La fenomenología de la comorbilidad del trauma y la psicosis

Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 111 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis Di ección de la p ime a au o a: Depa amen o de Pe sonalidad ,E aluación y Psicología Clínica, Buzón 83. Campus de Somosaguas. Uni e sidad Complu ense de Mad id. 28223 Mad id. Co eo elec ónico: men xu alien[email p o ec ed]s Recibido: eb e o 2006. Acep ado: junio 2006. Apun es de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. de Andalucía Occiden al y ISSN 0213-3334 Uni e sidad de Se illa La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis Ca men VALIENTE-OTS Hospi al Clínico San Ca los, Mad id Uni e sidad Complu ense de Mad id Pa icia VILLAVICENCIO-CARRILLO Hospi al Clínico San Ca los, Mad id Mª Dolo es CANTERO-MARTÍNEZ Uni e sidad Complu ense de Mad id Resumen A lo la go de es e a ículo que emos efleja cómo la psicosis y el as o no po es és pos aumá ico (TEPT) no son en idades an dis in as ni sepa adas, sino que con ecuencia confluyen y se solapan. Muchas in es igaciones nos indican que la p e a- lencia i al de TEPT en pacien es men ales g a es es muy supe io a la de la población gene al. Algunos au o es concluyen que algunas pe sonas con sin oma ología psicó ica desa ollan TEPT como esul ado de la p opia expe iencia psicó ica. Du an e muchos años los in es igado es se han cen ado p e e en emen e en la elación del auma con sínd omes no psicó icos. No obs an e, en los úl imos años se ha p oducido un g an in e és sob e cómo el auma puede p ecipi a o a o ece la apa ición de cuad os psicó icos. Po o o lado, pa ece exis i e idencia empí ica que señala la exis encia de un sub ipo TEPT con sín omas psicó icos. Po úl imo, Mo ison, F ame y La kin (2003) plan ean, que an o la psicosis como el TEPT, ep esen an un con inuo de espues as del indi iduo some ido a un e en o aumá ico. Las simili udes en e ambos as o nos indican que pod ían o ma pa e del mismo espec o de espues as an e un acon ecimien o aumá- ico. No obs an e, es p eciso indaga el po qué el auma da luga un ipo de sín omas u o os. Vis o odo lo an e io , el obje i o de es e a ículo es examina la na u aleza de las dis in as elaciones en e la psicosis y el auma. Así como, ecomenda enca ecidamen e que se in oduzcan p o ocolos específicos y p egun as u ina ias pa a de ec a y a a el abuso sexual y ísico en pacien es con as o nos psicó icos. Palab as cla e: psicosis, auma, as o no de es és pos aumá ico. Abs ac Th oughou his a icle we ha e a emp ed o show how psycho ic diso de s and pos - auma ic s ess diso de (PTSD) a e no such dis inc o apa en i ies, on he con a y hey equen ly come oge he and o e lap. A lo o esea ch has indica ed ha he i al p e alence o PTSD in se e e men al illness is qui e supe io o ha o he gene al popu- 112 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis la ion. Some au ho s has concluded ha some people wi h psycho ic symp oms de elop PTSD due o hei own psycho ic expe ience. Du ing many yea s esea ches ha e ocused on he ela ion o auma wi h non psycho ic synd omes. None heless, in ecen yea s a g ea in e es has been aised on how auma migh p ecipi a e he onse o psychosis. Mo eo e , he e is empi ical e idence ha poin s ou o he exis ence o PTSD sub ype wi h psycho ic symp oma ology. Finally, Mo ison, F ame y La kin (2003) p oposed ha psychosis as well as PTSD ep esen a con inuum o esponses o an indi idual exposed o a auma ic e en . The simila i ies among bo h diso de s indica e ha hey could o m pa o a spec um o pos - auma ic esponses. Howe e , i is necessa y o asce ain why auma p oduces a ype o symp om o he o he . Consequen ly, he aim o he a icle is o examine he na u e o he di e en ela ions be ween psychosis and auma. Addi ionally, i is o ecommend ea nes ly he in oduc ion o specific p o ocols and ou ine inqui ies o de ec and ea sexual and physical abuse o pe sons wi h psycho ic diso de s. Key wo ds: Psychosis, T auma, Pos - auma ic S ess Diso de . 1999). Mo ison, F ame y La kin (2003) concluyen en su e isión de la li e a u a, que algunas pe sonas psicó icas desa ollan TEPT como esul ado de su expe iencia psicó ica. No obs an e, exis e deba e sob e cuál es la di ección de la causalidad: es la psicosis la que p oduce auma o bien es el auma que p oduce psicosis. En los úl imos años se ha p oducido un espe anzado in e és sob e cómo el auma puede p ecipi a o a o ece la apa ición de cuad os psicó icos. No obs- an e, pa a la comunidad cien ífica que abaja en salud men al, el es udio y el en endimien o de los e ec os del auma - as el decli e de las ideas psicoanalí icas- se einició unda- men almen e a pa i de la in oducción en los manuales diagnós icos del as o no de es és pos aumá ico. Los in es igado es se han cen ado p e e en emen e en la elación del auma con sínd omes no psicó icos, echazando la posible elación con la psico- sis. Las posibles azones pa a es a a ención an selec i a, pod ían debe se a la igidez y simplicidad de los pa adigmas biologicis as, así como a sesgos y mi os asociados con las p ac icas diagnós icas; como po ejemplo, diagnos ica un TEPT cuando apa ece algún ipo de auma en la e aluación diagnós ica en cuad os con sin oma ología psicó ica y diso- La psiquia ía adicional ha concep uali- zado la psicosis y el as o no po es és pos- aumá ico (TEPT) como en idades dis in as y sepa adas. No obs an e, como se efleja a lo la go de es e a ículo, confluyen y se solapan con ecuencia. T as la alusión inicial de Je- ies (1977) de la coexis encia de la psicosis y el TEPT, han ido su giendo algunos abajos empí icos que indican que la p e alencia i al de es e as o no, en pacien es men ales g a es, es muy supe io a la de la población gene al (po ejemplo, Casca di, Muese , DeGi olomo y Mu in, 1996; C aine, Hesson, Colli e y MacLean, 1998; Muese , T umbe a, Rosen- be g, Vi ande y Goodman, 1998). Algunos au o es han suge ido que uno de es os pun os de in e sección se p oduce cuando la p opia expe iencia del b o e psicó- ico o la p opia in e ención psiquiá ica, con ecuencia o zosa, ep esen an una expe ien- cia lo suficien emen e aumá ica como pa a p oduci eacciones pos aumá icas (Lundy, 1992; Shane y E h, 1989; Williams-Kelle , Milliken y Jones, 1994). Más ecien emen e, es a hipo é ica elación se ha is o alidada po algunos es udios empí icos (McGo y, Cha- nen, McCa hy, Van