Efectos conductuales de la Terapia de Aceptación y Compromiso con pacientes de un hospital pediátrico

81 Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. Universidad de Cádiz, Universidad de Córdoba, ISSN 0213-3334 Universidad de Huelva, Universidad de Sevilla Efectos conductuales de laTerapia de Aceptación y Compromisocon pacientes de un hospital pediátrico Cointa ARROYO JIMÉNEZ Instituto Nacional de Pediatría (México) Michel André REYES ORTEGA Instituto de Ciencia Conductual-Contextual y Terapias Integrativas (México). Argelia LARA PUENTE Instituto Nacional de Pediatría (México) Geraldine Leticia ZÚÑIGA CHACÓN Karina TORRES MÁRQUEZ Tania VILLALPANDO MARTÍNEZ Laura Itzel MONTOYA MONTERO Universidad Nacional Autónoma de México (México) Resumen Actualmente existe una alta demanda de atención hospitalaria de pacientes pediátricos con comorbilidad de trastornos mentales. Por ello, se han desarrollado alternativas de tratamientos psicológicos, como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés). Esta se ha utilizado en poblaciones con diferentes diagnósticos médicos y psicológicos, y la evidencia ha mostrado resultados en población infantil. El presente estudio es cualitativo con enfoque fenomenológico, se usaron técnicas de observación con observadores como participantes, entrevista semiestructurada y registros conductuales previos y posteriores a la intervención. El objetivo de esta terapia grupal basada en ACT fue conocer los efectos conductuales en pacientes pediátricos que contaran con diagnósticos médicos y/o psicológicos. Participaron cinco pacientes escolares con condiciones médicas y problemas en el área afectiva, conductual y/o social. Los resultados muestran que los participantes presentaron mejorías conductuales, principalmente en la regulación emocional, conductas prosociales, habilidades sociales con pares y en la comunicación, las cuales se mantuvieron seis meses después. Asimismo, se observó mayor flexibilidad psicológica. Este estudio propone un nuevo protocolo de intervención basado en ACT, en formato grupal, pictórico y adaptado a pacientes en etapa escolar. Abstract At the present time, research literature has reported a high demand for pediatric patients, for hospital attention, but who are also diagnosed with mental disorders. Due to this, several psychological treatments have been developed, such as the Acceptance and Commitment Therapy (ACT). This therapy, whose evidence has shown results in child population, has been used in groups with different medical and psychological diagnoses. The present phenomenological qualitative study used the observation method, observers as participants, a semi-structured interview, and behavioral recordings before and after the intervention. The aim of this ACT based group intervention was to find out about the behavioral effects in pediatric patients with medical and psychological diagnoses. Five scholar patients with medical conditions and problems in the affective, behavioral and/or social areas, participated. Results report that the participants showed behavioral improvement mainly in emotional regulation, prosocial behavior, peer social and communication skills, all of which were maintained six months after, also psychological flexibility increased as well. This study suggests a new ACT based intervention protocol, in group format, pictorial-like, and adapted to school age patients. Dirección de la autora principal: Servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 Letra C, Insurgentes Cuicuilco, 04530 Ciudad de México, CDMX, México. Correo electrónico: [email protected] Recibido: marzo de 2020. Aceptado: julio de 2020. 