Efectos del dispositivo inybi en sujetos con acortamiento de isquiosurales

EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Departamento de Fisioterapia Programa de doctorado en Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud. TESIS DOCTORAL EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES Memoria para optar al grado de Doctor presenta: KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Director: Ángel Oliva Pascual-Vaca Universidad de Sevilla Donostia- San Sebastián, 2017 EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 2 EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 3 AGRADECIMIENTOS: Quiero agradecer al Dr. Ángel Oliva Pascual-Vaca el haber dirigido mi tesis, incluso en momentos donde el tiempo era inexistente y había que aprovechar los resquicios que deja la interminable actividad diaria. Al Dr. François Ricard y a toda la comunidad que forman los numerosos integrantes de la Escuela de Osteopatía de Madrid: alumnos, personal docente y no docente. Todos ellos han contribuido a crear el caldo de cultivo necesario para que la investigación se convierta en una necesidad. A Esther Paguey, Amaia Fernandez y todo el equipo de BIC Gipuzkoa. Que, confiando en nuestro proyecto, nos tomaron de la mano para echar a andar (y aún no nos han soltado). A nuestros compañeros de trabajo que con su apoyo y comprensión han facilitado que todo fluya adecuadamente. A Eneko Maiagarai que puso el esfuerzo necesario para que la realización del estudio no fuera imposible. A todos los que colaboraron en el estudio participando en él de diferentes maneras. A nuestros pacientes. A todos y cada uno de ellos. Con su confianza y a veces fé ciega permiten que podamos dedicarnos a nuestra profesión-pasión. Gracias a ellos y a su constante estímulo hemos aprendido todo lo que sabemos y buscamos con anhelo lo que nos queda por aprender. A mi familia. A mis hijos Iban, Asier e Izaro. Agradecerles que, aunque sólo sea un poco, nos contagien esa magia que emanan a raudales en cada sonrisa y en cada mirada. A mi mujer, nire maittia, a la que tengo tanto que agradecer, luchadora y tierna, trabajadora hasta la extenuación, que pone cordura y brillo a nuestro proyecto de vida. Gracias a todos EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 4 RESUMEN: Objetivos.- Discernir si la aplicación del instrumento INYBI en la musculatura suboccipital es comparable a la aplicación de la técnica manual y determinar que no existen diferencias en cuanto a los resultados obtenidos en las variables examinadas en pacientes con acortamiento de musculatura isquiosural. Material y métodos.- Ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, longitudinal, prospectivo y controlado. Se incluyen en el estudio un total de 40 sujetos, 12 mujeres y 28 hombres; distribuidas de manera aleatoria en dos grupos, experimental (20), que recibió la aplicación instrumental INYBI en la musculatura suboccipital y control (20), que recibió la técnica manual de inhibición de la musculatura suboccipital. Sobre ambos grupos se toman medidas pre- y post- y post 20 min. de la goniometría cervical para amplitud de flexión (Clinometer Plaincode); test de Schober modificado-modificado para amplitud de flexión lumbar; test dedossuelo para la amplitud de flexión de tronco; test de elevación de pierna extendida (medición digital y manual) para la amplitud de flexión de cadera y mediante un pie de rey la amplitud de la apertura de la boca. Resultados.- En ninguna de las variables estudiadas existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el grupo control (p> 0,05). En el conjunto de la muestra, encontramos diferencias significativas entre los momentos pre y los momentos post y post 20min en la flexión cervical (p < 0,001) y el test de Schober (p < 0,05); y encontramos diferencias significativas entre los momentos pre y el momento post 20min en test Dedos-suelo (p < 0,05), test de Elevación de la pierna recta (p < 0,05) (en ambas piernas y con medición digital y manual) y en la apertura de la boca (p < 0,05). Conclusiones.- La inhibición de la musculatura suboccipital produce cambios en el acortamiento de la cadena muscular posterior y no hay diferencias significativas entre la aplicación de la técnica manual y la aplicación del instrumento INYBI. El dispositivo INYBI tiene efectos beneficiosos en el tratamiento del acortamiento de la musculatura isquiosural. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 5 Palabras clave.- Músculos del cuello, movimiento, sistema musculo-esquelético. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 6 ABSTRACT: Objectives To discern whether the application of the INYBI instrument in the suboccipital musculature is comparable to the application of the manual technique and to determine that there are no differences in the results obtained in the variables examined in patients with ischiosural musculature shortening. Materials and methods Randomized, double-blind, longitudinal, prospective, and controlled trial. A total of 40 subjects were included in the study (12 women and 28 men), randomly distributed in two groups: experimental (20), which received the INYBI instrumental application in the suboccipital musculature; and control (20), which received the manual technique of inhibition of the suboccipital musculature. Pre- and post- and post-20-mins measurements of the cervical goniometry were taken on both groups for flexion amplitude (Clinometer Plaincode); modified Schober's test modified for lumbar flexion amplitude; fingertip-to-floor test for trunk flexion amplitude; extended leg elevation test (digital and manual measurement) for hip flexion amplitude; and the width of the opening of the mouth using a slide gauge. Results In none of the variables studied were there statistically significant differences between the experimental group and the control group (p> 0.05). In the total sample, we found significant differences between the pre-, post- and post-20- mins moments in cervical flexion (p <0.001) and Schober’s test (p <0.05); and we found significant differences between the pre- and post-20-mins moment in the fingertip-to-floor test (P <0.05), the extended leg elevation test (p <0.05) (in both legs and with digital and manual measurement) and in the opening of the mouth (p <0.05). Conclusions Inhibition of the suboccipital musculature produces changes in the shortening of the posterior muscle chain and there are no significant differences between the application of the manual technique and the application of the INYBI instrument. The INYBI device has beneficial effects in the treatment of ischiosural musculature shortening. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 7 Keywords Neck muscles, movement, musculoskeletal system. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 8 ÍNDICE: 1 Introducción. ................................................. ¡Error! Marcador no definido. 2 Marco teórico ................................................ ¡Error! Marcador no definido. 2.1 Recuerdo anatómico .............................. ¡Error! Marcador no definido. 2.2 Relaciones anatómicas con el sistema nervioso y vascular ......... ¡Error! Marcador no definido. 2.3 Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital .. ¡Error! Marcador no definido. 2.3.1 Denominaciones .............................. ¡Error! Marcador no definido. 2.3.2 Efectos e indicaciones de la técnica ¡Error! Marcador no definido. 2.3.3 Contraindicaciones de la técnica ..... ¡Error! Marcador no definido. 3 Material y métodos ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 3.1 Justificación del estudio ......................... ¡Error! Marcador no definido. 3.2 Objetivos ................................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.2.1 Objetivo primario .............................. ¡Error! Marcador no definido. 3.2.2 Objetivos secundarios ..................... ¡Error! Marcador no definido. 3.3 Hipótesis ................................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.3.1 Hipótesis conceptual ........................ ¡Error! Marcador no definido. 3.3.2 Hipótesis nulas ................