Política pública intercultural de salud en Chile. Equidad desde la epidemiología crítica

Artículos Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl POLÍTICA PÚBLICA INTERCULTURAL DE SALUD EN CHILE. EQUIDAD DESDE LA EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA WELL-BEING AS INTERCULTURAL PUBLIC HEALTH POLICY IN CHILE. RESIGNIFYING EQUITY FROM CRITICAL EPIDEMIOLOGY Pedro Enrique Villasana López Universidad de Los Lagos, Chile [email protected] Germán M. Moreno Leiva Universidad de Las Américas, Chile [email protected] Rosalba Mancinas-Chávez Universidad de Sevilla, España. [email protected] Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Recibido el 18 de noviembre de 2019 Resumen Se intenta re-significar Equidad, problematizando prácticas interculturales en salud en Chile derivadas de dicha noción; visibilizando condiciones para Políticas Públicas fundamentadas en comprensión colectiva de la determinación social de salud, desde la Epidemiología Crítica; versus la visión de determinantes sociales como riesgo, de la Epidemiología Hegemónica. Analizar Políticas Interculturales en salud, Convenios, Leyes y realidad empírica en Chile y el Wallmapu, revela al discurso oficial de equidad como retórica de contención-legitimación de desigualdad y colonialismo; mostrando cómo podría fundarse en dialogo de saberes, no fundamentalismos y pugna por poder; comprender salud como fenómeno cultural, biológico y espiritual; con políticas vigilantes y reactivas ante la enfermedad y, propositivas en construcción soberana de salud y vida. Palabras clave: Bienestar, Epidemiología Crítica, Equidad, Política Pública Intercultural, Soberanía. Aceptado el 02 de junio de 2020 Abstract An attempt is made to re-signify Equity, problematizing intercultural health practices in Chile derived from this notion; making visible conditions for Public Policies based on collective understanding of social health determination, from Critical Epidemiology; versus the vision of social determinants as risk, from Hegemonic Epidemiology. Analyze Intercultural Health Policies, Agreements, Laws and empirical reality in Chile and the Wallmapu, reveals the official equity discourse as rhetoric of containmentlegitimization of inequality and colonialism; showing how it could be based on a dialogue of knowledge, not fundamentalism and a struggle for power; understand health as a cultural, biological and spiritual phenomenon; with vigilant and reactive policies against the disease and, proposals in sovereign construction of health and life. Key words: Well-being, Critical Epidemiology, Equity, Intercultural Public Policy, Sovereignty. 38 Para citar este artículo: Villasana López, Pedro Enrique; Moreno Leiva, Germán M. y Mancinas-Chávez, Rosalba. Política pública intercultural de salud en Chile. Equidad desde la epidemiología crítica. Revista Notas Históricas y Geográficas, número 25, Julio – Diciembre 2020. pp. 37-69. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl 1. INTRODUCCIÓN Legitimidad y naturalización: desigualdad, equidad y colonialismo “La nueva agenda global al 2030 Transformar Nuestro Mundo, pautada por sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para enfrentar desafíos transformadores sobre las “cinco P” —personas, planeta, prosperidad, paz y partenariado— está inspirada por el compromiso de “garantizar que nadie se quede atrás” reafirmando, con ello, la primacía de la equidad como principio rector de la acción política para el desarrollo y su sostenibilidad: la equidad como un imperativo moral –las inequidades ofenden nuestro sentido de justicia– tanto como un imperativo político –las inequidades amenazan el buen gobierno. La equidad en salud es, en última instancia, alcanzable únicamente por medio de la equidad social; esto es, está inextricablemente ligada a la acción sobre los determinantes sociales de la salud”. 1 El fragmento que tomamos permite hacer visibles algunos elementos fundantes del discurso de la equidad desde los organismos multilaterales; seductor y potente, y que, en primera instancia, deberíamos suscribir. Pero, sin dejar de preguntarnos por los presupuestos e intereses que le podrían estar dando sustento, y al mismo tiempo beneficiándose de su efectividad como dispositivo de Gobernanza, dominación, colonización y exclusión, paradójicamente con la bandera de la equidad en alto. 39 1 Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2016). Manual para el Monitoreo de las Desigualdades en Salud, con especial énfasis en países de ingresos medianos y bajos. Washington, D.C.: OPS, 2016. Organización Mundial de la Salud. ISBN: 978-92-75-31922-2. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/manual-moni-desig- sociales-salud-2016.pdf 20/01/19 p xiii. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Lo primero es dejar claramente establecido que ya hay “una nueva agenda global al 2030, Transformar Nuestro Mundo”; “inspirada por el compromiso de garantizar que nadie se quede atrás, reafirmando con ello la primacía de la equidad como principio rector de la acción política para el desarrollo y su sostenibilidad (…), pues las inequidades amenazan el buen gobierno”. Esta declaración exige preguntarnos acerca del sentido de la nueva agenda global que se erige de manera excluyente y naturalizante sobre cualquier otra posible agenda, en nombre de la equidad. Lo segundo es que este discurso presupone, en un afán de estandarización y naturalización, que todas y todos compartimos la misma idea de desarrollo y equidad y su aparente interdependencia, que al no lograrse ofenden nuestro sentido de justicia, y muy importante amenazan el buen gobierno. Pero, ¿de qué justicia estamos hablando?, ¿acaso de la que justifica y garantiza el actual orden globalizado fundado en la desigualdad y el colonialismo? También resaltamos “el compromiso de garantizar que nadie se quede atrás”, para lo cual es imprescindible la legitimación de un atrás y un adelante, pues las inequidades, y añadimos, las desigualdades, amenazan el buen gobierno. Está suficientemente documentada la dependencia histórica del adelante (el Imperio), respecto al atrás (la colonia), cuyos recursos lo hicieron posible. Millones de migrantes, víctimas secundarias de la colonización y expoliación de sus naciones, hoy tocan a la puerta trasera de Europa y Estados Unidos, y resultan incómodos, a pesar de todos los muros y otros esfuerzos para contenerlos e invisibilizarlos. La idea de la desigualdad natural 2 , así como las relaciones de opresión basadas en la naturalización de la inferiorización, sea esta -supuestamente- natural, étnica, cultural o social, parecen perder potencia frente a las consecuencias de miseria y hambre de la grosera desigualdad; y ya no pueden contener a las víctimas, ni invisibilizar los efectos de todas las formas en las que las personas somos constantemente marginadas en cuanto sujetos epistémicos 3 . 40 2 PedroVillasana, Rubén Gómez, Pol De Vos. Aproximación crítico-Hermeneútica a la noción de Bienestar en el marco del Neoliberalismo. Utopía y Praxis Latinoamericana. CESA. Año: 23. nº. 83. Octubre-Diciembre, 2018. 148 – 164. 3 Miguel Mandujano. Justicia Epistémica y Epistemologías del Sur. Oxímora Revista Internacional de Ética y Política núm. 10. Ene-jun 2017. ISSN 2014-7708. Pp. 148-164. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Se hace patente el paradójico efecto placebo del potente discurso de la equidad; recurso retórico, dispositivo de contención, de legitimación de la desigualdad, del colonialismo; que promueve con disimulo la integración-asimilación de nuestros pueblos originarios; asimétrica, unilateral, inexorable y natural. Queremos también referirnos al partenariado, neologismo importado del inglés, sobre cuya traducción no hay consenso; siendo uno de los pilares fundamentales para la legitimación de este discurso. Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): “partenariado es una manera de entender el desarrollo desde la participación, a través del diálogo y la negociación entre diversos actores que establecen un programa de acciones conjuntas, de manera que los beneficiarios se trasformen en actores de la acción de desarrollo.” Brinkerhoff en un esfuerzo de distinción, añade que "La igualdad en la toma de decisiones y la mutua influencia son las características básicas que diferencian el partenariado de cualquier otra forma de relación" 4 Un concepto empírico (y muy flexible), en permanente evolución. El partenariado transitaría con comodidad los límites de la desigualdad y el colonialismo en pos de la equidad; fresco discurso de la equidad que parece emerger como bálsamo para la desigualdad que, a pesar de ser naturalizada, no desaparece por arte de magia, y tampoco sus secuelas y daños colaterales. De acuerdo con Galeano, “la fuerza del conjunto del sistema imperialista descansa en la necesaria desigualdad de las partes que lo forman, y esa desigualdad asume magnitudes cada vez más dramáticas”. 5 El discurso de la equidad, sostén de la desigualdad, se nos muestra como dispositivo clave para el neo-colonialismo en desarrollo. Pero ¿Acaso es posible resignificar la noción de equidad, y construirla desde el respeto y la solidaridad, y no desde la desigualdad y el individualismo? ¿cómo llegamos a la situación que vivimos hoy? 41 4 Brinkerhoff, D. (1999). State‐civil society networks for policy implementation in developing countries. Review of Policy Research Volume16, Issue1 Pages 123-147. Disponible en https://doi.org/10.1111/j.1541-1338.1999.tb00844.x 5 Eduardo Galeano. Las venas abiertas de América Latina. (1971). (Librodot.com). Disponible en línea en: http://ww2.educarchile.cl/User Files/P0001/File/articles-101858Archivo.pdf (Acceso 23.12.2018). p 4. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl 2. Una aproximación al contexto histórico: del etnocentrismo-eurocentrismo al corpocentrismo. ¿el lugar de los pueblos originarios y la interculturalidad? De acuerdo con Quijano, “el éxito de Europa Occidental en convertirse en el centro del moderno sistema-mundo, desarrolló en los europeos un rasgo común a todos los dominadores coloniales e imperiales de la historia, el etnocentrismo (…) y la clasificación racial universal, que ayuda a explicar por qué los europeos fueron llevados a sentirse no sólo superiores a todos los demás pueblos del mundo, sino, en particular, naturalmente superiores (...) una operación mental fundamental para todo el patrón de poder mundial, (…) y en especial de su perspectiva de conocimiento: los europeos generaron una nueva perspectiva temporal de la historia y re-ubicaron a los pueblos colonizados, y a sus respectivas historias y culturas, en el pasado de una trayectoria histórica cuya culminación era Europa. Los pueblos colonizados eran razas inferiores y -por elloanteriores a los europeos”. 