82 Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico La Organización Mundial de la Salud en el año 2001 determinó que la prevalencia de trastornos psicológicos en la infancia se encontraba entre el 10% y 20%. Además, se sabe que los niños con alguna enfermedad crónica tienen un riesgo mayor de presentar alguna psicopatología (Hysing, Elgen, Gillberg y Lundervold, 2009). Padecer una enfermedad médica severa y recibir procedimientos invasivos continuos incrementan el desarrollo de psicopatologías en pacientes pediátricos, principalmente ansiedad, depresión y trastorno de estrés post traumático (Davydow, Richardson, Zatzick y Katon, 2010). En la población infantil mexicana la prevalencia de un trastorno psiquiátrico es de 15% (Programa Sectorial de Salud, 2013). Los trastornos de ansiedad se reportaron con edades de inicio más tempranas, seguidos por los trastornos afectivos. La ansiedad de separación, es uno de los padecimientos con edad de inicio más temprano, seguido de la fobia específica (Medina-Mora, Borges, Lara et al., 2003). En el Instituto Nacional de Pediatría (INP), durante el periodo de 2010 a 2016, el Servicio de Salud Mental se mantuvo entre los primeros tres lugares en frecuencia de consulta de primera vez, con una tasa promedio de 8’8% (Instituto Nacional de Pediatría, 2016; Serrano Sierra, 2016). Las psicopatologías más comunes en estos pacientes de junio a diciembre de 2017 fueron: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, retraso mental, trastornos emocionales, de adaptación, depresión y ansiedad (Zúñiga, Arroyo, Lara et al., 2018). Debido a la presencia de afecciones físicas y psicológicas en este grupo de edad se han diseñado intervenciones psicológicas que cubren estas demandas, dentro de las que se encuentran las terapias conductuales. Hayes (2004) diferencia tres olas o generaciones de terapia conductual; la primera ola, la terapia clásica de conducta, contrarrestó la debilidad científica de las tradiciones clínicas no empíricas a través de cambios en el comportamiento mediante el manejo de contingencias. La segunda ola, la terapia cognitiva conductual, se enfocó en modificar las cogniciones para generar cambios conductuales. La tercera ola, la terapia conductual contextual, se caracteriza por no centrarse en la evitación o reducción de síntomas, sino en que la persona actúe en congruencia con sus valores, aceptando los eventos privados que esto conlleva (Luciano y Valdivia, 2006). Dentro de la tercera ola, se encuentra la ACT, cuyo objetivo es generar flexibilidad psicológica, que se refiere a la habilidad de contactar plena y conscientemente con el momento presente, abierto a cualquier experiencia, dirigido a una conducta orientada a los valores de la persona, considerando el contexto donde ocurre (Hayes y Wilson, 1994, en Hayes, 2004). La ACT pretende generar un repertorio flexible de acciones encaminadas a valores y no a disminuir ciertos estados cognitivos y emocionales valorados como negativos (Luciano y Valdivia, 2006). Se han creado modelos para explicar los procesos de la ACT, siendo uno de ellos el hexaflex (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), llamado así por que contempla seis componentes para la flexibilidad psicológica: aceptación, defusión, momento presente, yo como contexto, valores y acción comprometida. Este modelo es una propuesta transdiagnóstica ya que es útil para la intervención de diferentes diagnósticos psiquiátricos y médicos, y se ha implementado en diferentes contextos (Dindo, Van Liew y Arch, 2017). La ACT ha mostrado evidencia empírica de su efecto para el tratamiento en adultos, niños, adolescentes y sus familias, con trastornos psiquiátricos y conductas que comprometen la salud (A-Tjak, Davis, Morina et al., 2015) y continúa acumulando evidencia (Coyne, McHugh y Martínez, 2011). Los estudios realizados en niños escolares con alguna enfermedad física y/o mental con este enfoque muestran que la ACT es una alternativa de intervención (Barney, Field, Morrison y Twohig, 2017; Brown y Hooper, 2009; Coyne, McHugh y Martinez, 2011; Enoch y Dixon, 2017; Ferro-García, Vives-Montero y Ascanio-Velasco, 2009; Ghomian y Shairi, 2014; Hancock, Swain, Hainsworth et al., 2018; Kallapiran, Koo, Kirubakaran y Hancock, 2015; Kennedy, Whiting y Dixon, 2014; Murrell y Scherbarth, 2011; Moazzezi, Ataie Moghanloo, Ataie Moghanloo y Pishvaei, 2015; Ataie Moghanloo, Ataie Moghanloo y Moazezi, 2015; Pielech,- Vowles y Wicksell, 2017; Ruiz, y Perete, 2015; Simon, Driessen, Lambert, y Muris, 2020; Swain, Hancock, Dixon et al., 2013; Swain, Hancock, Dixon, y