Regeneración ósea previa o simultánea a la colocación de implantes. Indicaciones, ventajas e inconvenientes

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO DE FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA REGENERACION ÓSEA PREVIA O SIMULTÁNEA A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES. INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES. Wahiba Ridaoui El Khattabi Junio, 2020 Tutor: J.V Ríos Santos Cotutora: B. Ríos Carrasco FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR JOSE VICENTE RIOS SANTOS, PROFESOR TITULAR ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO TUTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO Y DOÑA BLANCA RÍOS CARRASCO, COTUTORA Y PROFESORA ASOCIADA DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO ‘REGENERACION ÓSEA PREVIA O SIMULTÁNEA A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES. INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES’ HA SIDO REALIZADO POR DOÑA WAHIBA RIDAOUI EL KHATTABI BAJO NUESTRA DIRECCION, CUMPLE TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 23 DE MAYO DE 2020. DR. J.V. RÍOS DRA. B. RÍOS D/Dña. Wahiba Ridaoui El Khattabi, con DNI 32083829W, alumno/a del Grado de Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “REGENERACIÓN ÓSEA PREVIA O SIMULTÁNEA A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES. INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, 24 de mayo de 2020 Fdo: Wahiba Ridaoui El Khattabi AGRADECIMIENTOS A mi tutor, el Dr. J. Vicente Ríos por su dedicación a la enseñanza y por haber despertado en mí el interés por la periodoncia y la implantología. A mi cotutora, la Dra. Blanca Ríos por su trato durante todo el proceso de realización de este trabajo. A mis padres por darme la educación y valores de los que estoy tan orgullosa y por haber puesto todo lo que estaba a su alcance y más para que llegase hasta donde estoy hoy. A mis hermanos, por ser mi gran apoyo, en especial a mis hermanas Hanane, que ha sido mi segunda madre y Samira por estar siempre cuando más la necesito. A mi abuela, por haber sido para mí un ejemplo de mujer luchadora. Y por último, pero no menos importante, a mis 7 amigas, mis cordales, porque sin ellas mi etapa universitaria no habría sido ni la millonésima parte de maravillosa de lo que ha sido. Gracias. RESUMEN Hoy día, la creciente demanda de rehabilitación de perdidas dentarias mediante implantes, ha supuesto el desarrollo de técnicas que permiten su colocación en pacientes que, por pérdida del volumen óseo alveolar, no se consideraban candidatos aptos para dicho tratamiento. La finalidad de esta revisión bibliográfica es la comparación hasta la fecha entre los tiempos de regeneración ósea previa y simultánea a la colocación de implantes, para comprobar si existe evidencia científica que demuestre si hay diferencias en los resultados de ambas técnicas, además de las ventajas, inconvenientes e indicaciones de cada una. Para la elaboración de este trabajo se han tenido en cuenta estudios publicados en los últimos 10 años, incluyendo exclusivamente estudios de metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas; filtrando las búsquedas, limitándolas a aquellos estudios realizados en humanos y descartando aquellos basados en animales. ABSTRACT Nowadays, the growing demand for rehabilitation of lost teeth by dental implants has led us to develop techniques to allow implant placement in patients who were not considered suitable candidates for such treatment, due to the deficit of bone volume for their placement. The aim of this bibliographic review is to compare the bone regeneration timing in order to test whether there is scientific evidence to prove if there are differences between bone regeneration prior and simultaneous to implant placement. Also, the advantages, disadvantages and the indications of each technique. For the elaboration of this review, we have considered exclusively meta-analysis studies, randomized clinical trials and systematic reviews published in the last 10 years. Only human studies were contemplated, excluding those carried out in animals. INDICE 1. Introducción 1 1.1 Requisitos para la colocación de los implantes 1 1.1.1 Requisitos de los implantes 1 1.1.2 Requisitos de los tejidos blandos 2 1.1.3 Requisitos óseos 2 1.2 Tipo de defectos 3 1.3 Tipos de injertos y productos biológicos para la regeneración ósea 4 1.4 Tipos de tratamiento 6 2. Planteamiento del problema 8 3. Objetivos 8 4. Material y método 9 5. Resultados de la revisión 11 6. Discusión 19 7. Conclusiones 26 8. Bibliografía 27 Introducción Wahiba Ridaoui El Khattabi 1 1. INTRODUCCIÓN Tradicionalmente los dientes perdidos han sido rehabilitados con prótesis removibles o prótesis fijas dentosoportadas. Hacia 1977 el fenómeno de la osteointegración descubierto por el profesor Branemark 1 en la Universidad de Göteborg demostró que el hueso puede crecer íntimamente sobre la superficie de elementos de titanio. Este descubrimiento supuso una revolución en el campo de la odontología, puesto que permitió el uso de elementos aloplásticos endoóseos como estructura de retención y soporte para prótesis y coronas dentales 2 . Es así como nace la implantología actual, disciplina de la odontología que tiene como objetivo restaurar la función masticatoria, fonética y estética oral en pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos mediante la rehabilitación protésica de los dientes perdidos utilizando como soporte implantes alojados en el lecho alveolar. Actualmente los implantes dentales constituyen una alternativa terapéutica muy aceptada por sus resultados predecibles y su gran porcentaje de éxito. 