Conrad! y! cols.! (2007)! verificaron! que! en! el! caso! de! implantes! de! hexágono! externo! el! disparalelismo! puede! influir! de! forma! negativa! en! la! precisión! de! modelos! obtenidos! mediante! una! técnica! de! reposición.! Se! atribuye! este! resultado! a! la! posible! deformación! permanente! del! material! de! impresión! que! impide! una! correcta! reposición!de!las!cofias!de!impresión!(175).! La!disposición!de!los!implantes!en!los!modelos!experimentales!es!otro!factor!a!tener! en! cuenta! a! la! hora! de! valorar! los! resultados! de! los! diferentes! estudios.! En! diversas! publicaciones,!estos!se!encuentran!en!el!mismo!eje!horizontal,!y!no!distribuidos!en!un!arco,! como!suele!ocurrir!en!una!situación!clínica!real!(96).!! El! sistema! de! implantes!Klockner! Essential®! Cone!presenta! una! conexión! de! tipo! interno!con!un!doble!cono!de!6º!y!un!octógono!en!su!parte!media.!! El!objetivo!de!este!estudio!In!vitro!es!el!de!valorar!la!influencia!del!disparalelismo!en! la!fiabilidad!de!impresiones!sobre!implantes.!La!hipótesis!nula!de!este!estudio!es!de!que!no! existen! diferencias! estadísticamente! significativas! entre! las! diferentes! técnicas! de! impresión!en!cuanto!a!la!transferencia!de!posición!de!los!implantes!colocados!en!boca!a! un!modelo!maestro,!con!independencia!del!paralelismo!entre!implantes.! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 115! ! 5.2 Objetivos! ! Principal:! Valorar!la!influencia!del!paralelismo!de!los!implantes!en!la!fiabilidad!de!las!técnicas! de!toma!de!impresión!del!sistema!de!implantes!Klockner!Essential!Cone:!técnica!de! arrastre!con!cofias!atornilladas!vs!técnica!de!reposicionamiento.! Secundarios:! 1. Valorar!si!el!ajuste!pasivo!de!una!estructura!atornillada!se!ve!afectado!por!la! técnica! de! impresión! empleada,! sea! esta!de! reposición! o! de! arrastre! con! cofia! atornillada.! 2. Valorar!si!el!ajuste!pasivo!de!una!estructura!atornillada!se!ve!afectado!por!el! paralelismo!de!los!implantes.! 3. Establecer! una! correspondencia! entre! el! ajuste! pasivo! a! nivel! clínico! y! la! situación!real!a!nivel!microscópico.! ! 5.3 Material!y!método.! 5.3.1.!Fabricación!de!los!modelos!de!referencia:! Es!un!estudio!in!vitro!que!se!basa!en!la!valoración!del!desajuste!o!espacio!existente! entre! cada! uno! de! los! implantes! pilares! y! una! estructura! previamente! fabricada! con! un! correcto! ajuste! sobre! el! modelo! de! referencia.! La! valoración! del! desajuste! se! realizó! con! microscopia!electrónica!de!barrido.!! El!modelo!de!referencia!1!se!fabricó!a!partir!de!una!mandíbula!desdentada!en!una! resina! poliuretánica! POLIUROCK®! (Metalor! Technologies! S.A! Neuchatel,! Suiza)! e! incluía! 4! implantes! Klockner! Essential®! Cone! de! 4mm! de! diámetro! y! 10mm! de! longitud,! con! una! plataforma!de!4,5mm!y!un!cuello!pulido!de!1,5mm.!Los!implantes!se!colocaron!paralelos! entre! si! y! en! la! región! intermentoniana,! con! el! hombro! del! implante! en! una! posición! supragingival,!quedando!sumergida!en!la!resina!toda!la!superficie!rugosa,!dejando!expuesto! el!cuello!pulido!del!implante.!La!conexión!protésica!de!este!sistema!de!implantes!consiste!en!! una!!conexión!interna!formada!por!un!doble!cono!de!6°!con!un!octógono!en!su!parte!media.! Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 116! Carlos!Falcão! ! ! El!modelo!de!referencia!2!se!obtuvo!de!igual!forma!que!para!el!modelo!de!referencia! 1,!pero!en!este!caso!los!implantes!quedaron!colocados!de!tal!forma!que!entre!los!implantes! mas!distales!existiera!un! ángulo! de! divergencia! de! 15°,! y! entre! los! 2! implantes! centrales! existiera!un!ángulo!de!convergencia!de!15°.!! 5.3.2.!Fabricación!de!las!cubetas!individuales:! A!partir!de!los!modelos!de!referencia!se!realizaron!!duplicados!de!los!mismos!para!la! confección!de!las!cubetas!individuales!necesarias!para!la!ejecución!del!estudio.!Se!utilizó! una! Silicona! de! duplicado! por! adición! MATRIXFCAST®! (Anaxdent! GMBH,! Estugarda,! Alemania)!y!una!escayola!ISO!tipo!IV!(FujiFRock,!GC!EUROPE!N.V.,!Leuven,!Alemania)!para! el! modelo! duplicado,! respetando! las! instrucciones! del! fabricante.! Sobre! el! modelo! duplicado!se!aplicó!una!capa!de!Modeling!Wax!(Vertex!Dental,!Zeist,!Holanda),!creando!un! espesor!de!2mm!en!toda!la!cresta!desdentada!y!en!la!posición!de!los!implantes!se!aumentó! el!espesor!de!la!capa!hasta!unos!10mm!para!crear!espacio!suficiente!para!las!cofias!de! impresión.! Las! cubetas! se! confeccionaron! utilizando! placas! de! resina! acrílica! fotopolimerizable! de! 3mm! de! espesor! (Light! Curing! trayplates,! VertexFdental! Zeist,! Holanda).!!En!todas!las!cubetas!se!incorporaron!3!topes!internos!de!forma!a!facilitar!el! posicionado!de!la!cubeta!manteniendo!un!espesor!uniforme!de!material!de!impresión.!! Se!fabricaron!4! grupos!de!cubetas!según!la!técnica!de!impresión!a!utilizar!y!para! cada!uno!de!los!modelos!de!referencia:! FGrupo! A!F!Cubeta!perforada!no!fenestrada!en!los!implantes!para!una!técnica!de! reposición!sobre!el!modelo!de!referencia!1.% FGrupo!B!F!Cubeta!perforada!y!con!ventanas!en!las!posiciones!de!los!implantes!para! una!técnica!de!arrastre!sobre!el!modelo!de!referencia!1.% FGrupo! C! F! Cubeta!perforada!no!fenestrada!en!los!implantes!para! una! técnica!de! reposición!sobre!el!modelo!de!referencia!2.% FGrupo!D!–!Cubeta!perforada!y!con!ventanas!en!las!posiciones!de!los!implantes!para! una!técnica!de!arrastre!sobre!el!modelo!de!referencia!2.! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 117! ! 5.3.3.!Procedimientos!de!toma!de!impresión!y!obtención!de!los!modelos!maestro:! Técnica!de!impresión! Para!este!estudio!se!seleccionaron!las!técnicas!!de!impresión!de!reposicionamiento!y! de!arrastre!con!cofia!atornillada.!Se!desechó!el!sistema!de!impresión!con!cofias!de!arrastre! “pickFup”! debido! a! que! su! uso! es!muy! sensible! al! operador!y! la! posición! del! cuello! del! implante!es!determinante!para!el!éxito!en!su!utilización!