Adaptación y validación al español de la escala Fugl-Meyer en el manejo de la rehabilitación de pacientes con ictus

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Línea de investigación : INVESTIGACIONES BIOMEDICAS (BIOLOGÍA MOLECULAR Y BIOMEDICINA) DEPARTAMENTO: CIRUGÍA TESIS DOCTORAL ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR: BEGOÑA Mª FERRER GONZÁLEZ DIRECTORAS: Mª JOSÉ ZARCO PERIÑAN CARMEN ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS TUTOR: FERNANDO DOCOBO DURANTEZ Sevilla 2015 2 TESIS DOCTORAL “ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE CON ICTUS” AUTORA: BEGOÑA Mª FERRER GONZÁLEZ DIRECTORAS: DRA. Mª JOSÉ ZARCO PERIÑAN FEA DEL SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION (AREA DE NEURORREHABILITACIÓN) HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO PROF. CARMEN ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS JEFA DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO TUTOR: FERNANDO DOCOBO DURANTEZ CIRUGIA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO Sevilla 2015 3 AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todas las personas que han hecho posible la realización de esta tesis así como a los pacientes que han intervenido en ella. Mi agradecimiento a la Dra. María José Zarco Periñán, directora de esta Tesis Doctoral por su facilidad, disponibilidad y ayuda que he encontrado en ella en todo momento para desarrollar esta Tesis Doctoral, así como por su gran trasmisión de conocimientos médicos. A la Dra. Carmen Echevarría, directora de esta Tesis Doctoral y Jefa del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Virgen del Rocío por su estímulo y apoyo personal para la realización de esta Tesis Doctoral. A la Dra. María Barrera Chacón por su facilidad y apoyo en la realización de esta tesis así como por sus enseñanzas y transmisión del entusiasmo por la Neurorehabilitación, ejemplo tanto a nivel profesional como humano durante mi formación como especialista en Medicina Física y Rehabilitación y en los años posteriores. A la Dra. Mª José González Toro así como al grupo de Innovación Tecnólógica del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su ayuda en la realización de la tesis. A Juan Manuel Praena Fernández perteneciente a la Unidad de Estadística, Metología y evaluación de investigación del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su ayuda, paciencia y asesoramiento estadístico y metodológico. A mis padres y familia, por apoyarme en todos mis proyectos, aunque ellos nos hayan quitado en ocasiones múltiples horas de compañías Y sobre todo a Jesús Gavira Galán por su apoyo incondicional, paciencia y comprensión durante todos mis años de formación previos y culminación de esta tesis doctoral. A todos ellos que han hecho posible la finalización de esta tesis doctoral: “Gracias” 4 “ADAPTACIÓN Y VALIDACIÓN AL ESPAÑOL DE LA ESCALA FUGL-MEYER EN EL MANEJO DE LA REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE CON ICTUS” 5 RESUMEN: INTRODUCCIÓN: El ictus es un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados, siendo una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Además, el ictus es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Muchos de los pacientes que sobreviven a un ictus sufren secuelas importantes que les limitan en sus actividades de la vida diaria. Su morbilidad no solo ocasiona sufrimiento a los pacientes y a sus familiares, sino que además lastra gravemente la economía de la sociedad. La evaluación del ictus en el campo de la medicina física y rehabilitación va dirigida a la valoración del déficit ocasionado, su evolución en el tiempo y su estabilización. El conocimiento de los factores pronósticos relacionados con la evolución del ictus, facilita el trabajo de los especialistas en medicina física y rehabilitación, debido a que nos permiten realizar una estimación del resultado funcional final del paciente, permitiéndonos de este modo establecer objetivos adecuados en la rehabilitación del paciente tras un ictus, del mismo modo nos facilita la transmisión de información al paciente y familiares sobre la evolución y posible secuelas del ictus sin crear falsas expectativas en el paciente y familiares. La medición de los resultados obtenidos tras la aplicación de un tratamiento, en nuestro caso un tratamiento rehabilitador, es esencial para la realización de una buena práctica clínica. Para poder cuantificar el resultado final en términos de déficit de funcionamiento, se utilizan diferentes escalas de valoración, que incorporan un conjunto de parámetros clínicos que proporcionan una idea completa de la situación real del sujeto y sus capacidades funcionales. Es decir las escalas de valoración son instrumentos que traducen la valoración clínica y permiten expresar los resultados de un modo objetivo, cuantifican conceptos completamente teóricos imposibles de cuantificar de otra manera. Existen numerosas escalas genéricas de medición de discapacidad, estas escalas genéricas en ocasiones son poco específicas y no recogen los cambios producidos en el ictus, otras a pesar de ser específicas del ictus no son lo suficiente amplias para recoger la situación global del ictus y sólo recogen/miden algún aspecto del mismo. 6 La creación de una escala específica del ictus, que englobe la valoración de la mayor partes de los dominios que influyen en su evolución funcional y que sea fácilmente aplicable en la actividad asistencial es un hecho bastante complejo. La escala Fugl-Meyer es una escala específica del ictus, basada en la medición del déficit del funcionamiento, se diseño con el objetivo de medir el déficit motor, así como del equilibrio, la sensibilidad y el estado de las articulaciones en pacientes que presentaban una hemiplejia/hemiparesia como consecuencia de haber sufrido un ictus. En la práctica clínica la escala Fugl Meyer se usa para valorar la severidad del déficit, describir la recuperación motora, planificar el tratamiento rehabilitador y realizar un seguimiento de la evolución clínica de los pacientes tras un ictus. Por otra parte, disponer de información sobre el resultado funcional del AVC ayuda en la toma de decisiones sobre el tratamiento, determinación de objetivos e intensidad del programa terapéutico y la planificación del alta, todo ello dirigido a mejorar la eficiencia del tratamiento. Pero conocer el futuro funcional de un proceso tan heterogéneo como el AVC es difícil, por lo que existen numerosos estudios científicos que han evaluado múltiples factores y su combinación en modelos de predicción. OBJETIVO: El objetivo de este estudio es, validar la escala Fugl-Meyer en la población española para poder disponer de una escala específica del ictus que mida el déficit del funcionamiento en la población española, dándonos un resultado global del paciente midiendo la repercusión en la esfera funcional y que sea al mismo tiempo sencilla de manejar en la práctica clínica diaria. Otro objetivo en nuestro estudio es establecer un modelo predictivo de funcionalidad en los pacientes tras un ictus basado en los resultados obtenidos en la escala Fugl- Meyer y aquellas variables que se encuentran relacionadas con significación estadística en el déficit de funcionamiento al año tras el ictus. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha llevado a cabo la traducción y adaptación transcultural al español de la escala Fugl- Meyer (en su versión completa) y posteriormente se ha realizado su validación al Español, analizando sus propiedades psicométricas. El proceso de traducción se realizó mediante el método de traducción retrotraducción. El análisis de las propiedades psicométricas se realizó en 103 pacientes que habían presentado un ictus y que se encontraban realizando tratamiento rehabilitador ambulatorio en el Hospital 7 Universitario Virgen del Rocío (HUVR), debían de cumplir los siguientes criterios de inclusión: (1) ser mayor de 18 años y menor de 80, (2) ser diagnosticado de ictus según la clasificación de la OMS, (3) presentar una hemiparesia secundaria al ictus, (4) ser independiente previamente al ictus, (4) aceptar y firmar el consentimiento informado. Como criterios de exclusión se establecieron los siguientes: (1) haber presentado previamente un ictus al ictus actual, (2) presentar déficit cognitivo y/o de la comunicación, (3) presentar nuevo episodio ictal durante el proceso rehabilitador, (4) presentar otras causas que pudieran causar limitaciones funcionales o discapacidades. Las propiedades psicométricas analizadas fueron la fiabilidad, la consistencia interna, la validez, la sensibilidad al cambio. También se analizó el efecto suelo y efecto techo de la escala así como la determinación de su utilidad y el Índice de GRAQol (IG) Por otro lado se ha establecido un modelo de pronóstico funcional del ictus a partir de aquellas variables relacionadas con el nivel de independencia alcanzable al año tras el ictus. El método estadístico usado para ello es el modelo de regresión logística, que predice la respuesta o resultado en nuevos sujetos con el mínimo error posible. Para ello se analizaron los mismos 103 pacientes de la muestra utilizada en el análisis de las propiedades psicométricas. Como variable dependiente se usó el nivel de funcionalidad al año medida a través del índice de Barthel ( con la dicotomización Índice de Barthel < 80 puntos = dependientes e Índice de Barthel ≥ 80 puntos = independiente) ;como variables independientes se usaron la edad, el sexo, el tipo de ictus, la lateralidad del ictus, la gravedad inicial del ictus, los factores de riesgo, y el nivel de funcionalidad del ictus medida a través de las diferentes subescalas de la escala Fugl-Meyer (subescala miembro superior, subescala miembro inferior, subescala equilibrio, subescala sensibilidad y subescala valoración articular). Se analizó a través de un estudio univariante la relación existente entre cada una de las variables independientes con la dependiente; es decir se ha analizado de manera individual cada una de las variables con la posibilidad de ser dependiente o independiente al año tras el ictus. Posteriormente con aquellas variables que presentaron relación con el grado de independencia al año se realizó el análisis de regresión logística. Finalmente se analizó el porcentaje de clasificación correcto del modelo y su capacidad discriminatoria. Como información adicional se analizó el cambio mínimo detectable que debe darse en la escala Fugl Meyer para que se considere un cambio mínimo detectable. Según la literatura para que exista un cambio mínimo detectable en el Índice de Barthel es necesario una variación de al menos 10 puntos. Para determinar el cambio mínimo 8 detectable en cada una de las subescalas de la escala FM se analizó que cambio correspondía a cada una de las subescalas cuando existía un cambio en el Índice de Barthel de 10 puntos. RESULTADOS Analizando los resultados obtenidos; en cuanto a la traducción al Español de la escala Fugl-Meyer no se encontraron grandes dificultades, siendo clasificando el proceso de traducción por parte de los traductores como sencillo. El ítem en el que se encontró más problema en el proceso de traducción fue fundamentalmente por el término “volicional” (ítem 23) dentro del apartado motor del miembro superior; dado que el término volicional no tiene una traducción claramente comprensible al español; la solución fue usar dos palabras: “movimientos circulares”, este resultado influye también en la equivalencia semántica que se describe más adelante. Analizando la equivalencia obtenemos que desde el punto de vista de la equivalencia semántica 105 de los ítems (el 92,92%) obtuvieron una concordancia A (concordancia satisfactoria) y 8 de los ítems (el 7,08%) concordancia B (concordancia bastante satisfactoria). Ningún ítem obtuvo una puntuación C (no concordancia) en la equivalencia semántica. La puntuación obtenida en el índice de validad de continuo (IVC) (numero de ítems equivalentes entre el total de ítems) fue de: 104/113= 0,92 El comité revisó los ítems que se puntuaron como B, buscando una expresión más semejante y natural; aceptando bajo consenso aquella expresión que poseía mayor equivalencia con la versión inglesa original. Se obtuvo así la primera versión española (versión piloto). Esta versión piloto se uso por dos investigadores diferentes en 10 pacientes y se observó que a pesar de la adecuada formación de ambos investigadores en la escala se obtenían resultados diferentes a la hora de medir los ítems 3,4 y subescala valoración articular; para evitar este desacuerdo entre las mediciones se crearon unas normas estandarizadas claras y sencillas a la hora de realizar las mediciones encontrando tras la misma un adecuado acuerdo en la mediciones de ambos investigadores; de esta manera se obtuvo la versión Española definitiva. Una vez se obtuvo la versión traducida de la Escala Fugl-Meyer al Español se procedió a la medición de sus variables psicométricas. 9 La escala resultó tener una alta fiabilidad; con un resultado según el coeficiente de correlación de Spearman de de 0,946 para el dominio de extremidad superior, 0,928 para la extremidad inferior, 0,802 para el equilibrio, 0,794 para la sensibilidad y 0,549 para el rango articular. En acuerdo entre los observadores se analizó a través del Kappa ponderado, donde obtenemos de igual manera una buena correlación, obteniendo todos los ítems una puntuación >0,7 a excepción de los ítems 11 (pronación del antebrazo), 36 (flexión de cadera en sinergia flexora), 37 (flexión de rodilla en sinergia flexora) y 41(extensión de rodilla en sinergia extensora). Todos los resultados mostraron una puntuación >0,90 en el test retest. En cuanto a la consistencia interna de la escala Fugl-Meyer; tanto la consistencia interna global de la escala como de las diferentes subescalas obtuvieron un valor en el coeficiente de Cronbach por encima de 0,7; siendo la puntuación más baja la subescala del equilibrio con una puntuación de 0,875. El coeficiente de Cronbach obtenido en la globalidad del test fue de 0,973 La escala demostró una adecuada validez; siendo la correlación entre la escala Fugl- Meyer y la NIHSS de -0,659 (analizado a través del coeficiente de correlación de Pearson) lo cual indica que existe correlación entre ellas ya que cuanto menor puntuación obtenida en la escala NIHSS menor limitación del funcionamiento, sin embargo en la escala Fugl-Meyer ocurre al contrario: a mayor puntuación obtenida en la escala menor limitación del funcionamiento, por tanto la correlación entre ambas escalas debe ser inversa tal y como obtenemos en nuestros resultados. La escala Fugl-Meyer, así mismo mostró una sensibilidad al cambio adecuada en el déficit del funcionamiento con una p<0,001 en todas las subescalas menos para la subescala de valoración articular en la que se obtuvo una p=0,076. El nivel de desarrollo del proceso de validación de la escala obtuvo una puntuación en el Indice de GraQol (IG) es: ((2+2+2+2+2+2+2+2+2+2+2)/ 22) x 100= 100%; lo que se traduce en muy buen nivel de desarrollo realizado en el proceso de validación de la escala. Para poder realizar el modelo de regresión logística y tras analizar las variables que podrían estar relacionadas con el nivel de independencia funcional alcanzable al año del ictus se observó que aquellas variables que presentaron una relación estadísticamente significativas con el Barthel al año fueron el NIHSS inicial, el Barthel al inicio, los siguientes apartados de la escala FM (la sensibilidad, equilibrio, apartado superior e inferior). Al realizar el análisis multivariante observamos que las variables que obtienen significación estadística en la predicción al año de haber padecido un ictus son 16 VI. RESULTADOS: 1. PROCESO DE TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN A LA POBLACIÓN ESPAÑOLA DEL ESCALA FUGLMEYER .................................................................................................................. 81 1.1. T RADUCCIÓN ESCALA F UGL -M EYER : E VALUACIÓN EQUIVALENCIA CULTURAL ....................... 81 1.2. E STUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS MÉTRICAS ........................................................................ 88 1.2.1. Características de la muestra ...................................................................................... 88 1.2.2. Características métricas: .............................................................................................. 89 A ) A NÁLISIS FIABILIDAD ...................................................................................................................... 89 B ) C ONSISTENCIA I NTERNA ............................................................................................................... 92 C ) A NÁLISIS DE VALIDEZ .................................................................................................................... 93 D ) S ENSIBILIDAD AL CAMBIO . ............................................................................................................. 95 E ) E FECTO SUELO - EFECTO TECHO ................................................................................................... 97 F ) D ETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD .................................................................................................. 98 G ) Í NDICE GRAQ OL (IG) ................................................................................................................... 98 2. MODELO DE PREDICCIÓN FUNCIONAL A TRAVÉS DE LA ESCALA FUGL-MEYER EN PACIENTES CON ICTUS. ......................................................................................................... 99 2.1 P OBLACIÓN A ESTUDIO ............................................................................................................. 99 A NALIZANDO DETENIDAMENTE CADA UNA DE LAS VARIABLES DE LA MUESTRA NUMERADA EN LA TABLA ANTERIOR : ............................................................................................................................................ 101 2.2 E STUDIO UNIVARIANTE : .......................................................................................................... 109 2.3 A NÁLISIS MULTIVARIANTE : ...................................................................................................... 123 3. CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE: VARIACIÓN NECESARIA EN LA ESCALA FUGLMEYER PARA QUE SE CONSIDERE UN CAMBIO MÍNIMO DETECTABLE ......................... 126 VII.DISCUSIÓN ...........................................................................................................................138 VIII.CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………………….139 IX.ANEXOS ................…………………………………………………………………………………………………………………141 X.BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………………181 17 I. INTRODUCCIÓN 18 1. EL ICTUS 1.1. CONCEPTO El término ictus se refiere al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región cerebral 1 . Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 horas o más, o que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular. Esto si bien incluye la hemorragia subaracnoidea, excluye los accidentes isquémicos transitorios, los hematomas subdurales y los infartos isquémicos de otra etiología (embolias sépticas o neoplásicas) 2 . Existen numerosas formas de clasificar los ictus en diversos subtipos dependiendo de los criterios clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos. Según su mecanismo de producción se pueden dividir en dos grandes grupos: los isquémicos y los hemorrágicos. Los ictus isquémicos representan el 80-85% de todos los ictus, mientras que el 15- 20% restante son hemorrágicos; estos últimos suelen ser más graves. Dentro de la isquemia cerebral se distingue la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona del encéfalo, y la isquemia cerebral global, que afecta al encéfalo de forma difusa. Dentro de los ictus hemorrágicos se diferencian el hematoma cerebral y la hemorragia subaracnoidea 3 , 4 . 1.2. EPIDEMIOLOGÍA: Incidencia y prevalencia El ictus es una entidad heterogénea tanto en las formas de presentación clínica como en la etiopatogenia, y ello dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables. Según los estudios epidemiológicos el ictus es la enfermedad neurológica más común y con un elevado riesgo de mortalidad. Sin embargo y a pesar de su importancia, la incidencia exacta del ictus no se conoce bien ya que no existen registros poblacionales exhaustivos, estables y por tanto, fiables. La OMS sitúa la incidencia promedio mundial de la enfermedad en alrededor de 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes 5 . Sin embargo, numerosos estudios han puesto de manifiesto marcadas diferencias en estas cifras, siendo más elevada en países del norte de Europa como Finlandia, donde se presentan 270 casos nuevos por 19 cada 100.000 habitantes/año, que en el sur de Europa, con 100 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año en países como Italia o Portugal. Hasta la fecha, se han realizado estudios de incidencia en Europa, Asia, Australia y Norteamérica, sin llegar a obtener, como se ha explicado previamente, unos resultados concretos, hallando gran variabilidad en sus cifras al comparar resultados. Los estudios realizados en poblaciones españolas sobre incidencia y prevalencia enfermedad cerebrovascular presentan variabilidad en los resultados, pero a pesar de ello es evidente que el ACV suponen una importante causa de enfermedad, especialmente en la población de edad avanzada. Se estima que la incidencia global del ictus en España puede oscilar entre 120-230 casos por 100.000 habitantes/año, según las extrapolaciones de los estudios realizados 6 , lo que equivale a 85.000 casos anuales 7 . Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años de edad. Además entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos 8 .Aproximadamente las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población en las que España sería en el año 2050 de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia de esta patología en los próximos años 9 . Por otro lado, gracias a las técnicas de estudio epidemiológico se han identificado un gran número de factores de riesgo favorecedores para padecer un ictus. 