Impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer colorrectal en el área sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío y sus distritos de atención sanitaria

i IMPACTO(DE(LA(PANDEMIA(POR(SARS-CoV-2(EN(PACIENTES( CON(CÁNCER(COLORRECTAL(EN(EL(ÁREA(SANITARIA(DEL( HOSPITAL(UNIVERSITARIO(VIRGEN(DEL(ROCÍO(Y(SUS(DISTRITOS( DE(ATENCIÓN(SANITARIA( ( Memoria(para(optar(al(grado(de(Doctor(presentada(por:( INMACULADA(GALLEGO(JIMÉNEZ( ( DIRECTORES:( FERNANDO(DE(LA(PORTILLA(DE(JUAN( REYES(BERNABÉ(CARO(( Sevilla,(2022.( ii ((((((((((( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( iii (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ( ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((FACULTAD(DE(MEDICINA( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Departamento(de(Cirugía( ( (Don( FERNANDO( DE( LA( PORTILLA( DE( JUAN,( Doctor( en( Medicina( y( Cirugía( y( Catedrático( en( la( Facultad( de( Medicina( de( la( Universidad( de( Sevilla.( Y( Doña( REYES( BERNANBÉ(CARO,(Doctor(en(Medicina(y(Cirugía(y(Profesora(Asociada(en(la(Facultad(de( Medicina(de(la(Universidad(de(Sevilla( ( (CERTIFICAN:(( ( Que( Doña( INMACULADA( GALLEGO( JIMÉNEZ,( Licenciada( en( Medicina,( ha( realizado(bajo(mi(dirección(y(orientación,(en(la(Facultad(de(Medicina(de(la(Universidad( de( Sevilla,( el( trabajo( titulado( “IMPACTO( DE( LA( PANDEMIA( POR( SARS-CoV-2( EN( PACIENTES( CON( CÁNCER( COLORRECTAL( EN( EL( ÁREA( SANITARIA( DEL( HOSPITAL( UNIVERSITARIO(VIRGEN(DEL(ROCÍO(Y(SUS(DISTRITOS(DE(ATENCIÓN(SANITARIA”,(que( a(mi(juicio(es(apto(para(optar(al(grado(de(Doctor.(( ( ( Sevilla,(diciembre(de(2022-12-17( Fdo.(FERNANDO(DE(LA(PORTILLA(DE(JUAN( REYES(BERNABÉ(CARO( iv ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( v Una(tesis(doctoral(es(un(proceso(largo(y(complejo.(Es(el(momento(de(agradecer(la(colaboración( de(todas(las(personas(que(han(ayudado(en(este(trabajo.(( ( Mi(más(sincero(y(profundo(agradecimiento(a(mi(director(y(tutor(de(tesis,(el(Dr.(Fernando(de(la( Portilla.(A(Fernando(tengo(que(agradecerle(no(solo(el(tiempo(y(el(esfuerzo(dedicado(a(guiarme( en(este(trabajo,(sino(también(el(haberme(animado(a(continuar(en(épocas(más(difíciles(y(todo( lo(aprendido(de(él(como(profesional(y(como(persona.(Para(mi(él(y(Eva(son(un(ejemplo(a(seguir( siempre.(( ( A(la(Dra.(Bernabé,(gracias(por(ser(directora(de(mi(tesis(y(aconsejarme(en(este(camino.(A(ella( también(tengo(que(agradecerle(que(hace(muchos(años,(siendo(estudiante(de(medicina(y(ya( oncóloga(de(vocación,(las(prácticas(a(su(lado(supusieron(un(modelo(de(conocimiento,(trabajo(y( atención(a(los(pacientes(que(poco(después(culminaría(eligiendo(su(hospital(para(mi(residencia( en(Oncología(Médica.(Gracias(a(ella(y(al(Dr.(Salvador(Bofill(por(su(apoyo(para(seguir(ejerciendo( un(trabajo(que(me(apasiona(en(el(Hospital(Virgen(del(Rocío.(( ( A(la(sección(de(tumores(digestivos(de(Oncología(Médica(de(mi(hospital.(Por(lo(aprendido,(por( lo(que(me(queda(por(aprender(y(por(el(trabajo(en(equipo.(( ( A(los(compañeros(de(cada(uno(de(los(comités(de(Cirugía(Digestiva(por(ayudar(en(cada(una(de( mis(dudas,(y(por(la(generosidad(y(disposición(que(muestran(siempre.(( ( A(los(pacientes(y(sus(familias.(Ellos(son(el(principio,(el(durante(y(el(final(de(todo(mi(esfuerzo( diario.(Gracias.(( ( vi ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( vii A( Carola,( Paula( y( a( la( pequeña( estrella( Lucía.( Sois( mi( mayor( tesoro( y( me( hacéis( sentir( tremendamente(afortunada(y(feliz.(Ya(sabéis(que(“podemos((podéis)(llegar(a(donde(queráis,( cangrejitas”.( ( A(Nico,(por(llevarme(a(ellas.(Gracias(por(los(paseos,(las(conversaciones,(los(viajes(y(las(risas(de( todos( estos( años( entre( charco( y( charco.( Por( las( playas( de( Sagres( y( sus( líneas.( Por( seguir( convirtiendo(las(sombras(en(sueños.(“Los(leones(rugen(pero(hace(tiempo(que(nos(han(dejado( de(asustar”.( ( A(mi(madre,(por(el(esfuerzo(y(el(sacrificio(durante(años(para(que(cumpliera(mis(sueños.(Por( transmitirme(el(amor(por(la(lectura(de(cualquier(tipo(y(a(cualquier(hora.(Por(los(días(malos,(el( paño(de(lágrimas(y(ser(la(mejor(abuela.(Sin(tu(apoyo(no(podría(haber(seguido(adelante.(Te( quiero.( ( En(especial(a(mi(padre.(Por(ser(mi(ejemplo(en(todas(las(facetas(de(la(vida.(Te(echo(de(menos,( cada(día(más.(Te(lo(prometí(aquel(Septiembre(de(2020(y(aquí(estamos,(este(trabajo(es(también( tuyo.( “Guardo( en( mi( corazón( esa( herencia( benevolente( que( me( ha( dejado( y,( desde( la( admiración(más(profunda,(fijo(allí(mi(norte(intentando(dejar(a(mis(hijas(la(misma(huella.”( ( Por(supuesto(a(las(personas((ellas(ya(saben(quienes(son),(que(desde(el(gesto(más(pequeño(al( más(grande,(pararon(su(verano(de(hace(ya(unos(años(para(que(el(mío(continuara.(Gracias(por( concederme(esta(prórroga(de(vida(sin(la(que(esta(tesis(y(otras(muchas(cosas(más(no(hubieran( sido(posibles.(( ( ( viii ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ix ( ( ( ( ( ( ( “Today,(as(never(before,(the(fates(of(men(are(so(intimately(linked(to(one( another(that(a(disaster(for(one(is(a(disaster(for(everybody”( ( “Hoy,(como(nunca(antes,(los(destinos(de(los(hombres,(están(tan(íntimamente( ligados(entre(sí(que(un(desastre(para(uno(es(un(desastre(para(todos”( ( Natalia(Ginzburgo( 14(de(julio(de(1916( ( ( ( ( ( ( ( ( xvi estudio.( Considerando( la( primera( y( la( cuarta( ola( de( manera( agrupada,( el( tiempo( mediano(hasta(la(cirugía(fue(inferior(en(el(periodo(COVID(que(en(el(periodo(no(COVID( (62([39-88](vs(83([45-115](días;(p=0.089).(Por(otro(lado,(el(tiempo(mediano((Q1-Q3)( desde( la( cirugía( hasta( la( valoración( de( la( consulta( de( oncología( médica( fue( significativamente(inferior(en(el(periodo(COVID(que(en(el(periodo(no(COVID((14([8-21]( días( vs( 21( [7-27];( p=0.024)( mientras( que( el( tiempo( desde( la( primera( valoración( en( consultas( y( el( inicio( de( la( quimioterapia( fue( similar( en( el( periodo( COVID( que( en( el( periodo( no( COVID( (15( [10-28]( días( vs( 18( [13-28];( p=0.51).( De( los( 52( pacientes( con( neoplasia(de( colon( estadio(III(al( diagnóstico,( la(proporción( de( pacientes(que(recibió( quimioterapia(adyuvante(en(la(primera(ola(fue(del(44%,(siendo(del(93%(en(el(periodo( no( COVID( y( del( 79%( en( la( cuarta( ola( (p=0.002( para( la( comparación( primera( ola( vs( resto).(Tras(una(mediana(de(tiempo(de(seguimiento(de(30((18-42)(meses,(43((19.5%)( pacientes(fallecieron,(31(de(ellos(por(CCR.(La(probabilidad(de(supervivencia(a(12(y(24( meses(fue(del(94(y(90%(en(el(periodo(no(COVID,(93%(y(82%(en(la(primera(ola(y(88%(y( 82%(en(la(cuarta(ola((p=0.26).(De(los(52(pacientes(con(cáncer(de(colon(estadio(III,(la( mortalidad(por(cualquier(causa(a(los(dos(años(fue(del(0%(en(el(periodo(no(COVID(y(en( la(cuarta( ola,( mientras(que( fue( del(11%( en( la(primera( ola( (p=0.54).(Las( condiciones( socioeconómicas( más( desfavorables( se( asociaron( con( un( diagnóstico( más( tardío( del( CCR( durante( la( pandemia.( Durante( la( primera( ola( y( la( cuarta( ola( la( proporción( de( diagnósticos(en(estadio(IV(en(los(tres(distritos(con(menor(renta(media(por(hogar(fue( del(55.6%(y(del(50%,(respectivamente,(mientras(que(fue(del(13.6%(y(el(27.5%(en(el( resto(de(distritos.(La(probabilidad(de(supervivencia(a(los(12(meses(tras(el(diagnóstico( de(CCR(durante(la(primera(ola(en(estos(distritos(fue(del(67%(mientras(que(fue(del(97%( en(el(resto(de(distritos((p=0.007).( ( Conclusiones:( Los( circuitos( asistenciales( del( proceso( CCR( en( el( área( sanitaria( del( Hospital( Virgen( del( Rocío( han( garantizado( unos( tiempos( de( respuesta( adecuados( durante(la(pandemia(COVID.(Sin(embargo,(la(pandemia(ha(tenido(un(impacto(negativo( en(la(presentación(clínica(del(CCR,(siendo(la(proporción(de(pacientes(con(metástasis(al( diagnóstico( mayor( durante( la( primera( y( la( cuarta( ola.( Una( menor( proporción( de( xvii pacientes(en(estadio(III(recibieron(quimioterapia(en(la(primera(ola.(Los(condicionantes( socioeconómicos(han(influido(en(la(presentación(clínica(del(CCR(durante(la(pandemia.( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( xviii ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( xix ÍNDICE(DE(SIGLAS( ( ( ACE:(( ( Antígeno(Carcinoembrionario(( AECP:( ( Asociación(Española(de(Coloproctología(( AJCC:( ( American(Joint(Committee(on(Cancer(AJCC( APS:(( ( Atención(Primaria(en(Salud(( AROPE:(((((((((((((Informe(del(número(de(personas(en(riesgo(de(pobreza(y/o(exclusión( BITH:(((((((((((((((((Baja(Intensidad(de(Empleo(( CC.AA:(( Comunidades(Autónomas(( CCR:(( ( Cáncer(Colorrectal( CDC:(( ( Centers(for(Disease(Control(and(Prevention(( CEA:( ( Antígeno(Carcinoembrionario(( CIMA:( ( Centro(de(Información(de(Medicamentos(Autorizados( CISNS:(( Consejo(Interterritorial(del(Sistema(Nacional(de(Salud(de(España( COVID-19:( Coronavirus(2(–(enfermedad(por(coronavirus(2019( DFS:( ( Disease(Free(Survival(( EGFR:( ( Factor(de(Crecimiento(Epidérmico(( EII:( ( Enfermedad(Inflamatoria(Intestinal( EMA:( ( Agencia(Europea(del(Medicamento( EORTC:( European(Organisation(for(Research(and(Treatment(of(Cancer(( EPP:( ( Elementos(de(Protección(Personal( ERN:( ( Redes(Europeas(de(Referencia( ESMO:((((((((((((((Sociedad(Europea(de(Oncología(Médica( xx FOLFOX:(((((((((((Esquema(de(quimioterapia(que(combina(oxaliplatino,(leucovorín(y(5- Fluoracilo( FOLFIRI:( Esquema(de(quimioterapia(que(combina(irinotecan,(leucovorin(y(5- Fluoracilo( FOLFIRINOX:((((Esquema(de(quimioterapia(que(combina(leucovorin,(5-(Fluoruracilo,( irinotecan(y(oxaliplatino( GIV(COVID-19(Gestión(Integral(de(Vacunación(COVID-19( HCoV:( ( Coronavirus(Humano( IV:(((((((((((((((((((((Intravenosa( INE:(((((((((((((((((((Instituto(Nacional(de(Estadística( LARC:( ( Locally(Advanced(Rectal(Cancer((cáncer(de(recto(localmente(avanzado)( LV:(((((((((((((((((((((Leucovorin( NCCN:(( National(Comprehensive(Cancer(Network(( NICE:( ( National(Institute(for(Health(and(Care(Excellence( OMS:( ( Organización(Mundial(de(la(Salud( OS( ( Overall(Survival(( PDIA:(( ( Prueba(Diagnóstica(de(Infección(Activa(( PET:( ( Tomografía(con(Emisión(de(Positrones( PMS:(((((((((((((((((Privación(Severa(en(Materia(Social( QTRT:((( Quimiorradioterapia((( RAM:( ( Reacciones(Adversas(a(Medicamentos( REDECAN:( Red(Española(de(Registros(de(Cáncer(( RPC:((((((((((((((((((Respuesta(Patológica(Completa( xxi SARS-CoV-2:( Severe(Respiratory(Acute(Síndrome(por(Coronavirus-2((síndrome( respiratorio(agudo(grave(producido(por(COVID-19)( SemFYC:(( Sociedad(Española(de(Medicina(de(Familia(y(Comunitaria(( SEOM:(( Sociedad(Española(de(Oncología(Médica( SG:((((((((((((((((((((Supervivencia(Global( SNP:( ( Single(Nucleotide(Polymorphism( SLP:(((((((((((((((((((Supervivencia(Libre(de(Enfermedad( SSPA:( ( Sistema(Sanitario(Público(de(Andalucía( TC:( ( Tomografía(Computarizada( ( TME:( ( Total(Mesorectal(Excision((resección(/(escisión(total(del(mesorrecto)( TNT:( ( Terapia(Neoadyuvante(Total( TSOH:( ( Test(de(Sangre(Oculta(en(Heces( UCI:(( ( Unidades(de(Cuidados(Intensivos(( UE:( ( Ecografía(transrectal(/(endorectal(/(endoanal( VEGF:( ( Factor(de(Crecimiento(del(Endotelio(Vascular(( XELOX:((((((((((((((Esquema(de(quimioterapia(que(combina(Oxaliplatino(y(Capecitabina( ( ( ( ( ( ( ( xxii ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 1 1. INTRODUCCIÓN( ( ( El(cáncer(colorrectal((CCR)(es(una(enfermedad(frecuente(y(potencialmente(mortal.(A( nivel( mundial,( el( CCR( es( el( tercer( tumor( más( frecuentemente( diagnosticado( en( los( varones(y(el(segundo(en(mujeres.1(Como(en(otros(tumores,(existen(variaciones(en(la( incidencia( según( las( distintas( regiones( del( mundo,( siendo( las( más( elevadas( en( Australia,(Europa(y(Norteamérica,(y(menores(en(África(y(en(el(centro(y(sur(de(Asia.2( Mientras(la(incidencia(del(CCR(ha(descendido(en(los(últimos(años(en(algunos(países(del( mundo( desarrollado( como( Estados( Unidos,3( esta( se( incrementa( en( algunos( países( europeos.1,4(( Aunque( la( mortalidad( por( CCR( ha( disminuido( de( manera( progresiva( desde( 1990( en( algunos(países(como(Estados(Unidos3,(aún(continúa(siendo(la(tercera(causa(de(muerte( por( cáncer( en( mujeres( y( la( segunda( de( muerte( en( varones( en( dicho( país.( Además,( frente(al(descenso(de(la(incidencia(global(del(CCR,(la(incidencia(de(CCR(en(hombres(y( mujeres(menores(de(50(años(está(en(continuo(aumento(en(los(últimos(30(años.5(( El( diagnóstico( y( el( tratamiento( del( CCR( han( sufrido( una( gran( transformación( en( los( últimos( 30( años.