Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin Ingreso

Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso Ana Díez Núñez Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Nombre del investigador Ana Díez Núñez Nombre del proyecto Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso Sevilla enero 2019 - febrero 2024 Alis volat propiis Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso Capítulo 1 Introducción Capítulo 1 Introducción 17 La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y la cirugía de corta estancia o cirugía sin ingreso con estancia inferior a 23 horas (CSI), han demostrado ser costo-efectivas, manteniendo o incluso aumentando la calidad asistencial y la seguridad del paciente (1). Aunque este régimen hospitalario se extiende para múltiples procesos quirúrgicos, el desarrollo y la inclusión en programas de CMA de la cirugía cervical endocrina (CEC) continúa siendo controvertida y no está tan ampliamente aceptada (2–5). Tradicionalmente, la CEC presentaba estancias de hospitalización superiores a 72 horas (6). La mejora en el estudio preoperatorio mediante la valoración del riesgo de malignidad ecográfico del nódulo tiroideo con la escala Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) (7–9) y la valoración del riesgo citológico con la clasificación Bethesda (10–13), han permitido una indicación quirúrgica más precisa y precoz. La especialización de los profesionales (14), una técnica quirúrgica más depurada y los grandes avances tecnológicos (15) que se han desarrollado en los últimos años: bisturí ultrasónico o dispositivos de termosellado (16,17), que podrían disminuir la tasa de hemorragia posoperatoria; la determinación de parathormona (PTH) intraoperatoria (18,19), que permitiría la predicción precoz de riesgo de hipocalcemia; el uso de verde de indocianina para la prevención de lesión de las glándulas paratiroides intraoperatoria (20,21); la neuro monitorización del nervio laríngeo recurrente (NLR) y nervio laríngeo superior (NLS) (22–24), que podría disminuir la tasa de lesión recurrencial; el uso de agentes hemostáticos sintéticos o cola de fibrina en el lecho quirúrgico como refuerzo de la hemostasia (25,26) o la cirugía mínimamente invasiva (27,28) con mejor control del dolor posoperatorio; han permitido la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a CEC a cifras mínimas. Sin embargo, a pesar de todos estos avances, la amenaza de la aparición de complicaciones posquirúrgicas que, aunque infrecuentes, suponen un potencial riesgo vital para el paciente (hematoma asfíctico, hipocalcemia, edema laríngeo y lesión recurrencial fundamentalmente), han limitado el desarrollo de la CEC ambulatoria en diferentes grupos (2). Es por lo que se precisan estudios más amplios que permitan arrojar luz a este tema tan controvertido y con posturas tan diametralmente opuestas. Con este estudio, se pretende analizar las fuentes documentales publicadas hasta la fecha para intentar obtener respuestas con suficiente evidencia científica. Para ello, analizaremos los términos de CMA y Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI), su evolución histórica y los diferentes puntos de vista aportados hoy en día por la comunidad científica. Capítulo 1 Introducción 19 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Cirugía mayor ambulatoria (CMA) El desarrollo que la CMA ha experimentado en los últimos años, ha situado a esta emergente modalidad de gestión de los procesos quirúrgicos como uno de los pilares fundamentales de la actividad asistencial en nuestra organización sanitaria (29). Las razones que han determinado este desarrollo de la CMA como sistema organizado para la resolución de procesos quirúrgicos sin necesidad de hospitalización son múltiples, y se han ido consolidando en los últimos años. La CMA, en su actual etapa de madurez, ha demostrado ampliamente beneficios no solo de índole clínica (30), sino también otros relacionados con aspectos familiares y sociales del paciente (31), económicos y asistenciales (32). Sin duda, este espectacular desarrollo emana de la convicción de que es beneficioso no ingresar en el hospital a quien no lo precisa y, por tanto, rechaza el concepto de la cama hospitalaria y del ingreso como elementos terapéuticos per se. Actualmente, existe una gran diversidad de configuraciones organizativas, estructurales y funcionales en el desarrollo de la CMA, lo que condiciona una notable variabilidad en la práctica clínica en las diversas unidades. Por ello, con el fin de unificar criterios y protocolizar los diversos aspectos relacionados con la CMA, el Ministerio de Sanidad y Política Social publicó en 2008 el Manual de Estándares y Recomendaciones de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (33). Con este manual, el Ministerio de Sanidad contribuyó al desarrollo y difusión de esta modalidad de atención dentro del Sistema Nacional de Salud aportando a las diferentes Administraciones Públicas Sanitarias, gestores y profesionales unos requisitos mínimos, sin carácter normativo, para la autorización de la apertura y/o el funcionamiento de estas unidades (derechos y garantías de los pacientes, la seguridad del paciente, la organización y gestión, la estructura física y recursos materiales y humanos; y la calidad asistencial). Este proceso de desarrollo de CMA ha sido progresivo, aunque inicialmente lento y con grandes diferencias de difusión entre las distintas Comunidades Autónomas. La CMA como modalidad asistencial ha tenido un desarrollo exponencial durante los últimos años, representando el 47,2% de todas las intervenciones de cirugía mayor, como media nacional en el año 2021 (34). 1.1. Historia de la CMA La CMA aparece como sistema organizado para el tratamiento quirúrgico en Estados Unidos y posteriormente en Europa, a mediados del siglo XX (35). En el año 1909, el cirujano pediátrico y padre de la cirugía ambulatoria James H. Nicoll, publicó un trabajo en una reunión de la British Medical Association (36) con su experiencia con el régimen ambulatorio dentro de la cirugía pediátrica e invitaba a la sociedad médica a extender esta práctica a la población adulta. Aunque esta publicación tuvo gran difusión, el desarrollo de la CMA en esta primera mitad de siglo fue muy escaso. No fue hasta 1955 cuando Farquharson publicó una serie de pacientes sometidos a cirugía por hernia inguinal en régimen ambulatorio con alta el mismo día, en oposición a los 10 días de estancia hospitalaria para esta misma cirugía en el Reino Unido. Estas experiencias iniciales de CSI fueron rápidamente incorporadas y desarrolladas a partir de los años 60 en EE. UU., favorecidas por las características de su sistema de salud (37). La CMA nació de la reflexión de que existen intervenciones quirúrgicas no complejas y sin connotaciones que condicionen un ingreso hospitalario, sin la necesidad de tener que modificar indicaciones, técnicas quirúrgicas ni anestésicas y asegurando las mismas garantías de calidad y seguridad para el paciente. 1. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 20 En España el interés en la CMA era muy limitado hasta la década de los 90, donde gracias a los avances técnico-quirúrgicos (mínima invasión), anestésicos (control de náuseas, vómitos y dolor postoperatorio) y con la gestión clínica de los procesos más comunes, se inicia su desarrollo. Inicialmente fueron escasos grupos nacionales los que realizaron una etapa previa a la actual en determinados procedimientos mediante la estancia hospitalaria de una noche o corta estancia (38). En este sentido, destacan la primera unidad autónoma de CMA en 1990 de Viladecans (39), la creación de la primera unidad de CMA (UCMA) en Toledo en 1992, Sevilla y Valencia, de donde partieron las primeras publicaciones como las de J. Rivera (40) y E. Sierra (41). En 1993 (33) el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Guía de Organización y Funcionamiento define por primera vez aquellos procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, realizados con cualquier tipo de anestesia, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. En 2003 se establece el Real Decreto 1227/2003 (42) que define la CMA como los procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos que pueden realizarse por su complejidad controlada y recuperación en pocas horas tras la realización del procedimiento. También define los centros y las unidades que realizan la actividad quirúrgica sin ingreso. En 2008, el Ministerio de Sanidad y Consumo publica, como actualización, la Guía de Estándares y Recomendaciones en Unidad de Cirugía Mayor (33). En 1993 se consolida en Toledo la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) (43), la cual se adhiere a la International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) un año más tarde. En 2007 se crea la Sección de CMA en la Asociación Española de Cirujanos (44). El interés por la CMA se manifestó al introducirse como objetivo en los Programas de Gestión del Insalud y las Comunidades Autónomas, incluyendo un listado básico de procesos. Se podría decir que el desarrollo en España de la CMA sigue tres periodos bien definidos: un primer periodo (1990-1994) en el que se introduce el nuevo concepto y se inician los cambios en el funcionamiento de los hospitales; un segundo periodo (1995-1999) en el que, tras la aceptación de este régimen por parte de los profesionales y los pacientes, se experimenta una eclosión con una elevación exponencial en número y tipo de procesos incluidos en CMA, y una última etapa de madurez desde el año 2000 hasta la actualidad en la que se está consolidando definitivamente como programa imprescindible y eficiente en el marco sanitario español (38). La CMA ha demostrado en estos años, desde su desarrollo, ventajas: asistenciales, con unas mínimas tasas de morbilidad y una nula mortalidad; sociales, con elevado índice de satisfacción de los pacientes por los resultados obtenidos y el trato recibido, y económicas, considerándose un ahorro global de los costes con su aplicación del 25-68% (33). Las posibles ventajas iniciales de la CMA se centraban en reducir los gastos de los procesos asistenciales, organizar los circuitos asistenciales de determinadas patologías acortando los tiempos de respuesta y por tanto las demoras asistenciales, un trato más directo con los pacientes lo que conllevaba mejores resultados con control de la morbilidad derivada. Para ello, había que desarrollar estrategias y estructuras que soportaran dicha demanda (Unidades de CMA) con personal experto, eficaz y eficiente, y, al mismo tiempo, considerar el necesario apoyo familiar durante los primeros días del postoperatorio. Capítulo 1 Introducción 21 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Por todo ello, la expansión de la CMA está siendo inevitable en los últimos años, aunque continúa siendo desigual entre las diferentes comunidades autónomas y con gran variabilidad de connotaciones dentro de los múltiples tipos de UCMA diferentes. 1.2. Tipos de Unidades de CMA (UCMA) Se define UCMA como la organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar esta actividad (33). Las UCMA se diferencian en varios tipos dependiendo: del grado de dependencia administrativa con el hospital y del grado de diferenciación e independencia de las áreas quirúrgicas del hospital. Atendiendo a esto, las UCMA pueden ser básicamente de dos tipos: – Unidades dependientes administrativamente del hospital. – Unidades independientes del hospital o free-standing: poseen una organización y estructura totalmente independiente del hospital, integrada en un centro de asistencia sanitaria sin internamiento (C.2.R.D 1277/2003), o centro de CMA (C.2.5.4.R.D. 1277/2003). TIPO ORGANIZACIÓN ESTRUCTURA UNIDADES INTEGRADAS Tipo I Tipo II • Dependencia de servicios quirúrgicos. • Responsable o coordinador. • Totalmente compartida con recursos hospitalarios. • Admisión diferenciada. • Organización independiente. • Doble dependencia Unidad- Servicios quirúrgicos. • Quirófanos dentro del bloque general, pero con asignación específica a CMA. • Admisión diferenciada. • Zona de readaptación al medio diferenciada. UNIDADES AUTÓNOMAS • Similar a tipo II. • Estructura propia y delimitada arquitectónicamente. UNIDADES SATÉLITES • Similar a tipo II. • Separada físicamente del hospital. UNIDADES INDEPENDIENTES • Organización propia. • Ninguna relación orgánica con el hospital. • Propia, integrada en un centro de asistencia sanitaria sin internamiento o centro de CMA. Tabla 1: Tipos de UCMA. Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.(33) Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 22 En algunas UCMA se están incorporando nuevas formas organizativas que permiten aumentar su cartera de servicios al incorporar procedimientos más complejos que puedan requerir estancias hospitalarias más prolongadas: pernocta o CSI, con estancia de menos de 23 horas y cirugía de corta estancia (CCE) con estancias de entre 48 y 72 horas. Las ventajas e inconvenientes de estas UCMA con recuperación prolongada no están suficientemente evaluadas y pueden reducir la CMA verdadera si no se utilizan adecuadamente. Según la definición dada por el RD 1277/2003 (42) a la CMA, el paciente intervenido en una UCMA que deba pernoctar en el hospital, genera, a efectos del sistema de información y registro, estancia (33). Se reconoce que las unidades más costo-efectivas para la CMA son las unidades autónomas y las satélites, sin embargo, las unidades integradas tipo II pueden ser una muy buena solución para hospitales con restricciones estructurales y que en un determinado momento deseen implantar una UCMA (33). Todas ellas tienen sus propias ventajas e inconvenientes dentro de cada ámbito hospitalario e independientemente del tipo organizativo que sea, deben tener una estructura básica común. 1.3.EstructurabásicadelasUnidadesdeCMA(UCMA) Las UCMA deberán contar con recursos estructurales y de equipamiento acordes a la actividad clínica que se realizará. Las áreas básicas tienen que cumplir la relación con la secuencia de funciones que en una UCMA tienen lugar: acceso físico de los pacientes, admisión, atención preoperatoria, intervención quirúrgica, despertar y readaptación al medio. El diseño será lineal o en círculo, con conexiones o no con el bloque quirúrgico del hospital dependiendo del tipo de UCMA. Se distinguen las siguientes áreas (33): – Acceso a la UCMA: el acceso de los pacientes a la UCMA será desde 3 vías: desde Atención Primaria, consultas quirúrgicas y lista de espera. – Consulta de la UCMA: para el diagnóstico y la selección de pacientes aptos para CMA. La selección de pacientes susceptibles de intervención en régimen de CMA, debe realizarse tras la aplicación de unos criterios de inclusión y exclusión en CMA y en base a la Cartera de Servicios de la Unidad. Una vez seleccionado el paciente para este régimen, se procede a la valoración por Anestesiología, firma de documentos de consentimiento informado, instrucción al paciente en la preparación quirúrgica preoperatoria y elegir el tiempo de demora en lista de espera quirúrgica (prioridad). Para evitar suspensiones quirúrgicas de última hora, se confirma fecha de intervención quirúrgica con una semana de antelación de forma telefónica, así como el día previo. Capítulo 1 Introducción 23 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Secuencia Localización Acto Requisitos Consulta Consulta específica de CMA • Evaluación clínica e indicación. • Evaluación anestésica. • Selección del paciente. • Información a paciente y familiares. • Firma de conformidad. • Consentimientos informados. • Realización de pruebas complementarias. • Confortabilidad. • Criterios de selección • Historia clínica común. • Información oral y escrita. Área administrativa de CMA • Admisión del paciente. • Cita para pruebas complementarias. • Evitar traslados innecesarios. • Tiempos de espera cortos. 24/48horasantes de la intervención Área administrativa de CMA • Cita de intervención adaptada a cada paciente. • Confirmación telefónica de la cita. • Recordar actividades de preparación preoperatoria. • Evitar cancelaciones. • Evitar ineficiencias en la sesión quirúrgica. Tabla 2: Circulación dentro de la UCMA. Consulta. Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. (33) Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 24 Secuencia Localización Acto Requisitos Ingreso Área administrativa de CMA • Recepción del paciente. • Confirmación de la cita y proceso. • Locales de pacientes y Admisión diferenciada de la hospitalización. Preparación Zona de preparación • Confirmación del cumplimiento de actividades. • Evaluación anestésica prequirúrgica. • Preparación específica. • Confortabilidad. Intervención Quirófanos de CMA • Intervención. • Horarios quirúrgicos independientes. • Evitar interferencias de otras actividades en la CMA. Despertar Despertar convencional • Despertar. • No es paso imprescindible. • Técnicas fasttrack permiten en ocasiones a enfermos intervenidos con anestesia loco-regional o general, pasar directamente al área de readaptación al medio. – Preparación, intervención, despertar y readaptación al medio. Capítulo 1 Introducción 31 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Figura 1: Clinical Frailty Scale (CFS). (63) La prevalencia de obesidad ha aumentado mundialmente y se asocia a un aumento de comorbilidades con empeoramiento de los resultados perioperatorios. Aunque la obesidad en sí misma no es una contraindicación absoluta para el régimen CMA (63), índices de masa corporal (IMC) superiores a 50 kg/m2 han demostrado mayor morbimortalidad posoperatoria por lo que su inclusión en programas de CMA debe ser cuidadosa (63). Se pueden manejar en régimen CMA siempre y cuando se disponga de los recursos adecuados y se tenga en cuenta el tiempo adicional de anestesia y cirugía esperable, ya que tienen una incidencia mayor de complicaciones durante la intervención y en el posoperatorio inmediato. Sin embargo, estos se beneficiarán de las técnicas anestésicas regionales y la rápida movilización asociada al régimen CMA. La importancia de la valoración preoperatoria de estos pacientes radica en la correcta identificación de comorbilidades asociadas como SAOS, hipertensión pulmonar o enfermedad coronaria severa (63). El SAOS tampoco es una contraindicación absoluta para el régimen ambulatorio. Debe ser identificada y manejada desde la evaluación preanestésica, evitar la medicación con opiáceos, emplear preferiblemente anestesia regional e iniciar lo más precozmente su tratamiento con dispositivos de presión positiva, si es que lo precisa habitualmente. La gran mayoría de los pacientes quirúrgicos no tienen un diagnóstico clínico de SAOS o, si lo tienen, no realizan correctamente su tratamiento con Presión Positiva Alterna (CPAP). Aunque muchos estudios han demostrado mayores tasas de complicación posoperatoria en pacientes SAOS incluyendo reintubación, ventilación mecánica no invasiva y eventos cardiacos (64), ninguno ha podido demostrar que esta patología se trate de un factor de riesgo independiente para la aparición de estas. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 32 Aunque estas contraindicaciones en los últimos tiempos no se consideren absolutas, siempre deberemos individualizar nuestra decisión y plantear la observación hospitalaria en aquellos casos que nos generen dudas. En el régimen CMA, tan importantes son los criterios de inclusión como los de exclusión, que tradicionalmente son (33): – Paciente psiquiátrico. – Penitenciarios – Adicción a drogas por vía parenteral. – Pacientes que no estén de acuerdo y no hayan firmado los consentimientos específicos para CMA. – Pacientes incapaces de entender y seguir las indicaciones médicas. – Pacientes con entorno social desfavorable: vivienda no apta, sin adulto acompañante, o sin vehículo a disposición durante las primeras 24-48 horas posoperatorias. – ASA III descompensados y ASA IV. – Pacientes en tratamiento anticoagulante que no puedan realizar terapia puente. – Obesos con IMC igual o superior a 40-50 kg/m2. – Pacientes con patología respiratoria grave. – Antecedentes de complicaciones anestésicas. Una vez correctamente seleccionado el paciente para CMA y realizado el procedimiento, otro de los pilares fundamentales para asegurar el éxito de esta práctica clínica es la disposición de unos criterios claros sobre cuando el paciente puede regresar a su domicilio de forma segura y bajo el cuidado de un adulto responsable para obtener su recuperación (54). 