Efectividad del tratamiento rehabilitador en pacientes con parálisis del nervio facial post-parotidectomía y su impacto en la calidad de vida

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PACIENTES CON PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL POSTPAROTIDECTOMÍA Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA TESIS DOCTORAL Victoria Eugenia Prats Golczer 2015 FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PACIENTES CON PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL POSTPAROTIDECTOMÍA Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA TESIS DOCTORAL Victoria Eugenia Prats Golczer Sevilla, Marzo de 2015 Directores: Prof. Dr. D. Pedro Infante Cossío. Dr. D. Eduardo González Cardero. Universidad de Sevilla D. Pedro Infante Cossío, Profesor Titular Vinculado del Departamento de Cirugía, de la Universidad de Sevilla, hace constar que el trabajo titulado “Efectividad del tratamiento rehabilitador en pacientes con parálisis del nervio facial postparotidectomía y su impacto en la calidad de vida” presentado por Dña. Victoria Eugenia Prats Golczer, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis, para optar al Grado de Doctor. Lo que firma en Sevilla a 16 de Marzo de 2015. Fdo: D. Pedro Infante Cossío D. Eduardo González Cardero, Doctor en Medicina y Cirugía y Facultativo Especialista del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, hace constar que el trabajo titulado “Efectividad del tratamiento rehabilitador en pacientes con parálisis del nervio facial post-parotidectomía y su impacto en la calidad de vida” presentado por Dña. Victoria Eugenia Prats Golczer, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis, para optar al Grado de Doctor. Lo que firma en Sevilla a 16 de Marzo de 2015. Fdo: D. Eduardo González Cardero DEDICATORIA A mis padres, Raquel y Ricardo, por su apoyo incondicional. A mi hermano, Daniel, mi cuñada Andreina y mis sobrinos, Sebastian y Elena. mantener el trofismo y la propiocepción muscular, no la regeneración nerviosa directamente. Las complicaciones tras la parotidectomía afectan la calidad de vida de los pacientes en mayor o menor magnitud, en especial la disfunción del nervio facial. Aunque los resultados objetivos de las tasas de éxito y de complicaciones tras la parotidectomía han sido bien reportadas en la literatura, se ha prestado relativamente poca atención a la comprensión de la percepción que los pacientes tienen de las consecuencias del tratamiento. Entre las múltiples escalas diseñadas para el estudio de la calidad de vida tras la parotidectomía, hemos seleccionado el cuestionario Índice de Discapacidad Facial, enfocado especialmente a valorar la disfunción neuromuscular facial y la repercusión que tiene en el funcionamiento físico y psíquico de las personas. Es un cuestionario sencillo, fácil de aplicar y sólo se requieren de 5 min para completarlo. OBJETIVOS. - Realizar un estudio para averiguar la efectividad de las técnicas de rehabilitación realizadas en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío frente a los ejercicios de mímica facial indicados en las Consultas Externas de Cirugía Maxilofacial para el tratamiento de la parálisis facial postparotidectomía por adenoma pleomorfo localizado en el lóbulo superficial. - Determinar la influencia en la calidad de vida de las complicaciones y secuelas de la parotidectomía. - Analizar la calidad de vida percibida por el paciente mediante unas encuestas de satisfacción referentes a la atención recibida en quirófano, consultas externas y en la planta de hospitalización. MATERIAL Y MÉTODO. El estudio ha sido llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España. Incluye una población muestral de 79 pacientes diagnosticados de adenoma pleomorfo del lóbulo superficial de la parótida e intervenidos mediante una parotidectomía superficial conservadora. Los pacientes fueron divididos de manera aleatoria en dos grupos: control e intervención. Para lograr responder las hipótesis planteadas y cumplir con los objetivos de esta tesis, hemos realizado un estudio prospectivo aleatorizado y controlado que constó de tres partes: - Para el estudio de la parálisis facial hemos diseñado un estudio analítico experimental, tipo ensayo clínico aleatorizado, realizando un análisis por intención de tratar. El instrumento de medición del grado de paresia facial empleado ha sido la escala de House-Brackmann. Todos los pacientes han sido valorados por un único observador, evitando así el sesgo resultante de las diferencias en la evaluación subjetiva de varios cirujanos. Los pacientes del grupo de intervención fueron enviados al servicio de Rehabilitación del hospital para que recibieran un tratamiento rehabilitador específico estandarizado y supervisado mediante ejercicios faciales y masajes. La indicación de dicho tratamiento se basó en la cuantificación del grado de paresia facial mayor o igual a III. El resto de pacientes con magnitudes de paresia de I a II realizaron ejercicios faciales y masajes en su domicilio. Los pacientes del grupo control realizaron ejercicios de mímica facial frente al espejo en su domicilio de forma autónoma siguiendo un manual. Las revisiones se realizaron a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año de la cirugía. Se ha estimado una curva de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para el cálculo de probabilidades de curación en cada momento del seguimiento. - En el estudio de calidad de vida hemos realizado un estudio descriptivo. Empleamos el cuestionario de calidad de vida Índice de Discapacidad Facial para valorar directamente la repercusión de la disfunción facial postoperatoria en las funciones físicas y psíquicas de los pacientes, con preguntas dirigidas directamente a la afectación que genera la paresia. Hemos comparado el grupo control con el grupo intervención respecto a las variables incluidas en el estudio global. Ante la ausencia de diferencias entre grupos decidimos unificar la muestra y basar este estudio en el total de los pacientes incluidos. Para el estudio de la calidad de vida, hemos realizado un análisis de la varianza de medidas repetidas cuando se cumplían las hipótesis de aplicabilidad, considerando el estadístico Greenhouse-Geisser cuando no se cumplía con la hipótesis de esfericidad comprobada con Mauchly. - Por último, para el estudio de los cuestionarios de satisfacción y calidad de vida percibida, realizamos un estudio descriptivo incluyendo el total de la muestra. El soporte informático utilizado para el análisis estadístico global, ha sido SPSS Inc software, Released 2008. SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc. e IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 22.0. RESULTADOS. Tras la realización del estudio de homogeneidad entre grupos y ante la ausencia de diferencias entre el grupo control y el grupo intervención, procedimos a realizar el estudio de la parálisis facial. La incidencia global de paresia facial a la semana de la cirugía fue del 77,2%, siendo del 78,05% en el grupo control y del 76,32% en el grupo intervención. La media del grado de paresia facial en el grupo control fue de 10,34/30 y de 11,79/30 en el grupo de intervención según las escala de House-Brackmann. La rama del nervio facial más afectada en ambos grupos fue la marginal mandibular, a pesar de que su recuperación fue del 100% al cabo de 1 año. Al estudiar la evolución del grado paresia facial en el tiempo entre ambos grupos no encontramos diferencias. En consecuencia se deduce que la rehabilitación específica no ofrece ventajas sobre los ejercicios de mímica facial realizados de forma autónoma por el paciente. Tampoco encontramos diferencias en la incidencia de parálisis facial entre ambos grupos a lo largo del tiempo. En el estudio de calidad de vida detectamos una afectación global en el aspecto físico durante los tres primeros meses postoperatorios, y en el aspecto psíquico durante el primer mes, con una mejoría significativa a partir del tercer mes. La complicación que afectó principalmente a la calidad de vida de nuestros pacientes fue la parálisis facial postoperatoria. Entre las demás variables estudiadas, encontramos una correlación significativa entre la calidad de vida y las molestias oculares y las alteraciones de la sensibilidad del nervio auricular mayor relacionadas con el uso de pendientes, con las caricias, la exposición al aire frío, etc. El género, la edad, los cambios en la apariencia, el aspecto de la cicatriz, el hundimiento, el síndrome de Frey y la alteración de la sensibilidad, no demostraron correlaciones estadísticas significativas. CONCLUSIONES. Tras el estudio realizado podemos concluir que el tratamiento rehabilitador no ofrece ninguna ventaja sobre los ejercicios de mímica facial realizados en el domicilio. Ante una lesión nerviosa tipo neuropraxia como es el caso, lo que se pretende es mantener el tono muscular y la propiocepción del mismo, facilitando así la recuperación nerviosa. Como no se produjo ninguna lesión intraoperatoria del nervio facial, la recuperación de la movilidad facial se consiguió completamente entre los 6 meses-1 año independientemente del tipo de ejercitación facial que se realizara. En el análisis de calidad de vida tras la cirugía encontramos una reducción global de la puntuación en el cuestionario Índice de Discapacidad Facial, tanto en el aspecto físico como en el psico-social. Al año postoperatorio, no se apreció una repercusión significativa en la calidad de vida. La variable principal responsable del empeoramiento de la calidad de vida fue la parálisis facial. La mayor reducción de la calidad de vida coincidió con los momentos de mayor incidencia de paresia facial. Otras variables que han afectado la calidad de vida han sido las molestias oculares y la alteración que se genera por el déficit sensitivo en el lecho quirúrgico al usar pendientes, afeitarse y realizar ejercicios expuestos al frío. Tras el análisis de los cuestionarios de satisfacción de calidad de vida percibida, el grado de satisfacción global de los pacientes ha oscilado entre excelente y muy bueno en lo que respecta al trato de los médicos, enfermeras y personal auxiliar de enfermería en quirófano, planta de hospitalización y consultas externas. ÍNDICE Pág. I. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………...…………………………………………………………..…… 1 1. GLÁNDULA PARÓTIDA ………………………………………………….……………………………………………………………… 3 1.1. Recuerdo anatómico ………………………………………………………...……………………………………………… 3 1.2. Patología tumoral de la glándula parótida ……………………………………………………… 8 2. PARÁLISIS FACIAL ………………………………………………………...……………………………………………………………..… 12 2.1. Generalidades ………………………………………………………...…………………………………………………………….. 12 2.2. Clasificación de la parálisis facial ………………………………………………………...………………… 12 2.3. Evaluación de la parálisis facial ………………………………………………………...………………….… 18 2.4. Tratamiento de la parálisis facial ……………………….………………………………...………………… 33 3. CALIDAD DE VIDA TRAS LA PAROTIDECTOMÍA ……………………………………………………. 48 3.1. Calidad de vida ………….………….………….………….………….……………..………….………….………….…………. 48 3.2. Métodos de medición de la calidad de vida………….………….………….………….……… 50 3.3. Índice de Discapacidad Facial (IDF) ………….…………..………….………….………….………… 58 3.4. Factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes sometidos a parotidectomía………….………….………….…………….………….………….………….……… 62 II. JUSTIFICACIÓN Y ACREDITACIONES ……….…………..………….………….………….……… 69 III. HIPÓTESIS ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…… 75 IV. OBJETIVOS ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………………… 79 V. MATERIAL Y MÉTODO ……….….………….………….………….………….………….………….………….………….… 83 1. TIPO DE ESTUDIO ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….……… 85 2. ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO………….………….………….………….………….………….………..….…… 85 3. CASOS INCIDENTES ………….………….………….………….………….………….………….………….………….……….….… 85 4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN………….………….………….………….………….…………. 86 5. TIPO DE MUESTREO ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….… 86 6. TAMAÑO DE LA MUESTRA ………….………….………….………….………….………….………….………….…….……. 86 7. ABANDONO ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………..…. 87 8. VARIABLES EMPLEADAS EN EL ESTUDIO ………….………….………….………….………….…………. 87 9. ALEATORIZACIÓN ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………. 88 10. INTERVENCIÓN ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 89 11. INSTRUMENTOS DE RECOGIDA DE DATOS ………….………….………….………….…………..… 93 12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS ………….………….………….………….………….………… 99 VI. RESULTADOS ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….. 103 1. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR ………….………….………….……… 105 1.1. Descripción general de la muestra de estudio ………….………….………….…..…..…. 105 1.2. Estudio de homogeneidad entre el grupo control y el grupo intervención …………………….………….………….………….………….………….………….………….………….…..………. 105 1.3. Análisis por intención de tratar……..………….………….………….………….………….………….……… 107 1.4. Análisis por protocolo……………………….…..………….………….………….………….………….………….……… 122 2. CALIDAD DE VIDA ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….……… 126 2.1. Calidad de vida según el grupo de aleatorización ………….………….………..….… 126 2.2. Calidad de vida global ………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 128 2.3. Influencia de las complicaciones y secuelas postoperatorias en la CV ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………… 131 3. CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA POR EL PACIENTE ………….………….………….………….… 157 3.1. Satisfacción en Quirófano ………….………….………….………….………….………….………….………….… 157 3.2. Satisfacción en la Planta de Hospitalización ………….………….………….………….….… 158 3.3. Satisfacción en Consultas Externas ………….………….………….………….………….…………..… 161 VII. DISCUSIÓN ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….… 167 1. ESTUDIO DE LA PARÁLISIS FACIAL ………….……………………….………….………….………….…………. 169 1.1. Dificultades y limitaciones ………….………….………….…..……….………….………….………….…………. 169 1.2. Estudio descriptivo de la muestra ………….………….……..…….………….………….………….…… 169 1.3. Análisis del estudio por intención de tratamiento ………….………….………….…… 170 1.4. Análisis de la paresia facial ………….………….………….………….………….………….………….…………. 171 2. ESTUDIO DE LA CALIDAD DE VIDA ………….………….………….………….…..……….………….…………. 185 2.1. Dificultades y limitaciones ………….………….………….………….………….……..…….………….…………. 185 2.2. Salud y calidad de vida ………….………….………….………….………….………….….……….………….……… 185 2.3. Estudio descriptivo de la muestra ………….………….………….………….…..……….………….…… 187 2.4. Cuestionarios de calidad de vida ………….………….………….………….………..….………….……… 187 2.5. Estudio de la calidad de vida global ………….………….………….………….…..……….…………. 191 3. CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA POR EL PACIENTE ………….………….………….………….… 209 4. CONSIDERACIONES FINALES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO …………….……… 212 VII. CONCLUSIONES ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….… 213 IX. BIBLIOGRAFÍA ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….……… 217 X. ANEXOS ………….………….………….………….……….….………….………….………….………….………….………….………….…… 233 TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 1 I. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 3 I. INTRODUCCIÓN 1. GLÁNDULA PARÓTIDA  1.1. Recuerdo anatómico El sistema de las glándulas salivales humanas puede dividirse en dos grupos distintos. Las glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) y las glándulas menores, de mucho menor tamaño e importancia y que revisten la mucosa del tracto aero-digestivo superior. La principal función de las glándulas salivales es secretar saliva, la cual desempeña un papel importante en la lubricación, la digestión, la inmunidad, y el mantenimiento general de homeostasis en el organismo. La glándula parótida es la mayor de las glándulas salivales mayores y pesa 15-30 g de media. Ubicada en la región preauricular y a lo largo de la borde posterior de la rama vertical mandibular, cada glándula parótida está dividida por el nervio facial en dos lóbulos virtuales, el superficial y el profundo (Figura 1). La glándula parótida está limitada superiormente por el arco cigomático; inferiormente, la cola de la glándula linda hacia abajo con el margen anteromedial del músculo esternocleidomastoideo; y posteriormente, se extiende sobre el borde superior del músculo esternocleidomastoideo hacia la punta de la mastoides. En ocasiones puede existir unaglándula parótida accesoria, situada anteriormente sobre el músculo masetero entre el conducto de drenaje parotídeo (de Stenon) y el hueso cigomático1. a. Anatomía nerviosa VII PAR CRANEAL: NERVIO FACIAL El nervio facial (VII Par Craneal) es un nervio mixto formado por dos raíces. Una raíz motora Figura 1. Glándula parótida subdividida en lóbulo superficial y profundo por el VII par craneal. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 4 I. INTRODUCCIÓN que es el nervio facial propiamente dicho que inerva todos los músculos implicados en la expresión facial. Comprende también fibras del sistema vegetativo que controlan la secreción lagrimal; y otra segunda raíz que es el nervio intermediario (de Wrisberg). Esta segunda raíz es sensitiva, pero comprende también fibras vegetativas que inervan las glándulas salivales submandibulares y sublinguales. Origen El inicio de la vía nerviosa responsable de la motilidad facial se sitúa a nivel de la corteza cerebral y finaliza en las placas motoras de los músculos de la expresión facial. Las lesiones producidas en algún punto de este trayecto provocarán la parálisis facial. El VII par craneal abandona el tronco cerebral por el surco bulboprotuberancial, por medio de dos divisiones, una rama motora y el nervio intermediario de Wrisberg (Figura 2). Ramas Terminales El nervio facial sale de la base del cráneo a través de la agujero estilomastoideo que se encuentra ligeramente posterolateral a la apófisis estiloides y anteromedial a la apófisis mastoides. Antes de su entrada en la glándula parótida, se desprenden tres ramas motoras para inervar el vientre posterior del músculo digástrico, el músculo estilohioideo y los músculos auriculares (Figura 3). A continuación, el tronco principal del nervio facial atraviesa la glándula parótida. En su trayecto intraparotídeo, el nervio facial y la parte inicial de sus ramas terminales discurren en un plano celulo- Figura 2. Origen aparente del nervio facial. Figura 3. Imagen que muestra la salida del nervio facial por el agujero estilomastoideo. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 5 I. INTRODUCCIÓN fibroso que divide la glándula en dos lóbulos, uno superficial y otro profundo. Aunque la anatomía intraglandular del nervio facial es muy variada, generalmente se divide en dos troncos principales, el temporofacial (superior) y el cervicofacial (inferior). Esta división se encuentra aproximadamente a 1,3 cm del agujero estilomastoideo. El tronco superior (temporofacial) se divide a su vez en las ramas temporal (RT), cigomáticoorbitaria (RCO) y bucal superior (RBS). Mientras que el tronco inferior (cervicofacial) lo hace en las ramas bucal inferior (RBI), marginal mandibular (RM) y cervical (RC) (Figura 4). Las ramas más inferiores del tronco superior y las más superiores del tronco inferior generalmente se anastomosan dando lugar a las bucales superior e inferior. Ramas temporal, cigomática y bucal superior (Figura 4) El tronco común se dirige anteriormente y se divide enseguida en numerosas ramas destinadas a los músculos cutáneos del cráneo y de la cara. Los ramos terminales de estos nervios discurren al principio entre los dos lóbulos de la parótida donde numerosas comunicaciones los unen entre sí y con las ramas marginal de la mandíbula y cervical formando el plexo intraparotídeo. Los ramos salen de la parótida a lo largo de su borde anterior y superior y se dirigen hacia el territorio a inervar. De craneal a caudal se distinguen las siguientes ramas: - Rama temporal, que cruza paralela a los vasos temporales superficiales a través del hueso cigomático para inervar el vientre frontal del músculo occipitofrontal, el orbicular del ojo, el supraciliar y los músculos auriculares anterior y superior. - Rama frontal y palpebral, que inerva a los músculos frontal, corrugador de la ceja, prócero y orbicular del ojo. - Rama cigomática, que viaja directamente sobre el periostio del arco cigomático destinada a inervar a los músculos cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del ángulo de la boca, nasal y depresor del tabique - Rama bucal superior, que transcurre con el conducto de Stenon sobre el músculo masetero para inervar el músculo buccinador, músculos del labio superior y el del ala nasal. Ramas bucal inferior, marginal de la mandíbula y cervical (Figura 4) El tronco común que transcurre entre los dos lóbulos parotídeos en un trayecto inferior, anterior y lateramente, se comunica con el nervio auricular mayor del plexo cervical y se divide en numerosas ramas en la vecindad del ángulo de la mandíbula, pero en general un poco supero-posteriormente a dicho ángulo. Las ramas destinadas a los músculos faciales situados debajo del orificio bucal son: - Rama bucal inferior, que puede surgir del tronco temporofacial o del cervicofacial, se dirige al músculo risorio y al orbicular de la mitad inferior de la boca. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 12 I. INTRODUCCIÓN 2. PARÁLISIS FACIAL 2.1. Generalidades La parálisis facial (PF) es un trastorno neuromuscular causado por la lesión de las vías motora y sensorial del nervio facial que ocasiona una alteración del movimiento en los músculos del rostro, en la secreción de salival, lacrimal y en el sentido del gusto, generando una pérdida o disminución de la motricidad o contractilidad de la musculatura facial. Se habla de paresia facial cuando la disminución de la motricidad o contractilidad de la musculatura facial es parcial17. 2.2. Clasificación de la parálisis facial La parálisis facial puede ser central o periférica según a qué nivel se produzca la lesión del nervio y cual haya sido el mecanismo causante. En nuestro estudio, nos limitaremos a hablar de la parálisis facial periférica, y específicamente, la PF postquirúrgica secundaria a la cirugía parotídea. a. Parálisis facial secundaria a cirugía parotídea La parálisis del nervio facial suele ser la complicación más importante y con más repercusión de la cirugía tumoral de la glándula parótida, por lo tanto, la preservación de la función del nervio facial es un objetivo primordial en esta cirugía. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la descripción de nuevas técnicas18 y el uso de nuevas tecnologías e instrumentos19, una proporción significativa de pacientes sometidos a parotidectomía desarrollan algún grado de paresia facial en el postoperatorio. En la literatura, la incidencia de parálisis transitoria después de la cirugía de parótida varía entre el 10 al 68%, mientras que la parálisis permanente oscila entre 0 y 19%20-25. Se cree que la parálisis facial es debida al estiramiento del nervio o lesión térmica de la diatermia intraoperatoria, resultando en neuropraxia, condición en la cual la conducción nerviosa se bloquea en un punto en el nervio pero continua presente proximal y distal a éste. Es probable que la deformación segmentaria de las vainas de mielina producidas por estiramientos involuntarios de la rama nerviosa resulte en una disminución de la microcirculación, produciendo un bloqueo eléctrico aunque no exista una solución de continuidad del nervio31. El nervio facial se recupera completamente tras varias semanas32-34, situación que coincide con la desaparición del edema. Es fácilmente comprensible que el riesgo de estiramiento del nervio aumenta con el tiempo quirúrgico o con lesiones más voluminosas, de ahí que sea posible determinar como factor TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 13 I. INTRODUCCIÓN de riesgo el volumen glandular y tumoral extirpado, de manera que puedan servir de predictores del grado de paresia facial. Por otro lado, el estiramiento mecánico y la sección nerviosa son considerados los factores causantes más probables de parálisis facial irreversible. Algunos autores20 consideran que el uso de lentes de aumento o microscopio permiten una óptima disección atraumática del nervio facial, dando lugar a traumatimos mecánicos menos severos de las ramas del nervio. Del mismo modo es fácilmente entendible que sea más frecuente el daño definitivo en las cirugías secundarias al requerir una mayor tensión para liberar el nervio del tejido fibroso que lo rodea. Además, incluso bajo el microscopio es difícil diferenciar tejido cicatricial de pequeñas fibras nerviosas. De modo que también existe un mayor riesgo de lesionar o seccionar pequeñas ramas en pacientes con cirugía previa. Esto podría explicar por qué algunos trabajos20 han encontrado a la cirugía de revisión como un factor de riesgo importante para la paresia facial a largo plazo. Nuestro servicio considera a la parotidectomía superficial conservadora como el tratamiento de elección en estos tumores. Basados en los resultados encontrados en la literatura, donde los estudios que emplean técnicas de disección más limitadas para los tumores benignos de parótida (tales como disección extracapsular o parotidectomia superficial parcial) no han demostrado aún los verdaderos beneficios35,36 comparado con aquella técnica. En la parotidectomía superficial conservadora, el tronco principal del nervio se identifica y se sigue cada una de sus ramas, mientras el tejido parotídeo se diseca y extirpa. Como todo tejido glandular, el tejido parotídeo es rico en flujo sanguíneo, de modo que la protección que precisa el nervio es a menudo difícil de conseguir debido al sangrado intraoperatorio. El empleo del bisturí frío exacerba dichas hemorragias, obligando al uso de herramientas de disección y coagulación, que inevitablemente prolongan la cirugía y exposición del nervio. La rama con mayor riesgo de afectación, según lo descrito por diversos autores, es la rama marginal mandibular del VII par craneal24,26,27. Varios estudios retrospectivos han presentado una visión general de los factores de riesgo que predisponen a un paciente a la paresia facial tras parotidectomía superficial. El debate sobre factores de riesgo surge debido a la diferente evaluación que se hace de la función facial en los distintos trabajos, las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas y del pequeño número de pacientes que constituyen muchos estudios24. Los factores que pueden influir en el grado de parálisis facial postoperatoria pueden ser muchos y de diferente índole, entre ellos encontramos: técnica quirúrgica21,22,28, edad del paciente20,29, experiencia del cirujano, tiempo quirúrgico20,30, cantidad de tejido glandular resecado en la cirugía28, tamaño tumoral20,24, cirugía previa31, cirugía de tumores malignos32, localización del tumor (la cirugía de tumores localizados en el lóbulo profundo de la glándula parótida tiene más probabilidad de paresia que la de tumores en el lóbulo superficial, y en aquellos que el tumor está muy cerca del nervio) y la presencia de inflamación intraglandular24,25,33. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 14 I. INTRODUCCIÓN Parece que entre los factores de riesgo más reconocidos en toda la literatura se encuentran la experiencia del cirujano y la localización del tumor. Un resultado interesante de algunos estudios es la identificación de diferentes factores de riesgo por lesiones en sectores concretos del nervio facial. Por ejemplo, la ligadura del conducto parotídeo se considera un factor independiente de riesgo para la disfunción postoperatoria de la rama cigomática y ramas bucales, un hallazgo que es anatómicamente plausible, teniendo en cuenta que el curso del conducto parotídeo de Stenon va entre estas dos ramas. La mejor forma de reducir la lesión del nervio en la cirugía de parótida sigue siendo un claro conocimiento de la anatomía quirúrgica y una técnica depurada. Muchos cirujanos recomiendan el uso de estimulación intraoperatoria del nervio facial para la cirugía de parótida. En teoría, el uso de la estimulación nerviosa permite al cirujano comprobar la posición de un nervio antes de hacer una disección importante, ahorrando así tiempo quirúrgico y evitando traumas iniciales durante la identificación del nervio. Se han llevado a cabo múltiples estudios para determinar si el uso de la monitorización continua del nervio facial ayuda a evitar lesiones iatrogénicas del mismo durante la cirugía. Los estudios demuestran controversia en los resultados. Terrell y cols.30 mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de la parálisis transitoria (de 62% a 43%), aunque no encontraron diferencias en la incidencia de lesión nerviosa permanente entre los grupos. Sin embargo, Witt y cols.27 no mostraron ninguna diferencia estadística con la función neurológica inicial o final en el seguimiento. Muchos cirujanos están de acuerdo, y un estudio de Olsen34 lo corrobora, que en los casos especiales de adenoma pleomorfo recidivante donde la identificación del nervio facial puede ser extremadamente difícil, el uso de monitorización facial puede facilitar la identificación de las ramas nerviosas. El tener dependencia excesiva del estimulador del nervio para identificar las ramas nerviosas, puede provocar lesiones de tracción involuntaria en algunos casos, sabiendo que incluso pequeñas cantidades de estiramiento del nervio puede llevar a la disfunción postoperatoria. En cualquier caso se necesitan investigaciones adicionales para aclarar mejor esta observación. En nuestra técnica quirúrgica no incluimos la utilización del estimulador nervioso, a pesar de disponer de él en nuestro centro, dada la duda razonable en cuanto a su eficacia observada en la literatura revisada. El uso de un estimulador del nervio facial podría provocar una mayor frecuencia de lesiones en el mismo si provoca una falsa confianza en la tecnología obviando la técnica apropiada. Puede ser útil en situaciones específicas que generalmente se pueden reconocer antes de la operación, tales como la cirugía de recidiva, múltiples lesiones parótideas o disfunción preoperatoria del nervio facial. Continuando con los posibles mecanismos causales de la paresia durante la cirugía, en estudios experimentales, Dulguerov y cols.24 examinaron los factores fisiopatológicos responsables de la disfunción del nervio y concluyeron que el estiramiento del mismo fue el factor etiológico más probable. La elongación traumática se produce especialmente cuando se diseca el lóbulo profundo parotídeo, pero es importante también tenerlo en cuenta en disecciones superficiales, ya que los tumores no están TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 15 I. INTRODUCCIÓN perfectamente circunscritos a uno de los lóbulos en la mayoría de las situaciones. Se debe tener especial cuidado en la utilización de las pinzas y los separadores durante la cirugía. De modo que, en la mayoría de los casos, aunque el nervio facial queda anatómicamente intacto después de la parotidectomía conservadora, hay un riesgo significativo de disfunción transitoria. Los problemas estéticos y la posible exposición corneal, son los principales factores de morbilidad inducida por la disfunción. La patogenia de la disfunción del nervio facial después de la parotidectomía conservadora, en este caso la superficial, ha sido ampliamente debatida. Una idea generalmente aceptada, expuesta por Ellingson y cols.32, es que los pacientes con tumores malignos tienen una incidencia significativamente mayor de disfunción del nervio facial en las primeras semanas postoperatorias. Los autores sugirieron que la causa probable de la disfunción es la actitud quirúrgica más agresiva para tratar estos tumores malignos, incluso, en el estudio de Gaillard y cols.21 se realizaron parotidectomías superficiales en las enfermedades malignas (cánceres cutáneos que se había extendido a la parótida o linfomas), sin inducir una mayor incidencia de disfunción del nervio facial. Al contrario, observaron que las dificultades en encontrar y disecar el nervio facial ocurrieron principalmente durante la resección de lesiones inflamatorias benignas provocando una mayor incidencia de su disfunción. En este último artículo, también estudiaron los factores de riesgo de disfunción postoperatoria del nervio facial publicados en la literatura y encontraron que el tipo de parotidectomía (total vs superficial) e indirectamente, la extensión de la disección del nervio facial fue el principal factor asociado a la disfunción del mismo. Sin embargo, no se ha encontrado una asociación significativa entre el tamaño de la lesión y la disfunción del nervio. Por otro lado, el análisis estratificado mostró que sólo el estrecho contacto del tumor con el nervio facial se correlacionó con una mayor incidencia de paresia facial. Las diferencias en la afectación según el tipo de lesión benigna en esta muestra no fueron estadísticamente significativas. El hecho de que el tamaño de la lesión y la edad tampoco se asociaran significativamente con la debilidad facial probablemente fue debido a que el análisis estadístico estratificado no fue suficientemente potente por numerosas variables de confusión. Sus hallazgos concluyeron que la aparición de debilidad del nervio facial depende solo de la manipulación directa de las ramas del nervio y de la prolongada o difícil disección del mismo. En el estudio de Guntinas y cols.20 valoraron los factores de riesgo de las complicaciones más frecuentes de la cirugía parotídea. Dada la potencia del estudio (610 pacientes) se pudieron analizar dichos factores. El tiempo de seguimiento fue de por lo menos un año. Los factores de riesgo que afectaron significativamente la tasa de parálisis facial transitoria fueron: edad del paciente (mayor de 70 años), tiempo quirúrgico (más de 260 minutos) y el volumen de la pieza quirúrgica (más de 70 cm3). El único factor de riesgo significativo para la parálisis permanente fue la reintervención en comparación con la operación primaria. En cuanto a la relación entre la paresia y la técnica quirúrgica utilizada, en consonancia con otros estudios37, creemos que la parotidectomía superficial conservadora y total son técnicas fiables para la TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 16 I. INTRODUCCIÓN eliminación de los adenomas pleomorfos de la glándula parótida, mientras que la enucleación o disección extracapsular del tumor no la consideramos como una buena alternativa ya que no se asocia con una comorbilidad significativamente reducida y además presenta mayores posibilidades de recurrencia38. Muchos de los adenomas pleomorfos no tienen una demarcación clara del tejido conectivo. Stennert y col.39 mostraron que el tejido conectivo de la cápsula exhibe un grosor de sólo 20 micras de promedio. El 50% de los tumores analizados tenían roturas o saltos de la cápsula y en un 25% se evidenció formación satélite extracapsular del tumor. La afectación de la función del nervio facial a largo plazo se cree más frecuente en las disecciones extracapsulares38. Otros autores han publicado parálisis definitivas del nervio facial en 8 de 98 casos con esta técnica quirúrgica40. Incluso hay autores como Machtens y col.41 que prefieren la parotidectomía total conservadora incluso en los casos de localización superficial de adenomas pleomorfos para evitar por completo la reintervención. Otros trabajos han estudiado la relación de enfermedades sistémicas con la afectación del VII par craneal en la cirugía parotídea. En un estudio de Yuan y col.41 se encontró una correlación entre la diabetes y parálisis facial después de parotidectomía. La diabetes ha sido asociada a complicaciones de las heridas después de cirugías de cabeza y cuello42. Neurológicamente, la velocidad de la conducción de los nervios motores y la amplitud43,44 son inferiores en pacientes diabéticos. Además, en éstos últimos, las células de Schwann y las vainas de mielina de los nervios son más susceptibles de lesiones45,46. Todo esto puede explicar por qué la diabetes es considerada un factor de riesgo importante para la paresia facial postoperatoria. b. Manifestaciones clínicas de la parálisis facial periférica Las expresiones faciales son el resultado de la combinación de las contracciones de los diferentes músculos faciales. Las expresiones voluntarias generalmente son mediadas por la corteza cerebral, mientras que la reacción (sorpresa, estornudo, risa) son subcorticales. La acción de los músculos faciales puede identificarse en algunas expresiones, como se refleja en la Figura 9. La parálisis facial periférica (PFP) se caracteriza por la disminución de la fuerza de los músculos faciales del lado afectado. Entre las manifestaciones clínicas más destacadas encontamos47:  Asimetría facial (Figura 10).  Inmovilidad facial homolateral de la mímica refleja voluntaria y emotiva.  Hemicara inexpresiva con la disminución o desaparición de pliegues o arrugas en las regiones frontal y nasogeniana homolaterales, junto con desviación de la comisura labial hacia el lado sano. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 17 I. INTRODUCCIÓN  Ceja homolateral más baja, con dificultad o incapacidad para la movilización de la misma y ampliación de la hendidura palpebral, lo que permite visualizar la esclera con la rotación del globo ocular hacia arriba al cerrar el ojo: signo de Bell.  Lagoftalmo.  Movilidad anómala de la ventana nasal, lo que produce una fallo en la transmisión del estímulo y secundariamente hiposmia por alteraciones sensitivas y sensoriales.  Desviación de la nariz.  Depresión de la mejilla. Frecuentemente los pacientes comentan otros síntomas, tales como xeroftalmia, hiperacusia, disacusia, algiacusia, alteración del gusto, hiper o hiposalivación, entre otros, que reflejan la alteración de la función sensitiva y vegetativa del nervio facial47-50. Figura 9. Músculos faciales y expresiones faciales asociadas. [Matos C. Peripheral facial paralysis: the role of physical medicine and rehabilitation. Acta Med Port 2011;24(4):907-14.] TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 18 I. INTRODUCCIÓN 2.3. Evaluación de la parálisis facial a. Pruebas electrofisiológicas Utilizando las técnicas disponibles en neurofisiología clínica, puede ser evaluado cualquiera de los nervios craneales. Estos procedimientos ofrecen formas a menudo relativamente baratas y fiables de medir la integridad funcional de los nervios craneales y sus vías centrales. Habitualmente son fácilmente accesibles y pueden ser útiles no sólo para el diagnóstico inicial, sino desde un punto de vista pronóstico y para el seguimiento a largo plazo. En el caso específico de la parálisis facial post partotidectomía, podemos evaluar su gravedad mediante estimaciones clínicas. La persistencia de contracción voluntaria, aunque sea mínima, implica una recuperación completa, mientras que la abolición de la motilidad facial sería el indicador clínico de mal pronóstico. Sin embargo, muchos pacientes con parálisis completa evolucionan favorablemente, por lo que es necesario recurrir a métodos más sensibles. La valoración electrofisiológica de la parálisis facial fue empleada por primera vez por Duchenne en 187252. Desde entonces se han desarrollado diversas técnicas con el fin de evaluar el estado funcional del nervio, el tipo de lesión, su intensidad, localización y cuantificación del grado de afectación del nervio facial. Entre las pruebas electrofisiológicas más empleadas, encontramos: el test de excitabilidad nerviosa, el estudio de conducción nerviosa, la electromiografía convencional (EMG), el reflejo trigémino-facial y la estimulación magnética transcraneal53. Figura 10. Parálisis facial izquierda postparotidectomía. Se aprecia la asimetría facial característica, con cierta limitación para la oclusión palpebral izquierda y desviación de la comisura labial hacia la derecha. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 19 I. INTRODUCCIÓN Test de excitabilidad nerviosa Consiste en la estimulación percutánea del nervio facial a la salida del agujero estilomastoideo, aumentando progresivamente la intensidad hasta lograr una contracción muscular visible54. Se anota la intensidad de estimulación requerida y se compara con la del lado sano. Con este método, la inexcitabilidad nerviosa indicaría denervación completa (axonotmesis total), mientras que valores semejantes en ambos lados o diferencias de menos de 3,5 mA traducirían un bloqueo funcional (neuropraxia). Este método tiene la ventaja de detectar la presencia de degeneración nerviosa a partir de los 3 días de evolución, aunque se han descrito casos en que la pérdida de excitabilidad nerviosa no aparece hasta la tercera semana, para lo cual algunos autores55 recomiendan aplicar una intensidad supramáxima (test de excitabilidad máxima) en la evaluación inicial. Pese a su sencillez, los tests de excitabilidad nerviosa tienen el inconveniente de no cuantificar el número de axones que han sufrido degeneración. Estudio de conducción nerviosa Los estudios de conducción del nervio facial proporcionan una evaluación fisiológica de los axones del nervio facial y las fibras de los músculos que inerva. El método de medición consiste en la estimulación directa del nervio facial, que se realiza mediante la colocación de los electrodos activos sobre los músculos faciales, como por ejemplo los nasales, colocando el electrodo a 1 cm lateral y por encima de las narinas siguiendo el vertical de la pupila. El electrodo de referencia se coloca en la misma posición en el lado sano. Los electrodos estimulantes se colocan justo debajo y anterior al extremo inferior de la mastoides, bajo el lóbulo de la oreja. El ánodo es inferior al cátodo. La distancia desde el cátodo al electrodo de grabación debe ser idéntica en ambos lados. Las mediciones utilizadas incluyen la latencia del potencial de acción muscular y la amplitud de la referencia al pico negativo (Figura 11). Figura 11. Colocación de los electrodos y estimulación en el estudio de conducción nerviosa facial motora. El electrodo activo (G1) se coloca sobre el músculo nasal lateral y 1 cm por encima de los orificios nasales externos por debajo de la pupila. El electrodo de referencia (G2) se coloca en el lado opuesto en la misma posición. El electrodo de estimulación se coloca justo por debajo y por delante del borde inferior de la mastoides. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 20 I. INTRODUCCIÓN Se utilizan valores absolutos y comparaciones de un lado y del otro. También se pueden hacer grabaciones de los otros músculos inervados por el nervio facial, incluyendo el frontal, el orbicular de los párpados, el orbicular de la boca o el mentoniano. En los estudios de rutina con la estimulación nasal, la amplitud debe ser en torno a 1,8 mV y la latencia de 4,0 ms. Las diferencias de latencia deben ser inferiores a 0,6 ms entre las dos. Se debe tener cuidado para evitar errores técnicos. Por ejemplo, si el cátodo se coloca mal, se puede llegar a estimular el músculo masetero y causar una positividad inicial. También, dado que los valores se comparan bilateralmente, las distancias deben ser iguales entre los electrodos de estimulación y registro de cada lado, como se ha descrito anteriormente. El paciente debe estar relajado para evitar un excesivo artefacto muscular. Cuando la afectación nerviosa es moderada o media, la exploración neurofisiológica es más efectiva que la observación clínica. Las técnicas elegidas para la realización del estudio neurofisiológico del nervio facial no son invasivas y carecen de riesgos para los pacientes, a excepción de los portadores de marcapasos. Son practicables en todas las personas con un ligero discomfort, excepto en pacientes con soluciones de continuidad cutánea. Los músculos inervados por el nervio facial son relativamente fáciles de estudiar. Los músculos más comúnmente examinados son: el orbicular de los párpados, el orbicular de la boca, el frontal y el mentoniano. La Tabla 2 describe la ubicación de inserción del electrodo de aguja de estos músculos. Frontal Amplitud de un dedo superior al margen orbital y amplitud de dos dedos desde la línea media Orbicular de los párpados Margen lateral de la órbita, a continuación, dirigir la aguja 25 grados en dirección medial y hacia abajo Orbicular de la boca Un dedo de amplitud lateral al ángulo de la boca, inserte en ángulo de 20 grados ya sea para avanzar hacia el labio superior o inferior Los riesgos en el examen de estos músculos son fáciles de prever. Por ejemplo, al examinar el orbicular de los párpados, si la aguja se inserta demasiado perpendicular a la piel puede entrar en la órbita. Asimismo, si la aguja va demasiado vertical a la piel, mientras que se examina el orbicular de los labios se puede entrar en la cavidad oral. Se puede ver una inervación cruzada tanto en los músculos frontales como en el orbicular de los párpados, por lo que es mejor insertar la aguja más lateralmente56. Tabla 2. Inserción de la aguja de electrodo, para los músculos de la expresión facial. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 21 I. INTRODUCCIÓN Electromiografía convencional La electromiografía consiste en el registro de la actividad eléctrica del músculo mediante un electrodo de aguja coaxial. Se valoran fundamentalmente dos parámetros: la presencia o no de actividad muscular espontánea y el patrón voluntario. En cuanto a la primera, la aparición de fibrilaciones u ondas positivas traduce la existencia de degeneración axonal. Sin embargo, la actividad espontánea no suele aparecer hasta las 2-3 semanas y la recuperación de la parálisis facial puede ser incompleta en casos que no presentan dicha actividad, por lo que su valor pronóstico aislado es escaso. El grado de actividad electromiográfica durante la contracción voluntaria se correlaciona con el número de axones funcionantes, por lo que su presencia es un dato de buen pronóstico. Además la electromiografía de detección permite investigar el comienzo y evolución de la reinervación motora en pacientes que hayan sufrido axonotmesis total52. Reflejo trigémino-facial (blink reflex) Esta técnica permite valorar el estado funcional del nervio facial en todo su recorrido. Tras estimular el nervio trigémino (habitualmente su rama supraorbitaria), los impulsos aferentes alcanzan el tronco cerebral y llegan al nervio facial, que constituye la vía eferente. Se obtienen dos respuestas (R1 y R2) en el lado estimulado y una respuesta contralateral (Rc) en los músculos orbiculares de los ojos (Figura 12). Se realiza colocando electrodos de grabación (electrodos de disco de 10 mm de diámetro) en el 1/3 lateral de los párpados inferiores bilaterales, colocando el electrodo de referencia en la punta de la Figura 12. A. Colocación de los electrodos para determinar el reflejo trigémino-facial. B. Reflejo trigémino-facial normal. C. Reflejo trigémino-facial anormal. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 28 I. INTRODUCCIÓN Representa una escala ponderada y subjetiva con incorporación de defectos secundarios en una única puntuación compuesta. El Sistema de Sunnybrook puntúa correctamente la función del nervio facial, de una manera más continua y con una gama más amplia de respuestas que la escala de House- Brackmann. Es mucho más simple, reproducible, rápida y económica en comparación con las medidas lineales. Es, al parecer, sensible a los cambios con la intervención de la rehabilitación y lo suficientemente breve como para que sea compatible con la práctica clínica. Fue creado en etapas, y se basa en 3 parámetros de evaluación: 1. Evaluación de la cara en reposo, en comparación con el lado normal. 2. Grado de máximo movimiento de los músculos faciales en comparación con el lado normal. 