Estudio de la mineralización ósea en los niños con enfermedad celíaca

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE LA MINERALIZACIÓN OSEA EN LOS NIÑOS CON ENFERMEDAD CELIACA Jose Carlos Salazar Quero Sevilla, 2016 2 D. FEDERICO ARGÜELLES MARTIN, Doctor en Medicina, Profesor Titular de Pediatría de la Facultad de Medicina de Sevilla y Jefe de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, CERTIFICA: Que el trabajo de investigación que presenta D. JOSE CARLOS SALAZAR QUERO titulado “Estudio de la mineralización ósea en los niños con enfermedad celiaca” ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que tiene el contenido y rigor científico necesarios para ser sometido al superior juicio de la comisión que nombre la Universidad de Sevilla para optar al Grado de Doctor. Y para que así conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido y firmo el presente certificado en Sevilla, a 1 de Junio de 2.016 Fdo.: Dr. Federico Argüelles Martín 3 Dª. BEATRIZ ESPIN JAIME, Doctor en Medicina, Facultativo Especialista de Area de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, CERTIFICA: Que el trabajo de investigación que presenta D. JOSE CARLOS SALAZAR QUERO titulado “Estudio de la mineralización ósea en los niños con enfermedad celiaca” ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que tiene el contenido y rigor científico necesarios para ser sometido al superior juicio de la comisión que nombre la Universidad de Sevilla para optar al Grado de Doctor. Y para que así conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido y firmo el presente certificado en Sevilla, a 1 de Junio de 2.016 Fdo.: Dr. Beatriz Espín Jaime 4 Dª. ROSARIO GARCIA JIMENEZ, Doctor en Medicina, Facultativo Especialista de Area de la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen del Rocio de Sevilla, CERTIFICA: Que el trabajo de investigación que presenta D. JOSE CARLOS SALAZAR QUERO titulado “Estudio de la mineralización ósea en los niños con enfermedad celiaca” ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que tiene el contenido y rigor científico necesarios para ser sometido al superior juicio de la comisión que nombre la Universidad de Sevilla para optar al Grado de Doctor. Y para que así conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expido y firmo el presente certificado en Sevilla, a 1 de Junio de 2.016 Fdo.: Dr. Rosario García Jiménez 5 AGRADECIMIENTOS: Mi agradecimiento a: La Dra. Beatriz Espín Jaime, mujer infatigable, exigente, sabia, observadora, maestra y serena, sin ella yo no estaría donde estoy ni haría lo que hago. Gracias por confiar en mi y por enseñarme que los niños son los que nos permiten aprender. A los Drs. Federico Argüelles Martín y Rosario García Jiménez, sin sus consejos y ayuda esta tesis no podría ver la luz. A la Dra. Carolina Sousa, ángel caído del cielo cuando más lo necesitaba. Al Dr. Alejandro Rodríguez Martínez por acogerme como a un hermano y ser el mejor compañero de este y otros muchos viajes. Esta tesis es una parte tuya también. A Justo Valverde Fernández y María Rubio Murillo, compañeros y amigos, ayuda indispensable para este trabajo. A la Dra. Antonia Pizarro Martín, persona inmensa, por enseñarme que, como mucho, uno puede llegar a saberlo “casi todo”. A Jesús, Juanfran, Carmen, Africa, Victoria, Ana, Aurora, Francisco, Leticia, por tener paciencia conmigo. Al Dr. Mariano Cubero por enseñarme el arte de la pediatría. A Juan Manuel Praena por su ayuda en el análisis estadístico. A mis compañeros del Hospital Infantil, médicos adjuntos y residentes por compartir esfuerzos y alegrías todos estos años. A mis padres, Jose y Paqui, ejemplo permanente, me lo han dado todo y yo a ellos muy poco. 6 A Elisa, Pablo y Javier, por sus ánimos constantes y el tiempo robado. A Adolfo, Loli, Agustín y Mª Cabeza, mejores amigos no podría encontrar. A Eduardo, Elisa y mi familia, con los que estaré siempre en deuda. 7 ABREVIATURAS: Ac – anticuerpo aDMO- área de densidad mineral ósea ADN- ácido desoxirribonucleico ANA- anticuerpos antinucleares AO- área ósea ATP- adenosin trifosfato BMA- bone mineral área BMC- bone mineral content BMD- bone mineral density BMM- Bone mineral mass BMP- proteínas morfogénicas óseas BUA- Broadband Ultrasound Attenuation Cacalcio CBFA- Core binding factor alfa CFU G- Unidades formadoras de colonias granulocitos CFU GM- Unidades formadoras de colonias granulocitos y monocitos. CFU M- Unidades formadoras de colonias monocitos CFU- unidades formadoras de colonias CICP- Propéptido C-terminal del colágeno tipo 1 CMI- contenido mineral óseo CTX- telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo 1 DAP12- DNAX activating proteinOSCAR (osteoclast-specific activating receptor) DEXA- dual energy X-ray absorptiometry DM- diabetes mellitus DMO - densidad mineral ósea DS- desviación standard DXA - Densitometría DXA-Dual X-ray absorptiometry EALT- enteropatía asociada a linfoma T EC- enfermedad celiaca EII - enfermedad inflamatoria intestinal 8 ESPGHAN- Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas FAO- fosfatasa alcalina ósea FcRγ - Fc receptor common gamma chain FEC- factor estimulante de colonias FGF- factor de crecimiento fibroblástico FI- factor intrínseco HC- hidratos de carbono HHUU- Hospitales Universitarios Hilo-TCII- hilo transcobalamina HLA- Antígenos leucocitarios humanos IBP- inhibidores de la bomba de protones IFN- interferón IgA- inmunoglobulina A IGF- factor de crecimiento similar a la insulina IL- interleuquina IMC- índice de masa corporal ITAM- Inmunorreceptor basado en tirosina JAKS- familia Janus de las tirosin-quinasas kpotasio LDH- láctico deshidrogenasa LIE- linfocitos intraepiteliales M-CSF - factor estimulante colonias de monocitos Mdmedia mg – magnesio MMP-13- Metaloproteína 13 MO- mineralización ósea mRNA- ácido ribonucléico mensajero Nasodio NASPGHAN- Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas NFAT- factor nuclear de las células T activadas NFkB- factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas NTX- Telopéptido aminoterminal del colágeno tipo 1 OP- proteína osteogénica 9 OPG- osteoprotegerina OSCAR - osteoclast-specific activating receptor P – fosfato PDGF- factor de crecimiento derivado de las plaquetas PINP- Propéptido N-terminal del colágeno tipo 1 PPARγ – Peroxime proliferator-activated receptor prepro-PTH- prepropéptido Parahormona PTH- parathormona PTH-rp- proteina relativa la hormona parathormona QCT- Tomografía computarizada tridimiensional QDR-Quantitative digital radiology RANK- receptor activador of nuclear factor KB RDA- recomended allowed adecuacy RDI- ingesta diaria recomendada RER- retículo endotelial RM- resonancia magnética Runx-2- Rnut-related transcription factor 2 SOS- Speed of Sound TAC- tomógrafos axial computerizada TAFI - inhibidor activado fibrinolisis por trombina TCR- Receptor de linfocitos T TGF- factor de crecimiento transformante TGtenzima tisular transglutaminasa TNF- factor de necrosis tumoral TRAF- factores citoplasmáticos asociados al TNFR TRAP- fosfatasa ácida resistente a tartato TREM2- triggering receptor expressed on myeloid cells UBM- unidades básicas multicelulares UBM- unidades básicas multicelulares US- ultrasonidos VEGF- factor de crecimiento del endotelial vascular VEGF- factor de crecimiento del endotelial vascular Wntproteínas lipídicas modificadas con señal glicoprotéica βCTX -β-CROSS-LAPS 16 Se ha encontrado una fuerte asociación entre los genes que codifican las moléculas HLA de clase II y la EC, concretamente con la molécula heterodímera DQ2, situada en la superficie de células implicadas en la respuesta inmune, codificada por los alelos DQA1*05 B1*02. Dichos alelos están presentes en el 95% de los enfermos celíacos, comparado con el 20% en grupos control. La mayor parte de los otros pacientes celíacos negativos para DQ2 portan la molécula DQ8 (DQA1*03 B1*0302). El hecho de que un 30% de la población general presente los alelos de riesgo y que de ellos sólo 1 de cada 20 de estos sujetos desarrollen la enfermedad junto a la existencia de gemelos monocigotos discordantes para la EC, pone de manifiesto la existencia de otros genes implicados en su etiopatogenia(6). Aún así la presencia del DQB1*02 en homocigosis incrementa por cinco el riesgo de presentar la enfermedad y se ha demostrado que los sujetos que lo presentan poseen títulos de Ac más elevados y mayores grados de lesión en la biopsia(5). Otro dato llamativo es que la distribución de estos HLA parece que no es homogénea entre los sexos, habiéndose encontrado una relación mujer/hombre de 3:1 para individuos celiacos con DQ2-DQ8 negativo, lo que podría explicar la relación 2:1, mujer/hombre de la enfermedad(5). De todos modos, el HLA explica sólo el 40% del riesgo heredable de padecer enfermedad celiaca(5), estando hasta la fecha identificados hasta 13 genes (denominados CELIAC) relacionados con la enfermedad celiaca(3). 17 Ilustración 1. Patogénesis de la EC. Tomado de Ref. (3). Los péptidos del gluten que son altamente resistentes a las proteasas intestinales, alcanzan la lámina propia por trancitosis o debido a un aumento de la permeabilidad de las tight juntions. La deaminación de los péptidos por la transglutaminasa tipo 2 genera potentes etípotos que son presentados vía HLA DQ2 o HLA DQ8 al linfocito T. Como consecuencia las células CD4 positivas se activan creando citoquinas vía Th-1, como el Interferón alfa que induce la activación de polimorfo nucleares neutrófilos por miofibroblastos, provocando finalmente el remodelado de la mucosa y la atrofia vellositaria. Conjuntamente, también se producen citoquinas liberadas por linfocitos Th2 que producen la generación de autoanticuerpos frente al gluten y la transglutaminasa tipo 2. Otras citoquinas como la IL-18, el interferón alfa o la IL-21 parecen jugar un papel en la polarización y mantenimiento de la respuesta Th1. Estos HLA clase II son expresados en células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas y células B) junto con péptidos de gluten. Esto provoca en los pacientes celiacos la activación de linfocitos CD4 T-helper 1 (Th1) en la lámina propia, que se va a convertir en la célula efectora central del proceso inflamatorio intestinal. (Ilustración 1). 18 Además de los genes se han determinado otros factores como la exposición temprana al gluten en la dieta o infecciones enteropáticas virales o cambios en la microflora como favorecedoras del desarrollo de la enfermedad celiaca(3, 5). Prácticamente todos los pacientes con enfermedad celiaca presentan anticuerpos tipo IgA frente a la enzima tisular transglutaminasa (TGt), expresada en multitud de células y asociada con la matriz extracelular (endomisio y fibras de reticulina). La transglutaminasa pertenece a una familia heterogénea de enzimas calcio-dependientes que cataliza la formación de enlaces entre proteínas. La TGt interviene en el ensamblaje de la matriz extracelular y en los mecanismos de reparación tisular, actuando las gliadinas del trigo como sustrato de estas reacciones. En tejidos lesionados, como la mucosa del intestino delgado de la EC no tratada, los niveles de TGt aumentan. Existen datos que apoyan que la TGt actúa de forma específica sobre los péptidos de las gliadinas, produciendo residuos cargados negativamente por desamidación de una glutamina a ácido glutámico. Esta actividad produce complejos entre el autoantígeno (TGt) y la gliadina, generándose epitopos nuevos capaces de unirse muy eficazmente a las moléculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia por cargas negativas) expresadas en la superficie de las células intestinales presentadoras de antígeno, y que son reconocidos por células T derivadas del intestino de pacientes celíacos. El estímulo de estas células T CD4+ (cooperadoras), específicas para la gliadina, sobre el complejo TGt-gliadina actúa sobre las células B para la producción de anticuerpos frente a TGt y frente a gliadina. Los péptidos del gluten resisten fácilmente a la acción de las enzimas proteolíticas digestivas, lo que facilita su disponibilidad a nivel intestinal. Cómo los péptidos inmunogénicos alcanzan la lámina propia continua siendo controvertido, defendiéndose que lo hacen a través de transcitosis celular(3, 6, 7). La reacción inmune que genera el gluten es una reacción inmediata en la que principalmente intervienen los linfocitos intraepiteliales como células centrales de la reacción en la cual intervienen mediadores inflamatorios como la IL-15, el TGF-β1, la IL-21, IFNγ o el TNFα. Estas citoquinas son importantes vehículos a través de las cuales se produce la remodelación de la superficie intestinal que resulta en la atrofia vellositaria y la hiperplasia de criptas. El IFNγ, activa a los macrófagos que a través de otros mediadores como el TNFα activa enzimas proteolíticas que ejercen su acción a nivel de la matriz extracelular(3, 5). (Ilustración 2) El papel de microorganismos proinflamatotios como E. coli o Bacteroides como favorecedores de la aparición clínica de la enfermedad está siendo estudiado (5) 19 Ilustración 2. Respuesta inmune en la EC. Tomado de Ref (3). A través de la estimulación del péptido de gliadina p31-49 y otros péptidos, las células epiteliales, macrófagos y células dendríticas secretan IL-15 estimulan el receptor NKG2D en las células intaepiteliales y el ligando MICA. Esto provoca el estímulo de linfocitos citotóxicos que inducen la apoptosis epitelial y un aumento en la permeabilidad. Además, el receptor NKG2C existente en células Natural Killers intraepiteliales es estimulado vía ligando HLA-E existente en las células epiteliales, provocando su proliferación y citotoxicidad, mientras que la estimulación por CD8 gammadelta positivos que produce el receptor NKG2A vía HLA-E, induce la secreción de TGF-beta y por lo tanto una regulación fenotípica. Los péptidos de gliadina pueden también directamente estimular la respuesta inmune en macrófagos y células dendríticas a través de receptores como el Tcell-like 4. Esta vía de maduración celular y la secreción de citoquinas inflamatorias como la IL-1beta, IL-8, el TNF-alfa y el MCP-1 pueden potenciar la respuesta inmune adaptativa al gluten. 3. Clínica. La enfermedad celiaca afecta principalmente al intestino por lo que sus manifestaciones suelen estar referidas al tracto gastrointestinal. A pesar de ello, los síntomas pueden ser múltiples y en bastantes casos incluso no existir o ser oligosintomáticos. Entre la clínica gastrointestinal síntomas como la diarrea, vómitos, fallo de crecimiento, estreñimiento o la distensión abdominal son los más frecuentes. La forma clásica de la enfermedad celiaca es aquella que comienza a los 6-24 meses de haber introducido el gluten en la dieta, con un cuadro de diarrea, anorexia, distensión y/o dolor abdominal, escasa ganancia de peso y vómitos. Suele asociar cambios en el carácter y en el comportamiento. En niños muy afectados puede llegar a observarse una crisis celiaca, 20 consistente en diarrea acuosa explosiva, distensión abdominal marcada, deshidratación, letargia, hipotensión, e hipokaliemia(1, 2, 7, 8). Además de esta clínica digestiva, los pacientes celiacos pueden presentar otros síntomas extradigestivos. Entre ellos destacan la dermatitis hepertiforme, alteraciones en la dentición, osteoporosis, fallo de medro (8-10% de los casos), retraso en la menarquia, anemia ferropénica que no responde a tratamiento con hierro, hipertransaminasemia, artritis (3%) e incluso epilepsia con calcificaciones intracraneales(1, 2, 6). En un estudio realizado en la clínica Mayo se concluye que los pacientes con enfermedad celiaca multiplican 2-2,5 más riesgo de padecer fracturas si no realizan tratamiento (5). Otras de las posibles complicaciones que se han asociado a la celiaquía son: pancreatitis; sepsis; tromboembolismo venoso y enfermedad cardiovascular secundaria a hiperhomocisteinemia o sarcoidosis(5, 6). Además de las formas de presentación clásica o con síntomas extradigestivos hay otras situaciones dentro del diagnóstico de la enfermedad celiaca que se han descrito. Así hay sujetos que presentan HLA compatible con marcadores serológicos positivos y una lesión histológica pero que no presentan clínica, que son catalogados como celiacos silentes(2). El término celiaquía latente se reserva a aquellos individuos que consumiendo gluten, presentan un HLA compatible, sin enteropatía actualmente pero que han presentado en algún momento de su vida una enteropatía relacionada con el gluten. Este paciente puede tener o no tener síntomas y puede o no tener anticuerpos(2). Se habla de celiaquía potencial en aquellos pacientes con una HLA compatible y anticuerpos positivos pero sin lesiones histológicas con o sin clínica. Estos pacientes pueden o no desarrollar una enteropatía por gluten con el tiempo(5). 3.1 Manifestaciones hematológicas. La enfermedad celiaca es una causa común de trastornos hematológicos, de los cuales el más frecuente es la anemia que es debida usualmente al déficit de absorción de micronutrientes como el hierro, el ácido fólico y la vitamina B2.(7, 9) Déficits en Zinc (con la aparición de anemia y trombocitopenia), vitamina B6, ácido pantoténico, riboflavina también se han descrito.