Seguimiento del estado de portador de enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido en recién nacidos sanos: estudio NEOBLEE.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Medicina Departamento de Medicina TESIS DOCTORAL Seguimiento del estado de portador de enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido en recién nacidos sanos: estudio NEOBLEE. Trabajo realizado para alcanzar el grado de Doctor por la licenciada en Medicina y Cirugía Dª Mª Jesús Rodríguez Revuelta. Sevilla, 19 de Marzo de 2019 ! AGRADECIMIENTOS Agradecer en primer lugar al Dr. Rodríguez Baño por haberme acogido bajo su tutela y enseñarme tanto de Microbiología e infeccioso, de investigación y de estadística, todo esto siempre con una gran paciencia y empatía. A la Dra. Luna Lagares, por haber confiado siempre en mí y haberme apoyado y guiado en este proyecto. A la Dra. López Cerero, que me iluminó y ayudó en los primeros momentos de esta aventura, y me ha enseñado tanto del mundo de la Microbiología. A todos los participantes de este estudio, por realizarlo de forma fiel y desinteresada. A mis compañeros de Urgencias de Pediatría, Carmen, Oscar y Mª José, que vivieron los primeros años de este estudio, me ayudaron y apoyaron en todo momento. A Julia y Soco, que comenzaron con las muestras neonatales y han sido la base para poder realizar el resto del seguimiento de los pacientes. A mis compañeros de Neonatología, Mercedes, Nori, Pedro, Carmen, Inma e Isa, que han sufrido los fracasos experimentados y se han alegrado de los éxitos obtenidos. A todas mis residentes de Pediatría, algunas de ellas ya adjuntas, en especial Carmen, Ana, Marta, Alba, Cristina, Helga, porque gracias a vosotras y vuestra entrega en las guardias he podido realizar este trabajo. A Pedro, mi apoyo incondicional, que ha vivido conmigo todos los pasos del camino. A mis padres, sin los cuales no hubiera podido conseguir estar donde estoy. A mis hijas, Lola, Marta y Rocío, porque les he robado parte de su tiempo. A mi marido, Álvaro, que me impulsó a comenzar este trabajo y me ha apoyado siempre, animándome en los momentos de mayor dificultad. Sin tí no hubiera sido posible realizarlo. Índice 1 ÍNDICE Índice …………………………………………………………………………………...... 1 Índice de tablas …………………………………………………………………………. 5 ABREVIATURAS ........................................................................................................ 7 1. INTRODUCIÓN ……………………………………………………………………...… 11 1.1. Resistencias microbianas ……………………………………………………….. 13 1.1.1. Tipos de resistencia ………………………………………………………… 13 1.1.2. Mecanismos de resistencia ………………………………………………... 15 1.2. Beta-lactamasas. Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) ………... 16 1.2.1. Definición de las beta-lactamasas …………………………………………16 1.2.2. Clasificación de las beta-lactamasas ……………………………………. 17 1.2.3. Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) ………………………... 20 a) BLEE tipo TEM ……………………………………………………………... 20 b) BLEE tipo SHV ……………………………………………………………… 20 c) BLEE tipo CTX-M …………………………………………………………... 21 d) BLEE tipo OXA ……………………………………………………………... 22 e) Otras BLEE ………………………………………………………..…...….... 22 1.2.4. Microorganismos productores de BLEE ………………………………….. 23 1.2.4.1. Escherichia coli ............................................................................. 23 1.2.5. Epidemiología ........................................................................................ 24 1.2.5.1. Diseminación de las BLEE ........................................................... 24 1.2.5.2. Reservorios .................................................................................. 26 Abreviaturas 8 PCR: Polimerase Chain Reaction (reacción en cadena de la polimerasa) RN: Recién nacido RR: Riesgo relativo SG: Semanas de Gestación SEGO: Sociedad Española de Obstetricia SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica SENeo: Sociedad Española de Neonatología UCI: Unidad de Cuidados Intensivos UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico Introducción 11 1. INTRODUCCIÓN Introducción 13 1.1. RESISTENCIAS MICROBIANAS La resistencia a los antimicrobianos se produce, desde un punto de vista clínico, cuando los microorganismos causantes de infección, sean bacterias, virus, hongos o parásitos, sufren cambios que hacen que los medicamentos utilizados para tratar estas infecciones dejen de ser eficaces para su tratamiento. Los microorganismos resistentes a varios antimicrobianos a los que serían naturalmente sensibles (en general, al menos a un representante de 2 familias) se denominan habitualmente como multirresistentes, mientras que cuando son resistentes a la mayoría de los antimicrobianos se conocen como ultrarresistentes. La resistencia microbiana es un fenómeno muy preocupante porque las infecciones causadas por microorganismos resistentes pueden causar el fracaso del tratamiento y eventualmente la muerte del paciente, transmitirse a otras personas y generar grandes costos tanto para los pacientes como para la sociedad, con mayor frecuencia que las sensibles. De hecho, instituciones como las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud o el Centro Europeo para el Control de Enfermedades (European Centre for Disease Control, ECDC) consideran las resistencias microbianas como un problema de salud pública prioritario. 1.1.1. Tipos de resistencia La resistencia bacteriana a los antimicrobianos puede ser: Introducción 14 1.1.1.1. Natural: Intrínseca a una familia, especie o grupo bacteriano. Es, por lo tanto, inmutable. 1.1.1.2. Adquirida: Distinguimos: 1.1.1.2.1. Cromosómica: Se producen por cambios genéticos en el cromosoma bacteriano. 1.1.1.2.2. Transferible: La bacteria obtiene la información genética que codifica el mecanismo de resistencia desde otra bacteria. La magnitud y la rapidez con que puede producirse este fenómeno son sus características más importantes desde el punto de vista epidemiológico. Los genes de resistencia se movilizan mediante diversos elementos genéticos móviles, entre los cuales los más importantes son: a) Plásmidos: Son porciones circulares de ADN extracromosómico, que pueden incluir genes que codifican proteínas que causan la resistencia a un determinado antibiótico. Son capaces de autorreplicarse independientemente del ADN cromosómico. En general tienden a codificar características que mejoran los rasgos de supervivencia de las bacterias, sin ser imprescindibles para las mismas. b) Transposones: Son cadenas cortas de ADN que pueden saltar del cromosoma a un plásmido o al revés, entre plásmidos o entre plásmidos y bacteriófagos. La principal característica de este tipo de material genético es Introducción 15 la capacidad de integrarse con facilidad en cadenas de ADN diferentes de la original. A diferencia de los plásmidos, no son autorreplicantes, por lo que deben mantenerse dentro de una estructura autorreplicante para poder replicarse. Un rasgo central de los transposones es que pueden estar varios de ellos incluidos dentro de un mismo plásmido, codificando resistencias a múltiples drogas, lo que permite, por transferencia de este último, la adquisición de multirresistencia por parte de la bacteria receptora. c) Integrones: Son elementos genéticos móviles diferentes de los transposones pero con mecanismos parecidos. Se recombinan en un sitio específico del ADN. Junto con los transposones, son los sistemas que fundamentalmente actúan en la adquisición de resistencias al estar incluidos en plásmidos transmisibles. 1.1.2. Mecanismos de resistencia Desde el punto de vista del mecanismo de actuación, los mecanismos de resistencia pueden resumirse en los siguientes tipos: 1.1.2.1. Inactivación de los antibióticos mediante enzimas producidas por la propia bacteria, como es el caso de las enzimas beta-lactamasas. Este mecanismo es el único capaz de inactivar la molécula de antimicrobiano. Introducción 16 1.1.2.2. Disminución en la permeabilidad de la membrana o pared celular. Este fenómeno ocurre normalmente por mutaciones en los genes que codifican o regulan la expresión de las proteínas que conforman los canales de membrana o porinas. 1.1.2.3. Expulsión por mecanismos activos del antibiótico. Se producen mediante la la adquisición de genes que codifican o permiten la expresión de bombas de expulsión, o se modifican otras existentes para que puedan expulsar determinadas moléculas antimicrobianas. Las resistencias a las tetraciclinas son frecuentemente debidas a este tipo de mecanismo. 1.1.2.4. Modificación de la diana donde actúa el antibiótico en la bacteria. Puede ocurrir por reducción de la afinidad del receptor por la molécula de antimicrobiano o por su “ocultación” o protección de manera que el antimicrobiano no puede acceder a su diana. 1.2. BETA-LACTAMASAS. BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) 1.2.1. Definición de las beta-lactamasas Las beta-lactamasas son enzimas capaces de inactivar los antibióticos de la familia beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos). Son capaces de romper el puente amida del anillo penicilánico o cefalosporánico y producir derivados ácidos sin propiedades bactericidas, lo que Introducción 17# evita que dichos antibióticos puedan unirse a las proteínas diana (penicillin-binding proteins, PBP), impidiendo su acción sobre la formación de la pared bacteriana y, por tanto, la lisis bacteriana. Los genes que codifican estas enzimas se denominan genes bla. El nivel de resistencia que confieren depende directamente del grado de afinidad con el antibiótico, de las propiedades hidrolíticas del enzima y del nivel de producción de la enzima, que a su vez puede verse condicionado por el número de copias del gen bla existente en el cromosoma y/o los plásmidos. 