Conexión y desconexión de los aditamentos protésicos. ¿Cómo afectan a tejidos blandos y duros?

Conexión y desconexión de los aditamentos protésicos. ¿Cómo afectan a tejidos blandos y duros? Connection and disconnection of the prosthetic abutments. How do they affect soft and hard tissues? Máster médico-quirúrgico e integral TRABAJO FIN DE MÁSTER Rosa María Sevilla García Tutor: Dr. José Vicente Ríos Santos Cotutora: Dra. Blanca Ríos Carrasco D/Dña. (Apellidos y Nombre) Rosa María Sevilla García con DNI 32094843-E alumno/a del Máster Oficial Médico quirúrgico e integral De la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Máster titulado: Conexión y desconexión de los aditamentos protésicos. ¿Cómo afectan a tejidos blandos y duros? / Connection and disconnection of the prosthetic abutments. How do they affect soft and hard tissues? DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 25 de mayo de 2020. Fdo: Rosa María Sevilla García FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA.______JOSÉ VICENTE RÍOS SANTOS__________________________, PROFESOR/A _______TITULAR______ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE _______ESTOMATOLOGÍA__________, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA MÉDICOQUIRÚRGICA E INTEGRAL Y DR./DRA._________BLANCA RÍOS CARRASCO_________, PROFESOR/A ___ASOCIADA SUSTITUTA INTERINA___ ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE _____ESTOMATOLOGÍA______, COMO COTUTOR/A DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER. CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “CONEXIÓN Y DESCONEXIÓN DE LOS ADITAMENTOS PROTÉSICOS. ¿CÓMO AFECTAN A TEJIDOS BLANDOS Y DUROS?” HA SIDO REALIZADO POR DOÑA ROSA MARÍA SEVILLA GARCÍA BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE MÁSTER OFICIAL. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 25 DE MAYO DE 2020. DR. J. V. RÍOS DRA. B. RÍOS TUTOR COTUTORA A mis padres, por creer siempre en mí y apoyarme de forma incondicional. A mis compañeros de máster, por haber sido una gran familia en tan poco tiempo. A mi tutor y cotutora por la ayuda en la elaboración de este trabajo en tiempos de confinamiento. RESUMEN La implantología busca continuamente actualizarse para ir optimizando sus resultados a través de pequeñas mejoras como el empleo de técnicas mínimamente invasivas. Los objetivos en investigación han evolucionado desde la búsqueda de la máxima supervivencia del implante a la óptima conservación de los tejidos periimplantarios duros y blandos. La optimización de los resultados clínicos se realiza a través de pequeños avances en el tiempo. Tras este objetivo surgió la filosofía “One-abutment at one-time”, en la que se busca una estabilización de los tejidos duros y blandos mediante la colocación de un pilar definitivo tras la cirugía del implante sin volver a ser desconectado. De este modo se busca frenar la migración apical de los tejidos blandos periimplantarios que consecuentemente provocan reabsorción del hueso del margen periimplantario. Esta tendencia surge con el fin de buscar para los pacientes los mejores resultados estéticos y estables en el tiempo. En la siguiente revisión de la bibliografía se habla de los cambios que se producen en los tejidos duros y blandos de alrededor de los implantes con pilar definitivo, planteado como una alternativa al protocolo convencional con la colocación de pilares provisionales. ABSTRACT Implantology continuously seeks to update itself to optimize its results through small improvements such as the use of minimally invasive techniques. Research objectives have evolved from the search for maximum implant survival to optimal conservation of periimplant hard and soft tissues. Optimization of clinical results is done through small advances over time. Following this objective arose the "One-abutment at one-time" philosophy, which seeks to stabilize hard and soft tissues by placing a definitive abutment after implant surgery without being disconnected again. In this way, the aim is to slow down apical migration of peri-implant soft tissues, which consequently causes reabsorption of the bone from periimplant margin. This trend arises in order to seek the best aesthetic and stable results over time for patients. The following review of the literature discusses the changes that occur in hard and soft tissues around implants with a definitive abutment, proposed as an alternative to conventional protocol with the placement of provisional abutments. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 1. Integración del implante con el hueso. 2 2. Integración del implante con la encía. 3 2.1. El concepto de anchura biológica. 3 3. GAP: la existencia de un infiltrado inflamatorio. 4 3.1. Soluciones al GAP. 4 4. Protocolo para la restauración de un implante. 6 4.1. El protocolo clásico estándar. 6 4.2. El protocolo “One-abutment at one-time”. 6 2. OBJETIVOS 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS 9 4. RESULTADOS 12 5. DISCUSIÓN 17 1. Filosofía “One-abutment at one-time”. 