Traumatismos en dentición temporal: repercusión en su sucesor permanente

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE. Doctorando: MªDolores Huertas López Directores: Alejandro Iglesias Linares Asunción Mendoza Mendoza Sevilla, 2015 TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 2 TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 3 “El agradecimiento es la parte principal de un hombre de bien” Francisco de Quevedo Deseo expresar mi agradecimiento a todas las personas que directa o indirectamente han colaborado en la realización de este trabajo, en especial: A la Dra. Asunción Mendoza por dirigirme y brindarme la oportunidad de llevar a cabo este proyecto, así como transmitirme sus conocimientos y experiencia. Al Dr. Alejandro Iglesias por darme su apoyo y facilitarme sus enseñanzas y ayuda en el tratamiento estadísticos de los datos, sin él este proyecto no hubiese sido posible. A mis compañeras y amigas María, Carolina, Aida, Nitsuga y David por ayudarme y hacer más fácil esta tarea. A Lalo, novio y próximo marido en noviembre por su ayuda en las traducciones de artículos en inglés y por soportarme en mis momentos de concentración que no han sido fáciles. Y por supuesto a mi familia, mis padres y mi hermano a quien siempre les toca la parte más difícil. “El aprendizaje es un simple apéndice de nosotros mismos; dondequiera que estemos, está también nuestro aprendizaje” William Shakespeare. Gracias a todos TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 4 INDICE I.- INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 6 1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS .................................................................... 7 1.1.1 Prevalencia y caracterización del trauma dental ......................................................................... 7 1.1.2 Etiología de los traumatismos dentales en edad infantil ............................................................ 9 1.2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES. ............................................ 12 1.2.1. Historia clínica, exploración clínica y radiológica. .................................................................... 12 1.2.2. Clasificación de los traumatismos dentales .............................................................................. 25 1.3. TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO EN DENTICIÓN TEMPORAL .................................................... 38 1.3.1. Seguimiento clínico y tratamiento de las lesiones sobre tejidos duros dentarios y pulpa en dentición temporal. ............................................................................................................................ 44 1.3.2. Seguimiento clínico y tratamiento de las luxaciones en dentición temporal. .......................... 49 1.3.3. Seguimiento clínico y tratamiento de las lesiones de encía y tejido óseo de sostén en dentición temporal ............................................................................................................................. 56 1.4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. ............. 58 1.4.1. Complicaciones a nivel del diente temporal ............................................................................ 58 1.4.2. Complicaciones a nivel del diente permanente ....................................................................... 64 1.5. ASPECTOS ÉTICOS-LEGALES EN EL TRAUMATISMO SOBRE LA DENTICIÓN TEMPORAL. ................. 70 II.- HIPÓTESIS DE TRABAJO ......................................................................................................................... 74 III.- OBJETIVOS ............................................................................................................................................ 77 3.1 Objetivo general ............................................................................................................................... 78 3.2 Objetivos expecíficos ........................................................................................................................ 78 IV.- MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................................ 80 4.1. ESTRATEGIA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................ 81 4.2. DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO................................................................................................ 81 4.2.1 Tamaño de la muestra ............................................................................................................... 81 4.2.2. Criterios de inclusión y exclusión de la muestra....................................................................... 82 4.2.3 Diagnóstico y exploración protocolaria ..................................................................................... 83 4.3. PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS: PULPECTOMÍA O EXTRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE MANTENEDOR DE ESPACIO ESTÉTICO FIJO. ........................................................................................... 85 4.3.1 Procedimiento de pulpectomía con pasta yodofórmica ........................................................... 85 4.3.2 Procedimiento de exodoncia y la colocación de mantenedor de espacio fijo estético. ............ 86 4.4. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. .................................................................................................. 87 TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 5 4.4.1. Monitorización clínica. ............................................................................................................. 88 4.4.2. Monitorización radiológica. ...................................................................................................... 88 4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ..................................................................................................................... 90 V.- RESULTADOS ......................................................................................................................................... 91 5.1 Fiabilidad y precision del método. Cálculo del error intraobservador. ............................................ 92 5.2 Distribución y frecuencias en el muestreo ....................................................................................... 93 5.3. Diferencias en las distribuciones y frecuencias por sexos. ............................................................ 103 5.4. Relación de los tratamientos de exodoncia o pulpectomía con las distintas variables clínicas y radiológicas........................................................................................................................................... 108 5.4.1. Determinación de la normalidad de la muestra ..................................................................... 108 5.4.2. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a los parámetros clínicos .......................................... 116 5.4.3. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a los parámetros radiográficos ................................. 118 5.4.4. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a las variables clínicas posttratamiento ................... 119 VI.- DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 121 VII. CONCLUSIONES .................................................................................................................................. 127 VIII. BIBILIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 130 TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 6 I.- INTRODUCCIÓN TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 7 1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS La dentición temporal juega un papel determinante en el desarrollo y crecimiento de los niños, en aspectos como la fonación, masticación, apariencia, prevención de malos hábitos y guía de la erupción. Así, la pérdida de dientes temporales en el sector anterior, en este caso por traumatismos, puede afectar la confianza y el desarrollo normal de su personalidad, de ahí el desarrollo de dicho trabajo. 1.1.1 Prevalencia y caracterización del trauma dental El trauma dental es una de las patologías más comunes en la infancia, con tasas de prevalencia similares a la caries y la enfermedad periodontal. En la revisión de la literatura realizada hasta 2014, la mayoría de los estudios han indicado que la prevalencia de trauma dental es más alta entre las edades de 6 y 12 años1-7 En la dentición permanente, la prevalencia oscilaba entre ey el 36%. Esta diferencia de cifras tan considerable se debe a múltiples factores, como la denominación de las lesiones, lugar del estudio, la población analizada, edades y país realizado 8-11. La prevalencia en la dentición temporal 3,12,13, de acuerdo a los estudios prospectivos y retrospectivos, en el segmento de 0-6 años de vida, varía del 11 al 30% 14,5-7, sin embargo, cuando el niño empieza a caminar sólo, entre 18 y 30 meses, aumenta el riesgo de trauma con una incidencia dos veces mayor 1,4,15-18,19-22. En relación a la distribución observada en la población con respecto al género, en la dentición permanente los varones sufren, estadísticamente, más lesiones que las mujeres. La relación niño: niña varía entre 1,3-2,3:1 15,23-26. Pero otros autores encuentran una relación inferior 0,9-1,1:1 no siendo las diferencias significativas 17,27. La diferencia por género en la dentición temporal no es tan evidente, variando la ratio niño-niña de 0,9-1,3:1 3,28-32, e incluso algo más altas11, 15,18,30,31. Según Toprak y colaboradores en un estudio publicado recientemente 6 y de acuerdo con Kramer y colaboradores 33, la relación niño-niña fue de 1,6:1, y la frecuencia de traumatismos fue significativamente mayor en los niños que las niñas. La mayor TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 8 frecuencia ocurrió entre las edades de 6 a 12 años, seguido por el grupo de 1 a 5 años y el grupo de edad igual o mayor a 13 años, respectivamente 19-22. Con respecto a la localización, todos los estudio epidemiológicos coinciden en que la arcada superior se ve más afectada que la inferior y que el diente más afectado en ambas denticiones es el incisivo central superior debido a su posición expuesta en la cavidad oral, seguido por el lateral superior e incisivo central inferior. El ángulo mesioincisal es el que se fractura con más frecuencia 4,6,34-36. En dentición permanente la mayoría de los estudios señalan que la lesión más frecuente es la fractura de corona no complicada, mientras que en dentición temporal de acuerdo con Skaare y colaboradores y otros autores 20-22 y posteriormente con el estudio publicado con Toprak y colaboradores6 las lesiones periodontales eran dominantes. Éste hecho, se debe a que el proceso alveolar tiene espacios medulares grandes y es relativamente flexible. Además, el ligamento periodontal – que actúa como una “hamaca fisiológica”- es muy elástico, permitiendo que ante un ligero traumatismo, los dientes al no estar firmemente sujetos, se desplacen en vez de fracturarse 15,28. En contraste, la dentición permanente sufre más fracturas que luxaciones, debido fundamentalmente a la menor proporción corona/raíz y a que el hueso alveolar es más denso 3,11,18,31,37. Al estudiar el lugar de la lesión, según autores Toprak y colaboradores 6,19-22, los accidentes más traumáticos ocurren en la escuela (39%), en el hogar (26%) y en la calle/zona de juegos (24%). Algunos estudios han reportado que las lesiones, especialmente entre los niños en edad preescolar, ocurren con más frecuencia en el hogar o en el interior 38,39. El número de dientes lesionados por paciente oscila entre 1,1 a 2, dependiendo de varios factores: la clasificación usada, el tipo de análisis (prospectivo o retrospectivo), la muestra y el lugar donde se practica el examen. Muy pocos trabajos se centran en valorar la existencia de varias lesiones. Predomina la afectación de un solo diente, cuando el estudio se realiza en la escuela o en la clínica dental 15,16, Los estudios realizados en el hospital, o bien encuentran similar proporción en uno o dos dientes 13,40, o en más de dos dientes 3,4,18,40. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 9 1.1.2 Etiología de los traumatismos dentales en edad infantil Los traumatismos antes del primer año de vida son muy poco frecuentes, sin embargo estas lesiones aumentan sustancialmente entre el primer y segundo año de vida cuando el niño empieza a caminar y correr, puesto que carece de experiencia y coordinación de movimiento. La incidencia de traumatismos llega a su máxima tasa justo antes de la edad escolar y consiste principalmente en traumatismos ocasionados por caídas, colisiones y tropezones 41. Una causa más trágica de lesiones bucales en niños pequeños se manifiesta en el “síndrome del niños maltratado”, también denominado por otros autores como “lesiones no accidentales” 1. En las siguientes estadísticas se puede constatar la frecuencia alarmante con que se presentan casos de niños maltratados. En España, al no existir registro oficial, no hay datos seguros, aunque en el año 2001 se evidenció que 1 de cada 1000 niños sufren maltrato físico 42, ratio que se mantiene hasta la actualidad. Respecto a las características del niño maltratado, los índices más altos (74,8%) se dan cerca de los tres años 43. Aproximadamente la mitad de estos niños sufren lesiones faciales o bucales. A menudo las lesiones bucales son el resultado de golpes dados en la boca para hacer callar al niño cuando llora o grita, o bien la introducción violenta de objetos como chupetes, tenedores o cucharas, siendo típica la lesión consistente en laceraciones en la mucosa labial, y luxaciones laterales. La rotura del frenillo superior causado por estos motivos es un signo casi patognomónico 44. Si se golpea la boca de forma directa, es posible encontrar fracturas o luxaciones de los incisivos superiores, con la marca de los mismos en la parte interna de los labios. Las radiografías pueden además mostrar evidencia de lesiones acaecidas con anterioridad tales como fracturas radiculares, rarefacciones periapicales, obliteración del conducto pulpar y malformación de los gérmenes en desarrollo. En vista de la relativa frecuencia del traumatismo facial 45 en los niños golpeados, se debería ser más suspicaz cuando existe una discrepancia marcada entre los hallazgos clínicos y los datos proporcionados por los padres en casos de niños pequeños 4,31,46 . Según los últimos artículos publicados 6,7,39,45,47, en niños pequeños, de 1 a 2 años, las caídas son las causas más comunes, mientras que en los niños de 5 años , la hiperactividad, payasadas son las posibles causas de traumatismos dentales. En el rango TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 16 analgésicos (ibupofreno, paracetamol) y en posibles heridas contaminadas, debemos establecer una correcta pauta antibiótica y antitetánica 41,45. La palpación del esqueleto facial puede revelar fracturas mandibulares. Hematomas subcutáneos pueden también indicar fracturas en el esqueleto facial. La existencia de asimetría facial en reposo, la desviación mandibular a la apertura, las alteraciones en al oclusión y las heridas en la barbilla nos harán pensar en fracturas de los maxilares, en cuyo caso remitiremos rápidamente al niño a un centro hospitalario 41. Así, en todos estos casos palparemos con detalle las estructuras óseas, observando la existencia de dolor durante la palpación, movilidad de los maxilares y discrepancia en los rebordes marginales orbitarios41. 