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.3.3 Hipótesis alternas ............................ ¡Error! Marcador no definido. 3.4 Diseño del estudio .................................. ¡Error! Marcador no definido. 3.5 Materiales ............................................... ¡Error! Marcador no definido. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 9 3.5.1 Descripción del dispositivo Inybi ...... ¡Error! Marcador no definido. 3.6 Consideraciones éticas .......................... ¡Error! Marcador no definido. 3.7 Características muestrales ..................... ¡Error! Marcador no definido. 3.8 Criterios de inclusión y de exclusión ...... ¡Error! Marcador no definido. 3.8.1 Criterios de inclusión ....................... ¡Error! Marcador no definido. 3.8.2 Criterios de Exclusión ...................... ¡Error! Marcador no definido. 3.9 Aleatorización ......................................... ¡Error! Marcador no definido. 3.10 Grupos de estudio ............................... ¡Error! Marcador no definido. 3.10.1 Grupo experimental manual ......... ¡Error! Marcador no definido. 3.10.2 Grupo experimental instrumental . ¡Error! Marcador no definido. 3.11 Descripción de los métodos de intervención ....... ¡Error! Marcador no definido. 3.11.1 Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital ......... ¡Error! Marcador no definido. 3.11.2 Aplicación del dispositivo Inybi ..... ¡Error! Marcador no definido. 3.12 Variables del estudio .......................... ¡Error! Marcador no definido. 3.12.1 Variables independientes ............. ¡Error! Marcador no definido. 3.12.2 Variables de sujeto ....................... ¡Error! Marcador no definido. 3.12.3 Variables dependientes ................ ¡Error! Marcador no definido. 3.13 Métodos y dispositivos de evaluación . ¡Error! Marcador no definido. 3.14 Cálculo del tamaño muestral ............... ¡Error! Marcador no definido. 3.15 Análisis estadístico ............................. ¡Error! Marcador no definido. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 16 y el recto posterior mayor y el oblicuo mayor sobre la articulación atloidoaxoidea. (Kapandji, 2007) También la acción rotatoria de estos músculos la debemos diferenciar en las dos articulaciones mencionadas anteriormente puesto que es el músculo oblicuo menor el que realiza la rotación de la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea en la dirección opuesta a su contracción, siendo estirados en este movimiento los músculos oblicuo menor contralateral y el recto posterior menor también contralateral, los cuales se aseguran de la vuelta pasiva a la posición neutra de la cabeza. A nivel de la articulación atloidoaxoidea es la contracción del recto posterior mayor y del oblicuo mayor del mismo lado los que determinan la rotación de la cabeza a ese nivel. (Kapandji, 2007; Gatterman, 1990) También a nivel de esta articulación atloidoaxoidea destacar el papel del oblicuo mayor de la cabeza el cual produce un movimiento de retroceso y de extensión del atlas sobre el axis cuando los dos músculos se contraen simultáneamente, el fin de este movimiento es asegurar la contención pasiva de la odontoides que le impide luxarse hacia atrás. (Kapandji, 2007) 2.2 Relaciones anatómicas con el sistema nervioso y vascular La inervación de la musculatura suboccipital corresponde a las ramas posteriores de los primeros nervios cervicales. (Moore, 2013) La rama posterior del primer nervio cervical es el Nervio Suboccipital e inerva a todos los músculos suboccipitales además de al complejo mayor. (Rouvière y Delmas, 2005; Moore, 2013) La rama posterior del segundo nervio cervical o Nervio Occipital Mayor de Arnold inerva al músculo oblicuo mayor en el que se acoda y tras atravesar el complejo mayor y perforar el trapecio se hace subcutáneo dando ramificaciones en la parte posterior del cuero cabelludo. (Rouvière y Delmas, 2005) El ganglio cervical superior toma gran relevancia en la zona anatómica de la que estamos tratando. El detalle a considerar de la situación del ganglio cervical superior es la relación que establece por su parte posterior con el EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 17 músculo recto anterior y con las primeras vértebras cervicales. Esta relación tan directa con el sistema musculo-esquelético suboccipital puede implicar la afectación del sistema vegetativo cervical ante posiciones anómalas mantenidas de, sobre todo, la segunda vértebra cervical que a su vez está determinada por la acción de la musculatura suboccipital. (Rouvière y Delmas, 2005) Otra relación anatómica a destacar es la situación del Nervio Carotideo. Este nervio parte del polo superior del GCS para ascender por detrás de la carótida interna formando un plexo alrededor de la misma y penetrar junto a ella a través del conducto carotideo formando el plexo cavernoso. De esta manera se relaciona el GCS a los ganglios esfenopalatino, oftálmico y de Gasser, además de a los nervios que discurren por la pared del seno cavernoso, y al ganglio ótico y su aporte del plexo cervical a través de la arteria meníngea media. (Snell, 1999) También, mediante las ramas periféricas del GCS; relacionamos el neumogástrico y el glosofaríngeo con el plexo intercarotídeo, el plexo faríngeo, el seno carotideo y la glándula intercarotidea. (Snell, 1999) Por otro lado a la porción superior del esófago llegan las ramas esofágicas del GCS y el plexo laríngeo que además destina filetes a la laringe y al cuerpo del tiroides. Y finalmente se desprenden los nervios cardiacos superiores derecho e izquierdo, que terminan en el plexo cardiaco anterior y posterior. (Snell, 1999) El X par o Neumogástrico es otra de las referencias anatómicas de gran relevancia en el espacio que nos ocupa, tanto por su relación con el ganglio cervical superior, como por su conocida importancia en la regulación parasimpática de gran parte del organismo. No podemos olvidar que este nervio emerge por el agujero rasgado posterior junto con la yugular, el nervio espinal y el nervio glosofaríngeo, y que su situación le convierte potencialmente vulnerable a estímulos provenientes de la musculatura y estructuras óseas de la zona. (Ricard, 2002; Ricard, 2014) EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 18 Quisiéramos hacer referencia también al núcleo del trigémino y su situación suboccipital que relaciona anatómicamente este punto con los músculos masticatorios a los cuales inerva y en cuya función puede incidir, y al puente miodural situado entre la parte posterior de la duramadre y la anterior del recto posterior menor y del oblicuo menor. Esta unión consolida aún más la interdependencia entre el sistema nervioso central y la musculatura suboccipital. (Rouvière y Delmas, 2005; Zarco y cols, 2013; Fernández de la Peñas y cols, 2006; Fernández de la Peñas y cols, 2005; Fernández de la Peñas y cols, 2010; Palomeque y cols, 2017) El reciente hallazgo de la existencia de vasos linfáticos en el sistema nervioso central es otro de esos fenómenos que acrecienta la importancia de la zona suboccipital como punto clave en la fisiología de todo nuestro complejo anatomofisiológico. (Louveau y cols, 2015) 2.3 Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital Si nos remontamos a los orígenes, es bien probable, que técnicas similares a ésta se realizaran desde que el ser humano utiliza sus manos para tratar de “hacer terapia”, la tradición osteopática cuenta como probable desencadenante el método que Andrew Taylor Still (1828-1917) (Tan y Zia, 2007) padre de la Osteopatía actual (Stark y Quoting, 2012), utilizaba para aliviar los dolores que él mismo padecía en la zona suboccipital y que consistía en colocar una soga en tensión entre dos puntos, apoyar la zona suboccipital sobre ella, generando la compresión necesaria para inhibir esta zona. El alivio que esta manera de actuar proporcionaba sería lo que desencadenó el desarrollo de la técnica manual, o quizás fue esta última la que inspiró este proceder. La técnica se describe con algunas variaciones entre los diferentes autores, tanto en su denominación como en su aplicación, pero posee una base similar. Como denominador común, la técnica se realiza con el paciente en decúbito supino y el fisioterapeuta