Desigualdades en mortalidad en la ciudad de Sevilla

16 Gac Sani 2004;18(1):16-23 ORIGINALES Resumen Obje i os: Desc ibi las desigualdades sociales espec o a la mo alidad en la ciudad de Se illa en el pe íodo 1994-1998, según el ni el socioeconómico. Mé odos: Con las de unciones y las poblaciones de Se illa ag egadas po zonas básicas de salud (ZBS), se ha calcula- do la espe anza de ida, las asas b u as y ajus adas po edad de la mo alidad gene al y po causas, y de años po encia- les de ida pe didos; con los po cen ajes de desempleo en a ones, se han di idido las ZBS en 3 ni eles, y median e mo- delos de eg esión de Poisson se han es imado los iesgos ela i os (RR) de mo alidad gene al y po causas en cada uno de los ni eles pa a a ones y muje es; asimismo, se han elacionado los po cen ajes de desempleo de cada una de las ZBS con la mo alidad gene al y algunas causas de mue e. Resul ados: Exis ían unas di e encias de 7,9 y 4,6 años, pa a a ones y muje es espec i amen e, en la espe anza de ida al nace en e las ZBS de meno y mayo mo alidad. En años po enciales de ida pe didos, las zonas de mayo mo alidad p esen a on 4,1 eces más mo alidad en los a ones y 2,6 eces en las muje es que las de meno mo alidad. La mo - alidad gene al aumen aba a medida que se inc emen aban los po cen ajes de desempleo: las ZBS con po cen ajes de desempleo más ele ados u ie on un 15% más de mo ali- dad que las de meno desempleo en los a ones y un 6% en las muje es. Po causas, el sida ue la en e medad que ma- yo es desigualdades p esen ó en mo alidad, an o en a o- nes como en muje es. Conclusiones: La ciudad de Se illa en el pe íodo 1994-1998 p esen a impo an es desigualdades po ZBS en la mo ali- dad gene al, la mo alidad p ema u a y po causas. Las de- sigualdades se dan an o en los a ones como en las muje- es, aunque su magni ud es mayo en los a ones. Exis e una cla a asociación en e los ni eles socioeconómicos y la mo - alidad. Palab as cla e: Mo alidad. Desigualdades. Desempleo. Se- illa. Abs ac Objec i es: To desc ibe social inequali ies in mo ali y in Se- ille om 1994 o 1998 acco ding o socioeconomic s a us. Me hods: Li e expec ancy, c ude and age-adjus ed a es o o al mo ali y as well as mo ali y by causes and po en ial yea s o li e los we e es ima ed using he numbe o dea hs and he popula ion o Se ille, agg ega ed by Basic Heal h A eas (BHA). BHA we e di ided in h ee le els acco ding o he unemploy- men a e among men. The ela i e isks o o al mo ali y and mo ali y by causes we e es ima ed o men and women in each o hese le els, using Poisson eg ession. The unemploymen a e o each o he BHA was ela ed o o al mo ali y and o some o i s causes. Resul s: Di e ences in li e expec ancy o up o 7.9 yea s o men and 4.6 yea s o women we e ound among BHA. Con- ce ning po en ial yea s o li e los , he a eas wi h he highes mo ali y showed 4.1 imes g ea e mo ali y in men and 2.6 imes g ea e mo ali y in women han hose wi h he lowes mo ali y. To al mo ali y inc eased wi h unemploymen a e: he BHA wi h he highes unemploymen a e showed a 15% inc ease in mo ali y in men and a 6% inc ease in ha in women han hose wi h he lowes unemploymen a e. Among cau- ses o mo ali y, AIDS showed he g ea es inequali ies in bo h men and women. Conclusions: F om 1994 o 1998, Se ille p esen ed ine- quali ies in o al mo ali y and p ema u e mo ali y, as well as in mo ali y by causes pe BHA. Inequali ies we e p esen in men and women, al hough hey we e g ea e in men. The e was a clea associa ion be ween socioeconomic a iables and mo ali y. Key wo ds: Mo ali y. Inequali ies. Unemploymen . Se ille. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Miguel Ruiz-Ramosa/ José Sánchezb/ Glo ia Ga uchob/ F ancisco Vicianac aConseje ía de Salud de la Jun a de Andalucía. Se illa. bDelegación de Salud Pública y Es adís ica. Ayun amien o de Se illa. Se illa. cDepa amen o de ciencias sociosani a ias de la Uni e sidad Hispalense de Se illa. Se illa. España. Co espondencia: M. Ruiz Ramos. Ins i u o de Es adís ica de Andalucía. Pabellón de Nue a Zelanda. Leona do Da Vinci, s/n. Isla de la Ca uja. 41071 Se illa. España. Co eo elec ónico: [email p o ec ed] Recibido: 3 de junio de 2003. Acep ado: 24 de no iemb e de 2003. (Inequali ies in mo ali y in Se ille [Spain]) A ículo co egido según la e de e a as que apa ece en Gac Sani 2004;18(2):162 17 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 In oducción Las desigualdades en salud son un impo an e p oblema en los países desa ollados en la ac- ualidad y es án es echamen e elacionadas con las desigualdades sociales, de al mane a que los g upos sociales con meno es ni eles socioeconó- micos p esen an los peo es indicado es de salud1-3. Po o a pa e, la g an mejo a de los indicado es sani a ios du an e el siglo XX ha enido unas de sus máximas ex- p esiones en el con inuo aumen o de la espe anza de ida pa a el conjun o de la población de los países de- sa ollados, y, si no se iene en cuen a su dis ibución en e los di e en es g upos sociales, pueden da una idea poco eal de la e dade a si uación de salud. Po ello, los o ganismos in e nacionales ecomiendan dis- pone no sólo de in o mación de los ni eles de salud sino ambién de su dis ibución en e la población4. Los indicado es de mo alidad han sido muy u ili- zados pa a es udia las desigualdades sani a ias po se una de las uen es de in o mación más disponible y compa able local, nacional e in e nacionalmen e. Son muchos los abajos ealizados con es os da os con el obje i o de mos a las desigualdades en mo alidad y elaciona los con indicado es sociales y económicos5. En algunas g andes ciudades españolas6-9 se han ealizado abajos sob e las desigualdades en mo a- lidad con esul ados simila es a los encon ados en ciu- dades de o os países. La g an ciudad es un buen es- cena io pa a pone de mani ies o las desigualdades en mo alidad, ya que en un espacio educido con i e un g an núme o de pe sonas que con o man g upos so- ciosani a ios muy di e en es y se pueden localiza geog á icamen e con ela i a acilidad. Se illa es una de las p ime as ciudades de España en cuan o a núme o de habi an es, aunque se han ea- lizado pocos abajos sob e las desigualdades en salud10, posiblemen e po la al a de da os desag ega- dos que pe mi an un es udio de allado de la ciudad. Desde hace unos años es a si uación ha cambiado, y el á ea de salud del Ayun amien o de Se illa es á publicando da os sob e la mo alidad po pequeñas á eas11. Con esa in o mación ha sido posible p opone los obje i os del p e- sen e abajo, que consis en en desc ibi las desigual- dades en mo alidad gene al y po causas po zonas bá- sicas de salud (ZBS) en la ciudad de Se illa pa a el pe íodo comp endido en e 1994 y 1998, y elaciona - las con un indicado del ni el socioeconómico. Mé odos El p esen e es udio de diseño ecológico analiza las desigualdades en mo alidad en el pe íodo de 1994- 1998. Los da os p oceden de los Bole ines Es adís i- cos de De unción (BED) de los esiden es en la ciu- dad de Se illa. Se han ob enido en sopo e magné- ico del Ayun amien o de Se illa, una ez ag egada la in o mación po secciones censales que asegu a la con idencialidad de los da os. A cada BED, según la calle y el núme o que cons a en es e documen o, se le asigna la sección censal