El método de Demirjian para la población española. Estimación radiológica de la edad entre los 6 y los 16 años

Facultad de Odontología Departamento de Estomatología EL MÉTODO DE DEMIRJIAN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. ESTIMACIÓN RADIOLÓGICA DE LA EDAD ENTRE LOS 6 Y LOS 16 AÑOS TESIS DOCTORAL Carlos Javier Martínez Barcenilla Sevilla 2016 Facultad de Odontología Departamento de Estomatología EL MÉTODO DE DEMIRJIAN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. ESTIMACIÓN RADIOLÓGICA DE LA EDAD ENTRE LOS 6 Y LOS 16 AÑOS TESIS DOCTORAL Carlos Javier Martínez Barcenilla Sevilla 2016 Dña. M. Carmen Machuca Portillo, Profesora Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, D. Guillermo Machuca Portillo, Profesor Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla y D. Francisco J. Manso Platero, Profesor Asociado del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, en calidad de directores del Proyecto de Tesis del Licenciado en Odontología D. Carlos Javier Martínez Barcenilla. CERTIFICAN: Que el presente trabajo de investigación “EL MÉTODO DE DEMIRJIAN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. ESTIMACIÓN RADIOLÓGICA DE LA EDAD ENTRE LOS 6 Y LOS 16 AÑOS”, ha sido realizado bajo nuestra dirección y cumple todos los requisitos para optar al Grado de Doctor. Lo que firman en Sevilla a 26 de Enero de 2016 Profa. Mª del Carmen Machuca Portillo Prof. Guillermo Machuca Portillo Prof. Francisco J. Manso Platero Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Medalla y Encomienda Orden Civil de Sanidad Agradecimientos A mis directores de tesis Dr. Francisco J. Manso Platero, por su apoyo y ayuda en este trabajo, Dra. Maria del Carmen Machuca Portillo, por su tenacidad y motivación para terminar este proyecto y Dr. Guillermo Machuca Portillo, por su contribución y colaboración. Al Dr. Juan López Palafox, por enseñarme a disfrutar con la odontología forense y compartir conmigo tantos años en la cátedra de la facultad. Al Dr. Bernabé Roldán Garrido, por ser mi maestro, mi apoyo, mi referente y enseñarme todo lo que se en esta profesión. Al Dr. Ricardo Ortega-Piga, por su inestimable ayuda al recoger la muestra de las radiografías necesarias para llevar a cabo esta investigación. Dedicatoria Para mi mujer, Eva, para mis hijos Alejandro y Hugo y para mi familia. Introducción Pág. 3 Carlos Javier Martínez Barcenilla 1. Introducción. “La odontología forense es el conjunto de procedimientos científicos y técnicos dedicados a examinar y evaluar las evidencias dentales en función de su interés judicial al servicio de la justicia tanto en causas civiles como criminales: La odontología forense cubre seis campos principales (1): • Identificación de restos humanos. • Identificación de víctimas en catástrofes masivas. • Evaluación de marcas de mordisco en casos de lesiones. • Evaluación en casos de abusos y maltratos (niños, mujeres, ancianos). • Casos de mala praxis profesional. • Estimación de la edad”. Origen de la odontología forense El primer caso registrado en la historia sobre la identificación de una persona a través de los dientes se refiere a la madre de Nerón, que después de mandar decapitar a Agripina, al tener el rostro desfigurado pidió que le mostraran su dentadura para asegurarse que era quien había ordenado matar. En la edad media la identificación se hace mediante la descripción personal y el reconocimiento. Se realizan marcas corporales para identificar a los delincuentes y aparecen casos aislados de identificación dental. Entre los siglos XVIII y XIX comienza la evolución de la identificación dental, como resultado del incremento de las técnicas restauradoras. Se fabrican prótesis completas rudimentarias que permiten la identificación del portador y el conocimiento de su diseñador. IntroducciónPág. 4 El método de demirjian para la población española. Figura 1 Última prótesis dental de George Washington. (1) Ésta fue hecha para él por John Greenwood. El paladar fue estampado con una lámina de oro, y los dientes de marfil estaban clavados en ella. La dentadura inferior consta de un solo bloque tallado de marfil. Los dos prótesis se mantienen unidas por muelles de acero. Museo Nacional de Historia Americana, Smithsonian Institution, Washington, DC. Figura 2 Agripina la menor. (1) Antecedentes de identificación mediante odontológica forense • Año 47. El caso de Agripina. Uno de los más antiguos precedentes es el caso de Lolia Paulina, asesinada por Agripina. Introducción Pág. 5 Carlos Javier Martínez Barcenilla Lolia Paulina fue una noble romana que vivió a lo largo del siglo I. Amasó una considerable fortuna a través de las herencias de sus parientes cercanos. Su primer marido, Publio Memmio Regulo, fue “cónsul suffectus” en el 31 d.c. y gobernador provincial. Tácito le describe como un hombre de gran dignidad e influencia. Calígula la llamó a la capital estando casada, pues se encontraba en la provincia que su marido estaba gobernando. El interés del emperador por la mujer era consecuencia de un comentario que había escuchado sobre la belleza de su abuela. Tras obligarla a divorciarse de Regulo, se casó con ella en el año 38 d.c. Seis meses después se divorciaron a causa de la infertilidad de Paulina. Una vez separados, el emperador la prohibió besarse o acostarse con otro hombre. Años más tarde se convertiría en la rival de la hermana de su ex-marido, Agripina la Joven, al ser considerada como esposa por el emperador Claudio. En el año 49 d.c., Agripinia la acusó de brujería. Al no conseguir una audiencia imperial, sus propiedades fueron confiscadas y se vio obligada a abandonar Italia. Agripina, se casó en primeras nupcias con Domicio Ahenobarbo, de cuya unión nació el emperador Nerón. Comprometida en una conjura contra su propio hermano, Calígula, fue exiliada a Pontia. A su regreso se casó con su tío el emperador Claudio, logrando una gran influencia en el gobierno del Imperio que continuó en los primeros años del principado de su hijo Nerón, al que logró imponer como sucesor. Este logró liberarse de la poderosa autoridad e intervención de su madre, haciéndola asesinar en el año 59 d.c. En el caso de Lolia Paulina, fue Agripina, quien mandó que le entregaran la cabeza de Lolia Paulina para asegurarse de haber sido obedecida. Cuando le entregaron la cabeza, Agripina identificó a Lolia Paulina por una serie de irregularidades dentales, ya que los rasgos faciales estaban irreconocibles (1). • Año 1452. El caso de lord Talbot, conde de Shrewsbury. Jhon Talbot, duque de Shrewsbury, fue enviado en 1452 a recuperar unos territorios cerca de Burdeos arrebatados a los ingleses por Carlos VII, donde le mataron. IntroducciónPág. 6 El método de demirjian para la población española. Fue reconocido por el cronista francés Mathieu d’Escouci, quien relató el suceso 14 años después. Llevado delante del cadáver observó su rostro desfigurado por lo que no dudó en abrirle la boca para comprobar la falta de cierto diente, comprobado lo cual se identificó el cadáver (1). • Año 1477. El caso de Carlos el Temerario. Carlos el Temerario murió en la batalla de Nancy en 1477, asesinado por un italiano llamado Campobass. El duque de Lorena ordenó la búsqueda del cadáver que no se encontró hasta el día siguiente cuando estaba prácticamente irreconocible. Jean de Troyes dice que se le reconoció por seis cosas: 1. Una cicatriz en el cuello recuerdo de una herida recibida en la batalla de Montelherry. 2. La longitud de sus uñas que era superior a la de cualquier hombre. 3. Otra cicatriz a nivel del omoplato. 4. Una fístula en la ingle. 5. Una malformación en la uña de un dedo del pie izquierdo. 6. Pero sobre todo por la falta de dos dientes superiores que había perdido a causa de una caída (1). • Año 1755. El padre de sir Peter Malket. En 1654 comenzó una larga guerra entre los franceses y los ingleses por el control de los territorios de los grandes lagos. Los franceses con un ejército profesional comenzaron llevando la mejor parte. Considerándose perdidos, los colonos pidieron ayuda a las tropas británicas en 1755. El 9 de julio, un ejército compuesto por 1495 hombres, al mando del comandante general Edward Braddok, salió para protegerlos pero cayó en una emboscada a siete millas de Fort Duquesne (hoy Pittsbourg) sufriendo una terrible derrota con numerosísimas bajas. En 1758 sir Peter Malket contrató a varios indios que habían presenciado el combate para rescatar el cuerpo de su padre, oficial inglés, abatido en la batalla. Uno de los indios le dijo que había visto a un oficial caer mortalmente herido Introducción Pág. 7 Carlos Javier Martínez Barcenilla bajo un árbol que podía reconocer. Además le dijo que otro soldado quiso ayudarlo y también cayó fulminado sobre el oficial por un disparo. Llegados al lugar de los hechos el indio señaló el árbol y encontraron enterrado bajo su copa dos esqueletos, uno encima del otro. Sir Peter Palket identificó a su padre por un diente artifical. Esta se considera la primera identificación en América por medio de lo que hoy llamaríamos “odontología forense” (1) • Año 1775. La identificación del general Warren por Paul Revere. El Dr. Joseph Warren, Mayor General de la Milicia de Massachussets, murió en la batalla de Bunker Hill, de la Guerra de la Independencia Norteamericana, en 1775, a la edad de 34 años de forma instantánea por una bala que entró por la fosa canina izquierda y salió por el occipital. Enterrado por los británicos fue exhumado al día siguiente para exhibirlo como ejemplo de lo que ocurría a los revolucionarios. Fue mutilado y enterrado desnudo en una fosa común sin ningún signo identificativo. Diez meses después sus hermanos y amigos, incluido Paul Revere, decidieron buscar el cuerpo de Joseph Warren. Entre los cuerpos que exhumaron de la fosa, Paul Revere pudo reconocer el de Joseph Warren por un puente de plata con colmillo de hipopótamo que le había hecho un año antes de su muerte. Revere confirmó la identificación y el general Joseph Warren fue reconocido como héroe de guerra el 8 de abril de 1776 (2). • Año 1795. El caso de Luix XVII de Francia. El Delfín de Francia Luis XVII, hijo de Luis XVI y de Maria Antonieta, muere en la prisión del Tempio a la edad de 10 años, siendo su cadáver enterrado en el cementerio de Santa Margarita. Con la Restauración de los Borbones se intenta de forma infructuosa el hallazgo del cadáver, extendiéndose la idea de que había sido sustituido por otro muchacho. En al año 1846 se descubre en ese cementerio un esqueleto que el Dr. Millicat reconoce como el del Delfín. Por contra y tras un atento estudio realizado por los Doctores Recamiere y Backer de los maxilares y dientes llegan a la conclusión de que el cadáver pertenece a un muchacho de entre 14 y 16 años por lo que no podía tratarse del Delfín muerto a los 10 años de edad (2). Otro órgano se atribuyó al infeliz hijo de Luis XVII y María Antonieta: el corazón, separado por el forense, durante la autopsia y encerrado en un vaso de cristal. El IntroducciónPág. 8 El método de demirjian para la población española. corazón acabó en la Basílica de San Denís en París. Jean Jacques Cassiman y Erris Briuckman compararon una muestra de ADN del corazón con el de algunos cabellos obtenidos de María Antonieta. Llegaron a la conclusión afirmativa de parentesco1. El historiador americano de la Odontología B. Weiserger dice que “esta identificación de restos humanos es la primera hecha en América por este procedimiento” (1). • Año 1827. El caso Morgan. William Morgan fue asesinado en 1827, confundido con un tal Timothy Monroe, reconocido incluso por su propia esposa. Entre otras evidencias estaba la particularidad de una doble fila de dientes de los cuales dos habían sido arrancados ante mortem. Sin embargo, varios meses después un periódico canadiense informó de la desaparición de Timothy Monroe lo que obligó a desenterrar al supuesto Morgan. Un estudio más detenido de la dentadura demostró el error (a Timothy le habían extraído cinco dientes y a Morgan sólo dos). William Morgan desapareció en 1826 en Nueva York (Batavia) tras escribir un libro titulado “Morgan’s Freemasonry Exposed and Explained”, donde sacaba a la luz los secretos de la masonería. Se supo que sus antiguos compañeros francomasones lo habían secuestrado y asesinado. Su cuerpo apareció en un río cerca de su domicilio. El caso no fue nunca resuelto satisfactoriamente. En 1848 un tal Henry L. Balance confesó su implicación en el asesinato. Activistas antimasónicos le erigieron un estatua en 1882, en Batavia (Nueva York) (1). • Año 1849. El caso Parkman – Webster y las peritaciones del odontólogo americano Nathan Cooley Keep. El día 23 de noviembre de 1849, cuando tenía 64 años Pakman no volvió a cenar a casa. Hombre de costumbres regulares enseguida alarmó a sus vecinos tal ausencia que fue comunicado a la policía. Este mismo día se supo que había acudido a una reunión universitaria Introducción Pág. 9 Carlos Javier Martínez Barcenilla acompañado del doctor Webster, que fue detenido como sospechoso, y su laboratorio de química registrado, encontrándose restos humanos y cenizas entre las cuales había tres dientes de porcelana y oro. El testimonio del dentista Nathan Keep fue fundamental para resolver el caso. Explicó al jurado cómo había hecho el trabajo y el procedimento de su colocación, que había finalizado 15 días antes. Además demostró cómo las piezas coincidían con el modelo de la boca del doctor asesinado. El jurado admitió el alegato de Nathan Keep y el doctor Webster fue acusado de asesinato y condenado a la horca (1). • Año 1865. El caso de John Wilkes Booth, asesino de Abraham Lincoln. John Wilkes era actor. En 1861 comenzó la guerra civil y rápidamente desarrolló un odio visceral contra Lincoln. Desde entonces concibió, junto a otros confederados, el asesinato de Lincoln, primero con veneno, luego secuestrándolo. Una vez perdida la guerra, el 14 de abril de 1865, en el teatro Ford, disparó con una pistola Derringuer, calibre 44, en la cabeza del presidente, cuando estaba viendo junto a su esposa y el matrimonio Grant “Our American Cousin”. Inmediatamente después atravesó los ríos Potomac y Rapphanock, adentrándose en Virginia. Se refugió en la granja Garret, cerca de Por Royal (Virginia). Hasta allí le siguieron tropas del ejército que dieron con ellos. Durante la refriega, el sargento Boston Corbett le alcanzó de un tiro hiríéndole en el cuello y atravesándole la médula espinal por lo que quedó paralizado y murió a las dos horas. En cuanto a la identificación del cadáver la realizaron varias personas. El cirujano John Frederik May, que le había operado de un tumor fibroso en el cuello, un clérigo que le concocía, un fotógrafo y sobre todo el doctor William Merril, que le había orificado algunas piezas a Booth poco tiempo antes y que, además señaló un defecto muy especial en la mandíbula (1). IntroducciónPág. 