( La( continua( evolución( de( las( técnicas( quirúrgicas,( el( conocimiento( molecular( del( tumor( y( los( avances( en( el( tratamiento( sistémico( y( local,( así( como( la( incorporación( del( cribado( y( la( implementación( de( los( comités( de( tumores( multidisciplinares,( han( permitido( mejorar( las( tasas( de( curación,( los( resultados( funcionales(y(la(calidad(de(vida(posterior(de(los(pacientes(con(CCR.1,2,6,7( 2 En(los(últimos(dos(años,(la(vida(en(el(mundo(ha(estado(marcada(por(la(irrupción(de(una( nueva( enfermedad,( la( enfermedad( por( coronavirus( de( 2019,( comúnmente( conocida( como(COVID-19(por(sus(siglas(en(inglés((COronaVIrus(Disease(2019).(Esta(enfermedad( está(producida(por(la(infección(por(el(virus(SARS-CoV-2((de(sus(siglas(en(inglés:(Severe( Acute( Respiratory( Syndrome( Coronavirus( 2),( un( beta-coronavirus( con( una( gran( capacidad(de(transmisión(y(que(compromete(principalmente(al(sistema(respiratorio.(El( origen( de( esta( enfermedad( se( establece( en( la( ciudad( China( de( Wuhan( donde( en( diciembre(de(2019(se(registraron(los(primeros(casos;(a(partir(de(estos(y(debido(a(su( alta( transmisibilidad( el( 12( de( marzo( de( 2020,( la( Organización( Mundial( de( la( Salud( emitió(la(declaración(de(pandemia(global.8( La(rápida(propagación(del(virus(y(su(alta(letalidad,(ya(evidente(en(las(primeras(semanas( tras( la( declaración( de( la( pandemia,( obligó( a( las( autoridades( sanitarias( de( todos( los( países( a( la( adopción( de( medidas( excepcionales,( con( el( objetivo( de( contener( la( diseminación(del(virus,(proteger(a(la(población(y(evitar(el(colapso(del(sistema(sanitario.( Dentro( de( estas( medidas,( y( con( el( objetivo( de( preservar( los( recursos( médicos( para( atender( a( la( población( afectada( por( el( COVID-19,( incluyendo( garantizar( la( disponibilidad( de( respiradores( mecánicos( y( camas( en( las( unidades( de( cuidados( intensivos,(se(tomó(la(decisión(de(posponer(aquellas(cirugías(no(urgentes.(En(España,(a( las(medidas(estrictamente(organizativas(sanitarias,(se(sumaron(medidas(drásticas(para( intentar(contener(la(pandemia,(como(la(declaración(del(estado(de(alarma(y(las(medidas( de(confinamiento.( 3 En(la(línea(de(lo(anterior,(los(recursos(sanitarios(se(reorganizaron(para(garantizar(la( asistencia(a(los(pacientes(afectados(por(el(nuevo(coronavirus,(y(a(lo(largo(de(todo(el( país( se( cancelaron( cirugías( no( urgentes,( las( consultas( externas( presenciales( y( se( redefinió(la(actividad(asistencial(para(poder(reasignar(todos(los(medios,(incluyendo(al( personal(sanitario,(a(la(atención(de(la(emergencia(por(COVID-19.(Como(consecuencia,( la(atención(médica(y(quirúrgica(en(la(mayoría(de(los(hospitales(y(centros(médicos,(a( nivel(mundial,(se(limitó(a(los(casos(oncológicos(y(a(la(atención(médica(no(demorable.( España(no(fue( la( excepción(donde(las(restricciones(imperantes(contribuyeron( a( una( reducción(de(consultas,(pruebas(diagnósticas(y(visitas(en(centros(de(Atención(Primaria.(( Como(en(el(resto(de(patologías,(el(COVID-19(obligó(a(reorganizar(la(asistencia(al(CCR.( En(este(sentido,(la(Asociación(Española(de(Coloprotocología((AECP)(elaboró(ya(en(el( inicio(de(la(pandemia(recomendaciones(de(actuación,9(que(han(ido(modificándose(de( acuerdo(a(la(evidencia(disponible.10(Pese(a(los(esfuerzos(por(garantizar(la(asistencia(a( los( pacientes( con( patologías( graves( como( el( CCR,( desde( el( inicio( de( la( pandemia( muchos(expertos(manifestaron(su(preocupación(por(la(posibilidad(de(que(las(estrictas( medidas( de( confinamiento( y( la( reorganización( sanitaria( podrían( provocar( que( los( pacientes(oncológicos(llegaran(con(enfermedades(malignas(avanzadas.11(( Las(recomendaciones(de(actuación(de(la(AECP(al(inicio(de(la(pandemia(partieron(de(un( concepto(clave,(que(no(es(otro(que(la(identificación(del(estadio(del(CCR:(fundamental( para(definir(el(tratamiento(y(las(prioridades.(Así,(la(AECP(indicaba(que(los(tumores(en( estadio( I( no( son( considerados( como( “una( emergencia( quirúrgica”,( por( lo( tanto,( dependiendo(de(la(institución,(la(ciudad(y(la(situación(epidemiológica,(se(podía(tomar( 10 Alrededor(del(50%(de(todos(los(CCR(suceden(en(el(colon(proximal,(el(22%(se(produce( en(el(colon(distal(y(el(28%(afecta(al(recto.20( En( la( etapa( inicial( no( existen( prácticamente( síntomas,( por( lo( que( el( cribado( es( la( principal(manera(de(prevención(y(de(una(temprana(detección.(Cuando(ya(se(objetiva( obstrucción,(sangrado(manifestado(como(melenas(o(rectorragia,(y/o(alteración(de(la( función( hepática( se( estaría( ante( una( etapa( más( avanzada( de( la( enfermedad.( Las( pruebas(que(se(requieren(incluyen(sangre(oculta(en(las(heces,(colonoscopia(y(en(casos( de(alta(sospecha(o(confirmación(anatomo-patológica(en(la(colonoscopia,(la(realización( de(pruebas(de(imagen(como(la(tomografía(axial(computarizada((TAC)(o(la(resonancia( magnética(pélvica(o(hepática((RMN).21( Para( comprender( el( CCR( deben( entenderse( sus( bases( moleculares.( Los( factores( ambientales(y(genéticos(suelen(incrementar(la(probabilidad(de(desarrollarlo.(De(esta( manera(podemos(hacer(diferentes(agrupaciones:(( • El(CCR(esporádico((se(considera(que(representa(el(70%(del(total)( En(los(casos(esporádicos(se(observan(alteraciones(genéticas(que(afectan(a(las( células(somáticas(y(que(no(están(presentes(en(las(germinales.(Estos(cambios( pueden( surgir( como( consecuencia,( bien,( de( la( presencia( de( mecanismos( de( reparación(del(ADN(defectuosos(que(promueven(la(inestabilidad(cromosómica( o( bien( de( la( desregulación( del( patrón( de( expresión( de( ciertos( genes( que( intervienen(en(el(ciclo(celular.22(( 11 Se(conoce( la( existencia( de( una(serie( de(genes(relacionados( con(este(tipo( de( cáncer(cuyas(mutaciones(esporádicas(terminarán(en(una(multiplicación(de(las( células(tumorales.23(( • El(CCR(que(presenta(predisposición(familiar((alrededor(de(un(10-30%)(( En( este( caso,( existe( una( predisposición( a( padecer( este( cáncer( y( suele( estar( relacionado(con(variantes(germinales(comunes(o(a(SNPs((de(sus(siglas(en(inglés:( Single( Nucleotide( Polymorphism).23( Los( pacientes( deben( efectuar( un( cribado( basado( en( el( análisis( de( riesgo( poligénico( de( variantes( comunes( y( en( los( antecedentes(familiares(de(esta(enfermedad.23( • El(cáncer(hereditario((aproximadamente(un(5-(7%)(( Si(bien(se(observa(la(menor(proporción(dentro(de(la(posibilidad(de(los(tumores( colorrectales,( es( importante( por( la( alta( probabilidad( de( los( pacientes( a( padecerlo.(Los(cánceres(hereditarios(más(frecuentes(se(pueden(subclasificar(en:(( ! Poliposis(adenomatosa(familiar( ! Cáncer( colorrectal( hereditario( no( asociado( a( poliposis( (Síndrome( de( Lynch)( ( El(CCR(se(origina(en(la(mucosa(y(se(propaga(a(través(de(algunas(o(de(todas(las(demás( capas.(Las(células(tumorales(que(se(encuentran(en(la(pared,(pueden(crecer(hacia(los( vasos( linfáticos( y( dirigirse( a( los( ganglios( linfáticos( cercanos,( infiltrar( estructuras( vasculares( y( perineurales.( La( extensión( del( cáncer( dependerá( de( cómo( se( haya( desarrollado( y( si( se( ha( extendido( fuera( del( colon( o( del( recto.( Un( pólipo( es( un( crecimiento(de(tejido(de(la(pared(intestinal(que(sobresale(hacia(el(interior.(Puede(ser( 12 tumoral(o(presentar(otras(características(como(hiperplasia,(displasia(de(bajo(grado(o( displasia(de(alto(grado.(Las(neoplasias(de(recto(se(desarrollan(desde(la(mucosa(rectal.( Una(vez(diagnosticado(el(CCR,(se(debe(determinar(si(se(ha(propagado(y(hacia(dónde.( Ello( significa( que( se( conoce( en( qué( etapa( (estadio)( está( y( cuál( sería( el( tratamiento( adecuado.(Las(etapas(se(clasifican(desde(I(a(IV.(Cuanto(más(alta(es(la(clasificación(en(la( escala,( mayor( propagación( del( cáncer( y( peor( pronóstico.( A( su( vez,( dentro( de( cada( etapa(hay(distintas(categorías(que(subdividen(la(clasificación.(( Para(determinar(en(qué(etapa(se(encuentra(un(CCR,(se(utiliza(el(sistema(de(estadiaje( TNM(del(American(Joint(Committee(on(Cancer((AJCC),(el(cual(se(basa(en(tres(factores( (Tabla(2):( • (T):(Referido(al(tamaño(del(tumor(( • (N):(Propagación(del(cáncer(hacia(ganglios(linfáticos(adyacentes(( • (M):(Si(el(cáncer(se(ha(propagado(a(sitios(a(distancia((Metástasis)( ( ( ( ( ( ( ( ( 13 Tabla(2(Etapas(del(cáncer(colorrectal( 14 ( ( ( 15 ( ( ( Fuente:(Elaboración(propia(en(base(a(American(Cancer(Society((2022)( ( ( 16 1.1.1. Diagnóstico( En(la(mayoría(de(los(pacientes(con(CCR(no(aparecen(síntomas(identificables(hasta(que( se(encuentran(en(etapas(avanzadas.(Es(por(ello,(que(debe(prestarse(especial(atención(a( ciertos( síntomas( como( indicadores( de( un( posible( diagnóstico( como( son( el( dolor( abdominal,(problemas(al(defecar,(sangrado(en(las(heces(y(pérdida(de(peso(sin(causa( explicable.( Aquellas( personas( que( padecen( tumores( en( la( región( del( ciego( y( colon( ascendente( generalmente( presentan( signos( de( sangrado( crónico( como( anemia,( astenia,( palpitaciones( secundarias( a( la( pérdida( hemática( e( incluso( clínica( cardiológica( como( angor(de(esfuerzo(secundario.(Estos(síntomas(cuando(debutan(en(colon(transverso(y( colon(izquierdo(o(recto(pueden(ser(diferentes,(apareciendo(cuadros(pseudo-oclusivos,( tenesmo(rectal,(heces(acintadas(o(rectorragia(franca.(( Como(se(mencionó(la(detección(temprana(repercute(en(la(mortalidad,(ya(que(la(misma( crece(exponencialmente(de(acuerdo(con(la(etapa(en(la(que(se(diagnostica(el(tumor.(( Cuando(éste(es(diagnosticado(en(fases(muy(tempranas(o(localizadas((estadios(I(y(II)( existe(una(probabilidad(de(curación(entre(el(70-90%(de(los(casos.(Sin(embargo,(cuando( se(detecta(en(fases(más(avanzadas((estadios(III(o(IV)(la(probabilidad(de(supervivencia( decrece,(situándose(en(el(estadio(IV(inferior(al(15%(a(5(años(de(seguimiento,(aunque( en( la( actualidad( la( selección( del( tratamiento( por( lateralidad,( factores( moleculares( y( terapia(neoadyuvante(total(en(el(caso(del(cáncer(de(recto,(nos(permiten(aumentar(esta( supervivencia.( 17 Para(un(diagnóstico(precoz(se(aconseja(un(test(de(sangre(oculta(en(heces((que(es(una( prueba(no(invasiva(y(fácil(de(realizar)(y(la(realización(de(una(colonoscopia(a(partir(de( los( 50( años.( Recientemente( existe( un( kit( que( permite( el( diagnóstico( mediante( una( prueba( de( ADN( en( las( heces( fecales( (MT-sDNA)( detectando( la( existencia( de( ciertas( secciones(anormales(de(ADN(procedentes(del(cáncer(o(de(células(displásicas,(aunque( esta(técnica(novedosa(aún(no(está(implantada(en(nuestro(país.(( En(el( caso( de(síntomas(específicos(de(la(enfermedad(se( deben(realizar(los(procesos( diagnósticos,(independientemente(de(la(edad.(Además,(ante(un(resultado(anormal(en( una(prueba(distinta(a(la(colonoscopia,(se(debe(hacer(esta(de(manera(inmediata.(Este( procedimiento,( permite( observar( las( paredes( internas( del( colon.( Si( se( detecta( un( pólipo(se(puede(extraer(para(analizar(la(existencia(de(áreas(con(componente(invasivo(y( analizar(márgenes.(Si( se(observa(un(pólipo(más(grande,( se( extrae(un(fragmento(del( mismo(para(realizar(una(biopsia((Tabla(3).( ( ( ( ( ( 18 Tabla(3(pruebas(de(detección( Fuente:(Elaboración(propia.(American(Cancer(Society((2022)( 19 ( El(pronóstico(del(CCR(depende(por(un(lado,(de(la(penetración(parietal(y(por(el(otro,(de( la(presencia(o(no(de(metástasis(en(ganglios(linfáticos(regionales(y(de(la(existencia(de( enfermedad(a(distancia.24(Es(por(ello,(que(para(determinar(la(terapia(a(seguir,(se(debe( conocer(el(estadio(tumoral.(Los(principales(procedimientos(diagnósticos(son:( • Colonoscopia((CC):(Tiene(una(sensibilidad(de(detección(del(CR(del(95%.(Brinda( información(sobre(la(localización(y(el(tamaño(y(permite(realizar(biopsias(para(su( posterior(estudio.( • Ecografía( transrectal( /( endorrectal( /( endoanal( (UE):( Es( un( método( por( imágenes( con( un( equipo( emisor-receptor( de( ultrasonidos.( Su( sensibilidad( es( mayor(en(los(casos(de(tumores(T1(y(T2(que(en(los(casos(avanzados.(( • Tomografía(Computarizada((TC):(Es(utilizada(de(manera(complementaria,(para( detectar(metástasis(a(distancia,(para(diagnosticar(recidivas(durante(el(período( de( seguimiento,( pero( puede( no( ser( tan( precisa( en( los( estadios( precoces( del( tumor.( • Colonoscopía(virtual:(Se(realiza(en(pacientes(a(quien(no(es(posible(realizar(una( colonoscopia.