(143).!Se!seleccionaron!las!técnicas! de! reposicionamiento! y! de! arrastre! con! cofias! atornilladas! por! ser! las! más! ampliamente! utilizadas! en! el! mercado! odontológico! y! por! no! depender! del! operador! para! su! uso! satisfactorio.!Son!unos!aditamentos!que!es!necesario!el!atornillado!sobre!el!implante!para!su! utilización.! Toma!de!impresiones:! Los!procedimientos!de!impresión!se!realizaron!en!una!sala!donde!las!condiciones!de! humedad!y!temperatura!se!encontraban!dentro!de!los!siguientes!límites!23F25°C!y!70F80%! humedad!relativa.!! Todas! las! impresiones! así! como! todas! las! positivaciones! para! obtención! de! los! modelos!maestros!fueron!realizadas!por!un!solo!operador.!! Para!permitir!una!mejor!estandarización!de!las!impresiones,!el!modelo!de!referencia! se! mantuvo! estabilizado! en! una! plataforma! que! incluye! 2! tornillos! horizontales! para! mantenerlo!inmóvil!durante!los!procedimientos!(Banco!Articulado,!Adeo!Services!Lezennes! Francia).! En!todas!las!cubetas!se!aplicó!en!su!interior!un!adhesivo!para!poliéter!(Impregum®! adhesive,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU)!y!se!permitió!su!secado!por!un!período!de!15!minutos.!! Para! todas! las! impresiones! se! empleó! un! poliéter! como! material! de! impresión! (Impregum®!Duosoft,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU).! Se!tomaron!5!impresiones!para!cada!grupo!como!se!describe!en!seguida:! GRUPO!A!(modelo!referencia!1):!! a) En! primer! lugar! se! conectó! en! cada! implante! un! coping! de! impresión! de! reposición!atornillado!metálico!apretándolo!a!15Ncm!con!la!llave!dinamométrica!del!sistema! de!implantes!Klockner!Essential®!Cone!(ref.!10!09!02).! Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 118! Carlos!Falcão! ! ! b) Posteriormente! se! realizó! la! prueba! de!la! cubeta! preparada! con! anterioridad.! c) El!material! de! impresión!se! preparó!siguiendo! las! instrucciones! del! fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo!de!referencia!así! como! se! rellenó! la! cubeta! individual.! Se! posicionó! la! cubeta! sobre! el! modelo,! que! se! mantuvo!estable!por!los!topes!internos!que!se!habían!incorporado!a!la!cubeta.!Se!esperó!el! tiempo! de! polimerización! del! material! recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos)! y!se!procedió!a!la!retirada!de!la!impresión.! Una! vez! fraguado! el! material! de! impresión,!se!desatornilló!de!cada!implante! el!coping!de!impresión!y!se!atornilló!éste!a! un!análogo!de!implante!Klockner!Essential®! Cone! (ref.10! 09! 05).! El! conjunto! análogoFcoping! se! encajó! dentro! de! la! impresión! en! la! posición!correspondiente.! GRUPO!B!(modelo!referencia!1):!! a) se!conectó!en!cada!implante!un!coping!de!impresión! atornillado!metálico! para! arrastre! apretándolo! a! 15Ncm! con! la! llave! dinamométrica! del! sistema! de!implantes! Klockner!Essential®!Cone!(ref.!10!09!03.1).! b) se! probó! la! cubeta! preparada! previamente! preacondicionada! con! el! adhesivo.! c) se! procedió! a! la! preparación! del! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones!del!fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo! referencia!bien!como!se!rellenó!la!cubeta!individual.!Se!posicionó!la!cubeta!sobre!el!modelo,! que! se! mantuvo! estable! por! los! topes! internos! que! se! habían! incorporado.! Se! esperó! el! tiempo!de!polimerización!del!material!recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos).! d) se!desatornilló!de!cada!implante!el!coping!de!impresión!y!se!retiró!la!cubeta! del!modelo!referencia.! Figura 21. Técnica de impresión con cofias de reposición. Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 119! ! e) se!encajó!en!cada!coping!un!análogo!de!implante!Klockner!Essential®!Cone! (ref.10!09!05)!y!se!apretó!el!tornillo!del!coping!de!forma!a!estabilizar!el!conjunto!análogoF coping.! !Todas!las!impresiones!se!mantuvieron! durante!24!horas!en!las!condiciones!de! temperatura!y!humedad!relativas! anteriormente!citadas.! GRUPO!C!(modelo!referencia!2):!! a) Se!conectó!en!cada!implante!un! coping!de!impresión!de!reposición!atornillado!metálico!apretándolo!a!15Ncm!con!la!llave! dinamométrica!del!sistema!de!implantes!Klockner!Essential®!Cone!(ref.!10!09!02).! b) Se!probó!la!cubeta!preparada!previamente.! c) Se! preparó! el! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones! del! fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo!de!referencia!así! como! se! rellenó! la! cubeta! individual.! Se! posicionó! la! cubeta! sobre! el! modelo,! que! se! mantuvo!estable!por!los!topes!internos!que!se!habían!incorporado!a!la!cubeta.!Se!esperó!el! tiempo! de! polimerización! del! material! recomendado! por! el! fabricante! (6! minutos)! y! se! procedió!a!la!retirada!de!la!impresión.! !Se! desatornilló! de! cada! implante! el! coping! de! impresión! y! se! atornilló! éste! a! un! análogo!de!implante!Klockner!Essential®!Cone!(ref.10!09!05).!El!conjunto!análogoFcoping!se! encajó! dentro! de! la! impresión! en! la! posición! correspondiente.!! GRUPO!D!(modelo!referencia!2):!! a) se! conectó! en! cada! implante! un! coping! de! impresión! atornillado! metálico! para! arrastre! apretándolo! a! 15! Ncm! con! la! llave! dinamométrica!del!sistema!de!implantes!Klockner! Essential®!Cone!(ref.!10!09!03.1).! Figura 22. Técnica de impresión de arrastre con cofias atornilladas. Figura 23. Técnica de impresión de reposición en el modelo con implantes disparalelos. Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 120! Carlos!Falcão! ! ! b) se! probó! la! cubeta! preparada! previamente! preacondicionada! con! el! adhesivo.! c) se! procedió! a! la! preparación! del! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones!del!fabricante!y!se!aplicó!directamente!alrededor!de!cada!coping!en!el!modelo! referencia!bien!como!se!rellenó!la!cubeta!individual.!Se!posicionó!la!cubeta!sobre!el!modelo,! que! se! mantuvo! estable! por! los! topes! internos! que! se! habían! incorporado.! Se! esperó! el! tiempo!de!polimerización!del!material!recomendado!por!el!fabricante!(6!minutos).! d) se!desatornilló!de!cada!implante!el!coping!de!impresión!y!se!retiró!la!cubeta! del!modelo!referencia.! e) Se! encajó! en! cada! coping! un! análogo!de!implante! Klockner!Essential®!Cone! (ref.10!09!05)!y!se!apretó!el!tornillo!del!coping! de! forma! a! estabilizar! el! conjunto! análogoF coping.! Todas! las! impresiones! se! mantuvieron! durante! 