Riel, McKenzie y Singh, 1991; Shaw, McFa len y Bookless, 1997; Meye , Taiminen, Vuo i, Aeijaelae y Helenius, Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 113 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis cia i a, o igno a la impo ancia de la auma- ización en cuad os psicó icos flo idos. Las psicosis comó bida ha sido des- c i a en e un 20 y 40% de los e e anos de gue a con TEPT (Da id, Ku che , Jackson y Mellman, 1999; Hamne , 1997; Hamne , F ueh, Ulme , Hube , Twomey, Tyson y A ana, 2000). Así como exis e un sub ipo de dep esión unipola como la dep esión mayo psicó ica (con de e minadas ca ac e ís icas biológicas, enomenológicas y a macoló- gicas), en es os úl imos años se habla de la exis encia de un sub ipo psicó ico de TEPT. En es e sen ido, Sau e , Co nwell, Jonson, Wiley y Fa aone (2002) sugie en que la psico- sis en el TEPT puede ep esen a un sub ipo di e en e a o os as o nos psicó icos (como po ejemplo la esquizo enia) y Sa een, Cox, Goodwin y Asmundson (2005), en un es udio con una mues a ep esen a i a, encon a on que el TEPT es aba al amen e elacionado con la asignación de sín omas psicó icos. Es os au o es señalan que los esul ados de su es udio apoyan la p opues a de Sau e y cols. (2003), que el TEPT con sín omas psicó icos debe ía concep ualiza se como un ipo g a e de es e as o no. Po úl imo, Mo ison, F ame y La kin (2003) plan ean, que an o la psicosis como el TEPT, ep esen an un con inuo de espues as del indi iduo some ido a un e en o aumá- ico. Las simili udes en e ambos as o nos, apoyan la hipó esis de que sean en idades simila es, y que o man pa e del mismo es- pec o de espues as an e un acon ecimien o aumá ico. Es o implica que exis en nexos comunes, pe o ambién hay que busca una explicación de po qué el auma da luga a esa a iedad de sín omas que se han desc i o. Vis o odo lo an e io , el obje i o de es e a ículo es examina la na u aleza de las dis in as elaciones en e la psicosis y el auma. La psicosis como causa del T as o no po Es és Pos aumá ico (TPEPT) Na u aleza del suceso aumá ico El TEPT equie e que la pe sona haya es ado expues a a un suceso aumá ico que implique mue e, amenaza de mue e o ies- go a la in eg idad ísica de uno mismo o de o as pe sonas (Ame ican Psychia ic Asso- cia ion, 2000). En la psicosis, la na u aleza amenazan e de sus episodios, depende de la in e p e ación subje i a más que de la na u- aleza obje i a de dicho enómeno. Es deci , la in e p e ación psicó ica puede implica (y de hecho suele se así) mue e, amenaza de mue e o iesgo a la in eg idad ísica de uno mismo o de o as pe sonas signi ica i as, aunque es a in e p e ación no co esponda con su ealidad ac ual. T adicionalmen e, la desc ipción del TEPT se ha cen ado más en el ipo de acon e- cimien o aumá ico y no an o en la eacción de la pe sona. Las in es igaciones cen adas en el e en o aumá ico, han en a izado la impo ancia de pa áme os como: la g a edad o in ensidad de dicho e en o, su du ación; la medida en la que es algo inespe ado o no; la p esencia de amenaza as el episodio aumá ico; la pe cepción de con ol po pa e de la íc ima y aspec os cul u ales o simbólicos del auma (Foy, Sipp elle, Ruege y Ca oll, 1984, Lyons, 1991). Es os mismos pa áme os nos pod ían ayuda a comp ende el po encial auma ogénico de los sín omas psicó icos, la medida en la que és os son capaces de gene a espues as in ensas de miedo, inde ensión y ho o , como exige el DSM-IV pa a el diagnós ico del TEPT. De hecho, el es udio de dis in os pa áme os pa ece cong uen e con el ac ual pa adigma mul idimensional en el es udio de los sín- omas psicó icos. Es e pa adigma en iende 114 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis es e ipo de sín omas, como enómenos mul- idimensionales complejos que se deben de es udia , no como un enómeno odo o nada, sino más bien en oda su ex ensión sob e la base de una se ie de dimensiones ( éase Vázquez, Valien e y Diez-Aleg ía, 1999). Es deci , que pod íamos añadi dimensiones pa a calib a el po encial auma ogénico del sín oma psicó ico. Si conside amos como el elemen o c u- cial, la expe iencia subje i a del pacien e, se debe ían conside a los sín omas psicó icos como sucesos de po encial auma ogénico. Pues, lo aumá ico no es el suceso obje i o en sí mismo, sino la pe cepción de amenaza po pa e de la íc ima. De hecho, se ha en- con ado que an e e en os aumá icos que implican cla amen e pelig o a la in eg idad ísica como la iolación, ya sea con o sin a mas, la pe cepción subje i a de amenaza es el mejo p edic o de sin oma ología de TEPT (Kilpa ick, Saunde s, Amick-McMullan, 1989). Shane y cols. (1989) han a gumen- ado que los sín omas psicó icos en sí mis- mos (po ejemplo, deli ios de pe secución, oces impe a i as o amenazan es) gene an sín omas de es és pos aumá ico, ya que los pacien es no son capaces de di e encia lo que les ocu e de amenazas angibles. La psicosis como una expe iencia aumá ica A pesa de lo e iden e que esul a el componen e auma ogénico asociado a un episodio psicó ico, las in es igaciones se han cen ado undamen almen e en el papel del es és como e en o que p ecipi a la psicosis y no an o, en el impac o aumá ico de los p o- pios sín omas psicó icos o las in e enciones. En los úl imos años ha habido un eno ado in e és po la expe iencia subje i a de la psicosis, lo que ha hecho pa en e la e ible angus ia y ho o que su e el indi iduo an e es e as o no, así como la abia y ambi alen- cia que expe imen a an e los p o esionales de la salud men al y sus in e enciones. La psi- cosis es po sí misma una de las expe iencias más pe u bado as en la ida de un indi iduo, que implica al e aciones en la comp obación de la ealidad, en la pe cepción y en el p o- cesamien o de in o mación, conside ándose po an o, uno de los as o nos psiquiá icos más g a es. La psicosis se ha asociado con una ansie- dad in ensa (F osch, 1983), con sensación de inde ensión (James, 1993), de desin eg ación del sel (Lundy, 1992), y de desconexión de los demás (A ie i, 1974). De acue do con las emá icas deli an es más habi uales, y con la excepción de algunos deli ios (g andeza, e o omaniácos o de filiación), es os sín omas no malmen e implican miedo in enso a un suceso nega i o; po ejemplo, a ene un un- cionamien o co po al anómalo; a no exis i o desapa ece ; a es a a uinado o p i ado de posesiones; habe pecado g a emen