Abordaje de la menopausia desde la Farmacia Comunitaria
Abstract
Introducción: Debido a su proximidad con el paciente, el farmacéutico comunitario ejerce un papel asistencial y social de vital importancia desde el cual puede ofrecer información sanitaria actualizada sobre la menopausia, síndrome por el que numerosas mujeres se ven afectadas. Objetivo: El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es proporcionar las herramientas necesarias para hacer del farmacéutico comunitario un profesional en el tema de la menopausia. Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica actualizada en diferentes bases de datos científicas tales como Pubmed, Sciencedirect, Google Scholar o Dialnet, entre otras, así como en artículos de revistas científicas, libros y páginas webs oficiales. La estrategia de búsqueda se ha basado en el uso de palabras clave y criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Atendiendo a su clasificación, el tratamiento del síndrome de la menopausia se clasifica en tratamiento farmacológico de prescripción médica o de indicación farmacéutica, tratamiento no farmacológico, medidas naturales y fitoterapia. El tratamiento más eficaz para paliar los síntomas asociados es la terapia hormonal sustitutiva. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, reacciones adversas y contraindicaciones de cada terapia se indica el más adecuado para cada paciente. Atendiendo a estos principios, se obtiene una visión más objetiva del tratamiento que mejor se adapte a las circunstancias de cada mujer. A través de la dispensación activa y el seguimiento farmacoterapeutico en la etapa de la menopausia, se garantiza un tratamiento más eficaz y seguro tanto de la menopausia como de síntomas asociados. Conclusiones: La adquisición de los conocimientos y herramientas recopilados en esta revisión bibliográfica podrá contribuir positivamente en un buen abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria, a través de consejo farmacéutico de calidad y adaptado a las necesidades de cada paciente, asegurando la eficacia y seguridad relacionada con su uso.
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Trabajo de fin de Máster Máster Universitario en Especialización Profesional - Revisión bibliográfica- Elena Gala Montanero Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 1 ABORDAJE DE LA MENOPAUSIA DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA TRABAJO DE FIN DE MÁSTER Revisión bibliográfica Máster Universitario en Especialización Profesional Especialidad Oficina de Farmacia Elena Gala Montanero Departamento: Farmacología y Farmacoterapia Tutorizado por: Marina Sánchez Hidalgo Revisión bibliográfica 13 de julio de 2022 Facultad de Farmacia
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 2 RESUMEN: Introducción: Debido a su proximidad con el paciente, el farmacéutico comunitario ejerce un papel asistencial y social de vital importancia desde el cual puede ofrecer información sanitaria actualizada sobre la menopausia, síndrome por el que numerosas mujeres se ven afectadas. Objetivo: El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es proporcionar las herramientas necesarias para hacer del farmacéutico comunitario un profesional en el tema de la menopausia. Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica actualizada en diferentes bases de datos científicas tales como Pubmed, Sciencedirect, Google Scholar o Dialnet, entre otras, así como en artículos de revistas científicas, libros y páginas webs oficiales. La estrategia de búsqueda se ha basado en el uso de palabras clave y criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Atendiendo a su clasificación, el tratamiento del síndrome de la menopausia se clasifica en tratamiento farmacológico de prescripción médica o de indicación farmacéutica, tratamiento no farmacológico, medidas naturales y fitoterapia. El tratamiento más eficaz para paliar los síntomas asociados es la terapia hormonal sustitutiva. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, reacciones adversas y contraindicaciones de cada terapia se indica el más adecuado para cada paciente. Atendiendo a estos principios, se obtiene una visión más objetiva del tratamiento que mejor se adapte a las circunstancias de cada mujer. A través de la dispensación activa y el seguimiento farmacoterapéutico en la etapa de la menopausia, se garantiza un tratamiento más eficaz y seguro tanto de la menopausia como de síntomas asociados. Conclusiones: La adquisición de los conocimientos y herramientas recopilados en esta revisión bibliográfica podrá contribuir positivamente en un buen abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria, a través de consejo farmacéutico de calidad y adaptado a las necesidades de cada paciente, asegurando la eficacia y seguridad relacionada con su uso. PALABRAS CLAVE: farmacia comunitaria, farmacología, farmacoterapia. menopausia, terapia hormonal.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 3 ABSTRACT: Introduction: Due to his proximity to the patient, the community pharmacist plays a vitally important care and social role from which he can offer up-to-date health information on menopause, a syndrome by which many women are affected. Objective: The main objective of this bibliographic review is to provide the necessary tools to make the community pharmacist a professional in the subject of menopause. Methodology: An updated bibliographic search has been carried out in different scientific databases such as Pubmed, Sciencedirect, Google Scholar or Dialnet, among others, as well as in articles from scientific journals, books and official websites. The search strategy was based on the use of keywords and inclusion/exclusion criteria. Results: Based on its classification, the treatment of the menopausal syndrome is classified in pharmacological treatment of medical prescription or pharmaceutical indication, nonpharmacological treatment, natural measures and phytotherapy. The most effective treatment to alleviate the associated symptoms is hormone replacement therapy. Taking into account the mechanism of action, adverse reactions and contraindications of each therapy, the most appropriate for each patient is indicated. Following these principles, a more objective view of the treatment that best suits the circumstances of each woman is obtained. Through active dispensing and pharmacotherapeutic monitoring in the menopausal stage, a more effective and safe treatment of both menopause and associated symptoms is guaranteed. Conclusions: The acquisition of the knowledge and tools compiled in this bibliographic review may contribute positively to a good approach to menopause from the community pharmacy, through quality pharmaceutical advice adapted to the needs of each patient, ensuring the efficacy and safety related to its use. KEY WORDS: community pharmacy, pharmacology, pharmacotherapy, menopause, hormone therapy.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 4 ABREVIATURAS: ABAK Sistema sin conservantes ADN Ácido desoxirribonucleico ATP Adenosin trifosfato CCK Colecistoquinina DHA Ácido docosahexaenoico DMO Densidad de masa ósea EPA Ácido eicosapentaenoico FSH Hormona foliculoestimulante HDL High density lipid IL Interleuquina ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina LDL Low Density Lipid LH Hormona luteinizante LPL Lipoproteinlipasa OPG Osteoprogeterina PTH Hormona paratiroidea RANKL Ligando de receptor activador para el factor nuclear K ROS Especies Reactivas de Oxígeno SAHS Síndrome de apneas-hipopneas del sueño SERM Moduladores selectivos del receptor de estrógenos SM Síndrome metabólico SMPE Síndrome de Movimientos Periódicos de las Extremidades SPI Síndrome de piernas inquietas STRAW Stages of Reproductive Aging Work-shop THS Terapia Hormonal Sustitutiva TSEC Complejo estrogénico selectivo tisular TSH Tirotropina VIH Virus de inmunodeficiencia humana
Índice de contenido 1. Introducción ............................................................................................................. 1 1.1 ¿Qué es la menopausia? ............................................................................................... 1 1.2 Ciclo biológico de la mujer: ......................................................................................... 2 1.3 Cambios biológicos: ..................................................................................................... 3 1.4 Tipos de menopausia: .................................................................................................. 5 1.5 Síntomas de la menopausia .......................................................................................... 7 1.6 Diagnóstico de la menopausia .....................................................................................10 2. Justificación y objetivos de la revisión ................................................................... 13 3. Metodología ............................................................................................................ 14 4. Resultados y discusión............................................................................................ 15 4.1 Tratamiento de los principales síntomas asociados a la menopausia: .......................16 4.1.1 Tratamiento hormonal ...................................................................................................... 17 4.1.2 Beneficios y riesgos del tratamiento hormonal ................................................................. 21 4.1.3 Contraindicaciones de la terapia hormonal...................................................................... 25 4.1.4 Clasificación de la THS ..................................................................................................... 26 4.1.5 Tratamiento no hormonal ................................................................................................. 31 4.1.6 Fármacos de prescripción médica: ................................................................................... 31 4.1.7 Tratamiento farmacológico de indicación farmacéutica: ................................................. 38 4.1.8 Tratamiento de indicación farmacéutica basado en fitoterapia: ...................................... 38 4.1.9 Tratamiento de indicación farmacéutica para paliar otros síntomas asociados a la menopausia: ............................................................................................................................... 41 4.2 Papel del farmacéutico asistencial en la menopausia: ................................................43 5.Conclusiones: .......................................................................................................... 47 6. Bibliografía ........................................................................................................ 48
