Beneficios del uso de biomateriales simultáneo a la elevación sinusal transcrestal. Estudio prospectivo.

BENEFICIOS DEL USO DE BIOMATERIALES SIMULTÁNEO A LA ELEVACIÓN SINUSAL TRANSCRESTAL. ESTUDIO PROSPECTIVO Tesis doctoral presentada por Adrián Maximiano Millán Sevilla, 2020 Tesis doctoral presentada por Adrián Maximiano Millán Dirección: Profesor Dr. José Vicente Ríos Santos Profesora Dra. Francesca Monticelli INFORME DE DIRECTORES DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA Sevilla, 20 de abril de 2020 DOCTORANDO: Don Adrián Maximiano Millán DIRECTORES: Profesor Don José Vicente Ríos Santos Profesora Doña Francesca Monticelli TESIS: Beneficios del uso de biomateriales simultáneo a la elevación sinusal transcrestal. Estudio prospectivo. José Vicente Ríos Santos y Francesca Monticelli, en calidad de directores del trabajo que opta a la Titulación de Doctor cuyo proyecto presenta a la Comisión de Doctorado D. Adrián Maximiano Millán, emiten el siguiente INFORME Favorable a todos los efectos al considerar que cumple los requisitos de la legislación actual en cuanto a la originalidad, pertinencia y adecuación al método científico. Fdo. Dr. Ríos Fdo. Dra. Monticelli A mis, siempre eternas, abuela y tita Emi, porque nadie muere mientras permanezca en el recuerdo de alguien… nunca habéis dejado de estar a mi lado A ti, mamá, porque nunca has desistido conmigo, por la paciencia infinita. A mis hermanos, porque sin estar, siempre han estado y sin quererlo ni saberlo, siempre los he tenido A Rocío, aún sigo en ella y abrazado. Yo nunca pierdo el sueño por cualquiera. Papa, alfa y omega. De dónde vengo y a donde voy. No es la carne ni la sangre sino el corazón. ÍNDICE Tabla de contenidos 1. Introducción 1 1.1 Pérdida y/o ausencia de piezas en el maxilar posterior. 1 1.2 Anatomía del seno maxilar. 7 1.3 Relación del seno maxilar y la ausencia de piezas dentarias. 10 1.4 Funciones del seno maxilar. 12 1.5 Clasificación de las atrofias óseas. 13 1.6 Clasificación de disponibilidad ósea al suelo del seno maxilar. 18 1.7 Planes de tratamiento posibles en presencia de disponibilidad 20 ósea al seno maxilar reducida. 1.8 Antecedentes de las técnicas de aumento óseo mediante 27 desplazamiento del suelo del seno maxilar. 1.9 Contraindicaciones de la cirugía de elevación del seno maxilar. 34 1.10 Principios básicos de la regeneración ósea. 36 1.11 Técnicas quirúrgicas. 40 1.12 Diferencias entre los materiales del injerto. Mecanismos biológicos. 54 1.13 Principios básicos de cicatrización. 60 1.14 Características del hueso neoformado. 63 1.15 Complicaciones en la elevación del suelo del seno maxilar. 74 2. Justificación. 83 3. Hipótesis de trabajo 85 4. Objetivos 87 5. Material y método 89 6. Resultados 117 7. Discusión 131 8. Resumen 145 9. Conclusiones 147 10. Bibliografía 149 11. Anexos 173 Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 1 - 1. INTRODUCCIÓN 1.1 PÉRDIDA Y/O AUSENCIA DE DIENTES EN EL MAXILAR POSTERIOR. La enfermedad periodontal siempre ha sido la principal causa de la pérdida de dientes, una vez instaurada la patología periodontal, el objetivo de cualquier clínico es detener su avance, tratar las consecuencias y secuelas de la enfermedad y establecer un protocolo de mantenimiento individualizado para evitar la progresión de la destrucción y pérdida del aparato dentogingival, sin embargo, en función del momento en el que el paciente ha llegado a nuestra consulta, no siempre podremos llegar a tiempo para controlar esta enfermedad crónica, lo que desembocará en la pérdida irremediable de piezas dentarias. Además, estos pacientes que acuden a la consulta cuando la enfermedad ya ha provocado una alta destrucción de los tejidos de soporte de los dientes, también suelen presentar otras patologías conjuntas que dificultan el control y mantenimiento en salud de estos pacientes. Las situaciones mas comunes a la que podemos enfrentarnos en nuestra práctica clínica diaria son a pacientes con un colapso de la mordida presentando rotaciones en las regiones de premolares, volcamiento en las regiones molares y abanicamiento de los frentes anteriores. Esta inestabilidad oclusal per se es un condicionante para que el tratamiento y mantenimiento periodontal sea mas dificultoso y menos predecible. Además, el paciente periodontal de larga evolución también suele presentar lesiones combinadas endodónticas y periodontales. [1-3] Por este motivo, en muchas ocasiones nuestros pacientes no necesitan ser diagnosticados y establecerles un plan de tratamiento desde un enfoque periodontal y/o quirúrgicoimplantológico, sino que será necesario realizarles un plan de tratamiento con un enfoque multidisciplinar donde sepamos detectar aquellos factores locales predisponentes a la enfermedad periodontal, tales como lesiones endoperiodontales, rotaciones, inclinaciones o migraciones Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 2 - dentarias, obturaciones o reconstrucciones desbordantes o desajustadas que actúen como factores irritativos de los tejidos periodontales, cualquier dispositivo protésico (fijo o removible) que no cumpla con los criterios biológicos necesarios y requeridos o análisis de la oclusión, previo montaje en articulador, para poder así instaurar al paciente no solo en una estabilidad periodontal de los tejidos de soporte, sino en una estabilidad oclusal y funcional que permita que nuestros tratamientos periodontales puedan ser predecibles a largo plazo. Desde los años 70, por los estudios longitudinales clásicos, es conocido que los primeros dientes en perderse debido a la enfermedad periodontal son los molares maxilares, ya que, una vez creada la bolsa periodontal, esta se contempla como un factor de riesgo para la pérdida de inserción, ya que las se crea y promueve un entorno ecológico idóneo para las bacterias periodontopatógenas anaerobias. [4-6] Además, sabemos que, en presencia de enfermedad periodontal, los dientes multiradiculares no solo son lo más afectados, sino que presentan una alteración a la respuesta al tratamiento periodontal básico consistente en el tratamiento mecánico de la enfermedad mediante el raspado y alisado radicular y el tratamiento químico de la misma, siendo peor aún su respuesta en presencia de afecciones de furcas. Cuando las furcas afectadas son en molares inferiores, el tratamiento es mucho más variado y predecible, ya que en función del grado de afectación y de la longitud del tronco radicular, al tratarse de dientes que poseen dos raíces que en la mayoría de los casos se encuentran bien separadas y diferencias, poseemos un gran abanico de terapias de tratamiento tanto regenerativas como resectivas, sin embargo, cuando la afectación de la furca se da en molares superiores, las variaciones anatómicas en cuanto a su forma y disposición de las raíces, hacen que el tratamiento y posterior mantenimiento de estos dientes se vea más comprometido, complicando así el pronóstico para poder mantener estas piezas en nuestros pacientes. [6-11] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 3 - La ausencia prolongada de los molares maxilares origina una alteración en diversos aspectos en la cavidad oral, desde una alteración de los planos oclusales debido a la migración de piezas adyacentes a la brecha edéntula con una alteración en el aparato de inserción de las mimas, hasta una extrusión de los dientes antagonistas provocando en estos alteraciones a nivel de todos los tejidos de soporte que lo rodean, provocando exposiciones radiculares, exposiciones de furca y pudiendo llegar a provocar en primer lugar una dificultad para la posterior rehabilitación superior por falta de espacio en el plano oclusal y por último, la pérdida de las piezas antagonistas debido a una erupción continuada por falta de contactos y estabilidad mecánica. Además de lo anteriormente descrito, la ausencia prolongada en el tiempo de estos molares maxilares, van a resultar en una alteración volumétrica del reborde óseo marginal producida principalmente por dos factores:  Reabsorción ósea.  Neumatización de los senos maxilares. Las alteraciones volumétricas del reborde óseo residual o marginal tras la ausencia de dientes debido a los procesos de cicatrización y remodelación de todos los tejidos periodontales, ha sido muy estudiada y descrita durante las últimas décadas, por lo que, podemos saber que mecanismos biológicos suceden y dan como resultado variaciones volumétricas e histomorfométricas en todos los planos, tanto horizontal como vertical. [12-13] A pesar de que todos los estudios parecen indicar siempre una mayor reabsorción en el plano horizontal, la pérdida de altura del reborde residual puede llegar a constituir hasta un 22% transcurridos 6 meses desde la pérdida de un molar, aunque esto se puede ver influenciado según si la pieza se ha perdido por enfermedad periodontal o si ha sufrido una extracción traumática Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 4 - donde se han producido fracturas de tablas óseas o si el clínico ha tenido que realizar una gran ostectomía para poder realizar la extracción de la pieza dentaria. [14-16] Es esencial entender el proceso de curación y cicatrización de los alveolos y de todos los tejidos que lo rodean tras realizar una extracción, incluidos los cambios de contorno causados por la resorción y/o remodelación ósea, para la correcta planificación de un plan de tratamiento lo más concreto, claro y veraz para nuestros pacientes. [17-18] De igual manera, la preservación alveolar está muy estudiada y documentada en la literatura científica, el conocimiento de esta alternativa terapéutica es crucial, ya que puede ser de vital importancia en determinadas áreas y situaciones para evitar problemas estéticos o relacionados con estructuras nerviosas adyacentes al tramo que vamos a edentulizar. Si bien, aunque la preservación alveolar es una terapia regenerativa a tener en cuenta, la mayoría de los estudios han demostrado que no es capaz de impedir los cambios volumétricos sufridos tras la pérdida de dientes, lo que si se ha podido demostrar es que es capaz de reducir estos cambios, pero en muchas ocasiones no muestras diferencias significativas. Además, debemos tener en cuenta que la elección de esta técnica retrasa los tiempos de curacióncicatrización y supone la necesidad de una buena formación por parte del clínico que conozca sus indicaciones y contraindicaciones, aparte de suponer una cirugía adicional y por lo tanto mayor morbilidad y sobrecoste al tratamiento de nuestros pacientes. [19-23] Existen diferencias cuantitativas cuando se produce la ausencia de una o más piezas del maxilar posterior en cuanto a disponibilidad ósea residual. Pramstralle y cols. en 2010 indica que Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 5 - la altura del reborde residual era inferior a 8 mm en el 80,3 % donde faltaba el primer molar y en el 65,2% donde faltaba el segundo molar. Sin embargo, cuando la pérdida de esa pieza estaba acompañada de la ausencia de las piezas adyacentes, el reborde óseo residual fue inferior a 6 mm en el 53,7% de los casos donde faltaba el primer molar y piezas adyacentes y en el 44% de los casos donde la ausencia era del segundo molar y piezas adyacentes. Esto indica que cuando estén previstas las extracciones de premolares o molares superiores y además haya ausencia de las piezas adyacentes, los cambios dimensionales que van a sufrir la cresta ósea residual pueden indicarnos con seguridad la necesidad de técnicas futuras de aumento óseo para la colocación adecuada del implante. [24] Todos los cambios volumétricos se deben a una remodelación biológica y fisiológica, pero la ausencia prolongada de estas piezas se traduce en una falta de estimulación mecánica del hueso la cual produce una mayor reabsorción ósea por desuso, disminuyendo así el hueso residual disponible para la rehabilitación del maxilar posterior. La ausencia prolongada de estímulo funcional en cualquier región ósea, unido al posible trauma provocado en la realización de las exodoncias pueden influir en una mayor reabsorción del reborde. No obstante, existen otros factores por los cuales podemos ver alterado el proceso de remodelación ósea dificultando el posterior tratamiento mediante implantes al verse reducido la cantidad de altura ósea residual del reborde alveolar del maxilar posterior. La presencia de enfermedades metabólicas y/o hormonales pueden dar como resultado una alteración del equilibrio hormonal y del metabolismo óseo individual en cada paciente. Además, al igual que podemos observar la reabsorción por falta de estímulo mecánico o desuso, Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 12 - 1.4. FUNCIONES DEL SENO MAXILAR. Las funciones que se han atribuido a los senos maxilares han sido variables. La literatura reporta las siguientes:  Servir como caja de resonancia en la emisión de sonidos.  Constituir un sistema mucociliar de limpieza, humidificación y calentamiento del aire inspirado para una efectiva función mucociliar.  Aligerar la cabeza.  Constituir cámaras de reserva neumática de las fosas nasales.  Ayudar al olfato. [44] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 13 - 1.5. CLASIFICACIÓN DE LAS ATROFIAS ÓSEAS. Los tejidos óseos son órganos duros, resistentes y vivos constituidos principalmente por células y una matriz extracelular mineral. Los huesos maxilares se dividen en dos porciones: hueso basal y proceso alveolar. Las apófisis alveolares de los maxilares y mandíbula contienen a las piezas dentarias. Estas apófisis alveolares están constituidas por las tablas corticales vestibular y lingual o palatina, y una parte central compuesta de hueso esponjoso o trabecular conformado por trabéculas y médula ósea. El hueso alveolar forma parte de los huesos maxilares que forma y pertenece a los tejidos de inserción sosteniendo a los alveolos de las piezas dentarias. [20-21] El hueso alveolar recibe la irrigación sanguínea procedente de los procesos maxilares o mandibulares correspondientemente y además tiene la función de proteger los nervios y vasos sanguíneos que circulan de forma adyacentes a estas estructuras. El diente y los tejidos de inserción (hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular) establecen una unidad funcional donde las fuerzas generadas durante la masticación son trasmitidas desde la corona hacia las estructuras del tejido duro a través del ligamento periodontal. El hueso soporta las cargas generadas en las funciones (masticación, deglución o fonación entre otras) o en situaciones parafuncionales (bruxismo) en la apófisis alveolar donde son luego dispersadas y posteriormente eliminadas. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 14 - Por todo esto, se puede decir que la pérdida de una pieza dentaria constituye una pérdida funcional que da como resultado una serie de alteraciones adaptativas de la porción ahora edéntula. [22-23] La estructura interna del tejido óseo puede ser descrita en tanto en términos de calidad o densidad como en términos de cantidad. La cantidad y calidad del hueso residual disponible son factores importantes en implantología oral, ya que es uno de los factores más determinantes a la hora de realizar nuestro plan de tratamiento, la elección del diseño del implante idóneo, la técnica quirúrgica a ejecutar, un tiempo individualizado de cicatrización e incluso el tipo de rehabilitación protésica a realizar, el material de elección de nuestra prótesis y posteriormente el tipo de carga ósea biomecánica que le queramos dar a nuestra rehabilitación. La evaluación de la calidad ósea en la cresta alveolar puede llegar a reflejar algunas patologías sistémicas relacionadas con la edad lo cual debe ser tenido en cuenta cuando se planifica la colocación de implantes con el objeto de evitar los posibles factores de riesgo asociados y posibles complicaciones y/o modificaciones de nuestros protocolos. [20,22] Cada paciente presenta un tipo de hueso diferente y sabemos que la resistencia real del hueso trabecular es diferente para cada densidad, independientemente de la presencia o ausencia de hueso cortical e incluso de la proporción entre cortical-trabecular que nos encontremos. En la actualidad, los avances en el diagnóstico por imágenes nos permiten obtener mucha información no solo del tipo de hueso en cuanto a cantidad y calidad, sino de la cercanía de estructuras nobles que no deben ser perpetradas en nuestras cirugías. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 15 - A lo largo de las últimas décadas, numerosos autores han propuesto diversas clasificaciones para situaciones en las que existen alteraciones cuantitativas o cualitativas de los huesos alveolar y/o basales. A continuación, nombraremos algunas de las atrofias óseas más aceptadas y utilizadas por la comunidad científica: - CLASIFICACIÓN DE SEIBERT (1983) Seibert, clasifica los defectos del reborde alveolar en tres clases atendiendo únicamente al componente vertical y/o horizontal del defecto óseo estudiado:  Clase I: Defectos en anchura.  Clase II: Defectos en altura.  Clase III: Defectos combinados (anchura y altura) Abrams y cols., en 1987, estudiaron pacientes parcialmente desdentados y encontraron defectos en el 91% de los casos estudiados, siendo más comunes los defectos de clase III, seguidos por los de clase I y clase II. [45] - CLASIFICACIÓN DE LEKHOLM Y ZARB (1985) Se trata de una clasificación tanto en el aspecto cuantitativo como en el cualitativo del proceso óseo residual.  A: Reabsorción leve del proceso alveolar.  B: Reabsorción moderada del proceso alveolar.  C: Reabsorción severa del proceso alveolar. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 16 -  D: Reabsorción leve del hueso basal.  E: Reabsorción avanzada del hueso basal. En cuanto al carácter cualitativo del hueso:  1: Presenta hueso compacto homogéneo, muy cortical y poco trabeculado.  2: Presenta una gruesa capa de hueso cortical rodeando a un hueso trabecular denso.  3: Presenta una fina capa de hueso cortical rodeando a una capa más gruesa de hueso trabecular.  4: Muestra una fina capa de hueso cortical rodeando un núcleo de hueso trabecular de baja densidad con volumen de médula ósea pequeño. [31] - CLASIFICACIÓN DE CADWOOD Y HOWEL (1988)  Clase I: Reborde dentado.  Clase II: Cresta alveolar post extracción  Clase III: Reborde alveolar redondeado con adecuada altura y anchura.  Clase IV: Reborde alveolar en “filo de cuchillo” con buena altura, pero deficiente anchura.  Clase V: Reborde alveolar plano. Deficiencia en altura y anchura.  Clase VI: Rebordes alveolares deprimidos con gran pérdida de hueso basal. En general, todos los defectos óseos pueden llevar consigo resultados estéticamente inaceptables, por lo que se considera imprescindible conocer la magnitud, el pronóstico del manejo de este y las limitaciones del tratamiento. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 17 - Esto es primordial ya que debemos establecer con nuestros pacientes un plan de tratamiento lo más aproximado posible a la realidad y todo va a estar basado en un correcto diagnóstico previo para saber si un paciente va a necesitar una o varias cirugías, saber el tiempo de cicatrización o maduración de una regeneración ósea o saber elegir la técnica quirúrgica de elección en función del defecto al que nos debemos de enfrentar. El pronóstico del tratamiento empeora cuando encontramos defectos combinados en altura y anchura, cuanto mayor sea la pérdida de inserción de los dientes adyacentes y cuanto mayor número de piezas dentarias se encuentren ausentes. [32] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 18 - 1.6. CLASIFICACIÓN DE DISPONIBILIDAD ÓSEA AL SUELO DEL SENO MAXILAR. - CLASIFICACIÓN DE MISCH (1994) Evaluando la disponibilidad ósea vertical desde el reborde residual al suelo del seno, Misch estableció una clasificación: [46-47]  S-1: Disponibilidad superior a 12 mm. No sería necesario ninguna técnica adicional a la colocación del implante. Dentro de este mismo apartado, en función de la anchura del reborde, existen subapartados: o Si presenta al menos 5 mm, se realiza un procedimiento estándar. o Si la anchura es entre 2,5-5 mm, se debe eliminar la cresta “en filo de cuchillo” hasta obtener los 5 mm de anchura. Luego se valorarían cirugías adicionales de promoción ósea.  S-2: La disponibilidad ósea es entre 8-12 mm. Podría realizarse la cirugía de forma convencional, excepto en situaciones donde necesitemos ganar más de 2 mm, en este caso podríamos usar material de injerto a través de la preparación con la técnica de osteotomos. o Mismo subapartado que en la anterior.  S-3: Disponibilidad ósea entre 5-8 mm. Misch recomienda realizar la técnica de elevación del seno maxilar mediante ventana lateral con la colocación de implantes de forma simultánea siempre que se obtenga estabilidad primaria. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 19 - o Otros autores, recomiendan la elevación mediante osteotomos con acceso crestal con o sin material de injerto y con la colocación simultánea de implantes. [48-49]  S-4: La disponibilidad ósea es inferior a 5 mm. Se recomienda realizar la técnica de acceso con ventana lateral, la colocación de un injerto óseo y realizar la colocación de los implantes de forma diferida. - CLASIFICACIÓN DE JENSEN (1998) Jensen y cols. proponen una nueva clasificación. En esta clasificación, se valora la disponibilidad ósea vertical desde el reborde óseo residual hasta la base del suelo del seno o la cortical inferior del seno, pero en esta clasificación no se tiene en cuenta la anchura del reborde residual, pero si se protocoliza cuando realizar la técnica con osteotomos y cuando se podría proponer colocar los implantes simultáneos o no. [50]  A: Disponibilidad ósea de 10 mm. Se recomienda procedimiento estándar.  B: Disponibilidad ósea de 7-9 mm. Se recomienda elevación de seno mediante osteotomos con colocación simultánea de implantes.  C: Disponibilidad ósea de 4-6 mm. Se recomienda elevación de seno con ventana lateral con colocación simultánea de implantes.  D: Disponibilidad ósea de 1-3 mm. Se recomienda elevación de seno con ventana lateral y colocación diferida de implantes.  E: Seno ausente. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 20 - 1.7. PLANES DE TRATAMIENTO POSIBLES EN PRESENCIA DE DISPONIBILIDAD ÓSEA AL SENO MAXILAR REDUCIDA. En la práctica clínica cotidiana, existen diversas maneras de afrontar un caso clínico con un reborde óseo residual reducido en el maxilar posterior y debe decisión del clínico individualizar cada situación y saber plantear planes de tratamiento alternativos. - Regeneración ósea vertical Consiste en la reconstrucción vertical del reborde alveolar atrófico. Es imprescindible determinar si la deficiencia existente en altura del reborde alveolar proviene de una reabsorción de este mismo o de una neumatización del seno, ya que, si el reborde alveolar no se ha reabsorbido y se encuentra posicionado de forma correcta, si realizamos una técnica de regeneración vertical, podríamos ocupar el espacio interoclusal e interferir en el espacio destinado para nuestra futura rehabilitación. En las regeneraciones óseas verticales de rebordes posteriores atróficos, el uso de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles (en función de la magnitud del defecto) es un procedimiento muy sensible a la técnica destinado para cirujanos orales muy experimentados en estas técnicas y que, a pesar de esto, no está exento de complicaciones. La causa principal de complicaciones está relacionada con el incorrecto manejo de los tejidos blandos, la dificultad de obtener un cierre primario tras la colocación del material de injerto en la zona receptora y la dificultad de obtener un cierre de la herida sin tensión. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 21 - Estas dificultades suelen desencadenar en una exposición temprana o tardía de la membrana, que en el caso del uso de membranas no reabsorbibles de titanio o politetrafluoruro de etileno, conduce a la contaminación e infección del biomaterial, comprometiendo irreversiblemente la regeneración ósea y viéndonos obligados a la retirada de todo el material de injerto utilizado y descontaminación de la zona para en otra cirugía posterior volver a intentar realizar la regeneración. [51] - Implantes cigomáticos Branemark en 1988 fue el primero en usar el hueso malar para la colocación de implantes largos de entre 30-52,5 mm de largo. Su inserción va desde la zona palatina del reborde alveolar del maxilar hasta el hueso malar, pudiendo llevar un trayecto intra o extra sinusal. La indicación principal de los implantes cigomáticos se amplió a pacientes completamente edéntulos con atrofia maxilar severa. en pacientes completamente edéntulos con una importante neumatización sinusal y reabsorción severa de la cresta alveolar posterior. Lo más común es el uso de implantes cigomáticos combinados con dos o cuatro implantes colocados de manera axial en el área de los maxilares anteriores. Las contraindicaciones para el uso de implantes cigomáticos incluyen infección sinusal aguda, patología maxilar o de cigoma y pacientes que no pueden someterse a cirugía de implante debido a una enfermedad sistémica maligna o no controlada subyacente. Las contraindicaciones relativas incluyen sinusitis infecciosa crónica, el uso de bifosfonatos y fumar más de 20 cigarrillos al día. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 28 - grandes como preparación previa a la colocación de implantes dentales. Los autores describieron un procedimiento quirúrgico en dos etapas:  En la primera ellas, injertaban el seno maxilar con hueso iliaco particulado autógeno.  En la segunda etapa de la cirugía, aproximadamente 3 meses después, se colocaban los implantes, que después se utilizaron para soportar reconstrucciones protésicas fijas o removibles. [69] Los avances producidos en el mundo de la implantología pusieron de manifiesto que la zona posterior del maxilar superior era a menudo una zona con un volumen óseo limitado o insuficiente para la colocación sistemática de implantes debido a que la altura del hueso vertical residual (distancia desde la cresta ósea hasta la base del seno maxilar) en la mayoría de los casos se encontraba reducida. Fue Tatum en 1986, quien, en un primer lugar, propuso un acceso por la cresta alveolar en lugar de la clásica ventana lateral descrita con anterioridad, para la elevación del suelo del seno maxilar y una posterior colocación de los implantes. [70] Además de proponer el acceso al seno por el área crestal, también propuso una nueva forma para preparar el sitio del implante, utilizando lo que el describió como un “formador de alveolos” del mismo tamaño del implante seleccionado para colocar. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 29 - Tatum proponía realizar una “fractura en tallo verde” de la cortical basal del seno maxilar mediante con el mismo “formador de alveolos” en dirección vertical o apico-coronal. Una vez preparado el sitio, se colocaba un implante con forma de raíz y se dejaba cicatrizar sumergido. [70] Posteriormente, fue Summers en 1994 quién describió años más tarde un acceso crestal mediante el empleo de osteotomos troncocónicos de diámetros crecientes. [71] Mediante esta técnica se conservaba una mayor cantidad de hueso porque no se realizaba fresado con instrumental rotatorio. El hueso adyacente se comprimía empujando y golpeando a medida que se elevaba la membrana del seno, de esta forma además de elevar la membrana de Schneider, podía compactar el hueso lateralmente cambiando así su topografía y volviéndolo menos denso para facilitar la posterior colocación de los implantes. A continuación, se agregaban injertos óseos xenógenos, alógenos o autógenos para aumentar el volumen óseo debajo de la membrana sinusal elevada. Tras realizar el seguimiento de un total de 173 implantes colocados y sumergidos mediante esta técnica, el autor demostró una tasa de éxito del 96 % transcurridos 18 meses después de su carga. En la actualidad se hallan en uso dos procedimientos principales de elevación del suelo del seno para la posterior colocación de implantes dentales:  Una técnica en la que se utiliza una ventana con acceso lateral.  Una técnica en la que se utiliza un acceso por la cresta alveolar. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 30 - La decisión de utilizar una técnica u otra está basada en la cantidad de hueso residual disponible y la decisión de colocar los implantes de forma simultánea a la elevación del suelo del seno dependerá de la posibilidad de alcanzar la estabilidad primaria de los implantes colocados. La técnica con osteotomos se creó para comprimir el hueso esponjoso de tipo III y IV del maxilar superior. El procedimiento está destinado a aumentar la densidad del hueso en el maxilar superior para generar una mejor estabilidad primaria de los implantes dentales colocados. [71-72] En el maxilar superior la cresta ósea de los rebordes edéntulos no suele ser estrecha en sentido vestibulopalatino, pero en algunos casos donde el reborde residual se ha visto alterado también en el plazo horizontal puede limitar la posibilidad de efectuar perforaciones estandarizadas al preparar los lechos de los futuros implantes. Con el propósito de resolver esta situación se usaban osteotomos redondos con extremo troncocónico de diámetros crecientes para así dilatar y expandir el hueso esponjoso compresible del maxilar superior y posteriormente irlo desplazando con delicadeza en sentido lateral para aumentar el ancho de la cresta. Este procedimiento se denomina “técnica de expansión del reborde con osteotomo”, en la cual a la vez que se realiza la corrección del defecto óseo en sentido vertical, también nos permite, aunque con más limitaciones, la corrección en el plano horizontal. [71-72] Aunque fuera Tatum en1986 quien describiera primero la técnica de acceso por la cresta para elevar el suelo del seno, la técnica con osteotomo para la elevación del piso del seno mediante Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 31 - un juego de osteotomos de diferentes diámetros para preparar el sitio del implante fue presentada por primera vez por Summers en1994. [70-73] Se puede considerar que la elevación del piso del seno con osteotomo, descrita como “Técnica de Summers”, es más conservadora y menos invasiva que el acceso lateral convencional. [72] Se efectúa una pequeña osteotomía a través de la cresta del reborde alveolar edéntulo en la parte inferior del seno maxilar. Esta osteotomía de intrusión con osteotomos eleva la membrana del seno y crea así un efecto de “tienda de campaña” y esta, a su vez, crea espacio para la colocación del injerto óseo, descrito por Summers como BAOS-FE, del inglés Bone-added osteotome sinus floor elevation. Es preciso destacar que cuando se colocan los injertos óseos, estos son introducidos y compactados a ciegas de forma transcrestal en el espacio formado con los osteotomos que se halla debajo de la membrana sinusal. Por consiguiente, la principal desventaja de esta técnica es el posible riesgo de provocar posibles perforaciones en la membrana de Schneider. Sin embargo, un estudio endoscópico ha revelado que se puede elevar el piso del seno hasta 5 mm sin perforar la membrana. [71-74] En la actualidad, todavía existen controversias acerca de la necesidad de colocar material de injerto con el propósito de mantener el espacio creado para la formación de hueso nuevo después de elevar la membrana sinusal mediante la técnica del osteotomo. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 32 - Poco después de que Summers introdujera la BAOSFE, Rosen y cols., realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico en ocho centros de manera simultánea. La evaluación incluyó 174 implantes colocados en 101 pacientes. El material de injerto utilizado fue decidido por cada operador. Se usaron autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos, solos o en diferentes combinaciones entre ellos. Los autores del estudio llegaron a la conclusión de que el tipo de material injertado no influía sobre la supervivencia del implante ni sobre el mantenimiento de la membrana de Schneider en su nueva posición más apical. [75] Cuando no se usa material de injerto se suelen visualizar ciertas estructuras densas en la parte apical del implante inmediatamente después de su colocación, estas estructuras densas corresponden a los fragmentos de la cortical basal del suelo sinusal fracturadas y desplazas apicalmente con el osteotomo. Sin embargo, después de aproximadamente un año de actividad remodeladora estas estructuras pueden dejar de detectarse y puede persistir nada más que una ganancia ósea moderada en las zonas mesial y distal, quedando así, el ápice del implante completamente protruido dentro del seno sin hueso aparente o detectable radiográficamente apical al mismo. Cuando se utilizan materiales de injerto tras la fractura de la cortical con el osteotomo, después de su colocación, es posible visualizar una estructura borrosa con forma de cúpula y limites indefinidos. El tamaño de esta cúpula suele reducirse con el paso del tiempo por el proceso de remodelado óseo, pero definitivamente aumenta el volumen óseo en comparación con el estado preoperatorio. [76-78] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 33 - Brägger y cols. en 2004 investigaron los patrones de remodelado óseo después de la colocación de 25 implantes en 19 pacientes mediante la técnica con osteotomo introduciendo xenoinjertos y autoinjertos combinados entre sí. Se tomaron radiografías intraoales prequirúrgicas y postquirúrgicas a los 3 y a los 12 meses. La altura media del hueso neoformado que llegó hasta la zona apical de los implantes era de 1,52 mm en el momento de la cirugía, pero este volumen óseo se fue viendo reducido significativamente a 1,24 mm a los 3 meses y a 0,29 mm una vez transcurridos 12 meses. La conclusión fue que la zona injertada y posicionada apical al ápice de los implantes sufrió los procesos de contracción y de remodelado óseo, aunque finalmente el contorno original del seno se modificó y consolidó en una zona más apical, habiendo sido reemplazo por una lámina cortical nueva. [79] Recientemente, se evaluaron implantes colocados en los senos de 40 pacientes mediante la técnica con osteotomo sin introducir ningún material de injerto, los autores observaron una ganancia media de altura ósea alveolar de 3,9 ± 1,9 mm en radiografías panorámicas escaneadas. [80]. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 34 - 1.9. CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. Las contraindicaciones para la realización de la elevación del suelo del seno, ya sea mediante la técnica lateral o mediante el acceso crestal, coinciden con las contraindicaciones para la realización de cirugía oral convencional. - Contraindicaciones concretas o sensibles a la técnica Podemos destacar aquellas patologías que afecten de forma directa a los senos maxilares y que necesiten ser tratadas previamente a la intervención de la elevación del suelo del seno, pacientes en estado gripal activo o crisis de rinitis alérgica cuando va a ser sometido a esta cirugía, pacientes con antecedentes de complicaciones del oído interno o con patología de vértigo postural. En las contraindicaciones generales, podemos diferenciar entre contraindicaciones absolutas o relativas: - Contraindicaciones absolutas: Encontramos a los pacientes sometidos a tratamientos con bifosfonatos orales o intravenosos o sometidos a terapias de tratamiento mediante anticuerpos monoclonales. - Contraindicaciones relativas Encontramos a los pacientes con enfermedades sistémicas descontroladas (pacientes diabéticos, pacientes con hipertensión, pacientes bajo terapia de anticoagulación o antiagregados), pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades sistémicas que le produzcan alteraciones Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 35 - importantes del metabolismo óseo, pacientes con historia reciente de radioterapia de cabeza y cuello, pacientes con limitaciones de apertura oral, pacientes con pacientes con alteraciones importantes de la coagulación o pacientes con enfermedad periodontal activa. [38-43] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 36 - 1.10. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REGENERACIÓN ÓSEA. La regeneración ósea guiada (GBR: “guided bone regeneration”) se ha utilizado para promover el crecimiento óseo en defectos tisulares adyacentes a dientes, a implantes dentales o en crestas óseas completamente edéntulas que presenten atrofias severas que imposibiliten la rehabilitación mediante implantes dentales. [81] Esta técnica se basa principalmente en la instalación una membrana que cumple una función de barrera mecánica y selectivamente biológica, para cubrir la región del defecto óseo, lo que evita la infiltración de células provenientes del ligamento periodontal o del periostio que pudieran promover el crecimiento y colonización de un tejido fibroso antes que la colonización de las células óseas que serán las que puedan asegurarnos la futura regeneración ósea. Por otro lado, los agentes y mecanismos de osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción han sido ampliamente investigados y estudiados para el tratamiento de defectos óseos tanto de manera previa a la colocación de los implantes, como de forma simultánea o diferida a estos. [82-83] El proceso de remodelación ósea activa en la interfaz o unión del hueso con el implante produce nuevos tejidos óseos menos mineralizados con propiedades mecánicas más débiles que las poseídas por el tejido óseo circundante. La regeneración ósea guiada adyacente a un implante metálico está diseñada para tener un remodelado óseo que sea activo para el llenado rápido con nuevos tejidos óseos en el espacio vacío del defecto durante un período temprano posterior a la colocación del implante. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 37 - Debido a este mecanismo obtenemos como resultado que la mineralización de la matriz ósea recién formada en la región puede desarrollarse antes que en la interfaz hueso-implante. Estos momentos diferentes en los tiempos de mineralización pueden dar como resultado una variación regional de las propiedades del hueso que juegan un papel importante en la determinación de la estabilidad mecánica local para resistir las microfisuras desarrolladas a nivel del tejido de la interfaz hueso-implante una vez que este es expuesto al medio oral y sometido a una carga biomecánica en función. [81-82] La regeneración ósea guiada, es una terapia que posee un alto grado de predictibilidad y éxito siempre y cuando se cumplan una serie de requisitos y principios descritos por Dahlin: [82] - Mantenimiento del espacio. En este aspecto resulta fundamental tener en cuenta el tipo de defecto, pudiendo ser automantenedor del espacio (donde solo sería necesario el uso de membranas barrera) o no automantenedor (en los cuales, necesitaríamos el uso de membranas junto con algún tipo de injerto óseo. Cuando nos encontramos en la necesidad de regenerar defectos no automantenibles, es primordial una correcta elección del material a regenerar y conocer sus propiedades de reabsorción para asegurarnos que el mantenimiento del espacio a regenerar se mantiene durante toda la etapa de cicatrización. - Presencia de células osteogénicas. Este aporte puede ser primario (desde el tejido óseo de soporte) o adicional (proveniente de injertos autólogos o de perforaciones realizadas en la cortical ósea receptora). Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 44 - - Otras técnicas de elevación del suelo del seno de abordaje crestal.  Future Site Development (FSD) Fue el mismo Summers un año después quién propuso otro método de aumento vertical del maxilar posterior cuando la disponibilidad ósea fuera inferior a 5 mm. Esta nueva modificación, sustituía parte del juego de osteotomos e incorporaba el uso de una trefina de 5 mm de diámetro con la que se realizaba la ostectomía hasta quedarse aproximadamente a 1-2 mm de la cortical del suelo del seno, sin extraer el cilindro óseo realizado con la trefina. Una vez llegada a esta situación, el cilindro óseo obtenido con la trefina era desplazado apicalmente con un osteotomo mediante un suave golpe con el martillo y el espacio resultante se rellenaba con material de injerto compactándolo con el propio osteotomo y siendo desplazados ambos, injerto y cilindro, apicalmente hacia el interior del seno. La principal ventaja explicada por el autor era el mantenimiento de la vascularización del hueso que era desplazado apicalmente facilitando la angiogénesis y la neoformación ósea por que mantenía la estanqueidad y formación de coágulo además de sumarle el aporte celular desde el cilindro óseo. Sin embargo, esta técnica presenta la principal desventaja en que el autor no valoraba la colocación de los implantes, debido a que al no retirar el cilindro óseo no quedaba espacio para la inserción de este, requiriendo así de una segunda fase quirúrgica para realizar la colocación del implante una vez transcurrido el periodo de cicatrización y maduración. [91] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 45 -  Localized Management of Sinus Floor (LMSF) En 1998, Bruschi publica otra alternativa para situaciones donde la disponibilidad ósea vertical es limitada en el maxilar posterior edéntulo y además esta limitación vertical se encuentra acompañada de crestas con escasa disponibilidad horizontal. Es una técnica donde además de la elevación del suelo sinusal, se produce una expansión crestal y la colocación simultánea del implante. Corrigiendo en la misma cirugía el defecto óseo vertical y horizontal de la brecha edéntula. Este autor realiza un colgajo a espesor parcial vestibular y total palatino, de esta forma podía asegurarse el posterior cierre primario tan importante después de realizar una expansión de la cresta ósea residual. Además de osteotomos convexos progresivos, otro instrumento diferenciador que introduce para la expansión es un elevador de raíces de Heidbrink. Con estos instrumentos realiza la expansión, la preparación del lecho implantario y la fractura de la cortical del suelo del seno maxilar. [92]  Elevación sinusal simultánea a la extracción de un molar. (Fugazzotto 1999) Aunque la colocación de implantes de forma inmediata a la extracción de molares (tanto superiores como inferiores) es un tema controverso y con falta de consenso en la literatura, debido a que este procedimiento no parece disminuir de forma significativa los procesos biológicos de remodelación ósea. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 46 - Además, solo aportaría como ventaja el acortamiento en el tiempo del tratamiento y sin embargo, como desventajas presenta la dificultad de conseguir estabilidad primaria, el riesgo de lesiones de estructuras nobles adyacentes y la gran dificultad de que el implante quede colocado en su posición tridimensional correcta. Debemos de tener en cuenta que en ningún caso un molar se presenta como una zona estética la cual debe ser reemplazada con la mayor brevedad posible. No obstante, este autor argumenta que en ocasiones la disponibilidad ósea apical al molar hasta la base sinusal es tan escasa que podría también dificultar la colocación de implantes de forma diferida. Esta técnica consiste en que, tras realizar la extracción del molar superior de la forma más atraumática posible, mediante el uso de una trefina se obtiene un cilindro óseo del tabique interradicular que será desplazado apicalmente mediante un osteotomo desplazando así también la membrana de Schneider, similar a la técnica FSD descrita por Summers con anterioridad. El espacio creado es rellenado con un injerto óseo. Como principal desventaja presenta la misma que en la técnica FSD descrita con anterioridad, ya que no se coloca el implante y se requiere de una segunda cirugía de colocación de implante una vez transcurrido todo el tiempo de cicatrización y maduración del injerto. La diferencia con la FSD además de ser cirugías que se realizan inmediatamente después de la extracción, también se introduce en esta técnica el uso de membranas barrera y chinchetas de fijación que cubren el injerto y la regeneración. Esta variante, solo puede ser contemplada en caso de molares superiores con raíces lo suficientemente divergentes que permitan tras la extracción obtener como resultado un septo Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 47 - radicular lo suficientemente satisfactorio que permita la confección con la trefina y el posterior desplazamiento del cilindro óseo al espacio intrasinusal. [93]  Modificación de la técnica de elevación de seno mediante osteotomo/trefina (Fugazzotto 2001 y 2002) Fugazzotto, en este caso realiza una modificación de la técnica propuesta por Summers en 1995 (Future Site Development, FSD). En este caso usa una trefina de 2,5 mm de diámetro (las trefinas usadas con anterioridad eran de 5 mm de diámetro) quedándose siempre hasta aproximadamente a 1 mm de la base del suelo del seno, posteriormente, usando un osteotomo de un diámetro parecido al diámetro de la trefina utilizada, mediante golpes suaves con un martillo, desplaza hacia apical el cilindro óseo creado fracturando la cortical del suelo sinusal e introduciendo el cilindro. Una vez desplazado apicalmente el cilindro, continúa la preparación con osteotomos de diámetros crecientes y termina rellenando el espacio creado con un injerto óseo y una membrana fijada con chinchetas. Una vez más, la principal desventaja de esta técnica es que realiza la colocación de los implantes de forma diferida en un segundo acto quirúrgico, [94] El mismo autor, un año después presenta una modificación de su propia técnica. El autor indica que cuando tengamos una disponibilidad ósea inicial de al menos 4 mm y siempre y cuando la estabilidad primaria del implante no se vea comprometida, se podría proponer Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 48 - la colocación del implante de forma simultánea a la cirugía para así acortar los tiempos de cicatrización a los pacientes. El autor publica una fórmula para la elección de la longitud del implante, sin someter a excesiva tensión a la membrana de Schneider. La fórmula propuesta fue: [2X-2 (X= distancia vertical desde la cresta residual a la base del seno)] [95] Posteriormente, en 2006, el mismo autor publica otro artículo con la misma técnica, pero con una ligera modificación. En este caso realiza lo descrito con anterioridad, pero sin colocar ningún material de injerto. El autor publica esta modificación argumentando que el propio ápice del implante actuará como mantenedor del espacio y creando el efecto de “tienda de campaña” sin necesidad de la compactación del injerto junto con el cilindro óseo creado. Esta técnica se puede producir desde una perspectiva analítica del desarrollo de los nuevos tratamientos de superficie de los implantes, macro diseños de los implantes y con el trabajo con implantes de ápice atraumático que disminuyen el riesgo de perforación de la membrana de Schneider [96]  Elevación de seno indirecta con implantes cortos. Fue Deporter en 2005, de los primeros autores que unió dos conceptos que parecían disociados: implantes cortos y elevación de seno. Ya que parecía que la aparición y diseño de Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 49 - estos tipos de implantes, estaban destinados para evitar la necesidad de realizar técnicas quirúrgicas adicionales a la colocación estándar de implantes dentales. Sin embargo, este autor presenta esta unión argumentando que debido a que la elasticidad de la membrana de Schneider no es ilimitada, se puede proponer la elevación de seno y la colocación simultánea de los implantes para la rehabilitación del sector maxilar posterior incluso en casos donde la disponibilidad ósea vertical del reborde residual es de 2 mm. Parece evidente que el desarrollo y crecimiento de la industria implantológica en esta época, permitió la aparición de nuevas superficies modificadas de los implantes (superficies de adicción) que otorgaban un mayor contacto hueso-implante aún siendo estos más cortos y colocados en situaciones con más limitaciones. El autor realiza la preparación con osteotomos quedándose siempre aproximadamente a 1 mm de la base del suelo del seno, luego introducía un xenoinjerto que era compactado a la vez que realizaba la fractura de la cortical sinusal con el último osteotomo que tenía que ser de un diámetro similar al implante a colocar. Este autor, para manejar la situación de implantes cortos (7 mm) y baja disponibilidad ósea vertical, obtiene sus principales ventajas condensando el hueso remanente de forma lateral con el uso de los osteotomos para mejorar la densidad ósea de la zona (como propuso Summers en sus inicios) y el injerto era compactado verticalmente con los osteotomos junto con los fragmentos de la cortical fracturada. Finalizaba usando implantes con un diámetro mayor para obtener un mejor anclaje y estabilidad primaria, además de colocar los implantes más sumergidos llegando a dejar la superficie pulida o no tratada de los mismos de forma yuxtacrestal. [97-98] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 50 -  Elevación de la membrana sinusal mediante balón intrasinusal. Existen situaciones clínicas donde debemos abordar septos o tabiques de Underwood, donde el despegamiento de la membrana de Schneider puede ser más complejo y dificultoso. Además de que la preparación del sitio y posterior fractura de la cortical mediante osteotomos y martillo puede ser también compleja debido a la presencia de estos tabiques actuando de resistencias al desplazamiento apical. Por este motivo, algunos autores han propuesto el uso de un dispositivo hinchable que se encuentra conectado a una jeringa con suero estéril. La técnica consiste en realizar el llenado de un balón colocado intrasinusalmente, de esta forma se produce consecuentemente el despegamiento de la membrana sinusal, disminuyendo así la probabilidad de desgarros y perforaciones en la membrana de Schneider. El autor indica que este dispositivo y esta técnica han sido descritas para poder ser aplicada tanto en abordajes quirúrgicos transcrestales como en abordajes realizados mediante ventana ósea de acceso lateral. [99]  The Dentium Advanced Sinus Kit (DASK) Es el primer y único kit de seno que se comercializó para poder ser usado tanto para abordaje crestal como lateral, incluyendo todo el material necesario para ambos abordajes. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 51 - El kit incluye seis fresas, cuatro topes de profundidad roscados, cuatro instrumentos de elevación de seno de acceso crestal y cinco tipos de osteotomos. Las fresas son compatibles con piezas de mano de implantes estándar. Las fresas llevan un revestimiento de diamante y fueron diseñadas con el fin evitar la perforación de la membrana de Schneider, además, estas fresas también presentaban unos orificios para otorgarles un sistema de irrigación interna proporcionando un efecto de enfriamiento y agregando una presión hidráulica para despegar la membrana sinusal suavemente durante el procedimiento. Entre las seis fresas provistas en el kit, se utilizan tres (DASK 1, 2 y 3) para el procedimiento de abordaje crestal, mientras que las otras tres restantes (DASK 4, 5 y 6) se utilizan para el abordaje lateral. El abordaje crestal se puede realizar mediante el uso exclusivo de las fresas, ayudándose de la inactividad de las fresas en su ápice siendo estas atraumáticas para evitar perforaciones de la membrana y a su vez de la presión hidráulica comentada con anterioridad como método de desplazamiento apical de la membrana o también puede ser combinada con la técnica con osteotomo. Sin embargo, el abordaje lateral se realiza mediante la técnica de ventana lateral clásicamente descrita con la única modificación del uso de fresas diferentes. [100]  Hydraulic Pressure Technique Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 52 - Descrita por Emmanouil y cols. basado en el método de Summers para alcanzar el suelo sinusal mediante el uso de osteotomos en una secuencia creciente y progresiva específica y la posterior fractura de la cortical con ayuda del martillo y el desplazamiento apical de los fragmentos fracturados junto con la membrana de Schneider. Una vez realizada la fractura y comprobada la integridad de la membrana mediante la maniobra de Valsalva, se inyecta una solución salina a baja presión hidráulica debajo de la membrana de Schneider a través del lecho creado de forma transcrestal, usando una jeringa ajustada adecuadamente. Esto genera un despegamiento y elevación simultáneos de la membrana de Schneider con menor riesgo de perforaciones. [101]  Endo-Scopically Controlled Technique Descrita por Engelke y cols implica la movilización y desplazamiento de la membrana sinusal, a través de la preparación transcrestal, controlada por endoscopia. Según las indicaciones del autor, esta técnica está indicada para sitios alveolares moderadamente reducidos. Más tarde el propio autor presentó modificaciones de la técnica, pasándose a llamar “Aumento subantroscópico del suelo del seno laterobasal (SALSA)” que permitía el aumento en múltiples sitios maxilares a través de una pequeña trepanación laterobasal. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 53 - A través de este enfoque, se podría realizar una "tienda de campaña" de la membrana sinusal completa desde el sitio premolar hasta el segundo molar, permitiendo así grandes aumentos óseos tanto para realizar la colocación simultánea de implantes como para realizarlo de manera diferida. Las múltiples trepanaciones presentan como ventaja que al realizar el despegamiento de la membrana de Schneider desde diferentes zonas, disminuye así la tensión generada en esta y el riesgo de posibles perforaciones. [102] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 60 - 1.13. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CICATRIZACIÓN La cicatrización después de una terapia de elevación sinusal se encuentra influenciada por diversos factores, siendo prácticamente imposible imponer unos protocolos debido a la cantidad de escenarios posibles en los que podemos encontrarnos. Entre los principales factores influyentes en los tiempos de cicatrización encontramos: - Tratamiento de la superficie del implante. - Técnica realizada. - Uso o no de material de injerto. - Colocación simultánea o no del implante. - Tipo de material de injerto. - Cantidad de elevación realizada. - Complicaciones surgidas durante la cirugía. - Posibles enfermedades que ralenticen el metabolismo óseo. Cuando se realiza una elevación del suelo del seno maxilar con un abordaje mediante ventana lateral donde, debido a la escasa disponibilidad ósea residual, no se han podido colocar los implantes de forma simultánea, el tiempo de espera para realizar la cirugía de colocación de implantes varía entre los 6 y 9 meses. Aunque este tiempo también puede verse influenciado por otros factores como la cantidad de elevación realizada, las posibles complicaciones que hayan podido surgir durante o posterior a la cirugía o el tipo de injerto que hemos introducido en el seno maxilar. [108-109, 111] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 61 - Lo más común que encontramos en la literatura es el relleno con xenoinjerto debido a su disponibilidad ilimitada y con la función de conseguir un importante mantenimiento del espacio a lo largo del tiempo de cicatrización que permita que la membrana de Schneider quede posicionada donde la colocamos el día de la cirugía sin volver a descender hasta que termine la maduración del injerto. En estos casos, la media con más consenso en la literatura es de aproximadamente 8 meses. Una vez transcurrido este tiempo de cicatrización, dependerá de la densidad y vitalidad encontrada en el fresado, el tiempo de espera para someter el implante a la carga mecánica, siendo muchas veces variable y dependiente a la sensación personal del operador y siendo aproximadamente 4 meses. Sin embargo, si se consigue la colocación simultánea de los implantes debido a que disponíamos de suficiente hueso residual para conseguir el anclaje y la estabilidad primaria necesaria, estos tiempos pueden verse acortados ya que parte del implante se encuentra anclado en hueso nativo. [110-112] Este hecho hace que tanto el injerto como el implante, posea un mayor aporte celular proveniente de todas las paredes óseas remanentes y debido a que el implante ha formado parte del proceso de cicatrización simultáneamente al injerto, podemos ver reducidos los tiempos de tratamiento, pudiendo así someter los implantes a carga después de unos 6-8 meses de cicatrización. En algunas ocasiones, la combinación de diversos materiales particulados hace que estos tiempos de maduración varíen. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 62 - Cuando la técnica realizada es una técnica transcrestal mediante osteotomos donde el hueso residual ha sido de al menos de 4-5 mm con colocación simultánea del implante, independientemente de si se realiza injerto o no, el tiempo de cicatrización es inferior a la técnica con ventana lateral, pudiendo ser de 3-4 meses. El tiempo de cicatrización tras la realización de un procedimiento de elevación transcrestal, independientemente de la técnica elegida, va a ser dependiente principalmente a los siguientes factores:  Cantidad de hueso residual.  Longitud del implante colocado.  Cantidad de elevación realizada.  Estabilidad primaria obtenida en la cirugía.  Tipo de tratamiento de superficie del implante colocado. [111-114] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 63 - 1.14. CARACTERÍSTICAS DEL HUESO NEOFORMADO Una vez realizado la elevación del suelo del seno, la introducción del material de injerto y la regeneración ósea intrasinusal, uno de los objetivos primordiales es que el injerto realizado posea unas características ideales mínimas para que sea un hueso eficaz para la recepción de implantes dentales o si se han colocado en el mismo día de la cirugía, que sea un hueso que responda de forma eficiente a las fuerzas mecánicas que van a recibir los implantes una vez sean rehabilitados y sometidos a carga biomecánica. Para esto, necesitamos que el injerto en sus características histológicas, presente un porcentaje lo más alto posible de hueso neoformado vivo y funcional. Comúnmente, vamos a encontrarnos en la zona de nuestro injerto un hueso que se encuentra mucho más mineralizado que el hueso nativo no regenerado, esta situación se debe a dos factores principales:  Los materiales de injerto usados poseen un alto grado tanto de materia orgánica como de materia inorgánica mineral.  