e; habe su ido infidelidad; a se íc ima de mal a o, aición, es a a o pe secución; a que odo se efie a a uno; a es a siendo in oxicado; a es a poseído; a habe pe dido odo incluso algún ó gano in e no; a que los amilia es hayan sido suplan ados; o a es a con olado po ue zas ex e nas. Po o o lado, las alucina- ciones audi i as de los pacien es psicó icos suelen se expe iencias pe cep i as in asi as y de con enido desag adable, po ejemplo, son habi uales alucinaciones que implican ó denes que conlle an daño a uno mismo o a o os, o a ealiza conduc as an isociales; p edicción o a iso sob e algo e ible que amenaza su in eg idad ísica o la de los o os; comen a ios sob e conduc as que son uen e de e güenza o culpa pa a el que las su e; o palab as abusi as o ulga es que pe ciben como imp ope ios hacia su pe sona. Las alu- Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 115 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis cinaciones de o as ca ego ías senso iales no son menos moles as, suelen es a asociadas a olo es desag adables (algo pod ido, nau- seabundo o esca ológico); a una expe iencia sexual que se i e como una iolación an e la cual el suje o se indigna, defiende y esis e; o a sensaciones no malmen e moles as de in es ación, in asión o desin eg ación en el cue po (Valien e, 2001). En defini i a, sea cual sea su o igen, en sí misma es aumá- ica. Además, los sín omas psicó icos suelen acompaña se de la sensación subje i a de que no hay escape, gene ando caos in e no y sensación de impo encia. Consecuen emen e, pueden a ec a g a emen e el au o-concep o del que la su e, así como su isión del mun- do y de los o os, como ambién sucede pa a las pe sonas que han su ido algún e en o aumá ico (Jano -Bulman, 1979; Pa o y Howes, 1991). El cambio en los esquemas cogni i os as la auma ización iene una g an epe cusión clínica, an o en la psicosis como en el TEPT (po ejemplo, el suje o se e como débil o de ec uoso, o e el mundo como pelig oso). De un modo simila a lo que ocu e en el TEPT, las alucinaciones y deli- ios ompen con la expe iencia pe sonal de sí mismo, del mundo y los o os (Bayley, 1996). Es más, Es o (1989) conside a la psicosis como una en e medad de Yo Soy, po que in oluc a una emenda ans o mación y e- definición del sen ido de iden idad pe sonal, que es á asociada a in en os ené icos po e i a la es igma ización de la iden idad de en e mo men al. La gen e que su e una psicosis ambién i e de o ma aumá ica odo lo que odea la hospi alización psiquiá ica, con in e en- ciones o zadas y pe dida de libe ad, en un en o no con o as pe sonas muy angus iadas y con p oblemas muy g a es. A menudo, la psi- cosis ambién implica in e enciones coe ci- i as, como lo son los ing esos in olun a ios que, en muchos de los casos, equie e el uso de se icios policiales o de eme gencia, jun o con la u ilización de medidas de con ención ísica o química, que con ecuencia se án eco dadas po el pacien e muy í idamen e as muchos años. En el caso de la hospi ali- zación, es án implicados además la eclusión en un habi áculo ce ado, a eces de o ma p olongada en el iempo y no siemp e con las condiciones de habi abilidad más idóneas. La sensación de pe dida de con ol se aumen a cuando el pacien e no ecibe (o en ocasiones no es capaz de p ocesa ) in o mación p ecisa sob e las azones de su ing eso, ni cuan o iempo a es a ing esado. Además, la hos- pi alización supone la con i encia con o os pacien es, que puede que en algunos casos, p esen en dis unciones más g a es o más c ónicas, muchas eces con un mayo de e- io o y con múl iples p oblemas, sin que haya habi ualmen e se icios de agudos especiali- zados pa a cada pa ología. Y pa a aumen a el po encial auma ogénico, el pacien e no suele desea y no c ee jus ificadas, las in e - enciones psiquiá icas que se conside an cen ales, como la oma de medicación an ip- sicó ica o en ocasiones, o as in e enciones in asi as como la e apia elec ocon ulsi a, con impo an es e ec os secunda ios muy moles os pa a el pacien e. Siguiendo es a línea, Shaw y cols. (1997) han encon ado que la hospi alización y el a amien o de la psicosis son pe cibidos gene almen e como es esan es, undamen- almen e po que in oluc an una pe dida de con ol. Además, el 67% de su mues a, expe imen a on acoso po dine o o abaco, o p esencia on abuso e bal po pa e de o os pacien es, mien as que un 25% p esencia on abuso ísico, o expe imen a on di ec amen e acoso sexual o abuso e bal, el 15% habían su ido abuso ísico de o os pacien es, y po 116 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis úl imo, 4 de 42 pacien es habla on de abuso í- sico o sexual po pa e de los p o esionales del se icio, ya uese ecien e o pasado. Mo ison, Bowe, La kin y No ha d (1999) han examina- do el impac o psicológico de la hospi alización psiquiá ica, encon ando que la mayo ía de los pacien es psicó icos enían eacciones emocio- nales ue es, aunque solo un 44% llegaban a cumpli c i e ios diagnós icos de TEPT. P ie- be, B oke y Gunkel (1998) encon a on que un 51% de su mues a enían TEPT asociado a sus expe iencias de a amien o psiquiá ico. No obs an e, muchos pacien es psicó icos econocen la necesidad de un ing eso o zoso a pos e io i as su ecupe ación. Aunque, no cabe duda, los p ocedimien os u ilizados en es os ing esos aumen an su miedo y la sensa- ción de inde ensión du an e la c isis psicó ica (Be e idge, 1998). Po o o lado, los p ime os episodios psicó icos suelen apa ece en un momen o e olu i o con g andes epe cusiones pa a el uncionamien o social y ocupacional de los suje os que los padecen. Además, p oducen una up u a conside able de su ida social y ocupacional, cuando sus obje i os en es as á eas, c uciales pa a una adap ación ade- cuada, oda ía no es án consolidados o sus anclajes son aun ágiles. Como ha sub ayado ampliamen e la li e a u a sob e la emoción exp esada, es habi ual que las pe sonas más p óximas, p esen en implicación emocional excesi a y/o c i icismo. Es as eacciones pueden se una uen e de es és adicional, y mucho más impo an e si la ulne abilidad del pacien e es al a, si su ed social es pe- queña o si no dispone de es a egias que le pe mi an minimiza el impac o de es as mani- es aciones emocionales nega i as. Además, la consecución de a ios episodios psicó icos aumen a el empeo amien o cogni i o y social del pacien e, p o ocando es igma ización