Signo del rosario: nuevo signo ecográfico característico de las fístulas perianales por enfermedad de Crohn

FACULTAD DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA SIGNO DEL ROSARIO: NUEVO SIGNO ECOGRÁFICO CARACTERÍSTICO DE LAS FÍSTULAS PERIANALES POR ENFERMEDAD DE CROHN DOCTORANDO Vanessa Sojo Rodríguez DIRECTOR DE TESIS Prof. Fernando de la Portilla de Juan Sevilla, 2022 1 D. FERNANDO DE LA PORTILLA DE JUAN, Profesor de Cirugía de la Facultad de Medicina de Sevilla, Doctor en Medicina, Board Europeo en Coloproctología y Jefe de la Unidad de Coloproctología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla CERTIFICA: Que, Dª. VANESSA SOJO RODRÍGUEZ, Licenciada en Medicina por la Universidad de Sevilla, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, ha realizado bajo mi dirección el trabajo de investigación titulado “Signo del rosario: nuevo signo ecográfico característico de las fístulas perianales por enfermedad de Crohn”, y que reúne las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. En Sevilla a 17 de Junio de 2022 2 A mi marido y mis hijos, por ser la razón de mi vida. A mis padres, por su confianza ciega en mí. 3 AGRADECIMIENTOS A Fernando de la Portilla de Juan, por confiar en mí. Gracias por tu dedicación y trabajo. Gracias por tus consejos, siempre tan prácticos, por hacerlo todo mucho más fácil. Gracias por ser mi guía en este proyecto, y por hacer que llegue a buen fin. Gracias por contagiarme la pasión que tienes por la coloproctología, por ser mi maestro en este campo y en todo lo demás. Sin duda, un gran ejemplo a seguir. A mis compañeros de la unidad de Coloproctología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, por ayudarme siempre que os lo he pedido y participar de forma desinteresada en este trabajo. A María Victoria Maestre, por tu apoyo en el inicio de este camino, por tus gestiones. Gracias Mavi por tu cariño. A Eloísa Rubio Pérez y Henry Antonio Andrade Ruíz, investigadores estadísticos de FISEVI, por vuestro tiempo y por la colaboración en el análisis estadístico del trabajo. A mis amigas, por los buenos ratos que me hacen pasar y por las llamadas y mensajes de ánimo cuando lo necesito. A mis padres, José y Fefi, por los valores que siempre me habéis enseñado, por hacerme ser la persona que soy. Gracias por la fe que tenéis en mí, por hacerme creer que puedo conseguir todas mis metas, y por ayudarme en cada camino con todo lo que está en vuestra mano. Gracias por vuestra generosidad. A mis hermanos, José Carlos y Sergio, por vuestro apoyo leal y cariño infinito. A mis hijos. A Hugo y Darío, porque llenan mi vida de felicidad. Aunque este trabajo nos ha quitado muchos momentos juntos, gracias por hacerme reír cada día, por vuestros besos y abrazos, que me dan fuerzas para todo. A Irene, porque, aunque aún no ha nacido, me ha acompañado 4 en los últimos meses, haciéndome sonreír cada vez que la sentía, y ha sido la motivación que necesitaba para completar la recta final de este proyecto. A Jaime, por tu amor incondicional, por tu paciencia, por soportar los días duros de trabajo y las horas en el ordenador, por ser un pilar fundamental en mi vida. Gracias por llenar mi vida de buenos momentos y estar siempre ahí en los no tan buenos. Gracias por animarme en todo este proceso y no dejarme caer. Sin ti no hubiera sido posible. 5 "El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad." William Osler 6 ÍNDICE ÍNDICE DE ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS ANEXOS 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Anatomía de la región perianal 1.1.1. Recto y canal anal 1.1.1.1. Recto 1.1.1.2. Canal anal 1.1.2. Suelo pélvico 1.1.3. Vascularización 1.1.3.1. Vascularización arterial 1.1.3.2. Drenaje venoso 1.1.4. Inervación 1.2. Fístula perianal 1.2.1. Etiología 1.2.2. Caracterización de las fístulas perianales 1.2.3. Clasificación 1.2.4. Diagnóstico 1.2.4.1. Historia clínica y exploración física 1.2.4.2. Pruebas complementarias 1.2.5. Tratamiento 1.2.5.1. Principios básicos 1.2.5.2. Técnicas quirúrgicas 1.2.5.2.1. Técnicas con sección de esfínteres 1.2.5.2.2. Técnicas preservadoras del esfínter 1.3. Enfermedad de Crohn perianal 1.3.1. Lesiones perianales en la enfermedad de Crohn 1.3.2. Diagnóstico de las fístulas en la enfermedad de Crohn perianal 1.3.2.1. Exploración física y pruebas complementarias 1.3.2.2. Valoración de la actividad 1.3.3. Tratamiento de las fístulas en la enfermedad de Crohn perianal 1.3.3.1. Tratamiento médico 1.3.3.2. Tratamiento quirúrgico 7 1.4. Ecografía endoanal 1.4.1. Conceptos básicos 1.4.1.1. Principios físicos de la ecografía 1.4.1.2. Producción de ultrasonidos 1.4.1.3. Imagen ecográfica 1.4.1.4. Artefactos 1.4.2. Instrumentación: ecógrafo 2D vs 3D 1.4.3. Anatomía ecográfica del canal anal 1.4.4. Papel de la ecografía anorrectal en la fístula perianal criptoglandular 1.4.5. Papel de la ecografía anorrectal en las fístulas de la enfermedad de Crohn perianal 2. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.1. Justificación 2.2. Hipótesis 2.3. Objetivos 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. Diseño del estudio 3.2. Población de estudio 3.2.1. Determinación del tamaño muestral 3.2.2. Selección de pacientes 3.2.2.1. Criterios de inclusión de pacientes 3.2.2.2. Criterios de exclusión de pacientes 3.2.3. Reclutamiento 3.3. Descripción del proceso del estudio 3.3.1. Material utilizado para la realización de la ecografía endoanal 3.3.2. Preparación del paciente 3.3.3. Técnica para la realización de la ecografía endoanal 3.3.4. Lectura de las ecografías endoanales y recogida de datos 3.4. Análisis de datos 3.4.1. Variables 3.4.2. Análisis estadístico 3.5. Aspectos éticos 3.5.1. Confidencialidad 8 3.5.2. Comité de Ética 4. RESULTADOS 4.1. Datos demográficos 4.2. Datos clínicos 4.2.1. Antecedentes médicos personales 4.2.2. Datos de la fístula perianal 4.2.2.1. Tipo de fístula perianal 4.2.2.2. Tiempo de evolución de la enfermedad fistulosa 4.2.3. Intervenciones quirúrgicas relacionadas con la fístula perianal 4.2.3.1. Cirugías relacionadas con la fístula perianal previas a la realización de la EEA 4.2.3.2. Cirugías relacionadas con la fístula perianal tras la realización de la EEA 4.2.4. Complicaciones 4.2.5. Curación y recidiva 4.3. Interpretación ecográfica: búsqueda del signo del rosario 4.4. Análisis de las relaciones entre variables 4.4.1. Relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con la enfermedad de Crohn 4.4.2. Relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con las demás variables 4.5. Análisis estadístico según etiología 4.5.1. Población de pacientes con fístula criptoglandular 4.5.1.1. Concordancia entre observadores 4.5.1.2. Relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con las demás variables 4.5.2. Población de pacientes con fístula por enfermedad de Crohn perianal 4.5.2.1. Concordancia entre observadores 4.5.2.2. Relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con las demás variables 5. DISCUSIÓN 5.1. Introducción a la discusión 5.2. Discusión de la metodología 15 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 16 1.1. ANATOMÍA DE LA REGIÓN PERIANAL 1.1.1. Recto y canal anal 1.1.1.1. Recto El recto es el segmento más distal del tubo digestivo. Mide unos 15- 17 cm y se extiende desde la unión rectosigmoidea, a nivel de la tercera vértebra sacra, hasta la línea anocutánea. El recto se limita hacia posterior con el sacro y cóccix, y hacia anterior con el fondo de saco rectovaginal, cara posterior de la vagina y cérvix útero en mujeres, y vejiga, próstata y vesículas seminales en el hombre (1). Tiene una configuración curvada en el plano sagital, acoplándose a la concavidad sacrococcígea y atravesando luego el diafragma perineal con un ángulo casi recto. En el plano frontal presenta 3 pliegues transversos o semilunares (válvulas de Houston), el primero y el tercero en el lado izquierdo y el segundo en el derecho (2). Desde un punto de vista anatómico, el recto se compone de dos partes: el recto pélvico y el recto perineal o canal anal. El recto pélvico a su vez se divide en su porción intraperitoneal y extraperitoneal. o El recto intraperitoneal (tercio superior) está recubierto por peritoneo en la cara anterior y laterales. La reflexión peritoneal de la cara anterior forma el llamado fondo de saco de Douglas, a unos 6 cm del ano. o El recto extraperitoneal se sitúa por debajo de la línea de reflexión del peritoneo. Contiene la ampolla rectal, que consiste en un reservorio contráctil localizado en la concavidad sacrococcígea. Está envuelto por la fascia pélvica, que se compone de hoja visceral y parietal. Estas dos hojas se fusionan en su parte anterior y posterior, formando la aponeurosis prostatoperineal de Denonvilliers en el varón y el septo o tabique rectovaginal en la mujer en su parte anterior (3). En su parte posterior, la fascia pélvica presacra que cubre 1. INTRODUCCIÓN 17 los vasos y ramas del plexo sacro se denomina Fascia de Waldeyer (4). Desde un punto de vista quirúrgico se divide en tres partes: el recto superior, que se sitúa a groso modo por encima del fondo de saco de Douglas, y se extiende de 6-12 cm a 15-18 cm desde el margen anal; el recto inferior, que corresponde al recto infraperitoneal y se extiende hasta el borde superior de los elevadores; y el recto perineal o conducto anal (5) (figura 1). Figura 1: Anatomía del recto y canal anal. Extraído de Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 2003. 1. INTRODUCCIÓN 18 1.1.1.2. Canal anal El canal anal (o recto perineal) es la porción final del tubo digestivo y se sitúa en la parte medial del periné posterior. Podemos diferenciar un canal anal anatómico y otro quirúrgico descrito por Golingher (6) , ya que le da una especial importancia debido a las numerosas patologías que pueden asentarse a ese nivel. Desde un punto de vista anatómico se extiende desde la línea pectínea hasta el margen mucocutáneo. Desde el punto de vista quirúrgico se extiende desde el denominado anillo anorrectal, ocupado por el músculo puborrectal (la parte más medial del músculo elevador del ano), que corresponde al borde superior del diafragma pélvico, hasta la línea anopectínea o margen anal (figura 2). Tiene una longitud que varía en un rango de 3-5 cm, aproximadamente 4 cm en la mujer y 4,5 cm en el varón. Figura 2. Anatomía del canal anal. Extraído de https://www.santosprieto.com/project/suelo-pelvico/ 1. INTRODUCCIÓN 19 o REVESTIMIENTO MUCOTÁNEO Desde el punto de vista histológico en el canal anal se pueden distinguir 3 zonas. La zona superior, constituida por un epitelio cilíndrico idéntico al del recto, corresponde con la porción mucosa del canal anal y la zona inferior, formada por un epitelio plano poliestratificado es la porción cutánea del canal anal. La zona intermedia, donde se sitúa la línea dentada o pectínea, es una zona de transición progresiva de un epitelio a otro (epitelio de transición). La línea dentada, vestigio de la membrana cloacal, situada a unos 2 cm del margen anal, está formada por repliegues de la mucosa rectal inferior en su unión con el ano “anatómico”. Por encima de la línea dentada estos repliegues se denominan columnas rectales o columnas de Morgagni, en cuya base se encuentran las criptas de Morgagni, zona de drenaje de las glándulas anales. El número habitual de glándulas anales está en torno a 6, con un rango entre 3 y 10 (7). Están cubiertas por epitelio columnar con secreción mucosa. A veces dos glándulas convergen en una misma cripta y hasta la mitad de las criptas pueden no estar conectadas a una glándula. Algunas glándulas anales se localizan exclusivamente en la submucosa, hasta 2/3 de las mismas llegan a EAI y otras incluso lo atraviesan y llegan al espacio interesfintérico. La importancia quirúrgica de éstas estructuras radica en que proporcionan una vía de infección desde el canal anal hasta la submucosa y el espacio interesfinteriano, pudiendo dar lugar a la formación de abscesos y fístulas perianales (8). Por debajo de la línea dentada está el anodermo, que es piel modificada la cual carece tanto de folículos pilosos como de glándulas apocrinas y sebáceas. A medida que se acerca al margen anal, este epitelio se va pigmentando y adquiriendo folículos pilosos y glándulas. o MUSCULATURA DEL CANAL ANAL: APARATO ESFINTERIANO La musculatura del canal anal se puede describir como un área formada por dos cilindros, uno dentro del otro. Un cilindro interno denominado esfínter anal interno (EAI) y el cilindro externo o esfínter anal externo (EAE) (figura 3). 