sentado a la cabecera del paciente, con los antebrazos sobre la camilla de forma que los dorsos de las manos descansen sobre la misma. La cabeza del paciente descansa sobre las palmas de las manos del fisioterapeuta que, flexionando las articulaciones EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 19 metacarpofalángicas de los dedos 2º al 5º, dirige las yemas de los dedos hacia el arco posterior del Atlas del paciente. (Ehrenfeuchter y cols, 2006; Espí- López, 2010; Ricard, 2008; Liem, 2002; Briem y cols, 2007) Los dedos de ambas manos se alinean a cada lado del ligamento nucal buscando el contacto con la musculatura suboccipital y empujando el atlas hacia el techo produce una presión postero-anterior sobre el conjunto musculofascial localizado entre el occipital y la apófisis espinosa del Axis. La presión así ejercida eleva la cabeza del paciente de forma que ésta deje de reposar sobre las manos del fisioterapeuta y se mantenga en el aire con el único apoyo de las yemas de los dedos. Llegados a este punto podríamos mantener esa posición hasta conseguir la relajación deseada de la musculatura suboccipital (Ehrenfeuchter y cols, 2006; Espí-López y cols, 2010; Ricard, 2008) o continuar empujando con los dedos anular y meñique bilateralmente el occipital en dirección craneal (Liem, 2002). Briem (Briem y cols, 2007) añaden el factor tiempo, considerando que la técnica se aplica durante 3 a 3,5 min, y que el terapeuta debe monitorizar la respuesta muscular del paciente, disminuyendo la presión ejercida si el tono muscular aumenta durante la aplicación de la técnica. 2.3.1 Denominaciones Respecto a la denominación con la que los autores identifican la técnica se usan los términos “técnica de inhibición de los músculos suboccipitales” (Ricard, 2002), “inhibición suboccipital” (Ehrenfeuchter y cols., 2006), “técnica para la articulación atlanto-occipital” (Liem, 2002), “inhibitive distraction” (Briem y cols., 2007) y “suboccipital release” (Pilat, 2003). La primera denominación, “técnica de inhibición de la musculatura suboccipital” es la más recurrente en la bibliografía científica. 2.3.2 Efectos e indicaciones de la técnica A esta técnica se le atribuye como efecto la liberación de la articulación occipitoatloidea, eliminación de la tensión en la región de los orificios yugulares, mejorando el drenaje craneal y la función de los pares craneales IX, X y XI (Liem, 2002). Según Ehrenfeuchter (Ehrenfeuchter y cols, 2006), el objetivo es la inhibición del tono muscular suboccipital y, aunque no especifican EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 20 las indicaciones para esta técnica en concreto, parecen atribuirle objetivos comunes a “las técnicas aplicadas a los tejidos blandos” que serían: - Relajar músculos hipertónicos. - Estirar las estructuras fasciales pasivas. - Mejorar la circulación hacia las estructuras miofasciales locales. - Mejorar la nutrición y la oxigenación de los tejidos locales y la eliminación de desechos metabólicos. - Mejorar la actividad refleja anormal somatosomática y viscerosomática. - Identificar las áreas de disfunción somática. - Observar la respuesta del tejido a la aplicación de técnicas de manipulación. - Mejorar la respuesta inmune local y sistémica. - Proveer un estado general de relajación. - Proveer un estado general de estimulación tónica. Ricard (Ricard, 2002) considera como objetivo de esta técnica suprimir el espasmo de los músculos suboccipitales que induce la disfunción del occipital, del atlas o incluso del axis y detalla las siguientes indicaciones: - Trastornos en relación con el foramen magnum o con los agujeros rasgados posteriores. - Cefaleas occipitales o vértigos. - Lesiones intraóseas del occipucio o de la impresión basilar. - Disfunciones C0, C1 y C2. - Secuelas de fracturas de la base del cráneo. - Vértigos. - Neuropatías de compresión del XII par craneal, y trastornos de la deglución. 2.3.3 Contraindicaciones de la técnica Como en todas las técnicas, en ésta también nos encontramos con contraindicaciones en determinadas situaciones (Di Fabio, 1999). Liem (Liem, 2002) destaca las fracturas del axis y de la base del cráneo y el peligro de las hemorragias intracraneales y Ricard (Ricard, 2002), la osteítis o posibles EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 21 hemorragias, tumores y fracturas de la base del cráneo. Lérida (Lerida, 2011) refiere la suma de las contraindicaciones antes citadas con la especificidad de la fractura de la apófisis odontoides del axis. 3 Material y métodos 3.1 Justificación del estudio En los últimos 35 años numerosos autores han realizado estudios encaminados a poner de manifiesto la existencia de un puente miodural mediante el cual los músculos suboccipitales presentan puentes de tejido conjuntivo con la duramadre a nivel de las primeras cervicales y la articulación cráneo-vertebral, algunos de ellos mencionamos a continuación: En 2013 destacamos el trabajo de Pontell (Pontell y cols, 2013) en el que examina la relación que existe entre el músculo oblicuo inferior y la duramadre espinal. Durante la introducción de su estudio repasa de manera muy precisa a los diferentes autores que ya venían hablando del puente miodural así como las afirmaciones que desde el punto de vista fisiológico y patológico se han venido investigando. Se remonta al año 1992 Kahn (Kahn y cols, 1992) y al año 1995 Hack (Hack y cols, 1995) como los primeros autores que describen el puente EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 22 miodural aunque en una revisión sistemática más reciente (Palomeque et al, 2017) se remonta al año 1953 cuando Lazorthes ya describió el puente miodural entre la duramadre y el músculo recto posterior menor. Las implicaciones patológicas que estas estructuras han sido estudiadas por numerosos autores. (Hack y cols, 1995; Alix y Bates, 1999; Hack y Hallgran, 2004; Fernández de las Peñas y cols, 2007; Scali y cols, 2011; Scali, 2013). Diversos son los estudios y diversas también las metodologías estudiadas en ellos, por ejemplo algunos estudios comprobaron la existencia mediante trabajos de disección (Hack y cols, 1995; Kahkeshani y Ward, 2012; Zumpano y cols, 2006) o mediante estudios radiográficos (Humphreys y cols, 2003; Hack y Hallgren, 2004; Scali y cols, 2013). Otros autores también han estudiado la existencia de estas relaciones anatómicas (Dean y Mitchell, 2002; Enix y cols, 2014; Johnson y cols, 2000; Mc Partland y Brodeur, 1999; Michell y cols, 1998; Nash y cols, 2005; Tubbs y cols, 2011; Yuan y cols, 2016) y no dejan lugar a duda de la relevancia de las mismas. En resumen y volviendo a hacer referencia a la reciente revisión sistemática de Palomeque (Palomeque et al, 2017) podemos concluir que existe una continuidad entre los tejidos blandos de la musculatura suboccipital y la duramadre cervical demostrado en los músculos recto posterior menor, recto posterior mayor y el oblicuo inferior, este último puesto de manifiesto en el estudio mencionado anteriormente de Pontell (Pontell y cols, 2013). Desde el punto de vista de la implicación en diferentes patologías queremos citar el estudio de Xu (Xu y cols, 2016) donde establece una relación de la circulación del líquido cefalorraquídeo con los movimientos de la cabeza, por lo que pensamos que de nuevo la musculatura suboccipital y su integridad es clave en la fluctuación del líquido cefalorraquídeo y su importancia en el desarrollo de diversas patologías, Zheng (Zheng y cols, 2014) también destaca EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 23 la influencia de la disposición anatómica a nivel de cervicales altas en la circulación del líquido cefalorraquídeo. El conjunto muscular de la zona suboccipital, además de su implicación en las algias de la zona como en cefaleas y cervicalgias, (Alix y Bates, 1999; Briem y cols, 2007; Calandre y cols, 2006; Chaibi y Russell, 2012; Dunning y cols, 2012; Espí- López y cols, 2014; Fernández de las Peñas y cols, 2005; Fernández de las Peñas y cols, 2006; Fernández de las Peñas y cols, 2007; Fernández de las Peñas y cols, 2008; Fernández de las Peñas y cols, 2010; Hack y Hallgren, 2004; Hallgren y cols, 1994; Mansilla y cols, 2009; Mc Partland y cols, 