Violencia en las relaciones de noviazgo y sus repercusiones en salud

Violencia en las relaciones de noviazgo y sus repercusiones en salud Tesis doctoral con mención internacional TESIS DOCTORAL Doctoranda: Lorena Tarriño Concejero Directores Dra. María de los Ángeles García-Carpintero Muñoz Dra. Eugenia Gil García Dr. Sergio Barrientos Trigo Sevilla, noviembre 2022 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA PROGRAMA DE DOCTORADO INTERUNIVERSITARIO EN CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA TESIS DOCTORAL VIOLENCIA EN LAS RELACIONES DE NOVIAZGO Y SUS REPERCUSIONES EN SALUD Doctoranda Lorena Tarriño Concejero Directores Dra. María de los Ángeles García-Carpintero Muñoz Dra. Eugenia Gil García Dr. Sergio Barrientos Trigo TESIS DOCTORAL CON MENCIÓN INTERNACIONAL SEVILLA, NOVIEMBRE 2022 UNIVERSITY OF SEVILLE INTERUNIVERSITY DOCTORAL PROGRAM IN HEALTH SCIENCES FACULTY OF NURSING, PHYSIOTHERAPY AND PODIATRY DEPARTMENT OF NURSING DOCTORAL THESIS VIOLENCE IN DATING RELATIONSHIPS AND ITS REPERCUSSIONS ON HEALTH PhD student Lorena Tarriño Concejero Supervisors Dr. María de los Ángeles García-Carpintero Muñoz Dr. Eugenia Gil García Dr. Sergio Barrientos Trigo DOCTORAL THESIS WITH INTERNATIONAL MENTION SEVILLE, NOVEMBER 2022 Reservados todos los derechos. No se permite la reproducción total o parcial de esta obra, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación u otros) sin autorización previa y por escrito de los titulares. La infracción de dichos derechos puede constituir un delito contra la propiedad intelectual. Doctoranda: Lorena Tarriño Concejero Directores: María de los Ángeles García-Carpintero Eugenia Gil García Sergio Barrientos Trigo Maquetación y edición: Lorena Tarriño Concejero El día en que una mujer pueda amar no en su debilidad sino en su fuerza, no escapar de sí misma sino encontrarse, no humillarse sino afirmarse, ese día el amor será para ella como para el hombre: fuente de vida y no de peligro mortal. Simone de Beauvoir A mi madre, por su generosidad infinita y su forma de amar a una hija. Sin ti, este proyecto de vida no hubiera sido posible. Agradecimientos El camino no se construye solo. Cada persona, oportunidad y experiencia que ha estado presente en los años de mi vida personal y académica ha impactado de manera importante en mi trayectoria doctoral. Tengo que agradecer enormemente a María de los Ángeles García-Carpintero Muñoz, el apoyo y cariño mostrado desde que fui alumna en primer curso del Grado de Enfermería. Gracias por hacer que me enamorara de la asignatura Género y Salud, por permitirme ser tu alumna interna durante varios años mostrándome el camino y por tener ese “ser de luz azul” que me ha guiado estos años, gracias por ser mi “madre académica”. Gracias a Eugenia Gil García, por hacer fácil, lo difícil, por su compromiso y su tesón con la investigación y la docencia. Gracias por depositar confianza en las profesoras nóveles y por tejer esas redes de conocimiento tan importantes para la investigación en enfermería. Gracias a Sergio Barrientos Trigo, por ser un ejemplo a seguir. Todavía recuerdo con ilusión cuando te conocí por primera vez en las I Jornadas de Luces y Sombras de Enfermería, tú como alumno de Máster y yo como alumna de Grado, amigo, siento orgullo de todo lo que has conseguido en estos años. Sin duda, volvería a escogeros nuevamente a los tres. Me llevo lo mejor de cada una/o. Gracias, por tanto, sin vosotras/os llegar hasta aquí no hubiera sido posible. Gracias a mis amigas y compañeras, Rocío de Diego Cordero y Bárbara Badanta Romero, por compartir con vosotras muchos momentos buenos y no tan buenos, y hacer que las risas formaran parte de mi día a día. Gracias por vuestro aliento. Gracias a Nuria Romo Avilés, trabajadora incansable, dispuesta siempre a dar una tutoría cada vez que hablo con ella. Creo, que son pocas las veces que he terminado una conversación con ella y no he tenido que apuntar algo interesante. Gracias también, por confiar en mi para formar parte de los proyectos de investigación que diriges. Gracias a Ana María Porcel Gálvez, como coordinadora del grupo PAIDI al que pertenezco, por su ayuda y cariño cuando la he necesitado. A Marta Lima, actual directora del Departamento de Enfermería, por su buen hacer en la gestión y confianza depositada. Gracias a Mercedes Bueno Ferrán, por ser una coordinadora de asignatura excelente, siempre dispuesta, atenta y generosa con los demás, gracias por su preocupación y humildad. Gracias a Soledad Vázquez Santiago por compartir conmigo muchas reflexiones con perspectiva de género. Gracias también a otras compañeras del departamento, por compartir conmigo todo este tiempo. A Carmen Flores y nuestras conversaciones como madres. A Socorro Arnedillo por su apoyo y cariño en los años de doctorado y en la Red de Formación e Innovación Docente del profesorado. A María González, Ana Magdalena Vargas, Rocío Cáceres, Elena Fernández y Juan Vega, entre otras/otros, porque también saben lo difícil que es el proceso de tesis doctoral y me han animado en algunos momentos complicados. Gracias a Asunción y a Silvia por su amabilidad en el trato y hacer fácil cualquier trámite administrativo. Gracias al Observatorio Nacional de Violencia de Género de Portugal dependiente de la Universidad Nova de Lisboa, y en especial, a Dalila Cerejo, por acogerme durante mis estancias predoctorales. Gracias por tu compromiso, implicación y cuidados en esos meses. Gracias por compartir conmigo un poquito de tu familia. Gracias a Juan Manuel Praena y José Manuel Romero, por enseñarme de una manera más sencilla la estadística y en concreto la psicometría. Gracias a mis amigas. En particular en estos últimos años, a Inma, Luisa y Ana, por esos momentos de disfrute que me han permitido desconectar y recargar energías para continuar con anhelo. Un agradecimiento especial a mi familia. Gracias a mi madre por estar siempre, no tengo palabras para describir su lucha y tesón estos 36 años de mi vida. Gracias por tu apoyo incondicional, por brindarme una educación y creer en mí. Gracias a mis dos ángeles, mi abuelo Fernando y mi abuela Antonia, gracias por inculcarme valores como el amor, la constancia, la humildad, la sencillez, enseñarme a cuidar, y hacer que me interesara por la enfermería. Gracias a mi pareja Manuel, por quererme y acompañarme en todo el proceso, además de aceptar que la tesis robara a nuestra familia tantos momentos. Gracias a mi suegro Vicente, a mi suegra Salud, y a mis cuñadas Jessica y María por quererme de esa manera tan especial. Gracias en especial a mi hijo Manuel Antonio, por ser el motor que mueve de forma caótica mi mundo y por mostrarme que no hay nada más hermoso que tener ilusión en la vida. Finalmente, agradecer al Instituto Andaluz de la Juventud la financiación recibida para ejecutar el programa de sensibilización a través del cual se accedió a la muestra. Gracias a todo el profesorado que participó en el programa, y a los/as jóvenes que participaron en la investigación. Sin ellos/as no hubiera sido posible esta tesis doctoral. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AFC Análisis Factorial Confirmatorio AFE Análisis Factorial Exploratorio AUC Área Bajo la Curva CFI Comparative Fit Index CSW Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer CTT Teoría clásica de pruebas DE Desviación estándar DIF Funcionamiento diferencial de ítems et al. Y otros GFI Goodness of Fit Index IA Índice de bondad de ajuste IC Intervalo de confianza IM Índice de modificación INE Instituto Nacional de Estadística IRT Teoría de respuesta al ítem IVC Índice de validez de contenido KMO Prueba de Kaiser-Meyer-Olkin K-S Test de Kolmogorov-Smirnov M Media Me Mediana N Tamaño de muestra NFI Normed Fit Index ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS OPS Organización Panamericana de la Salud p Significación estadística Psest Probabilidad de Superioridad para el tamaño del efecto RFI Relative Fit Index rho Coeficiente de correlación rho Spearman RIC Rango intercuartílico RMR Root Mean Square Residual RMSEA Root Mean Square of Error Approximation ROC Carcterísticas de funcionamiento del receptor (curvas ROC) Sig. Significación SRMR Standardized Root Mean squared Residual TLI Tucker e Lewis index TRIC Tecnologías de la relación, la información y la comunicación U Estadístico U de Mann-Whitney VAikein Estadístico VAikein VG Violencia de género VIP Violencia íntima de pareja VN Violencia en el noviazgo X2 Test de Chi Cuadrado α Alfa de Cronbach Resumen 1 RESUMEN Introducción: La violencia en el noviazgo (VN) comprende un conjunto de actitudes, conductas y estilos de relación donde existe abuso, amenaza o provocación intencionada de daño físico, emocional, verbal, psicológico y sexual, así como el control de un miembro de la pareja mediante tácticas coercitivas. Se produce en parejas jóvenes o adolescentes que no tienen una relación de convivencia, hijos ni relaciones económicas vinculantes. Las chicas son las que sufren con mayor frecuencia esta violencia (con una tasa de una de cada cuatro) y las que tienen una mayor afectación en la salud, considerándose un problema de salud pública prioritario. Objetivos: El objetivo principal de esta tesis doctoral ha sido analizar la violencia en el noviazgo y determinar sus repercusiones en la salud mental en jóvenes universitarios andaluces. Para llevar a cabo este objetivo se diseñaron cuatro objetivos específicos: 1) revisar las propiedades psicométricas de los instrumentos que miden violencia en el noviazgo; 2) validar una versión actualizada y breve de la Escala Multidimensional de Violencia en el Noviazgo (EMVN); 3) describir la violencia en el noviazgo en un grupo de jóvenes universitarios andaluces, y 4) determinar la relación entre la violencia en el noviazgo y la presencia de depresión, ansiedad y estrés en jóvenes universitarios andaluces Metodología: Para la consecución de los objetivos se ha diseñado una metodología de investigación acorde a cada objetivo específico dando lugar a 3 artículos científicos. En primer lugar, se realizó revisión sistemática siguiendo las recomendaciones de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA) y de los Estándares basados en el Consenso para la Selección de Instrumentos de Medición del Estado de Salud (Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments, COSMIN). En el segundo estudio, se llevó a cabo una metodología cuantitativa descriptiva transversal con un componente de validación psicométrico. El estudio se dividió en dos fases. En la primera se realizó el diseño y validación de contenido, validez de aspecto y pilotaje. En la segunda fase se realizó un análisis factorial confirmatorio (AFC), validez convergente, consistencia interna y puntos de corte a través de las curvas Característica Operativa del Receptor (ROC). Resumen 2 Por último, para responder a los objetivos 3 y 4 se procedió a una metodología cuantitativa transversal donde se llevó a cabo un análisis univariado para el descriptivo y un análisis bivariado mediante correlaciones para ver las relaciones entre variables. El estudio 2 y 3 se realizó en 8 universidades del Sistema Universitario Público Andaluz. El acceso a la muestra fue por conveniencia a través de la participación en un programa de sensibilización para prevenir la violencia de género (VG) y fomentar relaciones saludables en la juventud universitaria. Resultados: En el primer estudio se identificaron 35 estudios con información de 29 instrumentos de diversas características. Ninguno de ellos fue probado para las nueve propiedades de medición de manera conjunta utilizando las directrices COSMIN y ninguno evaluaba la VN de forma breve contemplando su carácter multidimensional. En el segundo estudio, la muestra estuvo compuesta por 25 expertos en violencia en el noviazgo y psicometría que conformaron el panel Delphi, 32 estudiantes universitarios realizaron la validez de aspecto y otros 74 estudiantes el pilotaje. En la validación psicométrica de la EMVN 2.0 participaron 1091 jóvenes universitarios andaluces. La EMVN 2.0 obtuvo buenas propiedades psicométricas. El AFC mostró una estructura de 5 dimensiones con 18 ítems para cada subescala (padecida y perpetrada) con excelentes índices de ajuste. El análisis de confiabilidad indicó consistencia interna adecuada (α=0,879-0,802) y correlaciones positivas y en grado medio con la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) (rho=0,418 a 0,225) y el ítem de salud autopercibido (rho=0,380 a 0,179), proporcionando evidencia de su validez convergente. También se calcularon puntos de corte para cada dimensión, con su correspondiente sensibilidad y especificidad, indicando que puede ser un buen instrumento para detectar posibles casos de violencia en el noviazgo. En el tercer estudio, la muestra estuvo compuesta por los 1091 estudiantes universitarios del estudio anterior. La VN más prevalente fue el ciberacoso (68,22- 62,42%), la psicológica incluyendo conductas relacionadas con el control-vigilancia y psicoemocional (49,71-42,90%), seguida de la sexual (16,68-3,57%) y por último la física (5,60-1,92%). Se mostraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo y la VN, donde las chicas puntuaron más alto en ser víctimas de conductas relacionadas con el ciberacoso, control-vigilancia y sexual, y los chicos en perpetrar violencia de tipo psicoemocional, física y sexual. Todos los tipos de VN evidenciaron correlaciones significativas y positivas con la depresión, la ansiedad y el estrés, menos la Resumen 3 VN sexual perpetrada con el estrés. Conclusiones: En conjunto los resultados de los 3 estudios llevan a concluir que, hasta la fecha, no existía un instrumento que midiera todas las dimensiones de la violencia en el noviazgo de forma breve y que arrojara una aproximación diagnóstica a través de los puntos de corte. Es por ello, que se diseñó y validó la EMVN 2.0 obteniendo buenas propiedades psicométricas y demostrando ser un instrumentos válido y fiable en la muestra jóvenes universitarios andaluces, donde se ha detectado una prevalencia de VN preocupante que se relaciona con peores estados de depresión, ansiedad y estrés. En base a estas conclusiones, se establecen una serie de recomendaciones finales para la investigación, la práctica y las políticas en salud. Entre ellas, se apunta la necesidad de seguir potenciando investigaciones para analizar de forma más precisa los factores que pueden propiciar la VN. También se precisa fomentar el diseño de estrategias e intervenciones desde el ámbito universitario que fomenten relaciones saludables basadas en el respeto y la igualdad. Por último, se requiere políticas públicas centradas en los y las jóvenes dirigidas a reducir las desigualdades de género y que ayuden a los distintos sectores que intervienen a brindar una atención integrada y de calidad. Palabras claves: jóvenes; salud mental; universidad; validación de instrumentos; violencia de género; violencia en el noviazgo Abstract 4 ABSTRACT Introduction: Dating violence (DV) comprises a set of attitudes, behaviors, and relationship styles where there is abuse, threat, or intentional provocation of physical, emotional, verbal, psychological, and sexual harm, as well as control exerted over a partner through coercive tactics. It often occurs in young or adolescent couples who do not have a cohabiting relationship and have no children or binding economic relationships. Those who most often suffer from this violence (the rate is one in four) and those who suffer a greater impact on their health are girls, and it is considered it a priority public health problem. Objectives: The main objective of this doctoral thesis was to analyze dating violence and determine its repercussions on mental health in young Andalusian university students. To achieve this objective, four specific objectives were set: 1) to review the psychometric properties of the instruments that measure dating violence; 2) to validate a brief, updated version of the Multidimensional Scale of Dating Violence (MSDV); 3) to describe dating violence in a group of Andalusian university students, and 4) to determine the relationship between dating violence and the presence of depression, anxiety, and stress in Andalusian university students. Methodology: To achieve the objectives, the research methodology was designed to meet each specific objective, giving rise to 3 scientific articles. First, a systematic review was conducted following the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) and the Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments (COSMIN). In the second study, we carried out a quantitative, descriptive cross-sectional methodology with a psychometric validation component. The study was divided into two phases: in the first phase, the design and content validation, face validity, and piloting were carried out. In the second, a confirmatory factor analysis (CFA), convergent validity, internal consistency, and cut-off points were performed using the Receiver Operating Characteristic (ROC) curves. Finally, to meet objectives 3 and 4, a cross-sectional quantitative methodology was carried out including a univariate analysis for descriptive and a bivariate analysis using correlations to observe the relationships between variables. Abstract 5 Study 2 and 3 were carried out in 8 universities in the Andalusian Public University System. Access to the sample was facilitated through participation in an awareness program to prevent gender violence and to promote healthy relationships in university students. Results: In the first study, 35 studies were identified with information from 29 instruments of various characteristics. None of these had tested for the nine measurement properties together using the COSMIN guidelines, and none had briefly evaluated the DV considering its multidimensional character. In the second study, the sample consisted of 25 experts in dating violence and psychometrics who made up the Delphi panel, with 32 university students taking part in the aspect validity and another 74 students in the pilot. 1,091 Andalusian university students participated in the psychometric validation of the MSDV 2.0. The MSDV 2.0 obtained good psychometric properties. The CFA showed a 5-dimensional structure with 18 items for each subscale (victimization and perpetration) with excellent adjustment indices. The reliability analysis indicated adequate internal consistency (α=0.879-0.802) and positive and medium correlations with the Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21) (rho=0.418 to 0.225) and self-perceived health (rho=0.380 to 0.179), providing evidence of its convergent validity. Cutoff points were also calculated for each dimension, with their corresponding sensitivity and specificity, indicating that it could be a suitable instrument for detecting possible cases of DV. In the third study, the sample consisted of 1,091 university students from the previous study. The most prevalent DV was cyberbullying (68.22-62.42%), psychological violence, including behaviors related to control-surveillance and psychoemotional violence (49.71-42.90%), followed by sexual violence (16.68- 3.57%) and finally, physical violence (5.60-1.92%). Statistically significant differences were found based on sex and DV, with girls scoring higher as victims of behaviors related to cyberbullying, control-surveillance and sexual violence, and boys in perpetrating psychoemotional, physical and sexual violence. All types of DV showed significant, positive correlations with depression, anxiety, and stress, except sexual DV perpetrated with stress. Conclusions: Together, the results of the 3 studies lead us to the conclusion that, to date, there had been no instrument available to measure briefly all the dimensions of dating violence and to take a diagnostic approach through the cut-off points. This was the reason Abstract 6 why the MSDV 2.0 was designed and validated, and it obtained satisfactory psychometric properties and proved to be a valid, reliable instrument in the sample of young Andalusian university students, where a worrying prevalence of DV has been detected, which is related to worse states of depression, anxiety and stress. Based on these conclusions, we established a series of final recommendations for research, practice, and health policies, including the need to continue to promote research to analyze factors that can promote DV with greater precision. It is also necessary to encourage strategies and interventions to be designed in the university environment that foster healthy relationships based on respect and equality. Finally, public policies aimed at young people are needed to help reduce gender inequalities and enable the different sectors involved to provide well-integrated, quality care. Keywords: youth; mental health; university; instrument validation; gender violence; dating violence. CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Capítulo I. Introducción 7 I.1. Contextualización de la tesis doctoral La presente Tesis Doctoral se inscribe en la perspectiva de Salud Pública, en la línea de investigación “Género y Salud” del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad de Sevilla (US) y se adscribe al grupo de investigación al que pertenece la doctoranda, CTS- 1050 “Cuidados complejos, cronicidad y resultados en salud”, línea de investigación Género: salud, liderazgo y violencia de género (VG). La investigación desarrollada se enmarca en tres objetivos de desarrollo sostenible (ODS) propuestos por la Organización de Naciones Unidas (ONU) para conseguir un futuro más sostenible en 2030. El primero “Igualdad de género” relacionado con la meta “Eliminar todas las formas de violencia contra todas las mujeres y las niñas en los ámbitos público y privado, incluidas la trata y la explotación sexual y otros tipos de explotación”. El segundo “Salud y bienestar” con la meta “Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar”. Por último, “Educación de calidad” resaltando las siguientes metas: “De aquí a 2030, eliminar las disparidades de género en la educación y asegurar el acceso igualitario a todos los niveles de la enseñanza y la formación profesional para las personas vulnerables, incluidas las personas con discapacidad, los pueblos indígenas y los niños en situaciones de vulnerabilidad” y “Construir y adecuar instalaciones educativas que tengan en cuenta las necesidades de los niños y las personas con discapacidad y las diferencias de género, y que ofrezcan entornos de aprendizaje seguros, no violentos, inclusivos y eficaces para todos”. También, la presente tesis se alinea con el Plan integral de sensibilización y prevención contra la violencia de género en Andalucía 2021-2025 (Acuerdo del 13 de octubre de 2020 del Consejo de Gobierno, por el que se aprueba la formulación del Plan integral de sensibilización y prevención contra la violencia de género en Andalucía 2021- 2025), donde se destaca que tengan como público objetivo a las personas jóvenes y la importancia de un diagnóstico de la sensibilización y prevención de la VG en la comunidad autónoma. Por ello, esta tesis doctoral se apoyó en un programa de sensibilización financiado por el Instituto Andaluz de la Juventud titulado “Fomentando las relaciones saludables en la juventud universitaria andaluza. Prevención de la violencia de género”. Capítulo I. Introducción 14 familiares, lo que origina un aislamiento social (Gracia-Leiva et al., 2019). En ocasiones, suele estar vinculado con el abuso de alcohol y drogas (Rubio-Garay et al., 2015) y con un bajo rendimiento laboral/escolar (Rodríguez-Bonilla et al., 2022; Rubio-Garay et al., 2017). En otros casos, aumenta los comportamientos antisociales y de riesgo, como, tener múltiples parejas sexuales y/o prácticas sexuales inseguras, que pueden conducir a enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados (Kisa y Zeyneloğlu, 2019). Todos ellos, a largo plazo, en la edad adulta, podrían aumentar diversos trastornos mentales (Pérez-Marco et al., 2020), trastornos psicopatológicos (Dávila et al., 2016) y lesiones físicas (Kisa y Zeyneloğlu, 2019). La alta prevalencia, incidencia y repercusión en la salud de la VN, hace crucial que existan instrumentos que detecten y midan estos comportamientos. Así, a lo largo de la última década se han publicado diferentes instrumentos que miden este fenómeno, pero sin existir un instrumento que mida la VN de manera multidimensional, siendo este uno de los objetivos de la presente tesis doctoral. Además, los datos expuestos anteriormente muestran la pertinencia de realizar estudios que visibilicen aquellos comportamientos violentos que tienen lugar en las relaciones de noviazgo y analizar su relación con salud y otras variables que pueden estar influyendo en el contexto universitario, por ser este un espacio garante de relaciones igualitarias y promotor de la salud. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 15 II.1. Posicionamiento teórico para entender la violencia en las relaciones de noviazgo Este epígrafe pretende situar el posicionamiento teórico adoptado en la memoria de tesis doctoral desde la epistemología feminista y el concepto género como una categoría de análisis para estudio de la violencia en las relaciones de noviazgo y como un determinante de la salud. II.1.1. Epistemología feminista Resulta imprescindible definir el marco de análisis en el que nos posicionamos al realizar una investigación. En nuestro caso, el de la violencia en el noviazgo, las contribuciones del paradigma feminista son decisivas para conseguir desnaturalizar los mecanismos sociales que generan que esta violencia sea prevalente en mujeres y que tenga una mayor repercusión en la salud en ellas. La epistemología feminista surge en el marco de la segunda ola del feminismo, en 1970 y desde su aparición se ha caracterizado por englobar una pluralidad de métodos y enfoques, estructurados de forma diferente en las distintas disciplinas, áreas de conocimiento y países. Pero todas ellas, tienen como interés reflexionar en los elementos centrales del conocimiento (sujeto, objeto, verdad y objetividad) para exponer los obstáculos que han producido la discriminación de las mujeres (del Moral, 2012). Las tres corrientes más representativas de la epistemología feminista son el empirismo feminista, la propuesta postmoderna y la teoría del punto de vista feminista. Aunque no es objeto de esta tesis doctoral ahondar en cada una de ellas, si se presenta sus características principales para entender como su desarrollo ha sido importante para contextualizar la VG y por ende la VG en una relación de pareja. El empirismo cuestiona como el sexismo y el androcentrismo en la epistemología pueden corregirse al seguir estrictamente las normas existentes de la investigación científica (Longino, 1990). Por otro lado, la propuesta postmoderna enfatiza la inestabilidad de la identidad social del sujeto y por lo tanto de sus representaciones, rechazando las tentativas de privilegio epistémico desde la óptica patriarcal (Haraway, 1995). Por último, la teoría del punto de vista feminista analiza cómo una desventaja Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 16 social y política puede convertirse en una ventaja epistemológica, científica y política (Harding, 1986). Todas ellas, de una manera u otra someten a análisis crítico el concepto de objetividad y ponen de manifiesto el carácter androcéntrico del conocimiento desde la raíz misma de su formulación. Esto ha ayudado a indagar en los principios que atraviesan los diferentes conceptos con los que se han descrito las situaciones que viven las mujeres como grupo dentro del patriarcado. Facilitando el análisis de los valores propios de los diferentes paradigmas desde los que se ha considerado la violencia con un trasfondo común, la estructura social que la atraviesa (Adán, 2018). II.1.2. Género como categoría de análisis La contextualización de la palabra género dentro del análisis de las epistemologías feministas ha sido clave para entender el género como una categoría de análisis científico que permite contemplar a los sexos como entidades sociales, políticas y culturales, superando las limitaciones de la definición de sexo que se refiere a lo primario y natural (Ortiz, 1997). Así, mientras el concepto sexo hace referencia a las diferencias anatómicas, fisiológicas y físicas entre hombre y mujeres. El concepto género, se refiere a un constructo social que está implícito en las representaciones simbólicas y sociales. En él, las ideas y las prácticas de las mujeres y de los hombres están marcadas por la jerarquización de las funciones sociales y los espacios, y el distinto acceso al poder (Esteban, 2006). El género es un concepto relacional, que depende del contexto y que es cambiante de una sociedad a otra y a lo largo de la historia. Es un sistema social que se apoya en la religión, la legislación, y valores institucionales entre otros, que tienden a atribuir mayor valor a lo masculino generando relaciones desiguales de poder (García- Calvente, et al., 2010, Ortiz, 2002). De este modo, reconocer el género como una categoría de análisis por parte del feminismo ha sido decisivo para comprender muchas de las desigualdades que han sufrido y sufren las mujeres. En concreto, y en lo que respecta a esta tesis doctoral, en dos aspectos fundamentales. Primero, para dar voz y visibilidad a la violencia contra las mujeres, señalando el carácter histórico y cultural de esta violencia, y poder situarla fuera del marco de lo íntimo, lo privado, lo pasional y lo doméstico, reconocida dentro del Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 17 patriarcado como lo natural (Friedan, 2009; Millet, 2010). Este hecho ha sido importante para reconocer la violencia contra las mujeres como un asunto público y político que se han materializado en las diferentes convenciones, legislaciones y medidas de protección que existen hoy en día y han sido consensuadas y/o ratificadas en diferentes países. Segundo, entender el género como un determinante social de la salud, que incide en la jerarquía causal de otros determinantes sociales y en la generación de las inequidades de género en materia de salud (OMS, 2018). Aquí toma relevancia el modelo propuesto por Sen y Östlin, 2007 que expone un marco para la función del género como factor social determinante de la salud (figura 1). Este modelo representa las intersecciones entre las causas culturales y los factores intermedios que están relacionados con el género y sus consecuencias. Así, la existencia de desigualdades de género conlleva distintas oportunidades para gozar de salud, incluyendo el acceso y la calidad de la atención sanitaria (García-Calvente, 2008) y tiene un importante impacto social y económico. Figura 1. Modelo para la función del género como factor social determinante de la salud. Adaptado de Sen y Östlin, 2007. Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 18 El modelo de Sen y Östlin, 2007 justifica bien la pertinencia de esta tesis doctoral, ya que pone de manifiesto los desequilibrios de género en el contenido y el proceso de la investigación en varias dimensiones. Entre ellas, destacan el reconocimiento lento de los problemas de salud que afectan en particular a las mujeres, y aún más, cuando las consecuencias se deben a la violencia de género. También, refleja la falta de métodos sensibles a la dimensión género, como el diseño de instrumentos que ayuden a captar las diferentes dimensiones de la VN, especialmente en las mujeres. II.2. Un concepto complejo y multidimensional: la violencia contra las mujeres En este apartado se realizará un breve recorrido histórico y conceptual de la violencia contra las mujeres. Es pertinente mostrar como su concepto ha tomado diferentes nombres en conferencias internacionales y legislaciones, entre otras. Además, se examinarán los diferentes tipos de violencia para finalizar en la violencia contra las mujeres que ocurre en una relación de pareja. II.2.1. Historia institucional del concepto violencia contra las mujeres, violencia de género Dar nombre a la violencia contra las mujeres ha significado dar un paso más allá, permitiendo proyectarla en el espacio de lo público y politizarla. Los primeros esfuerzos para visibilizar esta violencia se deben a la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer (CSW) creada en 1946. Esta comisión tiene el objeto de velar por la promoción de los derechos de la mujer y elaborar normas internacionales en materia de igualdad de género y empoderamiento de las mujeres (ONU mujeres, s.f.). La CSW instó la primera conferencia mundial sobre la mujer en 1975 en Ciudad de México, cuyo principal objetivo era eliminar los obstáculos que impedían a las mujeres ser ciudadanas de pleno derecho. Años más tarde, se celebra la II Conferencia mundial sobre la mujer celebrada en Copenhague (1980) que pone énfasis en el ámbito del empleo, la salud y la educación de la mujer y aprueba una serie de medidas relacionadas con los derechos de herencia, custodia de los hijos/as y nacionalidad de la mujer. En 1985, tuvo lugar en Nairobi la III Conferencia mundial sobre la mujer donde elaboraron estrategias Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 19 orientadas en promover la participación de las mujeres en iniciativas de paz y desarrollo, y superar los obstáculos que tienen las mujeres para lograr los objetivos del decenio. En 1993, la ONU aprueba la Declaración sobre la eliminación de la Violencia contra la mujer afirmado que: “la violencia contra la mujer constituye una violación de los derechos humanos y las libertades fundamentales e impide total o parcialmente a la mujer gozar de dichos derechos y libertades, y preocupada por el descuido de larga data de la protección y fomento de esos derechos y libertades en casos de violencia contra la mujer” (Naciones Unidas, s.f.). En 1995, en la Declaración de Beijing (IV Conferencia mundial de la mujer), se produjo un avance, conceptualizar la violencia contra las mujeres como violencia de género, reconociendo la categoría género como un elemento que destaca el carácter de construcción histórica y cultural de la violencia basándose en el reparto asimétrico de poder y reconocimiento del hombre sobre la mujer (Adán, 2018). Así, la violencia contra las mujeres queda definida de la siguiente forma: “todo acto de violencia basado en el género que tiene como resultado posible o real un daño físico, sexual o psicológico, incluidas las amenazas, la coerción o la privación arbitraria de la libertad, ya sea que ocurra en la vida pública o en la privada”. Además, matizó las diferentes formas que puede tener la VG (Naciones Unidas, 1995): - “Violencia física, sexual y psicológica en la familia, incluidos los golpes, el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violación por el marido, la mutilación genital y otras prácticas tradicionales que atentan contra la mujer, la violencia ejercida por personas distintas del marido y la violencia relacionada con la explotación” - “Violencia física, sexual y psicológica al nivel de la comunidad en general, incluidas las violaciones, los abusos sexuales, el hostigamiento y la intimidación sexuales en el trabajo, en instituciones educacionales y en otros ámbitos, la trata de mujeres y la prostitución forzada” - “Violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra” También la conferencia de Beijing supuso un hito porque se establecieron la adopción de medidas integradas para prevenir y eliminar la VG por parte de los gobiernos internacionales y nacionales, y las distintas instituciones en todos los niveles Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 20 (instituciones de enseñanza, sectores privados y públicos, empresas y medios de información, entre otros). Otro hito importante fue el Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha de la violencia contra las mujeres y la violencia doméstica, también denominado Convenio de Estambul, celebrado en 2011. Este convenio crea un marco legal y una aproximación para combatir diversas formas de violencia contra mujeres que deberán introducir todos los estados en sus sistemas jurídicos con consideración de delitos (Ruiz- Pérez y Agüera, 2020). Reconociendo con profunda preocupación las siguientes formas de violencia: “violencia doméstica, el acoso sexual, la violación, el matrimonio forzoso, los crímenes cometidos supuestamente en nombre del “honor” y las mutilaciones genitales, que constituyen una violación grave de los derechos humanos de las mujeres y las niñas y un obstáculo fundamental para la realización de la igualdad entre mujeres y hombres”. Es el primer instrumento que concibe un marco global, políticas y medidas de protección y asistencia a las víctimas (Consejo de Europa, 2011) y responde a la necesidad inexorable de armonizar la legislación de los países miembros del Consejo de Europa, evitando un ámbito distinto de protección a las mujeres que sufren VG en función de su país de residencia (Boletín Oficial del Estado, Ley 7/2018, de 30 de julio, por la que se modifica la Ley 13/2007, de 26 de noviembre, de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género). En España el Convenio de Estambul se ratificó en 2014. II.2.2. Marco legislativo español de la violencia de género Todos los cambios normativos a nivel internacional y europeo expuesto en la sección anterior han condicionado las distintas legislaciones nacionales, promoviendo normativas especifica en materia de los derechos de las mujeres y VG. A nivel legislativo español estas medidas para prevenir y eliminar la VG quedaron plasmadas en la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, que permitió a los poderes públicos ofrecer una respuesta multidisciplinar e integral contra la VG y adoptar medidas desde el ámbito penal, educativo, sanitario, social, policial, judicial y medios de comunicación, además de crear los juzgados de violencia sobre la mujer (Ruiz-González, 2021). Pero una de las complejidades de esta ley al usarla en el ámbito jurídico es su propia definición: “La Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 21 presente Ley tiene por objeto actuar contra la violencia que, como manifestación de discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre estas por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aún sin convivencia”, quedando fuera otros tipos de violencia que se ejercen cuando no hay una relación de afectividad. En Andalucía, actualmente las medidas para la erradicación de la VG quedan enmarcadas en la Ley 7/2018, de 30 de julio de la Comunidad Autónoma de Andalucía, por la que se modifica la Ley 13/2007, de 26 de noviembre, de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género. Esta ley contempla una serie de actuaciones de prevención, actuación y protección integral a las mujeres víctimas de VG, ampliando el concepto de víctima directa de VG a las siguientes situaciones: - “La mujer que, por el hecho de serlo, independientemente de su edad, orientación o identidad sexual, origen, etnia, religión, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social, sufra un daño o perjuicio sobre su persona. A estos efectos, el término mujer incluye a las menores de edad que puedan sufrir violencia de género” - “Las hijas e hijos que sufran la violencia a la que está sometida su madre” - “Las personas menores de edad, las personas mayores, las personas con discapacidad o en situación de dependencia, que estén sujetas a la tutela o guarda y custodia de la mujer víctima de violencia de género y que convivan en el entorno violento” - “Las madres cuyos hijos e hijas hayan sido asesinados” Y entendiendo por VG, no solo la que se da en una relación de convivencia y/o afectividad, sino también los feminicidios, agresiones y abusos sexuales en cualquier ámbito que se produzcan, acoso sexual, violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, trata de mujeres y niñas, explotación sexual de mujeres y niñas, mutilación genital femenina, matrimonio precoz o forzado, violencia originadas por la aplicación de tradiciones culturales, violencia derivada de conflictos armados, ciberviolencia, violencia vicaria, violencia a través de los medios de comunicación o publicitarios. También, es importante resaltar el Pacto de Estado contra la violencia de género Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 22 de 2017 aprobado en el territorio español, con un considerable compromiso económico hasta 2022 para erradicar la violencia contra las mujeres que incide en los ámbitos de sensibilización y prevención, mejora de la respuesta institucional, mejora de la asistencia, protección y ayuda tanto a víctimas como menores, impulso a la formación de los distintos agentes y seguimiento estadístico, entre otros. Por último, para concluir, resulta necesario diferenciar la violencia de género de la violencia doméstica y de la violencia familiar. Estas, no son violencias sinónimas, aunque en ocasiones sí son violencias que se entrecruzan (Silva et al., 2019). Lo mismo ocurre con el término violencia íntima de pareja (VIP), utilizado más frecuentemente en el ámbito anglosajón, que hace referencia a la violencia física, sexual y psicológica entre personas que se relacionan de manera íntima, al margen de su estado civil, orientación sexual o estado de cohabitación y puede aparecer en toda clase de parejas (heterosexuales y homosexuales), en distintos momentos de la relación (inicio, consolidación y ruptura) y en edades cada vez más tempranas (Muñoz y Echeburúa, 2016). II.2.3. Tipos y características de violencia de género dentro de la pareja La violencia de género como se ha mostrado, en las secciones anteriores, se manifiesta de muchas formas. A continuación, se expondrá los distintos tipos de violencia contemplados en la Ley 7/2018, artículo 3.3, por ser el marco territorial en el que se ha desarrollado nuestra investigación: - “Violencia física, que incluye cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza del hombre contra el cuerpo de la mujer, así como los ejercidos en su entorno familiar o personal como forma de agresión a esta con resultado o riesgo de producir lesión física o daño”. - “Violencia psicológica, que incluye conductas verbales o no verbales, que produzcan en la mujer desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones, exigencia de obediencia o sumisión, coerción, control, insultos, aislamiento, culpabilización o limitaciones de su ámbito de libertad, así como las ejercidas en su entorno familiar, laboral o personal como forma de agresión a la mujer”. Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 29 Como se ha podido observar, después de algo más de tres décadas desde que se iniciara la primera investigación sobre VN, sigue sin existir una definición consensuada de la misma. Esto constata la necesita de operativizar una definición bajo un modelo teórico común, donde sería importante que quedara explicito las tipologías de violencia que incluye, la duración de la relación de noviazgo, si incluye al exnovio/a, así como, el rango de edad de los miembros de la relación de noviazgo. Este modelo, podría tener pequeñas diferencias para adaptarse a la cultura de cada país, pero siempre con un marco conceptual común. II.3.3. Factores de riesgos de la violencia en el noviazgo En este epígrafe se expondrá de forma breve algunos factores de riesgo que pueden influir y estar presentes en determinadas conductas violentas dentro de una relación de noviazgo en la etapa de juventud. Entre ellos y como punto de partida, está el proceso de socialización diferencial por género, que va vinculado a estilos actitudinales, cognitivos y conductuales que se inicia en el nacimiento y va configurando al individuo en la vida social y cultural. Este proceso de identidades diferenciadas por género conlleva códigos morales y normas estereotipadas que se mantienen a través de los distintos agentes socializadores (Walker y Barton, 1983). Esta diferenciación tradicional por género ha socializado a los varones para la esfera productiva en el espacio público como elemento prioritario, potenciando sus libertades y talentos. Se les ha orientado a la acción, a los riesgos, y, por otra parte, se les ha reprimido en la esfera afectiva. Por el contrario, a las mujeres se les ha socializado en el espacio privado, en la esfera afectiva orientada hacia la intimidad, la reproducción y el cuidado, y se ha reprimido sus libertades y talentos en el mundo exterior (Ferrer- Pérez y Bosch, 2013). Estos dos modelos normativos patriarcales definen lo que debe ser un “hombre masculino”, y una “mujer femenina”, y son los que Lagarde (1999), denomina mandatos de género. Asumir estos mandatos podría explicar que hubiera cierta permisividad y normalización social hacia conductas violentas en los hombres, y pasividad en las mujeres dentro de una relación afectivo sexual. Otro de los elementos clave para comprender, en muchos casos, una justificación de la violencia en la pareja son los mitos del amor romántico. Según Yela (2003), son “el Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 30 conjunto de creencias socialmente compartidas sobre la supuesta “verdadera naturaleza del amor”. Ferrer-Pérez et al. (2010) realizan una clasificación de los mitos del amor romántico agrupándolos en 5 categorías: 1) mitos sobre el amor romántico como única fuente de felicidad que incluye: el mito del emparejamiento, el mito del matrimonio y el amor como única fuente de felicidad; 2) mitos sobre la negación de la realidad que engloba: mito de la media naranja; mito del libre albedrío y mito del amor eterno; 3) mitos sobre el amor omnipresente que comprende: el amor lo puede todo, el amor mueve montañas y las personas cambian por amor; 4) mitos sobre la exclusividad que abarca: no se puede amar a dos personas a la vez, mito de la fidelidad y mito de la equivalencia; 5) mitos sobre el control, que incluye: el mito de los celos como muestra de amor y del amor al odio solo hay un paso. Estas creencias contienen muchos sentimientos, y contribuyen a crear y mantener la ideología del grupo, siendo resistentes al cambio (Bosch y Ferrer-Pérez, 2002). En algunos casos, la VN es vivida desde la idealización de los mitos del amor romántico, que se convierten en demostraciones de los que debe ser “el amor verdadero” (Ruiz-Repullo, 2016). También, existen otros factores de características más individuales que pueden influir en la perpetración de la violencia como la escasa tolerancia a la frustración y existencia de problemas de socialización (Pazos et al., 2014) o el consumo de alcohol y otras drogas que están más presentes en la violencia de tipo sexual (Costa et al., 2020). En este aspecto se debe aclarar, que estos factores, no son los responsables de la violencia, pueden ser un agravante, pero no un atenuante. Todos estos factores de riesgo deben tenerse en cuenta para realizar un análisis de la situación de violencia en un determinado contexto y poder desarrollar medidas de prevención que minimicen sus consecuencias. II.3.4. Direccionalidad de la violencia en el noviazgo La direccionalidad de la VN es un aspecto que todavía requiere profundización en su estudio, pues las distintas investigaciones que la analizan no llegan a un consenso. Los datos de prevalencia sobre la VN perpetrada y padecida en función del sexo muestran resultados contrapuestos de las unas investigaciones a otras. Así, lo demostró la revisión sistemática de Rubio-Garay et al., realizada en 2017, en la que analiza la prevalencia de Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 31 VN en 113 estudios, y observó que las cifras de prevalencia oscilaban sustancialmente entre unos estudios y otros, pero obtuvieron algunos patrones claves en la presentación de los datos. Primero, la mayoría de los estudios recuperados muestran una mayor prevalencia de la violencia psicológica cometida y sufrida por mujeres. Segundo, respecto a violencia sexual, la mayoría de los trabajos indican tasas superiores en la perpetración de agresiones por