Evaluación a largo plazo de pacientes con hepatopatía crónica avanzada y respuesta virológica sostenida tras el tratamiento con antivirales de acción directa: impacto clínico y evolución de la fibrosis por métodos no invasivos

! UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Medicina Evaluación a largo plazo de pacientes con hepatopatía crónica avanzada y respuesta virológica sostenida tras el tratamiento con antivirales de acción directa: impacto clínico y evolución de la fibrosis por métodos no invasivos TESIS DOCTORAL Paula Fernández Álvarez ! ! ! I! Dña. Isabel Carmona Soria, Doctora en Medicina y facultativo especialista en Aparato Digestivo como directora, D. Manuel Rodríguez Téllez, Doctor en Medicina y profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla como director y D. Ángel Vilches Arenas, profesor titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla como tutor CERTIFICAN Que el trabajo de investigación que presenta Dña. Paula Fernández Álvarez, titulado “Evaluación a largo plazo de pacientes con hepatopatía crónica avanzada y respuesta virológica sostenida tras el tratamiento con antivirales de acción directa: impacto clínico y evolución de la fibrosis por métodos no invasivos” ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar a grado de Doctora por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, y a los efectos oportunos, expiden y firman la presente certificación en Sevilla, a 24 de noviembre de 2022. Fdo. Isabel Carmona Soria Fdo. Manuel Rodríguez Téllez Fdo. Ángel Vilches Arenas Directora Director Tutor ! ! ! II! AGRADECIMIENTOS A mis padres y a mis abuelos por construir la persona que soy hoy, basada en la educación y los valores que me han dado. A mi madre por su dedicación constante y devoción por mí, por su apoyo incondicional pase lo que pase. A mi padre por su exigencia, perfeccionismo y paciencia conmigo. A los dos, por tener la solución para todos mis problemas, por estar siempre a mi lado, incluso a 800 km de distancia. A Isabel Carmona por confiar en mí y darme la oportunidad de trabajar con ella. Por su inteligencia e implicación, por ser una fuente de conocimiento e inspiración para mí. Por fomentar en mí la pasión por la Hepatología, por transmitirme motivación para seguir trabajando día a día. Por su exigencia con el trabajo y la implicación constante, por todo el apoyo que me ha dado. A Ángel Vilches por reestructurar todo el “caos numérico” y hacer que recobrara sentido este trabajo. Por transmitirme seguridad y confianza, aunque los resultados no salieran como yo esperaba. Por todo el tiempo dedicado, incluso a deshora. A Manuel Rodríguez Téllez por tener siempre buenas palabras hacia mí, por transmitirme su aprecio y por resolver todas mis dudas y problemas burocráticos. A María Fernanda Guerra por ser mi ejemplo a seguir, por enseñarme lo que es el esfuerzo y el trabajo constante, por darme todo sin esperar nada a cambio. Porque este trabajo no hubiera sido posible sin ella. A Teresa Valdés por su recibimiento, por transmitirme la pasión por nuestra especialidad, por enseñarme todo lo que sabía cuando empecé este camino en Sevilla y por haberme seguido acompañando día a día. Por hacerme sentir bien aunque todo este “patas arriba”. A Patricia Cordero por ser mi otro ejemplo a seguir. Por estar disponible siempre para mí, por sus consejos y sus enseñanzas. A todo el servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen Macarena por todo lo que me han aportado, y en especial a Belén Maldonado por estar siempre pendiente, cuidándome y preocupándose por mí. ! ! ! III! RESUMEN Introducción La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública a nivel mundial. Durante los últimos años, se han producido grandes avances en el conocimiento y desarrollo de procedimientos diagnósticos para la evaluación de daño hepático, pero especialmente en el tratamiento de la infección con la aparición de los nuevos antivirales de acción directa (AAD). Los cortos períodos de seguimiento disponibles tras alcanzar la respuesta virológica sostenida (RVS) con estas terapias, no permiten hasta la fecha realizar consideraciones de su impacto a medio y largo plazo. Objetivos Los objetivos principales del estudio fueron la evaluación del riesgo de desarrollo de eventos hepáticos tras alcanzar la RVS en pacientes con hepatopatía crónica avanzada tratados con AAD, así como la utilidad de los marcadores serológicos tras la RVS en la estratificación de este riesgo. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohorte histórica retrospectivo y unicéntrico. Se reclutaron todos aquellos pacientes con infección crónica por VHC que alcanzaron la RVS tras haber recibido tratamiento con AAD entre noviembre de 2014 y diciembre de 2017. Se seleccionaron aquellos pacientes que cumplían criterios de hepatopatía crónica avanzada por ET (> 10 kPa). En los casos que no se disponía de estos valores, la inclusión de los mismos fue determinada por los marcadores serológicos (FIB-4 y APRI) o la presencia de criterios radiológicos y/o endoscópicos. Resultados: De los 573 pacientes reclutados, 321 cumplieron los criterios de inclusión. Un 13,7% desarrollaron complicaciones hepáticas (10% descompensación por hipertensión portal y 3,7% hepatocarcinoma) durante una mediana de seguimiento de 48 meses. El FIB-4 se mantuvo como un adecuado predictor de riesgo antes y después de la RVS para el desarrollo de descompensación por hipertensión portal. Un FIB-4 ≥ 2,03 y ≥ 2,21 al año y 2 años tras la RVS, respectivamente, se asoció a un riesgo alto de desarrollo de descompensaciones por hipertensión portal [1 año post-RVS: HR 6,19 ! ! ! IV! (IC95% 2,28; 16,78)]; 2 años post-RVS: HR 9,26 (IC95% 3,10; 27,64)]. Los pacientes con un FIB-4 ≥ 2,42 y ≥ 2,70, al año y 2 años tras la RVS, respectivamente, presentaron un riesgo elevado de hepatocarcinoma [1 año post-RVS: HR 6,14 (IC95% 1,60; 23,57); 2 años post-RVS: HR 14,15 (IC95% 3,03; 66,0)]. Conclusiones: En pacientes con hepatopatía crónica avanzada por VHC, el riesgo de presentar eventos hepáticos (descompensación por hipertensión portal y hepatocarcinoma) persiste tras alcanzar la RVS. La evaluación del índice serológico FIB-4 es un adecuado predictor de riesgo de estos eventos antes de la RVS y en mediciones sucesivas tras la RVS. Palabras claves: virus de la hepatitis C; antivirales de acción directa; respuesta viral sostenida; descompensación hepática por hipertensión portal; hepatocarcinoma; fibrosis hepática; elastografía de transición; marcadores serológicos no invasivos. ! ! ! V! ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN: ..................................................................................................... 1 1.1 Epidemiología .................................................................................................................... 1 1.2 Familia, estructura genómica y variabilidad genética ................................................... 3 1.3 Mecanismos de transmisión ............................................................................................. 6 1.4 Historia natural ................................................................................................................. 9 1.4.1 Hepatitis aguda .......................................................................................................... 10 1.4.2 Hepatitis crónica ........................................................................................................ 11 1.4.3 Cirrosis hepática compensada ................................................................................... 13 1.4.4 Cirrosis hepática descompensada .............................................................................. 14 1.4.5 Carcinoma hepatocelular ........................................................................................... 15 1.5 Diagnóstico ....................................................................................................................... 17 1.5.1 Métodos diagnósticos de infección por VHC ............................................................ 17 1.5.1.1 Análisis serológico ............................................................................................................ 17 1.5.1.2 Análisis molecular ............................................................................................................. 17 1.5.2 Métodos diagnósticos de fibrosis hepática ................................................................ 18 1.5.2.1 Métodos invasivos de evaluación de fibrosis hepática ..................................................... 18 1.5.2.1.1 Estudio histológico .................................................................................................... 18 1.5.2.2 Métodos no invasivos de evaluación de fibrosis hepática ................................................ 21 1.5.2.2.1 Biomarcadores séricos .............................................................................................. 21 1.5.2.2.2 Métodos físicos y de imagen ...................................................................................... 25 1.5.2.2.2.1 Elastografía basada en ultrasonidos ................................................................... 25 1.5.2.2.2.1.1Elastografía en tiempo real ......................................................................... 26 1.5.2.2.2.1.2 Técnicas de impulso de fuerza de radiación ascústica ............................... 27 1.5.2.2.2.1.3 Elastografía de transición .......................................................................... 28 1.5.2.2.2.1.4 Elastografía de onda de corte (SWE) ......................................................... 30 1.5.2.2.2.2. Elastografía basada en resonancia magnética ................................................... 31 1.6 Tratamiento ..................................................................................................................... 33 1.6.1 Regímenes terapéuticos basados en Interferon .......................................................... 34 1.6.2 Regímenes terapéuticos basados en antivirales de acción directa ............................. 34 1.6.2.1 Dianas terapéuticas de los AAD ....................................................................................... 35 1.6.2.1.1 Inhibidores de la proteasa (IP) ................................................................................. 35 1.6.2.1.2. Inhibidores de la fosfoproteína NS5A ...................................................................... 36 1.6.2.1.3 Inhibidores de la ARN polimerasa NS5B .................................................................. 37 1.6.2.2 Regímenes combinados ..................................................................................................... 38 1.6.2.2.1 Inhibidores NS3/4A y NS5B ...................................................................................... 38 1.6.2.2.2 Inhibidores NS3 y NS5A ............................................................................................ 39 1.6.2.2.3 Inhibidores NS5A y NS5B .......................................................................................... 39 ! ! ! VI! 1.6.2.3 Regímenes pangenotípicos ................................................................................................ 40 1.7 Impacto del tratamiento sobre la historia natural del VHC ....................................... 42 1.7.1 Impacto de la RVS inducida por regímenes basados en IFN .................................... 43 1.7.2 Impacto de la RVS inducida por regímenes basados en AAD .................................. 44 1.7.2.1 Beneficio hepático en pacientes con fibrosis leve a moderada ......................................... 44 1.7.2.2 Beneficio hepático en pacientes con cirrosis compensada ................................................ 45 1.7.2.2.1 Regresión en la fibrosis hepática .............................................................................. 45 1.7.2.2.2 Efecto sobre la hipertensión portal ........................................................................... 45 1.7.2.2.3 Efecto sobre el desarrollo de descompensaciones hepáticas .................................... 46 1.7.2.2.4 Efecto sobre el desarrollo de carcinoma hepatocelular ........................................... 46 1.7.2.2.5 Efecto sobre la mortalidad ........................................................................................ 47 1.7.2.3 Beneficio hepático en pacientes con cirrosis descompensada .......................................... 47 2. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 49 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ................................................................................... 51 3.1 Hipótesis ........................................................................................................................... 51 3.2 Objetivos .......................................................................................................................... 51 3.2.1 Objetivos generales .................................................................................................... 51 3.2.2 Objetivos secundarios ................................................................................................ 52 4. PACIENTES Y MÉTODOS .................................................................................... 53 4.1 Diseño del estudio ............................................................................................................ 53 4.2 Ámbito del estudio .......................................................................................................... 53 4.3 Período de estudio ........................................................................................................... 53 4.4 Población y muestra ........................................................................................................ 53 4.4.1 Criterios de elegibilidad ............................................................................................. 54 4.4.1.1 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 54 4.4.1.2 Criterios de exclusión ........................................................................................................ 54 4.4.2 Tamaño muestral ....................................................................................................... 54 4.5 Metodología empleada .................................................................................................... 55 4.5.1 Datos analíticos .......................................................................................................... 55 4.5.1.1 Determinación de anticuerpos anti-VHC .......................................................................... 55 4.5.1.2 Niveles de ARN-VHC séricos .......................................................................................... 55 4.5.2 Ecografía de abdomen ............................................................................................... 56 4.5.3 Endoscopia Digestiva Alta ........................................................................................ 56 4.5.4 Valoración no invasiva de fibrosis hepática .............................................................. 57 4.3.4.1 Elastografía de transición .................................................................................................. 57 4.5.4.2 Biomarcadores serológicos ............................................................................................... 57 4.6 Protocolo de Estudio ....................................................................................................... 58 ! ! ! VII! 4.6.1 Identificación de los pacientes incluidos ................................................................... 58 4.6.2 Fuentes de información y recogida de datos ............................................................. 58 4.6.3 Aspectos éticos .......................................................................................................... 58 4.7 Definición de los eventos clínicos analizados ................................................................ 59 4.7.1 Descompensación hepática ........................................................................................ 59 4.7.2 Carcinoma hepatocelular ........................................................................................... 59 4.7.3 Mortalidad por causa hepática y no hepática ............................................................. 59 4.7.4 Trasplante hepático .................................................................................................... 60 4.8 Variables del estudio ....................................................................................................... 60 4.8.1 Variables basales ....................................................................................................... 60 4.8.2 Variables durante el seguimiento .............................................................................. 63 4.9 Análisis estadístico .......................................................................................................... 65 4.9.1 Análisis exploratorio .................................................................................................. 65 4.9.2 Análisis descriptivo ................................................................................................... 65 4.9.3 Análisis inferencial bivariante ................................................................................... 66 4.9.4 Análisis de supervivencia .......................................................................................... 66 4.9.5 Obtención de puntos de corte .................................................................................... 67 5. RESULTADOS ......................................................................................................... 69 5.1 Caracterización de la población estudiada ................................................................... 69 5.2 Eventos hepáticos ............................................................................................................ 72 5.2.1 Descompensación hepática por hipertensión portal .................................................. 73 5.2.1.1 Factores predictores de descompensación hepática por hipertensión portal ..................... 76 5.2.2 Carcinoma hepatocelular ........................................................................................... 79 5.2.1.1 Factores predictores de CHC ............................................................................................ 81 5.2.3 Mortalidad ................................................................................................................. 84 5.3 Evaluación de la fibrosis hepática a largo plazo tras la RVS valorada por métodos no invasivos ............................................................................................................................ 84 5.3.1 Elastografía de transición .......................................................................................... 84 5.3.2. Marcadores serológicos ............................................................................................ 87 5.3.3 Correlación entre los métodos no invasivos de estimación de fibrosis hepática ....... 93 5.4 Desarrollo de eventos hepáticos según el grado de fibrosis inicial ............................. 94 5.5 Evolución de los marcadores serológicos tras la RVS en el desarrollo de eventos hepáticos ................................................................................................................................. 95 5.5.1 Obtención de puntos de corte de los marcadores serológicos para la predicción del riesgo de desarrollo de eventos hepáticos ......................................................................... 102 5.5.2 Análisis de tiempo hasta el desarrollo de eventos hepáticos utilizando los puntos de corte obtenidos e inclusión en los modelos multivariados ............................................... 107 ! ! ! VIII! 5.6 Aplicabilidad de los resultados: Algoritmos de seguimiento tras la RVS en base a marcadores serológicos ....................................................................................................... 113 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 116 6.1 Principales hallazgos de los resultados ....................................................................... 117 6.1.1 Impacto de la RVS sobre la incidencia de eventos hepáticos .................................. 117 6.1.1.1 Factores de riesgo asociados al desarrollo de descompensaciones hepáticas por hipertensión portal tras la RVS ................................................................................................... 118 6.1.1.2 Factores de riesgo asociados al desarrollo de CHC tras la RVS ..................................... 