17 2. Descripción de la técnica “One time”. 18 3. Cambios en los tejidos duros. 21 4. Cambios en los tejidos blandos. 24 5. Complicaciones y objeciones de la técnica “One time”. 26 6. CONCLUSIONES 27 7. BIBLIOGRAFÍA 28 8. ANEXO I 30 1 1. INTRODUCCIÓN Hoy en día reponer las ausencias dentarias mediante implantes es una solución que cada vez es más demandada por la sociedad debido a sus numerosas ventajas frente a otras opciones terapéuticas. El concepto de la implantología se encuentra respaldado por una amplia evidencia científica que lleva más de 40 años desde que Brånemark, quien estableció el protocolo clásico de la implantología, la definió 1. La terapia implantológica ha evolucionado desde una perspectiva únicamente funcional en los 80, por una función protésica en los 90, a una terapia biológica en los 2000 que no solo busca recobrar la función de los tejidos duros y blandos sino también conseguir mantener una estabilidad y estética a largo plazo2. Es por ello que en los últimos años se han desarrollado diferentes protocolos sobre la cirugía de implantes acortando los tiempos, mejorando los resultados estéticos y mecánicos, así como diferentes diseños de los implantes 3. De este modo se han ido desarrollando implantes con distintas características de superficie, longitud, forma, etc. Cada una de estas características han sido estudiadas para evaluar cómo pueden influir sobre los tejidos duros a nivel del hueso marginal crestal (también llamado “Marginal Bone Level”, conocido por sus siglas en inglés MBL) y a nivel de los tejidos blandos periimplantarios, y por lo tanto a cómo afectan en el éxito del implante a largo plazo4,5. Surgieron por ejemplo implantes con conexión cónica que mejoraron la preservación del nivel óseo marginal en comparación con los de conexión hexagonal. Se crearon también implantes con diferentes diseños macroscópicos y materiales, con pilares metal-cerámicos (titanio, zirconio), con microsurcos o microcanales sobre la superficie, etc, todos buscando una mejora en la unión de los tejidos a la superficie del implante para conseguir una mayor estabilidad. Realmente ningún diseño demostró superioridad para mantener el nivel óseo marginal a largo plazo. Es por ello, que para algunos autores como Laurell et al , muchos de estos cambios pueden no tener significancia clínica alguna y por lo tanto ser irrelevantes 6. En definitiva la mayoría de estos beneficios deben seguir bajo investigación 7. En resumen, el principal objetivo de todas estas nuevas corrientes es conseguir la máxima integración del diente en las estructuras bucales, buscando el mayor asemeje a la relación del diente natural con el medio oral. 2 1. Integración del implante con el hueso. A la relación establecida entre el implante y el hueso se le conoce como “bone implant contact” o BIC por sus siglas en inglés. Este contacto es esencial para que se garantice la estabilidad e integración del implante en el medio oral. Al insertar un implante en el hueso se desencadena un proceso de remodelación para dar como resultado la osteointegración del implante. En este procedimiento existe una respuesta biológica natural del hueso que resulta en la pérdida de ciertos milímetros óseos alrededor del implante. Según los criterios clásicos de Albrektsson en 1986 estableció que esta pérdida ósea es de 1.5 mm en el primer año del implante y de 0.2 mm en los sucesivos años posteriores8. A diferencia de la pérdida ósea debido a procesos patológicos, esta remodelación es un proceso fisiológico del propio cuerpo, quien busca alcanzar una relación con el implante similar a la del diente natural, es decir busca establecer un ancho biológico9. Detectar y evaluar estos cambios es esencial para establecer la supervivencia de un implante a largo plazo. Para ello es necesario contar con medios radiográficos, generalmente mediante radiografías periapicales de la zona del implante en cuestión. Son medidos los cambios verticales de la cresta ósea a mesial y distal del implante. Recientemente la incorporación de análisis mediante CBCT suponen una gran ventaja puesto que al proporcionar una imagen en 3D se pueden evaluar también los cambios ocurridos en la superficie vestibular y lingual, así como la profundidad y anchura, definiendo la morfología del hueso crestal. Estas detecciones son llevadas a cabo en el momento de la inserción del implante, seguida de sucesivos controles posteriores para ir evaluando los cambios ocurridos a nivel del MBL 10. Figura 1.Radiografías periapicales evaluando el contacto hueso-implante con 50% (a), 75% (b) y 100% (c)11. 