1. INTRODUCCIÓN 20 El esfínter interno es un manguito muscular circular que rodea a la mucosa. Tiene 2-3 cm de altura y 2-5 mm de grosor. Su borde superior es la prolongación de la capa circular de la muscular rectal y su borde inferior marca el surco interesfinteriano. Está constituido por musculo liso, involuntario (9). El esfínter externo rodea al EAI en toda su longitud y normalmente su borde inferior lo sobrepasa hacia abajo hasta establecer contacto con la piel del margen del ano. Es un músculo estriado, voluntario, formado por tres fascículos musculares (10), el fascículo profundo en la parte superior, el fascículo superficial (inferior) y el subcutáneo. - El fascículo profundo envuelve la parte superior del conducto anal. Tiene una longitud de 2-5 cm y un grosor de al menos 10 mm. Constituye un manguito muscular sólido de forma cilíndrica que suele presentar una deformación ovalada en su polo posteroinferior por su inserción posterior al cóccix y rafe anococcígeo. Sus fibras se mezclan con el fascículo puborrectal del elevador del ano, del que es anatómica y fisiológicamente inseparable. - El fascículo superficial tiene una forma elíptica y envuelve la mitad inferior del esfínter interno hasta la línea anocutánea. - El fascículo subcutáneo es un anillo que envuelve la parte cutánea del conducto anal y carece de una verdadera función esfinteriana. Entre ambos esfínteres se encuentra el músculo longitudinal que está constituida por varios tipos de fibras: - Fibras musculares lisas, que prolongan la capa muscular longitudinal del recto. - Fibras estriadas, que provienen del músculo elevador del ano. - Fibras tendinosas, que se originan en la aponeurosis pélvica. Este complejo musculotendinoso desciende por el espacio interesfinteriano y emite numerosos fascículos fibroelásticos que penetran el EAI y el EAE. En su extremo inferior sus fibras se fijan a la piel dando lugar al músculo corrugador del ano. Además, la mayoría de sus fibras rodean el 1. INTRODUCCIÓN 21 borde inferior del esfínter interno para formar el ligamento suspensorio de la mucosa o ligamento de Parks en el espacio submucoso. o ESPACIOS PERIANALES Dentro de la anatomía del ano y la región perianal es importante conocer las relaciones anatómicas entre las diferentes estructuras que dan lugar a espacios muy concretos y bien definidos que tienen una relevancia fundamental a la hora de definir, diagnosticar y tratar las fístulas y los abscesos perianales. Estos espacios y las relaciones de los mismos con los diferentes músculos de la región perianal se muestran en la Figura 3. - El espacio perianal o subcutáneo mucoso rodea la parte baja del canal anal. - La fosa isquiorrectal se encuentra lateral a los esfínteres, su límite lateral externo es el músculo obturador interno y el límite superior es el músculo elevador del ano. - El espacio interesfintérico no es un espacio anatómico real, pero es el término utilizado para describir el área entre el EAI y el EAE. - El espacio supraelevador se encuentra por encima del músculo elevador del ano y está limitado superiormente por el peritoneo pélvico. - El espacio postanal superficial se localiza en la línea media posterior entre la piel y el ligamento anococcígeo - El espacio postanal profundo (espacio retroesfinteriano de Courtney) tiene como límite inferior al ligamento anococcígeo y como límite superior al músculo puborrectal. 1. INTRODUCCIÓN 22 Figura 3: Anatomía de los espacios perianales. Extraído de Netter FH. Atlas de anatomía humana. 2007. 1.1.2. Suelo pélvico La musculatura del suelo pélvico se compone predominantemente de músculo estriado y determina no sólo un soporte mecánico estático, sino además una estructura dinámica que participa en la continencia urinaria y fecal. El músculo elevador del ano en conjunto con un segundo músculo del suelo pélvico, el músculo coccígeo, forman el llamado diafragma pélvico, 21 ECOEA-3D EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS PERIANALES Dentro de la anatomía del ano y la región perianal es importante conocer las relaciones anatómicas entre las diferentes estructuras que dan lugar a espacios muy concretos y bien definidos que tienen una relevancia fundamental a la hora de definir, diagnosticar y tratar las fístulas y los abscesos perianales. Estos espacios y las relaciones de los mismos con los diferentes músculos de la región perianal se muestran en la Figura 3. Figura 3. Anatomía de los espacios perianales. Imagen tomada de Netter FH. Atlas de anatomía humana. 2007. 1: Espacio supraelevador; 2: Espacio interesfintérico; 3: Espacio isquiorrectal; 4: Espeacio perianal o subcutáneo-mucoso; 5: Espacio postanal superficia; 6: Espacio postanal profundo; 7: Espacio presacro. 1 5 6 7 2 3 4 1: Espacio supraelevador 2: Espacio interesfintérico 3: Espacio isquiorrectal 4: Espacio perianal o subcutáneomucoso 5: Espacio postanal superficial 6: Espacio postanal profundo 7: Espacio presacro 1. INTRODUCCIÓN 23 siendo el primero el componente principal (figura 4). Existe además otro grupo muscular que conforma el diafragma urogenital, más inferior, es decir superficial al elevador del ano que, al igual que éste, participa en la continencia urinaria (11). Figura 4: Suelo pélvico: 1 Músculo puborrectal, 2 Músculo pubococcígeo, 3 Músculo iliococcígeo, 4 Músculo piriforme, 5 Músculo coccígeo, 6 Hiato anal, 7 Fibras musculares prerrectales, 8 Hiato urogenital, 9 Músculo obturador interno. Extraído de Coloproctology. European Manual of Medicine, 2008. El elevador del ano es el músculo más extenso de la pelvis. Está compuesto por tres fascículos o haces: el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. - El haz puborrectal se origina en la cara posterior de la sínfisis del pubis y avanza hacia posterior e inferior hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal, donde sus fibras se cruzan dando la característica forma de “U”, contribuyendo a la angulación fisiológica entre el recto y el canal anal. - El haz pubococcígeo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la parte posterior de la sínfisis del pubis y parte 1. INTRODUCCIÓN 24 medial de la fascia obturatriz (aponeurosis del músculo obturador interno), sobrepasando el recto e insertándose a nivel del coxis. - El haz iliococcígeo se origina en la parte posterior de la fascia obturatriz y en la espina isquiática y se dirige hacia posterior insertándose en el ligamento anococcígeo (12). El músculo coccígeo se sitúa por detrás y paralelo al anterior. Se trata de un plano triangular de fibras musculares y tendinosas que se originan en la espina isquiática y el ligamento sacrociático menor (vértice) y se insertan en el margen del coxis y la parte baja del sacro (base). En la zona central perineal confluyen fibras procedentes del EAE, del músculo bulbocavernoso y del músculo transverso perineal, denominándose a esta formación cuerpo perineal (también llamado el tendón perineal central). Estas fibras forman un eje tendinoso que le da soporte al periné. La anatomía del cuerpo perineal es diferente entre géneros. En los hombres, es más pequeño y posterior a los cuerpos esponjosos y en las mujeres, se encuentra dentro del tabique anovaginal, que separa el ano de la vagina (Figura 5). Figura 5: El cuerpo perineal forma parte del tabique rectovaginal en las mujeres. Extraído de Santoro GA, Di Falco G. Bening Anorectal Diseases. 2006. 1. INTRODUCCIÓN 31 produce un absceso perianal; si se dirige hacia cefálico y se sitúa entre la musculatura lisa rectal y el EAI produce un absceso submucoso; si atraviesa el EAE para llegar a la fosa isquiorrectal, se denomina absceso isquiorrectal; y si avanza por encima del espacio del elevador, producirá un absceso supraelevador (figura 7). Un absceso en el espacio postanal profundo puede diseminarse a ambas fosas isquiorrectales dando lugar a un absceso en herradura. Figura 7: Topografía de los abscesos de origen criptoglandular. 1 Absceso interesfinteriano, 2 Absceso supraelevador, 3 Absceso isquiorrectal, 4 Absceso perianal, 5 Absceso submucoso. Extraído de: BarthX., TissotE., MonneuseO. Traitement chirurgicaldes suppurations de la région anale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-690, 2009. Sin embargo, otros autores reconocen la teoría criptoglandular sólo en el 25% de los casos de las fístulas anales. Entre ellos Goligher (25), que demostró que en sólo 5 de 29 casos de pacientes con absceso anorrectal, existía comunicación fistulosa a nivel de las criptas; concluyó, pues, que en más de 2/3 de los abscesos la teoría criptoglandular no podía aplicarse. Existen fístulas anales secundarias a otras etiologías. Los microtraumatismos sobre la mucosa anal, infecciones de fisuras y 1. INTRODUCCIÓN 32 hemorroides trombosadas, suponen un 10-20% del total (26). También se producen como consecuencia de una enfermedad específica (enfermedad de Crohn (EC), tuberculosis, VIH, hidrosadenitis supurativa, linfogranuloma venéreo, actinomicosis perianal), por enfermedad hematológica maligna, por un traumatismo, por radioterapia, por cuerpos extraños o por cáncer rectal (27). De cualquier modo, la infección de un espacio perianal genera un absceso. Los abscesos y las fístulas perianales representan diferentes etapas de un mismo proceso patológico. El absceso es la fase aguda, que cursa con dolor, calor, tumefacción, rubor y aumento de volumen en la zona perianal. La formación de la fístula perianal representa el proceso crónico. El desarrollo de un fístula tras un absceso ocurre aproximadamente entre el 7-40% de los pacientes (28), y continua sin estar claro qué factores son los que determinan el paso de la condición aguda a la crónica. Hay numerosas publicaciones en las que se estudian diferentes factores de riesgos que favorecen el desarrollo una fístula tras un absceso. Se han analizado el sexo, la edad, el tabaquismo, el uso de antibióticos perioperatorios, la diabetes, el VIH, el tipo de drenaje, los anestésicos utilizados, el tipo de absceso, la obesidad, el tiempo de evolución, el alcoholismo, la hipertensión e incluso la experiencia del cirujano que realiza el drenaje (29–32). De todos ellos, la edad menor de 40 años, no tener diabetes mellitus (33) y el tabaquismo activo (34) han resultado estadísticamente significativo. 1.2.2. Caracterización de las fístulas perianales Una fístula perianal se compone de 3 elementos: - Orificio fistuloso interno (OFI): lo constituye el abocamiento del canal glandular a nivel de la cripta. Por tanto, se encuentra normalmente en la línea dentada si el origen de la fístula es criptoglandular. 