El mayor aporte de celularidad producido, tras la introducción del injerto y transcurrido el tiempo de cicatrización, se produce desde las corticales óseas adyacentes al defecto, por lo que el aporte de estas corticales posee un mayor grado de mineralización. El nuevo hueso obtenido por la realización del injerto, debido a estos factores entre otros, hace que nos enfrentemos a un tejido mas mineral y con poco trabeculado óseo y pobre en médula ósea. [115] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 64 - Los estudios sugieren diferentes protocolos con muchas variables que influyen en este proceso como los tipos de implantes, los períodos de seguimiento y la cantidad de relleno óseo intrasinusal realizada. Esto, además de la escasa información sobre los tipos de superficie del implante usadas y el período de integración, hace imposible un correcto análisis estadístico y obtención de protocolos, consenso y conclusiones. - Resultados obtenidos con injertos AUTÓLOGOS. Según la mayor parte de la literatura, se puede concluir que el hueso autógeno sigue siendo el gold standard, a pesar de que presenta una gran tasa de reabsorción pudiendo llegar a ser de hasta el 40% del injerto. La limitación en cuanto a la obtención de estos injertos, la necesidad de uno o varios sitios donantes, la morbilidad que pudiera llegar a presentar para nuestros pacientes y su alta tasa de reabsorción comentada con anterioridad, hacen que el uso de hueso autólogo de manera exclusiva para elevaciones sinusales con ventana lateral no sea considerado una elección en el tratamiento del maxilar posterior atrófico. La baja cantidad de hueso que se puede recolectar y su alta capacidad de reabsorberse hacen imposible el principio básico de mantenimiento del espacio a lo largo del tiempo necesario para la maduración y cicatrización del injerto sin alterar la posición más apical en la que se ha colocado la membrana de Schneider, sin embargo debido a su capacidad exclusiva de osteogénesis y su alta capacidad de aporte celular hace que sea considerado un material muy útil para un eficaz recambio por hueso neoformado vivo. [109] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 65 - En esta tesitura de ventajas e inconvenientes, nos encontramos que es su uso en conjunto con otros materiales de injerto lo que se convierte en la mejor elección para todas las categorías de terapias de regeneración ósea guiada incluyendo las elevaciones de seno maxilar. De esta forma, podemos ver compensadas todas desventajas de los materiales de injerto y a su vez podemos observar que las ventajas de cada uno de ellos se ven potenciadas y optimizadas cuando realizamos la combinación de los materiales de injerto. [109, 112, 117] - Resultados obtenidos con XENOINJERTOS A pesar de que solo posee la cualidad de osteoconducción, el xenoinjerto es un material ampliamente usado en regeneración ósea en implantología oral y también muy utilizado en las elevaciones de seno independiente del abordaje quirúrgico realizado. [106] Esto se debe a que diversos estudios con cortes histológicos han demostrado que, tras usar xenoinjertos de origen bovino inorgánico como material de injerto en elevaciones sinusales, se ha observado que un alto porcentaje queda entremezclado con hueso neoformado lamelar tras pasar el tiempo de cicatrización. [109,113] Además de este hecho, se han llegado a observar la presencia de osteoclastos unidos a partículas de xenoinjerto residuales, lo que hace sugerir que se ha producido y continúa produciéndose un proceso de reabsorción-sustitución, otorgándole un importante potencial de recambio por nuevo hueso vivo sin perder su principal ventaja de una reabsorción lenta que permite el mantenimiento del espacio a lo largo de todo el tiempo de cicatrización. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 66 - Por este motivo, en zonas de senos elevados, el uso de de xenoinjertos unidos o mezclados con material autógeno parece el tratamiento más adecuado debido a la capacidad de reabsorción lenta aportada por el xenoinjerto y la alta capacidad de celularidad y diferenciación aportada por el injerto autógeno. [109-111, 113, 116-117] Además de que el xenoinjerto sea un material que funciona con grandes resultados como mantenedor de espacio, tiene la capacidad de permanecer detectable radiográficamente a lo largo de los años. [117-119] El factor tiempo se antoja crucial para que se produzca la remodelación y el intercambio celular necesario para una correcta maduración del injerto. Algunos estudios sugieren que transcurridas las primeras 22 semanas, aún podríamos encontrarnos la presencia de un alto porcentaje de colágeno en el defecto óseo. Sin embargo, una vez transcurridos 7 meses tras la colocación del injerto, algunos cortes histológicos han podido mostrar un tejido óseo mas maduro dónde se aprecia tejido interconectado y embebido por una red de trabéculas óseas. Es en estos estudios donde nos basamos en dejar un tiempo de maduración-cicatrización de al menos 6 meses, hayamos colocado o no los implantes de manera simultánea al injerto. [109,113] El motivo principal para respetar estos tiempos es obtener un hueso lo suficientemente maduro, mineralizado y vivo, bien para que cuando vayamos a colocar los implantes la densidad ósea sea la idónea para que estos puedan adquirir una adecuada estabilidad primaria o bien para que en el caso que los implantes ya hubieran sido colocados el día de la cirugía, el hueso periimplantario posea las características, tanto biológicas como biomecánicas, adecuadas para Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 67 - absorber las fuerzas generadas cuando los implantes sea expuestos al medio oral, rehabilitados protésicamente y sometidos a las fuerzas funcionales y/o parafuncionales. Otros cortes histológicos obtenidos transcurridos 9 años tras la realización del injerto óseo, llegaron a mostrar que la proporción de hueso neoformado vivo era del 46%, siendo esto casi la mitad de todo el material de injerto introducido. La otra parte del injerto mostraba en su gran mayoría espacios medulares y como hemos comentado con anterioridad, parte del resto de partículas mostraban adherencia de células osteoclásticas que demostraban que la acción de reabsorción-sustitución seguía en funcionamiento, reabsorbiendo partículas de injerto y siendo estas sustituidas por hueso neoformado vivo. [109-113] Existen estudios que demuestran que tras el proceso de cicatrización de una elevación de seno maxilar con abordaje de ventana lateral y usando xenoinjertos, a los 5 meses solo encontraban un 25% de hueso vivo con celularidad, motivo por el cual se prefiere esperar un proceso de cicatrización de entre 6 y 9 meses aproximadamente, para así poder trabajar sobre un hueso más maduro y que haya podido sufrir una mayor tasa de recambio por hueso neoformado vivo con mayor celularidad, ya que si trabajamos sobre este hueso inmaduro, la osteointegración de los implantes se podría ver comprometida, y si fueron colocados simultáneos a la cirugía, no estarían rodeados de un hueso con capacidad de absorber y resistir las fuerzas generadas durante la función masticatoria. [116-118, 121-123] - Resultados obtenidos con injertos sintéticos o ALOPLÁSTICOS. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 68 - De toda la variabilidad encontrada en la literatura sobre diferentes tipos de materiales aloplásticos, podríamos reducirlos en los dos tipos más usados tanto en implantología oral como en elevaciones sinusales actualmente:  Hidroxiapatita porosa sintética.  Beta fosfato tricálcico. La principal diferencia entre estos dos es la capacidad de potenciar la estimulación ósea de ambos, mostrando mejores resultados, y por lo tanto, estando más indicado y siendo más ampliamente usado en la cirugía oral el beta fosfato tricálcico. [103-104, 120, 122] Cuando realizamos elevaciones sinusales con material de injerto aloplástico o sintético de manera exclusiva, podemos encontrar el inconveniente de que se trata de materiales que poseen una tasa de reabsorción más rápida que el resto de los materiales de injerto comentados con anterioridad, encontrando reducciones en cuanto a la ganancia vertical obtenida en el primer año, este hecho hace difícil pensar en su uso exclusivo en elevaciones sinusales donde necesitamos que la nueva posición de la membrana de Schneider sea mantenida durante al menos todo el periodo de cicatrización y maduración del injerto. Además de las diferencias en cuanto a la tasa de reabsorción-sustitución por hueso neoformado, encontramos en los estudios histológicos que debido a sus propiedades únicamente osteoconductoras, la densidad ósea a veces bastante deficiente, encontrando huesos poco mineralizados y mayoritariamente trabecular y de muy baja densidad. [122] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 69 - Sin embargo, existen estudios demuestran que la hidroxiapatita porosa sintética o el beta fosfato tricálcico son materiales adecuados cuando se mezclan con hueso autógeno, pero con menor valor cuando son usados de forma exclusiva. A pesar de poseer solo la capacidad de osteoconducción al igual que los xenoinjertos, son las diferencias en sus tasas de reabsorción, sus diferentes capacidades para ser reabsorbidos y sustituidos por hueso neoformado tanto en porcentaje de sustitución como el tiempo transcurrido hasta que son sustituidas sus partículas y su estabilidad y capacidad para mantener el espacio, lo que hace que los xenoinjertos estén situados por encima de los injertos sintéticos o aloplásticos como material de elección en elevaciones de seno y terapias de regeneración ósea. [103-104] - Resultados obtenidos con ALOINJERTOS. La principal ventaja que este tipo de injertos pueden presentar con respecto a los injertos aloplásticos y xenoinjertos es que, como hemos comentado con anterioridad, además de presentar propiedades osteoconductivas, también tienen la capacidad de osteoinducción otorgadas por las proteínas morfogénicas óseas (bone morphogenetic proteins o BMPs) que se encuentran en el interior de estos materiales de injerto. [103-104] Sin embargo, estos materiales muestran diversos inconvenientes que hacen dudar sobre su uso en regeneraciones óseas:  Algunos estudios histológicos han demostrado una baja osteoconductividad comparada con el resto de los materiales de injerto.  Parecen tener una reabsorción demasiado lenta de sus partículas. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 76 - Antes de realizar una cirugía de elevación sinusal con abordaje mediante ventana lateral, es recomendable hacer una correcta planificación mediante CBCT para detectar posibles anomalías anatómicas del complejo ostium-meato. Estas alteraciones puede que no influyan en el hecho de realizar o no el tratamiento, pero si en el manejo operatorio y del post operatorio, siendo recomendable en algunos casos el uso de descongestionantes nasales para reducir el riesgo de bloqueos del ostium o de sinusitis postoperatoria. Además, este estudio radiográfico previo, también nos puede ayudar a localizar otras estructuras como la arteria maxilar o posibles quistes intrasinusales que no son detectables mediante las radiografías bidimensionales convencionales. [132] - Patología sinusal La patología sinusal más frecuente encontrada es el desarrollo de una sinusitis posterior al tratamiento de la elevación sinusal. En la mayoría de los casos esto se desarrolla en los primeros tres meses. Los síntomas más comunes suelen ser un drenaje nasal mucopurulento con mal olor, congestión y dolor. El manejo de esta complicación es variado en función de la magnitud y duración de los signos y síntomas y de si estos remiten o no tras el manejo farmacológico de la complicación basado en antibióticos vía oral y corticoides nasales en aerosol. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 77 - La remoción de los implantes puede no ser necesario para un manejo exitoso de la complicación. En aquellos casos donde la infección nunca llega a ser controlada con la farmacoterapia, puede ser necesario la remoción parcial del parte del material de injerto colocado, la remoción de todo el material injertado, incluido los implantes, mediante un abordaje de Caldwell-Luc y un legrado e irrigación con suero salino de toda la cavidad sinusal o en el peor de los casos la derivación al servicio de otorrinolaringología o cirugía maxilofacial en función del grado de la complicación y de la sintomatología presentada por el paciente. [133-134] - Comunicación oroantral La comunicación oroantral es otra de las complicaciones más frecuentes, pudiendo encontrarse en la forma de fístula oroantral. Además, esta complicación no es exclusiva de las técnicas de elevación del suelo del seno o de las técnicas de cirugía implantológica, es una complicación que podemos encontrar en la práctica clínica rutinaria tras realizar extracciones de molares superiores cuyas raíces se encuentran muy improntadas en el seno. Su manejo parece estar claramente establecido, tener contralada la infección con antibioticoterapia, la eliminación del trayecto fistuloso (si así existiera) y el cierre de la comunicación mediante diversos tipos de colgajos rotados (normalmente rotados desde el paladar) descritos en la literatura o mediante el uso de la bola de Bichat. [135-136] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 78 - - Migración del implante Esto suele producirse cuando los implantes han sido colocados con una escasa estabilidad primaria a consecuencia de un reborde óseo residual insuficiente o a un error en el protocolo de fresado por parte del operador. También podemos encontrar esta complicación, en la fase donde se produce el cambio de la estabilidad primaria (mecánica) por la secundaria (biológica) si en este tiempo el implante sufre cualquier micromovimiento podría producirse su migración apical dentro del seno. Otra situación que puede desencadenar la migración apical del implante es cuando se realiza una provisionalización después de la cirugía mediante dispositivos protéticos removibles desajustadas de inicio o que se van desajustando conforme los tejidos blandos sufren cambios volumétricos durante su cicatrización. Este desajuste puede producir un “golpeo” constante y trasmisión de fuerzas al área donde se sitúa el implante, que se encuentra en una fase de cicatrización donde su unión con el hueso no es íntima y aún es inmadura, este hecho puede producir la fractura de los primeros puentes óseos formados y la pérdida completa de la estabilidad del implante, el cual, si no encuentra un freno o tope apical, podrá migrar hacia la cavidad sinusal. Esto puede derivar en otras patologías sinusales o puede quedar encapsulado por la membrana de Schneider y no generar ningún síntoma. Sin embargo, parece que lo oportuno en estos casos es realizar una intervención mediante un Caldwell-Luc o su derivación al servicio de otorrinolaringología o maxilofacial para su extracción. [137] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 79 - - Vértigo paroxístico posicional benigno (BPPV) A pesar de tratarse de uno de los desórdenes vestibulares más frecuentes, en su relación con la elevación de seno no es una complicación muy frecuente. Esta complicación está relacionada con la técnica de osteotomos derivada del trauma ocasionado por el golpe con el martillo para conseguir la fractura de la base del seno (aunque este golpe se realice de forma suave y cuidadosa). Sin embargo, a pesar de la baja incidencia de esta complicación, si se ha demostrado una mayor incidencia en pacientes con antecedentes de vértigo o desordenes vestibulares, por lo que como comentamos con anterioridad, debe suponer una contraindicación para la ejecución de la técnica transcrestal. Aunque sea poco frecuente, debemos saber que el manejo de esta complicación se encuentra fuera de nuestro alcance, siendo necesario conocerla para saber derivarla correctamente. [138-139] - Pérdida o fracaso del implante La pérdida o fracaso del implante puede ser de forma temprana (fracaso de la osteointegración) o tardía (una vez sometido a carga).  