121 6.1.2 Impacto de la RVS a largo plazo sobre la fibrosis hepática evaluada mediante métodos no invasivos ........................................................................................................ 122 6.1.3 Utilidad de los marcadores serológicos tras la RVS en la predicción de eventos hepáticos ........................................................................................................................... 126 6.2 Aplicabilidad de los resultados obtenidos ................................................................... 130 6.3 Limitaciones y fortalezas del estudio ........................................................................... 131 7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 133 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 134 9. ANEXOS .................................................................................................................. 158 9.1 Anexo 1 ........................................................................................................................... 158 9.2 Anexo 2 ........................................................................................................................... 160 ! ! ! XV! ABREVIATURAS VHC: Virus de la hepatitis C CHC: Carcinoma hepatocelular OMS: Organización Mundial de la Salud ECDC: Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades UDVP: Usuarios de drogas por vía parenteral HSH: Hombres que tiene sexo con otros hombres ARN: Acido ribonucleico VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana ALT: Alanina aminotransferasa LSN: Límite superior de la normalidad VHB: Virus de la hepatitis B MEC: Proteínas de la matriz extracelular PBE: Peritonitis bacteriana espontánea CP: Child-Pugh EIA: Enzimoinmunoanálisis ELISA: Enzimoinmunoensayo EIA-3: Enzimoinmunoanálisis de tercera generación PCR: Reacción en cadena de la polimerasa TMA: Amplificación mediada por transcripción ADN: Ácido desoxirribonucleico AST: Aspartato aminotransferasa AUROC: Áreas bajo la curva ROC S: Sensibilidad E: Especificidad FIB-4: Fibrosis-4 ! ! ! XVI! VPN: Valor predictivo negativo VPP: Valor predictivo positivo GGT: Glutamiltransferasa PICP: Péptido carboxi-terminal de procolágeno tipo I PIIINP: Péptido amino terminal de procolágeno tipo III MMP: Metaloproteinasas de la MEC TIMP: Inhibidor de metaloproteasas de tejido TGF-α: Factor de crecimiento transformante alfa TGF-β: Factor de crecimiento transformante beta PDGF: Factor de crecimiento derivado de plaquetas USE: Elastografía por ultrasonidos RTE: Elastografía en tiempo real ARFI: Impulso de fuerza de radiación acústica ET: Elastografía de transición EUS-RTE: Elastografía en tiempo real guiada por ecoendoscopia ROI: Región de interés ET-1D: Elastografía de transición unidimensional IQR: Rango intercuartílico SWE: Elastografía de onda de corte pSWE: Elastografía de onda de corte puntual 2D-SWE: Elastografía de onda de corte bidimensional 3D-SWE: Elastografía de onda de corte tridimensional kPa: Kilopascales WFUMB: Federación Mundial para Ultrasonidos en Medicina y Biología RM: Resonancia magnética IMC: Índice de masa corporal RVS: Respuesta virológica sostenida ! ! ! XVII! FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos IFN-α: Interferón alfa RBV: Ribavirina PEG: Polietilenglicol AAD: Antivirales de acción directa IP:!Inhibidores!de!la!proteasa! NPIs: Inhibidores de la polimerasa análogos de nucleósidos/nucleótidos NNIPs: Inhibidores de la polimerasa los no análogos de nucleósidos GPVH: Gradiente de presión venosa hepática HPCS: Hipertensión portal clínicamente significativa EASL: Asociación Europea para el Estudio del Hígado AASLD: Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas IgG: Inmunoglobulina G SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía CEIC: Comité de Ética de Investigación Clínica FRCV: Factor de riesgo cardiovascular SPSS: Statistical Package for Social Sciences IC 95%: Intervalo de confianza al 95% HR: Hazard ratio HTA:Hipertensión arterial DM: Diabetes mellitus ALBI: Albumina-bilirrubina EHGNA: Enfermedad de hígado graso no alcohólico! ! ! ! ! ! XVIII! ! ! ! ! 1! 1. INTRODUCCIÓN: La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud pública a nivel mundial que constituye una de las principales causas de hepatitis crónica, cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular (CHC) y trasplante hepático. El VHC no fue descrito hasta 1989, cuando Michel Houghton y su equipo aislaron una molécula de ARN en el plasma de pacientes infectados por la enfermedad conocida hasta el momento como “hepatitis no-A, no-B” (1). 1.1 Epidemiología La evidencia disponible sobre la incidencia y prevalencia de la infección por VHC es muy limitada. Sin embargo, son evidentes tanto las diferencias en la infección a nivel geográfico como por grupos de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que aproximadamente 100 millones de personas en todo el mundo mostraban evidencia serológica de exposición al VHC, mientras que 71 millones tenían una infección crónica por VHC (prevalencia del 1%) (2). Estos datos, pertenecientes a finales de 2015, se basan en un estudio realizado por los colaboradores de “Polaris Observatory” (3). Datos posteriores publicados por la OMS informan de la reducción del número global de personas con infección crónica por VHC en 2019 a 58 millones (4). Las áreas más afectadas son las regiones del Mediterráneo oriental con tasas de prevalencia del 2,3%. Europa y las regiones africanas presentan tasas de prevalencia moderadas, entre 1 y 2%. Finalmente, las áreas menos afectadas con tasas de prevalencia inferiores al 1% proceden del continente americano, del sudeste asiático y del Pacífico Occidental (2). ! ! ! 2! Uno de los países más afectados por el VHC es Egipto, con datos de incidencia y prevalencia elevados en todas sus regiones, estimándose una prevalencia media combinada del 11,9%. Se ha objetivado la presencia de anti-VHC en dos tercios de la población (66,7%) (5). Se ha comprobado, además, un baja diversidad de genotipos, A B C Figura'1.' Prevalencia de viremia por VHC en los países con modelos aprobados o estimados (A), prevalencia de viremia en todos los países (B) y personas infectadas por VHC a nivel mundial (C). Ref.: Polaris Observatory HCV Collaborators. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;3:161. ! ! ! 3! representando el genotipo 4 el 94,1% de todas las infecciones (5). La atención sanitaria sin las adecuadas medidas de higiene parece ser la principal fuente de infección en éste área. Respecto a los datos a nivel nacional, el segundo estudio de seroprevalencia llevado a cabo en España entre 2017 y 2018 por el “grupo de trabajo del estudio de prevalencia de la infección por hepatitis C en población general en España”, ofrece tasas de infección activa por VHC del 0,22% con una prevalencia de anticuerpos frente al virus del 0,85%, situando a nuestro país en un nivel de prevalencia bajo (6). En Europa, se ha informado de una incidencia de VHC de 7,4 casos/100000 habitantes en 2016, según datos provenientes del Centro Europeo para la prevención y el control de las enfermedades (ECDC) (7). La infección fue más prevalente en hombres, con una proporción entre ambos sexos de 1,9:1 y encontrándose la población más afectada entre los 25 y 44 años (51,6% de todos los casos notificados en 2016) (7). Teniendo en cuenta los principales grupos de riesgo de infección por VHC, se han demostrado tasas globales de exposición al virus en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) del 52,3% (8). Respecto a los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), se han descrito cifras de prevalencia del VHC del 3,4% (9). Se analizan estos datos con más detalle en el apartado “Mecanismos de Transmisión”. 1.2 Familia, estructura genómica y variabilidad genética !El VHC pertenece a la familia Flaviviridae y es el único miembro del género Hepacivirus (10). Su genoma está dotado de una molécula de acido ribonucleico (ARN) de cadena simple y polaridad positiva con una longitud de 9,6 kb y aproximadamente 9500 nucleótidos. El genoma contiene un marco abierto de lectura (ORF) que codifica a una polipotreína grande de aproximadamente 3000 aminoácidos y que es flanqueado por regiones no traducidas altamente conservadas, denominadas 5’ y 3’ UTR (11). A partir de la región N-terminal de la poliproteína, tras un procesamiento postraduccional por parte de proteasas virales y del propio huésped, se van a generar las proteínas estructurales; es decir, las proteínas que forman la cápside o nucleocápside, que ! ! ! 4! envuelve y protege el material genético y las glicoproteínas, E1 y E2 (12). Estas últimas se insertan en la membrana del virus, rodeando a las primeras (nucleocápside) y al genoma ARN, y van a ser responsables de la unión y entrada en la célula huésped. Por su parte, la región C-terminal de la poliproteína codifica las proteínas no estructurales, p7, NS2, NS3, NS4A, NS5A y NS5B (12). Estas proteínas con acción proteasa, helicasa y ARN polimerasa dependiente de ARN, entre otras, son esenciales para coordinar la replicación intracelular del virus, incluyendo la síntesis de ARN, la evasión/modulación de los sistemas de defensa de la célula huésped y el proceso de ensamblaje viral. El genoma del virus presenta una gran heterogeneidad, que se refleja en la existencia de cuasiespecies, genotipos y subtipos. La alta tasa de mutaciones en el genoma de este virus se debe a la elevada cinética de replicación viral y a la alta frecuencia de error propia de las ARN polimerasa que otorga a esta enzima una baja fidelidad en el proceso de corrección de errores durante la replicación viral. Estos dos Figura'2.!Estructura genómica del VCH. Adaptado de: Kato N. Acta Med Okayama. 2001;55(3):133-159. ! ! ! 5! factores, tienen implicaciones fundamentales en cuanto a la patogenicidad, diagnóstico y fenómenos de resistencia a los tratamientos (13). Esta diversidad genética, va a ser responsable de la variabilidad intragenónima que condiciona la aparición de cuasiespecies, y por otro lado, va a derivar en una variabilidad intergenoma, dando lugar a la aparición de genotipos y subtipos. Las cuasiespecies son familias de cepas virales que se desarrollan dentro de un huésped infectado con una mezcla heterogénea de genomas muy relacionados entre sí y una homología superior al 98%. Esta capacidad permite al virus escapar del sistema inmune del huésped, favoreciendo la persistencia del virus ante la ausencia de inmunidad protectora. Por otro lado, los genotipos presentan genomas cuyo grado de homología se encuentra entre el 66-69%. Dentro de estos, cuando el grado de homología se encuentra entre el 77-80% se habla de subtipos. Se conocen 7 genotipos y al menos 67 subtipos distintos (14). El genotipo 1 es el más frecuente a nivel mundial (46,2% de todos los casos de VHC), presentando un especial predominio en los países del este de Asia. Le siguen en orden decreciente de frecuencia el genotipo 3 responsable del 30,1% de los casos, los genotipos 2, 4 y 6 que comprenden un 22,8% de todos los casos y el genotipo 5 presente en menos del 1% de los casos (15). ! ! ! 6! Esta variabilidad intergenómica, ha supuesto un desafío para el desarrollo de tratamientos pangenotípicos. Hasta este momento, la determinación del genotipo era esencial en la selección de la estrategia terapéutica óptima, ya que condicionaba los regímenes utilizados, la dosificación y la duración del tratamiento. 1.3 Mecanismos de transmisión La transmisión de VHC, en todo el mundo, se ha producido principalmente por vía parenteral. La transfusión sanguínea y el consumo de drogas por vía parenteral han sido los responsables de la mayoría de casos de infección por el virus hasta los primeros años de la década de los 90. La aparición en esta fecha, de las primeras pruebas de detección de anticuerpos contra el virus, y la posterior instauración del cribado de Figura 3. Distribución geográfica de los 6 genotipos de VHC más frecuentes a nivel mundial. Ref.: Messina JP, et al. Hepatology. 2015; 61:77. ! ! ! 13! Finalmente, entre los factores ambientales que han demostrado aumentar el riesgo de progresión de la enfermedad hepática se encuentran el consumo de alcohol y el consumo de cannabis (39). Por su parte, la cafeína podría tener efectos protectores en la evolución de la fibrosis hepática (39). 1.4.3 Cirrosis hepática compensada El desarrollo de cirrosis hepática es un hito importante en la historia natural de la hepatitis C. Para alcanzar este estadio terminal en la evolución de la enfermedad hepática es fundamental el proceso de fibrogénesis (47). Este mecanismo, considerado una respuesta en forma de cicatrización al daño hepático mantenido en el tiempo, se debe a la acumulación excesiva de proteínas de la matriz extracelular (MEC). Las células estrelladas hepáticas situadas en el espacio perisinusodal de Disse son el elemento clave en este proceso. La lesión hepática va a desencadenar la transformación de estas células, desde un estado inactivo, en miofibroblastos contráctiles con capacidad proliferativa que a su vez van a promover la producción de colágeno y otras proteínas de la MEC (47). Asimismo, este proceso trata de ser compensado por mecanismos de fibrinólisis que intentan destruir la matriz. Todo ello, que inicialmente se instaura como un mecanismo de defensa a un agente externo, se perpetúa en el tiempo y conduce a un desequilibrio entre la fibrinogénesis y la fibrinólisis, a favor de la primera, desencadenando una alteración de la arquitectura hepática (48). El estadio final de la enfermedad hepática es la cirrosis hepática, que se caracteriza por la pérdida del parénquima hepático y la formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración que causan la distorsión de la arquitectura y anatomía vascular normal. Su curso clínico no se conoce con exactitud debido a su carácter asintomático o paucisintomático (49). Se estima que entre el 20-30% de los pacientes que han desarrollado una hepatitis crónica evolucionarán hacia una cirrosis al cabo de unos 20-30 años (39). Sin embargo, estas tasas varían según los criterios utilizados para definir la historia natural de la enfermedad, los cuales no están claramente establecidos debido a su prolongado curso, a las dificultades en las mediciones de tiempo precisas de los diferentes estadios de la enfermedad y a los factores que modifican su progresión. Por todo, las cifras estimadas van a estar sujetas al diseño y la metodología de los estudios. En un metaánalisis publicado en 2008, en el que se realizó una búsqueda bibliográfica ! ! ! 14! exhaustiva, la prevalencia de cirrosis a los 20 años para todos los estudios fue del 16%, para los estudios transversales/retrospectivos fue del 18%, para los estudios retrospectivos-prospectivos del 7%, para los estudios realizados sobre poblaciones clínicamente activas del 18% y para los estudios realizados entre poblaciones sin desarrollo de un curso clínico del 7% (50). El grado de fibrosis ha demostrado ser un buen predictor de cirrosis, por lo que su seguimiento debería reflejar la evolución de la enfermedad. Un estudio prospectivo que analiza la progresión de fibrosis hepática por medio de biopsias hepáticas sugirió tasas de progresión general de 0,17 unidades por año según la escala histológica de Ishack (51). Sin embargo, la progresión de la fibrosis no es lineal, lo que sugiere que la infección por VHC podría volverse “más fibrogénica” con el avance de la edad y/o la aparición de otros factores condicionantes de la evolución de la enfermedad. Además, una vez que el sujeto ha desarrollado fibrosis hepática avanzada, el riesgo de progresión a cirrosis se incrementa en torno a un 10% al año (52). La cirrosis hepática tiene una primera fase asintomática, denominada cirrosis compensada, en la que pueden aparecer signos de hipertensión portal (recuento bajo de plaquetas, esplenomegalia o presencia de varices) (49). La aparición de estos factores pronósticos, identifica a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones. Su aparición marca la transición a una cirrosis hepática descompensada, con tasas de desarrollo anuales entre 5-7% (53). 1.4.4 Cirrosis hepática descompensada Una vez establecida la cirrosis hepática los pacientes corren el riesgo de desarrollar una descompensación hepática que incluye el desarrollo de ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), hemorragia por varices y encefalopatía hepática. La aparición de cualquiera de estos eventos se asocia a mayores tasas de mortalidad y/o necesidad de trasplante hepático (53). En una fase posterior del ensayo clínico prospectivo “HALT-C” que analizó el desarrollo de eventos hepáticos durante 8 años de seguimiento, se describen tasas anuales generales de descompensación hepática (incluyendo ascitis, PBE, hemorragia digestiva y encefalopatía hepática) del 3,9% entre pacientes con cirrosis hepática (52). Sin embargo, cuando la función hepática empeora con una puntuación según la ! ! ! 15! clasificación de Child-Pugh (CP) superior a 6, la tasa de incidencia anual se incrementa al 12,9%, siendo la descompensación hepática más frecuente el desarrollo de ascitis, seguida de la encefalopatía hepática y, finalmente, la hemorragia por varices. La tasa de mortalidad exclusivamente debida a causas hepáticas fue del 2,6% en el primer grupo, frente a un 8,7% en el segundo grupo (CP ≥ 7) (52). ! Figura 6. Historia natural de la cirrosis hepática, evolución clínica y probabilidades de progresión. Adaptado de: D’Amico G, et al. J Hepatol. 2006; 44(1):217-31. 1.4.5 Carcinoma hepatocelular El CHC en pacientes con una infección crónica por VHC, a diferencia de lo que sucede en la infección por VHB, ocurre casi exclusivamente en aquellos que han desarrollado una cirrosis hepática. Esto es así, porque el VHB tiene la capacidad de integrarse en el genoma del huésped y provocar una posible actividad de carcinogénesis a través de mecanismos directos. Sin embargo, el VHC tiene una integración limitada de su material genético en el de la célula huésped, lo que sugiere un potencial efecto carcinogénico inducido por mecanismos indirectos (54). Para el desarrollo del CHC inducido por VHC se va a desencadenar un proceso de hepatocarcinogénesis que puede prolongarse durante 20-40 años. Las fases de este proceso se describen en la figura 7 (54). Hepatocarcinoma 3-4%/año Desarrollo' de'cirrosis ¿Tiempo? Estadio'1' No!varices No!ascitis Estadio'2' Varices No!ascitis Estadio'3' Ascitis ! ± varices Estadio!4' Hemorragia ! variceal ! ± Ascitis Cirrosis'compensada Cirrosis descompensada Muerte/Trasplante ! hepático ! !!!!1% ! !3,4% ! !!!20% ! !!!!57% ! !!7% ! !!6,6% ! !!!7,6% ! ! ! 16! ! Figura'7.'Factores biológicos del desarrollo de CHC inducido por VHC. Adaptado de: Goossens N, et al. Clin Mol Hepatol. 2015; 21(2):105–14. Aunque los mecanismos moleculares de desarrollo del CHC no están claramente definidos, parece que el papel principal del VHC es la creación de un microambiente tisular cirrótico que actúa como un medio carcinogénico. En modelos experimentales, se han sugerido también posibles efectos cancerígenos directos derivados de la acción de proteínas del VHC que podrían actuar como impulsores adicionales en este complejo proceso (55). Por tanto, el riesgo de CHC en la infección crónica va estar condicionado por el estadio de fibrosis. En un estudio de cohortes con una media de seguimiento de 3 años, los pacientes con fibrosis hepática determinada por ET > 25kPa presentaron un riesgo entre 1,8-2,7 veces mayor de CHC que aquellos valores de fibrosis hepática entre 10 y 25 kPa (56). Las tasas de desarrollo de CHC entre pacientes con infección crónica por VHC se estiman entre 1-3% después de 30 años (57). En individuos cirróticos la incidencia global anual se eleva al 1-7% (58). Hígado!sano Infección!crónica!VHC Hepatitis!crónica Cirrosis CHC •Entrada!a!la!célula!huésped! •Replicación!viral! •Inflamación! •Señales!de!crecimiento! celular! •Resistencia!a!la!apoptosis! •Estrés!oxidativo! • Alteraciones!metabólicas ! •Fibrogénesis! •Hipoxia! •Inestabilidad!genética! •Deterioro!del!proceso!de! detoxificación!/acumulación! de!genotoxinas! •Evasión!del!sistema!inmune ! •Traslocación!de! lipopolisacáridos!de!la! microbiota!intestinal! Susceptibilidad!genética!/ factores!medioambientales ! ! ! 17! Dada la prevalencia de la infección, el VHC es una de las principales causas de CHC a nivel global, constituyendo junto al consumo enólico excesivo el primer factor de riesgo en Estados Unidos, Europa y Japón (59). 