2. Registro del daño en mucosa oral y a nivel gingival: las lesiones en la mucosa oral o gingival deben ser destacadas. Una herida que abarque todo el grosor del labio puede ser observada con frecuencia, a menudo demarcada por dos heridas paralelas en el interior y/o exterior de la superficie labial. Si las presenta, debe ser considerada la posibilidad de que presente fragmentos dentales enterrados entre las laceraciones. Dichos fragmentos 49 pueden actuar como cuerpos extraños y causar infecciones agudas o crónicas, dehiscencia de la sutura o desfiguramiento por fibrosis 54, rara vez pueden ser palpados, independientemente del tamaño. Un examen radiográfico (ej: telerradiografía) cuidadoso de los tejidos blandos que lo envuelven, es por lo tanto necesario para descubrir estos fragmentos. Además de los fragmentos dentales, otros cuerpos extraños pueden ser a menudo encontrados dentro de los tejidos blandos. Las laceraciones gingivales a menudo están asociadas con desplazamientos dentales. Sangrado en la encía marginal no lacerada, indica daño en el ligamento periodontal. Un hematoma en la mucosa sublingual, en la región vestibular, o en el paladar puede ser un indicativo de una fractura mandibular. Un cuidadoso/riguroso examen radiográfico, inclusive un examen del borde de la mandíbula, y la movilidad de segmentos mandibulares en bloque, deben acompañar este hallazgo, para que una fractura mandibular no sea pasada por alto. Es esencial que la sangre que cubre el proceso alveolar sea retirada, ésto puede en ocasiones revelar desplazamientos del mucoperiostio en el surco bucal. Típicamente, estos pacientes presentan un edema severo en el labio superior y un agudo dolor a la palpación de la zona perióstica expuesta. Todas la heridas intraorales deben ser consideradas como heridas de la piel, así, en el caso TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 17 de abrasión o laceración, realizaremos un lavado cuidadoso con agua oxigenada o clorhexidina y si es preciso suturaremos en los casos de desgarramiento 41,45. 3. Examen de las coronas de los dientes para ver la presencia y extensión de fracturas, exposiciones pulpares o cambios de color: antes de examinar los dientes traumatizados, deben limpiarse las coronas de sangre y detritus. Podemos visualizar líneas de infracción en el esmalte al aplicar un haz de luz paralelo al eje axial del diente o sombreando el haz de luz con un dedo o un espejito. Cuando examinemos fracturas coronales, es importante anotar si la fractura se limita al esmalte o incluye dentina. La superficie de la fractura debe ser examinada cuidadosamente, por si existe exposición pulpar; si es así, el tamaño y la localización deben ser anotados. En algunos casos, la capa de dentina sería tan fina que el contorno de la pulpa puede ser visto como un tinte rosáceo debajo de la dentina. Debemos tener cuidado de no perforar la delgada capa de dentina durante la exploración. Las fracturas corono-radiculares en la región de molares y premolares son de esperar en el caso de traumatismos indirectos. Es importante recordar que las fracturas corono-radiculares de un cuadrante están muy a menudo acompañadas por fracturas similares en el mismo lado del maxilar opuesto. Es por tanto necesario examinar las fisuras oclusales de todos los molares y premolares para confirmar la presencia o ausencia de posibles fracturas. Dependiendo de la etapa de erupción, las fracturas por debajo del margen gingival pueden implicar, sólo la corona, o el tercio cervical de la raíz. El color del diente traumatizado debe ser anotado, como los cambios que puedan ocurrir en el período tras el traumatismo. Este cambio de color es a menudo más destacado en el aspecto oral de la corona en el cíngulo. Además, una exploración con transiluminación puede revelar cambios en la translucidez. 4. Registro del desplazamiento de dientes (por ejemplo: intrusión, extrusión, desplazamiento lateral o avulsión): un desplazamiento de los dientes es evidente normalmente mediante un examen visual, sin embargo, algunas anomalías pueden ser a menudo difíciles de detectar. En estos casos, es de ayuda examinar la oclusión así como tomar radiografías desde distintos ángulos. En todos los casos deberemos tomar nota y dibujar en el odontograma, tanto la dirección del desplazamiento, como su extensión 41,45. La posibilidad de inspirar/ inhalar o tragarse los dientes en el momento del traumatismo siempre debe ser TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 18 considerado cuando los dientes o aparato protésico faltan y su presencia en otro sitio no puede ser establecida. Numerosas complicaciones son importantes en estos casos tales como fístula Aorto-esofágica, lesión de la Arteria Carótida, mediastinitis, pericarditis supurativa, y paraesofágica o absceso retrofaríngeo. Aunque la inhalación de cuerpos extraños en relación con un traumatismo está normalmente asociada con la pérdida de los reflejos protectores en un paciente inconsciente, esto también puede ocurrir en un paciente consciente, sin producir síntomas. Por consiguiente, si existen razones para sospechar la inhalación o el haberse tragado algún diente o aparato dental, es importante que las radiografías del pecho y del abdomen sean tomadas tan pronto como sea posible. En caso de una luxación dental, la dirección de dislocación así como la extensión (en mm) debe ser registrada. En los casos de intrusión en dentición temporal, es primordial diagnosticar la dirección lingual del diente desplazado para descartar la posible lesión del sucesor permanente 41. Secuelas en la dentición permanente después de un trauma en la dentición primaria suelen estar relacionados con lesiones intrusivas 45,54,63,. Es importante recordar que, además del desplazamiento y la interferencia en la oclusión, la luxación lateral y los dientes intruidos, presentan muy pocos síntomas clínicos. Por otra parte, estos dientes están normalmente firmemente bloqueados en su posición desplazada y normalmente no presentan molestias a la percusión. Mientras que las radiografías pueden ser de ayuda, el diagnóstico se confirma por el sonido a la percusión. 5. Alteraciones en la oclusión: Las anomalías en la oclusión también nos pueden indicar la presencia de fracturas del proceso alveolar o de los maxilares, en cuyo caso mediante palpación, comprobaremos si existe irregularidad en los bordes y movilidad anormal de los fragmentos 41,45. 6. Movilidad anormal de dientes o fragmentos alveolares: Todos los dientes deberían ser examinados para ver una movilidad anormal, tanto horizontal como axialmente. La interrupción del suministro vascular a la pulpa, debe ser esperada en caso de movilidad axial. No debemos olvidar que la movilidad puede estar aumentada por tratarse de un diente temporal en proceso de reabsorción radicular fisiológica, por ser un diente permanente que no ha completado su erupción o por encontrarse sometido a fuerzas ortodóncicas 41. El signo típico de una fractura alveolar es, el movimiento de los dientes adyacentes cuando la movilidad de un TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 19 solo diente es examinada. En caso de fractura radicular, la localización de la fractura determina el grado de movilidad del diente. Sin embargo, sin un examen radiográfico, usualmente no es posible discriminar entre una luxación o una fractura radicular. El diagnóstico diferencial entre la movilidad causada por una fractura radicular o por rotura o lesión del ligamento periodontal, consiste en mover con suavidad la corona dentaria palpando simultáneamente la zona del ápice. Un movimiento en masa del diente indicaría que la raíz está íntegra, si el ligamento periodontal está alterado, se percibirá un golpe de la raíz en el dedo colocado en apical 41,45. 7. Palpación del proceso alveolar: Un desigual escabroso contorno del proceso alveolar usualmente indica una fractura ósea. Además, la dirección de dislocación puede, a veces, ser determinada mediante palpación. 8. Dolor a la percusión o cambio en el sonido a la percusión (anquilosis): Una reacción a la percusión es un indicativo de daño en el ligamento periodontal. Antes de comenzar la prueba debemos explicar al paciente que vamos a “golpear” ligeramente sus dientes, para que nos ayude a determinar la importancia del traumatismo 41. El test sería realizado mediante suaves golpecitos sobre el diente con el mango del espejo, tanto en dirección vertical como horizontal. Una lesión del ligamento periodontal resultará normalmente en dolor. Como todas las técnicas de exploración usadas hasta el momento en los traumatismos, la percusión debe comenzarse sobre un diente no lesionado (para asegurar una respuesta fiable del paciente); y primero sobre el borde incisal y posteriormente sobre la cara vestibular 41,45. 9. Reacción de los dientes a los test de sensibilidad pulpar: Un test pulpar inmediatamente tras un traumatismo pulpar es un tema en controversia. Estos procedimientos requieren cooperación y un paciente relajado, con el fin de evitar falsas reacciones. Sin embargo, ésto a menudo no es posible durante el tratamiento inicial en pacientes traumatizados, especialmente en niños. Los test de sensibilidad pulpar en el momento del traumatismo es importante para establecer un punto de referencia para las posteriores exploraciones del estado pulpar. Es frecuente la falta de respuesta en un diente que ha sufrido un traumatismo reciente y será necesario repetirlas en las siguientes visitas, pues la primera respuesta positiva a estos tests puede aparecer, incluso, a partir de los TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 20 seis meses 40. Numerosos test han sido propuestos. Sin embargo, el valor de estos ha sido recientemente cuestionado. Por lo tanto, si se realizan estas pruebas de vitalidad pulpar, serán para obtener una información complementaria y siempre, valorando la respuesta en varios dientes control 41,45. El principio de estos test involucrados es trasmitir estímulos a los receptores sensoriales de la pulpa y registrar la reacción mientras otros registran el componente vascular del canal pulpar. - Exploración radiológica Todos los dientes traumatizados deben seguir una exploración radiográfica, para poder confirmar nuestro diagnóstico inicial y poder establecer el tratamiento correcto en cada caso concreto, además nos puede servir de referencia para poder observar los cambios que vayan ocurriendo durante el periodo de curación y controlar su evolución en las sucesivas revisiones. Va a aportar información sobre el estado de formación radicular, traumatismos que afectan a la raíz, estructuras periodontales o estructuras óseas, vitalidad pulpar y repercusión de la lesión sobre los gérmenes de dientes permanentes. Para ello, el método ideal es el uso de 3 angulaciones diferentes para cada diente traumatizado, usando una técnica de proyecciones estandarizada. Una placa oclusal de la zona anterior que nos ayudará sobre todo en el diagnóstico de luxaciones laterales, fracturas radiculares y fracturas de la apófisis alveolar. Esta placa nos permitirá un estudio más extenso del maxilar o la mandíbula al tener la placa el tamaño de la arcada, permitiendo, además, determinar la extensión bucolingual de procesos patológicos y localizar cuerpos extraños o dientes retenidos. Es importante tener en cuenta que una exposición oclusal empinada es de especial valor en el diagnostico de fracturas radiculares y luxaciones laterales con desplazamiento de la corona. También serán necesarias la realización de tres radiografías periapicales utilizando el método de la bisectriz y variando la angulación del rayo +/- 15º a la exposición primaria, ya que en el caso de existir una fractura radicular, ésta sólo será fácilmente visible cuando la dirección del rayo central es paralela a la línea de fractura. En el sector anterior, el rayo central es dirigido entre el incisivo lateral y central y los dos incisivos TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 21 centrales. Este procedimiento asegura el diagnostico de luxaciones o fracturas radiculares 41,45,64. Una vez realizadas de forma sistemática las radiografías anteriormente descritas, seguiremos realizando diferentes radiografías según las necesidades. Ante la sospecha de cuerpos extraños impactados en labios, mejilla o lengua, se realizará una radiografía de tejidos blandos (se recomienda reducir un cuarto el tiempo de exposición normal). En luxaciones intrusivas de dientes temporales, para valorar la posible afectación del germen del permanente, es necesario realizar una radiografía lateral, colocando una placa oclusal extrabucalmente sobre la mejilla, incidiendo el haz de rayos de forma perpendicular a la película. De esta forma valoraremos la dirección de la intrusión y si es coincidente con el eje del germen definitivo. Las fracturas óseas son usualmente percibidas en radiografías intraorales a menos que la fractura esté limitada a la lámina de hueso vestibular o lingual 41,65. Es esencial que los controles radiográficos se realicen en el momento en el que la posibilidad de detectar la patología sea óptima. Otras técnicas radiográficas extrabucales que pueden constituir una ayuda complementaria para el diagnóstico de fracturas son: La panorámica u ortopantomografía, permite observar los dientes, las estructuras de sostén, el maxilar, la mandíbula y la articulación temporomandibular estructural. Está siempre indicado en casos en los que se sospeche fractura mandibular, condílea, de un problema de la articulación temporomandibular y presencia de quistes. La sensibilidad y especificidad de esta técnica no ha sido estudiada en relación al trauma dental pues tiene la desventaja de que no nos permite apreciar con detalle las estructuras presentes en la imagen obtenida. Esta técnica resultará útil para niños muy nerviosos o alterados que rechazan la placa intraoral, pero siempre teniendo en cuenta que es una técnica complementaria y no un sustituto de la radiografía periapical convencional. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 22 En caso de sospecha de fractura del maxilar, mandíbula o estructuras próximas, se realizará además de la ortopantomografía, una proyección de Waters (naso-mento- placa), que serán completadas en el centro hospitalario con una proyección anteroposterior, lateral de cráneo y columna vertical, Cadwell, Hirtz, huesos propios nasales y oclusal 41,45. La tomografía convencional computarizada es un método de diagnóstico muy útil en el diagnóstico de traumatismos maxilofaciales, especialmente en casos de Lefort 1, 2 y 3. Sin embargo la resolución no es óptima y la exposición de radiación es demasiada alta para hacerlo útil en el diagnóstico de trauma dental. Recientemente105, una técnica mediante el uso de microtomografía computerizada (micro CT) se ha introducido debido a que los sistemas de imágenes dentales convencionales son limitados por su característica de dos dimensiones. Su eficacia clínica ha sido evaluada en una variedad de situaciones clínicas. Es de tamaño pequeño, lo cual significa que también puede ser usado en pequeñas consultas. El haz de rayos X se capta con una alta sensibilidad y resolución. El resultado es una imagen en tres dimensiones con extremada alta resolución pero requiriendo sólo una pequeña dosis de irradiación. La exposición es la equivalente a la de 4 películas dentarias o una panorámica; representa sólo 1/50 de la dosis de CT convencional y la resolución es mucho mayor .El software de proceso de imagen es capaz de reconstruir una imagen de tres dimensiones en solo uno o dos minutos. Los ejes x, y, z de la imagen de tres dimensiones pueden ser observados en intervalos de 0,25 a 1 mm. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) está disponible comercialmente. Proporciona unas ventajas potenciales en comparación con la tomografía computarizada convencional como colimación del haz de rayos X a la zona de interés, reducción de la dosis efectiva y menos artefactos. Aunque la TC de haz cónico es un sistema innovador y prometedor tecnológicamente, las dosis de radiación efectivas son aún más altas que con imágenes intraorales convencionales y panorámicas. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 23 Por lo tanto, todavía no hay suficiente evidencia para decir que TC de haz cónico debe ser nuestro método de elección en todos los casos de traumatismos dentales. Actualmente, sólo debería considerarse cuando se trate de traumatismos múltiples o cuando haya traumatismo de la articulación temporo-mandibular 66. Recientemente, lectores de resonancia magnética con administración de contraste medio fueron capaces de demostrar signos de revascularización de dientes trasplantados antes que un test de dióxido de carbono. Sin embargo la complejidad de este procedimiento presentaron prohibiciones como método conveniente para monitorizar el estado de cicatrización de dientes traumatizados. Todas las radiografías deben ser almacenadas cuidadosamente para comparación con futuros controles. Por último, aunque no es necesario, se recomienda el registro fotográfico del traumatismo, mediante el cual obtendremos una documentación importante sobre la extensión de las lesiones que podrán ser utilizadas desde un punto de vista legal 41,65. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 24 Evaluación clínica para traumatismos dentales 1. Historía clínica - Datos de filiación: nombre, edad, sexo, domicilio, teléfono. - Historia del traumatismo: ¿cuándo ocurrió?, ¿cómo?. ¿dónde?, ¿porqué?, tratamiento recibido, sintomatología actual. - Historia odontológica: historia de lesiones anteriores. - Historia médica del niño. 2. Breve exploración neurológica - Pérdida de conciencia, amnesia, dificultad al hablar, letargia, otorragia, incoordinación motora, vómitos, náuseas, cefaleas, alteraciones visuales. 3. Breve exploración extraoral y palpación del esqueleto facial - Exploración y palpación de la cabeza: piel, huesos, nariz, oídos, ojos. - Exploración de la ATM: dolor muscular, , articular, desviación apertura, bloqueo… 4. Exploración intraoral - Exploración de las lesiones de la mucosa oral y la encia (abrasión, contusión o laceración). - Estado periodontal. - Palpación proceso alveolar. - Anormalidades de la oclusión: mordida abierta, sobremordida…. - Dientes: fractura de tejidos duros, lesiones tejidos periodontales, cambio de coloración, dolor, percusión, pruebas de vitalidad.. 5. Exploración radiológica - Oclusal. - Tres radiografías periapicales +/- 15º. - Ortopantomografía, telerradiografía. - Registro fotográfico. - Tomografía computarizada de haz cónico. Figura 2: Evaluación clínica para traumatismos dentales. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 25 1.2.2. Clasificación de los traumatismos dentales La descripción de las lesiones de los dientes y de sus estructuras de sostén puede hacerse de diversas maneras, según el autor que lo haya realizado. Básicamente en la literatura aparecen tres tipos de clasificación. La primera fue descrita por Ellis 66 y todavía es aceptada en la comunidad ciéntifica norteamericana, en ésta las lesiones del proceso alveolar, o las fracturas de mandíbula y maxilar no se clasifican. La más popular es la clasificación de Andreasen 1, permite una interpretación menos subjetiva de las lesiones observadas, además de poder clasificar las lesiones en la dentición temporal y permanente pero es criticada porque está realizada sobre pacientes de un servicio hospitario, a diferencia de otras que lo hacen en la odontología privada. Una última clasificación es la establecida por la Organización Mundial de la Salud ligeramente modificada por Andreasen y Andreasen (1995)67, esta clasificación es utilizada por la Asociación Internacional de Traumatología Dental y es preferible a otros sistemas previos anacrónicos. En el año 2002 han aparecido nuevas clasificaciones 68; todo esto dificulta aún más la comparación de los estudios epidemiológicos. Tomando la clasificación de la OMS modificaca por Andreasen y Andreasen tal y como se describe en la figura 3, los traumatismos se pueden clasificar en: TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 32 presencia de una fractura radicular. La radiografía puede ser usada, más adelante, como referencia en caso de futuras complicaciones. 1.2.2.2.2. Subluxación (aflojamiento) Según autores se encuentra entre el 21 y 38% 41 de los traumatismos en dentición temporal. Con respecto a la patogenia: ligamento periodontal: edema, hemorragia y rotura de pocas fibras principales; Pulpa: acúmulo de eritrocitos y leucocitos, con desorganización de la capa odontoblástica. Este tipo de fracturas conllevan una lesion de las estructuras de soporte del diente con aumento de la movilidad, sin desplazamiento, pero con dolor a la percusión y con sangrado gingival 1,24,25,29,69,70. Los signos diagnósticos de subluxación son transitorios si el examen clínico se hace varios días después del traumatismo. Radiológicamente, el espacio periodontal normal, se recomienda una radiografía oclusal para descartar posibles desplazamientos o la presencia de una fractura radicular. La radiografía puede ser usada, más adelante, como referencia en caso de futuras complicaciones. 1.2.2.2.3. Luxación intrusiva (dislocación central) Este tipo fracturas también denominada dislocación central tiene una prevalencia entre un 4 y 10,5% y la edad de presentación se encuentra entre los 1-3 años 41. Son Figura 8: a): Subluxación de ambos incisivos centrales superiores con sangrado gingival. b) Imagen radiografíca que muestra el ensachamiento periodontal de ambos incisivos centrales superiores. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 33 altamente frecuentes debido a que las estructuras de soporte de la dentición primaria tienen una alta flexibilidad y resilencia. También, el tejido óseo en desarrollo tiene espacios trabeculares más largos. La literatura relacionada ha mostrado que una de las lesiones dentales más frecuentes durante la niñez temprana es la intrusión dental. El diente intruido se disloca en el interior del hueso alveolar mientras que el ligamento periodontal y las fibras neuromusculares se dañan 13,71,72,73. Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar en el fondo del alveólo dentario. Este traumatismo se acompañada de explosión o fractura conminuta de la cavidad alveolar. El diente puede quedar impactado sobre el gérmen del diente permanente. El grado de intrusión puede clasificarse de la siguiente manera: grado I, la intrusión es parcial leve, es visible más del 50% de la corona dentaria; grado II, la intrusión es parcial moderada, siendo visible menos del 50% de la corona; grado III, la intrusión es grave o completa de la corona de manera que el diente queda totalmente ubicado dentro del alveolo semejando una avulsión, pudiendo alojarse vestibularmente a la lámina cortical o incluso en la cavidad nasal 10,38,71-75. En estos casos, el diagnóstico se basa en el examen radiológico oclusal. La penetración del diente en la cavidad nasal puede ser diagnostiada por el sangrado nasal o por simple observación de los orificios o fosas nasales. El test de percusión dará, generalmente, un sonido metálico agudo (anquilótico), sin embargo, en caso de intrusión severa puede darse el caso que no sea posible realizar el test. Se caracteriza por no presenta movilidad. Radiológicamente, cuando el ápice se ha desplazado hacia o a través de la cortical vestibuar, la punta apical puede ser visualizada y el diente aparece más corto que el diente contralateral no afecto. Cuando el ápice se ha desplazado hacia el gérmen del diente, la punta apical no puede percibirse y el diente aparece elongado, más largo que el contralateral no afecto. Es muy importante hacer una exploración radiológica, una proyección oclusal o periapical normalmente no mostrará la posición del diente desplazado y su relación con el sucesor permanente, para ello tendremos que hacer una radiografía lateral extraoral y tres periapicales con diferente angulación para ver exactamente si el diente temporal se TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 34 encuentra en la misma dirección del germen permanente o se encuentra por delante o por detrás. 1.2.2.2.4. Luxación extrusiva (dislocación periférica, avulsión parcial) Al igual que las demás lesiones de los tejidos de sostén, su frecuencia de aparición está entre el 4,5% y el 10% 1,24,25,29,69-71. Se caracterizan por un desplazamiento parcial del diente dentro de su alveólo y por una separación total o parcial del ligamento periodontal con resultado de que el diente se afloja y se desplaza. El alveólo dentario permanece intacto en un caso de extrusión en contraposición a lo que ocurre en un caso de luxación lateral. Además del desplazamiento axial, el diente suele presentar un componente de protrusón o retrusión. En casos con severa extrusión, el componente de retrusión/protrusión puede ser muy pronunciado, pudiendo ser, en muchas ocasiones más pronunciado que el componente extrusivo. El diente se aprecia elongado. Existe sensibilidad a la percusión. Figura 9: a): Luxación intrusiva de la pieza 5.1.. b) Imagen radiográfica que muestra alineación de los gérmenes permanentes, por lo tanto el diente intruido está por vestibular. c) Reerupción de la pieza 5.1 tras un mes. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 35 Excesivamente móvil y el test de sensibilidad pulpar no es fiable en dentición temporal. Radiológicamente, el ligamento presenta aumento del espacio apical. Se recomienda una radiografía oclusal para evaluar el grado de desplazamiento y descartar la presencia de una fractura radicular. La radiografía puede ser usada más adelante como referencia en casos de futuras complicaciones. 1.2.2.2.5. Luxación lateral En este tipo de fracturas hay un desplazamiento del diente en otro plano diferente al axial. El desplazamiento se acompaña de fractura de la sección vestibular o de la sección palatina/lingual del hueso alveolar. La luxación palatina de los incisivos maxilares puede dar como consecuencia una interferencia oclusal que se expresa por un contacto prematura con los dientes antagonistas. Las luxaciones laterales, al igual que las extrusiones, se caracterizan por una separación total o parcial del ligamento periodontal. Sin embargo, las luxaciones laterales se complican por la fractura ósea alveolar y por la presencia de una zona de compresión a nivel cervical y muchas veces, del área apical. Si se han fracturado ambos lados del alveólo, el traumatismo debe ser clasificado con una fractura alveolar (las fracturales alveolares raramente afectan a un sólo diente). En muchos casos, el diente suele presentar inmovilidad. A la percusión, normalmente produce un sonido metálico agudo (anquilótico)1,24,25,29,69,70. El test sensibilidad pulpar, para este tipo de fractura en dentición temporal. Figura 10: a) Luxación extrusiva con componente lateral de la pieza 6.1 y luxación extrusiva de la pieza 5.1. b) Imagen radiográfica que muestra el caso anterior. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 36 Radiológicamente, el ligamento periodontal presenta aumento del espacio apical el cual se ve mejor en una proyección oclusal, la cual muestra la posición del diente desplazado y su relación con el sucesor permanente. 1.2.2.2.6. Exarticulación (avulsión completa) Por último en la exarticulación o avulsión completa, hay un desplazamiento completo del diente fuera de su alveólo1,24,25,29,69,70, clínicamente, la cavidad alveolar está vacía o rellena por un coágulo se presentan entre un 8 y un 15% 71. Radiológicamente, la cavidad alveolar se ve vacía. Si no se observa el diente avulsionado en ningún sitio, se debe practiar un examen radiográfico para asegurar que el diente perdido no esté intruido. Se recomienda una proyección oclusal para descartar que el diente ausente no esté intruido. 1.2.2.3. Lesiones del hueso del soporte 1.2.2.3.1. Conminución de la cavidad alveolar En este tipo de fractura se produce una compresión de la cavidad alveolar, ya sea del maxilar o de la mandíbula. Este tipo de lesión se presenta junto con la luxación intrusiva o lateral 1,24,25. 1.2.2.3.2. Fractura de la pared alveolar en la mandíbular o maxilar superior. En este tipo de fractura, la fractura se limita a la pared alveolar vestibular o lingual. Figura 11: Avulsión del 5.1 y 5.2. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 37 1.2.2.3.3. Fractura del proceso alveolar en la mandíbular o maxilar superior. En este tipo de fractura del proceso alveolar puede o no afectar la cavidad alveólo. 1.2.2.3.4. Fractura de la mandíbula o del maxilar superior. En este tipo de fractura se afecta la base de la mandíbula o del maxilar superior y con frecuencia del proceso alveolar (fractura del maxilar). La fractura puede o no afectar a la cavidad dental. 1.2.2.4. Lesiones de la mucosa oral o de la encía 1.2.2.4.1. Laceración de la encía o mucosa bucal Herida superficial o profunda producida por un desgarramiento, y generalmente causada por un objeto agudo (figura 12). 1.2.2.4.2. Contusión de la encía o mucosa bucal Se produce por un golpe generalmente producido por un objeto romo y sin rompimiento de la mucosa, causando con frecuencia una hemorragia en la mucosa (figura 13). Figura 12: Laceración de la mucosa bucal. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 201241. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 38 1.2.2.4.3. Abrasión de la encía o mucosa bucal Es una herida superficial producida por raspadura o desgarro de la mucosa que deja una superficie áspera y sangrante (figura 14) . 1.3. TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO EN DENTICIÓN TEMPORAL Los niños con dentición primaria son los más frecuentemente afectados por lesiones luxativas 34,35,68. Dado que tanto por la poca edad del paciente como por la posible afectacion del germen del diente temporal es necesario, establecer prioridades para un tratamiento de Figura 13: Contusión de la mucosa bucal. Figura 14: Abrasión de la mucosa mucosa mucal. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 39 urgencia adecuado. Para ello es importante considerar la vida del diente, el daño a la dentición permanente, y el comportamiento del niño. La emergencia requiere que el dentista esté bien informado y disponible durante y después de las horas de brindar la atención 69,76-78. En los dientes temporales que sufren algun tipo de traumatismo lo deseable es que, el diente pueda mantener la vitalidad pulpar hasta su exfoliación, aunque si ésto no es posible, podemos realizar el tratamiento pulpar indicado, sin comprometer significativamente la función del diente, o en último término la extracion79, eligiendo siempre la mejor opción pensando fundamentalmente en la integridad del germen del diente sucesor. Los tratamientos12,63,80-84 más comúnmente realizados en dientes temporales traumatizados suelen ser el simple control clínico y radiológico en casos de pequeñas luxaciones o pequeñas fracturas de esmalte. En casos de fractura de corona sin compromiso pulpar se suelen abordar con una simple obturación de resina pero en aquellos casos que existe transparencia o pequeña exposición ya seria necesario realizar una pulpotomía 63. Este tratamiento consiste en la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada, mientras que el tejido radicular remanente es considerado vital sin signos clínicos ni radiológicos de inflamación. Después de la aplicación de la anestesia local y la colocación del dique de goma, con turbina se elimina el esmalte y la dentina cariada, posteriormente se elimina todo el tejido pulpar coronal mediante un excavador afilado, se realiza control de la hemorragia con la aplicación de bolitas de algodón y se procede a la aplicación del agente (formocresol diluido, sulfato férrico o mta), y por último se coloca óxido de zinc eugenol previo a la restauración. El formocresol es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales efectos tóxicos, carcinogénicos e inmunológicos; sin embargo hasta el momento, no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilización como agente pulpar. No obstante, consideramos que es importante transmitir nuestra preocupación respecto al TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 40 uso del aldehído fórmico en las pulpotomías existiendo, además, otras posibles alternativas como es el sulfato férrico y el MTA 63,85-87. Estudios clínicos y radiológicos han demostrado unos resultados favorables con su utilización como agente para pulpotomías basándose en su control de la hemorragia. Sin embargo distintos autores consideran que el uso de sulfato férrico puede favorecer reabsorciones internas radiculares. Por último, el MTA 87, introducido por Torabinejad y cols 86, ha sido demostrado que induce a la cura pulpar y a la formación de puente dentinario. La pulpectomía12,63,80-84 (figura 15b) es un tratamiento pulpar que se realiza en casos de fracturas con gran exposición o en aquellas lesiones del ligamento periodontal en que se haya producido necrosis pulpar y el desplazamiento del diente temporal no implique riesgo del germen del diente sucesor al ser recolocado ; este tipo de tratamiento pulpar esta también contraindicado en dientes no susceptibles a la restauración, si la raiz remanente es menor de dos tercios de la longitud normal, en presencia de reabsorción interna o externa radicular, cuando la imagen radiolúcida periapical afecte al germen del incisivo permanente, cuando no haya suficiente soporte óseo ni radicular, y por supuesto en casos de presencia de quiste folicular . En cuanto a la técnica71,85,86 debemos de saber que después de la aplicación de la anestesia y colocación del dique se procede a la apertura cameral con turbina, posteriorme con micromotor y con la ayuda de un excariador extraer tejido pulpar, hacer conductometría, e instrumentación con limas cortadas a 16 milímetros para no dañar el germen del permanente. En caso de dientes anteriores, debido a la anchura del conducto, la primera lima suele ser la número 25 y la última la 45 50 con la finalidad de extirpar el tejido pulpar radicular y el material orgánico 12,67,71,80,82-84. No es aconsejable mucha instrumentación sobe las paredes laterales para evitar riesgo de perforación lateral. Debe irrigarse con hipoclorito sódico al 2% con suavidad y sin presión. Una vez limpios los conductos, se secan con puntas de papel, y se introduce una pasta iodofórmica (hidróxido de calcio (40%) + kri-1(40%) + una gota de formocresol (20%)) con condesadores romos. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 41 Actualmente, esta pasta viene prefabricada con el nombre de VITAPEX®. Una vez relleno el conducto, se realiza la restauración teniendo cuidado de no dejar nada de pasta en la camara pulpar para evitar su decoloración. La dificultad en el manejo del comportamiento en los niños de preescolar, el riesgo de daño en el diente permanente, la falta de guías de tratamiento para estas lesiones 70,81,88-91 y el fracaso de algunos tratamientos anteriormente explicados han determinado que la extracción92 sea el tratamiento generalmente escogido. Por otro lado, con frecuencia, los dientes primarios se pierden en el momento del accidente por avulsión o se extraen posteriormente debido a complicaciones. En estos casos de exodoncia, exceptuando aquellos casos en los que la pérdida del diente temporal esté próxima a la erupción del permanente, habrá que colocar mantenedor de espacio 71, ya que es motivo de preocupación a los padres por razones estéticas, así pues, tanto el posible cierre de espacio como la edad de paciente y la posible aparación de hábitos linguales, hacen aconsejable la colocación de una prótesis que cumpla las funciones estética y funcional. Los mantenedores de espacio se Figura 15: a) Imagen radiológica que muestra subluxación en ambos incisivos centrales con necrosis. b) Imagen radiológica del caso anterior tratado con pulpectomía con pasta yodofórmica en ambos incisivos centrales. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 48 1.3.1.4 Fractura de raíz En este tipo de fracturas (figura 21) no hay tratamiento si no hay desplazamiento del fragmento coronal. Cuando existe poca movilidad del fragmento coronal, la raíz está completa y existe cooperación del paciente, algunos autores como Bonanato y cols 102 recomiendan la ferulización durante 21 días obteniendo éxito clínico en su estudio, sin embargo la Asociación Internacional de Traumatología Dental 75,94 en su protocolo de tratamientos no nos da la opción de ferulización. Figura 20: a) Imagen radiográfica de una fractura coronoradicular de la pieza 6.1. b) Imagen radiográfica que muestra el tratamiento de la imagen anterior, exodoncia de la misma pieza más la colocación del mantenedor de espacio estético fijo. Figura 21: a): Imagen radiológica que muestra fractura radicular de la pieza 5.1 (tercio medio) y de la pieza 6.1 (tercio apical). b) Ferulización. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 49 Se realizará la extracción si existe desplazamiento del fragmento coronal, extraer únicamente este fragmento. El fragmento apical se dejará en su ubicación a la espera de que se reabsorbido 45,6169,70,75,76,81,88,80-91,97-100 . Con respecto al seguimiento, hacer un control clínico después de una semana. Control clínico y radiológico a las 2-3 semanas y 6-8 meses. Control clínico al año. Las instrucciones a los padres están explicadas anteriormente. 1.3.2. Seguimiento clínico y tratamiento de las luxaciones en dentición temporal. 1.3.2.1 Concusión No se necesita tratamiento, solo observación 45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100, pero sí un control clínico a la semana, y a las 6-8 semanas. Muy importante las instrucciones a los padres. 1.3.2.2 Subluxación El tratamiento descrito para este tipo de lesión es clorhexidina, dieta blanda, liberar la oclusión y por supuesto control clinico y radiológico (figura 22) a la semana y a las 6-8 semanas45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100. Figura 22: a): Subluxación de la pieza 5.1 y 6.1. b) Control radiológico al mes. c) Control radiológico a los 3 meses. d) Control radiológico a los 6 meses. e) Control radiológico al año. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 50 1.3.2.3 Luxación intrusiva La intrusión dental (figura 23) está asociada con el riesgo potencial de lesión del gérmen del diente permanente. Si el ápice se ha desplazado hacia o a través de la cortical vestibular, se debe dejar que el diente se reposicione por erupción espontánea. Para evaluar la erupción del diente intruido, se debe establecer el grado de intrusión midiendo la distancia entre el borde incisal del diente intruido y el diente contralateral no afecto. Algunos factores que pueden influir en la falta de reerupción del diente temporal pueden ser la presencia de infecciones sobreañadidas o habitos orales. Algunos autores encuentran que, cuando el grado de intrusión es mayor del 50% de la corona, los dientes rara vez vuelven a hacer erupción o se necrosan, mientras que, cuando la intrusión se encuentra en grado I, se puede anticipar una reerupción espontánea casi en la totalidad de los casos 45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100. Se recomienda hacer la extracción si el ápice se ha desplazado hacia el gérmen del diente sucesor permanente para minimizar el daño ocasionado al diente permanente 45,61,77,78,93. La presencia de inflamación crónica en el área dañada parece influir negativamente sobre el desarrollo del gérmen permanente, por esta razón, algunos autores recomiendan la extracción preventiva del diente temporal. Estos hechos no han sido confirmados por otros autores, al demostrar que los dientes permanentes que habían sufrido una intrusión del diente temporal con reerupción espontánea del mismo tenían un porcentaje menor de secuelas que aquellos sometidos a extracción del temporal intruido. Todas estas manifestaciones parecen confirmar que la verdadera patología sobre el germen del diente permanente se produce durante el propio momento del impacto 2,24,25,41,66,103-104. Además, los controles clínicos y radiográficos, nos permitirán valorar las posibles lesiones pulpares o reabsorciones radiculares debidas a los daños en la pulpa y periodonto, para ello algunos autores recomiendan una prescripción preventiva de antibioterapia durante una semana con penicilina o eritromicina 75,91. Tanto cuando la dirección del diente temporal invade la zona folicular del diente permanente como cuando la intrusión dentaria perfore la cortical ósea o el diente quede TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 51 incluido en el repliegue de los tejidos blandos vestibulares, el tratamiento de elección es la extracción. Es necesario hacer un control clínico a la semana, a 3-4 semanas, a los 6 meses y anualmente hasta la erupción del diente permanente. 1.3.2.4 Luxación extrusiva La elección del tratamiento debe basarse en el grado de desplazamiento, movilidad, formación radicular y la capacidad del niño de hacer frente a la situación de emergencia. Ante extrusiones (menores de 3 mm) en un diente en desarrollo, tanto la reposición cuidadosa del diente como dejar que el diente se realice de forma espontánea son opciones correctas. Puede producir interferencias en la oclusión (figura 24), en estos casos se pueden realizar levantes de mordida, tallado dentario teniendo en cuenta que podemos causar compromiso pulpar, y recolocación manual más férula. Bajo nuestro criterio y de acuerdo con otros autores, nunca debería realizarse una ferulización tras traumatismos en dentición temporal, por el riesgo de afectación del diente permanente, por lo tanto se haría la extracción dentaria 79,94-96. Figura 23: a) Intrusión de la pieza 6.1. b) Imagen radiológica lateral donde vemos que la pieza intruida está por vestibular del gérmen permanente. c) y d) Imágenes que muestran la reerupción de la pieza intruida. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 52 La extracción es el tratamiento de elección en casos de extrusión severa en un diente temporal 45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100 Realizar un control clínico después de 2-3 semanas, 6-8 semanas, 6meses y anualmente. 1.3.2.5 Luxación lateral Si no existe interferencia oclusal, se debe dejar que el diente se reposicione de manera espontánea, cuando existe interferencia oclusal, se debe proceder a la reposicón del diente para lo que se usará una ligera presión labial y palatal combinadas. Para realizar esta maniobra se debe anestesiar la zona previamente con anestesia local. Extracción: para dientes con un desplazamiento severo hacia vestibular (figura 25), la extracción es el tratamiento de elección. Pulido suave: en casos de interferencia oclusal leve está indicado realizar ajuste oclusal por tallado selectivo poco agresivo (suave). 45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100 Realizar un control clínico después de 2-3 semanas, 6-8 semanas, 6 meses y anualmente. Como hemos dicho anteriormente la luxación lateral pueden llevar asociadas fractura alveolar. Figura 24: a) Luxación extrusiva con gran interferencia oclusal, se hace la extracción de ambos incisivos centrales superiores. b) Mantenedor de espacio estético fijo. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 53 1.3.2.6 Fractura alveolar La fractura del proceso alveolar puede involucrar o no al alveólo dentario. Los dientes asociados a una fractura alveolar se caracteriza por movilidad del proceso alveolar 45,61,69,70,75-78,81,88-91,98-100varios dientes se mueven al unísono cuando se explora la movilidad. Suele existir interferencia oclusal. Hay un desplazamiento de un segmento alveolar. Suele notarse una alteración oclusal a consecuencia del desalineamiento del segmento alveolar fracturado; esta condición produce una interferencia oclusal. A la percusión es sensible. Existe una movilidad unitaria de todo el segmento. El test de sensibilidad pulpar no es fiable en dentición temporal. Resultados inconsistentes. Radiológicamente, la línea vertical de la fractura suele localizarse a lo largo del septo interalveolar. La línea horizontal puede localizarse tanto apica como coronal al ápice. Figura 25: Luxación lateral de la pieza 6.1 TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 54 Puede existir fractura radicular asociada. La línea de fractura horizontal puede situarse a cualquier nivel con respecto a los gérmenes de los dientes permanentes. El estudio radiográfico proporcionará información muy valiosa a la hora de establecer riesgo de daño para los dientes permanentes. Una radiografía lateral puede proporcionar más información sobre la proporción espacial de las dos denticiones. Se recomienda una proyección oclusal. El tratamiento adecuado reposición manual o con fórceps del fragmento desplazado con anestesia local. Debe estabilizarse el fragmento con una férula flexible durante 4 semanas 45,61,77,78,93. Es muy importante hacer un control clínico después de una semana. Retirar férula, control clínico y radiológico a las 4 semanas. Control clínico y radiológico 6-8 meses y anualmente hasta la exfoliación del tempral y erupción del permanente. Las instrucciones a los padres son las mismas para todos los tipos de fracturas. 1.3.2.7 Avulsión No está recomendada la reinserción de los dientes temporales avulsionados. En el examen inicial es importante hacer el recuento de todos los dientes avulsionados. Si no se hace, es altamente recomendable realizar un examen radiográfico (figura 26) para asegurar que en caso de dientes perdidos no sea un caso de intrusión completa o de fractura radicular con pérdida del fragmento coronal. Si no se han encontrado los dientes avulsionados, debe referirse el paciente a un servicio de pediatría para que se pueda descartar una aspiración del diente 79,94-96. Hacer control clínico después de 1 semana, 6 meses y anualmente hasta la erupción del permanente. Es importante instruir a los padres que deben tener dieta blanda de 10 a 14 días. Informar a los padres de la probabilidad de complicaciones en los sucesores permanentes sobre todo si la avulsión ha ocurrido en niños menores de 3 años 75,91,98-100. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 55 En definitiva, destacar la importancia de planificar un seguimiento clínico. Los cambios patológicos suceden de manera inmediata tras la lesión traumática. Las lesiones periapicales, debidas a la necrosis pulpar que puede ocasionar un traumatismo dental se pueden detectar en una radiografía, aproximadamente a las tres semanas posteriores. Del mismo modo, después de seis o siete semanas puede apreciarse en la radiografía signos de reabsorción radicular o anquilosis 69,91. Por ello, es adecuado establecer un seguimiento clínico y radiológico al mes y a los dos meses después de la lesión traumática. En ausencia de signos o síntomas como fístula, movilidad, cambio de color, o dolor, una radiografía adicional se pospondrá hasta los 6 meses después del trauma 75. Los padres deben recibir instrucciones claras sobre la buena higiene oral de la zona afectada con el fin de promover su curación. Es necesario mostrar cómo hacer una técnica de cepillado de los dientes, sobre todo para reducir la ansiedad que esta acción puede causar después del trauma 11. Asimismo, debemos informar al paciente y a los padres de que deben: 1. Dar al niño una dieta blanda durante 15 días. 2. Cepillar sus dientes después de cada comida con un cepillo suave. 3. Uso tópico de clorhexidina dos veces al día durante una semana. 4. Informar sobre las posibles complicaciones como aparición de una fístula vestibular, hinchazón, movilidad…., cambio de coloración de la corona y muy importante recalcar que en casos de intrusión, evitar el uso de chupetes y biberones para permitir la espontánea re-erupción del diente intruido 11,35,91. Figura 26: a) Avulsión de la pieza 5.1. b) c) y d) Colocación mantenedor y seguimiento radiológico hasta la erupción del permanente. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 56 1.3.3. Seguimiento clínico y tratamiento de las lesiones de encía y tejido óseo de sostén en dentición temporal Estimar el número de heridas en los tejidos blandos es extremadamente difícil. Los únicos estudios que aparecen sobre lesiones de tejidos blandos son los realizados en el medio hospitalario. Aproximadamente, entre el 30 y el 50% de los pacientes que ingresan en centros hospitalarios con traumatismos en la región maxilofacial presentan lesiones de los tejidos blandos 75. 1.3.4.1 Laceración de encía o mucosa La laceración se produce cuando los tejidos blandos se ponen en contacto, de forma violenta, con un objeto cortante, lo que provoca una herida incisa en la piel o en la mucosa. Si no se sutura a tiempo (primeras 24 horas), puede evolucionar a un queloide o cicatriz retráctil 98-100. Si se sospecha que existen cuerpos extraños en la herida, deben hacerse radiografías del área antes de suturar. Aunque las radiografías periapicales suelen ser útiles, puede complementarse con una radiografía oclusal, realizada extrabucalmente. En caso de heridas poco extensas y superficiales, donde los tejidos no estén en tensión, hay autores que en vez de suturar, utilizan materiales adhesivos, el más usado en la piel es el 2-octil-cianoacrilato (Dermabond®). Éstos producen una menor reacción inflamatoria y no precisan visitas posteriores para la eliminación de la sutura. Otros utilizan suturas reabsorbibles rápidas, que mantienen tensión entre 5 y 7 días, y consigue un mejor control de los márgenes de la herida que los materiales adhesivos y al mismo tiempo no precisan la eliminación posterior de la sutura 79,94-96,98-100. Es importante la buena higiene de la piel para impedir la necrosis de los tejidos y las infecciones posteriores, tras ésta se procederá a evaluar la reconstrucción que en la mayoría de los casos tan sólo requiere una sutura simple de la herida. Para la piel se utilizan suturas no reabsorbibles, como la seda, el nylon monofilamento (Ethicon®) o el polipropileno (Surgilene®, Ethibond®, Ti Cron®), pero siempre de un diámetro pequeño (5-60)41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 57 Las suturas intradérmicas y las interrumpidas son las que se utilizan más comúnmente. Éstas hay que colocarlas a no más de 2,5 mm una de otra; su punto de entrada y de salida a cada lado de la herida debe ser menor de 2 mm. Las suturas no pueden estar muy tirantes ya que podrían provocar isquemia y necrosis del tejido. En general, se aconseja que se retiren a los 4-6 días, y después, mantener la herida con Steri-Strip para eliminar la tensión en la herida. A veces es necesario terapia antibiótica 41,98-100. La mayoría de las heridas faciales cicatrizan por primera intención, si embargo algunas se complican evolucionando a queloide. 1.3.4.2 Contusión La mayoría desaparecen sin tratamiento. Para disminuir la inflamación, si el niño acude inmediatamente a la consulta, la aplicación de bolsas heladas es muy efectiva. Los parches de diclofenaco también alivian la sintomatología 45,61,98-100. 1.3.4.3 Abrasiones de la encía o mucosa bucal Su tratamiento consiste en una limpieza inicial con solución salina y fricción vigorosa bien con un cepillo quirúrgico de manos, esponja o gasa para eliminar todo el material incrustado y prevenir la aparición de tatuajes traumáticos. Después de la limpieza, pueden colocarse apósitos con vaselina o pomada antibiótica unas 2 semanas 77,78,98-100. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 64 Se han obtenido datos significativos en cuanto a la presencia de anomalías estructurales en los dientes temporales (53%), teniendo una relación estadísticamente significativa con respecto al número de días de ingreso en la UGIP (unidad de cuidados intensivos pediátricos), y a la mayor intervención en el periodo postnatal (asistencia respiratoria…) 41,117. 1.4.2. Complicaciones a nivel del diente permanente Los traumas dentales son frecuentes durante la niñez y han demostrado ser un problema de difícil prevención debido a su etiología y al grupo de edad en el que ocurren. El conocimiento del cómo, cuándo y dónde ocurren los traumas es muy importante para hacer un diagnóstico preciso durante la cita de urgencia, y para adoptar la mejor y más efectiva terapia clíncia. Cuando las heridas traumáticas afectan a los dientes deciduos, el objetivo principal es tratar de evitar consecuencias mayores y principalmente en los gérmenes en desarrollo de los dientes sucesores 83,94-96,109- 117,119,123,124. Los desórdenes del desarrollo en los dientes permanentes causados por trauma tienen una prevalencia con un rango de entre 12 y 74%. Un factor relevante en esta alta prevalencia es la cercana relación anatómica entre los ápices de los dientes primarios y los sucesores permanentes en desarrollo. La distancia entre el ápice de los incisivos centrales deciduos y el borde incisal de los incisivos centrales permanentes está entre los 2.97 mm a la edad de 3 años y a 1.97 mm a la edad de 6 años 114-116. La severidad de las secuelas depende de la edad del niño en el momento de la lesión o trauma, el grado de reabsorción radicular de los dientes deciduos traumatizados, el tipo de extensión de la lesión y el estado de desarrollo del diente sucesor al momento del trauma. Independientemente de la etapa de desarrollo de los sucesores, los tipos de heridas traumáticas que afectan a la mayoría de los dientes son las intrusiones y avulsiones de los dientes deciduos. Más aún de acuerdo con Cháves 113, cuanto más joven es el niño al momento del trauma, más severo será el desorden de desarrollo que afectará a la corona del diente sucesor 38,41,83,112,118,119,123,124. Un estudio llevado a cabo en Alemania informó que tras un trauma en dentición temporal, aproximadamente el TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 65 66% de los pacientes que sufrieron un traumatismo antes de los 3 años de edad tuvieron secuela en la dentición permaente, por el contrario sólo el 24% de los pacientes que tuvieron traumatismo después de los 3 años de edad sufrieron secuela. Esto puede estar relacionado con la incompleta mineralización del hueso y del gérmen permanente 63,65,126. La secuela en los dientes permanentes causada por lesión traumática en los predecesores está registrada con la siguiente clasificación. 1.4.2.1. Alteraciones de la corona Son las manisfestaciones clínicas más frecuentes. Se presentan como displasias ambientales del esmalte desde decoloraciones (hipomaduración), hipocalcificaciones hasta grandes zonas de hipoplasia 38,94-96,109-16, 118-124. Decoloraciones. Las hipomaduraciones se manifiestan como manchas blancas o amarillentas, que se localizan sobre la cara vestibular del diente y que se caracterizan porque no desaparecen haciendo un raspado o limpieza del diente. La extensión pude variar desde un punto pequeño a una zona amplia d esmalte. La lesión se presenta comúnmente en las coronas de los incisivos maxilares. La decoloración es el resultado de una interferencia en la fase de maduración del esmalte una vez formada la matriz adamantina. No precisan ser tratadas, a lo sumo los casos de coloraciones intensas amarillo marrón con o sin hipoplasia, se tratarán mediante restauraciones estéticas 38,41,63,91. Hipocalcificación. Las lesiones más extensas de la corona en desarrollo pueden provocar una detención en la actividad sincronizada de las células del esmalte con aparición de zonas hipocalcificadas más grandes de color pardo amarillento (figura 32). TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 66 Hipoplasia. Cuando el daño celular ameloblástico tiene lugar en la matriz del esmalte, es decir, antes de la mineralización, la lesión será una hipoplasia (figura 33), que clínicamente se manifiesta con surcos y cavitaciones teñidas que pueden ser detectadas radiográficamente antes de la erupción de la pieza permanente 38,71,118. 1.4.2.2. Alteración de la corona/raíz La dilaceración coronal es un desplazamiento del eje longitudinal del diente, debido a que el trauma del diente temporal produce una desviación de la corona ya formada, que se dobla, y en esta nueva posición sigue el crecimiento. Se han descrito casos en que la corona se desarrolla en ángulo agudo respecto a la raíz 111, 113-115. Los dientes sobre los que mas frecuentemente incide esta alteración son los incisivos centrales, que podrán erupcionar normalmente o bien en vestíbulo o linguoversión, Figura 32: Lesión hipocalcificada. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. Figura 33: Lesión hipoplásica. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 67 aunque en el 50% de los casos van a quedar impactados. El origen suele ser una luxación intrusiva del diente temporal. El tratamiento dependerá de la presentación de cada caso clínico 41,65,71,122. 1.4.2.3. Alteraciones de la raíz El traumatismo puede interferir igualmente en la formación de la raíz dando lugar a malformaciones radiculares que pueden ser muy variadas. La duplicación es poco común y es debida a que la intrusión del diente primario, va a provocar una división de las crestas cervicales, dando lugar a dos raíces separadas y una corona desarrollada incompletamente, a modo de un diente geminado. La angulación radicular se debe a que la lesión en el diente temporal va a dar Lugar a la formación de tejido cicatricial en el trayecto de erupción, variando el diente en desarrollo su posición en sentido vestibular. El diente suele quedar impactado o parcialmente retenido 41,71,75,108. La dilaceración radicular es una complicación poco frecuente que se muestra como una curvatura aguda en el eje longitudinal de la raíz, cuyo origen es el cambio de dirección durante la fase del desarrollo radicular. Afecta de manera más frecuente a los incisivos maxilares, como resultado de una vulsión en los temporales, aunque esta alteración también se ha descrito consecutiva a fracturas óseas maxilares y mandibulares, durante el período de desarrollo dentario. La interrupción de la formación de la raíz (figura 34), parcial o completa, suele ser consecuencia de una luxación de los incisivos primarios, entre los 4 y 6 años, que ocasiona una detención total o parcial del desarrollo de la raíz, cuando la lesión daño directa e intensamente la vaina epitelial de Hertwing. Radiológicamente se observa el acortamiento radicular por la detención del desarrollo de la raíz. Los dientes con esta malformación van a quedar incluidos, o bien erupcionan y se exfolian precozmente debido a su escaso soporte pues carece de estructura radicular 38,41,71,118,121,122. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 68 Las malformaciones radiculares (duplicidades, angulaciones…), los secuestros y los odontomas, en general deben ser extraídos. Excepción a ésto pueden ser las angulaciones vestibulares, que se pueden alinear por técnicas quirúrgicas y ortodóncicas, siempre que el espacio de la arcada lo permita 65,111-15. 1.4.2.4. Alteraciones en la erupción Las erupciones ectópicas y el retraso en la erupción de los dientes permanentes se pueden presentar como consecuencia de traumatismos en la dentición temporal, que pueden provocar el desplazamiento físico del germen del diente permanente 65,118,119,123. Además, tras la pérdida prematura de un diente temporal, se pierde la guía eruptiva lo que puede ocasionar una desviación del diente permanente, así como su retraso en la erupción (figura 35), sobre todo cuando el momento de erupción aún es lejano. Por el contrario, cuando el traumatismo produce una pérdida del diente temporal en un momento próximo a su exfoliación, la erupción del sucesor podrá verse acelerada 111, 113- 15. Tampoco es raro observar que la erupción de los dientes afectados, sobre todo en el segmento anterior, sea en vestíbulo-versión o linguo-versión por obstáculos debidos a la Figura 34: Interrupción radicular de la pieza 1.1, debido a un traumatismo previo en el temporal. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 69 presencia de tejido cicatrizial o fibrosis gingival, que supone un engrosamiento en la mucosa dificultando la erupción del diente permanente 41,71. A veces también puede formarse odontomas cuando el traumatismo ocurre de 1 a 3 años de edad. Un odontoma aparece como una masa radiopaca en radiografía, su tratamiento, si necesitase, sería la remoción por intervención quirúrgica 65. Figura 35: Retraso eruptivo de la pieza 1.1 con respecto a la pieza 2.1 debido a un traumatismo anterior en el temporal. Imagen tomada de Mendoza.A et al, 2012 41. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 70 1.5. ASPECTOS ÉTICOS-LEGALES EN EL TRAUMATISMO SOBRE LA DENTICIÓN TEMPORAL. El profesional tiene la responsabilidad y el deber de mantener sus conocimientos actualizados, de lo contrario puede incurrir en impericia o mala praxis, ya sea por falta de conocimientos científicos o por no respetar los requisitos legales imprescindibles a nuestra profesión. En estas circunstancias, obraremos con una ausencia de los conocimientos de las reglas recogidas en el Código Ético y Deontológico Dental Español, que fue revisado y actualizado el 9 de julio de 1999 127, recogiendo los principios éticos y deontológicos que regulan nuestra actividad, vulnerando así la lexartis y encontrándonos con situaciones donde podemos terminar en el banquillo de los acusados ante un tribunal de justicia. Estos aspectos justifican el tener presente unos aspectos medicolegales que han de utilizarse en situaciones clínicas. Teniendo presente en todo momento que debe respetarse el principio de autonomía del paciente sobre la base de la dignidad de la vida, el derecho a la libertad y una serie de preceptos recogidos en nuestra Constitución (art 43 de la Constitución de 1978), en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) y en la Ley de autonomía del paciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre). Nos vamos a centrar en una serie de documentos escritos, necesarios para nuestra práctica habitual a la hora de relacionarnos con organismos oficiales o en el ámbito particular, éstos son: La historia clínica, constituye el primer documento medicolegal del que vamos a disponer, con una importancia y trascendencia cruciales. Sus características esenciales vienen reflejadas en la Ley General de Sanidad (art 61)128 y en los capítulos V y VI de la Ley de autonomía del paciente 59, pudiendo utilizarse para evaluar la posible responsabilidad profesional, siendo determinante en muchas ocasiones de las decisiones judiciales. El consentimiento informado, es un proceso gradual que se facilita principalmente en forma verbal y que, finalmente, ha de quedar recogido en un documento escrito en términos comprensibles y que ha de ser específico para cada supuesto. Tal y como TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 71 recoge la Ley de Autonomía del paciente 59 en su capítulo IV, en el consentimiento ha de hacerse por escrito, especialmente cuando se trate de procedimientos que soporten riesgos e inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir en la salud del paciente. El consentimiento debe contener: nombre del familiar o allegado que ejerce la patria potestad del menor; nombre del menor, especificando la edad y la relación que mantienen con el adulto que lo representa; nombre del profesional que realiza la información y el tratamiento; tratamiento que se va a realizar, en términos fácilmente comprensibles, dejando constancia de los objetivos que se persiguen y del procedimiento técnico para alcanzarlos; especificar las complicaciones más frecuentes y los inconvenientes y molestias derivadas de las mismas; reflejar de forma explícita la existencia de otras alternativas terapéuticas y de su viabilidad y complicaciones más frecuentes; dejar constancia escrita de que la información ha sido clara y comprendida por el paciente y por su representante legal (consentimiento infomado: está reflejado en la figura 36 del presente trabajo); otorgamiento libre del consentimiento por parte del paciente, familiares o representates legales, incluyendo la firma del documento por los mismos y por el facultativo; posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento; ciudad y fecha en que se realiza. El no realizarlo supone un supuesto de mala praxis, pero hacerlo de forma correcta facilita la protección legal del profesional ante demandas. La certificación, es un documento que se redacta con la finalidad de dejar constancia, por escrito, de unos hechos que son ciertos, por tanto, todo su contenido ha de ser cierto y veraz. Se caracteriza por emitirse a petición del paciente y no va dirigido a nadie en particular, pudiendo ser utilizado en cualquier sitio. El profesional autentifica y da fe de unos hechos que conoce en primera persona. El informe, es un documento medicolegal que va a ser emitido por el profesional a petición de particulares o autoridad judicial, en donde se relatan los hechos, emitiendo conclusiones que deben ser apoyadas con pruebas evidentes y con un razonamiento científico del mismo que convenzan de la relación causa-efecto. Debe contener las fuentes del informe, que son todos los antecedentes documentales que poseen del paciente; la anamnesis y exploración; el estado anterior a la lesión; el pronóstico; consideraciones odontologicolegales y conclusiones. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 72 El parte de lesiones, se trata de un documento breve mediante el cual se comunica un hecho y sus consecuencias lesivas a la autoridad judicial 60. Debe emitirse siempre que se atiende a un paciente con una lesión, con el objetivo de dar conocimiento del hecho y de sus consecuencias a la autoridad judicial para que, en caso necesario, se adopten las medidas oportunas. Debe ser remitida al juzgado de guardia del partido judicial al que pertenece la población. Este documento se hace del todo imprescindible cuando la lesión tiene un origen intencional o agresión. Especialmente aquellos traumatismos que derivan de malos tratos. Debe contener datos del facultativo que lo emite; identificación del paciente y/o representates legales-descripción de las lesiones; descripción de traumatismos antiguos; posible mecanismo lesivo; descripción del tratamiento realizado y si el paciente se ha remitido a otro profesional.; pronóstico de las lesiones; especificar el lugar, fecha y hora, firmándolo el facultativo; al pie del documento indicar la persona a la que va dirigido. La valoración del daño, el odontólogo puede ser requerido para realizar la peritación del daño sufrido en el curso de un traumatismo dentario, por: 1) el propio paciente, al reclamar una indemnización, 2) la compañía aseguradora, para valorar el importe del tratamiento y la indemnización por las secuelas; y 3) por la Administración de Justicia. 95. En estas situaciones se tendrá que elaborar un informe que, de forma objetiva, recoja el tratamiento completo realizado, incluyendo curas, cirugía y rehabilitación protésica, así como las secuelas de los mismos y las necesidades futuras de renovación a lo largo de los años. Debe contener estudio de las lesiones provocadas por el traumatismo; determinar el estado de salud o de enfermedad en el momento previo al accidente; establecer el nexo de causalidad entre el traumatismo, las lesiones producidas y las secuelas derivadas de ello; evolución de las lesiones sufridas; determinar la fecha de curación o de consolidación; determinar el estado de salud/detrimento final tras la evolución máxima de las lesiones. Ha que realizar una evaluación objetiva y exacta de las secuelas en sus aspectos anatómicos y funcionales; establecer la relación de causalidad entre el hecho, la lesión y la secuela a que diere lugar; determinar las consecuencias sobre las actividades que desarrollaba habitualmente el individuo, tanto en el ámbito social, como personal, famliar entre otros46,59,60,127,128. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 73 La responsabilidad del odontólogo es responsabilidad del odontólogo elaborar el parte de lesiones y dejar constancia de los delitos que tengamos conocimiento en el ejercicio de nuestra profesión, poniéndolos de inmediato en conocimiento de la autoridad competente, especialmente cuando esté en peligro la integridad del paciente, la libertad sexual, la libertad o seguridad de las personas, tal y como establece la Ley de Enjuiciamiento Criminal en sus artículos 259 y 262 y en el artículo 195 del Código Penal. El odontólogo ante las lesiones por maltrato, se trata de lesiones que no se producen de forma accidental, sino con carácter intencionado, sus características están refericadas en el punto 1.1 de dicho trabajo. Una vez que el odontólogo tiene la más leve sospecha de encontrarse ante un síndrome de malos tratos, se aconseja adoptar las siguientes medidas, en primer lugar confeccionar una historia clínica completa y detallada, recogiendo todas las pruebas complementarias oportunas e incluyendo un estudio fotográfico en color completo del niño y de las lesiones, que servirá para documentar el caso y seguir la evolución de las mismas. En los casos menos graves se comunica de inmediato a la Fiscalía y órganos administrativos encargados de la protección de menores, acompañando el informe oportuno y por último en los casos más graves se comunica de inmediato al Juzgado de Guardia y se propone la inmediata hospitalización del niño, incluso contra la voluntad de los padres o tutores, con la sola excepción de no ser posible si se trata de un menor suficientemente maduro que se opone a ello. Es fundamental mantener una adecuada conversación con los padres, mostrándoles la conveniencia de la hospitalización para obtener un mejor seguimiento del niño46,59,69,127,128. El Código Penal cita de forma clara en su artículo 576 la obligatoriedad que tiene el facultativo de dar parte a la autoridad de aquellas lesiones que puedan ser constitutivas de delito, siendo castigado de no hacerlo. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 80 IV.- MATERIAL Y MÉTODOS TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 81 4.1. ESTRATEGIA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos MEDLINE (Entrez PubMed, www.ncbi.nlm.nih.gov) (hasta diciembre de 2014) introduciendo los siguientes términos Mesh: “dental trauma, pulpectomy, extraction, primary dentition, complications primary dentition, complications permanent dentition”, combinando estos otros términos Mesh: “pulp necrosis, pulp obliteration, internal root resorption, external root resorption, delayed eruption, advancement eruption, malformation”. Adicionalmente, se revisaron las bases de datos SCOPUS, Embase y Ebscohost. 4.2. DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo de casos y controles con monitorización clínica y radiológica a largo plazo para determinar el éxito/fracaso del tratamiento efectuado, pulpectomía o extracción y el efecto sobre el sucesor permanente de ambos tipos de tratamiento. 4.2.1 Tamaño de la muestra La muestra del estudio incluyó incisivos superiores temporales que habían sufrido un traumatismo. Participaron por tanto niños de ambos sexos en los que fue necesario la realización de tratamiento, pulpectomía o extracción, permitiendo su valoración y comparación bajo las mismas condiciones. Los pacientes seleccionados fueron niños de 1 a 6 años tratados en una clínica dental privada de Odontopediatría de la provincia de Sevilla, desde enero 2003 a diciembre 2013 sometidos a criterios de inclusión y exclusión específicos. Inicialmente se invitó a participar en el estudio a 2978 pacientes de los cuales se seleccionaron finalmente 109 pacientes (42 niñas y 67 niños) en base al cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión así como a la voluntariedad de participación en el estudio. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 82 Por tanto la muestra monitorizada en estos pacientes comprendió un total de 182 incisivos, 5 incisivos laterales (3 derechos y 2 izquierdos) y 177 incisivos centrales (95 derechos y 82 izquierdos). 4.2.2. Criterios de inclusión y exclusión de la muestra Se sometío la muestra a los siguientes criterios de inclusión: 1) Pacientes que acuden a la clínica dental privada de Odontopediatría de la provincia de Sevilla en el periodo de enero 2003 a noviembre-diciembre 2013, de ambos sexos, en un rango de edad de 1 a 6 años. 2) Presencia de incisivos centrales y/o laterales temporales superiores con traumatismos que no hubieran recibido tratamiento previamente. 3) Incisivos centrales y/o laterales temporales superiores que no tuvieran signos ni síntomas previos de caries. 4) Incisivos centrales y/o laterales temporales superiores que no hubieran sufrido más de un tercio de reabsorción radicular. 5) No existencia de historia de patología sistémica asociada que interfiriera en el normal curso del tratamiento así como del desarrollo dentario, óseo o de los tejidos blandos asociados. Los criterios de exclusión fueron: 1) Que el padre, madre o tutor no aceptara el tratamiento o no firmara el consentimiento informado. 2) Niños con historia patológica sistémica que interfiera en el normal curso del tratamiento así como del desarrollo dentario, óseo o de los tejidos blandos asociados. 3) Incisivos próximos a su recambio fisiológico. 5) Pacientes que no regresen a alguna de las evaluaciones de seguimiento clínico y radiológico pautadas en cualquier punto de su evolución temporal. Por lo tanto, de toda nuestra muestra fueron aceptados 108 dientes traumatizados, de los cuáles hicimos 39 pulpectomías y 69 exodoncias, y 74 dientes fueron descartados. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 83 4.2.3 Diagnóstico y exploración protocolaria Se contó con un explorador principal (M.H.L.) (licenciada en odontología, especialista en odontopediatría) que llevó a cabo la selección de la muestra y las siguientes revisiones. La selección de variables se realizó en base a los datos obtenidos de la anamnesis, la exploración clínica y radiográfica, y tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión anteriormente citados. Los datos de carácter personal fueron codificados siguiendo la normativa vigente (Ley Orgánica 15/ 1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal). El protocolo experimental se llevó a cabo en la clínica privada de Odontopediatría de la provincia de Sevilla, siempre en el mismo lugar asignado a tal efecto para la realización así como las revisiones posteriores Se informó detalladamente del procedimiento y de los posibles riesgos de fracaso a los padres o tutor. Y para que el estudio cumpliese con los requisitos de ética en la investigación clínica que derivan de los acuerdos de Helsinki y sus actualizaciones, el padre/madre/tutor legal de las participantes dio su consentimiento informado por escrito (Figura 36) para analizar los datos clínicos y radiológicos existentes en la base de datos. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético de Experimentación en humanos de la Universidad de Sevilla (figura 39). De toda la muestra anteriormente descrita, fueron aceptados aquellos traumatismos que clasificados según la OMS modificada por Andreasen, mostraban signos clínicos y radiológicos de necrosis como son la subluxación, fractura de corona complicada y no complicadas, luxaciones laterales y extrusivas leves e intrusiones, de manera que tanto la pulpectomía como la exodoncia eran buenas opciones de tratamiento, haciendo uno u otro de forma aleatoria, teniendo un total de 94 casos de subluxaciones, 4 casos de fractura de corona no complicadas, 4 casos de corona complicadas, 2 casos de luxaciones laterales o extrusivas leves y 4 casos de intrusión. Por otro lado, fueron descartados traumatismos como luxaciones laterales, intrusivas y extrusivas graves, fractura coronoradicular y fractura radiculares del tercio coronal en los que la única opción de tratamiento fue la exodoncia. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 84 CONSENTIMIENTO INFORMADO Don/Doña_________________________________ de ______ años de edad y DNI nº __________________ actuando en calidad de _________ de _____________________ declaro que Doña MªDolores Huertas López, licenciada en Odontología y Odontopediatra por la Universidad de Sevilla me han informado que tras un traumatismo en un diente primario se hará el tratamiento más biológico y conservador posible, limitando el daño, siguiendo las guías de tratamiento establecidas por la International Association of Dental Traumatolgy, con el fin de preveer complicaciones futuras en los sucesores permanentes, siendo necesario la realización de una serie de actuaciones que pueden incluir la realización de radiografías y procedimientos de anestesia local. 1.- Estas intervenciones serán realizadas por MªDolores Huertas López en una clínica privada de Odontopediatria. 2.- Conozco que el tratamiento del diente primario traumatizado es una técnica odontológica destinada a ser lo más conservador posbile. 3.- Entiendo que, en cuanto a los complicaciones que pueden aparecer tras un traumatimo en un diente deciduo, pueden ir desde la absoluta inocuidad tanto para el diente traumatizado como para el sucesor permanente, hasta afectar de manera importante el compromiso de ambos dientes. 