1.3. FACTORES DE RIESGOS 10 : Un factor de riesgo puede definirse como la característica biológica o hábito que permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de la población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida. La importancia de los factores de riesgo radica en que su identificación permitirá establecer estrategias y medidas de control en los sujetos que todavía no han padecido la enfermedad (prevención primaria), o si ya la han presentado prevenir o reducir las recidivas (prevención secundaria). Las enfermedades vasculares cerebrales además de su elevada frecuencia, son responsables de una alta mortalidad y morbilidad, condicionando en muchos de los supervivientes secuelas invalidantes de por vida. Por ello, uno de los aspectos esenciales en el abordaje de la patología vascular cerebral y objetivo sanitario de máxima importancia se basa en la prevención, lo que exige la identificación y control de los factores de riesgo. Los factores de riesgo para presentar un ictus los podemos clasificar en modificables, potencialmente modificables y no modificables 11 ; asociándose varios factores de 20 riesgos a un mayor riesgo de ictus. Los factores de riesgos más comunes los podemos enumerar en la siguiente tabla (Tabla 1) 12 . Tabla 1: FACTORES DE RIESGO EN EL ICTUS MODIFICABLES NO MODIFICABLES Hipertensión arterial Edad Cardiopatía (FA, IAM, miocardiopatías) Sexo Tabaquismo Fact ores hereditarios Anemia de células falciformes Raza/etnia AITs previos Localización geográfica Estenosis carotídea asintomática Estación del año Diabetes Mellitus Clima Homocisteína Hipertrofia ventricular Dislipemias Anticonceptivos orales (>6 años) Consumo excesivo de alcohol Consumo de drogas (cocaína, anfetaminas) Sedentarismo Obesidad (fundamentalmente troncular) Factores dietéticos (sal, grasas saturadas…) Hematocrito elevado Hiperinsulinemia/resistencia a la insulina Hipertensión La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante con una alta prevalencia y elevado potencial de riesgo para ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos 11 . El tratamiento de la HTA sistólica y diastólica se asocia con una reducción del 42% en el riesgo de sufrir un ictus 13 . Edad y sexo La incidencia de ictus aumenta más del doble en cada década a partir de los 55 años 14 . El sexo masculino es también un factor de riesgo para todas las entidades nosológicas, excepto la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en la mujer. Tabaquismo Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos/día. Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus. El tabaco contribuye a la progresión de la aterosclerosis. 21 Diabetes Existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el incremento en el riesgo de un ictus. En los pacientes que han tenido un ictus la presencia de hiperglucemia incrementa la mortalidad y la morbilidad. Dislipemia Unas cifras elevadas de lípidos están relacionadas con un mayor riesgo de padecer un ictus 15 . 16 . Los niveles elevados de lipoproteína (a) se consideran un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la aterosclerosis carotidea y para el ictus isquémico. Obesidad Se ha encontrado una asociación entre obesidad (fundamentalmente obesidad troncular) y mayor riesgo de ictus, lo que puede deberse a la relación comprobada de la obesidad, con la HTA, dislipemia, hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa 11 . Sedentarismo Existe una significativa relación inversa entre actividad física y riesgo de ictus (isquémico y hemorrágico), tanto en varones como en mujeres 17 . Dieta El consumo excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia) se relacionan con el riesgo de ictus. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol, y consumir cantidades adecuadas de vegetales y fruta. Elevación del fibrinógeno El aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno se ha relacionado con un mayor riesgo de ictus sobre todo en los varones. Sin embargo la disminución de los niveles de fibrinógeno no se asocia a una reducción del riesgo vascular Hiperhomocisteinemia Es un factor de riesgo independiente en adultos jóvenes, habiéndose detectado en el 42% de los pacientes con ictus isquémico de menos de 55 años, en el 28% de los que tienen arteriopatía periférica y en el 30% de los diagnosticados de coronariopatía. Anticonceptivos orales 22 El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos (< 50 µg) parece inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de riesgo vascular. Terapia hormonal sustitutiva El uso de terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no incrementa el riesgo de ictus. No es necesario interrumpir este tratamiento tras el ictus 18 . Alcohol El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a dosis bajas-medias. Drogas La cocaína y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado riesgo de ictus isquémico y hemorrágico. El consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ictus hemorrágico. Ateromatosis del cayado aórtico La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco aórtico, sobre todo las mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente para sufrir un infarto cerebral. Enfermedades cardiacas El 15-20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólica, representando la fibrilación auricular (FA) casi el 50% de todos los casos. Otras causas son el infarto agudo de miocardio, la miocardiopatía dilatada, los aneurismas del tabique auricular, el foramen oval permeable, la endocarditis bacteriana, tumores cardiacos, endocarditis trombóticas no bacterianas, etc. Estenosis carotídea asintomática La aterosclerosis carotidea es un factor de riesgo de ictus isquémico. El riesgo de sufrir un ictus aumenta con el grado de estenosis arterial 19 . 23 1.4. CONSECUENCIAS: MORBIMORTALIDAD, DISCAPACIDAD Y GASTO SANITARIO ASOCIADO EN EL ICTUS En el análisis de los datos de la OMS las enfermedades cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia 20 . En España las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa (la primera en mujeres) de mortalidad específica por detrás del infarto de miocardio 21 ; el 12% de los españoles mueren debido a un ictus. Su mortalidad es de una muerte por ictus cada 15 minutos. Gracias a las mejoras en el tratamiento del ictus, su mortalidad ha disminuido considerablemente comparada hace unos años atrás; sin embargo esto va en detrimento de la discapacidad asociada al mismo. De hecho actualmente es la causa más importante de invalidez o discapacidad importante a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia para ambos sexos. De los pacientes que sobreviven a un ictus el 50% presenta dependencia grave y el 16% dependencia absoluta. Se estima que en España un 4% de la población mayor de 65 años padecen secuelas de un ictus y 150.000 personas en nuestro país precisan ayuda para realizar sus actividades básicas como consecuencia de haber padecido un ictus. Dadas sus características, el ictus en sus dos variedades de presentación, isquémica y hemorrágica, supone una importante carga social, sanitaria y económica 22 . El ictus consume un 3-4% del gasto sanitario de los países desarrollados. En Europa ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad (6,8%), comparados con la enfermedad de Alzheimer y otras demencias que ocupan el quinto lugar (3,0%). Haciendo una comparación los accidentes de tráfico ocupan el séptimo (2,5%) 23 . Además, no debemos de olvidar que la carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población en Europa. Estas tasas superan ampliamente la incidencia conjunta de cáncer de colon, recto, pulmón y mama 28 , lo que da una idea de la magnitud de la patología cerebrovascular. Suponen igualmente la primera causa de ingreso hospitalario, y generan un número muy importante de enfermos crónicamente discapacitados, fundamentalmente personas de edad avanzada. Por otro lado hay que tener en cuenta que uno de cada cinco ACV ocurre en individuos en edad laboral. Todo ello supone un coste sanitario importante 24 . 24 Una vez instaurado el ictus, debe realizarse una atención sanitaria dirigida a la rehabilitación y a la prevención secundaria, y esta última debe mantenerse indefinidamente dada su recurrencia. 1.5. FACTORES PRONÓSTICOS Y EVOLUCIÓN CLÍNICA Para planificar los objetivos del tratamiento rehabilitador tras un ictus es necesario conocer el pronóstico funcional del paciente. La estimación precoz en una persona con ictus de su pronóstico de función a medio y largo plazo resulta esencial para comunicarse con el paciente y sus familiares, para diseñar unos objetivos realistas de rehabilitación. Se han descrito más de 150 variables con presumible valor pronóstico, pero a fecha de hoy no existe un indicador que permita establecer la evolución de una manera certera, sino que solo podemos formular una estimación más o menos correcta. Por tanto los porcentajes y estimaciones de recuperación de estos factores pronósticos son orientativos y han de ser interpretados con cautela, pero resultan útiles a la hora de informar al paciente y a sus familiares acerca de las previsiones en la evolución. Entre los principales factores pronósticos nos encontramos los recogidos en la siguiente tabla (Tabla 2): Tabla 2: FACTORES PRONO STICOS EN LA EVOLUCIÓN DEL ICTUS NO RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL ICTUS RELACIONADOS CON LA GRAVEDAD CLÍNICA DEL ICTUS Edad Severidad clínica inicial Etiología Retraso en la evolución de la recuperación Hiperglucemia Incontinencia urinaria Hipertermia Control de tronco en sedestación Entorno del paciente y apoyo social Déficit motor Situación funcional previa al ictus Percepción auditiva y visual Depresión postictal Nivel de discapacidad inicial Déficits cognitivos Localización y tamaño Factores pronósticos que no están en relación con la gravedad clínica del ictus: 25 1. La edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional, especialmente en edades avanzadas. Con frecuencia, la edad mayor de 85 años parece suponer un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un ictus 25 , aunque diversos estudios enfatizan el hecho de que una menor capacidad de respuesta al tratamiento rehabilitador no es sinónimo de ausencia de su beneficio, no debiendo ser la edad avanzada un factor que limite el acceso a dicho tratamiento 26 . Sin embargo existen autores que no engloban la edad por si sola como un factor asociado per se de peor pronóstico, sino más bien asociado a determinadas situaciones de mal pronóstico, es decir las personas ancianas presentan con frecuencia un deterioro funcional previo, circunstancias sociales adversas y pueden sufrir ictus más graves 27 . 2. Etiopatogenia del Accidente Cerebrovascular No existe evidencia clara de que ictus con diferentes mecanismos etiopatogénicos tengan una evolución diferente, a igualdad de presentación clínica; sin embargo si existe diferencia según la gravedad inicial. Los ictus isquémicos asociados a fibrilación auricular provocan mayor mortalidad, recurrencias y su evolución funcional es desfavorable respecto de pacientes con ritmo sinusal 28 . Esta evolución funcional de los pacientes con fibrilación auricular parece ser debida a la mayor gravedad inicial de los ictus 29 al igual que ocurre con los ictus hemorrágicos (clínicamente más graves y con una recuperación mayor, pero más lenta, que los originados por un infarto) 30 . 3. La hiperglucemia en el momento del ingreso se asocia con un mayor riesgo de deterioro neurológico precoz en el infarto cerebral 31 . 4. La hipertermia en el momento de admisión, aunque sea ligera, es un factor pronóstico desfavorable de evolución funcional 32 . 5. La localización junto con el tamaño del ictus son dos factores de mal pronóstico en su conjunto 33 . 6. Entorno del paciente y apoyo social: el entorno familiar, la pareja o el ambiente habitual del paciente resulta fundamental dado que definitiva o temporalmente el paciente se hará dependiente de ayudas de terceras personas. Este vínculo favorece la adherencia al tratamiento y su aprovechamiento. Un buen apoyo social del paciente se relaciona un factor pronóstico positivo 34 . 32 Estos nuevos modelos de telerehabilitacion cuentan con una serie de ventajas como son la comodidad y accesibilidad del paciente al tratamiento, sobre todo en aquellos con movilidad reducida (evitando desplazamientos al centro sanitario sólo para este propósito), libertad de lugar y horarios, aumentar la disponibilidad de los profesionales, motivar la autogestión del paciente de su propio tratamiento, mejoría de la organización socio-familiar, disminución del absentismo laboral, aumento de la adherencia al tratamiento. Por otro lado la telemedicina podría ser una solución al aumento de la demanda de un tratamiento rehabilitador en aquellos pacientes con secuelas tras un ictus; debido al envejecimiento poblacional, el número de ictus y por tanto de sus secuelas se prevee que aumente en los últimos años llegando a suponer un problema de sostenibilidad en los modelos actuales de los servicios sanitarios públicos. 1.6.2. TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR DEL ICTUS Rehabilitación del ictus: principios generales La RHB del paciente con ictus es un proceso individual (adaptado a cada tipo de paciente), continuo y orientado por objetivos que tienen como finalidad fundamental tratar y/o compensar los déficits y la discapacidad para conseguir la máxima independencia funcional alcanzable en cada caso, facilitando la independencia y la reintegración al entorno familiar, social y laboral. El programa rehabilitador del ictus es un proceso complejo que requiere un abordaje multidisciplinario de las deficiencias motoras, sensoriales y/o neuropsicológicas existentes a través de técnicas de reeducación basándose fundamentalmente en fenómeno de plasticidad neuronal y en la rehabilitación orientada a tareas. El proceso de RHB debe implicar activamente al paciente y a sus cuidadores o a sus familiares en el tratamiento y en la toma de decisiones. Como se ha hecho referencia previamente el inicio del tratamiento rehabilitador debe de administrarse tan pronto como sea posible dentro de las primeras horas, entre las 24 y 72 horas posteriores, tras la estabilización del ictus, de este modo, se evitan complicaciones futuras relacionadas con la inmovilización; a su vez el inicio de un tratamiento rehabilitador precoz ha demostrado obtener como resultados menor grado de discapacidad y mayor calidad de vida a largo plazo en estos pacientes comparados con los que inician un tratamiento rehabilitador más tardío o con los que incluso no llegan a realizar tratamiento rehabilitador, de hecho; después del alta hospitalaria, los 33 pacientes que, precisándolo, siguen programas comunitarios de RHB presentan menor riesgo de deterioro funcional y mayor independencia en las actividades de vida diaria (AVD) que aquellos que no los realizan 73 . Además de un inicio precoz en la aplicación del tratamiento rehabilitador existen otros factores relacionados con la obtención de mejores resultados tras el mismo como son la continuidad, la duración y la intensidad del tratamiento rehabilitador, así como el disponer de un soporte sociofamiliar adecuado. Así para obtener los mejores resultados en el tratamiento debe de evitarse fragmentar el programa rehabilitador. Existe evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador influye en el resultado funcional 74 , aunque no todos los pacientes toleran tiempos prolongados de tratamiento. Aumentando la intensidad, y siempre que el paciente lo tolere, el programa de RHB es más efectivo y eficiente, ya que consigue disminuir el grado de discapacidad al alta y reducir la estancia hospitalaria 75 . Aumentando el tiempo de terapia en los seis primeros meses postictus mejora la independencia en las AVD y la capacidad de marcha de los pacientes 76 . Por otro lado con respecto a la duración; aunque el mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptación a la discapacidad y reintegración a la comunidad puede ser más prolongado. Los programas rutinarios de RHB en pacientes de más de un año de evolución no demuestran una eficacia significativa 77 , 53 . No obstante, los pacientes han de seguir teniendo acceso a los servicios de RHB en la fase crónica, ya que la aparición de deterioro funcional por depresión, caídas, fracturas, espasticidad, alteraciones de la deglución o el propio envejecimiento pueden requerir tratamientos puntuales y de corta duración para retornar al nivel funcional previo 78 , 79 De igual modo los pacientes y sus cuidadores han de tener una participación activa en el proceso de RHB desde las fases iniciales, y el equipo de RHB debe garantizar la formación adecuada en el manejo y cuidados del paciente que ha sufrido un ictus. La combinación de información con sesiones educacionales mejora el conocimiento y es más eficaz que la información por sí sola 80 . Al proporcionar ayuda al cuidador, aumenta la probabilidad de que el paciente retorne a su domicilio 81 , 82 . El entrenamiento específico de los cuidadores durante la RHB de los pacientes que han sufrido un ictus reduce el coste y la carga del cuidador, mejorando los resultados psicosociales de cuidadores y pacientes al año del ictus 83 . 34 Rehabilitación del ictus: ámbitos de atención Al alta hospitalaria, el paciente puede seguir su programa rehabilitador en régimen ambulatorio o bien, si las circunstancias funcionales impiden su desplazamiento o se pretende la adaptación al entorno sociofamiliar del paciente, en régimen domiciliario. Aunque la distribución de los diferentes recursos y ámbitos de atención no es uniforme en el territorio, la estructura de red asistencial ha de facilitar el acceso de los pacientes que requieran RHB tras el ictus a los ámbitos asistenciales adecuados en los que se garantice la intensidad, la especificidad y la tecnología necesarias para alcanzar la máxima eficacia y eficiencia en los resultados 84 . Unidades de RHB en Hospital de agudos y UI (previamente descrita): el mejor resultado de los diferentes tipos de unidades de ictus en cuanto a mayor supervivencia y menor dependencia viene determinado por la combinación de varios factores: ser unidades especializadas con un equipo mulitidisciplinario de profesionales expertos, disponer de procedimientos diagnósticos, monitorización y tratamientos de fase aguda, con movilización precoz y, sobre todo, con especial énfasis en la RHB. Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan asegurar el control postural correcto, evitar la inmovilidad y mantener eficazmente la función respiratoria y deglutoria. Unidades de RHB ambulatoria hospitalaria: al alta de la unidad de ictus o de la unidad de neurología o neurorehabilitación RHB, cuando las condiciones del paciente hacen posible el desplazamiento al centro de RHB, es aconsejable seguir el programa de RHB en el ámbito ambulatorio, siempre con las mismas condiciones de calidad en cuanto a capacidad de los profesionales, modelo organizativo y adecuada disponibilidad de equipamiento y tecnología. No olvidar que el tratamiento de rehabilitación debe ser continuado en el tiempo, por lo que no debe de haber interrupción entre el alta del tratamiento rehabilitador hospitalario y ambulatorio. Existen unidades de RHB domiciliaria en las cuales el equipo multidisciplinario de RHB puede desplazarse al lugar de residencia del paciente cuando las condiciones funcionales, médicas o sociales no permiten el traslado al centro de RHB. El programa de RHB domiciliaria debe contemplar todas las intervenciones necesarias en cada caso (fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia). La RHB domiciliaria puede contribuir a evitar complicaciones a largo plazo, evitar reingresos y moderar el impacto de la discapacidad sobre la calidad de vida de pacientes y cuidadores. 35 1.7. REINSERCIÓN EN LA COMUNIDAD: Volver a casa tras el ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y su familia: el alta hospitalaria debe abordarse de forma individualizada y con la suficiente antelación. Los programas de alta hospitalaria precoz (early supported discharge) han demostrado su aplicabilidad en pacientes con discapacidad leve y moderada, así como la reducción de la dependencia, institucionalización y estancia hospitalaria, sin que se observe un impacto negativo en la satisfacción de pacientes y cuidadores 85 , 86 . Planificación del alta: el alta hospitalaria nunca debe suponer una interrupción de la atención de RHB. Los servicios comunitarios de RHB deben activarse de manera que no haya discontinuidad a lo largo de todo el proceso, y su dotación debe ser, por tanto, suficiente para garantizar esta continuidad. En la planificación del alta hospitalaria se deben tener en cuenta las circunstancias familiares, las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención médica, terapeúticos y sociales necesarios al alta. Se trata de plantear los posibles problemas y necesidades con la debida antelación para facilitar la reinserción a la comunidad. Los equipos de atención primaria, tanto sanitarios como sociales, deberán estar informados en la medida que les afecte el seguimiento del caso. Es de especial interés la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de los cuidados y manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta hospitalaria. Soporte social: el grado de soporte social modera el impacto que la discapacidad tiene sobre la calidad de vida del paciente que ha sufrido un ictus 87 , existiendo incluso una asociación entre un mejor soporte social y una mejor funcionalidad 34 , sobre todo en los ictus con afectación moderada y severa 88 . Las secuelas del ictus no son sólo físicas y emocionales, sino también sociales, ya que en la mayoría de los casos se ve afectada la participación del paciente en la vida laboral, ocupacional y lúdica cotidiana. Informar sobre aspectos como la reinserción laboral, la posibilidad de volver a conducir vehículos o el acceso a sistemas de transporte adaptado, posibilitará el nivel de actividad ocupacional, social y de ocio deseables. La estructura de red organizada de servicios sociales debe contemplarse en el marco de la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia. Las asociaciones de pacientes y los grupos de ayuda mutua ofrecen un soporte inestimable a largo plazo que facilita la participación social tras sufrir un ictus. 36 2. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA FUNCIONALIDAD: El ictus es la mayor causa de discapacidad en el adulto. Cuando hablamos de discapacidad entendemos como tal la deficiencia, limitación de actividad y/o restricción de participación de un individuo en su entorno social (Término de discapacidad según la Clasificación internacional del funcionamiento- CIF). Los pacientes que sufren un ictus y sobreviven a él presentan un episodio de recuperación progresiva de sus déficits hasta llegar a una fase de estabilización clínica y funcional en la que la mayoría de ellos presentan secuelas ya que una vez que se instaura el ictus éste no suele resolverse sin secuelas. Según las estadísticas entre un 30-40% tendrán alguna secuela grave y aunque se describe hasta un 60% de pacientes con secuelas menores o sin secuelas, solo el 6% de los pacientes con hemiplejía o hemiparesia inicial grave tiene una recuperación completa de la movilidad. De los pacientes que presentarán alguna secuela grave el 10% de ellos presentará una dependencia absoluta con ayuda continua de una tercera persona. 