y el aislamien o social. La enomenología de la eacción pos aumá ica a la psicosis El impac o de la psicosis en la ida de la pe sona que la su e ha sido un obje o de es- udio, aunque las o mas clásicas p incipales de concep ualización han sido la dep esión pos -psicó ica (McGlashen y Ca pen e , 1976) y el colapso psicó ico (Mino y Ushiji- ma, 1989). No obs an e, es habi ual que es os pacien es engan pensamien os ei e a i os e in usi os con elación a i encias psicó icas (po ejemplo, los ojos de la gen e e an ojos como si es u iesen llenos de sang e) o expe- iencias d amá icas du an e esos episodios (po ejemplo, me me ie on en un coche y me manosea on, yo c eí que odo e a po que e a Cleopa a), y que mues en conduc as de e i- ación (po ejemplo, e i a a cie as pe sonas o luga es) asociados a su episodio po e - güenza, po miedo o pa a e i a e i encia lo ocu ido. De hecho, Shane y cols. (1989) han dado cuen a de eacciones simila es al TEPT an e episodios esquizo énicos. Es posible, que el TEPT se solape con la psicosis de una o ma secuencial. Algunos au o es, como po ejemplo S amp e (1990), han suge ido que los sín omas nega i os de la esquizo- enia (sínd ome amo i acional y e i ación social) se pa ecen al enómeno de e i ación del TEPT. Siguiendo es a línea, McGo y y cols. (1991), han demos ado la p esencia de expe iencias de e-expe imen ación in usi a y e i ación en pacien es en ase de emisión as un episodio psicó ico. En es e es udio, la p e alencia de TEPT a los cua o meses del episodio psicó ico e a de un 46%, y de un 35% a los once meses cuando los sín omas psicó icos ya habían desapa ecido. Desde que McGo y y cols. (1991) p opusie on el TEPT como pa adigma ca- ac e ís ico de las eacciones pos -psicó icas de muchos pacien es, algunos es udios han Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 117 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis demos ado la al a p e alencia de las eaccio- nes de males a agudo en pacien es en ase de ecupe ación de en e medades psicó icas. Po ejemplo, Shaw y cols. (1997) encon a on que un 52% de una mues a de pacien es psicó icos, cumplían c i e ios diagnós icos de TEPT, y que incluso, pa a los pacien es de su mues a que no cumplían c i e ios de TEPT, e an habi uales los ecue dos in usi- os y es esan es de la expe iencia psicó ica, así como la ac i ación y un amplio ango de enómenos e i a i os asociados. Según sus esul ados, los sín omas que esul aban más es esan es pa a los pacien es e an los deli ios de pe secución, los enómenos de pasi idad y alucinaciones isuales. Es os au o es hablan de la impo ancia de explo a la espues a psicológica an e la psicosis, ya sean sín omas del ipo del TEPT (po ejemplo, in usión, ac i ación y e i ación) o de es és agudo no asociado al TEPT (po ejemplo, disociación). McGo y y cols. (1991) encon a on que pa a los pacien es de su mues a que mos aban sín omas consis en es con es és pos aumá ico, en la mayo ía de los casos, la hospi alización e a la causa undamen al de es as eacciones pos aumá icas. No obs an e, Meye y cols. (1999) en una mues a de pa- cien es de más edad, encon a on po un lado, un índice de TEPT mucho más bajo (11%) y, po o o, que los sín omas de la esquizo enia y as o no deli an e e an más aumá icos que las medidas coe ci i as usadas pa a con o- la los du an e los ing esos. Po el con a io, P iebe y cols. (1998) obse a on un índice de TEPT de un 51% en su mues a, aunque solo alo a on expe iencias aumá icas asociadas al a amien o psiquiá ico. F ame y Mo ison (2001) halla on que al ededo de la mi ad de los 60 pacien es psicó icos de su es udio, p esen aban simul áneamen e sín omas clíni- cos de TEPT en el momen o del ing eso y a los 4 y 6 meses después del al a hospi ala ia. En dicho es udio, se iden ificó como e en o aumá ico la expe iencia psicó ica, así como o os ipos de aumas y la p opia si uación de hospi alización. Aunque, econocen que el solapamien o en e el diagnós ico de psicosis y la sin oma ología pos aumá ica se puede p oduci en pa e po la oma de con ac o con los se icios de salud men al y po la p opia hospi alización (po ejemplo, la pe dida de libe ad que conlle a, la na u aleza coe ci- i a de algunas in e enciones, el es igma asociado a la en e medad men al, e c.). No obs an e, las expe iencias psicó icas apo a- ban el 52% de la a ianza de las pun uaciones de los sín omas pos aumá icos. En o o es udio, Shaw, McFa lane, Bookless y Ai (2002) encon a on que el 52% de su mues a enían suficien es sín omas pos -psicó icos pa a cumpli los c i e ios diagnós icos de TEPT, aunque los ecue dos in usi os e an ecuen es incluso en los casos en los que no lo cumplían. El g ado de males a asociado al episodio psicó ico y algunos sín omas, ales como enómenos de pasi idad o deli- ios de pe secución, pa ecían ene un papel de e minan e en el desa ollo de sín omas pos -psicó icos de TEPT. A di e encia de o os as o nos emocio- nales, el c i e io diagnós ico que ca ac e iza al TEPT es la especi icación de un e en o aumá ico ex e no que p ecipi a una se ie de eacciones pos aumá icas. Sin emba go, se ha demos ado la exis encia de sín omas de es és pos aumá ico en pe sonas que no han su ido un suceso aumá ico específico, pe o sí, a ias expe iencias es esan es que han ido acumulándose a a és del iempo, o incluso que han su ido una auma ización ica ia. Es deci , que el TEPT no siemp e se desa olla po un e en o conc e o, agudo y ci cunsc i o en el iempo. Es os hallazgos pod ían se i pa a apoya la alidez de que el 118 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis TEPT pueda p oduci se como consecuencia de la i upción de la psicosis y las ci cuns an- cias asociadas (po ejemplo, hospi alización, in e enciones coe ci i as, incomp ensión, es igma ización, e c.). Es impo an e esal a que los es udios exis en es a alan la impo - ancia del pa adigma del TEPT pa a en ende el ajus e pos -psicó ico (po ejemplo, McGo- y y cols., 1991 y Meye , y cols., 1999). T auma y conciencia de en e medad El clínico an e es e ipo de pacien es, se opa habi ualmen e con la na u aleza e o ífica de los sín omas psicó icos. En la ase de emisión, se pueden e idencia en ocasiones la endencia a e i a ecue dos, expe iencias a ec i as y si uaciones ela- cionadas con la expe iencia psicó ica. Es as endencias e i a i as suelen se in e p e adas como esis encias (po ejemplo, el