Efectos del ejercicio físico en adultos insulinodependientes

Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes Trabajo Fin de Grado. Ciencias de la Actividad Fisca y el Deporte Alcántara Cordero, Francisco Javier 01/06/2017 Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 2 ÍNDICE RESUMEN ........................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 5 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ........................................................... 6 1.1 Diabetes mellitus tipo 1 .......................................................................... 6 1.2 Tipos de ejercicio físico y sus variables ................................................. 8 1.3 Riesgos del Ejercicio Físico en insulinodependientes .......................... 11 2 OBJETIVOS ............................................................................................. 13 3 MÉTODO ................................................................................................. 14 3.1 Criterios de elegibilidad ........................................................................ 14 3.2 Fuentes de información ......................................................................... 15 3.3 Procedimiento de Búsqueda .................................................................. 16 4 RESULTADOS ........................................................................................ 19 4.1 Análisis de los datos ............................................................................. 19 5 DISCUSIÓN ............................................................................................. 24 6 CONCLUSIÓN ........................................................................................ 27 7 PERSPECTIVA FUTURAS .................................................................... 28 8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. .................................................... 29 Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 3 RESUMEN Este documento analiza los estudios más relevantes acerca de la diabetes mellitus tipo 1 y su relación directa con la actividad física con el propósito de hallar el tipo de entrenamiento más adecuado para el control de la enfermedad y centrándose en las variables que la determinan, como son la glucosa en sangre y la hemoglobina glicosilada (HbA1c). Para ello, se han usado unos específicos criterios de selección, con especial énfasis en el aspecto deportivo. Un total de 9 estudios han sido escogidos, de los cuales 3 se centran en entrenamientos aeróbicos continuos, 3 acerca de entrenamientos interválicos de alta intensidad y 3 sobre entrenamientos de fuerza. Los resultados mostraron que cualquier tipo de actividad física tiene influencia directa en la cantidad de azúcar en sangre y Hb1Ac, pudiendo acrecentar o declinar sus valores, dependiendo de la tipología de ejercicio realizado. Como conclusión, hay que resaltar que tanto la actividad física con preferencia oxidativa como con preferencia no oxidativa pueden ser recomendables para mejorar la calidad de vida de los diabéticos tipo 1 adultos, siempre que se conozcan los efectos que estos produzcan en cada paciente individualmente y así otorgar una herramienta útil para médicos, pacientes y graduados en ciencias del deporte en la que basarse para controlar la enfermedad. Todos los estudios analizados apoyan la idea de seguir avanzando en investigaciones en este ámbito. Palabras Claves: Diabetes Mellitus tipo 1. Ejercicio Físico. Alta intensidad. Actividad Fisica. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 4 ABSTRACT This paper analyzes the most relevant studies about type 1 diabetes mellitus (T1DM) and its direct relationship with physical activity (PA) in order to find the most appropriate type of training for disease control and focus on the variables that determine it, such as blood glucose (BG) and glycosylated hemoglobin (Hb1Ac). Thus, specific selection criteria have been used, with special emphasis on the sport aspect. Nine studies have been selected, 3 focus on continuous aerobic trainings, 3 about high intensity interval training and 3 on strength trainings. The results showed that any type of PA has direct influence on BG and Hb1Ac, increasing or decreasing their values, depending on the type of EXE performed. In conclusion, it is demonstrated by recent studies that both aerobic and anaerobic physical activity may be recommended to improve the quality of life of T1DM, provided they are known the effects that they produce in each individual patient and thus provide a useful tool for doctors, patients and sports science graduates on which to rely to control the disease. All the studies analyzed support the idea of further progress in research in this area. Key Words: Type 1 diabetes mellitus. Exercise. High intensity. Physical activity. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 5 INTRODUCCIÓN En la actualidad, debido al constante crecimiento de diabéticos tipo 2 en el mundo, la mayoría de los estudios se han centrado en esta patología a la hora de investigar qué tipo de actividad o ejercicio es más recomendable para mejorarla, ya que es una enfermedad asociada a la obesidad, y con cambios en los hábitos diarios se puede incluso curar. En cambio, la diabetes mellitus tipo 1 (en adelante T1DM, siglas en inglés) al ser una enfermedad metabólica crónica y que afecta a muchas menos personas que la diabetes tipo 2, no hay tantas investigaciones en cuanto al tratamiento deportivo en comparación. De hecho, en la práctica (soy diabético y lo experimento en primera persona) no existe suficiente fundamentación ni mucho conocimiento del tratamiento en cuanto a la actividad física y deportiva en esta patología. Es sabido que una persona diabética necesita controlar su glucosa en sangre (en adelante BG, blood glucose en inglés) diariamente para no tener en el futuro mayores problemas derivados de la enfermedad. Este control se basa en 3 pilares fundamentales: una buena alimentación, hacer deporte regularmente e inyectarse la cantidad correcta de insulina en base a lo anterior. En general, cuando un paciente es diagnosticado como diabético insulinodependiente, los doctores suelen obsequiarle con bastante información acerca de cómo subministrarse la insulina y porqué, como contabilizar la cantidad de hidratos de carbono que debe ingerir debido a la cantidad de glucosa en sangre que posee, pero en el caso de la actividad física (en adelante PA, physical activity en inglés), te sugieren únicamente que practiques algún tipo de ejercicio físico (en adelante EXE, exercise en inglés), a poder ser diaria o semanalmente, de preferencia aeróbica. El propósito de esta revisión es indagar en la PA y encontrar el tipo de EXE que ayude a esta población a mejorar sus niveles de BG, ya que es un tratamiento aún por descubrir, barato y de fácil acceso a cualquier T1DM, siempre y cuando se conozcan las limitaciones propias de cada individuo y sin olvidar los otros 2 pilares, que junto con la práctica deportiva y en corcondancia, mantendrían los niveles de euglucemia (niveles normales de carbohidratos en sangre) en el tiempo. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 6 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. La terminología a utilizar es clave a la hora de enmarcar el posterior análisis. Por ello ¿Qué es la Diabetes Mellitus tipo I?, ¿Qué la diferencia con respecto a la Tipo II?, ¿Qué tipo de ejercicios son recomendables y el riesgo asumido a la hora de llevarlo a la práctica? Son cuestiones que se deben aclarar para abordarlo. 1.1 Diabetes mellitus tipo 1 La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual el organismo ataca a las células Beta, productoras de la insulina, inhabilitándolas de su función. Conocida como diabetes insulinodependiente, inmuno-mediada o juvenil, la T1DM puede aparecer en cualquier momento durante la vida de una persona, aunque su diagnóstico, en general, se da en pacientes menores a 30 años. El ratio de destrucción de las células Beta es más rápido en niños y adolescentes que en adultos, manteniendo estos últimos la función residual de las mismas durante algunos años. A pesar de los avances significativos realizados para entender mejor los factores subyacentes de la enfermedad (riesgo genético, factores desencadenantes inmunológicos etc.) las causas de la T1DM aún se desconocen (Chiang JL, 2014). Según Jaggers, Hynes y Wintergest (2016) la diabetes es una enfermedad de naturaleza, aunque los avances en las opciones de tratamiento hacen la vida de los insulinodependientes muy manejable, dándoles la oportunidad de vivir una vida activa. Para llevar una vida lo más sana posible, los pacientes de este tipo de diabetes deben equilibrar los aumentos y descensos de la BG para prevenir las complicaciones agudas y/o crónicas que su descontrol conllevan. Este equilibrio está basado en 3 pilares: la insulina exógena, la PA y la ingesta de hidratos. Respecto al primer pilar, el tratamiento consiste en la inyección exógena subcutánea de insulina, ya que su páncreas no la genera como en las personas sanas. Además, esta insulina, creada en laboratorios, tiene que cubrir diferentes requerimientos del cuerpo durante diferentes periodos. El tratamiento habitual hoy en día consiste en inyecciones múltiples diarias de insulina de acción rápida (usualmente antes de las principales ingestas del día) y una inyección de insulina de acción lenta-basal, para cubrir los requerimientos basales (Bally, Laimer y Stettler, 2015). Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 7 En cuanto a la actividad física, los médicos suelen recomendar la práctica de algún tipo de EXE y/o deporte a estos pacientes, indicando que deben practicarlo para sentirse bien y mejorar su salud, nunca como una obligación. Junto a ello suelen reportar los beneficios que la PA aporta a los T1DM, entre los cuales destacan un descenso en el requerimiento de la insulina, una mejora de la forma física y un menor riesgo en problemas cardiovasculares. Aun así, más del 60% de los adultos T1DM son inactivos (Brazeau et al., 2014), ya que muchos diabéticos tienen miedo a hacer ejercicio debido a las complicaciones que este conlleva respecto al control de la glucemia en sangre, destacando la hipoglucemia (peligrosa caída del nivel de BG) y su antítesis, la hiperglucemia (aumento del nivel de glucosa) (Bally et al., 2017). El ultimo estribo es la ingesta de hidratos de carbono (en adelante CHO, siglas en inglés). Para un T1DM es imprescindible conocer la cantidad de CHO que contiene cada alimento que va a comer, debido a que deberá ajustar la cantidad de insulina que se tiene que inyectar respecto al número de raciones que va a ingerir (1 ración = 10 g. CHO). La estabilización entre los 3 pilares es un quebradero de cabeza para médicos, científicos y pacientes, ya que las causas del incremento o descenso de BG no depende solo de los 3 factores antes mencionados, sino que, además, el estado de ánimo, las hormonas contrareguladoras, la altitud y más factores pueden alterar la concentración de carbohidratos en sangre, tanto para alcanzar una hipoglucemia como una hiperglucemia, en los T1DM. La euglucemia es el principal objetivo diario de un diabético, ya que, si esta sufre muchas variaciones a largo plazo, las complicaciones crónicas a consecuencia van desde aumento 2-4 veces del riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral hasta casos de ceguera, pasando por enfermedades renales terminales y la amputación no traumática de extremidades inferiores. Para comprobar como el paciente diabético va evolucionando a lo largo del tiempo, se le realizan periódicamente extracciones de sangre para comprobar los niveles de HbA1c, la cual mide el nivel promedio de BG durante los últimos tres meses aproximadamente. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 8 1.2 Tipos de ejercicio físico y sus variables La práctica de ejercicio tiene muchas finalidades, pero se debe discernir el propósito principal a conseguir con dicha práctica. Se realiza con fines lúdicos, de entretenimiento o diversión, para mejorar el rendimiento en un determinado deporte y para prevenir o tratar determinadas enfermedades. En este último caso, en el cual nos vamos a centrar, el ejercicio debe ser prescrito con rigor y conocimiento de causa para su mayor eficacia (Novials Sarda, 2006). Según Caspersen, Powell y Christenson (1985), los términos «actividad física», «ejercicio físico», «deporte» y «forma física» se usan con asiduidad como análogos, cuando ciertamente describen diferentes conceptos. La actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en el gasto de energía en la vida diaria, puede clasificarse en actividades ocupacionales, deportivas, condicionales, domésticas u otras. En cambio, el ejercicio físico es un subconjunto de la PA que está planeado, estructurado y repetitivo y tiene como objetivo final o intermedio la mejora o el mantenimiento de la aptitud física. Por otro lado, se entiende como la forma física es un conjunto de atributos que están relacionados con la salud o las habilidades. La medida en que las personas tienen estos atributos se puede medir con pruebas específicas. Por último, se entiende como deporte cualquier actividad o ejercicio físico sujeto a determinadas normas, en que se hace prueba, con o sin competición, de habilidad, destreza o fuerza física (Novials Sarda, 2006). American Diabetes Association (2003) recomienda 150 minutos de moderado (50-70% de Frecuencia Cardiaca Máxima (FCM)) o vigoroso (>70% de FCM) ejercicio físico a la semana para los adultos T1DM. Debido a la escasez de pruebas disponibles sobre este tema, la dosis apropiada (tipo, duración, frecuencia, intensidad, estado de forma) de la PA necesaria para mejorar el control glucémico en esta población sigue siendo poco clara (Yardley, Hay, Abou-Setta, Marks, & McGavock, 2014) ya que los efectos serán diferentes y las acciones pre, durante y post ejercicio también cambiarán dependiendo de dichas alternativas (Dubé, Lavoie y Weisnagel, 2013). Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 9 Para conocer dicho efecto, debemos profundizar en las variables nombradas anteriormente, cuyas definiciones están sacadas de la obra de Murillo (2012)1: Tipo de ejercicio: Históricamente, se han dividido la tipología de ejercicio en 2, referente a la forma de obtención de la energía predominante en cada esfuerzo, tal y como se explica en la tabla 1. Además, es posible que ambos tipos de ejercicios se engloben en un determinado deporte o entrenamiento (mixtos). Por lo tanto, es más importante el análisis del tipo de ejercicio predominante sobre el resto que la clasificación o catalogación de cada actividad. Duración: Es una de las variables más influyentes en la BG después del ejercicio. Conforme se incrementa, aumenta la cantidad total de glucosa consumida por el organismo. Junto a ello, se van consumiendo las reservas de glucógeno tanto en el hígado como en los músculos (suele pasar a partir de los 60 minutos de actividad, dependiendo del sujeto). Por ello, se acrecienta el riesgo de que aparezca una hipoglucemia post-ejercicio (Pinsker et al., 2016). Estado de forma: A medida que el organismo se va adaptando, disminuye obtención de energía a través de la glucosa y la aumenta a través de los lípidos. Esto conlleva que el diabético, con el paso de los meses, necesite menos cantidad de CHO y debas reducir menos las dosis de insulina para soportar el esfuerzo de la actividad que lleva realizando ese tiempo. Frecuencia: La hipoglucemia post-ejercicio puede mantenerse después de 12-24 horas. Dependiendo de la duración del mismo, se puede llegar a gastar las reservas de glucógeno hepático, por lo que, al no poder reponerse las reservas del hígado en un día, si se realiza PA en días consecutivos, aumentara la frecuencia de hipoglucemias. 1 Hay que advertir que los conceptos que aquí se van a desarrollar se enmarcan dentro del ámbito de la medicina del deporte. Sin embargo desde la perspectiva del Entrenamiento Deportivo las variables que determinan la tipología de la tarea (Intensidad y frecuencia entre otras) se fundamentan en procesos más complejos y que aumentarían considerablemente la extensión de este documento. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 16 - Web of Science, consiste en 3 bases de datos (Sciencie Citation Index Expanded, Social Sciences Citation Index y Arts and Humanities Citation Index) separadas que pueden utilizarse a la vez si se desea. Disponible a través de la plataforma Web of Knowledge desde 1945, brinda acceso a través de internet a los índices de citas ISI Citation Indexes y contiene información sobre investigación multidisciplinaria de las principales revistas sobre las ciencias biológicas y de la salud, ciencias sociales, artes y humanidades ("WEB OF SCIENCE. Science Citation Index Expanded. Social Sciences Citation Index. Arts & Humanities Citation Index - PDF", 2017) - Scopus, según Codina (2005) es una base de datos sobre ciencia y tecnología que permite la asesoría y el acceso a unos 27 millones de referencias bibliográficas en 14.000 publicaciones provenientes de 4.000 editoriales diferentes. - SportDiscuss es una plataforma sobre medicina deportiva y deporte que está incluida dentro de la base datos EBSCOhost, la cual contiene información científica sobre los principales campos de las ciencias de la salud, económicas y sociales. 3.3 Procedimiento de Búsqueda El procedimiento de búsqueda de artículos científicos que se ha llevado a cabo en esta revisión ha estado dividido en varias fases, las cuales se detallan a continuación: Fase 1: En la búsqueda de artículos realizada, las palabras claves que han sido utilizadas han sido: Type 1 diabetes mellitus. Exercise. High intensity. Physical activity. En algunas bases de datos usadas los términos han sido combinados utilizando el operador boleano ``AND´´ mientras que en otras han sido escritos sucesivamente, dependiendo de la plataforma, para encontrar una mayor especificidad en dichas indagaciones. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 17 La búsqueda se ha realizado exclusivamente en inglés y se han combinado los términos para encontrar un mayor número de estudios en relación a los objetivos marcados. En los primeros resultados obtenidos se han encontrado una cantidad considerable de artículos (93), teniendo que aumentar el número de criterios de exclusión para hallar los más considerables. Fase 2: Finalizada la búsqueda de artículos en cuanto a las bases de datos se refiere, se procedió a seleccionar los artículos para su posterior revisión. Se descartaron estudios hechos en animales además de en niños, adultos jóvenes y personas de la tercera edad. Igualmente se eliminaron los que fueron elaborados con personas diabéticas de tipo II y los realizados a deportistas de alto nivel. Además, se evitaron los estudios que implicasen a diabéticos tipo I con otra patología o que tuviesen bombas de insulina como tratamiento de su enfermedad. Estos criterios se llevaron a cabo leyendo el titulo de los documentos, junto, en caso de duda, el resumen (abstract). Debido al alto número de artículos, se tuvo que agrandar dichos principios, tanto de exclusión como de inclusión. No solo se rechazaron los estudios donde no aparecieran los resultados ni de la HbA1c ni de la BG de los sujetos estudiados, sino también en los cuales no se definió en nivel de PA ni donde los sujetos no estuvieran supervisados durante la realización de las pruebas. Finalmente, basándonos en el listado de revistas por materias del Journal Citation Report Science del año 20152, se incluyeron los artículos más relevantes, es decir, los que fueron publicados en las revistas con un factor de impacto superior a 4.0 y cuyo cuartil sea Q1, destacando Diabetes Care (8.934 IF) y Diabetologia (6.206 IF). Por consiguiente, el número de resultados disminuyo a 26. 2 Publicada el 5/7/2016 y obtenida con fecha 10/Abril/2017 en: https://bib.us.es/estudia_e_investiga/investigacion/estrategias/dondepublicar Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 18 Fase 3: En esta fase se aplicaron todos los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente, pero con la diferencia que en esta fase se leyeron los documentos en su totalidad, con el fin de seleccionar los más relevantes en cuanto al objetivo marcado. En conclusión, se obtuvieron 9 estudios los cuales cumplían todos los requisitos de la presente revisión. Figura 2. Diagrama de flujo donde se detalla el proceso de búsqueda y selección de artículos. Pubmed (n=39) Web of Science (n=30) SportDiscuss (n=21) Scopus (n=3) Artículos Descartados por: 1. Criterios de Exclusión. 2. Duplicados. 3. Lectura de Titulo y Resumen (n=67) Artículos Incluidos después de su completa lectura (n=9) Entrenamiento Aeróbico (n=3) Entrenamiento Interválico de Alta Intensidad (n=3) Entrenamiento de Fuerza (n=3) Palabras Clave: 1. Type 1 diabetes mellitus. 2. Exercise. 3. High intensity. 4. Physical activity. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 19 4 RESULTADOS En primer lugar, se examinaron los diferentes tipos de ejercicio (aeróbico, IHE y de fuerza) para proporcionar una estimación global del efecto del EXE sobre el control glucémico agudo y crónico. Además, el análisis abarca los cambios en el número de sesiones de entrenamiento por semana, la duración del EXE y del descanso y los niveles de consumo máximo de oxigeno (en adelante VO2max) y del pico del consumo máximo de oxigeno (VO2peak). Sin embargo, se evitaron estudios donde se modificará la cantidad de insulina a los sujetos o se les proporcionará una dieta mientras se les realizaba el estudio, debido a que la revisión se centra en el aspecto deportivo, intentando encontrar el tipo de EXE que mantenga la euglucemia, independientemente de las variables nombradas anteriormente. 4.1 Análisis de los datos Las Tablas 2,3 y 4 describen los datos de los estudios (3 en cada tabla) incluidos en la presente revisión. En la segunda tabla, se muestran los efectos que el ejercicio aeróbico tiene en los T1DM, donde en todos los artículos presentes, se incrementó el VO2max, aumentando la condición física y reduciendo los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares de los insulinodependientes. Aunque en otros estudios se ha comprobado que este tipo de entrenamiento disminuía los valores de BG (Tonoli et al., 2015; Yamanouchi et al., 2002 etc.), en los seleccionados para este documento no se aprecian descensos significativos de la BG, incluso creciendo en Zinman, Zúñiga- Guajardo y Kelly (1984). A pesar de ello, si se redujo la Hb1Ac (Laaksonen et al., 2000), por lo que a largo plazo este tipo de entrenamiento CON (ejercicio continuo, sin variaciones de intensidad), si tienen un efecto positivo en el control de la diabetes. Respecto al análisis de Lehmann et al. (1997), el total de unidades por día que se suministraban los sujetos se redujo considerablemente, y a pesar de que la hemoglobina glicada y la cantidad de CHO en sangre no sufrieron cambios significativos, se redujeron los episodios de hipoglucemia, uno de los principales riesgos de los T1DM al practicar este tipo de deporte. En cuanto a la tabla 4, entre los efectos del entrenamiento de fuerza destacan por que en todos los estudios se redujo el riesgo de hipoglucemias post-ejercicio, incluso cuando los valores de BG descendieron (Durak et al., 1990). Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 20 Respecto al estudio de Turner et al. (2015) la sesión de LOW (baja intensidad) provocó un aumento de tres veces y cuatro veces en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina, respectivamente, mientras que la sesión de MOD (intensidad moderada) produjo un doble aumento en la adrenalina y un aumento de tres veces en la noradrenalina. Estos aumentos significativos en las catecolaminas reflejan una mayor actividad medular simpatoadrenal, que probablemente fue un componente en la aparición de hiperglucemia post-ejercicio. Por último, es sabido que IHE incrementa los niveles de las hormonas contrareguladoras que conduce a una hiperglucemia (tabla 3). En personas sanas, es rápidamente contrarrestada con un aumento de la insulina endógena. En cambio, en los T1DM las complicaciones se multiplican al no producir dicha insulina. A causa de ello, Bussau, Ferreira, Jones, & Fournier (2006) demostraron que un único sprint total de 10s directamente después del EXE puede contrapesar la disminución post-ejercicio de la glucosa inducida por la activación de la proteína transportadora de glucosa (GLUT4). Esto no impidió una caída de la glucosa debido al aumento de la sensibilidad a la insulina asociado al EXE, pero indujo una estabilización de los niveles BG postejercicios. En relación a ello, Bally et al. (2016) esperaban que el aumento de las hormonas contrarreguladoras se tradujera en un aumento de la producción de glucosa hepática como resultado de la glucogenólisis hepática y/o la gluconeogénesis. No obstante, fue debido a que la eliminación de glucosa fue significativamente menor en IHE que en CON, pudiendo ser causado por muchas razones (altos niveles de GH, un incremento de la utilización del lactato etc..). Respecto al análisis de Harmer et al. (2008), se analizó la respuesta de T1DM a 7 semanas de entrenamientos de sprints supervisado y progresivo en un cicloergometro, donde se redujo desestabilización metabólica (lactato, glucogenólisis / glucólisis y ATP) y se incrementaron los niveles de lactato muscular, correspondiendo al incremento de los niveles de glucemia en sangre. Sorprendentemente, la Hb1Ac aminoro, aunque no significativamente, que junto con la mejora del metabolismo oxidativo muscular fueron los beneficios de este tipo de entrenamiento en insulinodependientes. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 21 Tabla 2. Efectos del Entrenamiento Aeróbico en T1DM Estudio, Año Numero de sujetos (edad) HbA1c (%) (pre/post EXE) BG (mmol/L) (pre/post EXE) Intervención Resultados Laaksonen et al., 2000 20 (32 ± 5.7) CG:8.2 ± 1.1 / 8.0 ± 1.0 EG:8.5 ±1.6 / 8.0 ±1.0 CG: 10.5 ± 6.0 / 12.1 ± 6.0 EG: 12.1 ± 6.0 / 11.9 ± 5.8 Consistió en 30-60 minutos de carrera de intensidad moderada 3-5 veces por semana durante 12-16 semanas. El VO2peak aumento significativamente (43.4 ± 8.0 / 46.1 ± 6.6 mL/min/kg) y la HbA1c disminuyo en el grupo que realizo el entrenamiento comparado con el grupo de control. BG no tuvo cambios significativos. Lehmann et al., 1997 20 (33±7.7) 7.6 ± 4.4 / 7.5 ± 4.0 7.9 ± 1.7 / 7.5 ± 4.0 3 días por semana durante 3 meses hicieron 45min de entrenamiento regular de resistencia entre 50-70% VO2max. La insulina total (unidades/día) se redujo considerablemente, en cambio el HbA1c no. Mientras el VO2max si aumento significativamente. Se redujo los episodios de hipoglucemia. Zinman et al., 1984 13 (30 ±1.8) 10.7 ±0.3 / 10.3 ± 0.8 10.8 ± 1.5 / 11.2 ± 1.7 45 minutos de ejercicio aeróbico 3 veces a la semana durante 3 meses; entre 45-135 minutos después de la última inyección de insulina. El VO2max se incrementó (38.7 ± 3.3 / 46.5 ± 3.6 mL/min/kg). El Hb1Ac no cambió considerablemente. Los datos presentados detrás de ± indican la desviación típica de los datos anteriores. CG: Grupo control (siglas en inglés). EG: Grupo que realiza el ejercicio (siglas en inglés). VO2max: Consumo máximo de oxígeno. VO2peak: Pico del consumo máximo de oxígeno. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 22 Tabla 3. Efectos del Entrenamiento Intermitente de Alta Intensidad en T1DM Estudio, Año Numero de sujetos (edad) HbA1c (%) (pre/post EXE) BG (mmol/L) (pre/post EXE) Intervención Resultados Bussau et al., 2006 7 (21 ± 3.5) 7.4 ± 0.8 / NA CG: 11.9 ±1.1 / 3.1 ± 1.3 EG:11.2 ± 1.1 / 3.6 ± 1.3 40% de VO2peak durante 20 minutos en un ciclo ergómetro, inmediatamente después se realizó un sprint máximo de ciclismo de 10 segundos (prueba de sprint) o descansó (CG). La prueba se hizo unos 109 ±10min después de la inyección de insulina La intensidad moderada descendió significativamente la glucemia en ambos ensayos. Esto se asoció a un aumento de los niveles de catecolaminas, GH, y cortisol. Harmer et al., 2008 7 (25 ± 4) 8.6 ± 2.3 / 8.1 ± 1.6 Pre-Intervención: 3.8 ± 1.8 / 4.9 ± 1.6 Post-Intervención: 2.9 ± 0.8 / 6.2 ± 2.9 Entrenamientos progresivos de sprints en cicloergometro durante 7 semanas, 3 días cada una. La primera semana hicieron 4 sprint de 30 segundos, la segunda 6, la tercera 8 y desde la cuarta hasta la ultima 10; con 3-4 min de descanso. Los niveles de glucosa aumentaron (pre-post sesión) y la HbA1c disminuyo, pero no significativamente. Bally (2016) 12 (26.2 ± 3.9) 7.0 ± 0.6 / NA IHE: 7.88 ± 0.22 / 8.02 ± 0.61 CON: 7.29 ± 0.20 / 10.09 ± 1.13 90min de una isoenergetica sesión de ciclismo al 50% VO2max de forma continua e interválica (cada 10 min un sprint de 10seg a 120% VO2peak con una fase de recuperación de 50 seg). Los días siguientes debían evitar ejercicio agotador (<5mil pasos/día), alcohol y cafeína. 1) Menor cantidad de CHO fue requerida para mantener euglucemia durante IHE comparado con CON. 2) Este hallazgo no estaba relacionado con un aumento de la producción de glucosa hepática, sino con una eliminación de glucosa significativamente menor en IHE comparado con CON. 3) Metabólicamente, esto fue paralelo por niveles crecientes de hormonas contra-reguladoras (principalmente GH y catecolaminas), así como niveles sustancialmente más altos de lactato en IHE. Los datos presentados detrás de ± indican la desviación típica de los datos anteriores. CG: Grupo control (siglas en inglés). EG: Grupo que realiza el ejercicio (siglas en inglés). GH: Hormona de crecimiento. VO2max: Consumo máximo de oxígeno. VO2peak: Pico del consumo máximo de oxígeno. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 23 Tabla 4. Efectos del Entrenamiento de Fuerza en T1DM Estudio, Año Numero de sujetos (edad) HbA1c (%) (pre/post EXE) BG (mmol/L) (pre/post EXE) Intervención Resultados Turner et al. (2015) 8 (34 ± 7) 8.7 ± 1.1 / NA MOD: 11.2 ± 1.3 / 12.7 ± 1.5 LOW: 11.2 ± 1.2 / 13.4 ± 1.8 Realizaron 1 sesión de baja intensidad (LOW) que consistió en 2 series de 20 repeticiones de 6 ejercicios al 30% del 1RM) y otra de media intensidad(MOD) con 2 series de 10 repeticiones de los mismos ejercicios al 60% del 1RM, ambos seguidos de 65 minutos de descanso. No ocurrieron hipoglucemias después de ninguna sesión, pero si aumentaron las catecolaminas. Durak et al., 1990 8 (31 ± 3.5) 6.9 ± 1.4 / 5.8 ± 0.9 7.8 ± 3.1 / 7.0 ± 2.9 3 días por semana; 15 ejercicios (3-6 series de máximo 12 repeticiones) con un descanso entre 30 seg. -2min durante 10 semanas. El ejercicio se realizó 5h después de la última inyección de insulina. La hemoglobina glicada, los niveles de glucosa y triglicéridos descendieron significativamente. Turner et al. (2014) 8 (38 ± 6) 8.7 ± 1.0 / NA 1SET: 11.7 ± 1.1 / 103.6 ± 36.9 2SET 11.8 ± 2.0 / 128.7 ± 26.1 3SET 12.2 ± 1.6 / 40.7 ± 59.3CON 11.2 ± 1.5 / -24.3 ± 15.2 Las sesiones constaban de 1 Serie (14 min), 2 series (28 min) o 3 series (42min) de 8 ejercicios, cada uno 10 repeticiones, entre el 60-70% de 1RM. Descanso ente 1-2 min. La prueba de descanso consistía en 1 serie más 60 min de recuperación pasiva. La glucosa en sangre creció después de 1h de acabar 1 o 2 series, mientras que al acabar la 3ª estos niveles no subieron. No se conocen datos de la HbA1c posterior al estudio. Los datos presentados detrás de ± indican la desviación típica de los datos anteriores. CG: Grupo control (siglas en inglés). EG: Grupo que realiza el ejercicio (siglas en inglés). NA: Se desconoce. VO2peak: Pico del consumo máximo de oxigeno VO2max: Consumo máximo de oxígeno. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 24 5 DISCUSIÓN Según Bally et al. (2015), aunque está demostrado que el ejercicio físico es beneficioso en los individuos con diabetes tipo 2, su papel es más ambiguo en pacientes con T1DM, con estudios que incluso revelan el empeoramiento del control glucémico (Kennedy et al., 2013; Tonoli et al., 2012; Turner et al., 2015). La pérdida de la regulación endógena de la secreción de insulina y la consiguiente necesidad de administración exógena de insulina (con el riesgo asociado de niveles insulínicos no fisiológicos) predispone a un mayor riesgo de fluctuaciones de glucosa asociadas al ejercicio en individuos con T1DM. Los niveles suprafisiológicos de insulina pueden afectar la producción de glucosa hepática y limitar el cambio fisiológico de la glucosa a la oxidación de ácidos grasos durante el ejercicio. En cuanto a los beneficios testados y validados de la PA y EXE en T1DM, se encuentra la mejora no solo de la resistencia y necesidad de insulina exógena, sino también la aptitud física, los lípidos y la función endotelial. Del mismo modo, aumenta la mortalidad y el bienestar en los sujetos, a la vez que mengua las enfermedades cardiovasculares (Chimen et al., 2011). Respecto al tipo de EXE en cuestión, es reconocido que el ejercicio aeróbico disminuye el porcentaje de BG, pudiendo inducir a la hipoglucemia post-ejercicio (Campbell et al., 2013), además de una hipoglucemia nocturna habiéndose realizado el entrenamiento con anterioridad (Tonoli et al., 2015). Interesantemente, la adicción de un único (Bussau et al., 2006) o múltiples episodios intermitentes de PA de intensidad vigorosa (Guelfi et al., 2005; evaluó el impacto de esprintes de 4 segundos realizados cada 2 minutos durante 30 minutos de EXE de baja/media intensidad) al ejercicio aeróbico puede significantemente prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio sin tener que modificar la cantidad de insulina previa ni aumentar la cantidad de CHO ingerido pre ni durante el esfuerzo; y tiene el potencial de estabilizar los niveles de BG durante los días de ejercicio, así como las noches después de las sesiones de ejercicio. Aunque los datos parecen prometedores, nunca se ha probado empíricamente la eficacia de la introducción de episodios intermitentes de ejercicio vigoroso a las recomendaciones de ejercicio estándar para mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de eventos hipoglucémicos utilizando un diseño de ensayo controlado aleatorizado. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 25 Según Fahey et al. (2012), el ejercicio anaeróbico evoca una fuerte respuesta hormonal contrareguladoras en T1DM que conduce a una mayor aparición de BG que la absorción de la misma por parte de las células. En cuanto a los IHE, son escasos los estudios donde se recojan los niveles de Hb1Ac post-ejercicio. En relación a la búsqueda de esta revisión, únicamente en la investigación de Harmer et al. (2008) aparecen dichos datos, siendo además positivos ya que se mejoró dicho parámetro. La mayoría de publicaciones se centran en la BG a corto plazo (Iscoe, Campbell, Jamnik, Perkins, & Riddell, 2006; Iscoe y Riddell, 2011; etc.) pero con resultados muy diferentes, ya que depende de la intensidad, tipo, duración, frecuencia etc. De los ejercicios realizados en el entrenamiento en sí. En consecuencia, es de vital importancia constatar el efecto a largo plazo en T1DM de este tipo de EXE, para verificar si los aumentos/descensos de BG afectan a la hemoglobina glicada. Por otro lado, respecto al entrenamiento de fuerza, la escasa investigación en esta área no permite identificar el balance optimo entre la seguridad de realizar ejercicio agudo y su impacto crónico, pero el estudio de Turner et al. (2014) manifestó que 1 o 2 series de 8-10 ejercicios al 60-70% de su RM inducia a la hiperglucemia al menos 1 hora después del EXE. Sin embargo, esta respuesta no se dio con la adicción de una tercera serie, gracias a la mayor utilización de la glucosa circulatoria generada a partir de las respuestas contrareguladoras. El aumento del volumen de ejercicio podría ser una estrategia no farmacológica útil para los T1DM para mejorar la magnitud de la hiperglucemia aguda inducida por el ejercicio. Yardley et al., (2012) comprobó que realizando el entrenamiento de fuerza antes que el entrenamiento aeróbico aumentaba la estabilidad de la glucosa y se reducía la duración y la gravedad de la hipoglucemia post ejercicio. Asimismo, Turner et al. (2015) demuestra que después de realizar dicho tipo de entrenamiento, es posible que aumente la BG a alta y baja intensidad y el estrés metabólico, por lo que es probable que sea más adecuado prescribir este tipo de EXE a T1DM menos activos físicamente o aumentando el tiempo de descanso entre las series. Efectos del Ejercicio Físico en Adultos Insulinodependientes // TFG 2017 32 (2000). Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic men: a randomized controlled trial. Medicine & Science in Sports & Exercise, 1541-1548. http://dx.doi.org/10.1097/00005768-200009000-00003 25. Lehmann, R., Kaplan, V., Bingisser, R., Bloch, K., & Spinas, G. (1997). Impact of Physical Activity on Cardiovascular Risk Factors in IDDM. 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