Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora.

Trabajo Fin de Grado Grado en Ingeniería de Organización Industrial Autor: Jaime Hedrera Cordón Tutor académico: Fernando Fernández Machuca Tutora externa: Patricia Bonachela Solás Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora. Departamento de Organización Industrial y Gestión de Empresas I Escuela Técnica Superior de Ingeniería Universidad de Sevilla Sevilla, 2022 2 3 Trabajo Fin de Grado Grado en Ingeniería de Organización Industrial Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora. Autor: Jaime Hedrera Cordón Tutor académico: Fernando Fernández Machuca Profesor asociado Tutora externa: Patricia Bonachela Solás Departamento de Organización Industrial y Gestión de Empresas I Escuela Técnica Superior de Ingeniería Universidad de Sevilla Sevilla, 2022 4 5 Trabajo Fin de Grado: Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora. Autor: Jaime Hedrera Cordón Tutor académico: Fernando Fernández Machuca Tutora externa Patricia Bonachela Solás El tribunal nombrado para juzgar el Trabajo arriba indicado, compuesto por los siguientes miembros: Presidente: Vocales: Secretario: Acuerdan otorgarle la calificación de: Sevilla, 2022 El Secretario del Tribunal 6 7 AGRADECIMIENTOS Con el cierre de este trabajo se pone punto y final a una etapa de crecimiento tanto a nivel personal como intelectual. Cuando comencé el desarrollo de este trabajo, no terminaba de creerme que me situaba ante el último paso de una bonita experiencia que se ha extendido a lo largo de los últimos años. En este trabajo, termino de plasmar lo que ha supuesto para mí conseguir un objetivo de mi vida y alcanzar la meta de llegar a ser graduado en Ingeniería. Durante todo mi período en Sevilla, he recibido el apoyo de muchas personas para poder llegar a lograr lo que a día de hoy soy. Todo el esfuerzo realizado, quedaría en vano sin poder agradecer a cada una de esas personas que han hecho posible esta meta. Son diversas las que han estado codo con codo en esta aventura, y muchas otras las que han quedado por el camino. Agradecer infinitamente el trabajo y seguimiento de mis dos tutores durante este trabajo Fernando Fernández Machuca y Patricia Bonachela Solás. Mis dos guías a lo largo de este documento, que me han servido para poder poner punto y final a este bonito capítulo que sin ellos no habría conseguido. Por último, agradecer a mi familia cada aliento dado en los momentos difíciles y cada sonrisa en los momentos de alegría. Sin ellos, no estaría aquí. Cerrar con la frase “Lo que no se define no se puede medir. Lo que no se mide no se puede mejorar. Lo que no se mejora, se degrada siempre”, para garantizarme que a partir de este punto se abre una nueva etapa en la que sólo cabe mejorar y seguir creciendo día tras día, definiendo metas cada vez más altas. Jaime Hedrera Cordón Sevilla, 2022 8 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 9 RESUMEN Los manuales de certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) surgen de la necesidad de garantizar una mejora continua dentro de las organizaciones pertenecientes al Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) en relación a Unidades, Centros e Instituciones sanitarias, servicios sociales, profesionales sanitarios y formación continuada. Se pretende con ello además una garantía, dentro de las Unidades y centros, de prestar la mejor calidad esperada a los propios usuarios. Hoy en día, las expectativas por tener los mejores niveles de calidad son muy altas, debido a la fuerte competencia que existe entre las distintas organizaciones y, a su vez, dentro de los propios centros con el reconocimiento a las diferentes Unidades. Actualmente, la eficacia y competitividad resulta fundamental para el éxito de cualquier organización, creando ciertos puntos diferenciadores que les hacen posicionarse en lugares distintos de sus competidores. La ACSA tiene como uno de sus principales objetivos promover la cultura de la mejora continua y la calidad de los servicios que prestan las organizaciones sanitarias, mediante el uso de herramientas y certificaciones específicas, para poder alcanzar la excelencia en la atención a la salud y bienestar social. Con los objetivos de garantizar el mejor servicio a los pacientes y conseguir el mejor hábitat de trabajo para los profesionales, nos enfrentamos al reto de analizar los actuales niveles en los que se encuentran las distintas áreas del Hospital, desde el punto de vista del acceso a estas certificaciones. Para hacer frente al reto de conseguir dar un servicio de calidad, resulta imprescindible conocer cómo funcionan cada una de las Unidades que componen el centro y las propias expectativas que tienen de conseguir los distintos reconocimientos. Esto implica a su vez, saber cuál es el funcionamiento de la agencia externa, conociendo sus estándares aplicables para la legitimación de las áreas. Aplicando la metodología del Lean Management en el sector sanitario, se consigue ofrecer propuestas de mejora que ayuden a conducir a los profesionales hacia un punto donde se encuentren las fortalezas y debilidades, reconociendo ventajas competitivas, con un aumento de la eficiencia y eficacia en sus procesos. Este Trabajo de Fin de Grado se realiza con la intención de analizar cuáles son los estándares que crean mayores dificultades a la hora de alcanzarlos dentro de las Unidades de un Hospital, para proponer alternativas que mejoren su consecuencia alcanzando unos niveles de calidad diferenciadores del resto de organizaciones. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 16 Tabla 46: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 en 2013 ................................................ 72 Tabla 47: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 en 2019 ................................................ 72 Tabla 48: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 .................................. 73 Tabla 49: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 27 en 2014 ................................................ 74 Tabla 50: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 27 en 2020 ................................................ 74 Tabla 51: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 27 .................................. 75 Tabla 52: Herramienta de los ‘5 por qués’ aplicada al estándar 08.01_01 ................................................. 82 Tabla 53: Matriz de polivalencia/versatilidad aplicada al estándar 08.01_01. ........................................... 84 Tabla 54: Matriz de polivalencia/versatilidad aplicada al estándar 08.09_02. ........................................... 91 Tabla 55: Matriz de polivalencia/versatilidad aplicada al estándar 08.02_02. ........................................... 94 Tabla 56: Tabla prototipo de base de datos con información del estado de medicamentos ....................... 99 Tabla 57: Tabla con siete preguntas de la herramienta 5w+2h .................................................................. 99 Tabla 58: Herramienta de los ‘5 por qués’ aplicada al estándar 09.05_02 ............................................... 108 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 17 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Organigrama de un Hospital ................................................................................................ 31 Ilustración 2: Esquema de herramientas de Lean Management. Casa Toyota ........................................... 34 Ilustración 3: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 12 .................. 63 Ilustración 4: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 6 .................... 65 Ilustración 5: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 11 .................. 67 Ilustración 6: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 15 .................. 69 Ilustración 7: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 16 .................. 71 Ilustración 8: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 18 .................. 73 Ilustración 9: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 27 .................. 75 Ilustración 10: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 08.01_01 ............... 83 Ilustración 11: Escala para calificación en la matriz de polivalencia ......................................................... 84 Ilustración 12: Situación real tras la aplicación de metodología 5S en Hospital........................................ 90 Ilustración 13: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 08.09_02 ............... 90 Ilustración 14: Proceso BPMN aplicado al estándar 08.02_02 .................................................................. 94 Ilustración 15: Proceso de recepción de medicamentos en la Unidad ...................................................... 101 Ilustración 16: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 10.07_02 ............. 102 Ilustración 17: Almacenaje de un Hospital aplicando la metodología Lean ............................................ 105 Ilustración 18: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 08.05_00 ............. 106 Ilustración 19: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 09.05_02 ............. 109 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 19 NOTACIÓN 5S 5S - Seiton, Seiri, Seiso, Seiketsu, Shitsuke 5w+2h 5 why + 2 how 8D 8 Disciplinas ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía APHS Andalusian Public Health System ARCO Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición BOE Boletín Oficial Español BPMN Modelos de Procesos de Negocios – Business Process Model and Notation CAIT Centros de Atención Infantil Temprana CSUR Centros, Servicios y Unidades de Referencia CSUR-SNS Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud ENAC Entidad Nacional de Acreditación ERN Redes Europeas de Referencia para la atención a las enfermedades raras ERP Planificación de Recursos Empresariales IQI Indicadores de Calidad en Pacientes Ingresados ISO International Organization for Standardization ISQua International Society for Quality in Healthcare KPI Key Performance Indicator LOPD Protección de Datos de Carácter Personal PDCA Planificar, Hacer, Verificar y Corregir PNT Procedimientos Normalizados de Trabajo SAS Servicio Andaluz de Salud SGA Sistema de Gestión de Almacenamiento SMED Preparación Rápida de Máquinas - Single-Minute Exchange of Die SSPA Sistema Sanitario Público de Andalucía TPM Mantenimiento Total Productivo - Total Productive Maintenance TPS Toyota Production Systemb UE Unión Europea UGC Unidades de Gestión Clínica VSM Mapa de Flujo de Valor - Value Stream Map Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 21 1. INTRODUCCIÓN El Trabajo de Fin de Grado que se va a exponer en esta memoria se ha basado en un estudio y análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) de las Unidades de Gestión Clínica de un Hospital. Se trata, de identificar las no conformidades de los estándares y plantear posibles propuestas de mejora. Se busca mejorar la eficiencia de las unidades que se presentan a la certificación de la ACSA, de tal forma que exista un desarrollo continuo que permita al Sistema Sanitario Público de Andalucía destacar como uno de los principales sistemas que apuesta por una calidad asistencial excelente. La idea de realizar este Trabajo de Fin de Grado surge dentro de las prácticas en empresa realizadas en el segundo cuatrimestre del curso universitario, gracias a la oferta de prácticas no sanitarias ofertadas por un Hospital del SSPA para algunos departamentos del centro. La duración de las mismas era de 3 meses, con una jornada de cinco horas diarias de forma presencial. Algo que resulta peculiar en los tiempos que corren, pero tratándose de unas prácticas es fundamental para que se dé un buen aprendizaje de las mismas. Específicamente, el desarrollo de éstas se daría en la Unidad de Calidad. Se trata de una Unidad muy importante dentro de la organización, donde la implicación y acogida desde primera hora ha sido espectacular. Este documento pretende reflejar de la mejor forma posible, uno de los temas que se tratan dentro de las prácticas no sanitarias y de una de las principales preocupaciones que se dan en las Unidades de Gestión Clínica (UGC) del Hospital. En este caso, la actividad se ha desarrollado en una Unidad orientada a materializar el Plan de Calidad del Hospital gestionando las Comisiones Hospitalarias, la acreditación de las Unidades de Gestión Clínica, grupos de mejora, los procesos asistenciales integrados, sesiones informativas y formativas. Con el TFG, “Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora” se trata una de las funciones a las que se dedica gran cantidad de tiempo dentro de la Unidad y que ayuda así de forma eficiente a las UGC del Hospital. Tiene como objetivo conseguir que se cumplan el mayor número de estándares posibles a los que se presentan en cada candidatura de los distintos niveles de certificación. El conseguir determinados porcentajes hace que la Unidad cumpla con sus objetivos y siga evolucionando o manteniéndose en unos valores satisfactorios. Estas certificaciones permiten ventajas tanto a las organizaciones como a los profesionales, tales como la detección de fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora; identificar sus ventajas competitivas frente a organizaciones y servicios no certificados, además de un aumento de la eficiencia y la eficacia de sus procesos. Dentro de este Trabajo Fin de Grado intervienen varios organismos fundamentales que es importante poner en conocimiento de cómo trabajan y cuál es su historia para llegar a entender bien cuál es la finalidad de este documento. Para ello se va a explicar en este apartado los organismos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, el Hospital y la Unidad de Calidad. Además, se van a aclarar los manuales de certificación con sus estándares que son fundamentales a la hora de pasar con éxito las evaluaciones de la ACSA. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 22 1.1 Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía El organismo que se encarga de evaluar de forma externa las unidades que se presentan a la certificación es la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Para ver cuáles son sus funciones principales se va a desarrollar en este apartado cual es la historia de esta agencia, sus distintos componentes y, por último, los manuales de certificación a través de los cuales las UGC pueden certificarse en los distintos niveles. 1.1.1 Historia La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) es una organización pública adscrita a la Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía y que recibe soporte de gestión de la Fundación Progreso y Salud. Su finalidad es impulsar la cultura de la calidad y la mejora continua de los servicios que prestan las organizaciones y los profesionales sanitarios y de servicios sociales, reto que la ACSA afronta impulsando herramientas y servicios específicos, buscando siempre la excelencia en la atención a la salud y el bienestar social. Se funda como entidad certificadora de la calidad de organizaciones sanitarias y de servicios sociales, así como de sus profesionales y de la formación que éstos reciben. Así, la ACSA acompaña a las organizaciones y profesionales en la mejora de la calidad de sus servicios a través de la mentoría en calidad y de otros proyectos que promueven la innovación en la gestión, la salud móvil y la salud digital. A su vez, es una organización generadora de conocimiento sobre calidad en el ámbito sanitario, ya que adquiere conocimiento a partir de la investigación y de los propios procesos de evaluación. Con esto último se consiguen recopilar buenas prácticas, recomendaciones y espacios de mejora comunes. Esta Agencia cuenta con la triple certificación de la ISQua - International Society for Quality in Healthcareuna de las organizaciones mundiales de referencia en materia de certificación de calidad y es una de las únicas 3 entidades a nivel europeo que ha conseguido el reconocimiento de la misma en los tres ámbitos de certificación: • ‘External Evaluation Organisations‘ – Certificación de organizaciones de evaluación externa, para el modelo organizacional de la ACSA. • ‘Surveyor Training Programmes‘ – Certificación de programas de capacitación de evaluadores, para el programa de capacitación de evaluadores de la ACSA. • ‘Health and Social Care Standards‘ – Certificación de estándares de calidad asistencial, para el manual de Unidades de Gestión Clínica (incluyendo los anexos de Laboratorio, Hemodiálisis y Diagnóstico por la Imagen) y el manual de centros hospitalarios. Así mismo, como entidad de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía cuenta a su vez con la acreditación de la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) según la norma UNE-EN ISO/IEC 17065:2012 (CGA-ENAC-LEC) para los programas de certificación incluidos en la Lista de Servicios y Documentos Normativos bajo acreditación de ENAC. (ACSA, 2022) 1.1.2 Actividad La ACSA desempeña diferentes funciones que forman su desarrollo diario como organización. Tienen seis líneas de trabajo estratégicas en el ámbito sanitario con la finalidad de garantizar la mejora de la calidad como son las que se describen a continuación: • Certificación: su principal actividad es la certificación de los servicios que las organizaciones prestan a la salud y al bienestar social de la población. En este sentido, la actividad certificadora se dirige a diferentes ámbitos como son las organizaciones sanitarias, los servicios sociales, los profesionales sanitarios y la formación continuada. • Evaluación: se prestan servicios de evaluación técnica externa en procesos de certificación y acreditación impulsados por otras organizaciones, como es el caso de la evaluación de las Redes Europeas de Referencia para la atención a las enfermedades raras (ERN, por sus siglas en inglés), por Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 23 encargo de la Comisión Europea, y, por otro lado, de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud (CSUR-SNS), por designación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. • Mentoría: la ACSA acompaña a las entidades sanitarias y sociosanitarias en procesos de aprendizaje y mejora continua para que les ayuden a fortalecer una cultura organizacional basada en la eficacia y la eficiencia, desde la perspectiva del valor para el paciente. Para ello, trabaja estrechamente con los profesionales del sistema sanitario y de servicios sociales para conocer sus necesidades, establecer planes personalizados y ayudarlos a implantar diferentes herramientas de calidad. • Distintivos: esta Agencia pone a disposición de otras entidades su experiencia en sistemas de evaluación para desarrollar proyectos de distintivos que orienten y reconozcan la implantación de buenas prácticas en ámbitos específicos, como la lucha contra la violencia de género, la fotoprotección o la calidad y seguridad de aplicaciones móviles de salud. • Salud móvil: se impulsan iniciativas de regulación, desarrollo e innovación que contribuyan a asegurar la calidad y la seguridad de las aplicaciones móviles de salud y que aprovechen el potencial de la salud móvil para mejorar los procesos asistenciales. • Gestión del conocimiento: a su vez, generan y difunden conocimiento que parte de la investigación y de los propios procesos de evaluación, como se ha mencionado anteriormente. (ACSA, 2022) 1.1.3 Certificación La ACSA realiza diferentes certificaciones entre las que se encuentran UGC, centros e instituciones sanitarias, servicios sociales, profesionales sanitarios y formación continuada. El caso que se va a estudiar está relacionado con el proceso de evaluación de la calidad que prestan atención sanitaria a distintos niveles: unidades hospitalarias, atención primaria, centros directivos sanitarios y servicios especializados. La agencia se encarga de la certificación de múltiples organizaciones como: - Centros de Atención Infantil Temprana (CAIT) - Centros de Atención Sanitaria Sin Internamiento - Centros Hospitalarios - Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen - Centros y Unidades de Formación Continuada - Centros y Unidades de Transfusión Sanguínea - Farmacias Comunitarias - Instituciones Sanitarias - Laboratorios Clínicos - Servicios de Urgencias y Emergencias - Unidades de Ensayos Clínicos en fases tempranas - Unidades de Gestión Clínica Como se puede apreciar, son varias las entidades que tratan de superar los niveles de certificación evaluados por la ACSA. Se trata de un proceso muy dinámico y continuo con cuatro fases que se suceden en el tiempo y para ello existe una preparación previa por parte de las Unidades que se presentan a la evaluación • Fase 1 – Inicio del proceso: tras realizar la solicitud, se designa un responsable del proyecto en ACSA y un responsable interno en la entidad solicitante para facilitar el desarrollo del proceso y la comunicación entre ambas partes. • Fase 2 – Autoevaluación: los profesionales de la organización llevan a cabo un ejercicio de reflexión, identificando lo que se está haciendo bien (evidencias positivas) y detectando áreas de mejora. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 24 • Fase 3 – Evaluación: un equipo de evaluadores cualificados de ACSA estudia la autoevaluación y realiza una visita, observando y reconociendo las evidencias presentes (documentales, de observación directa y entrevistas) asociadas a los distintos elementos de calidad, los puntos fuertes y las áreas de mejora y, en función de su cumplimiento, un Comité de Certificación determina el grado de certificación obtenido. • Fase 4 – Certificación y seguimiento: en función del resultado de la evaluación, ACSA otorga su sello de calidad en tres niveles progresivos: Avanzado, Óptimo o Excelente. Esta fase busca asegurar el cumplimiento de los estándares en el tiempo y con ello, un nivel de calidad. Durante la vigencia de la certificación (5 años), se realiza una visita de seguimiento (2 años y medio). (ACSA, 2022) Este Modelo de Certificación presenta unas características propias de coherencia con los planes, estrategias y herramientas de gestión para la mejora continua. Aborda la calidad desde un enfoque integral, pues pretende abarcar los diferentes agentes que intervienen en la atención sanitaria y/o social. Por último, tiene carácter progresivo, al ser un proceso dinámico y continuo que potencia el desarrollo de las unidades para su crecimiento en calidad. La certificación es un reconocimiento expreso y público al cumplimiento de los requisitos necesarios para desarrollar una atención de calidad por parte de los centros y unidades sanitarias, los servicios sociales, los profesionales, las páginas web, etc., que han emprendido una línea de mejora continua. Al ser una herramienta y no un fin en sí misma, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro de las organizaciones. Todas las organizaciones que se han citado con anterioridad (centros de trasfusiones, centros hospitalarios, UGC, etc.) poseen un Manual de Estándares específico de cada una de ellas. En estos manuales se definen todos los estándares que se han de cumplir por parte de los centros en función del nivel de certificación al que quieran optar. Cada Manual específico sigue la misma estructura. En ellos se refleja una breve introducción y explicación del Modelo, así como la metodología que se lleva a cabo. La parte fundamental hace referencia a los estándares, que se encuentran divididos en cinco bloques (la persona, organización de la actividad centrada en la persona, profesionales, procesos de soporte y mejora continua). Para este TFG se va a utilizar el Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica que está dirigido a estructuras organizativas (unidades) que prestan servicios clínico-asistenciales definidos en su cartera de servicios y que dependen de una estructura superior (centro hospitalario, distrito sanitario, área de gestión sanitaria, etc.) que pone a disposición unos servicios de soporte no asistenciales. Así, el ámbito de aplicación de este Manual incluye, además de las Unidades de Gestión Clínica del Servicio Andaluz de Salud (SAS), las Unidades Funcionales, Áreas Integradas de Gestión (AIG), Servicios Clínicos y Unidades de Salud que constituyen el cuerpo asistencial de cualquier organización sanitaria. Este programa permite certificar la calidad de los servicios prestados por unidades de atención primaria, unidades médicas y médico-quirúrgicas, unidades de farmacia hospitalaria y de diagnóstico por la imagen. Quedan fuera del ámbito de aplicación de este programa, las unidades de laboratorios clínicos y de urgencias, para las que existen manuales de estándares específicos. En algunos casos, la cartera de servicios de una unidad incluye, además de servicios asistenciales, servicios clínicos de apoyo al diagnóstico y tratamiento como: Laboratorio Clínico, Unidad de Hemodiálisis y Unidad de Diagnóstico por la Imagen. Por ese motivo, se han creado tres anexos para la certificación de estos servicios de apoyo y que deben complementar el manual de UGC. Este trabajo contará con el complemento de uno de esos anexos donde se explicará de forma detallada todos los estándares que aparecen en el Manual para que haya conocimiento de los mismos. Para conocer cómo se lleva a cabo este proceso se va a definir de forma concisa la metodología y los componentes del manual. La metodología seguida por el manual sigue las fases que se han citado con anterioridad. La fase de autoevaluación tiene un papel muy importante, ya que da una visión general a los implicados tanto de la situación actual, como de los objetivos que quieren lograr. Para ello se analizan los estándares y su propósito, reflexionando sobre qué es lo que se hace y cómo puede demostrarse, recogiendo evidencias positivas. También aparecen las áreas de mejora que se relacionan con los resultados no conformes con posibilidad Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 25 de cambio. La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación. De ello se encargan los evaluadores de la ACSA que valoran las pruebas aportadas, determinando el grado de certificación a obtener. Los evaluadores son profesionales formados por la Agencia en la metodología de evaluación y que visitan los distintos centros que deciden certificarse, detectando los puntos débiles y fuertes de las unidades. Allí se les recibe por las Direcciones Generales de los Hospitales y más tarde se les acompaña por diferentes profesionales, pertenecientes a la UGC a certificar, y que han estado involucrados durante todo el proceso de autoevaluación. Su labor consiste en visitar las distintas áreas de la UGC verificando los cinco bloques del Manual, y en particular, los diferentes estándares que se han estado trabajando. Una vez que terminan este proceso, se retiran a deliberar y posteriormente realizan el informe que servirá de seguimiento a los profesionales. El componente fundamental que aparece en estos manuales son los estándares. Estos estándares que se definen por la ACSA son una herramienta de mejora continua, donde se implantan una serie de patrones de calidad, que serán revisados por un sistema de evaluación. En ellos se trata de describir las diferentes acciones que deben llevar a cabo los centros y unidades para ser reconocidos en el camino de la mejora continua. Son por lo tanto un elemento de reconocimiento y seguimiento para todos los profesionales que quieren optar a los niveles de certificación de calidad, clasificados en distintos grupos según la funcionalidad que tengan. Todos ellos son explicados en el Manual, permitiendo así a los trabajadores tener un acceso continuo a ellos, pudiendo saber si lo están desarrollando de forma correcta. Existen varias aplicaciones informáticas que dan soporte a los profesionales de la ACSA para cada proceso de certificación. En el caso de las Unidades de Gestión Clínicas se hace uso de ME_jora C, donde se encuentra de forma telemática toda la información relacionada con la consecución de los estándares a cumplir. Esta aplicación permite la accesibilidad desde cualquier puesto de trabajo al proceso de certificación con un acceso seguro a través de perfiles de usuario. También, actúa como gestor documental de toda la información generada en el proceso de certificación. En primer lugar, para que este proceso de certificación se produzca, se debe solicitar el inicio de certificación mediante de la cumplimentación de una solicitud en la aplicación ME_jora C de la ACSA, disponible en la página web. Tras esto, de forma conjunta, se designa un responsable de proyecto en la Agencia y un responsable interno en la UGC, para facilitar así el desarrollo y la comunicación. La fase de autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora de la organización, para lo que se toma como referencia el manual de estándares. Se ha optado por un enfoque cualitativo para determinar el nivel de cumplimiento siguiendo el ciclo PDCA (Planificar, Hacer, Verificar y Corregir) de Deming. Así se consigue que el cumplimiento de un estándar no se quede en un hecho estático o puntual asociado al momento de la evaluación. Además, su puesta en práctica hace que se valore la efectividad del estándar y se desarrollen acciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidación del estándar a largo plazo. En la fase de evaluación se planifica de forma consensuada junto con el Equipo Directivo de la UGC como se desarrollará, durante el día, la visita de la evaluación externa por el equipo de evaluadores. Por último, se realizará un seguimiento con una visita durante la validez del certificado (5 años) o alguna más si existieran circunstancias que lo justificasen para verificar el mantenimiento del cumplimiento de estándares a largo plazo. 1.1.4 Resultados de la certificación En todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, servicios sociales, profesionales, formación continuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayor complejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles de certificación son Avanzado, Óptimo y Excelente. Como consecuencia de las posibles mejoras que se puedan producir en las organizaciones debido a las nuevas tecnologías, nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y/o nuevas exigencias de la ciudadanía y profesionales; los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizados periódicamente. Así, por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema podrá ser en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 32 En colaboración con los distintos grupos que forman este gran centro, la unidad se encarga de las siguientes actividades: • Elaboración de la Cartera de Servicios: conjunto de actividades a demanda entre las que se encuentran la gestión clínica, apoyo a direcciones asistenciales y unidades funcionales, certificación de competencias, … • Actividades de formación: coordinan y fomentan la participación en distintos cursos, sesiones formativas, reuniones… en los que se trata que exista la mayor implicación posible y, a su vez, sirvan de crecimiento profesional para las personas que lo realicen. • Seguridad del paciente: se dispone de distintos medios para garantizar la atención y cuidados seguros, manifestándose con la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los mismos. Es un problema de salud pública relevante. Se puede resumir en promover la autoevaluación de las unidades de gestión clínica y la evaluación de indicadores de calidad en pacientes ingresados (IQI) y de indicadores sobre la seguridad de los pacientes de la Agencia Americana de Calidad (AHRQ). • Certificaciones de Unidades. ACSA: es la actividad principal en la que se va a centrar este TFG. Su finalidad es la mejora de la calidad de los servicios que prestan las organizaciones y los profesionales sanitarios. Actualmente, existen más de un 80% de las UGC oficialmente certificadas (niveles Avanzado y Óptimo). • Procesos Asistenciales Integrados: desde hace tiempo se consolidó como una línea estratégica de la organización, por lo que el Hospital tiene una amplia trayectoria. Se articulan en torno a problemas de salud, estableciendo actuaciones específicas en un abordaje multidimensional con objeto de dar una respuesta adecuada a las necesidades de diversa índole: físicas, emocionales y sociales. Desde la Unidad de Calidad se contribuye con la gestión de convocatorias de mejora, la gestión de documentación y el apoyo metodológico. • Grupos de mejora: tratan de conseguir objetivos concretos asignados por las comisiones clínicas, por la Dirección o por la Unidad de Calidad. La constitución de los grupos de mejora, su tutela y la validación de sus resultados están confiadas a la Unidad de Calidad. • Comisiones clínicas: son órganos participativos asesores de la Dirección en aspectos relacionados con la Calidad Asistencial. Además, son estructuras funcionales de participación de profesionales con carácter multidisciplinar, encargadas de la promoción y evaluación de la calidad en el ámbito del área hospitalaria, contemplando el asesoramiento y la mejora continua de la organización. • Servicios de Referencia: se ofrece una asistencia personal al usuario. Se encuentran cirugías, trasplantes, atenciones quirúrgicas… • Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR): son cerca de veinte organismos que completan este sistema de CSUR, donde aparecen distintas especialidades relacionadas con patologías trabajadas en el Hospital. • Redes Europeas de Referencia (ERN): los sistemas de salud en la Unión Europea (UE) pretenden ofrecer una atención sanitaria eficaz, eficiente y de alta calidad. El acceso a la atención sanitaria varía enormemente de un país a otro de la UE. Por eso se hace necesaria una mayor eficacia y coordinación en la puesta en común de los recursos y los conocimientos especializados. Esto se puede conseguir gracias a mecanismos como la ERN. (Hospital, 2022) Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 33 1.3 Lean Manufacturing Para el desarrollo del análisis y propuestas de este trabajo se va a hacer uso de la filosofía Lean Manufacturing. En este apartado se va a exponer de forma detallada en qué consiste este movimiento y cuáles son sus herramientas más conocidas. Además, se tratará de utilizar la filosofía para buscar mejoras en las diferentes áreas de mejora de las Unidades de Gestión Clínica. La aplicación tendrá lugar sobre aquellos estándares que más se repitan, donde se pueda apreciar una mejora en el cumplimiento en término de corregir los errores de profesionales, no repetir errores en las diferentes UGC u resolver las zonas más críticas en las que los evaluadores muestran un mayor énfasis. El término Lean se traduce del inglés como magro o ajustado. Si lo traducimos se tendría que se trata de un sistema que elimina los excesos (no necesarios), que supone un coste, ya sea de tiempo o de dinero, mediante una serie de herramientas. Para mejorar la calidad en los productos o servicios se requiere un esfuerzo mayor por parte de los profesionales. Siempre con el objetivo de no disminuir la calidad ofrecida al cliente final y con un ambiente satisfactorio en los trabajadores. Como se ha citado, se trata de eliminar las actividades que no añaden valor, conociéndose por valor a todo aquello por lo que el cliente está dispuesto a pagar de forma consciente. También aparecen otro tipo de procesos como los que no aportan valor, pero son necesarios para llegar al objetivo final. Esta estrategia se compone de gran cantidad de útiles que se reúnen mediante técnicas que se han aplicado desde sus orígenes. Es una forma de trabajar que sobre todo aparece en organizaciones que quieren obtener beneficios, pero que, no obstante, es aplicable sobre organizaciones cuya finalidad no es conseguir dinero. La metodología procede de la industria automovilística japonesa Toyota Production System (TPS), con Kiichiro Toyoda a la cabeza. Esta fábrica japonesa se paró a resolver el problema del modelo de Ford por la incapacidad de ofrecer una variedad mayor de un modelo de gran éxito. Con el paso del tiempo y la aparición de nuevas inquietudes por parte de los clientes, se pasó a fábricas mayores con maquinarias más especializadas que eran capaces de ofrecer un servicio exclusivo al cliente. Tras la Segunda Guerra Mundial, se produjo un punto de inflexión en el que se quería conseguir hacer un flujo de procesos más continuo con amplia variedad de ofertas. Aparece por primera vez la especialización de las máquinas de manera que cumpliesen un pequeño volumen con muchos números de piezas y se interrelacionasen con el resto de los artefactos. Desde entonces se han descubierto infinitud de técnicas que permiten a los interesados abrir un abanico de posibilidades sobre cómo reducir los despilfarros que aparecen en sus empresas. Con la llegada de la metodología Lean, se cambia el enfoque de la gestión hacia una optimización del flujo de productos y servicios mediante las tecnologías y activos en dirección a los clientes. Se puede ver que uno de los focos principales es fomentar la responsabilidad y liderazgo compartidos. Hay que concienciar a todos los profesionales de la importancia que tienen para la empresa e involucrarlos en el camino de la mejora continua. Se diferencian cinco principios básicos de gestión: 1. Identificación del valor: reconocer esa diferenciación por la que está dispuesto a pagar activamente el cliente. Hay que saber que todo lo que no aporte valor se considera como desperdicio, y provocará una insatisfacción en el consumidor. 2. Asignación de un flujo de trabajo continuo: se crean los mapas de flujos de trabajo, en el que se observan todas las acciones y personas involucradas. De esta forma se determinan todas las partes que no generan valor, eliminando los despilfarros. 3. Creación de un flujo de trabajo continuo: se trata de conseguir que los procesos no sufran detenciones o se den cuellos de botella, por lo que se usan técnicas para dividir el trabajo en pequeñas tareas que permitan un mayor control de todos los procesos. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 34 4. Creación de un sistema de trabajo específico: la activación por parte de los trabajadores sólo cuando existe una demanda real que permite conseguir tiempos menores, con unos recursos adaptados a las necesidades del cliente. A su vez, el esfuerzo es menor al estar centrado sólo en puntos concretos para el desarrollo de un activo final con un valor significativo. Se produce así una optimización de los recursos que lleva a recurrir de ellos en el momento que el cliente los demande. 