6 Históricamente la investigación y lo científico en el campo de la salud, han sido socialmente construidos y entendidos como campo de acción exclusivo de los científicos y los investigadores. Esta excluyente premisa convenientemente alimentada desde la Academia como mecanismo de construcción y defensa de espacios de Poder, ha facilitado el usufructo de prebendas y otros beneficios ligados a la investigación. Pero sobre todo ha sido promovida desde intereses económicos que, mediante este mecanismo, con honrosas excepciones, han garantizado tener la investigación a su servicio, y apropiarse de la ciencia, nuevo Dios de la Modernidad. 42 6 Anibal Quijano. “Colonialidad y modernidad-racionalidad”. En H. Bonilla (ed.). Los conquistados: 1492 y la población indígena de América. Bogotá: Tercer Mundo-FLACSO. (1992) Pp. 437-447. p 6. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl En el proceso, de manera más o menos explícita, la difuminación de las fronteras y la digestión de los Estados Nación por un Estado Global compuesto por corporaciones con su propia agenda global, legitima lo que llamaremos Corpocentrismo, en función de hacer la necesaria distinción histórica con el eurocentrismo, término que ya no parece suficiente para dar cuenta de las nuevas realidades. El nuevo sistema-mundo corpocéntrico es resignificado en relaciones “codificadas en un juego entero de nuevas categorías: Oriente-Occidente, primitivo-civilizado, mágico/mítico-científico, irracional-racional, tradicional-moderno (…), los pueblos conquistados y dominados fueron situados en una posición natural de inferioridad y, en consecuencia, también sus rasgos fenotípicos, así como sus descubrimientos mentales y culturales”. 7 No son corpociencia. El botín es la legitimidad del conocimiento por la vía de la naturalización de este orden de cosas. Las experiencias, historias, recursos y productos culturales, terminaron articulados en un sólo orden cultural global en torno de la hegemonía europea u occidental y luego a las corporaciones. Europa también concentró bajo su hegemonía todas las formas de control de la subjetividad, de la cultura, y en especial del conocimiento. 8 Resulta ingenuo o grotesco hablar de interculturalidad en este escenario de imposibilidades naturalizadas. Para ilustrar esta situación tendremos como referencia permanente en esta discusión el Convenio 169 de 1989 de la OIT sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes. 3. Del camino reciente de la epidemiología en el ámbito de la ciencia. En este contexto, la epidemiología ha sido construida-constituida progresivamente como dispositivo legal y legítimo que informa y fundamenta las Políticas Públicas de Salud. Resulta incontestable su rol disciplinario como reproductora del Modelo Biomédico hegemónico en relación sinérgica con el Modo de Producción Capitalista corpocentrista. 43 7 Ibidem. P 2. 8 Boa Ventura De Sousa Santos. Capítulo I. La Sociología de las Ausencias y la Sociología de las Emergencias: para una ecología de saberes. En libro: Renovar la teoría crítica y reinventar la emancipación social (encuentros en Buenos Aires). ISBN 987-1183-57-7 (2006). Disponible en:: http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/edicion/santos/Capitulo%20I.pdf p 5. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl El conocimiento y saberes “populares”, de los cuales se distingue a lo científico, devienen en marginales e invisibles; en víctimas necesarias de los procesos de colonización continuada que se expresan también en el campo de la salud; sin embargo, este trabajo pretende acercarse al caso de América Latina, en un esfuerzo por aprender de algunas experiencias de vida locales en nuestro subcontinente, y en particular del Pueblo Mapuche en el Wallmapu 9 y en Chile. De Sousa Santos enfatiza “la capacidad que tiene el Norte para negar la validez o la existencia misma de los conocimientos alternativos al conocimiento científico –conocimientos populares, indígenas, campesinos, etc.– para transformarlos en materia prima para el desarrollo del conocimiento científico” 10 , en una compleja operación de digestión, negación, invisibilización, y naturalización continua, aparentemente irreversible. Caracteriza cinco formas de lo que denomina “ausencia” que produce este mecanismo: “…el ignorante, el residual, el inferior, el local o particular, y el improductivo (…) que no es una alternativa creíble a las prácticas científicas, avanzadas, superiores, globales, universales, productivas (…) y, deja afuera como no existente, invisible, “descredibilizada”, mucha experiencia social. En esta secularización que naturaliza en el marco del Progreso Moderno como atrasado “lo que no existe, que es producido activamente como no existente, como alternativa no creíble, descartable, invisible a la realidad hegemónica del mundo”. 