Evaluación de las características y evolución a largo plazo de pacientes con hipertensión ocular infantil, mediante OCT y tonometría de aplanación

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Área de Oftalmología. Evaluación de las características y evolución a largo plazo de pacientes con hipertensión ocular infantil, mediante OCT y tonometría de aplanación. Miguel Montero de Espinosa Candau. Sevilla, octubre de 2015. Esta tesis doctoral ha sido realizada en el Hospital Universitario Virgen Macarena, bajo la dirección de: Dr. D. Ignacio Montero de Espinosa y Escoriaza. Dr. D. Rafael Márquez de Aracena del Cid. Dr. D. Eduardo Esteban González. Este trabajo está dedicado a todo aquel que alguna vez ha prestado su ayuda de forma desinteresada, rasgo de verdadera humanidad. Quiero empezar mostrando mi agradeciendo a la figura del maestro, por cuyas enseñanzas somos capaces de alcanzar metas académicas y humanas, y por cuyo ejemplo somos guiados en el camino del desarrollo y la mejora personal. A mi maestro. A mi querida familia, por su cariño y por su animosa ayuda continua. Y en especial a Mª Carmen, por su estímulo diario, apoyo y entrega. A los oftalmólogos Sybella Muñoz y Rafael Perea que con su colaboración decidida y amiga, tanto me han ayudado. ÍNDICE. Página PREÁMBULO------------------------------------------------------13 INTRODUCCIÓN--------------------------------------------------15 1. - Presión ocular------------------------------------------------------17 2. - Presión ocular normal en el niño--------------------------------19 3. - Hipertensión ocular. ---------------------------------------------21 4. - Hipertensión ocular infantil (H.T.O.)---------------------------23 4.1. H.T.O. infantil y agudeza visual. -----------------------24 4.2. H.T.O. infantil y defectos en los campos visuales ---24 4.3. H.T.O. infantil y cambios en la papila óptica.---------26 4.4. H.T.O. infantil y tomografía de coherencia óptica.---27 OCT y la capa de fibras nerviosas de la retina.-29 OCT y la cabeza del nervio óptico.--------------30 4.5. Tonometría ocular en el niño.---------------------------31 H.T.O. infantil y grosor central de la córnea.---31 Concepto de histéresis.-----------------------------33 Factor de resistencia corneal.---------------------34 4.6. Biometría ocular.------------------------------------------35 Interferometría de coherencia parcial.-----------35 16 17 INTRODUCCIÓN 18 19 1. Presión ocular: Es el resultado de un equilibrio mantenido entre la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar y el drenaje de este fluido a través del ángulo irido-corneal con toda su compleja estructura y otras vías secundarias de drenaje del humor acuoso. El humor acuoso no solo es necesario para el mantenimiento de la forma y estructura del ojo, sino que es esencial para el mantenimiento del metabolismo celular de los tejidos que lo componen y muy especialmente de un tejido avascular como es la córnea que además debe mantenerse transparente. Este equilibrio entre producción y drenaje del humor acuoso está regulado principalmente por el trabeculum que limita el volumen y la velocidad de salida del fluido, puesto que la cantidad de humor acuoso producido en el cuerpo ciliar no varía mucho en condiciones normales e incluso se mantiene activa en caso de hipertensión ocular. La presión ocular debe mantenerse en un rango de valores que permita el mantenimiento de la forma y estructura de este órgano, que carece de esqueleto rígido, y que no impida la perfusión sanguínea en los vasos epiesclerales y la vena central de la retina que suele ser ligeramente superior a 20 mmHg, aunque son variables de unas personas a otras e incluso en la misma persona en distintas circunstancias o en distintas épocas de su vida. Por esto se consideran presiones oculares fisiológicas las que se mantienen entre 8 y 20 mmHg. Por encima de estas cifras se considera que los axones que componen el nervio óptico se pueden ver dañados tanto por la isquemia intraocular producida, como por el daño mecánico por cizallamiento de estas fibras a nivel de la Lamina Cribosa. La elevación de la presión intraocular es el principal factor de riesgo para desarrollar la enfermedad denominada “glaucoma” que en la mayoría de casos se deriva de alteraciones en el drenaje del humor acuoso. Cuando el volumen de este fluido, contenido en las cámaras anterior y posterior aumenta, también lo hace en paralelo la presión intraocular. Uno de los glaucomas más frecuentes es el glaucoma de 20 ángulo abierto donde el acceso del humor acuoso a las estructuras de evacuación (las vías uveo-escleral y trabecular) es normal, pero el drenaje del fluido se ve disminuido por problemas en la función de estas estructuras (1). En el hombre, igual que en otros mamíferos superiores, el 70-80% del humor acuoso se elimina a través de la vía trabecular, mientras que el 20-30% restante se elimina a través de la vía uveo-escleral u otras vías muy minoritarias. De hecho, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto se han encontrado cambios a nivel histológico y funcional en la red trabecular y/o el endotelio del canal de Schlemm. Entre ellos, cambios en la composición de la matriz extracelular, en el número de células, en la respuesta a diferentes fármacos, o bien cambios que se asemejan a los producidos de manera natural por la edad (envejecimiento prematuro) (1). Hasta hace pocos años, este tejido era considerado un mero filtro pasivo del humor acuoso sin ninguna participación en la regulación de su evacuación. Sin embargo, estudios recientes han empezado a mostrar como la red trabecular modula de manera activa el flujo de evacuación del humor acuoso hacia el canal de Schlemm (2,3). Las células de este tejido presentan receptores que responden a numerosas sustancias presentes en el humor acuoso (bradikinina, endotelina), secretadas por la inervación periférica (VIP, CGRP, acetilcolina, noradrenalina) en diferentes tejidos (epitelios ciliar, iris, endotelio de la córnea,...) o por las mismas células trabeculares de manera paracrina (PGE2, ATP). Además, la contracción y relajación de las células trabeculares, o los cambios de volumen celular modifican la evacuación del humor acuoso (2,3). Del mismo modo, se han caracterizado algunos de los canales iónicos presentes en las células trabeculares, como el canal de potasio de alta conductancia (BKCa) que puede ser modulado por estímulos tan diversos como el calcio intracelular, el óxido nítrico, los canabinoides o la tensión de la membrana (4); el canal de potasio modulado por el AMPc o el canal de cloruro activado por swelling (aumento de volumen celular). Por otro lado, el patrón de expresión de numerosos genes de las células trabeculares se modifica por la hipertensión ocular y el stretch. 21 Finalmente, se han identificado al menos tres genes diferentes (miocilina, optineurina y CYP1B1) cuyas mutaciones estarían implicadas en la aparición de glaucoma (5). La conclusión que se deriva de todos estos resultados apunta a la red trabecular como un tejido clave en la regulación del flujo de evacuación del humor acuoso y, en consecuencia, de la presión intraocular (3). El ojo, como cualquier otra estructura del organismo, sufre un proceso de desarrollo madurativo que desemboca en la formación del órgano adulto. Este proceso, condiciona las diferencias fisiológicas entre el niño y el adulto, e incluso durante las diferentes etapas de la infancia, desde el neonato al adolescente y el adulto joven. 2. Presión ocular normal en el niño: Para la determinación de los valores normales de PIO infantil, Montero de Espinosa et al (6), realizaron un estudio descriptivo en una cohorte de 402 niños con edades comprendidas entre los 6 y los 14 años, descartando aquellos con factores patológicos. En este grupo, encontraron que la distribución de la PIO presenta una morfología gaussiana con una media de PIO: 13,21+/-2,65 mmHg para una edad media de 10,12 años. El 92,8% de los casos presentaba una PIO inferior a 17 mmHg rango que fue considerado de normalidad, el 3,4% se situaban entre los 17-18 mmHg que se consideraron dudosos, y el 3,8% con PIO mayor de 18 mmHg rango que fue estimado como patológico al estar fuera de la normalidad. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo. En una línea similar Stefano Pensiero (7), realizó un estudio en un grupo de 460 individuos para la determinación de la PIO normal en los primeros 16 años de la vida y sus variaciones según la edad. Se incluyeron mediciones de la PIO en el primer año de vida con el niño despierto, lo que requirió el uso del tonómetro de no contacto. El estudio muestra tres fases diferenciadas que se distinguen según las variaciones de la PIO en relación con la edad: 22 - Una primera fase neonatal en la que la PIO media es de 9,59 +/- 2,3 mmHg, sin variaciones con respecto al sexo, el peso al nacer ni otras variables. - Segunda fase que comprende hasta los 8 años aproximadamente, marcada por un crecimiento exponencial de la PIO, que sucede de forma más temprana en los varones para los que la PIO media es de 13,9 +/- 2,3 mmHg, y en el grupo femenino de 14,88 +/- 2,39 mmHg. - La tercera fase en la predomina la estabilidad en los valores de PIO de forma mantenida hasta los 16 años, a partir de cuando comenzará la equiparación con los valores normales del adulto. Encuentran una diferencia habitual entre los dos ojos de un mismo individuo de hasta 2 mmHg que consideran fisiológica. No encuentran en cambio diferencias significativas entre ambos sexos. Concluyen que la PIO normal en la infancia es siempre menor de 17 mmHg, claramente inferior a la edad adulta, y de forma más marcada en el periodo neonatal, así como también hasta los 4 años de edad. Otro estudio realizado posteriormente con tonómetro de contacto Perkins ha encontrado resultados muy similares en una serie de pacientes entre 0 y 12 años con una media de edad de 6,68 +/- 3,28 años. Las PIO medias mostraron un ascenso creciente con la edad, desde los 8 mmHg de media en los primeros dos años de vida, hasta los 14,8 a los doce años, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos ojos, ni entre grupos de sexo diferente. Si describen como hallazgo interesante la correlación directa que encuentran entre la PIO y el grosor central corneal y la refracción, así como una relación inversa con el eje axial del ojo (8). 23 Valores promedio de presión intraocular y desviación estándar por grupos de edad. 3. Hipertensión ocular: La presión intraocular puede encontrarse elevada por encima del nivel fisiológico en algunos ojos en ausencia de daño del nervio óptico con su característica excavación, y la correspondiente aparición de defectos en el campo visual. Son aquellos clasificados como con hipertensión ocular. La PIO elevada es en sí mismo un factor de riesgo mayor para el desarrollo de la lesión glaucomatosa, y entre un 4 y un 20% de las personas con HTO desarrollan defectos del campo visual dentro de los primeros 5 años tras el diagnóstico (9). Ciertos autores consideran que la diferencia entre la hipertensión ocular y el glaucoma puede resultar arbitraria, considerando que en el daño glaucomatoso la apariencia variable de la cabeza del nervio óptico puede hacer que esta pase desapercibida, y que hasta un 50% de las fibras del nervio óptico pueden estar perdidas cuando aparecen los primeros cambios patológicos en el campo visual (10). Esto llevó a la recomendación de realizar tratamiento de la HTO con cifras superiores a lo normal y en ausencia de otros factores de riesgo de desarrollo de glaucoma, a pesar de la escasa evidencia científica a este respecto. 24 Michael A. Kass y su grupo, realizaron en 2002 un estudio con 1636 pacientes adultos con hipertensión ocular bilateral y sin evidencia de daño glaucomatoso, a los que se dividió en dos grupos y se aleatorizó para seguimiento o tratamiento con la medicación tópica disponible habitual, con el objetivo terapéutico de disminuir la PIO al menos un 20%, o conseguir mantener la PIO al menos en el límite máximo de la normalidad. Encontraron que a los 60 meses de tratamiento la probabilidad acumulada de desarrollo de glaucoma en el grupo observacional fue del 9’5% frente al 4’4% en el grupo tratado, con una diferencia estadísticamente significativa. Concluyeron que la medicación hipotensora ocular tiene un efecto protector frente al desarrollo al daño glaucomatoso con un bajo riesgo de efectos perjudiciales tanto oculares como sistémicos (11). Posteriormente, The Cochrane Library publicó en 2007 un metanálisis para asesorar y comparar la eficacia de del tratamiento tópico farmacológico en pacientes con POAG e hipertensión ocular para la prevención de la retinopatía por daño glaucomatoso, concluyendo que el tratamiento hipotensor tiene un claro efecto protector del daño retiniano y la alteración de los campos visuales en ambos grupos. La evidencia es mayor con el tratamiento con B-bloqueantes, aunque la elección del tratamiento debe basarse en la individualización en función del daño glaucomatoso, la cifra de PIO y las características propias del paciente (10). El análisis multivariable de series de pacientes adultos con HTO muestra una serie de factores de riesgo añadidos, predictores de desarrollo del glaucoma primario de ángulo abierto que son: La edad avanzada, aumento del eje vertical del ratio de la excavación papilar, la asimetría en el aumento vertical de la excavación, mayor patrón de desviación estándar en la campimetría y un menor grosor central de la córnea. Estos resultados, apoyan la necesidad de una evaluación en profundidad de los pacientes con HTO (12) (8). 25 Valores promedio y desviación estándar de los parámetros optométricos evaluados divididos según la edad. 6-10 años 11-13 años 14-17 años p Valor Edad (años) 7,99 ± 1,31 11,37 ± 0,87 15,13 ± 1,39 <0,001* LA (mm) 22,29 ± 1,27 23,60 ± 1,35 23,90 ± 1,34 <0,001* EE (D) +1,78 ± 3,34 -0,74 ± 2,92 -1,46 ± 2,96 <0,001* PIOg (mmHg) 16,95 ± 3,63 17,48 ± 3,55 15,33 ± 2,67 <0,001* PIOcc (mmHg) 15,23 ± 3,39 15,76 ± 3,72 14,30 ± 2,82 0,02* ECC (μm) 547,39 ± 6,51 543, 02 ±5,38 527,20± 30,46 <0,001* * Significancia estadística pvalor ≤ 0.05 (ANOVA) Edad (años) LA (mm) EE (D) PIOg (mmHg) PIOcc (mmHg) ECC (μm) (13). 