Tratamiento ortodoncico-quirúrgico de caninos incluidos maxilares mediante tracción (técnica abierta vs técnica cerrada)

AUTORA: PAULA GUTIÉRREZ PALACIOS TUTOR: DR. ENRIQUE SOLANO REINA TRABAJO DE FIN DE GRADO TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRÚRGICO DE CANINOS INCLUIDOS MAXILARES MEDIANTE TRACCIÓN (TÉCNICA ABIERTA VS TÉCNICA CERRADA) DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA CURSO ACADÉMICO 2019/2020 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. ENRIQUE SOLANO REINA, PROFESOR/A TITULAR ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “TRATAMIENTO ORTODONCICOQUIRÚRGICO DE CANINOS INCLUIDOS MAXILARES MEDIANTE TRACCIÓN (TÉCNICA ABIERTA VS TÉCNICA CERRADA)” HA SIDO REALIZADO POR Dª PAULA GUTIÉRREZ PALACIOS BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 19 DE MAYO DE 2020. D/Dª ENRIQUE SOLANO REINA D/Dña. (Apellidos y Nombre) GUTIÉRREZ PALACIOS, PAULA con DNI: 80234064J, alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRÚRGICO DE CANINOS INCLUIDOS MAXILARES MEDIANTE TRACCIÓN (TÉCNICA ABIERTA VS TÉCNICA CERRADA) DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-20, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla a 19 de mayo de 2020. (Firma del interesado) AGRADECIMIENTOS A mis familiares por apoyarme en todo momento para lograr mis metas, a pesar de los obstáculos. A mi madre, por estar siempre presente e involucrarse al máximo en todos mis proyectos. A mi tutor, el Dr. Enrique Solano, por generar en mí el interés a la ortodoncia, y por su dedicación y esfuerzo para guiarme en la realización de este trabajo. A todos mis amigos y compañeros, por ayudarme a hacer más ameno el camino y llenar estos años de momentos únicos. INDICE 1 RESUMEN/ABSTRACT ............................................................................................................1 2 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................2 2.1 Concepto de caninos incluidos .............................................................................................2 2.2 Etiología e incidencia ..........................................................................................................2 2.3 Métodos para su diagnostico ................................................................................................3 2.4 Posibles tratamientos ...........................................................................................................4 2.5 Complicaciones más frecuentes ...........................................................................................9 3 OBJETIVOS ............................................................................................................................. 10 4 MATERIAL Y METODOS ...................................................................................................... 10 5 RESULTADOS ........................................................................................................................ 11 6 DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 19 6.1 Comportamiento del canino sometido a tratamiento interceptivo ........................................ 19 6.2 Técnica abierta VS Técnica cerrada en caninos incluidos en el paladar ............................... 20 6.3 Técnica abierta VS Técnica cerrada en caninos incluidos por vestibular ............................. 21 7 CONCLUSIONES .................................................................................................................... 24 8 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 25 1 1 RESUMEN/ABSTRACT - ESPAÑOL: El descubrimiento de dientes incluidos o impactados, es bastante común en pacientes jóvenes que acuden a consulta con el fin de someterse a un tratamiento de ortodoncia. Los caninos maxilares incluidos son los segundos en frecuencia de aparición, tras los terceros molares. En muchos casos, esta alteración de la erupción pasa desapercibida, siendo encontrada de forma casual durante el estudio previo a la ortodoncia. Desde este preciso momento, comienza la planificación de un tratamiento multidisciplinar para conseguir corregir la posición de esa pieza en la arcada, con unos resultados estéticos y