1.5 Diagnóstico 1.5.1 Métodos diagnósticos de infección por VHC 1.5.1.1 Análisis serológico El análisis serológico permite la detección de anticuerpos frente al VHC (anti-VHC). Estos anticuerpos pueden ser detectados en suero o en plasma mediante inmunoensayos estándar llevados a cabo en laboratorios específicos o mediante inmunoensayos rápidos que se pueden realizar directamente en el punto de atención al paciente. Las pruebas de última generación de enzimoinmunoanálisis (EIA) o enzimoinmunoensayo (ELISA) tienen una alta sensibilidad y especificidad. Estos EIA de tercera generación (EIA-3), detectan anticuerpos contra antígenos recombinantes del núcleo, así como las proteínas no estructurales NS3, NS4 y NS5 (60). Los anti-VHC van a estar presentes en la mayoría de los pacientes con infección por VHC, sin embargo, en las fases de infección temprana y/o en pacientes con alto grado de inmunosupresión pueden ser indetectables. Después de la eliminación viral, ya sea espontánea o inducida por fármacos, los anticuerpos permanecen positivos en ausencia de ARN del VHC, aunque generalmente a títulos inferiores y en determinados casos, con el tiempo, pueden llegar a desaparecer (61). Por ello, los anticuerpos no son útiles para determinar la reinfección. 1.5.1.2 Análisis molecular El diagnóstico de infección por VHC crónica y adquirida recientemente se basa en la detección de ARN del VHC en suero o en plasma. Para ello se utilizan técnicas de análisis de ácidos nucleicos que tradicionalmente se han dividido en ensayos cualitativos y cuantitativos. Los primeros permiten confirmar la presencia o ausencia de infección y los segundos determinan la cantidad de ARN viral circulante. ! ! ! 18! Los métodos disponibles para la detección y medición del ARN del VHC son aquellos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la amplificación mediada por transcripción (TMA) y las pruebas de ácido desoxirribonucleico (ADN) ramificado. Dentro de estos, el más utilizado es la PCR. En concreto, los métodos de detección por PCR en tiempo real, con un límite de detección de 15 UI/ml, han reemplazado en gran medida a los métodos de PCR estándar (62). Por otro lado, las pruebas de detección de antígeno constituyen otro marcador de replicación del VHC. Estos métodos que determinan la presencia de una proteína del núcleo del VHC, en general, son menos sensibles que los análisis de ARN (63). 1.5.2 Métodos diagnósticos de fibrosis hepática En pacientes con infección por VHC crónica, la evaluación de la progresión de la fibrosis hepática es determinante para la toma de decisiones acerca del manejo terapéutico, realizar estimaciones aproximadas respecto al tiempo medio de evolución a cirrosis hepática e incluir a los pacientes en programas de cribado de detección de CHC. 1.5.2.1 Métodos invasivos de evaluación de fibrosis hepática 1.5.2.1.1 Estudio histológico Históricamente, la biopsia hepática ha sido el estándar de oro para evaluar el estadio de fibrosis hepática y por consiguiente predecir el pronóstico de la enfermedad. A día de hoy, pese a la aparición de múltiples técnicas no invasivas de evaluación de rigidez hepática, el estudio histológico del hígado continúa siendo una herramienta fundamental en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades hepáticas. El examen histopatológico del tejido hepático puede proporcionar información cualitativa y cuantitativa sobre el tipo y grado de lesión y/o fibrosis. Pero además, permite evaluar y/o realizar el diagnóstico de anomalías focales o difusas descritas en estudios de imagen previos, enfermedades parenquimatosas del hígado y enfermedades hepáticas crónicas de etiología desconocida pese a estudios no invasivos exhaustivos (64); así como, excluir el diagnóstico de otras enfermedades y/o proporcionar información sobre procesos concomitantes que puedan agravar la evolución de la enfermedad hepática. ! ! ! 19! Existen varios sistemas de puntuación histológica para evaluar la fibrosis en las enfermedades hepáticas crónicas que permiten analizar el pronóstico de las mismas y guiar el manejo clínico y/o terapéutico. Por lo general, estos sistemas incluyen descripciones de la actividad necroinflamatoria y del grado de fibrosis, diferenciándose entre ellos en el número de etapas disponibles para su estadificación. Las clasificaciones histológicas más comunes son: - Puntuación de Knodell o índice de actividad histológica: se basa en la evaluación histológica de la necrosis periportal y/o puente (puntuación de 0 a 10), degeneración intralobulillar y necrosis focal (de 0 a 4), inflamación portal (de 0 a 4) y fibrosis (de 0 a 4). La puntuación final varía de 0 a 22, obteniendo las enfermedades más avanzadas las puntuaciones más altas (65). - Puntuación METAVIR: combina una puntuación de actividad necroinflamatoria con una puntuación de fibrosis (tabla 1 y figura 8). Este sistema de clasificación fue específicamente diseñado para pacientes con VHC (66). Tabla'1.'Sistema de puntuación histológica METAVIR' Tabla 1. Sistema de puntuación histológica METAVIR. Estadios de fibrosis Actividad necroinflamatoria F0 Sin fibrosis A0 Sin actividad F1 Fibrosis portal sin septos A1 Actividad leve F2 Fibrosis portal con septos A2 Actividad moderada F3 Numerosos septos sin fibrosis A3 Actividad grave F4 Cirrosis ! ! ! 20! - Puntuación de Ishack: se trata de una modificación del sistema de Knodell que estadifica la fibrosis hepática en 6 etapas. Esto permite una mejor documentación de los pequeños cambios de fibrosis en comparación con el primero que constaba solo de 4 estadios. Al igual que en la puntación METAVIR, la actividad necroinflamatoria se clasifica de forma independiente al grado de fibrosis. (67). Otras clasificaciones histológicas son el sistema Scheuer (68), el sistema Batts-Ludwig y el sistema de estadificación Laennec (69). El examen histológico basado en la biopsia hepática plantea varias limitaciones. Al tratarse de un procedimiento invasivo, implica una serie de posibles complicaciones, entre las que destaca por su frecuencia el dolor que ocurre en un 20% de los casos y el sangrado que aparece en un 0,5% de las ocasiones (70). Existen además errores de muestreo condicionados por la escasa porción de tejido hepático (1/50000) que se evalúa mediante la biopsia percutánea (71) y el hecho de que la enfermedad hepática no afecta de forma homogénea a todo el parénquima. Otra limitación importante es la calidad de las muestras. Se recomienda una biopsia de al menos 2-3 cm de longitud y la presencia al menos 11 espacios porta completos para poder realizar un adecuada valoración histológica (64). Se ha demostrado que un incremento en la longitud del fragmento biopsiado, disminuye el error de muestreo, por lo que un tamaño menor de 2 cm podría acarrear dificultades en su interpretación. Pero no solo la longitud de la aguja tiene implicaciones, sino también su grosor, siendo las F0-1' '''''F2' ''''''F3' F4' ' Figura 8. Estadios de fibrosis hepática según la clasificación METAVIR Ref.: Brau N. Clin Infect Dis. 56 (6), 853-860. ! ! ! 21! agujas de calibre 16 las más apropiadas para la obtención de una muestra de tamaño óptimo (72). Finalmente, el error interobservador derivado de la experiencia de cada patólogo y la variabilidad intraobservador condicionada por el sistema de puntuación histológico utilizado, son otras limitaciones a tener en cuenta. 1.5.2.2 Métodos no invasivos de evaluación de fibrosis hepática La posibilidad de realizar estimaciones de la fibrosis por métodos no invasivos, inocuos y bien aceptados por el paciente, es una gran ventaja para el manejo de la enfermedad en la práctica clínica habitual. Por este motivo, en los últimos años se han desarrollado distintos métodos físicos y serológicos que permiten estimar el estadio de fibrosis obviando la realización de biopsias hepáticas. Los métodos no invasivos dependen de dos propiedades o enfoques diferentes. En primer lugar, un aspecto “biológico” basado en la cuantificación de los biomarcadores séricos, y en segundo lugar, un aspecto “físico” basado en medidas de rigidez hepática. Ambos enfoques pueden ser complementarios (73). 1.5.2.2.1 Biomarcadores séricos Se han propuesto varios modelos de biomarcadores séricos para el estadiaje de la fibrosis hepática. Entre sus ventajas destaca la alta aplicabilidad ( > 95%), su buena reproducibilidad entre laboratorios y su disponibilidad generalizada. Por otro lado, cuenta con limitaciones derivadas de la ausencia de especificidad hepática, por lo que sus resultados pueden estar influenciados por cambios en el aclaramiento y excreción de cada parámetro (73). A) Biomarcadores indirectos • Relación aspartato aminotransferasa (AST)/ALT: en sujetos normales esta relación es aproximadamente 0,8. Una relación > 1 sugiere la presencia de cirrosis (74). • Índice AST/recuento plaquetario o test de APRI: se basa en los valores de AST y el recuento de plaquetas, siendo fácilmente calculable. Un metaanálisis que incluyó 40 estudios, estableció áreas bajo la curva ROC (AUROC) de APRI para el diagnóstico de fibrosis significativa, avanzada y cirrosis de 0,77, 0,80 y 0,83, respectivamente (75). Para predecir fibrosis significativa, se obtuvo ! ! ! 22! una sensibilidad (S) del 77% y una especificidad (E) del 72% para un umbral de APRI de 0,7. Para la determinación de cirrosis, un límite de 1.0 en este índice, obtuvo una S del 76% y una E del 72% (75). • Índice fibrosis-4 (FIB-4): combina valores bioquímicos, incluyendo el recuento plaquetario, ALT y AST, ajustados por la edad. Para un índice FIB-4 <1,45 se ha estimado un valor predictivo negativo (VPN) del 94% y una S del 74,3% para excluir fibrosis avanzada (F3-F4) (76). Para un índice FIB-4 >3,25 se han obtenido tasas de valor predictivo positivo (VPP) del 82% y una E del 98,2% para confirmar la existencia de fibrosis avanzada (76). • FibroTest/FibroSure/ActiTest: las dos primeras son pruebas idénticas patentadas con diferentes nombres en Europa y en América, respectivamente. Se calculan combinando 5 marcadores bioquímicos que incluyen, alfa-2-macroglobulinemia, haptoglobina, gammaglobulina, apolipoproteína A1, glutamiltransferasa (GGT) y bilirrubina total, ajustados por la edad y el sexo. AciTest es una modificación que incorpora ALT y parece mejorar la identificación de fibrosis avanzada asociada con inflamación histológica (77). • Índice de Forns: combina la edad, GGT, colesterol y el recuento de plaquetas mediante una fórmula matemática. Se ha estimado que con una puntuación inferior a 4,2 podría excluirse con alta precisión (VPN 96%) la presencia de fibrosis significativa (F2-F4) (78). • FibroIndex: se obtiene de la combinación del recuento plaquetario, niveles de AST y gammaglobulina. Para la predicción de fibrosis significativa se ha obtenido un AUROC de 0,83 con este índice (79). B) Biomarcadores directos Los marcadores séricos directos son reflejo de los cambios cualitativos y cuantitativos que sufre la MEC durante el proceso de fibrosis. • Marcadores asociados con la deposición de la MEC: ! ! ! 29! La técnica recomendada para la realización de la prueba se hace colocando al paciente en decúbito supino con el brazo derecho en extensión máxima, facilitando de este modo el acceso al lóbulo hepático derecho. Se lleva a cabo mediante un abordaje intercostal, posicionando la punta de la sonda entre el 9º y 11º espacio intercostal en contacto con la piel y el gel de acoplamiento. La mayoría de los estudios confirman que la ET tiene una adecuada precisión en el diagnóstico de fibrosis avanzada y cirrosis, independientemente del agente causal. Específicamente, en pacientes con infección crónica por VHC, en un estudio que evaluó la fiabilidad de la ET en comparación con la biopsia hepática, se obtuvieron valores de AUROC para fibrosis significativa, fibrosis avanzada y cirrosis de 0,91, 0,99 y 0,98, respectivamente (110). En otro estudio multicéntrico más reciente que comparaba también ET con biopsia hepática e incluía pacientes con VHC y VHB, en ambos grupos de pacientes se confirmaron los buenos resultados obtenidos en los trabajos previos (111). En general, la controversia que ofrece la ET viene derivada de los valores de corte óptimos para el diagnóstico de los diferentes estadios de fibrosis y cirrosis, que varían según la etiología subyacente de la enfermedad hepática (112). Figura 10. Determinación de rigidez hepática por ET. Adaptado de: Castera L, et al. J Hepatol. 2008;48(5):835-47. ! ! ! 30! 1.5.2.2.2.1.4 Elastografía de onda de corte (SWE) Esta técnica, creada a partir de la combinación de ARFI con la generación de ondas de corte fue originada por Armen Sarvazyan, considerado el precursor de los métodos actuales con su técnica “Shear wave elasticity Imaging” (113). De este modo, a diferencia de la ET donde las ondas de corte eran generadas por la aplicación de un estímulo mecánico al tejido, en este caso se crean a partir de técnicas ARFI. Dentro de las técnicas SWE, se encuentra la elastografía de onda de corte puntual (pSWE) y multidimensional (2D-SWE y 3D-SWE). En la pSWE la velocidad de onda de corte, expresada en metros/segundo (m/s), se mide en una ROI predefinida de menores dimensiones que en la ET (10 mm de largo y 6 mm de ancho) y que es elegido por el operador mientras realiza la ecografía en modo B. El resultado puede ser expresado en m/s o en kilopascales (kPa). La colocación del paciente es similar a las recomendaciones establecidas para la ET, pero además en este caso se deberá solicitar al sujeto Figura 11. Puntos de corte de los diferentes estadios de fibrosis propuestos para algunas de las etiologías de enfermedad hepática. Ref.: Echosens. Liver stiffness measurement (LSM), liver fibrosis assessment: Interpretation guide. Echosens eLibrary. Disponible en: https://www.fibroscan.com/images/fibroscan/fibroscan_interpretation_guide_EN_web.pdf ! ! ! 31! examinado que evite la inspiración o espiración profunda. El transductor debe posicionarse perpendicularmente a la cápsula hepática y la ROI sobre el lóbulo hepático derecho, evitando los grandes vasos y la vesícula y con una profundidad mínima de 1 cm por debajo de la cápsula hepática (114). En comparación con la ET, la técnica pSWE, además de ofrecer la opción de poder seleccionar un área uniforme del parénquima hepático utilizando la ecografía en modo B, no se ve limitada por la presencia de ascitis y/o obesidad, dado que sus ondas se originan localmente en el área de tejido hepático seleccionado (115). Se han publicado varios estudios sobre el rendimiento del pSWE en la evaluación de la enfermedad hepática en pacientes con VHC, que proponen diferentes puntos de corte para definir los estadios de fibrosis. Sin embargo, de acuerdo con la Federación Mundial para Ultrasonidos en Medicina y Biología (WFUMB) se ha establecido un rango de puntos corte variable entre 1,13 - 1,55 m/s para un grado de fibrosis F2 o mayor; entre 1,43 – 1,81 m/s para F3 o mayor y entre 1,36 – 2,13 m/s para F4 (115). Por otro lado, la SWE multidimensional, es una herramienta relativamente reciente que permite una valoración cualitativa y cuantitativa de la elasticidad de un área tisular, a diferencia de la evaluación sobre un punto localizado como la pSWE. Su aplicación se basa en la creación de un tren de impulsos acústicos que producen múltiples ondas de corte focalizadas a diferentes profundidades en el tejido y que son detectadas y registradas en tiempo real a través de un transductor capaz de detectar miles de imágenes por segundo. Se obtiene de este modo, un mapa en color de la elasticidad del área examinada superpuesto sobre la imagen ecográfica en modo B. Se ha demostrado una adecuada correlación entre los valores de fibrosis hepática obtenidos con esta técnica en el lóbulo hepático derecho con los datos de fibrosis histológica (116). En este mismo estudio las AUROC obtenidas en el grupo de pacientes con VHC en la diferenciación de fibrosis en estadio F2 o mayor, F3 o mayor y F4 fueron 0,80 (IC del 95%: 0,67 - 0,92), 0,82 (IC del 95%: 0,70 - 0,95) y 0,89 (IC del 95%: 0,73 – 1,0), respectivamente (116). 1.5.2.2.2.2. Elastografía basada en resonancia magnética La elastografía por resonancia magnética (RM) es una herramienta que combina imágenes de RM con ondas de corte para crear un mapa visual que muestra la rigidez de los tejidos. Para su realización, las ondas de corte son generadas por un controlador activo, generalmente ubicado fuera de la sala principal. Las ondas se ! ! ! 32! transmiten a través de un tubo a un controlador pasivo no metálico con forma de disco de 19 cm de diámetro. Este dispositivo cuenta con una membrana que vibra y se coloca sobre la pared torácica inferior derecha, lo más próximo posible al hígado. A través de la membrana, las vibraciones son transmitidas al cuerpo del paciente generando ondas de corte que se propagan por el tejido hepático. Finalmente, la RM utiliza una secuencia de imágenes sensible al movimiento (“phase-contrast”) transformada mediante un software específico, para determinar el desplazamiento del tejido, midiendo la velocidad de las ondas de corte a través del hígado y generando así un mapa de rigidez (117), (figura 12). La gran ventaja que ofrece esta técnica es su capacidad para analizar prácticamente todo el parénquima hepático y su adecuada aplicabilidad en pacientes con obesidad y ascitis. En general, los estudios que evalúan su fiabilidad aportan resultados prometedores. Un metaanálisis que incluía 12 estudios, concluyó que la elastografía basada en RM ofrece un alta precisión para el diagnóstico de fibrosis significativa, fibrosis avanzada y cirrosis, independientemente de la etiología de la enfermedad hepática y del índice de masa corporal (IMC) (118). En este mismo trabajo establecieron un punto de corte óptimo de 3,45 kPa (S 73%, E 79%) para un estadio de fibrosis ≥ F1; 3,66 kPa (S 79%, E 81%) para fibrosis significativa (≥ F2); 4,11 kPa (S 85%, E 85%) para fibrosis avanzada (≥ F3) y 4,71 kPa (S 91%, E 81%) para la detección de cirrosis (≥ F4) (118). Se ha comparado también esta técnica con la ET, mostrando la RM un excelente rendimiento diagnóstico para la predicción de fibrosis en comparación con la primera (119). ! ! ! 33! ! ! ! ! ! 1.6 Tratamiento El objetivo de la terapia es curar la infección por VHC, con el fin de prevenir la evolución de la enfermedad hepática y sus complicaciones, así como el desarrollo de enfermedades extrahepáticas asociada a la infección. Pero también, mejorar la calidad de vida, eliminar estigmas de la enfermedad, y finalmente, prevenir la transmisión del VHC (120). La respuesta de los distintos tratamientos utilizados para erradicar la infección se alcanza cuando el ARN-VHC a las 12 o 24 semanas tras finalizar la terapia es indetectable, concepto que es definido como respuesta virológica sostenida (RVS12 o RVS24) (120). En la figura 13 se ilustra el cronograma del desarrollo y la evolución de los tratamientos del VHC con las estrategias combinadas que han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos en Estados Unidos (FDA) (121). Figura 12. El sistema de elastografía por RM está formado por un controlador activo, un controlador pasivo aplicado sobre la pared torácica inferior derecha del paciente y un tubo elástico de plástico que conecta ambos controladores. Ref: Hoodeshenas, et al. Top Magn Reson Imaging. 2018;27(5):319-33. ! ! ! 34! 1.6.1 Regímenes terapéuticos basados en Interferon En 1991, la FDA aprobó el primer interferón alfa (IFN-α) para el tratamiento de la hepatitis C, basándose en los estudios previos que demostraban la capacidad de este fármaco para interferir en la replicación del virus (122). Sin embargo, la variabilidad en las tasas de RVS alcanzadas entre los diferentes genotipos existentes y la mala tolerancia al tratamiento pronto se establecieron como arduos inconvenientes. Posteriormente, el tratamiento concomitante de IFN-α con ribavirina (RBV) logró mejoras en las tasas de RVS (123). A continuación, se desarrolló el IFN-α modificado con polietilenglicol (PEG), demostrando mejoras en la vida media, la farmacocinética y la eficacia, alcanzando tasas de RVS en torno al 50% en los principales genotipos, pero sin evidenciar una clara disminución de los efectos adversos (124), (125). 1.6.2 Regímenes terapéuticos basados en antivirales de acción directa Durante la última década, una mayor comprensión del VHC, basada en los avances en biología estructural de alta resolución de varias proteínas codificadas por el virus, ha permitido el desarrollo de nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD). Estos fármacos están constituidos por moléculas pequeñas que al unirse de forma selectiva a proteínas codificadas por el VHC anulan su función. Estas proteínas virales Figura 13. Cronograma de los tratamientos del VHC aprobados por la FDA. IFN: Interferon; AAD; Antivirales de Acción Directa; RBV: Ribavirina; SMV: Simeprevir; SOF: Sofosbuvir; LDV: Ledipasvir; OBV: Ombitasvir; PTV: Paritaprevir; R: Ritonavir; DSV: Dasabuvir; VEL: Velpatasvir; EBR: Elbasvir; GZR: Grazoprevir ; VOX: Voxilaprevir; GLE: Glecaprevir; PIB: Pibrentasvir. Adaptado de: Martinez MA, et al. Discovery and Development of Antiviral Therapies for Chronic Hepatitis C Virus Infection. En: Liu X, et al, editores. Antiviral Drug Discvery and Development. Singapore: Springer Singapore; 2021. p 139-57. ! ! ! 