24! horas! en! las! condiciones! de! temperatura!y!humedad!relativas!anteriormente!citadas.! Modelo!maestro:! a) Para!la!obtención!de!los!modelos!maestro!se!preparó!una!escayola!ISO!tipo! IV!(FujiFRock,!GC!EUROPE!N.V.,!Leuven,!Alemania)!siguiendo!las!instrucciones!indicadas!por! el! fabricante.! La! mezcla! se! hizo! en! una! máquina! de! vacío! (WhipFmix,! Louisville,! EEUU)! durante!1!minuto!y!se!colocó!la!escayola!sobre!cada!impresión!tomada.!! b) Se!esperó!1!hora!(a!la!temperatura!ambiente)!para!garantizar!el!fraguado! total!de!la!escayola!y!se!procedió!a!la!separación!de!la!impresión!del!modelo!obtenido.! c) Se! zocalaron! todos! los! modelos! usando! un! paralelometro! de! forma! y! manera!que!la!base! de!cada!modelo!estuviese!perpendicular!al!eje!de!los!implantes.!Los! modelos!se!agruparon!según!la!técnica!de!impresión!empleada!(Grupo!A,!Grupo!B!y!Grupo! C).! ! ! Figura 24. Técnica de impresión de arrastre con cofias atornilladas en el modelo con implantes disparalelos. Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 121! ! 5.3.4.!Fabricación!de!las!supraestructuras!atornilladas:! Se!realizaron!2!estructuras!metálicas!atornilladas!sobre!cada!uno!de!los!modelos!de! referencia,! implantes! paralelos! e! implantes! disparalelos! ! mediante! el! procedimiento! convencional!de!colado!de!estructuras!metálicas!para!coronas!y!puentes!sobre!implantes.! Para!la!confección!del!encerado!de!la!estructura!se!emplearon!aditamentos!prefabricados! calcinables!de!plástico!tanto!sobre!los!pilares!de!prótesis!empleados!como!para!la!barra.! Sobre!el!modelo!vaciado!con!análogos!!de!los!implantes!Klockner!Essential®!Cone!,! fijamos!!los!pilares!Octacone®!12°!(Ref.10.10.14)!!y!sobre!estos!,!!atornillamos!los!calcinables! necesarios! para! confeccionar! la! barra.! Debido! a! que! los! calcinables! eran! muy! altos,! se! rebajaron!hasta!la!altura!del!tornillo!pasante!y!se!unieron!entre!si!!con!una!!barra!calcinable! redonda! !! (Cendrex! +! Metaux, Biel,!Suiza)! sin! extensiones! distales.! La! unión! se! realizo! con!!resina! fotopolimerizable! de! baja! contracción! !Visio! Form! (3m! Espe,! St.! Paul,! EEUU!).! Para!dar!la!forma!definitiva!a!la!barra!se!utilizó!cera!de!modelar!gris!THOWAX!!(YetiFDental! International!GmbH,!Engen,!Alemania).! Posteriormente!se!realizó!la!puesta!en!cilindro!!para!ser!vaciado!en!revestimiento!de! alta! precisión! GC! Fujivestsuper! (GC! EUROPE! N.V.,! Leuven,! Alemania)! según! la! técnica! convencional!de!prótesis!fija.!El!colado!se!realizó!en!metal!semiFprecioso!Cerapall!2!(Metalor! Dental,! North! Attleboro,! EEUU)! mediante!la! técnica! de! presión! y! vacío! !que! utiliza! la! maquina! NAUTILUS! ! T!(Bego,! GmbH,! Bremen,! Alemania).! Una! vez! enfriado! el! cilindro! de! colado!se!retiró!el!revestimiento!!mediante!un!chorreado!con!oxido!de!aluminio!de!50μm! para!eliminar!los!restos!del!mismo!en!el!exterior!!y!en!el!interior!de!la!barra!se!utilizó!perlas! de!vidrio!!de!50!μm!para!no!dañar!el!interior!del!colado,!que!será!el!responsable!del!ajuste!al! implante.!! Tras!eliminar!el!revestimiento,!se!comprobó!el!ajuste!de!la!estructura!en!el!modelo,! utilizando!!el!Test!de!Sheffield!(189)!que!permite!comprobar!que!cuando!se!atornilla!uno!de! los!extremos!de!los!implantes!,!no!existe!desajuste!en!ninguno!de!los!otros!implantes!!que! dejamos!sin!atornillar,!considerando!que!cuando!esto!se!produce,!se!puede!dar!por!bueno!el! “ajuste! pasivo“! de! la!estructura.! Este! procedimiento! debe! llevarse! a! cabo! desde! los! implantes!más!distales!de!cada!extremo!de!la!rehabilitación!(248).!El!Test!de!Sheffield!es!un! método! que! permite! comprobar! el! ajuste! pasivo! tanto! en! el! modelo! de! trabajo! como! durante!la!prueba!de!la!estructura!en!la!boca!(12).!! ! Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 128! Carlos!Falcão! ! ! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 129! ! ! 5.6 Conclusiones.! ! ! 1. Los! modelos! duplicados! obtenidos! sobre! modelos! de! referencia! con! implantes! disparalelos! muestran! un! peor! ajuste! de! las! estructuras,! lo! que! implica! un! peor! comportamiento! de! las! técnicas! de! impresión! cuando! estas! se! realizan! sobre! implantes!con!un!cierto!grado!de!disparalelismo.! 2. El!ajuste!pasivo!de!las!estructuras!es!mejor!cuando!se!utilizan!técnicas!de!impresión! de!reposicionamiento,!es!decir!con!cubeta!cerrada!y!cofias!de!reposicionamiento.! 3. El!ajuste!pasivo!de!las!estructuras!es!mejor!cuando!se!registran!implantes!que!están! paralelos!en!el!modelo!de!referencia.! 4. Desajustes! de! 17,031! micras! a! nivel! microscópico! pueden! pasar! desapercibidas! a! nivel!clínico.!La!hipótesis!nula!de!este!estudio!ha!sido!rechazada.!Se!han!detectado! diferencias! estadísticamente! significativas! en! función! del! disparalelismo! de! los! implantes.! ! ! ! Capitulo V – Estudio II Influencia del paralelismo de los implantes en el comportamiento de dos técnicas de impresión del sistema de implantes Klockner Essential Cone: Técnica de arrastre con cofias atornilladas vs técnica de reposicionamiento.! 130! Carlos!Falcão! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 131! ! 6. Estudio!III! FIABILIDAD! DEL! SISTEMA! DE! VAINAS! PARA! LA! CONFECCIÓN! DEL! MODELO! MAESTRO! PARA! IMPLANTES! KLOCKNER! ESSENTIAL! CONE.! MODELOS! CON! ANÁLOGOS!DE!LABORATORIO!VS!MODELOS!CON!ANALÓGOS!DE!LABORATORIO!Y! VAINAS.! ! 6.1 Justificación.! ! Como!se!ha!descrito!anteriormente,! la!transferencia!de!la!posición!tridimensional! exacta! de! los! implantes! al! modelo! maestro! es! particularmente! importante! en! los! procedimientos!de!prótesis!sobre!implantes!y!de!ellos!dependerá!el!resultado!de!nuestro! tratamiento!(14).!Asimismo,!el!vaciado!de!la!impresión!resulta!en!otro!paso!de!importancia! relevante!de!forma!que!su!precisión!contribuirá!a!la!no!transferencia!de!errores!al!modelo! de! trabajo! que! puedan! afectar! el! ajuste! pasivo! de! las! estructuras! implantosoportadas! a! confeccionar!(119).!! Los!requisitos!para!lograr!un!correcto!positivado!de!una!impresión!sobre!implantes! son:! F! alta! precisión! de! la! impresión,! F! selección! de! materiales! adecuados,! F! apropiada! técnica!de!vaciado!