10 El método de demirjian para la población española. • Año 1872. El caso Goss-Udderzook. El 3 de febrero de 1872, se incendió una casa a varias millas de Baltimore, donde Winfield Scott Goss hacía experimentos para obtener una sustancia que sustituyera al caucho. Goss resultó alcanzado por las llamas y su cadáver se trasladó a Baltimore irreconocible. Goss había contratado varias pólizas de seguro de vida, una de ellas de 25.000 dólares, a nombre de su esposa. Las compañías, sospechando el fraude, se negaron a pagar e iniciaron investigaciones fijándose precisamente en la dentadura, que había sobrevivido al fuego. Los dentistas de Baltimore fueron interrogados, pero nadie había trabajado en la boca del difunto. La misma esposa lo corroboró, afirmando que jamás le habían dolido las muelas y que no tenía ningún diente postizo. No obstante, se exhumó el cadáver y se pidió a los cirujanos dentistas Miles, Wysong y Gorgas (que fue director del Dental Cosmos) que estudiaran la dentadura. El cadáver tenía sólo dos dientes en el maxilar superior y siete en la mandíbula, desgastados y cariados. Así pues, consignaron que, de las 32 piezas totales, 18 habían sido extraídas antes de la muerte y que en los huesos se observaban huellas de abscesos que sólo se habían podido formar en vida. Efectivamente, era un fraude. Goss vivía y se movía por diferentes ciudades, encontrándose en Philadelphia con su cuñado y cómplice Williams S. Udderzook. A los pocos días, apareció su cadáver. Udderzook le había asesinado porque se emborrachaba y temió que revelara su verdadera identidad y el fraude proyectado. El asesino fue detenido, juzgado y condenado a muerte (2). • Año 1879. El caso del príncipe imperial Napoleón IV. Desterrado a Inglaterra, donde vivía con su madre, decidió acompañar al ejército inglés en su guerra contra los zulúes en Sudáfrica. Allí fue sorprendido por una banda de indígenas y muerto, el 1 de junio de 1879. Recibió 17 golpes de azagaya, uno de los cuales le entró por el ojo derecho y le destrozó la mejilla y el labio. Fue embalsamado y trasladado a Inglaterra, pero cuando llegó al viejo continente y se abrió el féretro para dar fe de su identidad, Introducción Pág. 11 Carlos Javier Martínez Barcenilla el cadáver estaba irreconocible. El doctor Evans, dentista de la familia, certificó los trabajos que le habían hecho en la boca (2). • Año 1885. El asesinato de la señorita Menetret. En 1885 hubo en Francia un famoso proceso por el asesinato de la señorita Menetret, cuyo cadáver fue quemado y enterrado en un jardín. Descubiertos los restos, fue detenida la sirvienta, llamada Eufhrasie Mercier, la cual dijo que su señora se había metido en un convento y que los restos provenían de un antiguo cementerio localizado en el jardín. El juez observó ciertos trabajos artificiales en la dentadura de la víctima y pidió la ayuda del dentista que la trataba, el doctor. Un discípulo de este doctor, que guardaba las fichas de su maestro, el doctor Goldenstein, constató que a la señorita Menetret se le había hecho una orificación en el 6 inferior derecho y una obturación de oxycloruro de zinc en el 7 del mismo lado, que fueron encontradas en la mandíbula desenterrada en el jardín. La vieja Eufhrasie fue condenada y guillotinada (2). • Año 1885. Los cadáveres de la Patagonia. Hacia 1885, un grupo de europeos organizó una expedición por América del Sur con fines científicos y comerciales, siendo asesinados por una tribu de indios salvajes. Años después, un misionero que recorría la región encontró sus restos y, entre ellos, una calavera en cuya dentadura había orificaciones y piezas artificiales. Entregó en un consulado el cráneo, que fue enviado a Europa donde se pudo verificar la identidad de la víctima (2). • Año 1895. José Martí. José Martí Martínez, político y escritor (La Habana, 1853; Dos Ríos, 1895), fue uno de los principales caudillos de la guerra de independencia de Cuba contra España. Colaboró con el general Calixto García en 1881 y, más tarde, con Máximo Gómez y Maceo. Cada vez más comprometido con la revolución, entró en combate y, el 19 de marzo de 1895, murió luchando contra un grupo de soldados españoles en un lugar conocido como Boca de Dos Ríos. Lograda la independencia de la isla en 1898, fue considerado un héroe de la patria y, a tal efecto, se le levantó un mausoleo para guardar sus restos. El reconocimiento se llevó a cabo sin dificultad, gracias al examen de la dentadura efectuado por el doctor Virgilio de Zayas Bazán, cuñado del prócer (en 1877 se había casado con Carmen IntroducciónPág. 18 El método de demirjian para la población española. Don Juan Otaola escribió “Un informe profesional en un caso de identificación judicial”, publicado en La Odontología de ese mismo año y en 1933 “Los dientes después de la muerte, cómo se destruyen”. En 1936 Blas Aznar y F. López Brea Lluria publican “La abrasión dentaria en la identificación de los restos óseos” en Madrid. En cuanto a la enseñanza, la odontología legal se menciona por primera vez en 1873, donde se incluye la asignatura Jurisprudencia Médica. En 1901, se crea el título de Odontólogo, y el doctor Aguilar explica una lección de odontología legal en su asignatura, pero el Ministerio no la incluyó en el programa hasta 1913, donde aparece la medicina legal aplicada, en la asignatura Odontología de segundo curso. En 1948 se crea el título de licenciado médico estomatólogo. En el primer año se estudiaba Estomatología Pericial dentro de la asignatura Estomatología Quirúrgica. En 1987, el Ministerio de Educación promulga una ley por la que se establecen unas directrices generales comunes para todos los planes de estudios universitarios. De acuerdo a estas directrices, los planes de estudios deben organizarse en una carga docente equivalente a créditos, con un valor horario cada uno de 10 horas. Estos planes de estudios deben tener unas materias comunes en todas las Universidades, que se considera fundamentales para la formación y que se denominan asignaturas Figura 6 Florestian Aguilar. (3) Introducción Pág. 19 Carlos Javier Martínez Barcenilla troncales. Cada Universidad podrá establecer sus planes de estudios de un modo independiente, en los que además de las materias troncales podrá establecer otras que considere obligatorias, y ofertar otras con la consideración de optativas para permitir que el alumno diseñe parte de su formación. En 1990 se promulgaron las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la obtención del Título Oficial de Licenciado en Odontología, en los que se definen 11 asignaturas troncales en primer ciclo y otras 11 asignaturas también troncales en el segundo ciclo. Siguiendo estas directrices, en 1994 se aprueba el plan de estudios de la Universidad Complutense vigente en la actualidad, incluyendo como asignatura la Odontología Legal y Forense. Impulsores de estas materias son entre otros los doctores Bernabé Roldán Garrido y Juan López Palafox, el primero autor de “Odontología Legal y Forense” (4) en colaboración con V. Moya Pueyo y J.A. Sánchez Sánchez. Juan López Palafox escribió “Investigación en desastres. Aplicaciones de la Odontología” (5). También hay que mencionar al doctor Bernardo Perea Pérez y a los abogados Ricardo Lorenzo y J. Santamaría. Sobre todo, por sus trabajos en legislación, consentimiento informado y responsabilidad profesional (6-7). En cualquier caso, la odontología legal, y lo mismo la odontología forense, nacieron desde un punto de vista formal y científico a partir del año 1898 cuando Óscar Amoedo publicó su libro, L’art dentaire en médecine légale. En esta obra recogen de una manera sistemática los principales problemas odontológicos relacionados con el derecho y también se incluyen una serie de casos judiciales o cuestiones concretas que ya habían sido planteadas ante los tribunales. A partir de este momento, la odontología legal y la odontología forense se desarrollan de un modo paulatino y siguiendo un cierto paralelismo, de una parte con la evolución del derecho positivo, particularmente en la odontología legal, puesto que al incluir cada vez mayor número de normas ordenadoras del ejercicio profesional dan nacimiento a la aparición de nuevos capítulos; y por otro lado, en lo que respecta a la odontología forense se enriquece constantemente con los nuevos avances de la medicina y la odontología. (Moya Pueyo V., Roldán Garrido B, Sánchez IntroducciónPág. 20 El método de demirjian para la población española. Sánchez J.A. 1994) (4). La determinación de la edad. El estudio radiológico de los dientes es utilizado desde el siglo pasado. Su aplicación en la ciencia forense fue introducida en 1896, apenas un año después del descubrimiento de los rayos X por Roëntgen, para demostrar la presencia de balas de plomo en la cabeza de una víctima. Schüller (1921) propuso la utilización de imágenes radiográficas de los senos faciales para fines de identificación. Después de esta publicación surgieron muchas otras y, en 1927, Culbert and Law relataron la primera identificación radiográfica completa. Esta técnica en los momentos actuales es esencial en el protocolo de un estudio identificativo. Para Sweet D. 2001 (8), la determinación de la edad cronológica de un individuo vivo o de un cadáver, es una actividad frecuentemente solicitada al equipo médicolegal. Los forenses investigan la edad fisiológica, la cual mide los cambios que se producen a lo largo del crecimiento y el desarrollo, como por ejemplo, la edad dental y la edad ósea. También pueden calcular la edad patológica, que comprende el estudio de aquellos trastornos y enfermedades que causan deterioro en los tejidos a medida que avanza la edad, tal y como ocurre con el desgaste dental, la transparencia de la raíz y la artrosis de la articulación temporomandibular. Según Luis R. Toribio, “dos etapas de actividad biológica se suceden en el organismo humano: la primera, de crecimiento y desarrollo, tiene lugar durante toda la vida fetal, la infancia y la adolescencia y la segunda, de cambios degenerativos, dura aproximadamente desde la tercera década de vida hasta que esta cesa con la muerte del individuo” (9). La aplicación de la estimación de la edad está dirigida al análisis del individuo per se, como sucede en la práctica forense, donde lo que se quiere es establecer la identidad de un fallecido. En estos casos, estimar la edad del sujeto al momento de la muerte es generalmente imprescindible para la comparación de los datos antemortem con los post-mortem. En antropología el estudio del desarrollo y crecimiento dental ayuda Introducción Pág. 21 Carlos Javier Martínez Barcenilla a determinar la edad cronológica de la muerte del individuo para completar información de interés paleodemográfico (10). Maduración dentaria La edad cronológica no es un dato suficiente, sino que hay que relacionarlo con indicadores como la edad esquelética, la maduración dentaria, la situación hormonal o cualquier otro que nos aporte datos más objetivos para situar al niño en el estadío en que se encuentra (11). Uno de los indicadores utilizados con más frecuencia es el estado de maduración y erupción dentaria. Pral-Andersen y Van der Linden (12) proponen la estimación de la edad dental como elemento de determinación del desarrollo físico, dado que el desarrollo físico o biológico varía considerablemente de un niño a otro, a una misma edad cronológica. La secuencia de maduración de los diferentes dientes, la cronología y secuencia de la erupción, la simetría en las hemiarcadas, las diferencias entre una y otra arcada, la relación con el sexo son aspectos estudiados por diversos autores a fin de conocer las variaciones de un proceso biológico y aplicarlas a la clínica. Logan WH y Kronfeld R (13), aportan con su trabajo importantes datos cronológicos de la dentición temporal y permanente en relación a los estadíos de maduración dentaria por ellos propuestos. Diversos autores han intentado encontrar formas simples para evaluar la edad dentaria (14) y estudiaron estadíos dentarios de desarrollo aplicables a cada uno de los dientes. Otros autores (15-16) desarrollaron métodos matemáticos que permiten correlacionar unos dientes con otros, con el ánimo de aplicarlos en la clínica. Nolla C (17), partiendo de sus estudios de maduración dentaria, intentó sentar las bases para estudiar el desarrollo de la dentición permanente, y propuso una correspondencia numérica para cada una de las etapas de maduración. Con estas bases, estudió una muestra de niños norteamericanos, concluyendo que los patrones de desarrollo seguidos por los dientes son similares y simétricos en ambos lados de las arcadas y sin diferencias entre los sexos. Realizó un estudio de maduración IntroducciónPág. 