Influencia de la instauración de un protocolo de actuación sobre la variabilidad y adecuación en el tratamiento de la bronquiolitis en niños hospitalizados

TESIS DOCTORAL “INFLUENCIA DE LA INSTAURACIÓN DE UN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SOBRE LA VARIABILIDAD Y ADECUACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS EN NIÑOS HOSPITALIZADOS” AUTOR DE TESIS: EDUARDO GARCÍA SOBLECHERO DIRECTOR DE TESIS: D. JUAN RAMÓN CASTILLO FERRANDO LINEA DE INVESTIGACIÓN: UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. ENSAYOS CLÍNICOS. ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN. PROGRAMA: ACTUALIZACIÓN EN FARMACOLOGÍA, PEDIATRÍA Y RADIOLOGÍA. DEPARTAMENTO: FARMACOLOGÍA, PEDIATRÍA Y RADIOLOGÍA. - 1 - - 2 - AGRADECIMIENTOS: Mi especial gratitud al Dr. Juan Ramón Castillo, por su accesibilidad, su inestimable ayuda en la guía y elaboración de esta tesis y sus valiosos consejos. A Inma León, Francisco Rivera, Milagros y Paco por su disposición en el asesoramiento de todas las dudas metodológicas estadísticas y su paciencia para hacérmelas entender. A Celia y Paloma, por el gran trabajo realizado en la recogida de datos. Al Dr. Manuel Carrasco, por las ideas iniciales y la actualización de la literatura a lo largo del estudio. A todo el servicio de Pediatría del Hospital Juan Ramón Jiménez, médicos y enfermeras, por la predisposición y colaboración para la realización del estudio y el consentimiento en su difusión. A todos los padres y niños afectos de bronquiolitis, por haber dado en sus circunstancias su permiso de manera altruista para realizar el estudio con el ánimo de mejorar la atención sanitaria de esta población. A mi familia, por darme todas las facilidades para la redacción final de esta tesis. DEDICATORIA: Dedicado especialmente a Rocío, por su apoyo incondicional y su comprensión, y por ser la mejor compañera de viaje en este mundo en el que estamos inmersos. - 3 - - 4 - INDICE Página  ACRÓNIMOS UTILIZADOS ………………………………………………….. 12  RESUMEN ……………………………………………………………………… 16  INTRODUCCIÓN, ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO... 20  OBJETIVOS…………………………………………………………………….. 36  HIPÓTESIS……………………………………………………………………… 40  METODOLOGÍA……………………………………………………………….. 44 1) Estrategia de búsqueda………………………………………………….. 46 2) Diseño del estudio………………………………………………………. 47 3) Período de estudio………………………………………………………. 47 4) Criterios de inclusión…………………………………………………… 47 5) Criterios de exclusión…………………………………………………... 47 6) Recogida de datos y cronología del estudio……………………………. 48 7) Variables del estudio…………………………………………………… 50 8) Análisis estadístico 8.1) Estadística descriptiva…………………………………………. 55 8.2) Estadística inferencial…………………………………………. 56 8.2.1) Estimación del tamaño muestral………………………… 56 8.2.2) Análisis multivariante…………………………………… 58 9) Aspectos éticos y legales……………………………………………….. 60 - 5 - Página  RESULTADOS…………………………………………………………………. 64 1) Estadística descriptiva………………………………………………….. 66 1.1) Tamaño muestral y distribución por sexos…………………….. 66 1.2) Distribución por edades………………………………………... 67 1.3) Distribución de ingresos por meses del año…………………… 67 1.4) Distribución según motivo de consulta………………………... 68 1.5) Distribución según motivo de ingreso…………………………. 69 1.6) Número de estancias…………………………………………… 69 1.7) Factores de riesgo: 1.7.1) Edad gestacional al nacimiento………………………….. 69 1.7.2) Peso al nacimiento………………………………………. 70 1.7.3) Antecedente de ingreso en UCIN……………………….. 70 1.7.4) Antecedente de displasia broncopulmonar……………… 70 1.7.5) Existencia de malformaciones en la vía aérea o enfermedad neuromuscular…………………………………………….. 70 1.7.6) Cardiopatía hemodinámicamente significativa……………. 71 1.7.7) Antecedentes familiares de asma o bronquitis de repetición… 71 1.7.8) Lactancia materna durante un periodo inferior a 2 meses…… 71 1.7.9) Ambiente epidémico familiar………………………………... 71 1.7.10) Presencia de 4 o más adultos en casa………………………. 71 1.7.11) Hermanos menores de 14 años…………………………….. 72 1.7.12) Asistencia a guardería……………………………………... 72 - 6 - Página 1.7.13) Padres fumadores………………………………………… 72 1.7.14) Profilaxis con Palivizumab……………………………….. 72 1.7.15) Existencia de algún factor de riesgo mayor para desarrollo de bronquiolitis severa……………………………………… 72 1.8) Clínica: 1.8.1) Rinorrea……………………………………………………… 72 1.8.2) Tos…………………………………………………………… 72 1.8.3) Rechazo de la alimentación…………………………………. 73 1.8.4) Fiebre………………………………………………………… 73 1.8.5) Tiempo desde el inicio de los síntomas……………………… 73 1.8.6) SCORE HSJD de gravedad…………………………………... 74 1.8.7) Complicaciones………………………………………………. 75 1.8.8) Número de pacientes con complicaciones…………………… 75 1.9) Diagnóstico: 1.9.1) VRS………………………………………………………….. 76 1.9.2) Radiografías de tórax………………………………………… 76 1.9.3) Exámenes analíticos: 1.9.3.1) Hemograma………………………………………… 78 1.9.3.2) Bioquímica…………………………………………. 79 1.9.3.3) Hemocultivos………………………………………. 79 1.9.3.4) Otros cultivos……………………………………… 79 1.9.3.5) Gasometrías……………………………………….. 80 - 7 - Página 1.9.3.6) Otras pruebas complementarias…………........... 80 1.9.3.7) Realización de alguna prueba analítica……….… 81 1.10) Tratamiento: 1.10.1) Oxigenoterapia…………………………………………. 82 1.10.2) Antibioterapia………………………………………….. 83 1.10.3) Necesidad de apoyo inotrópico………………………… 83 1.10.4) Ventilación mecánica…………………………………… 84 1.10.5) Tratamiento con antiarrítmicos…………………………. 85 1.10.6) Nutrición parenteral…………………………………….. 85 1.10.7) Sedoanalgesia…………………………………………… 86 1.10.8) Relajantes musculares…………………………………... 86 1.10.9) Fisioterapia respiratoria………………………………… 86 1.10.10) Tratamiento con corticoides…………………………… 87 1.10.11) Tratamiento con beta-2 agonistas……………………... 88 1.10.12) Tratamiento con adrenalina nebulizada……………….. 89 1.10.13) Nebulización con suero salino hipertónico al 3%.......... 92 1.10.14) Nebulización con suero fisiológico…………………… 92 1.10.15) Tratamiento con bromuro de ipratropio………………. 92 1.10.16) Descongestivos nasales, mucolíticos, antitusígenos….. 94 1.10.17) Cambio de tratamiento………………………………... 94 1.10.18) Repetición de tratamiento……………………………… 96 - 8 - Página 2) Estadística inferencial……………………………………………………… 99 2.1) Análisis bivariado……………………………………………………… 99 2.2) Análisis multivariante: 2.2.1) Uso de corticoides………………………………………….. 103 2.2.2) Cambio de tratamiento……………………………………... 106 2.2.3) Repetición de tratamiento………………………………….. 109 2.2.4) Uso de salino hipertónico………………………………….. 111 2.2.5) Uso de antibióticos………………………………………… 115 2.2.6) Realización de fisioterapia respiratoria…………………… 122 2.2.7) Necesidad de oxigenoterapia……………………………… 124 2.2.8) Realización de radiografía de tórax……………………….. 126 2.2.9) Estancia hospitalaria………………………………………. 132  DISCUSIÓN………………………………………………………………………. 136 • ¿Qué hay de nuevo en la bronquiolitis aguda?............................................. 138 • ¿Cuáles son las medidas adecuadas para conseguir el mayor seguimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia?........................................ 138 • Comparación de nuestro estudio con la bibliografía existente:……………. 141 1) Población estudiada y datos generales: 1.1) Sexo……………………………………………………………….. 142 1.2) Edad………………………………………………………………. 142 1.3) Estacionalidad…………………………………………………….. 143 1.4) Motivo de consulta……………………………………………….. 143 - 15 - - 16 - RESUMEN La bronquiolitis aguda es una de las patologías pediátricas que sufre una mayor variabilidad en su manejo diagnóstico-terapéutico y donde “lo que hacemos” se separa de manera importante de “lo que sabemos”. Varios estudios han intentado demostrar cómo la instauración de un protocolo o guía de práctica clínica influye sobre esa variabilidad, si bien todos han sido realizados fuera de nuestro país. Bajo la hipótesis de que tanto la elaboración a nivel local de un protocolo de manejo en bronquiolitis como su método de instauración e implementación mejoran la adecuación de los cuidados en bronquiolitis aguda según la evidencia científica disponible, se ha realizado un estudio con el objetivo de comprobar si la instauración de un protocolo de actuación influye en la variabilidad de manejo terapéutico y la adecuación en el tratamiento de la bronquiolitis aguda en niños hospitalizados. Se diseñó un estudio cuasi-experimental de series interrumpidas simple en un hospital terciario durante dos campañas otoño-invernales sucesivas pertenecientes a los años 2010-2011 y 2011-2012. La intervención consistió en la elaboración y difusión de un protocolo local de manejo de bronquiolitis aguda adaptado de las recomendaciones de la guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad Español publicadas en 2010. La elaboración del protocolo se realizó en el período de tiempo comprendido entre las dos fases de recogida de datos y se difundió a través de dos sesiones clínicas para facilitar la asistencia de todos los facultativos y ser consensuado con el resto del servicio. Se incluyeron todos los niños hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis aguda antes y después de la intervención cuyos padres concedieron su consentimiento informado. El uso de corticoides fue la variable objetivo principal considerada para el estudio, esperando una reducción en su prescripción. Otras variables objetivo fueron cambio de tratamiento, repetición de tratamiento, uso de suero salino hipertónico, uso de antibióticos, realización de fisioterapia respiratoria, realización de radiografías de tórax y tiempo de estancia hospitalaria. En cuanto a los resultados, se reclutaron un total de 168 pacientes (102 en el grupo preintervención y 66 en el grupo post-intervención). No hubo diferencias en cuanto a las características basales clínicas y demográficas de ambos grupos incluidos la gravedad del proceso y los factores de riesgo para el desarrollo de una bronquiolitis complicada. Tras la introducción del protocolo se produjo un descenso significativo del uso de corticoides en bronquiolitis aguda (del 44% al 6%), siendo 26,416 (7,673-90,937) veces menos probable el uso de corticoides después de la instauración del protocolo. Asimismo, se detectó un aumento significativo en la nebulización de suero salino hipertónico al 3% (del 49% al 79%), siendo 5 (2,36-10,64) veces más probable su uso tras la intervención. No se apreciaron diferencias entre - 17 - ambos grupos en cuanto a las variables cambio de tratamiento, repetición de tratamiento, uso de antibióticos, realización de fisioterapia respiratoria, realización de radiografías de tórax o tiempo de estancia hospitalaria. Según nuestro estudio, la instauración de un protocolo de manejo diagnóstico-terapéutico en bronquiolitis aguda es eficaz para la mejora en la adecuación de los cuidados de estos niños a nivel hospitalario. Esta mejora se refiere a la reducción de la prescripción de corticoides y el aumento en la nebulización de suero salino hipertónico. - 18 - - 19 - - 20 - INTRODUCCIÓN, ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO - 21 - - 22 - INTRODUCCIÓN La bronquiolitis aguda es una patología infantil paradigma de la gran variabilidad de la actuación médica a la hora de enfrentarse a algunas enfermedades. A pesar de la existencia de múltiples guías de práctica clínica en distintos idiomas (1-5) , varias de ellas metodológicamente bien confeccionadas a partir de la medicina basada en la evidencia, el manejo de los casos de bronquiolitis aguda es uno de los ejemplos de la medicina actual en donde la práctica diaria (“lo que hacemos”) se separa con más frecuencia de la deseable de la evidencia científica (“lo que sabemos”). Todo esto da lugar a prácticas clínicas muy dispares de dudosa efectividad y eficiencia (6) . La bronquiolitis aguda es una enfermedad respiratoria que afecta principalmente a los bronquiolos periféricos y cuyos síntomas son rinitis, taquipnea, sibilancias, tos y aleteo nasal (7) . Esta patología supone la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante, con una incidencia anual del 10% entre los lactantes y una tasa de ingreso global del 1% al 5%. Esta tasa es mayor cuanto menor es la edad del paciente (2,5% en menores de 12 meses y 3,7% en menores de 6 meses) (8-11) o existen patologías de base (12) . A su vez, de un 5% a un 16% de los lactantes ingresados requerirán ingreso en UCI (13) . Todo ello unido al uso excesivo de fármacos de probada ineficacia, hace que la bronquiolitis suponga una importante carga para el sistema sanitario, especialmente durante la temporada epidémica de VRS, que en nuestro medio comprende de Octubre-Noviembre a Abril (14) . El coste medio por cada caso hospitalizado varía en función del sistema sanitario, así en nuestro país suponía alrededor de 2300 euros/paciente en el año 2002, por 1600 euros en Holanda o hasta 6000 euros en Estados Unidos (15) . La correcta implementación de las guías de práctica clínica existentes podría reducir los costes asociados al tratamiento de esta enfermedad, y sobre todo, reducir actuaciones médicas tan diferentes que provocan el sobretratamiento farmacológico innecesario de estos niños (16) . Varias pueden ser las razones por las que existe esta discrepancia en el manejo de la bronquiolitis, y adaptando lo expuesto por los Dres Sánchez Etxaniz (6) y Molina Arias (17) , podríamos establecer las siguientes: • La primera de ellas y posiblemente la más importante es la INCERTIDUMBRE. Hablamos de incertidumbre entendiéndola en varios sentidos:  Incertidumbre a la hora de realizar el diagnóstico adecuado y de clasificar al paciente en una u otra patología. Para buscar la incertidumbre en el manejo de - 23 - la bronquiolitis no tenemos más que fijar nuestra atención en la definición de la enfermedad, en el criterio seguido para la “definición de caso” (18) . Una de las más aceptadas es la definición establecida por McConnochie en 1983, en la que la bronquiolitis queda definida como el “primer episodio agudo de sibilancias, precedido por un cuadro respiratorio de origen viral (fundamentalmente VRS) que afecta a niños menores de 2 años (y preferentemente en el primer año de edad)” (19) . Sin embargo, existen otros criterios más amplios que intentan agrupar a todas las formas descritas de aparición de bronquiolitis, incluyendo en la definición términos como “crepitantes” como posible alternativa a sibilancias, “apneas” en el momento de inicio en niños menores de 6-8 semanas, signos de dificultad respiratoria acompañantes, etc (11,14) . Mientras que en algunos estudios se postula la restricción de la definición de bronquiolitis a aquellos niños menores de 1 año, en otros se tienen en cuenta niños que han presentado un segundo episodio (o incluso más) (11,18,20) . Todo ello dificulta la extrapolación de los resultados de los miles de estudios clásicos realizados sobre bronquiolitis a una población en concreto, ya que obstaculiza la posibilidad de agrupar datos de distintos estudios para análisis común con un tamaño muestral superior.  