1. INTRODUCCIÓN 33 - Orificio fistuloso externo (OFE): es el orificio en la piel perianal por donde drena al exterior. Puede existir más de un OFE asociado a una misma fístula. - Trayecto: Es el trayecto que comunica el OFI con el OFE. Una fístula también puede tener múltiples trayectos. Es importante diferenciar el trayecto principal de los trayectos secundarios. El trayecto principal es el que define el tipo de fístula y es aquel que comunica el OFI con el OFE atravesando la musculatura esfinteriana externa. Los trayectos secundarios serán aquellos que tienen relación con el principal, pero no atraviesan la musculatura y pueden tener o no OFE. 1.2.3. Clasificación La clasificación más usada de las fístulas perianales es la publicada por Parks et al en 1976 (35), que se basa por un lado en el origen criptoglandular de la infección, que siempre es interesfinteriana, y por otro en la situación del trayecto fistuloso con relación al conjunto esfinteriano. Según esto divide las fístulas perianales en 4 tipos (figura 8): • Fístula anal interesfinteriana (FAIE): sigue el plano interesfinteriano entre el EAI y el EAE, y termina en la piel perianal (tipo 1 de Parks). • Fístula anal transesfinteriana (FATE): la fístula pasa a través del EAI y del EAE hacia la fosa isquiorrectal, y termina en la piel que recubre la nalga (Parks tipo 2). • Fístula anal supraesfinteriana (FASE): el trayecto atraviesa el EAI a nivel de la línea dentada, asciende por el espacio interesfinteriano hasta rodear el borde superior del fascículo profundo del EAE, y vuelve a descender atravesando el músculo elevador del ano y el espacio isquiorrectal para llegar a la piel perianal (Parks tipo 3). • Fístula anal extraesfinteriana (FAEE): la fístula suele ser muy alta en el canal anal, ubicada proximal a la línea dentada. Abarca todo el aparato del esfínter, incluidos los elevadores, y 1. INTRODUCCIÓN 34 termina en la piel que recubre la nalga (Parks tipo 4). Las fístulas extraesfinterianas no suelen tener un origen criptoglandular, sino ser el resultado de un traumatismo, cuerpos extraños rectales, EC o una lesión iatrogénica. Además, en otras clasificaciones se incluye la fístula superficial o submucosa, que no se incluyó en la clasificación original de Parks. Este tipo no afecta a ningún músculo esfínter. Figura 8: Clasificación de las fístulas perianales. Extraído de: Vogel, Jon. Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles. UpToDate, 2020 Recientemente, en 2013, Malouf et al. (36) estudiaron las fístulas tratadas en el St. Mark´s Hospital de Londres y comunicaron la siguiente 1. INTRODUCCIÓN 35 distribución: 11% superficiales, 31% interesfintéricas, 53% transesfintéricas, 3% supraesfintéricas y 2% extraesfintéricas. También se utilizan los términos simples y complejas o altas y bajas para clasificar los diferentes tipos de fístulas perianales. La clasificación según complejidad de las fístulas hace referencia a la dificultad que presenten para su tratamiento, lo que está relacionado directamente con el riesgo de incontinencia. Así las fístulas se pueden dividir en: • Fístulas anales simples: Son aquellas que tiene un sólo trayecto rectilíneo y bajo. Generalmente incluyen fístulas superficiales, interesfinterianas y transesfinterianas bajas que involucran <30% del EAE (37). • Fístulas anales complejas: incluyen FATE alta que afecta ≥ 30% del EAE, FASE, FAEE, fístulas anteriores en la mujer, fístulas recurrentes, fístulas asociadas con EC, radiación, malignidad, incontinencia fecal existente o diarrea crónica, fístulas rectovaginales, fístulas que presentan múltiples orificios externos, morfología en herradura, prolongaciones o cavidades (38–40). En cuanto a la clasificación por altura, se hace referencia al nivel en que el trayecto cruza al canal anal. Esta clasificación es arbitraria y crea discrepancia entre autores. La mayoría de autores considera las fístulas anales altas cuando éstas atraviesan el canal anal por su mitad superior. Murad-Regadas et al. (41) demostraron que los trayectos que cruzan el EAE a la altura o por encima del OFI comprometen más del 50% de dicho esfínter y los consideran trayectos fistulosos altos. En cambio, otros autores como van Koperen (42) definen como fístulas bajas sólo las que afectan al tercio inferior del EAE. 1. INTRODUCCIÓN 36 1.2.4. Diagnóstico 1.2.4.1. Historia clínica y exploración física El escalón diagnóstico básico es la anamnesis, que irá dirigida a conocer los síntomas y los factores de riesgos que presenta el paciente. Los pacientes con una fístula perianal suelen presentar drenaje purulento crónico, continuo o intermitente, a través de un OFE, muchas veces precedido de un absceso perianal. Los pacientes experimentan dolor perianal intermitente, especialmente durante la defecación, pero también al sentarse y al realizar actividades. Se debe preguntar a los pacientes sobre síntomas que nos hagan pensar en una fístula anal secundaria a alguna enfermedad, tiempo de evolución de la clínica, cirugía anorrectal previa, antecedentes traumáticos y/o infecciosos, así como evaluar el grado de continencia. Así mismo, la exploración física es fundamental. En muchos casos una exploración física amplia en manos expertas proporciona los datos necesarios para realizar un tratamiento correcto de la fístula perianal (40). Debemos realizar: - Inspección perianal: reconocer el OFE y cicatrices de drenajes o cirugías previas. - Palpación perianal: palpar la induración subcutánea que desde el OFE se dirige hacia la profundidad del ano es útil para valorar la dirección del trayecto, e identificar trayectos adicionales. - Tacto rectal: intentar identificar el OFI, que suele caracterizarse como un pequeño saliente o depresión situado a nivel de la línea pectínea siguiendo la regla de Goodsall (43) (Figura 9). En su libro “Rectum and Annus Diseases” David Henry Goodsall sostenía que “las fístulas pueden ser descriptas como anteriores o posteriores en relación a una línea coronal trazada a través del ano. Las anteriores tendrán un trayecto radiado hacia el canal anal, las posteriores describirán un trayecto curvo hacia la línea media posterior”, esto se debe a que los trayectos fistulosos siguen la dirección de los vasos linfáticos de esta región. La excepción la constituyen los orificios fistulosos anteriores 1. INTRODUCCIÓN 37 localizados a más de 3 cm del margen anal y orificios múltiples; en estas situaciones, el OFI suele ubicarse en las criptas posteriores. Figura 9: Regla de Goodsall. En anterior (A) los trayectos son lineales, mientras que en posterior (P) los trayectos son curvos. Extraido de Givel et al. Anorectal and Colorectal Diseases. Springer, 2010. 1.2.4.2. Pruebas complementarias Para el diagnóstico de fístulas simples suele ser suficiente con los datos obtenidos en la anamnesis y exploración física. Sin embargo, ante una fístula compleja o recidivada, se necesitan pruebas complementarias para determinar con más precisión la anatomía del trayecto de la fístula y la extensión de la afectación del esfínter anal, y así decidir el tratamiento más adecuado. • Fistulografía Ha sido utilizada durante años, pero actualmente está desuso. Es poco precisa y puede ser mal tolerada (44). 1. INTRODUCCIÓN 38 • Resonancia magnética nuclear (RMN) La RMN con bobina endoanal es considerada por algunos autores como la mejor prueba diagnóstica (45–47). Sin embargo, tiene limitaciones. Es una prueba cara, que no está disponible en todos los medios, y para la que se necesita un radiólogo experto en su interpretación y que sepa plasmar en el informe los datos de interés para el cirujano, por lo tanto, debería reservarse para casos concretos. Es una exploración de gran eficacia, en especial para estudiar fístulas extraesfinterianas y supraelevadoras, para fístulas complejas en pacientes con EC o para distinguir la fibrosis de la infección activa cuando la ecografía endoanal sea incapaz de aportar información segura (48). • Ecografía endoanal (EEA) La EEA es una técnica asequible, de manejo rápido y sencillo con entrenamiento, inocua, indolora y desplazable (puede utilizarse en el quirófano y realizarse antes, durante o inmediatamente después de la cirugía si se considerase oportuno) (49). Como inconveniente, esta exploración tiene una curva de aprendizaje mayor y se requiere una considerable experiencia, ya que la fiabilidad diagnóstica es operador dependiente. Es una exploración costo-efectiva, capaz de identificar las fístulas con una precisión del 80-89% (50,51). Con el uso de transductores de alta frecuencia, tecnología tridimensional (3D) y el recurso de instilación de peróxido de hidrógeno a través del OFE se ha optimizado la precisión del diagnóstico hasta en un 90%, un valor comparable con la RMN (52,53). La EEA nos da información del trayecto, OFI, trayectos secundarios, cavidades o abscesos interpuestos e integridad de los esfínteres. En cuanto a las preferencias por parte de los pacientes no existen diferencias significativas entre la RMN con bobina endoanal y la ecografía endoanal. 1. INTRODUCCIÓN 39 El recurso de instilar peróxido de hidrógeno a través del OFE, nos permite localizar el trayecto y el OFI de una forma más exacta (49,54). La EEA bidimensional (EEA-2D) no permite reconocer el volumen de los elementos del canal anal, percibiéndose peor sus verdaderas relaciones espaciales, lo que hace perder información relevante (55,56). Estas limitaciones se han conseguido subsanar en gran medida con la ecografía tridimensional. La EEA tridimensional (EEA-3D) ha supuesto una revolución, ya que permite grabar y superponer todos los cortes de la exploración permitiendo un estudio posterior más detallado en varias proyecciones. Así la exploración tiene una duración menor y es menos molesta para el paciente. Podemos tener una visión en todas las direcciones del espacio y medir diferentes ángulos, distancias, áreas y volúmenes con exactitud. Este análisis más profundo, nos va a permitir reconocer de forma más exacta la relación de la fístula con los esfínteres (57). 1.2.5. Tratamiento 1.2.5.1. Principios básicos Los principios básicos del tratamiento de las fístulas perianales son la curación del paciente preservando al máximo la continencia y evitar la recidiva en la medida de lo posible (58). A lo largo de los años se han descrito muchas técnicas quirúrgicas para la resolución de las fístulas, y esto significa que hoy día aún no hemos encontrado el tratamiento ideal (59). Existen técnicas quirúrgicas con sección de esfínteres y con preservación de los mismo. Con las técnicas con sección de esfínteres la tasa de curación es mayor pero a costa de aumentar también la incontinencia postquirúrgica, situándose dicha tasa entre el 18-82% (60– 62). Estas cifras son tan variables debido a que es un problema que puede pasar desapercibido si no se realiza una anamnesis bien dirigida y a que 1. INTRODUCCIÓN 40 habitualmente no se utilizan en consultas escalas para medir el grado de continencia previo y posterior a la cirugía. Los factores asociados directamente con la recurrencia incluyen las fístulas complejas (63), la extensión en herradura, la cirugía previa de la fístula (60), la falta de localización del OFI (42,60,63,64) y el factor cirujano (63). Las alteraciones de la continencia anal tras la cirugía preocupa más al paciente que la posibilidad de recidiva, como así demuestran Ellis et al. en un estudio publicado en 2010 (65). Diversos autores han estudiado cuáles son los factores de riesgos asociados a mayor tasa de incontinencia tras la cirugía. En diferentes estudios han concluido que son el sexo femenino, la edad avanzada, la paridad, el número de cirugías anorrectales previas, los trayectos anteriores, los OFIs altos y los trayectos verticalizados (60,66–68), la incontinencia previa y la hipotonía esfinteriana (63,67). Incluso R Sjödahl (69) reportó un escoré para seleccionar pacientes para una fistulotomía teniendo en cuenta el tipo de fístula, la función esfinteriana y el hábito evacuatorio. Por todo lo dicho, algunos autores consideran que deberíamos detectar las lesiones de los esfínteres antes de la cirugía mediante una ecografía endoanal y midiendo las presiones del canal anal (62). Con esta evaluación prequirúrgica y teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, podríamos decidir la técnica mejor para cada caso valorando el riesgo incontinencia-recidiva. 