Fracaso de la anestesia local en odontología

FRACASO DE LA ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA. DANIEL HERRERA GIMBERNAT Alumno del Más e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa DANIEL TORRES LAGARES P o eso del Más e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa JOSÉ LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ Di ec o del Mas e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa F acaso de la anes esia local en odon ología He e a D, To es D, Gu ié ez JL Re is a SECIB On Line 2008; 2: 11 - 23 Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 INTRODUCCIÓN: El esul ado inal de la mayo ía de los a amien os den ales se haya suje o al éxi o de la analgesia inicial conseguida po el ope ado as el co ec o empleo de la solución anes ésica. El pode desempeña nues a labo median e la ob ención de una adecuada anes esia pe mi e desde el p incipio gana nos la con ianza del pacien e, además po nues a pa e, nos a a condiciona el lle a a cabo el a amien o de o ma pausada y sin sob esal os. El acaso del anes ésico local (AL) puede empeza a in ui se cuando no se no an los e ec os espe ados una ez anscu ido un ma gen de iempo que oscila en e los dos minu os en las écnicas in il a i as y los cinco en los bloqueos oncula es. Según los es udios de Be ini y Gay1, los p ime os sín omas as una co ec a écnica anes ésica han de cons a a se en los p ime os 5 minu os. A los 15, el e ec o ya ha de se máximo. Todos los den is as a lo la go de su ca e a expe imen an acasos anes ésicos, lo cual demues a que la écnica en cie as ocasiones no es exi osa.2 El éxi o de la anes esia es a iable dependiendo del au o consul ado. La mayo ía coinciden en ci a en o no a un 10-20% el acaso de la anes esia local, p incipalmen e as una écnica oncula del ne io den a io in e io y ap oximadamen e un 7-10% pa a las écnicas in il a i as.3,4,5,6 T as una si uación de acaso anes ésico la mayo ía de los p o esionales uel en a epe i la écnica o iginal sin emba go, es o en muchas ocasiones no a a soluciona el p oblema. Po an o el mé odo más cohe en e an e al si uación es analiza cuál es la azón po la cual se ha p oducido. Nume osos ac o es con ibuyen a es e acaso7,13,14, clasi icables según el ope ado (elección de la écnica) o el pacien e ( ana ómicos, pa ológicos y psicológicos). Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 FACTORES QUE DEPENDEN DEL OPERADOR: Elección del anes ésico. Debemos selecciona co ec amen e el anes ésico local que amos a emplea en unción del a amien o odon ológico a p ac ica y de las condiciones sis émicas del pacien e. En ci ugía bucal empleamos anes ésicos locales ipo amida, con cie a p edilección po aquellos con una ida media plasmá ica más ele ada como la a icaína o bupi acaína. Buscando una mayo e ec i idad del á maco, en nues a especialidad el AL lle a asociado un asocons ic o , sal o en de e minadas si uaciones pa ológicas; con ello se p e ende alcanza una anes esia más p o unda, adecuada hemos asia del á ea a a a y educi la oxicidad del AL al e asa la elocidad de abso ción en el lujo sanguíneo.1,8 Técnica inco ec a. Nos e e imos al hecho de deposi a la anes esia en un luga equi ocado, p incipalmen e en el bloqueo mandibula . Es o sin duda es debido en cie o modo al desconocimien o de la ana omía de la egión. En la anes esia del ne io al eolo den a io in e io , se debe deposi a su icien e anes esia lo más ce ca posible de la espina de Spix o mejo algo po encima y de ás de ella.9 Cuando la inyección es baja se p oduce una anes esia lingual con una inadecuada anes esia de los dien es y es uc u as óseas. Cuando es muy p o unda, se puede alcanza la celda pa o ídea, iéndose a ec ado el ne io au ículo empo al y po an o apa eciendo una anes esia y pa álisis empo al del ne io acial has a la eabso ción del mismo. Si se deposi a mesialmen e, en onces se a a e a ec ado el músculo p e igoideo, apa eciendo ismo y una al a de adecuada anes esia. Si la inyección es demasiado supe icial, no se alcanza el aguje o mandibula , quedando deposi ada la solución anes ésica a ni el de la osa p e igomandibula . También puede ocu i que la aguja es é demasiado al a, llegando a con ac a con el cuello del cóndilo o aloja se en la esco adu a sigmoidea, no anes esiándose co ec amen e la zona deseada.2,7 La mejo o ma de p ac ica un co ec o bloqueo del ne io den a io in e io es aquella en la que el dedo índice o pulga (dependiendo si es el lado de echo o izquie do) del ope ado se in oduce den o de la boca del pacien e y palpa las e e encias ana ómicas que ayudan a la localización del pun o de punción. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 Localiza es e pun o no es a ea ácil sob e odo pa a los menos expe os, y más si enemos en cuen a la a iación ana ómica que se p oduce con los años. Malamed10 ecomienda oma como e e encia el elie e del ligamen o p e igomandibula y la palpación de la c es a oblicua ex e na, y aza una pa alela ap oximadamen e unos 6 ó 10 mm po encima del plano oclusal de los mola es. La aguja es inse ada a una p o undidad de 20 a 25 mm, espe ando de 3 a 5 minu os as el bloqueo an es de inicia el p ocedimien o.4 A pesa de es as conside aciones el acaso a eces es ine i able y una adiog a ía pano ámica puede ayuda a localiza el aguje o mandibula . Así pueden e i a se las epe idas inyecciones en la misma zona que dan luga a dolo pos ope a o io y a ismus. A eces, écnicas complemen a ias al bloqueo adicional pueden se de u ilidad incluyéndose an o écnicas in ao ales como ex ao ales.4,11 MÉTODOS ALTERNATIVOS AL FRACASO DE LA TÉCNICA TRONCAL DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR. Técnica de Gow-Ga es. Es a écnica es más complejas que la écnica habi ual y equie e de un mayo conocimien o ana ómico del á ea bucal. Tiene como obje i o deposi a el anes ésico p óximo a la cabeza del cóndilo mandibula , más conc e amen e en la zona an e ola e al. Pa a alcanza el pun o deseado donde in il a , el pacien e ha de coloca se en T edelembu g y o za una ape u a máxima, de o ma que el ne io maxila in e io se si úe más ce ca del cuello condila .24 La punción en la mucosa se si úa más c aneal con espec o a la del bloqueo del ne io den a io in e io ; la aguja queda apoyada en la cúspide mesiopala ina del segundo mola supe io homola e al y el cue po de la je inga lo hace sob e la cúspide del canino in e io con ala e al. Nos podemos ayuda de coloca un dedo in abucalmen e, apoyándolo a ni el de la esco adu a sigmoidea pa a pone ensa la mucosa. Una ez anes esiado, el pacien e debe de man ene la boca abie a du an e unos minu os has a que p esen e signos de anes esia. Según Ga cía-Peñín, la écnica de Gow-Ga es iene algunas en ajas con espec o a la écnica clásica de anes esia del ne io den a io-in e io en el o amen mandibula .9 Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 Ven ajas Anes esia p o unda de las pulpas mandibula es, encías y mucosa al eola , desde el e ce mola has a el incisi o cen al con una sola inyección. •Las aspi aciones hemá icas son a as algo muy discu ido po o os au o es como Gay Escoda. Pa ece que se debe al depósi o de la anes esia en el lado an e ola e al del cuello del cóndilo ya que pa a llega a es a posición, la aguja ha de pasa la e al a las posiciones usuales de la a e ia maxila in e na, al eola in e io y a e ia meníngea media, e in e io a la a e ia mase e ina. •Re e encias ana ómicas cons an es (su co in e agiano) •Ra a apa ición de p oblemas de anes esia pa cial o incomple a de la egión pos e io de la mandíbula. •Con es a écnica ambién se anes esia el ne io lingual y milohioideo, po lo que si es e ne io pa icipa a de la ine ación mandibula , queda ía anes esiado, además del ne io au iculo empo al. •Ra a apa ición de complicaciones, ales como lipo imias o síncopes. •No es necesa io el empleo de asocons ic o es •Ausencia de pa es esias aciales Incon enien es •No se consigue la anes esia simul ánea del ne io bucal, ya que la inyección se e ec úa a un ni el más bajo, cuando es e ne io ya se ha sepa ado de los o os dos. Además, se necesi a más can idad del anes ésico pa a pos e io men e anes esia el ne io bucal. • Pe iodo de la encia la go •Hay un cie o g ado de descon ianza po pa e del den is a du an e el pe iodo de ap endizaje. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 Técnica de Vazi ani-Akinosi También conocida como écnica a boca ce ada4 ya que se e ec úa sin que el pacien e ab a la boca. Es o es de g an u ilidad en pacien es ap ensi os que no colabo an o an e si uaciones pa ológicas de ismo o anquilosis empo omandibula . Pa a su ejecución se necesi a una aguja de unos 35 mm, que pene a pa alela a la encía ma ginal de los mola es supe io es, pasando en e la ube osidad y la ama ascenden e, deposi ándose el líquido anes ésico en el espacio p e igomandibula . Al igual que la an e io , con un solo pinchazo conseguimos la anes esia de los ne ios den a io in e io , lingual y bucal, además del milohioideo. 21 Pa a Meechan12 las écnicas de Gow-Ga es y Akinosi son mé odos álidos de anes esia del ne io al eola in e io sin emba go, y dado que son écnicas más complejas y con más complicaciones po la p oximidad de impo an es es uc u as ascula es, su uso debe queda ese ado a aquellas si uaciones donde las écnicas clásicas de anes esia del ne io den a io in e io no son exi osas. Exis en o os mé odos de anes esia de los dien es mandibula es como, écnicas in il a i as sup ape iós icas, bloqueos de los ne ios men oniano e incisi o, y écnicas de anes esia in aósea, in aligamen a ia o in apulpa .4 VARIACIONES ANATÓMICAS ANÓMALAS En ocasiones es ecuen e, en la clínica es oma ológica, que pacien es anes esiados, haciendo uso de una écnica co ec a y sin que p esen en es ados in lama o ios agudos, se quejen de dolo sin que exis a apa en emen e una explicación de po qué se da es a si uación. No malmen e cuando expe imen an una anes esia de los ejidos blandos, labio y mejilla del lado anes esiado pe o no de los dien es homola e ales, en onces debemos pensa en una a iación ana ómica y écnicas anes ésicas complemen a ias deben conside a se.3 El po cen aje de acasos del bloqueo del ne io den a io oscila en e el 10% pa a au o es como Vinckie 13, del 5 al 15% pa a Wong y Jacobsen14, o Lew16 que ci a un acaso algo más ele ado, en e el 15 y el 20% de los bloqueos p ac icados. Sin emba go, odos es án de acue do en que la p incipal causa de acaso de la anes esia loco egional as un bloqueo oncal, p incipalmen e del ne io den a io in e io , se debe a la exis encia de a iaciones ana ómicas exis en es en las es uc u as de la egión c aneal. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 Noso os nos amos a cen a en aquellas anomalías que a ec an al ne io mandibula y que po an o conlle an allos en la anes esia. 1. Ne io milohioideo acceso io. Los dien es pueden es a ine ados po más de un onco ne ioso, y sin duda es o puede se un mo i o de acaso del e ec o anes ésico as las écnicas clásicas. El ne io milohioideo es una ama p oceden e del ne io mandibula an es de pene a al aguje o mandibula , que lle a in o mación a e en e al músculo milohioideo y pa e an e io del músculo digás ico. Es e ne io ambién lle a in o mación senso ial al á ea del men ón y a algunos dien es in e io es.18,22 Po an o, a eces un bloqueo con encional del ne io den a io in e io puede se ine ec i o en el log o de la anes esia mandibula . Recomendándose pa a su anes esia conjun a una écnica de bloqueo al a po encima de la espina de Spix. O bien una punción apical en la mucosa lingual del e ce mola .1 Además de la ine ación acceso ia p opo cionada po es e ne io, exis en o as bas an e con o e idas, a pa i de ib as ne iosas p oceden es de amos ce icales o la p opo cionada po el ne io bucal. Es os ne ios pueden ine a zonas gingi ales, óseas y den a ias de mola es pos e io es.7 Pa a el bloqueo del ne io milohioideo se ecomienda una punción en la mucosa lingual, a ni el apical del e ce mola . 2. Ne io den a io bí ido T adicionalmen e poca a ención se ha dado a un ne io den a io in e io doble o bí ido con un segundo conduc o si uado in e io men e al habi ual. Es a ama puede no se anes esiada median e el bloqueo adicional en la espina de spix.9 De acue do a un abajo publicado po Gay17 en 1997, pe mi e comp oba que es un hecho ela i amen e común halla a iaciones en el ayec o del ne io den a io, aunque según la li e a u a más ecien e su incidencia no supe a al 1% de los casos.3,7 Po ello es impo an e conoce la co ec a posición del ne io den a io in e io , la cual según No jé y cols.15 puede a ia con la edad, encon ándose en una posición más al a en indi iduos más longe os. Es o puede se de e minan e pa a el ci ujano bucal, al que se le puede p esen a el p oblema de una incomple a abolición del dolo po exis i un acaso de la anes esia local. Gay ecomienda emplea écnicas de diagnós ico po imagen p e iamen e a la ci ugía pa a pode iden i ica posibles a iaciones. En e ellas la o opan omog a ía y sob e odo la omog a ía compu e izada son las p uebas más empleadas pa a su iden i icación. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 3. Fo amen e omola . Pequeño aguje o si uado po de ás del aguje o mandibula en la ca a media de la ama mandibula , en la zona del ígono e omola . Es e pequeño o amen al igual que o os aguje os acceso ios hallados en cie os casos en la mandíbula, se ía una pue a de en ada a una ine ación acceso ia de los mola es in e io es.17 4. Ine aciones c uzadas o anas omoxis ne iosa. En la línea media an o del maxila como de la mandíbula iene luga un en ec uzamien o de ib as ne iosas que obliga a ene que ealiza un bloqueo bila e al pa a alcanza una comple a abolición del dolo . Yonchak y cols19 analiza on en 38 pacien es el po cen aje de anas omosis ne iosa as anes esia el ne io den a io in e io unila e al y bila e almen e. Ob eniendo como as un bloqueo unila e al exis e un al o po cen aje de acaso en la anes esia del incisi o cen al, seguido del la e al y el canino espec i amen e. Po an o, la pe sis encia de sensación a ni el del incisi o cen al es debido a un en amado de ib as ne iosas en la zona sin isa ia que componen un plexo labial.17 Es e plexo ambién gua da ía elación con el ya ci ado, ne io milohioideo, que ine a a ejidos blandos de la zona men oniana. 5. Va iaciones isiológicas (ba e as a la di usión del anes ésico). Tan o en el maxila como en la mandíbula exis en zonas de una mayo densidad ósea que se oponen de o ma na u al a la di usión del líquido anes ésico, p incipalmen e as las écnicas in il a i as.10 Las más ep esen a i as son la apó isis cigomá ica en la zona de los mola es supe io es o la densa co ical ex e na mandibula en pacien es adul os . Po el con a io, en niños la co ical ex e na es más ina y la medula más esponjosa lo cual a o ece un e ec o anes ésico más ápido y p olongado en el iempo. Pe o además de la p opia densidad del hueso, hay o as ba e as na u ales que con ibuyen a el paso de la anes esia a los ápices den ales, como son un g an abul amien o muscula en el e i o io maxilo acial, la g an p esencia de ejido adiposo o incluso el ligamen o es enomandibula , que a ía conside ablemen e en e indi iduos.3 Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23 VARIACIONES PATOLÓGICAS La anes esia ambién puede acasa po ac o es elacionados con el e eno. Cuando un ejido se encuen a in lamado o in ec ado, al es el caso de una pe iodon i is o absceso apical, disminuye el e ec o de la anes esia local.5,23 Reco demos que la acción a macológica del anes ésico, es la de es abiliza la memb ana neu onal, in e i iendo de es a o ma con la iniciación y ansmisión del impulso ne ioso.20 Se a ibuye la e iología de es e enómeno al bajo pH que p esen a el ejido in lamado, lo cual inhibe la pene ación de la anes esia hacia la memb ana de la célula ne iosa e impide su es abilización. El bajo pH condiciona el que haya una meno can idad de base del anes ésico, que es la única con capacidad de a a esa la aina del ne io. Además un ejido in ec ado posee un mayo apo e sanguíneo, lo que hace que la abso ción y me abolización de la anes esia se ea acele ada.6 Sin emba go, es as espues as pueden explica el acaso de algunas écnicas anes ésicas en casos de pulpi is o pe iodon i is, pe o no an e écnicas oncula es p ac icadas a dis ancia del á ea in lamada. Au o es como Wallace y cols1 emi en la hipó esis que la in lamación modi ica la ac i idad de los ne ios senso iales pe i é icos. La in lamación p oduce un á ea de hipe es esia ne iosa mediada po sus ancias químicas que disminuyen el umb al senso ial, de o ma que un es ímulo dado p oduce una sensibilidad inc emen ada.9 El po encial de acción inducido po los anes ésicos locales es insu icien e pa a impedi la ansmisión de impulsos ya que la in lamación ha c eado un din el de exci abilidad mucho más bajo. Wong y Jacobsen14 epo an que el p oblema puede se solucionado median e el inc emen o de la concen ación y no an o del olumen de anes ésico, aunque o os como Meechan p e ie en inyec a más solución pe o no en la misma zona, sino combinando di e en es écnicas como son écnicas in i a i as, egionales e in aligamen a ias o in aóseas.12 Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23