35! incluyen: NS3/A4 (inhibidores de proteasa), NS5A (inhibidores de fosfoproteína) y NS5B (inhibidores de polimerasa). Con estos regímenes terapéuticos se han alcanzado tasas de RVS del 90% con una reducción significativa en la duración del tratamiento y una mejor tolerabilidad (126). 1.6.2.1 Dianas terapéuticas de los AAD 1.6.2.1.1 Inhibidores de la proteasa (IP) Los IP son inhibidores de la proteasa NS3 que constituye una enzima involucrada en el procesamiento postraduccional y la replicación del VHC. NS3 forma un complejo heterodímero con NS4A que es una proteína de membrana y actúa como cofactor. Los IP alteran o interrumpen el ciclo viral del VHC bloqueando el sitio catalítico NS3 o la interacción NS3/NS4A (127). En 2011, la FDA aprobó los primeros AAD para el tratamiento del VHC, Boceprevir y Telaprevir (128), (129). Estos fármacos pertenecen al grupo de los inhibidores de la proteasa NS3/4 de primera generación. Históricamente, los AAD se han administrado en combinación con PEG-IFN +/- RBV. De este modo, se instauró la Figura 14. Mecanismo de acción de los distintos antivirales de acción directa. NS5A: proteína no estructural 5A; NS5B: proteína no estructural 5B; NPIs: inhibidores de la polimerasa análogos de los nucleósidos ; NNPIS: inhibidor de la polimerasa no análogo de los nucleósidos. Adaptada de: Au J, et al. Clin Pharmacol Ther. 2014;95(1):78-88. ! ! ! 36! triple terapia (IP con PEG-IFN + RBV), alcanzando tasas de RVS del 75% (130). Sin embargo, esta mayor potencia terapéutica se vio limitada por una mayor toxicidad (anemia, reacciones cutáneas, empeoramiento de la función renal, disgeusia). Se reportaron tasas de interrupción del tratamiento por aparición de efectos adversos en ensayos clínicos, entre el 10-12% y de desarrollo de anemia (< 10 gr/dl) entre 36-45% (131), (132). Además de las limitaciones derivadas de su toxicidad, el uso de estos fármacos también se restringió significativamente por la compleja pauta posológica, su barrera de resistencia baja y las interacciones farmacológicas. Posteriormente, en 2014 fue aprobado por la FDA Simeprevir, convirtiéndose en el primer inhibidor de proteasa de segunda generación disponible. La autorización de su comercialización se basó en los resultados de tres ensayos clínicos de fase III. El ensayo “QUEST-1”, dirigido por Jacobson et al y que incluyó pacientes naïve con VHC de genotipo 1, mostró tasas de RVS del 80 % en el grupo de pacientes tratados con Simeprevir durante 12 semanas y PEG/RBV durante 24 o 48 semanas, lográndose la RVS en el 91% de los pacientes en la semana 12 de tratamiento (133). El ensayo “QUEST-2” evaluó la eficacia y seguridad de una dosis de 150 mg de Simeprevir al día durante 12 semanas en combinación con PEG/RBV 24 o 48 semanas, ofreciendo tasas generales de RVS12 del 81% y del 65% en grupo de pacientes con cirrosis hepática establecida (134). El ensayo “ASPIRE”, con un diseño similar a los estudios QUEST, pero incluyendo pacientes que habían fracasado al tratamiento previo, ofreció tasas de RVS24 significativamente superiores en el grupo que recibió Simeprevir en comparación con el grupo placebo (61-80% frente 23%, respectivamente) (135). Progresivamente, fueron apareciendo IP de generaciones posteriores, con esquemas de dosificación mejorados y efectos adversos menos frecuentes y de menor gravedad, entre los que se encuentran: glecaprevir, grazoprevir, paritaprevir y voxilaprevir. 1.6.2.1.2. Inhibidores de la fosfoproteína NS5A La enzima NS5A participa en la replicación viral y el ensamblaje del VHC (136). Sin embargo, el mecanismo de acción exacto de los inhibidores de la NS5A es incierto. ! ! ! 37! En general, son agentes potentes y eficaces en todos los genotipos, aunque presentan una barrera baja a la resistencia y perfiles de seguridad variables. Inicialmente, se demostró que reducían significativamente el ARN del VHC y mejoraban las tasas de RVS alcanzada cuando se administraban junto PEG-IFN y RBV (137). Daclatasvir fue el primer inhibidor de NS5A investigado en ensayos clínicos. Su eficacia ha sido evaluada en combinación con PEG y RVB, en un ensayo de fase III que incluía pacientes naïve con VCH genotipo 4. Los resultados de este estudio mostraron tasas de RVS del 82% en el grupo que recibió tratamiento frente a tasas del 42% en el grupo control (138). Otros agentes pertenecientes a este grupo, disponibles solo en combinación con otros AAD son: Ledipasvir, Elbasvir, Ombitasvir, Pibrentasvir, Velpatasvir. 1.6.2.1.3 Inhibidores de la ARN polimerasa NS5B La enzima NS5B es una polimerasa dependiente de ARN que participa en el procesamiento postraduccional necesario para la replicación del VHC. Su estructura está altamente conservada en todos los genotipo de VHC, lo que otorga a los agentes inhibidores de NS5B eficacia frente a los 6 genotipos (127). Existen dos clases de inhibidores de la polimerasa: los análogos de nucleósidos/nucleótidos (NPIs) y los no análogos de nucleósidos (NNIPs). Sofosbuvir, aprobado por la FDA a finales de 2013, fue el primer NPIs en estar disponible. Se dispone de un total de 22 estudios del desarrollo farmacológico clínico de este agente; 13 estudios en fase I, 5 estudios en fase II y 4 estudios en fase III (139). Entre estos últimos, el ensayo “NEUTRINO” que incluyó pacientes con genotipos 1, 4, 5 y 6, presentó tasas de RVS12 del 90% en que aquellos que habían recibido Sofosbuvir 400 mg al día con PEG/RBV (140). Por otro lado, el ensayo “FISSION”, que reclutó pacientes con genotipo 2 y 3 mostró la no inferioridad de los regímenes que empleaban Sofosbuvir (141). Ambos estudios demostraron que la respuesta al tratamiento fue independiente del genotipo del VHC, la etnia, el genotipo IL28 o la presencia de cirrosis. En general, la combinación de Sofosbuvir con PEG-IFN y RBV durante 12 semanas ofreció datos de RVS superiores al 90% (142). Apareció de ! ! ! 38! este modo, un nuevo agente con una amplia cobertura de genotipos del VHC y que proporcionó una opción terapéutica a aquellos pacientes que ya habían desarrollado una cirrosis o que no eran respondedores a otras terapias existentes. Los NNIPs son menos potentes y específicos del genotipo (tienden a ser eficaces solo en el genotipo 1), tienen una barrera de resistencia de baja a moderada y perfiles de seguridad variables (143). En consecuencia estos fármacos se han estudiado principalmente como complemento de agentes más potentes. Dasabuvir pertenece a este grupo, pero su uso fue autorizado solo en combinación con otros fármacos activos frente al VHC (144). ! 1.6.2.2 Regímenes combinados Pese a los avances alcanzados, la mala tolerancia a los tratamientos con IFN seguía constituyendo una gran limitación que pronto puso de manifiesto la necesidad de crear regímenes libres de IFN. Se desarrollaron de este modo múltiples estudios para evaluar la eficacia de los AAD orales sin IFN. Uno de los primeros en llevarse a cabo fue el ensayo clínico “INFORM-1” que evaluó la eficacia de Danoprevir (un inhibidor de la proteasa NS3/4A) y RG7128 (un inhibidor de la nucleósido polimerasa) durante 14 días en pacientes con infección por VHC con genotipo 1, alcanzado tasas de RVS del 87,5% en pacientes naïve (145). Tras estos primeros ensayos favorables, en los que se combinaban diferentes estrategias terapéuticas sin IFN, la administración combinada de inhibidores de la proteasa NS3/4A, de la fosfoproteína NS5A y de la polimerasa NS5B fue promovida. 1.6.2.2.1 Inhibidores NS3/4A y NS5B El estudio “COSMOS”, desarrollado en 2014 por Lawitz et al, evaluó el tratamiento combinado de Simeprevir con Sofosbuvir +/- RBV, alcanzando tasas de RVS tras 12 y 24 semanas de tratamiento del 92% en pacientes con genotipo 1 (146). Posteriormente, se llevaron a cabo dos ensayos clínicos en fase III que evaluaban el mismo tratamiento combinado durante 12 semanas, “OPTIMIS-1” (en pacientes no cirróticos) (147) y “OPTIMIST-2” (en pacientes cirróticos) (148), logrando tasas inferiores de RVS, en torno al 83%. En 2013, la combinación Paritaprevir y Dasabuvir mostró tasas de RVS superiores al 90% en pacientes con genotipo 1 del VHC (149). ! ! ! 45! valores antes del tratamiento y 24 semanas tras haberlo finalizado de 5,3 kPa frente a 5,2 kPa en pacientes con fibrosis leve (F0-F1) y 8,9 kPa frente a 8,8 kPa en fibrosis significativa y/o avanzada (F2-F3), respectivamente (181). En lo referente al ámbito clínico, en un estudio presentado por Backus et al, en el que incluyeron pacientes de un registro de veteranos monoinfectados por VHC sin enfermedad hepática avanzada, se evaluó el impacto de la RVS alcanzado con AAD sobre la mortalidad por todas las causas. Se objetivó que en pacientes con FIB-4 < 1,45 y entre 1,45-3,25 las tasas de mortalidad se redujeron un 46% y 63,2%, respectivamente, frente a los pacientes que no alcanzaron la RVS y un 66,7% y 70,6%, respectivamente, en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento (182). 1.7.2.2 Beneficio hepático en pacientes con cirrosis compensada 1.7.2.2.1 Regresión en la fibrosis hepática La estadificación de la fibrosis previa al tratamiento con AAD es fundamental ya que influye en las decisiones del manejo y va a determinar la necesidad de seguimiento después de alcanzar la RVS. Como alternativa a la biopsia hepática, cada vez menos utilizada, los métodos no invasivos de evaluación de fibrosis están validados para llevar a cabo esta estratificación previa al tratamiento. Sin embargo, los datos escasean en pacientes infectados por VHC después de alcanzar RVS. Bachofner et al, demostraron una regresión significativa de la fibrosis tras 18 meses de seguimiento evaluada mediante ET, ofreciendo valores medios de 12,65 kPa previo al tratamiento con AAD que disminuyeron a 8,55 kPa tras el mismo. Del mismo modo, los valores medios de FIB-4 y APRI disminuyeron significativamente de 2,54 y 1,10 a 1,80 y 0,43, respectivamente (183). Otro estudio español que evaluó la progresión de la rigidez hepática en 500 pacientes con cirrosis hepática compensada, objetivó una disminución de casi el 30% de los valores medios al año de seguimiento (184). 1.7.2.2.2 Efecto sobre la hipertensión portal En 2016 se publicó el primer estudio que demostró un impacto de la RVS sobre el gradiente de presión venosa hepática (GPVH). Mandorfer et al, analizaron 60 pacientes tratados con regímenes libres de interferón, demostrando una disminución significativa del GPVH en todos los pacientes estratificados según el GPVH basal (6-9 ! ! ! 46! mmHg, 10-15 mmHg y ≥ 16 mmHg), siendo menos probable en el grupo de pacientes con disfunción hepática más avanzada (185). Posteriormente, un estudio prospectivo multicéntrico español analizó 226 pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS). El GPVH disminuyó de forma significativa a las 24 semanas del tratamiento, sin embargo en el 78% de los pacientes persistía una HPCS, indicando un riesgo de descompensación pese haber alcanzado la RVS (186). 1.7.2.2.3 Efecto sobre el desarrollo de descompensaciones hepáticas Dada la aparición relativamente reciente de los AAD y el consecuente seguimiento a corto plazo disponible, son pocos los estudios que han evaluado las tasas de descompensación hepática de novo en pacientes con cirrosis compensada. Un estudio escocés en vida real, informó de una reducción del 86% en el riesgo de descompensación en pacientes con enfermedad hepática avanzada compensada (187). Por otro lado, en el estudio japonés de Ogasawara et al, ninguno de 457 paciente Child-Pugh A desarrolló una descompensación hepática 10 años después de alcanzar la RVS (188). En una cohorte internacional de gran tamaño, Park et al, ofrecieron tasas de incidencia de descompensación hepática de 3,2/100 pacientes-año (189). En el estudio español de Pons et al, esta tasa fue de 0,31/100 pacientes-año (184). Finalmente, en un estudio multicéntrico prospectivo que incluyó a 1760 pacientes con un seguimiento medio de 26,2 meses, la RVS se asoció con una menor incidencia de descompensación hepática (Hazard Ratio 0,3; IC 95%, 01-0,8; p = 0,016) (190). 1.7.2.2.4 Efecto sobre el desarrollo de carcinoma hepatocelular Existen más datos sobre el impacto de la RVS en el CHC. Los primeros estudios sugirieron un efecto pro-oncogénico paradójico de los AAD, informando de un mayor riesgo de CHC recurrente (191). Esta gran controversia y alerta inicial fue abordada por varios metaanálisis que no apoyaron esta relación. De este modo, Waziry et al, demostraron que el tratamiento con AAD no se asoció con una mayor ocurrencia o recurrencia de CHC con respecto a terapias basadas en IFN, confirmando así el papel beneficioso de la RVS (192). Estudios de cohortes amplias como el llevado a cabo por Kanwal et al, demostraron un riesgo significativamente reducido en aquellos pacientes que habían ! ! ! 47! alcanzado la RVS frente a los que no (0,90 vs 3,45/100 pacientes-año) (193). El estudio prospectivo de Carrat et al, que incluyó a 7344 pacientes con un seguimiento medio de 33,4 meses, también confirmó que la RVS se asoció a una disminución del riesgo de CHC (194). La incidencia de CHC, objetivada por Park et al, fue de 1,7/100 pacientesaño. Estos datos fueron similares a los de Pons et al, que informaron de una tasa de incidencia de 1,5/100 pacientes-año (184). Discretamente más baja fue la tasa reportada por Alonso et al, de 0,94/100 pacientes-año (195). 1.7.2.2.5 Efecto sobre la mortalidad Hay varios estudios que evalúan el beneficio en la supervivencia asociado a la RVS en pacientes con cirrosis compensada. En la cohorte prospectiva francesa ANRS CO22 Hepather, los pacientes con RVS mostraron una incidencia anual de mortalidad relacionada con el hígado en pacientes con cirrosis compensada, de 0,64% frente a 1,57% en pacientes sin RVS (194). Esta reducción del riesgo fue aun más pronunciada en el estudio escocés (187). 1.7.2.3 Beneficio hepático en pacientes con cirrosis descompensada Desde la aparición de los AAD con capacidad potencial para conseguir la curación del VHC en pacientes con insuficiencia hepática avanzada, una cuestión interesante es dilucidar si el tratamiento antiviral en estos pacientes aporta beneficios o por el contrario el daño hepático ya ha alcanzado un “punto de no retorno”. Los resultados del ensayo “ASTRAL-4” mostraron que en torno al 50% de los pacientes descompensados tratados con Sofosbuvir-Velpatasvir experimentaron una mejora en las escalas Child-Pugh y MELD (196). En un análisis retrospectivo de 409 pacientes con cirrosis descompensada tras un seguimiento de 6 meses, Foster et al, mostraron una mejoría de la puntuación MELD en los pacientes que alcanzaron RVS (cambio medio - 0,85) y un empeoramiento en los no tratados (cambio medio + 0,75) (197). Cheung et al, evaluaron sobre esa misma cohorte la ocurrencia de eventos hepáticos durante 15 meses en los pacientes que alcanzaron RVS. En comparación con los primeros 6 meses desde el inicio del tratamiento y con los pacientes no tratados, se produjo una reducción en la incidencia de descompensaciones, 7% entre los meses 6-15 y 18% entre los meses 0-6 en pacientes con RVS frente a 28% en pacientes no tratados. Respecto a la incidencia de CHC no se encontraron diferencias (198). ! ! ! 48! El-Sherif et al, realizaron un análisis retrospectivo agrupado de los 4 ensayos basados en la terapia con Sofosbuvir en cirrosis descompensada, donde objetivaron una mejoría de la función hepática en la mayoría de los pacientes, salvo en aquellos con insuficiencia hepática grave al inicio del tratamiento. Los pacientes con encefalopatía o ascitis, albumina < 3,5 g/dL o ALT < 60 e IMC > 25 se asociaron con un mayor riesgo de no lograr una reducción de la puntuación Child-Pugh a la clase A. Teniendo en cuenta estos datos, desarrollaron un sistema de puntuación predictivo denominado BE3A que propusieron como una herramienta de ayuda en la toma de decisiones, cuantificando los beneficios potenciales de la terapia con AAD en estos pacientes (199). En general, el impacto a largo plazo del tratamiento del VHC en pacientes con cirrosis descompensada aun está por determinar y se necesitan más estudios para validar el nivel funcional hepático por encima del cual el aclaramiento viral no ofrece beneficios. ! ! ! ! 49! 2. JUSTIFICACIÓN El virus de la hepatitis C representa un problema de salud pública a nivel mundial. Durante las últimas décadas se han producido incontables avances que han conducido al descubrimiento del virus, a la enfermedad crónica que éste desencadena y, más recientemente, a la curación del mismo. A pesar de ello, y aunque en los años futuros se espera alcanzar la eliminación completa del virus, aún son muchos los pacientes que deben recibir tratamiento. Se ha demostrado que el riesgo de complicaciones y mortalidad, independientemente del grado de fibrosis hepática, es menor en pacientes que alcanzan la RVS con terapias basadas en IFN (200), cuyas tasas han mejorado con los AAD. Sin embargo, el corto seguimiento de los pacientes tratados con AAD imposibilita obtener conclusiones robustas en este sentido. La evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática es necesaria antes del inicio de la terapia, ya que condiciona la elección del régimen terapéutico y el pronóstico de los pacientes. Además, el estadio de fibrosis inicial va a determinar el seguimiento postratamiento. Las guías de práctica clínica recomiendan que la valoración inicial del grado de fibrosis hepática se lleve a cabo mediante métodos no invasivos, reservando los procedimiento invasivos, como la biopsia hepática, para aquellos casos en los que existen dudas acerca de la presencia de etiologías mixtas (120). Sin embargo, la utilidad de los métodos no invasivos, como son los biomarcadores serológicos, en la valoración de la fibrosis hepática después de las terapias erradicadoras no está establecida, por lo que actualmente no se recomienda su uso rutinario para evaluar la regresión de la fibrosis tras la RVS (201). Las guías internacionales recomiendan de forma unánime mantener la vigilancia en aquellos pacientes con cirrosis establecida (F4) tras lograr la RVS para despistaje de CHC mediante ecografías cada 6 meses y endoscopia si las varices esofágicas estaban presentes antes del tratamiento del VHC (120), (202). Por otro lado, los pacientes con estadios de fibrosis más bajos (F0 - F2), en ausencia de otras comorbilidades, pueden ser dados de alta de los sistemas de atención especializada tras alcanzar la RVS (120), (202). Sin embargo, el seguimiento de los pacientes con fibrosis avanzada (F3) es controvertido. Las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) abogan por extender el manejo de los pacientes cirróticos a este subgrupo de pacientes ! ! ! 50! (120); mientras que las guías de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) se muestran a favor de una valoración individualizada del riesgo en estos sujetos (202). En este sentido, planteamos este estudio con el objetivo de determinar factores que nos ayudaran a seleccionar pacientes con mayor riesgo de presentar eventos hepáticos y, por tanto, ser subsidiarios de mantener la vigilancia pese haber conseguido la eliminación del VHC. Dadas las dificultades en el establecimiento de recomendaciones de consenso, también nos planteamos valorar la utilidad de los biomarcadores serológicos para predecir el riesgo de complicaciones a largo plazo en los pacientes que alcanzan la RVS.!! ! ! ! ! ! 51! 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.1 Hipótesis 1. A) Hipótesis nula: La mejoría de la lesión hepática tras alcanzar la RVS con AAD no disminuye el riesgo de presentar complicaciones en pacientes con VHC y hepatopatía crónica avanzada. 1. B) Hipótesis alternativa: La mejoría de la lesión hepática tras alcanzar la RVS con AAD disminuye el riesgo de presentar complicaciones en pacientes con VHC y hepatopatía crónica avanzada. 2. A) Hipótesis nula: Los marcadores serológicos evaluados tras la RVS no son útiles en la estratificación del riesgo residual de desarrollo de complicaciones hepáticas, en pacientes con VHC y hepatopatía crónica avanzada previa a la terapia antiviral. 2. B) Hipótesis alternativa: Los marcadores serológicos evaluados tras la RVS son útiles en la estratificación del riesgo residual de desarrollo de complicaciones hepáticas, en pacientes con VHC y hepatopatía crónica avanzada previa a la terapia antiviral. 3.2 Objetivos 3.2.1 Objetivos generales 1. Evaluar el impacto clínico de la RVS en pacientes con hepatopatía crónica avanzada tratados con AAD, en base a la incidencia de descompensaciones hepáticas secundarias a hipertensión portal, CHC, mortalidad y trasplante hepático. 2. Determinar la utilidad de los marcadores serológicos tras alcanzar la RVS en la estratificación del riesgo residual de desarrollo de eventos hepáticos (descompensaciones secundarias a hipertensión portal y CHC) en pacientes con hepatopatía crónica avanzada tratados con AAD. ! ! ! 52! 