4.- Aunque me practiquen los medios diagnósticos pertinentes, comprendo que durante el tratamiento puede producirse con poca probabilidad riesgos o molestias que serán mitigados con anestésicos, analgésicos, antibióticos y antitinflamatorios. También se me ha informado que pueden producirse complicaciones que a veces son imprevisibles o independientes de la correcta realización del procedimiento, y que requerirán tratamiento adicional. Comprendo que mis condicionantes médicos pueden aumentar los riesgos y complicaciones. 4.- Me ha recomendado que vuelva a la consulta si advierto algún tipo de molestias. Asimismo, me han indicado que en algunas intervenciones es necesario un proceso de adaptación que hay que vigilar, por lo que deberé acudir periódicamente y seguir escrupulosamente las instrucciones que me indiquen. 5.- Conozco que los procedimientos realizados van a ser utilizados con un fin científico, como todas las pruebas complementarias. 6.- He comprendido las explicaciones que me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Me han permitido realizar las observaciones que he considerado necesarias y me han aclarado las dudas que planteaba. También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar explicación alguna puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 7.- Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance de los riesgos de los procedimientos, por lo que en tales condiciones CONSIENTO en someterme a las pruebas diagnósticas y al tratamiento anteriormente descrito. En Sevilla, a _____ de ___________________ de ________. Madre/Padre/Tutor del Paciente Lda. MªDolores Huertas López Figura 36: Consentimiento informado empleado en el presente trabajo de investigación TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 85 4.3. PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS: PULPECTOMÍA O EXTRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE MANTENEDOR DE ESPACIO ESTÉTICO FIJO. 4.3.1 Procedimiento de pulpectomía con pasta yodofórmica Para el diagnóstico y decisión del tratamiento a realizar se tomó radiografía periapical preoperatoria con una película radiográfica DIGORA® para Windows 2.7., esta técnica se llevó a cabo siguiendo la técnica de paralelismo). Confirmada la patología pulpar e indicada la pulpectomía, se realizó el tratamiento pulpar con el siguiente procedimiento: (Figura 15-b) 1.- Se anestesió con Ultracain con 0,5% de epinefrina (Articaina 40mgrs con epinefrina 0,005), previamente aplicando en la zona anestesia tópica. 2.- Se aisló de forma absoluta, los incisivos, utilizando dique de goma de látex puro (Dentaflux, 36 unidades, grosor 0,18mm, 15,2x15, 2cm). 3.- El acceso oclusal se llevó a cabo con alta velocidad con la fresa 330 de carburo de tungsteno a alta velocidad (Komet): H7314009 e irrigación abundante. 5.- La pulpa cameral se eliminó con micromotor con fresa redonda con cucharilla estéril a 10.000 rpm. El uso de Jeringa de agua/ aire fue usado durante todo el procedimiento. 6.- Una vez eliminada la pulpa cameral y localizados los conductos se procede a instrumentar estos con las limas, con la finalidad de estirpar el tejido pulpar radicular y el material orgánico. Con las limas se debe evitar la sobreinstrumentación y las ajustaremos a 2mm del ápice radiológicos (limas comprendidas entre la 25-50). 7.- Irrigación abundante con hipoclorito sódico al 2% para facilitar la salida del material orgánico. Debe irrigarse con suavidad sin presión excesiva para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos periapicales. 8.- Secado con puntas de papel. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 86 9.- Obturación del conducto con pasta iodofórmica formada por la mezcla de hidróxido de calcio puro, Kri-1 (fórmula magistral: p.clorofenol 2,025%, alconfor cristal 4,86%, mentol 1,25%, lanolina anhidra 6,50%, glicerina 4,6%, yodoformo clp 100g) y FORMOCRESOL (fórmula magistral: formol 40%:19%, cresol 35%, glicerina 25%, agua 21%) en proporciones 40, 40, 20 respectivamente. Introducimos la mezcla con la ayuda de limas, condensadores o jeringas a presión. Es importante ser cuidadosa con la utilización de los léntulos, debido a que por la estrechez y complejidad del conducto se puede producir su fractura. Una vez relleno el conducto, se condensó el material con una bolita de algodón (figura 15 b). 9.- Colocación de óxido de zinc-eugenol (IRM) en la cáma pulpar, seguidamente colocaremos una capita de ionómero de vidrio (VITREBOND), y por último la obturación de composite. 4.3.2 Procedimiento de exodoncia y la colocación de mantenedor de espacio fijo estético. Para el diagnóstico y decisión del tratamiento a realizar se tomó radiografía periapical preoperatoria con una película radiográfica DIGORA® para Windows 2.7., esta técnica se llevó a cabo siguiendo la técnica de paralelismo. (Figura 36). Figura 37: Radiolografía periapical preoperatoria. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 87 Confirmada la patología e indicada la exodoncia, se realizó el tratamiento con el siguiente procedimiento: 1.- Se anestesió con Ultracain con 0,5% de epinefrina (Articaina 40mgrs con epinefrina 0,005), previamente aplicando en la zona anestesia tópica. 2.- Forcepts infantil incisivos superiores 150S. 3.- Toma impresión con alginato, mandamos a laboratorio para la realización del mantenedor. 4.- Colocación del mantenedor con cemento (KETACEMT). (figura17 ab) 4.4. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. Se realizaron revisiones periódicas posteriores para llevar el seguimiento de los tratamientos. Se revisó a la semana, al mes, a los tres meses y cada seis meses hasta la erupción del permanente sucesor. Se valoró una serie de parámetros como cambio de coloración grisáceo o amarillento, flemón y fístula. Los pacientes que no acudieron a las revisiones pautadas fueron excluídos del estudio. Figura 38: a), b) y c) Seguimiento postoperatorio hasta la erupción del permanente . TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 88 Todas las revisiones se llevaron a cabo bajo condiciones estandarizadas a lo largo de todo el estudio por el mismo investigador, usando un espejo plano y sonda periodontal de la OMS, y película radiográfica. En cada revisión se realizó la exploración clínica y radiológica. El explorador revisó los formularios de evaluación el mismo día para determinar si los registros eran completos y precisos. 4.4.1. Monitorización clínica. La evaluación clínica se llevó a cabo a través de la anamnesis, la percusión de los incisivos tratados, la exploración visual y la palpación de los tejidos blandos valorando en caso de los incisivos tratados con pulpectomía la existencia de: 1) Dolor espontáneo o a la percusión, 2) Movilidad patológica del incisivo tratado, 3) Signos de inflamación, absceso o fistula en los tejidos blandos, 4) Presencia / ausencia de descalcificación en el incisivo sucesor, 5) Adelanto/retraso incisivo sucesor. Se consideró como fracaso clínico la presencia de a) Dolor, b) Inflamación, c) Movilidad, d) Fístula, e) Presencia de descalcificación en el incisivo sucesor, f) Alteración en cronología y secuencia eruptiva. En caso de los incisivos en los que se realizó la exodoncia, se colocó mantenedor de espacio estético fijo en aquellos pacientes que se consideró indicado, posteriormente en todos ellos se evaluó clínica y radiológicamente la pérdida de espacio hasta la erupción del incisivo sucesor, no observando pérdida en ninguno de los pacientes en los que se realizó la exodoncia. 4.4.2. Monitorización radiológica. Las radiografías se analizaron meticulosamente en el sistema informático radiográfico DIGORA® para Windows 2.7., para determinar si existía en el caso de los incisivos tratados con pulpectomía: 1) Persistencia o aumento de la radiolucidez apical graduada según el índica PAI (1. Estructuras periapicales normales; 2. Leves cambios en la estructura ósea; 3. Cambios en la estructura ósea y alguna pérdida mineral; 4. Periodontitis apical con área radiolúcida bien definida; 5. Periodontitis apical severa con signos de exacerbación), 2) Adelanto / retraso de la reabsorción radicular del incisivo TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 89 temporal, 3) Adelanto / retraso incisivo sucesor permanente con respecto a su contralateral. Entre los hallazgos radiográficos, consideramos como fracaso a) Aumento radiolucidez apical b) Adelanto/retraso reabsorción radicular c) Adelanto/retraso erupción del incisivo sucesor. Figura 39: aceptación del comité ético. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 96 - Tipo de traumatismos y número de dientes implicados El tipo de traumatismo más frecuente en nuestro estudio según observamos en la figura 43 fue la subluxación en 94 casos correspondiente a un 87%, seguido de la fractura de corona complicada y no complicada junto con la intrusión en el mismo porcentaje, 3,7%; los menos frecuentes son las luxaciones laterales o extrusivas leves con un porcentaje de 1,9%, 2 casos. Por otro lado, el diente más afectado según muestra la figura 44 fue el incisivo central superior derecho, la pieza 5.1, con un 51,8%, 56 casos, seguido del incisivo central superior izquierdo, la pieza 6.1, con un 45,4%, correspondiente a 49 casos. Sin embargo, los menos afectados, las piezas 5.2 y 6.2, ambos incisivos laterales superiores presentan porcentajes similares 1,9% y 1% respectivamente. Figura 43: gráfica que muestra los porcentajes de los tipos de traumatismos examinados en nuestro estudio (Subluxación, Luxación Lateral, Fractura corona complicada, Fractura corona no complicada e intrusión). TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 97 - Hallazgos clínicos post-trauma La mayoría delas piezas afectadas según muestra la figura 45 no sufrieron flemón y fístula, 89 casos, que representan un 82,4%, tampoco movilidad en un 96,2%, 104 casos, ni exposición pulpar 86%, 93 casos, ni desplazamiento 63%, 68 casos, ni dolor 67,6%, 73 casos, ni sangrado ni pérdida de espacio en un 87%, 99,5% 94 y 107 casos, respectivamente, sin embargo sí hubo cambio de coloración en un 67,6%, 73 casos, esto está en relación a que el tipo de traumatismo más frecuente en nuestro estudio fue la subluxación en un 87% ( figura 43). Figura 44: Gráfica que representa los dientes implicados en nuestro estudio. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 98 - Hallazgos radiológicos post-trauma Aunque 64 de nuestras piezas afectadas (figura 46) no presentaron necrosis (59,2%), 44 piezas sí que sufrieron este hallazgo 41,8%. Tampoco presentaron reabsorción radicular externa (75%), aumento del espacio periodontal (86%), reabsorción radicular con hueso alveolar sin patología (92,6%), reabsorción radicular interna (88,9%), obliteración pulpar y desaparición espacio periodontal (96,7%), sin embargo si obtuvimos ensachamiento del ligamento periodontal en 58 piezas (53,7%). Figura 45: Gráfica que representa los hallazgos clínicos de las piezas afectadas en el presente estudio. a) Flemón y fístula, b) Movilidad, c) Pérdida de espacio, d) Exposición pulpar, e) Desplazamiento, f) Color, g) Dolor, h) Sangrado. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 99 - Tratamiento de las piezas traumatizadas En porcentajes muy igualados, 39% y 38%, correspondiente a 42 y 41 casos, los tratamientos más realizados en nuestro estudio fueron: control clínico y radiológico, exodoncia/con o sin mantenedor, seguidos de la pulpectomía con un 21,2%. Esto se debe a que la edad más frecuente en nuestro estudio fueron los 5 años aproximadamente y a esta edad en muchos sujetos ya hay una reabsorción radicular fisiológica por el permanente; debido a ésto nuestro tratamiento más frecuente ha sido la exodoncia/con o sin mantenedor seguido del control clínico y radiológico (figura 47). Figura 46: Gráfica que representa los hallazgos radiológicos de las piezas afectadas en nuestro estudio. a) Necrosis; b) RRE: reabsorción radicular externa; c) Ensanchamiento ligamento periodontal; d) Aumento espacio periodontal; e) RR: reabsorción radicular con hueso sin patología; RRI: reabsorción radicular interna; f) Obliteración pulpar; g) Desaparición ligamento periodontal. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 100 - Hallazgos clínicos posttratamiento Tal y como observamos en la figura 48, ningún hallazgo clínico resultó ser relevante en la monitorización, no hubo flemón/fístula (98,9%), tampoco hubo movilidad (98,4%), y por ende tampoco pérdida prematura (98,9%). Sin embargo, si obtuvimos un cambio de coloración en el 98% de lo casos. De los 4 casos de intrusión presentes en nuestro estudio en los que se decidió esperar la reerupción, no la obtuvimos en el 98,9%, y tampoco la revascularización en el mismo porcentaje. Figura 47: gráfica que representa los porcentrajes de los tratamientos realizados en nuestro estudio. CONTROL CCO Y RX: control clínico y radiológico; EXO/MANT: exodoncia/mantenedor; PULPECT/OBT: pulpectomía/obturación; OBT: obturación; ESP REERUP: esperar reerupción. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 101 - Hallazgos radiológicos posttratamiento Como observamos en la figura 49, tampoco obtuvimos ningún hallazgo radiológico posttratamiento, reabsorción radicular prematura (96,7%), necrosis (95,1%), Figura 48: gráfica que representa los hallazgos clínicos posttratamiento observados en nuestro estudio. a) Flemón/fístula. b) Movilidad. c) Color. d) Pérdida prematura. e) No reerupción. f) Revascularización. Figura 49: gráfica que representa los hallazgos radiológicos posttratamiento examinados en nuestro estudio. a) Reabsorción radicular (RR) prematura. b) Necrosis. c) Reabsorción radicular externa (RRE). d) Obliteración. e) Reabsorción radicular internar (RRI). f) Anquilosis. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 102 reabsorción radicular externa (98,4%), obliteración (98,9%), reabsorción radicular interna (99,5%) y anquilosis (99,5%). - Evolución de las piezas traumatizadas hasta la erupción del permanente Al evaluar los tratamientos efectuados en las 108 piezas afectadas en nuestro estudio, el 90% (figura 50), es decir, 97 casos evolucionaron favorablemente hasta la erupción del permanente. Sin embargo, en el 10% de los casos restantes se tuvo que reintervenir. Se realizó exodoncia y colocación de mantenedor en el 4,6%, además en el 1% observamos una reabsorción radicular prematura. En el 2,5% se procedió a la realización de la pulpectomía y en mismo porcentaje se procedió a la realización de un mantenedor, ésto último fueron 2 casos de sujetos que sufrieron una avulsión a lo largo de la evolución desde el tratamiento del primer traumatismo hasta la erupción del permanente. Figura 50: Gráfica que representa la evolución de los tratamientos realizados en las piezas afectadas hasta la erupción del permanente. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 103 - Patología en el permanente Al evaluar la patología en el permanente, solamente estudiamos las variables adelanto, retraso de la erupción y malformación en el diente permanente sucesor. La patología más frecuente observada en nuestro estudio como se observa en la figura 51, fue el adelanto en la erupción del permanente en un 63,8%, equivalente a 69 casos, retraso en un 35,2% y malformación sólo se observó un único caso. 5.3. Diferencias en las distribuciones y frecuencias por sexos. En cuanto a la frecuencia del traumatismo en función del sexo observamos que en el sexo masculino, el periodo de edad en el que se producen más traumatismos es entre 3 y 5 años mientras que en el sexo femenino este período se postpone a 5-6 años (Figura 52). Figura 51: Gráfica que representa la patología en el permanente. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 104 En cuanto a la frecuencia del tiempo transcurrido en función del sexo, mientras que los niños acuden al odontopediatra con un porcentaje del 36,5% el primer mes tras el traumatismo, seguido por un 18,3% a los 11 meses posteriores, en el sexo femenino ocurre justamente lo contrario, acuden en un 23,9% a los 11 meses seguido del 17,9% el primer mes (Figura 53). Figura 52: Gráfica que representa la edad según sexo. a) Sexo masculino; b) Sexo femenino. Figura 53: Gráfica que representa el tiempo transcurrido según sexo. a) Sexo masculino; b) Sexo femenino. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 105 En cuanto al tipo de traumatismo en función del sexo, según observamos en la figura 54, en ambos sexos el tipo de traumatismo más frecuente es la subluxación, siendo en un 50,4% para el sexo masculino, y en un 59,7% en el sexo femenino. El traumatismo menos frecuente en el sexo masculino según dicha figura fue la fractura de corona no complicada, mientras que en el sexo femenino fue la extrusión. En cuanto a la frecuencia del número de dientes implicados en función del sexo con respecto al sexo, según se observa en la figura 55 y al igual que el tipo de traumatismo, en ambos sexos el diente más afectado fue la pieza 5.1. a) Figura 54: Gráfica que representa el tipo de traumatismo con respecto al sexo. a) Sexo masculino. b) Sexo femenino. a) Figura 55: Gráfica que representa el diente implicado con respecto al sexo. a) Sexo masculino. b) Sexo femenino. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 112 Figura 62: Gráfico que representa Norma Q-Q para las variables radiológicas presentes. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 113 Figura 63: Gráfico que representa Normal Q-Q para las variables tratamiento presentes. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 114 Figura 64: Gráfico que representa Normal Q-Q para las variables posttratamiento presentes. Figura 65: Gráfico que representa Normal Q-Q para las variables radiológicas posttratamiento presentes. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 115 Figura 65: Gráfico que representa Normal Q-Q para la evolución. Figura 66: Gráfico que representa Normal Q-Q para la variable patología en el permanente. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 116 5.4.2. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a los parámetros clínicos Con respecto a las distintas franjas de edad analizadas en el presente trabajo, para la muentra total no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a realizar pulpectomía o exodoncia, con una p=0.120. Al igual que ambos sexos, para los hombres tampoco existieron diferencias estadísticamente significativas (p=0,118) en cuanto a la realización de un tratamiento u otro, es decir entre hacer pulpectomía para mantener la pieza o por lo contrario hacer exodoncia. Para las mujeres, al igual que los hombres y la muestra total, tampocose hayaron diferencias estadísticamente significativas para las distintas edades (p=0,355). En cuanto al tiempo transcurrido, tanto en hombres como mujeres hay diferencia estadísticamente significativa, hombres (p<0,015) y mujeres (p<0,001) ya que el tiempo transcurrido es una variable crucial para la realización de la pulpectomía o la extracción del diente traumatizado. Para el tipo de traumatismo, en hombres existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de tratamiento realizado en relación al tipo de traumatismo sufrido (p<0,001), mientras que en mujeres no existen (p=0,239). Esto nos puede hacer pensar que los niños suelen sufrir por su forma de actuar, jugar y relacionarse unos tipos de traumatismos distintos a las niñas. Para la muestra total, sin embargo al analizar el tipo de traumatismol igual que los hombres, sí que se obtuvieron diferencia significativa al realizar la extracción versus la pulpectomía, obteniendo una p <0,001 ya que hay traumatismos en los que aleatoriamente podemos realizar pulpectomía o exodoncia pero sin embargo, hay otros en los que únicamente el tratamiendo recomendado será la exodoncia. Existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de tratamiento realizado ante la presencia o no de flemón/fístula en ambos sexos, ya que este signo es determinante para realizar la exodoncia frente a la pulpectomía independientemente del sexo, teniendo en hombres una p<0,001 y en mujeres p<0,001. Para la muestra total al igual que para ambos sexos también es estadísticamente significativa (p<0,001). TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 117 Del mismo modo, la movilidad es también un signo que determina el tratamiento siendo en ambos sexos significativas, hombres (p= 0,085) y mujeres (p= 0,366). Este signo para la muestra total, al analizarla, debido a la poca muestra registrada en nuestro estudio de piezas con movilidad, obtuvimos un resultado de no significativo, p=0,22, sin embargo en la práctica clínica dependiendo del grado de movilidad sí que es determinante, cuando tenemos una movilidad tipo I, podemos plantearnos incluso el hacer la pulpectomía, sin embargo cuando la movilidad es grado II o III, el único tratamiento planteable es la exodoncia. Con respecto a la exposición pulpar, al igual que el sangrado, para los hombres sí existe diferencia significativa al realizar la pulpectomía o la exodoncia cuando existe exposición pulpar o sangrado (p= 0,050), (p<0,010), mientras que en las mujeres no (p= 0,276), (p=0,079) respectivamente. Podemos adelantarnos a decir, que en hombres, por participar en juegos más peligrosos que las mujeres, suelen padecer traumatismos tipos de tejidos duros mientras que en las mujeres, suelen sufrir traumatismos del tejido periodontal. Del mismo modo, se realizó un tipo de tratamiento más que el otro de un modo estadísticamente significativo en relación a la presencia o ausencia de desplazamiento en la pieza, siendo en hombres no estadísticamente significativo (p=0,757) ya que tienden a padecer más traumatismos de tejidos duros, mientras que en las mujeres sí que lo es (p>0,004), ya que tienden a sufrir más traumatismos de tejidos blandos. Para la muestra total, el signo de exposición pulpar no es estadísticamente significativo en nuestro estudio (p=0,95), mientras que el sangrado en la muestra total sí que fue significativo a la hora de decidir realizar un tratamiento u otro (p<0,001). La variable clínica desplazamiento en nuestra muestra total, no fue significativa para realizar extracción frente a pulpectomía, obteniendo una p=0.215, no significativa. El dolor, no es una variable que en función del sexo se haga la extirpación pulpar o la extracción de la pieza, es por ello que en ambos sexos, hombres y mujeres no es significativa (p=0,795, p= 0,776) respectivamente. En la muestra total de nuestro estudio tampoco lo fue. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 118 Al analizar la variable estadística perdida de espacio, no hubo diferencias significativas en ninguno de los sexos, hombres (p=1,0) y mujeres (p=0, 652), al realizar un tratamiento u otro, ya que cuando se realiza la pulpectomía es evidente que no hay pérdida de espacio, ya que el diente temporal es el mejor mantenedor que existe, y en los casos que se colocó mantenedor tampoco hubo pérdida. 5.4.3. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a los parámetros radiográficos La radiolucidez apical/necrosis, es un signo radiológico que va a determinar el tratamiento independientemente del sexo siendo por tanto estadísticamente significativa tanto en la muestra total (p<0.001) como en ambos sexos, hombres (p<0,001) y mujeres (p<0,001) La reabsorción radicular externa, también fue una variable que determinó el tratamiento independientemente del sexo, ya que es una contraindicación para hacer la pulpectomía, es por ello que en todas las piezas traumatizadas en las que esté presente, el tratamiento ideal es la exodoncia y mantenedor. Por tanto evidentemente en ambos sexos es estadísticamente significativo, hombres (p<0.001) y mujeres (p<0.001). El aumento del espacio periodontal es estadísticamente significativo en el sexo masculino (p<0.028) frente al sexo femenino que al igual que en la muestra total no lo es (p=0.525), (p=0.235) respectivamente. En la reabsorción radicular con hueso alveolar sin patología, obtuvimos una significancia estadística en el sexo masculino con una p< 0,032 al igual que en la muestra total p<0.003, mientras que en el sexo femenino no hubo significancia estadística, con una p= 0,106, sin embargo, la reabsorción radicular interna, al igual que la externa, es una variable que va a determinar el tratamiento independientemente del sexo, ya que siempre que esté presente hay que realizar la exodoncia de la pieza traumatizada, es por ello, que en ambos, sexos fue estadísticamente significativa, hombres (p<0,001) mujeres (p<0,001). TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 119 Las piezas que presentaban obliteración pulpar en nuestro estudio, no fue significativo el realizar pulpectomía en comparación con la exodoncia, p=0.477, ya que el hecho que aparezca obliteración, la única opción de tratamiento es la exodoncia. 5.4.4. Exodoncia Vs pulpectomía en relación a las variables clínicas posttratamiento Al analizar estadísticamente los datos clínicos posttratamiento como es el flemón/fístula, no hay diferencias con respecto al sexo el haber hecho un tratamiento u otro, es decir, el haber hecho pulpectomía o exodoncia, teniendo en hombres una p=0,465 y en niñas una p= 0,526. Tampoco obtuvimos significancia estadística ni en hombres (p=1.0) ni en mujeres (p= 0.366), al analizar si hubo pérdida prematura en los dientes traumatizados tras ser tratados con exodoncia y mantenedor o pulpectomía. Al analizar estadísticamente un tratamiento y otro en cuanto a la patología en el diente permanente tras hacer la pulpectomía o exodoncia no existieron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos de mujeres ni hombres siendo en hombres (p= 0,106) y mujeres (p= 0,194). En cuanto a la muestra total, nose eron ninguna patología con respecto a la pieza permanente (adelanto de la erupción, retraso o malformación de la pieza permanente) cuando se comparó el tratamiento de pulpectomía con la exodoncia y mantenedor obteniendo los siguientes valores de p en relación a la posibilidad de adelanto en la secuencia eruptiva del sucesor permanente (p=0,107), para el retraso de la erupción erupctiva del sucesor permanente (p=0,320), y para la malformación de la forma o estructura de la pieza permanente (p=0,324). En función del sexo al estudiar estadísticamente la variable adelanto en la erupción de la pieza permanente tras el traumatismo en la pieza temporal, obtuvimos una p= 0,078 en hombres y una p<0.091 en mujeres, siendo no estadísticamente significativo en ninguno de los sexos. Con respecto a la variable malformación en la pieza permanente, no hemos obtenido diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) al realizar pulpectomía o exodoncia y TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 120 mantenedor en la pieza temporal, ya que el tipo de tratamiento puede influir en la erupción en sí, ya sea adelanto o retraso, pero no con la malformación, ésta última está más relacionada con el tipo de traumatismo que con el tipo de tratamiento. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 121 VI.- DISCUSIÓN TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 128 1. La edad más frecuente en nuestra muestra fue los 5 años correspondiendo a un 29,6%, afectándose más el sexo masculino con un 62,9%, y siendo la pieza más afectada la 5.1 (51,8%). 2. El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la visita al odontopediatra, fue de 1 mes, 29,6%, en porcentajes similares acudieron a los 11 meses, y en la franja entre los 7-10 meses sólo acudió un niño, 0,5%. 3. El traumatismo más frecuente en nuestro trabajo de investigación fue la subluxación correspondiendo a un 87%. En cuanto a los tratamientos más frecuentes realizados fueron el control clínico y radiológico (39%), la exodoncia más la colocación del mantenedor de espacio en el caso de necesitarlo (38%) y la pulpectomía (21,2%), los cuáles se hicieron de forma aleatoria pero teniendo en cuenta evidentemente la radiolucidez apical. 4. Con respecto a la patología clínica más frecuente encontrada en nuestro estudio, observamos cambio de coloración en un 67,6%. Esto puede deberse a que el tipo de traumatismo más frecuente observado en nuestro estudio fue la subluxación en un 87% y el tiempo transcurrido hasta la exploración y diagnóstico fue de 1 mes. Este tipo de trauma es muy frecuente que se acompañe posteriormente de necrosis y por tanto de un cambio de coloración. En cuanto a la patología radiológica más frecuente fue el ensanchamiento periodontal en 58 casos. 5. No obtuvimos pérdida de espacio en los casos en los que se colocó mantenedor ya que previamente antes de colocarlo estudiamos todas las variables (edad, tiempo previsto hasta la erupción, existencia o no de espacios compensadores, tipo de escalón distal etc.) que pudieran influir en la pérdida de espacio. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 129 6. En la evolución a largo plazo hasta la erupción del diente permanente, en el 90% de nuestros casos no identificamos signos y síntomas de fracaso clínico y radiológicos del diente temporal traumatizado, tras realizar pulpectomía o exodoncia/mantenedor de espacio fijo estético. Sin embargo obtuvimos fracaso en 6 casos en los que se realizó la pulpectomía en los cuáles tuvimos que proceder a la exodoncia más el mantenedor de espacio fijo estético, en 2 casos en los que en un principio sólo se decidió hacer el control clínico y radiológicos tuvimos que proceder a la pulpectomía y otros 2 casos tuvimos que colocar mantenedor solamente, ésto fue porque el paciente volvió a tener un traumatismo, avulsión. 7. Al estudiar la variable patología en el permanente sucesor entre hacer pulpectomía y exodoncia en la pieza temporal, no se encontró diferencia significativa (p>0.05) en la exfoliación y recambio de los dientes temporales, malposiciones y/o ectopias en su evaluación a largo plazo, sólo obtuvimos un adelanto de la erupción en el 63,8%. 8. No observamos alteraciones en la calcificación/maduración o hipoplasia del diente permanente sucesor del temporal tratado con pulpectomía o exodoncia más mantenedor de espacio fijo estético, sólo obtuvimos un caso de malformación (1%). 9. El problema de este estudio es que la muestra entre las piezas que se realizó pulpectomía y exodoncia es muy diferente en número, de todas formas pensamos que no existe mejor mantenedor que la propia pieza, por lo tanto aunque sea un procedimiento complejo siempre que podamos hacer la pulpectomía es el tratamiento ideal y menos agresivo para el paciente y por supuesto el más conservador. TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 130 VIII. BIBILIOGRAFÍA TRAUMATISMOS EN DENTICIÓN TEMPORAL. REPERCUSIÓN EN SU SUCESOR PERMANENTE Mª Dolores Huertas López 131 1. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3ed. St Louis: Mosby; 1994.p.198-219. 2. 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