1997; Sohn y cols, 2010; Yousry y cols, 2001) es responsable fundamental de la posición de la cabeza respecto al cuello ( Abrahams, 1977; Abrahams, 1981; Heredia y cols, 2012; Saiz- Llamosas y cols, 2009; Treleaven y cols, 2011; Treleaven y cols, 2008; Treleaven y cols, 2006; Treleaven y cols, 2005; Treleaven y cols, 2003; Yousry y cols, 2001) y por lo tanto está íntimamente relacionado con las estructuras implicadas en el mantenimiento de la postura. De la misma forma hemos afirmado la relación de la musculatura isquiosural con la postura mediante su repercusión en la pelvis, y en la columna vertebral a través de ella. (Halbertsma y cols, 2001; Gajdosik y cols, 1992; Ferrer, 1998; Borman y cols, 2011; Cibulka y cols, 1986; Fox, 2006; George y cols, 2006; Hooper y cols, 2005; Lew y cols, 1994; Li y cols, 1996; Park y cols, 2012; Puranen y Orava, 1991; Worrell y Perrin, 1992) Desde un punto de vista más global integrando relaciones más a distancia también la disposición anatómica de la musculatura isquiosural se presenta como fundamental en las diferentes alteraciones de la postura que podemos encontrar en pacientes con diferentes patología y dolor crónico. (Aquino y cols, 2010) Pero en la literatura encontramos fundamentalmente la implicación de la musculatura suboccipital junto con otros músculos del cuello en diferentes alteraciones de la postura quizás relacionadas con los diferentes captores posturales que desde la cabeza influyen en la biomecánica del cuello y desde ahí en todo nuestro cuerpo. Bexander (Bexander y Hoges, 2012) establece la distorsión del reflejo “cérvico-céfalo-giro” en pacientes con latigazo EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 24 cervical, en esta línea diferentes autores destacan alteraciones de la postura y el equilibrio en pacientes que se han visto sometidos a diferentes lesiones a nivel del raquis cervical. (Kogler y cols, 2000; Madeleine y cols, 2011; Schieppati y cols, 2006; Sjölander y cols, 2008; Vuillerme y Pinsault, 2009; Malmström y cols, 2010; Gosselin y cols, 2004; Humphreys y cols, 2003; Pollard y Ward, 1998) Quizás podemos considerar que el trabajo que se realiza durante el estudio entra dentro de las técnicas miofasciales puesto que es a través de las relaciones que muchos autores (Pilat, 2003; Manheim, 2001; Ricard y Turrina; 2015; Fernández Pérez y cols, 2010; Orgeret, 2002) han establecido de la continuidad de las fascias en cuanto a diferentes procesos patológicos y por supuesto de resolución de los mismos, por los que la inhibición de la musculatura suboccipital actúa a nivel distal. Numerosos autores han estudiado el síndrome de acortamiento de isquiotibiales, en diferentes grupos de población, aplicando numerosas técnicas, en muy diferentes grupos de población y estudiando los resultados en cuanto a la mejoría y el mantenimiento de la misma. (Arriaga y Mendoza, 2004; Ayala y cols, 2013; Broms y cols, 1987; Davis y cols, 2005; Decoster y cols, 2004, Depino y cols, 2000; Feland y cols, 2001; Johansson y cols, 1999; Mendiguchia y cols, 2013; Reid y McNair, 2004; Roberts y Wilson, 1999; Spernoga y cols, 2001; Starring y cols, 1998; Taylor y cols, 2003) Tal como afirma Muyor (Muyor y cols, 2014) la disminución de la flexibilidad de la musculatura isquiosural se ha relacionado con dolor lumbar, espondilolisis y espondilolistesis, lesiones musculares, menos eficiencia muscular, cambios en el ritmo lumbopélvico y aumento de cifosis dorsal. A este respecto ponemos como ejemplo el dolor lumbar que afecta en torno al 70- 80% de la población general y cuyo considera inespecífico, entre otros Casado morales habla de factores biológicos y es en este aspecto en el que el acortamiento de isquiotibiales se podría considerar como un condicionante; además es el mayor responsable de incapacidad y de absentismo laboral con lo que ello conlleva respecto al deterioro de la calidad de vida de los sujetos y al consiguiente coste económico elevado. (Casado Morales y cols, 2008) EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 25 Nosotros centraremos nuestra justificación en los estudios que directamente utilizan la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital en sus investigaciones. Aparicio (Aparicio y cols, 2009) demuestra el efecto de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital sobre el acortamiento de la musculatura isquiosural, por lo que un eventual resultado que permitiera afirmar que la utilización del dispositivo Inybi ejerce un efecto equiparable a la aplicación de la técnica manual nos proporcionaría una interesante herramienta de trabajo que nos permitiría tratar la musculatura suboccipital y con ello el acortamiento de los isquiotibiales y su repercusión en el equilibrio postural de la columna vertebral, tanto en la consulta como domiciliariamente, abriendo un gran abanico de nuevas posibilidades e interesantes implicaciones clínicas. Cho también demuestra el mismo efecto que Aparicio mediante la inhibición de suboccipitales y además compara éste efecto con una técnica de auto-inhibición con un rodillo triangular de espuma aunque con peores resultados que mediante la técnica manual. (Cho y cols, 2015) Por otra parte, con las mediciones que se realizan en este estudio hemos querido segmentar el cuerpo de forma que podamos valorar en cual de dichos segmentos pudiera ejercer más influencia el tratamiento de la musculatura suboccipital. Así medimos la respuesta a nivel de toda la cadena extensora en el Test de Dedos-Suelo, y más analíticamente el miembro inferior y su articulación pélvica en los Test de Elevación de la Pierna Extendida, el segmento lumbar en el test de Schober y el segmento cráneo-cervical en la flexión de cabeza y en la apertura de la boca. Creemos que esta forma de proceder nos facilitará, en función de los resultados, un análisis más detallado de los mismos. Por la implicación que ya hemos comentado anteriormente de la musculatura suboccipital en la postura y en concreto sobre la flexión cervical hemos decidido añadir esta medida que los autores anteriores no habían considerado así como la apertura de la boca debido también al gran número de EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 32 Por otro lado la composición del finger permite elegir entre tres grados de dureza según las necesidades de cada sujeto. Estas diferentes opciones quedan identificadas por la graduación en el color de los cabezales de más a menos intenso según va de menos a más suave. Figura 3: Diferentes densidades El dispositivo Inybi utilizado en el estudio es el modelo Wave, que permite añadir a la compresión de la musculatura suboccipital la aplicación de vibración en tres tipos de frecuencias (50 Hz, 65 Hz y 80 Hz). Figura 4: Pulsador para vibración 3.6 Consideraciones éticas Previo al estudio se obtuvo el visto bueno del Comité del Comité Ético de investigación clínica del Hospital Donostia (Osakidetza). (Anexo I) Antes de iniciarse el estudio, en el que participaron voluntariamente, todos los sujetos fueron debidamente informados de los objetivos y el desarrollo del EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 33 mismo. Posteriormente y previo al inicio de la fase experimental se procedió a la lectura y firma del consentimiento informado. Tanto la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital como la aplicación de vibraciones de las características utilizadas en el estudio (50Hz y cinco minutos de aplicación) se han demostrado inocuas siempre que se tengan en cuenta los criterios de exclusión y las contraindicaciones de la misma. En todo caso se han seguido los principios básicos y aplicables a toda investigación concretados en la Declaración de Helsinki. (Anexo II) 3.7 Características muestrales Se emplearon técnicas de muestreo siguiendo el muestreo no probabilístico por conveniencia. La muestra del estudio proviene de la base de datos de consultas privadas de fisioterapia situadas en la provincia de Guipúzcoa. Los 40 sujetos participan de manera voluntaria y en todo momento son informados rigurosamente de los objetivos del estudio, por otro lado reúnen los criterios necesarios de inclusión y exclusión del estudio para poder participar en el mismo. 