funcionales adecuados. A menudo se recurre a dos técnicas principales, que combinan la ortodoncia y la cirugía, la técnica abierta y la técnica cerrada. Ambas aportan resultados satisfactorios en cuanto a la corrección de la posición, aunque presentando ciertas diferencias en los aspectos estudiados tras finalizar el tratamiento. - ENGLISH: The discovery of included or impacted teeth is quite common in young patients who come to a query in order to submit an orthodontic treatment. The maxillary canines included are the second in frequency of appearance, after the third molars. In many cases, this alteration of the eruption goes unnoticed, as is found by chance during the study before orthodontics. From this precise moment, the planning of a multidisciplinary treatment begins to correct the position of that piece in the arch, with the correct aesthetic and functional results. To perform this correction, two main techniques are usually used, combining orthodontics and surgery, the open and the closed technique. Both provide satisfactory results in terms of correcting the position, although showing certain differences in the aspects studied after finishing the treatment. 2 2 INTRODUCCIÓN 2.1 CONCEPTO DE CANINOS INCLUIDOS En términos patológicos, un diente impactado puede definirse como un estado anormal en el que el diente está cubierto total o parcialmente por mucoperiostio y hueso, con alteraciones en tiempo y posición en la arcada.(1) Cuando un paciente llega a la consulta con la intención de alinearse los dientes, lo primero que se hace es una exploración clínica y radiología para determinar la maloclusión que presenta y establecer un plan de tratamiento individualizado. Durante esta valoración, se pueden encontrar hallazgos casuales, vistos en una radiografía panorámica, que nos determinen la forma de actuar. Este estudio se basa en el tratamiento realizado al descubrir uno de estos ``hallazgos casuales´´, los caninos incluidos en el maxilar. La retención de estos dientes puede ser intraosea o submucosa, según la profundidad a la que se encuentren dentro del maxilar. El objetivo inicial es la alineación ortodoncica y la nivelación de los dientes en la arcada mediante la creación de espacio para acomodar el diente impactado. Los tratamientos se basarán en la predicción del estado periodontal, la estética, la forma gingival y la recaída ortodóncica tras el tratamiento. (2) 2.2 ETIOLOGÍA E INCIDENCIA La erupción de los dientes es un proceso fisiológico, en el que pueden darse alteraciones como el retraso eruptivo o la impactación. Una vez pasa el tiempo estimado para su erupción, estos dientes son considerados como dientes impactados o retenidos.(3)(4) Este es uno de los problemas más comunes en pacientes que requieren tratamiento ortodóncico. (5) El canino permanente es, después de los terceros molares, el diente con mayor incidencia de impactación. La impactacion canina muestra mayor predilección por palatino, y la incidencia aumenta en mujeres.(6) (7)(4)(1) Esta incidencia es del 2% en la población en general y del 4% de pacientes referidos al ortodoncista. (5)(8)(9) Se desconoce la etiología exacta que provoca la impactación de estos dientes, pero existen factores locales, sistémicos y genéticos implicados.(10) Suele originarse por falta de espacio para su erupción en maxilares estrechos, cuando existe discrepancia entre el tamaño de los dientes y la longitud del arco.(3) Existen tres teorías que explican la causa de impactación de los caninos. Una de ellas es la teoría genética, que se basa en los factores genéticos para establecer el origen primario de los caninos maxilares desplazados hacia el paladar, como evidencia el estudio de Peck.(11) La segunda, llamada teoría de la orientación, establece que la erupción del canino está guiada por la raíz del incisivo lateral, por lo tanto, si esta presenta alguna malformación o está ausente, el 3 canino no entrara en erupción de la forma correcta. Por último la tercera, la teoría hormonal, que según Frazier-Bowers, relaciona la erupción alterada de estos dientes con la hormona paratiroidea.(12) Cabe destacar, que si no es tratada, la impactación puede causar la migración de los dientes vecinos, disminuyendo aún más, la longitud del arco.