1.8.CriteriosdeAltadelasUnidadesdeCMA(UCMA) Se define recuperación como un proceso continuo que da comienzo tras la intervención quirúrgica y finaliza cuando el paciente recupera su estado fisiológico preoperatorio. Puede durar varios días e incluso meses (65). La recuperación posquirúrgica, quirúrgica y anestésica, se divide en tres fases: precoz o control de reflejos protectores, intermedia o recuperación para el alta domiciliaria y tardía o recuperación del estado basal. Las fases precoz e intermedia ocurren dentro del circuito de CMA, mientras que la tardía se desarrolla en el domicilio, donde el paciente irá paulatinamente reanudando sus actividades habituales hasta el alta definitiva en consulta (65). – La recuperación precoz o también denominada fase 1 (65), se desarrolla en la unidad de reanimación posanestésica (URPA). En este periodo, se realiza la monitorización continua de signos vitales, saturación parcial de oxígeno, estado cognitivo, fuerza muscular y la respiración, hasta que el paciente recupere el control de sus reflejos protectores de la vía aérea y reinician su actividad motora. Es en esta fase donde se aplica el test de Aldrete (66), hasta que alcanzan una puntuación igual o superior a 9 y puede avanzar en el circuito hacia la Unidad de Adaptación al Medio (UAM). Aquellos pacientes intervenidos bajo anestesia local o locorregional, pueden pasar por alto esta primera etapa y acelerar la estancia en el circuito. Capítulo 1 Introducción 33 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Test de Aldrete (67,68): Desarrollada en 1970 por el Dr. Aldrete en Denver, pretendía ser un análogo del test de Apgar en neonatos, como un intento de medir y documentar el curso de recuperación gradual de la anestesia. Insistía en que todo paciente al que se le hubiera sometido a un gesto anestésico (general, regional o local), debe ser evaluado en una URPA inicialmente cada 5 minutos los primeros 15 minutos y posteriormente cada 10 o 15 minutos, hasta alcanzar la puntuación necesaria para poder ser dado de alta de la URPA. Se trata de una escala que valora 5 ítems: movimiento, circulación, respiración, nivel de conciencia y saturación de oxígeno. Puntuada con una escala tipo Likert de 0 a 2 puntos, con un rango que oscila de 0 a 10 puntos, siendo una puntuación igual o superior a 9 el punto de corte para el alta de la URPA. Modalidad Puntos Criterio Actividad 2 1 0 • Mueve las cuatro extremidades • Mueve dos extremidades • Sin movimiento Circulación 2 1 0 • TA±20% nivel preanestésico • TA±20-50% nivel preanestésico • TA±50% nivel preanestésico Respiración 2 1 0 • Respira y tose normalmente • Disnea o respiración limitada • Apnea Saturación 2 1 0 • SpO2>92% con aire ambiente • SpO2>90% con O2 suplementario • SpO2<90% con O2 suplementario Nivel de conciencia 2 1 0 • Despierto • Despierta a la llamada • No responde Tabla 6: Test de Aldrete modificado (alta de despertar/URPA) 0-10 puntos. (66) Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 34 – La recuperación intermedia o también denominada fase 2 (67), se desarrolla en la UAM de CMA, próxima al quirófano de día, equipada y dotada de personal para tratar problemas posoperatorios comunes como náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) o dolor, así como emergencias. Tanto cirujano como anestesista deben estar disponibles para el tratamiento precoz de estas incidencias. En esta fase, los pacientes se incorporan, comienzan a deambular y la tolerancia a líquidos, micción espontánea y control del dolor con analgésicos orales. Todo ello, con el propósito de prepararse para el alta a domicilio. Es responsabilidad del facultativo que el paciente abandone el circuito lo suficientemente recuperado ya que un alta inadecuada o prematura puede causar un aumento de la morbimortalidad y tener implicaciones medicolegales. Para evitarlo, se ha desarrollado la sistemática de entregar de forma escrita las indicaciones y cuidados posoperatorios, así como sistematizar los criterios a utilizar para determinar cuándo un paciente se encuentra en condiciones para el alta domiciliaria de forma objetiva, rápida y sobre todo segura. Esto facilita que cualquier miembro del circuito sin ingreso pueda indicar el alta. Existen múltiples test para evaluar la recuperación posoperatoria de un paciente: ǀTestgestálticomodificado (65): también conocido como test de la línea de puntos. Se le solicita al paciente que conecte una línea de puntos para formar un dibujo o una figura. Cada punto que el paciente omite en el trazo es la puntuación. ǀSimuladores de manejo. ǀTest de reacción temporal. ǀTest de estimulación lumínica. Estas pruebas son útiles para valorar la recuperación cerebral del paciente y como desventajas se tratan de test complejos, que requieren equipamiento especial, conllevan mucho tiempo y no evalúan la recuperación completa del paciente. Los criterios clínicos ampliamente aceptados para un alta a domicilio segura son (49,67–74): ǀTolerancia a líquidos orales. ǀCapacidad de orinar. ǀCapacidad de vestirse. ǀCapacidad de caminar sin ayuda. ǀDolor leve o moderado, controlable con analgésicos orales. ǀNo presentar sangrado de herida quirúrgica. ǀDisponer de adulto responsable para el traslado y acompañamiento en domicilio. Todos estos ítems, se recogen en un sistema de puntuación clínico sencillo, confiable y reproducible, conocido como modified Post Anaesthetic Discharge Scoring System (mPADSS) (66), para facilitar que cualquier miembro del circuito pueda confirmar el alta a domicilio de forma segura. Es en esta fase intermedia donde se aplica el test mPADSS, hasta que alcanzan una puntuación igual o superior a 9 y pueden ser dados de alta de forma segura. Capítulo 1 Introducción 35 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Test mPADSS (66): Desarrollado por Chung y col en el Hospital de Toronto y utilizado sistemáticamente desde hace más de 10 años. Se trata de un índice acumulativo que valora la capacidad del paciente para recibir el alta a domicilio. En una primera versión (PADSS) dos requisitos del sistema de puntuación de alta posanestésica eran la ingesta de líquidos y la micción voluntaria, han sido suprimidos tras comprobar en varios estudios que no se tratan de requisitos imprescindibles para el alta segura a domicilio en una nueva versión mPADSS (73), también desarrollada por los mismos autores. La utilización de técnicas selectivas, bajas dosis de anestésico y la normohidratación permiten el alta sin que sean requisitos imprescindibles. Por lo tanto, pacientes de bajo riesgo (menores de 70 años y sin antecedentes de problemas en la micción) el alta no debería retrasarse hasta que el paciente tolere y orine. Se trata de una escala que valora 5 ítems: signos vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca); nivel de actividad; dolor, náuseas y vómitos; sangrado quirúrgico e ingesta y micción. En la actualizada versión mPADSS, los 5 ítems que se valoran son: signos vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca); nivel de actividad; dolor; náuseas y vómitos y sangrado quirúrgico, omitiendo el ítem en relación con la ingesta oral y micción, así como valorando de forma individualizada el nivel de dolor y las náuseas o vómitos. Puntuada con una escala tipo Likert de 0 a 2 puntos, con un rango que oscila de 0 a 10 puntos, siendo una puntuación igual o superior a 9 el punto de corte para el alta a domicilio en ambos test. Modalidad Puntos Criterio Constantes vitales 2 1 0 • ±20% valor preoperatorio • ±20-40% valor preoperatorio • ±50% valor preoperatorio Actividad 2 1 0 • Deambula sin asistencia • Deambula con asistencia • Incapaz de deambular Náuseas y vómitos 2 1 0 • Ausentes • Mínimos • Abundantes Dolor 2 1 0 • Mínimo • Moderado • Severo Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 36 Modalidad Puntos Criterio Sangrado herida quirúrgica 2 1 0 • Ausente • Leve • Sangrado activo Micción 2 1 0 • Espontánea • Precisó sondaje evacuador • No micción Ingesta líquidos 2 1 0 • Normal • Leve disfagia • Incapacidad para ingerir. Aspiración. Tabla 7: Modified Post Anaesthetic Discharge Scoring System (mPADSS). 0-14 puntos. (75,76) Este mPADSS ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo. Actualmente el punto de corte mínimo para plantear alta a domicilio es una puntuación igual o superior a 12. Ningún paciente con una puntuación por debajo de 12 será dado de alta, siendo recomendable su ingreso en el centro hospitalario (73). De una forma más clínica y simplista, el alta a domicilio en CMA debe producirse cuando el paciente presente (73): ǀEstabilidad hemodinámica. ǀNormalidad en constantes vitales ǀOrientación temporo-espacial. ǀDolor controlado ǀTolerancia a líquidos y ausencia de náuseas o vómitos ǀMicción espontánea (no siempre necesaria, sólo en casos de riesgo de globo vesical) ǀDeambulación fácil ǀHerida en perfectas condiciones ǀEntorno social apropiado (vivienda adecuada, apoyo de un adulto responsable, disponibilidad de automóvil) El alta dirigida por enfermeras utilizando protocolos acordados previamente debe ser la vía estándar. Capítulo 1 Introducción 37 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Al alta, todos los pacientes deben recibir instrucciones verbales y escritas, preferiblemente en presencia del adulto acompañante, advertir de la sintomatología que puede presentar, explicar pautas de cuidado en domicilio y signos de alerta de posibles complicaciones y cómo proceder. Se debe recomendar no beber alcohol, manejar maquinaria pesada ni conducir durante las primeras 24 horas posoperatorias tras una anestesia general. Se debe entregar a los pacientes una copia de su Informe de Alta para tenerlo disponible en el caso de que requirieran asistencia médica (55,56). En el primer día posoperatorio se hará control telefónico, preferiblemente por un miembro de la unidad asistencial, para conocer su estado, seguir su evolución, detectar posibles complicaciones, resolver posibles dudas o proporcionar la información que precisen para seguir sus autocuidados. Se rellenará un protocolo, estandarizado según el tipo de intervención, que recogerá información relevante tal como: nivel de dolor, temperatura, tolerancia alimentaria, estado general, estado de herida, satisfacción… Este seguimiento es muy valorado por los pacientes, brinda apoyo en caso de que surjan complicaciones inmediatas y es útil para auditar la sintomatología y complicaciones posoperatorias inmediatas la satisfacción del paciente y detectar, de forma precoz, problemas de seguridad y de garantía de calidad. – La recuperación tardía finaliza cuando el paciente ha realizado una recuperación fisiológica, física y psicológica completa del procedimiento. Esto puede demorarse semanas o incluso meses y está más allá del alcance de este circuito. Aunque todo el proceso realizado en régimen CMA esté hoy en día muy desarrollado y protocolizado además de ampliamente aceptado por la sociedad científica, se continua con una implantación variable dentro de las diferentes especialidades quirúrgicas y dentro del territorio nacional, con índices de sustitución (IS) de amplia diversidad. 1.9. Situación de la CMA y de la CECSI en España La CMA es una modalidad asistencial, es decir una forma organizativa y de gestión sanitaria específica que atiende una determinada demanda de servicios de salud (cartera de servicios) para lo que requiere de unas condiciones estructurales, funcionales y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad, así como la seguridad de sus usuarios. La definición de CMA que se utiliza en estos estándares y recomendaciones es la expuesta en el RD 1277/2003: «procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario» (42). La puesta en marcha de los procedimientos quirúrgicos en la modalidad ambulatoria ha sido progresiva, alcanzando algunos de ellos un nivel elevado de ambulatorización. España ha realizado una importante implantación y desarrollo de la CMA, aunque aún mejorable. Se conocen las causas y problemas que dificultan su expansión, y es de esperar que en los próximos años se sigan mejorando los indicadores (34). Según datos recogidos en el Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD) (34) en España se realiza actualmente el 43,03% de toda la cirugía en régimen ambulatorio, tasa similar a otros países del marco europeo. En relación a la de la cirugía electiva, España alcanza el 55,20%, porcentaje también similar a países del entorno (34). Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 38 Del conjunto de los 37 procedimientos propuestos por la IAAS para valorar la implantación y el desarrollo de la CMA, España se sitúa en el 66,78%, similar a Holanda, superior a Francia y Portugal, pero inferior a Suecia, Reino Unido, Bélgica, Dinamarca y Noruega (68%, 45%, 55%, 73%, 77%, 78%, 86% y 88% respectivamente) (75). Del conjunto de los 37 procedimientos propuestos por la IAAS para valorar la implantación y el desarrollo de la CMA, España se sitúa en el 66,78%, similar a Holanda, superior a Francia y Portugal, pero inferior a Suecia, Reino Unido, Bélgica, Dinamarca y Noruega (68%, 45%, 55%, 73%, 77%, 78%, 86% y 88% respectivamente) (77). Países Porcentaje / Total Porcentaje / Índice sustitución Alemania 2003 Australia 2003 Bélgica 2004 Canadá 2002 Dinamarca 2004 Escocia 2003 España2003(*) Finlandia 2003 Francia 2003 Holanda 2002 Italia 2002 Noruega 2003 Polonia 2003 Portugal 2003 Reino Unido 2003 Suecia 2002 USA 2003 (Medicare) 37.00 40.50 30.00 87.70 55.20 39.00 28-44 37.00 49.60 29.00 48.00 2.40 10.70 50.00 60.70 74.00 84.40 79.30 66.00 54 62.40 44.90 68.80 41.00 68.00 18.50 62.50 66.70 83.50 (*) 6 Comunidades Autónomas. Tabla 8: Actividad de procedimientos ambulatorios en 17 países desarrollados. Toftgaard C. World Wide Day Surgery Activity 2003. The IAAS Survey on Ambulatory Surgery. (75) El IS en España ha aumentado considerable y progresivamente en los últimos años, aunque se observa una amplia variabilidad entre las diferentes comunidades autónomas (La Rioja Capítulo 1 Introducción 39 Cirugía mayor ambulatoria (CMA) 58,04%, Andalucía 52,18%, Canarias 32,01%, Navarra 31,93% o Galicia 22%). También se observa una gran variabilidad en las tasas de ambulatorización de la cirugía programada entre las distintas comunidades. Las causas de esta variabilidad intercomunitaria son múltiples: escasa implicación en la gestión clínica, dificultades técnicas, lejanía poblacional, dificultades en el registro... (34). En cuanto a la organización, la mayoría de la CMA se realiza en hospitales públicos con unidades integradas o independientes. En España hay aproximadamente 280 centros en los que se practica CMA. Existe gran variabilidad en cuanto al tamaño de los centros en los que se realiza CMA, siendo mayor en centros hospitalarios más pequeños (<200 camas) (34). El pago se realiza por el sistema sanitario público por caso, de acuerdo al sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Según el RAE-CMBD, portal estadístico de información sanitaria del Ministerio de Sanidad español, en su último informe con fecha 17/11/2021, realiza un análisis por subgrupos diferenciando la actividad en régimen ambulatorio de las distintas comunidades del Estado. Se calcula el IS medio (datos globales de CMA) en el ámbito nacional siendo éste de un 47.2%. Resaltan, con un IS superior al 50%, las comunidades de: Cataluña, La Rioja y Madrid (52.4%, 52.1% y 51.2% respectivamente). Otras comunidades como Andalucía, Castilla La Mancha, Valencia, Baleares, Galicia, País Vasco, Murcia, Asturias, Cantabria, Castilla y León y Extremadura, sitúan sus índices próximos a la media nacional (49.2%, 47.7%, 47.2%, 45.0%, 44.7%, 44.2%, 43.3%, 43.3%, 41.3%, 41.3% y 40.2% respectivamente). Muy por debajo de la media nacional se encuentran comunidades como Navarra, Canarias, Aragón, Ceuta y Melilla (38%, 36%, 35.3%, 29.6% respectivamente) (34). Además, centrándose en CEC, el RAE-CMBD (35) establece el desarrollo de esta modalidad en dos periodos diferenciados. En un primer periodo comprendido entre los años 2004 y 2013, se recogen según la codificación CIE-9 un total de 3100 intervenciones de CEC. En 2005, se plantea la inclusión de procedimientos sobre paratiroides (GRD 289) y tiroides (GRD 290) al listado B de procedimientos susceptibles de CMA (con un IS superior al 25% y no incluidos en el listado A). Apenas se hace alusión al régimen ambulatorio ya que su implantación es muy puntual, sólo en algunas Comunidades Autónomas y con casos muy aislados. Sin embargo, en el segundo periodo comprendido entre los años 2016 y 2019, comienza la extensión de esta práctica a otras Comunidades Autónomas y asciende el número de registros, de forma lenta y progresiva, hasta alcanzar un IS en CEC del 3.94% en 2019. Al igual que en el periodo anterior, este desarrollo es mayor en comunidades como Cataluña, Andalucía, Castilla La Mancha, Comunidad Valenciana, Navarra y Madrid (34). Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 40 Figura 2: Índice de sustitución en CECSI por CCAA. Figura 3: Evolución Índice de Sustitución en CECSI a nivel nacional. Índice de sustitución = CECSI ⁄ (CEC total) 3,94% 47 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) al publican su serie de CECSI bajo anestesia local con reducción de tiempo operatorio, costes hospitalarios y estancia hospitalaria de 19.8 horas (111). Otros artículos con series mucho mayores aportan en esta época la factibilidad de la CECSI realizada bajo anestesia local sin aumentar morbimortalidad y con una mayor satisfacción por parte del paciente (115–118). Ejemplo de ello es el artículo de Specht et al en 2001 (116), en el que demuestra que la CECSI bajo anestesia local permite un menor tiempo de observación posoperatoria sin aumentar la incidencia de complicaciones y destaca su importancia en aquellos casos en que la intubación orotraqueal no sea deseable. Unos años más tarde, Snyder realiza un enseño clínico para comparar la anestesia general con la local en CEC demostrando estadísticamente que no hay diferencias en cuanto a complicaciones operatorias, pero si una reducción significativa del tiempo de observación posoperatoria (<8 horas) y ahorro de costes (estimado en $315 por proceso) a favor de la anestesia local (117). En Reino Unido se establece como objetivo de su Sistema Nacional de Salud el desarrollo de hasta un 75% de la cirugía programada en régimen ambulatorio (118). Pese a que hace más de 25 años que la CECSI fue descrita, no es hasta 2002 cuando la British Association of Day Surgeons incluye la CEC a la cartera de servicios de las UCMA, pero tan sólo se objetiva un 1% del total de ésta en régimen ambulatorio. En España, este auge en CECSI demora su aparición hasta que a principios de los años 2000 cirujanos como José Miguel Sánchez Blanco (119), Joaquín Ortega (120) y Pablo Moreno (121) publican sus estudios concluyendo que en casos seleccionados la CEC en régimen de CMA es segura y satisfactoria para los pacientes con una apropiada tasa de complicaciones o reingresos, similares a los estudios americanos previos. Todos ellos coinciden en que es necesaria una correcta selección preoperatoria del paciente, una infraestructura adecuada que soporte posibles cambios en las indicaciones y una amplia y correcta información a los pacientes para aumentar el éxito del procedimiento, así como la satisfacción de los mismos. Desde entonces, múltiples han sido las publicaciones que continúan la controversia con defensores y claros detractores del régimen ambulatorio, aunque en las más recientes la balanza se inclina a favor de éste nuevo proceso. Stecker 1986 CMA en CEC USA Samson 1997 CEC con local Filipinas Lo Gerfo 1991 CECSI USA McHenry 1997 CECSI USA Marohn y LaCivita 1995 CSI en CEC USA Lo Gerfo 1998 Hematoma asfíctico USA Mowschenson y Hodin 1995 CMA en CEC USA Specht 2001 CEC AL vs AG USA Figura 13: Evolución histórica de la CECSI. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 48 2.3.ComplicacionesposoperatoriasenCEC La CEC, al igual que el resto de cirugías, presenta una serie de complicaciones inherentes al acto quirúrgico, y otras más específicas relacionadas con este tipo de intervención. Un adecuado conocimiento de la anatomía quirúrgica cervical y sus variantes junto a una precisa técnica quirúrgica que incluye la exposición de estructuras anatómicas en riesgo (NLR y glándulas paratiroideas especialmente) durante la intervención, así como una correcta hemostasia son los tres pilares básicos para evitar potenciales complicaciones durante la CEC. La incidencia actual de complicaciones en CEC es aceptablemente baja cuando es realizada por cirujanos expertos, pero posee una tasa de morbilidad no desdeñable y el impacto sobre la calidad de vida del paciente puede ser significativo. El riesgo de complicaciones de este tipo de intervención es directamente proporcional a la extensión de la cirugía cervical e inversamente proporcional a la experiencia del cirujano (105). Tres son las complicaciones mayores que han limitado, y continúan haciéndolo en la actualidad, el desarrollo y expansión de la CECSI: hemorragia, hipoparatiroidismo y parálisis de cuerdas vocales, y de ellas, en especial el hematoma asfíctico (122). La ATA (105) en su consenso para la CECSI publica la siguiente tabla de síntomas y signos de alerta ante posibles complicaciones posoperatorias: Hemorragia Vía aérea Hipoparatiroidismo Otras Edema cervical Sangrado Drenaje Disfagia Sensación de presión Equimosis cervical Disnea Disfonía Estridor Ronquera Aspiración con líquidos Asfixia Parestesias Calambres musculares manos, pies, peribucales Fiebre Naúseas Vómitos Dolor Tabla 9: Signos y síntomas de alerta de complicaciones en CEC. (105) 49 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) 2.3.1.Hemorragiaohematomaasfíctico La complicación más temida por ser potencialmente mortal dentro de la CEC y el principal argumento en contra de la CECSI de muchos grupos. Por ello, Lo Gerfo en 1998 realiza un gran estudio prospectivo para identificar factores que predispongan al mismo. Objetiva que la inmensa mayoría transcurre dentro de las 4 primeras horas posoperatorias y que el cierre subtotal de la línea media cervical previene de sintomatología asfíctica (115). Estudios como el de Burkey et al (123), con una tasa del 50% de hemorragias más allá de las 6 primeras horas posoperatorias y del 20% más allá de las primeras 24 horas posoperatorias, y como el de Schwartz et al, en el que calcula que, por cada 100.000 tiroidectomías, 94 fallecimientos por hemorragia posoperatoria podrían ser prevenibles aumentando la observación posoperatoria a 24 horas, son ejemplos de argumentos en contra de la CECSI, con autores que no recomiendan la realización de CECSI e insisten en que el riesgo de hematoma asfíctico debe ser fuertemente considerado antes de establecer guías de práctica clínica para la realización de CECSI (124). La preocupación sigue siendo la seguridad del paciente. Si el paciente no tiene la información adecuada, los recursos o el tiempo suficiente para regresar al hospital ante la aparición de hemorragia, las consecuencias pueden ser devastadoras. Sin embargo, los autores a favor de la CECSI, se justifican con que las hemorragias graves que amenazan la vida del paciente y que precisan descompresión emergente, ocurren en el posoperatorio inmediato, periodo en el que el paciente aún se encuentra dentro del circuito. Aquellas hemorragias más tardías, son más larvadas y mejor toleradas, por lo que permiten un manejo no tan emergente (125). La celda tiroidea, al tratarse de un pequeño espacio no distensible, ante sangrado, producirá compresión traqueal, edema laríngeo y asfixia. La mortalidad generalmente se presenta tras dificultad respiratoria y paro cardiaco. Afortunadamente esta complicación ocurre en menos del 2% de los pacientes, pero esta incidencia varia ampliamente según la experiencia de cada grupo con cifras entre 0.19 y el 6.5%. La incidencia aceptable por parte de la ATA en 2013 es del 1% (105). El origen del sangrado puede ser por deslizamiento de sutura en unos de los principales pedículos arteriales (40%), por lesión venosa, generalmente yugular (20%), por sangrado en la zona de transección del parénquima tiroideo en tiroidectomías subtotales y en hasta un 30% puede ser no identificable. Además de las arterias tiroideas superior, inferior y media, existen tres localizaciones con potencial sangrado significativo: pequeñas ramas arteriales en el ligamento de Berry, pequeñas ramas arteriales en la unión anterolateral entre la tráquea y el cartílago cricoides y pequeñas ramas arteriales del borde medial de la musculatura cricotiroidea (126). La aparición de esta complicación es variable en cuanto al momento de presentación pudiendo desarrollarse desde el momento de la extubación hasta incluso días después de la intervención. Pese a esta variabilidad, la gran mayoría ocurre en el transcurso de las primeras 6 horas posoperatorias (40-50%) aunque el riesgo de sangrado puede permanecer por más de 24 horas como demuestran estudios como el de Leyre et al, que documentan una tasa de hasta el 10% de hemorragias transcurridas las primeras 24 horas posoperatorias (124). Por lo tanto, es importante identificar los factores de riesgo para la formación de hematoma para la selección adecuada de pacientes para cirugía ambulatoria. Muchos estudios han centrado sus esfuerzos en poder identificar factores de riesgo asociados a esta complicación Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 50 (127,130). Entre los más ampliamente reconocidos se encuentran: sexo masculino, coagulopatías, tratamiento anticoagulante o antiagregante, bocios muy vascularizados o de gran tamaño, enfermedad maligna, remanente tiroideo en tiroidectomías subtotales y hemostasia subóptima. Los factores de riesgo para la hemorragia tras CEC señalados por la ATA son: edad avanzada, sexo masculino, extensión de la cirugía, procedimientos bilaterales, reintervenciones y la experiencia del cirujano. Estudios como el de Anna Weiss et al (128), con una tasa de hemorragia del 1.25%, demostraron que el sexo femenino y la realización de esta cirugía en un hospital de alto volumen fueron dos factores importantes a la hora de reducir el riesgo de hemorragia (OR 0.61 y 0.71 respectivamente). Factores de riesgo asociados a una mayor tasa de hemorragia que fueron identificados en este estudio han sido: sexo masculino, mayores de 45 años, enfermedad inflamatoria tiroidea (enfermedad de Graves y adenoma tóxico), tiroidectomía subtotal o no anatómica, enfermedad renal crónica y trastornos de coagulación (OR 1.37, 1.44, 1.59, 1.69, 1.8 y 3.38 respectivamente). Cabe destacar que, aunque clásicamente el tratamiento crónico con anticoagulantes o antiagregantes estaba asociado a un mayor riesgo de desarrollo de hemorragia, en este estudio no afectó a la formación de esta complicación. Sin embargo, la existencia de trastornos de la coagulación pone a los pacientes en un riesgo de hemorragia cuatro veces mayor (128). Otros estudios como el de Langenbecks tan sólo son capaces de demostrar el sexo masculino y la disnea preoperatoria como factores de riesgo para el desarrollo de hemorragia (124). Muchos grupos, tras objetivar que la principal limitación para la expansión en la CECSI era el potencial riesgo de hematoma asfíctico, se centraron en desarrollar un score que permitiera la estimación del riesgo individualizado de cada paciente para desarrollar esta complicación, y así poder seleccionar de forma más segura aquellos pacientes susceptibles de régimen ambulatorio (132–135). Aunque han sido reflejados en la literatura varios ejemplos de scores de predicción de sangrado posoperatorio, ninguno ha sido ampliamente aceptado (133). Ejemplo de ello es el score de la doctora Chereau, fácilmente reproducible, para el manejo posoperatorio tras hemitiroidectomía o tiroidectomía total, identificando que aquellos pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K no deben ser propuestos para el régimen de CECSI (134). Por ello, lo primordial de esta complicación es la prevención. Spanknebel et al abogan en sus protocolos de CEC de la Universidad de Colombia por la correcta selección de pacientes, el correcto seguimiento en el área de observación y la actuación temprana y agresiva ante sospecha de sangrado. Esta actitud preventiva se inicia de forma preoperatoria con buen control del hipertiroidismo y optimización de los trastornos de coagulación previo a la cirugía. Durante la intervención es necesaria una cirugía meticulosa, con buen control vascular. Disponemos de un variado arsenal de dispositivos de control vascular más allá de la tradicional ligadura como son los clips metálicos, electrocauterio monopolar-bipolar, dispositivos de energía sellantes y agentes hemostáticos. El uso de técnicas hemostáticas sin suturas (Harmónico®, Ligasure®) no mostró diferencias en tasas de hemorragia, pero si en disminución del tiempo quirúrgico (138,139). En coordinación con Anestesia, se aconseja una hipotensión controlada intraoperatoria para disminuir el sangrado que debe ser normalizada previo a la finalización de la intervención. También es recomendable la realización de maniobra de Valsalva (hasta 30-40 cm2 H2O) previo al cierre de la cervicotomía (137). Ambas técnicas, nos permitirán detectar precozmente sangrados venosos inadvertidos y la posibilidad del control de los mismos previo a la extubación del paciente. 51 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) El uso tradicional y sistemático de drenajes aspirativos en la celda tiroidea ha sido abandonado después de que múltiples estudios, entre ellos un metaanálisis de la base de datos de Cochrane, hayan demostrado que no son útiles para prevenir esta complicación (138). Algunos ejemplos de estos estudios fueron el de Tabaqchali et al (139) y el de Hurtado-López (140). Ambos concluyen que el uso sistemático de drenajes no disminuye la tasa de hemorragia posoperatoria ni de hematoma asfíctico, pero si incrementa la incidencia de infección quirúrgica y estancia hospitalaria. Existe una gran variedad de agentes hemostáticos que se emplean en CEC como alternativa al drenaje aspirativo como celulosa oxidada regenerada, esponja de gelatina, trombina tópica y sellantes de fibrina. Además de su actividad en el control de hemostasia, pueden ser útiles minimizando el seroma en aquellas intervenciones con gran espacio residual en las que no empleamos drenaje aspirativo (141). Para el cierre de la cervicotomía tradicionalmente se realizaba una sutura continua de la musculatura cervical con material 000 absorbible, pero se ha ido sustituyendo por la sutura discontinua dejando la parte inferior de la línea media abierta para la posible salida de un hematoma central cervical. La extubación durante la anestesia profunda conocida como extubación profunda, es una técnica útil dentro del ámbito de la CECSI ya que minimiza la estimulación cardiovascular y reduce la incidencia de tos y esfuerzo vocal con el tubo endotraqueal. Pacientes con patología de la vía aérea, obesidad mórbida, SAOS, RGE o intubación compleja pueden no ser apropiados para la extubación profunda (142). En el posoperatorio se debe mantener un control de las cifras tensionales (TAS>180 mmHg es un factor de riesgo) y tomar las medidas necesarias para evitar NVPO y minimizar la tos (146,147). Mantener al paciente en la zona de recuperación en una posición de Fowler con la cabeza elevada 45º, minimizará el riesgo de sangrado venoso posoperatorio. Una cobertura parcial cervical para la correcta vigilancia de la herida quirúrgica y la aplicación de frío son otras medidas a realizar en la zona de recuperación. Será de vital importancia la correcta formación del personal sanitario encargado en plantear el alta a domicilio, para el reconocimiento precoz de síntomas y signos clínicos de hematoma cervical en su valoración previa al alta. En el caso de que se identifique un hematoma cervical en el área de recuperación, se realizará exploración operatoria y se aconseja transferir al paciente al régimen de hospitalización convencional para observación (145). Los síntomas clásicos de hematoma son hinchazón cervical, aumento de la sensación de opresión cervical progresiva, sensación de asfixia y disnea sobre todo en decúbito supino o al flexionar el cuello. Otros síntomas son disfagia, disfonía y salida de sangre por la línea de sutura. Si en la exploración física objetivamos aumento del perímetro cervical con equimosis en herida quirúrgica, es mandatorio descartar la existencia de esta complicación, aunque el paciente no presente síntomas. No es preciso la realización de prueba de figura para su confirmación, ya que precisa una actuación emergente con evacuación urgente del hematoma del espacio cervical, incluso en la cama del paciente si es necesario, intubación endotraqueal seguida de una re-exploración cuidadosa del lecho quirúrgico con abundante lavado de restos hemáticos para poder identificar la fuente de sangrado. La clave para disminuir la morbimortalidad asociada a la aparición de esta complicación se sustenta por la detección temprana y el tratamiento expedito. En ausencia de fracaso respiratorio, es preferible el manejo en el interior de un quirófano (146). Figura 14: Paciente con hematoma asfíctico tras cirugía endocrina cervical. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 52 2.3.2.Hipoparatiroidismo Es la complicación más frecuente dentro de la CEC, sobre todo en la tiroidectomía total (75% de los hipoparatiroidismos adquiridos) (146). Fue descrita por primera vez a principios del siglo XX, al observar tetania en pacientes con intervenciones sobre la glándula tiroidea. Con posterioridad se conocía que era secundaria al daño durante la cirugía de las glándulas paratiroides. Esta complicación normalmente aparece tras el trauma quirúrgico ejercido sobre las glándulas paratiroides. Esta agresión puede ser directa por manipulación excesiva, cauterización o exéresis inadvertida o bien indirecta por devascularización de la glándula. El hipoparatiroidismo adquirido tras CEC se define como niveles de calcio sérico total bajos (<2 mmol/l o 8.0mg/dl), niveles de calcio ionizado bajos (<1.1 mmol/l o 0.275 mg/dl) junto con unos niveles de PTH patológicamente descendida. Generalmente están asociados a hiperfosfatemia (concentración sérica de fosfato >4.5 mg/dl o >1.46 mmol/l). Puede cursar de forma transitoria, con una incidencia que oscila entre el 2% al 83%, dependiendo de la definición usada por los autores, aunque el rango de idoneidad más extensamente aceptado oscila entre el 25-30% (105). Generalmente se manifiesta a las 48-72 horas posoperatorias. Por ello, tradicionalmente el paciente intervenido de CEC permanecía hospitalizado durante ese periodo para vigilancia de sintomatología y en el cual se le realizaban controles de calcio sérico hasta demostrar una meseta normocalcémica o una tendencia ascendente estable (147). Se define hipoparatiroidismo transitorio a aquel que ocurre inmediatamente después a la intervención quirúrgica, que puede precisar tratamiento suplementario o no según grado de hipocalcemia y sintomatología asociada, y que generalmente se resuelve antes de las 4 primeras semanas posoperatorias (146). Sin embargo, la forma permanente es, afortunadamente, menos frecuente, con una incidencia en torno al 1-2% en manos expertas (105). Definimos hipoparatiroidismo permanente a aquel que presenta niveles insuficientes de PTH (<15 pg/ml) para mantener una calcemia normal, por lo que precisará tratamiento sustitutivo con calcio oral y vitamina D activa (calcitriol) más allá de los 6 primeros meses posoperatorios (148). Los síntomas son muy variables en virtud de la intensidad de la hipocalcemia. La hipocalcemia puede ser moderada (entumecimiento, hormigueo o parestesias palmo-plantar y peribucal) o grave (espasmo carpo pedal y disnea). Se puede poner de manifiesto clínicamente a través de los signos de Chvostek y de Trousseau (149). La respuesta al estrés quirúrgico junto con la hemodilución habitual y la secreción de hormona antidiurética, reducen los niveles séricos totales de calcio. Aproximadamente el 50% del calcio sérico total circula en su forma ionizada, el 40% lo hace unido a albúmina y un 10% forma complejos con fosfato o citrato. Por ello, en el posoperatorio de CEC, es aconsejable corregir la medición total del calcio por la fórmula ajustada por proteínas o albúmina (150). Los niveles de PTH pueden verse alterados por la función renal del paciente, hipovitaminosis D3 y por los niveles de magnesio, por lo que se deben interpretar en relación a ellos (146). En esta era de contención de gastos, para evitar estancias hospitalarias prolongadas e innecesarias, surgió un cambio gradual desde la seriación de calcio sérico a otros enfoques más actuales como la profilaxis con calcio oral al alta de rutina y el análisis de PTH. Debido a una vida media más corta, los cambios en los niveles de PTH preceden a los del calcio en horas. Numerosos estudios se han centrado en evaluar el riesgo de hipoparatiroidismo posttiroidectomía y consideran que los niveles de PTH posoperatoria son mejores predictores que la determinación aislada de niveles de calcio posoperatorio (151) 53 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) Figura 15: Studies evaluating the benefits of iPTH monitoring in patients undergoing thyroid surgery. (166) Se han propuesto numerosos rangos temporales óptimos para la determinación de PTH, aunque ninguno de ellos ha demostrado ser superior (155–157). Aunque algunos autores han determinado la necesidad de tratamiento sustitutivo con una única determinación de PTH como Wand o Grodski (153), con indicación de tratamiento sustitutivo si PTH<5pg/ ml o indetectable a las 4 horas posoperatorias con una sensibilidad y especificidad del 48.5% y 96.7% respectivamente, la mayoría aboga por al menos 2 determinaciones de PTH para medir el descenso relativo de PTH con respecto a la basal (155). En un amplio estudio prospectivo, Cayo (156) sugiere que una única determinación de niveles de PTH la mañana siguiente a la intervención (23 horas posoperatorias), puede identificar pacientes en riesgo a corto plazo (PTH<10 pg/ml) de hipoparatiroidismo, 50% de los cuales requerirán tratamiento por hipocalcemia sintomática (156). Noordzij y Lecerf mostraron que un descenso de PTH >65% o >68,5% respectivamente, con respecto la determinación basal a las 6 horas posoperatorias predecía el riesgo de hipoparatiroidismo con una sensibilidad del 96.4% y 97.4% y especificidad del 91.4% y 98.6% respectivamente, muy superior a los resultados obtenidos con una determinación única (154). Los umbrales de descenso relativo de PTH encontrados en diferentes publicaciones varían desde el 62.5% al 75.7% (157). Sin embargo, revisiones recientes han sugerido que una única determinación de PTH en cualquier momento entre los 10 minutos y 6 horas posoperatorias parece proporcionar resultados predictivos igualmente precisos (156,157,161). Por otro lado, existe otra consideración que tienen en cuenta estos estudios sobre la mejor forma de medir los valores de PTH: determinación de PTH intraoperatoria (iPTH) versus PTH de rutina en el posoperatorio precoz. En 1998, Nussbaum consiguen reducir el tiempo de incubación de la medición de PTH de 22 horas a 1 hora (159). Unos años más tarde, Irvin desarrolla una determinación iPTH con una sensibilidad equiparable al estudio de rutina, pero con un tiempo muy inferior de resultado (15 minutos) (160). Aunque múltiples estudios obtienen diferentes resultados y se decantan a favor de una u otra técnica, hoy en día no existen diferencias significativas a la hora de predecir hipocalcemia entre ambas (158). Sin embargo, las ventajas de la determinación iPTH a destacar son una disminución del tiempo de observación posoperatoria ya que no sería preciso las 6 horas de espera para la determinación habitual de PTH, la posibilidad de realizar CECSI en cirugía programada de tarde y la comprobación del descenso de sus valores como método de correcta paratiroidectomía. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 54 Debido a la falta de consenso, existen múltiples protocolos con diferentes puntos de corte para el descenso relativo de PTH y el momento de la determinación (155). Pese a estos estudios, es importante recordar que el punto más bajo para la hipocalcemia ocurre a las 48-72 horas posoperatorias. Al igual que ocurre en todas las complicaciones, la mejor actitud para disminuir su incidencia es la prevención de lesión de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía (164,165). En paratiroidectomías, existen otras causas adicionales de hipocalcemia como son la escasa respuesta de las paratiroides restantes por el tiempo de supresión y el síndrome de hueso hambriento, complicación extraña pero que también puede darse en tiroidectomías totales por enfermedad de Graves (163). Se describe una tasa de paratiroidectomía incidental del 6 al 21% (146). Esto puede deberse a la localización intracapsular de las glándulas paratiroideas en grandes bocios o, incluso, intratiroideas en un 7-20% de los casos (146). Otros como las enfermedades autoinmunes tiroideas (enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto), bocios endotorácicos, enfermedad tumoral con vaciamiento cervical, reintervenciones cervicales, cirugía por hiperplasia de paratiroides, embarazo o lactancia, déficit de vitamina D, bypass gástrico (164) o poca experiencia del cirujano (165), se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo post-tiroidectomía, sobre todo por lesión de las glándulas paratiroides inferiores. La edad pediátrica y el sexo femenino aumentan el riesgo de hipoparatiroidismo. Para disminuir la tasa de lesión de estas glándulas será necesario un perfecto conocimiento de la ubicación anatómica habitual, así como de las posibles variabilidades anatómicas más usuales. Generalmente reciben el aporte vascular de una rama medial de la arteria tiroidea inferior por lo que se aconseja la ligadura de las ramas distales de esta arteria próximas al parénquima tiroideo para evitar la devascularización. Otros gestos quirúrgicos aconsejables para minimizar la tasa de hipoparatiroidismo consisten en: identificar al menos 2 glándulas paratiroides, evitar la ligadura el bloque del ligamento tirotímico, inspeccionar la pieza final en busca de paratiroides resecadas de forma accidental y su morcelización e implante en el espesor del músculo esternocleidomastoideo o esternohioideo. Pese a ello, la identificación visual de estas glándulas en el campo quirúrgico no asegurará su correcto funcionamiento. Recientemente se ha incorporado la cirugía guiada por fluorescencia con verde de indocianina para la correcta identificación de las glándulas paratiroides y la valoración de su viabilidad al poder comprobar el grado de perfusión de las mismas según la fluorescencia que emitan. Aunque con resultados prometedores, esta nueva técnica está aún en vías de desarrollo (20). En el estudio preoperatorio del paciente, será necesario la determinación de los niveles de vitamina D3 y su corrección con 100.000 U de colecalciferol oral si se observa hipovitaminosis (niveles vitamina 25-OH-vitD3<20 ng/ml), ya que en nuestro medio existe una alta prevalencia de hipovitaminosis D, mayor en mujeres, con cifras entre el 63% y 76% en adultos (166). El manejo de los diferentes grupos para la prevención o tratamiento de la hipocalcemia incluyen la suplementación rutinaria con calcio y/o vitamina D o bien, la suplementación selectiva basada en los niveles intra o posoperatorios de PTH o calcio sérico. El objetivo del tratamiento es la normalización de los niveles séricos de calcio y se basa en la combinación de carbonato cálcico (dosis inicial de 500-1000 mg) con vitamina D activa o calcitriol (dosis inicial de 0.5-1 µg). Este tratamiento no es necesario en casos con hipocalcemia leve (niveles de calcio sérico 8-8.8 mg/dl) si el paciente está asintomático. Las dosis se deben ir ajustando con determinaciones de niveles de calcio y fosfato séricos. Cuando la hipocalcemia sea grave (niveles de calcio sérico <7mg/dl) o sintomática, el tratamiento 55 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) debe ser la reposición urgente combinando gluconato cálcico endovenoso (1 o 2 ampollas de solución al 10 %) con calcio vía oral (3g), dihidrocolecalciferol (3 µg) y magnesio si se objetiva hipomagnesemia. El mayor riesgo de la hipocalcemia grave es la descompensación cardiaca por arritmias (146). En los grupos que empleen la determinación de PTH para establecer la necesidad de tratamiento profiláctico, debido a la gran variabilidad de puntos de corte se deberán establecer protocolos individualizados. Pese a ello, la situación ideal sería el consenso en el tiempo y puntos de corte de niveles críticos de PTH para poder establecer un protocolo estándar universal. El más ampliamente aceptado establece que puede ser alta en CECSI una determinación de PTH>20 pg/ml sin tratamiento profiláctico, si PTH>15 pg/ml o PTH 10-15 pg/ml se prescribirá 1 g carbonato cálcico oral dos veces al día o 2 g dos veces al día respectivamente. Para determinaciones de PTH inferiores a 10 pg/ml, se recomienda la observación hospitalaria durante, al menos, 23 horas (overnight stay). Si PTH 5-10 pg/ ml o PTH <5 pg/ml se prescribirán 2 g carbonato cálcico dos veces al día junto a 0,25 mcg o 0,5 mcg de calcitriol dos veces al día respectivamente (167). Se debe evitar cifras de hipercalcemia, por lo que, ante hipoparatiroidismo permanente, se asociarán diuréticos tiazícidos en caso de hipercalciuria. Landry et al. demostraron en su estudio que limitando la suplementación con calcio y vitamina D a aquellos pacientes con PTH<6pg/ml o calcio<8 mg/dl, se podría eliminar tratamiento innecesario hasta en un 58% de los casos (168). Recientemente se han añadido los análogos de PTH o PTH recombinante al tratamiento del hipoparatiroidismo permanente, pero aún está por determinar su efectividad (172,173). Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 56 2.3.3.Parálisisdenerviolaríngeorecurrente En 1900 se habló por primera vez de la alteración de la fonación como complicación inherente a esta técnica quirúrgica por afectación de los nervios laríngeos recurrentes (78). Es una de las complicaciones más preocupantes dentro de la cirugía endocrina, con una incidencia muy variable según los grupos de estudio dependiendo del tiempo de seguimiento posoperatorio y el método diagnóstico (laringoscopia indirecta o fibrolaringoscopia). Puede ser transitoria (9.8% con una oscilación entre el 2.3 y 26%) y más raramente definitiva (1- 2%). La incidencia de parálisis unilateral transitoria aceptada en centros especializados es del 3-4% y <1% permanente. La parálisis bilateral debe ser algo anecdótico en centros de alto volumen (>45 CEC al año/cirujano) (105). El NLR es un nervio mixto que aporta la inervación motora principal a la musculatura intrínseca laríngea exceptuando al músculo cricotiroideo (171). Posee un largo recorrido ascendente desde el mediastino superior hasta su entrada en la laringe, con múltiples relaciones anatómicas, hecho que le hace especialmente vulnerable durante cualquier CEC. Es mandatorio la disección cuidadosa y la identificación visual sistemática del NLR en cualquier tipo de cirugía tiroidea, y su no identificación rutinaria se debe erradicar. El riesgo de lesión recurrencial existe en cualquier cirugía tiroidea, pero el escaso conocimiento anatómico, una técnica quirúrgica no sistematizada y la falta de experiencia quirúrgica son elementos decisivos para su aparición (172). Otros factores de riesgo asociados a mayores tasas de lesión recurrencial son: no identificación del NLR en el campo operatorio, NLR no recurrente, ramificaciones nerviosas extralaríngeas, cirugía bilateral, bocio endotorácico, bocio tóxico o enfermedad de Graves, tiroiditis, cirugía oncológica asociada a vaciamiento ganglionar cervical central y las reintervenciones. En un metaanálisis de Rosato (173), se identifica una incidencia del 3.4% de lesión del NLR en cualquier tipo de CEC, aumentando ésta a un 5.7% en patología oncológica y variando según la estirpe tumoral (1.4% en carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) versus 16.5% en anaplásicos o pobremente diferenciados) (173). Se describen 3 estrategias intraoperatorias para la identificación del NLR (174): el abordaje medial, inferior y superior. El abordaje medial es la estrategia más comúnmente empleada y con la que la mayoría de cirujanos se encuentran más seguros. Sin embargo, es preferible el abordaje inferior (identificación del NLR en su salida del tórax) al medial en reintervenciones por la alteración anatómica esperada. Identificando el NLR en su entrada en la laringe estaremos realizando un abordaje superior, con una localización más constante y útil en grandes bocios endotorácicos y en la preservación del nervio laríngeo superior. La lesión del NLR puede ocurrir por varios mecanismos que incluyen isquemia, contusión, tracción, atrapamiento y más raramente transección real. Su fisiopatología más frecuente es la neuroapraxia (lesión nerviosa funcional no estructural). La zona más propensa a la lesión del NLR es en el ligamento de Berry ya que puede estar parcialmente englobado por fibras de este ligamento y la tracción medial puede originar neuroapraxia por estiramiento del NLR. Además, se debe prestar especial atención ante la posibilidad de ramificaciones nerviosas extralaríngeas por su elevada incidencia (30-78% de los casos) y sobre todo la bifurcación del NLR en la zona de la entrada en la laringe descrita hasta en un 90% de los casos. La no identificación del NLR derecho en su localización habitual nos debe poner en alerta sobre la posibilidad de estar ante un NLR no recurrente (0.3-1.6% de los casos). Por ello, cualquier estructura que cruce medialmente desde la vaina carotídea, a excepción 63 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) Dado el gran auge de unidades realizando CECSI, la American Thyroid Association (ATA) en 2013 publica un artículo especial (105) en el que pone de manifiesto su punto de vista sobre la realización de CEC en régimen ambulatorio. En él, insiste en que los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados, proponiendo unos criterios básicos de elegibilidad para el régimen ambulatorio, así como una serie de contraindicaciones relativas de tipo clínicas, sociales y de ciertas patologías tiroideas para la ambulatorización que se desarrollarán en un apartado posterior. Así mismo, aconseja la realización de esta práctica en centros de alto volumen e insta a cada cirujano a determinar si la práctica ambulatoria es prudente según sus resultados. En centros de bajo volumen, aconsejan la observación “overnight” (105). Paralelamente a esta publicación de la ATA, a nivel europeo se publican las recomendaciones de la AFCE (71) quienes consideran la legitimidad de realizar CEC ambulatoria siempre y cuando el objetivo principal sea la comodidad y seguridad del paciente. Aunque ya son 25 años desde la primera publicación de esta práctica, reconocen que a nivel europeo está poco extendida (aproximadamente el 1% en Gran Bretaña) comparado con el nivel americano. CSI Hematoma asfíctico Primer autor Año publicación n n%n%Periodo de UCMA (h) Steckler (103) 1986 92 48 52 LoGerfo (109) 1991 134 76 57 0 4-8 Mowschenson (110) 1995 100 61 61 0 6-8 Samson (111) 1997 1178 809 69 1 0,1 LoGerfo (115) 1998 203 134 66 2 1,5 6 Spanknebel (114) 2006 1194 776 65 8 0,7 6 Chin (195) 2007 50 45 90 0 6 Teoh (192) 2008 50 49 98 1 2 7,5 Inabnet (113) 2008 224 179 80 1 0,4 6 Trottier (193) 2009 232 231 99 1 0,4 4-10 Tabla 11: Resultados en régimen CECSI a lo largo de los años. (194) Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 64 Hasta un 86% de los cirujanos que conforman su sociedad no estaría de acuerdo con ella por el riesgo vital que supone la hemorragia cervical. Al igual que la ATA determinan una serie de contraindicaciones relativas para la realización de CECSI, un poco más amplias que el grupo americano. Como novedad, y asumiendo que es lo que más preocupa a los cirujanos para desarrollar este tipo de cirugía, explican las repercusiones médico-legales a las que se enfrentarían si se produjera el fallecimiento como evento más grave resultante de la CEC ambulatoria (71). Aunque en Europa hubo ese segundo parón en el desarrollo de la CECSI, Norteamérica continuó centrándose en un mayor enfoque en la seguridad del paciente y una mejor comprensión en los criterios de selección preoperatoria, considerando la cirugía ambulatoria como una opción viable para muchos pacientes, lo que les permite un gran ahorro en costes sanitarios (199). Desde 2006 cada vez un mayor número de estudios publicados informan de su implementación en régimen ambulatorio. En 2015 se publica un gran estudio (195) en el que comparan los resultados, específicamente en relación con la seguridad, de la CEC realizada en pacientes hospitalizados versus ambulatorios usando el conjunto de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Sobre un total de 16370 pacientes incluidos y pareados en el estudio, sin diferencias en las variables preoperatorias, concluyen que los hallazgos en su estudio respaldan el argumento de que, en pacientes correctamente seleccionados, la CEC ambulatoria es al menos tan segura como la hospitalaria tradicional. Insisten en que el éxito de la implementación de la CECSI va a radicar en alcanzar resultados de seguridad comparables con la cirugía endocrina cervical hospitalaria tradicional junto con una correcta selección del paciente subsidiario de esta. Simultáneamente a esta publicación americana, surge un estudio danés (196) similar en el que desaconsejan la realización de CECSI por el riesgo de hematoma asfíctico observado, recomendando, al menos, una observación posoperatoria de 16 a 24 horas. Este grupo establece la hemorragia posoperatoria como el principal obstáculo para la implementación generalizada del régimen ambulatorio en CEC por la posibilidad de compromiso vital sobre la vía aérea. En su serie, hasta un 2,8% de los pacientes presentan un sangrado posoperatorio que precisó reintervención quirúrgica urgente. La mediana del intervalo de tiempo hasta el inicio de sintomatología fue de 2 horas con un rango muy amplio entre 1 y 96 horas. Aunque el 65 % de los pacientes presentan sintomatología en las primeras 6 horas, periodo en el que aún estarían en área de observación de la UCMA, un no despreciable 25 % y un 13% de los pacientes los presentan entre las 12-24 primeras horas y pasadas las 24 horas posoperatorias respectivamente. No son capaces de reconocer características clínicas estadísticamente significativas que nos permitieran seleccionar este tipo de pacientes a los que deberíamos ofrecer un mayor tiempo de observación hospitalaria. Por todo ello, concluyen que no se puede recomendar la CECSI de forma rutinaria. Para apoyar sus resultados se basan en el estudio de Schwartz (122) ya que, aunque sus tasas de sangrado son más aceptables (entre 0,4-1%), el 50% de los pacientes que presentan esta complicación, precisan de intervención quirúrgica urgente por compromiso aéreo. Con anterioridad, Schwartz había calculado que, por cada 100.000 tiroidectomías realizadas, 94 éxitus por hemorragia posoperatoria podrían potencialmente ser prevenidos por una hospitalización de 24 horas en comparación por una observación de 6 u 8 horas posoperatorias que ofrece la cirugía ambulatoria. 65 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) En líneas generales desarrollo e implementación de la CECSI en Norteamérica siempre ha sido muy superior a la europea como se ha podido observar en el devenir de los años. En 2015, EEUU estimó un IS ideal en CEC del 80% aproximadamente, mientras que en Europa sólo se objetiva por esas fechas un 6-8% del total de las CEC realizadas (190) en los centros con mayor desarrollo. Aunque el desarrollo de la CECSI a nivel de la comunidad europea tenga mucho aún por evolucionar, algunos de los centros de referencia como es el caso del Hospital Universitario Virgen del Rocío, han seguido esta lenta pero firme ola de CECSI a lo largo de los años. 2.5. Anestesia en CECSI Aunque las primeras cirugías en el ámbito de la CECSI se realizaron con anestesia local como vimos con anterioridad (115), disponemos hoy en día de una gran variedad de técnicas anestésicas que nos permiten realizar el procedimiento. Todas ellas, deben cumplir la condición de posibilitar el alta domiciliaria del paciente al final del proceso. La técnica anestésica óptima en este medio ambulatorio será aquella que nos proporcione una rápida recuperación del paciente y sin efectos secundarios postoperatorios. Sobre cuál sería la técnica de elección para la CECSI existe diversidad de argumentos dispares sobre cada una de ellas, y será el grupo el que decida con qué técnica obtienen mejores resultados. Ésta va a depender de factores tanto quirúrgicos como del propio paciente. Aunque la anestesia general sigue siendo la más popular, muchos grupos defienden la anestesia locorregional por su más rápida recuperación (116,117, 202). Para conseguir la calidad requerida, el apoyo de este Servicio no se limitará a su actuación dentro de la sala quirúrgica, sino que se extenderá a los cuidados pre y posoperatorios con optimización del estado del paciente hasta su alta. La elección apropiada de la técnica anestésica para la CECSI es un objetivo de vital importancia ya que va a influir no sólo en la duración en la estancia de recuperación post-anestésica, sino también en la tasa de ingresos no previstos, la satisfacción global del paciente y el ahorro económico para el hospital. Por ello, es necesario el análisis individual de cada procedimiento quirúrgico y de cada paciente, seleccionando de forma óptima la mejor técnica anestésica en cada caso. Ambos, cirujano y anestesista, deben coincidir en que el paciente cumple criterios para realizar la CEC en régimen ambulatorio. El mejor método para esta evaluación preoperatoria, al igual que para el cirujano, es en la consulta de preanestesia. Sin embargo, Chung et al publicó un estudio en el que la eliminación de esta consulta preanestésica, en pacientes que habían sido elegidos como subsidiarios de cirugía ambulatoria, no se tradujo en un incremento de complicaciones perioperatorias (197). Pese a ello, la selección preoperatoria del paciente y su optimización, los cuidados perioperatorios y con un alta dirigida por una enfermera y basada en un protocolo, son pilares fundamentales para una cirugía ambulatoria segura y eficaz. La NHS Modernisation Agency publicó una guía operativa con vistas a optimizar la utilización de Unidades de CMA y estableció el principio de manejar la cirugía ambulatoria como la opción predeterminada para la cirugía electiva (198). Aunque se centra en la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, muchos aspectos son extensibles a la práctica de otro tipo de intervenciones como la CEC en nuestro caso. En 2019, la Asociación Británica de Anestesiología publica una guía de recomendaciones para la anestesia en régimen CMA (199). Las técnicas anestésicas deben asegurar el mínimo estrés y el máximo confort para el paciente, teniendo en cuenta los riesgos inherentes a cada técnica. La analgesia es básica y debe tener Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 66 carácter prolongado, pero, teniendo en cuenta que se deben minimizar los efectos adversos como náuseas y vómitos, se desaconseja el uso indiscriminado de opioides (200). En su lugar, serán preferibles la analgesia oral con antiinflamatorios no esteroideos de acción prolongada si no existe contraindicación. Es aconsejable el desarrollo de protocolos de prevención de NVPO como el uso de dexametasona en la inducción anestésica y la administración profiláctica de antieméticos como el droperidol en algunos pacientes (201). El uso de sueroterapia endovenosa y el mantenimiento de la normotermia, mejorará la sensación de bienestar del paciente y reducirá las NVPO. Sonner et al encontraron que el 54% de los pacientes en CEC desarrollan NVPO (202) y una reducción del 20% en la incidencia de las mismas al usar propofol frente a isofluorano (203). En este último se plantea que el uso de Propofol frente a Sevofluorano disminuye hasta un 30% la incidencia de NVPO en mujeres, pero no en hombres, así como mayor necesidad de uso de antieméticos con este último. La anestesia en CEC tiene una serie de consideraciones especiales debido al tipo de patología per se. El estado hormonal, tanto hipo como hipertiroidismo, puede tener implicaciones en términos anestésicos. El hipotiroidismo puede provocar la depresión miocárdica, la disminución de la ventilación espontánea, alteración del funcionamiento de los barorreceptores, reducción del volumen plasmático, anemia, hipoglucemia, hiponatremia y alteración del metabolismo hepático de algunos fármacos. En el caso del hipertiroidismo, existe una sensibilidad aumentada a catecolaminas circulantes, pese a que los niveles séricos de estas estén en rango de normalidad, por lo que se debe intensificar la vigilancia cardiopulmonar en estos pacientes. Es importante comprobar el estado eutiroideo en cirugía electiva para prevenir crisis tirotóxicas. Así mismo, el manejo de la vía aérea puede ser complejo debido a grandes bocios, extensión retroesternal o infiltración de la vía aérea por un proceso tumoral. Por ello, el anestesista debe prestar especial atención en el preoperatorio a la evaluación de la vía aérea para anticipar una probable vía aérea difícil y conocer su manejo. Es aconsejable la utilización de un tubo reforzado de pequeño calibre si se sospecha compresión traqueal. La anestesia general con intubación endotraqueal y relajación muscular es la técnica anestésica más ampliamente difundida. La anestesia endovenosa total (TIVA) es la más ampliamente utilizada en la cirugía moderna de tiroides (210). Consiste en la combinación de varios hipnóticos y analgésicos endovenosos en perfusión para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general como, por ejemplo: Propofol, fentanilo y remifentanilo. Todos ellos tienen un tiempo de inicio de acción corto y corta duración de acción que permite un rápido despertar. Comparándose con los anestésicos volátiles, tienen menor incidencia de NVPO y pueden usarse con seguridad en caso de pacientes con riesgo de hipertermia maligna. En aquellos casos en los que se emplee la MNI del NLR, se deberá emplear un tubo endotraqueal específico que dispone de electrodos EMG integrados a nivel de las cuerdas vocales. Cuando el NLR se identifica, se estimula hasta obtener un potencial evocado para su valoración cuantitativa. Existen estudios como el de Cheng et al, en el que se analiza la influencia de la relajación muscular empleada en la anestesia general en la monitorización del NLR concluyendo que esta es aplicable pese una relajación <90% y que la musculatura vocal tiene un tiempo más corto de respuesta que otro tipo de musculatura (204). Otro aspecto importante en la anestesia general es la minimización de la tos tras la extubación para disminuir el riesgo de hemorragia posoperatoria. Por ello, la extubación en plano profundo, la administración de dexmedotomidina o la de lidocaína intravenosa o tópica, son prácticas aconsejables para la disminución de su incidencia (205). La infiltración local y los bloqueos nerviosos periféricos pueden proporcionarnos una buena anestesia y un mejor control del dolor posoperatorio, facilitan la recuperación, menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios y menor necesidad de analgésicos de tipo opioide. 