Simplificación y adaptación multidimensional del modelo de selección y estratificación en atención farmacéutica de pacientes VIH

Tamara Aguilar Pérez UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA “SIMPLIFICACIÓN Y ADAPTACIÓN MULTIDIMENSIONAL DEL MODELO DE SELECCIÓN Y ESTRATIFICACIÓN EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA DE PACIENTES VIH” Trabajo de Fin de Grado - Experimental Tamara Aguilar Pérez Grado en Farmacia Tutor Dr. Ramón Morillo Verdugo Departamento de Prácticas Tuteladas Universidad de Sevilla. Facultad de Farmacia. Sevilla, junio de 2020 RESUMEN Los pacientes VIH que visitan hoy en día las consultas de farmacia hospitalaria son cada vez más complejos. Además, la eficacia del TAR ha conducido hacia un aumento en la calidad de vida y la supervivencia, lo cual conlleva un envejecimiento de la población VIH+. Todo ello, ha supuesto una necesidad de transformación de la atención farmacéutica. Se debe considerar un avance hacia un abordaje multidimensional, que considere diferentes aspectos relacionados con el paciente y que puedan afectar a la consecución de sus objetivos farmacoterapéuticos. De esta manera, se plantea una adaptación y simplificación del modelo de Selección y Estratificación de pacientes VIH+ de 2017. Se establecerán nuevas variables incluidas en diferentes dimensiones, así como nuevas intervenciones y nuevos periodos de seguimiento farmacoterapéutico. Esto será evaluado por un panel de expertos siguiendo la metodología DELPHI-Rand UCLA. Finalmente, dará lugar el nuevo Modelo de Selección y Estratificación en Atención Farmacéutica de pacientes VIH+. PALABRAS CLAVE VIH, atención farmacéutica, estratificación, CMO, Metodología Delphi ABSTRACT HIV-patients using Hospital Pharmacy consultation services are so much more complex nowadays. In addition, the efficacy of the TAR has led to an increase in patients’ quality of life and survival rate, resulting in the aging of the HIV+ population. This supposes a need for the transformation of pharmaceutical care. An advance towards multidimensional aspects should be considered, focused on patients and their pharmacotherapeutic objectives. For that reason, we consider adapting and simplifying the Risk-Stratified Model in HIV-patients, published in 2017. New variables, new interventions and new pharmacotherapeutic monitoring periods will be developed and will be evaluated by a panel of experts following the DELPHI-Rand UCLA Methodology. Finally, we will present a new Model for Selection and Stratification in Pharmaceutical Care for HIV+ patients. KEYWORDS HIV, pharmaceutical care, stratification, CMO, Delphi Methodology ÍNDICE 1. Introducción……………………………………………………………………………………………………….……1 1.1. Atención farmacéutica orientada al modelo CMO……………………………………………..2 1.2. Modelo de Selección y Estratificación en Atención Farmacéutica de pacientes VIH+ de 2017…………………………………………………………………………………………………………3 2. Objetivos………………………………………………………………………………………..………………………..8 3. Metodología .…………………………………………………………………………………………………………..9 3.1. Cuestionario Delphi ………………………………………………………….…………………………….10 3.2. Panel de expertos: Diseño de la nueva herramienta de selección y estratificación de pacientes …………………………………………………………………………………………………….…18 4. Resultados y discusión .………………………………………………………………………………………….20 4.1. Primera ronda …………………………………………………………………………………………………20 4.2. Segunda ronda ………………………………………………………………………………………..........23 4.3. Nuevo Modelo de Selección y Estratificación de Pacientes VIH+ ……………………. 25 5. Conclusión …………………………………………………………………………………………………… .………31 6. Bibliografía …………………………………………………………………………………………………………….32 7. Anexos …………………………………………………………………………………………………………………..35 1 1. INTRODUCCIÓN El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un microorganismo patógeno capaz de destruir los glóbulos blancos del organismo, especialmente a las células CD4, afectando así al sistema inmunitario del individuo. Esto aumenta el riesgo de contraer infecciones graves y algunos tipos de cáncer. Su transmisión se produce a través del contacto con determinados líquidos corporales de una persona infectada; así el contagio puede ser a través de las relaciones sexuales, por intercambio de agujas para la inyección de drogas o por contacto con sangre infectada (Medline, 2020; CDC, 2019). El VIH continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública mundial, pero según datos publicados recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), debido al “acceso creciente a la