89 Existen numerosas clasificaciones en la definición de discapacidad; que conllevan a la gran cantidad de términos imprecisos, mal definidos utilizados en la literatura médica para describir las consecuencias de la enfermedad. Esta dificultad en la definición y clasificación de la discapacidad radica en la imposibilidad de crear un lenguaje transcultural común para las tres dimensiones de la discapacidad 90 . En Medicina Física y Rehabilitación seguimos la clasificación actual de la CIF 91 . Llegar a la actual clasificación internacional del funcionamiento no ha sido tarea fácil; la Organización Mundial de la Salud (OMS) se impuso la tarea de clarificar la terminología existente y propone la clasificación Internacional de Déficit, Discapacidad y Minusvalía publicada en el año 1980 conocida como CIDDM, en el que la discapacidad se presenta como un proceso que provoca una deficiencia, a nivel de los órganos o partes del cuerpo, que a su vez dificulta, impide, o incapacita a la persona ara realizar actos elementales o complejos, es decir, motiva una discapacidad. La OMS en la CIDDM define cada uno de los tres ámbitos de las consecuencias de la enfermedad en: • Deficiencia es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. • Discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. • Minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado. 37 La OMS muestra estas clasificaciones según un conjunto de estados funcionales que son susceptibles de identificar científicamente y que subyacen a la diversidad de las manifestaciones de la discapacidad. Desde entonces la CIDDM ha ido sufriendo modificaciones, desbancando esta terminología hasta llegar a la clasificación actual: Clasificación, Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) el 22 de Mayo del 2001. En el mes de junio, aparece una nueva traducción al castellano de esta Clasificación, que recoge las nuevas siglas (CIF) y en la que se rectifican algunos errores de la traducción de abril. En octubre se da noticia a través de Internet de la publicación oficial de la nueva Clasificación, cuya versión en castellano es editada por el IMSERSO y se presenta el 15 de noviembre en Madrid 92 . Se abandona el enfoque primitivo de “consecuencias de la enfermedad” para enfocar el objetivo hacia “la salud y los estados relacionados con la salud”. Trata, por lo tanto, de poner en positivo su terminología; el término “enfermedad” ya no es empleado y a cambio aparece el nuevo término “estado de salud”. Ya no se enuncian tres niveles de consecuencias de la enfermedad; para expresar la clasificación en un lenguaje neutral y flexible, los tres ámbitos fueron renombrados “estructuras y funciones corporales o déficit del funcionamiento” (por “deficiencias”), “actividad” (por “discapacidad”) y “participación” (por “minusvalía”). El primero de ellos, funciones y estructuras corporales, tiene que ver con las funciones fisiológicas/psicológicas y los elementos anatómicos, y es su ausencia o alteración lo que concebimos como deficiencias en las funciones y las estructuras. El segundo componente, la actividad, se refiere a la ejecución individual de tareas y las dificultades que tiene una persona para realizarlas son las limitaciones. El tercer componente, la participación, se refiere al desenvolvimiento de las situaciones sociales y los problemas que el individuo experimenta en tal desenvolvimiento constituyen las restricciones 93 . La presencia de restricciones en la participación es determinada por la comparación de la participación de un determinado individuo con la participación esperada de un individuo sin discapacidad en una determinada cultura o sociedad . La CIF es una clasificación diseñada con un propósito múltiple para ser utilizada en varias disciplinas y diferentes sectores; pretende establecer un marco y un lenguaje estándar para describir la salud y las dimensiones relacionadas con ella. Sus objetivos específicos pueden resumirse en: 1. Proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes; 38 2. Establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados con ella, para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como profesionales de la salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población general, incluyendo a las personas con discapacidades; 3. Permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo; 4. Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria. Estos objetivos están relacionados entre sí, ya que la necesidad y el uso de la CIF requiere la construcción de un sistema relevante y útil que pueda aplicarse en distintos ámbitos: en política sanitaria, en evaluación de la calidad asistencial, y para la evaluación de consecuencias en diferentes culturas. La CIF valora, pues, tanto las deficiencias (anormalidad o perdida de una función o estructura corporal) como los factores contextuales (ambientales o personales, facilitadores o barreras) y los clasifica en un sistema de codificación, siguiendo un modelo biopsicosocial que, empleando un lenguaje común, es aplicable transculturalmente. Podemos esquematizar la CIF de la siguiente manera (Tabla 6): Tabla 6: Clasificación internacional del funcionamiento FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD FACTORES CONTEXTUALES COMPONENTES Funciones y estructuras corporales Actividades y participación Factores Ambientales Factores Personales DOMINIOS Funciones corporales. Estructuras corporales Áreas vitales. Tareas, acciones. Influencias externas sobre el funcionamiento y la discapacidad Influencias internas sobre el funcionamiento y la discapacidad CONSTRUCTOS Cambios en las funciones corporales (fisiológicos). Cambios en las estructuras del cuerpo (anatómicos) Capacidad, realización de tareas en un entorno uniforme. Desempeño/realización de tareas en el entorno real. El efecto facilitador o de barrera de las características del mundo físico, social y actitudinal. El efecto de los atributos de la persona ASPECTOS POSITIVOS Integridad funcional y estructural Actividad, participación Facilitadores. No aplicables. ASPECTOS NEGATIVOS Deficiencia Limitación de la actividad. Restricción en la participación. Barreras/obstáculos. No aplicables. 39 La complejidad en la clasificación de la CIF ha aumentado con respecto a la CIDDM, añadiendo nuevos conceptos y terminología: • Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones psicológicas). • Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las extremidades y sus componentes. • Deficiencias son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación o una pérdida. • Actividad es el desempeño/realización de una tarea o acción por parte de un individuo. • Limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el desempeño/realización de actividades. • Participación es el acto de involucrarse en una situación vital. • Restricciones en la Participación son problemas que el individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. • Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que una persona vive y conduce su vida. . Dominio usado como un conjunto relevante y práctico de acciones, funciones fisiológicas, estructuras anatómicas, tareas o áreas de la vida relacionadas entre sí. Podríamos decir que dominio es el conjunto de ítems que podemos agrupar bajo un mismo enunciado en cada una de las escalas que componen la CIF y que se pueden encontrar a distintos niveles de desarrollo. • Constructo, podemos definirlo como «el conjunto de calificadores empleados para describir y/o modificar cada uno de los componentes de esta Clasificación (Funciones y Estructuras Corporales, Actividad y Participación y Factores Ambientales y Personales). Así, se recogen como constructos: los cambios en el funcionamiento y estructuras corporales, la capacidad y el desempeño/realización, los efectos de las características del mundo físico, social y actitudinal y el impacto de los atributos de la persona (aunque éstos últimos no tendrán su correspondiente desarrollo en calificadores al no presentarse la escala de factores personales en la versión aprobada). • Calificador sería cada uno de los elementos que forman parte de un determinado constructo para cada uno de los componentes de la CIF y que describe y/o modifica un determinado ítem de la escala, habitualmente en una escala creciente de carácter negativo, excepto para el caso de los factores ambientales que también lo puede hacer en sentido positivo. 40 Codificación de las escalas La CIF puede ser complementada con la CIE; la CIF utiliza un sistema de codificación alfanumérico. A cada ítem de cada una de las escalas le corresponde un código que puede ser ubicado en función de la letra y números que aparezcan en él. Así, a cada una de las escalas o componentes de la CIF le corresponde una letra que encabeza el código. La CIF pertenece a la Familia Internacional de Clasificaciones de la OMS (FIC-OMS). Su miembro más conocido es la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) 94 . La información de la CIE-10 resulta enriquecida por la obtenida con la CIF -en lo que se refiere al funcionamientoconstituyendo en conjunto la familia de las clasificaciones de la OMS y proporcionando una visión más amplia y significativa de la salud de personas y poblaciones. 3. INSTRUMENTOS DE MEDIDAS EN EL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: Como médicos clínicos y especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, la valoración del déficit del funcionamiento es un pilar fundamental en nuestra actividad clínica, tanto para seguir la evolución del proceso patológico como a la hora de establecer e indicar un tratamiento, crear programas sanitarios y planes de investigación y cuantificar el tipo de ayuda en situaciones de dependencia. Es, del mismo modo, esencial para la realización de una buena práctica clínica. Entre las múltiples aplicaciones que dispone la medición del déficit del funcionamiento podemos destacar: identificar los problemas o las necesidades de los individuos o poblaciones a partir de las deficiencias propias que los pacientes tienen de su enfermedad, medir la eficacia de un tratamiento y seguir su evolución, valorar las secuelas de una enfermedad en función de la demanda que se nos solicite de déficit de participación, aspectos laborales, civiles o la necesidad de ayudas, conocer si determinadas acciones que se realizan para mejorar a los pacientes sirven para reducir su discapacidad, realizar estudios coste-efectividad, comparar con otras enfermedades cual es la repercusión que tiene sobre el sujeto 95 . De ahí la necesidad de disponer de instrumentos de medida (escalas) que cuantifiquen la discapacidad o, siguiendo la nominación de la CIF; el déficit del funcionamiento. Sin embargo este concepto es difícilmente valorable, siendo un inconveniente conocido la 41 no existencia de una única escala capaz de resolver todas las necesidades ni una escala ideal para cada patología. Van der Putten et al. (1999) señalaba que la medición de los resultados tras la aplicación de un tratamiento es una herramienta fundamental para determinar la eficacia del tratamiento, además de constituir un pilar en la medicina basada en la evidencia. La medida objetiva de la función mediante escalas y medidas validas y fiables permite en cada paciente establecer los objetivos, determinar las intervenciones, controlar su eficacia y evaluar los resultados. 3.1. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS De manera elemental la medición se define como situar algo al lado de un patrón de referencia para ver a qué valor de ese patrón corresponde. Las escalas de valoración son instrumentos que traducen la valoración clínica y permiten expresar los resultados de un modo objetivo y cuantificable. Los instrumentos de medición como las escalas se utilizan para cuantificar atributos, cualidades o propiedades, constructos o conceptos completamente teóricos, que es imposible medir o cuantificar de otra forma 96 . Estas escalas surgen de la necesidad de disponer de métodos válidos y fiables que nos permitan expresar los resultados clínicos de un modo uniforme, objetivo y medible. Además estas escalas deben ser: - Válidos: Es decir, que midan realmente aquello para lo que están destinados. - Fiables: Reproducibles o capaces de obtener el mismo resultado en mediciones repetidas en ausencia de variabilidad clínica - Sensibles: ser sensibles a los cambios clínicos. Es conveniente que además sean: - Prácticos, sencillos y estandarizados, con un método claro de administración y puntuación. - Traducidos y Validados al Español: muchos de estos tests están oficialmente adaptados a nuestro medio pero otros no lo están, por lo que sus resultados no se deben tomar como categóricos ni se pueden aplicar en estudios poblacionales con total garantía, especialmente si se sacan del contexto del país en el que fueron diseñados; en el día a día este defecto no es tan evidente 48 de aplicación 116 . Para establecer la validez de apariencia se deben conformar dos grupos, uno de sujetos que van a ser medidos con la escala y otro de expertos: ellos analizan la escala y dictaminan si ésta realmente parece medir lo que se propone. Esta validez no supone un concepto estadístico, sino que depende de los juicios que los expertos hagan sobre la pertinencia de los ítems. Cada uno de los grupos puede estar conformado por cuatro o cinco personas. b) VALIDEZ DE CRITERIO. Se refiere al grado en que el test correlaciona con variables ajenas al test (criterios) con lo que se espera por hipótesis que debe correlacionar de determinado modo. Un criterio es una variable distinta del test que se toma como referencia, que se sabe que es un indicador de aquello que el test pretende medir. La validez de criterio pretende buscar respuesta a la pregunta: ¿Funciona de manera similar a otros instrumentos certificados? Para responder a esta pregunta debe compararse la escala que se está validando, con un patrón de oro que debería ser la mejor escala disponible en el área de aplicación clínica y ver si se obtienen similares resultados. Se determina mediante la correlación entre el resultado dado por el instrumento evaluado y el considerado patrón de referencia. La validez de criterio puede ser a su vez validez de criterio predictiva o validad de criterio concurrente 117 : Estadísticamente la comparación se efectúa mediante coeficientes de correlación de Pearson o de Spearman, dependiendo de las características de distribución de los datos. Los valores de correlación deben estar preferiblemente por encima de 0.8. c) VALIDEZ DE CONTENIDO. Hace referencia a la capacidad de un instrumento de cubrir todas las dimensiones o áreas importantes del concepto que se quiere medir 118 . Sin embargo, no se espera que un instrumento cubra detalladamente cada uno de los dominios que conforman un concepto -ello implicaría un instrumento extremadamente largo-, lo que debería esperarse es que el instrumento contenga una muestra representativa de sus dominios y posibles preguntas. Una forma habitual de establecer la validez de contenido es la consulta a expertos en el tema, quienes evalúan a través de una pauta elaborada por el investigador si los contenidos de un test son pertinentes y adecuados. d) VALIDEZ DE CONSTRUCTO. La validez de constructo responde a la pregunta: ¿refleja la medición la naturaleza del concepto o "constructo" que se pretende medir 119 ? O dicho de otra manera: mide la escala exactamente lo que quiere medir?. Un constructo es una variable abstracta que sólo puede ser medido indirectamente a través de la observación de conceptos 49 teóricamente relacionados con él (como pueden ser los ítems de una escala), es decir el constructo se refiere a conceptos que no pueden ser observables directamente. Las mediciones realizadas con un instrumento que trata de medir un constructo, deben satisfacerlas hipótesis existentes sobre la relación entre constructo y las variables que se relacionan con aquél. Una vez determinados cuáles son los diferentes factores que mide la escala, puede recurrirse a otros instrumentos que midan esos factores (escala de referencia) para efectuar una comparación: a esto se le denomina Validez de Constructo; por ejemplo, si queremos analizar si la escala en cuestión mide adecuadamente la funcionalidad del paciente podemos comparar los resultados obtenidos con una escala de referencia de funcionalidad como puede ser el Índice de Barthel. El análisis factorial es el procedimiento estadístico más apropiado para determinar este tipo de validez, ya que puede identificar la cantidad de constructos o factores que existen en el test, y la medida en que cada ítem está relacionado con cada factor 120 . Otra estrategia reconocida para medir la validez de constructo es mediante la evaluación de los valores de correlación en estructuras matriciales (Matriz multirrasgo – multimétodo ) 121 . Tomemos como ejemplo la medición del dolor postoperatorio en un mismo grupo de pacientes; una medida se obtendrá a través de la escala análoga visual, y la otra mediante el test de dolor específico para pacientes quirúrgicos. Si los resultados con una y otra medida, correlacionan positivamente o "convergen", significa que ambos test miden el mismo constructo. Se considera: excelente cuando es mayor 0.6, adecuada entre: 0.31-0.59, y pobre menor de 0.30 3.3.4. SENSIBILIDAD AL CAMBIO La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar pequeñas diferencias en un individuo en el transcurso del tiempo. Medir la sensibilidad al cambio es de particular importancia cuando se trata de instrumentos diseñados para cuantificar atributos. Este tipo de escalas son las que nos permiten evaluar la respuesta a un tratamiento. El procedimiento más usado para evaluar la sensibilidad al cambio consiste en comparar una puntuación inicial con una puntuación posterior, en un momento en el cual se haya modificado la condición clínica 122 . La documentación de este cambio suele hacerse aplicando otras escalas o simplemente una evaluación clínica global. Los métodos estadísticos empleados dependen de las características distribucionales de los puntajes de la escala, aunque usualmente son útiles los Análisis de Varianza para Mediciones Repetidas. 50 3.3.5. EFECTO TECHO Y EFECTO SUELO Efecto techo: al estudiar el efecto sobre un determinado concepto, a partir de un determinado valor no se pueden obtener valores más elevados en la variable dependiente, manteniéndose constantes aunque se dé un cambio en los valores de la variable independiente. Por ejemplo: si tomamos como ejemplo el Índice de Barthel el efecto techo consistiría en que a pesar de obtener la máxima puntuación posible en el test el paciente continua mejorando sus habilidades en las ABVD sin llegar a poder recogerse a través del índice de Barthel. Efecto suelo: al estudiar el efecto sobre un determinado concepto, a partir de un determinado valor no se pueden obtener valores más bajos en la variable dependiente, manteniéndose constantes aunque se dé un cambio en los niveles de la variable independiente (variación de los valores). Cuando las variables presentan restricciones en su variación tanto en su rango inferior (efecto suelo), como en su rango superior (efecto techo), la potencia disminuye y la inferencia se debilita, de aquí su importancia en determinar ambas características. 3.4. DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD Valora la aplicabilidad del instrumento en el escenario real, traduce si las definiciones son consistentes, si las normas sirven para las comparaciones. Si bien, no depende de la aplicación de procedimientos estadísticos, en la validación de una escala debe describirse aspectos como • el tiempo promedio requerido para aplicar el instrumento: cuanto menor sea el tiempo requerido para efectuar una medición bien hecha mejor • la necesidad de condiciones particulares en las cuales haya que poner al sujeto antes de iniciar el procedimiento, • el grado de capacitación o calificación profesional que requieren quienes se encargarán de aplicar el instrumento: la escala debe ser sencilla de aplicar • características del formato del instrumento: se prefieren textos cortos; en los textos largos se recomiendan tipos de letras que permitan una lectura fácil. • Puede ser necesario incluir un corto instructivo al inicio de la escala. • la forma, método y tiempo requerido para calificar el puntaje de la escala. 