(10, 11) 21 a. Anemia ferropénica. Es frecuente encontrarla en los pacientes con EC, pudiendo ser la forma extraintestinal más frecuente de manifestarse, así como ser la única manifestación. Esta anemia es frecuentemente hipoproliferativa, reflejando la alteración en la absorción de nutrientes esenciales como el hierro y varias vitaminas. La prevalencia de la anemia varia según las series del 13-69% en pacientes diagnosticado de novo de EC con una mayor prevalencia en niños que en adultos. La refractariedad al tratamiento con hierro puede ser la única manifestación de un paciente con EC (la prevalencia de EC en pacientes con anemia ferropénica refractaria puede alcanzar el 20%). Fisiopatológicamente la anemia se debe a la escasa ingesta y/o a la imposibilidad de la absorción del hierro a nivel intestinal (parte proximal del intestino delgado), aunque se ha descrito como otra de las causas de anemia ferropénica la existencia de un sangrado oculto. De hecho se han llegado a detectar hasta en un 25-54% de los pacientes adultos diagnosticados de EC con cifras de 26% en niños con EC, aunque otras publicaciones sugieren que la presencia de sangrado oculto es menos importante. En cualquier caso esta pérdida hemática termina respondiendo a la dieta sin gluten. La anemia ferropénica se manifiesta con microcitosis, hipocromia, niveles bajos de hierro y ferritina en sangre, y cifras elevadas de transferrina. El tratamiento de la anemia ferropénica consiste en la dieta sin gluten y en la suplementación con hierro (que se defiende no debe hacerse hasta pasados 6 meses del inicio de la dieta para que haya dado lugar a una recuperación parcial de la mucosa.) Hay que tener presente que puede ser necesario hasta un año para que la cifra de hemoglobina se recupere y hasta 2 años para la de ferritina(10). b. Déficit de ácido fólico. Unas cifras adecuadas de ácido fólico son necesarias para la hematopoyesis y para el desarrollo normal del sistema nervioso. Se absorbe principalmente en el yeyuno y su malabsorción es frecuente en enfermedades del intestino delgado. En pacientes con EC se han descrito bastantes casos de déficit de ácido fólico, aunque en muchas ocasiones no suele llegar a manifestarse con anemia. Normalmente se presenta con una anemia macrocítica y megaloblástica con anormalidades de las otras series sanguíneas (leucopenia y trombocitopenia). El déficit concomitante de hierro puede provocar una 22 manifestación atípica y pacientes con déficit de fólico y vitamina B12 pueden presentarse sin la típica macrocitosis. Su diagnóstico es complejo ya que no existe un método del todo fiable y además el déficit de folato suele ir unido a otros déficits nutricionales o a problemas de malabsorción. Por esta razón es útil conocer las distintas etapas que se producen en el desarrollo de una anemia por déficit de ácido fólico: • Etapa 1. Hay una carencia de folato en sangre (<3 mcg/l) que suele aparecer tras 1-3 semanas de déficit de ingesta aunque puede tardar hasta 2 meses. Las cifras de folato intraeritrocitario son normales. Se considera una situación de balance negativo de folatos • Etapa 2. Se van agotando las reservas corporales de folatos, por lo que caen los valores de folatos intraeritrocitarios (<160 mcg/l). Puede existir una ligera elevación de la homocisteína. • Etapa 3. Se producen alteraciones en la producción de la eritropoyesis. Hay una elevación considerable de la homocisteína. • Etapa 4. Se obtienen datos en la analítica de una anemia megaloblástica(12). Por todo esto, el diagnóstico clínico se realiza normalmente midiendo las cifras de fólico en plasma y en los eritrocitos. Las cifras de folato en sangre son altamente dependientes de la ingestión oral y además se encuentra frecuentemente elevado en pacientes con déficit de vit B12, por ello se recomienda determinarlo antes de comer o de realizar una transfusión sanguínea durante un ingreso hospitalario, ya que en estos casos fácilmente se normaliza. Hay que tener presente que esta gran influencia que la dieta tiene sobre el ácido fólico también hace que si la ingesta no es adecuada, en pocos días puede observarse un descenso en sus niveles a pesar de presentar en principio unos depósitos adecuados. El folato eritrocitario no es específico del déficit de folato, pero es menos influenciable por la dieta, y parece el indicador más fiable, aunque también se puede encontrar disminuido en pacientes con déficit de vitamina B12 y puede presentar problemas de interpretación. Así, se defiende que cifras plasmáticas de folato > 4 ng/ml descartan la existencia de un déficit de folato; mientras que cifras < 2 ng/ml en ausencia de una enfermedad previa o un periodo de ayuno prolongado hablan de un déficit de folato. La determinación de los niveles de fólico intraeritrocitario se suelen reservar para pacientes con niveles dudosos (2-4 ng/ml), en aquellos pacientes que se sospeche un déficit combinado de ácido fólico y vitamina B12 o en aquellos pacientes en los que los niveles de folato no puedan ser fácilmente medidos. En estos casos, la 23 determinación de cifras elevadas de homocisteína, junto con un metilmalónico urinario normal también pueden ayudar al diagnóstico de déficit de folato. La existencia de valores elevados de los dos metabolitos reflejan un déficit de vitamina B12 (cobalamina), ya que el ácido fólico no interviene en el metabolismo del metilmalónico.(6, 12) El tratamiento consiste en la dieta y en la suplementación con ácido fólico (1-5 mg/día, durante 1 – 4 meses) ya que los alimentos sin gluten son muchos de ellos bajos en ácido fólico como en otras vitaminas. (10, 13) c. Déficit de vitamina B12. Se ha llegado a encontrar déficit de vitamina B12 hasta en 8-41% de pacientes con EC. Hay que tener presente que este déficit no suele ser único si no que normalmente se acompaña de déficit de vitamina B6 y ácido fólico y puede dar lugar a anemia.(10, 11) Por otro lado, estas vitaminas son necesarias para el metabolismo de la homocisteína, cuyos valores elevados se han relacionado como un factor de riesgo cardiovascular (ateroesclerosis y trombosis venosa profunda recurrente), abortos, depresión y de fracturas por osteoporosis.(11, 14, 15) La causa del déficit de vitamina B12 no es conocida. Debido a que la absorción es principalmente a nivel ileal (zona no muy afectada en teoría en la enfermedad celiaca) no se conoce exactamente el porqué de este déficit. Se postula una disminución de la secreción ácida, sobrecrecimiento bacteriano, un déficit en el aporte en la dieta sin gluten, gastritis autoinmune, alteraciones en la unión con el FI en el intestino o alteraciones en la función del íleon como posibles causas. (Ilustración 3) La valoración del estado nutricional de la vitamina B12 se puede realizar de diferentes maneras, aunque no existe un método de referencia. Además, la interpretación de las cifras de vitamina B12 puede ser complicado en los casos de déficit de acido fólico concomitante o cuando aparecen cifras en rango bajo de la normalidad ya que se ha demostrado una gran variabilidad en los valores normales en un mismo sujeto. La determinación de las cifras de vitamina B12 plasmáticas refleja de manera tardía la deficiencia. En general cifras > 300 pg/ml se interpretan como normales, cifras 200-300 pg/ml como dudosas y cifras <200pg/ml son indicativas de déficit de vitamina B12. Cifras elevadas de ácido metilmalónico urinario pueden ayudar al diagnóstico. Por último la determinación de holotranscobalamina también parece un aceptable marcador de déficit de vitamina B12, ya que es la proteína circulante que libera 24 vitamina B12 y disminuye antes que lo haga la vitamina B12. Otra prueba es la realización de un test de Schilling que mide la absorción de la vitamina B12 aunque no sus depósitos. En resumen podemos decir que una persona que presente un déficit de vitamina B12 pasa por cuatro fases: 1.- depleción sérica de holotranscoblamina (holo- TCII); 2.- depleción celular (descenso de holohaptocorrina y de la vitamina B12 en los hematíes); 3.- deficiencia bioquímica (disminución de la velocidad de síntesis de ADN, así como la elevación de homocisteína y metilmalónico séricos; 4.- deficiencia clínica: se manifiesta con anemia.(12) La correcta realización de una dieta sin gluten corrige el déficit de vitamina B12 y ácido fólico y conlleva la disminución de los niveles de homocisteína. Hay autores (15, 16) que defienden que en caso de déficit se realice terapia con vitamina B12 parenteral (aunque hay estudios(13) que defienden la utilidad de la vía oral), ya que se postula que las dietas sin gluten pueden ser deficitarias en estos elementos(10). Cuando se realiza esta suplementación una precaución a tener es valorar la suspensión del tratamiento con IBPs ya que pueden disminuir la absorción de la vitamina B12. Ilustración 3. Digestión y absorción de la vitamina B12. Las cobalaminas unidas a proteínas alimentarias necesitan ser liberadas gracias al ácido clorhídrico gástrico y la pepsina para unirse después con otras proteínas (proteína R) procedentes de la saliva y del jugo gástrico. Posteriormente la vitamina B12 se libera de estas proteínas gracias a las enzimas pancreáticas y se une al factor intrínseco de Castle (secretado por las células parietales gástricas principalmente). El lugar de absorción principal es a nivel del íleon terminal unido al factor intrínseco, aunque una pequeña parte se absorbe a lo largo del intestino delgado. Tomado de Ref. (13) Lo que si se ha demostrado es que la suplementación hace que se corrijan mejor las cifras y disminuyan las cifras de homocisteína frente aquellos que no la realizan (incluso 25 en pacientes que no se recuperan de la atrofia). Otro aspecto a reseñar es que las cifras de homocisteína además de tener relación con la ingesta de vitamina B6, B12 y ácido fólico, tienen una relación directa con el grado de atrofia en el momento del diagnóstico (una atrofia mayor conlleva unas cifras de homocisteína más elevadas). (10, 11, 13) d. Trombocitopenia y trombocitosis. La trombocitopenia se ha descrito en raros casos en pacientes con EC y suele tener un origen autoinmune. La trombocitosis aparece hasta en el 60% de los casos. Su etiología no está clara aunque parece deberse a mediadores inflamatorios, o en algunos casos, a déficit de hierro o a hipoesplenia funcional. Esta trombocitosis puede resolverse con la instauración de la dieta sin gluten.(10) e. Leucopenia/neutropenia. Son raras. El déficit de fólico se ha presentado como posible causa.(10) f. Tromboembolismo arterial y venoso. La hiperhomocistinemia es una alteración que se ha encontrado hasta en un 20% de los pacientes con EC recién diagnosticada y que se ha relacionado con la tendencia de la formación de trombos. Junto a ella se han descrito niveles elevados del TAFI (throbimactivate fibrinolysis inhibitor) que se ha asociado a la aparicición de tromboembolismos. También se han descrito disminución de los niveles de proteina S, proteina C como causantes de la trombosis. (10) g. Hiposplenismo. La prevalencia de hipoesplenismo en pacientes con EC no se conoce bien. Se han publicado prevalencias del 21-60%. El diagnostico puede realizarse con la determinación de eritrocitos con membrana “hundida” >2-4% aunque es un método laborioso. La detección de cuerpos de Howell-Jolly o acantocitos puede ayudar a su detección aunque no en casos leves. El hipoesplenismo suele ser más común cuando la EC coincide con otras enfermedades autoinmunes (se han encontrado positividad a 32 4.1 Fisiología. a. Malabsorcion La desmineralización en la EC tiene una patogénesis multifactorial, en la que tanto mecanismos sistémicos como locales juegan un papel. Las lesiones a nivel de la mucosa intestinal ocasionan la malabsorción de calcio y de vitamina D(32, 34). La relación entre osteopenia y enfermedad celiaca es tal que hay autores que defienden el screening de la enfermedad celiaca en todos los paciente que presenten osteopenia u osteoporosis. (29) La vitamina D regula la absorción intestinal de calcio estimulando la formación de proteínas específicas que transportan el calcio desde los enterocitos. Por otra parte, existen otros mecanismos que pueden contribuir a la incapacidad para la absorción de calcio, como el déficit de lactasa secundaria que existe en la EC y que provoca un descenso en el calcio absorbido procedente de la dieta; o la unión del calcio a ácidos grasos no absorbidos a nivel de la luz intestinal. (20, 32, 34) Por otro lado, la hipocalcemia provoca una hipersecreción de PTH. Diversos autores han encontrado hiperparatiroidismo entre 12-54% de los niños con EC en el momento del diagnóstico, con cifras de PTH que multiplican hasta en tres veces la de sujetos normales(35). Este hiperparatiroidismo secundario se ha encontrado también en un 27% de los adultos con EC en el momento del diagnóstico. La PTH promueve la resorción ósea y contribuye a incrementar la absorción intestinal de calcio a través del estimulo del transporte activo vitamina D-dependiente. (31, 34, 36, 37) Sin embargo, los pacientes con EC presentan una disminución de las proteínas transportadores vitaminaD-dependientes de calcio (calbindin-D9k), que se encuentran en cifras casi indetectables en los sujetos con EC sin tratar y en cantidades alrededor de un cuarto del valor normal en sujetos sanos. Debido a todo esto, el hiperparatiroidismo secundario existente en sujetos con EC tiende a causar un intenso catabolismo óseo en algunos pacientes. Esta característica es común en pacientes diagnosticado de novo de EC y en aquellos con EC refractaria, pero es menos frecuente en pacientes que responden a la dieta libre de gluten. (Ilustración 4) (35) 33 Ilustración 4. Posibles mecanismos implicados en la desmineralización ósea en la enfermedad celiaca no tratada. Modificado de Ref (33) b. Cambios inmunológicos e inflamatorios. Existen cambios inflamatorios e inmunológicos que pueden contribuir a la producción a nivel óseo de citoquinas proinflamatorias. Altos niveles de citoquinas que actúan sobre los osteoclastos (IL1, IL6 y TNF-alfa) han sido encontrados en individuos sin tratar de EC, así como bajos niveles de citoquinas que juegan un papel importante inhibitorio (IL 18 e IL 12). En pacientes sin tratar, los niveles de IL6 se correlacionan inversamente con los valores de la DMO a nivel lumbar y directamente con los niveles de PTH y telopeptidos del colágeno tipo I (marcador de resorción ósea). Las alteraciones en la cifras de las mencionadas citoquinas tienden a normalizarse en los pacientes que se adhieren a una dieta sin gluten. (32, 35, 37-39) Otra interesante observación es que al momento del diagnóstico, el 51% de los pacientes con EC presentan Ac del tipo IgA frente a estructuras de la tibia de feto de rata. Esto indica que esos Ac pueden al menos ser un cofactor en la patofisiología del daño óseo en los pacientes con EC. (32) Mucosa'de'celiaco'sin' tratamiento' Malabsorción'de'calcio'y' vitamina'D' Producción'de' citoquinas'(IL-1,'IL-6,'y' TNF-α' AcCvidad' osteoclástos' Hipocalcemia' Mecanismo'ineficaz''debido'a'niveles' bajos'de'calbindin-D9k' Absorción'calcio' intesCnal' Aumento'PTH' RaCo'RANKL/OPG' elevado' Absorción'ósea' Disminución'masa' ósea' AnCcuerpos' óseos'circulantes' Aumento'del'calcio' sérico' 34 4.2 Riesgo de fractura. Existen diversos estudios que valoran el riesgo de fractura en pacientes celiacos en comparación con pacientes no celiacos, dando valores en torno al 21%-42% frente al 3%-14%, con un riesgo de fractura que puede multiplicar x3 al de una persona no celiaca. (33, 37, 38, 40) Existen evidencias que los niños con una DMO baja tienen un mayor riesgo de facturas. Así diferentes estudios estiman un riesgo dos veces superior de fractura en niños por cada -1SD de DMO encontrada y un aumento del riesgo de fractura cuando el z-score es inferior a -2 (41). Por el contrario, en los pacientes con EC, la densitometría no parece ser un buen predictor de fracturas ya que existen estudios que no han encontrado diferencias significativas en las cifras de T-score o Z-score entre pacientes con o sin historia de fractura ósea. De todos modos, la osteoporosis es uno de los factores más importantes que predisponen para una fractura. Los factores de riesgo para las fracturas en EC no se han descrito aún, pero se piensa que influyen la no realización de dieta sin gluten, el tratamiento con esteroides, el hipogonadismo no tratado, la edad, el índice de masa ósea, y la existencia de fracturas previas por fragilidad. (32, 33, 42) 4.3 Manejo de la pérdida ósea en los pacientes con EC. La hipocalcemia, los niveles bajos de vitamina D, la baja formación ósea, los marcadores de resorción elevados y una DMO baja son encontrados frecuentemente en pacientes con EC como se ha comentado. a. Impacto de una dieta sin gluten en la masa ósea de niños y adolescentes. Tras el inicio de una dieta sin gluten se ha demostrado una mejoría en la absorción de calcio a nivel intestinal, con resolución de los parámetros bioquímicos alterados. Esto condiciona un rápido incremento en la DMO, que permite en algunos casos una completa resolución de la mineralización ósea tras 1 año de dieta, aunque hay estudios que indican que algunos pacientes pueden precisar hasta 4 años. Estos efectos se mantienen hasta la edad adulta mientras que la dieta se cumpla. En cambio si durante la adolescencia existe una mala adhesión a la dieta se puede instaurar una osteopenia 35 que perdura durante la edad adulta. Esto también se ha visto en pacientes diagnosticados en la adolescencia, los cuales pueden tardar más en alcanzar el pico de mineralización óseo o no alcanzarlo nunca. Por lo tanto es importante realizar el diagnóstico antes de la pubertad para evitar esta osteopenia en la edad adulta. (20, 31- 34, 36, 38, 39, 42, 43) b. Impacto de la dieta sin gluten en la edad adulta. Diferentes estudios han demostrado que alrededor de un 30-40% de los adultos con EC, tanto tratado como no tratados, presentan osteopenia y que un 30% presenta osteoporosis. (32) Se ha visto que en adultos, 1 año de dieta sin gluten, mejora la DMO incluso en mujeres postmenopáusicas y pacientes con recuperación incompleta de la mucosa. Sin embargo, rara vez se logra la completa restauración de la DMO para la edad del paciente. Existen estudios que indican que la restauración es posible si la dieta sin gluten se instaura antes de los 25 años. (32, 39, 42, 43) Esta discrepancia entre los efectos de la dieta sin gluten en adultos y en niños puede deberse al hecho de que los adultos sufrieran la enfermedad durante el periodo de su vida en el cual se alcanza el pico de masa ósea y que este no se haya logrado. La exposición durante largos periodos de tiempo al gluten en un paciente celiaco provoca una alteración del metabolismo óseo con estimulación crónica de la glándula paratiroides que provoca una hiperplasia de la misma que no responda a la dieta sin gluten. Otra explicación posible es que la dieta de los adultos celiacos sea más pobre en calcio que la de los pacientes infantiles. En estos pacientes se deben de investigar otras causas de osteoporosis, así como indicar una dieta rica en calcio, y la realización de ejercicio físico. (31-34) c. Ingesta diaria de calcio y vitamina D. Se estima que la ingesta de calcio en un paciente celiaco debe ser de al menos 1500 mg/día. Existen pocas investigaciones acerca de la adecuación nutricional de la dieta sin gluten. Encuestas dietéticas han revelado que pacientes con una dieta sin gluten consumen a menudo cantidades inferiores a las recomendadas de calcio y vitamina D 36 (76-88% de los niños; un 85% de los adolescentes; 63% en adultos varones y 31% en mujeres adultas). (32, 33, 35). Fuentes de calcio y vitamina D, son la mayoría de los lácteos, tofu, judías, salmón, sardinas, espinacas, col, brócoli, huevos, margarina, yogurt, cereales para el desayuno y algunas bebidas. Hay que tener presente que algunos sujetos presentan intolerancia a la lactosa secundaria que por un lado interfiere en la absorción de calcio, y por otro provoca un descenso en la ingesta de lácteos (fuente principal de calcio) por lo que puede ser recomendable la suplementación en estos casos. Se ha demostrado que 2 años de suplementación con calcio (1g/día) y vitamina D (400 UI/día) incrementa la DMO en adolescentes y niños con EC, aunque no se ha investigado los valores para sexo y edad equivalentes de la población control. (32, 34, 36) 4.4 Prevención y tratamiento de la pérdida ósea en los pacientes celiacos. La instauración de una dieta sin gluten tras el diagnóstico es esencial para la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea en los pacientes celiacos. Existen estudios como el de Blazina et al, que comparan los valores de DXA entre un grupo de celiacos ya diagnosticados con una correcta cumplimentación de la dieta y otro grupo con un mal control y muestra diferencias entre ellos (-0’12 vs. -0’74, p=0’001)(44), lo cual demuestra la importancia de llevar a cabo la dieta sin gluten. Actualmente, la determinación de la DMO, niveles de calcio sérico, fosfatasa alcalina y PTH es recomendable al diagnóstico. (31, 32, 38) Por otro lado, se ha visto que las cifras de fosfatasa alcalina específica ósea son más bajas al diagnóstico elevándose gradualmente tras la instauración de la dieta sin gluten, por lo que puede ser otro valor a considerar en el diagnóstico y el seguimiento (38). Además se debe vigilar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D en la dieta. En los casos de niveles de calcio bajos, se sospeche malabsorción o la ingesta de calcio sea baja, se recomienda la suplementación con calcio (1g/día). En los casos de osteoporosis en mujeres postmenopausicas, puede proponerse el tratamiento con bifosfonatos, hormonas sustitutivas o calcitonina. En adultos, junto estas medidas se ha establecido que se debe promover la realización de ejercicio y evitar el alcohol y el tabaco. (32) La relación inversa, pacientes con osteopenia u osteoporosis que son celiacos también se ha investigado ofreciendo una prevalencia de un 2-3%. La necesidad de un screening de celiaquía en los pacientes con osteoporosis tiene defensores(29), existiendo algoritmos de 37 decisión para adultos publicados(45), aunque en general lo más extendido es que, debido a las bajas cifras de prevalencia existentes, no se justifique un screening de la EC a todo paciente con osteopenia pero sí que se tenga en cuenta como una posible causa de la misma, y por tanto que el clínico lo tenga presente a la hora de hacer una búsqueda de la causa de la afectación ósea (45-47). 