( Presenta( una( sensibilidad( del( 75-85%( y( especificidad( del( 95%( pero(no(puede(tomar(muestras(patológicas.25( • Tomografía(por(Emisión(de(Positrones((PET):(Se(utiliza(para(evaluar(recurrencia( local(y(de(metástasis(cuando(las(pruebas(de(imagen(no(son(concluyentes.( • Antígeno(Carcinoembrionario((CEA):(Glicoproteína(que(se(produce(durante(el( crecimiento( fetal( y( que( se( detecta( mediante( análisis( de( sangre.( Sus( niveles( pueden(estar(altos(en(pacientes(con(CCR((en(fumadores(el(valor(puede(estar( 26 En(el(cáncer(de(recto(la(resección(total(del(mesorrecto((TME),(así(como(las(terapias( complementarias( a( la( cirugía( conocidas( como( técnicas( neoadyuvantes( (previas( a( la( cirugía),(han(logrado(demostrar(cifras(de(recidiva(por(debajo(del(10%.28,29( ( La(cirugía(endoscópica(transluminal(ha(demostrado(tener(un(mejor(nivel(de(tolerancia( frente(al(resto(de(los(abordajes.(No(obstante,(la(supervivencia(libre(de(progresión((SLP)( y(la(supervivencia(global((SG)(a(5(años(en(las(mejores(series(alcanzan(el(70%(y(75%( respectivamente,(lo(que(significa(que(alrededor(del(30%(de(los(pacientes(fallecerán(por( enfermedad(a(distancia(con(o(sin(recidiva(local.30(Los(datos(manifestados(previamente( son( los( que( han( motivado( la( búsqueda( de( nuevas( estrategias.( Ejemplo( de( esta( búsqueda(es(el(manejo(multimodal(del(cáncer(del(recto(localmente(avanzado((LARC)(y( las(nuevas(secuencias(de(tratamiento.(( ( ( 1.1.3. La(terapia(neoadyuvante(total((TNT)(en(el(cáncer(de(recto ( La( terapia( neoadyuvante( total( (TNT)( es( una( estrategia( de( tratamiento( reciente( y( prometedora( que( incorpora( la( quimioterapia( con( QTRT( antes( de( la( cirugía,( descrita( especialmente( para( las( neoplasias( rectales( con( mal( pronóstico.31( Ya( ha( sido( incorporada( a( las( Guías( del( National( Comprehensive( Cancer( Network((NCCN),( como( una( posibilidad( a( individualizar( en( comités( multidisciplinares( de( tratamiento( en( los( casos(de(cáncer(de(recto(localmente(avanzado.(La(implementación(de(QTRT(permite( una( mayor( proporción( de( cirugías( preservadoras( del( esfínter,( una( menor( invasión( linfovascular(y(diseminación(a(distancia(por(eliminación(de(la(micrometástasis.(La(TNT( 27 contempla(la(administración(de(radioterapia(antes(o(después(de(QT,(seguida(de(cirugía( con(TME.32( Hasta( la( llegada( de( la( TNT,( se( administraba( QTRT( estándar( o( RT( de( ciclo( corto( dependiendo(del(caso(clínico.(Estudios(realizados(en(Suecia33(en(1997,(con(un(plazo(de( observación(a(5(años,(demostraron(la(existencia(de(un(importante(beneficio(para(los( pacientes(con(la(radioterapia(preoperatoria.(Ocho(años(después,(el(seguimiento(de(los( mismos(pacientes(confirmó(los(resultados(encontrados.34(En(Alemania,(se(llevó(a(cabo( un( estudio( similar( con( 1861( pacientes( con( un( esquema( de( radioterapia( 5( x( 5( Gy( seguido(de(TME(versus(cirugía(exclusiva.(Tras(un(seguimiento(de(12(años,(la(tasa(de( recidiva( local( fue( menor( el( grupo( irradiado( que( en( el( grupo( de( cirugía( exclusiva,( aunque( sin( diferencias( en( la( SG.( ( La( radioterapia( mejoró( la( tasa( de( SG( sólo( en( los( tumores(con(un(margen(circunferencial(negativo(y(en(estadio(III.35( ( Para( comparar( TNT( versus( QTRT( estándar( y( teniendo( en( cuenta( las( dificultades( de( alcanzar(los( esquemas(deseados( (en(parte( debido( a( la( morbilidad( perioperatoria)( la( idea(se(centró(en(potenciar(las(terapias(neoadyuvantes(en(las(primeras(etapas(de(la( enfermedad,(concretamente,(entre(la(radioterapia(y(la(cirugía.(Así(se(puede(controlar( la(enfermedad(micrometastásica(para(poder(aumentar(las(tasas(de(SG(y(SLP(,(mejorar( las(tasas(de(respuesta(patológica(completa(y(la(tolerancia(al(tratamiento.36( ( La( Tabla( 7( muestra( las( diferencias( encontradas( por( distintos( investigadores( al( comparar(TNT(y(QTRT(estándar.(( ( 28 ( Tabla(7(LARC:(TNT(versus(QTRT(estándar((RCTs).( (( ( ((((((((((((((((((((((((((((((((((((Fuente:(Modificado(Bannura((2022)( (((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((((((((((Bannura(G(et(al.(Rev.(Cirugía.(2022;(74(5)( ( ( 29 1.1.4. Radioterapia(de(ciclo(corto(y(TNT(( Radioterapia(de(ciclo(corto( En(un(esquema(neoadyuvante,(el(ciclo(corto(de(Radioterapia(5(x(5(Gy(con(una(cirugía( programada(a(los(7-10(días(ha(mostrado(tener(las(mismas(tasas(de(SG,(SLP(y(recaída( que(el(régimen(de(ciclo(largo((28(dosis(de(1.8(Gy,(total(de(54(Gy)(y(cirugía(a(partir(de( las(6(semanas.(Tampoco(se(han(observado(diferencias(sustantivas(en(la(calidad(de(vida( de(los(pacientes(tras(la(cirugía,(en(el(mediano(y(largo(plazo.(( ( En(2014(se(realizó(una(revisión(sistemática(para(evaluar(la(eficacia(del(curso(corto(de( radioterapia( en( la( que( se( analizaron( 16( estudios( encontrando( una( menor( tasa( de( toxicidad(post-radiación.37(Además,(la(respuesta(patológica(completa(fue(10%(mayor( en(el(grupo(de(esquema(corto(de(RT.(No(hubo(diferencias(en(cuanto(a(preservación(de( esfínter.(Los(autores(concluyeron(que(el(esquema(corto(de(RT(y(cirugía(diferida(parecer( tener(un(efecto(beneficioso(y(lo(plantean(como(un(tratamiento(prometedor.37( Ya(en(2006,(la(European(Organisation(for(Research(and(Treatment(of(Cancer((EORTC)( había( demostrado( que( asociar( 5-FLUORACILO( y( Leucovorín( a( un( esquema( de( radioterapia(neoadyuvante((45(Gy(fragmentados(en(5(semanas)(disminuía(las(tasas(de( recurrencia( local( en( comparación( con( el( uso( sólo( de( radioterapia( preoperatoria.38( Trabajos(posteriores(determinaron(que(el(plazo(de(5(a(7(semanas(era(el(período(de( tiempo(ideal(que(debía(pasar(entre(el(fin(de(la(neoadyuvancia(y(la(cirugía(dado(que(de( esa(manera(se(aprovechaba(el(downstaging(y(se(evitaban(los(efectos(negativos(tardíos( 30 por(la(radioterapia(que(surgen(tras(del(tercer(mes.38(Se(sabe(entonces(que(una(menor( recurrencia( se( puede( lograr( con( la( administración( de( quimio( y( radioterapia( neoadyuvante(para(los(tumores(de(recto(en(estadio(II((T3,(T4a(o(T4b(con(N0)(y(III((N+).( La(quimioterapia( concomitante( sólo( tiene( lugar( con( el( ciclo( largo(por( cuestiones( de( tolerancia(y(toxicidad.( ( Esquema(RAPIDO(( Este( esquema( fue( evaluado( en( un( ensayo( orientado( a( examinar( el( fracaso( al( tratamiento( relacionado( con( la( enfermedad( definida( como( recaída( locorregional( o( metástasis(a(distancia,(ante(un(tratamiento(con(esquema(de(TNT.(El(estudio(comparó( pacientes( con( cáncer( de( recto( T4( y/o( N2( tratados( con( la( secuencia( ciclo( corto,( QT( sistémica((FOLFOX(o(XELOX)(y(cirugía(radical(con(escisión(total(del(mesorrecto((ETM)(o( con(la(secuencia(estándar(usada(clásicamente(de(ciclo(largo,(ETM(y(QT(sistémica(con( idénticos( fármacos.39( Este( trabajo( mostró( que( los( pacientes( que( siguieron( la( rama( experimental(tuvieron(una(tasa(más(alta((28.4%(vs.(14.3%)(de(respuesta(patológica(y( una(menor(proporción(de(recaídas(a(distancia((20%(vs.(26.6%).39(( Las(conclusiones(que(pueden(extraerse(de(este(estudio(son:(( 1) La(radioterapia(con(ciclo(corto(puede(provocar(remisión(patológica(como(la(de( ciclo(largo(administrando(QT(neoadyuvante.( 2) La(QT(neoadyuvante(es(capaz(de(reducir(el(índice(de(recaídas(a(distancia.((( 3) Hasta(el(21%(del(total(de(los(pacientes(tratados(con(radioterapia,(obtuvieron( una(respuesta(patológica(completa(y(serían(susceptibles(de(una(perspectiva(de( tratamiento(conservadora.39( 31 Esquema(PRODIGE( ( ( Este( esquema( fue( validado( en( un( ensayo( clínico( fase( III40(en( el( que(se(empleó( un( esquema(de( inducción(con(FOLFIRINOX,( seguido(de(QTRT( y( cirugía( con( TME(a( las(8( semanas(versus(la(QTRT(estándar.(Los(resultados(mostraron(un(mayor(beneficio(en(la( SLP(a(3(años(y(una(mayor(respuesta(patológica(completa((RPC)(sin(impacto(en(la(SG.41( En(España,(entre(las(posibles(combinaciones(aceptadas,(se(prefieren(las(que(incluyen( oxaliplatino.(La(combinación(de(capecitabina(y(oxaliplatino(tiene(como(ventajas,(entre( otras,(su(mayor(eficacia,(el(no(requerir(de(hospitalización((sólo(estancia(ambulatoria(en( hospital( de( día)( y( su( mayor( aceptación( por( el( paciente.( A( nivel( internacional,( las( combinaciones(con(oxaliplatino(y(capecitabina(también(son(las(preferidas.42( ( 1.1.5. Tasas(de(supervivencia(por(etapas(para(el(cáncer(colorrectal( ( ( La(tabla(8( muestra( las(tasas(relativas( de( supervivencia(en(España( para( el(cáncer(de( colon(y(de(recto.(Las(mismas,(varían,(como(se(mencionó(de(acuerdo(a(la(etapa(en(la( cual(se(encuentre(el(paciente.( ( ( ( ( ( ( 32 Tabla(8(Tasas(relativas(de(supervivencia(a(5(años( Etapa(SEER( (Vigilancia,(Epidemiología( y(Resultados(Finales)( Tasa(relativa(de( supervivencia(a(5(años( del(cáncer(de(colon( Tasa(relativa(de( supervivencia(a(5(años( del(cáncer(de(recto( Localizado( 90%( 89%( Regional( 71%( 70%( Distante( 14%( 15%( Todas(las(etapas(SEER( combinadas( 64%( 67%( ( Fuente:(Elaboración(propia( ( ( ( ( 1.1.6. Plan(de(seguimiento(del(cáncer(colorrectal( El( plan( de( seguimiento( para( el( CCR( se( caracteriza( por( un( programa( sistemático( de( revisiones( periódicas,( con( una( serie( de( exploraciones( complementarias( durante( un( tiempo,(que(dependerá(de(cada(paciente(y(de(cada(situación,(como(el(tipo(y(estadio( del( cáncer( diagnosticado( originalmente( y( los( tipos( de( tratamiento( administrados.( El( objetivo(de(esta(práctica(es(detectar(precozmente(una(recaída(de(la(enfermedad.43( ( El( programa( de( seguimiento( debe( adecuarse( a( las( características( de( cada( paciente,( atendiendo,( en( primer( lugar,( si( el( paciente( cuenta( con( un( riesgo( evidente( de( recurrencia,( y( en( su( caso( si( el( paciente( está( en( condiciones( de( someterse( a( la( administración(de(tratamiento(en(caso(de(que(fuera(necesario((figura(3).( 33 Las(guías(clínicas(de(la(Asociación(Española(de(Cirujanos43(manifiestan(que(los(objetivos( del(programa(de(seguimiento(al(paciente(intervenido(de(CCR(son(los(siguientes:( ( 1.Diagnóstico(en(periodo(asintomático(de(recidivas(locorregionales(y(metástasis( a(distancia.( 2.(Diagnóstico(de(adenomas(y(tumores(metacrónicos(de(colon(y(recto.( 3.(Diagnóstico(de(tumores(extracolónicos(en(cáncer(colorrectal(familiar.( 4.(Detectar(la(necesidad(de(apoyo(psicosocial(y(ayuda(a(la(estomaterapia.( 5.(Valoración(de(los(factores(pronóstico(que(pueden(influir(en(la(evolución.( 6.(Análisis(y(valoración(del(efecto(de(posibles(tratamientos(adyuvantes.( 7.( Conocimiento( de( la( historia( natural( de( la( enfermedad( y( eficacia( de( la( intervención(realizada(por(cada(cirujano.( 34 ( ( %%%%%%%%%%%%%%%Figura(3(Diagrama(General(de(Seguimiento( Fuente:(Modificada(Guías(Clínicas(de(la(Asociación(Española(de(Cirujanos.( Cirugía(Colorrectal( 35 Cada(tipo(de(recurrencia(tiene(asociada(una(prevalencia(y(un(período(de(detección.(Por( otro(lado,(las(posibilidades(de(implementar(cada(tratamiento(difieren(de(acuerdo(con( cada(caso((Tabla(9).44(( ( Tabla(9(Tipos(de(recidiva(del(cáncer(colorrectal( Fuente(Modificada:(Guías(de(seguimiento(oncológico(después(de(un( tratamiento(radical(de(cáncer(colorrectal( 42 • Efectos( secundarios:( Mielotoxicidad,( anorexia,( trastornos( gastrointestinales,( toxicidad( cutánea,( toxicidad( ocular,( síndrome( colinérgico,( alopecia( y( astenia.50,51( Estos(medicamentos(han(demostrado(no(ser(eficaces(en(casos(de(CCR(con(mutaciones( en( los( genes(RAS.( Es( por( ello( necesario( conocer( las( caracterísitcas( mutacionales( del( tumor.(( Medicamentos(administrados(en(terceras(líneas(y(sucesivas:( VIII. Regorafenib%% Es( una( terapia( dirigida( oral( que( bloquea( de( forma( potente( varuas( proteinquinasas,( incluidas(las(quinasas(implicadas(en(la(angiogénesis(tumoral.(En(concreto(inhibe(el(KIT( mutado,( un( importante( controlador( oncogénico.( Está( indicado( en( monoterapia( en( pacientes( con( CCR( metastásico( que( han( sido( previamente( tratados( con( las( terapias( disponibles.(La(dosis(recomendada(es(de(160(mg(administrados(una(vez(al(día(durante( 3(semanas(seguido(de(una(de(descanso.(Este(periodo(de(4(semanas(se(considera(un( ciclo(de(tratamiento.(( • Efectos( secundarios:( Astenia,( anorexia,( síndrome( palmo-plantar,( diarrea,( hipertensión(arterial,(toxicidad(hematológica.50,51( ( ( 43 IX. TAS-102%% Se(trata(de(un(agente(antitumoral(oral(para(el(tratamiento(del(CCR(metastásico(que(ha( progresado( a( las( líneas( estándar( previas.( Está( formado( por( la( asociación( de( dos( fármacos:( trifluridina( (FTD)( y( clorhidrato( de( tipiracilo( (TPI).( La( trifluridina( es( el( componente(activo(de(TAS-102(que(va(directamente(al(ADN(del(tumor(impidiendo(el( crecimiento( de( células( tumorales.