(221,!222,!228).! La! literatura! que! valore! la! precisión! de! las! técnicas! de! vaciado! o! del! material! empleado!no!es!amplia,!sin!embargo,!existe!algún!consenso!en!afirmar!que!dentro!de!los! materiales! disponibles,! las! escayolas! ISO! tipo! IV! son! el! material! de! elección,! por! su! baja! expansión!lineal!volumétrica!(132),!aunque!algunas!publicaciones!han!valorado!igualmente! la!precisión!de!las!resinas!epoxi!(sufren!contracción!de!polimerización)!de!las!escayolas!ISO! tipo!III!(expansión!moderada)!o!tipo!V!!(expansión!alta)!(224,!228,!229).! Chang!y!cols.!(2012)!no!encontraron!diferencias!estadísticamente!significativas!entre! el!uso!de!dos!diferentes!materiales!de!positivado!(escayola!tipo!III!y!escayola!tipo!IV)!en!un! modelo!experimental!de!5!implantes!en!una!arcada!desdentada!(229).!Sin!embargo,!Wise!y! cols.!(2001)!verificaron!que!el!ajuste!pasivo!solo!se!logró!cuando!los!modelos!obtenidos!se! positivaron!con!una!escayola!tipo!IV!de!muy!baja!expansión!(228).!! Capitulo VI – Estudio III Fiabilidad del sistema de vainas para la confección del modelo maestro para implantes Klockner Essential Cone. Modelos con análogos de laboratorio vs modelos con análogos de laboratorio y vainas.! 132! Carlos!Falcão! ! ! Con! respecto! a! la! técnica! de! positivado,! apenas! existe! información! disponible,!!! aunque! algunos! autores! han! descrito! algunas! técnicas! para! minimizar! el! efecto! de! la! variación!dimensional!durante!el!fraguado!del!material!de!impresión!(211,!230).!Del’Acqua!y! cols.!(2008)!compararon!el!positivado!convencional!con!escayola!ISO!tipo!IV!con!otras!dos! técnicas.!Una!primera!consistía!en!usar!unos!tubos!de!látex!alrededor!de!los!análogos!de!los! implantes,! que!posteriormente!eran!retirados! cuando!la!escayola!empezaba!a!fraguar.!La! otra! consistió!en! ferulizar! con! acrílico! los! análogos! de! los! implantes! de! forma! previa! al! positivado.!Los!autores!concluyeron!que!la!técnica!más!precisa!fue!la!que!empleo!tubos!de! látex,!y!que!la!técnica!de!ferulizado!no!aportó!mayor!fiabilidad!a!los!modelos!obtenidos!(14).! En! el! sistema! de! implantes! Klockner! Essential®! Cone!(KLOCKNER! S.A.,! Barcelona,! España)!existe!disponible!un!aditamento!(vaina)!que!permite!extraer!la!réplica!del!modelo!y! reposicionarla!sin!perder!su!posición!inicial,!con!el!fin!de!facilitar!al!técnico!de!laboratorio!el! trabajo!en!las!zonas!interproximales!y!de!difícil!acceso.!El!plano!antiFrotatorio!de!la!replica!y! de! la! vaina! posibilita! que! la! réplica! tenga! una! única! posición,! asegurando! su! correcto! reposicionamiento.!Otra!ventaja!que!ofrece!la!vaina!es!que!permite!recuperar!las!replicas!de! los!modelos!de!una!forma!fácil!y!rápida.! No! existe! ninguna! información! en! la! literatura! sobre! la! fiabilidad! de! modelos! positivados!con!la!inclusión!de!la!vaina!en!los!análogos!de!implante.!Resulta!por!lo!tanto! fundamental!comprobar!su!eficacia!e!influencia!en!la!precisión!de!los!modelos.! El!objetivo!principal!de!este!estudio!in!vitro!fue!el!de!validar!el!uso!de!la!vaina!como! aditamento!fiable!a!la!hora!de!construir!un!modelo!maestro!duplicado.!La!hipótesis!nula!es! que!no!existen!diferencias!estadísticamente!significativas!entre!las!dos!técnicas!de!vaciado! (con!y!sin!vaina)!en!cuanto!a!la!transferencia!de!posición!de!los!implantes!a!un!modelo! maestro.! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 133! ! ! 6.2 Objetivos.! ! Principal:! Valorar!la!fiabilidad!de!la!técnica!con!vainas!para!la!construcción!de!modelos!para!el! tratamiento!con!implantes!Klockner!Essential!Cone.! Secundarios:! 1. Valorar!si!la!construcción!de!modelos!de!trabajo!con!análogos!de!implantes! del!sistema!Klockner!Essential!Cone!es!una!técnica!fiable.! 2. Valorar!cual!de!las!dos!técnicas!de!construcción!de!modelos!de!trabajo!del! sistema! de! implantes! Klockner! Essential! Cone! es! mas! fiable:! técnica! con! análogos! de! laboratorio! vs! técnica! con! vainas! junto! con! análogos! de! laboratorio.! ! ! 6.3 Material!y!método.! ! 6.3.1.!Fabricación!del!modelo!de!referencia:! Es!un! estudio! in! vitro!que!se!basa! en! la!comparación! de! las!distancias! existentes! entre!los!centros!de!los!implantes!colocados!en!modelos!maestro,!réplica!de!un!modelo!de! referencia,!con!respecto!a!las!existentes!en!el!modelo!referencia.! El!modelo!de!referencia!se! fabricó!a!partir!de!una!mandíbula!desdentada!en!una! resina! poliuretánica! POLIUROCK®! (Metalor! Technologies! S.A! Neuchatel,! Suiza)! e!incluía! 4! implantes! Klockner! Essential®! Cone! de! 4mm! de! diámetro! y! 10mm! de! longitud,! con! una! plataforma!de!4,5mm!y!un!cuello!pulido!de!1,5mm.!Los!implantes!se!colocaron!paralelos! entre! si! y! en! la! región! intermentoniana,! con! el! hombro! del! implante! en! una! posición! supragingival,!quedando!sumergida!en!la!resina!toda!la!superficie!rugosa,!dejando!expuesto! el!cuello!pulido!del!implante.!La!conexión!protésica!de!este!sistema!de!implantes!consiste!en!! una!!conexión!interna!formada!por!un!doble!cono!de!6°!con!un!octógono!en!su!parte!media.! Capitulo VI – Estudio III Fiabilidad del sistema de vainas para la confección del modelo maestro para implantes Klockner Essential Cone. Modelos con análogos de laboratorio vs modelos con análogos de laboratorio y vainas.! 134! Carlos!Falcão! ! ! La!referencia!para!las!mediciones!fue!el!centro!de!cada!implante,!localizado!con!la! ayuda!de!un!microscopio!óptico!Leica!S8!APO!(Leica!Microsystems,!Alemania),!así!como!un! software!específico!(Leica!Qwin,!Leica!Imaging!Systems,!Cambridge,!Inglaterra)!.! 6.3.2.!Fabricación!de!las!cubetas!individuales:! A! partir! del! modelo! de! referencia! se! realizó! un! duplicado! del! mismo! para! la! confección!de!las!cubetas!individuales!necesarias!para!la!ejecución!del!estudio.!Se!utilizó!una! Silicona!de!duplicado!por!adición!MATRIXFCAST®!(Anaxdent!GMBH,!Stuttgart)!y!una!escayola! ISO! tipo! IV! (FujiFRock,! GC! EUROPE! N.V.,! Leuven,! Germany)! para! el! modelo! duplicado,! respetando!las!instrucciones!del!fabricante.!Sobre!el!modelo!duplicado!se!aplicó!una!capa!de! Modeling!Wax!