Evolución temporal del uso de las técnicas estadísticas en las publicaciones médicas españolas (2002-2012)

EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL USO DE LAS TÉCNICAS ESTADÍSTICAS EN LAS PUBLICACIONES MÉDICAS ESPAÑOLAS (2002 - 2012). Departamento de Medicina preventiva y salud pública. Tesis Doctoral presentada por: Juan Manuel Praena Fernández Directores: Dra. Dña. Ana Fernández Palacín Dr. D. Juan Polo Padillo y. Sevilla, 2015 DRA. ANA FERNÁNDEZ PALCÍN, Profesora Titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla. DR. JUAN POLO PADILLO, Profesor Titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN QUE: D. Juan Manuel Praena Fernández con DNI: 74637858-Y y Licenciado en Ciencias y Técnicas Estadísticas por la Universidad de Granada ha realizado bajo su dirección el estudio: “EVOLUCIÓN TEMPORAL DEL USO DE LAS TÉCNICAS ESTADÍSTICAS EN LAS PUBLICACIONES MÉDICAS ESPAÑOLAS (2002 - 2012)” para optar al grado de Doctor cumpliendo las condiciones necesarias. Doctorando Juan Manuel Praena Fernández Directores de Tesis Dña. Ana Fernández Palacín D. Juan Polo Padillo A mi padre y madre…… Por su infinita paciencia, apoyo y amor. A Gregorio… Gracias por estar ahí!. Agradecimientos Antes de comenzar con los agradecimientos a todos aquellos que me han ayudado y apoyado durante el proceso he de hacer una mención muy especial aquellos que han hecho posible que hoy estemos aquí: a mi padre y madre. Gracias por vuestra paciencia, tesón y constancia conmigo…sin vuestro esfuerzo esto no hubiese sido posible. A mis directores de Tesis; Ana Fernández Palacín y Juan Polo Padillo, por vuestro tiempo, paciencia, apoyo, consejos y colaboración. A Gregorio por su entereza, apoyo, ayuda y por estar siempre ahí. A Luis López por su inestimable apoyo, ayuda y aportación ideas siempre que le necesitaba. A Enrique Calderón por su ayuda y consejos cuando los he necesitado. A Merche y Jose Antonio por estar ahí. A Rocío Muñoz, por los ratos que vivimos con su tesis y por los vividos con la mía. Qué sería de estos momentos de agobios si no nos encontramos con gente que te haga reír y olvidar el estrés. Y Gracias por la ayuda con los “papeleos”. A Ana Isabel Álvarez, por atender a mis dudas con los “papeleos”. A Sabina por su ayuda y apoyo. A Alejandro por ser tan vehemente removiendo mi conciencia y por su ayuda con la maquetación. A todos aquellas personas que me han dado su apoyo. No quiero olvidarme de todos aquellos que día tras día depositan su confianza en mi trabajo Gracias!. 2 1.3.Año 2012: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de las revistas españolas: Atención Primaria, Cirugía Española, Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología. ................................................................................................................... 64 1.4.Pruebas estadísticas empleadas en los originales de las revistas españolas en el global del año 2002 y del año 2012............................................................................................... 71 1.4.1.Atención Primaria: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012............................................................................................................. 72 1.4.2.Cirugía Española: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. .................................................................................................................. 73 1.4.3.Gaceta Sanitaria: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. .................................................................................................................. 74 1.4.4.Medicina Clínica: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. .................................................................................................................. 75 1.4.5.Revista Española de Cardiología: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. ............................................................................................ 76 2. Accesibilidad estadística para el lector ......................................................................... 77 2.1. Accesibilidad estadística análisis-dependiente ............................................................. 77 2.1.1. Año 2002: Accesibilidad estadística análisis-dependiente ....................................... 78 2.1.2. Año 2012: Accesibilidad estadística análisis-dependiente ....................................... 82 2.2. Accesibilidad estadística artículo-dependiente .......................................................... 86 2.2.1. Año 2002: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. ..................................... 86 2.2.2. Año 2012: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. ..................................... 91 2.3. Accesibilidad estadística 2002 vs 2012: análisis-dependiente y artículo-dependiente. . 95 3. Análisis de los artículos originales de las revistas españolas: Diseños Metodológicos, p-value, Intervalos de Confianza y Financiación. ............................ 101 3.1. Presencia de Diseños Metodológicos en los artículos originales. ............................. 101 3.2. Uso de p-values e Intervalos de Confianza .............................................................. 103 3.3. Financiación en los artículos originales .................................................................... 106 3 4. Aplicaciones informáticas usadas en los originales publicados en las revistas españolas. ................................................................................................................ 107 4.1. Aplicaciones informáticas de uso libre .................................................................... 113 RESUMEN RESULTADOS ........................................................................................... 115 DISCUSIÓN................................................................................................................ 119 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 141 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 145 ANEXO I: Fichas técnicas de las revistas .................................................................... 157 ANEXO II: Resultados: Tablas .................................................................................... 163 ANEXO III: Discusión: Distribución de la pruebas estadísticas (Bibliografía) ............... 173 ANEXO IV: Aprobación del Comité ............................................................................ 179 ANEXO V: Índice de tablas, gráficos e ilustraciones ................................................... 183 4 5 Resumen 6 7 Objetivo: Describir la metodología estadística empleada por los autores y accesibilidad de los artículos originales publicados en las revistas españolas, indexadas en el JCR (Journal Citation Reports), más representativas de las áreas familiar y comunitaria (Atención Primaria), médico-quirúrgica (Cirugía Española), salud pública (Gaceta Sanitaria), clínica (Medicina Clínica) y mixta (Revista Española de cardiología), en los años 2002 y 2012. Material y Métodos: Estudio observacional descriptivo analizando los artículos originales, por un único revisor, publicados durante el año 2002 y el 2012 en cinco revistas españolas seleccionadas como representativas de cada una de las áreas por un panel de expertos. Los análisis estadísticos han sido clasificados según el método de Emerson y Colditz, de 18 categorías jerárquicas, adaptado por Mora et al. Resultados: De 752 artículos originales recopilados, se utilizó alguna prueba estadística en 730 artículos. En estos 730 artículos contabilizamos 1.780 pruebas estadísticas. El uso de pruebas estadísticas más allá de la descriptiva fue del 90,10% (IC95%:87,97%- 91,96%).en el año 2002 y del 95,87% (IC95%:94,32%-97,10%).en el año 2012. Las pruebas estadísticas más frecuentes usadas en 2002 y 2012 fueron: “Pruebas jicuadrado” (22,55% y 19,75%, en 2002 y 2012 respectivamente), “Pruebas t de Student y pruebas z” (16,72% y 17,11%%, en 2002 y 2012 respectivamente) y “Análisis de supervivencia” (11,44% y 13,20%%, en 2002 y 2012 respectivamente). En 2012 hubo un descenso notable del 58,00% en el uso de sólo “estadísticas descriptiva” y aumentaron el uso de “Ajuste y estandarización de tasas” (3,3 veces más que en el año 2002), “Regresión múltiple” (72,00%) y “Regresión simple” (48,00%). Un lector con conocimientos de análisis bivariantes tenía acceso a dichos análisis en el 67,55% (IC95%: 64,39%-70,58%) en el año 2002 y un 63,26% (IC95%: 59,96%-66,47%) en 2012. Igualmente, tuvieron acceso a los artículos en el 50,36% (IC95%: 45,45%- 55,26%) en el año 2002 y un 35,14% (IC95%: 29,86%-40,71%) en 2012. El 47,96% en el año 2002 y el 66,13% en el año 2012 de los artículos originales revisados indicaron el tipo de diseño metodológico. El uso de intervalos de confianza 8 (IC) en los originales publicados en 2012 aumentó un 48,40% con respecto al año 2002. Han recibido financiación directa para la realización de la investigación el 20,38% en 2002 y en 42,49% en 2012. La aplicación informática más citada fue SPSS con un 66,18% y sólo el 12,66% fueron de adquisición gratuita o libre. Conclusiones: Los resultados obtenidos no están en discordancia con lo publicados por otros autores. La estadística es una herramienta primordial para la investigación biomédica española, ya que un bajo porcentaje de los artículos examinados no necesitaban de su uso. Se produce un aumento de análisis bivariantes y complejos en el año 2012 con respecto al 2002. En ambos años se mantienen las mismas pruebas estadísticas como las más representativas del estudio. Aumenta la accesibilidad tanto del entendimiento de los análisis como a los artículos de los lectores con conocimientos avanzados (Nivel III) en el año 2012. 9 Introducción 10 11 Durante los años que llevo dando apoyo a los investigadores en el análisis estadístico, he ido observando que la frecuencia con la que se solicitan o son necesarias usar ciertas pruebas estadísticas, tales como el ji-cuadrado entre otros, para responder a las dudas o preguntas de los investigadores era bastante mayor al resto de pruebas estadísticas usadas. Esto me hizo plantearme si esa pauta de comportamiento que estaba observando se plasmaba del mismo modo en las publicaciones científicas de biomedicina. Tras tomar contacto con el departamento de Medicina preventiva y salud pública de la Universidad de Sevilla para retomar mis estudios de tercer ciclo, entre los temas que se barajaron surgió la posibilidad de estudiar el uso de las técnicas estadísticas en las revistas de biomedicina. De esa manera, vi la oportunidad de dar respuesta o comprobar si el comportamiento del uso de pruebas estadísticas en los estudios de investigación biomédica reflejaba lo que en mi trabajo diario había y venía observando. Así decidí afrontar el reto y realizar el presente estudio para obtener información sobre el comportamiento del uso de las pruebas estadísticas en biomédica en el panorama español surgiendo, de paso la oportunidad de comprobar si el comportamiento actual de dicho uso había mostrado alguna variación significativa con respecto al reflejado una década anterior. 18 Posibles causas de la calidad de los manuscritos. Según Altman, sería deseable que todo investigador fuese capaz de detectar los errores producidos, pero lo más práctico es que los revisores de las revistas sean capaces de detectarlos, para evitar su difusión (56). Consecuencia de esta y otras reflexiones realizadas tanto por editores, como revisores y autores, tras realizar diferentes revisiones sobre la calidad de los manuscritos, se publicaron una serie de informes sobre propuesta de directrices a seguir, incluidas las declaraciones CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) y TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs) (57-61). Sugeridas y seguidas por las revistas de mayor repercusión científica, en gran parte, han provocado una mejora de la calidad de las publicaciones en las revistas médicas del todo el mundo. En el año 1978, un grupo reducido de editores (directores) de revistas de medicina general se reunió de manera informal en Vancouver (Columbia Británica) para establecer los requisitos básicos que debían cumplir los manuscritos que se presentaban a sus revistas. Este grupo se dio a conocer con el nombre de Grupo Vancouver. Los Requisitos de Uniformidad de los manuscritos, entre los que se incluyen los formatos de las referencias bibliográficas elaborados por la National Library of Medicine (NLM) de los EE.UU., fueron publicados por primera vez en 1979. El Grupo Vancouver se fue ampliando y ha dado origen al actual Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), que se reúne una vez al año. Progresivamente el ICMJE ha ido ampliando sus campos de acción y en la actualidad incluye también los principios éticos relacionados con la publicación en revistas biomédicas (62). Provocados por estos informes, las guías estadísticas de los Requisitos de Uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomédicas (URMBJ) comienza por: “Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledge able reader with Access to the original data to verify the reported results” (63, 64). 19 Esta sensibilización, frente a lo que hoy se denomina Bioestadística, ha sido motor de creación, a inicio de los años 90 de revistas especializadas tales como Statisitical Methods in Medical Research (1992). La finalidad de estas iniciativas es mejorar la calidad de las publicaciones de artículos originales y asegurar que contienen la información necesaria para permitir su adecuada evaluación crítica. Las revista biomédicas se han percibido de ello y han ido incorporando progresivamente sus propias “Instrucciones para los autores” o bien han adoptado los requisitos de uniformidad propuestas por el ICMJE, además de realizar series de artículos en revistas nacionales e internacionales dedicados a la explicación clara y concisa de conceptos metodológicos y estadísticos dirigidos a los potenciales profesionales de las ciencias de las salud, potenciales lectores de la mismas (65-72). El incremento paulatino del requerimiento de pruebas estadísticas por las revistas y aplicación por los profesionales de pruebas estadísticas, que se ha producido en todas las especialidades médicas; junto a la justificación científica de resultados de los estudios realizados (describir, relacionar, inferir…), ha provocado sobre los profesionales de salud la necesidad de aumentar su grado de conocimiento estadístico e incluso en algunos casos la incorporación, al grupo, de profesionales técnicos de estadística. Esta necesidad ligada al resurgimiento de las aplicaciones informáticas estadísticas, potentes y fáciles de usar, junto con la creciente demanda de las revistas médicas de resultados estadísticos, ha provocado una explosión en el uso y la comunicación de la estadística o bioestadística. Por tanto, un buen conocimiento en el diseño del estudio y bioestadística, se ha convertido en crucial para la evaluación crítica de la literatura médica, por parte de los profesionales de la salud. (73, 74). El interés de los trabajos publicados es, principalmente, sobre el estudio de los tipos de análisis estadísticos aplicados, idoneidad de las técnicas estadísticas aplicadas, detección de errores y sobre la accesibilidad de las pruebas estadísticas para el lector. (75-82). 