Enfoque actual del tratamiento del alveolo dental post-extracción para facilitar la inserción de implantes

! ! UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO ENFOQUE ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL ALVEOLO DENTAL POST-EXTRACCIÓN PARA FACILITAR LA INSERCIÓN DE IMPLANTES Rosa Isabel Gallego Cerrato Sevilla 2017 ! ! ! AGRADECIMIENTOS Quisiera agradecer a varias personas la ayuda que me han prestado en la realización de este Trabajo de Fin de Grado. Entre ellas, y en primer lugar, a mis padres por su apoyo incondicional. Agradecer también, la ayuda del Dr. Jose Luis Gutiérrez Pérez y del Dr. Manuel Luis García Calderón, que siempre han estado dispuestos a enseñarme, aconsejarme y guiarme en la elaboración de este trabajo. Y por último, pero no menos importante, a mis compañeros de estos cinco años, por todos los buenos y grandes momentos vividos. ! ! ÍNDICE 1. RESUMEN……………………………………………………………………………..1 2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..2 I. Modificaciones del protocolo inicial de Brånemark…………………………...3 A. Cambios en el diseño del implante…………………………………..3 B. Modificaciones del protocolo terapéutico……………………………4 II. Cambios morfológicos del alveolo post-extracción……………………………5 III. Procedimientos de preservación alveolar………………………………………7 3. OBJETIVOS…………………………………………………………………………...9 4. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………………………10 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.…………………………………………………….14 6. CONCLUSIONES……………………………………………………………………27 7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..28 ! ! ! ! Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 1! ! 1. RESUMEN Introducción: Se define cómo preservación de la cresta alveolar cualquier procedimiento llevado a cabo en el momento de la extracción dental, con la finalidad de minimizar o disminuir la reabsorción fisiológica de dicha cresta alveolar, y fomentar la formación ósea en el alveolo. Objetivo: El objetivo principal de este trabajo es valorar y analizar las posibilidades terapéuticas descritas en la literatura, basadas en la reducción de los cambios tisulares a nivel del alveolo, que ocurren tras la extracción dental. El objetivo secundario es evaluar qué procedimiento terapéutico o técnica consigue los mejores resultados. Material y método: Se realiza una búsqueda bibliográfica exhaustiva en Pubmed, en la que se seleccionan un total de 20 artículos para la realización de esta revisión bibliográfica. Resultados: En la literatura encontramos numerosas técnicas y materiales empleados en la preservación alveolar, sin que exista una evidencia científica clara que indique cuál es el método más idóneo en cada caso. Conclusión: Las técnicas de preservación alveolar son capaces de limitar los cambios dimensionales producidos en la cresta alveolar, pero no de evitarlos. Se requieren más investigaciones a largo plazo para determinar, qué técnica o material es el más favorable en relación a la preservación alveolar. ABSTRACT Introduction: It is defined as alveolar ridge preservation preservation any procedure carried out at the time of dental extraction, in order to minimize or decrease the physiological reabsorption of said alveolar ridge, and to promote the formation of bone in the socket. Objetive: The main objective is to evaluate and analyze the therapeutic possibilities descriptions in the literature, based on the reduction of the tissue changes at sockect, that occur after the dental extraction. The secondary objective is to evaluate which therapeutic or technical procedure achieves the best results. Material and method: An exhaustive bibliographic search is performed in Pubmed, in which a total of 20 articles are selected for the realization of this bibliographic review. Results:!In the literature we find numerous techniques and materials used in socket preservation, with no clear scientific evidence indicating which method is most suitable in each case. Conclusion:!The techniques of alveolar preservation are able to limit dimensional changes produced in the alveolar crest, but not to avoid them. More long-term research is required to determine which technique or material is most favorable in relation to alveolar preservation. Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 2! ! 2. INTRODUCCIÓN ! En Cirugía Bucal se define implantación como el procedimiento quirúrgico destinado a insertar o introducir un tejido, un órgano o un material, denominado implante, en los tejidos de la cavidad bucal. La finalidad del implante puede orientarse a favorecer la rehabilitación protésica tras la pérdida del órgano dental (1). La Implantología Dental es la rama de la Odontología, que se dedica a la inserción de un material aloplástico en los maxilares con el objetivo de crear elementos de soporte y sujeción, que permitan la rehabilitación de los dientes ausentes (2). La Implantología nace a partir de la necesidad de rehabilitar anátomo-funcionalmente a los pacientes totalmente desdentados. No obstante, actualmente, su uso se ha extendido tanto para el tratamiento de pacientes totalmente desdentados, como para el