Ortodoncia en pacientes periodontales

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ODONTOLOGÍA CURSO 2019/2020 ORTODONCIA EN PACIENTES PERIODONTALES AUTORA: Irene García Meléndez TUTORA: Dra. Reyes Jaramillo Santos CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR DE TRABAJO DE FIN DE GRADO Dra. María Reyes Jaramillo Santos, Profesora Asociada adscrita al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de Sevilla, como directora del trabajo de fin de grado. CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado ‘‘Ortodoncia en pacientes periodontales’’ ha sido realizado por Irene García Meléndez bajo mi dirección y cumple a mi juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como trabajo de fin de grado. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado, en Sevilla a día 8 de Mayo de 2020. Prof. María Reyes Jaramillo Santos 2020 D/Dña. Irene García Meléndez con DNI 77822106L, alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: ‘’Ortodoncia en pacientes periodontales’’ DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019/2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 8 de Mayo de (Firma del interesado) Fdo.: Irene García Meléndez AGRADECIMIENTOS A mi tutora, Reyes Jaramillo por su ayuda, dedicación y paciencia, a pesar de las circunstancias en las que nos encontramos. A mi familia, a los que están y a los que estuvieron, porque gracias a ellos he podido llegar a ser quien soy. A mis amigos, a los de siempre, a los que llegaron para quedarse y a los que se fueron, sin querer, demasiado pronto. A Mónica, mi mano derecha, mi compañera de batallas, por estar siempre al pie del cañón. Pero, sobre todo, a ti, David, por cruzarte en mi camino, por apoyarme y ayudarme, por animarme a seguir, por hacer que nunca me sienta sola. Gracias por agarrarme de la mano y acompañarme en todo momento. En definitiva, gracias a todos y cada uno de los que han sido partícipes de estos maravillosos cinco años de una u otra forma. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. RESUMEN ............................................................................................................... 1 2. INTRODUCCION ................................................................................................... 3 2.1 ENFERMEDAD PERIODONTAL .................................................................... 3 2.1.1 Etiología y patogenia ................................................................................ 4 2.1.2 Clasificación ............................................................................................. 5 2.1.3 Clínica ..................................................................................................... 10 2.1.4 Tratamiento ............................................................................................. 10 2.1.5 Secuelas .................................................................................................. 11 2.2 ORTODONCIA EN EL PACIENTE PERIODONTAL .................................. 12 2.2.1 Indicaciones y contraindicaciones .......................................................... 13 2.2.2 Tipos de movimiento dental ................................................................... 14 3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 15 4. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 15 5. RESULTADOS ...................................................................................................... 17 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 22 7. CONCLUSIONES ................................................................................................. 