Bowman, 2015; Wicksell, Melin, Lekander y Olsson, 2009; Yardley, 2012). En el meta-análisis realizado por A-Tjak, Davis, Morina et al., (2015) se seleccionaron 40 estudios controlados aleatorizados que incluían niños escolares con trastornos mentales o problemas de salud somática y se encontró que la ACT superó las condiciones de control en las evaluaciones post-tratamiento y en el seguimiento, mostrando un tamaño del efecto de magnitud media de acuerdo con la g de Hedges (g= 0’57), en variables clínicas como ansiedad, depresión, adicciones y problemas de salud física. Aunado a lo anterior, en una revisión sistemática que evaluó el efecto de la ACT en niños, se encontraron mejorías en calidad de vida y/o flexibilidad psicológica reportados por los clínicos, padres y por los participantes (Swain, Hancock, Dixon y Bowman, 2015). El objetivo de este estudio es evaluar los efectos conductuales de una intervención grupal basada en la ACT llamada Escuela de súper animales ninja, aplicada a pacientes subsecuentes del servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatría de México que contaran con diagnósticos de problemas de salud física y/o psicológica, en edad escolar (seis a 10 años). Método Este es un estudio cualitativo con enfoque fenomenológico en el cual se utilizaron las siguientes técnicas para recoger los datos: observación con observadores como participantes, entrevista semiestructurada, registros con- Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. 83 C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico ductuales previos y posteriores a la intervención grupal, y un seguimiento a seis meses. Participantes Se seleccionó a los niños de forma no probabilística. El grupo que recibió la intervención se formó con cinco pacientes que acudían al Servicio de Salud Mental en el INP. Participaron tres niñas y dos niños con edades entre seis y 10 años, todos se encontraban cursando la primaria y contaban con diagnósticos médicos y/o psicológicos, de acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, versión oficial vigente (OMS, 1992). Los diagnósticos de salud física y psicológica de estos niños se describen en la tabla 1. En cuanto al nivel socioeconómico, cuatro de los participantes se situaron en el nivel 2, que corresponde a un porcentaje de pago del 8% del costo real de la consulta, y solo uno situó en el nivel 1, que corresponde al 3% del costo real de la consulta, según el INP (2008). El cuidador primario fue la madre en cuatro de los cinco casos, y en uno de ellos el padre. Cuatro de los participantes provenían de una familia nuclear y solo uno venía de una familia extensa. Tres de los participantes asistieron a todas las sesiones; uno de ellos faltó a dos sesiones y otro a una; dos de los padres de familia faltaron a la sesión de cierre. Procedimiento A los participantes que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: tener entre seis y 10 años de edad, ser pacientes subsecuentes del Servicio de Salud Mental del INP, tener problemas emocionales, conductuales y/o dificultades en la socialización con pares, se les invitó a participar y se les explicó a los padres y a los niños el objetivo del estudio. Se excluyeron a los niños con alguna discapacidad intelectual, problemas neurológicos y hospitalizaciones frecuentes. La formulación de cada caso se realizó con base en el modelo hexaflex de la ACT para identificar en cada participante los eventos internos aversivos, las acciones de evitación y los valores, para orientar las acciones de cada sesión a los objetivos terapéuticos y posteriormente se inició la intervención que consistió en cinco sesiones grupales semanales con una duración de 90 minutos cada una. En la primera sesión se entregó a los padres el consentimiento informado en la sala de espera. Simultáneamente, en el aula destinada para la intervención, se les relataron a los niños las historias de autorrevelación de las terapeutas y se explicaron las reglas del grupo a través de un reglamento pictórico, el cual firmaron con su huella dactilar. También se les explicó que en cada una de las sesiones debían cumplir ciertas