Análisis de la eficacia y seguridad en términos de resultados peroperatorios y oncológicos a corto y medio plazo de la cirugía de colon por puerto único vs. abordaje laparoscópico convencional: estudio prospectivo comparativo no randomizado

ANÁLISIS DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD EN TÉRMINOS DE RESULTADOS PEROPERATORIOS Y ONCOLÓGICOS A CORTO Y MEDIO PLAZO DE LA CIRUGÍA DE COLON POR PUERTO ÚNICO VS. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO CONVENCIONAL. ESTUDIO PROSPECTIVO COMPARATIVO NO RANDOMIZADO. Proyecto de Tesis Doctoral de María Dolores Casado Maestre Departamento de Cirugía. Universidad de Sevilla Director del proyecto: Salvador Morales Conde Co-director del proyecto: Isaías Alarcón del Agua D. Salvador Morales Conde, licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla, Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de Sevilla, Doctor en Medicina y Coordinador de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío, y D. Isaías Pedro Alarcón Del Agua, licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla, Facultativo especialista de Cirugía General y del Aparato Digestivo y Doctor en Medicina por la Universidad de Sevilla, CERTIFICAN, que Dña. María Dolores Casado Maestre, Licenciada en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba, ha realizado bajo nuestra dirección el trabajo de investigación titulado: “Análisis de la eficacia y seguridad en términos de resultados peroperatorios y oncológicos a corto y medio plazo de la cirugía de colon por puerto único vs. abordaje laparoscópico convencional. Estudio prospectivo comparativo no randomizado”, y que reúne las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. En Sevilla, a 13 de Octubre de 2015. Don Salvador Morales Conde Don Isaías Pedro Alarcón del Agua Agradecimientos Al Dr. D. Salvador Morales Conde, por su espíritu constante de innovación, ilusión, dedicación y generosidad. A Isaías, buen compañero y amigo. A mis padres, fuente de ejemplo y motivación. A mis hermanas, mis dos grandes tesoros, amigas y confidentes. A Paco, por sus diseños. A José, por el soporte estadístico. A todos los que de algún modo me han alentado a llevar a cabo este trabajo. A todas aquellas personas que me han ayudado a ser lo que soy hoy, tanto personal como profesionalmente. A Alberto por su paciencia, amor, comprensión y dedicación. ÍNDICE CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN [PÁG. 1] 1.1. Historia de la patología y de la cirugía de colon 1.2. Clasificación de la patología cólica 1.2.1. Patología benigna 1.2.2. Estados premalignos 1.2.3. Patología maligna 1.3. Cirugía de colon 1.3.1. Anatomía quirúrgica de Colón 1.3.2. Técnica quirúrgica 1.3.3. Complicaciones 1.3.4. Rehabilitación multimodal 1.3.5. Cirugía laparoscópica 1.3.6. Resultados oncológicos de la cirugía laparoscópica 1.4. Evolución tecnológica en cirugía 1.4.1. Avances en instrumentación 1.4.2. Vía de abordaje 1.5. Cirugía laparoscópica por puerto único 1.5.1. Nomenclatura 1.5.2. Ubicación del dispositivo 1.5.3. Limitaciones técnicas. Avances tecnológicos 1.5.4. Ventajas del abordaje por puerto único 1.5.5. Análisis de la bibliografía 1.5.6. Estado actual de la cirugía por puerto único 1.6. Cirugía de colon por puerto único CAPÍTULO 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS [PÁG. 78] 2.1. Hipótesis 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo principal 2.2.2. Objetivos secundarios CAPÍTULO 3. JUSTIFICACIÓN [PÁG. 80] CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS [PÁG.82] 4.1. Diseño del estudio 4.2. Ámbito del estudio 4.3. Criterios de inclusión y exclusión 4.4. Protocolo operatorio 4.4.1. Preparación preoperatorio 4.4.2. Intraoperatorio 4.4.3. Postoperatorio 4.5. Técnica quirúrgica 4.5.1. Aspectos generales 4.5.2. Abordaje laparoscópico convencional 453. Abordaje laparoscópico por puerto único 4.6. Seguimiento 4.7. Recogida de datos 4.7.1. Variables demográficas 4.7.2. Características de la lesión 4.7.3. Resultados perioperatorios 4.8. Análisis de datos. Método estadístico 4.9. Aspectos éticos CAPÍTULO 5. RESULTADOS [PÁG. 101] 5.1. Resultados globales 5.1.1 Variables demográficas 5.1.2. Características de la lesión 5.1.3. Resultados perioperatorios 5.1.4. Resultados oncológicos 5.1.5. Análisis por subgrupos 5.1.6. Curva de aprendizaje 5.2. Resultados Case-Match 5.2.1. Variables demográficas 5.2.2. Características de la lesión 5.2.3. Resultados perioperatorios 5.2.4. Resultados oncológicos CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN [PÁG. 153] CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES [PÁG. 170] BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS [PÁG. 171] CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 6 1. INTRODUCCIÓN La patología del colon es la patología a la que con mayor frecuencia nos enfrentamos los cirujanos generales y digestivos. Engloba un gran número de estados patológicos: patología benigna, estados premalignos y patología maligna. Las enfermedades del intestino grueso fueron descritas ya desde el Papiro de Ebers y existe evidencia del tratamiento quirúrgico desde 1883. La cirugía de colon convencional se ha ido desarrollando a lo largo de los siglos, con lo que actualmente ha quedado muy bien definida, con unos estándares de calidad establecidos y universalmente aceptados. El primer abordaje laparoscópico surge en 1981 con el objetivo de minimizar la agresión quirúrgica. La implantación del abordaje laparoscópico en patología cólica benigna fue paulatina, mientras que la aceptación en patología maligna ha sido más accidentada por la necesidad de demostrar que se cumplen los principios oncológicos y se obtienen los mismos resultados a largo plazo en estos mismos términos. La aparición y el desarrollo en los últimos años de la cirugía laparoscópica son considerados hoy en día uno de los grandes avances en la historia de la cirugía. Ha supuesto, además, un cambio fundamental en la recuperación postoperatoria y en la morbilidad relacionada con la cirugía. Los cirujanos tratamos de buscar de manera continua la reducción de la morbilidad asociada a la cirugía y la minimización del riesgo asociado a las intervenciones. Al mismo tiempo tratamos de lograr la satisfacción de nuestros pacientes. Este hecho, enmarcado en el contexto histórico social en el que cobra especial relevancia los resultados estéticos y la rapidez en la incorporación a las actividades diarias de los pacientes, ha logrado la aceptación del concepto de la cirugía mínimamente invasiva por parte de la comunidad quirúrgica. El abordaje por puerto único es un ejemplo de esto. Consiste en la utilización de un único dispositivo multipuerto a través de una única incisión para la realización de la intervención prevista. Desde 2001 se ha venido desarrollando dicha técnica quirúrgica, demostrando, además, la factibilidad y satisfacción de los pacientes con unos resultados reproducibles en patología simple como la colelitiasis. El objetivo fundamental de la cirugía mínimamente invasiva no es incrementar la supervivencia, sino mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuyendo tanto el trauma sobre la CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 7 pared abdominal como el tamaño de las heridas y del dolor y, por consiguiente, se consigue una recuperación más rápida. 1.1. HISTORIA DE LA PATOLOGÍA Y DE LA CIRUGÍA DE COLON Sobre la patología oclusiva del colon el Papiro de Ebers (3700 a.C.) indicaba que “al explorar a un paciente que sufre trastornos digestivos, sientes cómo los intestinos se mueven en su interior como un odre lleno de aceite...”, y a continuación la identificaba mediante “señales inequívocas de los problemas que impiden una normal evacuación”. En La Ilíada y La Odisea, Homero (s. VIII a.C.) hace numerosas referencias médicas, algunas de ellas sobre la anatomía y patología del aparato intestinal. En el relato sobre la guerra entre aqueos y troyanos, por ejemplo, son numerosas las descripciones de traumatismos y heridas de flechas que “desgarran las vísceras” o “hieren al guerrero en medio del vientre”. Por su parte, Hipócrates (460-377 a.C.) describe el íleo obstructivo en su tratado de medicina titulado Corpus: “Cuando le coge a uno el íleo, el vientre se vuelve duro, y no evacúa, y el dolor afecta a todo el vientre, y hay fiebre y sed, y a veces a causa de la fatiga también vomita bilis.” La realización de una ostomía es probablemente una de las operaciones más antiguas realizadas en el tracto digestivo. Existen referencias muy antiguas sobre lesiones traumáticas del intestino, con salida de heces de su interior y la consecuente peritonitis fecal que desembocaba en la muerte del individuo. Se demostró que la realización de un estoma podía salvar la vida en determinadas patologías, como en la patología oclusiva intestinal y en el caso de una hernia incarcerada en la que esta se abría con un hierro incandescente para producir una fístula intestinal externa. Durante la Edad Media también encontramos numerosas referencias al íleo. Bernardo de Gordonio, en El lilio de medicina (1305), lo define como “la dificultad de la salida del estiércol por las partes baxas”. La primera resección por cáncer del colon fue llevada a cabo por Reybard en Lyon, quien en 1833 hizo una resección de colon sigmoide seguida de una anastomosis. El paciente falleció al año de la intervención debido a una recidiva local. En 1875 Tiersch, cirujano alemán, realizó una sigmoidectomía con anastomosis primaria y colostomía preanastomótica en un tumor estenosante de colon sigmoide. En 1878, Gussenbauer realizó una resección de colon sigmoide en el contexto de un cuadro obstructivo abdominal y realizó una sutura primaria, falleciendo el paciente en CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 8 las primeras veinticuatro horas. Baum, en 1878, trató a un paciente con un cáncer de colon ascendente obstruido y le realizó una ileostomía en fosa iliaca derecha como primer paso de tratamiento. Pasadas cinco semanas, realizó la resección del tumor y parcialmente del meso afectado por la presencia de ganglios linfáticos. El paciente falleció al noveno día postoperatorio debido a una fístula anastomótica. En 1880, Martini intervino un paciente con un cáncer de colon sigmoideo y, puesto que no fue posible la anastomosis del cabo proximal y distal, realizó una colostomía proximal y cerró el muñón distal. Casi cuarenta años después, en 1923, Henry Hartmann describe el mismo procedimiento para el cáncer de recto extraperitoneal. El cirujano que empleó por primera vez el término “colectomía” para designar esta intervención fue Marshall, en 1882 1 . Baum, en 1879, y Riedel, en 1883, popularizaron las operaciones por etapas: en un primer tiempo se realiza una colostomía y en un segundo tiempo la resección y anastomosis. Schoffer en 1903 publica las bondades de la cirugía por etapas, sosteniendo que el éxito de la anastomosis era mayor cuando se realizaba en un intestino sin heces. Sin embargo, otros cirujanos como Cheever, Whipple y Thurner abogaban por la resección y anastomosis en un tiempo, utilizando como mecanismo de seguridad una cecostomía o la colocación de un tubo transanastomótico. Johann von Mikulicz-Radecki, en torno a 1900, fue el cirujano que publicó una reducción en la mortalidad asociada a esta cirugía, pasando de un 42,9% a un 12,5% con una modificación de la técnica quirúrgica mediante la exteriorización del segmento patológico e intubando ambos segmentos para después resecarlo. Esta técnica fue realizada previamente por otros cirujanos, sin embargo fue Mikulicz-Radecki quien la sistematizó, motivo por el cual lleva actualmente su nombre. Esta técnica fue criticada por las lesiones dérmicas que acontecían en el seno de las ostomías. Aún quedaba por resolver la alta incidencia de recidivas locales, por lo que se empieza a promover la resección de mesos para intentar solventar este hecho 2 . En Estados Unidos, Rankin (1926), Devine (1931), Lahey (1932) y Lloyd-Davies (1945) publicaron que se debía resecar los ganglios linfáticos incluso en segmentos fijos como el ángulo esplénico o el colon descendente. El descubrimiento y empleo de la antibioterapia es considerado como uno de los grandes hitos en la historia de la medicina y la cirugía. El desarrollo de la anestesia, las transfusiones y el conocimiento del medio interno han sido determinantes para el desarrollo de la cirugía. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 9 1.2. CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA CÓLICA Con respecto a la patología cólica, podemos encontrar tres grados: la patología benigna, los estados premalignos y la patología maligna. 1.2.1. PATOLOGÍA BENIGNA. La resección quirúrgica del colon constituye el tratamiento definitivo y curativo en un amplio grupo de patología, tanto benigna como maligna, del intestino grueso. La patología de colon considerada benigna engloba un número importante de entidades patológicas. Hablaremos de aquellas patologías en las que la resección quirúrgica sea necesaria para la resolución del cuadro 3 . I. DIVERTICULOSIS.- La enfermedad diverticular del colon se ha convertido en un problema sanitario de gran importancia en países desarrollados. Se trata de una patología adquirida en la que la mucosa y muscularis mucosae protuyen a través de la submucosa, dando lugar a los denominados “divertículos”. La falta de ingesta de fibra, la hiperpresión intraluminal –como ocurre en el colon sigmoide– y el envejecimiento del tejido conectivo han sido factores relacionados con su aparición. Aproximadamente un tercio de pacientes con diverticulosis presentará clínica de diverticulitis a lo largo de su vida; una tercera parte de estos presentará dolor persistente o complicaciones que precisen cirugía. El tratamiento inicialmente médico está dirigido a pacientes con diverticulitis no complicada, abscesos de pequeño tamaño o susceptibles de punción percutánea. La diverticulitis no complicada incluye aquellos casos que no presentan perforación, fístula, absceso u oclusión. El 80% de las diverticulitis se presenta como un flemón con reacción mesentérica local. Entre un 10% y un 20% de los pacientes ingresados por diverticulitis aguda requerirán cirugía urgente. Clásicamente se ha recomendado la cirugía electiva de la diverticulosis de colon tras dos episodios de diverticulitis aguda, pero en los últimos años se han modificado los criterios de intervención electiva y urgente, así como la técnica quirúrgica. Las indicaciones de cirugía electiva en el contexto de diverticulosis de colon vienen determinadas por el número de brotes de la enfermedad, la merma en la calidad de CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 16 II. SECUENCIA ADENOMA‐CARCINOMA.- El cáncer colorrectal es un modelo para el estudio de las alteraciones genéticas implicadas en su desarrollo ya que se ha demostrado la presencia de una secuencia adenoma‐carcinoma. La fácil accesibilidad al colon y a la toma de muestras mediante la endoscopia, ha permitido el estudio de los cambios genotípicos que van desde la mucosa normal hasta el cáncer invasivo. La existencia de cáncer colorrectal hereditario, asociado o no a poliposis, ha permitido desarrollar una hipótesis genética en el proceso de la carcinogénesis colorrectal. Existen cambios genéticos específicos que son los que gobiernan la transformación del epitelio colónico normal hacia un epitelio con capacidad invasiva, favorecido este por un crecimiento acelerado en el que la mucosa pasa por varias fases: hiperplasia, adenoma, cáncer in situ y, finalmente, cáncer invasor. Este modelo molecular precisa de mutaciones en líneas germinales o somáticas para determinar la transformación maligna. Haggitt, en 1985, introdujo la clasificación de los tumores sobre pólipos pediculados de colon y recto y demostró que el nivel de invasión en los pólipos se correlaciona con el pronóstico de la enfermedad. Para el estudio completo anatomopatológico de los pólipos colorrectales, el endoscopista debe realizar una resección completa del mismo. De este modo se debe incluir en el informe el tamaño del pólipo, tipo histológico, grado de diferenciación, nivel de invasión en profundidad, existencia o no de invasión vascular o linfática, afectación del pedículo o tallo en el caso de adenomas pediculados y afectación del margen de resección. De este modo se consideran características de benignidad aquellos pólipos con grados I y II de diferenciación, sin invasión angiolinfática y márgenes negativos de resección. Las características histológicas de malignidad son los grados III y IV de diferenciación, la presencia de invasión angiolinfática o el margen de resección positivo, considerando margen de resección positivo aquel tumor localizado a menos de 1mm del margen de resección, tumor a menos de 2mm de margen, o la presencia de células tumorales en el margen de resección. Existe controversia sobre si los pólipos malignos sésiles pueden ser correctamente tratados con resección endoscópica. El análisis de la literatura revela un incremento de la recidiva local, enfermedad residual, mortalidad y metástasis hematógenas no linfáticas con respecto a los pólipos pediculados. Si se revisa con detenimiento la literatura médica al respecto, los pólipos sesiles con características histológicas benignas pueden ser tratados satisfactoriamente por vía endoscópica. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 17 III. ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRÓNICA Y CARCINOMA COLORRECTAL.- Nos hallamos aquí con la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Una de las complicaciones que puede acontecer en el seno de esta enfermedad es el cáncer colorrectal. El riesgo de padecer esta patología es bajo, hasta pasados ocho años de la enfermedad. Sin embargo, el riesgo aumenta de forma exponencial – hasta alcanzar una probabilidad cincuenta y seis veces mayor de padecer este tumor que la población general– cuando han pasado cuarenta años de diagnóstico de la enfermedad. El riesgo de padecer CCR es menor si la afectación colónica no es universal. El cribado no se recomienda en todos los pacientes, solo en aquellos que tienen pancolitis y más de ocho años de historia de su enfermedad. El riesgo de padecer cáncer colorrectal en el seno de la enfermedad de Crohn es muy similar a la colitis ulcerosa. La duración de la enfermedad es un factor determinante en su aparición y el diagnóstico suele ser tardío por la clínica y hallazgos solapados. 1.2.3. PATOLOGÍA MALIGNA. I. ADENOCARCINOMA.- El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente del tubo digestivo: constituye la tercera neoplasia más frecuente en el hombre y la segunda en mujeres. En España se diagnostican veinticinco mil casos nuevos al año y supone la segunda causa de muerte por cáncer. Aparece con mayor frecuencia entre la quinta y séptima década de la vida. En un bajo porcentaje de pacientes aparece en edades más tempranas, generalmente en el contexto de formas hereditarias. En los países occidentales el riesgo de padecer un CCR a lo largo de la vida es del 5-6%. La mayoría de los tumores que asientan en el colon son adenocarcinomas y el tratamiento quirúrgico es la única opción curativa en aquellos casos con enfermedad limitada al colon y en aquellos otros casos seleccionados de enfermedad hepática o pulmonar potencialmente resecable. El objetivo de la cirugía es resecar el segmento cólico afecto, los pedículos vasculares y los ganglios de drenaje linfático. La resección en bloque de órganos contiguos está indicada cuando hay infiltración o adherencias. Aquellos pacientes que presentan síntomas de enfermedad complicada pueden requerir un tratamiento secuencial de la enfermedad 4 . CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 18 Existen otros tumores que pueden afectar al colon, aunque son mucho menos frecuentes, como son los linfomas, melanomas, sarcomas, y tumores carcinoides. II. DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE COLON.