3 2. Integración del implante con la encía Para mejor la integración de los tejidos blandos con el implante se busca establecer una relación con el mayor asemeje a la unión diente-encía. La relación implante-tejidos blandos se forma de manera gradual a partir de un coágulo creado tras la cirugía de inserción del implante. Este coágulo pasa a ser tejido de granulación, en el cual sus células irán madurando y diferenciándose hasta formar una barrera epitelial y tejido conectivo 12. Berglundh y Lindhe en 1966 definieron la mucosa periimplantaria como la dimensión de los tejidos blandos de alrededor de los implantes y consiste en una barrera de epitelio y tejido conectivo de 2 a 3 mm que se extiende desde el epitelio de unión hasta la cresta ósea 13. 2.1. El concepto de anchura biológica Alrededor de los implantes al madurar el coágulo y formar el epitelio y tejido conectivo busca ir conformando a su vez un espacio o ancho biológico. La anchura biológica es el espacio conformado en el surco entre un implante y la encía de alrededor que comprende el epitelio de unión y las fibras de la inserción conectiva. Definido por Gargiulo, Went y Orban en 1961 lo establecen en 2,04 mm, resultante de la suma de la anchura media del epitelio de unión 0,97 mm y de la inserción del conectivo 1,07 mm. Se calcula mediante un sondaje del surco gingival 14. Durante su formación existe una reabsorción y remodelación del hueso crestal consecuentemente. En esta remodelación se crea el espacio de las nuevas fibras supracrestales que se fijaran al implante provocando el sellado biológico de los tejidos blandos. Este sellado es muy importante puesto que actúa protegiendo contra los agentes biológicos y mecánicos externos. Cualquier alteración que invada este espacio a nivel del tejido conectivo induce una respuesta también a nivel de la cresta ósea provocando su reabsorción 15. Respetar este espacio biológico alrededor de los implantes es vital para establecer la estabilidad de los tejidos periimplantarios a largo plazo 16. Figura 2. Ilustración que representa el ancho biológico17. 10 Las palabras claves empleadas para la realización de las estrategias de búsqueda fueron: "one abutment-one time", “definitive abutment”, “provisional abutment”, "dental implantabutment design", "healing abutment", "abutment reconnection", dental implant*, oral implant*. En la primera búsqueda se obtuvieron 1775 artículos, una vez aplicados los filtros “últimos 10 años”, “español/inglés”, “metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado” y “humanos” se quedaron en 187 resultados. De estos artículos se seleccionaron 40 por título, y tras la lectura del resumen y descartar los que no se ajustaban a los criterios de inclusión y exclusión se escogieron 12. Por otra parte, fueron seleccionados otros dos artículos mediante búsqueda manual, en base a la bibliografía de algunos de los artículos seleccionados, para complementar los resultados y añadir información de interés, sin dejar de cumplir los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión y exclusión empleados fueron:  Criterios de inclusión: o Seguimiento radiográfico de MBL mínimo de 12 meses. o Al menos 3 cambios del pilar provisional (PA).  Criterios de exclusión: o Los estudios que no comparen con un grupo control. o Seguimiento inferior a 12 meses. o Menos de tres cambios del pilar provisional. 11 Estrategia de búsqueda "one abutment-one time" OR "dental implant-abutment design" OR (("definitive" OR "provisional") abutment) OR ("healing abutment" OR "abutment reconnection") AND (dental implant* OR oral implant*) Sin filtrar 1775 Metaanálisis, RS y ECA 213 Inglés/ español 213 Humanos 206 Últimos 10 años 187 Total seleccionados 12 Revisiones sistemáticas: 1 Metanálisis: 4 Estudios controlados aleatorizados: 7 "one abutment-one time" OR "dental implant-abutment design" OR (("definitive" OR "provisional") abutment) OR ("healing abutment" OR "abutment reconnection") AND (dental implant* OR oral implant*) N= 1775 N= 1775 Búsqueda en Pubmed Seleccionados para su lectura completa N= 12 Búsqueda manual Aplicando filtros N= 187 Selección final para la confección de esta revisión bibliográfica. N= 13 Seleccionados por título N=40 Seleccionados para su lectura completa N= 1 12 4. RESULTADOS Autor/ Año Tipo de estudio Objetivo Material y método Resultados Conclusiones MA Atieh et al36. (2017) Meta- Análisis (MA) Revisión Sistemát ica (RS) Examinar los cambios de los tejidos blandos, nivel óseo marginal, complicaciones, y tasa de fracaso con el uso de pilar definitivo (DA) y pilar provisional (PA). Se realizó una búsqueda electrónica en Medline, EMBASE y Cochrane. Se empleó la herramienta para establecer el riesgo de sesgos según Cochrane para seleccionar los estudios y metanálisis. Se incluyeron siete ensayos clínicos con un total de 262 participantes. Mejor nivel óseo para los pilares definitivos (DA). No diferencias en cambios a nivel de los tejidos blandos, complicaciones o fracasos. DA es una alternativa viable a PA. Los cambios favorables del nivel óseo marginal periimplantario con DA deben ser valorados con cautela ya que su significancia clínica es todavía incierta. Qingqing Wang et al27. (2017) MA RS Revisión que compara clínica y radiográficamen te los cambios en el