22 El método de demirjian para la población española. con el objetivo de organizar una técnica de tasación detallada del desarrollo de la dentición permanente, dando normas, las cuales representan la media de desarrollo de los dientes, diente a diente para niños y niñas; obteniendo información relativa a la cantidad y clase de variación presentada por el crecimiento y contribuyendo a la comprensión de las diferencias en el desarrollo dental de los niños y niñas. El estudio lo realizó mediante series radiográficas orales de 25 niños y 25 niñas. Las radiografías se situaron sobre una mesa especial y en la observación sólo se tuvo encuenta el grado de desarrollo. Propuso una clasificación de la maduración dentaria basada en once estadíos. Las radiografías fueron comparadas con una serie de diez dibujos que indicaban cada uno de los estadíos de desarrollo y esta toma de datos fue realizada dos veces. Valoró tanto el lado derecho como el izquierdo, aunque la proporción de crecimiento era aproximadamente la misma en los dos lados. Para obtener una valoración del desarrollo de un diente en particular, la radiografía fue emparejada lo más estrechamente posible con la figura comparada. En cuanto a la edad dental, los puntos de información quedaron registrados en términos de grado de desarrollo en la ordenada y edad cronológica en la abscisa. Estos puntos se conectaron por líneas de desarrollo. En sus resultados destaca que se mostraron pocas diferencias de desarrollo entre 105 dientes de la derecha y de la izquierda. No encontró ninguna diferencia significativa en cuanto al sexo ni al tiempo requerido para el desarrollo. No obstante, las niñas empezaron el desarrollo dental a una edad más temprana y acabaron el desarrollo antes. En la formación de la raíz obtuvo el siguiente orden respecto a su terminación en los dientes mandibulares: Incisivo central, incisivo lateral, primer molar, canino, primer premolar, segundo molar, tercer molar. Y en cuanto a los dientes maxilares el orden fue: Incisivo central, primer molar, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, segundo molar y tercer molar. Demirjian A, Goldstein H, Tanner M. (19) desarrollaron un nuevo sistema de estimación de la maduración dental, clasificando ésta en ocho estadíos según el grado de calcificación del diente. Obtuvieron una escala de maduración dental transformable directamente en la edad dental. Demirjian A, Goldstein H. (19) y Demirjian A, Goldstein H (20) efectuaron un estudio para comprobar las diferencias Introducción Pág. 23 Carlos Javier Martínez Barcenilla que existen en el desarrollo, predicción y erupción dental en ambos sexos. Dicho estudio fue realizado en una población de 5437 niños y niñas francocanadienses, de edades comprendidas entre 2,5 y 19 años. Realizaron separadamente, en niños y niñas, el estudio de maduración de cada uno de los dientes mandibulares, obteniendo que hasta los 6-7 años hay una similitud en el desarrollo dentario de los niños y las niñas, diferenciándose a partir de esa edad con una aceleración de las niñas sobre los varones. Por último, muestran la existencia de una estrecha relación entre las curvas de maduración y de emergencia de cada diente, poniendo de relieve la significación clínica de este hecho. En la segunda mitad de los años cincuenta, Garn SM, Lewis (21-24) estudiaron la secuencia de calcificación y su relación con la erupción de los premolares y molares mandibulares. Consideran las diferencias entre los sexos, así como la variabilidad de la edad en que ocurren algunas de las etapas de formación de esos dientes. Tanto en maduración como en erupción hacen mayor énfasis en la relación entre el segundo premolar y segundo molar, resaltando dos hechos: • Parece existir una evolución gradual en la especie hacia un cambio de la secuencia de maduración y erupción 2º molar-2º premolar hacia 2º premolar–2º molar. • Puede ser arriesgado establecer la secuencia de erupción a partir de los datos de la secuencia de maduración. La variabilidad en la maduración era mayor cuanto más tardía es la etapa de formación del diente siendo, aproximadamente, la misma en ambos sexos. Reflexionando sobre las causas de la precocidad de maduración y erupción en las niñas, mencionan que ésta no puede atribuirse primariamente a factores hormonales ya que ocurre antes de los 10 años de edad. El conocimiento de las numerosas variables que influyen sobre la cronología y secuencia de erupción ha hecho que numerosos autores estudien el fenómeno en el área geográfica a la que pertenecen: Knott VB, Meredith HV. (25), Grön AM. (26) , Proy E, Sempé M, Ajacques JC.(27), Gray SW, Lamons FP. (28) o en grupos de poblaciones con características definidas: Maj G, Bassani S, Menini G, Zannini (29), Hurme VO. (30), Feasby WH. (31), Sturdivan JE, Knott VB, Meredith HV. (32), obteniendo los IntroducciónPág. 24 El método de demirjian para la población española. datos aplicables a esa población. Coinciden la mayoría de los autores en la precocidad de maduración y erupción de las niñas sobre los niños Demirjian A, Goldstein H, Tanner M. (18), Garn SM, Lewis AB. (22), Sturdivan JE, Knott VB, Meredith HV. (32), Nanda RS.(33) y en la existencia de una simetría entre el lado derecho y el izquierdo Prahl-Andersen BP, Van der Linden F. (12), Nanda RS. (33). Por su importancia clínica, ha merecido la atención de los investigadores el estudio de la secuencia de erupción Prahl-Andersen BP, Van der Linden F. (12), Garn SM, Lewis AB. (22), Nanda RS. (33), Moorrees CF. (34). Ninguno de ellos ha obtenido resultados concluyentes que permitan afirmar la existencia del predominio de una secuencia sobre otra. Únicamente Garn SM, Lewis AB, Koski K, Polascheck DL. (23) menciona que parece existir una tendencia hacia la erupción del segundo premolar antes que el segundo molar. Moorrees et al. (34-38), interrelacionaron los estadíos de maduración y la edad cronológica de cada diente con los cambios en el tamaño de las arcadas que suceden durante el recambio dentario, incorporando así nuevas variables al complejo estudio del desarrollo de la erupción. En 1963, presentaron un estudio de variación de la edad en los estadíos deformación dentaria en diez dientes permanentes. Estudiaron el desarrollo de los incisivos centrales y laterales permanentes de las dos arcadas mediante radiografías intraorales y los dientes posteriores maxilares debido a la superposición de imágenes de ambas hemiarcadas. De un total de 134 niños examinados, seleccionaron a 48 niños y 51 niñas por sus radiografías de mayor calidad y en ellos realizaron radiografías laterales u oblicuas obtenidas en intervalos de 6 meses. El desarrollo dental fue determinado por inspección radiográfica siguiendo en su valoración los estadíos de desarrollo de los dientes polirradiculares. La fiabilidad de la valoración fue probada por una doble determinación con un intervalo de tres meses. Existiendo una coincidencia de un 90 % en los dientes posteriores y 75 % para los incisivos superiores e inferiores. En 1980 realizaron un estudio longitudinal para observar el desarrollo somático y facial con el fin de contribuir a una visión más integrada del crecimiento dentofacial. En sus resultados describieron el orden de emergencia de los dientes siendo ésta en maxilar superior: primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primero Introducción Pág. 25 Carlos Javier Martínez Barcenilla premolar, canino, segundo premolar, segundo molar. Y en la mandíbula: incisivo central, primer molar, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar y segundo molar. Afirmaron que el tiempo de emergencia de los dientes depende de un factor de maduración general y que ese factor influencia a todos los dientes hacia una emergencia temprana o tardía. Asimismo aceptan que la duración del proceso de emergencia así como su inicio tiene una cierta variabilidad entre unos individuos y otros. La edad dental fue valorada radiográficamente por Prahl-Andersen y Van derLinden (12), según los estudios de maduración propuestos por Demirjian A, Goldstein H, Tanner M. (18) considerando los autores que desde el punto de vista clínico, puede aceptarse una simetría entre el lado derecho e izquierdo así como la existencia de un desarrollo simultáneo en algunos dientes, por lo que sería suficiente la estimación de la edad dental en tres dientes de la dentición temporal y en tres de la definitiva. Dichos dientes serían los dos molares y el incisivo en la dentición temporal y el primer premolar y segundo molar en la permanente. Aceptando que existe una relación entre la reabsorción de la raíz de los dientes temporales y la erupción de los permanentes, (15) también se estudió la relación entre la formación de los dientes permanentes y la reabsorción de los correspondientes temporales, así como la posibilidad de que esa relación sea similar o no en todos los dientes. Otros autores (39-41), estudiaron el efecto de la pérdida prematura de dientes temporales sobre la erupción de los correspondientes permanentes. Esta variable, frecuente en la práctica clínica, influye, según los autores, en la cronología y secuencia aceptada como normal. Sin embargo, Fanning EA. (42-43) manifiesta que factores como la extracción prematura de los dientes temporales o procesos cariosos que cursan con destrucción ósea, tienen repercusión sobre el tiempo de erupción del correspondiente permanente, pero no sobre el desarrollo del mismo. Giles NB, Knott VB, Meredith HV.(44)44 obtienen, tras su trabajo, los patrones de velocidad de erupción de 6 dientes permanentes, durante los 4 años siguientes IntroducciónPág. 26 El método de demirjian para la población española. a su emergencia gingival. Los incisivos centrales superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores y los segundos premolares superiores e inferiores, son los dientes en los que estudió esas diferencias. Aún estudiando aspectos parciales del crecimiento y desarrollo, no se escapa a ningún investigador el hecho de que unos y otros puntos de estudio deben estar relacionados entre sí, dando como resultado un proceso único, capaz de convertir a un niño en un adulto. Así, existe la voluntad de establecer el nexo de unión que hay entre diferentes indicadores de maduración (45-47). Esto no es nuevo, ya que en 1918, se relaciona la dentición con la estatura (48), y en 1954, se manifiesta que las malformaciones craneofaciales deben ser estudiadas y corregidas teniendo en cuenta las posibles alteraciones del desarrollo general del niño (49). En la misma época, se publicaron los hallazgos obtenidos correlacionando entre sí diferentes indicadores decrecimiento general y craneofacial y las repercusiones clínicas de los retrasos en la maduración esquelética (50,51). No obtuvieron evidencia de que exista relación entre una maduración esquelética tardía y una erupción retrasada. Tampoco encontraron en estos casos una mayor frecuencia de maloclusiones o mayor severidad de éstas. Más tarde, en 1975 se estudió la relación entre la mineralización dental, esquelética, peso y altura, en una muestra entre los 4 y 14 años, descubriendo la existencia de un patrón específico para cada sexo (52). En el caso de los niños, la mineralización esquelética y dentaria, en especial para el primer molar, tiene más relación con la altura que con el peso. En las niñas, y refiriéndose a los segundos molares, señalan una mayor relación con el peso a partir delos 7 años. Resaltan que la relación entre los mencionados parámetros sería específica para algunos dientes y no para el conjunto de todos ellos. La posible relación entre la maduración esquelética medida en la radiografía de muñeca y aspectos referidos a los dientes, ya sea maduración, erupción o ambas, también ha merecido la atención de diversos investigadores (53-57). Introducción Pág. 27 Carlos Javier Martínez Barcenilla Lauterstein AM. (58) obtuvo correlaciones muy significativas de la edad ósea con el desarrollo de la raíz del primer molar permanente inferior derecho y entre el desarrollo de la raíz y el número de dientes erupcionados. Chertkow T. (59) propone la mineralización del canino inferior como indicación de maduración en niños norteamericanos de origen europeo. Hagg U. y Taranger J. (60-64) exponen una baja correlación entre los indicadores de desarrollo somático y dentario, aunque ésta es mayor en niñas que en niños. Por el contrario, Marshall D. (65) encuentra una interesante y directa correlación entre los hallazgos en la radiografía de muñeca y los dientes, lo que le permite sistematizar para cada edad cronológica, los datos a buscar tanto en la radiografía de muñeca como en la dentición. En 1984, se llevó a cabo una investigación con el propósito de sugerir un método original para evaluar la edad dental que comprendiera seis etapas de desarrollo del diente y confirmar su seguridad y exactitud(14). La muestra examinada consistió en 196 niños noruegos con edades comprendidas entre 4,5 años y 13,5 años. El estudio se realizó mediante ortopantomografías, las cuales fueron examinadas dos veces por el mismo observador con intervalo de dos semanas. Establecieron seis etapas de desarrollo de la dentición permanente y a cada etapa se le asignó un valor numérico para permitir un análisis estadístico: • Estadío 0: No hay signos de desarrollo, solo presenta un folículo sin ningún signo de calcificación. • Estadío 1: Signos de calcificación en el folículo, pero menos que la mitad dela corona. • Estadío 2: Calcificación de la mitad de la corona hasta la corona formada completamente. No hay signos de forma. • Estadío 3: Inicio de la calcificación de la raiz hasta la mitad de la longitud de la misma. • Estadío 4: Calcificación de la raiz hasta la longitud entera pero sin cierre apical. • Estadío 5: El diente completamente formado con el ápice cerrado. IntroducciónPág. 