20 Se ha observado en la literatura descrita cómo se ha producido un descenso del porcentaje de artículos que sólo cuentan con estadística descriptiva (73-84). Se mantiene constante el uso de las técnicas elementales, observándose un crecimiento de las técnicas estadísticas más complejas: regresiones multivariantes, meta-análisis, etc (85). Las innovaciones más recientes se han producido con la incorporación de los intervalos de confianza, cada vez son más frecuentes, junto con la aparición de la utilización de inferencia Bayesiana. La introducción de los Intervalos de Confianza ha provocado que, a hora de publicar, el ICMJE emitiese las siguientes recomendaciones: “En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición (como los intervalos de confianza). Se evitará la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores p, que no aportan ninguna información cuantitativa importante sobre la magnitud del efecto”, además de otros autores que se pronuncian al respecto (86). Aunque los intervalos de confianza no han conseguido acabar con la constante controversia que rodea a los valores p (87,88), estos han servido para observar la necesidad de distinguir entre significación estadística y resultados clínicamente relevantes (89, 90). Por otro lado, desde los años 90 se viene haciendo hincapié en la lucha contra los diferentes tipos de sesgos y en especial el sesgo de publicación (91). Sesgos que se producen entre la compleción de un estudio y su publicación, siendo una de las causa más frecuente de la distorsión del aprendizaje. Lang en su artículo describe hasta 20 errores comunes que se pueden encontrar en la literatura biomédica. Concluye indicando que la verdadera solución, a falta de información y base estadística, vendrá cuando los autores aprendan más sobre diseño de la investigación y estadística, cuando los estadísticos mejoren su capacidad de comunicar las estadísticas a los autores, editores y lectores, cuando los investigadores comiencen a involucrar a los estadísticos desde el inicio de la investigación y no en la recta final, cuando los editores de manuscritos comiencen a entender y aplicar las directrices de información estadísticas dada y cuando los lectores aprendan más acerca de cómo interpretar las estadísticas de los análisis encontrados (92). 21 La mala aplicación de las técnicas estadísticas es uno de los problemas detectados desde su introducción en la Biomedicina. Una utilización errónea de las técnicas estadísticas afecta a la validez, la representatividad, la reproducibilidad y a las conclusiones; en definitiva, a la credibilidad y reputación de los autores del trabajo científico (93, 94). Park et al. afirma que la selección del método estadístico correcto depende de la estructura de los datos y supuestos estadísticos subyacentes (95). Sin embargo, algunos errores son muy comunes entre los artículos al estar erróneamente citados o utilizados por otros, lo que resulta un círculo vicioso. Como dice Altman "una vez que se convierten en procedimientos incorrectos comunes, puede ser difícil detener su propagación a través de la literatura médica como una mutación genética" (96). Varios estudios realizados en la década de los años 80 demuestran que en la práctica los médicos, sobre todo los que no tienen educación formal en epidemiología y bioestadística, tienen una mala comprensión de las pruebas estadísticas comunes y una habilidad limitada para interpretar los resultados estadísticos (97-99). Muchos médicos probablemente tienen dificultades de interpretar los resultados debido a la creciente utilización de métodos estadísticos más complejos. En 2005 se publicó que sólo un 21% de ellos son capaces de entender los análisis estadísticos usados en los artículos científicos y la interpretación de los resultados (100). Un estudio realizado sobre estudiantes de odontología de 10 países europeos arrojó el sorprendente descubrimiento de que más del 10% de los estudiantes no sabían identificar cuando era apropiado usar el test de la chi-cuadrado (11,8%; IC95%(6,1%– 17,5%) (101). En el artículo de Windish et al (2007) advierten que “Si los médicos no pueden detectar los análisis estadísticos apropiados y ni comprender los resultados con precisión, el riesgo de interpretación incorrecta puede conducir a una aplicación errónea de Investigación Clínica” (73). 22 Informática e investigación. No podemos olvidar la importancia de la informática en el uso de las técnicas estadísticas. La aparición de los ordenadores de sobremesa a partir de los años 80 ha facilitado el acceso a los análisis estadísticos por los investigadores (102-107), facilitando el estudio de grandes bases de datos y el uso de de técnicas estadísticas complejas (108). Las publicaciones en salud pública muestran un incremento exponencial del uso de la estadística, probablemente favorecido por los avances de la tecnología en el proceso de información, además de la creciente exigencia en la calidad de las investigaciones aplicadas y exposición de sus resultados (109). Pero los problemas del tratamiento de datos se ven encubiertos, derivados en algunas ocasiones de las propias aplicaciones informáticas, de la elección libre de pruebas estadísticas sin criterio de aplicabilidad y de la falta de conocimientos del propio lector (110). Algunos de los errores suele venir de uno de los denominados “pecados capitales en la investigación biomédica”, expuestos en la ponencia de Segú en el V Encuentro Marcelino Pascua: SOBERBIA. Indica Segú que la padecen aquellos clínicos con conocimientos mínimos de estadística y que se creen autosuficientes. Éstos corren el riesgo de utilizar inadecuadamente una técnica estadística ya que los programas informáticos no distinguen un uso adecuado de uno inadecuado (111). El investigador ha de ser consciente de sus limitaciones y utilizar sólo aquellos análisis que comprende y, en caso de no comprenderlos, consultar con expertos. Los equipos de investigación en biomedicina tienden a tener vagos conocimiento de las técnicas estadísticas y suelen tener tendencia a utilizar métodos conocidos y utilizarlos en situaciones inapropiadas (112), facilitado, como se ha indicado, por el acceso a las diferentes aplicaciones informáticas. 23 La disponibilidad de ordenadores potentes y asequibles ha determinado un creciente interés por técnicas computacionales. Los ordenadores permiten realizar cálculos automáticos impensables, con mayor rapidez y precisión a golpe de un click. Por otro lado, el desarrollo tecnológico favorece el fortalecimiento de técnicas complejas para la investigación en salud tales como la inferencia Bayesiana (113). Los programas actuales son más interactivos, estructurados con “menús” de selección de las funciones y fácil de usar por su intuitividad. Esto, además de sus beneficios, conlleva sus riesgos cuando no se poseen los conocimientos necesarios de estadística. La utilización indiscriminada de los paquetes estadísticos sin conocer a fondo sus peculiaridades entraña un enorme riesgo. (Por ejemplo, discernir entre el uso de la tstudent o la U de Mann-whitney, seleccionar Yates o Fisher en las tablas 2x2,…). La informática ha reducido el tiempo de cálculo y permite computar grandes series de números. Facilitando la obtención de valores tales como los valores “p”. En la investigación clínica se observa como algunas investigaciones han renunciado a un planteamiento inicial de los objetivos e hipótesis de investigación, en post de la búsqueda de “la p significativa”, efectuando múltiples pruebas estadísticas de toda índole entre innumerables variables a la espera de que aparezca una “p significativa”. Estos estudios son conocidos como “estudios de pesca” y aumentan notablemente la probabilidad de encontrar resultados que son “falso positivos” (error Tipo I) (114). La estadística ha pasado de la marginalidad a la cima. Actualmente gran parte de los investigadores del ámbito sociológico, salubrista, epidemiológico o clínico sienten que sus trabajos no tienen suficiente rigor científico si no vienen avalados, al menos, por una técnica estadística (115). En un mundo en el que los investigadores médicos tienen acceso a programas estadísticos cada vez más sofisticados y donde la complejidad estadística de la investigación publicada es cada vez mayor (116-118), la atención clínica está siendo impulsada por la base de la evidencia empírica y una comprensión más profunda de la estadística se ha vuelto demasiado importante para dejársela sólo a los estadísticos (119). 24 Justificación. En el ámbito de las Ciencias de la Salud los conocimientos de diseño, estadística y de herramientas informáticas son imprescindibles tanto para apoyar la investigación como para elaborar los proyectos de investigación y las publicaciones en revistas de impacto. La tarea más importante de la estadística es proporcionar alternativas cuantitativas objetivas al mero juicio personal, de manera, que nos proteja de la subjetividad y los sesgos en el proceso de obtención de nuevos conocimientos. Por estos y otros motivos es necesario ser consciente de las propias limitaciones y sólo utilizar aquellos análisis que comprendamos y consultar con expertos la idoneidad de las pruebas más complejas. A nivel internacional se han realizado revisiones del uso de la estadísticas en distintos países, materias y en las revista de mayor impacto entre otras (10, 75-78, 84-85, 100, 123-131). Hasta ahora, a nivel nacional, se ha revisado el uso de la estadística en originales publicados en revistas como Medicina interna, Oncología, Anestesiología, Epidemiología, Oftalmología, Cardiología, Neumología, Hematología, Odontoestomatología, Medicina Clínica, Rehabilitación, Actas Urológicas Españolas, Atención Primaria, Revista Clínica Española y Revista Española de Salud Pública, entre otras (14- 18, 79, 80-83, 93, 120-122). Por todo ello, es de relevancia actualizar el estudio del uso de las pruebas estadísticas en las revistas españolas indexadas en el Journal Citation Report (JCR) de 2012, Science Edition de Thomsom Reuters, realizándose por áreas de conocimiento. Hasta la fecha no se tiene constancias de un análisis que involucre a diferentes áreas de conocimiento médico, a través de la revista más representativa de cada una de ellas, seleccionadas por un panel de expertos. 25 Con ello, se pretende profundizar en el conocimiento y estudio de la metodología estadística aplicada en cada área, a través del conocimiento de la metodología estadística empleada por los investigadores que publican en dichas áreas de conocimiento. Además, se pretende analizar y describir las características propias de las áreas de los originales publicados en las revistas seleccionadas. Es de relevancia cuantificar el porcentaje de originales que van más allá de la estadística descriptiva y de especial interés en el área de “Familia y Comunitaria” (127), menos proclives al uso de técnicas avanzadas, por lo que se desea realizar una visualización de su comportamiento. No sólo es de interés analizar el estado actual, si no que se justifica la comparación con lo publicado hace una década en esas mismas revistas, para analizar la evolución de las misma y la incorporación de nuevas técnicas. A nivel nacional no existe un estudio sobre los tipos de análisis estadísticos usados en el conjunto de las revista biomédicas, por ende, es desconocido el perfil del uso de las pruebas estadísticas a nivel global. En el presente trabajo serán revisados los originales del las revistas más representativas de cada una de las áreas del conocimiento médico establecidas, describiendo los análisis estadísticos realizados y observando el cambio con respecto a una década anterior. Los resultado obtenidos de esta tesis nos permitirán conocer el estado actual y evolución de la materia de estudio, dentro de las áreas del conocimiento médico establecidas, a través de las revistas seleccionadas, dando una visualización del mapa actual español y sentando así las bases para nuevos estudio y emprender, si procede, acciones que de ello se deriven. 26 27 Hipótesis de trabajo Objetivos 34 35 Material y Métodos. 1. Diseño. Estudio observacional descriptivo. 2. Universo. Artículos originales publicados en el campo de ciencias de la salud. 3. Sujetos de estudio. Artículos originales publicados en revistas españolas. Criterios de Inclusión:  Revistas indexadas en el JCR (Journal Citation Reports) Edition.  Publicadas al menos desde el 2002 hasta la fecha.  Accesibles a texto completo.  Que sean fuentes primarias.  Que pertenezcan a las revistas clasificadas como representativas de las áreas: Clínica, Médico-Quirúrgica, Familiar y Comunitaria, Salud Pública y Mixta. Criterios de Exclusión:  Son excluidos del estudio aquellos artículos originales que responden a investigaciones metodológicas, y que utilizan exclusivamente técnicas cualitativas de investigación (grupo nominal, grupo focal), así como narraciones de políticas sanitarias. 36 4. Clasificación y selección de las revistas españolas: Se ha establecido una clasificación previa de las revistas españolas para el estudio de sus artículos originales. Se ha considerado, tras consultar a personal médico y enfermero, las áreas representativas. Se ha decidió las siguientes cinco áreas: Familiar y Comunitaria, Médico-Quirúrgica, Salud Pública, Clínica y Mixta. Se ha obtenido el listado de revistas españolas indexadas en el año 2012 en el JCR Science Edition de Thomsom Reuters (Año de selección de la información 2013). En total han sido 75 revistas. Éstas han sido revisadas por personal médico y enfermero, para excluir aquellas que no estaban relacionadas con las ciencias de la salud y las áreas que se pretendían representar. Finalmente se ha obtenido un listado de 27 revistas. Se procedió a clasificar dichas revistas según el área a la que pertenecían por el personal anteriormente citado, quedando la siguiente composición (información extraída en año 2013, con número de citas y factor de impacto asociado del año de referencia 2012) y mostrando los siguientes campos:“Título abreviado”, “ISSN”, “Total de citas en 2012” y “Factor de Impacto”.  Área de FAMAILIAR Y COMUNITARIA: ATEN PRIM 0212-6567 888 0,957  Área MÉDICO-QUIRÚRGICA: EMERGENCIAS 1137-6821 509 2,578 REV ESP ENFERM DIG 1130-0108 740 1,652 ARCH BRONCONEUMOL 0300-2896 933 1,372 MED INTENSIVA 0210-5691 409 1,323 ACTAS UROL ESP 0210-4806 695 1,144 CIR ESPAN 0009-739X 493 0,871 AN PEDIATR 1695-4033 694 0,867 NEUROCIRUGIA 1130-1473 206 0,343 37  Área SALUD PÚBLICA: GAC SANIT 0213-9111 981 1,116 AN SIST SANIT NAVAR 1137-6627 151 0,351  Área CLÍNICA: AIDS REV 1139-6121 689 4,075 J INVEST ALLERG CLIN 1018-9068 1375 1,887 ENFERM INFEC MICR CL 0213-005X 1118 1,478 MED CLIN-BARCELONA 0025-7753 2735 1,399 NEUROLOGIA 0213-4853 564 1,322 REV IBEROAM MICOL 1130-1406 598 1,312 NUTR HOSP 0212-1611 1254 1,305 CLIN TRANSL ONCOL 1699-048X 986 1,276 ALLERGOL IMMUNOPATH 0301-0546 582 1,229 REV NEUROLOGIA 0210-0010 1779 1,179 ACTAS ESP PSIQUIATRI 1139-9287 347 0,452 MED PALIATIVA 1134-248X 90 0,326  Área MIXTA (clínicas con carga intervencionista relevante): REV ESP CARDIOL 0300-8932 2196 3,204 NEFROLOGIA 0211-6995 715 1,274 MED ORAL PATOL ORAL 1698-6946 1185 1,017 GASTROENT HEPAT-BARC 0210-5705 465 0,567 Teniendo en cuenta la “Ley de Paretto” o “Ley del 80/20”, con el 20% de las revistas, cubrimos el 80% de la observaciones. A excepción del área de FAMILIAR Y COMUNITARIA, para indicar que revista era más representativa de cada una de las áreas, se emitió un formulario listando las revistas clasificadas según campo. Un panel de expertos con trayectoria investigadora reconocida, formada por Médico Internista, Médico de Atención primaria, Médico de Rehabilitación, Epidemiólogo, Enfermero y 38 Cirujano, tuvieron que seleccionar la revista considerada como la más representativa en cada área según su criterio. Con la ya preseleccionada:  Área FAMILIAR Y COMUNITARIA: Atención primaria/ Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. (ISO Abbreviation: Aten Primaria; desde 1983). El informe emitido ha sido el siguiente:  Área MÉDICO-QUIRÚRGICA: Cirugía española. (ISO Abbreviation: Cir Esp; desde 1970).  Área SALUD PÚBLICA: Gaceta sanitaria/ S.E.S.P.A.S. (ISO Abbreviation: Gac Sanit; desde 1987).  Área CLÍNICA: Medicina clínica. (ISO Abbreviation: Med Clin (Barc); desde 1943).  