tejido periimplantario, empleando pilares one-time y pilares provisionales con cambio de plataforma. Búsqueda en Pubmed, Embase y Web of Science. Seleccionados 8 artículos de acuerdo a los criterios de inclusión/exclusión. Estudiaban los cambios óseos y de los tejidos blandos periimplantarios (mm), profundidad de sondaje (mm) y complicaciones postquirúrgicas. El grupo que empleó one-time mostró valores para pilares one-time y para pilares provisionales respectivamente: pérdida ósea vertical (0.41 /3.23) a los 6 meses, (1.51/14.81) a los 12 meses, (2.47/2.47) a los 3 años, los cambios de los tejidos blandos (0.21/0.23). Debido a la menor reabsorción ósea y a los cambios favorables en los tejidos blandos este metanálisis mostró mejores resultados con el protocolo oneabutment at onetime para los implantes con cambio de plataforma. M Tallarico et al 37. (2018) MA RS Evaluar si la conexión y desconexión de los pilares provoca algún impacto en la reabsorción ósea periimplantaria y en la cicatrización de los tejidos blandos. Búsquedas electrónicas y manuales de artículos en inglés hasta marzo del 2017 que comparen cambios al emplear PA o DA a nivel del MBL, cicatrización de tejidos blandos y tasa de fracaso de los implante tras un año en función. Un total de 14 artículos fueron analizados (994 implantes) Los cambios en MBL fueron menores con DA (0.279 mm; P=000). A nivel de los tejidos blandos hubo una mayor recesión gingival a nivel vestibular con los pilares provisionales (0.198 mm). La repetida conexión y desconexión de los pilares incrementó considerablemente la reabsorción ósea marginal y la recesión de la encía vestibular. Se necesitan estudios futuros para confirmar estos resultados. JG de Carvalh o Barbara et al38. (2019) MA RS Determinar el porcentaje de éxito, las complicaciones y la pérdida ósea marginal de los implantes restaurados con DA y con PA. Búsquedas en enero del 2018 en PubMed/MEDLINE, Cochrane, Web of Science. Estudios de al menos 12 meses que evaluasen la tasa de éxito, estética, complicaciones y cambios de MBL. Total de 5 artículos. Menor MBL (-0.32 mm) en implantes con DA seguimiento de 12-18 meses y de 3 años (- 0.33mm). No hubo diferencia al comparar la tasa de éxito, complicaciones o profundidad de sondaje. Reducir el número de cambio del pilar contribuye a una menor pérdida ósea marginal. Elevada tasa de éxito de los implantes tanto para ambos grupos. 13 V Perrotti et al39. (2019) RS Revisión acerca del efecto sobre el nivel óseo del margen periimplantario de la repetida desconexión y reconexión de pilares, así como de su relevancia clínica. Artículos en inglés de 2009- 2019 en MEDLINE, Cochrane, PubMed que comparasen efectos sobre los tejidos periimplantarios al emplear DA frente a PA. Excluye implantes que sigan protocolos inmediato postextracción. Un total de 4 estudios fueron incluidos con gran heterogeneidad de datos, lo cual limitó establecer una comparación entre ellos. Únicamente se comparó el nivel óseo marginal periimplantario en el empleo de DA al comparar con PA. Implantes con Onetime tienden a reducir MBL. Disminuir el número de desconexiones del pilar provisional minimiza la disrupción de los tejidos periimplantarios. Sin embargo su relevancia clínica no es concluyente. L Canullo et al40. (2010) Ensayo Cínico Aleatori zado (ECA) Evaluar la influencia de la restauración protésica del implante sobre la pérdida ósea marginal empleando pilares definitivos frente a pilares provisionales. 32 pacientes con implantes postextracción sobre los premolares del maxilar recibieron PA (10) o PD (15). Controles radiográficos sobre el cambio óseo vertical periimplantario y sobre la densidad ósea durante 3 años. Evaluación: índice de placa, índice de sangrado, profundidad de sondaje. Resultados significativos en los cambios MBL para PA: 0.36 mm en T1, 0.43 mm T2, 0.55 mm T3. Resultados para DA: 0.35 mm en T1, 0.33 mm T2, 0.34 mm T3. Hueso hipercondensado alrededor de DA a los tres años. No diferencias significativas para los cambios en los tejidos blandos. Tasa de éxito del 100% a los 3 años para ambos grupos. El concepto “onetime” mantiene el hueso marginal periimplantario en combinación con implantes inmediatos postextracción con cambio de plataforma. Sin embargo la diferencia de 0.2 mm para DA puede no tener ninguna repercusión clínica. T Grandi et al20. (2012) ECA Establecer la reabsorción ósea alrededor de los implantes inmediatos empleando pilares definitivos frente a pilares provisionales individualizados. Un total de 28 pacientes con pilares con cambio de plataforma, un grupo provisionales (PA) y otro grupo definitivo (DA). El nivel óseo periimplantario fue medido tras la cirugía, a los 6 y a los 12 meses. No hubo ningún fracaso de implante. El nivel óseo marginal periimplantario para el grupo PA: 0.359 mm a los 6 meses, 0.435 a los 12 meses. En el grupo DA: 0.065 mm a los 6 meses y de 0.094 mm a los 12 meses. Reducción de la reabsorción ósea periimplantaria para los pilares definitivos. Sin embargo la diferencia de 0.3 mm puede no tener relevancia clínica. T Grandi et al41. (2014) ECA Estudio que compara en implantes inmediatos post-extracción la colocación de PA frente a DA en 12 meses tras la inserción del implante. Seleccionados 28 pacientes para implante unitario en área entre 2ºPM, aleatorizados con PA o DA. Se examinó al año la tasa de éxito, complicaciones y cambios del nivel óseo marginal mediante radiografía periapical. 