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 1 1. Introducción 1.1 ¿Qué es la menopausia? La menopausia es una etapa en la vida de la mujer caracterizada por un cese en la actividad folicular de los ovarios, que conlleva una disminución de la producción de hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos). Esta etapa de la vida de la mujer se caracteriza por el cese de la menstruación y la pérdida de la fertilidad. Todo este proceso da lugar a una serie de alteraciones orgánicas y psicológicas que en determinadas ocasiones requiere atención por parte del personal médico y farmacéutico hasta que el organismo se adapte a la nueva situación con la que la mujer convivirá el resto de su vida (Amparo Pérez Benajas et al., 2010). Debido a que la consecuencia principal de la menstruación es la depleción de folículos en el ovario, su edad media de aparición (en torno a 45 años) se mantiene constante en el tiempo independientemente de las mejorías en el estado de salud o las expectativas de vida de la mujer (Baró-Mariné et al., 2015). Por otro lado, se describe el término perimenopausia, que engloba los 3 a 5 años alrededor del momento de la menopausia y antes de su último período. Durante este tiempo, las mujeres experimentan períodos menos frecuentes y más separados. La perimenopausia no requiere tratamiento a menos que sus síntomas sean demasiado molestos. -Climaterio: conjunto de signos y síntomas que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la disminución o cese de la función ovárica. Este se manifiesta 1 año antes aproximadamente, cuando se inician los cambios hormonales y síntomas, y puede durar hasta 1 año después de la menopausia. También se define síndrome climatérico como el conjunto de signos y síntomas que aparecen en la perimenopausia. Este síndrome climatérico incluye la manifestación de distintos síntomas vasomotores o circulatorios, psicológicos, sociales, genitourinarios, del sueño, etc… (Torres Jiménez et al., 2018). Tal y como se observa en la Tabla 1, los factores de riesgo para los síntomas climatéricos se dividen en modificables y no modificables: Tabla 1. Factores de riesgo para síntomas climatéricos. Tomada y editada de (Torres Jiménez et al., 2018) FACTORES MODIFICABLES FACTORES NO MODIFICABLES Nivel sociocultural Antecedentes de menopausia inducida o de inicio espontáneo Factores ambientales Alteraciones urogenitales
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 2 Estilo de vida sedentario Antecedentes de menarquía tardía Hábitos alimenticios inadecuados Acentuación del síndrome premenstrual en mujeres mayores de 35 años de edad Tabaco y alcohol Antecedente familiar de síndrome climatérico Factores psicológicos Raza Prescripción de anticonceptivos hormonales 1.2 Ciclo biológico de la mujer: Las mujeres a lo largo de su vida experimentan diferentes etapas, todas ellas condicionadas por cambios en los niveles hormonales: primera menstruación, etapa fértil, embarazo, premenopausia, menopausia, etc… Las principales hormonas involucradas en estos cambios son los estrógenos, que llevan a cabo funciones importantes como el desarrollo y maduración sexual, efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, ser parte fundamental del modelado óseo y que, junto con la progesterona, se encargan de mantener los niveles hormonales durante el ciclo menstrual (Cuevas Guajardo, 2015). o 1º ETAPA Menarquía: también conocida como primer sangrado de origen menstrual, alrededor de los 12 años. En esta etapa las mujeres experimentan dismenorrea, también llamado dolor menstrual, que en ocasiones puede llegar a ser incapacitante. o 2º ETAPA Premenopausia: esta fase se caracteriza por la incapacidad de los ovarios para madurar óvulos y el cese progresivo de la producción ovárica de estrógenos. Significa que la época fértil está llegando a su fin; se produce una transición hacia la menopausia y se caracteriza por desajustes hormonales. o 3º ETAPA Menopausia: cese permanente de la actividad ovárica de la mujer. Cuando esta etapa se presenta antes de los 35 años de considera menopausia precoz o prematura. Se considera que una mujer está en etapa de menopausia cuando han pasado 12 meses desde la última menstruación (Mouritsen et al., 2010). Ciclo menstrual: Por otro lado, a medida que transcurren los días del ciclo menstrual comienza la fase folicular, el folículo, en un principio inmaduro, lleva a cabo la maduración. Se lleva a cabo la ovulación en el día 14 del ciclo con un pico en la hormona luteinizante (LH) y en la hormona folículo estimulante (FSH) y da comienzo a la fase lútea, que finaliza con la degeneración del cuerpo lúteo, disminuyendo los niveles tanto de LH como de FSH. A su vez, se puede observar que se produce un pico en los niveles de estradiol previo a los días 13-15, que coincide con el inicio de la ovulación, y un pico de progesterona justo cuando la ovulación termina y comienza la fase lútea.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 3 En cuanto a cambios en los niveles de hormonas producidos durante la menopausia, en la Tabla 2 se observa que, en la transición menopáusica temprana, tanto los niveles de inhibina B como los de hormona anti-mülleriana disminuyen; sin embargo, los de FSH aumentan y los de estradiol se mantienen, lo que se refleja en una duración variable de los ciclos y ovulaciones ocasionales. Por otro lado, en la transición menopáusica tardía disminuyen prácticamente todos los niveles de hormonas, excepto los niveles de FSH, en los que se produce un pico ascendente; esto conlleva ausencias en dos o más de los ciclos e hipermenorrea o amenorrea, así como un aumento de los ciclos anovulatorios e inicio de los síntomas vasomotores. En cuanto a la postmenopausia temprana, en la Tabla 2 podemos ver que disminuyen nuevamente los niveles de inhibina B, de Hormona Anti-Mülleriana y de estradiol, aumenta do los de FSH y estronas. En esta fase la mujer presenta amenorrea o ausencia de menstruación, no posee ovulaciones y es cuando se agudizan los síntomas vasomotores. Tabla 2. Cambios hormonales en la menopausia. Tomada y adaptada de Guía Fisterra 1.3 Cambios biológicos: Tras el comienzo de esta etapa se observan algunos cambios morfológicos nucleares, como pueden ser la descondensación de la cromatina, la desalineación de los cromosomas y anomalías en el huso meiótico. En consecuencia, el ovocito maduro de edad reproductiva avanzada experimenta una disminución de las posibilidades de tener una maduración nuclear y citoplasmática que le permita llevar a cabo el proceso de fertilización y desarrollo embrionario (Velasco Murillo, 2002).
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 10 (Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatologicas, 2014). -Enfermedades cardiovasculares: el riesgo de padecer una cardiopatía aumenta significativamente tras el inicio de la menopausia. Entre los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular distinguimos: menopausia precoz, disminución acusada del nivel de estrógenos, aumento de la grasa abdominal relacionada con la edad, niveles elevados de colesterol y riesgo de síndrome metabólico (Guerrero et al., 2021). -Sequedad de piel y aparición de manchas: la piel sufre cambios significativos durante la menopausia debido al descenso estrogénico, que provoca una disminución en la producción de colágeno cutáneo y, como consecuencia, el envejecimiento de la piel. El envejecimiento cutáneo se define como pérdida de elasticidad del tejido, cambio en la textura de la piel y aparición de anomalías cutáneas. Para tratar la sequedad se recomienda evitar baños largos en agua caliente y ducharse varias veces al día. Se puede usar en la ducha un aceite limpiador, y adoptar medidas de fotoprotección para prevenir la aparición de manchas (Andraca Iturbe and Vicente Domínguez del Río Boada, 2021a). 1.6 Diagnóstico de la menopausia -Manifestaciones clínicas Al inicio de esta etapa se produce una disminución de los niveles de inhibina, hormona que regula a la baja la síntesis de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente bajos. Estos primeros cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos y, por ende, a ciclos menstruales de menor duración. Debido al descenso de inhibina, los niveles de FSH aumentan y, como consecuencia, desciende la producción de estrógenos. El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea (Torres Jiménez et al., 2018). o Clasificación STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Work-shop) La clasificación STRAW+10 es útil para entender la cronología del envejecimiento reproductivo de la mujer, ya que determina los cambios clínicos, endocrinos y reproductivos. Esta clasificación contempla ciclos menstruales, síntomas, mediciones de FSH, LH, inhibina B, hormona antimülleriana y cuenta folicular, parámetros que varían en función de la etapa reproductiva de la