11 44 9 Wallmapu o Wall Mapu: nombre dado al territorio ancestral Mapuche habitado miles de años en Cono Sur de América, con diversas identidades territoriales y toponimias. Se entiende como Wallmapu a todos los elementos materiales e inmateriales que son parte de una zona geográfica o geopolítica que va de mar a mar (LafkenMapu a LafkenMapu), de atlántico a pacífico y que mantuvo autonomía o independencia hasta finales del siglo 19 luego de la invasión perpetrada por los estados chileno y argentino, con financiamiento del Imperio Británico. El Estado chileno llegó hasta el Bio Bio y recién en 1881 materializa la oligarquía su expansión al sur mediante la “Pacificación de la Araucanía”, acaparando más del 90 % del territorio ancestral. Lo mismo el Estado Argentino, que llegaba hasta el sur de Buenos Aires y, con la “Campaña del Desierto” materializa en 1883 la extensión fáctica de estos territorios. Previo a esto, el estado chileno había reconocido la autonomía del Pueblo Mapuche del Bio Bio al sur en el Tratado de Tapihue, 1825. El propio Bernardo O”Higgins, en carta de 1819, oculta hasta hace algunos años, reconocía la independencia de los Pueblos del Bio Bio al sur, como también lo hacía la Junta Provisional de José Miguel Carrera a través del escudo patrio chileno el 30 de septiembre de 1812, en un acto público en la Plaza de Armas de Santiago. Unos 29 parlamentos tuvo la Corona Española con el Pueblo Mapuche reconociendo su independencia como parte de acuerdos de paz en medio de las guerras. http://www.mapuexpress.org/?p=14508 10 Ibidem. P 17 11 Ibidem. P 23. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Sin embargo, como lo describe Menéndez (citado por Cuyul), “mediante estos procesos etnofágicos en salud, el Estado y el Sistema de Salud en particular se apropian de la cultura (subalternizada) a través de la patrimonialización de las prácticas de salud mapuche, enriqueciendo el modelo médico hegemónico haciendo uso de su propiedad acumulativa que le permite y garantiza legitimidad”. 27 Esta es la parodia a la cual nos referimos. García Canclini acude a decirnos que esto ya es así; que no hay vuelta atrás, que no tiene sentido hablar de identidades que ya no existen. En sus palabras: “ ... entiendo por hibridación procesos socioculturales en los que estructuras o prácticas discretas, que existían en forma separada, se combinan para generar nuevas estructuras, objetos y prácticas. A su vez, cabe aclarar que las estructuras llamadas discretas fueron resultado de hibridaciones, por lo cual no pueden ser consideradas fuentes puras”. (...) “La hibridación, como proceso de intersección y transacciones, es lo que hace posible que la multiculturalidad evite lo que tiene de segregación y pueda convertirse en interculturalidad. Las políticas de hibridación pueden servir para trabajar democráticamente con las divergencias, para que la historia no se reduzca a guerras entre culturas. Podemos elegir vivir en estado de guerra o en estado de hibridación”. 28 (Resaltado nuestro) García Canclini nos llama, de manera no tan velada, a la claudicación, en nombre de la modernización, y paradójicamente de la posibilidad de convivir en la diversidad, con la amenaza de guerra o hibridación. Mostrando el fin de la historia. Nos describe el mecanismo (los medios) y prescribe la fórmula de claudicar para detener la guerra, pero no nos habla de los fines. Recomienda desechar las identidades nacionales pasadas de moda, eso sí, de manera selectiva y asimétrica. Podemos preguntar: 51 27 Ibidem. 28 Ibidem. P 2,4 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl ¿Qué está detrás de la argumentación que presenta a la hibridación homogenizante como inexorable? ¿Acaso es una suerte de dispositivo de chantaje epistemológico para fundamentarjustificar la colonización por vía de hacerla ridícula y pasada de moda como argumento, de invisibilizarla por vía de la naturalización?, ¿Acaso entre los fines no discutidos de la hibridación como Política de Estado, estaría la perpetuación de la relación colonial entre los Wingka y el Pueblo Mapuche, entre muchos ejemplos de subalternización a nivel mundial? Fuenmayor plantea, en abierta oposición a la concepción unificante, la Concepción Diversificante, sitúa la humanidad en la diversidad cultural y no en la corriente progresiva que se suponía unía las culturas del mundo. Una cultura no es mejor ni peor que otra, sólo es diferente. 29 Y con esta concepción diversificante en mente, intentaremos mostrar algunos posibles horizontes para la interculturalidad en la salud y la vida. 5. Despejando caminos para una epistemología del Sur Santos argumenta que “no es simplemente un conocimiento nuevo lo que necesitamos; necesitamos un nuevo modo de producción de conocimiento. No necesitamos alternativas, necesitamos un pensamiento alternativo de las alternativas”. 30 Por esto hablamos de despejar, de desencubrir, más que descubrir caminos; de caminos alternativos posiblemente ya andados por nuestros pueblos, y convenientemente poblados de malezas modernizadoras que nos impiden distinguirlos, y seguirlos. La construcción de un nuevo (o alterno) modo de producción de conocimiento en la diversidad, que reivindica los encuentros para el progreso mutuo y respetuoso de los pueblos fundado en la justicia y el respeto, y seguramente descolonizador. 52 29 Ramsés Fuenmayor. Sentido y Sin Sentido del Desarrollo. 