12 pacientes con DA y 13 con PA. A los 12 meses de seguimiento tras la carga: ningún implante falló, ni hubo complicaciones, los cambios en el nivel óseo periimplantarios fueron de 0.11 mm para DA y de 0.58 mm para PA. Diferencia media 0.48 mm. La colocación de DA resultó en 0,5 mm más de nivel óseo marginal. Con “one time” los márgenes de la restauración deben ser más profundos, tenerlo en cuenta para eliminar el cemento residual. 14 M Degidi et al42. (2014) ECA Establecer si el no remover los pilares colocados en el momento de la cirugía puede favorecer a la cicatrización ósea y gingival alrededor de implantes unitarios inmediatos post-extracción. 29 pacientes siguieron el protocolo clásico con PA y 24 el protocolo “one time” con DA colocados en el área entre los caninos maxilares. Se evaluaron cambios en los tejidos duros y blandos mediante fotografías digitales y CBCT a los 6, 12 y 24 meses. No hubo diferencia significativa en la dimensión ósea vertical, pero sí en la horizontal tras la colocación de la restauración definitiva (0.3 mm en mesial y de 0.4 en distal de más para DA). 0.27 mm más de recesión gingival vestibular para los implantes con PA. Crecimiento de las papilas interdentales con DA. Mejora de la estabilidad de los tejidos duros y blandos alrededor del implante unitario inmediato cónico y colocado subcrestal al seguir el protocolo “one abutment at one time” con pilares definitivos. M Esposito et al43. (2017) ECA Evaluar la influencia sobre tejidos duros y blandos de un implante con carga convencional y PA, con al menos 3 reconexiones, frente al empleo de un DA en un implante inmediato sin carga oclusal en un seguimiento a un año. 80 pacientes requerían un implante unitario o una prótesis parcial fija (máximo 3 implantes). Evaluaron: MBL, recesión vestibular, altura de la mucosa queratinizada, fracaso protésico o implantario, satisfacción del paciente y PES (Pink Esthetic Score”). 40 pacientes en cada grupo. Pérdida ósea marginal: 0.06 (0.12) mm DA y 0.23 (0.49) mm para PA. Recesión encía vestibular: 0.07 (0.35) mm DA y 0.12 (0.65) mm PA. Altura de la encía queratinizada: 2.8 (1.5) mm DA y 2.8 (1.7) mm PA. No fracaso de los implantes. Todos los pacientes muy satisfechos. PES: 11.4 (1.5) mm para DA y 11.0 (2.0) mm para PA. Un año tras la carga de los implantes resultados ventajosos para DA en los cambios sobre la pérdida ósea marginal. La repetida desconexión de PA incrementó la pérdida ósea en 0,16 mm. Puede no tener relevancia clínica. E Bressan et al44. (2017) ECA Determinar la influencia sobre tejidos duros y blandos la desconexión de un pilar provisional (al menos 3 veces) frente a un pilar definitivo en un seguimiento a 3 años. Evaluar si influye una encía queratinizada <2mm con un aumento de MBL y recesión vestibular. 80 pacientes requerían implante unitario o prótesis sobre implantes (máximo 3). Unos recibieron pilares definitivos con carga inmediata, y otros pilares provisionales cargados a los 3 meses. Se midió: MBL, recesiones vestibulares, altura de mucosa queratinizada, fracaso protésico, e implantológico, PES y grado de satisfacción. Pérdida ósea marginal media para DA 0.07 (0.18) mm y para PA 0.50 (0.93) mm. La altura de la encía queratinizada media fue para DA 2.8 (1.3) mm y para PA 2.8 (1.6) mm. Recesiones vestibulares para DA -0.1 (0.8) mm y para PA -0.1 (1.2) mm. Todos declararon estar satisfechos. La repetida desconexión del pilar aumenta significativamente la pérdida ósea en 0.43 mm. A pesar de que no pueda tener relevancia clínica el implante con carga inmediata es una opción viable a la carga convencional. No se aumenta MBL ni recesiones vestibulares con una encía queratinizada con menos de 2 mm de altura. 15 M Erhan Çömlek oğlu et al45. (2018) ECA Observar en 24 meses los cambios verticales del nivel óseo del margen periimplantario y de los tejidos blandos con la desconexión y reconexión de los pilares inmediatos individualizados de disilicato de litio. 