4. Hipertensión ocular infantil: Una correcta evaluación diagnóstica del paciente con HTO o glaucoma, requiere de la realización de diferentes pruebas que evalúen tanto funcional como estructuralmente los cambios que se producen en el paciente durante su evolución, así como en la valoración evolutiva y de respuesta al tratamiento. Estas pruebas comunes a todos los pacientes hipertensos oculares, requieren de ciertas consideraciones para la valoración correcta y acertada dadas las características propias de la infancia y del proceso de maduración del ojo, que lo diferencian del adulto. Antes de los tres años de edad, la hipertensión ocular que ocasiona el glaucoma congénito se manifiesta con unas características clínicas bien diferenciadas debido fundamentalmente a la capacidad de deformación y elongación por inmadurez del colágeno, tanto del estroma corneal como del resto de los tejidos conjuntivos del globo ocular; posteriormente suele desaparecer la deformación corneal, pero no así la elongación escleral, que puede continuar pasada esta etapa. A partir de los tres años de edad, dadas las características etiopatológicas y la presentación clínica, la valoración, será en principio, igual a la del adulto aunque existen una serie de condicionantes que hay que tener en cuenta: En el niño el patrón de 32 μm y en el glaucomatoso: 94’2+/-13’2 μm. Con estos valores se ha encontrado una diferencia significativa en el grosor de dicha capa entre el grupo con glaucoma infantil y el sano, así como entre los hipertensos y los glaucomatosos, pero no así entre el ojo sano y el hipertenso, en términos de valor medio global, y en los valores medios de los cuadrantes superior e inferior. Con estos datos la OCT permite afinar el diagnóstico y diferenciar entre el paciente con HTO y aquel con un glaucoma incipiente (21). OCT y la cabeza del nervio óptico: En la valoración de la cabeza del nervio óptico, aquellas medidas que han demostrado mayor validez en el estudio del glaucoma con el índice copa/disco (C/D) es decir la proporción entre la el área de la copa y el área del disco, y el índice C/D vertical. Aunque la valoración de la cabeza del nervio óptico es útil en la valoración del paciente glaucomatoso, la principal utilidad de la OCT en esta enfermedad es el análisis del espesor de la CFNR. No obstante se requiere la correlación clínica y el apoyo con otras técnicas y evaluaciones seriadas para la toma de decisiones terapéuticas importantes. 4.5- Tonometría ocular en el niño: HTO infantil y grosor central de la córnea: El espesor central de la córnea es un parámetro con gran variación interindividual tanto por las diferencias morfométricas que existen de forma habitual en cualquier población, como por ser reflejo de la composición estructural del estroma, la hidratación y el estado metabólico de la misma. Aun así se ha establecido que el valor normal de grosor central de la retina en el adulto se encuentra en el rango de 540 a 550 μm. Es este, además, el punto de mayor delgadez de la córnea, que se va engrosando de forma irregular hacia sus bordes. 33 En el estudio del paciente glaucomatoso esta valoración biométrica presenta una especial importancia ya que condiciona la medición de la PIO. Esta puede verse artificialmente elevada en pacientes con una córnea de mayor grosor al habitual, e igualmente mostrar valores inferiores a la realidad cuando esta es más fina de lo normal, pudiendo esto ser causa de fallos en el diagnóstico o en el seguimiento terapéutico. En función de la medida del grosor corneal, se han establecido tablas para el ajuste de la medida de PIO. Espesor corneal (μm) 485 505 515 525 545 555 575 585 595 615 Ajuste de PIO +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 En ausencia de patología corneal o de ciertas enfermedades sistémicas que condicionen la composición del estroma, como puede ser la osteogénesis imperfecta, se considera que el grosor central de la retina es un parámetro biómetrico estable un mismo sujeto (22). La edad a la que se alcanza el grosor definitivo, y los parámetros de normalidad en la edad pediátrica han sido objeto de estudio por algunos autores, en especial en relación con la hipertensión ocular y el glaucoma infantiles. Las publicaciones al respeto son escasas pero muestran una paquimetría media de 537 ± 33 μm en el recién nacido sano, siendo esta más fina en el niño prematuro. Posteriormente la córnea sufre un proceso fisiológico de aumento del espesor. Según el autor encontramos diferentes estimaciones: Que entre el segundo y el tercer año de vida se alcanza un grosor con valores de normalidad muy similares a los del adulto, y momento a partir del cual presenta escasa variabilidad con respecto a la edad (23)(24). Otros estudios encuentran que aproximadamente a los 10 años de edad es el momento a partir del cual comienza a equipararse al de la edad adulta, aunque Kathryn M. Haider sostiene que con una cierta estabilidad del grosor corneal hasta dicha edad (25) mientras S. Guigou encuentra un aumento 34 de grosor progresivo en relación con la edad (26). Estos mismos estudios han encontrado diferencias raciales de dicho parámetro siendo más fina la córnea de niños chinos y de raza negra. En el paciente adulto con glaucoma se ha encontrado una clara correlación entre el grosor central de la córnea y la PIO, presentando habitualmente este grupo un grosor corneal central disminuido con respecto al paciente sano, por lo que ha llegado a ser considerado incluso como posible factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma primario de ángulo abierto. En el caso del paciente pediátrico existe ciertos aspectos a tener en cuenta: En el glaucoma primario, tanto el congénito como el juvenil, aunque algunos autores no han encontrado diferencias significativas frente al control sano, existe una mayor evidencia que apoya la presencia de un menor grosor corneal central, de forma similar al paciente adulto con glaucoma. Sobre esto se ha teorizado sobre la posibilidad de la infraestinmación de la PIO en el niño glaucomatoso por una paquimetría central de menor grosor puede causar retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento (27). Concepto de histéresis: El fenómeno de histéresis fue descripto por primera vez en 1890, por James Alfred Ewing. Este la definió, como la propiedad de ciertos sistemas físicos, que se observa cuando se aplica una fuerza sobre estos y tienen la capacidad de reaccionar lentamente, en lugar de hacerlo en forma instantánea, sin lograr volver completamente a su estado original. La histéresis corneal (CH), refleja las propiedades viscoelásticas de la córnea e indica su integridad biomecánica. Los materiales elásticos, son aquellos que se deforman proporcionalmente a la fuerza aplicada, independientemente del tiempo a lo largo del cual se aplica esta fuerza. Conociendo el módulo de elasticidad de una estructura, se puede predecir la cantidad de fuerza requerida para su deformación hasta determinado nivel. Por el contrario, los materiales viscosos, son aquellos en los que la relación entre la deformación y la fuerza aplicada sí dependen del tiempo de acción. La 35 resistencia a la fuerza aplicada depende primariamente de la velocidad a la cual esta fuerza sea aplicada (a mayor velocidad, mayor resistencia). Las estructuras viscoelásticas tienen propiedades comunes a ambos tipos de material. El tejido corneal humano es una compleja estructura viscoelástica. La histéresis corneal es un indicador de la capacidad de amortiguación de la córnea, es la capacidad del tejido de absorber y disipar energía. Estudios sugieren que los pacientes con histéresis corneales bajas (“córneas blandas”), son probables candidatos a una variedad de enfermedades oculares y complicaciones post-cirugía refractiva (27, 28). Muchos experimentos han sido llevados a cabo con el propósito de encontrar correlaciones fuertes entre CH y algún otro parámetro ocular como ser: espesor corneal central, topografía corneal, largo axial, etc. Sin embargo, el hecho de que no haya correlación significativa con ninguno de ellos, es una prueba de que se trata de un nuevo parámetro. Se considera que la histéresis corneal es independiente de la curvatura corneal, el astigmatismo corneal, la agudeza visual o el largo axial.Aparentemente la CH no varía a lo largo del día. Tampoco se ha encontrado diferencias entre la CH en niños y adultos. Un estudio demuestra una nula correlación entre el uso de lentes de contacto y la CH. (29, 30). Factor de resistencia corneal (CRF): Otro parámetro relacionado con las propiedades corneales es el factor de resistencia corneal (CRF) (Ortiz et al. 2007), medida de la rigidez total de la córnea y que nos indica una tardanza mayor de lo esperable en la recuperación de su forma original que si ésta fuese perfectamente elástica. El CRF se calcula con la siguiente fórmula: P1 – 0,7 x P2. Es un indicador que engloba tanto la viscosidad como la elasticidad de los tejidos cornéales. Como es de esperar se correlaciona significativamente con la CCT y la IOPg pero no con la IOPcc.La diferencia entre la CH y 36 CRF, radica principalmente en que la CH, representa la capacidad de los tejidos cornéales de absorber energía cuando se le aplica a estos una fuerza; en cambio el CRF, abarca toda la respuesta de la córnea frente a la misma fuerza aplicada, incluyendo, por lo tanto, la resistencia elástica. La CH no se correlaciona fuertemente con la IOP, sin embargo, el CRF si se relaciona significativamente con ésta. Una córnea con una CH baja sería teóricamente una cornea con menos capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. Entonces se plantea una hipótesis todavía sin demostrar: un paciente con ojos normales pero con CH o CRF bajas tendría más riesgo de desarrollar una enfermedad corneal. En la literatura hay limitación en cuanto a los factores que pueden afectar tanto a la histéresis corneal como al factor de resistencia corneal, particularmente en niños (30). 4.6- Biometría Ocular: Interferometria de coherencia parcial Gracias a los avances en la tecnología láser, se ha desarrollado una instrumentación que utiliza la interferometria para medir la longitud axial (Hitzenberger, 1991). Una de estas técnicas es la interferometria coherente parcial, o interferometria óptica, que tiene un mayor nivel de precisión que la ultrasonología (Drexler et al., 1998). El sistema óptico de interferometria mide, sin contacto, la distancia desde el vértice corneal hasta la capa del epitelio pigmentario de la retina, con una fiabilidad de ±0,02 mm, o mejor. Esta tecnología ha sido incorporada en un instrumento comercialmente llamado IOL Master, fabricado por Zeiss Humphrey Systems, Dublín, California (Sheng et al., 2004), que determina de forma consecutiva la longitud axial del ojo, los radios de curvatura de la córnea, la profundidad de la cámara anterior y, opcionalmente, la distancia “blanco 37 a blanco” (WTW), es decir, la que se corresponde con la que tiene el ojo desde el limbo corneal temporal hasta el limbo nasal. Las mediciones se efectúan sin contacto con el ojo, lo que es sumamente confortable para el paciente y cobra aún más importancia si se trata de pacientes en edad pediátrica . Tanto la interferometria de coherencia parcial (IOL Master) como la biometría por US fueron diseñados para dar información sobre el cálculo de la potencia del lente intraocular (LIO) antes de la cirugía de catarata. Además, su uso para la obtención de datos en niños es una aplicación secundaria y, consecuentemente, hay poca información sobre la repetibilidad de las medidas axiales con IOL Master en este grupo de sujetos. Carkeet et al. en 2004 (31) evaluaron la repetibilidad de las medidas axiales con IOL Master en 179 niños chinos (edad media: 10,6 ± 0,8 años) y compararon estas medidas con las hechas con biometría convencional por US; concluyeron que el IOL Master dio mejor repetibilidad que la biometría por US en las medidas de la longitud axial y profundidad de la cámara anterior. Debido a la gran correlación entre los dos métodos y la excelente repetibilidad del IOL Master, los autores consideran que la interferometria de coherencia parcial es la más usada por IOL Master, por lo cual debe ser valorada como la técnica estándar para la medida de los parámetros oculares en niños, porque es no invasiva, ofrece alta precisión y es fácil de usar (32). 5.- Hipertensión ocular y miopía: Existe una evidencia cada vez mayor sobre la relación entre la miopía, la hipertensión intraocular, y el desarrollo y progresión de la neuropatía glaucomatosa, especialmente cuando se presenta una miopía moderada y/o gran miopía, siendo esta asociación más fuerte a partir de una ametropía superior a -6 dioptrías. La mayoría de las publicaciones encuentran que la miopía es más frecuente en la población glaucomatosa. Igualmente se describe que el glaucoma, en todas sus 38 formas clínicas, es más frecuente entre los miopes que en los emétropes y amétropes no miopes en la población adulta. Uno de los grandes estudios epidemiológicos de referencia en adultos el “Blue Mountains Eye Study” (32), encuentra un 3% de la población con diagnóstico probable o definitivo de glaucoma, presentando una mayor prevalencia al incrementarse la edad. De forma similar se describe una prevalencia de HTO del 3’7% en la población general, aunque en este caso sin diferencias entre los distintos grupos de edad. Los resultados muestran una fuerte asociación entre miopía y glaucoma, siendo la presencia de lesión glaucomatosa superior al doble en el grupo con miopía leve (4’2%) y tres veces más frecuente en aquellos con miopía moderada o elevada, mayor de 3 dioptrías, (4’4%) frente al grupo no miope (1’5%). Con respecto a la relación entre HTO y miopía, describen la relación entre miopía leve e HTO en un 4’8% frente al 2’9% en la población no miope; no obstante existe una escaso incremento en el grupo de miopía moderada-elevada que no resulta estadísticamente significativo. El análisis estadístico ha demostrado igualmente que la miopía es un factor de riesgo independiente de los otros factores de riesgo conocidos del glaucoma: Diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, migraña, historia familiar de glaucoma, tratamiento con esteroides sistémicos o inhalados. Con respecto a la PIO se encontró un incremento de 0’5 mmHg en el ojo miope frente al no miope, diferencia con significación estadística pero que no se considera pueda tener repercusión clínica. La diferencia de PIO encontrada en otros estudios (14)(33)(34) es mayor y oscila entre 0’75 y 1’25 mmHg, pero sigue siendo insuficiente para justificar esta fuerte presencia de daño glaucomatoso en el miope. Así se postulan diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes: - La cabeza del nervio óptico del ojo miope es estructuralmente más susceptible al daño glaucomatoso tanto en situación de HTO como con tensión ocular normal. (14)(32)(35) 39 - Las fuerzas ejercidas en ambas circunstancias por la tensión escleral sobre la lámina cribosa puede ser importante en la patogénesis del daño glaucomatoso en el grupo miope. (36) - Cahane y Bartov (37) calcularon que los ojos miópicos presentan una mayor tensión escleral en la lámina cribosa que los ojos con una longitud axial menor, incluso en igualdad de condiciones de PIO, existiendo una diferencia más marcada en aquellos con una esclera más fina. Se postula que pudieran concurrir las mismas alteraciones del tejido conectivo en el glaucoma y la miopía, presentando ambas patologías una fuerte asociación familiar, por lo que pudieran compartir causas genéticas similares. En cuanto a la relación de las propiedades biomecánicas corneales, los parámetros del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina, es posible pensar que la biomecánica corneal puede reflejar cambios en el desarrollo del segmento posterior. Valores más bajos de histéresis corneal se relacionan con un menor espesor medio de la CFNR, y con riesgo de padecer glaucoma en los sujetos miopes. Esto apoyaría la hipótesis de que un valor bajo de histéresis corneal puede indicar no solo una reducción en la capacidad de amortiguación viscoelástica de la córnea, sino también un nervio óptico más deformable y una capa de fibras nerviosas de la retina más delgada, sobre todo en niños miopes (38, 39). Además se hace más fuerte la evidencia de relación entre la biomecánica corneal y los errores refractivos, con lo cual se ha encontrado una reducción de CH y CRF con el incremento de la longitud axial. Esta relación se aprecia igualmente con una relación directa entre el grado de miopía y el riesgo de desarrollar glaucoma en función del diámetro axial del globo ocular, siendo de un 11’2% con diámetros superiores a 26’5 mm y de un 23’1% por encima de los 31’5 mm (40). 