tratamiento de edéntulos parciales y ausencias dentales unitarias. La implantología moderna surge en 1965 a raíz de las investigaciones del profesor Per-Ingvar Brånemark, basadas en estudios microscópicos de la médula ósea en el peroné de conejo, acerca de los cuales publicó múltiples ensayos y estudios (1). Este autor definió en 1985 la osteointegración como una “conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga estructural” (3). Sus estudios de microscopia in vivo se fundamentaban en introducir una cámara de titanio en el peroné de los conejos. El hecho casual fue que, al intentar retirar las cámaras de titanio para reutilizarlas, observaron que se encontraban perfectamente adheridas (osteointegradas) al hueso, existiendo una íntima relación entre el tejido óseo y el titanio, creando una respuesta biológica activa sin rechazo del material. Por ello, Brånemark eligió el titanio para realizar sus estudios sobre implantes dentales, con el fin de rehabilitar maxilares edéntulos, y a raíz de este hallazgo, se llegó a la conclusión de que los implantes de titanio tenían unas optimas características mecánicas y de superficie, ideales para su implantación en un medio biológico (1, 3). A partir de estos estudios, Brånemark estableció un protocolo implantológico dental, cuyos postulados iniciales fueron (3) : • Utilización de un material biocompatible (titanio). • Realización de un abordaje quirúrgico con una incisión en la mucosa oral y el despegamiento de un colgajo de espesor total, que permitiera el acceso supracrestal al hueso subyacente. Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 3! ! • Planificación de un procedimiento quirúrgico atraumático, mediante un fresado a baja velocidad con una liberación de calor controlada, que no superase los 47 ºC, y abundante refrigeración para ello. • Descripción de un protocolo quirúrgico en dos fases: En la primera fase se realizaba la inserción intraósea del implante, y tras esperar un periodo de tiempo de osteointegración (3-6 meses), se realizaba la segunda fase que consistía en la conexión de un pilar transepitelial, que atravesaba la encía y disponía el implante en contacto con la cavidad oral. • Ejecución de un procedimiento quirúrgico en las condiciones más estériles posibles. • Diseño y utilización de instrumental específico para esta técnica, y accesorios de titanio para el contacto y manipulación del implante. • El establecimiento de un periodo libre de carga funcional 3-6 meses (periodo de osteointegración) con el implante aislado del medio oral cubierto totalmente por encía (implante sumergido). • Rehabilitación prostodóntica con un pilar de titanio en contacto con el implante, y confección de una prótesis realizada en aleaciones nobles, con superficies de contacto oclusal de resina que ayudarán a amortiguar las presiones durante la masticación y la deglución. I. Modificaciones del protocolo inicial de Brånemark Con el paso del tiempo y la generalización del uso de implantes dentales, algunas de estas directrices del protocolo han sufrido diversas modificaciones. Tras las aportaciones del profesor Brånemark, la implantología experimentó un desarrollo inmenso dando lugar a cambios notables en los postulados iniciales: IA. Cambios en el diseño del implante En la actualidad, la mayor parte de los implantes comercializados siguen siendo de titanio, pero algunas características se han modificado (4) : • Diámetro y longitud: A mayor diámetro y longitud habrá mayor superficie de contacto entre implante y hueso (señalada en la literatura como BIC: Bone Implant Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 4! ! Contact). De este modo, se tiende a insertar implantes con el mayor diámetro y longitud que permita el hueso, respetando los límites anatómicos establecidos. • Tratamientos y recubrimientos de superficies: Existen superficies lisas y rugosas. Actualmente el uso de las superficies lisas se limita a la zona más cervical de la porción endoósea, cuyo fin es reducir la adhesión de la flora bacteriana. Por lo tanto, mayoritariamente se emplean las superficies rugosas, aunque parece ser que pueden favorecer la contaminación bacteriana, aumentando el riesgo de periimplantitis. Las superficies rugosas pueden ser: o Superficies rugosas por adicción, como la superficie de plasma de titanio o la superficie de hidroxiapatita o la adhesión de diferentes proteínas. o Superficies rugosas por sustracción, producidas por chorreado con arena, con oxido de titanio, de aluminio o grabado con distintos ácidos. • Conexión: existen dos tipos de conexión, interna o externa. En un principio la conexión sobresalía externamente de la plataforma, pero con el tiempo se desarrollaron implantes en los que la conexión estaba inmersa en la plataforma del implante. La conexión externa permite manejar más fácilmente las rehabilitaciones ferulizadas, aunque tiene el inconveniente de facilitar el aflojamiento del tornillo de fijación, pero si existe algún problema es más fácil de desmontar. En cambio la conexión interna disminuye el aflojamiento del tornillo, facilita la conexión del pilar, pero presenta