5. Mejora continua: para que se aplique por completo la metodología los empleados deben tener una conciencia que le asegure que se da solución a todos los problemas venideros con el paso del proceso hasta el producto final. Si se conciencia con una filosofía de mejora continua, se puede ver que la satisfacción en todas las partes será mayor. No hay una aplicación de la metodología escrita para todos los casos, sino que cada organización es un mundo y todos los profesionales pueden enfocar la forma de llegar a esta mejora continua de la manera que crean más adecuada para sus instituciones. De manera visual se representan todo el conjunto de herramientas con el esquema que se conoce como la Casa Toyota: Ilustración 2: Esquema de herramientas de Lean Management. Casa Toyota Fuente: Modelo metodológico de implantación de Lean Manufacturing En relación a la ilustración anterior, se aprecia la estructura de la metodología representada por las herramientas de diagnóstico, operativas y de seguimiento. La primera que encontramos es el mapa de flujo de Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 35 valor o Value Stream Map (VSM) que permite representar con un gráfico el mapa de la cadena de aportación de valor del negocio en su conjunto o de un proceso concreto. Se analiza así donde se producen los mayores desperdicios y tiempos de espera. (Industrial, 2013) Dentro de las operativas está la técnica de las 5S (Seiri-Eliminar, Seiton-Ordenar, Seiso-Limpieza, Seiketsu-Estandarización y Shitsuke-Disciplina) que organiza de forma sistemática el puesto de trabajo para mejorar su orden, limpieza y disciplina. Mejora aspectos relacionado con los espacios para conseguir una mejor convivencia en las sociedades. La siguiente herramienta es la preparación rápida de máquinas o Single-Minute Exchange of Die (SMED), que centrándose en el sistema productivo trata de reducir los tiempos de puesta a punto entre los procesos y las máquinas. Otra de las técnicas que se utilizan es el uso de la práctica de mantenimiento productivo total o Total Productive Maintenance (TPM), donde se analizan las incidencias que pueden darse en las instalaciones y que afecten a la producción con el objetivo de minimizarlas. En último lugar, se encuentra Kanban que implanta un mecanismo de control de la producción tipo pull en el que las etapas más próximas al cliente van requiriendo unidades de material a las anteriores con herramientas que previenen las interrupciones en el flujo de producción. En las herramientas de seguimientos se encuentra la gestión visual, que se utiliza mediante etiquetas de identificación situadas por la empresa para reducir los tiempos y errores al mínimo. Se centra principalmente en la comunicación entre los trabajadores para transmitir información de manera directa y sin que haya ningún tipo de controversia. Por último, aparecen los indicadores claves de gestión o Key Performance Indicators (KPI’s) que permiten examinar el comportamiento de los procesos, mostrando el objetivo y desempeño a cada elemento de la organización. Su buena elección permitirá tener un control exhaustivo sobre los flujos del sistema productivo. Gracias al desarrollo de esta metodología se observa que los empleados de las empresas se enfocan más en ser más productivos y eficientes, consiguiendo reducir los desperdicios de forma considerable. También se aprecia que los recursos son aprovechados de una mejor manera, al utilizarse únicamente cuando se requiere por parte del cliente. Al darse una situación real, que se convierte en un producto, los recursos son rentabilizados al máximo. Además, se consigue una atención mayor de los problemas que surgen a los clientes potenciales. Los Hospitales, clínicos o centros de salud intentan aplicar la filosofía Lean en sus organizaciones mediante el término conocido como Lean Healthcare. En el mundo sanitario se producen derroches de forma continua, ya que se engloba una actividad con multitud de procesos, en la que los profesionales se encuentran ante situaciones de extrema urgencia, cometiendo errores de forma continua. Esto lleva a que muchos de los procesos se repitan, que se den grandes tiempos de espera o que existan desplazamientos innecesarios. También se pueden observar otros problemas relacionados con malas previsiones de material, identificación errónea de las muestras y análisis, falta de formación en profesionales sumado a poca involucración por la búsqueda de la mejora continua común. Gracias a la aplicación del Lean dentro de los Hospitales se consigue reducir de forma rápida y objetiva los procesos improductivos, así como mejorar la calidad de todos los elementos involucrados en el día a día del centro. La metodología puede ser aplicada en todos los ámbitos de un Hospital, desde un quirófano mejorando los tiempos de intervención hasta con el inventario de los medicamentos en cuanto al aprovisionamiento de los mismos. El objetivo claro es el de reducir al máximo esos despilfarros que no permiten dar soporte al desarrollo de la calidad en los procesos. La aplicación del Healthcare sigue creciendo desde sus primeros años en el que se implantó de la mano del Hospital Estadounidense Virginia Mason. Un centro pionero en el que se creyó desde un primer momento que el modelo de Toyota se podría aplicar en cualquier ámbito, consiguiendo resultados en los profesionales y satisfacción en los clientes. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 36 Si se consigue implantar esta sistemática de forma desarrollada, dentro de los hospitales, se conseguirá una mejora de la calidad en la atención médica prestada y también en la satisfacción del paciente. Para una correcta gestión sanitaria, se debe maximizar la utilización de los recursos, equipos médicos… Una coordinación entre las distintas Unidades para emplear modelos de servicio similares permitiría que la labor como centro único sea más llevadera. Se podrían reducir duplicidades de actividades en la intervención de los pacientes. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 37 1.4 Metodología ocho disciplinas (8D) La idea de implementar esta herramienta surge de profundizar la filosofía del Lean Manufacturing, consiguiendo llevar así a los Hospitales a una mejora continua que les haga ser los más reconocidos en el mundo sanitario. Por este motivo, se va a introducir de manera breve cuál es el concepto de esta metodología y como se puede aplicar en los estándares que se encontrarán más abajo calificados no conformes. El origen de esta metodología se atribuye a Ford Motor Company, en 1987, donde se estandarizaron procesos para solventar los problemas complejos de una manera sistemática y metódica. Con la aplicación de estas ocho disciplinas (8D) no sólo se consigue eliminar el riesgo de reincidencia de los errores, sino que también se previenen futuros riesgos mediante la utilización de acciones preventivas en las causas raíces. Por lo que se conoce como una metodología para la resolución de problemas, que con la constitución de un equipo competente más el proceso de análisis y toma de decisiones estructurada, llega a proponer una serie de pasos para conseguir el objetivo de la mejora del proceso. Tiene la ventaja de poder ser aplicada en cualquier tipo de ámbito. De forma diferenciada encontramos las siguientes ocho disciplinas: 1. Constituir el equipo: grupo de personas, no excesivo, que tenga las habilidades técnicas, experiencia y autoridad necesaria para gestionar la resolución de los problemas y la implementación de soluciones. Es importante que dispongan de tiempo para asistir a diferentes sesiones y sean capaces en la dirección de trabajar tras objetivo común 2. Describir el problema: hay que conseguir una descripción clara y concisa del problema, para aumentar las posibilidades de resolverlo. Por ejemplo, con la técnica 5w+2h, Pareto o diagrama de flujo. 3. Implementar una solución correctiva provisional: se utiliza como una opción para cubrirse durante un corto período de tiempo en el que se apliquen pequeñas medidas que disminuyan el problema, sin conseguir erradicarlo, a priori, del todo. Hay que realizar un seguimiento para llegar a conocer el alcance, sin que se provoque un efecto más negativo en el método provisional. 4. Identificar la causa raíz: cuando se presenta un problema rápidamente se presentan en la cabeza muchas posibles causas. La clave se encuentra en dar con la clave concreta que permita identificar el problema raíz. Por ejemplo, con la técnica de los 5 por qué y causa-efecto (Ishikawa). 5. Determinar las acciones correctivas definitivas: formular soluciones de manera continua mediante distintas herramientas que lleguen a generar el plan de acción en el que se detalle para cada solución qué, quién y cuándo lo llevará a cabo. 6. Implementar la solución permanente: ejecutar los planes anteriores para que se elaboren de forma permanente. Hacer seguimiento de la eficacia para que no haya fallos similares. 7. Evitar que el problema se repita: debe existir una actualización continua sobre los pasos que se han tratado en la solución del problema, así se evitarán agobios ante la posible aparición repetitiva del mismo fallo. Se usarán procedimientos de control, manuales de entrenamiento, especificaciones, comunicación… es importante que se actualicen y saber el estado en que se encuentran. 8. Celebrar el éxito: el equipo debe tener presente en todo momento que han sido los artífices de dar solución al problema. Esto no debe olvidarse nunca y se deben encontrar las fórmulas necesarias de reconocimiento al trabajo, comunicándolos al resto de la organización para todo tipo de reconocimiento. Es importante seguir la metodología con disciplina, se debe documentar el proceso y no establecer límites en las herramientas que se pueden usar. Un proceso correcto da lugar a soluciones correctas. (Novakova, 2017) Los beneficios que se pueden reconocer del método de resolución de problemas 8D, permitiendo encontrar el origen de una no conformidad, evitando así fallos que puedan generar grandes impactos para la organización y para su capacidad de producción son: Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 1. Introducción 38 • Aumento de la eficiencia en la resolución de problemas. • Puede ser utilizado por cualquier tipo de organización. • Es un modelo modificable, adaptable y ajustable a necesidades específicas. • Proporciona información completa para muchas áreas o partes interesadas. • Es fácil de poner en práctica. • Se centra en el trabajo en equipo y la responsabilidad. • Un informe basado en este modelo satisface muchos requisitos en sistemas de gestión ISO. • Permite crear un registro de documentos y una base de datos que describe las no conformidades y sus soluciones. Algunas de las recomendaciones que hacen los expertos para llevar un uso más adecuado de la herramienta 8D son las siguientes: • No asignar actividades a personas que no están en el equipo o no conocen el problema de estudio ya que, serán difíciles de controlar y darle seguimiento. • No se debe utilizar palabras de difícil entendimiento o juegos de palabras que no permitan ser claros en lo que se desea transmitir o acordar con los miembros del equipo; se debe decir exactamente lo que se desea transmitir, se debe ser cauteloso al utilizar palabras como: “entrenamiento”, “todos” o no permitir las expresiones: “siento que, presiento que”, ya que solamente confunden. • Planee una revisión hecha por un miembro del equipo para asegurar que la implementación de las acciones correctivas ha sido efectiva para prevenir la recurrencia. • Genere un catálogo de las acciones tomadas para los diferentes problemas ocurridos y manténgalo siempre disponible para que sea utilizado para desarrollar nuevos productos o procesos. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 2. Objetivos 39 2. OBJETIVOS Con este TFG, se pretende conocer la situación actual y de futuro de las Unidades de Gestión Clínica de un Hospital en diversos aspectos relacionados con la calidad de la atención que ofrecen, planteando planes de mejora que ayuden a seguir con la evolución en la calidad sanitaria del Hospital. El proceso de certificación de las Unidades a través de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía es un programa impulsado por los Hospitales para asegurar que los centros y los profesionales se encuentren implicados en la mejora continua de la calidad de los sistemas sanitarios. Conseguir las certificaciones genera una dinámica en sus componentes que permite garantizar siempre los mejores niveles de atención a sus pacientes. Para las Unidades es un reconocimiento que genera ventajas competitivas frente a otras organizaciones, optimizando los recursos, aumentando la eficiencia y organizando el trabajo basándose en procedimientos rigurosos para la mejora de la atención, la reducción de costes y variabilidad en la práctica. Además de ofrecer mayores beneficios a las organizaciones y profesionales, los ciudadanos que reciben sus servicios adquieren una mayor confianza por el trato recibido, teniendo una mayor participación en decisiones que le afecten y con mayor transparencia. En línea con el objetivo que tienen las Unidades con este proceso de certificación de mejorar la calidad de los sistemas sanitarios ofrecidos en el Hospital, con este trabajo se va a intentar plasmar como es la evolución que tienen los profesionales que se presentan y de qué manera se preparan las evaluaciones. Así, se consigue ver como se aborda el proceso desde su fase inicial hasta el seguimiento posterior que hacen las unidades para mantenerse en los mejores niveles de calidad que se puedan ofrecer. Los objetivos de este proyecto están, por tanto, relacionados con las ventajas que aparecen a lo largo del proceso de certificación de las Unidades. Entre ellos encontramos: • Descripción del entorno que engloba la certificación de los Manuales de calidad de las UGC. • Identificar las no conformidades más prevalentes en las auditorías de las UGC. • Analizar de la eficiencia de las unidades en el cumplimiento del grado de calidad planteado por parte de la ACSA. • Comparación de las Unidades del Hospital en relación a los niveles no superados de certificación. • Aplicación del Lean Management para ofrecer propuestas de mejora en los estándares no superados. • Desarrollar un plan de mejora continua para las no conformidades. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 3. Metodología 41 3. METODOLOGÍA En este apartado se describirá detenidamente cual ha sido el procedimiento a seguir para conseguir los resultados planteados en los objetivos. Se va a explicar al detalle los pasos que se han seguido, comenzando por la puesta en situación del por qué se ha desarrollado este TFG. Como se ha mencionado ya en varias ocasiones, la idea de realizar este trabajo surge gracias a la realización de las prácticas no sanitarias en un Hospital. Al estar dentro de la Unidad de Calidad, pude comprobar cómo era la preparación tanto de los miembros de calidad como de los profesionales de las unidades que acudían en busca de una ayuda primordial para sumergirse en el proceso de certificación. El entorno en el que se trabajaba era de cooperación continua, puesto que se buscaba un objetivo común. Para llegar a conocer cuáles han sido los estándares no superados o las áreas de mejora obtenidos de la evaluación externa de los evaluadores de la ACSA, era necesario el acceso a los documentos de evaluación que se emitían a las UGC para conocer los resultados satisfactorios y los que no lo son. A pesar de conocer los datos reales que tienen las Unidades, para mantener la confidencialidad de los profesionales no se van a dar los nombres de las diferentes Unidades, sino que van a ser mencionadas de forma ordenada con números correlativos. De forma más general, también se puede acceder mediante la página web de la ACSA a conocer cuáles son los porcentajes de éxito dentro de las unidades, así como el nivel de certificación en el que se encuentran. Es así como se tiene un conocimiento tanto a nivel de provincia, como a nivel de comunidad, de en qué situación están posicionadas las organizaciones respecto a la preocupación por la calidad sanitaria. La comunicación que existe entre los centros que se presentan al reconocimiento y el responsable asignado por la Agencia es total. Esta persona les acompaña durante todo el proceso y cuando se emite el informe por parte de los evaluadores también se encuentra como apoyo fundamental. A través del informe emitido en la evaluación externa, las Unidades pueden saber cuáles han sido los grupos de estándares que no han superado y que, por lo tanto, deben modificar si quieren ser reconocidos con el nivel presentado. Gracias a éstos y a la búsqueda por la web, se han obtenido los porcentajes de las evaluaciones de las auditorías. Con los informes se podía llegar a conocer por qué no se ha superado ese determinado estándar, cual es la información necesaria para poder revertir la situación, cual es el número total que falta para conseguir los mínimos… A partir de estos datos se han conseguido los suficientes resultados para analizar cada Unidad por separado y en comparación con el resto. Con la comparación que se hace entre las distintas Unidades se permite ver donde se producen los mayores fallos dentro de este proceso y las mayores fortalezas que hacen desmarcarse a unas de otras. Los estándares superados, se pueden utilizar como modelo entre los distintos profesionales para dirigirse en el camino correcto. Es ahí, uno de los puntos que se ha desarrollado con este trabajo en el que se proporcionan pequeñas herramientas de mejora que pueden servir a las Unidades de cara a futuras auditorías o para resolver las áreas de mejora. Observando los datos de las entidades, se tiene una perspectiva de cómo se encuentra un Hospital que tiene un mayor reconocimiento a nivel de calidad, siendo un ejemplo de referencia en muchos campos. Ésta es una de las organizaciones con mayor porcentaje de cumplimiento de estándares de unidades certificadas. Los resúmenes de actividad de cada Unidad posibilitan conocer gran cantidad de datos que son recogidos del informe de los evaluadores. Datos como cuál es el número total de estándares presentados con este Manual, cuales son las áreas de mejora, iteraciones que han sucedido tanto con la persona encargada de dar soporte por la ACSA, como con las herramientas informáticas. Estos datos se pueden conocer desde la primera fase del proceso, hasta la autoevaluación de seguimiento. La forma más clara de ejemplificarlos es mediante tabla de seguimientos de todos los años que se ha presentado la candidatura. Otro objetivo fijado en este trabajo, ha sido plantear posibles soluciones de mejora. Se ha tratado de ayudar a las Unidades para que sean capaces de conocer como otras entidades han ido superando los distintos niveles de certificación. Un ejemplo es la herramienta de los check list que permite saber que es necesario Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 48 Unidad de Gestión Clínica 7: Tabla 9: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 7. Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 8: Tabla 10: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 8 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 65 24 41 63,10% Obligatorio 41 10 31 75,60% No obligatorio 24 14 10 41,70% Grupo II 24 21 3 12,50% Grupo III 12 11 1 8,30% TOTALES 101 56 45 44,60% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 69 25 44 63,80% Obligatorio 29 11 28 71,80% No obligatorio 30 14 16 53,30% Grupo II 24 20 4 16,70% Grupo III 16 14 2 12,50% TOTALES 109 59 50 45,90% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 49 Unidad de Gestión Clínica 9: Tabla 11: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 9 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 10: Tabla 12: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 10 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 69 960 87,00% Obligatorio 39 237 94,90% No obligatorio 30 723 76,70% Grupo II 24 11 13 54,20% Grupo III 16 14 2 12,50% TOTALES 109 34 75 68,80% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 69 16 51 76,10% Obligatorio 39 433 89,20% No obligatorio 30 12 18 60,00% Grupo II 24 14 8 36,40% Grupo III 16 14 2 12,50% TOTALES 109 44 61 58,10% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 50 Unidad de Gestión Clínica 11: Tabla 13: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 11 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 12: Tabla 14: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 12 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2020 Grupo I 65 560 92,30% Obligatorio 41 437 90,20% No obligatorio 24 123 95,80% Grupo II 24 420 83,30% Grupo III 12 6 5 45,50% TOTALES 101 15 85 85,00% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 85 20 65 76,50% Obligatorio 53 944 83,00% No obligatorio 32 11 21 65,60% Grupo II 28 28 0 0,00% Grupo III 16 16 0 0,00% TOTALES 129 64 65 50,40% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 51 Unidad de Gestión Clínica 13: Tabla 15: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 13 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 14: Tabla 16: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 14 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2017 Grupo I 85 22 63 74,10% Obligatorio 56 13 40 75,50% No obligatorio 32 923 71,90% Grupo II 28 26 2 7,10% Grupo III 16 16 0 0,00% TOTALES 129 64 65 50,40% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 71 25 46 64,80% Obligatorio 39 13 26 66,70% No obligatorio 32 12 20 62,50% Grupo II 18 18 0 0,00% Grupo III 21 21 0 0,00% TOTALES 110 64 46 41,80% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 52 Unidad de Gestión Clínica 15: Tabla 17: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 15 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 16: Tabla 18: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 16 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 84 22 62 73,80% Obligatorio 48 10 38 79,20% No obligatorio 36 12 24 66,70% Grupo II 21 21 0 0,00% Grupo III 21 21 0 0,00% TOTALES 126 64 62 49,20% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2019 Grupo I 65 14 51 78,50% Obligatorio 41 734 82,90% No obligatorio 24 717 70,80% Grupo II 24 18 6 25,00% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 101 44 57 56,40% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 53 Unidad de Gestión Clínica 17: Tabla 19: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 17 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 18: Tabla 20: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 65 18 47 72,30% Obligatorio 41 833 80,50% No obligatorio 24 10 14 58,30% Grupo II 24 12 12 50,00% Grupo III 12 10 2 16,70% TOTALES 101 40 61 60,40% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 69 22 47 68,10% Obligatorio 39 633 84,60% No obligatorio 30 16 14 46,70% Grupo II 24 24 0 0,00% Grupo III 16 16 0 0,00% TOTALES 109 62 47 43,10% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 54 Unidad de Gestión Clínica 19: Tabla 21: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 19 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 20: Tabla 22: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 20 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2019 Grupo I 65 10 55 84,60% Obligatorio 41 437 90,20% No obligatorio 24 618 75,00% Grupo