40 6. Glaucoma: Es una enfermedad ocular debida a una neuropatía degenerativa del nervio óptico, con daño de sus de fibras nerviosas, que produce defectos progresivos en el campo visual por pérdida de las células ganglionares de la retina, que pueden conducir a la ceguera. Originado por un aumento de la presión intraocular, según los mecanismos expuestos anteriormente, los cambios anatómicos y funcionales son consecuencia directa de este, aunque se ven influidos por una serie de factores de riesgo que confluyen favoreciendo el daño retiniano. Existe no obstante una variedad que acontece con presión intraocular normal o baja, pero con un desarrollo idéntico al de los otros tipos de glaucoma. Se cree que es una variante que se produce en retinas con una predisposición marcada a este tipo de lesión, aunque se desconocen sus características fisiopatológicas. 7.- Glaucoma infantil. 7.1- Definición y clasificación: Es un término amplio referido a cualquier forma de glaucoma que acontezca desde el nacimiento hasta el final de la edad pediátrica. Su nomenclatura se ve frecuentemente dificultada por la existencia de una variada terminología superpuesta en su definición o clasificación, y vendrá determinada en gran medida por la edad de presentación, ya que condicionará una causalidad variable más propia de cada periodo del desarrollo. Igualmente podrá ser clasificado según su etiología; en este caso aparecen dos grandes grupos en función de si son primarios o secundarios a otras patologías (41). Glaucoma primario: Se considerará a aquellos glaucomas que se presenten como consecuencia de un desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior de forma idiopática y aislada. 41 Entre los primarios distinguimos: Glaucoma primario congénito o infantil pudiendo tener su inicio en el nacimiento, primera infancia. Según esta clasificación encontramos: - Glaucoma congénito primario: Aquel que se presenta antes de los 2 ó 3 meses de edad, según el autor; en este caso el trastorno se encuentra ya presente en la etapa prenatal. - Glaucoma infantil primario: Que se inicia entre el primer mes de vida y los 3 años de edad. Frecuentemente estos dos primeros grupos se ven englobados en la misma categoría como glaucoma congénito primario. - Glaucoma juvenil o tardío primario: Aquel que se desarrolla pasados los 3 años de edad, bien en época infantil o juvenil, y nunca después de los 18 ó 35 años según los diferentes autores, y sin presentación de los signos clínicos propios del glaucoma congénito primario. (estrías de Haab, aumento del diámetro corneal o el edema corneal). La última categoría de este grupo de solapa con el glaucoma de ángulo abierto de inicio juvenil (JOAG: juvenile-onset opne-angle glaucoma) que hace referencia a aquellos casos en los que la enfermedad se desarrolla en la infancia tardía o el inicio de la edad adulta. Glaucoma secundario: En este grupo no existe una clasificación que se atenga a los grupos etarios, pudiendo presentarse en cualquier momento del desarrollo, aunque exista una etiopatogenia predominante según la edad de presentación. La alteración en el drenaje del humor acuoso es consecuencia de una alteración congénita o adquirida a nivel ocular o sistémico, que ocasiona de forma accesoria la elevación de la PIO y el desarrollo del daño glaucomatoso. El llamado Glaucoma del desarrollo, engloba de forma general a los glaucomas cuya trabeculodisgenesia se asocia a una anomalía congénita ocular o sistémica. Entre estas encontramos las disgenesias del polo anterior asociadas a alteraciones como el síndrome de Axenfeld-Reiger, la distrofia corneal endotelial congénita, la aniridia, o los síndromes de Sturge-Weber o de Klippel-Trenaunay-Weber. 48 glaucoma de ángulo abierto es probablemente el más común en los pacientes con inflamación crónica. Se produce por obstrucción mecánica del trabéculo por depósito de productos inflamatorios, en los casos de trabeculitis, y en los inducidos por corticoesteroides, terapéutica habitual en estos cuadros de afectación sistémica. La uveítis puede causar glaucoma de ángulo cerrado, bien de forma aguda por la formación de sinequias posteriores e iris bombeado, o bien de forma crónica debido a la formación progresiva de sinequias anteriores periféricas. La uveítis relacionada con la artritis reumatoide juvenil es la forma más común en la infancia. Tras un trauma ocular en la infancia puede desarrollarse un cuadro de glaucoma ya sea de forma aguda o pasados varios años de la lesión inicial (41). - Glaucoma cortisónico: Está bien descrito en la literatura el desarrollo de glaucoma como efecto secundario del tratamiento con corticoides. Este se produce tanto por administración sistémica como tópica, ya sea ocular o no. En estos casos, la elevación de la PIO se produce por una disminución del drenaje del humor acuoso, posiblemente favorecida por el aumento de los glicoaminoglicanos en la red trabecular, causada bien por inhibición de la fagocitosis o por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. La importancia de este tipo de glaucoma, reside en lo ampliamente extendido que está el uso de estos fármacos tanto en la población adulta como pediátrica. Llega a presentarse hasta en un 12’8% de los pacientes tratados, pudiendo variar en función de la dosis administrada, el tiempo de tratamiento (mayormente a partir de los 11 meses en poblaciones adultas estudiadas) (60), así como de las circunstancias personales especialmente en pacientes con una mayor sensibilidad tanto por acúmulo de factores de riesgo o con predisposición familiar. Las moléculas con mayor difusión intraocular serán responsables de una mayor incidencia de glaucoma. La concentración cortisólica encontrada en la cámara anterior está directamente relacionada con este riesgo. La vía de administración influye igualmente, presentando los tratamientos administrados de forma sistémica una incidencia entre un 2 y un 13%, frente a los tratamientos tópicos oculares que llegan a causar hasta un 30% de casos (61). 49 En contra de estos datos, un estudio realizado en la población infantil de entre 8 y 15 años con rinitis alérgica y medicados con budesonida tópica nasal con una dosis de unos 100 µg diarios y con un seguimiento medio de dos años, no encontraron aumento de la PIO con respecto al grupo control (62). Generalmente, la PIO se normaliza tras la suspensión del tratamiento corticoideo. Algunos casos precisarán el uso de tratamiento hipotensor ocular y habitualmente tras un periodo de 15 a 45 días de tratamiento se conseguirá el control de la PIO, aunque persistirá el daño glaucomatoso causado. Hasta un 3% de los pacientes pueden presentar persistencia de HTO tras la suspensión del mismo e incluso a pesar del uso de medicación hipotensora ocular (63) ante lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico mediante goniotomía. En todo caso, un paciente que haya padecido un glaucoma inducido por corticoides desarrollará nuevamente el mismo cuadro con la reintroducción de dichos fármacos(64, 65). 7.5- Presentación clínica y diagnóstico: Los signos clínicos habituales en el glaucoma congénito son aquellos relacionados con el aumento del tamaño del globo ocular (buftalmo), que se manifestará principalmente en el aumento del diámetro corneal, que será mayor de 11 mm, y se acompañará de rupturas de la membrana de Descemet que ocasiona las llamadas estrías corneales horizontalizadas de Haab, opacificación corneal por edematización de la misma y que puede aparecer de forma gradual o súbita. Estos signos suelen asociarse a otros síntomas más generales y presentes también en el glaucoma infanto-juvenil como fotofobia, lagrimeo, y pérdida de visión. El diagnóstico se hará mediante la comprobación de hipertensión ocular mediante tonometría, preferentemente por aplanamiento, y al menos uno de los siguientes: Alteraciones de la papila óptica observada 50 mediante oftalmoscopia, adelgazamiento de la CFNR y defectos campimétricos. Una correcta anamnesis, el estudio de la cámara anterior por biomicroscopía, del ángulo irido-corneal y de la refracción permitirá un correcto diagnóstico diferencial frente a posibles causas de glaucoma secundario, enfermedades sistémicas y alteraciones miópicas. 7.6- Tratamiento: El objetivo en el manejo del glaucoma infantil es permitir el desarrollo del sistema visual, preservando la agudeza visual y los campos visuales, minimizando el riesgo de ambliopía. Esto se conseguirá mediante el control de la presión intraocular, que si bien no es el único factor determinante de la lesión glaucomatosa, es el único sobre el que se puede actuar. Se considera que el pronóstico estará condicionado también por la edad de inicio del glaucoma, el momento de su diagnóstico y el grado de daño glaucomatoso en dicho momento, la etiología, la asociación de defectos oculares, así como la prontitud y adecuación del tratamiento aplicado. Estos factores deberán ser tenidos en cuenta al considerar cuál será la PIO objetivo a alcanzar. Tratamiento médico: A diferencia del glaucoma congénito donde el tratamiento de elección es el quirúrgico, en el glaucoma juvenil y en la hipertensión ocular el tratamiento de inicio es siempre el médico mediante tratamiento hipotensor ocular tópico. Existen numerosos fármacos antiglaucomatosos que actúan disminuyendo la producción de humor acuoso, incrementando la facilidad de eliminación del mismo, o combinando ambos. El uso de fármacos antiglaucomatosos en la edad infantil presenta una serie connotaciones especiales. En primer lugar, los preparados comercialespresentan unas concentraciones apropiadas para el 51 tratamiento del adulto, pudiendo resultar elevadas especialmente en aquellos pacientes de corta edad o bajo peso, con un riesgo aumentado de padecer efectos secundarios. Esto se verá magnificado por una serie de circunstancias fisiológicas especiales de la infancia: La importante absorción sistémica de los fármacos a través de la mucosa lacrimal, con el añadido de que realizar la maniobra de oclusión lagrimal se ve en muchas ocasiones dificultada, precisamente en los de menor edad. De esta forma el fármaco pasa directamente a la circulación sistémica, evitando el primer paso hepático. La inadecuada capacidad de metabolización, la inmadurez de la barrera hematoencefálica y la hiperreactividad del sistema cardiovascular y respiratorio frente a determinadas sustancias, condiciona y limita el tratamiento. Agrupados según el mecanismo de acción tenemos los siguientes grupos, que analizaremos según los conocimientos existentes sobre:  Perfil de seguridad basado en lo publicado en las fichas técnicas, en los criterios de las agencias del medicamento o de sociedades de referencia como la European Glaucoma Society, así como otros datos de seguridad como los provenientes de estudios realizados con idénticos principios activos en el tratamiento de otras enfermedades de la infancia.  Eficacia en el caso de haber sido demostradas diferencias en el efecto en el niño en relación con la respuesta conocida en el adulto. Parasimpaticomiméticos: Con efecto miótico y principalmente usados en casos de glaucoma de ángulo cerrado. El más representativo de este grupo es la Pilocarpina. A pesar de que su uso se hizo generalizado - dada la carencia de otras alternativasdurante años, tampoco encontramos referencias explícitas que respalden su uso en la población infantil. Betabloqueantes: Antagonistas de la epinefrina, actúan de modo paradójico reduciendo la producción del humor acuoso. 52 Atendiendo a su ficha técnica, se carece de experiencia en el uso en niños de beta-bloqueantes tópicos. Tampoco en las guías publicadas por la Sociedad Europea de Glaucoma hay referencia explícita que respalde su uso en niños. Sin embargo dos hechos pueden indirectamente apoyar su uso: la aprobación por parte de la Academia Americana de Pediatría de su uso en madres lactantes (a pesar de que se conoce su paso a leche materna) y su uso por vía sistémica en enfermedades infantiles que se benefician de un bloqueo beta-adrenérgico. No debe olvidarse la gran reactividad bronquial característica de los niños y, por lo tanto, el mayor riesgo de broncoespasmo. Uno de los más usados es el Timolol, bien de forma aislada o en asociación con mióticos, α-agonistas o inhibidores de la anhidrasa carbónica. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Actúan reduciendo la producción de humor acuoso al neutralizar la acción de dicha enzima en los procesos ciliares disminuyendo así la producción y secreción del humor acuoso, lo que resulta en una reducción de la PIO. Se indica en el tratamiento de pacientes con glaucoma de ángulo abierto, tratamiento a corto plazo de glaucoma neovascular, traumático y de ángulo cerrado. Su uso a largo plazo es bien tolerado. La Dorzolamida tiene la autorización de la F.D.A. para su administración en niños. Esta agencia, tras un estudio de eficacia y seguridad de la administración por vía tópica de dorzolamida realizado en Estados Unidos, aprobó su uso en la población infantil en abril de 2004. También los inhibidores por vía oral disponen desde hace años de su aprobación para uso en madres lactantes (aceptando su paso al niño vía leche materna) por parte de la Academia Americana de Pediatría. Al igual que se observa en los adultos, el efecto hipotensor alcanzado por vía tópica se muestra inferior al logrado por vía oral. A pesar de ello, el perfil de seguridad sistémico de los IAC tópicos aconseja la elección de esta vía de administración siempre que sea posible, aunque habitualmente presenta mala tolerancia debido al gran escozor que producen. 