3.8 Criterios de inclusión y de exclusión En los dos grupos los criterios de inclusión y exclusión son los mismos. Estos criterios buscan que la muestra sea la adecuada al estudio, evitar riesgos que pudieran concurrir ante la presencia de contraindicaciones a la aplicación de las técnicas y evitar sesgos que pudieran producirse por condicionantes en las mediciones de las variables a estudio. 3.8.1 Criterios de inclusión  Sujetos (hombre o mujer) con edades comprendidas entre 18 y 45 años.  Sujetos que presenten Síndrome de Isquiosurales Cortos bilateral. Para ello se considerará las siguientes características: - Test Extensión con Pierna Recta (Buckup, 2002; Ferrer, 1998; Ferrer y cols, 1994; Santonja, 1995; Cibulka y cols, 1986; Aparicio y EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 34 Alburquerque, 2008; Travell y Simons, 2002; Göeken y Hof, 1991): igual o menor 80º - Test Dedos Suelo (Buckup, 2002; Ferrer, 1998; Santonja y Frutos, 1994; Kendall’s, 2000; Santonja, 1995; Cibulka y cols, 1986; Aparicio y Alburquerque, 2008; Travell y Simons, 2002): igual o menor a – 5 cm. Estos criterios de inclusión están en la línea de los utilizados por otros autores como por ejemplo Aparicio (Aparicio y cols, 2009) y Cho. (Cho y cols, 2015) 3.8.2 Criterios de Exclusión  Sujetos que no pueden otorgar su consentimiento debido a problemas de comunicación o cognitivos, o que no han considerado oportuno firmar el consentimiento informado.  Haber recibido tratamiento musculoesquelético en las últimas 72 horas  Haber realizado estiramientos musculares en las últimas 24 horas.  Padecer enfermedades reumáticas  Padecer enfermedades degenerativas del SN.  Sujetos que han consumido relajantes musculares o analgésicos en las 72 horas previas a la realización del estudio.  Contraindicaciones a la aplicación del tratamiento o las técnicas de evaluación: - Osteítis. - Hemorragias. - Tumores. - Antecedentes de cirugía cráneo-facial, cervical, de tronco o de miembros inferiores. - Fracturas recientes de la base del cráneo o de la apófisis odontoides. - Rotura o agenesia del ligamento transverso. - Sujetos con dolores lumbares agudos. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 35 - Sujetos que hayan sufrido fracturas del miembro inferior y / o alteraciones del movimiento. - Sujetos con radiculopatías y/o disestesias en miembros inferiores. Estos criterios de exclusión están en la línea de los utilizados por otros autores como por ejemplo Aparicio (Aparicio y cols, 2009) y Cho. (Cho y cols, 2015) 3.9 Aleatorización Una vez que los sujetos firmaron el consentimiento informado y tras haber comprobado que cumplían los criterios de inclusión y que no presentaban ninguno de los criterios de exclusión, se procedió a su aleatorización mediante la aplicación proporcionada por el sitio web www.randomization.com. 3.10 Grupos de estudio Se procedió a distribuir aleatoriamente a los sujetos participantes en el estudio en el grupo experimental manual y en el grupo experimental instrumental. 3.10.1 Grupo experimental manual En el Grupo Experimental Manual al sujeto, tras la recogida de datos pre-intervención, se le aplica la Técnica de Inhibición de la Musculatura Suboccipital. Esta técnica se aplicará tal como se especifica en el apartado 3.11.1. Tras la aplicación de esta técnica manual por el fisioterapeuta interventor durante cinco minutos, se procede a la obtención de datos post-intervención. 3.10.2 Grupo experimental instrumental A diferencia de en el anterior grupo, en el Grupo Experimental Instrumental se procede a la aplicación del instrumento Inybi en vez de aplicar la técnica manual. Como se indica en el apartado 3.11.2 la aplicación del dispositivo se realiza durante el mismo tiempo (cinco minutos) que dura la aplicación de la técnica manual en el Grupo Experimental Manual. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 36 Tras la aplicación del dispositivo Inybi por el mismo fisioterapeuta interventor que aplica la técnica manual en el grupo anterior, se procede a la obtención de datos post-intervención. 3.11 Descripción de los métodos de intervención Procedemos a explicitar las intervenciones en ambos grupos, el Grupo Experimental Manual, en el que se aplica la técnica manual de inhibición suboccipital, y el Grupo Experimental Instrumental en el que se aplica el dispositivo denominado Inybi. 3.11.1 Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital La técnica de inhibición de músculos suboccipitales (Ehrenfeuchter y cols, 2006; Espí-López, 2010; Ricard, 2008; Liem, 2002; Briem y cols, 2007; American Osteopathic Association, 2006; Espí-López y cols, 2010; Ricard, 2002) se realiza de la siguiente manera: El sujeto se coloca en decúbito supino. El fisioterapeuta se sienta a la cabecera del sujeto mirando hacia los pies. El occipucio descansa sobre las palmas de las manos colocadas a modo de hamaca. Las yemas de los dedos flexionados a nivel de la metacarpo-falángica contactan con la musculatura a nivel del arco posterior del atlas. La técnica consiste en empujar el atlas en dirección al techo de manera que C1 queda suspendido sobre el extremo de los dedos. Se ha de mantener esta presión durante varios minutos en función de cada paciente. La técnica se realiza hasta que notamos la relajación del tejido bajo nuestros dedos y que generalmente coincide con una importante disminución del dolor. En este estudio, con el objetivo de homogeneizar los tiempos y modos de aplicación, se determina el siguiente protocolo. 1. El sujeto se coloca en decúbito supino con las piernas extendidas. 2. Adaptamos la extensión de los dedos en función de la fisonomía del sujeto para conseguir una posición óptima de la cabeza. En función de la mayor o menor presencia de cifosis dorsal nos encontramos con que se requiere una mayor o menor altura en la EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 37 disposición de los dedos para conseguir que la cabeza este posicionada de forma que la oreja y el ojo homolateral queden en la misma vertical. De esta manera conseguimos la estabilidad y la correcta posición que buscamos. 3. El sujeto permanece cinco minutos (igual que en la técnica instrumental) en esta posición. 4. Trascurridos los cinco minutos se da por terminada la aplicación de la técnica manual. 3.11.2 Aplicación del dispositivo Inybi Aunque en lo primordial se han seguido las indicaciones del manual de instrucciones del dispositivo Inybi (Anexo VI), hemos protocolizado la aplicación del mismo para homogeneizar la forma de aplicación, dada la gran cantidad de opciones que presenta el dispositivo en cuanto a altura, firmeza de los cabezales y frecuencias de vibración para adaptarse a las necesidades específicas de cada individuo. El protocolo utilizado es el siguiente: 5. El sujeto se coloca en decúbito supino con las piernas extendidas. 6. Elegimos la altura adecuada del dispositivo en función de la fisonomía del sujeto para conseguir una posición óptima de la cabeza. En función de la mayor o menor presencia de cifosis dorsal nos encontramos con que se requiere una mayor o menor altura del dispositivo para conseguir que la cabeza este posicionada de forma que la oreja y el ojo homolateral queden en la misma vertical. De esta manera conseguimos la estabilidad y la correcta posición que buscamos. 7. En todos los casos optamos por el finger (cabezal de goma de diferentes grados de dureza) más blando (Shore 30) para evitar que los finger menos blandos no fueran bien acogidos por alguno de los sujetos. 8. Accionamos la vibración. En todos los casos optamos por la frecuencia de 50Hz. El dispositivo contaba con las opciones de 65Hz y de 80Hz, que en determinados casos pudieran ser más apropiados, pero una vez más quisimos evitar que el estudio estadístico se complicara en exceso y utilizamos siempre la EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 38 frecuencia de 50Hz para evitar que las frecuencias más altas no fueran bien acogidos por alguno de los sujetos. 9. El sujeto permanece cinco minutos (igual que en la técnica manual) en esta posición. 10. Trascurridos los cinco minutos se da por terminada la aplicación de la técnica instrumental. 