Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares.

EFICACIA DE LOS MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES D. Antonio Luque Carrasco Autor Prof. Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco Prof. Dr. D. Alberto Marcos Heredia Rizo Directores de la tesis TESIS DOCTORAL 2014-17 EFICACIA DE LOS MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES D. Antonio Luque Carrasco Prof. Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco Prof. Dr. D. Alberto Marcos Heredia Rizo tesis Departamento de Fisioterapia Universidad de Sevilla 2017 EFICACIA DE LOS MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Departamento de Fisioterapia Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Contratado Doctor (Acreditado a Titular) y Dr. D. Alberto Marcos Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, HACEN CONSTAR: Que el proyecto de tesis doctoral que lleva por título MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES”, r Carrasco, , cumple todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el tribunal calificador por lo que autorizamos su tramitación. Sevilla a 28 d e Abril Fdo. Dr. Cleofás Rodríguez Blanco Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Autorización de los directores Departamento de Fisioterapia Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Contratado Doctor (Acreditado a Titular) y Dr. D. Alberto Marcos Heredia Rizo, Profesor Contratado Doctor, adscritos al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, HACEN CONSTAR: Que el proyecto de tesis doctoral que lleva por título “EFICACIA DE LOS MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES”, r ealizado bajo nuestra tutela por D. Antonio Luque , cumple todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el tribunal calificador por lo que autorizamos su tramitación. e Abril de 2.017 Dr. Cleofás Rodríguez Blanco Dr. Alberto Ma Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 1 Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Contratado Doctor (Acreditado a Titular) y Heredia Rizo, Profesor Contratado Doctor, adscritos al “EFICACIA DE LOS MÉTODOS DE MANIPULACIÓN ATLOIDEA EN LAS ALTERACIONES ealizado bajo nuestra tutela por D. Antonio Luque , cumple todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el tribunal Dr. Alberto Ma rcos Heredia Rizo Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 2 Agradecimientos En primer lugar, agradecer a los profesores Cleofás Rodríguez Blanco y Alberto Marcos Heredia Rizo, tutores ambos de este trabajo, por su acertada orientación y crítica, y por facilitarme medios materiales para la realización del mismo. En este trabajo se ha forjado algo más que una simple relación tutorial. A los señores Álvaro Cepello Carrero, Salvador Chávez González, Ana Jiménez Borrego, Miguel Lozano Ramos, Nazaret Muñoz Puerto, Juan Nuño Fernández y Samuel Rodrigo Marchal por su impagable ayuda en la realización del trabajo de campo y de gestión de datos. Sin duda alguna, la humildad es una cualidad inherente a los grandes investigadores y de la que cada uno de ellos me ha demostrado con su ayuda desinteresada. A todas las personas que voluntariamente han participado en el ensayo y sin las cuales, hubiese sido imposible la realización de este estudio.No puedo olvidar a mis compañeros de trabajo y en especial al director de mi delegación, mi amigo Fran Rincón A mis padres, porque cuando era pequeño me enseñaron a crecer, y cuando crecí, me enseñaron a ser mejor persona, y gracias a ello soy lo que soy. A mis hijos, Antonio y Pepe por todo el tiempo que les he quitado y que no puedo devolverles, y a mi querida amiga y esposa Carmen por su paciencia y comprensión, que ha demostrado durante todo el tiempo que he dedicado al realizar este proyecto. En el inmenso océano del conocimiento, tan solo me he introducido en una orilla. Poder cruzarlo a nado ha sido, es y será la gran aventura que como estudiante nadaré toda mi vida. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 3 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 4 INDICE DE CONTENIDOS RESUMEN .................................................................................................................. 6 ABSTRACT ................................................................................................................. 7 Índice de abreviaturas ............................................................................................... 8 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 10 1.1 Marco conceptual ......................................................................................................................................... 10 1.2 El problema de investigación. Antecedentes y estado actual del problema ........................ 13 1.3 Justificación del estudio ........................................................................................................................... 15 2 MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 20 2.1 Antecedentes ................................................................................................................................................. 20 2.1.1 La postura humana ................................................................................................................................. 20 2.1.2 Características Clínicas de la Postura Adelantada de la Cabeza (PAC) .................. 22 2. 2 Nervio Trigémino ........................................................................................................................................ 26 2.3 Inducción Miofascial ................................................................................................................................... 28 2.4 Puntos Gatillo Miofasciales ...................................................................................................................... 30 2.5. Técnica neuromuscular para los músculos maseteros............................................................... 33 2.6 Procedimientos manipulativos en la articulación occipito-atloidea. ..................................... 34 2.6.1Concepto de manipulación espinal. ................................................................................................ 34 2.6.2 Concepto de manipulación occipito-atlanto-axoidea (OAA) .......................................... 37 2.6.3 Concepto de barrera. .............................................................................................................................. 39 2.6.4 Maniobra premanipulativa. Test en rotación y extensión cervical ........................... 40 3 OBJETIVOS E HIPÓTESIS......................................................................................... 44 3.1 OBJETIVOS ..................................................................................................................................................... 44 3.1.1 Objetivo principal: .................................................................................................................................... 44 3.1.2 Objetivos específicos: .............................................................................................................................. 44 3.2 HIPÓTESIS ....................................................................................................................................................... 45 3.2.1 Hipótesis del estudio ............................................................................................................................... 45 3.2.2 Hipótesis operativa .................................................................................................................................. 45 3.2.2.1 Hipótesis nula.............................................................................................................................................. 45 3.2.2.2 Hipótesis Alterna ....................................................................................................................................... 46 4. MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................... 48 4.1 Diseño del Estudio ....................................................................................................................................... 48 4.2 Población del estudio ................................................................................................................................. 48 4.3 Grupos del estudio ....................................................................................................................................... 49 4.4 Tamaño Muestral ......................................................................................................................................... 49 4.4.1 Tipo de Muestreo ....................................................................................................................................... 50 4.4.2 Criterios de Selección ............................................................................................................................. 51 4.4.2.1 Criterios de inclusión ............................................................................................................................... 51 4.4.2.2 Criterios de exclusión .............................................................................................................................. 51 4.5 Periodo de Ejecución y Localización .................................................................................................... 52 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 5 4.6 Variables del Estudio .................................................................................................................................. 52 4.6.1 Variables Dependientes ........................................................................................................................ 52 4.6.2 Variable Independiente ......................................................................................................................... 54 4.6.3 Variables Extrañas o de Confusión ............................................................................................... 54 4.7 Protocolo del estudio................................................................................................................................. 55 4.7.1. Información a los participantes ..................................................................................................... 56 4.7.2. Aspectos eticos ........................................................................................................................................... 56 4.7.3. Aleatorización y cegamiento ............................................................................................................ 57 4.7.4. Evaluaciones preintervención y postintervención. ............................................................. 58 4.7.4.1Material del estudio .................................................................................................................................. 58 4.7.4.1.1 Cuestionario de Recogida de Datos ............................................................................................... 58 4.7.4.1.2 Hoja de Recogida Sistemática de Mediciones........................................................................... 58 4.7.4.1.3 Hoja de Asignación a los Grupos .................................................................................................... 59 4.7.4.1.4 Cuestionarios ........................................................................................................................................... 59 4.7.4.1.5 Algómetro Digital .................................................................................................................................. 59 4.7.4.1.6 Inclinómetro Digital ............................................................................................................................. 60 4.7.4.1.7 Pie de Rey .................................................................................................................................................. 61 4.7.4.1.8 Dinamómetro .......................................................................................................................................... 61 4.7.4.1.9 Material de Apoyo ................................................................................................................................. 62 4.7.4.1.10 Material adicional .............................................................................................................................. 62 4.7.4.2 Mediciones Pre y Post Intervención .......................................................................................... 63 4.7.5. Intervención a los participantes .................................................................................................... 72 4.7.5.1 Procedimiento de Intervención en el Grupo experimental ......................................... 72 4.7.5.2 Procedimiento de Intervención en el Grupo Control ....................................................... 76 4.8. Análisis Estadístico de los Datos. .......................................................................................................... 77 5. RESULTADOS........................................................................................................ 79 5.1 Análisis de los resultados ......................................................................................................................... 79 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 95 6.1 Mecanosensibilidad neural y muscular .............................................................................................. 96 6.2 Goniometría cervical ................................................................................................................................ 102 6.3 Máxima apertura oral sin dolor. ........................................................................................................ 106 6.4 Fuerza prensil. ............................................................................................................................................. 109 6.5 Limitaciones y fortalezas del estudio. ............................................................................................. 112 6.6 Prospectivas de estudio........................................................................................................................... 114 7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 116 8 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 119 9 ANEXOS ............................................................................................................. 152 9.1 ANEXO Comité Ético ................................................................................................................................. 152 9.2 ANEXO IIConsentimiento Informado ................................................................................................. 153 9.3 ANEXO III. Hoja de Recogida de Datos .............................................................................................. 155 9.4 ANEXO IV Hoja de Asignación a los Grupos .................................................................................... 156 9.5 ANEXO V. Hoja de Recogida Sistemática de Mediciones ............................................................ 157 9.6 ANEXO VI. Hoja Test NECK DISABILITY INDEX ............................................................................ 160 9.7 ANEXO VII. Índice de Figuras ............................................................................................................... 161 9.8 ANEXO VIII. Índice de Tablas ................................................................................................................ 164 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 6 RESUMEN Objetivos : Evaluar los cambios en la respuesta dolorosa a la estimulación mecánica, movilidad cervical, apertura vertical de la boca y fuerza prensil en sujetos con dolor en la región cervical alta y/o temporomandibular, tras un tratamiento combinado de inhibición suboccipital y deslizamiento neuromuscular, con o sin empleo de manipulación occipito-atloidea. Material y Métodos: Estudio experimental, longitudinal, prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Se incluyeron un total de 64 sujetos (81.5 % mujeres), edad media de 40.86 ± 13.16 años, que fueron distribuidos aleatoriamente en grupo control (n=29) y grupo intervención (n=35). En el grupo control se combinó una maniobra de inhibición suboccipital con trazos neuromusculares en la musculatura masetera. A este protocolo se le añadió una manipulación occipito-atloidea en los sujetos del grupo intervención. Como herramienta de medición se evalúo el umbral de dolor a la presión (UDP) en las ramas nerviosas trigeminales y en las zonas de localización de bandas tensas de los músculos suboccipital, masetero y temporal (algometría). Asimismo, se midió la movilidad cervical con un inclinómetro digital, la máxima apertura oral (MAO) con un pie de rey, y la fuerza de prensión mediante un dinamómetro hidráulico. Las mediciones se hicieron de forma previa e inmediatamente después de la intervención. Resultados: Para el UDP, la comparativa entre grupos observó diferencias estadísticamente significativas sólo para el musculo suboccipital en el lado no dominante (P = 0.003) y el nervio infraorbital en el lado dominante (P = 0.016). No obstante, si se encontró significancia estadística en parámetros de movilidad cervical, (rotación cervical a ambos lados y extensión, P <0.001), con resultados próximos a la significación para la flexión (P=0.052). No existieron diferencias intergrupales para la MAO o la fuerza prensil (P > 0.05). Conclusión: La manipulación cervical alta combinada con maniobras de inhibición a nivel suboccipital y maseterogenera un mayor impacto en la mejora de la movilidad cervical que el uso del mismo protocolo sin manipulación espinal (ME) en sujetos con dolor cervical y/o temporomandibular. Por el contrario, la inclusión de ME no añade cambio alguno en la mecanosensibilidad local y a distancia, la fuerza de agarre y la movilidad de apertura bucal. Palabras claves: Manipulación espinal, disfunción temporomandibular, dolor crónico, cuello, atlas cervical. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 7 ABSTRACT Aims: to assess the changes in painful response to mechanical stimulation, cervical mobility, vertical mouth opening and prehensile strength in individuals with pain in the high cervical and/or temporomandibular region, after a combined treatment of suboccipital inhibition and neuromuscular glide, with or without atlanto-occipital joint manipulation. Equipment and methods: an experimental, longitudinal, prospective, randomised and double-blinded study. A total of 64 individuals were included in the study (81.5 % women), with an average age of 40.86 ± 13.16 years old, who were randomly distributed within a control group (n=35) and an intervention group (n=29). In the control group, a suboccipital inhibition manoeuvre was combined with a neuromuscular technique on the masseter. An atlanto-occipital manipulation was added to this protocol in individuals of the intervention group. As a measurement tool, pressure pain threshold (PPT) was assessed on trigeminal nerve branches and on areas where tight bands of suboccipital, masseter and temporal muscles were located (algometry). Likewise, cervical mobility was measured with a digital inclinometer, maximal mouth opening (MMO) with a vernier caliper, and prehensile strength with a hydraulic dynamometer. Measurements were made before the intervention and immediately afterwards. Results: In relation to the PPT, the comparison between groups showed statistically significant differences only in the non-dominant side of the suboccipital muscle (Pressure = 0.003) and in the dominant side of the infraorbital nerve (Pressure = 0.016). Nonetheless, a statistically significant difference was found in the cervical mobility parameters (cervical rotation and extension to both sides, Pressure < 0.001), with results close to significance for flexion (Pressure = 0.052). There were no intergroup differences in the MMO or prehensile strength (Pressure > 0.05). Conclusion: High cervical manipulation combined with suboccipital and masseter inhibition manoeuvres generates a greater impact in the cervical mobility improvement than using the same protocol without spinal manipulation in individuals with cervical and/or temporomandibular pain. On the other side, the inclusion of spinal manipulation does not add any change in the local and distant mechanosensitivity, grip strength and mouth opening mobility. Key words: spinal manipulation, temporomandibular disfunction, chronic pain, neck, cervical atlas. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 8 Índice de abreviaturas PAC Postura Adelantada de la Cabeza UCCM Unión Cráneo-Cérvico-Mandibular PGM Punto Gatillo Miofascial ATM Articulación Temporomandibular DM Disfunción Masticatoria DTM Disfunción Temporo-Mandibular ID Inclinómetro Digital AV Arteria Vertebral ME Manipulación Espinal MAO Máxima Amplitud Oral UDP Umbral de Dolor a la Presión Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 15 En sentido contrario, variosestudios epidemiológicos en pacientes con DTM constatanun aumento del riesgo de sufrir dolor del cuello en torno a 2.5 veces superior en sujetos con DTM con respecto a población sin alteración temporomandibular (de Wijer et al., 1996; Ciancaglini et al., 1999). De la misma manera, un dolor en la ATM puede ser causado por una disfunción intervertebral menor en los niveles C1-C3, (Maigne, 1989; Grondin et al., 2015), de modo que forma, función y postura se relacionan entre sí (Padrós Serrat, 2004). En definitiva, el análisis de la postura de la cabeza y de la región cervical ha sido motivo de amplias discusiones, no sólo por su influencia en el buen funcionamiento del sistema estomatognático y de la ATM entre otras estructuras sino, igualmente, por la relación biomecánica que existe entre la cabeza, la columna cervical y la ATM (Rocabado, 1983;Lee et al.,1995;Solow y Sandham, 2002; Armijo-Olivo et al.,2006a; Armijo-Olivo et al.,2006b).A pesar de las divergencias y la controversia al respecto, es posible afirmar que existe una base en la literatura científica actual que sustenta el hecho de que una posición anormal de la cabeza altera las relaciones biomecánicas cráneocervicales y cráneo-mandibulares, influenciando en la postura corporal y la dinámica del individuo (Rodríguez Romero et al., 2004). 