53 Análogos de la prostagladina: Actúan reduciendo la PIO por incremento del flujo de salida del humor acuoso por vía uveoescleral. Presentan como ventaja especial el no presentar efectos cardiovasculares. El fármaco más representativo del grupo es el Latanoprost. Según se reconoce en las fichas técnicas se carece de experiencia sobre el uso de prostaglandinas en la población infantil. Las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma tampoco hacen referencia explícita a su uso en niños. Diferentes artículos publicados tras su uso en pequeñas series de pacientes en edad infantil reflejan un perfil de seguridad comparable al hallado en adultos; únicamente aparece de forma particular la posibilidad de disturbios del sueño o sudoración. Sin embargo, al analizar su eficacia en niños, estos estudios muestran una respuesta hipotensora de menor entidad a la esperable en adultos. Esta situación de hipo-respuesta se equilibraría en la población juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta hipotensora. Agentes hiperosmóticos: Al provocar una hipeosmolaridad intravascular, ayudan al paso de líquido a este espacio, dificultando la acción del cuerpo ciliar al trabajar en contra del gradiente osmótico. Los más usados son glicerina, manitol y urea. Simpáticomiméticos: Alfa-beta agonistas: Epinefrina: Con doble mecanismo de acción al actuar sobre beta-receptores reduciendo así la formación de humor acuoso, y alfa receptores, facilitando el flujo de salida. Alfa-agonistas: Alfa-2 adrenérgicos: Los agonistas alfa-2 adrenérgicos actúan disminuyendo la producción de acuoso en el cuerpo ciliar y aumenta su salida vía uveoescleral mediante la activación de dichos receptores adrenérgicos en los tejidos. Asimismo favorecen el flujo sanguíneo retiniano. La brimonidina, clonidina y apraclonidina son agonistas alfa-2 adrenérgicos. Debido a su composición química presentan una mayor 54 selectividad por los receptores alfa-2 disminuyendo potencialmente las reacciones alérgicas, sobre todo la brimonidina que es más estable y tiene mayor selectividad y potencia que la clonidina y aproclonidina. Brimonidina: es un alfa 2 agonista altamente selectivo, lipofílico por lo que su vía principal de penetración es la córnea. Disminuye la PIO en ojos normotensos e hipertensos en dosis de 0,001 a 1,0%. Disminuye la formación de humor acuoso hasta en 67% sin alterar el flujo de salida. La administración en dosis de 2 veces/día por 5 días disminuye la PIO hasta en un 49%, esta reducción dura hasta 18 horas. Una característica novedosa es la neuroprotección que es el fenómeno por el cual las neuronas que fueron marginalmente dañadas por el insulto inicial, y que están en riesgo de morir por la liberación de mediadores tóxicos de las neuronas vecinas dañadas, puedan ser protegidas y sobrevivir. La brimonidina ayuda a las células ganglionares a evitar la muerte por apoptosis. El uso de Brimonidina debe ser evitado en niños pequeños. Su ficha técnica refleja el riesgo de sobredosis en neonatos relacionado con la inmadurez de su barrera hemato-encefálica, lo que facilitaría los efectos secundarios de la droga sobre el sistema nervioso central. En relación con esta posibilidad, se han descrito la aparición de crisis de bradicardia, hipotensión, hipotermia, hipotonía, apnea y coma. Por esto la Sociedad Europea de Glaucoma, en sus guías clínicas contraindica su uso en estos pacientes. Con respecto a la eficacia, ha demostrado un adecuado efecto hipotensor ocular en los trabajos publicados. En comparación con prostaglandinas (latanoprost 0,005%), parece reducir menos la PIO aunque produce menos hiperemia. El tartrato de brimonidina 0,2% tiene similar efecto que la dorzolamida 2%, aunque es mejor tolerada y mayor que el maleato de timolol 0,5% (66, 67, 68). 55 Tratamiento quirúrgico: En el caso del glaucoma congénito el manejo es esencialmente quirúrgico y es determinante instaurar un tratamiento precoz para lograr un buen resultado visual. El objetivo de la cirugía es normalizar la presión intraocular sin necesidad de tratamiento médico antiglaucomatoso. Se puede alcanzar la curación si esta se realiza antes del desarrollo de un buftalmos. La Goniotomía u operación de Barkan es la técnica de elección. Requiere una transparencia corneal que permita una clara visión de las estructuras del ángulo camerular. En ella se realiza una incisión arcuada, utilizando un bisturí especial, a través de la cámara trabecular a un nivel intermedio entre la raíz del iris y la línea de Schwalbe, de modo que seccione la membrana de Barkan. A menudo se requieren dos o más goniotomías en diferentes localizaciones para obtener una presión intraocular normal. Cuando esto se consigue, el pronóstico del control del glaucoma es bueno. Con el progreso de las técnicas de microcirugía, se realizan cada vez más trabeculotomías y trabeculectomías de forma semejante a la practicada en casos de glaucoma crónico de ángulo abierto. Solo para casos complicados y recidivantes se utilizan implantes con sistemas valvulados o no valvulados, que en niños siempre resulta más difícil su manipulación y ocasionan más frecuentes complicaciones. 56 57 JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS DE TRABAJO 64 Objetivos: 1.- Objetivos generales: Los objetivos de este trabajo son valorar los hallazgos estructurales y funcionales más frecuentes en los pacientes con hipertensión ocular infantil y juveniles; conocer la frecuencia de antecedentes patológicos y antecedentes familiares en los pacientes estudiados, y su posible influencia en el desarrollo de la hipertensión ocular y el glaucoma. Detección precoz de hipertensión ocular en la infancia para la prevención de los daños producidos por ésta en la población adulta. 2.- Objetivos específicos: 1- Edad de diagnóstico de la hipertensión ocular infantil en nuestro medio. 2- Antecedentes patológicos en el grupo de pacientes estudiados con HTO. 3- Antecedentes familiares de patología ocular en niños con HTO. 4- Características estructurales de polo anterior (cámara anterior y cornea) mediante OCT y paquimetría ultrasónica. 5- Estudio de la refracción ocular en niños con HTO. 6- Causas más frecuentes de sospecha diagnóstica en la HTO infantil. 7- Tratamientos empleados en niños con HTO en nuestro medio. 8- Evaluación de la presión ocular a largo plazo en la HTO. 9- Respuesta a tratamientos tópicos en la HTO infanto-juvenil. Eficacia y seguridad de los mismos. 10- Características estructurales de la papila óptica y la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes diagnosticados de H.T.O., mediante oftalmoscopia y O.C.T. 11- Evaluación de las alteraciones campimétricas en niños con HTO. 65 MATERIAL Y MÉTODO 66 67 1.- Diseño del estudio: Estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de hipertensión ocular antes de los 18 años, en la Unidad de Oftalmología Pediátrica del servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen Macarena desde el año 2000 al presente 2015. Elaboración de una base de datos en sistema Excel, con las características estructurales y funcionales de los pacientes incluidos en este grupo y su evolución en un periodo mínimo de cinco años, incluyendo datos de edad y antecedentes patológicos personales y familiares. Análisis clínico y epidemiológico de los datos obtenidos mediante revisión de historias clínicas y las pruebas complementarias descritas. 2.- Ámbito del estudio: La muestra del estudio procede del área hospitalaria de dicho hospital, que actúa como hospital de referencia provincial sobre distritos de la ciudad de Sevilla, el Aljarafe y el norte de la provincia, con una población atendida de 657.759 habitantes. De estos, según las pirámides poblacionales se estima que existen unos 116.000 habitantes en edad pediátrica. Hemos examinado las historias clínicas de pacientes que desde el año 2000 hasta el 2015 han sido estudiados en la secciones de Oftalmología Pediátrica y de Glaucoma del Hospital Universitario Virgen Macarena, en Sevilla, diagnosticados de hipertensión ocular infantil o glaucoma infanto-juvenil. Hemos considerado pacientes entre los 3 y los 18 años de edad que al menos en dos ocasiones se les haya detectado una PIO superior a 18 mmHg. 68 3.- Criterios de inclusión. Han sido incluidos aquellos pacientes con diagnóstico de hipertensión ocular o glaucoma infanto-juvenil primario diagnosticado en edad pediátrica, es decir, entre los 3 años y hasta los 18 años de edad, con un tiempo mínimo de seguimiento en consulta de al menos 5 años. 4.- Criterios de exclusión: Han sido excluidos aquellos niños con HTO infantil menores de tres años considerados como glaucomas congénitos. Niños con HTO infantil considerados como glaucomas secundarios a otras enfermedades oculares. Pacientes con HTO infantil con claro diagnósticos de glaucoma que has sido tratados mediante cirugía. Niños con HTO infantil de los que los datos registrados en la historia clínica han sido considerados insuficientes. 5.- Fuentes de información y recogida de datos: Los casos han sido seleccionados mediante la búsqueda activa diaria en las consultas externas de dicho servicio. Posteriormente se comprobó la cumplimentación de los criterios de inclusión en el estudio. Seguidamente se ha hecho una revisión exhaustiva de sus historias clínicas para la recogida de datos atendiendo a la información registrada en las mismas en sus diferentes apartados: Anamnesis: Atendiendo a los datos demográficos (sexo, edad de diagnóstico), motivo de consulta inicial, antecedentes familiares oftalmológicos con énfasis en aquellos relacionados con el glaucoma, antecedentes patológicos del paciente tanto sistémicos como 69 oftalmológicos y los tratamientos asociados que puedan relacionarse con la HTO. • Exploración clínica con especial atención a la presión intraocular tanto en la primera consulta, en el momento de inicio del tratamiento hipotensor tópico, así como los valores recogidos en las sucesivas revisiones en consulta relacionándolos con el tipo de tratamiento o con la ausencia del mismo en caso de su retirada por buen control. Igualmente a la agudeza visual y la refracción valoradas en el momento del diagnóstico, y a la variación de éstas en el tiempo en aquellos casos en los que ha existido variación de la misma y ha sido recogida: · Refracción: Hemos considerado los siguientes criterios para la definición del estado refractivo: Emétrope entre ± 0’5, miope por debajo de - 0’5 dioptrías, e hipermétrope por encima de + 0’5 dioptrías. · PIO: Determinada mediante tonometría de aplanacion… · Fondo de ojo, descripción de la papila. • Datos biométricos: · Paquimetría corneal mediante ultrasonografía u OCT. · Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, excavación papilar y ejes longitudinales de la excavación, horizontal y vertical, medida mediante OCT. • Pruebas funcionales: · Valoración del campo visual por campimetría. 6.- Método analítico: Los datos fueron analizados con el programa estadístico Stata 11. En el estudio estadístico y la comparación de variables hemos empleado la Chi cuadrado de Pearson y el límite de confianza OR de Conrfield del 95%, considerando la relación estadísticamente significativa para una p valor < 0’05. 70 5.- Recomendaciones éticas: El estudio se ha llevado a cabo de acuerdo a las recomendaciones para estudios de investigación hecha en seres humanos y siguiendo las Normas de Buena Práctica Clínica y la Declaración de Helsinki, revisada en Tokio, Venecia, Hong-Kong, Sudáfrica y Edimburgo (2000) y en la actual Legislación Española en materia de estudios observacionales. El proyecto fue sometido a aprobación por la Comisión de Investigación y Ética del Hospital. 71 RESULTADOS 72 73 1.- Descripción de la muestra: Hemos examinado las historias clínicas de pacientes que desde el año 2000 hasta el presente 2015 han sido estudiados en la secciones de Oftalmología Pediátrica y de Glaucoma del Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla, diagnosticados de hipertensión ocular infantil (HTO) o glaucoma infantil o juvenil. Hemos considerado pacientes entre los 3 y los 18 años de edad que al menos en dos ocasiones se les haya detectado una PIO superior a 18 mmHg, encontrando 52 pacientes que cumplían estos criterios; no obstante de este total no en todos los casos pudimos recabar unos datos completos de la historia clínica. Un caso fue excluido por presentar un periodo de seguimiento menor al requerido en los criterios de inclusión. Otras pérdidas han sido motivadas por la transición, y en consecuencia el solapamiento, que se ha producido durante estos años entre los documentos con soporte físico en papel, y aquellos con soporte digital. Este trasvase ha ocasionado que en algunos casos se hayan producido pérdidas de datos, quedándonos sin una información lo suficientemente completa como para poder obtener conclusiones fiables. Ha quedado así un grupo de 42 pacientes que cumplen todos los requisitos de inclusión. El presente estudio ha obtenido los datos para su análisis únicamente de aquellos recogidos en las historias clínicas revisadas; estos son habitualmente completos y detallados, pero en ocasiones se presentan exploraciones cuya descripción resulta poco completa para los requerimientos del estudio, e incluso con datos omisos. Por este motivo en el análisis de las diferentes variables sobre las que incidiremos, el número de muestra podrá diferir del número total y hará referencia a aquellos que hayan podido ser recabados. Tabla 1. Distribución por sexos de la muestra. Distribución por sexos. Nº de muestra Porcentaje del total. Mujeres. 21 50 % Varones. 21 50 % 80 La cuantificación de la reducción de la PIO tras el inicio del tratamiento, queda expresada en la siguiente tabla 6, tanto en valores absolutos como en porcentaje de variación. Tabla 6. Variación de la PIO tras el inicio del tratamiento 4.2- Curva PIO: Diez de los pacientes fueron evaluados mediante la realización de la curva diurna con la medición de la PIO cada 2 horas, habiendo sido realizada en un caso la curva de 24 horas. Hemos registrado los valores mayor y menor obtenido en las diferentes mediciones, como datos de referencia, obteniendo una PIO media total de 17’78 mmHg, que puede ser considerada fuera de la normalidad para este grupo. Tabla 15. Variable PIO mínima absoluta PIO mínima media PIO máxima absoluta PIO máxima media PIO media Amplitud variación media Valor (mmHg) 10 14,66 28 20,91 17,78 6,25 4.3- Tratamientos empleados al inicio: Los β-bloqueantes empleados fueron el timolol de forma predominante y en 4 casos el carteolol. En cuanto a las prostaglandinas predominó el uso de xalatan en 9 casos, seguido del travatan en 3 y el Saflutan en un solo caso. Tabla 7. Fármaco Frecuencia Porcentaje del total (%) B- boloqueantes 24 61’5 Prostaglandinas 13 33’3 PG + timolol 1 2’56 Pilocarpina 1 2’56 Variable Nº de muestra Media DS Mínima Máxima PIO inicial (mmHg). 82 21,84 ± 3,90 12 37 PIO postratamiento (mmHg) 82 17,21 ± 2,68 11 28 Variación PIO en valores absolutos. 82 4,63 ±4,13 -5 22 Porcentaje de variación PIO 82 19,34 ± 15,96 -25 % 59,45 % 81 4.4- Variación de la PIO según el grupo farmacológico empleado: Posteriormente ha sido analizado el grado de respuesta en función del tratamiento empleado, tanto en valor absoluto como en porcentaje de reducción en el grupo tratado con β-bloqueantes, y en el tratado con prostaglandinas. Grupo tratado con β-bloqueantes: PIO inicio: 21’75 mmHg. DS: ± 4’14  PIO tras inicio de tratamiento: 17’4 mmHg. DS: ± 2’2. Grupo tratado con prostaglandinas: PG: PIO inicio: 21’84 mmHg DS: ± 2’73  PIO tras inicio de tratamiento: 17’77 mmHg. DS: ± 3’11. Tabla 8. Variable Nº de muestra Media DS Mínima Máxima Variación de PIO con valores absolutos (mmHg) si el tratamiento fue β - BLOQUEANTES 24 4,7 ± 3,85 -3 12 Variación en % de PIO si el tratamiento fue β-BLOQUEANTES 24 19,25 ± 16,85 -25 40 Variación de PIO con valores absolutos (mmHg) si el tratamiento fue PROSTAGLADINA 13 4,07 ± 3,54 -2 10 Variación en % de PIO si el tratamiento fue PROSTAGLANDINA 13 17,9 ± 15,14 -8’7 40 Se observa una mayor variación de la PIO al emplear un β-bloqueantes que con una prostaglandina, lo queda mejor reflejado en el gráfico 5. 82 Gráfico 5. PIO OD/OI inicio tto. PIO respuesta tto OD/OI. 4.5- Seguimiento clínico del paciente. Periodo de seguimiento: Durante el periodo de seguimiento de cada paciente en consultas, se aprecia una especial atención a la evolución de los valores de la PIO, parámetro fundamental para la evaluación de dichos pacientes y de su adecuada respuesta al tratamiento hipotensor ocular. Tabla 9. Tiempo de seguimiento clínico en consulta, en años. Variable Nº de muestra Media DS Mínima Máxima Tiempo de seguimiento (años) 42 11’58 ± 4,99 5 25 La muestra presenta en general un seguimiento prolongado con una media de 11’58 años, con un rango de 5 a 25 años. La mayoría de ellos se encuentran entre 6 y 15 años, En dos casos este periodo ha sido superior a los 20 años. PIO durante el seguimiento: Recogidos los datos de PIO durante el seguimiento de los pacientes en las sucesivas consultas, hemos analizado por separado los valores máximo y mínimo encontrado en la historia de cada paciente en ese periodo (Gráfico 6). En cuanto al valor PIO mínima encontrada a lo largo del seguimiento la media fue de 13’6 mmHG DS: 2’19, con intervalo entre 8 y 18 mmHg. En la PIO máxima el promedio fue de 19’7 mmHg, DS: 2’33, en un intervalo de 16 a 24 mmHg. 83 Gráfico 6. 