3.5. TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA. Las escalas de valoración del ictus son una herramienta muy empleada por los médicos neurorrehabilitadores. Son muy útiles para cuantificar de forma sencilla 51 un déficit neurológico, la gravedad de un paciente o la magnitud de una secuela, facilitando la transmisión de la información y de los resultados obtenidos. Existen numerosas escalas especificas diseñadas para el ictus, sin embargo no se ha validado aun ninguna que englobe todos los problemas y/o déficits que derivan de la lesión; desde el punto de vista metodológico, el principal problema es la falta de atención sistemática para el desarrollo de instrumentos estándares para este tipo de pacientes. Desde el año 2000 crece el interés por incluir mediciones más completas sobre la evolución de los pacientes 123 ; sin embargo, los instrumentos para ello son escasos, y muchas veces metodológicamente deficientes o psicométricamente inapropiados para individuos que sufrieron un ictus. Por dicho motivo en la valoración del ictus se suele recomendar el uso de una escala de valoración global de déficit neurológico junto con una escala de valoración de Actividades de la Vida Diaria (AVD). La AHA-SOC recomienda las escalas National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la Canadian Neurological Scale, siendo la primera preferible al definir mejor la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo. Estas escalas globales junto a las de AVD y/o repercusión funcional del ictus son útiles en la fase aguda, pero para la fase subaguda y a la hora de evaluar la progresión de cada déficit se hace necesario hacer una valoración más detallada por aéreas de afectación usando para ello escalas que valoren el déficit en el lenguaje, déficit motor, heminegligencia, etc. Existen muchos tipos estructurales de escalas, simples (evalúan una variable) o complejas (suma de varias sub-escalas y/o variables), de una dimensión (déficit motor) o multidimensionales (por ejemplo las que evalúan la discapacidad incluyendo varios tipos de déficits: déficit motor, sensitivo y funcional). A su vez las escalas pueden clasificarse según las variables que le integran en escala nominal, ordinal, de intervalo y de razón. Según estructura en: escalas basadas en combinaciones de categorías variables, escalas basadas en el uso de fórmulas, escalas que usan puntuaciones compuestas, escalas integradas por conjuntos graduados de ítems y en escalas que utilizan resultados o datos a posteriori. Dentro de las escalas utilizadas en la valoración del ictus algunas de ellas son cuestionarios generales, lo que nos permite comparar entre grupos con diferentes 52 patologías, y otras específicas, es decir han sido diseñadas y validadas específicamente en la población con ictus. Van der Putten et al 124 , encontraron que el Índice de Barthel (IB) y la Medida de la Independencia Funcional (FIM) expresaban mayores efectos entre la población con ictus que sobre la población normal, y concluyen que ciertos instrumentos de medida son enfermedad dependiente. Por lo tanto, es importante que el instrumento de medida que se quiere utilizar haya sido probado previamente en la población que se quiere estudiar. No es sencillo efectuar una sistemática de clasificación de las escalas en Neurología; siguiendo la clasificación anteriormente descrita de Counsell y Duncan en la que clasifican aquellos instrumentos de medida más relevante en la valoración del ictus basada en función de las categorías que establece la CIF nos encontramos lo siguientes escalas más usadas dentro de la valoración del ictus: 3.5.1. ESCALAS DEL DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO: a) La escala de Ictus del Instituto Nacional de Salud-National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) La escala más utilizada para valorar la severidad del ictus es la escala NIHSS . La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).Tiene reconocidos las propiedades de validez y reproductibilidad y predice el resultado del ictus a largo plazo 125 . Esta validez para predecir el resultado clínico ha sido motivo de diferentes estudios 126 . Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave 125 . La puntuación global inicial de la escala NIHSS tiene buen valor pronóstico 127 , considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución 128 . Pacientes con una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico 129 . 53 b) Escala canadiense Es una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), determinando las posibilidades de comunicación con el paciente, y motores. c) Escala modificada de Ashworth La escala de Ashworth mide la espasticidad mediante la resistencia del músculo al movimiento pasivo. El clínico moviliza las articulaciones del miembro superior y/o inferior para ver con qué facilidad lo puede realizar y anota la resistencia que siente de acuerdo la escala; esta escala va del 1 al 5, donde 1 es la no existencia de aumento de tono o tono normal y 5 imposibilidad para mover la articulación, es decir se encuentra rígida tanto en flexión como en extensión. d) Escala Fugl-Meyer La escala Fügl-Meyer es una escala creada en 1975 por Axel R. Fugl-Meyer , Lisbeth Jääsco, Ingerged Leyman, Sigyn Olsson and Solveig steglind en Suecia, en el departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de Göteborg. Fue creada para realizar una valoración de la función motora, del equilibrio, la sensibilidad y estado de las articulaciones de una manera detallada de aquellos pacientes que habían padecido un ictus. El resultado de la esta escala se mide en una puntuación numérica, correspondiéndose la mayor puntuación numérica al mejor estado del funcionamiento del paciente 130 . Dada las características de la escala podría clasificarse dentro de las escalas que valoran la funcionalidad del ictus pero al no dar una puntuación global sino por cada uno de sus apartados y debido a que se puede valorar cada uno de sus dominios por separados se suele clasificar dentro del déficit motor. Esto puede deberse en parte a que la mayor utilización de su dominio del miembro superior de forma individual en el que se analiza fundamentalmente el balance motor del miembro superior. Dada que su aplicación completa es algo compleja y lenta básicamente su utilidad radica en los campos clínicos y de investigación. Sin embargo es la primera herramienta de evaluación cuantitativa basada en las etapas cronológicas de retorno de la función motora y sensorial en los pacientes con hemiplejía secundaria a un ictus. Permite al equipo médico medir correctamente de una manera objetiva la recuperación motora y sensorial de los supervivientes después de un ACV. La evaluación con la escala Fugl-Meyer consta de tres partes diferentes pero a su vez dependiente entre sí como son: 54 1. Función motora y equilibrio 2. Sensibilidad 3. Rango de movilidad pasiva y aparición del dolor en la movilidad de una determinada articulación. El Fugl-Meyer es un cuestionario administrado por entrevistador que contiene 113 ítems englobados en 5 dominios que cubren a su vez tres dimensiones del estado del funcionamiento y funcionalidad en el ictus. Para cada ítem, el examinador debe elegir entre 3 respuestas posibles. La puntuación de cada una de las dimensiones se calcula sumando la puntuación parcial de cada uno de los ítems que las componen. En la siguiente tabla aparecen las puntuaciones máxima y mínima posibles para cada dimensión. El cuestionario no ha sido diseñado para generar un índice global. Sin embargo se puede dar la puntuación global siendo la puntuación total de la escala: 226 puntos. Por tanto aunque se puede dar la puntuación global de la escala, ésta está dividida en 5 dominios y dependiendo de la necesidad cada uno de los cinco dominios de la evaluación puede ser realizado sin utilizar la evaluación completa de la evaluación FM (Tabla 8). Esto significa que si el terapeuta solo desea evaluar la función de la extremidad superior, las subsecciones que se refieren específicamente a evaluar el movimiento de la extremidad superior, sensación, movimiento articular y dolor pueden realizarse sin la necesidad de realizar la evaluación completa. Además, se han desarrollado versiones modificadas o acortadas para esos propósitos. Tabla 8: DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA FUGL - MEYER DIMENSIÓN DOMINIO NÚMERO DE ITEMS Puntuación mínima y máxima Puntuación total FUNCIÓN MOTORA Y EQUILIBRIO Función motora en el miembro superior 33 0 - 66 114 Función motora en el miembro inferior 17 0 - 34 Eq uilibrio 7 0 - 14 SENSIBILIDAD Sensibilidad estésica 4 0 - 8 24 Sensibilidad propioceptiva 8 0 - 16 RANGO DE MOVILIDAD PASIVA Y DOLOR ARTICULAR Rango de movilidad articular pasiva 22 0 - 44 88 Dolor a la movilidad pasiva articular 22 0 - 44 226 TOTAL 113 55 e) Minimental State Examination (mini-examen cognoscitivo) Se trata de un test de cribado de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas. Existen dos versiones de 30 y 35 puntos respectivamente; siendo la de 30 puntos un instrumento más útil para comparaciones internacionales. Tanto en una versión como en otra los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban la orientación, memoria de fijación, concentración y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción. 3.5.2. ESCALAS DE LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD: a) Índice de Barthel El índice de Barthel es la escala de valoración funcional más ampliamente utilizada en Europa, siendo reconocida su fiabilidad y validez en los pacientes con ictus, aunque no detecta otros aspectos como las alteraciones del equilibrio, marcha o espasticidad. El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes 131 . Su puntuación va del 0 al 100 y cada íten se puntúa con múltiplos de 5 según área. Se ha observado que una puntuación inicial de 60 puntos se relaciona con una menor duración de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad después de recibir el alta. Esta puntuación parece representar un límite: con una puntuación de 60 puntos casi todas las personas son independientes en las habilidades básicas de la vida diaria. La interpretación sugerida por Shah et all sobre la puntuación del PB es 132 : 0-20: Dependencia total 2 l-60: Dependencia severa 6 l-90: Dependencia moderada 9 l-99: Dependencia escasa 100: Independencia b) Medida de Independencia Funcional (FIM). La FIM es una escala construida a partir de 7 niveles de funcionalidad, dos en los cuales no se requiere la ayuda humana y cinco en los que se necesita un grado progresivo de ayuda. Se han definido 18 ítems dentro de 6 áreas de funcionamiento: cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, deambulación, comunicación y 56 conocimiento social. La máxima puntuación de cada ítem es de siete y la mínima de uno, por lo que el máximo obtenido será de 126 y el mínimo de 18 133 . Para obtenerla se suman los valores obtenidos en las áreas motora y cognitiva. La puntuación motora va desde los 13 a los 91 puntos y la puntuación cognitiva desde los 5 a los 35 puntos. c) Escala de Rankin modificada: Evalúa el estado de independencia funcional y el grado de discapacidad física en las actividades diarias del paciente de una manera global. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta 6 (muerte) 134 . Se ha convertido en la medida de resultado clínico más utilizado para los ensayos clínicos tiempos. Fue introducido en el año 1957 por el Dr. John Rankin de Stobhill Hospital de Glasgow, Escocia, y la primera modificación en su forma actualmente aceptada por el grupo del Prof. C. Warlow en el Hospital General Occidental de Edimburgo para su uso en el estudio UK-TIA a finales década de 1980. La primera publicación de la actual escala de Rankin modificada fue en 1988 por van Swieten, et al., Que también publicó el primer análisis de concordancia interobservador de la escala de Rankin modificada. d) Clasificación de ambulación funcional Esta escala es utilizada para valorar específicamente la marcha, su nombre en inglés sería Functional Ambulation Classification (FAC) 135 . Es una escala numérica que va del 0 al 4, siendo 0 que el paciente no puede caminar y 4 marcha totalmente dependiente e) Escala del equilibrio de BERG El Berg Balance Scale fue desarrollado en 1989 como una medida cuantitativa del estado funcional del equilibrio en ancianos, cuya validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio han sido demostradas también en pacientes hemipléjicos 136 , 137 , 138 . La escala de Berg comprende 14 ítems (puntuación comprendida 0-4). Las puntuaciones totales pueden oscilar entre 0 (equilibrio gravemente afectada) a 56 (excelente equilibrio). Los resultados se interpretan como: - 0-20: alto riesgo de caída, precisa silla de ruedas. - 21-40: moderado riesgo de caída, puede caminar con ayudas - 41-56: leve riesgo de caída, puede caminar independientemente. Se suele considerar alteración del equilibrio puntuaciones inferiores a 45. En diversos artículos establecen como punto de corte de 45 puntos de 56 para una deambulación independiente segura 139 . 57 En base a los resultados obtenidos podemos establecer 5 grupos según su capacidad motora y funcional: - Grupo de inicio de bipedestación (33-39) - Grupo de inicio de marcha (40-44) - Marcha con/sin ayudas técnicas (45-49) - Marcha independiente (50-54) - Marcha funcional (55-56) f) Time up and go El paciente debe levantarse de una silla sin usar los brazos, caminar tres metros en línea recta, girar y regresar a sentarse en la silla sin utilizar los brazos, controlando el tiempo que lleva realizarla. Tiene buena correlación con movilidad funcional y equilibrio. El tiempo mayor a 14 segundos se asoció a mayor riesgo de caídas. g) Escala del índice motor Es un método de puntuación de fuerza muscular del lado hemipléjico mediante la valoración de la acción de seis músculos claves, en posición de sedestación, aunque también puede ser examinado tumbado. Se examina 6 movimientos en las extremidades. Los movimientos son: prensión, flexión de codo, abducción de hombro, dorsiflexión de tobillo, extensión de rodilla y flexión de cadera. La puntuación máxima en el miembro superior es de 100 y en el inferior de 100. La puntuación del índice motor global se obtiene sumando la posición obtenida en el miembro superior con la inferior y dividiendo entre dos 140 . h) Action research arm test (ARAT) ARAT fue construido para determinar la recuperación funcional de la extremidad superior, a través de la evaluación de la habilidad para manipular objetos de distinto tamaño, peso y forma después de una lesión cortical 141 . El test fue desarrollado por Lyle 142 , tomando como base el Test de Función de la Extremidad Superior, desarrollado por Carroll 143 . ARAT está compuesta por 19 ítems agrupados en 4 subtests: agarre, tomada, pinza, movimiento grueso. Todos los ítems son evaluados con una escala desde 0 (sin movimiento) a 3 (movimiento normal). Dentro de cada subtest, el primer ítem es el más dificultoso y el segundo el más fácil, esto con la finalidad de facilitar la aplicación de test y la obtención de resultados. La finalización exitosa de una tarea implica que tareas subsecuentes, más fáciles también, pueden ser completadas. La suma de puntajes de todos los ítems va desde 0 a 57 puntos. 64 IV. HIPÓTESIS 65 1. La adaptación y traducción de la Escala Fugl-Meyer al Castellano permitirá disponer de un cuestionario útil, práctico, sencillo y estandarizado en la evaluación funcional de los pacientes que han sufrido un ictus. 2. La valoración de las propiedades psicométricas de la Escala Fugl-Meyer nos permitirá: a. Disponer de un cuestionario válido; capaz de medir el déficit del funcionamiento de los pacientes que han sufrido un ictus. b. Disponer de un cuestionario fiable; que nos permita obtener los mismos resultados al ser aplicados por diferentes observadores y en diferente espacio en el tiempo. c. Disponer de un cuestionario que nos permita medir el cambio producido en el déficit del funcionamiento a lo largo del tiempo en los pacientes que han sufrido un ictus. 3. Establecer un modelo pronóstico funcional a junto a la escala Fugl-Meyer nos permitirá: a. Correlacionar los resultados obtenidos en la escala Fugl-Meyer en los primeros estadíos tras un ictus con el nivel de independencia funcional alcanzable al año, medidas a través del Índice de Barthel al año. b. Determinar las variables individuales de cada paciente relacionadas con el nivel de funcionalidad alcanzable. 4. La escala Fugl-Meyer dispondrá de un valor de cambio en su puntuación a partir del cual se considere un cambio mínimamente detectable en la funcionalidad del paciente 66 V. MATERIAL Y MÉTODOS 67 En el trabajo actual se ha llevado a cabo en 2 fases: 1. Traducción y adaptación al castellano de la escala Fugl-Meyer ( 1ª fase) 2. Modelo de pronóstico funcional a partir de la escala Fugl-Meyer (2ª fase) 1. Traducción y adaptación de la escala Fugl-Meyer a la población española Tipo de estudio: estudio transversal. Este estudio consta de dos partes bien definidas como se explica en las siguientes secciones: 1.1. Traducción y adaptación transcultural de la escala Fugl-Meyer al castellano 1.2. Validación de la versión española de la escala Fugl-Meyer: valoración de sus propiedades psicométricas 1.1. Traducción y adaptación transcultural de la escala Fugl-Meyer al castellano (equivalencia cultural) Para poder usar una escala en un idioma diferente al original en el que fue creado es necesario realizar su adaptación y traducción al idioma de la población en la que se va a validar dicha escala. Este proceso no consiste en una simple traducción sino que debe seguir una metodología que asegure la equivalencia entre ambas escalas 98 , es decir, el énfasis del proceso no es la traducción textual o literal, sino la traducción del sentido conceptual que cada ítem persigue. Es un proceso riguroso que consiste en la traducción y adaptación cultural de la versión original a la versión adaptada 154 . El objetivo es conseguir que el instrumento sea equivalente a nivel semántico, conceptual, de contenido, técnico y de criterio en distintas culturas 155 , 156 , 157 . Este proceso es fundamental para evitar introducir distorsiones en la escala y por lo tanto generar errores de medición 158 . Para poder realizar la correcta traducción y adaptación de la Escala Fugl Meyer al español es necesario un equipo investigador experto y especializado que lleve a cabo este proceso a través de la metodología determinada hasta alcanzar el resultado final de la validación de la escala seleccionada. Para la obtención de la versión al castellano de la escala Fugl-Meyer se realizaron los siguientes pasos: a) Selección del equipo investigador: el equipo investigador estaba compuesto por 1 médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, 1 terapeuta 68 ocupacional, 2 metodólogos expertos en el desarrollo de escalas de salud y 2 expertos en investigación clínica. b) Traducción al castellano: Se realizaron dos traducciones de la escala del inglés al castellano llevadas a cabo de manera completamente independiente por dos traductores diferentes. Ambos traductores eran médicos, con una amplia experiencia en el tema, familiarizados con la utilización de escalas de valoración en el ámbito médico y su lengua materna era el castellano. Ambos traductores recibieron indicaciones específicas acerca de cómo realizar la traducción, incluyendo: una breve descripción de la escala, información relativa al sistema de medida y las características que deben de cumplir la traducción, como que deben de ser semánticas y no literales, enfatizándose la equivalencia semántica e intentando dar sentido a los ítems en español pero sin variar el significado o la intención de la versión original. Cada traductor tradujo la escala de manera independiente y luego posteriormente comparó y discutió sus resultados con el otro traductor hasta obtener una versión común (1ª versión española). Además a ambos traductores se les pidió que puntuaran el grado de dificultad que habían percibido de la traducción, siendo 1 la menor dificultad posible y 10 la mayor. c) Retrotraducción: La versión española resultante de la escala Fugl-Meyer fue traducida de nuevo al inglés por otros dos traductores. Uno de ellos era inglés y el otro había vivido en EEUU durante 3 años. Ninguno de los dos traductores conocía ni habían visto previamente la versión original de la escala Fugl-Meyer. El objetivo era identificar posibles discrepancias en la traducción realizada al español. Ambas traducciones se analizaron y se estableció una versión final. d) Evaluación de la equivalencia cultural de la versión española de la escala: El comité constituido por 1 médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, 1 terapeuta ocupacional, 2 metodólogos expertos en el desarrollo de escalas de salud y 2 expertos en investigación clínica, compararon la versión inglesa original con la versión española obtenida. Para realizar la evaluación de la equivalencia semántica de la escala el comité clasificó los ítems en tres grupos según su nivel de concordancia 159 : un ítem era clasificado como Tipo A si era conceptualmente equivalente; es decir cuando la traducción mantenía la equivalencia semántica y conceptual de la 69 versión inglesa original; un ítem era clasificado como Tipo B cuando el significado era similar pero existía alguna diferencia (concordancia bastante satisfactoria; la formulación no era la misma y puede haber palabras discordantes, pero el ítem capta el sentido original), mientras que el ítem era clasificado como Tipo C (diferente) si no mantenía el significado original de los ítems (no concordancia, la formulación y el sentido del ítem eran diferentes al original). De igual manera se determinó la equivalencia conceptual, de contenido, técnica y de criterio, siendo A buena, B regular y C dudosa. Los ítems clasificados como B o C fueron discutidos entre los miembros del comité hasta que obtuvieron un consenso de la versión española. En relación a la equivalencia cultural y conceptual, se calculó el Índice de Validad de Contenido (IVC), entre los dos traductores propuesto en 1991 160 (15). Ese índice es definido como la razón entre los ítems evaluados como equivalentes por dos jueces y el total de ítems de la escala. Así mismo el comité puntuó de forma independiente la naturalidad/ corrección de los ítems, de 1 a 10 puntos, siendo 1 la menor corrección y 10 la mayor. El objetivo de este comité fue evaluar la traducción de la escala, evaluar la equivalencia cultural de la nueva versión y aprobar la versión final española. Estudio piloto: la nueva versión fue evaluada por dos médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación y se usó en 10 pacientes que habían sufrido un ictus. El objetivo de la aplicación de la escala en una prueba piloto era valorar la comprensión de la formulación de los ítems y la importancia de cada uno de ellos en nuestro contexto cultural y aplicación clínica. Posteriormente a este piloto y tras objetivar las debilidades de la escala se realizó la redacción de la versión definitiva española de la escala Fugl-Meyer. 1.2. Proceso de evaluación de las características psicométricas de la versión española de la escala Fugl-Meyer El proceso de validación de instrumentos es un proceso continuo en constante evaluación que invita a modificaciones que se basen en las investigaciones disponibles 152 . Siempre se necesario hacer adaptaciones lingüísticas cuando se traducen escalas de otros idiomas y, aún, en el mismo idioma cuando el contexto cultural es distinto 161 . 70 Tras la obtención de la versión final consensuada de la traducción al español de la escala Fugl Meyer se procedió a la realización de la validación de la escala a través de un estudio observacional. Para la evaluación de las propiedades psicométricas de la versión española de la escala Fugl Meyer se realizó la selección de una muestra de pacientes con diagnóstico de ictus así como para determinar su utilidad y aplicabilidad en la población española que ha sufrido un ictus. 