16 pacientes siguiendo un modelo “Splitmouth” sobre los incisivos laterales superiores recibieron pilares definitivos inmediatos individualizados provisionalizados (grupo test) frente a pilares provisionales individualizados desconectados al menos 3 veces (grupo control). Los controles a los 12 y 24 meses. Ningún implante fracasó. Cambios óseos verticales medidos con CBCT a los 12 y 24 meses respectivamente fueron: grupo control (- 0.18 ± 0.11 mm; - 0.26±0.10 mm) y en grupo test (-0.12 ± 0.09; -0.17±0.11 mm). No hubo cambios significativos en los tejidos blandos entre ambos. Mayor crecimiento de la papila interdentaria. Se observó una menor pérdida ósea vertical de 0.09 mm en 24 meses sobre los implantes con pilares definitivos individualizados inmediatos al comparar con los pilares sometidos a varias desconexiones siguiendo el protocolo convencional. L Praça et al46. (2020) ECA Evaluar la estabilidad del nivel óseo periimplantario sometido a la conexión de pilares inmediatos definitivos en comparación al tratamiento convencional con tres desconexiones de los pilares. 24 participantes recibieron un implante unitario y fueron aleatorizados para llevar DA o PA que fue reconectado 3 veces. Seguimiento radiográfico de cambios a nivel del MBL justo tras la cirugía, a las 8 semanas y a los 6, 12, 24 meses. Se midió la estabilidad del implante (AFR) y tejidos blandos periimplantarios (sondaje). No diferencia significativa entre los valores de DA y PA a los dos años. Solo fue relevante los cambios de los 0 a 2 meses (DA: - 0.70 ± 0.12 mm y PA:- 0.36 ± 0.10 mm) y entre 2 y 6 meses (DA: -0.11 ± 0.11 mm y PA: -0.65 ± 0.14 mm). No se encontraron diferencias para la estabilidad de los implantes, profundidad de sondaje y sangrado al sondaje. Tras el seguimiento a uno o dos años no se encontraron diferencias en el nivel óseo marginal al emplear un pilar definitivo frente a un pilar provisional. Tras una pérdida ósea inicial más pronunciada en los primeros 6 meses para PA, hubo una recuperación del nivel óseo similar para ambos grupos entre los 12 y 24 meses de seguimiento. 16 5. DISCUSIÓN El gran objetivo de toda terapia implantológica actual es la ausencia de cambios a nivel del hueso periimplantario a corto o a largo plazo. Sin embargo está demostrado que es imposible no perder ningún milímetro óseo alrededor de los implantes a lo largo del tiempo47. Como ya ha sido descrito en la introducción de esta revisión, las nuevas corrientes implantológicas buscan minimizar los cambios que inevitablemente se producen en el hueso alveolar periimplantario tras su inserción. Con la puesta en marcha del concepto de cambio de plataforma o “platform switching” se obtuvieron grandes avances. Se consiguió una menor variación del nivel óseo marginal periimplantario. Pero a pesar de esta tendencia favorable el conflicto sobre la pérdida ósea marginal aún no quedaba resuelto. Se cuestionaron de este modo qué otros factores podrían afectar en los cambios óseos periimplantarios. Diversos autores centraron sus estudios en valorar la influencia de que puede tener la repetida conexión y desconexión de los pilares de cicatrización para cada una de las fases protésicas mientras se confecciona la corona definitiva sobre el implante. Surge un pilar que no necesitará ser retirado desde que es conectado al implante. Se crea por ello el protocolo conocido como “One-abutment at one-time” 24,26. 1. Filosofía “One-abutment at one-time”. “One-abutment at one-time” está considerado como un protocolo protésico mínimamente invasivo. Consiste en el empleo de pilares definitivos, “Definitive Abutment” (DA por sus siglas en inglés) en lugar de un tapón de cierre o un pilar de cicatrización provisional, “Provisional abutment” (PA por sus siglas en inglés). DA es colocado sobre el implante sin volver a ser retirado para evitar las futuras complicaciones del cambio repetido del tornillo de cierre o del PA que conlleva a una mayor pérdida del nivel óseo marginal 36. Existen varios factores etiológicos que explican los beneficios de emplear pilares definitivos: - Aspectos biológicos. La principal razón y con mayor relevancia está relacionada con el ancho biológico del implante. Un pilar sobre un implante que es continuamente desconectado y vuelto a conectar va a ir provocando microdaños sobre el tejido conectivo. A su vez este tejido irá migrando cada vez más hacia apical con la 17 consecuente reabsorción ósea. Este evento parece ser más pronunciado en biotipos finos, puesto que presentan un ancho biológico más fino también 37 . - Aspectos biomecánicos. La repetida desconexión del pilar va provocando deformación a nivel de la conexión entre el implante y el pilar. Al atornillar los pilares a más de 20 Ncm se pueden provocar microdeformaciones a nivel de la conexión interna del implante y las muescas del tornillo del pilar porque en muchas ocasiones pilar e implante están fabricados en titanio de diferentes grados. Este desajuste puede conllevar complicaciones como inestabilidad del pilar y su pérdida lo que se traduce en una migración apical del nivel óseo periimplantario37. - Aspectos microbiológicos. Un tercer factor etiológico podría ser la contaminación de la conexión durante las fases de prueba protésica. Los fluidos presentes en la cavidad oral albergan multitud de microorganismos que durante las desconexiones del pilar pueden alcanzar el nivel de la conexión contaminándola. Cualquier bacteria que se quede ahí puede crear un ambiente anaeróbico propenso para su difusión 37. 