1.1 REQUISITOS PARA LA COLOCACION DE IMPLANTES Como toda alternativa terapéutica, los implantes no están exentos de riesgo, es por ello que se exige el cumplimiento de una serie de condiciones que minimicen en lo posible la probabilidad de fracaso y que aseguren el éxito del tratamiento y su prolongación en el tiempo. 1.1.1 REQUISITOS DE LOS IMPLANTES Los implantes son elementos aloplásticos, es decir, son elementos inertes ajenos al organismo humano que se colocan en el lecho alveolar y que al igual que la raíz de un diente natural ejerce la función de soporte, en el caso de los implantes, soporte de elementos de rehabilitación protésica 3 . Las siguientes características de los implantes son cruciales para su éxito a corto y largo plazo: - Material inerte biocompatible, para evitar que se desencadene una reacción a cuerpo extraño por parte del organismo 4 . - Material duro, resistente al desgaste y a fracturas 5 . - Material resistente a la corrosión. - Distribución de fuerzas: en los dientes naturales una de las funciones del ligamento periodontal es la distribución de las cargas oclusales. En el caso de implantes, la Introducción Wahiba Ridaoui El Khattabi 2 ausencia ligamento periodontal en torno al implante osteointegrado hace que las fuerzas pasen directamente al hueso. Es por ello que la geometría debe procurar un aumento de la superficie de osteointegración para favorecer la distribución de las fuerzas, minimizando las reacciones adversas en el tejido óseo6. Los implantes de titanio comercialmente puro (Ti C.p) o aleaciones de titanio con superficie microrrugosa creada con distintas técnicas como el chorreado de arena y el grabado con ácido se consideran los ideales porque las irregularidades aumentan la superficie de retención. Esto junto con la resistencia mecánica y a la corrosión del titanio favorecen la osteointegración4, 6 . 1.1.2 REQUISITOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS El ancho biológico tiene función protectora, preserva el periodonto de la acción patógena de los microorganismos, tanto en los dientes naturales como en los implantes 7 . Disponer de suficiente tejido conectivo para conservar este ancho biológico es algo fundamental para asegurar la salud del tejido blando y la estética a largo plazo4,8. Hay que colocar el implante sobre mucosa queratinizada, firme e inmóvil. Si la situación de un implante implica que va a estar rodeado de encía móvil, o no queratinizada no se producirá el anclaje y sellado epitelial al pilar del diente. En el caso de no disponer de suficiente espesor, se puede aumentar con injertos de tejido blando. 1.1.3 REQUISITOS ÓSEOS Pocos artículos hablan sobre la cantidad de hueso necesario para insertar un implante sin complicaciones. No obstante, varios autores concuerdan con que la ubicación de los implantes viene condicionada por el elemento protésico, de modo que la ubicación de los implantes debe ser coherente con el plan de tratamiento establecido. Esto quiere decir que a pesar de que es primordial disponer de tejido óseo para el soporte físico y nutricional del implante, su ubicación no está sujeta a la disponibilidad ósea, puesto que actualmente los defectos de sustancia ósea pueden ser solventados mediante varias técnicas de las que hablaremos más adelante en este trabajo. Introducción Wahiba Ridaoui El Khattabi 3 Es imprescindible una posición adecuada de los implantes en las tres dimensiones del espacio en función de la restauración protésica elegida. − En sentido vestíbulo-lingual o vestíbulo-palatino la anchura del hueso alveolar debe ser al menos de 1-1.5 mm mayor que el diámetro del implante tanto en la cara vestibular como en la cara lingual o palatina. Además, lo ideal es que el hombro del implante se ubique a 1.5-2 mm hacia palatino del punto de emergencia de la futura corona del implante, para evitar la exposición vestibular del implante y disminuir el riesgo de recesiones del tejido blando 8 , 9 . − En sentido mesio-distal la anchura alveolar deberá ser de 6-7 mm con implantes de diámetro estándar, de 5-6 con los de diámetro reducido y de 7,5 mm con implantes anchos para respetar una distancia de seguridad de al menos 1-1.5 mm entre el cuello del implante y la inserción periodontal del diente adyacente8, 9. − La altura ósea en sentido apico-coronal necesaria para colocar los implantes es de 8 mm en mandíbula o 10 mm en maxilar, aunque recientemente varios estudios exponen que implantes cortos de 6mm han presentado resultados igualmente prometedores con coronas no muy grandes. El hombro del implante debe quedar 2-3 mm apical al margen gingival de la futura corona implantosoportada8, 9. Asimismo, la calidad del hueso es otro aspecto clave a tener en cuenta, dada su influencia para la osteointegración. El hueso mandibular suele ser más denso y tener una proporción cortical con un espesor notable. La menor vascularización ofrecida por el hueso cortical puede afectar a las propiedades de integración del injerto, si bien la evidencia científica que confirma esta afirmación es escasa8. 