1.3 Justificación del estudio La postura de la cabeza y cuello se ha vinculado a aspectos tan dispares como la función respiratoria, el sistema estomatognático, las disfunciones de la ATM, el dolor cervical, la longitud de las ramas mandibulares, el apoyo de los pies en el suelo y el uso de la ortodoncia, entre otros(Lee WY et al.,1995;Perinetti 2006;Busquet 2006a;Yip et al., 2008;Matheus et al., 2009). Rocabado (1983) considera que la protrusión de la cabeza es un factor de riesgo que predispone a sufrir disfunciones en el tracto cervical y en la ATM. En el presente proyecto de tesis doctoral, se ha prestado especial atención al papel del complejo muscular suboccipital y la relación de éste con las DTM. Atendiendo a lo expuesto previamente por Chaitow y Walter DeLany (2007), para restaurar un posicionamiento adecuado de la cabeza, es necesario enfocar parte del tratamiento a la región suboccipital. Según Pilat (2003), el acortamiento muscular a este nivel puede motivar una compresión del nervio occipital mayor y, paralelamente, una modificación del Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 16 umbral del dolor a la presión de las ramas nerviosas trigeminales en el caso de que la musculatura suboccipital transmita de manera constante estímulos nociceptivos a nivel central. Las pruebas clínicas disponibles para el establecimiento de una relación de causalidad entre el dolor de cuello y DTM, (Fernández-de-Las-Peñas et al., 2007a; Mansilla-Ferragut et al., 2009), son ampliamente utilizadas en la práctica clínica. Es decir, a nivel clínico, los pacientes con DTM deben ser evaluados en la región cráneofacial y a nivel cervical (Silveira et al., 2014).De hecho, si la DTM es concomitante con dolor de cuello crónico, el tratamiento debería enfocarse a ambas áreas puesto que la mejoría funcional de una de ellas podría tener influencia en la otro (Olivo et al., 2010). Este aspecto lo corrobora el hecho de que la hipersensibilidad en los músculos trapecio superior y temporal se ha correlacionadocon altos niveles de disfunciónmandibular y cervical, lo cual vuelve a remarcar la importancia de considerar la zona cervical al evaluar y tratar a los pacientes con DTM (Ries et al., 2014; Silveira et al., 2015; da Costa et al., 2015). Uno de los tratamientos que se utilizan con más frecuencia en el ámbito clínico para abordar la presencia de dolor o alteración en el sistema músculo-esquelético es la manipulación vertebral.Una manipulación vertebral o espinal se define como el proceso por el cual una articulación es llevada al extremo de su recorrido pasivo y posteriormente sometida a un empuje rápido pero poco profundo, lo que se denomina manipulación de alta velocidad y baja amplitud (Stevinson y Ernst 2002;Leach 2004; Herzog et al., 2012).Su efectividad clínica parece sustentarse en el constatado impacto de la ME en los procesamientos centrales del dolor (Hernández Xumet, 2009).Así, la influencia de la manipulación en la activación del sistema opioide endógeno se ha evaluado en relación a la liberación de B-endorfinas (Walsh y Polus, 1999), y aun posible efecto opioide en el sistema nervioso periférico (Grayson et al, 2012). Será por ello que la ME constituirá uno de los pilares del tratamiento que será evaluado en la presente tesis doctoral Aunque se ha concluido que la ME constituye una opción de tratamiento razonable para algunas personas y en algunas condiciones, los mecanismos por los cuales logra sus efectos no están aún totalmente definidos.A nivel fisiológico se ha observado que la presencia de disfunciones somáticas vertebrales tiene un efecto sobre el centro de procesamiento neuronal, por lo que se ha sugerido que esta disfunción podría conducir a una mala adaptación del sistema nervioso central(George et al., 2006; Haavik y Murphy, 2010). Tales adaptaciones podrían resultar en respuestas anormales a cualquier entrada de Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 17 información en el sistema nervioso central. La reversión de dichos cambios podría ser un mecanismo por el que la ME mejora la capacidad funcional ya que cuando se aplica en segmentos disfuncionales en sujetos con dolor y/o rigidez recurrenteen el cuello parece alterar el procesamiento a nivel cortical y en la integración sensomotora, al menos en el corto plazo (Haavik y Murphy, 2010). Pese a la evidencia existente respecto a su eficacia y al hecho de que es un procedimiento ampliamente utilizado, la ME ha sido poco empleada sola o en combinación con otras técnicas en sujetos con dolor conjunto en la región cráneo-cervical y temporomandibular. Por ello abordaremos en el presente proyecto los efectos derivados de la combinación de una ME con otras herramientas terapéuticas de uso muy extendido en la práctica clínica diaria (maniobras de inducción miofascial y de relajación neuromuscular). Recientes estudios han objetivado que el uso aislado o combinado de un abordaje conservador y no invasivo es beneficioso en alteraciones de la región temporomandular (Mansilla-Ferragut et al., 2009; Oliveira-Campelo et al., 2010; Millan et al, 2012; von Piekartz y Hall, 2013; Lisy y Jensen, 2017). El uso de una ME dirigida al segmento occipitoatloideo o el empleo de técnicas de tejidos blandos enfocadas a lamusculatura suboccipital pudiera conducir a una mejora inmediata en la mecanosensibilidad de las zonas depuntos gatillo miofascial en la musculatura masetera y temporal, y a un incremento de la apertura vertical de la boca(Mansilla-Ferragut et al., 2009).No obstante, la evidencia disponible permite afirmar que los efectos de tales intervenciones han sido pequeños, por lo que se requierede más estudios con calidad metodológica para dilucidar la relevancia clínica de tales cambios (Oliveira-Campelo et al., 2010). En definitiva, se debe construir aún un cuerpo de evidencia sobre la eficacia derivada del empleo de la ME, así como de los mecanismos neurofisiológicos implicados entre la columna cervical y la región orofacial en pacientes con DTM (La Touche et al., 2009). Los hallazgos previamente descritos sugieren que las intervenciones cervicales pueden ejercer un efecto hipoalgésico sobre el área de inervación trigeminal. Por todo ello consideramos apropiado y novedoso, el diseño de un protocolo de tratamiento que combine tanto el uso de la ME como el empleo de técnicas de tejidos Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 18 blandos que no sean invasivas en la zona orofacial o cervical, con el objeto de dilucidar el impacto clínico derivado del uso combinado de diferentes abordajes terapéuticos. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 19 MARCO TEÓRICO Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 20 2 MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes 2.1.1 La postura humana El cuerpo humano está sometido a una necesidad continua de reequilibración, motivada por estímulos provenientes del exterior y por el movimiento que se origina en el propio interior (Busquet 2006a; Busquet 2006b). Resulta importante definir, en primer lugar, el concepto de postura estática ideal a partir de la cual, podremos determinar los mecanismos compensatorios adquiridos por cada sujeto. En base a criterios biomecánicos, Kendall y Mc Creary Kendall (2000), establecen un patrón postural óptimo en bipedestación. No obstante, tal y como señalan Chaitow y Walter DeLany (2007), en la práctica clínica apenas encontramos ejemplos de esta postura eficiente. En un plano sagital la postura correcta es aquella en la que si colocamos al individuo en su posición cómoda y hacemos uso de una plomada como eje de referencia, ésta debería pasar ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina, del eje de la articulación de la rodilla y del cuerpo de las vértebras lumbares. En referencia a un plano frontal, la línea central del cuerpo define el eje de gravedad y debería dejar una distribución armónica y simétrica de ambos hemicuerpos a sus lados (figuras 1 y 2). La posición idónea en bipedestación no es una posición neutra y simétrica desde una visión lateral. Busquet (2006a) afirma que existe un desequilibrio corporal anterior que se traduce en que la línea de gravedad reparte el peso de la cabeza con los 2/3 por delante y 1/3 por detrás. A nivel plantar, la línea de gravedad pasa por delante de los maléolos, con una resultante igualmente anterior. Todo ello ofrece notables ventajas biomecánicas al posibilitar al organismo, por ejemplo, una sencilla y rápida capacidad de reequilibración mediante un paso anterior o favorecer el desplazamiento de las masas que se produce al inicio de la marcha (Souchard, 1989). Existe disparidad respecto de si la DTM motiva cambios en la postura o si cambios en la postura son los responsables del inicio del proceso que conlleva la aparición de DTM, alterando de manera secundaria la biomecánica cervical (Ries y Bérzin, 2008; Okamoto et al., 2012;Câmara-Souza et a., 2017). Kee et al. (2016) observaronque la pérdida de los parámetros normales de la postura craneocervical influye en la reducción de la movilidad Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 del cuello y contribuye de manera significativa a la aparición de trastornos temporomandibulares. También Grondin et al. presentan signos de deterioro en e contrario, Faulin et al. comunes tanto en individuos con DTM como en sujetos asintomáticos, concluyendo la ausencia de asociación entre la pos sagital, y el diagnóstico de DTM. Asimismo, W coexistencia de signos y síntomas de disfunciones cervicales y DTM parece estar más relacionada con las inervaciones comunes de los pacientes con DTM que con las desviaciones craneocervicales de la postura. Fig. 1 y 2. Postura en bipedestación. Aplicación Clínica de Técnicas Neuromusculares Vol.2. Extremidades Inferiores. Ed Paidotribo. Badalona 2007; p. 40] En referencia al posicionam posición de la cabeza entendida como el espacio”, es decir, la relación que establece el cráneo con la vertical; y postura de la cabeza, definida como la relación cráneo natural o estándar de la cabeza es“la posición vertical de la cabeza de un sujeto sentado o Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco del cuello y contribuye de manera significativa a la aparición de trastornos También Grondin et al. (2015) señalan que los sujetos con DTM presentan signos de deterioro en e l movimiento de la columna cervical superior. Por el (2015) indican que las posturas anormales de la cabeza son comunes tanto en individuos con DTM como en sujetos asintomáticos, concluyendo la ausencia de asociación entre la pos tura de la cabeza, evaluada en los planos frontal y sagital, y el diagnóstico de DTM. Asimismo, W eber et al. (2012) señalan que la coexistencia de signos y síntomas de disfunciones cervicales y DTM parece estar más relacionada con las inervaciones comunes del complejo trigeminocervical y la hiperalgesia de los pacientes con DTM que con las desviaciones craneocervicales de la postura. Figura 1 Figura 2 Fig. 1 y 2. Postura en bipedestación. Planos sagital y fronta l [de: Chaitow y Walter DeLany Aplicación Clínica de Técnicas Neuromusculares Vol.2. Extremidades Inferiores. Ed Paidotribo. Badalona En referencia al posicionam iento de la cabeza, Zepa et al. (2000) distinguen entr posición de la cabeza entendida como el “hábito individual de mantener la cabeza en el espacio”, es decir, la relación que establece el cráneo con la vertical; y postura de la cabeza, definida como la relación cráneo -cervical. Para Ö zbek et al. natural o estándar de la cabeza es“la posición vertical de la cabeza de un sujeto sentado o Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 21 del cuello y contribuye de manera significativa a la aparición de trastornos (2015) señalan que los sujetos con DTM l movimiento de la columna cervical superior. Por el (2015) indican que las posturas anormales de la cabeza son comunes tanto en individuos con DTM como en sujetos asintomáticos, concluyendo la tura de la cabeza, evaluada en los planos frontal y (2012) señalan que la coexistencia de signos y síntomas de disfunciones cervicales y DTM parece estar más del complejo trigeminocervical y la hiperalgesia de los pacientes con DTM que con las desviaciones craneocervicales de la postura. l [de: Chaitow y Walter DeLany . Aplicación Clínica de Técnicas Neuromusculares Vol.2. Extremidades Inferiores. Ed Paidotribo. Badalona (2000) distinguen entr e “hábito individual de mantener la cabeza en el espacio”, es decir, la relación que establece el cráneo con la vertical; y postura de la zbek et al. (1998) la postura natural o estándar de la cabeza es“la posición vertical de la cabeza de un sujeto sentado o Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 22 de pie, equilibrada por medio de los grupos musculares cervicales posteriores, así como los masticatorios, supra e infrahiodeos, con los ojos dirigidos hacia delante de manera que el eje visual se mantiene paralelo al suelo”. Esta posición necesita del equilibrio ósteomúsculo-fascial del sujeto, al tiempo que guarda una relación intrínseca con la necesidad de mantener una vía nasofaríngea funcional, y preservar los aspectos visual, auditivo, y vestibular, entre otros. Rodríguez Romero et al. (2004) recogen al mismo tiempo la influencia que en el mantenimiento de la postura tienen los denominados sistemas ascendente y descendente. El primero de ellos está constituido por la información proveniente del apoyo plantar, mientras que el sistema descendente está conformado por una serie de reflejos que responden a dos principios imperativos: cuales son mantener la verticalidad y preservar la horizontalidad de la mirada.El proceso de evolución de la posición cuadrúpeda a la bípeda ha motivado que ambas responsabilidades recaigan esencialmente sobre la región cérvicotorácica (Pilat, 2003; Busquet, 2006a). La columna cervical debe quedar lo suficientemente libre para asegurar una plena movilidad, y dado que la tonicidad postural está presente las 24 horas del día, serán muchas las adaptaciones requeridas en este proceso, (Yip et al.,2008) . Para Tecco y Festa (2007) la disposición de la región cervical en el espacio, y en consecuencia, de la cabeza, está ligada a factores de orígenes diversos, siendo muchos los mecanismos de adaptación a considerar, y que han sido sometidos a un amplio debate. De manera general, se describen aspectos intrínsecos a la persona y no susceptibles de modificación externa; como es el caso de la etnia, el género, la edad, la altura, así como aspectos ligados a la necesidad de adaptar esta región a las demandas funcionales(Tecco y Festa, 2007). 2.1.2 Características Clínicas de la Postura Adelantada de la Cabeza (PAC) Dentro de los desórdenes posturales no estructurados, la postura adelantada de la cabeza (PAC) es uno de los síndromes más habituales en la práctica clínica (Griegel- Morris et al., 1992; Pilat, 2003;), habiéndose cuantificado su presencia en dos de cada tres sujetos que acuden a consulta (Griegel-Morris et al., 1992).Existe una asociación clínica entre la presencia de DTM y una mayor prevalencia a una tendencia a la PAC. Biomecánicamente, son muchas las condiciones clínicas que se asocian a la PAC (Pilat, 2003; Rodríguez Romero et al., 2004).Recogeremos tan sólo las consideradas más significativas por su relación con una posible alteración de la movilidad cervical.Según Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 23 Kim y Kim (2016), mantener una posición fija con la cabeza inclinada hacia delante supone ejercer una fuerza 3.6 veces superior a la que se requiere para mantener la cabeza en una posición neutra. Ello genera, además, que las vértebras cervicales inferiores se encuentren flexionadas mientras las vértebras cervicales superiores, como acción compensatoria, provoquen una extensión severa a nivel atlanto-occipital (Park y Yoo, 2014), con lo que el peso de la cabeza apoyada en el cuello se ve incrementado (Harrison et al., 1998; Szeto et al., 2002). Esta nueva disposición biomecánica supone un aumento de presión en el plano articular y muscular alrededor de la vértebras cervicales (Cailliet, 1998). Si unimos a ellola posible presencia de puntos gatillos miofasciales (PGM) en el músculo suboccipital, la prevalencia de dolor cervical se incrementa (Silva et al., 2009), y la movilidad cervical se ve disminuida (Yip et al., 2008). Fuentes Fernández et al. (2016) establece una relación entre la DTM y las alteraciones posturales. Una posición anterior de la cabeza requiere hiperactividad de la musculatura posterior del cuello y los músculos del hombro para evitar que la cabeza caiga hacia delante. Esta adaptación muscular compensatoria puede causar fatiga, incomodidad y activación de PGM (Armijo-Olivo y Magee, 2013).Las alteraciones posturales pueden afectar a varios sistemas corporales, incluyendo el sistema estomatognático, estableciendo una estrecha relación entre la postura deteriorada y la DTM (Chessa et al., 2001).En definitiva, son diversos los estudios que han descrito una mayor incidencia de signos y síntomas de DTM en pacientes con posturas corporales alteradas (Fuentes et al., 1999; Rahmatalla y Deshaw, 2011).Todo ello vuelve a incidir en la importancia de que en presencia de DTM y de síndromes dolorosos cervicales, los pacientes deben recibir una evaluación y tratamiento completo en ambas regiones (Saito et al., 2009). Por tanto, atendiendo a la movilidad cervical, la presencia de protusión cefálica genera una disposición biomecánica alterada de la columna cervical que repercute de manera inmediata en la amplitud de movimiento (Quek et al., 2013). Asimismo, desde una perspectiva funcional, la modificación del centro de gravedad cefálico produceun déficit de coherencia biomecánica entre el cráneo y la columna cervical (Pilat, 2003; Chaitow y Walter DeLany, 2007). El hueso occipital se encuentra extendido respecto a la primera vértebra cervical (Pilat, 2003; Rodríguez Romero et al., 2004), lo cual derivaen un aumento de la tensión en la articulación occipito-atloidea (Rodríguez Romero et al., 2004).Es por ello que una de las maniobras de intervención empleadas en el presente proyecto se enfocará en esta región con el objeto de disminuir la restricción de movilidad Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 en la misma.Si existe una correlación positiva entre la PAC y una alteración del rango de movilidad cervical (Walmsley et al., 1996;Ordway et al., 1999),lo cual significa que cuanto más acentuada sea la PAC, mayor es la re Kee et al. (2016), mantienen que disminuir esta maldisposición postural es susceptible de influenciar positivamente la movilidad del cuello. Por otro lado, especialmente la musculatura suboccipital se retrae y acorta para acompañar la posición de la cabeza en extensión cervical alta (Pilat, 2003; Rodríguez Romero et al., 2004) . Se estima que por cada pulgada (2.5 cms) que la cabeza se mueve hacia adelante, s e aplica una fuerza adicional sobre los músculos cervicales posteriores en torno a 7 a 14 kilogramos ( del tono de los cuatro músculos gestores del control postural, como son el músculo recto pos terior menor de la cabeza, el músculo recto posterior mayor de la cabeza y los músculos oblicuos superior e inferior (Pilat, 2003;Travell y Simmons, 2004). Este conjunto muscular constituye los límites del denominado triangulo suboccipital que igualmente una zona sobre la que se llevará a cabo un trabajo con el objeto de disminuir la restricción tisular local (Norton y Netter, 2007) (figura 3). Figu ra 3. Musculatura Suboccipital Neuromusculares Vol.2. Extremidades Inferiores. Ed Paidotribo. Badalona 2007] Falla et al. (2004) apuntan el hecho de que la afectación de esta musculatura repercute de manera muy importante a nivel propioceptivo, dado que se trata de músculos que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco en la misma.Si existe una correlación positiva entre la PAC y una alteración del rango de movilidad cervical (Walmsley et al., 1996;Ordway et al., 1999),lo cual significa que cuanto más acentuada sea la PAC, mayor es la re stricción cervical en todos los parámetros mantienen que el empleo de maniobras terapéuticas encaminadas a disminuir esta maldisposición postural es susceptible de influenciar positivamente la especialmente la musculatura suboccipital se retrae y acorta para acompañar la posición de la cabeza en extensión cervical alta (Pilat, 2003; Rodríguez . Se estima que por cada pulgada (2.5 cms) que la cabeza se mueve e aplica una fuerza adicional sobre los músculos cervicales posteriores en torno a 7 a 14 kilogramos ( Padrós Serrat 2004) . Se produce, en consecuencia, un aumento del tono de los cuatro músculos gestores del control postural, como son el músculo recto terior menor de la cabeza, el músculo recto posterior mayor de la cabeza y los músculos oblicuos superior e inferior (Pilat, 2003;Travell y Simmons, 2004). Este conjunto muscular constituye los límites del denominado triangulo suboccipital que igualmente una zona sobre la que se llevará a cabo un trabajo con el objeto de disminuir la restricción tisular local (Norton y Netter, 2007) (figura 3). ra 3. Musculatura Suboccipital [de: Chaitow y Walter DeLany Aplicación Clínica de Técnicas Neuromusculares Vol.2. Extremidades Inferiores. Ed Paidotribo. Badalona 2007] (2004) apuntan el hecho de que la afectación de esta musculatura repercute de manera muy importante a nivel propioceptivo, dado que se trata de músculos que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 24 en la misma.Si existe una correlación positiva entre la PAC y una alteración del rango de movilidad cervical (Walmsley et al., 1996;Ordway et al., 1999),lo cual significa que stricción cervical en todos los parámetros . el empleo de maniobras terapéuticas encaminadas a disminuir esta maldisposición postural es susceptible de influenciar positivamente la especialmente la musculatura suboccipital se retrae y acorta para acompañar la posición de la cabeza en extensión cervical alta (Pilat, 2003; Rodríguez . Se estima que por cada pulgada (2.5 cms) que la cabeza se mueve e aplica una fuerza adicional sobre los músculos cervicales posteriores en . Se produce, en consecuencia, un aumento del tono de los cuatro músculos gestores del control postural, como son el músculo recto terior menor de la cabeza, el músculo recto posterior mayor de la cabeza y los músculos oblicuos superior e inferior (Pilat, 2003;Travell y Simmons, 2004). Este conjunto muscular constituye los límites del denominado triangulo suboccipital que igualmente será una zona sobre la que se llevará a cabo un trabajo con el objeto de disminuir la restricción [de: Chaitow y Walter DeLany Aplicación Clínica de Técnicas (2004) apuntan el hecho de que la afectación de esta musculatura repercute de manera muy importante a nivel propioceptivo, dado que se trata de músculos que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 31 alógenas y mediadores químicos, caso de la bradicinina, citoquinas, sustancia P o serotonina, en el caso de los PGM activos en comparación con los PGM latenteslo cual indican la existencia de una respuesta inflamatoria (Shah et al., 2005). Se ha concluido que los PGM activos son clínicamente relevantes para los pacientes con dolor mecánico del cuello (Fernández de las Peñas et al., 2007a).EN la zona de PGM activo, el pH es bajo, lo cual es consistente con los hallazgosque catalogan el PGM como isquémico e hipóxico y, por lo tanto, ácido. Asimismo, el PGM activo tiene una característica electromiográfica única de descargas persistentes, de baja amplitud y alta frecuencia, que asemejan potenciales de placa motora (Mense y Gerwin, 2010). La presencia de PGM (figura 6) en distintos músculos origina el denominado síndrome de dolor miofascial, pudiendo provocar entre otros síntomas los que se mencionan a continuación (Bennett, 2007; Vázquez et al., 2009; Mense y Gerwin, 2010):  Dolor referido.  Sensibilidad referida.  Inhibición motora, originando debilidad muscular sin atrofia.  Restricción del rango de movimiento articular, por la contractura de las fibras musculares que conforman la banda tensa, y posiblemente por el dolor asociado.  Afectación del reflejo de inhibición recíproca, provocando una cocontracción de la musculature agonista y antagonista, lo cual repercute en la función motora.  Fenómenos neurovegetativos asociados (caso de hipersudoración, por ejemplo).  Hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, lo cual da lugar a posibles fenómenos de sensibilización central, hyperalgesia local y referida. Es importante destacar que los PGM latentes también pueden originar una clínica coherente con el SDM. Así, aún siendo asintomáticos, la persistente banda tensa en el plano muscular puede limitar la extensibilidad del músculo y, por lo tanto, el rango de Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 32 movimiento articular (Grieve et al., 2011). Se han objetivado del mismo modo alteraciones en los patrones de activación muscular en presencia únicamente de PGM latentes, sin necesidad de que existan PGM activos (Loeser y Treede, 2008). Figura 6. Esquema de la conformación del PGM (Tomado de: Shah J, Heimur J. New frontiers in the pathophysiology of myofascial pain. Pain 2012;22(2):27). Son distintas las hipótesis que se han propuesto para explicar el fenómeno de los PGM, su activación y el desarrollo de las bandas tensas (Simons, 1996; Hong y Simons, 1998).En general, se asume que una situación de estrés tisular origina tanto una sensibilización de los nociceptores como de la actividad disfuncional de las placas motoras. Ello genera una contracción mantenida de las sarcomeras que se cronifica por la crisis energética derivadadel déficit circulatorio. Es decir, el acortamiento del músculo comprime la región vascular próxima al mismo, disminuyéndose el aporte de oxígenos y nutrientes. Aparentemente es la formación de estos nodos de contracción en las zonas de PGM la responsable de las bandas tensas y del propio PGM, como locus hiperálgico (Simons et al., 1999). No obstante, no está claro el porqué se desarrollan los PGM latentes, y cuál es la causa concreta de su evolución a PGM activos, aunque se sospecha que la causa puede estar relacionada con episodios de estrés crónico o sobrecarga muscular (Simons et al., 1999). Por lo tanto, e independientemente de su nivel de actividad, donde hay un PGM va a existir una zona de banda tensa. Estas bandas tensas son, como ya hemos descrito, Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 33 dolorosas a la palpación (Yap, 2007). Pero, además, se ha observado que en presencia de PGM latentes o activos, estimulaciones mecánicas en zonas del músculo fuera de la banda tensa y de la zona de la localización del propio PGM pueden generar una respuesta hiperálgica en el paciente así como dolor referido (Hong et al., 1996). Es importante destacar que, a efectos de la valoración de la mecanosensibilidad de un músculo, en el caso de existencia de PGM, la hiperalgesia estará presente en todo el músculo pero será variable según nos encontremos en zonas de tejido muscular no alterado, en la banda tensa o en la zona precisa de ubicación del PGM. Este es el componente de hiperalgesia local originado por el PGM. La hiperalgesia del músculo será esperable también en caso de que un PGM activo de cualquier otro músculo origine dolor referido a la zona muscular que se esté valorando. Respecto a la localización de los PGM hay que tener en cuenta que los mismos se desarrollan en zonas de placa motora disfuncional, atendiendo a estudios electromiográficos en los que se recogen una actividad eléctrica espontánea que se ha denominado “ruido de placa motora” (Hong, 2002). Por tanto, se puede entender clínicamente que la localización de los PGM sea muy similar en distintos sujetos, dada la homogeneidad en la localización y distribución de las placas motoras, consistentemente en el centro de las fibras musculares (Coërs y Woolf, 1959). Aparte de los problemas locales musculares que pueden cursar con hiperalgesia local, la hiperalgesia a la estimulación mecánica de la musculatura puede deberse a también a procesos distantes, no existiendo una lesión ni alteración propiamente dicha en el músculo. Así, ciertos procesos como los PGM (Simons et al., 1999) que pueden originar dolor localizado, pueden cursar también con dolor regional.Existen también otros desordenes que cursan con hiperalgesia extendida, caso de la fibromialgia (Sorensen et al., 1998). Ambos tipos de dolor, regional y extendido, están relacionados con fenómenos de sensibilización central. Así, en el caso de los PGM el dolor referido puede ser evocado en zonas con total pérdida de sensibilidad por bloqueo anestésico, con lo que la importancia de la información que llega desde esas estructuras se pone en duda cuando la anestesia de las mismas no alivia el dolor referido (Laursen et al., 1999; Graven-Nielsen, 2006). 