5. Enfermedades asociadas. La enfermedad celiaca se asocia a enfermedades autoinmunes y otras no autoinmunes. (Tabla 5) Tabla 5: Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca DM tipo 1 Tiroiditis autoinmune S Down S. Turner S. Williams Déficit de IgA Esta asociación hace que esté indicado el screening de enfermedad celiaca en aquellos pacientes que presenten alguna de estas enfermedades así como en familiares de primer grado de un individuo afecto. (7) Se ha estimado que el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer orden de un sujeto afectado alcanza el 25% (5) El seguimiento de un familiar con una primera serología negativa es aún incierto. Hay estudios que determinan que menos del 0’5% de este grupo de sujetos desarrollarán Ac antitransglutaminasa (5). Entre los tumores asociados a la enfermedad celiaca encontramos la enteropatía asociada a linfoma T intestinal (asociada al desarrollo de enfermedad celiaca refractaria como se verá más adelante), linfomas no Hodgkin como el linfoma de celulas B o el linfoma folicular (11). El riesgo de padecer algunos de estos tumores se estima que es entre 2,1-6,6 veces mayor que el de la población sana, aunque este riesgo parece disminuir en los pacientes que siguen una dieta sin gluten.(10) La enfermedad celiaca también se ha asociado al adenocarcinoma de intestino delgado, carcinoma de esófago, carcinoma de orofaringe, cáncer de pulmón y cáncer de colon(11). 38 5.1 Déficit de IgA. Aproximadamente el 2-3% de los pacientes con EC presentan déficit de IgA, y hasta un 8% de los individuos con déficit de IgA pueden ser celiacos. Se sabe que los sujetos con déficit de IgA tienen hasta 10 veces más riesgo de ser celiacos, y la prevalencia de déficit de IgA entre los pacientes celiacos es 10-16 veces mayor que en la población normal. La importancia de esta asociación es triple: el déficit de IgA puede influir en el desarrollo de otras patologías enterales como la EII o infecciones parasitarias (especialmente la Giardiasis); los pacientes con déficit de IgA tienen riesgo de sufrir reacciones anafilácticas al recibir una transfusión con Ac-AntiIgA; la existencia de un déficit de IgA puede ocasionar falsos negativos en el caso de realizarse únicamente determinación de Ac IgA ATG o AG. (10) 6. Diagnóstico. La biopsia intestinal sigue siendo la prueba de referencia para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. La realización de la misma suele estar supeditada a la sospecha de enfermedad celiaca en base a la clínica y a la existencia de anticuerpos IgA o IgG antitransglutaminasa o antigliadina en sangre. La determinación de estos anticuerpos puede ser muy útil, principalmente en aquellos individuos oligo o asintomáticos. La sensibilidad de los IgA antigliadina en niños está entre el 52-100%, mientras que su especificad es del 92-97%. La sensibilidad de los anticuerpos IgG antigliadina es similar a los IgA, pero su especificidad es menor (aproximadamente 50%). Se han descrito falsos positivos en otras patologías como esofagitis, gastritis, gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística o alergia a proteínas de leche de vaca. (1, 2, 4, 7) Los anticuerpos IgA antitransglutaminasa presentan una sensibilidad en niños del 92- 100% y una especificidad del 91-100%. La sensibilidad y la especificidad de los anticuerpos IgG antitransglutaminasa es del 84-97% y del 91-9%3 (4) respectivamente. Esto hace que sean los anticuerpos de elección actualmente para la búsqueda de posibles afectos de celiaquía. La presencia de Anticuerpos antitransglutaminasa positivos y antiendomisio positivos hace aumentar la posibilidad de presentar una atrofia intestinal (1, 2, 7). De hecho, en manos expertas la positividad de los anticuerpos antiendomisio tiene un valor predictivo positivo mayor que la positividad en algunos de 39 los otros anticuerpos (2)- En los casos de déficit de IgA, la determinación de IgG antitransglutaminasa se considera más útil que los IgG antigliadina; aún así, en los casos con sospecha clínica se defiende la realización de la biopsia intestinal aún con niveles de anticuerpos normales, ya que se han llegado a dar casos de fluctuaciones en los valores de los Ac pasando de cifras normales a claramente patológicas (1, 2, 6). Las últimas recomendaciones de la ESPGHAN indican hacer el cribado con la determinación de IgA antitransglutaminasa y la realización de otros anticuerpos en casos seleccionados (edad <2 años, consumo de gluten restringida, síntomas graves, predisposiciones familiar o medicación inmunosupresora). (2) La presencia del HLA DQ2 – DQ8 aumenta la susceptibilidad a padecer la enfermedad celiaca. El DQ2 aparece en el 86-100% de los pacientes, que se presenta en unión con el DR3 y DR5/7. La existencia de DQ2 en homocigosis se ha asociado con una aparición temprana de la enfermedad. En aquellos pacientes que no presentan el DQ2 (5% aprox.), el HLA presente es el DQ8 que también se encuentra en desequilibrio de unión con DR4. De todos modos la existencia de DQ2 o DQ8 presenta una alta sensibilidad (>99%) pero una baja especificidad (<5%), por lo que proporcionan principalmente un alto valor predictivo negativo para la enfermedad. (1, 2, 6) Esto provoca que la ausencia de estos HLA en un paciente diagnosticado de celiaquía se defienda por algunos autores como indicativo de realizar una biopsia de control que compruebe el diagnóstico. Según las últimas recomendaciones de la ESPGHAN la determinaciòn de HLA debe realizarse en los casos en los que exista un diagnóstico incierto de EC (por ejemplo en casos con Ac negativos y un infiltrado linfocitario en la muestra de la biopsia intestinal); cuando exista una fuerte sospecha clínica de EC con unos marcadores serológicos positivos pero no se pueda realizar un biopsia; y en los grupos de riesgo de padecer enfermedad celiaca previo a la realización de marcadores serológicos. (2) La biopsia intestinal sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico como se comentó anteriormente. La lesión parece que es más intensa a nivel proximal del intestino delgado que a nivel distal. (28)(18) Se recomienda realizar la toma de biopsia mediante endoscopia y coger 6 ó más biopsias de distintos cuadrantes del intestino delgado (al menos 1 del bulbo y 4 de la segunda o tercera porción duodenal) orientando la biopsia para facilitar su interpretación. (1-3, 6) La toma de distintas muestras se recomienda debido al carácter “parcheado” de la lesión en la enfermedad celiaca que puede provocar errores en el diagnóstico (1, 2, 6). Se ha comprobado que la toma de 3 biopsias 40 permite el diagnóstico correcto en el 95% de los casos, alcanzando el 100% con la toma de 4 biopsias. (5, 6) Otra precaución que debe tenerse es que la toma de biopsia se realice con al menos un mes de dieta con gluten (aunque los cambios histológicos pueden llegar a aparecer en 24 horas) con gluten (al menos 2-4 rebanadas de pan que equivalen a 10-20 g de gluten) (6) La descripción anatomopatológica debe incluir la orientación, la presencia o no de vellosidades normales o el grado de atrofia y de elongación críptica, la relación criptavellosidad, el número de linfocitos intraepiteliales y el grado de atrofia según la clasificación de Marsh-Oberhuber. (2) Los cambios histológicos encontrados varían desde leves a severos y se clasifican según la clasificación de Marsh (tabla 6). (5) De todos modos, ninguna de las lesiones observadas son patognomónicas, pero la combinación de la clínica, serología e histología hace posible el diagnóstico en la mayoría de los casos. Los cambios característicos encontrados son: aumento de linfocitos intraepiteliales (>30 linfocitos / 100 enterocitos); aumento del índice mitótico linfocitario (>0’2%); disminución del tamaño de las células epiteliales; pérdida de la polaridad nuclear con pseudoestratificación; elongación de las criptas, parcial o total atrofia vellositaria (1, 2, 7) Tabla 6. Clasificación de Marsh • Tipo 0. Preinfiltrativa: no se diferencia histológicamente de una mucosa normal, si bien presenta altos títulos de anticuerpos antigliadina clase IgA e IgG en las secreciones intestinales (lesión propia de pacientes con EC latente o dermatitis herpetiforme). • Tipo 1. Infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE) con arquitectura vellositaria conservada. • Tipo 2. Hiperplásica: hiperplasia críptica y aumento de LIE. • Tipo 3. Destructiva: atrofia vellositaria con hiperplasia críptica. Existe una subdivisión, establecida por Oberhuber, en función del grado de atrofia vellositaria: 3a) atrofia vellositaria parcial; 3b) atrofia vellositaria subtotal; y 3c) atrofia vellositaria total. • Tipo 4. Hipoplásica: lesión atrófica irreversible de la mucosa, que 41 no responde a la dieta exenta de gluten, tras el establecimiento de 3un clon de células T maligno en el tracto intestinal. Actualmente la NASPGHAN y la ESPGHAN, establecen como suficiente evidencia de enfermedad celiaca la presencia de una lesión tipo Marsh 2-3. La presencia de cambios infiltrativos (Marsh 1) la establecen como sospecha de enfermedad celiaca pero son necesarios otros datos como la serología, la presencia de HLA compatible o la respuesta al tratamiento con gluten y la repetición de la biopsia para confirmar el diagnóstico. (1, 2, 6) En los casos en los que existe una clínica compatible con marcadores serológicos negativos y una lesión característica, se recomienda la realización del HLA: si este es negativo se postula que la enteropatía no es debida a la EC y que el diagnóstico únicamente se podrá realizar con la repetición de nuevas endoscopias. (2) Las últimas recomendaciones, indican que un paciente con clínica compatible y una cifra de Ac antitransglutaminasa que multiplique x10 las cifras de corte pueden ser diagnosticados de enfermedad celiaca sin necesidad de biopsia intestinal siempre y cuando posean unos Ac antiendomisio también positivos (siempre deben de darse el valor de la dilución a la que han sido estos positivos y de un muestra de sangre diferente a la de los Ac antitransglutaminasa para evitar falsos positivos). Este diagnóstico será más contundente en el caso de existir un HLA positivo. (Ilustración 5) (2) En los pacientes con algún dato de riesgo de poder desarrollar un EC y asintomáticos se les debe de realizar HLA (Ilustración 10). En el caso de que sea negativo, la posibilidad de desarrollar una EC será baja no siendo necesario realizar más estudios. En el caso de que el paciente presente DQ8 y/o DQ2, sea homocigoto para las cadenas beta del HLA-DQ2 (DQB1*022) o no puede realizarse la determinación del HLA se recomienda la determinación de serología (preferentemente después de los 2 años). En los casos que la serología sea negativa se recomienda la repetición periódica de la misma (2) En los sujetos de riesgo asintomáticos que presenten niveles positivos de serología se debe de realizar endoscopia digestiva para confirmar el diagnóstico. Para evitar endoscopia innecesarias, aquellos que presenten cifras de Ac por debajo de x3 los 48 Heretopia de glándulas oxínticas Celiaquía refractaria tipo 2 Similar a la celiaquía más: lesiones cutáneas, infecciones respiratorias Idem a la tipo 1 Linfocitos intraepiteliales CD 103 +, CD7+, cCD3 +, sCD3 -, CD4 -, CD8 -, TCR - Linfocitos intraepiteliales monoclonales. Homocigotos para DQ2 9. Prevención. Se han propuesto diversos hechos que pueden favorecer la aparición de la celiaquía, principalmente relacionados con el tiempo de lactancia, la edad de inicio de la toma de gluten y la cantidad de gluten con la que se hace y la coincidencia o no de la lactancia materna con la introducción del gluten en la dieta. Clásicamente se ha considerado la lactancia materna como un fenómeno protector para el desarrollo de la enfermedad celiaca existiendo estudios que así lo demostraban(8, 50), pero el estudio Prevent CD no ha conseguido demostrar ni dicho efecto protector de la lactancia materna ni el de la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre los 4 y los 6 meses de vida (51). La edad a la que se debería introducir el gluten también está en discusión, aunque la tendencia es a proponer su introducción entre los 4-6 meses en pequeñas cantidades, coincidiendo con la lactancia materna y de forma progresiva. El papel de las infecciones en el desarrollo de la enfermedad celiaca tampoco se conoce con profundidad, aunque se postula que pueden favorecer su desarrollo. (24) II. FISIOLOGIA TEJIDO OSEO 2. Generalidades del tejido óseo. El tejido óseo es una forma especializada de tejido conjuntivo que, como otros tejidos conjuntivos, está compuesto de células y matriz extracelular. La característica que distingue al tejido óseo de los otros tejidos conjuntivos es la mineralización de su matriz, 49 que produce un tejido muy duro que es capaz de proveer sostén y protección. El mineral es fosfato de calcio en la forma de cristales de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. (52) En virtud de su contenido mineral el tejido óseo sirve también como sitio de depósito de calcio y fosfato. Tanto el calcio como el fosfato pueden ser movilizados de la matriz ósea y captados por la sangre según sea necesario para mantener las concentraciones adecuadas en todo el organismo. Por lo tanto, además de brindar sostén y protección, el tejido óseo desempeña un papel secundario importante en la regulación homeostática de la calcemia.(53) Los principales componentes estructurales de la matriz ósea son el colágeno tipo I y, en menor medida, el colágeno de tipo V. Todos los colágenos constituyen alrededor del 90% del peso total de las proteínas de la matriz ósea. La matriz también contiene otras proteínas no colágenas que forman la sustancia fundamental del tejido óseo. Como componentes menores del tejido óseo que constituyen sólo el 10% del peso total de las proteínas de la matriz ósea, son indispensables para el desarrollo, crecimiento, remodelado y reparación del hueso. Tanto el colágeno como los componentes de la sustancia fundamental se mineralizan para formar el tejido óseo. Los cuatro grupos principales de proteínas no colágenas que hay en la matriz ósea son: • Macromoléculas de proteoglicanos, que contienen una proteína central con cantidades diversas de cadenas laterales de glucosaminoglicanos (hialuronano, condroitín sulfato y queratán sulfato) unidos en forma covalente. Contribuyen a que el tejido óseo ofrezca resistencia a la compresión. También tienen a su cargo la fijación de los factores de crecimiento e inhibirán la mineralización. • Glicoproteínas multiadhesivas, que actúan en la adhesión de las células ósea y las fibras colágenas a la sustancia fundamental mineralizada. Algunas de las glicoproteínas más importantes son la osteonectina (que sirve como adhesivo entre el colágeno y los cristales de hidroxiapatita) y sialoproteínas como la osteopontina (que media la adhesión de las células a la matriz ósea) y las sialoproteínas I y II (que median la adhesión celular e inician la formación de fosfato de calcio durante el proceso de mineralización). • Proteínas dependientes de la vitamina K osteoespecíficas, que incluyen la osteocalcina (que captura el calcio desde la circulación y atrae y estimula los 50 osteoclastos en el remodelado óseo), la proteína S y la proteína Gla matricial (MGP). • Factores de crecimiento y citocinas, que son proteínas reguladoras pequeñas entre las que se encuentras los factores de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), el factor de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF), las proteínas morfogénicas óseas (BMP) y las interleucinas (IL-1, IL-6). Los miembros más singulares de este grupo son las BMP porque inducen la diferenciación de las células mesenquimáticas en osteoblastos, las células formadoras de tejido óseo. En la matriz ósea hay espacios llamados lagunas u osteoplastos, cada uno de los cuales contiene una célula ósea u osteocito. Además de los osteocitos, en el tejido óseo hay otros cuatro tipos celulares: células osteoprogenitoras. osteoblastos. células de revestimiento óseo. osteoclastos. (52) 3. Huesos y tejido óseo. El hueso está compuesto típicamente por tejido óseo y otros tejidos conjuntivos, incluidos el tejido hemopoyético y el tejido adiposo, junto con vasos sanguíneos y nervios. Si el hueso forma parte de una articulación móvil (sinovial) hay cartílago hialino presente. La capacidad del hueso de desempeñar su función esquelética se debe al tejido óseo y, cuando está presente, al cartílago hialino o articular. Al examinar la superficie de corte de un hueso se pueden identificas dos organizaciones estructurales distintas del tejido óseo. Una capa densa y compacta forma la superficie ósea externa (tejido óseo compacto) mientras que una malla de aspecto esponjoso compuesta por trabéculas (delgadas espículas de tejido óseo anastomosadas) forma la parte interna del hueso (tejido óseo esponjoso). Los espacios que hay en la malla están comunicados y, en los seres vivos, contiene la médula y vasos sanguíneos. (52, 54) 4. Estructura general de los huesos. 5. Superficie externa de los huesos. 51 Los huesos están revestidos de periostio excepto en las regiones donde se articulan con otro hueso. En este caso la superficie articular está cubierta de cartílago. El periostio que tapiza el hueso en crecimiento activo está compuesto por una capa fibrosa externa (superficial) similar a otros tejidos conjuntivos densos y una capa más celular interna (profunda) que contiene las células osteoprogenitoras. Si no se está formando tejido óseo en la superficie del hueso la capa fibrosa es el componente principal del periostio y la capa interna o profunda no aparece bien definida. No obstante, con el estímulo adecuado, las relativas pocas células periósticas que hay son capaces de sufrir mitosis y convertirse en osteoblastos. Cuando un hueso se articula con otro, como en las articulaciones sinoviales, las superficies óseas que intervienen se llaman superficies articulares. Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino, también llamado cartílago articular por su ubicación y características funcionales. El cartílago articular está expuesto en la cavidad articular, dado que no posee ningún revestimiento de pericondrio.