nforme del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre el riesgo asociado a la presencia de níquel en alimentos para población sensibilizada a este metal

53 revista del comité científico nº 35 Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre el riesgo asociado a la presencia de níquel en alimentos para población sensibilizada a este metal Número de referencia: AESAN-2021-015 Informe aprobado por el Comité Científico en su sesión plenaria de 24 de noviembre de 2021 Grupo de trabajo María José González Muñoz (Coordinadora), Houda Berrada Ramdani, Álvaro Daschner*, Ángel Gil Izquierdo y Silvia Pichardo Sánchez Resumen El níquel (Ni) es un metal tóxico cuyo efecto más prevalente en la población general es la dermatitis alérgica de contacto. Existe la preocupación de que individuos sensibilizados al Ni puedan desarrollar reacciones cutáneas eccematosas tras la exposición dietética, dado que su fuente de exposición principal no ocupacional son los alimentos. Por tanto, se hace imprescindible la evaluación del riesgo asociado a la presencia de Ni en alimentos para esta población. Una vez analizada la problemática de la sensibilización al Ni y conocida la cinética y la toxicidad de este metal, se han estudiado las fuentes y causas de la presencia de Ni en los distintos alimentos y el aporte de los diferentes grupos de alimentos a la dieta total. Comité Científico Carlos Alonso Calleja Universidad de León Carlos M. Franco Abuín Universidade de Santiago de Compostela Sonia Marín Sillué Universitat de Lleida Magdalena Rafecas Martínez Universitat de Barcelona Houda Berrada Ramdani Universitat de València Ángel Gil Izquierdo Consejo Superior de Investigaciones Científicas Francisco J. Morales Navas Consejo Superior de Investigaciones Científicas María del Carmen Recio Iglesias Universitat de València Irene Bretón Lesmes Hospital Gregorio Marañón de Madrid María José González Muñoz Universidad de Alcalá de Henares Victoria Moreno Arribas Consejo Superior de Investigaciones Científicas Ana María Rivas Velasco Universidad de Granada Araceli Díaz Perales Universidad Politécnica de Madrid Isabel Hernando Hernando Universitat Politècnica de València Silvia Pichardo Sánchez Universidad de Sevilla Gloria Sánchez Moragas Consejo Superior de Investigaciones Científicas Pablo Fernández Escámez Universidad Politécnica de Cartagena Esther López García Universidad Autónoma de Madrid María del Puy Portillo Baquedano Universidad del País Vasco Antonio Valero Díaz Universidad de Córdoba Secretario técnico Vicente Calderón Pascual *Colaborador externo: Álvaro Daschner (Hospital de La Princesa de Madrid) revista del comité científico nº 35 54 Se concluye que una selección cuidadosa de alimentos con niveles de Ni relativamente bajos puede resultar en la reducción de la ingesta diaria total de Ni en la dieta, pudiendo ayudar en algunos casos a controlar la dermatitis sistémica de contacto en pacientes sensibilizados por Ni. Por tanto, se ofrece a los profesionales que lo consideren una propuesta de dieta para pacientes que presentan hipersensibilidad con afección sistémica al Ni mediante el seguimiento de una dieta baja en este metal, el no consumo de agua procedente del primer chorro en el grifo y la reducción del consumo de chocolate negro de elevada pureza. Palabras clave Níquel, alimentos, hipersensibilidad, dermatitis alérgica, dieta, dermatitis de contacto sistémica. Report of the Scientific Committee of the Spanish Agency for Food Safety and Nutrition (AESAN) on the risk associated with the presence of nickel in food for the population sensitised to this metal Abstract Nickel (Ni) is a toxic metal whose most prevalent effect in the general population is allergic contact dermatitis. There is concern that Ni-sensitised individuals may develop eczematous skin reactions after dietary exposure, as their main source of non-occupational exposure is food. Therefore, it is essential to assess the risk associated with the presence of Ni in food for this population. Once analysing the problem of sensitisation to Ni and knowing the kinetics and toxicity of this metal, the sources and causes of the presence of Ni in different foods and the contribution of the different food groups to the total diet have been studied. In conclusion, a careful selection of foods with relatively low Ni levels can result in a reduction of the total daily intake of Ni in the diet and may help in some cases to control systemic contact dermatitis in Ni-sensitised patients. Therefore, professionals who consider it are offered a diet proposal for patients who present hypersensitivity with systemic affection to Ni, by following a low Ni-diet, not consuming the first jet of water in the tap and reducing the consumption of black chocolate of high purity. Key words Nickel, food, hypersensitivity, allergic dermatitis, diet, systemic contact dermatitis. Cita sugerida Comité Científico AESAN. (Grupo de Trabajo) González, M.J., Berrada, H., Daschner, Á., Gil, Á. y Pichardo, S. Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre el riesgo asociado a la presencia de níquel en alimentos para población sensibilizada a este metal. Revista del Comité Científico, 2022, 35, pp: 53-90. 55 revista del comité científico nº 35 1. Introducción El níquel (Ni) forma parte de diferentes minerales de la corteza terrestre: calcopirita, pentlandita, garnierita, niccolita y millerita. La concentración media del Ni en el suelo varía entre 20 y 30 mg/kg, y puede llegar hasta los 10 000 mg/kg en cierto tipos de suelos. Por lo tanto, el Ni puede provenir del medio ambiente y ser transferido a través del suelo hacia la planta por absorción radicular o foliar, siendo una primera fuente de este elemento en alimentos vegetales y, de ahí, transferirse hacia toda la cadena alimentaria bien por consumo humano directo o bien indirecto a través de otros animales incluidos en dicha cadena (AFSSA, 2007). Además, hay que tener en cuenta que el Ni se encuentra incluido dentro de la lista de coadyuvantes tecnológicos para catalizar la hidrogenación de grasas y aceites alimentarios (con excepción de la mantequilla) con un contenido máximo de 0,2 mg de Ni/kg de producto final. Así, el procesado puede incluir Ni de manera externa autorizada sin que tenga, en principio, riesgos sanitarios para la población en general, salvo para los grupos de personas sensibles al Ni (ANSES, 2019). Por otra parte, el Ni puede estar presente en las conducciones de agua y otros fluidos de la industria alimentaria de forma pasiva por transferencia. Por lo tanto, la presencia de este elemento es bastante generalizada, y puede proceder de diferentes fuentes dentro de la dieta y, a pesar de que no es esencial para humanos, su ingesta varía entre 74 y 231 µg/día para los adultos. En 2015, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) publicó una opinión científica sobre Ni en alimentos y agua potable, y