34 El método de demirjian para la población española. También hay que reseñar que en este tipo de estudios no parece haber un acuerdo para determinar cuando considerar a un diente erupcionado. Para algunos autores un diente ha erupcionado cuando a alcanzado el plano oclusal (83). Otros autores, como Carr LM consideran como diente erupcionado cuando se puede ver algún punto de la corona entre los tejidos (84). Los tiempos de erupción se pueden dividir en tres fases (85): • Fase 1. Incluye la emergencia de primeros molares permanentes e incisivos (5-8 años). • Fase 2. Consiste en la emergencia de caninos, premolares y segundos molares (9,5 -12,5 años). • Fase 3. Consiste en la emergencia del tercer molar (finales de la primera década 10’s – principios de la segunda 20’s) 1.1.3.2. Desarrollo del tercer molar. Su interés radica en que su desarrollo es uno de los pocos procesos de maduración que se llevan a cabo al final de la primera década de la vida y principios de las segunda. VARÓN Diente Edad (meses) Incisivo central inferior 79,6 Primer molar inferior 81,0 Primer molar superior 81,4 Incisivo central superior 90,6 Incisivo lateral inferior 92,6 Incisivo lateral superior 103,8 Primer premolar superior 127,9 Primer premolar inferior 128,5 Canino inferior 129,5 Segundo premolar superior 134,2 Segundo premolar inferior 136,0 Canino superior 139,1 Segundo molar inferior 143,2 Segundo molar superior 146,9 MUJER Diente Edad (meses) Incisivo central inferior 76,5 Primer molar inferior 78,5 Primer molar superior 79,7 Incisivo central superior 87,3 Incisivo lateral inferior 88,9 Incisivo lateral superior 99,6 Primer premolar superior 118,9 Primer premolar inferior 123,1 Canino inferior 124,3 Segundo premolar superior 131,4 Segundo premolar inferior 131,8 Canino superior 131,8 Segundo molar inferior 139,4 Segundo molar superior 144,7 Tablas 1A - 1B Orden y significado de la edad de erupción de los dientes permanentes. (16000 niños Newburgh and Kingston, New York). (82) Introducción Pág. 35 Carlos Javier Martínez Barcenilla “El método más práctico es con la radiografía panorámica u ortopantomografía (OPT). Esta técnica facilita, en una sola imagen, información sobre ambos maxilares, proporcionando una visión de conjunto del desarrollo de los gérmenes dentarios durante su proceso de calcificación y erupción” (75). La gran variabilidad interindividual que presenta el desarrollo del tercer molar hace que no sea siempre un método viable para valorar la edad dental. El tercer molar permanente es el más variables en lo que se refiere a tamaño, forma, edad de erupción y probablemente también en cuanto a ausencia congénita (75,86). En el estudio de Mincer, encontraron que la edad para los terceros molares que se encontraban en el estadio H de Demirjian era de 20,5 años tanto para la raza negra como caucasiana en niños americanos (86). En cambio, si se han encontrado diferencias significativas entre razas en otros estudios (87), que comparó japoneses y alemanes. Según las tablas de Demirjian los alemanes maduraban 2-3 años más rápido que los japoneses en el mismo estadio del tercer molar. También Gorgani et al, encontraron diferencias entre razas negroides y caucasianas (88). Gráfico 1 Relación entre edad y grado de calcificación del tercer molar. (89) IntroducciónPág. 36 El método de demirjian para la población española. Un estudio reciente relaciona la edad con el grado de calcificación del tercer molar según el método de Demirjian. En este estudio se diferencian la raza blanca y negra, así como hombres y mujeres. El estudio fue realizado por Jane A. Blankenship et al. para una población de Estados Unidos y deja patente las diferencias existentes entre razas y sexos en el desarrollo dental (89). Prieto JL et al(90), lleva a cabo otro estudio transversal en población española sobre una muestra de 1054 ortopantomografías. Valorando el estadio de calcificación de los terceros molares según el método de Demirjian en un grupo de entre 14 y 21 años. Los resultados fueron de mayor correlación para hombres que para mujeres. También para los hombres se encontró que se formaba antes la raíz que en mujeres. Establece finalmente que la edad legal de 18 años en España se encuentra mayoritariamente cuando las mujeres han alcanzado el estadio 7 o G de Demirjian y para los hombres el 8 o H de Demirjian. También resalta que la maduración del tercer molar se produce antes en la población española que en la población francocanadiense, escandinava, americana, alemana, japonesa y surafricana y es más parecida a la población hispana de Estados Unidos. 1.1.3.3. El método de Gustafson. El método de Gustafson (91), para la determinación de la edad ha sido ampliamente aplicado en la odontología forense. Trata de estimar la edad a partir de la observación de 6 parámetros, todos relacionados con los cambios que sufren los dientes a través de la vida. Para cada parámetro se asigna un valor del 0-3 según la severidad del cambio que se ha producido. Gustafson realizó el primer estudio para determinar la edad de un individuo a través de los cambios de atricción (A), las periodontopatías (P), el incremento de la dentina secundaria (S), la aposición de cemento (C), la reabsorción radicular ( R ), y la transparencia radicular ( T ). Entendiéndose por: • Atrición: el desgaste del borde incisal o cara oclusal debido al contacto con la pieza antagonista por efecto masticatorio. • Periodontopatías: Cambios en los tejidos de sostén del diente (por Introducción Pág. 37 Carlos Javier Martínez Barcenilla ejemplo: grado de reabsorción alveolar). • Dentina secundaria: Es la dentina que se agrega a la cámara pulpar, disminuyéndose su luz a causa de factores intrínsecos y extrínsecos. • Aposicionamiento de cemento: El cemento aumenta de espesor con la edad: Ocurre sobre todo cerca de la dentina secundaria y del extremo distal de la raíz. • Reabsorción de la raíz: Se encuentra en la región en que el cemento y la dentina son reabsorbidos y puede obedecer a traumatismos o a fuerzas ortodóncicas aplicadas a la diente. • Transparencia radicular: La dentina está compuesta de material mineralizado que penetra a sus canalículos desde la cámara pulpar. En el estudio original de Gustafson se cita una horquilla de 4,5 años sobre la edad a determinar. Otros autores encuentran un error de sólo 3 años para el 37% de los casos (71). Menos prometedores son los resultados encontrados en otros estudios (93, que reflejan la posibilidad de estimar la edad con un sesgo de 3 años sólo en el 23% de los dientes. También se discute la validez de la precisión propuesta en el estudio de Gustafson. en los argumentos utilizados para apoyar la precisión del método son inválidos, ya que de acuerdo con sus re-calculaciones el error estándar estimado era de 7,03 años, la formula de regresión Y=4,26x+13,45 y la desviación estándar 3,63 años (94). Según estos autores Gustafson uso la desviación estándar como error estándar de estimación, lo cual hace aparentar al método más preciso de lo que en realidad es. También se encuentran diferencias al valorar el coeficiente de correlación de Pearson. Lucy y Pollard (95) encontraron que error medio era más bien de ±15.9 años para el 95%. Hoy parece aceptarse una media de error en el método de Gustafson de entre 10 y 15 años. A pesar de los sesgos que pudieran darse en el estudio original, Gustafson dio al mundo forense las bases en las que se han basado muchos de los posteriores métodos de estimación de la edad. IntroducciónPág. 38 El método de demirjian para la población española. Posteriormente, Gustafson y Koch (74), proponen un método de estudio de la maduración dentaria basado en el uso de radiografías panorámicas. El método divide el desarrollo en tres estadios en función de la formación dentaria y la emergencia clínica de cualquiera de los dientes permanentes y temporales (excluidos terceros molares) del 2o y 4o cuadrantes. Únicamente aquellos dientes cuyo desarrollo coincide o está próximo a los criterios descritos para cada estadio se incluyen en el análisis. El estadio de desarrollo de cada diente incluido en el estudio se marca en un gráfico de coordenadas en el que se especifican los valores de referencia combinados en función del sexo. Tras esto se calcula la edad dentaria utilizando una regla para marcar conjuntamente los estadios marcados. La edad dentaria se lee en el eje y del gráfico, en el que se especifican las edades en años. Este método se basa en un material de referencia que aúna diversos estudios de diferentes partes del mundo. Este método lo han aplicado diversos autores (64,96-98) 1.1.4. Métodos para la estimación de la edad basados en el desarrollo dental 1.1.4.1. Schour y Massler. (68) Describieron el orden de erupción dentaria desde el nacimiento hasta los 36 años. Sus esquemas son todavía empleados hoy día como información útil para la práctica dental diaria. Introducción Pág. 39 Carlos Javier Martínez Barcenilla 1.1.4.2. Nolla. (17) En 1960, realiza un estudio sobre 3402 radiografías, 1746 chicas y 1656 chicos. Nolla diferenció el desarrollo dental en 10 estadios a través de los que pasaban todos los dientes. Se daba un valor para cada diente, aunque sólo se utilizaban los dientes de uno de los dos lados y se excluían los terceros molares. Los valores individuales de cada diente, eran utilizados para cuantificar la maduración de ese diente, mientras que el valor total otorgaba un valor de estimación de la edad mediante unas tablas de conversión. El mismo proceso se podía realizar a partir del valor individual de un diente. La muestra estudiada en la que basan sus resultados consiste en series de radiografías orales pertenecientes a 25 niños y 25 niñas. Las radiografías estudiadas de cada paciente consistieron en: radiografías laterales, radiografías intraorales Figura 8 La secuencia de formación de la dentición humana. (Schour y Massler) (96) IntroducciónPág. 40 El método de demirjian para la población española. maxilares y oclusales mandibulares, radiografías intraorales de los dientes posteriores. Los autores describen 10 estadios de maduración, que irían del estadio 0, en el que no se aprecia signo de calcificación al estadio 10 en el que tendría lugar el cierre apical. Los estadios descritos son: 0. Ausencia de cripta. 1. Presencia de cripta. 2. Calcificación inicial. 3. 1/3 de corona completo. 4. 2/3 de corona completos. 5. Corona casi completa. 6. Corona completa. 7. 1/3 de la raíz completa. 8. 2/3 de la raíz completos. 9. Raíz casi completa. Ápice abierto. 10. Cierre apical completo. También en este caso los autores aportan gráficos de los diferentes estadios (Figura 9). En aquellos casos en que el diente se encuentra entre dos estadios los autores recomiendan añadir al estadio una fracción aproximada de su estado de desarrollo: • 0,2 si el estadio del diente estudiado es ligeramente superior al estadio más próximo sin llegar a la mitad entre este estadio y el siguiente. • 0,5 si el diente se encuentra entre dos estadios. • 0,7 si el desarrollo del diente es ligeramente inferior al estadio siguiente. Los autores describen a partir de los datos obtenidos curvas y tablas de maduración en las que se especifican las edades de aparición de los diferentes estadios en cada uno de los dientes maxilares y mandibulares. Introducción Pág. 41 Carlos Javier Martínez Barcenilla Figura 9 Estadios de desarrollo dental (Nolla). (17) Un estudio (99) obtiene unos resultados de predicción de error de sólo ±1,3 años en casos de menores de 10 años. Por encima de esta edad el error se incrementa hasta los ±2 años para un intervalo de confianza del 95%. En este estudio también se señala un resultado excelente en el índice de concordancia Kappa tanto intraobservador como interobservadores, de acuerdo con otros estudios (100). 1.1.4.3. Fanning.(70) Fanning estableció que la edad cronológica puede ser engañosa respecto de la madurez dental, pudiendo no coincidir si el crecimiento del niño está avanzado o retrasado para su edad. Este estudio consistió en el análisis de telerradiografías laterales cada 3 meses durante el primer año de vida y luego cada 6 meses hasta los 11,5 años. También se tomaron radiografías intraorales de los incisivos maxilares y mandibulares cada 6 IntroducciónPág. 42 El método de demirjian para la población española. meses desde los 4 a los 11,5 años. Se estudiaron 48 varones y 51 niñas. Fanning designó un número de estadio de desarrollo para cada diente basado en los 15 estadios descritos por Gleiser y Hunt. (69).Sin embargo determinó 5 más, hasta 20 estadíos eran necesarios para evaluar los molares permanentes; bastaba con sólo 12 estadios para los incisivos y siete para los dientes deciduos. Aunque el objetivo de este estudio era un mejor conocimiento de la edad cronológica en el diagnóstico clínico y la planificación de tratamiento por parte de dentistas y ortodoncistas, se puede utilizar para estimar la edad dental para sujetos entre 0 y 11,5 años. Cabe un intervalo de confianza de ±3 años. 1.1.4.4. Moorrees, Fanning y Hunt. (35) Estos autores realizaron un estudio de diseño similar al anterior, cubriendo hasta los 17-18 años y simplificando el sistema utilizando solo 14 estadios. El propósito era de nuevo obtener normas para describir los 14 estadios de desarrollo para los los incisivos maxilares centrales y laterales y ocho dientes mandibulares. Todos los sujetos estudiados eran niños caucasianos norteamericanos. Los autores definen 14 estadios en el desarrollo del diente, distinguiendo entre mineralización de la corona, de la raíz y cierre apical. La determinación de las distintas fases se haría mediante radiografías periapicales en incisivos y con telerradiografías laterales en sectores laterales mandibulares, con la ayuda de los esquemas orientativos propuestos por los autores. Las fases del desarrollo que distinguen son: 1. Formación inicial de las cúspides (Ci). 2. Coalescencia de las cúspides (Cco). 3. Contorno cuspídeo completo (Coc). 4. 1⁄2 Corona completa (Cr.1/2). 5. 3⁄4 Corona completos (Cr.3/4). 6. Corona completa (Cr.c). 7. Formación inicial de la raíz (Ri). 8. Formación inicial de la furca (Cl.i). 