(52) 6. Cavidades óseas. El tejido que reviste tanto el hueso compacto que limita la cavidad medular como las trabéculas del hueso esponjoso se conoce como endostio. El endostio no suele tener más de una capa celular de espesor y consiste en células osteoprogenitoras que pueden diferenciarse en osteoblastos (células secretoras de matriz ósea) y células de revestimiento óseo.(54) La médula ósea roja está compuesta por células de las progenies hemopoyéticas en diferentes etapas evolutivas y una red de fibras y células reticulares que funcionan como un armazón de sostén para los vasos y las células en desarrollo. Conforme el niño crece la cantidad de médula roja no aumenta en proporción con el crecimiento óseo. A mayor edad y en el adulto, cuando el ritmo de producción de células sanguíneas disminuye, la cavidad medular está ocupada en su mayor parte por tejido adiposo y entonces se llama médula ósea amarilla. En respuesta a estímulos adecuados, como una hemorragia grave, la médula amarilla puede convertirse otra vez en roja. En el adulto la médula ósea roja normalmente se restringe en los espacios de hueso esponjoso de muy pocos sitios, como el esternón y las crestas ilíacas. (52) 7. Hueso maduro 52 El hueso maduro está compuesto principalmente por unidades cilíndricas llamadas osteonas o sistemas de Havers. Las osteonas consisten en laminillas concéntricas de matriz ósea alrededor de un conducto central, el conducto de Havers (conducto osteónico), que presenta vasos y nervios. Los canalículos o conductillos que contienen las prolongaciones de los osteocitos en general se disponen siguiendo un patrón radial con respecto al conducto. El sistema de canalículos que se abre en el sistema de Havers sirve para el intercambio de sustancias entre los osteocitos y los vasos sanguíneos. Entre las osteonas hay restos de laminillas concéntricas antiguas que reciben el nombre de laminillas intersticiales. A causa de esta organización el hueso maduro se denomina hueso laminillar. (Ilustración 7) (54) El eje longitudinal de una osteona suele ser paralelo al eje longitudinal del hueso, las fibras colágenas de cada de las laminillas concéntricas de una osteona son paralelas entre sí pero están ordenadas en una dirección diferente de la que adoptan las fibras en las laminillas contiguas. Esta disposición le imparte a la superficie de corte del hueso un aspecto de madera terciada y le confiere una gran resistencia a la osteona. El hueso laminillar también se encuentra en otros sitios fuera de la osteona. Las laminillas circunferenciales siguen la totalidad de las circunferencias interna y externa de la diáfisis de un hueso largo y se ven muy parecidas a los anillos de crecimiento de un árbol. Los conductos de Volkman (conductos perforante) son túneles en el hueso laminillar a través de los cuales pasan vasos sanguíneos y nervios desde las superficies perióstica y endóstica para alcanzar el conducto de Havers; también conectan los conductos de Havers entre sí. Suelen discurrir perpendiculares al eje longitudinal de las osteonas y del hueso. (53, 54) El hueso esponjoso maduro es de una estructura semejante a la del hueso compacto excepto que el tejido se distribuye en forma de espículas o trabéculas entre las cuales hay abundantes espacios medulares intercomunicados y de diversos tamaños. La matriz ósea es laminillar y si las trabéculas son lo suficientemente gruesas pueden verse osteonas. Los agujeros nutricios son orificios del hueso a través de los cuales pasan vasos sanguíneos en su camino hacia la médula ósea. La mayor cantidad de agujeros nutricios están en la diáfisis y las epífisis. Las arterias metafisarias suplementan la irrigación sanguínea del hueso. El drenaje venoso se produce por medio de venas que abandonan el hueso a través de los orificios nutricios o a través del tejido óseo de la diáfisis y luego discurren por el periostio 53 La sangre que nutre el tejido óseo sale de la cavidad medular, atraviesa el hueso y luego lo abandona por medio de las venas periósticas; en consecuencia el flujo es centrífugo. Con respecto a la nutrición misma del hueso, los conductos de Volkman proveen la vía de entrada principal para los vasos que atraviesan el tejido óseo compacto. Los vasos sanguíneos de menos calibre se introducen en los conductos de Havers, donde se puede encontrar una arteriola y una vénula o sólo un capilar. Una irrigación de menor importancia es la que proviene de los vasos periósticos, que suelen irrigar sólo la porción mas externa del hueso compacto. En el hueso no hay linfa ni vasos que la contengan y sólo el periostio prosee drenaje linfático.(52, 54) Ilustración 7. Esquema del hueso cortical. Tomado de Ref (53). 8. Hueso inmaduro El tejido óseo que se forma primero en el esqueleto de un feto en desarrollo recibe el nombre de hueso inmaduro. El hueso inmaduro difiere del maduro en varios aspectos: 54 • El hueso inmaduro no muestra un aspecto laminillar organizado. Por la disposición de sus fibras colágenas esta variedad ósea se denomina no laminillar, hueso entretejido o fasciculado. • El hueso inmaduro contiene una cantidad relativamente mayor de células por unidad de volumen • Las células de hueso inmaduro tienden a distribuirse al azar mientras que en el hueso maduro las células se orientan con su eje mayor paralelo a las laminillas. • La matriz de hueso inmaduro posee más sustancia fundamental que la del hueso maduro. • El hueso inmaduro no se mineraliza completamente desde un principio, mientras que el hueso maduro sufre una mineralización secundaria prolongada. Por otro lado el hueso inmaduro se forma con mayor rapidez que el hueso maduro. Si bien el hueso inmaduro es el típico del feto y el maduro del adulto, con frecuencia aparecen en el adulto regiones de tejido óseo inmaduro, en especial donde el hueso se está remodelando, en los alveolos dentarios y en los sitios donde los tendones se insertan en los huesos.(52, 53) j) Células del tejido óseo. Los tipos celulares que hay en el tejido óseo son cinco: células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos, células de revestimiento y osteoclastos. Con excepción del osteoclasto, cada una de estas células puede considerarse una forma diferenciada del mismo tipo celular básico. Cada una se transforma de una forma más inmadura en una forma más madura en relación con la actividad funcional. En cambio el osteoclasto tiene su origen en una línea celular diferente y actúa en la resorción ósea. (53) 1. Células osteoprogenitoras. La osteogénesis, el proceso de formación del tejido óseo nuevo es indispensable para la función ósea normal. Necesita una población renovable de células osteoprogenitoras (células precursoras de los osteoblastos) que respondan a estímulos moleculares que las transformen en células formadoras de tejido óseo, estas células osteoprogenitoras derivan de células madre mesenquimáticas de la médula ósea que tienen la potencialidad de diferenciarse en muchos tipos de celulares diferentes. La proteína 55 fundamental que desencadena la diferenciación de las células osteoprogenitoras es una factor de transcripción llamado factor fijador centra alfa 1 (CBFA1 – core binding factor alfa-1). Esta proteína estimula la expresión de genes característicos del fenotipo del osteoblasto. Las células osteoprogenitoras se hallan en las superficies externa e interna de los huesos y también podrían hallarse en la microvasculatura que irriga el tejido óseo. Desde el punto de vista morfológico estas células comprenden las células periósticas que forman la capa más interna o profunda del periostio y las células endósticas que tapizan las cavidades medulares, los conductos de Havers y los conductos de Volkman. (52-54) 2. Osteoblastos. Como sus parientes cercanos, los fibroblastos y el condroblasto, el osteoblasto es una célula secretora versátil que conserva la capacidad de dividirse. Secreta tanto colágeno tipo I como proteínas de la matriz ósea, que constituye la matriz no mineralizada inicial, llamada osteoide. Las proteínas de la matriz ósea producidas por el osteoblasto incluyen proteínas fijadoras de calcio como la osteocalcina y la osteonectina, glucoproteínas multiadhesivas como las sialoproteínas, la ostepontina y la trombospondina, proteoglucanos diversos y fosfatasa alcalina. Las concentraciones de fosfatasa alcalina y osteocalcina circulantes se usan en la práctica clínica como indicadores de actividad osteoblástica. El osteoblasto también tiene a su cargo la calcificación de la matriz. El proceso de calcificación parece ser iniciado por el osteoblasto mediante la secreción hacia la matriz de las vesículas matriciales. La secreción vesicular ocurre sólo durante el periodo en que la célula produce matriz ósea. Debido a que la matriz recién sintetizada apenas se tiñe en comparación con la matriz madura mineralizada, los osteoblastos parecen está separados del hueso por una blanda clara que corresponde al osteoide o matriz no mineralizada. En contraste con los osteoblastos secretores que se ven donde hay depósito activo de matriz, los osteoblastos inactivos son células aplanadas o adelgazadas que revisten la superficie ósea. Estas células se parecen a las osteoprogenitoras. Los osteoblastos responden a estímulos mecánicos para mediar los cambios en el crecimiento y el remodelado de los huesos. A medida que se deposita matriz osteoide, el osteoblasto va 56 quedando rodeada de ella. Cuando termina incluido por completo en el osteoide se convierte en osteocito. Al microscopio electrónico se ve que los osteoblastos poseen prolongaciones citoplasmáticas muy delgadas que se introducen en el osteoide y entran en contacto con las prolongaciones de osteocitos vecinos para comunicarse.(52-54) 3. Osteocitos Una vez que el osteoblasto queda totalmente rodeado de osteoide o matriz ósea cambia su nombre por el de osteocito. Su función es la mantener la matriz ósea. Otra de las funciones es la mecanotransducción, en la cual la célula responde a fuerzas mecánicas aplicadas al hueso. Los osteocitos pueden sintetizar nueva matriz ósea y también reabsorberla, al menos en grado limitado. Estos procesos contribuyen de manera importante a la homeostasis del calcio en la sangre. (53) La muerte de los osteocitos por traumatismos, envejecimiento celular o apoptosis da como resultados la resorción de la matriz ósea por actividad de los osteoclastos, seguida por reparación o remodelado del tejido óseo por actividad de los osteoblastos. Cada osteocito ocupa un espacio, la laguna u osteoplasto, que se adapta a la forma de la célula. Los osteocitos extienden prolongaciones citoplasmáticas a través de canalículos en la matriz para establecer contacto con las prolongaciones de osteocitos vecinos y de células de revestimiento ósea del entorno. Los osteocitos pueden también comunicarse con los osteoblastos de forma indirecta, pericitos de los vasos sanguíneos y otras células óseas distantes por medio de la expresión de moléculas de señales diversas como transportadoras de glutamato y oxido nítrico. (53, 54) Se han descrito tres estados funcionales para los osteocitos: latentes, formativos y resortivos.(52) 4. Células de revestimiento óseo En los sitios en los que no se está produciendo remodelado del tejido óseo maduro las superficies óseas están revestidas de células de revestimiento óseo. Estas células en las superficies externas del hueso reciben el nombre de células periósticas y las que tapizan las superficies internas se denominan células endósticas. Las células de revestimiento óseo constituyen una población celular derivada de los osteoblastos. También se cree 57 que intervienen en el mantenimiento y la nutrición de los osteocitos incluidos en la matriz ósea subyacente y que regulan el movimiento de calcio y fosfato desde la sangre hacia el hueso y desde el hueso hacia la sangre.(52) 5. Osteoclastos Los osteoclastos son células multinucleadas grandes que aparecen en los sitios en los que hay resorción ósea. Están apoyados directamente sobre la superficie ósea en proceso de resorción. Como consecuencia de su actividad, en el hueso situado exactamente por debajo del osteoclasto se forma una excavación poco profunda llamada bahía o laguna de resorción (laguna de Howship). La gran cantidad de lisosomas que contiene determina que con técnicas histoquímicas muestre una reacción interna para la fosfatasa ácida. Una de estas enzimas, la fosfatasa ácida resistente a tartrato (TRAP) se usa como indicadora de actividad y la diferenciación de los osteoclastos. A diferencia de lo que se creía antes, los osteoclastos no están emparentados con los osteoblastos sino que derivan de la fusión de células progenitoras hematopoyéticas mononucleares, a saber, CFU-GM, una célula que da origen a los linajes de granulocitos neutrófilos (CFU-G) y de monocitos (CFU-M). La formación de osteoclastos ocurre en asociación estrecha con células del estroma de la médula ósea. Estas células secretan citocinas indispensables para la diferenciación a partir de células CFU-GM tanto de los osteoclastos como de los macrófagos. Son ejemplos de estas citocinas el factor estimulante de colonias de monocitos (M—CSF), el TNF y varias interleucinas. En un principio las células predestinadas a convertirse en osteoclastos (precursores osteoclásticos) expresan dos factores de transcripción importantes, c-fos y NFkB; luego, una molécula receptora llamada RANK (receptor activador of nuclear factor KB) se expresa en superficie. El recetor RANK interacciona con la molécula ligando de RANK (RANKL) producida por las células del estroma y expresada en la superficie de esta células. El mecanismo de señalización RANK-RANKL es indispensable para la diferenciación y la maduración de los osteoclastos. Esta vía puede ser bloqueada por la osteoprotegerina (OPG), que funciona como receptor “señuelo” para RANKL. La falta de ligando disponible afecta el mecanismo de señalización RANK-RANKL y actúa como inhibidor poderoso de la formación de osteoclastos. Los osteoblastos son los productores principales de la OPG, que está regulada por muchos reguladores metabólicos óseos, como la IL-1, el TNF, el TGF-β, la vitamina D y la 64 Ilustración 8. Formación de tropocolágeno. Ref. (66) El hueso recién depositado no está mineralizado inicialmente (hueso osteoide), pero aproximadamente una semana después de la formación de la matriz ósea, precipita la hidroxiapatita, dando lugar al proceso de mineralización. Las láminas se van mineralizando desde la profundidad hacia la superficie, en el mismo orden que fueron depositadas. La mineralización alcanza el 60% de su máximo a las pocas semanas, y después continúa lentamente, durante 2-3 años, dando lugar a la denominada mineralización secundaria. (67, 68) La regulación de este proceso viene marcado por el balance entre el RANKL y otra proteína liberada por los osteoblastos: la osteoprotegerina (OPG), que actúa sobre un receptor codificado para la RANKL e inhibe la interacción RANK-RANKL. El efecto final de niveles elevados de OPG es por tanto la inhibición de la actividad osteoclástica. La homeostasis ósea se consigue por tanto del balance entre la resorción ósea efectuada por los RANKL y el bloqueo de los RANKL por los OPG. 65 l) Regulación del remodelado óseo Todos los fenómenos anteriores deben estar regulados, siendo la “activación” de los osteoclastos y el “acoplamiento” de los osteoblastos a los osteoclastos los puntos clave. La activación marca, entre otras cosas, la velocidad del recambio. Ambos, activación y acoplamiento, están integrados por una serie de fenómenos parciales como el reclutamiento del tipo de célula de que se trate, su proliferación, su diferenciación y su activación. Cada uno de estos aspectos parciales está regulado independientemente, e incluso, en ocasiones, de forma contrapuesta. En condiciones normales, el ciclo vital de las células de remodelación termina por apoptosis, la cual también está sometida a regulación. (60) En la regulación del remodelado óseo intervienen mecanismos locales y generales. Los primeros son fundamentalmente de dos tipos: mecánicos y humorales (citocinas y factores de crecimiento). Los generales también son de dos tipos, humorales (hormonas) y neurológicos. Los cuatro tipos de factores actúan conectados entre sí, y el efecto de todos ellos confluye en una “vía final común”, poniendo en marcha los mecanismos de señalización intracelular. (69-71) 6.1 Factores mecánicos Los factores mecánicos deben guardar relación con la existencia de un “mecanostato”, o sistema capaz de regular la masa ósea en función de la sobrecarga mecánica detectada. El osteocito es el principal candidato a actuar como sensor del sistema. En respuesta a estímulos, enviaría órdenes a los osteoblastos de revestimiento, que se retraerían para dejar libre la superficie ósea y atraerían a los precursores de los osteoclastos.(52) 6.2 Factores neurológicos El sistema nervioso central ejerce una función inhibidora del desarrollo de masa ósea, que lleva a cabo a través del sistema nervioso simpático (de hecho, el bloqueo de éste con bloqueadores beta da lugar a un aumento de masa ósea). Los factores que estimulan el sistema nervioso para que desarrolle esta función no están bien establecidos. El mejor conocido es la leptina, hormona secretada por los adipocitos que facilita la acción inhibidora del sistema nervioso central. Paradójicamente, esta hormona tiene el efecto 66 opuesto cuando actúa periféricamente.(72) 6.3 Factores humorales generales y locales. Dentro de las hormonas suelen distinguirse las denominadas “hormonas calciotropas” (parathormona [PTH], calcitriol –o 1,25(OH)2D- y calcitonina) y otras que pueden calificarse (desde el punto de vista del metabolismo mineral) de “inespecíficas”, entre las que se encuentran las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos), la hormona tiroideas, los glucocorticoides y la hormona del crecimiento. Los factores locales reguladores de la remodelación ósea son muy numerosos y constituyen un entramado funcional en el que unos determinan o modifican la acción de otros. La lista incluye distintas interleuquinas (IL-1, IL-6,...), el TNF, la PG2 y los leucotrienos, los IGF, etc. A continuación vemos algunos de los más relevantes más detenidamente. a. Hormona paratiroidea (PTH) Sintetizada por las glándulas paratiroides, el principal estímulo para su libración es la hipocalcemia, mientras que la hipercalcemia tiene un efecto contrario. Existen otros estímulos para su liberación como son los corticoides, el magnesio y las catecolaminas. Tiende a aumentar la calcemia por diferentes mecanismos: aumenta la resorción de hueso, aumenta la reabsorción de las células tubulares renales de calcio y estimula la síntesis renal de calcitriol, lo que secundariamente favorece la absorción intestinal de calcio. El incremento de la resorción se debe a un estímulo de la actividad osteoclástica. Se piensa que no se trata de un efecto directo sobre los osteoclastos, sino que está mediado por los osteoblastos u otras células del microambiente óseo, pero no se ha esclarecido aún cuál es el mecanismo real por el que se transmite la señal de los osteoblastos a los osteoclastos. En algunos modelos in vitro la PTH aumenta la síntesis de ciertas citocinas como M-CSF, IL-6 e IL-11, que estimulan la osteoclastogénesis. Además, los pacientes con hiperparatiroidismo presentan un aumento de los niveles séricos de IL-6 y existe una correlación directa entre éstos y los marcadores de resorción ósea. Puesto que la PTH no parece influir en la producción de IL-6 por las células sanguíneas, probablemente sean las células óseas la fuente de la IL-6. Estos datos han llevado a sugerir la implicación de la IL-6 en la acción prorresortiva de la PTH. Sea 67 cual sea el mecanimo, la PTH favorece la fusión de los precursores osteoclásticos y la actividad de los osteocitos maduros. La PTH ejerce también efectos complejos sobre los osteoblastos y, a dosis adecuadas, incrementa la masa ósea, tanto en animales de experimentación como en humanos, lo que ha llevado a su introducción en el tratamiento de la osteoporosis.