(3)(9)(4) 2.3 MÉTODOS PARA SU DIAGNOSTICO Existen distintos métodos para el diagnóstico de caninos impactados: la cronología de la erupción y la exploración clínica y radiológica, son los principales. Suelen ser diagnosticados al realizar un estudio de ortodoncia en pacientes adolescentes con maloclusión.(8) La ausencia de la eminencia canina en edades tempranas no es indicativo de impactación del canino.(4) Es necesario el diagnóstico radiológico, para orientar el diente tridimensionalmente. La información obtenida en una ortopantomografia es útil para tener una visión general y un seguimiento de la erupción dental. También se realizan radiografías periapicales a nivel del canino, ya que además de ser fáciles de realizar y tienen menor dosis de radiación para el paciente, nos ofrece información acerca del desarrollo radicular del diente. Para saber la posición del diente en el maxilar, conviene realizar la técnica de Clark, que consiste en la realización de tres radiografías intrabucales de la zona a estudiar. Una de estas seguirá los parámetros considerados en la técnica periapical de acuerdo con el diente a estudiar, y las otras dos, variando la angulación del haz de rayos X hacia mesial y distal. También se valora el uso de CBCT para el diagnóstico de reabsorciones radiculares, obteniendo imágenes en 3D con alta resolución, con una dosis mínima y un precio asequible.(13) Cualquier desviación del ápice, exigirá una complicada corrección en el plano vertical, junto con torsión, aunque estos movimientos repercutirán negativamente en el estado periodontal del diente a largo plazo.(14)(3)(15) 4 Con este enfoque se puede lograr varios objetivos, entre los que destacamos: - Exponer el diente al ambiente oral puede proporcionar la erupción autónoma de este. - La cirugía puede simplificar el tratamiento de ortodoncia, siempre que la exposición y el estado de la herida creada permita la correcta erupción de este. El cirujano, por tanto, tiene un papel esencial a la hora de proporcionar las condiciones óptimas para que el ortodoncista pueda aplicar fuerzas al diente en la dirección que haya estimado adecuada. Además permite la extracción del posible supernumerario que haya impedido la erupción normal del diente. - Se facilita el posterior acceso para la colocación de accesorios de tracción, siempre que se reposicione apicalmente el colgajo por encima de la corona del diente expuesto, para evitar el recalentamiento de los tejidos bandos sobre la corona.(14) Sin embargo, aunque la cirugía facilite la intervención, por si sola tiene ciertas limitaciones. En ocasiones el espacio en la arcada esta disminuido e impide la colocación del diente impactado de forma autónoma. Además, la erupción espontánea de estos dientes es muy poco probable, por lo que los cirujanos suelen optar por la exposición coronaria (técnica abierta), siempre que el diente permita la liberación de los tejidos circundantes y la canalización ósea sea posible. Para la exposición coronaria se elimina una cantidad excesiva de tejido gingival, provocando después, alteraciones a nivel periodontal. No es posible colocar de forma inmediata, un elemento de tracción ortodoncica, debemos esperar un periodo de tiempo para que el diente se aleje de la raíz del diente adyacente, especialmente cuando hay signos de reabsorción ósea. Este periodo depende de la ubicación del diente impactado, aunque por lo general, suele ser ectópico y en zonas muy alejadas de su lugar correcto en la arcada.(14) 2.4 POSIBLES TRATAMIENTOS Para colocar el diente en una posición correcta existen distintas técnicas, aunque siempre es un tratamiento multidisciplinar realizado por ortodoncistas junto a periodoncistas y cirujanos, que contribuyen a evitar las complicaciones derivadas de una técnica inadecuada. Mediante ortodoncia se abre espacio para que la corona del canino pueda entrar en erupción de forma espontánea, pero cuando el espacio creado no es suficiente y el canino no entra en erupción en un tiempo razonable, se propone el descubrimiento de la corona mediante cirugía.(5) El tratamiento dependerá además de la localización de la pieza incluida (vestibular o palatino), el estado de salud general del paciente y la edad de este.