1999.Disponible en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/handle/123456789/14856/sentido_y_sinsentido.pdf;jsessionid=57512C2A7C6F04 DF3A3A8A4F7558940D?sequence=1 p. 25 30 Ibidem. P 16 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl 6. ¿Epistemologías Mestizas? ¿Convivencia Epistemológica? Lo híbrido y lo mestizo; un ejercicio de autonomía en la producción de conocimiento y práctica en salud: “El sueño se hace a mano y sin permiso.” Parece necesario, con humildad, pero con la mínima ingenuidad posible frente a los procesos históricos de encuentro, comprender las hibridizaciones, para conjurar la carga de subalternización; es una tarea indispensable para desmalezar, y ver posibilidades de una relación de encuentro sana y respetuosa. No rechazar la rueda y, tampoco la espiritualidad; y con un sentido constructivo y diversificante reconocer y conocer el mestizaje, con sus límites y posibles beneficios mutuos. Esto es: “incorporar la noción de “interculturalidad crítica” frente a los procesos asimilacionistas de los colectivos indígenas (…), con profundo sentido transformador de la realidad social, de sus estructuras de determinación que inciden en la vida y la salud. Es decir, que reconozca jurídica y políticamente la multiplicidad de pueblos y nacionalidades en el ejercicio pleno de sus derechos, como el derecho a la salud propia; así como reconocer la pluralidad de conocimientos, modelos explicativos e iniciativas indígenas para abordar el proceso salud/enfermedad/atención de manera autónoma”. 31 Autonomía fundada en el reconocimiento y revalorización de las identidades particulares, y también de las innegables nuevas identidades producto de los encuentros y mestizajes en pleno desarrollo. Esforzándonos por superar la mera lucha por el control epistemológico de las formas de producción de conocimiento, que a veces ignora al conocimiento mismo en función sólo del Poder. 32 Pero, ¿es esto posible? 53 31 Ibidem. P 31 32 Ibidem. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Frente al efecto dogmatizante y esterilizador de la alienación de la práctica científica en contraste con la realidad mucho más rica, incierta y fecunda de la verdadera investigación científica; De Almeida Filho 33 reclama, que es necesario buscar reconstruir un estilo de comprensión y de presentación de las ciencias capaz de reconciliar las necesidades de aplicación inmediata de paradigmas teóricos suficientemente consistentes y provisionalmente ciertos con la necesidad de tomarlos sincera y técnicamente como provisorios. Esto puede ser válido, y no necesariamente contradictorio, para todas y todos los actores en escena, si recuperamos una noción de equidad construida desde el respeto y la solidaridad, y no desde la desigualdad y el individualismo. Tal como lo prescribe (literalmente) la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018 – 2030 de la OMS-ONU, en la Meta 2 de su Objetivo 1, Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: “...aumentar la participación de todos los interesados directos, incluida la sociedad civil y las comunidades, en la formulación de políticas y en el proceso de evaluación relacionado con la salud en todas las políticas a fin de reducir las inequidades en materia de salud”. 34 Esto parece alinearse con lo establecido por el Estado chileno a través del Artículo N° 7 de la Ley de Derechos y Deberes del Paciente N° 20.584 del 24 de abril de 2012: “Art. 7°: A recibir una atención de salud con pertinencia cultural. 1) Sólo respecto de prestadores institucionales públicos 2) En territorios con alta concentración indígena 3) A personas de pueblos originarios 4) Mediante modelo de salud validado” 35 , 36 Así como por la Norma General Administrativa n° 16 Interculturalidad en los Servicios de salud Resolución exenta n° 261 de 2006, que promueve de manera extensa y contundente “la necesidad de avanzar en la pertinencia cultural, interculturalidad y complementariedad en materia de salud en los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud” a lo largo de todo su articulado. 37 54 33 Ibidem. 34 Ibidem. 35 Por supuesto, queda pendiente la precisión acerca de lo que se entendería como validado. 36 Ley núm. 20.584 Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Ministerio de Salud. República de Chile. (2012). Disponible en: https://www.minsal.cl/sites/default/files/files/Ley%2020584%20Derechos%20y%20Deberes.pdf 37 Para ilustrar este punto se recomienda consultar la Norma General Administrativa n° 16 Interculturalidad en los Servicios de salud Resolución exenta n° 261 de 2006.Ministerio de Salud. República de Chile. disponible en https://www.minsal.cl/sites/default/files/files/Norma%2016%20Interculturalidad.pdf Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Ambos instrumentos legales derivados del Convenio 169 de 1989 de la OIT suscrito por Chile, antes mencionado. Por su parte, la CEPAL establece: “el derecho al nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso sin discriminación, adecuado y de calidad; el derecho a la salud integral indígena, que incluye el uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional, así como la protección de sus territorios como espacios vitales; el derecho a participar en el diseño, implementación, gestión, administración y evaluación de las políticas y programas de salud, con énfasis en la autonomía de los recursos”. 38 “... la premisa de la CEPAL es considerar el aporte de los pueblos indígenas para la construcción de un nuevo paradigma del desarrollo, basado en un cambio estructural hacia la igualdad y la sostenibilidad, en el que se incluyan los conocimientos ancestrales, las innovaciones y las prácticas tradicionales de estos pueblos para la conservación y la utilización sostenible de la diversidad biológica, así como el desarrollo de las diferentes modalidades colectivas de las economías indígenas”. 39 En el marco de estos y otros instrumentos legales, más allá de quedarnos en calificarlos de letra muerta y otros apelativos realistas, pero pesimistas y con improductivos visos de claudicación; la propuesta es seguir trabajando este proceso constructivo con todas las herramientas, y en todos los espacios necesarios. Como lo plantea De Almeida Filho 40 , es necesario operar un proceso de desalienación de la práctica científica que permita alcanzar un estado tal de dominio dialéctico del proceso, que viabilice superar la oposición improductiva entre ciencia normal y revolución científica. 