3.2.2 Objetivos secundarios 1. Determinar factores predictores de riesgo de desarrollo de eventos hepáticos en pacientes con hepatopatía crónica avanzada que alcanzan la RVS con AAD. 2. Evaluar el impacto de la RVS sobre la evolución de la fibrosis hepática a largo plazo valorada mediante métodos no invasivos (físicos y serológicos) en pacientes con hepatopatía crónica avanzada tratados con AAD. 3. Determinar puntos de corte de los marcadores serológicos tras la RVS que permitan una vigilancia individualizada de los pacientes con hepatopatía crónica avanzada tratados con AAD. ! ! ! ! ! 53! 4. PACIENTES Y MÉTODOS 4.1 Diseño del estudio Estudio observacional, analítico, de cohorte histórica retrospectivo y unicéntrico. 4.2 Ámbito del estudio Población de referencia del área hospitalaria de la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, España. 4.3 Período de estudio El estudio fue realizado en el período comprendido entre noviembre de 2014 hasta diciembre de 2020. 4.4 Población y muestra Se incluyeron pacientes con infección crónica por VHC y hepatopatía crónica avanzada. Todos ellos alcanzaron la RVS tras haber recibido tratamiento con AAD en la Unidad de Hepatología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, entre el 1 de noviembre de 2014 y el 1 de diciembre de 2017. El seguimiento tras alcanzar la RVS se realizó hasta diciembre de 2020. Los datos demográficos, clínicos y analíticos fueron recogidos de forma retrospectiva en la historia clínica digital. Para seleccionar pacientes con fibrosis avanzada establecimos un valor de rigidez hepática evaluado por ET > 10 kPa. En caso de que los pacientes no dispusieran de valores de rigidez hepática previo al inicio de la terapia antiviral, utilizamos los puntos de corte definidos según los marcadores serológicos (FIB-4 > 3,25 y/o APRI > 1,5) para la inclusión de los mismos. Estos valores fueron definidos según el consenso de Baveno VI (203) y las recomendaciones de las guías europeas acerca del empleo de los ! ! ! 54! biomarcadores serológicos en la evaluación de fibrosis hepática (73). Por otro lado, definimos como cirrosis hepática aquellos pacientes con ET > 12.5 kPa y/o la existencia de criterios radiológicos o endoscópicos compatibles (datos ecográficos de cirrosis hepática o de hipertensión portal y/o hallazgos endoscópicos de varices esófagogástricas o gastropatía de la hipertensión portal) previo al inicio de la terapia. También incluimos un grupo minoritario de pacientes con mínimo grado de disfunción hepática según la clasificación de Child-Pugh (≤ B8) y/o historia previa de descompensación hepática, que en el momento de la inclusión estaba resuelta. 4.4.1 Criterios de elegibilidad 4.4.1.1 Criterios de inclusión • Infección crónica por VHC. • Presencia de hepatopatía crónica avanzada diagnosticada por métodos no invasivos o cirrosis compensada (Child-Pugh ≤ B8) previo al inicio del tratamiento antiviral. • Edad ≥ 18 años < 80 años. • Confirmación de la RVS tras haber recibido tratamiento con AAD entre el 1 de noviembre de 2014 y el 1 de diciembre de 2017. 4.4.1.2 Criterios de exclusión • No respuesta al tratamiento y/o alcanzar RVS con regímenes terapéuticos basados en IFN. • Diagnóstico de CHC en los 5 años previos al inicio del tratamiento o desarrollo del mismo durante la terapia antiviral. • Trasplantados hepáticos. • Coinfección concomitante por el VHB o VIH. 4.4.2 Tamaño muestral Se incluyeron todos los pacientes con infección por VHC y hepatopatía crónica avanzada que alcanzaron la RVS tras recibir tratamiento con AAD en las fechas establecidas y que cumplían con los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. ! ! ! 61! Tabla'3.'Consumo'de tóxicos y comorbilidades asociadas.' Tabla 3. Consumo de tóxicos y comorbilidades asociadas. VARIABLES Descripción conceptual Descripción operativa Consumo de alcohol Ingesta enólica Variable cualitativa nominal: 0 = No consumo; 1 = consumo activo; 2 = Exconsumo. Usuarios de droga por vía parenteral Consumo activo o durante el pasado de drogas por vía parenteral Variable cualitativa nominal: 0 = No consumo; 1 = consumo activo; 2 = Exconsumo. Hipertensión arterial Patología crónica considerada un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) que consiste en la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica (≥130 mmHg) o diastólica (≥80 mmHg) en reposo. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Diabetes Mellitus Patología crónica considerada un FRCV producida por la secreción anómala de insulina y/o a grados variables de resistencia periférica a la insulina. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Dislipemia Trastorno en la concentración de lípidos (colesterol, triglicéridos o ambos). También se considera un FRCV. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Enfermedad renal crónica Deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Enfermedad cardiovascular Conjunto de patologías y trastornos del aparato cardiocirculatorio. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si En la tabla 4 se recogen las variables en relación al VHC, datos de estimación de fibrosis por métodos no invasivos y datos de función hepática al inicio del estudio. ! ! ! 62! Tabla'4.'Variables'asociadas al VHC, fibrosis y datos de función hepática antes del tratamiento.' Tabla 4. Variables asociadas al VHC, fibrosis y datos de función hepática antes del tratamiento. VARIABLES Descripción conceptual Descripción operativa Genotipo VHC División en grupos de cepas de VHC atendiendo a la similitud genética, es decir, al grado de homología existente entre sus genomas. Variable cualitativa nominal: Carga viral Determinación cuantitativa de ARN del VHC en plasma o suero del paciente Variable cuantitativa continua (UI/mL). Elastografía de transición pretratamiento Valor de rigidez hepática evaluado mediante ET en un período de 60 días previo al inicio del tratamiento. Variable cuantitativa continua (kPa). FIB-4 pre-tratamiento (Edad x AST) ⁄ (plaquetas × √ALT) Variable cuantitativa continua APRI pre-tratamiento [AST (U/L) ⁄ 35 (LSN)1] / plaquetas × 100 Variable cuantitativa continua Fibrosis avanzada !ET > 10 kPa, APRI > 1.5 y/o FIB-4 > 3.25) y cirrosis hepática. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Cirrosis hepática ET > 12,5 kPa y/o criterios endoscópicos y ecográficos. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si Child-Pugh Sistema de estadificación para evaluar el pronóstico de las enfermedades hepáticas crónicas, específicamente en fase de cirrosis. Evalúa los siguientes parámetros: bilirrubina, albumina, tiempo de protrombina, ascitis y encefalopatía hepática. Variable cualitativa nominal: 1 = A5 ;2 = A6; 3 = B7; 4 = B8. MELD Sistema de puntuación para medir la gravedad de la enfermedad hepática crónica. Determina el pronóstico y prioriza a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. *MELD = 9,6 Log2 [Creatinina (mg/dl)] + 3,8 Log [Bilirrubina (mg/dl)] + 11,2 Log (INR) + 6,43 Variable cuantitativa continua Descompensación hepática previa Historia previa en el último año o durante la terapia erradicadora de ascitis, PBE, HD de origen varicoso, EH o necesidad de tratamiento para manejo de cualquiera de estas complicaciones. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si 1 Se estima en 35 el límite superior de la normalidad (LSN) de AST; 2Log = Logaritmo. VHC: Virus Hepatitis C; ARN: Ácido ribonucleico; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; ET: elastografía de transición; INR: ratio internacional normalizado: PBE: peritonitis bacteriana espontánea; HD: hemorragia digestiva. En la tabla 5 se incluyen las variables en relación al tratamiento antiviral realizado. ! ! ! 63! Tabla'5.'Variables asociadas al tratamiento.' Tabla 5. Variables asociadas al tratamiento. VARIABLES Descripción conceptual Descripción operativa Tratamiento VHC Regímenes de tratamiento recibidos por los pacientes para conseguir la eliminación del VHC. Variable cualitativa nominal: 1 = Sofosbuvir + Daclatasvir; 2 =Simeprevir + Sofosbuvir; 3 = Sofosbuvir/Ledipasvir; 4 =Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir +Dasabuvir; 5 = Sofosbuvir/Veltapasvir; 6 = Elbasvir/Grazoprevir; 7 = Glecaprevir/Pibrentasvir; 8 = Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir; 4.8.2 Variables durante el seguimiento Se detallan a continuación, en las tablas 6 y 7, las variables recogidas a lo largo del seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio, tras haber alcanzado la RVS con el tratamiento antiviral. ! ! ! 64! Tabla'6.'Variables en relación a la aparición de eventos hepáticos.' Tabla 6. Variables en relación a la aparición de eventos hepáticos. VARIABLES Descripción conceptual Descripción operativa CHC Desarrollo de CHC en el período de tiempo comprendido entre la RVS y el fin de seguimiento del estudio. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No ; 1 = Si Tiempo hasta el CHC Período de tiempo desde la RVS hasta el desarrollo de CHC. Variable cuantitativa continua (meses). Descompensación hepática Presencia de ascitis, PBE, HD de origen varicoso o EH en el período de tiempo comprendido entre la RVS y el fin de seguimiento del estudio. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No ; 1 = Si Tiempo hasta la descompensación hepática Período de tiempo desde la RVS hasta el desarrollo de la descompensación hepática. Variable cuantitativa continua (meses). Éxitus Fallecimiento del paciente. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No ; 1 = Si Causa del éxitus Motivo del fallecimiento, secundario a causa hepática (insuficiencia hepática) o a otros motivos. Variable cualitativa nominal dicotómica: 1 = Causa hepática; 2 = causa no hepática Tiempo hasta el éxitus Período de tiempo desde la RVS hasta la fecha del fallecimiento. Variable cuantitativa continua (meses). Trasplante hepático Terapia sustitutiva en los casos de insuficiencia hepática grave aguda o crónica o CHC que cumpla criterios. Variable cualitativa nominal dicotómica: 0 = No; 1 = Si CHC: Carcinoma Hepatocelular; RVS: respuesta viral sostenida; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; HD: hemorragia digestiva; EH: encefalopatía hepática. Ta' !' ! ! ! 65! bla'7.'Variables asociadas a la estimación de fibrosis hepática.' Tabla 7. Variables asociadas a la estimación de fibrosis hepática. VARIABLES Descripción conceptual Descripción operativa Elastografía de transición postratamiento (1 año) Valor de rigidez hepática evaluado mediante ET 1 año de la RVS. Variable cuantitativa continua (kPa). FIB-4 postratamiento (1 año) Valor de FIB-4 al año de haber alcanzado RVS. *Fórmula = (Edad x AST) ⁄ (plaquetas × √ALT) Variable cuantitativa continua APRI postratamiento (1 año) Valor de APRI al año de haber alcanzado RVS. *Fórmula = [AST (U/L) ⁄ 35 (LSN)1] / plaquetas × 100 Variable cuantitativa continua FIB-4 postratamiento (2 año) Valor de FIB-4 a los 2 años de haber alcanzado RVS. *Fórmula = (Edad x AST) ⁄ (plaquetas × √ALT) Variable cuantitativa continua APRI postratamiento (2 año) Valor de APRI a los 2 años de haber alcanzado RVS. *Fórmula = [AST (U/L) ⁄ 35 (LSN)1] / plaquetas × 100 Variable cuantitativa continua 1 Se estima en 35 el límite superior de la normalidad (LSN) de AST. ET: elastografía de transición; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa. ! 4.9 Análisis estadístico Con la definición operativa de las variables se creó una base de datos en el paquete estadístico IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS) estadístico 26 con el que se ha efectuado el análisis de datos. 4.9.1 Análisis exploratorio Se realizó un análisis exploratorio de datos para identificar valores atípicos o aberrantes. Este análisis se ha efectuado para toda la muestra estudiada así como para los diferentes subgrupos generados (descompensación hepática si/no, CHC si/no). 4.9.2 Análisis descriptivo Para describir las variables cualitativas (sexo, consumo de tóxicos, presencia de comorbilidades, genotipo VHC, tratamiento antiviral recibido, historia previa de descompensación hepática, Child-Pugh) se realizaron tablas de distribución de frecuencias (n) y porcentajes (%). ! ! ! 66! Para el análisis de las variables cuantitativas (escala MELD, valores de ET, índice FIB-4 y APRI) se utilizaron medidas de centralización y de dispersión. Aquellas que mostraron una distribución simétrica utilizaron la media y la desviación típica, mientras que en aquellas con una distribución asimétrica, se calculó la mediana y el rango intercuartílico (P25; P75). La distribución de la muestra se completa con distintas representaciones gráficas según el tipo de información (numérico/no numérico). Se han calculado intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para los distintos estadísticos obtenidos. 4.9.3 Análisis inferencial bivariante Para analizar la relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa se realizó el test de la t de Student una vez validados los requisitos de aleatoriedad, independencia, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse el requisito de igualdad de varianza (test de Levene) se realizó la t de Student con la corrección de Welch. En el caso de no cumplirse el requisito de normalidad (test de Shapiro-Wilis) se realizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. En el caso de detectarse diferencias significativas, se determinaron intervalos de confianza para diferencias de medias al 95% que cuantifiquen dichas diferencias. Para valorar la relación entre dos variables cualitativas se realizaron tablas de contingencia y se aplicó el test Chi-cuadrado de Pearson, Chi-cuadrado con corrección de continuidad o test de la probabilidad exacta de Fisher (para tablas 2x2 poco pobladas), según criterios de aplicación. Los resultados significativos de estas pruebas de hipótesis se representan con IC 95% para diferencias de proporciones. 4.9.4 Análisis de supervivencia Se efectuó un análisis de supervivencia univariado mediante curvas de Kaplan- Meier en el que la variable dependiente (tiempo hasta la descompensación hepática o tiempo hasta la aparición de CHC) se trata de predecir a través de las variables independientes del estudio (edad, sexo, consumo de tóxicos, presencia de comorbilidades, genotipo VHC, historia previa de descompensación hepática, Child- Pugh, MELD, valores de ET, FIB-4 y APRI). Se obtuvieron las probabilidades de supervivencia, la mediana de supervivencia y los cuartiles generando estadísticos ! ! ! 67! separados por grupos de estudio y representando las funciones de supervivencia para cada uno de estos grupos. El test de Log-Rank se utilizó para comparar la igualdad de distribución del tiempo de supervivencia entre los distintos subgrupos. La regresión de Cox se utilizó para crear modelos de tiempos hasta el desarrollo de una descompensación hepática secundaria a la hipertensión portal o hasta la aparición de un CHC, incluyendo hipotéticas variables predictoras (consumo enólico, dislipemia, diabetes mellitus, historia de descompensación hepática previa, Child-Pugh, MELD, valores de ET y las diferentes determinaciones de los marcadores serológicos obtenidos en distintos momentos del seguimiento) tanto categóricas como continuas. Se han construido modelos de regresión de Cox de riesgos proporcionales una vez validados los requisitos de aplicación. Para ellos, inicialmente se realizó un análisis univariante previo que identificó las variables relacionadas con el tiempo hasta la aparición de descompensación hepática o hasta la aparición de CHC con un nivel de significación de 0,15. Posteriormente, se efectuó un análisis multivariante para la selección del modelo final, de forma que se pueda valorar la relación entre el tiempo hasta la aparición de la descompensación hepática o del desarrollo de CHC y cada variable incluida en el modelo controlando por el resto de variables. Para las variables seleccionadas por el mismo se ha calculado la Hazard Ratio (HR) y el intervalo de confianza al 95% una vez validados los requisitos de aplicación. 4.9.5 Obtención de puntos de corte Para valorar la capacidad discriminante del modelo se han obtenido curvas ROC que nos permiten clasificar a los individuos en uno de los dos grupos (desarrollo de descompensación hepática por hipertensión portal, si o no; y desarrollo de CHC, si o no). Se proporciona como estadístico el área bajo la curva ROC (AUC) y los puntos de coordenadas de dicha curva (falsos positivo y la sensibilidad), pudiendo así deducirse un punto de corte para la clasificación de los pacientes. Se ha tenido en cuenta un nivel de confianza del 95%, por lo que el p-valor experimental se ha comparado con un nivel de significación del 5%. El análisis estadístico se ha realizado utilizando el paquete estadístico IBM SPSS 26. ! ! ! 68! En todos los contrastes de hipótesis se ha considerado un nivel de significación de 0,05. ! ! ! 69! 5. RESULTADOS 5.1 Caracterización de la población estudiada Entre el 1 de noviembre de 2014 y el 1 de diciembre de 2017, un total de 573 pacientes infectados por el VHC en seguimiento en la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario Virgen Macarena, recibieron tratamiento con AAD. Dentro de este grupo de pacientes 346 presentaban una hepatopatía crónica avanzada, de los cuales 336 alcanzaron la RVS. Finalmente, se incluyeron en el estudio 321 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Dentro de la cohorte analizada, el 25,54% de los pacientes presentaban un estadio de fibrosis avanzada (F3) previo al inicio del tratamiento (ET ≥ 10 kPa; o en su defecto, FIB-4 > 3,25 y/o APRI > 1,5), el 61,37% presentaban un grado F4 y/o cirrosis compensada Child-Pugh A (ET > 12,5 kPa y/o cumplían criterios radiológicos o endoscópicos) y el 11,21% eran pacientes con disfunción hepática según la clasificación de Child-Pugh (puntación B 7-8) y/o con historia de descompensación hepática en el pasado. ! ! ! 70! ! Las características sociodemográficas y clínicas del total de la población estudiada se describen en la tabla 8 y 9. La media de edad de la población estudiada fue de 59,1 (10,6) años y el 68,8% (n = 221) eran varones. Entre los factores de riesgo cardiovascular, más de un tercio de los pacientes (39,9%) sufrían hipertensión arterial (HTA) y cerca de la cuarta parte (21,5%) estaban diagnosticados de diabetes mellitus (DM). El genotipo predominante del VHC fue el 1 (77,6%). La gran mayoría (88,5%) presentaban una función hepática óptima (Child-Pugh A) y solo un 10% presentaban historia de descompensación hepática previa. 573 pacientes recibieron tratamiento para VHC con AAD F1 n = 116 RVS = 114 (98,27 %) F2 n = 111 RVS = 108 (97,29 %) F3 n = 85 RVS = 84 (98,82 %) F4/Cirrosis CP A n = 210 RVS = 206 (98,1 %) Cirrosis CP B/DH previa n = 51 RVS = 46 (90,2 %) 336 RVS 321 - Pérdida seguimiento: 2 - Coinfección VHB: 5 - Coinfección VIH: 3 - CHC previo o durante AAD: 5 F3 à n = 82 (25,5%) F4/Cirrosis à n = 196 (61,1%) Cirrosis CP B/DH previa à n = 43 (13,4%) !! Figura 17. Diagrama de pacientes incluidos en el estudio. CP: Child-Pugh; DH: descompensación hepática; RVS: respuesta virológica sostenida. ! ! ! 77! En cuanto a los marcadores serológicos, podemos afirmar que por cada punto de incremento del FIB-4 basal, al año y a los 2 años del seguimiento, el riesgo de descompensación aumenta en un 12% [IC95%: (1,07; 1,17); p < 0,001], 44% [IC95%: (1,29; 1,59); p < 0,001] y 51% [IC95%: (1,33; 1,71); p < 0,001], respectivamente, en cualquier instante del seguimiento. Del mismo modo, por cada punto de incremento del APRI basal, el riesgo de que un paciente sufra una descompensación hepática aumenta en un 20% [IC95%: (1,09; 1,31); p = < 0,001], en cualquier momento del estudio. Así mismo, por cada punto de incremento del APRI a los 2 años tras la RVS, el riesgo de descompensación hepática aumenta 4,17 [IC95%: (2,82; 6,17); p < 0,001] veces en cualquier instante del seguimiento. El APRI al año de la RVS solo alcanzó el límite de la significación estadística (p = 0,053). Tabla'13.'Relación entre los hipotéticos factores de riego de descompensación hepática.' Tabla 13. Relación entre los hipotéticos factores de riego de descompensación hepática. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Consumo enólico No Si 1 1,40 0,57; 3,41 0,459 Dislipemia No Si 1 0,45 0,00; 21,45 0,324 Child-Pugh A B 1 7,52 3,66; 15,46 < 0,001 DH previa No Si 1 8,36 4,11; 16,99 < 0,001 MELD 1,04 0,99; 1,07 0,057 ET basal (kPa) 1,03 0,99; 1,06 0,097 FIB-4 (basal) 1,12 1,07; 1,17 < 0,001 APRI (basal) 1,20 1,09; 1,31 < 0,001 FIB-4 (1 año) 1,44 1,29; 1,59 < 0,001 APRI (1 año) 1,09 0,99; 1,19 0,053 FIB-4 (2 años) 1,51 1,33; 1,71 < 0,001 APRI (2 años) 4,17 2,82; 6,17 < 0,001 HTP: Hipertensión portal; DH: descompensación hepática; ET: elastografía de transición ! ! ! ! 