Fracaso temprano del implante: Suele estar relacionado con: un incorrecto fresado, fallo en la angiogénesis y neoformación ósea en el injerto, aparición de complicaciones postoperatorias (anteriormente Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 80 - mencionadas) o falta de estabilidad primaria en casos donde a pesar de no tener un hueso residual remanente suficiente, se decide colocar el implante simultáneo a la elevación sinusal.  Fracaso tardío del implante: Corresponde a los mismos motivos por lo que puede fracasar cualquier implante dental colocado: enfermedad periodontal activa, pacientes fumadores de más de 10 cigarrillos al día o sobrecarga oclusal o falta de terapia de mantenimiento por parte de los pacientes, entre otros. También puede producirse, como hemos comentado en apartados anteriores de este trabajo, debido a una incorrecta elección de la técnica o del material de injerto para el relleno del seno maxilar. [50,85, 87] - Otros factores influyentes en el fracaso de implantes. Con respecto al hábito de fumar, se encontró que fumar es un predictor significativo tanto de fracasos tempranos como de complicaciones biológicas posteriores que pueden terminar en un fracaso tardío. La literatura respalda la evidencia de que fumar interfiere con el pronóstico de los implantes dentales de una manera dosis-dependiente y que puede influir de forma directa en las elevaciones de seno ya que suelen producir engrosamiento de la membrana de Schneider y puede hacer que el despegamiento de esta sea mas dificultoso con un mayor riesgo de perforaciones. Con respecto al aspecto cualitativo del tejido óseo remanente, se estima que los implantes colocados en el maxilar tienen un riesgo ligeramente mayor que los implantes colocados en la mandíbula, aunque no existen evidencias estadísticas que así lo recalquen. Esto es debido a las Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 81 - diferentes cualidades tanto biológicas como a la respuesta biomecánica una vez que los implantes están integrados, rehabilitados y en función. Los mayores porcentajes de fracasos de implantes ocurren principalmente en el hueso tipo cuatro (hueso cortical pequeño o prácticamente ausente combinado con un hueso esponjoso menos mineralizado y espacios trabeculares más grandes). De hecho, debido a sus bajas propiedades biomecánicas, este tipo de hueso a menudo no puede proporcionar una estabilidad primaria adecuada para los implantes, lo cual es indispensable para la formación de un eficiente contacto hueso-implante, si bien es cierto que el continuo desarrollo de superficies cada vez más bioactivas, ha reducido la cantidad de fracasos en estas situaciones. [85, 89] El desarrollo de superficies bioactivas que aumentan el contacto hueso-implante y hacen que este contacto sea más eficiente y permiten una osteointegración más rápida incluso en situaciones de baja calidad y cantidad ósea pueden suponer un arma de doble filo, ya que también podemos encontrarnos la situación donde estas superficies son contaminadas por factores biológicos asociados a una enfermedad periodontal no controlada o bolsas residuales adyacentes. La bioactividad de estas superficies también influye negativamente cuando deben enfrentarse a la contaminación por bacterias anaerobias, produciéndose una contaminación muy rápida y presentando severas dificultades para ser tratados, monitorizados y remitir esta contaminación periimplantaria mediante los tratamientos convencionales químicos y mecánicos de las enfermedades periimplantarias. [114] Con respecto a factores técnicos del implante, podemos encontrar una tendencia hacia una mayor tasa de fracasos con implantes de superficie mecanizada de diámetro corto y ancho. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Introducción - 82 - El mayor riesgo de implantes de diámetro corto y ancho puede estar asociado con la curva de aprendizaje para el manejo de la preparación del lecho periimplantario, la baja densidad ósea que suele haber en los sitios donde están más indicados estos implantes o al propio diseño del implante. Con respecto a la longitud del implante, podemos encontrar diversos estudios que informan que a pesar de que los implantes cortos presentan en principio tasas de éxito similares a corto-medio plazo que los implantes de longitud estándar, cuando analizamos la cantidad de fracasos descritos en la literatura, existen un mayor porcentaje asociado a implantes cortos frente a implantes de longitudes mayores. [57-58] Estos datos, son los que hacen que, teniendo a veces la opción de colocar implantes cortos en el maxilar posterior, el tratamiento de elección sea la elevación transcrestal, que se ha demostrado predecible y con baja morbilidad, para poder colocar implantes con una longitud adecuada para la rehabilitación del maxilar posterior edéntulo. Además, otros factores que podrían influir en el fracaso temprano del implante son el tipo de tratamiento de superficie del implante o implantes colocados inmediatos a la extracción con defectos óseos regenerados de manera simultánea, entre otros muchos factores influyentes. [87, 89,92,140] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Justificación - 83 - 2. JUSTIFICACIÓN Es la controversia encontrada en la literatura científica y la variabilidad en cuanto a los diferentes enfoques o técnicas para el manejo del tratamiento del maxilar posterior edéntulo lo que da como resultado una falta de homogeneidad en los estudios. Por este motivo, nos planteamos realizar un estudio prospectivo donde se evalúe la supervivencia de implantes colocados en la zona posterior del maxilar superior donde la disponibilidad ósea desde la cortical del suelo del seno a la cresta ósea sea menor o igual de 5 mm utilizando la técnica de elevación sinusal transcrestal con osteotomos con o sin el uso de un biomaterial de injerto simultaneo, así como medir radiográficamente el nuevo hueso formado en ambos grupos de estudio a los 18 meses desde su colocación. Adrián Maximiano Millán TESIS DOCTORAL - 84 - Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Hipótesis de trabajo - 85 - 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO El tratamiento de la región posterior del maxilar superior desdentado y atrófico se encuentra ampliamente estudiado y descrito en la literatura científica clásica y actual. Desde la aparición de la primera técnica de abordaje de la ausencia de disponibilidad ósea vertical del maxilar posterior descrita por Boyne y James en 1980 hasta la actualidad, son numerosas las técnicas y modificaciones de otras técnicas sugeridas por diversos autores. Con el paso de los años y el desarrollo de la cirugía oral en general y de la implantología en particular, el mayor objetivo ha sido la búsqueda de un protocolo lo menos invasivo posible y que suponga una menor morbilidad y menores tiempos y costes económicos para nuestros pacientes en las rehabilitaciones de los espacios edéntulos mediante prótesis sobre implantes osteointegrados. En este aspecto, sabemos que el acceso crestal para la elevación del suelo del seno para la obtención de una cantidad ósea suficiente para la rehabilitación del maxilar posterior mediante implantes supone una cirugía con menor tasas de complicaciones, menor morbilidad y menor costes económicos, y a su vez no suponen variaciones en cuanto a las tasas de éxito y supervivencia de los implantes dentales colocados que las cirugías propuestas de elevación del suelo sinusal con abordaje mediante ventana lateral. Sin embargo, desde que Tatum en 1986 [70] propusiera el primer abordaje transcrestal hasta hoy, haciendo especial mención a Summers [71-73] quien quizá sea el autor que más ha estudiado este abordaje, entre las numerosas técnicas y sus respectivas modificaciones, no encontramos un consenso claro y conciso en la literatura científica sobre si el uso de materiales de injerto (sean del origen que sean) simultáneos a la elevación del suelo del seno de abordaje Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 92 - Todos los implantes usados en el presente estudio fueron de 4,0 o 4,5 mm de diámetro en función de la disponibilidad ósea horizontal en anchura de la cresta ósea residual a rehabilitar, dejando siempre un perímetro óseo de 2 mm alrededor del implante. Independientemente del diámetro del implante usado, la plataforma y el cuello pulido del implante es compartida de 4,5 mm de diámetro. La longitud usada varió entre 8 o 10 mm en función de la disponibilidad ósea en sentido vertical del reborde óseo residual en cada caso particular. Este tipo de implante está aceptado por la Food and Drugs Administration (FDA) y ha recibido la marca CE para todas las indicaciones estándar de los implantes dentales. b). Motor quirúrgico. El dispositivo utilizado fue siempre el Motor NSK Surgic Pro ® (Nakanishi Inc. Japan) con control de torque, y contra-ángulo NSK® (Nakanishi Inc. Japan) con sistema de irrigación interna para implantes. - Material radiográfico. Todas las radiografías son ortopantomografías realizadas con el mismo aparto ortopantomógrafo Orthoralix® 9.200 (KaVo Dental GmbH and Co. Biberach, Alemania). - Material quirúrgico general Todas las cirugías se realizaron utilizando el material habitual en cualquier protocolo de inserción de implantes dentales osteointegrados: Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 93 -  Jeringas de anestesia tipo carpule y agujas desechables de 30G, (Terumo®, Tokio. Japón).  Anestesia local: Articaína clorhidrato 40,0mg con epinefrina 40/0,005 mg/ml Ultracain® (Normon, Madrid. España) o Mepivacaína 3% (Normon, Madrid. España) si así hubiera sido necesario.  Suero fisiológico Vitulia Sol. para perfusión 0,9%. (ERN®, Barcelona. España).  Bisturí Bard-Parker (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Hoja de bisturí 15c (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Hoja de bisturí 12 (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Sonda periodontal milimetrada CP15 (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Periostomo Molt 2/4 (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Separador Langenbeck (Carl Martin® GmbH, Solingen. Alemania).  Caja de fresas quirúrgicas Klockner Essential Cone® (Klockner®, Barcelona.España).  Pinza Haldstead (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Cureta de Gracey nº 4-5 (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Tijera Goldman-Fox (Hu-friedy® Mfg. Co., LLC, Frankfurt. Alemania).  Castroviejo recto (Carl Martin® GmbH, Solingen. Alemania).  Sutura coaxial sintética 4ºº (Supramid, laboratorios Aragó ®, Barcelona. España). - Material quirúrgico específico. a). Osteotomos: Los osteotomos que se utilizaron para la fractura de la cortical del suelo del seno durante la cirugía son de la misma casa del sistema de implantes (Klockner®, Barcelona.España) y son de forma cónica al igual que los implantes. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 94 - Para mantener una correcta visión se utilizan los osteotomos curvos y para no poner en riesgo la estabilidad primaria de los implantes, se utilizó el osteotomo de 3,5 mm de diámetro para los implantes de 4,0 mm y el osteotomo de 4,0 mm para los implantes de 4,5 mm de diámetro. b). Material de Injerto El material de injerto elegido en este estudio fue Geistlich Bio-Oss®. Es un mineral óseo poroso y biocompatible para la utilización en la cirugía periodontal y la cirugía oral y maxilofacial. Geistlich Bio-Oss® es una matriz mineral ósea porosa. Se fabrica eliminando todo tipo de componentes orgánicos del hueso bovino. Debido a su estructura, es física y químicamente comparable a la matriz mineralizada de los huesos humanos. Geistlich Bio-Oss® se ha esterilizado con radiación gamma. La matriz ósea inorgánica de Geistlich Bio-Oss® presenta estructuras macroscópicas y microscópicas similares a las del tejido óseo humano. La formación y la penetración de hueso nuevo en el área de la colocación de Geistlich Bio-Oss® se ve favorecida por su arquitectura trabecular, interconectando macroporos y microporos, y su consistencia. c) Férula quirúrgica Previo a la cirugía se confeccionó una férula quirúrgica sobre unos modelos de estudio realizándose un encerado diagnóstico con dientes acrílicos preformados y una plancha termoplástica semirrígida “tipo vacuum”. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 95 - Esta plancha termoplástica se uso en cada cirugía para poder marcar las posiciones tridimensionalmente ideales de los implantes sobre la cresta alveolar con una fresa redonda o de lanza asegurándonos en todo momento la emergencia correcta de la futura rehabilitación protésica. Una vez realizada esta marca, junto con los propios indicadores de posición incluidos en la caja de fresas quirúrgicas de la casa comercial, iremos controlando la posición tridimensional del implante. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 96 - 5. 2. METODOS 5.2.1 Método radiográfico - Método radiográfico: Timing y método de calibrado. En nuestro estudio todas las radiografías que fueron analizadas son ortopantomografías realizadas con la misma aparatología, un ortopantomógrafo Orthoralix® 9.200 (KaVo Dental GmbH and Co. Biberach, Alemania) con magnificación vertical que fue calibrada según la longitud del implante colocado. De esta forma, al saber el porcentaje de magnificación, todas las medidas se pudieron ajustar y calibrar matemáticamente. En este estudio, en ningún momento se realizaron mediciones horizontales, lo cual sí hubiera sido una limitación importante del estudio por las distorsiones horizontales que se generan en las ortopantomografías. Todos los pacientes fueron sometidos a esta prueba radiográfica en tres momentos diferentes:  Previo a la cirugía (radiografía de planificación)  Inmediatamente posterior a la cirugía (día 0)  18 meses tras la cirugía. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 97 - 5.2.2. Método de selección del paciente. La selección de los pacientes se llevó a cabo respetando los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: - Criterios de inclusión generales:  Paciente mayor de 18 años.  Candidato para colocación de implante/s dental/es necesitando previa elevación sinusal con abordaje transcrestal: Las indicaciones para la técnica con osteotomos transalveolar (acceso por la cresta) incluyen un piso del seno plano con una altura ósea residual de por lo menos 4 mm y un ancho del hueso de la cresta adecuado para la instalación de implantes.  