(16)(17) Siempre se comenzará por realizar modelos de escayola, radiografías de rutina y cefelometría. En este caso, con caninos incluidos en maxilar, también será necesario realizar un TAC de haz cónico/CBCT, para 11 5 RESULTADOS En las siguientes tablas se muestra el proceso de selección de artículos para esta revisión bibliográfica y los resultados encontrados en ellos.  PubMed: se realizaron dos estrategias de búsqueda, el 9 y el 16 de Enero.  Cochrane: búsqueda realizada el 5 de Marzo de 2020. Tabla 1: búsqueda en PubMed (9 de Enero) ``impacted canine´´AND``orthodontics´´ RESULTADOS Búsqueda inicial 561 Últimos 5 años 147 Texto completo 125 En inglés o español 125 Solo en humanos 92 Por título y resumen 26 FINAL 26 Tabla 2: búsqueda en PubMed (16 de enero) ``impacted canine´´AND ``orthodontics´´ AND ``traction´´ RESULTADOS Búsqueda inicial 98 Últimos 5 años 36 Texto completo 30 En inglés o español 30 Solo en humanos 25 Por título y resumen 0 FINAL 0 12 Tabla 3: búsqueda en Cochrane ``impacted canine´´ AND ``traction´´ RESULTADOS Búsqueda inicial 8 Solo revisión (review) 4 FINAL 2 13 Tabla 4: artículos seleccionados TITULO AUTOR AÑO RESULTADOS CONCLUSIONES Esthetic judgments of palatally displaced canines 3 months postdebond after surgical exposure with either a closed or an open technique(23) Parkin et al. 2015 El canino tratado puede ser identificado por los ortodoncistas en un 60% de los casos. Los sometidos a la técnica cerrada se identifican más fácilmente. No se notan diferencias estéticas entre las técnicas. No hay diferencias estéticas entre ambas técnicas. Surgical Treatment of Impacted Canines: What the Orthodontist Would Like the Surgeon to Know(14) Becker et al. 2015 Se debe elegir correctamente la técnica y la extensión de la exposición quirúrgica. La colocación del elemento ortodoncico y su lugar, durante la cirugía, debe ser acordado entre cirujano y ortodoncista, con el fin de evitar futuras complicaciones que obliguen a repetir la cirugía. El conector en forma de cadena será colocado en la dirección estimada para traccionar correctamente. El cierre quirúrgico se realiza evitando una obstrucción. El ortodoncista y el cirujano deben estar presentes durante el procedimiento quirúrgico, como miembros esenciales y activos de un equipo. Solo se considera tratamiento de emergencia cuando el canino impactado produzca reabsorción radicular del incisivo adyacente. 14 Periodontal status after surgicalorthodontic treatment of labially impacted canines with different surgical techniques: A systematic review(5) Incertiparenti et al. 2016 La evaluación del estado periodontal a los 24 meses muestra que el grupo con exposición completa de la corona, presenta peores resultados periodontales, destacando especialmente la anchura de encía queratinizada. Los caninos expuestos mediante la técnica de reposición apical no muestras diferencias significativas con respecto a los no tratados. La elección de la técnica depende de la cantidad de encía queratinizada que haya sobre el diente impactado por vestibular y de la propia experiencia del profesional. Los resultados parecen ser más favorables con la técnica abierta con reposición del colgajo apical. Open versus closed surgical exposure of palatally impacted maxillary canines: comparison of the different treatment outcomes—a systematic review(7) Sampaziotis et al. 2017 Haciendo una comparación entre distintos estudios, se estima que no existen diferencias significativas entre las técnicas. La técnica abierta supone menor tiempo quirúrgico y de erupción para el canino. No se encontraron diferencias en cuanto al dolor postoperatorio. A nivel estético, tras estudiar la forma, el color y la inclinación, no se encuentras diferencias entre los caninos tratados con ambas técnicas. Los resultados referentes a la salud periodontal, estética y dolor postoperatorio son similares en ambas técnicas. La duración del tratamiento es menor en la técnica abierta; sin embargo la técnica cerrada presenta menor tiempo de recuperación del paciente. 