Incertidumbre a la hora de elegir las pruebas mejor indicadas y en su cronología correcta individualizando cada caso e incertidumbre a la hora de elegir el tratamiento más eficaz y a la vez más eficiente. Esto se debe a la heterogenicidad de los estudios que utilizan diferente metodología (distintos criterios de inclusión en base a diferentes “definiciones de caso”, múltiples escalas de gravedad, distintas variables objetivo, análisis de bronquiolitis producidas sólo por Virus Respiratorio Sincitial, etc). Todo ello influye en la toma de decisiones. Son múltiples los estudios y revisiones dedicados a establecer la idoneidad de pruebas diagnósticas (hemograma (21) , radiografía de tórax (22-24) , etc) y terapéuticas (adrenalina (25) , beta2-adrenérgicos (26,27) , bromuro de ipratropio (28) , corticoides (29-33) , suero salino hipertónico (34) , antibióticos (35) , fisioterapia (36,37) , etc).  Incertidumbre en el momento de decidir no continuar con una escalada terapéutica (posiblemente superflua) en una situación de gravedad, muchas veces condicionado por la presión familiar y la práctica de una medicina defensiva. En múltiples ocasiones la falta de información o la inercia consumista de la sociedad actual lleva a las familias a demandar con insistencia una actuación o tratamiento médico debido a la asociación errónea - 24 - enfermedad-técnica diagnóstica-medicación. Ante la corriente ascendente de enfrentamientos legales médico-paciente (más de 100.000 reclamaciones anuales según información del Diario Médico en Julio de 2011), los facultativos tienen en la bronquiolitis una de las patologías en las que es más “cómodo” prescribir una medicación de eficacia no comprobada que intentar explicar a los familiares, angustiados con la corta edad del paciente, la decisión de establecer tan sólo medidas de soporte aceptadas sin fármacos añadidos. La conducta “intervencionista” en lugar de “abstencionista” se dispara a medida que aumenta el grado de severidad del paciente, por miedo a no indicar tratamiento específico en una situación de gravedad. Añadido a ello, aun tenemos dificultades para una correcta actualización de nuestros conocimientos en este mundo de tecnología informática inabarcable en el que la medicina basada en la evidencia que nos daría la base científica de nuestra decisión se contrapone en ocasiones a nuestra experiencia personal subjetiva y a la de muchos compañeros que nos rodean en la actividad asistencial diaria. En aquellas patologías en las que existe menor grado de incertidumbre, por estar claramente identificadas y poseer métodos terapéuticos indudablemente eficaces y universalmente reconocidos, la variabilidad en la práctica médica es ostensiblemente inferior a aquellas otras en las que la incertidumbre les afecta a distintos niveles. • Otra causa de variabilidad es la FUERZA DE LA COSTUMBRE y la dificultad para cambiar hábitos tradicionalmente establecidos. Según el “falsacionismo metodológico refinado” propuesto por el filósofo Imre Lakatos, una teoría no es abandonada, aunque múltiples observaciones y experimentos la hayan refutado, hasta que no emerge otra mejor. Generalmente es más fácil cambiar un tratamiento por otro que dejar de utilizar uno sin sustituirlo. En bronquiolitis, la ya citada incertidumbre que existe alrededor de pequeños estudios de escasa potencia estadística que dan lugar a resultados contradictorios y confundentes entre sí dificulta el abandono del hábito de tratamiento clásico ya establecido en un lugar. Por ello, es importantísimo la revisión sistemática de la evidencia científica por parte de personal cualificado en cada ámbito asistencial que pueda extender a sus compañeros el conocimiento actual sobre el manejo de la bronquiolitis aguda, basándose en guías de consenso de calidad. Es deseable la creación de un protocolo de actuación basado en la mejor evidencia disponible. De este modo se podría paliar la inercia de sobretratamiento detectado en la bronquiolitis (6,38) . • Por último, otra razón que explica la excesiva utilización de algunos tratamientos en bronquiolitis son las SEMEJANZAS CON LAS CRISIS DE ASMA. Los - 31 - 31,7% de la muestra) no pertenecen a un diagnóstico claro de bronquiolitis, sino de neumonía viral. Por otro lado, al utilizar datos provenientes de una base de datos global a lo largo del tiempo, el estudio se encontró con la dificultad del cambio en las codificaciones de los diagnósticos para dicha base de datos con el paso de los años. En cuanto a sus resultados, aunque no aprecia cambios en cuanto al uso de antibióticos o de radiografías de tórax, observa un descenso en la realización de fisioterapia respiratoria, una disminución en el número de ingresos en UCI (a pesar de un aumento en la severidad de los casos) y una mejoría en la utilización de los broncodilatadores según la máxima “Prove it or don´t use it”. Estas diferencias se confirmaron también en la comparación externa con otros hospitales. En cuanto al uso de ribavirina el descenso observado en su uso puede responder al cambio de recomendaciones realizadas de forma global y la evidencia cambiante disponible en aquel momento. Por último, anotar que aunque se observa un descenso en la estancia media hospitalaria tras la introducción de la guía de actuación hay que tomar con cautela este resultado, ya que este descenso es de 0,18 días y en el apartado de metodología aclara que en la recogida de datos no consideran decimales en el número de días de estancia, motivo por el cual las diferencias en la estancia hospitalaria podrían verse claramente influenciadas y alteradas por este hecho.  Muething y colaboradores (76) en Cincinnati realizan un estudio pre-post intervención tras la implementación de un protocolo de actuación (ya existente en los años previos) teniendo en cuenta sólo a niños menores de un año con un primer episodio de bronquiolitis. Hay que señalar que el grupo pre-intervención se realiza con historias clínicas e informes de alta de niños hospitalizados por bronquiolitis durante los 5 años anteriores a la intervención, con el problema que pudiera suponer la recogida homogénea de todas las variables de estudio, sesgos de maduración, etc. En este estudio no se tienen en cuenta pacientes con factores de riesgo para bronquiolitis complicada ni tampoco aquellos que requirieron cuidados intensivos, lo que limita sus conclusiones a la hora de extrapolar los resultados a este tipo de pacientes. Muething encontró un descenso en el uso de distintos broncodilatadores (variable principal de estudio), así como un descenso en la realización de radiografías de tórax. Sin embargo, no obtuvo mejoría en cuanto al uso de antibióticos, tiempo de estancia hospitalaria o tasa de reingresos. No se hace referencia al uso de corticoides u otros tratamientos.  Peter y Fazakerley (77) realizan una auditoría para analizar la actuación diagnósticoterapéutica en niños ingresados por bronquiolitis en un hospital australiano. En esta auditoría analizan tres campañas sucesivas: en la primera no existía protocolo de actuación y en la segunda se implantó un protocolo que fue renovado y modificado con - 32 - objetivo de mejora para la tercera campaña. La dificultad que presenta este estudio para ser comparado con otros es que incluyen dentro de pacientes con bronquiolitis incluso aquellos que han tenido algún episodio previo. Además, mientras que en la primera campaña consideran para la auditoría aquellos niños ingresados menores de un año, para la última campaña también recogen niños entre uno y dos años de edad. Peter y Fazakerley describen un progresivo descenso en el uso inapropiado de radiografías, antibióticos y broncodilatadores. Además, se aprecia una mejoría en la adecuada prescripción de oxigenoterapia en la tercera campaña. No observan cambios en cuanto a la realización de analíticas ni tiempo de estancia hospitalaria. Destacar que ninguno de los niños incluídos en el estudio recibió corticoides ni requirió asistencia en la unidad de cuidados intensivos.  Cheney y colaboradores (78) realizan en 4 hospitales australianos (3 regionales y uno de tercer nivel) otro estudio analizando la utilidad de un protocolo de actuación en niños menores de 1 año ingresados por un primer episodio de bronquiolitis aguda. El grupo control preintervención se obtiene de forma retrospectiva a partir de los informes de alta e historias clínicas de niños ingresados en la campaña dos años previa a la elegida para medir la intervención, con el riesgo de cambio del staff médico en los varios hospitales que integraban el estudio. Los autores tuvieron en cuenta el grado de severidad de la bronquiolitis aguda al ingreso para el análisis de los resultados. Cheney encuentra una disminución en el uso de corticoides, la administración de fluidos y la tasa de reingreso en el grupo de intervención. No encontró disminución en el tiempo de estancia ni en el tiempo de administración de oxígeno. El protocolo de intervención no recogía recomendaciones en cuanto al uso de antibióticos.  King y colaboradores (79) realizan en un hospital terciario canadiense un estudio cuasiexperimental antes-después de la introducción de un sistema de soporte informático en el punto de asistencia. Este sistema recoge las recomendaciones de manejo de la bronquiolitis aguda basadas en la evidencia. Considera pacientes desde las 2 semanas a los 2 años de vida. En el estudio no se informa a los médicos que su actividad asistencial sería monitorizada para intentar minimizar el impacto que esto supondría sobre su actuación. Por ser un estudio antes-después no era factible cegar la intervención. Las principales variables de estudio fueron el uso de broncodilatadores, corticoides y antibióticos. Se encontró una disminución en el uso de antibióticos y en el uso de distintos broncodilatadores, si bien el uso de estos últimos continuó siendo muy elevado. En cuanto a la utilización de corticoides, no se observaron diferencias, siendo su uso poco frecuente. El tiempo de estancia hospitalaria (variable secundaria de estudio) no se alteró. - 33 -  Barben y colaboradores (80) , ya en 2008 publican un estudio comparativo a través de una encuesta realizada antes (en 2001) y después (en 2006) de la creación e implementación de las guías de práctica clínica de manejo de bronquiolitis a nivel nacional en Suiza. En el estudio se recogen respuestas tanto del ámbito hospitalario como ambulatorio. Además, incluyen niños con factores de riesgo para una bronquiolitis de evolución complicada. En cuanto a las limitaciones del estudio, aunque sí tienen en cuenta el volumen medio de pacientes con bronquiolitis atendidos por el profesional y el grado de especialización del mismo, sin embargo, no aclara la posibilidad de que un mismo pediatra hubiera cambiado de ámbito (hospitalario o ambulatorio) durante ese intervalo de tiempo. Por otro lado, al ser una encuesta anónima y realizada a partir de un registro nacional de profesionales, algunas de las encuestas fueron contestadas por profesionales ya jubilados, lo cual puede amortiguar o influir el efecto que tiene la difusión de las nuevas guías de práctica clínica en el cambio en la práctica asistencial. En cuanto a la diferencia temporal entre la realización de ambas encuestas, cabe la posibilidad de que se produzca un sesgo de maduración causado por la evolución de la evidencia durante esos años y que pudiera influir en la actuación de los pediatras suizos, con lo que el efecto observado no sería fruto de la difusión de las guías nacionales. Al menos hay que reseñar que las influyentes guías de la Asociación Americana de Pediatría se difundieron en Octubre de 2006, momento en el que ya se había realizado la segunda encuesta. Por último se encuentran con el problema asociado a todo estudio realizado mediante encuestas: por un lado no existía cuestionario validado (aunque utilizaron un cuestionario utilizado en estudios previos) y por otro las respuestas a través de una encuesta no siempre son fiel reflejo de la práctica asistencial real. En cuanto a los resultados, en general se observó un descenso en el uso de salbutamol, bromuro de ipratropio y corticoides inhalados tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio. Además, analizando los subgrupos también se apreció un descenso en el uso de antibióticos a nivel ambulatorio y un descenso en el uso de corticoides orales y realización de fisioterapia respiratoria a nivel hospitalario. Con estos antecedentes, se ha realizado en nuestro medio un estudio que evalúa la influencia sobre la variabilidad asistencial que tiene la implantación de un protocolo de manejo de bronquiolitis aguda adaptado desde la GPCMSE. Para ello, las variables objetivo se establecieron en aquellas referidas a las recomendaciones de mayor respaldo en la evidencia según esta GPCMSE. La protocolización de las actuaciones en bronquiolitis aguda según esta guía como se realiza en nuestro estudio serviría para evaluar su conveniencia de implantación en nuestro hospital y de forma similar en otros hospitales, optimizar los - 34 - recursos y reducir la carga económica y asistencial que supone esta enfermedad tan prevalente. - 35 - - 36 - OBJETIVOS - 37 - - 38 - OBJETIVO PRIMARIO: Comprobar si la instauración de un protocolo de actuación influye en la variabilidad de manejo terapéutico y adecuación en el tratamiento de la bronquiolitis aguda en niños hospitalizados; principalmente en cuanto a la reducción de la prescripción de corticoides en este tipo de pacientes. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1. Comprobar la influencia del protocolo en el número de niños ingresados en los que se realiza un cambio de estrategia terapéutica hacia una estrategia anteriormente intentada y considerada no efectiva. 2. Comprobar la influencia del protocolo en el número de niños ingresados en los que se realiza un cambio de estrategia terapéutica durante su hospitalización. 3. Comparar el uso de antibióticos antes y después de la intervención. 4. Determinar el grado de prescripción de suero salino hipertónico nebulizado según la aplicación o no del protocolo. 5. Analizar la realización de fisioterapia respiratoria entre ambos grupos pre- y postintervención.. 6. Determinar la realización de radiografías de tórax antes y después de la instauración del protocolo. 7. Comprobar el efecto del protocolo sobre la duración de la estancia hospitalaria antes y después de su instauración. - 39 - - 40 - HIPÓTESIS - 47 - 3. PERIODO DE ESTUDIO. Desde el 1 de Octubre de 2010 al 30 de Abril de 2012, ambos inclusive. Período pre-intervención: Del 1 de Octubre de 2010 al 30 de Abril de 2011. Período post-intervención: Del 1 de Octubre de 2011 al 30 de Abril de 2012. 4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Niños hospitalizados por bronquiolitis aguda durante el periodo de estudio en el hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva de los que se obtenga el consentimiento informado para la realización del estudio por parte de sus representantes legales. Definimos “bronquiolitis aguda” como el primer episodio agudo de inflamación de vía respiratoria inferior que presenta dificultad respiratoria (con crepitantes o sibilancias) precedido de síntomas catarrales en niños menores de 2 años. Además se incluyen niños menores de 2 meses de vida que presenten apneas no justificables por otra causa y en su evolución presenten síntomas respiratorios (dificultad respiratoria, sibilantes o crepitantes). 