Área Mixta (clínicas con carga intervencionista relevante): Revista española de cardiología (ISO Abbreviation: Rev Esp Cardiol; desde 1947). A continuación se detallan estas y otras características de las revistas seleccionadas. Las fichas técnicas de las revistas pueden consultarse en el ANEXO I. 39 5. Cálculo del tamaño muestral. La representatividad de la muestra de revistas seleccionadas de cada una de las áreas se ha obtenido mediante la selección a través de panel de expertos, como ha sido indicado anteriormente. Bajo el supuesto de que la utilización de los análisis estadísticos se distribuyen al azar a lo largo un periodo cualquiera de publicación, fueron seleccionados todos y cada uno de los artículos originales publicados durante los años 2002 y 2012 para cada una de las revistas seleccionadas por área. 6. Variables de estudio. (A) Uso de los análisis estadísticos. Se usó la clasificación que incluye 18 categorías. Categorías que resultaron de la adaptación del listado diseñado (21 categorías) para la evaluación de contenido estadístico de los originales publicado en New England Journal of Medicine durante los años 1978 y 1979 por Emerson y Colditz (1983)(20), que posteriormente simplificaron (128). Mora et al. (93), en 1994, modificaron el listado creando una nueva reestructuración, dejando 15 de las categorías en su posición original y agrupando en una sola categoría denominada “Análisis de supervivencia”: “Tablas de vida”, “otros análisis de supervivencia” y “regresión de supervivencia”. La categoría sensibilidad la incluyó en la categoría de “Otros análisis”. Más tarde, Carré, en 1996, realizó una agrupación en 14 categorías de las 21 propuestas originalmente (121). No obstante, se usará la modificación realizada por Mora, ya que esta se puede agrupar en cualquier momento en las 14 dadas por Carré. También Windish et al., en 2007, hizo uso de su propia clasificación de las técnicas estadísticas (73). Esta a su vez, fue usada y modificada por Scotch et al. en 2010 (129). Arnol et al. (130) en 2013 establecieron otra clasificación de las pruebas estadísticas. 40 Más recientemente, en el año 2014, Yergens hizo uso de una combinación de la clasificación realizada por Windish et al. y Scotch et al. para establecer una nueva clasificación de la pruebas estadísticas (131). A pesar de estas nuevas clasificaciones establecidas se decidió usar la clasificación establecida por Mora, por aportarnos una visualización más amplia de las categorías y una mayor frecuencia de uso; además de por ser la clasificación más apta para el estudio de la accesibilidad. Las categorías a clasificar serán las siguientes: 1. Sólo estadística descriptiva, se aplicará a aquellos originales que solamente contienen estadísticos resumen (porcentajes, medianas, medias, desviaciones típicas, ect.), tablas de frecuencias, gráficos (histogramas, diagramas de barras, diagramas de caja, ect.), con o sin estimación de parámetros por intervalos de confianza. 2. Pruebas t de Student y pruebas Z, incluye el uso de estas técnicas o el uso de los intervalos de confianza para contrastes de conformidad de medianas (una muestra) y/o homogeneidad de medianas (dos muestras), en muestras apareadas o independientes. 3. Pruebas Ji al cuadrado, se aplica al análisis de os o más variables cualitativas (proporciones) mediante pruebas de Ji cuadrado, pruebas Z para proporciones, prueba exacta de Fisher o prueba de McNemar, en muestras apareadas o independientes. 4. Pruebas no paramétricas, incluye el análisis de dos o más muestras mediante las pruebas no paramétricas más habituales, tanto muestras apareadas como independientes: pruebas de los signos, U de Mann-Whitney, T de Wilcoxon. 5. Estadísticos epidemiológicos, se aplica al uso de medidas de frecuencia y asociación en epidemiología, cálculo de sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas, estudio de indicadores de salud en demografía sanitaria y la evaluación de la concordancia entre entre-observador e intra-observador, muy 41 frecuentes en los estudios demoepidemiológicos que se basan en encuestas o cuestionarios. 6. Correlación lineal de Pearson, contiene aquellos análisis que consisten en el cálculo del coeficiente de correlación (r) o del coeficiente de determinación (R2). 7. Regresión simple, incluye cualquier modelo de regresión simple, lineal o no, con una variables respuesta o dependiente (y) y otra predictora o independiente (x). 8. Análisis de la varianza, incluye el análisis de la varianza (de una o más vías), el análisis de la covarianza y las pruebas F (homogeneidad de varianzas). 9. Transformación de variables, incluye cualquier análisis efectuado en forma diferente a la de los datos originales (ejemplo: transformaciones logarítmicas). No se consideran como transformaciones los cambios de escala de medida (puntuaciones ordinales, codificaciones en categorías, ect.). 10. Correlación no paramétrica, incluye el cálculo el caculo de los coeficientes de correlación no paramétrica (Spearman, kendall y pruebas de tendencia). 11. Regresión múltiple, se aplicará a todas las modelos de regresión con más de una variable independiente o predictora (incluidos los métodos por pasos sucesivos) y la regresión polinómica. No se tendrá en cuenta la regresión de logística y de Cox. 12. Comparaciones múltiples, incluyes cualquier análisis que ajuste los grados de significación (error tipo I) cuando se efectúan diversas comparaciones múltiples (Bonferroni, Sheffé, Duncan, Newman-Keuls, ect). 13. Ajuste y estandarización de tasas, hace referencia al ajuste por métodos directos o indirectos de las tasas de incidencia, prevalencia, mortalidad, ect. 14. Tablas de contingencia multivariables, incluye el análisis de tres o más variables cualitativas mediante métodos de estratificación (Mantel-Haenszel) o modelos log-lineales. 15. Potencia y Tamaño muestral, determinación del tamaño muestral en función de una diferencia detectable. 42 16. Análisis de la supervivencia, incluye diversos análisis, la mayoría de los cuales se aplican en estudios de supervivencias (tablas de vida, regresión logística, regresión de cox y prueba log-rank). 17. Análisis de coste-beneficio, incluye también aquellos análisis llamados de costeefectividad. 18. Otros análisis, incluye las técnicas estadísticas no recogidas en las categorías anteriores: análisis clúster, análisis factorial, análisis de correspondencias, análisis de series temporales, metaanálisis, conformidad de distribuciones, estadístico de Weibull, análisis de sensibilidad, validación de modelos, modelos matemáticos, modelos farmacológicos, análisis bayesianos, ect. En cada artículo se ha contabilizado una sola vez cada prueba o categoría estadística usada, independientemente del número de veces que haya sido usada. Una vez clasificados los artículos originales de las revistas españolas, se ha extraído una variable de respuestas múltiples para el análisis de las categorías. Número de pruebas estadísticas conjuntas realizadas en un mismo artículo original. (B) Accesibilidad estadística del lector. Accesibilidad estadística introducida por Emerson y Colditz (20). Ésta se ha introducido para poder evaluar el número de originales estadísticamente comprensibles y accesibles para un lector con determinados conocimientos. También puede interpretarse como un índice de complejidad de las técnicas estadísticas en el sentido de que, a mayor complejidad, menor accesibilidad para el lector. Para su evaluación se utiliza dos procedimientos distintos: articulo-dependiente y análisis-dependiente. (1) Procedimiento articulo-dependiente: se calcula la proporción de artículos accesible para un hipotético lector familiarizado con un determinado repertorio de análisis estadísticos. Es decir, primero se cuantifica el número de originales que sólo 43 utilizan análisis pertenecientes a la primera categoría de la clasificación de Emerson y Colditz modificada por Mora (93). En segundo lugar, se continúa con la segunda categoría y se determina el número de originales que únicamente emplean técnicas estadísticas pertenecientes a la primera o segunda. Estos pasos se efectúan hasta completar cada una de las categorías restantes y se cuantifica el número de originales que sólo efectúan análisis estadísticos de aquella categoría o de cualquier otra de rango inferior (en porcentajes acumulados). (2) Procedimiento análisis-dependiente, la accesibilidad estadística se calcula como la proporción del número total de técnicas estadísticas efectuadas entre todos los originales que son accesibles para el lector. En este caso, primero se cuenta individualmente (una sola vez, sin repeticiones) cada una de las diferentes categorías de análisis estadístico que se identifican en el original y se calcula el número total entre todos los originales; finalmente, se calcula el porcentaje que corresponde a cada una de las 18 categorías (porcentaje acumulado). El cálculo de la accesibilidad estadística supone establecer una jerarquía de las 18 categorías. El aprendizaje de las técnicas estadística suele seguir, más o menos, el orden establecido por Emerdon y Colditz, por lo que se ha establecido la misma progresión. El estudio de este indicador anual será realizado sobre estimaciones, al utilizar una muestra estadística representativa de las revistas españolas. Para cada una de las revistas se ha cuantificado este indicador comparándolo entre los años de estudio. Se ha decidido dividir la escala aceptando la propuesta de Mora et al. (17), definidos por los niveles de referencia siguientes:  Nivel I (estadística descriptiva): “Sólo descriptiva”.  Nivel II (análisis bivariados): “Pruebas t Student y pruebas z”- “Pruebas Ji al cuadrado”- “Pruebas no paramétricas”- “Estadísticos Epidemiológicos”- “Correlación lineal de Pearson”- “Regresión simple”. 50 Gráfico 2. Porcentaje de artículos originales con algún tipo de análisis estadístico por año de publicación. De los 730 que hicieron uso de alguna prueba estadística, se han contabilizado 1780 pruebas estadísticas: 909 pruebas procedieron de los 417 artículos del año 2002 y 871 de los 313 del año 2012 (Tabla 1). La distribución de artículos revisados por año ha sido del 51,12% en el año 2002 y del 42,88% en el año 2012. La revista que presentó mayor número de artículos originales ha sido Medicina Clínica, para ambos años: 33,81% y el 28,12% respectivamente (Tabla 1). Tabla 1. Artículos y Pruebas estadísticas por año y revista. Total 2002 2012 Revista Artículos n Pruebas n Artículos n (%) Pruebas n (%) Artículos n (%) Pruebas n (%) Atención Primaria 135 310 86 (20,62) 187 (20,57) 49 (15,65) 123 (14,12) Cirugía Española 126 208 75 (17,99) 115 (12,65) 51 (16,29) 93 (10,68) Gaceta Sanitaria 94 221 35 (8,39) 66 (7,26) 59 (18,85) 155 (17,80) Medicina Clínica 229 622 141 (33,81) 345(37,95) 88 (28,12) 277 (31,80) Revista Española de Cardiología 146 419 80 (19,18) 196 (21,56) 66 (21,09) 223 (25,60) Total 730 1780 417 909 313 871 Se ha obtenido la distribución por revista de la razón establecida entre las pruebas estadísticas y el número de artículos publicado en éstas, así como la relación entre las razones respecto a la de menor cuantía: la revista de Cirugía Española (Tabla 2). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Total 2002 2012 51 El promedio total de pruebas estadísticas usadas en los artículos es de 2,44 (DS: 1,48); siendo para el año 2002 de 2,18 (DS:1,30) (pruebas/artículos) y de 2,78 (DS:1,63) (pruebas/artículos) para el año 2012(Tabla 2). En general, por año, todas las revistas muestran un uso mayor de pruebas estadísticas que la revista Cirugía Española. La Revista Española de Cardiología, fue la que mayor uso de pruebas estadísticas ha realizado con respecto a Cirugía Española, en ambos años: 59,80% en el año 2002 y un 73,80% en el año 2012 (Tabla 2). Tabla 2. Promedio y relación del número de pruebas estadísticas por artículo y año. Revista Total 2002 2012 Promedio(1)(DS) Razón de razones (2) Promedio(1)(DS) Razón de razones (2) Promedio(1)(DS) Razón de razones (2) Atención Primaria 2,30 (1,41) 1,39 2,17 (1,41) 1,42 2,51 (1,42) 1,38 Cirugía Española 1,65 (0,96) 1 1,53 (0,92) 1 1,82 (0,99) 1 Gaceta Sanitaria 2,35 (1,49) 1,42 1,89 (1,21) 1,23 2,63 (1,57) 1,44 Medicina Clínica 2,72 (1,46) 1,65 2,45 (1,31) 1,60 3,15 (1,60) 1,73 Revista Española de Cardiología 2,87 (1,64) 1,72 2,45 (1,30) 1,60 3,38 (1,87) 1,74 Total 2,44 (1,48) 2,18 (1,30) 2,78 (1,63) (1) pruebas estadísticas/artículo. (2) razón respecto a la razón de Cirugía Española. Se encontró asociación entre las revistas y el número pruebas utilizadas en cada uno de los años: χ2(28) = 63,798 p <0,001 y χ2(28) = 49,271 p =0,008, para el año 2002 y 2012 respectivamente Puede observarse que sólo Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología hicieron uso de hasta 8 pruebas estadísticas conjuntas en alguno de sus artículos. Más del 84,00% de los artículos en el año 2002 han usado de 1 a 3 pruebas estadísticas. Para el año 2012, el uso de 1 a 3 tres pruebas estadísticas ha sido realizado, aproximadamente, por un 70,00% (Tabla 3). 52 Tabla 3. Número de pruebas estadísticas por artículo en los originales de las revistas españolas por año. Número de Pruebas 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Artículos Atención Primaria (n=135) 2002 n 40 17 13 8 6 2 0 0 86 % 46,51 19,77 15,12 9,30 6,98 2,33 0 0 2012 n 15 12 12 3 6 1 0 0 49 % 30,61 24,49 24,49 6,12 12,24 2,04 0 0 Cirugía Española (n=126) 2002 n 50 15 7 1 2 0 0 0 75 % 66,67 20 9,33 1,33 2,67 0 0 0 2012 n 26 12 9 4 0 0 0 0 51 % 50,98 23,53 17,65 7,84 0 0 0 0 Gaceta Sanitaria (n=94) 2002 n 18 9 4 3 0 1 0 0 35 % 51,43 25,71 11,43 8,57 0 2,86 0 0 2012 n 20 10 14 6 5 4 0 0 59 % 33,90 16,95 23,73 10,17 8,47 6,78 0 0 Medicina Clínica (n=229) 2002 n 35 50 29 19 3 4 0 1 141 % 24,82 35,46 20,57 13,48 2,13 2,84 0 0,71 2012 n 15 16 26 15 8 5 2 1 88 % 17,05 18,18 29,55 17,05 9,09 5,68 2,27 1,14 Revista Española de cardiología (n=146) 2002 n 21 25 20 8 4 1 1 0 80 % 26,25 31,25 25,00 10,00 5,00 1,25 1,25 0 2012 n 15 8 11 15 9 4 2 2 66 % 22,73 12,12 16,67 22,73 13,64 6,06 3,03 3,03 Total 2002 n 164 116 73 39 15 8 1 1 417 % 39,33 27,82 17,51 9,35 3,6 1,92 0,24 0,24 2012 n 91 58 72 43 28 14 4 3 313 % 29,07 18,53 23,00 13,74 8,95 4,47 1,28 0,96 Se ha observado que el número de pruebas, la revista y el año de publicación no fueron independientes: χ2(67) = 177,328 p <0,001 (Modelo Log-lineal):  Nº de pruebas vs revista χ2(28) = 177,328 p <0,001  Nº de pruebas vs año χ2(7) = 34,688 p <0,001  Revista vs año χ2(4) = 20,039 p <0,001 De forma general, no se establecieron diferencias estadísticamente significativas entre las revistas, en cada uno de los años, cuando en los artículos se hace uso de 3, 5, 6, 7 u 8 pruebas estadísticas (Anexo II-Tabla A). 53 1.1. Prueba de Concordancia. Dado que la clasificación de las pruebas estadísticas en categorías ha sido realizada por un solo observador; se estudia las cualidades estadísticas de las mismas mediante una prueba de concordancia: Índice kappa de Cohen ponderado, con otro observador, cuya formación es estadística. Se seleccionó una muestra representativa, a través de un muestro aleatorio simple de 5 artículos por año y revistas, obteniendo un total de 50 artículos, de los 730 originales estudiados. Del total de 1780 pruebas estadísticas, los seleccionados mostraron 117 pruebas estadísticas. Se ha estudiado la concordancia entre los mismos mediante el Índice Kappa ponderado (Tabla 4). Tabla 4. Matriz de concordancia en la clasificación de pruebas estadísticas Observador 2 Observador 1 Cg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 5 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 - 20 - 1 - - - - - - - - - - - - - - 3 - - 22 - - - - - - - - - - - - - - - 4 - - - 13 - - - - - - - - - - - - - - 5 - - - - 3 - - - - - - - - - - - - - 6 - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 7 - - 1 - - - 3 - - - - 1 - - - - - - 8 - - - - - - 1 6 - - - - - - - - - - 9 - - - - - - - 1 2 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - 0 - - - - - - - - 11 - - - - - - - - - - 6 - - - - - - - 12 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 13 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - 14 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - 15 - - - - - - - - - - - - - - 4 - - - 16 - - - - - - - - - - 1 - - - - 16 - 1 17 - - - - - - - - - - - - - - - - 0 - 18 - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 Kappa ponderado: 0,92 Intervalo de confianza al 95%: (0,87; 0,97) El resultado nos permitió establecer que el grado de concordancia entre observadores fue muy bueno. 