pacien e no quie e i al hospi al, o no quie e habla de lo que pasó). Asimismo, al cede la psicosis, se á más ácil alo a si el pacien e ha su- ido o su e eexpe imen ación asociada al episodio psicó ico, en o ma de flashbacks, pensamien os in usi os y ecue dos. T as un b o e psicó ico, la ac i ud del pacien e an e es os esiduos cogni i os es muy impo an e. Se ha a gumen ado que si la psicosis se o na el mo i o de ida, siendo el e en o ex e no de mayo signi icación, el suje o iende a a e a se a una búsqueda inde inida pa a da le sen ido y a p ocesa in o mación que a o ece la apa ición de más expe iencias psicó icas (Bi chwood, Fowle y Jackson, 2000). Según Bi chwood, Fowle y Jackson (2000), el pacien e que i e la ex- pe iencia psicó ica como un e en o ex e no significa i o (po ejemplo, es o significa que odos es án en mi con a o es o significa que engo un don) man iene su p eocupación, hipe igilancia y suspicacia, ocalizándose en signi icados deli an es, con a ención y ecue do selec i o y con in e p e aciones de- li an es de ac i idades co idianas. De mane a simila , la alo ación de la expe iencia alu- cina o ia, como una expe iencia significa i a en el ámbi o pe sonal (po ejemplo, es Dios que me habla) y la expec a i a de oí oces de un cie o con enido, puede omen a su man enimien o. Es e ipo de ac i udes an e la expe iencia psicó ica, suele a o ece una apa en e indi e encia o al a de conciencia con elación a la en e medad. Maye -G oss (1920) clasifica las es a e- gias de ensi as de los pacien es esquizo éni- cos, y plan ea la exis encia de dis in os ipos de de ensas psicológicas: 1. La negación de u u o, es deci , la nega- ción de e en os u u os aun cuando son muy p obables, y 2. La negación de la expe iencia psicó ica, es o es, la ausencia de conciencia de signos y sín omas p opios de la en e - medad. Es muy p obable que a co o plazo es as es a egias de ensi as disminuyan la p obabi- lidad de apa ición de eacciones aumá icas pos psicó icas, pe o hace muchas eces que sean poco ú iles (aunque bien in encionadas) las in e enciones de sus amilias y p o esio- nales. De hecho, es ecuen e que el pacien e i a subje i amen e los a amien os como coe ci i os y consecuen emen e, la p opia in e ención puede llega a se auma o- génica. El pacien e se sien e con ecuencia coaccionado y po ello se esis e a acep a in e enciones pa a una en e medad que no c ee ene , siendo es e p oceso una uen e adicional de con usión e inde ensión. Po el con a io, una conciencia de en e medad adecuada y la alo ación de la expe iencia anómala como algo gene ado Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 119 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis in e namen e, como un aspec o p opio de los p ocesos cogni i os y esul ado de una ulne- abilidad pe sonal, a la go plazo iene un a- lo de p o ección en la psicosis. Algunos es- udios empí icos han encon ado una elación en e la conciencia de en e medad men al y la adhe encia al a amien o, la educción de sín omas y una mejo calidad de ida (Cues a, Al o d, y Za zuela, 1998; Weile , Fleishe , MacA hu -Campbell, 2000). No obs an e en es os casos, sob e odo inicialmen e cuando el pacien e es a comenzando a acep a su en e medad, son habi uales las eacciones pos aumá icas asociadas a su sin oma ología p e ia. McGlashan y cols. (1976) conside an la dep esión pos -psicó ica como una ase en el p oceso de ecupe ación de la psicosis, que ep esen a una disminución de la nega- ción psicó ica p e ia (es ado de ensi o más p imi i o). Sin las es a egias de ensi as de negación, el pacien e iene que hace en e a ecue dos de si mismo pe diendo la azón. McGlashan, Le y y Ca pen e (1975) sugie en que exis e un con inuo de es ilos de ecupe ación que an desde la in eg ación (po ejemplo, dispues o a habla del ema y ap en- de de lo que paso) al sealing o e (ce ado en banda, po ejemplo: cuan o menos diga sob e lo que pasó, mejo ). La in eg ación es ca ac e ís ica de pacien es que son conscien es de la con inuidad de su pe sonalidad an es, du an e y después del episodio psicó ico, y que asumen la esponsabilidad de sus sín o- mas psicó icos, mos ando flexibilidad en sus ideas sob e es os sín omas. Mien as que en el sealing o e , el pacien e no es conscien e de su expe iencia psicó ica, o la pe cibe y i e como ajena, causada po algo ex e no a su pe sona. También puede p oduci se que la pe sona puede llega p og esi amen e a o ganiza su conduc a e iden idad sob e la base del papel de en e mo, lo que se ha denominado ole- engul emen (engullido po su papel) (Schu , 1971). Lally (1988, 1989) en a iza como el p oceso de ole-engul emen implica aspec os subje i os e in a-psíquicos (implicados en el insigh ) que conducen al indi iduo a defini se como en e mo men al, y que pueden se pe - judiciales y au o-es igma izan es. El papel de en e mo excluye ac i idades conside adas ue a de es e ámbi o, mien as que la en e - medad se con ie e en el p incipal con ex o de au oe aluación. Es de espe a que en es os casos, el pacien e i a con menos d ama ismo su sin oma ología, ya que és a ep esen a su uen e de iden idad, acep ando, e incluso i iendo, con complacencia su condición de pe sona a ec ada o en e ma. No obs an e, el único es udio que ha p o undizado en la elación en e el TEPT pos -psicó ico y la conciencia de en e me- dad, no encon ó que los pacien es con más conciencia de en e medad u iesen mayo g ado de TEPT pos -psicó ico (Shaw y cols., 2002). Aunque, los pacien es con más con- ciencia de cambios pe sonales po causa de la en e medad, sí que expe imen a on más males a y más sín omas in usi os y e i a- i os (Shaw y cols., 2002). Es os esul ados nega i os esal an la na u aleza compleja del insigh y la necesidad de más es udios con olados, ya que solo se es udió el au o- conocimien o sob e la en e medad y no el g ado de acep ación. El auma como causa de la psicosis Se han dedicado nume osas in es iga- ciones al es udio de la e iología de la psico- sis, gene ando siemp e deba es abie os y con o e sias. Los ya adicionales modelos de es és y ulne abilidad (po ejemplo, Nuech e lein y Dawson, 1984) sugie en que la c isis psicó ica e leja el acaso de un indi iduo ulne able en el manejo de una si uación es esan e ( aumá ica). Aunque 126 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis mayo es ni eles de pa anoia y endencias iolen as que los