prevención, diagnóstico, tratamiento y atención eficaces, la infección por VIH se ha convertido en un problema de salud crónico y llevadero que permite a las personas que viven con el virus llevar una vida larga y saludable”. Esto podría deberse al tratamiento antirretroviral (TAR) y a la llegada posterior de fármacos más potentes y con mejores pautas posológicas. En lo que llevamos del siglo XXI, se han salvado 13.6 millones de personas gracias a su acceso al TAR (OMS, 2019). Esto ha supuesto un aumento en la calidad de vida y un incremento en la esperanza de vida y supervivencia de los pacientes con VIH, lo cual ha contribuido al envejecimiento de la población. Esto unido al factor proinflamatorio que ejerce el VIH en el organismo, está ocasionando la aparición de un mayor número de patologías en personas de edad avanzada y, como consecuencia, mayor frecuencia de polimedicación (Morillo-Verdugo et al, 2016). La población VIH+ se vuelve cada vez más compleja y sus necesidades ya no son las mismas. Por ello, se consideró el avance de la atención farmacéutica hacia un abordaje multidisciplinar, el cual proporcionaría una perspectiva centrada en todas las necesidades del paciente, además de en la consecución de sus objetivos farmacoterapéuticos. 2 1.1. Atención farmacéutica orientada al modelo CMO La atención farmacéutica fue consolidada en los años 90 por Linda Strand y Charles D. Hepler. Esta debía garantizar la provisión responsable de la terapia farmacológica con el propósito de obtener resultados exitosos que mejorasen la calidad de vida de los pacientes (Hepler y Strand, 1990). Posteriormente, Bonal et al. (2002) propusieron que los farmacéuticos debían centrarse en todas aquellas áreas relacionadas con el medicamento, seleccionando los fármacos más adecuados, aconsejando a los pacientes sobre su uso y administración e identificando posibles reacciones adversas y problemas relacionados con el medicamento (PRM). A lo largo de estos últimos años, la sociedad ha evolucionado rápidamente. Sin embargo, la atención farmacéutica se ha mantenido estática en el tiempo, centrándose en el medicamento y usando la misma metodología basada en la detección de PRM. Resulta evidente que la atención farmacéutica necesita reorientarse hacia una nueva perspectiva, adaptada al paciente actual. Ante esta necesidad de cambio, se plantea un nuevo modelo que responde a las siglas CMO (Capacidad-Motivación-Oportunidad). Este modelo aborda una transformación del concepto de atención farmacéutica tradicional, adaptándose a las necesidades de los pacientes de hoy en día y centrado en proporcionar mayor atención a aquellos que más lo necesitan, para así poder optimizar los recursos sanitarios disponibles. Con este nuevo modelo, la relación con los pacientes deja de ser episódica y transversal, centrada en el medicamento, para convertirse en continua y longitudinal, centrada en el paciente y en sus objetivos farmacoterapéuticos. Esto conlleva que el seguimiento de los pacientes pueda realizarse en “tiempo útil”, es decir, incluso cuando este no se encuentre en la consulta, bien por vía telemática o telefónica, lo cual permite garantizar una atención personalizada de los pacientes en cada momento (Morillo-Verdugo et al, 2019). El modelo CMO viene definido por tres pilares fundamentales: ➢ Capacidad, provisión de atención farmacéutica al paciente teniendo en cuenta sus necesidades individuales. 9 3. METODOLOGÍA Este nuevo Modelo de Selección y Estratificación de pacientes VIH se crea a partir del modelo anterior de 2017, del cual se han rescatado algunas variables que se consideraban imprescindibles para la estratificación en atención farmacéutica (comorbilidad, polifarmacia, adherencia, índice de complejidad y hospitalizaciones). A posteriori, se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos biomédicas (PUBMED, MEDLINE, etc.) específicamente orientada a la identificación de otras variables e intervenciones farmacéuticas que mejorasen los resultados en salud y que potencialmente puedan afectar a la consecución de los objetivos en relación a la farmacoterapia de los pacientes VIH+ (calidad de vida, fragilidad, uso de sustancias, entre otras). Para ello, se utilizaron palabras clave como pharmaceutical care, HIV, adherence, patient compliance, polipharmacy, quality of life, frailty, multimorbidity, pharmaceutical interventions. Con la información obtenida en la fase anterior, se diseñó un escenario de clasificación y factibilidad que, posteriormente, fue