misiones con las cuales recibirían una cinta; estas cintas eran acumulativas y debían tener todas para poder obtener la cinta negra que significaba graduarse como un súper animal ninja. A partir de la segunda sesión la estructura fue la misma: (1) al inicio se realizaba un ejercicio de atención plena llamado frasco de la calma, (2) se revisaba el cumplimiento de las acciones comprometidas a las que se les llamaban misiones, en lugar de tareas, para que los participantes no les atribuyeran un significado aversivo, (3) al cumplir con la misión se entregaba la cinta correspondiente como reforzador, (4) se contaba la metáfora secuencial -Escuela de súper animales ninjaque enfatizaba un proceso ACT en cada sesión, aunque simultáneamente se trabajaban los demás, (5) al terminar cada episodio de la metáfora se les daba otra cinta por realizar el ejercicio experiencial correspondiente al súper poder ninja de esa sesión, el cual se refería a cada proceso ACT; al proceso de aceptación se le denominó resistencia, al de defusión oído biónico y al momento presente conexión, se les dieron estos nombres para que los niños los recordaran fácilmente, (6) al final se establecía la misión de la semana y se les entregaba una pulsera con un dibujo relacionado a esta, llamada pulsera misión, para que pudieran recordar hacerla. Después de la última sesión hubo una reunión de cierre con los padres de familia, en donde se identificaron los cambios conductuales de los participantes antes y después de la intervención. Tabla 1. Descripción de cada participante (P) a partir de sus diagnósticos y tratamiento farmacológico (Tto.farmacol.). PDiagnósticos médicos Diagnósticos psicológicos Tto. farmacol. 1Labio y/o paladar hendido Irritabilidad y enojo Problemas en la relación entre esposos y pareja Sin tratamiento 2Labio y/o paladar hendido Trastorno de ansiedad no especificado Sin tratamiento 3Labio y/o paladar hendido Trastorno mixto de ansiedad y depresión Sertralina 4Sin diagnóstico médico Trastorno depresivo recurrente, episodio moderado presente Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Problemas relacionados con la crianza Metilfenidato Fluoxetina 5Rinitis alérgica Acidosis tubular renal Rinosinusitis Alergia a la proteína de la leche de vaca Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Trastorno depresivo leve Metilfenidato Sertralina 84 Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico A los seis meses de haber concluido la intervención se realizó un seguimiento individual donde se exploraron los conceptos que recordaban de la Escuela de súper animales ninja, se identificaron las conductas que se mantenían y otros cambios conductuales que surgieran Tabla 2. Descripción general de las sesiones de Escuela de súper animales ninja (no se estableció una sesión específica para el proceso Yo como contexto). Sesión 1. Conociendo la Escuela de súper animales ninja Proceso Desesperanza creativa Mindfulness No aplica Revisión de misión No aplica Metáfora secuencial “¡Bienvenidos a la escuela de súper animales ninja!” Ejercicio experiencial Identificar eventos privados incómodos y describir acciones de evitación y su efecto Misión Crear una historia de un animal que asistiría a la Escuela de súper animales ninja y realizar un frasco de la calma personalizado Sesión 2. El Súper Simulador Horrorífico Proceso Aceptación Mindfulness Frasco de la calma Revisión de misión Compartir su experiencia y dificultades al realizar la acción comprometida Metáfora secuencial “Ardillina y el súper simulador horrorí-fico” Ejercicio experiencial Identificar el nivel de resistencia al ver imágenes aversivas, en una escala del cero al 10 Misión Registrar la frecuencia de una acción comprometida. Se identificó el nivel de resistencia al realizarla Sesión 3. Eligiendo sabiamente Proceso Defusión Mindfulness Frasco de la calma Revisión de misión Compartir su experiencia y dificultades al realizar la acción comprometida Metáfora secuencial “Tigrilla en lo alto del árbol” Ejercicio experiencial Identificar ideas que sí sirvena e ideas que no sirvenb por medio del oído biónico Misión Registrar la