- El cáncer de colon reúne todas las características para que sea considerado tributario de un programa de cribado poblacional, por tener una historia natural bien establecida, con un largo período presintomático y lesiones premalignas fácilmente reconocibles y tratables. Es por ello que el cribado se convierte en una estrategia eficiente capaz de reducir la mortalidad asociada a esta enfermedad. Las estrategias empleadas habitualmente son la detección de sangre oculta en heces mediante métodos químicos (prueba del guayaco) o inmunológicos y las técnicas endoscópicas (sigmoidoscopia o colonoscopia). En los individuos de más de 50 años sin factores de riesgo adicionales (población de riesgo medio), diversos estudios controlados han demostrado que el cribado mediante detección de sangre oculta en heces disminuye la incidencia y mortalidad de esta neoplasia. La sigmoidoscopia por otra parte ha confirmado la reducción de la incidencia de cáncer de colon en un 20% y la mortalidad asociada en un 30%. La colonoscopia también se ha demostrado efectiva en el cribado de esta patología en poblaciones de riesgo medio. En cuanto al diagnóstico del cáncer de colon, el síntoma principal es el sangrado digestivo, por lo que el cribado inicial con un test de sangre oculta en heces es fundamental, junto con una analítica de sangre para el estudio de la anemia 5 . La técnica de elección para el estudio del cáncer de colon es la colonoscopia, que tiene una sensibilidad del 90-95% para la detección de tumores y un índice de complicaciones del 0,1%. Existe una frecuencia de aparición de tumores sincrónicos de colon del 2-9%. En el caso de que la colonoscopia no sea completa, es preciso estudiar el resto de colon con enema opaca o colonografía por TAC. La evaluación preoperatoria debe incluir el diagnóstico de extensión de la enfermedad a distancia, por lo que se debe realizar un TAC toracoabdominal, o en su defecto ecografía abdominal y radiografía de tórax. La tomografía por emisión de positrones es útil cuando hay lesiones hepáticas potencialmente resecables y para descartar la presencia de lesiones extrahepáticas 6 . La medición de niveles de antígeno carcinoembrionario tiene una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de CCR, pero en cambio tiene un importante valor pronóstico y la monitorización es útil para el seguimiento tras la cirugía. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 19 Finalmente, el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor, determinado a su vez por el grado de penetración tumoral en la pared del colon, el número de ganglios linfáticos afectados y la presencia de metástasis a distancia 7 . La existencia de ganglios linfáticos afectos constituye el indicador pronóstico más importante, por ello se ha establecido el número mínimo de ganglios incluido en la pieza quirúrgica de 12 para el correcto análisis de la misma. Estos parámetros determinan el estadio tumoral que se relaciona con la supervivencia global a cinco años. Los factores de mal pronóstico tras la cirugía colorrectal son: tumor T4, histología poco diferenciada G3, oclusión o perforación tumoral, número de ganglios linfáticos menor de 12, valores preoperatorios elevados de CEA e invasión venosa, linfática o perineural extramural 8 . Entre un 40% y 50% de los pacientes con cáncer de colon desarrolla metástasis hepáticas, ya sea de forma sincrónica (12%-25%) o metacrónica (75%-85%). En un tercio de los pacientes, el hígado es el único órgano afecto y sólo en un 15%-20% de los pacientes se podrá realizar una cirugía con carácter radical. El desarrollo de metástasis hepáticas implica un mal pronóstico a largo plazo, con una probabilidad de supervivencia en pacientes tratados quirúrgicamente del 25%-30% a cinco años y menor del 5% aquellos con metástasis irresecables. 9 La mayoría de las recidivas de los cánceres de colon ocurre en los primeros cuatro años tras la cirugía, esto indica que transcurridos cinco años se pueda considerar la curación de un proceso quirúrgico. 1.3. CIRUGÍA DE COLON La primera referencia a una cirugía de colon data de 1833, cuando Reibard resecó un tumor de colon sigmoides y el paciente falleció transcurrido un año debido a una recidiva tumoral local. En 1889 Billrothj publicaría una de las primeras series en la literatura médica. Tras realizar diecisiete intervenciones sobre intestino grueso, obtuvo una mortalidad del 60%, resultado que fue criticado y considerado inaceptable por la comunidad científica de la época. Desde entonces la cirugía del intestino grueso ha ido evolucionando hasta alcanzar actualmente unos estándares de calidad bien CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 20 establecidos y aceptados. La cirugía de colon tiene como objetivo eliminar el segmento intestinal afecto, restablecer la continuidad digestiva y, en el caso de la patología tumoral, eliminar el tumor en bloque con suficientes márgenes de seguridad y la resección del territorio ganglionar con ligadura de los vasos responsables del aporte vascular en su origen. 1.3.1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL COLON. El colon tiene una longitud aproximada entre 120cm y 150cm. Se divide en cuatro segmentos –ascendente, transverso, descendente y sigmoides– que se continúa a nivel pélvico con el recto y el ano. El calibre de su luz varía según el estado funcional, siendo la parte proximal la más gruesa, y que se adelgaza conforme se aproxima al recto. Se dispone en forma de U invertida, enmarcando las asas del intestino delgado. Los segmentos de colon ascendente y descendente se sitúan a nivel retroperitoneal, mientras que el transverso y el sigmoides son intraperitoneales y, rodeados de peritoneo, gozan de mayor movilidad. La transición hacia el recto se lleva a cabo a través de unión rectosigmoidea en la que se evidencia un engrosamiento de la capa muscular y desparecen las tres tenias del colon, por lo que es considerado funcionalmente como un esfínter del colon. Estructuralmente el colon presenta una capa mucosa y submucosa, una capa muscular circular, una capa muscular longitudinal que conforma las tenias del colon y una capa externa serosa3. La vascularización del colon depende en el lado derecho y mitad de colon transverso de la arteria mesentérica superior a través de la arteria ileocólica, cólica derecha y cólica media. La arteria ileocólica es la más constante de las tres. La arteria mesentérica inferior irriga la porción izquierda del colon transverso, el colon descendente y sigmoideo a través de una primera rama que es la arteria cólica izquierda que se bifurca en una rama superior que irriga el ángulo esplénico del colon y una rama inferior que se anastomosa a las ramas sigmoideas de esta misma arteria. Las arterias sigmoideas nacen inmediatamente después y en número variable. La rama terminal de la arteria mesentérica inferior es la arteria rectal superior o hemorroidal superior y supone la irrigación principal del recto. El drenaje venoso del colon discurre paralelo a la vascularización arterial. La vena mesentérica superior transita a la derecha de la arteria para finalizar anastomosándose por detrás del páncreas y constituir el origen de la vena porta junto con la vena mesentérica inferior y la vena esplénica. La vena cólica derecha junto a la gastroepiploica derecha y la pancreáticoduodenal inferior derecha conforman el confluente venoso de Henle, que desemboca en la vena mesentérica superior, cerca CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 21 del origen de la vena porta. La vena mesentérica inferior está formada por la vena cólica izquierda y las venas sigmoideas; discurre a la izquierda de su arteria homónima y desemboca posteriormente en la vena esplénica. El drenaje linfático del colon camina paralelo a la irrigación arterial y venosa, iniciándose en los plexos submucoso y subseroso que drenan en el sistema linfático extramural de ganglios linfáticos. Podemos dividir las estaciones linfáticas en cuatro: epicólicos situados en la pared del colon bajo el peritoneo, los paracólicos que se sitúan a lo largo de las arcadas marginales, los intermedios en los vasos cólicos primarios y, por último, los principales a nivel de los vasos mesentéricos superior e inferior. A partir de ahí pasan a las cadenas ganglionares para-aórticas. La inervación simpática y parasimpática del colon derecho sigue el curso de la vascularización arterial. El sistema simpático disminuye la peristalsis de colon y recto mientras que el sistema parasimpático lo estimula. La inervación simpática del colon derecho surge de las raíces del nervio ventral de los seis segmentos torácicos distales. Estos nervios esplácnicos pregangliónicos llegan a los plexos celiaco, pre-aórtico y mesentérico superior. Desde aquí las fibras postgangliónicas acceden, siguiendo el curso de la arteria mesentérica inferior, al colon derecho e intestino delgado. La inervación parasimpática corresponde al nervio vago posterior y al plexo celiaco, siguiendo el curso de la arteria mesentérica superior y realizando sinapsis con los plexos autonómicos de la pared conocidos como Meissner y Auerbach, de los que surgen fibras postganglionares colinérgicas. En el colon izquierdo la inervación simpática se origina en los nervios ventrales de L1, L2 y L3, generándose las fibras pregangliónicas que forman los nervios lumbares simpáticos que sinaptan con el plexo preaórtico. De aquí parten las fibras postgangliónicas que siguen el curso de la arteria mesentérica inferior. La inervación parasimpática se origina en las raíces sacras S2, S3 y S4 y a través de los nervios erectores alcanza el plexo pélvico o hipogástrico inferior, de donde surgen las fibras postganglionares que alcanzan el colon izquierdo. 1.3.2. TÉCNICA QUIRÚRGICA. Como paso previo a la cirugía, hemos de tener en cuenta la administración de antibioterapia profiláctica, terapia antitrombótica y la preparación mecánica del colon3. La administración de antibioterapia profiláctica en la cirugía de colon es de obligado cumplimiento por el alto riesgo de infección, ya que se trata de una cirugía limpia contaminada. El objetivo de esta profilaxis es disminuir la morbilidad relacionada con la cirugía. Las recomendaciones de uso de la profilaxis antibiótica son: CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 22 vía de administración endovenosa y antibioterapia de amplio espectro para microorganismos aerobios y anaerobios en monoterapia o mediante combinación. Se debe administrar una única dosis siempre que la duración de la cirugía sea menor de tres horas y la pérdida sanguínea sea inferior a 1500 cc. La cirugía de colon se considera cirugía mayor, sobre todo en el caso de patología neoplásica. En la cirugía abdominal, el riesgo de aparición de un fenómeno tromboembólico es mayor en los pacientes que no han recibido profilaxis con respecto a aquellos pacientes que sí la han recibido. Por tanto, su uso es recomendable. Si no se realiza una prevención adecuada, el riesgo tromboembólico se estima en un 35% en la cirugía colorrectal, con un 3% de embolias pulmonares mortales. La prolongación de esta profilaxis durante un mes reduce la aparición de trombosis subclínicas en un 50% sin aumentar el riesgo de hemorragia. La preparación mecánica del colon ha sido un elemento común en la cirugía electiva de colon. Las dos soluciones más empleadas han sido el polietilenglicol y los preparados con fosfato de sodio, que han demostrado ser muy efectivos en la limpieza del colon, pero que suelen ocasionar alteraciones digestivas a los pacientes 10 . La administración de la preparación mecánica del colon se ha demostrado segura, aunque puede relacionarse en determinados casos con trastornos electrolíticos o deshidratación. En la revisión sistemática publicada por Güenaga 11 , que incluía ciento ochenta y cuatro ensayos, no se encontraron diferencias en los resultados en pacientes en los que se había empleado preparación mecánica del colon y los que no lo habían hecho. La asociación canadiense de cirujanos de colon y recto, basándose en los resultados de catorce ensayos randomizados y ocho meta-análisis, establece como recomendación –en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva de colon y recto– que se debe obviar el uso de preparación mecánica del colon en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía abierta de colon izquierdo o derecho. No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de preparación mecánica del colon en la cirugía electiva colorrectal, así como tampoco es posible recomendar o refutar el uso de los enemas 12 . El objetivo de la cirugía es la resección del segmento intestinal afecto y el restablecimiento posterior de la continuidad digestiva. En el caso de que nos enfrentemos a una patología maligna o sospechosa de malignidad, la cirugía debe acompañarse de resección del territorio ganglionar correspondiente y la ligadura en origen de los vasos sanguíneos con el objetivo de conseguir un control local de la enfermedad y estadificar la enfermedad de forma correcta 13 . El restablecimiento de la continuidad digestiva puede hacerse mediante sutura manual o mecánica, sin que ninguna de las dos se haya demostrado superior a la otra. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 23 La vía de abordaje puede ser convencional o laparoscópica, y dependerá de las características del tumor y de la preferencia del cirujano, pues ambos abordajes han demostrado ser seguros y pueden cumplir los criterios de seguridad oncológica. La técnica quirúrgica debe ser la misma en ambas vías de abordaje. Aquí haremos referencia a la técnica quirúrgica que debe llevarse a cabo en la patología oncológica del colon. La colectomía derecha implica la sección de vasos ileocólicos, cólicos derechos y rama derecha de los vasos cólicos medios. Si el tumor se encuentra en el colon transverso, hay que añadir sección de los vasos cólicos medios. Si el tumor se encuentra en el colon izquierdo, de debe realizar una ligadura alta de la arteria mesentérica inferior; si se encuentra en el colon sigmoides, una ligadura baja, respetando la salida de los vasos cólicos izquierdos3. De esta forma:  Hemicolectomía derecha. Es la técnica quirúrgica estándar para los tumores de ciego, colon ascendente y ángulo hepático. Consiste en la movilización de la flexura hepática, ligadura de los vasos ileocólicos y cólicos derechos y rama derecha de los vasos cólicos medios con resección oncológica de la pieza y anastomosis ileocólica manual o mecánica.  Resección del colon transverso. Es una técnica en desuso ya que generalmente los tumores se sitúan a la izquierda o a la derecha de la línea media, por lo que suele realizarse hemicolectomía derecha ampliada (con sección de los vasos cólicos medios) o hemicolectomía izquierda ampliada para realizar una linfadenectomía correcta. En caso de colon transverso medio puro, puede realizarse una colectomía transversa seccionando los vasos cólicos medios y su mesenterio, aunque esta resección se relaciona con una elevada tasa de dehiscencia de sutura. Este es la razón por la que ha caído en desuso.  Colon izquierdo. Es adecuada para tumores distales de colon transverso, colon descendente, o pacientes con tumores proximales del colon sigmoide. Consiste en la movilización de la flexura esplénica del colon, sección y ligadura de la arteria y vena mesentérica inferior.  En los tumores localizados en la flexura esplénica se puede optar por una colectomía izquierda, una colectomía derecha ampliada con anastomosis ileosigmoidea o una colectomía segmentaria izquierda alta.  La sigmoidectomía. Es la técnica apropiada para tumores localizados en el colon sigmoide. Consiste en la sección de vasos sigmoideos o mesentéricos inferiores respetando la arteria cólica izquierda. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 24  Unión de rectosigma. La resección anterior es la técnica indicada. Se realiza una rectosigmoidectomía con anastomosis de colon descendente a recto. Se debe ligar la arteria y vena mesentérica inferior por debajo de la salida de la arteria cólica izquierda.  Tumor sincrónico de colon. Una colectomía subtotal o colectomía total está indicada si existen tumores sincrónicos en el colon derecho e izquierdo. Aquellos pacientes con cáncer de colon hereditario no polipósico, la colectomía total es la técnica quirúrgica de elección. Los tumores localmente avanzados aparecen, aproximadamente, en el 10% de los casos y pueden invadir directamente órganos vecinos o estar firmemente adheridos a través de adherencias inflamatorias. La resección en bloque del tumor con los órganos invadidos o adheridos es el tratamiento adecuado para estos tumores. 1.3.3. COMPLICACIONES. La cirugía de colon se considera cirugía mayor y la aparición de complicaciones puede acontecer entre el 10% y 30% de los pacientes, complicaciones que pueden ser de naturaleza médica o quirúrgica y de diferente valor en la escala de gravedad. La morbimortalidad perioperatoria depende fundamentalmente de si el procedimiento se ha realizado en el seno de una cirugía electiva o de urgencias y de la presencia o ausencia de comorbilidades en el paciente; la supervivencia a largo plazo depende de la patología que ha motivado la intervención en sí misma. La prevención de complicaciones está determinada por la buena selección y preparación preoperatoria del paciente, una adecuada técnica quirúrgica y un manejo postoperatorio correcto. Las complicaciones que pueden surgir en el contexto de la cirugía de colon son de tipo infeccioso, ileo postquirúrgico, hemorragia postoperatoria, fístula anastomótica, evisceración, lesión ureteral y lesiones vasculares, además de las distintas complicaciones de tipo médico. Las complicaciones de la cirugía de colon no suelen ser únicas y la aparición de una de ellas suele condicionar la aparición de las otras. La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuentes en cirugía abdominal y se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de la morbimortalidad y gasto sanitario. La infección del sitio quirúrgico es aquella que ocurre dentro de los treinta primeros días tras la realización de un CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 25 procedimiento quirúrgico, o de un año si se ha realizado un implante, e incluye tanto la infección de piel y partes blandas como la infección de órgano-espacio. La cirugía de colon es una cirugía limpia-contaminada y la tasa de infección de la piel y partes blandas oscila entre 3% y 16%. La infección de órgano-espacio es la complicación más temida, generalmente es secundaria a una dehiscencia anastomótica y puede desencadenar una infección local, como es el caso de un absceso, o generalizada 14 . La causa y la repercusión clínica del paciente dictarán la actitud terapéutica. La aparición de una dehiscencia anastomótica puede ocurrir entre el 2% y el 5% de los pacientes y puede manifestarse de una forma leve o de formas más graves con importante repercusión clínica. La dehiscencia de sutura es la complicación postoperatoria que con mayor frecuencia requiere reintervención. Se asocia con elevada morbilidad, mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria. En pacientes intervenidos por cáncer de colon se relaciona con menor supervivencia libre de enfermedad y mayor tasa de recurrencia 15 , 16 , 17 , 18 . Dos estudios recientes demostraron que la fuga anastomótica es un factor pronóstico muy importante en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer colorrectal tratado con cirugía abierta y que la persistencia de la respuesta inflamatoria podría promover el desarrollo de metástasis8, 19 . Otra complicación que puede acontecer en un porcentaje inferior al 5% de los pacientes es la evisceración, que suele aparecer cuando se combinan una serie de circunstancias como son la infección profunda de partes blandas, ileo postoperatorio y comorbilidad del paciente, fundamentalmente debido a patología respiratoria del tipo enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La aparición de eventraciones en fase más tardía puede aparecer hasta en el 20% de los pacientes y se relaciona con los mismos factores anteriormente citados. La mortalidad temprana es aquella que acontece en los treinta primeros días de postoperatorio; independientemente de la causa, varía del 0% al 3%. Los resultados de mortalidad postoperatoria dependen del tipo de enfermedad, del estadío y de la experiencia del cirujano. Al final del proceso, hemos de conseguir unos indicadores de calidad estándar en la cirugía cólica: resecciones curativas >60%, número mínimo de ganglios linfáticos de 12, dehiscencia de la anastomosis <4%, infección de herida <10% y mortalidad operatoria <5%. El margen quirúrgico proximal y distal debe ser al menos de 5cm. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 32 pacientes intervenidos mediante cirugía laparoscópica. En el análisis multivariante se identificaron dos parámetros independientes que influían de forma significativa en la supervivencia global que fueron la presencia de extensión ganglionar y el tipo de la técnica quirúrgica. Los pacientes con tumores en estadio III, presentaban una mejoría significativa de supervivencia cuando se intervenían por vía laparoscópica. Los autores justifican estos resultados por la preservación de la inmunidad celular, la atenuación de la respuesta inflamatoria postoperatoria, la manipulación tumoral mínima y la menor tasa de complicaciones con la laparoscopia. El estudio COLOR (Colon Cáncer Laparoscopic or Open Resection) concluyó lo mismo, incluyendo a mil setenta y seis pacientes con una media de seguimiento de cincuenta y tres meses, con una ligera ventaja de la cirugía abierta en la supervivencia global (84,2% vs 81,8%). Los resultados a largo plazo de cirugía laparoscópica frente a la cirugía de colon abierta se han recogido en dos meta-análisis de ensayos clínicos randomizados 52 , 53 , en los que se incluyen fundamentalmente pacientes con cáncer de colon. Ambos concluyen que la cirugía laparoscópica de colon obtiene unos resultados oncológicos comparables a la cirugía abierta con respecto a la supervivencia, recurrencia y número de ganglios linfáticos. En 2005 la base de datos Cochrane publicó un artículo que concluía que “la colectomía laparoscópica presenta ventajas reales en los pacientes seleccionados y que, aunque los resultados a largo plazo son equivalentes a los de la cirugía convencional, se debería preferir la vía de acceso laparoscópico” 54 . En 2008 la base de datos Cochrane publicó el análisis de doce ensayos clínicos con el siguiente resultado: una tasa de recidiva local de 5,2% vs. 5,6%, una tasa de aparición de metástasis a distancia de 11,3% vs. 13,6% y una mortalidad del 20,4% vs. 23,6%. 55 Con todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que la colectomía laparoscópica se asocia con beneficios a corto plazo, sin que haya diferencia en la aparición de complicaciones y en los resultados a largo plazo. Por ello se recomienda el empleo de la cirugía laparoscópica del colon frente a la cirugía de colon convencional, siempre que esté disponible un cirujano experimentado en técnicas de colectomía laparoscópica. Existe nivel I de evidencia que apoya el empleo de la cirugía laparoscópica de colon en la patología maligna, pues esta se presenta como una técnica segura, factible y no inferior a la cirugía convencional con múltiples ventajas a corto plazo. El abordaje laparoscópico de la patología de colon se considera el estándar de tratamiento en muchos países actualmente. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 33 1.4. EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA EN CIRUGÍA La cirugía laparoscópica se considera uno de los avances más importantes en la medicina y la cirugía. Desde el comienzo ha sido necesario el desarrollo de equipos técnicos y de instrumentación para satisfacer las necesidades que han ido surgiendo. La extensión en el uso de la cirugía laparoscópica ha puesto de manifiesto una serie de limitaciones técnicas propias de este tipo de abordaje y ha generado desafíos a la industria farmacológica y tecnológica. Podemos resumirlas en: o El campo quirúrgico es bidimensional, con pérdida de la percepción de profundidad. o Campo de vista limitado: los instrumentos pueden perderse de vista intermitentemente cuando estamos manipulando estructuras. o Espacio de trabajo limitado para los instrumentos laparoscópicos: una exposición completa del campo quirúrgico puede ser dificultosa debido al reducido número de instrumentos que se pueden utilizar en la cavidad abdominal. o La visión puede verse disminuida por sangre, fluidos corporales, así como el funcionamiento de determinados instrumentos. o Alteración de la absorción de la luz, como ocurre cuando hay un sangrado. o La presencia de humo procedente de los instrumentos de electrocauterio que se usan para la disección y hemostasia. o La óptica es propensa a empañarse. o Falta del instrumental disponible en cirugía abierta. 1.4.1. AVANCES EN INSTRUMENTACIÓN. Como consecuencia del desafío que han supuesto estas dificultades técnicas, la industria médica ha apostado por investigar e intentar solventar estas limitaciones atribuidas al abordaje laparoscópico. Los avances tecnológicos incluyen avances en sistemas de imagen y en instrumental. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 34 I. AVANCES EN SISTEMAS DE IMAGEN.-  El laparoscopio rígido es el más empleado en la cirugía laparoscópica convencional. El diámetro de un laparoscopio rígido varía de 3mm a 12mm. Los menores a 3mm no ofrecen una buena calidad de imagen. Se han desarrollado laparoscopios con distinta angulación que permiten una visión más completa del campo quirúrgico además de una visión por encima o por debajo del plano de otros instrumentos.  Endoscopios flexibles. Los empleados en realizar endoscopia o colonoscopia pueden ser útiles en lugar del endoscopio rígido que permiten 100° de campo de visión. Algunos sistemas flexibles permiten al cirujano alternar entre la rigidez y flexibilidad de la punta.  Las imágenes en tres dimensiones (3D). En la cirugía abierta el cirujano es capaz de ver en 3D, sin embargo en la cirugía laparoscópica el campo de visión se ve reducido a dos dimensiones porque la percepción de profundidad se pierde durante la transmisión de la imagen a la lente y la cámara. Existen cámaras especiales llamadas “estereoscopios” que ofrecen una visión similar al ojo humano. Tienen un gran factor limitante que concierne a la manera en la que se expone la imagen, así el cerebro percibe la imagen en 3D. El uso de gafas 3D es una opción, aunque muchos la consideran poco práctica porque a veces es necesario fijar la vista fuera del monitor de laparoscopia. Es posible la visión en 3D sin el uso de gafas aunque aún no está comercializado y requiere una visión de la pantalla en un determinado ángulo. Un área de la cirugía mínimamente invasiva que ha tomado ventaja en las imágenes 3D es la cirugía robótica. En el sistema robótico, 2 cámaras independientes se utilizan para simular la visión humana. La imagen se optimiza digitalmente y se transmite a la estación en la que el cirujano está operando. Así el cirujano es capaz de ver en 3 dimensiones. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 35 II. AVANCES EN INSTRUMENTAL.-  Trócares laparoscópicos: inventariables o no; difieren en su tamaño y composición.  Otros instrumentos: - Instrumentos para la disección: casi todos los instrumentos disponibles para una laparotomía abierta están también disponibles para cirugía laparoscópica. - Instrumentos de agarre: las pinzas de agarre se utilizan para la manipulación de tejidos. - Irrigación y succión: la irrigación puede ser de utilidad para la hidrodisección y la creación de nuevos planos quirúrgicos. - Bolsas de extracción.  Recursos para la hemostasia: la ausencia de sangre en el campo quirúrgico es fundamental para una adecuada visión. El sangrado es una de las razones de conversión a cirugía abierta. La prevención del sangrado mediante el uso de determinados instrumentos laparoscópicos que disecan e identifican las estructuras vasculares antes de seccionarlas es fundamental. Cuando el sangrado ocurre, estos instrumentos ayudan a realizar de una forma efectiva y eficiente una hemostasia segura y permiten continuar la cirugía mediante laparoscopia. Ejemplos de esto son el bisturí armónico y el Ligasure. - Clips quirúrgicos de titanio: no se magnetizan. Son de diferentes tamaños, reutilizables o no. - Hemo-Lok: es un sistema de clip plástico que se utiliza para ligar vasos de mayor calibre que tiene un mecanismo de autocierre y que disminuye el riesgo de deslizarse en vasos de mayor calibre (hasta 16mm).  Grapadoras quirúrgicas: sección y anastomosis gastrointestinales y vasculares. La elección de la altura de grapa es fundamental para el correcto sellado en función del grosor del tejido.  Electrocirugía: este concepto se refiere a la coagulación y corte de tejidos usando corriente eléctrica de alta energía. Puede emplearse tanto energía monopolar como bipolar. La energía bipolar minimiza el riesgo de lesión de órganos adyacentes. Se han desarrollado sistemas de sellado bipolar avanzados como el Ligasure®, Enseal®… CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 36  Disectores por ultrasonidos: que convierten energía eléctrica en energía mecánica como el bisturí armónico, ultracisión… y que producen corte y coagulación. La temperatura que se genera es menor que la que se produce con la electrocoagulación (60-100° vs. 200-300°).  CUSA: el tejido es fragmentado, irrigado y aspirado del campo quirúrgico. Se emplea fundamentalmente en cirugía hepática.  Ablación por radiofrecuencia: se genera una corriente alterna de frecuencias de 460khz-500Khz que se transmite a través de un electrodo situado en el tejido y guiado por ultrasonidos.  Fulguración por láser: usa energía lumínica con distintas longitudes de onda según el tejido a tratar. Tiene utilidad en ginecología y urología.  Ultrasonidos: los ultrasonidos han sido de gran ayuda en la cirugía abierta desde 1980 para la localización de lesiones hepáticas o del árbol biliar, para la valoración de lesiones pancreáticas, etc. El uso laparoscópico de sonda de ultrasonidos ha permitido el diagnóstico de lesiones en órganos sólidos abdominales y el tratamiento laparoscópico de los mismos. 1.4.2. VÍA DE ABORDAJE. La cirugía laparoscópica ha supuesto uno de los grandes avances en el ámbito de la cirugía gracias fundamentalmente a la disminución de la agresión quirúrgica, lo cual se traduce en una serie de ventajas clínicas e inmunológicas. Aún quedan determinados aspectos de mejora que son los que impulsan continuamente el desarrollo y la innovación. La minimización de la agresión quirúrgica y de la morbimortalidad asociada a la cirugía son los objetivos que perseguimos los cirujanos y con ellos ha surgido el concepto de cirugía mínimamente invasiva. La idea de una cirugía sin cicatrices no sólo persigue una mejora en el resultado estético, sino también una disminución del riesgo de complicaciones y una recuperación postoperatoria más rápida. En este contexto nos referiremos brevemente a la cirugía robótica, cirugía a través de orificios naturales, la minilaparoscopia, cirugías híbridas y la cirugía por puerto único, objeto de nuestro estudio. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 37 I. CIRUGÍA ROBÓTICA.- La cirugía laparoscópica no ha sido ajena a la revolución digital de los últimos años y, por ello, la cirugía robótica o asistida por ordenador se considera hoy en día un hecho. Ilustración 2 – Sistema robótico Da Vinci. El inicio de la aplicación de robots al ámbito de la cirugía ocurre en los años ochenta. La cirugía robótica o cirugía laparoscópica asistida por robot constituye una vía de abordaje en la cual el cirujano la lleva a cabo de manera remota, desde una consola, a través de los instrumentos fijados a un robot. El sistema robótico consta de tres partes: consola, torre y robot. La consola constituye el lugar de trabajo del cirujano, desde la cual maneja los tres brazos robóticos y la cámara. El cirujano se dispone sentado y la cabeza apoyada sobre el visor binocular que ofrece una visión en 3D. En la torre se encuentra la fuente de luz, la óptica con dos canales de visión (similar sistema al ojo humano) y la fuente de CO2. El sistema robótico articulado se sitúa en los trócares previamente colocados en el paciente (8mm para los brazos del robot y de 12mm para la cámara) donde se disponen los distintos instrumentos para la disección, corte o coagulación. Los robots quirúrgicos como el Da Vinci® Surgical System (Intuitive Surgical, Mountain View, CA) proporcionan al cirujano técnicas manuales y visuales tecnológicamente avanzadas. Hasta la fecha se han realizado muchos procedimientos quirúrgicas con el sistema Da Vinci®, en los campos abdominal, cardíaco, toracoscópico, ginecológico y urológico. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 38  Ventajas. La cirugía laparoscópica conlleva una serie de limitaciones como son la carencia del sentido del tacto, las derivadas de una imagen bidimensional y las debidas a la limitación de las posibilidades motrices de los instrumentos. La cirugía robótica surge con la finalidad de solventar estos obstáculos. Determinados procedimientos laparoscópicos convencionales son técnicamente demandantes y requieren habilidades laparoscópicas avanzadas. La cirugía robótica salva estas limitaciones ya que ofrece visión tridimensional manteniendo la coordinación entre la visión y el campo quirúrgico, ofrece mayor libertad de movimientos siendo capaz de reproducir los movimientos de la mano humana, elimina el temblor fisiológico y mejora la ergonomía y cansancio del cirujano. Ilustración 3 – Reproducción de movimiento de simulación de la mano humana. La cirugía robótica ha demostrado que ofrece las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva incluyendo menor dolor postoperatorio, cicatrices de menor tamaño y más estéticas, menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y reincorporación laboral precoz 56 .  Limitaciones. A pesar de todo, sigue teniendo algunas limitaciones como la falta de sensación táctil, la disponibilidad limitada de material y la dificultad del cambio de posición del paciente. El trabajo en campos no fijos del abdomen supone un problema por la necesidad de realizar cambios frecuentes en la dirección de la óptica y de los instrumentos. A pesar de las ventajas que aporta al cirujano durante su intervención y a la recuperación de los pacientes, se han puesto de manifiesto unos factores que CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 39 frenan su expansión, como su coste elevado, la necesidad de entrenamiento y la falta de evidencia disponible hasta la fecha.  Indicaciones. Por todos estos motivos, las indicaciones del abordaje robótico en el campo de la cirugía abdominal están aún por definir, aunque existe cierto consenso en la utilización de esta vía de abordaje en procedimientos quirúrgicos complejos, con campo operatorio fijo y profundo, que requieran disecciones finas y reconstrucciones complejas. Por ello se ha consensuado su utilización en la cirugía de recto y la prostatectomía, que constituyen dos de las indicaciones fundamentales del abordaje por sistema robótico. II. CIRUGÍA POR ORIFICIOS NATURALES.- La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, o NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), es un término acuñado por un grupo de trabajo formado por la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) y ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy), que describe la fusión entre la cirugía mínimamente invasiva y la endoscopia intervencionista. Permite realizar procedimientos endoscópicos flexibles a través de orificios naturales como es el estómago, la vagina, el recto o la vejiga. En los últimos años se ha hecho un esfuerzo para minimizar el trauma parietal, no solo con el objetivo de optimizar los resultados cosméticos, sino para disminuir el dolor y la morbilidad relacionada con la incisión y con el uso de los trócares. NOTES hoy en día es la única vía de abordaje que permite la cirugía sin cicatrices. La primera publicación de una cirugía NOTES fue realizada por Kalloo et al., en 2004, en un animal de experimentación 57 . Sin embargo, la primera cirugía NOTES en vivo fue una apendicectomía transgástrica realizada por Rao y Reddy 58 . Desde entonces se han sucedido los intentos de llevar a cabo la cirugía NOTES a través de otros orificios naturales como son el ano 59 , 60 o la vagina 61 . Marescaux en 2007 llevó a cabo la primera colecistectomía por vía transvaginal con un endoscopio flexible 62 . Las publicaciones relativas a esta nueva revolución quirúrgica han ido aumentando, así como el debate en reuniones y congresos científicos entre quienes apoyan dicha técnica y quienes la rechazan. Las sociedades científicas y grupos de CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 40 expertos recomiendan actualmente su uso por cirujanos especializados en el seno de ensayos clínicos. Con este objetivo se ha constituido NOSCAR 63 (Natural Orifices Surgery Consortium Assessment Research), para dirigir, coordinar y vigilar la adecuada puesta en marcha de la cirugía NOTES.  Ventajas. NOTES es la única técnica quirúrgica que posibilita actualmente una cirugía sin cicatrices visibles. Además de los potenciales beneficios cosméticos y psicológicos sobre los pacientes, la cirugía NOTES ofrece otras ventajas como son la disminución del trauma que se ejerce sobre la pared abdominal y las complicaciones asociadas al uso de trócares.  Limitaciones. A pesar del desarrollo que ha propiciado la cirugía NOTES en el campo de la endoscopia flexible, hoy en día no disponemos del material óptimo para llevar a cabo este tipo de cirugía de forma viable y segura. Los endoscopios flexibles no son estables como para permitir una disección precisa y las posibilidades de triangulación se ven reducidas. Actualmente tiene muchas desventajas y limitaciones, como son la falta de material adecuado, acceso limitado, las potenciales complicaciones que pueden surgir como consecuencia de la apertura de un órgano y la dificultad que entraña su cierre y la falta de disponibilidad de estudios que avalen su seguridad. III. MINILAPAROSCOPIA.