54 1.2. Año 2002: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de las revistas españolas: Atención Primaria, Cirugía Española, Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología. Se han obtenido los porcentajes de las diferentes pruebas estadísticas utilizadas en los artículos originales de las revistas estudiadas en el año 2002, clasificadas según las categorías de Emerson y Coldizt (modificadas por Mora en 1994 (Tabla 5). El uso de pruebas estadísticas más allá de las pruebas usadas en la categoría “Estadísticas descriptivas” ha resultado ser del 90,10% (IC95%:87,97%-91,96%). Las categorías más frecuentes de uso de pruebas estadísticas, en el año 2002, englobaron un 84,60% (Gráfico 3). Gráfico 3. Distribución de pruebas estadísticas para el año 2002 2,31% 0,44% 11,44% 4,84% 1,21% 0,44% 1,76% 1,87% 1,87% 1,10% 5,17% 2,09% 2,31% 5,94% 8,03% 22,55% 16,72% 9,90% Otros análisis Análisis coste-beneficio Análisis de supervivencia Potencia y tamaño muestral Tablas de contingencia multivariadas Ajuste y estandarización de tasas Comparaciones Múltiples Regresión múltiple Correlación no paramétrica Transformación de variables Análisis de la varianza Regresión simple Correlación lineal de Pearson Estadísticos Epidemiológicos Pruebas no paramétricas Pruebas ji-cuadrado Pruebas t de Student y pruebas z Estadística descriptiva 55 Tabla 5. Año 2002: Pruebas estadísticas utilizadas en los artículos originales publicados en las revistas españolas. CATEGORÍAS ESTADÍSTICAS Total año 2002 Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Ji-cuadrado. Significación en el contraste de proporciones (p) n % n % n % n % n % n % (*) Estadística descriptiva 90 9,90 19 10,16 37 32,17 10 15,15 13 3,77 11 5,61 χ2(4) =84,593 p<0,001 Pruebas t de Student y pruebas z 152 16,72 27 14,44 20 17,39 4 6,06 58 16,81 43 21,94 χ2(4) =9,957 p=0,041 Pruebas jicuadrado 205 22,55 42 22,46 26 22,61 8 12,12 76 22,03 53 27,04 χ2(4) =6,428 p=0,170 Pruebas no paramétricas 73 8,03 7 3,74 12 10,43 4 6,06 32 9,28 18 9,18 χ2(4) =6,977 p=0,136 Estadísticos Epidemiológicos 54 5,94 13 6,95 3 2,61 7 10,61 20 5,80 11 5,61 χ2(4) =5,249 p=0,262 Correlación lineal de Pearson 21 2,31 2 1,07 1 0,87 2 3,03 13 3,77 3 1,53 χ2(4) =6,262 p=0,176 Regresión simple 19 2,09 6 3,21 3 2,61 1 1,52 5 1,45 4 2,04 χ2(4) =2,095 p=0,731 Análisis de la varianza 47 5,17 12 6,42 1 0,87 3 4,55 19 5,51 12 6,12 χ2(4) =5,426 p=0,243 Transformación de variables 10 1,10 0 0,00 0 0,00 2 3,03 6 1,74 2 1,02 χ2(4) =6,926 p=0,132 Correlación no paramétrica 17 1,87 1 0,53 1 0,87 1 1,52 13 3,77 1 0,51 χ2(4) =11,237 p=0,024 Regresión múltiple 17 1,87 3 1,60 0 0,00 4 6,06 7 2,03 3 1,53 χ2(4) =8,749 p=0,065 Comparaciones Múltiples 16 1,76 2 1,07 0 0,00 0 0,00 9 2,61 5 2,55 χ2(4) =5,904 p=0,198 Ajuste y estandarización de tasas 4 0,44 0 0 0 0,00 2 3,03 1 0,29 1 0,51 χ2(4) =11,642 p=0,039 Tablas de contingencia multivariadas 11 1,21 4 2,14 0 0,00 2 3,03 4 1,16 1 0,51 χ2(4) =5,398 p=0,227 Potencia y tamaño muestral 44 4,84 26 13,90 0 0,00 2 3,03 14 4,06 2 1,02 χ2(4) =46,335 p<0,001 Análisis de supervivencia 104 11,44 15 8,02 11 9,57 5 7,58 47 13,62 26 13,27 χ2(4) =5,796 p=0,214 Análisis costebeneficio 4 0,44 1 0,53 0 0,00 2 3,03 1 0,29 0 0,00 χ2(4) =11,698 p=0,034 Otros análisis 21 2,31 7 3,74 0 0,00 7 10,61 7 2,03 0 0,00 χ2(4) =29,303 p<0,001 Total análisis 909 100 187 100 115 100 66 100 345 100 196 100 Nº Artículos 417 86 75 35 141 80 (*)Contraste de proporciones de cada categoría estadística sobre el total de la muestra-revista. Método exacto o de Montecarlo. 56 Por revista se ha encontrado que las categorías que superan aproximadamente el 50,00% de las pruebas empleadas en cada una de ellas, en el año 2002, son (Tabla 6): Tabla 6. Año 2002: Pruebas estadísticas más frecuentes en los artículos originales de las revistas españolas. Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Pruebas ji-cuadrado 42 (22,46%) Estadística descriptiva 37 (32,17%) Estadística descriptiva 10 (15,15%) Pruebas ji-cuadrado 76 (22,03%) Pruebas ji-cuadrado 53 (27,04%) Pruebas t de Student y pruebas z 27 (14,44%) Pruebas ji-cuadrado 26 (22,61%) Pruebas ji-cuadrado 8 (12,12%) Pruebas t de Student y pruebas z 58 (16,81%) Pruebas t de Student y pruebas z 43 (21,94%) Potencia y tamaño muestral 26 (13,90%) Pruebas t de Student y pruebas z 20 (17,39%) Estadísticos Epidemiológicos 7 (10,61%) Análisis de supervivencia 47 (13,62%) Análisis de supervivencia 26(13,27%) Estadística descriptiva 19 (10,16%) Pruebas no paramétricas 12 (10,4%) Otros análisis 7 (10,61%) Pruebas no paramétricas 32 (9,28%) Pruebas no paramétricas 18 (9,18%) Total 114 (60,96%) Total 95 (82,58%) Total 32 (48,59%) Total 213(61,74%) Total 130 (71,42%) Total Análisis 187 Total Análisis 115 Total Análisis 66 Total Análisis 345 Total Análisis 196 Comparando la utilización de las pruebas estadísticas usadas entre las revistas estudiadas en el año 2002, se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en las siguientes categorías: Estadística descriptiva p<0,001 Pruebas t de Student y pruebas z P=0,041 Correlación no paramétrica p=0,024 Ajuste y estandarización de tasas p=0,039 Potencia y tamaño muestral p<0,001 Análisis coste-beneficio p=0,034 Otros análisis p<0,001 Se ha realizado el estudio de la utilización de las pruebas estadísticas agrupadas por categorías de clasificación, comparando las revistas dos a dos, para cada una de las categorías que presentaron diferencias significativas. Se calcularon las razones que relacionan las proporciones establecidas entre las pruebas estadísticas por categoría de análisis y el total de pruebas estadísticas registradas en cada una de las revistas estudiadas para cada una de estas comparaciones. 57 Como puede observarse, en el uso de la categoría “estadística descriptiva”, se encuentran diferencias estadísticamente significativas, salvo entre Atención Primaría con Gaceta Sanitaria y con Revista Española de cardiología, así como Medicina Clínica con Revista Española de Cardiología (Tabla 7). Tabla 7. Año 2002: Categoría 1-Sólo pruebas estadística descriptiva. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 22,846 p<0,001 χ2(1) = 1,197 p=0,368 χ2(1) = 8,764 p=0,004 χ2(1) = 2,742 p=0,127 Cirugía Española χ2(1) = 6,321 p=0,014 χ2(1) = 71,835 p<0,001 χ2(1) = 39,177 p<0,001 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 13,589 p=0,001 χ2(1) = 6,094 p=0,019 Medicina Clínica χ2(1) = 1,003 p=0,103 Se ha encontrado que la revista Cirugía Española hace mayor uso de la estadística descriptiva que las demás revistas españolas. Situación inversa ha ocurrido con la revista Medicina Clínica, haciendo un uso minoritario de la estadística descriptiva con respecto a las demás revistas (Tabla 8). Tabla 8. Año 2002: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Estadística descriptiva" y el total de pruebas por revista. Estadística descriptiva Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,1016 0,3217 0,1515 0,0377 0,0561 Atención Primaria 0,1016 1 3,1666 1,4912 0,3709 0,5524 Cirugía Española 0,3217 0,3158 1 0,4709 0,1171 0,1744 Gaceta Sanitaria 0,1515 0,6706 2,1235 1 0,2487 0,3704 Medicina Clínica 0,0377 2,6964 8,5385 4,0210 1 1,4894 Revista Española de Cardiología 0,0561 1,8104 5,7328 2,6997 0,6714 1 Para la categoría “Pruebas t de Student y pruebas Z”, la revista Gaceta Sanitaria mostró diferencias del uso de ésta estadísticamente significativas con respecto a las demás revistas, a excepción de Atención Primaria (Tabla 9). 58 Tabla 9. Año 2002: Categoría 2-Pruebas t de Student y pruebas Z. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 0,472 p=0,516 χ2(1) = 3,185 p=0,083 χ2(1) = 0,509 p=0,536 χ2(1) = 3,604 p=0,065 Cirugía Española χ2(1) = 4,681 p=0,039 χ2(1) = 0,021 p=1 χ2(1) = 0,928 p=0,382 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 4,999 p=0,037 χ2(1) = 8,456 p=0,005 Medicina Clínica χ2(1) = 2,164 p=0,168 La Revista Española de Cardiología ha mostrado un mayor uso de la “Pruebas t de Student y pruebas Z”. Igualmente, la revista Medicina Clínica mostró un mayor uso que las revistas Atención Primaria y Gaceta Sanitaria. También Cirugía Española ha mostrado un mayor uso de esta prueba que Atención Primaria (Tabla 10). Tabla 10. Año 2002: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Pruebas t de Student y pruebas z" y el total de pruebas por revista. Pruebas t de Student y pruebas z Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,1444 0,1739 0,0606 0,1681 0,2194 Atención Primaria 0,1444 1 1,2045 0,4198 1,1644 1,5195 Cirugía Española 0,1739 0,8302 1 0,3485 0,9667 1,2615 Gaceta Sanitaria 0,0606 2,3824 2,8696 1 2,7739 3,6199 Medicina Clínica 0,1681 0,8588 1,0345 0,3605 1 1,3050 Revista Española de Cardiología 0,2194 0,6581 0,7927 0,2763 0,7663 1 Con respecto a la categoría “Correlación no paramétrica”, se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas entre Medicina Clínica y Atención Primaria; y Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología (Tabla 11). Tabla 11. Año 2002: Categoría 10-Correlación no paramétrica. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 0,121 p=1 χ2(1) = 0,589 p=1 χ2(1) = 4,984 p=0,042 χ2(1) = 0,001 p=1 Cirugía Española χ2(1) = 0,160 p=1 χ2(1) = 2,456 p=0,206 χ2(1) = 0,146 p=1 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 0,855 p=0,485 χ2(1) = 0,658 p=1 Medicina Clínica χ2(1) = 5,263 p=0,023 59 Fue destacable el uso con menor frecuencia de la “Correlación no paramétrica” por la Revista Española de Cardiología con respecto a las demás revistas. Igualmente, se detectó un uso mayoritario de esta prueba estadística por la revista Medicina Clínica con respecto a las demás revistas (Tabla 12). Tabla 12. Año 2002: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Correlación no paramétrica" y el total de pruebas por revista. Correlación no paramétrica Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,0053 0,0087 0,0152 0,0377 0,0051 Atención Primaria 0,0053 1 1,6261 2,8333 7,0464 0,9541 Cirugía Española 0,0087 0,6150 1 1,7424 4,3333 0,5867 Gaceta Sanitaria 0,0152 0,3529 0,5739 1 2,4870 0,3367 Medicina Clínica 0,0377 0,1419 0,2308 0,4021 1 0,1354 Revista Española de Cardiología 0,0051 1,0481 1,7043 2,9697 7,3855 1 Para la categoría “Ajuste y estandarización de tasas” no se ha encontrado una evidencia clara en contra de un uso homogéneo (Tabla 13). Tabla 13. Año 2002: Categoría 13-Ajuste y estandarización de tasas. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria - χ2(1) = 0,572 p=0,067 χ2(1) = 0,543 p=1 χ2(1) = 0,957 p=1 Cirugía Española χ2(1) = 3,524 p=0,132 χ2(1) = 0,334 p=1 χ2(1) = 0,589 p=1 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 5,742 p=0,068 χ2(1) = 2,770 p=0,157 Medicina Clínica χ2(1) = 0,165 p=1 La revista Gaceta Sanitaria mostró un mayor uso de “Ajuste y estandarización de tasas” con respecto a Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología. Atención Primaria y Cirugía Española no realizaron uso alguno de esta prueba estadística (Tabla 14). 66 Destacamos las pruebas más frecuentes en cada una de las revistas (Tabla 22). Tabla 22. Año 2012: Pruebas estadísticas más frecuentes en los artículos originales de las revistas españolas. Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Pruebas t de Student y pruebas z 23 (18,70%) Pruebas ji-cuadrado 23 (24,73%) Pruebas ji-cuadrado 27 (17,42%) Pruebas ji-cuadrado 59 (21,30%) Pruebas ji-cuadrado 44 (19,73%) Pruebas jicuadrado 19 (15,45%) Pruebas t de Student y pruebas z 20 (21,51%) Pruebas t de Student y pruebas z 20 (12,90%) Pruebas t de Student y pruebas z 48 (17,33%) Pruebas t de Student y pruebas z 38 (17,04%) Potencia y tamaño muestral 15 (12,20%) Estadística descriptiva 16 (17,20%) Análisis de supervivencia 20 (12,90%) Análisis de supervivencia 42 (15,16%) Análisis de supervivencia 34 (15,25%) Análisis de supervivencia 15 (8,94%) Pruebas no paramétricas 13 (13,98%) Estadísticos Epidemiológicos 16 (10,32%) Pruebas no paramétricas 34 (12,27%) Pruebas no paramétricas 28 (12,56%) Total 72 (55,28%) Total 72 (77,42%) Total 73 (53,54%) Total 183 (66,06%) Total 144 (64,58%) Total Análisis 123 Total Análisis 93 Total Análisis 155 Total Análisis 277 Total Análisis 223 Al comparar la utilización de las pruebas estadísticas usadas en los artículos originales publicados en las revistas estudiadas en el año 2012, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en las siguientes categorías: Estadística descriptiva p<0,001 Estadísticos epidemiológicos P=0,003 Potencia y tamaño muestral P=0,001 Otros análisis P=0,004 Al igual que para el año 2002 se han realizado el estudio en las revistas para cada una de las categorías que han resultado ser significativas. En el año 2012, Cirugía Española ha realizado un mayor uso, en sus artículos originales, de las pruebas estadísticas descriptivas significativo con respecto a las demás revistas (Tabla 23 y 24). 67 Tabla 23. Año 2012: Categoría 1-Pruebas estadística descriptiva. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 10,417 p=0,002 χ2(1) = 0,185 p=0,779 χ2(1) = 2,660 p=0,141 χ2(1) = 2,596 p=0,138 Cirugía Española χ2(1) = 9,644 p=0,003 χ2(1) = 33,822 p<0,001 χ2(1) = 29,209 p<0,001 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 5,085 p=0,032 χ2(1) = 4,713 p=0,057 Medicina Clínica χ2(1) = 0,009 p=1 Tabla 24. Año 2012: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Estadística descriptiva" y el total de pruebas por revista. Estadística descriptiva Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,0407 0,1720 0,0516 0,0144 0,0135 Atención Primaria 0,0407 1 4,2323 1,2697 0,3552 0,3309 Cirugía Española 0,1720 0,2363 1 0,3000 0,0839 0,0782 Gaceta Sanitaria 0,0516 0,7876 3,3333 1 0,2798 0,2607 Medicina Clínica 0,0144 2,8150 11,9140 3,5742 1 0,9316 Revista Española de Cardiología 0,0135 3,0217 12,7885 3,8366 1,0734 1 La Revista Española de Cardiología no ha mostrado diferencias significativas en el uso de estadísticos epidemiológicos en sus artículos originales con respecto a las demás revistas (Tabla 25). Tabla 25. Año 2012: Categoría 5-Pruebas Estadísticos Epidemiológicos. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 5,453 p=0,026 χ2(1) = 0,389 p=0,544 χ2(1) = 5,446 p=0,033 χ2(1) = 1,006 p=0,360 Cirugía Española χ2(1) = 7,785 p=0,007 χ2(1) = 0,964 p=0,460 χ2(1) = 3,085 p=0,118 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 10,470 p=0,002 χ2(1) = 3,255 p=0,076 Medicina Clínica χ2(1) = 2,000 p=0,174 La revista que ha mostró un menor uso, en sus artículos originales, de las pruebas estadísticos epidemiológicos, fue Cirugía Española (Tabla 26). 68 Tabla 26. Año 2012: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Estadísticos Epidemiológicos" y el total de pruebas por revista. Estadísticos Epidemiológicos Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,0813 0,0108 0,1032 0,0289 0,0538 Atención Primaria 0,0813 1 0,1323 1,2697 0,3552 0,6619 Cirugía Española 0,0108 7,5610 1 9,6000 2,6859 5,0045 Gaceta Sanitaria 0,1032 0,7876 0,1042 1 0,2798 0,5213 Medicina Clínica 0,0289 2,8150 0,3723 3,5742 1 1,8632 Revista Española de Cardiología 0,0538 1,5108 0,1998 1,9183 0,5367 1 La revista Atención Primaria se desmarcó significativamente en la presencia de uso de la categoría “Potencia y tamaño muestral” (Tabla 27). Tabla 27. Año 2012: Categoría 15-Pruebas Potencia y tamaño muestral. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 9,548 p=0,003 χ2(1) = 8,263 p=0,005 χ2(1) = 7,364 p=0,010 χ2(1) = 10,919 p=0,001 Cirugía Española χ2(1) = 1,139 p=0,415 χ2(1) = 2,503 p=0,131 χ2(1) = 1,133 p=0,44 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 0,536 p=0,618 χ2(1) = 0,002 p=1 Medicina Clínica χ2(1) = 0,777 p=0,493 Así, el porcentaje de uso de la categoría “Potencia y tamaño muestral” en la revista Atención primaria, es bastante mayor que en las otras revistas (Tabla 28). Tabla 28. Año 2012: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Potencia y tamaño muestral" y el total de pruebas por revista. Potencia y tamaño muestral Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,1220 0,0108 0,0323 0,0469 0,0314 Atención Primaria 0,1220 1 0,0882 0,2645 0,3848 0,2574 Cirugía Española 0,0108 11,3415 1 3,0000 4,3646 2,9193 Gaceta Sanitaria 0,0323 3,7805 0,3333 1 1,4549 0,9731 Medicina Clínica 0,0469 2,5985 0,2291 0,6873 1 0,6689 Revista Española de Cardiología 0,0314 3,8850 0,3425 1,0276 1,4951 1 El uso de otros análisis en los artículos originales en la revista Gaceta Sanitaria, mostró diferencias significativas con respecto las demás revistas, a excepción de la revista Atención Primaria (Tabla 29). 69 Tabla 29. Año 2012: Categoría 18-Pruebas Otros análisis. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 1,526 p=0,507 χ2(1) = 3,867 p=0,072 χ2(1) = 0,016 p=1 χ2(1) = 0,044 p=1 Cirugía Española χ2(1) = 6,252 p=0,015 χ2(1) = 1,702 p=0,337 χ2(1) = 1,263 p=0,558 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 6,402 p=0,015 χ2(1) = 7,180 p=0,009 Medicina Clínica χ2(1) = 0,166 p=0,737 En la tabla 30 se observa como la revista Gaceta Sanitaria hace un mayor uso de otros análisis con respeto a las demás revistas. Tabla 30. Año 2012: Razones entre las proporciones establecidas entre las pruebas de la categoría de "Otros análisis" y el total de pruebas por revista. Otros análisis Atención Primaria Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,0163 0,0645 0,0181 0,0135 Atención Primaria 0,0163 1 3,9677 1,1101 0,8274 Gaceta Sanitaria 0,0645 0,2520 1 0,2798 0,2085 Medicina Clínica 0,0181 0,9008 3,5742 1 0,7453 Revista Española de Cardiología 0,0135 1,2087 4,7957 1,3418 1 Destacamos las pruebas más usadas en el año 2012, que están contempladas en las categorías “otros análisis”:  Análisis Factorial.  Análisis Cluster (K medias/ Jerárquico).  Boostrap.  Análisis de Componentes Principales.  Metaanálisis. De las demás categorías ha destacado los siguientes resultados (Anexo II-Año 2012): Atención Primaria mostró un uso porcentual minoritario, en sus artículos originales, de “Pruebas No paramétricas” y “Correlación no paramétrica”, y ha realizado una mayor utilización de “Pruebas ji-cuadrado”, “Análisis de la varianza” y “Transformación de variables”. 70 La revista Gaceta Sanitaría ha destacado un menor porcentaje de utilización de “Pruebas t de Student y pruebas z” y “Comparaciones múltiples”, y ha mostrado un mayor porcentaje de uso de “Regresión múltiple” y “Tablas de contingencia multivariables” con respecto a las demás revistas. Medicina Clínica ha presentado un menor porcentaje de utilización de “Ajuste y estandarización de tasas” con respecto a las demás revistas. La Revista Española de cardiología ha destacado por su menor utilización de las pruebas estadísticas “Correlación lineal” y un mayor uso de “Análisis de Superveniencia” “Regresión lineal”. De las 115 pruebas estadísticas que se han obtenido de la categoría “Análisis de supervivencia” se ha encontrando que 67 pruebas de éstas eran modelos de regresión logística: 7 en Atención Primaria, 3 en Cirugía Española, 17 en Gaceta Sanitaria, 24 en Medicina Clínica y 16 en Revista Española de Cardiología. Con respecto a las “Comparaciones múltiples” los 18 tipos obtenidos de correcciones del error Tipo I en el año 2012 fueron los siguientes:  Atención Primaria Tukey: 1; Sin especificar: 2  Gaceta Sanitaria Bonferroni: 1  Medicina Clínica Bonferroni: 8; Hochberg: 1; Sin especificar: 1  Revista Española de Cardiología Bonferroni: 2; Newman-Keuls: 1; Tammane: 1 71 1.4. Pruebas estadísticas empleadas en los originales de las revistas españolas en el global del año 2002 y del año 2012. La distribución de pruebas estadísticas usadas en los artículos originales por cada uno de los años según la clasificación de Emerson y Colditz modificada por Mora en 1994, ha resultado ser estadísticamente significativas: χ2(17) = 43,676 p<0,001; IC95%(p)= (0- 0,001) (Monte Carlo) y ha mostrado como prueba más frecuente usada:“ji-cuadrado” en el año 2002 y en el año 2012 (Tabla 5 y 21). Se encontró como diferencias relevantes la categoría “Sólo estadísticas descriptiva” que mostró un mayor uso en el años 2002 con respecto al año 2012 y hubo un menor uso de la categoría trece “Ajuste y estandarización de tasas” en el año 2002 con respecto al 2012 (Ilustración 1). Ilustración 1. Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Cg1 Estadística descriptiva Cg7 Regresión simple Cg13 Ajuste y estandarización de tasas Cg2 Pruebas t de Student y pruebas z Cg8 Análisis de la varianza Cg14 Tablas de contingencia multivariadas Cg3 Pruebas ji-cuadrado Cg9 Transformación de variables Cg15 Potencia y tamaño muestral Cg4 Pruebas no paramétricas Cg10 Correlación no paramétrica Cg16 Análisis de supervivencia Cg5 Estadísticos Epidemiológicos Cg11 Regresión múltiple Cg17 Análisis coste-beneficio Cg6 Correlación lineal de Pearson Cg12 Comparaciones Múltiples Cg18 Otros análisis 72 1.4.1. Atención Primaria: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. En la revista Atención Primaria la distribución de pruebas estadísticas usadas por año resultó no ser estadísticamente significativas:χ2(17) = 25,582 p=0,670; IC95%(p)= (0,061; 0,074) (Monte Carlo) y mostró como prueba más frecuente:“ji-cuadrado” en el año 2002 y “t de Student y z” en el año 2012 (Tabla 5 y 21). Se encontró como diferencias relevantes la categoría “estadística descriptiva” que mostró un mayor uso en el años 2002 con respecto al año 2012 (Ilustración 2). Ilustración 2. Atención Primaria: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Cg1 Estadística descriptiva Cg10 Correlación no paramétrica Cg2 Pruebas t de Student y pruebas z Cg11 Regresión múltiple Cg3 Pruebas ji-cuadrado Cg12 Comparaciones Múltiples Cg4 Pruebas no paramétricas Cg13 Ajuste y estandarización de tasas Cg5 Estadísticos Epidemiológicos Cg14 Tablas de contingencia multivariadas Cg6 Correlación lineal de Pearson Cg15 Potencia y tamaño muestral Cg7 Regresión simple Cg16 Análisis de supervivencia Cg8 Análisis de la varianza Cg17 Análisis coste-beneficio Cg9 Transformación de variables Cg18 Otros análisis 73 1.4.2. Cirugía Española: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. La distribución de pruebas estadísticas usadas en las revista Cirugía Española por año, ha sido estadísticamente significativas: χ2(17) = 19,818 p=0,041; IC95%(p)= (0,036; 0,046) (Monte Carlo) y mostró como prueba más frecuente :“estadística descriptiva” en el año 2002 y “ji-cuadrado” en el año 2012 (Tabla 5 y 21). Se encontró como diferencias relevantes la categoría “estadísticas descriptiva” que mostró un mayor uso en el año 2002 con respecto al año 2012 y la categoría “Análisis de la varianza” mostrándose un mayor uso en 2012 con respecto a 2002 (Ilustración 3). Ilustración 3. Cirugía Española: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Cg1 Estadística descriptiva Cg10 Correlación no paramétrica Cg2 Pruebas t de Student y pruebas z Cg11 Regresión múltiple Cg3 Pruebas ji-cuadrado Cg12 Comparaciones Múltiples Cg4 Pruebas no paramétricas Cg13 Ajuste y estandarización de tasas Cg5 Estadísticos Epidemiológicos Cg14 Tablas de contingencia multivariadas Cg6 Correlación lineal de Pearson Cg15 Potencia y tamaño muestral Cg7 Regresión simple Cg16 Análisis de supervivencia Cg8 Análisis de la varianza Cg17 Análisis coste-beneficio Cg9 Transformación de variables Cg18 Otros análisis 74 1.4.3. Gaceta Sanitaria: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. Para la revista Gaceta Sanitaría su distribución de pruebas estadísticas usadas en los artículos originales por año ha sido estadísticamente significativa: χ2(17) = 20,101 p=0,262; IC95%(p)= (0,250; 0,273 (Monte Carlo), siendo la prueba más usada: “estadística descriptiva” en el año 2002 y “ji-cuadrado” en el año 2012 (Tabla 5 y 21). Se encontró como diferencias relevantes la categoría “estadística descriptiva” que mostró un mayor uso en el años 2002 con respecto al año (Ilustración 4). Ilustración 4. Gaceta Sanitaria: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Cg1 Estadística descriptiva Cg10 Correlación no paramétrica Cg2 Pruebas t de Student y pruebas z Cg11 Regresión múltiple Cg3 Pruebas ji-cuadrado Cg12 Comparaciones Múltiples Cg4 Pruebas no paramétricas Cg13 Ajuste y estandarización de tasas Cg5 Estadísticos Epidemiológicos Cg14 Tablas de contingencia multivariadas Cg6 Correlación lineal de Pearson Cg15 Potencia y tamaño muestral Cg7 Regresión simple Cg16 Análisis de supervivencia Cg8 Análisis de la varianza Cg17 Análisis coste-beneficio Cg9 Transformación de variables Cg18 Otros análisis 75 1.4.4. Medicina Clínica: Pruebas estadísticas empleadas en los originales de la revista, año 2002 vs 2012. La distribución de pruebas estadísticas usadas en las revista Medicina Clínica por año resultó no ser estadísticamente significativas: χ2(17) = 16,432 p=0,505; IC95%(p)= (0,492;0,517) (Monte Carlo) y mostró como prueba más frecuente : “ji-cuadrado” en ambos años (Tabla 5 y 21). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas del uso de las pruebas estadísticas de cada una de las categorías en el año 2002 con respecto el año (Ilustración 5). Ilustración 5. Medicina Clínica: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Cg1 Estadística descriptiva Cg10 Correlación no paramétrica Cg2 Pruebas t de Student y pruebas z Cg11 Regresión múltiple Cg3 Pruebas ji-cuadrado Cg12 Comparaciones Múltiples Cg4 Pruebas no paramétricas Cg13 Ajuste y estandarización de tasas Cg5 Estadísticos Epidemiológicos Cg14 Tablas de contingencia multivariadas Cg6 Correlación lineal de Pearson Cg15 Potencia y tamaño muestral Cg7 Regresión simple Cg16 Análisis de supervivencia Cg8 Análisis de la varianza Cg17 Análisis coste-beneficio Cg9 Transformación de variables Cg18 Otros análisis 82 2.1.2. Año 2012: Accesibilidad estadística análisis-dependiente. Se muestra el número de pruebas estadísticas incluidas en cada categoría, la frecuencia absoluta acumulada y el porcentaje acumulado en esta ordenación de categorías de pruebas estadísticas (Tabla 35). La accesibilidad estadística análisisdependiente ha sido representada en el gráfico 6. Gráfico 6. Año 2012: Accesibilidad estadística análisis-dependiente. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cg1 Cg2 Cg3 Cg4 Cg5 Cg6 Cg7 Cg8 Cg9 Cg10 Cg11 Cg12 Cg13 Cg14 Cg15 Cg16 Cg17 Cg18 % Acumulado Categorías: Pruebas Estadísticas Atención Primaria (n=123) Cirugía Española (n=93) Gaceta Sanitaria (n=155) Medicina Clínica (n=227) Revista Española de Cardiología (n=223) Total 2012 (n=871) 83 Tabla 35. Año 2012: Análisis-dependiente: Uso de los análisis estadísticos utilizados en los originales de las revistas españolas. CATEGORÍAS Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología n N % ac n N % ac n N % ac n N % ac n N % ac Estadística descriptiva 5 5 4,07 16 16 17,20 8 8 5,16 4 4 1,44 3 3 1,35 Pruebas t de Student y pruebas z 23 28 22,76 20 36 38,71 20 28 18,06 48 52 18,77 38 41 18,39 Pruebas ji-cuadrado 19 47 38,21 23 59 63,44 27 55 35,48 59 111 40,07 44 85 38,12 Pruebas no paramétricas 7 54 43,90 13 72 77,42 10 65 41,94 34 145 52,35 28 113 50,67 Estadísticos Epidemiológicos 10 64 52,03 1 73 78,49 16 81 52,26 8 153 55,23 12 125 56,05 Correlación lineal de Pearson 5 69 56,10 0 73 78,49 6 87 56,13 10 163 58,84 7 132 59,19 Regresión simple 2 71 57,72 0 73 78,49 5 92 59,35 10 173 62,45 10 142 63,68 Análisis de la varianza 10 81 65,85 6 79 84,95 11 103 66,45 14 187 67,51 15 157 70,40 Transformación de variables 2 83 67,48 0 79 84,95 0 103 66,45 2 189 68,23 2 159 71,30 Correlación no paramétrica 3 86 69,92 2 81 87,10 1 104 67,10 5 194 70,04 5 164 73,54 Regresión múltiple 4 90 73,17 2 83 89,25 8 112 72,26 8 202 72,92 6 170 76,23 Comparaciones Múltiples 3 93 75,61 0 83 89,25 1 113 72,90 10 212 76,53 4 174 78,03 Ajuste y estandarización de tasas 2 95 77,24 0 83 89,25 4 117 75,48 2 214 77,26 5 179 80,27 Tablas de contingencia multivariadas 0 95 77,24 1 84 90,32 2 119 76,77 3 217 78,34 0 179 80,27 Potencia y tamaño muestral 15 110 89,43 1 85 91,40 5 124 80,00 13 230 83,03 7 186 83,41 Análisis de supervivencia 11 121 98,37 8 93 100,00 20 144 92,90 42 272 98,19 34 220 98,65 Análisis coste-beneficio 0 121 98,37 0 93 100,00 1 145 93,55 0 272 98,19 0 220 98,65 Otros análisis 2 123 100,00 0 93 100,00 10 155 100,00 5 277 100,00 3 223 100,00 Total análisis 123 93 155 277 223 N: frecuencia absoluta acumulada. %ac: porcentaje acumulado 84 Sólo entendería entre un 1,44% (IC95%:0,30%-3,80%) y un 17,20% (IC95%:10,10%- 26,40%) de las pruebas empleadas, en los originales publicados, en las revistas españolas aquellos lectores que hubiesen tenido acceso únicamente a la estadística descriptiva (Nivel I),siendo la accesibilidad del 4,13% (IC95%:2,91%-5,68%) para el global del año 2012. La distribución de este nivel por revista mostró diferencias estadísticamente significativas: χ2(4) =49,946; p<0,001, siendo la revista Cirugía Española la que mayor accesibilidad presentó. El lector familiarizado con la estadística presente en el Nivel II entendería entre un 57,72% (IC95%:48,50%-66,60%) y un 78,49%.(IC95%:68,70%-86,30%), dependiendo de la revista. El porcentaje de accesibilidad análisis-dependiente para el global del año 2012 ha sido del 63,26% (IC95%:59,96%-66,47%) Su distribución por revista ha resultado estadísticamente significativa: χ2(4) =12,020; p=0,017. Ha mostrado diferencias estadísticamente significativas la revista Cirugía Española y las demás revistas según Nivel II de familiarización de las pruebas (Tabla 36). Tabla 36. Año 2012: Análisis-dependiente según familiarización con Nivel II. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 10,282 p=0,002 χ2(1) = 0,075 p=0,807 χ2(1) = 0,801 p=0,377 χ2(1) = 1,187 p=0,300 Cirugía Española χ2(1) = 9,563 p=0,002 χ2(1) = 8,039 p=0,005 χ2(1) = 6,626 p=0,012 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 0,403 p=0,538 χ2(1) = 0,724 p=0,451 Medicina Clínica χ2(1) = 0,079 p=0,781 El lector con conocimientos de un Nivel II ha mostrado un porcentaje menor de accesibilidad en todas las revistas con respecto a Cirugía Española (Tabla 37). 85 Tabla 37. Año 2012: Razones entre las proporciones entendibles con conocimientos de Nivel II y las revistas. Nivel II Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,5772 0,7849 0,5935 0,6245 0,6368 Atención Primaria 0,5772 1 1,3598 1,0283 1,0820 1,1031 Cirugía Española 0,7849 0,7354 1 0,7562 0,7957 0,8112 Gaceta Sanitaria 0,5935 0,9725 1,3225 1 1,0522 1,0728 Medicina Clínica 0,6245 0,9242 1,2568 0,9504 1 1,0196 Revista Española de Cardiología 0,6368 0,9065 1,2327 0,9321 0,9808 1 Se ha calculado la distribución de los incrementos más importantes de accesibilidad estadística análisis-dependiente (variaciones entre categorías superiores como una diferencia del 10%) de las correspondientes revistas (Tabla 38). Tabla 38.Año 2012: Incrementos>10% entre categorías estadísticas. Estudio análisisdependiente. Incrementos entre categorías (%) Año 2012 Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Estadística descriptiva/Pruebas t y pruebas Z 17,11 18,70 21,51 12,90 17,33 17,04 Pruebas t y pruebas Z/Pruebas ji-cuadrado 19,75 15,45 24,73 17,42 21,30 19,73 Pruebas ji-cuadrado/Purebas no paramétricas 10,56 (5,69) 13,98 6,45 12,27 12,56 Potencia y tamaño muestral/Análisis de supervivencia 13,20 (8,94) (8,60) 12,90 15,16 15,25 86 2.2. Accesibilidad estadística artículo-dependiente. La accesibilidad estadística artículo-dependiente fue calculada como la proporción de artículos accesibles para un hipotético lector familiarizado con un determinado repertorio de análisis estadísticos. Es decir, primero se cuantificó el número de originales que sólo utilizaban análisis pertenecientes a la primera categoría de la clasificación de Emerson y Colditz modificada por Mora et al.. En segundo lugar, se continuó con la segunda categoría y se determinó el número de originales que únicamente emplean técnicas estadísticas pertenecientes a la primera o segunda categoría. Se efectuó estos pasos hasta completar cada una de las categorías restantes y se cuantificó el número de originales que sólo efectúan análisis de aquella categoría o de cualquier otro rango inferior. 