27 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 28 Ortodoncia en pacientes periodontales 1 1. RESUMEN Objetivo: examinar y analizar el tratamiento de ortodoncia como complemento al tratamiento periodontal convencional, valorando los beneficios estéticos y funcionales que puede aportar en este tipo de pacientes, así como su viabilidad clínica. Material y método: utilizando la base de datos Pubmed, se realizó una búsqueda exhaustiva utilizando palabras claves y aplicando criterios de inclusión y exclusión que condujeron a la selección de once artículos. Resultados: los artículos incluidos son cuatro ensayos clínicos controlados aleatorizados, dos revisiones sistemáticas, y cinco artículos de revisión bibliográfica en los que se comparan y evalúan los efectos de los movimientos ortodónticos en pacientes con enfermedad periodontal, y se destaca la relevancia de la relación ortodoncia-periodoncia en la práctica clínica. Conclusiones: el tratamiento combinado de ortodoncia-periodoncia puede aportar beneficios significativos, permitiendo la rehabilitación de la salud periodontal, la función y la estética. No existe contraindicación para realizar el tratamiento de ortodoncia en pacientes periodontales. Destacar la necesidad de estudios clínicos controlados bien diseñados para definir de forma correcta, la secuencia y el tipo de tratamiento a seguir en estos pacientes. Palabras claves: ortodoncia, tratamiento de ortodoncia, periodoncia, periodontitis, enfermedad periodontal, paciente periodontal y relación. Ortodoncia en pacientes periodontales 2 ABSTRACT Objective: to examine and analyze orthodontic treatment as a complement to conventional periodontal treatment, assessing the aesthetic and functional benefits it can bring in this type of patients, as well as its clinical viability. Material and method: using the Pubmed database, a thorough search was performed using keywords and applying inclusion and exclusion criteria that led to the selection of eleven items. Results: the articles included were four randomized controlled clinical trials, two systematic reviews, and five bibliographic review articles comparing and evaluating the effects of orthodontic movements in patients with periodontal disease, and highlights the relevance of the orthodontic-periodontic relationship in clinical practice. Conclusions: the combined treatment of orthodontics-periodontics can bring significant benefits, allowing the rehabilitation of periodontal health, function and aesthetics. There is no contraindication for orthodontic treatment in periodontal patients. Emphasize the need for well-designed controlled clinical studies to correctly define the sequence and type of treatment to be followed in these patients. Keywords: orthodontics, orthodontic treatment, periodontics, periodontitis, periodontal disease, periodontal patient and relationship. Ortodoncia en pacientes periodontales 3 2. INTRODUCCION 2.1 ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es el término mediante el cual nos referimos a las enfermedades que afectan al periodonto1. Se pueden definir como un grupo de enfermedades infecciosas multifactoriales, altamente prevalentes, que pueden llegar a afectar al 90% de la población mundial2. Comúnmente, se manifiestan como dos entidades bien diferenciadas, gingivitis y periodontitis. La gingivitis se caracteriza por presentar una inflamación reversible de la encía sin destrucción de los tejidos de soporte mientras que, en la periodontitis, se produce una destrucción de estos tejidos que es irreversible. Estas entidades van a producir una alteración del periodonto, por lo que será importante para su diagnóstico conocer la anatomía normal del mismo. El periodonto está constituido por encía (E), ligamento periodontal (LP), el cemento radicular (CR) y el hueso alveolar (HA) y su función principal es unir el diente al tejido óseo de los maxilares, así como mantener la integridad en la superficie de la mucosa masticatoria3. Fig.1 Imagen tomada de Linde J, P. Lang N. Periodontología clínica e Implantología Odontológica. 6a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Médica Paramericana; 2017 10 2.1.3 Clínica La expresión clínica de la enfermedad periodontal implica una serie de alteraciones en los tejidos periodontales, observando como resultado patognómico: inflamación, sangrado al sondaje, formación de bolsa periodontal, pérdida de inserción y pérdida ósea radiográfica. También podemos encontrar recesiones gingivales, supuración, movilidad dentaria incrementada, migración dental patológica y dolor. Además, esta clínica podrá ser localizada (≤30% de sitios afectados) o generalizada (>30% de sitios afectados)8. Hay que tener en cuenta que la expresión clínica de la enfermedad no es igual en todos los pacientes, por lo que se deberá realizar un análisis individual para cada uno de los casos8. 