1.2.2. Clasificaciones de las beta-lactamasas El desarrollo y diversificación de las beta-lactamasas ha provocado la creación de distintas clasificaciones. La creada por Ambler (1) en 1980, basada en la estructura molecular y la secuencia de aminoácidos de las beta-lactamasas, es una de las utilizadas. Ésta reconoce 4 tipos moleculares denominados; A, B, C y D. Los tipos A, C, D poseen serina (serino-enzimas) en su zona activa, mientras que las del grupo B poseen una o más moléculas de zinc (metalo-enzimas). Otra clasificación muy utilizada en la actualidad es la desarrollada por Bush, Medeiros y Jacoby en 1995 (Tabla 1), basada en los sustratos que las enzimas hidrolizan y en la inhibición de su actividad por el ácido clavulánico, EDTA, aztreonam u oxacillina. En esta clasificación se definen 4 grupos funcionales, integrando propiedades bioquímicas, de estructura molecular y la secuencia Introducción 24 extraintestinales se agrupan en el B2 y el D, y los patotipos intestinales, en cualquiera de los filogrupos (8). Por otra parte, E. coli es considerado como un reservorio y agente transmisor de genes a otros miembros de la microbiota humana o animal. Por consiguiente, el tracto gastrointestinal se convierte en el nicho ideal para la transferencia a gran escala de genes de resistencia antimicrobiana y de factores de patogenicidad. En los últimos años se ha registrado un aumento importante en la prevalencia de cepas de E. coli resistentes a antibióticos, provenientes de animales y sus productos alimentarios destinados al consumo humano. Algunos de los mecanismos de resistencia provenientes de aislados animales pueden, al estar codificados principalmente en elementos geneticos moviles, diseminarse a otros aislados de E. coli y a otras especies en diferentes ecosistemas. 1.2.5. Epidemiología 1.2.5.1. Diseminación de las BLEE Hasta finales de los años 90, la mayoría de las BLEE detectadas pertenecían a las familias TEM y SHV y se encontraban, fundamentalmente, en aislados de K. pneumoniae causantes de brotes epidémicos nosocomiales. En 1989 se detectó un aislado clínico de E. coli con una enzima diferente a TEM y SHV, que se denominó CTX-M-1 por su actividad hidrolítica preferente por la Introducción 25 cefotaxima (9). Entre 1986 y 1992 aparecieron, casi simultáneamente, las primeras CTX-M en Japón, Alemania, Argentina, Italia y Francia (5). Desde entonces, el grupo CTX-M ha adquirido una gran relevancia epidemiológica debido a su dispersión intra y extrahospitalaria. Se han encontrado en casi todas las enterobacterias, en particular en K. pneumoniae, E. coli y Enterobacter spp. Actualmente se detectan, con mayor frecuencia, en E. coli y en pacientes con infecciones contraídas en la comunidad, produciéndose un flujo de aislados desde este ambiente al medio hospitalario. Su éxito epidemiológico se debe a la presencia de genes blaCTX-M en elementos móviles (plásmidos o transposones) y su asociación a integrones (10) así como a su diseminación clonal en determinados clones exitosos. En España, la enzima más frecuente ha sido CTX-M-14, perteneciente al grupo CTX-M-9. En los últimos años está aumentando la prevalencia de CTX-M-15, que es la más frecuente en todo el mundo. La diseminación de esta enzima se ha asociado al complejo clonal ST131 de E. coli (11), que se ha diseminado por todos los continentes en las últimas décadas. Las cepas del clon ST131 poseen los factores de virulencia típicos de las cepas de E. coli patógenas extraintestinales, al pertenecer al filogrupo tipo B2. Además, CTX-M-15 está asociada a una secuencia de inserción muy efectiva tanto en términos de expresión como de movilización, ISEcp1, que puede ser otro de los mecanismos del éxito de la dispersión de la enzima (12). Introducción 26 1.2.5.2. Reservorios El tubo digestivo de los mamíferos y las aves son importantes reservorios de las enterobacterias, y por tanto, de las enterobacterias productoras de BLEE (E- BLEE), constituyendo nichos ecológicos naturales en los que puede producirse la transmisión de BLEE entre distintos clones y especies. La frecuencia de colonizacion por E-BLEE se incrementa considerablemente en los pacientes hospitalizados. La tasa de portadores fecales en situaciones de endemia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) puede llegar a ser del 30-70% de los pacientes ingresados. Estos pacientes no solo constituyen una fuente de estos microorganismos para su eventual trasmisión a otros enfermos, sino que además, al estar colonizados, tienen más riesgo ellos mismos de desarrollar una infección por estos microorganismos. En un estudio multicentrico sobre microorganismos productores de BLEE realizado en Espana en el ano 2000, el 93% de las K. pneumoniae se aislaron en pacientes hospitalizados (13). Si bien el principal reservorio suele ser el aparato digestivo de los pacientes, este microorganismo puede contaminar superficies del medio hospitalario (fomites de la habitacion del paciente, carpetas de historias clinicas, telefonos, sifones y desagües de lavabos, etc.) y equipos o dispositivos medicos (superficies de bombas de perfusion, superficies de monitores...), facilitandose de esta manera la transmision del microorganismo a otros pacientes y posibilitando la aparicion de brotes epidémicos (14). Introducción 27 1.2.5.3. Mecanismo de transmisión a) Transmisión vertical (madre a hijo) Hasta hace pocos años existía un vacío en el conocimiento sobre la transmisión perinatal de las E-BLEE. En los útimos años, diversos estudios han evaluado la frecuencia de colonización en mujeres embarazadas y la tasa de transmisión a los recién nacidos en el parto, que se revisan a continuación (ver tabla 2). El mayor estudio realizado hasta la fecha sobre madres portadores de E. coli productor de BLEE en el momento del parto se publicó en 2013 por Birgy y cols. (15) en Francia. Durante cinco años (2006-2010) se tomaron una media anual de 2.500 muestras maternas vaginales intraparto y 2.000 neonatales (de oído externo o fluidos gástricos), realizados en menos de tres horas después del nacimiento. Obtuvieron 68 aislados de E. coli productores de BLEE, 28 (44%) maternas y 36 (56%) neonatales (4 cepas no se recuperaron después de ser congeladas). Esto suponía una prevalencia del 2,46% para el total de muestras recogidos, ascendiendo cada año la tasa de E. coli BLEE detectados desde un 1,1% a un 4,1%. Estos resultados sugerían una distribución generalizada de las enzimas BLEE en la comunidad y destacan la transmisión temprana entre madres y neonatos. Estos hallazgos son preocupantes, especialmente para esta población particularmente vulnerable como son los recién nacidos. Introducción 28 En otro estudio, Denkel y cols. notificaron tasas de colonización por E-BLEE en mujeres embarazadas de entre el 7,3 y el 15,4% (16). En ese estudio, 12 de 209 niños con muy bajo peso al nacer (5,7%) y 18 de 209 (8,6%) madres estaban colonizados por E-BLEE. Entre los aislados de los recién nacidos, 5 (27,7%) establan clonalmente relacionados con los de su madre. En el análisis multivariado identificaron la colonización de la madre por E-BLEE como factor de riesgo para la colonización en el neonato. En Israel se realizó un estudio durante el año 2015 en el cual se estudió la colonización por E-BLEE de las madres de niños que nacieron antes de las 31 semanas de edad gestacional y con un peso inferior a 1.700 gramos. Observaron que el 39,4% (28/71) de los niños colonizados nacían de una madre colonizada y, de ellos, 25 compartían la misma cepa que la madre (35,2%), siendo en el 56% de los casos E. coli. Cuatro niños colonizados (5,6%) sufrieron una sepsis neonatal tardía por K. pneumoniae productor de BLEE, falleciendo 2 niños (2,8%) por ésta, siendo en los dos casos su madre portadora de BLEE (en 1 de ellos se trataba del mismo clon). Los autores concluyeron que la transmisión perinatal de madre a hijo de E- BLEE puede ser un modo importante de adquisición de estos microorganismos en los recién nacidos y, junto con las altas tasas de colonización entre mujeres embarazadas de alto riesgo, muestran la potencial importancia de vigilancia de la colonización materna por E-BLEE (17). Jiménez-Rámila y cols. (18) realizaron un estudio en nuestro hospital donde se analizaron 815 madres y 800 recién nacidos; 59 mujeres y 13 recién nacidos Introducción 29 estaban colonizados por E-BLEE, resultando una prevalencia de colonización en madres y recién nacidos (intervalo de confianza del 95%) del 6,7% (5,2-8,7) y 1,6 (0,7-2,5), respectivamente. La transmisión materno-neonatal se demostró en 8 (14%) neonatos de las 57 madres colonizadas. En un estudio de Rettendal y cols. realizado en 2015 (19) se encontró una alta tasa de transmisión de E-BLEE materna-neonatal al nacimiento (35,7%). A pesar del bajo número de casos en ese estudio, el hallazgo sugiere que la colonización por E-BLEE durante el embarazo constituye un riesgo sustancial para la colonización perinatal. Tabla 2. Estudios de colonización por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido en recién nacidos. AUTOR, AÑO PUBLICACIÓN POBLACIÓN Y AÑOS DEL ESTUDIO SEGUMIENTO DE MUESTRAS ORIGEN TIPO ESTUDIO PREVALENCIA DE COLONIZACIÓN TRANSMISIÓN VERTICAL FACTORES DE RIESGO DE COLONIZACIÓN Jiménez- Ramila, 2018 800 RN sanos. 