que igu a en el Pad ón Municipal de Habi an es. Las secciones censales se ag ega on en las 33 ZBS en las que se encon aba di idida la ciudad de Se illa según el mapa sani a io de a ención p ima ia de 199112. Las poblaciones ne- cesa ias pa a el cálculo de indicado es p oceden de los pad ones y eno aciones pad onales de cada año. Se ha u ilizado la suma de la población de 1994 a 1995 e e ida al 1 de julio de cada año, de al mane a que se han ob enido indicado es anuales medios del quin- quenio. La ciudad de Se illa enía una población o al de 684.633 habi an es, según los da os p o i- sionales el censo de población de 2001. Las ZBS del Polígono No e, con 38.349 habi an es, y San Je ó- nimo, con 11.658, son las que p esen a on los alo- es ex emos. Pa a cada ZBS, y pa a muje es y a ones po se- pa ado, se ha calculado la espe anza de ida al nace y a las di e en es edades según el mé odo de Chiang13. Las de unciones y la población se han ag egado en in- e alos de 5 años has a los 85 años o más, po lo cual se ha u ilizado el mé odo ab e iado de abla de ida. Las asas ajus adas po edad median e el mé odo di- ec o se han calculado pa a compa a la mo alidad gene al y po causas en e las ZBS; la población de e- e encia u ilizada ha sido la población es ánda eu o- pea14. Como indicado de mo alidad p ema u a, se han calculado las asas ajus adas po edad de años po- enciales de ida pe didos (APVP)15 pa a la mo alidad po odas las causas en e las edades de 0 y 70 años, u ilizando ambién como e e encia la población es ánda eu opea. La lis a de causas de mo alidad u ilizada (en e pa- én esis se incluyen los códigos de la Clasi icación In- e nacional de En e medades, 9.a e isión) ha sido la siguien e: cánce colo ec al (153,154), cánce de pul- món (162), cánce de mama emenino (174), diabe es melli us (250), sida (279.5), en e medades ce eb o- ascula es (430-438), ca diopa ía isquémica (410- 414), b onqui is, asma y en isema (490-493), ci osis (571) y causas ex e nas (E800-E999). Como indicado de p i ación socioeconómica de cada una de las ZBS se ha u ilizado el po cen aje de desempleo en los a ones16, ya que la ac i idad la- bo al en las muje es de Se illa e a muy baja compa- ada con la de és os. La in o mación se ex ajo del censo de 1991. Pa a la p esen ación g á ica se han elabo ado mapas en los que se ep esen an las ZBS ag egadas en quin- iles, los po cen ajes de desempleo y las asas de mo - alidad ajus adas po edad. Pa a cuan i ica las desigualdades en mo alidad en las ZBS, se han calculado las di e encias en e las ZBS con mayo y meno asa ajus ada po edad de mo a- lidad y de APVP, así como las azones en e es os mis- mos alo es. Pa a el análisis desc ip i o de las desigualdades so- ciales en mo alidad, se han cons uido his og amas que elacionan el ni el de desempleo con la mo alidad, de al mane a que las asas de mo alidad se ep esen- an en el eje de o denadas y el po cen aje de desem- pleo, en el de abscisas. Median e modelos de eg esión de Poisson17 se han es imado los iesgos ela i os (RR) de mo i . La a iable po cen aje de desempleo se ha ca ego izado en 3 g u- pos: del 10,8-16,2%, el 17,1-20,8% y el 21,3-39,8% de desempleo. El p ime o de ellos se u ilizó como g upo de e e encia. La a iable dependien e ue la mo alidad y las independien es, la edad y el po cen aje de desem- pleo. Se ajus a on los modelos po sexos y causas. Resul ados En la ciudad de Se illa, du an e el pe íodo de 1994 a 1998, se p odujo un o al de 28.537 de unciones, de las cuales 14.018 co espondie on a muje es y 14.519 a a ones. Po ZBS el núme o a ió en e 1.757 en San Vicen e y 323 en Las Naciones pa a ambos