67 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) Generalmente, esta técnica anestésica suele acompañarse de analgesia-sedación intravenosa con fármacos como Propofol, fentanilo o remifentanilo, a juicio del anestesista, denominada Vigilancia Anestésica Monitorizada (MAC) para mejorar el confort del paciente. El abordaje más frecuentemente empleado consiste en el bloqueo bilateral de las raíces de C2-C3 del plexo cervical profundo y de la herida quirúrgica. Los anestésicos locales más ampliamente reflejados en la bibliografía suelen ser la combinación de lidocaína y bupivacaína sin vasoconstrictor a diferentes concentraciones según cada grupo. Inabnet (113) publica su experiencia demostrando que hasta un 88% de la CEC realizada bajo anestesia local evitaba el ingreso hospitalario frente a un 45% de los pacientes realizados bajo anestesia general. Sin embargo, otras publicaciones limitan su beneficio a unas circunstancias particulares como puede ser la tiroidectomía asistida por vídeo (VAT). La mayor desventaja de esta técnica anestésica es la imposibilidad de utilización de MNI durante la intervención por la no intubación endotraqueal específica del paciente. Otra alternativa anestésica, aunque de lejos la menos extendida, es la anestesia epidural cervical. Particularmente útil si el paciente padece problemas respiratorios severos. Tan sólo Snyder (117) en su estudio de 2006 compara los resultados en CECSI en relación con la anestesia general versus la local, aportando que no existen diferencias en cuanto a complicaciones posoperatorias, reingresos o satisfacción del paciente, pero sí se observa una menor estancia posoperatoria y ahorro de costes en relación con la anestesia local. Las prolongaciones de estancia en CECSI atribuibles a la técnica anestésica suponen un 9% de los casos aproximadamente y se relacionan con el mal control del dolor o mala tolerancia oral por NVPO (69). Aunque no existe una técnica anestésica ideal ni única para los pacientes de CECSI (69), el conocimiento de las opciones disponibles para cada tipo de paciente es de gran importancia para conseguir las condiciones quirúrgico-anestésicas y posoperatorias ideales para una recuperación óptima y precoz. Una vez conocidos los puntos críticos, quirúrgicos y anestésicos, relacionados con la CEC en modalidad ambulatoria, otro de los pilares para el correcto desarrollo de la CECSI es saber cuándo un paciente puede ser dado de alta, de forma segura, de la modalidad sin ingreso. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 68 2.6.CriteriosdealtaadomicilioespecíficosdelaCECSI Además de los requisitos generales de la CMA que se han comentado con anterioridad, la CECSI requiere unos criterios previos al alta específicos, así como un manejo concreto de los mismos. Para el SNS, dentro de su guía de la Unidad de CMA, se establecen como criterios al alta (34): Criterios clínicos de alta en la UCMA según el SNS 1. Signos vitales estables durante al menos 1 hora. 2. Ausencia de depresión respiratoria. 3. Estar consciente y orientado. 4. Tolerar líquidos*. 5. Micción espontánea*. 6. Vestirse y caminar sin dificultad. 7. No presentar náuseas ni vómitos. 8. Dolor controlable con analgesia oral. 9. Apósitos revisados sin sangrado. 10. Comprender las instrucciones postoperatorias. 11. Aceptar el alta. 12. Presencia de un adulto responsable. * Criterios no obligatorios. Tabla 12: Criterios alta en CMA SNS. Bustos F, Gutiérrez, JM. UCMA Toledo, adaptado de Korttilla. (43) Los criterios al alta más ampliamente aceptados para CECSI son: regreso a la actividad basal, control del dolor con analgésicos orales, capacidad de tolerar dieta, no signos de disfonía ni disnea, evaluación de herida quirúrgica y calidad fonatoria, orinar espontáneamente, buen apoyo familiar y adecuada comprensión de las instrucciones (206). Para la ATA, la observación hospitalaria tras CEC debe ser de al menos 2 horas. En los estudios publicados existe una gran variabilidad del rango de tiempo en observación que varía desde las 2.7 horas hasta las 6 horas como mínimo. Además, establecen una serie de requerimientos a modo check-list que el paciente debe cumplir antes de plantear el alta a domicilio. La ausencia de uno de esos requerimientos demorará el alta del paciente pudiendo plantearle una estancia de 23 horas o su traslado a ingreso hospitalario. Estos requisitos para la ATA (105) son: 69 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) – Capacidad de ingerir líquidos y medicación oral. – Adecuado control del dolor con medicación oral. – Micción espontánea. – Capacidad de deambulación y realización de actividades basales de la vida diaria. – Asesoramiento posoperatorio adecuado en cuanto a manejo de medicación, herida quirúrgica, hinchazón o hematoma cervical, disfonía, disnea y disfagia. – Adecuado soporte social y correcto entendimiento de instrucciones. – Adecuada oxigenación, signos vitales y tensión arterial controlada. Tabla 13: Criterios clínicos de alta de CECSI para la American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. (105) Dentro de la CECSI, existen unos elementos básicos que tendremos que tener en cuenta a la hora de planificar el alta domiciliara. 2.6.1. Control del dolor El dolor es quizás, junto con las NVPO, una de las causas más frecuente de demoras en el alta y reingresos en las UCMA. Pese a los avances conseguidos, se estima que entre un 30-40% de los pacientes dados de alta en CMA presentarán dolor de características moderado a severo en las primeras 24 horas posoperatorias (207). La aparición de dolor en pacientes sometidos a intervenciones de CMA compromete el éxito del sistema ya que origina disminución de la satisfacción global del paciente y demoras en el alta o reingresos que generan un aumento de los costes hospitalarios y una merma en la calidad asistencial. Por ello, una adecuada analgesia posoperatoria es una de las claves del éxito de las UCMA. Los protocolos analgésicos, además de eficaces y seguros, deben ser sencillos y aplicables por el paciente y sus familiares. La analgesia debe ser siempre pautada, erradicándose el concepto de analgesia a demanda. Esta analgesia debe tener una durabilidad y dosis adecuadas, combinando más de un agente farmacológico en caso de dolor moderado o severo, y añadiendo analgésicos adicionales para cubrir la posible aparición de picos de dolor irruptivo. Además, deben minimizar la sedación y las NVPO (208). Este tipo de cirugía suele ser bien tolerada por los pacientes, con una valoración del dolor al alta de Escala analógica visual de dolor (EVA) 2-5 puntos (rango medio-bajo). Dentro de la CMA se prefiere lo que se conoce como analgesia multimodal o balanceada. Consiste en la combinación de fármacos analgésicos con diferentes mecanismos de acción, que, actuando a distintos niveles de la vía nociceptiva, producen un efecto sinérgico que nos permite reducir las dosis y la incidencia de efectos secundarios (209). Algunas de las combinaciones más eficaces son paracetamol con codeína o tramadol; un AINE (metamizol, diclofenaco, dexketoprofeno) con tramadol o con paracetamol ± codeína (206). En el entorno estadounidense, es más habitual el consumo de narcóticos, y combinan acetaminofeno (89.8%) con oxicodona (4.2%) (210). En el estudio de Lou (206), analizan la Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 70 necesidad de analgésicos tras CEC encontrando un rango muy variable de consumo de narcóticos, aunque hasta un 60% de sus pacientes controlan el dolor posoperatorio con acetaminofeno. Factores de riesgo para un mayor consumo de narcóticos fueron: menores de 45 años, tiroidectomía total e historia de consumo previo de narcóticos. El uso de gabapentina 2 horas antes de la intervención ha demostrado mejorar el posoperatorio con menor puntación en la escala EVA y menor necesidad de analgésicos intravenosos (211). También el uso de bloque de hielo en zona de herida quirúrgica de forma posoperatoria, ha demostrado los mismos resultados (210). En el caso de la CECSI, los AINE y paracetamol constituyen el pilar fundamental de la analgesia, minimizándose el uso de opiáceos. Como refuerzo a la analgesia oral, es posible la infiltración con anestésico local de la herida quirúrgica. Debido al mecanismo de acción de estos fármacos, la infiltración local es una buena alternativa para el control del dolor periférico bien localizado (212). Los pacientes deben recibir recomendaciones para el apropiado control de la analgesia. Se debe cargar la medicación en su tarjeta sanitaria, aunque algunas Unidades de CMA disponen de medicación preenvasada con protocolos específicos acordados con el servicio de Farmacia Hospitalaria. 2.6.2. Tratamiento hormonal sustitutivo Se planteará tratamiento hormonal sustitutivo de rutina en aquellos pacientes CECSI a los que se les haya practicado una tiroidectomía total o totalización de tiroidectomía. La dosis habitual será de 1,6 µg/kg de levotiroxina (media 100 mcg/día) (146). El ajuste de dosis se realizará posteriormente en las consultas de revisión tras CEC a través de un control analítico. También se valorará si el paciente intervenido de hemitiroidectomía en CECSI precisa de tratamiento hormonal con levotiroxina. Para una mejor absorción y debido a las múltiples interacciones con otros fármacos (213), aconsejaremos al paciente la toma de esta medicación en ayunas con un poco de agua y demorar el resto de medicación y desayuno un tiempo estimado de 15-20 minutos al menos. 2.6.3.Tratamientosuplementarioconcalcio±calcitriol En aquellos pacientes con CEC a los que tras realizarse el protocolo PTH se haya objetivado un valor inadecuado de la misma, se iniciará tratamiento sustitutivo con calcio y/o calcitriol según el protocolo de cada Unidad. 71 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) Como se comentó con anterioridad, el más ampliamente utilizado es el de Nelson et al (182): Valor PTH Tratamiento suplementario >20 pg/ml No precisa tratamiento >15 pg/ml 1g carbonato cálcico oral (CCO)/12 h 10-15 pg/ml 2 g CCO/12 h 5-10 pg/ml Observación hospitalaria 2g CCO/12 h + 0,25 mcg calcitriol/12 h <5 pg/ml Observación hospitalaria 2 g CCO/12h + 0,50 mcg calcitriol/12h Tabla 14: Protocolo de manejo de hipocalcemia en CECSI. Nelson K.(167) 2.6.4. Reintroducción medicación habitual Tras CECSI el paciente podrá reintroducir de forma inmediata su medicación habitual, incluso dentro del circuito de CECSI salvo algunas excepciones. Aquellos pacientes con patología tiroidea hiperfuncionante en tratamiento con antitiroideos a los que se les haya sometido a tiroidectomía total, no precisarán continuar con la toma de estos fármacos tras la intervención quirúrgica. En su lugar, deberán realizar tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina (146). Los pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario en tratamiento con calcimiméticos como el Cinacalcet®, tras ser intervenidos con realización de paratiroidectomía de la glándula o glándulas patológicas, podrá suspender el tratamiento (146). Mención especial se le otorga al subgrupo de fármacos inhibidores de la hemostasia, antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel, ticlopidina) y anticoagulantes (acenocumarol, Warfarina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux), tanto como por la elevada prevalencia de estos tipos de tratamientos, así como el mayor riesgo de hemorragia, complicación tan temida en CECSI, que conllevan. El manejo de los mismos en el periodo perioperatorio constituye uno de los aspectos esenciales en el cuidado de los pacientes debido a la necesidad de equilibrar adecuadamente el riesgo de sangrado frente al riesgo trombótico (arterial o venoso) que se incrementa en los pacientes quirúrgicos. Existen varios tipos de fármacos antiagregantes, diferentes entre sí por su mecanismo de acción y por la duración de su efecto. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 72 Fármaco Nombre comercial Acción Duración efecto Ácido acetilsalicílico AAS ® o Adiro ® • Inhibición ciclooxigenasa. • Inhibición TXA2. 7 días Trifusal Disgrén ® • Inhibidor ciclooxigenasa. • Inhibidor fosfodiesterasa. 7 días Clopidogrel Plavix ®, Iscover ® • Inhibidor receptor ADP. • Interacción GP IIb/IIIa. 7 días Ticlopidina Tiklid ®, Ticlodone ® • Inhibidor receptor ADP. • Interacción GP IIb/IIIa. 10 días Flurbiprofeno Frobén ® • AINE con capacidad antiagregante por inhibición COX plaquetaria. 24 horas Tabla 15: Antiagregantes más frecuentes en CMA. El tratamiento con antiagregantes en pacientes con patología cerebrovascular o enfermedad coronaria, puede ser suspendido en el periodo perioperatorio cuando el riesgo hemorrágico inherente al procedimiento quirúrgico sea superior al riesgo cardiovascular asociado a la suspensión de los antiagregantes (214). En el caso de la CEC, el riesgo hemorrágico es elevado y las posibles secuelas son graves, por lo que está indicada la suspensión del tratamiento antiagregante perioperatoria, siempre que el riesgo cardiovascular del paciente lo permita. Riesgohemorrágico Actitud según riesgo cardiovascular Bajo En anestesia general. • Se puede mantener tratamiento. En anestesia regional. • Suspender 7 o 10 días antes de la intervención. 79 Capítulo 1 Introducción Cirugía endocrina cervical sin ingreso (CECSI) Por todo lo anteriormente citado, se decide ese mismo año ampliar la cartera de servicios dentro de la CECSI. Se incluyen hemitiroidectomías con Bethesda II a IV y V en CMA intrahospitalaria, paratiroidectomías con adenomas de localización inequívoca, tiroidectomías totales por bocio de menor complejidad, biopsias ganglionares cervicales y patología cervical no endocrina de menor complejidad. Para mejorar la gestión, se realiza programación por módulos considerando que en una mañana de jornada laboral pueden realizarse 3 módulos operatorios. Serán puntuados como 1 módulo aquellas intervenciones de paratiroides y tiroides de etiología benigna y con 2 módulos las reintervenciones y las intervenciones de tiroides de etiología maligna. Esta nueva modalidad de programación, permitirá una gestión más eficiente con menores tasas de suspensiones quirúrgicas. Con la misma finalidad se proponen las continuidades asistenciales de la Unidad como prolongaciones en el mismo quirófano y con el mismo personal, pudiendo incrementar la operatoria en 0.5-1 módulo por continuidad resultando en 5.5-6 módulos en total, frente a los 3 ± 2 módulos que se realizan con las continuidades asistenciales estándar. Además, ese mismo año se realizan las obras de remodelación para crear el circuito de CECSI. Estas obras permitieron disponer de un quirófano extra (quirófano 35) y convirtieron el antiguo almacén en la zona de admisión, readaptación y URPA denominándola UCSI. Esta UCSI permitía una preparación preliminar que acortaría los tiempos anestésicos: canalización de vía venosa, administración de profilaxis antibiótica, etc. De izquierda a derecha, Figura 22: Plano reestructuración CECSI: nuevo quirófano 35 y UCSI en HUVR. Figura 23: Fotografía nuevo quirófano 35 HUVR. Figura 24: Fotografía nuevo quirófano 35 HUVR. Figura 25: Zona UCSI del CECSI del HUVR. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 80 Estos avances permitieron entrar el circuito de CECSI en un segundo periodo entre 2017 y 2021, donde se potenció el régimen ambulatorio y se estableció un IS en CEC del 15- 20%. Desde este momento la actividad de CEC del HUVR se desarrolla en otros tres espacios diferentes: quirófanos 34 y 35 y HM. El horario del circuito CECSI va desde las 8 am hasta las 8 pm. La operatoria se distribuye en jornada laboral de mañana habitual junto con continuidades asistenciales los lunes, martes y jueves. Se programan a primera hora aquellos pacientes potenciales de estancia CMA seguidos de los potenciales de CSI. A finales de 2018, se dispone de determinación de PTH intraoperatoria (iPTH), ítem que permitió la posibilidad de realizar tiroidectomía total en régimen CMA, con estancias inferiores a 8 horas, frente a la CSI que se venía realizando. Se plantean unos nuevos límites de entrada en el circuito CECSI, menos estrictos que los anteriores, que abarcan una población más amplia. Estos son: pacientes mayores de 16 años, ASA I-III estable, con patología tiroidea o paratiroidea que precise la realización de paratiroidectomías, hemitiroidectomías y tiroidectomías totales con o sin vaciamiento, siempre y cuando la intervención no se prolongue más allá de dos horas, existan escasas pérdidas hemáticas y no haya sido preciso la colocación de drenaje aspirativo o este se pueda retirar previo al alta. A estos criterios de inclusión se añaden los criterios sociales de la ATA anteriormente descritos (105). No se contemplan como pacientes subsidiarios de CECSI aquellos que cumplen las contraindicaciones de la ATA además de pacientes con sangrado intraoperatorio importante (>500 ml), sospecha de lesión uni o bilateral de NLR o que hayan presentado complicaciones anestésicas que precisen tiempo de observación posoperatoria superior a 6 horas (105). A modo de conclusión, se objetiva desde el inicio de esta idea, que el límite real para la realización de CECSI son las posibles complicaciones inherentes a este acto quirúrgico. Toda Unidad, como ha ocurrido en el HUVR, que se plantee la realización de CECSI, debe asegurar cifras de seguridad incluyendo morbimortalidad, asistencia a urgencias y reingresos no superiores a la modalidad hospitalaria tradicional para ser tributarios a su realización. Capítulo 2 Justificación Capítulo 2 Justificación 85 La cirugía sin ingreso es una alternativa aceptada en la cirugía endocrina cervical si bien continúa siendo controvertida en cuanto a seguridad del paciente en determinados países, existiendo diversos estudios en la bibliografía con resultados dispares. Si en algo coinciden todos ellos, tanto los que se encuentran a favor, como en contra, es en la necesidad de la correcta selección preoperatoria de los pacientes. Pese a ello, se tratan de recomendaciones generales sin aún existir en bibliografía ningún score predictivo con la suficiente validez que nos permita evaluar y clasificar preoperatoriamente a los pacientes en función de su patología. Esta correcta selección preoperatoria, favorecería el desarrollo de un protocolo fast-track en cirugía endocrina cervical, en una población más amplia, con el objetivo de disminuir la estancia y costes hospitalarios sin poner en riesgo la seguridad del paciente. Los criterios de inclusión y exclusión generales del régimen ambulatorio son poco específicos para la cirugía endocrina cervical. Entidades como la ATA, la AFCE y la BAETS establecen unos criterios básicos de elegibilidad para el régimen ambulatorio además de una serie de contraindicaciones relativas de tipo clínico, social y en relación a algunas patologías endocrinas cervicales de forma poco específica y abogan por la juiciosidad del cirujano a la hora de realizar cirugía endocrina cervical sin ingreso. En ausencia de scores de preselección específicos que planteen condiciones médicas como contraindicación absoluta de CECSI, queda en manos del cirujano la selección subjetiva y la determinación de los potenciales riesgos de forma individualizada en cada caso. La AAES propone la utilización del score de riesgo preoperatorio ACS-NSQIP como apoyo a la decisión del cirujano, ya que nos permite calcular el riesgo operatorio de un paciente según el tipo de intervención realizada y las comorbilidades que presenta. Los scores recogidos en la literatura actual para la correcta selección preoperatoria de pacientes subsidiarios de cirugía endocrina cervical sin ingreso, no han sido impulsados por la comunidad científica por su baja validez estadística. Ejemplo de estos scores son el publicado por D’Orazi o el desarrollado por el grupo italiano conocido como CERSI, ambos en 2019, que aun publicando resultados esperanzadores no nos permiten todavía la correcta selección preoperatoria de estos pacientes (217). Por este motivo, se analiza la experiencia del HUVR en este ámbito, para intentar aportar mejoras en los criterios de selección de los pacientes para CECSI. Capítulo 3 Hipótesis Capítulo 5 Material y métodos Capítulo 5 Material y métodos 97 1. Tipo de estudio Estudio epidemiológico, retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, longitudinal, analítico, de cohortes, que evalúa la seguridad y eficacia del régimen de Cirugía Sin Ingreso por patología endocrina cervical con indicación quirúrgica en la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de Investigación (CEI) de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío (Anexo I). 