2013 - 2014 Entre 1-3 días tras el parto Embarazadas y RN sanos (Sevilla) Observacional Prospectivo Cohorte 1,6% RN 8/57=14% Madre RR= 43,47 (IC 95% 12,34-142,85) p<0,001 Danino, 2018 478 RN < 31 SG y peso <1.700 gramos. 2015 - 2016 Al ingreso y cada 2 semanas hasta el alta UCIN (Israel) Observacional Prospectivo Cohorte 18,3% periparto 14,8% en todo el seguimiento 25/71=35,2% No datos significativos Meropol, 2016 35 RN sanos. 2011 Cada 3 meses durante 12 meses Maternidad (Ohio) Observacional Prospectivo Cohorte No se aislaron E- BLEE No se estudia No se estudian Rettedal, 2015 26 RN de madres colonizadas a las 36 SG. 2012 A los 0, 2, 4, 6, 8 y 10 días de vida, y entre los 1 y 5 meses Embarazadas y RN sanos (Noruega) Observacional Prospectivo Cohortes No se estudia 5/14= 35,7% No se estudian Denkel, 2014 209 RN de <1.500 gramos. 2012 - 2013 Madre 72 horas tras ingreso. RN a los 3 días y cada semana UCIN (Berlín) Observacional Prospectivo Cohorte 5,7% 5/18 = 27,7% Madre OR=7,42 (IC 95% 2,06 – 26,71) (p=0,002) Kothari, 2013 75 RN sanos de bajo peso (1.500 - 2.500 g) con LM. 2009 - 2011 Seguimiento los días 1, 21 y 60 de vida UCIN (India) Observacional Prospectivo Cohorte 20,6% 1 día: 14,3% 21 días: 27,1% 60 días: 41,5% No se estudia No se estudian Birgy, 2013 Madres y RN. 2006 - 2010 3 horas tras el parto Sanos (Francia) Observacional Prospectivo Cohorte 2,46% del total de muestras No se estudia No se estudian RN: recién nacidos. RR: Riesgo relativo. IC: intervalo de confianza. SG: semana gestacional. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales.OR: Odds ratio. Introducción 31 b) Transmisión horizontal En general, y en el caso de las E-BLEE en particular, las manos de los profesionales sanitarios son tradicionalmente considerados como los principales vectores de transmisión de microorganismos en el hospital (transmisión cruzada), así como dispositivos médicos o similares, incluyendo termometros, geles empleados en ecografias, sondas de oxigenoterapia o jabon liquido. Como ejemplo de la transmisión en medio hospitalario en niños, en un estudio realizado en Madagascar en niños menores de 14 años hospitalizados, se tomaron muestras al personal sanitario y muestras ambientales, obteniendo que el 48,7% del personal médico estaba colonizado por E-BLEE; en el 13% de las muestras ambientales (mesas, fregaderos, estetoscopios) también se aislaron E-BLEE (20). Los pacientes adultos con infecciones comunitarias y los convivientes colonizados representan un reservorio para las E-BLEE en la comunidad, lo que aumenta la dispersión de la resistencia en las personas sanas (21). Además, puede existir transmisión fuera del ámbito familiar, en los colegios o guarderías. La primera vez que se documentó transmisión no familiar entre preescolares fue en Suecia (22), donde se encontraron aislados de E. coli con genotipos idénticos en niños sin relación familiar en 2 casos. c) Transmisión a través de alimentos En diversos estudios se ha encontrado que algunos productos cárnicos, Introducción 32 particularmente pollo y pavo, se contaminan frecuentemente con E-BLEE (23), por lo que la manipulación de estos productos contaminados crudos (por ejemplo, al cocinar) puede facilitar la adquisición y transmisión a otros miembros del hogar. 1.2.5.4. Factores de riesgo de adquisición de colonización a) Factores de riesgo de adquisición de la colonización por E-BLEE en adultos Los factores de riesgo de colonización por E-BLEE en el ámbito hospitalario o en residencias sociosanitarias son, en general, comunes a otras bacterias mutirresistentes, incluyendo la duración de la estancia hospitalaria, la mayor exposición a procedimientos invasivos y el uso de antibióticos. Existe menos información sobre los factores de riesgo de colonización en la comunidad. En un estudio llevado a cabo en Sevilla para determinar los factores de riesgo para ser portador de E-BLEE se concluyó que el 67,9% de los pacientes comunitarios con infección del tracto urinario (ITU) por estas bacterias eran además portadores de las mismas en su intestino. Se determinó que ser familiar de uno de estos pacientes incrementaba el riesgo de ser portador fecal de E-BLEE y también mostró que aquellos que comían fuera de su hogar más de 15 días durante el mes anterior tenían menos probabilidades de ser portadores fecales (24), sugiriendo que el contacto con alimentos contaminados en el domicilio podría ser un factor de riesgo. Una dieta sin alimentos derivados del cerdo fue un factor de riesgo en un estudio sueco (25), quizás por el aumento de consumo de carnes de ave. En otros Introducción 33 estudios, el uso de antimicrobianos y de inhibidores de la bomba de protones también han sido factores de riesgo (26). De hecho, el incremento en el uso de antibióticos en humanos y animales, la contaminación cruzada en el entorno hospitalario, la importación y exportación de alimentos y los movimientos migratorios podrían haber contribuido igualmente a la diseminación de las E-BLEE fuera de los hospitales, aunque el papel que ha jugado cada uno de estos factores puede ser variable y estar ligado a contextos epidemiológicos específicos. En diversos estudios se ha encontrado que viajar a determinadas áreas de alto riesgo aumenta la probabilidad de adquirir la colonización por E-BLEE. En el estudio realizado por Meyer y cols. en 2011 (27), se demostró que los viajes a Grecia o África y el contacto con mascotas se asociaron de forma independiente con la colonización por E-BLEE (OR para viaje a Grecia: 15,2; viaje a África: 14,8 y por tener un animal doméstico: 6,7). Estos datos se han corroborado en otros estudios (25)(26), incluyendo niños (28). b) Factores de riesgo de adquisición de colonización por E-BLEE en niños A diferencia de los adultos, la epidemiología, factores de riesgo, resultados, terapias y medidas de control para las E-BLEE son menos conocidas en la edad pediátrica. Un análisis publicado en 2015 (29) proporciona un resumen de la epidemiología de E- BLEE en los niños, con énfasis en los datos clínicos y Tabla 4. Estudios de duración de colonización por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido en niños. AUTOR, AÑO PUBLICACIÓN POBLACIÓN ESTUDIADA EDAD POBLACIÓN ORIGEN TIPO ESTUDIO DURACIÓN MEDIA O MEDIANA FACTORES DE RIESGO DE LA DURACIÓN DE COLONIZACIÓN Nordberg, 2018 14 niños 2008 - 2015 RN Muestras al ingreso y cada 2 semanas en UCIN Al alta cada 2 meses durante 2 años Última a los 5 años UCIN (Estocolmo) Prospectivo Cohorte - 12,5 meses - > 2 años: 2 portadores No se estudia Löhr, 2013 51 RN Seguimiento mensual 1 año, trimestral durante 2 años más Brote nosocomial UCIN (Noruega) Prospectivo Cohorte - Mediana: 12,5 meses (9,5-17,5 meses) - Padres: 2,5 meses - Cesárea (HR 4,5, IC95% 1,6-12,6, p=0,004) - ATB durante la hospitalización (HR 2,4, IC95% 1,1-5,5, p=0,02) Strenger, 2013 25 niños 2007 - 2008 RN Muestras a los 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses tras el alta UCIN (Austria) Serie de casos Klebsiella: 1 año Serratia: <4 meses No se estudia Tandé, 2010 22 niños 49 contactos 2002 - 2005 Niños sanos Muestras en la 1º semana tras adopción y posteriormente mensualmente Adoptados de Procedentes de Malí (Francia país de acogida) Prospectivo 9 meses (1-15 meses) No se estudia RN: recién nacidos. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales. OR: Odds ratio. IC: intervalo de confianza. HR: Hazard ratio. Introducción 41 En Francia, Tandé y cols. (41) estudiaron en 2010 un grupo de 22 niños adoptados de Malí. El tiempo mediano de colonización fue 9 meses (rango 1-15 meses). En España, Fernández-Reyes y cols. en Guipúzcoa detectó el mismo aislado en dos muestras diferentes solamente en 1 niño de los 125 niños analizados (33). Löhr y cols. publicaron en 2013 (34) un estudio de 51 niños colonizados por CTX-M-15 durante un brote en un hospital, 44 en UCIN y los otros 7 en sala de maternidad. Se realizó el seguimiento durante 36 meses tras el alta a los niños y a sus familiares. Se realizaba muestra mensual durante los primeros 12 meses y posteriormente cada 3 meses durante 2 años más. La mediana de la duración de la colonización fue de 12,5 meses, el tiempo más prolongado de colonización fue de 23,5 meses. La mediana de duración de colonización en los 11 padres colonizados fue de 2,5 meses. Los factores de riesgo para el mantenimiento de la colonización fue el tratamiento antibiótico y el parto mediante cesárea. Recientemente se ha publicado un trabajo realizado en Suecia por Nordberg y cols. (42) en el que realizaron el seguimiento durante 5 años de 14 niños colonizados durante un brote en UCIN. De los 335 niños ingresados durante el brote, 17 se colonizaron. Tres fallecieron por infecciones invasivas por E-BLEE. Se fueron de alta 14 niños a los que se le realizó el seguimiento, de ellos uno falleció a los 13 meses de edad por displasia broncopulmonar grave. La mediana de duración de colonización de 12,5 meses (rango 5-68 meses). Dos niños permanecían colonizados a los 23 y 26 meses respectivamente. Introducción 42 1.3. MICROBIOTA INTESTINAL. SEPSIS NEONATAL. RESISTENCIA MICROBIANA EN LOS NEONATOS 1.3.1. Microbiota intestinal en neonatos La microbiota se define como el conjunto de microorganismos que ocupan un nicho ecológico específico. La microbiota del