II 24 18 6 25,00% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 101 40 61 60,40% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 70 30 40 57,10% Obligatorio 46 17 29 63,00% No obligatorio 24 13 11 45,80% Grupo II 25 24 1 4,00% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 107 66 41 38,30% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 55 Unidad de Gestión Clínica 21: Tabla 23: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 21 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 22: Tabla 24: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 22 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2019 Grupo I 81 15 66 81,50% Obligatorio 51 942 82,40% No obligatorio 30 624 80,00% Grupo II 30 30 0 0,00% Grupo III 14 14 0 0,00% TOTALES 125 59 66 52,80% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2018 Grupo I 65 10 55 84,60% Obligatorio 41 536 87,80% No obligatorio 24 519 79,20% Grupo II 24 24 0 0,00% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 101 46 55 54,50% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 56 Unidad de Gestión Clínica 23: Tabla 25: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 23 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 24: Tabla 26: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 24 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 65 18 47 72,30% Obligatorio 41 10 31 75,60% No obligatorio 24 816 66,70% Grupo II 24 24 0 0,00% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 101 54 47 46,50% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 65 14 51 78,50% Obligatorio 41 10 31 75,60% No obligatorio 24 420 83,30% Grupo II 24 10 14 58,30% Grupo III 12 12 0 0,00% TOTALES 101 36 65 64,40% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 57 Unidad de Gestión Clínica 25: Tabla 27: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 25 Fuente: Elaboración propia Unidad de Gestión Clínica 26: Tabla 28: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 26 Fuente: Elaboración propia AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2017 Grupo I 69 168 98,60% Obligatorio 39 039 100,00% No obligatorio 30 129 96,70% Grupo II 24 816 66,70% Grupo III 16 16 0 0,00% TOTALES 109 25 84 77,10% RESULTADOS AÑO GRUPO Nº Estándares No cumplen Cumplen % Cumplen 2016 Grupo I 64 27 37 57,80% Obligatorio 39 14 25 64,10% No obligatorio 25 13 12 48,00% Grupo II 18 18 0 0,00% Grupo III 8 8 0 0,00% TOTALES 90 53 37 41,10% RESULTADOS Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 64 4.2.2 Evolución temporal de la Unidad de Gestión Clínica 6 Con los datos obtenidos del resumen de actividad de la Unidad de Gestión Clínica 12, se ha podido realizar un análisis del cambio que ha sufrido esta Unidad con los años. En el año 2011 accedían por primera vez a la certificación, obteniendo resultados satisfactorios al conseguir el nivel avanzado de la certificación. Como se aprecia en las siguientes tablas que se van a realizar, el número de estándares que se presenta esta Unidad es diferente tanto con el paso de los años, como al resto de Unidades. Esto se debe a una evolución de los niveles de certificación mejorando sus requisitos igual que el resto de componentes. La segunda vez que se presentaban a la certificación obtuvieron un porcentaje menor a la primera certificación que no les hizo conseguir una mejora continua de los estándares. A pesar de ello, la Unidad se encuentra con la mentalidad de seguir progresando para poder presentarse a niveles superiores Tabla 34: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 6 en 2011 Fuente: Elaboración propia Tabla 35: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 6 en 2016 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 69 25 44 0 63,80% 39 732 0 82,10% 30 18 12 0 87,50% 24 18 6 0 25,00% 16 15 1 0 6,25% 109 42 87 146,80% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 65 24 41 0 63,10% 41 10 31 0 75,60% 24 14 10 0 41,70% 24 21 3 0 12,50% 12 11 1 0 83,00% 101 56 45 044,60% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES 0 8,33% Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 65 Tabla 36: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 6 Fuente: Elaboración propia En relación al porcentaje de los estándares obligatorio sigue dentro de los límites establecidos, accediendo este grupo al nivel de Avanzado. Como se aprecia la focalización de la mejora continua en los profesionales no siempre obtiene los resultados esperados. Esto ayuda a los mismos a seguir buscando la perfección que les haga diferenciarse del resto. Sí es cierto que existen ciertas subidas en los bloques del Manual, aunque el cómputo general disminuye. Esto tiene que ver con que los profesionales han mejorado en su criterio correspondiente y con respecto al bloque número cinco existe mayor número de estándares que antes e incluso con el doble de porcentaje de éxito. Ilustración 4: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 6 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares Cumplen % Nº Estándares Cumplen % 27 24 88,89% 27 19 70,00% 24 9 37,50% 22 6 28,00% 13 6 46,20% 10 5 50,00% 33 9 27,78% 19 5 26,00% 12 3 25,00% 23 10 43,00% 109 51 46,80% 101 45 68,00% 2016 CRITERIO CRITERIO 1 CRITERIO 2 CRITERIO 3 CRITERIO 4 CRITERIO 5 TOTAL 2011 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 La Persona, centro del SI Organización de actividad centrada en la persona Profesionales Procesos de soporte Mejora continua Evolución UGC 6 2011 2016 BLOQUE 1 BLOQUE 2 BLOQUE 3 BLOQUE 4 BLOQUE 5 44,55% Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 66 4.2.3 Evolución temporal de la Unidad de Gestión Clínica 3 Dos han sido las veces que la Unidad de Gestión Clínica 11 ha accedido al reconocimiento por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía en los años 2013 y 2018. Entre estas dos fechas se ha producido un informe de seguimiento de comprobación relacionado con el primer proceso de certificación. En el informe de seguimiento se evalúa más que nada si la Unidad está realizando un seguimiento correcto de los estándares que fueron superados con éxito. Viendo estos dos informes se puede comprobar cómo ha bajado el porcentaje total de estándares superados en la Unidad. Aunque existen ciertas subidas en los bloques del Manual, el cómputo general disminuye. Se ve una disminución importante en el bloque de los profesionales, donde el número de estándares que se debían cumplir no fue del todo esperado. Tabla 37: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 11 en 2013 Fuente: Elaboración propia Tabla 38: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 11 en 2018 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 100 22 78 0 78,00% 56 848 0 85,70% 44 14 30 0 68,20% 29 29 0 0 0,00% 20 20 0 0 0,00% 149 71 78 052,30% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 85 20 65 0 76,50% 53 944 0 83,00% 32 11 21 0 65,50% 28 28 0 0 0,00% 16 16 0 0 0,00% 129 64 65 050,40% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 67 Tabla 39: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 11 Fuente: Elaboración propia En este caso se tiene también una disminución de los estándares que se han cumplido por parte de la Unidad. Esto hace que se disminuya el porcentaje de estándares cumplidos, consiguiendo valores inferiores en todos los bloques. A pesar de no conseguir ninguna mejora, y que existan muchos estándares incumplidos, se sigue obteniendo el nivel de certificación avanzado por parte de esta Unidad. Ilustración 5: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 11 Fuente: Elaboración propia Tras ver como se ha disminuido el porcentaje de estándares se hace un cuestionario a los trabajadores para conocer cuáles son los puntos fuertes y débiles de la Unidad. Uno de los motivos que se reconoce por los mismos está relacionado con intentar conseguir un nivel superior, el nivel Óptimo, y verse superados por esta preparación. Para ello se piensa en dar pautas a partir de Unidades que hayan conseguido mejores resultados para que puedan aplicarlo sin ningún tipo de inconveniente. El seguimiento de una serie de pautas hace que los profesionales puedan sistematizar sus funciones y así saber si la acción que están realizando se desarrolla de forma correcta. Nº Estándares Cumplen % Nº Estándares Cumplen % 36 26 72,23% 35 24 68,57% 31 17 54,84% 25 10 40,00% 14 6 42,86% 10 1 10,00% 55 25 45,46% 27 14 51,88% 13 4 3077,00% 34 16 47,06% 149 78 52,30% 129 65 50,40% 2018 CRITERIO CRITERIO 1 CRITERIO 2 CRITERIO 3 CRITERIO 4 CRITERIO 5 TOTAL 2013 0 10 20 30 40 50 60 70 80 La Persona, centro del SI Organización de actividad centrada en la persona Profesionales Procesos de soporte Mejora continua Evolución UGC 11 2013 2018 30,77% BLOQUE 1 BLOQUE 2 BLOQUE 3 BLOQUE 4 BLOQUE 5 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 68 4.2.4 Evolución temporal de la Unidad de Gestión Clínica 15 La Unidad de Gestión Clínica 15 ha accedido al reconocimiento por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía en los años 2014 y 2019. Con el correspondiente informe intermedio de seguimiento cabe destacar el acceso tardío al proceso de evaluación de la ACSA. Viendo estos dos informes se puede comprobar cómo ha subido el porcentaje total de estándares superados en la Unidad. La gráfica de evolución presenta mejorías con una cierta línea de tendencia al alza para futuras evaluaciones, en las que quizás se puedan plantear retos mayores para sus profesionales. Tabla 40: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 15 en 2014 Fuente: Elaboración propia Tabla 41: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 15 en 2019 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 69 24 45 0 65,20% 39 633 0 84,60% 30 18 12 0 40,00% 24 21 3 0 12,50% 16 16 0 0 0,00% 109 61 48 044,00% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 65 14 51 0 78,50% 41 734 0 82,90% 24 717 0 70,80% 24 18 6 0 25,00% 12 12 0 0 0,00% 101 44 57 056,40% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 69 Tabla 42: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 15 Fuente: Elaboración propia Esta evolución nos muestra la subida considerable del porcentaje de estándares totales cumplidos por parte de la Unidad. El porcentaje total ha aumentado en torno a un 12%. Los bloques han sufrido toda una mejoría a excepción de un bloque, que ha disminuido respecto a la evaluación anterior. Estas variaciones son importantes ya que casi todas oscilan en un 15% más en el caso de las mejoras, y un 9% menos en el bloque de peor resultado. Cómo en la mayoría de los casos que se han planteado para demostrar su evolución, se aprecia cómo además han modificado el número de estándares totales, agrupando algunos que supondrían repetición de especificaciones o simplemente mejorías para todas las personas que se comprometen con la búsqueda de la calidad. Ilustración 6: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 15 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares Cumplen % Nº Estándares Cumplen % 27 20 74,00% 27 24 88,89% 24 11 45,84% 22 8 36,37% 13 5 38,46% 10 4 40,00% 33 8 24,24% 19 8 42,11% 12 4 33,33% 23 13 56,52% 109 48 44,00% 101 57 56,40% 2019 CRITERIO CRITERIO 1 CRITERIO 2 CRITERIO 3 CRITERIO 4 CRITERIO 5 TOTAL 2014 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 La Persona, centro del SI Organización de actividad centrada en la persona Profesionales Procesos de soporte Mejora continua Evolución UGC 15 2014 2019 BLOQUE 1 BLOQUE 2 BLOQUE 3 BLOQUE 4 BLOQUE 5 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 70 4.2.5 Evolución temporal de la Unidad de Gestión Clínica 16 La Unidad de Gestión Clínica 16 ha accedido al reconocimiento por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía en los años 2013 y 2018. Analizando estos dos informes se puede comprobar cómo ha bajado el porcentaje total de estándares superados en la Unidad. Para esta Unidad se ha producido alguna mejora en el bloque correspondiente a la Persona como centro del Sistema Sanitario. El resto de los bloques se reflejan con un trabajo menor a la anterior certificación. Tabla 43: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 16 en 2013 Fuente: Elaboración propia Tabla 44: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 16 en 2018 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 69 861 0 88,40% 39 237 0 94,90% 30 624 0 80,00% 24 14 10 0 41,70% 16 14 2 0 12,50% 109 36 73 067,00% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 65 18 47 0 72,30% 41 833 0 80,50% 24 10 14 0 58,30% 24 12 12 0 50,00% 12 10 2 0 16,70% 101 40 61 060,40% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 71 Tabla 45: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 16 Fuente: Elaboración propia Se trata de la Unidad que no ha conseguido mantener el buen porcentaje presentado en su primera evaluación externa. Se da una bajada del 7% que está relacionada con la disminución encontrada en los estándares del grupo obligatorio. Este caso es una excepción, pero que se encuentra dentro de un nivel superior como es el Óptimo, por lo que los esfuerzos por mantenerse diferenciados en la calidad son mayores. A pesar de la reducción, se mantiene dentro del nivel, ya que puede cumplir con los requisitos marcados por el Manual. Ilustración 7: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 16 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares Cumplen % Nº Estándares Cumplen % 27 23 85,11% 27 25 93,00% 24 15 62,50% 22 10 45,00% 13 10 76,92% 10 6 60,00% 33 16 48,49% 19 8 42,11% 12 9 75,00% 23 12 52,00% 109 73 67,00% 101 61 60,00% 2018 CRITERIO CRITERIO 1 CRITERIO 2 CRITERIO 3 CRITERIO 4 CRITERIO 5 TOTAL 2013 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 La Persona, centro del SI Organización de actividad centrada en la persona Profesionales Procesos de soporte Mejora continua Evolución UGC 16 2013 2018 BLOQUE 1 BLOQUE 2 BLOQUE 3 BLOQUE 4 BLOQUE 5 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 72 4.2.6 Evolución temporal de la Unidad de Gestión Clínica 18 La Unidad de Gestión Clínica 18 ha accedido al reconocimiento por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía en los años 2013 y 2019. Analizando estos dos informes se puede comprobar cómo ha aumentado el porcentaje total de estándares superados en la Unidad. Para esta Unidad se han producido mejoras en la mayoría de sus bloques del Manual, comprobando así el gran trabajo que existe detrás de sus profesionales. Destacable el aumento en el bloque de procesos de soporte. El compromiso de todos lleva a que se mejore el nivel de calidad de la Unidad en un 8%. Tabla 46: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 en 2013 Fuente: Elaboración propia Tabla 47: Cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 en 2019 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 69 18 51 0 73,90% 39 633 0 84,60% 30 12 18 0 60,00% 24 20 4 0 16,70% 16 14 2 0 12,50% 109 52 57 052,30% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Nº Estándares No cumplen Cumplen No aplican % Cumplen 65 10 55 0 84,60% 41 437 0 90,20% 24 618 0 75,00% 24 18 6 0 25,00% 12 12 0 0 0,00% 101 40 61 060,40% RESULTADOS AGRUPACION GRUPO I GRUPO I OBLIGATORIO GRUPO I NO OBLIGATORIO GRUPO II GRUPO III TOTALES Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 73 Tabla 48: Comparación del cumplimiento de estándares por Grupo de la UGC 18 Fuente: Elaboración propia El nivel de certificación al que ha accedido en ambas evaluaciones esta Unidad es el nivel óptimo. Ambas ocasiones ha resultado satisfactorio para sus profesionales, manteniendo una línea de mejora que se puede apreciar al ver como el número de estándares totales cumplidos ha crecido. Estos progresos se deben a una mayor implicación en las áreas de mejoras propuestas de la primera evaluación, que les permite emplear acciones como gestionar los planes y procesos asistenciales de una forma más efectiva. Las herramientas que se emplean tanto a nivel de calidad como de seguridad tienen una evolución que se ve reflejada en la disminución de la variabilidad en la atención clínica, o como se promueve la formación de los profesionales para saber de qué forma actuar ante los pacientes. Es importante establecer ciertos protocolos de mejora que ayuden a las Unidades a saber qué pasos deben seguir para tener un mayor rendimiento en su trabajo. En el caso del bloque tres se considera un menor número de estándares cumplidos, esto se relaciona con la aparición de muchos de ellos en el grupo tres de los estándares, la mayoría son requeridos para el nivel excelente de certificación, y que por lo tanto no genera un enfoque cuidadoso en sus profesionales. Cabe destacar como el recorrido de esta Unidad es hacia una mejora continua, pudiéndose plantear en siguientes certificaciones el acceso a un nivel superior. Ilustración 8: Evolución temporal del porcentaje de cumplimiento en bloques de la UGC 18 Fuente: Elaboración propia Nº Estándares Cumplen % Nº Estándares Cumplen % 27 20 74,00% 27 21 78,00% 24 14 58,33% 22 15 68,00% 13 9 69,20% 10 4 40,00% 33 10 30,30% 19 10 53,00% 12 4 41,70% 23 11 48,00% 109 57 52,30% 101 61 60,00% 2019 CRITERIO CRITERIO 1 CRITERIO 2 CRITERIO 3 CRITERIO 4 CRITERIO 5 TOTAL 2013 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 La Persona, centro del SI Organización de actividad centrada en la persona Profesionales Procesos de soporte Mejora continua Evolución UGC 18 2013 2019 33,33% BLOQUE 1 BLOQUE 2 BLOQUE 3 BLOQUE 4 BLOQUE 5 Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 80 4.3.1 Estándar 08.01_01: Este estándar cuya definición es: Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para conocer, registrar y controlar las condiciones de seguridad del espacio e instalaciones con los que cuenta la Unidad de Gestión Clínica para la realización de su actividad. Hace referencia a la vigilancia de las condiciones de seguridad dentro de una zona donde el equipo realice su operación. Los profesionales que no han cumplido con este estándar de tipo obligatorio se encuentran dentro de las siguientes Unidades: • Unidad de Gestión Clínica 3 • Unidad de Gestión Clínica 5 • Unidad de Gestión Clínica 7 • Unidad de Gestión Clínica 11 • Unidad de Gestión Clínica 12 • Unidad de Gestión Clínica 13 • Unidad de Gestión Clínica 16 • Unidad de Gestión Clínica 17 • Unidad de Gestión Clínica 19 • Unidad de Gestión Clínica 20 • Unidad de Gestión Clínica 21 • Unidad de Gestión Clínica 22 • Unidad de Gestión Clínica 23 • Unidad de Gestión Clínica 24 Cada Unidad ha evidenciado unos hallazgos encontrados por parte de los inspectores, ante las certezas de superar los estándares de forma positiva. Los componentes de estos grupos son todas las personas desde los médicos, enfermeros, fisios, psicólogos hasta los administrativos y auxiliares que se encuentran dentro de las plantas de los centros. Todos forman parte de la Unidad, y se debe de tratar que su involucración sea total para que se pueda comprobar con buenos resultados que se está aplicando una buena metodología de Lean Healthcare, y que se certifica al Hospital como uno de los más reconocidos a nivel de Calidad. Para que los inspectores puedan evaluar la buena práctica sobre las condiciones de seguridad se examinan distintos elementos. Primeramente, la Unidad dispone de información actualizada sobre el estado de los espacios e instalaciones necesarias para el normal desarrollo de su actividad asistencial. Para ello necesita: Establecer un mecanismo de comunicación regular con los servicios de soporte de su institución. Acordar con los servicios de soporte cómo le van a facilitar información sobre sus espacios e instalaciones (ej.: reuniones informativas, informes detallados, etc.) y con qué frecuencia. Además, la Unidad, cuando conoce la existencia de incidencias que alteren la funcionalidad o seguridad de alguna de sus instalaciones, adopta las medidas oportunas en su ámbito de responsabilidad para minimizar el impacto de dicha incidencia. Por último, en la Unidad está disponible y difundido un mecanismo formal para poder comunicar las incidencias relacionadas con el funcionamiento, mantenimiento o seguridad de sus espacios e instalaciones. Estos puntos son fáciles de detallar de forma escrita, pero se necesitan distintas herramientas para ponerlos en funcionamiento. Algunas de ellas son los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) de comunicación con ingeniería y mantenimiento. Estos PNT son documentos escritos que describen la secuencia específica de operaciones y métodos que deben aplicarse en la Unidad para una finalidad determinada. Proporcionan una manera única según la cual deberá realizarse la operación cada vez que se repita en el Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 81 lugar indicado. Los responsables deben