15 Use of self-organizing maps for analyzing the behavior of canines displaced towards midline under interceptive treatment(27) Gandia- Aguiló et al. 2017 Para analizar los mapas de pronóstico, se eliminaron algunas variables como el tiempo de tratamiento, agenesias y microdoncias. Se tienen en cuenta factores como sexo, edad, estadio de Nolla, etc; y se divide a los pacientes en grupos según el tratamiento que se les ha efectuado. Se analiza el patrón de erupción para cada grupo, según los factores seleccionados. Podemos planificar el tratamiento, según el caso, en función del grado de impactación y la ubicación de ese diente en concreto. Evaluamos las distintas variables para predecir el pronóstico del tratamiento, y establecer un diagnóstico correcto. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth(28) Parkin et al. 2017 Los resultados de éxito de la cirugía, dolor y salud gingival, no son concluyentes. Se estudió el éxito a los 10 días de la intervención, obteniendo resultados similares. La técnica cerrada dio complicaciones, un paciente sufrió una infección, y otro de ellos tuvo dolor durante la tracción causando daño en la mucosa palatina. Los pacientes de ambos grupos están satisfechos con los resultados. No hay evidencia que demuestre cuál de las dos técnicas presenta mejores resultados para los caninos incluidos en paladar. Periodontal status of buccally and palatally impacted maxillary canines after surgical-orthodontic treatment with open technique(29) S Mummolo et al. 2018 Los incisivos laterales muestran mayor profundidad de bolsa, tanto en los casos de caninos incluidos por vestibular como por palatino. En los caninos incluidos por vestibular, se muestra menor encía queratinizada. Tras el tratamiento con técnica abierta en los caninos incluidos por vestibular, se obtiene un resultado periodontal deficiente. La encía queratinizada es 0,9 mm menor que en palatino. En el incisivo lateral adyacente hay una profundidad de sondaje de 0,75 mm. 16 Development and validation of the Maxillary Canine Aesthetic Index(30) Grisar et al. 2018 La puntuación más baja fue obtenida en la valoración del grosor del margen gingival y la papila dental mesial. Las puntuaciones más altas se obtienen en recesión gingival, en el grupo de ortodoncistas y cirujanos. La puntuación objetiva total se estimó en 0-3 (excelente), 4-8 (buen resultado), 9-13 (aceptable) y 14 o más (mal resultado) Existe un índice (MCAI) que nos permite evaluar distintos parámetros de estética para valorar los resultados finales del caso. Entre estos destacamos: profundidad de sondaje, color de los tejidos blandos, morfología de la corona y recesión. No evalúa la funcionalidad. Health of Periodontal Tissues and Resorption Status after Orthodontic Treatment of Impacted Maxillary Canines(9) AZ Oz, S Ciğer 2018 Incidencia total de resorción del 40% en incisivos laterales. Solo dos incisivos centrales mostraron resorción. No hay resorción de la raíz asociada al impacto de los caninos, ni tras el tratamiento con ortodoncia. La reabsorción radicular de los dientes adyacentes se frena cuando movemos el diente impactado en maxilar, mediante ortodoncia, en 3 semanas. A las 2 semanas de retención, podemos colocar cemento reparador en el espacio de la reabsorcion. Se observa un aumento de placa en el lugar de retención de los elementos ortodoncicos. Glass-ionomer open exposure (GOPEX) versus closed exposure of palatally impacted canines: a retrospective study of treatment outcome and orthodontists’ preferences (31) J Naoumova et al. 2018 Para caninos más superficiales se opta por una técnica abierta, por tener mayor experiencia profesional en este procedimiento y porque el tratamiento de ortodoncia es más corto. Sin embargo, la técnica cerrada (opción más favorable para caninos incluidos profundos) presenta mejores resultados periodontales y podemos comenzar el distalamiento del canino de forma temprana. Aunque ambas técnicas aportan buenos resultados postoperatorios, en cuanto a dolor, salud periodontal y estética, se prefiere la técnica abierta en caninos más superficiales, y el uso de ionómero de vidrio en vez del apósito quirúrgico habitual, para ``engañar´´ al sistema de emergencia dental y facilitar la erupción. 