510 15 20 25 Evolución PIO: menor. Evolución PIO: mayor. Gráfico 6.1. 510 15 20 25 010 20 30 40 PACIENTES Evolución PIO: menor. Fitted values Evolución PIO: mayor. Fitted values Por otra parte, establecida la normalidad de la PIO en la edad pediátrica por debajo de los 17 mmHg, hemos querido conocer el porcentaje de pacientes en los que se ha conseguido mantener la PIO por debajo de este límite en su curso evolutivo. Tabla 10. Estratificación de los pacientes en función el grado de control de la PIO: PIO evolutiva Nº de muestra % del total PIO menor de 17 mmHg 6 15 PIO mayor de 18 mmHg 34 85 Total 40 100 84 4.6- Casos que necesitaron dos o más hipotensores: Como consecuencia de la respuesta desigual de los diferentes pacientes frente al tratamiento antes expuesto encontramos 25 casos, (66’66 %), que en algún momento del periodo de control necesitaron tratamiento combinado con dos o más sustancias hipotensoras para alcanzar una PIO normal. De estos, en tres casos se tuvo que recurrir a la asociación de tres sustancias, pero la asociación utilizada en más casos fue la de βbloqueantes con prostaglandinas. En cuatro casos se recurrió a la asociación de β-bloqueantes con inhibidores de la anhidrasa carbónica, y en dos encontramos la utilización de la asociación de β-bloqueantes con Brimonidina. 4.7- Retirada del tratamiento: Encontramos como hallazgo destacable, que en un número importante de la muestra se ha realizado la retirada del tratamiento, y que en la mayoría de los casos esta retirada fue definitiva dada la constatación de la normalización de la PIO, siendo en cuatro casos (10’3%) dados de alta hasta el momento. La descripción de las circunstancia de este hecho significativo quedan reflejadas en las siguientes tablas 11, 12, 13 y 14. Tabla 11. Retirada del tratamiento. Nº de muestra Porcentaje del total (%) Sí 16 45,95 % No 20 54,05 % Total 36 100 % Tabla 12. PIO tras retirada del tratamiento. Media DS Mínima Máxima PIO OD (mmHg) 14,31 ± 2,49 10 18 PIO OI (mmHg) 14,81 ± 1,97 11 18 Tabla 13. Evolución de quienes se retira del tratamiento. Nº de muestra Porcentaje del total (%) PIO < 17 mmHg 14 87,50 PIO > 18 mmHg 2 12,50 85 Tabla 14. Media DS Mínima Máxima Edad de retirada del tratamiento (años). 19,81 ± 6,43 11 33 Tiempo de tratamiento (años). 4,58 ± 5,57 1 19 5.- Valoración de la excavación de la cabeza del nervio óptico mediante oftalmoscopia: Dada la dificultad para realizar la oftalmoscopia retiniana y la importante subjetividad a que se encuentra sujeta, no es considerada en este grupo como apropiada para la valoración evolutiva del paciente, aunque se ha mostrado muy útil para establecer una primera sospecha o síntoma de alarma, tanto es así que ha sido encontrada una excavación patológica o asimétrica de la cabeza del nervio en un 78% de los casos descritos (tabla 16). Tabla 16. Excavación papila oftálmica Frecuencia Porcentaje del total Normal 9 21,95 % Excavación patológica. 21 51,22 % Excavación asimétrica. 11 26,83 % Total 41 100 % 6.- Paquimetría: Medición del espesor central de la córnea. Tabla 17. Variable Nº de muestra Media DS Mínima Máxima Paquimetría OD (μm) 37 561,36 ± 41,499 450 660 Paquimetría OI (μm) 37 562,00 ± 40,940 439 660 Paquimetría OD/OI 74 561’68 ±41’219 Al relacionar la paquimetría de OD con la de OI, ésta no mostró diferencia estadísticamente significativa con un p valor de 0.12. 86 7.- OCT: El estudio retiniano del paciente con HTO o glaucoma mediante OCT, se centra en el espesor de la CFNR y la excavación de la cabeza del nervio óptico. La primera tabla (tabla 18), muestra la descripción cualitativa de la CFNR referida en las historias clínicas. En las siguientes (tablas 19 y 20), se presentan los resultados del estudio cuantitativo de las características de la CFNR y la cabeza del nervio óptico. Tabla 18. Capa de Fibras Nerviosas de la Retina. Nº de muestra Porcentaje del total Grosor normal. 23 63,89 % Defecto del grosor. 13 36,11 % Total. 36 100 % Tabla 19. OJO DERECHO Nº de muestra Media DS Mínima Máxima Espesor de la CFNR (µm). 23 96,27 ± 11,15 65 111 Papila: Índice área C/D. 25 0,32 ± 0,14 0,12 0,62 Papila: Índice horizontal C/D. 20 0,55 ± 0,11 0,33 0,75 Papila: Índice vertical C/D. 23 0,53 ± 0,12 0,29 0,73 Tabla 20. OJO IZQUIERDO Nº de muestra Media DS Mínima Máxima Espesor de la CFNR (µm). 23 95,21 ±11,17 70 112 Papila: Índice área C/D. 25 0,32 ± 0,14 0,11 0’67 Papila: Índice horizontal C/D. 20 0,56 ± 0,11 0,33 0,75 Papila: Índice vertical C/D. 23 0,53 ± 0,11 0’30 0’74 87 8.- Campos visuales: El gold standar de la valoración funcional en el paciente con HTO y glaucoma es el estudio de los campos visuales mediante campimetría. A pesar de la dificultad para realizar dicha prueba en el paciente pediátrico, se han podido recabar los siguientes resultados expresados en la tabla 21. Tabla 21. Campimetría: Frecuencia Porcentaje del total Normal 11 31.43 % Dudoso 3 8.57 % Alterado 20 57.14 % Total 34 100 % 88 89 DISCUSIÓN 96 este tema se requiere mayor investigación para obtener datos concluyentes (74). Debemos igualmente tener en consideración dos casos en los que está registrado un episodio de meningitis en la infancia, enfermedad que requiere el uso de corticoides en grandes dosis, lo que no podemos descartar que se encuentre relacionado con el posterior desarrollo de HTO. La primera referencia que encontramos a la hipertensión ocular provocada por el uso de corticoides es la del argentino Lijó Pavia en 1952 (75). También precozmente en 1973 se realizó un trabajo en la sección de glaucoma de este mismo Hospital Virgen Macarena, en el que se hace una revisión de las características principales de la hipertensión ocular producida por los corticosteroides (76). Según las dosis, la potencia y el tiempo de administración, esta hipertensión puede hacerse irreversible semejando un verdadero glaucoma crónico de ángulo abierto con todas sus consecuencias funcionales. También es interesante la tesis de Belo Horizonte en 1998: “Glaucoma pseudo-congénito inducido por corticosteroides: análisis clínico de 33 pacientes”, realizado con niños recién nacidos que fueron tratados con colirios de corticoides para tratamiento de dacriocistitis del neonato, en un periodo comprendido entre los cuatro meses y un año de edad, que desarrollaron glaucoma infantil, y que en principio habían sido diagnosticados como glaucoma congénito. A pesar de ser conocido desde hace tanto tiempo y con abundante bibliografía, el tema del glaucoma cortisónico parece que se olvida en muchos casos, sobre todo cuando no son tratamientos tópicos sobre el ojo, sino que utilizan en spray nasal o aerosoles respiratorios. Así encontramos esta importante proporción del grupo de niños con HTO estudiados por nosotros, con gran sospecha de estar relacionados con el uso de corticoides sin que por esto se haya tenido un especial cuidado con el control de la presión ocular, previo a su diagnóstico de HTO por otros motivos. 97 Las moléculas con mayor difusión intraocular serán responsables de una mayor incidencia de glaucoma. La concentración cortisónica encontrada en la cámara anterior está directamente relacionada con este riesgo. La vía de administración influye igualmente, presentando los tratamientos administrados de forma sistémica una incidencia entre un 2 y un 13%, frente a los tratamientos tópicos oculares que llegan a causar hasta un 30% de casos. En contra de estos datos, un estudio realizado en la población infantil de entre 8 y 15 años con rinitis alérgica y medicados con budesonida tópica nasal con una dosis de unos 100 µg diarios y con un seguimiento medio de dos años, no encontraron aumento de la PIO con respecto al grupo control (62). Generalmente, la PIO se normaliza tras la suspensión del tratamiento corticoideo. Algunos casos precisarán el uso de tratamiento hipotensor ocular y habitualmente tras un periodo de 15 a 45 días de tratamiento se conseguirá el control de la PIO, aunque persistirá el daño glaucomatoso causado. Hasta un 3% de los pacientes pueden presentar persistencia de HTO tras la suspensión del mismo e incluso a pesar del uso de medicación hipotensora ocular (63) ante lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico mediante goniotomía (64). En todo caso, un paciente que haya padecido un glaucoma inducido por corticoides, desarrollará nuevamente el mismo cuadro con la reintroducción de dichos fármacos. Y según las dosis, la potencia y el tiempo de administración de esta, la hipertensión se hace irreversible, semejando un verdadero glaucoma crónico de ángulo abierto con todas sus consecuencias funcionales. 98 3.2- Defectos de refracción: Encontramos un total de 74 ojos (37 pacientes) en los que la refracción está descrita. De estos doce ojos son emétropes; un 16’21%. Veintiuno son hipermétropes, un 28’37 %, habitualmente leves, salvo un caso que presenta al inicio una hipermetropía de OD/OI: 8/9 dioptrías, y en el que posteriormente se aprecia un proceso de emetropización o miopización con el transcurso de los años. Y cuarenta y un ojos miopes, es decir, un 55’40 % lo cual es destacable. La relación entre PIO y miopía es conocida desde antiguo pues ya Landolt en 1879 en su libro sobre La Miopía, afirma que la elevación de la PIO en ojos miopes actúa sobre la esclera produciendo un aumento del diámetro axial y por tanto incide en la progresión de la miopía. También autores actuales proponen la PIO como factor que influye en la progresión de la miopía debido a que induce un crecimiento del globo ocular. Ya en la tesis doctoral de J.Mª. Contreras (direc. Montero de Espinosa; Universidad de Sevilla 1994) donde se estudió la presión intraocular en 804 ojos de 402 niños en edad escolar, de 6 a 14 años en el área de Osuna, el hecho de que las cifras de PIO más elevadas se den en los niños miopes puede llevar a pensar en la relación entre PIO y miopía en la infancia. Así, se puede concluir que la hipertensión ocular es un factor de riesgo para el desarrollo de la miopía. El hecho de que los pacientes miopes tengan un mayor seguimiento y control, y dado que presentan mayor índice de alteraciones en la papila óptica, resulta más frecuente que les sea medida la PIO lo que puede resultar en una mayor detección de aquellos con HTO. Este hecho, puede conducir a que se produzca un sesgo en nuestra serie. No obstante es bien conocida la relación existente entre la presión intraocular y la miopía. Ya desde muy antiguo se citan casos de glaucoma en pacientes miopes, pero existía la idea generalizada entre los oftalmólogos de que la PIO en los miopes y de forma especial en los 99 miopes altos, era normalmente baja e incluso pensaban que existía una cierta protección a presentar elevaciones de la misma (77). Años más tarde, Nettelship (78) publica la curiosidad de encontrar que, en tres casos de glaucoma en jóvenes de 8 y 9 años de edad, dos eran miopes. A partir de entonces y hasta la actualidad, se van sucediendo publicaciones sobre la especial relación entre la PIO y la miopía: - Estudios que relacionan la prevalencia de glaucoma en la población miope. - Estudios que relacionan la prevalencia de miopía en la población glaucomatosa. Prevalencia de glaucoma en ojos miopes: Según Gutmann la prevalencia es del 7.5% (79). Díaz Domínguez encuentra entre 165 ojos miopes un 28.5% de casos con sospecha de glaucoma, con predominancia del mismo en los varones (80). No siempre se encuentran porcentajes tan altos como los anteriores. Así, Apollonio y Weigelin (81) obtienen un 2.8% de prevalencia de glaucoma entre una muestra de 1258 pacientes miopes, en su mayoría y con edades inferiores a los 40 años. Estas últimas cifras, a pesar de ser inferiores a la mayoría de los autores, siguen siendo superiores a las de la población normal, que se encuentra sobre el 1.47%, de acuerdo con los estudios realizados por Leydecker (82) que llega al 2.31%, si se trata de edades superiores a los 40 años. Daubs y Crick (83) en su estudio sobre la población miope, no encuentran especial relación entre PIO y miopía, pero sí observan una mayor incidencia de glaucoma de ángulo abierto que en la población normal. Dividen a los miopes en bajos (-0.25 a -5 D) y altos (mayor de - 5D) encontrando que en el primer grupo hay una incidencia 1.3 veces más alta que en los emétropes y en el segundo grupo, una incidencia 3.1 veces más alta. 100 Prevalencia de miopía en ojos glaucomatosos: Diferentes autores en la literatura han encontrado una prevalencia que va del 13.3% al 38%, con algunos estudios que llegan a encontrar cifras de hasta un 50 o incluso un 67%. Díaz Domínguez observó una estabilización de la miopía al controlar adecuadamente las cifras de PIO. Axenfeld (84) realiza el estudio en la población adulta, encontrando una prevalencia del 15%, pero concluye diciendo que si bien existe una relación evidente, no es tan rotunda y dramática como en la población infantil. Perkins y Phelps (85) compararon la prevalencia de errores refractivos en pacientes de una clínica de glaucoma con la frecuencia de errores refractivos recogida por el Centro Nacional de Estadística, encontrando que la prevalencia de miopía era mayor en pacientes con hipertensión ocular, que en una población normal de edad similar y señalan que de 10 pacientes con hipertensión que desarrollaron glaucoma, seis eran miopes de entre 3 y 6 dioptrías. Entre los numerosos factores de riesgo que se examinaron, encontraron que los pacientes miopes fueron 3.1 veces más capaces de desarrollar una hipertensión ocular, y de forma especial, tenían más riesgo de padecer glaucoma primario de ángulo abierto. Lee, en su estudio comparativo de PIO en niños anisométropes no encuentra diferencias estadísticamente significativas en la PIO. Refiere que es posible que la elongación del globo ocular sea el resultado de diferentes tensiones derivadas de una diferencia determinada genéticamente en la estructura escleral. Propone que, en un futuro, el espesor y la elasticidad escleral sean medidos para obtener claras conclusiones (86). En otro estudio, no encontró relación entre la PIO y el desarrollo de la miopía en niños, por lo que cuestiona el uso de hipotensores oculares para frenar la progresión de la miopía en niños (87) En el estudio de Edwards (88), PIO y miopía (menor o igual a -5 D) no estaban asociadas en niños chinos con edades entre los 6 y 7 años (14) aunque posteriormente en un estudio de casos y controles, el mismo 101 autor comparando niños miopes con hipermétropes (mayor o igual a +1.0 D) encontró lo contrario. El problema en este estudio es que la raza asiática tiene una anatomía del globo ocular diferente a la caucásica, como es en nuestro estudio. En la raza asiática, la miopía que se desarrolla suele ser a expensas de un mayor poder dióptrico corneal por cambios en la curvatura de la córnea, mientras que en la raza caucásica suele ser miopía axial, debido a una elongación del globo ocular. Por eso es un estudio claramente no es comparable con el nuestro. En otro estudio, Quinn (89) realizó la medición de la PIO en 321 niños, de edad media 9.8 años, y encontró que la PIO media era más alta en los miopes (17.8 mmHg) que en los no miopes (17.1 mm Hg); diferencia sin significación estadística (p< 0’1). Estudios longitudinales que evalúan la PIO en el desarrollo y progresión de la miopía han mostrado resultados variables: 1.