sexos. En la abla 1 se p esen an los alo es ex emos de los indicado es de mo alidad de las 33 ZBS de la ciu- dad de Se illa. En los a ones, la mo alidad gene al de la ZBS con peo es indicado es ue 1,6 eces supe io a la más a o ecida, con unas asas ajus adas po edad de 11,81 y 7,55 de unciones po 1.000 pe sonas, es- pec i amen e. En las muje es, la azón en e las ZBS con mayo y meno mo alidad ambién ue de 1,6, con unos alo es de las asas ajus adas po edad de 6,41 y 4,02 de unciones po 1.000 pe sonas-año, espec i- amen e. La mo alidad p ema u a p esen ó mayo es desigualdades: en los a ones, la azón de las asas 18 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 Tabla 1. Indicado es de mo alidad de las 33 Zonas Básicas de Salud en la ciudad de Se illa, 1994-1998 Sexo Valo más a o able N.º de mue es Valo menos a o able N.º de mue es Rango Razón Mo alidad gene al Tasa es anda izada V 7,55 320 11,81 353 4,26 1,6 M 4,02 500 6,41 345 2,4 1,6 Tasa es anda izada de APVP V 2.988 1.222,8 9.240 4,1 M 1.773,1 4.606,6 2.833,5 2,6 Espe anza de ida V 77,8 69,9 7,9 1,11 M 84,2 79,6 4,6 1,06 Cánce colo ec al Tasa es anda izada V 12,6 6 44,5 21 31,9 2,5 M 6,0 7 32,5 27 26,5 5,4 Tasa es anda izada de APVP V 0,0 341,4 341,4 12,9 M 5,1 305,2 300,1 59,8 Cánce de pulmón Tasa es anda izada V 42,3 18 136,8 40 94,5 3,2 M 0,0 0 16,3 5 16,3 10 Tasa es anda izada de APVP V 243,3 1.119,4 876,1 4,6 M 0,0 183,9 183,9 2,3 Cánce de mama Tasa es anda izada M 17,3 18 46,6 13 29,3 2,7 Tasa es anda izada de APVP M 128,3 592,4 464,1 4,6 Diabe es Tasa es anda izada V 5,73 3 28,7 17 22,9 5,0 M 4,7 2 27,7 15 23 5,9 Tasa es anda izada de APVP V 0,0 207,3 207,3 44,9 M 0 80,2 80,2 22,4 Sida Tasa es anda izada V 3,9 2 54,8 30 50,9 14,05 M 0 0 14,9 5 14,9 13,9 Tasa es anda izada de APVP V 157,1 2.163,5 2.006,4 13,8 M 0 580,9 580,9 11,3 (con inúa en la pág. siguien e) 19 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 ajus adas po edad de APVP ue de 4,1 en e las ZBS, con alo es más ex emos, y en las muje es ue de 2,6. La espe anza de ida al nace en los a ones ue de 77,8 años en la ZBS con meno mo alidad y de 69,9 años en la de mayo mo alidad, con una desigualdad de 7,9 años en e las 2 ZBS. En las muje es, la desi- gualdad en espe anza de ida al nace ue de 4,6 años en e ZBS con unos alo es de 84,2 años y 79,6 años, espec i amen e. Las desigualdades en la mo alidad po causas ue- on supe io es a las p esen adas pa a la mo alidad ge- ne al. En los a ones, pa a el sida, la azón ue de 14,05 en e las ZBS con alo es ex emos, y de 6,4 pa a la b onqui is, el en isema y el asma. En las muje es ue la ci osis, con una azón de 18,6, seguida po la b on- qui is, el en isema y el asma con 16,8, aunque es a úl- ima con muy pocas de unciones. En la igu a 1 se p esen an el mapa sani a io de la ciudad de Se illa y el de las asas ajus adas po edad de mo alidad gene al de a ones y muje es. Como se puede ap ecia , hay ZBS, como las co espondien es al casco an iguo de la ciudad (San Vicen e y Cen o), que con los ni eles socioeconómicos más a o ables enían los peo es indicado es de mo alidad. Po el con- a io, hay ZBS, como La Candela ia y Polígono Su (16 y 11), que con los ni eles socioeconómicos más de- p imidos p esen aban la mayo mo alidad, an o en los a ones como en las muje es. En la igu a 2 se han seleccionado las causas, donde, de una mane a más cla a, se puede obse a la ela- ción en e los ni eles socioeconómicos y la mo alidad en los a ones. Se ap ecia un cie o pa ón de mayo mo alidad po sida y cánce de pulmón en las ZBS con po cen ajes más al os de desempleo, y en la mo ali- dad po cánce colo ec al había un núme