78! En las tablas 14, 15 y 16 se representan los modelos de regresión de Cox multivariantes finales para los factores asociados al riesgo de desarrollar una descompensación hepática tras alcanzar la RVS. En el modelo 1, se demuestra que, ajustado por la función hepática según el Child-Pugh, por cada punto de incremento del FIB-4 basal el riesgo de descompensación aumenta en un 12% [IC95% (1,03; 1,21); p = 0,006], en cualquier instante del seguimiento. Tabla'14.'Modelo multivariado 1 para el desarrollo de descompensación por HTP.' Tabla 14. Modelo multivariado 1 para el desarrollo de descompensación por HTP. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Child-Pugh A B 1 4,13 1,74; 9,81 < 0,001 FIB-4 (basal) 1,12 1,03; 1,21 0,006 HTP: Hipertensión portal. Del mismo modo, en el modelo 2, ajustado por la clasificación de Child-Pugh, por cada punto de incremento de FIB-4 al año tras haber alcanzado la RVS, las probabilidades de volver a descompensarse tras la eliminación del VHC, se incrementa en un 31% [IC95%!(1,15;!1,48);!p!<!0,001], en cualquier momento del seguimiento. Tabla'15.'Modelo multivariado 2 para el desarrollo de descompensación por HTP.' Tabla 15. Modelo multivariado 2 para el desarrollo de descompensación por HTP. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Child-Pugh A B 1 3,14 1,24; 7,94 0,016 FIB-4 (1 año) 1,31 1,15; 1,48 < 0,001 HTP: Hipertensión portal. Igualmente, en el modelo 3, ajustado por el Child-Pugh, por cada punto de incremento del FIB-4 a los 2 años tras la RVS, el riesgo de desarrollo de descompensaciones hepáticas aumenta en un 42% [IC95%!(1,23;!1,64);!p!<!0,001],!en! cualquier!instante!de!estudio.'' ! ! ! 79! Tabla'16.'Modelo multivariado 3 para el desarrollo de descompensación por HTP.' Tabla 16. Modelo multivariado 3 para el desarrollo de descompensación por HTP. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Child-Pugh A B 1 2,84 1,16; 6,95 0,023 FIB-4 (2 años) 1,42 1,23; 1,64 < 0,001 HTP: Hipertensión portal. 5.2.2 Carcinoma hepatocelular El CHC fue desarrollado por 12 pacientes (3,7%). La mediana del tiempo de seguimiento hasta su aparición tras la terapia antiviral fue de 31 (16,5; 37,0) meses (tabla 10). En las tablas 17 y 18, se presenta la caracterización de los pacientes del estudio atendiendo al desarrollo de CHC. No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo, consumo de tóxicos, ni comorbilidades como HTA, dislipemia o enfermedad renal crónica. Se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la edad, siendo más avanzada en los pacientes que desarrollan CHC frente a los que no [67,7 (9,5) frente 58,7 (10,6); p = 0,005] y la presencia de comorbilidad por DM, presente en el 50% de los pacientes con CHC. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas, en cuanto al genotipo del VHC [GT 3 41,7% (IC 95%: 9,0-74,4) p = 0,032] y el grado de afectación hepática evaluada mediante la clasificación de Child- Pugh. No se apreciaron estas diferencias en la escala MELD y tampoco en cuanto a la existencia de un episodio previo de descompensación hepática (tabla 17). ! ! ! 80! Tabla'17.'Caracterización de los pacientes según el desarrollo de carcinoma hepatocelular (variables cualitativas).' Tabla 17. Caracterización de los pacientes según el desarrollo de CHC (variables cualitativas). NO HEPATOCARCINOMA n = 309 (96,3%) HEPATOCARCINOMA n = 12 (3,7%) VARIABLES N (%) IC (95%) N (%) IC (95%) p Sexo Masculino Femenino 212 (68,6) 97 (31,4) 63,4; 73,8 26,2; 36,6 9 (75,0) 3 (25,0) 46,3; 100 0; 53,7 0,455 Consumo enólico Si Ex 46 (15,0) 69 (22,5) 11,0; 19,0 17,8; 27,2 2 (16,7) 4 (33,3) 0; 41,4 2,1; 64,6 0,635 UDVP Si Ex-UDVP 5 (1,6) 76 (24,9) 0,2; 3,1 20,0; 29,8 0 1 (8,3) - 0; 26,7 0,364 Hipertensión arterial Si 122 (39,5) 34,0; 45,0 4 (33,3) 2,1; 64,6 0,458 Diabetes Mellitus Si 63 (20,5) 15,9; 24,9 6 (50,0) 16,8; 83,2 0,025 Dislipemia Si 20 (6,5) 3,7; 9,2 1 (8,3) 0; 26,7 0,562 Enfermedad renal crónica Si 14 (4,5) 2,2; 6,9 0 (0) - 0,580 Enfermedad cardiovascular Si 41 (13,4) 9,5; 17,1 2 (16,8) 0; 41,4 0,495 Genotipo VHC 1 2 3 4 242 (78,3) 4 (1,3) 39 (12,6) 24 (7,8) 73,7; 82,9 0,03; 2,6 8,9; 16,3 4,8-10,8 7 (58,3) 0 5 (41,7) 0 25,6; 91,1 - 9,0; 74,4 - 0,032 Child-Pugh A5 A6 B7 B8 257 (85,1) 15 (5,0) 24 (7,9) 6 (2,0) 81,1; 89,1 2,5; 7,4 4,9; 11,0 0,4; 3,6 6 (50,0) 0 4 (33,3) 2 (16,7) 10,4; 80,5 - 2,5; 70,3 0; 45,4 <0,001 A B 272 (90,1) 30 (9,9) 86,7; 93,5 6,5; 13,3 6 (50,0) 6 (50,0) 10,4; 80,5 19,5; 89,6 <0,001 DH previa Si 29 (9,4) 6; 13 2 (16,7) 2; 65 0,340 CHC: carcinoma hepatocelular; UDVP: Usuarios de drogas por vía parenteral; VHC: Virus hepatitis C, DH: descompensación hepática. Respecto al estadio de fibrosis estimado por los marcadores serológicos, también se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los valores de FIB- 4 previo al inicio del tratamiento antiviral [5,4 (3,4; 9,6) frente 2,8 (1,7; 5,3); p = 0,011]. En cuanto al índice de APRI, aunque existen diferencias clínicamente relevantes, estas no fueron estadísticamente significativas (tabla 18). ! ! ! 81! Tabla'18.'Caracterización de los pacientes según el desarrollo de hepatocarcinoma (variables cuantitativas).' Tabla 18. Caracterización de los pacientes según el desarrollo de CHC (variables cuantitativas). NO HEPATOCARCINOMA n = 309 (96,3%) HEPATOCARCINOMA n = 12 (3,7%) VARIABLES Min. Max. Me (P25; P75) Min. Max. Me (P25; P75) p MELD 6 29 7 (7; 7,5) 6 20 7,5 (7,0; 12,8) 0,097 FIB-4 basal 0,4 19,5 2,8 (1,7; 5,3) 2,5 17,8 5,4 (3,4; 9,6) 0,011 APRI basal 0,2 8,8 1,3 (0,6; 2,2) 0,6 7,0 2,1 (0,8; 5,2) 0,152 5.2.1.1 Factores predictores de CHC Del mismo modo que para las descompensaciones hepáticas, en la tabla 19 se representa el análisis univariante llevado a cabo para determinar la relación entre los hipotéticos factores estudiados con respecto al desarrollo de CHC. Se han identificado las siguientes variables relacionadas con el desarrollo de CHC: genotipo del VHC, DM, Child-Pugh, FIB-4 basal, al año y a los 2 años tras la RVS y APRI a los 2 años de la RVS. De este modo, los pacientes que presentan un genotipo 3 del VHC tienen 5,75 veces más riesgo de desarrollar un CHC, en cualquier instante del seguimiento, frente a las infecciones por otros genotipos del VHC [IC95%: (1,78; 18,64); p = 0,003]. Así mismo, los pacientes con DM tienen 3,89 veces más probabilidades de ser diagnosticados de un CHC, en cualquier momento del estudio, que los pacientes no diabéticos [IC95%: (1,25; 12,08); p = 0,019]. Respecto a los valores de función hepática, aquellos con Child-Pugh B tienen 12,65 veces más riesgo de aparición de CHC, en cualquier instante del seguimiento, que aquellos con Child-Pugh A [IC95%: (3,83; 41,79); p < 0,001]. En cuanto a los marcadores serológicos, se ha evidenciado que por cada punto de incremento del FIB-4 basal, al año y a los 2 años tras la RVS, el riesgo de CHC se incrementa en un 12% [IC95%: (1,04; 1,21); p = 0,003], 29% [IC95%: (1,07; 1,56); p < 0,008] y 40% [IC95%: (1,18; 1,65); p < 0,001], respectivamente, en cualquier instante del estudio. ! ! ! 82! Igualmente, por cada punto de incremento del APRI a los 2 años tras alcanzar la RVS, el riesgo de desarrollar un CHC se eleva 2,61 [IC95%: (1,50; 4,53); p = 0,001] veces, en cualquier momento del seguimiento. El índice de APRI evaluado en el momento basal alcanzó el límite de la significación estadística (p = 0,05). Tabla'19.'Relación entre los hipotéticos factores de riego de descompensación hepática.' Tabla 19. Relación entre los hipotéticos factores de riego de CHC. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,06 0,99; 1,11 0,055 Genotipo Otros GT GT 3 1 5,75 1,78; 18,64 0,003 Diabetes Mellitus No Si 1 3,89 1,25; 12,08 0,019 Child-Pugh A B 1 12,65 3,83; 41,79 < 0,001 MELD 1,04 0,99; 1,09 0,158 FIB-4 (basal) 1,12 1,04; 1,21 0,003 APRI (basal) 1,18 1,00; 1,39 0,050 FIB-4 (1 año) 1,29 1,07; 1,56 0,008 APRI (1 año) 1,06 0,86; 1,31 0,605 FIB-4 (2 años) 1,40 1,18; 1,65 <0,001 APRI (2 años) 2,61 1,50; 4,53 0,001 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. En la tabla 20, 21 y 22 se representan los modelos de regresión de Cox multivariantes finales para los factores asociados al riesgo de desarrollar un CHC tras la eliminación del VHC en la población estudiada. En el modelo 1, se demuestra que ajustado por la edad, la DM y el FIB-4 basal, los pacientes afectados por el genotipo 3 del VHC tienen 33,18 [IC95% (6,24; 176,50); p < 0,001] veces más posibilidades de aparición de CHC, en cualquier momento del seguimiento, que los que padecieron una infección por otros genotipos. En el mismo modelo, ajustado por el resto de variables, los pacientes con DM tienen 4,92 [IC95% (1,26; 19,22); p < 0,001] veces más riesgo de desarrollar un CHC en cualquier instante del tiempo que los no tienen DM. ! ! ! 83! Respecto a los índices serológicos de estimación de fibrosis, solo el FIB-4 en cualquiera de los momentos evaluados (basal, al año y a los 2 años de la RVS) se mantuvo como un potencial factor de riesgo, ajustado por el resto de variables, para el desarrollo del CHC. De tal forma que en el modelo 1, por cada punto de incremento del FIB-4 basal, ajustado por el resto de variables, el riesgo de CHC aumenta un 15% [IC95% (1,1,044; 1,269); p = 0,005], en cualquier momento del seguimiento. Tabla'20.'Modelo multivariado 1 para el desarrollo de hepatocarcinoma.' Tabla 20. Modelo multivariado 1 para el desarrollo de CHC. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,13 1,05; 1,22 0,001 Genotipo Otros GT GT 3 1 33,18 6,24; 176,50 < 0,001 Diabetes Mellitus No Si 1 4,92 1,26; 19,22 0,022 FIB-4 (basal) 1,15 1,04; 1,27 0,005 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. En el modelo 2, ajustado por la edad, la presencia de DM y el genotipo 3 por cada punto de incremento del FIB-4 evaluado al año de alcanzar la RVS, el riesgo de CHC aumenta un 38% [IC95% (1,09; 1,75); p = 0,026], en cualquier momento del seguimiento. Tabla'21.'Modelo multivariado 2 para el desarrollo de hepatocarcinoma.' Tabla 21. Modelo multivariado 2 para el desarrollo de CHC. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,14 1,06; 1,23 0,001 Genotipo Otros GT GT 3 1 34,86 6,29; 193,15 < 0,001 Diabetes Mellitus No Si 1 4,89 1,21; 19,78 0,026 FIB-4 (1 año) 1,38 1,09; 1,75 0,026 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. Igualmente, en el modelo 3, ajustado por la edad, la presencia de DM y el genotipo 3, por cada punto de incremento del FIB-4 evaluado a los 2 años tras la RVS, ! ! ! 84! el riesgo de CHC aumenta un 53% [IC95% (1,21; 1,95); p < 0,001], en cualquier momento del seguimiento. Tabla'22.'Modelo multivariado 3 para el desarrollo de hepatocarcinoma.' Tabla 22. Modelo multivariado 3 para el desarrollo de CHC. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,10 1,02; 1,18 0,010 Genotipo Otros GT GT 3 1 36,69 6,73; 199,90 < 0,001 Diabetes Mellitus No Si 1 6,84 1,59; 29,33 0,010 FIB-4 (2 años) 1,53 1,21; 1,95 < 0,001 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. 5.2.3 Mortalidad La tasa de mortalidad global fue del 6,85% (n = 22), debiéndose el 45,45% (n = 10) de los fallecimientos a una causa hepática (tabla 10). Entre el resto de muertes (54,54%), destacó la causa tumoral no hepática (2 adenocarcinomas de pulmón, 1 adenocarcinoma de páncreas y 1 carcinoma urotelial) y la patología cardíaca (2 síndromes coronarios agudos y 2 insuficiencias cardíacas). La mediana de tiempo hasta la muerte fue de 30 (17,5; 41,0) meses. 5.3 Evaluación de la fibrosis hepática a largo plazo tras la RVS valorada por métodos no invasivos 5.3.1 Elastografía de transición En la figura 19 y la tabla 23 se representan los valores de ET de los pacientes que disponían de estas mediciones antes y después de la eliminación del VHC, con una mediana de tiempo tras la RVS de 28,5 (19,5; 38,0) meses. Estos valores disminuyeron de 14,2 (11,4; 20,4) kPa previo a la terapia antiviral a 7,9 (5,6; 11,6) kPa a los 2,4 años de haber alcanzado la RVS. ! ! ! 85! ! ! ! ! En la tabla 23, además, se muestran las diferencias obtenidas entre los dos momentos en los que se determinaron los valores de ET, antes y después de la RVS, resultando estadísticamente significativas. Tabla'23.'Evolución y diferencias en las estimaciones de fibrosis mediante ET antes y después de la RVS.' Tabla 23. Evolución y diferencias en las estimaciones de fibrosis mediante ET antes y después de la RVS. N! Min. Max. Me (P25; P75) p ET basal (kPa) 116 10 48,0 14,2 (11,4; 20,4) < 0,001 ET postratamiento (kPa) 3,1 51,4 7,9 (5,6; 11,6) Dif. ET basal – ET post - 6,2 33,7 6,2 (4,1; 9,50) < 0,001 ET: elastografía de transición; RVS: respuesta viral sostenida; Min.: mínimo; Max.: máximo; Dif.: diferencias. En la figura 20 y tabla 24 se comparan los valores de rigidez hepática obtenidos por ET antes y después de alcanzar la RVS en los dos grupos establecidos según el estadio inicial de fibrosis. En ambos grupos las diferencias fueron estadísticamente significativas, objetivándose un descenso de 11,1 kPa (10,3;11,8) a 6,1 kPa (4,7; 8,4) en los pacientes con fibrosis avanzada (F3) y de 17,5 kPa (14,8; 26,3) a 9,4 kPa (6,8; 13,5) en los pacientes con cirrosis hepática (F4/Child-Pugh A y B). Figura 19. Evolución de las determinaciones de fibrosis estimadas por ET. p'<'0,001' ! ! ! 86! ' ' ' ' ' ' ' ' Tabla' 24.'Análisis de las diferencias obtenidas en la evolución de la fibrosis hepática evaluada mediante ET tras alcanzar la RVS teniendo en cuenta el grado de fibrosis y función hepática previa al tratamiento antiviral. Tabla 24. Análisis de las diferencias obtenidas en la evolución de la fibrosis hepática evaluada mediante ET tras alcanzar la RVS teniendo en cuenta el grado de fibrosis y función hepática previa al tratamiento antiviral. N! Min. Max. Me (P25; P75) p F3 kPa basal 43 10 12,4 11,1 (10,3; 11,8) < 0,001 kPa post 3,1 12,2 6,1 (4,7; 8,4) Dif. Kpa basal - post - 1,0 9,10 5,06 (2,60; 6,0) < 0,001 F4/Cirrosis kPa basal 73 10,4 48 17,5 (14,6; 26,3) < 0,001 kPa post 3,4 51,4 9,4 (6,8; 13,5) Dif. Kpa basal - post - 6,20 33,70 8,80 (5,30; 12,90) < 0,001 ET: elastografía de transición; RVS: respuesta viral sostenida; Min.: mínimo; Max.: máximo; Dif.: diferencia. En la figura 21, se refleja como a los 2,4 años tras alcanzar la RVS [mediana 28,5 (19,5; 38,0) meses], más de un 60% de los pacientes a los que se les realizó ET disminuyeron sus valores de rigidez hepática alcanzando valores estimados de fibrosis en estadios no avanzados (< 10 kPa). F3! F4/Cirrosis! ! Figura 20. Evolución de la fibrosis hepática por ET tras RVS según el grado de fibrosis y función hepática inicial. !!!!!!!p!<!0,001! !!!!!p!<!0,001! ! ! ! 93! Tabla'28. Análisis de las diferencias obtenidas en el índice de APRI a lo largo del seguimiento teniendo en cuenta el grado de fibrosis y función hepática previo al tratamiento antiviral.' Tabla 28. Análisis de las diferencias obtenidas en el índice de APRI a lo largo del seguimiento teniendo en cuenta el grado de fibrosis y función hepática previo al tratamiento antiviral. N! Min. Max. Me (P25; P75) p F3 APRI basal – APRI (1año) 79 - 0,21 3,86 0,43 (0,18; 1,42) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 79 - 0,53 6,03 0,40 (0,20; 1,35) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 79 - 0,51 3,29 0,00 (- 0,05; 0,06) 0,999 F4/Cirrosis CP A APRI basal – APRI (1año) 194 -1,19 7,03 0,89 (0,31; 1,60) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 177 - 0,70 7,25 0,86 (0,34; 1,63) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 177 - 1,53 1,87 0,02 (- 0,06; 0,10) 0,477 CP B/DH previa APRI basal – APRI (1año) 43 - 1,22 6,89 1,60 (0,60; 2,81) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 33 - 0,92 6,55 1,65 (0,94; 3,05) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 33 - 1,01 1,26 0,03 (- 0,16; 0,26) 0,999 Min.:!mínimo;!Max.:!máximo;!CP:!Child-Pugh;!DH:!descompensación!hepática.!' 5.3.3 Correlación entre los métodos no invasivos de estimación de fibrosis hepática En la tabla 29, se representa la correlación entre las estimaciones de fibrosis valoradas por ET y los marcadores serológicos (FIB-4 y APRI). Cabe resaltar la correlación positiva existente entre APRI y FIB-4, de forma que al aumentar el FIB-4 aumenta el APRI (r = 0,867; p < 0,001). El 75% de la variabilidad del FIB-4 se puede explicar por la variabilidad del APRI. Tabla'29.'Análisis de correlación (Rho de Spearman).' Tabla 29. Análisis de correlación (Rho de Spearman).! Variables' r' p' ET (kPa)/ FIB-4! 0,465 < 0,001 ET (kPa)/ APRI! 0,421 < 0,001 FIB-4/APRI! 0,867 < 0,001 ET: elastografía de transición. ! ! ! 94! 5.4 Desarrollo de eventos hepáticos según el grado de fibrosis inicial En la tabla 30 se representa el desarrollo de eventos hepáticos atendiendo al grado de fibrosis estimado inicial, así como a los datos de función hepática previo al inicio de la terapia antiviral. Entre los pacientes con estadio de fibrosis F4 y/o cirrosis hepática (Child-Pugh A), 17 desarrollaron una descompensación por hipertensión portal y 6 un CHC. Respecto al grupo de pacientes con cirrosis hepática (Child-Pugh B) y/o historia previa de descompensación hepática antes de la inclusión en el estudio, 15 sufrieron un nuevo episodio de complicación hepática por hipertensión portal y 6 desarrollaron un CHC. Ninguno de los pacientes F3 presentaron descompensaciones secundarias a la hipertensión portal, ni fueron diagnosticados de CHC durante el seguimiento. Se encontró una relación entre la función hepática inicial y el desarrollo de la descompensación hepática por hipertensión portal (p < 0,001), de forma que el 8,7 % de los que presentaban un Child-Pugh A basal presentaron un episodio de descompensación durante el seguimiento; frente a un 34,9 % de los que tenían un estadio B en la clasificación de Child-Pugh o habían tenido historia previa de descompensación hepática en el pasado. Por otro lado, los 12 pacientes que fueron diagnosticados de CHC tras la RVS eran F4. Ningún paciente con fibrosis avanzada (F3) lo desarrolló. Tabla'30.'Desarrollo de eventos hepáticos según estadio de fibrosis y función hepática basal.' Tabla 30. Desarrollo de eventos hepáticos según estadio de fibrosis y función hepática basal. F3 F4/Child-Pugh A Child-Pugh B/ DH previa N (%)' IC 95% N (%) IC 95% N (%) IC 95% Descompensación hepática NO 82 - 179 (91,3) (86,8; 94,7) 28 (65,1%) (50,3; 78) SI 0 - 17 (8,7) (5,3; 13,2) 15 (34,9) (22,0; 49,7) Hepatocarcinoma NO 82 - 190 (96,9) (93,8; 98,7) 37 (86,0) (73,5; 94) SI 0 - 6 (3,1%) (1,3; 6,2) 6 (14,0) (6,0; 26,5) DH: descompensación hepática; IC: intervalo de confianza. ! ! ! 95! 5.5 Evolución de los marcadores serológicos tras la RVS en el desarrollo de eventos hepáticos En la figura 26 y en la tabla 31 se representan las diferencias en los índices serológicos (FIB-4 y APRI) en cada uno de los momentos en los que se determinaron a lo largo del seguimiento entre los pacientes que desarrollaron complicaciones hepáticas por hipertensión portal y en los que no. Anteriormente, en la tabla 12, atendiendo a la caracterización de los pacientes según el desarrollo de descompensaciones hepáticas por hipertensión portal, ya se había hecho referencia a la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de ambos marcadores serológicos en el momento basal del estudio. Objetivamos que estas diferencias se mantienen durante el seguimiento, al año y a los 2 años tras haber alcanzado la RVS, entre los pacientes que se descompensan frente a los que no. Aunque las mediciones mejoraron tras alcanzar la RVS en ambos grupos, los valores de FIB-4 y APRI son más elevados en los pacientes descompensados. ! ! ! 96! ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ' ' ! ' ' ! ! ' ' ' ! ! p'<'0,001' Descompensación'por'HTP' !!!!!!!!NO''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''SI'' Figura 26. Evolución y diferencias en las determinaciones de la fibrosis hepática estimada por marcadores serológicos, FIB-4 (superior) y APRI (inferior), durante el seguimiento entre los pacientes que desarrollaron descompensaciones por hipertensión portal frente a los que no. Descompensación'por'HTP' !!!!!!!!NO'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''SI''''' p'<'0,001' ! ! ! 97! Min: mínimo; Max.: máximo; DH: descompensación hepática En las tablas 32 y 33, se representan las diferencias obtenidas en las variaciones de los índices serológicos a lo largo del seguimiento, en el grupo de pacientes que sufrieron descompensaciones por hipertensión portal y en el que no las desarrollaron. En ambos casos se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las modificaciones ocasionadas entre las determinaciones realizadas antes y después de la RVS (al año y a los 2 años). No se encontraron estas diferencias en ninguno de los dos grupos, en las variaciones tras la RVS. Tabla 31. Evolución y comparativa en los marcadores serológicos a lo largo del seguimiento entre los pacientes que presentaron descompensaciones por hipertensión portal frente a los que no. NO DESCOMPENSACIÓN POR HTP n = 289 (90%) DESCOMPENSACIÓN POR HTP n = 32 (10%) VARIABLES n Min. Max. Me (P25; P75) n Min. Max. Me (P25; P75) p FIB-4 basal 289 0,4 19,5 2,6 (1,7; 4,8) 32 2,9 16,9 6,1 (4,3; 10,1) <0,001 APRI basal 289 0,2 7,9 1,1 (0,6; 2,2) 32 0,7 8,9 2,2 (1,4; 4,3) <0,001 FIB-4 (1 año) 286 0,2 11,2 1,5 (1,1; 2,4) 31 0,8 13,3 3,9 (2,8; 6,5) <0,001 APRI (1 año) 286 0,1 4,2 0,3 (0,2; 0,5) 31 0,1 3,5 0,8 (0,6; 1,7) <0,001 FIB-4 (2 años) 264 0,3 8,6 1,5 (1,1; 2,3) 27 0,7 10,9 3,8 (2,5; 4,5) <0,001 APRI (2 años) 264 0,1 1,9 0,3 (0,2; 0,5) 27 0,1 3,8 0,9 (0,6; 1,3) <0,001 Tabla'31.'Evolución y comparativa en los marcadores serológicos a lo largo del seguimiento entre los pacientes que presentaron descompensaciones por hipertensión portal frente a los que no.' ! ! ! 