frecuencia de comportarse acorde a tres ideas que sí sirven y que no sirven Sesión 4. Lo que es importante para mí Proceso Valores y acción comprometida Mindfulness Frasco de la calma Revisión de misión Compartir su experiencia y dificultades al realizar la acción comprometida Metáfora secuencial “Oso polar caza” Ejercicio experiencial Actuar con mímica una acción alternativa a la conducta problema Misión Realizar y registrar la frecuencia de la acción comprometida alternativa a la conducta problema Sesión 5. La prueba final Proceso Momento presente Mindfulness Frasco de la calma Revisión de misión Compartir su experiencia y dificultades al realizar la acción comprometida Metáfora secuencial “Gatita descubriendo el camino” Ejercicio experiencial Se realizó un sensorama grupal con los cinco sentidos. Los niños exploraron e identificaron objetos por medio del súper poder de la conexión Misión Cierre de la terapia: identificar conductas de mejoría después de la intervención. Se entregó la cinta negra por convertirse en un súper animal ninja Notas a y b: Los términos ideas que sí sirven o no sirven fueron elegidos porque permitieron a los niños entender el proceso de defusión. durante ese periodo; también se evaluó el grado de satisfacción con la terapia de los niños y padres de familia. En la tabla 2 se describe de forma general la estructura y contenido de las sesiones. Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. 85 C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico Se analizaron las respuestas de los cambios conductuales de los participantes referidos por ellos mismos y por los padres de familia, para encontrar las propiedades y dimensiones que permitieran generar conceptos que se vincularan entre sí. Se usó un criterio de saturación con un proceso de codificación abierta a través del análisis de frases enteras (Strauss y Corbin, 1998/2002). Resultados Durante la sesión Conociendo la Escuela de súper animales ninja se observó que el evento privado más mencionado por los participantes fue el enojo y las conductas inefectivas se relacionaban con la interacción social, como se muestra en la tabla 3. Al revisar la misión El súper simulador horrorífico, como se muestra en la tabla 4, se encontró que los asistentes tuvieron un nivel de resistencia en un rango del dos al ocho, que el evento privado más reportado fue la tristeza, y que las acciones comprometidas iban dirigidas principalmente a la autorregulación y la tolerancia al malestar. Durante la sesión Eligiendo sabiamente, los niños respondieron motivados al ejercicio experiencial. En el registro conductual pictórico de ideas que sí sirven y que no sirven, se observó confusión en los participantes pues algunos registraron solo un tipo de ideas y otros ambas. Asimismo, como se muestra en la tabla 5, se observó que en algunos casos las ideas que sí sirven y las que no sirven no correspondían a los mismos tipos de conducta y no se relacionaban con la experiencia interna expresada en la primera sesión. Tabla 3. Resultados de cada participante en la sesión Conociendo la Escuela de súper animales ninja. Participante Animal elegido Evento privado Conductas inefectivas 1Pingüino Enojo Gritar y aventar cosas 2León Enojo Morder a los demás 3Koala Tristeza Llorar y llamar a su mamá constantemente 4Chango Enojo Gritar y contestar descortésmente a sus padres 5Chango Enojo Ignorar, rechazar y negarse a compartir con su hermana menor Tabla 4. Acciones comprometidas definidas por los participantes (P) y nivel de resistencia requerido para realizarlas (NR: nivel de resistencia). PEvento privado Acción comprometida NR Frecuencia 1No asistió 2Enojo y tristeza Alejarme cuando me enoje en lugar de morder 5 y 5 5 3 Tristeza Esperar tranquilamente, sin llamar por teléfono ni llorar, a que mamá regrese 2 56 4 Nervios y tristeza No entregó 8 y 3 No entregó 5Enojo Compartir los juguetes con mi hermana menor 851 En el ejercicio experiencial de mímica de la sesión Lo que es importante para mí, los asistentes determinaron acciones comprometidas tales como: alejarme cuando esté enojado y guardar silencio; dormir sola; y jugar a