( Dado( que( la( ingesta( vía( oral( pierde( parte( de( su( eficacia,( se( combina( con( TPI,( para( que( mantenga( sus( componentes( activos( y( se( obtenga(el(efecto(deseado.(( • Efectos( secundarios:( Astenia,( anorexia,( síndrome( palmo-plantar,( diarrea( y( toxicidad(hematológica.50,51( ( X. Encorafenib( Inhibidor(de(BRAF,(el(tratamiento(de(encorafenib(en(combinación(con(cetuximab(está( indicado( en( el( cáncer( colorrectal( metastásico( con( mutación( V600E( de( BRAF( tras( progresión(a(terapias(previas.(Esta(mutación(en(CCR,(se(considera(un(factor(pronóstico( negativo(e(implica(una(superviencia(inferior(a(la(media.(( • Efectos(secundarios:(Toxicidad(ocular,(prolongación(del(intervalo(QT,(aumento( de(acontecimientos(hemorrágicos(y(disminución(sintomática(o(asintomática(de( la(fracción(de(eyección(del(ventrículo(izquierdo.50,51( ( ( 44 1.2.3. Guías(NCCN(y(ESMO:(Seguimiento(en(diferentes(escenarios( Las( distintas( guías( hacen( referencia( al( diagnóstico,( tratamiento( según( estadio( de( la( enfermedad( y( seguimiento( según( la( extensión( de( la( enfermedad,( los( antecedentes( familires(y(los(factores(de(riesgo(individuales.(( ( La(guía(NCCN(distingue(distintos(tipos(de(seguimiento(según(el(escenario(clínico(tal(y( como(pasamos(a(detallar.( ( Guía(1:((Esta(guía(como(se(muestra(en(la(Tabla(10(identifica(los(niveles(de(riesgo(para( CCR(según(antecedentes(personales(o(familiares.( ( Tabla(10(Niveles(de(riesgo(de(CCR( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( ( ( 45 ( Guía(2:((Dado(que(los(intervalos(de(tiempo(entre(las(pruebas(de(detección,(varían(de( acuerdo(con(lo(previamente(realizado,(estas(recomendaciones(se(usan(para(conocer(la( cadencia(de(las(pruebas(a(realizar(según(un(riesgo(medio(de(recaída((Tabla(11).( ( Tabla(11:(Seguimiento(en(riesgo(medio(para(CCR( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( (( ( ( ( ( ( ( 46 Guía( 3:( En( la( Tabla( 12( se( recogen( las( pruebas( de( detección( a( realizar( según( los( antecedentes(familiares(de(la(persona(diagnosticada.((( ( Tabla(12:(Prueba(en(base(a(los(antecedente(familiares( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( ( ( ( ( ( ( 47 Guía(4:(Guía(de(seguimiento(tras(la(extirpación(de(pólipos(de(riesgo(bajo-intermedio.( (Tabla(13)( ( Tabla(13:(Exploración(tras(la(extirpación(de(pólipos(de(riesgo(bajointermedio( ( ( ( ( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( ( ( ( ( ( 48 Guía( 5:(Guía( de( seguimiento( tras( la( extirpación( de( pólipos( con( mayor( riesgo( de( recurrencia.((Tabla(14)( % Tabla(14:(Exploración(tras(la(extirpación(de(pólipos(con(mayor(riesgo(de( recurrencia( ( ( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( ( ( ( ( ( ( ( 49 Guía(6:(Se(muestra(en(la(tabla(15(el(seguimiento(para(la(detección(de(CCR(en(pacientes( con(antecedentes(personales(de(EII((mayor(riesgo(acumulado).(( ( ( Tabla(15:(Exploración(en(pacientes(con(EII( ( ( Fuente:(Modificada(NCCN(Guidelines(for(Patients((2021)54( ( Por(otro( lado,( las(guías(de( práctica( clínica(ESMO( también( ofrecen(recomendaciones( similares(sobre(el(seguimiento(del(cáncer(de(colon,(basadas(en(el(trabajo(de(un(grupo( multidisciplinar(de(expertos(de(diferentes(instituciones.(( ( 50 Toda( persona( que( se( encuentre( en( cualquiera( de( las( siguientes( situaciones,( se( considera(de(alto(riesgo(para(el(diagnóstico(de(cáncer(de(colon(y(deben(someterse(a( pruebas( de( detección( activa.( En( el( caso( de( síndromes( hereditarios,( deben( derivarse( para( asesoramiento( genético( de( forma( conjunta( al( seguimiento( por( el( especialista( correspondiente((guias(ESMO(2014);(( " Antecedentes( médicos( de( adenoma,( cáncer( de( colon,( enfermedad( inflamatoria(intestinal((enfermedad(de(Crohn(y(colitis(ulcerosa)( " Antecedentes(familiares(significativos(de(CRC(o(adenoma( " Un( síndrome( de( cáncer( hereditario( como( poliposis( coli( adenomatosa( familiar(y(sus( variantes( (1%),( síndromes(asociados(a( Lynch((cáncer(de( colon( hereditario( sin( poliposis)( (2%–4%),( Turcot( ,( Peutz-Jeghers( y( síndrome(de(poliposis(asociado(a(MUTYH(.( Se(debe(realizar(un(estudio(completo(para(lograr(un(diagnóstico(histológico(preciso(del( tumor( primario,( evaluar( las( características( basales( del( paciente( y( determinar( la( extensión(de(la(enfermedad.( ( ( ( ( ( ( 51 1.3. Distribución(del(CCR(por(CC.AA(y(provincias( ( Como(se(mencionó,(el(cáncer(más(común(en(España(es(el(CCR,(pero(el(mismo(no(se( observa( distribuido( en( iguales( proporciones( en( el( territorio( nacional.( En( 2022( la( Asociación(Española(Contra(el(Cáncer(presentó(datos(sobre(la(incidencia(y(muertes(por( CCR(por(cada(100.000(habitantes(en(las(distintas(provincias(españolas.55(Este(informe( mostró(que(la(incidencia(es(mayor(en(el(noroeste(de(la(península,(algo(que(sucede(en( el(caso(de(otros(tipos(como(el(cáncer(de(páncreas,(siendo(las(provincias(con(mayor(tasa( de(incidencia(Zamora,(Orense,(Lugo,(León(y(Salamanca.(Las(zonas(con(menor(tasa(son( Melilla,(Ceuta,(Almería,(Murcia(y(Baleares.55( ( Las(diferencias(regionales(en(la(incidencia(del(CCR(pueden(deberse(a(diferencia(en(la( prevalencia(de(los(distintos(factores(de(riesgo.(Los(factores(de(riesgo(conocidos(de(esta( patología( se( pueden( clasificar( en( modificables( y( no( modificables.( Dentro( de( los( factores(de(riesgo(no(modificables(destacan(la(edad(y(la(predisposición(genética.(Los( factores(de(riesgo(modificables(incluyen(hábitos(dietéticos(y(nutricionales(como(son(el( consumo(de(carne(roja(y(procesada,(o(de(carne(muy(hecha(o(cocinada(directamente(en( el(fuego,( la( obesidad,(y( el( consumo( de( alcohol(superior( a( 100(gramos( a( la(semana.( Factores(protectores(son(el(consumo(de(fruta,(fibra(y(vegetales,(así(como(el(de(lácteos( o(micronutrientes(como(folatos,(calcio(y(vitamina(D.(La(actividad(física(y(el(ejercicio( aeróbico(también(actúan(como(factores(protectores.(( ( 58 1.4.3. Organización(de(la(Atención(Primaria(en(tiempos(de(pandemia( ( La(Atención(Primaria((AP)(ya(se(encontraba(sobrecargada(antes(de(la(pandemia,(con( creciente(demanda(de(trabajo(y(falta(de(recursos(humanos(y(materiales(para(atender(a( la(misma.(La(crisis(COVID-19,(dejó(en(evidencia(las(carencias(que(ya(llevaban(tiempo( presentes:( recursos( humanos( con( cupos( que( exceden( las( recomendaciones( internacionales,(una(demanda(ilimitada(que(genera,(en(algunos(casos,(que(los(tiempos( de(atención(al(paciente(sean(insuficientes,(falta(de(coordinación(y(comunicación(con( otros(niveles(asistenciales.61( ( Comenzada( la( primera( ola( de( la( pandemia,( los( datos( de( la( Sociedad( Española( de( Medicina(de(Familia( y( Comunitaria(de( 202062(indicaban(que( el( 90%(de(los( casos( de( pacientes(afectados(por(COVID-19(leve(se(atendieron(y(resolvieron(en(AP.(Gran(parte( de(ellos,(se(encontraban(en(su(domicilio(y(fueron(tratados(por(los(profesionales(de(AP,( quienes( conjuntamente( asistían( además( a( aquellos( que( presentaban( distintas( patologías,( mayormente( urgentes,( que( representaban( el( 63.8%( de( las( atenciones( presenciales(en(los(centros(de(salud.63( ( A(ello(se(le(sumó(el(clima(de(incertidumbre(y(en(las(fases(iniciales(la(falta(de(material( de(protección(como(también(de(instrucciones(o(directrices(por(el(desconocimiento(en( las(etapas(mas(precoces,(que(pudieron(generar(un(impacto(negativo(sobre(la(atención( a(los(pacientes.( ( 59 Las(indicaciones,(diagnósticos(y(recomendaciones(de(la(OMS(tampoco(fueron(claras(y( contundentes(en(la(necesidad(de(reforzar(la(AP(como(un(factor(decisivo(para(enfrentar( la(emergencia(sanitaria(internacional.64( ( Es( importante( recordar( que( la( AP( en( salud( tiene( un( enfoque( integrador( de( la( protección(social,(de(la(salud(universal(y(de(las(políticas(de(promoción(de(la(salud.(Su( objetivo(es(que(la(población(alcance(una(mayor(y(mejor(calidad(de(vida.(Una(de(sus( principales( herramientas( es( canalizar( la( demanda( de( salud( con( los( otros( niveles( de( atención,( logrando( una( atención( coordinada( en( todo( el( territorio.( Está( enfocada,( principalmente,( en( la( población( que( no( cuenta( con( cobertura( de( los( otros( subsectores.65( ( Estos( se( convirtieron( en( la( primera( puerta( de( la( red( en( salud( y( realizaron( las( tres( principales( funciones( para( atender( las( situaciones( que( se( generaron( durante( la( pandemia:( priorizar( la( atención( de( personas( por( sospecha( de( síntomas( Covid-19,( continuar( con( la( prestación( de( los( servicios( esenciales( y( minimizar( la( circulación( de( personas(en(el(espacio(hospitalario.66( ( Los(centros(sanitarios,(debieron(adaptarse(a(las(necesidades(de(los(ciudadanos,(pero( también(a(las(medidas(preventivas(para(proteger(a(sus(trabajadores(garantizando(la( asistencia(a(todas(las(personas.(El(trabajo(que(han(debido(realizar(los(centros(de(AP(fue( fundamental(y(sobre(éste(se(ha(sustentado(gran(parte(de(la(atención(de(la(población.67( ( 60 Entre(las(prioridades(fijadas(se(encuentra(la(reducción(de(las(desigualdades(en(salud( que( se( observaron( en( la( pandemia,( incluso,( a( nivel( global( y( sin( tener( en( cuenta( las( fronteras.(( ( 1.4.4. Potenciales(repercusiones(de(la(pandemia(en(la(atención( oncológica( ( Una(vez(que(irrumpió(la(pandemia(los(servicios(y(controles(rutinarios(de(salud(fueron( reorganizados.( Muchos( de( los( profesionales( de( la( salud( fueron( ubicados( para( dar( cobertura(a(la(asistencia(de(COVID-19(y(un(porcentaje(importante(de(ellos(fueron(baja( médica(por(infección(activa.68(La(atención(preferente(hacia(pacientes(con(síntomas(de( COVID-19,(junto(a(las(dificultades(de(todos(los(ciudadanos(para(acudir(a(los(centros( sanitarios( pudieron( provocar( retrasos( en( el( diagnóstico( y( tratamiento( de( otros( problemas( de( salud.( También( se( vieron( afectados( los( programas( de( prevención( y( diagnóstico( precoz( y( la( atención( a( pacientes( dependientes( o( con( enfermedades( crónicas.69( ( Como( se( detalló( al( inicio( de( la( introducción,( la( realidad( demostró( que( otras( enfermedades(distintas(a(la(pandemia,(tuvieron(que(resituarse,(modificando(la(forma( de(atención(y(posiblemente(los(tiempos(dependiendo(de(cada(especialidad.(SEOM(en( su( informe( especulaba( que( como( consecuencia( del( impacto( de( la( pandemia( en( los( circuitos(“el(número(de(nuevos(casos(de(cáncer(se(incrementará(en(los(próximos(años.( Al( continuo( aumento( de( nuevos( casos( que( hemos( constatado,( habrá( que( sumar( el( 61 retraso( del( 21%( de( nuevos( casos( no( diagnosticados( durante( la( primera( ola( de( la( pandemia”.(( ( Sin(embargo,(otros(expertos(estiman(que(aún(es(pronto(para(decir(que(los(tumores( diagnosticados( en( el( periodo( 2020( y( 2021( han( sido( detectados( en( estadios( más( avanzados(que(los(diagnosticados(en(años(anteriores(y(que,(aunque(todos(los(indicios( hacen( suponer( que( la( pandemia( ha( tenido( un( efecto( tanto( en( el( número( de( casos( diagnosticados( como( en( su( etapa,( será( necesario( esperar( al( menos( uno( o( dos( años( desde(el(inicio(de(la(pandemia.70(( ( De(hecho,(los(datos(de(Dinamarca(indican(que(entre(marzo(y(diciembre(de(2020(se( registraron(un(6%(menos(de(nuevos(casos(de(cáncer(que(en(el(mismo(período(del(año( anterior,(siendo(la(causa(una(caída(en(los(casos(diagnosticados(en(los(meses(de(abril(y( mayo,(que(no(se(recuperó(en(los(meses(posteriores.71(Pero(pese(a(esta(disminución(en( los(diagnósticos(no(se(observó(un(aumento(en(las(etapas(más(avanzadas(de(neoplasias( en(los(meses(siguientes.(( ( La(cirugía(oncológica(estuvo(paralizada(parcialmente(en(algunos(centros(durante(varios( meses,(esencialmente(debido(a(la(necesidad(de(dedicar(todas(las(camas(de(cuidados( intensivos( a( pacientes( con( COVID.( El( Colegio( Americano( de( Cirujanos( recomendó( restringir( las( cirugías( y( retrasar( las( operaciones( más( largas( cuando( fuera( posible.( El( restablecimiento( de( la( cirugía( oncológica( mayor( solo( comenzó( a( ocurrir( muy( 62 gradualmente(después(de(la(primera(ola(de(la(pandemia,(pero(se(mantuvo(en(niveles( más(bajos(durante(muchos(meses.72( ( Con(respecto(a(la(administración(de(quimioterapia,(tras(el(periodo(de(confinamiento(y( revisión(por(las(distintas(sociedades(científicas(se(concluyó(que(la(quimioterapia(per(se( no( aumentaba( el( riesgo( de( infección( por( COVID( o( muerte( en( la( mayoría( de( los( tumores,(con(la(excepción(de(los(pacientes(con(cáncer(de(pulmón(por(comorbilidad( previa( y( en( los( pacientes( con( neoplasias( hematológicas( por( el( tipo( de( tratamiento( recibido.73( ( 1.4.5. (Datos(oficiales(de(Pobreza(en(distritos(sanitarios(del(área(del( Virgen(del(Rocío(tras(la(pandemia(COVID-19( Según(los(indicadores(de(la(Agenda(2030(UE(2015-2021(de(la(Red(Europea(de(lucha( contra(la(pobreza(y(la(exclusión(social(en(el(estado(español((EAPN-ES)74,(que(recoge(los( datos( oficiales( de( pobreza( tras( la( pandemia( COVID-19,( el( 38,7%( de( la( población( andaluza(está(en(riesgo(de(pobreza(o(exclusión(social.