Gestión de las obras de construcción en centros hospitalarios: prevención y control del riesgo de infección por Aspergillus

GESTIÓNDELASOBRASDECONSTRUCCIÓNEN CENTROSHOSPITALARIOS PREVENCIÓNYCONTROLDELRIESGODE INFECCIÓNPORASPERGILLUS MÁSTERUNIVERSITARIOENSEGURIDADINTERGRALENEDIFICACIÓN TRABAJOFINDEMÁSTER CURSO2020/21  AUTORA: DªRAQUELHERNÁNDEZALONSO TUTORES: DR.JUANCARLOSCAMACHOVEGA DR.RAFAELLLÁCERPANTIÓN  GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS. PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS. Trabajo fin de Máster presentado a optar al título de Máster Universitario en Seguridad Integral en Edificación por Dª Raquel Hernández Alonso, siendo tutores del mismo el Dr. Juan Carlos Camacho Vega y el Dr. Rafael Llácer Pantión. VºBº de los Tutores: Dr. Juan Carlos Camacho Vega. Dr. Rafael Llácer Pantión. Autora: Dª. Raquel Hernández Alonso. En Sevilla, a 11 de noviembre de 2021. MÁSTER EN SEGURIDAD INTEGRAL DE LA EDIFICACIÓN ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIERÍA DE EDIFICACIÓN. TRABAJO FIN DE MÁSTER CURSO ACADÉMICO 2020/2021. TÍTULO: GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS. PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS. AUTORA: Dª. RAQUEL HERNÁNDEZ ALONSO. TUTORES ACADÉMICOS. Dr. JUAN CARLOS CAMACHO VEGA. Dr. RAFAEL LLÁCER PANTIÓN. RESUMEN: El presente trabajo ofrece una visión completa y transversal del riesgo de infección nosocomial por moho Aspergillus spp. asociado a las obras hospitalarias y presenta propuestas concretas sobre medidas preventivas recomendadas para contenerlo. Partiendo con el objetivo de mejorar la aplicación de la “Guía técnica para el control de bioseguridad ambiental por obras en hospitales”, empleada en los Hospitales Universitarios “Virgen de la Macarena” y “Virgen del Rocío”, se ha realizado una labor de investigación sobre todas las facetas del riesgo (origen, naturaleza, difusión, infección, población susceptible, efectos…) y consultado una diversidad de guías, en el ámbito nacional e internacional, que ofrecen una serie medidas preventivas comunes establecidas en base a una evaluación inicial del riesgo de infección . La mayoría de los documentos preventivos consultados, entre los que se encuentra la Guía sevillana, emplean o tienen como referencia para sus evaluaciones de riesgo el método ICRA. PALABRAS CLAVE: Aspergillus, infección nosocomial, IRAS, obra hospitalaria, reforma hospitalaria, polvo, reservorio, conidios, aspergilosis, riesgo biológico, medidas preventivas, bioseguridad, medicina preventiva, ICRA, IFI, APIC, ASHE, JCI.. ABSTRACT: The present work offers a complete and cross-sectional view of the risk of nosocomial infection by mold Aspergillus spp. associated with hospital construction-renovation and presents concrete proposals on recommended preventive measures to contain it. Starting with the objective of improving the application of the "Technical Guideline for the control of environmental biosafety by construction in hospitals", used in the "Virgen de la Macarena" and "Virgen del Rocío" University Hospitals, a research work has been carried out on all facets of risk (origin, nature, spread, infection, susceptible population, effects ...) and consulted a variety of guidelines, at the national and international level, which offer a series of common preventive measures established based on an initial evaluation of the risk of infection. Most of the preventive documents consulted, including the Sevillian Guide, use or have the ICRA method as a reference for their risk assessments. KEY WORDS: Aspergillus, nosocomial infection, IRAS, hospital work, hospital reform, dust, reservoir, conidia, aspergillosis, biological risk, preventive measures, biosafety, preventive medicine, ICRA, IFI, APIC, ASHE, JCI .. AGRADECIMIENTOS A Jaime, al que tantas horas le debo, y que se ha esforzado por comprenderme y apoyarme en este camino, a pesar de su edad. A Javi, cuyo apoyo y dedicación han sido fundamentales para poder destinar tiempo a completar esta tarea. A mis tutores, Dr. Juan Carlos Camacho y Dr. Rafael Llácer, que estuvieron atentos desde sus inicios, animándome a investigar y a concretar las líneas de este trabajo, acompañándome en todo momento, hasta lograr finalizarlo. A mi hermano, Jesús Alberto, que me introdujo en el mundo de la biología y trató de corregir mis errores. Y especialmente, a mis padres, por su firme confianza en mí, y cuya crítica constructiva siempre ha fomentado mi espíritu de superación. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 7 244 INDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 15 2. JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN ..................................................................................... 19 3. OBJETIVOS. ........................................................................................................................... 23 4. METODOLOGÍA. .................................................................................................................... 25 5. ESTADO DE LA CUESTIÓN. ................................................................................................. 29 5.1 Prevención de riesgos a terceros. ..................................................................................... 30 5.2 Infección nosocomial. ........................................................................................................ 33 5.3 Medicina preventiva. .......................................................................................................... 35 5.4 Microorganismos asociados a las obras. .......................................................................... 36 5.5 Métodos de evaluación de riesgos de infección durante obras hospitalarias. Método ICRA. ................................................................................................................................................. 38 5.6 Guías de bioseguridad. ...................................................................................................... 57 5.6.1 Argentina. .................................................................................................................... 60 5.6.2 Bélgica. ....................................................................................................................... 62 5.6.3 Canadá. ....................................................................................................................... 64 5.6.4 Chile. ........................................................................................................................... 66 5.6.5 Estados unidos. ........................................................................................................... 67 5.6.6 Francia. ....................................................................................................................... 75 5.6.7 Irlanda. ........................................................................................................................ 77 5.6.8 Reino unido. ................................................................................................................ 79 5.6.9 España. ....................................................................................................................... 79 6. DESCRIPCIÓN Y ENVERGADURA DEL RIESGO. .............................................................. 87 6.1 Hospitales. ......................................................................................................................... 88 6.2 Clasificación y características de las áreas hospitalarias según riesgo. ........................... 93 6.3 Infecciones hospitalarias. .................................................................................................. 94 6.3.1 Causas. ....................................................................................................................... 95 6.3.2 Vías de infección. ........................................................................................................ 96 6.3.3 Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria más habituales. ...................... 100 6.3.3.1 Infecciones respiratorias. ................................................................................... 101 GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 15 244 1. INTRODUCCIÓN GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 16 244 Un hospital debe ser, ante todo, un lugar seguro donde se proporcione cuidados a las personas que a él acudan con el objetivo de remediar, en lo posible, un problema de salud. Sin embargo, hay ocasiones en las que los pacientes llegan a adquirir infecciones que agravan la enfermedad que originó su ingreso. Las vías de infección son diversas, así como los patógenos que pueden causarlas. Entre los organismos que producen infecciones intrahospitalaria destacan los mohos, y más concretamente el género Aspergillus spp., asociado habitualmente a brotes de infección relacionada con el ambiente hospitalario que surgen a raíz de la ejecución de obras próximas a lugar donde los pacientes que se ven afectados se encuentran ingresados. El presente trabajo plantea mejoras para garantizar la efectividad y la correcta aplicación de los procedimientos de contención del riesgo biológico generado en las obras que proponen la guía que se aplica en la mayoría de los centros hospitalarios de la capital de Sevilla, abordando el conocimiento del riesgo desde su origen, dado el desconocimiento que la sociedad en general tiene del mismo, y que se ve directamente reflejado en el personal que de alguna forma está relacionado con la ejecución de obras en el entorno hospitalario. Para definir las mejoras posibles que admite el documento, es necesario abordar la etiología del riesgo, como se produce, conociendo su naturaleza, cómo se difunde, cómo produce el daño y sus efectos. Estudios publicados, demuestran que el cambio de un hospital antiguo a uno nuevo, o su renovación, no disminuye la incidencia de infecciones, y aunque la estructura física contribuye a minimizar el riesgo de contaminación ambiental es primordial la precaución para prevenirlas. Únicamente, desde el amplio conocimiento del riesgo que se genera en las obras hospitalarias será posible concienciar a las personas para que cumplan las medidas de prevención necesarias, sin escatimar esfuerzos, ni costes económicos. El conocimiento, y, sobre todo, la concienciación sobre la envergadura del riesgo, por parte del amplio personal vinculado a las obras, que van desde el peón, hasta el gestor que aprueba las partidas económicas destinadas a la ejecución de las mismas, son necesarios ya que la aplicación y el mantenimiento de la mayoría de las medidas preventivas depende de medios humanos. La investigación sobre medidas preventivas, procedimientos higiénicos y de contención que eviten el escape de polvo de las obras, principal vehículo para la diseminación de esporas fúngicas, se ha llevado a cabo consultando el máximo número de guías existentes, disponibles. Se ha realizado un amplio recorrido por las guías más relevantes elaboradas a lo largo del planeta, principalmente en inglés, pero también en francés, neerlandés y castellano. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 17 244 Se han localizado y consultado guías, en número suficiente, como para poder afirmar que las medidas de prevención propuestas, de forma general en todas ellas, abordan los siguientes puntos:  Control de la liberación de polvo.  Sistemas de ventilación.  Eliminación de escombros.  Circulación de trabajadores de la obra, formación y control de acceso.  Limpieza durante y tras la finalización de la obra. Cabe destacar que el contenido de la mayoría de las guías referenciadas se encuentran a libre disposición en la red, y han sido localizadas empleando en la búsqueda palabras clave relacionadas con las obras hospitalarias, las infecciones nosocomiales y el moho Aspergillus spp., en los idiomas inglés y castellano. Los documentos obtenidos en otros idiomas han sido localizados consultando la bibliografía que ofrecían los documentos se iban analizando. Algunas de las guías indicadas en la relación ofrecida, como algunas de las publicadas por las organizaciones APIC1 o JCI2 están a la venta en su web, por lo que no son de libre acceso, a diferencia del resto, elaboradas en su mayoría por entidades públicas. Este estudio ha permitido extraer criterios y procedimientos con los que elaborar propuestas que permitan completar las indicaciones preventivas de la guía que se aplica en los centros vinculados a las áreas sanitarias Hospital Universitario Virgen Macarena y Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla. 1 APIC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. 2 JCI: The Joint Commission International. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 19 244 2. JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 20 244 Los hospitales son edificios que se encuentran afectados continuamente por operaciones de mantenimiento, actualizaciones, ampliaciones o reformas con el fin de adaptar sus espacios e instalaciones a los avances de la técnica y al desarrollo tecnológico de los equipos médicos. En la mayoría de los casos, estas actuaciones deben ser asistidas por profesionales que además de ayudar técnicamente al personal que realiza las labores de mantenimiento, redactan la documentación técnica pertinente para llevar a cabo las obras y el resto de actuaciones, además de dirigir la ejecución de las mismas. La experiencia profesional en estas labores como técnico asistente del Servicio de Obras y Mantenimiento de diversos centros hospitalarios de Andalucía, durante la última década, ha permitido conocer la casuística de estas operaciones y las dificultades que, cualquier tipo de actuación constructiva, supone para compaginarla con las asistenciales propias de un centro sanitario, desde la simple inspección del interior de una cámara de techo hasta la reforma de un Área Hospitalaria. El servicio asistencial que se desarrolla en un hospital nunca se detiene, y la ejecución de una obra, por pequeña que sea, supone un obstáculo en la actividad normal de un centro sanitario que dificulta su desarrollo, y que en muchos casos pone en riesgo su eficacia. Afortunadamente, los Servicios de Obras y Mantenimiento de las distintas Áreas Hospitalarias, son cada vez más conscientes de los riesgos que para los usuarios de los centros suponen este tipo de operaciones, por lo que, además de procurar establecer medidas de carácter preventivo frente al riesgo de producir una infección intrahospitalaria, coordinados con el Servicio de Medicina Preventiva, empiezan a requerir a los técnicos redactores de proyectos y directores de obras que las incluyan, en la medida de lo posible, en la documentación técnica de sus obras. Sin embargo, el riesgo a evitar con las medidas preventivas solicitadas es desconocido por muchos de los técnicos, que se enfrentan por primera vez a la ejecución de una obra en el entorno hospitalario, así como a los procedimientos y los criterios para su implantación. No existe ninguna formación reglada en nuestro entorno que informe y forme los agentes relacionados con las obras que se desarrollan en el ambiente hospitalario, externos a la institución sanitaria, sobre los riesgos de infección que este tipo de obras generan sobre terceras personas que son usuarias en el centro donde se desarrollan, así como los procedimientos, instalaciones y soluciones constructivas que son necesarios implantar para garantizar la seguridad y la salud de éstas. La realización de este trabajo, fue propuesta profesor Dr. Juan Carlos Camacho con el que la autora compartió dirección facultativa de varias obras, ha permitido aportar información suficiente como para que el lector conozca el riesgo al que se enfrentan en general los usuarios de los GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 21 244 centros hospitalarios afectados por obras, así como las medidas preventivas más eficaces que pueden ayudar a mitigarlo. En la búsqueda de información relacionada con la que profundizar en el conocimiento de este tema, se echó en falta un documento, con disponibilidad universal en el entorno de la construcción, en español, que aglutinara toda la información necesaria y aportara un enfoque transversal del riesgo. Que, además de profundizar en el origen del mismo, afrontara la problemática existente relacionada con la forma de evitarlo, así como soluciones precisas para atajarlo. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 23 244 3. OBJETIVOS GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 30 244 5.1 Prevención de riesgos a terceros. En referencia a la emisión de polvo que provocan las obras en entorno hospitalario, no existe normativa específica, de obligado cumplimiento en España que vele por la aplicación de medidas preventivas frente al riesgo de promover la dispersión de microorganismos oportunistas en las obras hospitalarias que potencialmente pueden afectar a los pacientes más vulnerables, terceros respecto a la actividad constructiva que se esté desarrollando. Este no es el caso de la Legionella spp., otro riesgo biológico que fomenta la ejecución de obras, para cuya prevención sí existe normativa específica, y por ello no se tratará en el presente documento. La normativa relacionada con la prevención de riesgos en vigor en España, atiende casi exclusivamente a promover y asegurar la prevención de los riesgos a los que pueden verse sometidos los trabajadores de una empresa durante la realización de su trabajo (1). La normativa preventiva en España no tiene como finalidad prevenir el riesgo a terceros, por lo que no se expresa en la legislación de referencia que la prevención vaya encaminada a evitar que personas ajenas a la actividad se vean afectados por los riesgos generados en el transcurso de la misma. Sin embargo, entre las medidas preventivas y protecciones implantadas habitualmente en las obras de construcción, se establecen actuaciones como el cierre de éstas mediante el vallado perimetral de las mismas, y se suelen instalar marquesinas que protegen a los viandantes de posibles caídas de objetos durante la ejecución de trabajos en los pisos superiores. De esto se deduce, que además de existir una conciencia colectiva de la importancia de prevenir los riesgos a terceros, especialmente, en las obras, esta precaución sí se encuentra recogida por la legislación Se trata, a continuación, de relacionar la legislación en prevención de riesgos laborales encaminada a la protección de los trabajadores, con la obligatoriedad de velar por la prevención del daño a terceros. De acuerdo con el artículo 24 de la ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de Riesgos Laborales, “cuando en un mismo centro de trabajo se desarrollen actividades trabajadores de dos o más empresas, éstas deberán cooperar en la aplicación de la normativa sobre prevención de riesgos laborales (...) El empresario titular del centro de trabajo adoptará las medidas necesarias para que aquellos otros empresarios que desarrollen actividades en su centro de trabajo reciban la GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 31 244 información y las instrucciones adecuadas, en relación con los riesgos existentes en el centro de trabajo y con las medidas de protección y prevención correspondientes…” Las obligaciones previstas por el artículo 24, respecto a la coordinacinación de actividades empresariales son desarrolladas reglamentariamente en el Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales Es el Código Civil, en su artículo 1903, el que indica la responsabilidad que es exigible al empresario respecto de sus "actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder" o los "causados por sus dependientes en el servicio (...) o con ocasión de sus funciones". Según este artículo, el empresario es responsable por los daños causados por sus trabajadores a otros trabajadores o a terceros, si existe un incumplimiento de las medidas de prevención necesarias. Dicha responsabilidad civil se regula por lo establecido en el Código Penal, en su artículo 1902: "las obligaciones que nazcan de los delitos o faltas se regirán por las disposiciones del Código Penal". En este sentido, el Código Penal regula el delito contra la seguridad y salud en el trabajo en su artículo 316, e indica: "los que con infracción de las normas de prevención de riesgos laborales y estando legalmente obligados, no faciliten los medios necesarios para que los trabajadores desempeñen su actividad con las medidas de seguridad e higiene adecuadas, de forma que pongan así en peligro grave su vida, salud o integridad física, serán castigados con las penas de prisión de seis meses a tres años y multa de seis a doce meses". GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 32 244 Por otra parte, el artículo 116.1 del Código Penal también establece "toda persona criminalmente responsable de un delito o falta lo es también civilmente si del hecho se derivaren daños o perjuicios (...)"