parte de los varones y una mayor victimización en las mujeres. Por último, en la violencia física, los datos parecen estar más confusos ya que no existe un patrón claro. Las dinámicas de la VN han sido explicadas desde dos posturas. Por un lado, se encuentra una perspectiva unidireccional basada en la teoría feminista que considera a los varones como los únicos perpetradores de violencia como consecuencia de la sociedad patriarcal en la que vivimos. Por otro lado, un enfoque bidireccional, el cual sugiere que hombres y mujeres pueden asumir los roles de víctimas y perpetradores (Rojas-Solís y Romero-Méndez, 2022). Esta última, ha sido criticada por parte de distintos/as expertos/as feministas en la materia proponiendo diferentes explicaciones a la agresión por parte de la mujer. Una de ellas es que las mujeres podrían agredir como un mecanismo de autodefensa, por lo tanto, los comportamientos agresivos que ejercen las mujeres no tienen el mismo significado que las agresiones realizadas por los hombres. Otro sería la deseabilidad social, donde los hombres tenderían a informar de sus actos violentos en menor medida que las mujeres para proyectar una imagen más valorada en la sociedad. Por último, sería necesario resaltar la severidad de las agresiones, donde las agresiones severas son ejercidas exclusivamente por los hombres, y son las que terminan su proceso en los servicios sanitarios, sociales, legales y/o jurídicos (Muñoz-Rivas et al., 2015). A pesar de que la dinámica bidireccional de la VN parece ser la prevalente en un número considerable de investigaciones, habría que cuestionar el proceso de investigación con el que se han obtenido los datos y los análisis realizados, ya que como menciona Ferrer- Pérez y Bosch (2019) pueden estar marcados con una “ceguera de género”. Es decir, “la investigación no tiene en cuenta la dimensión de género como categoría significativa para el abordaje e interpretación de los problemas de investigación, bien sea por falta de formación, por considerar que el género no está relacionado con ese problema o por otro tipo de razones (incluyendo las posibles resistencias a asumir este punto de vista)” (Ferrer- Pérez y Bosch, 2019). El concepto de “ceguera de género” es un aspecto importante y clave en el análisis Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 32 de la direccionalidad de la VN, ya que muchos de los instrumentos diseñados y/o utilizados en estos estudios que han mostrado una dinámica bidireccional de la VN derivan de la Escala Táctica de Conflictos (CTS) creada por Straus en 1979. Sus premisas conceptuales, metodológicas y el constructo del citado instrumento se basa en la violencia o conflicto familiar, considerándose que la violencia en la pareja deriva de una crisis en la familia generada por factores sociales organizacionales (estresores externos y los cambios que produce) que suponen una respuesta intermitente a conflictos emocionales de la rutina diaria relacionados con el equilibrio de poder dentro de la familia y causados por la necesidad de controlar la situación (Ferrer- Pérez y Bosch, 2019). Este hecho, genera que se ponga en duda uno de los aspectos fundamentales en el diseño y validación de un instrumento, la validez de contenido. Esta, analiza la relevancia, exhaustividad y comprensibilidad de los ítems del constructo que se quiere medir y es la propiedad más importante para conseguir un constructo de medición confiable, que además afectará a todas las demás propiedades de medición (Mokkink, de Vet, et al., 2018). Esto hace que se cuestione una gran parte de las investigaciones en este campo y por tanto sus resultados, ya que han utilizado un instrumento que se aplica a la violencia familiar para la violencia en pareja jóvenes. Además, otro factor a tener en cuenta, además de la validez y fiabilidad de los instrumentos es la equidad, y es que debe de tenerse en cuenta que el diseño del instrumento no genere injustificadamente un impacto adverso de un grupo social frente a otro, promoviendo la imparcialidad (American Educational Research Association, American Psychological Association y National Council on Measurement in Education, 2014). Utilizar un instrumento que mida violencia familiar para analizar la violencia de pareja sin una perspectiva de género, en una sociedad patriarcal, no es equitativo ni imparcial por mucho que sus propiedades psicométricas sean excelentes. Por otro lado, también es necesario destacar la variabilidad de los datos expuestos en revisión sistemática de Rubio-Garay et al., 2017, donde encontraron amplios rangos de variación entre el 4,2% y el 97% en violencia psicológica perpetrada; entre el 8,5% y el 95,5% en violencia psicológica sufrida; entre el 3,8% y el 41,9% en violencia física perpetrada; entre el 0,4% y el 57,3% en violencia física sufrida; entre el 1,2% y el 58,8% en violencia sexual perpetrada; y entre el 0,1% y el 64,6% en violencia sexual sufrida. Esta variabilidad podría explicarse por diversos factores, como la utilización de diferentes instrumentos de medición, heterogeneidad cultural en las muestras, procedimientos de Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 33 investigación diferentes (Fontanil et al., 2005; Riesgo et al.,2019) y las diferencias en las atribuciones del comportamiento medido o forma de interpretar el ítem por hombres y mujeres (Wekerle y Wolfe, 1999). Lo que es concluyente es que la mayoría de las investigaciones actuales en este campo muestran que, la severidad de las agresiones y las consecuencias negativas en la salud de las mujeres son inequívocamente mayores. Es, por este motivo, que la doctoranda ha abordado esta investigación bajo el corpus teórico de la teoría feminista. II.4. Impacto de la violencia en las relaciones de noviazgo en la salud Como se ha expuesto en diferentes secciones de la presente memoria de tesis, la severidad de las agresiones de la VN padecida y las consecuencias negativas en la salud de las mujeres son, mayores. La OMS estima que, de un 35% de las mujeres que padecen violencia, un 30% proviene de la pareja (OMS, 2013), siendo esta la que tiene un mayor impacto en la salud, ya que se produce de manera repetida y continuada en el tiempo, tiene graves consecuencias sobre el sistema de salud y un alto coste económico que se extiende al conjunto de la sociedad. Se ha demostrado que la mujer que llega a sufrir violencia física y/o sexual en su pareja puede llegar a padecer un 60% más de enfermedades de carácter físico que aquéllas que no la sufren y muchas de sus manifestaciones persisten incluso después de que la situación de violencia haya terminado (Ruiz-Pérez et al., 2020). Para una mayor comprensión se dividirá las consecuencias en la salud desde la esfera psicológica, física, sexual y reproductiva, aunque estas, pueden coexistir en el tiempo, del mismo modo que lo hacen los diferentes tipos de violencia (Fernández- Fuertes et al., 2011). En relación con las afectaciones psicológicas que son las más prevalentes, se destacan las siguientes. Baja autoestima, en la que predominan sentimientos negativos de inferioridad e inutilidad sobre su propia competencia (Pérez-Marco et al., 2020). Estrés, presentado por comportamientos desorganizados, inquietud permanente, problemas en la Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 34 concentración e irascibilidad. En algunos casos, se puede originar un estrés mantenido debido a que un porcentaje notable de jóvenes todavía no tienen las habilidades necesarias para resolver los conflictos (Fawson et al., 2018). Cuando el estrés se prolonga en el tiempo puede dar lugar a ansiedad, y depresión que se manifiesta por sentimientos de confusión, desconcierto, desesperanza (Montero et al. 2011; Pujol et al., 2019). También, en situaciones más graves, se observa trastornos de estrés postraumático (Fawson et al., 2018). Un porcentaje considerable de las víctimas genera trastorno de la conducta alimentaria, manifestado por anorexia, bulimia y/o ambas que están originadas por los sentimientos de ansiedad, miedo y/o frustración hacia la violencia (Cha et al., 2016). También se puede observar un bajo rendimiento escolar y/o laboral a causa de la apatía e indiferencia hacia todo lo que no sea la situación de violencia que le rodea (Rodríguez- Bonilla et al., 2022). Asimismo, pueden presentar hostilidad e indiferencia, que ocasiona una disminución de los contactos con amigos y/o familiares, generando a medio y/o largo plazo aislamiento social (Gracia-Leiva et al., 2019). Incluso, intentos de suicidio, que se agravan y llegan a consumarse cuando la violencia psicológica coexiste con la física y sexual (Baiden et al., 2021; Nydegger et at., 2020). Asimismo, también se destaca el consumo de sustancias como drogas, medicamentos y/o alcohol para evadirse de los problemas, liberarse del estrés y/o enfrentarse a las conductas violentas (Kisa y Zeyneloğlu, 2019). En este sentido, los últimos datos de la Macroencuesta de Violencia contra las Mujeres realizada en España exponen que una de cada 4 mujeres que han sufrido violencia en la pareja han consumido para afrontar lo sucedido, aumentando a una de cada tres cuando se padece violencia física y/o sexual (Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género, 2020). Este mecanismo debe considerarse con detenimiento, ya que las mujeres tienen una vulnerabilidad diferencial que podría agravar el consumo de drogas y generar un consumo problemático a largo plazo (Romo-Avilés, 2005). En relación con la salud física podrían presentar lesiones diversas incluyendo contusiones, traumatismos, heridas, quemaduras; síntomas físicos inespecíficos como por ejemplo cefaleas; agravamiento de situaciones crónicas, como dolor crónico, síndrome del intestino irritable, otros trastornos gastrointestinales y trastornos del sueño; y deterioro funcional que puede producir discapacidad (Coll- Vinent et al., 2019; Ruiz-Pérez et al., 2020). Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 35 Respecto a las repercusiones en la salud sexual y reproductiva se destacan las siguientes: conductas sexuales de riesgo en las cuales pueden contraer infecciones de transmisión sexual (ITS), virus de la insuficiencia humana (VIH), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (Kisa y Zeyneloğlu, 2019); coerción reproductiva o falta de autonomía sexual y reproductiva (Ragetlie et al., 2020), llegando a tener un embarazo no deseado; e infecciones vaginales, cervicales y renales (Kisa y Zeyneloğlu, 2019; Ruiz-Pérez et. al, 2019). Además, en el caso de una mujer gestante podría presentar retraso en el inicio de los cuidados prenatales, ganancia de peso inadecuada en el embarazo, sangrados y hemorragias durante el embarazo, aumento del riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso del recién nacido (Pastor-Moreno et al., 2020 (a); Pastor-Moreno et al., 2020 (b)). Tener presente todas estas consecuencias son importantes para detectar y prevenir a tiempo la VN, con especial atención a las afectaciones psicológicas ya que muchas veces estas son infravaloradas. En la mayoría de los casos, se reconoce una situación de violencia cuando se manifiesta una lesión física, y esta debe considerarse “la punta del iceberg” (Plazaola-Castaño y Ruiz-Pérez, 2004). II.5. Prevención de la violencia en el noviazgo La prevención de la VN debería considerarse un aspecto fundamental, en el cual, deben implicarse todas las instituciones donde los y las jóvenes desarrollen sus actividades de la vida diaria. En este sentido, toman relevancia las intervenciones educativas orientadas a prevenir la VN y los distintos instrumentos que ayuden a la detección de esta en el ámbito educativo, ya que es un espacio en donde la juventud pasa gran parte del tiempo, y frecuentemente ocurren las primeras relaciones de noviazgo. Así, en este apartado se analizará las características de las intervenciones educativas publicadas que se han realizado en el ámbito educativo y seguidamente se mostrará las características de los instrumentos de medición de la VN, ya que, en gran parte de los casos, son utilizados antes de implantar el programa de prevención para conocer las características de la muestra. Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 36 II.5.1. Intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo Esta tesis doctoral, como se ha mencionado en la introducción se sitúa en un programa de sensibilización titulado “Fomentando las relaciones saludables en la juventud universitaria andaluza. Prevención de la violencia de género”. Para llevar a cabo este programa se realizó previamente una revisión bibliográfica, con el objetivo de conocer el estado de la cuestión, y analizar las características de los programas educativos que se había realizado a nivel internacional y en España. Se obtuvieron un total de 16 artículos que ayudaron a diseñar el citado programa de sensibilización. Los resultados se detallan en este apartado 3 y un breve resumen de ha sido recogido en la sección III “La salud en el sistema educativo. Una reflexión hacia el abordaje de la violencia de género” del capítulo de libro “La mirada del Género a la Salud desde el sistema sanitario y el educativo”, que se puede observar en el anexo correspondiente (Anexo IV). Una intervención educativa se define como un “conjunto de actuaciones de carácter motivacional, pedagógico, metodológico, de evaluación, que se desarrollan por parte de los agentes de intervención, bien sean institucionales o personales, para llevar a cabo un programa previamente diseñado”. Su objetivo es impulsar a las personas con las que se realiza la intervención a alcanzar una serie de objetivos que se han propuesto en el programa diseñado (Padrón et al., 2014). En nuestro caso, en la juventud, ya que, es la edad en la que tiene lugar las primeras citas y se consolidan las relaciones de pareja y, por tanto, es cuando empiezan a manifestarse los primeros signos de violencia en las relaciones. Por ello, es el momento oportuno para desarrollar distintas intervenciones para prevenir la violencia en el noviazgo. Respecto al contenido abordado en los distintos programas, este fue heterogéneo, incluyendo temas como el desarrollo de habilidades y control del comportamiento relacionados con los estereotipos de género y la violencia (Meiksin et al., 2020; Muñoz- Fernández et al., 2019; Racionero-Plaza et al., 2021; Reidy et al., 2017; Rizzo et al., 2018; Sánchez-Jiménez et al., 2018), acoso sexual, VN y riesgos sexuales (de Villiers et al., 2021; DeGue et al., 2021; Rizzo et al., 2018), VN, acoso y ciberacoso (Vivolo-Kantor et al., 2021). 3 Los resultados de los 16 artículos que han sido obtenidos a través de una revisión bibliográfica se complementarán con una revisión sistemática y un metaanálisis que dará lugar a un próximo artículo científico para su publicación. Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 37 En relación a la temporalización, la mayoría de los programas se componen de 5 a 7 sesiones de aproximadamente 1 a 2 horas de duración (de Villiers et al., 2021; Muñoz- Fernández et al., 2019; Racionero-Plaza et al., 2021; Reidy et al., 2017; Rizzo et al., 2018; Sánchez-Jiménez et al., 2018). Otros, se implementaron con 2 intervenciones (Terrazas- Carrillo et al., 2020) o incluso una intervención de 4 horas de duración (Lazarevich et al., 2015). El programa más completo se impartió en 21 sesiones con una frecuencia de 2 días en semana con una duración de 3 horas por sesión (Gibbs et al., 2020). Respecto a la metodología educativa utilizada, la mayoría de los programas imparten el contenido a través de presentaciones y usan una metodología participativa, con discusión de los temas relevantes entre los y las asistentes durante el taller. Otros, además, utilizan técnicas como juegos de rol simulando situaciones (Gibbs et al., 2020; Meiksin et al., 2020; Reidy et al., 2017; Terrazas-Carrillo et al., 2020); visualización de videos (Meiksin et al., 2020; Racionero-Plaza et al., 2021; Reidy et al., 2017); utilización de tarjetas como guías a la hora de impartir el contenido de la sesión y con diferentes ejemplos que facilitan la comprensión (Jaime et al., 2018); actividades a través de una plataforma online (Muñoz- Fernández et al., 2019; Sánchez-Jiménez et al., 2018); expresión creativa a través del arte y la poesía (Reidy et al., 2017); y utilización de juegos interactivos (Reidy et al., 2017; Rizzo et al., 2018). Referente al impacto de las intervenciones, todos los estudios analizados reportaron algún efecto positivo en la muestra tras la intervención: porcentajes más bajos en la perpetración y victimización de la violencia y abuso sexual (DeGue et al., 2021; Rizzo et al., 2018); menor perpetración de la violencia de pareja íntima en general (Gibbs et al., 2020; Reidy et al., 2017; Vivolo-Kantor et al., 2021); disminución de perpetración de la violencia psicológica (Reidy et al., 2017); niveles más bajos de violencia física severa, violencia sexual y ciberacoso (Muñoz-Fernández et al., 2019); puntuaciones inferiores en perpetración y victimización de ciberacoso (Vivolo-Kantor et al., 2021); cambios en las actitudes de los participantes como mayor rechazo hacia la violencia (Lazarevich et al., 2015); cambios en las creencias y mitos sobre el amor romántico (Sánchez-Jiménez et al., 2018; Terrazas-Carrillo et al., 2020); cambios en las actitudes machistas con un mayor rechazo hacia ellas (Jewkes et al., 2019; Santhya y Francis Zavier, 2022; Terrazas-Carrillo et al., 2020); cambios significativos en la percepción y la comprensión hacia la violación y el sexo consentido (de Villiers et al., 2021); y comportamientos positivos e intenciones de intervenir al ser testigos de comportamientos Capítulo II. Marco Teórico-conceptual 38 dañinos (Jaime et al., 2018). En el anexo VI, se presenta la tabla A1 que expone un resumen de los 16 artículos obtenidos donde se observa autor principal, año de publicación, país de origen, metodología y muestra, y los principales resultados obtenidos. A partir de los resultados de las intervenciones educativas se diseñó el programa de sensibilización anteriormente citado con las adecuaciones pertinentes exigidas por el organismo financiador, el Instituto Andaluz de la Juventud. Además, la coyuntura originada por la pandemia COVID-19, obligó a ejecutar el programa en un periodo de tres meses, cuando en un principio estaba diseñado para 10 meses, afectando también a la metodología el programa. Así, se llevó a cabo una sesión teórica-participativa que abordaba los siguientes contenidos: VN y VG, con especial atención a la violencia a través de las nuevas tecnologías de la información y comunicación, estereotipos, mitos de amor romántico, sexismos, ciclo de violencia y repercusiones en la salud. La duración fue de dos horas y se realizó a través de la plataforma Zoom. Esta sesión se complementaba con un foro en directo de 2 horas de duración por cada sesión y una página web en la que podía acceder a distintos recursos de interés relacionado con el contenido abordado en las sesiones. II.5.2. Instrumentos de medición de la violencia en el noviazgo. Propiedades psicométricas y características a tener en cuenta Prevenir la VN a través de programas educativos y de sensibilización, debe acompañarse de un análisis de la población. En este sentido, el diseño y desarrollo de instrumentos de medición de VN con buenas propiedades psicométricas son un requisito indispensable. Estas, hacen referencia a la validez, fiabilidad y capacidad de respuesta (Mokkink et al., 2018). A continuación, se detalla brevemente cada una de ellas en la tabla 2. CAPÍTULO III PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS Capítulo III. Pregunta de investigación y objetivos 45 Pregunta de investigación La pregunta de investigación que ha guiado esta tesis doctoral ha sido ¿Qué características tiene la violencia en el noviazgo en jóvenes universitarios andaluces y cómo afecta a su salud mental? Objetivo general Analizar la violencia en el noviazgo y determinar sus repercusiones en la salud mental en jóvenes universitarios andaluces. Objetivos específicos 1. Revisar las propiedades psicométricas de los instrumentos que miden violencia en el noviazgo - El artículo 1 Instruments used to measure dating violence: A systematic review of psychometric properties, da respuesta al objetivo 1 2. Validar una versión actualizada y breve de la Escala Multidimensional de Violencia en el Noviazgo. - El artículo 2 Short version of the Multidimensional Scale of Dating Violence (MSDV 2.0) in Spanish-language: Instrument development and psychometric evaluation, da respuesta al objetivo 2 3. Describir la violencia en el noviazgo en jóvenes universitarios andaluces. 4. Determinar la relación entre la violencia en el noviazgo y la presencia de depresión, ansiedad y estrés en jóvenes universitarios andaluces. - El artículo 3 Violencia en el Noviazgo y su relación con la ansiedad, depresión y estrés en jóvenes universitarios andaluces da respuesta al objetivo 3 y 4. CAPÍTULO IV METODOLOGÍA Capítulo IV. Metodología 46 IV.1. Etapas del proceso metodológico Esta tesis doctoral está conformada por tres artículos científicos que dan respuestas a los objetivos específicos descritos anteriormente y en su conjunto al objetivo general. Antes de describir la metodología seguida en cada ellos se expondrá información básica para comprender todo el proceso metodológico de manera conjunta Esta tesis se ha desarrollado en cuatro etapas, que se describirán a continuación (figura 2). Figura 2. Etapas de desarrollo de la tesis doctoral Primera etapa. Análisis del estado del conocimiento, y diseño y preparación del estudio. Esta etapa ayudó a la consecución de los tres artículos científicos y se materializó en el artículo 1. Esta fase es el punto de partida de toda investigación, y se precisa para conocer qué está pasando en el contexto, qué resultados obtuvieron las últimas investigaciones y así reflexionar sobre si la tesis aporta datos de interés a la ciencia y puede ser útil para diseñar y elaborar políticas públicas. Capítulo IV. Metodología 47 Siguiendo estas recomendaciones, se realizó una revisión bibliográfica sobre las últimas investigaciones relacionadas con la VN y la salud en estudios nacionales e internacionales, y una revisión sistemática de escalas que miden VN y el análisis crítico de las propiedades psicométricas. También se consensuó el diseño y la preparación de todo el estudio elaborando: 1) un borrador del protocolo de investigación; 2) documentación relativa a las consideraciones éticas (protocolo de investigación, hoja de información del paciente (Anexo VII), consentimiento informado (Anexo VIII) y solicitud al comité de ética (Anexo IX); y 3) presentar documentación necesaria para solicitar un proyecto de investigación, que fue concedido y financiado por el Instituto Andaluz de la Juventud titulado “Fomentando las relaciones saludables en la juventud universitaria andaluza. Prevención de la violencia de género” 4 (Anexo X). Segunda etapa. Ejecución del programa de sensibilización y Recogida de los datos. La planificación de las actividades que conllevaba esta etapa se diseñó para un periodo de ejecución de 10 meses, pero por la pandemia COVID-19, la temporalidad se redujo a 3 meses, de septiembre a noviembre de 2020. Esta situación obligó a rediseñar el contenido del programa sin que se vieran afectado los objetivos de este. Se realizó de manera online en vez de presencial con una sesión de 2 horas de duración a través de la plataforma Zoom, complementándose con un foro en directo de dos horas y una web en la que podían acceder a distintos recursos de interés relacionado con el contenido abordado en la sesión. El acceso a la muestra también conllevo modificaciones. De un muestreo estratificado por conglomerado representativo del contexto universitario andaluz se modificó a una muestra por conveniencia. Previo al programa de sensibilización, se administró un cuestionario ad hoc que incluía variables sociodemográficas y las variables de interés para medir la VN y sus repercusiones en la salud mental (Anexo XI). Para el mismo se utilizó la herramienta informática Google Forms. 