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 11 mujer (Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia, 2013). Actualmente se considera el patrón de referencia para unificar criterios y tomar decisiones en áreas como anticoncepción, fertilidad y cuidados preventivos para la salud (Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, 2014). Estos criterios pueden utilizarse en la mayoría de las mujeres. La evidencia sugiere que, si bien hay ciertos factores como el tabaco, el IMC o factores demográficos que influyen, aunque esta se modifique, no se altera la evolución típica para los diferentes eventos que STRAW+10 propone. Conviene incidir en que las directrices de STRAW+10 recomiendan esperar mínimo 3 meses después de una intervención quirúrgica para evaluar los criterios endocrinos, debido a que la evidencia sugiere que los niveles de FSH se elevan transitoriamente después de una cirugía pélvica. En caso de duda diagnóstica o por indicación médica específica (menopausia precoz) se puede solicitar la cuantificación de la hormona FSH y estradiol. Se espera encontrar los niveles de estradiol disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada (Canto de Cetina, 2006). o Etapas del STRAW+10 -Etapa -3: ‘’Reproductiva tardía’’: se considera el momento en el que disminuye la tasa de fertilidad y la mujer experimenta cambios en su ciclo menstrual. Esta etapa, a su vez, se subdivide en dos etapas: -3b: se caracteriza por la presencia de ciclos regulares y niveles de estradiol y FSH normales, niveles de hormona antimulleriana que comienzan a descender acompañados por la disminución en el número de folículos antrales. -3a: donde aparece acortamiento de los ciclos, evidenciándose sangrado menstrual frecuente. -Etapa -2: ‘’Transición temprana’’, caracterizada por una variabilidad en la duración del sangrado entre ciclo y ciclo, aumentos en los niveles de FSH y disminución en los de HAM, al igual que en el conteo de los folículos antrales. Determina el inicio de la perimenopausia -Etapa -1: ‘’transición tardía’’. Esta etapa dura entre 1-3 años; se caracteriza por ausencia de menstruación durante más de 60 días; variabilidad en la duración del sangrado entre ciclo y ciclo, fluctuaciones hormonales y anovulación en forma frecuente. Es posible que se acompañe de síntomas vasomotores. Generalmente se observa un descenso en la HAM y un aumento de los niveles de FSH mayor a 25 UI/L. -Etapa +1: Postmenopausia temprana: dura entre 5 y 8 años. Los niveles hormonales de FSH siguen en aumento y los de estradiol en descenso hasta dos años después del último sangrado menstrual. Esta etapa, a su vez, se subdivide en 3 etapas:
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 12 +1a: marca el fin del período de 12 meses después de la última menstruación +1b: aumento rápido de FSH La duración total de las etapas 1a y 1b es de 2 años y es en este período cuando normalmente aparecen los síntomas vasomotores, incluidos los sofocos y sudores. +1c: se estabilizan los niveles de FSH y los de estradiol se encuentran muy por debajo de lo normal (Alvarado-García et al., 2015a). o Mujeres en las que no debe aplicarse la clasificación STRAW+10 -Mujeres histerectomizadas o sometidas a una ablación endometrial, debido a que no se producen modificaciones en el sangrado menstrual. - Insuficiencia ovárica primaria/precoz: la evolución puede modificarse de acuerdo con la causa e incluso muchas veces el diagnóstico no es definitivo. - Síndrome de ovario poliquístico -Amenorrea hipotalámica -Tratamiento con quimioterapia: se producen cambios en los niveles de FSH en función de los agentes utilizados. -Tratamiento con tamoxifeno, ya que puede alterar los valores de FSH y estradiol -VIH/SIDA, debido a falta de fiabilidad en el patrón de sangrado y de valores de FSH y estradiol (Rey et al., 2018). -Diagnóstico clínico El diagnóstico de la menopausia se establece por la ausencia de la menstruación en la mujer por 12 meses o más. El diagnóstico del síndrome climatérico es clínico, se basa en una historia clínica orientada y fundamentada en trastornos menstruales, síntomas vasomotores, manifestaciones genitourinarias, trastornos psicológicos… El metabolismo de los lípidos, de la glucosa, la distribución de grasa en el centro del cuerpo se altera en la transición de la menopausia o menopausia con incremento del riesgo cardiovascular, y aumento del síndrome metabólico (Parra et al., 2018). En cuanto a las pruebas diagnósticas englobadas en este síndrome se incluyen las siguientes: o Citología cervicovaginal o Perfil de lípidos o Glucosa sérica o Mastografía basal (al menos un año antes) o Ultrasonido pélvico o Examen general de orina o TSH sérica
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 13 Respecto a la concentración de determinadas hormonas que se mencionaba al principio de la revisión, se ha observado que en la menopausia los niveles de FSH son superiores a 25 UI/l y la concentración de estradiol disminuye a 50 pg/mL o más. Por otro lado, para determinar la posibilidad de enfermedad tiroidea se realiza la medición de TSH en mujeres mayores de 35 años de edad como medición base y después cada 5 años. El sangrado anormal durante el climaterio o postmenopausia debe evaluarse mediante estimación del grosor endometrial por ecografía transvaginal (este debe ser menor de 5mm) o biopsia de endometrio (Iván Ortiz Lizcano et al., 2016). 2. Justificación y objetivos de la revisión La menopausia es un síndrome de crucial importancia para la mujer ya que aborda la etapa en la que esta deja de ser fértil, que comprende desde los 35 años en caso de menopausia precoz hasta los 60 años aproximadamente, aunque la edad media es de 51 años. Aún en la sociedad actual en la que vivimos, este tema tiende a ser un poco tabú y son numerosos los estigmas que hay a cerca de él. El farmacéutico comunitario, por su proximidad con el paciente, ejerce un papel asistencial y social relevante desde el cual puede ofrecer educación sanitaria actualizada y de gran valor e información sobre el correcto uso de cada medicamento, buscando garantizar siempre la eficacia y seguridad del tratamiento. Con esta premisa, el objetivo principal que va a ser desarrollado en esta revisión bibliográfica es proporcionar las herramientas necesarias para hacer del farmacéutico comunitario un profesional en el campo de la menopausia, aportando información actualizada sobre qué es este síndrome, cómo afecta a las mujeres que lo padecen y cuáles son las medidas farmacológicas y no farmacológicas de las que disponen en función a las necesidades individuales de cada paciente. A partir de este objetivo principal se han establecido una serie de objetivos secundarios, entre ellos: revisar los tratamientos disponibles actualmente en España, comprobar las indicaciones de tratamientos farmacológicos en fichas técnicas y guías clínicas aprobadas, resaltar las contraindicaciones y efectos adversos más comunes, así como aportar educación sanitaria de calidad para que, desde la oficina de farmacia, el farmacéutico pueda demostrar sus conocimientos a cerca de este síndrome, llevando a cabo una adecuada prevención y promoción de la salud hacia el resto de las mujeres menopáusicas y postmenopáusicas que lo rodean, aportando al paciente protocolos de actuación ante determinadas situaciones, actuaciones farmacéuticas, consejos, protocolos de actuación, etc.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 14 3. Metodología Para afrontar esta revisión bibliográfica actualizada, se han consultado diferentes bases de datos científicas, tales como Pubmed, Sciencedirect, Scopus, Google Scholar o Dialnet entre otras, así como artículos de revistas científicas, libros y páginas webs oficiales como la de la Organización Mundial de la Salud ( OMS), o la del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Dicha búsqueda se efectuó entre los meses de febrero a junio del presente año. La estrategia de búsqueda se ha basado en el uso de palabras claves y criterios de inclusión y exclusión detallados a continuación: Palabras clave: farmacia comunitaria, farmacología, farmacoterapia, menopausia, terapia hormonal. Criterios de inclusión: se han seleccionado textos exclusivamente en inglés o español, los cuales tuvieran libre accesibilidad al texto completo desde el catálogo de FAMA de la Universidad de Sevilla y que se hubieran publicado en los últimos 15 años. Las guías clínicas, fichas técnicas y preparados comercializados se consultaron exclusivamente en español para conocer la situación española y aportar una información más útil y práctica en el entorno comunitario. Criterios de exclusión: a la hora de realizar dicha revisión no se han tenido en cuenta estudios en idiomas distintos al inglés o español y tampoco se ha obtenido información de fuentes de información no fiables ni artículos de más de 15 años tras su publicación. Para la obtención de información con rigor científico, no se seleccionaron aquellas páginas webs que no contasen con la certificación ‘’HON CODE’’, cuyo objetivo es mejorar la transparencia de la información médica publicada en internet, o cualquier otro sello o marca de calidad de la información. A continuación, se plantean diferentes estrategias de búsquedas para encontrar información con rigor científico. Se considera que para comprender los principios básicos de la menopausia es trivial comprender los fundamentos fisiológicos que engloban el ciclo menstrual femenino, para ello, se obtuvo bastante información de la Guía Clínica para la Menopausia de CADIME, pues esta guía es una herramienta fundamental en todas las carreras relacionadas con el ámbito sanitario, y que fue de gran ayuda durante toda la trayectoria del grado en Farmacia. Además, se procedió a la búsqueda en Pubmed para comprobar si existía alguna novedad en el algoritmo terapéutico de la menopausia. Para ello se emplearon como palabras clave ‘’farmacia comunitaria, farmacología, farmacoterapia, menopausia, terapia hormonal’’ y se acotó la búsqueda a los años 2000-2022 para verificar que la información utilizada está puesta al día en este campo.