Ambos sexos (hombres y mujeres).  Paciente periodontalmente estable y sin signos de enfermedad periodontal activa (bolsas residuales inferiores a 4 mm y sin sangrado al sondaje)  Buena higiene oral  Pacientes con buen estado de salud general: ASA 1 y ASA 2 - Criterios de inclusión respecto a la localización:  Implantes que vayan a ser colocados en zonas en las cuales, si se han realizado exodoncias, hayan transcurrido al menos 4 meses.  Implantes que vayan a ser colocados en zonas que no hayan sido sometidas a regeneración ósea previa. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 98 -  Implantes que vayan a ser colocados en zonas cuya disponibilidad ósea no requiera una técnica de elevación sinusal de abordaje con ventana lateral y regeneración mediante materiales de injerto. - Criterios de exclusión:  Paciente con patología sistémica descontrolada.  Paciente adulto que padezcan enfermedades que afecten a su capacidad inmunitaria y/o del metabolismo óseo.  Paciente en tratamiento previo o actual con bifosfonatos orales o intravenosos.  Paciente en tratamiento previo o actual con terapia de anticuerpos monoclonales.  Paciente fumador.  Paciente con alteraciones graves de la coagulación.  Paciente con historia de radioterapia de cabeza y cuello.  Abuso de drogas y/o alcohol.  Paciente con enfermedad periodontal activa.  Existencia de condiciones o circunstancias que en opinión del investigador puedan complicar la participación del paciente en el estudio o interferir en el análisis de los datos. - Contraindicaciones de la técnica: Las contraindicaciones para la técnica con osteotomo son semejantes a las descritas para la cirugía de implantes convencional en general. Las contraindicaciones específicas a la técnica de osteotomos son el agregado de pacientes con patología sinusal, pacientes con antecedentes de complicaciones del oído interno y vértigo postural. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 99 - También podemos encontrar contraindicaciones locales, un piso sinusal oblicuo (inclinación >45º) tampoco es apto para la técnica con osteotomo, así como la presencia de un tabique o septo justo en la zona donde requiera la elevación del suelo del seno. - Criterios de exclusión respecto a la localización:  Localizaciones que no requieran de una elevación sinusal previa a la colocación de implantes.  Presencia de infección activa en la zona de colocación de los implantes.  Presencia de cualquier patología de carácter local que contraindique el tratamiento con implantes dentales. Para cada uno de los pacientes se realizó un registro exhaustivo de datos médicos incluyendo posibles enfermedades sistémicas, medicación, intervenciones, alergias medicamentosas, etc. Asimismo, se registró el estado de salud oral incluyendo índice de sangrado, índice de placa (Índice O’Leary) y periodontograma. 5.2.3 Procedimientos previos al tratamiento. Fue necesaria una evaluación previa del paciente en la que se comprobó que el paciente cumplía o no los criterios de inclusión. Esta evaluación incluía un examen clínico, adecuada historia médica, registro de la medicación pasada y actual del paciente, y toma de radiografía panorámica. Esta visita incluyó: Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 100 -  Radiografías de los dientes remanentes o implantes en el caso de existir.  Radiografías de las áreas propuestas para recibir implantes en el estudio.  Descripción de las zonas desdentadas candidatas a rehabilitarse dentro del estudio, así como de las áreas adyacentes incluyendo, si existieran, cualquier situación patológica o anomalía anatómica y/o funcional.  Instrucciones de higiene oral.  Acuerdo del paciente en cumplir los requerimientos del estudio y firma del consentimiento informado. La medición más importante en esta fase de diagnóstico previa al procedimiento quirúrgico es la de la disponibilidad ósea apico-coronal desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno, y se midió desde el centro de la localización donde se realizaría la preparación del lecho. Esta radiografía se realizó utilizando la radiografía panorámica calibrada y en base a esta medición se seleccionó la longitud del implante a colocar. 5.2.4 Método quirúrgico. - Técnica de elevación del suelo sinusal.  La preparación prequirúrgica del paciente incluye el colutorio bucal con clorhexidina al 0,1% por un periodo de 1 minuto.  La anestesia local se administró en las zonas vestibular y palatina del área quirúrgica. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 101 -  Se efectuó una incisión paracrestal, con incisión liberadora o sin ella, con bisturí Bard- Parker y hoja del bisturí 15c o 12 (en función del acceso) y se despegó un colgajo mucoperióstico de espesor total con periostotomo Molt 2/4.  Con una férula quirúrgica y con un indicador de distancia se marca la posición del implante sobre la cresta alveolar con una fresa de lanza.  Se realizó la preparación de los lechos implantarios según la secuencia de fresado sugerida por el fabricante (Caja quirúrgica Klockner Essential Cone®), con una velocidad de fresado de 200-800 r.p.m. y con abundante irrigación con suero salino. a. Fresa lanceolada. b. Fresa de 1,8 mm. c. Fresa de 2,8 mm. d. Fresa de 3,5 mm. e. Fresa 4 mm o 4,5 mm, según el diámetro del implante a instalar.  La preparación vertical se realizó pasando toda la secuencia de fresas hasta quedarnos a 1,5-2 mm del suelo del seno maxilar (según la planificación realizada con la radiografía previa). Esta posición siempre fue controlada y confirmada mediante radiografías periapicales intraoperatorias.  La preparación horizontal se realizó respetando al menos 2 mm de tejido óseo periimplantario.  El osteotomo usado podía ser curvo o recto, dependiendo del acceso, con un diámetro aproximadamente 1-1,5 mm inferior que el del implante que se colocaba.  Este protocolo también se podía ver influenciado por la densidad ósea encontrada en la zona operatoria.  Una vez posicionado el osteotomo, con golpes suaves de martillo, se empujaba hacia apical hasta crear una fractura sobre el hueso compacto de la cortical basal sinusal. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 108 - - Transcurridos los primeros 18 meses: Figura 4: Variables analizadas en la radiografía panorámica realizada tras l8 meses después de la cirugía.  Longitud AM-Elevado: Distancia que existe entre la cresta ósea y la nueva cortical del seno en mesial del implante (COM-CSM2).  Longitud BM-Elevado: Distancia que existe entre el hombro del implante y la nueva cortical del seno en mesial del implante (HIM-CSM2).  Longitud AD-Elevado: Distancia entre la cresta ósea y la nueva cortical del seno en distal del implante (CODCSD2).  Longitud BD-Elevado: Distancia entre el hombro del implante y la nueva cortical del seno en distal del implante (HID-CSD2). Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 109 - Figura 5: Variables analizadas en la radiografía panorámica realizada tras l8 meses después de la cirugía. Ganancia ósea neta intrasinusal.  Longitud CM: Distancia entre la cortical inicial del seno (CSM1) y la nueva cortical en mesial del implante (CSM2).  Longitud CD: Distancia entre la cortical inicial del seno (CSD1) y la nueva cortical en distal del implante (CSD2).  Longitud D: Distancia desde ápice del implante (D) hasta la nueva cortical del seno. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 110 - 5.2.7 Cronograma del estudio: - Procedimientos previos al tratamiento: Es necesaria una evaluación previa del paciente en la que se comprobara que el paciente cumplía o no los criterios de inclusión-exclusión. Esta evaluación incluía un examen clínico, adecuada historia médica, registro de la medicación pasada y actual del paciente, y toma de radiografía panorámica. Esta visita incluyó:  Radiografías de los dientes remanentes o implantes en el caso de existir.  Radiografías de las áreas propuestas para recibir implantes en el estudio.  Descripción de las zonas desdentadas candidatas a rehabilitarse dentro del estudio, así como de las áreas adyacentes incluyendo, si existieran, cualquier situación patológica o anomalía anatómica y/o funcional.  Instrucciones de higiene oral.  Acuerdo del paciente en cumplir los requerimientos del estudio y firma del consentimiento informado. La medición más importante en esta fase de diagnóstico previa al procedimiento quirúrgico es la de la disponibilidad ósea apico-coronal desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno, y se midió desde el centro de la localización donde se realizaría la preparación del lecho. Esta radiografía se realizó utilizando la radiografía panorámica calibrada y en base a esta medición se seleccionó la longitud del implante a colocar. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 111 - - Cita previa a la Cirugía  Se entregó el consentimiento informado que leyeron y comprendieron, así como se les recordó el deber de traerlo firmado el día de la cirugía.  Se midió de nuevo en la radiografía panorámica obtenida previamente para confirmar la disponibilidad ósea existente comprendida entre la cortical del suelo del seno y la cresta ósea en la localización donde se iba a colocar el implante.  Se le prescribieron 2 gramos de amoxicilina o 600 mg de clindamicina y 500 mg de metronidazol (en caso de alergia a penicilinas y/o derivados) para que fueran tomadas 90 minutos antes de la cirugía. - Día 0: Procedimiento quirúrgico: Se recibió el consentimiento informado leído, entendido y firmado por el paciente y nos aseguramos de que se hubiera tomado la terapia antibiótica establecida.  La cirugía de colocación de implantes se realizó en condiciones de asepsia, mediante la preparación de un campo estéril en un gabinete dental preparado para cirugía oral.  Se realizó el procedimiento quirúrgico tal y como se ha explicado con anterioridad.  Tras la cirugía, se prescribió a todos los pacientes tratamiento antibiótico (amoxicilina 750 mg/8h o clindamicina 300 mg/8h + Metronidazol 250 mg/8 horas), antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg/8h) junto con un protector gástrico (omeprazol capsulas 20 mg/24h) y tratamiento con corticoides en terapia descendiente si así hubiera sido necesario.  A todos los pacientes se les entregó un papel con los mismos consejos de cuidados postoperatorios, donde se encontraba incluido el uso de colutorios y geles de clorhexidina transcurridas las primeras 24 horas de la cirugía y con una duración de 7 días, la Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 112 - recomendación de una dieta blanda con una temperatura fría y la aplicación de frío de forma local y de forma intermitente las primeras 6 horas post operatorias. - Cita a los 10 días Se revisó zona quirúrgica, y se retiraron los puntos de sutura si se consideró oportuno. - Cita a las 12-16 semanas Se realizó la segunda fase quirúrgica para la colocación de un transepitelial de cicatrización sobre el implante, lo suficientemente alto para que no fuera cubierto por la mucosa al suturar. Se prescribió ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante un máximo de 5 días (si el paciente hubiera demandado dolor posterior a la segunda fase quirúrgica), y un antiséptico, clorhexidina al 0,2% hasta la retirada de sutura y hasta que el paciente instaurase de nuevo su higiene mecánica de la zona. La variabilidad entre 12 o 16 semanas se estableció en función de la estabilidad primaria obtenida el día de la cirugía y en función de la magnitud de la elevación sinusal realizada. - Cita a las 13-17 semanas.  Se retiraron los puntos de sutura de la segunda fase quirúrgica y se procedió a la toma de impresión con alginato para la posterior confección de una cubeta individual.  Se procedió a la toma de impresión directa al implante retirando el pilar transepitelial y utilizando pilares de impresión de cubeta abierta. y silicona pesada y fluida utilizando la técnica de una sola fase. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 113 -  Una vez retirada la cubeta, se volvieron a colocar los pilares de cicatrización o transepiteliales.  Se confeccionaron prótesis metal-cerámica, con arreglo a los criterios convencionales de confección de coronas sobre implantes.  Todas las prótesis fueron unitarias atornilladas directas a la conexión del implante y realizadas por CAD/CAM.  Se le dio un torque al tornillo protésico de 25 newton con carraca dinamométrica y atornillador con punta estrellada.  Posteriormente se protegió el tornillo mediante teflón, se aplicó sistema adhesivo Adper® Scotchbond® y se colocó composite Grandio® en la chimenea de acceso al tornillo protésico, mediante atacador/espátula.  Se realizó el pulido y ajuste oclusal mediante papel de articular de 12 micras. - Tras una semana de la rehabilitación protésica:  Se revisó que no hubiera sucedido ninguna complicación mecánica y biológica.  Se volvió a revisar el ajuste oclusal mediante papel de articular de 12 micras. - 4 semanas tras la rehabilitación protésica:  Se revisó la prótesis en cuanto a oclusión y aflojamiento de tornillos.  Se registró el índice de placa (Mombelli 1987). Se determinó en las superficies mesial, distal, vestibular y lingual o palatina. 0: Ausencia de placa. 1: Determinación de la presencia de placa al pasar una sonda. 2: Placa visible. 3: Abundante materia alba. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 114 -  Se registró el índice de sangrado del surco (Mombelli 1987). Se determinó en las superficies mesial, distal, vestibular y lingual o palatina. 0: Ausencia de sangrado. 1: Sangrado aislado. 2: La sangre forma una línea roja en el margen. 3: Sangrado profuso. - 18 meses tras la cirugía.  Evaluación radiográfica ganancia ósea: Se realizó una nueva radiografía panorámica nuevamente calibrada con la longitud del implante y se procedió a la toma de mediciones radiográficas de las variables anteriormente explicadas para su posterior análisis estadístico.  Se revisó la prótesis en cuanto a oclusión y aflojamiento de tornillos.  Se registró el índice de placa (Mombelli 1987) como se explicó anteriormente.  Índice de sangrado del surco (Mombelli 1987) como se explicó anteriormente. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 115 - 5.2.8 Método estadístico. Dado que las ortopantomografías pueden distorsionar la imagen, sufriendo magnificaciones, se midieron la longitud de los implantes y se calculó el grado de distorsión para cada variable, ajustándose previamente al análisis. Esto pudo realizarse debido a que todas las radiografías que pertenecieron a este estudio fueron tomadas con el mismo ortopantomógrafo Orthoralix® 9.200 (KaVo Dental GmbH and Co. Biberach, Alemania) y todas las variables y puntos analizados se realizaron sobre radiografías con el implante ya colocado. De esta forma, usando la longitud del implante podemos calcular el grado de magnificación y aplicar la calibración matemática a todas las variables y medidas realizadas. Se realizó una aleatorización balanceada con 50 sobres: 25 control y 25 test (un paciente se perdió por cambiarse de región). De esta forma nos garantizamos una homogeneidad en los dos grupos que probablemente no hubiera surgido lanzando una moneda al aire. Debido a la aleatorización balanceada, se eliminó el riesgo de sesgo en la selección y además podemos decir que no existe en esta técnica el efecto Hawthorne por el cual el sujeto, al saberse medido, podría influir en los resultados. El investigador calibrado que realizó las mediciones fue ciego, ignorando en todo momento la pertenencia a cada grupo. Cada variable anteriormente mencionada, se midió tres veces con una separación de 24 horas entre cada una de las mediciones. Esto fue realizado por un mismo operador calibrado con un Kappa previo de 0.99. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Material y método - 116 - Las tres mediciones se correlacionaron con un Coeficiente de Correlación Intraclase para medidas repetidas, obteniéndose correlación muy buena, por lo que se determinó la media de las tres mediciones estableciéndose como variable a analizar. Se realizó el análisis estadístico mediante el software SPSS versión 24. En primer lugar, se realizó una depuración estadística de los datos (exploración) mediante métodos numéricos y gráficos. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas. Esta descripción se completó con las correspondientes representaciones gráficas. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. Se estableció la relación de las variables analizadas por grupos de estudio mediante una T de Student una vez fue comprobada su normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Posteriormente, aquellas variables que se encontraban fuera de la normalidad fueron analizadas mediante la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. Se estableció un nivel de significación de p<0.05 y un intervalo de confianza del 95 %. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 117 - 6 RESULTADOS A pesar de que los pacientes fueron asignados a los grupos de estudio de forma aleatoria, en ambos grupos partimos de prácticamente la misma cantidad de reborde óseo residual inicial (valores basales) lo cual nos aporta una mayor homogeneidad en los grupos de estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables basales analizadas en ambos grupos. Todas las diferencias fueron inferiores a 0,54 mm y sin diferencias estadísticamente significativas. [142] Gráfico 1: Diferencias entre los valores basales iniciales entre grupo test y control (expresado en milímetros). En este estudio se obtuvieron unos valores mínimos de cortical basal (AM-basal) de 6.65 ± 1.32 (p=.299 IC 95% -0.36/1.16) y de en 6.03 ± 1.42 en distal (AD-basal) (p=.263 IC 95% - 0.3/1.23). AM-Basal; 6,85 AM-Basal; 6,46 AD-Basal; 6,3 AD-Basal; 5,77 BM-Basal; 8,2 BM-Basal; 7,76 BD-Basal; 7,59 BD-Basal; 7,17 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CON biomaterial SIN biomaterial Variables Basales (día 0) por grupo BD-Basal BM-Basal AD-Basal AM-Basal Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 124 - Cuando se analiza la cantidad de elevación obtenida en ambos grupos (resta de valores elevados menos valores basales), se evidencia como en todas las longitudes analizadas tanto en el aspecto mesial (AM-elevado) como en el distal (AD-elevado), se alcanzan mayores resultados en el grupo test que en el control. (Tabla 1) [142] GANANCIA ÓSEA NETA INTRASUNISAL (mm) SIN BIOMATERIAL CON BIOMATERIAL P Intervalo confianza 95 % INTERCORTICALES ÓSEAS MESIAL 2.98 3.62 0.001 0.42/1.66 INTERCORTICALES ÓSEAS DISTAL 3.56 4.12 0.005 0.39/1.83 DESDE CUELLO IMPLANTE A SUELO MESIAL 2.86 3.48 0.001 0.48/1.65 DESDE CUELLO IMPLANTE A SUELO DISTAL 3.47 3.94 0.006 0.66/1.54 ELEVACIÓN SUELO MESIAL 3.28 3.47 0.591* -0.49/0.85 ELEVACION SUELO DISTAL 3.70 4.09 0.225* -0.25/1.02 HUESO ENCIMA DEL IMPLANTE 0.63 1.12 <0.0005 0.27/0.77 Tabla 1: ganancia ósea en milímetros por mesial y distal desde reborde alveolar a suelo de seno (intercorticales) y desde hombro del implante al suelo de seno. Cantidad de suelo elevado por mesial, distal y en el ápice del implante. (*): Sin significación estadística. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 125 - En las radiografías analizadas a los 18 meses tras la colocación del implante con la elevación realizada y analizando de forma individual todas las longitudes elevadas, podemos observar como en todas las variables los valores son mayores en el grupo con biomaterial. Estos valores se presentan aún mayores en los aspectos distales del implante. Siendo la longitud BD-Elevado (10.63 mm en el grupo control y 11.53 mm en el grupo test) y la longitud CD (3.70 mm en el grupo control y 4.09 mm en el grupo test) las que mayores diferencias muestran. [142] VARIABLE SIN BIOMATERIAL CON BIOMATERIAL AM-BASAL 6,4570 6,8557 AM-ELEVADO 9,4379 10,4777 BM-BASAL 7,7605 8,2088 BM-ELEVADO 10,6252 11,6892 AD-BASAL 5,7682 6,3039 AD-ELEVADO 9,3277 10,4201 BD-BASAL 7,1682 7,5949 BD-ELEVADO 10,6354 11,5322 LONGITUD CM 3,2892 3,4700 LONGITUD CD 3,7025 4,0906 LONGITUD D 0,6374 1,1208 Tabla 2: Medias de todas las variables analizadas en el grupo test y control expresadas en milímetros. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 126 - Cuando analizamos todas las variables estudiadas en nuestro trabajo, podemos observar como todos los valores de las variables “B” (longitudes cuyo punto de inicio es la plataforma del implante) son mayores que las variables “A” (cuyo punto de inicio es la cresta ósea), esta diferencia no es exactamente de 1,5 mm que es lo que mide la superficie pulida del implante. Esta ausencia de exactitud tiene sentido ya que, aunque la técnica descrita en este estudio reflejaba dejar la superficie pulida del implante de forma supraósea, sabemos que las crestas óseas no son uniformes, por lo que es inevitable que, en la búsqueda de no dejar nunca ningún milímetro de superficie tratada expuesta, en el perímetro del implante es posible que alguna zona de la superficie pulida quedara infraósea o enterrada. Además, en las variables elevadas analizadas, debemos tener en cuenta que en aquellas situaciones en las que la superficie pulida quedase de forma infraósea, es lógico esperar que con el paso de los primeros 18 meses, se produjera un remodelado óseo que hiciera que el reborde óseo migrase a una situación más apical que en las mediciones basales. [142] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 127 - - Diferencias en los aspectos mesial y distal del implante. En cuanto a la diferencia en el aspecto mesial y distal del implante, en los valores basales, observamos que son más bajos en distal cuando el punto de referencia es la cresta ósea residual, ya sea con o sin biomaterial. Esto se puede deber principalmente a dos factores:  El reborde alveolar edéntulo residual tiende a disminuir conforme más a distal nos encontramos.  En el efecto de neumatización del seno maxilar, tiende a descender más conforme más en distal nos encontramos. Gráfico 5: Diferencias entre la resta de variables elevadas y variables basales en los aspectos mesiales y distales del implante. Grupo control vs test. 2,98 2,86 3,29 3,56 3,47 3,7 3,62 3,48 3,47 4,12 3,94 4,09 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Valores Elevados menos Basales SIN injerto CON injerto Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 128 - Sin embargo, cuando analizamos lo valores obtenidos en las medidas elevadas, siempre se repite la tendencia a ser ligeramente mayor los valores en el aspecto distal del implante en las medidas elevadas, y más acentuada la diferencia en el grupo test (con injerto), pongamos como punto de referencia la cresta ósea o la plataforma del implante. Estos resultados se pueden deber a:  Como hemos explicado con anterioridad, en ocasiones para no dejar superficie pulida expuesta, quedaría superficie pulida infraósea y esto por la forma del reborde óseo residual ocurrirá más en los aspectos mesiales. Esto provocará la migración apical del punto de referencia cresta ósea mesial (COM) a los 18 meses, haciendo parecer mayor la elevación por distal.  Como hemos explicado antes, comúnmente la membrana de Schneider se encuentra más baja cuanto más a distal nos encontramos, y como el implante tiene la misma longitud en todo su perímetro, es normal que las elevaciones a los 18 meses sean mayores en distal.  Estas diferencias se encuentran acentuadas en las mediciones sobre el grupo test (con injerto), ya que debido a la posición del paciente y a que el biomaterial se introduce a ciegas, es lógico que el biomaterial se pueda posicionar más en apical y distal que en el aspecto mesial del implante. Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Resultados - 129 - - Variables dentro de la normalidad. Todas las variables analizadas entran dentro de la normalidad excepto las variables: “BM- Basal”, “AD-Elevado”, “BD-Elevado” y “Longitud D”. Se procedió a calcular la Prueba T de Student a todas las variables que estaban dentro de la normalidad obteniendo una significación estadística p>0.005. - Variables fuera de la normalidad. Las cuatro variables anteriormente mencionadas que no cumplen la normalidad son sometidas a la Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, donde solo la variable “Longitud D” muestra diferencias estadísticamente significativas (p<0.005). [142] Figura 9: Prueba de U de Mann-Whitney para muestras independientes (Longitud D). Adrián Maximiano Millán TESIS DOCTORAL - 130 - Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Discusión - 131 - 7 DISCUSIÓN En este estudio todas las radiografías son ortopantomografías realizadas con la misma aparatología, ortopantomógrafo Orthoralix® 9.200 (KaVo Dental GmbH and Co. Biberach, Alemania), con magnificación vertical que fue calibrada según la longitud del implante colocado. Por tanto, al saber el porcentaje de magnificación, todas las medidas se pudieron ajustar y calibrar matemáticamente. En este estudio, en ningún momento se realizaron mediciones horizontales, lo cual sí hubiera sido una limitación importante del estudio por las distorsiones horizontales que se generan en las ortopantomografías. La técnica de elevación sinusal OSFE mediante osteotomos y sin injerto induce la neoformación de hueso tanto en mesial como en distal del implante, como hemos podido demostrar en el grupo control de nuestro estudio, pero además El Hage y cols. en su estudio con 21 implantes, tras realizar análisis con CBCT también demostraron la neoformación ósea en vestibular y palatino. El hueso nuevo formado alrededor de los implantes puede ser suficiente para asegurar la tasa de supervivencia a largo plazo hasta incluso con 19 años de seguimiento. En su estudio partían de valores basales de 5,6±1,9, similares a las medias basales mostradas en nuestros resultados, y llegando a obtener una media de 10,8 mm en su media desde la cresta ósea hasta la nueva base sinusal en mesial y 10,7 mm en distal, valores muy parejos a los obtenidos en nuestros resultados (9,44 mm y 9,33 mm respectivamente). Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Discusión - 132 - Sin embargo, en contraposición a nuestro trabajo, en su estudio solo demostraron la presencia de hueso sobre el ápice del implante en tres de los 21 implantes colocados, mientras que en este trabajo mostramos cubrimiento óseo apical del implante en todos los implantes colocados tanto en el grupo test como en el control. Además de obtener unos valores elevados y basales muy similares a los de este estudio en nuestro grupo control, correlacionaron las variables analizadas mediante el CBCT repitiendo las mismas mediciones posteriormente con radiografías periapicales. Llegaron a concluir que el uso de radiografías en dos dimensiones es suficiente para el diagnóstico y seguimiento de implantes colocados mediante la técnica OSFE sin injerto. Este hecho realza lo realizado en nuestro estudio realizando el análisis de variables mediante radiografías bidimensionales calibradas matemáticamente. [143] La técnica de Summers proponía un acceso crestal mediante el empleo de osteotomos troncocónicos de diámetros crecientes con el fin de conservar una mayor cantidad de hueso ya que al no realizarse fresado, el hueso adyacente se comprimía empujando y golpeando a medida que se elevaba la membrana del seno. A continuación, se agregaban autoinjertos, xenoinjertos, aloinjertos o materiales sintéticos para aumentar el volumen debajo de la membrana sinusal elevada. Se puede considerar que la elevación del suelo del seno con osteotomos combinado con injertos óseos (BAOS-FE, Bone-added osteotome sinus floor elevation), es más conservadora y menos invasiva. [70] Adrián Maximiano MillánTESIS DOCTORAL Discusión - 133 - En nuestro estudio obtuvimos un 100% de tasa de éxito y supervivencia de todos los implantes evaluados mientras que, en un estudio multicéntrico realizado por Rosen y cols. en el que se llevó a cabo el seguimiento de 173 implantes sumergidos y colocados mediante esta técnica, evidenció una tasa de éxito del 96 % a los 18 meses de su carga. [70, 75] A diferencia de los datos mostrados en este estudio, Shi y cols. muestran tasas de supervivencia mayores en el grupo donde se realizaba la elevación transcrestal sin biomaterial y muestra tasas de fracaso significativamente mayores en el grupo donde introducían material de injerto. Estos datos son mayores en los casos donde la cresta ósea residual era inferior a 5 mm. [144] Sin embargo, Abi Najm y cols. realizaron un estudio con 10 años de seguimiento de implantes colocados mediante la técnica OSFE (osteotomos sin injerto de biomaterial), donde a pesar de mostrar dos perforaciones de la membrana de Schneider, presentaron una tasa de éxito del 100% sin ningún tipo de complicación técnica ni biológica al igual que los resultados mostrados en nuestro estudio. Por otra parte, igual que en nuestro estudio, demostraron que no existe ninguna relación entre la cantidad de protrusión del implante en el seno (media de ganancias óseas intrasinusales en nuestro estudio) y la probabilidad de manifestar alguna complicación. [145] En un estudio retrospectivo con un total de 96 implantes colocados mediante la técnica de elevación de seno transcrestal sin injerto (OSFE), Si y cols. obtuvieron valores basales de inicio de 6,75±1,91 mm, similares a los mostrados en este estudio en el grupo sin injerto (grupo control) obteniendo también unas ganancias óseas netas intrasinusales de 2,52±1,27 con un seguimiento de 4 años, valores similares a los resultados obtenidos en nuestro estudio.