(55, 73, 74) b. 1,25 Dihidroxicolecalciferol La vitamina D, procedente de la dieta y, sobre todo, de la síntesis endógena en la piel, se hidroxila en el hígado en posición 25, formándose la 25-hidroxivitamina D o calcidiol. Este metabolito es después hidroxilado en el riñón en posición 1. Se origina así la 1,25- dihidroxivitamina D o calcitriol, que es el metabolito más activo y responsable de la mayoría de las acciones atribuidas a la vitamina D. Al igual que la PTH, el calcitriol tiene una serie de efectos tendientes a aumentar la calcemia, de los cuales el mejor conocido es la estimulación de la absorción intestinal de calcio. In vitro aumenta la resorción ósea, pues favorece la diferenciación y fusión de los precursores de los osteoclastos. Al igual que en el caso de la PTH y algunos otros mediadores, estos efectos no parecen deberse a una acción directa sobre los osteoclastos, sino que están mediados por los osteoblastos o las células del estroma. In vivo el efecto es menos predecible, pues el aumento de la absorción de calcio (y quizás una acción directa sobre las paratiroides) tiende a frenar la secreción de PTH y consecuentemente a disminuir la resorción ósea. El calcitriol es necesario para mantener los niveles de calcio y fósforo que se requieren para la mineralización del osteoide. Pero además ejerce acciones directas sobre la estirpe osteoblástica, que en general tienden a promover su diferenciación y se traducen en incrementos de la síntesis de proteínas como la osteocalcina o la fosfatasa alcalina. Junto al hueso y las paratiroides también ejerce acción con las células tubulares renales estimulando la reabsorción de calcio y fosfato (74, 75) c. Calcitonina Sintetizada por las células C o parafoliculares del tiroides, el principal estímulo para su liberación es la hipercalcemia, mientras que la hipocalcemia tiene el efecto contrario. Tiene efectos a nivel del riñón donde actúa a nivel de las células tubulares estimulando 68 la excreción de calcio y fosfato y a nivel de intestino disminuyendo la absorción de calcio y fosfato. A nivel óseo es donde tiene su mayor efecto, siendo un potente inhibidor de la reabsorción osteoclástica, pero sus efectos son transitorios. El osteoclasto escapa a los efectos de la calcitonina en una exposición continuada(76). Los pacientes tratados por hipercalcemia con calcitonina responderán sólo durante periodos limitados de tiempo (entre 48-72 horas) antes de que baje la hipercalcemia. El “fenómeno de escape” es ocasionado por una regulación a la baja del mRNA para el receptor. La calcitonina causa contracciones citoplasmáticas en las membranas osteoclásticas que se han correlacionado con su capacidad para inhibir la reabsorción(77). Además causa la disolución de los osteoclastos maduros en células mononucleares. Sin embargo, inhibe la formación osteoclástica, tanto la proliferación de progenitores como la diferenciación de los precursores. (55, 78, 79) d. Sistema RANK-RANKL-OPG En la regulación del fenómeno de remodelación es de gran importancia el sistema RANK-RANKL-OPG11-13 (Ilustración 9). El RANK (Receptor for Activation of Nuclear Factor κB [NF κB]) es un receptor de la familia TNFR presente en los osteoclastos, al que se une el RANKL (o ligando del RANK, de la familia del TNF) presente en la membrana de las células de estirpe osteoblasto/estroma medular. Como consecuencia de dicha unión, aumenta la proliferación y actividad de los osteoclastos, al tiempo que disminuye su apoptosis. La osteoprotegerina (OPG) es un receptor osteoblástico, miembro también de la familia TNFR, carente de dominio transmembrana, que, por ello, es secretado al exterior. Su ligando es el propio RANKL, de manera que puede decirse que se interpone entre él y el RANK, con lo que, por tanto, impide su puesta en contacto (se comporta como un receptor “señuelo” o “trampa”). Es decir, el osteoblasto produce tanto el activador de los osteoclastos como una sustancia que neutraliza dicho activador. En general, los mismos factores que estimulan uno, inhiben el otro. En definitiva, lo que determina la cantidad de hueso a resorber es la relación RANKL/OPG. Las células T expresan RANKL, del que pueden segregar una forma soluble. El sistema RANK-RANKL-OPG se considera en gran medida la “vía final común” de numerosos factores resortivos. La PTH, el 1,25(OH)2D, las hormonas tiroideas, la IL-1, el TNFα, la IL-6, la PGE2, la IL-11, etc., aumentan la relación RANKL/OPG; los estrógenos desarrollan el efecto contrario. 69 Ilustración 9. Sistema OPG/RANKL-RANK. Tomado de Ref (67) El RANK activa diversas vías de señalización intracelular (NFκB, que da nombre al sistema, JNK, Erk, PI3K/Akt, NFAT). El paso clave inicial en la actuación del RANK es la unión de los TRAF (factores citoplasmáticos asociados al TNFR) a lugares específicos de su dominio intracelular. El TRAF-6 es el mejor conocido, y actúa como un adaptador para la unión de diversas proteínas de señalización. El osteoblasto produce, además del RANKL, otra sustancia necesaria para la osteoclastogénesis, el M- CSF, que se une al receptor C-CSF presente en los precursores de los osteoclastos. La presencia simultánea de RANKL y M-CSF se ha venido considerando suficiente para inducir la formación de osteoclastos, pero hoy se sabe que no es así. Deben activarse también inmunorreceptores vinculados a moléculas adaptadoras que contengan en su cola citoplasmática el motivo ITAM14. Los receptores son el TREM2 (triggering receptor expressed on myeloid cells) y el OSCAR (osteoclast-specific activating receptor), y las moléculas adaptadoras a que están vinculados son la DAP12 (DNAX activating protein) y la FcRγ (Fc receptor common gamma chain). Los ligandos del TREM2 probablemente se encuentran en los propios osteoclastos activados, y los del OSCAR en los osteoblastos, aunque permanecen muchos aspectos por esclarecer en este campo. La coestimulación de la 70 señalización ITAM y del RANK es indispensable para la inducción y activación del factor nuclear de las células T activadas (NFAT) c1, el factor de transcripción principal en la osteoclastogénesis (Ilustración 10).(67, 71, 78-81) Ilustración 10. Diagrama sobre el sistema de señalización intracelular de la unión RANKL/RANK. Tomado de Ref. (67) e. Interleucinas Son muy numerosos los factores humorales de acción local que ejercen algún efecto sobre las células óseas. Entre las citocinas que inducen aumentos de la resorción se encuentran muchas de las que participan como mediadores de la inflamación. Así, en diversos modelos se ha encontrado que incrementan la actividad osteoclástica, directa o indirectamente, la IL-1, la IL-6, la IL-7, la IL-11, la IL-17 y el TNF. Por el contrario, otras, como la IL-4, la IL-10 o el IFN ejercen un efecto inhibidor. Hay que tener presente que a menudo los efectos observados varían dependiendo de las condiciones experimentales (tipo celular, especie, concentración y tiempo de aplicación 71 del factor en estudio, modelos in vitro o in vivo, etcétera.); de ahí que sea difícil establecer cuál es el papel fisiológico real de estos factores y cuál es su participación en la génesis de las enfermedades óseas.(74, 78, 79) f. Factores insulin like. IGF-I y II Los factores insulin-like (IGF) I y II tienen efectos biológicos similares, pero el I es de 4 a 7 veces más potente en el hueso que el II (aunque este último se encuentra en concentraciones óseas más elevadas). Aunque tienen acciones a nivel sistémico, tienen un directo y probablemente mayor efecto sobre los tejidos óseos. In vitro aumenta la síntesis de matriz y colágeno óseo y estimula la replicación de células de la línea osteoblástica(82). El efecto es dual, un incremento en la síntesis de colágeno y un descenso en su degradación es el eje central del mantenimiento de la matriz y masa ósea. Un periodo de infusión corto en humanos genera un efecto anabólico y un incremento en el remodelado. La síntesis de IGF –I es regulada por hormonas y factores de crecimientos, mientras que la II sólo es regulada por factores de crecimiento. (78) g. Linfotoxina y Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Son moléculas que se encuentran relacionadas con la interleukina-1 (IL-1). Comparten el mismo receptor entre ellas, siendo diferente del de la IL-1. Sus acciones sobre el hueso son sinérgicas con las de la IL-1. La linfotoxina se activa por los linfocitos-T y el TNF por macrófagos activados. Ambas moléculas estimulan la proliferación de los progenitores osteoclásticos, causan la fusión de los precursores formando las células multinucleadas y las activan (a través de células en el linaje osteoblástico) para reabsorber el hueso. La linfotoxina puede ser un importante mediador de la reabsorción ósea en el mieloma. Las dos sustancias causan reabsorción osteoclástica e hipercalcemia cuando se inyectan o difunden in vivo.(71, 83, 84) h. Factor Estimulador de Colonias-1 (FEC-1) El FEC-1 se ha demostrado que es requerido para la formación normal del osteoblasto durante el periodo neonatal. Su variante op/op está disminuida en la 72 osteopetrosis, por lo que la enfermedad puede ser tratada con esta molécula. El FEC-1 es producido por células estromales en el microentorno osteoclástico. (71, 85, 86) i. Proteínas morfogenéticas (BMPs) Las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) son sintetizadas por los osteoblastos y quedan incluidas en la matriz ósea. Son esenciales durante la organogénesis. Su efecto mejor conocido consiste en promover la diferenciación de las células mesenquimales hacia condrocitos y osteoblastos, de manera que inducen la formación de cartílago y su transformación posterior en hueso. La activación de la transcripción del factor Cbfa1 desempeña en ello un papel clave, aunque no es el único mecanismo implicado. No está claro su posible papel en el remodelado óseo normal. Algunos miembros de esta familia podrían favorecer la formación de osteoblastos, mientras que otros ejercen efectos quimiotácticos sobre los monocitos y parecen promover la diferenciación de los osteocitos y prolongar su supervivencia. Además, recientemente se ha señalado que la BMP-2 puede favorecer la actividad de los osteocitos maduros, incrementando la expresión de catepsina K y anhidrasa carbónica. (74) j. Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF- β) El FTGF-β es un polipéptido multifuncional que es producido por células inmunitarias pero también es liberado por la matriz ósea durante la reabsorción. El TGF-β estimula la replicación de precursores de la línea osteoblástica y tiene un efecto estimulador sobre la síntesis de colágeno. Inhibe la formación de osteoclastos inhibiendo tanto la proliferación como la diferenciación de precursores osteoclastos. Además inhibe directamente la actividad de los osteoclastos maduros disminuyendo la producción de superóxido, y la acumulación de fosfatasa ácida tartrato resistente. Debido a que el TGF-β tiene un efecto potente en osteoclastos (estimula la proliferación y síntesis de proteínas diferenciadas y aumenta la formación de hueso mineralizado) puede ser un factor pivote en el proceso de remodelado óseo. Al mismo tiempo, trabaja en conjunción con otros factores óseos en la estimulación de osteoblastos y formación eventual de hueso nuevo. Sin embargo, los efectos del TGF-β son complejos y pueden diferenciarse en diferentes especies. (71, 87) Las hormonas que inducen la reabsorción ósea, como la PTH, activan y aumentan la tasa de TGF-B desde el hueso(88). 73 k. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) Los factores derivados de las plaquetas (PDGF) inicialmente aislados de las plaquetas, también se sintetizan en tejidos normales o neoformados, lo cual indica que pueden actuar como reguladores locales o sistémicos del crecimiento de tejidos. Los osteoblastos y las células del osteosarcoma expresan los genes tanto del PDGF-A como el B, y tienen el potencial de sintetizar todas las isoformas de PDGF. Tienen la misma actividad que los FGF. Estimulan la replicación celular ósea y, como una consecuencia del incremento de células, los PDGF estimulan la síntesis de colágeno óseo. Sin embargo, no estimulan la diferenciación del osteoblasto e inhibe la aposición de matriz ósea(89). PDGF-B, además, estimula la resorción ósea por incremento del número de osteoclastos e induce la expresión de MMP-13 por los osteoblastos. La síntesis de los PDGF producidos localmente es regulada por factores de crecimiento(90). l. Prostaglandinas y leucotrienos Las prostaglandinas (PG) modulan la actividad de osteoblastos y osteocitos. La PGE ha sido la más estudiada. Aunque puede ejercer cierta influencia depresora directa de la actividad de los osteocitos maduros, su efecto predominante in vitro es un aumento de la resorción ósea, debido a que promueve la formación de osteocitos. In vivo provoca un incremento tanto de la resorción como de la formación, con predominio de esta última y ganancia de hueso. Los metabolitos de la vía de la lipooxigenasa, los leucotrienos, ejercen un efecto catabólico sobre el hueso. Por un lado, favorecen la formación de osteocitos y la actividad resortiva de los osteocitos maduros. Por el otro, tienen efectos inhibidores sobre la actividad osteoblástica (74, 91). m. Hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas aumentan la frecuencia de activación de las unidades de remodelado y por tanto aceleran la velocidad de recambio. En consecuencia, en el hipertiroidismo existe un incremento en las tasas de resorción y formación óseas, con predominio de la resorción, que conduce a la disminución de la masa ósea. Tanto los osteoblastos como los osteocitos parecen expresar receptores para estas hormonas. A nivel celular, se sabe que las hormonas tiroideas favorecen la osteoclastogénesis y 80 posible detectar cambios menores en su concentración. Esto hace que carezca de sensibilidad y especificidad en condiciones en las que el nivel de incremento del remodelamiento óseo es mediano, como en la osteoporosis. Por su fácil realización y bajo costo se continúa utilizando para evaluar cambios en el remodelamiento en sujetos con función hepática normal. La isoforma ósea es sintetizada por los osteoblastos maduros y sus precursores. Aunque su función precisa no ha sido aún bien establecida es sabido que juega un rol importante en la formación e iniciación de la mineralización ósea. Por ello, la medición de su actividad en suero es una medida indirecta del proceso de formación, más sensible y específica que la de fosfatasa alcalina. La determinación sérica de FAO presenta poca variabilidad entre sujetos, baja variabilidad metodológica y biológica. En osteoporosis con bajo remodelado no es muy sensible aunque su mayor utilidad radica en detectar el incremento del remodelamiento óseo durante la postmenopausia. En la actualidad, la sensibilidad y especificidad clínica de FAO se ha incrementado por la disponibilidad comercial de inmunoensayos con anticuerpos monoclonales específicos. (68, 102, 105-107). 7.4 Osteocalcina Es una proteína no colágena secretada por el osteoblasto y, por tanto, es aceptada como marcador de la actividad osteoblástica o de la formación ósea. Su papel exacto en el remodelado óseo no ha sido definido. También conocida como bone gla protein (BGP), es la proteína no colágena más abundante de la matriz extracelular. Las concentraciones séricas de osteocalcina son mayores en niños y adolescentes, con un pico máximo en la pubertad. En el adulto permanecen estables, y en la mujer aumentan a partir de la menopausia y en el varón a partir de los 60 años. Presenta un ritmo circadiano caracterizado por el descenso de su concentración por la mañana, con valores mínimos al mediodía y un aumento paulatino por la tarde, con un pico máximo a medianoche. Su muestra debe ser conservada congelada, y fenómenos como la hemólisis o cifras elevadas de lípidos alteran sus valores 81 Se considera el mejor marcador de remodelado óseo (donde se encuenta elevada) y, recientemente, su forma incompletamente descarboxilada ha mostrado ser predictora del riesgo de fractura en la cadera. (68, 101, 102, 105, 108). 7.5 Osteoprotegerina (OPG) La OPG, también conocida como factor de inhibición de la osteoclastogénesis (OCIF) o como TNFRSF11B, es un nuevo miembro de la superfamilia de los receptores del factor de necrosis tumoral (TNFR) que tras su síntesis no permanece anclada en la membrana, sino que es secretada a la circulación. Se sintetiza en hueso, pulmón, corazón, riñones, hígado, intestino, estómago, cerebro, glándula tiroides y médula espinal. A nivel óseo su principal función parece ser la inhibición de la maduración y activación de los osteoclastos. La OPG se interpone entre RANKL y RANK e inhibe así la diferenciación y activación de los osteoclastos. La expresión diferencial de estas proteínas, RANKL y OPG, parece desempeñar un papel preponderante en la regulación del remodelado óseo. La mayoría de los factores que modulan el RANKL afectan inversamente a la síntesis de OPG. (71, 109-111) 7.6 β-Cross-Laps (-βCTX) Proviene de la región telopeptídica carboxiterminal del colágeno tipo 1 (contiene un aminoácido, el aspártico en forma isomerizada β). Presenta una de las mejores eficiencias diagnósticas en la osteoporosis, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo y en metástasis óseas, pero no en la enfermedad de Paget (por deficiente isomerización del colágeno en estos pacientes). Es estable en orina 7 días a 4ºC. Puede determinarse también en suero presentando menor variabilidad biológica que en orina y una buena sensibilidad diagnóstica; puede también ser útil para la monitorización de tratamientos y para la predicción del riesgo de fracturas(71, 112, 113). 7.7 Índice calcio-creatinina en orina La excreción urinaria de calcio proporciona información sobre la tasa de resorción ósea. Se encuentra influida por diversos factores, como la ingesta cálcica, la absorción intestinal de calcio y el umbral renal de calcio. Por ello, su sensibilidad es baja y sólo es útil en la clínica en casos de resorción ósea marcada. Se calcula en la primera orina de 82 la mañana. Los límites superiores normales de excreción urinaria en una muestra de orina es a 0,2 (98, 102, 114). 