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 15 Posteriormente, con el material que ya se disponía se abrió un gran abanico de posibilidades, ya que, dentro de ellos, en sus correspondientes bibliografías se encontraban artículos más específicos que fueron a su vez de gran ayuda para la comprensión y realización del presente trabajo, concretamente, para la búsqueda de la clasificación de la farmacoterapia y terapéutica de la menopausia. Para el desarrollo de la estrategia de búsqueda se utilizaron principalmente guías clínicas de bases de datos como Fisterra, Vademecum o Dialnet, material procedente de las diferentes administraciones públicas de las diferentes comunidades autónomas, así como de la administración general del estado, hospitales y asociaciones sanitarias. La estrategia de búsqueda se basó en la utilización de las siguientes palabras clave: farmacia comunitaria, farmacología, farmacoterapia, menopausia, terapia hormonal. También se utilizaron herramientas como Botplusweb y CIMA para la obtención de información de interés sobre el tratamiento farmacológico comercializado actualmente en España y sus indicaciones según la sintomatología específica de cada paciente según consulta de sus correspondientes fichas técnicas. Se revisaron uno a uno en base al tipo y cantidad de principio activo que contuviesen los distintos medicamentos y se indicaron la posología, indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos. 4. Resultados y discusión De acuerdo con los objetivos establecidos en el apartado anterior, a continuación se procede a hacer una revisión del abordaje terapéutico de la menopausia y de los síntomas asociados a esta tanto desde el punto farmacológico como no farmacológico, profundizando en los mecanismos de acción de los distintos fármacos que se emplean, posología, principales reacciones adversas y contraindicaciones. Finalmente, se describe el importante papel asistencial del farmacéutico comunitario en el manejo de la menopausia y síntomas asociados. Es de relevante importancia el papel que los estrógenos ejercen en dicho síndrome y su implicación en el mismo; además otras muchas patologías están íntimamente ligadas con la menopausia, como puede ser la hiperinsulinemia, la osteoporosis postmenopáusica o el síndrome del ojo seco. Saber cómo abordarlos desde la farmacia resulta esencial. Los estrógenos son hormonas sexuales que intervienen en la aparición de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Estos desempeñan importantes funciones en la mujer, entre las que destacamos: - Estimulan el desarrollo de ovarios, trompas de Falopio, útero y vagina durante la pubertad. - Interactúan con las secreciones hipotalámicas e hipofisarias para regular el ciclo menstrual.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 16 - Promueven la proliferación celular y el crecimiento de los órganos reproductivos y las mamas. - Estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. - Promueven la proliferación cíclica del endometrio. - Aumentan los depósitos de grasa, la perfusión vascular y el colágeno de la piel. - Aportan protección frente a parámetros cardiovasculares - Tienen efecto antirresortivo óseo. (Luis and Brenes, 2009). Este déficit estrogénico produce un importante desequilibrio entre los neurotransmisores centrales, involucrados en la regulación del centro térmico hipotalámico y del sistema vegetativo, que podrían estar involucrados en la regulación de estos procesos y además en el control hipotalámico de las funciones de los sistemas simpático y parasimpático. Se ha observado que las células óseas, conocidas como osteoblastos, osteocitos y osteoclastos, expresan en su superficie receptores funcionales de estrógenos. Los efectos de estos estrógenos se llevan a cabo mediante cambios conformacionales. A medida que el nivel de estrógenos disminuye, se produce un incremento en el número de unidades de remodelación óseas, que interactúan con células del sistema inmune, llevando a cabo un aumento en la formación de osteoclastos y reducción de su apoptosis. En mujeres que padecen osteoporosis postmenopáusica se ha demostrado que la disminución en los niveles de estrógenos induce la producción de radicales libres de oxígeno y sustancias oxidantes, y disminuye la de antioxidantes. El efecto más destacado de los estrógenos es la inhibición de la resorción ósea. Estas hormonas inhiben a gran parte de los factores estimuladores osteoclastogénicos y estimulan a los factores inhibidores de la osteoclastogénesis, de vital importancia en patologías como es la osteoporosis postmenopáusica, de la que se habla a continuación. El nivel de estrógenos está muy relacionado con la osteoporosis ya que estos aumentan los niveles de hormona paratiroidea (PTH), agente de resorción ósea, y de calcitriol, que influyen en la absorción de calcio a nivel de intestino y su reabsorción en el túbulo renal (Antonela Orellana, 2016). Podemos afirmar, por tanto, que existe una relación directa entre el déficit de estrógenos después de la menopausia y el desarrollo de osteoporosis (The Cleveland Clinic, 1995). 4.1 Tratamiento de los principales síntomas asociados a la menopausia: El tratamiento sintomático de las principales alteraciones clínicas que se manifiestan durante la menopausia se divide en farmacológico y no farmacológico. A su vez, el tratamiento farmacológico contiene dos subgrupos:
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 17 o Tratamiento hormonal, a base de estrógenos o progestágenos. Se considera el tratamiento de primera elección ya que ha demostrado ser la más eficaz para el control de síntomas vasomotores y la atrofia urogenital del climaterio. o Tratamiento no hormonal, basado en inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina. 4.1.1 Tratamiento hormonal Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) La terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento de primera línea para paliar los síntomas vasomotores y otros trastornos asociados a los mismos. Antes de explicar en qué consiste esta terapia, es conveniente aclarar que la relación beneficio/riesgo de la THS no es absoluta e inequívoca, sino que varía de acuerdo con la selección de las mujeres, el momento de inicio, la dosis y el tipo de terapia hormonal. Aún teniendo esto en cuenta, los beneficios superan a los riesgos en la mayoría de las mujeres saludables, menores de 60 años y que sean tratadas antes de los 10 años de menopausia. Esta terapia incluye una variedad de compuestos diferentes; estrógenos, progestágenos, combinaciones de estrógenos y progestágenos conjugados, tibolona y la combinación TSEC (complejo estrogénico selectivo tisular), que consiste en ECE (estrógenos conjugados equinos) asociado a un SERM (moduladores selectivos de estrógenos; bazedoxifeno, entre otros). Todos estos compuestos, con diferentes dosis y vías de administración, pueden tener múltiples beneficios, pero también pueden tener diferentes perfiles de riesgo que se explican detalladamente en la presente revisión. Existe evidencia clínica de alto nivel que sugiere iniciar tratamiento antifractuario en pacientes con osteoporosis postmenopáusica, sobre todo si se presentan antecedentes personales de fractura. La evidencia es menor en mujeres que presentan osteopenia, con o sin fracturas. A día de hoy, la THS no se recomienda en las mujeres para la reducción del riesgo de fractura exclusivamente. La actualización de la Guía de la National Osteoporosis Foundation recomienda que cuando el uso de la THS sea principalmente para la prevención de osteoporosis, se deberían considerar en primer lugar los tratamientos no estrogénicos aprobados para tal indicación. La evidencia demuestra que los bifosfonatos que contienen nitrógeno, como alendronato y risendronato, han demostrado inequívocamente su capacidad para mejorar la densidad mineral ósea en el esqueleto axial y apendicular, así como para reducir de manera significativa la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en los individuos tratados. Estos fármacos