1.2.5.2. Técnicas quirúrgicas 1.2.5.2.1. Técnicas con sección de esfínteres • Fistulotomía Consiste en la puesta a plano de todo el trayecto fistuloso con sección de la musculatura esfinteriana externa e interna que se encuentre por debajo del mismo desde el OFE hasta el OFI. Es la técnica más utilizada y se considera el "gold standard" para fístulas simples (interesfinterianas o transesfinterianas bajas), en las que se 1. INTRODUCCIÓN 47 va disparando de forma continua al tiempo que se retira la sonda lentamente hasta llegar al OFE. Finalmente se cierra el OFI con punto transfixiante. Esta técnica está indicada en las fístulas complejas, sin colecciones asociadas y con un solo trayecto (134). Como en todas las modalidades de tratamiento expuestas, tiene unos resultados prometedores iniciales, aunque en publicaciones más recientes la tasa de curación baja al 44% (135). No se han reportado casos de incontinencia, pero sí algunos de abscesos como efecto adverso de la terapia. • VAAFT: Tratamiento de la fístula anal video-asistido Se trata de un dispositivo compuesto por un fistuloscopio rígido con un canal de trabajo y otro de irrigación. Permite el diagnóstico de la fístula (se introduce a través del OFE y se identifica el OFI, trayectos secundarios y cavidades interpuestas) y su tratamiento mediante destrucción de los trayectos con electrocauterio, retirada de los restos necróticos con irrigación continua y finalmente cierre del OFI con sutura, colgajo de avance o endograpadoras. Meinero et al (136) fueron los primeros en reportarlo en 2011, en un estudio con 98 pacientes en el que obtienen una tasa de curación del 87% a los 6 meses de seguimiento. Años después, se publica un metaanálisis y revisión sistemática en la que siguen reportando bajas tasas de recurrencia (17,7%), y escasa morbilidad de la técnica (4,8% de complicaciones), sin incontinencia asociada (137). Sin embargo, una desventaja importante que presenta la terapia es su alto coste (entre 5000 – 9000€ el kit). 1.3. ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL La EC pertenece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), del que también forman parte la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada. Estas tres entidades comparten una etiopatogenia desconocida, un curso crónico y se caracterizan por presentar una inflamación a diferentes niveles del tracto digestivo con manifestaciones 1. INTRODUCCIÓN 48 clínicas heterogéneas. En concreto, la EC puede afectar de forma segmentaria y transmural a cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. La etiología de la EC es aún desconocida, si bien se postula multifactorial, incluyendo una predisposición genética acompañada por una fuerte influencia de factores ambientales. Un concepto ampliamente aceptado en la patogenia de la EC es la reacción anormal del sistema inmune de la mucosa contra antígenos producidos por microorganismos que normalmente residen en el intestino. Fisiopatológicamente, la enfermedad provoca una disfunción del sistema inmune, con un desequilibrio entre la producción local de citoquinas proinflamatorias a nivel de la mucosa, en detrimento de la producción de aquellas antiinflamatorias, con lo que se produce a nivel local, una inflamación transmural discontinua del tracto digestivo (138). Aunque el proceso no se conoce en tu totalidad, parece dominar una respuesta Th1, con predominio de TNF-alfa como mediador de la inflación. Una clasificación de la EC muy difundida fue la que se creó tras el Congreso Mundial de Gastroenterología de Viena de 1998 (Clasificación de Viena, 2000), considerando tres variables: edad del diagnóstico, localización de las lesiones en el tracto digestivo y patrón evolutivo (139). Tras su aplicación en la práctica clínica se realizaron algunas modificaciones que quedaron reflejadas en la clasificación de Montreal (140) (Tabla 1). 1. INTRODUCCIÓN 49 Clasificación Montreal Edad del diagnóstico (A) A1 ≤ 16 años A2 17 - 40 años A3 > 40 años Localización (L) L1 Ileal L2 Colónica L3 Ileocolónica L4 Compromiso alto aislado * Comportamiento (B) B1 No penetrante, no estenosante B2 Estenosante B3 Penetrante p Enfermedad perianal ** *L4 puede ser sumado como un “modificador” a las otras localizaciones cuando coexistan. **p es un modificador que puede sumarse a los otros cuando existe enfermedad perianal concomitante. Tabla 1: Clasificación fenotípica de la enfermedad de Crohn (Modificación de Montreal) (140). Con el termino de enfermedad de Crohn perianal (ECPA) se hace referencia a las complicaciones perianales de la EC, y supone una entidad clínica con entidad propia, al presentar curso evolutivo en ocasiones independiente del curso evolutivo que sigue la enfermedad luminal. Por esto, en la clasificación de Montreal se le añade al comportamiento (B) la letra “p” si el paciente presenta clínica perianal asociada. Las alteraciones perianales se asocian con una enfermedad intestinal más agresiva, mayor necesidad de corticoides y mayor presencia de manifestaciones extraintestinales (141,142). Estas manifestaciones pueden aparecer al mismo tiempo que la EII o preceder a los síntomas intestinales, lo que puede dificultar el diagnóstico. La afectación perianal puede ser la primera manifestación de la EC hasta en el 20-36% de los pacientes y en algunos casos precede a la aparición de la EII incluso años (143,144). La presencia de lesiones de repetición, ulceradas o lesiones coexistentes de diferentes tipos pueden ponernos en alerta ante una posible ECPA (145). También es característico la localización lateral de 1. INTRODUCCIÓN 50 las fisuras, múltiples orificios fistulosos en la enfermedad fistulosa y escasa o nula sintomatología a pesar del llamativo aspecto de las lesiones (146). Es difícil precisar la prevalencia de la ECPA en la EC. Los datos más recientes reflejan cifras entre el 15 y el 40% (147). Además, varía en función de la localización de la enfermedad. Así, las fístulas perianales se presentan en el 12% de los pacientes con EC ileal aislada, en el 15% con enfermedad ileocólica, en el 41% con enfermedad del colon sin afectación del recto y en el 92% con EC del colon con afectación rectal (148). La etiología de la ECPA también es desconocida, aunque se ha identificado un gen en el cromosoma 5 que puede condicionar la EC (149). 1.3.1. Lesiones perianales en la enfermedad de Crohn En la ECPA pueden aparecer diversas lesiones, que se agrupan en 3 tipos (150): - Primarias: son manifestaciones directas de la EC, como las fisuras anales y las úlceras cavitadas. - Secundarias: son complicaciones mecánicas o infecciosas de las primarias, como los colgajos cutáneos, los abscesos, las fístulas perianales y rectovaginales y la estenosis anal. - Concomitantes: son lesiones casuales. Hacen referencia a cualquiera de las anteriores por otra etiología u otras lesiones como por ejemplo las hemorroides. Según diferentes estudios podríamos estimar la frecuencia con que aparecen las manifestaciones de la ECPA (tabla 2) (143,144,151–155): 1. INTRODUCCIÓN 51 Lesión Frecuencia Colgajos 30-40% Fisuras 21-35% Abscesos perianales 23-62% Fístulas perianales 6-34% Fístulas rectovaginales 5-10% Estenosis anorrectales 5-10% Úlceras cavitadas 2-12% Hemorroides 2-7% Carcinomas anales 0-1% Tabla 2: Frecuencia de las distintas lesiones perianales en la EC (143,144,151–155). • Colgajos cutáneos Son las lesiones más frecuentes de la ECPA. Se producen por linfedema secundario a obstrucción linfática. La Asociación Americana de Gastroenterólogos (AGA) los clasifica en 2 tipos: Tipo 1, son grandes, edematosos, cianóticos y duros. Surgen típicamente de una fisura anal curada o de una úlcera. Tipo 2 u “orejas de elefante”, son planos, anchos o estrechos, y blandos. En general son persistentes pero benignos, y aumentan su tamaño y edematización en brotes agudos de la EC, cuando coexiste inflamación intestinal (156). La AGA recomienda evitar tratamiento quirúrgico de las lesiones tipo 1 por problemas de cicatrización, y sólo considera la escisión cuando las lesiones tipo 2 supongan un problema de higiene personal y no haya enfermedad activa rectal. • Fisuras Las fisuras en la EC suelen ser indoloras y no asociadas a hipertonía esfinteriana. Si el paciente padeciera dolor, habría que sospechar alguna complicación infecciosa como absceso o fístula. En general son de base ancha y aunque lo más frecuente es la localización en rafe posterior, pueden aparecer en cualquier localización de la circunferencia anal, y hasta en un tercio de los casos son múltiples (157). En caso de que una fisura en EC produzca dolor, 1. INTRODUCCIÓN 52 se asocie a hipertonía esfinteriana, se haya descartado absceso y en ausencia de actividad rectal, podría realizarse una esfinterotomía lateral interna con relativa seguridad (158,159). • Úlceras cavitadas Están relacionadas con la actividad de la enfermedad luminal, asociándose a proctitis en el 75-96% de los casos. Son úlceras profundas, dolorosas, que pueden llegar a destruir los esfínteres. Su tratamiento es el de la enfermedad intestinal (145,151). • Abscesos Son la principal causa de dolor en los pacientes con ECPA. Su origen puede ser criptoglandular o bien surgir como complicación de una fisura o úlcera penetrante, y habitualmente son la antesala a la formación de una fístula. Alrededor del 78% suelen ser abscesos simples mientras que el 22% son complejos y en herradura (160). Su tratamiento es el drenaje con catéteres Pezzer, dejando un setón sólo si se identifica un trayecto fistuloso, y añadiendo antibiótico sólo en el caso de abscesos complejos o en pacientes de riesgo por su inmunosupresión, diabetes o celulitis extensa (grado de recomendación A, nivel de evidencia II) (161). • Fístulas Es la segunda lesión en frecuencia y la más importante de la ECPA, debido a las dificultades en conseguir un tratamiento efectivo y la extremada complejidad que pueden llegar a alcanzar. Ya en 1978, Hughes postuló que la etiología de las fístulas en la ECPA es por complicación de una úlcera perianal (162). Aunque no hay olvidar que los enfermos de EC también pueden presentar fístulas de origen criptoglandular. En un estudio multicéntrico transversal publicado en 2011 por un grupo español incluyen 2391 pacientes con EC con un tiempo de seguimiento de 12 años y reportan una incidencia acumulada de fístula perianal del 24%, de los cuales la mitad son fístulas complejas (163). 