2.2.1. Año 2002: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. Han sido calculados el número de artículos que contiene como máximo una prueba estadística incluida en la categoría referenciada, el número acumulado de artículos para cada nivel en esta ordenación de categorías estadísticas y el porcentaje acumulado (Tabla 39). La accesibilidad estadística artículo-dependiente ha sido representada en el gráfico 7. 87 Gráfico 7. Año 2002: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cg1 Cg2 Cg3 Cg4 Cg5 Cg6 Cg7 Cg8 Cg9 Cg10 Cg11 Cg12 Cg13 Cg14 Cg15 Cg16 Cg17 Cg18 % Acumulado Categorías: Pruebas Estadísticas Atención Primaria (n=86) Cirugía Española (n=75) Gaceta Sanitaria (n=35) Medicina Clínica (n=141) Revista Española de Cardiología (n=80) Total (n=417) 88 Tabla 39. Año 2002: Artículo-dependiente: Uso de los análisis estadísticos utilizados en los originales de las revistas españolas. CATEGORÍAS Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología n N % ac n N % ac n N % ac n N % ac n N % ac Estadística descriptiva 19 19 22,09 37 37 49,33 10 10 28,57 13 13 9,22 11 11 13,75 Pruebas t de Student y pruebas z 3 22 25,58 3 40 53,33 0 10 28,57 2 15 10,64 3 14 17,50 Pruebas ji-cuadrado 10 32 37,21 13 53 70,67 1 11 31,43 14 29 20,57 15 29 36,25 Pruebas no paramétricas 3 35 40,70 8 61 81,33 1 12 34,29 7 36 25,53 5 34 42,50 Estadísticos Epidemiológicos 5 40 46,51 2 63 84,00 2 14 40,00 12 48 34,04 4 38 47,50 Correlación lineal de Pearson 0 40 46,51 0 63 84,00 0 14 40,00 4 52 36,88 0 38 47,50 Regresión simple 2 42 48,84 0 63 84,00 0 14 40,00 0 52 36,88 1 39 48,75 Análisis de la varianza 2 44 51,16 1 64 85,33 1 15 42,86 5 57 40,43 6 45 56,25 Transformación de variables 0 44 51,16 0 64 85,33 0 15 42,86 2 59 41,84 1 46 57,50 Correlación no paramétrica 0 44 51,16 0 64 85,33 1 16 45,71 12 71 50,35 1 47 58,75 Regresión múltiple 1 45 52,33 0 64 85,33 2 18 51,43 3 74 52,48 1 48 60,00 Comparaciones Múltiples 1 46 53,49 0 64 85,33 0 18 51,43 5 79 56,03 4 52 65,00 Ajuste y estandarización de tasas 0 46 53,49 0 64 85,33 1 19 54,29 1 80 56,74 0 52 65,00 Tablas de contingencia multivariadas 2 48 55,81 0 64 85,33 2 21 60,00 1 81 57,45 1 53 66,25 Potencia y tamaño muestral 15 63 73,26 0 64 85,33 1 22 62,86 5 86 60,99 1 54 67,50 Análisis de supervivencia 15 78 90,70 11 75 100,00 4 26 74,29 47 133 94,33 26 80 100,00 Análisis costebeneficio 1 79 91,86 0 75 100,00 2 28 80,00 1 134 95,04 0 80 100,00 Otros análisis 7 86 100,00 0 75 100,00 7 35 100,00 7 141 100,00 0 80 100,00 Total análisis 86 75 35 141 80 N: frecuencia absoluta acumulada. %ac: porcentaje acumulado 89 Un lector avezado sólo en conceptos de estadística descriptiva (Nivel I) mostró una accesibilidad a los artículos originales de las revistas entre un 9,22% (IC95%:5,00%- 15,20%) y un 49,33% (IC95%:37,60%-61,10%), siendo para el global del año 2002 la accesibilidad del 21,58 (IC95%:17,78%-25,85%). La distribución por revistas de aquellos originales de este nivel mostró diferencias estadísticamente significativas: χ2(4) =50,783; p<0,001, la revista que presentó mayor accesibilidad del Nivel I ha sido Cirugía Española. El lector acostumbrado con la estadística bivariante o uso de alguna técnica inferencia (Nivel II) ha tenido una accesibilidad estadística entre un 36,88% (IC95%:28,90%- 45,40%) y un 84,00% (IC95%:73,70%-91,40%), dependiendo de la revista. La accesibilidad artículo-dependiente global del año 2002 para un lector del Nivel II ha sido del 50,36% (IC95%:45,45%-55,26%). Su distribución por revista ha resultado estadísticamente significativa: χ2(4) =45,867; p<0,001. Se observó que existen diferencias estadísticamente significativas entre la revista Cirugía Española y las demás revistas (Tabla 40). Tabla 40. Año 2002: Artículo-dependiente según familiarización con Nivel II. Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Atención Primaria χ2(1) = 21,836 p<0,001 χ2(1) = 0,781 p=0,425 χ2(1) = 3,148 p=0,095 χ2(1) = 0,0001 p=1 Cirugía Española χ2(1) = 22 p<0,001 χ2(1) = 43,665 p<0,001 χ2(1) = 21,376 p<0,001 Gaceta Sanitaria χ2(1) = 0,117 p=0,846 χ2(1) = 0,750 p=0,422 Medicina Clínica χ2(1) = 2,969 p=0,090 El lector con conocimientos de un Nivel II mostró un porcentaje de accesibilidad estadística menor en todas las revistas con respecto a la revista Cirugía Española (Tabla 41). 90 Tabla 41. Año 2002: Razones entre las proporciones de accesibilidad estadística con conocimientos de Nivel II y revistas. Nivel II Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología 0,4884 0,8400 0,4000 0,3688 0,4875 Atención Primaria 0,4884 1 1,7200 0,8190 0,7552 0,9982 Cirugía Española 0,8400 0,5814 1 0,4762 0,4390 0,5804 Gaceta Sanitaria 0,4000 1,2209 2,1000 1 0,9220 1,2188 Medicina Clínica 0,3688 1,3242 2,2777 1,0846 1 1,3219 Revista Española de Cardiología 0,4875 1,0018 1,7231 0,8205 0,7565 1 Se ha cuantificado la distribución de los incrementos más importantes de accesibilidad estadística artículo-dependiente (variaciones entre categorías superiores como una diferencia del 10%) por revistas (Tabla 42). Tabla 42.Año 2002: Incrementos>10% entre categorías estadísticas. Estudio artículodependiente. Incrementos entre categorías (%) Año 2002 Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Pruebas t y pruebas Z/Pruebas ji-cuadrado 12,71 11,63 17,33 (2,86) (9,93) 18,75 Potencia y tamaño muestral/Análisis de supervivencia 24,70 17,44% 14,67 11,43 33,33 32,50 91 2.2.2. Año 2012: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. Se obtuvo el número de artículos que contienen como máximo una prueba estadística incluida en la categoría referenciada, el número acumulado de artículos para cada nivel en esta ordenación de categorías estadísticas y el porcentaje acumulado (Tabla 43). La accesibilidad estadística artículo-dependiente ha sido representada en el gráfico 8. Gráfico 8. Año 2012: Accesibilidad estadística artículo-dependiente. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cg1 Cg2 Cg3 Cg4 Cg5 Cg6 Cg7 Cg8 Cg9 Cg10 Cg11 Cg12 Cg13 Cg14 Cg15 Cg16 Cg17 Cg18 % Acumuladi Categorías: Pruebas estadísticas Atención Primaria (n=49) Cirugía Española (n=51) Gaceta Sanitaria (n=59) Medicina Clínica (n=88) Revista Española de Cardiología (n=66) Total (n=313) 98 Tabla 47. Año 2002 y 2012: Intervalos de Confianza al 95% para los Niveles de accesibilidad. Análisis-Dependiente Artículo-Dependiente Nivel I (Sólo descriptiva) Nivel II (análisis bivariados) Nivel III (análisis complejos) AP: Atención Primaria, CE: Cirugía Española, GS: Gaceta Sanitaría, MC: Medicina Clínica, REC: Revista Española de Cardiología. 99 Se ha realizado el estudio de ambos tipos de accesibilidad por categorías, entre los años de forma global y para cada una de las áreas. Para la accesibilidad análisisdependientes arrojaron diferencias significativas de forma global hasta las categorías que incluyen el Nivel II y “Potencia y tamaño muestral”. El Nivel I muestra diferencias estadísticamente significativo para Cirugía Española y Gaceta Sanitaria. Y desde la categoría primera hasta la “transformación de variables” para revista Española de cardiología” En el caso del estudio de la accesibilidad artículo-dependiente, la comparación entre los años, de forma global todas arrojan diferencias estadísticamente significativas a excepción de “Análisis de Supervivencia” y “Coste-beneficio” (Anexo II-Tabla B), igualmente ocurrió con la Revista Española de Cardiología. Para la revista Atención Primaria se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para aquellos lectores instruidos en “Pruebas no paramétricas”, para los instruidos en “pruebas jicuadrado” en Cirugía Española y en “correlación no paramétrica” para la revista Medicina Clínica (Anexo II-Tabla B a G). Tanto la accesibilidad análisis-dependiente, como el artículo-dependiente, se han mostrado mayores en el año 2002 con respecto al año 2012. En la revista Atención Primaria la accesibilidad análisis-dependiente comienza a ser mayor en el año 2012 a partir de las pruebas estadísticas tenidas en cuenta en la categoría “correlación no paramétrica” (Cg10) respecto al año 2002. Con respecto al artículo-dependiente, ha comenzado a ser mayor en el año 2012, a partir de la categoría “ajuste y estandarización de tasas” (Cg13). Cirugía Española. Accesibilidad estadística 2002 vs 2012: análisis-dependiente y artículo-dependiente. En el caso de Cirugía Española la accesibilidad análisis-dependiente sólo fue mayor para el año 2012 en las pruebas estadísticas de la categoría “Potencia y tamaño muestral” (Cg15), a partir de esta se mantuvo igual para ambos años. Con respecto al artículo-dependiente se ha mantenido estable a partir de la categoría “análisis de la supervivencia” (Cg16). 100 La revista Gaceta Sanitaría ha mostrado como la accesibilidad análisis-dependiente comenzó a ser mayor para el año 2012 a partir de las pruebas estadísticas de la categoría “Pruebas ji-cuadrado” (Cg13). Respecto al artículo-dependiente comenzó a ser mayor a partir de la categoría “análisis de la supervivencia” (Cg16) en 2012 con respecto 2002. Para Medicina Clínica la accesibilidad análisis-dependiente sólo fue mayor para el año 2012 en las pruebas estadísticas de la categoría “Pruebas no paramétricas” (Cg4). Referente al artículo-dependiente, no se apreció una subida del año 2012 con respecto al 2002 en ninguna de las categorías. Tanto la accesibilidad análisis-dependiente, como la accesibilidad artículo-dependiente fue menor en el año 2012 con respecto al año 2002 en la Revista Española de Cardiología. 101 3. Análisis de los artículos originales de las revistas españolas: Diseños Metodológicos, p-value, Intervalos de Confianza y Financiación. 3.1. Presencia de Diseños Metodológicos en los artículos originales. De los 730 artículos originales revisados, 407 (55,75%) reseñaron el diseño metodológico. La distribución de artículos originales por revista que nombraban un diseño metodológico resultó ser estadísticamente significativa: χ2(4) = 150,826 p<0,001 (distribución asintótica). Atención primaria fue la revista que mostró mayor porcentaje de indicación del diseño metodológico utilizado en sus artículos. (Gráfico 15). Gráfico 15. Diseño metodológico: Porcentaje de indicación. Se observó que la indicación del diseño, la revista y el año de publicación no son independientes: χ2(13) = 219,413 p =<0,001 (Modelo Log-lineal). El diseño y las demás variables dos a dos, no resulto ser independientes:  Uso diseño vs revista χ2(4) = 150,826 p <0,001  Uso diseño vs año χ2(1) = 23,935 p <0,001 Observamos que en el año 2012, tanto Cirugía Española, Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica y Revista Española de Cardiología, mostraron un mayor porcentaje, estadísticamente significativo, de indicación del diseño metodológico con respecto al año 2002. No ocurrió así con Atención Primaria que no mostró variabilidad significativa ente el año 2002 y 2012 (Tabla 48, Ilustración 11). 98,52% 38,10% 56,38% 55,46% 31,51% 55,75% Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Total 102 Tabla 48. Diseño Metodológico: Indicación del diseño en las revistas españolas, 2002 vs 2012. Diseños Año 2002 Año 2012 Ji-cuadrado. Significación en el contraste de proporciones (p) D/n % D/n % Atención Primaria 85/86 98,84 48/49 97,96 χ2(1) =0,165 p=1 Cirugía Española 15/75 20,00 33/51 64,70 χ2(1) =25,727 p<0,001 Gaceta Sanitaria 18/35 51,43 35/59 59,32 χ2(1) =0,557 p=0,521 Medicina Clínica 68/141 48,23 59/88 67,05 χ2(1) =7,768 p=0,006 Revista Española de Cardiología 14/80 17,50 32/66 48,48 χ2(1) =16,089 p<0,001 Total 200/417 47,96 207/313 66,13 D/n: número de artículos originales que indican diseño metodológico/número de artículos originales totales. %:porcentaje sobre el total de originales por revista Ilustración 7. Diseños metodológicos: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012 103 3.2. Presencia del uso del p-value e Intervalos confianza, en los artículos originales. De los 730 artículos, un total de 300 hicieron uso de los “Intervalos de Confianza y pvalues” (41,10%). Sólo usaron “p-values” 222 artículos originales (30,41%), 34 sólo usaron “Intervalos de Confianza” (4,66%) y 174 no usaron nada (23,84%). De los 417 artículos originales revisados del año 2002 han usado “Intervalos de Confianza y p-values” 141 (33,81%), usaron “p-values” 139 artículos originales (33,33%), 17 sólo usaron “Intervalos de Confianza” (4,08%) y 120 no usaron nada (28,78%). En el año 2012, de los 313 artículos originales revisados, han usado “Intervalos de Confianza y p-values” 159 (50,80%), usaron “p-values” 83 artículos originales (26,52%), 17 sólo usaron “Intervalos de Confianza” (5,43%) y 54 no usaron nada (17,25%). Se ha observado que el uso de “Intervalos de Confianza y p-values”, “p-values”, “Intervalos de Confianza” y “nada” (variable distribución de p e IC) no fueron independientes del año y revista: χ2(31) = 197,223 p =<0,001 ( Modelo Log-lineal). Al comprobar la hipótesis de independencia dos a dos, observamos que no son independientes:  Distribución de p e IC vs revista χ2(12) = 122,842 p <0,001  Distribución de p e IC vs año χ2(3) = 25,951 p <0,001 En el año 2002 se ha usado “p-value e Intervalos de confianza” en un 33,81% (141/417) de los artículos originales y en un 46,96% en el año 2012 (159/313). Aunque todas las revistas aumentaron el uso de p-value & IC”, no todas fueron estadísticamente significativas. La revista Atención Primaria ha mostrado una diferencia significativa, realizándose un 31,63% más en el año 2012 y la Revista Española de cardiología también mostró una diferencia estadísticamente significativa, realizándose un 99,13% más de uso en 2012 con respecto al año 2002 (Tablas 49, Ilustración 12-14). 104 Tabla 49. Uso de p-value e Intervalos de Confianza “p-value e Intervalos confianza” Ji-cuadrado. Significación en el contraste de proporciones (p) no p-value & IC p-value IC Total Atención Primaria (n=135) 2002 n 32 32 16 6 86 χ2(3) =8,261 p=0,041 % 37,21 37,21 18,60 6,98 2012 n 7 24 12 6 49 % 14,29 48,98 24,49 12,24 Cirugía Española (n=126) 2002 n 40 7 27 1 75 χ2(3) =5,924 p=0,089 % 53,33 9,33 36,00 1,33 2012 n 17 7 27 0 51 % 33,33 13,73 52,94 0,00 Gaceta Sanitaria (n=94) 2002 n 16 8 8 3 35 χ2(3) =6,464 p=0,091 % 45,71 22,86 22,86 8,57 2012 n 16 28 9 6 59 % 27,12 47,46 15,25 10,17 Medicina Clínica (n=229) 2002 n 19 66 49 7 141 χ2(3) =4,896 p=0,184 % 13,48 46,81 34,75 4,96 2012 n 7 54 24 3 88 % 7,95 61,36 27,27 3,41 Revista Española de cardiología (n=146) 2002 n 13 28 39 0 80 χ2(3) =22,725 p<0,001 % 16,25 35,00 48,75 0,00 2012 n 7 46 11 2 60 % 10,61 69,7 16,67 3,03 Ilustración 8.Uso de p-value& IC: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. 105 Ilustración 9. Uso exclusivo de IC: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. Ilustración 10. Uso exclusivo de p-value: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. 