1.2 TIPOS DE DEFECTOS Los traumatismos, la enfermedad periodontal y otras situaciones patológicas orales como la caries, las cargas de la fuerza masticatoria y la misma extracción de los dientes suponen inevitablemente la reabsorción del hueso alveolar ya sea en mayor o menor medida Material y método Wahiba Ridaoui El Khattabi 10 Criterios de inclusión: - Artículos que traten la técnica de regeneración ósea previa y/o regeneración simultánea a la colocación de implantes. - Estudios de alta evidencia científica: metaanálisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA´s) y revisiones sistemáticas (RS). - Estudios con más de 6 meses de seguimiento. - Artículos que expongan datos estudiados en humanos - Artículos en inglés y español - Artículos implicados en los últimos 10 años Criterios de exclusión: - Estudios que valoren la regeneración ósea previa y/o simultánea a la colocación de implantes en pacientes con enfermedad periodontal activa. - Artículos duplicados - Todos aquellos que no cumplan alguno de los criterios de inclusión Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 11 5. RESULTADOS DE LA REVISIÓN El día 4 de enero de 2020 a las 13:02 el número de artículos obtenidos en PubMed con la estrategia de búsqueda expuesta ascendió a 684 (Tabla 1). En base a los criterios de inclusión preestablecidos, en PubMed se aplicaron los siguientes filtros: ➢ Tipo de artículos: MA, ECA y RS. Los artículos se reducen a 77 ➢ Fecha de publicación: de esos artículos, en los últimos 10 años se publicaron 64. ➢ Especie: Humanos. Se descartan 3 artículos que fueron llevados a cabo en animales. ➢ Idiomas: se seleccionan artículos en inglés y español, no obstante, todos son en ingles Se obtuvieron un total de 61 artículos. Tabla 1. “Resultados de la búsqueda en PubMed” Estrategia de búsqueda Límites ("Bone Regeneration" OR "Alveolar Ridge Augmentation" OR "guided bone regeneration" OR "GBR") AND "Dental Implants" AND (simultaneous OR previous OR prior OR "one-stage" OR "two-stage") Total 684 Últimos 10 años 348 Humanos 284 Inglés y español 279 Tipo de articulo Meta-análisis 10 Ensayos clínicos aleatorizados 42 Revisiones sistemáticas 17 Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 12 De los 61 artículos obtenidos en PubMed, 24 artículos fueron seleccionados por su título. Tras leer el abstract se descartaron 9 que no se consideraron relacionados con el tema que estamos abordando en este trabajo. Por último, se hizo una lectura comprensiva de los 15 artículos restantes y se consideraron útiles 9 artículos. Manualmente se añade 1 artículo considerado útil para el propósito de este trabajo. Diagrama 1. Diagrama de la metodología del proceso de selección de artículos Publicaciones de la búsqueda electrónica en PubMed Criterios de inclusión/exclusión N= 623 Artículos N=61 Excluido por título N= 37 Artículos N=24 Excluido por resumen N= 9 Artículos N=15 Excluido por lectura detallada N= 6 Artículos N= 9 c Añadidos manualmente N= 1 Artículos N= 10 Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 13 Tabla 2. Resúmenes de los artículos seleccionados y utilizados en la discusión AUTOR Y AÑO ESTUDIO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES Clementini M, Morlupi A, Agrestini C, Barlattani A. 18 2013 RS Comparar las tasas de éxito en la colocación inmediata y tardía de implantes dentales después de la regeneración ósea de la cresta alveolar con ROG o con injerto óseo en bloque tipo onlay. Se realizó una revisión sistemática de todos los estudios sobre este tema. Para su inclusión, los estudios debían incluir al menos 5 pacientes, informar sobre criterios específicos de éxito y tener un período mínimo de seguimiento de 6 meses. Se excluyeron los estudios que sólo informaban sobre la tasa de supervivencia de los implantes. De los 287 estudios, se examinaron 79 y 13 fueron incluidos en el análisis. 6 estudios proporcionaron datos sobre la colocación simultánea (inmediata) de los implantes, 5 sobre la colocación diferida y 2 proporcionaron datos sobre ambos enfoques. La tasa de éxito de los implantes colocados con un enfoque simultáneo oscila entre el 61,5% y el 100% mientras que la tasa de éxito de los implantes colocados mediante un enfoque por etapas oscila entre el 75% y el 98%. No hay muchos estudios que proporcionen información sobre el tema analizado. Los datos obtenidos sugieren que la colocación tardía de los implantes se considera más previsible que la colocación inmediata Milinkovic I, Cordaro L.19 2014 RS Determinar si existe evidencia que nos proporcione información sobre cuando están indicados los diversos procedimientos de regeneración ósea basándonos en la dimensión y tipo de defecto. Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline y biblioteca Cochrane, complementada con una búsqueda manual. Los criterios de inclusión para el edentulismo parcial fueron: ensayos clínicos sobre procedimientos de regeneración ósea en proceso o en el momento de la colocación del implante, informaran de las dimensiones preoperatorias y postoperatorias de la cresta. Para pacientes desdentados, los estudios se incluyeron cuando se proporcionaron los datos sobre la descripción de la cresta y el defecto, o la cantidad de aumento logrado. La búsqueda dio un total de 53 publicaciones para pacientes parcialmente desdentados y 15 publicaciones para pacientes desdentados Hay evidencia de que las dehiscencias y las fenestraciones pueden tratarse con éxito con la ROG en el momento de la colocación del implante (tasa media de supervivencia del implante (MISR) 92.2%, tasa media de complicaciones (MCR) 4.99%) En las crestas parcialmente desdentadas, cuando hay un defecto horizontal, procedimientos como la ROG por etapas (MISR 100%, MCR 11.9%), injertos óseos en bloque (MISR 98.4%, MCR 6.3%) y expansión / división de crestas (MISR 97.4%, MCR 6.8%) han demostrado ser efectivos. Los defectos verticales se pueden tratar con ROG simultánea (MISR 98.9%, MCR 13.1%) ROG por etapas (MISR 100%, MCR 6.95%), injertos de bloque óseo (MISR 96.3%, MCR 8.1%) y osteogénesis por distracción (MISR 98.2%, MCR 22.4%). En El objetivo propuesto de obtener indicaciones específicas para cada procedimiento no se pudo lograr por completo debido a la heterogeneidad de los estudios disponibles. Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 14 pacientes desdentados, existe evidencia de que se pueden usar injertos de bloque óseo (MISR 87.75%), y que se pueden aplicar osteotomías Le Fort I (MISR 87.9%), pero se asocian con una alta tasa de complicaciones. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz- Martín I, Figuero E, Sanz M.20 2015 MA y RS. Evaluar la eficacia de la regeneración ósea horizontal mediante el enfoque por etapas o el enfoque simultáneo. Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE, a través de PubMed y en Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta diciembre de 2014. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Los estudios debían basarse en humanos y cumplir con los criterios de inclusión: ECA, ECC y serie de casos prospectivos con un tamaño de la muestra mínim de 10 pacientes y un tiempo mínimo de seguimiento de 6 meses; pacientes >18 años con un estado general de salud bueno que requieran la colocación de ≥1 implante en sitios con deficiencias óseas de la cresta alveolar; intervenciones para aumentar la cresta lateral (con enfoque simultáneo o por etapas); y variaciones de resultados que permiten evaluar los cambios (datos iniciales y finales) en la dimensión del defecto periimplantario (enfoque simultáneo) y en la dimensión horizontal de la cresta (enfoque por fases). Para esta revisión sistemática, se incluyeron un total de 40 estudios de los 4375 resultados obtenidos. Los resultados del metanálisis mostraron, para el enfoque simultáneo, una reducción estadísticamente significativa de la altura del defecto cuando se analizaron todos los tratamientos juntos (diferencia de medias ponderada [DMP] = -4,28 mm; intervalo de confianza del 95%: 4,88, -3,69; P < 0,01). La intervención que combina injertos de reemplazo óseo con membranas de barrera se asoció con mejores resultados. La intervención más utilizada fue la combinación de xenoinjerto y membrana bioabsorbible. De manera similar, para el abordaje por fases, hubo una ganancia horizontal estadísticamente considerable cuando se combinaron todos los grupos de tratamiento (DMP = 3,90 mm; IC del 95%: 3,52, 4,28; p <0,001). La intervención más utilizada fue el uso de bloques óseos autógenos. Ambas estrategias de tratamiento condujeron a altas tasas de supervivencia y éxito (>95%) para los implantes colocados en los sitios regenerados. Los sitios no expuestos ganaron significativamente más en los enfoques simultáneos y por etapas (DMP = 1,1 y 3,1 mm). Resultados Los procedimientos de aumento horizontal de la cresta son eficaces para tratar las crestas alveolares reabsorbidas antes o simultáneamente a la colocación de los implantes. Los resultados del metaanálisis mostraron, para el enfoque simultáneo, que la combinación de injertos y membranas de barrera se asociaba con resultados mejores. Para el procedimiento de regeneración ósea previa a la colocación de implantes, la combinación de injertos óseos en bloque, injertos particulados y membranas de barrera proporcionaron los mejores resultados, aunque no debe subestimarse la morbilidad y la aparición de complicaciones postoperatorias con este procedimiento. Garaicoa C, Suárez F, Fu JH, Chan HL, Monje A, Galindo- Moreno P, Wang HL.21 ECA Evaluar la influencia de la morfología de la cresta alveolar en la cantidad de aumento óseo horizontal logrado con la técnica Con la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) se evaluaron los cambios en la anchura del hueso en 26 pacientes que