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 18 deberían considerarse como tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con osteoporosis u osteopenia con factores de riesgo para la osteoporosis (Calderón, 2005). De la osteoporosis postmenopáusica y su tratamiento se procede a hablar posteriormente en el apartado correspondiente a tratamiento farmacológico. Hay dos tipos básicos de THS: -Terapia estrogénica sola, empleada en mujeres histerectomizadas (sin útero). -Terapia combinada estrógeno-progesterona: se añaden estrógenos para proteger al útero del efecto estrogénico producido por la menopausia. Se debe usar en mujeres con útero. Existen dos vías de administración principales: -Sistémica -Local (Nölting and Ñañez, 2008). Indicaciones de la terapia hormonal sustitutiva: Se debe tratar, en general, a toda mujer climatérica con sintomatología vasomotora clínica, a mujeres que presentan menopausia precoz, a aquellas que presentan riesgo de osteoporosis y fractura elevados y, en algunos casos, de riesgo cardiovascular, siempre que no exista una alternativa más aceptable y en todos los casos siempre y cuando no exista ninguna contraindicación frente a la terapia. Esta terapia ha experimentado en los últimos años importantes variaciones en los criterios seguidos para sus indicaciones y contraindicaciones. Se ha hecho mucho más restrictiva en su indicación en el sentido de que actualmente hay un acuerdo mayoritario en el que se aboga por su empleo, como se acaba de comentar, en mujeres seleccionadas de forma apropiada mediante una indicación para su utilización y no por su empleo indiscriminado como se empleaba en el pasado (Medicina Integral, 2002). En cuanto al mecanismo de acción de los estrógenos, se ha observado que estos disminuyen la temperatura central por medio de cambios en la actividad del sistema vasoconstrictor, abarcando un 2%. La presencia de estrógenos mantiene el umbral de vasodilatación cutánea 0,5ºC menor que en su ausencia. Los cambios bruscos en la termorregulación que dan lugar a los sofocos se atribuyen a la progesterona, que actúa de forma inversa a los estrógenos, aumentando el umbral de activación de pérdida de calor en 0,5ºC. En un esquema de administración de estrógenos y progestágenos durante la menopausia, la progesterona neutraliza el efecto estrogénico (Sayegh et al., 2005). Por otro lado, los estrógenos tienen un efecto directo sobre el hueso, disminuyendo la tasa de remodelado óseo al disminuir el número y actividad de los osteoclastos, es por ello que la THS es el tratamiento de elección para los síntomas de climaterio y perimenopausia, y para prevenir y tratar patologías asociadas a este síndrome, como sería la osteoporosis. Sin embargo, no debe
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 19 prescribirse este tratamiento a toda mujer por el mero hecho de estar en etapa de menopausia ya que la misma tiene beneficios, efectos secundarios y riesgos o contraindicaciones que deben sopesarse adecuadamente para decidir qué opción es la más adecuada para la calidad de vida de la mujer (Palacios Gil-antuñano, 2002). Tratamiento de síntomas vasomotores asociados a la menopausia El síntoma más frecuente en la mujer postmenopáusica son los sofocos (85%) que presentan distinta frecuencia, intensidad y duración dependiendo de la mujer. El estudio clínico PEPI (Post-menopausal Estrogen Progestin Intervention Trial), diseñado para investigar el efecto de la intervención con estrógenos y progestágenos en el riesgo cardiovascular en mujeres sanas postmenopáusicas, confirma que los tratamientos hormonales mejoran los síntomas vasomotores comparados con el placebo (Viana Tejedor, 2004). No se encontró beneficio adicional de estrógenos conjugados asociados con acetato de medroxiprogesterona, sobre los estrógenos solos en el tratamiento de los bochornos (Nölting and Ñañez, 2010). A continuación se adjunta el algoritmo terapéutico extraído de la Guía Cochrane (Figura 1) dónde se indica cómo actuar frente a estos síntomas vasomotores según su intensidad y si estos síntomas afectan o no a la calidad de vida de la mujer: Figura 1. Mujeres con síntomas vasomotores.(GUÍA COCHRANE, 2004)
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 26 4.1.4 Clasificación de la THS Tal y como refleja la Guía Cochrane, la terapia hormonal se divide en terapia sólo con estrógenos, solo con progestágenos o terapia combinada de estrógenos con progestágenos, las cuales se esquematizan a continuación junto a sus vías de administración y se procede a hablar en profundidad de la más usada de ellas, conocida como Duofemme, así como de otra terapia que asocia estrógenos conjugados con Bazedoxifeno, (modulador selectivo del receptor de estrógeno), conocida como Duavive, que también se detalla a continuación. Cabe aclarar que la terapia solo con estrógenos aumenta el riesgo de cáncer uterino; por esta razón, la terapia de estrógeno es segura solo para mujeres que no conservan su útero (histerectomizadas). Por otro lado, añadir progesterona a los estrógenos reduce el riesgo de cáncer endometrial, de ahí la combinación de hormonas (Luis and Brenes, 2009). 1. Terapia hormonal solo con estrógenos: - Vía oral: o Estradiol o Estriol o Estrógenos conjugados -Vía transdérmica y percutánea: o Estradiol en gel o Estradiol transdérmico en parche -Vía vaginal: o Estradiol en óvulos o Estriol en óvulos y crema o Promestireno en crema 2. Terapia hormonal solo con progestágenos (para utilizar conjuntamente con estrógenos): o Progesterona oral o Acetato de medroxiprogesterona oral 3. Terapia hormonal combinada Vía oral -Estrógenos secuenciales y progestágenos cíclicos: Valerato de estradiol y acetato de medroxiprogesterona Valerato de estradiol y acetato de ciproterona -Estrógenos contínuos y progestágenos contínuos: Valerato de estradiol y levonorgestrel Valerato de estradiol y norestiterona
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 27 Estradiol hemihidrato y acetato de norestiterona (Duofemme, del que se hablará en detalle posteriormente) Estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona -Otros: Estradiol y valerato de norgestrel Estradiol hemihidrato 2mg, estradiol hemihidrato 1mg, y acetato de norestiterona Vía transdérmica o Valerato de estradiol y acetato de medroxiprogesterona o Valerato de estradiol y acetato de ciproterona 4. Tibolona 2,5 mg (detallada posteriormente): Boltin Duofemme: combinación de estradiol y noretisterona cuyo mecanismo de acción es sustituir la pérdida de producción de estrógenos en mujeres menopaúsicas; por otro lado, la adición de progestágeno reduce el riesgo de hiperplasia endometrial inducida por estrógenos en mujeres no histerectomizadas. A su vez es útil en la prevención de osteoporosis en mujeres postmenopaúsicas con elevado riesgo de fracturas que no toleren otras alternativas terapéuticas autorizadas para la prevención de la osteoporosis. Este medicamento está indicado en mujeres cuyo último período natural se produjo hace 6 meses como mínimo. La posología de este medicamento es algo diferente: el estrógeno se dosifica de manera contínua. Se añade progestágeno durante 12 días de cada ciclo de 28 días de manera secuencial. De esta forma, se tomará un comprimido al día en el siguiente orden: terapia estrogénica durante 16 días (comprimido rojo), seguido de 12 días de terapia estrógeno/progestágeno (comprimido blanco). Tanto para el comienzo como para la continuación del tratamiento de los síntomas postmenopáusicos, deberá utilizarse la dosis mínima eficaz durante el tiempo de tratamiento más corto posible (Sonia Kunstmann and Daniela Gainza, 2015). Duavive (estrógenos conjugados + Bazedoxifeno): Duavive es una combinación a dosis fijas de estrógenos conjugados (ECE) y bazedoxifeno, un SERM, lo cual se define como un TSEC. Los principios activos del ECE sustituyen la pérdida de la producción de estrógenos en mujeres menopáusicas y alivian los síntomas del climaterio. Por otro lado, debemos tener en cuenta que los estrógenos favorecen el crecimiento del endometrio, por lo que su uso aumenta el riesgo de hiperplasia y cáncer endometriales. La incorporación de bazedoxifeno, que actúa como antagonista de los receptores estrogénicos en el útero, reduce el riesgo de hiperplasia endometrial
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 28 que comporta el uso de estrógenos en mujeres con útero intacto. Esta combinación está indicada para el tratamiento de los sofocos en mujeres con útero que no pueden tomar gestágenos (AEMPS, 2017). La dosis recomendada es de 0,45mg de ECE y 20 mg de bazedoxifeno administrados en un único comprimido, una vez al día. Las mujeres en tratamiento con Duavive no deben tomar progestágenos, otros estrógenos ni SERM (CIMA, 2007). Tibolona (Boltin): esteroide sintético con débil actividad estrogénica, gestagénica y androgénica que ha demostrado ser eficaz en el control de los síntomas vasomotores, aunque siendo menos eficaz que la THS. Un gran número de estudios clínicos en mujeres postmenopáusicas han confirmado la efectividad de la tibolona sobre el sistema nervioso central, aparato cardiovascular, tejido mamario, hueso, endometrio, actividad sexual y en la vagina. De esta forma, alivia el síndrome climatérico, inhibe la proliferación endometrial y mamaria y no posee efecto negativo sobre el aparato cardiovascular (Zárate et al., 2004). La tibolona se presenta en forma de comprimidos de 2,5 mg; la posología habitual es de 1 comprimido al día por la noche. Las pacientes con menopausia natural deberán iniciar el tratamiento con tibolona transcurridos al menos 12 meses después de su último sangrado menstrual. Sin embargo, las pacientes con menopausia quirúrgica o inducida pueden iniciar el tratamiento inmediatamente Entre los principales efectos adversos destaca que aumenta el riesgo de recidiva en mujeres con antecedentes de cáncer de mama, y el riesgo de ictus en mujeres mayores de 60 años, además de tener contraindicaciones similares a las de la THS (CIMA, 2007). A continuación, se adjunta la Tabla 3 a modo de resumen, extraída de la Guía Cochrane donde queda recogido de forma desglosada el tratamiento hormonal de la menopausia que ha sido explicado anteriormente:
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 29 Tabla 3. Resumen de la terapéutica farmacológica frente a la menopausia. Tomada de (GUÍA COCHRANE, 2004).