7.8 Hidroxiprolina e hidroxilisina Estos marcadores son dos tipos de aminoácidos hidrolizados que se localizan en las moléculas de colágeno y elastina. Se produce por hidroxilación de la molécula de prolina y lisina y se consideran unos marcadores específicos de catabolismo del colágeno de los diferentes tejido, no sólo óseo. El 90% de hidroxiprolina es liberada durante la degradación del colágeno tipo I, pasa a circulación, se metaboliza en el hígado y posteriormente es excretada en la orina donde se encuentra en forma libre sólo en un 10%. El mayor porcentaje corresponde a hidroxiprolina unida a péptidos por lo cual para su determinación colorimétrica es indispensable una hidrólisis previa. Su excreción es mayor en niños que en adultos y además puede estar influida por el contenido de carne o gelatina de la dieta, por lo que debe realizarse una dieta exenta de productos que la aporten durante las 48 h previas a la recolección de orina. Sólo el 10% de la hidroxiprolina proviene del colágeno tipo I degradado del hueso ya que otras proteínas la aportan, entre ellas el componente C1q del complemento o bien de colágeno recientemente sintetizado. Parte de este aminoácido se metaboliza y reutiliza para la síntesis de nuevas proteínas lo que determina que sea un marcador inespecífico para determinar la degradación del tejido óseo. La mayoría de los métodos utilizados para su detección son engorrosos lo que aumenta su variabilidad con un coeficiente de variación entre 10 a 12%. Como los niveles de hidroxiprolina urinaria reflejan básicamente la cantidad de este aminoácido proveniente de la resorción ósea de colágeno sintetizado recientemente, esto hizo que su uso primordial haya sido determinar la actividad y seguimiento de la enfermedad de Paget. En osteoporosis presenta baja sensibilidad ya que existe gran sobre-exposición con los valores obtenidos en muestras de sujetos normales y si bien la determinación de hidroxiprolina urinaria fue el marcador de resorción histórico, con el tiempo ha sido reemplazado por otros más sensibles y específicos de hueso. 83 La hidroxilisina es glicosilada e integrada en el colágeno en dos formas: galactosylhidroxilina y glicosil-galactosil-hidroxilisina. Ambos componentes son liberados a la circulación durante la degradación del colágeno y se excretan por la orina, constituyendo el 80% de la hidroxilisina urinarina excretada. Sus cifras no parecen estar influenciadas por la ingesta de colágeno y no sufre ningún tipo de metabolismo tras la liberación del colágeno (68, 101, 115). 7.9 Piridolina/Desoxipiriridolina Los puentes de piridolina han sido los marcadores de reabsorción ósea más medidos en los últimos años. Proceden de tres residuos de moléculas del tropocolágeno que se condensan para formar un anillo de piridolina (crosslink). Por su estructura pueden dividirse en puentes de piridolina (Pyr), formados por dos residuos de hidroxilisina y uno de lisina, y deoxipiridolina (D- Pyr), formados por tres residuos de hidroxilisina. La Pyr se localiza en el hueso y el cartílago, y en pequeñas cantidades en otros tejidos, mientras que la D-Pyr procede exclusivamente del hueso y la dentina. No obstante, como el recambio de colágeno en los otros tejidos es escaso, se acepta que la mayoría de la Pyr y, sobre todo, la D-Pyr son de origen óseo. Esto explica la magnífica correlación existente entre la excreción de Pyr y la tasa de resorción ósea medida por estudios de cinética de calcio, y entre la tasa de D-Pyr y estudios de resorción ósea mediante radiotrazador. Aunque están presentes en la dieta, no se absorben, y se excretan por orina en forma libre en el 30% o unidas al péptido aminoterminal. Su determinación se realiza mediante Cromatografía líquida de alta afinidad o enzimoinmunoanálisis. Están aumentadas en todas las situaciones que cursan con un incremento de remodelado óseo. Su producción no está interferida por la dieta y sufren variación circadiana, siendo sus valores más altos en la mañana que en la tarde. (101, 102, 116- 118) 7.10 Telopéptidos En los procesos de resorción ósea, los osteoclastos liberan minerales y fragmentos del colágeno. Algunos de estos fragmentos peptídicos de los extremos amino o carboxiterminales no presentan la estructura helicoidal típica de la fibra de colágeno, las 84 regiones telopeptídicas, que se unen a los puentes piridolínicos y pasan a la circulación. Según las fracciones que engloben se denominan: 1. Péptidos carboxiterminales del colágeno tipo I (ICTP, CTX). Constituyen la fracción conjunta de las regiones carboxiterminales de la región α-1 y los puentes de piridolina. 2. Péptidos aminoterminales del colágeno tipo I (INTP, NTX). Constituyen la fracción conjunta de las regiones carboxiterminales de las cadenas α-1 y α-2 junto a los puentes de piridolina. Ambos pueden ser determinados en la orina mediante técnicas de radioinmunoanálisis o inmunoenzimoanálisis. El Telopéptido aminoterminal del colágeno tipo 1 (NTX) procede directamente de la proteólisis osteclástica y no sufre degradación posterior siendo eliminada por la orina y es estable 7 días a 4ºC. Este marcador se ha revelado como uno de los que presenta mayor sensibilidad, especificidad y valor pronóstico, por lo que puede utilizarse también en el seguimiento y control de respuesta al tratamiento. Su determinación se realiza con la segunda orina de la mañana. Debido a la dificultad para la recolección de la orina, especialmente en niños se han desarrollado métodos de análisis en sangre. Entre ellos destaca la determinación del Telopeptido Carboxiterminal del colágneo tipo 1 (CTX) mediante inmunoensayo (crossLaps TM), basado en dos anticuerpos monoclonales contra la secuencia de aminoácidos, que ha mejorado la especificidad de la determinación. En resumen, se consideran como marcadores más sensibles y específicos de la actividad osteoclástica que la hidroxiprolina o los puentes de piridolina (100-102, 119). 7.11 Catepsina K. La Catepsina K es un miembro de la familia de las cisteínas proteasas que, a diferencia de otras catepsinas, tiene la capacidad única de cortar las regiones helicoidales y telopeptídicas del colágeno tipo I. Estudios inmunocitoquímicos demostraron que la catepsina K se encuentra intracelularmente en vesículas, gránulos y vacuolas en el citoplasma de los osteoclastos y es secretada dentro de las lagunas de resorción ósea donde participa de la degradación extracelular del colágeno. Debido al hecho de que la catepsina K es expresada y secretada por osteoclastos durante la resorción ósea activa, actualmente es considerada 85 un marcador de la actividad osteoclástica (68) 8. Marcadores de resorción en la celiaquía Desde el punto de vista teórico, los pacientes celiacos deberían presentar en el momento del diagnóstico marcadores incrementados de síntesis ósea (osteocalcina, propeptido I procolágeno, y fosfatasa alcalina específica ósea) y de resorción (telopeptido I colágeno, N-telopeptido-crosslink urinario y el C-telopeptido-crosslink urinario e hidroxiprolina urinaria). (32, 38, 120) De todos estos marcadores los más usados son la fosfatasa alcalina ósea, la osteocalcina y el propéptido I procolágeno como indicadores de formación ósea y el N-telopeptido-crosslink urinario (desoxipiridolina en orina) y el C- telopeptido-crosslink sérico (telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I), así como el índice calcio/creatinina en la primera orina de la mañana, como marcadores de resorción ósea al ser los que guardan mejor relación con la DMO. Sin embargo, el hallazgo de la disminución de los marcadores de aposición o la elevación de los de destrucción ósea no diagnostican la osteoporosis, ya que se trata de procesos dinámicos que pueden ser compensados en cortos periodos de tiempo. Su determinación está especialmente indicada en el seguimiento de la intervención de pacientes con osteopenia/osteoporosis, ya que son capaces de detectar cambios óseos en menos de 3 meses, mientras que otras técnicas requieren 6-12 meses. La determinación de estos marcadores en la infancia presentan varias problemas como son la determinación de rangos de normalidad, el establecer su ritmo circadiano y el conocer el grado de especificidad y sensibilidad en cada etapa del crecimiento (12, 62) Los niveles elevados de PTH son los responsables de esta aceleración del turnover óseo que puede ser corregido con el tratamiento dietético. (32) II. DENSITOMETRIA OSEA 1. Características técnicas del examen. 1.1. Densitometría radiológica de doble energía (Hologic QDR X-ray 4500W Bone Densitometer) La densitometría radiológica de doble energía es el método que ha alcanzado mayor difusión para cuantificar la masa ósea. Se han utilizado diversas siglas para su denominación derivadas de la sinonimia empleada en la literatura y por los fabricantes: 86 Dual X-ray absorptiometry (DXA), dual energy X-ray absorptiometry (DEXA), Quantitative digital radiology (QDR). a. Principio de funcionamiento: Los diferentes densitómetros DEXA existentes se basan en el mismo principio: generación de una imagen digitalizada en función de la atenuación de dos haces colimados de rayos X de alta y baja energía de un determinado sector anatómico. Aunque existen diferencias en tipo de filtros, número de detectores y emisores de rayos X, sistema de calibración y algoritmos para la selección de áreas de interés, son estos dos últimos los responsables de que no sean absolutamente equiparables los valores obtenidos por los diferentes densitómetros. El densitómetro consta de: a) Unidad de exploración, integrada por tubo de rayos X, un sistema de detección de radiaciones gamma -que se desplazan sincronizadamente a lo largo de la superficie de exploración donde se sitúa el paciente- un ordenador encargado de gobernar el sistema, producir la digitalización y análisis de imagen y, finalmente aportar los datos densitométricos; b) Consola de control provista de monitor de visualización de imágenes, teclado de control del ordenador con videoimpresora y un sistema de conservación de datos. El sistema de rayos X está formado por un tubo emisor que emite de forma pulsátil 2 haces de 100 y 140Kev colimados, con una radiación mínima (1-5 mrem). El sistema de generación de imagen se basa en una escala digital proporcional al contaje de radiación efectuado por los cristales de CdWO4 que posteriormente se refleja en pantalla en una escala de blanco-grises. La densitometría (DXA) se basa en la atenuación que sufre un doble haz de rayos X al atravesar el tejido óseo. El cálculo de la densidad se realiza a través de un proceso matemático que se inicia con la diferenciación del tejido óseo respecto a los tejidos blandos-diferencial de la captación del haz de baja y alta energía-, determinación del área explorada (AO, en mc2), determinación del contenido mineral (CMO, en gramos), y con el cociente de ambos, la densidad por unidad de superficie (aDMO, en g/cm2). Los lugares de referencia para su realización son el cuello femoral y/o las vértebras lumbares L2-L4. 87 El procedimiento operativo se inicia con la colocación del paciente en decúbito supino sobre la unidad de exploración, desprovisto de cualquier objeto metálico sobre las áreas a explorar. En el caso de la exploración de la columna lumbar se corrige la lordosis de la misma mediante la elevación de los miembros inferiores sobre un soporte de goma espuma, con una angulación de 45º del fémur respecto al plano de exploración. En el caso de la exploración de la extremidad proximal del fémur se coloca una férula de rotación interna de unos 10º en el pie homolateral para corregir la discreta rotación externa a que está sometida la articulación de la cadera. Una vez colocado el paciente, se sitúa el eje fuente-detector en la perpendicular a la 5ª vértebra lumbar (unos 2-3 cm debajo del ombligo) o en la zona media femoral con la ayuda de un localizador provisto de una emisión láser; en columna lumbar o cadera respectivamente. Se determina el campo de exploración de unos 15–20 cm de largo y 10-15 cm de ancho, en función del tamaño del paciente, y se efectúa un barrido en líneas (0.5 líneas/mm) con una resolución de 1mm y velocidad de barrido de menos de 21mm/s. (Tabla 11). Uno de los problemas de densitometría radica en la forma de expresar la DMO: densidad por unidad de superficie o por área ósea proyectada, que si bien facilita la comparación entre individuos de distinta talla corporal y ósea, no representa el verdadero contenido volumétrico. Se presupone de manera incorrecta, que la cantidad de mineral y el área ósea son directamente proporcionales, cuando en realidad lo que influye es no sólo la superficie sino el volumen global del hueso, por lo que se han desarrollado modelos matemáticos para obtener la DMO volumétrica en g/cm3. Este problema conlleva que en pacientes en crecimiento se tienda a infraestimar el verdadero valor de la DMO en huesos pequeños y a sobrevalorarlo en huesos grandes. (Ilustraciones 11 y 12). Por tanto se debe de tener presente la talla ya que por ejemplo un paciente con una DMO alta puede ser un valor falso debido a un tamaño óseo también grande y a su vez un niño pequeño para su edad puede tener una DMO baja por el simple hecho de tener los huesos “pequeños”. Otro de los problemas de la DXA es su incapacidad para discriminar entre hueso trabecular y cortical. (55, 56, 120-123) 88 Ilustración 11. Efecto del tamaño óseo en los resultados de la DXA. Huesos pequeños (ejemplo, cubo A) tendrán una menor área de DMO (aDMO) a pesar de tener un volumen similar a un hueso grande (ejemplo cubo B.) Abreviaturas: BMC- Contenido mineral óseo; aBMD: área de Densidad mineral ósea; vBMD: Densidad mineral óseo volumétrica. Tomado de Henwood. Ref (121). Ilustración 12. Impacto del tamaño óseo en la medida de la DXA. Dos huesos con la misma densidad mineral y diferentes volúmenes tienen diferente área de DMO (BMD) (g/cm2) pero equivalente densidad volumétrica ósea (g/cm3) Tomado de Ref (57) 89 En la actualidad existen otras técnicas que están adquiriendo cada vez más peso en este campo como son los ultrasonidos (US) y la tomografía computarizada tridimensional (QCT, por sus siglas en inglés, Quantitative Computarized Tridimensional Tomography). El US no mide la masa ósea. Los parámetros que mide el US son la atenuación o BUA (Broadband Ultrasound Attenuation) y la velocidad del sonido a través del hueso o SOS (Speed of Sound). Si la disminución de la masa ósea es el determinante principal de la osteoporosis y, ésta es medida en g/cm2 por los estudios DEXA, no se puede hacer diagnóstico de osteoporosis con esta técnica. A pesar de ello ha demostrado ser un buen método para predecir el riesgo de fractura, (la FDA aprobó la utilización del US con esta indicación) por lo que podría ser usada como tamizaje para seleccionar candidatos a estudios DEXA. La tomografía computarizada tridimensional brinda resultados precisos de determinaciones separadas de densidad ósea trabecular y compacta, y posee una resolución espacial alta lo cual permite el análisis “compartimental” de las estructuras óseas, con un coeficiente bajo de variación y dosis mínima de radiación (< 5 mREM). Este método es adecuado para el estudio de la masa ósea. El análisis de la textura ósea puede demostrar la cualidad y resistencia óseas, ya que mide densidad ósea en áreas que pueden verse afectadas por el tamaño de los huesos. Aunque se revela como uno de los métodos más precisos en medición de resistencia ósea y, posiblemente sea en el futuro la base de los criterios del riesgo de fractura, es aun una prueba de costes astronómicos que presenta grandes dificultades instrumentales. Por todo esto, ha sido la DEXA la técnica de referencia para el estudio de la masa ósea en la actualidad (124, 125). TABLA 11.- Densitómetro Hologic QDR X-ray 4500W Bone. Características QDR 450 Observaciones Fuente 3ª generación, sistema multidetectores cosistente en cristales de CdW04 acoplados a diodos de silicio Mejora la precisión, rapidez y la calidad de la imagen Detectores 64 Control de calidad 2 minutos con representación gráfica de resultados Permite al operador evaluar la precisión y la estabilidad del equipo. Cilindro de Calibración continua, interna y automática HOLOGIC usa un sistema de calibración interna mediante la 96 o Edad igual o superior a los 14 años. o Diagnosticados de enfermedad celiaca durante el periodo distinto al desarrollo del estudio. o Diagnosticados enfermedad celiaca que ya realizan tratamiento para la misma. o Padecer alguna enfermedad crónica, distinta de la enfermedad celiaca. o Estar en tratamiento con algún tipo de fármaco, hormona o suplemento de calcio o vitamina D de forma crónica (más de 1 mes de duración) o Persistencia de los anticuerpoes de enfermedad celiaca positivos al año del inicio de la dieta sin gluten. o No firma del consentimiento informado. o Poseer algún implante metálico en el organismo (distorsiona los datos obtenidos al realizar la densitometría). o Realizar algún tipo de dieta de exclusión además de la dieta sin gluten durante más de 1 mes de duración. o Cualquier circunstancia que impida al paciente permanecer inmóvil el tiempo necesario para la realización de la densitometría. o Situación clínica como la inmovilización permanente o ingesta mantenida de medicamentos que interfieran en la DMO como los glucocorticoides sistémicos. 4.1.4 Tamaño muestral. La desviación típica conocida de la población de referencia es de 0’07 g/cm2. En estudios previos la media de la variación de la DMO al año de tratamiento ha sido de 0’061 g/cm2. Aceptando un riesgo de 0’05 y un poder estadístico de 90%, se calcula el tamaño muestral para comparación de medias y una pérdida del 10% de los sujetos resultando una n= 25 sujetos. 4.2 Variables estudiadas: 4.2.1 Datos generales: ▪ Edad ▪ Sexo 97 ▪ Raza ▪ Fecha del diagnóstico. 4.2.2 Antecedentes personales: ▪ Enfermedades: se preguntó expresamente si padecen DM tipo I, enfermedades tiroideas, S Down, S Williams, S Turner o déficit de IgA. ▪ Tratamiento farmacológico durante el estudio ▪ Dieta de exclusión diferente al gluten. Se investigó la realización de dieta sin lactosa específicamente. ▪ Toma de lactancia materna y durante cuánto tiempo. ▪ Edad de introducción del gluten en la dieta. 4.2.3 Antropométricas: ▪ Peso en kg, percentil y desviación estándar. ▪ Talla en cm, percentil y la desviación estándar. ▪ IMC y desviación estándar ▪ pliegue tricipital en cm y desviación estándar ▪ perímetro braquial en cm y desviación estándar ▪ Estadio de Tanner. La valoración antropométrica se realizó mediante la aplicación nutricional de la SEGHNP (Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas) disponible en www.gastroinf.es/nutricional. Se usaron las tablas de la OMS para los menores de 5 años en la valoración de peso, talla, IMC, Pliegue tricipital y perímetro braquial. Para los mayores de 5 años, se usaron las tablas de Fernández et al 2011 para peso, talla e IMC, y las de Fernández et al. 2005 para perímetro braquial y tricipital.(129) 4.2.4 Clínicas ▪ Paciente asintomático o sintomático. ▪ Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de la enfermedad. 98 ▪ Síntomas: o Hiporexia o Diarrea o Cambio de carácter o Pérdida de peso o Distensión abdominal o Vómitos o Dolor abdominal o Estreñimiento o Hábito malabsortivo o Alteraciones del esmalte, o Talla baja o Artralgias o patología articular o Epilepsia o Ferropenia o Pubertad retrasada o Hipertransaminasemia o Dermatitis herpetiforme. 