2. Descripción de la técnica “One time”. Una vez realizado el análisis diagnóstico con los registros radiográficos tomados del caso, se obtiene el diseño de la corona definitiva sobre un modelo encerado con sus respectivas marcas para definir la arquitectura de los tejidos blandos y perfil de emergencia protésico43. El mismo día de la cirugía se administra una dosis de antibiótico 1 hora antes del procedimiento (2g de amoxicilina, o 600 mg de clindamicina en caso de alergia) y enjuagues de clorhexidina concentrada al 0,2% durante un minuto 26. El implante es insertado mediante una técnica flapless o mínimamente invasiva (colgajo con preservación papilar). El colgajo se puede ampliar en el caso de necesitar procesos regenerativos. La inserción del implante se realiza bien mediante férulas de cirugía guiada o mediante cirugía convencional 44. En cuanto al tipo de lecho óseo a elegir, no existe consenso a si el hueso sobre el que el implante es insertado debe ser hueso maduro cicatrizado o si puede ser sobre un alveolo post-extracción. Autores como Grandi y colaboradores41 en su estudio de 2014 defienden seguir un protocolo post-extracción, definiéndolo cómo un protocolo ampliamente 18 aceptado puesto que presenta la posibilidad de preservar la estética del paciente, acorta el tiempo de tratamiento y además aumenta el grado de satisfacción del paciente. De igual modo Canullo y colaboradores40 y Degidi y colaboradores42 también lo respaldan basando sus estudios acerca de la filosofía “One time” en ello, estableciendo así que ambos procesos son compatibles e incluso se favorecen. Ambos afirman que al no remover el pilar definitivo se favorece la cicatrización del alveolo. En cambio otros estudios afirman que los implantes post-extracción pueden no tener ningún efecto beneficial para minimizar el proceso de remodelado alveolar, partiendo de que la remodelación ósea depende de varios factores, entre ellos el grosor de la pared vestibular, el cual se ve comprometido tras una exodoncia 48. Es por tanto, que en los estudios de Grandi20 y Praça46 escogieron llevar a cabo sus investigaciones acerca de “One time” solamente sobre alveolos cicatrizados. Establecen que de este modo es más apropiado examinar los cambios ocurridos únicamente a nivel del proceso alveolar periimplantario al desconectar un pilar provisional evitando así posibles factores de confusión en los resultados. Perrotti y colaboradores39 respaldan también esta postura, de modo que en su revisión sistemática lo toman como criterio de inclusión para llevar a cabo su estudio. Afirman que “one time” no puede ser testado bajo el protocolo de implante post-extracción debido a la gran cantidad de cambios resorptivos que se producen sobre la cresta alveolar tanto en sentido horizontal como vertical durante la cicatrización del alveolo. Otros autores como Esposito et al43 o Bressan et al44 emplearon indistintamente ambas técnicas, alveolos tanto cicatrizados como recién exodonciados, para colocar el implante sin especificar si tuvieron en cuenta estos criterios como posibles sesgos sobre sus resultados. A continuación se inserta el implante. En este punto tampoco existe un acuerdo entre los diferentes estudios acerca de a qué nivel deben ser insertados los implantes para evitar cofactores que puedan camuflar los resultados de emplear un pilar definitivo. Mientras la gran mayoría prefiere la inserción del implante a nivel yuxtaóseo, otros estudios como el de Degidi y colaboradores42 defienden el insertarlos un par de milímetros subcrestal. Afirman que de este modo el pilar quedará colocado sobre una localización con excelente aporte sanguíneo, rico en factores osteogénicos y cicatrizantes. Este pilar deberá de ser de tamaño mínimo (con cambio de plataforma). De este modo se crea un espacio tridimensional periimplantario al que denominan cámara que forma una zona estable entre pilar e implante que si es alterada por la repetida desconexión y conexión del pilar durante la fase de 19 cicatrización provocará una recesión del tejido blando y una reabsorción ósea. Esta misma corriente es seguida por los estudios de Grandi, Esposito, Bressan 41,43,44,. El protocolo a seguir puede ser de carga convencional, con una segunda cirugía de acceso para colocar el pilar definitivo, o bien seguir un protocolo de carga inmediata, colocando el pilar definitivo justo tras la inserción del implante. En ambos casos este pilar no volverá a ser desconectado para las diversas pruebas protésicas para la confección de la prótesis definitiva. A diferencia del protocolo protésico convencional en el que el pilar provisional es desinsertado y vuelto a insertar en al menos tres ocasiones: una primera para la toma de impresiones con los transfers de impresión, otra para la prueba de estructura y otra para colocación de la prótesis definitiva. En el protocolo One-time todos estos pasos se realizan directamente sobre el pilar definitivo