la pelota con mi hermana menor. En la sesión La prueba final, durante el ejercicio del sensorama los asistentes estuvieron participativos. En el cierre Tabla 5. Descripción de la topografía de las ideas y su clasificación. PIdeas que no sirven Ideas que sí sirven 1Duerme otro rato No comas Llora Termina la tarea Ve a la escuela Levántate temprano 2Quédate a dormir Come mucho Muerde No comas tanto Decirme a mí mismo “muy bien” Decirme a mí mismo “sí puedo” 3Llora Llama a tu mamá Ve con tu mamá al trabajo Espera tranquila el regreso de mamá Sonríe Duerme sola 4Duerme otro rato Desobedece a tus papás Levántate temprano Termina la tarea Que me digan “sí puedes” 5 Pega No comas Corre Levántate temprano Haz la tarea Comparte 86 Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico todos los participantes identificaron cambios conductuales, los cuales se describen en la tabla 6. En los resultados basados en el hexaflex, se observó que los participantes tuvieron mayor flexibilidad psicológica, ya que podían identificar sus eventos privados y conductas de evitación, además, mostraron aceptación de los eventos privados aversivos, por ejemplo, “esperar tranquilamente a que mamá regrese, aunque tenga miedo”. Igualmente, los participantes practicaron el proceso de defusión al elegir obedecer los pensamientos que les servían para acercarse a sus valores, por ejemplo, “termina la tarea”. El proceso de momento presente se trabajó con el uso del frasco de la calma, en donde los niños describieron sus eventos privados del momento, además de que mediante el sensorama discriminaron su experiencia a través de los cinco sentidos. Se encontró que los participantes notaban que las acciones comprometidas que se establecían los acercaban a sus valores, por ejemplo, “alejarme cuando me enoje, en lugar de morder, para tener amigos”. Por último, a pesar de que no hubo una sesión dirigida al proceso de yo como contexto, se observó que los niños lograban tomar perspectiva de las situaciones y su conducta. En la sesión de Cierre con los padres de familia, los tutores identificaron las conductas problema que sus hijos presentaban antes de asistir al grupo, las cuales se categorizaron y se muestran en la tabla 7, la más frecuente fue la expresión afectiva inadecuada. Posteriormente, los padres describieron los cambios conductuales que percibieron en los niños después de la terapia, que también se categorizaron y se muestran en la tabla 8, en donde la categoría expresión afectiva adecuada fue la más repetida. A los seis meses se dio seguimiento a los participantes y a sus padres, y acudieron solamente cuatro niños y tres padres. Se encontró que tres de los niños recordaban los cambios conductuales logrados al finalizar la terapia y en todos los casos, estos se mantuvieron hasta el momento del seguimiento; además, dos niños identificaron mejoría en otras conductas que no se abordaron en las sesiones de terapia, como la socialización con pares y la regulación del Tabla 6. Cambios conductuales percibidos por los participantes. P Conductas antes de la terapia Conductas después de la terapia 1 Gritaba Aventaba cosas Pego menos, me enojo menos Termino la tarea, como lo que me sirven 2 Mordía a los demás Muerdo menos 3Lloraba Llamaba a mi mamá constantemente Lloro menos cuando mamá no está Duermo sola 4Gritaba Contestaba descortésmente a mis padres Voy al baño sola Me enojo menos 5Era grosero No compartía con mi hermana menor Estoy feliz, comparto Me enojo menos Tabla 7. Frecuencia de conductas inadecuadas reportadas por los padres de familia antes de la terapia. Categorías de conductas inadecuadas Ejemplos de las conductas inadecuadas mencionadas Frecuencia Expresión afectiva inadecuada Lloraba mucho cuando yo no llegaba pronto de trabajar Gritaba mucho y se enojaba por cualquier cosa 15 Falta de motivación No tenía interés de ir a la escuela. Para él no era indispensable ir a clases 5 Dificultad para seguir instrucciones en la escuela Era desordenado para las cosas de la escuela No trabajaba en la escuela. 