4.2.5 Histológicos. Se recogió el estadio según la clasificación de Marsh modificada (130, 131) de las biopsias realizadas. Las biopsias se recogieron mediante endoscopia digestiva alta, realizado por un pediatra especializado en digestivo infantil, tomando 4 biopsias de segunda porción duodenal y 2 de bulbo, enviando la muestra orientada para facilitar su interpretación. La valoración anatomopatológica fue realizada por los anatomopatólogos del HHUU Virgen del Rocío, con especial dedicación al estudio de muestras digestivas. 4.2.6 Datos analíticos. ▪ Laboratorio: o Hemoglobina o Hematocrito 99 o VCM o CHCM o Ferritina o Sideremia o IST o Transferrina o IgA o IgA antitransglutaminasa y antigliadina deaminada o IgG antitransglutaminasa y antigliadina deaminada (en los casos de déficit de IgA) o HLA (sólo al diagnóstico) o Acido fólico o Vitamina B12 o Homocisteina o C-telopéptido crosslink serico o telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o PINP (propéptido I procolágeno) o Calcio o Fósforo o Vitamina D (vitamina D total: vitamina D2 + D3) o Magnesio o Parathormona o Fosfatasa alcalina total y ósea o Calcio y creatinina en orina Las extracciones de sangre y las muestras de orina se realizaron entre las 8:30 y las 10:30 am para evitar alteraciones circadianas de los parámetros analizados. Los valores de referencia para el PINP y el telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I son los aportados por Huang et al y Wyness et al.(132, 133) ▪ Microbiología (al diagnóstico): o Parásitos en heces o Coprocultivo 100 4.2.7 Dietético-nutricionales. Se recogió el % ingesta de hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas, oligoelementos y fibra según las RDI de la Academia Nacional de Ciencias Americanas (44) mediante la realización de encuesta dietética (ver anexo 1) 3 días alternos en una semana. Uno de esos días debía ser un festivo. La valoración de estos aportes se hizo mediante el programa informático Dietsource junior®. 4.2.8 Densitometría Se realizó al diagnóstico y al año de iniciado el tratamiento. Se valoró la DMO y el CMO a nivel lumbar según el Z-score de la población de referencia, ajustado a sexo y edad. Las bases de datos de DMO en niños y adolescentes con crecimiento normal (nacionales), que sirvieron de patrón de referencia para el estudio, son las de Yeste y cols. (134) y las de Marco y cols (135). La base de Yeste y cols. cuenta con datos de DMO de columna y cadera. La de Marco y cols. cuenta con datos de DMO de columna. El densitómetro utilizado para la realización de las densitometrías es un densitómetro radiológico de doble energía QDR 4500 tipo HOLOGIC, con fuente de 3ª generación, sistema de multidetectores (consistentes en cristales de CdWO4 acoplados a diodos de silicio) con 64 detectores. Cilindro de calibración contínua, interna y automática (HOLOGIC usa un sistema de calibración interna mediante la comparación de los valores conocidos del estándar con los desconocidos del paciente). Emisión de energía de Rx 140/100 (permite mejor diferenciación entre tejido óseo y tejidos blandos). No precisa de sistema de enfriamiento del tubo. Software empleado: Windows 95NHANES, Standardized Hip referente database, Fracture risk Indication, Mental Renoval, Body composition Análisis. Hardware usado: pentium IICPU, con disco duro de 6 GB y unidad de diskette de 3.5 pulgadas 1.44MB, lector de CD ROM, puerto de entrada USB y monitor de 17 pulgadas con resolución 1280x1024. Para la realización de la densitometría los pacientes se colocaron en decúbito supino con elevación parcial de las extremidades inferiores (sobre un soporte de goma espuma) con un ángulo de 45° del fémur respecto al plano de vértebras lumbares, disminuyendo la lordosis fisiológica de esta región anatómica. No se administró ninguna medicación sedante para conseguir su inmovilización. Las mediciones se realizaron a nivel de los 101 cuerpos vertebrales L1, L2, L3 y L4. Una vez colocado al paciente, se situó el eje fuentedetector en la perpendicular a la 5° vértebra lumbar (unos 2-3 cm. debajo del ombligo) con la ayuda de un localizador provisto de un emisor láser. Se determinó el campo de exploración de unos 15-20 cm. de largo y 10-15 cm. de ancho, en función del tamaño del paciente, y se efectúa un barrido en líneas (0,5 líneas/mm) con una resolución de 1 mm y velocidad de barrido de 21 mm/s. Una vez localizada la región, la adquisición de datos es (tiempo scan) de 15 segundos aproximadamente. La dosis de exposición recibida es de 0,06 mGy. Ambas bases de datos de DMO de referencia se encuentran en sistema LUNAR. Al ser el sistema con el que opera el densitómetro del Servicio de Medicina Nuclear de los Hospitales Universitarios “Virgen del Rocío” del tipo HOLOGIC, se aplicó la siguiente fórmula matemática para obtener tablas y valores de referencia que puedieran ser comparables a los obtenidos en este estudio. Fórmula de conversión HOLOGIC-LUNAR en columna. VALOR HOLOGIC = (0,906* VALOR LUNAR) – 0,025 4.3 Método. 4.3.1Estructura del estudio. 1. Primera visita. 1.1. En los pacientes con sospecha de enfermedad celiaca se realizó una entrevista personal con los padres y/o representantes legales, en la que se les informó de la naturaleza y propósitos del procedimiento, beneficios, riesgos, alternativas y medios con que cuenta el Hospital para su realización. Esta información fue tramitada tanto de forma oral como de forma escrita. Una vez aclaradas las dudas, para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnóstico y Terapéuticos y, en cumplimiento de la Ley General de Sanidad, los representantes y/o pacientes firmaron un formulario de Consentimiento Informado conjuntamente con un documento informativo (anexo I). 1.2. Entrega de cuestionario dietético. 102 1.3. Recogida de datos inicial: clínica y exploración física, antropometría, analítico, encuesta dietética, determinación de coprocultivo y parásitos en heces. 1.4. Solicitud de pruebas necesarias no aportadas por el paciente, así como de endoscopia digestiva en el caso de ser necesaria. 2. Segunda visita: 2.1. Diagnóstico de la enfermedad celiaca. Se realizó en aquellos niños con clínica y marcadores de enfermedad celiaca sugerentes de la enfermedad, siguiendo las recomendaciones de la ESPGHAN. 2.2. Recomendación de dieta sin gluten. 2.3. Inclusión en el estudio en aquellos pacientes que reúnen los criterios adecuados. 2.4. Realización de densitometría. 3. Tercera visita: (a los 4 meses de la anterior) 3.1. Control clínico y analítico. 3.2. Solicitud de densitometría de control y de encuesta dietética al año del diagnóstico. 3.3. Solicitud de determinación de los valores analíticos de control al año del diagnóstico. 4. Cuarta visita: (al año del diagnóstico) 4.1. Recogida de datos final: clínica y exploración física, antropometría, analítica, encuesta dietética y densitometría. 4.3.2 Fuentes, métodos e instrumentos de recolección de datos. • Historia clínica realizada en los pacientes diagnosticados de EC en la unidad de digestivo infantil. • Realización de la endoscopia digestiva alta por parte del personal de la unidad de digestivo infantil. • Realización del estudio anatomopatológico por parte del servicio de Anatomía Patológica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. • Determinación de los parámetros analíticos estudiados por parte del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla. 103 • Realización de la densitometría ósea por parte del Servicio de medicina nuclear del Hospital Virgen del Rocio 4.3.3 Metodología de análisis y proceso estadístico de los datos. Se clasificaron los datos de cada paciente en función de la clínica, datos sociodemográficos, analíticos, de densidad mineral ósea e histológicos. Así mismo se comparan los resultados de la densitometría, los aportes nutricionales, los datos antroprométricos y analíticos de cada paciente al diagnóstico y al año de la misma Se realiza estadística descriptiva de las variables del estudio. Para ello usamos frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. Las variables cuantitativas según sigan o no una distribución normal (Shapiro-Wilk (n<50)) se resumen mediante Md±DS (media, desviación estandar) y rango (mínimo y máximo) o P50 [P25 - P75] (mediana, rango intercuartílico) respectivamente. Para analizar si la muestra se asemeja a los valores normales de la población en DMO, se compararon los valores de zscore con una t-student para medidas apareadas. Se analizan los cambios al año de los pacientes estudiados, realizando el t-student para medidas repetidas o test de Wilcoxon, según proceda, en el caso de las variables cuantitativas, obteniendo el intervalo de confianza al 95%, para las diferencias (IC(95%)). Se relacionó el incremento de DMO con el déficit de nutrientes, mediante diagramas de dispersión. Se determinó si existía relación entre ellas (coeficiente de correlación de Pearson o Rho de Spearman). El nivel de significación tenido en cuanta fue de p<0’05, utilizando el programa IBM SPSS Stastistics 19.01. 4.3.4 Sesgos. Se consideran posibles sesgos que pueden interferir en los resultados del estudio: • Un mal cumplimiento terapéutico de la dieta sin gluten. Para evitarlo se educó a la familia y al niño en cómo realizar el tratamiento y se reforzó la importancia de su buena realización. Además se realizaron controles de Anticuerpos a los pacientes. En aquellos en los que los niveles de Ac no se negativizaran al año se excluyeron del estudio. 104 • Una incorrecta realización de la encuesta dietética ya que depende de la adecuada realización de la misma por parte del paciente y su familia. Para evitar este problema se instruyó al paciente en su realización de manera meticulosa. 4.4 Aspectos éticos. La participación en este estudio no supuso riesgo adicional para las personas participantes, ya que se trata de un estudio epidemiológico en el que no se realiza ninguna intervención. El estudio se realizó según las recomendaciones éticas internacionales (Declaración de Helsinki y Convenio de Oviedo), de acuerdo a la legislación vigente que rige los proyectos de investigación sin medicamentos, la ley de Investigación Biomédica del 3 de julio 2007, para lo que se presentó y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Toda información referente a la identidad de las personas participantes en el estudio fue considerada confidencial. Los datos de las personas recogidos en las encuestas durante el estudio se documentaron de manera anónima y disociada, vinculándose solamente a un código numérico. En lo referente a los datos del estudio se siguió lo establecido en la ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de “Protección de datos de carácter personal”. Se obtuvo el consentimiento de los individuos para la participación en el estudio informándoles de las características y naturaleza del mismo, así como que sus datos serían recogidos y procesados garantizándose la confidencialidad de los mismos. (Anexo 1). La base de datos que generó el estudio no contiene identificación alguna de las personas, tan sólo un código numérico, por el que no es posible desvelar su identidad. V. RESULTADOS Desde el 1 de abril de 2.011 hasta el 31 de junio de 2014 se diagnosticaron en nuestra unidad un total de 98 pacientes celiacos. De estos 2 fueron Síndrome de Down, 5 diabéticos, 2 rehusaron participar y 5 mantenían Ac positivos al año del seguimiento. Todos ellos se excluyeron del estudio. Se recogieron por tanto de manera prospectiva un total de 84 pacientes celiacos. De ellos 41 no tienen realizada alguna de las dos 105 densitometrías propuestas. Por lo tanto poseemos un total de 43 pacientes en los cuales se les ha realizado densitometría al diagnóstico y al año de seguimiento de la dieta. (Ilustración 13) Ilustración 13. Selección de los pacientes. 1. Datos generales y antecedentes personales. La edad media de la población estudiada es de 4,8 años (DE 3,64); 61% mujeres por un 39% hombres.(ilustraciónes 14 y 15) La raza principal es la caucásica (96,47%), por un 2,3 % de raza negra y un 1,19% árabe (ilustración 16). El tiempo medio de lactancia de los pacientes es de 4,43 meses (DE 4,34). Un 30,95% introducen el gluten coincidiendo con la toma de lactancia materna, siendo la edad media de introducción del gluten los 98#celiacos# diagnos.cados# 2#Down#y#5#diabé.cos# 2#rehusaron#par.cipar# 5#persisten#Ac# elevados#al#año# • 84#pacientes# 41#no#.enen#las#dos# DEXA#realizadas# • Total:# 43pacientes## 112 ácidos grasos saturados. %TL: porcentaje del total de lípidos (1)% Calorías: hace referencia al porcentaje de la ingesta calórica ingerida, en función de la ingesta calórica estimada para el peso, edad y sexo con una actividad física leve según la fórmula de Schofield para el peso y la talla (2) Porcentaje de la ingesta en función de las RDI. (3) Porcentaje de la ingesta en función de la AI (Adecuate Intake) En el análisis de los diferentes tipos de ácidos grasos si se encontraron diferencias significativas entre las diferentes dietas, con un aumento de la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados en la dieta sin gluten (44,01 vs 47,84%, p=0’015) y una disminución de los saturados (41,63% vs 36,35%, p=0’01). (Ilustración 19). Ilustración 19. Aportes de AG en las diferentes dietas En relación a las vitaminas, sólo se encontró un aporte deficiente de vitamina D tanto en la dieta con gluten como en la sin gluten, sin que haya cambios significativos en la ingesta en función del tipo de dieta (25,35% vs 34,46%, p 0’32). Las cifras de vitamina B6, B12, A, C, E, ácido fólico no mostraron en ningún caso deficiencia ni tampoco diferencia en la ingesta entre las diferentes dietas. (Tabla 13 e ilustración 20). Entre los iones se encontró un aporte deficiente en el caso del zinc en ambas dietas, sin diferencias entre ambos; mientras que sólo hubo diferencias significativas en la ingesta 0& 20& 40& 60& %&AG& monoinsaturados& %&AG& poliinsaturados& %&AG&saturados& Diagnóstico& 1&año& 113 de fósforo (99,44% de las AI vs 120,30%, p 0’002), con aportes normales y sin diferencias entre las dieta de sodio, calcio, hierro, magnesio. (Tabla 13 e ilustración 20) El aporte de fibra tanto en la dieta sin gluten como en la dieta con gluten fue por debajo de lo recomendado para la edad, sin encontrar diferencia entre las dos clases de dietas. (Tabla 13 e ilustración 20). Ilustración 20. Aportes de micronutrientes 5. Valores de laboratorio En la evaluación analítica en todos los casos existen unos Ac IgA ATG positivos al diagnóstico (valor medio 96,55 UI/ml), negativizándose en todos ellos al año (7,58 UI/ml). En el estudio del HLA un 86% presentan un fenotipo DQ2, un 3% DQ8 y un 10% DQ2/DQ8. (Ilustración 21). 0& 100& 200& 300& 400& 500& %%Aportes%de%nutrientes% Diagnóstico& 1&año& 114 Ilustración 21. Distribución de HLA Lo más llamativo, es la existencia de unas cifras de hemoglobina y ferritina bajas que se recuperan significativamente unido a una mejoría en los valores de ácido fólico. La vitamina B12, ácido fólico, homocisteína, magnesio, calcio, fósforo, se mantienen dentro de parámetros de la normalidad sin existir variación en ellos en el control al año. La vitamina D y la parathormona presentan niveles dentro de la normalidad tanto al debut como al año pero si existe variación estadística en sus cifras: ascenso en el caso de la vitamina D y disminución en el caso de la parathormona. Además se demuestra una relación inversa entre ellas al diagnóstico (p=0’14). Otros parámetros relacionados a priori con la formación y remodelado óseo como la fosfatasa alcalina ósea, el propéptido procolágeno 1, los productos de degradación del colágeno I, el calcio y el fósforo en orina no presentan variaciones estadísticas. (Tabla 14) Tabla 14. Parámetros analíticos Al diagnóstico (DS) Al año (DS) Significación IgA ATG (UI/ml) 96,55 (37,73) 7,58 (12,83) p<0'001 Ferritina (mcg/l) 17,12(14,53) 40,75(32,32) p<0’001 Hemoglobina (mg/dl) 12,02 (1,29) 12,93 (0'88) p<0’001 87%# 10%# 3%# HLA" DQ2# DQ2/DQ8# DQ8# 115 Vitamina B12 (pg/ml) 632,25(231,44) 725,91(340,99) p=0'084 Vitamina D (nmol/ml) 76,81 (20,23) 87,06 (26,36) p=0'039 PTH (pg/ml) 35,71 (14,74) 27,79 (13,30) p=0'004 Magnesio (mg/dl) 2,08 (0,17) 2,01 (0,31) P=0,487 Producto de degradación del colágeno 1 (pg/ml) 1128,68 (475,06) 1152,09 (441,43) p=0'76 Propéptidoprocolágeno 1 (ng/ml) 600,46 (169,43) 643,53 (190,66) p=0'44 Calcio en orina 5,06(4,96) 6,85(5,60) P=0,13 Fósforo en orina (mg/dl) 77,37 (47,69) 85,08 (55,67) p=0,75 Fosfatasa alcalina ósea (U/l) 122,22 (20,06) 117,26 (30,35) p=0,421 Acido fólico (ng(ml) 10,66(5,90) 14,24(4,59) P=0,004 Homocisteína (mcmol/l) 8,34(3,54) 7,49(2,78) 0,198 Calcio (mg/dl) 9’77 (0’47) 9’97 (0’20) 0,142 Fósforo (mg/dl) 5,17 (0’50) 5,08 (0’60) 0,472 6. Histología Del total de niños diagnosticados, un 38,8% precisaron biopsia para el diagnóstico. En todos ellos se encontró un estadío de Marsh de 3, con una distribución reflejada en la gráfica.(ilustración 22). 