3.12 Variables del estudio 3.12.1 Variables independientes - Grupo - Definición: Grupo de pertenencia al que se le ha asignado a cada uno de los sujetos de forma aleatoria. En nuestro caso se refiere al Grupo experimental manual y al Grupo experimental instrumental. - Tipo de variable: cualitativa, nominal y dicotómica. - Obtención: aleatorización 3.12.2 Variables de sujeto - Sexo - Definición: Genero al que pertenece el sujeto. - Tipo de variable: cualitativa, nominal y dicotómica. - Obtención: anamnesis. - Edad - Definición: Edad del sujeto en la fecha de recogida de los datos. - Tipo de variable: cuantitativa, de razón y discreta. - Obtención: anamnesis. - Unidad de medida: años. - Talla - Definición: altura del sujeto en bipedestación. - Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. - Obtención: anamnesis. - Unidad de medida: centímetros. - Peso EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 39 - Definición: peso del sujeto en el momento de la recogida de datos. - Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. - Obtención: anamnesis. - Unidad de medida: kilogramos. 3.12.3 Variables dependientes - Amplitud de Flexión cervical a. Definición: medida del arco de movimiento en flexión del segmento cervical con el sujeto en bipedestación. Consideramos como valor cero la posición de bipedestación con mirada al frente. b. Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. c. Obtención: Clinometer plaincode™. d. Unidad de medida: Grado sexagesimal. - Amplitud de flexión lumbar (Test de Schober Modificado-Modificado) a. Definición: Medida de la distancia entre dos marcas dibujadas en la zona lumbar con el sujeto en flexión máxima con las rodillas en extensión y que inicialmente se habían dibujado a 150 mm en bipedestación. b. Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. c. Obtención: cinta métrica. d. Unidad de medida: milímetros. - Amplitud de flexión del tronco (Test dedos – suelo) a. Definición: Medida de la distancia entre los dedos y el suelo que se toma sobre un cajón construido para tal fin. El sujeto flexiona el tronco con las rodillas extendidas y los brazos alargados hacia el suelo. La altura del suelo se considera “0” y los valores son EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 40 positivos de ahí en adelante mientras se consideran negativos los situados por encima de éste nivel. b. Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. c. Obtención: cinta métrica adherida al cajón. d. Unidad de medida: milímetros. - Amplitud de flexión de cadera con rodilla extendida (Test de elevación de pierna extendida) a. Definición: Medida del arco de movimiento en flexión de la articulación de la cadera con el sujeto en decúbito supino, con la rodilla totalmente extendida, y con la pierna contralateral apoyada en la camilla. Consideramos la horizontal como valor cero. b. Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. c. Obtención: Aplicación Clinometer plaincode™ y goniometro. d. Unidad de medida: Grado sexagesimal. - Amplitud de apertura de la boca a. Definición: Medida de la distancia entre incisivos superiores e inferiores en la posición de máxima apertura con el sujeto en decúbito supino y con flexo-extensión cervical neutra. b. Tipo de variable: cuantitativa, de razón y continua. c. Obtención: Pie de rey. d. Unidad de medida: milímetros. 3.13 Métodos y dispositivos de evaluación - Amplitud de Flexión cervical: Para medir la amplitud de flexión cervical hemos dispuesto al sujeto en bipedestación en posición anatómica con la mirada al frente. Hemos aplicado el smartphone lateralmente a la cabeza del sujeto alineando su borde a la inserción craneal del pabellón auricular. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 41 En esta posición el inclinómetro marcaba el cero. Le hemos pedido la máxima amplitud posible de flexión del cuello sin que se solicite la columna dorsal, extremo éste que hemos comprobado, y sea anotado la medida en grados sexagesimales aportada por el smartphone. Después el sujeto vuelve a llevar la cabeza a la posición de reposo. Repetimos estas mediciones en dos ocasiones más haciendo un total de tres mediciones. La utilización del smartphone para la medición del grado de flexión de la columna cervical ha sido validada con anterioridad (Quek et al, 2014; Tousignant et al, 2013) - Amplitud de flexión lumbar (Test de Schober Modificado-Modificado) Para medir la amplitud de flexión lumbar hemos optado por el test de Shober Modificado Modificado. Para realizarlo hemos marcado en la espalda del sujeto en posición de bipedestación con un lápiz dermográfico ambas espinas iliacas postero-superiores y uniendo estas dos señales hemos marcado una línea de referencia. Sobre esta línea hemos medido 150 mm para marcar una nueva referencia. Una vez concretadas las referencias sobre la piel pedimos al sujeto que se flexione hacia adelante bajando las manos hacia el suelo tanto como pueda manteniendo las rodillas extendidas. En esta posición medimos la distancia entre las referencias que habíamos marcado en la piel con la cinta métrica y comprobamos la variación de distancia respecto a la medida inicial (150 mm). Este test lo realizamos en tres ocasiones. - Amplitud de flexión del tronco (Test dedos – suelo) Para la realización de este test se ha procedido a la fabricación de un cajón adecuado para tal fin. El sujeto se coloca sobre el cajón en bipedestación, con las rodillas extendidas y los pies a la distancia de los hombros. Le pedimos que flexione el tronco al máximo tratando de llevar los EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 48 Figura 5: Diagrama de flujo 4 Discusión 4.1 Análisis de los resultados Previo a someter los resultados del estudio a discusión y como consecuencia de lo expuesto anteriormente procedemos a describir estudios cuyo objetivo ha sido el tratamiento de la musculatura suboccipital en muy diversas patologías y ponemos de manifiesto los resultados obtenidos en sus investigaciones de manera que podamos unificar en algún caso los resultados. Espí-López (Espí-López y cols, 2010) en su tesis doctoral concluye que la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital por sí misma resulta efectiva en la reducción de la depresión, el impacto y la intensidad del dolor y la percepción del mismo, y más aún si se combina con técnicas articulares, en pacientes diagnosticados de cefalea tensional. Lérida (Lérida, 2011) observa que la técnica de inhibición de suboccipitales, aplicada a mujeres enfermas de fibromialgia, provoca una disminución de la intensidad del dolor en los puntos sensibles de la fibromialgia EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 49 de la región suboccipital, además de aumentar el rango de la movilidad de la columna cervical. Continuando con los efectos que pueden considerarse atribuibles a la técnica de inhibición de suboccipitales, vemos que el grupo de Fernández- Pérez (Fernández-Pérez y cols, 2008) mide la respuesta a la aplicación de una combinación de técnicas miofasciales a nivel del cuello: la técnica para la musculatura suboccipital, la técnica de compresión del cuarto ventrículo y la técnica para la fascia profunda cervical, desde un punto de vista psicológico (ansiedad y depresión) además de parámetros como el ritmo y la tensión arterial y la temperatura. Como resultado observan una disminución del estado de ansiedad además de los parámetros cardiacos, si bien este efecto no es atribuible solamente a la técnica de inhibición suboccipital, sino al conjunto de las tres técnicas. Posteriormente en 2013 (Fernández de las Peñas y cols, 2013) observa, tras la realización de las tres técnicas miofasciales anteriormente citadas, un aumento de la modulación inmunológica con aumento de los linfocitos B, objetivado por el aumento en sangre de CD19, biomarcador para células B (Wang, 2012), lo que abre una nueva serie de interrogantes así como nuevas posibilidades de estudios. Oliveira-Campelo (Oliveira-Campelo y cols, 2010) observan el efecto en el umbral de dolor de los puntos trigger de los músculos maseteros y temporales cuando se aplica la técnica de inhibición de suboccipitales o se manipula mediante una técnica de alta velocidad y las diferencias en la apertura de la boca, comprobando que, con la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital, se produce un aumento del umbral del dolor en los puntos trigger de los músculos temporales. El grupo de Kwan (Kwan y cols, 2012) presentan un estudio a propósito de un caso en el que afirman que la técnica de inhibición suboccipital es eficaz para el tratamiento del hipo, considerándolo como la primera técnica de elección en caso de presentarse esta disfunción. Atribuye el efecto regulador a la descompresión del nervio vago y quizás del frénico, como consecuencia de las tensiones generadas en la zona al realizar la técnica. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 50 Otros estudios, como los de Heredia (Heredia y cols, 2012) observan un aumento del umbral de dolor a la presión en el gran nervio occipital de Arnold, aunque con significación estadística sólo en el lado no dominante, y una mejora de la postura cráneo-cervical. El grupo de Heredia ha considerado interesante acotar el estudio a personas que hayan registrado un historial de tratamiento ortodóntico. En su estudio constatan varias limitaciones. Por un lado, el tamaño relativamente pequeño de la muestra y el hecho de que fueran asintomáticos y, por otro lado, observan la necesidad de la realización de estudios longitudinales que permitan ver la respuesta al tratamiento a largo plazo. Antolinos-Campillo (Antolinos-Campillo y cols, 2013) encuentran resultados inmediatos en la mejoría de la extensión del codo en pacientes que han sufrido un latigazo cervical y presentan positivo el test neurodinámico del miembro superior para el nervio mediano, extremo éste medido en la limitación de la extensión del codo. Sin embargo estos autores no ven diferencias con el grupo control en la fuerza de prensión de la mano ni en la Escala Analógica visual (VAS) para el dolor percibido en el cuello. En el estudio de Briem (Briem y cols, 2007) tampoco se observaba mejoría significativa en la movilidad del cuello en pacientes con dolor, sin embargo Heredia (Heredia y cols, 2012) sí habían referido mejoría en la posición cráneo-cervical después de aplicar la técnica. El hecho de que Antolinos-Campillo (Antolinos-Campillo y cols, 2013) haya obtenido resultados positivos en la neurodinámica del nervio mediano es un dato ante el que los autores se presentan cautos a la hora de atribuirle relevancia clínica, debido al margen de error que el procedimiento utilizado consideran que presenta. Respecto a la apertura de la boca, Oliveira-Campelo afirmó la relación entre suboccipitales y musculatura masticadora. (Oliveira-Campelo y cols, 2010) Por otro lado otro en un estudio previo habíamos observado la relación entre el tratamiento de la musculatura isquiosural y su efecto sobre el dolor a la presión en la musculatura masetera, trapecio superior y apertura máxima de la boca en sujetos sanos; como ya comentamos en la justificación nos pareció interesante valorar el efecto que estas dos técnicas podían tener en la EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 51 musculatura masticadora al mismo tiempo que valorábamos su efecto en la isquiosural combinando, de manera un tanto peculiar, los resultados de los estudios anteriores. Si comparamos nuestro estudio con estudios previos tenemos que mencionar en primer lugar a Aparicio, (Aparicio y cols, 2009) en su estudio se puede ver una relación entre la aplicación de la técnica de inhibición de suboccipitales y un aumento de la elasticidad de los músculos isquiotibiales, y la modificación de la algometría de presión en el músculo semimembranoso, pero sin embargo no la modifica en el semitendinoso o en el bíceps femoral. Como aplicación práctica ven remarcable la constatación de que técnicas aplicadas en el nivel cervical alto pueden provocar cambios en el aparato locomotor. Dentro de las limitaciones los autores consideran que un tamaño de la muestra mayor podría haber propiciado más diferencias estadísticamente significativas en las algometrías y ven la necesidad de estudios longitudinales para observar los efectos a largo plazo. Cho (Cho y cols, 2015) realizó un estudio tras analizar los resultados del trabajo de Aparicio (Aparicio y cols, 2009) en el que compara la técnica de inhibición de suboccipitales, sobre la que ya se había puesto de manifiesto su efectividad en el aumento de flexibilidad de la musculatura isquiosural, con otra técnica de liberación auto-miofascial que la describe como “una técnica que se puede aplicar en casa o en la oficina por los propios pacientes, sin la ayuda de un terapeuta o limitaciones en cuanto al tiempo o el espacio” y consiste en aplicación de una almohada con forma de triángulo en la zona suboccipital que le permite al paciente girar la cabeza libremente para así incidir en el área deseada de la musculatura suboccipital. Los resultados confieren a las dos intervenciones mejoría siendo más eficaz la intervención de inhibición de la musculatura suboccipital. Los autores achacan estos resultados a la falta de tracción que se ejerce en la liberación auto-miofascial, a diferencia de la aplicada por el terapeuta; aun así la consideran una buena técnica para relajar los músculos sin la intervención del terapeuta y también consideran este hecho como otra causa de la menor efectividad que la inhibición realizada por el profesional. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 52 4.2 Limitaciones del estudio Las limitaciones del estudio son varias:  El hecho de no haber recibido tratamiento musculoesquelético en las últimas 72 horas, no haber realizado estiramientos musculares en las últimas 24 horas y considerando que una gran parte de la muestra eran deportistas nos hizo tener que desestimar a algunos de los individuos de la muestra.  Sería interesante haber podido valorar los resultados a más largo plazo mediante un estudio longitudinal.  En último lugar consideramos que es un tratamiento aislado y sería interesante poder analizar los resultados dentro de un protocolo global para el acortamiento de la musculatura isquiosural. 4.3 Propuestas de futuras investigaciones Dada la vía abierta por los resultados de este estudio consideramos que podrían ser de interés las siguientes propuestas:  Observar la evolución de diferentes patologías, susceptibles de ser tratadas con la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital, al ser tratadas en combinación con una pauta de tratamiento en domicilio con el dispositivo Inybi.  Estudios que valoren el efecto del dispositivo Inybi en patología de la Articulación Témporomandibular (Bruxismo, oclusión, etc.).  Estudios que valoren el efecto del dispositivo Inybi en patología lumbar.  Estudios que valoren el efecto del dispositivo Inybi en patología cervical.  Estudios que valoren el efecto del dispositivo Inybi en cefaleas y migrañas.  Estudios que valoren el efecto del dispositivo Inybi en comparación con técnicas de alta velocidad a nivel cervical. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 53  Utilización del dispositivo Inybi a modo de grupo control en estudios con pacientes susceptibles de ser tratados con la Técnica de Inhibición de la musculatura suboccipital. 4.4 Conflicto de Intereses: El autor declara que sí tiene conflicto de intereses puesto que es uno de los promotores y desarrolladores del dispositivo INYBI mediante la empresa Eskua Health Tecnologies S.L. 5 Conclusiones La inhibición de la musculatura suboccipital produce cambios en el acortamiento de la cadena muscular posterior y no hay diferencias significativas entre la aplicación de la técnica manual y la aplicación del dispositivo INYBI. Se puede afirmar que mejora la flexión cervical y el test de Schober inmediatamente después de la aplicación del dispositivo INYBI y tras 20 minutos; y también mejora el test dedos-suelo, el test de Elevación de la pierna recta y en la apertura de la boca 20 minutos después de la aplicación del dispositivo INYBI. El dispositivo INYBI tiene efectos beneficiosos en el tratamiento del acortamiento de la musculatura isquiosural. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 54 6 Bibliografía 1. Abrahams VC. Sensory and motor specialization in some muscles of the neck. Trends Neurosci. 1981; 4:24-27. 