consideró la dermatitis de contacto sistémica provocada en humanos sensibles como el efecto crítico para la evaluación de los efectos agudos. Fijó un límite de confianza inferior del 95 % para una respuesta de referencia, con un riesgo adicional del 10 % (BMDL10) de 1,1 μg Ni/kg peso corporal (p.c.), y utilizó el enfoque del margen de exposición (MOE), señalando que un valor menor de 10 sería indicativo de baja preocupación en la salud. Los MOE calculados, tanto para la media como para el percentil 95 de los niveles de exposición aguda para todos los grupos de edad, fueron considerablemente inferiores a 10. La EFSA concluyó que, a pesar de esto, la exposición dietética aguda es de preocupación en individuos sensibilizados al Ni, ya que pueden desarrollar reacciones cutáneas eccematosas. En 2020, la EFSA publicó una actualización de la evaluación de riesgos de Ni en alimentos y agua de bebida en la que sigue considerando la dermatitis de contacto sistémica como el efecto crítico para la caracterización del riesgo de exposición oral aguda. Las dos opiniones de la EFSA (2015a, 2020) advierten que la exposición oral al Ni desencadena síntomas sistémicos en pacientes previamente sensibilizados. La exposición aguda oral puede causar reacciones cutáneas después de consumir alimentos con altos niveles de Ni, como cereales (arroz), leguminosas, cacao, té y vegetales de hoja verde. Por ello, en el presente informe se hace una revisión de la presencia de Ni en alimentos con el fin de valorar el riesgo para la población sensibilizada a este metal con diagnóstico de dermatitis de contacto sistémica. 2. Toxicocinética Los estudios farmacocinéticos en humanos indican que el Ni se absorbe por los pulmones, la piel y el tracto gastrointestinal. La absorción oral varía mucho en función de diferentes factores, siendo uno de los más importantes el estado de ayuno. revista del comité científico nº 35 56 La variabilidad del efecto tóxico de las especies de Ni radica, en parte en cómo diferentes formas de este metal son endocitadas por la célula, mientras que otras no lo son. Las especies solubles de Ni son expulsadas rápidamente por los tejidos, por lo que su capacidad para penetrar en las células por medio de los transportadores de metales divalentes es limitada; las evidencias sugieren que su vía de entrada es a través de los canales de calcio. El carbonilo de niquel, especie altamente tóxica, es soluble en lípidos lo que permite su paso a través de la membrana celular y que haya una absorción significativa por inhalación y por contacto con la piel. Por otro lado, existen especies escasamente solubles en medios acuosos, como el sulfuro de niquel (Ni3S2), que entran por la vía endocítica, y que son de las formas más tóxicas y cancerígenas. Otras especies, también escasamente solubles en medio acuoso, como la forma amorfa del NiS, no penetran en la célula y como tal, tienen poca o ninguna importancia toxicológica (Muñoz y Costa, 2012). Una vez ha penetrado en el organismo se distribuye bien en él, en gran parte unido a proteínas plasmáticas (Sarkar, 1984) (Sunderman et al., 1986). La carga corporal del Ni en un adulto de 70 kg de peso varía entre 0,5 y 10 mg (Olivares et al., 2015). Es importante destacar que el Ni es capaz de atravesar la barrera placentaria y llegar al feto, el cual es particularmente sensible al metal (Hou et al., 2011). Finalmente, el Ni absorbido se elimina por orina mientras que el no absorbido se excreta por heces (Sunderman et al., 1989) (Patriarca et al., 1997) (ATSDR, 2005), siendo la vida media de eliminación 28 ± 9 horas (Sunderman et al., 1989). También se ha detectado Ni en leche materna a concentraciones que fluctúan entre 0,79 y 43,9 μg/l. 3. Biodisponibilidad y bioaccesibilidad De acuerdo con la opinión de la EFSA la biodisponibilidad y bioaccesibilidad del Ni deben ser consideradas para realizar una correcta evaluación de la exposición a través de los alimentos (EFSA, 2015a). No obstante, en la gran mayoría de los artículos disponibles sobre el contenido de Ni en los alimentos no se tienen en cuenta ambos parámetros al evaluar la exposición, lo que tiene como consecuencia una sobreestimación de ésta (Babaahmadifooladi et al., 2020). Se entiende por bioaccesibilidad la fracción soluble del total del Ni que ha salido de la matriz del alimento y se encuentra en los fluidos digestivos en el momento de la digestión, lo que constituye la fracción máxima que puede ser absorbida (Junli et al., 2013). Depende en gran medida de la naturaleza del Ni, de forma que existe una gran variabilidad en la bioaccesibilidad del metal según el compuesto que forme (Dutton et al., 2021). Las formas más solubles son cloruro de niquel, acetato de niquel, fluoruro de niquel e hidroxicarbonato de niquel, con un porcentaje de bioaccesibilidad de 82-91 %. El Ni metálico, el óxido de niquel (II) y las aleaciones de niquel tienen bioaccesibilidades muy bajas 0,09-23,6 %, 0,03-0,3 % y 0,008-2,8 %, respectivamente (Henderson et al., 2012) (Heim et al., 2020). Respecto a la influencia del alimento en la absorción del Ni, se ha observado en general mayor bioaccesibilidad en alimentos de origen animal (83,11 % en mejillones, seguida de 59,93 % en peces y cefalópodos) (Gedik, 2018) (Gu et al., 2018), siendo más bajas en ciertos alimentos vegetales (<LOD para Sarcocornia ambigua y 27-40 % para Ipomoea aquatica) (Lam y Lai, 2018). Para el resto de los vegetales, al igual que los cereales, la biodisponibilidad osciló entre 30-60 % aproximadamente (Junli et al., 2013) (Liu et al., 2017). No obstante, recientemente se han reportado bioaccesibilidades muy 57 revista del comité científico nº 35 altas para cereales a base de trigo (99,6 %) (Babaahmadifooladi et al., 2021). Una vez la fracción está bioaccesible en el tracto gastrointestinal, ésta debe absorberse. De esta forma, definimos la biodisponibilidad como la fracción de Ni que pasa a través del epitelio intestinal a la sangre (Wei et al., 2012). Los primeros estudios refirieron valores de biodisponibilidad del Ni, tras el consumo de agua, de 25 % y de 1 % cuando se consume junto al alimento (Sunderman, 1989). Posteriormente, se puso de manifiesto la importancia del ayuno en la biodisponibilidad del Ni, siendo de 1-5 % en exposición con comida y del 12-27 % en condiciones de ayuno (Nielsen et al., 1999). Datos similares se han encontrado tras el consumo de agua con un 30 % de biodisponibilidad (ECB, 2008) y en alimentos procesados y comida rápida de 4,5-7,8 % (Cabrera-Vique et al., 2011). La presencia de otros elementos esenciales (como zinc o cobre) disminuye significativamente la biodisponibilidad de Ni (Cempel y Janicka, 2002). Así, se ha comprobado que el bajo contenido de hierro en el arroz incrementa la biodisponiblidad del Ni contenido en este cereal (Li et al., 2020). 