55 38 ONU-CEPAL (2017). Panorama Social de América Latina 2016. CEPAL Publicación de Naciones Unidas. 39 ONU-CEPAL (2014). Panorama Social de América Latina 2013. CEPAL Publicación de las Naciones Unidas. 40 Ibidem. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Y esto ya ha venido ocurriendo de alguna forma, y a contracorriente del pensamiento hegemónico, con “los trabajos de gran cantidad de investigadores e investigadoras, que están contribuyendo a redefinir los modos de “producir” conocimiento sobre/ con los pueblos indígenas u otros grupos marginales y a re-pensar los sentidos que estas prácticas conllevan, aun cuando ocupen en muchos casos un lugar marginal dentro de los espacios académicos donde laboran”. 41 Aunado a esto, constatamos los pobres resultados del discurso promovido por diferentes organismos nacionales e internacionales, que anuncia una visión integral e integradora de la salud que concretaría todo el conjunto de Leyes, Acuerdos, Decretos, etc. que hemos enumerado, y que serían suficientes para facilitar una práctica intercultural en salud autónoma y respetuosa. Vemos como terminan naufragando en un aparato burocrático que desvanece cualquier intento de participación (¿partenariado?), por lo menos en salud, y lo transmuta en utilitarismo, paternalismo, clientelismo, y otras variantes de mecanismos de defensa del poder del conocimiento y su ejercicio desde la ciencia y sus métodos establecidos, poniendo barreras al ejercicio de la autonomía y la diversidad. Frente a esto, es necesario inundar estos espacios con nuestra Epistemología del Sur, nuestra Epistemología Crítica y Mestiza, incluyente y soberana, que debemos hacer explícita. Teniendo siempre presente que “No es posible hoy una epistemología general (...). La diversidad del mundo es inagotable, no hay teoría general que pueda organizar toda esta realidad (...), no necesitamos de una teoría general. Estamos de acuerdo en que nadie tiene la receta, nadie tiene la teoría”. 42 Esta es la Tarea que Santos propone ejercer a través de: la Sociología de las Ausencias, que “torna presentes experiencias disponibles, pero que están producidas como ausentes y es necesario 56 41 Ibidem. P 83 42 Ibidem. P 32 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl hacer presentes”, y de la Sociología de las Emergencias, que “produce experiencias posibles, que no están dadas porque no existen alternativas para ello, pero son posibles y ya existen como emergencia (…), de utopías realistas, suficientemente utópicas para desafiar a la realidad que existe, pero realistas para no ser descartadas fácilmente”. Ambas sociologías con carácter insurgente y transgresivo. 43 , 44 Pero, ¿cómo lo hacemos? 7. La Epidemiología Crítica como traducción de una Epistemología del Sur en la práctica en salud. Santos argumenta acerca de los enfoques epistemológicos que, “todos tienen problemas, todos están incompletos”, y propone hacer la traducción entre ellos, “mirar su relatividad, su incompletud”. Añade además que “no somos capaces de mirar la espiritualidad porque no hay indicadores para eso, como no hay indicadores para la felicidad (…), pero necesitamos una epistemología que dé cuenta de eso”. 45 Esta reflexión pudiera darnos algunas pistas para colaborar en la construcción de una práctica en salud que interprete y exprese la interculturalidad desde el respeto a la diversidad. La construcción colectiva de indicadores, y el tránsito hacia políticas y programas de salud con pertinencia y pertenencia, han sido objeto de reflexión durante largos años desde la Medicina Social a la Salud Colectiva, y particularmente por parte de la Epidemiología Crítica en América Latina. Veamos. La Epidemiología como disciplina que se ocupa del estudio del comportamiento de la salud y la enfermedad en los colectivos humanos, ha transcurrido desde explicaciones místicas hasta la epidemiología de riesgo y sus múltiples variantes de la era positivista; un proceso histórico, determinado social, económica y políticamente. Esto, más allá de la explícita condición 57 43 Ibidem. P 31 44 Boa Ventura De Sousa Santos. Para descolonizar Occidente: más allá del pensamiento abismal. Buenos Aires: CLACSO-Prometeo Libros. (2010 b). P 35. 45 Ibidem. P 33,39 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl “científica” de disciplina neutra o aséptica con la cual es presentada como componente de la verdad única e indiscutible; ha sido y es una poderosa herramienta al servicio del poder hegemónico y del logro y sostenimiento de sus intereses, ocupándose de la enfermedad, y casi nunca de la salud, pero siempre tributando a una concepción de la realidad y la vida bien determinadas. Quienes trabajamos en salud, históricamente nos hemos concentrado en esfuerzos por enfrentar la enfermedad sólo como proceso biológico, y no como constructo histórico-social y cultural. La ausencia o ignorancia de herramientas, el terrorismo colonizador de la “ciencia occidental”, y la “comodidad” de consumir y utilizar recetas, no sólo por el chantaje civilizatorio, sino además por el miedo a la incertidumbre inducida por un paradigma ya instalado en nuestro ser, que nos sigue impidiendo ver