(2). Un hospital es un centro de trabajo en el que concurren gran número de empresas, y son, los gestores del mismo, los que sustentan la representación del empresario titular del establecimiento. Por tanto, son estos últimos los responsables, de acuerdo con todo lo expuesto anteriormente, de los perjuicios que se produzcan, no solo a los trabajadores, sino también a terceros, en el desarrollo de las actividades realicen en el interior de estos centros. Como terceros podemos considerar a cualquier persona ajena a una actividad en cuestión. Por lo que para un establecimiento hospitalario, en esta categoría se puede englobar a cualquier persona ajena a una actividad que se esté desarrollando en concreto. Y va desde una mera actividad administrativa, restauración o asistencial, hasta las que se desarrollan relacionadas con el mantenimiento, las mejoras o reformas del edificio. En cualquier momento un trabajador o usuario de un centro hospitalario puede convertirse en un “tercero”. Este documento trata principalmente los riesgos a los que se ven sometidos los “terceros” más vulnerables que existen en el interior de un centro hospitalario y estos son los pacientes ingresados. En este sentido, los pacientes ya se encuentran protegidos tanto por la Constitución Española como por otra relación de normativas estatales y autonómicas que garantizan sus derechos, sin embargo, no queda claro, o son desconocidos, el global de los riesgos a los que se pueden ver sometidos, y por tanto, las medidas preventivas que se deben implantar para evitarlos. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 33 244 5.2 Infección nosocomial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como enfermedad nosocomial: “Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Las infecciones que ocurren más de 48 horas después del internado suelen considerarse nosocomiales…” “…el término infección nosocomial deben comprender infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier establecimiento de atención de salud. Las infecciones contraídas por el personal o por visitantes al hospital o a otro establecimiento de esa índole también pueden considerarse infecciones nosocomiales. Este tipo de infección está entre las principales causas de mortalidad y de aumento de morbilidad3 en placientes hospitalizados…(3)”. Las también llamadas infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son un problema para la salud pública dada su gravedad, complicaciones, volumen, alargamiento de las estancias, consecuencias, etc. También puede considerarse IRAS aquellas infecciones adquiridas en centros de asistencia prolongadas como residencia de ancianos u hospitalización domiciliaria (4). “En el marco de las competencias de la Junta de Andalucía, corresponde a la Consejería de Salud, entre otras, las siguientes competencias englobadas en la Ley de Salud de Andalucía: Ejecución de criterios y directrices para la protección de la salud. Garantizar actuaciones en materia de protección de la salud y prevención de la enfermedad. Adopción de medidas preventivas de protección de la salud cuando exista o se sospeche la existencia de un riesgo extraordinario para la salud. Autorización de modificaciones, si procede, de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. Control, inspección y evaluación de los servicios, centros y establecimientos sanitarios. Formar y reciclar a los profesionales sanitarios y no sanitarios del campo de la salud.” 3 Cantidad de personas que enferman en un lugar y un período de tiempo determinados en relación con el total de la población. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 34 244 En cuanto a las actuaciones en materia de salud pública, la citada Ley dicta que la Administración Sanitaria Pública de Andalucía promoverá el desarrollo de actuaciones relacionadas con la atención al medio en cuanto a su repercusión sobre la salud humana individual y colectiva, incluyendo medidas de control y promoción de mejoras sobre todas aquellas actividades con posibles repercusiones sobre la salud (5)”. En la actualidad, uno de los parámetros que rige la calidad de los centros hospitalarios es la seguridad que ofrecen frente a las infecciones que los pacientes podrían contraer durante su ingreso. La garantía de ofrecer un entorno seguro a los usuarios de cualquier hospital está, o debería estar, en la prioridad de cualquier gestor hospitalario. Un paciente es más vulnerable cuanto mayor es la susceptibilidad que presenta a adquirir infecciones por la debilitación de su sistema inmunitario. Según la OMS, las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de las vías respiratorias inferiores, las de heridas quirúrgicas y las de las vías urinarias. En estudios realizados por la OMS, y en otros, se ha demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia (inmunodeprimidos)(3). Sin embargo, las IRAS son un fenómeno asociado a la asistencia sanitaria difícil de eliminar. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA), de acuerdo con datos de la OMS, indica que entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan en hospitales del mundo desarrollado contraerán una o más infecciones nosocomiales, según el ECDC4 serían 1 de cada 20 pacientes, y para el CDC5 americano, la cifra estaría en 1 paciente de cada 25 (4). Una gestión eficaz de cualquier entorno asistencial debe compatibilizar los procesos de renovación continua del centro con las actividades propias del uso que se desarrollan en su interior, en aras de:  Reducir y controlar los el riesgo del entorno.  Prevenir cualquier accidente para evitar lesiones u otro tipo de dolencias. 4 European Centre for Disease Prevention and Control. El Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), es una agencia de la Unión Europea (UE) cuya misión es contribuir a la defensa de Europa contra las enfermedades infecciosas 5 Centers for Disease Control and Prevention. Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos con sede en Atlanta. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 35 244  Garantizar tanto a pacientes, visitantes como trabajadores del centro, el uso de éste en unas condiciones seguras. Atendiendo a estas indicaciones, uno de los factores esenciales que permiten garantizar la máxima calidad asistencial de los centros sanitarios, en un entorno seguro, es el continuo mantenimiento de las instalaciones hospitalarias que es la única forma de asegurar su utilización en óptimas condiciones (6). Sin embargo, estas actividades de mantenimiento, así como otras encaminadas a la renovación, la modificación o la ampliación de los servicios, las áreas o unidades, que conllevan obras de reforma, deben ser ejecutadas de una forma muy controlada y acotada, para evitar poner en riesgo a los usuarios más vulnerables del centro hospitalario. 5.3 Medicina preventiva. La Medicina Preventiva se introdujo en los hospitales del sistema de la Seguridad Social a principios de los años 70, pero fue, en 1978, cuando se integró como especialidad, con el nombre de Medicina Preventiva y Salud Pública, en el sistema MIR6 (7). El ámbito de actuación de la Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, a nivel hospitalario, incluye de un modo no exhaustivo las siguientes competencias (8): Epidemiología. Vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS). Vigilancia epidemiológica a través del sistema EDO7. Bioseguridad e Higiene en el medio hospitalario. Seguridad del paciente. Ante la situación de riesgo que generan las obras de reforma en el interior de los hospitales, existe amplia bibliografía que recomienda la creación de un grupo multidisciplinar que constituya la “comisión de obras”, cuyo cometido sea el de asesorar de forma permanente a la Dirección del Centro Sanitario sobre el control de las infecciones derivadas de la actividad constructiva y, además de los profesionales que ejercen las labores de la medicina preventiva del centro, debe estar compuesto por: 6 MIR: Médico Interno Residente 7 EDO: Enfermedades de declaración obligatoria. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 36 244 “Miembros ejecutivos (gerencia, dirección médica, dirección enfermería, dirección de gestión), técnicos (responsable de medicina preventiva, responsable de mantenimiento), otros asesores (responsables de la Comisión de Infecciones y responsable médico y de enfermería del área afectada), dirección facultativa de la obra (director de obra) y empresa constructora (delegado de obra). (...) Los principales aspectos a considerar previamente a establecer las medidas a adoptar van a depender: del emplazamiento de la obra, la actividad asistencial de la zona, la magnitud de la obra y del tiempo de ejecución” (9). 5.4 Microorganismos asociados a las obras. Legionella spp. y Aspergilus spp. son los microorganismos más comunes que originan brotes de infecciones nosocomiales asociados a las obras. Sin embargo, mientras Legionella spp. ha recibido tal atención en cuanto a su poder infeccioso, que existe normativa de obligado cumplimiento que exige un control y mantenimiento exhaustivo de las instalaciones con el fin de eliminar esta bacteria. Para el control de la dispersión del moho Aspergillus spp., dada su ubicuidad, y a pesar de los cada vez más numerosos estudios que evidencian brotes de aspergilosis8 causadas por este hongo oportunista, relacionado con la ejecución de obras en el ambiente hospitalario, se carece de normativa de obligado cumplimiento, que exija la observación firme de medidas que eviten la propagación de las esporas de este hongo, y de otros de tipo oportunista, cuando se ejecutan reformas en el interior de los recintos hospitalarios. No obstante, sí existen directrices por parte de la administración pública (10) (5) para que sean los propios centros, o las áreas sanitarias, los determinen el procedimiento, a través de sus departamentos de Medicina Preventiva, para la contención del riesgo biológico originado por la situación de obras intrahospitalarias. Por otra parte, se suma el desconocimiento que tienen, por lo general los agentes relacionados con obras desarrolladas en el entorno hospitalario sobre los riesgos que implica, más allá de los físicos, la ejecución de obras en el interior o en zonas cercanas del recinto hospitalario. Se ha podido comprobar, mediante las entrevistas realizadas, la falta de conocimiento que existe acerca de los efectos que pueden ocasionar las esporas de los hongos sobre los pacientes más vulnerables, cómo se diseminan, como se produce la infección y, sobre todo su localización. También ocurre que trabajadores de centros sanitarios, continúan su labor asistencial, o de otro tipo, tras visitar obras de reforma hospitalaria, sin tener la precaución de limpiar su calzado o 8 Infección causada por el moho Aspergillus spp. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 37 244 cambiarse de ropa tras abandonarlas, trasladando de este modo las esporas de los hongos, contenidas en el polvo, a otras zonas del hospital donde pueden permanecer pacientes muy vulnerables, bien porque estén ingresados, o se hallen en determinadas salas, e incluso en los pasillos del centro, a la espera de diagnóstico o tratamiento. Imagen 1. Pasillo-sala de espera en centro hospitalario junto a acceso a obra. No obstante, afortunadamente, esta conciencia higiénica se está implantado, cada vez más, y va proliferando paulatinamente, el desarrollo de subcomisiones de bioseguridad que plantean las medidas preventivas a desarrollar antes, durante y tras la finalización de las obras, y que son recomendadas en diversidad de manuales elaborados para el control de la bioseguridad ambiental por obras en hospitales. Además de exigir el compromiso de implantarlas y cumplirlas a todo constructor que ejecute este tipo de obras. A medida que pasan los años, van aumentando los estudios científicos que relacionan de forma justificada los brotes de infecciones nosocomiales con la ejecución de obras en el entorno hospitalario donde se producen, así como estudios que demuestran que la implantación de medidas de contención frente al riesgo biológico que generan disminuye su incidencia sobre los pacientes(11) (12). Sin embargo, no fue hasta finales del siglo pasado, tras los primeros estudios publicados, cuando se elaboraron las primeras guías que establecía pautas para implantar medidas preventivas frente al riesgo potencial al que se ven sometidos los pacientes ingresados cuando en un edificio hospitalario, o en sus proximidades, se desarrolla algún tipo de actividad constructiva, de renovación o mantenimiento. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 38 244 5.5 Métodos de evaluación de riesgos de infección durante obras hospitalarias. Método ICRA. Las guías o documentos preventivos más elaborados, suelen estar redactados por equipos multidisciplinares en los que miembros de los servicios de medicina preventiva se encuentran asistidos por profesionales relacionados con las obras y, además de proponer procedimientos y medios de contención para evitar la dispersión del riesgo generado en las obras, emplean métodos de evaluación del riesgo para determinar la envergadura de las medidas preventivas a aplicar, en función de determinados aspectos como son la vulnerabilidad del paciente que puede verse afectado, la generación de polvo de las obras y el plazo de las mismas. La mayoría de estos documentos preventivos emplean de base o tienen como referencia para sus evaluaciones el método ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT), mediante el que se emplea una matriz llamada “Construction Activity and Risk Group Matrix” en la que se relacionan los factores de riesgo valorados inicialmente para determinar el grupo de medidas preventivas que deben ser implantadas(13). Tabla 1. MATRIZ ICRA. Fuente: Procedimiento ICRA estándar vigente hasta octubre de 2021 (APIC) (14). El método de evaluación ICRA, es un método de evaluación de riesgos estandarizado, de tipo progresivo, que se inicia con la identificación del tipo de actividad constructiva que se pretende ejecutar (demoliciones, albañilería, instalaciones etc.), a continuación se determina la población de pacientes de riesgo que pueden verse afectados por las obras y, finalmente, mediante una matriz, en la que se relacionan ambos datos, se determina el conjunto de medidas de contención y prevención que es recomendable establecer para contener el riesgo biológico generado (15). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 39 244 Esta evaluación de riesgos es aplicada directamente, o con ciertas modificaciones, en lo que se refiere a la identificación de los trabajos y la determinación de los pacientes de riesgos que en muchos casos se identifica con zonas o servicios hospitalarios, por la mayoría de las guías de bioseguridad consultadas existentes a lo largo de todo el planeta. Existe multitud de guías que emplean las clasificaciones originarias de este procedimiento (pacientes de riesgo y actividades constructivas), y se limitan a traducirlas a sus respectivos idiomas. La metodología ICRA9, facilitada por APIC en su sitio web se compone de varios pasos: Paso 1: Usando la siguiente tabla, se identificará el tipo de actividad constructiva (Tipo A-D) Tabla 2. Clasificación de actividades constructivas ICRA . Fuente: Procedimiento ICRA estándar vigente hasta octubre de 2021 (APIC) (14). 9 El método se encuentra disponible en innumerables sitios web de entidades norteamericanas relacionadas con el control de las infecciones. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 46 244 infecciones, higiene industrial, construcción, administración de instalaciones y autoridades con jurisdicción para evaluar la última versión del método de evaluación de riesgos ICRA (14) y determinar cómo podría mejorarse para brindar un mejor servicio a las organizaciones de atención médica. El resultado de esta revisión, disponible desde octubre de 2021, no modifica el proceso de evaluación de la ICRA, sino que la mejora aportada se basa en la ampliación de las descripciones en todas las partes del proceso así como la subdivisión de las medidas de la clase IV, en clase IV y clase V15 (18). Tabla 7. Nueva matriz ICRA (Revisión 2021). La clase IV de medidas se divide en dos, para generar una nueva clase V Fuente: Infection Control Risk Assessment 2.0 (ASHE) (18). Por otra parte, el documento revisado recoge las medidas preventivas en dos tablas. Una destinada a las medidas que han de tomarse antes y durante la actividad laboral (Tabla 5). Y otra, que recoge las precauciones a adoptar tras la finalización de la actividad constructiva (Tabla 6). Se aporta a continuación la Tabla 5. Precauciones mínimas requeridas para el control de infecciones por clase (Antes y durante la actividad laboral), recogida por la herramienta vigente que indica las medidas preventivas que el proceso de evaluación de riesgos ICRA propone, ya disponible (18), con formato editable en el sitio web ASHE, tras la exhaustiva revisión experimentada el último año. 15 Para la nueva clase V la revisión indica la instalación de esclusas lo suficientemente grandes para colocar equipos, limpieza de carritos y trabajadores en el acceso a la obra, así como el uso de monos EPI en todo momento durante la actividad constructiva que deberán quitarse antes de salir de la obra a través de la antesala (esclusa). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 47 244 Clase de precauciones Actividades de mitigación (Realizado antes y durante la actividad laboral) Clase I 1. Realice una actividad laboral no invasiva para no bloquear o interrumpir la atención del paciente. 2. Realice actividades laborales no invasivas en áreas que no estén ocupadas directamente por pacientes. 3. Realice una actividad laboral no invasiva de una manera que no genere polvo. 4. Reemplace inmediatamente cualquier placa del techo desplazada antes de abandonar el área y / o al final de la actividad laboral no invasiva. Clase II 1. Realice solo trabajos limitados de polvo y / o actividades diseñadas para instalaciones básicas y trabajos de ingeniería. 2. Realice trabajos invasivos y con poco polvo siguiendo los procedimientos de precaución establecidos aprobados por la organización. 3. Esta clase de precauciones nunca debe usarse para actividades de construcción o renovación. Clase III 1. Proporcione medios activos para evitar la dispersión del polvo en el aire hacia las áreas ocupadas. 2. Los medios para controlar la dispersión mínima de polvo pueden incluir dispositivos de aspiración HEPA portátiles, contención de plástico de polietileno o aislamiento del área de trabajo cerrando la puerta de la habitación. 3. Retire o aísle los difusores de aire de retorno para evitar que entre polvo en el sistema HVAC16. 4. Retire o aísle los difusores de aire de suministro para evitar una presurización positiva del espacio, 5. Si el área de trabajo está contenida, entonces debe estar presurizada de neutral a negativa en todo momento. 6. Selle todas las puertas con cinta adhesiva que no deje residuos. 7. Contenga toda la basura y los escombros en el área de trabajo. 8. Se deben usar contenedores no porosos / lisos y que se puedan limpiar (con una tapa dura) para transportar basura y escombros de las áreas de construcción. Estos contenedores deben limpiarse con un paño húmedo y estar libres de polvo / escombros visibles antes de abandonar el área de trabajo contenida. 