(En(total,(existen(3,27(millones( de(personas(que(tienen(muchas(dificultades(para(hacer(frente(a(necesidades(mínimas( básicas.( Un( 16%( de( los( andaluces( vive( en( hogares( que( sobreviven( con( una( tasa( de( pobreza(severa((Figura(7).( ( 63 ((((( ( ( Figura(7(Modificada:(%(DE(PERSONAS(EN(RIESGO(DE(POBREZA(Y( EXCLUSIÓN(EN(2021.(( INSTITUTO(NACIONAL(DE(ESTADÍSTICA.( La( situación( empeoró( durante( la( pandemia:( según( los( datos( de( la( Red( Andaluza( de( Lucha(Contra(la(Pobreza(y(la(Exclusión(Social75(en(2021(hubo(157.294(personas(más(en( riesgo(de(pobreza(que(el(año(anterior,(un(incremento(de(un(1.8%,(bastante(por(encima( de(la(media(nacional.(Esto(supone(un(retroceso(frente(a(los(años(anteriores((Figura(8).( 64 ( (((((( ( ( Figura(8(Modificada:(Riesgo(de(pobreza(por(regiones(en(España.(Informe( AROPE(2022.76( ( ( Andalucía(ocupa(el(primer(lugar(junto(a(Extremadura(en(la(tasa(de(riesgo(de(pobreza(o( exclusión(social((tasa(AROPE,(de(sus(siglás(en(inglés(At-Risk-Of-Poverty(and(Exclusion)76( y( el( segundo( en( cuanto( al( número( de( personas( que( viven( en( hogares( con( baja( intensidad( de( empleo( (BITH)( y( con( privación( severa( en( materia( social( (PMSS).( 65 Andalucía(también(es(la(segunda(con(menor(renta(media(por(persona,(hogar(y(unidad( de(consumo.77( ( El(Instituto( Nacional(de( Estadísitca( (INE)(actualizó( en(2022( los( indicadores( sobre( las( condiciones(de(vida(en(las(ciudades(de(la(Unión(Europea(mediante(el(proyecto(Urban( Audit.78(El(informe(repasa(el(nivel(de(riqueza(y(pobreza(de(las(barriadas(en(las(grandes( ciudades(españolas.(Según(este(informe,(diferentes(barrios(de(Sevilla(pertenecientes(al( área( de( atención( sanitaria( del( Virgen( del( Rocío( y( a( sus( correspondientes( distritos( sanitarios(y(centros(de(salud,(encabezan(la(lista(europea.(En(primer(lugar,(se(encuentra( Polígono( Sur,( seguido( en( la( segunda( posición( por( los( Pajaritos( y( la( Candelaria.( Torreblanca(se(mantiene(en(el(cuarto(puesto.(Otros(barrios(sevillanos(pertenecientes( al(mismo(área(sanitaria(se(incluyen(en(la(lista(de(los(15(barrios(con(menor(renta(anual( por(persona(y(unidad(familiar(en(toda(España.(Estos(son(la(Oliva-Letanías(y(Palmete.(( ( El(diagnóstico(de(estas(zonas(desfavorecidas(se(basa(en(una(serie(de(indicadores(como( son( el( analfabetismo,( viviendas( en( mal( estado( o( con( insuficiente( espacio( para( las( personas( que( habitan( en( ella,( porcentaje( de( paro( y( población( inmigrante.( En( estos( barrios(el(porcentaje(global(de(viviendas(en(mal(estado(llega(al(58%,(el(de(desempleo( alcanza(el(60%(y(de(analfabetismo(supera(el(20%((Figura(9).79( ( El( duodécimo( informe( AROPE( entre( los( años( 2015-2021( refleja( que( la( pérdida( de( bienestar( asociada( a( la( crisis,( constituyó( un( terreno( abonado( para( alimentar( las( consecuencias(de(la( pandemia( COVID19(y(colaborar( en( la(producción( de( una( nueva( 66 crisis( económica,( social( y( sanitaria( de( grandes( proporciones( con( un( importante( aumento(de(la(desigualdad.(( ( ( ((( ( (( Figura(9(Modificada:(Población(desfavorecida(en(Sevilla.(( Estrategia(regional(Andaluza(para(la(cohesión(e(inclusión(social.79( 1.4.6(Capacidad(asistencial(y(actividad(COVID19(en(hospitales(( españoles(-(El(COVID(finalizando(el(año(2022( ( En(España(en(el(mes(de(noviembre(de(2022,(existían(13.551.539(casos(confirmados(de( COVID-19(y(115.357(personas(fallecidas.60(Para(conocer(la(situación(nacional(y(de(las( CCAA,( se( toman( los( datos( de( pruebas( diagnósticas( positivas( de( infección( activa( notificadas(al(Ministerio(de(Sanidad.(En(un(principio,(se(incluyeron(también(los(casos( diagnosticados(por(test(de(anticuerpos(si(el(caso(requirió(hospitalización,(ingreso(en( 67 UCI(o(defunción(por(COVID-19.(La(tabla(17(muestra(los(casos(de(COVID(casi(finalizando( el(año(2022,(por(CCAA(y(los(casos(en(mayores(de(60(años.( Tabla(17(Casos(de(COVID-19(confirmados(al((09.11.2022.( ( ( Fuente(modificada:(Datos(individualizados(notificados(por(las(CCAA(a(la( Red(Nacional(de(Vigilancia(Epidemiológica((SIVIES)60( ( En( la( Tabla( 18( se( pueden( observar,( los( indicadores( de( utilización( de( servicios( asistenciales(de(pacientes(infectados(por(SARS-CoV-2((PDIA(positiva)(que(requirieron( ser(atendidos(en(los(hospitales(de(todo(el(país.(( 74 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 75 HIPÓTESIS( • La( pandemia( COVID-19( ha( tenido( un( impacto( negativo( en( los( pacientes(con(diagnóstico(CCR(en(el(Hospital(Universitario(Virgen(del( Rocío.(( • Las(características(al(diagnóstico(de(los(pacientes(con(CCR(durante(la( pandemia( COVID( han( diferido( de( las( características( de( los( casos( históricos(previos.(( • Los( tiempos( de( respuesta( de( los( distintos( circuitos( asistenciales( implicados( en( el( manejo( del( CCR( de( área( sanitaria( del( Hospital( Universitario(Virgen(del(Rocío(podrían(haberse(visto(afectados(por(el( efecto(de(la(pandemia.(( • El(manejo(terapéutico(del(CCR(varió(durante(la(pandemia.(( • La(supervivencia(del(CCR(se(modificó(durante(la(pandemia(respecto( al(histórico(previo.( • Los( determinantes( socio-económicos( han( influido( en( las( características(y(el(pronóstico(de(los(casos(de(CCR(entre(los(distritos( sanitarios(del(área(sanitaria(del(Hospital(Virgen(del(Rocío(durante(la( pandemia.( ( ( ( ( 76 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 77 3.(OBJETIVOS( 3.1.((((Objetivo(Principal( ( Determinar( si( la( pandemia( COVID-19( ha( tenido( impacto( en( los( pacientes( con( diagnóstico(CCR(en(el(Hospital(Universitario(Virgen(del(Rocío.(( ( 3.2.(((((Objetivos(Específicos( ( • Comparar(las(características(al(diagnóstico(de(los(pacientes(con(CCR( durante(la(pandemia(COVID(con(el(histórico(previo.(( • Evaluar( los( tiempos( de( respuesta( de( los( distintos( circuitos( asistenciales(implicados(en(el(manejo(del(CCR(de(área(sanitaria(del( Hospital(Universitario(Virgen(del(Rocío(durante(la(pandemia.(( • Examinar( si( el( manejo( terapéutico( del( CCR( varió( durante( la( pandemia.(( • Analizar(si(la(supervivencia(del(CCR(ha(variado(durante(la(pandemia( respecto(al(histórico(previo.( • Determinar( si( existieron( diferencias( en( las( características( y( el( pronóstico(de(los(casos(de(CCR(entre(los(distritos(sanitarios(del(área( sanitaria(del(Hospital(Virgen(del(Rocío(durante(la(pandemia.( ( ( ( 78 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 79 4.(METODOLOGÍA( (( 4.1. Diseño( Estudio(retrospectivo(observacional(unicéntrico.( ( 4.2. Ámbito(( Área( Sanitaria( Hospitales( Universitarios( Virgen( del( Rocío.( El( Hospital( Universitario( Virgen(del(Rocío(es(un(centro(hospitalario(perteneciente(al(Sistema(Sanitario(Público( de(Andalucía((SSPA)(que(brinda(asistencia(a(una(población(de(casi(560.000(ciudadanos( entre(los(distritos(de(Sevilla,(Aljarafe(y(Sevilla(Sur.(Varias(de(sus(especialidades(son(de( referencia(para(toda(la(provincia(de(Sevilla(y(parte(de(la(provincia(de(Huelva.(Cuenta( con(9.500(profesionales,(1.290(camas,(40(Unidades(de(Gestión(Clínica,(50(quirófanos,( servicios(de(alta(complejidad(y(equipos(de(tecnología(de(última(generación.83( ( 4.3. Criterios(de(inclusión( Se( incluyeron( a( todos( los( pacientes( que( cumplieron( los( siguientes( criterios( de( inclusión:( 1.(Edad(>(18(años.( 2.(Diagnóstico(histológico(de(CCR(en(alguno(de(los(tres(periodos(del(estudio.( ( 4.4. Criterios(de(exclusión( 1.(Diagnóstico(histológico(de(CCR(con(fecha(anterior(al(periodo(de(inclusión.( 80 ( 4.5.((((((((Periodos(de(estudio(( Se(definieron(tres(periodos(del(estudio:( 1.(Periodo(no(COVID-19:(Febrero-Mayo(2019.( 2.(Primera(ola(COVID-19:(Febrero-Mayo(2020.( 3.(Cuarta(ola(COVID-19:(Febrero-Mayo(2021.( ( 4.6.((((((((Identificación(de(los(pacientes(candidatos(y(fuentes(de(datos( Para( su( inclusión( retrospectiva,( los( pacientes( fueron( identificados( a( partir( de( los( registros(propios(de(la(Unidad(de(Cirugía(Colorrectal(del(Servicio(de(Cirugía(General(y(la( Unidad(de(Tumores(Digestivos(del(Servicio(de(Oncología(Médica.((( ( Una(vez(identificados(los(pacientes(que(reunían(criterios(de(inclusión(en(el(estudio,(se( accedió( a( su( historia( clínica( electrónica( de( salud( así( como( a( Diraya( de( Atención( Primaria(y(Urgencias(para(la(recogida(de(toda(la(información(necesaria(para(el(estudio.( Del( mismo( modo,( se( accedió( al( programa( de( prescripción( farmacéutica( Oncofarmis( para(recabar(la(información(necesaria(relativa(al(tratamiento(de(quimioterapia(recibido( durante(el(seguimiento.(((( ( 4.7((((((((Variables(y(recogida(de(datos( Se(recogieron(las(siguientes(variables(para(su(análisis(posterior:( • Variables(demográficas:(( 81 o Fecha(de(nacimiento.( o Sexo.( o Raza.(( o País(de(nacimiento.( o Distrito(sanitario(de(residencia.( • Variables(relacionadas(con(la(presentación(clínica:(( o Modo(de(diagnóstico:(Diagnóstico(en(base(a(síntomas(o(por(cribado.( o Fecha(de(inicio(de(síntomas.( o Debut(diagnóstico(como(perforación(u(obstrucción.( • Variables(relacionadas(con(el(diagnóstico:(( o Realización(de(colonoscopia(diagnóstica(y(fecha.( o Fecha(de(informe(anatomopatológico(diagnóstico(de(CCR.( o Fecha(de(finalización(de(estudio(de(extensión.( • Variables(relacionadas(con(el(tumor:( o Localización:(Colon(izquierdo,(colon(derecho(y(recto.( o Presencia(de(metástasis(al(diagnóstico.(En(aquellos(con(metástasis:( # Número(de(metástasis.( # Localización:(Hepáticas,(pulmonares,(otras.( o Características(moleculares:( # Estabilidad(de(microsatélites:(Estable(o(inestable.( # KRAS:(Mutado(o(no(mutado.( # NRAS:(Mutado(no(mutado.( # BRAF:(Mutado(o(no(mutado.( 82 # p53:(Positivo(o(negativo.( o Estadio(al(diagnóstico(según(la(clasificación(TNM.( • Variables(relacionadas(con(la(cirugía:( o Fecha(de(la(cirugía.( o Tipo(de(la(cirugía:(Urgente,(programada.( o Duración(de(la(hospitalización(de(la(cirugía((fechas(de(ingreso(y(de(alta).( • Variables(relacionadas(con(el(seguimiento(por(Oncología(Médica:( o Fecha(de(primera(consulta(en(Oncología(Médica.( o Administración(de(quimioterapia.(( o Fecha(de(inicio(y(fin(de(la(quimioterapia.( o Indicación(de(quimioterapia:(( # Neoadyuvancia.( # Adyuvancia.( # Primera(línea(enfermedad(metastástica.( # Segunda(línea(enfermedad(metastásica(y(sucesivas.( o Esquema(de(quimioterapia(utilizado.( o Retraso(de(quimioterapia(sobre(esquema(planificado(y(causas.( • Variables(relacionadas(con(la(infección(por(SARS(CoV2:( o Diagnóstico(de(infección(por(SARS(CoV2(posterior(al(diagnóstico(CCR.( o Necesidad(de(hospitalización(por(COVID-19.( o Duración( de( la( hospitalización( por( COVID-19( (fechas( de( ingreso( y( de( alta).( • Variables(pronosticas:(( 83 o Muerte(durante(el(seguimiento.( # Fecha(de(la(muerte.( # Causa(de(la(muerte:(Relacionada(con(CCR,(COVID19,(otra.( o Pérdida(de(seguimiento(y(fecha(de(última(visita(disponible.( ( La(fecha(fin(de(seguimiento(del(estudio(fue(el(1(de(diciembre(de(2022.(En(todos(los( pacientes,(incluidos(aquellos(con(abandono(del(seguimiento,(se(determinó(su(estado( vital(a(dicha(fecha(mediante(el(acceso(a(la(historia(clínica(digital.(( ( 4.8.(((((((Análisis(estadístico( En(primer(lugar,(se(realizó(un(análisis(descriptivo(de(los(casos.(Las(variables(categóricas( se( presentaron( como( número( y( porcentaje.( Para( las( variables( numéricas,( se( utilizó( como(medida(de(centralización(la(mediana(y(como(medida(de(dispersión(los(valores(de( los(cuartiles(1((Q1)(y(3((Q3).(( ( El(análisis(principal(de(nuestro(estudio(se(basó(en(la(comparación(de(las(características( de( los( casos( de( CCR( en( función( del( periodo( del( estudio( en( el( que( fueron( diagnosticados.( Por( tanto,( los( casos( fueron( clasificados( en( función( del( periodo( de( estudio(y(se(comparó(la(distribución(de(todas(las(covariables(en(función(del(periodo.( Para(este(análisis,(el(estadio(del(CCR(al(diagnóstico(se(analizó(inicialmente(en(función( del(estadio(de(la(clasificación(TNM.