4 Resolución de 29 de agosto de 2020, del Instituto Andaluz de la Juventud, se aprueban los proyectos de actividades que van a integrar el Programa ACTÍVATE, (BOJA número 171, de 3 de septiembre). Dentro de la línea de actuación 2. Igualdad, diversidad-LGTBI, tolerancia, inclusión de la juventud con discapacidad y prevención de la violencia de género. Repercusión Especial. Capítulo IV. Metodología 48 Tercera etapa. Exportación de la base de datos y su depuración, los datos obtenidos de Google Forms fueron exportados a Excel donde se depuraron y se codificaron. Posteriormente, se exportaron al programa estadístico IBM-SPSS Statistics versión 26.0 donde se preparó la base de datos para la siguiente fase. Por último, en la cuarta fase se realizó el análisis de los datos donde se llevaron a cabo distintos análisis que se muestran en el artículo 2 y 3 con más exactitud. A continuación, se muestra la tabla 3 que sintetiza los principales aspectos metodológicos para abordar cada uno de los objetivos específicos y sus correspondientes artículos y en los siguientes apartados se exponen detalladamente el proceso metodológico de cada estudio. Capítulo IV. Metodología 49 Tabla 3. Resumen de los aspectos más relevantes de la metodología de los estudios que componen la tesis doctoral Objetivo Artículo Diseño Procedimiento de análisis 1. Revisar las propiedades psicométricas de los instrumentos que miden violencia en el noviazgo Instruments used to measure dating violence: A systematic review of psychometric properties Revisión sistemática Búsqueda bibliográfica sistemática con dos revisores de manera independiente basada en los criterios PRISMA y en los criterios COSMIN. Evaluación y síntesis de las propiedades psicométricas según criterios COSMIN Y GRADE 2. Validar una versión actualizada y breve de la EMVN Short version of the Multidimensional Scale of Dating Violence (MSDV 2.0) in Spanishlanguage: Instrument development and psychometric evaluation Estudio metodológico de desarrollo y validación de instrumentos psicométricos en dos fases: (1) diseño y validación de contenido; (2) validación psicométrica de corte transversal En la fase 1: panel Delphi, validez de aspecto y estudio piloto En la fase 2: para la validez se realizó un análisis factorial confirmatorio, convergencias y puntos de corte. Para la fiabilidad se realizó la consistencia interna (Alpha de Cronbach) 3. Exponer la violencia en el noviazgo que presenta la muestra de jóvenes universitarios andaluces. 4. Determinar la repercusión en la salud psicológica (depresión, ansiedad y estrés) de la violencia en el noviazgo Violencia en el Noviazgo y su relación con la ansiedad, depresión y estrés en jóvenes universitarios Estudio observacional descriptivo transversal Análisis univariante para el descriptivo y análisis bivariado para las correlaciones entre variables Capítulo IV. Metodología 50 IV.2. Artículo 1. Instruments used to measure dating violence: A systematic review of psychometric properties IV. 2.1. Diseño del estudio Se realizó una revisión sistemática para evaluar las propiedades psicométricas de las escalas que miden VN. Se siguió las recomendaciones de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA) 5 (Page et al., 2021) y de los Estándares basados en el Consenso para la Selección de Instrumentos de Medición del Estado de Salud (Consensus-based Standards for the Selection of Health Status Measurement Instruments, COSMIN) para producir un informe sobre Patient-Reported Outcome Measures (PROM) (Prinsen et al., 2018). Se utilizó la Calificación Modificada del Grado de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, GRADE) para calificar la mejor evidencia disponible. La revisión fue inscrita en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO) 6 , con el número de registro CRD42020161137. IV. 2.2. Métodos de búsqueda La búsqueda bibliográfica se realizó entre mayo y diciembre de 2021 en las bases de datos SCOPUS, PubMed, CINAHL, PsychINFO y Web of Science. Todos los estudios originales, independientemente de la fecha de publicación, se consideraron en la búsqueda para permitir una revisión exhaustiva, utilizando los criterios de elegibilidad. La pregunta de investigación se compuso siguiendo los criterios PICOS 7 (P: 5 PRISMA: Es una lista de verificación que detalla las recomendaciones para realizar una revisión sistemática. Ayuda a los/las autores/as de revisiones sistemáticas a documentar de manera transparente el porqué de la revisión, qué hicieron los autores y que encontraron. Mas información en: https://prismastatement.org/ 6 PROSPERO: es una base de datos internacional de revisiones sistemáticas registradas prospectivamente en salud y atención social, bienestar, salud pública, educación, delincuencia, justicia y desarrollo internacional, donde hay un resultado relacionado con la salud. Las características clave del protocolo de revisión se registran y mantienen como un registro permanente. Mas información en: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ 7 Pregunta PICO: Las preguntas PICO responden a la metodología que se utiliza para dar respuesta a las Capítulo IV. Metodología 51 adolescentes y jóvenes entre 13 y 24 años; I: diagnóstico de VN; C: sin VN específico; O: mejorar la calidad de vida de las víctimas; y S: estudios de validación psicométrica). Para diseñar la estrategia de búsqueda, se utilizaron términos indexados (descriptores MeSH) y términos libres relacionadas con los cuatro elementos clave del objetivo de la revisión: 1) constructo; 2) población/es; 3) tipo de instrumento/s; y 4) las propiedades de medición (Prinsen et al., 2018) y conectado con operadores boleanos (AND, OR). Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda común para todas las bases de datos: (("violencia de género" O "violencia contra las mujeres" O "violencia de pareja" O "violencia en el noviazgo") Y (adolescente* O adolescente* O "adulto joven*") Y ("estudio de validación*" O "escala de validación*" O "instrumento* validación" O psicométrica*)). Cuatro investigadores participaron en las distintas fases de la revisión de este estudio, los cuales tenían experiencia en VN, psicometría, revisiones sistemáticas. Dos investigadores realizaron la búsqueda de forma independiente y discutieron los resultados con un tercer revisor. IV. 2.3. Criterios de elegibilidad La revisión sistemática cumplió con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: - Tipo de participantes: adolescentes y jóvenes entre 15 y 24 años (el rango de edad que comprende la adolescencia y la juventud varía según las características socioculturales, y no existe un consenso claro entre los países. Se acordó tomar como referencia el rango de edad de los jóvenes establecido por las Naciones Unidas (s.f.), (que incluye la adolescencia media-tardía) y es el más utilizado con fines estadísticos). También se incluirán estudios que involucren participantes por debajo y/ o por encima del rango de edad seleccionado, siempre y cuando la edad promedio de todos los participantes del estudio esté en el rango de edad de 15 a 24 años. - Tipo de estudios: estudios que describen la validación de instrumentos para medir investigaciones en el ámbito clínico. Es una formulación que permite plantear cuestiones estructuradas. La integran cuatro componentes principales: problema o paciente (P), intervención a analizar (I), comparación (C) y resultados (O de outcomes). A veces, integra otros componentes secundarios. En nuestro caso, se le ha añadido el tipo de estudio (S de studies). Capítulo IV. Metodología 52 cualquier dimensión de la VN que evaluaron al menos una propiedad psicométrica de la lista de verificación COSMIN. - Tipo de instrumento: instrumento cuantitativo autoinformado. - Idioma de publicación: inglés, portugués y español. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: - Instrumentos diseñados y validados exclusivamente para servicios de salud o ámbito clínico. - Instrumentos que miden los precursores de la VN, como las creencias, las percepciones y el riesgo de peligro. - Literatura gris (libros, resúmenes de congresos, informes gubernamentales, boletines, tesis doctorales, etc.). IV. 2.4. Resultados de la búsqueda Los resultados de la búsqueda de la fase anterior fueron exportados a Mendeley de manera independiente. Se eliminaron artículos duplicados y posteriormente, los revisores leyeron los resúmenes de los textos preseleccionados. Finalmente, se analizaron los textos completos de los artículos que aún cumplían con los criterios de inclusión. Cualquier discrepancia se resolvió a través de una discusión conjunta y un tercer revisor. IV. 2.5. Evaluación de la calidad a) Evaluación de la calidad metodológica Tres investigadores revisaron la calidad metodológica basada en la lista de verificación de riesgo de sesgo de COSMIN (Mokkink, de Vet, et al., 2018; Terwee et al., 2018). Esta lista de verificación evalúa diferentes propiedades psicométricas para las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM): desarrollo de PROM; validez del contenido; validez estructural; consistencia interna; validez transcultural/invariancia de medición; fiabilidad; error de medición; validez del criterio; pruebas de hipótesis para la validez de constructo y la capacidad de respuesta 8 . Cada uno de ellos se evalúa en función de los requisitos de diseño establecidos y los métodos estadísticos en cada propiedad de 8 Cada una de estas propiedades de medición han sido explicadas en la sección II.5.2. Instrumentos de medición de la violencia en el noviazgo. Propiedades psicométricas y características para tener en cuenta. Capítulo IV. Metodología 59 Tabla 4. Análisis del Panel Delphi para los criterios de claridad, coherencia y pertinencia de los ítems propuestos Ítems propuestos en el panel Delphi para los expertos Claridad Coherencia Relevancia M DE VA M DE VA M DE VA 16. Decirle a la otra persona cómo debe vestirse, peinarse, maquillarse, tatuarse u otros elementos de su imagen corporal (N) 3,68 0,61 0,89 3,52 0,70 0,84 3,56 0,70 0,85 17. Decirle al otr@ que no vale nada, que es feo/a, un fracasado/a, o similar (R) 3,84 0,46 0,95 3,64 0,69 0,88 3,64 0,69 0,88 18. Ridiculizar el aspecto físico de la otra persona o algo similar (O) 3,68 0,55 0,89 3,64 0,56 0,88 3,6 0,63 0,87 19. Insultar o menospreciarl@ delante de los demás (O) 3,44 0,75 0,81 3,4 0,75 0,80 3,4 0,75 0,80 20. Amenazar con dejarl@ y comenzar a salir con otra persona que sería mejor pareja (R) 3,76 0,43 0,92 3,64 0,48 0,88 3,76 0,43 0,92 21. Decirle que otra persona sería una mejor pareja (O) 3,72 0,53 0,91 3,6 0,57 0,87 3,68 0,55 0,89 22. Sacar a relucir algo del pasado para hacer daño (O) 3,76 0,51 0,92 3,56 0,64 0,85 3,64 0,62 0,88 23. Culparl@ de las cosas que no salen bien (O) 3,84 0,46 0,95 3,68 0,61 0,89 3,72 0,60 0,91 24. Negarse a tratar un problema o hablar con la otra persona durante mucho tiempo, cuando se está enfadado/a (R) 2,76 0,81 0,58 3,24 0,59 0,75 3,12 0,71 0,71 25. Ponerse tan agresiv@ como para asustar a la otra persona (dar un puñetazo o patada a la pared, a un coche o golpear algo) (R) 3,84 0,46 0,95 3,84 0,37 0,95 3,72 0,53 0,91 26. Amenazar con agredir físicamente a alguna persona conocida (O) 3,52 0,70 0,84 3,44 0,64 0,81 3,48 0,70 0,83 27. Dañar físicamente a alguien conocido (O) 3,52 0,70 0,84 3,44 0,64 0,81 3,48 0,70 0,83 28. Conducir temerariamente para asustar a la otra persona (O) 3,48 0,70 0,83 3,2 0,85 0,73 3,48 0,70 0,83 29. Amenazar con romper, robar o tirar sus cosas personales (O) 3,6 0,69 0,87 3,52 0,70 0,84 3,6 0,69 0,87 30. Romper o tirar sus cosas personales (R) 3,92 0,27 0,97 3,8 0,40 0,93 3,88 0,32 0,96 31. Agredir físicamente a la otra persona de forma leve (agarrón, empujón) (O) 3,4 0,69 0,80 3,44 0,64 0,81 3,36 0,69 0,79 32. Agredir físicamente a la otra persona de forma grave (bofetada, puñetazo, etc.) (O) 3,88 0,32 0,96 3,64 0,48 0,88 3,8 0,40 0,93 33. Amenazar con autolesionarse (O) 3,48 0,64 0,83 3,4 0,57 0,80 3,4 0,57 0,80 34. Hacerse daño a sí mism@, o intentarlo para presionar al otr@ (R) 3,88 0,32 0,96 3,72 0,45 0,91 3,84 0,37 0,95 Capítulo IV. Metodología 60 Tabla 4. Análisis del Panel Delphi para los criterios de claridad, coherencia y pertinencia de los ítems propuestos Ítems propuestos en el panel Delphi para los expertos Claridad Coherencia Relevancia M DE VA M DE VA M DE VA 35. Agredir sexualmente usando la fuerza o la amenaza (R) 3,96 0,20 0,99 3,8 0,40 0,93 3,88 0,32 0,96 36. Solicitar el consentimiento antes de tener relaciones sexuales. Asegurarse que la otra persona también quiere tener relaciones y lo ha dicho (N) 2,72 1,34 0,57 3,56 0,70 0,85 3,16 1,05 0,72 37. Aprovechar que el/la otr@ está borrach@ o bajo la influencia de otras drogas para tener relaciones sexuales (N) 2,8 0,85 0,6 3,2 0,63 0,73 3,12 0,71 0,71 38. Pedir alguna práctica sexual que el/la otr@ no deseaba realizar, como usar objetos peligrosos o tener relaciones sexuales no deseadas con otras personas (N) 3,68 0,61 0,89 3,6 0,57 0,87 3,64 0,62 0,88 39. Presionar para tener prácticas sexuales sin preservativo (N) 3,88 0,32 0,96 3,72 0,45 0,91 3,84 0,37 0,95 40. Enviar imágenes o fotos sexuales con contenido obsceno (N) 3,76 0,43 0,92 3,52 0,57 0,84 3,64 0,56 0,88 41. Hacer tocamientos sexuales sin que la otra persona quiera (N) 3,96 0,20 0,99 3,72 0,45 0,91 3,84 0,37 0,95 42. Presionar o chantajear para tener relaciones sexuales que la otra persona no quería tener (N) 2,92 0,84 0,64 3,12 0,65 0,71 3,12 0,71 0,71 2ª Ronda 24. Evitar o negarse a hablar con la otra persona (durante mucho tiempo) cuando se está enfadado/a (R*) 3,71 0,54 0,90 3,71 0,54 0,90 3,75 0,52 0,92 36. No solicitar el consentimiento para mantener relaciones sexuales (R*) 3,46 0,71 0,82 3,58 0,57 0,86 3,63 0,56 0,88 37. Aprovechar que el/la otr@ está borrach@ o drogad@ para tener relaciones sexuales (R*) 3,50 0,71 0,83 3,71 0,61 0,90 3,58 0,57 0,86 42. Tener relaciones sexuales sin ganas, para que la otra persona no se enfade o por miedo de la otra persona (R*) 3,46 0,71 0,82 3,54 0,58 0,85 3,50 0,50 0,83 Nota. O: ítem original de la EMVN; R: ítem reformulado de la EMVN; N: nuevo ítem propuesto; R*: ítem reformulado después de la segunda ronda de acuerdo con las contribuciones de los expertos. M: media; DE: Desviación estándar; VA: Estadística de VAiken. (Aclaración: el ítem 24, en la segunda ronda fue reformulado de la misma manera que se encontraba en la escala original). Capítulo IV. Metodología 61 Tabla 5. Análisis del Panel Delphi para los criterios de suficiencia de los ítems a la dimensión Dimensión Ítems Suficiencia M DE V Aiken Ciberacoso 1-6 3,68 0,68 0,89 Control -vigilancia 7-15 3,64 0,69 0,88 Psicoemocional 16-26, 29, 33,34 3,72 0,53 0,91 Física 27,28,30-32 3,44 0,70 0,81 Sexual 35-42 3,56 0,70 0,85 Nota: M: media; DE: Desviación estándar; VAiken: Estadístico V de Aiken En la validez de aspecto participaron 32 estudiantes universitarios con una edad promedio de 21,3 años (21 mujeres y 11 varones). El objetivo fue determinar la claridad, exactitud y comprensión de cada uno de los ítems (Cruz y Muñoz, 2015). No se identificaron errores, todos los ítems fueron comprendidos, claros y precisos con puntuaciones medias de entre 3,25 y 3,63, en un rango de 1-4. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la claridad, precisión y comprensión, y solo se aceptaron puntuaciones ≥3. Finalmente, se realizó la prueba piloto, que ayuda a reducir posibles sesgos y errores en la obtención de datos posteriores y mejora la metodología propuesta anteriormente (Van Teijlingen y Hundley, 2002). Setenta y cuatro jóvenes universitarios participaron en el estudio (67 mujeres y siete hombres) de nacionalidad española, con una edad media de 19,59 años (DE 1,59). Eran estudiantes de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla (51,4%) y de la Universidad de Jaén (48,6%). El tiempo medio de los participantes en una relación de pareja fue de 28,23 meses (DE 22,78) y el 62% tenía pareja en el momento del estudio, mientras que solo uno de los participantes estaba cohabitando con su pareja. No se detectaron errores relacionados con la comprensión, aceptabilidad y tiempo de realización del cuestionario. Los 42 ítems por subescalas pertenecientes a cinco dimensiones (ciberacoso; control-vigilancia; psicoemocional; física y sexual) producidas por esta fase fueron sometidas a validación psicométrica en la segunda fase. Capítulo IV. Metodología 62 IV. 3.3. Muestra y recogida de los datos del estudio de validación: Segunda fase La segunda fase se ha realizado en el contexto del Sistema Universitario Público Andaluz, compuesto por 10 universidades, con un total de 46.346 estudiantes matriculados en el curso 2019/2020 (Sistema Integrado de Información Universitaria, 2021). Un total de 1382 jóvenes universitarios fueron reclutados por conveniencia de un programa de sensibilización financiado por el Instituto Andaluz de la Juventud titulado “Promoviendo relaciones saludables en la juventud universitaria andaluza. Prevención de la violencia de género”, en la que participaron ocho universidades financiadas por el Estado. De los participantes, 1091 jóvenes cumplieron los criterios de inclusión (haberse matriculado en el curso 2020/2021 en una universidad andaluza, tener entre 18 y 24 años y haber tenido o tener actualmente una relación de pareja). Los datos fueron recogidos por medio de un cuestionario en línea autoadministrado, a través de Google Forms. Se incluyeron variables sociodemográficas: sexo, edad, nacionalidad, campus universitario, titulación universitaria, tiempo medio en una relación, si tenían pareja en el momento del estudio y si vivían con pareja. El estudio se realizó de septiembre a noviembre de 2020. Para el análisis de VN se incorporaron los 42 ítems por subescala (padecida y perpetrada) de la EMVN 2.0 resultantes de la fase anterior. Para la validez convergente se utilizó la escala Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) y el ítem autopercepción de salud. La escala DASS-21 es un instrumento autoadministrado con 21 ítems. Mide los niveles de ansiedad, depresión y estrés, donde las puntuaciones más altas corresponden a peores niveles en las respectivas dimensiones. Ha demostrado buenas propiedades psicométricas con una consistencia interna de 0,9 para la escala total, 0,8 para la subescala de depresión, 0,73 para la subescala de ansiedad y 0,81 para la subescala de estrés. Ha sido validado en España en el contexto universitario por Fonseca et al. (2010). Por otro lado, el ítem de autopercepción de la salud describe la salud en general, donde las puntuaciones más altas indican una peor autopercepción de la salud. Se ha utilizado en las principales encuestas internacionales de salud (Idler y Benyamini, 1997; Moreno et al., 2012) demostrando su validez. También se registraron variables dicotómicas (sí/no) para la validez de criterio de las diferentes dimensiones para cada subescala: ¿Tu pareja te ha acosado en las redes sociales?/¿Has acosado a tu pareja en las redes sociales?; ¿Su pareja lo ha controlado y/o Capítulo IV. Metodología 63 monitoreado?/¿Ha controlado y/o monitoreado a su pareja?; ¿Te has sentido denigrado y/o dominado por tu pareja?/¿Has denigrado y/o dominado a tu pareja?; ¿Has sufrido alguna agresión física por parte de tu pareja?/¿Alguna vez has agredido físicamente a tu pareja?; ¿Tu pareja te ha obligado u obligado a realizar algún acto sexual que no querías hacer?/¿Has obligado u obligado a tu pareja a realizar algún acto sexual que él / ella no quería hacer? IV. 3. 4. Análisis de los datos Para el análisis de datos se utilizaron los programas SPSS 26.0 (IBM Corp, 2019) y AMOS 23.0 (Arbuckle, 2014). El análisis univariado se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, medias y desviaciones estándar. Se calcularon los efectos de techo y suelo para todos los ítems de cada subescala. Antes del análisis bivariado, se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para probar la normalidad de las variables cuantitativas, que resultaron no seguir la normalidad. Después, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para verificar la asociación entre variables cualitativas dicotómicas y variables continuas. El tamaño del efecto para la prueba U de Mann- Whitney se calculó utilizando el coeficiente de probabilidad de superioridad [PSest] estimando las siguientes categorías: Ningún efecto (PSest ≤0,0); pequeño (PSest ≤0,56); mediano (PSest: 0,57–0,70) y grande (PSest ≥0,71) (Grissom, 1994). a. Análisis de validez Se optó por realizar un AFC para determinar si los datos se ajustaban al modelo propuesto resultante de la fase anterior (2 subescalas (padecida, perpetrada) de 42 ítems con 5 dimensiones cada una de ellas). Este análisis es el pertinente cuando los datos parten de un modelo ya establecido, es decir, el/la investigador/a tiene suficientes conocimientos previos para formular hipótesis concretas sobre la relación entre los ítems y las dimensiones latentes, y el interés se centra en contrastar estas hipótesis (Batista-Foguet, Coenders y Alonso, 2004; Batista-Foguet y Coenders, 1998). En nuestro estudio los datos partían de un modelo ya establecido, la EMVN original, complementándose con la validez de contenido, validez de aspecto y pilotaje realizado en la fase previa. Dentro del AFC, existen una multitud de procedimientos de estimación del modelo. Se eligió el método de Estimación Robusta de máxima verosimilitud, para mitigar los posibles sesgos que podrían ocurrir en las estimaciones debido al efecto suelo Capítulo IV. Metodología 64 observado en el análisis descriptivo de los ítems (Brown, 2015) y se utilizaron los siguientes índices de bondad de ajuste (IA): a) significación chi-cuadrado (χ2), considerado deseable un χ2 no significativo para el modelo (Wang et al., 2017); b) el índice de ajuste comparativo (CFI) y el índice de Tucker-Lewis (TLI), para los cuales los valores >0,90 indican un ajuste adecuado, mientras que >0,95 indican un ajuste excelente (Bentler, 1990; Tucker y Lewis, 1973) y c) error cuadrático medio de aproximación (RMSEA), para el cual los valores por debajo de 0,08 indican un ajuste aceptable del modelo y 0,06 un ajuste excelente, para el valor y su intervalo de confianza del 90% (Hu y Bentler, 2009). Difícilmente los modelos de AFC ajustan los datos en un primer contraste. Así, para aumentar la validez del modelo se consideró el ajuste del instrumento mediante el estudio de las discrepancias entre el modelo y los datos a través de los índices de modificación (IM) (Sörbom, 1989). Los IM indican la cantidad de disminución en el estadístico chi-cuadrado del modelo con un grado de libertad. Un valor alto de IM indica que el parámetro fijo correspondiente debe liberarse, eliminándolo, para mejorar el ajuste del modelo (Wang et al., 2017). Por lo tanto, se eliminaron ítems específicos con mayor IM, lo que resultó en una mejora del ajuste del modelo, con una disminución del chicuadrado y una mejora sustancial de los otros IA (Jreskog y Srbom, 1989). La eliminación se realizó de uno en uno comenzando con el que tenía el IM más alto y así sucesivamente, ya que cambiar un solo parámetro en un modelo podría afectar otras partes de la solución (MacCallum et al., 1992). Después de cada eliminación, el AFC se repitió sobre los elementos que quedaban, evaluando los otros IA. Estos pasos se repitieron progresivamente hasta que estos índices indicaron un buen ajuste del modelo de acuerdo con los criterios especificados en el párrafo anterior tanto para la escala de violencia padecida como para la perpetrada. A lo largo del proceso se tuvo en cuenta un equilibrio entre las bases empíricas/fundamentos teóricos de la escala original (EMVN), la fase de diseño y desarrollo del nuevo instrumento y la bibliografía revisada. Una vez que se determinaron los ítems que se conservaron en la versión corta de la escala, se evaluaron la confiabilidad y otras propiedades de validez para determinar si, además de su dimensionalidad, también tenían buenas propiedades psicométricas. La validez convergente de las dos subescalas (padecida y perpetrada) de la EMVN 2.0 y sus dimensiones se probaron con la DASS-21, para sus tres subescalas (Depresión, ansiedad y estrés) y el ítem autopercepción de salud. Se anticipó que se correlacionarían Capítulo IV. Metodología 65 en base a literatura previa (Começanha y Maia, 2018; Rothman et al., 2021; Wong et al., 2018). La hipótesis de partida fue que ambas subescalas presentarían una relación fuerte y positiva. Se realizaron correlaciones bivariadas con el coeficiente rho de Spearman porque la prueba de Kolmogorov-Smirnov no mostró normalidad en las variables cuantitativas. La interpretación de los valores se realizó según Hernández et al. (2010), con los siguientes rangos de correlación: de 0,91 a 1,00 perfecto, 0,76 a 0,90 muy fuerte, 0,51 a 0,75 considerable, 0,11 a 0,50 medio, 0,01 a 0,10 débil y 0,00 sin correlación. b. Análisis de fiabilidad El análisis de la fiabilidad se determinó mediante la consistencia interna. Esta permite medir si los ítems de un mismo concepto son homogéneos entre ellos (Morales-Vallejo, 2008). La medida por excelencia de la consistencia interna es el alfa de Cronbach donde se considera un valor aceptable cuando es ≥ 0,7 (Nunnally y Bernstein, 1994) y debe calcularse para cada subescala unidimensional por separado (Mokkink, Prinsen et al., 2018). c. Puntos de corte y curvas características de funcionamiento del receptor Se establecieron puntos de corte para cada dimensión. Se utilizaron curvas de características de funcionamiento del receptor (ROC) con las variables de criterio propuestas. El índice de Youden se calculó para todos los puntos de la curva ROC, y se utilizó el valor máximo del índice de Youden como criterio para seleccionar el punto de corte óptimo, obteniendo en ese punto la mejor sensibilidad y especificidad (Schisterman et al., 2005), con un área bajo la curva >0,7 (Swets, 1988). IV. 3. 