1.2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Todos aquellos pacientes incluidos en el estudio fueron pacientes con diagnostico de ictus tanto isquémicos como hemorrágicos valorados consecutivamente en las consultas de Neurorehabilitación de la Unidad de Gestión Clínica del servicio de Medicina física y Rehabilitación del hospital Universitario Virgen del Rocío. La decisión del tamaño de muestra se hizo en base a evitar posibles sesgos en los que influyeran el factor azar, se incluyeron, por tanto, 103 pacientes que habían sufrido un ictus; con esta muestra (n) se reduce en forma significativa la posibilidad de error en el parámetro evaluado 162 Estos pacientes realizaban tratamiento rehabilitador ambulatorio, acudiendo a tratamiento diariamente de lunes a viernes con revisiones periódicas. Para ser incluidos y participar en el estudio los pacientes debían de cumplir los siguientes criterios de inclusión y exclusión enumerados en la tabla 9 así como firmar el consentimiento informado escrito (ver Anexo 1). Tabla 9: Criterios de inclusión/exclusión de la muestra para la validación de la escala Fugl - Meyer CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Ser mayor de 18 años Ser menor de 80 años Ser diagnosticado de ictus según la clasificación de la OMS 2 No haber presentado previamente un ictus Hemiparesia secundaria al ictus Más de 6 meses de evolución del ictus Haber sido valorado en las consultas externas de Neurorehabilitación y realizar tratamiento rehabilitador en las instalaciones del Hospital Universitario Virgen del Rocío Ser previamente al ictus independiente No padecer demencia (MMES >26) Presentar otras causas que pudieran causar limitaciones funcionales o discapacidades 71 (amputación, ceguera, enfermedades psiquiátricas, enfermedad oncológica activa…) Nuevo episodio ictal durante el proceso rehabilitador Aceptación del consentimiento informado Déficit cognitivo o de la comunicación No haber padecido un ictus previamente 1.2.2. MÉTODO Todas las evaluaciones fueron realizadas por la misma persona. En una primera fase se recogieron las variables demográficas, características del ictus, factores de riesgo asociados al ictus y nivel de funcionalidad; posteriormente en una segunda fase se realizaron valoraciones funcionales a través de la utilización de las escalas Fugl-Meyer y NIHSS. También se realizaron evaluaciones adicionales a través de las escalas Índice de Barthel. a) Evaluación de la fiabilidad de la escala La fiabilidad fue evaluada a través de: 1. Fiabilidad interobservador 2. Fiabilidad retest entre dos evaluaciones realizadas, lo cual confirma que las evaluaciones realizadas son independientes del evaluador y se correlacionan con la situación del paciente. Con respecto a la fiabilidad interobservador, con el objetivo de poder demostrar la reproducibilidad de la escala, 15 pacientes fueron evaluados con la escala Fugl-Meyer por dos investigadores independientes, ninguno de los dos investigadores conocían los resultados de la valoración obtenidos del otro. El análisis retest fue realizado en 84 pacientes, realizándose el segundo análisis con un máximo de tres días posteriores al primero para garantizar que no se había producido cambio en el funcionamiento de los pacientes analizados. b) Evaluación de la consistencia interna Esta evaluación es relevante cuando la escala, como es en nuestro caso, se compone de diferentes partas o subescalas. El análisis llevado a cabo ha sido: 1. La consistencia interna se analizó a través del coeficiente de Cronbach tanto en la escala global como en las subescalas 72 2. Evaluación de la correlación de los ítems con la puntuación global de la escala así como con la puntuación de la correspondiente subescala (correlación interítem) c) Análisis de validez La validez fue analizada a través de la correlación entre la escala Fugl-Meyer y la NIHSS en los 103 pacientes del estudio. También se analizó la correlación de la escala Fugl-Meyer con el Índice de Barthel y con la escala modificada de Rankin A través de las siguientes hipótesis: - La escala Fugl-Meyer es una escala que mide el déficit del funcionamiento en los pacientes con ictus; de la misma manera la escala NIHSS mide el déficit del funcionamiento en los pacientes con ictus. Por tanto el resultado de la escala FM y NIHSS deben de estar correlacionados, presentando a mayor severidad inicial (mayor puntuación en la escala NIHSS al inicio) mayor afectación de la funcionalidad medida a través de la escala Fugl-Meyer. Es decir medimos los resultados obtenidos en la escala Fugl Meyer del déficit del funcionamiento con una escala de referencia (validez de constructo). - La correlación la escala Fugl-Meyer con el índice de Barthel y escala modificada de Rankin se realizó bajo la hipótesis que ha menor limitación del funcionamiento (medida con la escala FM) debería de existir mayor nivel de funcionalidad (menor limitación de la actividad). Se usó la escala IB y mSR por ser escalas ampliamente usadas en los pacientes con ictus. d) Sensibilidad al cambio Para determinar la sensibilidad de la escala al cambio producido en la función del paciente, se analizaron y compararon los cambios producidos durante el proceso de rehabilitación de los pacientes. Todos los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y al mes y medio de evolución. e) Efecto suelo-efecto techo Se refiere al porcentaje de las puntuaciones que se encuentra en el valor inferior y en el superior del rango de la escala. El efecto suelo y techo del cuestionario se estudia de manera independiente y en relación con la escala NIHSS 73 f) Determinación de la utilidad Tras el uso de la escala se determina la utilidad de la misma g) Índice de GRAQol (IG) Una vez realizado el proceso de traducción, adaptación, validación y fiabilidad de la escala podemos calcula calcular el índice de GRAQol (IG) 163 que mide el grado de desarrollo de un test y su nivel de calidad. El índice GRAQol (IG) es un indicador utilizado para medir la Validez y Fiabilidad de los resultados, así como para las recomendaciones. El IG "pretende ser un indicador factible que proporcione una idea rápida a los usuarios sobre el nivel de desarrollo de un instrumento de medición y su utilidad global basándose en un número de criterios considerados mínimos que deben cumplir los instrumentos de medición de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)" y discapacidad. En este índice se asigna una puntuación del 0 al 2 y NP cuando no procede al instrumento de medida adaptado/creado para su uso en España de acuerdo con los siguientes criterios y con las siguientes valoraciones: 1. Traducción y retro traducciones. 2. Prueba piloto de la adaptación. 3. Validación / adaptación de las ponderaciones. 4. Validación estructural. 5. Validación convergente – discriminante. 6. Validación / adaptación de puntos de corte. 7. Sensibilidad en distintas poblaciones. 8. Fiabilidad interna. 9. Fiabilidad test – retest. 10. Fiabilidad entre observadores. 11. Sensibilidad al cambio. Donde: • NP = no procede. • 0 = No se ha efectuado o no se conoce. • 2 = se ha efectuado. 80 VI. RESULTADOS 81 Dado el desarrollo del material y método de nuestro estudio y con el objetivo de esquematizar los resultados obtenidos mostraremos los resultados divididos por las siguientes áreas: 1. Resultados del proceso de traducción y adaptación a la población española del escala Fugl- Meyer a. Evaluación equivalencia cultural b. Resultados obtenidos en el análisis de las propiedades psicométricas de la escala Fugl- Meyer 2. Resultados del modelo de predicción pronóstica de la escala 1. Proceso de traducción y adaptación a la población española del escala Fugl- Meyer 1.1. Traducción escala Fugl-Meyer: Evaluación equivalencia cultural Dentro de este apartado vamos a analizarlos siguientes puntos: a) Traducción y análisis de la equivalencia semántica, así como la equivalencia de contenido, conceptual, técnica y de criterio. b) Prueba piloto con la versión 1 traducida de la escala FM. Resultado final de la traducción y adaptación de la escala FM. a) TRADUCCIÓN Y ANÁLISIS DE LA EQUIVALENCIA SEMÁNTICA, ASÍ COMO LA EQUIVALENCIA DE CONTENIDO, CONCEPTUAL, TÉCNICA Y DE CRITERIO. En general se encontraron pocos problemas en la traducción del cuestionario Fugl Meyer al español. Las puntuaciones de ambos evaluadores con respecto a la claridad, el lenguaje común y la adecuación cultural de los ítems escogidos fueron inferiores a 2, lo que se traduce en no haber habido grandes problemas en su traducción. La puntuación de uno de ellos fue de 2 y la del segundo traductor de 1. Los ítems en los que se encontraron más problema fue fundamentalmente por el término “volicional” (ítem 23) dentro del apartado motor del miembro superior; dado que el término volicional no tiene una traducción claramente comprensible al español; la solución fue usar dos palabras: “movimientos circulares”, este resultado influye también en la equivalencia semántica que se describe más adelante. Del mismo modo el equipo investigador junto con los traductores puntuaron de manera independiente la naturalidad de corrección de los ítems obteniéndose una puntuación 82 media de 8 puntos (siendo 10 puntos la máxima naturalidad y expresión del término traducido y 1 el menor). Analizando la equivalencia obtenemos que desde el punto de vista de la equivalencia semántica 105 de los ítems (el 92,92%) obtienen una concordancia A (concordancia satisfactoria) y 8 de los ítems (el 7,08%) concordancia B (concordancia bastante satisfactoria). Ningún ítem obtuvo una puntuación C (no concordancia) en la equivalencia semántica. Los ítems que recibieron una puntuación B fueron el 23 de la subescala del miembro superior (movimientos circulares), el 35 y 47 de la subescala miembro inferior (reflejos rotulianos y reflejos en miembros inferiores respectivamente). En el apartado de equilibrio se obtuvieron más puntuaciones B que en el resto de los apartados de la escala FM (extremidad superior, extremidad inferior, sensibilidad y valoración articular), concretamente el 71,5 % de sus ítems (o lo que es lo mismo 5 de sus 7 ítems) siendo estos ítems los siguientes: 51: sentado sin apoyo con los pies suspendidos; 54: bipedestación con apoyo, 55: bipedestación sin apoyo, 56: monobipedestación en la pierna no afecta; 57: monobipedestación en la pierna afecta y 60: sensibilidad en el dorso del pie. La valoración realizada por ambos traductores de la equivalencia semántica fue similar. La puntuación obtenida en el índice de validad de continuo (IVC) (numero de ítems equivalentes entre el total de ítems) fue de: 104/113= 0,92 Tras la puntuación obtenida de los diferentes ítems se discutieron cada uno de ellos por el comité con el objetivo de dar un resultado global lo más acertado posible; o dicho de otra manera la alternativa española para mantener la equivalencia con la versión inglesa original fue aceptada por consenso; es decir, el comité revisó los ítems que se puntuaron como B, buscando una expresión más semejante y natural; aceptando bajo consenso aquella expresión que poseía mayor equivalencia con la versión inglesa original. Se obtuvo así la primera versión española (versión piloto 1.0). La tabla 10 muestra la traducción final de cada uno de los ítems y el grado de equivalencia semántica de cada uno de ellos. Analizando el resto de las equivalencias como son la equivalencia conceptual, de contenido, técnica y de criterio se cumplen todas ellas dado que esta escala del funcionamiento mide el mismo constructo teórico para todos los ítems, así como el método de recogida de datos y la interpretación de los mismos se realizan de la misma manera que en la original. 83 Tabla 10: Versión 1.0 de la escala: Primera versión española de la escala Fugl- Meyer y equivalencia semántica de la escala. ITEM EQUIVALENCIA SEMÁNTICA I. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: 1. Bicipital A 2. Tricipital A II. SINERGIA FLEXORA: 3. Elevación escapular A 4. Retracción del hombro A 5. Abducción del hombro A 6. Rotación externa del hombro A 7. Flexión del codo A 8. Supinación del antebrazo A III. SINERGIA EXTENSORA 9. Addución/rotación interna del hombro A 10. Extensión del codo A 11. Pronación del antebrazo A IV. MOVIMIENTOS COMBINANDO SINERGIAS 12. Mano hacia columna lumbar A 13. Hombro flexionado a 90º, codo a 0º A 14. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 90º, hombro en 0º. A V. MOVIMIENTOS QUE NO COMBINAN SINERGIAS 15. Abducción de hombro hasta 90º, codo en 0º, antebrazo pronado A 16. Flexión del hombro entre 90-180º, codo en 0º y antebrazo en posición intermedia A 17. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 0º y hombro en 30-90º de flexión A VI. REFLEJOS 18. Exploración de reflejos A VII. MUÑECA 19. Flexión dorsal de muñeca (codo en 90º y hombro en 0º) A 20. Flexión dorsal y palmar de muñeca (flexión/extensión, codo en 90º y hombro en 0º) A 21. Flexión dorsal de muñeca (codo en 0º y hombro en flexión de 30º) A 22. Flexión dorsal y palmar de muñeca ( flexión/extensión, codo en 0º y hombro en 30º) A 23. Movimientos circulares B VIII. MANO 24. Flexión de dedos A 25. Extensión de dedos A 26. Agarre con extensión de MCF A 27. Agarre papel A 28. Agarre lápiz A 29. Agarre lata A 30. Agarre pelota A 84 COORDINACIÓN 31. Temblor A 32. Dismetría A 33. Velocidad A PUNTUACIÓN TOTAL ITEMS EQUIVALENCIA SEMÁNTICA REFLEJOS 34. Reflejos aquíleos A 35. Reflejos rotulianos B SINERGIA FLEXORA (posición en decúbito supino) 36. Flexión de cadera A 37. Flexión de rodilla A 38. Dorsiflexión de tobillo A SINERGIA EXTEN SORA (posición en decúbito lateral) 39. Extensión de la cadera A 40. Aducción de cadera A 41. Extensión de rodilla A 42. Flexión plantar de tobillo A MOVIMIENTO COMBINANDO SINERGIAS (posición sentada) 43. Flexión de rodilla A 44. Dorsiflexión de tobillo A MOVIMIENTOS S IN SINERGIAS (en bipedestación) 45. Flexión de rodilla A 46. Dorsiflexión de tobillo A REFLEJOS (en posición sentada) 47. Reflejos en miembro inferiores B COORDINACIÓN 48. Temblor A 49. Dismetría A 50. Velocidad A PUNTUACIÓN TOTAL /34 PUNTOS ITEM EQUIVALENCIA SEMÁNTICA 51. Sentado sin apoyo con los pies suspendidos B 52. Reacción de paracaídas en el lado no afecto A 53. Reacción de paracaídas en el lado no afecto A 54. Bipedestación con apoyo B 55. Bipedestación sin apoyo B 85 56. Monobipedestación en la pierna no afecta B 57. Monobipedestación en la pierna afecta B PUNTUACIÓN TOTAL /14 PUNTOS ITEM EQUIVALENCIA SEMÁNTICA EXTEROCEPTIVA (puntuación máxima 8 puntos) 58. Brazo A 59. Palma de la mano A 60. Pierna A 61. Planta del pie A PROPIOCEPTIVA (puntuación máxima 16 puntos) 62. Hombro A 63. Codo A 64. Muñeca A 65. Dedos A 66. Cadera A 67. Rodilla A 68. Tobillo A 69. Dedos de los pies A PUNTUACIÓN TOTAL /24 PUNTOS ITEM RANGO ARTICULAR ITEM DOLOR EQUIV. SEMÁNTICA Hombro 70. Abducción 71. Abducción A 72. Flexión 73. Flexión A 74. Rotación externa 75. Rotación externa A 76. Rotación interna 77. Rotación interna A Codo 78. Flexión 79. Flexión A 80. Extensión 81. Extensión A Antebrazo 82. Pronación 83. Pronación A 84. Supinación 85. Supinación A Muñeca 86. Flexión 87. Flexión A 88. Extensión 89. Extensión A Dedos 90. Flexión 91. Flexión A 86 92. Extensión 93. Extensión A Cadera 94. Flexión 95. Flexión A 96. Abducción 97. Abducción A 98. Rotación externa 99. Rotación externa A 100. Rotación interna 101. Rotación interna A Rodilla 102. Flexión 103. Flexión A 104. Extensión 105. Extensión A Tobil lo 106. Dorsiflexión 107. Dorsiflexión A 108. Flexión plantar 109. Flexión plantar A Pie 110. Eversión 111. Eversión A 112. Inversión 113. Inversión A PUNTUACIÓN TOTAL b) PRUEBA PILOTO CON LA VERSIÓN 1.0 TRADUCIDA DE LA ESCALA FM. RESULTADO FINAL DE LA TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LA ESCALA FM. Tras la obtención de esta 1ª versión Española, se realizó una prueba piloto con 10 pacientes afectos de ictus con el objetivo de valorar la debilidades de la escala y en función de las mismas modificar ciertos ítems o la forma de aplicación y valoración de la escala. La aplicación de la escala en estos 10 pacientes fue realizada simultáneamente por dos evaluadores ampliamente instruidos en la escala Fugl Meyer. A los dos médicos que participaron en el piloto evaluando a los pacientes a través de la escala Fugl-Meyer traducida (1ª versión española), les pareció que la escala era fácil de entender tanto como para ser aplicada a la población como en la manera de puntuación de cada uno de los ítems, obteniendo una puntuación de 9 en una escala del 1 al 10 (siendo el 10 el mayor grado de entendimiento y 1 el menor); si bien puntualizaron en la necesidad de que para evaluar de manera adecuada la escala los evaluadores deben de estar instruidos en la escala, deben de leerse las instrucciones facilitadas previamente a la realización de la escala para poder aplicarla y evaluarla de manera correcta, estas explicaciones se facilitan en el anexo 2. También enfatizaron que la visualización de la puntuación de los ítems (es decir 0, 1 y 2) añadiendo un pequeño texto que explique a que se refiere cada puntuación facilitaría la adecuada puntuación de cada uno de los ítems de la escala, sobre todo para aquellos clínicos que no estén suficientemente familiarizados con la aplicación de la escala. Por ejemplo en el ítem 12 –mano hacia la zona lumbarse acompañaría con el siguiente texto 87 explicativo; (0): no puede realizar la acción, (1): realiza la acción parcialmente, la mano debe pasar la espina iliaca anterosuperior, (2): la realiza perfectamente. De la misma forma en el ítem 13-hombro flexionado a 90º, codo a 0- se acompañaría (0): el brazo se abduce inmediatamente o el codo se flexiona al inicio del movimiento, (1): la abducción o flexión del codo ocurre en una fase más tardía del movimiento, (2): realiza la acción perfectamente. Esta explicación se incluiría en todos los ítems de la escala. Teniendo en cuenta todos estos datos anteriores el resultado final de la escala FM tras consenso del equipo investigador (1ª versión española) quedaría como se muestra en el anexo 3). A pesar de la adecuada formación de ambos evaluadores en la aplicación de la escala F-M, se objetiva que los ítems 3 (elevación escapular) y 4 (retracción del hombro) obtenían a menudo diferentes puntuaciones, para evitar este aspecto se estableció que para evaluar estos ítems el paciente debía de realizar el movimiento simultáneamente con los dos miembros superiores (MMSS) y valorar si el borde inferior de la escápula ascendía de manera similar en ambos MMSS, de igual forma para valorar la retracción del hombro el paciente debe de realizar el movimiento con ambos MMSS a la vez y el examinador evaluará si ambos hombros se retraen de manera similar, en caso de que quede duda se evaluará si el borde inferior de la escápula se aproxima hacia la columna dorsal de manera similar que el MS contralateral no afecto. Existen numerosas versiones en la literatura de cómo medir y evaluar el déficit motor en el miembro inferior en la escala FM, nosotros usamos la recomendada en la versión original puesto que valoramos que es la más adecuada en dicha valoración por su reproductibilidad y comodidad para el paciente. Otro punto que generaba confusión y que no quedaba explicado en la versión original de la escala era la forma de evaluar la dismetría en caso de que el paciente presentara una debilidad motora en el miembro afecto que nos impidiese explorarla adecuadamente. En este caso se propuso por defecto puntuar con un 0 si el paciente presentaba un déficit motor tal que nos impidiera explorar la dismetría. Esto mismo era tenido en cuenta en la valoración de la dismetría del miembro inferior (MI) puntuándose de manera similar, es decir si el paciente presentaba una debilidad motora que le impidiese la realización del movimiento para la valoración de la dismetría, ese ítem era puntuado como 0. En la valoración del equilibrio se objetivó que la mayoría de los pacientes no presentaban reacción de paracaídas a pesar de tener un balance motor completo y no 88 presentar alteración del equilibrio, la mayoría de los pacientes corregían su postura con maniobras compensatorias de control de tronco, de la misma manera aquellos pacientes con incapacidad de abducción de hombro ya fuera por dolor o por disminución del BM tampoco realizaban la reacción de paracaídas a pesar de tener adecuado control del equilibrio. Dado que este apartado valora el equilibrio y no el déficit motor los evaluadores establecen la siguiente modificación en la valoración del equilibrio: si el paciente no es capaz de mantener la postura tras el empujón se puntúa como 0, si lo mantiene con dificultad un 1 y si lo mantiene correctamente y sin dificultad se puntúa como un 2. En la valoración de la sensibilidad no se realiza ningún cambio con respecto a la versión original. La valoración del rango articular podía generar dificultad dada la falta de precisión en los resultados (0: solo algunos grados de movilidad en el rango articular, 1: movilidad del rango articular disminuida, y 2: rango articular normal). Así a la hora de obtener un conceso en la hora de medir el rango articular y obtener unos resultados más fiables establecemos los siguientes rangos: 0 puntos: de 0 al 30% de movilidad del rango de movimiento articular considerado normal para esa determinada articulación, 1 punto: del 30% al 90% del rango articular normal y 2: > del 90% del rango articular. Las modificaciones realizadas a la hora de aplicar y evaluar los ítems en el dominio del equilibrio y en la valoración articular tras la realización de esta 1ª versión Española quedan recogidas en la versión final de la escala FM (ver anexo 4) 1.2. Estudio de las características métricas 1.2.1. Características de la muestra Se incluyeron un total de 87 pacientes en el estudio: 84 para el retest y 15 para la fiabilidad interobservador, de estos últimos 15 pacientes incluidos en la fiabilidad interobservador 13 coincidían con los pacientes usados en el retest y 3 no, de ahí el total de 87 pacientes. Las características sociodemográficas de los 87 pacientes quedan recogidas en la tabla 11. De los 84 pacientes, la edad media fue de 59 años con una desviación típica de 13,56, 52 pacientes (59,77%) eran hombres y 34 (39,08%) mujeres, 34 pacientes (41,97%) presentaban un ictus hemorrágico frente a 47 (58,02%) que presentaban un ictus isquémico. En cuanto al lado hemiparético (32 pacientes (37,64%) presentaban hemiparesia derecha y 53 (62,35%) izquierda. 