(Posteriormente,(los(pacientes(fueron(agrupados(en( función(de(la(carga(de(enfermedad((estadios(≤(II(vs(estadios(III-IV)(y(en(función(de(la( 90 Tabla(22.(Presentación(clínica(y(modo(de(diagnóstico(del(CCR(en(función(del(periodo( de(estudio((n=220).( ( Parámetro( ( Periodo( ( ( ( p( No(COVID( (n=67)( Primera(ola( (n=76)( Cuarta(ola( (n=77)( Modo(de(diagnóstico( Cribado( Síntomas( ( 5((7.5)( 62((92.5)( ( 17((22.4)( 59((77.6)( ( 8((10.4)( 69((89.6)( ( 0.69( ( Días(desde(SOH(hasta(realización( colonoscopia1( ( ( 40((33-50)( ( 53((36-177)( ( 39((30-44)( ( 0.14( Forma(de(presentación,(n((%)( No(complicada( Perforación( Obstrucción( ( 57((85.1)( 3((4.5)( 7((10.4)( ( 60((78.9)( 4((5.3)( 12((15.8)( ( 63((81.8)( 5((6.5)( 9((11.7)( ( ( 0.72( 1Mediana((Q1-Q3).(( ( ( ( En(la(tabla(23(se(describen(las(principales(características(moleculares(de(los(casos(de( CCR(incluidos(según(el(periodo(de(estudio.(No(se(apreciaron(cambios(relevantes(en(el( patrón(molecular(de(los(casos(incluidos(en(función(de(los(periodos.( ( ( ( ( ( ( ( 91 Tabla(23.(Características(moleculares(al(diagnóstico(del(CCR(en(función(del(periodo( de(estudio((n=220).( ( Parámetro( ( Periodo( ( ( ( p( No(COVID( (n=67)( Primera(ola( (n=76)( Cuarta(ola( (n=77)( Microsatélites,(n((%)( Estable( Inestable( ( 61((93.8)( 4((6.2)( ( 69((93.2)( 5((6.8)( ( 72((93.5)( 5((6.5)( ( 0.94( KRAS,(n((%)( No(mutado( Mutado( ( 53((80.3)( 13((19.7)( ( 58((78.4)( 16((21.6)( ( 58((75.3)( 19((24.7)( ( 0.47( ( NRAS,(n((%)( No(mutado( Mutado( ( 65((98.5)( 1((1.5)( ( 73((98.6)( 1((1.4)( ( 75((97.4)( 2((2.6)( ( 0.62( BRAF,(n((%)( No(mutado( Mutado( ( 62((93.9)( 4((6.1)( ( 67((90.5)( 7((9.5)( ( 74((96.1)( 3((3.9)( ( 0.56( P53,(n((%)( No(mutado( Mutado( ( 65((98.5)( 1((1.5)( ( 59((79.7)( 15((20.3)( ( 77((100)( 0((0)( ( 0.56( ( ( ( 5.2.(Estadio(del(CCR( ( Globalmente,( 45( (20.5%)( de( los( 220( casos( de( CCR( presentaron( metástasis( en( el( momento( del( diagnóstico,( siendo( las( metástasis( hepáticas( la( localización( más( frecuente((n=36).( En( 13(pacientes(coexistían(además(metástasis(pulmonares(con(las( metástasis( hepáticas( al( diagnóstico.( Un( paciente( presentó( metástasis( pulmonares( únicas(y(en(8(pacientes(las(metástasis(tenían(otra(localización(distinta(de(las(hepáticas( y/o(pulmonares.(En(la(tabla(24(se(resume(la(proporción(de(pacientes(con(metástasis(al( diagnóstico(y(su(localización(en(función(del(periodo(de(estudio.(( 92 Tabla(24.(Presencia(de(metástasis(y(localización(al(diagnóstico(del(CCR(en(función(del( periodo(de(estudio((n=220).( ( Parámetro( ( Periodo( ( ( ( p( No(COVID( (n=67)( Primera(ola( (n=76)( Cuarta(ola( (n=77)( Metástasis( No( Sí( ( 59((88.1)( 8((11.9)( ( 62((81.6)( 14((18.4)( ( 54((70.1)( 23((29.9)( ( 0.007( Localización(metástasis1,(n((%)( Hepáticas( Pulmonares( Hepáticas(+(pulmonares( Otra( ( 3((37.5)( 0((0)( 3((37.5)( 2((25)( ( 7((50)( 0((0)( 3((21.4)( 4((28.6)( ( 13((56.5)( 1((4.3)( 7((30.4)( 2((8.7)( ( ( 0.63( ( 1En(los(45(pacientes(con(metástasis(al(diagnóstico.( ( ( En(la(figura(11(se(representa(la(proporción(de(pacientes(con(metástasis(en(el(momento( del(diagnóstico.(Como(puede(comprobarse(la(proporción(de(pacientes(metastásicos(al( diagnóstico(aumentó(del(periodo(no(COVID(a(los(distintos(periodos(COVID(evaluados.( Así,( mientras( que( sólo( el( 11.9%( de( los( pacientes( del( periodo( no( COVID( tenían( metástasis(al(diagnóstico,(esta(proporción(subió(al(18.4%(en(la(primera(ola(COVID(y(al( 29.9%(en(la(cuarta(ola(COVID((p=0.008).( ( ( ( 93 ( ( ( En(219(de(los(220(pacientes(incluidos(pudo(establecerse(el(estadio(al(diagnóstico(del( CCR(según(la(clasificación(TNM.(En(sólo(una(paciente(institucionalizada(y(diagnosticada( del(CCR(durante(la(primera(ola(COVID(no(pudo(realizarse(el(estadiaje,(por(negativa(de( la(familia(a(completar(el(estudio(debido(a(su(situación(basal(y(las(dificultades(debidas(a( las(medidas(de(confinamiento(vigentes(en(aquel(momento.(Respecto(al(estadio(TNM(al( diagnóstico(de(los(219(casos(de(CCR(se(distribuyó(de(la(siguiente(forma:(Estadio(0-I( n=40( (18.2%),( estadio( II( n=59( (26.8%),( estadio( III( n=75( (34.1%)( y( estadio( IV( n=45( (20.5%).(( ( ( ( 11,9 18,4 29,9 0 20 40 60 80 100 No COVID Primera ola Cuarta ola % Figura 11. Proporción de pacientes con metástasis al diagnóstico del CCR según el periodo de estudio p=0.008 94 ( La(tabla(25(muestra(la(distribución(del(estadio(al(diagnóstico(en(función(del(periodo(de( estudio.(( ( Tabla(25.(Estadio(TNM(al(diagnóstico(del(CCR(en(función(del(periodo(de(estudio( (n=219).( ( Parámetro( ( Periodo( ( ( ( p( No(COVID( (n=67)( Primera(ola( (n=76)( Cuarta(ola( (n=77)( ( Estadio(0,(n((%)( ( ( 0((0)( ( ( 1((1.3)( ( ( 0((0)( ( ( ( Estadio(I,(n((%)( ( 13((19.4)( 16((21.3)( 10((13)( ( Estadio(II,(n((%)( IIA( IIB( IIC( 24((35.8)( 24( 0( 0( 18((24)( 16( 2( 0( ( 17((22.1)( 13( 1( 3( ( ( ( ( ( Estadio(III,(n((%)( IIIA( IIIB( IIIC( ( 22((32.8)( 2( 14( 6( 26((34.7)( 3( 17( 6( ( 27((35.1)( 4( 20( 3( ( 0.008( ( Estadio(IV,(n((%)( IVA( IVB( IVC( ( 8((11.9)( 4( 2( 2( 14((18.7)( 6( 4( 4( 23((29.9)( 14( 6( 3( ( ( ( ( ( ( ( ( 95 Como(puede(apreciarse(en(la(figura(12,(existió(una(mayor(proporción(de(diagnósticos( en(estadio(IV(en(los(dos(periodos(COVID(incluidos(en(el(estudio(en(comparación(con(el( periodo(no(COVID.((Sin(embargo,(el(efecto(de(la(pandemia(COVID(en(la(proporción(de( diagnósticos(en(estadio(0-I(sólo(fue(evidente(para(la(cuarta(ola.(Así,(la(proporción(de( diagnósticos( en( estadio( 0-I( en( el( periodo( no( COVID( fue( del( 19%,( siendo( del( 23%( primera(ola(COVID((23%)(pero(del(13%(en(la(cuarta(ola.( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 19 23 13 36 24 22 33 34 35 12 19 30 0 20 40 60 80 100 No COVID Primera ola Cuarta ola 0-I II III IV % Figura 12. Estadio TNM al diagnóstico del CCR según el periodo de estudio p=0.008 96 Así,(mientras(sólo(un(12%(de(los(pacientes(diagnosticados(en(el(periodo(no(COVID(se( encontraban(en(estadio(IV(al(diagnóstico,(esta(proporción(fue(del(19%(y(del(30%(en(la( primera(y(cuarta(ola(COVID,(respectivamente((p=0.008)(como(se(puede(observar(en(la( figura(13.(( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 88 81 70 12 19 30 0 20 40 60 80 100 No COVID Primera ola Cuarta ola I-III IV % Figura 13. Estadio TNM al diagnóstico del CCR según el periodo de estudio p=0.008 97 Cuando(se(agrupó(a(los(pacientes(en(función(de(la(carga(de(enfermedad,(la(proporción( de( diagnóstico( con( alta( carga( de( enfermedad( (estadios( III-IV)( fue( significativamente( mayor( en( los( periodos( COVID( que( en( el( periodo( no( COVID,( siendo( especialmente( elevada(en(la(cuarta(ola((figura(14).(( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 55 47 35 45 53 65 0 20 40 60 80 100 No COVID Primera ola Cuarta ola I-II III-IV % Figura 14. Estadio TNM al diagnóstico del CCR según el periodo de estudio p=0.015 98 A(continuación,(realizamos(un(análisis(restringido(a(los(164(casos(localizados(en(colon.( Al(igual(que(se(observó(para(la(población(global(del(estudio,(la(proporción(de(pacientes( con(neoplasia(de(colon(diagnosticadas(en(estadio(IV(fue(mayor(en(los(periodos(COVID( y,(dentro(de(los(periodos(COVID,(mayor(en(la(cuarta(ola.(Así,(6((12.2%)(de(49(casos( diagnosticados(en(la(primera(ola(estaban(en(estadio(IV(frente(a(12((20.3%)(de(59(y(17( (30.4%)(de(56(diagnosticados(en(la(primera(y(cuarta(olas,(respectivamente((p=0.024).( ( 5.3.((Aspectos(quirúrgicos( ( En(191((88%)(pacientes(de(los(220(casos(de(CCR(se(realizó(una(intervención(quirúrgica( como(parte(de(la(estrategia(inicial(de(tratamiento.(De(ellas,(43((22.5%)(fueron(cirugías( con(carácter(urgente.(En(146(pacientes(diagnosticados(por(colonoscopia(y(sometidos(a( cirugía( programada,( el( tiempo( mediano( (Q1-Q3)( transcurrido( entre( la( colonoscopia( hasta(la(cirugía(fue(de(74((50-106)(días.(( ( En(la(tabla(26(se(muestra(cómo(no(existieron(diferencias(en(la(proporción(de(pacientes( sometidos(a(cirugía(ni(en(el(tipo(de(cirugía(en(los(distintos(periodos(de(estudio.(Del( mismo(modo,(la(duración(media(de(la(hospitalización(de(la(cirugía(fue(similar(en(los( tres(periodos.(( ( En(la(tabla(26(se(indica(también(el(tiempo(medio(desde(la(colonoscopia(hasta(la(cirugía( en( los( casos( de( CCR( diagnosticados( por( colonoscopia( en( función( del( periodo( de( estudio.(Como(puede(apreciarse,(no(existió(un(impacto(negativo(de(la(pandemia(COVID( en( los( tiempos( quirúrgicos.( De( hecho,( considerando( la( primera( y( la( cuarta( ola( de( 99 manera(agrupada,(el(tiempo(mediano(hasta(la(cirugía(fue(inferior(en(el(periodo(COVID( que(en(el(periodo(no(COVID((62([39-88](vs(83([45-115](días;(p=0.089).(Si(tenemos(en( cuenta( los( casos( de( cáncer( CCR( diagnosticados( por( colonoscopia( en( función( del( periodo( de( estudio,( podemos( observar( que( no( existió( un( impacto( negativo( de( la( pandemia(COVID19(en(los(tiempos(quirúrgicos.(( ( Tabla(26.(Parámetros(relacionados(con(la(cirugía(en(los(pacientes(con(CCR(en(estadio( 0,(I,(II(y(III(al(diagnóstico((n=174).( ( Parámetro( ( Periodo( ( ( ( p( No(COVID( (n=67)( Primera(ola( (n=76)( Cuarta(ola( (n=77)( Realización(de(cirugía,(n((%)( No( Si( ( 0((0)( 59((100)( ( 2((3.3)( 59((96.7)( ( 1((1.9)( 53((98.1)( ( 0.43( ( ( Tipo(de(cirugía,(n((%)( Urgente( Programada( ( ( 13((22)( 46((78)( ( ( 8((13.6)( 51((86.4)( ( ( 9((17)( 44((83)( ( ( 0.46( ( Duración((días)(de(la(hospitalización(de(la( cirugía1( ( 7((6-9)( ( 7((6-11)( ( 7((5-9)( ( 0.37( ( Tiempo((días)(desde(la(colonoscopia( diagnóstica(de(CCR(hasta(la(cirugía( ( 83((45-115)( ( 63((36-98)( ( 59((41-87)( ( 0.23( ( 1Mediana((Q1-Q3)( ( ( ( ( ( ( 106 ( ( ( ( ( A(continuación,(se(analizó(la(probabilidad(de(supervivencia(global(en(los(pacientes(con( CCR(estadio(III(al(diagnóstico(en(función(del(periodo(de(diagnóstico(como(se(muestra( en(la(figura(18.(La(probabilidad(acumulada( de( supervivencia( global( a( 6,( 12,( 18( y( 24( meses(en(función(del(periodo(de(diagnóstico(fue(la(siguiente:(( • Periodo(no(COVID:(100%,(100%,(95%(y(95%.( • Primera(ola:(96%,(96%,(92%(y(92%.( • Cuarta(ola:(100%,(100%,(100%(y(100%.( ( ( Figura 17. Supervivencia global del CCR tras el diagnóstico en función del periodo de estudio (n=220). Pacientes en riesgo No COVID 67 65 63 62 60 56 55 Primera ola 76 71 71 67 62 59 1 Cuarta ola 77 74 67 64 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.26 107 ( ( ( ( ( La( figura( 19( muestra( la( probabilidad( de( probabilidad( de( supervivencia( global( en( los( pacientes(con(CCR(estadio(IV(al(diagnóstico(en(función(del(periodo(de(diagnóstico.(La( probabilidad(acumulada(de(supervivencia(global(a(6,(12,(18(y(24(meses(en(función(del( periodo(de(diagnóstico(fue(la(siguiente:(( • Periodo(no(COVID:(75%,(50%,(55%(y(38%.( • Primera(ola:(71%,(71%,(50%(y(36%.( • Cuarta(ola:(91%,(61%,(48%(y(40%.( ( ( Figura 18. Supervivencia global de los pacientes con CCR estadio III al diagnóstico en función del periodo de estudio (n=75). Pacientes en riesgo No COVID 22 22 22 21 21 19 19 Primera ola 26 25 25 24 24 23 1 Cuarta ola 27 26 26 26 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.42 108 ( ( ( Por(último,(en(la(figura(20(se(muestra(el(análisis(de(supervivencia(restringido(a(los(52( pacientes( diagnosticados( de( cáncer( de( colon( estadio( III.( Aunque( no( se( encontraron( diferencias(estadísticamente(significativas,(posiblemente(por(el(bajo(tamaño(muestral( de(este(subgrupo,(sí(se(apreció(una(proporción(de(muertes(numéricamente(mayor(en( la(primera(ola(COVID.(Así,(mientras(la(mortalidad(acumulada(a(dos(años(en(el(periodo( no(COVID(y(en(la(cuarta(ola(fue(del(0%(en(ambos(periodos,(la(mortalidad(acumulada(a( dos(años(del(11%(en(la(primera(ola.( ( ( ( ( Figura 19. Supervivencia global de los pacientes con CCR estadio IV al diagnóstico en función del periodo de estudio (n=45). Pacientes en riesgo No COVID 8 6 4 4 3 2 2 Primera ola 14 10 10 7 5 4 Cuarta ola 23 21 14 11 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.98 109 ( ( ( ( 5.5.2(Mortalidad(específica(por(CCR( ( Como(se(ha(indicado,(se(produjeron(31(muertes(por(CCR(durante(el(seguimiento.(No( existieron(diferencias(en(la(probabilidad(de(muerte(específica(por(CCR(en(función(del( periodo(de(diagnóstico((Figura(21).(La(probabilidad(acumulada(de(supervivencia(global( a(6,(12,(18(y(24(meses(en(función(del(periodo(de(diagnóstico(fue(la(siguiente:(( ( • Periodo(no(COVID:(97%,(96%,(94%(y(92%.( • Primera(ola:(93%,(93%,(89%(y(88%.( • Cuarta(ola:(97%,(91%,(87%(y(84%.