2 Dificultad para seguir instrucciones en la casa No hacía caso en los favores del hogar No preparaba la mochila 3 Tabla 8. Frecuencia de cambios conductuales orientados a la mejoría clínica, reportados por los padres de familia después de la terapia. Categorías de conductas adecuadas Ejemplos de los cambios conductuales mencionados Frecuencia Expresión afectiva adecuada Está más tranquila y contenta, ya no llora y si me salgo me dice: no tardes Platica más conmigo 12 Aumento en la motivación Ya se levanta sin poner tantos peros para ir a la escuela Ahora se esfuerza por realizar sus actividades 7 Seguimiento de instrucciones en la escuela Trabaja más en el salón de clases 1 Seguimiento de instrucciones en la casa Trata de ordenar la mochila para la escuela y cuidar sus cosas Se pone a hacer las cosas que se le piden 2 Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. 87 C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico llanto ante llamadas de atención de una figura de autoridad. Los cuatro niños mencionaron que volverían a asistir a la Escuela de súper animales ninja para modificar diferentes conductas, entre las cuales estaban: morder menos, platicar sobre lo que me pasa, y enojarme menos; además de que recomendarían la terapia a otros niños. También se encontró que los padres de familia recordaron los cambios logrados por los niños en la Escuela de súper animales ninja, y calificaron en una escala de cero a diez el nivel en el que se mantuvieron hasta ese momento; dos casos se ubicaron en un nivel ocho y en otro, en un nivel tres. En un caso se identificó mejoría en otras conductas de las trabajadas en terapia (ordenar sus cosas de la escuela, seguir instrucciones, cuidar sus objetos personales, mejorar su autocuidado y llevarse mejor con su hermana). En todos los casos los tutores mencionaron que recomendarían la terapia y les gustaría que los participantes asistieran nuevamente. Discusión Este estudio es un reporte de la aplicación de la ACT en niños en un hospital de tercer nivel en México, adaptado a pacientes escolares, en formato grupal; que surge como una alternativa para atender la alta demanda de pacientes pediátricos, (INP, 2016), quienes tienen mayor riesgo de desarrollar alguna psicopatología (Hysing, Elgen, Gillberg y Lundervold, 2009). El objetivo de esta investigación fue conocer los efectos conductuales de una intervención grupal basada en la ACT en pacientes pediátricos que contaran con diagnósticos médicos y/o psicológicos. Existe evidencia de que la ACT es una alternativa viable y efectiva de tratamiento para diversas psicopatologías infantiles, ya que es una terapia transdiagnóstica (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), pues atiende a una multitud de problemas (Swain, Hancock, Dixon y Bowman, 2015), como en esta intervención, en la que participaron pacientes pediátricos con condiciones médicas y/o psicológicas heterogéneas. La ACT propone trabajar sobre procesos, lo cual permite intervenir con cualquier experiencia interna, aunque cambie de sesión a sesión, ya que enseña un repertorio conductual flexible. Los participantes de esta investigación lograron cambios favorables en la regulación emocional, pues los padres y los niños reportaron menor frecuencia de conductas agresivas, similar a lo encontrado en un estudio con un paciente que redujo significativamente sus niveles de agresividad y conductas desafiantes (Murrell y Scherbarth, 2011). Por lo tanto, los resultados de este estudio indican que esta intervención grupal basada en la ACT es una alternativa de tratamiento que podría contribuir a la mejoría conductual en pacientes escolares con condiciones médicas y/o psicológicas, como trastornos afectivos y ansiosos, problemas conductuales y de crianza, o dificultades en el entorno familiar. Además, los participantes mejoraron en las habilidades sociales con pares y en la comunicación, lo cual va acorde con otros estudios en donde se encontró que los ejercicios de atención plena favorecen la regulación emocional, la atención, las habilidades sociales y la relación con los padres (Harnett y Dawe, 2011). También se observó que el formato de las sesiones, la realización de ejercicios experienciales