89 Tabla 11: CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA USADA EN LA VALIDACIÓN DE LA ESCALA FUGL-MEYER Número de pacientes 87 Edad 59,49 Sexo 52 (59,77%) Hombres 34 (39,08%) Mujeres Tipo de ictus 34 (41,97%) Hemorrágico 47 (58,62%) Isquémico Lado afecto 53 (62,35%) Hemiparesia izquierda 32 (37,64%) Hemiparesia derecha 1.2.2. Características métricas: a) Análisis fiabilidad 1. Fiabilidad interobservador o equivalencia Tras analizar en nuestra muestra de 15 pacientes los resultados de cada uno de los dos examinadores diferentes observamos que todos obtienen un coeficiente de Rho de Spearman con significación estadística por encima de 0.50. Con un resultado según el coeficiente de correlación de Spearman de de 0,946 para el dominio de extremidad superior, 0,928 para la extremidad inferior, 0,802 para el equilibrio, 0,794 para la sensibilidad y 0,549 para el rango articular El dominio en el que se obtiene menor puntuación, y por tanto menor fiabilidad interobservador es el la valoración articular y aquél en el que se obtiene mejor puntuación y por tanto mayor fiabilidad interobservador es en el dominio de la extremidad superior. Los resultados obtenidos son los que se detallan a continuación en la tabla 12: 96 media Inferior Superior CAMBIO DE LA SUBESCALA MIEMBRO SUPERIOR EN 1,5 MESES -6,19802 7,23190 ,71960 -7,62569 -4,77035 -8,613 0,000 CAMBIO DE LA SUBESCALA MIEMBRO INFERIOR EN 1,5 MESES -2,62745 3,73085 ,36941 -3,36026 -1,89464 -7,113 0,000 CAMBIO DE LA SUBESCALA EQUILIBRIO EN 1,5 MESES -1,60784 2,00078 ,19811 -2,00083 -1,21485 -8,116 0,000 Para aquellas subescalas que no seguían una distribución normal se analizó el cambio medio significativo a través de los rangos con signo de Wilconson obteniendo los resultados mostrados en la tabla 19 y 20. Tabla 19: Sensibilidad al cambio par a las subescalas que no siguen una distribución normal N Rango promedio Suma de rangos CAMBIO DE LA SUBESCALA SENSIBILIDAD EN 1,5 MESES Rangos negativos 4 a 10,50 42,00 Rangos positivos 23 b 14,61 336,00 Empates 75 c Total 102 CAMBIO DE LA SUBESCALA VALORACIÓN ARTICULAR EN 1,5MESES Rangos negativos 13 d 18,04 234,50 Rangos positivos 24 e 19,52 468,50 Empates 65 f Total 102 97 Tabla 20 TotalSensibilidad_3 - TotalSensibilidad Total_RA_3 - Total_ValoracionArticular Z -3,546 a -1,772 a Sig. asintót. (bilateral) p<0.001 ,076 e) Efecto suelo-efecto techo Tras valorar el efecto suelo-techo del cuestionario Fugl-Meyer de manera independiente obtenemos el siguiente resultado: - Efecto suelo: 0% si analizamos la escala de manera global. Si analizamos por dominios los resultados inferiores son los siguientes: Extremidad superior: 1 caso (0,97%) (Puntuación mínima 0 puntos) Extremidad inferior: 4 casos (3,88%) (Puntuación mínima 0 puntos) Equilibrio: 0 casos (puntuación mínima 1 punto) Sensibilidad: 1 caso (0,97%) (Puntuación mínima 0 puntos) Valoración articular: 0 casos (puntuación mínima 22 puntos) - Efecto techo: 0,97% (1/103) Extremidad inferior: 4 casos (3,88%) (Puntuación máxima 66) Extremidad superior: 16 casos (15,5%) (Puntuación máxima 34) Equilibrio: 14 casos (14,59%) (Puntuación máxima 12 puntos) Sensibilidad: 37 casos (35,9%) (Puntuación máxima 24 puntos) Valoración articular: 31 casos (30,09%) (Puntuación máxima 88 puntos) Es decir, esta escala presenta unas características de efecto suelo nulas y un efecto techo mínimo como se muestran en la tabla 21. Tabla 21 : Relación del efecto suelo - efecto techo de la escala NIHSS y la escala Fugl Meyer NIHSS Fugl - Meyer Suelo Techo Suelo Techo Al inicio del estudio 1,94% 0% 0% 0,97% 98 Observamos que el efecto techo de la escala FM es levemente mayor que el de la NIHSS; en la contra el efecto suelo de la escala FM es nulo frente al 1,97% de la NIHSS. f) Determinación de la utilidad El tiempo promedio una vez que el clínico está instruido y conoce adecuadamente la escala con un paciente colaborador oscila entre los 30-40 minutos. No es una escala demasiado rápida pero si consideramos la visión global que nos ofrece del paciente sin la necesidad de utilizar otras escalas adicionales puede considerarse un tiempo adecuado en la evaluación del paciente. Las condiciones para aplicar la evaluación de las mismas son sencillas, básicamente de requiere de una sala médica con una camilla y una silla en la que podamos evaluar al paciente tanto en posición sentada como tumbada. En cuanto al material específico que se necesita para la evaluación con la escala Fugl Meyer son un martillo de reflejos, un papel, un bolígrafo o lápiz, una lata y una pelota de tenis. En cuanto al puntaje de la escala se realiza a través de una escala numérica con tres posibles puntuaciones (0,1 y2) de cada ítem, para dar la valoración final se suman las puntuaciones de cada uno de los ítems. A su vez para la adecuada puntuación de los ítems se acompañan a los mismos de un pequeño texto explicativo sobre como puntuar cada ítem. Todo ello hace que la escala Fugl Meyer sea una escala de utilidad en la evaluación de la funcionamiento del paciente tras un ictus, si bien se podrían usar las versiones reducidas del mismo dependiendo del principal dominio afecto del paciente. g) Índice GRAQol (IG) Siguiendo los criterios considerados mínimos que deben cumplir los instrumentos de medición de la calidad de vida relacionada con la Salud (CVRS) y discapacidad y donde una puntuación de 2 quiere decir que se ha realizado, 0: que no se ha efectuado o no se conoce y NP que no procede al instrumento de medida adaptado para su uso en España; los resultados que hemos obtenido en nuestro estudio son los siguientes: 1. Traducción y retrotraducciones: 2 puntos. 2. Prueba piloto de adaptación: 2 puntos 3. Validación/adaptación de las ponderaciones: 2 puntos 4. Validación estructural: 2 puntos 5. Validación convergente/discriminante: 2 puntos 99 6. Validación/adaptación de puntos de corte: 2 puntos 7. Sensibilidad en distintas poblaciones: 2 puntos 8. Fiabilidad interna: 2 puntos 9. Fiabilidad test-retest: 2 puntos 10. Fiabilidad entre observadores: 2 puntos 11. Sensibilidad al cambio: 2 puntos De este modo la puntuación obtenida en el IG es: ((2+2+2+2+2+2+2+2+2+2+2)/ 22) x 100= 100%; lo que se traduce a un nivel de desarrollo bueno. 2. Modelo de predicción funcional a través de la escala Fugl- Meyer en pacientes con ictus. 2.1 Población a estudio Para la realización del modelo de pronóstico funcional se incluyeron el total de todos los pacientes que fueron incluidos en nuestro estudio; es decir, se analizaron las variables de 103 pacientes. Las características de estos pacientes se recogen en la tabla 22. Tabla 22: CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA USADA EN EL MODELO DE PRONÓSTICO FUNCIONAL Número de pacientes con ictus 103 Edad media 59 años +/- 13,56 DS >70 años 27 pacientes (26,1%) <70 años 76 pacientes (26,21%) Sexo 62 (60,20%) Hombres 41 (39,80%) Mujeres Tipo de ictus 39 (40,62%) Ictus hemorrágicos 57 (59,48%) Ictus isquémico Lado afecto 36 (34,95%) Hemiparesia derecha 65 (63,1%) Hemiparesia izquierda Gravedad del ictus 100 - Leve 5 (15,2%) - Moderado 16 (48,5%) - Grave 12 (36,4%) Comorbilidad - Hipertensión 55 (53%) - Dislipemia 33 (32%) - Diabético 29 (28,2%) - Fumador 43 (41,7 %) - Bebedor 36 (35%) - Otras drogas 8 (7,8%) - Alteración de la coagulación 23 (22,3%) - Cardiopatía isquémica 13 (12,6%) Déficit del funcionamiento según FM 170,4 puntos Nivel de independencia - Barthel 66, 66 puntos de media al inicio Índice de Barthel ≥80 puntos 41,18% (media 59,61 ± Des. Tip 13,05) Índice de Barthel < 80 puntos 58,82% (media 59,28 ± des. Tip 14,049) Analizando detenidamente tabla anterior: a) EDAD: De los 103 pacientes analizados la edad media en el momento de sufrir el ictus fue de 59,51 años , siendo la edad menor de 19 años y la mayor de típica de 13,56. Haciendo una distribución por grupos de edad con el objetivo de valorar la frecuencia de distribución del ictus en edades por encima o igual a 70 años y por debajo de 70 años obtenemos los resultados que se muestran b) SEXO De los 103 pacientes de nuestra muestra 62 (60,20%) eran hombres y 41 (39,80%) mujeres (Gráfico 1). Gráfico 1 Hombre 60,20% Mujer 39,80% TABLA: 23 . Distribución del ictus según grupos de edad >70 años (n= 27): 26,21 % <70 años (n=76): 73,78 % Analizando detenidamente cada una de las variables de la muestra numerada en la De los 103 pacientes analizados la edad media en el momento de sufrir el ictus fue de , siendo la edad menor de 19 años y la mayor de 81, con una desviación Haciendo una distribución por grupos de edad con el objetivo de valorar la frecuencia de distribución del ictus en edades por encima o igual a 70 años y por debajo de 70 años obtenemos los resultados que se muestran en la tabla 23: De los 103 pacientes de nuestra muestra 62 (60,20%) eran hombres y 41 (39,80%) Hombre 60,20% Distribución del ictus según grupos de edad 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% >70 años < 70 años 101 cada una de las variables de la muestra numerada en la De los 103 pacientes analizados la edad media en el momento de sufrir el ictus fue de 81, con una desviación Haciendo una distribución por grupos de edad con el objetivo de valorar la frecuencia de distribución del ictus en edades por encima o igual a 70 años y por debajo de 70 De los 103 pacientes de nuestra muestra 62 (60,20%) eran hombres y 41 (39,80%) EDAD c) TIPO DE ICTUS De la muestra de 103 pacientes se recoge el tipo de ictus en 96 de ellos, de los 96; 39 (40,62%) eran ictus hemorrágicos y 57 (59,48%) ictus isquémicos Gráfico 2: d) LADO AFECTADO El lado de afectación de nues derecho (63,10% frente al 34,95%) exclusión de participar en el estudio de aquellos pacientes que presentaran un problema grave de comprensión (afasia sensi 24). Tabla 24 : Lado de afectación del ictus Hemiparesia derecha ( n= 36): 34,95% Hemiparesia Izquierda (n=65 ): e) GRAVEDAD DEL ICTUS La gravedad inicial de presentación del ictus se ha tenido en escala NIHSS (National Institute Health Stroke Scale) déficit y gravedad del ictus. Según presentaban una gravedad 14 puntos). En la tabla 25 Hemorrágico 41% De la muestra de 103 pacientes se recoge el tipo de ictus en 96 de ellos, de los 96; 39 (40,62%) eran ictus hemorrágicos y 57 (59,48%) ictus isquémicos (Gráfico 2) El lado de afectación de nues tra muestra es mayor en el lado izquierdo que en el (63,10% frente al 34,95%) . Esto podría estar influenciado en parte por la exclusión de participar en el estudio de aquellos pacientes que presentaran un problema grave de comprensión (afasia sensi tiva o mixta de moderada a grave : Lado de afectación del ictus Hemiparesia derecha ( n= 36): 34,95% Hemiparesia Izquierda (n=65 ): 63,10% GRAVEDAD DEL ICTUS La gravedad inicial de presentación del ictus se ha tenido en cuenta mediante la (National Institute Health Stroke Scale) validada al español que valora el déficit y gravedad del ictus. Según la escala NIHSS la mayoría de los ictus gravedad promedio al inicio del ictus de riesgo moderad se muestran los resultados. Isquémico 59% Hemorrágico Tipo de ictus 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda % 102 De la muestra de 103 pacientes se recoge el tipo de ictus en 96 de ellos, de los 96; 39 (Gráfico 2) . tra muestra es mayor en el lado izquierdo que en el . Esto podría estar influenciado en parte por la exclusión de participar en el estudio de aquellos pacientes que presentaran un tiva o mixta de moderada a grave ) (Tabla cuenta mediante la validada al español que valora el la escala NIHSS la mayoría de los ictus de riesgo moderad o (entre 5 y % 103 Tabla 2 5 : Gravedad presentación del ictus en la población a estudio valorado por la escala NIHSS (Escala del Ictus del National Institute of Health) NIHSS < 5 ligero (n:5): 15,2 % NIHSS 5-14 medio (n:16): 48,5 % NIHSS > 15 grave (n:12): 36,4 % f) FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ICTUS Se han analizado la presencia de aquellos factores de riesgo relacionados con el riesgo de padecer un ictus. Se ha recogido la presencia de Hipertensión arterial (HTA), Diabetes, Dislipemias, AIT previos, episodios previos de cardiopatía isquémica, alteración de la coagulación y hábitos tóxicos (fumador, bebedor, otras drogas). Así observamos que en orden de mayor a menor frecuencia el factor de riesgo aislado más frecuente fue la HTA (53,4%), seguido del consumo de hábitos tóxicos como ser fumador (41,7%) o bebedor (35%), posteriormente le siguen el ser dislipémico (32%) o diabético (28,2%). En menor porcentaje le siguen el presentar alteración de la coagulación (22,3%), presentar cardiopatía isquémica previa (12,6%), el consumo de otras drogas (7,8%). La presencia de un solo factor de riesgo aislado como es la HTA resultó ser más frecuente que el presentar varios factores de riesgo asociados, como cabría esperar, puesto que al asociar varios factores de riesgo se espera que la incidencia del ictus aumente. Destacamos que en 21 pacientes (20,38%) se encontraron tres factores de riesgo asociados, siendo la presencia de estos tres factores asociados el grupo de mayor incidencia, seguido por presentar dos factores asociados. En la tabla 26 y 27 se muestran los resultados. 0 20 40 60 NIHSS <5 NIHSS 5- 14 NIHSS > 15 Porcentaje Tabla: 26 . Factores de riesgo asociados al ictus en nuestra muestra según porcentajes (Comorbilidad • Hipertensión arterial (HTA) (n:5 • Fumador (n:43): 41,7 % • Bebedor (n:36): 35 % • Dislipemias (DL) (n:33): 32 % Tabla 2 7 : Comorbilidad y asociación de factores de riesgos • Sin factores de riego (n=17): 16,50% • Un solo factor de riesgo (n=16): 15,53% • Dos factores de riesgo (n=16): 16,53% • Tres factores de riesgo (n=21): • Cuatro factores de riesgo (n=10): 9, • Cinco factores de riesgo (n=10): 9,70% • Seis factores de riesgo (n=10): 9,70% • Siete o más factores de riesgo (n=13): 12,62% El grupo mayor correspondía a tres factores de riesgo, siendo dentro de ellos la asociación de los factores hipertensión y frecuentes g) DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO SEGÚN LA ESCALA FUGL INICIO. Los valores medios de cada una de las subescalas de la escala Fugl inicio de nuestra muestra fueron los siguientes mostrados en la 0% 20% 40% 60% 80% 100% . Factores de riesgo asociados al ictus en nuestra muestra según porcentajes (Comorbilidad Hipertensión arterial (HTA) (n:5 5): 53,4 % • Diabetes Mellitus (DM) (n:29): 28,2 % Fumador (n:43): 41,7 % • Alteración de la coagulación (n:23): 22,3 % • Cardiopatía isquémica (n:13): 12,6 % Dislipemias (DL) (n:33): 32 % • Otras drogas (n:8): 7,8 % : Comorbilidad y asociación de factores de riesgos Sin factores de riego (n=17): 16,50% Un solo factor de riesgo (n=16): 15,53% Dos factores de riesgo (n=16): 16,53% Tres factores de riesgo (n=21): 20,38% Cuatro factores de riesgo (n=10): 9, 70% Cinco factores de riesgo (n=10): 9,70% Seis factores de riesgo (n=10): 9,70% Siete o más factores de riesgo (n=13): El grupo mayor correspondía a tres factores de riesgo, siendo dentro de ellos la asociación de los factores hipertensión y dislipemia junto con ser fumador los más DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO SEGÚN LA ESCALA FUGL Los valores medios de cada una de las subescalas de la escala Fugl inicio de nuestra muestra fueron los siguientes mostrados en la tabla 2 NO SI 16% 16% 20% 10% 10% 13% COMORBILIDAD 0 FR 1 FR 2 FR 3 FR 4 FR 104 . Factores de riesgo asociados al ictus en nuestra muestra según porcentajes (Comorbilidad ) Diabetes Mellitus (DM) (n:29): 28,2 % Alteración de la coagulación (n:23): Cardiopatía isquémica (n:13): 12,6 % Otras drogas (n:8): 7,8 % El grupo mayor correspondía a tres factores de riesgo, siendo dentro de ellos la dislipemia junto con ser fumador los más DÉFICIT DEL FUNCIONAMIENTO SEGÚN LA ESCALA FUGL -MEYER AL Los valores medios de cada una de las subescalas de la escala Fugl -Meyer al tabla 2 8: NO 15% 5 FR 6 FR 105 TABLA 2 8 : VALORES INICIALES SEGÚN LA ESCALA FUGL - MEYER SUBESCALAS PUNTUACIÓN ESCALA FUGL-MEYER MIEMBRO SUPERIOR 37,18 MIEMBRO INFERIOR 22,86 EQUILIBRIO 9,05 SENSIBILIDAD 19,27 VALORACIÓN ARTICULAR 82,12 PUNTUACIÓN TOTAL 170,4 Si analizamos la evolución de la escala Fugl Meyer con sus diferentes subescalas a lo largo del tiempo observamos lo siguiente: Los dominios extremidad superior, extremidad inferior, equilibrio y sensibilidad de la escala FG mejoran su puntuación a lo largo del tiempo, siendo estos resultados estadísticamente significativos, a excepción en el grupo de periodo de tiempo de más de 6 meses, en el que observamos que empiezan a estabilizarse la evolución. Sin embargo en el dominio valoración articular no se obtiene una evolución favorable en el tiempo estadísticamente significativa para ninguno de los periodos de tiempo y en el dominio sensibilidad solo se obtiene significación estadística en los dos primeros meses tras el ictus. Si desglosamos los resultados de cada uno de los dominios por periodos de tiempo a través de la prueba de rangos con signos de Wilconson observamos: 1. En el dominio de la extremidad superior los resultados de evolución en un mes y medio según periodo de tiempo son los siguientes (tabla 29): Tabla 29: Estadísticos de contraste b Tiempo Total_ExtrSup_1,5 - Total_ExtrSup 0-1,5 Z -4,941 a Sig. asintót. (bilateral) ,000 1,5-4 Z -4,204 a Sig. asintót. (bilateral) ,000 4-6 Z -3,417 a Sig. asintót. (bilateral) ,001 +6 Z -1,826 a 112 IV. LATERALIDAD DEL ICTUS: El 33,33% de los pacientes con afectación del hemicuerpo derecho (hemiparesia derecha) eran dependientes al año tras el ictus (con un Índice de Barthel >80) frente al 38,09 % de los pacientes con hemiparesia izquierda. Vemos que existe un ligero mejor resultado en los pacientes con hemiparesia derecha, sin embargo esta variable no se usó en el modelo de predicción funcional (tabla 37). Tabla 37: Lado_hemiparetico Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos izquierdo 65 63,1 64,4 64,4 derecho 36 35,0 35,6 100,0 Total 101 98,1 100,0 Perdidos Sistema 2 1,9 Total 103 100,0 V. SEGÚN LA SEVERIDAD INICIAL DEL ICTUS: Grado de independencia al año según severidad inicial en el ictus Tras dividir nuestra muestra según la gravedad inicial en la escala NIHSS se obtuvo los siguientes resultados: NIHSS ≤ 5 puntos: 13 pacientes NIHSS entre 6 - 14 puntos: 53 pacientes NIHSS ≥ 15 puntos: 37 pacientes De los 13 pacientes con NIHSS ≤ a 5 puntos ninguno de ellos resultó dependiente al año de evolución tras el ictus; de los 53 pacientes con ictus comprendido entre 6 a 14 puntos en la escala NIHSS 9 pacientes permanecían dependientes al año de evolución tras el ictus (17%) y 44 (83%) independientes. De los 37 pacientes con NIHSS ≥ 15 puntos 27 pacientes (72,9%) permanecían dependientes al año tras el ictus frente a los 10 pacientes (27,1%) que resultaron independientes. 113 Si distinguimos de forma global entre mal pronóstico NIHSS > 15 puntos y buen pronóstico < de 5, obtenemos que en nuestra muestra todos los pacientes que presentan una puntuación ≥ a 15 puntos en la NIHSS inicial resultan dependientes al año de evolución y todos los pacientes con una puntuación < de 5 puntos independientes al año de evolución (Gráfico 4). Gráfico 4: • NIHSS inicial < 5 puntos: todos independientes al año de evolución tras el ictus • NIHSS inicial > 5 puntos: todos dependientes al año de evolución tras el ictus. Estos resultados son estadísticamente significativos como podemos observar en la tabla 38: Tabla 38: Relació n entre el NIHSS inicial y el g r a do de independencia funcional alcanzable al año tras el ictus. Prueba de muestras independientes BarthelAA80 Total <80 (Dependiente) >=80 (Independiente ) NIHSS_15 <15 Recuento 14 50 64 % dentro de BarthelAA80 35,9% 82,0% 64,0% >=15 Recuento 25 11 36 Total % dentro de BarthelAA80 64,1% 18,0% 36,0% Recuento 39 61 100 % dentro de BarthelAA80 100,0% 100,0% 100,0% 114 Valor Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral y unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 24,104 a P<,000 Corrección por continuidad b ,000 Razón de verosimilitudes 25,880 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,000 Asociación lineal por lineal 23,863 ,000 Sin embargo en nuestra muestra se observó que habían determinados pacientes que permanecían dependientes al año del ictus a pesar de obtener una puntuación moderada inicial en la escala NIHSS y otros pacientes que conseguían la independencia al año a pesar de obtener un déficit importante según la escala NIHSS inicial; se observaron entonces a estos pacientes para determinar si existía alguna variable común en ellos que explicara este hecho (tabla 39) y se objetivó que la puntuación obtenida en la subescala del miembro superior de la escala Fugl-Meyer influía en estos resultados de tal manera que aquellos pacientes que presentaban puntuaciones bajas en la subescala miembro superior ( exactamente por debajo de 30 puntos de media) presentaban mayor dependencia al año que aquellos que presentaban puntuaciones más elevadas (exactamente por encima de 41 puntos de media). Tabla 3 9 : Pacientes con NIHSS leve m oderado (NIHSS<14) que no alcanzan la independencia funcional al año tras el ictus Paciente Edad Tipo Ictus Hemipare sia Miembro superior Miembro inferior Equilibrio Sensibilidad Articulación 13 54 Isquémico Izquierda 29 27 10 24 22 14 50 Hemorrágico Izquierda 30 25 12 20 80 36 39 Isquémico Izquierda 10 27 10 24 86 38 70 Hemorrágico Izquierda 40 24 7 24 88 46 70 Isquémico Derecha 21 6 7 24 72 62 77 Isquémico Izquierda 61 31 9 19 88 76 66 Hemorrágico Izquierda 63 34 11 24 86 83 50 Isquémico Izquierda 15 18 8 12 76 86 76 Hemorrágico Izquierda 4 31 7 24 88 115 89 56 Isquémico Izquierda 21 0 9 14 88 Puntuaciones medias: 29,4 22,3 9 20 77,4 Tabla 4 0 : Paci entes con NIHSS grave (NIHSS>15 ) que alcanzan la independencia funcional al año tras el ictus Pac iente Edad Tipo Ictus Hemipare sia Miembro superior Miembro inferior Equilibrio Sensibilidad Articulación 1 69 - Izquierda 47 34 13 20 76 2 50 - Izquierda 47 24 12 21 72 12 54 Isquémico Derecha 29 25 14 24 88 15 54 Isquémico Izquierda 46 29 12 24 67 23 51 Hemorrágico Izquierda 53 26 7 17 80 52 72 Hemorrágico Derecha 34 34 11 24 86 54 68 Hemorrágico Derecha 16 22 8 20 88 58 50 Isquémico Izquierda 38 26 12 20 72 60 31 Hemorrágico Derecha 39 34 11 18 88 74 55 Isquémico Izquierda 66 25 13 10 88 Puntuaciones medias: 41,5 27,9 11,3 19,8 80,5 En orden a estos resultados se comparó las puntuaciones obtenidas en la subescala del miembro superior de los pacientes con un ictus leve moderado (NIHSS inicial <14 puntos) y en los pacientes con ictus grave (NIHSS inicial >15 puntos), obteniéndose que en los pacientes con ictus inicial <15 la media obtenida en la subescala del miembro superior era de 43,35 puntos ( siendo la puntuación más baja de 4 puntos y la más alta de 66); en el grupo NIHSS >15 puntos la media fue de 24,10 puntos ( siendo la mínima puntuación 4 puntos y la más alta 66). De esta manera se observa que los pacientes con NIHSS leve moderado que no consiguen la dependencia al año tras un ictus son aquellos que tienen una puntuación en la subescala del miembro inferior bastante por debajo que la media: 29,4 con respecto a 43,35; mientras que los pacientes con ictus grave que obtienen la independencia al año tras un ictus son aquellos que obtienen una puntuación en la subescala de miembro superior bastante 116 por encima que la media del grupo: 41,5 frente a 24,10. Estos