3. Grado de sincinesias asociadas con movimientos voluntarios específicos. La simetría en reposo, se evalúa comparando la fisura palpebral (normal, estrecha o ancha), el pliegue nasolabial (normal, ausente o menos pronunciado) y la comisura labial (normal, inclinada hacia arrida o afuera o inclinada hacia el lado normal). Por ejemplo, si el pliegue nasolabial se pronuncia más o menos que el lado normal, se registra un 1; si está ausente, se registra un 2. Las diferentes regiones de la cara se examinan por separado mediante la realización de 5 expresiones faciales estándares usadas para evaluar la simetría de los movimientos voluntarios y el grado de sincinesias asociados con el movimiento, y corresponden al uso de cada una de las 5 ramas periféricas del nervio facial. Las respuestas se califican con el uso de escalas de puntuación. La simetría de los movimientos musculares para cada expresión se califica en una escala del 1 al 5, dependiendo del grado de “excursión” muscular en comparación con el lado normal, para evitar el problema de una escala que requiera discernimientos. El grado de sincinesias asociadas a cada expresión facial estándar es clasificado en una escala del 0 (no sincinesias) al 3 (sincinesia severa). Para totalizar los componentes y obtener un puntaje compuesto general, se realiza la sustracción de los movimientos en reposo (paso 1) y las sincinesias (paso 3) de la puntuación de los movimientos voluntarios (paso 2). Una puntuación compuesta de 100 corresponde a una función facial normal, mientras que una puntuación de 0 implica una parálisis facial completa. Ross encontró que su sistema era capaz de reflejar un lenguaje común tanto para los médicos como para los pacientes, y capaz de distinguir entre niveles más finos de la función del nervio facial, antes y después del tratamiento y la rehabilitación por lesiones nerviosas. En cuanto a las deficiencias de la escala del Sistema de Sunnybrook, tenemos que incorporar las sincinesias como único defecto secundario, sin ninguna mención de los otros, y se considera un sistema subjetivo, sujeto a la variabilidad interobservador. Posteriormente, en el año 2009, un comité de expertos en alteraciones del nervio facial, con el fin de actualizar la escala de House-Brackmann y resolver alguna de las críticas más comunes al sistema, proponen el House-Brackmann Facial Nerve Grading System 2.0 (H-B FNGS 2.0)73. Este nuevo método incorpora al sistema original nuevas informaciones, referidas concretamente a la valoración regional del movimiento facial (Tabla 6). TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 29 I. INTRODUCCIÓN Puntuaciones Regiones Frente Ojo Pliegue nasolabial Comisura bucal 1 Normal Normal Normal Normal 2 Leve debilidad > 75% de lo normal Leve debilidad > 75% de lo normal Completamente cerrado con un esfuerzo ligero Leve debilidad > 75% de lo normal Leve debilidad > 75% de lo normal 3 Evidente debilidad 50% de lo normal Simetría en reposo Evidente debilidad 50% de lo normal El cierre total con el máximo esfuerzo Evidente debilidad 50% de lo normal Simetría en reposo Evidente debilidad 50% de lo normal Simetría en reposo 4 La simetría en reposo < 50% de lo normal La simetría en reposo < 50% de lo normal No se puede cerrar por completo La simetría en reposo < 50% de lo normal La simetría en reposo < 50% de lo normal 5 Movimiento poco perceptible Movimiento poco perceptible Movimiento poco perceptible Movimiento poco perceptible 6 Ausencia de movimiento Ausencia de movimiento Ausencia de movimiento Ausencia de movimiento Los movimientos secundarios Puntuación Grado de movimiento 0 Ninguno 1 Sincinesias, contracturas mínimas 2 Sincinesias evidentes, contracturas de leves a moderadas 3 Sincinesias de la desfiguración, contracturas graves. Informes: suma de las puntuaciones de cada región y los movimientos secundarios Grado Puntuación total I 4 II 5-9 III 10-14 IV 15-19 V 20-23 VI 24 Se pide al paciente que haga una serie de movimientos faciales mientras el examinador valora el movimiento en cada una de las 4 áreas: frente, ojo, pliegue nasolabial y comisura oral. Se asigna una puntuación de 1 a 6 en relación al grado de movimiento. La valoración del movimiento en cada una de las regiones sigue el mismo sistema de puntuación cualitativo: un movimiento normal equivale a una puntuación de 1; a un movimiento muy bueno que corresponde al 75% del normal se asignan 2 puntos; Tabla 6. Escala de House-Brackmann para evaluar el grado de afectación del nervio facial 2.0. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 30 I. INTRODUCCIÓN a un buen movimiento entre el 50 y el 75% del normal se dan 3 puntos; movimientos modestos que son menos del 50% del normal obtienen 4 puntos; esbozos de movimiento corresponden a 5 puntos y finalmente se dan 6 puntos a la ausencia de movimiento. La valoración de las sincinesias se efectúa en la hemicara con una escala de 0 a 3, dando la mayor puntuación a la presencia de contracturas desfigurantes. La máxima puntuación para los movimientos secundarios se obtiene cuando la puntuación regional está entre 3 y 4. Obviamente, no se asignan puntos para los movimientos secundarios si todas las regiones tienen una puntuación de 6, y las sincinesias son raras de ver cuando todas las regiones tienen una puntuación de 5. Sumando los puntos de cada región y de los movimientos secundarios, se obtiene una puntuación final comprendida entre 4 y 24, la cual se traslada a una escala de I a VI de acuerdo con las siguientes definiciones: grado I de 0 a 4; grado II de 5 a 9; grado III de 10 a 14; grado IV de 15 a 19; grado V de 20 a 23; grado VI, 24. Sistemas de valoración objetivos Con el fin de evitar los posibles resultados diferentes entre los distintos exploradores de los métodos subjetivos, se han presentado diversas propuestas de medición objetiva. También nos encontramos en este campo con dificultades relacionadas con las diferencias significativas que existen en la expresión facial de individuo a individuo, entre grupos de edad y sexo, y en un mismo sujeto entre las dos hemicaras74. En 1986, Burres y Fisch75, describieron un sistema que depende exclusivamente de evaluaciones objetivas, ayudado con cámaras fotográficas y vídeos, para eliminar el sesgo y la subjetividad del observador. Este sistema cuantifica la función del nervio facial con un índice de medición lineal definida. El índice de medición lineal, se calcula por una serie de ecuaciones mediante el porcentaje de desplazamiento de diversos puntos anatómicos faciales de frente, ojos y boca, durante el movimiento de contracción máxima en comparación con el reposo76. Una ventaja del sistema de Burres-Fisch, es que el índice de medición lineal representa una escala gradual continua, permitiendo distinciones más finas de la función. Al comparar el sistema de Burres- Fisch con el HB, se evidencia un alto grado de correlación entre ambos cuando son empleados para evaluar a pacientes con debilidad facial77. La evidente desventaja del método de Burres-Fisch, es que el cálculo del índice de medición lineal, es un proceso arduo y lento (toma aproximadamente 20 minutos), sumado a que no incorpora la medición de los defectos secundarios tales como espasmo hemifacial, contracturas y sincinesias76. Posteriormente en 1994, Murty y col.78, desarrollaron el Sistema de Nottingham48, con el objetivo de permitir una evaluación más rápida en la clínica diaria, mejorar la variabilidad interobservador e incorporar los defectos secundarios (Figura 14). TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 31 I. INTRODUCCIÓN Este sistema se realiza en tres pasos. El primer paso consiste en medir las distancias, supraorbitarioinfraorbitario, y canto lateral al ángulo de boca, bilateralmente en reposo y en esfuerzo máximo durante tres posiciones: elevando la ceja, cerrando los ojos fuertemente y sonriendo. Las diferencias de longitud entre el reposo y máximo esfuerzo, se expresan como un porcentaje del lado opuesto. El segundo paso consiste en asignar una letra para cualquier ausencia (A) o presencia (P) de cualquiera de los siguientes defectos: espasmo hemifacial, contracturas y sincinesias. El tercer paso, igualmente asigna ausencia (N) o presencia (Y) al lagrimeo con la ingensta de alimentos, sequedad de ojos y disgeusia. El modo de puntuación del sistema de Nottingham se expresa de manera similar al utilizado para el estadiaje del cáncer (TNM) (p. ej.86AN). Sus creadores afirman que este sistema de puntuación puede realizarse rápidamente (en 3 minutos), que se correlaciona bien con el HB y que demuestra menor variabilidad que el sistema de Burres-Fisch (7% vs 26%)75. Una desventaja del sistema de Nottingham es la imposibilidad para evaluar la disfunción del nervio facial bilateral, ya que el déficit se expresa en relación al lado contralateral sano. Además el sistema de letras utilizado para evaluar defectos secundarios no contribuye a la puntuación numérica global, y por lo tanto, es útil sólo como un dato descriptivo. Más recientemente se han desarrollado sistemas de evaluación del nervio facial con la ayuda de análisis guiado por ordenador. Teóricamente, el análisis realizado con ordenadores mejora el contaje de datos cuantificables y reproducibles y es capaz de discriminar entre diferencias mucho menores que un observador humano. Neely y col.79 desarrollaron un método de análisis basado en el concepto de la sustracción de píxeles. Se emplean fotografías de un paciente de frente en reposo y luego en momentos secuenciales de un movimiento, convirtiéndolas en una imagen digital compuesta por píxeles. Las imágenes del paciente en movimiento, a continuación, se eliminan de la imagen de referencia del paciente en reposo. Aquellos puntos que no se han movido se descartan, y se magnifican aquellos que se movieron sobre una cantidad umbral. Después de la mejora de la imagen, el equipo cuantifica el número de píxeles que quedan. Los resultados calculados por el equipo consiguieron patrones que se correlacionan bien con la clasificación de House-Brackmann. Figura 14. Sistema de Nottingham. Representa un método prometedor para evaluar la función del nervio facial en virtud de la relativa simplicidad y precisión mejorada en comparación con otros sistemas. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 32 I. INTRODUCCIÓN En la investigación se combinó este análisis digital dinámico con la evaluación subjetiva realizada por un observador capacitado en sujetos con distintos grados de parálisis facial. Tras un cálculo matemático, la curva de datos derivada de los análisis del ordenador fue combinada con un valor ponderado de la puntuación subjetiva otorgada por el observador. El resultado final pretende proporcionar una clasificación inequívoca para la función del nervio facial y no ofrecida por el HB. Un grave inconveniente del análisis realizado por un ordenador, es la necesidad de un equipo especial y patentado. Un grupo de investigadores valoraron la viabilidad de utilizar algún software ya comercializado disponible para cuantificar la función nerviosa facial80. Basándose en el principio de la sustracción de píxeles, este estudio analizó las imágenes de sujetos con función facial normal o deteriorada, utilizando Adobe Photoshop. Sus datos mostraron una pobre correlación entre la suma de píxeles derivados del ordenador y el sistema subjetivo HB durante sonrisa completa, cierre de ojos y subida de cejas. La conclusión del estudio fue que el uso de métodos de sustracción digital con programas informáticos disponibles comercialmente eran propensos a falta de fiabilidad y se requiere de más estudios antes de su adopción como un método viable y objetivo para evaluar la función del nervio facial. Se ha descrito otro enfoque novedoso basado en los principios de la topografía de Moire para medir las sutilezas de contornos faciales, y se ofrece como una opción para evaluar objetivamente la función del nervio facial52. La topografía de Moire de la cara consiste en utilizar una cámara especial que proyecta una matriz de rayos ópticos en la cara del sujeto obteniendo un mapa del contorno facial; este mapa permite visualizar la cara en tres dimensiones. Mediante el análisis de las bandas de un lado en comparación con el otro, las diferencias sutiles en el contorno facial pueden ser detectadas y cuantificadas. En un estudio realizado en 51 pacientes, se analizó el uso de esta topografía con diversos grados de parálisis facial unilateral81. En esta investigación, midieron tres índices específicos, medidos según el plegado de rayas de Moire, en tres áreas específicas de la cara: el canto interno, el surco nasolabial y la comisura oral. Por medio de un análisis de regresión múltiple se concluyó que había una fuerte correlación con el sistema HB. Nuevamente, la desventaja de este sistema, es que se requiere de equipos especiales, largos tiempos de análisis y capacitación especial del investigador. Parece que no son útiles en absoluto para la utilización clínica diaria, pero si pueden ser útiles para el uso de investigadores que deseen calibrar la parálisis facial de forma precisa. Recientemente, se ha desarrollado un sistema tridimensional de captación de video en tiempo real (VAS 3D) que permite la medición del movimiento absoluto de formas geométricas y posiciones de los objetos deformables en tiempo real, que parece que podría ser muy adecuado para el análisis del movimiento facial. El sistema genera videos en 3D y puede medir coordenadas absolutas de objetos píxel por píxel en tiempo real. Utilizando un algoritmo rápido es capaz de realizar simultáneamente la adquisición y reconstrucción a una velocidad de hasta 40 fotogramas por segundo. Esta tecnología tiene utilidad en una gran variedad de campos incluyendo animación, juegos, seguridad, realidad virtual, TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 33 I. INTRODUCCIÓN creación de prototipos y visión robótica. Este estudio, realizado por Ritvik y cols.82, fue empleado en el análisis de la parálisis facial, y concluyeron, a pesar de ser una tecnología novedosa, parece estar bien adaptada a la medición del movimiento facial en sujetos normales y en pacientes con parálisis facial. Aun siendo una técnica prometedora, requiere de más investigación para explorar todo su potencial y automatizar el análisis de datos. En conclusión, para que una escala de calificación sea efectiva debe ser fácil de utilizar por un médico con poca experiencia. Un sistema de puntuación que requiera años de experiencia, no sería eficaz en un hospital donde los universitarios y médicos internos residentes a menudo evalúan por sí mismos a los pacientes. Aunque todos estos métodos reducen la subjetividad demostrados en escalas de calificación médica, suponen un gasto en tiempo y dinero, requieren capacitación especial y son más tediosos que un simple cálculo básico. Aunque muchas de las otras escalas de clasificación tienen sus ventajas, ninguna ha mejorado el efecto mundial y la facilidad de uso del sistema HB. 2.4. Tratamiento de la parálisis facial El tratamiento convencional de la parálisis facial recurre a diferentes métodos de acuerdo a la causa y evolución del trastorno. Se emplean diferentes herramientas como medidas globales, terapia farmacológica, tratamiento fisioterapéutico, reeducación neuromuscular, métodos físicos y cirugía. El tratamiento básico busca aliviar y mejorar las complicaciones y efectos secundarios derivados de la inmovilidad de la musculatura facial. La reeducación neuromuscular, la terapia de mímica facial y la kinesioterapia, se emplean para recuperar el movimiento facial simétrico y para reducir o eliminar los problemas asociados a la parálisis, en lo que respecta al déficit de movimiento1. El tratamiento rehabilitador no ejerce ningún efecto regenerador sobre el nervio lesionado, su acción es meramente paliativa a la situación que la PF nos plantea actuando a nivel de la musculatura facial. Se recurre a la cirugía cuando existe una compresión del nervio facial en el canal estilomastoideo o para realizar injertos nerviosos que ayuden a restablecer la funcionalidad del nervio facial17. En nuestro trabajo enfocaremos el tratamiento adaptándolo a las necesidades y requerimientos de pacientes con parálisis facial secundaria a parotidectomía, haciendo hincapié en lo que respecta al tratamiento rehabilitador, la reeducación neuromuscular y la terapia de mímica facial, que son la piedra angular de este trabajo. A continuación explicaremos detalladamente las técnicas de tratamiento y medidas globales empleadas. a. Medidas generales En todos los pacientes, independientemente del grado de paresia facial, deberá iniciarse un TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 34 I. INTRODUCCIÓN tratamiento básico, que consta de tres aspectos fundamentales: Protección ocular  Uso de lentes oscuras con protección lateral, para proteger la córnea y preservar la visión.  Lubricación ocular mediante ungüento oftálmico (sólo por la noche) y uso de lágrimas artificiales.  Oclusión ocular nocturna mediante el empleo de un parche oclusor, en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante el sueño para así prevenir lesiones corneales Si a largo plazo no se produce el cierre espontáneo de los párpados, se pueden considerar medidas de protección quirúrgicas como: tarsorrafia, cantoplastia e implante de pesa de oro, entre otros83. Férula bucal  Indicada cuando la asimetría facial es de tal magnitud que limita las funciones de alimentación y comunicación.  Produce estiramiento de la comisura labial afectada. Educación del paciente Es necesario informar al paciente sobre las características de su patología y alternativas de tratamiento, a fin de disminuir la ansiedad generada por el trastorno del nervio facial. El uso de la goma de mascar y de vibradores mecánicos no se recomienda ya que pueden provocar fatiga muscular por acción global de la musculatura facial y de los músculos de la masticación. b. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico se emplea principalmente en la parálisis facial idiopática y de origen viral, con la finalidad de favorecer la regeneración nerviosa, mejorar la circulación sanguínea y controlar la inflamación. El tratamiento con corticosteroides ha demostrado mejorar la recuperación en pacientes con parálisis facial completa, a dosis equivalentes de 400 mg de prednisona, durante los primeros siete días de iniciada la paresia facial. Debido a que el 20% de los pacientes con parálisis facial incompleta (grado II de House-Brackmann) puede evolucionar a parálisis completa en los primeros cinco días de evolución del cuadro, se sugiere el inicio de prednisona a 70 mg día (1 mg/kg de peso corporal) en todos los pacientes. Si la paresia se mantiene estable, se puede suspender el esteroide progresivamente en los siguientes cuatro días, completando una dosis total de 530 mg. Si el paciente presenta parálisis completa o ésta progresa a completa, el tratamiento con esteroides debe mantenerse los siguientes siete días hasta completar 680 mg. Ante factores de riesgo o situaciones que contraindiquen el uso de esteroides, se requiere una vigilancia estrecha por el médico especialista. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 35 I. INTRODUCCIÓN El aciclovir (combinado con prednisona) es seguro y efectivo en la mejoría de la recuperación de pacientes con parálisis facial. La combinación aciclovir-prednisona mejora la recuperación y disminuye la degeneración neural, en comparación con la prednisona sola. La dosis de 1000 mg diarios (200 mg cinco veces al día), como se recomienda para infección recurrente por herpes simple, por diez días es, en principio suficiente. Dosis mayores (2000 mg diarios) han sido usadas para asegurar la absorción intestinal; se deben considerar los efectos gastrointestinales colaterales y ante su presentación, hacer ajustes. c. Tratamiento rehabilitador La fisioterapia se ha practicado extensamente para la rehabilitación de pacientes con parálisis de Bell desde 1927. Se han empleado terapias de masaje, ejercicios faciales o técnica de tapping (dar pequeños golpecitos) en los músculos afectados, con el fin de aumentar la circulación sanguínea, el tono muscular, evitar la flacidez de la cara y promover la simetría facial. La rehabilitación muscular, busca entre otras cosas, el aumento de las señales como activación diferencial de los músculos implicados en el patrón excitación-inhibición83-86. Como comentamos anteriormente, la reeducación neuromuscular, la terapia mímica y la kinesioterapia, se utilizan para restablecer la movilidad facial simétrica y para reducir o eliminar los problemas asociados a la parálisis en cuanto al déficit de movimiento. Estas terapias, se encuentran directamente relacionadas con la ejecución de expresiones faciales cotidianas, como arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, sonreír, fruncir la nariz, levantar el labio superior y apretar los labios, entre otros83,85,87,88. La retroalimentación biológica realizada con la electromiografía de superficie o espejos para rehabilitar la actividad muscular facial se ha empleado regularmente mediante ejercicios relacionados directamente con la expresión de emociones. A los pacientes se les proporciona información acerca de su ejecución y se corrigen movimientos inadecuados para el ejercicio. De acuerdo con los resultados de varios estudios, los pacientes tratados con retroalimentación biológica (Biofeedback), ya sea mediante el empleo de electromiografía o espejos, tienen una mayor calidad de recuperación en comparación con los que sólo son tratados con kinesioterapia o alguna otra fisioterapia. Además se observa una mejor recuperación del déficit motor, presentando una menor frecuencia y severidad de sincinesias84,86,87,89. En la revisión de la literatura realizada sobre la rehabilitación de la parálisis facial y control de sincinesias, hemos encontrado indicaciones exactas sobre cómo deben realizarse los ejercicios faciales en los tratamientos fisioterapéuticos, y aunque la mayoría reporta un éxito en el aumento de la simetría facial, no se han obtenido resultados satisfactorios en la reducción de las sincinesias85,87,88. Previo al inicio del proceso rehabilitador, se lleva a cabo una exploración física exhaustiva donde además de valorar el grado de paresia facial, se valora el tono muscular y la presencia o no de sincinesias. A continuación presentamos una tabla donde se especifican las escalas empleadas para la valoración de TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 36 I. INTRODUCCIÓN estos elementos (Tabla 7). Tono Muscular Sincinesias Motricidad Muscular 0: Tono simétrico y normal -1: Hipotonía leve -2 : Hipotonía fuerte +1: Hipertonía ligera +2: Hipertonía fuerte 0: Ausentes 1: Moderada 2: Importante 3: Bastante considerable 0: Parálisis completa 0,5: Fasciculaciones 1: Contracción sin movimiento 1+: Principio de movimiento 2: Movimiento importante pero sin signos de fuerza 2+: Primer signo de fuerza 2,5: Varios signos de fuerza 3-: Movimiento casi simétrico 3: Movimiento simétrico Las técnicas de ejercicio frente al espejo van encaminadas a que el paciente logre una rápida recuperación y óptima función del nervio facial, para lo cual se les instruye y proporciona una lista de ejercicios y masajes faciales que deberán efectuar en casa frente al espejo cinco veces al día (Figuras 15- 17). Se indican en pacientes con parálisis facial grado I a III según la escala de House-Brackmann. Tabla 7. Evaluación del tono muscular, sincinesias y motricidad muscular facial1 Figura 15. Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (1. Orbicular de los labios. 2. Compresor). Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y enseñar los dientes (3. Dilatador de la nariz. 4. Canino. 5. Elevador del labio superior). Expulsar aire lentamente como si se soplara a través de una cañita (6. Buccinador. 7. Cigomático mayor. 8. Cigomático menor). Imágenes tomadas de la Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista médica del IMSS 2004. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 37 I. INTRODUCCIÓN La mejoría del cuadro se define por la recuperación funcional según la clasificación de House- Brackmann y por la ausencia de complicaciones. Los pacientes con parálisis facial grado III a VI según la escala de House-Brackmann pueden ser tratados por un Servicio de Rehabilitación. Una vez el médico rehabilitador haya establecido el diagnóstico y el plan de tratamiento, se consideran aspectos básicos de educación al paciente, y las medidas generales explicadas previamente, referentes al uso de ayudas técnicas como la férula para comisura labial y parche ocular. Las férulas y ayudas técnicas serán elaboradas por la enfermera, quien enseñará al paciente su uso90. A continuación se explicarán las diferentes medidas terapéuticas rehabilitadoras que se aconsejan en los pacientes con parálisis facial grado III, IV, V y VI. Figura 16. Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrás (9. Risorio). Apretar los dientes lo más fuerte posible (10. Cutáneo del cuello. 11. Triangular de los labios). Arrugar el mentón (12. Mirtiforme. 13. Cuadrado de la barba. 14. Borla de la barba). Imágenes tomadas de la Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista médica del IMSS 2004. Figura 17. Elevar las cejas (15. Occipitofrontal). Juntar las cejas (16. Ciliar). Cerrar los ojos (17. Orbicular de los párpados). Imágenes tomadas de la Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista médica del IMSS 2004. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 44 I. INTRODUCCIÓN  Técnica de control de reflejo de Bell Consiste en enfocar un objeto fijo, colocado a 30,5 cm del paciente un poco más bajo del nivel de los ojos, mientras intenta cerrarlos hasta ocluirlos totalmente. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el párpado inferior se eleve. Se indican actividades de entrecerrado de ojos (de 5 a 10 repeticiones, tres veces al día) evitando la fatiga muscular. Es importante individualizar cada uno de los músculos ya que de esto depende el tratamiento rehabilitador.  