( Figura 20. Supervivencia global de los pacientes con cáncer de colon estadio III al diagnóstico en función del periodo de estudio (n=52). Pacientes en riesgo No COVID 15 15 15 15 15 13 13 Primera ola 18 17 17 16 16 15 1 Cuarta ola 19 18 18 18 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.54 110 La(mortalidad(específica(por(CCR(a(un(año(en(los(pacientes(estadio(III(fue(del(0%(en(el( periodo(No(COVID,(del(4%(en(la(primera(ola(y(del(0%(en(la(cuarta(ola((p=0.42).( ( ( ( ( ( 5.5.3.(Supervivencia(libre(de(progresión(en(los(pacientes(estadio(III( ( Para( evaluar( el( posible( impacto( de( las( diferencias( observadas( en( la( proporción( de( pacientes( estadio( III( tratados( con( quimioterapia( en( las( distintas( olas,( se( analizó( también(la(probabilidad(de(progresión(en(este(subgrupo.(( ( Figura 21. Probabilidad de muerte específica por CCR en función del periodo de estudio (n=220). No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.36 Pacientes en riesgo No COVID 67 65 63 62 60 56 55 Primera ola 76 71 71 67 62 59 1 Cuarta ola 77 74 67 64 111 Trece((17.5%)(de(los(74(pacientes(estadio(III(presentaron(una(progresión(y/o(muerte( por( CCR( durante( el( seguimiento.( No( existieron( diferencias( en( la( probabilidad( de( supervivencia(libre(de(progresión(entre(los(distintos(periodos(del(estudio((figura(22).( Así,( la( probabilidad( de( permanecer( libre( de( progresión( a( 6,( 12,( 18( y( 24( meses( en( función(del(periodo(fue:( ( • Periodo(no(COVID:(100%,(95%,(86%(y(82%.( • Primera(ola:(96%,(88%,(84%(y(80%.( • Cuarta(ola:(100%,(92%,(88%(y(88%.( ( ( ( Figura 22. Supervivencia libre de progresión de los pacientes con CCR estadio III al diagnóstico en función del periodo de estudio (n=74). Pacientes en riesgo No COVID 22 22 21 19 18 18 18 Primera ola 25 24 22 21 20 19 1 Cuarta ola 27 26 24 23 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.71 112 Realizamos(también(un(análisis(restringido(a(los(51(pacientes(con(neoplasia(de(colon( estadio(III.(Aunque(no(se(pudo(demostrar(una(diferencia(estadísticamente(significativa,( se( observó( una( tendencia( a( una( menor( probabilidad( de( permanecer( libre( de( progresión( de( los( casos( diagnosticados( en( la( primera( ola( COVID( (figura( 23).( Concretamente,(la(probabilidad( de( permanecer( libre(de( progresión(a(6,(12,( 18( y( 24( meses(en(función(del(periodo(fue:( ( • Periodo(no(COVID:(100%,(100%,(87%(y(87%.( • Primera(ola:(94%,(82%,(76%(y(76%.( • Cuarta(ola:(100%,(94%,(94%(y(94%.( ( ( Figura 23. Supervivencia libre de progresión de los pacientes con cáncer de colon estadio III al diagnóstico en función del periodo de estudio (n=51). Pacientes en riesgo No COVID 15 15 15 13 13 13 13 Primera ola 17 16 14 13 13 12 1 Cuarta ola 19 18 17 17 No COVID Primera ola Cuarta ola p=0.19 113 5.6.(Impacto(de(las(condiciones(socioeconómicas( ( En(la(tabla(29(se(resume(el(número(de(casos(de(CCR(diagnosticados(en(función(del( centro( de( salud( de( referencia( del( paciente.( Veintiocho( (12.7%)( de( los( casos( fueron( diagnosticados(en(los(tres(distritos(con(una(menor(renta(media(por(hogar((Polígono( Sur-Letanías,(Los(Pajaritos(y(Torreblanca).(( ( Tabla(29.(Distribución(de(los(casos(de(CCR(diagnosticados(en(función(del(centro(de( salud(de(referencia(del(paciente((n=220).(((( ( Centro(de(salud( Número((Porcentaje)( Virgen(de(África( 11((5)( Montequinto( 5((2.3)( Olivar(de(Quinto( 5((2.3)( Bermejales(( 6((2.7)( El(Greco( 4((1.8)( Huerta(del(Rey( 7((3.2)( Mallen( 3((1.4)( San(Pablo( 14((6.4)( Candelaria( 5((2.3)( Camas( 8((3.6)( El(Carambolo( 1((0.5)( El(Cachorro( 3((1.4)( Marqués(de(Paradas( 12((5.5)( Amante(Laffon( 1((0.5)( San(Luis( 1((0.5)( Porvenir( 6((2.7)( Torreblanca( 9((4.1)( Letanías( 3((1.4)( Polígono(Sur( 11((5)(( Palmeritas( 5((2.3)( Amate( 19((8.6)( Bellavista( 4((1.8)( Cerro(del(Águila( 7((3.2)( El(Juncal( 5((2.3)( La(Plata(( 5((2.3)( Palmete( 2((0.9)( Coria(del(Río(( 7((3.2)(( Peñaflor(( 1((0.5)( 114 Gelves( 3((1.4)( Aljarafe(no(perteneciente(al(área(Virgen(del(Rocío( 31((14.1)( Osuna( 14((6.4)( Información(no(disponible( 2((0.9)( ( Las(condiciones(socioeconómicas(más(desfavorables(se(asociaron(con(un(diagnóstico( más( tardío( del( CCR( durante( la( pandemia.( La( figura( 24( representa( la( proporción( de( pacientes(diagnosticados(de(CCR(en(estadio(IV(en(función(de(la(renta(media(por(hogar( y(el(periodo(del(estudio.(En(el(periodo(no(COVID(no(hubo(diferencias(significativas(en(la( proporción( de( diagnósticos( en( estadio( metastásico( entre( los( distritos( más( desfavorecido(socioeconómicamente(y(el(resto.(Sin(embargo,(durante(la(primera(y(la( cuarta(ola(la(proporción(de(diagnósticos(en(estadio(IV(en(los(tres(distritos(con(menor( renta(media(por(hogar(fue(del(55.6%(y(del(50%,(respectivamente,(mientras(que(fue(del( 13.6%(y(el(27.5%(en(el(resto(de(distritos.( ( 9,1 55,6 50 12,5 13,6 27,5 0 20 40 60 80 100 No COVID Primera ola Cuarta ola Distritos con RPH muy baja Resto de distritos % Figura 24. Proporción de pacientes con estadio TNM IV al diagnóstico del CCR según el periodo de estudio y del distrito sanitario p=0.009 p=1.0 p=0.23 n=11 n=56 n=9 n=67 n=8 n=69 115 Para(evaluar(si(estas(diferencias(se(debieron(a(heterogeneidades(en(la(instauración(del( programa( de( cribado( del( CCR( analizamos( la( proporción( de( pacientes( diagnosticados( por(cribado(en(estos(tres(distritos,(que(de(manera(global(fue(similar(a(la(observada(en( el(resto(sin(tener(en(cuenta(los(distintos(periodos(del(estudio((4/28([14.3%(vs(26/192( [13.5%];(p=1.0).(( ( Cuando( realizamos( la( misma( comparación( en( cada( periodo,( la( proporción( de( diagnósticos( por( cribado( en( el( periodo( no( COVID( y( en( la( primera( ola( fue( numéricamente( inferior( en( estos( distritos( (Periodo( no( COVID:( 0/11( [0%]( vs( 5/51( [8.9%];(p=(0.5;(Primera(ola:(1/8([11.1%](vs(16/51([23.9%],(p=0.6).(Por(el(contrario,(en(la( cuarta(ola(3/8((37.5%)(de(los(diagnósticos(en(estos(distritos(frente(a(5/64((7.2%)(de(los( diagnósticos( del( resto( de( distritos( se( realizaron( dentro( de( un( programa( de( cribado( (p=0.03).(( ( Aunque(el(análisis(esta(limitado(por(el(bajo(número(de(pacientes(en(cada(grupo,(no( existieron(diferencias( estadísticamente(significativas( en( el( tiempo(entre( el(resultado( positivo( de( la( detección( de( SOH( y( la( realización( de( la( colonoscopia( en( estos( tres( distritos(frente(al(resto((p=0.49).( ( A(continuación,(se(analizó(la(probabilidad(de(supervivencia(global(tras(el(diagnóstico( de(CCR(en(función(del(nivel(socioeconómico(del(distrito(sanitario(para(cada(periodo(del( estudio((figuras(25-27).(( ( 122 Nuestro(estudio(demuestra(que,(en(el(área(sanitaria(del(Hospital(Virgen(del(Rocío,(el( circuito( asistencial( del( paciente( con( CCR( ha( garantizado( unos( tiempos( de( respuesta( adecuados( y( similares( a( los( observados( de( forma( previa( a( la( pandemia.( Aunque( el( tiempo(transcurrido(entre(el(resultado(de(la(SOH(y(la(realización(de(la(colonoscopia(fue( superior(durante(la(primera(ola(de(la(pandemia,(la(diferencia(en(términos(absolutos( fue(de(tan(sólo(13(días(más(respecto(al(resto(de(periodos,(por(lo(que(posiblemente( estas(diferencias(no(sean(clínicamente(relevantes.(Por(lo(demás,(no(hemos(encontrado( diferencias(en(los(tiempos(desde(la(colonoscopia(diagnóstica(hasta(la(cirugía(durante(la( pandemia(con(los(observados(en(el(año(previo.(Del(mismo(modo,(no(sólo(no(existieron( diferencias(en(el(intervalo(de(tiempo(desde(la(cirugía(hasta(la(valoración(por(oncología( médica(y(el(inicio(de(la(quimioterapia(durante(la(pandemia,(sino(que(el(tiempo(desde(la( cirugía( y( la( primera( valoración( en( consulta( de( oncología( médica( se( ha( reducido( significativamente(de(forma(progresiva(durante(la(pandemia.(( ( Esta(reducción(de(los(tiempos(de(primera(consulta(en(oncología(médica(posiblemente( se(deban( a( una( mejoría( en(el( proceso(de(selección( y(priorización( de( pacientes.( Así,( durante(la(primera(ola,(dominada(por(las(medidas(de(confinamiento(y(el(miedo(a(una( enfermedad( nueva( con( alta( letalidad,( el( plan( de( contingencia( del( área( sanitaria( del( Virgen( del( Rocío( siguiendo( las( directrices( de( las( autoridades( sanitarias( y( las( recomendaciones(de(las(sociedades(científicas,(incluyó(medidas(como(la(priorización( de( las( revisiones( telemáticas,( el( aplazamiento( de( consultas( demorables( y( la( potenciación( de( las( consultas( de( acto( único( (Anexo( 3).( Muchas( de( estas( medidas( iniciales(se(han(mantenido(durante(el(resto(de(la(pandemia(ayudando(a(la(gestión(de( 123 las(derivaciones(a(consulta,(lo(que(ha(permitido,(a(nuestro(criterio,(que(la(demora(de( tiempo(hasta(la(primera(consulta(haya(incluso(disminuido(entre(la(primera(y(la(cuarta( ola.( Del( mismo( modo,( la( cirugía( oncológica( se( consideró( desde( el( inicio( una( cirugía( programada(no(demorable(en(los(planes(de(contingencia,(lo(que(explica(que(se(hayan( garantizado( unos( tiempos( adecuados( de( respuesta( quirúrgica( tras( el( diagnóstico( de( CCR(durante(la(pandemia.( ( 6.2(Impacto(de(la(pandemia(sobre(la(forma(de(presentación(del(CCR( ( Uno(de(los(aspectos(más(relevantes(de(nuestros(resultados(ha(sido(comprobar(cómo(el( CCR( ha( tenido( una( presentación( más( tardía( al( diagnóstico( durante( la( pandemia( en( comparación(con(el(año(previo.(Así,(la(proporción(de(pacientes(que(ya(se(encuentran( en(estadio(metastásico(al(diagnóstico(se(ha(casi(triplicado(en(la(cuarta(ola(respecto(al( periodo(previo(a(la(pandemia.(En(este(sentido,(durante(la(primera(ola(ya(se(produjo(un( incremento(sensible(en(la(proporción(de(pacientes(con(metástasis(al(diagnóstico,(pero( de(forma(muy(llamativa(esta(tendencia(ha(continuado(de(forma(ascendente(durante(el( primer( año( de( la( pandemia.( Durante( la( primera( ola,( dominada( como( ya( se( ha( comentado( previamente,( por( las( medidas( de( confinamiento( y( por( el( miedo( a( una( enfermedad(nueva(con(alta(letalidad,(es(muy(probable(que(la(población(con(síntomas( iniciales( de( debut( del( CCR( haya( consultado( de( manera( más( tardía.( Así,( hemos( comprobado( como( durante( la( primera( ola( COVID( hubo( una( proporción( ligeramente( mayor( de( debut( del( CCR( como( obstrucción( intestinal.( Debida( a( la( naturaleza( retrospectiva( de( nuestro( estudio,( la( información( disponible( en( la( revisión( de( las( 124 historias(clínicas(no(permitió(establecer(con(la(exactitud(necesaria(la(fecha(de(inicio(de( síntomas( en( un( número( considerable( de( pacientes,( por( lo( que( no( hemos( podido( comprobar(si(el(intervalo(de(tiempo(desde(el(inicio(de(síntomas(y(la(primera(consulta( por(síntomas(fue(diferente(en(los(distintos(periodos.(Aunque(el(miedo(a(acudir(a(los( centros(sanitarios(durante(la(pandemia(haya(podido(mantenerse(en(cierta(medida(más( allá(de(las(primeras(olas,(creemos(que(pueden(existir(otros(factores(que(expliquen(el( notable(aumento(de(neoplasias(en(estadio(IV(al(diagnóstico(observados(en(la(cuarta( ola.(Es(altamente(probable,(que(el(impacto(negativo(que(ha(tenido(la(pandemia(en(la( capacidad(del( sistema(sanitario( para(mantener( la( atención( y( prevención( a( todas( las( patologías,(especialmente(en(atención(primaria,(también(expliquen(en(parte(nuestros( hallazgos.(( ( Hasta(el(momento,(los(estudios(que(habían(evaluado(el(impacto(de(la(pandemia(en(el( CCR(se(habían(limitado(a(analizar(lo(ocurrido(durante(la(primera(ola.(Así,(varios(grupos( de(investigación(han(comunicado(un(descenso(en(el(número(de(nuevos(diagnósticos(de( CCR( durante( la( primera( ola( en( distintos( países.84(Del( mismo( modo,( una( encuesta( internacional( llevada( a( cabo( en( unidades( de( endoscopia( de( 55( países( puso( de( manifiesto(que(durante(la(primera(ola(se(produjo(un(descenso(de(hasta(el(85%(de(la( actividad.85( Por( otra( parte,( en( un( estudio( unicéntrico( realizado( en( Reino( Unido,( la( proporción( de( pacientes( que( se( presentó( con( un( cuadro( de( obstrucción( intestinal( urgente(o(en(estadio(T4(al(diagnóstico(durante(2020(fue(significativamente(mayor(a(la( de(los(años(2018-2019.86(En(la(misma(línea,(la(proporción(de(nuevos(diagnósticos(de( CCR(que(se(presentó(como(una(obstrucción(intestinal(completa(aumentó(durante(la( 125 primera(ola(en(un(trabajo(unicéntrico(realizado(en(Japón,87(hallazgo(que(coincide(con( nuestras(observaciones(durante(la(primera(ola.