2. Pacientes Pacientes que han sido intervenidos de forma programada por patología endocrina cervical por la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital Universitario Virgen del Rocío en el periodo comprendiendo entre marzo 2017 y febrero del 2020. Se han excluido del estudio aquellos pacientes cuyos datos clínicos no estén completos. Los datos de los pacientes fueron recogidos en una base de datos prospectiva. La tabulación, ordenación y limpieza de la base de datos se realizó con el programa Microsoft Excel (Microsoft Excel (2022). Windows. Microsoft.), eliminando posibles registros duplicados y aquellos cuyos datos fundamentales estaban incompletos. 3.CriteriosdeinclusiónyexclusióndelospacientesparaCMA/CSI Los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes para CMA/CSI fueron los siguientes: Criterios de inclusión Criterios de exclusión • Pacientes mayores de 16 años. • Pacientes menores de 16 años. • Embarazo. • Pacientes que cumplan todos los criterios de inclusión de CECSI aprobados por la ATA. • Pacientes que cumplan algún criterio de exclusión de CECSI definidos por la ATA. • Pacientes ASA I, II o ASA III estable en los últimos 6 meses. • Pacientes ASA III descompensado o ASA IV. • Tiroidectomías totales, totalizaciones, hemitiroidectomías con o sin vaciamiento central y/o lateral, paratiroidectomías. • Pacientes con bocio con extensión intratorácica o cáncer de tiroides localmente avanzado. • Parálisis recurrencial preoperatoria. • Duración de la intervención menor a 2 horas. • Pérdidas hemáticas escasas. • No se dejan drenajes o estos se retiran antes del alta. • Paciente con intervenciones que hayan sido técnicamente más complejas de lo esperado. • Pérdidas hemáticas superiores a 500 ml. • Pacientes con complicaciones anestésicas que requieran una vigilancia o monitorización mayor de 6 horas posoperatorias. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 98 Criterios de inclusión Criterios de exclusión • Vive acompañado en su domicilio de un adulto responsable, que le preste cuidados y vigilancia, al menos, las primeras 72 horas. • Domicilio en condiciones adecuadas de confortabilidad y a menos de 60 minutos del centro sanitario. • Disponer de vehículo y conductor para el mismo. • Posibilidad de comunicación telefónica con la UCMA. • No disponibilidad de adulto responsable en su domicilio. • Domicilio en condiciones de inhabitabilidad, o vivir a más de 60 minutos del centro sanitario. • No disponer de vehículo o conductor para el mismo, ni teléfono. • Aceptan, colaboran y comprenden adecuadamente el procedimiento y las posibles complicaciones. • Pacientes con un sustrato patológico psiquiátrico que les impida colaborar. • Pacientes incapaces de comprender y respetar las instrucciones orales y escritas sobre el procedimiento, a excepción de que asuma la responsabilidad el adulto acompañante. • No aceptación por parte del paciente de los tratamientos disponibles. Ausencia de colaboración con las indicaciones del facultativo o con el circuito en sí mismo. Tabla 18: Criterios de inclusión y exclusión de CECSI en el HUVR 4. Circuito asistencial de CECSI en el Hospital Virgen del Rocío El desarrollo de la actividad asistencial dentro del circuito CECSI del HUVR, se recoge en las Figuras 26 y 27 y se resume en la Tabla 19. Consulta quirúrgica y anestésica Área administrativa Área de admisión y preparación al paciente Intervención quirúrgica Despertar y reanimación Consulta de Cirugía Endocrina Readaptación al medio Figura 26: Esquema organizativo del circuito de CECSI en el HUVR Capítulo 5 Material y métodos 99 Figura 27: Organización temporal del circuito CECSI del HUVR. Pruebas complementarias Consulta Cirugía y Anestesia Admisión y preparación del paciente Intervención quirúrgica Despertar y reanimación Consulta de curas Consulta Cirugía Endocrina HT PT TT Datos demofiguras X Anamnesis X X X X X X X Exploración Física X X X X X X X Analítica X X X X X Pruebas de figura cervical (ecografía, TAC, gammagrafía) X PAAF X Consentimiento informado X X2 X2X2X2 Indicación quirúrgica X X2X2X2X2 CMA <8h CSI<23h Ingreso>24h Ajuste medicación X X2 X X X X X X Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 100 Protocolo PTH X X X X Laringoscopia X1X1X1X1X1X1X1 Vigilancia herida quirúrgica X X X X X X Formación y entrega documentación X X Anatomía patológica X Encuesta satisfacción X X 1: Si se objetiva disfonía o disnea 2: Confirmar correcto cumplimiento de documentación y/o indicaciones Tabla 19: Estudios solicitados en cada escenario del circuito de CECSI 4.1. Consulta Cirugía y Anestesia Valoración individualizada de las características del paciente y del tipo de patología que presenta por parte del cirujano endocrino y anestesista, para la correcta selección de pacientes que se van a someter a CECSI. Todos los pacientes incluidos en este estudio, durante la valoración en consulta y tras establecer la indicación quirúrgica, se seleccionarán los pacientes subsidiarios de este tipo de régimen aplicando los criterios de inclusión y exclusión de la American Thyroid Association (105). Aplicando los criterios de inclusión y exclusión para la cirugía endocrina cervical ambulatoria de la ATA, se seleccionarán en esta consulta los pacientes subsidiarios de la modalidad CECSI. Tras una amplia información, oral y escrita, del tipo de intervención quirúrgica y sus complicaciones, del proceso de cirugía sin ingreso, del seguimiento e instrucciones para la detección precoz de complicaciones posoperatorias, dieron su consentimiento, con la firma del consentimiento informado quirúrgico del Servicio Andaluz de Salud para cirugía tiroidea y paratiroidea (218) (Anexo II). En este consentimiento aceptan sin coacción la cesión de sus datos para la investigación clínica como este estudio. Se proporcionó una copia del consentimiento informado al paciente y se conservó una segunda en su historia clínica. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes, se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. El paciente, dentro del circuito CECSI, también será valorado en la Consulta de Preanestesia. En ella, tras la valoración por el Servicio de Anestesia, se estudiará la operabilidad del Capítulo 5 Material y métodos 101 paciente otorgándole un estadio en la clasificación ASA (57); se ajustará la medicación de forma preoperatoria, con especial atención a fármacos anticoagulantes y antiagregantes; tras una amplia información, oral y escrita, del tipo de anestesia y sus complicaciones (anestesia general o locorregional asociada a sedación), dieron su consentimiento con la firma del consentimiento informado anestésico del Servicio Andaluz de Salud (219) y confirmarán la validez del paciente, desde el punto de vista anestésico, para un circuito de CECSI. En este primer punto de contacto con el paciente, será de suma importancia el inicio de la formación del mismo y su acompañante adulto responsable, para el correcto manejo posoperatorio en domicilio, los cuidados precisos y la correcta identificación de los signos y síntomas de alarma y cómo actuar ante ellos. Se le hará entrega de una “Guía Informativa para pacientes” en la que se refleja, a modo de resumen, los puntos más relevantes dentro del circuito de CECSI a modo orientativo para el paciente y familiares (Anexo III). Una vez cumplido este primer paso dentro del circuito CECSI, el paciente será programable para la intervención. 4.2. Área administrativa Se comunicará al paciente, de forma telefónica, la fecha de la intervención con una semana de antelación, comprobando su disponibilidad para la misma. Además, se le recordarán las recomendaciones de preparación preoperatoria: ayuno desde las 8:00 horas previas a la intervención, conciliación de medicación si fuera preciso, ducha en domicilio con especial higiene en zona cervical, rasurado si el paciente tuviera barba, no uso de joyas ni cosméticos y acudir acompañado por adulto responsable con disponibilidad de vehículo y teléfono de contacto. Este contacto telefónico se repetirá 24 horas previas a la intervención para evitar suspensiones no deseadas. Se le indicará al paciente dónde acudir una vez llegue al hospital para evitar demoras y se confirmará que ha entendido todos los pasos indicados con anterioridad. 4.3.ÁreadeAdmisiónyPreparacióndelPaciente En la fecha y hora indicada, el paciente acudirá a esta área, ubicada en la 3ª planta del HUVR en el área Prequirúrgica (UCSI). El ingreso en el circuito se realizará 2 horas antes de la cirugía para la correcta preparación del paciente. En ella, tras la correcta identificación del paciente, se confirmará el adecuado cumplimiento de las indicaciones preoperatorias y la preparación específica y, tras la canalización de una vía periférica, se acondicionará al paciente para su traslado a área quirúrgica. Así mismo, se confirmará la intervención quirúrgica a realizar y la correcta cumplimentación de ambos consentimientos informados (quirúrgico y anestésico). Una vez preparado, el paciente será trasladado a la zona quirúrgica para su intervención. 4.4. Intervención quirúrgica La actividad quirúrgica dentro del circuito CECSI se realiza en el quirófano 35 de la 3ª planta del Hospital General HUVR. A su llegada, se iniciará el Check-List como medida de seguridad en el área quirúrgica Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 102 con su valoración prequirúrgica e intraquirúrgica. En la valoración prequirúrgica se tendrá en cuenta: la correcta identificación del paciente, se confirmará la intervención quirúrgica a realizar, se verificará el correcto cumplimiento de ambos consentimientos informados (quirúrgico y anestésico) y se verificará la correcta preparación quirúrgica (ayuno, alergias, retirada de prótesis dental, premedicación anestésica, profilaxis antibiótica, señalización de la zona quirúrgica y valoración focalizada a su llegada por el equipo de enfermería). Una vez finalizada la intervención, se cumplimentará el Check-List intraquirúrgico en el que se reflejará el equipo quirúrgico y las incidencias a lo largo de la cirugía. Para aumentar la seguridad en este tipo de intervención se utilizarán dispositivos hemostasiantes que disminuirán el tiempo quirúrgico y el riesgo de hemorragia posoperatoria (16), neuromonitorización laríngea para confirmar la correcta viabilidad de ambos NLR previo a la extubación del paciente (179,182) y la determinación de niveles de calcio sérico y PTH para la detección precoz de hipocalcemia en aquellas intervenciones que supongan un actuación bilateral (TT, totalización y vaciamiento central) (155). Tras la intervención y considerando la complejidad e incidencias de la misma, tanto cirujano como anestesista valorarán si el paciente sigue siendo subsidiario de modalidad ambulatoria (CMA o CSI) o, por el contrario, precisa ingreso hospitalario. 4.5. Despertar y Reanimación Tras la intervención, el paciente será trasladado a la zona de reanimación posanestésica (URPA) situada en la tercera planta del Hospital General en la que se iniciará la recuperación del paciente. En esta estación, se llevará a cabo la fase 1 o fase de recuperación precoz. Para ello, se realizará la monitorización continua de los signos vitales, saturación parcial de oxígeno, estado cognitivo, fuerza muscular y respiración, hasta que los pacientes recuperan el control de sus reflejos protectores y reinician su actividad motora inicial hasta conseguir un nivel de vigilia y de constantes que permitan avanzar en el circuito (test de Aldrete con puntuación ≥9 puntos) (67). Se estima un tiempo de recuperación en esta zona del circuito de 4-6 horas si no existen incidencias. Una vez alcanzada esta puntuación y ante la ausencia de signos o síntomas de alarma, los pacientes seleccionados para modalidad ambulatoria serán trasladados a la siguiente estación del circuito CECSI. 4.6. Readaptación al medio Última estación previa al alta domiciliaria que se desarrollará en la UCSI situada en la tercera planta del Hospital General. En ella, se llevará a cabo la recuperación intermedia o fase 2 de la recuperación posoperatoria, en la que se incorporará a los pacientes, comenzaran a deambular, se iniciará tolerancia oral progresiva a las 4 horas de la intervención y se controlará el dolor con medicación oral con el objetivo de preparar al paciente para el alta a domicilio. En las intervenciones cervicales unilaterales (HT y PT), si no existen incidencias, si presenta buen aspecto de la herida quirúrgica, si tiene buena fonación y deglución y si presenta buen control del dolor con analgésicos orales (paracetamol 1g 1 comprimido cada 8 horas alternando con metamizol 575 mg 1 comprimido cada 8 horas si no existe contraindicación), el paciente será dado de alta a domicilio en las 6-8 horas posoperatorias (régimen CMA). Una vez alcanzadas las 22:00 horas, si no se ha completado el proceso de readaptación al medio, el paciente pernoctará. Este tipo de intervenciones unilaterales no precisan control analítico previo al alta. Capítulo 5 Material y métodos 103 Sin embargo, en aquellas intervenciones cervicales bilaterales (TT y totalización con o sin VGC), el paciente permanecerá, habitualmente, un mayor tiempo de vigilancia posoperatoria (régimen CMA si inferior a 8 horas o régimen CSI si inferior a 23 horas). Este grupo de pacientes precisará controles analíticos para la detección precoz de hipocalcemia posoperatoria. Se realizarán diferentes determinaciones de calcio sérico, proteínas totales y PTH según el protocolo de hipocalcemia de la UCE del HUVR (Anexo IV). A los pacientes con ausencia de signos de hipocalcemia, se les ajustará el tratamiento domiciliario en función de las cifras de PTH posoperatorias: PTH>20 pg/ml, no precisará suplementos; PTH 15-20 pg/ml, alta con calcio oral 500 mg cada 8horas; PTH 10-15 pg/ml, alta con calcio oral 1000-2500 mg cada 8 horas y calcitriol; PTH<10 pg/ml o hipocalcemia sintomática, el paciente no será dado de alta, precisando ingreso hospitalario en planta de UCE saliendo así del circuito de CECSI. Aquellos pacientes que precisen suplementos de calcio, se les entregará control analítico que realizarán en su Centro de Salud de referencia al décimo día posoperatorios para ajuste de medicación. Para que el alta a domicilio sea de forma segura, el paciente deberá alcanzar una puntuación en el test mPADSS igual o superior a 12 puntos (66). Además, deberá cumplir los criterios de alta a domicilio estipulados por la ATA (105): capacidad para tomar líquidos y medicación oral posoperatoria, adecuado control del dolor con analgésicos orales, recuperación completa de la capacidad de deambulación preoperatoria, adecuado estado clínico y de la herida quirúrgica, descartándose inflamación o hematoma cervical, ausencia de disfonía o datos de lesión recurrencial uni o bilateral, disfagia o disnea, adecuada oxigenación, signos vitales y control de la presión arterial, ausencia de signos clínicos de hipocalcemia y adecuado apoyo social y compresión de las instrucciones. Previo al alta, se le entregará de forma escrita las indicaciones y cuidados posoperatorios a seguir en domicilio. Se instruirá a paciente y familiar acompañante de los signos y síntomas de alarma a vigilar, cómo proceder si aparecen y cuándo sería preciso acudir al Servicio de Urgencias para valoración. Es fundamental la correcta explicación y entendimiento por parte del paciente y familiar de estas indicaciones para disminuir las consecuencias de posibles complicaciones posoperatorias. Toda esta información aparecerá de forma escrita en el Informe de Alta, junto con las medidas de higiene vocal y recomendaciones de logopedia para la mejora de la fonación posoperatoria (Anexo V). Se adjuntarán las citas para revisión en consulta. Por último, se entregará la encuesta de satisfacción de asistencia para su cumplimentación de forma anónima y su recogida para este estudio (Anexo VI). Tras todo ello, el paciente será dado de alta del circuito CECSI para completar la última fase de recuperación, fase 3 o de recuperación tardía, en su domicilio. 4.7.ConsultadecurasdeCirugíaEndocrina El paciente acudirá acompañado a esta consulta de curas específica del circuito CECSI al décimo día posoperatorio o antes si presentase alguna complicación. Además de valorar la herida quirúrgica y retirar, si procede, los puntos de cierre de herida quirúrgica, se revisará el control analítico entregado a aquellos pacientes a los que se ha realizado el protocolo de detección precoz de hipocalcemia (Anexo IV) para ajuste de la medicación si fuera preciso. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 104 4.8.ConsultadeCirugíaEndocrina Último paso del circuito de CECSI. En esta consulta, se realizará la revisión posoperatoria al mes de la intervención. En esta consulta, tras una amplia anamnesis y exploración física del paciente se valorará: – Complicaciones posoperatorias: se interrogará al paciente si ha presentado alguna complicación posoperatoria, si ha precisado asistencia en Urgencias o reingreso y sus causas. – Dolor: se solicitará al paciente una valoración del dolor posoperatorio y del control del mismo en domicilio con el protocolo de analgesia empleado. Siguiendo la guía de CMA(33), el protocolo más utilizado será la combinación de paracetamol y metamizol a dosis plenas, asociado a AINES u opiáceos menores en aquellos pacientes con mal control del dolor en la UCSI previo al alta. – Estado de la herida quirúrgica: se valorará la correcta cicatrización de la herida quirúrgica y la existencia de complicaciones en relación con la misma: hematoma, seroma, infección, dehiscencia o queloide. – Fonación: se interrogará al paciente sobre la presencia de disfonía, agotamiento vocal o voz bitonal. De confirmarse alguna de ellas, se valorará la funcionalidad de las cuerdas vocales a través de laringoscopia indirecta por el Servicio de Otorrinolaringología de forma preferente y se instaurará tratamiento con Hidroxil® 1 comprimido al día junto con pauta corta de corticoides orales (Deflazacort® 30 mg durante 7 días). Si tras la laringoscopia se confirma parálisis uni o bilateral del NLR, se iniciará rehabilitación foniátrica por el Servicio de Logopedia y se mantendrán las revisiones en esta consulta hasta su resolución (184). – Calcemia: se interrogará sobre posibles síntomas compatibles con hipocalcemia, si ha precisado acudir a Urgencias por la presencia de los mismos, inicio de tratamiento sustitutivo si no se prescribió al alta o necesidad de aumento de dosis en el posoperatorio. En aquellos pacientes en los que se aplicó el protocolo de detección precoz de hipocalcemia (Anexo IV) y que precisaron tratamiento sustitutivo con calcio oral y vitamina D al alta, se realizará nuevo control analítico con perfil fosfocálcico para ajuste de medicación y su retirada si fuera posible. Se derivará a Endocrinología para control y seguimiento. – Anatomía patológica: se informará al paciente del resultado tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica y si precisa mayor actuación quirúrgica según el mismo. – Satisfacción del paciente: se interrogará al paciente sobre el grado de satisfacción personal con el proceso asistencial y la atención recibida en el circuito de CECSI. Capítulo 5 Material y métodos 111 c. Relacionadas con el tratamiento quirúrgico: – Tipo de intervención quirúrgica por patología endocrina cervical: en este estudio, se subdivide y engloba las intervenciones por patología endocrina cervical en las siguientes categorías (149,221): ǀHemitiroidectomía (HT): extirpación quirúrgica del lóbulo tiroideo patológico, el istmo y el lóbulo piramidal si está presente. CIE-9: 06.2. ǀTiroidectomía total (TT): extirpación quirúrgica de la totalidad de la glándula tiroidea. CIE-9: 06.3. ǀTiroidectomía total (TT) o totalización tiroidectomía (tTT) asociado a vaciamiento ganglionar central (VGC): extirpación quirúrgica de la totalidad de la glándula tiroidea en uno (TT) o dos tiempos (tTT, CIE-9: 06.39) asociándose el VGC que consiste en la escisión del componente central cervical para estadificación tumoral (CIE-9: 40.4). ǀParatiroidectomía (PT): extirpación quirúrgica de una o más glándulas paratiroideas patológicas. CIE-9: 06.89. ǀExploración cervical bilateral (ECB): se plantea esta intervención ante hiperparatiroidismo primario no localizado con pruebas de figura preoperatorias y en el hiperparatiroidismo secundario para la realización de la paratiroidectomía subtotal. CIE-9: 06.81. ǀIntervenciones oncológicas avanzadas: intervenciones realizadas por procesos neoplásicos localmente avanzados, con invasión de estructuras vecinas (esófago, tráquea, grandes vasos cervicales o musculatura cervical profunda) o ganglios en cadenas cervicales uni o bilaterales que precisan de una escisión más amplia y compleja denominada vaciamiento ganglionar lateral (VGL). Este tipo de intervenciones no son subsidiarias del régimen ambulatorio por su mayor complejidad técnica, mayor morbimortalidad asociada y por precisar una asistencia hospitalaria más avanzada (108,222). – Orden de intervención en el parte quirúrgico ǀPrimero/segundo/tercero/cuarto/quinto/sexto – Cirujano principal: Experto versus novel. Se considera cirujano experto a aquel que realiza más de 45 intervenciones anuales por patología cervical endocrina en centros de alto volumen para patología tiroidea donde se realicen más de 100 intervenciones anuales (223). – Complicación intraoperatoria ǀSangrado superior a 500 ml. ǀLesión traqueal. ǀLesión NLR uni o bilateral evidenciada por visualización directa o por pérdida de señal en la NMI. ǀ No identificación de paratiroides: Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 112 ǀSospecha de malignidad por invasión de estructuras adyacentes: piel, musculatura pretiroidea, esófago, tráquea, paquete vascular o neoplasia no resecable. ǀ Complejidad: extensión intratorácica, intensa fibrosis o muy dificultosa disección por cirugía cervical previa, facilidad de sangrado, no localización de adenoma paratiroideo, invasión tumoral o localización mediastínica superior. En resumen, todas aquellas cirugías que precisen un tiempo operatorio superior a 2 horas por las complejidades definidas. ǀCompromiso de la vía aérea con necesidad de realización de traqueostomía urgente, imposibilidad de extubación o precisar reintubación orotraqueal, laringoespasmo con manejo médico o ventilación mecánica no invasiva. – Cumple criterios ATA para CECSI (105): si/no. – Régimen asistencial: ǀHospitalización tradicional: estancia superior a 24 horas posoperatorias. Se considera una estancia hospitalaria estándar de 48 horas. ǀCirugía sin ingreso (CSI): estancia inferior a 23 horas posoperatorias. ǀCirugía mayor ambulatoria (CMA): estancia inferior a 8 horas posoperatorias. – Tiempo de estancia en UCSI: estancia del paciente, cuantificada en horas, desde el ingreso en la UCSI hasta el alta hospitalaria. – Prolongación de estancia en UCSI: detección de casos que precisan una estancia superior a lo esperable en la UCSI o bien cambio en la modalidad asistencial precisando finalmente ingreso hospitalario. Estos casos, serán considerados como los fracasos en la preselección de pacientes subsidiarios de CECSI. 