- Jensen encontró que niños de 9 a 12 años con cifra basal de PIO alta tenían mayor tasa de progresión de miopía durante 2 años, pero un estudio posterior sugirió que no había ningún efecto entre la cifra basal de PIO y la graduación final o tasa de progresión, por lo que esta relación podía ser temporal (90). 2.- Goss et al. no encontraron diferencias significativas en la PIO media de niños que permanecieron emétropes (14.7 mm Hg) frente a los que se convirtieron en miopes (13.9 mm Hg) por lo que concluyen que el aumento de PIO parece que sigue al establecimiento de la miopía y no lo precede (91). 3.- En otro estudio, Edwards y Brown encontraron que no había diferencia estadísticamente significativas en la PIO, a la edad de 7 años, de 13 niños que se convirtieron en miopes a la edad de 9 años (futuros miopes) y los 82 que no eran miopes a los 9 años (grupo control). Esto no se debía al pequeño tamaño muestral del grupo que se convirtieron en miopes, porque los futuros miopes, en realidad, tenían menor PIO que el grupo control. Los 13 niños, de todas maneras, tenían significativamente mayor la PIO a la edad de 9 años que a la edad de 7 años, mientras que no había diferencia entre la PIO de los 82 sujetos control en ese período 102 de tiempo. Los investigadores concluyeron que el desarrollo de la miopía no era consecuencia del aumento de PIO (92). Por todo ello se postula la importancia de medir la PIO en niños miopes y se plantea la importancia de medir la longitud axial en estos pacientes. 4.- Edad de la primera consulta: Con edades comprendidas entre los 3 y los 18 años de edad, presenta con una edad media de 11 años y DS ± 4. No existe entre los oftalmólogos un hábito generalizado de medir la PIO en niños; se considera una exploración difícil de realizar por la falta de colaboración del paciente, lo que no es cierto, pues los niños, incluso en edad temprana pueden colaborar bastante bien, aunque esto dependerá mucho de las capacidades del niño y de la habilidad del explorador. Cuando se decide que es necesario tomar la presión a un niño, siempre viene precedida por una fuerte sospecha de glaucoma por signos detectados en la consulta, o por antecedentes de glaucoma en la familia que despierten preocupación en los padres, por esto creemos que este es un dato importante. El grupo de niños estudiado muestra unos datos de edad muy similares a otros grupos de niños diagnosticados de glaucoma infantil. Los criterios para definir el glaucoma infantil son bastante dispares, aunque existe cierto consenso para establecer sus límites entre los 3 y los 18 años, algunos autores plantean que puede aparecer hasta los 35 años. En el grupo de niños estudiado por nosotros tenemos 5 casos próximos al límite superior (18 años), pero la máxima incidencia la encontramos entre los 10 y los 14 años de edad con 22 casos (47%), aunque la incidencia en niños entre los 3 y los 9 años es también 103 proporcionalmente alta, 16 casos que es el 34% de la muestra. Coincide esto con los hallazgos de otros estudios: En el estudio realizado por el Dr. Montero de Espinosa et al. de 1997, ya citado, sobre niños normales en edad escolar, no se encontraron diferencias significativas en la PIO relacionadas con la edad, pero llama la atención el mayor porcentaje de valores elevados que presenta el grupo de 8 años, en los no miopes, con 13 casos de PIO elevadas o dudosas sobre un total de 97 ojos estudiados (12.5%) siendo prácticamente despreciable en las demás edades (6). Jensen et al. obtienen datos muy similares, aunque sólo estudia la PIO en niños hasta los 9 años (90). Pensiero et al. realizan su estudio según grupos etarios. Encuentran en el segundo grupo de niños, que comprende hasta los 8 años aproximadamente, un crecimiento exponencial de la PIO, que sucede de forma más temprana en los varones, para los que la PIO media es de 13,9 +/- 2,3 mmHg, y en el grupo femenino de 14,88 +/- 2,39 mmgHg. En el tercer grupo predomina la estabilidad en los valores de PIO de forma mantenida hasta los 16 años, a partir de cuando comenzará la equiparación con los valores normales del adulto (7). 5.- Motivo de la primera consulta: El motivo de la primera consulta en que se mide la PIO esta bien registrado en pocos casos (18) y el motivo mas frecuente es la pérdida de agudeza visual en siete casos. Muy frecuentemente el verdadero motivo de asistir por primera vez a una consulta de oftalmología, ya sea de oftalmología general en el ambulatorio o en la sección de oftalmología pediátrica, en la que se mide la presión ocular, suele ser debido a tener alguno de los antecedentes familiares o personales comentados anteriormente. 104 6. Diagnósticos: En la mayoría de las historias clínicas revisadas encontramos un diagnostico poco definido, porque aunque en todos los casos incluidos en este estudio se han detectado al menos en dos ocasiones valores elevados de la PIO, en la mayoría de los casos no se ha podido demostrar alguno de los síntomas requeridos para clasificarlos como glaucoma. Los 10 casos clasificados como tales glaucomas lo han sido debido al aspecto oftalmoscópico de la excavación papilar y de ellos solo en 5 se ha detectado una pérdida de Capa de Fibras Nerviosas Retinianas en la OCT. En otros cinco casos el déficit de CFNR sólo se ha podido comprobar en un solo cuadrante, en un solo ojo, o bien la repetición de la prueba ha tenido resultados contradictorios. Creemos que el programa de evaluación de la papila y CFN en la OCT con que han sido estudiados los niños de nuestro grupo no es adecuado para este tipo de paciente puesto que requiere una buena colaboración por parte del paciente. Otros signos de glaucoma como las estrías de Haab, el aumento del diámetro corneal o el edema corneal no los hemos encontrado en ningún caso. Otra duda que se nos presenta al establecer el diagnóstico de HTO o glaucoma, consiste en que la paquimetría corneal se realizó a posteriori, en algunos casos cuando ya llevaban varios años tratándose con hipotensores oculares, ya que cuando se detectaron los primeros casos incluidos hace quince años, la medición del ECC no se realizaba de forma rutinaria, lo que nos ha llevado a clasificar algunos casos como falsas HTO, pues la tonometría estaba incrementada debido a valores paquimétricos superiores a lo normal; en seis de ellos por encima de las 600 μm . Por todo esto no hemos considerado definitivo el diagnostico primero que aparece en la historia clínica, si no que nos atenemos a los diagnósticos establecidos tras varios años de control de los pacientes. Aunque solo tenemos un caso en que su paquimetría es claramente menor de lo normal, con 450 μm en ambos ojos, debemos considerar que la PIO observada en la primera consulta, que presenta una media de 22 mmHg, había sido infravalorada y su diagnóstico tardío dio lugar al 105 desarrollo de glaucoma, alta miopía, pérdida de CFNR acusada y campimetría con graves déficits. Lo que nos reafirma en la necesidad de medir el ECC en todos los niños con miopía o alteraciones papilares aunque su PIO sea normal, teniendo en cuenta que en los primeros años de vida el espesor corneal parece ser más alto para luego ir disminuyendo. Hemos tenido un caso en que la HTO se había confirmado, pero posteriormente se modificó el diagnóstico, por ser un caso con síndrome de Axenfeld-Rieger con signos en cámara anterior poco evidentes. En este caso su HTO o posible glaucoma se ha considerado secundario a la patología ocular precedente y no hemos tenido en cuenta su evolución en el estudio estadístico. 7.- P.I.O. de diagnóstico: Los valores de PIO obtenidos en la primera consulta en que se sospecha la hipertensión, para los 84 ojos que tenemos registrados, está entre 20,72 mmHg de media con una DS de ± 5, y sin que existan diferencias significativas entre OD y OI, ni entre sexos. El rango de variación de la PIO inicial es bastante amplio ya que oscila entre los 14 y los 30 mmHg. Hemos observado algún caso que ha sido incluido como sospechoso con PIO de 14 o 15 mmHg en un ojo, pero en estos casos siempre encontramos presiones claramente elevadas en el ojo adelfo. En general todos estos niños son clasificados como sospechosos de HTO cuando presentaron presiones superiores a 20 mmHg. Sabemos que la PIO normal en el niño es menor que en el adulto y las características biomecánicas y el grosor corneal también son distintos. En la edad pediátrica la PIO debe ser considerada normal con valores inferiores a los 17 mmHg, y se debe tener en cuenta que en edades tempranas la PIO media normal es inferior: en el periodo neonatal en torno a los 10 mmHg, y hasta los 8 años entre 14 y 15 mmHg. Esto implica que en estos periodos tanto el diagnóstico, como la decisión de 112 causa directa de lesión retiniana, por lo que su buen control puede prevenir el daño si este no ha aparecido, o contribuir estabilizarlo. Es posible además conseguir una colaboración aceptable del niño, según describió el Dr. Montero de Espinosa, incluso con el tonómetro de contacto, una vez bien explicado con un lenguaje adaptado a la edad y tras comprobar que no resulta doloroso. Según lo observado, se recomienda que las mediciones de PIO se realicen entre las 12 y las 16 horas. Hay que considerar que ante un paciente que presenta mediciones normales de la PIO pero con signos de glaucoma o de progresión de la enfermedad, se deberán realizar mediciones a diferentes horas, y preferentemente una curva de PIO. 10.- Edad de instauración del tratamiento: La edad diagnostica que es de 10’92 ± 4’09 años, no coincide con la edad media de inicio del tratamiento que es de 11’89 ± 3’65 años de dado el retraso anteriormente comentado. 11.- Tratamientos empleados de inicio: Algunos de estos niños se comenzaron a tratar en una época en que las sustancias hipotensoras en colirio de que se disponía eran la pilocarpina y los β-bloqueantes. Aunque el uso de β-bloqueantes tópicos fue durante mucho tiempo la única alternativa disponible, su aplicación requirió la autorización mediante el uso compasivo del medicamento, y además de forma limitada debido a sus posibles efectos secundarios, lo que planteaba un problema no solo clínico sino también legal, pues los preparados comercializados son para adultos y en la ficha técnica no aparece su indicación en niños. No obstante, hemos visto un solo caso tratado de inicio con Pilocarpina, lo que resultó motivado por observarse un ángulo muy estrecho con hipermetropía. 113 Así pues, en 24 niños (48 ojos) lo que supone un mayoritario 57’14 %, el tratamiento de inicio fue con β-bloqueantes a pesar de los conocidos efectos cardio-pulmonares de estas substancias y la especial hiperreactividad bronquial de los niños. En todos los casos mostró una buena eficacia el Timolol y en menor medida el Carteolol, que fue utilizado en cuatro niños. Ninguno de los niños tratados con βbloqueantes tuvo que suspender el tratamiento por reacciones adversas, pero tenemos registrados tres casos con hiperreactividad bronquial en los que no está bien establecido si esta sintomatología respiratoria empeoró tras el establecimiento con colirio de Timolol en dos de ellos al 0,1 y en el otro al 0,25 %. Se han realizado varias investigaciones relacionadas con el tratamiento del glaucoma pediátrico con timolol, que es el fármaco más empleado dentro de este grupo farmacológico. Se ha utilizado las presentaciones siguientes: Timolol 0,1 %, Timolol 0,25 y 0,5 % y Carteolol 1%. En un estudio realizado se encontró una mejoría definitiva en un 29 % y una mejoría moderada en 32 % de los niños tratados con timolol combinado con terapia médica adyacente. En otro estudio, un 37 % de los ojos presentaron una PIO menor a 22 mmHg cuando fueron tratados con timolol como terapia adicional. Similarmente, en un estudio sobre 67 niños (100 ojos) con glaucoma infantil tratados con timolol, un 3l % tuvo reducción en la presión intraocular. En esta serie, 40 ojos experimentaron una disminución promedio de la PIO y no requirieron de cirugía o tratamiento médico adicional, a lo largo de un período de tiempo de 2,5 años. La mayoría de los niños que tenían una PIO estable recibían timolol al 0,25 %, mientras que un 10 % de los sujetos desarrollaron efectos adversos por lo que usaron timolol al 0,5 %. La incidencia de eventos adversos sistémicos en estos estudios varió desde 0 al 8 %. Los niveles de timolol en el plasma, particularmente en niños después de la administración de timolol al 0,25 %, excedieron significativamente a la de los adultos. El incremento de los niveles de timolol en plasma en niños se atribuye al volumen de distribución de la droga, que es mucho menor comparada con la de los adultos (93, 94). El segundo grupo de fármacos más utilizado en nuestra serie son los derivados de prostaglandinas, especialmente el latanoprost, que fue el 114 primero que se comercializó, pero también hay algunos casos tratados con travoprost y prostamidas (bimatoprost). Diferentes artículos publicados tras su uso en pequeñas series de pacientes en edad infantil reflejan un perfil de seguridad comparable al hallado en adultos; únicamente aparece de forma particular la posibilidad de disturbios del sueño o sudoración. Sin embargo, al analizar su eficacia en niños, estos estudios muestran una respuesta hipotensora menor a la esperada en adultos. Esta situación de hiporespuesta se equilibraría en la población juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta hipotensora (95). Enyedi et Al. en una serie de 3l ojos, en el 19 % se logró obtener una reducción promedio de 8,5 mmHg, o un 34 % del punto de referencia. Varios ojos no tuvieron respuesta en cuanto a una reducción significativa en la PIO. Aquellos que respondieron probablemente fueron diagnosticados de glaucoma juvenil de ángulo abierto y eran mayores que aquellos que no respondieron. El latanoprost, fue bien tolerado por lo general por parte de los niños. De los estudios publicados, se observa que aunque la mayoría de los niños no responden a terapia con Latanoprost, algunos presentan un apreciable efecto en la reducción de la PIO (96). Una dosis diaria con análogos de las prostaglandinas es conveniente en niños y los efectos oculares son leves y poco frecuentes. Se presentan cambios en la pigmentación del iris, hiperemia conjuntival, y el crecimiento de las pestañas y los padres deben ser advertidos acerca de estos efectos poco deseables En nuestro estudio 14 niños comenzaron el tratamiento con prostaglandinas, mostrando una eficacia menor que con β-bloqueantes, ya que el descenso tensional estaba en torno al 18% y algo mejor si consideramos solo los 10 niños que fueron tratados con Latanoprost, que llegan al 23% . Los inhibidores de la anhidrasa carbónica solo se han usado asociados a β-bloqueantes y solo en un caso como inicio del tratamiento. La acetazolamida por vía oral es la indicación comúnmente aceptada como tratamiento médico de la hipertensión ocular infantil, a la que se recurre en casos extremos y durante un corto período de tiempo debido a los 115 múltiples efectos indeseables a nivel sistémico. Una alternativa razonable sería utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbónica vía tópica, pero en nuestra experiencia no hemos encontrado buenos resultados ya que su instilación en niños resulta poco eficaz y es mal aceptada debido al escozor que produce. Tras un estudio de eficacia y seguridad de la administración por vía tópica de dorzolamida, realizado en Estados Unidos, la FDA aprobó su uso, en la población infantil, en abril de 2004. Al igual que se observa en adultos, el efecto hipotensor alcanzado por vía tópica se muestra inferior al logrado por vía oral. A pesar de ello, el perfil de seguridad sistémico de los IAC tópicos aconseja su elección siempre que sea posible. Vamos a ver que en ninguna ocasión se eligió IAC en colirio para iniciar el tratamiento a pesar de su indiscutible seguridad. Diferentes artículos publicados tras su uso en pequeñas series de pacientes en edad infantil reflejan un perfil de seguridad comparable al hallado en adultos; únicamente aparece de forma particular la posibilidad de disturbios del sueño o sudoración. Sin embargo, al analizar su eficacia en niños, estos estudios muestran una respuesta hipotensora de menor entidad a la esperable en adultos. Esta situación de hipo-respuesta se equilibraría en la población juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta. 12.