1. INTRODUCCIÓN 53 Estas fístulas suelen ser crónicas e indoloras, a no ser que exista pus a tensión. La mayoría son simples, aunque existe una proporción relativamente alta de fístulas complejas (164,165). Muchas veces aparecen múltiples orificios externos, incluso alejados de la región perianal. En las mujeres también son frecuentes las fístulas rectovaginales, especialmente si existe afectación rectal. La mayoría son anovaginales, y en el 85% de los casos el orificio fistuloso se origina en la pared anterior del recto o del ano (154). No deben tratarse en presencia de actividad rectal. También son frecuentes las fístulas en los pacientes con reservorio ileoanal, suponiendo en muchos casos el fracaso del mismo (166,167). CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS DE LA ECPA Existen diferentes sistemas de clasificación. Una de las primeras fue prepuesta en 1978 por Hughes del grupo de Cardiff: clasificación de Hugues-Cardiff. En ella se evaluaba la presencia o no de úlcera, fístula y estenosis, junto con la presencia de enfermedad intestinal, patología anal asociada y actividad de las lesiones (162). Esta clasificación es muy conocida pero poco práctica para su uso de rutina. La clasificación de Parks (ya descrita en el apartado 1.2.3), es el sistema más preciso anatómicamente, y considera 5 tipos de fístulas según su relación con los esfínteres: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana (35). Sin embargo, esta clasificación no aporta información sobre la complejidad de la fístula o la presencia de proctitis. En 2003, la AGA propuso una clasificación más sencilla identificando las fístulas como simples o complejas (147): o Fístula simple: fístula baja (superficial, interesfinteriana o transesfinteriana baja), con un único OFE, sin evidencia de absceso (no dolor ni fluctuación) y sin actividad rectal. o Fístula compleja: aquella que es alta (inter o transesfinteriana alta, supra o extraesfinteriana) o con 1. INTRODUCCIÓN 54 presencia de múltiples OFEs, signos que sugieran abscesificación, trayecto rectovaginal, estenosis anorrectal o una EC activa en el recto. Para esta clasificación es necesario un examen físico del área perianal y una evaluación endoscópica. • Estenosis La estenosis se produce debido a la intensa fibrosis extramucosa que generan los abscesos de repetición, las fístulas crónicas o las úlceras cavitadas. Hay 2 tipos: anulares y cortas (< 2 cm) o tubulares y largas. Es más frecuente que aparezcan en recto que en ano. Pueden ocasionar dificultad para la defecación, urgencia, tenesmo e incluso incontinencia, aunque esto sólo ocurre en etapas muy avanzadas, generalmente no ocasionan clínica. El tratamiento consiste en la dilatación bajo anestesia, bien digital, con tallos de Hegar o con balón neumático, y debe realizarse con extremo cuidado. Están descritas la aparición de fístulas o abscesos secundarios a las mismas en un 18% de los casos (168). • Hemorroides No son una lesión característica de los pacientes con EC. Tienen una baja incidencia. En caso de padecerlas el tratamiento debe ser conservador por el riesgo de complicaciones que conlleva su tratamiento quirúrgico (169). • Cáncer de ano Su incidencia no alcanza el 1% y se originan en trayectos fistulosos crónicos o sinus persistentes. Se han descrito carcinomas epidermoides, carcinomas basocelulares y adenocarcinomas (155,170). El tratamiento debe seguir los principios oncológicos convencionales 1. INTRODUCCIÓN 55 1.3.2. Diagnóstico de las fístulas en la enfermedad de Crohn perianal 1.3.2.1 Exploración física y pruebas complementarias • Exploración física perianal Se debe realizar una exploración de la región perianal minuciosa, para identificar el tipo de lesiones y la gravedad de las mismas. Ya que la ECPA puede ser la primera manifestación de la EC, debemos sospecharla siempre que veamos lesiones con características típicas de ECPA, como fisuras asintomáticas, múltiples o muy profundas, fístulas con varios OFEs o muy alejados del margen anal y/o la coexistencia de varias lesiones perianales (165). Según los hallazgos se deberá valorar realizar una exploración bajo anestesia. • Exploración bajo anestesia (EBA) Es la técnica de elección cuando se realiza por cirujanos expertos y es uno de los pilares del diagnóstico de la ECPA. Tiene una sensibilidad superior al 90% para identificar y definir los trayectos fistulosos y las cavidades asociadas si existen (171), y además nos permite drenar posibles focos sépticos, colocar/cambiar sedales, tomar biopsias y realizar rectoscopia. Ante un paciente con dolor en el que sospechemos la existencia de un absceso, la EBA no debe retrasarse en espera de otra prueba de imagen (172). • Endoscopia Debe realizarse de manera sistemática una valoración del recto mediante endoscopia, porque la existencia de proctitis asociada, como se verá más adelante, condicionará el tratamiento de la ECPA. La presencia de proctitis se asocia a menor tasa de curación de las fístulas y mayor necesidad de proctectomía (173). Del mismo modo es importante conocer el estado de inflamación del resto del intestino, ya que el primer paso en el tratamiento de la ECPA es el tratamiento sistémico, siendo en muchos casos este tratamiento suficiente 1. INTRODUCCIÓN 56 para mejorar la sintomatología perianal. El índice de actividad más utilizado en la EC es el Crohn’s Disease Activity Index (CDAI). • Técnicas de imagen Las técnicas de imagen de mayor utilidad para el estudio de la ECPA son la RMN y la EEA. La fistulografía y la tomografía computarizada tienen baja rentabilidad diagnóstica. La RMN tiene gran precisión en el diagnóstico de abscesos pélvicos y trayectos fistulosos complejos (174,175). Además, es capaz de diferenciar entre fibrosis y tejido de granulación activo (171). Existen varias clasificaciones de las fístulas perianales que se basan en índices radiológicos medidos por RMN. El más utilizado es el índice de Van Assche et al, que combina características anatómicas de los trayectos fistulosos y hallazgos radiológicos relacionados con la inflamación de la fístula (176). A su vez, la EEA, con una precisión similar a la RMN, permite identificar abscesos ocultos, trayectos fistulosos, localizar el OFI, valorar la integridad del aparato esfinteriano y ofrece datos indirectos de enfermedad inflamatoria (engrosamiento de la pared del canal anal) (177,178). En caso de estenosis de canal anal se puede recurrir a la ecografía transperineal o transvaginal en mujeres. En un estudio prospectivo que compara la RMN, la EEA y la EBA para el diagnóstico de la ECPA, se obtuvo una sensibilidad del 87%, 91% y 91% respectivamente, y combinando la EBA con la RMN o la EEA se alcanzó una precisión diagnóstica del 100% (171). Así, en la práctica, la EBA, la RMN y la EEA deben complementarse para una correcta valoración de la ECPA y poder establecer el tratamiento médico-quirúrgico más adecuado. Otro aspecto importante de las técnicas de imagen es su papel en la valoración de la respuesta de la ECPA al tratamiento, ya que la respuesta clínica, definida como el cierre de los OFEs, se acompaña en muchas ocasiones de persistencia de trayectos fistuloso en la RMN o la EEA (176,179,180), y esto es un factor de riesgo de recidiva (181). El seguimiento y la monitorización de las fístulas con RMN o EEA después de comenzar el tratamiento médico, parece mejorar los resultados del dicho tratamiento 1. INTRODUCCIÓN 63 publicada en 2011 (211), que concluye que el uso de tacrólimus durante 6 meses obtiene una mejoría de las fístulas del 43-57% y una remisión del 10-29% y que los efectos adversos del mismo ceden reduciendo la dosis o retirando el fármaco. Terapia con agentes biológicos: • Terapia con anticuerpos anti-TNFa: infliximad (IFX), adalimumab (ADA) o Infliximab (IFX) El Infliximab (IFX) es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para ser empleado en el tratamiento de la EC. Es un anticuerpo monoclonal quimérico que bloquea la liberación y posterior unión del factor de necrosis tumoral alfa con sus receptores específicos a nivel de las células diana inhibiendo el proceso inflamatorio (212). Para la terapia de inducción se recomienda administrar 5 mg/kg de forma intravenosa en 3 dosis, en las semanas 0, 2 y 6. Con esto se obtienen excelentes resultados iniciales, con tasas cercanas al 60% para el cierre de las fístulas, pero con alta recurrencia a las 8- 12 semanas tras finalizar el tratamiento (213,214). Un ensayo clínico controlado publicado en 2004, el estudio ACCENT II (215), confirmó que el 69% de los pacientes tratados con la terapia de inducción de IFX presentaron cierre de las fístulas y demostró que una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas era superior al placebo en la prevención de la recidiva de las mismas a los 12 meses. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes presentan una recurrencia durante el primer año de tratamiento con IFX (105,215). Así mismo se ha visto que esta terapia de mantenimiento reduce el número de hospitalizaciones y de cirugías (216). Más recientemente se ha publicado un estudio de la Cleveland Clinic con 218 pacientes, donde se compara el tratamiento de las fístulas de la ECPA sólo con cirugía versus inmunomoduladores asociados a cirugía, obteniendo una mejoría clínica del 35,9% en el 1. INTRODUCCIÓN 64 primer grupo frente al 71,3% en el segundo. Concluyen que la terapia biológica tiene un efecto muy positivo como adyuvante a la cirugía en pacientes con fístulas de ECPA (217). En otro estudio de Bouguen et al (218) con 156 pacientes, se concluye que alrededor de dos tercios de los pacientes con fístula de ECPA tuvieron cierre de fístula y un tercio de ellos tuvieron recurrencia después de iniciar IFX. La terapia combinada con inmunosupresores, la duración del drenaje con sedal de menos de 34 semanas y el tratamiento a largo plazo con IFX se asociaron con mejores resultados. En la práctica clínica, el IFX suele utilizarse en combinación con inmunosupresores, antibióticos y tratamiento quirúrgico (203,219– 221). La guía de la ECCO recomienda el IFX para la inducción y mantenimiento de la remisión en fístulas perianales complejas en la ECPA (191). o Adalimumab (ADA) Existen diversos estudios con conclusiones diferentes en cuanto al efecto del ADA en pacientes con fístulas de ECPA, pero la mayoría de los resultados son positivos, por lo que las guías lo consideran una buena opción de tratamiento (172,203). En dos ensayos clínicos a corto plazo (4 semanas), el cierre o mejoría de las fístulas ha sido un criterio de valoración secundario, comparando el ADA y el placebo. En el estudio CLASSIC-1 (222) y en el GAIN (223), no se encontraron diferencias significativas entre el ADA y el placebo, pero sólo evaluaron 30 y 42 pacientes con fístulas respectivamente. En el estudio CHARM (224) se estudian más pacientes con fístulas, 117 de los 778 que se incluyen en el ensayo. Los resultados en cuanto al cierre de las fístulas son del 30% en los pacientes tratados con ADA frente al 13% de aquellos tratados con placebo a las 56 semanas. Asimismo, en el estudio CHOICE (225), donde se analiza la eficacia del ADA en 83 pacientes con fístulas no respondedores a la terapia con IFX, se obtienen resultados similares. En otros estudio españoles también se obtienen buenos resultados 1. INTRODUCCIÓN 65 tras el tratamiento con ADA en pacientes con fístulas de ECPA (226– 228). o Certolizumab Faltan evidencias para poder recomendar el certolizumab para el tratamiento de la ECPA. Los resultados extraídos de los estudios PRECiSE 1 y 2 no muestran diferencia significativa entre el certolizumab y el placebo para la inducción de la remisión del cierre de las fístulas de la ECPA (229,230). Posteriormente se ha analizado el subgrupo de pacientes del PRECiSE 2 (n=58) que respondieron a la inducción con el certolizumab, observando buenos resultados en la semana 26 a favor del certolizumab frente al placebo, pero durante el seguimiento esta diferencia desaparecía (231). • Vedolizumab Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la integrina a4b7 de administración intravenosa, indicado en la colitis ulcerosa y la EC moderada-grave (232,233). No hay suficiente evidencia para recomendar el vedolizumab en el tratamiento de las fístulas de ECPA (191). En 2016 el US VICTORY Consortium publica un estudio de la efectividad del vedolizumad en pacientes con EC moderada-grave, e indican que la ECPA es uno de los factores que se asocian a menor respuesta (234). No hay ningún estudio que evalúe directamente el vedolizumab en la ECPA. En el estudio OBSERV-IBD, se incluían 173 pacientes con EC, de los cuales 35 presentaban ECPA; un análisis post-hoc de estos 35 pacientes concluyó que el 42,9% a las 14 semanas y el 34,3% a las 54 estaban en remisión (235). También se realizó una evaluación post-hoc del estudio GEMINI-2, en el que el 12% de los pacientes padecían ECPA. Se obtuvieron resultados a favor del vedolizumab frente al placebo para el cierre de las fístulas, pero sin diferencia estadísticamente significativa (236). El único ensayo clínico (NCT02630966) que se inició para evaluar la eficacia 1. INTRODUCCIÓN 66 del vedolizumab en la ECPA se interrumpió porque no iban a obtener resultados concluyentes debido a la lentitud del reclutamiento. • Ustekinumab El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal frente a la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23, indicado en la EC moderada-grave, en pacientes adultos con mala respuesta otros tratamientos de primera línea. Al igual que el vedolizumab, la evidencia existente es insuficiente para recomendarlo en el tratamiento de la ECPA (191), ya que tampoco existen estudios que lo evalúen específicamente en la curación de la fístula. Se han obtenido datos indirectos de los estudios UNITI-1 y UNITI-2 (237) y del CERTIFI (238), con resultados aceptables para la inducción de la remisión en pacientes con fístulas de ECPA, aunque no estadísticamente significativo. Para mantener la remisión de la enfermedad no se ha encontrado diferencias entre el ustekinumab y el placebo (239). Un estudio retrospectivo español incluye 116 pacientes con EC, de los cuales 18 tenían ECPA y de éstos el 61% mejoraron tras iniciar tratamiento con ustekinumab (240) 1.3.3.2 Tratamiento quirúrgico Los objetivos del tratamiento quirúrgico son reducir los procesos sépticos de origen perianal y el cierre de la fístula, todo ello evitando el daño esfinteriano y la consiguiente incontinencia y realizando el mínimo indispensable número de cirugías. A este tratamiento quirúrgico hay que asociarle un tratamiento médico, ya que se ha demostrado que un enfoque terapéutico combinado es muy eficaz para combatir la ECPA (241,242). Obviamente, el drenaje de abscesos y la colocación de sedales es importante antes de iniciar fármacos anti-TNFa, para evitar complicaciones sépticas y mejorar los resultados del tratamiento. 