2.5. Técnica neuromuscular para los músculos maseteros Los procedimientos de intervención en el plano neuromuscular utilizan la presión estática en puntos de dolor miofascial específicos para aliviar el dolor (Chaitow 2000; Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 34 Chaitow et al., 2008). En esta técnica manual el músculo a tratar es sometido desde una posición precisa y en una dirección específica a unapresión aplicada por el fisioterapeuta a través del dedo pulgar habitualmente. El extremo del pulpejo del dedo puede emplearse para contactos extremadamente focalizados. La mano debe abrirse para hallar equilibrio y control. Los pulpejos del resto de los dedos ofrecen un apoyo en forma de "puente" con la palma arqueada lo que permite el libre trazo del pulgar. Durante el trazo, es el dedo pulgar el que ejerce presión sirviendo el resto de los dedos como punto de apoyo. En las ocasiones en que el uso del pulgar no produzca el grado de penetración pertinente, se utilizarán igualmente los dedos índice y medio. Esta técnica también es pertinente cuando se evalúa o trata áreas extensas curvadas. En tales casos, el ángulo de presión debe encontrarse entre 40º y 50º (Chaitow 2000; Chaitow et al., 2008; Ibañez-García et al., 2009). Diferentes estudios (Ibañez-García et al., 2009; Heredia-Rizo et al, 2013, Gomes et al, 2014; Calixtre et al., 2015) han evidenciado la efectividad sobre la MAO y la sensibilidad de la musculatura masticatoria, provocando tanto un aumento de la MAO como un aumento del UDP en los PGM del masetero. 2.6 Procedimientos manipulativos en la articulación occipito-atloidea. 2.6.1Concepto de manipulación espinal. La ME implica una serie de maniobras manuales cuyo fin consiste esencialmente en movilizar la columna vertebral y los tejidos paravertebrales para aliviar el dolor y mejorar la función del aparato locomotor, siendo de uso muy extendido en el campo de la terapia manual dentro de la Fisioterapia (Ernst, 2002). La ME constituye el modo más regular de tratamiento en disfunciones espinales y en alteraciones del sistema musculoesquelético (Hurwitz et al., 1998; Côté et al., 2001). A pesar de ello, existe controversia en la literatura científica respecto a su eficacia. Algunos autores concluyen que la ME resulta ser menos costosa y más eficaz en la mejora del dolor de cuello en comparación con un abordaje convencional o con el uso de medicación analgésica y/o antiinflamatoria (Tsertsvadze et al., 2014; van Dongen et al., 2016). Otros estudios, sin embargo, apuntan a la no existencia de claras diferencias a favor de la ME en relación al coste-efectividad, dejando la decisión Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 35 de aplicar uno u otro procedimiento de Fisioterapia atendiendo a las preferencias del paciente (van Dongen et al., 2016). La situación es similar al analizar la literatura previa en relación a la efectividad de la ME en pacientes con DTM. Algunos trabajos concluyen que el uso detratamiento multimodal (en el que se incluye la ME) implica mejoras estadística y clínicamente significativas en la percepción del dolor, en la discapacidad y en la máxima apertura oral (MAO) en sujetos con DTM (González-Iglesias et al., 2013). En esta línea, la aplicación de una manipulación de empuje atlanto-occipital condujo a un aumento inmediato de los umbrales de dolor de presión sobre los PGM latentes en los músculos masetero y temporal y a un aumento de la MAO activa en estos pacientes (Oliveira Campelo et al., 2010). Sin embargo, otros trabajos han concluido una ausencia de diferencias significativas tras la aplicación de ME en parámetros referidos a la movilidad bucal y a la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios en sujetos con DTM (Parker et al., 2015). Son muchas las definiciones que se han dado en la literatura sobre el concepto de ME. Para Amigues y Agud (2005), una ME o thrust puede definirse como una técnica manual ejecutada con precisión, alta velocidad y corta amplitud y que pretende una separación articular. Debe ser de baja amplitud para no traspasar los límites fisiológicos anatómicos de la articulación y de alta velocidad para provocar una brusca separación de las superficies articulares, así como un breve estiramiento de los elementos periarticulares (cápsula, ligamentos, músculos monoarticulares), sin entrañar una reacción muscular de defensa (de Coux y Curtil, 2006).El efecto hipoalgésico derivado del empleo de este procedimeinto manual en la columna cervical se ha constatado de forma muy extendida (Fernández de Las Peñas et al., 2007b; Fernández de Las Peñas et al., 2008a), y constituye una forma de tratamiento comúnmente utilizada en desórdenes de distinta índole (Côté P et al., 2001). Ricard y Sallé (2003) definen la ME como aquellas técnicas cuya acción está orientada hacia la cápsula articular, mientras las técnicas estructurales son todas aquellas que se aplican en el sentido de la barrera articular contra la restricción de la movilidad. El principal objetivo terapéutico no es otro que lograr la rotura de adherencias y regular el tono muscular, añadiendo una fuerza suplementaria realizada por el fisioterapeuta o por el paciente para restaurar la función y la movilidad. La ME es aplicada generalmente de forma paralela o perpendicular al plano articular en una de las direcciones contra la barrera de la articulación lesionada. La ejecución súbita de la maniobra “sorprende” las defensas Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 36 fisiológicas articulares, mientras que la separación de las superficies articulares que se logra tras la manipulación parece tener un efecto sobre el sistema nervioso central. El círculo imitativo que mantiene el espasmo de los pequeños músculos monoarticulares es roto de esta manera y el tono muscular puede normalizarse. Se hipotetiza que tras la separación a 90º de las carillas articulares, la vuelta al contacto se realizará con una mejor congruencia de las superficies articulares, no generándose irritación tisular (de Coux y Curtil, 2006). Sea cual sea el tipo de manipulación, los límites articulares deben ser siempre respetados (Ricard y Sallé, 2003). Es igualmente objetivo de la conseguir liberar las adherencias faciales mediante el deslizamiento de las carillas articulares, restaurando de esa manera la función articular, normalizando el sistema vascular local y provocando un reflejo aferente (Kingston et al., 2014).Se sugiere que el estiramiento de la cápsula articular estimula los receptores de Pacini provocando que la información sea transmitida por fibras aferentes hasta el cuerpo posterior de la médula espinal. A este nivel hay una inhibición de las motoneuronas alfa y gamma y consecuentemente una inhibición del espasmo muscular que mantenía la disfunción articular (Haavik yMurphy, 2012; Millan et al., 2012). Paralelamente, este fenómeno va a provocar un estimulo sobre los centros simpáticos o parasimpáticos obteniendo la ruptura del arco reflejo neurovegetativos patológico, y consiguiendo todo ello repercutir en un alivio de la sintomatología dolorosa del paciente y en una mejora de la movilidad articular. Korr (2003) concluye que la manipulación espinal puede lograr tanto efectos locales como a distancia, de manera que es susceptible de tener impacto sobre cualquier disfunción anatómica o funcional que afecte a una articulación vertebral. De esta manera, la ME se dirige en general a los músculos que permanecen en un estado de contracción permanente, incapaces de distenderse espontáneamente aunque la excitación sea suprimida. La distensión de estos músculos entraña un aumento pasivo de la longitud de las fibras, lo que implica una disminución de la tensión ejercida sobre los propioceptores de músculos y tendones. Esta disminución en la tensión reduce el número de influjos enviados a la médula por los receptores y, por lo tanto, también se reduce el nivel de facilitación del segmento medular en cuestión (Haavik et al.,2017) .De la misma manera, el estado de contracción muscular permanente repercute sobre los niveles articulares donde se inserte la musculatura, y se genera habitualmente una coaptación articular, lo que explica su rigidez Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 37 y la dificultad que el terapeuta va a percibir al intentar descomprimir el nivel articular con un thrust. De Coux y Curtil, (2006) indican que en su intento de restaurar la movilidad articular fisiológica, el thrust actúa a la vez de modo mecánico, por decoaptación de las superficies articulares, y de modo reflejo gracias al breve estiramiento muscular que consigue, provocando una inhibición de la contractura de los músculos monoarticulares que participan en el mantenimiento de la movilidad. Son múltiples las condiciones en las que la manipulación espinal puede tener un impacto positivo (algias de la columna vertebral, neuralgias cervicobraquiales, ciáticas, desequilibrios posturales, problemas funcionales viscerales (por vía reflejo neurovegetativo), y ciertas cefaleas, entre otros. Una vértebra puede mantenerse en una posición gracias a todos los elementos que la rodean; cápsula articular, ligamentos, pequeños músculos monoarticulares, músculos poliarticulares, fascias, congestión intra o periarticular, trastorno neurológico, etc. El thrust será por tanto una de las técnicas que permitirá la recuperación de una movilidad y un equilibrio normales. 2.6.2 Concepto de manipulación occipito-atlanto-axoidea (OAA) El complejo articular occipito-atlanto-axoideo está compuesto por 3 piezas óseas: el occipucio, el atlas y el axis (figura 7). Se forman dos articulaciones, la articulación atlanto-occipito y la articulación atlanto-axoidea (Latarget y Ruiz Liard, 2006). La articulación atlantooccipital es una de las articulaciones sinoviales de la porción cervical de la columna vertebral. Establece la unión de la cabeza con la columna vertebral y está formada por los huesos occipital y la primera vértebra cervical, el atlas. Se clasifica como de tipo condílea, concápsulas articulares separadas. Las superficies articulares son aquí los cóndilos del occipital y las cavidades articulares (glenoideas), situadas en la cara superior de las masas laterales del atlas. Los cóndilos del occipital son convexos en todas direcciones y se encuentran orientados hacia abajo, afuera y adelante. Las superficies articulares del atlas son cóncavas en todas direcciones y se orientan hacia arriba, atrás y adentro. Se encuentran cubiertas por cartílago hialino. Los medios de unión son tres: la cápsula articular y las membranas atlantooccipitales anterior y posterior. Las articulaciones atlantooccipitales se relacionan por fuera con el músculo recto lateral y por dentro con los ligamentos extendidos del occipital al proceso odontoideo del axis y el ligamento transverso. Por delante presenta los músculos rectos de la cabeza y recto anterior, los que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 38 separan la articulación de la faringe. Por detrás se encuentran los músculos oblicuo menor, recto mayor y recto menor (Companioni Landi y Bachá Rigal, 2012). Fig. 7. Articulacion occipito-atlanto-axoidea (Latarget M, Ruiz Liard A. Anatomía humana, 4ª edicion, 2ª reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2006. v.1 Las articulaciones entre las vértebras atlas y el axis son tres: dos articulaciones atlantoaxoideas laterales y una mediana. Las articulaciones atlantoaxoideas laterales se clasifican como planas (artrodias), combinadas y de tipo simple. Las superficies articulares tienden a ser redondeadas y planas. Cuando se encuentran cubiertas por el cartílago hialino, este es más grueso y alcanza hasta 2 mm de altura. Ello hace que la superficie sea convexa en todas direcciones, aunque lo es mucho más en el sentido transversal que en el anteroposterior. Los medios de unión de las articulaciones atlantoaxoideas laterales son: ligamento atlantoaxoideo lateral, ligamento atlantoaxoideo anterior y el ligamento atlantoaxoideo posterior. La articulación atlantoaxoidea medianaes una articulación cilíndrica o trocoidea, de tipo simple. La articulación está constituida por el diente del axis, que constituye un eje óseo de dirección vertical, el arco anterior del atlas y el ligamento transverso. Los medios de unión de esta articulación son el ligamento transverso y el ligamento cruciforme. Dieferentes estudios (Hamilton et al., 2007; Mansilla Ferragud y Boscá Gandia, 2008; Mansilla-Ferragut, 2009; Oliveira-Campelo, 2010; Millan, 2012) han constatado el Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 39 efecto clínico de la manipulación OAA, sobre las variables que tratamos en la presente investigación, determinando la idoneidad como tratamiento, por si sola o como parte de un protocolo de tratamiento combinando varias modalidades terapeúticas. 2.6.3 Concepto de barrera. Las barreras son un concepto importante para entender y aplicar la ME. Se han descrito distintas barreras al movimiento dentro de la movilidad fisiológica (Nicholas y Nicholas, 2009). La ME o thrustno debe ser hecha fuera de los límites fisiológicos de las amplitudes de los movimientos (Ricard y Salle, 2003; de Coux y Curtil, 2006).El mayor arco de movimiento en una región cualquiera se define como arco anatómico, y su límite pasivo se describe como barrera anatómica. Esta barrera es el concepto más importante, ya que el movimiento pasado este punto puede provocar alteraciones en los tejidos originando una subluxación o luxación. El arco de movimiento fisiológico es el límite del movimiento activo que imponen las estructuras anatómicas normales y los componentes articulares, miofasciales y óseos. El punto en el que termina el movimiento fisiológico es la barrera fisiológica. El termino barrera elástica se usa para describir el espacio entre las barreras fisiológicas y anatómicas, al que se puede acceder después del estiramiento pasivo miofascial y ligamentoso (figura 8). Cuando existe un estado disfuncional, se reducen el movimiento o la función y se puede constatar la presencia de una barrera restrictiva entre las barreras fisiológicas. En tal caso, la barrera restrictiva se puede eliminar o reducir mediante una ME (Nicholas y Nicholas, 2009).Las técnicas de manipulación incorporan fuerzas de activación que pretenden eliminar esa barrera restrictiva, si bien, como se ha explicitado anteriormente,esas fuerzas deben mantenerse dentro de los límites fisiológicos siempre que sea posible. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Figura 8. Límite de barrera ( Wolters Kluwer; 2009) La ME ha evidenciado un efecto mecánico que momentáneas en la columna vertebral y enlos tejidos blandos circundantes (Vernon y Mrozek, 2005;Herzog, 2010).Igualmente, se ha concluido vértebras más allá de su rango fisiológico normal de movim de su integridad anatómica (Ianuzzi y Khalsa, 2005).Por tanto,la magnitud de las rotaciones vertebrales y la tensión de la cápsula de las articulaciones facetarias durante una ME está dentro de los rangos que se producen (Ianuzzi y Khalsa, 2005). 2.6.4 Maniobra premanipulativa. Test en rotación y extensión cervical Uno de los principales problemas del uso de la ME es la seguridad, especialmente en lo que respecta a la manipulación podría sufrir daños durante una maniobra ME en cervicales altas debido a su especial anatomía. En su trayecto alrededor del atlas, la arteria vertebral cambia su dirección vertical a una horizontal y por lo tanto es susceptible maniobrasque impliquen movimientos amplios y combinados de extensión y rotación (Norris et al., 2000). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Figura 8. Límite de barrera ( Nicholas AS, Nicholas EA. Atlas de técnicas osteopáticas. La ME ha evidenciado un efecto mecánico que causa ligeras deformaciones momentáneas en la columna vertebral y enlos tejidos blandos circundantes (Vernon y Mrozek, 2005;Herzog, 2010).Igualmente, se ha concluido que la ME puede movilizar las vértebras más allá de su rango fisiológico normal de movim iento sin exceder de los límites de su integridad anatómica (Ianuzzi y Khalsa, 2005).Por tanto,la magnitud de las rotaciones vertebrales y la tensión de la cápsula de las articulaciones facetarias durante una ME está dentro de los rangos que se producen durante los movimientos fisiológicos (Ianuzzi y Khalsa, 2005). 2.6.4 Maniobra premanipulativa. Test en rotación y extensión cervical Uno de los principales problemas del uso de la ME es la seguridad, especialmente en lo que respecta a la manipulación cervical (Herzog et al., 2012) . La arteria vertebral (AV) podría sufrir daños durante una maniobra ME en cervicales altas debido a su especial anatomía. En su trayecto alrededor del atlas, la arteria vertebral cambia su dirección vertical a una horizontal y por lo tanto es susceptible de sufrir lesiones durante maniobrasque impliquen movimientos amplios y combinados de extensión y rotación Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 40 Nicholas AS, Nicholas EA. Atlas de técnicas osteopáticas. Barcelona: causa ligeras deformaciones momentáneas en la columna vertebral y enlos tejidos blandos circundantes (Vernon y que la ME puede movilizar las iento sin exceder de los límites de su integridad anatómica (Ianuzzi y Khalsa, 2005).Por tanto,la magnitud de las rotaciones vertebrales y la tensión de la cápsula de las articulaciones facetarias durante una durante los movimientos fisiológicos 2.6.4 Maniobra premanipulativa. Test en rotación y extensión cervical Uno de los principales problemas del uso de la ME es la seguridad, especialmente en La arteria vertebral (AV) podría sufrir daños durante una maniobra ME en cervicales altas debido a su especial anatomía. En su trayecto alrededor del atlas, la arteria vertebral cambia su dirección de sufrir lesiones durante maniobrasque impliquen movimientos amplios y combinados de extensión y rotación Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 47 MATERIAL Y MÉTODO Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 48 4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1 Diseño del Estudio El diseño del presente proyecto puede enmarcarse dentro de los estudios de carácter analítico, experimental, longitudinal y prospectivo. Son experimentales aquellos estudios en los que se asigna y controla de forma deliberada el factor a estudiar. Si además se pretende analizar una relación causa-efecto, los estudios se definen como experimentales. Al haberse realizado distintas observaciones y recogida de datos en dos momentos diferenciados en el tiempo, el presente trabajo tiene carácter longitudinal. Por último, el término prospectivo hace referencia a que el estudio es “anterior a los hechos estudiados” (Argimón y Jiménez, 2004). Como se describirá con posterioridad, hemos considerado la distribución al azar de los sujetos participantes en el estudio en dos grupos; control y experimental. Para minimizar los sesgos sistemáticos, recurrimos al empleo de procedimientos de enmascaramiento de sujetos y evaluadores. De esta manera se puede considerar que las características del estudio lo definen como experimental, longitudinal, prospectivo, aleatorizado y doble ciego (Argimón y Jiménez, 2004). 4.2 Población del estudio Los sujetos de estudio han sido seleccionados entre población adulta de la provincia de Sevilla (entre 18 y 65 años), en edad laboral, con dolor cervical y temporomandibular al menos durante los últimos 6 meses, lo que los define como sujetos con dolor crónico. De esta población se obtuvo una muestra que cumpliera los criterios de elegibilidad se detallarán más adelante. Por tanto, el grupo muestral incluye individuos que sufren procesos álgicos crónicos en la región cervical y/o temporomandibular y procedentes de distintos centros. • Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 49 • Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta (CESMA) • Consultas privadas de Odontología (Dental Monte, GOA, Mater Dental, Clínica Dental Torneo, Olmadent SLP y Clínica Dental Dr. Javier de la Vega Sosa). Así, la muestra final está constituida por un total de 64 participantes, de los cuales 11 son hombres y los 53 restantes mujeres, con una edad media de 40.86 ± 13.16 años. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de estudio: grupo control (n=35), y grupo experimental (n=29). 4.3 Grupos del estudio Como se detallará con posterioridad, los sujetos recibieron distintos abordajes de tratamiento atendiendo al grupo de pertenencia. Así, en el grupo control se empleó un protocolo consistente en el uso combinado de una maniobra de inhibición de la musculatura suboccipitaly la aplicación de trazos neuromusculares en la zona de banda tensa de la musculatura masetera. Por el contrario, en el grupo experimental se incluyó igualmente una maniobra de manipulación espinal a nivel de la articulación occipitoatloidea conjuntamente al protocolo descrito para los participantes del grupo control. 4.4 Tamaño Muestral El cálculo del tamaño muestral se ha realizado mediante el software Gpower 3.1.2 ® (Kiel University, Germany). Se tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones: a) hipótesis a una cola; b) distribución equitativa de los sujetos en los grupos de estudio; c) un tamaño de efecto alto (d=0.8). La literatura previa ha concluido un impacto positivo tras el uso combinado de diferentes herramientas de terapia manual en sujetos con dolor cervical y/o de la ATM (Oliveira Campelo et al., 2010); d) un valor alpha de 0.05; y e) una potencia de estudio del 80%. En base a ello, eran necesarios 26 sujetos por grupo. Se tuvo igualmente en cuenta una tasa de pérdida de seguimiento del 10%, por lo que al menos 29 participantes eran necesarios para llevar a cabo el estudio (figura 10). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Figura 10 . Calculo del tamaño muestral mediante el software Germany) 4.4.1 Tipo de Muestreo Para su inclusión en el estudio, los sujetos fueron seleccionados empleando un muestreo no probabilístico que es medio de métodos en los que no interviene el azar (Argimón caso, hemos recurrido de forma concreta a un muestreo de conveniencia, recurriendo a centros donde los sujetos f en algunos casos de pacientes derivados de la unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío por no ser aptos para tratamiento quirúrgico, mientras que otros parti cipantes eran sujetos que se encontraban en situación de Incapacidad Temporal y acudían a tratamiento a la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta, donde el responsable del proyecto de tesis desarrolla su actividad laboral. Por últim o, algunos sujetos fueron reclutadosde consultas privadas de Odontología que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco . Calculo del tamaño muestral mediante el software Gpower 3.1.2 ® (Kiel University, 4.4.1 Tipo de Muestreo Para su inclusión en el estudio, los sujetos fueron seleccionados empleando un muestreo no probabilístico que es aquel en el que se seleccionan los participantes por medio de métodos en los que no interviene el azar (Argimón et al., 2004) caso, hemos recurrido de forma concreta a un muestreo de conveniencia, recurriendo a centros donde los sujetos f ueran accesibles. Como se ha detallado anteriormente, se trataba en algunos casos de pacientes derivados de la unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío por no ser aptos para tratamiento quirúrgico, mientras que cipantes eran sujetos que se encontraban en situación de Incapacidad Temporal y acudían a tratamiento a la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta, donde el responsable del proyecto de tesis desarrolla su actividad laboral. Por o, algunos sujetos fueron reclutadosde consultas privadas de Odontología que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 50 Gpower 3.1.2 ® (Kiel University, Para su inclusión en el estudio, los sujetos fueron seleccionados empleando un aquel en el que se seleccionan los participantes por et al., 2004) . Así, en nuestro caso, hemos recurrido de forma concreta a un muestreo de conveniencia, recurriendo a ueran accesibles. Como se ha detallado anteriormente, se trataba en algunos casos de pacientes derivados de la unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío por no ser aptos para tratamiento quirúrgico, mientras que cipantes eran sujetos que se encontraban en situación de Incapacidad Temporal y acudían a tratamiento a la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta, donde el responsable del proyecto de tesis desarrolla su actividad laboral. Por o, algunos sujetos fueron reclutadosde consultas privadas de Odontología que Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 51 colaboraron de forma interesada en el proyecto. En cualquier caso, todos los participantes debían cumplir la premisa de tener dolor en región cervical alta y/o en la ATM. 4.4.2 Criterios de Selección 4.4.2.1 Criterios de inclusión Como criterios de inclusión en el estudio hemos establecido los siguientes: • Edad comprendida entre 18 y 65 años. • Dolor local en la región temporomandibular y/o en la región cervical alta • Dolor persistente y/o recurrente por un periodo de tiempo superior a 6 meses • No haber recibido tratamiento manual previo, basado o no en ME, en los 6 meses anteriores al inicio del estudio. • Resultado negativo durante la maniobra pre-manipulativa en rotación y extensión cervical,o test de Klein (Rivett et al., 1999;Magarey et al, 2004; Mitchell et al., 2004;Arnold et al, 2004;Thiel y Rix, 2005) • No se especificó una intensidad mínima de dolor cervical (medida con la escala Visual Analógica) o disfunción de esta zona atendiendo al Índice de Discapacidad del Cuello (NeckDisabilityIndex - NDI) • Test positivo de flexión-rotación atlas (Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008; Tagasaki et al., 2011) 4.4.2.2 Criterios de exclusión Atendiendo a estudios previos, los criterios de exclusión considerados en el trabajo fueron los siguientes (Di Fabio 1999; Ricard, 2003; Ricard, 2008; Mansilla-Ferragut, 2008): • Haber sufrido traumatismo severo y/o fractura reciente del cóndilo mandibular o la mandíbula. • Haber experimentado recientemente o padecer osteítis, lesión reumática o tumor en la zona temporomandibular. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 52 • Haber sufrido traumatismo severo y/o fractura de la bóveda craneal, base del cráneo o la columna vertebral a nivel cervical y/o dorsal. • Haber sido intervenido quirúrgicamente en la ATM, macizo orofacial, bóveda craneal y/o mandíbula. • Historia previa de latigazo cervical. • Cualquier contraindicación al uso de ME (González-Iglesias et al., 2009). • Ingesta de cualquier tipo de medicación (analgésica o antiinflamatoria fundamentalmente) susceptible de influenciar los resultados del estudio 4.5 Periodo de Ejecución y Localización El estudio se ha desarrollado durante el periodo Abril 2013 - Octubre 2015. El proceso de recogida de datos se efectuó en la sala de Fisioterapia de la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta en Sevilla y en las dependencias de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. 4.6 Variables del Estudio Al planificar la estrategia metodológica y siguiendo las recomendaciones de Argimón y Jiménez (2004), es necesario identificar y describir la naturaleza de las variables de estudio consideradas para lograr una mejor comprensión de las mismas. Por tanto, atendiendo a su papel en la relación causa-efecto que procuramos definir en nuestro trabajo, hemos establecido tres grandes grupos de variables que pasamos a definir a continuación. 4.6.1 Variables Dependientes También denominadas variables de respuesta, (Argimón y Jimenez, 2004), hemos definido las siguientes variables dependientes en el estudio: A) Umbral de dolor a la presión en las ramas nerviosas trigeminales y en la zona de localización de bandas tensas en los músculos masetero, temporal y suboccipital. Esta variable se obtiene combinando el uso de Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 53 un algómetro para medir la presión, y la percepción sensitiva del sujeto. El sujeto debe informar del momento en el que la sensación de presión pasa a ser dolor o disconfort. Se trata, por tanto, de una variable cuantitativa continua que nos permite operar sobre cualquier estadístico paramétrico y que se cuantificó en kg/cm 2 . B) Rango articular de movimiento de la columna cervical. Esta variable la obtenemos mediante el uso de un inclinómetro digital, que permite medir el recorrido articular en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación (tanto hacia la derecha como a la izquierda). El valor del ángulo se expresa en grados, tratándose igualmente de una variable cuantitativa continua. C) Máxima apertura oral (MAO). Esta variable se cuantificó mediante el uso de un pie de rey digital mientras el sujeto lleva a cabo la apertura bucal máxima sin dolor. El valor se expresa en mm. Se trata, de nuevo, de una variable cuantitativa continua que nos permite operar sobre cualquier estadístico paramétrico D) Fuerza máxima de prensión. Esta variable de estudio ha sido empleada en numerosos estudios previos (Hamilton et al., 1994;Clerke y Clerke, 2001).Para la obtención de esta variable, utilizamos un dinamómetro cuantificándose el valor final en Kg. Se trata, por tanto, de una variable cuantitativa continua E) Valoración del grado de discapacidad cervical. Se empleó el Índice de Discapacidad del Cuello (en inglés NDI). Esta herramienta ha sido validada en estudios previos (Andrade Ortega et al., 2008; Kovacs et al., 2008; Andrade Ortega et al., 2010). El NDI es la escala másutilizada para valorar la funcionalidad percibida en el cuello. Se trata de un test diseñado para aportar información sobre cuánto interfiere el dolor de cuello en las actividades cotidianas. Está formado por 10 apartados de actividades de la vida diaria donde el paciente debe señalar cómo el dolor del cuello interfiere actualmente en la realización de esas actividades, en Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 54 una escala de 6 puntos. Esta variable se operará variable cuantitativa continua. Es una herramienta ampliamente utilizada en la literatura científica (Olivo et al., 2010; von Piekartz y Ludtke 2011). 4.6.2 Variable Independiente Se denomina así pues su objeto es evaluar su influencia sobre las variables dependientes consideradas (Argimón et al., 2004). La variable independiente o factor de estudio en el presente trabajo es el procedimiento de intervención efectuado con la maniobra de manipulación espinal en la región occipito-atloidea. La forma exacta de ejecución de la maniobra se detallará en un ulterior apartado 4.6.3 Variables Extrañas o de Confusión Son aquellas variables que conviene tener en cuenta en el análisis de los resultados para evaluar su repercusión en el efecto de estudio. Atendiendo a tal influencia. Argimón y Jiménez (2004), las consideran variables neutras o variables modificadoras. En la presente investigación, las variables extrañas recogidas son: A) Dominancia Manual. Puede considerarse una variable cualitativa de carácter nominal. Ha sido habitualmente tenida en cuenta en estudios que han valorado la sensibilidad a la estimulación mecánica de diversas ramas nerviosas (De la Llave Rincón et al., 2000; Fernández de las Peñas et al., 2009;).Su análisis posterior necesitará del uso de estadísticos no paramétricos. B) Sexo. La variable sexo es de tipo cualitativo nominal y dicotómico. Nos permitirá la posible división de los grupos de estudio en subgrupos para su posterior análisis. Fue obtenida por medio de un cuestionario instrumentalizado y permitirá el empleo de estadísticos de orden no paramétrico. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 55 C) Edad. Para recoger esta variable se incluyó como ítem en el cuestionario elaborado “ad hoc” para el estudio. Se trata de una variable cuantitativa discreta, expresada en años. D) Talla. Fue recogida como ítem dentro del apartado de datos físicos en el cuestionario instrumentalizado suministrado a los sujetos de estudio. Es una variable en medida cuantitativa de razón que permite emplear cualquier estadístico paramétrico. E) Peso. Fue recogida en el mismo apartado del cuestionario que la variable anterior. Es, igualmente, una variable de naturaleza cuantitativa continua. F) Actividad física realizada. Fue recogida del mismo modo en un cuestionario ad-hoc realizado al efecto. Con esta medida se pretendevalorar la frecuencia de la actividad física realizada en una escala tipo Likert con cuatro opciones (nunca, ocasionalmente, semanalmente o diaria). Esta variable es de tipo cualitativo nominal y dicotómico 4.7 Protocolo del estudio. El proceso de planificación y recogida de datos utilizados en el presente estudio es el que reflejamos a continuación en sus distintas etapas. Así, una vez planificada la investigación desde una perspectiva experimental, aleatorizada y mediante el uso de procedimientos de enmascaramiento a doble ciego, se contactó con dos profesionales fisioterapeutas, para su participación en el estudio como evaluadores externos. Ambos fueron informados de su papel en la investigación. Uno de los evaluadores (evaluador 1) fue instruido en el proceso de toma de mediciones y el otro evaluador (evaluador 2) ha sido el encargado de transcribir todos los datos al registro de recogida de mediciones Un fisioterapeuta ajeno al estudio con más de 10 años de experiencia clínica ha sido el encargado de realizar las maniobras terapéuticas. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 56 Para el reclutamiento de los sujetos en el estudio, el investigador principal acudió a una población fácilmente accesible. Para ello contactó, de forma presencial y telefónicamente con posibles centros que quisieran colaborar en el presente proyecto. El investigador principal les transmitió de forma verbal y por escrito información general relativa al estudio, así como la metodología a seguir para la recogida de datos. Los 64 sujetosfueron citados en distintos días para la toma de mediciones y se les asignó de forma aleatoria un número de expediente. Una vez los participantes acudieron al lugar físico de realización del estudio, se les entregó la hoja de consentimiento informado que firmaron conjuntamente al investigador principal. A continuación, rellenaron el cuestionario de recogida de datos y se sometieron a las distintas pruebas de medición. Finalizadas las mediciones, los dos evaluadores se ausentaron de la sala de recogida de datos y el terapeuta encargado de las intervenciones realizó las maniobras correspondientes en función del grupo asignado al sujeto según su número de expediente. Finalizado el tiempo de la intervención (que se mantuvo similar en ambos grupos de tratamiento), los evaluadores volvieron a la sala y realizaron de nuevo el proceso de evaluación post-intervención, permaneciendo en todo momento cegados respecto al grupo de pertenencia del sujeto. 4.7.1. Información a los participantes Hemos empleado una hoja de consentimiento informado, un cuestionario instrumentalizado elaborado ad-hoc, y una hoja para la recogida sistemática de los datos obtenidos a partir de las mediciones realizadas. Al mismo tiempo, hemos hecho uso de material adicional para completar el proceso; caso de un algómetro digital, una báscula, un pie de rey digital, un dinamómetro un inclinómetro digital y 2 camillas de tratamiento. Detallaremos, en primer lugar, todos los documentos elaborados para el estudio. En segundo lugar, nos referiremos a los equipamientos empleados para la toma de mediciones. Por último, describiremos los materiales de apoyo que han sido necesarios en la recogida de los datos 4.7.2. Aspectos eticos De forma previa al inicio del estudio se obtuvo el visto bueno del Comité Ético de investigación clínica de la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social de Andalucía y Ceuta en Sevilla (Anexo I). Asimismo, tal y como hemos señalado, de forma previa a su Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 63 previamente, usamos un ordenador portátil Toshiba, modelo Satellite Pro, con software Windows XP y el paquete estadístico SPSS. 4.7.4.2 Mediciones Pre y Post Intervención Las variables de medición empleadas en el presente estudio se describen de forma detallada a continuación: Umbral de Dolor a la Presión en las ramas nerviosas trigeminales. Fischer (1987), define el umbral de dolor a la presión como “la mínima presión necesaria para que el estimulo percibido por el sujeto pase de ser referido como una presión a ser una sensación de dolor o disconfort”. Su uso como predictor del grado de sensibilidad a la estimulación mecánica ha sido ampliamente descrito en la literatura, ya sea de manera aislada o en combinación con el umbral de presión máxima, que es la máxima presión dolorosa tolerable por el paciente (Fernández de las Peñas et al., 2006; Fernández de las Peñas et al., 2009). Según Vanderween et al. (1996)el algómetro permite valorar, entre otros aspectos, la sensibilidad dolorosa a la presión mecánica. Si bien en el pasado la algometría de presión era empleada sobre grupos musculares únicamente, recientes estudios la han utilizado también para valorar el grado de mecanosensibilidad de ramas nerviosas centrales o periféricas en sujetos sanos o con diversas patologías (Piovesan et al., 2001; Fernández de las Peñas et al., 2.008b; Fernández de las Peñas et al., 2009). La validez y fiabilidad de este procedimiento de medición ha sido constatada en estudios previos, con un coeficiente de correlación interclase que oscila entre 0.88 (Raine y Twomey, 1997) y 0.91 (Chesterton et al., 2007).Así, la validez constructiva de la algometría en el reconocimiento del dolor en pacientes con DTM es comparable a la de la palpación (Visscher et al.,2004), habiéndoseconcluido su eficacia diagnóstica como herramienta de evaluación para pacientes con DTM (Więckiewicz et al.,2015). Por tanto, la algometríaresulta un proceso mecánico barato, accesible y con una fiabilidad interevaluador entre buena y excelente (Antonaci et al., 1998; Chesterton et al.,2007; Walton et al., 2011;Koo et al., 2013; Fingleton et al., 2014). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Se realizaron tres mediciones en cada una de las localizaciones anatómicas, dejando un periodo de descanso de 30 segundos entre cada medición. En este sentido, se dio a todos los sujetos la misma instrucción; o dolorosa”. El valor de referencia será la media de las sucesivas mediciones. En las distintas evaluaciones (antes y después de la intervención), las mediciones siguieron un orden aleatorio en los d istintos puntos. Figura 15 . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio supraorbital. (Fuente: elaboración Para la localización del nervio supraorbital (V1), se emplea como referencia el margen orbital superior conformado por el hueso Fernández de las Peñas et al., 2008 medial y central se encuentra una pequeña muesca denominada fisura orbital y que contiene este ramo del nervio trigemi por el surco y conducto infraorbitarios y emerge en la cara a través del agujero infraorbitario. Este agujero es una pequeña depresión creada por la sutura zigomático maxilar que se encuentra ligerament (Song et al., 2007). Se ubica por debajo del borde orbitario inferior el hueso maxilar, y aproximadamente a 1cm Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Se realizaron tres mediciones en cada una de las localizaciones anatómicas, dejando un periodo de descanso de 30 segundos entre cada medición. En este sentido, se dio a todos los sujetos la misma instrucción; “ avise cuando la sensación de presión pase a ser molesta El valor de referencia será la media de las sucesivas mediciones. En las distintas evaluaciones (antes y después de la intervención), las mediciones siguieron un istintos puntos. . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio supraorbital. (Fuente: elaboración propia) Para la localización del nervio supraorbital (V1), se emplea como referencia el margen orbital superior conformado por el hueso frontal (Standring, 1998; Fernández de las Peñas et al., 2008 b) .En éste, coincidiendo con la unión de los tercios medial y central se encuentra una pequeña muesca denominada fisura orbital y que contiene este ramo del nervio trigemi nal (figura 15) . El nervio infraorbital (V2) discurre por el surco y conducto infraorbitarios y emerge en la cara a través del agujero infraorbitario. Este agujero es una pequeña depresión creada por la sutura zigomático maxilar que se encuentra ligerament e medial respecto a las localizaciones de V1 y V3 Se ubica por debajo del borde orbitario inferior el hueso maxilar, y aproximadamente a 1cm -1.5cm y en línea con la pupila (figura 16). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 64 Se realizaron tres mediciones en cada una de las localizaciones anatómicas, dejando un periodo de descanso de 30 segundos entre cada medición. En este sentido, se dio a todos avise cuando la sensación de presión pase a ser molesta El valor de referencia será la media de las sucesivas mediciones. En las distintas evaluaciones (antes y después de la intervención), las mediciones siguieron un . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio supraorbital. (Fuente: elaboración Para la localización del nervio supraorbital (V1), se emplea como referencia el margen Piovesan et al., 2001; .En éste, coincidiendo con la unión de los tercios medial y central se encuentra una pequeña muesca denominada fisura orbital y que . El nervio infraorbital (V2) discurre por el surco y conducto infraorbitarios y emerge en la cara a través del agujero infraorbitario. Este agujero es una pequeña depresión creada por la sutura zigomático - e medial respecto a las localizaciones de V1 y V3 Se ubica por debajo del borde orbitario inferior el hueso maxilar, y Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Figura 16 . Medición del umbral de dolor a la pre La ultima rama nerviosa trigeminal, denominada mandibular (V3), se localizó en base a las referencias anatómicas establecidas por nervioso dos centímetro s por debajo de la vertical de la comisura labial y ligeramente hacia medial; hasta un través de dedo. Si bien la ubicación de esta rama nerviosa se ha vinculado habitualmente a la posición del segundo premolar inferior, resulta más útil definir su posició n respecto a referencias anatómicas externas ( Figura 17 . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio mentoniano. (Fuente: elaboración Umbral de dolor a la presión en los PGM de músculo masetero, temporal Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco . Medición del umbral de dolor a la pre sión en nervio infraorbital. (Fuente: elaboración propia) La ultima rama nerviosa trigeminal, denominada mandibular (V3), se localizó en base a las referencias anatómicas establecidas por Song et al. (2007) quienes sitúan este ramo s por debajo de la vertical de la comisura labial y ligeramente hacia medial; hasta un través de dedo. Si bien la ubicación de esta rama nerviosa se ha vinculado habitualmente a la posición del segundo premolar inferior, resulta más útil definir su n respecto a referencias anatómicas externas ( Song et al . 2007) (figura 17 . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio mentoniano. (Fuente: elaboración propia) Umbral de dolor a la presión en los PGM de músculo masetero, temporal Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 65 sión en nervio infraorbital. (Fuente: elaboración propia) La ultima rama nerviosa trigeminal, denominada mandibular (V3), se localizó en base (2007) quienes sitúan este ramo s por debajo de la vertical de la comisura labial y ligeramente hacia medial; hasta un través de dedo. Si bien la ubicación de esta rama nerviosa se ha vinculado habitualmente a la posición del segundo premolar inferior, resulta más útil definir su . 2007) (figura 17 ). . Medición del umbral de dolor a la presión en nervio mentoniano. (Fuente: elaboración Umbral de dolor a la presión en los PGM de músculo masetero, temporal . Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Una alteración de la mecanosensibilidad puede observarse en la musculatura de la cavidad oral en el 90% de pacientes con DTM; siendo, por tanto, un signo de gran relevancia clínica (Chesterton et al. 2007). evaluador localizó con palpación manual y posteriormente marcó con rotulador 2 puntos en cada hemicráneo. Uno de ellos eran correspondientes al músculo masetero (M1)y el otro al músculo temporal (T1) ( de las bandas tensas en ambos músculos (Michelotti et al., 1999; La Touche et al. 2011) .De este modo, M1 ( figura19) desde el tragus de la oreja y 1.5 cm por debajo de este punto, miotendinosa de la porción superficial del músculo masetero Para hallar T1 (figura20) punto más superior del oído externo. En torno a 2 centímet del músculo y 3 cms su perior a la línea, se ubica T1. Figura 18 . Localización de los puntos de referencia para la medición del Umbral de Dolor a la Presión de los músculos Para las mediciones, el sujeto se situó en decúbito supino y fue instruido para permanecer con la boca ligeramente abierta masticación (Gomes et al., 2008).Una de las manos del evaluador sostuvo la cabeza del Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Una alteración de la mecanosensibilidad puede observarse en la musculatura de la cavidad oral en el 90% de pacientes con DTM; siendo, por tanto, un signo de gran relevancia clínica (Chesterton et al. 2007). Para la evaluación de la mecanosensibilidad evaluador localizó con palpación manual y posteriormente marcó con rotulador 2 puntos en cada hemicráneo. Uno de ellos eran correspondientes al músculo masetero (M1)y el otro al ( figura 18) . Se siguieron las referencias detalladas par de las bandas tensas en ambos músculos (Michelotti et al., 1999; La Touche et al. 2011) figura19) se situó dos centímetros y medio por delante de la horizontal desde el tragus de la oreja y 1.5 cm por debajo de este punto, miotendinosa de la porción superficial del músculo masetero (Travell y Simmons 2004). (figura20) se trazó una línea entre el límite lateral de la órbita ocular y el punto más superior del oído externo. En torno a 2 centímet ros por detrás del borde anterior perior a la línea, se ubica T1. . Localización de los puntos de referencia para la medición del Umbral de Dolor a la Presión de los músculos temporal (T1) y masetero (M1) (Fuente de e laboración propia) Para las mediciones, el sujeto se situó en decúbito supino y fue instruido para permanecer con la boca ligeramente abierta para poner cierta tensión en los músculos de la (Gomes et al., 2008).Una de las manos del evaluador sostuvo la cabeza del Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 66 Una alteración de la mecanosensibilidad puede observarse en la musculatura de la cavidad oral en el 90% de pacientes con DTM; siendo, por tanto, un signo de gran Para la evaluación de la mecanosensibilidad el evaluador localizó con palpación manual y posteriormente marcó con rotulador 2 puntos en cada hemicráneo. Uno de ellos eran correspondientes al músculo masetero (M1)y el otro al . Se siguieron las referencias detalladas par a la ubicación de las bandas tensas en ambos músculos (Michelotti et al., 1999; La Touche et al. 2011) se situó dos centímetros y medio por delante de la horizontal desde el tragus de la oreja y 1.5 cm por debajo de este punto, cerca de la unión (Travell y Simmons 2004). se trazó una línea entre el límite lateral de la órbita ocular y el ros por detrás del borde anterior . Localización de los puntos de referencia para la medición del Umbral de Dolor a la Presión laboración propia) Para las mediciones, el sujeto se situó en decúbito supino y fue instruido para para poner cierta tensión en los músculos de la (Gomes et al., 2008).Una de las manos del evaluador sostuvo la cabeza del Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 sujeto mientras la otra aplicó la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico par ticipantes recibieron la misma instrucción; “ pase a ser molesta o dolorosa”. cutánea con un intervalo de 30 segundos entre cada una, siendo el valor de referencia media de las sucesivas evaluaciones. Figura 19 . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo masetero (M1). (Fuente: elaboración propia) Figura 20 . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo temporal (T1). (Fuente: elaboración propia) Umbral de dolor a la presión en la musculatura Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco sujeto mientras la otra aplicó la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico ticipantes recibieron la misma instrucción; “ avíseme cuando la sensación de presión pase a ser molesta o dolorosa”. Se realizan tres mediciones consecutivas en cada zona cutánea con un intervalo de 30 segundos entre cada una, siendo el valor de referencia media de las sucesivas evaluaciones. . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo masetero (M1). (Fuente: . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo temporal (T1). (Fuente: Umbral de dolor a la presión en la musculatura suboccipital. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 67 sujeto mientras la otra aplicó la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico -cefálico. Todos los avíseme cuando la sensación de presión Se realizan tres mediciones consecutivas en cada zona cutánea con un intervalo de 30 segundos entre cada una, siendo el valor de referencia la . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo masetero (M1). (Fuente: . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo temporal (T1). (Fuente: Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Los músculos suboccipitales son propensos a desarrollar PGM activosderivados de la presencia de bandas tensas (Moraska et al., 2017). No obstante, es importante mencionar que la exploración manual revela tan sólo sensibilidad a la presión sobre los músculo suboccipitales a través de los superior . Estos músculos suboccipitales situados justo debajo de la base del cráneo habitual de dolor de cabeza que pareciera localizar. Debido a la musculatura superficial interpuesta, la exploración de estos músculos profundos con palpación plana puede producir dolor profundo, sin evidenc palpables (Fernández- Pérez et al., 2012). Para la evaluación del UDP el paciente se coloca en decúbito prono se localiza la apófisis espinosa del axis y nos desplazamos lateralmente siguiendo la línea suboccipital (Travell y Simmons del sujeto mientras la otra aplica la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico Todos los puntos s obre los que se evaluó el UDP previamente a la exploración con el algómetro para mejor identificación postintervención. El proceso de mediciones siguió el mismo protocolo que el referido para el resto de localizaciones. Figura 21 . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo suboccipital. (Fuente: elaboración propia) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Los músculos suboccipitales son propensos a desarrollar PGM activosderivados de la presencia de bandas tensas (Moraska et al., 2017). No obstante, es importante mencionar que la exploración manual revela tan sólo sensibilidad a la presión sobre los músculo suboccipitales a través de los musculo semiespinoso de la cabeza y . Estos músculos suboccipitales pares (4 a cada lado) son los más profundos situados justo debajo de la base del cráneo (figura 21) . Sus PGM habitual de dolor de cabeza que pareciera penetrar dentro del cráneo aunque es difícil de localizar. Debido a la musculatura superficial interpuesta, la exploración de estos músculos profundos con palpación plana puede producir dolor profundo, sin evidenc Pérez et al., 2012). Para la evaluación del UDP el paciente se coloca en decúbito prono localiza la apófisis espinosa del axis y nos desplazamos lateralmente siguiendo la línea Simmons , 2004).Una de las manos del evaluador sostiene la cabeza del sujeto mientras la otra aplica la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico obre los que se evaluó el UDP fueron marcados con un rotulador previamente a la exploración con el algómetro para mejor identificación postintervención. El proceso de mediciones siguió el mismo protocolo que el referido para el resto de . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo suboccipital. (Fuente: elaboración Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 68 Los músculos suboccipitales son propensos a desarrollar PGM activosderivados de la presencia de bandas tensas (Moraska et al., 2017). No obstante, es importante mencionar que la exploración manual revela tan sólo sensibilidad a la presión sobre los músculo s de la cabeza y musculo trapecio pares (4 a cada lado) son los más profundos . Sus PGM constituyen una causa penetrar dentro del cráneo aunque es difícil de localizar. Debido a la musculatura superficial interpuesta, la exploración de estos músculos profundos con palpación plana puede producir dolor profundo, sin evidenc ia de bandas Para la evaluación del UDP el paciente se coloca en decúbito prono . A continuación, localiza la apófisis espinosa del axis y nos desplazamos lateralmente siguiendo la línea de las manos del evaluador sostiene la cabeza del sujeto mientras la otra aplica la fuerza de presión de manera perpendicular a la superficie y evitando cualquier movimiento compensatorio del segmento cérvico -cefálico. fueron marcados con un rotulador previamente a la exploración con el algómetro para mejor identificación postintervención. El proceso de mediciones siguió el mismo protocolo que el referido para el resto de . Medición del umbral de dolor a la presión en PG músculo suboccipital. (Fuente: elaboración Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Goniometría cervical. Con el paciente de pie, uno de los sensores del inclinómetro digital (ID)se largo de la sutura sagital con una línea perpendicular como referencia al puente de la nariz, y el otro fue colocado en la pared Figura 22. Medición del recorrido articular (extensión) con inclinómetro digital. Al sujeto se le pidió que mirara con cuidado hacia arriba (hacia el techo) par extensión cervical (f igura 22) y luego que mirara hacia abajo (hacia el suelo) para evaluar la flexión cervical (f controlados por el evaluador. Los participantes fueron instruidos para realizar su máximo recorrido articular al ritmo que el sujeto considerara más apropiado y confortable, pero siempre de forma suave y libre, así como q menos 3 segundos (Prushansky et al., 2010). El ID ha sido validado previamente y es considerado como una herramienta eficaz y fácil de usar para medir el balance articu cervical (Prushansky et al., Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Con el paciente de pie, uno de los sensores del inclinómetro digital (ID)se largo de la sutura sagital con una línea perpendicular como referencia al puente de la nariz, y el otro fue colocado en la pared (Prushansky et al., 2010). Medición del recorrido articular (extensión) con inclinómetro digital. propia) Al sujeto se le pidió que mirara con cuidado hacia arriba (hacia el techo) par igura 22) y luego que mirara hacia abajo (hacia el suelo) para evaluar flexión cervical (f igura 23).Los posibles movimientos compensatorios fueron controlados por el evaluador. Los participantes fueron instruidos para realizar su máximo recorrido articular al ritmo que el sujeto considerara más apropiado y confortable, pero siempre de forma suave y libre, así como q ue mantuvieran la posición final durante al menos 3 segundos (Prushansky et al., 2010). El ID ha sido validado previamente y es considerado como una herramienta eficaz y fácil de usar para medir el balance articu cervical (Prushansky et al., 2010;Law yChiu, 2013). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 69 Con el paciente de pie, uno de los sensores del inclinómetro digital (ID)se coloca a lo largo de la sutura sagital con una línea perpendicular como referencia al puente de la nariz, Medición del recorrido articular (extensión) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración Al sujeto se le pidió que mirara con cuidado hacia arriba (hacia el techo) par a medir la igura 22) y luego que mirara hacia abajo (hacia el suelo) para evaluar movimientos compensatorios fueron controlados por el evaluador. Los participantes fueron instruidos para realizar su máximo recorrido articular al ritmo que el sujeto considerara más apropiado y confortable, pero ue mantuvieran la posición final durante al menos 3 segundos (Prushansky et al., 2010). El ID ha sido validado previamente y es considerado como una herramienta eficaz y fácil de usar para medir el balance articu lar Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Figura 23. Medición del recorrido articular (flexión) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración propia) La medición de la inclinación lateral derecha e izquierda fue realizada en la misma posición (f igura 24), mientras que la evaluación de la rotación cervica decúbito supino (f igura 25). Figura 24 . Medición del recorrido articular (inclinación lateral) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración propia) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Medición del recorrido articular (flexión) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración La medición de la inclinación lateral derecha e izquierda fue realizada en la misma igura 24), mientras que la evaluación de la rotación cervica igura 25). . Medición del recorrido articular (inclinación lateral) con inclinómetro digital. (Fuente: Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 70 Medición del recorrido articular (flexión) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración La medición de la inclinación lateral derecha e izquierda fue realizada en la misma igura 24), mientras que la evaluación de la rotación cervica l se efectuó en . Medición del recorrido articular (inclinación lateral) con inclinómetro digital. (Fuente: Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Figura 25 . Medición del recorrido articular (rotación) con inclinómetro digital. (Fuente: propia) Máxima apertura oral. Con el paciente en decúbito supino la instrucción que se trasladó al sujeto fue sencilla: “abra la boca lo máximo posible sin que molestia”(figura 26). En este momento, el evaluador colocó uno de los extremos del pie de rey en el incisivo medio del maxilar superior y el otro extremo en el incisivo central de la línea mandibular. Se realizaron tres medicio de 30 segundos entre cada una de ellas. Se estableció como valor para el posterior análisis la media de las sucesivas mediciones. La fiabilidad intra ha demostrado ser alta (ICC diferencias clínicamente relevantes entre las mediciones realizadas usando t axial computarizada y las realizadas con un calibrador digital para el caso de la apertura de la boca, con lo cual e l uso del pie de rey constituye una herramienta económica (Tarazona- Álvarez et al., 2014) Figura 26 . Medición de la MAO con pie re rey. (Fuente: Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco . Medición del recorrido articular (rotación) con inclinómetro digital. (Fuente: Con el paciente en decúbito supino la instrucción que se trasladó al sujeto fue “abra la boca lo máximo posible sin que aparezca sensación de dolor o En este momento, el evaluador colocó uno de los extremos del pie de rey en el incisivo medio del maxilar superior y el otro extremo en el incisivo central de la línea mandibular. Se realizaron tres medicio nes consecutivas, con un periodo de descanso de 30 segundos entre cada una de ellas. Se estableció como valor para el posterior análisis la media de las sucesivas mediciones. La fiabilidad intra - examinador de este procedimiento ha demostrado ser alta (ICC = 0.90– 0.98) (Goulet et al., 1998).Además, diferencias clínicamente relevantes entre las mediciones realizadas usando t axial computarizada y las realizadas con un calibrador digital para el caso de la apertura de l uso del pie de rey constituye una herramienta Álvarez et al., 2014) . Medición de la MAO con pie re rey. (Fuente: elaboración propia) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 71 . Medición del recorrido articular (rotación) con inclinómetro digital. (Fuente: elaboración Con el paciente en decúbito supino la instrucción que se trasladó al sujeto fue aparezca sensación de dolor o En este momento, el evaluador colocó uno de los extremos del pie de rey en el incisivo medio del maxilar superior y el otro extremo en el incisivo central de la nes consecutivas, con un periodo de descanso de 30 segundos entre cada una de ellas. Se estableció como valor para el posterior análisis examinador de este procedimiento 0.98) (Goulet et al., 1998).Además, no existen diferencias clínicamente relevantes entre las mediciones realizadas usando t omografía axial computarizada y las realizadas con un calibrador digital para el caso de la apertura de l uso del pie de rey constituye una herramienta fácil de usar y elaboración propia) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Fuerza de agarre. Durante la evaluación de la fuerza de agarre que permanecieran sentados en un banco regulable según la altura posición neutral , codos a supinación de antebrazo después de la orden verbal del examinador pueda”. Se realizaron tres con el mango colocado e con la mano dominante e inmediatamente con la mano no dominante tiempo entre uno y otro intento medida de lo posible la aparición de fatiga durante la prueba concluido una excelente fiabilidad test pacientes con patología cervical, demostran podría utilizarse como instrumento de medida para estos pacientes (Savva et al., 2014 Figura 27 . Medición de fuerza de prensión con dinamómetro Jamar. (Fuente: elaboración 4.7.5. Intervención a los parti 4.7.5.1 Procedimiento de Intervención en el Grupo experimental Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco Durante la evaluación de la fuerza de agarre , se pidió a los participantes del estudio permanecieran sentados en un banco regulable según la altura , codos a 90º y la muñeca en posición media y neutra supinación de antebrazo (figura 27).Los suj etos fueron instruidos para realizar una presión después de la orden verbal del examinador : "uno, dos, tres , agarre ahora, lo más fuerte que tres repeticiones (una duración de unos 5 segundos para cada intento con el mango colocado e n la posición dos (Moreira et al., 2002).Inicialmente con la mano dominante e inmediatamente con la mano no dominante tiempo entre uno y otro intento fue de al menos un minuto , con el objeto de evitar en la medida de lo posible la aparición de fatiga durante la prueba ( Moreira concluido una excelente fiabilidad test - retest para la medición de la fuerza de agarre en pacientes con patología cervical, demostran do que un dinamómetro hidráulico manual podría utilizarse como instrumento de medida para estos pacientes (Savva et al., 2014 . Medición de fuerza de prensión con dinamómetro Jamar. (Fuente: elaboración 4.7.5. Intervención a los parti cipantes 4.7.5.1 Procedimiento de Intervención en el Grupo experimental Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 72 los participantes del estudio permanecieran sentados en un banco regulable según la altura , con el hombro en neutra entre pronación y etos fueron instruidos para realizar una presión , agarre ahora, lo más fuerte que segundos para cada intento ) et al., 2002).Inicialmente se comenzó con la mano dominante e inmediatamente con la mano no dominante . El intervalo de , con el objeto de evitar en la Moreira et al., 2001).Se ha retest para la medición de la fuerza de agarre en do que un dinamómetro hidráulico manual podría utilizarse como instrumento de medida para estos pacientes (Savva et al., 2014 ). . Medición de fuerza de prensión con dinamómetro Jamar. (Fuente: elaboración propia) 4.7.5.1 Procedimiento de Intervención en el Grupo experimental Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 79 Población evaluada para su elegibilidad (n=78) Excluidos (n=14) No respetar los criterios de inclusión / exclusión (n=9) Declinaron participar (n=5) Asignados al Grupo Control (n=35) Recibieron la intervención propuesta (n=35) No recibieron la intervención (n=0) Perdidas de seguimiento (n=0) Intervención no completada (n=0) Analizados (n=35) Excluidos del análisis (n=0) Analizados (n=29) Excluidos del análisis (n=0) Perdidas de seguimiento (n=0) Intervención no completada (n=0) Asignados al Grupo Experimental (n=29) Recibieron la intervención propuesta (n=29) No recibieron la intervención (n=0) RECLUTAMIENTO ASIGNACIÓN SEGUIMIENTO ANÁLISIS Aleatorizados (n=64) 5. RESULTADOS 5.1 Análisis de los resultados La muestra final incluyó un total de 64 sujetos (81.5% mujeres), con una edad media de 40.86 ± 13.16 años. Los participantes fueron distribuidos en similar numero en los grupos de estudio: grupo control (n=35) y grupo experimental (n=29). La figura 32 recogeel diagrama de flujo según la Declaración CONSORT para el informe de ensayos clínicos aleatorizados. En la mismapodemos observamos que 14 sujetos fueron excluidos del proceso de selección por distintos motivos, así comoque no hubo pérdidas de seguimiento durante la realización del trabajo en ninguno de los grupos de estudio, de manera que los 64 sujetos inicialmente incluidos continuaron hasta el proceso final de análisis. Figura 32: Diagrama de Flujo de los Sujetos de Estudio Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 80 Las características iniciales generales de la población de estudio atendiendo a aspectos demográficos y clínicos (edad, distribución por sexo, altura, peso, índice de masa corporal, nivel de discapacidad cervical percibida) se incluyen en la tabla 1.Tanto la distribución por sexo como el grado de discapacidad cervical siguieron una distribución normal atendiendo a la prueba de Kolmogorov-Smirnov (p > 0.05), no ocurriendo así en el caso del resto de variables (altura, peso, e índice de masa corporal) cuya distribución fue no normal(p < 0.001). En la comparativa inicial entre grupos en las mediciones previas a la intervención, se puede observar que ambos grupos (control y experimental) fueron homogéneos respecto a las características físicas y clínicas, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables referidas (edad, P =0.310; sexo, P = 0.249; altura, P = 0.221; peso, P = 0.251; IMC, P = 0.134; NDI P = 0.103 y P = 0.091). Aunque se puede observar una ligera diferencia respecto a la discapacidad cervical en los grupos de estudio, dado que los participantes del grupo control alcanzaron un valor cercano al 30%, casi el doble de los sujetos del grupo experimental, en los que el NDI tuvo un resultado inicial de en torno al 15%, se puede considerar que todos los participantes tenían un nivel de discapacidad cervical percibido moderado (NDI >15%), lo que explica la ausencia de diferencias intergrupales. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 81 Tabla 1. Características demográficas y clínicas iniciales de los sujetos en los grupos de estudio P, significación estadística de la comparativa entre-grupos Abreviaturas: IMC, Indice de Masa Corporal; NDI, Neck Disability Index En las tablas 2 y 3 se recogen los valores de las variables de estudio (algometría de la musculatura masticatoria, temporal, suboccipital y a nivel neural en el nervio trigémino, así como la amplitud de movilidad cervical, la apertura vertical máxima de la boca, y la fuerza prensil) en las mediciones pre y post intervención. Asimismo, ambas tablas incluyen la diferencia de medias de los cambios observados tras la intervención tanto en el grupo control (tabla 2), como en el grupo experimental (tabla 3) y la significancia estadística de tales cambios. Dado que las mediciones de todas las variables se hizo en ambos hemicuerpos, en las tablas los datos referidos a la algometría de presión se recogen atendiendo al lado dominante o no dominante del sujeto, así como los valores de la fuerza prensil. Edad media (años) Total muestral (n=64) Grupo Control (n=35) Grupo Experimental (n=29) Significación P Altura (cm) Peso (kg) IMC NDI (númerico) NDI (porcentaje)(%) Sexo, n (%) mujer; hombre 53 (81.5%); 11 (16.9%) 4 (11.4%); 31 (88.6%) 7 (24.1%); 22 (75.9%) 40.86 + 13.16 158.28 + 31.11 67.09 + 11.50 26.78 24.83 28.71 11.06 + 11.59 22.35 + 23.51 29.99 + 29.17 15.21 + 14.23 14.71 + 14.44 7.66 + 7.02 64.51 + 9.22 69.50 + 13.15 161.17 + 6.28 155.59 + 43.39 43.43 + 17.22 38.29 + 6.98 0.310 0.249 0.221 0.251 0.134 0.103 0.091 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 82 De forma previa a la descripción de los resultados obtenidos y de los cambios observados en el análisis intergrupal, se debe señalar que las variables relativas al rango de movimiento de la columna cervical y la MAO siguieron una distribución normal (p > 0.05), pero no fue este el caso para los valores relativos a la mecanosensibilidad muscular y neural, y a la fuerza de prensión (p < 0.05). Como indicábamos previamente, la tabla 2 incluye los cambios observados en el grupo control. Así, podemos destacar que en relación a la algometría de presión, los valores se mantuvieron muy similares tras la intervención en todas las localizaciones evaluadas. No obstante, se puede constatar una ligera disminución del valor del UDP en todas ellas, salvo en el caso de la zona de banda tensa en la musculatura suboccipital del lado dominante, en la que se observo un incremento mínimo, tan solo de 0.05 N (-0.578 / -0,461). Los cambios cuantitativamente más importantes se encontraron a nivel del UDP del musculo masetero en el lado dominante [-1.05 (-0.137 / -1.977); p=0.508], aunque en todos los casos en la comparativa pre – post intervención no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las localizaciones empleadas (p > 0.05 en todos los casos). Hubo, no obstante, una localización (rama trigeminal infraorbital del lado dominante), en la que las diferencias estuvieron próximas a la significancia estadistica (P=0.052), si bien en el sentido de una disminución del umbral de mecanosensibilidad. En lo referente a la movilidad de la columna cervical, se encontraron en casi todos los parámetros evaluados ausencia de cambios tras la intervención, salvo en el caso de la extensión cervical (p=0.038). Si bien las diferencias fueron estadísticamente significativas para esta variable, los resultados no constataron una mejora del rango de movimiento articular, sino por el contrario, una ligera disminución de la movilidad en este sentido [- 1.01º (-0.061 / -1.943)].En ningún otro valor de la movilidad cervical se observaron diferencias estadísticamente significativa en esta comparativa intragrupal en el grupo control, siendo los cambios cuantitativamente más importantes a nivel de la flexión cervical [-1.12 (0.083 / -2.340); p=0.067]. Como ocurre con los otros parámetros evaluados, los resultados para la fuerza prensil, tanto para la mano dominante [0.02 (0.713 / -0.755);p=0.837], como para la mano no dominante [-0.16 (0.947 / -1.281);p=0.478] y para la MAO[-0.49 (0.578 / -1.564);p=0.356] Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 83 se mantuvieron muy similares tras la intervención, con ausencia de significancia estadística en todos ellos. Sin embargo, donde se encontraron los mejores valores, fueron para la rotación derecha e inclinación lateral izquierda. Tan solo se obtuvo significancia estadística para la fuerza de prensión de la mano dominante, pero en el sentido de que los resultados empeoraron tras la intervención (p=0.016; F (1,13)=7.60; R 2 = 0.36), si bien el tamaño de efecto clínico observado fue bajo. . Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 84 Tabla 2.Valor inicial y final de las variables de estudio en el Grupo Control (n=35), así como diferencia de medias y significancia estadística en la comparativa intragrupal UDP Masetero D UDP Masetero I UDP Temporal D UDP Temporal I Pre- Intervención Post Intervención Diferencia de medida en las mediciones post-pre (95% IC) P Valor UDP Suboccipital D UDP Suboccipital I UDP - V1 D UDP - V1 I UDP - V2 D UDP - V2 I UDP - V3 D UDP - V3 I Flexión Cervical (º) Extensión Cervical (º) Inclinación D (º) Inclinación I (º) Rotación Cervical D (º) Rotación Cervical I (º) MAO (mm) Fuerza Prensil D (kg) Fuerza Prensil I (kg) 41.92 + 10.42 8.14 + 5.35 6.97 + 8.21 8.72 + 8.5 6.4 + 6.79 7.7 + 8.05 6.97 + 6.67 7.62 + 7.78 6.61 + 6.31 8.39 + 7.59 6.33 + 6.56 7.03 + 7.52 7.08 + 4.25 -1.05 (-0.137/-1.977) 0.508 7.61 + 4.62 7.26 + 4.39 -0.34 (0.490/-1.189) 0.111 9.88 + 9.83 9.26 + 9.36 -0.62 (-0.283/-0.969) 0.186 8.85 + 9.2 8.74 + 9.24 -0.10 (0.192/-0.409) 0.05 (0.578/-0.461) -0.33 (0.125/-0.787) -0.07 (0.370/-0.513) -0.07 (0.259/-0.405) -0.36 (-0.002/-0.728) 0.756 0.291 0.322 0.817 0.713 0.052 0.225 5.78 + 5.49 0.795 0.266 44.25 + 9.6 43.12 + 8.58 0.067 49.77 + 11.14 48.77 + 11.06 0.038 42.82 + 12.48 0.410 39.49 + 9.87 40.76 + 12.2 0.281 73.45 + 13.32 72.6 + 13.37 0.380 70.8 + 12.73 68.76 + 13.72 0.169 34.69 + 8.54 34.2 + 8.52 0.356 31.56 + 8.43 31.53 + 8.55 0.837 29.43 + 9.61 29.27 + 8.22 0.478 7.5 + 7.28 5.25 + 5.06 7.22 + 6.7 5.66 + 5.18 5.06 + 4.81 -0.11 (0.213/-0.442) -0.18 (0.120/-0.495) -1.12 (0.083/-2.340) -1.01 (-0.061/-1.943) 0.90 (3.108/-1.299) 1.26 (3.614/-1.082) -0.85 (1.094/-2.794) -2.03 (0.907/-4.981) -0.49 (0.578/-1.564) -0.02 (0.713/-0.755) -0.16 (0.947/-1.281) -0.27 (-0.073/-0.628) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 85 Los resultados del UDP se expresan en Newton, los de la goniometría en grados (º), la AMB en mm y la fuerza de presión en Kgrs. Abreviaturas: UDP, Umbral de Dolor a la Presión; V1, Nervio supraorbitario; V2 Nervio Infraorbitario; V3, Nervio mentoniano; MAO, Máxima Apertura Oral; D, lado derecho; I, lado izquierdo. En la tabla 3 se incluyen los resultados referidos al grupo experimental y la significancia estadística de los cambios en la comparativa intra-grupal. Para la algometría de presión podemos observar ciertas diferencias respecto a los hallazgos del grupo control. Aunque en algunos casos, los valores post-intervención se mantuvieron bastante similares a las mediciones pre-intervención, especialmente en el caso del UDP de las distintas ramas trigeminales (supraorbital, infraorbital y mentoniana), sí se hallaron diferencias estadísticamente significativas en algunas otras localizaciones. Los principales cambios se cuantificaron en la medición del UDP en la zona de bandas tensas de la musculatura suboccipital, tanto en el lado dominante como en el lado no dominante. En estas localizaciones, se observó un incremento de 2.1 N [(4.127/0.070), p=0.016] en el hemicuerpo dominante y de 1.85 N [(3.090 / 0.603), p=0.002] en el hemicuerpo contralateral, lo cual implicó significancia estadística en ambos casos. Del mismo modo, los resultados en el UDP del musculo masetero hallaron significancia estadística en el lado izquierdo con un incremento de 0.99N [0.99 (2.218 / -0.242);p= 0.049] Es en la movilidad cervical donde se hallaron más diferencias tras la intervención en el grupo experimental. De este modo, la combinación de la maniobra de inhibición suboccipital, la aplicación de trazos neuromusculares y el uso de manipulación espinal en la región occipitoatloidea parece incrementar de forma inmediata la movilidad articular cervical en todas sus direcciones(p<0.05), salvo en el caso de la flexión cervical (p=0.194) y la inclinación lateral hacia la izquierda (p=0.485). Entre todas ellas, las diferencias más importantes se encontraron para la rotación cervical tanto a la derecha, con una diferencia media 5.02º (8.176 / 1.854), p=0.003; como hacia la izquierda, con una diferencia media de incremento muy importante, pues fue de 7.28º (11.688 / 2.874), p=0.002. Asimismo, tanto la extensión cervical como la inclinación lateral hacia la derecha aumentaron con significancia estadística en los participantes de este grupo (tabla 3). Para la extensión cervical la diferencia de media fue de 5.02º(8.176 /1.854), p =0.002 y para la inclinación lateral derecha fue de 4.6 º (8.535 /0.660), p=0.024. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 86 Hallazgos similares se encontraron en el caso de la apertura vertical de la boca, donde se observó una diferencia media de 1.67 mm (2.744 / 0.594), lo cual implicó una significancia estadística [p= 0.004]. Por el contrario, no fue este el caso de la fuerza prensil, puesto que los valores se mantuvieron constantes y en ninguno de los hemicuerpos se hallaron diferencias estadísticamente significativas. Así tanto para la mano dominante(p=0.732), como para la mano no dominante (p=0.681), no se recogieron cambios en el grupo experimental Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 87 Tabla 3. Valor pre y post-intervención de las variables de estudio en el Grupo Experimental (n=35), así como la diferencia de medias y la significancia estadística en la comparativa intragrupal Los resultados del UDP se expresan en Newton, los de la goniometría en grados (º), la AMB en mm y la fuerza de presión en Kgrs. UDP Masetero D UDP Masetero I UDP Temporal D UDP Temporal I Pre- Intervención Post Intervención Diferencia de medida en las mediciones post-pre (95% IC) P Valor UDP Suboccipital D UDP Suboccipital I UDP - V1 D UDP - V1 I UDP - V2 D UDP - V2 I UDP - V3 D UDP - V3 I Flexión Cervical (º) Extensión Cervical (º) Inclinación D (º) Inclinación I (º) Rotación Cervical D (º) Rotación Cervical I (º) MAO (mm) Fuerza Prensil D (kg) Fuerza Prensil I (kg) 42.39 + 12.72 10.36 + 9,95 11.55 + 12.72 11.54 + 11.98 7.55 + 7.75 7.41 + 7.21 8.09 + 8.06 7.25 + 7.17 8.62 + 8.63 13.39 + 13.63 7.26 + 7.38 13.65 + 14.36 9.97 + 9.9 -0.38 (0.792/-1.561) 0.804 9 + 9.41 9.99 + 10.52 0.99 (2.218/-0.242) 0.049 11.85 + 11.24 10.74 + 10.49 -1.12 (-0.569/-2.802) 0.294 9.92 + 9.58 10.19 + 11.06 0.27 (2.018/-1.481) 2.1 (4.127/-0.070) 1.85 (3.090/0.603) -0.29 (0.381/-0.970) -0.16 (0.568/-0.894) 0.53 (1.037/0.032) 0.779 0.016 0.002 0.540 0.713 0.139 0.325 9.63 + 9.81 0.387 0.358 47.27 + 14.66 49.8 + 11.92 0.194 50.65 + 17.14 56.3 + 14.32 0.002 46.98 + 10.89 0.024 39.84 + 10.64 40.8 + 9.2 0.485 73.66 + 14.15 78.67 + 11.34 0.003 71.54 + 15.93 78.82 + 9.64 0.002 41.43 + 8.68 43.1 + 7.93 0.004 31.36 + 10.18 31.79 + 10.48 0.732 30.33 +10.35 30.06 + 10.01 0.681 7.95 + 8.15 9.03 + 9.27 8.47 + 9.05 10.53 + 10.92 9.82 + 10 0.9 (2.328/-0.528) 0.79 (1.899/-0.320) 2.53 (6.433/-1.367) 5.65 (9.091/2.200) 4.6 (8.535/0.660) 0.95 (3.718/-1.810) 5.02 (8.176/1.854) 7.28 (11.688/2.874) 1.67 (2.744/0.594) 0.43 (1.643/-0.777) -0.27 (0.503/-1.046) 0.51 (1.470/-0.441) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 88 Abreviaturas: UDP, Umbral de Dolor a la Presión; V1, Nervio supraorbitario; V2 Nervio Infraorbitario; V3, Nervio mentoniano; MAO, Máxima Apertura Oral; D, lado derecho; I, lado izquierdo. En la figura 33, puede observarse de manera visual la comparativa entre-grupos de la diferencia de medias en las mediciones post-pre intervención para la movilidad cervical. La figura 34 muestra la comparativa entre el grupo control y el experimental para el UDP de los músculos maseteros, temporal y suboccipital Movilidad Cervical FLEX EXT LAT D LAT I ROT D ROT I Fig 33. Gráfica para comparativa entre grupos de la diferencia de medias en las mediciones post-pre intervención para la movilidad cervical 0 -2 -4 4 2 8 6 CONTROL EXP UDP de los Musculos Masetero; Temporal y Suboccipital MAS D MAS I TEMP D TEMP I SUBOCC D SUBOCC I 0 -0,5 -1 -1,5 1 0,5 2 1,5 CONTROL EXP Fig 34. Gráfica para comparativa entre-grupos de la diferencia de medias en las mediciones post-pre intervención para el UDP delos músculos maseteros, temporal y suboccipital Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 95 6. DISCUSIÓN El presente proyecto de tesis ha evaluado el efecto inmediato y acumulativo de distintas herramientas terapéuticas en aspectos referentes a la funcionalidad y a la mecanosensibilidad en sujetos con dolor persistente y recurrente en la región cervical y/o temporomandibular. Así, los presentes resultados sugieren que añadir una maniobra de manipulación cervical alta, a un protocolo de tratamiento que combina técnicas de relajación del plano suboccipital y masetero induce una mejora significativa inmediata de la movilidad cervical en sujetos con dolor cervico-temporomandibular. Sin embargo, este abordaje terapéutico no implica mejores resultados en parámetros relativos a la mecanosensibilidad local y generalizada, a la fuerza de presión y la movilidad bucal, cuando se compara con el mismo tratamiento, pero sin la inclusión de terapia espinal manipulativa. El tipo de diseño empleado ha sido considerado el más adecuado para determinar si existe relación causal entre las intervenciones realizadas y las variables de estudio observadas. Asimismo, la metodología de investigación cumple con las normas CONSORT para la ejecución de estudios clínicos aleatorizados, respetando por tanto las bases propuestas desde la ciencia actual (Moher et al., 2010). El enfoque del proyecto ha pretendido, además, profundizar en la investigación clínica basada en la evidencia, entendiendo ésta como el uso consciente y explícito de la evidencia disponible en la literatura científica que permita mejorar la toma de decisiones en el tratamiento de los pacientes (Sackett et al, 1996). En este sentido, el ensayo clínico aleatorizado se considera con un nivel de evidencia 1b, situándose dentro del tipo de estudios altamente recomendables (Argimón y Jiménez 2003). Por último, la ausencia de diferencias significativas en la comparativa entre grupos incial de las características físicas y clínicas de los participantes permite inferir que ambos grupos de estudio fueron homogéneos, lo cual aumenta la validez interna del proyecto. A lo largo del presente apartado, los resultados se irán discutiendo atendiendo a las diferentes variables de estudio, con el objeto de facilitar la interpretación de los mismos. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 96 6.1 Mecanosensibilidad neural y muscular La algometría de presión es un método altamente fiable, tanto en la clínica diaria como en la investigación científica, para cuantificar los cambios en el umbral de dolor percibido (Raine y Twomey, 1997; Chesterton et al., 2007). Si bien habitualmente este parámetro se ha evaluado a nivel muscular, generalmente en las zonas de localización descritas para las bandas tensas descritas en distintos grupos musculares, son cada vez más los estudios que han intentado conocer igualmente los posibles cambios del UDP a nivel de ramas nerviosas (Piovesan et al., 2001; Fernández de las Peñas et al., 2.008b; Fernández de las Peñas et al., 2009). Tal y como es descrito por Fischer (1987), el UDP es una medida subjetiva de la sensibilidad a la estimulación mecánica. Por tanto, resulta difícil concluir si la sensación referida por el paciente se encuentra en un rango sensitivo normal o alterado, dada la alta variabilidad de percepción inter-sujetos. No obstante, la algometría es una herramienta de uso muy común dentro de lo que se denomina evaluación cuantitiva sensorial, permitiendo un estudio de la sensibilidad local y generalizada en distintos desordenes musculoesqueléticos, con el objeto de conocer posibles patrones de sensibilización periférica o central en los mismos (Marcuzzi et al., 2017). Si atendemos a los valores de la mecanosensibilidad muscular en la comparativa intragrupal, no se constataron cambios significativos en el UDP de los musculos masetero, temporal y suboccipital en los sujetos del grupo control. Por el contrario, en el grupo experimental los valores postintervención indicaron diferencias estadísticamente significativas para la región masetera en el lado no dominante y para el musculo suboccipital en ambos hemicuerpos. No obstante, en todos estos casos, las diferencias observadas fueron inferiores al error estándar de medición que ha sido cuantificado en 6.72 N/cm 2 (Chesterton et al., 2007). En referencia a la comparativa entre-grupos, la única localización en la que se observó significancia estadística fue el musculo suboccipital en el lado no-dominante. Sin embargo, de nuevo, la media de las diferencias en la comparativa post-pre intervención estuvo por debajo del error estándar de medición, con lo cual podemos concluir que la misma carece de relevancia clínica. Asimismo, para considerar clínicamente relevantes los cambios en la mecanosensibilidad, las diferencias observadas Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 97 deben ser superiores al 20% del valor inicial (Prushansky et al., 2004), lo cual no se constató en ninguna de las localizaciones. La terapia espinal manipulativa ha sido propuesta como una herramienta susceptible de lograr hipoalgesia no sólo a nivel local, sino igualmente en localizaciones distales a la zona manipulada (Cross et al., 2011; Coronado et al., 2012). Tales cambios han sido explicados atendiedo a mecanismos de mediación espinal y supraespinal (Bialosky et al., 2009). Sin embargo, pese a que estas tecnicas de thrust articular parecen incidir de forma positiva en los mecanismos de procesamiento central del dolor (Schmid et al., 2008), no fueron estos los resultados observados en nuestro proyecto. En esta línea, una reciente revisión sistematica concluye que la ME es más efectiva en la comparativa con otras intervenciones comunes en Fisioterapia, como puede ser la realización de ejercicios, activos, electroterapia y diferentes modalidades de terapia manual, a la hora de disminuir la mecanosensibilidad a estimulos dolorosos (Coronado et al., 2012). Asimismo, como hemos señalado previamente, tal efecto positivo parece no limitarse tan sólo al área local de aplicación de la ME, sino que se evidencia igualmente en localizaciones remotas a la aplicación de la técnica. A diferencia de nuestros resultados, Oliveira-Campelo et al. (2010) observaron un aumento inmediato en el UDP sobre la zona de PGM latentes en los músculos masetero y temporal tras la aplicación de un tratamiento combinado de ME en la articulación atlantooccipital e inhibición suboccipital en una muestra de 122 sujetos de entre 18 y 30 años. Del mismo modo, estos autores constataron una mejora significativa de la movilidad bucal a la apertura. No obstante, en el citado estudio se concluye que los efectos observados fueron muy pequeños y que estudios futuros son necesarios para dilucidar la relevancia clínica de los mismos. Los presentes resultados parecieran cuestionar la importancia clínica del protocolo de intervención aplicado. Por el contrario, y en línea con lo observado en nuestro proyecto, Heredia-Rizo et al., (2013) no observaron diferencias significativas en las mediciones post-tratamiento tras la aplicación de técnicas de inducción miofascial sobre los músculos masetero y temporal, en la sensibilidad a la estimulación por presión mecánica en las zonas correspondientes a la localización de bandas tensas en los mismos. En este estudio previo, el protocolo empleado se comparó con una intervención placebo en la que las manos del fisioterapeuta eran Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 98 colocadas en la misma posición que la requerida para aplicar las maniobras miofasciales, pero sin ejercer presión terapéutica alguna. Se cuestionaba, por tanto, que quizás parte del efecto atribuido a estas herramientas tenga que ver más con el simple contacto manual que con verdaderos cambios en el tejido blando a nivel profundo. No obstante, Heredia-Rizo et al. (2013) evaluaron sujetos asintomáticos, con lo que la comparativa de resultados entre estudios es compleja. No obstante, tales autores concluyen que similares estrategias terapeuticas deben igualmente evaluarse en individuos con alguna patología en la región temporomandibular, como ha sido el caso de nuestro estudio. Similares hallazgos fueron concluidos por Saiz-Llamosas et al. (2009) y Antolinos-Campillo et al. (2.012), con ausencia de cambios significativos tanto en el UDP como en el dolor percibido a nivel local tras la aplicación de la maniobra de inducción suboccipital, tanto en sujetos sanos, como en individuos con una historia previa de latigazo cervical. Si bien la literatura previa en este ámbito es muy extensa, los resultados y las conclusiones alcanzadas son bastante contradictorios. La aplicación aislada de técnicas de trazos neuromusculares y de tensión-contratensión en la zona de PGM latentes del músculo masetero parece aumentar de forma inmediata el UDP a nivel local (Ibañez-Garcia et al., 2009). Resultados similares se han observado con protocolos en los que diversas técnicas se han combinado. Así, La Touche et al. (2009), concluyen que el uso de movilizaciones y ejercicios terapeuticos dirigidos a la columna cervical puede ser beneficioso en la disminución del dolor percibido y en el aumento del UDP de la musculatura masticatoria en sujetos con DTM. Posteriomente, estos autores observan de nuevo que la movilización de la región cervical alta tiene un impacto positivo en la sensibilidad a la presión dolorosa de los musculos masetero y temporal y en la función del sistema nervioso autónomo (La Touche et al., 2013). No obstante, las diversas técnicas empleadas, el hecho de que éstas sean utilizadas de manera aislada y/o combinada, y los diferentes desordenes evaluados, dificulta la comparativa entre estudios. Otra posible explicación de las diferencias observadas entre estudios es el hecho de que cuando la ME se dirige a la región torácica pareciera ser más efectiva que la ME cervical en la disminución del dolor y en la mejora de la funcionalidad (Gross et al., 2015). Igulamente, la calidad de la evidencia disponible parece sugerir que los resultados de la ME, ya sea dirigida a la región torácica o cervical, es mayor en sujetos con episodios Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 99 agudos o sub-agudos de dolor que en individuos con dolor crónico, como los evaluados en nuestro estudio, lo cual, de nuevo, podría ayudar a explicar algunos de los hallazgos. Así, Parker et al. (2014b) evaluaron la eficacia de una ME torácica en pacientes con DTM y dolor de cuello. El principal razonamiento clínico para el uso de ME en esta región es el hecho de que las raíces espinales cervicales y torácicas están relacionadas en términos anatómicos y biomecánicos y debido a ello los problemas de movilidad articular en la región torácica pueden conducir al desarrollo de dolor cervical (Maitland et al., 2000; Greenman, 2001). Esta relación ha sido definida como mecanismo de “interdependencia regional”(Mc Devitt et al., 2015)Por lo tanto, los problemas de movilidad articular en la región torácica son susceptibles de conducir a dolor de cuello y, en consecuencia, a DTM en un medio-largo plazo. En cualquier caso, a pesar de la relación biomecánica existente entre los planos torácico y cervical, el uso de la ME a nivel de la charnela cervico-dorsal no consiguió un aumento estadísticamente significativo del UDP de la musculatura masticatoria cuando se comparó con una intervención placebo. Jayaseelan y Tow (2016), observaron, por el contrario resultados diferentes. En un sujeto con DTM, el uso de ME a nivel cervicotorácico, evidenció cambios clínicamente significativos en la mecanosensibilidad de la región masticatoria. No obstante, el hecho de tratarse de un estudio de casos imposibilita obviamente la generalización de los resultados. Aún así, estos resultados parecieran sugerir desde un punto de vista clínico la importancia de evaluar la región cervicotorácica en pacientes con DTM. Es, por tanto, cuestionable, si los resultados observados hubieran sido diferentes en caso de que la ME hubiese sido empleada en un nivel espinal diferente. En este caso, la ME de la unión cervicotorácica parece ser una intervención segura y eficaz en el protocolo de tratamiento de fisioterapia de un individuo con DTM. En una reciente revisión sistemática sobre el uso de terapia manual en el manejo del dolor en sujetos con signos y síntomas de DTM, se concluye que las técnicas de liberación miofascial y de masaje aplicadas en los músculos masticatorios son efectivas (Calixtreet al., 2015). Asimismo, estos autores apuntan que la evidencia disponible parece sustentar tan sólo el empleo de procedimientos manipulativos en la región cervical superior, y no en la columna torácica dentro de estos pacientes. Los resultados de la literatura previa, por tanto, parecen ser conflictivos si se compara la evidencia disponible en sujetos únicamente con dolor de cuello o con DTM de forma aislada, o si se trata de pacientes que padecen un Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 100 proceso concomitante de dolor cervical y temporomandibular. En referencia a otras formas de terapia manual, como son la liberación miosfascial, la movilización activa y pasiva, energía muscular, estiramientos, masoterapia y terapia craneo-sacral, Calixtre et al. (2015) consideran que la evidencia es entre moderada y alta para sustentar el uso de tales estas herramientas en pacientes con DTM. En esta misma línea, un protocolo basado en movilización espinal cervical y ejercicios terapéuticos mejora significativamente la mecanosensibilidad orofacial, asi como los signos clínicos, la función mandibular y del sistema estomatognatico en este grupo poblacional (Calixtre et al., 2016). En cualquier caso, la relevancia clínica y el impacto de estos hallazgos en la clínica diaria sigue siendo cuestionable. De la misma manera Lopez-Lopez et al. (2015) determina un efecto positivo de la de las manipulaciones de alta velocidad y baja amplitud en cervicales altas, sobre el UDP del proceso espinoso de C2. También Salom-Moreno et al., (2014), comparan en un ensayo clínico, los efectos de una ME a nivel torácico y un movilización sin empuje en el mismo nivel vertebral, determinando cambios similares en el UDP sobre la articulación C5-C6, el segundo metacarpiano y el músculo tibial anterior en individuos con dolor cervical mecánico, aunque estos cambios fueron clinicamente perqueños. Si nos referimos a los resultados observados en la comparativa intragrupal en relación a la mecanosensibilidad de las ramas del trigémino, no se encontró significancia estadística en ninguna de las localizaciones evaluadas y en ninguno de los hemicuerpos, tanto en el grupo control como en el grupo experimental. Sin embargo, la comparativa entre grupos observó diferencias estadísticamente significativas en la rama infraorbital en el lado dominante y cercano a la significación en la rama mandibular del lado no dominante. En ninguno de estos casos, sin embargo, los resultados fueron superiores al 20% descrito como umbral para definir los cambios clínicamente relevantes (Prushansky et al., 2004). Según La Touche et al.(2010), sujetos con dolor de cuello tienen una sensibilidad diferente a sujetos sanos en las ramas del trigémino, de ahí la importancia de evaluar esta variable, ya que existe una hipersensibilidad bilateral en la región trigeminal en pacientes con dolor cervical idiopático, lo que sugiere un proceso de sensibilización del núcleo trigeminocervical caudalis en este grupo poblacional, y de ahí la importancia de evaluar esta variable. Cambios significativos en la mecanosensibilidad trigeminal fueron igualmente encontrados tras aplicar una ME en la articulación occipitoatloidea en mujeres con cervicalgia mecánica inespecífica (Mansilla-Ferragut et al., 2009). Similares resultados se concluyen con el uso de maniobras de relajación fascial. Así, Heredia-Rizo et al. (2.012), Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 101 observaron que la inhibición suboccipital empleada en sujetos con historial previo de uso de material de ortodoncia permitió un incremento inmediato y significativo en la mecanosensibilidad del nervio occipital mayor. No obstante, en este ultimo estudio, el tamaño muestral fue reducido y los resultados observaron un tamaño de efecto pequeño. De nuevo, la diferencia entre estudios en lo relativo a las ramas neurales evaluadas, los desordenes musculoesqueleticos observados y las intervenciones empleadas, imposibilita una comparativa clara entre estudios. En un ensayo clínico para valorar el efecto sobre la mecanosensibidad neural, Bautista-Aguirre et al. ( 2017) realizaron una sesión de tratamiento consistente en aplicar una técnica de empuje espinal de baja amplitud y alta velocidad sobre la columna cervical inferior (C7) o la columna torácica superior (T3), mientras que el grupo control recibió un contacto manual com placebo Las mediciones se tomaron al inicio y después de la intervención , sobre el UDP de los nervios mediano, ulnar y radial, y determinaron que una sola sesión de tratamiento con técnicas de empuje cervical o torácico no es suficiente para lograr cambios clínicamente relevantes en la mecanosensibilidad neural. En cualquier caso, pareciera que el uso combinado de distintas herramientas terapéuticas no parece necesariamente garantizar mejores resultados. Rodríguez Blanco et al.(2015) evaluaron el efecto inmediato sobre la mecanosensibilidad orofacial sobre el nervio trigémino tras aplicar un protocolo multimodal (que incluía la técnica de inhibición suboccipital) en sujetos con trastornos temporomandibulares. Además de la técnica fascial, el protocolo empleado incluía el deslizamiento neuromuscular sobre la región masetera y el estiramiento pasivo de la músculatura isquiotibial. La conclusión final fue que el uso conjunto de técnicas locales y distales a la zona dolorosa no tiene necesariamente un impacto positivo, al menos sobre la sensibilidad orofacial a la estimulación por presión mecánica en sujetos con DTM. De la misma manera De-la-Llave-Rincon et al. (2012) en un ensayo para valorar el efecto sobre la mecanosensibilidad neural en sujetos con síndrome de túnel carpiano, tras la aplicación de otras técnicas terapeúticas como es la movilización de tejidos blandos y una intervención neurodinámica para deslizamiento del nervio afecto concluyeron que disminuyó la intensidad del dolor, pero no cambió la sensibilidad en la UDP en este grupo de suejtos. En este caso e incluso tratandose de un desorden musculoesqueletico diferente, la asusencia de resultados positivos sobre la mecanosesnibilidad neural es similar a otros Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 102 grupos de pacientes ya referenciados (Rodríguez Blanco et al., 2015; Bautista-Aguirre et al., 2017). Según Snodgrass et al. (2014) la dosis óptima o fuerza máxima aplicada enlas técnicas de ME, es determinante para alcanzar cambios significativos en el UDP y dado que en nuestros estudio no hemos controlado esta variable, puede ser uno de los factores que ayude a explicar la falta de resultados favorables. En definitiva, a pesar de nuestros resultados, la literatura previa sustenta el hecho de que tanto tratamientos locales como distales parecen haber probado un efecto positivo en la mecanosensibilidad orofacial tanto en sujetos con dolor de cuello, como en sujetos sanos con bandas tensas en la musculatura masticatoria. Además la mejora en la respuesta sensitiva no parece estar vinculada a un tratamiento concreto, habiéndose constatado, como ya hemos mencionado, tras el empleo de la técnica de tensión-contratensión o trazos neuromusculares en la zona de los maseteros (Ibañez-Garcia et al, 2009), técnicas de thrust articular aisladas o en combinación con la técnica de inhibición suboccipital (Mansilla- Ferragut et al, 2009; Oliveira-Campello et al., 2010), y maniobras miofasciales en la región suboccipital o sobre los musculos masticatorios (Heredia-Rizo et al, 2012; Heredia-Rizo et al, 2013). Asimismo, en pacientes con DTM, otros procedimientos de uso extendido en la clínica diaria, como la punción seca (Fernadez-Carnero et al, 2010), y entrenamamiento postural (Wright et al, 2010), entre otros, han llevado igualmente a un impacto inmediato y en el corto plazo en la mecanosensibilidad masticatoria.Los efectos mencionados previamente que parece tener la terapia manual en la activación de las vías de inhibición descendentes no han sido aún demostrados, sin embargo, en la DTM (La touche et al, 2009). 6.2 Goniometría cervical El presente estudio ha procurado evaluar no solo parámetros cuantitativos relativos al nivel de dolor percibido por los sujetos, sino igualmente variables de un aspecto más funcional. Es por ello que hemos observado los posibles cambios que la intervención aplicada ha podido generar en la movilidad del cuello. La literatura previa ha constatado una disminución de la amplitud de movilidad cervical, en especial en el sentido de la rotación, en sujetos con dolor de cuello crónico (Johnston et al., 2008). Asimismo, el rango de movimiento de la región cervical alta parece estar restringido en pacientes que sufren DTM (von Piekartzy Hall, 2013; Grondin et al., 2015; Muñoz-García et al., 2016). Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 103 Nuestros resultados apuntan que la combinación de la técnica de inhibición suboccipital y los trazos neuromusculares en la región de la musculatura masetera consiguió cambios significativos tan sólo para la extensión de cuello en los sujetos del grupo control, si bien las diferencias fueron muy próximas a la significancia estadística para la flexión de cuello. Sin embargo, tales hallazgos fueron en el sentido de una disminución de la movilidad cervical, aunque ésta parece carecer de relevancia o significancia clínica. Tanto en el caso de la extensión como de la flexión medida con el inclinometro digital, los cambios observados en el grupo control estuvieron por debajo del error standard de medición cuantificado para este dispositivo y que se sitúa en 5.6º y 2.6º para la extensión y la flexión respectivamente (Prushansky et al., 2010). Por el contrario, cuando la manipulación espinal occipito-atloidea se combinó con los procedimientos terapéuticos empleados en el grupo control, los pacientes del grupo experimental observaron un incremento inmediato en todos los parámetros del rango articular cervical. Estos incrementos fueron significativos para la extensión cervical, la inclinación lateral hacia la derecha y la rotación hacia ambos lados. Además de la significancia estadística, los hallazgos en los sujetos de este grupo parecen indicar igualmente la existencia de relevancia clínica. En el caso de la extensión cervical la mejora observada [5.65º (9.091/2.200)] estuvo ligeramente por encima del error de medición para este parámetro (5.6º). Este fue igualmente el caso de la inclinación lateral hacia la derecha, donde la mejoría observada [4.6º (8.535/0.660)]fue casi del doble del error standard fijado para el inclinometro digital en este parámetro de movimiento (2.5º). Por último, la rotación cervical fue quizás donde mejores resultados se obtuvieron, lo cual es de gran importancia habida cuenta de lo mencionado anteriormente, de que pacientes con dolor crónico de cuello manifiestan su mayor restricción de movilidad hacia la rotacion (Johnston et al., 2008). Para la rotación a la derecha el incremento fue de 5.02º (8.176 /1.854), superior al error standard de medición (4.1º), mientas que en la rotación hacia la izquierda la mejoría constatada fue de en torno al 10% del valor inicial [7.28 (11.688/2.874)] y en cualquier caso superior a los 5.2º fijados como error de medición por Prushansky et al. (2010). Lo más relevante es que el análisis intergrupal siguió constatando diferencias estadísticamente significativas en los cambios observados para la extensión y rotación de cuello a ambos lados, con resultados muy cercanos a la significación para la flexión y la Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 104 inclinación hacia la derecha. Una reciente revisión de la literatura sobre este aspecto observó cierta discrepancia en el análisis de estudios previos, puesto que de los 9 estudios analizados 5 de ellos concluyen un aumento del recorrido articular cervical tras una ME, mientras que los 4 restantes no mostraron ninguna mejoría. Sin embargo, en base a la calidad de los estudios evaluados, Millán et al. (2012) concluyen que la evidencia disponible es suficiente para determinar el efecto positiovo de la ME en la mejora de la movilidad del cuello. En esta misma línea, cuando se ha comparado el efecto de la ME con otro tipo de terapia manual (movilización articular), los resultados apuntan que tanto los tratamientos de movilización cervical como la ME aumentan el recorrido articular cervical, si bien los cambios son significativamente mayores cuando se emplean técnicas de thrust articular (Cassidy et al., 1992).Estos estudios, por tanto, se encuentran en la línea de nuestros hallazgos. Similares son las conclusiones alcanzadas tanto por Passmore et al., (2010), como por Martinez, et al., (2006) en sujetos asintomáticos y sin restricción de la movilidad cervical alta y en pacientes con dolor de cuello inespecífico crónico respectivamente. En ambos casos, los resultados confieren a la ME un impacto positivo en el aumento de la movilidad activa de cuello. Asimismo, los resultados de Martinez Segura et al., (2006) señalan que esta mejora funcional va igualmente asociada a una disminución del dolor cervical percibido, tras la aplicación de un solo tratamiento con una ME sobre las cervicales altas. Otros estudios (Lopez-Lopez et al.,2015; Jayaseelan y Tow ,2016) señalan la efectividad de las ME tanto en cervicales altas como a nivel cervicotorácico, en el aumento del recorrido articular a nivel cervical En nuestro caso, a pesar de los prometedores resultados, la ausencia de diferencias significativas encontradas en algunos de los movimientos cervicales puede tener su base en que el tamaño muestral ha sido reducido, puesto que como hemos mencionado, los resultados estuvieron cercanos a la significancia clínica en distintos parámetros.. Cuando se han combinado distintos procedimientos en sujetos con DTM, los resultados en relación al rango de movimiento cervical parecen ser similares. Así, Silva et al., (2010) emplearon en pacientes con DTM un protocolo que combinó movilizaciones pasivas en la columna cervical y zona torácica superior, evidenciando un aumento en el recorrido articular cervical así como una reducción en el dolor tanto en la ATM como en el cuello. Se ha sugerido que uno de los posibles mecanismos responsables de la reducción Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 111 Igualmente, Fernández de las Peñas et al., (2017), han observado resultados clínicamente significativos en el sentido de la mejoría en la fuerza de agarre, tras aplicar terapia manual en mujeres con síndrome túnel carpiano, aunque estos resultados positivos no alcanzaron una mejoría del recorrido articular. En sentido contrario se pronuncian Antolinos-Campillo et al., (2012), quienes tras aplicar un tratamiento de inhibición suboccipital en pacientes con whiplash, no observaron cambios inmediatos en la fuerza de agarre. Nuestro estudio proporciona evidencia preliminar de que la terapia de ME puede ejercer un efecto hipoalgésico sobre las zonas de localización de bandas tensas en la musculatura ubicada en la región trigeminal (músculos masetero y temporal), así como en la musculatura suboccipital, y permite mejorar el recorrido articular en la columna cervical. Sin embargo, en la mayoría de los estudios referidos previmante encontramos pequeños tamaños de efecto, por lo que tales datos pueden no ser clínicamente relevantes. En cualquier caso, las mejoras presentadas en el presente estudio son similares a las encontradas previamente en los estudios que investigan los efectos hipoalgésicos provocados por las intervenciones de movilización / manipulación conjunta (Vicenzino et al., 2001; Paungmali et al., 2003; Ruiz-Saez et al., 2007) Sin embargo, si las terapias manuales son eficaces para el alivio del dolor, debieramos esperar cambios sensibles mayores al tratamiento. En resumen y respondiendo al objetivo principal del estudio, el uso combinada de ME en la articulación occipitoatloidea, inhibición suboccipital y técnica neuromuscular en el masetero ha producido cambios estadísticamente significativos respecto a la movilidad de la columna cervical, cambios relativos en el UDP de la musculatura masetera y suboccipital, así como mejora de la MAO, pero no así para la fuerza de prensión o agarre. Tampoco se observaron cambios en la mecanosensibilidad de las ramas nerviosas trigeminales s. Al incidir directamente sobre la musculatura suboccipital, la maniobra de intervención consigue una relajación de este complejo musculo fascial a nivel local, lo cual se traduce de forma inmediata y significativa en una modificación de la postura de la cabeza, pudiendo ello explicar en parte los resultados positivos recogidos en lo relativo a la movilidad cervical. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 112 El tratamiento empleado puede explicarse desde el punto de vista neuromuscular a través del núcleo trigeminoespinal, que explicaría también la tendencia al aumento del UDP. Los efectos de la manipulación mediante la técnica OAA permitiría un mejor acoplamiento biomecánico entre el raquis cervical y la ATM gracias a la mejora de la sinergia funcional existente entreambas regiones. De esta manera en la comparativa entre grupos los principales cambios con diferencias estadísticamente significativas se han encontrado para la movilidad cervical. Por el contrario la ME no ha conseguido efecto a distancia y eso se traduce en que la fuerza prensil no ha mejorado. De igual manera la falta de impacto del procedimiento de intervención en el UDP de los maseteros podría ayudar a explicar que la apertura de la boca tampoco haya mejorado. El correcto funcionamiento del conjunto de la unidad cráneo-cérvico- mandibular depende no sólo del estado del sistema músculo fascial, sino de la integridad de sistemas como el vestibular y el estomatognático. Por tanto, entendemos que el incidir mediante un protocolo terapéutico tan solo en aspectos referidos al plano músculo esquelético y al sistema fascial, ha motivado que los cambios no hayan sido tan importantes como se esperaba inicialmente. 6.5 Limitaciones y fortalezas del estudio. El presente proyecto presenta una serie de limitaciones que son susceptibles de condicionar los resultados descritos y las conclusiones extraídas de los mismos. Pasamos a continuación a detallar tales limitaciones. En primer lugar, hemos carecido como tal de un grupo control sin intervención, lo cual nos impide conocer cuál hubiera sido la “evolución natural” de los sujetos de estudio. Este hecho está motivado, sin embargo, por la pertinencia de ofrecer una opción de intervención a todos los participantes, pues se trataba de sujetos afectados de dolor persistente y con limitaciones en su vida diaria. Asimismo, hemos de mencionar el denominado sesgo de no respuesta o efecto del voluntario. La algometría es una prueba condicionada para su realización por el grado de colaboración del sujeto y la sensibilidad individual que éste manifieste. Para minimizar este sesgo metodológico, todos los sujetos fueron instruidos de la misma manera durante el proceso de medición mediante una orden sencilla: “avísame cuando la sensación de presión pase a ser molesta o dolorosa”. De igual forma, para minimizar los errores relativos a la medición, un mismo evaluador fue el encargado de Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 113 realizar la recogida de los datos y se realizaron tres mediciones para todas las variables de estudio, considerando como válida la media de las mismas como el valor final para el análisis de los datos. En cuanto a la habilidad en el uso de las herramientas de evaluación, tanto el inclinometro digital como el algometro son instrumentos que requieren de un adiestramiento previo del evaluador, de manera que tenga un alto grado de preparación y la habilidad necesaria en el manejo de las herramientas. En el presente estudio, el evaluador encargado de las mediciones fue previamente entrenado en el manejo del aparataje, si bien es posible que su capacidad de uso del equipamiento pudiera haber mejorado si el tiempo de instrucción hubiera sido mayor. Desde un punto de vista clínico, es probable que la principal limitación del proyecto esté referida al efecto temporal evaluado. Dado que sólo se evaluó el efecto inmediato, no habiéndose efectuado mediciones en el corto o medio plazo, la duración del efecto del tratamiento sigue siendo desconocida. No obstante, la medición del efecto inmediato de ciertas opciones terapéuticas es una buena forma de aproximación para conocer la eficacia de las mismas y desarrollar con ulterioridad estudios que evalúen este efecto temporal. Del mismo modo, contamos entre el grupo muestral con sujetos procedentes de distintos centros de referencias, de manera que consideramos nuestra población de estudio representativa dentro del áre poblacional en el que se desarrolló el mismo. En relación al tamaño de muestra, si bien éste es adecuado para los objetivos de este proyecto y fue previamente calculado en base a la literatura previa y haciendo una estimación del efecto clínico pretendido, desarrollar futuros estudios en grupos muestrales de mayor tamaño puede ayudarnos a fundamentar aún más la validez y relevancia clínica de los hallazgos. Dentro de las variables de estudio relativas a la percepción dolorosa, en este proyecto se ha evaluado solamente el UDP, no así el umbral de tolerancia máxima a la presión, parámetro que quizás hubiera sido de interés. Si bien es cierto que la mayoría de la literaura previa en este ámbito elige como variable de medición el UDP, desconocemos si la evaluación de estímulos supraliminales hubiera tenido o no mayor relevancia clínica. Asimismo, no hemos incluido dentro de las zonas anatómicas evaluadas ninguna referencia Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 114 distal a la zona dolorosa para evaluar el UDP, por ejemplo la zona de banda tensa en el músculo tibial anterior. Esta localización en el musculo tibial anterior ha sido ampliamente utilizada con el objetivo de observar si los pacientes padecen algún tipo de proceso de sensibilización central. Por último, el fenómeno de cavitación estuvo presente en casi todos los sujetos del grupo experimental. Dado que es imposible cegar los sujetos respecto a este fenómeno, ello podría generar un cierto efecto placebo suseceptible de influir en los resultados. No obstante, esta condición es imposible de controlar cuando se emplean técnicas de ME y es inherente al uso clínico de las mismas. 6.6 Prospectivas de estudio En este estudio se ha puesto de manifiesto un claro interés clínico en la propuesta de tratamiento combinado de inhibición de musculatura suboccipital, masetera, y ME en articulación occipitoatloida. Sin embargo somos conscientes de las limitaciones del estudio, como se ha puesto de manifiesto en el apartado correspondiente. Por ello creemos interesante proponer en el futuro nuevos estudios en esta línea con un incremento del tamaño muestral y un periodo de evolución más prolongado para estudiar la duración del efecto del tratamiento. En este sentido, se debería proponer un seguimiento en el corto y medio plazo, así como la posibilidad de introducir un programa de tratamiento que incluya varias sesiones, y no tan sólo una, como en el presente trabajo. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 115 CONCLUSIONES Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 116 7. CONCLUSIONES Una vez finalizado el estudio y en base a los resultados analizados, podemos establecer una serie de conclusiones que son válidas para el grupo muestral evaluado y las condiciones experimentales previamente definidas. - El uso de una técnica de ME a nivel occipito-atloideo conjuntamente a la aplicación de un protocolo terapéutico que combina inhibición suboccipital y deslizamiento neuromuscular, implica un mayor impacto positivo en parámetros referidos a la movilidad cervical, no objetivándose por el contrario diferencias clínicamente relevantes en la mecanosensibilidad muscular y neural, y en la funcionalidad orofacial o del miembro superior, cuando se compara este protocolo con el mismo tratamiento sin el uso de la maniobra de thrust articular - La inclusión de la técnica de manipulación espinal en la región cervical alta junto al resto del protocolo, no obtuvo importantes diferencias en la mejora de la respuesta sensitiva a la estimulación mecánica a nivel trigeminal, salvo en la rama infraorbitalen sujetos con disfunción cervicotemporomandibular. - El tratamiento consistente en la combinación de inhibición suboccipital, deslizamiento neuromuscular en la musculatura masticatoria y manipulación espinal occipito-atloidea implicó diferencias significativas en la mecanosensibilidad de la zona suboccipital, pero no así en la musculatura masticatoria cuando se comparó con el mismo protocolo sin el empleo de manipulación espinal en pacientes con dolor crónico en la esfera cervicoorofacial. - El uso aislado de maniobras de inhibición fascial en la zona suboccipital y temporal, así como combinado con el empleo de manipulación espinal cervical no observó mejoras inmediatas en la apertura máxima de la boca o en la fuerza prensil en los sujetos de estudio. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 117 - El uso o no de manipulación espinal occipito-atloidea conjuntamente a maniobras de inducción miofascial y neuromuscular en la zona temporomandibular parece incidir de forma inmediata en aspectos referentes a la amplitud de movilidad del cuello. No obstante, a nivel clínico un protocolo que combina un mayor numero de técnicas en diferentes regiones no supone necesariamente una mayor eficacia inmediata en el resto delas variables de estudio observadas (umbral de dolor a la prensión, fuerza de agarre, y apertura de la boca ) Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 118 BIBLIOGRAFÍA Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 119 8 BIBLIOGRAFÍA Abasolo L, Lajs C, Leon L, Carmona L, Macarron P, Candela G, et al. Prognostic factors for long-term work disability due to musculoskeletal disorders. Rheumatol Int.2012;32(12):3831–9 Abizanda P, Navarro JL, Garcia-Tomas MI, Lopez-Jimenez E, Martinez-Sanchez E, Paterna G. Validity and usefulness of hand-held dynamometry for measuring muscle strength in community-dwelling older persons. Arch Gerontol Geriatr. 2012; 54(1): 21- 7. Alain B. The direction of movement. París: Odile Jacob; 1997. Ambalavanar R, Moutanni A, Dessem D.Inflammation of craniofacial muscle induces widespread mechanical allodynia.Neu rosci Lett. 2006 May 22;399(3):249- Amigues JP, Agud Aparicio JL. Compendio de osteopatía :Teoría y práctica. Madrid : McGraw Hill-Interamericana; 2005. Andrade Ortega JA, Delgado Martinez AD, Almecija Ruiz R. Validation of the spanish version of the neck disability index. Spine (Phila Pa 1976). 2010; 35(4): E114-8. Andrade Ortega JA, Delgado Martinez AD, Almecija Ruiz R. Validation of a spanish version of the neck disability index. Med Clin (Barc). 2008; 130(3): 85-9. Andrighetto AR, de Fantini SM. Effects of neuromuscular deprogramming on the head position.Cranio. 2015 Jul;33(3):183-8. Antolinos-Campillo PJ, Martínez Franco AF, Heredia-Rizo AM. Effectiveness of the suboccipital muscle inhibition technique on the neurodynamic test of the median nerve in patients with whiplash: a pilot study. Eur J Ost Clin Rel Res 2012;7:22-8 Antonaci F, Sand T, Lucas GA. Pressure algometry in healthy subjects: inter-examiner variability. Scand J Rehabil Med.1998 Mar;30(1):3-8. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 120 Aparicio EQ, Quirante LB, Blanco CR, Sendin FA. Immediate effects of the suboccipital muscle inhibition technique in subjects with short hamstring syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2009 May;32(4):262-9. Argimón J, Jiménez J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Elsevier; 2004. Armijo Olivo S, Magee DJ, Parfitt M, Major P, Thie NM. The association between the cervical spine, the stomatognathic system, and craniofacial pain: A critical review. J Orofac Pain. 2006a Fall;20(4):271-87. Armijo Olivo S, Jara X, Castillo N, Alfonso L, Schilling A, Valenzuela E, et al. A comparison of the head and cervical posture between the self-balanced position and the frankfurt method. J Oral Rehabil. 2006b Mar;33(3):194-201. Armijo-Olivo S, Magee D. Cervicalmusculoskeletalimpairments and temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Res. 2013 Jan 1;3(4):e4 Arnold C, Bourassa R, Langer T, Stoneham G. Doppler studies evaluating the effect of a physical therapy screening protocol on vertebral artery blood flow. Manual Therapy. 2004;9:13-21. Barrack RL, Skinner HB, Buckley SL. Proprioception in the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med. 1989 Jan-Feb;17(1):1-6. Bautista-Aguirre F, Oliva-Pascual-Vaca Á, Heredia-Rizo AM, Boscá-Gandía JJ, Ricard F, Rodriguez-Blanco C.Effect of cervical versus thoracic spinal manipulation on peripheral neural features and grip strength in subjects with chronic mechanical neck pain. A randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2017.Feb 17 Bellace JV, Healy D, Besser MP, Byron T, and Hohman L: Validity of the Dexter Evaluation System's Jamar dynamometer attachment for assessment of hand grip strength in a normal population. J Hand Ther 2000; 13: pp. 46-51 Beltran-Alacreu H, López-de-Uralde-Villanueva I, Paris-Alemany A, Angulo-Díaz- Parreño S, La Touche R.Intra-rater and Inter-rater Reliability of Mandibular Range of Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 127 Fernandez-de-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Miangolarra JC. Myofascial trigger points in subjects presenting with mechanical neck pain: A blinded, controlled study. Man Ther. 2007a Feb;12(1):29-33. Fernandez-de-Las-Peñas C, Coppieters MW, Cuadrado ML, Pareja JA. Patients with chronic tension-type headache demonstrate increased mechano-sensitivity of the supraorbital nerve. Headache. 2008b Apr;48(4):570-7. Fernandez-de-Las-Peñas C, Galan-del-Rio F, Fernandez-Carnero J, Pesquera J, Arendt- Nielsen L, Svensson P. Bilateral widespread mechanical pain sensitivity in women with myofascial temporomandibular disorder: Evidence of impairment in central nociceptive processing. J Pain. 2009 Nov;10(11):1170-8. Fernández-de-Las-Peñas C, Galán-del-Río F, Ortega-Santiago R, Jiménez-García R, Arendt-Nielsen L, Svensson P.Bilateral thermal hyperalgesia in trigeminal and extratrigeminal regions in patients with myofascial temporomandibular disorders. Exp Brain Res. 2010 Apr;202(1):171-9 Fernandez-de-Las-Peñas C, Perez-de-Heredia M, Brea-Rivero M, Miangolarra-Page JC. Immediate effects on pressure pain threshold following a single cervical spine manipulation in healthy subjects. J Orthop Sports Phys Ther. 2007b Jun;37(6):325-9. Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Pareja JA, Alonso-Blanco C. The Effectiveness of Manual Therapy Versus Surgery on Selfreported Function, Cervical Range of Motion, and Pinch GripForce in Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Mar;47(3):151-161. Fernandez-Perez AM, Peralta-Ramirez MI, Pilat A, Villaverde C. Effects of myofascial induction techniques on physiologic and psychologic parameters: A randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2008 Sep;14(7):807-11. Fernández-Pérez AM, Villaverde-Gutiérrez C, Mora-Sánchez A, Alonso-Blanco C, Sterling M, Fernández-de-Las-Peñas C.Muscle trigger points, pressure pain threshold, and cervical range of motion in patients with high level of disability related to acute whiplash injury.J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):634-41 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 128 Fingleton CP, Dempsey L, Smart K, Doody CM. Intraexaminer and interexaminer reliability of manual palpation and pressure algometry of the lower limb nerves in asymptomatic subjects.J Manipulative Physiol Ther. 2014 Feb;37(2):97-104 Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987 Jul;30(1):115-26. Foster ME, Gray RJ, Davies SJ, Macfarlane TV. Therapeutic manipulation of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Dec;38(6):641-4. Francisco Hernandez FM. Myofascial pain syndrome. Reumatol Clin. 2009 Aug;5 Suppl 2:36-9. Fuentes Fernández R, Carter P, Muñoz S, Silva H, Oporto Venegas GH, Cantin M, Ottone NE. Evaluation of validity and reliability of a methodology for measuring human postural attitude and its relation to temporomandibular joint disorders.Singapore Med J. 2016 Apr;57(4):204-8. Fuentes R, Freesmeyer W, HenrHenre J. Influence of body posture in the prevalence of craniomandibular dysfunction. Rev Med Chil. 1999;127:1079–85 Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A, Gross A, Van Tulder M, Santaguida L, Cherkin D, Gagnier J, Ammendolia C, Ansari MT, Ostermann T, Dryden T, Doucette S, Skidmore B, Daniel R, Tsouros S, Weeks L, Galipeau J. Complementary and alternative therapies for back pain II.Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Oct;(194):1-764. Furto ES, Cleland JA, Whitman JM, Olson KA. Manual physical therapy interventions and exercise for patients with temporomandibular disorders. Cranio. 2006;24(4):283–91 Gadotti IC, Berzin F, Biasotto-Gonzalez D. Preliminary rapport on head posture and muscle activity in subjects with class I and II. J Oral Rehabil. 2005 Nov;32(11):794-9. Gamero Ruiz F, Gabriel Sanchez R, Carbonell Abello J, Tornero Molina J, Sanchez- Magro I. Pain in spanish rheumatology outpatient offices: EPIDOR epidemiological study. Rev Clin Esp. 2005 Apr;205(4):157-63. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 129 GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602 George SZ, Bishop MD, Bialosky JE, Zeppieri G,Jr, Robinson ME. Immediate effects of spinal manipulation on thermal pain sensitivity: An experimental study. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Aug 15;7:68. Glosary review committee, educational council on osteopathic principles of the american associaction o f coleges os osteophatic terminology [Internet]. Available from: www.aacom.org Gola R, Chossegros C, JOrthlieb D. Síndrome of algo-dysfunctional the masticatory system. 2e ed. ed. Paris: Masson; 1995. Gomes MB, Guimaraes JP, Guimaraes FC, Neves AC. Palpation and pressure pain threshold: Reliability and validity in patients with temporomandibular disorders. Cranio. 2008 Jul;26(3):202-10. Gomes CAFDP, Politti F, Andrade DV, de Sousa DFM, Herpich CM, Dibai-Filho AV et al. Effects of massage therapy and occlusal splint therapy on mandibular range of motion in individuals with temporomandibular disorder: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37:164–169. Gonzalez-Iglesias J, Cleland JA, Neto F, Hall T, Fernandez-de-Las-Penas C. Mobilization with movement, thoracic spine manipulation, and dry needling for the management of temporomandibular disorder: A prospective case series. Physiother Theory Pract. 