mayor dificultad de ajuste en restauraciones ferulizadas. IB. Modificaciones del protocolo clínico terapéutico • En general se sigue realizando una incisión en la mucosa oral que permita el acceso al hueso alveolar, no obstante actualmente se están investigando las técnicas sin elevación de colgajo (flapless) (cirugía mínimamente invasiva), ya que parece ser que el levantamiento del colgajo y el despegamiento del periostio del tejido óseo subyacente, pueden provocar una mayor reabsorción ósea (5). • Clínicamente existen dos tipos de protocolos para realizar la cirugía en una o dos fases: Actualmente se tiende a la realización de una única cirugía, cuando la estabilidad primaria lo permite (cirugía en una sola fase), en la cual se inserta el implante y se coloca el pilar de cicatrización en un mismo acto quirúrgico, quedando Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 5! ! expuesto al medio oral. No obstante se pueden seguir realizando la cirugía en dos fases, siguiendo el protocolo inicial de Brånemark. • Uno de los cambios más importantes de los postulados iniciales de Branemark ha sido la reducción del periodo libre de carga. En el momento actual coexisten tres protocolos de cargas, sin embargo no existe unanimidad en su definición: o Carga inmediata: Procedimiento en el cual se realiza la conexión de la prótesis de forma directa en las primeras 48h tras la inserción del implante (6), o en la primera semana tras la inserción del implante (7). o Carga temprana: Conexión protésica tras la segunda semana de la inserción del implante (6), o entre la primera y la segunda semana tras la inserción implantológica (7). o Carga diferida: La rehabilitación protésica se efectúa entre 3-6 meses (6) o a partir de los 2 meses tras la inserción del implante (7). • Hoy en día se cuenta con un amplio espectro de recursos tecnológicos de uso generalizado, como la Tomografía Computerizada (TC) y el CBCT (Cone Beam Computed Tomography), que constituyen importantes recursos diagnósticos y pronósticos basados en la imagen tridimensional, facilitándonos la planificación implantológica mediante la valoración de la cantidad y calidad ósea disponible. • Otro de los grandes avances quirúrgicos es la Cirugía Guiada: Se basa en la colocación de los implantes en la ubicación deseada tras una planificación computerizada. Para ello es necesario: o Un diagnostico protésico, mediante el estudio de una tomografía computerizada o CBCT con una férula radiográfica. o El conocimiento de las estructuras anatómicas faciales. o Una planificación quirúrgica diseñada a partir de un software de navegación y cirugía virtual, y realizada en base a la tomografía computerizada o CBCT con la férula radiográfica. o Una férula quirúrgica que nos permite colocar el implante en el lugar, posición y orientación deseada mediante una planificación previa, evitando la realización de una incisión y del levantamiento de un colgajo (cirugía mínimamente invasiva) (8). Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 12! ! • Estudios clínicos (humanos): 30 • Presentes en revistas de impacto: 10 Las artículos presentes en revistas de impacto, según el Journal Citations Report (JCR) fueron 41, siendo la suma de 31 artículos de la primera búsqueda y 10 de la segunda. Las revistas presentes en el JCR fueron: • Clinical Oral Implant Research: cuyo factor de impacto entre el 2012 y el 2015 comprendió desde 3,123 - 3,889 estando en el cuartil 1º. • Journal of Periodontology: tuvo entre 2012 – 2015 un factor de impacto desde 2,844 hasta 3,889 incluyéndose en el cuartil 1º. • Journal of Clinical Periodontology: cuyo factor de impacto entre 2012 – 2015 estuvo entre 2,844 - 3,889 incluyéndose en el cuartil 1º. La lectura de los resúmenes aportó otra reducción, siendo el total de los artículos referentes a los procedimientos de preservación de los alveolos post-extracción, 21 en la primera búsqueda y 7 en la segunda, de los cuales 5 estaban incluidos en la primera búsqueda. Tras la lectura completa de los artículos se eliminaron 3 artículos de la primera búsqueda ya que no eran de interés en la temática del trabajo. Por lo tanto el resultado de la estrategia de búsqueda fue un total de 20 artículos para la realización de la revisión bibliográfica. Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo!de!Fin!de!Grado! 13! ! ! ! Publicaciones con texto completo y entre 2012-2016 (n1=275) Publicaciones con texto completo y entre 2012-2016 (n2=69) Identificación Lectura Aplicación de los criterios de selección Publicaciones en revistas dentales (n1=159) Publicaciones en revistas dentales (n2=39) Primera Búsqueda (n1=654) Segunda Búsqueda (n2=115) Rechazados texto incompleto y año de la publicación <2012 (n1=379) (n2=46) Exclusión no publicados en revistas Odontológicas (n1=116) (n2=30) Texto incompleto y <2012 (n1=339) (n2=46) No en revistas dentales (n=65) (n=2) Estudios en humanos (n1=93) Estudios en humanos (n2=30) Descartados estudios realizados en animales (n1=66) (n2=9) Revistas de impacto (n1=31) Revistas de impacto (n2=10) Rechazados no revistas de impacto (n1=62) (n2=20) Referentes al tema tras