Actinic Keratosis and Primary Care Physicians: Factors Affecting the Decision to Treat or Not

444 CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS single palmar crease and arched palate in a patient with neurofibromatosis type I. Pediatr Dermatol. 2007;24:E73---5. A. Giacamana,∗, A. Quinterob, J.A. Salinas Sanzc y A. Martín-Santiagoa aDepartamento de Dermatología, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, Espa˜ na bDepartamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, Espa˜ na cDepartamento de Hematología y Oncología Pediátrica, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, Espa˜ na ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Giacaman). https://doi.org/10.1016/j.ad.2018.10.027 0001-7310/ © 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEDV. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/). Determinantes del tratamiento de las queratosis actínicas por médicos de atención primaria Actinic Keratosis and Primary Care Physicians: Factors Affecting the Decision to Treat or Not Sr. Director: Las queratosis actínicas (QA) son proliferaciones intraepidérmicas de queratinocitos displásicos, más frecuentes en varones y fototipos bajos1. A pesar de la alta prevalencia y del riesgo de malignización, existe escasa preocupación en la población general y en un porcentaje de médicos de atención primaria (MAP), considerándose un problema infradiagnosticado e infratratado2. La guía europea contempla un papel activo del MAP en el tratamiento de aquellos pacientes con lesiones incipientes y la derivación para tratamientos ablativos o campo de cancerización3. En nuestro país, se considera que el MAP puede realizar el seguimiento de estos pacientes, remitiéndolos a Dermatología en casos de duda diagnóstica o para planificar la actitud terapéutica4. Con el objetivo de analizar los determinantes de la intención de tratar las QA por una muestra de MAP del Servicio Andaluz de Salud, se dise˜ nó un cuestionario con base en los elementos facilitadores y limitantes para el tratamiento de las QA de la literatura y tras realizar un grupo focal con dermatólogos y MAP. La versión inicial fue sometida a 10 MAP para valorar la comprensión, viabilidad y tiempo de realización. El cuestionario final estaba constituido 13 preguntas, empleando una escala Likert de 5 puntos (anexo). Se recogieron aspectos como los a˜ nos de experiencia, uso de teledermatología, dermatoscopia, horas de formación en Dermatología y autoevaluación de sus conocimientos en dermatología respecto al resto de MAP. Para contrastar las diferencias entre estas variables y el tratamiento de QA, se realizó un análisis bivariante mediante X2(variables cualitativas) o t de Student (numéricas). Se realizó un análisis factorial exploratorio (EFA) y una regresión logística multivariante en que las variables explicativas fueron las obtenidas en el EFA y la explicada, en el tratamiento de las QA. El cuestionario fue distribuido a 381 MAP. Se obtuvieron 98 respuestas (25,7%), cifra similar a la tasa de respuesta obtenida en los cuestionarios de estas características5. El margen de error fue de 8,5%, con un intervalo de confianza del 95%. Sólo el 38,8% (IC 95% = 29,7-48,7) afirmó que trataba QA. 78,6% disponían de teledermatología y el 41,2% dermatoscopio. La mayoría reconocieron conocimientos «similares» al resto de MAP (66,3%). Habían recibido una media de 24,1 ± 44,9 horas de formación en Dermatología y 7,4 ± 12,1 horas específicamente en cáncer de piel en los últimos cinco a˜ nos. Sólo el uso de dermatoscopio y la autoevaluación de conocimientos fueron significativos. La tabla 1 muestra los resultados del EFA y sus métricas, explicando el 68,5% de la varianza. Los valores de alfa de Cronbach entre 0,67 y 0,92 en los factores confirmaron la fiabilidad de las escalas: Importancia percibida, formación necesaria, organización de la AP, aspectos médico-legales y precio de los tratamientos. La tabla 2 muestra los resultados de la regresión logística. La variable con mayor capacidad explicativa son los aspectos médico-legales, seguida de la importancia percibida. Ambas mostraron ser determinantes directos del tratamiento de las QA por los MAP. Ni la formación necesaria, ni la organización de la atención primaria, ni el precio de los tratamientos han mostrado relación. El presente trabajo permite describir los factores que presentan mayor capacidad para explicar la decisión de tratar las QA por MAP. En nuestro conocimiento, no existen estudios previos similares realizados en nuestro país. El 38,8% de los encuestados optó por tratar, cifra superponible al 40% descrita por Halpern6. El factor con mayor relevancia en la decisión de tratar las QA han sido los aspectos médico-legales (el miedo a un diagnóstico erróneo o a una reacción adversa al tratamiento). En nuestra opinión, esta sensación de inseguridad podría estar motivada tanto por la deficiente formación como por la heterogeneidad de las guías, conduciendo a la abstención terapéutica. De hecho, recientemente la Sociedad Espa˜ nola de Calidad Asistencial (SECA)7elaboró de manera pionera en Espa˜ na el circuito asistencial de la QA, identificando las funciones de los diferentes agentes implicados, concluyendo que es necesario protocolizar las actuaciones diagnóstico-terapéutica en ambos niveles, dado que una de las barreras para la calidad asistencial en la QA radica en la necesidad de coordinar esta actuación. La importancia percibida ha sido el segundo factor determinante en la decisión para tratar en nuestra muestra. Existe en general poca preocupación por las QA, siendo más elevada en países con una alta prevalencia como Australia, conllevando que los MAP muestren un papel más activo en su seguimiento y tratamiento8. La cronicidad y la prevalencia de las QA, hace necesario contar con MAP CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS 445 Tabla 1 Resultados del análisis factorial multivariante Importancia percibida Formación necesaria Organización de la AP Aspectos médicolegales Precio de los tratamientos Las QA son lesiones benignas que rara vez desembocan en lesiones tumorales. 