5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyen todos aquellos niños en los que al ingreso se comprueba que han presentado un episodio previo de bronquiolitis, considerando episodio previo aquél cuyos síntomas hubieran desaparecido al menos 10 días antes del episodio actual. Asimismo, se excluyen aquellos niños ingresados por presentar síntomas catarrales y edad menor de un mes y que no presenten síntomas respiratorios de vías bajas durante su estancia hospitalaria. - 48 - 6. RECOGIDA DE DATOS Y CRONOLOGÍA DEL ESTUDIO Se diseñó una base de datos mediante soporte informático que recogía todas las variables relevantes en el estudio y se definió cada variable según un manual operativo que se adjunta en el punto siguiente y que estaba a disposición de las personas encargadas de la recogida de datos. En esta base de datos figuran tanto variables generales descriptivas de la población de niños hospitalizados durante cada campaña como variables referentes al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estos pacientes (VER ANEXO 2). Para la recogida de datos de cada niño ingresado inicialmente se utilizó una copia en papel de las variables contenidas en la base de datos. Esta labor de recogida de variables en papel fue realizada por dos personas ajenas a la atención de estos niños hospitalizados, revisando diariamente los datos recogidos en la evolución y prescripciones médicas por parte del facultativo responsable de cada niño. Además, no se advirtió a los pediatras encargados de la atención de estos pacientes de los objetivos principales del estudio, instruyéndoles únicamente para que reflejaran diariamente todos los parámetros necesarios en la historia clínica que luego serían recogidos por las personas encargadas a tal efecto. Diariamente a lo largo del estudio se comprobó que todos los niños ingresados cumplían los criterios de inclusión y no habían presentado episodios previos de bronquiolitis aguda. En el caso de niños con diagnóstico dudoso (episodio de apnea aislado de causa no aclarada en neonato con síntomas catarrales) se inició la recogida de datos y posteriormente se excluyó del análisis si no había presentado clínica respiratoria en su evolución. Tras comprobación del cumplimiento de los criterios de inclusión, se obtuvo consentimiento informado por parte de los padres o representantes legales de los niños para la utilización de los datos recogidos, informándoles de la naturaleza y los objetivos del estudio. Una vez dado de alta, los datos recogidos en papel para cada niño fueron introducidos en la base de datos informática. En caso de datos anómalos, se realizó su comprobación mediante revisión de la evolución y prescripciones médicas registradas en su historia clínica. La primera fase de recogida de datos comprendió desde el 1 de Octubre de 2010 al 30 de Abril de 2011 (ambos inclusive), período en el que no existía protocolo de actuación definido en el servicio de pediatría del Hospital Juan Ramón Jiménez. La segunda fase de recogida de datos comprendió desde el 1 de Octubre de 2011 al 30 de Abril de 2012 (ambos inclusive), período en el que existía un protocolo escrito definido de actuación para niños ingresados por bronquiolitis aguda, el cual está recogido en el ANEXO 3. Este - 49 - protocolo fue elaborado en el período de tiempo comprendido entre las dos fases de recogida de datos. Los autores fueron los dos pediatras de la plantilla encargados anualmente de la revisión de la literatura científica sobre la bronquiolitis aguda y su difusión dentro del servicio de pediatría. Estos pediatras no formaron parte de la atención de niños ingresados por bronquiolitis aguda. Para la elaboración del protocolo se realizó una adaptación de las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica difundidas por el Ministerio de Sanidad Español en el año 2010 (54) . Un mes previo al inicio de la segunda fase de recogida de datos se difundió el protocolo a través de 2 sesiones clínicas para facilitar la asistencia de todos los facultativos y ser consensuado con el resto del servicio. En caso de modificación, estaba prevista la repetición de 2 nuevas sesiones clínicas para la difusión del modelo final de protocolo 15 días antes del inicio de la segunda fase de recogida de datos (esto no fue necesario). No se realizaron sesiones alternativas o añadidas sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda al margen de las previstas en el proyecto, aunque estaba contemplada su realización durante el desarrollo del estudio siempre que hubiera surgido una evidencia científica consistente sobre algún aspecto del manejo de la enfermedad que pudiera haber repercutido favorable o desfavorablemente en el beneficio que el niño pudiera obtener de su aplicación. ESQUEMA-CRONOGRAMA DEL ESTUDIO: Figura 2. Mayo-Agosto 2010 Sept. 2010 1/Oct/2010 – 30/Ab/2011 Confección del protocolo 1/Mayo/2011- 31/Agosto/2011 Sept. 2011 1/Oct/2011 – 30/Ab/2012 Mayo 2012 – Septiembre 2013 Búsqueda bibliográfica y confección de base de datos Instrucción para la recogida de datos GRUPO PRE - INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN (Difusión e instauración del protocolo) Análisis de datos y difusión de resultados GRUPO POST - INTERVENCIÓN - 50 - 7. VARIABLES DE ESTUDIO Se recogieron las mismas variables en los niños que ingresaron antes y después de la intervención (instauración del protocolo de actuación): • Grupo: Pre-intervención/Post-intervención. Diferencia los pacientes ingresados antes o después de la instauración del protocolo. ES LA VARIABLE INDEPENDIENTE PRINCIPAL DEL ESTUDIO. Datos generales descriptivos: • Sexo: Hombre/Mujer. • Edad: En días. Para algunos análisis se recategorizará la variable en: Menores de 28 días – entre 28 y 60 días – mayores de 60 días. • Fecha de ingreso. • Motivo de ingreso en planta de hospitalización: 1. Apnea. 2. Más de 24 horas en observación sin mejoría. 3. SCORE HSJD mayor de 11 (valorar UCI). 4. Edad menor de 4 semanas + (crisis leve de menos de 48 horas de evolución o crisis moderada). 5. Edad 4-8 semanas de vida + Crisis moderada + SatO2 menor de 94%. 6. Rechazo de la alimentación (menos del 50% de la ingesta habitual) + Deshidratación. 7. Niño con factores de riesgo que sufre crisis leve de menos de 72 horas de evolución o crisis moderada. Factores de riesgo que implican ingreso (excluyendo edad): • Prematuridad (edad gestacional menor de 37 semanas). • Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa (cianosante, o con hipertensión pulmonar, o en tratamiento de insuficiencia cardiaca). - 51 - • Pacientes con enfermedad pulmonar crónica que han recibido tratamiento los 6 meses previos al inicio de la estación (es decir, tratamiento a partir de Mayo inclusive) con oxígeno, corticoide o broncodilatador. 8. SatO2 menor de 90% con FiO2 0,21. La Saturación de Oxígeno fue recogida mediante pulsioxímetro Masimo Radical7, asegurando una buena onda de pulso en el monitor (con Índice de Pulsatilidad >0,5) tras un minuto de medición. 9. No existe infraestructura suficiente en observación (no hay camas). 10. Motivo social: Mal higiénico-social, imposibilidad de control pediátrico (vive en un pueblo sin pediatra), etc. • Estancia en UCI: en días. • Estancia de ingreso: en días. Variables referentes a los factores de riesgo de bronquiolitis complicada: • Edad gestacional al nacimiento: en semanas. • Peso al nacimiento: en gramos. • Antecedentes de ingreso en UCIN: Si/No. • Displasia broncopulmonar: Si/No. • Malformaciones en la vía aérea o enfermedad neuromuscular: Si/No. • Cardiopatía hemodinámicamente significativa (cianosante, o con hipertensión pulmonar, o en tratamiento de insuficiencia cardiaca): Si/No. • Antecedentes familiares de asma o bronquitis de repetición: Si/No. Se considerarán antecedentes de aquellos familiares de primera línea (padres o hermanos). • Lactancia materna por un período menor de 2 meses: Si/No. En caso de lactantes menores de 2 meses de vida, se considera respuesta negativa al ítem, aun incluso cuando sean alimentados con leche materna desde el nacimiento. • Presencia de 4 o más adultos en casa (Sí/No), considerando para el contaje aquellos convivientes mayores de 14 años. • Hermanos menores de 14 años: Sí/No. - 52 - • Asistencia a guardería: Sí/No. • Padres fumadores (Sí/No): Se consierará respuesta afirmativa siempre que al menos uno de los progenitores o convivientes se declare fumador de mínimo un cigarrillo diario, aunque refiera hacerlo en lugares de la casa (incluída terraza o balcón) en los que no estuviera en ese momento presente el niño. • Ambiente epidémico familiar (Sí/No). • Estado de inmunización con palivizumab (Sí/No). • Existencia de al menos un factor de riesgo mayor (Sí/No). La edad gestacional al nacimiento, la displasia broncopulmonar, la existencia de malformaciones en la vía aérea o enfermedad neuromuscular y la existencia de cardiopatía hemodinámicamente significativa se consideran FACTORES DE RIESGO MAYORES. Variables referentes a la clínica al ingreso: • Temperatura al ingreso: en grados centígrados, medida en oído mediante termómetro digital AccuSystem Genius2. • Temperatura máxima durante su estancia hospitalaria. • Tiempo desde el inicio de los síntomas (en días). Se recoge el número de días desde que el paciente inicia alguna sintomatología de bronquiolitis aguda excluyendo la rinorrea. • SCORE de gravedad de bronquiolitis aguda según la escala del Hospital Sant Joan de Deu (SCORE HSJD). (VER ANEXO 3). Se consensuó su realización tras una adecuada aspiración de secreciones y al menos una hora después de la última nebulización de medicación en caso de haberse producido. Se recoge el valor numérico obtenido al ingreso (0-16) y posteriormente se encuadra según la siguiente gradación: Leve (SCORE 0-5), Moderado (SCORE 6-10), Grave o Severo (SCORE 11-16). Variables referentes a la realización de pruebas diagnósticas: • Radiografías realizadas: Aunque se recogerán el número de radiografías realizadas por paciente durante su ingreso, posteriormente se categorizarán según los valores: Ninguna radiografía realizada / Al menos una radiografía realizada. • Hallazgos en la radiografía de tórax: normal, atrapamiento, atelectasia, infiltrado o neumonía, otros. En caso de varias posibilidades se registra aquella que se considere más importante según la siguiente gradación: neumonía o infiltrado > atelectasia > - 53 - atrapamiento aéreo. En caso de encontrar otros hallazgos se realizará una descripción de los mismos. Para algunos análisis se recategorizará la variable a: Normal o Atrapamiento – Atelectasia – Neumonía o Infiltrado. • Detección de antígeno del Virus Respiratorio Sincitial en muestras de aspirado nasofaríngeo (Positivo/Negativo). La determinación se realizará mediante el método rápido de inmunoensayo Binax Now assay (Binax, Inc, Portland, Maine). • Alteraciones analíticas (Sí/No). Se considerará que existen alteraciones analíticas cuando exista un recuento leucocitario mayor de 15000 leucos por microlitro en el hemograma, o un índice infeccioso (formas inmaduras/(formas maduras (neutrófilos) + formas inmaduras) mayor de 0,2; o una PCR mayor de 2 mg/dl o una Procalcitonina mayor de 0,5 ng/ml. Variables referentes al tratamiento: • Tratamiento con corticoides: Si/No. Diariamente se recogen las distintas vías de administración corticoidea (inhalada, oral, intravenosa). Es la variable objetivo más importante del estudio, ya que la recomendación de evitar su uso en bronquiolitis aguda posee la mayor fuerza en la literatura actual y en la GPCMSE. • Tratamiento fisioterápico: Sí/No. • Tratamiento con beta-2 inhalados: Sí/No. • Tratamiento con adrenalina nebulizada: Sí/No. • Tratamiento con suero salino hipertónico nebulizado (asociado o no a beta-2 agonistas o adrenalina): Sí/No. • Antibioterapia: Sí/No. Se recogió diariamente el antibiótico prescrito. • Tratamiento con bromuro de ipratropio: Sí/No. • Tratamiento con descongestivos nasales o antitusígenos: Sí/No. • Necesidad de oxigenoterapia: Se recogerá el número de días que cada paciente ha recibido oxigenoterapia suplementaria. • Cambio de estrategia terapéutica: Se registra el número de veces en que se decide realizar un cambio de tratamiento a partir del inicialmente prescrito al ingreso en planta hospitalaria. - 54 - Se considerará cambio de tratamiento a las siguientes acciones:  Sustituir un broncodilatador por otro.  Suspender un tratamiento broncodilatador por no apreciarse mejoría.  Sustituir un antibiótico por otro, o añadir un antibiótico al ya prescrito.  Suspender un antibiótico antes de finalizar la duración del tratamiento inicialmente prescrita.  Añadir cualquier medicación a la anteriormente prescrita.  Sustituir la nebulización con suero fisiológico por suero salino hipertónico y viceversa.  Iniciar fisioterapia respiratoria si no estaba prescrita inicialmente o suspenderla por considerarla inefectiva. En caso de que se realicen simultáneamente en la misma prescripción dos o más acciones consideradas como cambio de tratamiento sólo será contabilizado un solo cambio de tratamiento. Por ejemplo, si simultáneamente se decide cambiar salbutamol por adrenalina y además añadir un corticoide oral, se considera el global como un cambio en la prescripción terapéutica. No se considerarán cambios de tratamiento:  El inicio o suspensión de oxigenoterapia suplementaria, ya que dependerá del estado de oxigenación evolutivo del paciente.  El cambio de medicación nebulizada a inhalada como paso previo al tratamiento domiciliario previsto para el alta (Ejemplo: paso de salbutamol nebulizado con suero fisiológico a salbutamol administrado en cámara inhaladora para seguir tratamiento al alta en domicilio).  El cambio en la vía de administración de tratamiento corticoideo de intravenoso a oral y viceversa, ya que puede depender de la tolerancia oral del paciente.  El paso de medicación inhalada a nebulizada si existe empeoramiento clínico del paciente y la vía nebulizada ya se había considerado efectiva previamente.  La suspensión de cualquier medicación o práctica terapéutica debido a la mejoría clínica del paciente. - 55 - • Cambio de estrategia terapéutica hacia una estrategia anteriormente intentada y considerada no efectiva: Se recogerá el número de veces en que se prescribe una medida terapéutica que ya había sido realizada en el paciente y que se abandonó por considerarla inefectiva, bien por no mejoría o bien por empeoramiento clínico (Ejemplo: se decide un cambio de salbutamol a adrenalina por no mejoría y dos días después se vuelve a pautar salbutamol de nuevo por el mismo o por otro facultativo). Las variables objetivo más importantes se encuentran reflejadas en el apartado de objetivos. En el A NEXO 4 se adjunta una tabla resumen de las distintas variables introducidas en el estudio. 8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Todos los análisis se utilizarán utilizando el paquete estadístico informático SPSS Statistics 17.0. 