propuesto para valoración por un panel de expertos según la metodología RAND/UCLA o Técnica DELPHI modificada (Martínez- Sahuquillo y Echevarría, 2001). La elección del método Delphi como herramienta para el diseño del modelo de estratificación tiene por objeto apoyar la evidencia científica disponible en el criterio de profesionales farmacéuticos relacionados con la asistencia a pacientes VIH+. Dicha metodología consistió en la selección de un grupo de expertos a los que se les preguntó su opinión sobre las variables, intervenciones y periodicidad de seguimiento farmacoterapéutico del nuevo modelo de selección y estratificación. Fue desarrollada en la Corporación Rand en los años cincuenta como herramienta para predecir el futuro, aplicándose inicialmente a temas político-militares, tecnológicos y económicos. Desde entonces, la técnica Delphi se ha utilizado también en una serie de entornos médicos y sanitarios (Buetow y Coster, 2000). Generalmente, el método consta de varias rondas, en las que se envía un cuestionario a un grupo de expertos que responden a las 10 preguntas de forma anónima. Posteriormente, se tabulan los resultados de la encuesta y se devuelven al grupo. Entonces, se le pide a cada persona que responda de nuevo al cuestionario, con el objeto de tratar de conseguir un consenso, pero procurando la máxima autonomía por parte de los participantes. Este proceso iterativo continúa hasta que haya una convergencia de opinión sobre el tema o hasta que no se produzca ningún cambio sustancial en las respuestas (Santori et al., 2008). 3.1. Variables, periodicidad e intervenciones en el seguimiento farmacoterapéutico propuestos al panel de expertos en el cuestionario DELPHI. El cuestionario consistía en tres apartados, cada uno orientado a perseguir los objetivos planteados. El primer apartado expondría las variables del modelo, las cuales nos permitirán clasificar en qué nivel de prioridad de seguimiento se encuentra cada paciente al que se evalúe con el modelo a crear. Se consideró que las variables debían disponerse en varias dimensiones para un mejor manejo del modelo en la práctica clínica. De este modo, se establecieron 16 variables para 10 dimensiones, las cuales se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Dimensiones y variables que se propusieron al panel de expertos para incluir en el modelo de Selección y Estratificación de pacientes VIH. DIMENSIÓN VARIABLE DESCRIPCIÓN Demográfica Edad > 50 años Rangos de edad incluidos en el Documento de consenso sobre edad avanzada e infección por VIH del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en 2015 Edad > 65 años Clínica Comorbilidad Presencia de al menos dos patologías del mismo patrón de multimorbilidad (Prados- Torres et al., 2012) Nutricional Nivel nutricional Valoración del estado nutricional mediante herramientas disponibles por el facultativo. 11 Farmacoterapéutica Polifarmacia Uso de 6 o más principios activos, incluido el TAR (Morillo-Verdugo et al., 2017) Índice de complejidad Se considera un paciente de complejidad elevada cuando su índice de complejidad (IC) es mayor a 11.25 (Morillo-Verdugo et al., 2019) Adherencia Al tratamiento antirretroviral Se valora el grado de adherencia al tratamiento para VIH. La medida de esta variable se realiza mediante el registro de dispensación y el cuestionario SMAQ (Anexo I) (Mendoza-Aguilera et al, 2018; Ortega- Suárez et al., 2011) A la medicación concomitante Se valora el grado de adherencia a la medicación que toma el paciente para otras patologías. Para la medida de esta variable se propusieron dos métodos al panel de expertos: por registro de dispensación y el cuestionario de Morisky-Green (Anexo II) (Morisky et al., 1986) o por registro de dispensación y cuestionario ARMS (Anexo III) (González-Bueno et al., 2017) Utilización de recursos sanitarios Hospitalizaciones El paciente ha tenido al menos un ingreso en los últimos 6 meses (Morillo-Verdugo et al. 2017) Psicosocial Calidad de vida Conjunto de condiciones físicas, psicológicas y sociales que contribuyen al bienestar de las personas (Cooper et al. 2017) Depresión Trastorno del estado anímico que cursa con tristeza, melancolía, frustración, ira o derrumbamiento (Medline, 2018) Movilidad Estudio de la movilidad del paciente y su desempeño en la realización de las actividades de su vida cotidiana, y de la presencia o no de dependencia funcional. 