- La minilaparoscopia consiste en la realización de un abordaje laparoscópico con instrumentos de menor diámetro con el objetivo de disminuir el trauma sobre la pared y las complicaciones derivadas del uso de los trócares. Los instrumentos y la óptica tienen un diámetro menor (entre 1,4mm y 3mm) y permiten realizar los mismos gestos con una visión aceptable, reproduciendo la laparoscopia convencional con mínimos accesos parietales. El hecho de utilizar un trócar de 3mm en lugar de uno de 10mm reduce la superficie de daño tisular hasta un 91%. Existe controversia sobre la existencia de la posible traducción clínica de esta menor agresión quirúrgica. Yu et al. demostraron que el empleo de la minilaparoscopia durante la colecistectomía disminuía el dolor postoperatorio, permitía iniciar antes la ingesta y reducía la estancia hospitalaria de forma clínicamente significativa 64 . No obstante, la bibliografía existente hasta la fecha no es concluyente. Existe, por el contrario, uniformidad en cuanto a las ventajas cosméticas que esta ofrece 65 , 66 . CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 41  Limitaciones. El empleo de trócares y material de menor calibre conlleva una serie de limitaciones: - Derivadas de los instrumentos: los sistemas ópticos menores de 5mm suponen una pérdida de la calidad de la visión y precisan un manejo muy cuidadoso debido a la mayor fragilidad de los mismos. El diámetro reducido de los instrumentos supone también mayor debilidad y mayor riesgo de lesiones accidentales de órganos debido al menor diámetro de la punta y a que los trócares carecen de sistemas de seguridad, por lo que requieren ser introducidos bajo visión directa. - Derivadas de la patología: existe dificultad añadida en el manejo de estructuras pesadas y en el contexto de procesos inflamatorios activos. Además, se añaden otros inconvenientes en los procesos de anudar, suturar o extraer piezas quirúrgicas. - Derivadas del paciente: en aquellos pacientes con un panículo adiposo grueso y con obesidad visceral el empleo de la minilaparoscopia resulta más complicado.  Indicaciones. Por los motivos expresados anteriormente, el uso de la minilaparoscopia tiene su lugar en el paciente pediátrico y en la cirugía endoscópica de espacios virtuales pequeños como la cirugía cervical endoscópica. El uso actual de la minilaparoscopia en la cavidad abdominal se reduce a la combinación de instrumentos laparoscópicos convencionales con miniinstrumentos para disminuir el tamaño de los trócares en cirugías más complejas y como apoyo a los abordajes híbridos en la cirugía transluminal. Ejemplo del empleo híbrido de la minilaparoscopia con la laparoscopia convencional es la colecistectomía. En esta la extracción de la vesícula imposibilita el abordaje minilaparoscópico puro. IV. CIRUGÍA ASISTIDA CON LA MANO.- El abordaje laparoscópico conlleva una pérdida de factores considerados fundamentales en la cirugía convencional: la visión tridimensional, la libertad de movimientos y la sensación táctil. Además, en algunas situaciones la manipulación de CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 48 que la industria tecnológica apueste por la investigación y el desarrollo de material quirúrgico que limite la complejidad asociada a estos procesos. Entre la instrumentación específica de la cirugía por puerto único encontramos:  Puertos de trabajo. En los comienzos de la cirugía por puerto único se empleaban dispositivos confeccionados por los propios cirujanos, como es el caso del “Globe port”, en el que se coloca un retractor de la herida con un guante quirúrgico para introducir los distintos puertos de entrada. Este dispositivo aún se emplea actualmente. Ilustración 7 – Globe port. Desde entonces se han desarrollado un gran número de dispositivos que se pueden clasificar en dispositivos de una sola pieza, como el SILS port (singleincision laparoscopic surgery port, Covidien, United States), o de dos piezas como el OCTO port (Dalim medical Co., South Korea). Ilustración 8 - Sils port, de Covidien. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 49 También se pueden clasificar en “terminales” o “previamente ocupados”, según si los instrumentos comparten o no un canal común a pesar de que tengan canales independientes de entrada. Los de tipo terminal comparten un canal común en el propio dispositivo. Los dispositivos de puerto único difieren en el tamaño, en el número de puertos y en la composición. Pueden ser inventariables o de un solo uso. Ejemplos de dispositivos de un solo uso son el SILS de Covidien (que se expande una vez introducido en la incisión y que permite la introducción de material de 5mm a 15mm de diámetro), el OCTO-port de Dalim Surgnet, Corea del Sur, y el Air Seal de Surgiguest, Orange, CT, EEUU. En cuanto a los inventariables, existen el dispositivo XCone, que consta de 3 puertos de trabajo, y el Cuschieri Endocone, con múltiples canales de trabajo, ambos de Karl Storz.  Dispositivos de acceso. SILS-port®.- Es un dispositivo con forma de reloj de arena, y está hecho de polímeros elásticos que permite adaptarse con facilidad a la incisión y también permite la entrada de dos puertos de 5mm y uno de 12mm; consta de un cuarto canal para el sistema de insuflación. Triport®.- Dispositivo de forma cilíndrica y tres canales. El extremo final es autoexpandible y limita su dislocación. Los canales disponen de un sistema valvular que evita la pérdida de neumoperitoneo. Se adapta bien independientemente del grosor de la pared. Existe una versión mejorada que es el Triport-plus®, que añade un puerto de 5mm y un sistema más de insuflación. QuadPort®.- Diseñado para cirugía avanzada por puerto único. Consta de un canal de 5mm, uno de 12mm y dos de 10mm. El dispositivo QuadPort-plus® consta de un trócar adicional de 15mm y una sistema de insuflación añadido. Airseal®.- Presenta una cámara de presión positiva contínua. Tiene un único puerto de 12mm por donde pasan todos los instrumentos. SSL®.- Consta de un retracto y de una cubierta de sellado. Dispone de dos canales de 5mm y uno de 15mm. Permite la extracción de piezas de gran tamaño. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 50 UniX®.- Con forma de cono, permite amplitud de movimientos de los instrumentos. Consta de tres canales de 5mm. Requiere que sea fijado a la fascia para evitar su movilización. Es inventariable. Endocone®.- Es inventariable. Dispone de 6 canales de trabajo de 5 mm y dos de 10 0 12 mm. Gelport®.- Consta de un diafragma autoexpandible sobre el cual se adapta un anillo de gel. Permite la colocación de diversos puertos de trabajo en función de las necesidades del cirujano. Ilustración 10 – Gelport. Octo-port®.- Es un dispositivo multicanal de reciente aparición. Permite el paso de instrumentos manteniendo el neumoperitoneo. Consta de dos piezas: un retractor y una tapa de silicona que tiene una capacidad de giro de 360°. Ilustración 11 – Octoport. Ilustración 9 - Endocone. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 51 DISPOSITIVO INCISIÓN Nº DE CANALES TRÓCAR ≥ 12 MM REUTILIZABLE SILS® 15-20 mm 3 Sí No TriPort® 15-20 mm 3 Sí No TriPort Plus® 15-20 mm 4 No No QuadPort® 25-60 mm 4 Sí No QuadPort Plus® 25-60 mm 5 Sí No AirSeal® 15-20 mm - Sí No Uni-X® 15-20 mm 3 No No X-Cone® 15-20 mm 3 Sí Sí Endocone® ≥ 20mm 8 Sí Sí SSL® 15-20 mm 3 Sí No Octoport® 15-50 mm 3-4 Si No Tabla 5 – Dispositivos disponibles para el abordaje por puerto único.  Óptica. El empleo de cámaras que incorporan la luz en el mismo dispositivo reduce los conflictos de espacio. Asimismo, la disponibilidad de ópticas de 5mm y 30° permite la obtención de imágenes de alta calidad y una amplia visión. El empleo de un codo de conexión de la fuente de luz a la óptica evita el conflicto de los diferentes instrumentos. Ilustración 12 – Codo óptico. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 52 En la cirugía por puerto único la limitación del eje visual se ha solventado desarrollando ópticas flexibles que permiten cambiar de ángulo de visión de 0° a casi 90°. Así se consigue reducir los conflictos de espacio interno y externo. Ejemplo de esto es el EndoEye® (Olympus, Tokio, Japón). El empleo de endoscopios flexibles se ha llevado a cabo por grupos que tienen experiencia en cirugía NOTES y contribuye también a reducir estos problemas. Se han desarrollado también cámaras que no utilizan el dispositivo de puerto único; una vez introducidas en el abdomen se movilizan por la pared abdominal gracias a imanes externos. Otra innovación en este campo es el laparoscopio de visión variable que permite el ajuste de la dirección de visualización de la lente de 0° a 120° como el Endocameleon® de Karl Storz. Por otro lado, se han diseñado fuentes de luz flexibles con leds que se adhieren imantados a la pared abdominal. Sin embargo, la tecnología 3D no está disponible en puerto único porque requiere una doble óptica y aumentaría el diámetro de la misma.  Instrumentos de trabajo. La cirugía laparoscópica por puerto único puede realizarse mediante el material quirúrgico disponible para la cirugía laparoscópica convencional, ya que la rigidez que presentan estos instrumentos son útiles para mantener la tracción y permiten transmitir una fuerza continua. Sin embargo, ha sido necesario el desarrollo de instrumental específico debido a los conflictos de espacio y a la limitación de movimiento. Por ello ha surgido el material articulado y el material curvado o articulado y curvado, que permiten la movilización y suspensión enérgica de estructuras, independientemente de su posición. Los instrumentos curvados se han desarrollado con diferentes formas para poder permitir al cirujano una posición más ergonómica durante la cirugía. Existen multitud de pinzas preformadas que, además, evitan los conflictos de espacio entre los instrumentos y facilitan la disección y tracción de estructuras. El empleo de instrumental articulado permite una más fácil triangulación y tracción, pero supone en ocasiones trabajar con las manos cruzadas. Existe disponibilidad de disector, tijera y pinza de agarre que permiten de 0° a 80° de libertad de movimientos en su extremo distal, como el material Roticulator® (Mansfield, MA, USA). También existen instrumentos articulados y curvados como el RealHand® (Novare Surgical Systems Inc, Cupertino, CA), que permite 7° de libertad de movimiento simulando la mano humana y permite una disección más precisa, o el CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 53 LaparoAngle® (Cambridge Endoscopic Devices Inc, Framingham, MA) que permite también mayor libertad de movimientos y mayor precisión. Se han desarrollado también instrumentos con el eje más largo que permiten trabajar en zonas más distantes del abdomen. El trabajo con instrumentos rectos convencionales implica trabajar en paralelo, con falta de triangulación y pérdida de visión, por ello, el empleo de una pinza recta y otra articulada permite reproducir movimientos de la laparoscopia convencional. Todos los instrumentos articulados son no inventariables, por lo que se incrementa el coste de la cirugía.  Instrumentos de sutura. El trabajo en paralelo en la cirugía por puerto único dificulta la realización de suturas por la falta de triangulación y de visión. Covidien ha diseñado el SILS-Stich, instrumento de sutura articulado que facilita esta labor.  Instrumentos para la hemostasia y corte. La industria ha reproducido en un diámetro inferior los instrumentos disponibles para la hemostasia y corte en la lapararoscopia convencional. Así están disponibles el Sonosurgx de Olympus, el Harmónico de Ethicon Endosurgery y Ligasure de Valleylab. Los clips quirúrgicos disponibles hoy en día son rígidos, no articulables. Los sistemas de energía articulados y flexibles no están todavía disponibles.  Dispositivos para la retracción visceral. Contamos aquí con los puntos de sutura transparietales, el empleo de la aguja de Veress, el Endograb (Virtualports, Israel) –que se utiliza colocando una pinza en una víscera y se puede anclar al peritoneo parietal– o el empleo de imanes transparietales (Imanlap). Ilustración 13 – Imanlap. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 54 Ilustración 14 – Endograb.  El sistema Spider (TransEnterix, NC, EEUU).- Se trata de un instrumento de 18mm que incorpora un trócar con cuatro puertos. Dos pinzas se emplean para conseguir la triangulación, junto a dos accesos rígidos, uno de ellos para la óptica de 5mm. Los mangos de las pinzas son articulables en el exterior. Ilustración 15 - Spider. En la cirugía por puerto único, el primer cirujano es el actor principal y el desarrollo de la intervención depende fundamentalmente de él, ya que el ayudante se limita en la mayoría de las ocasiones a sujetar la cámara. El cirujano sostiene las estructuras con una mano y diseca con la otra. Se han desarrollado instrumentos que sostienen la cámara y así se obviaría un asistente en la cirugía. La localización del dispositivo del puerto único en el ombligo permite trabajar en los cuatro cuadrantes y permite cambiar la posición del cirujano en función de las necesidades. La inclinación de la mesa de operaciones es de suma importancia en este abordaje para mejorar la CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 55 exposición de estructuras. Para facilitar la exposición se han descrito las siguientes maniobras: A. Triangulación inversa. El trabajo con los dispositivos de puerto único implica en muchas ocasiones el manejo de los instrumentos colocados en paralelo. El concepto de triangulación inversa hace referencia a que los instrumentos de trabajo forman un triángulo inverso hacia el operador. El cirujano mantiene con su mano derecha el instrumento localizado a la izquierda y viceversa. Los extremos finales de los dos instrumentos no confluyen y permiten la creación de tensión y una adecuada exposición para la disección. B. Suturas de suspensión. Las suturas de suspensión son útiles cuando, para mantener un campo de visión, es necesario salvar un obstáculo. Así ocurre cuando se trabaja en la pelvis menor, pues el útero impide una correcta visión de la misma. C. Tracción transluminal. En cirugías de colon bajo y recto, en ocasiones puede ser necesaria la introducción transanal de determinados instrumentos que modifican su posición y ejercen tensión para facilitar la disección. 1.5.4. VENTAJAS DEL ABORDAJE POR PUERTO ÚNICO. La mayoría de la comunidad científica quirúrgica está convencida, y así lo ha demostrado la literatura médica, de las ventajas del abordaje laparoscópico por la disminución de la morbilidad, la reducción de la estancia hospitalaria postoperatoria y la recuperación precoz, logrando una reincorporación rápida del paciente a las actividades diarias. Sin embargo, no debemos olvidar que en la cirugía laparoscópica convencional es necesario emplear varias puertas de entrada y una incisión adicional para extraer la pieza quirúrgica con el riesgo de lesión intestinal, sangrado e infección, además del dolor que esto puede ocasionar. Nos acercamos a los resultados quirúrgicos óptimos con una baja morbilidad y mortalidad en la cirugía electiva, motivo que nos empuja a centrarnos en disminuir el trauma parietal y mejorar los resultados cosméticos. El hecho de realizar una única incisión en la pared abdominal con acceso directo a la cavidad produciría las siguientes ventajas: menor trauma de la musculatura abdominal, menor número de lesiones a nivel de vasos epigástricos, menor lesión nerviosa, menor dolor postoperatorio y menor incidencia de complicaciones en la incisión quirúrgica. Por todo ello la cirugía laparoscópica a través de incisión única aportaría las ventajas de la cirugía NOTES, pero con una dependencia tecnológica CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 56 menor y evita los problemas derivados del acceso visceral. Así pues, esta tecnología se presenta con una mayor viabilidad y seguridad que otras técnicas emergentes. 1.5.5. ANÁLISIS DE LA BIBLIOGRAFÍA. El objetivo de toda innovación técnica debe ser la mejora de la atención a los pacientes. Toda innovación técnica debe ser evaluada en términos de seguridad, eficacia, coste y accesibilidad, además de ser validada mediante ensayos clínicos randomizados. La seguridad de una técnica quirúrgica viene determinada por los incidentes intraoperatorios y por la morbimortalidad postoperatoria. Desde las primeras publicaciones sobre la cirugía por puerto único se hace referencia a la seguridad de esta técnica, tanto en la apendicectomía 73 y colecistectomía, como en patología más compleja como puede ser la colectomía 74 , 75 . En el primer meta-análisis de abordaje de colon por puerto único publicado por Maggiori 76 se hace referencia a la viabilidad y seguridad de esta vía de abordaje, encontrando cifras de morbilidad similares al abordaje laparoscópico convencional. El segundo meta-análisis publicado por Yang et al. 77 en 2013 confirma la seguridad de esta vía de abordaje. La viabilidad de una técnica quirúrgica está determinada por las cifras de conversión y el tiempo operatorio. Es entendible que en los comienzos de una nueva vía de abordaje las cifras de conversión sean relativamente elevadas así como el incremento del tiempo quirúrgico, como ocurrió en las primeras publicaciones relativas al abordaje laparoscópico. Sin embargo, existen publicaciones relativas a la curva de aprendizaje de la patología compleja –como en la colorrectal–. No son pocos los autores que han publicado que la curva de aprendizaje es corta en cirujanos con experiencia 78 . Recientemente, Hopping and Bardakcioglu 79 han estudiado específicamente la curva de aprendizaje del puerto único y han llegado a la conclusión de que el tiempo medio operatorio y la estancia media postoperatoria fueron diferentes, con significación estadística entre los primeros diez casos y los segundos diez casos. Concluyen también que para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica la curva de aprendizaje es plana. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 57 I. VENTAJAS POTENCIALES.- Una de las ventajas potenciales del abordaje por puerto único es la reducción del dolor postoperatorio. En 2011 Bucher 80 publica que la colecistectomía por puerto único reduce el dolor con respecto a la laparoscopia convencional. Poon et al. 81 publicaron en 2012 un ensayo clínico randomizado de cirugía de colon por puerto único en el que se demostró que el dolor postoperatorio en los dos primeros días disminuía significativamente. En el estudio de Fujii et al 82 . no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor, probablemente debido al uso de catéter epidural. En cuanto a la morbilidad por herida quirúrgica, debemos tener en cuenta que cuanto mayor es el tamaño o el número de incisiones, mayor es el riesgo de lesión vascular, nerviosa, de órganos abdominales o de formación de hernias. Weiss et al. comunicaron una reducción de la morbilidad asociada a la incisión mayor a la laparoscópica (2.38% vs 8.45%, P = 0.015) 83 . Singh, en un estudio prospectivo comparativo de ciento sesenta y seis pacientes, concluye que la incidencia de hernias postlaparotómicas en línea media es mayor que en otras localizaciones, por lo que la incidencia de eventraciones puede aumentar en la cirugía por puerto único 84 . Leblanc et al. señalan en su artículo de revisión que uno de los potenciales beneficios de la cirugía por puerto único es el tamaño de la incisión 85 . Sin embargo, este hecho depende del tamaño del tumor, del grosor de la pared abdominal y la fisonomía del paciente. La mayoría de los estudios con un seguimiento medio y corto reflejan una incidencia de hernia incisional en la cirugía por puerto único del 0,26%. No obstante, estudios a más largo plazo dan como resultado una incidencia de hernia incisional del 3%-8%. En cuanto a los resultados estéticos, la mayoría de los estudios se basan en datos subjetivos a la hora de evaluarlos. Lógicamente, la disminución del tamaño de la incisión mejora los resultados estéticos y por ello muchos estudios concluyen que el abordaje por puerto único obtiene mejores resultados, aun cuando no han utilizado una escala objetiva. No existe bibliografía contundente a este respecto. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 64 de estudios prospectivos aleatorizados que permitan confirmar las teóricas ventajas de este tipo de abordaje sin aumentar la morbilidad. En cuanto a la cirugía por puerto único del hígado, la complejidad técnica ha limitado a casos aislados o series de casos las publicaciones relativas a la cirugía hepática por puerto único 118 . Gkegkes y Lavazzo han publicado una revisión sistemática que incluye doce referencias bibliográficas con un total de treinta pacientes que presentaban tanto patología benigna como maligna de hígado e incluían resecciones atípicas, segmentectomías y lobectomías. Los resultados fueron favorables, sin complicaciones mayores, recurrencia o mortalidad 119 . Las publicaciones relativas a la cirugía del páncreas por puerto único son también escasas. En el artículo publicado por Machado et al. 120 se incluye a un total de veinte pacientes con tumoraciones en cuerpo y cola. En todos los casos se empleó un trócar adicional de 5mm, que al final del procedimiento se empleó para colocar un drenaje. La mortalidad fue nula, con una morbilidad del 20% y una estancia hospitalaria postoperatoria de dos días. En el artículo se concluye que la cirugía pancreática por puerto único es factible y se puede llevar a cabo de un modo satisfactorio en manos de cirujanos expertos en cirugía laparoscópica avanzada y cirugía pancreática. VII. RECTO.- La seguridad del abordaje laparoscópico para los tumores rectales fue, en principio, cuestionada por la alta tasa de conversión y las cifras elevadas de morbilidad que se encontraron en los primeros estudios publicados. La aplicación de la cirugía por puerto único a la patología rectal genera nuevas dudas en cuanto a la seguridad y la viabilidad. La cirugía de recto por puerto único es especialmente compleja por la difícil triangulación y exposición de estructuras. Hamzaoglu et al. 121 , en 2011, fueron los primeros en publicar una serie de casos de resección anterior de recto con escisión total o parcial del mesorrecto. Posteriormente Bulut et al. y Kim et al.75 han publicado series de pacientes intervenidos de resección anterior de recto a través de incisión única. Sus resultados postoperatorios fueron favorables. En este último estudio comparativo no randomizado la morbilidad postoperatoria fue similar a la obtenida con la cirugía laparoscópica convencional. Ambos grupos reiniciaron de forma similar la función intestinal y la estancia postoperatoria fue significativamente inferior en el grupo de pacientes intervenidos por puerto único. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 65 En el estudio publicado por Sourrouille et al. 122 no se encontraron diferencias en la morbilidad postoperatoria, la estancia hospitalaria o la calidad oncológica de la resección. Sin embargo sí hallaron diferencias en la aparición de dolor postoperatorio, que fue significativamente inferior en el grupo de cirugía por puerto único. En 2012 se publicó una revisión sistemática y metaanálisis sobre cirugía colorrectal por puerto único76. Se identificaron aquí veinte estudios, todos ellos retrospectivos, que incluían pacientes intervenidos por puerto único. Una de las conclusiones a las que llegaron es que dudaban de la viabilidad de la técnica, pues sólo un 67% se completaba por esta vía de abordaje. La conversión a cirugía laparoscópica convencional fue del 30% y la conversión a laparotomía ocurrió en el 3% de los pacientes. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad postoperatoria, pero la cirugía por puerto único se relacionó con menor longitud de la incisión y menor estancia hospitalaria postoperatoria. En los últimos años se ha desarrollado un concepto que va a modificar el panorama de la cirugía rectal: la escisión mesorrectal por vía transanal. Este concepto proviene de la cirugía endoscópica transanal, inicialmente descrita por Sylla et al. 123 , mediante un abordaje multipuerto. En 2011, Tuech et al. 124 describen el primer caso de excisión mesorrectal total vía transanal por un dispositivo monopuerto. A esta publicación le siguieron otras series de casos cuyos resultados iniciales fueron alentadores, pues no hubo la necesidad de añadir ningún puerto ni conversión a otros tipos de abordaje. Los resultados iniciales demostraron una pérdida sanguínea limitada, la cirugía se consideró R0 en todos los casos y las escalas de incontinencia realizadas en los primeros meses fueron favorables. Desde las primeras publicaciones se generó la hipótesis de que el abordaje transanal era superior al transabdominal en casos de tumores voluminosos y prevenía tanto la perforación rectal como el sangrado de los plexos presacros. Choi et al. 125 publicaron los resultados en veintidós pacientes intervenidos mediante escisión mesorrectal por puerto único vía transanal y la adecuación histológica a los estándares de calidad fue correcta, si bien aún no disponemos de resultados a largo plazo. Sin embargo, quedan aspectos por resolver de esta técnica, como los resultados oncológicos a largo plazo, el posible compromiso de la función esfinterina y la necesidad de realizar una anastomosis manual. En las resecciones parciales del recto, se ha empleado durante años la Microcirugía Endoscópica Transanal o TEM, descrita por Buess et al. veinte años CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 66 atrás 126 . A pesar de su larga vida, el grado de implementación no ha sido muy extenso y esto es debido a que se trata de una técnica costosa y que debe superar una larga curva de aprendizaje. Con el advenimiento de la cirugía por puerto único, surge en 2009 el TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery), técnica híbrida alternativa al TEM que emplea los dispositivos utilizados en el abordaje por puerto único y que tiene similares indicaciones al TEM. El TAMIS, no obstante, cuenta con una serie de ventajas como son el menor coste, la menor curva de aprendizaje, el empleo de instrumentos laparoscópicos y una mayor amplitud de visión (360° vs 220°). 1.6. CIRUGÍA DE COLON POR PUERTO ÚNICO La patología del colon no ha sido ajena al intento de mejorar en sus resultados y a la minimización de la agresión quirúrgica 127 . La resección quirúrgica del colon implica la necesidad de realizar una incisión adicional para extraer la pieza quirúrgica, por lo que el abordaje por puerto único se supone ideal para esta patología. Esta incisión adicional constituye la principal causa de morbilidad por la aparición de dolor, riesgo de infección de la herida o del desarrollo de una hernia incisional. Además, el interés creciente de los pacientes por los resultados estéticos se considera hoy en día un hecho constatado. El abordaje por puerto único del colon ofrece, a priori, una serie de ventajas, como la capacidad de trabajar en distintos cuadrantes del abdomen y la posibilidad de extraer la pieza quirúrgica a través de la incisión necesaria para colocar el dispositivo. La primera referencia al abordaje de colon por puerto único data de 2008, cuando Remzi et al.74 publicaron el primer caso. La cirugía de colon por puerto único es considerada técnicamente demandante por la complejidad de movimientos y la difícil triangulación, y esto ha supuesto un obstáculo a su desarrollo. Conforme se ha ido desarrollado la tecnología, el material necesario y la experiencia de los grupos quirúrgicos, también ha aumentado el número de publicaciones que hacen referencia al tema que nos ocupa 128 . Actualmente todos los procedimientos quirúrgicos sobre el colon se han desarrollado con éxito mediante un abordaje por puerto único106. Las primeras publicaciones sobre la colectomía por puerto único incluían casos muy seleccionados en función del índice de masa corporal, la localización de la lesión y CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 67 el tipo de patología 129 . Con el asentamiento de la técnica, los criterios se han ido ampliando y se han puesto de manifiesto una serie de parámetros clínicos que se han relacionado con una mayor complejidad técnica como son los tumores T4, la cirugía abdominal previa86,87, 130 , los estadios ASA elevados y los tumores grandes82, 131 y la obesidad visceral que prolonga el tiempo operatorio y predispone a la conversión 132 , 133 . Con respecto a las características de los pacientes, el índice de masa corporal ha sido uno de los factores que más ha restringido su puesta en marcha. Ramos- Veladez et al.132 han demostrado que con un IMC >25 se alarga de forma considerable el tiempo quirúrgico y cobra aún más importancia en el colon izquierdo. Otro factor a tener en cuenta en este abordaje es el tamaño tumoral. La longitud de la incisión umbilical oscila entre 2,5cm y 5cm. En tumores mayores de 6cm este tipo de abordaje es controvertido, aunque la extracción transvaginal o transanal puede jugar un papel importante en este sentido. El interés que ha despertado esta vía de abordaje en la patología del colon se manifiesta con el elevado número de publicaciones aparecidas en los últimos años, pese a que la bibliografía disponible hasta la fecha no es aún contundente. Tras las primeras publicaciones sobre casos aislados, han aparecido en la literatura médica series con un mayor número de casos, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas que aportan mayor evidencia científica. En 2012 se publica el primer metaanálisis por Maggiori et al.76 que concluye que la cirugía colorrectal por puerto único es segura y viable con unas cifras de conversión aceptables y una morbilidad postoperatoria comparable a la cirugía laparoscópica convencional. Sugiere posibles ventajas como una menor incisión de la piel y una menor estancia hospitalaria postoperatoria. Un segundo metaanálisis se publicó en 2013 por Yang y Chua77, quienes confirmaron las posibles ventajas del puerto único sobre el abordaje laparoscópico convencional. No obstante, la validez de estos metaanáilisis se ha visto disminuida por la baja calidad metodológica de los estudios que fueron incluidos. Se han publicado dos ensayos clínicos randomizados con el objetivo de determinar una reducción del dolor postoperatorio y una disminución de la estancia hospitalaria postoperatoria. Los resultados de dichos estudios están limitados por el número reducido de pacientes. El estudio publicado por Huscher et al.87 incluye una muestra de dieciséis pacientes por grupo, pero no se define claramente el principal resultado ni la potencia del estudio. Sin embrago, en el ensayo llevado a cabo por Poon CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 68 et al.81, donde se incluyen veinticinco pacientes por brazo y donde se empleó una metodología más correcta, quedó demostrada la reducción del dolor postoperatorio en los días uno y dos, además de una reducción de la estancia hospitalaria. La herida operatoria estuvo cubierta hasta el tercer día postoperatorio. La decisión de alta no estaba claramente definida en los protocolos ni fue cegada, de ahí que pueda surgir algún sesgo. Con el abordaje laparoscópico de la patología de colon hemos alcanzado unos resultados óptimos y cualquier técnica nueva debe cumplir una serie de requisitos básicos como la viabilidad y seguridad para su adopción. Otros aspectos importantes a la hora de inclinarse por una nueva técnica quirúrgica son el coste y la reproducibilidad de la misma. Además, debe aportar alguna ventaja con respecto a las técnicas existentes previamente, como aquellas derivadas del menor traumatismo que se ejerce sobre la pared abdominal –debido a la reducción del número de incisiones, al tamaño de éstas y a la mejora de los resultados estéticos–. La disminución de la morbilidad asociada a la herida quirúrgica y el menor dolor postoperatorio serían dos de las hipotéticas ventajas asociadas al abordaje por puerto único. Veamos qué encontramos en la literatura médica en referencia a esto. I. SEGURIDAD Y VIABILIDAD.- La viabilidad de una técnica quirúrgica podemos valorarla en función de la cifra de conversión a cirugía laparoscópica convencional o a cirugía abierta y en función también del tiempo operatorio. La seguridad de una técnica quirúrgica viene determinada por las complicaciones intraoperatorias y complicaciones postoperatorias, por lo que puede medirse a través de la morbimortalidad operatoria. Desde las primeras series publicadas se demostró que la cirugía de colon por puerto único era una técnica segura 134 , 135 , 136 , 137 y viable 138 , 139 , 140 . En el estudio retrospectivo publicado en Surgical Endoscopy por Khayat et al. 141 , en el que se lleva a cabo un total de setecientas noventa y nueve resecciones colorrectales por vía laparoscópica convencional o por puerto único, se concluyó que este tipo de cirugía parece ser segura y efectiva en términos de complicaciones intraoperatorias, conversión a cirugía abierta y morbilidad mayor, cuando se compara con la cirugía laparoscópica convencional. Además, se afirma que contribuye a reducir la estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos de hemicolectomía derecha. Las limitaciones de este estudio vienen determinadas por el carácter retrospectivo y el reducido número de pacientes intervenidos por puerto único. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 69 Con respecto al tiempo operatorio, no existe uniformidad en los resultados de los distintos estudios. La mayoría de las series retrospectivas concluyen que no existen diferencias estadísticamente significativas en los tiempos quirúrgicos entre un tipo de abordaje y otro 142 , 143 . Sin embargo, en una serie prospectiva publicada por Kim et al.75 se puso de manifiesto un aumento significativo del tiempo operatorio, aunque según diversos autores, esta diferencia disminuye conforme aumenta la experiencia. En los metaanálisis publicados por Zhou et al. 144 , Yang et al.77 y Maggiori et al.76, no se ha podido demostrar diferencias en el tiempo quirúrgico en ambos procedimientos. La tasa de conversión a cirugía laparoscópica convencional varía del 0% a 16,7%, mientras que la conversión a laparotomía es del 0% a 16,6% 145 , 146 . Estudios más recientes muestran unas cifras de conversión menores (3,7%-8% a cirugía laparoscópica convencional y 1,6%-2% a cirugía abierta)77, 147 . En la mayoría de las series, el puerto único no incrementa las cifras de conversión. La causa más frecuente de conversión es el sangrado y las dificultades técnicas. En cuanto a las complicaciones postoperatorias tras la colectomía por puerto único, se ha descrito una frecuencia de aparición entre el 9% y el 31%86,130 de los pacientes 148 , y aquellas consideradas graves en la clasificación de Clavien (III y IV)75, 87 entre el 3,2% y el 9,6%, siendo más frecuentes la trombosis venosa profunda, la hemorragia y la dehiscencia de sutura (0%-6,7%)75,86,144. La complicación menor que aparece con más frecuencia es el ileo (1,6%-4%)86,144,147. El sangrado peroperatorio y la necesidad de transfusión sanguínea son similares cuando se compara el abordaje laparoscópico convencional con el abordaje por puerto único75,82, 149 . La gran mayoría de los estudios publicados no encuentran diferencias significativas en la morbimortalidad de ambas técnicas82. En cuanto a la mortalidad operatoria, desde los primeros casos y series publicadas, la mortalidad temprana asociada a esta cirugía ha sido menor del 1%147. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 70 II. SEGURIDAD ONCOLÓGICA.- Una condición indispensable para aceptar una técnica quirúrgica en los casos de patología oncológica es que satisfaga los criterios de seguridad: la longitud de la pieza quirúrgica, la distancia del tumor a los márgenes y el número de ganglios incluidos en la pieza quirúrgica. Numerosos son los estudios que no han encontrado diferencias significativas a este respecto entre la laparoscopia convencional y el abordaje por puerto único82,86, 150 , 151 , estudios validados posteriormente por el metaanálisis publicado por Zhou et al.144, quien no encontró diferencias en el número de cirugías R0. El número de ganglios linfáticos es similar en ambas vías de abordaje, sin diferencias estadísticamente significativas75,87, salvo en un reciente metaanálisis que ha encontrado diferencias estadísticamente significativas a favor del puerto único77. En conclusión, la adecuación oncológica de la pieza quirúrgica en la cirugía por puerto único es correcta, aunque los resultados a medio y largo plazo para otros parámetros fundamentales en la cirugía oncológica –como la supervivencia global o la supervivencia libre de enfermedad– no han podido ser aún demostrados. Papaconstantinou et al.153, en un estudio caso-control con una mediana de seguimiento de trece meses, no encontraron diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad, que fue del 92%. No hubo ningún caso de recurrencia en las puertas de entrada, tal como ocurrió en el ensayo randomizado publicado por Husher et al., con una mediana de seguimiento de veintidós meses. No existen resultados oncológicos con un largo plazo mayor. Yun et al. 152 han publicado los resultados oncológicos a corto plazo en la colectomía por puerto único. La supervivencia libre de enfermedad a los veinticuatro meses fue de 89,7% para el abordaje por puerto único y del 96,3% para la laparoscopia convencional (p=0.12). III. DOLOR POSTOPERATORIO.- La disminución del dolor postoperatorio debido a la menor agresión quirúrgica constituiría otra de las teóricas ventajas de la colectomía por incisión única, aunque los resultados disponibles hasta la fecha resultan contradictorios. Algunos estudios reportan un menor dolor en los pacientes intervenidos por puerto único, en tanto que otros concluyen que aparece menor dolor postoperatorio en los pacientes intervenidos por laparoscopia. CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 71 Otros estudios, en cambio, no encuentran diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados dispares pueden justificarse por el empleo de distintas escalas de medición y el empleo de diferentes métodos de analgesia. Kim et al.75 encuentran una reducción significativa en el uso de narcóticos. Tres estudios comparativos, de Papaconstantinou 153 , Vasilakis 154 y Champagne 155 , encuentran una reducción significativa del dolor en el primer y segundo día postoperatorio. Sin embargo, Lu et al.149 publicaron resultados que se oponen a los anteriores. La reducción del dolor postoperatorio puede ser uno de los argumentos fundamentales para el empleo del abordaje laparoscópico por puerto único. A pesar de ello, sólo existe un ensayo randomizado81 que haga referencia a este hecho y concluye que la media de dolor fue menor en el grupo del puerto único. IV. MORBILIDAD DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.