8.1 Estadística descriptiva: Para la descripción de variables cuantitativas que sigan una distribución normal se han utilizado los estadísticos media y desviación típica como medidas de centralización y dispersión respectivamente y para aquellas que no siguieran una distribución normal se han utilizado la mediana como medida de centralización y los valores máximo y mínimo como medidas de dispersión. Para establecer la normalidad de las variables se ha utilizado el test de Kolmogorov-Smirnov. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes de cada categoría. En la representación de variables se han utilizado el gráfico de barras o de sectores según la mejor visibilidad de las variables. Además, se presentan tablas de contingencia según las distintas variables objetivo principales del estudio. Para todos los estadísticos se establece el nivel de significación en el 95%. - 56 - 8.2 Estadística inferencial: Inicialmente se ha realizado una comparación binaria de variables en el análisis descriptivo. La comparación de variables cualitativas se ha realizado mediante un test de Chi cuadrado de Pearson (o Fisher si en alguna de las categorías se observaban menos de 5 pacientes) y la comparación de variables cualitativas con cuantitativas se ha realizado con una t-Student para distribuciones normales o una U de Mann Withney para distribuciones anormales. El nivel de significación estadística para todas las comparaciones se estableció en el 5%. Se ha realizado un análisis de regresión logística multivariante para cada una de las siguientes variables objetivo (dependientes): Uso de corticoides, Cambio de estrategia, Cambio de estrategia terapéutica hacia una estrategia anteriormente intentada y considerada no efectiva, Uso de antibióticos, Uso de suero salino hipertónico nebulizado, Realización de fisioterapia respiratoria y Realización de radiografías de tórax. No obstante, el análisis se centrará en la ecuación para la variable objetivo principal del estudio: “Uso de corticoides”. 8.2.1 Estimación del tamaño muestral. Para la determinación del tamaño muestral nos centraremos en la variable objetivo principal del estudio: “uso de corticoides”. Según datos previos del servicio de pediatría el uso de corticoides en bronquiolitis aguda en nuestro hospital se encuentra alrededor del 50% de pacientes. Se considerará eficacia de la intervención a la disminución en el uso de corticoides de un 50% (es decir, uso de corticoides del 25% o menor en el grupo post-intervención). Dado un error alfa de 0,05 y una potencia estadística de 0,8 se precisarían 58 pacientes en cada campaña aplicando el cálculo de tamaño muestral para comparación de proporciones. Si bien no se prevén pérdidas, se calcularán éstas en un 5%, por lo que el número preciso de pacientes en cada campaña sería de 61. - 63 - - 64 - RESULTADOS - 65 - - 66 - RESULTADOS Los grupos de comparación no demostraron diferencias significativas en cuanto a las características basales de los pacientes según muestra la siguiente tabla: Tabla 2. TABLA COMPARATIVA DE VARIABLES SEGÚN LOS GRUPOS PRE- Y POSTINTERVENCIÓN VARIABLE COMPARACIÓN PRE-POST INTERVENCIÓN Sexo ns Edad Media edades ns Distribución por grupos de edad ns Edad gestacional ns Peso al nacimiento ns Antecedente ingreso UCIN ns Antecedente DBP ns Malformaciones vía aérea o enfermedad neuromuscular ns Cardiopatía ns AF Asma o Bronquitis de repetición ns Lactancia materna menos de 2 meses ns Padres fumadores ns Existencia de algún Factor de riesgo mayor ns SCORE HSJD gravedad ns Necesidad de oxigenoterapia ns VRS ns 1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. 1.1 TAMAÑO MUESTRAL Y DISTRIBUCIÓN POR SEXOS. Ingresaron un total de 168 niños, 102 durante la campaña previa a la implantación del protocolo de actuación y 68 niños durante la campaña posterior a su instauración. El 44% de los pacientes ingresados por bronquiolitis aguda fueron mujeres (47% preintervención y 39% post-intervención) y el 56% varones. - 67 - 1.2 DISTRIBUCIÓN POR EDADES. La media de edad total fue de 70 días (2 meses y 10 días de vida), con una mediana de 47 días (1 mes y 17 días de vida). Para el grupo pre-intervención la edad media fue de 68 días (mediana 47 días), mientras que para el grupo post-intervención fue de 73 días (mediana 48 días). El 26% de los pacientes eran neonatos (30% en el grupo pre-intervención y 20% en el grupo post-intervención). Tabla 3. EDAD (días) CAMPAÑA MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO RANGO P25-75 Pre-intervención 68,62 67,68 47,5 11 372 64 Post-intervención 73,97 71,09 48 15 427 55 Total 70,72 68,87 47,5 11 427 61,75 1.3 DISTRIBUCIÓN DE INGRESOS POR MESES. Los meses con mayor número de ingresos fueron Diciembre, Enero y Febrero. En la primera campaña, el pico de máxima incidencia se produjo en Febrero. En esta campaña el primer caso ingresado en el que se detectó VRS fue a finales de diciembre, mientras que el último se detectó a últimos de Marzo. En la segunda campaña, el pico de máxima incidencia se produjo en Enero. El primer caso ingresado por bronquiolitis debida a VRS se produjo a mediados de Octubre, mientras que el último caso se ingresó a primeros de Abril. Figura 3. - 68 - 1.4 DISTRIBUCIÓN SEGÚN MOTIVO DE CONSULTA. El principal motivo de consulta fue la dificultad respiratoria (53% global), seguido de tos (21,1% global). La fiebre supuso un 12% de los motivos de consulta considerando ambas campañas. Figura 4. 1.5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL MOTIVO DE INGRESO. El motivo principal de ingreso fue la ausencia de mejoría a pesar de tratamiento bajo observación hospitalaria al menos 24 horas. Tabla 4 MOTIVO INGRESO Preintervención: n (%) Postintervención: n (%) Total: n (%) Apnea 6 (6) 5 (8) 11 (6,5) >24 h observación 46 (45) 22 (33) 68 (40,5) SCORE >10 4 (4) 4 (6) 8 (5) Neonato 28 (27) 9 (14) 37 (22) 1-2 m + SCORE 6-10 + SatO2<94% 0 (0) 7 (11) 7 (4) Rechazo alim.+ deshidratación 0 (0) 2 (3) 2 (1) Niño con F. Riesgo 11 (11) 2 (3) 13 (8) SatO2<90% 1 (1) 6 (9) 7 (4) No infraestructura suficiente en observ. 4 (4) 1 (1) 5 (3) Motivo social 2 (2) 1 (1) 3 (2) Otros 0 (0) 7 (11) 7 (4) Total 102 (100) 66 (100) 168 (100) - 69 - 1.6 NÚMERO DE ESTANCIAS. La mediana de estancias totales fue de 5 días. El 12,5% de los niños precisaron ingreso en UCIN, siendo 6,62 días la media de estancias en UCIN y 5 días la mediana. De los niños que no precisaron UCIN durante su estancia hospitalaria, la media de estancias fue de 5,46 días (5 días de mediana). Tabla 5. ESTANCIAS TOTALES CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO RANGO P25-75 Pre-intervención 102 6,13 4,26 5 1 30 5 Post-intervención 66 7 7,39 5 1 56 5 Total 168 6,47 5,69 5 1 56 5 Tabla 6. ESTANCIAS EN UCIN CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO RANGO P25-75 Pre-intervención 12 6,42 4,98 5,5 1 18 4,5 Post-intervención 9 6,89 7,67 4 1 24 9 Total 21 6,62 6,1 5 1 24 6 Tabla 7. ESTANCIAS EN NIÑOS QUE NO PRECISARON UCIN CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO RANGO P25-75 Pre-intervención 90 5,41 3,1 5 1 16 4 Post-intervención 57 5,54 3,09 5 1 14 4 Total 147 5,46 3,09 5 1 16 4 1.7 FACTORES DE RIESGO: 1.7.1 EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO: Tabla 8. EDAD GESTACIONAL AL NACIMENTO (en semanas) CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 101 38,73 2,3 39 29 42 Post-intervención 66 39,08 2,28 40 29 42 Total 167 38,87 2,29 39 29 42 - 70 - Ingresaron un total de 20 pacientes (12%) con antecedentes de prematuridad, 15 de ellos en la primera campaña y 5 en la segunda. La edad gestacional media de éstos prematuros fue de 34,1 semanas (34,4 y 33,2 semanas en las campañas pre- y postintervención respectivamente). Tabla 9. EDAD GESTACIONAL EN PREMATUROS (en semanas) CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 15 34,4 2,42 36 29 36 Post-intervención 5 33,2 2,8 34 29 36 Total 20 34,1 2,49 35 29 36 1.7.2 PESO AL NACIMIENTO: Tabla 10. PESO AL NACIMIENTO CAMPAÑA n MEDIA DESV.TIPICA Pre-intervención 101 3284,16 712,19 Post-intervención 63 3248,89 591,17 Total 164 3270,61 672,83 1.7.3 ANTECEDENTE DE INGRESO EN UCIN: Sólo 13 lactantes tenían antecedente de ingreso en UCI durante el período neonatal. En la campaña pre-intervención el 9% de pacientes tuvieron antecedente de ingreso en UCI, en comparación con un 6% en la campaña post-intervención. 1.7.4. ANTECEDENTES DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR (ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA DEL RECIÉN NACIDO): Tan sólo un paciente ingresado en el grupo post-intervención padecía displasia broncopulmonar. 1.7.5. EXISTENCIA DE MALFORMACIONES EN LA VÍA AÉREA O ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR: Hubo 5 casos, todos ellos en el grupo pre-intervención. Cuatro de ellos padecían malformaciones en la vía aérea (defecto de los arcos branquiales, atresia de coanas, fisura palatina y laringomalacia) y uno sufría una enfermedad metabólica con repercusión neuromuscular. - 71 - 1.7.6. CARDIOPATÍA HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVA: Se registraron 3 casos, todos ellos en el grupo pre-intervención. Uno con anomalía de Ebstein, otro con canal auriculoventricular completo e hipertensión pulmonar y un tercero en tratamiento por insuficiencia cardiaca. 1.7.7. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA O BRONQUITIS DE REPETICIÓN: El 36% de los pacientes presentaban antecedentes familiares de asma o bronquitis de repetición (el 38% antes de la intervención y el 33% en el grupo posterior a la misma). 1.7.8. LACTANCIA MATERNA DURANTE UN PERIODO INFERIOR A 2 MESES: Tan sólo el 12% de los niños (9% pre-intervención y 17% post-intervención) habían tenido lactancia materna durante un tiempo superior a 2 meses. 1.7.9. AMBIENTE EPIDÉMICO FAMILIAR: El 47% de los casos tenían un hermano con proceso infeccioso coincidente en el tiempo, mientras que aquellos en los que el familiar afecto era uno de los progenitores suponían un 22% de los casos (datos teniendo en cuenta ambas campañas). Figura 5. 1.7.10. PRESENCIA DE 4 O MÁS ADULTOS EN CASA: En el 16% de los hogares convivían al menos 4 adultos (19% en el grupo pre-intervención y 10% en el grupo posterior). - 72 - 1.7.11. HERMANOS MENORES DE 14 AÑOS: El 29% de los pacientes tenian hermanos menores de 14 años (28% pre-intervención, 30% postintervención). 1.7.12. ASISTENCIA A GUARDERÍA: Tan sólo 2 pacientes en cada grupo acudían a la guardería. 1.7.13. PADRES FUMADORES: El 49% de los padres de niños con bronquiolitis fumaban, porcentaje mantenido en ambas campañas. 1.7.14. PROFILAXIS CON PALIVIZUMAB: Se detectaron un total de 13 niños ingresados que reunían algún criterio de administración de palivizumab, 8 durante la primera campaña y 5 durante la segunda. De ellos, 9 pacientes habían recibido profilaxis con palivizumab. Tan sólo 4 durante la primera campaña no habían recibido la profilaxis teniendo algún criterio para ello. En dos de ellos, la detección de VRS resultó negativa, mientras que en otros 2 casos resultó positiva. Uno de ellos se trataba de un niño con cardiopatía hemodinámicamente significativa y el otro presentaba antecedentes de prematuridad (34 semanas), había nacido en las primeras 10 semanas del comienzo de la estación y tenía hermanos en edad escolar. 1.7.15. EXISTENCIA DE ALGÚN FACTOR DE RIESGO MAYOR PARA DESARROLLO DE BRONQUIOLITIS SEVERA: El 15% de los niños ingresados presentaban al menos un FR mayor, el 18,8% en la primera campaña y el 7,8% en la campaña post-intervención. 1.8. CLÍNICA. 1.8.1. RINORREA: La rinorrea se presentó prácticamente en todos los casos (97%) en ambas campañas (99% y 93%). 1.8.2. TOS: La tos también fue un síntoma generalizado, presentándose en el 97% de los pacientes en ambas campañas (96,1% y 98,5%). - 79 - Tabla 24. ALTERACIONES ANALÍTICAS Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) Alt. Analíticas SI 32 (68) 18 (67) 50 (68) Alt. Analíticas NO 15 (32) 9 (33) 24 (32) TOTAL 47 (100) 27 (100) 74 (100) 1.9.3.2. BIOQUÍMICA: Tabla 25. BIOQUÍMICA Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) Bioquímica SI 45 (44) 29 (44) 74 (44) Bioquímica NO 57 (56) 37 (56) 94 (56) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) De las 74 bioquímicas practicadas, en 55 (74%) no se objetivaron alteraciones analíticas (excluyendo valores de PCR o Procalcitonina). Sin embargo, cabe destacar que en 19 (26%) bioquímicas se apreció hiponatremia (en su gran mayoría leves y sin repercusión) acompañada en una ocasión de hipocalcemia y en otra ocasión de hipertransaminasemia. 1.9.3.3. HEMOCULTIVO: Tabla 26. HEMOCULTIVO Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) Hemocultivo SI 18 (18) 13 (20) 31 (18) Hemocultivo NO 84 (82) 53 (80) 137 (82) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) 1.9.3.4. OTROS CULTIVOS: Tabla 27. OTROS CULTIVOS Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) Urocultivo 2 (2) 6 (9,1) 8 (4,8) Líquido Cefalorraquídeo 3 (3) 1 (1,5) 4 (2,4) Broncoaspirado 2 (2) 0 (0) 2 (1,1) Líquido pleural 1 (1) 0 (0) 1 (0,6) Coprocultivo 4 (3,9) 6 (9) 10 (5,9) Exudado conjuntival 1 (1) 3 (4,5) 4 (2,4) - 80 - En cuanto al resultado de los cultivos, fueron todos estériles (excluyendo cultivos de exuddo conjuntival con resultados diversos) excepto en un paciente en el que se aisló E. coli en urocultivo y cultivo de broncoaspirado y otro paciente en el que se aisló S. pneumoniae tanto en el cultivo de broncoaspirado como en el líquido de derrame pleural. 1.9.3.5. GASOMETRÍAS: Tabla 28. GASOMETRÍA Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) Gasometría SI 33 (32) 18 (27) 51 (30) Gasometría NO 69 (68) 48 (73) 117 (70) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) Tabla 29. PEOR pH EN LA GASOMETRÍA (Excluídas las realizadas en UCIN) CAMPAÑA n total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 30 7,31 0,08 7,32 7,05 7,44 Post-intervención 18 7,31 0,08 7,33 7,08 7,42 Total 48 7,31 0,08 7,33 7,05 7,44 Tabla 30. PEOR pCO2 EN LA GASOMETRÍA (Excluídas las realizadas en UCIN) CAMPAÑA n total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 30 55,9 16,7 54,5 33 112 Post-intervención 18 55 15,1 53,1 30 82 Total 48 55,6 16 53,7 30 112 1.9.3.6. Otras pruebas complementarias: Se realizaron un total de 32 urianálisis, 15 en la primera campaña y 17 durante la segunda. Asimismo, se solicitaron 2 determinaciones de PCR de Bordetella en cada una de las campañas. La realización de otras pruebas complementarias fue excepcional y dependieron de la evolución de cada paciente en particular. - 81 - 1.9.3.7. REALIZACIÓN DE ALGUNA PRUEBA ANALÍTICA: Tabla 31. Realización de analítica n Pre-intervención n Post-intervención n Total Analítica SI 55 29 84 Analítica NO 47 37 84 TOTAL 102 66 168 Figura 13. Tabla 32. REALIZACIÓN DE ANALÍTICA SEGÚN SCORE HSJD SCORE n Analítica SI n Analítica NO TOTAL LEVE 26 36 62 MODERADO 46 48 94 SEVERO 12 0 12 TOTAL 84 84 168 Figura 14. - 82 - 1.10 TRATAMIENTO. 