12 Uso de sustancias Consumo de sustancias activas tales como drogas y/o alcohol (considerando cualquier cantidad de alcohol consumida) Neurocognitivasensorial Deterioro neurocognitivosensorial Presencia de deterioro cognitivo-sensorial, que puede ser leve, moderado o grave, con o sin presencia de desórdenes mentales. Esta variable será medida con el test de Pfeiffer (Anexo V) (Martínez de la Iglesia et al., 2001) Fragilidad Fragilidad Vulnerabilidad incrementada debido a la reducción de las reservas homeostáticas, exponiendo al individuo a un mayor riesgo de resultados negativos relacionados con la salud, como trastornos biológicos, psicológicos y sociales (Guaraldi y Milic, 2019; Clegg et al. 2013) Socioeconómica Aspectos socioeconómicos Pacientes sin hogar, en aislamiento social, sin apoyo familiar (con o sin dependencia funcional), inestabilidad financiera, etc. Resultados en salud Carga viral Se evaluará como detectable o indetectable. Objetivo farmacológico para la comorbilidad Paciente que alcanza sus objetivos farmacológicos definidos para cada una de sus comorbilidades. Cada variable fue detallada y descrita para un mejor entendimiento por parte del panel de expertos. Así, se plantearon dos preguntas, que fueron las mismas para cada variable (con algunas excepciones que se explicarán más adelante): 1. Según su criterio, ¿está de acuerdo en incluir esta variable en el modelo?, a la cual se debía responder Sí o No, y 2. Si su respuesta es SI, indique la puntuación que le otorgaría a dicha variable, siendo 1 la de menor peso y 10 la de mayor peso. 13 Figura 3. Ejemplo de una variable incluida en el cuestionario de la primera ronda. En algunas dimensiones o variables se incluyeron otras cuestiones, fundamentalmente dirigidas a saber cómo evaluarlas en la práctica clínica. ➢ En la variable Adherencia a la medicación concomitante, se propusieron dos métodos de medida de dicha variable (por registro de dispensación y cuestionario de Morisky-Green (Anexo II) o por registro de dispensación y cuestionario de ARMS (Anexo III) y se les preguntaba cuál de ellos les parecía más adecuado. Figura 4. Métodos de medida de la variable Adherencia a la medicación concomitante: Cuestionario de Moriski-Green o Cuestionario de ARMS. 14 ➢ En la dimensión Psicosocial, se preguntaba a los expertos si preferían evaluar todas las variables que conformaban la dimensión en su conjunto con el Cuestionario EQ5D (Anexo IV) o, por lo contrario, que esta fuese de forma individual. En caso de marcar la segunda opción, debían indicar algún método de medida para cada variable individualmente. Figura 5. Métodos de medida de la dimensión Psicosocial: Cuestionario EQ-5D o medida individual de cada variable. El segundo apartado iba referido a la periodicidad de seguimiento terapéutico, es decir, cada cuánto tiempo estimaba cada experto colaborador que era necesario valorar al paciente en función de su prioridad, establecida anteriormente mediante una puntuación otorgada en la evaluación de las variables. Se dio a elegir entre tres opciones posibles formulando la cuestión: ¿Cuál de estas opciones, según su criterio, le parece la más adecuada?, a la cual debían marcar con una X la opción preferida. 15 Figura 6. Opciones de periodicidad de seguimiento del paciente en función de su prioridad planteadas al panel de expertos. En el último apartado, se indicaron todas aquellas intervenciones que se consideraron adecuadas y factibles a realizar en el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes VIH. La mayoría de las actuaciones se escogieron del estudio “Desarrollo de una taxonomía de las intervenciones farmacéuticas en pacientes VIH+ basados en el modelo CMO” de Morillo-Verdugo et al. (2016), aunque fueron adaptadas específicamente a las nuevas variables propuestas. También, se incluyeron otras destinadas a abarcar aspectos importantes sobre el estado de salud y el entorno del paciente, resultando un total de 24 intervenciones propuestas. Estas se dividieron en tres secciones: 1. Seguimiento farmacoterapéutico, 2. Formación, educación y seguimiento al paciente, y 3. Coordinación con el equipo asistencial. 16 Tabla 2. Listado de intervenciones en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente propuestas al panel de expertos SECCIÓN 1. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO (1/3) 1.1 Revisión y validación del tratamiento antirretroviral 1.2 Seguimiento integral (TAR y medicación concomitante) de la adherencia y establecer la mejor estrategia para mejorarla. 