resultados podemos verlos en la tabla 40. VII: SEGÚN LA FUNCIONALIDAD: Además de las variables previamente descritas se relaciono los resultados de las diferentes subescalas de la escala Fugl-Meyer con el nivel de independencia obtenido al año de evolución tras un ictus. Del mismo modo se relacionó el resultado obtenido con el Barthel inicial tras el ictus con el Barthel obtenido al año. Así si analizamos las diferentes subescalas de cada una de las escalas observamos lo siguiente: a) Evolución según la puntuación obtenida en la subescala miembro superior de la escala Fugl-Meyer: Ante los hallazgos encontrados en el apartado anterior de relación de severidad del ictus en el que la no independencia al año en aquellos pacientes con NIHSS inicial leve se relacionaban con una puntuación baja en la subescala del miembro superior de la escala Fugl-Meyer hemos analizado la puntuación obtenida en la subescala miembro superior de la escala FM con el grado de independencia alcanzable al año. Obtenemos que de los pacientes de nuestra muestra que permanecían dependientes al año tras el ictus (n=39), presentaban una puntuación media en la subescala miembro superior de 21,58 a los tres meses de media de evolución tras el ictus, mientras que aquellos pacientes que conseguían la independencia funcional al año tras el ictus presentaban una puntuación media de 46,39 puntos. Se observó de manera significativamente estadística que a mayor puntuación en la escala FM miembro superior mejor nivel de independencia funcional alcanzable al año (tabla 41) (Gráfico 5): Gráfico 5: 117 Tabla 41 : Relación entre la variable miembro superior de la escala Fugl - Meyer y el nivel de independencia funcional alcanzable al año tras el ictus Rangos BarthelAA80 N Rango promedio Suma de rangos Total_ExtrSup <80 (Dependiente) 39 31,00 1209,00 >=80 (Independiente) 61 62,97 3841,00 Total 100 Estadísticos de contraste a Total_ExtrSup U de Mann-Whitney 429,000 W de Wilcoxon 1209,000 Z -5,379 Sig. asintót. (bilateral) ,000 b) Evolución según la puntuación obtenida en la subescala miembro inferior de la escala Fugl-Meyer Aquellos pacientes con mayor afectación del miembro inferior tras el ictus obtienen peores resultados de independencia funcional obtenida al año que aquellos que poseen menor afectación en la subescala del miembro inferior, con unos resultados estadísticamente significativos como podemos observar en la tabla 42: Figura 6: 118 Tabla 42 : Relación entre la variable miembro inferior de la escala Fugl - Meyer y el nivel de independencia funcional alcanzable al año Rangos BarthelAA80 N Rango promedio Suma de rangos Total_ExtrI nf <80 (Dependiente) 39 32,15 1254,00 >=80 (Independiente) 61 62,23 3796,00 Total 100 Estadísticos de contraste a Total_ExtrInf U de Mann-Whitney 474,000 W de Wilcoxon 1254,000 Z -5,069 Sig. asintót. (bilateral) ,000 c) Evolución de la subescala del equilibrio de la escala Fugl-Meyer En nuestra muestra observamos que en 18 pacientes (17,47%) se produce una mejora del equilibrio sin mejora alguna del balance motor en el miembro inferior, además en 3 de ellos (2,91%) tampoco se recuperó el balance motor del miembro superior. Once pacientes obtuvieron la máxima puntuación en el dominio de equilibrio, teniendo 8 de ellos (72,72%) el balance motor del miembro inferior completamente recuperada, pero en tres de ellos (27,27%) la recuperación del BM no fue completa, coincidiendo estos tres pacientes en que el déficit motor que presentaban eran debilidad a la dorsiflexión del tobillo. Por otro lado si comparamos la relación entre la afectación del equilibrio y el nivel de independencia alcanzado al año obtenemos que aquellos pacientes sin afectación del equilibrio obtienen mayor nivel de independencia funcional que los que tienen afecta la el equilibrio con significación estadística (tabla 43) (Gráfico 7): 119 Gráfico 7 Tabla 43: Relación entre la variable equilibrio de la escala Fugl-Meyer y el nivel de independencia funcional alcanzable al año Resumen del procesamiento de los casos BarthelAA80 Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje TotalEquilibrio <80 (Dependiente) 39 100,0% 0 ,0% 39 100,0% >=80 (Independiente) 61 100,0% 0 ,0% 61 100,0% Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior TotalEquilibrio ,021 ,886 - 6,149 98 ,000 -3,88861 ,63242 - 5,14362 -2,63360 120 d) Evolución de la subescala sensibilidad de la escala Fugl-Meyer En orden a determinar si la afectación de la sensibilidad influía o no con el grado de independencia funcional alcanzable al año, se realizo un análisis de esta variable. De manera global de los 103 pacientes de la muestra, 63 de ellos (61,16%) presentaban alteración de la sensibilidad. De los pacientes que presentaban alteración de la sensibilidad 26 de ellos (41,26%) mejoraba en algún punto la sensibilidad. Si comparamos el grado de recuperación de la sensibilidad con respecto al balance motor, se observa que la recuperación de la sensibilidad ocurre en menor grado; sin embargo a existen pacientes en los que a pesar de no mejorar el balance motor tanto del miembro superior como inferior mejoran la sensibilidad. De nuestra muestra 15 pacientes no mejoraron el balance motor (14,56%) y de ellos 7 (46,66%) no tenían alteración de la sensibilidad, de los 8 pacientes (53,34%) restante que si tenía afectación de la sensibilidad esta mejoró en algún punto en 2 pacientes (25%). De los 63 pacientes que presentaban alteración de la sensibilidad 29 (46%) permanecían dependientes al año de evolución del ictus mientras que de los 40 pacientes que no presentaban afectación de la sensibilidad el 27% permanecía dependiente al año tras el ictus. Si comparamos la relación entre la afectación de la sensibilidad y el nivel de independencia alcanzado al año obtenemos que aquellos pacientes sin afectación de la sensibilidad obtienen mayor nivel de independencia funcional que los que tienen afecta la sensibilidad con significación estadística (tabla 44) (Gráfico 8): Gráfico 8 121 Tabla 44 : Relación entre la variable sensibilidad de la escala Fugl - Meyer y el nivel de independencia funcional alcanzable al año Rangos BarthelAA80 N Rango promedio Suma de rangos TotalSensibilidad <80 (Dependiente) 39 42,82 1670,00 >=80 (Independiente) 61 55,41 3380,00 Total 100 Estadísticos de contraste a TotalSensibilidad U de Mann-Whitney 890,000 W de Wilcoxon 1670,000 Z -2,217 Sig. asintót. (bilateral) ,027 e) SEGÚN LA PUNTUACIÓN EN EL IB INICIAL: Grado de independencia al año según la puntuación inicial en el Barthel Aquellos pacientes con un Barthel inicial (dentro de las tres primeras semanas postictus) por debajo de 20 puntos en el IB no llegan ninguno a ser independientes al año de evolución. Como objetivamos en el gráfico 9: Gráfico 9 128 VII. DISCUSIÓN 129 La evaluación del funcionamiento a través de escalas específicas es fundamental en pacientes con ictus. La escala Fugl-Meyer ha sido diseñada específicamente para pacientes con ictus analizando cada una de las áreas más significativas que influyen en el déficit del funcionamiento (miembro superior, miembro inferior, equilibrio, sensibilidad y valoración articular). Además la escala Fugl-Meyer es la principal escala en la valoración de la evolución del déficit del funcionamiento adaptada para este uso en España. El uso de una escala o instrumento de medida en una lengua diferente y usada en un país diferente del origen de creación de la escala requiere un proceso de traducción y adaptación cultural para disponer de una herramienta equivalente a la escala original. Este proceso garantiza la valoración del mismo concepto en diferentes culturas, permitiéndonos la comparación de resultados 159 , 179 , 180 . Durante el proceso de adaptación de la escala es importante resaltar que ha mantenido la equivalencia lingüística, semántica y conceptual con la versión original durante la traducción y adaptación transcultural en orden a mantener la apariencia y contenido de la nueva versión de la escala. La metodología usada en este estudio asegura la calidad del proceso, como demuestra la alta puntuación obtenida a través del GRAQol (IG) con una puntuación obtenida del 100%; considerando la escala Fugl-Meyer una herramienta conceptualmente equivalente a la versión original 181 . Sin embargo se hicieron modificaciones a la hora de la puntuación de determinados ítems que no quedaban claros como puntuarlos ante determinadas situaciones específicas; como por ejemplo como puntuar un ítem dentro del apartado dismetría del miembro inferior o superior si el paciente tenía un déficit motor que impedía la realización del movimiento requerido por parte del paciente para que el médico realizara la valoración de la dismetría, en estos casos si el paciente presentaba un déficit motor que impidiese explorar la dismetría se consideró por consenso puntuar como 0 los ítems del apartado dismetría (ítems 31,32 y 33 en la subescala de Miembro superior e ítems 48,49 y 50 en la subescala Miembro inferior) Otra modificación que se realizó en la escala fue la puntuación del apartado equilibrio; en la valoración del equilibrio se objetivó que la mayoría de los pacientes no presentaban reacción de paracaídas a pesar de tener un balance motor completo y no presentar alteración del equilibrio, y en el caso de los que presentaban algún déficit motor en MS o en el equilibrio el porcentaje de no presentar reacción de paracaídas era mayor. Lo que ocurría en la mayoría de los pacientes al realizar la exploración de 130 equilibrio es que los pacientes corregían su postura con maniobras compensatorias de control de tronco, de la misma manera aquellos pacientes con incapacidad de abducción de hombro ya fuera por dolor o por disminución del BM tampoco realizaban la reacción de paracaídas a pesar de tener adecuado control del equilibrio y realizaban también control postural con el tronco. Dado que este apartado valora el equilibrio y no el déficit motor los evaluadores tras la realización del piloto establecen por conceso la siguiente modificación en la valoración del equilibrio: si el paciente no es capaz de mantener la postura tras el empujón se puntúa como 0, si lo mantiene con dificultad un 1 y si lo mantiene correctamente y sin dificultad se puntúa como un 2. Con estas dos modificaciones en la puntuación de la escala Fugl-Meyer (la dismetría y el equilibrio) la evaluación con la escala Fugl-Meyer queda consensuada por completo, no dejando cabida a errores de interpretación por parte de los examinadores. Además de la traducción y adaptación de la escala en este estudio se evalúan las características métricas de la escala Fugl-Meyer. La fiabilidad ha sido demostrada a través del alto grado de acuerdo entre los observadores, así como a la elevada fiabilidad test-retest, todo ello unido a la alta correlación con las subescalas y la escala global. La elevada fiabilidad de test-retest son posibles, en parte gracias a la buena instrucción de ambos evaluadores en la escala y ante la descripción detallada y consensuada de medición de cada uno de los ítems de la escala Fugl-Meyer. Del mismo modo las puntuaciones obtenidas en la consistencia interna de la escala Fugl-Meyer y la validez nos demuestran que la escala Fugl-Meyer es una escala válida y fiable para ser usada en los pacientes con ictus, obteniendo resultados similares a otros estudios 149 , 182 , 183 , 184 . La validez de la escala Fugl-Meyer se ha comparado con la escala NIHSS; al ser ambas escalas puntuadas en orden inverso, es decir mejor puntuación en la escala Fugl-Meyer mejor estado funcional y mayor puntuación NIHSS mayor gravedad del ictus la correlación entre ambas escalas debería de ser inversa como ocurre en nuestros resultados en los que se obtiene una correlación inversa de -0,67 185 . Posteriormente una vez finalizado esta primera parte del estudio consistente en la validación de la escala Fugl-Meyer se procedió a la segunda que consiste en el establecimiento de un modelo de predicción funcional en la evolución del ictus basada en la escala Fugl-Meyer y en otras numerosas variables. La importancia de esta segunda fase en la que se establece un modelo pronóstico funcional en los pacientes que han padecido un ictus radica en que nos permitirá 131 predecir a partir de determinadas variables que presentan los pacientes tras el ictus la posibilidad de ser dependiente o independiente al año tras el ictus. En nuestro modelo se decidió evaluar la capacidad de ser independiente o dependiente al año de haber sufrido un Ictus. Se ha considerado el nivel de independencia funcional al año, dado que existen datos en los estudios realizados anteriormente que indican, que a partir del año no existe mejoria mejoría evolutiva en la funcionalidad de estos individuos 83, 84. Disponer de información sobre el resultado funcional del AVC ayuda en la toma de decisiones sobre el tratamiento, determinación de objetivos e intensidad del programa terapéutico y la planificación del alta, todo ello dirigido a mejorar la eficiencia del tratamiento. Para valorar la independencia o no dependencia al año, se consideró la escala de Berthel, ampliamente utilizada; para el análisis multivariante se realizó la dicotomización entre independiente: ≥ 80 puntos y dependiente: < 80 puntos. Esta dicotomización, necesaria para poder desarrollar el modelo de predicción funcional, no fue elegida aleatoriamente. Existen numerosos trabajos en la literatura que realizan la categorización del índice de Barthel ≥ 80 independiente y dependiente por < 80 186 , nosotros hemos seleccionada esta categorización debido a que otras clasificaciones como la de Shah et all 187 . considera independencia 100 puntos, dependencia leve por encima de 90 y moderada de 60-90 puntos, llegando algunos autores a considerar independencia una puntuación por encima de 60 puntos, esta clasificación podría ser bastante dispar a la hora de clasificar como independiente o dependiente y generar duda; de ahí nuestra dicotomización como independencia ≥80 y dependiente <80. En todo estudio que pretende realizar un modelo de pronóstico funcional, dado su complejidad, existen limitaciones. Nosotros hemos intentado ser lo más cautelosos y precisos posibles en el desarrollo de este modelo de predicción funcional; hemos utilizado como tipo de estudio un estudios de cohortes prospectiva, que es el tipo de estudio más acertado, considerándose el gold estándar, en la realización de los modelos pronósticos funcionales. Hemos incluido en nuestro estudio de manera consecutiva todos aquellos pacientes que habían presentado un ACV, que cumplían los criterios de inclusión/exclusión y que estaban realizando tratamiento rehabilitador ambulatorio en nuestro hospital; realizándole un seguimiento durante un año tras el ictus. 132 Sin embargo en nuestra muestra existen más pacientes con hemiparesia izquierda que derecha; hecho que podría estar influenciado por ser el déficit de comunicación (afasia) un criterio de exclusión; estando las afasias unidas habitualmente a hemiparesia derecha. Otra limitación de nuestro estudio es que los pacientes que estaban realizando tratamiento ambulatorio presentaban todos control cefálico y de tronco, no pudiéndose aplicar este modelo de pronóstico funcional a pacientes sin control cefálico y/o de tronco; del mismo modo los pacientes incluidos en la muestra eran todos independientes previo al ictus; por lo que tampoco podría aplicarse en pacientes previamente al ictus dependiente. Por otro lado, y para evitar el posible sesgos de información que pudiera presentarse en la recogida de datos, hemos usado como instrumentos de medidas escalas aceptadas universalmente y ampliamente utilizadas en los pacientes con ictus como son el Índice de Barthel y la escala NIHSS. Hemos considerado también la escala Fugl-Meyer como instrumento de valoración del déficit del funcionamiento corporal ampliamente usada en numerosos estudios. Para la realización de este modelo se han elegido una gran diversidad de variables en relación con la recuperación funcional del paciente, para posteriormente a través de un análisis estadístico de regresión logística establecer el modelo de predicción funcional. Como en todo modelo debe de existir la variable dependiente; en nuestro caso nivel de independencia al año con la dicotomización independiente (Índice de Barthel ≥ 80) y dependiente (Índice de Barthel < 80). Y como variables independientes se seleccionaron aquellas que han demostrado en anteriores estudios que podrían estar relacionadas que podrían estar relacionadas de algún modo con el resultado funcional en el ictus como son la edad, el sexo, el tipo de ictus, el lado afecto, la gravedad inicial medida a través de la escala NIHSS y el Barthel < 20 durante las tres semanas posteriores al ictus. Como novedades a estas variables descritas previamente como factores pronósticos se analizaron las variables subescala Miembro Superior, subescala Miembro Inferior, Subescala Equilibrio, Subescala Sensibilidad y Subescala Valoración articular de la Escala Fugl-Meyer (escala objeto de validación en este estudio). Es decir; como novedad a otros modelos de regresión logística en los resultados predictivos del ictus; nosotros nos hemos basado además en los resultados de la escala Fugl-Meyer para la realización de nuestro modelo de regresión logística 188 , 189 . 133 Aquellas variables que presentaron una relación estadísticamente significativas con el Barthel al año fueron el NIHSS inicial, el Barthel al inicio, los siguientes apartados de la escala FM (la sensibilidad, equilibrio, apartado superior e inferior). Algunas de estas variables coinciden con las usadas en otros modelos de regresión logística como son la gravedad inicial del ictus 190 . No así otras como la edad, que en nuestra muestra no presenta una relación estadísticamente significativa con el Barthel alcanzado al año. En nuestra población de los pacientes <70 años el 34,21% permanecían dependientes tras un año de evolución posterior a haber sufrido el ictus frente al 44,44% de los pacientes >70 años. Coincidiendo este resultado con los estudios previos disponibles en la literatura 25 , 26 , sin embargo a la hora de estudiar si la respuesta al tratamiento rehabilitador es más baja nuestros resultados difieren; así: en nuestra muestra de pacientes, al inicio tras sufrir un ictus eran dependientes el 51,31% de los pacientes en el grupo menor de 70 años, frente al 70,37% de los pacientes mayores o iguales de 70 años y el porcentaje de pacientes en el grupo menor de 70 años que pasaba de ser dependiente tras el ictus a independiente al año de evolución del mismo era del 17,10% (mejoría de 10,94 puntos en el IB) frente al 25% (mejoría de 16,66 puntos en el IB) en el grupo mayor de 70 años. Obteniendo por tanto mejor evolución aquellos pacientes los pacientes del grupo mayor de 70 años Una observación importante que nos encontramos en nuestro estudio es que el NIHSS inicial en pacientes por encima de 70 años es mayor que en aquellos por debajo de 70, por tanto la edad podría no estar relacionada directamente con el grado de funcionalidad alcanzada al año tras el ictus, sino con una mayor gravedad del ictus inicial y por tanto de funcionalidad al año. Para comprobar esta hipótesis se analizó el grado de gravedad inicial del ictus medido a través de la escala NIHSS, objetivando que los pacientes menores de 70 años presentaban un NIHSS menor que los del grupo mayor de 70 años (11,75 frente 13,62) Por tanto observamos que los pacientes mayores de 70 años obtienen un menor grado de independencia al año que podría deberse a la mayor gravedad inicial del ictus a pesar de presentar durante el proceso de rehabilitación una recuperación similar o incluso mayor que los pacientes menores de 70 años. Este hecho coincide con algunos estudios existentes en la literatura en la que según algunos autores no engloban la edad por si sola como un factor asociado per se de peor pronóstico, sino más bien asociado a determinadas situaciones de mal pronóstico, es decir las personas ancianas presentan con frecuencia un deterioro funcional previo, 134 circunstancias sociales adversas y pueden sufrir ictus más graves 27 cuando se comparan con los individuos mas jóvenes. Por consiguiente; observamos que en el grupo de pacientes mayores de 70 años se producen ictus de mayor gravedad (NIHSS inicial mayor); obteniendo por tanto menor funcionalidad al año de evolución tras el ictus. La variable edad podría, de este modo, suponer un sesgo en la relación con la independencia al año. Por tanto el que los pacientes con mayor edad consigan peores resultados en la independencia funcional alcanzable estaría relacionado con el NIHSS inicial y no con la propia edad del paciente per se 191 , 192 , 35 . Al igual que en otros estudios de predicción funcional la medida del déficit neurológico inicial con la escala NIHSS se relaciona con los resultados de función motora futura. En nuestro estudio la gravedad neurológica inicial se correlaciona de forma significativa con la independencia funcional alcanzable De los 13 pacientes con NIHSS ≤ 5 puntos ninguno de ellos resultó dependiente al año de evolución tras el ictus; de los 53 pacientes con ictus comprendido entre 6 a 14 puntos en la escala NIHSS 9 pacientes permanecían dependientes al año de evolución tras el ictus (17%) y 44 (83%) independientes. De los 37 pacientes con NIHSS ≥15 puntos 27 pacientes (72,9%) permanecían dependientes al año tras el ictus frente a los 10 pacientes (27,1%) que resultaron independientes. Estos resultados son similares a los obtenidos en el estudio de Adams Jr et al 193 ., en donde una puntuación por debajo de 6 puntos es predictiva de una buena recuperación, mientras que una puntuación ≥ 15 puntos es predictiva de presentar importante discapacidad como secuelas tras un ictus. Por tanto al relacionar el nivel de independencia al año con el NIHSS inicial obtenemos que aquellos con menor puntuación inicial en NIHSS obtienen mejores resultados de independencia funcional al año de manera estadísticamente significativa, incluyendo por tanto la variable NIHSS inicial dentro de nuestro modelo pronóstico funcional. Además como variables independientes hemos analizado las diferentes subescalas de la escala Fugl-Meyer (subescala de miembro superior, subescala de miembro inferior, subescala equilibrio, subescala sensibilidad y subescala valoración articular), resultando todas ellas con significación estadística en el nivel de independencia funcional alcanzado al año a excepción de la subescala valoración articular. Analizando detalladamente cada una de estas variables de la escala Fugl-Meyer se 135 observa la gran importancia que tiene la subescala miembro superior con el grado