1.10.1. OXIGENOTERAPIA: Tabla 33. OXIGENOTERAPIA n Pre-intervención n Post-intervención n Total Oxigenoterapia SI 50 39 89 Oxigenoterapia NO 52 27 79 TOTAL 102 66 168 El 53% de los pacientes precisaron oxigenoterapia (49% pre-intervención y 59% postintervención) Figura 15. Tabla 34. MÁXIMA FiO2 PRECISADA (de los que necesitaron Oxigenoterapia) SEGÚN ESTANCIA EN UCI ESTANCIA EN UCIN n total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO UCIN NO 70 27,67 4,31 28 22 40 UCIN SI 19 51,58 23,85 45 25 100 Total 89 32,78 15,1 28 22 100 Tabla 35. DURACIÓN DE OXIGENOTERAPIA (en días) SEGÚN ESTANCIA EN UCI ESTANCIA EN UCIN n total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO UCIN NO 70 3,81 2,7 3,5 1 13 UCIN SI 19 9,84 12,3 7 1 53 Total 89 5,1 6,55 4 1 52 - 83 - 1.10.2. ANTIBIOTERAPIA: Tabla 36. ANTIBIOTERAPIA n Pre-intervención n Post-intervención n Total Antibioterapia SI 29 14 43 Antibioterapia NO 73 52 125 TOTAL 102 66 168 El 26% de los pacientes de nuestro estudio recibieron tratamiento con antibioterapia (28% preintervención, 21% post-intervención) Figura 16. 1.10.3. NECESIDAD DE APOYO INOTRÓPICO: Tan sólo se precisó el apoyo con inotrópicos en el 2% de los pacientes, ninguno de ellos durante la segunda campaña. - 84 - 1.10.4. VENTILACIÓN MECÁNICA: El 4% de los pacientes de nuestro estudio precisaron soporte con ventilación mecánica invasiva (5% pre-intervención y 2% post-intervención). Figura 17. Tabla 37. VM INVASIVA SEGÚN GRUPO EDAD GRUPO EDAD n VMI SI n VMI NO n TOTAL Neonato 4 40 44 Lactante 2 122 124 TOTAL 6 162 168 Figura 18. - 85 - Tabla 38. Nº DIAS DE VM INVASIVA (de aquellos pacientes que la precisaron) N total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Nº días VMI 6 5 3,63 5 1 9 En cuanto a la necesidad de ventilación mecánica no invasiva, ésta fue necesaria en el 9% de los pacientes de nuestro estudio (10% pre-intervención y 8% post-intervención). Figura 19. Tabla 39. Nº DIAS DE VM NO INVASIVA (de aquellos pacientes que la precisaron) N total MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Nº días VMNI 15 3 1,69 3 1 6 1.10.5. TRATAMIENTO CON ANTIARRITMICOS: Fue necesario el tratamiento con antiarritmicos en 2 pacientes durante la primera campaña al detectarse taquicardia paroxística supraventricular. Ningún paciente presentó alteraciones del ritmo cardiaco durante la segunda campaña. 1.10.6. NUTRICIÓN PARENTERAL: Tabla 40. N. PARENTERAL Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) SI 10 (10) 5 (8) 15 (9) NO 92 (90) 61 (92) 153 (91) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) - 86 - 1.10.7. SEDOANALGESIA: Tabla 41. SEDOANALGESIA Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) SI 4 (4) 3 (5) 7 (4) NO 98 (96) 63 (95) 161 (96) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) 1.10.8. RELAJANTES MUSCULARES: Tan sólo fue preciso emplear la relajación muscular en 3 pacientes (1,8%), 2 de ellos en la primera campaña (2%) y otro en la segunda campaña (1,5%). 1.10.9. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: Tabla 42. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA n Pre-intervención n Post-intervención n Total SI 11 4 15 NO 91 62 153 TOTAL 102 66 168 Figura 20. - 87 - 1.10.10. TRATAMIENTO CON CORTICOIDES: Tabla 43. CORTICOIDE FASE AGUDA n Pre-intervención n Post-intervención n Total SI 45 4 49 NO 57 62 119 TOTAL 102 66 168 Figura 21. Tabla 44. CORTICOIDE IV Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) SI 15 (15) 2 (3) 17 (10) NO 87 (85) 64 (97) 151 (90) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) En cuanto al uso de corticoides inhalados, tan sólo 2 pacientes (1 en cada grupo) recibieron este tipo de terapia. Tabla 45. CORTICOIDE ORAL Pre-intervención n (%) Post-intervención n (%) Total n (%) SI 35 (34) 3 (5) 38 (23) NO 67 (66) 63 (95) 130 (77) TOTAL 102 (100) 66 (100) 168 (100) - 88 - 1.10.11. TRATAMIENTO CON BETA-2 AGONISTAS: Tabla 46. BETA2-AGONISTAS n Pre-intervención n Post-intervención n Total SI 66 47 113 NO 36 19 55 TOTAL 102 66 168 El 67% de los niños recibieron tratamiento con beta2-agonistas (65% pre-intervención y 71% post-intervención). Figura 22. Tabla 47. BETA2-AGONISTAS SEGÚN GRUPO EDAD GRUPO EDAD n BETA2-AG SI n BETA2-AG NO n TOTAL Menor de 28 días 16 28 44 28-60 días 38 22 60 Mayor de 60 días 59 5 64 TOTAL 113 55 168 Figura 23. - 95 - Figura 31. Tabla 58. CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMPAÑA Nº niños con cambio tto MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 51 1,82 1,13 1 1 6 Post-intervención 35 1,6 0,98 1 1 5 Total 86 1,73 1,07 1 1 6 Tabla 59. CAMBIO DE TRATAMIENTO SEGÚN GRUPO EDAD GRUPO EDAD n CAMBIO TTO SI n CAMBIO TTO NO n TOTAL Menor de 28 días 25 19 44 28-60 días 30 30 60 Mayor de 60 días 31 33 64 TOTAL 86 82 168 Figura 32. - 96 - Tabla 60. CAMBIO DE TRATAMIENTO SEGÚN SCORE HSJD SCORE n CAMBIO TTO SI n CAMBIO TTO NO n TOTAL SCORE LEVE 24 38 62 SCORE MODERADO 55 39 94 SCORE SEVERO 7 5 12 TOTAL 86 82 168 Figura 33. 1.10.18. REPETICIÓN DE TRATAMIENTO: Tabla 61. REPETICIÓN DE TRATAMIENTO n Pre-intervención n Post-intervención n Total SI 15 8 23 NO 87 58 145 TOTAL 102 66 168 En el 15% de los niños (15% en el grupo pre-intervención y 12% en el grupo post-intervención) se prescribió al menos por segunda vez un tratamiento ya probado con anterioridad en el paciente y considerado no efectivo. - 97 - Figura 34. Tabla 62. REPETICIÓN DE TRATAMIENTO CAMPAÑA n niños con repetición tto MEDIA DESV.TIPICA MEDIANA MINIMO MAXIMO Pre-intervención 15 1,4 0,74 1 1 3 Post-intervención 8 1,13 0,35 1 1 2 Total 23 1,3 0,63 1 1 3 Tabla 63. REPETICIÓN DE TRATAMIENTO SEGÚN GRUPO EDAD GRUPO EDAD n REPETICIÓN TTO SI n REPETICIÓN TTO NO n TOTAL Menor de 28 días 4 40 44 28-60 días 8 52 60 Mayor de 60 días 11 53 64 TOTAL 23 145 168 Figura 35. - 98 - Tabla 64. REPETICIÓN DE TRATAMIENTO SEGÚN SCORE HSJD SCORE n REPETICIÓN TTO SI n REPETICIÓN TTO NO n TOTAL SCORE LEVE 1 61 62 SCORE MODERADO 19 75 94 SCORE SEVERO 3 9 12 TOTAL 23 145 168 Figura 36. - 99 - 2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL. 2.1. ANÁLISIS BIVARIADO. Tabla 65 (1). ANÁLISIS BIVARIANTE DE VARIABLES (1) VARIABLE VARIABLE Valor p Conclusión Grupo (prepost- intervención) Estancia UCI 0,866 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables (o no existe diferencia de medias entre las cuantitativas) para un nivel de significación estadística del 5%. Precisó UCI 0,72 Estancias totales 0,33 Estancias (si no precisó UCI) 0,801 Estancias (si precisó UCI) 0,381 Rinorrea 0,079 Tos 0,649 Rechazo alimentación 0,238 Fiebre al ingreso 0,955 Temperatura al ingreso 0,976 Fiebre durante la evolución 0,221 Temperatura máxima 0,919 Hiponatremia 0,465 Inestabilidad hemodinámica 0,068 Complicaciones 0,329 Rx tórax 0,775 Hallazgos Rx tórax 0,707 Hemograma 0,51 Máx. leucos 0,424 Peor Indice Infeccioso 0,8 PCR máx 0,841 PCT máx 0,302 Alteraciones analíticas 0,9 Hemocultivo 0,738 Urocultivo 0,058 Gasometría 0,48 Peor pH 0,857 Realiz. Alguna prueba analítica 0,206 Antibioterapia 0,295 Apoyo inotrópico 0,1 - 100 - Tabla 65 (2). ANALISIS BIVARIANTE DE VARIABLES (2) VARIABLE VARIABLE Valor p Conclusión Grupo (prepost- intervención) Ventilación mecánica invasiva 0,248 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables (o no existe diferencia de medias entre las cuantitativas) para un nivel de significación estadística del 5%. Tiempo de VMI 0,799 Ventilación mec. no invasiva 0,621 Tiempo de VMNI 0,537 Fisioterapia Resp 0,409 B2 agonistas 0,38 Adrenalina nebul. 0,101 Bromuro ipratr. 0,096 Descongestivos/ Mucol./Antitusig. 0,282 Cambio de tratamiento 0,701 Nº veces cambio tto. 0,343 Repetición de tratamiento 0,634 Nº veces repetición tto. 0,24 Corticoides Inhalados 0,755 Corticoides fase aguda <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Corticoides IV 0,014 Corticoides orales <0,001 Suero salino hipertónico 3% <0,001 Suero salino fisiológico <0,001 Edad (Neonato/ Lactante) Precisó UCI 0,185 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables (o no existe diferencia de medias entre las cuantitativas) para un nivel de significación estadística del 5%. Estancias totales 0,137 Rx tórax 0,833 Hemograma 0,625 Gasometría 0,076 Antibioterapia 0,363 Corticoides fase aguda 0,274 Descongestivos/ Mucol./Antitusig 0,597 Ventilación mec. No invasiva 0,51 - 101 - Tabla 65 (3). ANALISIS BIVARIANTE DE VARIABLES (3) VARIABLE VARIABLE Valor p Conclusión Edad (Neonato/ Lactante) Ventilación mecánica invasiva 0,041 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Oxigenoterapia 0,019 Fisioterapia resp. 0,012 Edad (<28 días, 28-60 días, >60 días) SCORE HSJD 0,076 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables para un nivel de significación estadística del 5%. Cambio de tratamiento 0,701 Repetición de tratamiento 0,483 Suero salino fisiológico 0,233 Beta2 agonistas <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Adrenalina nebul. <0,001 Suero salino hipertónico 3% 0,005 Bromuro Ipratr. 0,003 SCORE HSJD VRS 0,318 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables para un nivel de significación estadística del 5%. Corticoides en fase aguda 0,101 Beta2 agonistas 0,362 Adrenalina nebul. 0,078 Suero salino hipertónico 3% 0,094 Bromuro Ipratr. 0,099 Rx tórax <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Hemograma 0,002 Realiz. Alguna prueba analítica 0,001 Antibioterapia <0,001 Fisioterapia resp. 0,008 Cambio de tratamiento 0,047 Repetición de tratamiento 0,002 - 102 - Tabla 65 (4). ANÁLISIS BIVARIANTE DE VARIABLES (4) VARIABLE VARIABLE Valor p Conclusión VRS Antibioterapia 0,83 Con el tamaño muestral analizado, no se detecta asociación entre las variables para un nivel de significación estadística del 5%. Ventilación mecánica invasiva 0,353 Ventilación mec. No invasiva 0,582 Precisó UCI 0,916 Oxigenoterapia <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas o diferencia entre las medias (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Estancias totales 0,008 Alteraciones analíticas Rx tórax <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Antibioterapia <0,001 Hallazgos Rx tórax Antibioterapia <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Fisioterapia resp. <0,001 Precisó UCI Máxima FiO2 <0,001 Podría existir asociación entre las variables analizadas (salvo variables confundentes) para un nivel de significación estadística del 5% Tiempo FiO2 >0,21 <0,001 - 103 - 2.2 ANÁLISIS MULTIVARIANTE. 2.2.1. USO DE CORTICOIDES: Tabla 66. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE CORTICOIDES GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) SCORE HSJD 0,431 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 43,1% de la variabilidad del uso de corticoides. Tabla 67. USO DE CORTICOIDES Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 28 21 57,1 NO 14 105 88,2 % GLOBAL 79,2 En el 79,2% de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 57,1% y el valor predictivo negativo el 88,2%. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 57% de las veces en que se usan corticoides y el 88% de las veces que no se usan corticoides, o lo que es igual, el modelo daría un 42,9 % de resultados falsos positivos y un 11,8% de falsos negativos. Tabla 68. USO DE CORTICOIDES IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 0,001 28-60 días 0,159 0,779 1,172 0,387 3,547 >60 días 1,817 0,001 6,151 2,109 17,938 SCORE HSJD Leve 0,014 Moderado 1,27 0,007 3,562 1,417 8,954 Severo 1,777 0,038 5,911 1,099 31,793 Grupo (Campaña) Pre-intervención 3,274 <0,001 26,416 7,673 90,937 Constante -5,022 - 104 - El uso de corticoides está significativamente influido por la edad del paciente controlando el resto de variables. No existen diferencias en el uso de corticoides entre niños de 28-60 días de edad con respecto a los menores de 28 días, pero si el niño tiene más de 60 días de edad, es 6,151 (2,109-17,938) veces más probable utilizar corticoides que si el niño tiene menos de 28 días. El uso de corticoides está significativamente influido por la gravedad del paciente según SCORE HSJD controlando el resto de variables. En SCORE moderados, es 3,56 (1,417-8,954) veces más probable el uso de corticoide que en SCORE leves. Asimismo, en SCORE severos es 5,911 (1,099-31,793) veces más probable el uso de corticoides que en SCORE leves. El uso de corticoide está significativamente influido por la campaña en la que se ha tratado al paciente controlando el resto de variables. Es 26,416 (7,673-90,937) veces más probable el uso de corticoides en la primera campaña (antes de la instauración del protocolo) que en la segunda. Tabla 69. V ARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE CORTICOIDES GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) OXIGENOTERAPIA 0,417 Tabla 70. USO DE CORTICOIDES Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 28 21 57,1 NO 14 105 87,4 % GLOBAL 78,6 - 111 - 2.2.4. USO DE SALINO HIPERTÓNICO: Tabla 86. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 3% GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) SCORE HSJD 0,254 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 25,4% de la variabilidad de la variable Uso de Suero Salino Hipertónico al 3%. Tabla 87. USO DE SSH 3% Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 84 18 82,4 NO 26 40 60,6 % GLOBAL 73,8 En el 73,8 % de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 82,4 % y el valor predictivo negativo el 60,6 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 82,4 de las veces en que se usa SSH3% y el 60,6 % de las veces que no se usa SSH3%, o lo que es igual, el modelo daría un 17,6 % de resultados falsos positivos y un 39,4 % de falsos negativos. Tabla 88. USO DE SSH 3% IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 0,001 28-60 días -1,165 0,018 0,312 0,119 0,816 28-60 días -1,888 <0,001 0,151 0,057 0,401 SCORE HSJD Leve 0,153 Moderado 0,748 0,054 2,112 0,988 4,517 Severo 0,279 0,696 1,322 0,327 5,348 Grupo (Campaña) Pre-intervención -1,531 <0,001 0,216 0,101 0,465 Constante 2,179 - 112 - Tanto la edad como el grupo (campaña) a la que pertenece el paciente influyen significativamente controlando el resto de variables en el uso de suero salino hipertónico al 3%. Sin embargo, la gravedad no influye en el uso del suero salino hipertónico al 3%. Eliminando las variables no significativas del modelo, quedaría como sigue: Tabla 89. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 3% GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) 0,229 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 22,9 % de la variabilidad del uso de Suero salino hipertónico al 3%. Tabla 90. USO DE SSH 3% Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 75 27 73,5 NO 22 44 66,7 % GLOBAL 70,8 En el 70,8 % de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 73,5 % y el valor predictivo negativo el 66,7 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 73,5 % de las veces en que se usa Suero salino Hipertónico al 3% y el 66,7 % de las veces que no se usa suero salino hipertónico al 3%, o lo que es igual, el modelo daría un 16,5% de resultados falsos positivos y un 33,3 % de falsos negativos. Tabla 91. USO DE SSH 3% IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 28-60 días -1,249 0,01 0,287 0,111 0,739 >60 días -1,771 <0,001 0,17 0,066 0,437 Grupo (Campaña) Pre-intervención -1,609 <0,001 0,2 0,094 0,424 Constante 2,643 - 113 - El uso de SSH 3% está significativamente influido por la edad del paciente controlando el resto de variables. Es 0,287 (0,111-0,739) veces más probable usar SSH3% si el niño tiene entre 28- 60 días que si es menor de 28 días de edad; o lo que es más fácilmente interpretable, es 3,48 (1,35-9,01) veces menos probable usar SSH 3% si el niño está en el rango de edad de 28-60 días que si es menor de 28 días. De forma análoga, es 5,88 (2,29-15,15) veces menos probable utilizar SSH 3% en niños mayores de 60 días de vida que en menores de 28 días. El uso de SSH 3% está significativamente influido con la campaña a la que pertenece el paciente controlando el resto de variables. Es 5 (2,36-10,64) veces menos probable el uso de SSH 3% en la primera campaña (antes de la instauración del protocolo) que en la segunda. Tabla 92. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 3% GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) OXIGENOTERAPIA 0,24 Tabla 93. USO DE SSH 3% Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 77 25 75,5 NO 23 43 65,2 % GLOBAL 71,4 Tabla 94. USO DE SSH 3% IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 0,005 28-60 días -1,12 0,022 0,326 0,125 0,853 >60 días -1,616 0,001 0,199 0,075 0,524 Oxigenoterapia Oxigenoterapia SI 0,023 0,244 1,023 0,985 1,063 Grupo (Campaña) Pre-intervención -1,561 <0,001 0,210 0,099 0,446 Constante 1,897 - 114 - Si en nuestro modelo probásemos a introducir la variable “Necesidad de oxigenoterapia” en lugar del SCORE HSJD, el modelo explicaría menos variabilidad (24% Vs. 25,4%) que el anteriormente explicado y además la necesidad de oxigenoterapia no está tampoco significativamente asociada al uso de SSH 3%. Por tanto, atendiendo a todo lo anterior, podríamos establecer el siguiente modelo para el uso de SSH 3% en bronquiolitis: exp (2,643-1,249 x a1 -1,771 a 2-1,609 x b1) P (Uso SSH3%) = 1 + exp (2,643-1,249 x a1 -1,771 a 2-1,609 x b1) exp = 2,718. a 1 = Edad 28-60 días. a 2 = Edad >60 días. b 1 = Grupo pre-intervención. P (Uso SSH3%) = Probabilidad del uso de SSH3%. - 115 - 2.2.5. USO DE ANTIBIÓTICOS: Tabla 95. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE ANTIBIÓTICOS GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) SCORE HSJD VRS HALLAZGOS EN RX ALTERACION ANALÍTICA 0,743 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 74,3 % de la variabilidad del Uso de Antibióticos. Tabla 96. USO DE ANTIBIÓTICOS Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 33 9 78,6 NO 5 116 95,9 % GLOBAL 91,4 En el 91,4% de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 78,6 % y el valor predictivo negativo el 95,9 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 78,6% de las veces en que se usa antibiótico y el 95,9 % de las veces que no se usa antibiótico, o lo que es igual, el modelo daría un 21,4 % de resultados falsos positivos y un 4,1 % de falsos negativos. - 116 - Tabla 97. USO DE ANTIBIÓTICOS IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Grupo (Campaña) Pre-intervención 0,222 0,741 1,249 0,333 4,678 Edad <28 días 0,004 28-60 días 0,033 0,975 1,033 0,138 7,707 >60 días 2,607 0,013 13,553 1,722 106,678 SCORE HSJD Leve 0,069 Moderado -0,373 0,604 0,689 0,168 2,819 Severo 3,077 0,036 21,699 1,225 384,391 VRS Positivo -0,379 0,58 0,685 0,179 2,614 Hallazgos Rx Normal o atrapam. <0,001 Atelectasia 0,268 0,788 1,308 0,186 9,208 Neumonía 6,433 <0,001 622,104 29,478 13128,755 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 4,064 0,001 58,18 4,95 683,826 Analítica no realizada 0,86 0,481 2,362 0,216 25,825 Constante -5,246 Ni el grupo (campaña) a la que pertenece el paciente ni la positividad por VRS influyen en el uso de antibioterapia. Eliminando las variables no significativas del modelo, quedaría como sigue: Tabla 98. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE ANTIBIÓTICOS EDAD (3 CATEGORÍAS) SCORE HSJD HALLAZGOS EN RX ALTERACION ANALÍTICA 0,748 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 74,8 % de la variabilidad del Uso de Antibióticos. - 117 - Tabla 99. USO DE ANTIBIÓTICOS Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 34 9 79,1 NO 5 120 96 % GLOBAL 91,7 En el 91,7% de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 79,1 % y el valor predictivo negativo el 96 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 79,1 % de las veces en que se usa antibiótico y el 96 % de las veces que no se usa antibiótico, o lo que es igual, el modelo daría un 20,9 % de resultados falsos positivos y un 4 % de falsos negativos. Tabla 100. USO DE ANTIBIÓTICOS IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 0,003 28-60 días 0,125 0,901 1,133 0,159 8,087 >60 días 2,724 0,009 15,236 1,972 117,691 SCORE HSJD Leve 0,05 Moderado -0,507 0,464 0,602 0,155 2,337 Severo 3,034 0,032 20,776 1,291 334,471 Hallazgos Rx Normal o atrapam. <0,001 Atelectasia 0,15 0,877 1,162 0,172 7,83 Neumonía 6,623 <0,001 751,942 35,84 15776,056 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 4,138 0,001 62,686 5,325 737,941 Analítica no realizada 0,88 0,472 2,41 0,219 26,507 Constante -5,389 El uso de antibióticos está significativamente influido independientemente por la edad del paciente, la gravedad, los hallazgos radiológicos y la existencia de alteraciones analíticas controlando el resto de variables. Así por ejemplo, es 15,236 (1,972-117,691) veces más frecuente el uso de antibióticos en los niños mayores de 60 días con respecto a los menores de 28 días, no habiéndose encontrado diferencias con nuestro tamaño muestral entre los niños de 28 a 60 días de edad con respecto a los menores de 28 días. - 118 - No obstante, si en lugar del SCORE HSJD de gravedad introducimos la necesidad de oxigenoterapia como variable independiente, el modelo quedaría como sigue: Tabla 101. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE ANTIBIÓTICOS GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) OXIGENOTERAPIA VRS HALLAZGOS EN RX ALTERACION ANALÍTICA 0,771 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 77,1 % de la variabilidad del Uso de Antibióticos (mayor que la obtenida al introducir el SCORE HSJD, 74,3%). Tabla 102. USO DE ANTIBIÓTICOS Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 33 9 78,6 NO 5 116 95,9 % GLOBAL 91,4 En este caso no varían el valor predictivo positivo ni el valor predictivo negativo del modelo. - 119 - Tabla 103. USO DE ANTIBIÓTICOS IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Grupo (Campaña) Pre-intervención 0,768 0,267 2,155 0,555 8,369 Edad <28 días 0,002 28-60 días -0,93 0,933 0,911 0,103 8,064 >60 días 2,844 0,007 17,184 2,138 138,113 Oxigenoterapia Sí 0,129 0,003 1,138 1,046 1,239 VRS Positivo -0,904 0,213 0,405 0,098 1,679 Hallazgos Rx Normal o atrapam. 0,002 Atelectasia -0,434 0,704 0,648 0,069 6,088 Neumonía 7,316 <0,001 1504,212 24,587 92027,905 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 5,846 0,003 345,868 6,836 17499,271 Analítica no realizada 2,93 0,141 18,73 0,378 928,284 Constante -10,749 Eliminando las variables no significativas del modelo, quedaría como sigue: Tabla 104. VARIABLE DEPENDIENTE VARIA BLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke USO DE ANTIBIÓTICOS EDAD (3 CATEGORÍAS) OXIGENOTERAPIA HALLAZGOS EN RX ALTERACION ANALÍTICA 0,765 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 76,5 % de la variabilidad del Uso de Antibióticos. - 120 - Tabla 105. USO DE ANTIBIÓTICOS Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 35 8 81,4 NO 6 119 95,2 % GLOBAL 91,7 En el 91,7% de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 81,4 % y el valor predictivo negativo el 95,2 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 81,4 % de las veces en que se usa antibiótico y el 95,2 % de las veces que no se usa antibiótico, o lo que es igual, el modelo daría un 19,6 % de resultados falsos positivos y un 4,8 % de falsos negativos. Tabla 106. USO DE ANTIBIÓTICOS IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Edad <28 días 0,002 28-60 días 0,08 0,939 1,084 0,137 8,543 >60 días 2,883 0,006 17,876 2,323 137,554 Oxigenoterapia Sí 0,116 0,004 1,123 1,037 1,216 Hallazgos Rx Normal o atrapam. 0,002 Atelectasia -0,551 0,608 0,577 0,07 4,723 Neumonía 7,476 0,001 1765,151 24,634 126481,214 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 5,663 0,006 288,053 5,179 16021,51 Analítica no realizada 2,721 0,184 15,197 0,273 845,147 Constante -10,322 El uso de antibióticos está significativamente influido por la edad del paciente controlando el resto de variables. Es 17,876 (2,323-137,554) veces más probable usar antibiótico si el niño tiene más de 60 días que si es menor de 28 días de edad. No se han podido detectar diferencias significativas entre los niños de 28 a 60 días de edad y los menores de 28 días. El uso de antibioterapia está significativamente influido por la necesidad de oxigenoterapia controlando el resto de variables. Es 1,123 (1,037-1,216) veces más probable el uso de antibioterapia si el paciente precisa oxigenoterapia que si no la precisa. - 127 - Tabla 117. REALIZACIÓN RX TÓRAX Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 52 19 73,2 NO 8 89 91,8 % GLOBAL 83,9 En el 83,9 % de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 73,2 % y el valor predictivo negativo el 91,8 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 73,2 % de las veces en que se realiza radiografía de tórax y el 91,8 % de las veces en que no se realiza, o lo que es igual, el modelo daría un 26,8 % de resultados falsos positivos y un 8,2 % de falsos negativos. Tabla 118. REALIZACIÓN DE RX TÓRAX IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Grupo (Campaña) Pre-intervención 0,255 0,572 1,29 0,532 3,129 Edad <28 días 0,05 28-60 días 0,682 0,225 1,978 0,657 5,954 >60 días -0,652 0,257 0,521 0,169 1,608 SCORE HSJD Leve 0,001 Moderado 1,858 <0,001 6,411 2,254 18,237 Severo 2,006 0,047 7,431 1,026 53,812 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 2,21 0,001 9,118 2,53 32,86 Analítica no realizada -1,749 0,002 0,174 0,056 0,537 Constante -1,392 En nuestro estudio, ni la campaña a la que pertenece el paciente ni la edad se han mostrado como variables que influyan significativamente a la realización de radiografía de tórax (controlando el resto de variables). - 128 - Si eliminamos las variables no significativas, el modelo quedaría como sigue: Tabla 119. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke REALIZACIÓN RX TÓRAX SCORE HSJD ALTERACIONES ANALÍTICAS 0,534 Con estas variables, el modelo resultante explicaría el 56,6 % de la variabilidad de la realización de radiografía de tórax. Tabla 120. REALIZACIÓN RX TÓRAX Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 54 17 76,1 NO 9 88 90,7 % GLOBAL 84,5 En el 84,5 % de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 76,1 % y el valor predictivo negativo el 90,7 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 76,1 % de las veces en que se realiza radiografía de tórax y el 90,7 % de las veces en que no se realiza, o lo que es igual, el modelo daría un 23,9 % de resultados falsos positivos y un 9,3 % de falsos negativos. Tabla 121. REALIZACIÓN DE RX TÓRAX IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior SCORE HSJD Leve 0,006 Moderado 1,473 0,003 4,364 1,673 11,381 Severo 1,88 0,055 6,553 0,960 44,713 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 2,082 0,001 8,022 2,319 27,751 Analítica no realizada -1,586 0,004 0,205 0,070 0,6 Constante -1,047 - 129 - Tanto las alteraciones analíticas como la gravedad influyen significativamente controlando el resto de variables a la realización de radiografía de tórax. Así, los pacientes con SCORE de gravedad moderado tienen 4,364 (1,673-11,381) más posibilidades de que se realice radiografía de tórax que aquellos que presentan SCORE leve. En cuanto a los que presentan SCORE severo, aunque al eliminar del modelo anterior las variables no significativas no se encuentran diferencias significativas en este grupo con SCORE severo con respecto al leve (p = 0,055), se intuye que con mayor muestra esta diferencia sea significativa en sentido de mayor probabilidad de realización de radiografía de tórax en caso de SCORE severo que en caso de SCORE leve. Si en lugar del SCORE HSJD como marcador de gravedad utilizáramos la variable “Necesidad de oxigenoterapia”, el modelo quedaría como sigue: Tabla 122. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke REALIZACIÓN RX TÓRAX GRUPO (CAMPAÑA) EDAD (3 CATEGORÍAS) OXIGENOTERAPIA ALTERACIONES ANALÍTICAS 0,563 Con estas variables, el modelo resultante inicial explicaría el 56,3 % de la variabilidad de la realización de radiografía de tórax. Tabla 123. REALIZACIÓN RX TÓRAX Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 52 19 73,2 NO 10 87 89,7 % GLOBAL 82,7 En el 82,7% de las ocasiones nuestro modelo clasificaría bien a los sujetos, siendo el valor predictivo positivo del 73,2 % y el valor predictivo negativo el 89,7 %. Esto quiere decir que nuestro modelo pronosticaría bien el 73,2% de las veces en que se realiza radiografía de tórax y el 89,7 % de las veces en que no se realiza radiografía de tórax, o lo que es igual, el modelo daría un 16,8 % de resultados falsos positivos y un 11,3 % de falsos negativos. - 130 - Tabla 124. REALIZACIÓN RX TÓRAX IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Grupo (Campaña) Pre-intervención 0,236 0,603 1,266 0,521 3,077 Edad <28 días 0,216 28-60 días 0,955 0,116 2,599 0,79 8,555 >60 días 0,315 0,625 1,37 0,387 4,845 Oxigenoterapia Sí 0,154 0,002 1,166 1,06 1,283 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 2,016 0,002 7,509 2,092 26,954 Analítica no realizada -1,21 0,026 0,298 0,103 0,863 Constante -4,757 Eliminando de nuevo las variables no significativas, el modelo resultante quedaría como sigue: Tabla 125. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES R cuadrado de Nagelkerke REALIZACIÓN RX TÓRAX OXIGENOTERAPIA ALTERACIONES ANALÍTICAS 0,547 Con estas variables, el modelo resultante final explicaría el 54,7 % de la variabilidad de la realización de radiografía de tórax, mayor que el 53,4% explicado introduciendo la variable SCORE HSJD en vez de oxigenoterapia. Nos quedaremos por tanto con el modelo actual. Tabla 126. REALIZACIÓN RX TÓRAX Pronosticado SI NO % CORRECTO Observado SI 52 19 73,2 NO 10 87 89,7 % GLOBAL 82,7 En este caso los valores predictivo positivo y negativo no cambian tras eliminar las variables no significativas. - 131 - Tabla 127. REALIZACIÓN RX TÓRAX IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Oxigenoterapia Sí 0,139 0,001 1,149 1,055 1,252 Alteraciones analíticas No <0,001 Sí 1,899 0,003 6,68 1,933 23,089 Analítica no realizada -1,294 0,014 0,274 0,097 0,772 Constante -3,696 La realización de radiografía de tórax está significativamente influida por la necesidad de oxigenoterapia controlando el resto de variables. Es 1,149 (1,055-1,252) veces más probable realizar radiografía de tórax si el paciente precisa oxigenoterapia que si no la precisa. La realización de radiografía de tórax está significativamente influida por la presencia de alteraciones en la analítica controlando el resto de variables. Es 6,68 (1,933-23,089) veces más probable realizar radiografía de tórax si el paciente presenta alguna alteración analítica que si no la presenta. Además, es 0,274 (0,097-0,772) veces más probable realizar radiografía de tórax si al paciente no se le realizó analítica que si se le realizó aunque el resultado de ésta fuera normal; o lo que es más fácilmente interpretable, es 3,65 (1,295-10,3) veces menos probable realizar radiografía de tórax si al paciente no se le realizó analítica que si se le realizó aunque el resultado de ésta fuera normal. Por tanto, atendiendo a todo lo anterior, podríamos establecer el siguiente modelo para la realización de radiografía de tórax en bronquiolitis: exp (- 3,696 + 0,139 x a1 + 1,899 x b1- 1,294 x b2) P (Realización Rx Tórax) = 1 + exp (- 3,696 + 0,139 x a1 + 1,899 x b1- 1,294 x b2) exp = 2,718. a 1 = Precisó oxigenoterapia. b 1 = Existen alteraciones analíticas. b 2 = Analítica no realizada. P (Realización Rx tórax) = Probabilidad de realización de Rx tórax. - 132 - 2.2.9. ESTANCIA HOSPITALARIA: Un último análisis nos lleva a analizar aquellas variables que pueden influir en los días de estancia hospitalaria. Tabla 128. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES Significación del modelo (p-valor) ESTANCIA HOSPITALARIA GRUPO (CAMPAÑA) SCORE HSJD VRS USO CORTICOIDES EDAD (3 CATEGORÍAS) USO DE SSH 3% OXIGENOTERAPIA USO ANTIBIÓTICOS USO ADRENALINA NEBUL USO BETA2 AGONISTAS <0,001 Utilizando las variables independientes arriba reflejadas, el modelo de predicción es significativo. Tabla 129. REGRESIÓN DE COX TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Grupo (Campaña) Post-intervención 0,257 0,195 1,293 0,876 1,908 Uso corticoides No 0,699 0,003 2,011 1,276 3,169 Uso SSH 3% No 0,476 0,02 1,61 1,079 2,403 Oxigenoterapia No 0,738 0,001 2,092 1,355 3,228 Uso antibióticos No 0,407 0,068 1,503 0,971 2,327 Uso adrenalina nebul. No 0,334 0,139 1,396 0,898 2,172 Uso beta - 2 agonistas No 0,318 0,119 1,374 0,922 2,048 SCORE HSJD Leve 0,556 Moderado -0,175 0,37 0,84 0,573 1,231 Severo -0,344 0,37 0,709 0,335 1,503 VRS Negativo 0,244 0,203 1,276 0,877 1,856 Edad <28 días 0,056 28-60 días -0,247 0,259 0,781 0,508 1,2 >60 días -0,278 0,242 1,321 0,828 2,106 - 133 - Analizando los resultados podemos comprobar que la estancia hospitalaria no está influida por el grupo (campaña), ni por el uso de adrenalina nebulizada o de beta-2 agonistas, ni por la etiología del cuadro (VRS o No VRS), ni por la edad ni por el SCORE HSJD. Eliminando las variables que aparecen como claramente no significativas, el modelo quedaría así: Tabla 130. VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES Significación del modelo (p-valor) ESTANCIA HOSPITALARIA USO CORTICOIDES USO DE SSH 3% OXIGENOTERAPIA USO ANTIBIÓTICOS <0,001 Nótese que se ha dejado dentro del modelo la variable Uso de Antibióticos por encontrarse su valor de significación muy próximo a lo considerado estadísticamente significativo. Tabla 131. REGRESIÓN DE COX TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA IC 95% para EXP (B) Variable indep. Categoría B Signific. Exp (B) Inferior Superior Uso corticoides No 0,483 0,007 1,621 1,142 2,302 Uso SSH 3% No 0,669 <0,001 1,951 1,383 2,754 Oxigenoterapia No 0,95 <0,001 2,586 1,819 3,677 Uso antibióticos No 0,415 0,039 1,515 1,02 2,25 La estancia hospitalaria está significativamente influida por el uso de corticoides controlando el resto de variables. Los pacientes en los que no se utilizan corticoides reciben el alta hospitalaria 1,621 (1,142-2,302) veces más rápido que aquellos pacientes en los que se utilizan corticoides. La estancia hospitalaria está significativamente influida por el uso de SSH 3% controlando el resto de variables. Los pacientes en los que no se utiliza SSH 3% reciben el alta hospitalaria 1,95 (1,383-2,754) veces más rápido que aquellos pacientes en los que se utiliza SSH 3%. La estancia hospitalaria está significativamente influida por el uso de Oxigenoterapia suplementaria controlando el resto de variables. Así, los pacientes en los que no se utiliza la - 134 - Oxigenoterapia reciben el alta hospitalaria 2,586 (1,819-3,677) veces más rápido que aquellos pacientes que requieren suplementos de oxígeno durante su ingreso. La estancia hospitalaria está significativamente influida por el uso de antibióticos controlando el resto de variables. Los pacientes en los que no se utilizan antibióticos reciben el alta hospitalaria 1,515 (1,02-2,25) veces más rápido que aquellos pacientes que requieren antibioterapia. - 135 - - 136 - DISCUSIÓN - 143 - bien no hemos podido detectar con nuestro tamaño muestral asociación entre edad del paciente (neonato o lactante) y necesidad de ingreso en UCI. Las diferencias existentes en la edad al ingreso con los estudios de Wilson (74) , Parikh (93) y Akenroye (94) se deben a que en estos estudios no se incluyeron los pacientes por debajo del mes de vida, lo que hace que aumente la edad media de los niños analizados. Además en nuestro estudio tuvimos un porcentaje elevado de ingresos en edad neonatal comparado con otras series (10,40) . Todd (75) incluyó pacientes hasta 21 años de edad con neumonía viral, lo que tampoco le hace comparable en este sentido con nuestro estudio. El estudio publicado en 2010 (40) por el grupo del proyecto aBREVIADo en España relaciona la edad de los pacientes afectos de bronquiolitis aguda con el riesgo de ingreso, siendo significativamente superior en los niños más pequeños. En este estudio se exponen además las diferencias en el manejo de bronquiolitis aguda según la edad del paciente. 1.3) ESTACIONALIDAD El pico de máxima hospitalización durante los meses de Enero y Febrero coincide con los observados en otros estudios realizados tanto en nuestro país (10,101) como en regiones con clima mediterráneo (106) . Hay que destacar que este pico coincide con el de máxima circulación del VRS, causante principal de bronquiolitis en los niños hospitalizados en nuestra muestra. En países con clima más tropical el pico de incidencia de VRS se da en los meses lluviosos (107) . No se han medido las hospitalizaciones por bronquiolitis en época estival, ya que en países con clima similar al nuestro no superan en ningún estudio las producidas en época invernal (106) . 1.4) MOTIVO DE CONSULTA El principal motivo de consulta en niños hospitalizados por bronquiolitis aguda en nuestra muestra fue la dificultad respiratoria, seguido de la tos. Esto difiere de los motivos de consulta principales encontrados en otros estudios realizados teniendo en cuenta además o únicamente otros ámbitos sanitarios tales como urgencias (47) o centros de salud (40,100,108) . En el ámbito no hospitalario, el principal síntoma de bronquiolitis aguda detectado es la tos o la rinitis, dejando a la dificultad respiratoria en un plano secundario (108) . Esto último puede suponer que la dificultad respiratoria sea un síntoma que marque una evolución más grave de la infección y - 144 - sea considerada un parámetro a tener en cuenta según su intensidad para decidir el ingreso hospitalario del paciente. 1.5) MOTIVO DE INGRESO Los estudios de Canalejo (61) en Sevilla y Peter (77) en Australia muestran unos motivos de ingreso principales similares a los nuestros, dando mayor importancia a la dificultad respiratoria progresiva como primera causa de ingreso. En cuanto al rechazo de la alimentación, si bien en los estudios mencionados se aprecia un mayor porcentaje como motivo de ingreso que en nuestra muestra, la deshidratación acompañante se ha visto menos frecuente (0,7%) en otra serie (100) , aunque este dato corresponde a un estudio realizado en atención primaria donde probablemente sea menos habitual encontrar una complicación importante de bronquiolitis. Canalejo (61) , al igual que en nuestro caso, también destaca como motivo importante de ingreso la edad neonatal (20,6% de casos en su serie). Canalejo (61) y Peter (77) atribuyen al motivo social un 9,8% y 4% de los ingresos respectivamente, lo cual es algo superior a nuestra muestra (1,7%). Esta diferencia puede responder a la diferente definición de “motivo social” utilizada en los estudios. En cuanto a la existencia de factores de riesgo como motivo de ingreso, Ochoa Sangrador (47) obtiene un 11,6% de los casos (7,7% en nuestra muestra). La presencia de apneas en bronquiolitis ha sido objeto de estudio de múltiples artículos publicados a lo largo de la historia, con resultados de incidencia dispares, que oscilan entre el 1-23,8% (40,74,100,109-111) . Esta diferencia entre los estudios puede ser atribuible a la distinta población diana elegida, ya que muchos de ellos excluyen en su muestra niños con factores de riesgo como la prematuridad o la edad neonatal, ambas íntimamente ligadas a la aparición de apneas mientras que en otros además incluyen niños con enfermedades de base de tipo neuromuscular. Además algunos estudios incluyen niños pertenecientes al ámbito extrahospitalario (40,100) . Un estudio reciente (111) sitúa la existencia de apneas en torno a un 5% (IC al 95%: 4%-6%). Nosotros hemos incluido todos los niños ingresados, incluyendo los que poseen factores de riesgo como prematuridad y enfermedades neuromusculares, y además la edad de nuestros pacientes es menor a la observada en otros estudios. Esto último puede justificar una incidencia de apneas ligeramente superior (6,5%) a la esperada según la literatura disponible. - 145 - 1.6) FACTORES DE RIESGO No se detectaron diferencias significativas entre los niños ingresados previo a la intervención y los ingresados después de la intervención en cuanto a factores de riesgo descritos en la literatura para desarrollar una bronquiolitis complicada: edad gestacional y peso al nacimiento, antecedente de ingreso en UCIN, displasia broncopulmonar, malformaciones de la vía aérea o enfermedad neuromuscular, cardiopatía, antecedentes familiares de asma o bronquitis de repetición, lactancia materna menor de 2 meses o padres fumadores entre otros factores de riesgo. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas campañas en cuanto a la existencia de algún factor de riesgo mayor, definido como existencia de prematuridad, displasia broncopulmonar, existencia de malformaciones en la vía aérea o enfermedad neuromuscular y la existencia de cardiopatía hemodinámicamente significativa. Esto hace que ambos grupos pre- y post-intervención en nuestra muestra sean homogéneas. Son múltiples las publicaciones que han relacionado los factores mencionados anteriormente con el riesgo de padecer una bronquiolitis complicada (20,54,112-115) . Comparando con estudios que incluyen niños hospitalizados por bronquiolitis (10,61,97,99,106) , los antecedentes de prematuridad oscilan entre el 15,4% y el 43,8% (12% en nuestra muestra), los de cardiopatía congénita significativa entre 3-8% (1,8% en nuestra muestra) y los de enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) entre 2-5,3% (0,6% en nuestra muestra). Estos datos muestran una población en nuestro estudio con menor índice de factores de riesgo. Sin embargo, si lo comparamos con estudios referidos a ámbitos extrahospitalarios (40,47,100) , nuestra muestra presenta índices superiores de niños con factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis aguda (excepto para el antecedente de displasia broncopulmonar en el que presenta índices similares). La edad gestacional de los niños incluidos en nuestro estudio (38,8 semanas) coincide con la señalada por González de Dios (40) en nuestro país (38,2 semanas). Dentro de los que fueron prematuros, la edad media gestacional fue de 34,1 semanas, algo superior a la encontrada por McCulloh (97) en su análisis (31,4 semanas). McCulloh asimismo encontró una exposición al tabaco del 43,6% entre los niños ingresados por bronquiolitis en comparación con el 34,2% de niños que no precisaron ingreso, lo que refuerza el tabaquismo pasivo como uno de los factores de riesgo de bronquiolitis complicada e ingreso hospitalario. En nuestro estudio la exposición a tabaquismo fue de un 49%, ligeramente superior a la obtenida por - 146 - McCulloh probablemente debido a la definición en cada caso de “exposición a tabaco”, algo más laxa en nuestro registro. En cuanto a la lactancia materna, si bien la duración por debajo de los 2 meses se consideraba factor de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis (20) , otros estudios sitúan esta duración deseable en los 6 meses (81) . Por último, destacar que la presencia de un hermano con proceso infeccioso cercano temporalmente al desarrollo de bronquiolitis por nuestros pacientes fue más determinante que la presencia de un progenitor afecto (47% Vs 22%). Este hecho refuerza la afirmación de que la existencia de un hermano mayor puede suponer un mayor riesgo de desarrollo de una bronquiolitis. 2. CARACTERÍSTICAS CLINICAS EVOLUTIVAS DE LA BRONQUIOLITIS EN NUESTROS PACIENTES. No se detectaron en nuestro estudio diferencias significativas entre los dos grupos pre- y post-intervención en cuanto a la clínica de presentación y evolutiva de las bronquiolitis agudas en los niños ingresados. No hubo diferencias en la presencia de rinorrea/rinitis, tos, rechazo de la alimentación, fiebre al ingreso o durante la evolución (tampoco se detectaron diferencias entre la graduación de la fiebre entre ambos grupos) ni tasa de complicaciones tales como hiponatremia, inestabilidad hemodinámica u otras (ver tabla 65 (1)). La presencia de tos y rinorrea/rinitis es prácticamente universal y constante en todos los estudios (40,47,61,100) . En cuanto a la fiebre, varios estudios coinciden con el nuestro tanto en la proporción de pacientes que la presentan (entre un 53-57% en la literatura (40,47,61) y un 48,2% de inicio y hasta un 62,5% durante la evolución en nuestra muestra) como en la temperatura máxima alcanzada (38,1º-38,6º en la literatura (10,71) , 38,3º de mediana en nuestra muestra). Es más variable el porcentaje de niños que presentan rechazo de la alimentación. Así, nos encontramos con diferentes frecuencias de problemas alimentarios en los estudios dependiendo de si se realizan en el ámbito extrahospitalario (37% de rechazo de la alimentación en el estudio de Ochoa Sangrador (100) ) o en niños ingresados, donde este porcentaje aumenta (47% en el estudio de Canalejo (61) ). En nuestro caso el rechazo de la alimentación alcanzó un 74% de los casos, diferencia posiblemente explicada por la - 147 - definición considerada para “rechazo de la alimentación”. Un estudio publicado en 2013 encontró que el rechazo en la alimentación mayor de un 50% de lo ingerido habitualmente en las 24 horas previas se relacionaba con una saturación de oxígeno en sangre menor del 95% (116) , lo que se puede traducir también en un mayor tiempo de estancia hospitalaria. Aunque en varios estudios (10,90) y GPC (2-4,63) sitúan un tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas en torno a los 2-3 días como aquél en el que existe máximo riesgo para el empeoramiento evolutivo e ingreso hospitalario, ya hay algún trabajo como el de Schroeder (111) que sitúa en un 38% el porcentaje de pacientes que habían iniciado síntomas de dificultad respiratoria más allá de los 3 días precedentes al ingreso hospitalario. En nuestro caso, excluyendo la rinorrea acuosa como síntoma, hemos encontrado hasta un 55% de niños que comenzaron