pacien es ing esados diag- nos icados solo con TEPT o solo un as o no psicó ico. Es o sub aya ía la impo ancia de diseña in e enciones clínicas que engan en cuen a los al os ni eles de agi ación y pa anoia mani es ados po es os pacien es. Es os au o es conside an que el TEPT con sín omas psicó icos debe ía concep ualiza se como un sub ipo g a e del TEPT. Siguiendo es a misma línea, Hamne y cols. (2000) analiza on la elación en e los sín omas psicó icos y el TEPT en e e anos que cumplían los c i e ios del DSM-IV pa a el TEPT con sín omas psicó icos o de esquizo- enia c ónica. En es e es udio se obse ó que los pacien es con esquizo enia se di e encia- ban de los TEPT, en dos sín omas posi i os: deli ios y deso ganización concep ual más g a e. Po el con a io, la g a edad de las alucinaciones apa eció i ualmen e idén ica en ambos g upos como ambién la suspica- cia-pe secución. Además, los pacien es con TEPT y sín omas psicó icos, mani es aban un mayo as o no que aquellos que no los enían. Exis en di e encias cuali a i as en cuan o al con enido o mani es ación de sín omas psicó- icos posi i os en el TEPT y la esquizo enia. Es os au o es señalan que el con enido de las alucinaciones en el TEPT, puede que se efie- an a la expe iencia aumá ica o que no engan un con enido iden ificable. Algunos pacien es de es e es udio mani es a on habe escuchado susu os o is o somb as po el abillo del ojo que no enían elación con el con enido del e en o aumá ico. En cuan o a los deli ios es- os au o es efie en que si apa ecen en el TEPT, son de na u aleza pa anoide o pe secu o ia. Hamne y cols. (2000) afi man que los deli ios complejos, biza os o absu dos, comunes en la esquizo enia, apa ecen a a ez en el as o no del TEPT. Además, es poco p obable que los pacien es con TEPT p esen en un as o no de pensamien o. En es e es udio la simili ud en e los sín omas nega i os es significa i a en e ambos g upos Recien emen e, Sa een y cols. (2005) han sido los p ime os en in es iga , en una mues a de población ep esen a i a, la ela- ción en e el TEPT y sín omas psicó icos a lo la go de la ida. En es e es udio se encon ó que el TEPT es aba al amen e elacionado con la asignación de sín omas psicó icos. Los esul ados de es a in es igación son si- mila es a los es udios con población clínica que sugie en una ele ada p e alencia de sín omas psicó icos en indi iduos con TEPT (Hamne , 1997; Sau e y cols., 1999). T as con ola odas las co a iables elacionadas con los sín omas psicó icos, la elación en e el TEPT y los sín omas psicó icos pe maneció significa i a. Es os esul ados sugie en que la expe imen ación de sín omas psicó icos en suje os con TEPT, no se debía simplemen e a la como bilidad de as o nos men ales, p oblemas médicos o a ac o es socioeconómicos. O o da o in e esan e a esal a en el es udio de Sa een y cols. (2005) es que no se encon ó un al o núme o de expe iencias de gue a en aquellos que p esen aban sín omas psicó icos y TEPT. Po el con a io, las expe- iencias aumá icas que es aban asociadas a los sín omas psicó icos en aquellos que p esen aban un TEPT e an: desas es, el se es igo de una lesión g a e o mue e y ma- ni es a un g an shock debido a que alguien muy ce cano había su ido un e en o au- má ico. Además, se obse a on esul ados consis en es a los encon ados en el es udio de Muese y Bu le (1987), donde el núme o o al de e en os aumá icos es aba elacio- nado con los sín omas psicó icos en e los suje os con TEPT. En es a in es igación (Sa een y cols., 2005), los suje os con TEPT y sín omas psi- Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 127 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis có icos p esen aban indicado es ele ados de males a compa ados con suje os con TEPT sin sín omas psicó icos. Los esul ados de es e es udio son consis en es con la mayo ía de los es udios con mues as clínicas, que señalan la exis encia de más al os ni eles de psicopa ología en e los suje os con TEPT con sín omas psicó icos comó bidos que los suje os con solo TEPT. Es os au o es ambién señalan que sus da os apoyan la p opues a de Sau e y cols. (1999), los cuales consi- de an que el TEPT con sín omas psicó icos debe ía concep ualiza se como un ipo de TEPT g a e. Conclusiones A lo la go de es e abajo, se ha is o que exis en di e en es elaciones posibles en e las expe iencias de auma y la de psicosis. Se ha suge ido que la expe iencia psicó ica puede p ecipi a el desa ollo del TEPT (y de los sín omas del es és pos aumá ico), pe o ambién que la expe iencia aumá ica puede, en algunas pe sonas, lle a al desa ollo de la psicosis. Tan o los sín omas como las in e en- ciones pueden se auma ogénicas, pe o lo que a ec e más a unos y a o os, a ia á según las ca ac e ís icas e idiosinc asias del caso pa icula . Mien as que algunos se encon a án ab umados po sín omas apa en emen e maliciosos, pode osos y omnipo en es (po ejemplo, la oz de mi abuela mue a que me da ó denes y me c i ica, o la inse ción de pensamien os de con enido au odes uc i o) que pueden esul a amenazan es an o psíquica como ísicamen e, o os se e án más a ec ados an e la p i ación de libe ad o la p esencia de o os en e mos. En esumen, aunque adicionalmen e se ha igno ado la posi- bilidad de que la psicosis sea una e en o po encialmen e auma ogénico que p oduce sin oma ología pos aumá ica secunda ia, se a gumen a aquí, que es a conexión es de c ucial ele ancia como eflejan las in es- igaciones de Ga e y y Hemsley (1987). En es as in es igaciones se afi ma que exis e una asociación posi i a en e las pun uacio- nes de males a y la g a edad de los deli ios. La expe iencia psicó ica, así como algunas de las in e enciones y consecuencias psico- sociales asociadas, pueden ep esen a una amenaza a la in eg idad ísica o psicológica del indi iduo que las su e. El abuso en la in ancia es a conside ado como un ac o causal de psicosis y esqui- zo enia y, más específicamen e, de alucina- ciones, pa icula men e oces que comen an (Read y cols., 2005). Pa a llega a en ende los mecanismos po los cuales el abuso puede se causa de la psicosis, se equie e una e dade a in eg a- ción de los pa adigmas biológicos y psico- sociales, y ene en cuen a como los e en os aumá icos pueden p oduci al e aciones uncionales en el ce eb o. Los in es iga- do es y los clínicos, debe ían p egun a en las e aluaciones que hacen a sus pacien es, ace ca de los aumas en la in ancia de ma- ne a u ina ia, sob e odo cuando abajen con aquellos diagnos icados de psicosis o esquizo enia. Toda ía exis en un pequeño núme o de es udios es adís icamen e bien diseñados, en lo que se efie e a la elación en e el auma y la psicosis. El es udio de los mecanismos que unen el abuso sexual y la psicosis equie en de mayo in es igación pa a e alua e in eg a las eo ías que se han p opues o ecien emen e. También se ha conside ado la hipó esis de que la psicosis y el TEPT son en idades simila es, y pa e del espec o de eacciones an e el auma. La explicación más p obable ace ca de es a elación en e el auma y la 128 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis psicosis es que odas esas hipó esis son posibles: 1. Algunos pacien es psicó icos desa o- lla ían el TEPT como espues a a su psicosis. 