4. Efectos para la salud El Ni no es esencial para los humanos a pesar de que juega un papel esencial en el metabolismo de la metionina en otras especies animales (OMS, 2005). Los efectos tóxicos del Ni en el organismo dependen de múltiples factores tales como la especie química, la forma física, la concentración o la fuente de exposición (Ahmad y Ashraf, 2011) (Schaumlöffel, 2012). 4.1 Toxicidad La intoxicación aguda por Ni es excepcional en los seres humanos. En los pocos casos publicados, las dosis ingeridas asociadas a efectos tóxicos fueron muy elevadas, superiores a 7 mg/kg p.c. (Sunderman, 1989). Algunos estudios en humanos y animales sugieren que la exposición crónica a sales solubles del Ni conduce a la aparición de efectos sistémicos sobre los riñones, mortalidad neonatal y efectos sobre el sistema inmunológico. El riñón es el principal órgano diana en ambas exposiciones. Cabe destacar la ausencia de estudios en humanos con respecto a los efectos crónicos del Ni administrado vía oral en la reproducción y en desarrollo (OMS, 1996) (ATSDR, 1999). La exposición crónica puede ser responsable de una variedad de efectos adversos sobre la salud de los seres humanos, como la fibrosis pulmonar, las enfermedades renales y cardiovasculares y el cáncer del tracto respiratorio (Das et al., 2018) (Genchi et al., 2020) (Guo et al., 2020). Varios estudios subrayan la genotoxicidad del Ni (Costa et al., 2002) (Chen et al., 2003). Los mecanismos de esta genotoxicidad son múltiples: • Roturas del ADN monocatenario y bicatenario para concentraciones de 0,1-10 µM con activación de la polimerasa Poly ADP-ribosa que normalmente se induce en presencia de lesiones de ADN (Lei et al., 2001). • Producción de especies reactivas de oxígeno como el radical hidroxilo (Costa et al., 2002) (Chen et al., 2003). • Inhibición (a concentraciones no citotóxicas de Ni 2+) de procesos de reparación de daños en el ADN causados por rayos UV y B (a) P, entre otros (Wozniak y Blasiak, 2004) (Hu et al., 2004). revista del comité científico nº 35 58 Según el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC), el Ni y los compuestos de Ni se clasificaron como carcinogénicos para los seres humanos después de la inhalación y pueden originar cánceres de pulmón, cavidad nasal y senos paranasales, incluyéndose en el grupo 1 “cancerígeno potencial para los seres humanos” (IARC, 1990). Fuera de un contexto ocupacional, la principal fuente de exposición de los seres humanos es la comida y, en menor medida, el agua potable. Hasta el momento, existen pocos estudios experimentales disponibles para juzgar la carcinogenicidad del Ni por vía oral (Haber et al., 2000) (OMS, 2005). Sin embargo, el efecto más prevalente en la población general es la dermatitis alérgica de contacto. 4.2 Valores de referencia toxicológicos Según el dictamen de 25 de enero de 2005 de la EFSA, la falta de datos adecuados no permite establecer un límite seguro para la ingesta dietética de Ni, si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece una Ingesta Diaria Tolerable (IDT) de 0,022 mg/kg p.c./día en el año 2005, a partir de un estudio de dos generaciones de ratas realizado por Springborn Laboratorios, Inc. (SLI, 2000). Asimismo, se propone un nivel sin efecto adverso observable (NOAEL) de 2,2 mg/kg p.c./día de Ni para todos los efectos críticos estudiados. Se aplica un factor de seguridad de 100 (para variaciones entre especies e intraespecies). La EFSA estableció, en su opinión científica sobre el Ni en agua y alimentos, valores de referencia tanto para riesgo agudo como para crónico, con un valor de referencia BMDL10 igual a 1,1 μg/kg p.c./día y una IDT de 2,8 μg/kg p.c., estableciendo un MOE para efectos agudos de 1 y de 10 para los crónicos (EFSA, 2020). La OMS enfatiza, sin embargo, que este valor de referencia toxicológico no es suficiente para proteger las personas sensibilizadas al Ni y para quienes la exposición oral al Ni puede inducir eccema. Por lo tanto, basado en el estudio de Nielsen et al. (1999), que muestra un efecto (eccema) en personas sensibilizadas al Ni y que reciben con el estómago vacío (12 horas antes de la ingestión y 4 horas después) una dosis única de 12 µg/kg p.c. a través de agua de bebida, la OMS retiene una IDT de 12 µg/kg p.c./día sin aplicar un factor de seguridad al considerar que este estudio se realiza en personas en ayunas sensibilizadas al Ni y, por tanto, en condiciones muy desfavorables. De acuerdo con la OMS (2008), este es el peor de los casos, ya que la absorción de Ni de los alimentos es casi de 10 a 40 veces menor que la absorción del agua ingerida en ayunas (EFSA, 2015a). La OMS informa que el valor encontrado se acerca a la dosis presentada en la publicación de Hindsén et al. (2001) de 17 µg/kg p.c. 5. La problemática de la sensibilización al níquel El Ni pertenece a una de muchas sustancias moleculares capaces de sensibilizar la piel haciendo el papel de alérgeno de contacto. Por su reducido tamaño estos alérgenos son capaces de penetrar la barrera cutánea y en determinadas situaciones predomina la respuesta inmunitaria efectora (reacción de hipersensibilidad celular, tipo IV) sobre la supresora produciendo dermatitis de contacto en áreas afectadas. Es importante destacar que no se ha podido establecer la posibilidad de sensibilización vía oral, pero sí se han descrito varios cuadros de dermatitis de contacto sistémica 59 revista del comité científico nº 35 que sí son inducibles a través de la vía oral. Las agencias de seguridad alimentaria tienen un interés especial a la sensibilización al Ni. Esto viene dado, porque en la evaluación de riesgo relacionado con la presencia de Ni en el agua potable o los alimentos se selecciona la dermatitis de contacto sistémica por Ni inducida en humanos sensibilizados tras la exposición oral como el efecto crítico indicado para la evaluación de los efectos agudos del Ni (EFSA, 2015a, 2020). Se ha dado diferentes nombres a los varios cuadros sistémicos que se han atribuido a la exposición oral al Ni. 5.1 Dermatitis de contacto sistémica La dermatitis de contacto sistémica (DCS) es el cuadro clínico más aceptado. Generalmente, se trata de brotes de dermatitis que se asocian a la exposición oral al Ni. Existen diferentes presentaciones, siendo la más frecuente y típica el eccema/dermatitis de extensión variable con lesiones eritematosas, vesiculares y posteriormente descamativas. Otros cuadros diferenciados afectan a las manos (en algunos casos: eccema dishidrótico), la erupción maculopapular generalizada, la dermatitis aislada de flexuras, y el síndrome de baboon, que se manifiesta como una erupción de color rosado a violeta en zonas de glúteos, genitales y cara interna de muslos (ocasionalmente en axilas). Si en una provocación diagnóstica (con Ni) el brote afecta a la zona, en la que en el estudio previo con pruebas epicutáneas había dado positivo, se considera esta reacción la más específica, siendo además la más aceptada en la comunidad científica, mientras que también suele afectar a localizaciones previas de eccema (flare-up) como en el caso del eccema vesicular de las manos (Hindsén et al., 2001). En otro estudio se describen el prurito crónico, la urticaria vasculitis-like, flexural dermatitis, las erupciones papuloeritematosas, la urticaria crónica, el síndrome de baboon, etc. como variantes dentro del espectro de la DCS inducida por exposición al Ni, resultando en una mejoría de dichas lesiones tras la administración de una dieta baja en Ni (Antico y Soana, 2015). Es necesario referir que en nuestro entorno el diagnóstico de DCS (por sensibilización al Ni) es extremadamente raro en la práctica clínica habitual (alergología/dermatología), en parte a razón de las controversias existentes en cuanto a metodología diagnóstica y atribución de causalidad. 