tracto gastrointestinal humano está compuesta por una población dinámica de entre 500 y 1.000 especies microbianas diferentes, que se mantienen en equilibrio a pesar de las variaciones entre individuos y en el tiempo en un mismo individuo, debidas a la edad, el estado de salud, la dieta y factores genéticos. Tradicionalmente se ha entendido que el feto permanece esencialmente estéril hasta la ruptura del saco amniótico. La microbiota oral, intestinal, vaginal y del tracto urinario materno contribuye de forma decisiva a la siembra inicial de la microbiota neonatal. Con el paso a través del canal de parto, los recién nacidos son inoculados al nacer (transmisión vertical) y en conjunción con un número variable de exposiciones posteriores (transmisión horizontal) de bacterias maternas, con lo que se establecerá la composición de su microbiota inicial, que evolucionará en el tiempo, siendo entre los 2 y 3 años indistinguible de una microbiota adulta (43). Los cambios o pérdidas potenciales en la transmisión vertical de la microbiota desde la madre a su descendencia podrían ser compensados a través de la transmisión horizontal (agua potable contaminada, elevado contacto físico, Introducción 43 conglomeración social y familias numerosas). Los eventos que promueven una disminución en la diversidad y riqueza de la microbiota han sido asociados con riesgos de adquisición de determinadas enfermedades. La práctica médica moderna y el estilo de vida occidental afectan el desarrollo y la diversidad de la microbiota. Al menos 3 factores claves han sido identificados: nacimiento por cesárea, uso de antibióticos y patrones de alimentación (44). Estudios comparativos de microbiota intestinal entre ninos alimentados con lactancia materna y con formulas artificiales establecen que la leche humana es un potente inductor de maduracion inmunologica, ya que provee probioticos de origen materno capaces de modular la colonizacion bacteriana neonatal, lo que tendría un efecto protector sobre enfermedades gastrointestinales infecciosas (45). La microbiota intestinal de recién nacidos alimentados solo con lactancia materna tiene un predominio de bifidobacterias, mientras que los ninos que reciben lactancia artificial tienen una microbiota mas compleja y diversa, con miembros de las familias Enterobacterales y de la especie Enterococcus (46). Cuando se comienzan a introducir alimentación complementaria y se empieza a realizar el destete, la complejidad y diversidad de la microbiota aumenta, siendo estos cambios más acusados en los niños alimentados con leche artificial frente a los alimentados con leche materna, y culminando este proceso entre los 12 meses y los tres años de vida, alcanzando un cierto grado de estabilidad. Introducción 44 1.3.2. Sepsis neonatal y sus factores de riesgo Se entiende por sepsis neonatal la situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo, que se produce hasta los 28 días de vida. Estos microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del neonato y llegan al torrente circulatorio tras atravesar la barrera cutáneo-mucosa. 1.3.2.1. Sepsis de transmisión vertical Se produce como consecuencia de la colonización del feto, durante los procesos inherentes a la maternidad (embarazo, parto y lactancia), por tanto, la presencia de patógenos en el canal genital de la gestante es el principal factor de riesgo relacionado con estas infecciones. Esta colonización genital materna está también relacionada con la aparición de rotura prolongada de membranas amnióticas, corioamnionitis y parto prematuro. No se deben excluir de este concepto algunas infecciones que se transmiten después de haber terminado el proceso del parto (por ejemplo, la transmisión de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana durante la lactancia) (47). a) Estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae La infección por S. agalactiae continúa siendo la causa más frecuente de Introducción 45 sepsis neonatal de etiología bacteriana. EGB coloniza de forma asintomática el tracto gastrointestinal y la vagina de una alta proporción de mujeres sanas. La colonización puede ser transitoria, intermitente o persistente y, tanto en el hombre como en la mujer, el reservorio principal es el tracto gastrointestinal (recto). La tasa de colonización vagino-rectal por EGB es muy variable. En Europa se han señalado tasas entre el 6,5 y el 36%, con predominio de cifras próximas al 20% (48). En España se han publicado tasas de colonización en embarazadas del 12 al 20% (49). El recién nacido se coloniza por EGB a su paso por el canal del parto, intraútero tras la rotura de membranas o, menos frecuentemente, por vía ascendente, aún con las membranas íntegras. Aproximadamente el 50% de los recién nacidos de madres portadoras son colonizados por EGB, mientras que sólo el 5% de los nacidos de madres en que EGB no se detecta por cultivo están colonizados. Un elevado grado de colonización vaginal se considera un factor de riesgo de colonización y de infección neonatal precoz. Dado que la colonización vaginal por EGB puede ser intermitente, los cultivos realizados antes del parto no son absolutamente fiables para predecir el estado de portadora en el momento del parto. Por ello, embarazadas que hayan estado colonizadas por EGB en un embarazo anterior pueden no estarlo en el embarazo actual. En ausencia de medidas de prevención, entre el 1 y el 2% de los RN colonizados durante el parto desarrollan una infección en los primeros 7 días de vida. En los últimos 25 años se ha demostrado que la administración intravenosa de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o más horas antes del final parto es Introducción 46 efectiva para prevenir la transmisión vertical de EGB (50). Por todo ello, en 2013 se publicó el protocolo de prevención (51) que es seguido en la actualidad por las sociedades española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y de Neonatología (SENeo). b) Otras bacterias Exceptuando el EGB, la bacteria más frecuentemente implicada en sepsis de transmisión vertical es E. coli. Otros microorganismos implicados en las sepsis verticales, aunque mas infrecuentes, son Enterococcus faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes dentro de los Gram positivos, y Klebsiella spp., Haemophilus influenzae y Enterobacter spp. dentro de los Gram negativos (52). En nuestro hospital seguimos el siguiente protocolo (53) en caso de riesgo de infección, considerando los siguientes factores de riesgo obteniendo cada uno de ellos 1 punto:  Amniorrexis mayor de 18 horas  Prematuridad (por debajo de 37 semanas de edad gestacional)  Fiebre materna intraparto (por encima de 38ºC)  Gestación no controlada  ITU en la última quincena de embarazo con urocultivo positivo  Líquido amniótico maloliente  Parto extrahospitalario o no aséptico Introducción 47 Si obtenemos una puntuación mayor o igual a 2, se solicita al recién nacido un hemograma y proteína C reactiva (PCR) a las 12 horas de vida. Si la PCR está por encima de 20 mg/L, se realiza una nueva extracción 12 horas después. Si esta nueva extracción presenta PCR elevada o alteración del hemograma, se ingresará al recién nacido, se le extraen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico. Si la puntación es menor de 2, se observará clínicamente al niño durante 48 horas. 1.3.2.2. Sepsis de transmisión horizontal Son causadas por microorganismos presentes en los servicios de Neonatología (especialmente UCIN) y, por tanto, los factores de riesgo que favorecen su aparición son los relacionados con la transmisión (como la desinfección insuficientes de las manos del personal sanitario, la falta de personal sanitario suficiente, la presencia de otros neonatos colonizados por bacterias específicas o la sobreutilización de antibióticos), así como los procedimientos invasivos (como el uso de catéteres intravasculares, tubos endotraqueales, válvulas de derivación ventriculoperitoneal, sondajes o nutrición parenteral y lípidos, la cirugía, los corticoides o la hospitalización prolongada). En el caso específico de los RN pretérmino y con muy bajo peso al nacimiento (<1.500 gramos), la inmadurez inmunológica, la mayor tasa de procedimientos invasivos, el mayor tiempo de ingreso y la mayor tasa de población bacteriana patógena sobre la saprófita en las unidades y UCIN, explican la mayor tasa de sepsis encontrada en esta población (54). Hipótesis y Objetivos 57 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y Objetivos 59 3.1. HIPÓTESIS 1. Se puede estimar la prevalencia e incidencia de colonización por E- BLEE en recién nacidos tras el parto y durante el primer año de vida. 2. La colonización materna es el principal factor de riesgo para la adquisición de E-BLEE en neonatos tras el parto, aunque otras variables pueden aumentar o reducir el riesgo. 3. Los neonatos colonizados por E-BLEE podrían tener mayor riesgo de sufrir infección por estos microorganismos que los no colonizados. 4. La duración de la colonización por E-BLEE tras el nacimiento es corta y en general inferior a 3 meses. 5. Pueden identificarse factores de riesgo para una colonización más prolongada en los neonatos. 3.2. OBJETIVOS 1. Determinar la frecuencia de colonización por E-BLEE en recién nacidos sanos tras el parto y durante el primer año de vida, así como la dinámica de colonización durante los primeros 12 meses de vida de recién nacidos sanos. 