9. Longitud radicular 1⁄4 (R1/4). Introducción Pág. 43 Carlos Javier Martínez Barcenilla Figura 10 Estadíos de formación dentaria para la determinación del desarrollo de dientes uniradiculares. (35) 10. Longitud radicular 1⁄2 (R1/2). 11. Longitud radicular 3⁄4 (R3/4). 12. Longitud radicular completa (Rc). 13. 1⁄2 Cierre apical (A1/2). 14. Cierre apical completo (Ac) Los autores aportan en su estudio esquemas gráficos de las diferentes fases de maduración, que se recogen en la Figura 10. Planteamiento del problema. ObjetivosPág. 50 El método de demirjian para la población española. En un estudio realizado en Atapuerca (107), se determina que el estudio de la evolución histórica de la vida en los homínidos es crucial para discernir cuando y como los homínidos han adquirido su patrón de maduración. Se determinó un alto grado de correlación entre el peso cerebral y el patrón de erupción dental, que predecía para los homínidos con una capacidad craneal sobre 1000cm3 un patrón de desarrollo de vida similar al del hombre moderno. Motivos legales. ESTIMACIÓN DE LA EDAD DENTAL. Quizás sea el área más prolífera para los métodos de estimación de la edad, ya que la principal aplicación de estos en España parece estar relacionada con la identificación de inmigrantes indocumentados. Los organismos jurídicos, requieren el conocimiento de la edad de estas personas, para poder saber que criterios deben aplicar a la hora de dictar una sentencia. En 1836, en el Reino Unido, la ley presumía que los niños menores de siete años de edad no tenían capacidad para cometer delitos, por lo que argumentar que un niño no había alcanzado dicha edad era a menudo la mejor defensa contra el código penal tan extremadamente severo de la época. Thomson, un experto médico-legal, establece la regla de que “si el tercer molar no ha erupcionado no hay duda al afirmar que el sujeto no ha pasado los siete años de edad”. El tercer molar hace referencia al tercer molar en el orden de erupción (después de los dos molares deciduos), es decir, al primer molar permanente (92). En España, la legislación fija unas edades a partir de las cuales se determina la imputabilidad del sujeto activo del delito como forma penal de su capacidad. Unido al hecho del aumento de inmigración en nuestro país de grupos marginales, que incide en el aumento de personas sin documentación fiable, hace que cada vez sea más frecuente la solicitud de informes al médico forense para determinar la edad, “pues es la base para establecer la responsabilidad derivada de actos castigados por las leyes penales” (72, 109). La inmigración en España es un fenómeno reciente y creciente. Se debe identificar adecuadamente a estos inmigrantes para garantizar sus derechos y obligaciones. En el caso de indocumentados menores de edad se ha de proceder a la estimación de la Plantemiento del problema. Objetivos Pág. 51 Carlos Javier Martínez Barcenilla edad biológica. En el ámbito penal, es fundamental conocer la edad cuando el indocumentado ha cometido un delito, ya que la Constitución Española de 1978, en su artículo 12 establece la mayoría de edad legal en 18 años de edad (110). El artículo 19 vigente del Código Penal, aprobado por la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, fija la mayoría de edad penal en los dieciocho años y exige la regulación de la responsabilidad penal de los menores (111). La Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores es la que regula la responsabilidad penal de los menores (112). • Artículo 1. Apartado 1: “Esta Ley se aplicará para exigir la responsabilidad de las personas mayores de catorce años y menores de dieciocho por la comisión de hechos tipificados como delitos o faltas en el Código Penal o las leyes penales especiales.” Apartado 2: “También se aplicará lo dispuesto en esta Ley para los menores a las personas mayores de dieciocho años y menores de veintiuno, en los términos establecidos en el artículo 4 de la misma.” • Artículo 2. “Cuando el autor de los hechos mencionados en los artículos anteriores sea menor de catorce años, no se le exigirá responsabilidad con arreglo a la presente Ley, sino que se le aplicará lo dispuesto en las normas sobre protección de menores previstas en el Código Civil y demás disposiciones vigentes.” En esta lay se desarrolla la idea de que las infracciones llevadas a cabo por menores de catorce años son irrelevantes, y se pueden solucionar igualmente en el ámbito familiar o por asistencias civiles, sin necesidad de la intervención del apartado judicial sancionador. Los mayores de catorce años y menores de dieciocho (“menores”), estarán por tanto sujetos al ordenamiento de esta Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.111 También para los mayores de dieciocho años y menores de veintiuno (“jóvenes”), esta Ley se aplicará cuando el Juez de Instrucción competente, oídos el Ministerio Fiscal, el letrado del imputado y el equipo técnico a que se refiere el artículo 27 de Planteamiento del problema. ObjetivosPág. 52 El método de demirjian para la población española. esta Ley, así lo declare expresamente mediante auto. Las implicaciones de la estimación de la edad en los menores indocumentados, nos obligan a ser muy cautos a la hora de realizar la investigación. Debemos conocer sus limitaciones y posibles errores y transmitirlos junto con los resultados al juez correspondiente. En 1960, Nolla propuso un método que clasifica en 10 estadíos la formación de los dientes basado en el grado de calcificación de estos. Para ello realizó un estudio longitudinal en una población de Michigan. Este es uno de los métodos más utilizados en odontopediatría y ortodoncia, para el que fue diseñado originalmente, estudiando los posibles trastornos de crecimiento, pero no como método de estimación de la edad. Incluso se han realizado estudios en población española (113). Pero probablemente, el sistema más universal para valorar el grado de desarrollo de la dentición permanente sea el desarrollado por Demirjian, Goldstein y Tanner en 1973. (99,106,109,114). Plantemiento del problema. Objetivos Pág. 53 Carlos Javier Martínez Barcenilla Importancia de la odontología forense en la resolución de problemas judiciales. Autores Víctimas A B Keisser Nielsen, 1963 42 10 18 Salley, 1963 127 62 0 Fisher, 1963 81 313 Blair, 1964 23 310 Merli, 1964 44 5 4 Stevens, 1966 218 21 0 Harmeling, 1966 57 43 0 Haines, 1967 72 34 6 Van Wyk, 1969 123 6 25 Petersen, 1971 109 53 0 Haines, 1972 78 50 0 Luntz y Luntz, 1972 28 25 0 Ashley, 1972 162 70 0 Ashley, 1972 64 10 0 Waaler, 1972 24 6 9 Beckermann, 1974 481 59 63 Hill, 1979 6 0 6 Barsley, 1985 154 93 23 Tabla 2 Casuística de varios autores, relativa al número de accidentes aéreos identificados sólo con la ayuda de la odontología forense (A) y los que fueron identificados por medio de técnicas de odontología forense y otras técnicas. (B) (4) Se han planteado diferentes métodos para la evaluación de la maduración dentaria así como para la estimación de la edad dentaria a partir de ésta. La mayoría de ellos se fundamentan en la observación en registros radiográficos de los estadios de formación definidos por los diferentes autores (98,114,124). En nuestro estudio hemos optado por el método propuesto por Demirjian y Godstein (18-19) ya que es sencillo, al basarse en el uso de radiografías panorámicas permite una estandarización más fiable, es uno de los métodos más ampliamente utilizados, presenta buena reproducibilidad y buena concordancia intra e inter-examinador (125-127). ObjetivosPág. 54 El método de demirjian para la población española. 2.1. Objetivos. 1. Hacer una revisión de la literatura científica con los diferentes métodos de estimación de la edad mediante el estudio del desarrollo dental. 2. Determinar si las tablas de Demirjian se ajustan o no a la población española. 3. Valorar otros métodos de estimación de la edad. 4. Crear unas tablas que se ajusten con una mayor precisión a la población española. 3. MATERIAL Y MÉTODO Material y método Pág. 57 Carlos Javier Martínez Barcenilla 3. Material y método. 3.1. Muestra. La muestra tomada para este estudio consiste en 2.049 ortopantomografías cedidas por el centro de diagnóstico bucofacial por imagen del Dr. Ricardo Ortega Piga y gracias a su colaboración. Del total de 2.049 personas, 1.089 son niños (53,1%) y 960 son niñas (46,9%). Todas las radiografías son pertenecientes a niños entre 6 y 16 años de edad. El tamaño de la muestra es realmente amplio siendo la proporción de niños y niñas muy parecida. Nuestro tamaño muestral únicamente es menor del de Demirjian (18), Lee (126), y Willems (128). Autor Procedencia Niñas Niños Total Edad de la muestra (años) Demirjian 1973(6) Canadá 1482 1446 2928 2 a 20 Lee 2008(128) Corea del Sur 1323 1383 2706 1 a 20 Willens 2001(145) Bélgica 1188 1217 2405 2 a 17 Nyström 1996(65) Finlandia 1002 978 1980 0 a 25 Nyström 2007(141) Finlandia 1004 966 1970 0 a 25 Chaillet 2004(142) Canadá 808 943 1751 2 a 17 Feijoo, Barbería, De Nova (2010) España 525 485 1010 2 a 16 Rozylo 2008(45) Polonia 584 410 994 6 a 16 Chaillet 2004(142) Francia 539 439 978 2 a 17 Sen Tune 2007(66) Turquía 443 457 900 4 a 12 McKenna 2002(59) Australia 327 288 615 5 a 17 Liversidge 1999(52,55) Inglaterra 258 263 521 4 a 9 Al Emran 2008(46) Arabia Saudí 265 225 490 8 a 17 Teivens 2001(151) Suecia 223 222 445 2 a 17 Mani 2008(68) Malasia 214 214 428 7 a 17 Bagherpour 2010(152) Irán 170 141 311 6 a 13 Teivens 2001(151) Corea del Este 137 172 309 2 a 17 Cruz - Landeira 2010(70) España 157 151 308 4 a 17 Nykänen 1998(48) Noruega 133 128 261 7 a 12 Hedge 2002(150) India 103 94 197 6 a 13 Koshy 1998(47) India 91 93 184 5 a 15 Tabla 3 Estudios similares ordenados por tamaño muestral. Material y métodoPág. 58 El método de demirjian para la población española. Sexo N Porcentaje % Niño 1089 53,1 Niña 960 46,9 Total 2049 100 Tabla 4 Distribución de la muestra por sexos. Gráfico 2 Distribución de la muestra por sexos. En cuanto a la edad de las personas que participan en el estudio tenemos que variaban entre 6 y 17 años tanto en niñas como en niños. La edad media de los niños es de 11,7 años y prácticamente idéntica es la que encontramos en las niñas: 11,6. Las desviaciones típicas también son iguales para niñas y niños: 3,1. Material y método Pág. 59 Carlos Javier Martínez Barcenilla Sexo Edad del paciente Mínimo N válido Máximo Media Desviación típica Niño 6 1009 17 11,7 3,1 Niña 6 914 17 11,6 3,1 Total 6 1923 17 11,6 3,1 Tabla 5 Rango de edades y representación por sexos. Gráfico 3 Distribución de la muestra. El gráfico de arriba muestra la pirámide para ambos sexos. La distribución por edad sigue un modelo uniforme, por lo que todas las edades comprendidas entre 11 y 17 años aproximadamente tienen la misma representación en la muestra, tanto en niños como en niñas. Material y métodoPág. 66 El método de demirjian para la población española. H) -La terminación apical del canal radicular está completamente cerrada (Raíz distal en molares). -La membrana periodontal tiene una anchura uniforme alrededor de la raíz y el ápice. Figura 21 Estadio H de Demirjian. (18) Demirjian proporciona una serie de normas para realizar este proceso: 1. Los dientes mandibulares permanentes se van calificando en el siguiente orden: 2 Molar, 1 Molar, 2 Premolar, 1 Premolar, Canino, Incisivo lateral, Incisivo central. 2. Todos los dientes se clasifican en una escala de A-H. Esta clasificación se hace cuidadosamente en base a los criterios dados para cada estadio, y comparando los dientes con los diagramas y radiografías dadas. Las ilustraciones sólo deben servir como ayuda y no como única fuente para la clasificación. 3. Para cada estadio hay uno, dos o tres criterios dados. Si sólo un G) -Las paredes del canal radicular son paralelas y su terminación apical está todavía parcialmente abierta (Raíz distal en molares). Figura 20 Estadio G de Demirjian. (18) Material y método Pág. 67 Carlos Javier Martínez Barcenilla criterio es dado, este debe ser alcanzado. Si se dan dos criterios, es suficiente con que se haya alcanzado el primero. Se dan tres criterios, entonces es necesario que se hayan alcanzado plenamente los dos primeros. En casos extremos, el estadio más inmaduro debe ser asignado. 4. No hay medidas absolutas que tomar para comparar la relación de longitud corona-raíz. Para determinar el cierre apical no es necesario utilizar lupas ni cristales de aumento. 5. La longitud de la corona se define como la máxima distancia entre la punta de la cúspide más alta y la unión amelocementaria. Cuando las cúspides vestibulares y linguales no están al mismo nivel, el punto intermedio se considera el mejor como referencia. 2. Tablas de conversión a índice de maduración. La segunda parte del proceso es atribuir el valor de maduración para cada estadio de desarrollo, siguiendo las tablas propuestas: 47 46 45 44 43 42 41 O0 - 0 -- - - - A2,1 - 1,7 - - - B3,5 - 3,1 0 - - C5,9 05,4 3,4 0 0 - D10,1 8 9,7 7 3,5 3,2 0 E12,5 9,6 12 11 7,9 5,2 1,9 F13,2 12,3 12,8 12,3 10 7,8 4,1 G13,6 17 13,2 12,7 11 11,7 8,2 H15,4 19,3 17 13,5 11,9 13,7 11,8 Tabla 6 Tablas de maduración Demirjian Niños 1973. (18) Material y métodoPág. 68 El método de demirjian para la población española. 3. Tablas de conversión para estimar la edad. Una vez atribuido un valor numérico a cada diente (“maturity score”), se realiza el sumatorio y convertimos este valor en la edad estimada, a partir de las tablas de centiles de Demirjian. 