9. Instale un tapete pegajoso (recolector de polvo) en la entrada del área de trabajo contenida según la política de la instalación. Los tapetes 16 Sistema de climatización y ventilación (heating, ventilation and air conditioning). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 48 244 pegajosos deben cambiarse de forma rutinaria y cuando estén visiblemente sucios. 10. Mantenga un entorno limpio cuando el área no esté contenida por trapeadores húmedos o superficies de aspiración HEPA. Clase IV 1. Construya y complete barreras críticas que cumplan con los requisitos de NFPA 24117. Las barreras deben extenderse hasta el techo o, si se quita la placa del techo, hasta la plataforma de arriba. 2. Todas las actividades de construcción de barreras (plásticas o duras) deben completarse de manera que se evite la liberación de polvo. Las barreras de plástico deben fijarse eficazmente al suelo y al techo y deben protegerse contra movimientos o daños. Aplique cinta que no deje residuos para sellar los espacios entre las barreras, el techo o el piso. 3. Selle todas las penetraciones en las barreras de contención, incluidos los pisos y el techo, con materiales aprobados (programa cortafuegos UL si corresponde para el tipo de barrera). 4. Unidades de contención o unidades de contención ambiental (ECU) aprobadas para precauciones de Clase IV en áreas pequeñas totalmente contenidas por la unidad y que tienen aire de escape filtrado con HEPA. 5. Retire o aísle los difusores de aire de retorno para evitar que entre polvo en el sistema HVAC. 6. Retire o aísle los difusores de aire de suministro para evitar una presurización positiva del espacio. 7. Se debe mantener un patrón de flujo de aire negativo desde el punto de entrada hasta la antesala y dentro del área de construcción. El flujo de aire debe caer en cascada desde el exterior hacia el interior del área de construcción. Toda el área de construcción debe permanecer presurizada negativamente. 8. Mantenga la presurización negativa de todo el espacio de trabajo mediante el uso de sistemas de aire de escape HEPA dirigidos al exterior. El escape descargado directamente al exterior que se encuentra a 25 pies o más desde las entradas, tomas de aire y ventanas no requiere aire filtrado por HEPA. 9. Si el escape se dirige al interior, entonces el sistema debe tener un filtro HEPA. Antes de comenzar el trabajo, la filtración HEPA debe verificarse mediante la medición de partículas como una eficiencia no menor al 99,97% y no debe alterar ni cambiar las relaciones entre el flujo de aire y la presión en otras áreas. 10. El escape hacia sistemas HVAC compartidos o recirculantes, u otros sistemas de escape compartidos (por ejemplo, escape de baño) no es aceptable. 17 Norma para salvaguardar las operaciones de construcción, alteración y demolición que proporciona medidas para prevenir o minimizar el daño por incendio a las estructuras, incluidas las que se encuentran en ubicaciones subterráneas, durante la construcción, alteración o demolición. (143) GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 49 244 11. Instale un dispositivo (por ejemplo, magnehelic, manómetro o monitoreo digital) en el exterior de la contención de trabajo para monitorear continuamente la presurización negativa. La "bola en la pared" o aparatos similares no son aceptables. 12. Contenga toda la basura y los escombros en el área de trabajo. 13. Se deben usar contenedores no porosos / lisos y que se puedan limpiar (con una tapa dura) para transportar basura y escombros de las áreas de construcción. Estos contenedores deben limpiarse con un paño húmedo y estar libres de polvo / escombros visibles antes de abandonar el área de trabajo contenida. 14. La ropa de los trabajadores debe estar limpia y libre de polvo visible antes de abandonar el área de trabajo. Se acepta la aspiración HEPA de la ropa o el uso de ropa de abrigo. 15. Los trabajadores deben usar cubiertas para zapatos antes de ingresar al área de trabajo. Las cubiertas de los zapatos deben cambiarse antes de salir de la antesala al espacio ocupado (área de no trabajo). Las cubiertas de zapatos dañadas deben cambiarse inmediatamente. 16. Instale un tapete pegajoso (recolector de polvo) en la entrada del área de trabajo contenida según la política de la instalación. Los tapetes pegajosos deben cambiarse de forma rutinaria y cuando estén visiblemente sucios. 17. Considere la recopilación de datos de partículas durante el trabajo para monitorear y garantizar que los contaminantes no ingresen a los espacios ocupados. Se puede usar la recolección de rutina de muestras de partículas para verificar la eficiencia de la filtración HEPA. Clase V 1. Construya y complete barreras críticas que cumplan con los requisitos de NFPA 241. Las barreras deben extenderse hasta el techo o, si se quita la placa del techo, hasta la plataforma de arriba. 2. Todas las actividades de construcción de barreras (plásticas o duras) deben completarse de manera que se evite la liberación de polvo. Las barreras de plástico deben fijarse eficazmente al suelo y al techo y deben protegerse contra movimientos o daños. Aplique cinta que no deje residuos para sellar los espacios entre las barreras, el techo o el piso. 3. Selle todas las penetraciones en las barreras de contención, barreras de antesala, incluidos los pisos y el techo, con materiales aprobados (programa cortafuegos UL si corresponde para el tipo de barrera). 4. Construya una antesala lo suficientemente grande para colocar equipos, limpiar carritos y trabajadores. La antesala debe construirse adyacente a la entrada del área de trabajo de construcción. 5. Se requerirá que el personal use monos EPI en todo momento durante las actividades laborales de Clase V. Los overoles deben quitarse antes de salir de la antesala. 6. Retire o aísle los difusores de aire de retorno para evitar que entre polvo GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 50 244 en el sistema HVAC. 7. Retire o aísle los difusores de aire de suministro para evitar una presurización positiva del espacio. 8. Se debe mantener un patrón de flujo de aire negativo desde el punto de entrada hasta la antesala y dentro del área de construcción. El flujo de aire debe caer en cascada desde el exterior hacia el interior del área de construcción. Toda el área de construcción debe permanecer presurizada negativamente. 9. Mantenga la presurización negativa de todo el espacio de trabajo utilizando sistemas de aire de escape HEPA dirigidos al exterior. El escape descargado directamente al exterior que se encuentra a 25 pies o más desde las entradas, tomas de aire y ventanas no requiere aire filtrado por HEPA. 10. Si el escape se dirige al interior, entonces el sistema debe tener un filtro HEPA. Antes de comenzar el trabajo, la filtración HEPA debe verificarse mediante la medición de partículas como una eficiencia no menor al 99,97% y no debe alterar ni cambiar las relaciones entre el flujo de aire y la presión en otras áreas. 11. El escape en sistemas de HVAC compartidos o recirculantes, u otros sistemas de escape compartidos (escape de baño) no es aceptable. 12. Instale un dispositivo (por ejemplo, magnehelic, manómetro o monitoreo digital) en el exterior de la contención de trabajo para monitorear continuamente la presurización negativa. La "bola en la pared" o aparatos similares no son aceptables. 13. Contenga toda la basura y los escombros en el área de trabajo. 14. Se deben usar contenedores no porosos / lisos y que se puedan limpiar (con una tapa dura) para transportar basura y escombros de las áreas de construcción. Estos contenedores deben limpiarse con un paño húmedo y estar libres de polvo / escombros visibles antes de abandonar el área de trabajo contenida. 15. La ropa de los trabajadores debe estar limpia y libre de polvo visible antes de salir de la antesala del área de trabajo. 16. Los trabajadores deben usar cubiertas para zapatos antes de ingresar al área de trabajo. Las cubiertas de los zapatos deben cambiarse antes de salir de la antesala al espacio ocupado (área de no trabajo). Las cubiertas de zapatos dañadas deben cambiarse inmediatamente. 17. Instale un tapete pegajoso (recolector de polvo) en la entrada del área de trabajo contenida según la política de la instalación. Los tapetes pegajosos deben cambiarse de forma rutinaria y cuando estén visiblemente sucios. 18. Considere la recopilación de datos de partículas durante el trabajo para monitorear y garantizar que los contaminantes no ingresen a los espacios ocupados. Se puede usar la recolección de rutina de muestras de partículas para verificar la eficiencia de la filtración HEPA. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 51 244 A continuación se adjunta la Tabla 6. Precauciones mínimas requeridas para el control de infecciones. (Al finalizar la actividad laboral), que recoge precauciones adicionales que deberán ser adoptadas al finalizar la obra, que dependerán de la Clase de medidas a implantar. Clase de precauciones Actividades de mitigación (Realizado al finalizar la actividad laboral) Clases I, II y III Limpieza: 1. Limpie las áreas de trabajo, incluidas todas las superficies ambientales, superficies horizontales altas y materiales para pisos. 2. Revise todos los registros de aire de suministro y retorno para ver si hay acumulación de polvo en las superficies superiores, así como en las superficies del difusor de aire. Sistemas HVAC: 1. Retire el aislamiento del sistema HVAC en las áreas donde se está realizando el trabajo. Verifique que los sistemas HVAC estén limpios y en funcionamiento. 2. Verifique que los sistemas HVAC cumplan con las especificaciones originales de diseño de intercambio de aire y flujo de aire. Clases III, IV y V Las precauciones de Clase III (solo actividades de Tipo C), IV y V requieren inspección y documentación para las precauciones de ICRA degradadas. Las áreas de construcción deben ser inspeccionadas por un especialista en prevención de infecciones o una persona designada y un representante de ingeniería para verificar la descontinuación o degradación de las precauciones de ICRA. Limpieza del área de trabajo: 1. Limpie las áreas de trabajo, incluidas todas las superficies ambientales, superficies horizontales altas y materiales para pisos. 2. Revise todos los registros de aire de suministro y retorno para ver si hay acumulación de polvo en las superficies superiores, así como en las superficies del difusor de aire. Eliminación de barreras críticas: 1. Las barreras críticas deben permanecer en su lugar durante todo el trabajo que involucre la remoción de paneles de yeso, la creación de polvo y actividades más allá del simple trabajo de retoque. La barrera NO se puede quitar hasta que se haya realizado una limpieza del área de trabajo. 2. Todas las actividades de remoción de barreras (plásticas o duras) deben completarse de manera que se evite la liberación de polvo. Utilice las siguientes precauciones al retirar barreras duras: i. Retire con cuidado los tornillos y la cinta de pintor. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 52 244 ii. Si se genera polvo durante la extracción del tornillo, use una aspiradora HEPA de mano. iii. Se prohíbe el corte de paneles de yeso durante el proceso de remoción. iv. Limpie todos los rieles de los montantes con una aspiradora HEPA antes de quitar la barrera exterior dura. v. Utilice una barrera de plástico para encerrar el área si pudiera generarse polvo. Requisitos de aire negativos: 1. El uso de aire negativo debe estar diseñado para eliminar los contaminantes del área de trabajo. 2. Los dispositivos de aire negativo deben permanecer operativos en todo momento y en su lugar durante un período después de completar las actividades de generación de polvo para eliminar los contaminantes del área de trabajo y antes de eliminar las barreras críticas. Sistemas HVAC: 1. Tras la eliminación de las barreras críticas, elimine el aislamiento del sistema HVAC en las áreas donde se está realizando el trabajo. 2. Verifique que los sistemas HVAC estén limpios y en funcionamiento. 3. Verifique que los sistemas HVAC cumplan con las especificaciones originales de diseño de intercambio de aire y flujo de aire. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 53 244 Además de estas medidas preventivas, JCI requiere que se mantengan registros diarios durante la ejecución de las obras de construcción y reforma, incluidos fines de semana y festivos, y que las instalaciones cumplan con las pautas de diseño y ejecución de la AIA. Por lo que si un centro sanitario desea obtener Acreditación JCI, debe seguir todos estos condicionamientos (15). Figura 1. Acreditación JCI. En España ya existen numerosos centros hospitalarios que ostentan esta acreditación de calidad, de ámbito internacional, a través de la Fundación para la Acreditación y el Desarrollo Asistencial (FADA) (22). En la actualidad, la FADA es la única organización en España que tiene un acuerdo de colaboración con The Joint Commission Internacional. Esta fundación ofrece en su sitio web información sobre los requerimientos que exige la acreditación JCI (23) (24). Por otra parte, existen otras entidades sanitarias, como algunas localizadas en Francia(25), que si bien aplican las fases iniciales el método de evaluación de riesgos ICRA para establecer el tipo de obra y la población de pacientes que se verá afectada, en lugar de emplear una “matriz de riesgo” para relacionar ambos factores, asignan valores para cuantificar el riesgo que supone la ejecución del tipo de obra en cuestión, y por otro lado, la susceptibilidad de la población de riesgo afecta por éstas. Relacionando posteriormente dichos valores, mediante una ecuación para determinar finalmente un índice de riesgo, se fijan las medidas preventivas necesarias. En el caso de la guía empleada en determinadas áreas sanitarias de Francia, de la ecuación se obtiene un índice (Coeficiente de riesgo del paciente) que clasifica el “Riesgo fúngico global”, en elevado, medio y bajo. Este índice es el que sirve para concretar el alcance y el tipo de medidas prácticas de prevención y protección que se deberán implantar para evitar el riesgo, desarrolladas en una tabla que aporta la guía en cuestión con medidas generales basadas en la bibliografía de carácter preventivo empleada. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 54 244 El Centro de Coordinación para la Lucha contra las Infecciones Nosocomiales del Suroeste de Francia (CCLIN-Sud-OUEST)18 elaboró unas tablas que recogían este procedimiento de evaluación cuantitativa del riesgo de cada obra hospitalaria (25), para facilitar su labor a los agentes encargados de la prevención de la infección nosocomial de cada hospital. Figura 2. Ecuación Ecuación para cuantificación del riesgo. Fuente: "Grille d´evaluation et mesures de prevention du risque infectieux suivant la nature des travaux” (25) Tabla 8. Categorías del riesgo (bajo, moderado o alto). Fuente: "Grille d´evaluation et mesures de prevention du risque infectieux suivant la nature des travaux” (25) Tabla 9. Cuantificación del riesgo en función de la naturaleza del trabajo. Fuente: "Grille d´evaluation et mesures de prevention du risque infectieux suivant la nature des travaux” (25) 18 El Centro de Coordinación de Infecciones Nosocomiales Sud-Ouest (CClin SO) se creó el 15 de septiembre de 1992, sin embargo su labor preventiva pasó a ser asumida en 2017 por el Centro de Apoyo a la Prevención de la Salud asociadas Nueva Aquitania (CPIAS NA) que además de englobar las actividades del CCLIN Sud-Ouest asumió las actividades llevadas a cabo por Airlin Aquitania. (144) GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 55 244 Tabla 10. Cuantificación del riesgo en función de la zona en la que se desarrolla el trabajo. Fuente: "Grille d´evaluation et mesures de prevention du risque infectieux suivant la nature des travaux” (25) La puntuación se establece teniendo en cuenta los siguientes sectores: Hematología/Oncología/Unidades de transplante/ Unidades de reanimación y cuidados intensivos / Quemados / Todos los quiófanos / Salas de cateterismo cardiaco y radiología intervencionista / Salas Blancas de la Unidad de reconstrucción de citostáticos y nutrición parental de Farmacia / Esterilización / Salas de control de preparación esteril. Si el trabajo se encuentra en el interior de alguno de estos sectores se le asigna una puntuación de 10. Si está fuera del edificio pero a favor del viento dominante o en el interior del edificio cerca de los sectores indicados, se le asigna una puntuación de 5. Para el resto de zonas del interior del edificio pero alejadas de las áreas indicadas, se le asigna una puntuación de 1. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 62 244 5.6.2 Bélgica.  Título: Publication du Conseil Superieur De La Sante N° 8580. Recommandations en matière de prévention des infections durant les travaux de construction, de rénovation et les interventions techniques dans les institutions de soins - Recommandations pour les intervenants internes et externes. (Recomendaciones para la prevención de infecciones durante la construcción. Construcción, renovación e intervenciones técnicas en instituciones de salud. Recomendaciones para internos y externos) (30).  Publicación: CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE (Consejo superior de la salud)  País: Bélgica  Fecha: Abril 2013 (Revisión 2014)  Idioma: Francés.  Nº de páginas: 36  ISBN:-  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Incluye un listado de “documentos de consenso” que permiten a los diferentes agentes relacionados con la obra disponer de información útil dentro del marco de la prevención de riesgos para el paciente a tener en cuenta en cualquier proyecto de construcción o reforma hospitalaria, en el diseño y durante su ejecución. Se indica que cada uno de los documentos se encuentra disponible, en su última versión, en la web de CSS20 , en los enlaces aportados junto al listado21 20 Consejo Superior de Salud (Bélgica). 21 Estos enlaces no se encuentran operativos en la actualidad. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 63 244  Título: Infectiepreventie bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden. Risicoindex en maatregelen richtlijnen voor intern en extern werknemers en uz leuven (Prevención de infecciones durante la construcción, renovación y trabajos técnicos. Índice de riesgos y directrices de medidas para empleados internos y externos en Lovaina) (31).  Publicación: Hospital Universitario de Lovaina.  País: Bélgica  Fecha: 2009 (Actualizado 2021, on line)  Idioma: Neerlandés.  Nº de páginas: -  ISBN:-  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Documento general disponible “on line”. También existen disponibles fichas indicativas de las medidas preventivas en función de la clase de medidas obtenidas tras la evaluación del riesgo por el método ICRA.(32)(33) (34)(35) El hospital de Lovaina ha elaborado un plan de seguridad y salud general para sus hospitales, en los que se propone una sanción económica para los constructores que incumplan las medidas de prevención establecidas para cada nivel de riesgo (36). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 64 244 5.6.3 Canadá.  Título: Construction-related Nosocomial Infections in Patients in Health Care Facilities. Decreasing the Risk of Aspergillus, Legionella and Other Infections. (Infecciones nosocomiales en pacientes relacionadas con la construcción en los centros de salud. Disminuyendo el riesgo de Aspergiluuls, Legionella y otras infecciones) (16).  Publicación: Division of Nosocomial and Occupational Infeccions Bureau of Infectious Diseases. Centre for Infectious Disease Prevention and Control Population and Public Health Branch Health Canada. The Scientific Publication and Multimedia Services Section of Manegement Planning and Operations Directorate, Health Canada.  País: Canadá  Fecha: 2001  Idioma: Inglés.  Nº de páginas: 55  ISSN:1188-4169  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA.  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Es la primera referencia bibliográfica de la mayoría de las guías consultadas. Referencia origen del método ICRA. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 65 244  Título: Infection Prevention and Control. Health Care Facility Design Guidelines and Preventive Measures for Construction, Renovation and Maintenance Activities. (Prevención y Control de infecciones. Directrices de diseño de instalaciones sanitarias y medidas preventivas para actividades de construcción, renovación y mantenimiento) (37).  