1.3 Revisión de la medicación concomitante (automedicación, medicina alternativa, etc.) y monitorización de todas las posibles interacciones, ofreciendo al clínico una alternativa terapéutica para la medicación concomitante. 1.4 Conciliación del tratamiento farmacológico en los ingresos/altas 1.5 Cálculo del riesgo de reingreso mediante el modelo matemático de Montes-Escalante et al. (2016) 1.6 Valoración del nivel nutricional del paciente con derivación al especialista si fuese necesario. 1.7 Revisión periódica de parámetros indicadores de fragilidad 1.8 Seguimiento de la seguridad del tratamiento 1.9 Desarrollar vías rápidas de comunicación con el paciente y su entorno familiar y cuidadores. 1.10 Valorar la derivación a otros profesionales SECCIÓN 2. FORMACIÓN, EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO AL PACIENTE (2/3) 2.1 Conocer el grado de conocimiento que el paciente tiene del tratamiento prescrito, para posteriormente resolver dudas acerca de su enfermedad, su tratamiento, vías de transmisión, etc. 2.2 Información sobre su tratamiento (olvido de tomas…), prevención y minimización de reacciones adversas. 2.3 Conseguir un nivel de información y activación del paciente elevado en relación con su farmacoterapia. 2.4 Fomento de la corresponsabilidad en cuanto a los objetivos farmacoterapéuticos marcados para cada momento. 2.5 Fomento de estilos de vida saludables 17 2.6 Información sobre la importancia de la adherencia y las interacciones actuales y/o potenciales con otros medicamentos. 2.7 Desarrollar herramientas o acciones específicas de formación para reforzar aspectos críticos relacionados con el tratamiento/enfermedad. 2.8 Indagar sobre el grado de conocimiento del paciente sobre competencias digitales y electrónicas, para el posterior uso de aplicaciones, páginas webs, etc. 2.9 Recomendaciones al paciente (en función de su grado de conocimiento) sobre el uso de aplicaciones y webs para un mejor entendimiento de su patología. SECCIÓN 3. COORDINACIÓN CON EL EQUIPO ASISTENCIAL (3/3) 3.1 Unificación de criterios entre los diferentes profesionales sanitarios y niveles asistenciales. 3.2 Coordinación con asociaciones de pacientes para garantizar un cuidado asistencial integral y adaptado a las necesidades de los pacientes. 3.3 Establecer un circuito para la gestión y abordaje de los objetivos en relación con la farmacoterapia. 3.4 Coordinación con los Servicios Sociales o con los Servicios de Psicología y Psiquiatría del centro hospitalario. 3.5 Planificación de la próxima visita a la Unidad de Pacientes Externos en coordinación con su médico de digestivo o infecciosas o con el departamento de citaciones. En cada intervención se formularon dos preguntas: 1. En base a su criterio, ¿cree que esta intervención debe realizarse? Responda según esta escala del 1 al 10, donde 1 significa muy inadecuado y 10 muy adecuado, en la cual se debía marcar con una X la puntuación otorgada a dicha intervención, y 2. Si está de acuerdo en incluir la intervención (puntuación 7 al 10), ¿en qué nivel de prioridad la situaría? (marcar una, dos o las tres opciones propuestas). En este caso debían marcar con X si consideraban que la intervención planteada debía llevarse a cabo en los pacientes de prioridad 1, 2 y/o 3, con la posibilidad de marcar una o varias. 18 Figura 7. Ejemplo de una intervención incluida en el cuestionario de la primera ronda. Finalmente, se proponía al panel de expertos la posibilidad de incluir alguna otra dimensión/variable o intervención que consideraran de extrema importancia en la evaluación de los pacientes VIH. 3.2. Panel de expertos: Diseño de la nueva herramienta de selección y estratificación de pacientes VIH+ mediante la metodología Delphi. Se seleccionó un panel de 42 expertos farmacéuticos hospitalarios a nivel nacional que estuviesen implicados en la atención farmacéutica al paciente VIH+. Se estimó un porcentaje de pérdidas durante el proceso del 20%. La selección de expertos se realizó de forma explícita y siguiendo un protocolo previamente establecido con el fin de limitar posibles sesgos. Los criterios fundamentales de selección fueron: ➢ Criterios objetivos: sexo (al menos un 50% de mujeres/hombres), diversidad geográfica y disponibilidad real de tiempo tras conocer la metodología de trabajo y el cumplimiento de plazos. 