5.2 Síndrome de alergia sistémica El síndrome de alergia sistémica al Ni (SASN) se describe como una entidad alternativa a la dermatitis de contacto sistémica, y se ha propuesto para aquellos pacientes que presenten síntomas que no pertenecen a los cuadros típicos de DCS. Se refiere a síntomas cutáneos diferentes a la dermatitis y que comprenden la urticaria, el prurito (picor), el angioedema, pero también pustulosis atípicas, pero sobre todo a aquellos síntomas extra-cutáneos que afectan a otros sistemas, tal como síntomas digestivos, pulmonares o neurológicos (Braga et al., 2013). Algunos autores refieren que, de estos pacientes con hipersensibilidad al Ni, hasta un 20 % también presentan síntomas sistémicos como urticaria, angioedema, tos, cefalea o síntomas gastro-intestinales (Braga et al., 2013). Esta entidad nosológica es aún más controvertida que la DCS por Ni y requiere estudios y postulados que expliquen o hipoteticen mecanismos patogenéticos e inmunológicos diferentes a la dermatitis de contacto, en la que (al menos en la aparición de lesiones por contacto directo) el mecanismo de revista del comité científico nº 35 60 hipersensibilidad retardada tipo IV está bien documentado. Por otro lado, también se ha asociado en pacientes con hipersensibilidad al Ni una incidencia elevada de herpes labial recurrente, infecciones del tracto urinario, candidiasis genital y otros (EFSA, 2015a). 5.3 Mucositis de contacto alérgica La mucosistis de contacto alérgica se ha propuesto como entidad diferenciada, en la que una prueba en parche en la mucosa oral sería capaz de demostrar una sensibilización al Ni, pretendiendo demostrar el novedoso método como una herramienta para demostrar la asociación de sensibilización al Ni y la aparición de síntomas intestinales (Picarelli et al., 2011). Si estudios independientes fueran capaces de reproducir estos resultados, podría dar luz a muchos estudios epidemiológicos que asocian diversos síntomas digestivos con la sensibilización al Ni y, en caso de confirmación, repercutir en consejos dietéticos útiles. Así, se ha propuesto aisladamente ya la asociación de exposición al Ni y el reflujo gastro-esofágico, llegando a doblar la prevalencia de sensibilización en este grupo de pacientes frente a los no sensibilizados (Stanghellini et al., 2016) (Aslan et al., 2017), el síndrome de intestino irritable (Rizzi et al., 2017) o la reaparición síntomas digestivos en paciente celíacos bajo dieta correcta sin gluten (Borghini et al., 2020). De hecho, los síntomas gastro-intestinales crónicos son muy frecuentes a nivel poblacional y sería interesante disponer de más evidencia sobre la posibilidad de que los niveles de Ni en aporte oral puedan tener un papel causante en los mismos. Se ha propuesto el SASN, que incluiría a los síntomas gastro-intestinales como condición alérgica emergente (Lombardi et al., 2020). 5.4 Diagnóstico En la práctica clínica el diagnóstico de dermatitis de contacto puede, en ocasiones, ser sospechado por la localización de las lesiones eccematosas y los posibles agentes desencadenantes o causantes. Así, la dermatitis de contacto por sensibilización al Ni, siendo relativamente frecuente a nivel poblacional, también tiene sus manifestaciones locales típicas y frecuentemente asociadas al uso de bisutería o de prendas con metales. El diagnóstico definitivo se establece mediante pruebas epicutáneas en parche, en las que se aplica una cantidad y concentración determinada a la superficie de la piel durante 24 a 48 horas y se realiza la lectura a las 72 a 96 horas, apareciendo típicamente lesiones muy localizadas en la zona de aplicación del alérgeno. La dermatitis de contacto por Ni, que se diagnostica a través de la realización de pruebas epicutáneas con sulfato de Ni, afecta a hasta un 10 a 20 % de la población mundial (Braga et al., 2013). La sospecha clínica del SASN (lo que vale también para la DCS) se define por una prueba epicutánea positiva y la mejora clínica tras 1 mes de una dieta baja en contenido de Ni. Para la confirmación diagnóstica se propone (en estos pacientes que siguen un régimen bajo en contenido de Ni) la provocación oral con sulfato de niquel en capsulas (Ricciardi et al., 2014). Este autor describe este cuadro en un 6,4 % de pacientes atendidos en una unidad de alergia en Italia. Así el SASN puede manifestarse como cuadros recurrentes que se atribuyen a elevados niveles de Ni en la dieta o un cuadro crónico que mejora tras una dieta. En ambos casos la provocación con Ni desencadena o reagudiza los síntomas previos. Los síntomas gastrointesinales y neurológicos son los más frecuentes 61 revista del comité científico nº 35 atribuidos tras exposición aguda al Ni (EFSA, 2015a). Existen algunas controversias relacionadas con los diagnósticos de DCS, pero sobre todo del SASN. Es difícil establecer una causalidad de procesos crónicos con la exposición natural (como es el caso de los alimentos) a múltiples agentes si no existen pruebas fehacientes que en el caso de agentes alimentarios son: 1) la desaparición de los síntomas tras evitación del agente causante o sospechado, y 2) la reaparición tras reintroducción o provocación y deseable también una propuesta de explicación mecanística. Esto produce, sin embargo, varios problemas. Las controversias se manifiestan incluso en dos sucesivas opiniones de la EFSA publicadas en los últimos años sobre el riesgo para la salud pública de la presencia de Ni en alimentos y agua potable, el último considerándose una actualización (EFSA, 2015a, 2020). En cuanto a la DCS, este último documento de la EFSA (2020) pone de manifiesto incertidumbres de información que surgen en relación a la aparición de reacciones adversas tras ingesta de Ni en humanos. La evaluación en el primer informe se basa en tres estudios individuales con un número limitado de individuos sensibilizados al Ni. En la actualización se critica la ausencia de información del grado de sensibilización en estos individuos. Además, se expresaron los resultados de distinta forma y por lo que los estudios no son comparables entre sí. Las controversias relacionadas con los cuadros