- Las lesiones de órganos intraperitoneales con el abordaje por puerto único ocurren en menos del 1% de los casos. Las posibles complicaciones en las puertas de entrada de la laparoscopia pueden ser el sangrado, la infección o la aparición de hernias a largo plazo 156 . Así, si disminuimos el número de puertas de entrada como ocurre en la cirugía por puerto único, también reducimos las posibilidades de su aparición. En la publicación de Van den Boezem y Sietses 157 , tras un seguimiento medio de quince meses, un 4% de los pacientes intervenidos de colectomía por puerto único presentaron una eventración umbilical. La frecuencia de aparición de eventración umbilical se ha descrito en diversos estudios entre el 0% y el 1%130,155, aunque el tiempo de seguimiento era más corto. La infección precoz de la herida quirúrgica puede ocurrir entre el 2,5% y el 10% de los pacientes y no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en uno u otro grupo 86,130. En el metaanálisis publicado por Antoniou et al, se llega a la conclusión de que la incidencia de hernia postlaparotómica en los pacientes intervenidos por puerto único es superior a la cirugía laparoscópica convencional. 158 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 72 V. RESULTADOS ESTÉTICOS.- La mejoría de los resultados estéticos se considera una de las ventajas potenciales del abordaje por puerto único. Lógicamente, la disminución del tamaño de la incisión conseguiría este objetivo y por ello muchos estudios concluyen que el abordaje por puerto único mejora la estética, aun cuando no han utilizado una escala objetiva para su medición 76,77, 159 . Sólo en el estudio publicado por Lee et al. 160 se demuestra una mejoría en los resultados estéticos empleando una escala validada, pero no se pudo mostrar diferencias en las escalas de valoración de la imagen corporal. VI. OTRAS VENTAJAS.- La duración de la hospitalización es otro elemento de gran importancia. Algunos estudios comparativos no han podido demostrar diferencias en la estancia. Sin embargo, otros estudios75,153 han podido demostrar una reducción significativa en la estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos por puerto único 161 , como también concluyen tres metaanálisis 76,77,144. En el estudio publicado por Gash et al. 162 se incluye a un total de veinte pacientes con patología benigna y maligna de colon, con todo tipo de resecciones. Se describe en este estudio una estancia media de cuarenta y seis horas con un porcentaje de reingresos del 5%, y se llega a la conclusión de que la cirugía de colon por puerto único posibilitaría la “day case surgery”. VII. COSTE.- Desde la aparición de la cirugía por puerto único se ha afirmado que esta supone mayor coste económico. Con el creciente interés por esta técnica y con la competencia entre las casas comerciales, algunos estudios recientes han indicado que el coste del dispositivo de puerto único es ligeramente superior a los cuatro puertos empleados en la laparoscopia convencional. Sin embargo, Fujii et al.82 demostraron que era más económico el dispositivo de puerto único que los dispositivos empleados en la laparoscopia convencional, argumentado que el exceso de coste achacado al abordaje por puerto único puede ser compensado por una la reducción de la CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN Página 73 morbilidad, menor tiempo operatorio, menor estancia hospitalaria y más rápida recuperación a las actividades diarias del paciente. En el estudio caso-control unicéntrico publicado por Sulu et al. 163 , en el que se analizan los costes de la cirugía por puerto único frente a la laparoscopia convencional, se concluye que el coste hospitalario es similar. VIII. CURVA DE APRENDIZAJE.- El incremento de la complejidad técnica es un factor inherente a la cirugía por puerto único debido a diversas causas –la dificultad que supone disponer de menos material en el campo quirúrgico, la imposibilidad de reproducir las maniobras propias de la cirugía laparoscópica, los conflictos de espacio interno y externo–. Casi la totalidad de autores concluyen que la cirugía por puerto único debe superar una curva de aprendizaje propia. Sin embargo, algunos de ellos, como el estudio de 2010 de Waters et al., han publicado que la curva de aprendizaje es corta en cirujanos con experiencia 78, 164 . Hopping y Bardakcioglu79 estudiaron específicamente la curva de aprendizaje de la hemicolectomía derecha por puerto único y llegaron a la conclusión de que el tiempo medio operatorio y la estancia media postoperatoria eran diferentes, con significación estadística entre los primeros diez casos y los segundos diez casos. Concluyen también que para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica la curva de aprendizaje es plana. En 2011 Ross et al. 165 publicaron un estudio, llevado a cabo en varias instituciones, e incluía treinta y nueve casos de colectomía por puerto único. Todos los cirujanos que participaron en el estudio tenían amplia experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y se les solicitó que compararan las impresiones obtenidas con la colectomía por puerto único con la laparoscópica convencional. Se les pedía también que establecieran una clasificación del tipo: más fácil que/igual que/más difícil que la laparoscopia convencional. No hubo ningún caso en dicha clasificación que determinara que la laparoscopia convencional fuera más fácil. La seguridad percibida fue clasificada por el 84% de los cirujanos como igual a la laparoscopia convencional y más complicada por el 16% de los cirujanos. CAPÍTULO 3. JUSTIFICACIÓN Página 80 CAPÍTULO 3. JUSTIFICACIÓN Los estados patológicos del colon, incluyendo benignos, premalignos y malignos, son de las patologías que con más frecuencia tenemos que hacer frente los cirujanos generales y del aparato digestivo. La aparición y desarrollo en los últimos años de la cirugía laparoscópica es considerada hoy en día como uno de los grandes avances en la historia de la cirugía. La difusión de la cirugía laparoscópica de colon ha supuesto un cambio fundamental en la recuperación postoperatoria y la morbilidad relacionada con la cirugía, habiéndose demostrado hasta la fecha la consecución de resultados oncológicos iguales a la cirugía convencional por laparotomía. Los cirujanos vivimos en una búsqueda continua de reducción de la morbilidad asociada a la cirugía y de la satisfacción de nuestros pacientes, que, enmarcado en el contexto histórico-social en el que cobra especial relevancia los resultados estéticos y la precoz incorporación a las actividades diarias, ha llevado a la aceptación por parte de la comunidad científica del concepto de la cirugía mínimamente invasiva. En nuestro centro, todos los pacientes que presentan patología cólica subsidiaria de cirugía son intervenidos por abordaje laparoscópico, salvo que exista una contraindicación absoluta por parte de anestesia o múltiples cirugías previas abdominales que imposibiliten este abordaje. La unidad de innovación y cirugía mínimamente invasiva es pionera en la implementación de avances técnicos y nuevas vías de abordaje. Comenzamos en el año 2008 con el abordaje laparoscópico por puerto único porque consideramos que aportaba potenciales ventajas disminuyendo la morbilidad asociada al uso de trócares, aportaba ventajas cosméticas y mejoraba la satisfacción de los pacientes gracias a los resultados que se habían obtenido en patología más simple como la colelitiasis y la apendicectomía. Por tanto, planteamos un estudio comparativo prospectivo de abordaje de patología cólica benigna y maligna laparoscópica frente a puerto único para valorar la seguridad, viabilidad y la consecución de resultados de morbimortalidad postoperatoria y oncológicos. La bibliografía disponible hasta la fecha se limitaba a casos clínicos o series de casos que incluían pacientes muy seleccionados y limitados a una localización concreta, consecuentemente nos planteamos llevar a cabo un estudio prospectivo CAPÍTULO 3. JUSTIFICACIÓN Página 81 comparativo que incluyera patología benigna y maligna de colon, cualquiera que fuera su localización y con menos restricciones que las publicaciones previas. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 82 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Este trabajo es un estudio cuasi-experimental o ensayo clínico no randomizado que compara los resultados perioperatorios y oncológicos a corto y medio plazo entre dos grupos de pacientes que presentaban patología de colon, tanto maligna como benigna subsidiarias de tratamiento quirúrgico. Un grupo fue intervenido mediante abordaje laparoscópico convencional y el otro grupo mediante abordaje laparoscópico por puerto único. 4.2. ÁMBITO DEL ESTUDIO Este estudio se ha llevado a cabo en el seno de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva e Innovación (IMIS) del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se han incluido en este estudio todos aquellos pacientes que acudieron a la consulta de cirugía general con patología de colon benigna y maligna subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Se han excluido los tumores localizados por debajo de la unión rectosigmoidea, los pacientes que precisaban ser intervenidos de urgencia y aquellos otros con tumores que requerían tratamiento neoadyuvante. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 83 La cirugía abdominal previa no constituyó una contraindicación para el abordaje laparoscópico ni para el abordaje por puerto único per se. (Tabla 6.) CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Patología cólica benigna Patología localizada bajo la unión rectosigmoidea Pólipos no resecados endoscópicamente Neoadyuvancia previa Patología maligna diagnosticada tras el estudio anatomopatológico Cirugía urgente y contraindicación para el abordaje laparoscópico Tabla 6 - Criterios de inclusión y exclusión. Todos los pacientes han sido intervenidos por el mismo cirujano y la asignación al grupo laparoscópico o al grupo de puerto único se realizó en base a unos criterios que fueron el IMC, la presencia de laparotomía media previa y la existencia, o inexistencia, de hernia ventral mayor de 4cm. Así, los pacientes asignados al grupo de puerto único en la patología de colon derecho cumplían las siguientes características: BMI <35 Kg/m2, hernia ventral menor de 4cm de diámetro y ausencia de laparotomía media previa. En el colon izquierdo, las indicaciones para el abordaje por puerto único fueron el índice de masa corporal menor de 28 Kg/m2, hernia ventral menor de 4cm y la ausencia de laparotomía media previa. COLON DERECHO POR PUERTO ÚNICO COLON IZQUIERDO POR PUERTO ÚNICO IMC<35 Kg/m2 IMC<28Kg/m2 Hernia ventral < 4 cm Hernia ventral < 4 cm Ausencia de laparotomía media previa Ausencia de laparotomía media previa Tabla 7 – Características de los pacientes del grupo de puerto único. En los casos de patología maligna, el tamaño tumoral medido por TAC se consideró un condicionante para la asignación a uno u otro grupo. De este modo: TAMAÑO TAC COLON DERECHO COLON IZQUIERDO ABORDAJE EXTRACCIÓN DE LA PIEZA ABORDAJE EXTRACCIÓN DE LA PIEZA <4 cm Puerto único Umbilical/Vaginal Puerto único Umbilical/Anal 4-7 cm Puerto único Umbilical/Vaginal Puerto único Umbilical/Vaginal >7cm Laparoscopia Pfannestiel Laparoscopia Pfannestiel Tabla 8 – Vía de abordaje y extracción de la pieza según el tamaño y la localización del tumor. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 84 No todos los pacientes que cumplían los criterios de intervención por puerto único fueron tratados finalmente por esta vía de abordaje. En primer lugar hemos de resaltar que el ámbito de desarrollo de este estudio es un hospital universitario con interés docente, y en aras de una mejor formación de los residentes se optó en algunos casos, aun cumpliendo los criterios de asignación al grupo de puerto único, por realizar un abordaje laparoscópico convencional. En segundo lugar, la situación económica actual tampoco nos ha permitido en determinadas ocasiones disponer del material necesario para llevar a cabo este tipo de intervenciones. En tercer y último lugar, algunos pacientes rehusaron ser intervenidos por puerto único y decidieron intervenirse mediante abordaje laparoscópico convencional. Ilustración 16- Criterios de asignación a uno u otro grupo. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 85 4.4. PROTOCOLO OPERATORIO 4.4.1. PREPARACIÓN PREOPERATORIA. A todos los pacientes se les administró el protocolo preoperatorio de la unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva e Innovación. Este protocolo consiste en:  Consentimiento informado verbal y escrito del paciente.  Ingreso el día previo a la intervención para realizar la preparación mecánica del colon.  Profilaxis antibiótica administrada durante la inducción anestésica según el protocolo del hospital.  Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular cada 24 horas, desde 12h. antes de la cirugía hasta 21 días transcurrida la misma. El estudio preoperatorio para la patología maligna de colon incluyó examen físico, análisis de sangre con marcadores tumorales, estudio preanestésico, TAC toracoabdominal, colonoscopia completa con biopsia y, en aquellos casos en los que la colonoscopia resultó incompleta, enema opaca o colonografía por TAC. 4.4.2. INTRAOPERATORIO. El manejo anestésico intraoperatorio consistió en anestesia general balanceada y una pauta restringida de administración de volumen. No se colocó catéter epidural; por el contrario se empleó una perfusión de analgesia intravenosa para las primeras 48 horas de postoperatorio. 4.4.3. POSTOPERATORIO. Tras la intervención quirúrgica, el manejo de todos los pacientes, independientemente de la vía de abordaje se realizó del modo establecido por el protocolo de la unidad de IMIS de Cirugía Colorrectal. Este protocolo incluye la sedestación del paciente, retirada de la sonda vesical e inicio de la tolerancia a líquidos en las primeras 24 horas de la intervención. Se inicia una dieta líquida progresiva en las siguientes 24 horas y se progresa según la tolerancia. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 86 Los criterios de alta hospitalaria fueron: tolerancia a dieta líquida, tránsito a gases restablecido, dolor abdominal controlado con analgesia convencional y aceptación por parte del enfermo. 4.5. TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.5.1. ASPECTOS GENERALES. La extensión de la resección del colon se realizó en función de la enfermedad a tratar. De este modo, las lesiones benignas se trataron bien mediante una resección segmentaria, bien mediante una colectomía estandarizada. Los pólipos no resecables endoscópicamente se trataron siguiendo los criterios de la cirugía oncológica. 4.5.2. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO CONVENCIONAL. En este apartado describiremos el material quirúrgico que hemos necesitado y las técnicas quirúrgicas empleadas en el abordaje laparoscópico convencional. I. MATERIAL QUIRÚRGICO.- En el grupo de pacientes que se intervinieron mediante abordaje laparoscópico convencional se empleó el siguiente material quirúrgico. - Torre de laparoscopia convencional. - Trócares de cirugía laparoscópica convencional de 5mm, 11mm y 12mm. - Endoclinch®, Covidien®; Norwalk, CT. - Endodissect®, Covidien®; Norwalk, CT. - Endoshears®, Covidien®; Norwalk, CT. - Sistema de irrigación – aspiración laparoscópico. - Endostich® suture system Covidien®; Norwalk, CT, con sutura barbada V-Loc™ Covidien® o sutura no reabsorbible convencional. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 87 - Ligasure® (Covidien®; Norwalk, CT) como instrumento de sellado y hemostasia. - Material convencional de cirugía para llevar a cabo incisiones de asistencia. - Endograpadoras lineales endoGIA® roticulator, Covidien®, o grapadoras lineales convencionales. - Grapadoras circulares EEA de Covidien®. - Endobolsa para la extracción de la pieza quirúrgica. - Drenaje aspirativo tipo Redon o Blake o drenaje por capilaridad tipo penrose. II. TÉCNICA QUIRÚRGICA POR LAPAROSCOPIA.  Hemicolectomía derecha. Ilustración 17 - Posición de paciente y cirujano en hemicolectomía herecha. El paciente se sitúa en decúbito supino. Se realiza el neumoperitoneo a 14 mmHg a través de la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo y posteriormente el test de Palmer. Se colocan cuatro trócares: uno de 10 mm paraumbilical izquierdo, uno de 10mm en epigastrio, otro de 5mm suprapúbico y uno de 5mm en el hipocondrio derecho. Se identifica el pedículo ileocólico y se diseca el retroperitoneo hasta el ángulo hepático por vía medial. Se secciona la arteria y vena ileocólica así como la colica derecha y/o rama derecha de la cólica media, mediante instrumentos de sellado y corte. Se diseca el parietocólico derecho. Se secciona el ileon terminal a unos 10cm de la válvula ileocecal con una endograpadora lineal así como el colon transverso CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 88 dependiendo de la localización de la lesión. Se realiza una anastomosis ileocólica laterolateral isoperistáltica intracorpórea con endograpadora lineal y se cierra la enterotomía mediante una sutura continua con endostich con sutura no absorbible convencional 2/0. La pieza se extrae a través de una incisión de Pfannestiel. En los casos en los que hemos realizado anastomosis extracorpórea, se hace una mini-laparotomía de asistencia para extraer la pieza, generalmente transversa subcostal derecha, y se lleva a cabo una anastomosis latero-lateral ileo-cólica con grapadora mecánica lineal. El defecto intestinal se cierra con sutura continua de material no absorbible 2/0. No colocamos un drenaje abdominal de forma sistemática. Por último, se procede al cierre de la incisión de asistencia con maxon-loop en monoplano, el tejido celular subcutáneo con hilo de reabsorción rápida y la piel con grapas. Los orificios de los trócares de 10mm, o superiores, se cierran con suturas de reabsorción lenta.  Hemicolectomía izquierda. Ilustración 18 - Posición de paciente y cirujanos en hemicolectomía izquierda. El paciente se sitúa en decúbito supino con los miembros inferiores en abducción y semiflexionados. Se realiza el neumoperitoneo a 14 mmHg a través de la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo y posteriormente el test de Palmer. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 89 Se introducen cinco trócares: uno de 11mm paraumbilical derecho para la óptica, uno de 5mm en epigastrio, otro de 5mm paraumbilical izquierdo, uno de 5mm en vacío izquierdo y un último de 12mm en fosa iliaca derecha. Se rechaza intestino delgado, exponiendo el ángulo de Treitz para identificar la vena mesentérica inferior. Se diseca medialmente el ángulo esplénico hasta ver el bazo. Se secciona la vena mesentérica inferior. Se realiza la apertura de la transcavidad de los epiplones y se diseca completamente el ángulo esplénico seccionando el ligamento gastrocólico. Se expone la raíz del meso sigma que se abre, identificando la arteria iliaca izquierda, el uréter y los vasos gonadales. Se identifica y secciona la arteria mesentérica inferior. Se diseca el parietocólico, iniciando la disección por debajo de la reflexión peritoneal hasta la unión rectosigmoidea. Se secciona a este nivel con una endograpadora lineal al igual que el colon proximal. Se realiza una laparotomía de asistencia, generalmente una incisión de pfannestiel a nivel suprapúbico para extraer la pieza protegiéndola para evitar la infección o implantes tumorales. Se realiza una anastomosis latero-terminal o termino-terminal transanal con grapadora circular tipo EEA y se realiza la prueba de estanqueidad con azul de metileno. Se opta o no por la colocación de drenaje abdominal. Se cierra la incisión de asistencia con maxonloop en monoplano, el tejido celular subcutáneo con hilo de reabsorción rápida y la piel con grapas. Se cierran los orificios de los trócares de 10mm o superiores con suturas de reabsorción lenta. III. CONSIDERACIONES TÉCNICAS.  