2. Pod ía habe pe sonas que desa olla an la psicosis en p ime luga como esul ado de expe iencias aumá icas. 3. O os pod ían desa olla ambos as o - nos. 4. Y pa a algunos, un cí culo icioso que a de sus expe iencias psicó icas a sus sín omas de TEPT. También es posible que algunos de los mecanismos implicados (disociación, es ilo a ibucional o las in e p e aciones de los pen- samien os in usi os), puedan ac ua como mediado es del desa ollo y man enimien o de es os as o nos. La posibilidad de que la psi- cosis y el auma o men pa e del espec o de eacciones an e el auma es, de hecho, simila a las eo ías que sugie en que exis e un sub ipo de as o nos psicó icos que son inducidos po el auma. El auma unciona ía como un es- eso en un modelo de ulne abilidad-es és, que p ecipi a ía el inicio de la esquizo enia. Además, es o pod ía debe se a una compleja in e acción en e a iables mediado as de ipo biológico, social, cogni i o y ambien al que ya han sido a adas. O a al e na i a conside a el auma implicado en el desa ollo de la psicosis, en el sen ido de que supone el o igen de alo aciones cul u almen e inacep ables de los pensamien os in usi os y las espues as a esas in e p e aciones. Con es a o ganización, las in usiones pod ían es a elacionadas con el ela o del auma, o con las c eencias ace ca de uno mismo y del mundo, que a ec an a esas in e p e aciones y que pod ían es a influenciadas po las expe iencias aumá icas i idas. Implicaciones clínicas La como bilidad en e TEPT y los as- o nos psicó icos es ecuen emen e igno ada. Po ejemplo, en el es udio de Muese y cols. (1998), del 43% de pacien es con en e medad men al g a e que cumplían los c i e ios pa a el diagnós ico del TEPT, sólo el 2% habían ecibido un diagnós ico del mismo. El se capaz de de ec a los posibles sín omas de TEPT es esencial en el a amien o de la psicosis, po - que es os sín omas pueden p opicia ecaídas (Shaw y cols., 1997). Si los sín omas de TEPT pasan desape cibidos, e iden emen e no se an a abo da , y pueden hace que los pacien es no se impliquen en la psico e apia o que busquen es a sob emedicados pa a e i a pensamien os dolo osos. Se ía necesa io el diseño de in e - enciones di igidas al a amien o del TEPT en es e ipo de población clínica. Además el TEPT puede aumen a la posibilidad de un abuso de sus ancias y aislamien o social, inc emen ando po lo an o la p obabilidad de ecaídas psicó icas (Muese y cols., 1998). Dado el núme o de supe i ien es de abuso sexual con diagnós ico de as o nos psicó icos, debe ían in oduci se p egun as u ina ias y es uc u adas ace ca del abuso sexual y ísico en los se icios asis enciales (Read, 1997). El de ec a el his o ial de abuso es c ucial pa a pode da diagnós icos e a- ces y lle a a cabo in e enciones eficaces. Po o o lado, la e idencia empí ica sub aya la impo ancia de e alua los sín omas psi- có icos en e las pe sonas diagnos icadas del TEPT. Se necesi a que en el u u o se in es igue los mecanismos subyacen es que expliquen es e pa ón de como bilidad, p in- cipalmen e po que es a co-ocu encia pa ece indica un cu so más g a e de la en e medad (Sa een y cols. 2005). Po lo an o, p opone- mos una e aluación exhaus i a del auma, sin oma ología psicó ica y pos aumá ica en Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 129 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis pacien es con as o nos men ales g a es y con diagnós ico del TEPT. Debe íamos aña- di a la e aluación, la alo ación de ac os de negligencia y abuso psicológico. Read, y cols. (2005) sub ayan la obligación de odos los p o esionales de la salud men al de desca a la exis encia de abusos sexuales, dado que las pe sonas sob e i ien es no suelen habla es- pon áneamen e de es e ipo de expe iencias, pasando po lo an o desape cibidas. Con elación al po encial auma ogénico de la hospi alización psiquiá ica, es impo - an e que los se icios se o ganicen de al o - ma que se minimice la posibilidad de gene a auma secunda io, dando opciones iables a la hospi alización y psicoeducación, que pe mi a en ende y no maliza la sin oma o- logía mani es ada (Mo ison y cols., 2003). Meye y cols. (1999) sugie en que la psicosis no a ada es más aumá ica que la p opia hospi alización, y que cuando no se pueden mi iga los sín omas psicó icos en a ención ambula o ia o hospi alización olun a ia, una ápida admisión in olun a ia es p e e ible a que de o ma g adual se le pe suada pa a que acep e las in e enciones pe inen es. En cuan o a las in e enciones psicoló- gicas pa a los sín omas psicó icos, pod ían in oduci se ap oximaciones cogni i o- conduc uales y psicoeduca i as, como se ha hecho con los pacien es con TEPT, pa a ayuda al pacien e a dis ingui las eacciones pos aumá icas, alida y no maliza su exis- encia. McGo y, Edwa ds, Mihalopoulos, Ha igan y Jackson (1996) ecomiendan psi- co e apias que pe mi an al pacien e adap a se a la i upción de la psicosis, y abaja los e ec os de és a en su au oconcep o y au oes- ima, pa a e i a así eacciones aumá icas secunda ias a la psicosis. Además, pueden ene un e ec o p ofilác ico, omen a psico- e apias que ayuden al pacien e a descub i que sus expe iencias anómalas son gene adas in e namen e debido a su ulne abilidad pe sonal (que incluye los e en os aumá icos su idos). La ea ibución de la expe iencia psicó ica a una uen e in e na, y no ex e na, puede educi el es és y pe mi i una mejo- a de su uncionamien o psicosocial. Pa a muchos pacien es, es alen ado descub i simplemen e que lo que an es pa ecía