2.1.4 Tratamiento El tratamiento periodontal inicial, consiste en controlar y prevenir el avance de la infección. Este control será llevado a cabo de forma mecánica por el paciente mediante una correcta higiene oral3. La motivación y enseñanza de higiene oral (cepillado dental, limpieza interdental y lingual) por parte del profesional son esenciales para controlar la enfermedad. La educación, no solo consiste en la transferencia de conocimientos, también debe tenerse en cuenta los hábitos de la persona, así como su destreza. Hoy en día no hay un consenso sobre la frecuencia optima del cepillado, ya que no se sabe con qué frecuencia y cuánta placa hay que eliminar para prevenir la enfermedad periodontal3. Otra forma de controlar la infección que causa lesiones patológicas en los tejidos periodontales, es el tratamiento no quirúrgico, el cual comprende la instrumentación de la bolsa/raíz (raspado y alisado radicular con curetas o raspadores ultrasónicos) que, junto con el control mecánico de la placa supragingival por parte del paciente, consigue reducir la cantidad de bacterias, así como suprimir la inflamación3. Como tratamiento auxiliar o adicional al tratamiento periodontal no quirúrgico, encontramos el tratamiento quirúrgico de acceso, el cual se realiza para tornar accesible la superficie radicular para el raspado y alisado radicular, así como para la posterior higiene dental realizada por el propio paciente3. Ortodoncia en pacientes periodontales 11 También es importante tener en cuenta que, a nivel de los dientes multirradiculares, puede existir defecto en el área de furcación. Las opciones de tratamiento a este nivel son varias (raspado y alisado radicular, plastia de furca, tunelización, separación de raíces y radectomía) y la realización de unos u otros tratamientos van a depender del grado de afectación de la furca3. Así mismo, será necesario llevar a cabo un correcto mantenimiento profesional posterapéutico, ya que es el único medio que nos asegura que los efectos terapéuticos beneficiosos se mantengan en el tiempo3. Una vez controlada la enfermedad periodontal, se podrá llevar a cabo la rehabilitación de la función y la estética del paciente mediante ortodoncia, tratamiento protésico e implantológico3. 2.1.5 Secuelas Las secuelas estéticas derivadas de la enfermedad periodontal, así como de su tratamiento, son un reto al que tenemos que enfrentarnos y no siempre vamos a contar con las armas terapéuticas necesarias para devolverles esa estética y apariencia natural9. Dependiendo del grado de destrucción periodontal, podremos encontrar unas u otras secuelas, las cuales podrán afectar tanto a la estética como la función. Estas secuelas van desde recesiones gingivales hasta pérdidas dentarias10. Las recesiones gingivales son unas de las secuelas más características. Como consecuencia de la pérdida de soporte dental, la encía se retrae, exponiendo la raíz del diente. Debido a esta pérdida de soporte dental, los dientes pueden separarse entre sí, produciendo el llamado abanicamiento dental10. Como resultado de la destrucción de los tejidos de soporte y la recesión gingival, van a aparecer espacios negros (troneras) los cuales pueden llegar incluso a comprometer el habla del paciente11. En los casos en los que la destrucción periodontal es elevada, podemos encontrar movilidad como pérdidas dentarias, pudiendo llegar a producir volcamiento de molares e incluso un colapso de la mordida11. Ortodoncia en pacientes periodontales 12 Todas estas secuelas, contribuyen a la aparición de maloclusiones y malposiciones severas, lo que hace que el tratamiento ortodóntico sea beneficioso para el éxito del tratamiento periodontal en este tipo de pacientes10. 