atractivos para desarrollar habilidades ACT, y la implementación de reforzadores secundarios y sociales, ayudaban a que los integrantes del grupo se comprometieran con las acciones que les ayudaban a lograr cambios conductuales, lo cual es consistente con la ACT, pues aumenta el compromiso individual para realizar comportamientos a largo plazo, mejorando el bienestar psicológico (Ataie Moghanloo, Ataie Moghanloo y Moazezi,, 2015). Por último, se halló que la mayoría de los cambios conductuales en los participantes se mantuvieron después de meses de concluir la intervención, y presentaron cambios en otras áreas, similar a lo encontrado en otros estudios (Hancock, Swain, Hainsworth, Dixon, Koo y Munro, 2018; Swain, Hancock, Dixon y Bowman, 2015; Wicksell, Melin, Lekander y Olsson, 2009). El presente estudio apoya el desarrollo de alternativas de tratamiento basadas en la ACT, pues propone un protocolo nuevo llamado Escuela de súper animales ninja, en el cual se tomó en cuenta el psicodesarrollo de los integrantes, y que se escribió con el objetivo de plasmar problemáticas con las que los participantes se identificaran, mediante lenguaje infantil comprensible, memorable y relevante para entender los procesos de la ACT. Por otra parte, se encontró que el uso de materiales y autorregistros pictóricos representa una ventaja, ya que ayuda a intervenir con aquellos que no saben leer y escribir, además de resultar más atractivo para ellos. Es importante mencionar que se deben usar autorregistros pictóricos dirigidos a acciones comprometidas desde la primera sesión, para motivar a los participantes a realizar cambios diarios, además de que brinda retroalimentación del cambio conductual. Cabe resaltar que existieron limitaciones en el estudio, debido a la falta de observadores independientes, de mediciones complementarias de las variables y al reducido número de participantes, lo cual no permite la generalización del mismo. Asimismo, no se implementó una sesión específica para el proceso yo como contexto, pues autores como Burckhardt, Manicavasagar, Batterham et al. (2017) han encontrado que resulta confuso y difícil de transmitir a niños y adolescentes por la complejidad del concepto. También, se observó un reporte de frecuencias altas de la conducta deseable, que puede atribuirse a que las instrucciones no fueron claras para los niños, por deseabilidad social o por gusto de llenar los autorregistros. A partir de lo anterior, se propone que el diseño incluya evaluadores que lleven a cabo observaciones y mediciones 88 Apuntes de Psicología, 2020, Vol. 38, número 2, págs. 81-89. C. Arroyo Jiménez y otros Efectos conductuales de la ACT con pacientes de un hospital pediátrico independientes sobre las variables dependientes, además de la aplicación de instrumentos que midan las mismas variables para corroborar los resultados, e incluir registros conductuales independientes hechos por los padres e incluir evaluaciones de seguimiento, así como aumentar y aleatorizar a los participantes. Todo lo mencionado se cubriría a través de diseños experimentales. En cuanto al procedimiento se sugiere que el personaje principal sea el mismo durante la metáfora secuencial, para que les facilite a los participantes rastrear cómo las habilidades ACT ayudan lo ayudan a actuar acorde a sus valores. También es conveniente que los niños realicen el dibujo de su historia durante la primera sesión para que logren plasmar los elementos del análisis funcional pictórico de la conducta problema. En la sesión El súper simulador horrorífico, se sugiere que los participantes se expongan a acciones comprometidas que impliquen tolerar un malestar que esté relacionado con sus valores. Por último, se sugiere que los investigadores utilicen un registro conductual que evalué la habilidad de los niños para tomar perspectiva (yo como contexto). Referencias Ataie Moghanloo, V., Ataie Moghanloo, R. y Moazezi, M. (2015). Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Depression, Psychological Well-Being and Feeling of Guilt in 7-15 Years Old Diabetic Children. 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