6.2.2. Variables secundarias de resultado: – Cumple criterios generales de alta CSI/ CMA (33): (si/no) ǀPuntuación de Aldrete inferior a 9 (67) y mPADSS inferior a 12 (66). ǀDolor: valoración mediante la Escala Visual Analógica (EVA) y precisa control del dolor con analgesia endovenosa. ǀNáuseas/vómitos: (si/no), que no se controlan con medicación. ǀIntolerancia a vía oral: (si/no). ǀNo micción espontánea: precisa de sonda vesical para la micción. ǀNo movilización: el sujeto no tolera sedestación ni deambulación. – Cumple criterios específicos de alta para CECSI (105): si/no ǀSangrado cervical que precise observación hospitalaria o reintervención quirúrgica. ǀ Hipocalcemia: (si/no) Moderada-severa. Se define como la concentración sérica total de calcio corregido con proteínas totales inferior a 8 mg/dl. Se clasifica en: leve (calcio en sangre 7-8,5 mg/dl), moderada (calcio en sangre 6-7 mg/dl) o grave (calcio en sangre inferior a 6 mg/dl). (Anexo IV) Capítulo 5 Material y métodos 113 ǀDisfonía: si/no. La existencia de disfonía previa al alta precisará de la realización de laringoscopia para descartar parálisis uni o bilateral del NLR y por consecuencia, de las cuerdas vocales. La confirmación de esta complicación, obligará a una vigilancia hospitalaria de al menos 24 horas. – Necesidad de asistencia en urgencias en el postoperatorio inmediato y sus causas: ǀHematoma: si/no. ǀHipocalcemia: si/no. ǀParálisis recurrencial, unilateral/bilateral. ǀInfección de herida quirúrgica: si/no. – Necesidad de reingreso en los primeros 30 días posoperatorias y sus causas: ǀReingreso hospitalario: Se analizará si el paciente precisa reingreso hospitalario en los primeros 30 días posoperatorios, el día que lo precisa y la causa principal que lo motiva (hipocalcemia, hematoma, complicación herida quirúrgica, parálisis NLR u otras causas de etiología médica). ǀReintervención quirúrgica: Además, se analizará si el paciente precisa reintervención, el día que la precisa y la causa que lo justifica (hematoma asfíctico, infección grave de herida quirúrgica, parálisis bilateral NLR). ǀMortalidad: además de las complicaciones (morbilidad) asociada a la CECSI, se analizarán los casos de éxitus y sus causas. – Satisfacción del paciente con la modalidad de CECSI: ǀValoración del tiempo en UCSI: mediante escala numérica donde 1 es “muy insatisfecho” y 5 “muy satisfecho”. ǀValoración de expectativas: mediante escala numérica donde 1 es “muy insatisfecho” y 5 “muy satisfecho”. ǀValoración de la UCSI: mediante escala numérica donde 1 es “muy insatisfecho” y 5 “muy satisfecho”. ǀValoraciones negativas: texto libre. 7.Métodoestadístico 7.1.Tamañomuestralypotenciaestadística En la literatura científica, la tasa de alta tras cirugía endocrina cervical ambulatoria oscila entre 57,6% y el 95%, con un promedio de 76,3% de alta en cirugía ambulatoria, frente a un alta en cirugía tradicional con hospitalización entre 80% y el 99%, con un promedio de 89% que precisan ingreso por diferentes complicaciones (195). Para un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, considerando que el HUVR atiende a una población básica de 557.576 usuarios entre los distritos de Sevilla, Aljarafe y Sevilla Sur, el tamaño de la muestra debe ser de 385 pacientes para que ésta sea representativa. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 114 Este cálculo se realizó empleando la “calculadora de tamaño muestral” de QuestionPro (224). Estos cálculos se han estimado para que la aplicación del potencial score de idoneidad en la selección de pacientes para el circuito de CECSI ofrezca una mejora de entre el 15% y el 30% de estas cifras. 7.2.Análisisestadístico Las variables cualitativas se han descrito a partir de tablas de frecuencias donde se expresan según la frecuencia relativa, frecuencia relativa acumulada, frecuencia absoluta y frecuencia absoluta acumulada. Aquellos parámetros con presencia de valores perdidos se expresan tanto teniendo en cuenta dichos datos faltantes como sin su computo. Para el cruce de dos o más segmentos poblacionales o de discriminación por pertenencia a un subconjunto objeto del estudio, en las variables categóricas, se utilizan las tablas de contingencia donde se incluye los valores correspondientes la prueba Chi-Cuadrado (χ2). En aquellas variables con tipología matricial 2x2, se incluye la medida de Odd Ratio (OR) que nos permite dar una razón de probabilidad de un segmento de estudio poblacional frente a otro. El OR se interpreta como el efecto de cada una de las variables y se presenta junto a los intervalos de confianza (IC) al 95%, presentando, por tanto, el dato del OR, el límite inferior y superior del IC al 95%. Se recategorizan aquellas variables multicotómicas que, por su propia naturaleza, presentan similitudes entre las distintas categorías de segmentación original. Las variables con tipología cuantitativa, se representar a partir de las figuras de figura de barras y figura circular o Pie chart, para segmentos generales. Para las segmentaciones propuestas se presentan las figuras de barras agrupadas atendiendo al valor relativo respecto a su segmento poblacional de estudio. Para todas las variables cuantitativas se realiza, en primer lugar, un análisis exploratorio descriptivo inicial, donde se resumen según las medidas de centralidad; Media y Mediana, se añaden las medidas de variabilidad en la distribución; Desviación Estándar (DE), Rango Intercuartílico (IQR) y los valores mínimos y máximos. Por otra parte, se estudia la forma de la distribución a partir de la Asimetría, Curtosis y se realizan los test de normalidad pertinente atendiendo al tamaño muestral de la variable. En los casos cuyo tamaño muestral es inferior a 50 observaciones, se aplica el Test de Shapiro-Wilk y, por el contrario, en aquellas variables con un tamaño superior a 50 observaciones, aplicamos el Test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Además, se estudian la variación y efecto que tienen los valores outliers o atípicos. Para ello, se comparan los resultados realizando dos ajustes: el primero de ellos aplicando la metodología de Windsor para el ajuste de datos aberrantes y, por otra parte, la no computación a la distribución de los valores outliers que superen el 1.5 el IQR ± de Q1 o Q3 respectivamente. Para las variables cuantitativas se realizan en todos los casos la inspección y representación gráfica de histogramas, figuras de cajas o Boxplot, Q-Q Plot con tendencia y Q-Q Plot sin tendencia, tanto para los datos originales, los datos ajustados por Windfor y con la eliminación de los datos aberrantes. Capítulo 5 Material y métodos 115 Para el contraste de las variables cuantitativas y teniendo en cuenta la distribución paramétrica de los datos, según la segmentación objeto de estudio, se empleó el contraste T de Student y ANOVA de un factor cuando se trata de distribuciones paramétricas para dos o más grupos respectivamente. En el caso de distribución no paramétrica, se empleó la prueba U de Mann-Whitney y Kruskall-Wallis para la comparación de dos o más de dos grupos respectivamente. Se empleó la regresión logística para el análisis multivariante. Por último, se añaden de forma general la puntuación y significación de todas las variables estudiadas y de las que no se obtiene significación estadística, en todos los pasos según el método empleado. En todos los test de contrastes o pruebas estadísticas inferenciales, se considera significación estadística cuando p-valor es inferior o igual a 0.05 (5%) y alta significación cuando p-valor es inferior o igual a 0.01 (1%). Por tanto, se concluirá no significancia cuando p-valor tome valores superiores a 0.05 (5%). Todos los análisis estadísticos y figuras se han realizado mediante la aplicación informática para ordenador personal IBM-SPSS Statistics versión 26 (IBM Corp. Released 2019. IBM SPSS Statistics form Windows, Versión 26.0. Armonk, NY: IBM Corp). Algunos de las figuras han sido obtenidos a través de la aplicación informática para ordenador personal R-Studio (RStudio Team (2022). RStudio: Integrated Development for RStudio, PBC, Boston, MA URL http://www.rstudio.com/.). La tabulación, ordenación y limpieza de la base de datos se realizó con el programa Microsoft Excel (Microsoft Excel (2022). Windows. Microsoft.). 8.Búsquedabibliográfica Para realizar una correcta búsqueda bibliográfica, se llevó a cabo mediante la plataforma web de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), la traducción al inglés de los descriptores en español relacionados con nuestro estudio. El DeCS fue creado a partir del MeSH (Medical Subject Headings) de la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos con el fin de establecer una terminología única para tres idiomas diferentes (español, inglés y francés) que permita un único medio para la recuperación de la información en cualquiera de dichos idiomas. Los términos consultados y los descriptores más satisfactorios que se obtuvieron aparecen recogidos en la Tabla 25. Para la valoración de variables concretas, se emplearon los términos correspondientes (p.ej. para obesidad: obesity and outpatient thyroidectomy). Términos consultados Descriptores Cirugía endocrina Endocrine surgery Tiroidectomía Thyroidectomy Cirugía sin ingreso Outpatient surgery, same day discharge Cirugía mayor ambulatoria Ambulatory surgery Cirugía con pernocta Overnight stay surgery Factores predictivos preoperatorios Preoperative predictive factors Complicaciones posoperatorias Posoperative complications Seguridad Safety Tabla 25: Traducciones obtenidas a través del DeCS. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 116 El siguiente paso fue emplear el tesauro MeSH (Medical Subjects Headings) para así obtener una definición científica de las palabras que pudieran crear confusión en el buscador. Tras esto, se llevó a cabo la búsqueda bibliográfica en las principales fuentes y bases de datos científicas especializadas en Ciencias de la Salud, principalmente en Pubmed (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) a través de MEDline, Embase y The Cochrane Library, además de a través de GERION, que es el multibuscador bibliofigura de la página web de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (http://www.bvsspa.es/ profesionales/buscador_profesionales). Se han aceptado los artículos y documentos más relevantes publicados en los últimos 35 años (desde el 1990 hasta la actualidad), todos relacionados con el tema de este estudio. La búsqueda ha sido realizada tanto en inglés como en castellano. 9. Recogida de datos y fuentes de información Los datos recogidos se consignaron en una base de datos. En todo momento se respetaron las disposiciones de protección de datos de la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los datos se obtuvieron de la entrevista personal con el paciente y del acceso a su historia clínica. En caso de que el paciente no acudiera a alguna de las visitas previstas, el investigador se puso en contacto telefónicamente con el mismo para confirmar que dicha ausencia no se deba a un abandono consciente del seguimiento. En caso de no contactar con él, se accedió a la historia clínica digital local o regional para conocer si se habían producido eventos relacionados con el estudio que han sido valorados en otro centro sanitario. 10. Aspectos éticos y legales Este estudio se lleve a cabo de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki y sus posteriores revisiones, de las guías de Buena Práctica Clínica y en plena conformidad con las normas éticas y deontológicas. De acuerdo con el artículo 2 del Real Decreto 1090/2015, este estudio se considera: – Estudio observacional y analítico sobre una base de datos prospectiva: La CECSI constituye una práctica clínica habitual autorizada, y se encuentra respaldado tanto por las guías de la ATA, ACFE, BAETS como de la ETA. Al mismo tiempo, los procedimientos empleados en este estudio son los realizados según práctica clínica habitual. Por ello, se considera exento de seguro de responsabilidad civil a contratar por el promotor. No obstante, todos los centros participantes deberán garantizar y constar expresamente en su póliza general la cobertura de este tipo de ensayos. – Investigación clínica sin ánimo comercial: este trabajo se realiza de forma ajena a la industria farmacéutica y cumple todas las características dispuestas en el citado RD. Este estudio cumple con dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018 y el Reglamento Europeo 2016/679 de Protección de Datos. Capítulo 5 Material y métodos 117 Todos los documentos fueron almacenados de forma segura, siendo accesibles sólo para el personal del estudio y personal autorizado. Tras una amplia información, oral y escrita, se obtuvo la firma del consentimiento informado quirúrgico del Servicio Andaluz de Salud para la cirugía tiroidea y paratiroidea. En este consentimiento aceptan sin coacción la cesión de sus datos para la investigación clínica como este estudio. Se proporcionó una copia del consentimiento informado al paciente y se conservó una segunda en su historia clínica. Capítulo 6 Resultados Capítulo 6 Resultados 127 – Antecedentes personales médico-quirúrgicos: los pacientes en régimen hospitalario tradicional presentaron mayor incidencia de tabaquismo, enfermedades respiratorias, cardiológicas, neurológicas, digestivas, renales, hematológicas, psiquiátricas, otorrinolaringológicas, oncológicas y de cirugías cervicales previas. Modalidad asistencial según criterios ATA Antecedentes personales Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Tabaquismo NO SI 352 (27,01%) 344 (26,4%) 186 (14,27%) 146 (11,2%) 125 (9,59%) 150 (11,5%) ,034 Alergias medicamentosas NO SI 491 (37,7%) 205 (15,73%) 236 (18,11%) 36 (2,76%) 206 (15,8%) 69 (5,3%) ,386 A.Familiares NO SI 535 41,06%) 161 (12,35%) 258 (19,8%) 74 (5,7%) 196(15,04%) 79 (6,07%) ,124 AP.Respiratorios NO SI 550 (42,2%) 146 (11,2%) 296 (22,7%) 36 (2,76%) 233 (17,8%) 42 (3,2%) <,001 AP.Cardio NO SI 319 (24,5%) 377 (28,9%) 177 (13,6%) 155 (11,89%) 143 (10,97%) 132 (10,1%) ,044 AP. Neurológico NO SI 587 (45,04%) 109 (8,36%) 294 (22,56%) 38 (2,92%) 246 (18,87%) 29 (2,23%) ,049 AP.Digestivo NO SI 388 (29,7%) 308 (23,6%) 223 (17,1%) 109 (8,36%) 182 (13,96%) 93 (7,14%) <,001 AP.Renal NO SI 662 (50,8%) 34 (2,6%) 326 (25,02%) 6 (0,5%) 272 (20,87%) 3 (0,25%) ,002 AP Hemato NO SI 647 (49,65%) 49 (3,76%) 325 (24,94%) 7 (0,54%) 268 (20,57%) 7 (0,54% <,001 AP Psiquiatrico NO SI 394 (30,24%) 302 (23,18%) 229 (17,58%) 103 (7,9%) 174 (13,35%) 101 (7,75%) <,001 AP ORL NO SI 666 (51,11%) 30 (2,3%) 330 (25,32%) 2 (0,15%) 267 (20,56%) 8 (0,57%) ,005 AP Oncológico NO SI 468 (35,92%) 228 (17,5%) 308 (23,54%) 24 (1,85%) 247 (18,89%) 28 (2,15%) <,001 AP Cirugia Cervical NO SI 506 (38,83%) 190 (14,58%) 329 (25,25%) 3 (0,25%) 269 (20,64%) 6 (0,5%) <,001 Tabla 28: Antecedentes personales según régimen hospitalario. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 128 – Tratamiento habitual: el tratamiento con fármacos antitiroideos, anticoagulantes, antiagregantes o inmunosupresores fue significativamente superior en los pacientes en régimen hospitalario tradicional. Modalidad asistencial según criterios ATA Tratamiento habitual Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Anticoagulantes NO SI 590 (45,28%) 106 (8,13%) 326(25,02%) 6 (0,5%) 264 (20,26%) 11 (0,85%) <,001 Antiagregantes NO SI 613 (47,05%) 83 (6,37%) 309(23,72%) 23 (1,76%) 248 (19,1%) 28 (2,15%) ,045 Antitiroideos NO SI 526 (40,36%) 170 (13,05%) 306 (23,5%) 26 (19,9%) 199 (15,27%) 76 (5,83%)) <,001 Inmunosupresores NO SI 581 (45,21%) 115 (8,56%) 301 (23,1%) 31 (2,37%) 247 (18,9%) 28 (2,15%) ,005 Tabla 29: Tratamiento habitual según régimen hospitalario. – ClasificaciónASA:la proporción de pacientes ASA I fue significativamente superior en la modalidad CMA frente a CSI y hospitalización, ASA II fue significativamente superior en la modalidad CSI frente a CMA y hospitalización y ASA III fue significativamente superior en la modalidad hospitalización frente a CMA o CSI (p<0,01). Todos los pacientes clasificados como ASA IV (7 pacientes), fueron intervenidos en modalidad de hospitalización. Modalidad asistencial según criterios ATA. Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) ASA I 80 (11,49%) 72 (21,68%) 36 (13,09%) <0,01 ASA II 491 (70,55%) 244 (73,49%) 219 (79,63%) <0,01 ASA III 118 (16,95%) 16 (4,82%) 20 (7,27%) <0,01 ASA IV 7 (1,00%) 0 (0%) 0 (0%) <0,01 Tabla 30: Clasificación ASA según régimen hospitalario. Capítulo 6 Resultados 129 – Diagnóstico preoperatorio de patología endocrina cervical: en relación con las distintas modalidades asistenciales, se observa una mayor proporción de patología benigna en las modalidades de CMA y CSI. De forma estadísticamente significativa (p<0,01), hubo una mayor proporción de pacientes con diagnóstico de bocio multinodular normofuncionante en modalidad CMA y CSI con respecto a la modalidad de hospitalización, una mayor proporción de pacientes con diagnóstico de bocio nodular hiperfuncionante en la modalidad CSI y hospitalización frente CMA, una mayor proporción de pacientes con diagnóstico de HPTP en la modalidad de CMA frente a las otras dos modalidades y una mayor proporción de pacientes con diagnóstico de patología maligna en la modalidad de hospitalización. Todos los pacientes de esta muestra con diagnóstico preoperatorio de HPTS, fueron intervenidos en modalidad hospitalaria, como se refleja en la Tabla 31 y Figura 36. Modalidad asistencial según criterios ATA. Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Bocio nodular normofuncionante 213 (30,60%) 191 (57,53%) 183 (66,54%) <0,01 Bocio nodular hiperfuncionante 188 (27,01%) 31 (9,34%) 84 (30,54%) <0,01 Cáncer de tiroides 215 (30,89%) 0 (0%) 5 (1,70%) <0,01 Hiperparatiroidismo primario 66 (9,48%) 108 (32,53%) 5 (1,82%) <0,01 Hiperparatiroidismo secundario 14 (2,01%) 0 (0%) 0 (0%) <0,01 Tabla 31: Patología endocrina cervical según régimen hospitalario. Figura 35: Distribución clasificación ASA según régimen hospitalario. P<0,01 Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 130 Figura 36: Patología endocrina cervical según régimen hospitalario. P<0,01 – Indicación quirúrgica: se observa que las hemitiroidectomías y paratiroidectomías en adenoma único localizado, se realizaron en régimen CMA con diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La proporción de tiroidectomías en régimen CSI era superior a las otras modalidades, sin embargo, la tiroidectomía total con indicación por patología maligna se realizó fundamentalmente en régimen hospitalario, al igual que la cirugía del HPTS. Modalidad asistencial según criterios ATA. Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Hemitiroidectomía 79 (25,98%) 220 (72,38%) 5 (1,64%) <0,01 Tiroidectomía total 291 (50,34%) 26 (4,5%) 261 (45,15%) <0,01 Tiroidectomia total + VGC o Totalización + VGC 217 (98,63%) 0 (0%) 3 (1,37%) <0,01 Paratiroidectomía 59 (35,75%) 101 (61,21%) 5 (30,04%) <0,01 Exploración cervical bilateral 14 (87,5%) 1 (6,25%) 1 (6,25%) <0,01 Oncológica avanzada 36 (100%) 0 (0%) 0 (0%) <0,01 Tabla 32: Indicación quirúrgica según régimen hospitalario. Capítulo 6 Resultados 131 Figura 37: Indicación quirúrgica según régimen hospitalario. 2.2.Análisisderesultadossegúnrégimenhospitalario Se analizaron las variables principales de resultado (prolongación de estancia hospitalaria, asistencia a urgencias, reingreso, reintervención y éxitus), de manera global y comparativa entre las 3 diferentes modalidades asistenciales. 2.2.1. Prolongación de estancia: se observa que la tasa global de prolongación de estancia hospitalaria es del 17,1% (223 pacientes). Al analizar la variable resultado de prolongación de estancia hospitalaria de forma global, en relación con la modalidad asistencial empleada, se observa que hubo más prolongaciones de estancia en los grupos CMA (21,68%, n=71) y CSI (21,81%, n=60) que en el grupo de hospitalización tradicional (13,07%, n=91) de manera estadísticamente significativa (p<0,01), considerando una estancia estándar en modalidad hospitalización tradicional de 48 horas. Modalidad asistencial según criterios ATA. Valoresn(%) p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Prolongación estancia hospitalaria No 605 (86,92%) 260 (78,31%) 215 (78,18%) <0,01 Si 91 (13,07%) 72 (21,68%) 60 (21,81%) Tabla 33: Prolongación estancia según régimen hospitalario. P<0,01 Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 132 Figura 38: Prolongación de estancia según régimen hospitalario. Figura 39: Estancia media en horas según régimen hospitalario. P<0,01 P<0,05 Excluyendo 8 pacientes con estancias muy prolongadas por causa no relacionada con la intervención, (estancias > 7 días), la estancia hospitalaria media en los pacientes en régimen de CMA fue significativamente inferior a la de los pacientes en régimen de CSI y hospitalización tradicional (CMA 10,96 ± 7,05 horas, (5-72 horas) versus cirugía en CSI 28,04 ± 7,74 horas, (8-53 horas) y cirugía en régimen hospitalario 28,82 ± 30,76 horas, (6- 432 horas)) (p<0,05). Capítulo 6 Resultados 133 2.2.2. Asistencia en Urgencias: se observa que la tasa global de asistencia en Urgencias es del 16,81% (219 pacientes). Al analizar la variable resultado de asistencia en urgencias de forma global, en relación con el régimen hospitalario, se observa que la modalidad asistencial de CMA fueron los que en menor proporción precisaron asistencia en Urgencias de forma estadísticamente significativa (p<0,01). Modalidad asistencial según criterios ATA. Horas de estancia p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Asistencia a Urgencias No 579 (83,19%) 296 (89,16%) 219 (79,64%) <0,01 Si 117 (16,81%) 36 (10,84%) 56 (20,36%) Tabla 34: Asistencia a Urgencias según régimen hospitalario. Figura 40: Asistencia a Urgencias en los primeros 30º DPO según régimen hospitalario. P<0,01 Sin embargo, de los 219 pacientes que acudieron a Urgencias (16,81% de los pacientes), sólo precisaron actuación médica 71 pacientes (28,51% de los que acudieron a Urgencias y 5,4% del total de la muestra), tratándose de: 47 hipocalcemias (3,6% de todos los pacientes intervenidos) de los que 1 era del grupo CMA (2,1% de las 47 hipocalcemias), 18 del grupo CSI (38,29% de las 47 hipocalcemias) y 28 del grupo ingreso hospitalario (59,57% de las 47 hipocalcemias); 3 hematomas no asfícticos que requirieron drenaje (2 del grupo CMA y 1 del grupo ingreso hospitalario); 1 parálisis recurrencial bilateral del grupo CSI y 20 complicaciones de herida quirúrgica (1 seroma que precisó punción-aspiración (2,5% de los 32 seromas), más frecuente en el grupo CMA (3,3% de todos los pacientes intervenidos) Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 134 y 19 infecciones de herida quirúrgica que precisaron tratamiento con cura y antibioterapia, siendo más frecuentes en el grupo CSI (2,5% de todos los pacientes intervenidos). 2.2.3.Reingresos: se observa que la tasa global de reingresos es del 1,84% (25 pacientes). El porcentaje de reingreso fue menor estadísticamente significativo (p<0,044) en el grupo CMA. Modalidad asistencial según criterios ATA. Horas de estancia p-valor Hospitalización tradicional CMA(<8h) CSI(<23h) Reingresos No 684 (98,27%) 329 (99,09%) 265 (96,36%) ,044 Si 12 (1,73%) 3 (0,91%) 10 (3,64%) Tabla 35: Reingresos según régimen hospitalario. Figura 41: Reingreso hospitalario según régimen hospitalario. P<0,01 La fecha de reingreso ocurre mayoritariamente entre el tercer y noveno día posoperatorio (92%), siendo anecdótico más allá. Capítulo 6 Resultados 135 Figura 42: Día posoperatorio de reingreso hospitalario. De forma global, se analizan las causas por las que precisaron reingreso hospitalario, siendo la más frecuente complicación de herida quirúrgica (15 pacientes, 1,2%), hipocalcemia (5 pacientes, 0,4%), causa médica no relacionada (3 pacientes, 0,2%), hematoma (2 pacientes, 0,2%) y parálisis NLR (1 paciente, 0,1%). 2.2.4. Éxitus: se observa que la tasa global de fallecimientos es del 0,2% (2 pacientes), ambos dentro de la modalidad asistencial hospitalización tradicional y con muy elevada morbimortalidad asociada por alto riesgo quirúrgico-anestésico (ASA IV). No hubo mortalidad en los grupos CMA ni CSI. 3.HemitiroidectomíaenCMA Se realizaron un total de 220 hemitiroidectomías como CMA en el periodo estudiado (marzo 2017 a febrero 2020), 167 mujeres (75,9%) y 54 hombres (24,1%), con una edad media de 48,60±13,73 años (rango 18-81 años). Al no haber reingresos en este subgrupo (n=0, 0%), la variable principal de resultados se considera la prolongación de estancia (n=44, 20%). La estancia media fue de 10,96 ± 7,05 horas (rango 5-72 horas). Los pacientes que no prolongaron estancia tuvieron una media de 8 horas frente a las 23 horas de los pacientes que precisaron prolongación. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 136 Figura 43: Horas de estancia media hospitalaria en hemitiroidectomía en CMA según prolongación. Figura 44: Causas por las que prolonga estancia media hospitalaria. Las causas por las que precisaron prolongar estancia hospitalaria fueron hipocalcemia (n=1, 0,5%), complicación de herida quirúrgica (n=2, 0,9%), parálisis NLR (n=4, 1,8%) y no cumplimiento de criterios de alta (n=37, 16,8%). Capítulo 6 Resultados 143 3.2.Estudiopreoperatoriodelapatologíaendocrinacervical La función tiroidea preoperatoria no influyó en la prolongación de estancia, (p=0,703), siendo del 20,97% en pacientes con normofunción tiroidea (TSH 0,37-4,7 mUi/L), del 14,28% en pacientes con hipotiroidismo preoperatorio (TSH>4,7 mUi/l) y del 14,82% en pacientes con hipertiroidismo preoperatorio (TSH<0,37 mUi/l). Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Hormona TSH preoperatoria Normal 0,37-4,7 mUi/l 147 (79,03%) 39 (20,97%) ,703 Elevada >4,7 mUi/l 6 (85,72%) 1 (14,28%) Descendida <0,37 mUi/l 23 (85,15%) 4 (14,82%) Tabla 44: Prolongación estancia hospitalaria en relación con los niveles de TSH preoperatorios. La presencia de hipertiroidismo controlado con antitiroideos tampoco tuvo influencia significativa en la prolongación de estancia (p=0,130) siendo del 21,43% en el subgrupo sin tratamiento antitiroideo frente al 8,3% del subgrupo en tratamiento antitiroideo. Precisa prolongar estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Tratamiento antitiroideo No 154 (78,57%) 42 (21,43%) ,130 Si 22 (91,7%) 2 (8,3%) Tabla 45: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el tratamiento antitiroideo preoperatorio. A pesar de tratarse de hemitiroidectomías, los pacientes con elevación preoperatoria del calcio sérico presentaron mayor necesidad de prolongación de estancia, aunque sin significación estadística (p=0,069), siendo del 18,63% en el subgrupo de normocalcemia preoperatoria y del 37,5% en el de hipercalcemia preoperatoria. No se observaron pacientes con hipocalcemia preoperatoria. Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Calcio sérico preoperatorio Normal 8,5-10,2 mg/dl 166 (81,37%) 38 (18,63%) ,069 Elevado >10,2 mg/dl 22 (91,7%) 2 (8,3%) Descendido <8,5 mg/dl 0 (0%) 0 (0%) Tabla 46: Prolongación estancia hospitalaria en relación con los niveles de calcemia sérica preoperatoria. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 144 En cuanto al estudio ecográfico, los pacientes con clasificación ecográfica de riesgo TIRADS 4, que fueron el grupo más numeroso, presentaron una menor necesidad de prolongación de estancia (n=20, 13,98%) frente al resto de categorías de forma estadísticamente significativa (p<0,001), mientras que los pacientes con clasificación ecográfica TIRADS 2 fueron los que proporcionalmente presentaron mayor prolongación de estancia (n=8, 30,77%), aunque sin significación estadística. Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Riesgo ecográfico TIRADS TIRADS 1 0 (0%) 1 (100%) <0,001 TIRADS 2 18 (69,23%) 8 (30,77%) TIRADS 3 33 (78,57%) 9 (21,43%) TIRADS 4 123 (86,02%) 20 (13,98%) TIRADS 5 2 (100%) 0 (0%) TIRADS 6 0 (0%) 0 (0%) Tabla 47: Prolongación estancia hospitalaria en relación con e riesgo ecográfico TIRADS. En relación con estos datos, cabe señalar que el peso de las piezas fue mayor, de manera estadísticamente significativa (p<0,05), en el grupo TIRADS 2 (43,35 g) frente al resto de TIRADS siendo de 15g, 29,45g, 25,16g y 9,4g en TIRADS 1, 3, 4 y 5 respectivamente. Por otra parte, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la prolongación de estancia en relación a la clasificación de riesgo citológico de los nódulos (clasificación Bethesda) (p=0,681), siendo superior en categorías de riesgo citológico Bethesda I (n=15, 23,44%) y Bethesda IV (n=9, 26,47%) y menor en categorías de riesgo citológico Bethesda II (n=13, 18,84%) y Bethesda III (n=7, 13,46%). Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Riesgo citológico Clasificación Bethesda Bethesda I 49 (76,56%) 15 (23,44%) ,681 Bethesda II 56 (81,16%) 13 (18,84%) Bethesda III 45 (86,54%) 7 (13,46%) Bethesda IV 25 (73,53%) 9 (26,47%) Bethesda V 0 (%) 0 (0%) Bethesda VI 0 (0%) 0 (0%) Tabla 48: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la clasificación de riesgo citológico Bethesda. En cuanto al peso de la pieza en relación con la citología, fue también mayor en las muestras con resultado citológico Bethesda II (34,87g) frente al resto de citologías, de manera estadísticamente significativa (p<0,05), siendo de 31,17g, 27,85g y de 15,87g en Bethesda I, III y IV respectivamente. En esta serie no existen pacientes Bethesda V ni VI. Capítulo 6 Resultados 145 Pese a estas diferencias estadísticamente significativas, en el global de la serie, el peso medio de la pieza quirúrgica no influyó de manera significativa en la prolongación de estancia siendo de 27,74g de media en el grupo que sí precisó prolongación de estancia frente a 26,20g de media en el grupo que no prolongó. 3.3.Relacionadoconlaintervenciónquirúrgica Los pacientes que se programaron como el primero del parte, dentro de un parte habitual de 6 pacientes, fueron los que menos prolongaron estancia (n=19, 14,61%) de manera estadísticamente significativa (p<0,016), siendo esta probabilidad mayor conforme más tarde se intervenía el paciente. A partir del segundo paciente del parte, la probabilidad va en aumento hasta ser del 100% en los pacientes intervenidos en quinto o sexto lugar. Precisa prolongar estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Orden dentro del parte quirúrgico Primero 111 (85,39%) 19 (14,61%) ,016 Segundo 46 (79,31%) 12 (20,69%) Tercero 13 (72,22%) 5 (27,78%) Cuarto 6 (66,67%) 3 (33,33%) Quinto 0 (%) 3 (100%) Sexto 0 (0%) 2 (100%) Tabla 49: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el orden dentro del parte quirúrgico. En cuanto al tipo de cirujano que realizó la intervención quirúrgica (novel versus experto), la mayor parte fueron intervenidos por cirujanos expertos, y aunque hubo menor proporción de pacientes que prolongaron estancia cuando el cirujano era experto (n=29, 18,13%) que novel (n=15, 25%), no alcanzó diferencia estadísticamente significativa (p=0,256). Precisa prolongar estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Cirujano principal Experto 131 (81,87%) 29 (18,13%) ,256 Novel 45 (75%) 15 (25%) Tabla 50: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el cirujano principal. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 146 3.4.Cumplimientodecriteriosalalta La puntuación media del resultado del test mPADSS previo al alta dentro del circuito de CECSI, fue de 13 puntos tanto en los pacientes que prolongaron estancia como en los que no lo hicieron. En cuanto al dolor, valorado según la escala visual EVA, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos que prolongaron estancia frente a los que no lo hicieron en relación al dolor expresado en el momento teórico del alta (≤8 horas), siendo mayor a mayor puntuación EVA (EVA 8, n=3, 50%; EVA 9, n=2, 100% y EVA 10, n=2, 100%) que se reflejan en la Tabla 51 y Figura 49. Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Dolor al alta Escala EVA 0 1 (100%) 0 (0%) >0,05 1 42 (85,72%) 7 (14,28%) 2 48 (82,76%) 10 (17,24%) 3 25 (69,45%) 11 (30,55%) 4 20 (76,92%) 6 (23,08%) 5 19 (82,61%) 4 (17,39%) 6 11 (91,66%) 1 (8,34%) 7 7 (100%) 0 (0%) 8 3 (50%) 3 (50%) 9 0 (0%) 2 (100%) 10 0 (0%) 2 (100%) Tabla 51: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la puntuación en escala EVA de dolor previo a alta. Figura 49: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la puntuación en escala EVA de dolor previa al alta. Capítulo 6 Resultados 147 De los 220 pacientes, 64 presentaron náuseas o vómitos posoperatorios (29,09%), aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,414) entre los pacientes que no prolongaron estancia y los que sí lo hicieron, existiendo en el 27,85% (n=49) del grupo que no prolongó estancia frente al 34,09% (n=15) del grupo que precisó prolongar estancia. Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Presencia de NVPO No 127 (72,15%) 29 (65,91%) ,414 Sí 49 (27,85%) 15 (34,09%) Tabla 52: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el control de NVPO. 3.5.Otrasvariablesderesultados – Asistencia a Urgencias Veintiuno de los 220 pacientes (9,54%) acudieron a Urgencias, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,491) entre los pacientes que precisaron prolongar estancia (n=3, 6,82%) y los que no (n=18, 10,23%), representado en la Tabla 53. Prolongación de estancia p-valor No,n(%) Si,n(%) Precisa acudir a urgencias No 158 (89,77%) 41 (93,18%) ,491 Sí 18 (10,23%) 3 (6,82%) Tabla 53: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la necesidad de acudir a urgencias en los 30 primeros días posoperatorios por complicación. – Reingresos No obstante, ningún paciente requirió reingreso ni reintervención quirúrgica. – Satisfacción del paciente La valoración global de la experiencia por parte de los pacientes se refleja en la Figura 24, sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas (p=0,763) entre las valoraciones de los pacientes que prolongaron estancia y los que no, siendo valorado como satisfecho y muy satisfecho el 18,18% y el 78,97% del grupo que no prolonga estancia frente al 15,90% y 79,54% respectivamente, del grupo que prolongó estancia. Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 148 Figura 50: Valoraciones de la unidad de CECSI en relación con la prolongación de estancia hospitalaria. 3.6.Análisismultivariante En el análisis multivariante (regresión logística multinominal), tanto la edad entre 16 y 65 años (p<0,01) como el riesgo anestésico ASA II (p=0,036), fueron predictores independientes de la no necesidad de prolongación de estancia. Es decir, los pacientes entre 16 y 65 años tienen 2.78 veces más probabilidad de no precisar prolongación que los pacientes de otras edades, así como, los pacientes clasificados preoperatoriamente como ASA II tiene 6,95 veces más probabilidad de no precisar prolongación que el resto de categorías ASA. IC95%deOR p-valor Límite inferior Límite superior Parámetros OR Grupo edad adulto joven (16-65 años) 2,782 1,07 7,23 <,001 Grupo edad adulto medio (66-79 años) 1,484 1,484 1,484 Clasificación ASA I 5,651 0,825 38,72 ,078 Clasificación ASA II 6,955 1,138 42,516 ,036 No antecedente de cirugía cervical previa 8,592 0,735 100,453 ,086 Tabla 54: Análisis multivariante de características del paciente para la no prolongación de estancia hospitalaria. Capítulo 6 Resultados 149 4. Paratiroidectomía en CMA Todos los pacientes programados para una paratiroidectomía en régimen de CMA presentaban hiperparatiroidismo primario por adenoma único localizado, con pruebas de localización preoperatoria metabólicas y morfológicas positivas y concordantes, bien gammagrafía MIBI más ecografía cervical (56 pacientes, 55,44%), o bien gammagrafía MIBI con SPECT-TAC (45 pacientes, 44,55%). En el periodo estudiado se intervinieron de paratiroidectomía en régimen de CMA 101 pacientes 83 mujeres (82,2%) y 18 hombres (17,8%), con una edad media de 58,20±13,03 años (rango 23-80 años). Los pacientes intervenidos por hiperparatiroidismo eran de media 10 años mayores que los sometidos a hemitiroidectomía (58 vs 48 años), presentando diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Acudieron a urgencias 14 pacientes (13,8%), de los que 11 referían posibles síntomas de hipocalcemia (entre las 48 y 96 horas tras el alta), que no se confirmó en la analítica realizada en urgencias, siendo dados de alta sin precisar tratamiento; 1 paciente presentaba a las 72h de la cirugía un pequeño seroma de herida quirúrgica que no requirió tratamiento y 2 pacientes presentaban hematoma. Uno de ellos presentó al 4º día postoperatorio un hematoma cervical tras realizar un esfuerzo intenso, hematoma de cuantía importante, aunque no sofocante, que fue evacuado bajo anestesia general. El otro paciente acudió a las 72h del alta presentando un hematoma del colgajo que se evacuó sin necesidad de anestesia. Reingresaron dos pacientes (1,9%), los dos que presentaban hematoma cervical. En resumen, el 13,8% de los pacientes intervenidos acudió a urgencias y el 1,9% requirió alguna actuación terapéutica, todos más allá de las 48h postoperatorias. Dado que los pacientes que precisaron actuación terapéutica en urgencias lo hicieron más allá de los tiempos de estancia de la paratiroidectomía por adenoma único en circuito quirúrgico estándar, se considera la prolongación de estancia como variable principal de resultados para el análisis. La estancia media fue de 11,18±6,23 horas (rango 4-24 h). Veintitrés pacientes (22,8%) precisaron prolongar estancia en el hospital, la mayoría de ellos (18/23, 78,3%) por no cumplir los criterios generales de alta en CMA en el momento previsto. Las causas por las que precisaron prolongar estancia hospitalaria fueron hipocalcemia (n=4, 4%), parálisis NLR (n=1, 1,0%) y no cumplimiento de criterios de alta (n=18, 17,8%), Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 150 Figura 51: Causas por las que prolongaron estancia en el hospital en paratiroidectomías en CMA. Figura 52: Horas de estancia media hospitalaria en relación con la prolongación de estancia. La estancia media de los pacientes que no precisaron prolongación fue de 8 h mientras que en los que sí prolongaron estancia fue de 22 h. Capítulo 6 Resultados 151 Figura 53: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el sexo. 4.1. Datos epidemiológicos y características clínicas – Sexo Se intervinieron un total de 83 mujeres (82,2%) y 18 hombres (17,8%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la prolongación de estancia entre hombres y mujeres (p=0,193), siendo del 25,3% en mujeres (n=21) y del 11,12% en hombres (n=2). Prolongación estancia No prolonga Si prolonga p-valor Sexo Mujer, n(%) 62(74,7%) 21(25,3%) ,193 Hombre, n(%) 16(88,88%) 2(11,12%) Tabla 55: Prolongación estancia hospitalaria en relación con el sexo. – Edad La media de edad fue de 58,20±13,03 años (rango 23-80 años) y, aunque ligeramente superior en los pacientes que prolongaron estancia (60 vs 58 años), tampoco presentó diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). Diseño de score para la selección preoperatoria de pacientes en Cirugía Endocrina Cervical sin ingreso 152 Figura 54: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la edad. Figura 55: Prolongación estancia hospitalaria en relación con la edad media y el sexo. Aunque la media de edad fue llamativamente inferior en los hombres que prolongaron la estancia frente a los hombres y mujeres que no prolongaron y las mujeres que si lo hicieron, la diferencia no alcanzó significación estadística, siendo de 43 años la media de edad en hombres que precisaron prolongación, frente a 61 años de media de edad en mujeres que precisaron prolongación.