2013 Nov;29(8):586-95. Gonzalez-Iglesias J, Fernandez-de-las-Penas C, Cleland JA, Gutierrez-Vega Mdel R. Thoracic spine manipulation for the management of patients with neck pain: A randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Jan;39(1):20-7. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 130 Goulet JP, Clark GT, Flack VF, Liu C. The reproducibility of muscle and joint tenderness detection methods and maximum mandibular movement measurement for the temporomandibular system. J Orofac Pain. 1998 Winter;12(1):17-26. Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deeptissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol. 2006;35(S122):1-43. Grayson JE, Barton T, Cabot PJ, Souvlis T. Spinal manual therapy produces rapid onset analgesia in a rodent model. Man Ther 2012;17(4):292–7. Greenman PE: Princípios da Medicina Manual, ed 2. Barueri, Brazil, Manole, 2001 Griegel-Morris P, Larson K, Mueller-Klaus K, Oatis CA. Incidence of common postural abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy subjects. Phys Ther. 1992 Jun;72(6):425-31. Grieve R, Clark J, Pearson E, Bullock S, Boyer C, Jarrett A. The immediate effect of soleus trigger point pressure release on restricted ankle joint dorsiflexion: a pilot randomised controlled trial. J Bodywork Movement Ther. 2011;15(1):42-49. Grondin F, Hall T, Laurentjoye M, Ella B. Upper cervical range of motion is impaired in patients with temporomandibular disorders.Cranio. 2015 Apr;33(2):91-9 Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, Faber- Dobrescu M, Andres C, Graham N, Goldsmith CH, Brønfort G, Hoving JL, LeBlanc F. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 23;(9):CD004249 Gurfinkel V, Cacciatore TW, Cordo P, Horak F, Nutt J, Skoss R. Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophysiol. 2006 Nov;96(5):2678-87. Haavik Taylor H, Murphy B. The effects of spinal manipulation on central integration of dual somatosensory input observed after motor training: A crossover study. J Manipulative Physiol Ther. 2010 May;33(4):261-72. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 131 Haavik H, Niazi IK, Holt K, Murphy B.Effects of 12 Weeks of Chiropractic Care on Central Integration of Dual Somatosensory Input in Chronic Pain Patients: A Preliminary Study.J Manipulative Physiol Ther. 2017 Feb 10 Hagberg C. EMG versus force relationship in painful masseter muscles before and after intramuscular anesthetics and saline injections. Scand J Dent Res. 1987 Jun;95(3):259- 65. Hall TM, Robinson KW, Fujinawa O, Akasaka K, Pyne EA. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J Manipulative Physiol Ther. 2008 May;31(4):293-300 Hamilton A, Balnave R, Adams R. Grip strength testing reliability. J Hand Ther. 1994 Jul-Sep;7(3):163-70. Hamilton L, Boswell C, Fryer G: The effects of high-velocity, low-amplitude manipulation and muscle energy technique on suboccipital tenderness. Int J Osteopathic Med 2007, 10:42–49. Harrison DE, Harrison DD, Betz JJ, et al.: Increasing the cervical lordosis with chiropractic biophysics seated combined extension-compression and transverse load cervical traction with cervical manipulation: nonrandomized clinical control trial. J Manipulative Physiol Ther. 2003, 26: 139–151 Hartmann F CG. The skull-mandibular dysfunction (SADAM). Paris: Spinger-Verlag; 1.993. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod. 1981 Apr;79(4):359-72. Henssen DJ, Kurt E, Kozicz T, van Dongen R, Bartels RH, van Cappellen van Walsum AM . New Insights in Trigeminal Anatomy: A Double Orofacial Tract for Nociceptive Input.Front Neuroanat. 2016 May 10;10:53 Heredia Rizo AM 1 , Pascual-Vaca ÁO, Cabello MA, Blanco CR, Pozo FP, Carrasco AL. Immediate effects of the suboccipital muscle inhibition technique in craniocervical Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 132 posture and greater occipital nerve mechanosensitivity in subjects with a history of orthodontia use: a randomized trial. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Jul;35(6):446-53 Heredia-Rizo AM, Oliva-Pascual-Vaca A, Rodriguez-Blanco C, Pina-Pozo F, Luque- Carrasco A, Herrera-Monge P. Immediate changes in masticatory mechanosensitivity, mouth opening, and head posture after myofascial techniques in pain-free healthy participants: A randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Jun;36(5):310-8. Hernández Xumet JE. Dolor y estrategias terapéuticas en osteopatía (II). Osteopatía Cientifica 2009;4(1): 33–6. Herzog W. The biomechanics of spinal manipulation. J Bodyw Mov Ther. 2010 Jul;14(3):280-6. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vertebral artery strains during high-speed, low amplitude cervical spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Oct;22(5):740-6. Hong C, Chen Y, Twehous D, Hong DH. Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. Journal of Musculoskelatal Pain. 1996;4(3):61-79. Hong C, Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(7):863-872. Hong C. New trends in myofascial pain syndrome. CHINESE MEDICAL JOURNALTAIPEI- 2002;65(11):501-512. Hu JW, Yu XM, Vernon H, Sessle BJ. Excitatory effects on neck and jaw muscle activity of inflammatory irritant applied to cervical paraspinal tissues. Pain. 1993 Nov;55(2):243-50. Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio. 1992 Jul;10(3):173,7; discussion 178-9. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 133 Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Aug 1;21(15):1746,59; discussion 1759-60. Hurwitz EL, Coulter ID, Adams AH, Genovese BJ, Shekelle PG. Use of chiropractic services from 1985 through 1991 in the united states and canada. Am J Public Health. 1998 May;88(5):771-6. Ianuzzi A, Khalsa PS. Comparison of human lumbar facet joint capsule strains during simulated high-velocity, low-amplitude spinal manipulation versus physiological motions. Spine J. 2005 May-Jun;5(3):277-90. Ibañez-Garcia J, Alburquerque-Sendin F, Rodriguez-Blanco C, Girao D, Atienza- Meseguer A, Planella-Abella S, et al. Changes in masseter muscle trigger points following strain-counterstrain or neuro-muscular technique. J Bodyw Mov Ther. 2009 Jan;13(1):2-10. Jayaseelan DJ, Tow NS. Cervicothoracic junction thrust manipulation in the multimodal management of a patient with temporomandibular disorder. J Man Manip Ther. 2016 May;24(2):90-7 Johnston V, Jull G, Souvlis T, Jimmieson NL. Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(5): 555-63 Kahkeshani K, Ward PJ. Connection between the spinal dura mater and suboccipital musculature: evidence for the myodural bridge and a route for its dissection-a review. Clin Anat 2012;25:415-22 Kalamir A, Bonello R, Graham P, Vitiello AL, Pollard H. Intraoral myofascial therapy for chronic myogenous temporomandibular disorder: A randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2012 Jan;35(1):26-37. Kendall F, Mc Creary Kendall E. Músculos: Pruebas, funciones y dolor postural. Madrid: Marbán Libros; 2000. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 134 Kendall H, Peterson-Kendall F, Wadsworth G. The muscles. Maloine ed. Paris: ; 1974. Kee IK, Byun JS, Jung JK, Choi JK. The presence of altered craniocervical posture and mobility in smartphone addicted teenagers with temporomandibular disorders. J Phys Ther Sci. 2016 Jan;28(2):339-46 Kingston L, Claydon L, Tumilty S . The effects of spinal mobilizations on the sympathetic nervous system: a systematic review.Man Ther. 2014 Aug;19(4):281-7 Koo TK, Guo JY, Brown CM. Test-retest reliability, repeatability, and sensitivity of an automated deformation-controlled indentation on pressure pain threshold measurement.J Manipulative Physiol Ther. 2013 Feb;36(2):84-90 Korr I. Bases fisiológicas de la osteopatía. Madrid: Mandala; 2003. Kovacs FM, Bago J, Royuela A, Seco J, Gimenez S, Muriel A, et al. Psychometric characteristics of the spanish version of instruments to measure neck pain disability. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 9;9:42,2474-9-42. Kovero O, Hurmerinta K, Zepa I, Huggare J, Nissinen M, Kononen M. Maximal bite force and its associations with spinal posture and craniofacial morphology in young adults. Acta Odontol Scand. 2002 Dec;60(6):365-9. Kurita H, Kurashina K, Ohtsuka A. Efficacy of a mandibular manipulation technique in reducing the permanently displaced temporomandibular joint disc. J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jul;57(7):784,7; discussion 788. La Touche R, Fernandez-de-las-Penas C, Fernandez-Carnero J, Escalante K, Angulo- Diaz-Parreno S, Paris-Alemany A, et al. The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2009 Sep;36(9):644-52. La Touche R, Fernández-de-Las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Díaz-Parreño S, Paris- Alemany A, Arendt-Nielsen L.Bilateral mechanical-pain sensitivity over the trigeminal region in patients with chronic mechanical neck pain. J Pain. 2010 Mar;11(3):256-63 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 135 La Touche R, Paris-Alemany A, von Piekartz H, Mannheimer JS, Fernandez-Carnero J, Rocabado M. The influence of cranio-cervical posture on maximal mouth opening and pressure pain threshold in patients with myofascial temporomandibular pain disorders. Clin J Pain. 2011 Jan;27(1):48-55. La Touche R, París-Alemany A, Mannheimer JS, Angulo-Díaz-Parreño S, Bishop MD, Lopéz-Valverde-Centeno A et al. Does mobilization of the upper cervical spine affect pain sensitivity and autonomic nervous system function in patients with cervicocraniofacial pain? A randomized-controlled trial. Clin J Pain. 2013;29:205–215 Latarget M, Ruiz Liard A. Anatomía humana, 4ª edicion , 2ª reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2006. v.1 Laursen RJ, Graven-Nielsen T, Jensen TS, Arendt-Nielsen L. The effect of compression and regional anaesthetic block on referred pain intensity in humans. Pain. 1999;80(1):257-263. Law EY, Chiu TT. Measurement of cervical range of motion (CROM) by electronic CROM goniometer: a test of reliability and validity.J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26(2):141-8 Leach RA. . The chiropractic theories. In: Baltimore: Fourth. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 131,197–235–246. Lee WY, Okeson JP, Lindroth J. The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995 Spring;9(2):161-7. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: Old ideas and new concepts.Cephalalgia. 2017 Jan 1:333102416686302 Lobbezoo F, Visscher CM, Naeije M. Impaired health status, sleep disorders, and pain in the craniomandibular and cervical spinal regions. Eur J Pain. 2004 Feb;8(1):23-30. Loeser JD, Treede R. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain. 2008;137(3):473-477. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 136 Lopez Lafuente J, Cuartero Revilla V, Ferrando Alvarez-Cortinas J, Culebras Requena J. SERAM 2014;DOI: 10.1594/seram2014/S-0814 Lopez-Lopez A, Alonso Perez JL, González Gutierez JL, La Touche R, Lerma Lara S, Izquierdo H, Fernández-Carnero J.Mobilization versus manipulations versus sustain apophyseal natural glide techniques and interaction with psychological factors for patients with chronic neck pain: randomized controlled trial.Eur J Phys Rehabil Med. 2015 Apr;51(2):121-32 Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K,Rivett DA, Refshauge K. Premanipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther. 2004 May;9(2):95-108. Maigne R. Diagnositic et traitement des douleurs comunas d´origine rachidienne. Paris: Expansión Scientifique Francaise; 1989. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, et al: Maitland’s Vertebral Manipulation, ed 6. Oxford, England, Butterworth-Heinemann, 2000 Mansilla Ferragud P, Boscá GandiaJJ.Efecto de la manipulación de la charnela occipitoatlo-axoidea en la apertura de la boca. Osteopatía Cientifica 2008;3:45-51 Mansilla-Ferragut P, Fernandez-de-Las Penas C, Alburquerque-Sendin F, Cleland JA, Bosca-Gandia JJ. Immediate effects of atlanto-occipital joint manipulation on active mouth opening and pressure pain sensitivity in women with mechanical neck pain. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2):101-6. Marcuzzi A, Wrigley PJ, Dean CM, Adams R, Hush JM. The long-term reliability of static and dynamic quantitative sensory testing in healthy individuals.Pain. 2017 Apr 19 Martinez-Segura R, Fernandez-de-las-Penas C, Ruiz-Saez M, Lopez-Jimenez C, Rodriguez-Blanco C. Immediate effects on neck pain and active range of motion after a single cervical high-velocity low-amplitude manipulation in subjects presenting with mechanical neck pain: A randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2006 Sep;29(7):511-7. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 143 Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias de origen cervical. 1ed. Madrid:Médica Panamericana; 2008. Ries LG, Bérzin F. Analysis of the posturalstability in individuals with or without signs and symptoms of temporomandibular disorder. Braz Oral Res. 2008 Oct-Dec;22(4):378- 83. Ries LG, Graciosa MD, Medeiros DL, Pacheco SC, Fassicolo CE, Graefling BC, Degan VV. Influence of craniomandibular and cervical pain on the activity of masticatory muscles in individuals with Temporomandibular Disorder.Codas. 2014 Sep- Oct;26(5):389-94 Rivett DA, Sharples KJ, Milburn PD. Effect of premanipulative tests on vertebral artery and internal carotid artery blood flow: A pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Jul-Aug;22(6):368-75. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial, cervical, and hyoid regions. J Craniomandibular Pract. 1983 Jun-Aug;1(3):61-6. Rodríguez Blanco C, Fernández de las Peñas C, Hernández Xumet JE, Peña Algaba C, Fernández Rabadán M, Lillo de la Quintana MC. Changes in active mouth opening following a single treatment of latent myofascial trigger points in the masseter muscle involving post-isometric relaxation or strain/counterstrain. J Body Mov Ther. 2006; 10: 197-205 Rodriguez-Blanco C, Cocera-Morata FM, Heredia-Rizo AM, Ricard F, Almazán- Campos G, Oliva-Pascual-Vaca Á.ImmediateEffects of CombiningLocalTechniques in the CraniomandibularArea and HamstringMuscleStretching in Subjects with TemporomandibularDisorders: A RandomizedControlledStudy. J Altern Complement Med. 2015 Aug;21(8):451-9 Rodríguez Romero B, Mesa Jiménez J, Paseiro Ares G, González Doniz M. Síndromes Posturales y reeducación postural en los trastornos temporomandibulares. Rev Iberoam Fisioter Kinesol. 2004;7(2):83-98. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 144 Ruiz-Saez M, Fernandez-de-las-Penas C, Blanco CR, Martinez-Segura R, Garcia-Leon R. Changes in pressure pain sensitivity in latent myofascial trigger points in the upper trapezius muscle after a cervical spine manipulation in pain-free subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30:578-583. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2. Saiz-Llamosas JR, Fernandez-Perez AM, Fajardo-Rodriguez MF, Pilat A, Valenza- Demet G, Fernandez-de-Las-Penas C. Changes in neck mobility and pressure pain threshold levels following a cervical myofascial induction technique in pain-free healthy subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):352-7. Saito ET, Akashi PM, Sacco Ide C. Global body posture evaluation in patients with temporomandibular joint disorder. Clinics (Sao Paulo) 2009;64:35 Salom-Moreno J, Ortega-Santiago R, Cleland JA, Palacios-Ceña M, Truyols-Domínguez S, Fernández-de-las-Peñas C.Immediate changes in neck pain intensity and widespread pressure pain sensitivity in patients with bilateral chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial of thoracic thrust manipulation vs non-thrust mobilization. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Jun;37(5):312-9 Savva C, Giakas G, Efstathiou M, Karagiannis C. Test-retest reliability of handgrip strength measurement using a hydraulic hand dynamometer in patients with cervical radiculopathy.J Manipulative Physiol Ther. 2014 Mar-Apr;37(3):206-10. Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F. Active fascial contractility: Fascia may be able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Med Hypotheses 2005;65:273-277 Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008; 13: 387-96. Shah J, Heimur J. New frontiers in the pathophysiology of myofascial pain. Pain 2012;22(2):27 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 145 Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol (1985). 2005 Nov;99(5):1977-84. Shechtman O, Davenport R, Malcolm M, Nabavi D. Reliability and validity of the BTE- primus grip tool. J Hand Ther. 2003 Jan-Mar;16(1):36-42. Silva AG, Punt TD, Sharples P, et al.: Head posture and neck pain of chronic nontraumatic origin: a comparison between patients and pain-free persons. Arch Phys Med Rehabil. 2009, 90: 669–674 Silva GR, Martins PR, Gomes KA, et al.: O efeito de técnicas de terapias manuais nas disfunções craniomandibular. Rev Bras Cien Med Saúde 2010; 1: 25 Silveira A, Armijo-Olivo S, Gadotti IC, Magee D.Masticatory and cervical muscle tenderness and pain sensitivity in a remote area in subjects with a temporomandibular disorder and neck disability.J Oral Facial Pain Headache. 2014 Spring;28(2):138-46 Silveira A, Gadotti IC, Armijo-Olivo S, Biasotto-Gonzalez DA, Magee D. Jaw dysfunction is associated with neck disability and muscle tenderness in subjects with and without chronic temporomandibular disorders.Biomed Res Int. 2015;2015:512792 Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. Journal of Musculoskelatal Pain. 1996;4(1-2):93-122. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction: upper half of body. : Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Simons DG, Travell JG, Simons LS, Cummings BD. Dolor y disfunción miofascial :El manual de los puntos gatillo. 2ª , 1 ª reimpr ed. Madrid etc.: Editorial Médica Panamericana; 2004; 2005. Snodgrass SJ, Rivett DA, Sterling M, Vicenzino B. Dose optimization for spinal treatment effectiveness: a randomized controlled trial investigating the effects of high and low mobilization forces in patients with neck pain.J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Mar;44(3):141-52 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 146 Solano Reina E, Campos Peña A, Durán V. . Introducción a la ortodoncia. en A castaño séiquer y J doldán lema. manual de introducción a la odontología. . Madrid ( España): Ed. Ripano; 2005. Solow B, Sandham A. Cranio-cervical posture: A factor in the development and function of the dentofacial structures. Eur J Orthod. 2002 Oct;24(5):447-56. Song WC, Kim SH, Paik DJ, Han SH, Hu KS, Kim HJ, et al. Location of the infraorbital and mental foramen with reference to the soft-tissue landmarks. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1343-7. Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Temporomandibular disorders in relation to craniofacial dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodontic treatment.Eur J Orthod. 2001 Apr;23(2):179-92. Sorensen J, Graven-Nielsen T, Henriksson KG, Bengtsson M, Arendt-Nielsen L. Hyperexcitability in fibromyalgia. J Rheumatol. 1998 Jan;25(1):152-155. Souchard P. Reeducación postural global: Método del campo cerrado. Bilbao: Ed Instituto de Terapias Globales; 1989. Standring S. AnatomíadeGray. Basesanatómicasdelamedicinayla cirugía. 38 ed. ed. Madrid: Harcourt Brace.; 1998. Stevinson C, Ernst E. Risks associated with spinal manipulation. Am J Med. 2002 May;112(7):566-71. Symons BP, Leonard T, Herzog W. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2002 Oct;25(8):504- 10. Szeto GP, Straker L, Raine S: A field comparison of neck and shoulder postures in symptomatic and asymptomatic office workers. Appl Ergon. 2002, 33: 75–84 Tarazona-Álvarez P, Romero-Millán J, Peñarrocha-Oltra D, Fuster-Torres MÁ, Tarazona B, Peñarrocha-Diago M. Comparative study of mandibular linear Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 147 measurements obtained by cone beam computed tomography and digital calipers. J Clin Exp Dent. 2014 Jul 1;6(3):e271-4 Takasaki H, Hall T, Oshiro S, Kaneko S, Ikemoto Y, Jull G. Normal kinematics of the upper cervical spine during the Flexion-Rotation Test- In vivo measurements using magnetic resonance imaging. Man Ther. 2011 Apr;16(2):167-71 Tecco S, Festa F. Cervical spine curvature and craniofacial morphology in an adult caucasian group: A multiple regression analysis. Eur J Orthod. 2007 Apr;29(2):204-9. Thiel H, Rix G. Is it time to stop functional premanipulationtesting of the cervical spine? Manual Therapy. 2005;10(2):145-49. Tingey EM, Buschang PH, Throckmorton GS. Mandibular rest position: A reliable position influenced by head support and body posture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Dec;120(6):614-22. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. : Lippincott Williams & Wilkins; 1992. Tsertsvadze A, Clar C, Court R, Clarke A, Mistry H, Sutcliffe P. Cost-effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Jul-Aug;37(6):343-62. Tuncer AB, Ergun N, Tuncer AH, Karahan S. Effectiveness of manual therapy and home physical therapy in patients with temporomandibular disorders: a randomized controlled trial.J Bodyw Mov Ther. 2013;17(3):302–8 van Assche R. Curso de osteopatía suave : Ejercicios correctivos para la salud de las articulaciones : El método TROA, técnica reposicional osteopática autónoma, tratamiento mediante puntos trigger y posicionamiento. Barcelona: Océano; 2002. van Dongen JM, Groeneweg R, Rubinstein SM, Bosmans JE, Oostendorp RA, Ostelo RW, van Tulder MW. Cost-effectiveness of manual therapy versus physiotherapy in Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 148 patients with sub-acute and chronic neck pain: a randomised controlled trial. Eur Spine J.2016 Jul;25(7):2087-96. Vanderweeen L, Oostendorp RA, Vaes P, Duquet W. Pressure algometry in manual therapy. Man Ther. 1996 Dec;1(5):258-65. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: A literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal. 2009, vol.14, num.10, p.494-498 Vernon H, Mrozek J. A revised definition of manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2005 Jan;28(1):68-72. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther. 2001;6:205-212. Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, van der Zaag J, Naeije M. Prevalence of cervical spinal pain in craniomandibular pain patients. Eur J Oral Sci. 2001 Apr;109(2):76-80. von Piekartz H, Ludtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: A single-blind, randomized controlled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56. von Piekartz H, Hall T. Orofacial manual therapy improves cervical movement impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial.Man Ther. 2013 Aug;18(4):345-50 Walmsley RP, Kimber P, Culham E. The effect of initial head position on active cervical axial rotation range of motion in two age populations. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Nov 1;21(21):2435-42. Walsh MJ, Polus BI. A randomized, placebo controlled clinical trial on the efficacy of chiropractic therapy on premenstrual syndrome. J Manipulative Physiol Ther 1999;22(9):582–5. Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 149 Walczyńska-Dragon K, Baron S. The biomechanical and functional relationship between temporomandibular dysfunction and cervical spine pain.Acta Bioeng Biomech.2011;13(4):93-8. Walczyńska-Dragon K, Baron S, Nitecka-Buchta A, Tkacz E. Correlation between TMD and cervicalspinepain and mobility: is the wholebodybalanceTMJrelated?. Biomed Res Int.2014;2014:582414 Walton DM, Macdermid JC, Nielson W, Teasell RW, Chiasson M, Brown L. Reliability, standarderror, and minimum detectable change of clinical pressure pain threshold testing in people with and without acute neck pain.J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Sep;41(9):644-50. Weber P, Corrêa EC, Ferreira Fdos S, Soares JC, Bolzan Gde P, Silva AM. Cervical spine dysfunction signs and symptoms in individuals with temporomandibular disorder.J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(2):134-9. Wieckiewicz M, Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Stolarz A. Reported concepts for the treatment modalities and pain management of temporomandibular disorders.J Headache Pain.2015;16:106. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-210 Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Preliminary report: Biomechanics of vertebral artery segments C1-C6 during cervical spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2010 May;33(4):273-8. Yap E. Myofascial pain-an overview. ANNALS-ACADEMY OFMEDICINE SINGAPORE 2007;36(1):43. Yip CH, Chiu TT, Poon AT. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Man Ther. 2008 May;13(2):148-54. Younger JW, Shen YF, Goddard G, Mackey SC.Chronic myofascial temporomandibular pain is associated with neural abnormalities in the trigeminal and limbic systems.Pain. 2010 May;149(2):222-8 Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 150 Zepa I, Hurmerinta K, Kovero O, Nissinen M, Kononen M, Huggare J. Associations between thoracic kyphosis, head posture, and craniofacial morphology in young adults. Acta Odontol Scand. 2000 Dec;58(6):237-42. . Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 151 ANEXOS Eficacia de los métodos de manipulación atloidea en las alteraciones temporomandibulares Junio 2017 Antonio Luque Carrasco 152 9 ANEXOS 9.1 ANEXO Comité Ético