98! Tabla'32.'Diferencias en el índice de fib-4 a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron descompensaciones secundarias a hipertensión portal y en los que no.' Tabla 32. Diferencias en el índice de FIB-4 a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron descompensaciones secundarias a hipertensión portal y en los que no. N! Min. Max. Me (P25; P75) p No desarrollo DH FIB-4 basal – FIB-4 (1año) 289 - 3,00 15,16 1,03 (0,30; 2,37) 0,003 FIB-4 basal – FIB-4 (2año) 264 - 2,77 15,07 1,08 (0,33; 2,66) 0,008 FIB-4 (1año) – FIB-4 (2año) 264 - 4,59 9,49 0,00 (- 0,30; - 0,33) 0,999 Desarrollo DH FIB-4 basal – FIB-4 (1año) 31 - 8,92 11,99 2,27 (0,08; 3,52) < 0,001 FIB-4 basal – FIB-4 (2año) 27 - 3,35 9,74 2,20 (- 0,53; 5,25) < 0,001 FIB-4 (1año) – FIB-4 (2año) 27 - 6,70 5,90 0,00 (- 0,92; 0,85) 0,999 Min.: mínimo; Max.: máximo; DH: descompensación hepática. Tabla'33.'Diferencias en el índice de APRI a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron descompensaciones secundarias a hipertensión portal y en los que no.' Tabla 33. Diferencias en el índice de APRI a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron descompensaciones secundarias a hipertensión portal y en los que no. N! Min. Max. Me (P25; P75) p No desarrollo DH APRI basal – APRI (1año) 289 - 0,52 7,03 0,78 (0,28; 1,60) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 264 - 0,92 7,25 0,78 (0,28; 1,67) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 264 - 0,88 3,29 0,01 (- 0,06; 0,08) 0,570 Desarrollo DH APRI basal – APRI (1año) 31 - 1,22 5,87 1,30 (0,44; 3,11) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 27 - 0,67 5,70 1,03 (0,33; 3,70) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 27 - 1,53 1,87 0,01 (- 0,32; 0,31) 0,999 Min.: mínimo; Max.: máximo; DH: descompensación hepática. Del mismo modo, en la figura 27 y tabla 34, se representan las diferencias en las determinaciones de los índices serológicos evaluadas en el momento basal, al año y a los dos años tras la RVS, entre los pacientes que fueron diagnosticados de CHC durante el seguimiento frente a los que no. Como ya se había comentado, en la tabla 18, atendiendo a la caracterización de los pacientes según el desarrollo de CHC; existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las mediciones de FIB-4 en el momento basal, mientras que las diferencias obtenidas en el índice de APRI en este instante no resultaron significativas. Al analizar las determinaciones obtenidas durante el seguimiento (al año ! ! ! 99! y a los 2 años de la RVS), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos índices serológicos entre los pacientes que desarrollaron CHC y los que no en todos los momentos evaluados. ! ! ! 100! ' ' ' ' ' Hepatocarcinoma' p=0,001' ''''''''NO'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''SI' ' p=0,007' ' p=0,011' Hepatocarcinoma' ''''''''NO'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''SI' ' Figura 27. Evolución y diferencias en las determinaciones de la fibrosis hepática estimada por marcadores serológicos, FIB-4 (superior) y APRI (inferior), durante el seguimiento entre los pacientes que desarrollaron CHC frente a los que no. p=0,004' p=0,008' p=0,152' ! ! ! 101! Tabla'34.'Evolución de los marcadores serológicos a lo largo del seguimiento en los pacientes que son diagnosticados de CHC durante el estudio frente a los que no.' Tabla 34. Evolución de los marcadores serológicos a lo largo del seguimiento en los pacientes que son diagnosticados de CHC durante el estudio frente a los que no. NO HEPATOCARCINOMA n = 309 (96,3%) HEPATOCARCINOMA n = 12 (3,7%) VARIABLES n Min. Max. Me (P25; P75) n Min. Max. Me (P25; P75) p FIB-4 basal 309 0,4 19,5 2,8 (1,7; 5,3) 12 2,5 17,8 5,4 (3,4; 9,6) 0,011 APRI basal 309 0,2 8,9 1,3 (0,7; 2,2) 12 0,6 7,0 2,1 (0,8; 5,2) 0,152 FIB-4 (1 año) 305 0,2 13,3 1,56 (1,1; 2,6) 12 0,2 8,5 3,47 (1,9; 5,6) 0,007 APRI (1 año) 305 0,1 4,2 0,3 (0,2; 0,6) 12 0,1 1,9 0,7 (0,6; 1,2) 0,008 FIB-4 (2 años) 279 0,3 10,9 1,6 (1,1; 2,5) 9 0,9 7,7 4,2 (2,7; 6,5) 0,001 APRI (2 años) 279 0,1 3,8 0,3 (0,2; 0,6) 9 0,1 2,0 0,9 (0,4; 1,4) 0,004 Min.: mínimo; Max.: máximo. En la tabla 35 y 36, se representan las diferencias obtenidas en las modificaciones de los índices a lo largo del seguimiento en el grupo de pacientes que fueron diagnosticados de CHC durante el estudio y en los que no. En el grupo de pacientes que no desarrollaron un CHC, se encontraron diferencias estadísticamente significativas comparando las variaciones entre las determinaciones obtenidas en ambos índices antes y después de la RVS (al año y a los 2 años). No hubo diferencias al comparar los cambios en las mediciones sucesivas de estos índices tras la RVS. En el grupo de pacientes que desarrollaron un CHC, aunque existieron diferencias clínicamente relevantes en las modificaciones de FIB-4 al comparar las determinaciones antes de la terapia viral y en cualquier momento tras la RVS, éstas no alcanzaron la significación estadística. Incluso se produjo un incremento en los valores entre el año y los 2 años tras la RVS. Las diferencias en las modificaciones del índice de APRI antes y después de la RVS, sí resultaron estadísticamente significativas. ! ! ! 102! Tabla'35.'Diferencias en el índice de FIB-4 a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron hepatocarcinoma y en los que no.' Tabla 35. Diferencias en el índice de FIB-4 a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron CHC y en los que no. N! Min. Max. Me (P25; P75) p No CHC FIB-4 basal – FIB-4 (1año) 305 - 8,92 15,16 1,10 (0,31; 2,52) < 0,001 FIB-4 basal – FIB-4 (2año) 279 - 3,35 14,26 1,15 (0,34; 2,69) < 0,001 FIB-4 (1año) – FIB-4 (2año) 279 - 6,70 9,49 0,00 (- 0,31; - 0,36) 0,999 CHC FIB-4 basal – FIB-4 (1año) 12 - 1,09 13,97 2,35 (- 0,31; 3,51) 0,205 FIB-4 basal – FIB-4 (2año) 9 - 3,17 15,07 1,24 (- 0,18; 3,69) FIB-4 (1año) – FIB-4 (2año) 9 - 5,52 1,10 0,11 (- 1,33; 0,81) Min.:!mínimo;!Max.:!máximo;!CHC:!carcinoma!hepatocelular.!! Tabla'36.'Diferencias en el índice de APRI a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron hepatocarcinoma y en los que no.' Tabla 36. Diferencias en el índice de APRI a lo largo del seguimiento en los pacientes que desarrollaron CHC y en los que no. N! Min. Máx. Me (P25; P75) p No CHC APRI basal – APRI (1año) 289 - 1,22 7,03 0,84 (0,29; 1,64) < 0,001 APRI basal – APRI (2año) 264 - 0,70 7,25 0,81 (0,29; 1,71) < 0,001 APRI (1año – APRI (2año) 264 - 1,53 3,29 0,02 (- 0,06; 0,08) 0,446 CHC APRI basal – APRI (1año) 12 - 0,52 5,87 0,92 (0,34; 3,78) 0,007 APRI basal – APRI (2año) 9 - 0,92 5,93 1,02 (0,30; 3,83) 0,043 APRI (1año – APRI (2año) 9 - 1,01 0,58 - 0,12 (- 0,36; 0,20) 0,999 Min.:!mínimo;!Max.:!máximo;!CHC:!carcinoma!hepatocelular.!' 5.5.1 Obtención de puntos de corte de los marcadores serológicos para la predicción del riesgo de desarrollo de eventos hepáticos Se determinaron las áreas bajo las curvas ROC (AUC) para obtener los puntos de corte óptimos de los marcadores serológicos en mediciones sucesivas tras alcanzar la RVS con el objetivo de optimizar la selección de pacientes con mayor riesgo de desarrollar eventos hepáticos. ! ! ! 109! En la tabla 39 y 40, se representan nuevamente los modelos de regresión de Cox multivariantes, incluyendo los valores de los puntos de corte óptimos de FIB-4 en los momentos evaluados. De este modo, se demuestra que ajustado por el Child-Pugh, los pacientes con un FIB-4 ≥ 2,03 al año de la RVS tienen 6,19 [IC95%: (2,28; 16,78); p = < 0,001] veces más riesgo de descompensación hepática por hipertensión portal, en cualquier momento del seguimiento, que aquellos con determinaciones inferiores (tabla 39). Tabla'39.'Modelo multivariado para predicción de descompensación hepática incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 al año tras la RVS.' Tabla 39. Modelo multivariado para predicción de descompensación hepática incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 al año tras la RVS. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Child-Pugh A B 1 4,38 2,06; 9,31 < 0,001 FIB-4 1 año ≥ 2,03 6,19 2,28; 16,78 < 0,001 HTP: hipertensión portal. Igualmente, ajustado por el Child-Pugh, los pacientes con un FIB-4 ≥ 2,21 a los 2 años de la RVS tienen 9,26 [IC95%: (3,10; 27,64); p = < 0,001] veces más posibilidades de sufrir un episodio de descompensación por hipertensión portal, en cualquier instante del seguimiento, que aquellos con valores más bajos (tabla 40). Tabla'40.'Modelo multivariado para predicción de descompensación hepática incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 a los 2 años tras la RVS.' Tabla 40. Modelo multivariado para predicción de descompensación hepática incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 a los 2 años tras la RVS. DESCOMPENSACIÓN POR HTP Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Child-Pugh A B 1 3,20 1,39; 7,39 0,006 FIB-4 2 años ≥ 2,21 9,26 3,10; 27,64 < 0,001 HTP: hipertensión portal. En la figura 34, se aprecia como el desarrollo de CHC es mas precoz en los pacientes con FIB-4 ≥ 2,42 al año de la RVS con respecto a aquellos con determinaciones inferiores de forma estadísticamente significativa (p < 0,001). ! ! ! 110! ! En la figura 35, se refleja como aquellos pacientes con FIB-4 ≥ 2,70 a los 2 años de la RVS sufren antes un CHC que aquellos con determinaciones inferiores de forma igualmente significativa (p < 0,001). ! Figura 34. Curva de supervivencia hasta el desarrollo de CHC según el punto de corte de FIB-4 al año < 2,42 o ≥ 2,42. ! ! ! 111! ! En la tabla 41, se representa el análisis univariante para el desarrollo de CHC. Se demuestra que aquellos pacientes con un FIB-4 ≥ 2,42 al año de alcanzar la RVS, tienen 6,79 [IC95%: (1,83; 25,10); p = 0,004] veces más riesgo de desarrollar un CHC, en cualquier instante del seguimiento, que aquellos con determinaciones más bajas. Asimismo, aquellos pacientes con un FIB-4 ≥ 2,70 a los 2 años tras la RVS tienen 15,54 [IC95%: (3,40; 70,94); p = < 0,001] veces más posibilidades de tener un CHC, en cualquier momento del seguimiento, que aquellos con valores inferiores. Figura 35. Curva de supervivencia hasta el desarrollo de CHC según el punto de corte de FIB-4 a los 2 años < 2,70 o ≥ 2,70. ! ! ! 112! Tabla'41.'Relación entre los puntos de corte de FIB-4 establecidos y el riesgo de hepatocarcinoma.' Tabla 41. Relación bivariante entre los puntos de corte de FIB-4 establecidos y el riesgo de CHC. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p FIB-4 1 año ≥ 2,42 No Si 1 6,79 1,84; 25,10 0,004 FIB-4 2 años ≥ 2,70 No Si 1 15,54 3,40; 70,94 < 0,001 En la tabla 42 y 43, se representan nuevamente los modelos de regresión de Cox multivariantes para CHC. De este modo, podemos afirmar que ajustado por la edad, el genotipo y la DM, los sujetos con FIB-4 ≥ 2,42 al año de la RVS tienen 6,14 [IC95%: (1,60; 23,57); p = 0,008] veces más riesgo de desarrollar un CHC, en cualquier momento del seguimiento, que aquellos con valores más bajos (tabla 42). Tabla'42.'Modelo multivariado para predicción de hepatocarcinoma incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 al año tras la RVS.' Tabla 42. Modelo multivariado para predicción de CHC incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 al año tras la RVS. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,09 1,01; 1,17 0,027 Genotipo Otros GT GT 3 1 26,43 4,65; 150,17 < 0,001 Diabetes Mellitus No Si 1 4,58 1,28; 16,35 0,019 FIB-4 1 año ≥ 2,42 6,14 1,60; 23,57 0,008 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. De igual forma, y ajustado por las mismas variables, se demuestra que los pacientes con un FIB-4 ≥ 2,70 a los 2 años tras la RVS tienen 14,15 [IC95%: (3,03; 66,00); p = < 0,001] veces más posibilidades de tener un CHC en cualquier instante del seguimiento, que aquellos con mediciones inferiores (tabla 43). ! ! ! 113! Tabla'43.'Modelo multivariado para predicción de hepatocarcinoma incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 a los 2 años tras la RVS.' Tabla 43. Modelo multivariado para predicción de CHC incluyendo el punto de corte óptimo de FIB-4 a los 2 años tras la RVS. HEPATOCARCINOMA Variable Hazard Ratio (HR) IC (95%) p Edad (años) 1,08 1,01; 1,17 0,035 Genotipo Otros GT GT 3 1 26,29 4,48; 154,19 < 0,001 Diabetes Mellitus No Si 1 5,31 1,50; 18,81 0,010 FIB-4 2 años ≥ 2,70 14,15 3,03; 66,0 0,001 CHC: carcinoma hepatocelular; GT: genotipo. 5.6 Aplicabilidad de los resultados: Algoritmos de seguimiento tras la RVS en base a marcadores serológicos Con la intención de llevar a cabo un seguimiento individualizado de los pacientes se han elaborado a raíz de los resultados obtenidos en nuestra cohorte los siguientes algoritmos como propuesta para guiar la necesidad de mantenimiento de la vigilancia de cribado. ! ! ! 114! Figura 36. Propuesta de seguimiento de la vigilancia de HTP tras la RVS.'! EVALUACIÓN'DEL'RIESGO'DE'DESCOMPENSACIÓN' HEPÁTICA'EN'FIBROSIS'AVANZADA'Y'CIRROSIS'CON' RVS' Riesgo'alto' FIB-4!≥!2,03! FIB-4'2'años'post-RVS! Riesgo'alto' FIB-4!≥!2,21! CONTINUAR' VIGILANCIA'HTP' Riesgo'bajo' FIB-4!<!2,21! CONSIDERAR' FIN'VIGILANCIA' HTP' CONTINUAR' VIGILANCIA'HTP' Riesgo'bajo' FIB-4!<!2,03!! CONSIDERAR' FIN'VIGILANCIA' HTP' FIB-4'1'año'post- RVS' ! ! ! 115! Figura 37. Propuesta de seguimiento de la vigilancia de CHC tras la RVS. ! RIESGO'DE'HEPATOCARCINOMA'EN'PACIENTES'F3' CON'RVS' CHC'No!CHC! Riesgo'alto' FIB-4!≥!2,42! FIB-4'2'años'post-RVS! Riesgo'alto' FIB-4!≥!2,70! CONTINUAR' VIGILANCIA' CHC' Riesgo'bajo' FIB-4!<!2,70! CONSIDERAR'FIN' VIGILANCIA'CHC' CONTINUAR' VIGILANCIA' CHC' Riesgo'bajo'' FIB-4!<!2,42!! CONSIDERAR'FIN' VIGILANCIA'CHC' FIB-4''1'año'post-RVS' Cribado! ecográfico! semestral! ! ! ! 116! 6. DISCUSIÓN La atención global de los pacientes con enfermedad hepática relacionada con el VHC ha avanzado de forma considerable en las últimas dos décadas. Al mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, hay que añadir los avances en el uso de nuevos procedimientos diagnósticos de la lesión hepática. Pero especialmente, han sido los espectaculares avances en el tratamiento de la infección los que han revolucionado el manejo de los pacientes y mejorado el pronóstico de la enfermedad. Todo ello ha propiciado que en 2016 la OMS haya establecido unos ambiciosos objetivos para la eliminación de las hepatitis virales como problema de salud pública en 2030 (204). La eficacia y seguridad de los AAD en la eliminación del VHC está demostrada de forma robusta y puede considerarse como uno de los mayores logros de la terapia médica en los últimos años. Sin embargo, los beneficios clínicos a medio y largo plazo derivados de la RVS inducida por AAD en pacientes con enfermedad hepática crónica por VHC, aún no están claramente establecidos. De este modo, a pesar de la curación de la infección algunos pacientes aún pueden desarrollar complicaciones hepáticas. En nuestro estudio, se analiza la incidencia global de eventos clínicos relacionados con la hepatopatía, así como potenciales factores de riesgo asociados a la persistencia de la fibrosis hepática en pacientes que han alcanzado la RVS. Todo ello enfocado hacia la evaluación de la necesidad de mantener la vigilancia en aquellos pacientes en los que se ha erradicado la infección. Por otro lado, el estadio de fibrosis hepática se correlaciona con el pronóstico de la enfermedad. Aunque la biopsia hepática sigue siendo el estándar de referencia, las dificultades técnicas derivadas del procedimiento, las infrecuentes pero existentes complicaciones graves asociadas a la técnica y su elevado coste; han promovido el desarrollo y empleo de herramientas alternativas no invasivas. Así, el estadio de fibrosis inicial en pacientes con VHC que van a recibir tratamiento debe ser evaluado mediante métodos no invasivos, reservando la biopsia hepática para los casos en los que existan incertidumbres o posibles etiologías concomitantes (155). Sin embargo, hasta la fecha actual, y así se ha establecido recientemente en la última actualización de las guías europeas acerca de métodos no invasivos, no se recomienda su uso rutinario para detectar la regresión de la fibrosis hepática tras alcanzar la RVS (201). Los puntos de corte que se utilizan para evaluar la fibrosis hepática previa al tratamiento, no han sido ! ! ! 117! validados para predecir el desarrollo de complicaciones una vez alcanzada la RVS en pacientes con fibrosis avanzada. Hasta el momento, no se dispone de una evidencia sólida que permita establecer la utilidad de estos métodos diagnósticos no invasivos tras la RVS en la evaluación de la necesidad de seguimiento de estos pacientes. En nuestro estudio, hemos analizado el desarrollo de eventos clínicos a largo plazo de una cohorte de pacientes con fibrosis avanzada tras alcanzar la RVS. Establecer la capacidad predictiva de la evolución de los marcadores no invasivos de fibrosis en el desarrollo de complicaciones de la enfermedad hepática ha sido uno de nuestros principales objetivos. 6.1 Principales hallazgos de los resultados 6.1.1 Impacto de la RVS sobre la incidencia de eventos hepáticos La incidencia de eventos hepáticos en la cohorte estudiada fue de 13,7% y la tasa de mortalidad de 6,85% durante un período de seguimiento medio de 48 meses. El evento hepático predominante fueron las descompensaciones hepáticas por hipertensión portal, apareciendo en un 10% de los pacientes, lo cual supuso una tasa de incidencia de 2,30/100 pacientes-año. Un 3,7% de los pacientes, desarrollaron un CHC en el periodo de tiempo estudiado, lo que supone una tasa de incidencia de 0,86/100 pacientes-año. Los estudios que evalúan las tasas de incidencia de complicaciones hepáticas tras alcanzar la RVS con AAD no son muy numerosos. Probablemente por la aparición relativamente reciente de los tratamientos y el corto periodo de seguimiento disponible. En general, nuestros resultados se asemejan a los publicados por otras series internacionales con algunas peculiaridades. Park et al, en un estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyeron 2157 pacientes con cirrosis tratados con AAD, demostró tasas de incidencia de 3,2/100 pacientes-año para descompensación hepática y 1,17/100 pacientes-año para CHC. El tratamiento con AAD en este grupo de pacientes se asoció con una reducción del riesgo del 62% y 72% de descompensación hepática y CHC, respectivamente (189). La menor tasa de incidencia detectada en nuestro estudio podría estar justificada por la inclusión de pacientes con fibrosis avanzada (F3). El estudio escocés de McDonald et al, demostró tasas de incidencia entre los pacientes ! ! ! 118! respondedores al tratamiento antiviral libre de interferón de 1,84/100 pacientes-año para descompensación hepática y de 1,13/100 pacientes-año para CHC (187). En contraste, Pons et al, en un estudio prospectivo y multicéntrico que incluyó pacientes con enfermedad hepática avanzada compensada, documentaron tasas de 0,31/100 y 1,50/100 pacientes-año para descompensación hepática y CHC, respectivamente, con un tiempo de seguimiento medio de 34 meses (184). En nuestra cohorte, las descompensaciones por hipertensión portal tuvieron una presentación más tardía (48 meses) que el CHC (31 meses). Por último, la inclusión de pacientes con antecedentes de descompensación previa y peor función hepática (Child-Pugh B) podría justificar el mayor número de eventos en nuestra serie. Con todo ello, es evidente que se hace necesario realizar seguimientos prolongados de los pacientes con RVS ya que las complicaciones pueden aparecer a largo plazo. Existen más datos acerca del papel o la implicación de la RVS en el desarrollo de CHC. Esto es debido a la preocupación inicial, planteada por los primeros estudios que sugerían un posible efecto pro-oncogénico de los AAD, presentando tasas elevadas de CHC en los pacientes tratados (191), (205), (206). Sin embargo, todos ellos eran estudios no controlados, de cohortes pequeñas y con períodos cortos de seguimiento. Actualmente contamos con estudios de cohortes mayores y seguimientos a más largo plazo que han demostrado que la RVS inducida por AAD se asocia a un riesgo reducido de CHC (207), (193), (194). Alonso et al, en un estudio de cohorte multicéntrico que incluyó pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis compensada demostró tasas de incidencia de CHC 0,94/100 pacientes-año, muy similares a nuestros datos (195). La tasa de mortalidad en nuestro estudio fue del 6,85%, debiéndose prácticamente la mitad de los fallecimientos a una causa hepática. Es destacable entre las muertes de causa no hepática, la enfermedad neoplásica y la patología cardíaca. No hemos analizado otros cofactores que pueden estar relacionados con este hecho, como el tabaco, el alcohol o el síndrome metabólico. 