(Vertex!Dental!Netherlands),!creando!un!espesor!de!2mm!en!todo!el!reborde! y!en!la!posición!de!los!implantes!se!aumentó!el!espesor!de!la!capa!hasta!unos!10!mm!de! forma!a!crear!espacio!suficiente!para!las!cofias!de!impresión.!Las!cubetas!se!confeccionaron! utilizando! placas! de! resina! acrílica! fotopolimerizable! de! 3mm! de! espesor! (Light! Curing! trayplates,! VertexFdental! Netherlands).! !En! todas! las! cubetas! se! incorporaron! 3! topes! internos!de!forma!a!facilitar!el!posicionado!de!la!cubeta.!Se!confeccionaron!un!total!de!20! cubetas.! 6.3.3.!Procedimientos!de!toma!de!impresión!y!obtención!de!los!modelos!maestro:! Toma!de!impresiones:! Los!procedimientos!de!impresión!se!realizaron!en!una!sala!donde!las!condiciones!de! humedad!y!temperatura!se!encontraban!dentro!de!los!siguientes!límites!23F25°C!y!70F80%! humedad!relativa.!! Todas! las! impresiones! así! como! todas! las! positivaciones! para! obtención! de! los! modelos!maestros!fueron!realizadas!por!un!solo!operador.!! Para!permitir!una!mejor!estandarización!de!las!impresiones,!el!modelo!de!referencia! se! mantuvo! estabilizado! en! una! plataforma! que! incluye! 2! tornillos! horizontales! para! mantenerlo!inmóvil!durante!los!procedimientos!(Banco!Articulado,!Adeo!Services!Lezennes! Francia.! En!todas!las!cubetas!se!aplicó!en!su!interior!un!adhesivo!para!poliéter!(Impregum®! adhesive,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU)!y!se!permitió!su!secado!por!un!período!de!15!minutos.!! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 135! ! Para! todas! las! impresiones! se! empleó! un! poliéter! como! material! de! impresión! (Impregum®!Duosoft,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU).! !Se!realizó!una!marcación!de!las!cubetas!individuales:!Cubetas!A!numerándolas!de!1! a!20!y!B!numerándolas!de!1!a!20.!! Se! tomaron! 20! impresiones! para! cada! grupo! (un! total! de! 40! impresiones):! Se! conectó! un! coping! de! impresión! atornillado! metálico! (técnica! de! arrastre! con! cubeta! fenestrada)!para!cubeta!abierta!a!15Ncm!con!el!uso!de!una!llave!dinamométrica!calibrada!y! se! probó! la! cubeta! preparada! previamente.! Se! procedió! a! la! preparación! del! material! de! impresión!siguiendo!las!instrucciones!del!fabricante!(Impregum®!Duosoft,!3M!ESPE,!St.!Paul,! EEUU).!El!material!de!impresión!se!colocó!en!la!cubeta,!y!al!mismo!tiempo!en!una!jeringa! que! se! usó! para! depositar! material! alrededor! de! cada!coping!del!modelo!referencia,!seguido!por!la! colocación! inmediata! de! la! cubeta! cargada! con! el! material!de!impresión.!Se!colocó!la!cubeta!sobre!el! modelo! con! una! ligera! presión! durante! 1! minuto! manteniéndose! estable! por! los! topes! internos.! Se! permitió! al! material! fraguar! por! un! periodo! de! 6! minutos!desde!el!tiempo!del!inicio!de!mezclado!y!se! procedió! a! la! remoción! de! la! impresión.! Se! dividieron!las!impresiones!al!azar!en!dos!grupos,!en!función!de!la!técnica!de!vaciado!que!se! iba!a!utilizar:!! Grupo! A!(20! impresiones):! Se! encajó! en! cada! cofia! un! análogo! de! implante! y! se! atornilló! el! tornillo! de! la! cofia! para! estabilizar! el! conjunto!análogoFcofia.!! Grupo! B!(20! impresiones):! Se! encajó! cada! análogo! de! implante! dentro! de! una! vaina,! y! el! conjunto!análogo/vaina!se!encajó!en!cada!cofia!y!se! atornilló! el! tornillo! de! la! cofia! para! estabilizar! el! conjunto!análogo/vainaFcofia.! ! ! ! Figura 28. Preparación de la impresión para el vaciado. ! Figura 29. Colocación del complejo vainaanálogo en la cofia de impresión. ! Capitulo VI – Estudio III Fiabilidad del sistema de vainas para la confección del modelo maestro para implantes Klockner Essential Cone. Modelos con análogos de laboratorio vs modelos con análogos de laboratorio y vainas.! 136! Carlos!Falcão! ! ! Modelo!maestro:! Para!la!obtención!de!los!modelos!maestro!se!preparó!una!escayola!ISO!tipo!IV!(FujiF Rock,! GC! EUROPE! N.V.,! Leuven,! Alemania)!siguiendo! las! instrucciones! indicadas! por! el! fabricante.! La! mezcla! se!hizo! en! una! máquina! de! vacío! (WhipFmix,! Louisville,! EEUU)! durante!1!minuto!y!se!colocó!la!escayola!sobre!cada!impresión!tomada.!! Se!esperó!1!hora!(a!la!temperatura!ambiente)!para!garantizar!el!fraguado!total!de!la! escayola!y!se!procedió!a!la!separación!de!la!impresión!del!modelo!obtenido.! Se!zocalaron!todos!los!modelos!usando!un!paralelometro!de!forma!y!manera!que!la! base!de!cada!modelo!estuviese!perpendicular!al!eje!de!los!implantes!y!que!la!parte!inferior! del!modelo!quedara!paralela!a!un!plano!que!uniera!la!parte!coronal!de!los!implantes!y!se! agruparon!según!la!técnica!de!vaciado!empleada.!Todo!el!procedimiento!fue!realizado!por! un!solo!operador.! 6.!3.!4.!Medición!de!la!fiabilidad!de!los!modelos!maestro:! Se! utilizó! un! estéreoFmicroscopio! Leica! S8! APO! (Leica! Microsystems,! Wetzlar,! Alemania),! así! como! un! software! específico! (Leica! Qwin,! Leica! Imaging! Systems,! Cambridge,!Inglaterra).!La!capacidad!de!medición!del!microscopio!es!de!<1µm.! Para!la!medición!de!las!distancias!horizontales!entre!los! implantes!se!trazaron!dos!líneas!paralelas!que!contactaron!con! la!circunferencia!en!un!mismo!punto!de!cada!implante.!Como!conocemos!que!el!diámetro! interno!de!los!implantes!mide!3.4mm,!para!hallar!la!distancia!de!centro!de!implante!a!centro! de!implante!(distancia!X),!restamos!r1!y!r2!a!la!distancia!Y!(figura!31).!! ! ! Figura 30. Sistema de análogo de laboratorio - vaina para la confección de modelos sobre implantes Klockner Essential Cone. ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 137! ! Se! tomaron! 3! fotos! del! modelo! de! referencia! y! de! cada! uno! de! los! 40! modelos! maestros.:! • Foto!1:!Distancia!aFb! • Foto!2:!Distancia!bFc! • Foto!3:!Distancia!cFd! Se!midieron!las!distancias!interimplante!de!los!tramos!aFb,!bFc!y!cFd!(figura!32)!tanto! en!el!modelo!de!referencia!como!en!los!modelos!maestros.! Para! calibrar! la! capacidad! de! medición! en! este! estudio,! se! midieron! las! distancias! entre! los! implantes! presentes! en! el! modelo!de!referencia!15!veces.!La! media! obtenida! fue! la! referencia! para!la!comparación!con!las!mismas! mediciones! registradas! en! los! modelos! maestros! duplicados.! ! En! cada! modelo! maestro! se! registraron! las!mismas!distancias!10!veces!entre!el!centro!de!las!replicas!de!implantes!y!se!comparó! con!las!medidas!obtenidas!en!el!modelo!de!referencia.!! En!cada!grupo!se!tomaron!las!mediciones!correspondientes!entre!los!4!implantes!y! se! repitieron! 