evaluar resumen (n1=21) Referentes al tema tras evaluar resumen (n2=2) Referentes al tema tras lectura completa (n1=18) Referentes al tema tras lectura completa (n2=2) Descartados tras evaluar resumen (n1=10) (n2=8) Descartados tras lectura completa (n1=3) (n2=0) Artículos incluidos (n=20) Identificación Apl icación de los criterios de selección Lectura Figura'1:"Diagrama"de"flujo"" Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 14' ' ' ARTÍCULO' DISEÑO' MATERIAL' ASPECTOS QUIRÚRGICOS' NÚMERO/ EDAD' MÉTODO DE MEDIDA' OBJETIVO' Temmerman et al 2016 (19)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado: Leucocitos y fibrina rica en plaquetas (L-PRF). Grupo control: alveolo vacío.' Sin elevación de colgajo. Alveolos con las 4 paredes o con la pérdida de la bucal o la palatina' 22 pacientes adultos que requerían extracciones bilaterales.' CBCT tras la extracción y a los 3 meses.' Analizar los beneficios del L-PRF en la preservación alveolar.' Scheyer et al 2016 (20)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado 1: Aloinjerto desmineralizado más membrana de colágeno reconstituida y reticulada (DFDBA + RECXC). Grupo tratado 2: hueso bovino mineral desproteinizado con colágeno más membrana de colágeno bicapa nativa (DBBMC + NBCM).' Con elevación de colgajo. Alveolos con pérdida de la pared bucal, con dehiscencias de mínimo 1/3 en anchura y altura.' 40 pacientes adultos de entre 18-70 años de edad. Incluyendo sólo el sector posterior ( 1º PM a 1º M). ' Histomorfométrico impresión antes de la extracción y biopsia tras la extracción y a los 6 meses. ' Comprobar la eficacia de dos terapéuticas basadas en la preservación de la cresta alveolar.' Milani et al 2016 (21) Ensayo clínico aleatorizado Grupo tratado: Hueso bovino desproteinizado (DBB: gránulos de Bio-Oss®) y membrana reabsorbible (Bio-Gide®). Grupo control: alveolo vacío. Inserción de implantes a los 5 meses. Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro. 20 pacientes adultos con sólo un premolar a extraer. Inmunohistológico Se realiza una biopsia tras la extracción y los 5 meses se realizan 2. Investigar inmunohistologicamente los patrones de remodelación del humano. Barone et al 2016 (22) Ensayo clínico aleatorizado a un ciego prospectivo multi-céntrico Grupo tratado 1: Hueso porcino corticoesponjoso colagenado y prehidratado (MP3 OsteoBiol®). Grupo tratado 2: hueso porcino cortical (Apatatos OsteoBiol®) . Ademas membrana de colágeno (Evolution OsteoBiol®) Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro. 28 pacientes adultos con un solo diente a extraer. CBCT tras la extracción y a los 3 meses del tratamiento para evaluar los cambios producidos. Analizar y comparar los cambios volumétricos producidos en el reborde alveolar entre dos materiales tras la preservación alveolar. Barone et al 2015 (23) Ensayo clínico aleatorizado Grupo todos: Injerto óseo corticocanceloso porcino (MP3 OsteoBiol®) y membrana de colágeno (Evolution OsteoBiol®). Grupo tratado: sin colgajo y cicatrización secundaria. Grupo control: con colgajo, cicatrización primaria. Implantes a los 3 meses. Con o sin elevación de colgajo. Excluidos alveolos sin alguna pared. 34 pacientes adultos de entre 21-71 años. Histomorfométrico. Biopsia a los 3 meses antes de la inserción de implantes. Evaluar y comparar los cambios producidos si la preservación alveolar se hace con o sin elevación de colgajo. ' ' 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tabla 1. Selección de artículos Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 15' ' ' Flügge et al 2015 (24)' Estudio piloto aleatorizado' Grupo tratado (40)Bio-Oss Collagen®. Grupo control: alveolo vacío (39)' Sin elevación de colgajo. Alveolo con las 4 paredes.' 38 pacientes y 79 alveolos postextracción. ' Impresión y scanner laser. A las 2, 4, 6,8 y 12 semanas se evalúa.' Estudia los cambios de los tejidos blandos en la cresta alveolar a lo largo de 12 semanas tras la extracción dental, comparando los casos controles y los tratados.' Araújo et al 2015 (25)' Ensayo clínico aleatorizado' Grupo tratado: Bio-Oss Collagen® + mucosa palatina. Grupo control: alveolo vacío ' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro.' 28 pacientes entre 21- 54 años. Los dientes maxilares a extraer fueron incisivos y caninos (13) y premolares (15). ' CBCT tras la extracción y a los 4 meses de cicatrización.' Evaluar las alteraciones dimensionales del proceso alveolar, tras la extracción dental y el tratamiento del alveolo con Bio-Oss Collagen®.' Barone et al 2014 (26)' Ensayo clínico aleatorizado' Todos: Hueso porcino corticoesponjoso (MP3 OsteoBiol®) + membrana de colágeno (Evolution OsteoBiol®). Grupo tratado sin elevación de colgajo. Grupo control: colgajo mucoperióstico. A los 3 meses inserción de Implantes.' Colgajo mucoperióstico en el grupo control, pero no en el tratado. Alveolo íntegro.' 