25 Por último, en cuanto a establecer en qué niveles de prioridad adecuar cada actuación de atención farmacéutica, se obtuvo en su mayoría un consenso factible y adecuado a la práctica clínica. Únicamente se identificaron dos intervenciones (1.7 y 3.2) en acuerdo de inclusión, pero que no se habían encuadrado en ningún nivel de prioridad de seguimiento con un porcentaje mayor o igual al 70%. Por ello, por unanimidad del equipo investigador se decidió incluirlas en el nivel de prioridad máximo. Además, la inclusión de una intervención en los niveles de prioridad basal (prioridad 3) y/o medio (prioridad 2) supone, por progresión, su inclusión en la prioridad 1. Por este motivo, las actuaciones 2.8 y 2.9, que sólo estaban integradas en la prioridad 3, y la 3.5, que se encuadraba en las prioridades 3 y 2, fueron también añadidas a los niveles de prioridad sucesivos. Figura 12. Ejemplo de intervenciones incluidas en todos los niveles de prioridad por progresión. 4.3. Nuevo Modelo de Selección y Estratificación en Atención Farmacéutica de Pacientes VIH+ Para finalizar la fase 1 del proyecto, se estableció qué puntuación se otorgaría a cada variable para que, en las fases posteriores, se aplicara el modelo a pacientes reales en las consultas farmacéuticas. Esto se realizó en base a la mediana de puntuaciones dadas por el panel de expertos en ambas rondas. El rango de puntuación oscila entre 1 y 4, siendo 1 aquellas variables que obtuvieron una mediana de 7 y 4 las que consiguieron una mediana de 10. De este modo, el nuevo Modelo de Selección y Estratificación en Atención Farmacéutica para pacientes VIH+ resultante se muestra en la Tabla 3. 26 Tabla 3. Dimensiones y variables del Modelo de Selección y Estratificación en Atención Farmacéutica de pacientes VIH+ DIMENSIÓN VARIABLE DESCRIPCIÓN PUNTOS DEMOGRÁFICA Embarazo Paciente embarazada Prioridad 1 Edad Paciente > 50 años 1 Paciente > 65 años 3 CLÍNICA Comorbilidad Presencia de al menos dos patologías del mismo patrón de multimorbilidad: • Cardio-Metabólico • Depresivo-Geriátrico • Mecánico-Tiroideo *Patrones de multimorbilidad descritos por Prados-Torres et al., 2013. 2 FARMACOTERAPÉUTICA Polifarmacia Uso de 6 o más principios activos, incluido el TAR. 3 Índice de complejidad Se considera un paciente de complejidad elevada cuando su índice de complejidad (IC) es mayor a 11.25. *IC a partir del MRCI según el estudio de Morillo-Verdugo et al., 2019. 3 Adherencia Al TAR La medida de esta variable se realizará mediante el registro de dispensaciones y el cuestionario SMAQ. *Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) 3 A la medicación concomitante La medida de esta variable se realizará mediante registro de dispensaciones y cuestionario de Morisky-Green. 2 RECURSOS SANITARIOS Hospitalizaciones El paciente ha tenido al menos un ingreso en los últimos 6 meses 2 PSICOSOCIAL *Esta dimensión será medida mediante el Cuestionario EQ-5D Calidad de vida Conjunto de condiciones físicas, psicológicas y sociales que contribuyen al bienestar de las personas. 1 Depresión Trastorno del estado anímico como tristeza, melancolía, frustración, ira o derrumbamiento. 2 Movilidad Estudio de la movilidad del paciente y su desempeño en la realización de las actividades de su vida cotidiana, y de la presencia o no de dependencia funcional. 1 27 Uso de sustancias Consumo de sustancias activas tales como drogas y/o alcohol (considerando cualquier cantidad de alcohol consumida). 2 NEUROCOGNITIVASENSORIAL Deterioro neurocognitivosensorial Presencia de deterioro cognitivosensorial, que puede ser leve, moderado o grave, con o sin presencia de desórdenes mentales. Esta variable será medida con el test de Pfeiffer. 2 FRAGILIDAD Fragilidad Vulnerabilidad incrementada con un mayor riesgo de resultados negativos relacionados con la salud, como trastornos biológicos, psicológicos y sociales. 2 SOCIOECONÓMICA Aspectos socioeconómicos Pacientes sin hogar, en aislamiento social, sin apoyo familiar (con o sin dependencia funcional), inestabilidad financiera, etc. 2 RESULTADOS EN SALUD Carga viral Detectable 4 Objetivos farmacológicos para la comorbilidad Paciente que NO alcanzan sus objetivos farmacológicos definidos para cada una de sus comorbilidades. 2 Máxima puntuación 37 puntos Periodicidad e intervenciones de atención farmacéutica Finalmente, según el acuerdo establecido, el seguimiento del paciente se realizará cada 12 meses para pacientes de prioridad 3, cada 6 meses para los de prioridad 2 y cada 3 meses para los pacientes de mayor prioridad. En cuanto a las intervenciones de atención farmacéutica, han sido distribuidas en función de la prioridad del paciente, aumentando el grado de actuación a medida que se incrementa el nivel de prioridad, es decir, en aquellos pacientes de mayor riesgo se ejercerá un mejor y más complejo seguimiento farmacoterapéutico. A continuación, se muestran las actuaciones en función del nivel de prioridad. 