o de ZBS con ni eles bajos de desempleo y ele ada mo alidad, mayo que en o as causas. En las muje es, las elaciones se es ablecie on de una mane a menos cla a. En la abla 2 se p esen an los esul ados de la aso- ciación es adís ica en e los po cen ajes de desempleo y la mo alidad en los a ones y las muje es. El g upo de meno desempleo, del 10,8-16,2%, se ha omado como e e encia, es deci , ep esen a un RR de 1. En los a ones, a medida que aumen ó el po cen aje de desempleo, se inc emen ó el RR de mo alidad; así, en las ZBS con po cen ajes en e el 17,1 y el 20,8%, la mo alidad gene al ue un 12% supe io a las del g upo de e e encia, y las ZBS con po cen ajes supe io es al Tabla 1. Indicado es de mo alidad de las 33 Zonas Básicas de Salud en la ciudad de Se illa, 1994-1998 (con inuación) Sexo Valo más a o able N.º de mue es Valo menos a o able N.º de mue es Rango Razón Ca diopa ía isquémica Tasa es anda izada V 94,3 45 218,7 62 124,4 2,3 M 32,9 29 100 57 67,1 3,1 Tasa es anda izada de APVP V 239,6 1.189,1 949,5 4,9 M 16 430,9 414,9 26,9 En e medades ce eb o ascula es Tasa es anda izada V 19,9 7 121,4 77 101,5 6,1 M 43,7 57 110,8 54 67,1 2,5 Tasa es anda izada de APVP V 27,5 536,5 509 19,5 M 5,8 424,7 418,9 73,2 B onqui is, en isema, asma Tasa es anda izada V 3,9 3 24,9 7 21 6,4 M 0 0 10,4 6 10,4 16,8 Tasa es anda izada de APVP V 0,0 391,3 391,3 98,6 M 0 305,3 305,3 27,3 Ci osis Tasa es anda izada V 14,4 4 57,4 18 43 3,9 M 0,9 1 16,7 14 15,8 18,6 Tasa es anda izada de APVP V 105,2 823,8 718,6 7,8 M 0 218,6 218,6 63,4 Causas ex e nas Tasa es anda izada V 27,3 8 75,4 39 48,1 2,8 M 10,5 13 29,1 21 18,6 2,8 Tasa es anda izada de APVP V 302,2 2.137,5 1.835,3 7,1 M 99,9 776 676,1 7,8 M 0 238,9 238,9 38,8 V: Va ones; M: muje es; APVP: años po enciales de ida pe didos; ango: alo más a o able- alo menos a o able; azón: alo menos a o able/ alo más a o able. Cuando no hay de unciones se ha u ilizado como denominado la ZBS con meno asa di e en e de 0. Tasas de mo alidad gene al po 1.000; asas especí icas po causas po 100.000. 21% de desempleo u ie on un 15% más de mo ali- dad. En la mo alidad po causas, se encon a on di- e encias signi ica i as en los iesgos de mo alidad, a medida que aumen aba el desempleo, en cánce de pulmón (RR, 1,25 y 1,32), b onqui is, asma y en isema (RR, 1,63 y 1,60), ci osis (RR, 1,31 y 1,34) y sida (RR, 1,95 y 2,18). Las muje es en las ZBS con un po cen- aje de desempleo supe io al 21,3% u ie on un 6% más de mo alidad que las de meno desempleo; po causas se ap ecia on aumen os es adís icamen e signi ica i os en las zonas de mayo desempleo en diabe es (RR = 1,39), ca diopa ía isquémica (RR = 1,12) b onqui is, asma y en isema (RR = 1,57), ci osis (RR = 1,60). En las ZBS con po cen aje de desempleo en e el 17,1 y el 20,8% hay que des aca la mayo mo - alidad po sida (RR = 2,34). Discusión La ciudad de Se illa, a pesa de es a si uada en una zona de al a mo alidad, al como han pues o de mani ies o di e en es abajos de ámbi o nacional18,19 y au onómico20, no ha con ado, has a hace muy pocos años, con análisis de la mo alidad den o del ámbi o u bano con un cie o g ado de de alle21. Es a si uación se jus i ica, en pa e, po no dispone de in o mación desag egada po á eas pequeñas has a hace poco. En líneas gene ales, hay ZBS que siemp e se en- cuen an en e las que ienen los mejo es indicado es y o as que, de una mane a pe sis en e, ienen los peo- es indicado es de mo alidad, y coinciden con los me- jo es y peo es indicado es sociales y económicos de la ciudad. En es os ex emos se encon a ían las ZBS de Hue a del Rey, con los mejo es indicado es, y en el lado