1. INTRODUCCIÓN 67 • Tratamiento quirúrgico urgente El tratamiento quirúrgico urgente se reserva para el control de la sepsis perianal. Cuando aparece un absceso debe realizarse un drenaje del mismo, junto a la colocación de sedal laxo, sólo si se evidencian ambos orificios fistulosos. De este modo se mantiene permeable el trayecto fistuloso y evitamos la formación de nuevos abscesos (243), con lo que también evitamos la necesidad de realizar nuevas incisiones, con el consiguiente beneficio para la función esfinteriana. En esta situación es recomendable asociar tratamiento antibiótico, especialmente en aquellos pacientes con medicación inmunosupresora o corticoides. La presencia de abscesos múltiples o profundos asociados a proctitis severa, condiciona una evolución tórpida que puede obligar a una derivación fecal mediante un estoma, preferiblemente una ileostomía, para el control de la sepsis perianal (244). • Tratamiento quirúrgico electivo El tratamiento quirúrgico electivo en las fístulas de la ECPA se establecerá en función de: - El tipo de fístula al que nos enfrentemos: fístula simple vs fístula compleja - La presencia de proctitis. Antes de indicar una cirugía debemos evaluar el estado del recto, puesto que la existencia de proctitis debe limitar la cirugía agresiva. - La actividad inflamatoria del resto del intestino, debiendo asociar un tratamiento médico adecuado a cada caso. - El antecedente de cirugías previas que hayan podido dejar secuelas anatómicas y/o funcionales en el aparato esfinteriano, y que pueden incrementar la dificultad técnica de una nueva cirugía. Las fístulas simples, con un único OFE, un trayecto bajo y sin proctitis asociada, pueden ser tratadas mediante fistulotomía, con una tasa de curación inicial que va del 27% al 95% y una tasa de recidiva que oscila entre 1. INTRODUCCIÓN 68 el 5% y el 41% en diferentes estudios (151,165,245,246). Aunque se ha reportado que esto puede ocasionar problemas de continencia hasta en el 21% de los pacientes (153,247) , por lo que una fistulotomía sólo se debe llevar a cabo en casos muy seleccionados. Si existe proctitis activa, la tasa de éxito de una fistulotomía es inferior al 30% (248), y la curación de la herida puede ser muy tórpida, por lo que la mayoría de los autores coinciden en que colocar un sedal laxo es la mejor opción en estos casos. Otras técnicas que pueden utilizarse en las fístulas sencillas, con muy poca frecuencia, son el colgajo de avance rectal o el LIFT, que se reservan para cuando hay riesgo de incontinencia o proctitis muy limitada (219). En distintos estudios del colgajo de avance, como una alternativa siempre que no haya proctitis, se comunican buenos resultados en el 50- 80% de los casos, con tasas de recidivas del 20-50% (249–251). La guía de la ECCO del 2020 lo considera una opción terapéutica en estos pacientes (252). En una revisión sistemática del 2010 sobre esta técnica (253), informan de tasas de éxito del 64% y problemas de continencia en el 9,4%. En otra revisión sistemática más reciente, del 2017, se identificaron 11 estudios retrospectivos que reportaron datos de 135 pacientes con fístula de ECPA tratados con un colgajo de avance(254). La tasa de éxito combinada fue del 66 %. Sin embargo, las definiciones de éxito y la duración del seguimiento fueron muy variables, los resultados fueron heterogéneos y el nivel general de evidencia fue bajo. En la práctica clínica, realizar un colgajo de avance en un paciente con EC es algo anecdótico. También se ha reportado el empleo del LIFT en pacientes con fístulas de ECPA. En un estudio prospectivo en el que se realizó un LIFT a pacientes con fístulas de ECPA (n = 15), se obtuvo una tasa de curación en el 67 % de los pacientes y ninguno de ellos desarrolló incontinencia fecal, con un seguimiento de 12 meses (255). Aunque, aun en manos expertas, está cirugía en pacientes con EC es técnicamente muy complicada. En las fístulas complejas, el sedal laxo suele ser la técnica empleada de entrada en la mayoría de los casos (256,257), con lo que se previene la formación de abscesos, se evitan amplias heridas quirúrgicas y se conserva la función esfinteriana. Cuando coexiste afectación rectal, que al aparecer 1. INTRODUCCIÓN 69 una fístula compleja es muy frecuente, sería el sedal, junto con el tratamiento médico, la terapia definitiva. Cuando no hay actividad inflamatoria, el sedal supone un tratamiento puente antes de emplear otras terapias, como puede ser el uso de células madre. El momento de retirar el sedal es una cuestión en aun no está bien definida. Estudios recientes, concluyen que retirar el sedal después de la inducción completa de IFX (241) o después de al menos 5 dosis de IFX (258), tiene mayor duración del efecto y menor tasa de recurrencia. En pacientes con fístulas de ECPA refractarias a todo tratamiento médico y quirúrgico, puede ser necesario realizar un estoma temporal. Incluso en pacientes con fístulas complejas con abscesos incontrolables, sepsis recurrente, proctitis refractaria o estenosis anal, habrá que realizar una proctectomía con estoma permanente, como última opción (173). • Terapia celular con células madre Dependiendo de la fuente de procedencia de las células madre, podemos dividirlas en hematopoyéticas o mesenquimales, y además pueden tener distinto origen, alogénico (obtenidas de una persona distinta al paciente) o autólogo (obtenidas del propio paciente). La forma más frecuente empleada en el tratamiento de las fístulas de la ECPA son células madre mesenquimales (CMM) obtenidas a partir de tejido adiposo alogénico administrándolas de forma local en el trayecto de la fístula, ya que de esta manera existen menos efectos adversos y la obtención tiene menor morbimortalidad en comparación con el resto de métodos. Las células de origen hematopoyético, hasta hoy, tienen un número relativamente elevado de efectos adversos que no las convierten en una opción aceptable en el tratamiento de estas complicaciones. Las CMM (o no hematopoyéticas o estromales) son precursores no hematopoyéticos de las células del tejido conjuntivo con propiedades antiinflamatorias y regeneradoras de tejidos, extraído del tejido adiposo subdérmico mediante una liposucción, que parecen tener aplicaciones prometedoras en la ECPA. Estas CMM derivadas de tejido adiposo han 1. INTRODUCCIÓN 70 recibido diferentes nombres y en el año 2004, en el Congreso Internacional del IFATS (International Federation for Adipose Therapeutic and Science) se decidió unificar las diferentes nomenclaturas a ASC (Adipose-Derived Stem Cells). Actualmente existen 3 grupos a nivel mundial que lideran el estudio de las células madre y su aplicabilidad en la patología fistulosa. El grupo de la Dra Ciccocioppo en Italia, el del Dr. Cho en Corea y el grupo del Dr. García Olmo en el Hospital La Paz en Madrid. Un estudio de Ciccocioppo et al en el que se emplea células madre autólogas derivadas de la médula ósea, concluye que esta terapia es factible, segura y beneficiosa en pacientes con fístula de ECPA refractarios a otros tratamientos (259). En 2019, publica una revisión sistemática y un metaanálisis de todos los ensayos/estudios observacionales para establecer la seguridad y la eficacia de las inyecciones locales de CMM (260). Se evaluaron 23 estudios, que incluyen 696 participantes; 4 eran ensayos clínicos randomizados, con un total de 483 pacientes. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento ocurrieron solo en el 1 % de los pacientes tratados con CMM, el cierre de la fístula se produjo en el 80 % y la respuesta radiológica ocurrió en el 83%. Cho et al por su parte, evaluaron la terapia con ASC para las fístulas de ECPA, reportando que este tratamiento es bien tolerado, seguro y tiene una potencial eficacia para estos pacientes (261). El grupo investigador español, liderado por el Dr. García-Olmo, publicó un ensayo fase II en el que comparaba el tratamiento con ASC autólogas más adhesivo de fibrina vs solo adhesivo de fibrina en 49 pacientes con fístula perianal compleja (14 de ellos con EC), obteniendo una curación del 71% en el grupo A frente al 16% en el grupo B (262). De la Portilla et al realizaron un ensayo clínico abierto multicéntrico de un solo brazo, en el que trataron a 24 pacientes con fístulas complejas de ECPA con células madre mesenquimales alogénicas derivadas de tejido adiposo expandidas (eASC) (263). Se administró una primera dosis de 20 millones de eASC en el trayecto fistuloso de los 24 pacientes, y tras 12 semanas se administró una segunda dosis de 40 millones de eASC a aquellos 1. INTRODUCCIÓN 71 que tenían cierre incompleto de la fístula. Tras 6 meses de seguimiento no se vieron importantes efectos adversos, el 69% de los pacientes mostró una reducción en el número de fístulas, el 56,3 % logró el cierre completo de la fístula tratada (definido como ausencia de supuración por el OFE y reepitelización completa, más ausencia de colecciones en la RMN) y el 30 % obtuvo el cierre completo de todos los trayectos fistulosos existentes. Tras este primer estudio, en 2016, se publicó un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo (264) en el que se comparaba la eficacia de una inyección de 120 millones de células madre mesenquimales alogénicas derivadas de tejido adiposo expandidas (Cx60) (n = 107) frente al placebo (n = 105). El tratamiento fue un éxito en el 50% de los pacientes tratados con Cx60, frente al 34% del grupo placebo a las 24 semanas. Este beneficio se mantuvo en la semana 52 (265). El darvadstrocel (Cx601) es una terapia celular que se presenta como una suspensión de células madre expandidas alogénicas humanas adultas de origen mesenquimal extraídas de tejido adiposo que en marzo del 2018 obtuvo la autorización de comercialización. • Algoritmo de tratamiento Los doctores De la Portilla y García-Olmo, han elaborado un algoritmo, como propuesta de la Asociación Española de Coloproctología (AECP), para el tratamiento de las fístulas de la ECPA (266) (figuras 11 y 12). 