de independencia funcional alcanzable. La importancia de esta variable (subescala Miembro Superior de la escala Fugl-Meyer) es de tal envergadura que, a través de nuestro estudio nos ha podido explicar el por qué de aquellos casos de mala evolución en la recuperación funcional tras el ictus, a pesar de haber obtenido una puntuación inicial en el NIHSS baja y viceversa. La puntuación obtenida en esta subescala de FM, nos ha permitido explicar el porqué presentaron funcionalmente una evolución favorable aquellos pacientes que presentan una mala puntuación en la escala NIHSS inicial. Y esto es posible dada la observación de que aquellos pacientes que presentaban una evolución tórpida tras un ictus a pesar de haber presentado una puntuación NIHSS inicial baja tenían una escasa puntuación obtenida en el dominio superior de la escala FM en los primeros periodos evolutivos tras el ictus; así mismo los pacientes con una elevada puntuación en la subescala miembro superior de la escala FM presentaban una buena evolución tras sufrir el ictus a pesar de haber obtenido una puntuación NIHSS inicial elevada, siendo la gran mayoría de estos pacientes independientes tras el año de evolución de haber padecido el ictus. Los pacientes de nuestra muestra que permanecían dependientes al año tras el ictus (n=39), presentaban una puntuación media en la subescala miembro superior de 21,58 a los tres meses de media de evolución tras el ictus, mientras que aquellos pacientes que conseguían la independencia funcional al año tras el ictus presentaban una puntuación media de 46,39 puntos. Esto va a favor que la puntuación obtenida en la subescala Miembro superior de la escala FM interviene a la hora de determinar el grado de independencia funcional alcanzada al año tras el ictus 41 , 42 , 43 . Este hecho nos lo refuerza los hallazgos encontrado en la evolución de los pacientes según la puntuación obtenida en el NIHSS inicial, en la que observamos que aquellos pacientes que teniendo un ictus leve-moderado inicial (NIHSS<14 puntos) que no conseguían la independencia funcional al año tenían todos ellos puntuaciones bajas en la subescala miembro superior de la escala FM (29,4 puntos de media), mientras que aquellos pacientes que tenían un NIHSS inicial grave inicialmente (NIHSS >15 puntos) y aún así conseguían la independencia al año todos ellos tenían en común tener puntuaciones elevadas en la subescala Miembro superior (41,5 puntos de media). Por tanto reforzamos la teoría de que la puntuación obtenida en la subescala del miembro superior de la FM es una variables pronóstica más importante a la hora 136 de predecir la independencia funcional al año del ictus, observando que con una puntuación baja en la escala Fugl-Meyer del miembro superior no se consigue la independencia al año tras el ictus. En nuestra muestra al inicio del estudio el 58,82 % de los pacientes eran dependientes (Barthel<80 puntos) y al año de evolución tras el ictus resultaron independientes (Barthel ≥a 80 puntos) el 36,89%. Es decir, que tras el proceso de rehabilitación 21,93% pasaron de ser dependientes a independientes; observando que existe una mayor recuperación en los primeros meses tras el ictus y que esta capacidad de recuperación va disminuyendo progresivamente en meses hasta llegar a los 6 meses, estos resultados son estadísticamente significativos en las subescalas Miembro superior, Miembro inferior y Equilibrio, en la subescala sensibilidad el cambio es estadísticamente significativo solo en los primeros meses y en la subescala Valoración articular los resultados en cuanto a la evolución según meses no son estadísticamente significativos. A partir de los 6 meses estabiliza la evolución continuando una cierta recuperación hasta el año de evolución, sin embargo estos resultados no son estadísticamente positivos en ninguna de las subescalas de la escala Fugl-Meyer. Los resultados observados en nuestro estudio muestras resultados similares a los observados en anteriores estudios. Observando que la mayor recuperación se produce en los 6 primeros meses de la existencia de un ictus, obteniéndose posteriormente una menor recuperación o fase de estabilización 194 , 178 . Conocer el futuro funcional de un proceso tan heterogéneo como el AVC es difícil, por lo que existen numerosos estudios científicos que han evaluado múltiples factores y su combinación en modelos de predicción 192 . El método habitualmente empleado es el modelo de regresión, que predice la respuesta o resultado en nuevos sujetos con el mínimo error posible. El objetivo primordial de esta técnica es el de modelar como influyen las variables regresoras en la probabilidad de ocurrencia de un proceso en particular 195 . Sistemáticamente tiene dos objetivos: 1. Investigar cómo influye en la probabilidad de ocurrencia de un suceso, la presencia o no de diversos factores y el valor o nivel de los mismos. 2. Determinar el modelo mejor ajustado que siendo razonable describa la relación entre la variable respuesta y un conjunto de variables regresoras. El modelo de predicción debe tener credibilidad clínica para lo que es necesario que cumpla los siguientes requisitos, (requisitos que se cumplen en nuestro estudio) como se describe: 137 1. Que todos los datos clínicos que se consideran relevantes para la predicción a realizar hayan sido incluidos en el modelo. Para la realización del modelo de regresión pronóstico se han seleccionado aquellas variables que más influyen en la recuperación funcional del paciente con ictus y que en nuestra muestra han mostrado significación estadística con el Barthel alcanzable al año: En nuestra muestra estas variables han sido el NIHSS inicial, el Barthel inicial, y las siguientes subescalas de la escala FM (miembro superior, miembro inferior, equilibrio y sensibilidad). 2. Que los datos que utiliza el modelo sean fáciles de obtener, sin demasiado coste, y además sean precisos y fiables: Las variables recogidas en nuestro estudio son fáciles de obtener en la anamnesis y exploración física iniciales del paciente, sin que supongan un coste adicional. 3. Se deben evitar, cuando se utilizan variables continuas, umbrales arbitrarios. En nuestro caso hemos establecido umbrales para la edad y para la capacidad funcional medida con el Índice de Barthel (IB), umbrales que hemos fijado en 70 años para la edad y en 80 puntos para el IB. En nuestro caso no son criterios arbitrarios ya que además de coincidir con la literatura médica se han calculado, a partir de la regresión logística, como valores de máxima discriminación. 4. Que el especialista que utilice el modelo pueda calcular fácilmente la predicción para un paciente concreto. En nuestro modelo esto se puede realizar de manera sencilla 196 utilizando una fórmula matemática de probabilidad en la valoración del paciente en los primeros meses tras el episodio agudo. De manera conjunta, observamos que las variables que obtienen significación estadística en la predicción al año de haber padecido un ictus son únicamente las variables NIHSS al inicio, la subescala del miembro superior y el equilibrio, de tal manera que si aplicamos el modelo por paso hacia atrás condicional con estas variables obtenemos la fórmula para el modelo de predicción funcional definitivo. Esta fórmula obtenida, hace que en la práctica podamos establecer las probabilidades de que el paciente, ya en los primeros estadios evolutivos del ictus, alcance la independencia funcional al año tras el ictus 197 . Nuestro modelo permite establecer que pacientes presentará algún tipo de discapacidad y precisará ayuda para realizar las AVD al año de sufrir el ictus agudo, con un buen porcentaje de clasificación correcto del test del 85% con una capacidad discriminatoria de 0,87. 144 ANEXO 2: Instrucciones para la aplicación de la escala: Escala de valoración funcional Fugl-Meyer Procedimiento Descripción: esta evaluación es una medida de la deficiencia motora y sensitiva del miembro superior e inferior, así como del equilibrio y de la valoración del estado de las articulaciones desde el punto de vista de la movilidad de las mismas así como del dolor o no que puedan presentar los pacientes tras haber sufrido un ictus. Equipamiento: Una silla, una mesa, un martillo de reflejos, algodón o pincel para explorar la sensibilidad, lápiz o bolígrafo, cartón o papel, lata de refresco, pelota de tenis, cronometro, venda para los ojos ( o en su defecto pedirle al paciente que cierre los ojos), una camilla. Administración: Realizar la evaluación en un área tranquila con el paciente en máximo nivel de alerta. La realización completa del test suele tener una duración de unos 45 minutos, dependiendo fundamentalmente de la destreza del examinador así como de la colaboración y deficiencias del paciente. REGLAS GENERALES Realizar la evaluación en un área tranquila cuando el paciente esté en máxima alerta Evaluación del movimiento voluntario: este incluye sinergia flexora, sinergia extensora, sinergias de combinación de movimientos, movimientos sin sinergia así como valoración de la dismetría, temblor y velocidad de realización del movimiento dedonariz. También se evalúa el equilibrio y el estado de las articulaciones. Para todas las pruebas de movimientos voluntarios, se deben seguir las siguientes pautas: 1. Dar instrucciones claras y concisas. Se permite tanto mímica como instrucciones verbales 2. Realizar el movimiento con la extremidad no afectada primero 3. Repetir cada movimiento 3 veces en el lado afecto y anote la mejor puntuación. En caso de que la máxima puntuación se obtenga en el primer o segundo intento no es necesario repetirlo 3 veces. 4. No ayudar al paciente, aunque apoyo verbal está permitido 145 Durante la evaluación de la muñeca (ítems del 19 al 23), se puede aportar soporte debajo del codo para disminuir la demanda del hombro; sin embargo, el paciente debería iniciar la flexión del codo durante la evaluación del codo a 90º e iniciar la extensión del codo durante la evaluación del codo a 0º. De otro modo, se puede ayudar al brazo en el codo y justo por encima de la muñeca con el objetivo de posicionar el brazo durante la evaluación de la mano (ítems del 24 al 30). Fugl-Meyer. Valoración motora. Miembro superior I. Actividad Refleja (ítems 1 y 2) - Paciente en posición sentada - Intentar obtener los reflejos osteotendinosos tricipitales y bicipitales. - Explorar primero los reflejos en el lado no afecto - Explorar el lado afecto. - Puntuación (Máxima puntuación posible: 4) o (0) No se puede obtener actividad refleja o (2) Se puede obtener actividad refleja II. Sinergia Flexora (ítems 3, 4, 5, 6 ,7 y 8) - Paciente en posición sentada - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto. - Indicarle al paciente que realice la supinación completa del antebrazo, flexione el codo y lleve la mano a la oreja del lado afectado. El hombro debería estar abducido al menos 90º y rotado hacia afuera así como el codo totalmente flexionado - La posición inicial debe ser sinergia extensora completa. Si el paciente no puede conseguir la posición inicial activamente, el miembro puede ser extendido pasivamente hacia la rodilla opuesta con aducción y rotación interna del hombro, extensión del codo, y pronación del antebrazo. 146 - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido en cada articulación - Puntuación (Máxima puntuación posible = 12) o (0) – No la puede realizar en absoluto. o (1) – La realiza parcialmente. o (2) - La realiza perfectamente Los ítems a evaluar son: Elevación (escapular), retracción del hombro (escapular), abducción del hombro (al menos 90 grados) y rotación externa, flexión del codo, y supinación del antebrazo. III. Sinergia extensora (ítems 9, 10 y 11) - Paciente en posición sentada - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto. - Indicarle al paciente que abduzca y rote internamente el hombro, extienda su brazo hacia la rodilla del lado no afecto con el antebrazo en pronación. - La posición inicial sería aquella en la que el miembro se coloca de manera pasiva al lado del paciente con el codo flexionado y en supinación. En sinergia flexora. El evaluador debe asegurarse que el paciente no flexiona ni rota el tronco hacia adelante, de manera que permita a la gravedad ayudar en la realización del movimiento, ya que algunos pacientes rotan el tórax o pendulan el lado afecto para alcanzar esta posición. Para asegurarnos de que el paciente realiza activamente el movimiento debemos palpar el pectoral mayor y/o el tríceps braquial. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido en cada articulación. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 6) o (0) – No la puede realizar en absoluto. o (1) – La realiza parcialmente. o (2) - La realiza perfectamente 147 Los ítems a evaluar son: Aducción/rotación interna del hombro, extensión del codo, y pronación del antebrazo. IV. Movimiento combinando sinergias (ítems 12, 13 y 14) Al paciente se le pide realice 3 movimientos por separados: 4a. Mano hacia la zona lumbar de la columna vertebral (ítem 12) - Paciente en posición sentada con las manos descansando sobre su regazo. - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Al paciente se le indica que coloque activamente la mano afecta en la zona lumbar de la columna vertebral pidiéndole “pon tu mano detrás de tu espalda” - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – No puede realizar la acción específica (el paciente realiza el movimiento pero no alcanza la espina iliaca antero superior) o (1) – La mano debe pasar la espina iliaca antero superior (la realiza parcialmente ) o (2)- La realiza perfectamente (el paciente pasa la espina iliaca antero superior y puede extender su brazo hacia la espalda a través del sacro, no se requiere extensión completa del codo para obtener 2 puntos) 4b. Hombro flexionado a 90 grados, codo en 0 grados (ítem 13) - Paciente en posición sentada con las manos descansando sobre su regazo. - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Se le indica al paciente que flexione el hombro a 90 grados, manteniendo el codo extendido. El codo debe estar totalmente extendido durante el movimiento de flexión del hombro; el antebrazo puede estar en pronación o en una posición intermedia. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. 148 - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – El brazo se abduce inmediatamente, o el codo se flexiona al inicio del movimiento o (1) – Abducción o flexión del codo ocurre en una fase más tardía del movimiento o (2)- Realiza la acción perfectamente (el paciente puede flexionar el hombro manteniendo el hombro extendido) 4c. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 90 grados, hombro en 0 grados (ítem 14) - Paciente en posición sentada con el brazo situado a su lado, codo flexionado, y antebrazo en supinación. - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicarle al paciente que flexione el codo hasta 90 grados y que realice la pronación/supinación antebrazo hasta el rango de movilidad articular total disponible - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – Posición correcta del hombro mantenida en aducción al lado del cuerpo y no se puede conseguir la flexión del codo, y/o la pronación/supinación no puede realizarse en absoluto. o (1) – La pronación o supinación activa pueden realizarse incluso dentro de un rango limitado de movimiento, y al mismo tiempo el hombro y codo están posicionados correctamente. o (2)- Pronación y supinación completas con posición correcta de hombro y codo. V. Movimiento que no combinan sinergias (ítems 15, 16 y 17) Indicarle al paciente que realice 3 movimientos por separados 149 5a. Abducción de hombro hasta 90 grados, codo en 0 grados, y antebrazo pronado (ítem 15): - Paciente en posición sentada con su brazo y mano en reposo a su lado - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Se le indica al paciente que realice la abducción del hombro a 90 grados, en un movimiento de abducción puro, con el codo totalmente extendido y el antebrazo en pronación. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – Se produce flexión inicial en el codo, o alguna desviación de la pronación del antebrazo. o (1) – El movimiento se puede realizar parcialmente, o, si durante el movimiento, el codo se flexiona, o el antebrazo no se puede mantener en pronación. o (2)- Se realiza perfectamente (el paciente puede abducir totalmente el hombro manteniendo el antebrazo en pronación sin flexión del codo) 5b. Flexión del Hombro desde 90-180 grados, codo en 0 grados, y antebrazo en posición intermedia ( ítem 16) - Paciente en posición sentada con codo extendido y mano descansando sobre su rodilla - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicarle al paciente que flexione el hombro más de 90 grados, con el codo totalmente extendido y el antebrazo en posición intermedia entre pronación y supinación - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. 150 - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – Se inicia flexión del codo, o se realiza abducción del hombro (el brazo es inmediatamente abducido, o el codo se flexiona al inicio del movimiento) o (1) – La flexión de codo o la abducción de hombro ocurre durante la flexión del hombro (en las fases más tardías del movimiento). o (2) - Se realiza sin fallos (el paciente puede flexionar el hombro por encima manteniendo el antebrazo en posición intermedia y sin flexión del codo) 5c. Pronación/supinación del antebrazo, codo en 0 grados, y hombro en 30-90 grados de flexión (ítem 17) - Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo sobre su rodilla - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicar al paciente que realice la pronación y supinación del antebrazo mientras el hombro está flexionado entre 30-90 grados y el codo totalmente extendido - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – La supinación y pronación no puede realizarse en absoluto, o la posición de codo y hombro no se pueden conseguir o (1) – El codo y el hombro correctamente posicionados pero la supinación se realiza en un rango limitado o (2) - Se realiza adecuadamente (pronación y supinación completa con posiciones correctas de codo y hombro) VI. Reflejos normales (ítem 18) (sesión sentada) - SOLO SE REALIZA SI EL SUJETO OBTIENE UNA PUNTUACIÓN DE 6 EN SECCION V (ej. Si el sujeto no obtiene una puntuación de 2 puntos en cada una de las 3 ítems anteriores, la puntuación de este apartado es 0) 151 - El evaluador debe obtener los reflejos bicipital y tricipital con un martillo de reflejos y los flexores de dedos con un rápido estiramiento del brazo afecto y anotar si los reflejos son hiperactivos o no. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – Al menos 2 de los 3 reflejos son marcadamente hiperactivos o (1) – Un reflejo es marcadamente hiperactivo o al menos 2 reflejos están vivos o (2) – No más de un reflejo está vivo, y ninguno está hiperactivo VII. Muñeca (ítem 19, 20, 21, 22 y 23) Recuerde: Durante la evaluación de la muñeca (ítems del 19 al 23), puede aplicarse apoyo bajo el codo para reducir la actividad al hombro; sin embargo, el paciente debe estar activando los flexores del codo durante la prueba de codo en 90 grados y activando los extensores del codo durante la prueba de codo en 0 grados Solicitar al paciente que realice 5 movimientos por separados 7a. Estabilidad, codo en 90 grados, y hombro en 0 grados (ítem 19) - Paciente en posición sentada con el brazo y mano en reposo a su lado - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicar al paciente realice una flexión dorsal (dorsiflexión) de la muñeca hasta el rango total de 15 grados (o todo el rango disponible) con el codo en flexión a 90 grados y el hombro en 0 grados. Si se consigue el rango articular completo de la dorsiflexión, aplicarle una pequeña resistencia. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15 grados requeridos o (1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia 152 o (2) – La posición puede mantenerse con una (ligera) resistencia 7b. Flexión/extensión, codo en 90 grados, y hombro en 0 grados (ítem 20) - Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo a su lado - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicarle al paciente realice una movimientos suaves repetidos alternativamente desde 15 grados de dorsiflexión (extensión de muñeca) hasta 15 grados de flexión palmar con los dedos un poco flexionados - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – No existen movimiento voluntario o (1) – El paciente no puede completar activamente el rango total de movimiento de la muñeca o (2) – Impecable, movimientos suaves (completando de manera repetitiva el rango total de movimiento articular) 7c. Estabilidad, codo en 0 grados, y hombro en flexión de 30 grados (ítem 21): - El paciente en posición sentada con codo extendido y mano en descanso sobre su rodilla y antebrazo en pronación - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicar al paciente realice una flexión dorsal (dorsiflexión) de la muñeca hasta el rango total de 15 grados (o el rango completo disponible) con el codo completamente extendido y el hombro flexionado a 30 grados. Si se consigue el rango completo de dorsiflexión, aplicarle una pequeña resistencia. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) 153 o (0) – El paciente no puede realizar la dorsiflexión hasta los 15 grados requeridos o (1) – La dorsiflexión se realiza pero no se aplica resistencia o (2) – La posición puede mantenerse con una (ligera) resistencia - 7d. Flexión/extensión, codo en 0 grados, y hombro en 30 grados (ítem 22) - Paciente en posición sentada con codo extendido y mano en reposo sobre su rodilla y antebrazo en pronación. - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto - Indicarle al paciente realice unos movimientos suaves repetidos alternativamente desde dorsiflexión máxima (extensión de muñeca) hasta flexión palmar máxima con los dedos algo flexionados hacia el rango completo de 15º (o máximo rango disponible), con el codo completamente extendido y el hombro flexionado en 30 grados. - Realizar la evaluación por 3 veces en el lado afecto y puntuar el mejor movimiento obtenido. - Puntuación (Máxima puntuación posible = 2) o (0) – No existe movimiento voluntario o (1) – El paciente no puede completar activamente el rango total de movimiento de la muñeca o (2) – Impecable, movimientos suaves (completando de manera repetitiva el rango total de movimiento articular) 7e. Movimiento circular de muñeca (ítem 23): - Paciente en posición sentada con el brazo al lado del cuerpo, codo flexionado hasta 90 grados y antebrazo en pronación. - El paciente debe de realizar primero los movimientos con el lado no afecto