28 Actuaciones de Atención Farmacéutica en Pacientes de Prioridad 3 Seguimiento farmacoterapéutico ▪ Revisión y validación del tratamiento antirretroviral. ▪ Seguimiento integral (TAR y medicación concomitante) de la adherencia y establecer la mejor estrategia para mejorarla. ▪ Revisión de la medicación concomitante (automedicación, medicina alternativa, etc.) y monitorización de todas las posibles interacciones, ofreciendo al clínico una alternativa terapéutica para la medicación concomitante. Formación, educación y seguimiento del paciente ▪ Información sobre su tratamiento (olvido de tomas…), prevención y minimización de reacciones adversas. ▪ Información sobre la importancia de la adherencia y las interacciones actuales y/o potenciales con otros medicamentos. ▪ Indagar sobre el grado de conocimiento del paciente sobre competencias digitales y electrónicas, para el posterior uso de aplicaciones, páginas web, etc. ▪ Recomendaciones al paciente (en función de su grado de conocimiento) sobre el uso de aplicaciones y páginas webs para un mejor entendimiento de su patología. Coordinación con el equipo asistencial ▪ Planificación de la próxima visita a la Unidad de Pacientes Externos en coordinación con su médico de digestivo o infecciosas o con el departamento de citaciones. Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 1 29 Actuaciones de Atención Farmacéutica en Pacientes de Prioridad 2 Seguimiento farmacoterapéutico ▪ Revisión y validación del tratamiento antirretroviral. ▪ Seguimiento integral (TAR y medicación concomitante) de la adherencia y establecer la mejor estrategia para mejorarla. ▪ Revisión de la medicación concomitante (automedicación, medicina alternativa, etc.) y monitorización de todas las posibles interacciones, ofreciendo al clínico una alternativa terapéutica para la medicación concomitante. ▪ Conciliación del tratamiento farmacológico en los ingresos/altas ▪ Seguimiento de la seguridad del tratamiento. Formación, educación y seguimiento del paciente ▪ Información sobre su tratamiento (olvido de tomas…), prevención y minimización de reacciones adversas. ▪ Información sobre la importancia de la adherencia y las interacciones actuales y/o potenciales con otros medicamentos. ▪ Indagar sobre el grado de conocimiento del paciente sobre competencias digitales y electrónicas, para el posterior uso de aplicaciones, páginas web, etc. ▪ Recomendaciones al paciente (en función de su grado de conocimiento) sobre el uso de aplicaciones y páginas webs para un mejor entendimiento de su patología. ▪ Conocer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre el tratamiento prescrito, para posteriormente resolver dudas acerca de su enfermedad, tratamiento, vías de transmisión… ▪ Conseguir un nivel de información y activación del paciente elevado en relación con su farmacoterapia. ▪ Fomento de la corresponsabilidad en cuanto a los objetivos farmacoterapéuticos marcados para cada momento. ▪ Fomento de estilos de vida saludables. Coordinación con el equipo asistencial ▪ Planificación de la próxima visita a la Unidad de Pacientes Externos en coordinación con su médico de digestivo o infecciosas o con el departamento de citaciones. ▪ Unificación de criterios entre los diferentes profesionales sanitarios y niveles asistenciales. Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 1 30 Actuaciones de Atención Farmacéutica en Pacientes de Prioridad 1 Seguimiento farmacoterapéutico ▪ Revisión y validación del tratamiento antirretroviral. ▪ Seguimiento integral (TAR y medicación concomitante) de la adherencia y establecer la mejor estrategia para mejorarla. ▪ Revisión de la medicación concomitante (automedicación, medicina alternativa, etc.) y monitorización de todas las posibles interacciones, ofreciendo al clínico una alternativa terapéutica para la medicación concomitante. ▪ Conciliación del tratamiento farmacológico en los ingresos/altas ▪ Seguimiento de la seguridad del tratamiento. ▪ Revisión periódica de parámetros de fragilidad. ▪ Desarrollar vías rápidas de comunicación con el paciente y su entorno familiar y cuidadores. ▪ Valorar la derivación a otros profesionales. Formación, educación y seguimiento del paciente ▪ Información sobre su tratamiento (olvido de tomas…), prevención y minimización de reacciones adversas. ▪ Información sobre la importancia de la