opues o, La Candela ia o el Polígono Su . Sin emba go, las ZBS del casco u bano an iguo de la ciu- dad de Se illa no siguen el mismo pa ón. Si se com- pa an los ni eles de mo alidad con los socioeconómi- cos, se puede obse a que les co esponden los ni eles sociales más al os y p esen an una ele ada mo alidad an o en los a ones como en las muje es. Es e hecho pod ía debe se a que se es án ag egando pequeñas zonas con si uaciones sociales muy dispa es den o de las ZBS, po ba ios o po secciones censales, ya que al lado de una i ienda de al o ni el económico exis- en o as donde i e población ma ginal —y es muy di- ícil sepa a e i o ialmen e esas ci cuns ancias—, mien as que las zonas de cons ucción más ecien e son más homogéneas desde el pun o de is a social y económico. Pa a es udia es e hecho en el casco an- iguo, se debe ía con a con in o mación indi idualiza- da de cada una de las pe sonas allecidas y no de da os ag egados, que sólo pe mi en es udios de diseño eco- lógico con sus consecuen es sesgos. Se han ob enido esul ados simila es en o os abajos ealizados en las mismas unidades e i o iales21. 20 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 Zonas básicas salud San Vicen e Cen o T iana San Jacin o El Ta dón Los Remedios San a Geno e a El Po eni Sec o Su Las Le anías Polígono su Bella is a Hue a del Rey El Juncal Ne ión La Candela ia To eblanca San a Te esa Cen o del Águila Palme e - La Pla a Pino Mon ano San Pablo Ma ía Auxiliado a Alcosa El G eco Las Naciones Pue a Có doba Pío XII La Paz San Je ónimo Polígono No e Juan XXIII Polígono Ae opue o Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Mapa po zonas básicas de salud 12 34 5 6 7 89 10 11 12 12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 21 22 23 25 24 26 27 28 2930 31 32 33 10,41 - 12,38 9,54 - 10,41 8,68 - 9,54 Tasas po 1.000 8,11 - 8,68 7,55 - 8,11 Mo alidad gene al en a ones y muje es 5,75 - 6,42 5,37 - 5,75 5,01 - 5,37 Tasa po 1.000 4,50 - 5,01 4,02 - 4,60 24,43 - 39,79 20,84 - 24,43 17,69 - 20,84 Tasa po 1.000 15,21 - 17,69 10,76 - 15,21 Po cen aje de pa o en los a ones Mo alidad gene al en muje es Figu a 1. Mapas de la ciudad de Se illa po zonas básica de salud (ZBS), ni eles socioeconómicos y mo alidad gene al en los a ones y las muje es (1994-1998). 21 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 60 50 40 30 20 10 0 10,8 12,7 12,7 12,8 13,6 14,0 14,4 15,0 15,2 16,0 17,1 17,5 17,7 17,7 17,8 18,1 19,1 19,4 20,4 20,8 21,3 22,1 22,5 23,6 24,4 25,0 29,9 31,5 33,6 39,8 25,0 19,2 16,2 Tasas ajus adas po edad ZBS o denadas po po cen aje de pa o Mo alidad po sida 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10,8 12,7 12,7 12,8 13,6 14,0 14,4 15,0 15,2 16,0 17,1 17,5 17,7 17,7 17,8 18,1 19,1 19,4 20,4 20,8 21,3 22,1 22,5 23,6 24,4 25,0 29,9 31,5 33,6 39,8 25,0 19,2 16,2 Tasas ajus adas po edad ZBS o denadas po po cen aje de pa o Mo alidad po cánce colo ec al 160 140 120 100 80 60 40 20 0 10,8 12,7 12,7 12,8 13,6 14,0 14,4 15,0 15,2 16,0 17,1 17,5 17,7 17,7 17,8 18,1 19,1 19,4 20,4 20,8 21,3 22,1 22,5 23,6 24,4 25,0 29,9 31,5 33,6 39,8 25,0 19,2 16,2 Tasas ajus adas po edad ZBS o denadas po po cen aje de pa o Mo alidad po cánce de pulmón Figu a 2. Dis ibución de las asas ajus adas po edad de mo alidad po sida y cánce de pulmón en las ZBS de la ciudad de Se illa. La u ilización de la ZBS como unidad geog á ica pe - mi e dispone de un amaño de población lo su icien e- men e g ande pa a da es abilidad a los indicado es u i- lizados, mas, al ag ega da os de 5 años, las ZBS se es ablecie on no sólo po c i e io de p oximidad geo- g á ica sino po simili ud sociocul u