- Respuesta al tratamiento: La respuesta al tratamiento con colirios hipotensores en general es buena con una media de 4.7 mmHg en los 84 ojos valorados pero con una respuesta muy diferente entre unos ojos ya que oscila entre 2 y 12 el descenso de la PIO lo que equivale a una eficacia con promedio de descenso de casi el 20 % (19.7 ) similares a las que consiguen en adultos, y con diferencias poco significativas entre el grupo de niños en que se inició el tratamiento β-bloqueantes y en el que se inició con derivados de prostaglandinas, pero inferiores con este último tipo de medicamentos ( 17 % ). 116 Dentro de los β-bloqueantes la respuesta al carteolol fue más pobre que la respuesta a timolol, pero en todo caso, inferior a la registrada por Muñoz-Negrete y otros autores que alcanzan en torno al 30% con este tipo de colirios. En el conjunto del grupo tenemos 36 ojos con una bajada de la PIO suficiente (43 %), por debajo de 17 mmHg, y 48 ojos (57%) en que la respuesta fue insuficiente en un primer momento, pues no bajaba de los 20 mmHg, teniendo que recurrir a asociaciones de dos o más sustancias para obtener reducciones de presión satisfactorias. 12.1- Casos que necesitaron dos o más hipotensores: Tenemos 25 casos, un 66’66 % de la muestra, que en algún momento del periodo de control necesitaron tratamiento combinado con dos o más sustancias hipotensoras para alcanzar una PIO normal. De estos, en tres casos se tuvo que recurrir a la asociación de tres sustancias, pero la asociación utilizada en más casos fue la de β-bloqueantes con prostaglandinas. En cuatro casos que se recurrió a la asociación de βbloqueantes con inhibidores de la anhidrasa carbónica, y en dos encontramos la utilización de la asociación de β-bloqueantes con Brimonidina, buscando siempre la mejor eficacia junto con una tolerancia aceptable, prestando máxima atención a aparición de posibles efectos indeseables sistémicos, que no han sido descritos en ningún caso. 13.- Periodo de seguimiento: 13.1- Tiempo seguimiento: El periodo de seguimiento de los pacientes presenta una media de 11’58 años, con un rango de 5 a 25 años. La mayoría de ellos se encuentran entre 6 y 15 años, sólo tenemos un caso seguido durante menos de 5 años. En dos casos este periodo ha sido superior a los 20 años. 117 Creemos que este es el dato más importante al estudiar este grupo de niños con HTO, puesto que no existe otro estudio que aporte datos a largo plazo de la evolución de la PIO. Este largo periodo de seguimiento nos va a permitir conocer detalles de lo que ocurre con estos pacientes. 13.2- Evolución de la PIO en el periodo de seguimiento: Hemos evaluado la PIO de cada niño a lo largo de los años que fueron controlados teniendo en cuenta los valores máximos y mínimos medidos. Vemos que a lo largo de este periodo de observación, de más de once años de media, se miden presiones de entre 13 y 19 mmHg, considerando la presión mínima que presentó cada niño a lo largo del periodo de tiempo en que fue seguido y así mismo la presión máxima medida en ese mismo periodo, lo que parece indicar que el control de la presión en estos niños fue buena a lo largo de estos años, aunque el rango de variación es amplio, próximo al 30 %. Nos hemos atenido a los resultados obtenidos por Montero de Espinosa et al. (6) en niños en edad escolar en nuestro medio, donde el 92,8% de los casos presentaba una PIO inferior a 17 mmHg rango que fue considerado de normalidad, el 3,4% se situaban entre los 17-18 mmHg que se consideraron dudosos, y el 3,8% con PIO mayor de 18 mmHg rango que fue estimado como hipertensión, al estar fuera de la normalidad. Y con más detalle los resultados obtenidos por S. Pensiero (7), en un grupo de 460 niños italianos, bastante similar al citado anteriormente en sus características sociales y raciales, para la determinación de la PIO normal en los primeros 16 años de la vida y sus variaciones según la edad. Estando incluidas mediciones de la PIO en el primer año de vida con el niño despierto, lo que requirió el uso del tonómetro de no contacto. 13.3- Retirada del tratamiento: Como dato muy destacable, encontramos que al 46 % de los casos (34 ojos) se les retira el tratamiento de forma definitiva después de varios años, al comprobar que la PIO se ha normalizado tras un periodo sin dicho tratamiento. Encontramos un solo caso en el que se vuelve a poner tratamiento después de un periodo sin recibirlo. En tres casos la retirada 118 se produce tras comprobar que se trataba de una falsa hipertensión debido a valores de su ECC superiores a lo normal. Por supuesto estos tres casos son niños que empezaron a tratarse antes de que se realizara la paquimetría de una forma rutinaria en niños con sospecha de HTO. Pero el aspecto más importante de este hallazgo es comprobar como a lo largo del tiempo hay una alta proporción de niños con HTO (40%) en los que tiende a normalizarse su presión ocular con la edad. Hay que tener en cuenta que muchos de los casos en los que se ha normalizado la PIO, esto sucede con una edad media de 19’81años de edad (± 6,43), tras años de necesitar tratamiento para mantenerla dentro de valores normales. Esto nos hace pensar que parte de los casos que todavía están con tratamiento, en edad infantil, al ir creciendo, pasaran a mantener valores de PIO normales sin necesidad de tratamiento, con lo que la proporción de niños en los que desaparece la HTO de forma espontánea, podrá llegar a ser más de la mitad del grupo estudiado. En cuatro de estos casos, incluso ha sido dada el alta de las consultas. Los 34 ojos, controlados después de la retirada del tratamiento, mantienen una PIO media de 14,5 mmHg, dentro de valores normales incluso considerando que ya muchos de ellos son adultos. No hemos encontrado ninguna publicación que haga referencia a la evolución a largo plazo de la HTO infantil. Desconocemos cual es el motivo de esta evolución positiva en casi la mitad de los niños con HTO. Podría ser debido a la maduración de las estructuras de drenaje del humor acuoso durante la evolución, que nosotros no hemos podido constatar, pues la exploración del ángulo irido-corneal con bio-microscopia u OCT de polo anterior solo se ha realizado de forma esporádica. ¿Pudiera ser también que el tratamiento mantenido a largo plazo produzca cambios efectivos a nivel histológico sobre el trabeculum, o fisiológicos en los canales de drenaje? Nos proponemos, más adelante, estudiar las posibles diferencias entre los casos en que se normalizó la PIO y los que siguen necesitando tratamiento. 119 14.- Paquimetría: Hemos encontrado realizada la medida del espesor central corneal (ECC) en 37 niños (73 ojos), evaluado mediante una técnica de no contacto: la tomografía de segmento anterior mediante OCT (TOPCON). Esta técnica tiene una alta reproducibilidad, y buena correlación con la paquimetría ultrasónica (98, 99), además de poder realizarse con rapidez y sin contacto, características importantes al tratarse de una población infantil. Whitacre realizo un estudio en 15 ojos con tonometro de Perkins y canulacion de cámara anterior y encontró que en los ojos con córneas delgadas (por debajo del promedio de grosor estándar de 520 micras), la PIO estaba subestimada en 4.9 mmHg, y en córneas más gruesas estaba sobreestimada en 6.8 mmHg (100). Ehlers demostró que con PIO reales de 20 mmHg, por canulacion de cámara anterior, un grosor corneal de 450 micras produce una subestimación en la tonometría de aplanacion de 5.2 mmHg y un grosor corneal de 590 micras una sobreestimación de 4.7 mmHg (101). Creemos que el grosor corneal juega un papel importante en la determinación real de la PIO medida por tonometría de aplanacion y puede variar en los pacientes de los diferentes grupos. En niños sanos con una PIO moderadamente elevada, y sin otros signos de glaucoma, pueden ser valorados más conservadoramente si su ECC es sustancialmente mayor que lo normal para su edad. Por contra, un niño con una PIO moderadamente elevada, si su ECC es sustancialmente menor que lo normal para su edad y es necesario controlarlo más a menudo para controlar la posible aparición de signos de glaucoma. Bueno-Gimeno (13) ha observado que, tal como aumenta la edad, se produce una disminuciónn en el ECC, tanto en miopes como en hipermetropes, no produciéndose casi cambios en el grupo de emetropes. Consideran estos autores que quizás se puedan justificar 120 estos resultados por el mismo proceso de la emetropizacion, el cual, como mecanismo de autorregulación, conduce a un crecimiento adecuado de los componentes opticos del ojo; manteniéndose estable en los emetropes durante el desarrollo, y viéndose alterados los componentes opticos en los ametropes, en un intento posible de proveer una imagen focalizada en la retina. Hussein et al (102), valoraron el ECC en 108 niños y encontraron que el ECC aumentaba con la edad. Sin embargo, este estudio solo tuvo 18 sujetos mayores de 10 años. Haider et al. (103).encontraron que la media del ECC era menor en niños tanto caucasianos como afroamericanos de 10 a 18 años, comparado con niños más jóvenes. Por el contrario otros investigadores (104), en diferentes razas, no han encontrado ningún cambio del ECC con la edad. Este dato del incremento del ECC con la edad en niños con ametropías, es muy interesante pues puede justificar en parte el mayor número de niños menores de 10 años con tonometrías superiores a la normal. En el grupo estudiado por nosotros con una paquimetría media de 562 micras ± 41; esta resulta superior a las obtenidas por los autores citados anteriormente, aunque también la edad es inferior y la proporción de niños con miopía es muy alta (55%). Efectivamente los 6 casos con ECC superior a 600 μm son niños con 10 años o menos, lo que parece coincidir con lo observado por otros autores. El rango de variación de los valores de ECC en nuestro grupo es muy amplio puesto que oscila entre las 450 y las 660 μm, pero si descartamos un caso con valores excepcionalmente bajos y otro con valor muy alto (660 μm) el resto de casos oscilan entre 520 y 620 μm, similares a los de los adultos, pero perteneciendo los valores más altos a los niños más pequeños. 121 15.- Oftalmoscopia y excavación de la cabeza del nervio óptico. La exploración oftalmoscópica en niños se hace especialmente dificultosa por la especial fotofobia que presenta este tipo de pacientes, aparte de la especial colaboración que se hace necesaria para esta exploración y que con dificultad se puede obtener de una forma satisfactoria en el niño. De los descritos en 41 pacientes, han sido consideradas normales únicamente en un 21’95%, habiéndose encontrado asimetría o excavación patológica en el 78% restante. No obstante los datos que tenemos sobre evaluación de la papila mediante oftalmoscopia o biomicroscopía en consulta, son poco fiables y a veces contradictorios, incluso en casos en que la colaboración ha sido buena y en estos casos creemos que se debe a la subjetividad de los datos anotados por el explorador. Esto ha llevado a que una misma papila se considere patológica y poco después sea considerada normal por otro oftalmólogo. Esto nos lleva a que, a pesar de la alta predominancia de alteraciones patológicas, no podamos extraer conclusiones de estos resultados. Así aunque consideramos que presenta escasa utilidad para valorar la posible evolución de un glaucoma, sí se ha mostrado claramente útil para establecer una primera sospecha o síntoma de alarma. 16.- Estudio mediante O.C.T. del espesor de la CFNR y la excavación de la papila óptica: La OCT ha demostrado su eficacia diagnóstica en la patología glaucomatosa del adulto, e igualmente en el niño. Ha llegado a convertirse en una herramienta esencial en el examen de la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina, incluso como diagnóstico precoz, al ser capaz de detectar alteraciones estructurales que se manifiestan en la pérdida de espesor de la CFNR antes de incluso de la alteración estructural de la cabeza del nervio óptico y también antes de la aparición del déficit funcional detectable mediante la campimetría. Igualmente es una herramienta muy útil en el seguimiento 128 Siendo recientes los conocimientos sobre la normalidad de los campos visuales en el niño, no hemos encontrado referencias en la literatura que haga estudie a las características de los campos visuales en la HTO o en el glaucoma infantil. En el estudio realizado por Sebnem Hanioglu Kargi et al. sobre la agudeza visual en el glaucoma infantil publicado en 2006, en un estudio evolutivo sobre 126 pacientes con glaucoma infantil, sólo en 33 pacientes consiguieron realizar la prueba al menos en una ocasión y únicamente en 8 de ellos se pudieron evaluar los campos visuales de forma repetida y con resultados comparables a lo largo de su seguimiento. Con ello, se pudo relacionar su estabilidad con un control óptimo de la PIO, pero dado el escaso número de la muestra no se pudieron obtener conclusiones fiables. Sí encontraron en cambio, que los niños con edades a partir de los nueve u once años de edad que no presentan trastornos del desarrollo o del comportamiento, pueden cooperar aceptablemente en la realización de la prueba (14). En este estudio, al igual que en otros, estratificaron la gravedad de la afectación de los campos visuales según el protocolo modificado “Advanced Glaucoma Intervention Study” (107) realizado para obtener un método cuantitativo que asegure su fiabilidad en la evaluación del curso clínico de la enfermedad y la determinación de la gravedad de la afectación de los CV en el paciente adulto con glaucoma. Los defectos campimétricos del glaucoma en el adulto, descritos clásicamente por Kanski, J. en 1985 (108) pueden presentarse de forma resumida: Defectos iniciales: - Reducción concéntrica generalizada de todas las isópteras. - Escotomas del área de Bjerrum. - Agrandamiento de la mancha ciega. - Escotomas nasales paracentrales. - Cuña temporal. Defectos tardíos: - Escotomas arciformes de Seidel. - Defectos grandes. - Escotomas arciformes dobles o en anillos. - Islotes de visión. 