2.2 ORTODONCIA EN EL PACIENTE PERIODONTAL El aumento de la demanda estética, hace que cada vez sean más pacientes periodontales los que soliciten tratamiento ortodóntico con el fin de restablecer la estética y la función10. Con él, no solo vamos a conseguir mejorar la estética y la función, sino que también nos ayuda a prevenir la inflamación y la recidiva del colapso periodontal12. El plan de tratamiento de los pacientes periodontales, debe realizarse de forma interdisciplinar entre periodoncista y ortodoncista, individualizando el tratamiento en función a las necesidades, objetivos y expectativas del paciente, sin olvidar la implicación del paciente para controlar los niveles de placa e inflamación gingival. A pesar de los beneficios de la combinación de ambos tratamientos, existe cierta controversia sobre los efectos nocivos que puede acarrear el tratamiento ortodóntico en el periodonto.10 Debemos partir de la base de que los objetivos terapeuticos serán más limitados. Es importante considerar ciertos factores como la edad del paciente, patologías generales (diabetes, VIH…), estados fisiológicos como el embarazo, factores locales como el tabaquismo, y, sobre todo, la motivación e implicación del paciente13. Fig. 2 Imagen tomada de Tortolini P, Fernández Bodereau E. Ortodoncia y periodoncia. Av Odontoestomatol. 2011;27(4):197–206. Ortodoncia en pacientes periodontales 13 2.2.1 Indicaciones y contraindicaciones El tratamiento ortodóntico, siempre ha sido considerado como un factor predisponente de la enfermedad periodontal debido a la dificultad de eliminar correctamente la placa bacteriana, y por generar fuerzas que producen reabsorción ósea, aunque si se mantiene un control estricto de higiene previo y durante el tratamiento de ortodoncia, apenas se observan cambios en el periodonto10. Por tanto, una vez tratada y controlada la enfermedad periodontal, el tratamiento de ortodoncia estará justificado en las siguientes situaciones: - Mejorar la posición de los dientes, y facilitar la realización de prótesis. - Distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria. - Mejorar la estética, reduciendo las troneras (espacios negros interdentarios). - Mejorar la topografía ósea, mediante el movimiento de dientes hacia zonas de mayor volumen, alejando dientes de una lesión intraósea, instruyendo dientes extruidos por la enfermedad periodontal, extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar o enderezando molares inclinados mesialmente. - Tratar sobremordidas o mordidas abiertas. - Tratar mordidas cruzadas anteriores funcionales. - Tratar impactación de alimentos por malposición13. En cambio, también existen una serie de situaciones en las que el tratamiento de ortodoncia estará contraindicado: - Ausencia de control de la inflamación del periodonto ya que, si se realizan movimientos dentarios en presencia de inflamación, se va a producir una pérdida de hueso, acelerándose la evolución de la periodontitis activa. - Falta de control oclusal en pacientes susceptibles periodontalmente. - Cuando no haya posibilidad de retener los dientes después del tratamiento, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares13. Además de estas situaciones, también existen factores locales (ambientales y personales) que suponen contraindicaciones relativas, ya que se consideran factores de riesgo de fracaso terapéutico. Estos son: - Movilidad dentaria tipo III. - Pérdida ósea mayor del 75%. Ortodoncia en pacientes periodontales 14 - Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática. - Lesión de furca tipo II y III. - Historia de abscesos repetidos. - Historia de Periodontitis estadío III-IV, grado B-C. - Mala higiene. - Tabaquismo (más de 10 cigarros/día). - Mantenimiento profesional inadecuado13. 2.2.2 Tipos de movimiento dental El movimiento dentario se lleva a cabo a través de la aplicación de fuerzas mecánicas capaces de activar el hueso y células relacionadas. Los elementos tisulares que sufren cambios durante este movimiento dentario son principalmente el ligamento periodontal, y el hueso alveolar, siendo por este motivo un requisito indispensable que la enfermedad periodontal esté controlada14. Del mismo modo, es importante que la magnitud y dirección de las fuerzas aplicadas en el paciente periodontal, sean cuidadosamente evaluadas y manejadas por el profesional14 ya que cuando se ejercen fuerzas ligeras y prolongadas, se comprime el ligamento periodontal y el hueso se reabsorbe de manera controlada13. Por tanto, se podrán mover dientes con soporte reducido sin que ello produzca pérdida de inserción siempre y cuando la enfermedad periodontal esté controlada y se ejerzan fuerzas ligeras13. Los tipos de movimiento que se pueden aplicar son: - Extrusión o erupción