64 pacientes adultos de entre 18-47 años.' Clínico: Medidas anatómicas e impresiones iniciales y a los 3 meses.' Comparar el efecto del xenoinjerto en alveolos post-extracción en dos procedimientos: El levantamiento o no de colgajo.' Vanhoutte et al 2014 (27)' Estudio clínico.' Grupo tratado (todos): Bio- Oss®impregnado en doxiciclina e injerto conectivo del paladar' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro.' 14 pacientes de entre 16-61 años de edad con necesidad de reemplazar un diente del sector anterior estético (2PM-2PM). ' Clínico: Impresiones tras la extracción a las 2, 4 y 12 semanas.' Describir una técnica precisa para evaluar los cambios producidos en los tejidos blandos tras realizar la preservación alveolar.' Calasans- Maia et al 2014 (28) Ensayo clínico controlado aleatorizado Grupo tratado 1: Xenoinjerto bovino (Bio-Oss®) Grupo tratado 2: un nuevo xenoinjerto bovino (Osseus®) Inserción de implantes a los 6 meses. Sin elevación de colgajo. Alveolos con defectos de 3-5 mm en la pared bucal. 20 pacientes adultos entre 30-60 años con un solo diente a extraer. Histomorfométrico: Biopsia y radiografía periapical inicial y a los 6 meses. Comparar el efecto del Bio-Oss® y del Osseus® en el alveolo durante un periodo de cicatrización de 24 semanas. Canullo et al 2013 (29) Ensayo controlado aleatorio a doble ciego Grupo tratado (todos): Hidroxiapatita (HA) enriquecida con gránulos de Magnesio y disco de colágeno (Gingistat®). Inserción de implantes a los 2 meses (grupo1) y a los 4 (grupo 2). Sin elevación de colgajo. Alveolo con las 4 paredes. 10 pacientes adultos que requerían al menos una extracción a nivel de premolares superiores. Histomorfométrico: Se realizaron biopsias antes de la inserción de los implantes. Analizar histológicamente la angiogénesisosteogénesis tras la extracción tratada con (HA enriquecida en Mg). ' ' Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 16' ' Nahles et al 2013 (30)' Estudio clínico aleatorizado' Grupo tratado (32): Bio-Oss Collagen® Grupo control (33): alveolo vacío. Inserción de implantes 4 semanas (25 alveolos) o 12 (40 alveolos). ' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro.' 33 pacientes adultos de entre 30-73 años siendo un total de 65 alveolos. ' Histomorfométrico: Tras 4 o 12 semanas se realizaron las biopsias antes de la inserción de los implantes.' Definir y comparar el potencial osteogénico con la vascularización de la matriz provisional en los alveolos postextracción injertados y no injertados tras 4 y 12 semanas de cicatrización.' Thalmair et al 2013 (31)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado 1 (8): Injerto de hueso porcino cortico-esponjoso prehidratado (MP3 OsteoBiol®) e injerto gingival libre del paladar o de la tuberosidad. Grupo tratado 2 (8): injerto gingival libre del paladar o de la tuberosidad. Grupo tratado 3 (7): MP3 OsteoBiol®. Grupo control (7): alveolo vacío.' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro, sobretodo la pared bucal. Mínimo 2 mm en anchura de encía queratinizada. ' 30 pacientes entre 24-72 años de edad. Alveolos en la zona anterior (2ºPM-2PM) ' Clínico: Impresiones antes de la extracción y tras 4 meses de cicatrización' Evaluar los cambios en el contorno de los tejidos blandos tras los diferentes procedimientos de preservación de la cresta alveolar.' Farina et al 2013 (32)' Ensayo clínico controlado' Grupo tratado (18): Plasma rico en factores del crecimiento (PRGF) Grupo control (18): alveolo vacío. ' Sin elevación de colgajo. Alveolo con 4 paredes.' 28 pacientes adultos entre 34-74 años de edad, siendo en total 36 alveolos postextracción.' Clínico y radiológico: Impresiones iniciales y a las 4 o a las 8 semanas. Scaner micro CT y biopsias a las 4- 8 semanas.' Determinar si el PRGF puede influir en la deposición ósea tras su colocación en el alveolo, mediante micro TC y marcadores histomorfométricos.' Patel et al 2013 (33)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado 1 (14): Injerto cerámico sintético I (60% hidroxiapatita y 40% b-tricalcio fosfato : SBC). Grupo tratado 2 (13): hueso bovino mineral desproteinizado (DBBM: Bio-Oss®) + membrana de colágeno (BioGide®). Inserción de Implantes a los 8 meses y si era necesario ROG.' Colgajo mucoperióstico Alveolo de 4 paredes íntegras.' 27 pacientes adultos con un solo diente a extraer.' Clínico y radiológico: Radiografías periapicales e impresiones.' Evaluar los niveles óseos radiográficos interproximales y la tasa éxito de implantes dentales colocados en crestas alveolares previamente preservadas con un sustituto óseo sintético o un xenoinjerto bovino.' Barone et al 2013 (34)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado (29): Hueso porcino cortico-canceloso (MP3 OsteoBiol®) y membrana de colágeno (Ossean®). Grupo control (29): alveolo vacío. Inserción de implantes tras 4 meses de cicatrización y si era necesario ROG.' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro.' 58 pacientes adultos entre 20-63 años de edad. ' Clínico y radiológico: Impresiones y radiografías periapicales tras 2 semanas y a los 4 meses.' Evaluar y comparar los cambios de tejidos blandos y duros en alveolos postextracción preservados, con los que han cicatrizado naturalmente.' ' ' ' Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 17' ' Heberer et al 2012 (35)' Estudio piloto prospectivo' Grupo tratado (17): Bio-Oss Collagen®. Grupo control (30): alveolo vacío. Tras 6 semanas de cicatrización los implantes fueron insertados ' Sin elevación de colgajo. Alveolo con 4 paredes.' 