participaron en un ECA realizado en 2008 a 2011. La cantidad de ganancia ósea horizontal se midió en cuatro niveles diferentes (3, 6, 9 y 12 mm apical a la La comparación de los cambios en la morfología de la cresta en todos los lugares de medición mostró un aumento general de la anchura de la cresta de 2,30 ± 2,20mm después de 6 meses. El uso de membranas y la angulación de la concavidad influyeron en La técnica en sándwich es una técnica fiable y predecible para ganar anchura de cresta alveolar con la colocación simultánea de implantes. La angulación Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 15 2015 de regeneración ósea en sándwich (SBA) en defectos de dehiscencia bucal en implantes dentales. cresta alveolar) y en tres momentos distintos (T1: tiempo de referencia, T2: en el momento de la colocación del injerto y T3: 6 meses después). También se evaluaron las diferentes características morfológicas de la cresta alveolar para determinar su influencia en el aumento óseo horizontal. los resultados de la técnica en sándwich. La angulación crítica de la cresta es de 150° para la ganancia ósea en 9 mm apicales de la cresta. Cuando la angulación critica de la cresta es menor de 150°, la ganancia ósea horizontal fue de 4,3 ± 2,2 mm; si es mayor de 150°, la ganancia fue significativamente menor a 1,3 ± 1,7 mm (p = .001). de la cresta puede ser utilizada como una herramienta para predecir la ganancia de hueso a 9 mm apical de la cresta ósea. Aloy-Prósper A, Peññarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M.22 2015 RS Determinar si el procedimiento de regeneración de la cresta alveolar mediante injertos óseos intraorales tipo onlay previo o simultáneo a la colocación del implante influye en el resultado del implante cuando se comparan con un grupo de control (regeneración ósea guiada, distracción alveolar, hueso nativo o implantes dentales cortos) Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicos y búsquedas manuales para encontrar artículos pertinentes sobre procedimientos de regeneración ósea vertical y horizontal realizados con injertos en bloque tipo onlay para el tratamiento de implantes dentales publicados hasta octubre de 2013. Se incluyeron publicaciones en inglés, sobre humanos, con un diseño de estudio controlado que incluía al menos un grupo con defectos tratados con injertos óseos en bloque onlay, más de cinco pacientes y un seguimiento mínimo de 12 meses después de la carga protésica. Dos autores recopilaron los datos. 6 estudios cumplieron los criterios de inclusión: 4 estudios sobre el aumento horizontal y 2 estudios sobre el aumento vertical. No se observaron complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones posquirúrgicas más comunes incluyeron principalmente dehiscencias de la mucosa (4 estudios), exposiciones de injertos óseos o de membranas (3 estudios), fracasos completos de los injertos en bloque (2 estudios) y alteraciones neurosensoriales (4 estudios). En los procedimientos de aumento lateral, las tasas de supervivencia de los implantes oscilaban entre el 96,9% y el 100%, mientras que en el caso del aumento vertical oscilaban entre el 89,5% y el 100%. Ningún artículo estudió la cicatrización de los tejidos blandos. Las tasas de supervivencia y éxito de los implantes colocados en crestas edéntulas reabsorbidas reconstruidas horizontal y verticalmente con injertos de hueso en bloque son similares a las de los implantes colocados en hueso nativo, en sitios con distracción ósea o con regeneración ósea guiada. Los aumentos verticales plantean más problemas quirúrgicos y morbilidad, por lo que los implantes cortos pueden ser una opción factible. Elangovan S.23 2018 MA y RS Determinar si los implantes dentales colocados en crestas alveolares regeneradas con ROG (simultánea o en varias etapas), usando membranas de colágeno e injertos de hueso particulado tienen una tasa de éxito alta. Se realizó una búsqueda de artículos publicados en inglés entre 1980 y diciembre de 2014. No se aplicaron restricciones en función de la edad, sexo u otros factores como el tabaquismo o la diabetes. Los criterios de inclusión fueron ECA’s, estudios clínicos de cohortes o de casos y controles en humanos que evaluaran la técnica de regeneración ósea guiada (ROG) para aumentar la cresta alveolar para el tratamiento con implantes dentales, llevada a cabo con membranas de colágeno reabsorbible y cualquier injerto de hueso en partículas (tanto injertos de partículas óseas como partículas de hueso autógeno, aloinjertos, 17 ECA y 3 estudios clínicos prospectivos cumplían los criterios de selección. Estos estudios comprendían datos sobre un total de 460 pacientes con un período medio de seguimiento posterior a la ROG de 8,77 meses (0-72 meses). La tasa de supervivencia estimada de los implantes en crestas aumentadas con ROG simultánea y en varias etapas, fueron del 99,75%. y 98,30% respectivamente. La media de ganancia ósea en sentido horizontal y vertical fue de 2,27 ± 1,68 mm y 3,05 ± 1,02 mm, respectivamente, sin Se confirma la alta tasa de supervivencia de implantes colocados en crestas alveolares aumentadas