2. Determinar los factores de riesgo para la adquisición de E-BLEE en neonatos tras el parto, y específicamente, el impacto de la colonización de la madre. 3. Determinar si el estado de portador de E-BLEE se asocia a un aumento de la frecuencia de infecciones por estos microorganismos en los neonatos. 4. Determinar la duración de la colonización por E-BLEE en neonatos Hipótesis y Objetivos 60 colonizados. 5. Determinar los factores asociados a una mayor duración de la colonización. Artículos publicados 63 4. ARTÍCULOS PUBLICADOS Artículo 1 65 Artículo 2 73 Artículo 2 74 Artículo 2 75 Artículo 2 76 Artículo 2 77 Resumen global de Resultados 81 5. RESUMEN GLOBAL DE RESULTADOS Discusión 89 6. DISCUSIÓN Discusión 91 Los resultados de los estudios realizados muestran que: (a) La adquisición de E-BLEE después del nacimiento no es infrecuente ni en niños nacidos de madres colonizadas ni en aquellos nacidos de madres no colonizadas en el momento del parto (aunque es algo más frecuente en los niños de madres colonizadas); (b) la adquisición se produce de forma constante durante el primer año de vida, estando una cuarta parte de las E-BLEE adquiridas clonalmente relacionadas con las de las madres; (c) existen algunas variables asociadas con el riesgo de adquisición de E- BLEE, pero quizás menos de las esperadas; (d) la pérdida de la colonización se produce a los 5,5 meses de media o 7,5 de mediana, habiéndose identificado algunas variables asociadas a la duración de la colonización; y (e) no encontramos infecciones por E-BLEE ni en los pacientes colonizados ni en los no colonizados, en la población estudiada. Según nuestro conocimiento, nuestro trabajo es el primero en estimar la densidad de incidencia de la adquisición de E-BLEE en recién nacidos sanos durante el primer año de vida. Se observó un aumento lineal en el riesgo de colonización acumulativo, pero debido a que la colonización también se perdió en algunos pacientes, las tasas de prevalencia fueron similares en todos los momentos estudiados. No encontramos ninguna infección ni fallecimientos causados por E- BLEE en nuestras cohortes. Sin embargo, debido a que las infecciones por enterobacterias en general el primer año de vida se produce sobre todo en niños con factores predisponentes y nosotros incluimos una población sana, una evaluación de las posibles implicaciones clínicas de la colonización necesitaría un tamaño de muestra mayor y/o en poblaciones de riesgo para el desarrollo de infección. Discusión 92 Los resultados de éste y otros estudios anteriores sugieren que la prevalencia de la colonización de la E-BLEE en niños refleja el nivel general de endemicidad de estos organismos en la región donde se realiza el estudio, como se refleja en algunos de los trabajos incluidos en la tabla 3. Así, estudios realizados en América y Europa muestran tasas más bajas de colonización que en otros continentes. El primer estudio que evaluó la prevalencia de colonización en niños sanos se realizó en 4 áreas diferentes de Sudamérica en 2002, obteniendo una prevalencia de 0,1% en niños de 6 a 72 meses (55); este mismo estudio fue el primero que comenzó a hablar sobre la diseminación de las enzimas CTX-M en niños. Esta baja prevalencia pensamos que podría estar relacionada con el hecho de que las cefalosporinas de espectro extendido tenían aún un uso limitado en esas áreas en el año 2002 debido a su coste. Un estudio realizado en Estados Unidos no encontró neonatos colonizados durante un año de seguimiento (56); sin embargo, en ese estudio, las muestras rectales se diluyeron (1:100) en solución salina y no se utilizó enriquecimiento, lo que podría haber reducido de forma importante la sensibilidad de detección de E- BLEE. Guimarães y cols. (57) comunicaron una incidencia de colonización del 2,7% en niños de todas las edades en Portugal. Otro estudio realizado en Suecia encontró una prevalencia de colonización del 2,9% en niños sanos de 11 a 39 meses (22). Dos estudios en Francia mostraron tasas de prevalencia del 4,6% en niños de 6 a 24 meses durante chequeos o consultas de rutina en niños que consultaban por otitis media aguda (58) y un 5,2% en pacientes pediátricos de todas las edades Discusión 93 ingresados por diarrea aguda (59). Un estudio realizado en España encontró prevalencias que oscilaron entre el 8,8% y el 13,9% en niños sanos estudiados a los 8, 12 y 16 meses después del nacimiento (33), similar a nuestro estudio. Sin embargo, estudios de países asiáticos y africanos encontraron tasas de prevalencia mayores del 30%; en Hong Kong (60) y Guinea-Bissau (61), el 37,7% y el 32,6% de los niños menores de 5 años ingresados por enfermedad respiratoria aguda o fiebre se detectaron como colonizados, respectivamente; en India, la prevalencia en neonatos sanos, partos y amamantados fue de 13,4%, 27,1% y 41,5% en los días 0, 21 y 60 después del nacimiento (62); en la República Centroafricana, la prevalencia fue del 59% en niños sanos menores de 5 años (63). Sin embargo, en general, cabe señalar que estos estudios son heterogéneos tanto en las poblaciones estudiadas como en los métodos microbiológicos utilizados para detectar la colonización, por lo que los resultados son difíciles de comparar entre si. Sin embargo, sí permiten mantener la hipótesis de que la colonización en niños refleja de alguna manera la situación global de la epidemiología de E-BLEE en cada área, como por otra parte cabía esperar. Como se señaló en la introducción, los factores de riesgo para la colonización con E-BLEE en niños se han investigado principalmente en UCIN; en esa población, algunas características intrínsecas de los niños (peso al nacer, edad gestacional, malformaciones), nacimiento por cesárea, recibir nutrición parenteral, los procedimientos invasivos (ventilación mecánica, presión continua en vía aérea, Discusión 94 intubación endotraqueal, uso de catéter venoso central), la mayor duración del ingreso, el uso previo de antimicrobianos (64) y las uñas artificiales del personal sanitario (29) se han asociado con la adquisición de estas bacterias. En general, las variables encontradas son asimilables a las encontradas para otros microorganismos multirresistentes, o a las encontradas en adultos, y se relacionan con las variables típicamente asociadas a la transmisión nosocomial. Sin embargo, pocos estudios habían investigado los factores de riesgo para la adquisición de la colonización por E-BLEE en la comunidad, resumidos en la tabla 3. Las poblaciones y tipos de niños estudiados en esas publicaciones son muy heterogéneos. Así, Isendhal y cols. estudiaron 408 niños menores de 5 años desde Junio hasta Septiembre de 2010 en Guinea, los cuales estaban hospitalizados o acudían a un servicio de Urgencias por fiebre o taquicardia; compartir cama con otro niño menor de 5 años fue el principal factor de riesgo de colonización (p=0,04) (61). Farra y cols. estudiaron 134 niños con edades comprendidas entre 0 y 59 meses, hospitalizados por diarrea grave en África, entre Marzo y Noviembre de 2013; las familias con altos ingresos económicos fue el principal factor de riesgo para adquirir colonización por E-BLEE (OR: 17,5, IC 95% 1,60-191,89, p=0,001) (63). Birgy y cols. en Francia, entre Octubre de 2010 y Marzo de 2011 analizaron la colonización en 411 niños entre 6 y 24 meses que acudían a su pediatra para control de niño sano o revisión por haber tenido una otitis media aguda (OMA); detectaron que el uso previo de cefalosporinas de 3ª generación era el principal factor de riesgo (OR ajustado = 3,52, IC 95% 1,06-11,66, p=0,04) (58). Lo y cols. estudiaron en Hong Kong entre Octubre de 2007 y Septiembre de 2008, 53 niños hospitalizados por procesos Discusión 95 febriles leves y 172 miembros de sus hogares; concluían que un posible factor de riesgo es el hacinamiento, aunque sus datos no son estadísticamente significativos (60). Sin embargo, Fernández-Reyes y cols. en España (33) objetivaron que acudir a guardería era protector (p=0,007) para adquirir una nueva colonización por E-BLEE. La interpretación de estos datos, algunos de los cuales pueden ser contradictorios, es compleja ya que se obtuvieron en estudios con diseños de prevalencia puntual, en diferentes poblaciones y con heterogeneidad en las variables evaluadas, y deben evaluarse en función de la situación epidemiológica del área geográfica. Nuestro trabajo es el único que, en nuestro conocimiento, ha investigado hasta la fecha el estado de colonización de la madre en todos los momentos del seguimiento de los niños, utilizando este dato como potencial factor de riesgo para la colonización del recién nacido a lo largo de su primer año de vida. Esto es importante puesto que sabemos que la madre es la fuente más importante de bacterias colonizadoras para los recién nacidos por parto vaginal (16)(29) (ver tabla 2), pero podría ser también el reservorio principal para la transmisión después del parto y durante los primeros meses de vida. Así, en estudios previos se ha encontrado una prevalencia de transmisión madre a hijo de E-BLEE en el periodo perinatal del 8,6% en Berlín (16), 14% en Sevilla (18) y 35,7% en Noruega (19). Es necesario considerar que, en todos estos estudios, incluido el nuestro, cabe la posibilidad de que la transmisión en algún caso haya sido del recién nacido a la madre y no al revés. Sin embargo, en general parece más razonable asumir que la transmisión es más frecuente desde la madre al recién nacido, como se