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 30
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 31 4.1.5 Tratamiento no hormonal En cuanto al tratamiento no hormonal para este síndrome, se distinguen dos apartados: tratamiento farmacológico, por una parte disponemos de aquellos de prescripción exclusivamente médica y por otra los de indicación farmacéutica, y tratamiento no farmacológico basado en fitoterapia y medidas naturales, apto para ser recomendado por el farmacéutico comunitario en oficina de farmacia. 4.1.6 Fármacos de prescripción médica: Los medicamentos no hormonales para el control de síntomas vasomotores son considerados tratamientos de segunda línea en pacientes con síntomas vasomotores leves a moderados que no desean el uso de terapia hormonal o tengan contraindicada esta terapia; asimismo, se debe informar de que estos tratamientos no han demostrado mayor eficacia confiable que la terapia hormonal simple o combinada (AEMPS, 2014). Los fármacos no hormonales usados para el atenuar los síntomas vasomotores se dividen en: o Desvenlafaxina: la serotonina parece ser el neurotransmisor más importante involucrado en el mecanismo de los sofocos. La desvenlafaxina para el tratamiento de la depresión mayor por la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina, es de comprobada eficacia en el tratamiento de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia y la disminución del insomnio (Flores-Ramos and Aguilera-Pérez, 2011). La pauta posológica de dicho medicamento debe iniciarse en 50mg al día durante seis días, luego aumentar a 100mg al día y subsiguientes. Su administración es preferentemente nocturna y la retirada del mismo debe ser de manera escalonada, descendente, disminuyendo a 50mg diarios durante al menos dos semanas (Pilnik et al., 2017). Las reacciones adversas más comunes han sido náuseas (22%) y boca seca (11%) y mareos que, sin embargo, fueron leves (Lilue and Palacios, 2009). o Clonidina: la clonidina es un agente agonista alfa adrenérgico que estimula selectivamente los receptores alfa-adrenérgicos post-sinápticos en el centro vasomotor depresor en la médula; además, también puede influenciar estructuras suprabulbares tales como receptores alfa-adrenérgicos en el hipotálamo. Este fármaco es usado en el tratamiento de la hipertensión arterial y recientemente, numerosos estudios han demostrado que es apto para reducir la frecuencia e intensidad de los incómodos sofocos asociados a la menopausia (Nölting and Ñañez, 2008). Este agente, tomado en dosis de 150mcgrs diarios puede ser de particular beneficio en pacientes hipertensas con bochornos, en las que la elevación de la presión arterial puede ser estimulada por los estrógenos. Se ha comprobado que las pacientes menopáusicas con
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 32 hipertensión asociada sometidas a terapia con clonidina presentan en un porcentaje significativamente mayor desaparición completa de sus síntomas en comparación con las pacientes normotensas (Pilnik et al., 2017). Las reacciones adversas a este medicamento en frecuencia fueron las siguientes: sequedad de mucosa oral y somnolencia (34,1%), mareo (15,78%), adinamia (7,89%), palpitaciones y epigastria (2,63%) (Lilue and Palacios, 2009). o Gabapentina: la gabapentina o ácido gamma aminobutírico se utiliza habitualmente como tratamiento de la epilepsia y el dolor neuropático crónico. Ha demostrado ser eficaz para reducir los sofocos en pacientes con cáncer de mama, además de ayudar a paliar el dolor; además, no presenta interacciones con otras drogas, no causa disfunción sexual y parece ser bien tolerado. La dosis recomendada para el tratamiento de estos síntomas en la mujer menopáusica es de 900 mg/día, dosis bastante elevada que puede hacer que aparezcan efectos adversos en aproximadamente el 20% de los pacientes, entre ellos somnolencia, mareos y cierta anhedonia después de la primera semana de tratamiento, que suelen resolverse espontáneamente después de 4 semanas (Pilnik et al., 2017). o Veraliprida: fármaco procinético y antipsicótico que actúa bloqueando los receptores D2 de la dopamina. Este fármaco está indicado para corregir los sofocos asociados al síndrome de la menopausia pero no corrige la hipoestrogenia y, por tanto, no mitiga los síntomas producidos por la carencia de estrógenos, especialmente las manifestaciones vulvovaginales y óseas (Lilue and Palacios, 2009). El tratamiento con veraliprida implica la aparición de efectos adversos (galactorrea 1- 9%), y de efectos extrapiramidales como parkisonismo, discinesia, acatisia o rigidez muscular (<1%). La posología utilizada paras los sofocos es de 100 mg diarios. La duración del tratamiento debe estar limitada a 3 meses, con ciclos de máximo 20 días mensuales. Eventualmente se puede repetir otro ciclo de 20 días después de haber descansado 7-10 días con control estricto del médico, evaluando previamente la relación riesgo/beneficio. La reducción de la dosis debe ser paulatina, por ejemplo, administrando el medicamento a días alternos durante dos semanas. Este fármaco no debe asociarse con alcohol ni con fármacos que inducen hiperprolactinemia, ya que potencia el efecto sedativo de la veraliprida (Caffaratti et al., 2006). En la siguiente tabla extraída de la guía CADIME (Figura 3) se recoge el algoritmo terapéutico para el tratamiento de los síntomas vasomotores en la menopausia.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 33 Figura 3. Algoritmo de tratamiento de síntomas vasomotores de la menopausia. (CADIME, 2018) A continuación se habla de otros tratamientos actualmente comercializados en España para el tratamiento de otros síntomas asociados a la menopausia, como puede ser la atrofia vulvovaginal, cuyo principal tratamiento sí se engloba dentro de la THS, o la osteoporosis postmenopáusica, de la que se habla en detalle posteriormente: -Atrofia vulvovaginal: el tratamiento de elección para combatir el adelgazamiento, resequedad e inflamación de las paredes vaginales debido a la disminución de los niveles de estrógenos es el ospemifeno, conocido comercialmente como Senshio 60mg, modulador selectivo del receptor de
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 34 estrógenos que, junto con su metabolito principal, se une a los receptores de estrógeno, activando vías estrogénicas en algunos tejidos y bloqueándolas en otros. Este fármaco, englobado dentro de la THS, es útil para paliar la sintomatología de la atrofia vaginal ya que ayuda a regenerar las células y restaura de forma natural la humedad de la vagina. La dosis recomendada es de 1 comprimido al día tomado con alimentos. Dicho fármaco está contraindicado en pacientes con sospecha de cáncer de mama o neoplasia activa, y antecedentes pasados o activos de acontecimientos tromboembólicos venosos (AEMPS, 2014). A continuación, se recoge a modo de resumen el algoritmo de los síntomas vaginales (sequedad vaginal y dispareunia) de la Guía Cochrane (Figura 4) y cómo intervenir en caso de aparición: Figura 4. Mujer con síntomas vaginales (GUÍA COCHRANE, 2004). -Osteoporosis postmenopaúsica: tal y como se hacía referencia al inicio del apartado de ‘’Resultados y discusión’’, otra patología asociada a la menopausia es la osteoporosis. Entre los principales tratamientos farmacológicos para paliarla distinguimos los bifosfonatos como primera elección, y en segundo lugar tenemos otras alternativas como los moduladores selectivos del receptor de estrógenos, los análogos de la hormona paratiroidea, denosumab y ranelato de estroncio.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 35 o Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato): fármacos de primera línea que actúan reduciendo la resorción ósea, ya que actúan sobre los osteoclastos, disminuyendo su formación y su ciclo de vida. Son fármacos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis y, actualmente, los más utilizados dado que su eficacia antifractura ha quedado ampliamente demostrada. La posología de cada uno de ellos es diferente y se recoge en la tabla que se adjunta a continuación. En cuanto a su administración, todos ellos deben tomarse al menos media hora antes de la ingesta del desayuno, sin masticar el comprimido y en posición erguida o en bipedestación al menos 30 minutos después de la ingesta. Por otro lado, la principal reacción adversa es que pueden producir osteonecrosis de mandíbula y fracturas atípicas, además de fibrilación auricular, cáncer de esófago y hepatotoxicidad (Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatologicas, 2014). o Bazedoxifeno y Raloxifeno: moduladores selectivos del receptor de estrógenos que realizan acciones agonistas o antagonistas sobre ellos (Stump et al., 2007). Se ha demostrado que ambos fármacos tienen efectos positivos en prevención de fracturas vertebrales y osteopenia. La dosis utilizada es de 60 mg/día por vía oral, y están indicados en mujeres con osteoporosis postmenopáusica con o sin fracturas vertebrales. Ente los efectos secundarios más frecuentes destacan la aparición de sofocos, edema periférico o calambres en las extremidades. o Denosumab (Marca comercial: Prolia): anticuerpo monoclonal que actúa como inhibidor del ligando RANK. Este agente se clasifica como un agente modificador del hueso, ya que inhibe la formación, el funcionamiento y la supervivencia de los osteoclastos y, de esta manera, reduce la reabsorción ósea e incrementa la masa ósea y la fortaleza de los huesos. La pauta es de 60 mg cada 6 meses por vía subcutánea y, en cuanto a efectos adversos, cabe destacar un ligero aumento de las infecciones cutáneas y urinarias, dolor en las extremidades o lumbar e hipercolesterolemia. o Análogos de la hormona paratiroidea: son sustancias con efectos osteoformadores a través de un aumento tanto del número como de la actividad de los osteoblastos. Distinguimos dos tipos:
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 42 esterilizante de poro 0,2 micrómetros que impide cualquier contaminación. También podrían emplearse pomadas oftálmicas lipofílicas a base de vaselina y lanolina, que crean una capa lipídica que reduce la evaporación de la película lagrimal, sobre todo por la noche, puesto que su tiempo de permanencia es mayor que el de las lágrimas (Córdoba Quirós, 2014). En cuanto a recomendaciones higiénico-dietéticas para el ojo seco se deben evitar los factores ambientales que puedan incrementar la evaporación de la lágrima, así como aumentar la frecuencia del parpadeo y la higiene, los masajes y el calor en los párpados, y suplementar con una dieta rica en ácidos grasos esenciales omega-3 (Andraca Iturbe and Vicente Domínguez del Río Boada, 2021a). -Fitoterapia como tratamiento alternativo para la incontinencia urinaria: algunas plantas como la canela, que posee propiedades astringentes, podrían tener un papel en el tratamiento de la incontinencia nocturna. El arándano rojo y la D-manosa se recomiendan para la prevención de infecciones urinarias por la elevada concentración de antocianinas y proantocianidinas, ambos poderosos antioxidantes y agentes antiinfecciosos (García Schinkel, 2011). Por otro lado, el resveratrol y transresveratrol presente en dichos arándanos, además de su capacidad antioxidante sobre el colesterol y preventivo del riesgo cardiovascular, posee estructura de fitoestrógeno, sustancias parecidas a los estrógenos con múltiples aplicaciones en el tratamiento del síndrome climatérico, incluyendo síntomas como bochornos, irritabilidad y vasomotores. El resveratrol también ha demostrado efectos positivos en los riesgos de salud postmenopáusicos como el engrosamiento de las paredes de la matriz o útero, así como una cierta actividad cancerígena, neuroprotectora y cardioprotectora. De este modo, el trans-resveratrol puede ser una alternativa potencial a la terapia de reemplazo hormonal convencional para cardioprotección y prevención de la osteoporosis y además puede minimizar los síntomas del climaterio que afectan a la calidad de vida de la mujer (Masís Borge et al., 2013). A continuación, se adjunta a modo de resumen una tabla de los síntomas asociados a menopausia (Tabla 4) y las principales opciones terapéuticas de indicación farmacéutica que estarían disponibles para paliar dichos síntomas: Tabla 4. Esquema problemas-soluciones de síntomas de la menopausia (Andraca Iturbe and Vicente Domínguez del Río Boada, 2021a). PROBLEMA SOLUCIÓN Sofocos y sudores nocturnos Soja Primisoja 100mg 60 caps (medicamento) Ynsadiet 100 caps (complemento alimenticio)
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 43 Sequedad Vaginal Geles íntimos especiales para la menopausia, con un pH básico Melagyn gel limpiador pH 8,5 Germisdin mn (soja y aloe) Germisdin on (pérdidas de orina) Hidratantes vulvares externos: calman el picor y la sequedad Cum laude hidratante externo Dermivagisil crema Hidratante vv isdin Saugella hidrocrema de caléndula Hidratantes vaginales internos: monodosis -Aplicación 3 veces por semana -Regeneran el epitelio vaginal Muvagyn monodosis Cum laude hidratante externo Phytosoya gel Relaciones sexuales dolorosas Lubricantes vaginales compatibles con preservativos Vaginesil gel (aloe, camomila) Mucus cum laude Durex lubricantes play Vaginitis Infecciones vaginales frecuentes Óvulos de Lactobacillus Cremas vaginales Isdin alfa bacillus óvulos (1/día) Gynophillus óvulos (2/día) Cándidax (caléndula, manzanilla, aloe y própolis) 4.2 Papel del farmacéutico asistencial en la menopausia: En cuanto a la oficina de farmacia como establecimiento sanitario, es crucial el papel del farmacéutico asistencial a la hora de aconsejar y aportar información sanitaria de calidad que sirva de ayuda a la mujer en el periodo de menopausia, ya que es en la farmacia comunitaria dónde se detectan un elevado número de consultas sobre el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia en mujeres de mediana edad. Las consultas abiertas sobre síntomas visibles como sofocos, sudoración, palpitaciones, obesidad u osteoporosis van unidas a otras más o menos encubiertas derivadas de la atrofia de la mucosa vaginal como sequedad y dispareunia (coito doloroso) (Amparo Pérez Benajas et al., 2010b). En primer lugar, el farmacéutico realiza una valoración inicial a la paciente, que debe abarcar los siguientes aspectos: Informar a la mujer pormenorizadamente sobre la menopausia y las alternativas terapéuticas. La decisión de iniciar la terapia hormonal y las consecuencias que eso tiene, la elección del fármaco, dosis y vía de administración debe realizarse de forma compartida e individualizada tras valorar las posibles contraindicaciones y riesgos, y siempre en los
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 44 primeros 10 años desde la menopausia y en mujeres menores de 60 años. (Castelo-Branco Flores and Navarro Moll, 2006). Informar a la paciente sobre el servicio de atención farmacéutica del que disponen las farmacias y concertar una cita personalizada. Ofrecer a la mujer la posibilidad de realizar seguimiento farmacoterapéutico por parte de la oficina de farmacia, dónde se le explican las características del servicio de atención farmacéutica y qué beneficios tendría para ella en cuanto al conocimiento de su terapia, posología, duración del tratamiento, beneficios de la terapia, etc. Conocer si la paciente sabe para qué es el posible tratamiento que el médico le prescriba y cuáles son sus principales reacciones adversas y contraindicaciones antes de empezar a tratarse. Dar consejos sobre cómo iniciar el tratamiento, tanto si el tratamiento pautado es farmacológico como tratamiento con medidas naturales no farmacológicas, y advertir de que algunas sustancias fitoterápicas pueden interaccionar con otra medicación ya existente. Una vez que los síntomas han remitido, mantener el tratamiento y reevaluar a los 6 y 12 meses, tanto en la oficina de farmacia como por parte del facultativo. Analizar el patrón de sangrado de la mujer: si es normal o no existe no es preciso realizar ningún estudio. Si es anormal derivar al ginecólogo para estudio endometrial (Mercedes Ruiz et al., 2002). El farmacéutico debe derivar a la paciente a ginecología en caso de: Dudas sobre la idoneidad de la THS o falta de familiaridad con su manejo. Si existe antecedente de patología ginecológica (sangrados anormales, endometriosis, miomas, etc.). Si tiene factores de riesgo de cáncer endometrial. En presencian de una menopausia precoz. Alteraciones en el patrón de sangrado. En cuanto a recomendaciones nutricionales y ejercicio físico en la menopausia, se distinguen las siguientes: Aumentar la ingesta de omega-3, como ácido eicosapentanoico (EPA), y ácido docosahexaenoico (DHA), ya que a esta edad se produce una disminución en la actividad de la enzima que los sintetiza. Incrementar en la dieta micronutrientes, como vitaminas B5, B12, C, D y E, y minerales, como calcio, hierro, magnesio y zinc.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 45 A partir de la menopausia, la pérdida de masa ósea puede llegar a un 40-45%, y para prevenir la osteoporosis se recomienda la sinergia entre calcio y vitamina D3. Esta vitamina no procede de los alimentos, sino de la radiación solar. La recomendación general para mujeres menopáusicas de piel clara es de 10-15 minutos de exposición solar al día, y de 1-2 horas para pieles más oscuras. La deficiencia de vitamina D suele ir ligada a un déficit de magnesio, por lo que también se recomienda aumentar su ingesta, que ayudará a aumentar los niveles de vitamina D y la absorción de calcio. La ingesta recomendada diaria de calcio dependerá del estado fisiológico de la persona (1000mg/día en mujeres perimenopáusicas y 1200mg/día en posmenopáusicas). En caso necesario, hay que incorporar suplementos dietéticos o tratamientos farmacológicos de calcio y vitamina D (López-Baena et al., 2020). No consumir alcohol o mantener un bajo consumo (solo 1-2 días a la semana y no más de 1- 2 copas/día), ya que el alcohol provoca un exceso de la temperatura corporal. Controlar peso. No fumar, ya que el tabaco aumenta la probabilidad de sufrir sofocos. El número de cigarrillos al día está directamente relacionado con su intensidad y frecuencia. En cuanto al papel del farmacéutico frente al tabaquismo, sería recomendable ofrecer a la paciente programas de deshabituación tabáquica, dándole a conocer las campañas disponibles en la farmacia y consejos sobre cómo deshacerse de este hábito. Realizar actividad física, en torno a 30-60 min/día, ya que reduce la probabilidad de padecer sofocos y proporciona una mayor calidad de vida. Se recomienda una combinación de ejercicios de alta intensidad con períodos de recuperación y que favorezcan la mejora del equilibrio (Andraca Iturbe and Vicente Domínguez del Río Boada, 2021b). Es importante hacer hincapié en la importancia que el ejercicio físico tiene sobre las mujeres menopáusicas, ya que les ayudará a prevenir futuras enfermedades asociadas, como puede ser la obesidad o múltiples enfermedades cardiovasculares. Por último, y a modo de guía que puede ser útil de cara a la oficina de farmacia, se da respuesta a las principales preguntas de inquietud en la mujer menopáusica y que el farmacéutico comunitario debe estar plenamente preparado para responder: ¿Qué se entiende por menopausia? Etapa de tiempo alrededor del cese de la menstruación. Es importante recordar que es una fase normal de la vida de la mujer, y nunca una enfermedad. ¿Qué síntomas se pueden experimentar? Algunas mujeres pueden presentar síntomas a consecuencia de los cambios hormonales. Inicialmente comienzan los cambios en el período menstrual y pueden darse sensaciones repentinas de calor (sofocos), problemas para conciliar el sueño o molestias vaginales.