otras posibilidades de ver, al tiempo que nos confina a ver, sólo lo que “se nos permite” ver. Seguimos colaborando por medio de las políticas públicas, y como actores del Estado, en la legitimación y reproducción del modelo colonizador. La apuesta - propuesta es por reivindicar las posibilidades y legitimidad de otras miradas y prácticas más allá de la verdad establecida; de otros mundos posibles. Re-inventarnos. Esto pasa por reconocer, junto a los logros, los vacíos, fracasos e insuficiencias de la ciencia y de la epidemiología hegemónica, a la luz de resultados que nos han conducido a desarrollar políticas públicas, y específicamente políticas de salud, ineficientes e ineficaces frente a los problemas de salud más básicos de la población, y que se han nutrido e inspirado de manera excluyente de la verdad única e indiscutible. 46 A contracorriente, intentaremos poner en discusión un primer boceto compuesto por una serie no cerrada de retos y tareas, para que lo vayamos enriqueciendo. 58 46 Martha Pernalete, Pedro Villasana. “De la crítica a la práctica en epidemiología, a la práctica de una epidemiología crítica de construcción socio-comunitaria”. Saber, Universidad de Oriente, Venezuela. Vol. 30:37-52. (2018) ISSN: 2343-6468 Digital p 38, 39 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl 8. Balance y perspectivas Una primera conclusión y a la vez propuesta es la necesidad de emprender un proceso intercultural de sistematización amplia y conjunta de saberes, nociones y representaciones acerca del Bienestar, la salud y la enfermedad, con una visión respetuosa y diversificante. Tomando como antecedentes que parece pertinente promover una práctica intercultural en salud fundada en la comprensión colectiva de la determinación social de la salud como fenómeno que emerge en la complejidad de la vida, y no de la visión determinista-reduccionista de los determinantes sociales, que reducen la vida a la exposición al riesgo. El rescate, revalorización y reivindicación de las Cosmovisiones y los saberes populares invisibilizados por las prácticas colonialistas y de autocolonización, pudiera constituirse en alternativa válida a los modelos de aproximación e intervención hasta ahora intentados, esto, más allá de la recuperación de la soberanía en la producción del conocimiento. Aceptar el reto de conocernos y reconocernos en nuestras realidades y, hacer de este saber y esta práctica, eje para la construcción de nuestra cultura, salud y vida. Este esfuerzo debe atravesar todos los ámbitos de la producción y la práctica del conocimiento en salud, incluyendo las políticas públicas, en un acto de profunda democratización y humildad. Vamos a permitirnos ser horizontales, escuchar a las mujeres y hombres de las comunidades y aprender, permitirnos co-laborar, ayudar en la sistematización de esos saberes invisibilizados, y hacer de ellos un método, una epidemiología propia, liberadora y soberana. Este es un reto, darnos permiso para aprender juntos. 47 El fortalecimiento de equipos interculturales, que en muchos casos ya existen, y la creación de instancias institucionales permanentes de trabajo, puede facilitar el proceso. Un salto ¿al vacío?, o una ¿primera ruptura? Siguiendo los códigos de Granda, podríamos identificarla con la necesidad de traducir en políticas públicas eso que estamos de acuerdo en llamar “determinación social de la salud” desde la Epidemiología Crítica. 59 47 Ibidem. Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Que, de manera más o menos concreta, y con diferentes “ritmos”, ha venido ocurriendo en América Latina en los últimos tiempos, plasmándose en textos constitucionales, leyes, decretos, y hasta en tímidas políticas públicas, que han cristalizado en la práctica de manera poco satisfactoria, si somos benevolentes. 48 Impulsar el diseño y elaboración de registros que puedan servir de base a la construcción de programas y políticas que respondan a indicadores cercanos a la realidad vivida por nuestros pueblos originarios. Cuando calificamos como parodia a la actual práctica intercultural en salud, apegada a la letra de la legislación vigente, tomamos como ejemplo, entre muchas situaciones, el registro, procesamiento y posterior “utilización”, de la información producto de dichas actividades, llevadas a cabo en el seno de nuestro sistema de salud. Superar esta situación de irrespeto, pasa por: a) entender que la visión estratégica acepta a la salud como fenómeno dinámico, muchas veces imprevisible, e imposible de reducir y explicar. Por lo tanto, eso que podemos resignificar y seguir llamando “indicadores”, debe/puede ser producto de la reflexión cooperativa y democrática; del consenso con las comunidades acerca de la vida, salud, enfermedad, bienestar, felicidad y espiritualidad. Indicadores orgullosamente mestizos, que asumimos como imposibles, quizás porque no queremos verlos; b) diseñar e implantar, en el marco de la legislación vigente, un riguroso sistema de registros epidemiológicos que permita incorporar con visión diversificante los nuevos y viejos indicadores, wingkas y mapuches, con valor complementario para la construcción de las políticas y programas de salud. Si queremos intentar un “monitoreo de determinantes de salud y vida” en nuestras comunidades, como propone Breilh 49 , estamos obligados a una apertura-ruptura epistemológica, que nos permita escuchar y escucharnos; y sistematizar cooperativamente en y con las comunidades las experiencias que nos conduzcan a un método de aproximación, investigación y trabajo desde las realidades en que vivimos; que favorezca una interacción efectiva con las 60 48 Ibidem. 