evitando así su desconexión mediante la técnica snapon empleando la ayuda de hilo retractor 20,46. El pilar elegido es un pilar con cambio de plataforma, que puede ser estándar o individualizado. Para algunos autores como Praça y colaboradores46 prefirieron no emplear pilares individualizados ya que sostienen que al presentar diferentes diseños en la porción subgingival pueden influir sobre el remodelado del hueso marginal y por tanto actuar como sesgo sobre los resultados de un estudio. Los demás autores no mostraron relevancia acerca de este factor, incluso defendieron el empleo de pilares individualizados ante la posibilidad de una mejor adaptación de los tejidos blandos a los márgenes de la restauración y del pilar pudiendo crear un perfil de emergencia similar al natural45. En cambio, Praça46 critica además sobre los demás estudios, la no estandarización de los pilares dentro de los participantes de una misma investigación, de modo que puedan haber indistintamente pilares con diferentes características en cuanto a longitud, angulaciones y diseño, lo cual por tanto afectará de algún modo sobre la interpretación de los resultados de un estudio. Otro de los puntos de divergencia acerca de la técnica “one-abutment at one-time” lo encontramos a la hora de escoger pilares definitivos para restauraciones cementadas o atornilladas. “One time” presenta la desventaja de no poder prever correctamente el contorno final de los tejidos blandos, y por tanto la línea marginal sobre la que quedara la restauración46. Un modo de compensar este problema es colocar los márgenes más hacia apical y así equilibrar el remodelado óseo. Los pilares de elección para esta técnica suelen ser para restauraciones cementadas, sobre los que se hace más difícil remover el cemento residual al tener los márgenes más profundos, lo cual afecta a la conformación de los tejidos 26 6. CONCLUSIONES 1. La no desconexión de los aditamentos protésicos definitivos provoca cambios a nivel de los tejidos blandos y tejidos duros favorables demostrando que mantiene el hueso marginal periimplantario hasta en 0.48 mm más al compararlo con un pilar provisional con al menos 3 desconexiones, siendo más acentuados cuantas más veces se desconecte el pilar. 2. Los pilares definitivos suavizan el remodelado óseo que inevitablemente sucede en los primeros meses tras la inserción de un implante y mantiene una evolución más estable de los cambios del nivel óseo marginal a lo largo de los sucesivos meses resultando en un crecimiento de un hueso más condensado y maduro. 3. El empleo de pilares definitivos disminuye la recesión de los tejidos blandos periimplantarios, y ofrece mejores resultados estéticos al calcular el índice PES, en concreto al contorno de los tejidos blandos periimplantarios. 4. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en el empleo de pilares definitivos frente a pilares provisionales en relación a la cantidad de encía queratinizada, al índice de sangrado al sondaje, profundidad de sondaje, ni relación del biotipo gingival con una mayor recesión gingival. Pero todos los estudios muestran una tendencia favorable al emplear pilares definitivos. 5. La relevancia clínica de estos hechos es cuestionable puesto que se necesitan estudios con un mayor seguimiento en el tiempo y bajo una estandarización del protocolo para ser evaluados bajo los mismos criterios con el fin de evitar sesgos y factores de confusión a la hora de interpretarse los resultados y de este modo verificar los hallazgos. 27 7. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Consiste en el análisis de un total de 7 parámetros de la encía: papila mesial, papila distal, nivel del margen gingival, contorno gingival, reborde alveolar, color del tejido blando y textura del tejido blando. Se toman como referencia los dientes adyacentes y se le asigna un valor a cada uno de los parámetros en una escala total de 3 valores (0-2), obteniendo una puntuación total de 14 43,49. VALORACIÓN PES 0 puntos 1 punto 2 puntos 1. Papila mesial Comparación con el diente correspondiente No formada Formación incompleta Formación completa 2. Papila distal Comparación con el diente correspondiente No formada Formación incompleta Formación completa 3. Altura del contorno de los tejidos blandos (zénit) Comparación con el diente correspondiente >2mm 1-2 mm Dentro de 1 mm 4. Recorrido del contorno de los tej. blandos Simetría con el diente correspondiente, naturalidad Recorrido no natural Recorrido natural moderado Recorrido natural 5. Déficit óseo Colapso del proceso alveolar por encima de la corona implantaria Claramente reconocible Poco reconocible No reconocible 6. Color del tejido periimplantario. Comparación con el diente correspondiente Claramente diferente Moderadamente diferente No diferente 7. Textura del tej. periimplantaio Comparación con el diente correspondiente Claramente diferente Moderadamente diferente No diferente Tabla 3. Índice estético rosa (PES) 49.