Técnicas de control de sincinesias El objetivo de esta técnica es enfatizar únicamente el movimiento del músculo a trabajar, en la medida de lo posible sin provocar movimientos anormales. Una vez conseguido el movimiento, éste se realiza con mayor velocidad y fuerza. El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controlen los movimientos anormales. Es importante que el paciente se concentre en la calidad del ejercicio y no en la cantidad. Se recomiendan cinco repeticiones bien ejecutadas al día. Algunas de las estrategias que se han planteado para evitar las sincinesias son: aplicar resistencia sólo en movimientos aislados, abrir simétricamente los ojos junto a la realización de movimientos bucales (fruncir los labios, descubrir los dientes y soplar), realizar ejercicios de estiramiento del lado afectado con la musculatura de la mímica que pueda estar implicada en las sincinesia, enseñar al paciente a percibir tensión y relajación muscular, métodos para reducir la tensión cuando ésta aparezca y detener el ejercicio en caso de movimientos involuntarios91,113.  Propiocepción facial Es importante realizar ejercicios de propiocepción para estimular la función sensitiva del nervio facial. Para ello, se pueden emplear diferentes elementos, entre los que tenemos la piedra jade, dejándola rodar sobre la cara afectada para dar estimulación sensitiva y la realización de masajes con crema con azúcar o semillas de uva.  Facilitación neuromuscular Utiliza los principios del reflejo de estiramiento y resistencia para promover la actividad y aumentar la fuerza muscular de los músculos de la cara, ejerciendo la presión y resistencia adecuada para facilitar el movimiento. Algunos de los principios generales en el tratamiento de la cara son114: 1. Los movimientos faciales son ejercidos como tareas funcionales (por ejemplo: cara de sorprendido) 2. Hay dos áreas faciales generales (los ojos y frente, y boca y mandíbula; las nariz está entre ambas áreas). La cara debe ser tratada bilateralmente (se pretende alcanzar principalmente la simetría); los músculos faciales deben trabajar contra la gravedad (este aspecto debe tenerse en cuenta al elegir una posición para el tratamiento); el espejo puede ayudar al paciente a controlar los movimientos. La FNM es la realización de una resistencia y un estiramiento previo al movimiento muscular que debe ser TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 45 I. INTRODUCCIÓN realizado por el paciente. Mientras el paciente intenta realizar el movimiento pretendido se libera gradualmente la resistencia previamente ejercida. En 2 estudios, ambos realizados por Barbara y cols.115,116, se investigó la facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat) en pacientes con parálisis facial. El primero probó la aplicación temprana de la facilitación neuromuscular en 11 pacientes con parálisis facial postoperatoria secundaria a la extirpación translaberíntica de un neurinoma del acústico; el grupo control estuvo conformado por 18 pacientes con cirugía de neurinoma del acústico y sin ningún tratamiento rehabilitador. Los autores reportaron una mejora estadísticamente significativa en el grupo de los pacientes que recibieron FNM. En el segundo estudio, se seleccionaron 20 pacientes con parálisis de Bell, reclutados 3 días después de la aparición de la misma. La población en estudio fue dividida en un grupo experimental y un grupo control. Se evaluaron empleando la escala de HB al inicio y 15 días después. El grupo experimental recibió terapia mediante facilitación neuromuscular y mostró mejoras significativas en comparación con el grupo experimental109.  Ejercicios en el propio domicilio Además de los ejercicios indicados por especialistas de rehabilitación, se recomienda realizar en casa los ejercicios frente a un espejo, ya que esto es de vital importancia para tomar conciencia de la contracción que tiene el paciente y a nivel visual permite corregir las pequeñas dismetrías. Los ejercicios indicados son soplar, silbar, llenar carrillos con agua y pasarlos de un lado a otro, entre otros. Reeducación muscular supervisada frente al espejo Es la piedra angular del tratamiento rehabilitador, por lo que a continuación se detallan las recomendaciones de Matched y cols.90, las cuales están organizadas en cuatro etapas de acuerdo con los hallazgos físicos obtenidos durante la exploración y la etapa en que se encuentra el paciente. Las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusión del ojo y de la boca, empleando las diferentes opciones de tratamiento ya explicadas. 1. Etapa inicial Indicada en pacientes con parálisis facial flácida, asimetría en reposo, movimientos mínimos voluntarios, daño funcional severo y ausencia de sincinesias23. Se realizarán:  Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo índice y medio, colocados en la hemicara afectada, sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundos. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a la hemicara sana y en forma aislada con el resto a los músculos de la hemicara afectada, dándole mayor importancia a los músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 46 I. INTRODUCCIÓN recuperarse. Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular.  Ejercicios activos: se retira la presión digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los cigomáticos.  Inhibición del reflejo de Bell. 2. Etapa de facilitación Indicada para los pacientes con ligero movimiento, sin sincinesias. Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios23. Se realizarán:  Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientos incordiados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano.  Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. No provocar sobreesfuerzo en la hemicara sana, ya que esto puede causar un desequilibrio muscular.  Indicar que hagan sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan la movilidad del músculo orbicular de los labios.  Los ejercicios se indican de una a dos veces al día, de 10 a 20 repeticiones y limitarlos de tres a cinco en aquellos músculos con fuerza muscular calificada en dos. Todos los ejercicios se realizarán frente a un espejo; es importante mantener simetría en los movimientos faciales. 3. Etapa de control Se indica para el control del movimiento, en los pacientes con ligero movimiento y sincinesias23. Se caracteriza por la aparición de movimientos anormales y anárquicos, los músculos responsables deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los músculos propensos a sincinesias son los orbiculares. Los ejercicios de estiramiento para lograr la disociación son:  Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias. Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deberá inhibir el cigomático mayor. El paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 47 I. INTRODUCCIÓN oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Cerrará los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada. Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusión con los labios juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mínimamente, entonces se le pedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco nasogeniano. El paciente deberá estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios. En cuanto el paciente perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá detener el movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y equilibrar los músculos del lado sano. Es importante enfatizar en la calidad de los ejercicios y no en la cantidad. Se recomienda realizarlos dos a tres veces al día contrayendo cada músculo aproximadamente durante 10 segundos. 4. Fase de relajación Indicada ante la presencia de sincinesias severas23. Se realizarán palmo percusiones en la hemicara afectada y ejercicios de relajación de Jacobsen’s, que consisten en una contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguida de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos. En la Tabla 8 se resumen las fases de la reeducación neuromuscular. Inhibición del reflejo de Bell Etapa de facilitación Etapa de control Fase de relajación PF flácida Asimetría en reposo Movimientos mínimos voluntarios Daño funcional severo Ausencia de sincinesias Ligero movimiento, sin sincinesias ligero movimiento y sincinesias Sincinesias severas -Ejercicios activos asistidos -Ejercicios activos Inhibición del reflejo de Bell -Movimientos faciales activos -Ejercicios para el control de movimientos anormales o sincinesias: ojoboca; boca-ojo. -Palmo percusiones en la hemicara afectada -Ejercicios de Jacobsen’s. Tabla 8. Recomendaciones de Matched para la reeducación neuromuscular . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 48 I. INTRODUCCIÓN 3. CALIDAD DE VIDA TRAS LA PAROTIDECTOMÍA 3. 1. Calidad de vida Definición En las últimas cuatro décadas se han desarrollado un número considerable de trabajos sobre la calidad de vida (CV), con mayor o menor relevancia según sean las teorías que lo sustentan y el espectro de áreas de la calidad de vida de una persona incluidas en su valoración. En un sentido filosófico, la calidad de vida es lo que hace que una vida sea mejor, que sea “una buena vida”117,118. En otros aspectos, la CV es el bienestar mental y espiritual o la cantidad y calidad de las relaciones interpersonales o el funcionamiento e integridad del cuerpo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la calidad de vida se define como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno”119. La calidad de vida relacionada con la salud (CVS) se refiere a la evaluación subjetiva de la influencia que el estado de salud, los cuidados recibidos y las actividades de promoción tienen sobre la capacidad de las personas para conseguir y mantener el funcionamiento que les permita alcanzar sus objetivos en la vida120. Es un concepto multidimensional que incluye componentes físicos, emocionales y sociales, asociados con la enfermedad. Es decir, se trata de la valoración subjetiva que el paciente hace de diferentes aspectos de su vida en relación con su estado de salud. La CVS toma cada día más relevancia en dos aspectos. En primer lugar el aspecto ético, relacionado con la toma de decisiones de los tratamientos médicos, tanto en el caso del consentimiento informado como en el de intervenciones para mantener la vida. En segundo lugar, el campo de los servicios de salud, para establecer prioridades y diseñar, implementar, seguir y evaluar programas de prevención, atención y rehabilitación, usada como complemento de los indicadores tradicionales de morbilidad, mortalidad o expectativa de vida120. La calidad de vida relacionada con la parálisis facial se refiere a la evaluación subjetiva de la influencia que el estado de salud de su función facial tiene sobre la capacidad de las personas para mantener el funcionamiento que les permita alcanzar sus objetivos en la vida. Es la valoración del paciente sobre su vida en relación con su función facial. En general, un estudio de la calidad de vida en los pacientes intervenidos por cualquier causa, debe estar encaminado al beneficio del ciudadano con el fin de conocer cuáles son los elementos que generan dolor, incomodidad o discapacidad, y con ello, determinar el coste-utilidad de las diferentes TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 49 I. INTRODUCCIÓN opciones terapéuticas, con una repercusión medible y detectable. Por lo tanto, de ese modo podemos estudiar la calidad de vida de nuestros pacientes con patología parotídea benigna. El concepto de calidad en los servicios de salud ha evolucionado a lo largo de los años y ha dado lugar a que, tanto lo referente a su función como a su ámbito y objeto de control, hayan variado hasta nuestros días. Cuando la calidad se configura como un modelo de gestión y un estilo de dirección aplicado a la atención médica, hace referencia a la capacidad que, con distinto grado, puede tener una organización o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de los servicios de salud. La calidad tiene dos aspectos básicos: a) calidad técnica o intrínseca y b) calidad percibida (impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas). Como comentaremos posteriormente, entre todas las complicaciones de la parotidectomía superficial conservadora, la más frecuente y, generalmente, la más temida por los pacientes intervenidos es la parálisis facial postoperatoria. Esta condición puede generar un déficit funcional importante en las personas a la hora de comer, beber, hablar, mantener signos de expresión en las conversaciones e incluso a la hora de trasmitir información específicamente humana como el enfado, disgusto, felicidad o sorpresa. La paresia facial puede generar desfiguración facial tanto en reposo como en movimiento voluntario y espontáneo. El impacto que la deformidad provoca sobre las interacciones sociales ha sido especialmente estudiado por MacGregor121 en sus trabajos de consecuencias sociales y psicológicas de la deformidad facial. Terminología relacionada Los términos usados en el presente trabajo se basan en lo definido por la OMS. Hemos tomado como referencia la llamada Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), que fue modificada en el año 2001 por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, conocida como CIF. El objetivo principal de esta clasificación es brindar un lenguaje unificado y estandarizado y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud”. La clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes relacionados con la salud del “bienestar” (tales como educación, trabajo, etc.). Se define discapacidad como un término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una “condición de salud”) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Deficiencia es definida como la anormalidad o pérdida de una parte del cuerpo (estructura) o una función corporal (función fisiológica). Las funciones fisiológicas incluyen las funciones mentales. Con la expresión anormalidad se hace referencia, estrictamente, a una desviación significativa respecto a la norma estadística establecida (por ejemplo, la desviación respecto a la media de la población obtenida a partir de normas de evaluación estandarizadas) y sólo debe usarse en este sentido. Los términos son la representación de conceptos definidos en expresiones lingüísticas como TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 50 I. INTRODUCCIÓN palabras o frases. Hay términos que se emplean en la clasificación cuyo uso puede inducir a error, y en la mayoría de los casos, esto es debido a que ese mismo término se utiliza habitualmente, tanto en el lenguaje hablado como escrito, con un significado diferente. Por ejemplo, los términos deficiencia, discapacidad y minusvalía se emplean frecuentemente, fuera del ámbito científico, como sinónimos. Durante este último proceso de revisión realizado por la OMS, el uso del término “minusvalía” ha sido abandonado, y el término “discapacidad” se utiliza como un término general para las tres perspectivas: corporal, individual y social. Sin embargo, es necesario ser claros y precisos a la hora de definir los distintos conceptos, de forma que se puedan escoger los términos apropiados para expresar sin ambigüedades los conceptos subyacentes. Esto es particularmente importante porque la CIF, al ser una clasificación escrita, se ha traducido a muchos idiomas. 3. 2. Métodos de medición de la calidad de vida La incorporación de medidas de calidad de vida ha sido lenta y gradual. Se inició durante los años 70. En 1994 Schwartz y col.122 definieron los conceptos básicos de la medición de la calidad de vida, lo que ha permitido alcanzar un consenso sobre los principios básicos. Clásicamente se definen tres métodos de medición (Schraub y col.123 en 1993, Yabroff y col.123 en 1996): - La entrevista psicológica realizada generalmente por psiquiatras. Ésta aporta una adecuada determinación de la calidad de vida, pero tiene como inconveniente que es una forma de evaluación subjetiva y difícil de cuantificar, lo que la hace inútil en las investigaciones científicas. - Los cuestionarios son instrumentos de medida que contienen instrucciones de cumplimentación y dimensiones o conceptos que se pretenden medir a través de un número de preguntas. Se dividen en genéricos o específicos. - Las escalas de preferencias de los pacientes utilizados para calcular los años de vida ajustados por calidad. Éstos utilizan la información objetiva aportada por el médico e integra conceptos de calidad a las curvas de supervivencia. La calidad de vida se reconoce como un importante fin en la investigación clínica en pacientes con tumores, además de la supervivencia global y el tiempo libre de enfermedad. Es particularmente relevante en los pacientes con tumores de cabeza y cuello ya que sobre la integridad estructural y funcional del área de cabeza y cuello dependen en gran medida, la expresión y la interacción social. Por lo tanto, los datos de cuestionarios de calidad de vida se están convirtiendo en un importante complemento de información relativa al resultado del tratamiento. Actualmente hay una gran variedad de instrumentos validados de calidad de vida disponibles para su uso en el campo de la Oncología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Entre ellos podemos a su vez, encontrar cuestionarios generales de calidad de vida, como lo son el genérico y breve formulario SF- 36, el específico de cáncer, Functional Assessment of Cancer Treatment (FACT-G) y el European TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 51 I. INTRODUCCIÓN Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30), y cuestionarios específicos para patología de cabeza y cuello, tales como el cuestionario específico de Calidad de la Universidad de Washington (UW-QOL) y el EORTC específico de cabeza y cuello (QLQ- H&N35)124-126. El gran número de instrumentos de medida para determinar la calidad de vida de los pacientes se debe, entre otras cosas, a la inexistencia de una escala perfecta que ponga de acuerdo a todos los profesionales. Por eso, muchos investigadores han desarrollado diferentes escalas pensando que éstas serían mejor que las escalas ya existentes, todo ello sin tener en cuenta el enorme gasto de esfuerzo y recursos que esto conlleva. Actualmente, la OMS recomienda la utilización de instrumentos estandarizados, para que sean aplicables en la investigación multicéntrica internacional. Para tal fin se deben utilizar instrumentos transculturalmente aplicables, de modo que únicamente se deben crear nuevos al considerar que los existentes no cubren los aspectos que se desean medir. Es en este punto, donde adquiere especial relevancia la adecuada adaptación transcultural de instrumentos de medida ya existentes. El objetivo es generalizar el uso de instrumentos ya demostrados como útiles en nuestro campo, evitar sobreesfuerzos y redundancias y evaluar correctamente lo existente, ya que en la mayoría de los casos, podemos conseguir el cuestionario específico y deseado, pero en otro idioma. Evaluar la calidad de vida es beneficioso, no sólo para avanzar en el conocimiento del curso del tratamiento, sino también para decidir qué régimen de tratamiento implementar o incluso cuál es el método quirúrgico preferible. Esto último es especialmente importante cuando hablamos de patología benigna. Es razonable pensar entonces que, dado que la mayoría de los procedimientos de la glándula parótida son para tratar enfermedades benignas, algunos ítems de CV que pueden parecer insignificantes a una persona con enfermedad maligna, pueden ser importantes para una persona prácticamente sana. Esta idea, sin embargo, no se pudo demostrar en el estudio de calidad de vida de Nitzan y cols.127. Las complicaciones perioperatorias de la cirugía de la glándula parótida son muy variadas, y van desde parálisis definitiva del nervio facial y la recurrencia del tumor hasta cicatrices con posible formación de queloides, depresión o hundimiento de la zona intervenida, fístula salival, síndrome de Frey y anestesia de la oreja por afectación del nervio auricular mayor127. Como es lógico, la paresia del nervio facial tiene una gran repercusión en el aspecto funcional y un importante impacto emocional en los pacientes. La cara es el centro de expresión de la persona y cualquier defecto o disfunción son fácilmente observados por los demás. A pesar de que las complicaciones y secuelas se intentan minimizar con técnicas de prevención, las que aparecen pueden afectar significativamente a la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, el objetivo más importante del análisis de la calidad de vida es medirla para perfeccionar las opciones terapéuticas que se ofrecen y seleccionar la más apropiada en cada caso, para conseguir mejores resultados y mínimas secuelas. La TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 52 I. INTRODUCCIÓN relevancia de estos estudios aumenta a medida que la incidencia de estos tumores es creciente y con ello su demanda asistencial. La medición de la calidad de vida del paciente intervenido de una parotidectomía tiene utilidad a nivel individual para tratar al paciente de forma global, conocer la valoración que hace de su enfermedad y la repercusión de sus secuelas en diversos aspectos de su vida. También permite predecir la evolución de las secuelas, a la vez que ayuda a la toma de decisiones terapéuticas. Por lo tanto, los indicadores de calidad de vida constituyen una herramienta básica hoy en día para evaluar los resultados del tratamiento conjuntamente con la morbilidad y tasas de recidivas. Cuestionarios o escalas de CV Tal vez la primera escala desarrollada con el propósito de definir en una forma consistente el estado funcional de los pacientes con padecimientos crónicos fue la de Karnosfky. Esta es una escala de 10 puntos que, aunque inicialmente fue desarrollada para pacientes con cáncer, por el hecho de ser genérica se ha aplicado a otras enfermedades crónicas. Se considera como un método fiable para predecir el estado funcional del paciente, es simple y de rápida aplicación120. Se ha demostrado en varios estudios su excelente reproducibilidad y validez129, incluyendo pacientes con infarto agudo al miocardio. Desde su primera descripción en 1948, la escala de Karnosfky ha sido aceptada entre los médicos, especialmente por los oncólogos, como un método de estimación del estado funcional del paciente y una medida de progresión y de desenlace de la enfermedad130. La ventaja de esta escala es que es genérica; su desventaja, que es unidimensional, es decir, sólo evalúa el estado funcional y no mide otras dimensiones de la CV131. Si se acepta como entidad, debe reconocerse que existen maneras de cuantificar la calidad de vida. Las medidas de desenlace varían desde aquellas que son objetivas y fáciles de medir, como la muerte; otras que se basan en parámetros clínicos o de laboratorio (insuficiencia de un órgano), hasta aquellas que se basan en juicios subjetivos. Al igual que otros instrumentos que se desee utilizar en la investigación y en la práctica clínica, debe reunir requisitos metodológicos prestablecidos132. Debido a que algunos de los componentes de la calidad de vida no pueden ser observados directamente, éstos se evalúan a través de cuestionarios que contienen grupos de preguntas. Estos cuestionarios o escalas, están compuestos de ítems o preguntas, organizadas en dominios o campos, que se pueden analizar individual o globalmente. Los cuestionarios son instrumentos de medida que contienen instrucciones para su cumplimentación, dimensiones (o conceptos que pretende medir) y un número determinado de preguntas que describen cada dimensión. En general, los cuestionarios contemplan aspectos: - Físicos: síntomas frecuentes de la enfermedad y efectos secundarios de tratamientos antitumorales. - Psíquicos: fundamentalmente ansiedad y depresión, frecuentes en estos pacientes. - Sociales: cantidad y calidad de relaciones con personas del entorno. - Funcionales: nivel de actividad para realizar tareas cotidianas y cuidados personales. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 53 I. INTRODUCCIÓN Características de un cuestionario ideal La principal dificultad en la utilización de cuestionarios ya existentes radica en que su desarrollo requiere una apropiada metodología que asegure su validez, fiabilidad y pertinencia, y además que tenga en cuenta las variaciones culturales que puedan existir de un país a otro. Por lo tanto, estos cuestionarios deben ser fáciles de entender y responder, autocumplimentables, multidimensionales (que valoren diversas áreas para poder tener una percepción global del paciente), adaptados transculturalmente al medio donde se van a aplicar y presentar unas adecuadas propiedades psicométricas: validez, fiabilidad y sensibilidad. Estudios previos Inicialmente, los estudios de calidad de vida eran problemáticos, ya que la calidad de vida no está universalmente definida y puede variar entre culturas e incluso entre los pacientes de diferentes niveles socioeconómicos. Hay decenas de cuestionarios de cabeza y cuello, en los que varían los dominios evaluados. Generalmente los estudios revisados más antiguos son retrospectivos y trasversales en lugar de longitudinales y prospectivos, pocos de ellos son intervencionistas y se referían en muchos casos únicamente a los supervivientes. Otro inconveniente inherente en la mayoría de cuestionarios proviene de lo que fue definido por Weymuller y cols.133, como el "efecto de cancelación". Esto se refiere a la ausencia de efecto sobre la puntuación total si un dominio mejora mientras que otro se deteriora. En los últimos años, sin embargo, cada vez son más los estudios longitudinales publicados con grandes cohortes de pacientes, con instrumentos validados y algunos de los inconvenientes descritos son minimizados o eliminados por completo. Elección del cuestionario La elección del cuestionario se basa en el propósito del estudio y en los medios disponibles. Actualmente, uno de los más usados para la parálisis facial, es el Índice de Discapacidad Facial (FDI, Facial Disability Index), el cual ya ha sido adaptado transculturalmente y validado al castellano por González-Cardero y cols.134. Este cuestionario cumple con los requisitos y profundiza en los aspectos físicos y psíquicos que se evalúan en los pacientes, para así poder determinar de la manera más fiable posible el grado de afectación de la calidad de vida. En la revisión realizada en el PubMed/MEDLINE no encontramos ningún artículo publicado sobre determinación de la calidad de vida en contexto de una parálisis facial tras cirugía parotídea por investigadores españoles desde 1966 hasta el 2014. Sin embargo, observamos que el número de estudios sobre calidad de vida en otro tipo de tumores de cabeza y cuello presenta un interés creciente. Esto no quiere decir que no se esté estudiando el tema, pero lo cierto es que no se publican resultados en revistas de difusión internacional, a pesar de la imperiosa necesidad de disponer de resultados nacionales para la adopción de decisiones clínicas. A su vez, los estudios encontrados que hacen referencia a la patología TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 60 I. INTRODUCCIÓN significado rápidamente entendible de las escalas (puntuación trasformada a una escala sobre 100) y, sobretodo, por la brevedad del cuestionario. Además el FSQ161, base sobre la que se diseñó el IDF, fue diseñado y aplicado para una población de pacientes ambulatorios, similar al seguimiento de los pacientes con desórdenes del nervio facial intervenidos de patología benigna parotídea. Social/Well-being Function 6. How much of the time you have felt calm and peaceful? 6 all of the time 4 a good bit of the time 2 a little bit of the time 5 most of the time 3 some of the time 1 none of the time 7. How much of the time did you isolate yourself from people around you? 1 all of the time 3 a good bit of the time 5 a little bit of the time 2 most of the time 4 some of the time 6 none of the time 8. How much of the time did you get irritable toward those around you? 1 every night 3 a good number of nights 5 a few nights 2 most of the time 4 some of the time 6 none of the time 9. How often did you wake up early or wake up several times during your nigthtime sleep? 1 all of the time 3 a good bit of the time 5 a little bit of the time 2 most nights 4 some nights 6 no nights 10. How often has your facial function kept your from going out toe at, shop, or participate in family or social activities? 1 all of the time 3 a good bit of the time 5 a little bit of the time 2 most nights 4 some nights 6 no nights Scoring: Physical Function: Total score (questions 1-5) – N 100 --------------------------------------- X ----- N 4 Social/Well-being Function: Total score (questions 6-10) – N 100 ----------------------------------------- X ----- N 5 N: number of questions answered El formato definitivo del IDF, consiste es un cuestionario breve, en el cual se recoge información relacionada con la repercusión que tiene la paresia facial y la discapacidad física y psicosocial que produce. Es un cuestionario específico, breve y sencillo, formado por 10 ítems o preguntas, divididos en una subescala física y otra psico-social, que lo hacen fácilmente cumplimentable por parte del paciente. Cuanta más alta sea la puntuación obtenida en el cuestionario, mejor será la calidad de vida del paciente. Su intención es evaluar la discapacidad y el resultado de cualquier intervención en términos de un cambio significativo en la discapacidad física del paciente y el estado de psicosocial134. Tabla 11. Subescala psicosocial del artículo original de IDF referencia. Tomado del artículo original de VanSwearingen J y cols.160 TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 61 I. INTRODUCCIÓN Validación y adaptación transcultural del IDF El índice de discapacidad facial descrito por VanSwearingen and Brach, como mencionamos previamente, es un cuestionario orientado a determinar la calidad de vida específica secundaria a alteraciones de la motilidad de la mímica facial, y que hasta la fecha se encontraba únicamente en inglés. Debido al gran interés de nuestro grupo de estudio y a la imperiosa necesidad de contar con un instrumento específico, breve, fiable, autocumplimentable y que a su vez abordara factores psicosociales y de discapacidad física relacionados con la función neuromuscular facial, González-Cardero y cols.134 realizaron a través de una tarea minuciosa, la traducción al castellano, adaptación transcultural a la población española y validación del mismo, para así poder emplearlo en la valoración y evaluación de los pacientes con parálisis facial tras cirugía parotídea, permitiendo así realizar el diagnóstico de la repercusión de la paresia en la calidad de vida, junto con el seguimiento a medio y largo plazo de dicha discapacidad. El estudio para su adaptación al castellano y su validación, fue realizado en dos fases. Durante la primera se realizó la adaptación transcultural del FDI, y en la segunda se hizo un estudio transversal en un grupo control para calcular su fiabilidad y validez. En la adaptación transcultural se utilizó el método de la traducción-retrotraducción. La preparación del proceso de traducción comenzó obteniendo el consentimiento de sus creadores e invitándoles a formar parte del estudio y reclutando a los traductores, que fueron 2 personas bilingües (traductores jurados, con el castellano como lengua materna y como segunda lengua el inglés americano) quienes tradujeron el IDF original del inglés americano al castellano (paso 1). Ambos traductores puntuaron el grado de dificultad para encontrar la equivalencia conceptual en la traducción, en una escala entre 1 (mínima dificultad) y 10 (máxima dificultad). Después uno de los investigadores y un experto externo realizaron la reconciliación de ambas traducciones, consistente en analizar y comparar las discrepancias entre ambas para consensuar una versión común en castellano (paso 2). Con el propósito de comprobar la corrección de la traducción, la versión común fue a su vez retrotraducida al inglés americano (paso 3) por una persona bilingüe (inglés americano como lengua materna, y como segunda lengua el castellano), quien desconocía de la existencia del cuestionario en su idioma original. Se solicitó que la traducción fuera conceptual y no literal. Luego se compararon entre sí la retrotraducción y el original (paso 4), se analizaron las diferencias e incongruencias y se elaboró una versión cuasi definitiva en castellano. El criterio de comparación fue: diferente, cuando el ítem resultante perdía el significado con respecto al original; literal, cuando el resultado era idéntico al original; y semejante o conceptual, cuando alguna palabra cambiaba de significado pero se mantenía el concepto de la pregunta. Para solucionar las discordancias se revisaron los ítems y se modificaron según los criterios de los investigadores. A continuación se realizó un análisis del nivel de comprensión y equivalencia de esta versión pilotándola en 20 pacientes afectos de paresia facial postparotidectomía (paso 5). Tras dicha aplicación real a pacientes, se introdujeron las últimas modificaciones pertinentes, resultando el IDF adaptado definitivo (paso 6). TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 62 I. INTRODUCCIÓN La fiabilidad y la consistencia interna de cada una de las escalas del IDF (alfa de Cronbach) fueron de 0,83, para la escala completa, y de 0,77 y 0,82 para la escala física y psíquica respectivamente. Tras analizar la validez factorial de los componentes principales, el IDF adaptado resultó semejante al original. Se establecieron las correlaciones bivariantes entre el IDF y el HB de forma positiva y el porcentaje de varianza explicada por cada uno de los componentes. Por lo tanto, el IDF adaptado al castellano es equivalente al original y tiene una fiabilidad y validez similar. La demostración de su reproducibilidad, fiabilidad y validez, permite que contemos con una herramienta útil para la evaluación del impacto de discapacidad facial tras parotidectomía en pacientes de lengua castellana134. 3.4 Factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes sometidos a parotidectomía Los principales factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes intervenidos de parotidectomía superficial conservadora por adenoma pleomorfo, son: el género, la edad y las complicaciones derivadas de dicha cirugía.  Género Las mujeres en general tienen un mayor deterioro funcional que los hombres, con mayor sintomatología dolorosa en la región de cabeza y cuello, mayor afectación emocional, mayor sensación de enfermedad y problemas de relaciones sociales. Por el contrario, los hombres suelen tener más problemas relacionados con la ingesta de alcohol y desórdenes mentales.  Edad La mayoría de los estudios de calidad de vida, sobre todo los de Cáncer de Cabeza y Cuello, coinciden con que los pacientes mayores de 75 años suelen presentar mejores puntuaciones en las escalas de calidad de vida que los pacientes jóvenes. Esto es lógico, ya que tienen una mejor adaptación emocional a la enfermedad y, a su vez, mayor sensación de que han cumplido prácticamente su ciclo vital, a diferencia de los más jóvenes, sobre los que las cirugías suelen tener mayor impacto.  Parálisis facial En la cirugía de parótida puede aparecer cualquier tipo de complicación propia de una intervención quirúrgica, tanto intra como postoperatoria. En este caso, al ser una cirugía realizada en un territorio tan visible como lo es la cara, nos enfrentamos a una serie de complicaciones que difícilmente pueden ser ocultadas a la vista del paciente y su entorno, teniendo así un impacto importante en la calidad de vida de los mismos. Una de las principales complicaciones a la que podemos enfrentarnos como cirujanos, es la sección accidental del nervio facial o una de sus ramas. Ante una lesión nerviosa, la reparación inmediata es obligatoria. Una vez que los extremos del nervio seccionado se han liberado plenamente y aproximados TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 63 I. INTRODUCCIÓN sin tensión, los dos extremos deben ser suturados. Los nervios deben ser sujetados suavemente con una pinza o fórceps de microcirugía. Con unos puntos de sutura de aproximadamente 8/0 de nylon, se une el epineuro de cada extremo. Dos o tres puntos de suturas son normalmente suficientes para mantener la anastomosis. Como alternativa a la sutura, se puede utilizar adhesivo de fibrina (Tissucol®) o un injerto de NAM o de nervio sural, si la longitud del nervio remanente es insuficiente. A su vez, y como bien se ha explicado de manera detallada previamente, la parálisis facial también es la complicación postoperatoria más importante tras este tipo de cirugía. Al enfrentarnos a una cirugía por patología benigna, debemos volcar todos nuestros esfuerzos en disecar minuciosamente y preservar todas las ramas del nervio, tratando así de disminuir el grado de paresia facial tras la intervención. Así se reduce de manera proporcional el impacto que la disfunción motora tiene en la calidad de vida de los pacientes.  Alteración de la sensibilidad El nervio auricular mayor (NAM) es un nervio sensorial que inerva la piel de la región inferior y parte posterior de la oreja, la región mastoidea y la mitad inferior de la región parótido-maseterina. Durante la elevación del colgajo de piel y SMAS es necesario seccionar la rama anterior del NAM. Hasta la actualidad, no se ha descrito ninguna técnica de parotidectomía en la que se preserve la rama anterior del NAM, la cual recibe la sensibilidad de la zona preauricular o parótidomaseterina. La alteración de la sensibilidad secundaria a la sección del NAM es considerada de igual manera una de las complicaciones postoperatorias más importantes de la PSC. Su lesión durante la cirugía genera un déficit sensitivo en la piel de la zona del ángulo y rama mandibular y alrededores de la oreja. Como consecuencia, habitualmente los pacientes con este tipo de déficit sensorial sufren síntomas asociados como: incomodidad al usar pendientes en el caso de las mujeres, molestias al recibir caricias o besos en la zona, al afeitarse, con el uso de gafas, mientras se duerme por el contacto entre la zona intervenida y la cama, dolor al exponerse al frío y presencia de disestesias. Esas zonas se vuelven más susceptibles a las quemaduras y lesiones como cortes al afeitarse, por la disminución de la sensación del dolor162-164. Incluso, ante el importante discomfort generado por el clima frío, algunos pacientes se ven obligados a renunciar a aficiones al aire libre como esquiar o navegar.  Complicaciones con repercusión estética Otro aspecto importante a considerar en lo que respecta a la influencia de la salud facial en la calidad de vida es la presencia de cicatrices post-quirúrgicas y el hundimiento del lecho quirúrgico, que pueden afectar el contorno facial y son aspectos importantes para algunos de nuestro pacientes. Como ya se ha explicado reiteradamente, el tratamiento quirúrgico de los tumores de parótida es un desafío debido principalmente al curso intraparenquimatoso del nervio facial. Tradicionalmente se ha empleado la incisión de Blair (“en forma de S”)165, introducida por él en 1912 y modificada posteriormente por Bailey en 1941166. Esta incisión permite una buena exposición TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 64 I. INTRODUCCIÓN del nervio facial y facilita la resección anterógrada de la parótida. Sin embargo, provoca una prominente cicatriz en el cuello a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo a pesar de un meticuloso cierre de la piel, y aumenta la probabilidad de que el nervio auricular mayor sea seccionado o sacrificado involuntariamente. Otra desventaja de este tipo de abordaje es que la incisión de Blair dificulta la reconstrucción o enmascaramiento del lecho quirúrgico y no permite rellenar con facilidad el hundimiento creado tras la resección de la parótida con cualquiera de las técnicas existentes. En un intento por mejorar dichas limitaciones, se propuso el uso de incisiones alternativas para la parotidectomía como la incisión de ritidectomía y la “tipo lifting” modificada167. El uso de estas incisiones parece estar generalizado por los cirujanos plásticos y cirujanos maxilofaciales. Tienen la ventaja potencial de generar una cicatriz mejor, menos prominente y una menor probabilidad de dañar inadvertidamente el NAM en comparación con la incisión clásica en forma de bayoneta, aunque en ocasiones puede generar una cicatriz occipital visible. Algunas de las desventajas que abogan determinados autores en contra del uso de estas incisiones son, la exposición potencialmente limitada para una correcta identificación del nervio facial y el riesgo de alopecia por daño de los folículos pilosos (Figuras 19 y 20). Figura 19. Tipos de incisiones en la parotidectomía. A. Incisión retroaricular. B. Incisión de Blair. C. Incisión de Lifting facial. Figura 20. Diseño de la incisión de ritidectomía modificada. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 65 I. INTRODUCCIÓN Tras un largo período en los que el principal propósito de la cirugía de la parótida era la curación como único resultado, en los últimos años ha crecido la importancia de considerar los cambios estéticos como uno de los objetivos primordiales en este tipo de cirugía teniendo en cuenta que un gran número de pacientes pueden ser personas jóvenes e incluso niños7. Cuando se realiza una parotidectomía total o superficial, especialmente cuando no se usa una técnica reconstructiva, generalmente se genera un hundimiento preauricular y retromandibular, el cual junto con la cicatriz de una incisión tipo Blair o modificada, limita el resultado estético final. La resección del lóbulo superficial comprende de un 70% a 80% de la glándula parótida, por lo tanto, realizando una PSC se produce una depresión severa comprometiendo el resultado estético. Dicho hundimiento producido sobre todo tras la resección de tumores extensos es difícil de reconstruir únicamente reposicionando el colgajo de piel disecado. En tales casos, especialmente en pacientes jóvenes, se recomienda la reconstrucción del lecho, utilizando un colgajo de músculo esternocleidomastoideo, de SMAS o injertos dermo grasos (Figura 21).  Síndrome de Frey El síndrome de Frey (SF), también conocido como síndrome auriculotemporal o sudoración gustativa, es probablemente la segunda secuela más frecuente de la parotidectomía tras la paresia facial. Se caracteriza por sudoración y enrojecimiento de la piel facial sobre la zona de la parótida o en la parte más superior del cuello, que se produce durante la masticación y que a menudo va acompañada de malestar general en la región. Figura 21. Vista intraoperatoria de la técnica de disección de doble colgajo: piel y SMAS, para prevenir el hundimiento del lecho quirúrgico (izquierda). Lóbulo superficial sujeto por el conducto de Stenon (derecha). TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 66 I. INTRODUCCIÓN El SF fue descrito por primera vez por Baillarger en 1853 tras el drenaje de abscesos parotídeos en dos pacientes. Rouyer168, Botkin169, Weber170 y New y Bozer171 publicaron casos en los que apreciaron igualmente episodios de sudoración gustativa tras el drenaje de un absceso parotídeo, una herida de bala y otras lesiones traumáticas de la región parotídea. Más tarde, en 1923 Lucja Frey172, una Neuróloga polaca, remarcó la importancia de la función del nervio auriculotemporal en la sudoración gustativa y relacionó el “eslabón perdido” entre comer y la estimulación gustativa de un lado y la sudoración cutánea del otro lado. El mecanismo fisiopatológico de esta teoría es la regeneración de las fibras parasimpáticas que inervan de forma aberrante las glándulas sudoríparas. El presunto proceso conlleva a una regeneración aberrante de las fibras parasimpáticas entre el ganglio ótico y el tejido de la glándula salival, conduciendo a la inervación de las glándulas sudoríparas y vasos subcutáneos. La estimulación gustativa produce entonces como resultado sudoración y enrojecimiento de la piel involucrada173. La incidencia del SF varía según el modo en que se investiga o se tiene en cuenta el diagnóstico y el tiempo transcurrido después de la parotidectomía. Si no se pregunta al paciente explícitamente por los síntomas, la queja por parte de los mismos ocurre en aproximadamente 10% de los casos intervenidos de parótida. Si se pregunta activamente sobre los síntomas el porcentaje sube aproximadamente de 30 a 40%. Si se realiza la prueba objetiva de yodo-almidón según la técnica de Minor, aproximadamente el 95% de todos los pacientes que se sometieron a parotidectomía muestran evidencia de síndrome de Frey. La regeneración de las fibras nerviosas parasimpáticas postganglionares en la piel tarda un cierto tiempo, lo que sugiere un período latente entre el daño del nervio auriculotemporal y la aparición del síndrome de Frey. En la mayoría de los trabajos publicados, este rango varía desde dos semanas hasta dos años174. Probablemente, la mejor forma de evitar el SF es minimizar la cirugía de parótida sin evitar eliminar adecuadamente la correspondiente tumoración175. Por lo tanto, algunos autores abogan por la parotidectomía parcial para minimizar el riesgo de SF. Singleton y Cassisi176 encontraron una menor incidencia significativa de SF después de la parotidectomía al realizar un colgajo de piel gruesa, en comparación con el uso de un colgajo con una piel extremadamente fina disecado justo en la base de los folículos del cabello con un bisturí. Aunque en su estudio sólo se compararon colgajos extremadamente gruesos y extremadamente delgados, es probable que el espesor del colgajo de piel influya en la incidencia del SF. De igual manera, ha resultado efectiva la disección de dos planos, un plano de piel y un plano de SMAS, impidiendo esto la reinervación de la piel por fibras parasimpáticas, siendo esta la técnica que emplearemos en todos los pacientes que integrarán nuestro estudio. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 67 I. INTRODUCCIÓN  Otras complicaciones De igual manera, hay otras complicaciones que potencialmente tienen impacto en la CV de los pacientes como son: la formación de hematomas, seromas, fístulas salivales y necrosis del colgajo. La hemorragia o hematoma es una rara complicación temprana de la parotidectomía superficial, y por lo general, se relaciona con la hemostasia incompleta durante el procedimiento quirúrgico. En ocasiones se debe llevar de nuevo al paciente a quirófano y, bajo anestesia general, procurar la evacuación del hematoma y el control de cualquier zona de hemorragia identificando el punto o puntos sangrantes. En otras ocasiones el sangrado está motivado por un despertar brusco del paciente tras la anestesia, generando un aumento de la tensión tanto arterial como venosa y un hematoma espontáneo y rápido inmediatamente post-quirúrgico (Figura 22). La infección es poco frecuente tras la parotidectomía superficial y se evita con el uso de técnicas asépticas y con un manejo cuidadoso de los tejidos. Aunque en la mayoría de los protocolos no se utiliza, muchos incluyen la utilización de antibióticos perioperatorios. La necrosis del colgajo de piel es una complicación poco frecuente. Cuando ocurre, normalmente se localiza en el extremo distal del colgajo de piel retro-auricular. Se debe tener cuidado para evitar el compromiso de la vascularización de esta parte del colgajo cutáneo. Los factores de riesgo para esta complicación son los pacientes fumadores, tratamiento previo de radioterapia cervico-facial o la diabetes mellitus. En todos ellos es debido a la disminución del suministro de sangre al colgajo. El tratamiento de la necrosis consiste en el desbridamiento conservador de los tejidos necróticos y el cuidado local de la herida. La fístula salival o sialocele es una comunicación entre la piel y un conducto salival o glándula a través de la cual sale saliva. La fístula salival de parótida es una complicación relativamente poco común después de la parotidectomía superficial. Se produce si del borde de resección o de los remanentes de glándula fuga saliva que drena a través de la herida o que se acumula bajo el colgajo de piel o SMAS. Figura 22. Extenso hematoma y parálisis facial posoperatoria. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 69 II. JUSTIFICACIÓN Y ACREDITACIONES TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 77 III. HIPÓTESIS El sistema motor de la musculatura mímica de la cara es responsable de funciones críticas para el desarrollo físico, social y el bienestar psicológico de las personas. La lesión de este sistema, y más concretamente las lesiones generadas por la afectación del nervio facial y sus ramas periféricas, representa la complicación más relevante de la cirugía parotídea. Su afectación tiene un impacto significativo tanto funcional como emocional en los pacientes, afectando la función social que permite transmitir las emociones, lo cual es de importancia crítica en la evolución de la expresión facial humana. Igualmente, la expresión facial juega un papel importante en la comunicación interpersonal mediante la lectura de las expresiones emocionales y de las respuestas adaptativas. La pérdida de la expresión facial es una enfermedad devastadora, tanto funcional como estéticamente. Por ello, uno de los objetivos fundamentales de esta Tesis Doctoral ha sido el estudio de la recuperación de la paresia facial tras la parotidectomía superficial conservadora y el análisis de los diferentes factores que pueden influir. Hasta la actualidad, la mayoría de los estudios y publicaciones realizadas referentes a la cirugía de la glándula parótida por lesiones benignas han tendido a centrar su atención en aspectos referentes a los métodos quirúrgicos relacionados con el tamaño y posición del tumor en la región parotídea177-179, en las complicaciones postoperatorias que ésta pudiese tener180, en el tratamiento farmacológico181,182 y en las disfunciones de los movimiento faciales específicos183, realizando menos énfasis en la efectividad y tipos de tratamiento rehabilitadores empleados, en los cambios en la producción de la expresión emocional y en cómo afecta la calidad de vida del paciente. Con la intención de conocer la modificación en la calidad de vida y las consecuencias que la enfermedad y/o su tratamiento han ocasionado a las personas, se han desarrollado cuestionarios que abordan estos aspectos de la vida del paciente. El conocimiento exhaustivo y de forma protocolizada en nuestro medio de trabajo sobre la valoración que el paciente realiza de su calidad de vida postquirúrgica evaluando la repercusión funcional y psicosocial, nos puede ayudar a replantearnos la efectividad de las técnicas de rehabilitación empleadas, opciones de mejora de calidad de vida y actividad asistencial hospitalaria. Por lo anterior, a nivel operativo planteamos como hipótesis de trabajo:  El tratamiento rehabilitador con ejercicios faciales realizados en un servicio de rehabilitación es más efectivo para conseguir la recuperación de la paresia facial postquirúrgica y mejora la calidad de vida de los pacientes. Y la hipótesis nula que pretendemos rechazar es:  No existe diferencia en la recuperación de la paresia facial y de la calidad de vida postquirúrgica entre pacientes que completan un programa de rehabilitación especifico y los que no. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 79 IV. OBJETIVOS TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 81 IV. OBJETIVOS Objetivos Generales  Analizar la efectividad de un protocolo de tratamiento rehabilitador impartido en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Virgen del Rocío en un grupo muestral de intervención comparado con los ejercicios de mímica facial realizados por los pacientes en su domicilio pertenecientes a un grupo control, para el tratamiento de la parálisis facial secundaria a parotidectomía superficial conservadora del nervio facial por adenoma pleomorfo.  Evaluar y estudiar el impacto de la cirugía y sus complicaciones, en especial de la parálisis del nervio facial, en la calidad de vida de la población muestral global, en diferentes momentos del postoperatorio (a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año), empleando el cuestionario específico de calidad de vida Índice de Discapacidad Facial. Objetivos Específicos 1. Determinar el porcentaje de incidencia y el grado de paresia facial global e individualizado por ramas del nervio facial tras la parotidectomía superficial conservadora en el grupo control y grupo intervención, las diferencias existentes entre grupos y su evolución en el tiempo durante el primer año postoperatorio. 2. Analizar las diferencias existentes en la evolución del grado de paresia facial global e individualizada por ramas entre el grupo control y el grupo intervención, cuantificando la magnitud de la curación y su ritmo de recuperación a lo largo del primer año postoperatorio de la parotidectomía superficial conservadora para comparar la efectividad de las técnicas de rehabilitación empleadas en el Servicio de Rehabilitación, respecto a los ejercicios faciales indicados por el cirujano en la Consulta Externa del Servicio de Cirugía Maxilofacial. 3. Estudiar la influencia de las variables incluidas en el estudio (edad, sexo, antecedentes personales y hábitos psico-biológicos) en la evolución del grado de paresia facial en el grupo control y en el grupo intervención a lo largo del primer año postparotidectomía. 4. Estudiar el impacto que genera la parotidectomía superficial conservadora del nervio facial por adenoma pleomorfo y sus complicaciones en la calidad de vida global de la muestra estudiada, considerando el aspecto físico y el psíquico, empleando el cuestionario específico de calidad de vida Índice de Discapacidad Facial. 5. Estudiar el impacto de la parotidectomía superficial conservadora en la calidad de vida de los pacientes según grupos de edades y género, determinando a su vez su relación con las complicaciones de la cirugía. 6. Evaluar y cuantificar el impacto que tiene la parálisis del nervio facial tras la parotidectomía superficial conservadora por adenoma pleomorfo en la calidad de vida de la población global de estudio, tanto en el aspecto físico como en el psíquico. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 82 IV. OBJETIVOS 7. Estudiar la influencia que tienen las demás complicaciones de la parotidectomía superficial conservadora (percepción de los cambios en la apariencia, aspecto de la cicatriz, grado de hundimiento del lecho quirúrgico, alteraciones en la sensibilidad en la zona intervenida, el impacto de los cambios en la sensibilidad al llevar pendiente, realizar algún deporte al aire libre, molestias oculares relacionadas con la cirugía, el dolor y las repercusiones que pueda generar el síndrome de Frey) en la calidad de vida global de los pacientes durante el año siguiente a la intervención quirúrgica. 8. Determinar el grado de satisfacción percibida por los pacientes a través del conocimiento de la opinión del estos sobre los servicios recibidos en la planta de hospitalización, quirófano y consultas externas, por parte del personal médico, de enfermería y administrativo del Servicio, utilizando encuestas de satisfacción desarrolladas para tal fin, con la finalidad de cubrir las necesidades de los pacientes buscando una asistencia sanitaria de calidad. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 83 V. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 85 V. MATERIAL Y MÉTODO 1. TIPO DE ESTUDIO Hemos diseñado un estudio prospectivo aleatorizado y controlado para dar respuesta a las hipótesis planteadas y cumplir con los objetivos de esta Tesis Doctoral.  Para responder a los objetivos 1, 2 y 3 que hacen referencia a comparar la efectividad del tratamiento rehabilitador llevado a cabo en el Servicio de Rehabilitación en el grupo intervención respecto a los ejercicios faciales indicados en consultas externas al grupo control según la evolución en el tiempo del grado de paresia facial postoperatoria, hemos diseñado un estudio analítico experimental, tipo ensayo clínico aleatorizado, realizando un análisis por intención de tratar. Se realizó un análisis por intención de tratar con el fin de disminuir el impacto de la pérdida de seguimiento o el no cumplimiento del tratamiento en el riesgo de sesgo. Para ello, se analizaron los pacientes dentro del grupo al cual fueron originalmente asignados por el proceso de aleatorización, independientemente de si recibió o no la intervención en estudio. De esta forma se mantuvo la igualdad de los dos grupos que se compararon. Además, se llevó a cabo un análisis por protocolo para comparar específicamente a los pacientes de cada grupo con magnitud de paresia clínica situados entre 11 y 30 puntos según la escala de HB.  Los objetivos 4, 5, 6 y 7 relacionados con el estudio de calidad de vida tras la parotidectomía superficial conservadora por adenoma pleomorfo, han sido respondidos mediante el empleo de un estudio epidemiológico descriptivo tipo series de casos clínicos, buscando describir las características y frecuencia del problema (en este caso, las complicaciones de la parotidectomía y su influencia en la calidad de vida, en función de las características de las personas: edad, género, tiempo y la tendencia que sigue a lo largo de su evaluación).  La evaluación y análisis del objetivo 8 referente a la valoración de los cuestionarios de satisfacción, se realizó mediante un estudio descriptivo tipo transversal. 2. ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO El estudio se ha llevado a cabo con pacientes que acudieron para tratamiento en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España, con la participación del Servicio de Rehabilitación perteneciente a dicho Hospital. La recogida de datos se realizó entre Enero del año 2008 y Diciembre del año 2010. 3. CASOS INCIDENTES La muestra de pacientes a estudiar han sido todos los pacientes intervenidos de adenoma pleomorfo de glándula parótida en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en el período comprendido entre Enero del año 2008 y Diciembre de 2010. A todos los pacientes se les realizó una parotidectomía superficial conservadora del nervio facial TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 92 V. MATERIAL Y MÉTODO tratamiento fue de 10 de promedio, pudiendo quedar algún tipo de sincinesia, hemiespasmo o pérdida de contracción de algún grupo muscular de la mímica facial83. Masajes Faciales Masaje externo: El masaje realizado fue muy suave, con movimientos circulares o en forma de ocho (Figura 25). El masaje se basa en frotar suavemente y realizar un estiramiento mantenido (mínimo 6 segundos). Masaje intrabucal: Se realiza introduciendo 1 o 2 dedos dentro de la mejilla con un guante, manteniendo el pulgar por dentro, en forma de pinza. Se realizaban presiones circulares o estiramientos cutáneos de la zona de la mejilla (Figura 26). Masaje a golpeteo con el pulpejo de los dedos: permite establecer un recorrido de arriba-abajo y dentro-fuera de la cara. Con esta técnica de masaje el paciente recibía una estimulación agradable. Masaje con presión circular: con los dedos índice y medio se toma contacto con el músculo a trabajar y una vez encontacto, se realizan círculos sin despegar los dedos de la piel. Masaje Effleurage: se realiza ejecutando una presión simultánea en ambos lados de la cara siguiendo un recorrido supero-inferior y medio-lateral. Figura 25. Diferentes patrones de masaje facial. Imágenes tomadas de la Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica. Revista médica del IMSS 2004 . Figura 26. Automasaje región malar, geniana y perioral. Se realiza colocando el pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior; mantener la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Imágenes tomadas de la Guía clínica para la rehabilitación del paciente con parálisis facial periférica TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 93 V. MATERIAL Y MÉTODO 11. INSTRUMENTOS DE RECOGIDA DE DATOS Para la recogida de los datos se confeccionó una ficha modelo donde se anotaron los datos de los pacientes que consideramos esenciales para nuestro estudio. Igualmente se incluyeron en la historia clínica de cada uno de ellos. En la ficha modelo se incluyeron: datos de filiación (edad y género), antecedentes personales, HTA, DM, dislipemia, antecedentes infecciosos, antecedentes tumorales y antecedentes familiares con énfasis en la patología de base, curso postoperatorio, presencia o no de las complicaciones más frecuentes de la cirugía, fecha de diagnóstico, fecha de la intervención quirúrgica (IQ), datos referentes a la IQ, tiempo quirúrgico, técnica quirúrgica empleada, etc. El seguimiento se realizó en las consultas externas de Cirugía Maxilofacial 5 veces después de la intervención quirúrgica: a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año. Se realizó una entrevista personal a todos los casos utilizando dicha hoja de recogida de datos y cuestionarios estandarizados. Dicha entrevista la realizó un médico especialmente entrenado para este trabajo (siempre el mismo), quien realizó una revisión clínica sistemática de todas las ramas del nervio facial, con especial atención a la intensidad del grado de paresia facial, empleando la escala de House-Brackmann y una valoración de la calidad de vida empleando el cuestionario estandarizado específico Índice de Discapacidad Facial FDI. Para describir la situación al alta al cabo de un año, se consideraron curados con restitutio ad integrum, aquellos pacientes en los que la exploración clínica no permitía apreciar asimetrías en reposo, al elevar las cejar, al cierre palpebral forzado, ni al mostrar los dientes. Los pacientes que no acudían a alguna revisión, eran localizados telefónicamente para establecer el grado de paresia facial para el momento y para completar la encuesta de calidad de vida.  Instrumento de medición del grado de paresia facial (Tablas 14 y 15) Para la medición del grado de deterioro de la función facial, empleamos la escala de House- Brackmann, que no presentó diferencias significativas en la graduación de la afectación del nervio facial tras ser comparada con la electromiografía. Con el sistema de HB puntuamos de 1 a 6 a cada una de las cinco ramas del nervio facial, sumándose luego el resultado de cada rama (rama temporal, rama cigomática-orbitaria, rama bucal, rama marginal y rama cervical), obteniendo así el grado global de paresia facial clínica del paciente en cada visita del postoperatorio, siendo este resultado un valor sobre 30 puntos. A su vez, el sistema HB clasifica el funcionamiento facial en 6 niveles, magnitudes o grados: el Grado I corresponde al funcionamiento facial normal, el Grado II a una disfunción leve, el Grado III moderada, el Grado IV a una disfunción moderada-severa, el Grado V a una disfunción severa y el Grado VI corresponde a una parálisis facial completa. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 94 V. MATERIAL Y MÉTODO La escala de HB fue igualmente aplicada a cada paciente a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año de la intervención quirúrgica, recogiendo los datos en las historias clínicas respectivas. La exploración del paciente y cuantificación del grado de paresia facial global y de cada una de sus ramas, ha sido realizada en todos los casos de forma protocolizada por el mismo investigador, para así evitar un sesgo secundario a la subjetividad producto de la exploración por diferentes miembros del equipo. VALORACIÓN DE LA PARÁLISIS FACIAL DÍA 0 1 SEM 1 MES 3 MES 6 MES 1 AÑO Rama temporal Rama cigomático-orbitaria Rama bucal Rama marginal mandibular Rama cervical GRADO HOUSEBRACKMANN De cara al estudio de la paresia facial realizado por nosotros, hemos considerado a las ramas bucales como una única rama, a fin de evitar confusiones entre la función de la rama marginal mandibular, y la rama bucal inferior. GRADOS HOUSEBRACKMANN  Normal No signos de paresia o parálisis. Grado I 5 puntos  Paresia leve Debilidad mínima sólo observable en una minuciosa inspección; pueden tener mínimas sincinesias. Grado II 6-10 puntos  Paresia moderada Paresia presente pero sin desfiguración facial ni diferencia entre ambas hemicaras. Sincinesias presentes, pero no severas. Grado III 11-15 puntos  Paresia moderadamente severa Debilidad obvia y/o asimetría facial desfigurante. Grado IV 16-20 puntos  Paresia severa Sólo movimientos apenas perceptibles. Grado V 21-25 puntos  Parálisis total Ninguna movilidad. Grado VI 26-30 puntos Tabla 14. Tabla de recogida de datos empleada. . Tabla 15. Grados de paresia facial según la escala de House-Brackmann. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 95 V. MATERIAL Y MÉTODO  Instrumento de medición de la calidad de vida Para el estudio de la calidad de vida hemos empleado el cuestionario Facial Disability Index, descrito por primera vez por VanSwearingen y Brach160 en el año 1995 y posteriormente traducido y validado al español por González-Cardero y cols.134 en el año 2012 (Figura 27). El FDI es un cuestionario aprobado internacionalmente, que recopila información relacionada con el impacto que provoca la parálisis facial en el deterioro del bienestar físico y social de las personas. Es un cuestionario específico, corto y simple, fácil de ser completado por los pacientes. Consta de 10 preguntas divididas en dos sub-escalas: (a) 5 preguntas hacen referencia al bienestar físico, que a su vez valora elementos relacionados con las dificultades a las que se pueden enfrentar los pacientes tras la cirugía al comer, beber líquido de un vaso, pronunciar y decir sonidos específicos, molestias vinculadas con un lagrimeo ocular excesivo o sequedad de los ojos y las dificultades a las que se enfrentan al cepillarse los dientes y enjuagarse la boca; y (b) 5 preguntas relacionadas con el bienestar psicosocial, que evalúa elementos tales como el estado de ánimo de los pacientes en cada momento, las actividades familiares o sociales que realizan o que dejan de realizar al ver que su aspecto físico facial está comprometido por los cambios generados por la cirugía, cantidad y calidad del sueño. A medida que la puntuación es mayor, la calidad de vida a su vez es mejor, y tiene por objetivo evaluar la discapacidad y el resultado de cualquier intervención en término de cambios significativos en la discapacidad física y bienestar social de los pacientes134. Las preguntas de la sub-escala de funcionamiento físico se puntúan del 1 al 5 y las de la subescala de funcionamiento social y bienestar se puntúan del 1 al 6. Para determinar la puntuación total de cada sub-escala se emplean las siguientes fórmulas: Puntuación Función física: Puntuación total obtenida de la pregunta 1 a la 5 – N 100 _____________________________________________ x _____ N 4 Puntuación Función psico-social: Puntuación total obtenida de la pregunta 6 a la 10 – N 100 _____________________________________________ x ______ N 5 N = Número de preguntas respondidas en cada sub-escala. El FDI fue aplicado por el cirujano previo a la intervención quirúrgica para así tener una referencia del nivel de calidad de vida de los pacientes sin la influencia de las complicaciones, y posteriormente se aplicó a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año de la intervención quirúrgica. Los datos que no pudieron recolectarse personalmente fueron recogidos vía telefónica. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 96 V. MATERIAL Y MÉTODO El análisis estadístico se realizó con la finalidad de valorar la influencia de las complicaciones de dicha cirugía (parálisis facial, cambios en la apariencia, percepción del hundimiento, aspecto de la cicatriz, alteración de la sensibilidad, afectación ocular, presencia de síndrome de Frey, hematomas y otras complicaciones) sobre la CV, considerando la afectación del funcionamiento físico y social. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 97 V. MATERIAL Y MÉTODO  Cuestionarios de satisfacción del paciente Se analizarán cuestionarios de satisfacción, que han sido desarrollados por el personal de enfermería de la unidad de Gestión del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Se ha diseñado una base de datos para el almacenamiento y manipulación de la información recogida en los cuestionarios y los datos de la hoja clínica. Los datos así almacenados podrán manejarse con comodidad, y exportarse o importarse sin problemas al programa de tratamiento de textos, a la hoja de cálculo, al de gráficos y a los de análisis estadístico (STATA y SPSS). Los investigadores revisarán personalmente cada registro e investigarán y corregirán los errores detectados (Figura 28). Figura 27. Versión de FDI adaptada al español . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 98 V. MATERIAL Y MÉTODO CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Señale con una X donde proceda: En quirófano: 1. El trato proporcionado por los enfermeros y auxiliares de enfermería lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 2. El trato proporcionado por los médicos lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 3. El tiempo de espera en el ante quirófano ha sido superior a: 15’_ 30’_ 60’_ 90’_ Más de 90’_ NS/NC 4. La información proporcionada sobre las actuaciones que le han practicado los médicos, la considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC En la planta de hospitalización: 1. Considera la preparación técnica de los enfermeros y auxiliares de enfermería: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 2. Considera la preparación técnica de los médicos: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 3. La información proporcionada sobre las actuaciones que le han practicado los enfermeros y auxiliares, la considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 4. La información proporcionada sobre las actuaciones que le han practicado los médicos, la considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 5. El tiempo que espera para ser atendido ante cualquier demanda de asistencia en planta, es aproximadamente superior a: 15’_ 30’_ 60’_ 90’_ Más de 90’_ NS/NC 6. ¿Ha recibido instrucciones de las enfermeras sobre los cuidados que ha de realizar en planta o en su domicilio al alta? Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 7. En caso afirmativo, esas recomendaciones las ha considerado: Muy útiles_ Útiles_ Poco útiles_ Nada útiles_ NS/NC_ 8. El trato proporcionado por los enfermeros y auxiliares de enfermería lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 9. El trato proporcionado por los médicos lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 10. El trabajo de tipo administrativo realizado por el personal administrativo de planta lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 11. La limpieza realizada a diario en la planta de cirugía maxilofacial por el personal de limpieza lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 12. En general, ¿su experiencia como paciente en la planta de cirugía maxilofacial ha sido satisfactoria? SI_ NO_ TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 99 V. MATERIAL Y MÉTODO En consultas externas: 1. Considera la preparación técnica de los enfermeros y auxiliares de enfermería: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 2. Considera la preparación técnica de los médicos: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 3. La información proporcionada sobre las actuaciones que le han practicado los enfermeros y auxiliares, la considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 4. La información proporcionada sobre las actuaciones que le han practicado los médicos, la considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 5. El tiempo que ha esperado fuera de la consulta para ser atendido, ha sido superior a: 15’_ 30’_ 60’_ 90’_ Más de 90’_ NS/NC 6. ¿Ha recibido instrucciones de las enfermeras sobre los cuidados que ha de realizar en su domicilio? Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 7. En caso afirmativo, esas recomendaciones las ha considerado: Muy útiles_ Útiles_ Poco útiles_ Nada útiles_ NS/NC_ 8. El trato proporcionado por los enfermeros y auxiliares de enfermería lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 9. El trato proporcionado por los médicos lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 10. El trabajo de tipo administrativo realizado por el personal administrativo de consultas lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 11. La limpieza realizada a diario en las consultas de cirugía maxilofacial por el personal de limpieza lo considera: Excelente_ Muy buena_ Buena_ Regular_ Deficiente_ NS/NC_ 12. En general, ¿su experiencia como paciente en las consultas de cirugía maxilofacial ha sido satisfactoria? SI_ NO_ 12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS La información obtenida, se archivó en una base de datos diseñada por nosotros mediante el programa Statistical Package for Social Sciencies (SPSS) Inc software, versión 20.0. SPSS Statistics for Windows y se almacenó en campos que recogieron datos personales, epidemiológicos, tratamiento, tiempos quirúrgicos, resultados, curso postoperatorio, complicaciones, resultado FDI, valores de HB y resultados de las encuestas de satisfacción. El soporte informático utilizado para el análisis estadístico global ha sido, SPSS Inc software, Released 2008. SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc. e IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 22.0. Figura 28. Cuestionarios de satisfacción empleados. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 100 V. MATERIAL Y MÉTODO  Estudio de la parálisis facial Para el estudio de la valoración de la efectividad del tratamiento rehabilitador en pacientes con parálisis facial post-parotidectomía superficial conservadora, y por ende de la evolución del grado de parálisis facial en el grupo control y en el grupo intervención, hemos realizado un análisis por intención de tratar. Hemos incluido a todos los pacientes que han sido inicialmente asignados a cada grupo de tratamiento, independientemente de que completaran o no el tratamiento o de que tuvieran indicación o no para recibirlo. Se ha estimado una curva de supervivencia por el método de Kaplan-Meier para el cálculo de probabilidades de curación en cada momento del seguimiento, una por cada grupo, y en el estudio individualizado de las ramas del nervio facial. La comparación de ambas curvas se hizo por el estadístico Log-rank. La comparación de la incidencia de parálisis facial global entre el grupo control y el grupo intervención, se ha realizado con la prueba de Chi cuadrado de Pearson con corrección por continuidad de Yates o el estadístico exacto de Fisher según correspondiera. Igualmente, para el estudio de la recuperación de cada rama del nervio facial, se ha empleado la prueba Chi cuadrado de Pearson con corrección por continuidad de Yates o el estadístico exacto de Fisher según correspondiera. Para la estimación de la significación estadística global entre el grupo control y el grupo intervención, según el grado de paresia facial global y por ramas, en el tiempo, cuantificado con la escala de House-Brackmann, se empleó la prueba de Lambda Wilks. Para la estimación de la significación estadística global entre el grupo control y el grupo intervención, considerando las diferentes variables empleadas en el estudio, se ha realizado un análisis de multivarianza, por el método de Kaplan-Meier, comparando ambas curvas con el estadístico Log-rank. Para el estudio de la incidencia, magnitud y evolución en el tiempo del grado de parecía facial entre los subgrupos de pacientes con magnitud de paresia entre 11 y 30 puntos según la escala de HB, determinamos en primer lugar la normalidad de la muestra. Al no cumplirse la hipótesis de normalidad por Shapiro-Wilk, empleamos la prueba U de Mann-Whitney para el análisis estadístico. Para todas estas pruebas se fijó un nivel de significación de 0,05.  Estudio de calidad de vida Para el estudio de la calidad de vida, hemos realizado un análisis de la varianza de medidas repetidas cuando se cumplían las hipótesis de aplicabilidad, considerando el estadístico Greenhouse- Geisser cuando no se cumplía con la hipótesis de esfericidad comprobada con Mauchly. En los casos en que la distribución no era normal (según prueba de Shapiro-Wilk), como es el caso de no parálisis facial, se aplicó la prueba no paramétrica de Friedman, considerando la comparación por pares de Wilcoxon. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 101 V. MATERIAL Y MÉTODO Para todas las pruebas consideradas se fijó un nivel de confianza de 0,05, excepto en las últimas comparaciones por pares de Wilcoxon (no parálisis facial), donde se aplicó la corrección por número total de comparaciones: 15, 0,05/15=0,0033. En aspecto de la cicatriz se descartó el grupo con cicatriz de aspecto hipertrófica/queloidea por tener un tamaño de muestra insuficiente. Se analizó la variable edad con las distintas medidas de FDI, así como con las diferencias entre cada medida con la inicial mediante una correlación bivariada de Pearson. No se realizó un análisis estratificado con el resto de variables por la pérdida inasumible de muestra. Para el estudio de desglose de las preguntas del FDI se consideró el estadístico Greenhouse- Geisser.  Estudio de la calidad de vida percibida por el paciente Para el estudio de los cuestionarios de satisfacción realizamos un análisis descriptivo, considerando la frecuencia de las puntuaciones de las opciones de respuestas de cada pregunta. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 108 VI. RESULTADOS de paresia facial postoperatorio y su evolución a lo largo del primer año postoperatorio; y en tercer lugar, especificaremos la evolución del grado de paresia facial, reflejado como el tiempo de recuperación.  Incidencia de parálisis facial A la semana de la cirugía, la incidencia de paresia facial global ha sido del 77,2% (61/79); 78,05% en el grupo control y 76,32% en el grupo intervención. Hemos considerado como afectación, todo aquel paciente que en la primera visita postquirúrgica (1º semana) tuviera una determinación del House-Brackmann mayor o igual a 6 puntos. Al estudiar los grupos en base a su aleatorización de manera general, encontramos que la incidencia de paresia facial del grupo control fue muy similar a la del grupo intervención a lo largo del primer año postoperatorio, sin encontrar diferencias estadísticas significativas entre ellos en ningún momento del estudio, con un valor global de p igual a 0,831. En la Tabla 18 se detallan los valores correspondientes a la incidencia de paresia facial específicos de cada grupo en cada momento del estudio, y los valores de significación estadística entre ambos a la semana, al mes, a los tres meses, seis meses y un año postoperatorio. Parálisis Facial Grupo Control (n:41) Grupo Intervención (n:38) Total p 1 Sem Sí 32 (78,05%) 29 (76,32%) 61 (77,2%) 0,87 No 9 (21,95%) 9 (23,68%) 18 (22,78%) 1 Mes Sí 22 (54%) 19(50%) 41 (51,90%) 0,88 No 19 (46%) 19 (50%) 38 (48,10%) 3 Meses Sí 12 (29,27%) 12 (31,58%) 24 (30,37%) 0,81 No 29 (70,73%) 26 (68,42%) 55 (69,62%) 6 Meses Sí 2 (4,88%) 2 (5,26%) 4 (5,06%) 0,61 No 39 (95,12%) 36 (94,74%) 75 (94,94%) 1 Año Sí 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) * No 41 (100%) 38 (100%) 79 (100%) En la Figura 29 observamos el curso que sigue el valor correspondiente a la incidencia de parálisis facial en cada uno de los grupos en el primer año postoperatorio. Los trazados de ambos grupos prácticamente se superponen en todo su recorrido, apreciando una incidencia de PF mínimamente mayor en el grupo control en la primera semana y primer mes y discretamente mayor en el grupo intervención al tercer mes. A partir de entonces ambos grupos se igualan, manejando porcentajes de incidencia prácticamente iguales. Tabla 18. Incidencia de paresia facial de cada grupo y valor de significación estadística entre ambos en cada momento. * No se calcula ningún estadístico porque el valor de HB es una constante. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 109 VI. RESULTADOS  Grado o magnitud de paresia facial El grado de paresia facial se cuantificó con la escala de House-Brackmann que establece una puntuación de 1 a 6 a cada una de las cinco ramas del nervio facial. El resultado de cada una de las puntuaciones fue sumado para obtener una puntuación global del grado de paresia facial clínica del paciente en cada visita. El valor osciló entre 5 (ausencia de paresia facial) y 30 (parálisis facial total). Así, en el grupo control la media del grado de paresia facial clínica en la primera visita (1º semana) fue de 10,34/30, en la segunda visita (1º mes) se redujo a 7,4/30, y en las visitas posteriores (3º, 6º y 12º mes) los valores respectivos fueron 5,7; 5,05 y 5 puntos. En el grupo intervención, la media del grado de paresia facial clínica en la primera visita (1º semana) fue de 11,79/30, en la segunda visita (1º mes) se redujo a 8,63/30, y en las visitas posteriores (3º, 6º y 12º mes) fue de 6,6; 5,16 y 5 respectivamente. Al realizar el estudio comparativo de los valores globales de HB entre los dos grupos, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ellos, con un valor global de p igual a 0,594 (Tabla 19). 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año G. Control 10,34 7,40 5,70 5,05 5 G. Intervención 11,79 8,63 6,60 5,16 5 Valor de p 0,349 0,227 0,132 0,302 * Media Muestra 11,04 7,99 6,14 5,1 5 p:0,87 p:0,88 p:0,81 p:0,61 0 20 40 60 80 100 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año % Incidencia de Parálisis Facial Evolución en el Tiempo Grupo Control Grupo Intervención Figura 29. Incidencia de paresia facial de cada grupo a lo largo del primer año postoperatorio. Se reflejan los valores de significación estadística entre los dos grupos en cada momento. . Tabla 19. Media de los valores de HB de caga grupo y su evolución en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento. * No se calcula ningún estadístico porque el valor de HB es una constante. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 110 VI. RESULTADOS En la Figura 30 apreciamos la evolución que siguen a lo largo del primer año post-parotidectomía las puntuaciones medias globales de HB de cada grupo. De nuevo se observa un trayecto muy similar en la gráfica que representa cada grupo, con una ligera diferencia en los tres primeros meses del postoperatorio, donde el grupo intervención presentó valores mayores respecto a los del grupo control.  Tiempo de recuperación. Evolución del grado de paresia facial en el tiempo Para el estudio de la evolución y comparación del grado de parálisis facial entre el grupo control y el grupo intervención en el tiempo, hemos realizado un estudio de supervivencia a lo largo de un período de 12 meses tras la cirugía parotídea, tiempo en el que se produce la curación del 100% de los pacientes que componen la muestra total de estudio. Para ello, en los diferentes momentos del estudio reportados en meses hemos estimado los porcentajes que representan las probabilidades de recuperación de cada grupo. Esto nos ha permitido comparar las diferencias existentes entre ambos grupos y su evolución en el tiempo y poder contrastar así la efectividad de los ejercicios de rehabilitación supervisados en un servicio hospitalario específico frente a los ejercicios de mímica facial explicados en las consultas externas de Cirugía Maxilofacial. Al valorar la probabilidad que cada grupo tiene de curarse (reflejada en porcentaje) a la semana, al mes, a los tres meses, seis meses y un año tras la cirugía, y tras compararlas entre ellos, no encontramos diferencias estadísticamente significativas, con un valor de p global igual a 0,895. En la Tabla 20 se detallan los porcentajes de curación de cada grupo en cada momento del estudio y su respectiva significación estadística. p: 0,349 p: 0,227 p: 0,132 p: 0,302 0 5 10 15 20 25 30 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año House-Brackmann Tiempo de evolución Grupo Control Grupo Intervención Figura 30. Evolución del grado de paresia facial en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento del estudio. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 111 VI. RESULTADOS 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año G. Control 22% (9/41) 54% (22/41) 71% (29/41) 95% (39/41) 100% (41/41) G. Intervención 24% (9/38) 50% (19/38) 69% (26/38) 95% (36/38) 100% (38/38) Valor de p 0,87 0,88 0,81 0,66 * En la Figura 31 encontramos que nuevamente los valores de los porcentajes de curación de ambos grupos discurren prácticamente de manera paralela en el transcurso de los 12 meses post-parotidectomía. Se aprecia una mínima ventaja por parte del grupo intervención a la primera semana, prácticamente imperceptible, y por parte del grupo control al mes y al tercer mes, manteniendo iguales porcentajes de curación a partir del sexto mes. A continuación se detallan las tablas de supervivencia donde se reflejan los datos estadísticos que resumen los valores estudiados en el grupo control y en el grupo intervención (Tablas 21-23). n: 41 Tiempo (meses) Estado Proporción acumulada que sobrevive hasta el momento Nº eventos acumulados Nº casos que permanecen Estimación Error Típico 1 ,000 Curado . . 1 40 2 ,000 Curado . . 2 39 3 ,000 Curado . . 3 38 4 ,000 Curado . . 4 37 5 ,000 Curado . . 5 36 p: 0,87 p: 0,88 p: 0,81 p: 0,66 0 20 40 60 80 100 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 12 Meses % Probabilidad Curación Tiempo de Evolución Grupo Control Grupo Intervención Tabla 20. Porcentajes de curación de cada grupo y el valor de significación estadística en cada momento. * No se calcula ningún estadístico porque el valor de % de curación es una constante. . Figura 31. Evolución de la probabilidad de curación de cada grupo en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento del estudio. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 112 VI. RESULTADOS 6 ,000 Curado . . 6 35 7 ,000 Curado . . 7 34 8 ,000 Curado . . 8 33 9 ,000 Curado ,781 ,059 9 32 10 1,000 Curado . . 10 31 11 1,000 Curado . . 11 30 12 1,000 Curado . . 12 29 13 1,000 Curado . . 13 28 14 1,000 Curado . . 14 27 15 1,000 Curado . . 15 26 16 1,000 Curado . . 16 25 17 1,000 Curado . . 17 24 18 1,000 Curado . . 18 23 19 1,000 Curado . . 19 22 20 1,000 Curado . . 20 21 21 1,000 Curado . . 21 20 22 1,000 Curado ,463 ,078 22 19 23 3,000 Curado . . 23 18 24 3,000 Curado . . 24 17 25 3,000 Curado . . 25 16 26 3,000 Curado . . 26 15 27 3,000 Curado . . 27 14 28 3,000 Curado . . 28 13 29 3,000 Curado ,292 ,071 29 12 30 6,000 Curado . . 30 11 31 6,000 Curado . . 31 10 32 6,000 Curado . . 32 9 33 6,000 Curado . . 33 8 34 6,000 Curado . . 34 7 35 6,000 Curado . . 35 6 36 6,000 Curado . . 36 5 37 6,000 Curado . . 37 4 38 6,000 Curado . . 38 3 39 6,000 Curado ,049 ,034 39 2 40 12,000 Curado . . 40 1 41 12,000 Curado ,000 ,000 41 0 n: 38 Tiempo (meses) Estado Proporción acumulada que sobrevive hasta el momento Nº eventos acumulados Nº casos que permaneces Estimación Error Típico 1 ,000 Curado . . 1 37 2 ,000 Curado . . 2 36 3 ,000 Curado . . 3 35 4 ,000 Curado . . 4 34 5 ,000 Curado . . 5 33 6 ,000 Curado . . 6 32 7 ,000 Curado . . 7 31 8 ,000 Curado . . 8 30 Tabla 21. Datos estadísticos del estudio de supervivencia del grupo control. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 113 VI. RESULTADOS 9 ,000 Curado ,763 ,069 9 29 10 1,000 Curado . . 10 28 11 1,000 Curado . . 11 27 12 1,000 Curado . . 12 26 13 1,000 Curado . . 13 25 14 1,000 Curado . . 14 24 15 1,000 Curado . . 15 23 16 1,000 Curado . . 16 22 17 1,000 Curado . . 17 21 18 1,000 Curado . . 18 20 19 1,000 Curado ,500 ,081 19 19 20 3,000 Curado . . 20 18 21 3,000 Curado . . 21 17 22 3,000 Curado . . 22 16 23 3,000 Curado . . 23 15 24 3,000 Curado . . 24 14 25 3,000 Curado . . 25 13 26 3,000 Curado ,315 ,077 26 12 27 6,000 Curado . . 27 11 28 6,000 Curado . . 28 10 29 6,000 Curado . . 29 9 30 6,000 Curado . . 30 8 31 6,000 Curado . . 31 7 32 6,000 Curado . . 32 6 33 6,000 Curado . . 33 5 34 6,000 Curado . . 34 4 35 6,000 Curado . . 35 3 36 6,000 Curado ,053 ,036 36 2 37 7,000 Curado ,026 ,026 37 1 38 12,000 Curado ,000 ,000 38 0 Media* Mediana IC 95% IC 95% Estimación Error Típico Lím Inf Lím Sup Estimación Error Típico Lím Inf Lím Sup GC 3,000 3,000 2,105 3,895 3,000 ,596 1,832 4,168 GI 2,987 2,987 2,090 3,883 2,000 ,881 ,274 3,726 Global 2,994 2,994 2,364 3,623 3,000 ,496 2,028 3,972 b. Parálisis facial individualizada por ramas del nervio facial Con la finalidad de obtener resultados más precisos y específicos, hemos realizado un estudio en el que se han individualizando las ramas del nervio facial y se han estudiado por separado. De este modo, Tabla 22. Datos estadísticos del estudio de supervivencia del grupo intervención. . Tabla 23. Datos estadísticos del grupo control y grupo intervención que complementan el estudio. *La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 114 VI. RESULTADOS hemos determinado la frecuencia, grado de afectación y evolución en el tiempo de cada una de las ramas en cada uno de los grupos de estudio.  Incidencia de parálisis facial individualizada por ramas del nervio facial Al determinar la incidencia de afectación de cada rama del nervio facial, evidenciamos que la rama afectada con mayor frecuencia en ambos grupos a la semana de la intervención quirúrgica, fue la rama marginal con un valor global del 64,5%; siendo del 63,41% en el grupo control y del 65,79% en el grupo intervención. La siguiente rama del nervio facial afectada en frecuencia en el grupo control fue la rama cigomática-orbitaria, con una incidencia del 51,22%, y en el grupo intervención la rama bucal, con una incidencia del 63,16%. La rama menos afectada a la primera semana de la cirugía, tanto para el grupo control como para el grupo intervención, fue la rama temporal, con unos valores respectivos de afectación del 39,02% y 47,37%. En el resto del transcurso del año postoperatorio, observamos como la rama marginal continuó siendo la más afectada en ambos grupos. En ningún momento del estudio descubrimos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de paresia estudiando cada rama del nervio facial entre el grupo control y el grupo intervención. La recuperación de la paresia de cada una de las ramas fue del 100% en ambos grupos al año de la cirugía (Tabla 24). GC (n:41) GI (n:38) Valor de p 1 Sem RT Si PF 16 (39,02%) 18 (47,37%) 0,227 No PF 25 (60,98%) 20 (52,63%) RCO Si PF 21 (51,22%) 23 (60,53%) 0,202 No PF 20 (48,78%) 15 (39,47%) RB Si PF 20 (48,78%) 24 (63,16%) 0,099 No PF 21 (51,22%) 14 (36,84%) RM Si PF 26 (63,41%) 25 (65,79%) 0,412 No PF 15 (36,59%) 13 (34,21%) RC Si PF 17 (41,46%) 19 (50%) 0,579 No PF 24 (58,54%) 19 (50%) 1 Mes RT Si PF 9 (21,95%) 10 (26,32%) 0,205 No PF 32 (70,05%) 28 (73,68%) RCO Si PF 14 (34,15%) 14 (36,84%) 0,062 No PF 27 (65,85%) 24 (63,16%) RB Si PF 11 (26,83%) 13 (34,21%) 0,508 No PF 30 (73,17%) 25 (67,79%) RM Si PF 16 (39,02%) 17 (44,74%) 0,264 No PF 25 (60,98%) 21 (55,26%) RC Si PF 8 (19,51%) 9 (23,64%) 0,203 No PF 33 (80,49%) 29 (76,32%) 3 Meses RT Si PF 5 (12,20%) 7 (18,42%) 0,593 No PF 36 (87,80%) 31 (81,58%) RCO Si PF 6 (14,67%) 7 (18,42%) 0,205 No PF 35 (85,37%) 31 (81,58%) TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 115 VI. RESULTADOS RB Si PF 3 (7,32%) 4 (10,53%) 0,456 No PF 38 (92,68%) 34 (89,47%) RM Si PF 7 (17,07%) 11 (28,95%) 0,104 No PF 34 (82,93%) 27 (71,05%) RC Si PF 3 (7,32%) 4 (10,53%) 0,456 No PF 38 (92,68%) 34 (89,47%) 6 Meses RT Si PF 1 (2,44%) 1 (2,63%) 0,733 No PF 40 (97,56%) 37 (97,37%) RCO Si PF 0 (0%) 1 (2,63%) * No PF 41 (100%) 37 (97,37%) RB Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) RM Si PF 1 (2,44%) 3 (7,89%) 0,279 No PF 40 (97,56%) 35 (92,11%) RC Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) 1 Año RT Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) RCO Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) RB Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) RM Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%) RC Si PF 0 (0%) 0 (0%) * No PF 41 (100%) 38 (100%)  Grado de paresia facial individualizado por ramas del nervio facial El estudio de la evolución del grado de paresia facial individualizando cada rama del nervio facial con la escala de HB no demuestra diferencias estadísticamente significativas para cada una de las ramas del grupo control y del grupo intervención en los diferentes momentos del postoperatorio. Los valores globales de p fueron iguales a 0,490 en la RT; 0,736 en la RCO; 0,706 en la RB; 0,580 en la RM y 0,653 en la RC. En la Tabla 25 se detallan los valores que corresponden al grado de afectación de cada rama, en cada grupo y en cada momento del estudio. La rama más afectada en la primera visita postoperatoria (1º semana), tanto en el grupo control como en el grupo intervención, fue la rama marginal, con una grado de afectación de 2,38/5 y 2,64/5 respectivamente. La rama menos afectada en ambos grupos a la semana de la cirugía es la rama cervical, con valores de 1,79/5 y 2,14/5 respectivamente. Tabla 24. Incidencia de paresia facial individualizada por ramas en el GC y el GI y grado de significación estadístico. * No se calcula ningún estadístico porque la incidencia de PF es una constante. Amarillo: rama con mayor incidencia de PF. Gris: rama con menor incidencia de PF. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 116 VI. RESULTADOS En la evolución subsiguiente, encontramos que la rama marginal es la que presenta mayor grado de paresia facial en todo momento, excepto al mes de la parotidectomía, cuando encontramos que en el grupo control la rama más afectada es la cigomático-órbitaria. 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año GC GI GC GI GC GI GC GI GC GI RT 1,93 2,36 1,51 1,82 1,13 1,43 1,02 1,03 1 1 p 0,27 0,31 0,113 0,957 * RCO 2,27 2,39 1,61 1,77 1,17 1,34 1 1,03 1 1 p 0,722 0,562 0,305 0,302 * RB 1,98 2,26 1,47 1,68 1,08 1,19 1 1 1 1 p 0,374 0,346 0,273 * * RM 2,38 2,64 1,57 1,89 1,24 1,5 1,03 1,1 1 1 p 0,427 0,204 0,106 0,275 * RC 1,78 2,14 1,24 1,47 1,08 1,14 1 1 1 1 p 0,243 0,238 0,511 * *  Tiempo de recuperación y evolución en el tiempo del grado de paresia facial individualizado por ramas del nervio facial Hemos llevado a cabo un estudio referente al tiempo de recuperación de la paresia de cada una de las ramas del nervio facial determinando el valor que representa el porcentaje de curación de cada una de ellas en las diferentes visitas, con el fin de identificar la rama que se recupera con más celeridad en cada grupo según la escala clínica de House-Brackmann. Tras realizar el estudio estadístico, no encontramos en ningún momento diferencias significativas globales entre ambos grupos en el estudio individualizado por ramas. Se mantienen unos porcentajes de recuperación de la paresia facial muy similares a partir de los seis meses, con valores globales de p iguales a 0,520 RT; 0,609 RCO; 0,420 RB; 0,508 RM y 0,810 RC. De este modo, identificamos que en el grupo control la rama marginal es la que tiene mayor probabilidad de recuperación entre la primera semana y el primer mes, seguida de la rama bucal y la rama cervical, que presentan iguales porcentajes de recuperación. Por otro lado, en el grupo intervención la rama bucal es la que tiene mayor probabilidad de recuperación entre la primera semana y el primer mes, seguida de la cervical. A pesar de lo descrito, e independientemente de las diferencias que podamos encontrar en la recuperación de cada rama en cada momento entre los diferentes grupos, no hemos descubierto ninguna diferencia específica estadísticamente significativa entre ellos. Los niveles de significación estadística Tabla 25. Media de los valores de HB individualizados por ramas del NF de cada grupo y su evolución en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento. * No se calcula ningún estadístico porque el valor de HB es una constante. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 117 VI. RESULTADOS se reflejan en la Tabla 26. 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año GC GI GC GI GC GI GC GI GC GI RT 61% (25) 53% (20) 78 % (32) 74% 28) 88% (36) 82% (31) 98% (40) 97% (37) 100% (41) 100% (38) p 0,775 0,839 0,652 1,000 * RCO 49% (20) 40% (15) 66% (27) 63% (24) 85% (35) 82% (31) 100% (41) 97% (37) 100% (41) 100% (38) p 0,558 0,797 0,881 0,481 * RB 51% (21) 37% (14) 73% (30) 66% (25) 93% (38) 89% (34) 100% (41) 100% (30) 100% (41) 100% (38) p 0,317 0,475 0,731 * * RM 37% (15) 34% (13) 61% (25) 55% (21) 83% (34) 71% (27) 98% (40) 92% (35) 100% (41) 100% (38) p 1,000 0,602 0,221 0,347 * RC 59% (24) 50% (19) 80% (32) 76% (29) 93% (38) 89% (34) 100% (41) 100% (38) 100% (41) 100% (38) p 0,593 0,860 0,471 * * A continuación, se representan los gráficos con la evolución en porcentajes de curación que sigue cada rama del nervio facial en el tiempo comparando el grupo control con el grupo intervención, especificando los valores de significación estadística en cada momento del estudio (Figuras 32-36). Rama temporal p: 0,775 p: 0,839 p: 0,652 p: 1,000 0 20 40 60 80 100 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 12 Meses % Probabilidad Curación Tiempo de Evolución Grupo Control Grupo Intervención Tabla 26. Porcentajes que representan la probabilidad de curación de cada rama en el tiempo en el Grupo Control y Grupo Intervención. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento.* No se calcula ningún estadístico porque el porcentaje de recuperación es una constante. Figura 32. Evolución de la probabilidad de curación de la rama temporal del nervio facial de cada grupo en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 124 VI. RESULTADOS 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año G. Control (n: 24) 13,54 9,40 6,56 5,14 5,00 G. Intervención (n:21) 16,05 11,98 8,13 5,28 5,00 Valor de p 0,08 0,185 0,145 0,493 *  Tiempo de recuperación. Evolución del grado de paresia facial en el tiempo Al comparar la evolución de ambos subgrupos en el tiempo, estudiando nuevamente los porcentajes que representan las probabilidades de curación en cada momento, no encontramos diferencias significativas en ningún momento. Coincidiendo esto con una velocidad de curación similar entre ambos grupos (Tabla 37 y Figura 39). 