47 46 45 44 43 42 41 O0 - 0 - - - -- A2,7 - 1,8 - - - B3,9 - 3,4 0 - - - C6,9 0 6,5 3,7 0 0 - D11,1 4,5 10,6 7,5 3,8 3,2 0 E13,5 6,2 12,7 11,8 7,3 5,6 2,4 F14,2 913,5 13,1 10,3 85,1 G14,5 14 13,8 13,4 11,6 12,2 9,3 H15,6 16,2 14,6 14,1 12,4 14,2 12,9 Tabla 7 Tablas de maduración Demirjian Niñas 1973. (18) Material y método Pág. 69 Carlos Javier Martínez Barcenilla EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS 312,4 746,7 11 92 15 97,6 3,1 12,9 7,1 48,3 11,1 92,2 15,1 97,7 3,2 13,5 7,2 50 11,2 92,5 15,2 97,8 3,3 14 7,3 52 11,3 92,7 15,3 97,8 3,4 14,5 7,4 54,3 11,4 92,9 15,4 97,9 3,5 15 7,5 56,8 11,5 93,1 15,5 98 3,6 15,6 7,6 59,6 11,6 93,3 15,6 98,1 3,7 16,2 7,7 62,5 11,7 93,5 15,7 98,2 3,8 17 7,8 66 11,8 93,7 15,8 98,2 3,9 17,6 7,9 69 11,9 93,9 15,9 98,3 418,2 871,6 12 94 16 98,4 4,1 18,9 8,1 73,5 12,1 94,2 - - 4,2 19,7 8,2 75,1 12,2 94,4 - - 4,3 20,4 8,3 76,4 12,3 94,5 - - 4,4 21 8,4 77,7 12,4 94,6 - - 4,5 21,7 8,5 79 12,5 94,8 - - 4,6 22,4 8,6 80,2 12,6 95 - - 4,7 23,1 8,7 81,2 12,7 95,1 - - 4,8 23,8 8,8 82 12,8 95,2 - - 4,9 24,6 8,9 82,8 12,9 95,4 - - 525,4 983,6 13 95,6 - - 5,1 26,2 9,1 84,3 13,1 95,7 - - 5,2 27 9,2 85 13,2 95,8 - - 5,3 27,8 9,3 85,6 13,3 95,9 - - 5,4 28,6 9,4 86,2 13,4 96 - - 5,5 29,5 9,5 86,7 13,5 96,1 - - 5,6 30,3 9,6 87,2 13,6 96,2 - - 5,7 31,1 9,7 87,7 13,7 96,3 - - 5,8 31,8 9,8 88,2 13,8 96,4 - - 5,9 32,6 9,9 88,6 13,9 96,5 - - 6 33,6 10 89 14 96,6 - - 6,1 34,7 10,1 89,3 14,1 96,7 - - 6,2 35,8 10,2 89,7 14,2 96,8 - - 6,3 36,9 10,3 90 14,3 96,9 - - 6,4 38 10,4 90,3 14,4 97 - - 6,5 39,2 10,5 90,6 14,5 97,1 - - 6,6 40,6 10,6 91 14,6 97,2 - - 6,7 42 10,7 91,3 14,7 97,3 - - 6,8 43,6 10,8 91,6 14,8 97,4 - - 6,9 45,1 10,9 91,8 14,9 97,5 - - Tabla 8 Tabla de conversión Varones Demirjian Maturity Score–Dental age. Demirjian 1973. (18) Material y métodoPág. 70 El método de demirjian para la población española. EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS 313,7 751 11 94,5 15 99,2 3,1 14,4 7,1 52,9 11,1 94,7 15,1 99,3 3,2 15,1 7,2 55,5 11,2 94,9 15,2 99,4 3,3 15,8 7,3 57,8 11,3 95,1 15,3 99,4 3,4 16,6 7,4 61 11,4 95,3 15,4 99,5 3,5 17,3 7,5 65 11,5 95,4 15,5 99,6 3,6 18 7,6 68 11,6 95,6 15,6 99,6 3,7 18,8 7,7 71,8 11,7 95,8 15,7 99,7 3,8 19,5 7,8 75 11,8 96 15,8 99,8 3,9 20,3 7,9 77 11,9 96,2 15,9 99,9 421 8 78,8 12 96,3 16 100 4,1 21,8 8,1 80,2 12,1 96,4 - - 4,2 22,5 8,2 81,2 12,2 96,5 - - 4,3 23,2 8,3 82,2 12,3 96,6 - - 4,4 24 8,4 83,1 12,4 96,7 - - 4,5 24,8 8,5 84 12,5 96,8 - - 4,6 25,6 8,6 84,8 12,6 96,9 - - 4,7 26,4 8,7 85,3 12,7 97 - - 4,8 27,2 8,8 86,1 12,8 97,1 - - 4,9 28 8,9 86,7 12,9 97,2 - - 528,9 987,2 13 97,3 - - 5,1 29,7 9,1 87,8 13,1 97,4 - - 5,2 30,5 9,2 88,3 13,2 97,5 - - 5,3 31,3 9,3 88,8 13,3 97,6 - - 5,4 32,1 9,4 89,3 13,4 97,7 - - 5,5 33 9,5 89,8 13,5 97,8 - - 5,6 34 9,6 90,2 13,6 97,9 - - 5,7 35 9,7 90,7 13,7 98 - - 5,8 36 9,8 91,1 13,8 98,1 - - 5,9 37 9,9 91,4 13,9 98,2 - - 638 10 91,8 14 98,3 - - 6,1 39,1 10,1 92,1 14,1 98,4 - - 6,2 40,2 10,2 92,3 14,2 98,5 - - 6,3 41,3 10,3 92,6 14,3 98,6 - - 6,4 42,5 10,4 92,9 14,4 98,7 - - 6,5 43,9 10,5 93,2 14,5 98,8 - - 6,6 45,2 10,6 93,5 14,6 98,9 - - 6,7 46,7 10,7 93,7 14,7 99 - - 6,8 48 10,8 94 14,8 99,1 - - 6,9 49,5 10,9 94,2 14,9 99,1 - - Tabla 9 Tabla de conversión Mujeres Demirjian Maturity Score–Dental age. Demirjian 1973. (18) Material y método Pág. 71 Carlos Javier Martínez Barcenilla 3.4. Método estadístico. Comparación del Método de Demirjian entre niños y niñas La hipótesis nula es que ambas correlaciones son iguales: Se transformaron las correlaciones de los niños y las niñas en Zs de Fischer: Zrniños = 1,738 y Zrniñas = 1,658. Por lo tanto, podemos decir que el método de los niños es algo mejor que el de las niñas con un nivel de significación de 0,05 [ ]. • Niños: Para el análisis estadístico se segmentó la muestra en tramos de edad de 12 meses. En cada segmento de la muestra se midió la diferencia encontrada entre la edad predicha por el Método de Demirjian y la edad real. Se realizó el test de Levene para ver si la variabilidad era igual en todos los grupos de edad. En varones se rechazó dicho test (F10,998=16,49, p < 0,001) y también en mujeres (F10,902=7,60, p < 0,001). Al rechazar aplicamos el test de igualdad de medias aplicando la prueba no paramétrica de Krukal-Wallis. Se realizó un test estadístico no paramétrico (Krukal-Wallis, al no haber varianzas iguales para los grupos), para averiguar si las diferencias entre la edad predicha por Demirjian y la edad real eran iguales o no entre todos los grupos de edad. Se rechazó tal test entre la población de varones (X2 10 = 168,21, p < 0,001). De este test se pudo concluir que, efectivamente, en determinadas edades la precisión de las tablas de Demirjian son peores que en otras edades. Se realizó un diagrama de dispersión y sobre este se propuso una ecuación de regresión. El Método de Demirjian Modificado para población española, se comparó con el Método Demirjian original. Material y métodoPág. 72 El método de demirjian para la población española. • Niñas: Para el análisis estadístico se segmentó la muestra en tramos de edad de 12 meses. En cada segmento de la muestra se midió la diferencia encontrada entre la edad predicha por el Método de Demirjian y la edad real. Se realizó el test de Levene para ver si la variabilidad era igual en todos los grupos de edad. En niñas se rechazó dicho test (F10,902=7,60, p < 0,001). Al rechazar aplicamos el test de igualdad de medias aplicando la prueba no paramétrica de Krukal-Wallis. Igualmente que para el caso de los varones, se realizó la prueba no paramétrica (Krukal-Wallis) en mujeres para averiguar si las diferencias entre la edad predicha por Demirjian y la edad real eran iguales o no entre todos los grupos de edad. Se rechazó tal test entre la población de mujeres (X2 10 = 70,95, p = 0,000). De este test se puede concluir que, efectivamente, en determinadas edades la precisión de las tablas de Demirjian son peores que en otras edades. Se realizó un diagrama de dispersión y sobre este se propuso una ecuación de regresión. El Método de Demirjian Modificado para población española, se comparó con el Método Demirjian original. Material y método Pág. 73 Carlos Javier Martínez Barcenilla 4. RESULTADOS Resultados Pág. 75 Carlos Javier Martínez Barcenilla 4. Resultados. Tablas de Demirjian. Niños Diferencia (edad Demirjian - edad real) N válido Media Mínimo Máximo Desv. típica 6-7 años 53 0,99 0,10 2,80 0,42 7-8 años 91 0,68 -0,10 4,00 0,67 8-9 años 95 0,44 -0,90 3,10 0,89 9-10 años 93 0,53 -1,40 3,10 0,93 10-11 años 97 0,67 -2,00 2,60 0,94 11-12 años 94 1,04 -1,60 4,70 1,20 12-13 años 94 0,48 -3,20 3,90 1,24 13-14 años 94 1,23 -1,80 3,00 1,43 14-15 años 77 0,95 -1,40 2,00 1,00 15-16 años 142 0,41 -4,60 1,00 0,73 16-17 años 79 -0,50 -2,60 0,00 0,37 Total 1009 0,62 -4,60 4,70 1,04 Tabla 10 Resultados con la desviación obtenida en nuestro studio para niños. La tabla de arriba muestra que la edad en niños de muestra española sacada de las tablas de Demirjian queda sobreestimada en relación a la edad real. Hemos segmentado la muestra en tramos de edad y se puede observar que la diferencia media entre la edad predicha por Demirjian y la edad real es positiva. Hay una excepción a los 16-17 años, pero el resto de edades quedan sobreestimadas por Demirjian. La diferencia media total en la muestra de 1.009 niños es positiva (sobreestimación) adoptando un valor de 0,62 años, es decir, que aproximadamente la sobreestimación media en niños es de siete meses. Otra observación relevante de las tablas se encuentra en la columna de la desviación típica. Es bastante notable cómo la desviación típica va aumentando a medida que aumenta la edad del niño. Esto es un signo de que las tablas de Demirjian son más precisas en general en edades tempranas y luego lo van siendo menos. ResultadosPág. 82 El método de demirjian para la población española. EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS 3,0 12,4 6,7 46,7 10,5 92 14,2 97,6 3,1 12,9 6,8 48,3 10,6 92,2 14,3 97,7 3,2 13,5 6,9 50 10,7 92,5 14,4 97,8 3,3 14 7,0 52 10,8 92,7 14,5 97,8 3,4 14,5 7,1 54,3 10,8 92,9 14,6 97,9 3,5 15 7,2 56,8 10,9 93,1 14,7 98 3,6 15,6 7,3 59,6 11,0 93,3 14,8 98,1 3,6 16,2 7,4 62,5 11,1 93,5 14,9 98,2 3,7 17 7,5 66 11,2 93,7 15,0 98,2 3,8 17,6 7,6 69 11,3 93,9 15,1 98,3 3,9 18,2 7,7 71,6 11,4 94 15,1 98,4 4,0 18,9 7,8 73,5 11,5 94,2 - - 4,1 19,7 7,9 75,1 11,6 94,4 - - 4,2 20,4 7,9 76,4 11,7 94,5 - - 4,3 21 8,0 77,7 11,8 94,6 - - 4,4 21,7 8,1 79 11,9 94,8 - - 4,5 22,4 8,2 80,2 12,0 95 - - 4,6 23,1 8,3 81,2 12,1 95,1 - - 4,7 23,8 8,4 82 12,2 95,2 - - 4,8 24,6 8,5 82,8 12,2 95,4 - - 4,9 25,4 8,6 83,6 12,3 95,6 - - 5,0 26,2 8,7 84,3 12,4 95,7 - - 5,1 27 8,8 85 12,5 95,8 - - 5,1 27,8 8,9 85,6 12,6 95,9 - - 5,2 28,6 9,0 86,2 12,7 96 - - 5,3 29,5 9,1 86,7 12,8 96,1 - - 5,4 30,3 9,2 87,2 12,9 96,2 - - 5,5 31,1 9,3 87,7 13,0 96,3 - - 5,6 31,8 9,4 88,2 13,1 96,4 - - 5,7 32,6 9,4 88,6 13,2 96,5 - - 5,8 33,6 9,5 89 13,3 96,6 - - 5,9 34,7 9,6 89,3 13,4 96,7 - - 6,0 35,8 9,7 89,7 13,5 96,8 - - 6,1 36,9 9,8 90 13,6 96,9 - - 6,2 38 9,9 90,3 13,7 97 - - 6,3 39,2 10,0 90,6 13,7 97,1 - - 6,4 40,6 10,1 91 13,8 97,2 - - 6,5 42 10,2 91,3 13,9 97,3 - - 6,5 43,6 10,3 91,6 14,0 97,4 - - 6,6 45,1 10,4 91,8 14,1 97,5 - - Tabla 14 Tabla de Demirjian Adaptadas a la población española para niños. Conviene tener en cuenta que este baremo se ha probado con edades de 6-17 años, por lo que sería conveniente validar dicho baremo con una muestra de niños cuya edad vaya de 3-6 años. Resultados Pág. 83 Carlos Javier Martínez Barcenilla • Utilizando la ecuación de regresión en niñas Edad predicha = 0,846 + 1,027 x EdadDemirjian Vamos a poner el baremo nuevo y más exacto para población española: EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS 3,0 12,4 6,7 46,7 10,5 92 14,2 97,6 3,1 12,9 6,8 48,3 10,6 92,2 14,3 97,7 3,2 13,5 6,9 50 10,7 92,5 14,4 97,8 3,3 14 7,0 52 10,8 92,7 14,5 97,8 3,4 14,5 7,1 54,3 10,8 92,9 14,6 97,9 3,5 15 7,2 56,8 10,9 93,1 14,7 98 3,6 15,6 7,3 59,6 11,0 93,3 14,8 98,1 3,6 16,2 7,4 62,5 11,1 93,5 14,9 98,2 3,7 17 7,5 66 11,2 93,7 15,0 98,2 3,8 17,6 7,6 69 11,3 93,9 15,1 98,3 3,9 18,2 7,7 71,6 11,4 94 15,1 98,4 4,0 18,9 7,8 73,5 11,5 94,2 - - 4,1 19,7 7,9 75,1 11,6 94,4 - - 4,2 20,4 7,9 76,4 11,7 94,5 - - 4,3 21 8,0 77,7 11,8 94,6 - - 4,4 21,7 8,1 79 11,9 94,8 - - 4,5 22,4 8,2 80,2 12,0 95 - - 4,6 23,1 8,3 81,2 12,1 95,1 - - 4,7 23,8 8,4 82 12,2 95,2 - - 4,8 24,6 8,5 82,8 12,2 95,4 - - 4,9 25,4 8,6 83,6 12,3 95,6 - - 5,0 26,2 8,7 84,3 12,4 95,7 - - 5,1 27 8,8 85 12,5 95,8 - - 5,1 27,8 8,9 85,6 12,6 95,9 - - 5,2 28,6 9,0 86,2 12,7 96 - - 5,3 29,5 9,1 86,7 12,8 96,1 - - 5,4 30,3 9,2 87,2 12,9 96,2 - - 5,5 31,1 9,3 87,7 13,0 96,3 - - 5,6 31,8 9,4 88,2 13,1 96,4 - - ResultadosPág. 84 El método de demirjian para la población española. 5,7 32,6 9,4 88,6 13,2 96,5 - - 5,8 33,6 9,5 89 13,3 96,6 - - 5,9 34,7 9,6 89,3 13,4 96,7 - - 6,0 35,8 9,7 89,7 13,5 96,8 - - 6,1 36,9 9,8 90 13,6 96,9 - - 6,2 38 9,9 90,3 13,7 97 - - 6,3 39,2 10,0 90,6 13,7 97,1 - - 6,4 40,6 10,1 91 13,8 97,2 - - 6,5 42 10,2 91,3 13,9 97,3 - - 6,5 43,6 10,3 91,6 14,0 97,4 - - 6,6 45,1 10,4 91,8 14,1 97,5 - - Tabla 15 Tabla de Demirjian adaptada a la población española para niñas. Conviene tener en cuenta que este baremo se ha probado con edades de 6-17 años, por lo que sería conveniente validar dicho baremo con una muestra de niñas cuya edad vaya de 3-6 años. 5. DISCUSIÓN Discusión Pág. 87 Carlos Javier Martínez Barcenilla 5. Discusión. El conocimiento y comprensión de la maduración y desarrollo de la dentición permanente es de gran utilidad en diferentes áreas. Desde el punto de vista clínico, determinar la maduración general del paciente infantil, así como la aproximación al cálculo de la edad cronológica del niño a través de la estimación de la edad dentaria, es un dato importante en el diagnóstico y planificación del tratamiento. Otro campo de aplicación importante de los análisis para la estimación de la edad dentaria es la Odontología Legal y Forense. La solicitud de informes forenses para la determinación de la edad es de especial importancia a la hora de determinar si el sujeto que se estudia es mayor de edad (18 años en España). Siguen realizándose estudios para identificación en medicina forense, en este proceso de devolver la identidad perdida, el médico o antropólogo forense se pueden encontrar con un cadáver, un cuerpo esqueletizado o, en algunas ocasiones, incluso con sólo un cráneo o parte de él; sea cual fuere la situación, una inspección rápida a las estructuras y condiciones dentales permitirá discriminar si se trata de un individuo adulto o subadulto (129), especialmente útil en identificación son los casos de restos donde no podemos aplicar técnicas como el análisis de ADN o la dactiloscopia por tratarse de cadáveres calcinados o muy deteriorados, donde a menudo los dientes son junto con algunos restos óseos las únicas pruebas de que se disponen. En la actualidad no existe un método o técnica que permita determinar la edad exacta de un sujeto, todos los métodos o técnicas utilizados expresan edades en rangos, ya que en el análisis de los restos óseos, lo que se está determinando es una tendencia en torno a la cual existe un margen de variabilidad(130). Sin embargo, todos los estudios sobre estimación de edad están enfocados a disminuir o a acotar este rango. Al estimar la edad biológica a partir de la maduración dental debe tenerse en cuenta que el desarrollo de los dientes se encuentran en estrecha dependencia con factores como el sexo, la filiación ancestral, algunas enfermedades congénitas o adquiridas y el medio ambiente donde se desarrolló el individuo (131). También deben evaluarse otros factores tales como dieta o ingesta de algunos antibióticos por parte de la madre durante la gestación (132), ya que estos parámetro pueden producir una variabilidad, tanto en el proceso de formación, como en el de erupción DiscusiónPág. 