6.1.1.1 Factores de riesgo asociados al desarrollo de descompensaciones hepáticas por hipertensión portal tras la RVS Entre los factores asociados a la progresión de la enfermedad hepática y, en consecuencia, al desarrollo de complicaciones por hipertensión portal tras la RVS encontramos una puntuación más elevada en la escala Child-Pugh y el antecedente de ! ! ! 125! demostraron diferencias en la proporción de pacientes que disminuyeron, aumentaron o permanecieron sin cambios entre las mediciones al año y a los 2 años del seguimiento (219). Además, la regresión en la estimación de fibrosis hepática por marcadores serológicos, en nuestro estudio, se produjo durante el primer año tras alcanzar la RVS en todos los subgrupos de pacientes atendiendo a la fibrosis y función hepática inicial. La variación de las mediciones de FIB-4 basales y tras un año de la RVS, fue de 0,6, 1,16 y 2,51, para los pacientes F3, F4 (Child-Pugh A) y Child-Pugh B y/o episodios previos de descompensación hepática, respectivamente. Del mismo modo, las modificaciones en ese periodo de tiempo en los valores de APRI fueron de 0,43, 0,89 y 1,60, respectivamente para los grupos comentados. Es decir, ambas escalas, sufrieron variaciones más pronunciadas cuando los datos de fibrosis y/o función hepática inicial eran peores. En todos los grupos, las determinaciones tanto de FIB-4 como de APRI, no mostraron cambios entre el año y los 2 años tras la RVS. El grupo de Kang et al, también analizaron los cambios en las mediciones de FIB-4 y APRI, atendiendo al estadio de fibrosis inicial, mostrando igualmente una mejoría superior en los pacientes con fibrosis avanzada (F3/F4), frente a aquellos con fibrosis leve/moderada (F1/F2) (227). Sin embargo, una vez más, estos datos hacen referencia a un periodo de seguimiento corto. Más recientemente, Alswat et al, ofrecen un tiempo de seguimiento medio mayor que alcanzó los 34 meses, y en el que demuestran una mejora significativa en los marcadores serológicos a largo plazo en todas las categorías de fibrosis (229). Finalmente, nos planteamos cual sería la evolución de estos índices en los sujetos que sufren eventos hepáticos. En el grupo de pacientes que desarrollaron descompensaciones por hipertensión portal, ambos índices serológicos se mantuvieron con valores elevados durante todo el seguimiento. No obstante, el patrón evolutivo se comportó de forma similar al del resto de pacientes, siendo significativo el descenso tras la RVS y manteniéndose estable en las mediciones realizadas posteriormente. Sin embargo, al analizar el grupo de pacientes con CHC, las modificaciones del índice FIB- 4 antes y después de la RVS no alcanzaron diferencias significativas. Incluso se produjo un aumento de los valores entre el año y los 2 años de la RVS. Aunque contamos con un bajo número de CHC, que no permite establecer consideraciones sólidas, este dato podría justificar que el daño hepático en estos pacientes ha alcanzado un “punto de no retorno”. ! ! ! 126! Por lo tanto, parece evidente una reducción significativa en los valores de ET y marcadores serológicos tras la erradicación del VHC. Esta mejoría es más acentuada al inicio, es decir, en el período post-RVS inmediato, probablemente por la implicación de la reducción del edema y la inflamación hepática sobre la reversión de la fibrosis hepática, sin poder precisar con exactitud en que medida influyen cada uno de estos dos factores. Sin embargo, estas mejoras en los resultados de estimación de fibrosis hepática parecen mantenerse durante el seguimiento a largo plazo. Además, parece que esta mejoría es más pronunciada en pacientes con mayor daño hepático, al menos hasta alcanzar el hipotético límite de reserva estructural y funcional hepática a partir del cual ya no exista margen de mejora. En cualquier caso, se precisan más estudios para determinar la relevancia clínica de estos hallazgos. Por último, aunque existe correlación entre los valores de rigidez hepática por ET y los marcadores serológicos, los datos obtenidos en este sentido no son buenos. Esto justifica, que las medianas de los índices serológicos de los pacientes incluidos en el estudio (2,9 para FIB-4 y 1,2 para APRI) no superaran los puntos de corte establecidos para determinar fibrosis avanzadas por estas técnicas. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes del estudio fueron incluidos en base a los valores de ET (n = 252). Solo aquellos que no disponían de estos parámetros se seleccionaban por biomarcadores serológicos. Estos últimos, hemos comprobado que correspondían a aquellos pacientes con peores datos de función hepática basal. Todo ello refuerza las consideraciones ya establecidas acerca de la validez de estos métodos serológicos para confirmar o descartar la presencia de fibrosis avanzada, siendo cuestionable su utilidad en valores intermedios. 6.1.3 Utilidad de los marcadores serológicos tras la RVS en la predicción de eventos hepáticos La RVS reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el hígado, sin embargo, una vez alcanzada la eliminación del VHC puede persistir un daño hepático residual que va a determinar la persistencia del riesgo de desarrollar eventos hepáticos (230). La utilidad de los marcadores serológicos en este ámbito sigue siendo muy controvertida. Las recomendaciones actuales consideran que se necesitan más estudios que determinen con exactitud su capacidad para determinar la regresión de la fibrosis y ! ! ! 127! para predecir eventos hepáticos que permitan aconsejar su uso en el escenario de la infección por VHC tras la RVS (201). Sin embargo, su alta aplicabilidad, reproducibilidad y disponibilidad han convertido a estas herramientas en un método de estimación de fibrosis idóneo para la práctica clínica habitual. Es por ello, que de confirmarse su validez tras la RVS en nuevos y más potentes estudios, facilitaría el seguimiento de estos pacientes en la práctica clínica. El estudio de Huang et al, es uno de los pocos que compara mediciones de los métodos de valoración de fibrosis no invasiva, entre los que se incluyen FIB-4 y APRI, con datos histológicos en 40 pacientes. Todos los métodos no invasivos fueron útiles para predecir la fibrosis antes del tratamiento y tras alcanzar la RVS, lo cual convierte a estas técnicas en adecuados predictores de fibrosis incluso tras la eliminación viral (231). Según los datos obtenidos en nuestro estudio, el índice FIB-4 fue uno de los predictores más potentes de eventos hepáticos, independientemente del momento en que fuera evaluado y del tiempo transcurrido tras la RVS. Por su parte, el índice de APRI, aunque demostró resultados clínicamente relevantes y en el límite de la significación estadística, no alcanzó relevancia en el análisis multivariante para ninguno de los eventos hepáticos evaluados. Son muy limitados los estudios que evalúan la capacidad predictiva de los marcadores serológicos tras la RVS en el desarrollo de descompensaciones secundarias a hipertensión portal. El estudio multicéntrico prospectivo de Boursier et al, que incluía a pacientes con cirrosis compensada por VHC y que analizó de forma conjunta el desarrollo de cualquier evento hepático (complicaciones por hipertensión portal y CHC), demostró el beneficio de la evaluación dinámica del índice FIB-4 tras la RVS, así como su superioridad frente al índice de APRI, apoyando nuestros resultados (215). Yongpisarn et al, llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar el valor pronóstico de los métodos no invasivos en la estratificación del riesgo de eventos hepáticos (descompensaciones por hipertensión portal, CHC y mortalidad), entre los que se incluyeron los índices FIB-4 y APRI, demostrando ambos una adecuada capacidad predictiva en las mediciones realizadas antes y después de la RVS (232). Respecto a la utilidad de los marcadores serológicos tras la RVS centrados en la predicción de CHC existen más estudios. Alonso et al, en una población similar a la ! ! ! 128! nuestra a excepción de la inclusión de pacientes que ya hubieran presentado algún episodio de descompensación por hipertensión portal previo, demostró la asociación del índice FIB-4 evaluado al año de haber finalizado el tratamiento antiviral con el riesgo de desarrollo de CHC (195). Kanwal et al, durante más de tres años de seguimiento determinaron que el valor de los marcadores serológicos, así como los cambios dinámicos ocasionados en estas mediciones tras la RVS, es un factor de riesgo para el desarrollo de CHC (219). Toyoda et al, también evalúan de forma positiva la capacidad predictiva de las mediciones de FIB-4 repetidas anualmente tras la RVS (hasta 10 años tras RVS) para determinar el riesgo de CHC (233). En este estudio se incluyen pacientes que recibieron terapias basadas en INF, lo que hace que los resultados no sean comparables con los nuestros. Tamaki et al, en un estudio diseñado para evaluar la asociación entre el índice FIB-4 tras la RVS y el riesgo de CHC, demostraron que un FIB-4 > 3,25 al alcanzar la RVS (semana 24 tras fin del tratamiento), así como al año, dos años y tres años tras la RVS se relacionó con un mayor de riesgo de CHC que un FIB-4 ≤ 3,25. Por lo que los autores concluyen que este índice podría ser utilizado para evaluar el riesgo de CHC en cualquier momento tras la RVS (234). Existen otros estudios, como el de Ampuero et al, y el de Ioannou et al, que también han demostrado la relación entre mediciones de FIB-4 > 3,25 y el desarrollo de CHC, antes y después de la RVS, incluso en pacientes sin cirrosis (212), (235). En contraposición a nuestros hallazgos y los aportados por estos estudios comentados, Caviglia et al, en un trabajo que investiga la precisión de varios sistemas de evaluación no invasiva de fibrosis, entre los que incluye el FIB-4 y el APRI, únicamente demuestran resultados favorables de predicción de CHC en el análisis multivariante para la puntuación albumina-bilirrubina (ALBI) (236). Esta última herramienta se basa en las determinaciones de albumina y bilirrubina, ambas variables incluidas en la escala Child-Pugh, la cual se asoció al desarrollo CHC de forma independiente en nuestro estudio. El esfuerzo actual, se centra por tanto, en la validación del empleo de estas herramientas tras la RVS, tanto para la detección de la regresión de la fibrosis como para redefinir la estratificación del riesgo residual de eventos hepáticos. Sin embargo, otra consideración importante, es la necesidad de determinar y refinar nuevos umbrales o puntos de corte tras la RVS, que permitan un cribado óptimo de los pacientes. En nuestro estudio, encontramos un punto de corte de FIB-4 ≥ 2,03 al año y un FIB-4 ≥ 2,21 a los 2 años de haber alcanzado la RVS, como mejores predictores de ! ! ! 129! riesgo de desarrollo de descompensaciones secundarias a hipertensión portal. Tras una revisión exhaustiva de la literatura, no hemos encontrado estudios que analicen puntos de corte de estos marcadores serológicos en las mediciones realizadas tras la RVS asociados al riesgo de descompensación hepática. Respecto a las determinaciones previas al inicio de la terapia antiviral, aunque los datos son escasos, sí hemos encontrado algunas referencias bibliográficas. Kuo et al, en su estudio, hallaron un punto de corte de FIB-4 basal ≥ 2,9 asociado a un mayor riesgo de desarrollo de cualquier complicación hepática y valores de FIB-4 ≥ 3,6 para el riesgo de CHC de forma aislada. Utilizaron estos valores para crear modelos predictores de riesgo, en los que también incluyeron otros parámetros como la rigidez hepática evaluada por ET y la presencia de DM (210). Por su parte, Takakusagi et al, estimaron un punto de corte de FIB-4 ≥ 8,41 para continuar la vigilancia periódica de despistaje de hipertensión portal mediante estudios endoscópicos incluso tras haber alcanzado la RVS (211). Respecto al desarrollo de CHC, la mayoría de los estudios utilizan el punto de corte ya establecido de FIB-4 > 3,25 para evaluar la capacidad diagnóstica de este marcador también tras la RVS. En nuestra opinión, y teniendo en cuenta la reducción significativa que se produce en las mediciones realizadas tras la RVS con estas herramientas, los nuevos puntos de corte que se deben redefinir y validar han de ser más bajos que los ya establecidos para el periodo previo a la eliminación viral. Atendiendo a nuestros resultados, encontramos un punto de corte de FIB-4 ≥ 2,42 al año y FIB-4 ≥ 2,70 a los 2 años de la RVS como mejores predictores de riesgo de desarrollo de CHC. Realizando una amplia búsqueda en la literatura hemos encontrado solo dos estudios que tratan de validar nuevos puntos de corte tras alcanzar la RVS y ambos incluyen pacientes con VHC tratados con regímenes basados en IFN, por lo que los resultados no son estrictamente comparables a los nuestros. El estudio de Na et al, con las consideraciones a tener en cuenta, así como una evaluación precoz de los índices serológicos (24 semanas postratamiento), informó como puntos de cortes óptimos un FIB-4 ≥ 2,5 y APRI ≥ 0,5 como mejores predictores de desarrollo de CHC (237). Kumada et al, en otro estudio que combinó pacientes tratados con AAD y con terapias basadas en IFN, demostrando la ausencia de diferencias entre ambos grupos, propuso un punto de corte FIB-4 < 1,50 en el momento de alcanzar la RVS y durante el seguimiento posterior como el umbral óptimo para definir pacientes con bajo riesgo de CHC (238). ! ! ! 130! ! 6.2 Aplicabilidad de los resultados obtenidos La identificación de grupos de alto riesgo con mayor probabilidad de beneficiarse de la vigilancia tras la RVS aumentaría la rentabilidad de los programas de cribado, siendo de especial interés la adaptación de las guías y recomendaciones en esta línea. Parece innegable, y así se ha demostrado, el papel protector de la RVS inducida por AAD sobre el riesgo de desarrollar complicaciones hepáticas. Por este motivo, el interés científico actual recae sobre la identificación de factores potencialmente predictores de eventos hepáticos que permitan individualizar y adaptar la vigilancia tras la RVS. Actualmente, según las últimas recomendaciones de Baveno VII, pacientes con < 12 kPa y > 150000 plaquetas pueden ser dados de alta en el sistema de vigilancia de hipertensión portal. Sin embargo, los mismos expertos que formulan esta consideración, promueven líneas de investigación futuras que evalúen la capacidad diagnóstica de los test no invasivos para controlar la regresión de la enfermedad hepática, así como evaluar y validar otros algoritmos de estratificación del riesgo no invasivos, tras la supresión del factor etiológico principal (208). Considerando los factores predictores con mayor capacidad explicativa y/o aplicabilidad hemos creado algoritmos en base a nuestros resultados que permitan realizar una selección individualizada de los pacientes para continuar el seguimiento tras la RVS. Como se ha comentado anteriormente, hasta el momento, son limitados los estudios que analizan la búsqueda de nuevos puntos de corte de los marcadores serológicos asociados al desarrollo del eventos hepáticos tras la RVS. La mayoría se centran en incluir estas herramientas como un parámetro más de modelos predictores combinados. A nuestro juicio, consideramos que la validación de la utilidad de los marcadores serológicos tras la RVS, y consecutivamente, la determinación de puntos de corte que permitan predecir el riesgo de desarrollar eventos hepáticos y excluir pacientes con bajo riesgo de la vigilancia tras la RVS, promovería la optimización de la relación coste-efectividad de los programas de cribado con el simple uso de una herramienta sencilla, rápida y fácilmente aplicable a toda la población. ! ! ! 131! 6.3 Limitaciones y fortalezas del estudio Una de las principales limitaciones del trabajo, es que se trata de un estudio unicéntrico con un pequeño tamaño muestral, lo que repercute en una baja detección de eventos hepáticos nuevos y, en consecuencia, reduce el número de parámetros que pueden incluirse en el análisis multivariado, posibilitando la pérdida de factores de riesgo adicionales relacionados con el desarrollo de estas complicaciones hepáticas. Resultó especialmente baja la incidencia de CHC (< 1/100 pacientes-año). Un estudio multicéntrico habría permitido una muestra mayor, sin embargo, el diseño de nuestro estudio permitió maximizar la homogeneidad de los datos. Otra limitación a tener en cuenta es la ausencia de la evaluación histológica pre y postratamiento. La biopsia hepática nos hubiera permitido diferenciar los grupos basales según el estándar de referencia y evaluar la correlación en la regresión de fibrosis con los métodos no invasivos utilizados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta técnica invasiva en muchas ocasiones es rechazada por los pacientes, conlleva demoras en el inicio del tratamiento y proporciona información instantánea de una parte muy pequeña del parénquima hepático, sin aportar datos acerca de los cambios dinámicos ocasionados durante el proceso de fibrogénesis. Por otro lado, tampoco hemos contado con datos de ET de todos los pacientes previo al inicio de la terapia antiviral. Los valores de ET postratamiento son escasos, especialmente en el grupo de pacientes que desarrollaron eventos hepáticos. Finalmente, el diseño retrospectivo, lleva inherentes los sesgos propios de este tipo de estudios. Así, no hemos podido analizar determinadas variables por no estar recogidas de forma homogénea en la historia clínica. Algunas de ellas, como el IMC, importantes para evaluar la posible influencia de la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) en la evolución de la fibrosis postratamiento. No obstante, sí se pudo analizar la presencia de diabetes mellitus, factor metabólico con gran implicación en la EHGNA. Como puntos fuertes del estudio destacamos la inclusión de una población heterogénea que consideramos supone una adecuada representación de la práctica clínica real. El largo tiempo de seguimiento constituye otra de las fortalezas de este trabajo, permitiendo obtener resultados a medio y largo plazo. Debido a la aparición ! ! ! 132! relativamente reciente de los nuevos AAD, es evidente la falta de estudios con amplios periodos de seguimiento que permitan realizar consideraciones robustas. Además se han empleado varios métodos no invasivos, físicos y serológicos. Por último, nuestro estudio es novedoso, en cuanto a la propuesta de nuevos puntos de corte tras la RVS que permitan individualizar la vigilancia en estos pacientes. Atendiendo a la literatura disponible hasta la fecha, la mayoría de los autores se centran en la validación de los mismos umbrales ya establecidos previos a la terapia antiviral, siendo escasos los trabajos que proponen nuevos valores para determinar el riesgo de eventos hepáticos en el escenario de la recompensación hepática. ! ! ! 133! 7. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con hepatopatía crónica avanzada por VHC que alcanzan la RVS tras el tratamiento con AAD tienen una menor incidencia global de eventos hepáticos (descompensaciones por hipertensión portal y CHC). 2. Existe un riesgo residual de presentar complicaciones secundarias a la fibrosis hepática avanzada que hace necesario el seguimiento de estos pacientes. La identificación de variables asociadas al riesgo de complicaciones permite optimizar el manejo de los mismos. 3. Los pacientes con una puntuación Child-Pugh más elevada tienen un mayor riesgo de descompensación por hipertensión portal. 4. La infección por el genotipo 3, la DM y la edad aumentan el riesgo de CHC. 5. La evaluación dinámica de FIB-4, antes y después de alcanzar la RVS es un adecuado predictor de riesgo de eventos hepáticos tras la curación de la infección. 6. El índice FIB-4 ≥ 2,03 y ≥ 2,21 al año y 2 años tras la RVS, respectivamente, se asocian a un riesgo alto de descompensación por hipertensión portal. 7. El índice FIB-4 ≥ 2,42 y ≥ 2,70 al año y 2 años tras la RVS, respectivamente, se asocian a un riesgo alto de CHC. ! ! ! 134! 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989;244(4902):359–62. 2. WHO estimates of the prevalence and incidence of hepatitis C virus infection by WHO region, 2015. En: Global hepatitis report 2017. World Health Organization; 2018. Web Annex B. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277005/WHO-CDS-HIV-18.46- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 3. Blach S, Zeuzem S, Manns M, et al. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(3):161–76. 4. Fonner VA, Kautsar H, Eshun-wilson I, et al. Hepatitis C virus self-testing: systematic review report. En: Recommendations and guidance on hepatitis C virus self-testing [Internet]. 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