17 Finite element analysis of stresses on adjacent teeth during the traction of palatally impacted canines(32) Zeno et al. 2018 Los patrones de distribución del estrés en el diente, son similares, independientemente del tamaño del arco. Al incluir los segundos molares en el arco, la tensión disminuye. La fuerza bucal provoca que los dientes adyacentes soporten la mayoría de fuerzas reactivas. La tensión es soportada por los incisivos laterales, en mayor medida, y si este no se encuentra en el arco, al incisivo central izquierdo, primer premolar y segundo premolar. La dirección inicial de la fuerza de tracción vertical y/o distal, es crítica para minimizar el efecto del estrés en los dientes adyacentes. Además se recomienda retención adicional o miniimplantes durante la tracción del canino incluido por palatino. Mejores resultados con alambre redondo. Open versus closed surgical exposure for permanent impacted canines: A systematic review and meta-analyses(6) Cassina et al. 2018 La duración del tratamiento desde la exposición quirúrgica hasta la alineación, es significativamente menor, en la técnica abierta. No se encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas, en cuanto a necesidad de reexposición, decoloración del canino, dolor postoperatorio, dificultad para masticar o hablar y estética. La técnica abierta muestra mayor probabilidad de anquilosis. Con la técnica abierta, se muestra menor duración de la alineación inicial y menor riesgo de anquilosis, que con la técnica cerrada. 18 Diagrama de flujo. 19 6 DISCUSIÓN Los caninos incluidos en el maxilar, son lesiones diagnosticadas con bastante frecuencia en la consulta dental. Su descubrimiento supone el comienzo de un estudio clínico y radiológico detallado para saber su ubicación dentro del maxilar y poder establecer un tratamiento multidisciplinar individualizado para cada caso en concreto. Según la posición dentro del hueso maxilar y su profundidad, podemos clasificar los tratamientos ortodoncicosquirúrgicos, en varias técnicas: - Técnica abierta para caninos impactados por palatino - Técnica cerrada para caninos impactados por palatino - Técnica abierta para caninos impactados por vestibular  Fenestración  Colgajo de reposición apical - Técnica cerrada para caninos impactados por vestibular 6.1 COMPORTAMIENTO DEL CANINO SOMETIDO A TRATAMIENTO INTERCEPTIVO El tratamiento interceptivo tiene como objetivo guiar la erupción del canino de forma correcta. En algunos casos, este tratamiento temprano no es suficiente, completándose mediante cirugía. En el estudio de Gandia-Aguiló et al, se establecen una serie de patrones que ayudan a estipular que caninos podrán ser ubicados correctamente sin necesidad de ser sometidos a una intervención quirúrgica. Se estudian los caninos desplazados a la línea media. Dada la gran cantidad de factores que determinan el objetivo del estudio, no es posible utilizar métodos tradicionales para determinar patrones de comportamiento que expliquen la necesidad de fenestración tras el tratamiento interceptivo. Para ello se utilizan mapas que agrupan a los pacientes estudiados en grupos, llamados neuronas. Podemos visualizar todas las variables implicadas en los distintos grupos de pacientes, y determinar patrones de comportamiento asociados a una determinada variable. En este estudio se analizaron 78 radiografías panorámicas de pacientes con patología asociada a la inclusión de los caninos permanentes, de edades entre 6 y 12 años. Los tipos de aparatos interceptivos utilizados fueron: barra transpalatina, quadhelix, y tracción extraoral. Las variables de estudio se obtuvieron mediante medidas de las radiografías, con un programa informático llamado OSIRIX. A cada variable se le dio un valor numérico para poder compararlas.