0,893 Creo que no deben tratarse todas las QA, por ejemplo, lesiones aisladas y peque˜ nas que no ocasionen Molestias. 0,791 Si un paciente me visita por otro motivo, y observo gran cantidad de QA, ¿aprovecho la ocasión para tratarlas o lo derive con el dermatólogo? 0,812 Una de las principales barreras para el tratamiento de las QA por MAP es la falta de formación en esta patología. 0,716 La curva de aprendizaje de las QA para el MAP es larga. 0,811 Una de las principales barreras para el tratamiento de las QA por MAP es la falta de tiempo y/o presión asistencial. 0,893 Una de las principales barreras para el tratamiento de las QA por MAP es la falta de medios en los centros de salud (crioterapia, curetas). 0,849 Los responsables de mi sistema de salud no están interesados en que los médicos de familia traten QA. 0,823 Para tratar QA es necesario la confirmación previa de un dermatólogo, incluyendo la teledermatología. 0,798 Temo no saber qué hacer en caso de que los pacientes tengan una reacción inesperada, un efecto adverso. 0,614 Temo cometer un error en el diagnóstico de QA y eso me suponga un problema. 0,893 Los tratamientos existentes para el tratamiento de las QA son excesivamente caros. 0,747 Temo tener problemas con la dirección si empleo demasiados tratamientos (recetas) para las QA. 0,856 Eigenvalue 4,8 3,96 2,2 1,7 1,7 Varianza explicada 24,1% 17,8% 10,3% 8,2% 8,0% Alfa de Cronbach 0,92 0,67 0,86 0,72 0,81 Valor del determinante: 0,0021. Kaisser-Meyer-Olkin (KMO): 0,724 Test de esfericidad de Bartlett: 2133,1 (p < 0,001) Tabla 2 Relaciones entre las variables exploratorias y el tratamiento de las QA B S.E. Wald df Sig Exp (B) IC 95% para Exp(B) Inferior Superior Importancia percibida 0,46 0,1 10,2 1 0,003 1,5 1,2 2,0 Formación necesaria 0,4 0,1 8,9 1 0,08 1,4 1,0 1,8 Organización de la AP 0,2 0,2 0,5 1 0,173 1,1 0,9 1,5 Aspectos médico-legales 0,6 0,1 20,5 1 0,000 1,8 1,4 2,4 Precio de los tratamientos 0,1 0,3 0,2 1 0,835 1,1 0,8 1,3 Constante -1,5 0,2 75,6 1 0,000 0,3 X2: 46,1, p = 0,000. Test de Hosmer-Lemeshow: 9.8, p = 0,077 R cuadrado de Nagelkerke: 0,18 446 CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS preparados en el seguimiento de estos pacientes. Podemos contribuir a mejorar este aspecto impartiendo programas de formación, que han demostrado mejorar la detección de las QA y del CCNM9, aunque en este trabajo no demostró asociarse al tratamiento de las QA. Existen limitaciones que exigen tomar con cautela estos resultados: el empleo de un cuestionario «ad hoc» no validado y el método de distribución online; la realización en un área hospitalaria y una tasa de respuesta inferior al 26% puede limitar la generalización de los resultados. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Schmitt JV, Miot HA. Actinic keratosis: a clinical and epidemiological revision. An Bras Dermatol. 2012;87:425---34, http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962012000300012. 2. Cerio R. The importance of patient-centred care to overcome barriers in the management of actinic keratosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31 Suppl 2:17---20, http://dx.doi.org/10.1111/jdv.14091. 3. Kanti V, Messenger A, Dobos G, Reygagne P, Finner A, Blumeyer A, et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men - short version. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2018;32:11---22, http://dx.doi.org/10.1111/jdv.14624. 4. Ferrándiz C, Fonseca-Capdevila E, García-Diez A, Guillén- Baronad C, Belinchón-Romeroe I, Redondo-Bellón P, et al. Adaptación espa˜ nola de la Guía europea para la evaluación y tratamiento de la queratosis actínica. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:378---93, http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2013.11.013. 5. Deutskens E, De Ruyter K, Wetzels M, Oosterveld P. Response rate and response quality of Internet-based surveys: An experimental study. Mark Lett. 2004;15:21---36, doi:10.1023/B:MARK. 0000021968.86465.00. 6. Halpern AC, Hanson LJ. Awareness of, knowledge of and attitudes to nonmelanoma skin cancer (NMSC) and actinic keratosis (AK) among physicians. Int J Dermatol. 2004;43:638---42, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02124.x. 7. Sociedad Espa˜ nola de calidad asistencial. Circuito Asistencial y El Rol de Atención Primaria y Dermatología En La Queratosis Actínica. Madrid; 2017. 8. Chetty P, Choi F, Mitchell T. Primary Care Review of Actinic Keratosis and Its Therapeutic Options: A Global Perspective. Dermatol Ther (Heidelb). 2015;5:19---35, http://dx.doi.org/10.1007/s13555-015-0070-9. 9. Duarte AF, da Costa-Pereira A, Del-Marmol V, Correia O. Are General Physicians Prepared for Struggling Skin Cancer? Cross- Sectional Study. J Can Educ. 2016:1---4. J.J. Pereyra-Rodriguez∗, M.T. Monserrat-García, R. Corbí-Llopis y J. Conejo-Mir Sánchez UGC Dermatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla , Espa˜ na ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.J. Pereyra-Rodriguez). https://doi.org/10.1016/j.ad.2018.10.032 0001-7310/ © 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. en nombre de AEDV. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/).