25 pacientes adultos entre 24-66 años, siendo un total de 47 alveolos postextracción.' Inmunohistoquímico. Biopsia previa a la colocación de implantes.' Evaluar el potencial osteogénico de las células mesenquimales incrustadas en la matriz provisional de alveolos post-extracción no tratados y aumentados con Bio-Oss Collagen® tras 6 semanas cicatrización.' Sisti et al 2012 (36)' Ensayo clínico controlado aleatorizado multi-céntrico' Grupo tratado (10): Hidroxiapatita (HA) enriquecida con gránulos de Magnesio + disco de colágeno (Gingistat®). Grupo control (10): alveolo vacío. Tras 2 meses se insertaron los implantes y si era necesario se realizaba ROG (sólo grupo control) ' Sin elevación de colgajo. Defectos óseos mayores de 5 mm en la pared bucal del alveolo.' 20 pacientes adultos de entre 36-70 años de edad, con un solo diente posterior maxilar a extraer (2º PM-2º PM).' Clínico y radiológico. Tras la extracción se realizo un TAC y tras la inserción de los implantes otro.' Analizar radiográficamente los alveolos post-extracción no tratados o tratados mediante una técnica de preservación alveolar.' Gholami et al 2012 (37)' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado 1: Hidroxiapatita nanocristalina (NCHA: NanoBone®) Grupo tratado 2: hueso bovino mineral desproteinizado (DBBM: Bio-Oss®). Más membrana de colágeno (Bio- Gide®). Tras 6-8 meses de cicatrización se insertaron implantes y si se necesitaba se realizaba ROG.' Incisión intrasurcular con elevación de colgajo. No refiere información sobre la integridad del alveolo.' 12 pacientes adultos de entre 21-60 años. Un total de 28 alveolos postextracción.' Histomorfométrico. Tras la extracción se realizaron mediciones. Biopsia previa a la inserción de implantes. ' Comparar NanoBone® y Bio-Oss® con membrana de colágeno en las alteraciones horizontales de la cresta tras la extracción dental, además de los aspectos histológicos de los injertos en los alveolos post-extracción.' Kutkut et al 2012 (38) ' Ensayo clínico controlado aleatorizado' Grupo tratado (8): Sulfato de calcio hemihidratado (MGCSH) mezclado con plasma rico en plaquetas (PRP). Grupo control (8): tapón reabsorbible de colágeno (CRP). Inserción de implantes a los 3 meses.' Sin elevación de colgajo. Alveolo íntegro' 16 pacientes adultos de entre 19-75 años de edad con un sólo diente a extraer. ' Histomorfométrico y radiográfico. Biopsia antes de la inserción de implantes. Rx periapicales antes y tras la extracción y tras la inserción de los implantes. ' Evaluar los resultados clínicos e histológicos del uso de MGCSH mezclado con PRP empleados para la preservación alveolar previo a la colocación del implante.' ' ' ' Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 18' ' A continuación procedemos a comentar e interrelacionar los artículos seleccionados. Existe una amplia diversidad de técnicas y materiales empleados en la preservación, según los cuales vamos dividir este apartado. Leucocitos y fibrina ricos en plaquetas (L-PRF) El primer estudio que encontramos fue realizado en el año 2016 por Temmerman et al. (19). Analiza radiográficamente el uso de L-PRF como material de relleno en el alveolo postextracción. Tras 3 meses de cicatrización, en el estudio radiográfico se encuentran cambios significativos en la altura de la pared bucal, entre los casos controles y los tratados. También en la anchura total del alveolo, donde se observó en la zona cervical de la cresta alveolar una pérdida en los casos control de 51,92% y en los tratados 22,84 %. Asimismo se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mineralización del alveolo teniendo el grupo tratado 94,7% y el grupo control 63,3%. Por ello el uso de L-PRF se asocia con una mejor preservación alveolar comparándolo con la cicatrización natural. Además en este estudio se demuestra que el uso de L-PRF disminuye las molestias y el dolor post-operatorio durante la cicatrización (19). Hueso bovino mineral desproteinizado (DBBM) El estudio histomorfométrico publicado en el años 2016 por Scheyer et al. (20) establece que el hueso de origen bovino mineral desproteinizado y la membrana de colágeno bicapa (DBBMC+ NBCM), preservan significativamente más, la anchura de la cresta alveolar a los 6 meses que el aloinjerto desmineralizado junto con la membrana de colágeno reconstruida y reticulada (DFDA+ REXCX), siendo la diferencia de 1,76 mm vestibulo-lingual. Sin embrago a nivel apico-coronal no hay evidencias significativas entre ambas tecnicas. En cuanto a la cicatrización del alveolo y la neoformación ósea hay que tener en cuenta que no se hallaron diferencias significativas entre un material y otro en relación a la cantidad de hueso neoformado. Pero sí se encontraron mayores restos remanentes del injerto de DBBMC en contacto con hueso neoformado. Además parece ser que la membrana NBCM promueve una mejor curación de los tejidos blandos. En este estudio se observó que los defectos óseos más