de DCS y SASN surgen también en los métodos diagnósticos. La sensibilización específica demostrada mediante pruebas epicutáneas sólo demuestra la misma y no define por sí mismo los síntomas o el cuadro. Por ello, los siguientes pasos son los de evitación y posterior re-exposición. Sin embargo, la aplicación diagnóstica de una dieta baja en Ni siempre incluye automáticamente la reducción de otros factores alimenticios. Una estimación diferente del contenido de Ni en los alimentos tiene influencia sobre la prescripción de la dieta baja en Ni (Antico y Soana, 2015). En cuanto al método común en los estudios se critica que los individuos antes de las pruebas de provocación son puestos en ayuno, lo que aumenta considerablemente la absorción de Ni. No obstante, el panel de la opinión actualizada sigue manteniendo la opinión de la DCS de que es el efecto crítico para la caracterización de riesgo de la exposición aguda al Ni. La recomendación final incluye la realización de nuevos estudios que incluyan un número elevado de individuos sensibilizados al Ni como base de una evaluación de riesgo más precisa de reacciones cutáneas sistémicas al Ni a través de la alimentación y del agua potable (EFSA, 2020). Por otro lado, la re-exposición con provocación ha sido criticada, porque en la mayoría de los estudios se usan dosis de Ni altas desde un punto de vista fisiológico (Gawkrodger et al., 1986) (Jensen et al., 2006). Por otro lado, se ha podido establecer frecuentemente una tendencia a la asociación de severidad de reacción tras exposición con el incremento de dosis de Ni en pacientes sensibilizados (Jensen et al., 2006). 6. Níquel en los alimentos El Ni es oligoelemento omnipresente en la biosfera al ser un componente generalizado de la corteza terrestre (0,008 %) (Dara, 2006a). Este metal puede alcanzar el medio ambiente a partir de una gran variedad de fuentes, tanto revista del comité científico nº 35 68 Tabla 4. Contenido de níquel informado para agua y bebidas (con tipo de producto, tamaño de muestra y origen) Categoría Tipo Tamaño de la muestra Origen Contenido de Ni en agua (µg/l) y bebidas (µg/kg) Referencia Bebidas Bebidas no alcohólicas N= 26 Francia 27-457 (Noël et al., 2012) N= 35 - Mediab: 37-41 (LB-UBc)(EFSA, 2015a) Bebidas alcohólicas N= 10 Francia 25-271 (Noël et al., 2012) N= 110 - Mediab: 2-16 (LB- UBc)(EFSA, 2015a) N= 30 Brasil Mediad: 160 (Gama et al., 2017) aExpresado como mediana. bSe refiere a los valores de ocurrencia utilizados para la evaluación de la exposición al Ni a través del consumo de bebidas. cLB= escenario de límite inferior en el que los resultados por debajo del LOD/LOQ se sustituyeron por cero, UB= escenario de límite superior en el que los resultados por debajo del LOD se reemplazaron con el valor informado como LOD y los inferiores a LOQ se sustituyeron por el valor del LOQ. dSolo obtenido para las cervezas. 6.1 Pescados y mariscos Las principales fuentes de contaminación del Ni en los sistemas acuáticos son: • Efluentes de aguas residuales domésticas. • Las fundiciones de metales no ferrosos (Cempel y Nikel, 2006). • Procesos industriales (por ejemplo, uso de tintes). • La lluvia, los ciclos biológicos, la erosión de las rocas y el suelo (Sadeghi et al., 2011). • Residuos de refinería. • Desechos de los buques y las pinturas anticorrosivas de los barcos (Dhaneesh et al., 2012). • Residuos procedentes de la agricultura (por ejemplo, plaguicidas y fertilizantes) (Maceda-Veiga et al., 2012). • Los plásticos: actúan como vector para transportar oligoelementos a los organismos acuáticos, incluido el Ni del medio acuático (Bradney et al., 2019). • La escorrentía superficial, la deposición del aire y la liberación de aguas residuales municipales e industriales (aguas superficiales). En condiciones anaeróbicas, típicas de aguas profundas, el Ni se puede segregar del medio ambiente como sulfuro insoluble. Aunque en las aguas superficiales el Ni total puede estar presente en niveles superiores a unos pocos μg/l, en general el elemento se detecta en concentraciones medias del orden de 3 μg/l o inferiores, estando los ríos más contaminados que los lagos y el agua de mar (EFSA, 2020). 69 revista del comité científico nº 35 Es importante tener en cuenta que, a menudo no es fácil evaluar el efecto de las actividades humanas en la contaminación de los mariscos con oligoelementos (Bouchoucha et al., 2013). Si no existe contaminación, los niveles normales de Ni encontrados en pescados oscilan entre 0,2-2 μg/g referido a materia seca. Lógicamente, estos valores son significativamente superiores en caso de las zonas contaminadas. Los pescados azules acumulan mayor cantidad de Ni respecto a los pescados blancos o semigrasos. Dentro de los mariscos, se han determinado niveles elevadas de Ni en ostras, almejas o mejillón (Demirezen y Uruç, 2006) (Mutlu et al., 2011). También las algas acumulan cantidades que exceden hasta 10 veces los niveles normales, mostrando un factor de acumulación de incluso x 200 (Sadeghi et al., 2011) (Dhaneesh et al., 2012). Es importante conocer la influencia de los tratamientos tecnológicos y culinarios puede ejercer sobre la concentración final de Ni en los alimentos. En este sentido, Kalogeropoulos et al. (2012) estudiaron los efectos de tres tratamientos térmicos diferentes como la fritura, la cocción y la parrilla. Estos autores observaron un incremento de los niveles de elementos traza en todos los pescados debido a la pérdida de agua. Los pescados fritos fueron los más afectados, si bien los niveles de Ni contenidos no fueron preocupantes desde un punto de vista sanitario. Además, hay que tener en cuenta que el Ni se encuentra incluido dentro de la lista de coadyuvantes tecnológicos para catalizar la hidrogenación de grasas y aceites alimentarios (con excepción de la mantequilla) con un contenido máximo de 0,2 mg de Ni/kg de producto final (ANSES, 2019). 6.2 Carnes y productos de carne Los niveles de oligoelementos y su distribución en los tejidos animales dependen de fundamentalmente de la especie animal (Uluozlu et al., 2009) (Abduljaleel et al., 2012). Dado que las carnes de ave y de corral son las más consumidas, también han sido las más estudiadas (Uluozlu et al., 2009) (Noël et al., 2012). Se ha observado que los niveles de Ni en estas carnes están influenciados por distintos factores como el régimen alimentario, el crecimiento, la muda y la reproducción, siendo la pechuga la que presenta niveles más bajos (Nisianakis et al., 2009) (Abduljaleel et al., 2012). 6.3 Huevos Los huevos de las diferentes especies aviares presentan distintos niveles de minerales, incluido el Ni, dependiendo de su dieta, su origen geográfico y su capacidad para comer y digerir el suelo. Asimismo, la concentración de Ni en la yema es ligeramente superior a la de la clara. En cualquier caso, los bajos valores encontrados no suponen un peligro para la población (Nisianakis et al., 2009). 