adherencia y las interacciones actuales y/o potenciales con otros medicamentos. ▪ Indagar sobre el grado de conocimiento del paciente sobre competencias digitales y electrónicas, para el posterior uso de aplicaciones, páginas web, etc. ▪ Recomendaciones al paciente (en función de su grado de conocimiento) sobre el uso de aplicaciones y páginas webs para un mejor entendimiento de su patología. ▪ Conocer el grado de conocimiento que el paciente tiene sobre el tratamiento prescrito, para posteriormente resolver dudas acerca de su enfermedad, tratamiento, vías de transmisión… ▪ Conseguir un nivel de información y activación del paciente elevado en relación con su farmacoterapia. ▪ Fomento de la corresponsabilidad en cuanto a los objetivos farmacoterapéuticos marcados para cada momento. ▪ Fomento de estilos de vida saludables. ▪ Desarrollar herramientas o acciones específicas de formación para reforzar aspectos críticos relacionados con el tratamiento/enfermedad. Coordinación con el equipo asistencial ▪ Planificación de la próxima visita a la Unidad de Pacientes Externos en coordinación con su médico de digestivo o infecciosas o con el departamento de citaciones. ▪ Unificación de criterios entre los diferentes profesionales sanitarios y niveles asistenciales. ▪ Establecer un circuito para la gestión y abordaje de los objetivos en relación con la farmacoterapia. Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 1 31 ▪ Coordinación con asociaciones de pacientes para garantizar un cuidado asistencial integral y adaptado a las necesidades de los pacientes. ▪ Coordinación con los Servicios Sociales o con los Servicios de Psicología y Psiquiatría del centro hospitalario. Figura 13. Intervenciones de seguimiento farmacoterapéutico incluidas en el nuevo Modelo de Selección y Estratificación de pacientes VIH+. 5. CONCLUSIÓN En este trabajo se ha cumplido con el objetivo principal de simplificar el Modelo de Selección y Estratificación de 2017 y adaptarlo hacia un enfoque multidimensional, con un manejo más fácil y práctico. También, se ha establecido la periodicidad de seguimiento de los pacientes VIH+ y qué intervenciones de atención farmacéutica llevar a cabo en función de sus niveles de prioridad. Este trabajo de fin de grado muestra solo el principio de un extenso proyecto planteado por el grupo de trabajo de Atención Farmacéutica al paciente VIH de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. A continuación, se llevará a cabo la segunda fase del proyecto, la cual consistirá en valorar la aplicabilidad del modelo en la práctica clínica en pacientes reales. Así, se definirá la nueva pirámide de umbrales de puntuación, la cual asigna a los pacientes en tres niveles: prioridad 1 o basal, prioridad 2 o intermedio y prioridad 1 o de máxima prioridad, con un criterio distributivo del 60, 30 y 10%, respectivamente. También, se consolidarán las bases del nuevo modelo. Y, por último, una vez establecida su utilidad y factibilidad, se procederá a la creación de aplicaciones móviles o páginas web con acceso a todos los profesionales farmacéuticos que deseen aplicar el método en sus consultas. En estas se facilitaría la forma de medir todas las variables para poder estratificar a los pacientes en función de su prioridad y una vez que se estableciese este nivel de prioridad, automáticamente indicaría al farmacéutico cada cuanto tiempo debe visitar a dicho paciente y qué intervenciones 32 debe llevar a cabo, para así conseguir un mejor manejo de los problemas relacionados con la salud de sus pacientes. Esta podría ser una herramienta muy útil que permitiría a los profesionales farmacéuticos ayudar a sus pacientes y a resolver de forma rápida y sencilla todos los problemas en relación a su farmacoterapia, pero no solo de pacientes VIH, sino que podría ampliarse a todas las consultas farmacéuticas hospitalarias. 6. BIBLIOGRAFÍA Bonal J, Alerany C, Bassons T, Gascón P. Farmacia clínica y atención farmacéutica. Servicio Español de Farmacia Hospitalaria (SEFH). 2002 [en línea]. [Consultado en abril de 2020]. Disponible en: https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap21.pdf Buetow SA, Coster GD. New Zealand and United Kingdom experiences with the RAND modified Delphi approach to producing angina and heart failure criteria for quality assessment in general practice. Quality in Health Care. 2000; 9: 222-31. Cantillana Suárez MG, Manzano García M, Robustillo Cortés MA, Morillo Verdugo R. 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