(27) 20 6.2 TÉCNICA ABIERTA VS TÉCNICA CERRADA EN CANINOS INCLUIDOS EN EL PALADAR Para el tratamiento de los caninos incluidos en el paladar existen dos técnicas que combinan la ortodoncia y la cirugía, la técnica abierta y la técnica cerrada. La técnica abierta consiste en la exposición de la corona del canino a través de una mucosa palatina firmemente adherida, vigilando que la curación del tejido circundante no vuelva a cubrir al canino, haciéndolo inaccesible. Esto se consigue eliminando tejido circundante, tanto mucoso como óseo, y colocando una membrana quirúrgica durante 2-3 semanas, para luego proceder a la unión de un elemento de tracción ortodoncica. Esta membrana quirúrgica puede ser sustituida por cemento de ionómero de vidrio, material usado como sustituto óseo en cirugías de oído, nariz y garganta, y en apicectomias. Como explica Naoumova en su artículo, es un material biocompatible, que no causa inflamación en el tejido gingival. El material penetra en la mucosa gingival y permite que el sistema de emergencia del diente ``crea´´ que el diente esta erupcionando y así se vaya adaptando a este perfectamente. Puede usarse en ambas técnicas.(31) Varios autores coinciden en que la eliminación excesiva de tejido gingival, folículo dental y hueso puede originar lesiones a nivel periodontal al final del tratamiento, en forma de corona clínica larga, perdida de soporte óseo, recesión gingival, y sobre todo sondaje profundo.(14)(5) En algunas ocasiones, el cirujano decide luxar levemente el diente para facilitar la labor del ortodoncista o incluso inducir la erupción espontánea. Con esta práctica puede iniciarse la reabsorción de la las raíces de los dientes adyacentes, en concreto del incisivo lateral, como se explica en el estudio de Oz, A, respaldado por otros autores como Walker, Ericson y Kurol. (9) e incluso una anquilosis del propio canino, aunque varios estudios demuestran que la anquilosis es menos común tras la técnica de ventana (técnica abierta). La anquilosis puede estar asociada a la edad del paciente y al tiempo de tracción más corto.(6) La técnica cerrada consiste en la eliminación del tejido estrictamente necesario para poder controlar los movimientos ortodoncicos del diente, solo exponiendo la corona hasta la unión amelocementaria, dejando el folículo dental intacto. El contacto y control del diente se pueden mantener a través del alambre de ligadura que va unida a la parte fija de la ortodoncia. Al no haber modificado el tejido circundante, el diente se coloca en la arcada con el tejido gingival sano, y por tanto no tendrá alteraciones en cuanto a la longitud clínica de la corona, el nivel gingival y la altura de la cresta alveolar, obteniendo mejores resultados periodontales que con 27 an open technique. Am J Orthod Dentofac Orthop [Internet]. 2015;147(2):173–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2014.10.026 24. Tepedino M, Iancu-Potrubacz M, Grippaudo C, Chimenti C, Laganà G. Does muscular activity related to vertical facial divergence influence the time needed for orthodontic extrusion of palatally impacted maxillary canines? A retrospective study. J Clin Exp Dent. 2018;10(9):e869–75. 25. Tegsjö U, Valerius-Olsson H, Andersson L. Periodontal conditions following surgical exposure of unerupted maxillary canines--a long term follow-up study of two surgical techniques. Swed Dent J. 1984; 26. Parkin N, Pe B, Thind B, Shah A, Khalil I, Ghafoor S. Biblioteca. 2017; 27. Gandía-Aguiló V, Cibrián R, Soria E, Serrano AJ, Aguiló L, Paredes V, et al. Use of self-organizing maps for analyzing the behavior of canines displaced towards midline under interceptive treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22(2):e233–41. 28. Parkin N, Benson PE, Thind B, Shah A, Khalil I, Ghafoor S. Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(8). 29. Mummolo S, Nota A, De Felice ME, Marcattili D, Tecco S, Marzo G. Periodontal status of buccally and palatally impacted maxillary canines after surgical-orthodontic treatment with open technique. J Oral Sci. 2018;60(4):552–6. 30. Grisar K, Claeys G, Raes M, Albdour EA, Willems G, Politis C, et al. Development and validation of the Maxillary Canine Aesthetic Index. Clin Exp Dent Res. 2018;4(5):216–23. 31. Naoumova J, Rahbar E, Hansen K. Glass-ionomer open exposure (GOPEX) versus closed exposure of palatally impacted canines: A retrospective study of treatment outcome and orthodontists’ preferences. Eur J Orthod. 2018;40(6):617–25. 32. Zeno KG, El-Mohtar SJ, Mustapha S, Ghafari JG. Finite element analysis of stresses on adjacent teeth during the traction of palatally impacted canines. Angle Orthod. 2019;89(3):418–25.