106 3.3. Financiación en los artículos originales. De los 730 artículos, un total de 218 habían recibido financiación (29,9%, IC95%: 26,5%- 33,3%) pública o privada para la realización de la investigación (Tabla 50). Tabla 50. Financiación 2002 2012 Total si/no si/no si/no Atención Primaria 11/75 25/24 36/99 Cirugía Española 3/72 5/46 8/118 Gaceta Sanitaria 13/22 30/29 43/51 Medicina Clínica 46/95 31/57 77/152 Revista Española de Cardiología 12/68 42/24 54/92 Total 85/332 133/180 218/512 Se ha observado que los artículos con financiación no fueron independientes del año y revista: χ2(13) = 144,903 p =<0,001 (Modelo Log-lineal). (Financiación vs revista: χ2(4) = 54,774 p <0,001 y Financiación vs año: χ2(1) = 37,868 p <0,001). Lo artículos originales con financiación han aumentado en el año 2012 en casi todas las revistas con respecto al año 2002. La Revista Española de Cardiología ha aumentado el número de artículos con financiación hasta un 250% más en el año 2012. Únicamente Medicina Clínica tiene un 48,38% menos de artículos con financiación en el año 2012 con respecto al 2002 (Ilustración 11). Ilustración 11. Financiación: Intervalos de Confianza al 95% para la diferencia de proporciones del año 2002 vs 2012. 107 4. Aplicaciones informáticas usadas. Se citaron un total de 482 aplicaciones informáticas en 411 artículos, de los 730 artículos originales: 110 citas en Atención Primaria (22,82%), 43 citas en Cirugía Española (8,92%), 65 citas en Gaceta Sanitaria (13,49%), 168 citas en Medicina Clínica (34,85%) y 96 citas en Revista Española de Cirugía (19,92%). Durante el año 2002 se realizaron 230 citas a aplicaciones informáticas en 189 artículos originales y en el año 2012 fueron citadas 252 aplicaciones informáticas en 222 artículos originales. El número promedio de aplicaciones informáticas por artículo en el año 2002 fue de 1,22 y en año 2012 de 1,14. En ambos años la revista que más citas de aplicaciones informáticas tuvo en cada año fue: Atención Primaria en el año 2002 con un 58,14% de los artículos originales revisados y Medicina Clínica con un 76,14% en el año 2012. Todas las revistas mostraron una citación mayor de aplicaciones informáticas en sus artículos originales publicados en el año 2012 con respecto a los publicados en el año 2002. (Gráfico 16). Gráfico 16. Citación de aplicaciones informáticas en los artículos originales, por revista y año. La “odds ratio” y su intervalo de confianza respecto a la revista que menor cuantía mostraba la existencia de diferencias estadísticamente significativa entre Cirugía Española y Atención Primaria, así como con Cirugía Española y Medicina Clínica, y Cirugía Española y Revista Española de Cardiología para el año 2002 (Tabla 51). Atención Primaria Cirugía Española Gaceta Sanitaria Medicina Clínica Revista Española de Cardiología Total 2002 58,14% 17,33% 31,43% 53,90% 48,75% 45,32% 2012 71,43% 56,86% 69,49% 76,14% 75,76% 70,93% Razón 2012/2002 1,23 3,28 2,21 1,41 1,55 1,56 114 115 Resumen de resultados 116 117  El promedio de pruebas estadísticas por artículo es de 2,18 (DS: 1,30) en 2002 y 2,78 (DS: 1,63) en 2012.  El uso de pruebas estadísticas más allá de la descriptiva es del 90,10% en el año 2002 y del 95,87% en el año 2012.  El uso de pruebas estadística más allá de la descriptiva por artículo es del 78,40% en 2002 y del 88,50% en 2012.  Las pruebas estadísticas más frecuentes en ambos años, por orden de frecuencia, son: “Pruebas ji-cuadrado”, “Pruebas t de Student y pruebas z” y “Análisis de supervivencia”. Por revista la prueba estadística más frecuente es: o Atención Primaria: “Pruebas ji-cuadrado” en 2002 y “Pruebas t se Student y pruebas z” en 2012. o Cirugía Española: “Estadística descriptiva” en 2002 y “Pruebas jicuadrado” en 2012. o Gaceta Sanitaria: “Estadística descriptiva” en 2002 y “Pruebas jicuadrado” en 2012. o Medicina Clínica: “Pruebas ji-cuadrado” en ambos años. o Revista Española de Cardiología: “Pruebas ji-cuadrado” en ambos años.  Los lectores con conocimiento limitados a estadísticas bivariantes: o Entenderán, de forma general, entre el 54,55% y el 88,70% de las pruebas estadísticas en el año 2002. Para el año 2012, entre 57,72% y el 78,49%. o Tendrán acceso entre el 36,88% y el 84,00% de los artículos originales publicados en el año 2002. Para el año 2012, oscila entre el 24,24% y el 68,63%.  El 47,96% en el año 2002 y el 66,13% en el año 2012 de los artículos originales revisados indicaron el tipo de diseño metodológico.  El uso de intervalos de confianza (IC) en los originales publicados es del 37,90% en 2002 y del 55,80% en 2012.  Han recibido financiación directa para la realización de la investigación el 20,38% en 2002 y en 42,49% en 2012. 118  En el año 2002 se citó la aplicación informática utilizada en un 45,32% de los artículos originales y en el año 2012 lo citaron el 70,92%.  La aplicación informática más citadas han sido SPSS con un 66,18%, muy por debajo le sigue STATA con un 5,39% y EPIINFO con un 4,98%.  De las aplicaciones informáticas citadas el 12,66% son de adquisición gratuita o libre. 119 Discusión 120 121 La evaluación de los métodos estadísticos por un único observador puede introducir sesgos en los resultados, ya que en la valoración de los criterios puede intervenir la subjetividad del observador por muy experimentado que éste sea. Esto constituye una limitación de este trabajo pero, por otro lado, garantiza la menor variabilidad. Aun así, se ha paliado metodológicamente esta limitación a través de la comprobación de la concordancia intraobservador asegurándonos así la mínima variabilidad. Otra de las limitaciones que se pueden encontrar en este estudio, como señaló Mora et al. (93), es la ordenación jerárquica de las diferentes pruebas estadísticas, que posiblemente no coincidan con el grado de dificultad para el aprendizaje. La clasificación inicial ofrecida por Emerson y Coldizt (20) presentaba una inconsistencia grave, ya que la categoría primera incluía los trabajos “sin método estadísticos o sólo descriptivos, con o sin estimación de parámetros por intervalos”; dos clase que per sé son mutuamente excluyentes. En las posteriores modificaciones se han extraído los trabajos “sin pruebas estadísticas”, no siendo contabilizados. No obstante, la clasificación que se ha usado, podría decirse, ha sido ya constituida como “estándar” de evaluación y ofrece resultados que nos permite compararlos con los publicado por otros autores, pese a las recientes clasificaciones que han aparecido (73, 75, 126, 129), ya que en la mayoría de los artículos se han usado modificaciones de la clasificación original de Emerson y Coldizt (13, 15-18, 78-81, 83-84, 100, 121-120, 123-124, 127, 133-137). Ortíz, en su clasificación de las técnicas estadísticas en las revistas de anestesiología, incluye el método de Bland-Altman en la categoría 18: “Otros Análisis” (87). En la clasificación realizada en este estudio, dado que es una técnica para determinar la concordancia entre herramientas, ha sido considerada dentro del la categoría 5: “Estadísticos Epidemiológicos”, donde se recogen estos tipos de pruebas estadísticas. Concato et al. describen un creciente uso de la regresión logística y la de Cox (116), efecto que podría otorgar un incremento de la categoría 16: “Análisis de la supervivencia” al englobar los modelos de regresión logística. En este estudio el 63,00% de las pruebas clasificadas como tales son debidas, exclusivamente, a los modelos de regresión logística. 122 Otra limitación puede ser la representatividad de estas cinco revistas de la producción científica española. Para intentar obtener la mayor representatividad de la producción científica española se han seleccionado las revistas indexadas en el JCR, por su repercusión a nivel nacional e internacional. Del conjunto de revistas indexadas en el JCR se ha realizado una clasificación en las cinco grandes áreas médicas por profesionales de las ciencias de la salud. Se ha usado un panel de expertos para que seleccionen la revista que consideran que representa mejor a cada una de las áreas. Con estos procedimientos consideramos que se ha podido solventar la representatividad de la producción científica española, por lo que creemos que estas publicaciones reflejan de modo adecuado la producción científica de nuestro país. En el presente estudio no se analiza si el uso de las pruebas estadísticas ha sido correcto o no, limitándonos a describir únicamente qué tipo de pruebas estadísticas se han usado en los artículos originales, sin realizar valoración o evaluación alguna sobre el uso de dichas pruebas. El uso de las pruebas estadísticas lleva asociado algunos supuestos de partida que deben tenerse en cuenta previo a su uso para asegurar unos resultados correctos y significativos. Por ello, sería necesario realizar estudios para revisar los errores estadísticos, con el fin de mejorar la calidad de las pruebas estadísticas usadas en los artículos originales de las revistas españolas. Se ha realizado una selección de artículos publicados desde 1983 hasta 2015 sobre la frecuencia de uso de las pruebas estadísticas en los artículos de las diferentes revistas seleccionadas a nivel nacional e internacional. De entre ellos, la publicación más reciente sobre revisión de artículos de revistas nacionales data del año 2010 (120). Sin embargo, un posible inconveniente podría ser que no todos los seleccionados utilizan el método de Emerson y Coldizt o modificaciones del mismo (73-77,122, 125- 126,129, 130-131,138-139), no obstante se tendrán en cuenta el porcentaje de uso de las pruebas estadísticas recogidas en los mismos. La revista con mayor repercusión científica que han sido objeto de estudio sobre la utilización de las pruebas estadística usadas en sus artículos a lo largo de la historia ha sido New England Journal of Medicine (16, 20, 77, 100) dado sus contenidos de literatura biomédica general. 123 De aquellas publicaciones que no han usado la clasificación de Emerson y Coldizt o sus variantes (73-77,122, 125-126,129, 130-131,138-139) se ha extraído el número de pruebas estadísticas en función de los datos publicados para poder así calcularse el número de pruebas estadísticas por artículo y el porcentaje de uso de las pruebas en función el total de ellas, aun teniendo en cuenta el posible sesgo que es cometido en la obtención de estos datos de infra y sobreestimación. Caso particular sería la publicación de García (80), que aún utilizando una variante del método de Emerson y Coldizt, sólo tiene en cuenta la prueba estadística perteneciente a la categoría más elevada. La publicación de Lizarbe (122) también hace uso de la clasificación de la prueba más compleja. Otras publicaciones, como la de Arnold (127), no diferencian la estadística descriptiva de las demás pruebas estadísticas, siendo contabilizados todos los artículos con pruebas estadísticas más complejas como pertenecientes también a las estadística descriptiva, además de su categoría de clasificación. En el presente estudio se han identificado el número y las categorías o pruebas estadísticas usadas en los artículos originales de cinco revistas españolas con factor de impacto en 2012 y seleccionadas como representativas de las áreas Clínica, Médico- Quirúrgica, Familiar y Comunitaria, Salud Pública y Mixta durante los años 2002 y 2012. Se encontró que el 98,12% (417 de 425) de los artículos originales revisados en 2002 usaban técnicas estadísticas y el 95,72% (313 de 327) en el año 2012, datos que están en concordancia con otros estudios realizados (120). El promedio de pruebas estadísticas obtenido por artículo fue de 2,18 en el año 2002 y de 2,78 en el año 2012. Por áreas destacó la mixta con Revista Española de Cardiología en ambos años, mostrando 2,45 y 3,38 pruebas por artículo en el año 2002 y 2012 respectivamente. Estos valores estarían dentro de lo que se ha encontrado en la literatura médica (Tabla 59), exceptuando alguna sobre estimación , como la indicada por Arnold (127) y el promedio de entre 5 y 7 pruebas, aproximadamente, por artículo de la publicación de Otwombe (84), dato que, dado el tipo de publicaciones que se han revisado - áquellas que contemplan métodos para determinar predictores de mortalidad en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - es 130 Accesibilidad estadística La accesibilidad estadística de los artículos originales publicados en las revistas está sujeta a la limitación que se ha comentado al inicio de la discusión sobre la ordenación jerárquica de las categorías establecidas por el método de Emerson y Colditz, como señaló Mora et al (93). Clasificación que, como indican éstos, no se ajusta al orden lógico del aprendizaje de las técnicas estadísticas o al establecido en los libros de texto. Dado que no existe otra clasificación tan extendida como la de Emerson y Colditz, se toma esta para poder realizar las comparaciones entre las distintas revisiones de artículos originales. Para su evaluación se utiliza dos procedimientos distintos: Artículo-dependiente determina la proporción de originales accesibles para un lector familiarizado con un determinado conocimiento estadístico; Análisis-dependiente determina la proporción del número de técnicas estadísticas identificadas entre todos los originales accesibles para al lector. Realizamos la clasificación de ambos conceptos de accesibilidad en los tres niveles propuestos por Mora et al. (17), definidos por los niveles de referencia siguientes: Nivel I: Estadística descriptiva (Categoría 1), Nivel II: análisis bivariantes (hasta Categoría 7) y Nivel III: análisis complejos y multivariables (hasta la Categoría 18). Se apreció que el lector que llegue a tener conocimientos de análisis bivariantes (Nivel II) según la clasificación de Emerson y Colditz adaptada por Mora, será capaz de comprender, de manera general, entre el 54,5% de las pruebas estadísticas de Gaceta Sanitaria y el 88,7% de Cirugía Española en el año 2002. Para el año 2012 oscilo entre el 59,4% de la Revista Española de Cardiología y el 78,5% de Cirugía Española (Tabla 60). La accesibilidad de los lectores con conocimientos de análisis bivariates (Nivel II) en las revistas nacionales o de habla hispana revisadas han arrojado entre un 48,20% y un 86,00%. En revistas de alto factor de impacto se ha obtenido un entendimiento aproximado entre el 60,00% y 80,00% (Tabla 61). 131 Se ha de tener en cuenta que la accesibilidad depende también del tipo de publicación y que el grado de accesibilidad a las mismas puede estar condicionado al factor de impacto asociado (16). Según indica Lisboa et al. (122) en su publicación de 2014, se podría suponer que con el conocimiento de 5 ó 6 métodos estadísticos sería suficiente para comprender una gran proporción de artículos publicados. Pero en su investigación encuentra que un lector precisa de 15 métodos para comprender el análisis de sólo la mitad (51,40%) y requiere de 29 métodos para llegar a entender el análisis en el 90,00% de los artículos. Con respecto a la accesibilidad articulo-dependiente se obtuvo que un lector con conocimientos de estadística bivariate (Nievel II) tenía de forma general acceso entre el 36,88% de Medicina Clínica y el 84,00% de los artículos originales publicados en Cirugía Española para el año 2002. Para el año 2012 oscila entre el 24,24% de la Revista Española de Cardiología y el 68,63% de Cirugía Española (Tabla 62). Este elevado porcentaje de accesibilidad estadística de la revista Cirugía Española puede ser explicado debido a que más del 78% de las pruebas son básicas o bivariates. La accesibilidad de los lectores con conocimientos de análisis bivariante (Nivel II), en las revistas nacionales o de habla hispana revisadas, han arrojado entre un 23,10% y un 79,60%. En revistas de alto factor de impacto se ha obtenido accesibilidad aproximadamente del 40,00% y 80,00% (Tabla 63). Teniendo en cuenta que las revisiones más antiguas tiene un uso mayoritario de técnicas básicas o bivariantes, nuestros datos se encuentran en consonancia con los resultados publicados por otros autores. En este estudio, no se ha apreciado cambios relevantes en cuanto a la accesibilidad análisis-dependiente entre los dos periodos de tiempo. Es decir, los lectores que poseen cierto conocimiento estadístico en 2002 presentan accesibilidad de entendimiento, aun siendo ligeramente mayor, de las pruebas estadísticas similares a las del año 2012. Esto tiene su explicación lógica, ya que los conocimientos estadísticos básicos e inferenciales de hace 10 años no han sufrido variaciones algunas. 