2. Abrahams VC. The physiology of neck muscles; their role in head movement and maintenance of posture. Can J Physiol Pharmacol. 1977; 55(3):332-338. 3. Alix ME y Bates DK. 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Declaración de Helsinki Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/ Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, octubre 1996 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificación, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificación, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013 Introducción EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 71 1. La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material humano y de información identificables. La Declaración debe ser considerada como un todo y un párrafo debe ser aplicado con consideración de todos los otros párrafos pertinentes. 2. Conforme al mandato de la AMM, la Declaración está destinada principalmente a los médicos. La AMM insta a otros involucrados en la investigación médica en seres humanos a adoptar estos principios. Principios generales 3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código Internacional de Etica Médica afirma que: "El médico debe considerar lo mejor para el paciente cuando preste atención médica”. 4. El deber del médico es promover y velar por la salud, bienestar y derechos de los pacientes, incluidos los que participan en investigación médica. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 5. El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término, debe incluir estudios en seres humanos. 6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. 7. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. 8. Aunque el objetivo principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía sobre los derechos y los intereses de la persona que participa en la investigación. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 72 9. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en investigación. La responsabilidad de la protección de las personas que toman parte en la investigación debe recaer siempre en un médico u otro profesional de la salud y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento. 10. Los médicos deben considerar las normas y estándares éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que las normas y estándares internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico nacional o internacional disminuya o elimine cualquiera medida de protección para las personas que participan en la investigación establecida en esta Declaración. 11. La investigación médica debe realizarse de manera que reduzca al mínimo el posible daño al medio ambiente. 12. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas con la educación, formación y calificaciones científicas y éticas apropiadas. La investigación en pacientes o voluntarios sanos necesita la supervisión de un médico u otro profesional de la salud competente y calificado apropiadamente. 13. Los grupos que están subrepresentados en la investigación médica deben tener un acceso apropiado a la participación en la investigación. 14. El médico que combina la investigación médica con la atención médica debe involucrar a sus pacientes en la investigación sólo en la medida en que esto acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico y si el médico tiene buenas razones para creer que la participación en el estudio no afectará de manera adversa la salud de los pacientes que toman parte en la investigación. 15. Se debe asegurar compensación y tratamiento apropiados para las personas que son dañadas durante su participación en la investigación. Riesgos, Costos y Beneficios 16. En la práctica de la medicina y de la investigación médica, la mayoría de las intervenciones implican algunos riesgos y costos. EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 73 La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo y los costos para la persona que participa en la investigación. 17. Toda investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos y los costos para las personas y los grupos que participan en la investigación, en comparación con los beneficios previsibles para ellos y para otras personas o grupos afectados por la enfermedad que se investiga. Se deben implementar medidas para reducir al mínimo los riesgos. Los riesgos deben ser monitoreados, evaluados y documentados continuamente por el investigador. 18. Los médicos no deben involucrarse en estudios de investigación en seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Cuando los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados definitivos, los médicos deben evaluar si continúan, modifican o suspenden inmediatamente el estudio. Grupos y personas vulnerables 19. Algunos grupos y personas sometidas a la investigación son particularmente vulnerables y pueden tener más posibilidades de sufrir abusos o daño adicional. Todos los grupos y personas vulnerables deben recibir protección específica. 20. La investigación médica en un grupo vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades o prioridades de salud de este grupo y la investigación no puede realizarse en un grupo no vulnerable. Además, este grupo podrá beneficiarse de los conocimientos, prácticas o intervenciones derivadas de la investigación. Requisitos científicos y protocolos de investigación 21. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 80 De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, doy mi consentimiento/consiento que estos datos sean incluidos en un fichero del que es titular CRISTINA PEREZ MARTINEZ, que puedan ser utilizados con la finalidad de gestión de los datos de los pacientes y de su historia clínica y de las tareas administrativas derivadas de la prestación asistencial, así como el envío de publicidad y sus datos podrán ser cedidos, siempre protegiendo los datos adecuadamente, a: entidades aseguradoras, Uxue Laburu Izaguirre y Cristobal Gogorza Arroitaonandia. Declaro así mismo estar informado sobre los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición que podré ejercer en el domicilio social de CRISTINA PEREZ MARTINEZ en Boulevard 9, 1º - 20003, San Sebastián (Gipuzkoa). 9.4 Anexo IV. Cuaderno de recogida de datos I NOMBRE APELLIDOS CODIGO DEL SUJETO GRUPO A ó B EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 81 NOMBRE APELLIDOS CODIGO DEL SUJETO GRUPO A ó B EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 82 9.5 Anexo V. Cuaderno de recogida de datos II. CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EDAD: SEXO: ALTURA: PESO: MEDIDAS PREVIO POST 1 POST 2 Flexión de cuello Schober M.M Dedos Suelo Ang. F.P.R (Gon) Ang. F.P.R. Apertura boca EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 83 9.6 Anexo VI. Descripción y Manual de instrucciones de INYBI DESCRIPCIÓN INYBI WAVE Su INYBI WAVE viene montado de origen de la siguiente manera: Prisma base Dediles/Fingers de diferentes durezas  Color claro: dureza blanda  Color medio: dureza media  Color oscuro: dureza alta Diferentes alturas  Un punto (): altura baja  Dos puntos (): altura media  Tres puntos (): altura alta Botón de bloqueo: EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 84 Con el botón deslizado hacia la derecha el dispositivo permanece apagado (bloqueado), y con el botón deslizado hacia la izquierda el dispositivo está en disposición de ser utilizado. Ranura del cargador de batería e indicador luminoso (led): Mientras el dispositivo se está cargando este permanecerá apagado (bloqueado), aun cambiando de posición el botón de bloqueo ( ) Indicador luminoso:  En verde: dispositivo en funcionamiento  En naranja: aparato en funcionamiento con bajo nivel de batería (recargar el dispositivo)  Parpadeando en verde: el dispositivo se está cargando Interruptor vibrador. Permite cambiar entre tres (3) intensidades de vibración y detener el mismo pulsando el interruptor de la siguiente forma:  Primera pulsación: vibración baja (50Hz)  Segunda pulsación: vibración media (65Hz)  Tercera pulsación: vibración alta (80Hz)  Con la cuarta pulsación el dispositivo se detiene EFECTOS DEL DISPOSITIVO INYBI EN SUJETOS CON ACORTAMIENTO DE ISQUIOSURALES KRISTOBAL GOGORZA ARROITAONANDIA Página 85