forzada. - Intrusión. - Rotación. - Gresión. - Movimiento coronal controlado. - Movimiento radicular controlado13. La extrusión es el movimiento más predecible y que menos riesgos acarrea para solucionar o reducir defectos óseos, así como para aumentar la corona clínica de dientes aislados. En este movimiento, el hueso junto con los tejidos blandos, van a seguir el movimiento extrusivo del diente, favoreciendo un allanamiento del defecto óseo13. Ortodoncia en pacientes periodontales 15 En cambio, la intrusión ortodóntica en pacientes periodontales es un movimiento muy peligroso ya que puede dar lugar a defectos óseos angulares y perdida de inserción aunque, a veces, es posible y útil para mejorar la estética y la función. Este tipo de movimiento estará indicado en dientes con pérdida ósea horizontal o bolsas infraóseas, no debiendo superar nunca los 15g para proteger las raíces de reabsorción, ya que la fuerza aplicada se concentra en el ápice de la misma13. Cuando se aplican fuerzas ortodónticas excesivas en pacientes periodontales, se va a producir un aplastamiento en el lado de presión dando lugar a un contacto directo diente-hueso, conduciendo a la aparición de zonas de necrosis, reabsorción de hueso y retraso en el movimiento dentario por lo que, como hemos dicho anteriormente, la aplicación de la fuerza debe ser ligera13. 3. OBJETIVOS El propósito del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica con el fin de examinar y analizar el tratamiento de ortodoncia como complemento al tratamiento periodontal convencional, valorando los beneficios estéticos y funcionales que puede aportar en este tipo de paciente, así como su viabilidad clínica. 4. MATERIAL Y MÉTODOS Para la obtención de información y el desarrollo de la presente revisión bibliográfica sobre Ortodoncia en pacientes periodontales, se ha procedido a una búsqueda exhaustiva en la base de datos Pubmed (herramienta de búsqueda que incluye Medline) Las palabras claves utilizadas fueron: Orthodontic, orthodontic treatment, periodontics, periodontitis, periodontal disease, periodontal patient y relationship. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta: - Idioma: inglés y español. - Año de publicación: últimos 10 años (2010-2020). - Especie: humanos. - Tipo de artículo: Revisión Sistemática, RCT (Ensayo clínico controlado aleatorizado), y artículos de revisión. - Edad: adultos 19-45 años, adultos +19 años. Ortodoncia en pacientes periodontales 16 Los criterios de exclusión fueron: - Artículos que no cumplan los criterios de inclusión. - Artículos que no guarden relación con el tema a tratar. - Artículos de acceso privado. - Artículos duplicados. En la primera búsqueda, utilizando las palabras claves mencionadas anteriormente junto con operadores booleanos, se obtuvieron un total de 270 artículos. Las estrategias empleadas para llevar a cabo la búsqueda y recopilación de artículos fueron: - (Orthodontics treatment) AND (periodontal patient) - Orthodontic AND periodontitis - Relationship AND (orthodontics AND periodontics) - Relationship AND (''orthodontic treatment'' AND ''periodontal disease'') Tras aplicar los criterios de inclusión citados anteriormente, se obtuvo un total de 65 artículos, de los cuales, tras revisar los títulos, resúmenes, así como las conclusiones, se descartaron un total de 47 artículos ya que no trataban el tema en concreto, la información que aportaban era irrelevante, poco específica o repetitiva, o bien, no cumplían nuestros objetivos. Como resultado, obtuvimos un total de 18 artículos, aunque finalmente excluimos 9 tras una lectura completa y comprensiva, seleccionando por tanto 9 artículos. Además, se utilizaron 2 artículos de otra fuente. Por lo que podemos concluir que, de un total de 270 artículos obtenidos en la primera búsqueda, finalmente se extrajo información útil de 9 artículos, y centrando finalmente nuestra revisión en 11 artículos. Ortodoncia en pacientes periodontales 17 5. RESULTADOS Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión especificados en el apartado anterior, obtuvimos un total de 11 artículos, en los cuales nos vamos a basar para llevar a cabo esta revisión bibliográfica y se muestran en la siguiente tabla. Fig. 3 Diagrama de flujo Números de artículos en la búsqueda inicial: 270 artículos Artículos obtenidos tras aplicar criterios de inclusión: 65 artículos Artículos seleccionados tras la lectura (resúmenes y conclusiones): 18 artículos Artículos en los que vamos a centrar la revisión: 11 artículos Descartados 205 artículos Descartados 47 artículos Descartados 9 artículos tras lectura completa 2 artículos de otra fuente 18 TÍTULO AUTOR AÑO Y REVISTA TIPO OBJETIVO CONCLUSIONES Efficacy of combined Orthodontic-periodontic treatment for patients with periodontitis and its effect on inflammatory cytokines15 Zhang J. y cols. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2017 Ensayo clínico controlado aleatorizado Investigar la eficacia del tratamiento combinado de ortodoncia y periodoncia en pacientes con periodontitis y sus efectos sobre los niveles de citosinas inflamatorias El tratamiento combinado ortodoncia-periodoncia tuvo un buen resultado clínico en el tratamiento de la periodontitis y puede disminuir de forma eficaz los niveles de citosinas Orthodontic treatment simultaneous to or after periodontal cause related treatment in periodontally susceptible patients16 Zasčiurinskienė E. y cols. Journal of clinical periodontology 2018 Ensayo clínico controlado aleatorizado Comparar el efecto del tratamiento ortodóncico con tratamiento periodontal previo o simultaneo sobre el estado periodontal en pacientes con periodontitis inducida por placa Ambos grupos mostraron una ganancia de nivel de inserción clínica y una reducción de bolsa en los sitios con una Profundidad de sondaje ≥ 4 mm. Combined Orthodonticperiodontal treatment in periodontal patients with anteriorly displaced incisors17 Cao T. y cols. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2015 Ensayo clínico controlado aleatorizado Investigar los cambios en el estado periodontal y así como en la forma de los defectos óseos a nivel de los incisivos después de tratamiento combinado de ortodoncia y periodoncia El tratamiento combinado mejoró las condiciones periodontales de los sitios con defectos óseos. Así mismo, la intrusión ortodóncica con fibrotomía, puede mejorar los resultados para una posterior regeneración tisular guiada. Tabla 4. Resultados Ortodoncia en pacientes periodontales 19 Orthodontic treatment in patients with aggressive periodontitis18 Carvalho CV. y cols. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2018 Ensayo clínico controlado Comparar y evaluar los efectos del movimiento ortodóncico en los tejidos periodontales de pacientes periodontalmente sanos y pacientes tratados con periodontitis agresiva Los parámetros periodontales de los pacientes con periodontitis agresiva permanecieron estables durante el tratamiento de ortodoncia bajo estricto control de biofilm The orthodontic– periodontic interrelationship in integrated treatment challenges19 Gkantidis N. y cols. Journal of Oral Rehabilitation 2010 Revisión sistemática Destacar la relevancia de la relación entre ortodoncia y periodoncia en la práctica clínica y discutir los problemas y limitaciones potenciales derivados del enfoque clínico interdisciplinario. El tratamiento de ortodoncia en pacientes periodontales en ausencia de inflamación periodontal puede proporcionar resultados satisfactorios sin causar daño a los tejidos periodontales, mejorando el pronóstico global de estos pacientes. La falta de evidencia científica, hace que sean necesarios estudios bien diseñados para aportar un tratamiento basado en la evidencia. Aggressive periodontitis diagnosed during or before Orthodontic treatment20 Hazan-Molina H. y cols. Acta odontológica Escandinava 2013 Artículo de Revisión Revisar la literatura sobre periodontitis agresiva diagnosticada durante o antes del tratamiento de ortodoncia y proponer recomendaciones preventivas antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia. El tratamiento periodontal interceptivo/correctiva es esencial antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, el cual debe planificarse con el fin de acortar la duración del tratamiento y reducir las fuerzas ortodónticas ejercidas sobre los dientes. gg Ortodoncia en pacientes periodontales 26 Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, la remodelación de las fibras supraalveolares continúa durante