5. Consideraciones éticas Esta investigación ha sido aprobada por el Comité de Ética en Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, código de estudio VNRS_18. Los jóvenes participaron voluntariamente, recibieron información sobre el estudio y firmaron un formulario de consentimiento informado. Todos los datos fueron procesados salvaguardando la confidencialidad de los participantes. El estudio cumplió con la legislación española de protección de datos (Ley Orgánica 3/ 2018). Capítulo IV. Metodología 66 IV.4. Artículo 3. Violencia en el Noviazgo y su relación con la ansiedad, depresión y estrés en jóvenes universitarios andaluces IV. 4. 1. Diseño del estudio Estudio observacional descriptivo transversal. IV. 4. 2. Muestra y recogida de los datos a. Población y ámbito de estudio La recogida de los datos se realizó entre el 28 de septiembre y el 16 de noviembre de 2020 en el Sistema Universitario Andaluz. Se incluyeron en el estudio estudiantes de 8 universidades públicas de Andalucía (Almería, Cádiz, Córdoba, Granada, Huelva, Jaén, Málaga y Sevilla) y grados de distintas áreas de conocimiento (artes y humanidades, ciencias de la salud, ciencias sociales y jurídicas y ciencias). El tamaño muestral fue calculado en base al total de alumnado matriculado en titulaciones de grado del Sistema Universitario Andaluz en el año 2019/2020 (203.595 estudiantes), con un nivel de confianza al 95% y una precisión (margen de error) al 3%, obteniéndose una muestra de 1062 estudiantes. La selección de esta fue por conveniencia a través de la participación en un programa de sensibilización “Fomentando las relaciones saludables en la juventud universitaria andaluza. Prevención de la violencia de género”, financiado por el Instituto Andaluz de la Juventud. El programa fue difundido en las distintas universidades andaluzas a través de los decanatos, profesorado, Unidad de Igualdad y Unidad de Promoción de la salud. Aceptaron participar de manera voluntaria quienes estaban interesados/as. El diseño del programa fue elaborado por docentes del Departamento de enfermería de la Universidad de Sevilla con formación en VG. El contenido abordó 5 bloques temáticos: 1). VN y VG; 2). Estereotipos, mitos de amor romántico, sexismos; 3). Ciclo de la VG; 4). Violencia a través de las nuevas tecnologías de la información y comunicación; 5). Repercusiones en la salud. Capítulo IV. Metodología 67 Los criterios de inclusión y exclusión para este estudio fueron los siguientes: Los criterios de inclusión: - Estudiantes de cualquier sexo - Matriculados/as en un grado de alguna de las universidades públicas de Andalucía - Edad comprendida entre 18-24 años - Haber tenido al menos una relación de pareja Criterios de exclusión: - Dificultad idiomática b. Variables e instrumentos Las variables diseñadas acorde al objeto de estudio fueron variables sociodemográficas (sexo, edad, nacionalidad, ámbito de procedencia, universidad, grado cursado, tiempo medio en una relación de pareja, número de parejas en el último año, si tenían pareja en el momento de la administración del cuestionario y si vivían actualmente con su pareja) y variables relacionadas con la presencia de VN y con la depresión, estrés y ansiedad a través de escalas validadas. Para analizar la VN se utilizó la versión corta y actualizada de la EMVN, la EMVN 2.0 que ha sido validada previamente en la muestra conformada para esta investigación. Esta escala consta dos subescalas (padecida y perpetrada) con 18 ítems cada una que se agrupan en 5 dimensiones que miden ciberacoso, control-vigilancia, psicoemocional, física y sexual. Su consistencia interna (Alpha de Cronbach) para el total de la subescala padecida es de 0,88 y de 0,80 para la subescala VN perpetrada. Cada ítem puntúa en una escala Likert con 5 opciones de respuesta, de 1 a 5, donde a mayor puntuación mayor violencia padecida o perpetrada. Para cada dimensión se establecen unos rangos mínimos y máximos, así para la dimensión ciberacoso y psicoemocional se sitúa entre 3-15; para la dimensión de control-vigilancia y sexual entre 5-25; y para la dimensión física entre 2-10. En el análisis de la depresión, ansiedad y estrés, se utilizó la Escala de Depresión, ansiedad y estrés reducida (DASS-21), validada en jóvenes universitarios españoles por Fonseca et al. 2010. Es un instrumento autoadministrado que consta de tres subescalas Capítulo IV. Metodología 68 que valoran diversas áreas del estado emocional: depresión, ansiedad y estrés en población joven no clínica. Su consistencia interna (Alpha de Cronbach) para el total de la escala es de 0,90 y de 0,80; 0,73 y 0,81, para las subescalas de depresión, ansiedad y estrés respectivamente. Sus 21 ítems se evalúan de acuerdo con una escala tipo Likert, con cuatro opciones de respuesta, de 0 a 3, donde puntuaciones mayores significan peores estados de salud y cada una de sus tres dimensiones tienen unos rangos mínimos y máximos entre 0-21. c. Recogida de datos La recogida de los datos se realizó mediante un cuestionario online autoadministrado utilizando Google Forms, ya que la situación de pandemia originada por COVID- 19 no permitió la presencialidad. Los cuestionarios fueron difundidos a través del programa de sensibilización, y cumplimentaron el cuestionario de manera voluntaria los y las jóvenes universitarios previa asistencia a la formación. El cuestionario se acompañaba de un texto introductorio en el que se exponía una breve información sobre el objetivo del estudio y las variables anteriormente definidas. Fue diseñado ad hoc por los miembros del equipo de investigación (N=4) con perfil docente e investigador en VG, salud y psicometría. Para asegurarnos la validez interna de los resultados obtenidos la responsable del programa se encargó de la recogida de los datos y de su posterior depuración. Se diseñó un protocolo y una sistematización para la gestión de los cuestionarios, se elaboraron instrucciones claras para la cumplimentación de los instrumentos, se garantizó que la aplicación del cuestionario en las diferentes universidades se realizaba en condiciones similares, y se realizó un control exhaustivo durante toda la recogida de los datos. IV. 4. 3. Análisis de los datos Se calculó la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En nuestro estudio, los datos resultaron no seguir la distribución normal. En el análisis univariante se utilizaron estadísticos descriptivos. Para las variables cuantitativas se calcularon medianas y rangos intercuartil (RIC), y para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas, relativas e intervalos de confianza. En el análisis bivariado se utilizaron para las correlaciones la rho de Spearman (contraste de hipótesis entre las variables cuantitativas: Capítulo V. Resultados 74 Otros, como el DVQ estaban conformados por ocho dimensiones que medían violencia relacionada con la indiferencia, la humillación, actos sexuales, coerción, castigo físico, castigo relacionado con los roles de género, violencia emocional y violencia instrumental (Lara y López-Cepero, 2021; López-Cepero et al., 2021; Presaghi et al., 2015). Por último, el número de ítems del instrumento después de la validación osciló entre 4 (Crane et al., 2018) y 90 (Emelianchik-Key et al., 2018). V.1.3 Resultados de las propiedades de medición o propiedades psicométricas La mayoría de los estudios presentaron propiedades de medición relacionadas con la validez del contenido, la validez estructural y la consistencia interna (tabla 7). Solo cuatro estudios evaluaron la fiabilidad (Começanha y Maia, 2018; Hokoda et al., 2006; Soriano- Ayala et al., 2021; Wolfe et al., 2001), y 13 estudios realizaron pruebas de hipótesis para la validez de constructo (Al-Modallal et al., 2020; Bledsoe y Sar, 2011; Borrajo et al., 2015; Começanha y Maia, 2018; Demirtas et al., 2018; He et al., 2013; López-Cepero et al., 2021; Muñoz-Rivas et al., 2019; Rey-Anacona et al., 2019; Rothman et al., 2021; Wolfe et al., 2001; Wong et al., 2018; Yakubovich et al., 2019). En cuanto a la validez del criterio, los 10 estudios que evaluaron esta propiedad tomaron un “patrón oro” diferente como referencia. Así los instrumentos diseñados por Aizpitarte et al. (2017); Emelianchik-Key et al. (2018); Fernández-González et al. (2012); Morelli et al. (2018); Rothman et al. (2021) utilizaron el CADRI. Mientras que, Bledsoe y Sar, (2011) se basaron en el CTS; y Demirtas et al. (2018) y Ureña et al. (2015) utilizaron el CTS2. Otros, estudios, por el contrario, basaron su validez de criterio en muestras poblacionales que habían sido víctimas de violencia (Começanha y Maia, 2018; Wong et al., 2018). Respecto, a la validez transcultural, esta solo se evaluó mediante pruebas estadísticas (análisis de múltiples factores de grupo o funcionamiento diferencial de ítems (DIF) en un estudio (Aizpitarte et al., 2017). Por último, se destaca que el error de medición y/o la capacidad de respuesta, no fueron evaluadas en ninguno de los artículos incluidos en esta revisión. Capítulo V. Resultados 75 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna ADV-YL (López del Burgo et al., 2021) Chile (N= 727) Ecuador (N=305) España (N= 1.222) Estudiantes adolescentes (entre 13- 18 años) Revisión bibliográfica de estudios relacionados 2 subescalas: Perpetrada (18 ítems) Padecida (18 ítems) 4 dimensiones: Psicológica Física Sexual Digital Perpetrada KMO: 0.947 Prueba de esfericidad de Bartlett de < 0.001 AFE/AFC: 2 factores 18 ítems CFI= 0,993-0,998 RMSEA= 0,031-0,068 SRMR = 0,010-0,067 Padecida KMO: 0,937 Prueba de esfericidad de Bartlett de < 0.001 AFE/AFC: 2 factores 18items CFI = 0,996-1,000 RMSEA= 0,000-0,029 SRMR = 0,021-0,036 Perpetrada Violencia psicológica: α = <0,83 Violencia física/sexual: α = <0,83 Padecida Violencia psicológica: α = <0,83 Violencia física/sexual: α = <0,83 AIRS (Borjesson et al., 2003) EE. UU. N= 1.022 estudiantes de pregrado (entre 18 y 54 años; edad media 21,28) Revisión de instrumentos que miden VIP 137 ítems AFE/AFC: 5 factores 26 ítems CFI= 0,962 TLI= 0,986 RMSEA=0,050 SRMR=0,063 Abuso emocional: α = 0,87 Engaño: α = 0,80 Abuso verbal: α = 0,73 Violencia manifiesta: α = 0,86 Violencia restrictiva: α = 0,77 Capítulo V. Resultados 76 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna CADRI (Wolfe et al., 2001) Canadá Muestra 1: 598 jóvenes (entre 14-16 años) Muestra 2: 1.019 jóvenes (entre 13 y 19 años). Muestra 3: 335 jóvenes. Edad media 14,9 Muestra 4: 26 jóvenes (entre 14 y 19 años) CTS PMWI Diversos ítems de abuso físico y emocional de las medidas más utilizadas para adultos y varios ítems derivados de la literatura sobre abuso sexual y verbal de adultos y adolescentes. Grupo de Expertos 2 subescalas: Perpetrada Padecida 35 ítems AFE/AFC: 5 factores 35 ítems CFI= 0,90 RMSEA=0,05 Abuso sexual: α = 0,51 Comportamiento de amenazante: α = 0,66 Abuso verbal o emocional: α = 0,82 Agresión relacional: α = 0,52 Maltrato físico: α = 0,83 CADRI/ Versión española (Fernández- Fuertes et al., 2006) España 572 adolescentes en escuelas secundarias (entre 15 y 19 años). CADRI/ Versión original Validación transcultural 2 subescalas: Perpetrada (25 ítems) Padecida (25 ítems) 5 dimensiones: Sexual Relacional Verbal-emocional Amenaza Física Perpetrada AFE: 5 factores explican el 50 % de la varianza 25 ítems Padecida AFE: 5 factores explican el 51 % de la varianza 25 ítems Perpetrada Violencia sexual: α = 0,56 Violencia relacional: α = 0,59 Violencia verbal-emocional: α = 0,78 Amenazas: α = 0,53 Violencia física: α = 0,73 Escala completa: α = 0,85 Padecida Violencia sexual: α = 0,56 Violencia relacional: α = 0,73 Violencia verbal-emocional: α = 0,79 Amenazas: α = 0,51 Violencia física: α = 0,76 Escala completa: α = 0,86 Capítulo V. Resultados 77 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna CADRI/versión española en universidad (Benítez et al., 2014) España N= 571 jóvenes universitarios (entre 17-21 años). CADRI/versión en español 2 subescalas: Perpetrada (35 ítems) Padecida (35 ítems) 5 dimensiones: Violencia física Violencia verbal Violencia relacional Violencia sexual Estilo de resolución de conflictos Perpetrada AFC: 4 factores 30 ítems Padecida AFC: 4 factores 29 ítems Perpetrada Violencia física: α = 0,811 Violencia verbal: α = 0,803 Violencia relacional: α = 0,520 Estilo de resolución de conflictos: α = 0,756 Padecida Violencia física: α = 0,745 Violencia verbal: α = 0,808 Violencia relacional: α = 0,707 Estilo de resolución de conflictos: α = 0,765 CADRI/versión Mexicana (Hokoda et al., 2006) México 307 adolescentes (entre 15-18 años). CADRI/versión original 2 Subescalas: Perpetrada Padecida 34 ítems - Perpetrada Abuso restringido: α = 0,87 Maltrato físico: α = 0,82 Abuso verbal-emocional: α = 0,82 Abuso sexual: α = 0,46 Agresión amenazante: α = 0,57 Agresión relacional: α = 0,70 Padecida Abuso restringido: α = 0,85 Maltrato físico: α = 0,74 Abuso verbal-emocional: α = 0,80 Abuso sexual: α = 0,41 Agresión amenazante: α = 0,57 Agresión relacional: α = 0,65 Capítulo V. Resultados 78 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna CADRI-S (Fernández- González et al., 2012) Canadá Estudio 1: 277 estudiantes de secundaria (entre 13 y 19 años). Estudio 2: 365 jóvenes en riesgo (entre 13-18 años). CADRI/versión original 10 ítems 2 ítems para cada dimensión: abuso físico, comportamiento amenazante, abuso sexual, relacional abuso y abuso verbal/emocional. Estudio 1: AFC: 5 factores 10 ítems CFI= 1,00 RMSEA=0,000 Estudio 2: AFC: 5 factores 10 ítems CFI= 1,00 RMSEA=0,000 Estudio 1: α = 0,85 Estudio 2: α = 0,81 CDAQ (Borrajo et al., 2015) España N= 788 jóvenes (entre 18 y 30 años). Revisión de diversos instrumentos que miden la VN a través de las distintas redes sociales online. Entrevistas con las víctimas de abuso cibernético en el noviazgo. Examen del instrumento por expertos Un estudio piloto de la cuestionario. 2 subescala: Perpetrada (20 ítems) Padecida (20 ítems) Perpetrada AFE/AFC: 2 factores CFI= 0,99 RMSEA=0,076 Padecida AFE/AFC 2 factores CFI= 0,99 RMSEA=0,076 Perpetrada Agresión: α = 0,73 Control: α = 0,81 Padecida Agresión: α = 0,84 Control: α = 0,87 CDVI (Morelli et al., 2018) Italia N= 1.405 adolescentes y jóvenes (entre 13 y 22 años). CADRI/versión original Modificación de 11 ítems de las dimensiones verbal/emocional, relacional y amenazas 2 subescalas: Perpetrada (11 ítems) Padecida (11 ítems) Dimensiones: Violencia psicológica Violencia relacional Perpetrada AFE/ AFC: 2 factores explican el 55,66 % de la varianza. 11 ítems CFI= 0,97/ RMSEA=0,067 Padecida AFE/ AFC: 2 factores explican el 55,660% de la varianza. 11 ítems CFI= 0,96/ RMSEA=0,079 Perpetrada Psicológico: α = 0,82 Relacional: α = 0,81 Padecida Psicológico: α = 0,82 Relacional: α = 0,82 Capítulo V. Resultados 79 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna CEPA versión corta (Rey-Anacona et al., 2019) Colombia N= 1.505 adolescentes (entre 14 y 21 años). CEPA/versión original 14 ítems 3 dimensiones: Coerción (4 ítems) Humillación (5 ítems) Control (5 ítems) Revisado por tres consensos de expertos en ciencias sociales hasta que se llegó a un consenso. Prueba piloto en estudiantes universitarios AFC: 3 factores 14 ítems CFI= 0,95 RMSEA=0,02 Control: α = 0, 712 Humillación: α = 0,780 Coerción: α = 0,840 Escala completa: α = 0, 835 CMN/ versión mexicana (Osorio- Guzmán, 2014) México N=2.157 estudiantes (entre 14 y 33 años). CMN/versión binacional Italia-México Revisión de ítems Grupo de Expertos 5 subescalas: E1. Abuso psicológico E2. Abuso físico E3. Abuso económico E4. Abuso sexual E5. Influencia sociocultural 61 ítems AFC: 5 factores CFI= 0,99 TLI= 0,99 RMSEA=0,05 E1. Abuso psicológico α = 0,93 E2. Abuso físico α = 0,82 E3. Abuso económico α = 0,82 E4. Abuso sexual α = 0,85 E5. Influencia sociocultural α = 0,78 Escala completa (57 ítems): α = 0,95 CTS 2 (Anderson et al., 2011) EE. UU. N=100 estudiantes de pregrado (entre 18 y 25 años). Diagnosticados con disminución de audición. CTS/versión original 2 subescalas: Perpetrada (39 ítems) Padecida (39 ítems) 5 dimensiones: Agresión física Agresión psicológica Negociación Lesiones Coerción sexual Perpetrada AFE: 9 factores explican el 65,06 % de la varianza 35items Padecida AFE: 5 factores explican el 64,78 % de la varianza 38 ítems Perpetrada Negociación: α = 0,883 Agresión psicológica: α = 0,705 Agresión física: α = 0,746 Lesiónes: α = 0,406 Coerción sexual: α = 0,423 Padecida Negociación: α = 0,892 Agresión psicológica: α = 0,795 Agresión física: α = 0,924 Lesiones: α = 0,795 Coerción sexual: α = 0,647 Capítulo V. Resultados 80 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna CTS2/versión argentina (Bobbio et al., 2019) Argentina N=819 estudiantes universitarios (entre 18-30 años) CTS2 Escala de Padecida Hombre:33items Mujer: 35 ítems Escala de Perpetrada Hombre:33 ítems Mujer: 35 ítems 5 dominios: Negociación Agresión psicológica Coerción sexual Agresión física Lesiones ‘ Padecida (masculina) AFC: 5 factores 33items RFI = 0,95 NFI = 0,95 IMG = 0,98 RMR = 0,08 Padecida (femenina) AFC: 5 factores 35items RFI = 0,92 NFI = 0,93 GFI = 0,96 RMR = 0,09 Perpetrada (masculino) AFC: 5 factores 33 ítems RFI = 0,96 NFI = 0,96 IMG = 0,98 RMR = 0,07 Perpetrada (femenina) AFC: 5 factores 35 ítems RFI = 0,97 NFI = 0,97 IMG = 0,99 RMR = 0,06 Padecida (masculina) Negociación: α = 0,81 Agresión psicológica: α = 0,75 Agresión física: α = 0,77 Coerción sexual: α = 0,28 Lesiones: α = 0,74 Padecida (femenina) Negociación: α = 0,79 Agresión psicológica: α = 0,78 Agresión física: α = 0,89 Coerción sexual: α = 0,53 Lesiones: α = 0,77 Perpetrada (masculino) Negociación: α = 0,81 Agresión psicológica: α = 0,67 Agresión física: α = 0,77 Coerción sexual: α = 0,42 Lesiones: α = 0,63 Perpetrada (femenina) Negociación: α = 0,79 Agresión psicológica: α = 0,76 Agresión física: α = 0,77 Coerción sexual: α = 0,39 Lesiones: α = 0,63 Capítulo V. Resultados 81 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna DIPVQ (López- Cepero et al., 2021) Perú N= 449 estudiantes universitarios (Edad media: 21,2) Revisión de la literatura sobre instrumentos que miden VIP digital 20 ítems Revisión por cinco investigadores expertos y 10 estudiantes KMO: 0,93 Prueba de esfericidad de Bartlett de < 0.001 AFE: 2 factores Ciberabuso centrada en el control: α = 0,963 Ciberabuso centrada en daños: α = 0,963 DJTS/ versión española (Muñoz-Rivas et al.2019) España N=8105 adolescentes y jóvenes (entre 14 años 26). DJTS/versión original Adaptación lingüística y cultural de la escala 2 subescalas: Padecida (11 ítems) Perpetrada (11 ítems) 2 dimensiones: Tácticas dominantes (7 ítems) Tácticas celosas (4 ítems) Padecida AFC: 2 factores 11 ítems CFI= 0,977 RMSEA=0,039 Perpetrada AFC: 2 factores 11 ítems CFI= 0,965 RMSEA=0,049 Padecida α = 0,776 Perpetrada α = 0,756 DVQ/ versión chilena (Lara et al., 2021) Chile N= 846 estudiantes de secundaria y universitarios (entre 14- 24 años). 42 ítems Validación por expertos/as AFC: 8 factores CFI= 0,974 TLI=0,972 RMSEA=0,023 42 ítems Indiferencia: α = 0,72 Humillación: α = 0,86 Sexual: α = 0,80 Coerción: α = 0,66 Físico: α = 0,77 Basado en el género: α = 0,72 Castigo emocional: α = 0,58 Instrumental: α = 0,55 Capítulo V. Resultados 82 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna DVQ/ versión inglesa (López-Cepero et al., 2016) EE. UU. N= 859 estudiantes matriculados en cursos de psicología de pregrado en una universidad del Atlántico medio (entre 18 y 26 años). DVQ/versión original Validación transcultural 8 dimensiones: indiferencia, humillación, sexual, coerción, castigo físico, basado en el género, emocional y violencia instrumental 42 ítems AFC: 8 factores 42 ítems CFI= 0,864 RMSEA=0,064 Indiferencia: α = 0,867 Humillación: α = 0,893 Sexual: α = 0,845 Coerción: α = 0,792 Físico: α = 0,850 Basado en el género: α = 0,808 Castigo emocional: α = 0, 738 Instrumental: α = 0,703 Escala completa: α = 0,963 DVQ/ versión italiana (Presaghi et al 2015) Italia N=418 estudiantes universitarios (entre 16 y 26 años). DVQ/versión original Validación transcultural 8 dimensiones: indiferencia, humillación, sexual, coerción, física, burla, castigo emocional y violencia instrumental 42 ítems AFC: 8 factores CFI= 0,95 TLI=0,95 RMSEA=0,033 Indiferencia: α = 0, 82 Humillación: α = 0, 93 Violencia sexual: α = 0, 79 Coerción: α = 0, 81 Físico: α = 0, 78 Burla: α = 0, 77 Castigo emocional: α = 0, 52 Violencia instrumental: α = 0,74 DVQ-R (Rodríguez- Díaz et al., 2017) España N=6.138 adolescentes y jóvenes (entre 15-26 años). DVQ/versión original 8 dimensiones: Indiferencia, humillación, sexual, coerción, física, basado en el género, castigo emocional e instrumental 42 ítems AFE/AFC: 5 factores 20 ítems CFI= 0,95 TLI=.94 RMSEA=0,018 Indiferencia: α = 0,68 Humillación: α = 0,72 Sexual: α = 0,74 Coerción: α = 0,64 Físico: α = 0,75 Escala completa: α = 0,85 Capítulo V. Resultados 83 Tabla 7. Resultados de las propiedades psicométricas de los instrumentos de medición Instrumento (Autor, año publicación) País y muestra Desarrollo PROM Validez del contenido Validez estructural Consistencia interna IPVCS (Bledsoe et al., 2011) EE. UU. N=1,310 estudiantes de pregrado, posgrado y educación profesional (entre 18-58 años; edad media 24 años). Revisión de instrumentos: M-CTS Encuesta de Experiencias Sexuales Escala de creencias sexuales adversas Escala de afectación del mito de la violación 16 ítems KMO: 0,86 Prueba de esfericidad de Bartlett p <0.01 AFE: 3 factores explican el 56,88 % de la varianza α = 0,86 IPV-ALSPAC (Yakubovich et al., 2019) Reino Unido N= 2.128 mujeres y 1.145 hombres (edad media 21 años) Revisión de la literatura relacionada con el abuso en la infancia-adolescencia. 8items Consenso de expertos AFE: 2 factores explican el 64,87 % de la varianza 8 ítems α=0,95 MARSHA (Rothman et al., 2021) EE. UU. N=1.257 adolescentes (entre 11-21 años). Revisión de la literatura existente relacionada con el abuso en el noviazgo adolescente. Medidas y extracción de ítems de estos instrumentos. Entrevistas cualitativas individuales en profundidad con perpetradores y víctimas de abuso en el noviazgo. Grupos focales y entrevistas telefónicas en adolescentes. 