mediante ROG utilizando membranas (principalmente colágeno) y substitutos de partículas óseas. El procedimiento de ROG realizado con membranas de colágeno e injerto óseo particulado Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 16 xenoinjertos o aloplasticos). La intervención tenía que ser un procedimiento de ROG realizado simultáneamente a la colocación del implante o realizado previamente para aumentar la cresta antes de la colocación del implante (por etapas), utilizando un protocolo de cicatrización cerrada. diferencia entre las membranas no crosslinked y las cross-linked. La tasa de exposición de las membranas cross-linked y las no cross-linked fueron del 28,62% y 20,74% respectivamente. La fijación de membranas durante la ROG demostró tener un efecto positivo en la ganancia ósea vertical, mientras que la decorticación tuvo un impacto positivo en ganancia ósea horizontal. puede ser usado clínicamente como un estrategia para aumentar el hueso antes o en el momento de la colocación del implante, teniendo en cuenta el volumen de aumento óseo requerido, consideraciones anatómicas y otras consideraciones locales y sistémicas que pueden afectar el resultado final. Arunjaroensuk S, Panmekiate S, Pimkhaoham A.24 2018 ECA Comparar la estabilidad del aumento óseo entre una membrana reabsorbible sintética y una membrana reabsorbible de colágeno ROG simultánea a la colocación de un implante dental en la zona estética en cuanto al grosor del hueso. Se distribuyeron equitativamente y de forma aleatoria a un grupo de casos y otro de control un total de 60 implantes dentales en pacientes que requerían la colocación de implantes con ROG simultáneo en zona estética. Se utilizó hueso cerámico bifásico de fosfato de calcio en combinación con una membrana de ácido poliláctico (PLA) (grupo de casos, 30 implantes) o una membrana de colágeno reabsorbible (grupo de control, 30 implantes). Se utilizaron imágenes de CBCT para evaluar el grosor del hueso facial después del implante y luego, 6 meses más tarde, en cuatro niveles: plataforma del implante y a 2mm, 4mm y 6mm apical al hombro del implante. Todos los implantes fueron osteointegrados, y no se produjo ninguna pérdida de implantes. En todos los casos se produjo hueso, sin embargo, el grosor del hueso se redujo a los 6 meses de seguimiento en ambos grupos. El porcentaje de reducción del grosor del hueso fue de 34,30%, 27,94%, 24,25% y 19,81% en el grupo de casos y 34,80%, 24,06%, 19,52% y 20,45% en el grupo de control a nivel de la plataforma del implante y a 2 mm, 4mm y 6mm apical del hombro del implante, respectivamente. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La membrana reabsorbible sintética mostró una cantidad de aumento óseo estable similar a la de la membrana reabsorbible de colágeno. Elnayef B, Porta C,Suárez-López Del Amo F, Mordini L, Gallardo-Albiol J, Hernández-Alfaro F.25 2018 RS Evaluar la estabilidad del material del injerto óseo en los procedimientos de regeneración ósea y cicatrización final, en cuanto a la tasa de resorción. Se realizó una búsqueda electrónica y manual en varias bases de datos, hasta febrero de 2017. Sólo se incluyeron y analizaron cuantitativamente los ensayos controlados aleatorios (ECA) con un seguimiento medio de al menos 6 meses después de la colocación del implante con el objetivo de evaluar la estabilidad del material de injerto para el aumento de la cresta alveolar en sentido horizontal. 17 ECA cumplieron los criterios de inclusión. 15 estudios proporcionaban información sobre la resorción ósea, lo que dio lugar a una muestra total de 304 implantes. La media general estimada de ganancia ósea horizontal en el momento de la regeneración fue de 3,71 ± 0,24mm, con 4,18 ± 0,56mm para la técnica de injerto en bloque y 3,61 ± 0,27mm para ROG. La ganancia ósea neta global estimada en la reevaluación final (11,9 ± 7,8) fue de 2,86 ± 0,23mm. La media estimada (± SD) de resorción después de 6 meses fue de 1,13 ± Independientemente del material utilizado para la regeneración, se espera distintos grados de reabsorción del injerto. Dada la muestra analizada, los injertos en bloque parecen mantener el volumen óseo aumentado más que las técnicas de ROG. Durante las etapas iniciales de la curación, la ROG experimentó más Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 17 0,25 mm, con 0,75 ± 0,59mm para la técnica de injerto en bloque y 1,22 ± 0,28 mm para la ROG. La tasa de supervivencia del implante fue del 97% al 100%. cambios en comparación con los injertos en bloque. La reabsorción del xenoinjerto fue inferior en comparación con el xenoinjerto y hueso autólogo combinado. En consecuencia, se debe realizar una sobrecorrección de los defectos horizontales para compensar la reabsorción de los materiales de injerto. Naenni N, Lim HC, Papageourgiou SN, Hämmerle CHF.26 2019 MA y RS Evaluar la eficacia de la regeneración ósea lateral antes de la colocación del implante y su resultado con respecto a la ganancia de hueso en anchura. Se realizaron búsquedas en ocho bases de datos hasta mayo de 2018 para obtener ensayos comparativos aleatorios y prospectivos no