su clínica respiratoria más allá de las 72 horas previas al ingreso, lo cual nos hace plantear la necesidad de mantenerse alerta durante un tiempo algo superior al de los primeros 3 días de inicio de la enfermedad. La duración media señalada de los síntomas de bronquiolitis se ha establecido por algunas GPC (2,3,4,63) en torno a los 12 días (15 días en el estudio de Petruzella (117) en 2010); si bien hasta un 9% de los niños presentaba sintomatología a los 28 días. Debemos tener en cuenta que se estima en 6 días de duración los signos de dificultad respiratoria y hasta 7 días las sibilancias y los problemas en la alimentación (63) , factores que pueden influir directamente sobre la prolongación de la estancia hospitalaria. La existencia de complicaciones en la evolución de la bronquiolitis es frecuente, incluidas las complicaciones extrapulmonares (118) . En nuestro estudio se han presentado casos de arritmias cardiacas y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, las cuales son complicaciones menos habituales pero aun así han sido descritas previamente (1,63,118) . Por el contrario, tan sólo se diagnosticó en nuestra muestra un niño con otitis media aguda, siendo esta la complicación que más frecuente revierte en prescripción antibiótica durante el curso de bronquiolitis aguda según los estudios (95) . En nuestra población de estudio fue la conjuntivitis la infección extrapulmonar más frecuentemente asociada a la sintomatología respiratoria provocada por la bronquiolitis. La mortalidad debida a bronquiolitis aguda es baja y suele presentarse en niños con enfermedades crónicas o factores de riesgo como prematuridad. El 0,6% de mortalidad obtenida en nuestro estudio (producida en un niño con enfermedad metabólica de base) - 148 - coincide con el de otras series de similares características como la del estudio de Canalejo (61) . Mucho se ha escrito y debatido sobre las escalas de gravedad en bronquiolitis. Parece razonable la utilización de alguna escala para medir la gravedad del proceso en bronquiolitis (63,96) , si bien no hay acuerdo en cuál es la mejor escala entre las existentes. Escalas de gravedad en bronquiolitis de extendido uso son la de Wood-Downes modificada por Ferrés o la Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) (119) . Otras escalas utilizadas son la Respiratory Assessment Change Score (RACS) (120) y la Escala de Gravedad de Bronquiolitis Aguda del Hospital San Joan de Deu, esta última en nuestro país (99) y elegida para nuestro estudio (decisión establecida por tratarse de la escala utilizada en nuestro hospital en los años previos al estudio). Existen otras escalas y herramientas para determinar la clínica, la severidad y la respuesta al tratamiento tanto en el proceso agudo (121,122) como incluso en la evolución posterior post-bronquiolitis aguda (123) . El estudio español de Ramos Fernández y colaboradores (124) publicado en 2014 realiza la validación de la Escala de Severidad de la Bronquiolitis Aguda (ESBA), considerando fiable esta escala para la medición de la gravedad de la bronquiolitis aguda. Sin embargo, la actual GPC de la AAP (81) no reconoce aún esta escala. Utilizando la escala de gravedad del HSJD en nuestro estudio obtuvimos un SCORE de gravedad (mayor de 10) al ingreso en un 7% de los niños (mayor porcentaje de gravedad a menor edad), lo que coincide con otras series que incluyeron pacientes graves en su muestra (61) , si bien hay que tener en cuenta las distintas escalas utilizadas en los estudios lo cual hace que tengamos que tomar con cautela este tipo de afirmaciones. 3. MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE BRONQUIOLITIS. 3.1) TEST DE DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO. Aunque en las GPC no se recomienda la realización rutinaria de test de diagnóstico virológico en el manejo de bronquiolitis aguda (1,3,4,63) , en nuestro estudio se decidió la realización de test de diagnóstico a VRS a todos los niños ingresados con el objetivo de mantener separados los niños afectos de bronquiolitis aguda por este agente de aquellos que padecían una bronquiolitis no-VRS. Esto se hizo con el ánimo de evitar coinfecciones en el mayor grado en el que nos lo permitían nuestros medios disponibles, si bien no se pudo descartar la existencia de una coinfección al ingreso al no realizarse la detección de otros virus en ese momento, ni disponer técnica para la diferenciación de VRS A o B. Esta práctica de realización universal de test de diagnóstico microbiológico viral con fines epidemiológicos está extendida - 149 - por muchos otros hospitales (61,91,93) , si bien hay autores que defienden que no es necesario la realización de test virológicos para evitar la infección nosocomial (78) . El VRS es el agente etiológico más frecuentemente encontrado como causante de bronquiolitis aguda, fundamentalmente en pacientes que requieren hospitalización, situándose su frecuencia entre el 40 y el 70% de pacientes (10,40,47,61,99,101) (66% en nuestro estudio). La tasa de hospitalizaciones es mayor en niños entre 1 y 2 meses de vida (81) . El rinovirus ha sido señalado como el segundo agente infeccioso causante de bronquiolitis aguda, si bien se muestra como primera causa en algunas series (125,126) . La discrepancia entre estos hallazgos puede deberse a factores tales como los métodos de detección utilizados en los distintos estudios o la estacionalidad elegida para el estudio (según Jacques (127) el rinovirus sería el primer causante de bronquiolitis en primavera) o la naturaleza de la población diana, postulándose que los rinovirus son más habituales en la patología que se asiste a nivel ambulatorio posiblemente por causar un patrón clínico más leve que el producido por VRS (108) . Sin embargo, otro estudio descriptivo (128) observó que los pacientes infectados por rinovirus ingresaban antes en la evolución de la enfermedad y parecían mostrar más gravedad. Lo que sí parece aceptado es que la presencia de rinovirus se asocia al desarrollo de sibilancias con más frecuencia (108,126,129-131) . Una menor agresividad clínica puede justificar el hecho del menor aislamiento de otros virus en bronquiolitis de niños hospitalizados (101,106) , aunque se precisan más estudios que relacionen la etiología con la severidad del cuadro (63) . Otros virus implicados en el desarrollo de bronquiolitis aguda son el metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, bocavirus, enterovirus (10,81,101) . Existe una tasa nada despreciable de coinfecciones cifrada en torno al 20-36% (10,101) , siendo la más frecuente la coinfección causada por VRS-Rinovirus (101) . 3.2) RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX La evidencia existente desaconseja el uso rutinario de la radiografía de tórax en pacientes con bronquiolitis aguda y reservarlas sólo para aquellos casos severos o de evolución tórpida o atípica (1,3,4,23,24,67,81) . En nuestro análisis multivariante comprobamos que la instauración del protocolo no fue exitosa con nuestro volumen de muestra a la hora de reducir la utilización de radiografías de tórax. El grado de utilización observado (42% en total, 43% pre- - 150 - intervención y 41% post-intervención) es ya bastante bajo en comparación con otros estudios similares realizados en el ámbito hospitalario, en el que la utilización de radiografías de tórax oscila en un rango entre el 51-95% de los pacientes ingresados por bronquiolitis aguda (10,59-61,72,73,75,93,95,97,98) . En cuanto a los hallazgos encontrados en las radiografías realizadas no se encontraron diferencias entre ambas campañas pre- y post-intervención en el análisis bivariado. Estos hallazgos (44% de radiografías normales o con atrapamiento, 24% de atelectasias y 32% con infiltrado o neumonía) coinciden con los encontrados por Canalejo (61) y sin embargo, presentan con más frecuencia alteraciones significativas en la radiografía (atelectasia o neumonía/infiltrado) que otros estudios en los que el grado de realización de radiografías fue muy superior (10,97) . Esto puede darnos idea de que en nuestro caso la petición de radiografías fue mucho más selectiva que en otros estudios. Considerando el porcentaje de radiografías normales (33%) o con atrapamiento (11%) podríamos plantear un intervalo ideal de utilización de radiografías de tórax de entre 23-29% en niños hospitalizados con bronquiolitis aguda. Centrándonos en el grupo post-intervención, aunque el 41% de utilización continúa siendo un porcentaje alto de realización de radiografías de tórax teniendo en cuenta que sólo hay un 9% de pacientes con SCORE SEVERO y que tan sólo existe un 48 % de radiografías alteradas (con atelectasia o con neumonía) ; tal vez sea ese nivel inicial de baja utilización de radiografías de tórax en comparación con las series publicadas el factor que impida que sea significativa la influencia del protocolo de instauración. De hecho, en muchos de los estudios en los que resulta exitosa una intervención similar para reducir el grado de utilización de radiografías son trabajos en los que se partía de un nivel de uso mucho más elevado que el nuestro, lo que hace más amplio el margen de mejora (Perlstein (72) , Johnson (92) , Parikh (93) y Mittal (95) parten de un 70%, 65,3%, 61,3% y 59,7% de utilización pre-intervención de radiografía de tórax respectivamente). Existen también estudios en los que tampoco se ha demostrado eficaz la implantación de un protocolo o GPC para la reducción del uso de radiografías de tórax (73,75,78,91) . Por todo lo anterior, podemos indicar que es posible que en aquellos hospitales en los que la utilización de radiografías es muy alta inicialmente sí resulte beneficioso la implantación de un protocolo de actuación para disminuir su uso indiscriminado. Otro posible factor que influya en el fracaso del protocolo para la reducción del uso de radiografías es la posibilidad que deja para su petición en los casos de gravedad o de evolución atípica o tórpida; lo cual provoca la entrada de un punto de subjetividad por parte del clínico para la justificación de su solicitud. Esto no pasa por ejemplo en - 151 - el caso de otras medicaciones como los corticoides, en los que el protocolo directamente desaconseja su uso. Johnson (92) demostró con su estudio desarrollado en urgencias cómo la realización de radiografías era mayor en los niños que ingresaban que en los niños que eran dados de alta desde urgencias. Además, la utilización de la radiografía era más habitual en hospitales generales que en aquellos centrados asistencialmente en la población infantil. En nuestro estudio, en el análisis multivariante tampoco se ha podido comprobar con nuestro volumen de muestra que la edad (definida como menor de 28 días, 28-60 días o mayor de 60 días) influya en la realización de radiografías. Sin embargo, tanto el SCORE HSJD de gravedad de bronquiolitis, la necesidad de oxigenoterapia y la realización de analítica (sobre todo si ésta se encuentra alterada) sí se han relacionado con su utilización. Al ser la saturación de oxígeno uno de los ítems introducidos en el SCORE HSJD y apreciarse que el modelo predictivo de realización de radiografía de tórax es más explicativo utilizando la necesidad de oxigenoterapia que el SCORE HSJD podemos apuntar a la necesidad de oxigenoterapia como un factor más determinante que el SCORE HSJD para la realización de radiografía de tórax. Es plausible pensar que aquellos niños con saturaciones bajas de oxígeno son susceptibles de realización de radiografía para dilucidar alguna posible complicación que produzca ese estado de baja saturación. En cuanto a la realización de analíticas, destacar que incluso aunque ésta resulte normal, es más probable solicitar radiografía de tórax en esos casos que en aquellos en los que no se ha solicitado analítica. No obstante, es posible que al menos en algunos pacientes la solicitud de analítica y radiografía se realice simultáneamente por un empeoramiento clínico del niño, sin ofrecer por tanto causalidad entre resultado analítico y solicitud de radiografía. Los hallazgos en la radiografía de tórax se han relacionado en nuestro estudio con la prescripción antibiótica y con la indicación de fisioterapia respiratoria como veremos posteriormente al analizar estas variables. 3.3) REALIZACIÓN DE EXÁMENES ANALÍTICOS Las GPC desaconsejan el uso rutinario de exámenes analíticos, incluida la gasometría (1-3,63,81) . - 152 - Al igual que en otros trabajos publicados (77,78) , atendiendo al análisis bivariado, no hubo diferencias en nuestro estudio en cuanto al porcentaje de realización de pruebas analíticas entre las campañas pre- y post-intervención. Con nuestro volumen de muestra tampoco se encontró relación con la edad (definida como neonato o lactante). Sin embargo, sí se detectaron diferencias atendiendo a la gravedad del paciente según el SCORE HSJD (más probabilidad de realizar hemogramas o alguna prueba analítica en SCORES severos), lo que va en consonancia con lo publicado por Tarini y colaboradores (132) . Parikh y colaboradores (93) sí advirtieron con un volumen de muestra de miles de pacientes un descenso significativo en la realización de hemogramas de un 34,8% a un 29,3% tras la publicación de las GPC de la AAP en 2006. Tanto el grado de solicitud de hemogramas, bioquímicas, hemocultivos y otras pruebas analíticas concuerda con lo publicado en la literatura (10,61,97) , que sitúa una realización de hemogramas en un 44-92% de los pacientes (44% en nuestra muestra), bioquímicas en un 35-78% (44% en nuestra muestra), gasometrías en un 8-82% (30% en nuestra muestra) y hemocultivos en torno a un 25% de los casos (18% en nuestra muestra). También las medianas de los valores de PCR y Procalcitonina (1,7 mg/dl y 0,245 ng/ml respectivamente) coinciden aproximadamente con los publicados por González de Dios (40) . Nuestro estudio también calculó el índice infeccioso habitual en bronquiolitis, situándolo en una mediana de 0,07. Fijándonos en la cantidad de bioquímicas con resultado normal (74%), los datos coinciden con lo publicado por Welliver y Cherry (133) quienes situaban esta cifra en torno al 80%. Esto nos da una idea de el potencial de reducción que también habría en la realización de bioquímicas. Por último, cotejando los datos obtenidos en la variable “Alteraciones analíticas” con los pacientes que presentaron o pudieron presentar complicaciones bacterianas (neumonía confirmada o dudosa, otitis media aguda, infección del tracto urinario) observamos un decalaje entre el número de estos pacientes (20 niños) con los pacientes en los que se consideró que presentaban una alteración analítica (50 niños). Este hecho podría ser explicado por la definición dada para la variable “alteraciones analíticas”, ya que la mediana de número leucocitario obtenida en bronquiolitis aguda en nuestra muestra se sitúa en 15100 leucocitos cuando en la definición de la variable es considerada analítica alterada por encima de 15000 leucocitos. Por tanto, es probable que siendo 15100 leucocitos una cifra habitual en bronquiolitis aguda no acompañada de complicación bacteriana, se considere que tienen una alteración