10! veces,! registrando! la! media! como! medida! final.! Se! valoró! el! grado! de! distorsión!relativa!entre!modelo!referencia!y!los!modelos!duplicados,!relacionando!la!técnica! de!impresión!empleada!con!la!causa!de!la!mayor!o!menor!distorsión.!Esto!ha!sido!posible! gracias! a! que! las! demás! variables! involucradas! (material! de! impresión,! condiciones! de! temperatura!y!humedad!y!variaciones!en!el!operador)!estaban!controladas!y!presentes!de! igual!forma!en!los!2!grupos!del!estudio.! Se!realizaron!fotografías!de!cada!modelo!mediante!una!Cámara!SLR!Canon!450!!con! un! objetivo! Macro! y! un! Flash! anular! acoplado! (Canon! Inc.! Japón).! El! microscopio! fue! calibrado! previo!al!comienzo!de!realización!de!las!medidas.!La! calibración! del! microscopio! se! hizo! para! cada! fotografía! mediante! una! regla! de! tres,! conociendo! que! el! diámetro! del! implante! era! de! Figura 31. Cálculo de la distancia entre implantes. ! Figura 32. Segmentos a medir. ! Capitulo VI – Estudio III Fiabilidad del sistema de vainas para la confección del modelo maestro para implantes Klockner Essential Cone. Modelos con análogos de laboratorio vs modelos con análogos de laboratorio y vainas.! 144! Carlos!Falcão! ! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 145! ! 7. Estudio!IV! ESTUDIO!DE!LA!FIABILIDAD!DEL!USO!DE!VAINAS!PARA!LA!CONSTRUCCIÓN!DE!UN! MODELO!MAESTRO!CON!EL!SISTEMA!DE!IMPLANTES!KLOCKNER!ESSENTIAL®!CONE.! VALORACIÓN!DEL!DETERIORO.! ! 7.1 Justificación.! ! En!el!estudio!previo!se!pudo!comprobar!la!fiabilidad!del!uso!de!un!sistema!de!vainas! para!la!construcción!de!los!modelos!maestros!en!la!fase!de!prótesis!del!sistema!de!implantes! Klockner!Essential!Cone,!que!permite!la!recuperación!de!análogos!del!implante!sin!tener!que! destruir!el!modelo.!El!uso!de!vainas!permite!desde!un!punto!de!vista!práctico!un!ahorro!de! costes!a!la!clínica!y!al!laboratorio,!pues!permite!recuperar!las!vainas!sin!destruir!modelos,! práctica!ventajosa!para!la!consulta!en!un!tratamiento!cada!día!mas!extendido!en!la!clínica! diaria.! Otro!objetivo!de!la!vaina!es!el!de!facilitar!al!técnico!de!laboratorio!el!trabajo!en!las! zonas!interproximales!y!de!difícil!acceso.!El!plano!antiFrotatorio!de!la!replica!y!de!la!vaina! posibilita! que! la! réplica! tenga! una! única! posición,! asegurando! su! correcto! reposicionamiento.!! La!manipulación!reiterada!del!conjunto!vainaFanálogo!puede!ocasionar!su!deterioro! con!la!consecuente!pérdida!de!fiabilidad!de!los!modelos!de!trabajo.! El! objetivo! principal! de! este! estudio! in! vitro! fue! el! de! valorar! el! efecto! de! la! manipulación!del!conjunto!vainaFanálogo!tras!la!reposición!del!análogo!en!la!vaina!de!forma! repetida! (10! veces).! ! La! hipótesis! nula! es! que!no! existen! diferencias! estadísticamente! significativas!en!la!posición!de!los!implantes!de!laboratorio,!tras!la!manipulación.! ! ! Capitulo VII – Estudio IV Estudio de la fiabilidad del uso de vainas para la construcción de un modelo maestro con el sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración del deterioro.! 146! Carlos!Falcão! ! ! ! 7.2 !!!Objetivos! ! Principal:! Valorar!la!fiabilidad!de!los!modelos!de!trabajo!construidos!con!la!técnica!de!vainas,! tras!el!uso!reiterado!de!estas.!! Secundario:! Valorar!si!la!manipulación!repetida!de!las!réplicas!en!las!vainas!altera!la!distancia! entre!los!implantes!de!laboratorio.! ! 7.3 Material!y!método.! ! 7.3.1.!Fabricación!del!modelo!de!referencia:! Es!un! estudio! in! vitro!que!se!basa! en! la!comparación! de! las!distancias! existentes! entre!los!centros!de!los!implantes!colocados!en!modelos!maestro,!replica!de!un!modelo!de! referencia,!con!respecto!a!las!existentes!en!el!modelo!referencia.! El!modelo!de!referencia!se! fabricó!a!partir!de!una!mandíbula!desdentada!en!una! resina! poliuretánica! POLIUROCK®! (Metalor! Technologies! S.A! Neuchatel,! Suiza)! e! incluía! 4! implantes! Klockner! Essential®! Cone! de! 4mm! de! diámetro! y! 10mm! de! longitud,! con! una! plataforma!de!4,5mm!y!un!cuello!pulido!de!1,5mm.!Los!implantes!se!colocaron!paralelos! entre! si! y! en! la! región! intermentoniana,! con! el! hombro! del! implante! en! una! posición! supragingival,!quedando!sumergida!en!la!resina!toda!la!superficie!rugosa,!dejando!expuesto! el!cuello!pulido!del!implante.!La!conexión!protésica!de!este!sistema!de!implantes!consiste!en!! una!!conexión!interna!formada!por!un!doble!cono!de!6°!con!un!octógono!en!su!parte!media.! !La!referencia!para!las!mediciones!fue!el!centro!de!cada!implante,!localizado!con!la! ayuda!de!un!microscopio!óptico!Leica!S8!APO!(Leica!Microsystems,!Alemania),!así!como!un! software!específico!(Leica!Qwin,!Leica!Imaging!Systems,!Cambridge,!Inglaterra)!.! 7.3.2.!Fabricación!de!las!cubetas!individuales:! A! partir! del! modelo! de! referencia! se! realizó! un! duplicado! del! mismo! para! la! confección!de!las!cubetas!individuales!necesarias!para!la!ejecución!del!estudio.!Se!utilizó! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 147! ! una! Silicona! de! duplicado! por! adición! MATRIXFCAST®! (Anaxdent! GMBH,! Estugarda,! Alemania)!y!una!escayola!ISO!tipo!IV!(FujiFRock,!GC!EUROPE!N.V.,!Leuven,!Alemania)!para! el! modelo! duplicado,! respetando! las! instrucciones! del! fabricante.! Sobre! el! modelo! duplicado!se!aplicó!una!capa!de!Modeling!Wax!(Vertex!Dental,!Zeist,!Holanda),!creando!un! espesor!de!2mm!en!toda!la!cresta!desdentada!y!en!la!posición!de!los!implantes!se!aumentó! el!espesor!de!la!capa!hasta!unos!10!mm!para!crear!espacio!suficiente!para!las!cofias!de! impresión.! Las! cubetas! se! confeccionaron! utilizando! placas! de! resina! acrílica! fotopolimerizable! de! 3mm! de! espesor! (Light! Curing! trayplates,! VertexFdental! Zeist,! Holanda).! !En! todas! las! cubetas! se! incorporaron! 