un sín oma incomp ensible, pos e io men e y con ayuda de la in e ención psico e apéu- ica, iene alguna conexión con su his o ia i al. También se ía aconsejable e alua y ealiza una in e ención sob e los ac o es po enciales de man enimien o del as o no (in e p e ación de las in usiones, es a egias de con ol del pensamien o y conduc as de segu idad) (Mo ison y cols., 2003). Además, las écnicas que han demos ado se ú iles en el TEPT (escucha empá ica del auma o EMDR), pueden se ambién muy ú iles (con las adap aciones adecuadas) pa a pacien es TEPT pos -psicó icos o TEPT con sín omas psicó icos. Es necesa io que en in es igaciones u u as se es udie la espues a an e el a a- mien o a macológico y/o psicológico, como ambién el cu so de la en e medad en pa- cien es diagnos icados con TEPT y sín omas psicó icos. Es posible, como han encon ado Neme o , Heim, Thase y cols. (2003) en una mues a de pacien es dep esi os c ónicos, que las in e enciones psicológicas sean más eficaces que la p opia medicación pa a pe sonas psicó icas que han su ido abusos in an iles. De cualquie o ma, se necesi a u gen emen e p o ocolos de in e ención pa a sob e i ien es de abusos sexuales con diagnós ico de esquizo enia. Read y cols. (2001) p oponen una in eg ación de los mo- delos de auma pa a supe i ien es de abu- sos con in e enciones psicológicas que se han demos ado eficaces en la esquizo enia, incluyendo e apia cogni i a, in e enciones 130 Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis psicodinámicas, e apia amilia y a amien- o psicosocial- esidencial. Po úl imo, los esul ados de las in es- igaciones en es e ámbi o, end ían impli- caciones en el DSM IV–TR, pues sugie e la e isión de los c i e ios del TEPT y de la es- quizo enia. Es undamen al que se es udie la inclusión del sub ipo de TEPT con sín omas psicó icos, p opues a po di e en es au o es. Limi aciones me odológicas Pa a inaliza es e abajo, amos a desc ibi a con inuación las limi aciones me odológicas encon adas en los es udios ealizados con indi iduos con TEPT y sín o- mas psicó icos: 1. Los sín omas psicó icos en pacien es con TEPT se han es udiado p incipalmen e en e e anos de gue a. Po el con a io, en el es udio de Sa een y cols. (2005), con una mues a ep esen a i a, las expe iencias aumá icas asociadas a los sín omas psicó icos en pe sonas diagnos icadas con TEPT e an: desas es, se es igo de una lesión g a e o mue e y un g an shock debido a que alguien muy ce cano ha su ido un e en o aumá ico. 2. Se han mencionado ac o es cul u ales elacionados con los sín omas psicó icos (po ejemplo, e e anos de o igen hispano y a icano ienen una mayo p obabilidad de p esen a sín omas psicó icos, que aquellos que no ienen esos o ígenes) (F ueh, Hamne , Be na , Tu ne , Keane y A ana, 2002). Sin emba go, es e sesgo se puede debe a la selección de la mues a (pacien es calificados allí como mino ías ienden a u iliza los se icios de salud men al muy a díamen e y acuden solo cuando es án g a emen e en e mos), po la inclusión de as o nos como bidos asociados a la psicosis y po sesgo cul- u al y lingüís ico. Exis e la e idencia de alsos posi i os de sín omas psicó icos posi i os debido la mala comp ensión de los suje os. 3. En la mayo ía de los es udios no se e alúa la p esencia de sín omas disocia i os. Se ha obse ado que los pacien es con as o no disocia i o p esen an sín omas psicó icos (Ellason y Ross, 1995). La di e enciación en e los sín omas diso- cia i os y psicó icos es bas an e di ícil. Es udios u u os debe ían inclui ins u- men os de e aluación es anda izados de sín omas disocia i os. 4. No e alúan de alladamen e dis in os ipos de auma, su du ación, ecuencia, g ado de exposición, e c. (Ne ia y cols., 2002). 5. Es p obable que los suje os con un al o g ado de hipe ac i ación iendan a in o - ma más sín omas posi i os psicó icos que los indi iduos psicó icos sin TEPT. 6. En la mayo ía de los es udios no se alo a la p esencia del as o no de pe sonalidad limi e (TPL). Es o es impo an e dado que los TPL es án asociados al TEPT y a sín omas psicó icos, pudiendo p o oca un sesgo en los esul ados. Se ía, po an o, ecomendable e alua la p esencia de as o nos del Eje II. Bu le Muese , Sp ock y B a (1996) señalan que una de las limi aciones adicionales en es e ipo de es udios es que no se alo en ampoco o os as o nos del Eje 1 que pueden se esponsables del inc emen o en los índices de sín omas posi i os. 7. Es e ipo de es udios ienen que in e p e- a se con cau ela debido al bajo núme o de pa icipan es en las mues as. Es o limi a la gene alización de los esul ados. In es igaciones u u as debe ían abaja con mues as mayo es pa a así acla a la Apun es de Psicología, 2006, Vol. 24, núme o 1-3, págs. 111-135. 131 C. Valien e y o os La enomenología de la como bilidad del auma y la psicosis elación en e la psicosis y el TEPT, y o o ipo de diagnós icos psiquiá icos como bidos. 8. La mayo ía de los es udios no han u i- lizado mé odos de e aluación es anda- izados pa a diagnos ica los as o nos psicó icos (Sau e y cols., 1999). 9. Sa een y cols. (2005) señalan como una limi ación en su es udio, la al a de in o mación sob e la edad en que se mani es a on los sín omas psicó icos, lo cual no hace posible examina la elación en e el inicio de es os sín omas y el inicio del TEPT y los e en os aumá icos. 10. Exis en impo an es dificul ades pa a di e encia los sín omas de TEPT de los sín omas psicó icos, así como un consi- de able solapamien o en e la disociación en el TEPT y los as o nos disocia i os de la esquizo enia. Re e encias Allen, J.G., Coyne, L. y Console, P. (1997). Dissocia i e de achmen ela es o psy- cho ic symp oms and pe sonali y decom- pensa ion. Comp ehensi e Psychia y, 38, 327-334. Ame ican Psychia ic Associa ion (1980). Diagnos ic and s a is ical manual o men al diso de s (3 d Ed.) Washing on, DC: Ame ican Psychia ic Associa ion. Ame ican Psychia ic Associa ion (2000). Diagnos ic and s a is ical manual o men al diso de s (4ª Ed. Tes Re ision). Washing on, DC: APA. A ie i, A. (1974). In e p e a ion o Schizo- ph enia. Nue a Yo k: Basic Books. Bayley, R. (1996). Fi s pe son accoun : Schizoph enia. Schizoph enia Bulle in, 22, 727-729. Beck, J.C. y Van de Kolk, B. (1987). Repo s o childhood inces and cu en beha iou in ch onically hospi alised psycho ic women. 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