un periodo de 4 a 6 meses. Por ello, si se quiere estabilizar la nueva posición dentaria tras la remodelación de las fibras periodontales, Ortiz-Vigón A. y cols. 2016 10 recomiendan un periodo de retención de al menos 12 meses tras la ortodoncia. Existen diversos métodos de retención, siendo el más recomendado por este autor la ferulización de canino a canino mediante alambre adherido a las superficies linguales. Otra posible opción serían los retenedores removibles, los cuales se desaconsejan en este tipo de pacientes debido a la falta de control que las fuerzas pueden ejercer sobre el periodonto, así como por la intermitencia de las mismas. Aunque la mayoría de los autores afirmen que no existe contraindicación para realizar el tratamiento de ortodoncia en pacientes periodontales, incluso en aquellos con una pérdida severa de inserción, permitiendo además, obtener beneficios tales como la restauración de la salud, la función y la estética oral, una gran limitación de esta revisión, es la poca evidencia interdisciplinaria del tratamiento orto-perio, lo que hace que la necesidad de estudios clínicos bien diseñados para aumentar la seguridad del tratamiento siga siendo una preocupación, presentando un creciente desafío para los ortodoncistas en un futuro no muy lejano10, 19, 22, 23. Por tanto, podemos concluir esta discusión destacando la gran necesidad de estudios clínicos controlados bien diseñados, así como protocolos clínicos de actuación para definir de forma correcta y competente la secuencia, y el tipo de tratamiento a seguir en estos pacientes cuando se requiera realizar un enfoque interdisciplinar. Ortodoncia en pacientes periodontales 27 7. CONCLUSIONES  El tratamiento orto-perio no está carente de riesgos, lo que hace que el tratamiento interdisciplinario ortodoncista-periodoncista sea de gran importancia, debiendo ser considerado en todas las etapas del tratamiento.  Es necesaria una correcta planificación periodontal, así como un tratamiento adecuado a las necesidades individuales de cada paciente previo al tratamiento de ortodoncia, siendo requisito indispensable que la enfermedad periodontal esté inactiva.  Pacientes con pérdida severa de inserción, así como con un periodonto reducido, pero sano, con control adecuado de placa pueden ser tratados ortodónticamente sin agravar la situación periodontal, obteniendo como beneficio mejorar el pronóstico de los dientes, permitiendo la restauración de la salud periodontal, la función masticatoria y la estética.  Con este tratamiento se observa una reducción en los niveles de citoquinas inflamatorias, así como una menor tasa de recurrencia que en los pacientes que son tratados exclusivamente con tratamiento periodontal.  Cuando vamos a someter a un paciente periodontal a un tratamiento de ortodoncia, es necesario tener en cuenta ciertos aspectos anatómicos, biológicos y mecánicos, debido a la existencia de factores que constituyen contraindicaciones relativas, al ser considerados factores de riesgos que ponen en peligro el éxito terapéutico.  A pesar de los beneficios, existe controversia sobre los posibles efectos nocivos de los diferentes movimientos ortodónticos. En presencia de pérdida ósea horizontal, no puede realizarse ningún movimiento ortodóntico sin efecto perjudicial para las estructuras de soporte.  En pacientes con periodontitis agresiva, los resultados también son beneficiosos, siempre y cuando exista un estricto control de biofilm, y las fuerzas aplicadas sean reducidas.  La falta de evidencia interdisciplinaria del tratamiento orto-perio, hace que la necesidad de estudios clínicos bien diseñados para aumentar la seguridad del tratamiento, siga siendo una preocupación. Por tanto, aunque se haya llegado a la conclusión de que no existe contraindicación para realizar el tratamiento de ortodoncia en pacientes periodontales, incluso en aquellos con una pérdida severa de inserción, permitiendo además, obtener beneficios Ortodoncia en pacientes periodontales 28 tales como la restauración de la salud, la función y la estética oral, una gran limitación de esta revisión es la falta de estudios clínicos controlados bien diseñados, así como protocolos clínicos de actuación para definir de forma correcta y competente la secuencia, y el tipo de tratamiento a seguir en estos pacientes cuando se requiera realizar un enfoque interdisciplinar. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Zerón A. Nueva clasificación de las enfermedades periodontales. Rev ADM. 2001;75(3):16–20. 2. Sugano N. Biological plaque control: novel therapeutic approach to periodontal disease. J Oral Sci. 2012;54(1):1–5. 3. Linde J, P. Lang N. Periodontología clínica e Implantología Odontológica. 6a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Médica Paramericana; 2017. 4. Martínez B, Ruiz F. Las enfermedades periodontales como infecciones bacterianas. Avances En Periodoncia/147. 2005;3:147–56. 5. Poyato M, Segura FJJ, Ríos E V, Bullón Fernández SP. La placa bacteriana: Conceptos básicos para el higienista buco-dental. Periodoncia [Internet]. 2001;11(Periodoncia para el higienista dental):149–64. 6. Cabello Domínguez G, Aixelá Zambrano M.E, Casero Reina A, Calzavara D. Puesta al día en Periodoncia Pronóstico en Periodoncia . Análisis de factores de riesgo y propuesta de clasificación. Periodoncia y osteointegración. 2005;15(2):93–110. 7. Caton J, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, Kornman K, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(March):S1–8. 8. Botero J, Bedoya E. Determinantes del diagnóstico periodontal. Rev clínica periodoncia, Implantol y Rehabil oral. 2010;3(2):94–9. 9. Paniz G, Michalakis K, Nart J. Implicaciones clínicas de la preparación vertical Ortodoncia en pacientes periodontales 29 subgingival en la zona estética. A propósito de un caso. Periodoncia Clin Periodoncia y estética Rev científica la Soc Española Periodoncia [Internet]. 2015;1(3):23–30. 10. Ortiz-vigón A. Orthodontic treatment on periodontal patients with severe attachment loss. Rev científica la Soc Española Periodoncia. 2016; 2(6): 66- 74. 11. Problemas y secuelas estéticas de la enfermedad periodontal - Estudi Dental Barcelona [Internet]. 12. Girón FH, Fernández ST. Ortodoncia en un paciente adulto mayor. Rev Mex Ortod [Internet]. 2014;2(3):196–203. 13. Tortolini P, Fernández Bodereau E. Ortodoncia y periodoncia. Av Odontoestomatol. 2011;27(4):197–206. 14. Vargas del Valle P, Piñeiro Becerra MS, Palomino Montenegro H, Torres- Quintana MA. Factores modificantes del movimiento dentario ortodóncico. Av Odontoestomatol. 2010;26(1):45–53. 15. Zhang J, Zhang A-M, Zhang Z-M, Jia J-L, Sui X-X, Yu L-R, et al. Efficacy of combined orthodontic-periodontic treatment for patients with periodontitis and its effect on inflammatory cytokines: A comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 Oct;152(4):494–500. 16. Zasčiurinskienė E, Basevičienė N, Lindsten R, Slotte C, Jansson H, Bjerklin K. Orthodontic treatment simultaneous to or after periodontal cause-related treatment in periodontitis susceptible patients. Part I: Clinical outcome. A randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2018;45(2):213–24. 17. Cao T, Xu L, Shi J, Zhou Y. Combined orthodontic-periodontal treatment in periodontal patients with anteriorly displaced incisors. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;148(5):805–13. 18. Carvalho CV, Saraiva L, Bauer FPF, Kimura RY, Souto MLS, Bernardo CC, et al. Orthodontic treatment in patients with aggressive periodontitis. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2018;153(4):550–7. 19. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic Ortodoncia en pacientes periodontales 30 interrelationship in integrated treatment challenges: A systematic review. J Oral Rehabil. 2010;37(5):377–90. 20. Hazan-Molina H, Levin L, Einy S, Aizenbud D. Aggressive periodontitis diagnosed during or before orthodontic treatment. Acta Odontol Scand. 2013;71(5):1023–31. 21. Zasciurinskiene E, Lindsten R, Slotte C, Bjerklin K. Orthodontic treatment in periodontitis-susceptible subjects: a systematic literature review. Clin Exp Dent Res. 2016;2(2):162–73. 22. Reichert C, Hagner M, Jepsen S, Jäger A. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Therapie : Eine aktuelle Standortbestimmung. J Orofac Orthop. 2011;72(3):165–86. 23. Rasperini G, Pagni G, Gorbunkova A. Manejo ortodóntico de dientes periodontalmente comprometidos. Rev científica la Soc Española Periodoncia. 2016; 2(5):94-101