132 Sí se ha encontrado que la accesibilidad para lectores con conocimientos avanzados de estadística (Nivel III) ha aumentado en el año 2012 con respecto al año 2002. Esto se puede explicar por el creciente uso, en general, de las técnicas que engloban al Nivel III en el año 2012 con respecto al 2002. Tabla 60. Resumen Tesis: Accesibilidad Análisis-Dependiente. Revistas Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III 2002 2012 Global 9,9 57,5 (67,4) 32,6 4,1 59,2 (63,3) 36,7 Atención Primaria 10,2 51,8 (62) 38 4,1 61,8 (65,9) 34,1 Cirugía Española 32,2 56,5 (88,7) 11,3 17,2 71,3 (78,5) 21,5 Gaceta Sanitaria 15,2 39,3 (54,5) 45,5 5,2 54,2 (59,4) 40,6 Medicina Clínica 3,8 59,1 (62,9) 37,1 1,4 61,1 (62,5) 37,5 Revista Española de Cardiología 5,6 67,4 (73) 27 1,3 62,4 (63,7) 36,3 Tabla 61. Bibliografía: Accesibilidad Análisis-Dependiente. Publicación-Año Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III Emerson JD (20)-1983 39,6 41,7 (81,3) 18,7 Mora Ripoll R (13)-1995 9,2 64,8 (73,9) 26,1 Mora Ripoll R (16)-1996 Lancet 6,5 52,7 (59,2) 40,8 New England Journal of Medicine 8,9 49 (57,) 42,1 Med Clin (Barc) 7,1 66,5 (73,6) 26,4 Rev Clin Esp 12,9 63,4 (76,3) 23,7 Carré Llopis MC (121)-1996 19,4 55 (74,4) 25,6 González de Dios J (18)-1996 25,6 57,2 (82,9) 17,1 Mora R (17)-1997 34 52 (86) 14 Fernández Aparicio T (79)-2003 35,8 43,2 (79) 21 Ortíz Sagristá JC (83)-2004 1,6 46,6 (48,2) 51,8 Rubio García B (120)-2010 14 36,9 (61,9) 31,8 Romaní F (137)-2010 43,8 43,1 (86,9) 13,1 Tabla 62. Resumen Tesis: Accesibilidad Artículo-Dependiente. Revistas Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III 2002 2012 Global 21,6 28,8 (50,4) 49,6 11,5 23,6 (35,1) 64,9 Atención Primaria 22,1 22,7 (44,8) 55,2 10,2 21,5 (32,7) 67,3 Cirugía Española 49,3 34,7 (84) 16 31,4 37,2 (68,6) 31,4 Gaceta Sanitaria 28,6 11,4 (40) 60 13,6 15,2 (28,8) 71,2 Medicina Clínica 9,2 27,7 (36,9) 63,1 4,5 25,1 (29,5) 70,5 Revista Española de Cardiología 13,8 35 (48,8) 51,2 4,5 19,7 (24,2) 75,8 133 Tabla 63. Bibliografía: Accesibilidad Articulo-Dependiente. Publicación-Año Nivel I Nivel II absoluto (acumulado) Nivel III Emerson JD (20)-1983 58 24 (82) 18 Mora Ripoll R (13)-1995 18,9 42,8 (61,7) 38,3 Mora Ripoll R (15)-1995 26 38 (64) 36 Mora Ripoll R (16)-1996 Lancet 18,1 17,1 (35,2) 64,8 New England Journal of Medicine 23,3 18,9 (42,2) 57,8 Med Clin (Barc) 16 42 (58) 42 Rev Clin Esp 28,6 33,3 (61,9) 38,1 Carré Llopis MC (121)-1996 29,7 46 (75,7) 24,3 González de Dios J (18)-1996 49,8 29,8 (79,6) 20,4 Mora R (17)-1997 22 48 (70) 30 García López JA (80)-2000 18,4 6,6 (75) 25 De Granda Orive JI (81)-2002 49,4 29,6 (79) 21 Fernández Aparicio T (79)-2003 41,8 21,8 (63,6) 36,4 Ortíz Sagristá JC (83)-2004 4,8 18,3 (23,1) 51,8 Rubio García B (120)-2010 6 23,3 (29,3) 70,7 Massip Nicot J (144) -2012 56,3 22,8 (79,1) 21 134 DISEÑOS METODOLÓGICOS Uno de los ítems que debe contemplar un artículo para que sea considerado de buena calidad es que su base esté sustentada en un correcto diseño metodológico de investigación ajustado a la consecución de los objetivos planteados. En un estudio internacional publicado en 2010 (136) se indica que el 29,40% de los artículos revisados de 1998 y el 62,80% en 2007 tienen reseñado el tipo de diseño metodológico. Los autores de este artículo consideran que aún sigue siendo significativamente bajo en comparación con otras revistas médicas. Del mismo modo, otro estudio realizado en Sudamérica en 2012 arroja que el 77,50% de los artículos revisados refieren el tipo de diseño metodológico empleado (138). En las revistas españolas analizadas se encontró que el 47,96% en el año 2002 y el 66,13% en el año 2012 de los artículos originales revisados indicaron el tipo de diseño metodológico. Se ha producido un incremento del 31,63%. Sin embargo, al desglosar los datos por áreas o revistas se obtuvo que la revista que mayor porcentaje de indicación del diseño empleado fue Atención Primaria con un 98,84% en 2002 y con un 97,96% en 2012. Igualmente, la revista que mostró menos indicación de diseños metodológico fue la Revista Española de Cardiología con un 17,50% en 2002 y un 48,48% en 2012. En comparación con el artículo publicado en 2010 (136), de forma global, el incremento reflejado en la producción científica española es bastante menor, no obstante, al analizar los datos desglosados se observó que dos de las revistas, Cirugía Española y la Revista Española de Cardiología, mostraban en sus artículos originales revisados un incremento de indicación del diseño metodológico usado del año 2012 con respecto al 2002 de más del 100%. Pese a estos incrementos tan pronunciados aún sigue siendo bajo la mención del tipo de diseño usado en los artículos originales revisados ya que toda investigación tendría que estar avalada por un diseño metodológico para su correcta realización. Sería conveniente la realización de un estudio pormenorizado por tipos de diseño y adecuación de los mismos. 135 INTERVALOS DE CONFIANZA En los estudios científicos se usa el “valor p” para determinar si cierta hipótesis nula formulada antes de la ejecución del estudio ha de ser aceptada o rechazada. Los intervalos de confianza (IC) proporcionan información a cerca de una gama de valores en la que el valor verdadero se podría encontrar con un cierto grado de confianza, así como la magnitud del efecto. Algunos autores son detractores del uso de las pruebas de significación (141) en pos de los intervalos de confianza indicando que el uso de intervalos de confianza aportan mayor información y ventajas que las pruebas de significación (uso de “p-values”) (140-141), otros en cambio, indican que ambas pruebas son complementarías (88). Desde 1986 las revistas científicas de mayor repercusión internacional solicitaban a los autores, en sus recomendaciones, que trabajarse con IC, fuesen o no acompañados de pruebas de significación. Tal fue la repercusión de estas decisiones que el llamado Grupo Vancouver se pronunció al respecto en 1988 y sigue manteniendo hasta la fecha el siguiente requisito de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomédicas: “Siempre que sea posible, se cuantificarán y presentarán los hallazgos con indicación apropiada del margen de error o la fiabilidad (como por ejemplo los intervalos de confianza). Hay que evitar apoyarse únicamente en las pruebas de hipótesis estadísticas, como el uso de valores "p" puesto que omite información cuantitativa importante” (62-64). El uso de IC en los originales publicados en las revistas revisadas en el año 2002 ha sido del 37,90% y del 55,80% en 2012. Cuando fue analizado el uso exclusivo de IC sin la aparición de pruebas de significación o “valores p”, tan solo fueron utilizados en el 4,70% de los artículos en 2002 y el 5,40% en el año 2012. Al determinar el uso de pruebas de significación o “valores p” exclusivamente, resultó ser del 33,30% en los artículos originales revisados en 2002 y del 26,50% en 2012. Carré et al. (121) en 1996, en su revisión de artículos originales procedentes de centros españoles sobre investigación clínica de medicamentos, indica que el uso de intervalos de confianza se da en el 22,20% de los artículos. En la publicación realizada por Sarria y Silva (141) en 2004 sobre tres revistas representativas de las dos grandes áreas de 136 investigación médica (clínica y salud pública) de habla hispana, de los artículos revisados el 7,14% realiza uso de los IC. Del total, el 78,75% hacia uso de pruebas de significación estadística exclusivamente. En la revisión realizada por Strasak et al. (133) en 2007, sobre artículos originales publicados en dos revistas austriacas, obtienen que los IC aparecen en el 13,72% de los artículos revisados. Una publicación de 2010 realizada por Al-Benna et al (76), sobre los métodos usados en los artículos originales de la revista Burns, obtiene que el 18,00% de los artículos originales revisados hacen uso de los IC. Asimismo, en otra revisión de artículos originales de revistas internacionales del área de cirugía en 2011, realizada por Zaman et al. (134), el uso de los IC se da en el 17,60% de los artículos. En la publicación de 2011 de la revisión de la calidad de los artículos publicados en las revistas chinas, Wu et al. (126), indica que en 1998 el 24,90% y en 2008 el 17,00% presentan “valores p” sin IC. Esto está en consonancia con lo encontrado en los artículos españoles En 2015 es publicada una revisión de la calidad de los artículos por Hassan et al. (125), en la que se detecta que el uso de “valores p” sin IC se da en un 53,40% de los artículos en 2003 y en un 44,30% en 2013, muy por encima de lo encontrado en las revistas españolas. En una reciente publicación de 2015 sobre revisión de artículos originales de una revista sudamericana del año 2013 y 2014 por Arcila et al. (145) 0btienen que el 16,70% hacía uso “sólo del valor p”, 4,80% usa “sólo Intervalos de Confianza”, un 48,90% “Intervalos de Confianza y valor p” y un 29,80% no hace uso de ninguno de los dos. Observamos como no hay un alto porcentaje de uso exclusivo de Intervalos de confianza, dato que se refleja en nuestro estudio de las revistas españolas (4,70%). Sin embargo en nuestro estudio se ha observado una mayor presencia del uso exclusivo de “valores p” (30,42%) que el mostrado en este estudio. Las revistas en estudio hacen las siguientes recomendaciones a los autores para la publicación de sus artículos, así: 137 Sólo la revista de Atención Primaria se hace eco de los criterios de uniformidad publicado por el Grupo Vancouver (“Los resultados principales deben incluir los correspondientes intervalos de confianza, e indicar claramente el tipo de medida y las pruebas estadísticas utilizadas, cuando proceda. Cuando el grado de significación estadística es inferior a 0,20 es preferible presentar su valor exacto”), motivo que podría estar propiciando el bajo uso de los IC exclusivamente. Aun así, el panorama de las publicaciones españolas presenta un aumento del uso de IC con o sin pruebas de significación En el año 2012, todas las revistas españolas revisadas mostraron un uso de IC más elevado con respecto al año 2002. La revista Atención Primaria mostró en 2012 un 38,56% más de uso de IC, Cirugía Española presentó un aumento del 28,68%, Gaceta Sanitaria del 83,36%, Medicina Clínica del 25,11% y la Revista Española de Cardiología un poco más del 100%. Sólo las revistas Atención Primaria (31,66%) y Cirugía Española (47,05%) mostraron un incremento del uso de “valores p” en 2012 con respecto a 2002. Se observó que un incremento del uso de IC se relacionaba con un descenso del uso de exclusivo de “valores p”. Datos que están en consonancia con los presentados en las publicaciones en las que se analizan los artículos de las mismas revistas tras una década, donde del mismo modo, se observa un descenso de los “valores p” sin intervalos de confianza. Por el contrario, según los datos publicados por Sarria y Silva (133), se encuentra más afianzado el uso exclusivo de “valores p” o pruebas de significación, hecho que puede ser debido al periodo de revisión de los artículos, 1996-2000. No obstante, cabe resaltar lo indicado por Sarria y Silva (133): “ la ciencia no necesita aplicadores de paquetes estadísticos y verbalizadores de los resultados que dichos paquetes arrojan, sino investigadores con gran capacidad analítica que puedan convertir los resultados (estadísticos o no estadísticos) en juicios sustantivos sobre las hipótesis que encaran o las realidades que examinan”. 138 Financiación Las publicaciones deben ser fiel reflejo de las investigaciones realizadas en ciencias de la salud. La gran mayoría de estas investigaciones son sustentadas con financiación pública o privada. En un estudio realizado sobre la evolución de los diseños epidemiológico (142) se obtiene que el 77,40% de los originales publicados en New England Journal of Medice y el 73,70% de los artículos originales publicados en Lancet recibieron financiación directa por algún organismo, institución o empresa. En este estudio se obtuvo que los artículos originales que recibieron financiación directa en 2002 fue del 20,38% y en 2012 del 42,49%. Es decir, se ha producido un incremento superior al 100% en el año 2012 con respecto al 2002. Las revistas Atención Primaria, Gaceta Sanitaria y la Revista Española de Cardiología tuvieron en 2012 un incremento de artículos financiados superior al 100% con respecto al 2002. En el caso de Cirugía Española tuvo un 66,67% más y la revista Medicina Clínica sufrió un descenso de un 32,61% con respecto al año 2002. En el informe de Indicadores del Sistema Español de Ciencia, Tecnología e Innovación 2014 en relación a los gastos internos totales en I+D 2000-2012 (143), se obtiene que el incremento de gasto realizado fue superior al 100% en 2010 y 2011 con respecto al gasto realizado diez años antes. Dado que los artículos publicados en un año suelen provenir de proyectos de investigación financiados y realizados en los dos años anteriores y observando el comportamiento del gasto público en España, se puede decir que los incrementos producidos en artículos originales se asemeja, de forma general, a los incrementos producidos en el gasto realizado por el Estado, todo esto teniendo en cuenta que no queda reflejada toda la financiación otorgada a la investigación por otras entidades públicas o privadas. 139 Aplicaciones Informáticas. El uso de soportes informáticos para el almacenamiento, manipulación y análisis de los datos ha provocado una simplicidad y han ampliado notablemente la capacidad y potencia de los análisis realizados en los diferentes trabajos científicos. Las diferentes prestaciones y la posibilidad de que algunas versiones contengan errores hacen que sea de interés su difusión en los artículos originales publicados en las diferentes revistas. La evolución de las aplicaciones informáticas de estadística en los últimos años ha ampliado el espectro de opciones estadísticas. Es de interés el estudio de la frecuencia del uso de los mismos. En este estudio se ha obtenido que aproximadamente un 54,00% de los artículos han citado las aplicaciones informáticas utilizadas. En el año 2002 citarón la aplicación informática un 45,32% de los artículos originales y en el año 2012 lo citaron el 70,92%. Es decir, se incrementó en más del 50% la mención de las aplicaciones informáticas en el año 2012 con respecto al 2002. La aplicación informática más citada fue SPSS con un 66,18%, muy por debajo le sigue STATA con un 5,39%, EPIINFO con un 4,98% y con un 2,7% SAS, EPIDAT y Excell. El uso de la aplicación R se dio en un 2,1%. En el panorama español encontramos que la aplicación informática por excelencia es el SPSS. Esto puede tener su explicación en la cultura del uso de dicha aplicación y los cursos de formación impartidos en biomedicina sobre estadística haciendo uso del mismo durante bastantes años, hasta que el cambio de política de precios de SPSS provoca la utilización de otras aplicaciones informáticas menos costosas o de adquisición libre para tales enseñanzas. Otra de las explicaciones, como indica Seoane et al. (146), es el uso por costumbre de aplicaciones que se usan a nivel empresarial en estudio biomédicos y el uso fraudulento de las aplicaciones informáticas (“pirateo”). Estima que el 80,00% de las aplicaciones informáticas son de uso fraudulento (téngase en cuenta el uso de SPSS). O quizás, también pueda deberse a que es una aplicación informática adjetivada por mucho como amigable e intuitiva en su manejo.