6.4 Lácteos El elevado consumo de productos lácteos por parte de algunos subgrupos de población (jóvenes y niños pequeños) otorgan a la leche y los productos lácteos un papel destacado en el aporte de Ni a través de la dieta (EFSA, 2015a), dado que la concentración media de Ni en 631 muestras de leche revista del comité científico nº 35 70 fue de 0,071 µg/g. Factores como la dieta del ganado, la variación genética entre las razas de ganado, el herbicida utilizado en el área de pastoreo, el origen geográfico del ganado y la estacionalidad, contribuyen al contenido de oligoelementos de la leche del ganado (Pechová et al., 2008). El queso presenta niveles significativamente superiores a los de la leche (0,112-0,400 mg/kg referido a peso fresco vs 0,027-0,086 mg/kg). Diversas causas pueden explicar este hecho: la pérdida de agua durante la fabricación, posibles cesiones a partir de la maquinaria (Noël et al., 2012), o a la absorción de Ni de las caseínas y las grasas en la etapa de floculación del proceso de elaboración del queso, u otro tipo de contaminación (Ziarati et al., 2018). 6.5 Miel y cera de abejas Bommuraj et al. (2019) observaron que los niveles de oligoelementos en la miel eran muy inferiores a los de la cera de abejas. 6.6 Otros productos El procesamiento de los alimentos afecta considerablemente al contenido final de Ni (Cabrera-Vique et al., 2011). Algunos ingredientes adicionales pueden reducir el contenido de Ni de la comida lista para comer, mediante la dilución del contenido inicial de Ni. Si bien, Noël et al. (2012) indican que las salsas y especias pueden ser fuente importante de este elemento en la dieta. Estos autores, que determinaron el contenido en Ni de una gran variedad de productos alimentarios, mostraron que los platos cocinados presentaban un nivel intermedio de contaminación de Ni. 6.7 Productos alimenticios de origen vegetal Los alimentos de origen vegetal constituyen la principal fuente del Ni dietético (Noël et al., 2012). Las plantas absorben los metales a través del suelo y, por tanto, la naturaleza física de éste y la capacidad de absorción de cada especie determinaran los niveles finales. Asimismo, el riego con aguas residuales y efluentes industriales incrementarán los mismos (Lemos et al., 2007) (Li et al., 2012) (Amin et al., 2013). La contaminación derivada de industrias como la electrónica, metalúrgica y minera, próximas a los cultivos elevarán los niveles (Li et al., 2012). En el caso de las hojas de té se ha observado que su contenido final de Ni está influenciado por las condiciones ambientales durante el crecimiento: relación Ni total/biodisponible en el suelo, uso de fertilizantes o uso de agentes fitosanitarios que contienen Ni (Ščančar et al., 2013). Asimismo, la composición del suelo, la presencia de contaminantes ambientales durante el proceso de extracción/empaque, etc. (Zhu et al., 2011) determinan el contenido de oligoelementos en los aceites comestibles. A parte de la fuente antropogénica, el contenido de Ni en algunas especies como las leguminosas procede de procesos naturales, ya que este metal es esencial para el funcionamiento de las enzimas vegetales como la ureasa y la hidrogenasa, implicadas en el metabolismo del nitrógeno (Lavres et al., 2016). Dentro de los cereales, el arroz suele presentar cantidades elevadas (2.34 ± 0.27 μg Ni/g) al estar en contacto directo con el agua, especialmente si ésta se encuentra contaminada (Li et al., 2012) 71 revista del comité científico nº 35 (Rahman et al., 2018). El proceso de molturación del grano podría contribuir también a la contaminación por la migración del metal a partir de la maquinaria. Cabrera et al. (2003) encuentran valores de Ni en legumbres y frutos secos producidos en España del orden de 0,02-0,35 y 0,10-0,64 μg/g, respectivamente. Los productos alimenticios a base de vegetales (chocolate, soja, nueces, avena, repollo, té de espinacas y café) presentan también niveles elevados de Ni. Zhang et al. (2019) advierten del elevado contenido en Ni de los hongos silvestre del género Boletus, consumido mucho a nivel mundial. Como conclusión, algunos cultivos contienen concentraciones elevadas de Ni de forma natural, ya que el Ni es esencial en las enzimas implicadas en el metabolismo del nitrógeno. Sin embargo, las actividades antropogénicas también pueden tener un impacto drástico en las concentraciones finales de oligoelementos (incluido el Ni) en los alimentos de origen vegetal. 6.8 Chocolate Tras el informe de la EFSA (2015a) en el que se determinó que el grupo de alimentos de dulces y golosinas suponía la mayor exposición en varios grupos de población, y que este hecho se debía al aporte principal de los productos de cacao y chocolate, se planteó un estudio prospectivo centrado en este tipo de productos de cacao y chocolate. Las principales conclusiones a las que se llegaron fueron que el chocolate negro o puro contribuye en mayor medida al contenido de Ni y, por tanto, a su exposición, existiendo una correlación entre la cantidad de cacao del producto y la cantidad de Ni que presenta el producto (EFSA, 2015b). Los elevados niveles de Ni en productos finales de cacao pueden ser atribuidos a la presencia natural ambiental en los suelos de cultivo del cacao, así como al uso de plaguicidas y a las posibles migraciones desde los materiales empleados en los procesos de obtención (Ščančar et al., 2013). Dado que el Ni actualmente no tiene un límite máximo en alimentos en el Reglamento (CE) Nº 1881/2006 (UE, 2006), los productos muestreados respetaban la legislación alimentaria en vigor. Asimismo, y de acuerdo con el estudio de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), ENALIA (Encuesta Nacional de Alimentación en la población Infantil y Adolescente) y ENALIA2 (Encuesta Nacional de Alimentación en población adulta, mayores y embarazadas), se pueden identificar las poblaciones (solo consumidores) que cuentan con un mayor consumo medio y extremo de chocolate negro y productos derivados por franjas de edad. No obstante, ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) muestra su preocupación referente a la exposición de Ni en niños de 1 a 3 años en el que el chocolate aparece como el mayor contribuidor de este elemento y recomienda hacer estudios de exposición aguda en este segmento de población para prevenir en riesgo sensibilización precoz al Ni (ANSES, 2016). Según la exposición estimada, considerando una concentración y consumo medios de Ni en chocolate (50 g/día y 3,89 mg/kg) puede descartarse cualquier riesgo para los consumidores, aunque para aquellos consumidores que presenten hipersensibilidad al Ni se recomienda reducir el consumo de chocolate negro de elevada pureza. Finalmente, y dado que la concentración de Ni depende en gran medida de la fijación de este por revista del comité científico nº 35 72 la planta (hojas y/o fruto), sería necesaria la aplicación de buenas prácticas agrícolas tanto en el cultivo (tipo de suelo, contaminación ambiental, uso de abonos y plaguicidas) como buenas prácticas de fabricación en la producción de chocolate (materiales destinados al contacto con los alimentos) para evitar altas concentraciones en este metal (EFSA, 2015b). 