3! topes! internos! para! facilitar! el! posicionado!de!la!cubeta!manteniendo!un!espesor!uniforme!de!material!de!impresión.!! !7.3.3.!Procedimientos!de!toma!de!impresión!y!obtención!de!los!modelos!maestro:! !Toma!de!impresiones:! Los!procedimientos!de!impresión!se!realizaron!en!una!sala!donde!las!condiciones!de! humedad!y!temperatura!se!encontraban!dentro!de!los!siguientes!límites!23F25°C!y!70F80%! humedad!relativa.!! Todas! las! impresiones! así! como! todas! las! positivaciones! para! obtención! de! los! modelos!maestros!fueron!realizadas!por!un!solo!operador.!! Para!permitir!una!mejor!estandarización!de!las!impresiones,!el!modelo!de!referencia! se! mantuvo! estabilizado! en! una! plataforma! que! incluye! 2! tornillos! horizontales! para! mantenerlo!inmóvil!durante!los!procedimientos!(Banco!Articulado,!Adeo!Services!Lezennes! Francia.! En!todas!las!cubetas!se!aplicó!en!su!interior!un!adhesivo!para!poliéter!(Impregum®! adhesive,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU)!y!se!permitió!su!secado!por!un!período!de!15!minutos.! Para!todas!las!impresiones!se!empleó!un!poliéter!como!material!de!impresión!(Impregum®! Duosoft,!3m!Espe,!St.!Paul,!EEUU).! Se!realizó!una!marcación!de!las!cubetas!individuales!numerándolas!de!1!a!20!.! Se! realizaron! las! 20! impresiones! conectando! un! coping! de! impresión! atornillado! metálico!(técnica!de!arrastre!con!cubeta!fenestrada)!para!cubeta!abierta!a!15Ncm!con!el!uso! de! una! llave! dinamométrica! calibrada! y! se! probó! la! cubeta! preparada! previamente.! Se! procedió! a! la! preparación! del! material! de! impresión! siguiendo! las! instrucciones! del! fabricante! (Impregum®! Duosoft,! 3M! ESPE,! St.! Paul,! EEUU).! El! material! de! impresión! se! Capitulo VII – Estudio IV Estudio de la fiabilidad del uso de vainas para la construcción de un modelo maestro con el sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración del deterioro.! 148! Carlos!Falcão! ! ! colocó!en!la!cubeta,!y!al!mismo!tiempo!en!una!jeringa!que!se!usó!para!depositar!material! alrededor!de!cada!coping!del!modelo!referencia,!seguido!por!la!colocación!inmediata!de!la! cubeta!cargada!con!el!material!de!impresión.!Se!colocó!la!cubeta!sobre!el!modelo!con!una! ligera!presión!durante!1!minuto!manteniéndose!estable!por!los!topes!internos.!Se!permitió! al!material!fraguar!por!un!periodo!de!6!minutos!desde!el!tiempo!del!inicio!de!mezclado!y!se! procedió!a!la!remoción!de!la!impresión.! Se! encajó! cada! análogo! de! implante! dentro! de! una! vaina,! y! el! conjunto! análogo/vaina!se!encajó!en!cada!cofia!y!se!atornilló!el!tornillo!de!la!cofia!para!estabilizar!el! conjunto!análogo/vainaFcofia.! Modelo!maestro:! Para!la!obtención!de!los!modelos!maestro!se!preparó!una!escayola!ISO!tipo!IV!(FujiF Rock,! GC! EUROPE! N.V.,! Leuven,! Alemania)!siguiendo! las! instrucciones! indicadas! por! el! fabricante.!La!mezcla!se!hizo!en!una!máquina!de!vacío!(WhipFmix,!Louisville,!EEUU)!durante! 1!minuto!y!se!colocó!la!escayola!sobre!cada!impresión!tomada.!! Se!esperó!1!hora!(a!la!temperatura!ambiente)!para!garantizar!el!fraguado!total!de!la! escayola!y!se!procedió!a!la!separación!de!la!impresión!del!modelo!obtenido.! Se!zocalaron!todos!los!modelos!usando!un!paralelometro!de!forma!y!manera!que!la! base!de!cada!modelo!estuviese!perpendicular!al!eje!de!los!implantes!y!que!la!parte!inferior! del!modelo!quedara!paralela!a!un!plano!que!uniera!la!parte!coronal!de!los!implantes!y!se! agruparon!según!la!técnica!de!vaciado!empleada.!Todo!el!procedimiento!fue!realizado!por! un!solo!operador.! ! ! Manejo!del!conjunto!vainaianálogo!del!implante:! En!los!modelos!maestros!se!expusieron!las!réplicas/vaina!(parte!inferior!del!modelo)! para!poder!desencajar!los!análogos!del!implante!del!modelo.!Se!extrajeron!las!réplicas!del! Figura 34. Imágenes que muestran la remoción del análogo del interior de la vaina en un modelo. Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 149! ! modelo!(implantes!a,!b,!c!y!d)!y!se!volvieron!a!reposicionar.!Se!repitió!este!proceso!con!cada! replica!un!total!de!10!veces.! Se!realizaron!3!fotos!por! cada!modelo.!Foto!de!los!segmentos! aFb,!bFc!y!cFd!y! se! procedió!a!la!medición.!!!!!!!!!!!!!! 7.!3.!4.!Medición!de!la!fiabilidad!de!los!modelos!maestro:! Se! utilizó! un! estéreoFmicroscopio! Leica! S8! APO! (Leica! Microsystems,! Wetzlar,! Alemania),! así! como! un! software! específico! (Leica! Qwin,! Leica! Imaging! Systems,! Cambridge,!Inglaterra).!La!capacidad!de!medición!del!microscopio!es!!menor!de!1µm.! Para!la!medición!de!las!distancias!horizontales!entre!los!implantes!se!trazaron!dos! líneas!paralelas!que!contactaron!con!la!circunferencia!en!un!mismo!punto!de!cada!implante.! Como! conocemos! que! el! diámetro! interno! de! los! implantes! mide! 3.4mm,! para! hallar! la! distancia! de!centro!de!implante!a!centro!de!implante!(distancia!X),!restamos!r1!y!r2!a!la! distancia!Y!(figura!35).!! Se! tomaron! 3! fotos! del! modelo! de! referencia! y! de! cada! uno! de! los! 40! modelos! maestros.:! • Foto!1:!Distancia!aFb! • Foto!2:!Distancia!bFc! • Foto!3:!Distancia!cFd! Se! midieron! las! distancias! interimplante! de! los! tramos! aFb,! bFc! y! cFd! tanto! en! el! modelo!de!referencia!como!en!los!modelos!maestros.! Para!calibrar!la!capacidad!de!medición!en!este!estudio,!se!midieron!las!distancias! entre!los!implantes!presentes!en!el!modelo!de!referencia!15!veces.!La!media!obtenida!fue! la!referencia!para!la!comparación!con!las!mismas!mediciones!registradas!en!los!modelos! maestros! duplicados.! ! En! cada! modelo! maestro! se! registraron! las! mismas! distancias! 10! veces!entre!el!centro!de!las!replicas!de!implantes!y!se!comparó!con!las!medidas!obtenidas! en!el!modelo!de!referencia.!! En!cada!grupo!se!tomaron!las!mediciones!correspondientes!entre!los!4!implantes!y! se! repitieron! 10! veces,! registrando! la! media! como! medida! final.! Se! valoró!el! grado! de! distorsión!relativa!entre!modelo!referencia!y!los!modelos!duplicados,!relacionando!la!técnica! de!impresión!empleada!con!la!causa!de!la!mayor!o!menor!distorsión.!Esto!ha!sido!posible! gracias! a! que! las! demás! variables! involucradas! (material! de! impresión,! condiciones! de! Capitulo VII – Estudio IV Estudio de la fiabilidad del uso de vainas para la construcción de un modelo maestro con el sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración del deterioro.! 