1. INTRODUCCIÓN 72 Figura 11: Algoritmo de tratamiento en fístulas simples ATB: antibióticos, INM: inmunomoduladores, PRO-2: índice Patient Reported Outcome, SES-CD: índice simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease, LIFT: Ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso 1. INTRODUCCIÓN 79 En los transductores 3D anorrectales actuales, con cabeza giratoria de 360º, el mecanismo de retirada automática proximal-distal y el motor electrónico están cerrados dentro del canal anal (Figura 13). Figura 13: Sonda para ecografía microconvexa 20R3, BK Ultrasound La imagen 3D obtenida se puede rotar, inclinar y cortar permitiendo variar infinitamente los diferentes parámetros de la sección y visualizar la lesión en diferentes ángulos, obteniendo de este modo la mayor información posible. 1.4.3. Anatomía ecográfica del canal anal Al realizar una EEA se distinguen varias capas concéntricas que de dentro a fuera corresponden a (274): - Submucosa: Capa hiperecoica. La mucosa anal no se ve por EEA. - EAI: Capa hipoecoica. Se trata de un anillo perfectamente definido, aunque puede verse asimétrico en la parte alta del canal anal, sobretodo en mujeres. Para medirlo debemos hacerlo a las 3 o las 9 horas, que son los puntos de máximo grosor. El grosor va aumentando a medida que aumenta la edad, debido al depósito de colágeno, considerándose normal entre 1 y 3 mm (275). También se ha comprobado diferencia estadísticamente significativa en el grosor según el sexo, siendo algo mayor en mujeres. En cuanto a la longitud no hay diferencias entre sexos, siendo de unos 25 mm. - Músculo longitudinal: Capa de ecogenicidad similar a la submucosa. Posee un patrón heterogéneo y a veces es difícil identificar esta estructura y distinguirla del EAE. Donde se puede visualizar mejor es en el tercio medio bajo del canal anal, ya que a este nivel cruza el EAI 1. INTRODUCCIÓN 80 hacia la submucosa para formar el ligamento suspensorio del ano, y se ve una capa más hiperecogénica rodeando al EAI. - EAE y músculo puborrectal: Capa de ecogenicidad mixta, pero predomina la hiperecogenicidad. Mide de 5 a 8 mm de grosor. También se han encontrado diferencias en las mediciones del EAE según la edad y el sexo. El EAE en toda su longitud, disminuye de grosor proporcionalmente al aumentar de edad (276). En hombres es más largo, grueso y simétrico en todos los niveles del canal anal, mientras que en mujeres es más corto a nivel anterior, y por esto se ve como si se tratara de un defecto en la zona superior. - Grasa perianal: Capa heterogénea. Dependiendo de la altura a la que nos situemos con el transductor, hay diferencias en las capas que visualizamos. Así, ecográficamente el canal anal lo podemos dividir en tres porciones (Figura 14). Figura 14: esquema de anatomía ecográfica del canal anal. Algunos autores consideran cuatro tramos, ya que dividen el canal medio en medio-alto y medio-bajo. - Tercio superior del canal anal o canal anal alto (figura 15): Desde las fibras más superiores del EAE hasta el músculo puborrectal. Se 1. INTRODUCCIÓN 81 identifica de dentro a fuera el anillo hipoecogénico del EAI y una banda hiperecoica en forma de U que corresponde al músculo puborrectal. La apertura de esta banda es más cerrada en hombres y más ancha en mujeres. Otra diferencia entre sexos, es que en hombres se visualiza en este nivel las fibras del fascículo profundo del EAE, mientras que en las mujeres no (277). Figura 15: tercio superior del canal anal. 1. Submucosa; 2. Esfínter anal interno; 3. Músculo longitudinal; 4. Músculo puborrectal - Tercio medio del canal anal o canal anal medio (figura 16): Desde las fibras más bajas del EAE hasta las más altas. Se ve de dentro a fuera el anillo hipoecogénico del EAI, el músculo longitudinal y el anillo hiperecoico del EAE. 1 3 2 4 1 3 2 4 1. INTRODUCCIÓN 82 Figura 16: tercio medio del canal anal. 1. Submucosa; 2. Esfínter anal interno; 3. Músculo longitudinal; 4. Esfínter anal externo - Tercio inferior del canal anal o canal anal bajo (figura 17): Desde el final del EAI al margen anal, por lo que en este nivel ya no se ve el anillo hipoecoico del EAI y tan solo podemos identificar el anillo hiperecogénico de las fibras superficiales del EAE. A nivel posterior se visualiza una zona triangular hipoecoica que corresponde al ligamento anococcígeo, el cual no debemos confundir con un defecto esfintérico. Figura 17: tercio inferior del canal anal. 1. Esfínter anal externo; 2. Ligamento anococcígeo. Existen otras estructuras por fuera de todas estas capas en los distintos niveles del canal anal con escasa significación en patología anorrectal. Podemos ver a nivel anterior el hueso pubis, el obturador interno y el músculo transverso del periné. También a nivel anterior se distingue una zona hipoecogénica que corresponde a la vagina en la mujer y a la uretra rodeada del músculo bulboesponjoso en el hombre. Para valorar el tabique rectovaginal es útil combinar la EEA con un tacto vaginal y medir desde el dedo hasta las fibras más internas del EAI. Si esta distancia es mayor a 1 cm se considera normal. 1 2 1. INTRODUCCIÓN 83 1.4.4. Papel de la ecografía anorrectal en la fístula perianal criptoglandular Habitualmente los pacientes con fístula perianal simple no precisan exploraciones complementarias previo a su tratamiento. La EEA resulta especialmente útil en fístulas sospechosas de complejidad, recurrencias, intervenciones previas, en aquellas fístulas que presenten orificios múltiples y si sospechamos lesión esfinteriana (56). La EEA es un apoyo fundamental a la hora de decidir la estrategia terapéutica. Permite visualizar trayectos secundarios y evitar que pasen desapercibidos en la cirugía. En un estudio de Visscher et al, concluyen que la identificación ecográfica de trayectos secundarios antes de la cirugía fue el factor de riesgo independiente más fuerte para la recurrencia de la fístula (278). En otro estudio de estos autores, además consideran esencial la EEA para evaluar el aparato esfinteriano y así prevenir en la medida de lo posible las complicaciones de continencia posterior (279). En la EEA una fístula perianal se ve como una imagen hipoecogénica ovoidea en el plano transversal o longitudinal en el plano sagital (figura 18), que se continua en los diferentes cortes según movemos la sonda. Figura 18: Imagen de una fístula perianal: A. Imagen ovoidea hipoecoica en plano transversal; B. Imagen longitudinal hipoecoica en plano sagital. Cuando realizamos una EEA para el estudio de una fístula perianal debemos valorar los siguientes parámetros: 1. INTRODUCCIÓN 84 - Trayecto fistuloso: debemos identificar el trayecto fistuloso en toda su extensión, para poder definirlo según su relación con los esfínteres, así como los posibles trayectos secundarios en caso de existir. - OFI: Cho et al (280) publicaron en 1999 un estudio donde describen 3 criterios para identificar el OFI mediante EEA (figura 19). Combinando estos tres criterios obtuvieron una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%. § Criterio I: imagen hipoecogénica en el espacio interesfinteriano que contacta con el EAI. § Criterio II: imagen similar a la anterior asociada a rotura del EAI. § Criterio III: imagen hipoecogénica que rompe la capa submucosa, atraviesa el EAI y continua hacia el espacio interesfintérico. 1. INTRODUCCIÓN 85 Figura 19: A. I Criterio de Cho; B. II Criterio de Cho; C. III Criterio de Cho. - Cavidades o abscesos intermedios: las cavidades crónicas aparecen como una imagen hipoecoica o mínimamente hiperecoica, mal definida, a veces con imagen hiperecogénica en su interior correspondiente a pus o detritus (281). - Aparato esfinteriano: se debe valorar la integridad de los esfínteres, así como su relación con el trayecto fistuloso. Cuando la identificación del trayecto fistuloso o del OFI es dificultosa nos puede ayudar la instilación de agua oxigenada diluida al 50% a través del OFE, convirtiendo la imagen hipoecoica de la fístula en una imagen hiperecogénica con reverberación en algunos puntos. Existen múltiples estudios que comparan los hallazgos ecográficos con o sin agua oxigenada. Yung Kim et al no encontraron diferencia significativa en la precisión de la A B C 1. INTRODUCCIÓN 86 EEA con o sin agua oxigenada con respecto a la identificación del trayecto primario, secundario u OFI, aunque sí les resultó útil en casos “difíciles” (282). 1.4.5. Papel de la ecografía anorrectal en las fístulas de la enfermedad de Crohn perianal En la enfermedad de Crohn perianal (ECPA) la EEA ha demostrado ser una herramienta muy valiosa, con gran precisión a la hora de caracterizar una fístula, lo que nos ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. Al compararla con la RMN y la exploración bajo anestesia, la EEA ha demostrado una precisión similar en el diagnóstico de las fístulas. Schwartz et al (171) demostraron en un estudio con 34 pacientes con sospecha de ECPA, que la precisión de las 3 modalidades diagnósticas era mayor al 85%, con un rango entre 87% y 91% (87% para la RMN, 91% la exploración bajo anestesia y 91% la EEA); así aunque los diferentes métodos diagnósticos resultaron tener una alta precisión, ninguno de forma aislada superaba el 91%, quedando un 9% de pacientes mal diagnosticados. Pero combinando dos de las tres modalidades la precisión llega al 100%, considerando que el abordaje óptimo para la ECPA debe incluir dos pruebas diagnósticas. La mayoría de las fístulas en la EC son complejas y difíciles de clasificar con la clasificación que Park diseñó para las fístulas criptoglandulares (35,283). De la Portilla et al (284) propusieron una clasificación específica para las fístulas en enfermos de Crohn (tabla 4), que proporciona información sobre el número de trayectos, tipo de trayectos (incluidas fístulas subcutáneas con menor trascendencia clínica), existencia de absceso, fístulas en herradura y si porta sedal. 1. INTRODUCCIÓN 87 Tipo de fístula Descripción Tipo I Fístula superficial (subcutánea) Tipo II Afecta sólo al músculo liso (interesfinteriana) Tipo III Afecta al músculo estriado (transesfinteriana, supraesfinteriana) Tipo IV El trayecto no afecta al complejo esfinteriano, ya que transcurre paralelo al canal anal hasta entrar en el recto (extraesfinterianas, ciegas) Nomenclatura Fístula anal (FA), número trayecto (nT), tipo de trayectos (I, II, III, IV). Acompañado de una -a- si tiene absceso, -s- si tiene un sedal y - h- si tiene extensión en herradura. La descripción de cada trayecto debe estar separada por [;] Ejemplos: - Fístula con dos trayectos superficiales, uno con absceso y otro no: FA2T: Ia; I - Fístula con un trayecto interesfinteriano y otro transesfinteriano, los dos con abscesos: FA2T: IIa; IIIa - Fístula con un trayecto supraesfinteriano con absceso: FA1T: IVa - FA·T: IIIas; IIh; I - Fístula con tres trayectos - Trayecto transesfinteriano con sedal y absceso interpuesto - Trayecto interesfinteriano con extensión en herradura - Trayecto superficial Tabla 4: Clasificación ecográfica de la fístula anal en la enfermedad de Crohn según de la Portilla et al. Se ha comprobado en diferentes estudios que el uso de la EEA para el estudio de la ECPA tiene un impacto importante en el tratamiento posterior de estos pacientes, ya que nos aporta información adicional tales como abscesos insospechados, trayectos secundarios y defectos esfinterianos en pacientes sin clínica de incontinencia fecal, que nos cambian el plan terapéutico (285,286). Lahat et al (287) realizaron un estudio con 52 pacientes con ECPA, en el que no pudieron demostrar características clínicas de los pacientes con Crohn relacionadas con las características de las fístulas, pero sí que el uso de la EEA ayudó a planificar el tratamiento en el 86% de estos pacientes. Además, se han descritos varios hallazgos ecográficos que permiten diferenciar entre una fístula de origen criptoglandular y otra de ECPA. Esto es