Sigmoidectomía laparoscópica.- Los pasos previos y la técnica son prácticamente idénticos a la hemicolectomía izquierda por laparoscopia. La diferencia fundamental es que en la sección de la arteria mesentérica inferior, se respeta la salida de la arteria cólica izquierda. La sección distal se realiza a nivel de recto superior. Esta técnica la llevamos a cabo en pacientes añosos con un colon sigmoide redundante.  Resección anterior.- La peculiaridad de esta técnica estriba en que la sección distal se realiza a nivel de recto medio.  Colectomía segmentaria izquierda alta.- Se rechaza el intestino delgado, y se moviliza medialmente el ángulo esplénico por debajo de la vena mesentérica CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 96 Se rechaza el intestino delgado, exponiendo la raíz del meso. Se identifica la arteria mesentérica inferior, ligándose con Ligasure advance en su base. Se diseca el colon hasta la unión recto-sigmoidea que se secciona con una endograpadora lineal tipo endoGia 60mm con carga púrpura, introduciendo una de las cargas por el lado derecho del colon y la otra por el lado izquierdo para evitar la creación de una línea de sección oblicua. El colon se extrae a través del orificio de puerto único protegiendo la pared y se secciona el colon proximal con el mismo tipo de endograpadora y carga. Posteriormente se coloca el cabezal de la grapadora circular en posición lateral. En los casos en los que se extrae la pieza por vía transanal, se abre muñón rectal y se coloca el dispositivo de puerto único tipo Triport® o Quadport® para extraer la pieza. Se procede al cierre del colon distal con una endograpadora lineal endoGIA® carga púrpura de 60mm. El colon proximal se recupera a través del orificio umbilical para colocar el cabezal de la grapadora circular en posición lateral. Posteriormente se introduce en la cavidad y se procede a la realización de la anastomosis colorrectal transanal con una grapadora circular EEA de 28,29mm o 31mm. Se realiza la prueba de estanqueidad con azul de metileno. En los casos de extracción transvaginal, se abre el fondo de saco vaginal y se introduce una endobolsa de 15 mm a través de un trócar del mismo diámetro para extraer la pieza. Posteriormente se cierra la apertura vaginal con puntos sueltos de material reabsorbible. El cierre de la incisión umbilical se realiza con sutura continua de reabsorción lenta del tipo Maxon-loop y la piel con sutura de reabsorción rápida del 3/0. 4.6. SEGUIMIENTO Tras el alta hospitalaria y pasadas dos semanas, se citó a los pacientes en consultas externas para una revisión clínica. Aquellos pacientes que presentaron patología benigna fueron citados nuevamente en consultas externas a los 3 meses y al año de la intervención. Los que presentaron patología maligna se remitieron a oncología para valoración de tratamiento adyuvante y se realizó paralelamente un seguimiento por cirugía a los 3 meses, 6 meses y anualmente. CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 97 El protocolo de seguimiento que se ha realizado a los pacientes oncológicos se realizó de la siguiente manera:  Durante el primer y segundo año: anamnesis, exploración clínica y analítica cada 3-6 meses.  En el tercer año: anamnesis, exploración clínica y analítica cada 6 meses.  En el cuarto y quinto año: anamnesis, exploración clínica y analítica anual. La colonoscopia se realiza al año de la cirugía o, en caso de que fuera incompleta, a los 3-6 meses. La colonoscopia se repite al año si se evidencian pólipos mayores de un centímetro o con displasia de alto grado. En caso negativo, la repetición es a los tres años. Se solicita un TAC toracoabdominal anual durante los cinco primeros años. TIEMPO PRIMER Y SEGUNDO AÑO TERCER AÑO CUARTO Y QUINTO AÑO Anamnesis y Exploración Cada 3-6 meses Cada 6 meses Anual Analítica Cada 3-6 meses Cada 6 meses Anual TAC Toracoabdominal Anual Anual Anual Colonoscopia La primera colonoscopia se realiza un año tras la cirugía. Se realiza a los 3-6 meses si la colonoscopia previa fue incompleta. Se repite a los 3 años. Tabla 9 - Protocolo de seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal. Una vez superados los 5 años de seguimiento sin evidencia de recidiva, el paciente es dado de alta hospitalaria y se remite a su médico de atención primaria. 4.7. RECOGIDA DE DATOS 4.7.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS.  Edad (años).  Sexo.  Peso (Kg). CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 98  Talla (m).  Índice de Masa Corporal (IMC).  ASA. Clasificación del riesgo anestésico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. ASA 1 Paciente sano. ASA 2 Enfermedad sistémica leve que no limita su actividad. ASA 3 Enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no incapacita su vida ordinaria. ASA 4 Enfermedad sistémica incapacitante que supone una amenaza constante para la vida. ASA 5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más allá de 24 horas con o sin intervención. ASA 6 Muerte cerebral. Tabla 10 - Clasificación del riesgo anestésico de la Sociedad Americana de Anestesiología. 4.7.2. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN.  Tipo de Patología.  Tipo de intervención.  Tamaño de la lesión. 4.7.3. RESULTADOS PERIOPERATORIOS. I. INTRAOPERATORIOS:  Técnica quirúrgica realizada.  Tiempo operatorio.  Incidencia de complicaciones quirúrgicas intraoperatorias (%). CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 99  Índice de conversión a cirugía abierta (%).  Índice de conversión a cirugía laparoscópica (%).  Volumen estimado de sangre perdida. II. POSTOPERATORIOS:  Complicaciones postoperatorias (%).  Complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo. (Vid. Tabla 3, capítulo 1.)  Reintervenciones (%).  Mortalidad (%).  Complicaciones precoces de la herida quirúrgica.  Complicaciones tardías de la herida quirúrgica.  Estancia hospitalaria postoperatoria.  Resultados Oncológicos: - Longitud de la pieza (cm) - Distancia margen distal (cm). - Nº de ganglios resecados. - Estadio TNM postoperatorio. - Supervivencia global. - Supervivencia libre de enfermedad - Recurrencia local y a distancia CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 100 4.8. ANÁLISIS DE DATOS. MÉTODO ESTADÍSTICO Para las variables continuas se realizó un análisis descriptivo de la población estudiada mediante el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión. Para las variables cualitativas fueron calculadas las frecuencias. El análisis estadístico se ha realizado con IBM SPSS Statistics v.22. Las diferencias entre variables cualitativas se han analizado mediante el test de Chi2 y test exacto de Fisher si procede. Las diferencias entre variables cuantitativas se han analizado mediante el test de T de Student para datos independientes cuando cumplen criterios de normalidad, o mediante el test de U de Mann Whitney cuando no las cumplen. 4.9. ASPECTOS ÉTICOS Este estudio ha sido aprobado por el comité ético de la Junta de Andalucía a través del portal PEIBA. Todos los pacientes fueron informados previa inclusión en lista de espera y firmaron el consentimiento informado. (Anexo 2.) CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 101 5. RESULTADOS 5.1. RESULTADOS GLOBALES 5.1.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS. En el periodo de duración de este estudio (enero de 2009 - enero de 2015) fueron intervenidos un total de doscientos sesenta y tres pacientes: ciento veinte y ocho por vía laparoscópica y ciento treinta y cinco por abordaje laparoscópico por puerto único. I. EDAD.- La distribución de la edad de los pacientes de ambos grupos puede verse en la siguiente figura. La mediana de edad para el grupo de laparoscopia fue de 67 años (RIQ 15), mientras que para el puerto único fue de 63 años (RIQ 17). Gráfica 1 – Distribución de los pacientes por edad. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 102 Tabla 11 - Análisis de la edad según la vía de abordaje. La distribución de la edad en ambos grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11). II. SEXO.- Se intervinieron un total de ciento diecinueve mujeres y ciento cuarenta y cuatro hombres. Gráfica 2 - Distribución del sexo según la vía de abordaje. EDAD LAPAROSCOPIA PUERTO ÚNICO Mediana 67 63 Rango intercuartílico 15 17 P=0.219 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 103 Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución del sexo según la vía de abordaje, asociándose la laparoscopia al sexo masculino y el abordaje por puerto único al sexo femenino (Tabla 12). III. ÍNDICE DE MASA CORPORAL.- La distribución del índice de masa corporal se ajustó a la normalidad. El valor mínimo encontrado fue de 17,1 frente al máximo, que fue de 41,5. El IMC medio para la vía de abordaje laparoscópico fue de 27,94 (ES 0,388; DS 4,397; IC95% 27,17-28,71). En los pacientes intervenidos por puerto único la media fue de 25,77 (ES 0,355; DS 4,13; IC95% 25,06-26,47). Gráfica 3 - Distribución de los intervalos de IMC según la vía de abordaje. ÍNDICE DE MASA CORPORAL MEDIA DS ERROR ESTÁNDAR IC95% Muestral 26,82 4,39 0,270 26,29-27,36 Por grupos de abordaje Laparoscopia 27,94 4,397 0,388 27,17-28,71 Puerto único 25,77 4,13 0,355 25,06-26,47 P=0,000 Tabla 13 – Análisis de la distribución del IMC en función de la vía de abordaje. VÍA DE ABORDAJE MASCULINO N=144 FEMENINO N=119 Laparoscopia N128 56,3% 39,5% Puerto único N135 43,7% 60,5% p=0,007 Tabla 12 - Análisis del sexo según la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 104 Cuando se contrastó la distribución del IMC entre ambos grupos, encontramos diferencias estadísticamente significativas (t=4,128; p=0,000; IC95% 1,13-3,20), siendo mayor el IMC en el grupo intervenido por laparoscopia, con una diferencia de medias de 2,17 (Tabla 13). IV. RIESGO ANESTÉSICO.- El riesgo anestésico se determinó según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La distribución del riesgo anestésico en ambos grupos puede verse en la siguiente figura. Gráfica 4 - Distribución del riesgo anestésico según la vía de abordaje. El riesgo anestésico de los pacientes intervenidos por una y otra vía no mostró diferencias estadísticamente significativas con una p=0,285. V. CIRUGÍA ABDOMINAL PREVIA.- Se consideró cirugía abdominal menor: apendicectomía, colecistectomía y funduplicatura de Nissen laparoscópico, cesárea y procedimientos ginecológicos laparoscópicos. Laparoscopia Puerto único CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 105 Se consideró cirugía abdominal mayor: colecistectomía por laparotomía, resecciones intestinales, peritonitis e intervenciones previas a través de laparotomías medias supra-infraumbilicales. Figura 1 - Presencia de cirugía abdominal previa según la vía de abordaje. Como puede observarse, no existen diferencias estadísticamente significativas en la presencia de cirugía abdominal previa en ambos grupos (Tabla 14). VÍA DE ABORDAJE NO MENOR MAYOR Laparoscopia % N128 55,5% 71 36,7% 47 7,8% 10 Puerto único % N135 65,2% 88 29,6% 40 5,2% 7 p=0,1 Tabla 14 - Análisis de la incidencia de cirugía abdominal previa según la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 112 INCIDENTES INTRAOPERATORIOS NO HEMORRAGIA LESIÓN ACCIDENTAL DE ÓRGANO Laparoscopia 90,6% 3,1% 6,3% Puerto único 97,8% 1,5% 0,7% p=0,031 Tabla 23 - Análisis de los incidentes intraoperatorios en ambas vías de abordaje. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de incidentes intraoperatorios entre ambas vías de abordaje (Tabla 23). D. CONVERSIÓN.- Se consideró conversión a cirugía laparoscópica el empleo de varias puertas de entrada adicionales para realizar la intervención siguiendo los principios de nuestra técnica quirúrgica laparoscópica, situando la óptica anivel umbilical. La adición de un solo puerto laparoscópico no se consideró conversión a laparoscopia, aunque no hubo ningún caso en que esto fuera necesario. Hubo un caso en el que se añadió desde el comienzo del procedimiento un trócar de 3mm en un paciente en el que se realizó simultáneamente una hemicolectomía izquierda y una metastasectomía hepática. En el grupo de cirugía laparoscópica no hubo ninguna conversión a cirugía abierta. En el grupo de cirugía por puerto único hubo un caso de conversión a laparoscopia convencional y que posteriormente se convirtió a cirugía abierta. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 113 II. RESULTADOS POSTOPERATORIOS. A. ESTANCIA HOSPITALARIA.- La media de la estancia hospitalaria postoperatoria en días para aquellos pacientes intervenidos por laparoscopia fue de 6,11 días, con mediana y moda de 5. Para la vía puerto único la media fue de 4,35 días, mediana y moda de 3. Gráfica 11 - Distribución de la estancia media según la vía de abordaje. MEDIA MEDIANA MODA Laparoscopia 6,11 5 5 Puerto único 4,35 3 3 p=0 Tabla 24 – Análisis de la estancia postoperatoria según la vía de abordaje. La estancia media mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambas vías de abordaje, siendo mayor en los intervenidos por vía laparoscópica que por vía puerto único (Tabla 24). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 114 B. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.- Se clasificaron según las siguientes categorías: sin complicaciones, complicaciones médicas, ileo, hemorragia (que requiera transfusión sanguínea), dehiscencia de sutura, infección de la herida quirúrgica y absceso intraabdominal. Gráfica 12 - Distribución de las complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje. COMPLICACIONES LAPAROSCOPIA PUERTO ÚNICO No 82,8% 82,2% Médicas 3,9% 3% Ileo 1,6% 4,4% Sangrado 1,6% 0,7% Dehiscencia de sutura 7% 5,2% Absceso intraabdominal 0% 0,7% Infección de herida 3,1% 3,7% p=0,758 Tabla 25 - Distribución de las complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje. No se encontraron diferencias estadísticamentes significativas entre la aparición de complicaciones postoperatoria y la vía de abordaje (Tabla 25). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 115 C. COMPLICACIONES OPERATORIAS SEGÚN CLAVIEN-DINDO.- La clasificación de las complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo en función de la vía de abordaje puede verse en la siguiente figura: Gráfica 13 - Distribución de complicaciones operatorias según la clasificación de Clavien-Dindo. CLAVIEN-DINDO NO 1 2 3A 3B 4A 4B 5 Laparoscopia 71,9% 17,2% 2,3% 1,6% 2,3% 0,8% 1,6% 2,3% Puerto único 73,3% 18,5% 0% 1,5% 3,7% 0% 0% 3% p=0,730 Tabla 26 - Análisis complicaciones según la vía de abordaje. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de las complicaciones en ambos grupos de vía de abordaje (Tabla 26). Analizando las complicaciones en función del tipo de intervención: o En la hemicolectomía derecha: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo con una p=0,503. o En la hemicolectomía izquierda: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo con una p=0,697. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 116 D. COMPLICACIONES PRECOCES DE LA HERIDA.- Se consideraron complicaciones precoces de la herida quirúrgica la aparición de seroma y la infección de la misma. Tabla 27 - Análisis de las complicaciones precoces de la herida quirúrgica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones precoces de la herida y la vía de abordaje empleada (Tabla 27). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones de la herida quirúrgica cuando se analizaron independientemente la hemicolectomía derecha con una p=0,394 ni en la hemicolectomía izquierda con una p=0,983. ABORDAJE NO SEROMA INFECCIÓN Laparoscopia N128 91,4% 117 5,5% 7 3,1% 4 Puerto único N135 93,3% 126 3% 4 3,7% 5 p=0,579 Gráfica 14 - Distribución de las complicaciones precoces de la herida quirúrgica según la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 117 E. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.- Se consideró complicación tardía de la herida quirúrgica la aparición de hernia incisional. Gráfica 15 - Distribución de las complicaciones tardías de la herida según la vía de abordaje empleada. No se encontraron diferencias en la aparición de complicaciones tardías de la herida quirúrgica entre las vías de abordaje (Tabla 28). Al analizar independientemente las complicaciones tardías de la herida según el tipo de intervención no se encontraron diferencias, en la hemicolectomía derecha con una p=0,367 y en la hemicolectomía izquierda con una p=0,230. ABORDAJE NO EVENTRACIÓN Laparoscopia 128 96,1% 123 3,9% 5 Puerto único 135 94,8% 128 5,2% 7 p=0,619 Tabla 28 - Análisis de las complicaciones tardías de la herida quirúrgica. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 118 F. REINTERVENCIONES.- Gráfica 16 - Distribución de los datos sobre las reintervenciones según vía de abordaje empleada. Tabla 29 – Análisis de las reintervenciones según la vía de abordaje. El 6,3% de los pacientes intervenidos por vía laparoscópica necesitó una reintervención quirúrgica, frente al 5,2% de los pacientes intervenidos por puerto único. No se encontró relación alguna entre la vía de abordaje empleada y la necesidad de reintervenciones (Tabla 29). REINTERVENCIÓN DEHISCENCIA HEMORRAGIA OCLUSIÓN Laparoscopia 3,9 0,8% 0,8% Puerto único 3,7% 0,7% 0,7% p=0,710 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 119 G. MORTALIDAD.- Los sujetos fallecidos a lo largo del estudio fueron siete (2,7% del total). La mortalidad en el grupo intervenido mediante puerto único fue del 3%, mientras que la mortalidad en el grupo laparoscópico fue del 2,3%. En el grupo de puerto único 4 fueron los pacientes fallecidos en los primeros 30 días postoperatorios, 2 por causas médicas (IAM, AVC), y 2 por causas quirúrgica (hemorragia postoperatoria y dehiscencia de sutura). En el grupo laparoscópico 3 fueron los fallecidos, 1 por causas médicas (descompensación de enfermedades previas) y 2 pacientes por causas quirúrgicas (dehiscencia de sutura). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad de ambos grupos con una p=0,438. E. LONGITUD DE LA HERIDA.- La media del tamaño de la incisión en la cirugía por puerto único fue de 30,47 milímetros, con una mediana de 30 milímetros. Cuando se analizó el tamaño de la incisión en función de la intervención realizada (hemicolectomía derecha o izquierda) en los pacientes intervenidos mediante puerto único se encontró que la media para para la hemicolectomía derecha Gráfica 17 - Tamaño de la incisión en los pacientes intervenidos por puerto único. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 120 fue de 33,79 milímetros, con mediana 32 (RIQ 4) y de 28,5 milímetros de media para la hemicolectomía izquierda y una mediana de 27,5 milímetros (RIQ 11). Gráfica 18 - Distribución del tamaño de incisión en función del tipo de intervención Al contrastar el tamaño incisional en función del tipo de intervención, se encontraron diferencias entre ambas vías de abordaje con una p=0,014, siendo mayor la longitud de la incisión en la hemicolectomía derecha que en la hemicolectomía izquierda. F. EXTRACCIÓN DE LA PIEZA QUIRÚRGICA.- Gráfica 19 - Distribución del lugar de extracción de la pieza según la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 121 EXTRACCIÓN PFANNESTIEL SUBCOSTAL MEDIA INFRA UMBILICAL VAGINA RECTO FOSA ILIACA SUPRAINFRA Laparoscopia 78,1% 12,5% 0,8% 1,6% 0,8% 0% 6,3% 0% Puerto único 0,7% 0% 0% 78,5% 2,2% 9,1% 0% 0,4% Tabla 30 - Frecuencias de distribución de la extracción de la pieza quirúrgica. E. TIEMPO DE SEGUIMIENTO.