(Igualmente,(la(proporción(de(pacientes( en(estadio(metastásico(en(el(momento(del(diagnóstico(de(CCR(durante(la(primera(ola( en(el(Complejo(Hospitalario(de(Navarra(fue(superior(a(la(observada(en(el(mismo(centro( en(el(año(2019.88(Por(último,(en(un(meta-análisis(de(10(estudios(previos((8(de(ellos( limitados(a(pacientes(diagnosticados(en(la(primera(ola),(los(investigadores(confirmaron( que(la(proporción(de(pacientes(con(metástasis(al(diagnóstico(y(con(presentación(clínica( requiriendo( cirugía( urgente( han( aumentado( durante( los( primeros( meses( de( la( pandemia,( no( encontrándose( diferencias( significativas( en( la( extensión( local( (T)( o( la( invasión(ganglionar((N).89(( ( Nuestros(resultados(confirman(las(observaciones(previas(de(una(mayor(probabilidad( de(debut(como(obstrucción(intestinal(completa(y(una(presentación(más(frecuente(en( estadio(IV(al(diagnóstico(de(los(casos(diagnosticados(en(la(primera(ola.(Además,(hemos( podido(comprobar(como(una(vez(finalizado(el(periodo(de(confinamiento(y(transcurrido( un( año( desde( el( inicio( de( la( pandemia,( el( retraso( diagnóstico( no( sólo( no( ha( desaparecido,( sino( que( ha( seguido( aumentando( en( la( cuarta( ola,( sin( que( por( el( momento( se( haya( traducido( en( un( impacto( estadísticamente( significativo( en( la( mortalidad.(Hasta(nuestro(conocimiento,(este(es(el(primer(estudio(que(ha(incluido(a( pacientes( diagnosticados( en( la( cuarta( ola( y( un( análisis( de( supervivencia( tras( el( diagnóstico,(aportando(por(tanto(nuevas(evidencias(sobre(el(impacto(del(COVID-19(en( el(CCR.((( ( 126 6.3.(Papel(del(programa(autonómico(de(cribado( ( Un( aspecto( relevante,( es( el( posible( papel( del( programa( autonómico( de( cribado( del( CCR,( instaurado( en( enero( de( 2019,( y( como( este( se( ha( podido( ver( afectado( por( la( pandemia.(Según(datos(oficiales(de(la(Junta(de(Andalucía,82(a(31(marzo(de(2022,(el( programa( de( CCR( se( ha( extendido( a( un( 94.4%( de( la( población( diana( del( programa( (personas(entre(50(y(69(años)(y(se(han(enviado(2.190.013(cartas(para(participar(en(el( proceso.(Sin(embargo,(sólo(acudieron(un(21.37%(a(entregar(al(centro(de(salud,(lo(que( refleja(una(tasa(de(implementación(real(aún(mejorable.(En(nuestro(análisis(un(7.5%(de( los(casos(de(CCR(se(diagnosticó(dentro(de(un(programa(de(cribado(durante(el(periodo( no(COVID.(Aunque(en(este(periodo((febrero-mayo(2019),(el(programa(autonómico(de( cribado( estaba( ya( iniciado,( es( muy( probable( que( su( implementación( inicial( fuese( progresiva(y(que(las(tasas(de(diagnósticos(por(cribado(de(nuestro(periodo(realmente( reflejen(unas(proporciones(similares(a(años(previos(a(la(instauración(del(programa.(Por( el(contrario,(durante(la(primera(ola(la(proporción(de(diagnósticos(por(cribado(ascendió( al( 22.4%,( posiblemente( porque( en( los( primeros( meses( de( la( pandemia( aún( permaneciera(el(efecto(de(la(instauración(del(programa(de(cribado(durante(2019.(Sin( embargo,(en(la(cuarta(ola(la(proporción(de(diagnóstico(por(cribado(descendió(a(cifras( similares( a( las( del( periodo( no( COVID,( lo( que( de( alguna( manera( refleja( que( una( vez( transcurrido(un(año(de(pandemia(la(implementación(de(los(programas(de(cribado(de( CCR(se(han(visto(afectados(por(la(situación(excepcional(del(sistema(sanitario.(Por(el( contario,(una(vez(realizado(el(cribado,(los(tiempos(de(respuesta(en(la(realización(de(la( colonoscopia(no(se(han(visto(afectados(por(la(pandemia(como(ya(hemos(comentado( 127 con(anterioridad.(Creemos(que(será(necesario(reevaluar(estos(aspectos(en(el(momento( actual(y(transcurridos(dos(años(de(pandemia(para(valorar(si(se(ha(podido(revertir(la( baja( tasa( de( diagnósticos( por( cribado( de( la( cuarta( ola( y,( si( no( es( así,( dedicar( los( esfuerzos( necesarios( para( lograr( aumentar( la( proporción( de( diagnósticos( de( CCR( realizados(dentro(de(un(programa(de(cribado.( ( 6.4.(Impacto(de(la(pandemia(sobre(el(manejo(terapéutico( ( Uno(de(nuestros(objetivos(era(comprobar(si(el(manejo(terapéutico(del(CCR(se(había( visto( afectado( por( la( pandemia.( Desde( el( punto( de( vista( quirúrgico,( no( se( han( observado(diferencias(en(la(proporción(de(pacientes(sometidos(a(cirugía,(el(porcentaje( de(cirugías(programadas(o(la(duración(del(ingreso(relacionado(con(la(cirugía.(Desde(el( punto( de( vista( del( tratamiento( médico,( llama( la( atención( la( menor( proporción( de( pacientes(en(estadio(III(que(recibieron(quimioterapia(en(la(primera(ola.(Este(hallazgo,( se(justifica(en(parte(por(las(recomendaciones(que(durante(la(primera(ola(se(emitieron( desde( algunas( sociedades( científicas( como( SEOM( y( en( las( que( se( recomendaba( considerar(en(todo(paciente(el(beneficio(frente(al(riesgo(asociado(a(la(posibilidad(de( contagio( por( el( SARS-CoV-2( y( sus( potenciales( consecuencias( (Anexo( 4).( Hay( que( recordar(que(en(el(estadio(III(del(CCR,(dependiendo(de(los(factores(de(riesgo(para(la( recaída( de( la( enfermedad,( las( guías( de( práctica( clínica( ofrecen( la( posibilidad( de( seguimiento,( tratamiento( oral( o( tratamiento( intravenoso.90( Nuestros( datos( reflejan( que,( en( la( primera( ola,( dentro( del( contexto( especial( de( la( misma( y( siguiendo( las( 128 recomendaciones( de( SEOM(y( ESMO,91( se( optó( por( un( manejo( del( estadio( III( sin( tratamiento(adyuvante(en(un(número(significativamente(mayor(de(los(casos.(( ( Como(consecuencia(del(hallazgo(anterior,(hemos(analizamos(si(este(cambio(de(manejo( había(tenido(algún(impacto(en(la(supervivencia(del(cáncer(de(colon(estadio(III.((Aunque( no(se(encontraron(diferencias(estadísticamente(significativas,(posiblemente(por(el(bajo( tamaño(muestral(de(este(subgrupo,(nuestros(datos(si(muestran(que(la(proporción(de( muertes( fue( numéricamente( mayor( en( la( primera( ola( COVID.( Del( mismo( modo,( se( observó(una(tendencia(a(una(menor(probabilidad(de(permanecer(libre(de(progresión( de(los(casos(de(cáncer(de(colon(estadio(III(diagnosticados(en(la(primera(ola(COVID,(si( bien(no(se(pudo(demostrar(que(esta(diferencia(fuese(estadísticamente(significativa(por( la( falta( de( potencia( para( este( análisis( de( nuestro( estudio.( Los( datos( observados( en( nuestro(análisis(de(la(cuarta(ola(muestran(cómo(el(aumento(del(conocimiento(sobre(la( infección(por(SARS-CoV-2(y(la(reorganización(del(sistema(sanitario,(llevaron(a(que(las( decisiones( de( tratamiento( adyuvante( en( el( estadio( III( del( CCR( en( esta( ola( fueran( similares( a( las( tomadas( de( forma( previa( a( la( pandemia,( pese( a( que( en( esta( ola( la( mayoría( de( la( población( con( CCR( no( estaba( aún( vacunada( frente( al( SARS-CoV-2.( Creemos( que( sería( interesante( ampliar( la( población( de( estudio( a( otros( centros( e( incluyendo( un( mayor( tiempo( de( seguimiento,( para( comprobar( si( se( mantienen( las( tendencias( observadas( en( nuestro( análisis( a( una( menor( supervivencia( libre( de( progresión(y(de(supervivencia(global(del(cáncer(de(colon(estadio(III.( ( ( 129 6.5.(Impacto(de(la(pandemia(sobre(la(supervivencia(del(CCR( ( Más( allá( de( lo( ya( comentado( para( el( cáncer( de( colon( estadio( III,( nuestro( análisis( muestra( que( una( vez( diagnosticado,( la( supervivencia( global( del( paciente( con( CCR( ajustada(por(el(estadio(al(diagnóstico(no(ha(variado(durante(la(pandemia(con(respecto( al( año( previo.( Sin( embargo,( la( mayor( proporción( de( diagnósticos( en( estadio( IV( anteriormente(comentada(al(inicio(de(esta(discusión,(posiblemente(se(traducirá(en(una( menor(supervivencia(tras(el(diagnóstico(de(la(población(general(con(CCR.(De(hecho,(la( probabilidad(de(supervivencia(a(2(años(durante(las(dos(olas(COVID(incluidas(aquí(fue( del(82%(frente(al(90%(del(periodo(no(COVID.(Dado(que(la(mediana(de(supervivencia(de( los(pacientes( con(CCR( estadio(IV( es(de( 30(meses,90(el( tiempo( de( seguimiento( en( el( momento(de( realización( de(nuestro(análisis(es(aún(insuficiente(para(poder(medir(el( impacto(final(del(retraso(diagnóstico,(pero(es(esperable(que(las(pequeñas(diferencias( que( hemos( observado( sean( aún( más( evidentes( a( más( largo( plazo.( En( este( sentido,( algunos(estudios(han(estimado(que(se(producirán(entre(un(15.2(y(un(16.6%(de(muertes( adicionales( por( CCR( en( los( próximos( 5( años( como( consecuencia( de( los( retrasos( diagnósticos(ocasionados(por(la(pandemia.92( ( 6.6.(Impacto(de(los(condicionantes(socioeconómicos(( ( Uno(de(los(hallazgos(más(llamativos(de(nuestro(trabajo(ha(sido(comprobar(como(los( condicionantes(socioeconómicos(han(tenido(un(gran(impacto(en(la(presentación(clínica( del( CCR( durante( la( pandemia.( Nuestras( observaciones( han( confirmado( que( las( 130 condiciones(socioeconómicas(más(desfavorables(se(asociaron(con(un(diagnóstico(más( tardío(del(CCR(tras(la(irrupción(del(SARS-CoV-2.(Mientras(en(2019(no(hubo(diferencias( significativas( en( la( proporción( de( diagnósticos( en( estadio( metastásico( entre( los( distritos(más( desfavorecido( socioeconómicamente(y( el( resto(de( distritos,(durante(la( primera( ola( y( la( cuarta( ola( la( proporción( de( diagnósticos( en( estadio( IV( en( los( tres( distritos( con( menor( renta( media( por( hogar( fue( cuatro( y( dos( veces( superior,( respectivamente,( que( en( el( resto( de( distritos.( El( impacto( de( estas( diferencias( fue( notable,( de( manera( que( en( la( primera( ola( COVID( la( supervivencia( global( tras( el( diagnóstico(de(CCR(fue(significativamente(inferior(en(los(distritos(más(desfavorecidos( socioeconómicamente,(hecho(que(no(se(debió(a(diferencias(en(el(tratamiento(tras(el( diagnóstico.( Nuestros( resultados( van( en( la( línea( de( lo( comunicado( de( manera( muy( reciente(por(Fernández(Martínez(y(colaboradores.93(En(un(análisis(ecológico(de(los(12( municipios( con( mayor( población( de( Andalucía( durante( las( primeras( tres( olas( de( la( pandemia,(los(investigadores(observaron(que(las(tasas(de(infección(por(SARS-CoV-2,( ingresos( relacionados( y( muertes( fueron( superiores( en( las( áreas( más( desfavorecidas( socioeconómicamente.93( ( Mientras( que( la( asociación( entre( una( peor( situación( socioeconómica( y( peores( resultados(en(salud(relacionados(con(el(COVID-19(ha(sido(ya(evaluada(por(otros(grupos( de( investigación,93-100( nuestro( estudio( es,( hasta( nuestro( conocimiento,( el( primer( trabajo( que( ha( analizado( y( demostrado( el( impacto( del( nivel( socioeconómico( y( el( pronóstico( del( CCR( en( el( contexto( de( la( pandemia( COVID.( Las( razones( que( podrían( explicar(nuestros(hallazgos(son(múltiples.(En(primer(lugar,(el(nivel(socioeconómico(se( 131 ha( asociado( en( estudios( previos( a( mayores( dificultades( para( acceder( al( sistema( sanitario,101( especialmente( a( la( atención( primaria.102( Esta( situación( podría( haberse( agravado(durante(la(pandemia,(dificultando(el(diagnóstico(precoz(tras(la(aparición(de( los(primeros(síntomas.(En(este(sentido,(es(posible(que(el(impacto(colateral(sobre(el( sistema( público( de( salud( que( la( pandemia( ha( supuesto,( incluyendo( el( efecto( en( el( funcionamiento( de( los( centros( de( salud( durante( la( pandemia,( no( haya( sido( homogéneo.(En(segundo(lugar,(un(nivel(socioeconómico(menor(se(ha(relacionado(con( una(peor(salud,103(y(los(datos(del(informe(ATLAS77(y(del(informe(Urban(Audit(202178( indican(que(la(brecha(de(desigualdad(se(ha(visto(incrementada(durante(la(pandemia.( Por( último,( el( impacto( que( el( nivel( cultural( tiene( sobre( la( salud( podría( haberse( acentuado(en(el(periodo(pandémico.(Se(ha(puesto(de(manifiesto(con(anterioridad(que( la( información( sobre( medidas( preventivas( frente( al( COVID19( que( ha( recibido( la( población( se( ha( visto( muy( influida( por( su( nivel( cultural,104( lo( que( en( los( países( desarrollados(suele(estar(íntimamente(asociado(al(nivel(socioeconómico.(No(todos(los( ciudadanos(conocen(cómo(interpretar(de(manera(correcta(los(síntomas(iniciales(que( deben(alertar(de(un(posible(CCR(y(que(los(deben(llevar(a(solicitar(valoración(médica,(y( estas(diferencias(han(podido(hacerse(más(evidentes(en(el(periodo(COVID.(Del(mismo( modo,( la( proporción( de( diagnósticos( por( cribado( en( los( distritos( con( menor( renta( media(por(hogar(fue(inferior(en(los(dos(primeros(periodos(analizados,(lo(que(podría( traducir(una(menor(aceptación(y(participación(de(la(población(de(estos(distritos(en(el( programa( de( cribado.( Nuestros( datos( deberían( ser( tenidos( en( cuenta( a( la( hora( de( diseñar( estrategias( de( educación( y( salud( pública,( así( como( para( evaluar( si( las( inequidades(en(el(acceso(al(sistema(sanitario(han(aumentado(durante(la(pandemia,(las(