Publicación: Alberta Health Service.  País: Canadá.  Fecha: Mayo 2013 (Actualizado marzo 2016)  Idioma: Inglés  Nº de páginas: 87.  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Aporta una amplia relación de fichas para el control de la implantación de las medidas preventivas determinadas empleando el método de evaluación de riesgo de infección nosocomial generado por obras ICRA. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 66 244 5.6.4 Chile.  Título: Protocolo de prevención de IAAS22 asociadas a remodelación y obras hospitalarias. (38)  Publicación: Servicio de Salud Metropolitano occidente. Hospital Metropolitano. Unidad de Calidad y Seguridad del Pacient y Perv. IAAS.  País: Chile  Fecha: Junio 2020 (Vigencia 2024)  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 20  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: Ver otros.  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Se trata de una guía elaborada por el Hospital Metropolitano de Santiago de Chile. En esta guía se indica que en Chile existen “Normas del Programa Nacional de Infecciones Intrahospitalarias” que establecen que son los hospitales los que deben especificar los procedimientos a seguir en caso de realizarse remodelaciones de planta física que involucren remoción de escombros o generación de polvo. Asimismo, también se indica que las Subsecretaría de Redes Asistenciales norma los Mecanismos de Prevención de Infecciones Asociados a Modificaciones de Infraestructura mediante la circular nº7, de 2 de mayo de 2011 que se basa en la evaluación de riesgo y en las medidas de mitigación (10) (Circular 07, mayo 2011. MINSAL) En cuanto a la evaluación de riesgos empleada, sí desarrolla una clasificación inicial del tipo de paciente afectado por las obra en función de su vulnerabilidad frente riesgo biológico que pueda generarse en la obra. Determina también el tipo de actividad constructiva en función de la potencial generación de polvo y aporta una clasificación final adicional para determinar si la obra en cuestión se trata de una “Gran remodelación”, “Reparación simple”, “Programadas” y “No programadas” No se emplea la matriz ICRA, sino que se establece una relación de medidas en función de si la obra ha sido programada ((Mantenimiento, Gran Remodelación u obras generadoras de polvo), o se deben a causas fortuitas o accidentales que han de desarrollarse de inmediato (reparaciones por terremotos, ruptura de cañerías, filtraciones, etc). 22 Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 67 244 Se indica que la observación de las medidas preventivas se deberá incluir en los pliegos de contratación de las empresas constructoras a las que se exigirá su cumplimiento. Asimismo, se indica la constitución de una “comisión de obras”, que será un órgano consultivo-técnico permanente que asesora a la Dirección del Hospital, e indica sus funciones. Aporta un flujograma para el proceso de diseño y ejecución de obra en ambiente hospitalario. No contempla la guía canadiense (16) entre sus referencias bibliográficas. 5.6.5 Estados unidos. En Estados Unidos existen dos guías generales principales de referencia para el diseño y la construcción de establecimientos sanitarios y hospitales:  CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee’s Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities(39).  Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities issued by the American Institute of Architects(27). Ambas guías sugieren encarecidamente la necesidad de elaborar una evaluación de riesgos para el control de infecciones derivadas de la actividad constructiva, analizando las actividades que se van a realizar, para establecer las medidas preventivas que se deben implantar para mitigarlos. Sin embargo, la principal referencia en lo que se refiere a la Evaluación de riesgos de control de Infecciones es la conocida como matriz ICRA “Matriz of Precautions for Construction & Renovation” empleada como ejemplo por la mayoría de las guías disponibles consultadas, existentes a lo largo de todo el planeta, y que APIC ofrece a libre disposición. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 68 244  Título: Infection Control Risk Assessment. Matrix of Precautions for Construction & Renovation. (Evaluación de riesgos de control de infecciones. Matriz de precauciones para la construcción y renovación) (14).  Publicación:  APIC  País: Estados Unidos  Fecha: (Actualización 2014)  Idioma: Inglés.  Nº de páginas: 5  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Herramienta de referencia internacional. Vigente hasta octubre de 2021. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 69 244  Título: Infection Control Risk Assessment 2.0. Matriz of Precautions for Construction, Renovation and Operations (Evaluación de riesgos de control de infecciones 2.0. Matriz de Precauciones para Construcción, Renovación y Operaciones). (18)  Publicación:  ASHE  País: Estados Unidos  Fecha: Octubre 2021  Idioma: Inglés.  Nº de páginas: 6  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Es la última versión de la herramienta ICRA. Resultado de una revisión reciente que se inició en julio de 2020 por un equipo multidisciplinar compuesto por especialistas en prevención y control de infecciones, higiene industrial, construcción, administración de instalaciones y autoridades con jurisdicción con objeto de mejorar la última versión del método de evaluación de riesgos ICRA (14). El resultado de esta revisión, disponible desde octubre de 2021, no modifica el proceso de evaluación de la ICRA, sino que la mejora aportada se basa en la ampliación de las descripciones en todas las partes del proceso así como la subdivisión de las medidas de la clase IV, en clase IV y clase V. Para la nueva clase V la revisión indica la instalación de esclusas lo suficientemente grandes para colocar equipos, limpieza de carritos y trabajadores en el acceso a la obra, así como el uso de monos EPI en todo momento durante la actividad constructiva que deberán quitarse antes de salir de la obra a través de la antesala (esclusa). También introduce a partir de la clase IV, que se considere llevar a cabo recuento de partículas durante el trabajo para monitorear y garantizar que los contaminantes no ingresen a los espacios ocupados (eficacia de los filtros HEPA). El documento revisado recoge las medidas preventivas en dos tablas. Una para las medidas que han de tomarse antes y durante la actividad laboral (Tabla 5). Y otra, que recoge las precauciones a adoptar tras la finalización de la actividad constructiva (Tabla 6). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 70 244  Título: Infection Prevention. Construction & Renovation Manual (Manual de prevención de infecciones para la construcción y renovación). (26)  Publicación: APIC  País: Estados Unidos  Fecha: 2019  Idioma: Inglés.  Nº de páginas: 185  ISBN: 978-1-933013-78-7  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SÍ  Otros: Manual publicado por APIC que sirve como recurso para cualquier proyecto de construcción y renovación de instalaciones de atención médica, aplicando la evaluación de riesgos ICRA, desde el inicio del proyecto hasta su finalización. Se hace hincapié en que el especialista en prevención de infecciones debe participar en los proyectos de remodelación y adecuación de espacios asistenciales sanitarios desde las primeras etapas del proyecto hasta su finalización, para poder garantizar el control de las infecciones que pueden provocar los microorganismos oportunistas asociados a estas intervenciones. Este manual incluye políticas de construcción y renovación, técnicas de control de polvo, muestreo de agua, monitoreo del aire, recursos de equipos, recursos arquitectónicos y de diseño, recuperación de inundaciones y eliminación de moho, y una lista extensa de recursos de construcción. de agencias reguladoras y organizaciones profesionales que incluye una tabla estado por estado de autoridades de edificios de atención médica. El manual también viene con un CD que contiene ejemplos de políticas, listas de verificación y otros materiales que se pueden adaptar a los programas de varias instalaciones. Se encuentra a la venta en el sitio web de APIC. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 71 244  Título: Infection Control During Construction Manual. Policies, Procedures, and Strategies for Compliance. (Manual para el Control de infecciones durante la construcción. Políticas, procedimientos y estrategias de cumplimiento). (17)  Publicación: HCPro.  País: Estados Unidos  Fecha: Noviembre 2011 (3ª Edición)  Idioma: Inglés.  Nº de páginas: 350  ISBN: 978-1601468703  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Manual a la venta, destinado a prevenir las infecciones asociadas a la atención sanitaria relacionadas con las actividades de construcción, renovación, reparación y mantenimiento. Ofrece herramientas fáciles de usar que ayudan al profesional preventivo a establecer un programa de gestión de riesgos, monitorización de las actividades de construcción, así como observar el cumplimiento de todos los códigos y estándares regulatorios (acreditación).23 23 Aunque sí estaba a la venta en internet, en la actualidad no se encuentra disponible. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 78 244  Otros: En los agradecimientos iniciales del documento se indica las referencias principales para la elaboración del documento, entre las que se encuentran:  Construction-related Nosocomial Infections in Patients in Health Care Facilities. Decreasing the Risk of Aspergillus, Legionella and Other Infections. (16)  Centers for Disease Control and Prevention – Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (39)  Aspergillus website ~ www.aspergillus.man.ac.uk (42)  Título:  National Guidelines for the Prevention of Nosocomial Aspergillosis (43).  Publicación: Health Protection Surveillance Centre(HPSC) (Centro de vigilancia de protección de la salud) of Health Service Executive (HSE) (Servicio de Salud Público Irlandés)  País: Irlanda  Fecha: Enero 2018.  Idioma: Inglés  Nº de páginas: 65  ISBN: 978-0-9565622-6-5  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Guía que pone de relieve la importancia de que el riesgo de contraer la Aspergilosis Invasiva sea conocido por todos los usuarios de un edificio. Por otra parte, cabe destacar que el documento incluye entre sus apéndices un folleto informativo sobre el riesgo de infección por Aspergillus spp. (Aspergilosis) durante las actividades de construcción destinado a los pacientes y sus familiares. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 79 244 5.6.8 Reino unido.  Título: Prevention of Nosocomial Invasive Aspergillosis Policy. (Política de prevención de la Aspergilosis invasiva nosocomial) (44).  Publicación: National Health Service País: Reino Unido  Fecha: Diciembre 2018  Idioma: Inglés  Nº de páginas: 25  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Ofrece un texto introductorio en el que se describe el riesgo de infección asociado a la ejecución de obras. Reserva un apartado en el que indica la responsabilidad de cada agente relacionado con la obra. 5.6.9 España. Casi la generalidad de comunidades autónomas, que tienen delegadas las competencias de salud, presentan guías que tienen como objetivo el control de las infecciones nosocomiales. Sin embargo, sólo algunas, presentan algún apartado, o documento específico, dedicado a los riesgos que se producen asociados a las obras intrahospitalarias y sugerencias de las medidas necesarias que se deben adoptar. Son las áreas hospitalarias, o más concretamente los servicios de medicina preventiva de los hospitales los que asumen esa responsabilidad y elaboran sus propias guías para el control de infecciones derivadas de la ejecución de obras. Entre las más destacadas se encuentran los siguientes documentos. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 80 244  Título:  Recomendaciones para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones en Hospitales en Obras (45).  Publicación: Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene y el INSALUD.  País: España.  Fecha: Marzo 2000  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 42.  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: Sólo se evalúa el riesgo de los pacientes.  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Se propone la creación de “la comisión de obras” en los hospitales con el fin de que se encargue de abordar el estudio de las obras a realizar en cada centro hospitalario. Clasificación de las zonas según Z1: Zonas Críticas; Z2: Zonas Contiguas a las Críticas; Z3: Zonas del edificio no incluidas en los apartados Z1 y Z2. Clasificación de las obras: a) Por su origen: Obras programadas y Obras accidentales/no programadas. b) Por su objeto: Obras de primer establecimiento, Obras de reparación simple, Obras de conservación y mantenimiento y Obras de demolición. La relación de medidas preventivas que ofrece la guía, se establecen en base a la clasificación de la zona donde se desarrolla la obra para el caso de obras programadas. Habrá medidas a establecer dependiendo de si se trata de Z1, Z2 o Z3. , y se refieren tanto a las que habrá que implantar durante la ejecución como a las que han de ejecutarse una vez finalizados los trabajos. No se indica la envergadura de la obra ni el grado de generación de polvo. También se observan medidas destinadas a prevenir el riesgo generado por obras exteriores. Para el caso de obras no programadas o accidentales, se deberán tomar las decisiones sobre las medidas preventivas a establecer en función de la gravedad de los daños y en el área que se haya producido. Nota: La elaboración de esta guía es anterior a la publicación de la guía de referencia canadiense (16) donde empezó a perfeccionarse y a tomar forma el método para la GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 81 244 evaluación de riesgos de infección nosocomial ICRA, referencia actual de carácter mundial.  Título:  Manual para la Prevención y Control de LEGIONELOSIS, ASPERGILOSIS Y TUBERCULOSIS en Instalaciones Sanitarias(5).  Publicación: Dirección General de Salud Pública y participación Sector de Salud Ambiental de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía  País: España. Andalucía  Fecha: 2002  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 298.  ISBN: 84-8486-047-7  Método de evaluación de riesgo empleado: Sólo se evalúa el riesgo de los pacientes.  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Los autores de la guía tienen como objetivo el suministro de la información necesaria para hacer frente a las infecciones nosocomiales producidas por agentes patógenos de transmisión aérea, especialmente las vinculadas a Aspergillus spp., al bacilo de la tuberculosis y a Legionella spp. Propone el mismo método para establecer el tipo de medidas preventivas necesarias que recomienda la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higene y el INSALUD en su guía (45), así como la formación de una “Comisión de obras”, de carácter técnico consultivo, que asesorará a la Dirección de cada Hospital en referencia a las medidas preventivas a tomar frente a los riesgos biológicos asociados a la ejecución de obras hospitalarias. Se aporta además, como en aquella, una serie de modelos de fichas de comprobación para verificar si se adoptan o no las medidas de prevención establecidas, y consensuadas en la “comisión de obras” en función de todos los aspectos relacionados. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 82 244  Título: Guía técnica para el control de bioseguridad ambiental por obras en hospitales(46).  Publicación: Hospitales Universitarios Virgen Macarena – Virgen del Rocío.  País: España. Andalucía.  Fecha: Última revisión mayo 2014 (V6)  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 13.  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Sus determinaciones son objeto de estudio, para pasible mejora, del presente trabajo. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 83 244  Título: Prevenció de la infecció nosocomial relacionada amb el desenvolupament d´obres als centres sanitaris. (Prevención de la infección nosocomial relacionada con el desarrollo de obras en los centros sanitarios) (47).  Publicación: Direcció General de Salut Pública. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut.  País: España. Cataluña.  Fecha: Septiembre 2007  Idioma: Catalán.  Nº de páginas: 83.  ISBN: -  Método de evaluación de riesgo empleado: ICRA  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros:  Autoría formada sólo por profesionales sanitarios. No aparecen técnicos relacionados con las obras (ingenieros, arquitectos), aunque sí un grupo formado por personas, sin especificar profesión, expertos en infecciones, como órgano asesor.  Se basa en el método de evaluación de riesgo para control de infecciones ICRA proporcionado por APIC, y así lo indica. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 84 244  Título: Protocolo general de medidas preventiva para mantener la bioseguridad ambiental durante la realización de obras, resolución de incidentes y actividades de mantenimiento en el hospital (48)  Publicación: Hospital Universitario de Móstoles.  País: España. Madrid  Fecha: enero 2009.  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 24  ISBN:-  Método de evaluación de riesgo empleado: Sólo se evalúa el riesgo de los pacientes  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: NO  Otros: Establece una clasificación de las zonas por población de riesgo como recomienda en su guía la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene y el INSALUD en su guía (46), sin embargo, aunque propone medidas preventivas frente al riesgo de infección nosocomial de carácter general, deja en manos de la comisión de obras el diseño de las medidas preventivas en función de la población de riesgo afectada y las actuaciones a realizar. Se dan indicaciones sobre la responsabilidad del servicio de medicina preventiva, constitución de la comisión de obras y directrices para evaluar los riesgos de contraer infecciones a raíz de ejecutar actuaciones de mantenimiento u obras en el interior y exterior del hospital. Se ha podido comprobar, que en cumplimiento de las prescripciones de la guía, y previo al inicio de las obras, el departamento de medicina preventiva redacta un documento con las recomendaciones sobre las medidas de prevención que se deben observar para mantener la bioseguridad en los trabajos de construcción que vayan a ejecutarse. Estas recomendaciones van dirigidas a la dirección de gestión, al jefe del Servicio Técnico, a la Dirección Médica y a la Dirección de Enfermería. El documento redactado con dichas medidas de prevención se traslada a través del registro de la entidad, para que quede constancia de la transmisión de dicha información. (49) GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 85 244  Título:  Recomendaciones para la vigilancia, prevención y control de infecciones en hospitales en obras (50).  Publicación: Hospital clínico de San Carlos.  País: España. Madrid  Fecha: Abril 2017.  Idioma: Castellano.  Nº de páginas: 27  ISBN:-  Método de evaluación de riesgo empleado: Sólo se evalúa el riesgo de los pacientes  Fichas de chequeo para facilitar el control de la implantación de las medidas preventivas durante la obra: SI  Otros: Aunque esta guía se encuentra disponible en la red independientemente, forma parte de una guía más amplia que trata con carácter general el control de las infecciones nosocomiales en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Reproduce todas las propuestas para la evaluación del riesgo y los criterios de aplicación de las medidas preventivas que propone en su guía la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene y el INSALUD en su guía (46). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 87 244 6. DESCRIPCIÓN Y ENVERGADURA DEL RIESGO GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 94 244 6.3 Infecciones hospitalarias. La aparición de brotes de enfermedades infecciosas en los centros hospitalarios, es uno de los principales problemas a los que se enfrenta tanto a la salud pública como la privada. Un brote nosocomial puede afectar tanto al aspecto sanitario, ya que incrementa la mortalidad y la morbilidad de los pacientes de mayor riesgo, como al aspecto social, porque se produce una alarma que incrementa la desconfianza respecto del sistema sanitario. Por otra parte, el aspecto económico también se ve afectado, ya que la adquisición de una infección nosocomial va asociada a la prolongación de la estancia del paciente en el centro hospitalario, reingresos y otros costes derivados de pruebas diagnósticas y tratamientos curativos. La OMS indica que en las últimas décadas se ha producido un aumento de las infecciones nosocomiales, independientemente del estado de las infraestructuras hospitalarias. Esto se debe al aumento de los ingresos de pacientes vulnerables con sistemas inmunológicos muy comprometidos porque gracias a los avances médicos, ya pueden tratarse enfermedades consideradas incurables en el pasado y, por tanto, hay cada vez más pacientes ingresan afectados de patologías graves. También han evolucionado los procedimientos del tipo invasivo y el consumo de antimicrobianos de amplio espectro que ha provocado, entre otros efectos, la proliferación de microorganismos resistentes a los antibióticos (3). Para obtener la máxima información sobre las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, se ha realizado una investigación del problema desde su origen para entender completamente el riesgo a evitar. Se expone a continuación, la información obtenida con la intención de ayudar al lector, no familiarizado con la biología, a comprender los procesos infecciosos, cuya prevención es la que se pretende con el presente trabajo. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 95 244 6.3.1 Causas. Las infecciones nosocomiales presentan múltiples causas, entre las que destacan las siguientes:  Sistema inmunológico debilitado de los pacientes más susceptibles.  La eliminación de barreras que presentan los pacientes como defensa natural (microbiota normal) 25por técnicas diagnósticas y/o tratamientos muy agresivos.  La existencia en el ambiente de microorganismos oportunistas 26que además han generado resistencia a los antibióticos. Por otra parte, existen aspectos característicos que se detectan en las también llamadas infecciones intrahospitalarias:  Heterogeneidad. El origen de este tipo de infecciones es muy diverso, por lo que es complicado establecer una prevención específica indicando su localización.  Multiplicidad: Un mismo paciente puede presentar distintas infecciones como consecuencia de su ingreso hospitalario.  Multicausalidad: Cada paciente es único y su estado inmunitario establece su vulnerabilidad que modifican la posibilidad de contraer una infección nosocomial.  Tiempo. La prolongación de la estancia en el hospital aumenta el riesgo del paciente a contraer una infección(5). 25 Microorganismos que son frecuentemente encontrados en varias partes del cuerpo, en individuos sanos. Esta microbiota normal está en relación simbiótica comensal con el hospedador, ya que también se obtienen ventajas de ellos tanto como ellos la obtienen del individuo; estos ayudan en la digestión del alimento, producen vitaminas y protegen contra la colonización de otros microorganismos que pueden ser patógenos, 26 Microorganismo normalmente no patógeno y que solo produce una infección cuando las defensas del huésped están disminuidas o como resultado de varios factores iatrogénicos o nosocomiales GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 96 244 6.3.2 Vías de infección. El proceso infeccioso se produce gracias a la existencia de una “cadena de infección” compuesta por los siguientes eslabones (15): Agente causal27. Fuente28/reservorio29. Portal de salida30. Mecanismo de transmisión31. Portal de entrada32. Huésped susceptible33. Cualquier ruptura en esta cadena de infección interrumpirá la capacidad de infección del agente infeccioso en cuestión. 27 Agente causal: Entidad biológica, física o química capaz de causar una enfermedad 28 Fuente: Lugar que además de permitir al agente etiológico sobrevivir y reproducirse (reservorio), posibilita su paso desde él al sujeto susceptible 29 Reservorio: Lugar en el que el agente etiológico (causante original de la infección) se perpetúa durante un periodo de tiempo indefinido. 30 Portal de salida: Camino por el cual un agente infeccioso abandona el reservorio, que está estrechamente relacionado con el mecanismo o modo de transmisión 31 Mecanismo de transmisión: Paso desde el reservorio/fuente hasta el huésped 32 Portal de entrada: Ruta por la cual un agente infeccioso ingresa al huésped susceptible 33 Huesped susceptible: Paciente apto para ser infectado. La susceptibilidad depende de muchos factores, que tradicionalmente se clasifican en endógenos (dependientes del huésped mismo) y exógenos (externos al huésped). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 97 244 Figura 3. Cadena de infección. Fuente: (53) Las infecciones hospitalarias se producen por el contacto del paciente con 3 posibles fuentes: su propia flora (microbiota del paciente), los patógenos34 presentes en otros pacientes o en el personal sanitario y, por último, patógenos presentes en el ambiente hospitalario (3). Microbiota del paciente. Los microorganismos potencialmente patógenos, son portados por el propio paciente, o bien porque la microbiota del paciente, que no presentaba ningún riesgo, se vuelve patógena por determinadas circunstancias y lo infectan. Se trata de una infección endógena. “Las bacterias presentes en la flora normal del individuo pueden causar infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la proliferación excesiva (C. difficile,levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización (3)”. 34 Patógeno: Microorganismo capaz de producir alguna enfermedad o daño en un huésped, sea animal o vegetal. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 98 244 Patógenos procedentes de otros individuos. Los gérmenes que infectan al paciente provienen de otro paciente o miembro del personal sanitario. A este tipo de infección también es conocida por transmisión cruzada exógena. En estos caso los microbios (mohos, virus, bacterias) se transmiten de un paciente a otro por medio del contacto directo entre pacientes a través de las manos, gotitas de saliva u otros humores corporales; por el aire mediante aerosoles o polvo contaminado con gérmenes de un paciente infectado; a través del personal de atención sanitaria que se ha contaminado en su trabajo y que se convierte en portador transitorio que transmite los patógenos durante la atención o por medio de objetos contaminados (3). Los patógenos que infectan al paciente se encuentran en el ambiente hospitalario pudiendo provocar infecciones exógenas35 endémicas36 o epidémicas37 (3). Se trata de gérmenes que sobreviven en el ambiente hospitalario en lugares como:  Agua, zonas húmedas e incluso, productos estériles o desinfectantes.  Ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atención cuando no se lleva a cabo una limpieza apropiada.  Alimentos.  Polvo fino y aerosoles generados al toser o hablar. En cuanto a los mecanismos de transmisión, se debe considerar las siguientes: Contacto, vehículo común38, transmitida por un vector y por el aire. Un microorganismo puede tener una única vía o puede ser transmisible por dos o más vías. 35 Infección exógena: Infección que se produce por una contaminación directa por microorganismos del ambiente (presentes en el aire, suelo, agua, animales del entorno, otras personas con infección o portadores). 36 Infección endémica: Se define “endemia” cuando existe un número usual o esperado de casos de una enfermedad en un área geográfica o una población específica. Dentro de las enfermedades infecciosas nosocomiales existen cuatro bien definidas, de las que se recomienda tener cifras de incidencia: la bacteriemia relacionada con catéter, la neumonía asociada a ventilación mecánica, la infección del lugar de la cirugía y la infección urinaria asociada a catéter vesical. 37 Infección epidérmica: Se entiende como “brote” o “epidemia” cuando existe un aumento inusual del número de casos de una determinada enfermedad en una población específica, en un periodo de tiempo determinado. Los casos de un brote están epidemiológicamente relacionados. La mayoría de los brotes en medicina se deben a causas infecciosas, aunque también pueden existir agentes no infecciosos como tóxicos, alimentos...En el caso de las infecciones nosocomiales los brotes están muy relacionados con 2 elementos: uno es la aparición o el aumento de un microorganismo no habitual en un área del hospital o de un mecanismo de resistencia antimicrobiana y el otro es el aumento de la incidencia o aparición de infecciones relacionadas con dispositivos o material protésico empleados en el cuidado y la asistencia de los pacientes. 38 Vehículo común: Vehículo de infección asociado con dos o más casos de enfermedad. Si sólo se produce un caso, debe designarse la propagación mediante contacto directo o indirecto, según el caso. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 99 244 Transmisión por contacto. En este caso el enfermo entra en contacto con el foco. Este contacto puede ser directo (entre personas), indirecto (mediante un objeto intermedio contaminado). Transmisión mediante vehículo común. En este caso un objeto inanimado contaminado sirve como vector para la transmisión del patógeno a múltiples personas (sangre y sus derivados, líquidos intravenosa o, fármacos, alimentos etc. Múltiples vehículos pueden ser contaminados por un foco común. Transmisión por vector. Este tipo de transmisión incluye la vehicularización su interior (mosquitos) y el exterior del vector (moscas). Las enfermedades transmitidas por este medio, aunque son Propagación por el aire. La propagación se produce a través de microorganismos que se diseminan a través del aire, implica cierta distancia entre el foco y el huésped. Estos microorganismos se desplazan envueltos en núcleos goticulares y/o aerosoles39, o partículas de polvo. El aire es en este caso el mecanismo de transmisión, por lo que su epidemiología depende mucho de factores ambientales. 39 Pequeñas partículas (sólidas o líquidas) de tamaño inferior a 100 m que se quedan flotando en el aire por cierto tiempo, de minutos a horas, dependiendo de diferentes factores y que pueden ser inhaladas. Las personas generan aerosoles de forma permanente, al respirar, hablar, toser, gritar o cantar. (145) GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 100 244 Otros factores que influyen en los procesos de infección son los factores endógenos y los exógenos o extrínsecos. Factores endógenos. Se trata de cualquier circunstancia que produzca directa o indirectamente la debilitación del sistema inmunitario del huésped, que aumenta el riesgo de infección. (Edad, estado de nutrición, procesos patológicos subyacentes, sexo..) Factores exógenos o extrínsecos: Son todos aquellos relacionados con el medio ambiente. “Dentro de la instalación hospitalaria este tipo de factores está relacionado con el diseño arquitectónico del propio hospital, saneamientos, personal hospitalario, intervenciones, periodo de ingreso, reformas… (5)” 6.3.3 Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria más habituales. Las infecciones nosocomiales más frecuentes están localizadas, según datos del EPINE40 2019 (última publicación)*(54), en las vías respiratorias (22,31%), seguidas por las heridas quirúrgicas (19,54%), urinarias (18,08%), las bacteriemias e IAC**(18,79%) y otras localizaciones (21,28%). Fuente: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. ESTUDIO EPINE-EPPS nº30:2019 (54) 40 EPINE: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España; se trata de un estudio epidemiológico, transversal, de prevalencia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) Tabla 13. Localización infecciones nosocomiales. EPINE 2019 GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 101 244 6.3.3.1 Infecciones respiratorias. Este tipo de infecciones ocupa el primer lugar entre las infecciones nosocomiales adquiridas por los pacientes en el mismo ingreso. De las infecciones nosocomiales del tipo respiratorias, la neumonía es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad hospitalaria. La definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente. La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso de respiradores, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad41 de los pacientes es tan elevada. Los pacientes inmunodeprimidos, como los trasplantados o tratados con quimioterapia, pueden padecer neumonías provocadas por Legionella spp. y por Aspergillus spp.. Las neumonías provocadas por Aspergillus spp. se engloban dentro de las enfermedades fúngicas invasoras (EFI), y generan una elevada tasas de morbilidad y mortalidad debido a la dificultad para realizar un diagnóstico precoz, ya que los pacientes con mayor riesgo para desarrollar una EFI se encuentran muy enfermos, y los síntomas son confundidos, por lo que al no identificar correctamente la afección, se ocasiona un retraso en la aplicación del tratamiento apropiado al paciente. 41 Comorbilidad:”Morbilidad asociada”. Término utilizado para describir dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en la misma persona. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 102 244 6.3.3.2 Infección de herida quirúrgica. Se manifiesta mediante cualquier secreción purulenta42, absceso43 o celulitis difusa44 en el sitio de la intervención quirúrgica. Son aquellas que se producen en los 30 días siguientes a la intervención. La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervención quirúrgica. Los factores de riesgo asociados a la infección de herida quirúrgica provienen por una parte, del propio paciente, por presencia de enfermedades previas (diabetes) o adicciones (tabaquismo), tratamientos específicos (esteroides), malnutrición, obesidad, otras infecciones previas o colonización de microorganismos e inmunodepresión del propio paciente; y por otra parte, consecuencias de la propia intervención como la duración de la misma, la preparación prequirúrgica de la piel, profilaxis antimicrobiana que recibe el paciente, contaminación del instrumental o aparatos, las condiciones ambientales…etc. 6.3.3.3 Bacteriemia nosocomial y IAC. Aunque la incidencia de estas infecciones está por debajo de las quirúrgicas y las respiratorias, la tasa de letalidad es alta. Bacteriemia: Presencia de bacterias en la sangre. IAC: Infección asociada al catéter. 42 Purulento: Referido a la producción y emisión de pus. 43 Absceso: Cavidad donde se acumula el pus. 44 Celulitis difusa: Inflamación difusa de los tejidos blandos, que se extiende por los espacios a través de los tejidos a más de una región anatómica GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 103 244 6.3.3.4 Otras enfermedades nosocomiales (Otras localizaciones). Aunque existen muchas otras localizaciones, las cuatro infecciones más frecuentes, además de las citadas anteriormente son: “Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito, quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y puede ocasionar infección sistémica. • La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños, cuyo principal agente patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los países desarrollados. • La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de la conjuntiva. • La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del parto.” (3) 6.3.4 Agentes patógenos. Los patógenos suponen un riesgo biológico latente al que puede verse expuestos cualquier usuario en el interior de un centro hospitalario. Este riesgo biológico puede causar infecciones nosocomiales cuya prevalencia y gravedad se acusa en función de la salud de la persona afectada, siendo mayor en pacientes con un sistema inmunológico debilitado. Existe una diversidad de gérmenes que causan infecciones nosocomiales. Estos organismos predominan, unos más que otros, en función de la situación geográfica del hospital, la tipología del edificio sanitario y el diseño de las instalaciones, además del estado de salud que presente previamente el individuo afectado. La microbiología es una ciencia cuya creación fue posible gracias a la invención del microscopio. La microbiología médica data de la época en la que Pasteur y Koch aislaron formas vivientes microscópicas y comprobaron experimentalmente que podían causar enfermedades. No obstante, los microorganismos, en general, benefician al medioambiente, ya que son responsables, en su mayoría, de la descomposición y el reciclaje natural de la materia orgánica, y muchas especies microbianas viven de una forma simbiótica con formas de vida superiores. Los microorganismos, cuya patogenia estudiaremos, pueden clasificarse, en términos de tamaño y complejidad, de forma progresiva en virus, bacterias, hongos y parásitos. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 110 244 antimicóticas son inestables o tóxicos para las personas, o tienen características farmacológicas no deseables. Estas circunstancias, unidas a que los pacientes afectados por infecciones fúngicas están inmunodeprimidos y a su vez polimedicados55, hace que este tipo de enfermedad infecciosa, sea difícil de tratar y presenta una mortalidad muy elevada(55). La exposición a mohos ambientales vehiculizados por vía aérea dentro (y fuera) del hábitat hospitalario, (a través de sus conidios), especialmente durante periodos de obras, ha causado brotes de infección fúngicas invasivas56 (IFI), principalmente de Aspergilosis Invasora (causada por el Aspergillus spp), en pacientes inmunodeprimidos y de riesgo (61). El diagnóstico precoz de la Aspergilosis Invasora es difícil, porque las manifestaciones clínicas son generalmente inespecíficas y ocurren en pacientes muy complejos, sobre todo inmunodeprimidos y con patologías previas, con múltiples posibilidades diagnósticas (5), por lo que cuando consiguen diagnosticarse, ya es tarde para aplicar un tratamiento eficaz. 6.3.4.4 Parásitos. Aunque la mayoría de las infecciones nosocomiales son de origen bacteriano, viral o fúngico, los parásitos también pueden afectar a pacientes ingresados, y sobre todo a los que presentan su sistema inmunológico debilitado. Muchas de las infecciones de origen parasitario pueden prevenirse y la mayoría tienen tratamiento, sin embargo, es tal el desconocimiento de éstas, que el diagnóstico y el tratamiento habitualmente se retrasa. Las principales vías de infección a través de parásitos son (62): Trasplante de órganos sólidos y la transfusión de sangre. En general, todos los parásitos que viven en la sangre humana pueden transmitirse a través de transfusiones de sangre y algunos también a través del trasplante de órganos sólidos. Durante el parto. Los parásitos vaginales, pero teóricamente también muchos parásitos intestinales, pueden transmitirse a los recién nacidos. Contacto de persona a persona. 55 Polimedicado: Aquel enfermo que consume más de cinco medicamentos al día durante más de seis meses. 56 Infección fúngica invasiva: Infección de tipo oportunista que acontece casi exclusivamente en el paciente inmunodeprimido y en el paciente crítico, comportando una elevada morbimortalidad (146). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 111 244 La transmisión se produce por contacto con trabajadores sanitarios, o por contacto con otros pacientes La forma más habitual de transmisión es a través del contacto con manos contaminadas. Agua / Comida. Existen especies de parásitos que pueden transmitirse a los humanos a través de la ruta del agua potable o de los alimentos, incluidos, entre otros, los protistas intestinales. Para los pacientes de alto riego, más vulnerables como los inmunodeprimidos o los ingresados en la UCI, el agua del grifo puede convertirse en una fuente de infecciones nosocomiales, así como una mala práctica higiénica en las cocinas del hospital. Artrópodos. Son los más habituales como agentes infecciosos en las enfermedades nosocomiales de origen parasitario. Entre éstos puede encontrarse, ácaros (ácaro rojo), larvas de insectos, cucarachas, piojos y las hormigas faraón, de comportamiento agresivo, que pueden morder a los pacientes. Las moscas, además de poner huevos, pueden también trasladar otros patógenos en sus extremidades, por lo que representan una amenaza potencial para los pacientes inmunodeprimidos. Existe otro tipo de artrópodos como son Demodex folliculorum y D. brevis, habitantes normales de la piel humana. Estos ácaros viven dentro de los folículos pilosos, en áreas de la piel donde la producción de sebo es alta. Normalmente, la presencia de estos organismos es baja en la persona, sin embargo, se ha demostrado que la inmunosupresión aumenta, por ejemplo, el número de Demodex sp, lo que conduce a la producción de blefaritis57, conjuntivitis o rosácea58 en este tipo de pacientes. Sin embargo, el artrópodo más conocido es el Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) que provoca brotes en los hospitales con mucha frecuencia (3). 57 Blefaritis: Inflamación de los párpados. 58 Rosácea: Afección común de la piel que causa enrojecimiento y vasos sanguíneos visibles en la cara. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 112 244 6.4 Aspergillus. De entre todos los microorganismos patógenos relacionados, el que se encuentra presente con mayor frecuencia en las obras hospitalarias, y es el causante de la mayor parte de infecciones nosocomiales relacionadas con la ejecución de éstas, es el género de moho Aspergillus spp. El riesgo de la presencia de esporas de este moho en el ambiente aumenta cuando se ejecutan obras de reforma o rehabilitación, en las que se rompen los falsos techos, se levantan revestimientos e instalaciones o se demuelen particiones. Estos derribos y desmontajes, producen polvo que fomenta la diseminación de los conidios y esporas de los hongos que se encuentran concentrados en sus reservorios interiores del edificio afectado. 6.4.1 Definición. En 1729, el género Aspergillum spp. fue descrito por el biólogo italiano Pier Antonio. Micheli que comprobó que este moho presentaba una cabeza conidial cuya forma se asemejaba a la de un “aspergillum” que era el instrumento utilizado para dispersar el agua bendita (63). Fuente: Aspergillus y aspergilosis (63) Figura 5. Esquema de la cabeza conidial del A spergillus spp. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 113 244 El género Aspergillus spp. es un tipo de hongo hialino59 filamentoso saprofito, de fácil multiplicación, que, aunque puede tener una reproducción sexual mediante la formación de ascosporas60 en el interior de ascas61, habitualmente se reproduce asexualmente a través de conidios (64). Aunque se conocen unas 900 especies de este moho, clasificados en 18 grupos, sólo 12 de éstas han sido descritas como patógenos para el hombre, y son: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus, Aspergillus. Versicolor, Aspergillus nidulans, Aspergillus glaucus, Aspergillus clavatus, Aspergillus cervinus, Aspergillus candidus, Aspergillu flavipes, Aspergillu ustus (63)- 6.4.2 Patogenia. De las relacionadas, la especie Aspergillus fumigatus es el causante de la mayor parte de las infecciones invasivas en el ser humano (75-85%), seguido de Aspergillus niger (1,5-3%), Aspergillus flavus (5-10%) y Aspergillus terreus (2-3%). Que una persona desarrolle una infección por Aspergillus depende fundamentalmente de tres factores, que son: el tipo de hongo; su virulencia y la cantidad de exposición, y el estado inmunológico de la persona afectada (65). El género de moho Aspergillus spp. se transmite fundamentalmente por vía aérea. Sus esporas presentan una tamaño muy diminuto (2-3 m) pueden viajar como aerosoles y permanecer en suspensión durante bastante tiempo, por lo que pueden ser fácilmente inhaladas. Los seres humanos inhalamos continuamente esporas, sin embargo éstas son eliminadas habitualmente por nuestro sistema inmunitario. Por ello, pueden llegar hasta los alveolos pulmonares o senos paranasales62 de los pacientes inmunodeprimidos, que no presentan la defensa natural necesarias para eliminarlas a la hora de inhalarlas (66) (67) (55). 59 Hialino: Transparente o translúcido como el vidrio. 60 Espora contenida en un asca (reproducción sexual). 61 Célula sexual productora de esporas. 62 Senos paranasales: Espacios llenos de aire situados entre los huesos de la cabeza. Se comunican con la cavidad nasal a través de unos pequeños orificios. Los senos paranasales producen moco que se drena en la nariz, para mantenerla húmeda y libre de polvo y microbios. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 114 244 “La defensa natural se basa en las barreras de las mucosas y en la función de los macrófagos63 y neutrófilos64(68)”. Aspergillus spp. forma parte del tipo de microorganismo patógeno denominado “patógeno oportunista” que suele afectar a pacientes con mecanismos de defensa comprometidos causando a la persona infectada dolencias que van desde simples síndromes alérgicos hasta una enfermedad generalizadas con afección multiorgánica cuya gravedad depende tanto de la potegeneidad del agente infeccioso como de las condiciones inmunitarias del paciente infectado (69). Los factores más importantes que determinan la patogenia de este organismo son:  Su ubicuidad. Aspergillus sp se encuentra prácticamente en cualquier ambiente.  El pequeño tamaño de sus esporas permite que puedan mantenerse suspendidas por un mayor plazo de tiempo en el ambiente, siendo fácilmente inhaladas, y alcanzar el árbol traqueobronquial y los senos paranasales de los personas más vulnerables que presentan un sistema inmunológico debilitado incapaz de eliminarlas, una vez inhaladas, a la entrada del sistema respiratorio.  Su capacidad para germinar y crecer a 37º, que es idónea para afectar al ser humano. Las esporas al alcanzar los alveolos pulmonares de la persona inmunodeprimida pueden germinar y, de esta forma causar la infección respiratoria.  Su capacidad de adherencia a superficies epiteliares65 y su gran tendencia a invadir vasos sanguíneos.  La producción de gran número de productos extracelulares tóxicos para las células de los mamíferos (elastasa, restrictocina, fumgatoxina, etc.)(70) (63). Además de la vías respiratorias, este moho puede colonizar directamente la piel dañada por laceraciones o quemaduras, el material protésico e incluso introducirse en el organismo a través de un traumatismo. 63 Macrófagos: Células del sistema inmunitario que se localizan en los tejidos. Pueden ingerir y destruir bacterias, células dañadas y eritrocitos gastados. Este proceso se llama fagocitosis. 64 Neutrófilos: Tipo de célula inmunitaria. El neutrófilo es uno de los primeros tipos de células que van al sitio de una infección y ayudan a combatirla porque ingieren los microorganismos y elaboran enzimas que los destruyen. 65 Epitelio: Tejido constituido por células íntimamente unidas, planas o prismáticas, que recubre la superficie externa del cuerpo y de ciertos órganos interiores. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 115 244 Imagen 2. .Infecciones causadas por Aspergillus spp. Fuente: Dr Ling Moi Lin. Singapore General Hospital. (71) En pacientes receptores de pulmón fundamentalmente, la infección se puede producir a través de un injerto que ya ha sido colonizado o con infección subclínica por Aspergillus spp. (5). Las esporas de Aspergillus spp., en su diseminación, pueden depositarse sobre alimentos y germinar en ellos. Por ello, se recomienda a los pacientes inmunodeprimidos evitar la ingesta de determinados alimentos proclives a la generación de moho como productos lácteos no pasteurizados, quesos fabricados a partir de cultivos de mohos, carne, pescado o huevos no cocinados, tofu, vegetales y frutas no lavados. Este tipo de moho, en determinadas condiciones, es capaz de excretar compuestos muy tóxicos. Por ello, y aunque normalmente son inocuos para la salud a través de su ingesta, la especie Aspergillus fumigatus es reconocida como un agente infeccioso desde 1848 y, entre las prescripciones de la medicina clásica, está la recomendación de evitar usar o comer los alimentos enmohecidos (72). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 116 244 6.4.3 Ubicuidad. 6.4.3.1 Ambiente. Aspergillus spp. es un microorganismo muy ubicuo, que puede detectarse en cualquier ambiente, interior o exterior, gracias a su gran capacidad de esporulación66. Dado el minúsculo tamaño de sus esporas, y su capacidad para mantenerse suspendidas en el aire, se encuentra universalmente disperso en el medio ambiente (6). La predominancia de una especie sobre otra, o la cantidad de esporas existentes en el aire, depende en gran medida de su situación geográfica, la época del año y el porcentaje de humedad del ambiente. Un estudio referido a las comunidades autónomas de Castilla y León y de Cantabria, arrojó que la mayor concentración de esporas de Aspergillus spp. en el aire se produce en invierno (73). Muchos autores apoyan esta tesis sobre la variación de la presencia de esporas de este moho en función de la estación, atendiendo a otros estudios desarrollados en otras localizaciones mundiales que confirman que el mayor volumen de esporas puede producirse en determinadas estaciones del año, y que estas concentraciones también dependen de múltiples factores como son la situación geográfica de los distintos estudios, la estación en la que se desarrollaron, la diferencia horaria, la temperatura, la humedad relativa, la velocidad del aire y las diferencias meteorológicas(69). Asimismo, también existe una distribución geográfica en lo que se refiere al predominio de unas especies de Aspergillus spp. sobre otras (73). 66 Esporulación: Tipo de reproducción asexual que consiste en una serie de divisiones del núcleo que se rodean de porciones de citoplasma y de membrana. Al romperse la membrana de la célula originaria quedan en libertad numerosas células, llamadas esporas. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 117 244 Fuente: Conferencia “ Aspergilosis Invasoras: situación en Castilla y León y Cantabria” en 1999. López-Medrano Ramiro Complejo Asistencial Universitario de León (73) 6.4.3.2 Localización. Aspergillus spp. es uno de los mohos que más abunda en la naturaleza. Al tratarse de un hongo saprófito, se suele desarrollar sobre materia en descomposición, por lo que su hábitat suele ser el suelo, donde sobrevive encontrándose en cualquier ambiente, entre los que está el hospitalario. Es habitual encontrar este moho en vegetación en descomposición, en macetas y plantas (como la marihuana o plantas ornamentales), especies como la pimienta, en frutos secos sin tostar, lugares húmedos y poco ventilados como sótanos, bodegas y cuevas, en gallineros, en excrementos de las aves, en el polvo doméstico, en materiales de construcción, maderas húmedas ,etc. (74). En el exterior, se encuentra en las hojas y en los abonos en descomposición, así como en las plantas, los árboles y las cosechas de granos(16). En interiores, su presencia, y el de otros mohos, en zonas húmedas y poco ventiladas causa del denominado síndrome del “Edificio enfermo”67. 67 Un “edificio enfermo” (“Buiding sick síndrome”) es aquel afectado por patologías que hacen enfermar a sus ocupantes. Estas enfermedades son sobre todo del tipo respiratorio, ya que se deben a la contaminación del aire interior de las estancias debidas a agentes biológicos, como mohos, ácaros etc. consecuencia de la ventilación insuficiente de un ambiente cerrado. Los síntomas de los usuarios desaparecen al abandonar el edificio (147)(148)(149). Figura 6. Distribución geográfica del Aspergillus por especies. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 118 244 Las esporas suspendidas en el ambiente, una vez han sido liberadas a éste desde cualquiera de los posibles reservorios, forman aerosoles gracias a las corrientes de aire, que el ambiente polvoriento favorece. De esta forma los conídeos de Aspergillus spp.. se diseminan quedando finalmente depositados en cualquier superficie, o alcanzando los alveolos pulmonares de pacientes con el sistema inmunitario ingresados que los respiran (5). 6.4.3.3 Localización de Aspergillus en hospitales. La presencia de esporas de Aspergillus spp. en el ambiente hospitalario no es fija, siendo su concentración mayor durante el invierno en el hemisferio norte. Puede permanecer durante meses y existen estudios contrastados que indican que aumenta cuando se desarrollan obras de reforma, produciéndose brotes de aspergilosis nosocomial en pacientes inmunodeprimidos o afectados por patologías previas. Sin embargo, la ubicuidad de este género impide la identificación inmediata de este tipo de infecciones intrahospitalarias, lo que dificulta su diagnóstico de laboratorio, y por tanto el tratamiento temprano de la enfermedad (66) (42). Un sistema de ventilación inadecuado puede contribuir a diseminar aún más las esporas de este moho a través de los conductos de climatización, ventilación y extracción que comunican unos espacios con otros. Habitualmente se encuentran reservorios de Aspergillus sp en elementos del sistema de ventilación cubiertos por polvo (conductos, rejilla, difusores, filtros de aire), o contaminados con excrementos de pájaros. También es habitual encontrar reservorios de Aspergillus spp., y otros mohos, en cámaras de falsos techos y en placas desmontables, materiales ignífugos, en material de aislamiento, alojados en cualquier hueco existente en la pared como las cajas de los dispositivos eléctricos (enchufes, interruptores), en tomas de gases medicinales, en luminarias, en persianas, alfombras, mobiliario, textiles, en alimentos contaminados, en cualquier tipo de vegetación en descomposición (ramos de flores), plantas ornamentales, maderas, en humedades en paredes y techos provocadas por fugas de agua y fuentes de agua, como lavabos, duchas, conducciones y las zonas aledañas (16)(40) (15) (69). En determinados estudios de brotes nosocomiales, los recuentos más altos de esporas aéreas de Aspergillus spp.fueron detectados en los baños de los pacientes, lo que sugiere una posible aerosolización de esporas a partir de los dispositivos de ducha (61). La producción de polvo de las obras contribuye a difundir las esporas del moho alojado en los reservorios, que dispersan sus esporas cuando éstos son descubiertos durante la ejecución de actividades de construcción, como las demoliciones y las reformas. Los residuos y detritos generados en las obras también constituyen una fuente localizada de moho. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 119 244 Atendiendo a la cadena de infección intrahospitalaria, cuando se trata de Aspergillus spp, el reservorio suele ser el eslabón más problemático, por la facilidad con la que se dispersan los conidios una vez que éste ha sido alterado. Por lo que a lo que se refiere a las actividades de construcción, demolición y mantenimiento, se debe prestar especial atención en prevenir la liberación y diseminación de esporas, implementado todas las medidas de contención que sean necesarias, en especial cuando en el entorno hospitalario donde se desarrolla la actuación es frecuentado o se encuentran ingresados los huéspedes más susceptibles (15). No obstante, dada su ubicuidad, los conidios de Aspergillus spp. pueden entrar en el hospital adheridos a la suela del calzado o incluso depositado en las ropas de los usuarios, trabajadores y visitantes del centro. También pueden introducirse unido los materiales de construcción empleados en obras, como es el esparto utilizado por los yeseros para la ejecución de falsos techos de escayola. Que aunque está prohibida su puesta en obra hospitalaria, sigue siendo empleado por determinadas constructoras no concienciadas, o sin supervisión, en obras realizadas en el interior de hospitales. En la actualidad, las fijaciones con escayola y esparto aún puede encontrarse en el interior de los falsos techos de numerosos espacios sanitarios no renovados, a los que se accede a través de registros para el mantenimiento de las instalaciones que alberga su interior. Imagen 3. Interior de falso techo en pasillo de hospital. Puede observarse el método de fijación mediante cañas esparto y escayola. Existen estudios que demuestran la presencia de Aspergillus spp. en el esparto, material que es empleado para la fijar las placas de escayola en la elaboración de falsos techos continuos, como recoge el estudio Neumonitis por hipersensibilidad en los yeseros de la construcción (espartosis). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 126 244 7.1 Tipos de obras. General. En general, la búsqueda de la calidad asistencial de los hospitales, motiva la ejecución de obras de forma continuada para el mantenimiento, la reparación y la renovación de sus instalaciones, la adecuación de espacios a las nuevas necesidades y al progreso en las técnicas de diagnóstico y tratamiento. En particular, en nuestro entorno más próximo se sitúa el Hospital Universitario Virgen del Rocío, una de las áreas sanitarias más prestigiosas de España, cuyo edificio principal, el Hospital General, tiene su origen en la Residencia que en su día se denominó Residencia Sanitaria “García Morato”. Inaugurada el 22 de enero de 1955 y que ha experimentado sucesivas ampliaciones. Durante el tercer cuarto del siglo XX, se fueron ejecutando el resto de edificios asistenciales, e incorporando alguno más antiguo, que en la actualidad ofrecen servicio, y que presentan una mejora continua de sus instalaciones, mediante la ejecución sucesivas reformas y ampliaciones. La otra área sanitaria de referencia sevillana es el Hospital Universitario Virgen Macarena, cuyo edificio principal acabó de construirse en 1974, y como la primera, presentan obras de reforma continuamente para la renovación y mejora de sus instalaciones con los que garantizar la excelencia asistencial. Sin embargo, estas obras de actualización, reforma y/o adaptación tecnológica se deben desarrollar sin la paralización de los servicios que prestan sus instalaciones hospitalarias. Deben convivir con la actividad diaria que en ellos se realiza, por lo que se deben adoptar medidas de seguridad y salud adicionales que además de confirmar la seguridad de los trabajadores, garanticen el bienestar de los usuarios del centro, tanto trabajadores, como de pacientes y sus acompañantes (seguridad a terceros). Las obras en general de renovación, reforma y mantenimiento que se desarrollan en edificios en uso suponen la adopción de medidas adicionales de seguridad y salud que garanticen la integridad tanto de los usuarios como de los operarios que las desarrollan. Sin embargo, en entornos hospitalarios, además de adoptar medidas de prevención ante los riesgos habituales de las obras, o incluso la prevención de infecciones de los trabajadores por trabajar en zonas sanitarias, se deben adoptar otras medidas que prevengan de riesgos más específicos a terceros, ya que entre los usuarios de los edificios hospitalarios, y otros de carácter sanitario, existen personas especialmente vulnerables que pueden verse afectadas por algunos riesgos que se generan habitualmente en las actividades de construcción, entre los que están los riesgos biológicos. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 127 244 “La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) señala que el polvo y los escombros generados en trabajos de mantenimiento y en procesos de construcción o reforma dentro del establecimiento sanitario o bien en las proximidades del mismo, pueden convertirse en un vehículo de transmisión perfecto para microorganismos de tipo oportunistas como los hongos y bacterias, provocando una mayor contaminación del ambiente. Es por ello que surge la necesidad de ser especialmente cautos en cuanto al tratamiento de los posibles riesgos y las medidas preventivas a adoptar en relación a las obras a ejecutar.” (1) Atendiendo a esto, es lógico pensar que a la hora de llevar una obra en el hospital es necesario establecer estrategias en las que se coordinen varias disciplinas. Técnica. Los técnicos en obras que conocen el tipo de obra a desarrollar, envergadura, plazo, alcance desarrollo afecciones, medidas técnicas de contención, etc.. Sanitaria Por otro los sanitarios, más concretamente El Servicio de Medicina Preventiva, que domina el alcance del riesgo. Administrativa-ejecutiva Una vez conocido el alcance de las obras, sus riesgos y las medidas de contención necesarias, tomará decisiones sobre la oportunidad de la ejecución de la obra. 7.2 Tipos de obras. Clasificación de las obras hospitalarias. Los tipos de obras que se desarrollan en los hospitales dependen del criterio de clasificación que se aplique, pueden clasificarse a partir de: Objeto y/o magnitud de la obra: Obras de reparación simple, obras de conservación, obras de reforma total que implican demolición. Hecho que la motiva. Se pueden clasificar en programadas o accidentales (79). Su capacidad de generación de polvo (46). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 128 244 7.2.1 Clasificación de las obras en función del hecho que la motiva. 7.2.1.1 No programada o accidental. Se producen, generalmente derivadas de averías. Son obras imprescindibles, de urgencia para que el servicio afectado pueda seguir funcionando con normalidad. Por ejemplo: Reparación de instalaciones fundamentales, climatización/ventilación, saneamiento, fontanería, electricidad, telecomunicaciones, etc. 7.2.1.2 Programadas. Contemplan las mejoras de los servicios, se tratan de las obras que abarcan ampliaciones y reformas. La necesidad de realizar obras de reforma o ampliación de espacios dentro de recintos hospitalarios se debe principalmente a: Las circunstancias de los espacios existentes por:  La obsolescencia en el diseño espacial o la degradación materiales empleados en sus revestimientos.  Inadecuación funcional.  Inadecuado acondicionamiento ambiental, falta de ventilación, mal acondicionamiento térmico por falta de aislamiento, carpinterías defectuosas..  Contaminación (flujos cruzados, por falta de ventilación, áreas comunicadas, materiales mal escogidos en los revestimientos que no soportan una limpieza a fondo, utilización de productos de limpieza inadecuados, etc.)  Sobreutilización del espacio, exceso de pacientes.  Uso inadecuado de las instalaciones. Las circunstancias de las instalaciones existentes por:  Antigüedad en su configuración o trazado, obsolescencia de las mismas.  Inadecuación funcional.  Degradación de los materiales y elementos que las componen.  Dificultad en su mantenimiento, por diseño deficitario y obsoleto.  Dificultad en su control.  Materiales inadecuados.  Uso inadecuado. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 129 244 Las circunstancias del propio equipamiento médico:  Obsolescencia.  Inadecuación funcional.  Degradación del material. Cambio en los procedimientos: La evolución o el cambio de los procedimientos médicos puede generar necesidades espaciales y la demanda de nuevas instalaciones y equipamiento, que habrá que observar para poder desarrollarlos, puede derivar en obras de adecuación de los espacios El cambio en el equipamiento médico, como equipos Tac, Resonancias, escaners, etc. originan la necesidad de adecuar los espacios donde han de instalarse, a las características técnicas de los mismos, al desarrollo de la tecnología y a otros requerimientos que fuerzan que las intervenciones de reformas sean de mayor envergadura de lo que pueda considerarse en un principio. Existen guías publicadas por los servicios de salud de las distintas autonomías españolas, que indican el equipamiento y otras instalaciones con las que debe contar las salas destinadas a alojar equipos de exploración para aprovechar el desarrollo técnico de los mismos (80). En muchos casos, además de la implantación del propio equipo, si se desea ampliar el tipo de procedimientos a desarrollar en una sala, es necesario ampliar la dotación de la misma. Cuando se aborda una obra en el interior de un centro hospitalario, siempre que el presupuesto lo permite, se observa la evolución de la técnica en las distintas intervenciones con el fin de mejorar el equipamiento de los distintos servicios que facilitará una mejor atención al paciente. Se debe realizar una planificación funcional previa a la redacción del proyecto, o a planificar la intervención, y, entre otros aspectos, esta planificación debe observar las necesidades del área o el servicio en cuestión, para un periodo de 10 años, que es el periodo que generalmente pasa entre actuaciones (renovación de equipos). Por tanto, generalmente cuando se sustituye un equipo de exploración o tratamiento médico se aprovecha la intervención, y, sobre todo, la parada del servicio, para llevar a cabo una renovación total del espacio, si existen recursos suficientes, tanto de revestimientos, envejecidos por el uso, como de instalaciones, e introducir o ampliar aquellas que los avances en la tecnología demandan y de las que el servicio carece hasta el momento, como pueden ser tomas de red, suelos conductivos, tomas equipotenciales, luminarias con determinadas características y más eficientes, tomas de gases medicinales, sanitarios, etc. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 130 244 7.2.2 Clasificación de las obras en función del polvo que generan. Esta clasificación es la ofrecida por la “Guía técnica para el control de Bioseguridad Ambiental por obras en Hospitales”, de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío. En esta clasificación se realiza según la cantidad de polvo que general la actividad constructiva a realizar, la duración de la misma, y si afecta o no a las instalaciones de climatización, y de fontanería. Se corresponde con la tabla 1 de dicha guía. Tipos de trabajo de construcción(46). Tipo A: Actividades que en principio no generan polvo. Incluyen actividades como retirada de los paneles de los techos para inspecciones visuales (limitados a la apertura de no más de un panel por cada 50m2 de techo), aplicación de pintura (sin pulido), trabajos de electricidad, trabajos pequeños de fontanería y otras actividades de mantenimiento que se toman poco tiempo, no levantan polvo, ni requieren apertura de paredes o amplio acceso al bajo techo. SALVO QUE SEA NECESARIA LA PARADA DE LA CLIMATIZACIÓN, EN CUYO CASO SE COMUNICARÁ Y CONSULTARÁ PREVIAMENTE A MEDICINA PREVENTIVA. Tipo B: Obras de pequeña escala y corta duración que generen poco polvo. Incluyen el acceso a bajantes, pequeños derribos en los que se puede controlar la emisión de polvo, trabajos de fontanería que requieren cortes de agua, trabajos de paso de cables telefónicos o eléctricos... Tipo C:Cualquier trabajo que genere el levantamiento de cantidades moderadas o altas de polvo o que requiere demoliciones o renovación de componentes de un edificio. En general se definen por tratarse de obras que no pueden terminarse en un solo turno de trabajo y que incluyen actividades tales como cambios de alfombras y moquetas, derribo de paredes, trabajos mayores de cableado, y trabajos de fontanería que requieren cortar el agua de más de dos habitaciones durante más de 30 min pero menos de una hora... Tipo D: Demolición mayor, proyectos de construcción y renovación. Incluyen, pero no se limitan, a actividades tales como derribos, construcción de tabiques, grandes obras de cableado, y trabajos de fontanería que se exijan cortes de agua mayores de 1 hora. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 131 244 7.3 Riesgos en las obras hospitalarias. Además de los riesgos intrínsecos generados por la ejecución de cualquier tipo de construcción, las obras que se desarrollan dentro de edificios en uso generan una serie de riesgos a terceros que hay que contemplar en las medidas preventivas que deben implantarse poder evitarlos. Los centros hospitalarios además de trabajadores, son frecuentados y habitados por personas vulnerables que se ven afectados en una mayor medida por los riesgos generados durante la construcción. Por tanto, la planificación de toda obra de reforma programada en un centro hospitalario debe observar las zonas hospitalarias donde se desarrolla, y las colindantes, en referencia a la población de usuarios (terceros) que las frecuentan y que pueden verse afectados por las mismas. Los riesgos a terceros a evaluar en un centro hospitalario varían en función de la envergadura y el tipo de construcción, su plazo de ejecución, el impacto que puede causar en la infraestructura y en los suministros, la proximidad de la obra a las zonas asistenciales y de pacientes ingresados, o ambulatorios, asistidos o en tratamiento, la vulnerabilidad de éstos, y la magnitud del polvo que puede generar la construcción. En la evaluación de riesgos a realizar en toda obra que se desarrolla en un entorno hospitalario hay que contemplar, además de los riesgos propios de la ejecución y la seguridad y salud de los trabajadores, y de los terceros, los siguientes aspectos (81) (20):  Generación de polvo y descubrimiento de reservorios de moho que puede afectar a la calidad del aire.  Ruido y vibraciones.  Seguridad del paciente mediante la prevención y el control de infecciones.  Suministros básicos e interrupción de los servicios.  Detección y extinción de incendios.  Gestión de materiales peligrosos  Procedimientos de emergencia.  Continuidad de los servicios de emergencia, así como la respuesta a códigos o llamados.  Otros riesgos que afecten a la atención, el tratamiento y los servicios a pacientes. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 132 244 7.3.1 Riesgos biológicos en las obras de construcción en entorno hospitalario. La actividad constructiva, según el tipo de obra, y dependiendo de las actuaciones que se realizan, puede descubrir colonias de hongos y, en función del polvo generado, que las esporas de éstos se diseminen más o menos en las zonas próximas a lugar en el que se desarrolla la intervención. Por tanto, en necesario determinar qué actividades constructivas fomentan la generación de un mayor riesgo biológico. En principio, serán todas aquellas que se desarrollen en lugares húmedos o poco ventilados, o saquen estos espacios a la luz mediante diversas actuaciones, y aquellas que generen más cantidad de polvo que promuevan o favorezcan la diseminación de microorganismos perniciosos. Otros trabajos fin de master (TFM) que trataron la existencia de riesgos biológicos en los distintos trabajos de construcción elaborados por técnicos que cursaron el MASTER UNIVERSITARIO EN SEGURIDAD INTEGRAL DE EDIFICACIÓN (MUSIE), impartido en la Escuela Técnica Superior de Ingeniería de Edificación de Sevilla, y que se encuentran entre la bibliografía consultada, pueden ayudar a determinar qué actuaciones son más perjudiciales, y por tanto, a considerar, a la hora de clasificarlo, el riesgo que conlleva cada tipo de actividad. Los TFM del MUSIE que trataron los riesgos biológicos en las obras, consultados para la elaboración del presente trabajo son los siguientes:  Merchán Guerrero, Daniel. Análisis y Valoración de los agentes biológicos en la edificación. (2012) (82).  Rodríguez González, Laura. Análisis de riesgos biológicos en el banco de precios (2015) (83).  García Hidalgo, Noelia. Análisis de riesgos biológicos en obras de restauración y rehabilitación para su aplicación a los estudios de seguridad y salud (2020) (84).  Nieto Herrera, Francisco Diego. La exposición al Aspergillus como riesgo biológico en obras hospitalarias. (2020)(1). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 133 244 7.3.2 Brotes de infecciones nosocomiales asociados a las obras hospitalarias. Es un hecho demostrado por numerosos estudios científicos, que el polvo y los escombros que se generan en las obras que se desarrollan, o en las proximidades de los hospitales, son vehículos de transmisión para microorganismos oportunistas (9) (39). Las obras, tanto en el interior del centro sanitario, como en su entorno, aumentan enormemente la concentración de esporas de Aspergillus spp. en el aire. La aparición de brotes de aspergilosis está relacionado frecuentemente con obras de renovación en el propio hospital o zonas cercanas. Según “The Infection Prevention Manual for Construction & Renovation” (26), alrededor del 5% de las infecciones que se producen en el entorno hospitalario se deben a las actividades de construcción y mantenimiento desarrollados en sus instalaciones, y esas infecciones asociadas a la actividad constructiva causan alrededor de noventa y nueve mil muertes al año, sólo en Estados Unidos (85). En España, a lo largo de la historia, también se ha publicado en prensa brotes de infección nosocomial, Aspergilosis, con desenlace fatal que, en algunos casos, también se han relacionado con la ejecución de obras en la proximidad de la zona en la que estaba ingrasado el paciente finado. Figura 7. Recorte de periódico que refleja las consecuencias de una brote de aspergilosis. Este tipo de noticias provoca alarma y desconfianza respecto del sector sanitario. Cuando ocurre algún caso, la prensa al completo se hace eco y la noticia en conocida por la mayoría de la sociedad. Como es el caso públicado en el sitio web del diario “El PAIS” en marzo de 2007, además de otros portales, donde se indicaba la defunción de cuatro pacientes debido al hongo Aspergillus spp.en le hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, y cuyo origen fue señalado en las obras que en ese momento se estaban ejecutando en el edificio (86). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 134 244 Figura 8. Noticia extraída del sitio web de EL PAIS. El mismo caso publicado en el diario “EL MUNDO” (87). Figura 9. Noticia extraída del sitio web EL MUNDO. Esta vez la publicación es por parte de “ABC” (88). Figura 10. Noticia extraída del sitio web de ABC. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 135 244 Un año antes, en 2006, se publicó que el Hospital de Merida había registrado varios brotes del hongo Aspergillus spp. en un año y medio. En este caso, también se apuntaba por las autoridades sanitarias que el origen estaba en las obras que se estaban llevando a cabo en el centro hospitalario (89). Figura 11. Noticia extraída del sitio web El Periódico. Otro caso publicado en prensa en 2017, esta vez en la web de “El ECONOMISTA” indicaba que la UCI del Hospital de Fuenlabrada estaría “cerrada hasta erradicar el brote de Aspergillus detectado”, que había provocado varios casos de pacientes infectados, y que estaba relacionado con obras ejecutadas cerca de la UCI (90). Figura 12. Noticia extraída del sitio web El Economista. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 142 244 En el documento de la guía se indica igualmente que la composición de esta subcomisión de obras será multidisciplinar y los profesionales que, de una forma indispensable, formarán parte de ella son:  1 Técnico del Servicio de Proyectos y Obras o Técnico del Servicio de Mantenimiento  El Jefe del Servicio de Gestión correspondiente.  1 Médico y/o Enfermero del Servicio de Medicina Preventiva  1 Técnico del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales  Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecución de las Obras  Director de Ejecución de las Obras  Jefe de Obras, empresa constructora Se expresa también que “…se reunirá antes de iniciarse las obras, una vez se haya llevado a cabo el Acta de Replanteo se describirán por escrito aquellas medidas de bioseguridad que se consideren necesarias para llevar a cabo las obras, indicando, con relación al cronograma de los trabajos su inicio y final. Se establecerán visitas a las obras, con una periodicidad en función del tipo y dela duración de las obras. En función de la marcha de los trabajos, se podrán modificar las medidas tomadas o modificarlas, haciéndolo siempre por escrito. El Coordinador de Seguridad y Salud durante la ejecución de las obras, levantará acta de todas las reuniones y visitas suyas y de la Subcomisión y las hará llegar a todos los miembros de la Subcomisión…” Se ha de aclarar, que tiempo después de su redacción, la gestión de ambos hospitales volvió a separarse, hecho que la guía no refleja, por lo que en la actualidad existe una comisión de obras por área hospitalaria, es decir, una para el área sanitaria “Hospital Universitario Virgen del Rocío”, que incluye todos sus edificios asociados. Y por otra parte, otra comisión de obras para el área sanitaria “Hospital Universitario Virgen Macarena”, que engloba igualmente todos sus edificios asociados (ambulatorios, centros asistenciales, hospitales etc.) GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 143 244 8.2 Estudio de las posibles mejoras a establecer en la guía. La “Guía Técnica para el Control de Bioseguridad Ambiental por obras en hospitales” de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, al igual que otros muchos documentos de referencia consultados, presentan varias versiones, fruto del espíritu de mejora continua con el que se abordó su redacción, siguiendo el llamado ciclo de Deming90. La versión objeto del presente análisis es la versión 6, de fecha 14 de mayo de 2015. Figura 16. Ciclo de Deming Fuente: (93) Cuando la primera versión de la guía fue redactada (Plan) se comenzó a utilizar en las reuniones de bioseguridad como documento de referencia con el que determinar, por consenso, las medidas para la contención del riesgo más adecuadas. Establecidas las medidas (Do), se comprobó la efectividad de las mismas (Check) y si era necesario establecer medidas adicionales, aparte de las acordadas en la reunión en función del documento referido (Act). Con lo que se ha ido retomando la edición de la guía, de forma iterativa, para incorporar las medidas adicionales que en un principio no fueron observadas, lo que ha dado lugar a las sucesivas versiones de la guía, hasta llegar a la que actualmente está vigente. En cada versión se han ido incorporando los resultados del chequeo realizado. Lo que ha permitido una evolución de la guía y la mejora de las determinaciones propuestas. 90 El ciclo de Deming (de Edwards Deming), también conocido como ciclo PDCA (del inglés Plan-Do-Check-Act) o PHVA (de la traducción oficial al español como Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) o espiral de mejora continua, es una estrategia basada en la mejora continua de la calidad, en cuatro pasos, según el concepto ideado por Walter A. Shewhart, amigo y mentor de William E. Deming que lo enseñó en el Japón de los años 1950. A veces también es, por ello, denominado Ciclo Deming-Shewhart (93). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 144 244 Sin embargo, podríamos afirmar que, en base a las entrevistas realizadas a distintos agentes implicados en este tipo de obra durante la fase de investigación, aún existe margen de mejora, ya que hay medidas que, a pesar de estar reflejadas en la guía y acordadas en las reuniones de bioseguridad, no acaban implantándose completamente. Que la guía de bioseguridad que estamos analizando refleje la necesidad de implantar medidas preventivas, e indique cuáles, no garantiza dicha implantación, por lo que ahí aparece la mejora que el presente trabajo propone. Se analizará a continuación, por partes, toda la guía, de 13 páginas, que aborda desde la descripción del riesgo, los responsables de mitigarlo así como las medias a implantar. Un estudio muy acertado que sirve como referencia para conocer la forma en la que se aplica la “Guía de Bioseguridad ambiental por obras en Hospitales”, redactada por los departamentos de medicina preventiva de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío”, fue el desarrollado por la Ingeniera de la Edificación Maite Noa Fernández, como trabajo Fin de Grado, y titulado “Estudio de la implantación de medidas de bioseguridad en obras desarrolladas en recintos hospitalarios(94)”. En este documento, a través del análisis de una obra ejecutada en uno de los edificios que forman parte de estos Hospitales, se realiza una análisis de cómo los distintos centros sanitarios, que tienen como referencia esta guía en cuestión, afrontan la problemática de la seguridad ambiental comprometida por las obras que se realizan en su interior, aportando en sus conclusiones propuestas de mejora para los métodos empleados e incluso de la misma guía. La guía de bioseguridad en cuestión, actúa como eje vertebrador de las reuniones en las que, previo al inicio de la obra se concretan y acuerdan las medidas a implementar como medio de contención que impida propagación de microorganismos oportunistas durante el transcurso de la misma. Existen determinados aspectos relacionados con lo que debería reflejarse detalladamente en la guía, y que no lo están, que impiden que, en la práctica, las medidas comprometidas se implanten del todo o se mantengan durante todo el transcurso de la obra una vez han sido establecidas. Se trata de, por ejemplo, la falta de concreción de los procedimientos constructivos, o criterios, para la implantación de las medidas preventivas indicadas, así como su valoración, la falta de descripción del riesgo que impide la concienciación de determinados agentes intervinientes, el establecimiento de responsabilidades y sanciones de no adoptarlas, y el control de la implantación, así como su mantenimiento, durante todo el plazo de la obra, entre otros. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 145 244 Los puntos más relevantes entre los aspectos detectados en los que la guía presenta margen de mejora, son: Concreción en la definición del riesgo y sus consecuencias médicas para la población de terceros vulnerables en el ambiente hospitalario. Capacidad de concienciación de los agentes implicados a través de la guía. Concreción y definición de las responsabilidades derivadas de que, como consecuencia de no implantar las medidas acordadas, se produzcan brotes de infección nosocomial. Concreción constructiva, condicionamientos y valoración económica de las medidas preventivas pertinentes. Momento el que se debe convocatoria de la primera reunión de la “comisión de obras” y temas a tratar en ella (94). Seguimiento del cumplimiento de las medidas acordadas. 8.2.1 Concreción en la definición del riesgo y sus consecuencias médicas para la población de terceros vulnerables en el ambiente hospitalario. El análisis obtenido de las distintas entrevistas mantenidas con agentes relacionados con las obras en el entorno hospitalario, entre los que se encuentran jefes de obras de las constructoras, operarios, miembros de la dirección técnica, técnicos de la función administrativa encargados por el centro administrar las obras, miembros del servicio de prevención de riesgos de los centros sanitarios, trabajadores no sanitarios de los hospitales, incluso personal asistencial, entre otros, permite señalar, que no todos los asistentes a las reuniones de bioseguridad previas al inicio de las obras, conocen el alcance de este riesgo y sus consecuencias. Es primordial la formación de los obreros y del personal de mantenimiento, el sanitario, en especial el personal que atiende a los pacientes más vulnerables, sobre el riesgo infección derivado de la ejecución de obras y la forma de evitarlo. Deben estar concienciados sobre la necesidad de minimizar el traspaso de polvo y humedad desde las áreas en obras a las zonas donde predominan los pacientes que podrían verse más afectados. A menudo, en la sanidad pública, las constructoras que acceden a la ejecución de obras, lo hacen a través de licitaciones, por lo que en muchas ocasiones no están relacionadas con las obras hospitalarias y es la primera vez que se enfrentan a la casuística de este tipo de entornos, desconociendo el riesgo biológico que su actividad puede generar a terceros. También los técnicos redactores de proyectos deben ser informados y concienciados, e incluso personal sanitario, administrativo, servicio de limpieza, mantenimiento etc., que conociendo el riesgo, infravaloran las consecuencias, incluso letales, de un brote nosocomial. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 146 244 Las guías de bioseguridad son documentos vertebradores de las reuniones de las subcomisiones de obra , por ello deberían contemplar un capítulo introductorio capaz de concienciar a los asistentes a éstas, para que conozcan la etiología del riesgo, el modo de propagación de los microorganismos patógenos capaces de provocar brotes de infección nosocomial y las consecuencias de la falta de contención, para decidir el modo de establecer y garantizar la permanencia y observación de las medidas preventivas que se acuerden. No obstante, también sería eficaz la edición de material educativo, audiovisual o impreso, capaz de capacitar en este tema a todo el personal que pueda vulnerar la calidad del aire interior, en relación con las obras de construcción, mantenimiento o de reforma. Es fundamental la información de los operarios de la obra y de mantenimiento sobre la importancia de establecer y mantener las medidas preventivas para el control de la infección originada por microorganismos oportunistas cuya dispersión se ve fomentada la ejecución de los trabajos de reforma, mantenimiento o construcción (39). Es primordial, como hemos visto, la instrucción y la concienciación de todos los agentes involucrados en la ejecución de estos trabajos, desde la administración del centro sanitario, con decisión ejecutiva en las obras, técnicos redactores de los proyecto y direcciones de obra, hasta el obrero o el personal médico, de las consecuencias médicas que puede acarrear la contaminación del hospital originada en operaciones de mantenimiento e inspección, renovación o reforma del hospital, ya sea en su interior o en zonas cercanas. 8.2.2 Concreción y definición de las responsabilidades derivadas de que como consecuencia de no implantar las medidas acordadas se produzcan brotes de infección nosocomial. En la guía de bioseguridad que estamos analizando, y referencia en la mayoría de los centros hospitalarios de Sevilla, no se establecen responsabilidades. Por tanto, no existe una autoridad reconocida en el proceso de ejecución de la obra que garantice la aplicación de las medidas de bioseguridad acordadas previo al inicio de los trabajos. Al no formar parte del proyecto, sino de los pliegos de contratación, en los casos que esto ocurre, y sin coste cuantificado, ni el técnico de la función administrativa que atiende a la obra, y ni siquiera la dirección facultativa, cuando la hay, puede erigirse como facultado legalmente para imponer y hacer cumplir las medidas de bioseguridad acordadas. En otros documentos preventivos, como es el caso del publicado por el Consejo Superior de Salud de Bélgica (95) se reserva, por ejemplo, un apartado específico en el que se indica GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 147 244 pormenorizadamente la responsabilidad de los diferentes actores y cómo deben actuar específicamente para asegurar la implantación de las medidas preventivas indicadas. Aunque en las reuniones de la comisión de obras se redacta un acta que recoge las medidas acordadas suscrita por todos los asistentes, incluido el representante de la constructora que mediante este acto se compromete a establecerlas, no se indican las consecuencias y responsabilidad que ha de asumir este último si se demuestra que falta a su obligación comprometida. No se establecen sanciones derivadas de su incumplimiento como sí se hace en otros lugares. El Hospital Universitario de Lovaina (Bélgica), por ejemplo, sí establece una sanción económica, dentro de los documentos contractuales de la obra, por el incumplimiento de medidas relacionadas con el riesgo de contaminación biológico por obras (36). Además de establecer las responsabilidades, y sanciones, debería establecerse también una autoridad garante de la aplicación de las medidas. 8.2.3 Concreción constructiva, condicionamientos y valoración económica de las medidas preventivas pertinentes. Reuniones de bioseguridad. La reunión que, por lo general se mantiene con todos los agentes implicados, previo al inminente inicio de los trabajos de construcción o reforma, no debe ser la primera toma de contacto con la obra. Las medidas de contención contra los patógenos que se generan en la obra deben aparecer en el proyecto, por ello, la convocatoria de la primera reunión debe realizarse al inicio de éste o durante su redacción, cuando se hayan fijado los trabajos que se van a realizar, la localización de posibles reservorios de patógenos y la medida del polvo que generarán. Esto ya lo indican muchas de las guías consultadas (16), en las que se señala que la primera reunión de bioseguridad asociada a la ejecución de unas obras en concreto, debe mantenerse cuando empieza a definirse el proyecto o los trabajos a ejecutar, y no con el inicio de las obras, esto dará margen para definir y valorar la intervención a realizar para establecer las medidas de contención necesarias que garanticen la prevención frente al riesgo de infección asociada a la ejecución de las obras. No solo se identificará la población de pacientes afectados situados en las zonas próximas a las obras, sino que habrá que tener en cuenta las zonas por las que transitarán los obreros, materiales y escombros a lo largo del edificio, en el caso de que no sea posible establecer un acceso a la obra directa desde el exterior. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 148 244 Conocida la envergadura de la obra y la población que puede verse afectada la subcomisión de obras mantendrá la reunión donde se prevé la aprobación de las medidas de prevención específicas a implantar. A esta reunión los técnicos, respaldados por documentación específica sobre las medidas preventivas a implantar, y su conocimiento sobre la ejecución de las mismas, acudirán con propuestas definidas e impresas, que presentarán al resto de miembros de las subcomisión para su valoración, y la necesidad o no de modificarla o establecer correcciones. De esta forma, el diseño de las medidas, y sobre todo su valoración, podrán ser observadas en la documentación técnica que define la intervención, lo que facilitará posteriormente que la empresa adjudicataria las contemple en su oferta. Formará parte del contrato y, de esta forma, será más fácil exigir su implantación al contratista, porque se incluirán en la obra proyectada. Este punto afecta en especial a las obras que se desarrollan en hospitales con gestión pública, a los que pertenece la guía que se pretende mejorar. En el que los contratos con las constructoras que ejecutan las obras cumplen un procedimiento y se encuentran bajo la supervisión de la intervención pública, por lo que el pago del exceso del coste de la actuación derivado de la implantación de medidas de contención del polvo no recogidas en el presupuesto de contrato, es difícil justificar. Hay una serie de actuaciones relacionadas con las medidas preventivas frente al riesgo de infección nosocomial derivados de la ejecución de las obras que raramente se reflejan y se valoran en los proyectos, y que la constructora que actúa en el hospital está obligada a observar casi siempre, además de las propias de la compartimentación, como son, entre otras: “Alquiler e instalación de extractores para mantener la depresión en las obras; apertura o adecuación de huecos en fachada para la creación del acceso directo desde el exterior, con su posterior reposición; revisión del perímetro de la obra y su sellado; instalación de mantas filtrantes en rejillas y/o su sellados; extracción de escombros humedecidos en sacas o contenedores cerrados de acuerdo con las pautas acordadas en la reunión de la subcomisión de seguridad mantenida previo a las obras; cegado de instalaciones (conductos, fontanería, gases, etc) y posterior puesta en servicio y limpieza; limpieza diaria de la obra y su entorno, así como trayectos por el interior del edificio si no existe un acceso directo desde el exterior al espacio donde se desarrolla la obra; retirada y desinstalación de todos los elementos y equipos que conforman las medidas preventivas cuando ya no son necesarias, limpieza final de la obra para su entrega al servicio.::(94)”. En muchos de los pliegos técnicos publicados para licitaciones públicas se contempla que el contratista debe implantar medidas de bioseguridad en el desarrollo de sus obras. GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 149 244 Sin embargo no existe una concreción de qué medidas ha de tomar, en función de qué, qué abarcan, cómo se ejecutan y su coste. Existen estudios económicos sobre el alcance del coste que supone la adopción de este tipo de medidas en las obras hospitalarias. Un estudio referencia del sector es el que desarrollaron Justo García Sanz-Calcedo y Pedro Monzón-González, “Análisis del impacto económico de la bioseguridad ambiental en proyectos de obras en centros sanitarios de Extremadura (España)(96)”. En dicho estudio, se observaron los costes derivados de la implantación de medidas destinadas a mantener la bioseguridad ambiental en obras de reforma y ampliación de diversos centros sanitarios situados en Extremadura (España), ejecutadas entre los años 2004 y 2010. “La inversión media fue de 5,5 €/m2 en obras en zonas críticas y 0,9 €/m2 en el resto. La repercusión media del proyecto de bioseguridad sobre el presupuesto de obra, fue de un 1,07% en hospitales y de un 0,57% en Centros de Salud. En zonas críticas la sectorización supuso una inversión media del 26,89%, mientras que en el resto de zonas fue del 29,48%. La mayor inversión en sectorización corresponde a pequeñas actuaciones en zonas críticas (40,64%) (96)”. Estos porcentajes del presupuesto de obra evidencian la dificultad que supone para el desarrollo de un buen control de bioseguridad, sobre todo en pequeñas obras ejecutadas en establecimientos de la sanidad pública, que las medidas necesarias no hayan sido definidas y valoradas durante la redacción del proyecto, o previo al inicio de las obras. Previo al inicio de los trabajos, se debería mantener una reunión en la que se comprobarían si los condicionantes establecidos en las fases iniciales del proyecto para el establecimiento de las medidas preventivas aprobadas siguen siendo los mismos, o es necesario llevar a cabo alguna modificación porque las situación haya cambiado. Si existiese un listado valorado de medidas tipo a implementar en función del tipo de trabajo a realizar, y condiciones sobre su establecimiento, las constructoras que participan en este tipo de obras no programadas, como son las de urgencia, mantenimiento o incluso obras sin proyecto, podrían valorarlas, y su implantación contratarse como el resto de unidades de la obra, por ejemplo, a través de un acuerdo marco91. 91 Acuerdo marco: Forma de racionalización técnica de la contratación consistente en preestablecer una serie de condiciones o términos que serán comunes a todos los contratos basados en ese acuerdo marco. Este sistema permite simplificar la gestión de los contratos y facilitar la adhesión de organismos o entidades, así como de Comunidades Autónomas y Entidades Locales (152). GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 150 244 8.2.4 Seguimiento de la implantación y permanencia de las medidas preventivas acordadas. 8.2.4.1 Planes de control y listas de chequeo. Judene Mueller Bartley, una de las autoras de la adaptación de la matriz ICRA, mundialmente empleada como herramienta en la evaluación de riesgo de contaminación fúngica derivada de obras y labores de mantenimiento en el interior de los hospital, tal y como en la actualidad la conocemos, ya hacía hincapié sobre la importancia de realizar un seguimiento de la correcta implantación de las medidas de biocontención durante la ejecución de obras intrahospitalarias, en una de sus publicaciones del año 2000, sobre la situación en la que por entonces se encontraba el “estado del arte” respecto al control de infecciones durante la construcción en instalaciones hospitalaria (13). Es importante determinar quién o quiénes tendrán el cometido de comprobar durante el transcurso de la obra que las medidas de bioseguridad establecidas y comprometidas en la reunión de la subcomisión de bioseguridad previa al inicio de los trabajos, mediante un acta que firman todos los participantes en ella, se cumplen durante todo el plazo de la obra. Así como la frecuencia con la que se harán las comprobaciones, que debería quedar reflejada en el acta de aprobación de las medidas preventivas que se firma por todos los asistentes a la reunión de bioseguridad en la que éstas quedan acordadas. Aunque la guía sevillana sí recoge este extremo, incluso presenta un impreso base “Hoja de verificación de recomendaciones para la prevención y control de infecciones en zonas de obras”, no se establece en base a qué condición se establecerá la frecuencia de las visitas para el control, ni quién será el encargado de revisar la correcta ejecución así como el mantenimiento de las mismas. Si la implantación de estas medidas formara parte del proyecto, se certificarían como una unidad de obra más, por tanto, es lógico pensar que podría ser la dirección facultativa la que deba fiscalizar su implantación. En el caso de obras de mantenimiento u obras sin proyecto, serían los técnicos de los departamentos de obras y mantenimiento de la institución sanitaria, instruidos previamente en estos procedimientos de contención biológica, a través de cursos específicos de capacitación relacionados, los responsables de vigilar que los medios de protección se han instalado correctamente y se mantienen durante todo el plazo durante el que se desarrollen los trabajos. Atendiendo a la forma de definir las medidas en la documentación de proyecto, su implantación como prevención de riesgo a terceros, debería ser recogida, junto con el resto de protecciones colectivas, en el plan de seguridad de la obra o documento de gestión preventiva en el caso de obras sin proyecto. En este caso, su implantación, como medida de protección colectiva reflejada GESTIÓN DE LAS OBRAS DE CONSTRUCCIÓN EN CENTROS HOSPITALARIOS PREVENCIÓN Y CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN POR ASPERGILLUS MUSIE 2020/2021 151 244 en el plan de seguridad y salud aprobado, también debería ser coordinada por el coordinador de seguridad y salud de la obra, de acuerdo con lo dispuesto en el RD 1627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción(97). Existen numerosas guías que, además de establecer la evaluación de riesgos (ICRA) en función del área hospitalaria donde se desarrolla la intervención o los pacientes que pueden verse afectados por el riego biológico generado en la obra, proporcionan diferentes modelos de lista de chequeo que facilitan la labor de comprobación y seguimiento de la implantación de las medidas preventivas acordadas, que pueden servir de referencia incluso para completar la recogida en la guía sevillana con el fin de fomentar y facilitar su utilización. Entre las guías de referencia, existe una guía publicada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, en 2002, “Manual para la prevención y control de la Legionelosis, Aspergilosis y Tuberculosis en Instalaciones Sanitarias”, que evidencia la preocupación que ya había en ese momento por el riesgo que supone acometer una obra de reforma o mantenimiento en las áreas hospitalaria, y que entre su contenido, destaca uno de estos modelos que facilita su labor al responsable de vigilar el cumplimiento de las medidas de bioseguridad (5). Asimismo, existen guías que establecen un protocolo de actuación en el caso de advertir que las medidas acordadas no se están implantando, estableciendo por ejemplo sanciones 8.2.4.2 Control ambiental. Además del procedimiento de chequeo, una medida adicional que permite el control de la correcta aplicación de las medidas preventivas acordadas, es la cuantificación del contenido de esporas de Aspergillus spp. en las inmediaciones de las obras durante su desarrollo. Este procedimiento permite conocer si las medidas adoptadas para el aislamiento de la obra son eficaces. Existen estudios, como el publicado a principios de los 2000, “Bioseguridad ambiental en un hospital con grandes obras: 5 años de vigilancia de la contaminación fúngica”, sobre la presencia de esporas fúngicas en el ambiente durante las obras realizadas en hospitales en un plazo de 5 años, que indicó, entre sus conclusiones, que la monitorización de la presencia fúngica en el ambiente permite detectar situaciones de riesgo e implantar medidas correctoras. (98). Sin embargo, como ya reflejó Bartley en su publicación del año 2000 (13), actualmente sigue sin existir directrices para establecer cultivos ambientales durante la ejecución de las obras, y se siguen indicado sólo en aquellos casos en los que se produzca un brote nosocomial sospechoso de estar relacionado con la construcción que se esté desarrollando en las proximidades.