2 subescalas: Perpetrada (39 ítems) Padecida (39 ítems) Padecida KMO: 0,95 Prueba de esfericidad de Bartlett de < 0.001 AFE: 5 factores 34 ítems Perpetrada KMO: 0,93 Prueba de esfericidad de Bartlett de < 0.001 AFE: 6 factores 37 ítems Padecida α = 0,79 - 0,90 Perpetrada α = 0,68 - 0,86 Capítulo V. Resultados 90 Por otro lado, la evaluación de la calidad metodológica y la calidad de las diferentes propiedades de medición para cada uno de los instrumentos se muestra en la tabla 8. Tabla 8. Calidad metodológica y calidad de la propiedad de medición Instrumento/ versión (Autor, año) VC VE CI PH VCr F MQ MQ QM MQ QM MQ QM MQ QM MQ QM ADV-YL I V + V + AIRS I V + V + CADRI A V + V - V + V + CADRI/versión española D A - V + CADRI/versión española en universidad D V + V - CADRI/versión mexicana D I - V - A ? CADRI-S D A + V + A + CDAQ D V + V + V + CDVI D V + V + V + CEPA version corta A A + V + V + CMN/versión mexicana I A + V + - CTS 2 A - A - CTS2/versión argentina D V ? A - DIPVQ D A - V + V + DJTS/versión española D A + V + V + DVQ/versión chilena D A + V - DVQ/versión inglesa D A - V - DVQ/versión italiana D A + V - Capítulo V. Resultados 91 Tabla 8. Calidad metodológica y calidad de la propiedad de medición Instrumento/ versión (Autor, año) VC VE CI PH VCr F MQ MQ QM MQ QM MQ QM MQ QM MQ QM DVQ-R D V + V - IPVCS I A - V + V - V - IPV-ALSPAC D A - V + V + MARSHA D A - V + V - V + MMEA/versión turca I A - V - V + V - MPAB I A - A + MSDV D A - V + M-CTS/ versión española D A - V - PMWI-SF/ versión portuguesa D A + V + V + V + V + PST I I - V + PVD-Q I A + V + V - SCIRS/ version china D A - V + V + SDPVVS/ Sociedades árabes I D - V + V + TDV-VP A A - V - V ? TSDV D D ? V + V - VADRI D A - V + V + WAST/versión china A A + V + V + V + Nota. VC: validez de contenido; VE: validez estructural; CI: consistencia interna; PH: prueba de hipótesis; VCr: validez de criterio; F: fiabilidad; MQ: calidad metodológica; QM: calidad de la propiedad de medición; V: Muy buena; A: Adecuado; D: dudoso; I: inadecuado; +: Positivo: Negativo; ?: indeterminado. Espacios en blanco: no ha sido posible su evaluación porque los autores del instrumento no han desarrollado esta propiedad de medición. Capítulo V. Resultados 92 V.1.4. Desarrollo de PROM y validez del contenido En cuanto al diseño del instrumento, casi todos los estudios presentaron un marco conceptual a medir claro y muy definido. Se basaron en instrumentos que medían el mismo constructo, algunos de ellos considerados como un “patrón oro”, junto con una revisión sistemática del constructo a medir. Un aspecto para destacar es que solo un pequeño número de estudios (14,3%) incluyeron a la población objetivo y los/las profesionales que trabajan en sectores relacionados con la VN para el desarrollo y diseño del instrumento. Este aspecto es importante para conseguir un constructo de medición más confiable. Solo cinco estudios (Aizpitarte et al., 2017; Demirtas et al., 2018; Lara y López- Cepero, 2021; Osorio-Guzmán, 2014; Wong et al., 2018), de los 17 que fueron validados en diferentes idiomas y/o culturas, cumplieron todos los criterios de los estándares establecidos en las Directrices para el proceso de adaptación transcultural de las medidas de autoinforme (Beaton et al., 2000), necesarias en el desarrollo de un PROM. Estos cinco estudios mostraron un método de retro traducción por varios traductores de forma independiente, consultaron a expertos/as en el campo de interés y realizaron entrevistas cognitivas a la población objetivo, adaptándose a los estándares descritos anteriormente. Algunos estudios informaron el proceso retro traducción de forma independiente, pero no incluyeron expertos/as y/o entrevistas cognitivas con la población objetivo (Começanha y Maia, 2018; Hokoda et al., 2006; López-Cepero et al., 2016; Muñoz-Rivas et al., 2007, 2019; Presaghi et al., 2015). El resto de los estudios solo informaron que se había llevado a cabo un proceso de traducción (Al-Modallal et al., 2020; Bobbio et al., 2019; Fernández- Fuertes et al., 2006; He et al., 2013). El estudio de López Del Burgo et al. (2021), diseñó el mismo cuestionario para tres países de habla hispana (Chile, Ecuador y España), no reportando una adaptación cultural en cada país. En relación con la validación de contenido, ninguno de los estudios fue calificado como muy bueno en la calidad metodológica porque no se adoptaron medidas adecuadas para garantizar la relevancia, exhaustividad y comprensibilidad de cada instrumento en la población objetivo y la pertinencia de los profesionales incluidos. Algunos estudios como CADRI (Wolfe et al., 2001), CEPA versión corta (Rey- Anacona et al., 2019), TDV-VP (Soriano-Ayala et al., 2021) y WAST/versión china (Wong et al., 2018) obtuvieron adecuado en la calidad metodológica ya que fueron realizados por consenso de expertos y posteriormente pilotados en la población objetivo. Capítulo V. Resultados 93 V.1.5. Validez estructural La validez estructural se refiere al grado en que las puntuaciones de un instrumento son un reflejo adecuado de la dimensionalidad del constructo a medir, y generalmente se evalúa utilizando la técnica CTT o IRT (modelo Rasch). En nuestro estudio, la mayoría de los autores utilizaron el CTT para probar la validez estructural. Solo un estudio, el TSDV (Emelianchik-Key et al., 2018), probó la validez estructural utilizando la técnica IRT. Las únicas dos investigaciones que no realizaron validez estructural fueron el CADRI/ versión mexicana (Hokoda et al., 2006) y el PST (Crane et al., 2018). El primero, solo realizó validación transcultural, consistencia interna y confiabilidad, y el PST proporcionó datos sobre consistencia interna, sensibilidad y especificidad, utilizando el área bajo la curva ROC (AUC). Diez instrumentos, CADRI/versión española, CTS2/estudiantes sordas, DIPVQ, IPVCS, IPV-ALSPAC, MARSHA, MPAB, SCIRS, SDPVVS y VADRI realizaron un AFE sin confirmar la estructura de sus factores con un AFC (Aizpitarte et al., 2017; Al- Modallal et al., 2020; Anderson y Leigh, 2011; Bledsoe y Sar, 2011; Fernández-Fuertes et al., 2006; Follingstad et al., 2015; He et al., 2013; López-Cepero et al., 2021; Rothman et al., 2021; Yakubovich et al., 2019). La calidad metodológica de la mayoría de estos instrumentos fue evaluada como adecuada porque reportaron el valor de la prueba de esfericidad de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), los factores que explicaron un porcentaje de la varianza para los ítems en cada factor, un tamaño de la muestra adecuado y el modelo elegido se ajustaba a la pregunta de investigación. Sin embargo, en ausencia de AFC, la evaluación de su propiedad de medición fue calificada como negativa (−). La mayoría de los estudios que realizaron un AFC informaron índices de ajuste como el CFI o TLI con valores superiores a 0,95 y/o el RMSEA o SRMR con valores inferiores a 0,06 y 0,08, respectivamente, considerándose adecuados. Solo el 14,3% de los estudios que realizaron AFC fueron evaluados como negativos (−) porque informaron de índices de ajuste fuera de los límites establecidos por COSMIN, como DVQ/ versión inglesa (López-Cepero et al., 2016), MMEA/versión turca (Demirtas et al., 2018), EMVN (García-Carpintero et al., 2018) y TDV-VP (Soriano-Ayala et al., 2021) o M-CTS (Muñoz-Rivas et al., 2019), que simplemente no reportó información relativa a los índices de ajuste. Solo un estudio, la versión CTS2/Argentina (Bobbio et al., 2019) utilizó otros índices de ajuste (RFI, NFI, IMG, RMR) y se evaluó como indeterminado (?). Capítulo V. Resultados 94 V.1.6. Consistencia interna En todos los instrumentos se evaluó la consistencia interna y el 92,3% de ellos, obtuvieron una puntuación muy buena para la calidad metodológica. El 67,7% de las estimaciones alfa de Cronbach reportadas fueron de ≥ 0,7. Pocos instrumentos multidimensionales como CTS2, CTS2/versión argentina, DVQ/versión chilena, DVQ/versión italiana, DVQ-R, M-CTS, MMEA o TDV-VP reportaron valores más bajos en algunas de sus subescalas o dimensiones. V.1.7. Fiabilidad Cuatro de los estudios (11,43%) incluidos en esta revisión mostraron datos de fiabilidad. Su calidad metodológica fue calificada entre buena y muy buena. Dos de ellos informaron el coeficiente de correlación intraclase para las puntuaciones continuas o las estimaciones ponderadas de Kappa para las puntuaciones dicotómicas ordinales. Siendo estas dos estadísticas de confiabilidad ≥0.7 obteniendo suficiente (+) para la calidad de la propiedad de medición (Mokkink, Prinsen, et al., 2018). V.1.8. Prueba de hipótesis Las pruebas de hipótesis utilizando la validez de convergencia o divergencia se realizaron en 13 estudios. Estos, fueron calificados como muy buenos por la calidad metodológica y como suficientes (+) por la calidad de la propiedad de medición. Se utilizaron todos los métodos estadísticos apropiados y los resultados estuvieron de acuerdo con las hipótesis propuestas. V.1.9. Validez del criterio La validez del criterio se probó en 10 instrumentos. La calidad metodológica de todos ellos fue calificada como muy buena. Dos de ellos utilizaron el análisis AUC. El resto realizó correlaciones con el “patrón oro”. Las estimaciones informadas para la correlación con el “patrón oro” ≥ 0,70 o AUC ≥ 0,70 se presentaron en seis de los estudios. V.1.10. Validez transcultural De los 17 estudios que mostraron instrumentos validados en diferentes idiomas y/o culturas, solo el VADRI (Aizpitarte et al., 2017) evaluó esta propiedad utilizando un análisis de funcionamiento diferencial de ítems (DIF) en México, Guatemala y España, obteniendo estimaciones estadísticas adecuadas. Capítulo V. Resultados 95 V.1.11. Resumen cualitativo de la evidencia y el grado de calidad Finalmente, se utilizó el enfoque GRADE modificado 12 para calificar la mejor evidencia disponible de los cuatro instrumentos (CADRI, CTS2, DVQ y VADRI) que presentaron validaciones en diferentes idiomas, contextos o poblaciones incluidos en la revisión sistemática (Tabla 9). Tabla 9. Resumen de la evidencia y grado general de la calidad Instrumento VC VE CI PH VCr F Clasificación GRADE modificado CADRI ? + + ? ? ? Moderado CTS2 ? ? - Bajo DVQ ? + - Bajo VADRI ? ± + + Bajo Nota. VC: validez de contenido; VE: validez estructural; CI: consistencia interna; PH: prueba de hipótesis; VCr: validez de criterio; F: fiabilidad; +: Suficiente; —: Insuficiente; ±: Inconsistente (hallazgos contradictorios entre estudios); ? : Indeterminado El único instrumento que mostró una calidad moderada fue el CADRI, ya que la evaluación del riesgo de sesgo (calidad metodológica) se consideró adecuada en la mayoría de las propiedades de medición evaluadas. La inconsistencia (inconsistencia inexplicable de los resultados) fue casi nula, ya que la estimación de las diferentes estadísticas utilizadas varió mínimamente entre los estudios. Lo único no explicado por los autores fue la reducción de ítems en las validaciones de instrumentos después de la versión original. En cuanto a la imprecisión (tamaño total de la muestra) y la falta de direccionalidad (evidencia de poblaciones distintas de la población de interés en la revisión) se consideraron adecuada ya que el tamaño de la muestra fue superior a 300 en cada estudio con el mismo rango de edad en un entorno académico, pero en distintos países. 12 El análisis con el enfoque GRADE modificado, solo se realiza con los instrumentos que han presentado diferentes validaciones transculturales incluidos en el proceso crítico de revisión. Si existen otras validaciones transculturales de estos instrumentos que no se han recogido en la revisión sistemática (por diferentes motivos, como, por ejemplo, no cumplir los criterios de inclusión propuestos para la revisión), estos no son evaluados con el enfoque GRADE modificado. Capítulo V. Resultados 96 CTS2, DVQ y VADRI obtuvieron un riesgo de sesgo mayor para su calidad metodológica, y presentaron inconsistencias en los resultados que no pudieron ser explicadas o justificadas desde los estándares de calidad COSMIN. La imprecisión y la falta de direccionalidad fueron adecuadas. Pero en el conjunto de los 4 factores analizados de cada instrumento fue evaluado de baja calidad. ADV-YL fue probado en Chile, Ecuador y España en el estudio de López Del Burgo et al. (2021), pero no se consideró en esta evaluación, ya que reportó los datos de las diferentes propiedades analizadas conjuntamente para los tres países. V.2. Artículo 2. Short version of the Multidimensional Scale of Dating Violence (MSDV 2.0) in Spanish-language: Instrument development and psychometric evaluation V.2.1. Características de la muestra La muestra estuvo conformada por un 85% de mujeres y un 15% de hombres, con una edad media de 20,1 años (DE 1,67). El 96% (N = 1051) eran de nacionalidad española y el 4% (N = 40) de otras nacionalidades (italiana, brasileña, marroquí y portuguesa). La mayoría (91%) de los y las participantes vivía en zonas urbanas. La duración media del tiempo en una relación de noviazgo fue de 23,6 meses (DE 19,31), donde el 81,7% estaba en una relación de noviazgo en el momento de la administración del cuestionario y solo el 5% vivían juntos. V.2.2. Análisis de validez a) Análisis factorial confirmatorio El AFC del modelo propuesto, con 42 ítems por subescala, como se esperaba no obtuvo buenos índices de ajuste. Los ítems fueron eliminados progresivamente hasta lograr un ajuste adecuado de los datos al modelo, obteniendo 18 ítems que se ajustaron al modelo de cinco factores propuestos para cada una de las subescalas (tabla 10). Capítulo V. Resultados 97 Tabla 10. Dimensiones e ítems de la EMVN 2.0 Dimensiones Ítems Subescala VN padecida Subescala VN perpetrada M DE % Efecto suelo % Efecto techo Cargas factoriales M DE % Efecto suelo % Efecto techo Cargas factoriales Ciberacoso 1. Enviar con insistencia WhatsApps, u otro tipo de mensajes por redes sociales 2,48 1,18 21,7 7,3 0,75 1,98 0,94 33,5 2,4 0,57 2. Espiar la actividad del otr@ en las redes: comentarios a fotos subidas por amig@ con el fin de saber qué dice, qué hace y con quien 2,13 1,14 36,9 4,3 0,78 1,91 0,95 38,6 2,2 0,71 3. Controlar la hora de la última conexión en WhatsApps y/o redes sociales del otr@ 2,16 1,19 36,7 6,4 0,80 1,88 0,97 40,6 2,7 0,64 Controlvigilancia 4. Hacer regalos o favores no solicitados 2,55 1,22 23,2 8,8 0,17 2,64 1,24 21,5 9,6 0,26 5. Pasar a propósito por los lugares que el/la otr@ suele estar (casa, trabajo, bares, fiesta…) 1,74 0,99 54,1 2,0 0,53 1,59 0,86 59,4 1,1 0,40 6. Preguntar dónde está “cada minuto del día” y/o que está haciendo el/la otr@ 1,56 0,98 67,8 3,3 0,74 1,41 0,68 68,0 0,5 0,51 7. Tratar de hacer sentir culpable a el/la otr@ por no pasar suficiente tiempo juntos 1,78 1,08 55,7 3,8 0,74 1,52 0,72 59,6 0,1 0,60 8. Comprobar por amistades, familiares u otra vía, si es cierto que el/la otro/a estaba donde decía estar 1,38 0,78 75,9 0,5 0,66 1,49 0,74 63,2 0,1 0,61 Psicoemocional 9. Sacar a relucir algo del pasado para hacer daño 1,87 1,06 46,7 3,8 0,80 1,62 0,81 54,1 0,9 0,74 10. Culparl@ de que las cosas que no salen bien 1,66 0,96 58,0 2,4 0,77 1,44 0,69 65,0 0,4 0,66 11. Evitar o negarse a hablar con la otra persona (durante mucho tiempo) cuando se está enfadado/a 1,90 1,07 46,1 3,8 0,83 1,71 0,92 52,2 2,0 0,53 Capítulo V. Resultados 98 Tabla 10. Dimensiones e ítems de la EMVN 2.0 Dimensiones Ítems Subescala VN padecida Subescala VN perpetrada M DE % Efecto suelo % Efecto techo Cargas factoriales M DE % Efecto suelo % Efecto techo Cargas factoriales Física 12. Dañar físicamente a alguien conocido 1,07 0,34 95,4 0,1 0,61 1,02 0,17 98,3 0,0 0,74 13. Agredir físicamente a la otra persona de manera grave (bofetada, puñetazo, etc.) 1,09 0,41 93,5 0,3 0,76 1,02 0,18 97,9 0,0 0,89 Sexual 14. No solicitar consentimiento para mantener relaciones sexuales 1,24 0,66 83,7 1,0 0,76 1,07 0,37 95,7 0,2 0,41 15. Aprovechar que el/la otr@ está borrach@ o drogad@ para tener relaciones sexuales 1,13 0,42 89,6 0,1 0,53 1,03 0,21 97,7 0,0 0,83 16. Pedir alguna práctica sexual que el/la otr@ no deseaba hacer, como penetrar o usar objetos peligrosos, o tener relaciones no deseadas con otras personas 1,22 0,58 84,3 0,5 0,61 1,04 0,22 96,7 0,0 0,75 17. Presionar para tener prácticas sexuales sin preservativo 1,38 0,82 76,9 1,9 0,59 1,05 0,29 95,8 0,0 0,57 18. Hacer tocamientos sexuales sin que la otra persona quiera 1,25 0,63 82,0 0,7 0,78 1,05 0,31 96,4 0,1 0,54 Notas: M: media; DE: desviación estándar; Cargas factoriales: cargas factoriales del artículo dentro de su dimensión. Capítulo V. Resultados 99 En la subescala padecida, se eliminaron progresivamente los ítems: 33; 29; 9; 21; 35; 17; 11; 8; 42; 16; 18; 30; 34; 26; 25; 6; 28; 31; 4; 5; 13; 40; 19; 20. El modelo de 18 ítems obtuvo índices de ajuste excelentes: χ2 = 503,168 (p < ,0001); CFI = 0,946; TLI = 0,934; RMSEA = 0,053 (IC del 90%: 0,048–0,058). La figura 5 muestra el diagrama de flujo para el modelo final seleccionado con sus cargas factoriales. Como puede observarse todos los ítems presentan cargas superiores a 0,53; excepto el ítem 7 que tiene una carga inferior al valor determinado como adecuado (0,17). Figura 5. Diagrama de flujo del AFC para la subescala VN padecida de la EMVN 2.0 Capítulo V. Resultados 106 V.2.6. Evaluación de la calidad de MSVN 2.0 La calidad del instrumento fue evaluada de forma independiente por dos expertos en psicometría utilizando la lista de verificación de riesgo de sesgo COSMIN (Mokkink et al., 2019). Se obtuvieron puntajes entre muy bueno y adecuado en las propiedades psicométricas que fueron demostradas como el desarrollo PROM; validez del contenido; validez estructural; consistencia interna; validez del criterio; prueba de hipótesis para la validez de constructo (tabla A4. Anexo XV). V.3. Artículo 3. Violencia en el Noviazgo y su relación con la ansiedad, depresión y estrés en jóvenes universitarios andaluces V.3.1. Características de la muestra La muestra estuvo compuesta por 1091 jóvenes universitarios, de los cuales el 85% de la fueron mujeres y el 15% hombres. El 96% (N=1051) era de nacionalidad española y un 4% (N=40) de otras nacionalidades (italiana, brasileña, marroquí y portuguesa). Solo un 9% vivía en ámbito rural. La mediana para la edad fue de 20 años (RIC= 2). Respecto a la universidad a la que pertenecían, se encontraban matriculados en la Universidad de Sevilla (29,2%), Universidad de Córdoba (17,1%), Universidad de Jaén (13,7%), Universidad de Málaga (14,3%), Universidad de Huelva (11,3%), Universidad de Granada (5%), Universidad de Cádiz (5%) y Universidad de Almería (4,4%) y estudiaban distintas áreas de conocimiento: Ciencias de la salud (49,3%), Ciencias sociales y jurídicas (44,9%), Arte y Humanidades (5,3%), Ingeniería y arquitectura (0,4%) y Ciencias (0,1%). La mediana para la duración en una relación de noviazgo fue 18 meses (RIC= 27). El 81,7% tenían una relación de pareja en el momento de la administración del cuestionario y solo un 5% convivía con ella. V.3.2. Datos de VN y su relación con la depresión, ansiedad y estrés En la VN padecida, las conductas que presentaron un mayor porcentaje (con una frecuencia de al menos una o dos veces) han sido las relacionadas con el ciberacoso (68,22 Capítulo V. Resultados 107 %), seguida de las conductas psicoemocionales (49,71%), las relacionadas con el controlvigilancia (44,63%), la sexual (16,68%) y por último la física (5,60%) (tabla 15) (figura 7). Se destaca que los actos relacionados con la violencia física y sexual padecida cuatriplican como mínimo las tasas mostradas para la violencia perpetrada en las mismas conductas, siendo la más prevalente “presionar para tener prácticas sexuales sin preservativos” (figura 8). En la VN perpetrada, las conductas que mostraron un mayor porcentaje han sido las relacionadas con el ciberacoso (62,42%), seguida de las relacionadas con el controlvigilancia (45,65%), la psicoemocional (42,90%), la sexual (3,57%) y por último la física (1,92%) (tabla 16) (figura 7). En comparación con la VN padecida, las puntuaciones obtenidas fueron más bajas en todos los comportamientos analizados menos en dos de ellos relacionado con el controlvigilancia: “Hacer regalos o favores no solicitados”, “Comprobar por amistades, familiares u otra vía, si es cierto que el/la otro/a estaba donde decía estar” (figura 8). Figura 7. Porcentajes de las dimensiones de la EMVN 2.0 en la subescala VN padecida y VN perpetrada 0 10 20 30 40 50 60 70 VN padecida VN perpetrada 68,22 62,42 44,63 45,65 49,71 42,9 16,68 3,57 5,6 1,92 % que puntuaron al menos 1 o 2 veces padecer o perpetrar conductas Dimensiones de la EMVN 2.0 Ciberacoso Control-vigilancia Psicoemocional Sexual Física Capítulo V. Resultados 108 Figura 8. Porcentaje de los ítems de la EMNV 2.0 en la subescala VN padecida y VN perpetrada 78,28 63,06 63,34 76,81 45,92 32,17 44,27 24,01 53,25 41,98 53,9 4,58 5,5 16,32 10,44 15,67 23,09 17,97 66,55 64,41 59,39 78,46 40,6 31,99 40,42 36,76 45,92 35,01 47,75 0,99 2,1 4,3 2,29 3,3 4,22 3,57 010 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Porcentajes (%) Items de la EMVN 2.0 VN perpetrada VN padecida Capítulo V. Resultados 109 Tabla 15. Datos de la violencia en el noviazgo padecida Ítems de la EMNV 2.0 Dimensiones de la EMNV 2.0 Me RIC Jóvenes que han padecido mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia N (%) Rango de la escala Me RIC Jóvenes que han padecido mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia en la dimensión correspondiente N (%) 1. Enviar con insistencia WhatsApps, u otro tipo de mensajes por redes sociales 2 4 854 (78,28 %) Ciberacoso 3-15 6 12 744 (68,22 %) 2. Espiar la actividad del otr@ en las redes: comentarios a fotos subidas por amig@ con el fin de saber qué dice, qué hace y con quien 2 4 688 (63,06 %) 3. Controlar la hora de la última conexión en WhatsApps y/o redes sociales del otr@ 2 4 691 (63,34 %) 4. Hacer regalos o favores no solicitados 2 4 838 (76,81 %) Controlvigilancia 5-25 8 20 487 (44,63 %) 5. Pasar a propósito por los lugares que el/la otr@ suele estar (casa, trabajo, bares, fiesta…) 1 4 501 (45,92 %) 6. Preguntar dónde está “cada minuto del día” y/o que está haciendo el/la otr@ 1 4 351 (32,17 %) 7. Tratar de hacer sentir culpable a el/la otr@ por no pasar suficiente tiempo juntos 1 4 483 (44,27 %) 8. Comprobar por amistades, familiares u otra vía, si es cierto que el/la otro/a estaba donde decía estar 1 4 262 (24,01 %) 9. Sacar a relucir algo del pasado para hacer daño 2 4 581 (53,25%) Psicoemocional 3-15 5 12 542 (49,71 %) 10. Culparl@ de las cosas que no salen bien 1 4 458 (41,98 %) 11. Evitar o negarse a hablar con la otra persona (durante mucho tiempo) cuando se está enfadado/a 2 4 588 (53,90 %) Capítulo V. Resultados 110 Tabla 15. Datos de la violencia en el noviazgo padecida Ítems de la EMNV 2.0 Dimensiones de la EMNV 2.0 Me RIC Jóvenes que han padecido mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia N (%) Rango de la escala Me RIC Jóvenes que han padecido mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia en la dimensión correspondiente N (%) 12. Dañar físicamente a alguien conocido 1 4 50 (4,58 %) Física 2-10 2 8 61 (5,60 %) 13. Agredir físicamente a la otra persona de forma grave (bofetada, puñetazo, etc.) 1 4 71 (5,50 %) 14. No solicitar el consentimiento para mantener relaciones sexuales 1 4 178 (16,32 %) Sexual 5-25 5 19 182 (16,68 %) 15. Aprovechar que el/la otr@ está borrach@ o drogad@ para tener relaciones sexuales 1 4 114 (10,44 %) 16. Pedir alguna práctica sexual que el/la otr@ no deseaba hacer, como penetrar o usar objetos peligrosos, o tener relaciones no deseadas con otras personas 1 4 171 (15,67 %) 17. Presionar para tener prácticas sexuales sin preservativo 1 4 252 (23,09 %) 18. Hacer tocamientos sexuales sin que la otra persona quiera 1 4 196 (17,97%) Nota: Me: mediana; RIC: rango intercuartil; N: número de participantes. Capítulo V. Resultados 111 Tabla 16. Datos de la VN perpetrada Ítems de la EMNV 