150! Carlos!Falcão! ! ! temperatura!y!humedad!y!variaciones!en!el!operador)!estaban!controladas!y!presentes!de! igual!forma!en!los!2!grupos!del!estudio.! !Se!realizaron!fotografías!de!cada!modelo!mediante!una!Cámara!SLR!Canon!450!!con! un! objetivo! Macro! y! un!Flash! anular! acoplado! (Canon! Inc.! Japón).! El! microscopio! fue! calibrado!previo!al!comienzo!de!realización!de!las!medidas.!La!calibración!del!microscopio!se! hizo! para! cada! fotografía! mediante! una! regla! de! tres,! conociendo! que! el! diámetro! del! implante!era!de!4,5mm.! Para!la!medición!de!las! distancias! horizontales!entre!los! implantes! se! trazaron! dos! líneas! paralelas! que! contactaron! con! la! circunferencia!en!un!mismo!punto! de!cada!implante.!Como!conocemos! que! el! diámetro! interno! de! los! implantes!mide!3.4mm,!para!hallar!la!distancia!de!centro!de!implante!a!centro!de!implante! (distancia!X),!restamos!r1!y!r2!a!la!distancia!Y.! 7.!3.!5!Documentación!de!la!ejecución!del!estudio:! Se!tomaron!registros!fotográficos!de!las!distintas!fases!del!estudio!con!una!cámara! réflex! digital! SLR! y! un! objetivo! Macro! con! un! Flash! anular! acoplado,! con! el! objetivo! de! documentar!el!estudio.!Asimismo!se!tomaron!fotografías!de!las!imágenes!obtenidas!en!el! microscopio!usando!una!cámara!digital!acoplada!al!microscopio.! ! ! 7.4 !!Análisis!estadístico.! ! Tras! el! análisis! descriptivo! simple,! se!usó! el! coeficiente! de! variación! para! ver! la! consistencia!de!los!datos!y!conocer!si!era!posible!la!utilización!de!la!media!como!dato!final! de!todos!los!valores!hallados!para!cada!tramo!y!en!cada!grupo.!!El!coeficiente!de!variación!se! define!como!la!variación!porcentual!del!error!estándar.!Para!la!muestra!se!considera!que! Figura 35. Cálculo de la distancia entre implantes.! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 151! ! una!estimación!con!un!coeficiente!de!variación!hasta!el!7%!es!muy!preciso,!entre!8!y!14%! tiene! una! precisión! aceptable,! entre! 15! y! 20! una! precisión! regular! y! más! de! 20%! poca! precisión.! Se!usó!el!test!de!ShapiroFWilk!y!tras!descartar!la!normalidad!de!la!muestra!se!realizó! un!análisis!de!KruskalFWallis!para!indagar!la!significación!de!las!diferencias!entre!distancias! (aFb,!bFc!y!cFd).!! 7.5!!!Resultados.! ! Se!observa!en!la!tabla!25!el!resumen!de!la!comparativa!entre!el!modelo!referencia,! grupo!B!con!vainas!sin!manipular!y!el!grupo!C!(con!vainas!tras!manipular!las!replicas).!Se! observa! que! en! todas! las! distancias! aFb,! bFc! y! cFd! existen! diferencias! estadísticamente! significativas!entre!el!grupo!C!y!los!demás!grupos.!Si! Tabla 25. Estadístico de contraste para los grupos B y C. Distancia mm Modelo!de!referencia Grupo!B (Modelo!vainas! sin!manipular) Grupo!C (Modelo!vainas! tras!manipular)! a!–!b x!±!dt 11,883!±!0,17! Limites!intervalo!confianza:! 11,873F11,892 11,73!±!0,13 nds! Limites!intervalo!confianza:! 11.672F11.797 11,99!±!0,55 P<0,026! Limites!intervalo!confianza:! 11.733F12,251! b!–!c x!±!dt 13,013!±!0,23! Limites!intervalo!confianza:! 13,00F13,026 13,18!±!0,10 nds! Limites!intervalo!confianza:! 13.140F13.236 13,13!±!0,71 P<0,001! Limites!intervalo!confianza:! 12.799F13.466! c!–!d x!±!dt 12,203!±!0,19! Limites!intervalo!confianza:! 12,193F12,214 12,20!±!0,11 nds! Limites!intervalo!confianza:! 12.149F12.256 12,25!±!0,48 P<0,001! Limites!intervalo!confianza:! 12.034F12.483! nds!–!estadísticamente!no!significativo! ! ! Capitulo VII – Estudio IV Estudio de la fiabilidad del uso de vainas para la construcción de un modelo maestro con el sistema de implantes Klockner Essential Cone. Valoración del deterioro.! 152! Carlos!Falcão! ! ! Comparación!del!grupo!C!con!el!grupo!B!y!modelo!de!referencia:! En! la! tabla! anteriormente! expuesta! se! pueden! observar! las! medidas! de! los! diferentes!segmentos!a!valorar.!El!grupo!B!corresponde!a!las!distancias!de!los!segmentos!en! el!modelo!con!vainas!de!forma!previa!a!su!manipulación.!El!grupo!C!serían!los!valores!de!las! mediciones!de!los!segmentos!tras!la!manipulación!repetida!de!las!vainas.! Distancia!aib:!! Aunque!la!media!del!grupo!C!en!la!distancia!aFb!(11.992)!es!parecida!a!la!distancia!aF b!del!modelo!de!referencia!(11.883),!el!intervalo!de!confianza!es!más!amplio!en!el!grupo!C!! (11.733F12,251).! Además,! el! coeficiente! de! variación! es! mucho! mayor! en! el! grupo! C! (coeficiente!variación!del!grupo!modelo!de!referencia!es!de!0.1%!y!del!grupo!C!es!de!4.6%)!.!! Además!el! valor! máximo! detectable! del! grupo! C! está! fuera! de! rango! (13.146).! El! valor!máximo!del!grupo!modelo!de!referencia!es!de!11,892!y!del!grupo!B!es!de!12.017.!Esto! significa!que!existe!una!mayor!variabilidad!tras!la!manipulación!de!las!vainas.! Distancia!bic:!! Ocurre!lo!mismo!en!la!distancia!bFc!del!grupo!C.!El!límite!inferior!del!intervalo!de! confianza! es! 12.799,! mientras! que! en! los! grupos! modelo! de! referencia! y! B! es! de! 13.0! y! 13.140,! además! el! mínimo! y! máximo! del! grupo! C! están! fuera! de! intervalo! de! confianza! (mínimo!11.869!y!máximo!15.439),!mientras!que!!en!el!grupo!modelo!de!referencia!es!de! 13.0!y!13.026!los!valores!mínimos!y!máximos,!y!en!el!grupo!B!es!de!12.991!el!valor!mínimo!y! 13.405!el!valor!máximo.!Se!puede!deducir!que!aunque!la!media!sea!similar,!la!manipulación! del! complejo! análogoFvaina! provoca! una! distorsión! en! el! modelo! y! por! lo! tanto! en! la! distancia!entre!implantes,!ya!que!existen!valores!extremos.! Una!vez!más!volvemos!a!ver!que!el!coeficiente!de!variación!es!más!de!6!veces!en!el! grupo!C!en!comparación!con!el!grupo!B!y!mayor!aún!comparándolo!con!el!grupo!modelo!de! referencia!(coeficiente!de!variación!grupo!modelo!de!referencia!0.2%,!grupo!B!0.8%!y!grupo! C!5.4%).! ! ! Tesis Doctoral! Carlos!Falcão! 153! ! Distancia!cid:!! Se!vuelven!a!observar!los!mismos!valores!mínimos!y!máximos!para!el!grupo!C!son! 11.868!a!13.589,!mientras!que!en!los!grupos!modelo!de!referencia!y!B!los!valores!van!de! 12,193!mínimo!y!12,214!máximo!en!el!grupo!modelo!de!referencia!y!de!12.018!mínimo!y! 12.449!máximo!!en!el!grupo!B.! El!coeficiente!de!variación!vuelve!a!ser!mucho!mayor!en!el!grupo!C!que!en!los!otros! grupos!(coeficiente!de!variación!del!grupo!modelo!de!referencia!0,2%,!grupo!B!0.9%,!grupo!C! 3.9%)!