tener actualizado el inventario de identificación de las instalaciones en todos sus estados. En el día a día de la Unidad resulta complicado llevar un control sobre este mantenimiento si no se tiene una persona asignada. Existen muchos elementos dentro del espacio de trabajo que requieren una comprobación periódica de su funcionamiento, previendo cuál será el futuro de su vida útil. La Agencia de Calidad detecta distintos hallazgos en las Unidades que son referenciados en el informe de evaluación. De entre las desviaciones que se pueden constatar destacan las siguientes: • La Unidad no identifica todas las instalaciones cuyo nivel de funcionamiento pueda afectar al desarrollo de sus actividades en cada uno de los edificios que ocupa. • La Unidad no aporta evidencias de que se realice un análisis de las incidencias comunicadas sobre el funcionamiento de las instalaciones que le dan soporte con el fin de identificar aquellas que por su repetición o características, tenga un mayor impacto en su actividad y ponerlo en conocimiento de los responsables de mantenimiento para que se adopten mejoras. • No se verifica que haya revisiones semanales, mensuales ni anuales en algunas Unidades del Hospital. Mecanismos que no se encuentran certificados o dentro de los niveles de correcto funcionamiento. Esto pasa también con inmobiliarios, climatización, rayos X, … Estos son algunos ejemplos que encuentran los expertos para calificar el estándar como uno de no cumplimiento. A partir de todas objeciones, empieza el proceso de reingeniería de los procesos para poder cumplir con el número máximo de estándares. Como finalidad, en este caso fijamos la prioridad en mantener siempre en un correcto estado las instalaciones en las que se llevan a cabo todas las funciones de las organizaciones del Hospital. Se trata de conseguir un acondicionamiento continuo de los espacios que permita mejorar hacia la calidad total del centro. Para ello, se deben utilizar una variedad de recursos que casi en su totalidad tienen que ver con el tiempo de los profesionales. Son ellos los protagonistas principales de conseguir que se pueda llevar a cabo un correcto mantenimiento de las infraestructuras, salvaguardando el cumplimiento de todos los requisitos posibles que identifiquen los espacios como zonas seguras de trabajo. Los trabajadores son personas que deben estar implicadas al 100% en el proyecto de trabajar en la mejora continua, dentro de unos estándares de calidad. Por lo que es necesario darles una explicación profunda sobre por qué deben realizar esas funciones que luego se les van a evaluar. La figura de los responsables, por lo tanto, resulta fundamental tanto para llevar el control de todos los recursos de la Unidad como para asignar las tareas a los diferentes componentes. Tratando de que exista una mejoría dentro de las Unidades con respecto a este estándar, se aprecia que existe falta de organización y revisión dentro de las áreas del Hospital. Los miembros son los responsables de no cumplir con las obligaciones de aportar las evidencias de que se ejecuten de forma habitual todas las revisiones pertinentes. No hay un responsable principal que controle de forma adecuada todas estas revisiones, o la persona que lo hace no está cualificada con las mejores aptitudes. Todo esto nos lleva a plantear mediante la metodología del Lean Manufacturing aplicado al sistema sanitario, de qué manera se puedan conocer las circunstancias que sufren día tras día las Unidades. Para este fin, se ha escogido la herramienta de los ‘5 por qués’. Mediante el uso de esta técnica, se pueden llegar a hacer diferentes preguntas para alcanzar la causa raíz del problema, orientando mejoras que sirvan de ayuda para crecer. La técnica parte de un problema que se ha encontrado, el incumplimiento del control de las condiciones de seguridad en los espacios de trabajo, hasta llegar a la causa raíz del mismo. Las respuestas que se vayan dando darán pie a nuevos ‘por qué’, tantos como consideremos oportunos para dar con nuestro origen principal. De forma gráfica se va representar cuál sería la estructura que tendría nuestra metodología para este primer estándar: Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 82 ¿Por qué no se conoce, registra y controla las condiciones de seguridad de las instalaciones de las Unidades? Porque el responsable encargado de anotar los funcionamientos de los espacios en las Unidades no desarrolla esta única función y carece de tiempo. Por falta de conocimiento de todos los lugares de trabajo, así como falta de colaboración por parte de todos los involucrados que permita realizar con éxito este criterio. ¿Por qué no puede abordar todas las funciones de control de seguridad? ¿Por qué no existe un segundo compañero o reuniones de apoyo periódicas para ayudar al responsable? Porque el responsable tiene más labores a realizar aparte de esta función Porque no existe una buena planificación por parte del encargado Porque no existe una total comunicación entre las Unidades ni con departamento de mantenimiento Porque no hay financiación suficiente planificada para más de un responsable ¿Por qué no se realiza una buena organización trabajo/trabajador? ¿Por qué no hay comunicación interdepartamental o herramientas de apoyo comunes? Porque falta especialización como responsable y se ocupa de demasiadas labores que no enfocan las principales Porque el responsable asume toda la responsabilidad sin asignar tareas menores a sus compañeros ni fijación de reuniones periódicas Formar a los responsables de las mejores aptitudes para afrontar el puesto, disminuyendo las tareas a realizar Distribuir las responsabilidades a más personas aparte del responsable con fijación de reuniones con resto de Unidades a lo largo del año Tabla 52: Herramienta de los ‘5 por qués’ aplicada al estándar 08.01_01 Fuente: Elaboración propia Viendo la tabla de la metodología de los ‘5 por qués’, podemos concluir las siguientes soluciones: • Antes de empezar a trabajar como responsable final de la Unidad encargada de este estándar, se le debe formar y dar las capacidades de organizador que complementen las propias de la persona en la materia. • Permitir que pueda acompañarse de un buen equipo de gestión y no caigan todas las responsabilidades sobre una única persona, fijando horarios de trabajo y reparto de tareas entre ellos. Poniendo en marcha estas soluciones se conocería la función que tiene tanto el responsable como su equipo de trabajo. Aunque la voz de mando la tenga el organizador, debe asignar a sus personas de confianza para que les disminuyan la carga de trabajo que complemente su principal trabajo. Esta persona debe apoyarse también en la Unidad de Calidad que es la que prepara a todas las Unidades para que puedan superar las certificaciones. Si existe una comunicación fluida con estas personas y con el resto de responsables que se Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 83 presentan a estos estándares, se podrá conseguir un mayor éxito en los procesos de auditoría. Aunque las Unidades estén especializadas en distintas áreas de la sanidad, hay muchos puntos en común que se piden como requisito para superar los niveles de certificación. Si todos los responsables se reúnen y se analizan los modelos de trabajo se prevé un aumento de éxito para todos los profesionales. De esta manera quedaría finalizado así el tratamiento de nuestro estándar, con posibles soluciones de la metodología Lean que puedan ponerse en práctica y ver los resultados que dan a las organizaciones. Ilustración 10: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 08.01_01 Fuente: Elaboración propia. Una vez que se ha detectado que uno de los principales problemas que se encuentra relacionado con este estándar está relacionado con la correcta selección de un responsable que pueda compatibilizar su trabajo principal con el de manejo de las condiciones de seguridad de la Unidad, se trata de aplicar la metodología 8D, concretamente la matriz de polivalencia que es una de las herramientas principales. Esta matriz permite conocer cuál es la flexibilidad de una empresa, sabiendo cuál es su capacidad de adaptación a crisis y situaciones de especial desconocimiento. Es una herramienta diseñada con el fin de medir, valorar y tomar una serie de decisiones conexas con la versatilidad de un equipo. Consiste en seleccionar distintos trabajadores en diferentes labores, comprobando así su desenvoltura. Se relacionan los requisitos que se necesitan para un puesto de trabajo y las capacidades que se tienen. Lo que nos lleva a saber qué perfil es el más indicado para cada situación. Así se averigua qué personas están cualificadas con aptitudes de resolución en labores diferentes a las habituales. Estamos en la búsqueda de personas polivalentes. Su uso permite a las empresas que, de una forma rápida, puedan saber quiénes son aquellas personas que pueden realizar una determinada labor en caso de que sea necesario. El enfoque que se ha dado para utilizar esta herramienta consiste en subdividir en subtareas el problema que se ha encontrado y al que se le quiere encontrar una solución (responsable). Para ello se detallan distintos candidatos que son aptos para desarrollar las actividades y se califican dependiendo de las características de cada uno. Según el perfil de candidato seleccionado se pondera con la siguiente escala: Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 84 Ilustración 11: Escala para calificación en la matriz de polivalencia Fuente: Elaboración propia. Según los valores anteriores se ha ido completando la tabla para encontrar el candidato ideal para cada situación. Los resultados que se obtienen en las líneas inferiores vienen identificados de la siguiente manera: • Polivalencia del puesto: porcentaje de candidatos que marcan un valor de 3 o 4 • Número personal polivalente equivalente: número de candidatos con valor de 3 o 4 • Personal necesario: es decisión de cada Unidad. Se debe tener en cuenta la importancia de la subtarea y las cualidades de cada persona • Cobertura deseada: se trata como una aspiración, que sería más alta para actividades que deban atenderse sin retrasos (por ejemplo, el hecho de gestionar incidencias, que hay que hacerlo sobre la marcha) y más baja para las que se pueden hacer de forma planificada (hacer un registro de espacios), que puede retrasarse sin mucho problema. • Cobertura del puesto: disponibilidad sobre porcentaje de dotación necesaria. Una vez que se conocen todos los parámetros que intervienen en la matriz, se va a ejemplificar para el estándar analizado, donde uno de los problemas encontrado con la herramienta de los porqués, era la falta de responsable en el control de la seguridad. Tabla 53: Matriz de polivalencia/versatilidad aplicada al estándar 08.01_01. Fuente: Elaboración propia 0 No ha recibido ninguna formación relacionada 1 Ha recibido algún entrenamiento 2 Puede realizar la tarea con supervisión 3 Puede realizar la tarea sin supervisión 4 Puede trabajar solo, inclusosupervisar a alguien Especialista en el control de la seguridad de los ejercicios de los que el departamento es responsable. Candidato Elaborar un registro de espacios Definir actuaciones en cada espacio Comuniación de incidencias Control de extintores, puertas y luces de emergencia,… Gestionar incidencias Maestro Industrial 3 3 4 4 3 Operario 2 2 4 4 3 Ingeniero Técnico 4 4 4 4 4 Supervisor de enfermería 0 0 4 2 1 Polivalencia del puesto 50% 50% 100% 75% 75% Nº personal polivalente equivalente 2 2 4 3 3 Personal necesario 2 2 2 1 1 Cobertura deseada 100% 100% 100% 150% 150% Cobertura del puesto 100% 100% 200% 200% 200% Subtareas incluidas en el control de seguridad de los ejercicios Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 85 Viendo la matriz que se ha representado anteriormente, podemos apreciar cuáles serían los posibles responsables propuestos para cada tipo de subtarea dentro de la Unidad. La metodología utilizada viene relacionada con el porcentaje de ocupación que tiene cada candidato por columna, así como, si tiene disponibilidad con sus en otras funciones. Por estas razones se ha pensado que deben ser responsables de cada subtarea los candidatos de la siguiente manera: 1. Elaborar un registro de espacios: Maestro industrial e Ingeniero técnico 2. Definir actuaciones en cada espacio: Maestro Industrial e Ingeniero técnico 3. Comunicación de incidencias: Supervisor de enfermería 4. Control de extintores, puertas y luces de emergencia: Operario 5. Gestionar incidencias: Operario Cabe destacar que las personas que se seleccionan como candidatas para ser posibles responsables de las subtareas de la Unidad, pueden ser pertenecientes o no a la misma. Esto quiere decir que hay casos en los que se encuentran puestos como es el caso de operarios, supervisores de enfermería que pertenecen a cada Unidad propia y otros en los que son comunes para todo el centro. Para problemas de una mayor envergadura se hace uso de personas terceras que estén especializadas en la materia para solventar con éxito la no conformidad encontrada. Esto que se ha comentado aparecerá en todos los candidatos que se usen para la matriz de polivalencia. Hay algunas aplicaciones que requieren un personal más cualificado que otras, por eso en ocasiones, aunque el número de candidatos supere al número de personas que hay, se decide seleccionar según propios criterios de la Unidad. Con el uso de esta matriz su puede ser el responsable de cada subtarea, ayudando así al equipo de la Unidad a tener controlada la comunicación vertical. Seleccionando estas personas se puede plantear un área de mejora que implantar en el estándar, viendo que efecto tiene sobre la no conformidad encontrada por parte de los evaluadores. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 86 4.3.2 Estándar 08.09_02: El segundo estándar de los obligatorios que más repite como no cumplido por las Unidades tiene la definición de: Están establecidas las medidas de seguridad ante emergencias, son conocidas por los profesionales y se actualizan periódicamente. Su relación es directa con el mantenimiento preventivo del Hospital. Son situaciones en las que los profesionales deben estar preparados para reaccionar de la forma más adecuada y salvaguardando la seguridad de todos los miembros que se encuentren en los espacios de la Unidad. Los profesionales que no han cumplido con este estándar obligatorio se encuentran dentro de las siguientes Unidades: • Unidad de Gestión Clínica 1 • Unidad de Gestión Clínica 3 • Unidad de Gestión Clínica 5 • Unidad de Gestión Clínica 7 • Unidad de Gestión Clínica 11 • Unidad de Gestión Clínica 12 • Unidad de Gestión Clínica 16 • Unidad de Gestión Clínica 19 • Unidad de Gestión Clínica 20 • Unidad de Gestión Clínica 21 • Unidad de Gestión Clínica 22 • Unidad de Gestión Clínica 23 • Unidad de Gestión Clínica 24 También son muchas las Unidades que fracasan en el cumplimiento de este estándar obligatorio. La posibilidad de que se dé una situación de emergencia en los centros es significante, aunque afortunadamente no ocurren grandes desgracias para la cantidad de profesionales que se encuentran trabajando en un Hospital. En ocasiones, se encuentran trabajadores que son incapaces de evidenciar el conocimiento de cómo reaccionar en caso de que se dé una situación de peligro en el espacio de trabajo. Esto no solo pone en peligro a los trabajadores, sino que los pacientes que se encuentran allí pueden entrar en situaciones de pánico al ver que no hay un control por parte de los responsables. La forma en la que se puede asegurar que todas las personas conocen el itinerario a seguir es con actividades de formación de forma periódica, donde se impartan tanto clases prácticas como teóricas. A su vez, resultaría interesante poder realizar simulacros con inspecciones externas que evalúen la forma de afrontar estas situaciones. Son soluciones sencillas, que suelen abordar los Hospitales, pero que en ocasiones se pasan y no se cumplen. Igualmente, es importante garantizar que los equipos, salidas de personal y materiales que se encuentran en las Unidades sigan unos regímenes de cumplimiento dentro de los cánones de seguridad. Existen enseres calificados como corrosivos o peligrosos, que necesitan un seguimiento cauteloso para prevenir cualquier tipo de derrame o rotura. Es importante también que las salidas de evacuación estén señalizadas de la forma correspondiente y que, además, se encuentren en el sentido correcto de circulación. Los equipos de prevención ante situaciones de riesgos necesitan una revisión periódica y una actualización de los mismos por parte de un responsable, o bien, por parte de una entidad externa especializada en este tipo de mecanismos. Con el avance de las tecnologías aparecen nuevos dispositivos que mejoran la labor Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 87 de los profesionales y, al mismo tiempo, realizan un mantenimiento preventivo que protege los espacios de trabajo. Los expertos de la ACSA ponen especial interés en diferentes aspectos que deben poseer las Unidades. Son elementos evaluables que se recogen de la siguiente manera. Inicialmente, la Unidad tiene definidas las actuaciones necesarias para poner en marcha, de forma segura y eficaz en caso de emergencia, la evacuación de sus usuarios y profesionales. Seguidamente, los profesionales conocen cómo deben actuar en caso de producirse una emergencia en la Unidad. Para concluir, los equipos de protección, la señalización y los elementos de evacuación se encuentran operativos y cumplen con la función de facilitar y hacer segura la evacuación de la Unidad. Todos estos elementos evaluables son conocidos por los profesionales, en mayor o menor medida, pero su cumplimiento no siempre es el deseado. En ocasiones se debe a falta de implicación de la Unidad o simplemente por no poder abordar todos los puntos del Manual para superar estas certificaciones. Para justificarlo, hay tres formas posibles de empleo por parte de los trabajadores para que se reconozca la forma en la que están manejando este estándar. Se pueden diferenciar el Plan de autoprotección del Hospital o centro, al conocimiento de los profesionales ante una emergencia y señalización de las vías de evacuación correcta. Luego la ACSA es la encargada de identificar las debilidades que encuentra dentro de las revisiones para que puedan ser corregidas por parte de los responsables: • La Unidad no evidencia el conocimiento de los procedimientos establecidos para la actuación en caso de derrames o vertidos accidentales de productos líquidos con grado de peligrosidad, ni kits de recogida de derrames. Asimismo, no se ha constatado que los profesionales hayan recibido la formación necesaria sobre planes de emergencia y autoprotección. • La Unidad obstaculiza con mobiliarios y equipos médicos las zonas de salida de emergencia, por lo que no se puede completar una evacuación segura de todos los inquilinos presentes en las áreas del Hospital. • No se tiene certeza de que exista un inventario actualizado de los materiales, detectores, equipos tanto preventivos como correctores que se deben usar en caso de ocurrir una situación no deseada. • La Unidad no aporta revisiones ni registros sobre las instalaciones eléctricas, ascensores, niveles de sobrepresión… Todo relacionado con módulos de trabajo de especial atención, en la que los responsables no pueden argumentar de forma concisa su mantenimiento por falta de datos. Estas son algunas muestras que encuentran los expertos al realizar las inspecciones para calificar a una Unidad como apta en el nivel de Certificación. Cuando se dan casos de no cumplimiento, como en este estándar, se produce el proceso de reingeniería por parte de los responsables para poder aportar toda la documentación necesaria que les haga ser reconocidos en el nivel de certificación al que habían optado. Con motivo de tratar de evaluar cuales son las conclusiones que se pueden sacar de por qué no se supera este estándar obligatorio, se busca aplicar una de las herramientas explicadas brevemente en el apartado de Lean Manufacturing. La situación de los equipos en las Unidades se puede analizar con la metodología de las “5S”. Las 5S son una metodología práctica para el establecimiento y mantenimiento del lugar de trabajo bien organizado, ordenado y limpio, a fin de mejorar las condiciones de seguridad y calidad en el trabajo. El nombre que identifica esta técnica proviene de 5 palabras en japonés que son las siguientes: • Seiri (seleccionar/clasificar): consiste en separar los elementos necesarios de los innecesarios y retirar los últimos del lugar de trabajo, con el objetivo de mantener únicamente aquello que Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 