profundos y con paredes más delgadas presentaban una mayor preservación alveolar a los 6 meses. Consecuentemente, la contracción alveolar post-extracción se puede minimizar mediante estos dos procedimientos, pero el DBBMC+ NBCM promueve una mejor Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 19' ' cicatrizacion del tejido blando y aporta una mayor preservación vestibulo-lingual para la insercion de implantes (20). En cambio, varios estudios realizados muestran que el hueso bovino mineral desproteinizado (DBBM) preserva similarmente la cresta alveolar que otros materiales (28, 33, 37). El estudio realizado por Callasans-Maia et al. (28) se centra en la comparación histológica de dos grupos, uno tratado con un nuevo xenoinjerto bovino (Osseus®) y otro con xenoinjerto bivino de amplio uso llamado Bio-Oss®. Tras 6 meses, ambos grupos tenían la misma densidad ósea y la misma resistencia a la fresa empleada para tomar la biopsia. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. La histología reveló la formación de nuevo hueso en todos los alveolos injertados, que constaba de una organización de hueso trabecular con fibras colágenas dispuestas en mallas y osteocitos distribuidos entre lagunas de hueso. La formación de nuevo hueso vital en los tratados con Osseus® era del 33,6% y en los tratados con Bio-Oss® del 19,3%, y el nuevo tejido conectivo en el grupo tratado con Osseus® era 32,3% y el tratado con Bio-Oss® de 49,9%. Siendo el material remanente en 10,6% y 22,5% de Osseus® y Bio-Oss®, respectivamente. Por lo tanto, ambos materiales favorecen la inserción de implantes y provocan reducciones similares en la reabsorción de la cresta alveolar, pero no evitan completamente las alteraciones dimensionales producidas tras la extracción dental (28). En el año 2013 se publicó el estudio radiográfico de Patel et al. (33), en el cual se realizó la preservación alveolar mediante dos tratamientos: Injerto cerámico sintético I (SBC) y hueso bovino mineral desproteinizado (DBBM) ambos injertos cubiertos con membrana de colágeno (BioGide®). Tras 8 meses de cicatrización se colocaron los implantes y las zonas que presentaban defectos se rellenaron con el mismo material empleado para la preservación. A los 4 meses de la inserción de los implantes, se cargaron y se siguieron los casos hasta un año después de cargarlos. Se realizaron radiografías periapicales tras la inserción de los implantes, tras su carga, a los 6 meses de la carga, y a los 12 meses de la carga. Al año hubo una supervivencia del 100% de los implantes, pero 4 de ellos sufrieron una perdida ósea de mas de 1,5 mm, por ello no se consideraron dentro de los criterios de éxito de los implantes. Además no se encontraron diferencias significativas de niveles óseos radiográficos entre ambos tratamientos de preservación alveolar. Luego, ambos tratamientos presentan similares niveles óseos y consiguen equivalentes rangos de supervivencia y de éxito en los implantes dentales, durante un año de seguimiento tras la carga de los implantes (33). Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 20' ' Al igual que los dos estudios anteriores, en el estudio histomorfométrico realizado por Gholami et al (37) se determina que la preservación alveolar mediante el uso de DBBM o de hidroxiapatita nanocristalina sintética (NCHA) con membrana de colágeno, es similar en cuanto a limitar las alteraciones horizontales post-extracción de los alveolos. Histológicamente, a los 6-8 meses el hueso vital fue de 27,35% en el grupo tratado con DBBM, mientras que en el tratado con NCHA fue de 28,63%, siendo insignificante estadísticamente la diferencia entre los dos grupos. La anchura del grupo tratado con DBBM se redujo 7,75 mm, y la del grupo tratado con NCHA se redujo 7,35 mm, indicando que no hay diferencias significativas entre ambos grupos (37). En el estudio de Milani et al. (21) se analizan las diferencias histológicas del grupo tratado con hueso bovino desproteinizado (DBB) y el grupo control (alveolo vacío). En la biopsia a los 5 meses del grupo tratado se encuentran partículas remanentes del injerto, colindando con nueva formación de tejido reticular y medula ósea que confirman el proceso de osteointegración. En cambio, en el grupo control se encontró hueso laminar y nueva matriz ósea con espacios medulares. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP2, BMP7) son capaces de inducir la diferenciación de los osteoblastos y juegan diferentes papeles en la formación ósea. Estas aumentan a los 5 meses tanto en el grupo control como en el tratado, estando más presentes en el grupo control. El tumor necrosis factor (TNF) estimula la reabsorción mediante la activación de los osteoclastos. por lo que es responsable de la remodelación del injerto y sustitución por hueso neoformado. Por lo tanto, el grupo tratado a los 5 meses mantiene la remodelación ósea, justificada por el aumento de la expresión del TNF y del BMP7. Se determina que el DBB tiene grandes propiedades osteoconductivas y garantiza la remodelación ósea a los 5 meses de la preservación alveolar (21). Otro estudio que emplea como material