49 Jaime Breilh. Nuevos conceptos y técnicas de investigación. Guía pedagógica para un taller de metodología. Quito, Ecuador: Edic. Centro de Estudios y Asesoría en Salud. CEAS. (1994). Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Granda, Edmundo. (2009). Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina. En: La salud y la vida. Ediciones OPS, Quito, Ecuador, Vol. 1, pp. 41-49. Gobierno de la República de Chile. Ley N° 19.253 que Establece Normas sobre protección, fomento y desarrollo de los Indígenas, y crea la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena. Disponible en: https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=30620 Ley núm. 20.584 Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Ministerio de Salud. República de Chile. (2012). Disponible en: https://www.minsal.cl/sites/default/files/files/Ley%2020584%20Derechos %20y%20Deberes.pdf Mandujano, M. (2017). Justicia Epistémica y Epistemologías del Sur. Oxímora Revista Internacional de Ética y Política núm. 10. Ene-jun 2017. ISSN 2014- 7708. Pp. 148-164. Mariman, P (1996). “Elementos de historia mapuche”. Centro de Documentación Mapuche Ñuke Mapu. Disponible en http://tinyurl.com/ctoap5k Mariman, P. Caniuqueo, S. Levil, R. Millalen, J. (2017). ¡...ESCUCHA, WINKA...! Revista anales Séptima serie. Nº 13/2017 p 425. Nahuelpán, Héctor. (2013). El lugar del “indio” en la investigación social. Reflexiones en torno a un debate político y epistémico aún pendiente. Revista Austral de Ciencias Sociales 24: 71-91, 2013 Norma General Administrativa n° 16, Sobre Interculturalidad en los Servicios de Salud. Ministerio de Salud. República de Chile (2006). https://www.minsal.cl/sites/default/files/files/Norma%2016%20Intercultura lidad.pdf Organización Internacional del Trabajo OIT. (2008). Convenio nº 169 Sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes de la Organización Internacional del Trabajo. Disponible en: https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=279441 OMS – OPS. (1998). Memoria del Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas: Hacia una Política Nacional Intercultural en Salud Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas. Saavedra, Región de la Araucanía. Febrero 1998 Washington, D.C. 67 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl ONU (2015). Agenda 2030 sobre el Desarrollo Sostenible, disponible en: https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/ OPS (2016). Organización Panamericana de la Salud. Manual para el Monitoreo de las Desigualdades en Salud, con especial énfasis en países de ingresos medianos y bajos. Washington, D.C. : OPS, 2016. Organización Mundial de la Salud. ISBN: 978-92-75-31922-2. Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/manual-moni-desig-sociales- salud-2016.pdf 20/01/19 p xiii. Pernalete, Martha., Villasana, Pedro. (2018). “De la crítica a la práctica en epidemiología, a la práctica de una epidemiología crítica de construcción socio-comunitaria”. Saber, Universidad de Oriente, Venezuela. Vol. 30:37- 52. (2018) ISSN: 2343-6468 Digital Quijano, A. (1992). “Colonialidad y modernidad-racionalidad”. En H. Bonilla (ed.). Los conquistados: 1492 y la población indígena de América. Bogotá: Tercer Mundo-FLACSO. Pp. 437-447. Quijano, A. (2000). Colonialidad del poder, eurocentrismo y América Latina. En libro: La colonialidad del saber: eurocentrismo y ciencias sociales. Perspectivas Latinoamericanas. Edgardo Lander (comp.) CLACSO, Buenos Aires, Argentina. Julio de 2000. p. 246. Disponible en http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/lander/quijano.rtf) P 2. Rowe, W & Schelling, V (1991). Memory and modernity. Popular culture in Latin America. Verso, London, 1991; 243 pp. ONU-CEPAL (2017). Panorama Social de América Latina 2016. CEPAL Publicación de Naciones Unidas ISBN: 978-92-1-058591-0 ONU-CEPAL (2014). Panorama Social de América Latina 2013. CEPAL Publicación de las Naciones Unidas ISBN: 978-92-1-221118-3 Stellberg, S. (2007). "En búsqueda de equilibrio: una evaluación del componente de salud intercultural del programa Orígenes en la primera fase". Proyecto de estudio independiente por encargo del BID – PROMAP. (ISP). 171. Disponible en: https://digitalcollections.sit.edu/isp_collection/171 Universidad Popular de los Movimientos Sociales (2012a). “Carta de principios de la Universidad Popular de los Movimientos Sociales”. Justicia epistémica y epistemologías del Sur Oxímora revista internacional de ética y política núm. 10. ene-jun 2017. PP. 148-164 164 ¾ (2012b). 68 Revista Notas Históricas y Geográficas Número 25, Julio – Diciembre 2020 ISSN en línea: 0719-4404 ISSN impr.: 0817-036c www.revistanotashistoricasygeograficas.cl Velasco, O. (2009). “Aun nos cuidamos con nuestra medicina” - Inventario sistematizado de las prácticas sanitarias tradicionales existentes en las poblaciones originarias de los países andinos. Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue / Comisión Andina de Salud Intercultural Lima: ORAS – CONHU; 2010 361 p.; ilust. Villasana, Pedro. Gómez, Rubén. De Vos, Pol. (2018). Aproximación crítico- Hermeneútica a la noción de Bienestar en el marco del Neoliberalismo. Utopía y Praxis Latinoamericana. CESA. Año: 23. nº. 83. Octubre- Diciembre, 2018. 148 – 164. 69