88 El método de demirjian para la población española. dental. A pesar de esto, se puede afirmar que la estimación de la edad a partir de las estructuras dentales es confiable, ya que el desarrollo dental se ve menos afectado que el de otros tejidos por alteraciones del desarrollo, y además la maduración de los tejidos vivos del diente ocurre de forma paralela al proceso de envejecimiento. El grado de desarrollo de la periodontosis ha tenido poca correlación con la edad, sin embargo, algunos autores la han utilizado como una variable para su determinación (119-120, 133-139). Por ejemplo, en estudios epidemiológicos se ha encontrado que la periodontitis aumenta en frecuencia y gravedad con la edad (138); en el método de Lamendin (136) y en el Prince y Ubelaker (137), aunque es una de las variables utilizadas en la fórmula para calcular la edad, no se le da sin embargo un valor de significación alto. La longitud de la raíz fue uno de los parámetros utilizados por Gustafson(119); no obstante, Lamendin et al. (136) no la tomaron como un factor directamente relacionado con la edad, sino que la utilizaron para determinar los grados de la periodontitis. Princey Ubelaker (137), en la modificaciónde la técnica, la han utilizado adicionándola a la fórmula, aunque con un nivel de significación muy bajo (0,05). La redistribución de los coeficientes para cada variable y la introducción de la longitud de la raíz de forma directa pueden ser posiblemente los responsable en las nuevas fórmulas de la mejora en la estimación de la edad en los sujetos mayores. Esto corrobora los estudios de Solheim y Kvaal (139), donde se demostró que al utilizar la longitud radicular como determinante de la edad, se mejora la estimación cuando se utilizan métodos de regresión múltiple. Sin embargo, en la valoración individual de los parámetros determinantes de la edad, no se ha encontrado aquí que sea un factor dependiente de la edad. El método de Demirjian se ha estudiado por otros investigadores para asentar la variabilidad de desarrollo dental entre poblaciones. El propio Demirjian reconoce y recomienda el desarrollo de tablas específicas de población para utilizar este método en distintas regiones (18-20). Discusión Pág. 89 Carlos Javier Martínez Barcenilla 5.1. Variabilidad poblacional. En el estudio realizado en esta tesis encontramos una desviación media de la edad dental por el método de Demirjian con respecto a la edad cronológica de unos 7 meses para los niños y algo más de 6 meses para las niñas. Esta desviación típica va aumentando a medida que aumenta la edad del niño, signo de que las tablas de Demirjian son más precisas a edades más tempranas. Sin embargo propondremos variar el método para la población española específica. Son muchos los autores que encuentran diferencias significativas al aplicar el método de Demirjian en poblaciones diferentes a las estudiadas por el autor. Se ha señalado que el desarrollo dentario es más precoz en los niños de raza negra que entre los blancos (140). Davidson y Rodd, examinaron a una comunidad de 162 niños, 84 niños y 78 niñas de origen somalí y caucásicos residentes en Sheffield. Todos menores de 16 años, con una edad media de 10,55 años en el grupo de los niños y de 11,24 años para las niñas, para estudiar la diferencia entre la edad dentaria y la edad cronológica. La diferencia entre edad dentaria y edad cronológica entre los niños varones fue de 0,19 años para los caucásicos y 1,01 para los niños somalíes; en las niñas fue de 0,52 para las caucásicas por 1,22 para las somalíes. Los autores señalan así la conveniencia de desarrollar estándares específicos de desarrollo para cada población. Olze et al (141), exponen que los niños caucásicos, por el contrario, muestran 1-2 años de adelanto en la mineralización dentaria con respecto a los de etnia mongoloide, realizaron un estudio de estimación de la edad valorando el desarrollo del tercer molar según los estados de desarrollo indicados por Demirjian. Con un total de 3652 ortopantomografías compararon 1430 sujetos alemanes, 1597 japoneses y 584 surafricanos, todos con edades conocidas entre los 12 y 26 años. Los sujetos japoneses resultaron de media ser 1-2 años mayores que sus homólogos alemanes, mientras que los surafricanos se mostraron 1-2 años mas jóvenes que los alemanes. 5.2. Conocimiento previo de la edad cronológica. En el estudio que presentamos se evaluaron 2049 ortopantomografías, 1089 de niños y 960 de niñas, de población española y de edad conocida. El conocimiento previo por parte de los observadores de la edad cronológica podría teóricamente condicionar la interpretación de los hallazgos radiográficos; DiscusiónPág. 90 El método de demirjian para la población española. aunque no tenemos constancia de que este sesgo se haya investigado en la literatura especializada para el método de Demirjian en concreto, se ha confirmado que el conocimiento previo de la edad cronológica no afecta a la reproducibilidad de la estimación de la edad esquelética con otros métodos. Berst et al (142) realizaron un estudio para investigar el impacto que tenía conocer la edad cronológica en la determinación de la edad ósea utilizando el método de Greulich y Pyle. Se seleccionaron aleatoriamente 120 pacientes de entre 2 y 20 años desde una base de datos de 657 estudios óseos recogida en 14 meses. De los 120 seleccionados de excluyeron 13 casos del estudio por falta de datos (pérdida de edad cronológica o estudios radiográficos incompletos), la muestra final se compuso de 55 varones y 52 féminas. Se interpretaron las radiografías de la mano izquierda de estos 107 pacientes por cuatro radiólogos en dos ocasiones separadas, una vez conociendo previamente la edad cronológica y otra sin conocerla. Luego se seleccionaron aleatoriamente 25 radiografías para ser reevaluadas dos veces por cada radiólogo. Cuando se conocía la edad cronológica, el coeficiente de correlación inter-observador fue de 0,954 y cuando se desconocía de 0,952. El coeficiente de correlación intra-observador fue de 0,944-0,967 cuando conocía la edad y 0,938- 0.980 cuando no la conocían. Concluyeron en el estudio que el conocimiento previo de la edad cronológica no afectaba significativamente a la estimación de la edad ósea. 5.3. Disformismo sexual y origen del sujeto. En nuestro análisis diferenciamos entre ambos sexos, si bien es cierto que algunos autores han propuesto la utilización de marcadores iguales para ambos, la mayoría de autores encuentra diferencias significativas en el desarrollo dentario entre los dos géneros. Nolla (17), refiere que hay diferencias significativas entre ambos sexos en cuanto al tiempo requerido para completar el desarrollo dentario, y que este es mas precoz en las mujeres, por lo que en las tablas de referencia que relacionan el desarrollo dentario y la edad cronológica, se incluyó la variable de dimorfismo sexual. Con el mismo enfoque que en la propuesta inicial de Demirjian para determinar la edad dental, también se efectuó una cuantificación ponderada condicionada por el sexo del individuo problema. Posteriormente otros autores (59) también han encontrado diferencias sexuales en el estadio de calcificación dentaria. Algunos autores han intentado establecer sistemas de evaluación de la maduración dentaria comunes para ambos sexos, Willems (143) propuso unos nuevos índices de maduración Discusión Pág. 91 Carlos Javier Martínez Barcenilla dentaria basados en el método de Demirjian específicos para población Belga pero no específicos para el género. En su estudio observó 2116 ortopantomografías, 1029 de niños y 1087 de niñas entre 3 y 16 años. En una segunda muestra de 273 ortopantomografías puso a prueba sus nuevos índices reportando mejores resultados que con las tablas originales de Demirjian. Oros estudios sobre la traslucidez dentinaria señalan que aunque existen algunas variación de acuerdo al grupo biológico en cuanto a la erupción de los dientes, morfología y medida dental (144), Pince y Ubelaker (137) encontraron que el grupo biológico no tiene un efecto significativo en la estimación de la edad cuando se usa la fórmula de Lamendin. Aún así, con las nuevas ecuaciones en las que se separan los individuos por sexo y tronco étnico, se disminuyó la media de error para cada grupo en los resultados del trabajo de González G. (145). González G, realizó un estudio comparativo de las técnicas de estimación dental de Lamendin y de Prince y Ubelaker (145). Lamendin desarrollo una técnica general para la estimación de la edad para adultos cadáveres utilizando dos parámetros detales: la periodontosis y la trasnslucidez radicular del diente (136). Prince y Ubelaker propusieron un método modificado en el que crearon una fórmula para cada sexo y para cada tipo racial, obteniendo una mayor precisión en la estimación (137). Gonzalez G., valido en su estudio cada método en una muestra 79 dientes procedentes de 45 hombres y 34 mujeres españoles de origen caucásico y propuso una nueva fórmula basada en la anterior de Prince y Ubelaker específicamente desarrollada para un grupo mestizo originario de Colombia validándola con una muestra de 78 dientes procedentes de 71 hombres y 7 mujeres, obteniendo a su vez una mayor precisión en la estimación de la edad. Los dientes para la muestra se extrajeron del alveolo, se lavaron con agua destilada durante 5 minutos con una solución de hipoclorito sódico al 0,05%, una vez secados se embolsaron. Utilizó para la medición un calibre digital con precisión de ±0,02mm, siguiendo las recomendaciones de la técnica de Lamendin. La periodontosis se definió como la distancia máxima entre la línea amelo-cementaria con la línea de anclaje de tejido blando. La longitud de la raíz como la distancia entre el ápice radicular y la línea amelo-cementaria. Estas medidas las realizó en la superficie bucal o labial de los dientes completos sin seccionar. La translucidez se midió con la ayuda de un negatoscopio desde el ápice radicular, tanto en la superficie labial como distal, registrando el valor más alto (en cambio DiscusiónPág. 98 El método de demirjian para la población española. MP (79), demostraron que la dentición es menos sensible a los factores fisiológicos, nutricionales y endocrinos, al compararla con el esqueleto. Algunos estudios señalan que la combinación de variables de edad ósea y edad dental supone una mejoría significativa en la predicción de la edad cronológica en una población de inmigrantes de origen marroquí, minimizando el número de errores éticamente inaceptables de la prueba pericial (69,168). Tineo F. et al (107) también encuentran correlación entre el desarrollo óseo y dental. Con respecto al dismorfismo sexual los datos obtenidos en este estudio, señalan que la desviación media y la predictibilidad es parecida en ambos grupos. La similitud entre los resultados de ambos grupos puede deberse a las variables entre sexos propuestas en las tablas de conversión de Demirjian. Se ha demostrado que las hembras son más adelantadas en el desarrollo dental en un 53% de los casos (20). 5.7. Consideraciones legales. Cuando en 1992 se publicó la L.O. 4/1992, de 5 de junio, reformadora del procedimiento y la competencia de los Juzgados de menores se afirmó que era un texto que nacía con vocación de reforma urgente y provisional y que el sistema de justicia de menores español debía ser inmediatamente reformado. Sin embargo, esa provisionalidad se mantuvo en el tiempo y el sistema permaneció inalterable durante 8 años más. A comienzos del año 2000 cuando se publicó la LO 5/2000 de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores (LORPM) todo el mundo se felicitó por contar ya con ese texto definitivo que habría de devolver la estabilidad a un ámbito crucial dentro de la política-criminal del país y que se presentaba con una absoluta vocación de permanencia. Sin embargo, el año en el que se celebran los cinco años de vigencia de la Ley, se ultima la que es ya la cuarta reforma que el sistema de justicia de menores español ha sufrido desde entonces. La LO 5/2000, reguladora de la responsabilidad penal de los menores obliga a las comunidades autónomas a asumir la responsabilidad de responder a los menores Discusión Pág. 99 Carlos Javier Martínez Barcenilla de entre 14 y 17 años pero también a dar una respuesta preventiva a los menores de 14 años que declinan. Se propuso que los menores de 14 años serian atendidos por los servicios de Protección de la Infancia; aunque este organismo hasta la ahora funciona con las directrices propias de desprotección de la infancia y de abandono de la familia y no sobre casos de riesgo social. Para el diseño de un sistema de responsabilidad penal de los menores, determinar los límites de edad es una de las opciones de política criminal más importante (169). La LO 5/2000, reguladora de la competencia de la justicia de menores en la comisión de delitos o faltas por las personas menores de 18 y mayores de 14 años de edad (artículo 1.1.). Con esta decisión la LO 5/2000 se eleva el límite máximo de edad de la responsabilidad penal de los 16 a los 18 años, afectando también al límite mínimo para exigir responsabilidad juvenil que estaba en los 12 y pasa a los 14 años. Mientras que el acuerdo para elevar el límite penal ordinario a los 18 años se alcanzó sin presentar mayores dificultades, la determinación para marcar el límite inferior estuvo rodeada de más discrepancias y propuestas. De hecho la edad que se adoptó inicialmente fueron los 13 años y no los 14. Con la firma de Tratados internacionales, en especial con la CDN, la elevación a los 18 años de edad del límite de edad de responsabilidad era una cuestión impostergable. Este compromiso lo habían tomado todos los grupos de la Cámara de Moción del Congreso de los Diputados de 1994 y una previsión que el Código Penal había acogido en su regulación (artículo 19) que había quedado pendiente de su regulación a partir de la aprobación de una ley que regulara la responsabilidad penal de los menores. Esta decisión tiene detrás importantes razones de política criminal. Así el legislador del 2000 indicó: A. Que se trataba de una exigencia de la Convención de los Derechos de los Niños. En concreto, la Convención de los Derechos de los Niños (artículo 40.3) reclama que los Estados establezcan “una edad mínima antes de la cual se presumirá que los niños no tienen capacidad para infringir la leyes penales” B. Que los delitos cometidos por menores antes de los catorce años son poco graves. C. Que se trata de una delincuencia relativamente escasa, y sobre todo DiscusiónPág. 