2.0 Dimensiones de la EMNV 2.0 Me RIC Jóvenes que han perpetrado mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia N (%) Rango de la escala Me RIC Jóvenes que han perpetrado mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia en la dimensión correspondiente N (%) 1. Enviar con insistencia WhatsApps, u otro tipo de mensajes por redes sociales 2 4 726 (66,55 %) Ciberacoso 3-15 5 12 681 (62,42 %) 2. Espiar la actividad del otr@ en las redes: comentarios a fotos subidas por amig@ con el fin de saber qué dice, qué hace y con quien 2 4 670 (64,41 %) 3. Controlar la hora de la última conexión en WhatsApps y/o redes sociales del otr@ 2 4 648 (59,39 %) 4. Hacer regalos o favores no solicitados 3 4 856 (78,46%) Controlvigilancia 5-25 8 16 498 (45,65%) 5. Pasar a propósito por los lugares que el/la otr@ suele estar (casa, trabajo, bares, fiesta…) 1 4 443 (40,60%) 6. Preguntar dónde está “cada minuto del día” y/o que está haciendo el/la otr@ 1 4 349 (31,99%) 7. Tratar de hacer sentir culpable a el/la otr@ por no pasar suficiente tiempo juntos 1 4 441 (40,42%) 8. Comprobar por amistades, familiares u otra vía, si es cierto que el/la otro/a estaba donde decía estar 1 4 401 (36,76%) 9. Sacar a relucir algo del pasado para hacer daño 1 4 501 (45,92%) Psicoemocional 3-15 4 11 468 (42,90%) 10. Culparl@ de las cosas que no salen bien 1 4 382 (35,01%) 11. Evitar o negarse a hablar con la otra persona (durante mucho tiempo) cuando se está enfadado/a 1 4 521 (47,75%) Capítulo V. Resultados 112 Tabla 16. Datos de la VN perpetrada Ítems de la EMNV 2.0 Dimensiones de la EMNV 2.0 Me RIC Jóvenes que han perpetrado mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia N (%) Rango de la escala Me RIC Jóvenes que han perpetrado mínimo alguna vez (1-2 veces) violencia en la dimensión correspondiente N (%) 12. Dañar físicamente a alguien conocido 1 3 19 (0,99%) Física 2-10 2 5 21 (1,92%) 13. Agredir físicamente a la otra persona de forma grave (bofetada, puñetazo, etc.) 1 3 23 (2,10 %) 14. No solicitar el consentimiento para mantener relaciones sexuales 1 4 47 (4.30 %) Sexual 5-25 5 13 39 (3,57 %) 15. Aprovechar que el/la otr@ está borrach@ o drogad@ para tener relaciones sexuales 1 3 25 (2,29 %) 16. Pedir alguna práctica sexual que el/la otr@ no deseaba hacer, como penetrar o usar objetos peligrosos, o tener relaciones no deseadas con otras personas 1 3 36 (3,30 %) 17. Presionar para tener prácticas sexuales sin preservativo 1 3 46 (4,22 %) 18. Hacer tocamientos sexuales sin que la otra persona quiera 1 4 39 (3,57%) Nota. Me: mediana; RIC: rango intercuartil; N: número de participantes. Capítulo V. Resultados 113 Respecto a la diferencia en función del sexo, en la VN padecida, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las conductas relacionadas con el ciberacoso (U=63390,00; p<0,01) actos de control-vigilancia (U=65784,00; p<0,01) y conductas sexuales (U=64383,00; p<0,01), donde las mujeres puntuaron significativamente más alto en ser víctimas de todas ellas (tabla 17). Tabla 17. Diferencias en función del sexo y la VN padecida (EMVN 2.0) Dimensiones de la EMNV 2.0 padecida Sexo (N=1091) Rango promedio U P Psest Ciberacoso Mujer (926) 560,04 63390,00 <0,01 0,41 Hombre (165) 467,18 Control-vigilancia Mujer (926) 557,46 65784,00 <0,01 0,43 Hombre (165) 481,69 Psicoemocional Mujer (926) 552,36 70502,00 0,108 Hombre (165) 510,28 Física Mujer (926) 544,18 74708,50 0,311 Hombre (165) 556,22 Sexual Mujer (926) 558,97 64383,00 <0,01 0,42 Hombre (165) 473,20 Nota. N: tamaño muestral; U: estadístico U de Mann-Whitney; P:P valor (P<0.05); Psest: Probabilidad de Superioridad (tamaño del efecto). Por otro lado, en la VN perpetrada se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo en la dimensión psicoemocional (U=67684,50; p=0,016), física (U=72643,00; p<0,01) y sexual (U=64853,50; p<0,01) donde estas conductas son mayormente ejecutadas por los hombres. No obstante, las diferencias estadísticamente significativas encontradas deben ser consideradas con cautela al mostrar un tamaño del efecto pequeño (PSest ≤0,56) (tabla 18). Capítulo V. Resultados 114 Tabla 18. Diferencias en función del sexo y la VN perpetrada (EMVN 2.0) Dimensiones de la EMNV 2.0 perpetrada Sexo (N=1091) Rango promedio U P PSest Ciberacoso Mujer (926) 549,46 73195,00 0,385 Hombre (165) 526,61 Control-vigilancia Mujer (926) 550,80 71950,00 0,230 Hombre (165) 519,06 Psicoemocional Mujer (926) 536,59 67684,50 0,016 0,44 Hombre (165) 598,79 Física Mujer (926) 541,95 72643,00 <0,01 0,48 Hombre (165) 568,74 Sexual Mujer (926) 533,54 64853,50 <0,01 0,42 Hombre (165) 615,95 Nota: N: tamaño muestral; U: estadístico U de Mann-Whitney; P:P valor (P<0.05); PSest: Probabilidad de Superioridad (tamaño del efecto). Con relación a los estados de salud mental, la más prevalente fue la depresión (M=11,49), seguida de la seguida del estrés (M=10,92) y la ansiedad (M=9,86) (tabla 19), donde las chicas obtuvieron puntuaciones medias mayores a los chicos, con una diferencia estadísticamente significativa (tabla 20). Tabla 19. Datos de depresión, ansiedad y estrés en jóvenes universitarios Dimensiones Rango de la escala Muestra Me RIC Depresión 0-21 Total (1091) 11 21 Mujeres (926) 13 21 Hombres (165) 8 21 Ansiedad 0-21 Total (1091) 9 21 Mujeres (926) 9 21 Hombres (165) 7 21 Estrés 0-21 Total (1091) 12 21 Mujeres (926) 12 21 Hombres (165) 10 21 Total 0-63 Total (1091) 33 60 Mujeres (926) 35 30 Hombres (165) 23 58 Nota. Me: mediana; RIC: rango intercuartil Capítulo V. Resultados 115 Tabla 20. Diferencias en función del sexo y la depresión, ansiedad y estrés Dimensiones Muestra Rango promedio U P PSest Depresión Total (1091) 58056, 00 <0,01 0,38 Mujeres (926) 565,80 Hombres (165) 434,85 Ansiedad Total (1091) 65189,00 <0,01 0,43 Mujeres (926) 558,10 Hombres (165) 478,08 Estrés Total (1091) 65791,50 <0,01 0.43 Mujeres (926) 557,45 Hombres (165) 481,74 Total Total (1091) 61739,00 <0,01 0,40 Mujeres (926) 561,83 Hombres (165) 457,18 Nota. N: tamaño muestral; U: estadístico U de Mann-Whitney; P:P valor (P<0,05); PSest: Probabilidad de Superioridad (tamaño del efecto). El análisis correlacional mostró relaciones positivas y significativas para el total de la VN padecida con la depresión (rho=0,444; p<0,01), ansiedad (rho=0,470; p<0,01) y estrés (rho=0,18; p<0,01). Las dimensiones que mostraron mayor relación fueron la de control-vigilancia con la ansiedad (rho=0,398; p<0,01) y la psicoemocional con la ansiedad (rho=0,394; p<0,01). También para el total de la VN perpetrada se obtuvieron correlaciones positivas y significativas con la depresión (rho=0,210; p<0,01), ansiedad (rho=0,267; p<0,01) y estrés (rho=0,132; p<0,01), pero estas fueron más pequeñas. Para ambas subescalas los rangos de correlación oscilaron entre medios y débiles. La única dimensión que no mostró correlación significativa fue la violencia sexual perpetrada en relación con el estrés (tabla 21). Capítulo VI. Discusión 121 administrar y adaptado culturalmente a la población objetivo. También, debe seguir las directrices de COSMIN para garantizar el riesgo mínimo de sesgo durante todo el proceso y prestar especial atención al diseño del instrumento y la validez del contenido. Respecto al segundo estudio: Short version of the Multidimensional Scale of Dating Violence (MSDV 2.0) in Spanish-language: Instrument development and psychometric evaluation los resultados muestran el desarrollo de una herramienta con sólidas propiedades psicométricas, demostrando que es una alternativa fiable y válida a otros instrumentos ampliamente utilizados como el CTS-2 (Anderson y Leigh, 2011) o el CADRI-S (Fernández-González et al., 2012), que analizan la VN en jóvenes. Se ha logrado una actualización y reducción de los ítems de la EMVN, resultando en un breve instrumento de 18 ítems para cada una de sus subescalas (padecida y perpetrada). Este instrumento mide cinco dimensiones de la VN: ciberacoso, controlvigilancia, psicoemocional, física y sexual. Muestra valores altos y adecuados en cuanto a la calidad de sus propiedades psicométricas (fiabilidad y validez). Además, como característica diferenciadora de los instrumentos disponibles en la literatura, tiene puntos de corte para cada dimensión y pueden ser utilizados como criterios diagnósticos. En comparación con el EMVN de 32 ítems, la EMVN 2.0 mostró valores de consistencia interna algo más bajos disminuyendo de 0,93 (EMVN) a 0,897 (EMVN 2.0) en la subescala de VN padecida y de 0,91 (EMVN) a 0,802 (EMVN 2.0) en la subescala de VN perpetrada, pero logró una estructura más homogénea para las dos subescalas. Se obtuvieron los mismos ítems por dimensión tanto para la violencia perpetrada como para la violencia padecida. Además, se mejoraron los índices de ajuste (CFI, TLI y RMSEA) en el AFC y se logró una validez convergente y puntos de corte que no habían sido probados en el estudio de la EMVN original, obteniendo así una herramienta más confiable y fácil de utilizar. En cuanto a su validez convergente, la subescala de VN padecida y sus cinco dimensiones mostraron correlaciones positivas significativas con las puntuaciones de ansiedad, estrés y depresión, lo que sugiere que, a una mayor violencia sufrida, peores son los estados de depresión, estrés y ansiedad, coincidiendo estos resultados con los de otras investigaciones recientes (Começanha y Maia, 2018; Rothman et al., 2021; Wong et al., 2018). La subescala de VN perpetrada también mostró una correlación significativa y positiva, aunque en menor medida con las puntuaciones de ansiedad, estrés y depresión, como en el estudio de Rothman et al. 2021, donde se sugiere que los y las jóvenes que Capítulo VI. Discusión 122 ejercen violencia también tienen peor salud mental. El análisis de los puntos de corte para cada dimensión puede considerarse un buen criterio diagnóstico. En nuestra investigación, la probabilidad de clasificar correctamente a una persona joven como que experimenta o perpetra VN es superior al 70%, ya que con un intervalo de confianza del 95% el área bajo la curva en todas las dimensiones fue superior a 0,7. La sensibilidad y la especificidad en la subescala de VN perpetrada fueron algo menores, lo que indica una peor discriminación entre los verdaderos positivos y los verdaderos negativos. También en esta subescala, los puntos de corte fueron más bajos en dos de sus dimensiones (ciberacoso y sexual). Estos valores pueden justificarse por la baja tasa de jóvenes que se identificaron como perpetradores de violencia en la pregunta criterio. A pesar de ello, la investigación realizada en el campo de la VIP ha utilizado una pregunta directa y autoinformada para realizar la validez del criterio o la validez de grupos conocidos (Começanha y Maia, 2018), ya que es difícil reclutar una muestra que se identifique como víctima/perpetrador (Tolman, 1999) o encontrar un estándar de oro que se adapte a las dimensiones que se desea validar, como en nuestro caso. Es importante mencionar que las puntuaciones en las dos subescalas han sido bajas, coincidiendo con la mayoría de las escalas que miden VN (Anderson y Leigh, 2011; Aizpitarte et al., 2017; Benítez et al., 2014; Fernández-González et al., 2012; Lara y López-Cepero, 2021; López-Cepero et al., 2016; Rodríguez-Díaz et al., 2017; Ronzón et al., 2019; Rothman et al., 2021; Soriano et al., 2021). Esto puede deberse a que gran parte del comportamiento medido puede justificarse en el constructo y los mitos del amor romántico y no identificarse como violento (Estébanez, 2018; Rodríguez et al., 2018). También hay que considerar que esta investigación se realizó en un contexto académico, que promueve valores justos e igualitarios. Esto puede haber condicionado a los y las participantes a puntuar más bajo para reflejar el papel o rol que se espera de ellos/ellas en la universidad, datos consistentes con otras investigaciones realizadas entre jóvenes y en contextos académicos (Boira et al., 2017; Soriano et al., 2021). Otro fenómeno en la subescala de VN perpetrada es la deseabilidad social, donde los participantes puntúan más bajo en los comportamientos que son menos tolerados socialmente (Boira et al., 2017), situaciones que podrían estar influyendo en la calidad de las propiedades psicométricas en la subescala de VN perpetrada. Finalmente, los resultados de nuestra investigación muestran que la VN es un problema complejo de medir y, a la vez, clave para detectarlo en el contexto universitario Capítulo VI. Discusión 123 (Arenas-Carbellido et al., 2020; Kelmendi y Baumgartner, 2020; Kim et al., 2019) lo que poner en valor la importancia de disponer de un instrumento válido y fiable como el EMVN 2.0. En relación con el tercer estudio: Violencia en el Noviazgo y su relación con la ansiedad, depresión y estrés en jóvenes universitarios andaluces los resultados muestran unos porcentajes preocupantes de VN coincidiendo con otras investigaciones realizadas a nivel nacional e internacional. En nuestra muestra la VN más prevalente ha sido la psicológica (ciberacoso, psicoemocional y control-vigilancia), seguidas de la violencia sexual y física, en un porcentaje inferior. Al contrastar los datos de la VN relacionada con el ciberacoso, control-vigilancia, psicoemocional) perpetrada y padecida, se observa porcentajes muy similares, aunque son algo superiores en la violencia padecida, con una diferencia positiva de 0,6 % para el ciberacoso, 0,1% para el control-vigilancia, y 0,04% para la psicoemocional. Estas diferencias como se observan son mínimas y pueden sugerir que ambos miembros de la pareja son víctima y perpetrador en las conductas relacionadas con la violencia de tipo psicológica. Estos datos coinciden con varias investigaciones que resaltan el fenómeno de la bidireccionalidad en la VN (Paíno-Quesada et al., 2020; Rojas-Solís y Romero- Méndez, 2022). Sin embargo, en el análisis por sexo relacionado con la violencia psicológica, las chicas puntuaron significativamente más alto en ser víctimas de las conductas relacionadas con el ciberacoso y el control-vigilancia, coincidiendo estos resultados con los datos de la última macroencuesta de violencia contra las mujeres realizada en nuestro país (Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género, 2020). Los chicos, por el contrario, mostraron diferencias estadísticamente significativas en ser los que perpetran más violencia de tipo psicoemocional. En relación con la violencia física y sexual, nuestros hallazgos no constatan una bidireccionalidad de esta, ya que los porcentajes de la VN padecida cuatriplica a los resultados obtenidos en la VN perpetrada, donde los resultados en función del sexo han mostrado que los varones son los que perpetran estas conductas, como exponen otras investigaciones (Cava et al.,2020; Rojas-Solís et al., 2022). Estos datos constatan las estimaciones de prevalencia global, regional y nacional de violencia física y/o sexual de pareja contra las mujeres realizada en 2018 donde existe una mayor prevalencia en la cohorte de edad más joven país (Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género, 2020). Capítulo VI. Discusión 124 Respecto al impacto de la VN en la salud mental de los y las jóvenes se han obtenido correlaciones positivas y significativas con la depresión, ansiedad y estrés en rango medio y/o débil, menos la violencia sexual perpetrada en relación con el estrés que no mostró que la correlación fuera significativa. Aunque las correlaciones obtenidas hayan sido en un grado medio-débil, deben considerarse con atención, ya que en constructos psicológicos como lo es la VN y en población no clínica las correlaciones se establen con umbrales más bajos, no por ello despreciables (Morales-Vallejo, 2014). Además, hay que considerar que en Ciencias Sociales las correlaciones suelen ser bajas por dos elementos fundamentales: falta de precisión en las medidas (preguntas, tests) por la dificultad del constructo a medir y los datos no siempre se recogen en circunstancias óptimas (respuestas rápidas, cansancio o falta de interés de los que responden, etc.). Con lo cual, una correlación baja (pero estadísticamente significativa) puede ser la ínfima parte de lo que realmente es. En otras palabras, los resultados obtenidos, es lo que somos capaces de cuantificar con los datos recogidos por el instrumento de medición, pero en realidad la correlación puede ser mucho mayor (Morales-Vallejo, 2008). En relación con la repercusión de la VN padecida con la salud mental de los y las jóvenes, nuestra investigación ha mostrado correlaciones positivas y significativas en todas ellas, donde a mayor VN peores estados de depresión, ansiedad y estrés. En la VN psicológica, investigaciones recientes han mostrado que el ciberacoso se ha asociado principalmente con la depresión (Cantu y Charak, 2022; Cava et al., 2020; Lu et al., 2018) y ansiedad (Lu et al., 2018), con una mayor afectación sobre las chicas, coincidiendo con nuestros resultados. También la violencia de tipo psicoemocional y de control-vigilancia se ha asociado a peores niveles de depresión (Fawson et al., 2018) y ansiedad (Ahmadabadi et al., 2020), concordando nuevamente con nuestros hallazgos. Respecto a la violencia sexual, existe una correlación en mayor media con la ansiedad, coincidiendo con el estudio de An et al. 2019, donde quienes habían padecido VN sexual tenían un mayor riesgo de experimentar un trastorno de ansiedad antes que cualquier otro trastorno mental, siendo las chicas las más afectadas. Por último, la violencia física en nuestro estudio también ha correlacionado con la depresión y ansiedad coincidiendo con el estudio longitudinal de Ulloa et al. (2014) donde la VN física se asoció positivamente con un aumento de los síntomas de ansiedad y depresión a lo largo del estudio. Todas estas formas de victimización deben abordarse de manera temprana ya que cualquier tipo de VN padecida se asocia con un aumento significativo de las probabilidades de sufrir algún Capítulo VI. Discusión 125 trastorno mental a lo largo de la vida (An et al., 2019). Por otro lado, nuestra investigación muestra que a mayores niveles de VN perpetrada peores estados de depresión, ansiedad y estrés. Sin embargo, son escasas las investigaciones encontradas en el ámbito educativo que hayan analizado la relación entre estas variables. Solo se ha encontrado un estudio, donde los hombres que reportaron depresión eran más propensos a realizar VN (física, sexual y psicológica) a las mujeres, y tener síntomas de trastorno de estrés postraumático era un predictor para ejercer VN sexual por parte de ellos (Fawson et al., 2018). CAPÍTULO VII LIMITACIONES Capítulo VII. Limitaciones 126 Los artículos que forman parte de esta tesis doctoral presentan algunas limitaciones. A continuación, se exponen las más relevantes relacionadas con las diferentes metodologías utilizadas en cada estudio. En el primer artículo, se utilizó una revisión sistemática exhaustiva por pares, sin límite de fecha, en cinco bases de datos internacionales pero que estuvo acotada a estudios publicados en inglés, portugués y español, condicionando que quizás no se incluyeran algunos instrumentos publicados en otros idiomas, aunque, los idiomas incluidos capturan la mayor parte de la literatura científica. En el segundo artículo, relacionado con la validación psicométrica, las puntuaciones reportadas por los participantes fueron bajas, pudiendo originar sesgos en las estimaciones debido al efecto suelo. Nuestros resultados coincidieron con la mayoría de las investigaciones en este campo, donde temas especialmente sensibles como la violencia en las relaciones de pareja, pueden originar respuestas con sesgos relacionados con la deseabilidad social. Para mitigar el efecto suelo se realizó un AFC siguiendo el modelo de estimación robusta de máxima verosimilitud. Por otro lado, el estudio fue validado sin poder demostrar si estas medidas son culturalmente apropiadas para obtener resultados fiables en identidades no heteronormativas. En el tercer artículo, con un diseño transversal, no permitió controlar el factor tiempo y observar la influencia de este sobre los hallazgos obtenidos, especialmente con las afectaciones en la salud mental. Además, el acceso a la muestra, que fue el mismo para el segundo y tercer artículo, estuvo condicionado por el tiempo de ejecución del proyecto de sensibilización. Así, la muestra no fue representativa del contexto universitario andaluz. Fue una muestra por conveniencia, con un porcentaje muy superior de mujeres (85%) en comparación con los hombres (15%). También, el porcentaje de participantes de otras nacionalidades distintas a la española y de zonas rurales fue pequeño por lo que estas variables no se pudieron utilizar para inferencia estadística. CAPÍTULO VIII CONCLUSIONES Capítulo VIII. Conclusiones 127 A continuación, se presentan las siguientes conclusiones en base a los resultados obtenidos de los 3 estudios que han dado respuesta a los objetivos planteados: Objetivo 1: 1. Existe una gran variabilidad de instrumentos que miden VN. Estos muestran propiedades psicométricas diversas. La validez de contenido, validez estructural y consistencia interna fueron las propiedades probadas por la mayoría de los estudios. La capacidad de respuesta y/o el error de medición no fueron evaluadas en ninguno de ellos. 2. Existe una laguna en la validación de instrumentos que analizan la VN. Un instrumento que mida la VN de manera multidimensional, breve, con puntos de corte y libre de ceguera de género. Objetivo 2: 3. La EMVN 2.0 es un instrumento que mide la VN de manera multidimensionalidad y de forma breve. Está compuesto por dos subescalas que miden VN padecida y perpetrada con 18 ítems cada una de ellas evaluados en una escala Likert del uno al cinco. 4. La EMVN 2.0 mostró buenas propiedades psicométricas. El AFC confirmó una estructura de cinco dimensiones: ciberacoso, control-vigilancia, psicoemocional, física y sexual con excelentes índices de ajuste en ambas subescalas. Su consistencia interna fue adecuada y demostró una validez convergente con la escala DASS-21 y con el ítem de autopercepción de la salud. Se identificó una puntuación de corte para cada una de las 5 dimensiones por subescalas, considerándose como un criterio para una aproximación diagnóstica. Además, es un instrumento libre de “ceguera de género”. Capítulo VIII. Conclusiones 128 Objetivo 3: 5. La VN en la muestra de jóvenes universitarios andaluces más prevalente fue el ciberacoso, seguido de la psicológica (control-vigilancia, psicoemocional), sexual y física para la VN padecida y perpetrada. 6. Los datos relacionados con la dimensión ciberacoso, control-vigilancia y psicoemocional de la VN perpetrada y padecida sugieren una bidireccionalidad. Sin embargo, el análisis de las diferencias en función del sexo mostró, que las chicas puntúan significativamente más alto en ser las víctimas de conductas relacionadas con el ciberacoso y control-vigilancia, y los hombres en perpetrar conductas de tipo psicoemocional. En relación con la violencia sexual y física los resultados sugieren una unidireccionalidad, donde los hombres mostraron puntuaciones significativamente mayores en ser los perpetradores de este tipo violencia. Objetivo 4: 7. La VN padecida se relaciona con peores estados de ansiedad, depresión y estrés, donde las dimensiones que obtuvieron una mayor relación fue el control-vigilancia y la psicoemocional con la ansiedad. 8. La VN perpetrada, también se relaciona con peores estados de ansiedad, depresión y estrés, aunque en un grado menor en comparación con la VN padecida. La única dimensión que no mostró relación fue la violencia sexual perpetrada con el estrés. 