discute más adelante. Discusión 96 La comparación cruda de la incidencia de adquisición en recién nacidos de madres colonizadas y no colonizadas no mostró diferencias “estadísticamente significativas”. Sin embargo, esto no debe interpretarse como que no existe diferencia en la incidencia; debido al limitado tamaño muestral, nuestra precisión en la estimación de la incidencia en ambos grupos es limitada, y por tanto, la diferencia encontrada es informativa de que es probable que con un mayor tamaño muestral las diferencias fueran significativas. De hecho, nuestro diseño sobrestima el número de madres colonizadas respecto a lo que ocurre en la realidad, dado que incluimos de manera intencionada un número similar de recién nacidos de madres colonizadas y no colonizadas. Esto no modifica la estimación del riesgo asociado a la colonización materna, al ser las madres no colonizadas estudiadas probablemente representativa de esa población, pero sí reduce la precisión de la estimación (mayor intervalo de confianza) al no incluir todas las madres no colonizadas. Además, la colonización materna resultó ser un factor de riesgo independiente cuando se controló el efecto de otras variables confusoras. La lactancia materna y la esterilización de los biberones antes de cada uso tuvieron un efecto protector para la adquisición de E-BLEE. Con respecto a la lactancia materna, en el estudio realizado por Rettedal y cols. se analizaron 146 muestras de leche materna obtenidas de 25 de las 26 madres colonizadas y en ninguna de ellas se aisló E-BLEE (19); por lo tanto la leche materna no parece ser un vehículo común de transmisión. En el estudio de Mammina y cols. (65) la alimentación con fórmula artificial se asoció significativamente con mayor riesgo de colonización por E-BLEE (RR=1,6, IC 95% 1,1-2,3, p=0,007), mientras que la Discusión 97 lactancia materna se mostró protectora (RR= 0,5, IC 95% 0,4-0,8, p=0,001). Debido a las propiedades nutricionales e inmunológicas de la lactancia materna, como ya confirman otros autores (66), pensamos que la leche materna podría proporcionar una mayor resistencia a la colonización por flora exógena. En cuanto a la esterilización de los biberones, se podría hipotetizar que ésta podría reducir la ingestión de bacterias ambientales que podrían haber colonizado los biberones. Sin embargo, creemos que es más probable que esta variable sea en realidad un marcador subrogado de mejores prácticas de higiene (como podrían ser mayor frecuencia de lavado de manos por parte de la madre y otros convivientes, mayor higiene ambiental en el hogar, etc.), por lo que sería de interés realizar estudios específicos al respecto. La asistencia a guardería también se asoció con un efecto protector (aunque con poca precisión en nuestra estimación y por tanto en el límite de la significación estadística) en nuestro estudio, como ocurrió en el estudio de Fernández-Reyes y cols. (33). Esto podría parecer paradójico, porque podría pensarse que en las guarderías aumentaría la posibilidad de transmisión de E-BLEE desde otros niños colonizados pero, de ser ciertos nuestros resultados, éstos apoyarían aún más la hipótesis de que la colonización podría adquirirse preferentemente en el hogar, donde el contacto persona-persona es más frecuente e íntimo. En el hogar puede haber influjo de otros clones de E-BLEE si algún miembro de la familia los adquiere por contacto con otras personas o por vía alimentaria. De hecho, se ha encontrado que algunos productos alimenticios, particularmente el pollo y el pavo, están frecuentemente contaminados por E-BLEE, también en nuestra área (67) (23)(68), y Discusión 104 ser los aislados pertenecientes al filogrupo B2 típicamente patógenos extraintestinales, este hecho podría aumentar el riesgo de ocurrencia de infecciones (sobre todo urinarias) en niños con circunstancias predisponentes para las mismas. Como se señaló anteriormente, el hecho de que en nuestro estudio no hayamos identificado infecciones por E-BLEE no debe considerarse como que la colonización por estos microorganismos no presenta riesgo alguno de aumentar la frecuencia de infecciones, dado el bajo tamaño muestral para evaluar este objetivo y el hecho de que hemos incluido población sana. Finalmente, nuestros resultados muestran que los aislados que producen enzimas CTX-M se asociaron con una menor duración de la colonización en los neonatos. Esto es contradictorio con lo encontrado en el estudio de Titelman y cols., quienes describieron que los aislamientos productores de CTX-M-9 estaban asociados con una colonización prolongada, aunque creemos que es posible que la mayoría de los aislamientos del filogrupo B2 en su estudio fueran productores de esta enzima, con lo que lo importante (como es de esperar) sería el grupo clonal (que tendría otros factores microbiológicos asociados a la colonización) más que el tipo de BLEE específico. La asociación entre el tipo de enzima y la duración de la colonización, por lo tanto, requiere estudios adicionales. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas para la interpretación de los resultados. La incidencia y los factores de riesgo para la adquisición de E-BLEE serían aplicables en general a áreas con una epidemiología similar de estos microorganismos; podría ocurrir que en áreas con una diseminación Discusión 105 mucho menor o mayor de E-BLEE en la comunidad, o donde predominen otros clones u otras enzimas, los resultados fueran algo distintos. El tamaño muestral fue limitado para identificar algunos factores de riesgo potenciales tanto para la adquisición como para la pérdida de la colonización; debe, sin embargo, considerarse la extrema complejidad de evaluar la exposición a distintos factores de riesgo en esta población, así como conseguir el seguimiento de niños sanos. Además, no hemos estudiamos a otros miembros del hogar más allá de las madres, que también podrían servir de reservorios de estos microorganismos. Sin embargo, creemos que las madres pueden representar adecuadamente el reservorio familiar y serían sin duda el mayor foco de transmisión a los recién nacidos. De nuevo, haber incluido otros miembros de la familia habría sido poco viable. La fecha para la pérdida de colonización se eligió arbitrariamente como el punto medio entre la última muestra positiva y la primera negativa, pero ésta pudo producirse inmediatamente después del último control realizado o inmediatamente antes del siguiente. Las técnicas utilizadas para detectar la colonización tienen una sensibilidad limitada. Como fortalezas del estudio podemos incluir su carácter prospectivo, la inclusión de un alto número de variables basadas en el conocimiento existente sobre la epidemiología de E-BLEE en distintas poblaciones, la recogida detallada de los datos y la colaboración entre pediatras, infectólogos y microbiólogos, que ha permitido realizar un estudio clínico y molecular completo. Conclusiones 109 7. CONCLUSIONES Conclusiones 111 1. La adquisición de la colonización por E-BLEE después del nacimiento no es infrecuente, y ocurre tanto en niños nacidos de madres que estaban colonizadas en el momento del parto como en aquellas que no lo estaban, siendo más frecuente en el caso de las primeras. La adquisición se produce de forma continua, a una tasa constante durante el primer año de vida. 2. La colonización materna es el principal factor de riesgo para la adquisición de la colonización por E-BLEE tras el parto. Además, la lactancia materna, la asistencia a guardería, el convivir con mascotas en el hogar y la esterilización de los biberones mostraron un efecto protector. 3. Entre los microorganismos causantes de colonización incidente en recién nacidos durante el primer año de vida, predominó claramente E. coli, siendo el filogrupo A el más frecuente; la BLEE más común fue CTX-M-14. 4. En alrededor de una cuarta parte de las familias en las que hubo una colonización incidente en los recién nacidos, el aislado de E-BLEE encontrado en estos estaba relacionado clonalmente con el de sus madres; en estos casos, el filogrupo B2 fue algo más frecuente que otros filogrupos. 5. La duración media y mediana de la colonización rectal por E-BLEE durante el primer año de vida en los recién nacidos se estimó en 5.5 y 7.5 meses, respectivamente. 6. El parto por cesárea, la colonización materna y estar colonizado por E. coli productor de BLEE perteneciente al filogrupo B2 se asociaron con una colonización más prolongada, mientras que estar colonizado por aislados que producían enzimas CTX-M se asociaron con menor tiempo de colonización. 7. No encontramos infecciones por E-BLEE en recién nacidos colonizados Conclusiones 112 sanos durante el primer año de vida. Bibliografía 120 rate of intestinal colonization with extended-spectrum-β- lactamase-producing organisms in household contacts of infected community patients. J Clin Microbiol. 2008;46(8):2796–9. 22. Kaarme J, Molin Y, Olsen B, Melhus Å. Prevalence of extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy Swedish preschool children. Acta Paediatr. 2013;102(6):655–60. 23. Kluytmans JAJW, Overdevest ITMA, Willemsen I, Kluytmans-van den Bergh MFQ, van der Zwaluw K, Heck M, et al. Extended-Spectrum β-Lactamase– Producing Escherichia coli From Retail Chicken Meat and Humans: Comparison of Strains, Plasmids, Resistance Genes, and Virulence Factors. Clin Infect Dis. 2013;56(4):478–87. 