- En los pacientes intervenidos por abordaje laparoscópico convencional la media de seguimiento fue de 39,69 meses y mediana de 42. En los intervenidos por puerto único, la media fue de 31,15 meses con mediana de 35. SEGUIMIENTO MEDIA MEDIANA RANGO Laparoscopia 39,69 meses 42 meses 7-72 meses Puerto único 31,15 meses 35 meses 3-70 meses p=0,001 Tabla 31 - Análisis del tiempo de seguimiento en meses. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de seguimiento en meses entre ambas vías de abordaje (Tabla 31). 5.1.4. RESULTADOS ONCOLÓGICOS. I. LONGITUD DE LA PIEZA QUIRÚRGICA.- La media para la laparoscopia fue de 27,29cm, con mediana de 23 y rango intercuartílico de 9. La media para puerto único fue de 30,32, con mediana 30 y rango intercuartílico 12. Gráfica 20 - Distribución de la longitud de la pieza según vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 128 en el grupo de pacientes con IMC <25Kg/m2. No se encontraron diferencias en la aparición de complicaciones entre una u otra vía de abordaje en el grupo de pacientes comprendido entre 25-30Kg/m2 ni en el grupo >30 Kg/m2 (Tabla 38). III. TIPO DE PATOLOGÍA.- Se estudió la incidencia de complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje en función del tipo de patología (benigna o maligna). Gráfica 26 - Distribución de la aparición de complicaciones según la vía de abordaje y el tipo de patología. TIPO DE PATOLOGÍA BENIGNA MALIGNA Complicaciones Sí No Sí No Laparoscopia 16,3% 83,7% 40% 60% Puerto único 19% 81% 17,1% 82,9% p=0,592 p=0,232 Tabla 39 - Análisis de las complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje y el tipo de patología. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones entre ambas vías de abordaje en función del tipo de patología (Tabla 39). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 129 IV. TIPO DE INTERVENCIÓN.- Se analizó la incidencia de complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje y el tipo de intervención. Gráfica 27 - Distribución de la aparición de complicaciones según la vía de abordaje y el tipo de intervención realizada. TIPO DE INTERVENCIÓN HEMICOLECTOMÍA DERECHA HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA Complicaciones Sí No Sí No Laparoscopia 11,5% 88,5% 18,6% 81,4% Puerto único 20,5% 79,5% 15,8% 84,2% p=0,305 p=0,663 Tabla 40 - Análisis de las complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje y el tipo de intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones entre ambas vías de abordaje en función del tipo de intervención (Tabla 40). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 130 V. SEXO.- Se analizó la incidencia de complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje y el sexo de los pacientes. Gráfica 28 - Distribución de la aparición de complicaciones según la vía de abordaje y el sexo de los pacientes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones entre ambas vías de abordaje en función del sexo de los pacientes (Tabla 41). 5.1.6. CURVA DE APRENDIZAJE. Se analizaron los resultados peroperatorios entre los primeros veinte casos intervenidos por puerto único y los últimos veinte casos intervenidos por puerto único para valorar la influencia de la curva de aprendizaje en los resultados peroperatorios. Tabla 141- Análisis de las complicaciones postoperatorias según la vía de abordaje y el sexo. SEXO MASCULINO FEMENINO Complicaciones Sí No Sí No Laparoscopia 21% 79% 25,4% 74,6% Puerto único 10,6% 89,4% 12,5% 87,5% p=0,532 p=0,758 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 131 I. INCIDENTES OPERATORIOS.- Sólo hubo un caso de hemorragia postoperatoria en los primeros veinte casos intervenidos por puerto único. No hubo ningún incidente operatorio en los últimos veinte casos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de incidentes intraoperatorios en ambos grupos con una p=0,367. II. TIEMPO OPERATORIO Y VOLUMEN ESTIMADO DE SANGRE PERDIDA.- TIEMPO OPERATORIO VOLUMEN ESTIMADO SANGRE MEDIANA RIC MEDIANA RIC PRIMEROS 20 CASOS 97,5 40 2,50 28 ÚLTIMOS 20 CASOS 115 45 77 155 Tiempo operatorio p=0,149 Volumen estimado de sangre p=0,008 Tabla 42 - Análisis del volumen de sangre y del tiempo operatorio en los primeros veinte casos y en los últimos veinte casos de abordaje por puerto único No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo operatorio entre los veinte primeros casos y los últimos veinte casos intervenidos por puerto único. Si se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el volumen estimado de sangre entre los primeros veinte casos y los últimos veinte casos intervenidos por puerto único (Tabla 42). III. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.- COMPLICACIONES 20 PRIMEROS CASOS 20 ÚLTIMOS CASOS No 75% 68,4% Clavien-Dindo 1 20% 21,1% Clavien-Dindo 3B 5% 10,5% p=0,798 Tabla 43 - Análisis de la aparición de complicaciones postoperatorias en los primeros veinte casos y en los últimos veinte casos intervenidos por puerto único. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 132 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones entre los veinte primeros casos y los últimos veinte casos intervenidos por puerto único (Tabla 43). 5.2. RESULTADOS CASE-MATCH 5.2.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS. Tras realizar el emparejamiento de los casos, nuestra población de estudio se redujo a ciento dos pacientes: cincuenta y un pacientes fueron intervenidos mediante abordaje laparoscópico convencional, y cincuenta y un pacientes mediante abordaje laparoscópico por puerto único. I. EDAD.- La distribución de las edades según la vía de abordaje puede verse en la siguiente figura. La mediana en el grupo de pacientes intervenido por laparoscopia fue de sesenta y ocho años con un rango intercuartílico de 14 años, mientras que la mediana de los pacientes intervenidos por puerto único fue de sesenta y nueve años con un rango intercuartílico de 19 años. Gráfica 29 - Distribución de la edad según vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 133 Se estudió la distribución de edad entre ambas vías de abordaje, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en uno y otro grupos con una p=0,135. II. SEXO.- La muestra presentaba cincuenta y ocho individuos varones (56,9%) y cuarenta y cuatro mujeres (43,1%). En cada grupo se intervinieron veinte y nueve hombres y veinte y dos mujeres. Gráfica 30- Distribución del sexo en ambos grupos tras el case-match. III. ÍNDICE DE MASA CORPORAL.- La distribución del índice de masa corporal se adecuó a una distribución normal en ambos grupos (Laparoscopia K-S 0,111, p=0,160; Puerto único K-S 0,115, p=0,087). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 134 ÍNDICE DE MASA CORPORAL MEDIA DS IC95% Por grupos de abordaje Laparoscopia 26,04 3,67 25,01-27,07 Puerto único 25,78 3,35 24,84-26,73 p=0,714 Tabla 44 - Distribución del IMC según la vía de abordaje. No se encontraron diferencias en la distribución del IMC en ambos grupos (Tabla 44). IV. RIESGO ANESTÉSICO.- La determinación del riesgo anestésico se realizó en función de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La distribución del riesgo anestésico en ambas vías de abordaje puede verse en la siguiente figura. Gráfica 31 - Distribución del riesgo anestésico en función de vía de abordaje. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los grados del riesgo anestésico en ambos grupos con una p=0,522. Laparoscopia Puerto único CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 135 V. CIRUGÍA ABDOMINAL PREVIA.- Se consideró cirugía abdominal menor: apendicectomía, colecistectomía y funduplicatura de Nissen laparoscópico, cesárea y procedimientos ginecológicos laparoscópicos. Se consideró cirugía abdominal mayor: colecistectomía por laparotomía, resecciones intestinales, peritonitis e intervenciones previas a través de laparotomías medias supra-infraumbilicales. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de cirugía abdominal previa en ambos grupos (Tabla 45). 5.2.2. CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN. I. TIPO DE PATOLOGÍA.- Al realizar el emparejamiento, los diagnósticos incluidos en cada grupo fueron los siguientes: cuarenta y tres pacientes intervenidos de adenocarcinoma, dos pacientes con adenoma no resecable endoscópicamente, cinco diverticulosis y un dolicosigma. El porcentaje de diagnóstico preoperatorio en ambos grupos fue: adenocarcinoma 84,3%, adenoma 3,9%, diverticulosis 9,8% y dolicosigma 2%. VÍA DE ABORDAJE NO MENOR MAYOR Laparoscopia 54,9% 33,3% 11,8% Puerto único 68,6% 29,4% 2% p=0,093 Tabla 45 - Análisis de la cirugía abdominal previa según la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 136 Gráfica 32 - Diagnóstico preoperatorio según vía de abordaje. II. TIPO DE INTERVENCIÓN.- Se intervinieron un total de diez y nueve hemicolectomías derechas en cada grupo (37,3% de la vía de abordaje) y treinta y dos hemicolectomías izquierdas (62,7%). III. TAMAÑO TUMORAL.- Se estableció una clasificación de tamaño tumoral medido por TAC en iguales o menores a 5,5cm y en tumores mayores a ese tamaño. La distribución del tamaño en ambos grupos fue similar con una p=0,727. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 137 5.2.3. RESULTADOS PERIOPERATORIOS. I. RESULTADOS INTRAOPERATORIOS.- A. TIEMPO QUIRÚRGICO.- La distribución del tiempo quirúrgico en ambas vías de abordaje puede verse en el siguiente gráfico. Gráfica 33 – Tiempo quirúrgico según la vía de abordaje. Tabla 46 - Análisis del tiempo operatorio según la vía de abordaje. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos empleados en función de la vía de abordaje, siendo mayores en el grupo intervenido por puerto único (Tabla 46). Cuando analizamos independientemente según el tipo de intervención: VÍA DE ABORDAJE MEDIANA RIC Laparoscopia 100 40 Puerto único 120 50 p=0,004 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 144 E. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. Se consideró complicación tardía la aparición de una hernia incisional. Gráfica 40 - Complicaciones tardías de la herida según la vía de abordaje. Tabla 55 - Análisis aparición de eventración. No se encontró relación entre la aparición de complicaciones tardías de la herida quirúrgica y la vía de abordaje (Tabla 55). Se analizó si el tipo de intervención modificaba el resultado anterior. No se encontraron diferencias en la hemicolectomía derecha con una p= 0,146, ni en la hemicolectomía izquierda con una p=0,162. EVENTRACIÓN SÍ NO Laparoscopia N51 5,9% 3 94,1% 48 Puerto único N51 7,8% 4 92,2% 47 P=0,695 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 145 F. REINTERVENCIONES.- La necesidad de reintervención en los pacientes intervenidos por laparoscopia fue de 9,8% de los pacientes intervenidos por esa vía de abordaje, mientras que en el abordaje por puerto único fue del 5,9%. Gráfica 41 - Necesidad de reintervención según la vía de abordaje. En el grupo laparoscópico, cuatro pacientes (7,8%) precisaron una reintervención por dehiscencia de sutura, y un paciente (1,9%) precisó reintervención por hemorragia postoperatoria. En el grupo de puerto único, un paciente (1,9%) precisó ser reintervenido por hemorragia postoperatoria y dos pacientes (3,9%) por dehiscencia de sutura. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la necesidad de reintervención entre uno y otro grupo con una p=0,461. E. MORTALIDAD OPERATORIA. Se analizó la mortalidad en los treinta primeros días de postoperatorio. La mortalidad en ambos grupos fue del 3,9%. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 146 En ambos grupos ocurrieron dos muertes en los 30 primeros días de postoperatorio. En el grupo depuerto único, 1 caso debido a complicaciones médicas y 1 caso debido a hemorragia, y en el caso del grupo laparoscópico, 1 caso debido a descompesación de patología médica previa y 1 caso debido a una dehiscencia de anastomosis. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la vía de abordaje y la mortalidad operatoria con una p=0,248. G. LONGITUD DE LA HERIDA. La media de tamaño de la incisión de los pacientes intervenidos por puerto único fue de 30,26 milímetros, con mediana 29 y rango intercuartílico 9. Gráfica 42 - Tamaño de la incisión en los pacientes intervenidos por puerto único. TIPO DE INTERVENCIÓN MEDIA MEDIANA RANGO IC Hemi dcha pu 32,03 31 9 Hemi izda pu 27,84 27 7 p=0,001 Tabla 56 – Tamaño de la incisión en función del tipo de intervención. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 147 Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el tamaño de la incisión de la hemicolectomía derecha y la hemicolectomía izquierda, siendo mayor la incisión requerida en la hemicolectomía derecha (Tabla 56). H. EXTRACCIÓN DE LA PIEZA. Gráfica 43 - Distribución del lugar de extracción de la pieza. EXTRACCIÓN PFANNESTIEL SUBCOSTAL UMBILICAL RECTO FOSA ILIACA Laparoscopia 68,6% 23,5% 2% 0% 5,9% Puerto único 0% 0% 70,6% 29,4% 0% Tabla 57- Extracción de la pieza quirúrgica según la vía de abordaje. I. TIEMPO DE SEGUIMIENTO. En el caso de la vía laparoscópica, los datos no se ajustaron a una distribución normal (Shapiro-Wil=0,909; p=0,008), a diferencia del abordaje de puerto único, la distribución de los datos puede verse en la siguiente tabla. SEGUIMIENTO EN MESES MEDIANA RANGO INTERCUARTÍLICO Laparoscopia 42,50 45 Puerto único 39 16 p=0,329 Tabla 58 – Análisis del tiempo de seguimiento. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 148 No se encontraron diferencias en el tiempo de seguimiento entre ambas vías de abordaje (Tabla 58). III. RESULTADOS ONCOLÓGICOS.- A. LONGITUD DE LA PIEZA QUIRÚRGICA. Distribución de la longitud de la pieza quirúrgica según la vía de abordaje. Gráfica 44 - Longitud de la pieza en función de la vía de abordaje. VÍA DE ABORDAJE MEDIA MEDIANA RANGO IC Laparoscopia 25 24,53 9 Puerto único 30,21 30 13 p=0,015 Tabla 59 – Análisis de la longitud de la pieza según la vía de abordaje Al contrastar ambas vías de abordaje, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la longitud de la pieza quirúrgica, siendo mayor en el grupo de pacientes intervenidos por puerto único (Tabla 59). CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 149 B. MARGEN DISTAL. Cuando se analizaron los resultados relativos al margen distal: VÍA DE ABORDAJE MEDIA MEDIANA RANGO IC Laparoscopia 7,22 6,75 5 Puerto único 6,96 7 4 p=0,830 Tabla 60 - Análisis del margen quirúrgico distal según la vía de abordaje. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas vías de abordaje (Tabla 60). C. NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS. La media para el grupo de laparoscopia fue de 13,48 ganglios, con mediana de 12 ganglios y rango intercuartílico de 4. Para el puerto único, la media fue de 13,20 ganglios, con mediana de 13 y rango intercuartílico de 5. Gráfica 45 - Ganglios linfáticos según vía de abordaje. VÍA DE ABORDAJE MEDIA MEDIANA RANGO IC Laparoscopia 13,48 12 4 Puerto único 13,20 13 5 p=0,735 Tabla 61 – Análisis del número de ganglios linfáticos en función de la vía de abordaje. CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 150 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de ganglios extraídos entre ambas vías de abordaje (Tabla 61). D. ESTADIAJE POSTOPERATORIO. La distribución del estadio tumoral en función de la vía de abordaje puede verse en la siguiente figura: Gráfica 46 - Distribución del estadio tumoral según la vía de abordaje. ESTADIAJE ESTADÍO 0 ESTADÍO I ESTADÍO II ESTADÍO III ESTADIO IV Laparoscopia 7% 30,2% 34,9% 25,6% 2,3% Puerto único 9,3% 25,6% 32,6% 25,6% 7% P=0,859 Tabla 62 – Análisis del estadiaje postoperatorio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el estadio tumoral de los grupos de vía de abordaje (Tabla 62). E. RECIDIVA. En cuanto a la recidiva, cuatro fueron los pacientes intervenidos por laparoscopia que sufrieron una recidiva local (2,5% de los intervenidos por laparoscopia), y ninguno de los intervenidos por cirugía por puerto único. En la CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 151 recidiva tumoral a distancia, once fueron los pacientes con aparición de metástasis en laparoscopia convencional (11,6%) y nueve en puerto único (13,9%). Gráfica 47 - Distribución de recidivas según la vía de abordaje. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de recidivas entre ambas vías de abordaje con una p=0,413. F. SUPERVIVENCIA GLOBAL Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD. Se analizó la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad en los estadios tumorales I, II y III en ambas vías de abordaje: Tabla 64 - Supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad por estadios. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO N39 PUERTO ÚNICO N36 Estadio 1 13 11 Estadio 2 25 14 Estadio 3 11 11 Tabla 63 - Distribución por estadíos según la vía de abordaje. SUPERVIVENCIA GLOBAL LIBRE DE ENFERMEDAD Laparoscopia N39 91% 83,8% Puerto único N36 92,8% 87,9% Supervivencia global p= 0,356 Supervivencia libre de enfermedad p= 0,398 Laparoscopia Puerto único CAPÍTULO 5. RESULTADOS. Página 152 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad entre ambas vías de abordaje (Tabla 64). CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN Página 153 6. DISCUSIÓN 6.1. TIPO DE ESTUDIO Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN La investigación e innovación tecnológica en medicina debe apoyarse en la bibliografía disponible y desarrollarse en el seno de grupos de trabajo e investigación mediante la realización de estudios controlados. La cirugía mínimamente invasiva y la cirugía por puerto único no deben ser ajenas a esto. Por este motivo, planteamos en 2009 un estudio comparativo entre la cirugía laparoscópica convencional y la cirugía laparoscópica por puerto único de la patología de colon. Se trata de un estudio cuasiexperimental, un ensayo clínico no aleatorizado. ¿Por qué planteamos un estudio de este tipo? Uno de los factores que más limitan la aplicabilidad de la cirugía laparoscópica y la cirugía por puerto único es el índice de masa corporal, ya que hace más difícil la identificación de los planos, la disección y la movilización de estructuras. La grasa visceral, relacionada directamente con el índice de masa corporal, supone la principal causa de conversión en las publicaciones sobre el abordaje laparoscópico de la patología abdominal y del puerto único. Por esta razón, un elevado número de publicaciones y estudios relativos al abordaje por puerto único de la patología intra-abdominal incluyen pacientes con el IMC bajo. Otros dos son las variables que hemos tenido en cuenta para la asignación no aleatoria a uno u otro grupo. Por un lado, la presencia de una laparotomía media que generalmente implica la realización previa de una cirugía abdominal mayor y, por tanto, se presume la existencia de adherencias intra-abdominales. Además puede dificultar la colocación del dispositivo de puerto único. Por otro lado, la existencia de una hernia ventral de diámetro superior a 4cm que supondría un tamaño superior a la incisión necesaria para el abordaje por puerto único por lo que este abordaje carecería de sentido. El tamaño tumoral tiene también importancia por dos razones. En primer lugar, el manejo de estructuras mediante puerto único es más complejo, que aumenta según el peso y el tamaño presenten; y en segundo lugar, se perderían las potenciales ventajas al tener que realizar una incisión más grande de lo habitual para extraer la pieza quirúrgica. Esta segunda cuestión la plantearemos más adelante.