116 Ilustración 22. Distribución estadíos de Marsh 7. Densitometría. El estudio de los resultados obtenidos en la diferentes densitometrías refleja una afectación de la osificación de los pacientes celiacos con unas cifras de DMO, CMO y z score por debajo de la media que se recuperan significativamente pero sin llegar a estar por encima de la media tras un año de dieta sin gluten. (Tabla 14). Se buscó relación entre diferentes factores (edad, sexo, parámetros antropométricos, cifras de PTH, vitamina D, FAO, IgA ATG, telopéptido carboxiterminal, PINP, Calcio en orina, existencia de síntomas al diagnóstico, tiempo hasta el diagnóstico, estadío de Marsh, % de ingesta calórica, ingestión de calcio, fósforo, proteínas y vitamina D) y la densidad mineral ósea –tanto en valores absolutos, como en z scoreal diagnóstico y al año de seguimiento con la dieta sin gluten ya instaurada. Se encontró una relación positiva entre el z score de la DMO y la edad, peso, talla, IMC, perímetro braquial y la ingestión de vitamina D al diagnóstico de la enfermedad. En relación con la DMO se encontró relación estadísticamente significativa con el peso, talla, IMC, pliegue tricipital, los pacientes sintomáticos, ingestión de vitamina D, y una relación inversa con el % de ingesta calórica y la ingesta de calcio. (Tabla 15-18)(Ilustraciones 23-42). Tabla 15. Valores de significación de las relaciones entre z score y diferentes parámetros 13# 15# 6# Estadio"de"Marsh" 3a# 3b# 3c# 117 Al diagnóstico Al año Marsh 0'36 Tiempo hasta el diagnóstico r=0’143; p=0’265 Síntomas 0’483 Cifras de IgA ATG r=-0’235; p=0’06 Cifras de PTH r=0’129; p=0'35 r=0’032; p=0'84 Niveles plasmáticos de vitamina D r= 0’249; p=0'96 r=0’006; p=0'97 Niveles plasmáticos de FAO r=0’140; p=0'39 r=-0’071; p=0'72 Propéptido-procolágeno r=0,154; p=0,285 r=-0’062; p=0’727 Telopéptido-C-terminal colágeno I r=0’154; 0,285 r=0’081; p=0’632 Calcio orina r=-0’123; p=0,123 r=-0’098; p=0’982 Edad r=0’302; p=0,014 Sexo p=0’189 DE peso r=0’552; p<0,001 r= 0’348; 0’024 DE talla r=0’471; p<0,001 r= 0’426; 0’005 DE IMC r= 0’391; 0,002 r=0’186; p=0’238 DE p braquial r=0’298; 0,022 r=0’303; p=0’087 DE p tricipital r=0’214; p=0,104 r=0’127; p=0’481 % ingesta calórica r=-0’275; p=0’07 r=-0’208; p=0’23 Ingestión de proteínas r=-0’057; p=0’169 r=-0’045; p=0’178 Ingestión de calcio r=-0’235; p=0'116 r=-0’187; p=0'289 Ingestión de vitamina D r=0’353; 0,02 r=-0’230; p=0,19 Ingestión de fósforo r=0’038; p=0’960 r=0’023; p=0’567 Tabla 16. Valores de significación de las relaciones entre DMO y diferentes parámetros Al diagnóstico Al año Marsh 0’284 Tiempo hasta el diagnóstico r=0’059; p=0’644 Síntomas 0’010 Cifras de IgA ATG r=-0’029; p=0’821 Cifras de PTH r=0’0367; p=0’079 r=0’256; p=0’111 118 Niveles plasmáticos de vitamina D r=0’049; p=0’746 r=-0’063; p=0’706 Niveles plasmáticos de FAO r=0’247; p=0’125 r=-0’053; p=0’789 Propéptido-procolágeno r=0’016; p=0,925 r=0’077; p=0’691 Telopéptido-C-terminal colágeno I r=0’144; p=0’374 r=0’098; p=0’230 Calcio orina r=-0’812; p= 0’112 r=-0’123; p=0’245 Edad r= 0’841; p=0’000 Sexo 0’103 DE peso r= 0’380; p=0’002 r=0’120; p=0’448 DE talla r= 0’299; p=0’017 r=0’534; p=0’534 DE IMC r= 0’214; p=0’093 r=0’169; p=0’285 DE p braquial r= 0’164; p=0’214 r=-0’130; p=0’472 DE p tricipital r= 0’341; p=0’008 r=-0’076; 0’675 % ingesta calórica r= -0’659; p=0’000 r=-0’312; p=0’072 Ingestión de proteínas r=-0’057; p=0’709 r=0’066; p=0’712 ingestión de calcio r= -0’459; p=0’001 r=-0’396; p=0’02 ingestión de vitamina D r= 0’367; p=0’012 r=0’013; p=0’943 Ingestión de fósforo r=0’024; p=0’877 r=0’258; p=0’141 119 Ilustración 23. Representación variación z-score DMO. Tabla 17. Valores estadísticos variación z score DMO Muestras relacionadas Media Desviación típica Error típico de la media IC 95% Significación inferior superior Z score DMO – Z score DMO2 -0’354 0’493 0’076 -0’509 -0’200 0’000 120 Ilustración 24. Representación relación z score DMO al diagnósticoedad. R2#lineal#=#0’091# p=0’014# 121 Ilustración 25. Representación relación z score DMO - DE peso al diagnóstico. Ilustración 26. Representación relación DE talla - z score DMO al diagnóstico. R2#Lineal=#0’305# p=0’000# R2#lineal#=#0’221# p=0’000# 128 Ilustración 38. Relación entre DMO y edad. R2#lineal#=#0’707# p=#0’000# 129 Ilustración 39. Diferencias DMO entre pacientes sintomáticos y silentes. Tabla 18. Estadísticos de contraste. Diferencias en DMO entre pacientes sintomáticos y silentes U de Mann-Whitney 45,000 W de Wilcoxon 1875,000 Z -2,586 Significación 0’010 130 Ilustración 40. Relación entre DMO e ingestión de calcio al diagnóstico. R2#lineal#=#-0’210# p=#0’001# 131 Ilustración 41. Relación DMO e ingestión de vitamina D al diagnóstico. Ilustración 42. Relación valores de calcio plasmáticos y DMO al año. R2#lineal#=#0’134# p=#0’012# R2#lineal#=#-0’156# p=#0’020# 132 VI. DISCUSION En el presente estudio encontramos una muestra pacientes celiacos, que creemos reflejan de manera adecuada el estado del diagnóstico de la enfermedad celiaca en nuestro país. En lo referente a la distribución por sexos y la clínica de presentación podemos considerar que es una muestra típica de pacientes de reciente diagnóstico en la edad pediátrica, con datos similares a los aportados por el estudio REPAC (3, 7, 136). Uno de los parámetros que posiblemente se vean alterados es el porcentaje de pacientes asintomáticos incluidos (7,14%). Esto se debe a que una parte de estos celiacos silentes son diagnosticados por cribado de la enfermedad al padecer otras enfermedades como DM, patología tiroidea, etc. Estos pacientes han sido excluidos de nuestro trabajo al ser un criterio de exclusión el padecer otras patologías lo cual favorece el aumento de los pacientes que presentan síntomas. La edad media al diagnóstico es relativamente baja, existiendo pocos pacientes en edad puberal (la edad máxima es de 11 años, en 4 pacientes). 1. DMO al diagnóstico. El análisis de los datos recogidos a través de las densitometrías muestra que tanto el z score como la DMO y la CMO de los pacientes celiacos si bien, se encuentran dentro de rangos de normalidad, sus valores son inferiores a los obtenidos como media en sujetos sanos. (Tabla 12) Datos de afectación de la DMO en pacientes celiacos los encontramos en distintas series (29, 31, 33, 38, 42, 127, 137). El problema de estos trabajos es la disparidad en el tipo de estudio así como de los datos aportados (DMO, CMO o z score). De los más destacados es el de Kavak et al. que encuentra una diferencia en la DMO entre los pacientes recién diagnosticados frente a controles sanos (0’447 +/- 0’144 vs 0’537 +/- 0’080 p= 0’006). Datos similares se encuentran en otros estudios (Tabla 19). En comparación con estas publicaciones hay que comentar que nuestros datos entran dentro de las series que muestran una mayor afectación ósea tanto en valores de DMO como de z score, lo que reafirma nuestro supuesto de la “afectación” de la densidad mineral ósea de estos pacientes. En el estudio de nuestros datos encontramos que el porcentaje de pacientes al diagnóstico con osteopenia (z score <-1) es de 59,9% y el de pacientes con una 133 osteopenia grave (z score <-2,5) del 11,6%. Datos cercanos a los publicados (32,3-62,5% y 20-37,5% respectivamente)(29, 39, 137, 138). Actualmente el concepto reconocido es el de baja densidad ósea, establecido como un z-score <-2. La frecuencia encontrada en nuestros pacientes es del 40% al diagnóstico y del 18,2% al año, diferencia sin relevancia significativa. Estudios similares en la edad pediátrica no existen. En adultos McFarlane demostró que un 20% de pacientes presentaban con un z score <-2 (139). No se encontró ninguna relación con factores que podrían ser indicadores de una mayor afectación de la enfermedad celiaca como son la cifra de Ac IgA ATG y el estadío de Marsh. En este aspecto hay estudios que si muestran una mayor afectación ósea (40, 147, 148) a un mayor estadío de Marsh o unas cifras de IgA ATG más elevadas, frente a otros que, al igual que en nuestro caso, no se logra encontrar relación (46, 47, 126). En relación con el riesgo de factura ocurre de forma similar, existen estudios con resultados contradictorios. En general los que establecen un mayor riesgo de fractura son realizados en adultos (OR 2.8-9,8; 95% IC)(149), no existiendo datos que establezcan esta relación en la edad pediátrica (47, 128, 147). En relación a la edad, se conoce que en condiciones normales la DMO va mejorando con la edad. En nuestra opinión, en el caso de pacientes celiacos para estudiar esta valoración hay que tener presente que otros factores como el tiempo de evolución de la enfermedad y los síntomas pueden interferir en su evaluación. En nuestra serie encontramos una relación positiva: a mayor edad los pacientes presentaban tanto un z score como una DMO mayor en comparación a los niños más pequeños. En la interpretación de estos resultados hay que tener en cuenta que la edad a partir de la cual se encuentra una relación directa entre la edad y una peor DMO en pacientes celiacos es a partir de los 10 años, lo que implica la posibilidad de un mayor tiempo de evolución de la enfermedad. En nuestro caso, la media de edad de nuestra serie (4,8 años) favorece los datos obtenidos. Cuando se revisa la bibliografía en la población celiaca nos encontramos con datos discordantes. Así existen autores que encuentran relación entre la edad y la afectación ósea(30, 138), mientras que otras muestran una relación positiva entre la edad y una mejor DMO (29, 33, 39, 42). Al igual que con la edad, la existencia de una relación directa entre el retraso en el diagnostico y una mayor afectación en la DMO no se ha podido demostrar en diferentes series (30, 42, 127), no existiendo tampoco relación en este aspecto en la nuestra. A pesar de ello consideramos que estos datos hay que tomarlos con precaución debido a la dificultad para establecer con 134 precisión el tiempo de inicio de los síntomas ya que en la mayoría de los casos son subjetivos, al ser referidos por la familia de manera retrospectiva. Otro aspecto analizado clásicamente es la posible diferencia de afectación que podría existir entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, al ser estos últimos diagnosticados en principio más tardíamente. El análisis de este factor ofrece igualmente datos contradictorios en la literatura ya que la mayoría de las publicaciones no han demostrado que los pacientes que debutan de manera sintomática o con algún síntoma en particular presenten peores datos de densitometría(29, 47, 49, 126). Kalayci aporta datos que apoyan que la recuperación es más lenta en los no sintomáticos, lo que justifica con la teoría de que al no haber existido clínica, el tiempo hasta el diagnóstico ha sido mayor permitiendo que hayan desarrollado mayores alteraciones a nivel del metabolismo óseo(29). En nuestro estudio si que se demuestra una mayor afectación ósea en términos absolutos de DMO entre los sintomáticos comparados con los asintomáticos, lo que unido a la falta de relación con el tiempo de evolución nos hace pensar que probablemente haya algún o algunos factores que hacen que las diferentes manifestaciones clínicas (ya sean óseas o de otro tipo) se manifiesten de forma independiente del tiempo de evolución de la enfermedad. En el análisis de la repercusión de la DMO en relación al sexo no encontramos diferencias. Este hecho está acorde con lo descrito ya que salvo el aumento de la DMO anterior en la niñas relacionado con el desarrollo puberal, no se ha demostrado que haya diferencias entre sexos cuando están afectos por enfermedad celiaca. (42, 127) La búsqueda de relación entre parámetros antropométricos y la densitometría al diagnóstico aportó una relación positiva entre el peso, la talla, el IMC y el perímetro braquial y el z score, y entre la DMO y el peso, talla, IMC y pliegue tricipital. Relaciones positivas con la talla, peso e IMC (33, 34, 38, 42, 43) ya han sido descritas y son normales ya que hasta la adolescencia se ha descrito la relación directa entre la DMO y el peso y la talla. 135 Tabla 19. Estudios publicados con datos que relacionan celiaquía y afectación de la DMO. Autor Tipo de estudio n DMO (g/cm2) CMO (g/cm) Z score Observaciones Sdepanian et al. Casos controles transversal 30 0’91 +/-0’11 Pediátrico Szathmari et al. Transversal. Casos 91 1.01 +/- 1,58 Mediciones en radio. Pediátrico Lewis et al. Transversal. Casos 43 -0’26 Adultos Kavak et al. Transversal. Casoscontroles 28 0’447 +/- 0’14 14,80 +/- 9’69 Pediátrico Jatla et al. Retrospectivo Casos. 44 -0’6 +/- 1,3 Pediátrico Turner et al. Retrospectivo. Casos 74 -1,4 +/- 1,2 Pediátrico 2. DMO tras dieta sin gluten. En nuestra población de estudio constatamos que se produce una recuperación de la DMO significativamente tras un año de seguimiento de la dieta sin gluten. (Tabla 12). Existen pocos estudios publicados que muestren un seguimiento prospectivo de los pacientes como en nuestro caso. En adultos de los más recientes es el de Pantaleoni et al, que demuestra una mejoría significativa en pacientes adultos en los valores de T- 136 score(140). En edad pediátrica, Margoni et al encontró en dos grupos de pacientes (uno recién diagnosticado y otro con 2 años de dieta sin gluten) un z score de -1,12+/-1,54 y una DMO de 0’63+/-0’20 en el grupo recién diagnosticado por un z score de –0’58+/- 0’80 y una DMO de 0’67+/-0’17 en el grupo de pacientes que estaban realizando la dieta sin gluten, siendo la diferencia entre cada uno de los respectivos valores significativa. Por otro lado estudian, como en nuestro trabajo de manera prospectiva, a un grupo de 16 pacientes durante 12 meses, encontrando como nosotros una mejoría significativa tanto del z score (-1,45+/-0’28) a -0’61+/-0’25, p=0’004) como de la DMO (0’59 +/-0’19 a 0’75+/-0’21, p<0’001)(30). Kalayci, Heyman, Tau y Mager aportan datos de estudios prospectivos con resultados similares (Tabla 20)(29, 39, 43, 138). Tabla 20. Estudios de mineralización ósea prospectivos en pacientes celiacos. Autor Tipo de estudio n Z-score al diagnóstico Z-score al año Significación Mager et al Prospectivo descriptivo 52 -0’37 +/- 1,10 -0’34 +/-1,06 p<0’05 Kalayci et al Cohortes prospectivo 32 -1,55 +/- 1,36 -0’38 +/- 1,19 p=0’028 Margoni et al Prospectivo descriptivo 36 -1,45 +/-0’28 -0’61+/-0’25 p=0’004 Heyman et al Prospectivo descriptivo 44 -1,1 +/- 0’8 -0’5+/-0’8 p<0’05 Tau et al Prospectivo descriptivo 24 -1,36 +/-1,20 -0,23+/-1,17 p<0’001 El tiempo que se necesita para recuperar la densidad ósea adecuada es otra de las dudas existentes, ya que como se demuestra en nuestros datos y en los estudios prospectivos comentados anteriormente, se ve que un año de dieta sin gluten estricta provoca una 137 mejoría en la densitometría pero no logra que los valores obtenidos estén en la media o por encima de la media de la población de referencia. En este aspecto diferentes investigaciones indican que el tiempo necesario debe ser superior a los dos años llegando a establecer Valdimarsson una duración de 4 años.(40, 141, 142) Con todo, esta recuperación está bastante influenciada por la edad y el tiempo transcurrido de enfermedad hasta el diagnóstico del paciente, siendo incluso imposible la restitución total en los adultos, una vez superado el pico de mineralización ósea.(29, 30, 141, 142) En el caso de los niños, el diagnóstico y la instauración de la dieta sin gluten antes del desarrollo de la pubertad favorece la recuperación y normalización de la DMO, la cual suele ser más precoz a menor es la edad del niño, existiendo series que defienden que esta restitución es mayor si el diagnóstico se hace antes de los dos años y que no se alcanza hasta transcurridos 2 años de dieta sin gluten(143). Aún así hay series como la de Kalayci et al, que muestran una prevalencia de osteopenia del 37% (z score <-1) a los 40 meses de dieta sin gluten(29, 30, 33, 42-44) 3. Dieta Desde el punto de vista dietético se ha pretendido por un lado ver si existe alguna variación en la dieta que pueda afectar a la densidad mineral ósea y secundariamente ver si existe algún cambio en la ingesta de macro y micronutrientes al iniciar la dieta sin gluten con respecto a la dieta que realizaba el niño previamente al diagnóstico. Dentro de este campo se ha encontrado que el aporte calórico y de los principales principios inmediatos no cambia con la retirada del gluten. En las series publicadas en las que se analiza una dieta sin gluten en general se encuentra que ésta es normocalóricahipercalórica con un aporte elevado de proteínas y grasas(25, 138, 139, 144-147), aunque hay series que muestran un aporte insuficiente(44). En nuestro estudio comprobamos que es una dieta normocalórica, sin existir un mayor aporte de energía que cuando se realizaba la dieta con gluten, con una proporción elevada de proteínas y grasas y levemente disminuida en hidratos de carbono. Clásicamente se ha defendido que el inicio de una dieta sin gluten conllevaba un incremento en el aporte de grasas al disminuir la ingesta de hidratos de carbono debido a la restricción en la ingesta de los cereales con gluten (25, 144). En nuestro caso esto no ocurre, pudiendo deberse a la existencia de más productos sin gluten para los enfermos celiacos entre los que se encuentran pan y cereales con precio y sabor más asequibles lo que condiciona que este tipo de pacientes no cambie sus hábitos y continúen tomando cereales donde 144 6. La mejoría de la mineralización ósea en los pacientes celiacos se refleja en una mejoría del metabolismo fosfocálcico con una bajada de las cifras de PTH y un aumento de la Vitamina D plasmática. VIII. ANEXO I: Encuesta dietética Registro de tres días (incluya un festivo) Número: Apellidos: Nombre: Instrucciones - En este cuestionario deberá ir anotando todos los alimentos y bebidas consumidos durante tres días, incluyendo un festivo. - Es muy importante no cambiar el régimen habitual de comidas. - Para evitar que se olvide algún alimento, conviene anotar todo inmediatamente después de comer. No olvide indicar todos los ingredientes de cada receta. - También deberá anotar todas las comidas realizadas fuera de casa. - El cuestionario consta de dos hojas para cada día. En la primera deberá anotar todos los menús y procesos culinarios y en la segunda tendrá que describir con detalle todos los ingredientes y cantidades (pesando o mediante medidas caseras: cucharada sopera, de postre, vaso de agua, vino, plato hondo, ...). Trate de estimar el aceite en cucharadas soperas o de postre. - Indique si el peso del alimento se refiere al alimento crudo o cocinado, con o sin desperdicios. Indique el método de preparación culinario (frito, cocido, asado, etc.) - Cada hoja deberá estar identificada con la fecha y el día de la semana. - En la parte posterior de la hoja, anote las recetas de los platos muy elaborados. - No olvide indicar: azúcar, pan, aceite, tapas, refrescos, bebidas alcohólicas, dulces, chocolate, frutos secos, patatas fritas,... - En cuanto a la descripción de los alimentos, es importante mencionar la calidad y tipo del alimento: tipo de leche, carnes, pescados, pan, mantequilla o margarina, etc. 145 - Siempre que sepa el nombre comercial del producto, anótelo. - Anote el tipo y marca del aceite/s utilizado/s. - No olvide indicar las bebidas consumidas (refrescos, zumos, etc), el pan, el azúcar. - Indique si se trata de un alimento precocinado, listo para comer, … - Anote todas las dudas que le hayan surgido al rellenar el cuestionario. - Anote los alimentos consumidos entre horas - Estimar la cantidad consumida en medidas caseras o en raciones (grande, mediana, pequeña). La información que figura en el envase de muchos alimentos puede ser muy útil para este fin. - Para facilitar el recuerdo, escribir inicialmente el menú consumido en cada comida y luego describir detalladamente los ingredientes. Igualmente, para ayudar a la memoria, es muy práctico recordar dónde comimos, con quién, a qué hora, quién preparó la comida. Todos estos detalles nos ayudan a “entrar en situación”. DATOS ORIENTATIVOS: LÍQUIDOS EN GENERAL Y LECHE: 1 vaso: 150 – 200 cc 1 taza de té: 200 cc 1 taza de desayuno: 250 cc YOGUR: 1 vaso : 200 cc 1 yogur normal 125 g QUESOS: Rallado: 1 cdta. tipo té: 5 g 1 cda. sopera: 15 g Para sándwich: 146 Loncha 10 – 15 g Fresco o duros: 1 porción tamaño cassette de música: 60 g Para untar: 1 cdta. tipo té: 5 g 1 cdta. tipo postre: 10 g 1 cda. sopera: 20 g HUEVOS: 1 unidad mediana: 50 – 60 g. CARNES: Pollo: ¼ sin hueso: 150 – 200 g Rojas (vaca): 1 filete pequeño: 100 g 1 filete mediano: 150 g 1 filete grande: 200 – 250 g 1 porción para guiso: 50 – 80 g 1 escalope mediano: 80 g PESCADO: 1 filete pequeño: 100 g 1 filete mediano: 150 g 1 filete grande: 200 g FIAMBRES: 1 loncha jamón: 25 – 30 g VEGETALES COCIDOS (purés, acelgas, etc.): 1 taza: 200 – 250 g ½ plato (guarnición): 250 - 300 g FRUTAS Y VEGETALES POR UNIDAD (tomate, zanahoria, patatas, etc.): 1 unidad pequeña: 80 – 100 g 1 unidad mediana: 150 – 200 g 1 unidad grande: 250 g 147 LEGUMBRES / ARROZ (Peso Cocido): 1 cda. sopera: 20 g 1 cucharón: 80 g 1 taza o plato mediano: 200 – 250 g Estos alimentos triplican su peso luego de la cocción por la absorción de agua. Ej: una porción de 200 g de arroz se obtiene partiendo de 70 g de arroz crudo. PASTAS (Peso Cocido): 1 plato moderado: 200 g 1 plato abundante: 300 g Estos alimentos, en general duplican su peso con la cocción. Las pastas frescas ganan menos peso luego de la cocción debido a una menor absorción de agua. MASA DE PIZZA: 1 porción media masa: 40 g aprox. PAN: De molde: 1 rebanada: 20 – 25 g Francés: 1 unidad pequeña (mignón): 40 g 1 unidad mediana (felipe): 70 g Pan de hamburguesa: 1 unidad: 60 g Tostadas (de las compradas tipo molde): 1 unidad: 10 g 148 149 150 151 152 153