de aumento del alveolo el DBBM, es el estudio clínico publicado en el año 2014 por Vanhoutte et al. (27), que se centra en la preservación de los tejidos blandos. Defiende que la habilidad de colocar un implante depende de la cantidad y calidad ósea pero la predictibilidad del resultado estético está determinada por el perfil y la armonía de los tejidos blandos. Este estudio se basa en el tratamiento de los alveolos post extracción mediante DBBM impregnado en doxicilina e injerto conectivo del paladar, valorando su evolución clínica a la 2 y a las 12 semanas. Después de la segunda semana los perfiles verticales y horizontales disminuyeron progresivamente hasta las 12 semanas. Sin embargo, a las 12 semanas los cambios dimensionales son insignificantes, exceptuando la región antero-superior vestibular, donde la pérdida promedio fue de 0,62 mm. Este estudio revela una mayor pérdida horizontal que vertical y una mayor pérdida bucal que Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 21' ' palatina. Expone que existen diferentes hipótesis para explicar la contracción de los tejidos blandos a nivel vestibular: • La primera estaría influenciada por la reabsorción del tejido óseo subyacente. • La segunda hipótesis sería debido a la pérdida del apoyo del tejido gingival del diente, perdiendo el perfil de emergencia por la extracción dental. Considerando que en este caso puede ser recuperable tras la rehabilitación protésica. Por lo tanto en este estudio se muestra que el injerto conectivo sellado parece compensar eficientemente el remodelado óseo alveolar que se produce, pero la técnica descrita podría mejorar los resultados tras la rehabilitación protésica de la zona estética (27). Hueso porcino cortico-esponjoso colagenado y prehidratado El estudio radiológico publicado en el año 2016 por Barone et al. (22) se encarga de analizar tanto el tejido duro como blando en dos grupos tratados con xenoinjerto. El grupo 1 tratado con hueso porcino cortico-canceloso colagenado y prehidratado, y el 2 con hueso porcino cortical. Analizan el volumen del tejido óseo y del tejido blando mediante estudios con CBCT y clínicos. Realiza un CBCT antes de la extracción, al mes y a los 3 meses. La reducción horizontal producida a los 3 meses fue de -1,2 mm en el grupo 1 y -1,6 mm en grupo 2. A los 3 meses se observa una diferencia significativa en el volumen óseo siendo la perdida de 244 mm3 y 349 mm3 en el grupo 1 y 2, respectivamente. Tras 3 meses se observa una reducción no significativa en altura de 1,8 mm en grupo 1 y de 2.0 mm en grupo 2. En ambos grupos insertan los implantes a los 3 meses sin necesidad de procedimientos de regeneración. Este estudio concluye que ambos tipos de xenoinjerto no evitan la reducción volumétrica tras la extracción dental, pero que el grupo tratado 1 parece ser más efectivo a los 3 meses en cuanto a la disminución de la reducción del volumen, que el grupo 2 tratado con hueso porcino cortical (22). En otro estudio radiográfico diseñado por Barone et al. (34) también se concluye que la técnica de preservación alveolar mediante el uso de hueso porcino córtico-esponjoso más una membrana de colágeno limita los cambios producidos tras la extracción dental. Además permite una mejor preservación de la encía queratinizada y facilita la inserción de implantes más largos y anchos que en el grupo control (alveolo vacío). Tras 4 meses de cicatrización, en el grupo control se observó una reducción vertical de 1 mm, 2,1 mm, 1 mm, 2 mm, en mesial, vestibular, distal y lingual, respectivamente, y la reabsorción horizontal fue de -3,6 mm. En cambio, el grupo tratado tuvo una reabsorción vertical de 0,3 mm, 1 mm, 0,3 mm, 0,9 mm en Rosa Isabel Gallego Cerrato Trabajo'de'Fin'de'Grado' 28' ' 7. BIBIOGRAFÍA 1. Gutiérrez Pérez JL. (1998). Bases de la implantología bucal. Bascones Martínez A. Tratado de Odontología: Tomo IV. (3829-3831). España. Smithkline Beecham, S.A. 2. Spiekermann H. (2001). Introducción. Atlas de Implantología (1-3) Barcelona. Masson. 3. Branemark P.I. (1999). Introducción a la Oseointegración. Branemark P.I. Prótesis tejido integradas: La Oseointegración en la Odontología Clínica. (11-76). España. Quintessence books. 4. 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Inserción del implante. Se observa el tornillo de cicatrización y una buena emergencia de los tejidos blandos. II" CASO CLÍNICO 2 Radiografía periapical donde se observa el 46 endodonciado y recidiva de caries. Elevacion de colgajo mucoperióstico y exodoncia del 46 donde se observa el alveolo. Se observa como se cubre mediante una membrana de colágeno el injerto en el alveolo post-extracción. Preservación alveolar mediante Bio-Oss particulado. III" Radiografía periapical que muestra la regeneración ósea del alveolo post-extracción a los 6 meses. A los 6 meses se observa una buena encía queratinizada y un correcto proceso alveolar. A los 6 meses se realiza la elevación del colgajo de espesor total observándose una buena calidad y anchura ósea, y se inserta el implante. Radiografía periapical en la cual observamos el implante con su rehabilitación protésica. IV#