6.9 Aguas y bebidas El Ni se encuentra presente en el agua bajo la forma de sales solubles: cloruros, nitratos, sulfatos y en menor medida, carbonatos (NiCO3) e hidróxidos (Ni(OH)2) (AFSSA, 2007). Son diversos los factores que afectan al contenido de Ni en las aguas potables: el origen del agua, las tuberías/materiales del grifo y el tiempo de estancamiento (EFSA, 2015a). El Ni pasa a las aguas superficiales desde los lechos rocosos degradados y por precipitación en el suelo (OMS/IPCS, 1991). Además, la actividad minera, la corrosión y el material de las tuberías, el pH, la presencia de cloruro y sulfatos, la temperatura y el tiempo de residencia del agua en las tuberías de distribución de agua (Tuzen et al., 2009) (Karim, 2011) determinan los niveles de metales en el agua potable (Khan et al., 2019). La concentración de Ni en el agua dulce no contaminada en Europa, según Barceloux (1999), es de 0,3 µg/l. Nakaona et al. (2019) encontraron que el agua potable obtenida de los pozos está altamente contaminada. Este hecho es especialmente preocupante en países pobres y en vías de desarrollo como Pakistán y Zambia que utilizan estas aguas para beber, lo que hace necesario una regulación más estricta. Según la EFSA, los sedimentos constituyen un depósito muy importante de Ni en el agua, de forma que las concentraciones de este metal en ambas matrices son similares. Los niveles medios de Ni en el agua potable calculados por EFSA en 2020 fueron dos veces más altos que los informados en la evaluación anterior (EFSA, 2015a), hecho que se atribuye a cambios en el límite de detección de la técnica de determinación. En la Directiva 98/83/EC del Consejo Europeo y en la Directiva 2003/40/EC de la Comisión Europea (UE, 1998, 2003), el nivel máximo de Ni en el agua potable se estableció en 20 μg/l en la Unión Europea. El nivel informado de Ni en el agua potable de los países europeos, de 2 a 13 μg/l (IARC, 1990) (OMS, 2000), por lo que se encuentra por debajo de este límite. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008) asignó un nivel máximo de 70 μg/l de Ni en el agua potable en sus pautas. Hay métodos para la disminución del contenido de Ni en el agua como la descarbonatación (la coprecipitación del hidróxido de Ni necesita un pH mayor o igual a 9) y la adsorción selectiva utilizando arena recubierta de oxihidróxido de hierro o dióxido de manganeso; el pH del agua debe ser superior a 7. No obstante, cada uno de los métodos deben ser estudiados caso por caso para asegurar que están autorizados (AFSSA, 2007). La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) estableció un nivel máximo 100 μg/l para el Ni presente en el agua potable, estimándose una concentración de Ni <20 μg/l (N= 2503) (IARC, 1990). Dado que algunas personas son particularmente sensibles al Ni y que la ingestión de agua con una alta concentración de Ni puede agravar estos fenómenos alérgicos, EFSA (2005) recomienda, 73 revista del comité científico nº 35 en particular para estas personas, no consumir el agua de primer chorro en el grifo, su elevado contenido en elementos metálicos (Ni, cobre y plomo). Por otra parte, las bebidas analcohólicas presentan niveles de Ni más altas que las alcohólicas (0,027-0,45 y 0,027-0,396 mg/kg, respectivamente) y, ambas muy superiores a los contenidos en las aguas de bebida (0,014-0,067 mg/kg) (Noël et al., 2012). La causa podría estar en la contaminación derivada del proceso de producción y almacenamiento. En el caso de las cervezas, su concentración en Ni deriva de su origen vegetal y la calidad del agua empleada para el riego y la utilizada para su producción (Gama et al., 2017). 6.10 Complementos alimenticios Este tipo de productos son consumidos extensamente, bien para paliar deficiencias dietéticas (multiminerales y multivitamínicos) o como ayuda de enfermedades como la obesidad. Al no estar exentos de Ni y no haber una regulación estricta en determinados países, resulta necesario desarrollar un sistema de monitoreo y regulación de cara a garantizar la seguridad de la población (Schwalfenberg et al., 2018) (Adolfo et al., 2019). 6.11 Datos de presencia en alimentos presentados a la EFSA La EFSA recopiló datos de presencia de Ni en 43 915 muestras de alimentos, 39 381 muestras de agua potable y 3372 muestras no alimentarias procedentes de 26 países europeos. Los resultados analíticos se obtuvieron entre los años 2000 y 2019 (Tabla 5) (EFSA, 2020). La categoría "Legumbres, frutos secos y semillas oleaginosas", en particular para las habas de soja, harina de soja, castañas y anacardos presentaron las concentraciones medias más altas de Ni, seguida de la categoría de alimentos "Productos para usos nutricionales especiales", en particular para las fórmulas de extractos de plantas y los complementos minerales. También se midieron altos niveles medios de concentración de Ni para productos alimenticios pertenecientes a las categorías de alimentos "Azúcar y confitería" (impulsados principalmente por productos de chocolate (cacao)), "Hierbas, especias y condimentos" (principalmente impulsados por diferentes especias) y "Vegetales y derivados" (impulsados principalmente por los granos de cacao/ productos del cacao, las hojas de té y las algas). Por tanto, los alimentos con alto contenido de Ni son en su mayoría de origen vegetal, por ejemplo, legumbres, productos a base de soja y frutos secos, en comparación con alimentos de origen animal como la carne, el pescado y la miel, que tienen concentraciones más bajas de Ni. revista del comité científico nº 35 74 Tabla 5. Resumen de los datos de presencia de níquel por categoría de alimentos (μg/kg) Categoría de Alimentos Niveles 1 de FoodEx N % LCD Media Mediana P95 LB UB LB UB LB UB Cereales y derivados 5221 23 311 331 160 160 1250 1250 Vegetales y derivados 6476 25 731 741 50 54 5100 5100 Raíces y tubérculos feculentos 887 16 100 106 42 46 500 500 Legumbres, frutos secos y oleaginosas 2368 4 2236 2250 1342 1342 7490 7490 Frutas y productos de frutas 2130 34 81 107 29 50 274 440 Carne y productos cárnicos 2322 70 105 144 0 50 202 500 Pescados y otros mariscos 1655 51 128 160 0 50 420 500 Leche y productos lácteos 1067 55 82 100 0 25 500 515 Huevos y productos a base de huevo 153 61 19 28 0 10 70 70 Azúcar y repostería 772 38 1392 1462 305 503 5330 5330 Grasas y aceites animales y vegetales 1343 85 100 213 0 60 180 1000 Zumos de frutas y verduras 1246 46 25 52 11 24 78 110 Bebidas no alcohólicas 88 30 49 58 12 20 180 180 Bebidas alcohólicas 1512 68 12 40 0 20 36 100 Agua potable 17 831 81 2 3 0 1 7 7 Hierbas, especias y condimentos 982 20 1176 1201 361 460 4640 4640 Alimentos para bebés y niños pequeños 995 37 127 193 40 78 630 740 Productos para uso nutricional especial 690 29 1637 1748 443 500 6500 6720 Alimentos compuestos 160 19 117 141 60 64 340 500 Aperitivos, postres y otros alimentos 109 48 133 168 40 100 630 630 Total 48 007 53 - - - - - - Fuente: (EFSA, 2020). N= número de resultados analíticos. % LCD= proporción de datos censurados por la izquierda. P95= percentil 95. LB= límite inferior; UB= límite superior. Debido a la alta proporción de datos censurados por la izquierda (>50 %), la distribución de las concentraciones de LB está sesgada a la derecha. Por lo tanto, el resultado mediano de LB es 0. 