aleatorios sobre la regeneración ósea lateral antes de la colocación del implante. Tras eliminar los estudios duplicados, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo según las directrices Cochrane, se realizaron metanálisis de efectos aleatorios de las diferencias de medias (DM) o los riesgos relativos (RR) y sus IC del 95%, seguidos de análisis de subgrupos, metarregresión y sensibilidad. Se obtuvieron 25 ensayos (16 aleatorios/9 no aleatorios), que incluyeron un total de 553 pacientes (42,2% hombres; edad media de 43,9 años En los estudios y poblaciones incluidos, se utilizaron diversas modalidades de aumento óseo lateral primario para hacer posible la colocación de implantes. Se observaron pequeñas discrepancias entre la ganancia clínica y radiográfica general (ganancia combinada de 3,45 ± 1,18 mm frente a 2,90 ± 0,83 mm, respectivamente), pero no fueron estadísticamente significativas. La ganancia ósea en anchura se asoció significativamente de manera inversa con el ancho óseo inicial (efecto combinado: -0,35 mm/mm; IC del 95%: - 0,63 a -0,07 mm; p = 0,01). Además, el porcentaje de reabsorción del injerto se asoció con la edad del paciente (36%/año, IC del 95%: -0,62 a -0,11 mm; p = 0,01). La presencia de xenoinjerto añadido al injerto autólogo condujo a una menor reabsorción en comparación con el injerto autólogo solo (DM: 1,06 mm; IC del 95%: 0,21 a 1,92 mm; p = 0,01). La membrana de barrera no produjo diferencias significativas en cuanto a la ganancia de ancho óseo (DM: -0,33 mm; Inicialmente, las dimensiones óseas más pequeñas se asocian a favor de un mayor aumento de la anchura del hueso, lo que indica que una deficiencia ósea lateral grave puede aumentarse eficazmente aplicando un aumento óseo lateral primario. Tanto la edad del paciente como la zona receptora (maxilar o mandíbula) parecen influir en la reabsorción del injerto. La adición de un xenoinjerto puede ser útil para reducir la reabsorción del injerto. Las pruebas existentes de ensayos aleatorios y prospectivos no aleatorios en seres humanos indican que el aumento óseo lateral antes de la colocación del implante puede aumentar con éxito la anchura del hueso. Hay algunos indicios de que las características Resultados Wahiba Ridaoui El Khattabi 18 (MA) Meta-análisis; (EC) Estudio comparativo; (ECA) Estudio clínico controlado aleatorizado; (R) Revisión; (RS) Revisión sistemática. IC del 95%: -2,24 a 1,58 mm; p > 0,05) y la reabsorción del injerto (DM: 0,84 mm; IC del 95%: -1,42 a 3,09 mm; p > 0,05). Sin embargo, la calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada debido al sesgo y la imprecisión. relacionadas con el paciente, el lugar de colocación y la técnica pueden influir en la cantidad de anchura ósea obtenida, pero la calidad de las pruebas se ve obstaculizada en su mayor parte por el pequeño número de estudios existentes y las limitaciones metodológicas que pueden dar lugar a sesgos. Mendoza-Azpur G, de la Fuente A, Chávez E, Khouly I. 27 2019 ECA Evaluar las alteraciones óseas dimensionales después del aumento horizontal de la cresta en mandíbulas atróficas mediante ROG con o sin injerto de bloque autógeno previa a la rehabilitación con implantes dentales. Cuarenta y dos pacientes, con 42 sitios de atrofia ósea horizontal grave en el maxilar o la mandíbula fueron asignados al azar a dos grupos: el grupo ABG recibió una combinación de injerto autógeno en bloque y xenoinjerto en partículas, cubierto por una membrana de colágeno, mientras que el grupo GBR recibió un xenoinjerto de partículas solo, cubierto por una membrana de colágeno. Después de 6-9 meses de curación, se insertaron los implantes. Todos los implantes fueron definitivamente restaurados 6 meses después de la colocación del implante. Se realizó un examen radiográfico (CBCT) inmediatamente después del procedimiento de injerto óseo (T0), a los 6 meses (T6) y a los 18 meses (T18), para evaluar la cantidad de ganancia de hueso en sentido horizontal. Se recopiló y analizó la información demográfica de los pacientes, la cantidad de aumento de la anchura de la cresta, la supervivencia del implante, las complicaciones y los factores contribuyentes. 39 pacientes completaron el estudio. Ambos grupos desarrollaron suficiente ancho de cresta ósea para la colocación del implante. Se colocaron un total de 65 implantes. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 100% en ambos grupos en el T18. El aumento medio de la anchura del hueso fue de 5,6 ± 1,35mm en el grupo GBR y 4,8 ± 0,79 mm en el grupo ABG en el T18. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la anchura obtenido en el grupo GBR cuando se comparó con el grupo ABG a los 6 meses (P = 0,26) o a los 18 meses (P = 0,26). Sin embargo, el grupo ABG tuvo una mayor prevalencia estadísticamente significativa de trastornos sensoriales (P = 0,02) y hematomas (P = 0,002) en comparación con el grupo GBR. Estos hallazgos indicaron que la ROG con o sin injerto autógeno en bloque es un enfoque efectivo para aumentar en sentido horizontal las crestas alveolares reabsorbidas antes de la colocación del implante. Sin embargo, se pueden observar más complicaciones con el uso de injerto autógeno en bloque en relación con los sitios donantes. Discusión Wahiba Ridaoui El Khattabi 19 6. DISCUSIÓN Como bien se expuso en el apartado 3 de esta revisión bibliográfica, el objetivo de este trabajo es determinar si existe diferencia en el resultado de la regeneración ósea previa y la regeneración simultánea a la colocación de implantes, y determinar en qué casos está justificada la utilización de cada protocolo. Ambos protocolos han sido investigados en numerosos estudios y cuentan con una amplia aceptación en la práctica clínica hoy día, pero el tiempo de regeneración ósea en crestas alveolares atróficas para la rehabilitación con implantes sigue siendo objeto de controversia puesto que, si bien es cierto que hay muchas publicaciones sobre regeneración ósea, la mayoría estudian la efectividad de la técnica regenerativa, los resultados del tratamiento con implantes y la rehabilitación protésica, siendo pocas las publicaciones que se enfocan en el tiempo de la regeneración. De los artículos seleccionados en la búsqueda pocos comparaban ambos protocolos 18 , 19 , 20 la mayoría estudiaba el comportamiento y resultado de diversas técnicas regenerativas bien simultánea 21 , 22 , 23 , 24 , 25 y/o previamente22, 23, 25, 26 , 27 a la colocación de implantes. Es por ello que resultó difícil extraer unas indicaciones firmes de cada protocolo que orienten al clínico para decidir en qué situaciones usar cada uno. Una vez examinados todos los artículos se puede corroborar que existe evidencia clínica e histológica de que el éxito de la regeneración ósea en sentido vertical tiene un nivel de predicción bajo y que la posibilidad de conseguir resultados predecibles con las técnicas de aumento óseo vertical existentes es baja18, 20. Además, la regeneración en altura se asocia a un alto riesgo de complicaciones20. Aloy-Prósper y cols.22 En un estudio sobre los resultados de regeneraciones alveolares con injertos en bloque publicado en 2015, establece que las regeneraciones verticales plantean más problemas quirúrgicos y morbilidad, por lo que los implantes cortos pueden ser una opción viable en este tipo de defectos. Por el contrario, se considera la regeneración ósea horizontal un procedimiento predecible con altas tasas de éxito de los implantes y complicaciones mínimas 20, 25. El éxito de los implantes 28 , 29 depende de la disponibilidad de tejido óseo suficiente que sustente el implante para obtener estabilidad primaria, premisa para la osteointegración. Es por eso que, resulta lógico que para la mayoría de los autores el principal criterio para elegir el tiempo de colocación de los implantes sea el volumen óseo y su densidad para alcanzar la estabilidad primaria18, 19, 22, 26. Conclusiones Wahiba Ridaoui El Khattabi 26 7. CONCLUSIONES Tras analizar de forma exhaustiva los resultados de los artículos seleccionados y las revisiones publicadas se obtiene las siguientes conclusiones: 1. La regeneración ósea en varias fases se considerada una técnica más predecible que la regeneración ósea simultánea para aumentar el volumen óseo la cresta alveolar en el tratamiento con implantes. 2. La tasa de éxito de los implantes es alta y similar tanto en la regeneración ósea simultánea como en la regeneración previa a la colocación de implantes. 3. El uso de sustitutos óseos puede retrasar y/o disminuir la reabsorción de parte del injerto que ocurre tras su colocación. 4. Las membranas reabsorbibles pueden mejorar la ganancia ósea, pero pueden llegar a comprometer el resultado de la regeneración por exposición y/o infección de la misma. 5. Los autores se inclinan por hacer regeneración simultánea en defectos menores como defectos de dehiscencias y fenestraciones, mientras que cuando se necesita conseguir un mayor volumen óseo o en defectos que suscitan dudas sobre la posibilidad de conseguir de forma predecible una buena posición funcional y estética del implante, es preferible regeneración en varias fases 6. No existen indicaciones claras que determinen cuándo utilizar cada protocolo, dejando en manos del clínico la responsabilidad de tomar la decisión final. 7. No existe evidencia científica que demuestre diferencias en el resultado de la regeneración ósea previa y simultánea a la regeneración de implantes. . Bibliografía Wahiba Ridaoui El Khattabi 27 8. BIBLIOGRAFÍA 1 Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström, J, Hallén, O, Ohman, A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977; 16: 1–132 2 Peñarrocha Diago M. Implantología Oral. Ars Medica. Barcelona. 2001; 1-214 3 Guillermo Raspall. Cirugía Oral e Implantológica. 2a ed. Buenos Aires; Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. 4 Chappuis V, Martin W. ITI Treatment Guide. Vol 10. Tratamiento con implantes en zona estética. Quintessence publishing Co. Berlín. 2017. 10:1-426 5 Osman RB, Swain MV. A critical review of dental implant materials with an emphasis on titanium versus zirconia. Materials (Basel). 2015; 8(3): 932–958. 6 Echeverra Garca, JJ, Blanco Carrión J. 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