al, y, aunque en al- gunos casos ag egan zonas di e en es, ienen cie a iden- idad; sob e odo, son de g an u ilidad pa a la plani icación de la a ención sani a ia. En la ac ualidad, con el nue o mapa sani a io de a ención p ima ia, las ZBS han pe - dido cie a ele ancia desde el pun o de is a de la p es- ación de los se icios sani a ios, en e o os mo i os po la lib e elección de médico, pe o pueden segui siendo una buena e e encia e i o ial de la población. Las causas seleccionadas ep esen an las p inci- pales causas de mo alidad en cuan o a su magni ud. En el caso del sida, además de su impo ancia en cuan- o al núme o de de unciones, se sabe que es una en- e medad elacionada con la adicción a d ogas po ía pa en e al en el g upo de a ones jó enes, den o de un con ex o de deses uc u ación social, po lo que se debe ían u iliza indicado es que ecogie an es as ca- ac e ís icas pa a explica mejo su dis ibución7,22. Los cánce es de pulmón, b onqui is, en isema y asma, así como la ci osis, se han elacionado en nume osos abajos con los es a os socioeconómicos más ba- jos23,24. En el es o de las causas, los conocimien os epi- demiológicos pueden o ien a las ac i idades p e en- i as y asis enciales a las poblaciones que las su en con mayo in ensidad. Pa a medi el ni el socioeconómico de las ZBS, se ha u ilizado el po cen aje de desempleo en los a ones esiden es en cada una a pa i de los da os del censo de 1991. Es e indicado es una buena ap oximación al ni el socioeconómico de una comunidad25,26, y se ha u i- lizado sólo el desempleo en a ones po conside a que el po cen aje de muje es desempleadas puede es a in- dicando una ac i ud más o menos ac i a de las muje- es en la ida social y no las condiciones socioeconó- micas. En es e mismo sen ido, u iliza una clasi icación socioeconómica basada en los da os del censo de 1991 pa a es ablece una compa ación con los da os de mo - alidad de 1994-1998 pod ía se una limi ación del p e- sen e abajo que in lui ía en la al a de un g adien e cla o en e los ni eles socioeconómicos y la mo alidad. Cuan- do se compa a con los da os ecien es de las ac uali- zaciones pad onales publicadas po el Ayun amien o de Se illa27 o con las clasi icaciones basadas en da os an- e io es a 1991 se ap ecia, sin emba go, un pa ón muy es able de las ZBS en cuan o a sus ca ac e ís icas so- ciales. En gene al, se p e ende ene un indicado del ni el socioeconómico desag egado po á eas pequeñas que a e de ep esen a el g ado de p i ación socioe- conómica de las á eas, asumiendo las en ajas pe o am- bién los incon enien es de es os indicado es28. La medición de las desigualdades se ha ealizado median e el ango y los iesgos ela i os. El ango, que es la medida más ecuen emen e u ilizada29, iene el incon enien e de no pode ealiza compa aciones en e países o en e pe íodos de iempo dis in os, po no ene en cuen a el amaño de las poblaciones que se es án compa ando y sólo u iliza alo es ex emos30. Es e in- dicado iene la en aja, po o a pa e, de la acilidad de cálculo e in e p e ación. El iesgo ela i o pe mi e cuan i ica de una mane a más p ecisa las desigual- dades eniendo en cuen a las di e encias en la es uc- u a de edad y los ni eles de desempleo de los indi i- duos esiden es en cada ZBS. La al a de signi icación es adís ica en es e es udio puede se debida al poco núme o de de unciones. Los da os u ilizados en es e abajo, como en la ma- yo ía de los es udios sob e las desigualdades sociales elacionadas con la mo alidad, p oceden de las es a- dís icas o iciales de mo alidad y de los pad ones mu- nicipales de habi an es pa a los da os de población. La calle y el núme o han se ido pa a elaciona los 2 sis- emas de in o mación y ag ega po secciones censa- les. En p incipio, és e es un sis ema ápido y e icaz pa a desag ega la in o mación in amunicipal, pe o sólo pe - mi e ealiza es udios de diseño ecológico donde la uni- dad de análisis mínima es la sección censal. El pad ón 22 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 Tabla 2. Riesgos ela i os de mo alidad según el po cen aje de a ones desempleados en las zonas básicas de salud de esidencia. 