9. Ponemos de manifiesto la pertinencia de analizar los factores del contexto que pueden estar influyendo en la VN y su repercusión en la salud. También, se precisa potenciar el desarrollo de marcos explicativos de la VN con una perspectiva de género. Estos ayudarán a explorar qué factores hacen más vulnerables a las mujeres para que la afectación de la VN sea mayor en ellas y qué factores hacen protectores a los hombres para que esta violencia tenga una repercusión menor en su salud mental. Capítulo XII. Anexos 226 Capítulo XII. Anexos 227 Capítulo XII. Anexos 228 Capítulo XII. Anexos 229 Capítulo XII. Anexos 230 Capítulo XII. Anexos 231 Capítulo XII. Anexos 232 Capítulo XII. Anexos 233 Capítulo XII. Anexos 234 Capítulo XII. Anexos 235 Capítulo XII. Anexos 242 Tarriño-Concejero, L y García-Carpintero Muñoz, MA. Malestar psicosomático y sintomatología depresiva en la violencia en el noviazgo. Estudio piloto en el ámbito educativo. VII Congreso para el estudio de la violencia contra las mujeres. Premio Accésit. Marzo 2017. Capítulo XII. Anexos 243 XII.6. ANEXO VI. Tabla A1. Características principales de los 16 artículos que tratan sobre intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo en la juventud Tabla A1. Características principales de los 16 artículos que tratan sobre intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo en la juventud Autoría, fecha de publicación País Metodología/muestra (N) Objetivo Principales resultados De Villiers et al. 2021 Sudáfrica Estudio de caso. N= 15 chicos estudiantes Adaptar una intervención denominada “One Man Can” para implementarla en estudiantes universitarios varones. Mayor conocimiento sobre factores claves de la violencia contra la mujer. Degue et al. 2021 EE. UU Ensayo controlado aleatorizado. N= 46 escuelas intermedias. Examinar la eficacia del programa “Dating Matter” para la prevención de la violencia y el acoso sexual entre estudiantes de secundaria. Porcentaje más bajo en perpetración y victimización de violencia y abuso sexual. Gibbs et al. 2020 Sudáfrica Ensayo controlado aleatorizado por conglomerado N= 14-20 participantes por grupos Evaluar el programa “Stepping Stones” para abordar la violencia de pareja íntima y la dependencia económica de las mujeres respecto a los hombres. Se reporta menos perpetración de violencia en la pareja íntima por parte de los hombres en comparación con el año anterior. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la victimización de violencia en la pareja íntima por parte de las chicas Jaime et al. 2018 EE. UU Ensayo controlado aleatorizado N= 36 entrenadores, 39 atletas en los grupos focales y 847 atletas que recibieron la intervención. Examinar la experiencia de los entrenadores con la implementación del programa de prevención “Coaching Boys Into Men” y las reflexiones de los atletas para identificar facilitadores y las barreras para la implementación del programa. Los entrenadores del grupo de intervención se encontraron más seguros que los del grupo control a la hora de realizar el programa. En relación con los atletas, se encontraron cambios de actitud en relación con la perpetración de la violencia, aunque no se encontraron cambios en todos los resultados como en las actitudes igualitarias de género. Capítulo XII. Anexos 244 Tabla A1. Características principales de los 16 artículos que tratan sobre intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo en la juventud Autoría, fecha de publicación País Metodología/muestra (N) Objetivo Principales resultados Jewkes et al. 2019 EE. UU Ensayo controlado aleatorizado por conglomerado N= 133 estudiantes. Abordar los precursores de la violencia y la violencia de pareja íntima entre los adolescentes. No se demostró que el programa consiguiera cambios significativamente más bajos en la incidencia de la violencia de pareja íntima, aunque si se observa que hay una tendencia más baja en el grupo intervención que en el grupo de control. Lazarevich et al. 2017 México Ensayo controlado aleatorizado N= 212 estudiantes universitarios. Evaluar la percepción y actitudes hacia la violencia en el noviazgo y evaluar la efectividad de un taller educativo entre estudiantes universitarios. Se obtiene que los jóvenes tienen una serie de actitudes erróneas hacia la VN que contribuyen a la perpetración de este tipo de violencia. Se consigue una mejora significativa de la percepción y sus actitudes después de la intervención. Meiksin et al. 2020 Reino Unido Ensayo controlado aleatorizado, N= 6 escuelas (4 escuelas de intervención y 2 de grupo control). Evaluar el Proyecto “Respect”, una intervención basada en educación sexual y relaciones saludables para toda la escuela para la prevención de la violencia en el noviazgo. Se obtiene apoyo de los líderes escolares y personal docente para la implantación de un programa de prevención de la VN. No es factible la implantación del programa debido a el amplio número de horas y la dedicación del personal docente que requiere. Muñoz- Fernandez et al. 2019 España Ensayo controlado aleatorizado. N= 2050 adolescentes. Evaluar la eficacia a medio plazo del programa “Dat-e Adolescence” sobre la violencia física moderada-grave, y violencia sexual en el noviazgo, y acoso escolar. Se muestra que el programa fue efectivo en la reducción de la violencia sexual y la perpetración por intimidación. Racionero- Plaza et al. 2021 España Estudio cuasi experimental. N= 131 adolescentes. Evaluar el impacto del programa sobre la socialización preventiva de la violencia de género Se obtiene un efecto preventivo de la victimización de VG en las adolescentes que participan. Aumenta la consciencia sobre VG y proporciona herramientas para analizar mejor sus relaciones y las de sus amigos para identificar VG. Raible et al. EE. UU Estudio cuasi experimental. Evaluar la implantación de un modelo de Se obtiene buena adaptación por parte de las Capítulo XII. Anexos 245 Tabla A1. Características principales de los 16 artículos que tratan sobre intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo en la juventud Autoría, fecha de publicación País Metodología/muestra (N) Objetivo Principales resultados 2017 N= 5 escuelas dirigidas por un equipo central constituido por una enfermera escolar. prevención de todo tipo de abusos entre los adolescentes a través de la enfermera escolar. enfermeras al programa y la aceptación por parte del alumnado. Reidy et al. 2017 EE. UU Estudio cuasi experimental N= 1678 estudiantes Evaluar los efectos de un programa de prevención de la VN en jóvenes expuestos a la violencia. Los resultados muestran una disminución en la agresión reactiva y proactiva, la perpetración psicológica y sexual. Los chicos con mayor riesgo asistieron a un mayor número de sesiones y mostraron la mayor reducción en la violencia. Rizzo et al. 2018 EE. UU Ensayo controlado aleatorio N= 109 mujeres adolescentes. Evaluar la efectividad del programa “SMART” para la prevención de la VN y riesgos sexuales en niñas adolescentes con exposición previa a la violencia. Los hallazgos indican que la intervención fue eficaz para reducir significativamente la exposición a la violencia sexual en el noviazgo entre la muestra adolescente de alto riesgo. Sánchez- Jiménez et al. 2018 España Ensayo controlado aleatorizado N= 1764 estudiantes Analizar la eficacia del programa “Dat-e Adolescence” sobre la modificación de creencias sobre el amor romántico, el impacto en la autoestima, regulación emocional, el impacto en la calidad de pareja, y en la reducción de la agresión y victimización física, psíquica y online. Los resultados mostraron cambios significativos en las creencias sobre el amor romántico, la autoestima y la tendencia esperada en la regulación emocional, sin embargo, no hubo impacto en la modificación de la conducta agresiva, la victimización y la calidad de pareja. Santhya et al. 2021 India Ensayo controlado aleatorizado por conglomerado N= 1033 chicos Examinar si los cambios positivos en las actitudes de los roles de género y el rechazo a la VG observados entre los participantes del programa se mantuvieron a largo plazo y si la intervención ayudó a reducir la perpetración de la violencia en la pareja. Los resultados muestran la importancia de la implantación de estas intervenciones de manera temprana. Demostró que los jóvenes que habían asistido a la intervención, pero que vivían en situaciones más desfavorecidas que otros informaron perpetración de la violencia en comparación de aquellos que vivían en situaciones menos desfavorecidas. Capítulo XII. Anexos 246 Tabla A1. Características principales de los 16 artículos que tratan sobre intervenciones educativas para prevenir la violencia en el noviazgo en la juventud Autoría, fecha de publicación País Metodología/muestra (N) Objetivo Principales resultados Terrazas- Carrillo et al. 2020 EE. UU Estudio cuasi experimental N= 110 estudiantes (39 hombres y 71 mujeres). Evaluar si la intervención “DRIVEN” disminuye los resultados relacionados con la VG, disminuye la adherencia al rol de género latino tradicional y aumenta la comunicación y los comportamientos de búsqueda de ayuda. El programa tuvo resultados positivos tanto en hombres como mujeres. Disminuyó la fuerza del punto de vista sobre roles de género tradicionales. En las mujeres, se vio una disminución moderada de la perpetración de la violencia doméstica, disminución en el respaldo del machismo y un aumento en afirmar el descontento con la situación tras la intervención. No se obtuvieron resultados sobre la intención de buscar ayuda. Vivolo- Kantor et al. 2021 EE. UU Ensayo controlado aleatorizado N= 3301 estudiantes. Evaluar la efectividad del programa “Dating Matter” frente a un programa ya existente basado en la evidencia para prevenir la VN y ver los efectos de este en la violencia física, el acoso y el ciberacoso. Demostró efectos protectores sobre la violencia física, el acoso y el ciberacoso para la mayoría de los grupos. Y disminución de la perpetración y vistimización de la VN Capítulo XII. Anexos 247 XII.7. ANEXO VII. Hoja de información del paciente Capítulo XII. Anexos 248 Capítulo XII. Anexos 249 XII.8. ANEXO VIII. Consentimiento informado Capítulo XII. Anexos 250 Capítulo XII. Anexos 251 XII.9. ANEXO IX. Dictamen de aprobación del comité de ética Capítulo XII. Anexos 258 XII.11. ANEXO XI. Cuestionario ad hoc administrado a los/as jóvenes universitarios participantes. Cuestionario sobre las relaciones de noviazgo y las repercusiones en salud 1. Datos sociodemográficos 1. Últimas 4 letras de tu DNI (sin letra) 2. Sexo Hombre Mujer 3. Edad 4. Nacionalidad 5. Ámbito de residencia Rural Urbano 6. Universidad de: 7. Grado/licenciatura en 8. ¿Qué es para ti una relación de pareja? 9. ¿Cuál ha sido tu tiempo medio de duración en una relación de noviazgo? 10. ¿Cuántas parejas has tenido en el último año? 11. Si tienes pareja en este momento, ¿convivís juntos? Si No 2. Actitudes/comportamientos en el Noviazgo Este cuestionario examina el proceso de cortejo y en cómo reaccionamos cuando surgen situaciones de conflictos en la pareja. Por favor, lea las siguientes afirmaciones e indique en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación o experiencia del 1 al 5. 1: nunca 2: a veces (1 o 2 veces) 3: ocasionalmente (3-4 veces) 4: repetidamente (5-10 veces); 5: habitualmente (más de 10 veces) Solo podrás contestar si has tenido alguna vez relación de pareja. Capítulo XII. Anexos 259 Lo he hecho (1-5) Me lo ha hecho (1-5) 1. Enviar con insistencia WhatsApps, u otro tipo de mensajes por redes sociales 2. Espiar la actividad del otr@ en las redes: comentarios a fotos subidas por amig@ con el fin de saber qué dice, qué hace y con quien 3. Controlar la hora de la última conexión en WhatsApps y/o redes sociales del otr@ 4. Controlar la localización del otr@ mediante dispositivos electrónicos o redes sociales 5. Exigir eliminar vídeos o fotos de distintos perfiles en redes sociales del otr@ porque molestan 6. Subir fotos del otr@ a las redes sociales para perjudicarl@ y/o insultarlo por las redes sociales 7. Hacer regalos o favores no solicitados 8. Cambiar clases. prácticas o similares para estar más cerca (de él o de ella) 9. Esperarle/a fuera de clase. casa o trabajo 10. Pasar a propósito por los lugares el/la otr@ suele estar (casa, trabajo. bares. fiesta…) 11. Perseguirle/a 12. Preguntar dónde está “cada minuto del día” y/o que está haciendo el/la otr@ 13. Intentar que el/la otr@ deje sus aficiones para poder estar más tiempo juntos 14. Tratar de hacer sentir culpable el/la otr@ por no pasar suficiente tiempo juntos 15. Comprobar por amistades. familiares u otra vía. si es cierto que el/la otro/a estaba donde decía estar 16. Decir al otr@ cómo debe vestirse, peinarse, maquillarse, tatuarse, u otros elementos de su imagen corporal 17. Decir al otr@ que no vale nada, que es fe@, un/a fracasad@, o similar 18. Ridiculizar el aspecto físico de la otra persona, decirle o algo similar 19. Insultarl@ o menospreciarl@ delante de los demás 20. Amenazarl@ con dejarl@ y comenzar a salir con otra persona que sería mejor pareja 21. Decirle que otra persona sería mejor pareja 22. Sacar a relucir algo del pasado para hacer daño Capítulo XII. Anexos 260 Lo he hecho (1-5) Me lo ha hecho (1-5) 23. Culparl@ de las cosas que no salen bien 24. Evitar o negarse a hablar con la otra persona (durante mucho tiempo) cuando se está enfadado/a 25. Ponerse tan agresiv@. como para asustar a la otra persona (dar un puñetazo o patada a la pared, a un coche o golpear algo) 26. Amenazar con agredir físicamente a alguna persona conocida 27. Dañar físicamente a alguien conocido 28. Conducir temerariamente para asustar a la otra persona 29. Amenazar con romper. robar o tirar sus cosas personales 30. Romper o tirar sus cosas personales 31. Agredir físicamente a la otra persona de forma leve (agarrón, empujón) 32. Agredir físicamente a la otra persona de forma grave (bofetada, puñetazo, etc.) 33. Amenazar con autolesionarse 34. Hacerse daño a sí mism@ o intentarlo para presionar al otr@? 35. Agredir sexualmente usando la fuerza o la amenaza 36. No solicitar el consentimiento para mantener relaciones sexuales 37. Aprovechar que la otra persona está borrach@ o drogad@ para tener relaciones sexuales 38. Pedir alguna práctica sexual que el/la otr@ no deseaba hacer, como penetrar o usar objetos peligrosos, o tener relaciones no deseadas con otras personas 39. Presionar para tener prácticas sexuales sin preservativo 40. Enviar imágenes o fotos sexuales con contenido obsceno 41. Hacer tocamientos sexuales sin que la otra persona quiera 42. Tener relaciones sexuales sin ganas. para que la otra persona no se enfade o por miedo de la otra persona Por favor, si consideras que has tenido algún tipo de violencia en el noviazgo, ya sea de tipo física, sexual, psicológica y/o social, responde a estas preguntas. 1. Cuando has sufrido algún episodio de violencia en el noviazgo, ¿a quién o a quienes se lo has contado? Familia Amig@s Profesorado Profesionales de la salud A nadie Otra persona, por favor indícalo Capítulo XII. Anexos 261 Si No 2. ¿Has necesitado alguna vez asistencia sanitaria por un episodio de violencia dentro de la pareja? 3. ¿Has sufrido problemas de sueño? 4. ¿Has sufrido problemas de alimentación? 5. ¿Has sufrido problemas de concentración, falta de memoria? 6. ¿Has sufrido pérdida de autoestima? 7. ¿Has recurrido al alcohol o a las drogas para superar un episodio de violencia dentro de la pareja? 8. ¿Has contraído alguna enfermedad de transmisión sexual como VIH, hepatitis, gonorrea, clamidia, sífilis, etc. ? Si/No 9. ¿Has tenido alguna lesión de tipo más superficial (cortes, rasguños, moratones o dolores) como consecuencia de una agresión? 10. ¿Has tenido alguna lesión de tipo más profunda (esguinces, luxaciones, fracturas de hueso, lesiones internas o cualquier lesión similar) como consecuencia de una agresión? 3. Salud emocional Por favor, lea las siguientes afirmaciones e indique en qué grado le ha ocurrido a usted esta afirmación o experiencia durante la semana pasada del 0 al 3. 0: No me ha ocurrido 1: Me ha ocurrido un poco, o durante parte del tiempo 2: Me ha ocurrido bastante, o durante una buena parte del tiempo 3: Me ha ocurrido mucho, o la mayor parte del tiempo Respuesta (0-3) 1. Me ha costado mucho descargar la tensión 2. Me di cuenta que tenía la boca seca 3. No podía sentir ningún sentimiento positivo 4. Se me hizo difícil respirar 5. Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer cosas 6. Reaccioné exageradamente en ciertas situaciones 7. Sentí que mis manos temblaban 8. He sentido que estaba gastando una gran cantidad de energía 9. Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía tener pánico o en las que podría hacer el ridículo 10. He sentido que no había nada que me ilusionara Capítulo XII. Anexos 262 11. Me he sentido inquieto 12. Se me hizo difícil relajarme 13. Me sentí triste y deprimido 14. No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que estaba haciendo 15. Sentí que estaba al punto de pánico 16. No me pude entusiasmar por nada 17. Sentí que valía muy poco como persona 18. He tendido a sentirme enfadado con facilidad 19. Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho ningún esfuerzo físico 20. Tuve miedo sin razón 21. Sentí que la vida no tenía ningún sentido Por favor, siga contestando a estas preguntas relacionadas con su salud emocional 1. Cuando has sufrido algún episodio de estrés, ansiedad o depresión ¿a quién o a quienes se lo has contado? Familia Amig@s Profesorado Profesionales de la salud A nadie Otra persona, por favor indícalo Si No 2. ¿Has necesitado alguna vez asistencia sanitaria por sentirte ansioso/a o deprimido/a o estresado/a en algún momento de tu vida? 3. ¿Has recurrido al alcohol o a las drogas para superar un episodio de ansiedad, estrés o depresión? 4. Autopercepción de la salud Por favor describe como es tu salud general en estos momentos: Dirías que tu salud es: Excelente Muy buena Buena Mala Capítulo XII. Anexos 263 XII.12. ANEXO XII. Tabla A2. Criterios para evaluar la calidad de la propiedad de medición según COSMIN Tabla A2. Criterios para evaluar la calidad de la propiedad de medición según COSMIN Propiedad de medición Evaluación Criterios Validez estructural + CTT: CFA: CFI o TLI o medida comparable >0.95 O RMSEA <0.06 O SRMR <0.082 IRT/Rasch: Ninguna violación de la unidimensionalidad: CFI o TLI o medida comparable >0.95 O RMSEA <0.06 O SRMR <0.08 Y ninguna violación de la independencia local: correlaciones residuales entre los elementos después de controlar para el factor dominante < 0.20 O Q3 < 0.37 Y ninguna violación de la monotonía: gráficos de aspecto adecuado o escalabilidad de artículos >0.30 Y ajuste adecuado del modelo: IRT: >0.01 Rasch: infit y outfit mean squares ≥ 0.5 y ≤ 1.5 O Z - valores estandarizados > 2 y <2 ? CTT: No toda la información para '+' notificado IRT/Rasch: Ajuste del modelo no reportado – No se cumplen los criterios para '+' Consistencia interna + Al menos evidencia baja para una validez estructural suficiente Y El alfa de Cronbach ≥ 0.70 para cada escala unidimensional o subescala ? Criterios para "Al menos evidencia baja para una validez estructural suficiente"no cumplidas – Al menos evidencia baja para una validez estructural suficiente Y Alfa de Cronbach < 0.70 para cada escala unidimensional o subescala Fiabilidad + ICC o Kappa ponderado ≥ 0,70 ? ICC o Kappa ponderado no reportado – ICC o Kappa ponderado < 0,70 Capítulo XII. Anexos 264 Tabla A2. Criterios para evaluar la calidad de la propiedad de medición según COSMIN Propiedad de medición Evaluación Criterios Error de medición + SDC o LoA < MIC ? MIC no definido – SDC o LoA > MIC Pruebas de hipótesis + El resultado está de acuerdo con la hipótesis ? Ninguna hipótesis definida (por el equipo de revisión) – El resultado no está de acuerdo con la hipótesis Validez transculturalinvariancia de medición + No se han encontrado diferencias importantes entre los factores de grupo (como la edad, el género, el idioma) en el análisis de múltiples factores de grupo O no hay DIF importantes para los factores de grupo (R2 < 0.02 de McFadden) ? No se realiza ningún análisis de factor de grupo múltiple o análisis DIF – Se encontraron diferencias importantes entre los factores de grupo OR DIF Validez del criterio + Correlación con el estándar de oro ≥ 0,70 O AUC ≥ 0,70 ? No toda la información de '+' reportada – Correlación con el estándar de oro < 0.70 O AUC < 0.70 Respuesta + El resultado está de acuerdo con la hipótesis O AUC ≥ 0,70 ? Ninguna hipótesis definida (por el equipo de revisión) – El resultado no está de acuerdo con la hipótesis O AUC <0.70 Capítulo XII. Anexos 265 XII.13. ANEXO XIII Tabla A3. Criterios para evaluar la mejor evidencia disponible según GRADE modificado Tabla A3. Criterios para evaluar la mejor evidencia disponible según GRADE modificado Factores GRADE Degradación de la evidencia Riesgo de sesgo (-1 nivel) Serio (-2 niveles) Muy grave (-3 niveles) Extremadamente Inconsistencia (-1 nivel) Serio (-2 niveles) Muy grave Imprecisión (-1 nivel) total n:50-100 (-2 niveles) en total n<50 Falta de direccionalidad (-1 nivel) Serio (-2 niveles) Muy grave Nivel de calidad Alto Estamos muy seguros de que la verdadera propiedad de medición se encuentra cerca de la estimación (resultado agrupado o resumido) de la propiedad de medición Moderado Confiamos moderadamente en la estimación de la propiedad de medición: es probable que la verdadera propiedad de medición esté cerca de la estimación de la propiedad de medición, pero hay una posibilidad de que sea sustancialmente diferente Bajo Nuestra confianza en la estimación de la propiedad de medición es limitada: la verdadera propiedad de medición puede ser sustancialmente diferente de la estimación de la propiedad de medición Muy bajo Tenemos muy poca confianza en la estimación de la propiedad de medición: es probable que la verdadera propiedad de medición sea sustancialmentev.1.7 diferente de la estimación de la propiedad de medición Nota. El punto de partida es la suposición de que la evidencia es de alta calidad. La calidad de la evidencia se reduce posteriormente (-1 nivel, -2 niveles, -3 niveles) para cada factor (es decir, riesgo de sesgo, inconsistencia, imprecisión, falta de direccionalidad) a moderado, bajo o muy bajo. Capítulo XII. Anexos 266 XII.14. ANEXO XIV. Plantilla utilizada para la validez de contenido de la EMVN 2.0 propuesta al panel Delphi (adaptada de Escobar y Cuervo (2008)). Categoría a analizar propuesta a los/as expertos/as Calificación Indicador Claridad El ítem se comprende fácilmente, es decir, su sintáctica y semántica son adecuadas. 1. No cumple con el criterio El ítem no es claro 2. Bajo Nivel El ítem requiere bastantes modificaciones o una modificación muy grande en el uso de las palabras de acuerdo con su significado o por la ordenación de las mismas. 3. Moderado nivel Se requiere una modificación muy específica de algunos de los términos del ítem. 4. Alto nivel El ítem es claro, tiene semántica y sintaxis adecuada. Coherencia El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo. 1. No cumple con el criterio El ítem no tiene relación lógica con la dimensión 2. Bajo Nivel El ítem tiene una relación tangencial con la dimensión. 3. Moderado nivel El ítem tiene una relación moderada con la dimensión que está midiendo. 4. Alto nivel El ítem se encuentra completamente relacionado con la dimensión que está midiendo. Relevancia El ítem es esencial o importante, es decir debe ser incluido. 1. No cumple con el criterio El ítem puede ser eliminado sin que se vea afectada la medición de la dimensión 2. Bajo Nivel El ítem tiene alguna relevancia, pero otro ítem puede estar incluyendo lo que mide éste. 3. Moderado nivel El ítem es relativamente importante. 4. Alto nivel El ítem es muy relevante y debe ser incluido. Suficiencia Los ítems que pertenecen a una misma dimensión bastan para obtener la medición de ésta. 1. No cumple con el criterio Los ítems no son suficientes para medir la dimensión 2. Bajo Nivel Los ítems miden algún aspecto de la dimensión, pero no corresponden con la dimensión total 3. Moderado nivel Se deben incrementar algunos ítems para poder evaluar la dimensión completamente. 4. Alto nivel Los ítems son suficientes Capítulo XII. Anexos 267 Dimensión Ítem Suficiencia Coherencia Relevancia Claridad Observaciones Ciberacoso Controlvigilancia Psicoemocional Física Sexual