24. Rodríguez-Baño J, Lopez-Cerero L, Navarro MD, de Alba PD, Pascual A. Faecal carriage of extended-spectrum -lactamase-producing Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology. J Antimicrob Chemother. 2008;62(5):1142–9. 25. Ny S, Lö Fmark S, Bö Rjesson S, Englund S, Ringman M, Bergströ J, et al. Community carriage of ESBL-producing Escherichia coli is associated with strains of low pathogenicity: a Swedish nationwide study. J Antimicrob Chemother. 2017;72(2):582–8. 26. Reuland EA, Al Naiemi N, Kaiser AM, Heck M, Kluytmans JAJW, Savelkoul PHM, et al. Prevalence and risk factors for carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Amsterdam. J Antimicrob Chemother. 2016;71(4):1076– 82. 27. Meyer E, Gastmeier P, Kola A, Schwab F. Pet animals and foreign travel are Bibliografía 121 risk factors for colonisation with extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli. Infection. 2012;40(6):685–7. 28. Islam S, Selvarangan R, Kanwar N, McHenry R, Chappell JD, Halasa N, et al. Intestinal Carriage of Third-Generation Cephalosporin-Resistant and Extended- Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae in Healthy US Children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7(3):234–40. 29. Lukac PJ, Bonomo RA, Logan LK. Extended-Spectrum -Lactamase-Producing Enterobacteriaceae in Children: Old Foe, Emerging Threat. Clin Infect Dis. 2015;60(9):1389–97. 30. Crivaro V, Bagattini M, Salza MF, Raimondi F, Rossano F, Triassi M, et al. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase-producing Serratia marcescens and Klebsiella pneumoniae acquisition in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2007;67(2):135–41. 31. Rettedal S, Löhr IH, Natås O, Sundsfjord A, Øymar K. Risk factors for acquisition of CTX-M-15 extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae during an outbreak in a neonatal intensive care unit in Norway. Scand J Infect Dis. 2013;45(1):54–8. 32. Gupta A, Della-Latta P, Todd B, San Gabriel P, Haas J, Wu F, et al. Outbreak of Extended-Spectrum Beta-Lactamase–Producing Klebsiella Pneumoniae in a Neonatal Intensive Care Unit Linked to Artificial Nails. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(3):210–5. 33. Fernández-Reyes M, Vicente D, Gomariz M, Esnal O, Landa J, Oñate E, et al. High rate of fecal carriage of extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli in healthy children in Gipuzkoa, northern Spain. Antimicrob Bibliografía 122 Agents Chemother. 2014;58(3):1822–4. 34. Löhr IH, Rettedal S, Natås OB, Naseer U, Øymar K, Sundsfjord A. Long-term faecal carriage in infants and intra-household transmission of CTX-M-15- producing Klebsiella pneumoniae following a nosocomial outbreak. J Antimicrob Chemother. 2013;68(5):1043–8. 35. Tängdén T, Cars O, Melhus A, Löwdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extendedspectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(9):3564–8. 36. Birgand G, Armand-Lefevre L, Lolom I, Ruppe E, Andremont A, Lucet J-C. Duration of colonization by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae after hospital discharge. Am J Infect Control. 2013;41(5):443–7. 37. Apisarnthanarak A, Bailey TC, Fraser VJ. Duration of Stool Colonization in Patients Infected with Extended‐Spectrum β‐Lactamase–Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Clin Infect Dis. 2008;46(8):1322– 3. 38. Kola A, Holst M, Chaberny IF, Ziesing S, Suerbaum S, Gastmeier P. Surveillance of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria and routine use of contact isolation: experience from a three-year period. J Hosp Infect. 2007;66(1):46–51. 39. Alsterlund R, Axelsson C, Olsson-Liljequist B. Long-term carriage of extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Scand J Infect Dis. 2012;44(1):51–4. Bibliografía 123 40. Tham J, Walder M, Melander E, Odenholt I. Duration of colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers’ diarrhoea. Scand J Infect Dis. 2012;44(8):573–7. 41. Tandé D, Boisramé-Gastrin S, Münck MR, Hery-Arnaud G, Gouriou S, Jallot N, et al. Intrafamilial transmission of extended-spectrum- -lactamase-producing Escherichia coli and Salmonella enterica Babelsberg among the families of internationally adopted children. J Antimicrob Chemother. 2010;65(5):859–65. 42. Nordberg V, Jonsson K, Giske CG, Iversen A, Aspevall O, Jonsson B, et al. Neonatal intestinal colonization with extended-spectrum β-lactamase- producing Enterobacteriaceae-a 5-year follow-up study. Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):1004–9. 43. Yatsunenko T, Rey FE, Manary MJ, Trehan I, Dominguez-Bello MG, Contreras M, et al. Human gut microbiome viewed across age and geography. Nature. 2012;486(7402):222–7. 44. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, Magris M, Hidalgo G, Fierer N, et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107(26):11971–5. 45. Thum C, Cookson AL, Otter DE, Mcnabb WC, Hodgkinson AJ, Dyer J, et al. Can Nutritional Modulation of Maternal Intestinal Microbiota Influence the Development of the Infant Gastrointestinal Tract? Anim Nutr Heal Gr. 2012;142(11):1921–8. 46. Deyanira D, Rosa Hernández L, José E, Cabeza G, Niurka D, Castañeda S. La microbiota intestinal en el desarrollo del sistema inmune del recién nacido. Bibliografía 124 Revista Cubana de Pediatría. 2014. 47. Salcedo Abizanda S. Epidemiología y fisiopatología de la infección perinatal de transmisión vertical. Barcelona: XVIII Congreso de Medicina Perinatal; 2001. p. 1–7. 48. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(3):260–71. 49. Ramos JM, Milla A, López-García P, Gutiérrez F. Estudio de colonización por Streptococcus agalactiae en gestantes extranjeras y españolas, en Elche y Comarca. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(4):249–51. 50. Verani JR, McGee L, Scharag S. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR. 2010;59:1–32. 51. Alós Cortés JI, Andreu Domingo A, Arribas Mir L, Cabrero Roura L, Cueto López M, López Sastre J, et al. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(3):159–72. 52. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B, Grupo de Hospitales Castrillo. Neonatal sepsis of vertical transmission: an epidemiological study from the “Grupo de Hospitales Castrillo.” J Perinat Med. 2000;28(4):309–15. 53. Juguera Rodríguez I, Rodríguez Revuelta MJ, Salamanca Cuenca C, González León IM, Jiménez Parrilla PJ, Granero Asencio M, et al. Protocolos y Bibliografía 125 procedimientos para la actuación pediátrica en área de partos y plantas de Maternidad. 2016. p. 57. 54. López-Sastre J, Fernández-Colomer B. Sepsis en el recién nacido. An Pediatría Contin. 2005;3(1):18–27. 55. Pallecchi L, Malossi M, Mantella A, Gotuzzo E, Trigoso C, Bartoloni A, et al. Detection of CTX-M-type beta-lactamase genes in fecal Escherichia coli isolates from healthy children in Bolivia and Peru. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12):4556–61. 56. Meropol SB, Stange KC, Jacobs MR, Weiss JK, Bajaksouzian S, Bonomo RA. Bacterial Colonization and Antibiotic Resistance in a Prospective Cohort of Newborn Infants During the First Year of Life. Open Forum Infect Dis. 2016;3(4):ofw221. 57. Guimarães B, Barreto Â, Radhouani H, Figueiredo N, Gaspar E, Rodrigues J, et al. Genetic Detection of Extended-Spectrum β-Lactamase–Containing Escherichia coli Isolates and Vancomycin-Resistant Enterococci in Fecal Samples of Healthy Children. Microb Drug Resist. 2009 Sep;15(3):211–6. 58. Birgy A, Cohen R, Levy C, Bidet P, Courroux C, Benani M, et al. Community faecal carriage of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in French children. BMC Infect Dis. BioMed Central; 2012;12:315. 59. Boutet-Dubois A, Pantel A, Prère M-F, Bellon O, Brieu-Roche N, Lecaillon E, et al. Faecal carriage of oxyiminocephalosporin-resistant Enterobacteriaceae among paediatric units in different hospitals in the south of France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Springer Berlin Heidelberg; 2013;32(8):1063–8. Bibliografía 126 60. Lo W-U, Ho P-L, Chow K-H, Lai EL, Yeung F, Chiu SS. Fecal carriage of CTXM type extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms by children and their household contacts. J Infect. 2010;60(4):286–92. 61. Isendahl J, Turlej-Rogacka A, Manjuba C, Rodrigues A, Giske CG, Nauclér P. Fecal Carriage of ESBL-Producing E. coli and K. pneumoniae in Children in Guinea-Bissau: A Hospital-Based Cross-Sectional Study. PLoS One. 2012;7(12):e51981. 62. Kothari C, Gaind R, Singh LC, Sinha A, Kumari V, Arya S, et al. Community acquisition of β-lactamase producing Enterobacteriaceae in neonatal gut. BMC Microbiology. 2013. 63. Farra A, Frank T, Tondeur L, Bata P, Gody JC, Onambele M, et al. High rate of faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthy children in Bangui, Central African Republic. Clin Microbiol Infect 22. 2016;891.e1-891.e4. 64. Li X, Xu X, Yang X, Luo M, Liu P, Su K, et al. Risk factors for infection and/or colonisation with extended-spectrum β-lactamase-producing bacteria in the neonatal intensive care unit: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2017;50(5):622–8. 65. Mammina C, Carlo P Di, Cipolla D, Giuffrè M, Casuccio A, Gaetano V Di, et al. Surveillance of multidrug-resistant gram-negative bacilli in a neonatal intensive care unit: prominent role of cross transmission. Am J Infect Control. 2007;35(4):222–30. 66. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human Milk Feedings and Infection Among Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 1998;102(3):E38. Bibliografía 127 67. Doi Y, Paterson DL, Egea P, Pascual A, López-Cerero L, Navarro MD, et al. Extended-spectrum and CMY-type b-lactamase-producing Escherichia coli in clinical samples and retail meat from Pittsburgh, USA and Seville, Spain. Clin Microbiol Infect. 2010;16(1):33–8. 68. Kola A, Kohler C, Pfeifer Y, Schwab F, Kuhn K, Schulz K, et al. High prevalence of extended-spectrum- -lactamase-producing Enterobacteriaceae in organic and conventional retail chicken meat, Germany. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2631–4. 69. Strenger V, Feierl G, Resch B, Zarfel G, Grisold A, Masoud-Landgraf L, et al. Fecal Carriage and Intrafamilial Spread of Extended-Spectrum β-Lactamase- Producing Enterobacteriaceae Following Colonization at the Neonatal ICU. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(2):157–63. 70. Madigan T, Johnson JR, Clabots C, Johnston BD, Porter SB, Slater BS, et al. Extensive Household Outbreak of Urinary Tract Infection and Intestinal Colonization due to Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Escherichia coli Sequence Type 131. Clin Infect Dis. 2015;61(1):e5. 71. Johnson JR, Davis G, Clabots C, Johnston BD, Porter S, DebRoy C, et al. Household Clustering of Escherichia coli Sequence Type 131 Clinical and Fecal Isolates According to Whole Genome Sequence Analysis. Open Forum Infect Dis. 2016;3(3):ofw129. 72. Liakopoulos A, van den Bunt G, Geurts Y, Bootsma MCJ, Toleman M, Ceccarelli D, et al. High Prevalence of Intra-Familial Co-colonization by Extended-Spectrum Cephalosporin Resistant Enterobacteriaceae in Preschool Children and Their Parents in Dutch Households. Front Microbiol. 2018;9:293. Bibliografía 128 73. Overdevest I, Haverkate M, Veenemans J, Hendriks Y, Verhulst C, Mulders A, et al. Prolonged colonisation with Escherichia coli O25:ST131 versus other extended-spectrum beta-lactamase-producing E. coli in a long-term care facility with high endemic level of rectal colonisation, the Netherlands, 2013 to 2014. Euro Surveill. 2016;21(42):30376. 74. Torres E, López-Cerero L, Morales I, Navarro MD, Rodríguez-Baño J, Pascual A. Prevalence and transmission dynamics of Escherichia coli ST131 among contacts of infected community and hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2018;24(6):618–23. 75. Rutayisire E, Huang K, Liu Y, Tao F. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2016;16(1):86. 76. Titelman E, Hasan CM, Iversen A, Nauclér P, Kais M, Kalin M, et al. Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae is common 12 months after infection and is related to strain factors. Clin Microbiol Infect. 2014;20(8):O508-15. Anexos 136 socioculturales y una pequeña encuesta con los factores de riesgo probables o establecidos para la colonización por parte de los microorganismos estudiados. B) En mujeres que hayan entrado en el estudio tanto en semana 35-37 como en el momento del parto: a. Durante el parto o la estancia en la sala de puérperas (previa al alta hospitalaria) se tomará un frotis vaginorectal igual que la del cribado de EGB. b. Se tomará una muestra para cultivo, exclusivamente rectal al neonato (este procedimiento consta de un consentimiento informado diferente, en tanto que el objeto del estudio en este caso es otra persona y debería firmarlo usted como madre y/o su padre o tutor, ya que la misma será menor de edad). C) En el caso de que el neonato esté colonizado por alguno de los microorganismos estudiados se realizará un seguimiento durante 12 meses con una nueva determinación cada 3 meses tanto los servicios de Neonatología como de Enfermedades Infecciosas y Microbiología del Hospital Universitario Virgen Macarena. D) Puede ser que aunque su hijo no esté colonizado se le hagan revisiones trimestrales con nueva muestra de frotis rectal, ya que para poder determinar si la presencia de estas bacterias aumentan la morbimortalidad de su hijo es Anexos 137 necesario poder compararlo con recién nacidos que no sean portadores. E) En TODAS las madres que madres que acepten el estudio se tomará muestra al igual que a su hijo cada 3 meses, para poder valorar la persistencia del estado de portador, la nueva colonización o la posibilidad de dejar de estar colonizado por estos microorganismos. La toma de muestra será a elección de la madre, bien mediante frotis rectal recogido por el personal sanitario o bien con muestra de heces que aportará en la visita. Este estudio es observacional, es decir, nos limitaremos a recoger datos objetivos sin poner nunca en riesgo ni a usted ni a su hijo. La toma de muestras es completamente inocua, es decir, no conlleva ningún riesgo, y junto con la encuesta es el único acto a realizar por su parte. Tiene que saber que la participación en el estudio es voluntaria y que, si decide participar, tiene la posibilidad de revocar su consentimiento en cualquier momento sin perjuicio alguno, sin tener que dar explicaciones, y sin que ello afecte a su relación con su/s médico/s o a futuros tratamientos. Si durante el transcurso de este estudio se obtuvieran nuevos datos sobre los microorganismos estudiados le informaremos para que pueda tomar las decisiones que crea oportunas. Los datos del estudio son confidenciales y sólo tendrán acceso a ellos los investigadores y el personal encargado de garantizar la calidad de los datos. Estos datos se registrarán en una base de datos con códigos numéricos, y será destruida Anexos 138 cuando finalice el estudio. Las autoridades sanitarias pueden, eventualmente, acceder a los mismos durante una inspección. Los nombres de los participantes no aparecerán en ninguna información o publicación de los datos del estudio. Su información personal no estará disponible al público, cumpliendo los establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En caso de que sufriera algún perjuicio por la participación en el estudio, se pondrá a su disposición todos los medios disponibles y compensación de daños para subsanarlo. La firma de la hoja de consentimiento no supone la renuncia a ningún derecho. El investigador responsable del estudio es la Dra. Rodríguez Revuelta, que le responderá a cualquier duda que tenga sobre el estudio, y con el que puede contactar en el Teléfono ……………………… Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de este Hospital y por las autoridades sanitarias españolas. Anexos 139 Anexo 2. Consentimiento informado. CONSENTIMIENTO INFORMADO TÍTULO DEL ESTUDIO: Seguimiento del estado de portador de enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido en recién nacidos. Yo ___________________________________________________ como progenitor / tutor del recién nacido ____________ ______________________________________________ He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con la Dra. Rodríguez Revuelta o alguno de los colaboradores del estudio. Comprendo que la participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirar al recién nacido del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en los cuidados médicos del menor. Anexos 140 Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. ___________________________________ ______________ Firma de la participante Fecha DNI: ________________________________ ______________ Firma del investigador Fecha DNI: Anexos 141 Anexo 3. Hoja de instrucciones para la toma de muestras. INSTRUCCIONES PARA LA CORRECTA RECOGIDA DE FROTIS RECTAL PARA LA DETERMINACIÓN DE ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE A. Material necesario: a. Guantes de goma b. Torunda facilitada para dicho uso B. Obtención de la muestra a. Se introducirá a través del esfínter anal. Para que la muestra sea válida, ésta debe salir manchada con heces. C. Conservación a. Si no se entrega inmediatamente, debe hacerse en el plazo de 24 horas, manteniendo mientras tanto la muestra refrigerada a 4ºC (refrigerador doméstico). Anexos 143 Anexo 4. Encuesta de seguimiento. ESTUDIO NEOBLEE - NOMBRE MADRE: - NOMBRE NIÑO: - Edad: 3m 6m 9m 12m - Peso: _____________ Kg. - Talla: _____________ cm. - PC: ___________ cm. - Estancia en otro país desde la última visita. SI / NO. ___________________________ - Cambio de domicilio desde la última visita. SI / NO - Número de convivientes en domicilio: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - Nuevo conviviente en el domicilio desde la última visita. SI / NO - Número de cuartos de baño: 1 – 2 – 3 – 4 - Número de dormitorios: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - Nivel socioeconómico: bajo – medio – medio/alto - alto - Presencia de animales en domicilio. SI / NO - Cuántas veces ha realizado la comida principal fuera de casa en el último mes: * Menos de 7 veces * Entre 7 y 15 veces * Más de 15 veces - La madre cuida alguna persona enferma: SI/ NO. Sonda: SI / NO - Cuidador del niño diferente a la madre y/o padre: SI / NO. - Abuelo en residencia o las frecuenta: SI / NO Anexos 144 - Lactancia materna: SI / NO - Esterilización de biberones: SI / NO - Si procede, el puré de verduras y/o fruta es casero: SI / NO / A VECES - Acude a guardería: SI / NO. Puré: catering / casero / canasto / no comedor. MADRE NIÑO - Patología de base: SI / NO SI / NO - Tratamiento de mantenimiento: SI / NO SI / NO - Enfermedades desde la última visita: SI / NO SI / NO - Ingresos hospitalarios desde la última visita: SI / NO SI / NO - Tratamiento antibiótico desde la última visita: SI / NO SI / NO - Muestra