17,1-20,8% 21,3-39,8% desempleo desempleo RR (IC del 95%) RR (IC del 95%) Va ones Causas de mue e Mo alidad gene al 1,12 1,08-1,67 1,15 1,11-1,20 Cánce colo ec al 1,19 0,97-1,46 0,95 0,76-1,20 Cánce de pulmón 1,25 1,09-1,42 1,32 1,16-1,51 Diabe es 1,15 0,87-1,52 0,95 0,70-1,29 Sida 1,95 1,49-2,55 2,18 1,67-2,84 Ca diopa ía isquémica 1,08 0,97-1,19 0,95 0,85-1,06 Ce eb o ascula 1,24 1,08-1,41 1,10 0,96-1,28 B onqui is, en isema, asma 1,63 1,14-2,36 1,60 1,09-2,36 Ci osis 1,31 1,05-1,64 1,34 1,06-1,69 Causas ex e nas 1,16 0,97-1,38 1,42 1,19-1,69 Muje es Mo alidad gene al 1,00 0,96-1,04 1,06 1,02-1,11 Cánce colo ec al 1,19 0,96-1,47 0,92 0,72-1,18 Cánce de pulmón 0,78 0,51-1,18 0,71 0,44-1,13 Cánce de mama 0,98 0,81-1,19 0,96 0,78-1,18 Diabe es 1,12 0,90-1,39 1,39 1,11-1,75 Sida 2,34 1,22-4,48 1,95 0,99-3,86 Ca diopa ía isquémica 1,11 1,00-1,23 1,12 1,00-1,26 Ce eb o ascula 1,02 0,92-1,13 1,11 0,99-1,24 B onqui is, en isema, asma 1,02 0,65-1,61 1,57 1,00-2,46 Ci osis 0,98 0,67-1,44 1,60 1,11-2,29 Causas ex e nas 1,00 0,78-1,28 1,07 0,82-1,38 Va iable dependien e, la mo alidad, e independien e, la edad y po cen aje de desempleo. municipal de habi an es es un egis o adminis a i o ges- ionado po los ayun amien os. En e o as unciones, suminis a el núme o de habi an es que se u iliza pa a el cálculo de indicado es, y su al a de p ecisión puede a ec a a los esul ados. A pa i de 1996, con la c ea- ción po pa e del INE del pad ón con inuo de pobla- ción, se dispone de in o mación que pe mi e iden i ica a los indi iduos esiden es en una ciudad. Pa a el es- udio de las desigualdades en salud, se pod ía es a- blece una coho e p ospec i a a pa i de una echa de e minada, la cual p opo ciona ía una es imación de las pe sonas allecidas y pe mi i ía es ablece los indi- cado es necesa ios pa a cuan i ica de una mane a más exac a las desigualdades en mo alidad, no sólo po ám- bi os e i o iales más o menos homogéneos, sino am- bién po o as a iables ecogidas en los 2 sis emas de in o mación, odo ello con la debida p o ección de la con- idencialidad de la in o mación. En gene al, con las limi aciones p opias de los es- udios de diseño ecológico y las elacionadas con las poblaciones y de unciones, la ciudad de Se illa p e- sen a impo an es desigualdades po ZBS en la mo - alidad gene al, la mo alidad p ema u a y po causas en el pe íodo 1994-1998. Las desigualdades se dan an o en los a ones como en las muje es, aunque la magni ud de és as es mayo en los a ones, y exis e una asociación y un g adien e en e los ni eles socio- económicos y la mo alidad. Es os esul ados coinciden con los de o os países y ciudades españolas. Ag adecimien os A Ca me Bo ell y a los e iso es de GACETA SANITARIA po sus o ien aciones y comen a ios a las e siones p e ias de es e abajo. 23 Ruiz-Ramos M, e al. Desigualdades en mo alidad en la ciudad de Se illa Gac Sani 2004;18(1):16-23 Bibliog a ía 1. Ma mo MG, Shipley MJ, Rose G. Inequali ies in dea h speci ic explana ion o a gene al pa e n? Lance 1984;1:1003-6. 2. Vage o D, Lundbe g O, Heal h inequali ies in B i uin and Swe- den. 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