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 46 ¿En qué consiste la terapia hormonal para la menopausia? Durante esta etapa disminuye considerablemente el nivel de hormonas, de ahí los síntomas asociados a este déficit estrogénico. Para aliviar estos síntomas se recomienda por parte del facultativo un tratamiento a base de estrógenos y progestágenos; los estrógenos aislados están indicados en mujeres sin útero, y se añade un progestágeno en caso de mujeres con útero. ¿Qué efectos tiene este tratamiento? La terapia hormonales el tratamiento más eficaz para el alivio de síntomas vasomotores frecuentes. Asimismo, disminuye la pérdida de calcio de los huesos y reduce el riesgo de fractura (Lugones Botell, 2001). ¿Cuáles son los riesgos asociados? Debemos advertir a la mujer menopáusica que recientemente se han descubierto bastantes riesgos asociados a esta terapia. Estos riesgos no son importantes en los primeros dos o tres años de tratamiento, pero aumentan con el tiempo. Entre los principales riesgos destacan el mayor riesgo de presentar accidentes tromboembólicos, cáncer de mama y enfermedades de la vesícula biliar. ¿Existen otras alternativas? Por supuesto, desde la farmacia debemos dar a conocer todas las alternativas farmacológicas y no farmacológicas según sea la sintomatología concreta de la mujer. ¿Qué relación tiene la osteoporosis con la menopausia? La pérdida de masa ósea ocurre de forma fisiológica a partir de los 30 años y durante la menopausia aumenta debido al déficit estrogénico. Este aumento de ritmo de pérdida de hueso es el que hace que la mujer (Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatologicas, 2014). ¿Cómo sé si tengo osteoporosis? Para el diagnóstico de esta patología se realizan densitometrías, las cuales miden la densidad del hueso y de manera indirecta la probabilidad de que este se rompa. A partir de 60 años deberíamos consultar con el facultativo para que nos realice esta prueba, informándose previamente en la oficina de farmacia de sus características y consecuencias. ¿Qué puedo hacer para mejorar mi salud en esta etapa? Las principales medidas que se pueden llevar a cabo, recogidas en esta revisión, son sencillas y no comportan riesgos asociados. Las más beneficiosas para la mujer menopaúsica son dejar de fumar, para lo que podemos ofrecerle el servicio de deshabituación tabáquica de la oficina de farmacia, practicar ejercicio regularmente, seguir una dieta sana, controlar el peso, moderar la ingesta de alcohol y café y seguir una dieta rica en calcio y vitamina D (Guía Cochrane, 2004).
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 47 5.Conclusiones: A partir de la información recopilada en el presente trabajo, podemos concluir que: 1. Existe un gran arsenal terapéutico frente a los síntomas asociados a la menopausia, que agrupándolos según su lugar de acción y eficacia se puede dividir en: tratamiento farmacológico de prescripción médica, donde distinguimos tratamiento hormonal y no hormonal, tratamiento farmacológico de indicación farmacéutica, para el que no es necesario prescripción por parte del facultativo, tratamiento no farmacológico y tratamiento fitoterápico. 2. A pesar de que no todos ellos se dispensan en la oficina de farmacia, es muy importante conocer el fundamento de todos los fármacos, pues es esencial a la hora de prestar una adecuada atención farmacéutica a la mujer farmacéutica. Además, dentro de los que se dispensan en oficina de farmacia como pueden ser los de vía oral o transdérmica, aquellos que requieran prescripción médica deben seguir, como cualquier otro medicamento, su regulación normativa específica. Todos ellos (venta libre y prescripción médica) deben seguir un servicio de dispensación sistemático y de calidad para garantizar la eficacia del tratamiento y la seguridad del paciente y en el caso de que se considere necesario, ofertar seguimiento farmacoterapéutico. 3. No existe una terapia unificada para tratar todos los síntomas asociados a la menopausia ya que cada mujer sobrellevará esta etapa de una forma distinta y experimentará unos síntomas concretos; por este motivo es labor de los profesionales sanitarios y del farmacéutico conocer toda la oferta disponible de tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos y saber indicar la más adecuada a la paciente según su circunstancia personal ya que, en la mayoría de los casos, el farmacéutico comunitario es el primer contacto del paciente con el sistema sanitario. 4. El seguimiento farmacoterapéutico de las pacientes en tratamiento farmacológico para paliar los síntomas de la menopausia, y sobre todo aquellas que tengan terapia hormonal sustitutiva prescrita, puede mejorar la eficacia del tratamiento mejorando tanto la adherencia como la eficacia y seguridad del tratamiento, de ahí la enorme importancia del farmacéutico comunitario. 5. Existen muchos estigmas, mitos, dudas y falsas creencias sobre este síndrome, considerado aun un tema tabú para la sociedad actual. Es muy importante
Abordaje de la menopausia desde la farmacia comunitaria 48 seleccionar fuentes de información acreditadas pues tanto en internet como por influencia moral-religiosa se puede infundir información incierta y que puede sembrar dudas que se plantean con mucha frecuencia en la oficina de farmacia. Frente a esto, hay que aprovechar la situación privilegiada que presenta el farmacéutico comunitario en la sociedad, ejerciendo su papel como educador sanitario, pues es él quien posee las herramientas y los conocimientos necesarios para ejercer esta tarea, así como la valoración positiva y la confianza de los pacientes. 6. Bibliografía Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. [Consultado en julio 2022]. Disponible: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT- estrogenos-conjugados-bazedoxifeno-Duavive-menopausia.pdf Aguilera JR, Garza Ríos P, Sánchez Zepeda A. Perinatología y reproducción humana. Calcio y vitamina D en la paciente climatérica, 2015 (2): 83-87. Alvarado-García A, Hernández-Quijano T, Hernández-Valencia M, Concepción Negrín-Pérez M, Ríos-Castillo B, Urbano Valencia-Pérez G, et al. Práctica clínico-quirúrgica Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y la posmenopausia, 2015:214-239. Amparo Pérez Benajas M, Medem MV, Juan Honrrubia J, Álvarez Sánchez E, Valle Carcelén E, Metodología. La menopausia, época de cambio. Soluciones desde la Farmacia Comunitaria a corto, medio y largo plazo, 2010: 3-14. Andraca Iturbe L, Vicente Domínguez del Río Boada B. Menopausia y madurez. 2021: 1-9. Antonela Orellana R. Osteoporosis. Tipos, causas, diagnóstico y tratamiento. 2016: 5-23. Arana Cañedo C, García Rebollar C, Fernández M, de la Fuente A, Padilla Esteban M, Ángeles de Pando M, et al. Nutrición infantil. Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria- Especializada. 2011: 4-19. Arbués Gabarre J, Salinas JME, Hernández García JM, Cabrera Sanz T. Fitoestrógenosisoflavonas-y menopausia. 2020: 1-6. Baró-Mariné F, Bailon Muñoz E, Cambil-Martín J, Calaf-Alsina J. Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y la postmenopausia. 2015: 1-98. Batzordea I. Intervención farmacológica y tratamiento hormonal. Terapia Hormonal Sustitutiva, 2005: 2-4. Belardo A, Pilnik S, Bozza L; de Cos J, Salort F, Pagliano G et al. Inhibidores de la recaptación de serotonina en el tratamiento de los sofocos en mujeres postmenopáusicas, 2007: 1-12.
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