75 revista del comité científico nº 35 7. Ingesta de níquel a través de la dieta Para conocer la ingesta media de Ni a través de la dieta, se han realizado diversos trabajos de investigación, que se han evaluado la exposición desde diferentes perspectivas: exposición crónica versus aguda, exposición determinista versus probabilística y tipo de dieta aplicada en los estudios para dar una visión completa (Tabla 6) (Larsen et al., 2002) (Marzec, 2004) (Rose et al., 2010) (Hwang et al., 2019). Como puede observarse, los datos obtenidos son similares, excepto el efectuado en el año 2009, en Italia por Turconi et al. (2009), donde los valores triplican al resto de datos recopilados (361,1 μg/ día). En este estudio, la leche y los productos lácteos fueron los que más contribuyeron a la exposición diaria total al Ni. Los estudios de ingestas dietéticas de Ni en España son escasos, aunque a priori, no se han detectado diferencias significativas según la localización geográfica. En un estudio realizado por Fernández et al. (2007) en jóvenes alcarreños, encontraron que la ingesta dietética de Ni representaba casi el 50 % de la IDT, con el consiguiente riesgo para la salud. También, los niveles de ingesta de Ni en jóvenes alemanes que superaban el nivel máximo de 25-30 μg Ni/día fijado por la Sociedad Alemana de Nutrición (Wittsiepe et al., 2009). Estos investigadores resaltan la notable influencia de la ingesta derivada del agua de bebida, así como del procesado y cocinado de los alimentos. Se ha observado que los ovo-lacto-vegetarianos ingieren niveles diarios de Ni significativamente más elevados que las personas con una dieta mixta (Anke et al., 2000). Como se ha detallado anteriormente, el aporte dietético de Ni depende de diferentes factores tales como las diferencias en el contenido de Ni en los alimentos atribuibles a la variación geográfica, el tipo de dieta (especialmente la proporción de alimentos de origen animal o vegetal y hábitos alimentarios), la contaminación ambiental, grado y contaminación de los alimentos, como han sido procesados y almacenados los alimentos, y la posible migración desde diferentes fuentes (Leblanc et al., 2005) (Aung et al., 2006) (Rose et al., 2010). Según la EFSA, la extensión de la migración de Ni a los alimentos y el agua potable debido al uso de utensilios de cocina de acero inoxidable de buena calidad, vajilla y, en general, materiales en contacto con los alimentos probablemente tiene poca o ninguna relevancia en comparación con la exposición dietética determinada por la presencia intrínseca de Ni en los componentes de la dieta (EFSA, 2020). revista del comité científico nº 35 76 Tabla 6. Ingesta dietética/exposición de Ni (mg/persona/día) a través de varios alimentos y agua en diferentes países, con descripción del método utilizado, tipo de exposición y tipo de evaluación de la exposición, tipo de alimento/dieta involucrada y tipo de estudio (único- o multi-elemento); los estudios están clasificados cronológicamente según el año de publicación País Año Método utilizado Exposición media al Ni (mg/ persona/día)a Tipo de evaluación de la exposición Exposición aguda versus crónica Tipo de comida/ dieta Estudio de elementos múltiples/solo Ni Referencia Reino Unido 1999 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,120 Determinista Crónico (diario) Dieta total Multi-elemento (Ysart et al., 1999) Alemania 2000 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,025-0,035 - Crónico (diario) Múltiples alimentos Ni solo (Anke et al., 2000) Dinamarca 2002 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,167 Determinista Crónico (diario) Múltiples alimentos Multi-elemento (Larsen et al., 2002) Polonia 2004 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,124-0,166 - Crónico (diario) Dieta total Multi-elemento (Marzec, 2004) España (Tarragona) 2005 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,138 Determinista - Múltiples alimentos Multi-elemento (Bocio et al., 2005) Japón 2005 Análisis de alimentos y consumo de alimentos 0,172 Determinista Crónico (diario) Estudio de la canasta de mercado Multi-elemento (Shiraishi, 2005) Francia 2005 Análisis de alimentos y encuestas Frecuencia del consumo de alimentos 0,0924 Determinista Crónico Dieta total Multi-elemento (Leblanc et al., 2005) Japón 2006 Análisis de dieta duplicado <0,198 Determinista Crónico (diario) Agua potable, snacks y bebidas Multi-elemento (Aung et al., 2006) 77 revista del comité científico nº 35 Tabla 6. Ingesta dietética/exposición de Ni (mg/persona/día) a través de varios alimentos y agua en diferentes países, con descripción del método utilizado, tipo de exposición y tipo de evaluación de la exposición, tipo de alimento/dieta involucrada y tipo de estudio (único- o multi-elemento); los estudios están clasificados cronológicamente según el año de publicación País Año Método utilizado Exposición media al Ni (mg/ persona/día)a Tipo de evaluación de la exposición Exposición aguda versus crónica Tipo de comida/ dieta Estudio de elementos múltiples/solo Ni Referencia Italia 2008 Análisis de alimentos y tablas de frecuencia de consumo de alimentos 0,361 Determinista Crónico (diario) Dieta total Multi-elemento (Turconi et al., 2009) Alemania 2009 Registre el consumo de alimentos y las tablas con la composición de los alimentos 0,030-1,050 Determinista Crónico (diario) Dieta total Ni y Zn (Wittsiepe et al., 2009) Alemania 2009 Análisis de porciones y tablas duplicadas con niveles de Ni en los alimentos 0,012-0,560 Determinista Crónico (diario) Dieta total Ni y Zn (Wittsiepe et al., 2009) Reino Unido 2010 Datos recopilados en la Encuesta Nacional Británica sobre Dieta y Nutrición 0,130 Determinista Crónico (diario) Dieta total Multi-elemento (Rose et al., 2010) España (Canarias) 2010 Análisis de alimentos y cuestionarios frecuencia del consumo de alimentos 0,093 - - Alimentos y bebidas más consumidos Ni solo (González- Weller et al., 2010) Líbano 2010 Análisis y encuestas de alimentos consumo de alimentos 0,126 Determinista Crónico (diario) Dieta total Multi-elemento (Nasreddine et al., 2010) revista del comité científico nº 35 84 Bommuraj, V., Chen, Y., Klein, H., Sperling, R., Barel, S. y Shimshoni, J.A. 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