1 sem 1 mes 3 meses 6 meses 1 año GC 0% (0/24) 12% (3/24) 50% (12/24) 92% (22/24) 100% (21/24) GI 0% (0/21) 10% (2/21) 43% (9/21) 90% (19/21) 100% (21/21) p * 0,91 0,68 0,81 * p: 0,08 p: 0,185 p: 0,145 p: 0,493 0 5 10 15 20 25 30 Sem1 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Año 1 House-Brackmann Tiempo de evolución Grupo Control Grupo Intervención Tabla 36. Magnitud de paresia facial de cada sub-grupo en cada momento y su respectivo valor de significación estadístico. . . Figura 38. Evolución del grado de paresia facial en el tiempo por sub-grupos de estudio. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento. . . Tabla 37. Porcentajes que representan probabilidades de curación de cada sub-grupo en cada momento. . . . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 125 VI. RESULTADOS p: 0,91 p: 0,68 p: 0,81 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 12 Meses % Probabilidad Curación Tiempo de Evolución Grupo Control Grupo Intervención Figura 39. Evolución de la probabilidad de curación de cada sub-grupo en el tiempo. Se reflejan los valores de significación estadística en cada momento. . . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 126 VI. RESULTADOS 2. CALIDAD DE VIDA La calidad de vida tras la cirugía parotídea ha sido estudiada en un número limitado de estudios hasta el momento. Las complicaciones y los resultados funcionales de dicha cirugía pueden afectar la calidad de vida de los pacientes184. Es esta sección se presentan los resultados del impacto que tienen los resultados funcionales y estéticos de la parotidectomía superficial conservadora del nervio facial por adenoma pleomorfo y sus complicaciones sobre la calidad de vida de los pacientes a corto y largo plazo. 2.1. Calidad de vida según el grupo de aleatorización. En primer lugar, hemos realizado un análisis para comparar la evolución de la calidad de vida entre el grupo control y el grupo intervención a lo largo del primer año postoperatorio. Ante la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el componente físico y en el psíquico del FDI, hemos procedido a unificar la muestra de estudio. El resto del análisis se realizará sobre los 79 pacientes. Con ello, hemos podido obtener resultados estadísticamente más fiables y potentes. En las Tablas 38 y 39 se detallan los datos del estudio estadístico del FDI físico y psíquico respectivamente. N min max Media (DE) IC 95% Me (P25-P75) P FDI0sem GC 41 80 100 99,15 (3,518) (98,04;100,26) 100 (100;100) 0,816 GI 38 80 100 98,95 (4,053) (97,62;100,28) 100 (100;100) FDI1sem GC 41 20 100 79,39 (19,564) (73,22;85,57) 85 (67,50;95,00) 0,904 GI 38 35 100 78,84 (20,681) (72,04;85,64) 85 (60,00;96,25) FDI1mes GC 41 40 100 88,17 (14,738) (83,52;92,82) 95 (80;100) 0,643 GI 38 35 100 89,74 (15,147) (84,76;94,72) 100 (83,25;100) FDI3mes GC 41 65 100 95,37 (8,543) (92,67;98,06) 100 (95;100) 0,491 GI 38 55 100 96,71 (8,721) (93,84;99,58) 100 (98,75;100) FDI6mes GC 41 70 100 98,41 (5,413) (96,71;100,12) 100 (100;100) 0,727 GI 38 75 100 98,82 (4,713) (97,27;100,36) 100 (100;100) FDI1año GC 41 75 100 98,90 (4,543) (97,47;100,34) 100 (100;100) 0,399 GI 38 85 100 99,61 (2,433) (98,81;100,41) 100 (100;100) Tabla 38. Datos estadísticos y valor de significación estadístico del estudio de CV, aspecto físico, según el grupo de estudio tras la aleatorización. El valor de p corresponde a la significación estadística al relacionar ambos grupos entre sí. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 127 VI. RESULTADOS N min max Media (DE) IC 95% Me (P25-P75) p FDI0sem GC 41 47 100 84,39 (12,450) (80,46;88,32) 84 (76;95,50) 0,640 GI 38 40 100 83,03 (13,365) (78,63;87,42) 84 (76;92) FDI1sem GC 41 0 100 79,46 (18,863) (73,51;85,42) 80 (68;94) 0,814 GI 38 36 100 78,50 (17,301) (72,81;84,19) 80 (64;92) FDI1mes GC 41 4 100 86,39 (16,954) (81,04;91,74) 88 (83,96) 0,561 GI 38 40 100 84,24 (15,695) (79,08;89,40) 88 (72;100) FDI3mes GC 41 32 100 89,17 (14,731) (84,52;93,82) 92 (84,100) 0,782 GI 38 52 100 88,29 (13,378) (83,89;92,69) 92 (83;100) FDI6mes GC 41 40 100 90,88 (12,442) (86,95;94,81) 92 (87;100) 0,902 GI 38 56 100 91,21 (11,402) (87,46;94,96) 95,50 (84;100) FDI1año GC 41 72 100 93,90 (7,429) (91,56;96,25) 100 (88;100) 0,229 GI 38 56 100 91,42 (10,590) (87,94;94,90) 95,50 (84;100) En la Figura 40 se representa la evolución de los valores del FDI físico de cada grupo. Se observa que siguen un trayecto prácticamente igual, reflejando a su vez los valores de significación estadística resultantes de la comparación en cada momento. En el gráfico de la Figura 41, se muestra que en el trayecto de la curva de FDI psíquico de ambos grupos, a pesar de apreciar unas diferencias más notorias que en el caso anterior, no existen diferencias significativas entre ellos. p: 0,904 p: 0,643 p: 0,491 p: 0,727 p: 0,399 p: 0,816 70 75 80 85 90 95 100 Pre Op. 1º Sem PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO Media de la puntuación FDI Físico Grupo Control Grupo Intervención Figura 40. Calidad de vida en el aspecto físico según el grupo de aleatorización. Se detallan los valores de significación estadística en cada momento del estudio. . Tabla 39. Datos estadísticos del estudio de CV, aspecto psíquico, según el grupo de estudio tras la aleatorización. El valor de p corresponde a la significación estadística al relacionar ambos grupos en cada momento del estudio. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 128 VI. RESULTADOS 2.2. Calidad de vida global Al evaluar el aspecto físico de la calidad de vida global, observamos una afectación significativa con un valor de p <0,001. Existe un descenso de las puntuaciones del FDI respecto al valor preoperatorio a la semana y al mes de la intervención quirúrgica, lo que se traduce en un empeoramiento de la CV. A partir del tercer mes, los valores van remontando y se van acercando hasta llegar, e incluso sobrepasar, el valor inicial al cabo de un año. La reducción significativa de la calidad de vida global se produce a la semana, al mes y al tercer mes de la cirugía, con valores de p iguales a 0,001; 0,001; 0,039 respectivamente. Al sexto mes y al año no hay diferencias significativas respecto al preoperatorio, con valores de p iguales a 1,000 en ambos momentos (Tabla 40 y Figura 42). p: 0,640 p: 0,814 p: 0,561 p: 0,782 p: 0,902 p: 0,229 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Pre Op. 1º Sem PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO Media de la puntuación FDI Psíquico Grupo Control Grupo Intervención N min max Media (DE) IC 95% Me (P25-P75) P FDI0sem 79 80 100 99.05 (3,762) (98,21;99,89) 100 (100;100) FDI1sem 79 20 100 79,13 (19,981) (74,65;83,60) 85 (65;95) 0,001 FDI1mes 79 35 100 88,92(14,861) (85,60;92,25) 95 (81;100) 0,001 FDI3mes 79 55 100 96,01 (8,600) (94,09;97,94) 100 (95;100) 0,039 FDI6mes 79 70 100 98,61 (5,060) (97,47;99,74) 100 (100;100) 1,000 FDI1año 79 75 100 99,24 (3,677) (98,42;100,06) 100 (100;100) 1,000 Figura 41. Calidad de vida en el aspecto psíquico según el grupo de aleatorización. Se detallan los valores de significación estadística que reflejan la comparación entre ambos grupos en cada momento del estudio. . Tabla 40. Datos estadísticos y valor de significación estadística del estudio del aspecto físico de la calidad de vida de la muestra. El valor de p corresponde a la significación estadística en relación al valor de cada momento con la semana cero. TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 129 VI. RESULTADOS Al valorar el aspecto psíquico de la calidad de vida global apreciamos una alteración significativa de la misma, con un valor de p <0,001. Al analizar en detalle los datos, encontramos una afectación significativa a la semana con un valor de p igual a 0,028, y una mejoría estadísticamente significativa a partir del tercer mes, con valores de p de 0,007 en este momento del estudio y de 0,001 a los 6 meses y al año. Al primer mes, no encontramos variaciones significativas (p: 0,382) (Tabla 41 y Figura 43). p: 0,001 p: 0,001 p: 0,039 p: 1,000 p:1,000 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Pre Op. 1º Sem PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO Media de la puntuación FDI Fïsico Media FDI Físico N min max Media (DE) IC 95% Me (P25-P75) P FDI0sem 79 40 100 83,73 (12,833) (80,86;86,61) 84 (76;92) FDI1sem 79 0 100 79,00 (18,019) (74,96;83,04) 80 (68;92) 0,028 FDI1mes 79 4 100 85,35 (16,292) (81,71;89) 88 (80;96) 0,382 FDI3mes 79 32 100 88,75 (14,013) (85,61;91,89) 92 (84;100) 0,007 FDI6mes 79 40 100 91,04 (11,878) (88,38;93,70) 95 (86;100) 0,001 FDI1año 79 56 100 92,71 (9,113) (90,67;94,75) 96 (88;100) 0,001 Figura 42. Curva que representa la evolución de los valores del FDI físico de la calidad de vida global. El valor de p corresponde a la significación estadística en relación al valor de cada momento del estudio con la semana cero. . Tabla 41. Datos estadísticos y valor de significación estadística del estudio del aspecto psíquico de la calidad de vida de la muestra. El valor de p corresponde a la significación estadística en relación al valor de cada momento con la semana cero. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 130 VI. RESULTADOS Tras estudiar la CV global y su afectación en el aspecto físico durante los tres primeros meses del postoperatorio y en el aspecto psíquico en el primer mes, junto con la mejoría de ésta a partir del tercer mes, hemos realizado un análisis desglosando el cuestionario del FDI en sus preguntas. De esta manera pretendemos determinar cuáles de las acciones reflejadas en éstas influyen en dicha afectación y mejoría. Así, realizamos un estudio de las secuelas o complicaciones que influyen tanto de manera negativa como positiva en la calidad de vida postoperatoria de nuestros pacientes. En lo que respecta al aspecto físico de la calidad de vida, descubrimos una diferencia significativa entre los valores de las medias de las respuestas de las cinco preguntas que componen este apartado durante los tres primeros meses del PO (excepto la quinta pregunta al tercer mes) y los valores preoperatorios (Tabla 42). Por lo tanto, la afectación de la movilidad de la musculatura facial para la realización de acciones tales como: ingesta de líquidos, masticación de alimentos, limpieza de la cavidad oral, pronunciación de sonidos, gesticulación de palabras y lagrimeo ocular, es lo que claramente influye de manera negativa en la calidad de vida. P. Op 1º Semana PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO p media P media p media p media p media 1 4,95 <0,001 3,90 <0,001 4,47 0,007 4,81 0,320 4,92 0,349 4,90 2 5,00 <0,001 4,22 <0,001 4,62 0,006 4,89 0,045 4,95 0,159 4,92 3 4,99 <0,001 4,45 <0,001 4,69 0,007 4,86 0,159 4,96 0,228 4,92 4 4,92 <0,001 4,15 <0,001 4,41 0,019 4,76 0,836 4,94 1,000 4,92 5 4,95 <0,001 4,08 0,001 4,61 0,436 4,90 0,829 4,96 0,734 4,92 p: 0,028 p: 0,382 p: 0,007 p: 0,001 p: 0,001 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Pre Op. 1º Sem PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO Media de la puntuación FDI Psíquico Media FDI Psíquico Figura 43. Curva que representa la evolución de los valores del FDI psíquico de la calidad de vida global. El valor de p corresponde a la significación estadística en relación al valor de cada momento con la semana cero. . Tabla 42. Media de la puntuación de respuestas de cada pregunta del FDI Físico y valor de significación estadística respecto al puntaje del preoperatorio. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 131 VI. RESULTADOS En cuanto a desglose de las preguntas del apartado correspondiente al aspecto psíquico del FDI, constatamos que la afectación significativa de la calidad de vida en la primera semana está relacionada con la influencia que el déficit de la movilidad facial ejerce sobre las actividades familiares y/o sociales que realizan las personas. Por el contrario, la mejoría de la calidad de vida al cabo del tiempo se ve reflejada en un mayor estado de tranquilidad intrínseco y con el entorno, mejor calidad y cantidad de sueño y menor estado de irritación (Tabla 43). P. Op 1º Semana PO 1º Mes PO 3º Mes PO 6º Mes PO 1º Año PO p media p media p media p media p media 6 4,81 0,939 4,79 0,203 4,99 0,002 5,22 <0,001 5,36 <0,001 5,41 7 5,47 0,352 5,34 0,302 5,58 0,203 5,62 0,029 5,68 0,017 5,71 8 5,42 0,279 4,52 0,032 5,62 0,083 5,61 0,004 5,66 <0,001 5,72 9 4,14 1,000 4,14 0,022 4,62 0,004 4,72 <0,001 4,89 <0,001 5,05 10 6,00 <0,001 4,95 <0,001 5,43 0,009 5,72 0,094 5,86 0,228 5,94 2.3. Influencia de las complicaciones y secuelas postoperatorias en la CV A continuación procederemos a analizar la relación e influencia del género, la edad y de las complicaciones y/o secuelas de la cirugía (parálisis facial, cambios en la apariencia, percepción de hundimiento, aspecto de la cicatriz, alteraciones en la sensibilidad, molestias oculares y síndrome de Frey) en la calidad de vida de los pacientes. En primer lugar, hemos evaluado la calidad de vida intragrupal, es decir la afectación de cada uno de los valores o escalas que componen cada variable por separado. Posteriormente, se detallan las relaciones intergrupales, donde se relacionan entre sí los valores o escalas que componen cada una de las variables. Ello nos ha permitido determinar los factores que directamente influyen en la calidad de vida de nuestros pacientes. a. Calidad de vida intragrupal Al estudiar el aspecto físico del FDI, observamos que todas las escalas que componen las variables presentaron una afectación significativa de la calidad de vida global, observándose en su mayoría durante el primer y tercer mes del postoperatorio. En la Tabla 44 se representa en amarillo la afectación de cada una de las escalas de las variables de manera independiente, reflejando los valores de significación estadística resultantes de comparar cada momento con el valor preoperatorio. Tabla 43. Media de la puntuación de respuestas de cada pregunta del IDF Psíquico y valor de significación estadística respecto al puntaje del preoperatorio. . TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 132 VI. RESULTADOS En los pacientes con ausencia de parálisis facial no realizamos comparaciones por pares con NOVA medidas repetidas, ya que no siguen una distribución normal. Se realizó una comparación por pares con pruebas no paramétricas, encontrando una afectación global de la calidad de vida con la Prueba de Friedman con un valor de p <0,001. A diferencia de esto, al comparar cada momento con la semana cero, empleando la prueba de Wilcoxon, no encontrando diferencias significativas, empleando una significación corregida de <0,0033, siendo esta la única variable con este patrón. FDI Físico Variable Afectación CV global 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año CV <0,001 0,001 0,001 0,039 1,00 1,00 GC p<0,001 < 0,001 < 0,001 0,005 0,383 0,710 GI p<0,001 <0,001 0,001 0,149 0,889 0,230 Mujer <0,001 <0,001 <0,001 0,007 0,118 0,160 Hombre <0,001 <0,001 0,001 0,096 0,902 0,083 Sí PF <0,001 <0,001 <0,001 0,021 1,00 1,00 No PF P<0,0033 <0,001 0,020 0,102 0,317 0,317 0,317 Sí CA <0,001 <0,001 0,003 0,061 0,330 0,330 No CA <0,001 <0,001 <0,001 0,018 0,398 0,766 AC Ideal <0,001 <0,001 <0,001 0,019 0,905 0,321 AC Mod 0,005 0,007 0,016 0,132 0,343 * Sí PH <0,001 <0,001 <0,001 0,018 0,423 0,325 No PH <0,001 <0,001 <0,001 0,066 0,589 0,767 Sí AS <0,001 <0,001 0,004 0,191 0,868 1,000 No AS <0,001 <0,001 <0,001 0,007 0,427 0,568 Sí MO <0,001 <0,001 0,004 0,152 0,790 0,508 No MO <0,001 <0,001 <0,001 0,003 0,140 0,766 Sí SF <0,001 <0,001 0,025 0,266 0,339 0,339 No SF <0,001 <0,001 <0,001 0,005 0,398 0,766 Sí OC 0,004 0,003 0,009 0,038 0,111 0,347 No OC <0,001 <0,001 <0,001 0,014 0,909 0,321 Tabla 44. FDI físico. Datos estadísticos del estudio de calidad de vida intragrupal de las escalas de las variables. GC: grupo control, GI: grupo intervención, PF: parálisis facial, CA: cambios en la apariencia, AC: aspecto de la cicatriz, PH: percepción del hundimiento, AS: alteración de la sensibilidad al llevar pendientes, realizar deportes al aire frío, MO: molestias oculares, SF: síndrome de Frey, OC: otras complicaciones. Amarillo: Afectación CV. Rojo: diferencia significativa intergrupal TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 133 VI. RESULTADOS Al estudiar el componente psíquico del FDI encontramos que todas las escalas de las variables presentaron una alteración significativa de la calidad de vida global. Los únicos pacientes que presentaron una reducción de la CV en este aspecto a la semana fueron aquellos que tuvieron parálisis facial y percepción del hundimiento en el lecho quirúrgico. En cuanto a aquellos que mejoraron su calidad de vida tras la cirugía encontramos a los hombres, a las mujeres, pacientes con y sin PF, sin cambios en la apariencia, aspecto de la cicatriz ideal, sin percepción del hundimiento, ni alteraciones de la sensibilidad, sin molestias oculares, sin síndrome de frey y sin otras complicaciones. De igual manera, los pacientes sin parálisis facial no siguieron una distribución normal, por lo que no realizamos comparaciones por pares con NOVA medidas repetidas. Se realizó una comparación por pares con pruebas no paramétricas, encontrando una mejoría global de la calidad de vida con la Prueba de Friedman (p <0,001). Al emplear la prueba de Wilcoxon para comparar los valores de la semana cero con el resto de los momentos, encontramos una mejoría significativa de la calidad de vida (manteniendo en este caso una significación corregida de <0,0033), al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año con valores de p iguales a 0,002, 0,001, 0,001 y 0,001 respectivamente. En el único momento del estudio en el que no hayamos dicha mejoría fue a la semana (p: 0,060). Al considerar otras variables como aspecto de la cicatriz moderado, presencia de alteración de la sensibilidad, de molestias oculares, de síndrome de Frey y otras complicaciones, observamos un valor de p global estadísticamente significativo, a pesar de no apreciar diferencias entre la semana cero y el resto de los momentos. Esa significación estadística se debe a que al relacionar otro momento específico con el resto si observamos diferencias, y en algunos casos la ausencia de significación es producto del pequeño tamaño de la muestra. A continuación presentamos la Tabla 45 donde se exponen los datos estadísticos. FDI Psíquico Variable Afectación CV global 1 Sem 1 Mes 3 Meses 6 Meses 1 Año CV <0,001 0,028 0,382 0,007 0,001 0,001 GC <0,001 1,00 1,00 1,00 0,116 0,001 GI <0,001 1,00 1,00 0,524 0,006 0,002 0,871 Mujer <0,001 0,094 0,808 0,197 0,022 0,001 Hombre <0,001 0,144 0,229 0,003 <0,001 <0,001 0,829 Sí PF <0,001 0,019 1,000 1,000 0,027 <0,001 No PF <0,0033 <0,001 0,060 0,002 0,001 0,001 0,001 Sí CA <0,001 0,693 1,000 1,000 0,477 0,171 No CA <0,001 1,000 1,000 0,030 0,002 <0,001 AC Ideal <0,001 1,000 1,000 0,006 <0,001 <0,001 TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 236 X. ANEXOS ANEXO II TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 237 X. ANEXOS ANEXO III TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 238 X. ANEXOS ANEXO IV TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 239 X. ANEXOS ANEXO V DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “IMPACTO EN LA CALIDAD ASISTENCIAL Y EN LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA TRAS LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA CLÍNICA DE ACTUACIÓN Y DE UN PROGRAMA INTEGRAL DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y REHABILITADOR EN PACIENTES CON PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL POST-PAROTIDECTOMÍA ONCOLÓGICA” Don/Doña .............................................................................................................. de…….... años de edad, con D.N.I. nº ................................................. DECLARO: Que el Dr/Dra ....................................................................................... me ha explicado detalladamente en que consiste el proyecto de investigación del que mi caso va a formar parte, que no voy a ser sometido/a a exploraciones innecesarias o potencialmente lesivas, de que en ningún caso va a alterar el adecuado seguimiento y tratamiento de mi dolencia, y de que la información obtenida va a ser estrictamente confidencial. CONSIENTO: En que los datos obtenidos de las consultas y exploraciones que se me puedan realizar sean empleados para la realización del proyecto de investigación, y que las conclusiones extraídas se puedan presentar, respetando el anonimato de los pacientes, a la comunidad científica. Sevilla, a ................ de .............................................. de .................. Firma del paciente Firma del médico TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 240 X. ANEXOS ANEXO VI DOCUMENTO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE “IMPACTO EN LA CALIDAD ASISTENCIAL Y EN LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA TRAS LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA CLÍNICA DE ACTUACIÓN Y DE UN PROGRAMA INTEGRAL DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y REHABILITADOR EN PACIENTES CON PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL POST-PAROTIDECTOMÍA ONCOLÓGICA” Estimado señor/a: Se ha previsto operarle de un proceso oncológico localizado en el lóbulo superficial de la glándula parótida. Por favor lea detenidamente esta hoja y no dude en preguntar cualquier cosa que no entienda o solicitar más información antes de firmar el consentimiento informado. Uno de los tumores más frecuentes en el mundo es el de la glándula parótida. Un hecho llamativo es que la incidencia de estos tumores está aumentando, y va a seguir haciéndolo durante los próximos decenios. En España, y más concretamente en Andalucía, la situación es similar. El planteamiento terapéutico tradicional de los tumores sitos en el lóbulo superficial de la glándula parótida incluye la cirugía mediante la parotidectomía superficial conservadora del nervio facial. Tras el tratamiento pueden aparecer un conjunto de limitaciones y secuelas que pueden determinar una disminución de la capacidad física y de la calidad de vida del paciente. En este sentido, la parálisis del nervio facial es la complicación más importante de la cirugía parotídea. Estudios realizados sobre la función del nervio facial después de la realización de la parotidectomía, demuestran que es frecuente la parálisis temporal de este nervio, entre un 17- 64,5%, con una incidencia de parálisis permanente desde el 0% al 5,5%. Parece haber cada vez más acuerdo que con el empleo de una guía clínica de actuación específica y un programa de tratamiento integral del proceso que usted padece mejorará el pronóstico global de los pacientes y la calidad de vida. En la actualidad se esta desarrollando en nuestro hospital un estudio clínico, llevado a cabo por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial conjuntamente con el Servicio de Nuerofisiología con el fin de conseguir una más rápida recuperación de la función del nervio facial en aquellos pacientes que sufren paresia facial tras la realización de exéresis de tumores de glándula parótida. Para estudiar este hecho se realizará un estudio en el cual le proponemos participar. Este estudio será realizado respondiendo a unos cuestionarios especialmente diseñados al efecto. Si acepta participar en el estudio es necesario que antes de comenzar confirmemos que es un candidato adecuado. Para ello en la consulta se le harán una serie de preguntas para conocer su historial clínico y más tarde se le practicará una exploración médica y una resonancia nuclear magnética o tomografía computarizada. Si usted cumple los requisitos médicos para ser incluido en el estudio, pasará a la fase de estudio. Se le pedirá que acuda al hospital a una consulta antes de la intervención y varias consultas después de la intervención, tanto en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial como en el de Rehabilitación. Este estudio no entraña para usted riesgos distintos de aquellos del uso habitual del tratamiento. El investigador responsable de este ensayo es el Dr. Infante Cossío; el cual le informará, contestará a sus dudas y preguntas, y en caso de urgencia, podrá contactarle en el teléfono 955 012608 en caso de que surja algún problema. Los resultados finales del estudio podrán ser publicados por los investigadores por motivos profesionales, en revistas y publicaciones científicas o utilizadas para un fin lícito, manteniendo siempre los datos concernientes a los sujetos del estudio. Su consentimiento debe darse por escrito de forma voluntaria. En cualquier momento, usted podrá decidir retirarse del estudio, sin tener que dar explicaciones, y sin que por ello se altere la elación con su médico, ni produzca perjuicio en su tratamiento. Fecha y firma: TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 241 X. ANEXOS ACREDITACIONES CURRICULARES TESIS DOCTORAL – UNIVERSIDAD DE SEVILLA - 2015 242 X. ANEXOS