88 es verdaderamente útil para realizar la labor determinada. • Seiton (orden): consiste en ordenar y acomodar los elementos necesarios de manera que se facilite la búsqueda, identificación, acceso, retiro y devolución en cualquier momento. Una vez que los elementos innecesarios han sido eliminados, entonces se procede a organizar el lugar de trabajo. • Seiso (limpiar): una vez que ya hemos eliminado la cantidad de estorbos y localizado y ordenado lo que sí necesitamos, estamos en condiciones de realizar una limpieza del lugar de trabajo. Cuando se logre por primera vez, habrá que mantener una limpieza diaria a fin de conservar el buen aspecto y de la comodidad alcanzada con esta mejora. Se desarrollará en los trabajadores un sentimiento de orgullo por lo limpia y ordenada que tienen su sección de trabajo. Este paso de limpieza realmente desarrolla un buen sentido de propiedad en los trabajadores. • Seiketso (estandarizar): al implementar las 5S, nos debemos concentrar en estandarizar las mejores prácticas de las 3 primeras “S” en cada lugar de trabajo, con el fin de mantener los logros alcanzados, por medio del establecimiento y respeto a las normas que permitan elevar los niveles de eficiencia en el lugar de trabajo. Es importante que los trabajadores participen en el desarrollo de estos estándares o normas. • Shitsuke (disciplina): esta es la «S» más difícil de alcanzar e implementar. Para ello es necesario arraigar esta disciplina a la cultura de trabajo, requiriendo la constancia, el esfuerzo y la perseverancia que garantice la plena implementación de las 5S y cumpliendo diariamente con la mejora continua. La implantación de la metodología de las 5S eleva la moral, crea impresiones positivas en los clientes y aumenta la eficiencia de la organización. No sólo los trabajadores se sienten mejor en su lugar de trabajo, sino que el efecto de superación continua genera menores desperdicios. (Rodríguez, 2010) Una vez detalladas las partes de la técnica, la aplicamos al estándar obligatorio que no se cumple en relación a las medidas de seguridad planteadas, concretamente a los equipos que facilitan la reacción ante una emergencia. A partir de este problema identificado, se va a cuestionar con las 5S las posibles soluciones que pueden obtenerse para mejorar. La metodología de las 5S trata de dar un cierto orden y sentido a los espacios de trabajo de las organizaciones. Para que se reconozcan con facilidad las señales de emergencia situadas en las Unidades deben estar repartidas de la forma más clara y que todos los profesionales conozcan su situación. La primera acción que se debe implantar es la de identificar claramente cuáles son las señales, medidas tomadas, equipos de prevención… en el espacio de la Unidad SEIRI – CLASIFICAR. Además de tener el conocimiento por los profesionales, debe existir una planificación donde se haga un mapeo con las zonas de emergencia y los elementos que se encuentran cerca de ellas para poder actuar. En un Hospital son muchos los elementos que se encuentran por todos los espacios, por lo que se debe clasificar y dejar claro dónde va cada señal, incluso para que sirven. Los profesionales deben recibir un curso sobre las distintas señales que pueden encontrarse en las zonas de trabajo, así como, el protocolo que siga la Unidad dependiendo de la situación dada. También, resulta interesante ver qué elementos resultan prioritarios. No es lo mismo, una pequeña luz de indicación de una señal, que una puerta de emergencia por la que se debe evacuar a todas las personas que se encuentren en ese momento en el lugar. Otro factor importante que podría usarse en la clasificación de las emergencias es saber tanto la gravedad que tiene como el origen del que proviene. Para ello hay que diferenciar si se habla de incidentes de menor escala, de emergencias generales que afecten a más áreas o sólo emergencias que afecten a la Unidad. En cuanto al origen se debe conocer si se ha provocado de forma externa o interna, incluso ha sido algo causado de forma natural por un factor tercero como una inundación o tormenta. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 89 Aparece así la segunda S de la metodología SEITON – ORDEN. Muchos espacios de las áreas cuentan con zonas de refrigeración, estanterías, zonas de gestión de residuos, salas de espera, puertas de emergencia… Los profesionales tienen que ser los primeros responsables de que sus zonas de trabajo se encuentren en condiciones óptimas. Si el orden que se mantiene en el entorno es correcto, se puede garantizar que las medidas que se lleven a cabo se realicen de una forma óptima. Para que esto suceda, debe existir una concienciación previa de los profesionales con cursos de formación que les hagan ver el resultado positivo que tiene realizar las actividades con un orden. En tercer lugar, se deben centrar en la tercera S de la metodología SEIZO – LIMPIEZA. Existen muchas zonas comunes por las que transitan miles de persona a lo largo del día en un Hospital y son muchos los recursos que pueden ser dañados o rotos perjudicando a la seguridad del centro. Las papeleras y zonas de tratamiento de residuos deben estar señalizadas de la mejor forma posible, y, además, deben ser bien usadas por todos. Mucha cartelería, adhesivos, cintas, jeringuillas, medicamentos se ven en mal estado o en zonas que no corresponden en el centro. Si tenemos un control, por ejemplo, con el etiquetado, sabremos fechas venideras en las que la vida útil de los materiales terminará y podremos buscarles sus zonas de desechado. Los carteles son otro elemento vital como medio de información para todos los convivientes en la organización. Hay que hacer revisiones periódicas por parte de los responsables o dar parte de cualquier situación desfavorable que se encuentre en la Unidad. Todo lo anterior debe ser implementado mediante normas que regularicen los procesos a cumplir por los sanitarios SEIKETSU - ESTANDARIZACIÓN. Han de informar a todas las personas de cuál será el funcionamiento y medidas de seguridad que se desempeñará en la Unidad. Sin que exista una buena comunicación de todas las partes, no se podrá ver reflejado el resultado que se quiere conseguir con la aplicación de esta metodología. Entrando en juego la última S, SHITSUKE – DISCIPLINA, que se relaciona también con la orientación al empleado. Cualesquiera de estas normas que se crean para que la marcha del trabajo sea cada vez mejor, debe ser reconocida y apreciada en los profesionales. Por eso, los responsables de las Unidades, deben pactar o idear medios de reconocimiento para que todos se hagan sensibles a la causa de que, teniendo un espacio con el mayor orden posible, generará mejores actuaciones ante las situaciones no previstas. Las métricas que acompañen a cada proceso es una oportunidad para reflejar de manera medible cuál es la situación previa a la auditoría de la ACSA. Con procesos de estandarización comunes para todas las Unidades, se conseguirá que los espacios del Hospital tengan las mejores condiciones de seguridad para que no exista ninguna catástrofe. La implantación de un sistema de aviso al responsable por cada situación que se vea no adecuada es fundamental y que además sea un sistema interconectado a su vez con otros profesionales del centro. Planos de referencia con el entorno donde se hallen los carteles, equipos preventivos… resulta vital, para que de forma visual sean capaces de identificar todo lo requerido en un menor tiempo posible. El objetivo del Hospital tiene que ser solventar las situaciones de emergencia, donde se pueda poner en peligro la vida de las personas, de la mejor forma posible. Hay que destacar, que son acciones muy sencillas que van relacionadas con tener un plan ante medidas de seguridad, tanto preventivo como de acción permitiendo a todas las personas que se encuentren en el Hospital tener la mayor tranquilidad posible. El papel más importante tiene que ser para los profesionales que deben tener claras en todo momento cuáles serán las acciones que han de realizar en todo momento para mantener la calma de las personas y resolver el escenario correctamente. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 96 4.3.4 Estándar 10.07_02: Este estándar obligatorio cambia de grupo respecto a los anteriores que se han analizado. Pertenece al criterio de Herramientas de Calidad y Seguridad y su definición es la siguiente: Está implantado un procedimiento para garantizar las condiciones de conservación y almacenamiento de los productos sanitarios y medicamentos. La importancia de mantener controlado este estándar es muy grande. Son muchos los medicamentos que se tratan en el Hospital, pasando por las manos de muchas personas. Por lo que resulta vital un correcto control del stock, fechas y uso que tienen los mismos. En ocasiones, los profesionales de las Unidades no hacen un uso correcto de las medicinas que se tratan en el centro. Esto se debe a múltiples factores como, por ejemplo, multiuso de productos de un solo empleo, mal etiquetado de los materiales o almacenamiento inadecuado. Los profesionales que no han cumplido con este estándar obligatorio se encuentran dentro de las siguientes Unidades: • Unidad de Gestión Clínica 3 • Unidad de Gestión Clínica 5 • Unidad de Gestión Clínica 7 • Unidad de Gestión Clínica 16 • Unidad de Gestión Clínica 17 • Unidad de Gestión Clínica 19 • Unidad de Gestión Clínica 20 • Unidad de Gestión Clínica 21 • Unidad de Gestión Clínica 22 • Unidad de Gestión Clínica 24 Son Unidades con una gran carga de trabajo, donde el número de medicamentos que se manejan a lo largo de la jornada es considerable. Para mantener el control necesario, la figura más importante de asignar es la del responsable que se encargue tanto de implicar a todos los profesionales como de llevar un exhaustivo control sobre los fármacos que existen. En las auditorías que se realizan se encuentran diferentes hallazgos que se adjuntan a todos los estándares de la evaluación como se ha comentado. La forma de comprobar si un estándar cumple con los requisitos esperados del nivel de calidad es con los siguientes elementos que califican. Inicialmente, la Unidad dispone de un procedimiento escrito en relación con el control del almacenamiento y conservación de medicamentos y productos sanitarios en el que se definen, al menos: responsabilidades, periodicidad de revisiones de las caducidades, condiciones especiales de conservación o almacenamiento (ej.: medicamentos termolábiles, estupefacientes, electrolitos concentrados, medicamentos con etiquetado o envases similares, de ensayo clínico, etc.). La Unidad dispone de registros que le permiten garantizar la trazabilidad de la aplicación del procedimiento de control de almacenamiento y conservación de medicamentos (ej.: registros de caducidades, de control de temperaturas y actuaciones realizadas en caso de desviaciones, de revisión del contenido del carro de parada y del funcionamiento del desfibrilador, etc.). Los registros cumplimentados quedan archivados. El almacenamiento de los medicamentos de emergencia permite el acceso rápido a los mismos (carros de parada o similar). El carro de parada tiene definido su contenido y dispone de algún mecanismo que garantice que se encuentra en perfecto estado para su uso. Se comprueba periódicamente el funcionamiento del desfibrilador, dejando registro de ello y el funcionamiento del laringoscopio, verificando que tiene pilas y bombillas de repuesto. Los medicamentos o sustancias utilizadas en la preparación de otros medicamentos (ej.: mezclas intravenosas, nutriciones parenterales, Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 97 etc.) están correctamente identificados (contenido, fecha de caducidad, lote, condiciones especiales de conservación, etc.). Se establece el plazo de validez de los medicamentos multidosis una vez abiertos (ej.: pomadas, jarabes, etc.) y se garantiza su uso individual en caso necesario (ej.: colirios, bolígrafos de insulina, etc.) quedando perfectamente identificado a qué paciente pertenece. Se retiran los lotes de medicamentos afectados tras la llegada de una alerta sanitaria. Las ampollas de cloruro potásico concentrado (si se encuentran en el botiquín de la unidad) se almacenan separadas de las presentaciones diluidas y claramente identificadas con “Diluir antes de administrar”. Para concluir, los medicamentos con un envase o etiquetado similar y los que tienen nombres parecidos se almacenan separados entre sí o se dispone de algún sistema de alerta que advierta del riesgo de confusión. La conservación de los productos sanitarios no tiene sólo importancia a la hora de que los inspectores acudan a la evaluación de los niveles de calidad, sino que para el uso diario es vital saber cuál es el estado en el que se encuentra, el lugar donde se puede acceder a ellos y la cantidad que queda de los mismos. Las desviaciones más habituales que aparecen en este estándar obligatorio son las siguientes: • La Unidad no dispone de registros de control de caducidades de los medicamentos y productos sanitarios. • Existen medicamentos de multidosis abiertos, así como productos caducados que se suministran por parte de los profesionales. • La Unidad no justifica las diferencias existentes entre los stocks reales y los stocks registrados. No se lleva un control exacto de la forma en la que se almacenan los productos. La mayoría de anomalías encontradas por los evaluadores tiene que ver con el trato inadecuado que se hace de los productos, así como de la falta de control sobre los inventarios de los productos que se encuentran en cada Unidad. A partir de las objeciones, empieza el proceso de reingeniería de los procesos para tratar de resolverlas. Para conseguir una mejora en relación al control de las existencias de los productos, debe haber una planificación previa por parte del responsable que deje claro cuál será la función a desarrollar por cada integrante de la Unidad. Este estándar se encuentra muy relacionado con la situación de los equipos dentro de las Unidades. Aplicando la metodología Lean Manufacturing se busca dar soluciones a las no conformidades que suceden en el día a día de las Unidades. Para conseguir nuevas mejoras que ayuden al correcto funcionamiento, se piensa en la utilización de la herramienta Poka Yoke, es una práctica Lean que evitará que se presenten errores convirtiendo cualquier actividad u operación en un evento a prueba de fallos, lo cual indica que hay una estandarización de procesos bien definida. La gestión de proyectos Lean nos enseña que, para reducir gastos, no hay que hacer inspecciones buscando la calidad del trabajo, sino implementar la calidad desde la construcción. Para ello hay que crear un entorno que tenga todos los elementos requeridos para que cada paso del proceso se ejecute de la manera correcta, además de construir mecanismos que señalen cualquier error en el momento en que ocurre y no varios pasos después en el proceso. Para aumentar la capacidad de reacción de los trabajadores, eliminando actividades que no produzcan valor para actuar en situaciones de riesgo. El Poka-Yoke puede clasificarse en cuatro tipos: • Secuencial. Se basa en preservar un orden o una secuencia de un proceso. Si no se cumple, no se puede cerrar la tarea y, por tanto, es imposible avanzar hasta el siguiente proceso. • Informativo. La información clara, sencilla y directa ayuda a los operarios a realizar las distintas operaciones sin equivocarse. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 98 • Agrupado. Consiste en preparar kits con todos los materiales y piezas necesarias para llevar a cabo una operación. De esta forma, los operarios no pierden tiempo en ir a buscar los materiales que necesitan para trabajar porque ya los tienen todos a mano. • Físico. Son cambios en la usabilidad de ciertos dispositivos con la intención de prevenir errores. Por ejemplo, las lavadoras o los microondas que utilizamos en casa no se ponen en funcionamiento hasta que las puertas no estén debidamente cerradas o se haya seguido una cierta secuencia (elegir temperatura, minutos, programa, etc.). Con todas estas prácticas lo que se busca verdaderamente es eliminar los errores en las actividades repetitivas o en aquellos procesos donde los operarios pueden equivocarse por desconocimiento o despiste. Así, los operarios pueden centrarse en su trabajo, en vez de malgastar el tiempo en hacer comprobaciones o en corregir las ineficiencias. La aplicación de esta metodología lleva a la finalidad de evitar todo tipo de equivocación ya sea a nivel humano o a nivel de máquina. La intención con este proceso es el de conectar un dispositivo que alerte a los profesionales de que hay cierta anomalía en los equipos de la Unidad y, por lo tanto, habría que revisar el estado. Con sistemas sencillos como códigos de identificación o indicadores de situación, sin tener una complejidad tecnológica importante, que pueden prevenir los errores causados. La idea es conseguir una herramienta que gestione todos los medicamentos que se manejan, conectándola tanto con la historia clínica como con los responsables de área que conozcan la situación que se da. Dos sistemas nos pueden servir para poder controlar todos los medicamentos, uno para conectarlo en las zonas donde deben mantener unas condiciones técnicas que garanticen el correcto estado y otro para advertir de fechas próximas en las que los productos se encuentren caducados o productos monodósis con mal uso. Si se garantizan ambas cuestiones en las Unidades, se podrá ver reflejado además en un menor gasto en la compra de medicinas u otros equipos necesarios para los tratamientos. Hay que hacer mención también a la concienciación de los trabajadores haciéndoles ver lo dañino que puede ser tanto para el centro como para los pacientes no mantener en un correcto estado los productos con los que trabajan. En primer lugar, se debe adquirir un dispositivo de alarma conectado al área de mantenimiento de los productos. Esto está pensado primordialmente, para las zonas de refrigeración donde hay que cumplir con condiciones básicas para que el mantenimiento sea idóneo. Podríamos estar hablando de pequeñas alarmas interrelacionadas con los termómetros de las máquinas que avisen al responsable en caso de cualquier anomalía que suceda en su interior. Otro punto donde se dan bastantes errores en los profesionales a la hora de mantener los equipos es en los carritos y estanterías. Para ello, se ha pensado en implantar un código de identificación (QR) por agrupaciones de productos que indiquen la posición en la que se debe situar el material. Es decir, para el conjunto de pastillas de un determinado tipo, se debe asignar una zona que quede identificada y el número de cajas que hay en este lugar. Así en el momento que ese valor no coincida se debe alertar de la falta de material. Además, esto se complementará con pequeños mapeos de posición que hagan comprobar al sanitario si la situación es la indicada. Una correcta posición de los productos se reflejará con luz verde, así todo el personal podrá tener identificado los productos reduciendo los tiempos de búsqueda. El estado del carrito debe ser también de extrema importancia, puesto que es la forma de transportar los medicamentos de un lugar a otro. En muchas ocasiones estos acumulan cierto desorden que lleva a tenerlos en unas condiciones no adecuadas. Se ha pensado en introducir cajetillas de clasificación para poder tener una mayor visión de la situación de los mismos, así como de un carro auxiliar que se utilice para los productos de cercana criticidad y próxima inutilidad. La forma de ordenarlos debe tener en cuenta el uso que tiene y la fecha de caducidad. Con una base de información estandarizada se puede garantizar que se conozca en todo momento cuál es la situación de los recursos. Algunas de las fuentes más importantes de clasificar son los nombres de artículo, ubicación, estado actual, fecha de caducidad… Si almacenamos esos datos dentro de una base que se conecte con el historial clínico podemos anticiparnos al mal uso por parte de los sanitarios. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 99 La fijación de revisiones periódicas también resulta trascendental para que se garantice el correcto estado de los productos. Cuando se realizan las auditorías se fijan mucho en el detalle de que el estado sea apropiado y cualquier despiste que se de en los profesionales hará que el estándar sea calificado de no conforme. Si se implementan ambas herramientas, tanto para garantizar que no haya ninguna disfunción en el espacio de almacenamiento como para controlar el estado de los medicamentos, se puede ver además reducida la compra de nuevos materiales y saber en todo momento la situación idónea. La alarma de aviso que salte con la base de datos se podría relacionar tanto con el responsable como con la persona que se encuentre en la ubicación que suceda en el mismo instante. Esto podría dar un aviso al encargado de reponer el material, para que sea capaz de gestionar una entrega de distintos productos a la vez. Tabla 56: Tabla prototipo de base de datos con información del estado de medicamentos Fuente: Elaboración propia Una herramienta muy útil para centrar el origen y valorar la importancia del problema es la conocida con el nombre 5 why+2how (5w+2h). No es más que un plan de acción en el que se da respuesta a 7 preguntas correlativas que desencadenan en la causa del problema. Hay que enfocarse en la causa y no en los efectos provocados evitando así conflictos por la acusación a responsables, sin construir soluciones. Las preguntas y como se debe responder a cada una de ellas queda estructurado de la siguiente manera: Tabla 57: Tabla con siete preguntas de la herramienta 5w+2h Fuente: https://www.heflo.com/blog/process-mapping/5w2h-method-examples/ A continuación, se va a responder a cada una de ellas aplicándolo a nuestro estándar no conforme. 1. ¿Qué? – Corresponde con el alcance del proyecto, por lo que se debe ver cuál es la descripción de nuestro problema y qué se va a realizar. Nuestra respuesta estará relacionada con garantizar un procedimiento que gestione los medicamentos dentro del almacén de la Unidad en el Hospital, ya que se trata de conseguir una gestión óptima de los recursos que se necesitan. 2. ¿Por qué? – Se trata de una de las más importantes. Se le da un sentido al alcance que se busca, viendo la razón de porqué se realiza. Para responder a esta pregunta se tiene que justificar con la UNIDAD CODIGO NOMBRE UBICACIÓN ESTADO ACTUAL FECHA DE CADUCIDAD ULTIMA PERSONA USO OBSERVACIONES ¿Qué se hará? Acción, pasos descripción ¿Por qué se hará? Justificación, razón ¿Dónde se hará? Ubicación ¿Cuándo se hará? Tiempo, fechas, plazos ¿Por quién se hará Responsabilidad de la acción ¿Cómo se hará? Método, proceso ¿Cuánto costará hacer? Costo o gastos involucrados ¿Qué? ¿Por qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuánto cuesta? Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 100 causa de poder mantener un control adecuado en la gestión de los medicamentos, dándose un conocimiento de los escenarios a los responsables. Además, la mejora continua de los espacios del Hospital, permite no sólo diferenciarse a nivel de reconocimiento, sino garantizar una satisfacción de todo el personal que circula por estas zonas. Por ello, porque queremos optimizar y crear un proceso que guíe la Unidad hacia garantizar las condiciones de los medicamentos en todo momento. 3. ¿Dónde? – Aquí se trata de señalar el lugar donde se producen todas las actividades desempeñadas por los actores del proceso. En esta pregunta no hay ninguna duda puesto que la organización que se quiere llevar a cabo se da en los almacenes de los medicamentes, donde se encuentran estos recursos necesarios para los profesionales. 4. ¿Cuándo? – Asignar una fecha de inicio y de fin para la aplicación del proyecto. Podría darse de muchas formas, ya que podrían ser de carácter personal para cada sanitario, pero lo ideal es formalizarlo desde el comienzo de la jornada laboral, no tiene que ser sólo en la preparación de la auditoría, hasta una fecha marcada por los responsables de las Unidades. Deben ser marcos de tiempo no muy largos, que permitan revisar de forma periódica cuál es el estado de todas las mercancías. Un control semanal de todo lo que ha sucedido día tras día resultaría beneficioso para el centro. 5. ¿Quién? – Entran en juego las personas que van a estar al mando de desarrollar estas funciones. Aquí aparecen los tres actores que indicaremos a continuación en el mapa de procesos (proveedor, supervisor y almacenero). Fundamentalmente serán los trabajadores del centro, coordinados por el responsable de área los que tengan que administrar los tiempos de la forma más conveniente posible. 6. ¿Cómo? – La forma de llevar a cabo esta tarea de garantizar el control de los medicamentos puede ser muy variada. Pueden utilizarse herramientas, sería idóneo relacionadas con el Lean Healthcare, que mantengan el registro y la evolución de las metodologías que se llevan a cabo. Escogiendo un responsable por función a desarrollar dentro del estándar se podría analizar mejor hacia donde se encamina el plan establecido. Metodologías que dejen claro qué procesos son los elegidos, y que propongan mejoras, son las idóneas para estos casos. Modelos de procesos de negocios (BPM) resultan apropiados para esta tarea que se quiere desarrollar. 7. ¿Cuánto cuesta? – Este punto resulta muy importante, puesto que marcará los límites que puede abarcar el proyecto. Sería analizar que beneficio supondría para el centro el optimizar la cadena de suministro de los medicamentos, optimizando no sólo las cantidades, sino los espacios donde se almacenen los mismos. Un programa de software que coordine a todos los actores requiere un cierto nivel adquisitivo, que debería ser analizado para conocer su rentabilidad. Analizando este problema, lleva a poder buscar soluciones para erradicar la mala recepción y planificación del stock de las Unidades. Para ello es necesario asignar a las personas encargadas de las distintas funciones que se deben cumplimentar, para tener siempre unos niveles de inventario acordes a las necesidades de los profesionales. La forma de paliar esta situación se representa mediante la herramienta de Bizagi, que permite representar el modelo de proceso que se está empleando en la Unidad o nuevas modificaciones que ayuden a corregir las anomalías. Con la ilustración se trata de ofrecer una alternativa al estándar no conforme de la Unidad, permitiendo así dar un pequeño cambio en la gestión de la recepción de medicamentos para cumplir con éxito los niveles de calidad deseados. En ella se refleja cómo sería el proceso de ayudar la llegada de los medicamentos al Hospital. Intervendrían tres personajes que se encargarían de distintas labores para llevar a cabo el correcto control del stock. Se necesita la intervención del proveedor, supervisor de enfermería y almacenero. La primera persona es el profesional que tiene todo el inventario necesario para la necesidad de la Unidad. Su papel es importante para poder abastecer de forma continua a todos sus centros, asimismo, la comunicación que debe tener con el supervisor tiene que ser muy fluida. Este segundo actor interviene con la revisión de todo el material que se necesita de forma diaria en la Unidad. Sería conveniente la utilización de algún Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 101 programa informático como un Sistema de Gestión de Almacenamiento (SGA) o un Sistema de Planificación de Recursos Empresariales (ERP). Este tipo de programa permite conocer en todo momento la situación del almacén donde se sitúan los medicamentos de la Unidad. El supervisor debe comenzar con una revisión del stock diaria que le permita saber los niveles en cada momento. Con la ayuda de una herramienta como la que hemos citado, le permite saber qué cantidades pueden ser necesarias para satisfacer las necesidades. Una vez se conozca cuál es la limitación dada, se debe mandar un pedido al proveedor para que pueda responder la demanda. Para ello se diferencian dos tipos de productos mediante el diagrama de Pareto, en el que se encuentran productos que son comunes como es el caso de los antibióticos, en el que su uso es casi diario y no necesita una especificación muy exhaustiva. Por otro lado, están los productos especiales que son medicamentos menos comunes, que pueden tener recetas de los médicos o que su uso en la Unidad no sea tan demandado. En cuanto se apruebe el pedido, se debe lanzar un feedback para organizar su entrega. Esto sucede cuando los artículos han sido ya preparados y están listos para mandarse desde la fábrica del proveedor. Es el momento en el que aparece el tercer personaje, el almacenero. Esta persona será la encargada de recibir, ordenar y clasificar la mercancía que se ha solicitado. En todo momento debe tener la supervisión del compañero de enfermería que actualice la base de datos de la Unidad. Debe ser un canal de relación continuo y fluido que permita a los tres actores poder realizar la tarea de la forma más correcta posible. A su vez, los empleados de la Unidad deben conocer en qué punto se encuentran los diferentes productos para dar aviso de demandas no planificadas. Garantizar unos niveles de stock adecuados es fundamental para un Hospital. Si no existe una buena planificación de que va siendo necesario en cada situación, podemos encontrarnos con momentos en los que los pacientes se vean mermados de recursos y producirse situaciones indeseadas. Hacer de este proceso una rutina permitirá a las Unidades saber que contexto hay tanto en el almacén de los medicamentos como en los propios espacios de trabajo. Ilustración 15: Proceso de recepción de medicamentos en la Unidad Fuente: Elaboración propia en Bizagi. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 102 Ilustración 16: Herramientas Lean utilizadas en el análisis de estándares aplicado al 10.07_02 Fuente: Elaboración propia. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 103 4.3.5 Estándar 08.05_00: En este caso vuelve a aparecer un estándar obligatorio perteneciente al grupo octavo del manual de estándares, haciendo referencia a los equipamientos de los espacios del Hospital. Se define como: La Unidad de Gestión Clínica garantiza el correcto estado y seguridad de su almacén. Entra en juego una de las zonas importantes en el Hospital, que permite a los profesionales el almacenaje de todo tipo de material y equipos para su posterior uso. El correcto mantenimiento del mismo permite mayor agilidad en la búsqueda de utensilios requeridos. Los profesionales que no han cumplido con este estándar obligatorio se encuentran dentro de las siguientes Unidades: • Unidad de Gestión Clínica 3 • Unidad de Gestión Clínica 5 • Unidad de Gestión Clínica 13 • Unidad de Gestión Clínica 16 • Unidad de Gestión Clínica 20 • Unidad de Gestión Clínica 21 • Unidad de Gestión Clínica 23 • Unidad de Gestión Clínica 24 • Unidad de Gestión Clínica 27 En diferentes ocasiones estos almacenes se convierten en trasteros donde se acumulan elementos inservibles que ocupan espacio innecesario. Esto provoca un mal control del stock, provocando malentendidos entre los trabajadores. Los diferentes elementos evaluables que están asignados a este estándar se relacionan directamente con el mantenimiento del espacio para poder darle el mejor uso posible. Para ello, se han definido las responsabilidades necesarias para el control del estado y stock del almacén, con el fin de garantizar que se dispone del material necesario y en las condiciones adecuadas para prestar la asistencia. Además, el almacén de la Unidad se encuentra en condiciones adecuadas de seguridad e higiene (ej.: estanterías de almacenamiento fijas, productos inflamables controlados, disponibilidad de sistemas de protección contra incendios, control de plagas, etc.). También existe un almacén del centro donde no sólo se encuentran los laboratorios, sino que hay todo tipo de material relacionado con equipos médicos, camas hospitalarias, estanterías de reposición, máquinas para operaciones… Por último, la Unidad mantiene los puntos de almacenamiento de medicación, productos sanitarios y fungibles en adecuadas condiciones de temperatura, humedad, luz y limpieza. La forma en la que se puede justificar que el almacén se usa de manera correcta es mediante herramientas como el PNT de gestión y control del almacén. Hay que comprobar y asegurar que los almacenes tienen las estanterías fijadas/ancladas, control de plagas, sistemas de detección de incendios… También teniendo los almacenes en condiciones óptimas de temperatura, humedad, limpieza. Tener el almacén en un estado correcto resulta muy importante para la organización ya que se dan funciones en él de proteger, controlar y proveer los productos. Por lo que hay que conseguir un mantenimiento total del mismo asegurando así que no se produzca falta de aprovisionamiento de ningún material. Las no conformidades que aparecen en este estándar obligatorio son las siguientes: Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 104 • La Unidad no puede garantizar unos correctos niveles de temperatura establecidos por los fabricantes de algunos de los productos sanitarios fungibles al no poseer un dispositivo de medición de la temperatura. • Existen estanterías con anclajes defectuosos que pueden provocar caídas de materiales o de baldas que produzcan un derrumbamiento del almacén. Además, hay equipos como bombonas, conteniendo gases que no disponen de un correcto soporte de seguridad para garantizar que no sufra ningún daño. Para analizar cuáles son las conclusiones que se pueden obtener del análisis de este estándar obligatorio se va aplicar la herramienta de las “5S”. Con este sistema hay que tratar de identificar cuáles son los problemas más importantes que surgen en el mantenimiento y estado de seguridad del almacén. Esta herramienta se considera vital para garantizar el orden de un espacio de trabajo. Para utilizar la metodología japonesa hay que tener en cuenta las cinco palabras que lo componen, para mantener una organización lo más sistemática posible en la que se realice un trabajo efectivo. Por recordar las palabras japonesas nos referimos a Seiri – Clasificación, Seiton – Orden, Seiso – Limpieza, Seiketsu – Estandarización y Shitsuke – Disciplina. Todas ellas dan un sentido y orden a los procesos de trabajo que se encuentren en un estado inadecuado. Pensando en la organización que debe tener un almacén, surgen muchas causas que llevan al problema de no tener una buena trazabilidad de trabajo en el mismo, con todos los participantes que intervienen en su cuidado y uso. Para ello, se van a proponer algunas ideas basándonos en la metodología que nos lleven a proponer un almacén más regulado. Habría que pensar en clasificar los productos y materiales que se tienen en el stock de almacén según el uso que tengan, prioridad que se les da o la rotación de los mismos. Si son productos de uso frecuente, nos interesa que estén situados cerca de la zona donde intervienen los profesionales. Relacionándolo con situación actual de COVID en la que ha habido un desbordamiento de los centros en todo tema de inventario de los medicamentos, se piensa en clasificar por familias a aquellos que sean parecidos o se utilicen a la par para que se pierda menos tiempo por parte de los sanitarios. Esto debe ser un proceso de constante revisión y que se vaya actualizando por los responsables para saber los niveles de stock que tenemos en los almacenes y poder tener controlada la situación para proveer a los profesionales en caso de que fuera necesario. Por eso es importante mediante planos tener bien ubicados todos los recursos, sin que se produzcan duplicidades ni modificaciones de lugar sin previo aviso. Para que el manejo dentro del lugar sea más fácil entra en juego un papel muy importante como son las señales y las etiquetas de identificación. El almacén debe utilizar de las mejores señalizaciones que orienten a los responsables rápidamente hasta la zona donde se encuentre el producto requerido. La maquinaria que ayude a manipular los materiales también debe tener un lugar seleccionado que estorbe lo menos posible a sus trabajadores y que cumpla su función de facilitar la labor diaria. Todas estas operaciones que se lleven a cabo deben ser previamente analizadas y comentadas a todas las personas que vayan a acceder al almacén. Por concluir, debemos señalar que hay que dar importancia también a la seguridad de los almacenes con unas buenas estanterías que cumplan las condiciones de seguridad preestablecidas y sean distribuidas con una ergonomía controlable teniendo en cuenta los pesos y volúmenes de las mercancías. Siempre deben facilitar el trabajo y reducir los costes al máximo posible, así como los tiempos puesto que una pérdida de tiempo en la búsqueda en el almacén puede suponer un mal trato con el paciente y a su vez que se genere un cuello de botella en la espera de atención. Muchas veces se encuentran en los almacenes residuos a los que no se va a dar una segunda vida o que llevan tiempo ocupando un espacio que podría tener utilidad. Para ello, antes de clasificar, hay que identificar todos los productos, hacer un estudio del inventario que existe en el momento inicial, desechando aquellos recursos o maquinarias que resulten inservibles para las Unidades. Si se aplica una metodología Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 5. Conclusiones 105 estandarizada, en la que cada cual sepa su función y se sigan los pasos de forma metódica, se podrán conseguir reducciones de costes en el stock y de tiempo perdido en búsquedas innecesarias. Ilustración 17: Almacenaje de un Hospital aplicando la metodología Lean Fuente: https://retos-operaciones-logistica.eae.es/almacenaje-ordenado-sku-warehouse/ Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 6. Referencias 113 6. REFERENCIAS • ACSA. (2022). Sistema Sanitario Andaluz, Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Obtenido de https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ • Consejería de Salud, A. (s.f.). Manual de estándares UGC. Obtenido de https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/blog/manuales/unidades-de-gestion- clinica/ • E.R Alfaro-Lara, M. G.-B. (2010). "Analysis of the selection process for new drugs in a tertiary hospital 2004-2007. Farmacia Hospitalaria. • Hospital. (2022). Obtenido de hospitaluvrocio.es • Industrial, E. O. (2013). Lean Manufacturing - Conceptos, técnicas e implantación. Madrid. • Lean, P. (2015). 5 Porqués, Análisis de la causa raíz de los problemas. . • Novakova, R. (2017). Use of 8D Method in Nonconformity Resolution. • Rodríguez, J. (2010). Estrategia de las 5s gestión para la mejora contínua. El saber 21. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 115 7. ANEXO. RELACIÓN DE ESTÁNDARES En este apartado se incluye la relación de estándares a los que se presentan las Unidades dependiendo el bloque a que pertenezcan. Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 01.01_02: La Unidad de Gestión Clínica difunde el contenido de la Carta de Derechos y Deberes. ES 5 01.08_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza la resolución de los conflictos éticos surgidos en el proceso de atención sanitaria. ES 5 01.05_02: La Unidad de Gestión Clínica promueve la toma de decisiones compartida de la persona durante su proceso asistencial. ES 5 01.02_02: Se respeta la intimidad y privacidad de la persona a lo largo de todo el proceso de atención. ES 5 01.12_01: La Unidad de Gestión Clínica adopta un papel de captación activa de las sugerencias, quejas y reclamaciones realizadas por cualquier medio, incorporando mejoras a partir de su análisis. ES 5 01.03_02: Las personas son informadas de todos los aspectos relacionados con su problema de salud. ES 5 01.04_02: Ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo, la Unidad de Gestión Clínica utiliza el formulario de consentimiento informado para informar al paciente o su representante legal. ES 5 01.06_02: Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona. ES 5 01.07_02: Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitución en la toma de decisiones. ES 5 01.09_02: La Unidad de Gestión Clínica determina el mecanismo de asignación de sus profesionales sanitarios de referencia. ES 5 01.10_01: La Unidad de Gestión Clínica favorece el desarrollo de los derechos de libre elección de profesionales y segunda opinión médica. ES 5 01.11_01: Se cumple el procedimiento establecido para la gestión de las reclamaciones. Bloque I. La persona, centro del Sistema Sanitario. Criterio 1. La persona como sujeto activo. Trata de garantizar el desarrollo efectivo de los derechos fundamentales de las personas que utilizan los servicios sanitarios, entre otros, la intimidad, confidencialidad, información, dignidad, toma de decisiones y respeto a sus valores y creencias. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 116 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 02.01_02: La Unidad de Gestión Clínica tiene definida, actualizada y accesible su cartera de servicios. ES 5 02.02_02: La Unidad de Gestión Clínica dispone y difunde una guía de información sobre su funcionamiento. ES 5 02.05_01: La Unidad de Gestión Clínica establece un plan asistencial adecuado a las necesidades de la persona. ES 5 02.03_01: Se implantan los cambios organizativos necesarios que favorecen la accesibilidad de la persona a los servicios. ES 5 02.04_01: La Unidad de Gestión Clínica realiza una valoración de la persona y su entorno para identificar sus necesidades de recursos de apoyo y facilita su acceso a los mismos. ES 5 02.06_01: La Unidad de Gestión Clínica identifica a sus pacientes de mayor riesgo y garantiza la continuidad de su asistencia. ES 5 02.07_02: La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre las desprogramaciones y suspensiones de actividad programada (consultas, pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgicas) y adopta medidas dirigidas a disminuirlas. ES 5 02.10_00: La Unidad de Gestión Clínica implanta canales de comunicación con las personas para fomentar su participación en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. ES 5 02.08_01: La Unidad de Gestión Clínica cumple con los criterios de asistencia e interconsulta definidos y consensuados. ES 5 02.09_02: La Unidad de Gestión Clínica implanta fórmulas de organización de la actividad que mejoran su capacidad de resolución asistencial. ES 5 03.01_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza la existencia de una historia de salud única por persona. ES 5 03.03_00: Se garantiza la disponibilidad de una historia de salud sin errores en su contenido para proporcionar una asistencia sanitaria segura. ES 5 03.02_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal. ES 5 03.04_01: La Unidad de Gestión Clínica evalúa periódicamente el nivel de calidad y cumplimentación de las historias de salud. ES 5 03.05_01: La Unidad de Gestión Clínica garantiza el derecho de la persona a obtener información sobre su historia de salud. Bloque I. La persona, centro del Sistema Sanitario. Criterio 2. Accesibilidad y continuidad de la atención. Busca garantizar la accesibilidad a los servicios y la continuidad asistencial, asegurando que las decisiones que se toman respecto al proceso de atención tienen en cuenta las necesidades, deseos y preferencias de las personas usuarias y que se ofrece la información y el apoyo necesario para su participación efectiva. Criterio 3. Información clínica. Dedicado a garantizar la identificación precisa de las personas usuarias en cada paso de su proceso de atención, así como el registro en la historia de salud de la información que resulta de dicho proceso, facilitando las actuaciones de los profesionales implicados en el mismo. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 117 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 04.01_03: La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los procesos asistenciales en los que participa según su cartera de servicios autorizada y tiene establecida una estrategia de implantación de los mismos. ES 5 04.02_01: La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una estrategia de evaluación y difusión de resultados de los procesos asistenciales implantados. ES 5 04.03_02: Los profesionales de la Unidad incorporan a su práctica clínica las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales. ES 5 04.05_01: La Unidad de Gestión Clínica implanta acciones de adecuación o incorpora estrategias marcadas en los planes integrales que son específicas para su cartera de servicios. ES 5 04.04_01: La Unidad de Gestión Clínica facilita a la persona información sobre el desarrollo de su proceso asistencial integrado. ES 5 05.04_02: La Unidad de Gestión Clínica identifica y emprende acciones específicas en relación con las personas cuidadoras. ES 5 05.01_02: Se detectan las necesidades de salud de la población y, siguiendo las recomendaciones de los planes integrales y programas de salud, se planifican y se realizan las intervenciones oportunas en promoción y educación para la salud. ES 5 05.02_02: La Unidad de Gestión Clínica realiza actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de forma coordinada con otros agentes garantizando la continuidad de la atención y de los cuidados. ES 5 05.03_01: Para programar la formación continuada de los profesionales de la Unidad de Gestión Clínica se utiliza el conocimiento adquirido sobre el estado de salud y las características de la población atendida. ES 5 05.05_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza una adecuada información y vigilancia epidemiológica. ES 5 05.06_00: La Unidad de Gestión Clínica realiza un abordaje específico del dolor. ES 5 06.01_00: La Unidad de Gestión Clínica tiene definido su sistema de gobierno clínico. ES 5 06.02_00: La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica orienta su trabajo hacia la consecución de resultados clínicos, resultados en salud y de medidas de eficiencia. ES 5 06.06_00: La Unidad de Gestión Clínica introduce innovaciones en su gestión. ES 5 06.08_01: La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica evalúa su plan de calidad y seguridad del paciente e implanta acciones de mejora. ES 5 06.03_00: La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica garantiza la participación de los profesionales en la identificación de problemas de la Unidad y en la propuesta de soluciones a los mismos. ES 5 06.05_01: La Unidad de Gestión Clínica impulsa la participación activa de las personas usuarias en la toma de decisiones para la mejora continua de su organización. ES 5 06.07_01: La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica ha elaborado un plan de calidad y seguridad del paciente. ES 5 06.10_01: La Dirección de la Unidad utiliza el clima laboral como un elemento de desarrollo organizativo de su Unidad. ES 5 06.04_02: Los profesionales participan en la propuesta, elaboración y consecución de los objetivos de la Unidad de Gestión Clínica. ES 5 06.09_00: La Dirección de la Unidad desarrolla competencias de liderazgo, coordinación, gestión y toma de decisiones. ES 5 06.11_01: La Unidad de Gestión Clínica elabora y difunde una memoria anual de actividades. Bloque II. Organización de la actividad centrada en la persona Criterio 4. Gestión de planes y procesos asistenciales integrados. La intención es garantizar un modelo de atención sanitaria basada en la gestión por procesos, aportando a la unidad de gestión clínica una visión integral y unas herramientas con las que pueda mejorar y rediseñar el flujo de trabajo para hacerlo más eficiente, y adaptado a las necesidades y expectativas de las personas usuarias. Criterio 5. Promoción de la salud. Su objetivo es garantizar la incorporación en la oferta de servicios de actividades preventivas y de promoción de la salud, según criterios de evidencia científica y efectividad, tanto individual como grupal con el fin de mejorar las condiciones de salud de las personas usuarias y su calidad de vida. Criterio 6. Dirección, planificación estratégica y gobierno clínico. Trata de garantizar el desarrollo de iniciativas, por parte de los responsables de la Unidad, encaminadas a determinar la política y marco de referencia de calidad para la asistencia, así como facilitar y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos planteados y mejorar los resultados. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 118 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 07.01_01: Están identificadas las funciones y responsabilidades de los puestos de trabajo definidos en la Unidad de Gestión Clínica. ES 5 07.02_02: Están definidas y se mantienen actualizadas las competencias de los distintos puestos de trabajo de la Unidad. ES 5 07.03_02: La Unidad de Gestión Clínica evalúa las competencias de los profesionales para identificar sus necesidades de formación y desarrollo. ES 5 07.04_02: La Unidad de Gestión Clínica establece los planes de desarrollo individual de sus profesionales y realiza su seguimiento continuado. ES 5 07.06_03: La Unidad de Gestión Clínica identifica las necesidades de formación de sus profesionales en función de sus objetivos estratégicos. ES 5 07.05_01: La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la acreditación de las competencias de sus profesionales. ES 5 07.09_01: La Unidad de Gestión Clínica forma parte de grupos de investigación con proyectos integrados en redes temáticas, proyectos internacionales y/o grupos coordinados. ES 5 07.07_01: Los profesionales de la Unidad publican los resultados de su actividad investigadora en revistas científicas con factor de impacto. ES 5 07.10_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de proyectos de investigación financiados y avalados por agencias externas, que han sido aceptados por la Comisión de Investigación y a los cuales se accede por convocatorias públicas. ES 5 07.08_02: La Unidad de Gestión Clínica desarrolla líneas propias de investigación o en colaboración con otros servicios. Bloque III. Profesionales. Criterio 7. Profesionales. Su intención es garantizar la permanente adecuación de las competencias de los profesionales, impulsando su formación continuada y la investigación, para ofrecer una atención de calidad y mantener o mejorar las aptitudes y conocimiento de los profesionales. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 119 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 08.01_01: Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para conocer, registrar y controlar las condiciones de seguridad del espacio e instalaciones con los que cuenta la Unidad de Gestión Clínica para la realización de su actividad. ES 5 08.04_00: La Unidad de Gestión Clínica garantiza la accesibilidad física de las personas usuarias. ES 5 08.11_01: La Unidad de Gestión Clínica asume las directrices asociadas a un sistema de gestión ambiental y asegura la implantación de los procedimientos para el control de los principales impactos ambientales de acuerdo a las normativas de referencia. ES 5 08.12_01: La Unidad de Gestión Clínica define y mantiene una estrategia dirigida al mantenimiento y mejora de su estructura, funcionalidad, instalaciones y equipamiento, colaborando en la gestión de las inversiones de la Institución. ES 5 08.02_02: La Unidad de Gestión Clínica ha definido y aplica las actuaciones necesarias para garantizar la utilización segura del equipamiento electromédico, mediante la designación de responsables, el seguimiento del estado de revisión y funcionamiento de sus equipos y la formación de sus profesionales. ES 5 08.06_01: Están definidos los mecanismos necesarios para la comunicación, registro, análisis y resolución de las desviaciones en la calidad o nivel de servicio de las actividades de soporte. ES 5 08.03_03: La Unidad de Gestión Clínica asume las condiciones de confort que afectan a las personas como variables de su propia gestión, analizando su situación, emprendiendo actuaciones y corrigiendo, si es necesario, los resultados obtenidos. ES 5 08.08_00: La Unidad de Gestión Clínica se implica en el mantenimiento de la salud y la seguridad de sus profesionales. ES 5 08.05_00: La Unidad de Gestión Clínica garantiza el correcto estado y seguridad de su almacén. ES 5 08.07_01: La Unidad de Gestión Clínica se implica en la identificación de los riesgos que puedan afectar a los profesionales en cada puesto de trabajo y en la implantación de las medidas correctoras identificadas. ES 5 08.09_02: Están establecidas las medidas de seguridad ante emergencias, son conocidas por los profesionales y se actualizan periódicamente. ES 5 08.10_00: La Unidad de Gestión Clínica tiene establecidos los mecanismos y procedimientos específicos necesarios para la identificación, segregación, almacenamiento y eliminación de los residuos generados. ES 5 09.02_00: Los profesionales de la Unidad de Gestión Clínica reciben formación sobre el uso de la historia clínica electrónica. ES 5 09.01_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de sistemas de información para el seguimiento de sus objetivos y la toma de decisiones. ES 5 09.04_00: La Unidad de Gestión Clínica evalúa los sistemas de información que utiliza para aumentar su seguridad. ES 5 09.06_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de tecnologías de la información orientadas a la interrelación con las personas usuarias, favoreciendo la comunicación con los profesionales y la accesibilidad a los servicios. ES 5 09.05_02: Se adoptan las medidas para garantizar la protección de los datos de carácter personal conforme a lo establecido en la normativa vigente. ES 5 09.03_01: La Unidad de Gestión Clínica tiene definida la forma de actuar en caso de caída de sus sistemas de información. ES 5 09.07_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de página web y está certificada. Bloque IV. Procesos de soporte. Criterio 8. Estructura, equipamiento y proveedores. Persigue garantizar, entre otros, la implicación de las unidades en la seguridad de las instalaciones que utiliza, en la gestión de su equipamiento, en las emergencias, en el control seguro de materiales y residuos peligrosos, así como en la identificación de riesgos laborales y en la seguridad laboral, contribuyendo de esta manera a una prestación de servicios de calidad en un espacio físico seguro, todo esto en el ámbito de responsabilidad de la Unidad. Criterio 9. Sistemas y tecnologías de la información. Orientado a facilitar un desarrollo en sistemas de la información que tenga un impacto positivo para la ciudadanía en cuanto les permite un mejor acceso a los servicios ofertados, para la gestión de la Unidad permitiéndole disponer de datos fiables para tomar decisiones, y en último lugar para que los profesionales tengan accesible información sanitaria de valor. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 120 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III ES 5 10.03_02: En la Unidad de Gestión Clínica se identifican los riesgos para la seguridad del paciente. ES 5 10.01_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza una atención sanitaria de calidad mediante prácticas basadas en la evidencia. ES 5 10.02_01: La Unidad de Gestión Clínica evalúa su nivel de adherencia a las recomendaciones sobre la práctica clínica implantadas. ES 5 10.04_00: La Unidad de Gestión Clínica incorpora buenas prácticas para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. ES 5 10.05_01: La Unidad de Gestión Clínica incorpora otras buenas prácticas para prevenir incidentes de seguridad. ES 5 10.11_00: La Unidad de Gestión Clínica desarrolla estrategias de actuación ante eventos adversos graves. ES 5 10.06_02: La Unidad de Gestión Clínica tiene establecido un procedimiento de identificación inequívoca de las personas y de las muestras para pruebas diagnósticas. ES 5 10.09_02: La Unidad de Gestión Clínica garantiza la necesidad y adecuación de los tratamientos farmacológicos, de una manera especial en pacientes de riesgo. ES 5 10.07_02: Está implantado un procedimiento para garantizar las condiciones de conservación y almacenamiento de los productos sanitarios y medicamentos. ES 5 10.08_02: La Unidad de Gestión Clínica fomenta el uso responsable y seguro del medicamento y productos sanitarios por los profesionales. ES 5 10.10_02: La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos e incidentes relacionados con la seguridad del paciente, los analiza y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición. ES 5 11.01_00: La Unidad de Gestión Clínica dispone de indicadores clave para evaluar su gestión y evalúa periódicamente el cumplimiento de los mismos, de forma que pueda anticiparse a las desviaciones y actuar de forma temprana. ES 5 11.02_00: La Unidad de Gestión Clínica alcanza los niveles de cumplimiento definidos para cada indicador clave. ES 5 11.04_00: La Unidad de Gestión Clínica evalúa la efectividad de la participación de las personas usuarias a través de los canales y herramientas establecidos. ES 5 11.10_02: Se hacen públicos indicadores de resultados de la Unidad de Gestión Clínica. ES 5 11.03_02: La Unidad de Gestión Clínica analiza la satisfacción percibida por sus usuarios e implanta mejoras. ES 5 11.05_02: La Unidad de Gestión Clínica evalúa el cumplimiento de los tiempos de respuesta de los procesos de acuerdo a su cartera de servicios e incorpora mejoras. ES 5 11.06_02: Los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la Unidad de Gestión Clínica se cumplen y mejoran. ES 5 11.12_02: Los resultados se comparan con los de otras Unidades de Gestión Clínica y con los que se consideran mejores del sector. ES 5 11.07_02: La Unidad de Gestión Clínica monitoriza y controla las desviaciones respecto a sus objetivos presupuestarios con el fin de corregirlas. ES 5 11.08_00: La Unidad de Gestión Clínica evalúa periódicamente el cumplimiento de los indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente e incorpora mejoras. ES 5 11.09_00: La Unidad de Gestión Clínica cumple y mejora sus resultados clínicos y en salud. ES 5 11.11_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de un cuadro de mando para la toma de decisiones. Bloque V. Mejora continua. Criterio 10. Herramientas de Calidad y Seguridad. La gestión de la calidad constituye un esfuerzo consciente, continuado y organizado por parte de la Unidad para poder dar un valor añadido a la prestación de la asistencia. Basada en herramientas validadas y buenas prácticas, esta gestión de la calidad debe formar parte de la cultura de la Unidad y de sus profesionales. Criterio 11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica. Dedicado a que las unidades orienten su actividad a obtener resultados. La monitorización, análisis y mejora de los resultados en salud, de gestión y de seguridad permiten a la Unidad una toma de decisiones objetiva y coherente con su realidad, así como disponer de elementos para compararse con los mejores. Análisis de las certificaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) en áreas de un hospital y propuestas de mejora 7. Anexo 121 Bloque Criterio Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III Criterio 1. La persona como sujeto activo. ES 5 01.13_01: Se facilita al ciudadano información actualizada sobre tiempos de espera, en relación con las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico. Criterio 2. Accesibilidad y continuidad de la atención. ES 5 02.11_01: La Unidad de Gestión Clínica dispone de un plan de comunicación en el que se habilitan los mecanismos necesarios para garantizar la resolución de todas las actuaciones relacionadas con el episodio. ES 5 03.06_01: El Laboratorio Clínico garantiza la correspondencia biunívoca entre el formulario de solicitud y los especímenes. ES 5 03.09_01: El Laboratorio Clínico dispone de criterios para el registro, archivo y utilización de muestras biológicas. ES 5 03.08_01: El Laboratorio Clínico dispone de un control de ediciones de los informes normalizados y copias. ES 5 03.07_01: Se aplica un reglamento del uso del Sistema de Información del Laboratorio (SIL) en el que se describe la gestión de la información referente a un espécimen desde que entra en el Laboratorio hasta que es emitido el informe. Criterio 4. Gestión de planes y procesos asistenciales integrados. ES 5 04.06_01: Cada una de las fases del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos está descrita y documentada. ES 5 04.07_01: En la implantación del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos se incorporan y evalúan indicadores de calidad. ES 5 04.08_01: El Laboratorio Clínico dispone de una cartera de servicios adaptada a las necesidades de su entorno y capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos. ES 5 08.13_01: Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad de los profesionales sanitarios al Laboratorio Clínico. ES 5 08.18_01: Se garantizan las comunicaciones y los suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencias. ES 5 08.14_01: Se garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo, calibraciones y verificaciones correspondiente a los equipos del Laboratorio Clínico, registrando las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos. ES 5 08.15_01: Existen responsables de coordinar, mantener y asegurar el funcionamiento del equipamiento del Laboratorio Clínico. ES 5 08.16_01: Está implantado un procedimiento para el control, transporte, manipulación, conservación y segregación de las muestras y/o especímenes. ES 5 08.17_01: El Laboratorio Clínico dispone de fichas de datos de seguridad que garanticen las condiciones de seguridad exigidas al uso y almacenamiento de los productos utilizados que supongan un riesgo. Anexo I. Laboratorios Clínicos. Estos estándares son adicionales a los de las Unidades de Gestión Clínica y son aplicables a aquellas que incluyan en su cartera de servicios un área de Laboratorio Clínico para dar apoyo al diagnóstico. Criterio 3. Información clínica. Criterio 8. Estructura, equipamiento y proveedores.