129 Destaca de forma notable cómo los defectos campimétricos que se aprecian inicialmente en el paciente glaucomatoso, se asemejan a aquellos del paciente miope: - Una mayor mancha ciega. - Depresión generalizada y concéntrica de todas las isópteras, y aumento del diámetro horizontal de la mancha de Mariotte. - Escotomas arciformes iguales a los glaucomatosos. - Defectos o escotomas centrales. Escotomas en el área de Bjerrum. En el análisis de la muestra, deberemos tener en cuenta estas consideraciones, dada la alta incidencia de pacientes miopes presentes en la muestra, un 65’78 %. En la serie estudiada hemos encontrado un total de 68 ojos, es decir en un 79% de la muestra, a los que se ha realizado al menos una campimetría cuyo resultado ha sido considerado válido. Generalmente se han intentado realizar de rutina en la evaluación diagnóstica y el seguimiento a largo plazo. El resto de los pacientes, en la mayoría de los casos, aunque se ha realizado la prueba, esta no ha sido tenida en cuenta por su mala calidad por poca colaboración del paciente. De esta serie el 31’43% fue considerado normal, dudoso en el 5,57%, y en el 57’14% patológicos. De los considerados alterados, los principales hallazgos en orden de mayor a menor frecuencia han sido: - Déficit central o paracentral. - Disminución generalizada de la sensibilidad. - Escotomas arqueados. - Escotoma del área de Bjerrum. En los 23 pacientes que presentan alteración del CV, sólo el 30% son emétropes o hipermétropes. El 70 % restante son miopes, y en ellos no resulta posible determinar si el origen de los defectos es por causa de la HTO, la miopía, o se ve favorecida por solapamiento de ambas 130 patologías, lo cual parece lo más probable dada la predisposición del ojo miope al daño glaucomatoso La presencia solapada de miopía, hace que resulte imposible el origen de los déficits descritos, restando así utilidad a la prueba. Hallazgos recientes afirman que el déficit funcional, se ve precedido por el déficit estructural de la CFNR detectable mediante la realización de la OCT. Postulamos que ante la posibilidad de realizar una OCT fiable, esta será preferible, tanto para del diagnóstico como en el seguimiento evolutivo, quedando la campimetría con menor utilidad en estos pacientes. 131 CONCLUSIONES 1 – Hemos comprobado la existencia de niños en nuestra población, que sin presentar una sintomatología específica sufren una Hipertensión Ocular durante largos periodos de tiempo en su infancia que a veces se mantiene de forma indefinida. 2 – La P.I.O. se mide en pocas ocasiones en consulta de oftalmología para niños. Solo se determina en niños con alteraciones visuales cuando existen antecedentes de glaucoma en su familia, miopía progresiva, cefaleas, o excavación anormal de la papila óptica observada por oftalmoscopia. 3 – Los antecedentes familiares que con más frecuencia aparecen registrados, son el glaucoma con un 58 % (25 niños) y la miopía que se presenta como antecedente familiar en diez casos, es decir, en un 23 % del grupo estudiado. 4 – Los antecedentes patológicos que con más frecuencia se presentan en los niños con HTO son de vías respiratorias como rino-conjuntivitis alérgicas, hiperreactividad bronquial o asma. Parece estar asociado en estos casos al uso frecuente de corticoides. 5 – La situación refractiva más frecuente en el grupo de niños estudiados es la miopía con un 55 % sobre el total. Siendo el motivo más frecuente de acudir por primera vez al oftalmólogo la perdida de agudeza visual. 6 – Encontramos valores de espesor de córnea central media de 562 micras ± 41, similares a los de los adultos en conjunto, pero más altos en los niños más pequeños y va disminuyendo la paquimetría en los grupos de más edad. 7 – El diagnóstico de glaucoma primario crónico en el niño es difícil de hacer con seguridad pues la campimetría depende demasiado de la colaboración del paciente y sobre todo en miopes su valoración siempre es dudosa. 132 8 – La valoración de signos estructurales patológicos en la papila óptica con oftalmoscopia no son fiables y a veces contradictorios dependiendo del observador. Con O.C.T. el programa empleado no se muestra fiable aunque en algunos casos se repite los resultados con bastante exactitud. Esta técnica se muestra muy útil en niños y más con sistemas de OCT más avanzados. 9 – La edad en que se ha establecido la primera sospecha es de 11 años, pero la edad media en que se considera necesario establecer tratamiento hipotensor es algo mayor en este grupo de niños que viene a ser de 12 años. 10 – La PIO media con que se decide establecer tratamiento es de 22 mmHg, algo más elevada que la de la primera sospecha. 11 - La respuesta al tratamiento con colirios hipotensores en general es buena con una media de 4.7 mmHg de descenso, casi un 20% del valor de inicio, mostrándose ligeramente más eficaces los β-bloqueantes con un 19.8% frente a las prostaglandinas con un 17’ 7%. No se ha registrado ningún caso con efectos adversos importantes. 12 – Un alto porcentaje (61%) de los niños tratados necesitaron incrementar el tratamiento a dos o más principios activos, recurriéndose en estos casos a asociación de β-bloqueantes con prostaglandinas o IAC. 13 – Después de un largo seguimiento (11.6 años ) se comprueba que cerca la mitad de los niños tratados (46%) abandonaron el tratamiento tras comprobar que mantenían valores de PIO normales sin tratamiento, con una edad en torno a los 20 años de media. 133 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Lütjen-Drecoll E, Gabelt BT, Tian B, Kaufman PL. Outflow of aqueous humor. J Glaucoma 2001; 10: 542-544. 2- Wiederholt M, Thieme H, Stumpff F.The regulation of trabecular meshwork and ciliary muscle contractility. Prog Retin Eye Res 2000; 19: 271-295. 3- Llobet A, Gasull X, Gual A. Understanding trabecular meshwork physiology: a key to control intraocular pressure? News in Physiological Sciences, in press, 2003. 4- Gasull X, Ferrer E, Llobet A, Castellano A, Nicolas JM, Pales J, Gual A. Cell membrane stretch modulates the high-conductance Ca2+-activated K+ channel in bovine trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci; 2003; 44: 706-714. 5- Borras T. Gene expression in the trabecular meshwork and the influence of intraocular pressure. Prog Retin Eye Res 2003; 22: 435-463 6- Montero de Espinosa, I. Contrera Mazuelos, JM. Torralba Camacho, JP. González Agudo, M.. “Presión intraocular en la infancia. Su relación con la miopía”. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 1997;72:855-860. 7- Pensiero, Stefano, MD;Da Pozzo, Stefano, MD;Perissutti, Paolo,et al. Normal Intraocular Pressure in Children. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Mar/Apr 1992; 79-84. 8- Sihota, Ramanjit;Tuli, Deven;Dada, Tanuj;Gupta, Viney;Murli Manohar Sachdeva Distribution and Determinants of Intraocular Pressure in a Normal Pediatric Population. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus; Jan/Feb 2006; 43, 1. 9- Quigley HA, Hohmann RM, Addicks EM, Massof RW, Green W. Morphologic changes in the lamina cribrosa correlated with neural loss in open-angle glaucoma. American Journal of Ophthalmology 1983; 95(5):673– 91. 134 10- Vass, C; Hirn, C; Sycha, T; Medical interventions for primary open angle glaucoma and ocularhypertension. The Cochrane database of systematic reviews, 2007, Número 4. 11- Michael A. Kass, MD; Dale K. Et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: A Randomized Trial Determines That Topical Ocular Hypotensive Medication Delays or Prevents the Onset of Primary Open-Angle Glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120(6):701-713. doi:10.1001/archopht.120.6.701. 12- Miglior S, Pfeiffer N, Torri V, Zeyen T, Cunha-Vaz J, Adamsons IEuropean Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group, . Predictive factors for openangle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology. 2007 Jan; 114(1):3-9. Epub 2006 Oct 27. 13- Bueno-Gimeno, I. Gene-Sampedro, A. Morales Hernández, MC. España- Gregori, E. Influencia del error refractivo en la presión intraocular y en el espesor corneal central en una población de 6 a 17 años. Gaceta de optometría y óptica oftálmica 2013; nº 487. 14- Sebnem Hanioglu Kargi, MD et al, Visual Acuity in Children with glaucoma. Ophthalmology 2006; vol 113, 2:229-238. 15- Dipesh E. et al for the OPTIC Study Group. Study of Optimal Perimetric Testing In Children (OPTIC). Normative Visual Field Values in Children. Ophthalmology 2015. Volume 122, 8; 1711-1716. 16- Shiu-Chen Wu, MD; Samuel C.M. Huang, MD; Ching-Liang Kuo, MD; Ken-Kuo Lin, MD; Sue-Mei Lin, MPH. Reversal of optic disc cupping after trabeculotomy in primary congenital glaucoma. Can J Ophthalmol-2002. 37 (6). 17- Vincent P. DeLuis, M.D. Douglas R. Anderson, M.D.Primary Infantile Glaucoma (Congenital Glaucoma) Surv Ophthalmol 28 (1) July-August 1983. 18- Olga Álvarez Bulnes. “Descripción y análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas obtenidos mediante tomografía de coherencia óptica en pacientes sometidos a cirugía combinada de glaucoma”. Universidad Autónoma de Barcelona, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Barcelona 2010. 19- Manuela España Contreras, Ildefoso Fernández-Baca Casares. “OCT en las enfermedades retinianas y del nervio óptico”. Servicio Andaluz de Salud. ISBN: 978-84-96727-32-8. 2007. 135 20- Salchow DJ, Oleynikov YS, Chiang MF, Kennedy-Salchow SE, Lantong K, Tsai JC, et al. Retinal nerve fiber layer thickness in normal children measured with optical coherence tomography. Ophthalmology 2006; 113 (5): 786-91. 21- S. Nadeau, R. Coste, E. Cornand, D. Denis Mesure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétinienne péripapillaires par tomographie à cohérence optique chez les enfants hypertones et glaucomateux. Commnication de la Societé Française d’oftalmologie. Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalo-Universitaire Nord, Marseille. Disponible sur Internet le 20 mars 2010. 22- Juan P. Lopez, MD; Sharon F. Et al. Central Corneal Thickness in Children and Adolescents With Pediatric Glaucoma and Eye Disorders at Risk of Developing Glaucoma Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus 2011; 48,(2): 108-116. 23- Ehlers N, Sorensen T, Bramsen T, Poulsen EH. Central corneal thickness in newborns and children. Acta Ophthalmol (Copenh). 1976; 54:258-290. 24- Louis Tong, Seang-Mei Saw, Jyh-Kuen Siak. Corneal thickness determination and correlates in singaporean schoolchildren. IOVS (Invetigate Ophthalmology & Visual Science), november 2004, vol 45; 11: 4004-4009. 25- Kathryn M. Haider, MD; Casey Mickler, MD; Dana Oliver, MPH; Frank J. Moya, MD; Oscar A. Cruz, MD; Bradley V. Davitt, MD . Age and Racial Variation in Central Corneal. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008; 45: 227- 233. 26- Guigou, R. Coste, D. Denis. Pachymétrie centrale et comptage cellulaire endothélial dans le glaucome congénital. J. Fr. Ophtalmol., 2008; 31, 5, 509- 514. Communication de la SFO. 27- Kirwan C, O´Keefe M, Lanigan B. Corneal hysteresis and intraocular pressure measurement in children using the Reichert ocular response Analyzer. Am J Ophthalmol 2006; 142: 990-2. 28- Lu F, Xu S, Qu J, Shen M, Wang X, Fang H, Wang J. Central corneal thickness and corneal hysteresis during corneal swelling induced by contact lens wear with eye closure. Am J Ophthalmol 2007; 143: 616-22. 29- Menezo, J. L. y España, E. (2006). Técnicas exploratorias en oftalmología. Barcelona: Espaxs. 136 30- Inmaculada Bueno Gimeno, I.; Gene Sampedro, A.; Espana Gregori. Valores de normalidad en parámetros oculares en niños caucásicos españoles E.cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 13, no. 1 / enero-junio del 2015 / pp. 137- 152 / issn: 1692-8415-isbn-e: 2389-8801. 31- Carkeet A, Saw SM, et al. Repeatability of IOLMaster biometry in children. Optom Vis Sci. 2004 Nov;81(11):829-34. 32- Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, et al. The relatioship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106:2010- 2015. 33- Serrano Camacho, J.C. Fuentes, V. C. “Características clínicas de los pacientes con glaucoma pediátrico atendidos en la fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle”. Med UNAB 2008; 11, 2: 107-102. 34- Sampaolesi, R: Miopía y glaucoma. Glaucoma, Ed. Panamericana. 1990. 35- Detry-Morel M. Is myopia a risk factor for glaucoma? Société française du glaucome. Réunion du 8 mai 2010. 36- Perkins PS, Phelps CD. Open angle glaucoma, ocular hypertension, low tension glaucoma, and refraction. Arch. Ophthalmol. 1982; 100: 1464-7. 37- Cahane M, Bartov E. Axial length and scleral thickness effect on susceptibility to glaucomatous damage: a theorical model implementing Laplace’s law. Ophthalmic Res 1992; 24: 280-4. 15 38- Lotufo D, Ritch R, Szmyd L Jr, Burris JE. Juvenile glaucoma, race, and refraction. JAMA 1989; 261:249-52. 39- Chihara E, Liu X, Dong J, et al. Severe myopia as a risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica 1997;211:66-71. 40- Abadía MI, Hamdi M. Applanation ocular tension in myopia and emetropia. Br J Opthalmol 1970;54:122-5. 41- Allen D. Beck. Diagnosis and management of pediatric gaucoma. Ophthalmology Clinics of North America 2001; 3:1-16. 137 42- Benjumeda A. et al. Frecuencia relativa de glaucomas primarios acumulados en un servicio de especializado de glaicoma. Arch. Soc. Esp. Oftalmol 1978; 37 (10): 1125-34. 43- Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR. Levin AV. The epidemiology of pediatric glaucoma: the Toronto experience. J AAPOS 1999; 3:308-15. 44- Gilbert CE, Rahi JS, Quinn GE. Visual impairment and blindness in children. In: Johnson GJ, Minassian DC, Weale RA, West SK, eds. The Epidemiology of Eye Disease. 2nd ed. London: Edward Arnold Ltd.; 2003:260–286. 45- Shiose Y, Kitazawa Y, Tsukahara S, et al. Epidemiology of glaucoma in Japan: a nationwide glaucoma survey. Jpn J Ophthalmol 1991; 35:133-55. 46- Quigley HA. Reapraissal of the mecanisms of glaucomatous optic nerve damage. Eye 1987; 1:318-22. 47- Maria Papadopoulos, Noriko Cable, Jugnoo Rahi, Peng Tee Khaw,et al. The British Infantile and Childhood Glaucoma (BIG). Eye Study Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:4100–4106. 48- Derrick S Fung, M Allison Roensch, Karanjit S Kooner, H Dwight Cavanagh, Jess T Whitson. Epidemiology and characteristics of childhood glaucoma: results from the Dallas Glaucoma Registry. Clinical Ophthalmology 2013:7 1739–1746 49- Gemenetzi M, Yang Y, Lotery AJ. Current concepts on primary open-angle glaucoma genetics: a contribution to disease pathophysiology and future treatment. Eye (2012) 26, 355–369. 50- Fan BJ, Leung YF, Wang N, Lam SC, Liu Y, Tam OS et al. Genetic and environmental risk factors for primary open angle glaucoma. Chin Med J 2004; 117: 706–710. 51- Sheffield VC, Stone EM, Alward WL, Drack AV, Johnson AT, Streb LM et al. Genetic linkage of familial open angle glaucoma to chromosome 1q21-q31. Nat Genet 1993; 4: 47–50. 52- Stone EM, Fingert JH, Alward WL, Nguyen TD, Polansky JR, Sunden SL et al. Identification of a gene that causes primary open angle glaucoma. Science 1997; 275: 668–670.