100 El método de demirjian para la población española. D. Que esos menores pueden encontrar una respuesta igualmente adecuada en el contexto familiar y administrativo de la Protección de la Infancia. Para Bernuz MJ170 et al consideran que el binomio minoría-mayoría de edad penal no se debe establecer en base a la poca importancia (cuantitativa y cualitativa) de los delitos. En su opinión no parece conveniente que los menores entren en instancias de control formal por debajo de cierta edad fijada según la tolerancia que marca la sociedad. Aunque hacen mención a no olvidar la atención de hábitos delictivos en los menores de 14 años, a los cuales se refiere una intervención educativa intensa para evitar la consolidación de una carrera delictiva. Criminología del desarrollo Se han propuesto diferentes teorías en la criminología del desarrollo ya que las carreras o trayectorias delictivas criminales son variadas. Estas teorías tienen en cuenta distintos factores tales como: • La edad del infractor en el inicio del crimen. • El nivel de participación y la frecuencia con que se delinque • La duración de la infracción y • El desistimiento de la delincuencia Bernuz MJ. et al, valoraron las medidas desarrolladas por las instituciones de tres comunidades autónomas españolas: Aragón, Andalucía y Castilla la Mancha, estudiando el 25% de los expedientes delictivos de menores durante el año 2004, y entrevistando a expertos del ámbito jurídico y social que trabajaba con esta población infantil. La LO 5/2000 establece expresamente en su artículo 3 que cuando un menor de 14 años cometa una infracción penal: “no se le exigirá responsabilidad con arreglo a la presente ley, sino que se le aplicará lo dispuesto en las normas sobre protección de menores previstas en el Código civil y demás disposiciones vigentes. El Ministerio Fiscal deberá remitir a la entidad pública de protección de menores testimonio de los particulares que considere precisos respecto al menor, a fin de valorar su situación, y dicha entidad habrá de promover las medidas de protección adecuadas a las circunstancias de aquél conforme a lo dispuesto en la LO 1/1996, de 15 de enero”. Por su parte, el RD 1774/2004, de 30 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de la LO 5/2000, aclara en su artículo 8.7 que cuando se remite un Discusión Pág. 101 Carlos Javier Martínez Barcenilla menor desde las instancias jurisdiccionales a las instancias de protección “será dicha entidad la competente para valorar la situación y decidir si se ha de adoptar alguna medida conforme a las normas del Código Civil y la legislación de protección de menores”. De manera que la última palabra sobre si es preciso intervenir o no la tienen las instituciones de Protección de la Infancia. En la siguiente tabla se muestra como antes de la entrada en vigor de la LO 5/2000 los menores de 14 años que delinquían eran más numerosos que después. Hay que reseñar que durante el año 2000 estaba todavía en vigor la minoría de edad penal a los 12 años. Este dato también podría reflejar la influencia que tienen los agentes de control formal en la conformación de la delincuencia oficial, ya que precisamente en el año 2000 el número de menores de 14 años detenidos duplica, e incluso triplica, los de años posteriores. En ese sentido, podemos concluir que a buen seguro después de la entrada en vigor de la LO 5/2000 “las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado dejan de controlar tan férreamente la actividad de los menores de 14 años para prestar atención a los jóvenes de 14 y 15”. Y ello aunque en general podamos notar una ‘inadvertida’ disminución de toda la delincuencia de los menores de 18 años. Año -14 años 14-15 años 16-17 años Total 2000 2.785 7.722 16.610 27.127 2001 1.199 9.390 15.915 26.504 2002 971 9.314 16.385 26.670 2003 907 8.600 14.802 24.309 2004 761 8.244 14.879 23.884 2005 896 8.244 14.879 23.884 Tabla 17 Numero de menores que delinquen entre 2000 y 2005. (170) La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo estudió en el pleno que tuvo lugar el 14 de julio de 2014 que tipo de protección se debía conceder a los menores extranjeros documentados pero en situación irregular en España, y adelantó, a través de una nota de prensa, la doctrina jurisprudencial aplicable. Las sentencias de la Sala, en las que se resuelven los casos de una ciudadana DiscusiónPág. 102 El método de demirjian para la población española. de Ghana y un ciudadano de Guinea Conakry, han sido dictadas con fecha 23 y 24 de septiembre de 2014, respectivamente. En ellas se reitera como doctrina jurisprudencial que “el inmigrante de cuyo pasaporte o documento equivalente de identidad se desprenda su minoría de edad no puede ser considerado un extranjero indocumentado para ser sometido a pruebas complementarias de determinación de su edad, pues no cabe cuestionar sin una justificación razonable por qué se realizan tales pruebas cuando se dispone de un pasaporte válido”. El magistrado Seijas Quintana fue el encargado de dictar ambas sentencias. Estas sentencias se basan en la primacía del interés del menor como principio rector de los Estados miembros de la Unión Europea en materia de políticas de inmigración, tal y como recoge la resolución del Parlamento Europeo de 12 de septiembre de 2013. La Sala resuelve así las diferencias de interpretación existentes entre distintas Audiencias Provinciales en relación con el artículo 35 de la Ley de Extranjería. Este artículo permite, acudir a las pruebas necesarias para determinar la edad, en los casos en los que esta no pueda ser establecida con seguridad. Por ejemplo, cuando un ciudadano presenta un pasaporte extranjero que indica una minoría de edad no correspondiente con su apariencia física, se podía acudir a este tipo de pruebas, de manera que si el informe médico forense determinaba su mayoría de edad, los servicios autonómicos de protección del menor cesaban en el ejercicio de las funciones tutelares asumidas. Las resoluciones de los servicios autonómicos denegando la protección fueron impugnadas ante los Tribunales, acordando finalmente que debía atenderse a la edad manifestada en el pasaporte en algunos casos y, en otros casos, que debía atenderse al informe del médico forense. Ahora, el pleno de la Sala Primera, afirma que el pasaporte es un documento de validez internacional que facilita la entrada y salida en Estados distintos al de origen, y señala que su validez depende de los requisitos del país de origen y de los convenios internacionales suscritos por España, debiendo contener datos suficientes para la determinación de la identidad y nacionalidad del titular. En los casos en los que el extranjero es menor conforme al pasaporte, debe ponerse a este a disposición de los servicios de protección del menor, sin que proceda la realización de pruebas, al no tratarse de un ciudadano indocumentado. Discusión Pág. 103 Carlos Javier Martínez Barcenilla Para aquellos casos en los que se tengan dudas de la autenticidad del pasaporte, será labor de los Tribunales realizar un juicio de proporcionalidad sobre los motivos por los que se considera que el documento no es legal y que por ello se debe acudir a las pruebas de determinación de la edad, teniendo en cuenta además que cualquier duda sobre la apariencia física debe resolverse a favor del menor. En cualquier caso, tanto si son casos de personas documentadas como indocumentadas, estas sentencias del pleno de la Sala subrayan en que las técnicas médicas, especialmente si no son invasivas, no se pueden aplicar de forma indiscriminada para realizar pruebas de determinación de la edad. Informe sobre la determinación de la edad en menores inmigrantes no acompañados, en virtud de convenio de colaboración suscrito entre la Fundación Raíces y la Fundación del Consejo General de la Abogacía Española. Las dos pruebas óseas que más se emplean en España son: el Atlas de Greulich Pyle y el método Tunner Whintehouse (41). En ambas se utiliza la radiografía de la mano izquierda de los menores La maduración ósea es un reflejo fiel de la edad biológica del niño. En ella se valora la transformación progresiva de los huesos de la mano y muñeca. Se debe tener en cuenta, que la aplicación de esta prueba sola no permite determinar resultados fiables del todo. En el caso de Greulich, se compara la evolución de sus hueso con unos patrones que Greulich - Pyle estudiaron en 1959 para una población caucásica y anglosajona. En cuanto al método Tunner, se analiza el grado de desarrollo en veinte puntos concretos de los huesos de la mano y muñeca. La queja mayoritaria de los médicos forenses, organizaciones y asociaciones para la defensa de los menores extranjeros y para la propia Fundación Raíces, en cuanto a la aplicación de ambos métodos, es que ambos métodos son demasiado subjetivos. También señala que se dejan fuera otras pruebas, como un examen dental de Dermijian, o la prueba que observa el desarrollo del tercer molar (muela del juicio) para calcular la edad. Además de una exploración física (estudio antropométrico: peso, talla, constitución, madurez sexual, identificación de patologías que alteren el desarrollo), la osificación del cartílago costal de la clavícula en relación con la edad igual o superior a 21 años, proponiéndose lo mismo para la 1ª costilla, a fin DiscusiónPág. 104 El método de demirjian para la población española. de comprobar los signos de pubertad, además de efectuar una entrevista personal, entre otros. Aunque este método presenta poca fiabilidad y de la denuncia de la utilización del mismo, las Administraciones Públicas siguen haciendo caso omiso a quienes plantean que tal prueba no es ajustada, sobre todo porque están en juegos cuestiones muy importantes y de gran transcendencia tales como la naturaleza y habilitación del individuo por parte del médico o la institución sanitaria que realiza dicha prueba, ya que de la determinación de la minoría de edad o no depende el estatus que recibirá a partir de dicha prueba el joven, y por tanto también su acogida o no por los servicios públicos de protección de menores. Es decir, la edad va a ser determinante en el futuro tratamiento jurídico de la persona. Conclusiones del informe Raíces. -Son muchos los casos de jóvenes que portaban documentación válida que acreditaba su minoría de edad, a los que se les ha practicado las pruebas para determinación de la edad en España, contraviniendo así los términos y el procedimiento establecidos por la ley vigente (artículo 35.1 de la Ley Orgánica 4/2000). -Las Administraciones públicas han dado mayor validez a los resultados de las pruebas médicas de determinación de la edad que a la documentación considerada válida que portaban los menores. -Algunas autoridades españolas no han validado de forma arbitraria la validez de pasaportes emitidos por países con representación diplomática en nuestro país aún habiendo certificado su autenticidad. -Las dudas sobre la veracidad de los datos que constan en los pasaportes legales se producen mayoritariamente cuando se refieren a menores no acompañados procedentes de Marruecos y el África subsahariana y no respecto a los demás nacionales de estos países. Es decir, sufren esta discriminación sólo por estar solos. -La decisión definitiva sobre la edad del joven, la que viene determinando si es mayor o menor de edad, la establece en España la Fiscalía mediante Decretos, que, según sostienen algunos, no son recurribles de forma directa, con los devastadores efectos sobre los menores que eso conlleva. -Los decretos de determinación de edad violentan el artículo 15 de la Constitución y el artículo 37 de la Convención de los Derechos del Niño ya que atentan contra la dignidad del menor, y revelan, en este sentido, un trato degradante hacia ellos en nuestro país. Discusión Pág. 105 Carlos Javier Martínez Barcenilla -Las consecuencias de estas malas prácticas por parte de las Administraciones, son que a los menores inmigrantes no acompañados se le excluye del acceso al sistema de protección en igualdad de condiciones que el resto de menores en situación de desamparo (españoles o extranjeros menores de edad documentados), condenándoles a vivir nuevamente en la calle, lo que afecta tanto a nivel emocional y psíquico como a su identidad e integridad física. 6. CONCLUSIONES BibliografíaPág. 114 El método de demirjian para la población española. 15. Haavikko K. Correlation between the root resorption of deciduous teeth and the formation of the corresponding permanent teeth. Proc Finn Dent Soc 1973; 69: 191-201. 16. Filipsson R, Hall K. Correlation between dental maturity, height development and sexual maturation in normal girls. Ann Human Biol 1975; 3: 205-10. 17. Nolla CM. The development of the permanent teeth. 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Última prótesis dental de George Washington. Figura 2. Agripina la menor. Figura 3. Imágenes del incendio del bazar de la Caridad. Figura 4. Prótesis se conservada en el Museo londinense de Scotland Yard. Figura 5. L’art dentaire en medecine légale. Figura 6. Florestian Aguilar. Figura 7. Esquema de los estadios de la odontogénesis. Figura 8. La secuencia de formación de la dentición humana. Figura 9. Estadios de desarrollo dental. Figura 10. Estadíos de formación dentaria para la determinación del desarrollo de dientes uniradiculares. Figura 11. Estadios de desarrollo según Demirjian. Figura 12. Ortopantomografía digital. Figura 13. Ejemplo de hoja de recogida de datos. Figura 14. Estadio A de Demirjian. Figura 15. Estadio B de Demirjian. Figura 16. Estadio C de Demirjian. Figura 17. Estadio D de Demirjian. Figura 18. Estadio E de Demirjian. Figura 19. Estadio F de Demirjian. Figura 20. Estadio G de Demirjian. Figura 21. Estadio H de Demirjian. 4 4 12 15 16 18 31 39 41 43 46 60 61 63 63 64 64 65 65 66 66