muy interesante, ya que como hemos visto un porcentaje de pacientes con EC debutan con síntomas perianales, y estos datos ecográficos orientativos para ECPA, nos deben poner en alerta y estudiar a fondo al 1. INTRODUCCIÓN 88 paciente antes de decidir la estrategia de tratamiento. También es conocido que los pacientes con EC pueden desarrollar fístulas criptoglandulares, e identificar a estos pacientes sería importante para evitar cambios innecesarios en el plan de tratamiento, que a menudo incluye terapia biológica. En 2011 Blom et al (288) publicaron un estudio con 45 pacientes con ECPA en el que describió tres características ecográficas: la bifurcación del trayecto de la fístula, la anchura del trayecto >3 mm y la presencia de contenido hiperecogénico en el interior del trayecto o detritus. Clasificaron a los pacientes en dos subgrupos, los que presentaban dos o más de estas características los consideraron fístulas de EC y los que presentaban una o ninguna como origen criptoglandular. Tras su análisis concluyeron que el subgrupo de pacientes con dos o tres de estos criterios se asociaban a un mayor Índice de Actividad de Enfermedad de Crohn, así como a mayor número de intervenciones quirúrgicas. En el mismo año, Zawadzki et al (289) describieron un signo ecográfico especifico de ECPA, el CUFS (Crohn’s Ultrasound Fistula Sign). Se trata de un trayecto fistuloso fastuoso hipoecogénico con un borde hipoecogénico regular rodeado de un área hiperecogénica con extensión en el tejido perianal (figura 20). Estudiaron a 157 pacientes, 29 con ECPA y 128 con fístula de origen criptoglandular y vieron que el CUFS estaba presente en el 69% de los pacientes con ECPA y estaba ausente en el 98% de los pacientes con fístula criptoglandular. Así, concluyeron que el CUFS es un signo poco sensible, pero con alta especificidad para ECPA. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 95 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Se ha realizado un estudio observacional de concordancia para pruebas diagnósticas retrospectivo unicéntrico, que ha consistido en revisar todas las EEA hechas en la Unidad de Coloproctología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), en un periodo de tiempo concreto, de las que se han seleccionado aquellas que eran para estudio de fístula perianal. De las ecografías seleccionadas, se han analizado las imágenes por dos observadores independientes, que desconocían el informe ecográfico previo y el paciente al que pertenecían cada una de ellas, y han señalado si observan o no el signo ecográfico a estudio. Tras esto, se ha revisado la historia clínica de cada uno de los pacientes incluidos y se han recogido parámetros demográficos (sexo, edad), así como otras variables de interés clínico (presencia de EC, tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de fístula, tratamiento recibido antes y después de la EEA, complicaciones, recidiva y/o curación). 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO 3.2.1 Determinación del tamaño muestral Para el cálculo de la muestra se utilizó el programa de análisis epidemiológico EPIDAT versión 4.2, desarrollado por el Servicio de Epidemiología de la Dirección Xeral de Saúde Pública da Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia) con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y la Universidad CES de Colombia. Los parámetros a considerar en los cálculos corresponden a la investigación de Gaetano Luglio et al del 2018 denominada “Diagnostic Accuracy of 3-Dimensional Endoanal Ultrasound in Identifying Perianal Crohn’s Fistulas” (290). En dicha investigación se consideró la concordancia entre dos observadores para el diagnóstico de fístulas perianales de pacientes con EC. Obtuvieron una concordancia Kappa de 0,84, con unos 3. MATERIAL Y MÉTODOS 96 porcentajes de clasificación positivas del 25,95% del observador 1 y del 27,22% del observador 2. Para el cálculo del tamaño muestral se utilizaron los parámetros observados en la investigación de Gaetano Luglio y col. (290), teniendo en cuenta que se pretende determinar la concordancia de dos observadores sobre la visualización de la imagen ecográfica, se empleó un diseño muestral para estimar concordancia basada en el estadístico Kappa de Cohen. Por tanto, para nivel de significación alfa de 5%, error de estimación 6,4%, porcentajes de clasificación positivas del observador 1 25,95% y observador 2 27,22%, se precisan 363 pacientes. 3.2.2 Selección de pacientes 3.2.2.1 Criterios de inclusión de pacientes - Pacientes sometidos a EEA por fístula perianal criptoglandular. - Pacientes sometidos a EEA por fístula asociada a EC. 3.2.2.2 Criterios de exclusión de pacientes - Pacientes sometidos a EEA de carácter urgente. - Pacientes con fístula recto-vaginal, aunque sea de origen criptoglandular. - Pacientes con fístula perianal de otra etiología diferente a la criptoglandular y EC. - Pacientes con estenosis anorrectal u otra patología que impida la práctica de EEA. - Pacientes con alergia al agua oxigenada. - Pacientes con periodo de seguimiento menor a 3 años tras la EEA, excepto aquellos dados de alta antes de estos 3 años por curación de la enfermedad fistulosa. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 97 3.2.3 Reclutamiento En el periodo comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2016 habían registradas 1056 EEA en la consulta de Coloproctología del HUVR. Se revisaron todas estas ecografías, y de ellas, 483 se realizaron para estudio de fístula perianal, mientras que las 573 restantes se habían hecho por diferentes motivos, como estudio de incontinencia fecal, neoplasias, rectocele, síndrome de obstrucción defecatoria, proctalgia, fístulas rectovaginales o enfermedad de Verneuil. De las 483 EEA por fístula perianal recogidas se excluyeron 120: o 73 casos eran pacientes duplicados que tenían más de una EEA en diferentes fechas del periodo de estudio. o 47 no cumplían criterios de selección: § 34 casos no tenían un seguimiento de al menos 3 años, bien por derivación a su centro de procedencia o bien por exitus. § 11 casos eran fístulas perianales en pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa y 2 casos tenían diagnóstico de colitis indeterminada. Finalmente, quedaron 363 pacientes con EEA realizada para estudio de fístula perianal tanto de origen criptoglandular como debida a EC (Figura 21). 3. MATERIAL Y MÉTODOS 98 Figura 21: Diagrama de flujo del estudio EEA: ecografía endoanal, EC: enfermedad de Crohn. 3.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DEL ESTUDIO 3.3.1 Material utilizado para la realización de la ecografía endoanal - Ecógrafo BK 3000 equipado con software 3D automatizado, con un transductor de retirada de 360 grados BK 2052 (BK Medical, Herlev, Dinamarca) (figura 22 y 23). 1056 EEA realizadas en la consulta de Coloproctología 483 EEA para estudio de fístula perianal 363 EEA por fístula perianal criptoglandular o por EC 73 EEA de pacientes duplicados 47 casos no cumplen criterios de selección 34 sin seguimiento 13 casos de fístula por otra etiología 573 EEA para estudio de patologías diferentes 3. MATERIAL Y MÉTODOS 99 Figura 22: BK Medical – Ecógrafo bk 3000 El sistema de ultrasonido de Bk 3000 genera imágenes con alta resolución espacial, temporal y de contraste, lo que permite visualizar y evaluar de manera eficiente la anatomía de canal anal. Su motor incorporado facilita la adquisición de datos 3D. El cubo 3D obtenido se puede manipular para ver estructuras detalladas desde cualquier ángulo y en cualquier momento. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 100 Figura 23: transductor 2052 BK medical La sonda BK anorrectal 3D 2052 se caracteriza por la multifrecuencia (permite trabajar a 6, 9, 10, 13 y 16 MHz) con la posibilidad de modificar resolución axial y profundidad de la exploración sin necesidad de cambiar el transductor, y la rotación a 6 ciclos por segundo, permitiendo obtener una imagen transversa de 360º alrededor del eje en tiempo real. - Mesa de exploración. - Preservativo. - Gel ecográfico. - Jeringa de 2 ml. - Cánula fina flexible, tipo Abbocath® de calibre 24 Gauges (G). - Agua oxigenada diluida al 50 % con suero salino fisiológico. (figura 24) 3. MATERIAL Y MÉTODOS 101 Figura 24: Material utilizado para realizar las exploraciones 3.3.2 Preparación del paciente Los pacientes no necesitaron ninguna preparación antes de la realización prueba. 3.3.3 Técnica para la realización de la ecografía endoanal Todas las ecografías fueron realizadas por algún miembro de la unidad de Coloproctología del HUVR, todos ellos cirujanos especialistas en coloproctología con años de experiencia. Los pacientes fueron examinados en posición decúbito lateral izquierdo (figura 25). Se coloca un preservativo y gel ecográfico en la sonda y se introduce unos 6 cms a través del ano. Alineamos el transductor para obtener la orientación correcta: para ello debemos colocar en los varones la próstata a las 12 y en las mujeres la vagina en la misma localización. De esta forma, la parte anterior del canal anal queda localizada a las 12, las 3 representa la parte izquierda del canal, las 9 la parte derecha y las 6 la parte posterior. Desde ahí se realiza un barrido hacia craneal, lentamente, sin girar el transductor hacia los lados para no desorientarnos, hasta que visualizamos en la cara posterior del recto las fibras hiperecogénicas del músculo puborrectal, que constituye nuestro punto de referencia del comienzo del canal anal. Desde este punto, se realiza un barrido hacia caudal, hasta el margen anal, visualizando todo el canal anal. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 102 Figura 25: Posición para la realización de la ecografía endoanal En aquellos pacientes con orificio externo abierto, tras un primer barrido del canal anal, se intentó canalizar dicho OFE con una cánula fina y se inyectó agua oxigenada diluida al 50 %, y tras esto se realizó un segundo barrido. La ecografía anorrectal 3D se realiza de una manera sistemática y automática desde el tercio superior del canal anal a la línea anocutánea, con una frecuencia de 10 MHz, lo que permite conseguir un rango focal de 5-45 mm, una resolución axial de 0,5 mm y una resolución lateral de 0,5-1 mm. La EEA-3D se realiza a cortes de 0.2 mm a lo largo del canal anal para producir 300 cortes secuenciales que se reconstruyen automáticamente en un cubo. Todas las imágenes obtenidas quedan grabadas en la memoria interna del ecógrafo. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 103 3.3.4 Lectura de las ecografías endoanales y recogida de datos Se elaboró un cuaderno de recogida de datos con un listado con el número de identificación de las EEA incluidas en el estudio y la fecha de cada uno de ellas. Con estos datos, 2 observadores independientes, buscaron cada una de las EEA en el ecógrafo BK 3000 en el que fueron realizadas, y realizaron una lectura de la misma, indicando si visualizaban o no el “signo del rosario”. El observador 1 era experto, contando con más de 20 años de experiencia en EEA, mientras que el observador 2 era inexperto (menos de 1 año de experiencia en EEA). Los dos observadores desconocían lo datos personales y clínicos de los pacientes. El “signo del rosario” se definió como la presencia de una imagen en la EEA en la que se aprecia un halo hipoecogénico discontinuo en forma de “cuentas de rosario” en el espacio interesfinteriano, localizado de forma circunferencial en el canal anal medio alto (figura 26). 3. MATERIAL Y MÉTODOS 104 Figura 26: “Signo del rosario” en diferentes EEA de pacientes incluidos en el estudio El resto de las variables estudiadas fueron recogidas por el investigador de la historia clínica digitalizada de cada paciente. 4. RESULTADOS 111 4.2 DATOS CLÍNICOS 4.2.1 Antecedentes médicos personales En el estudio se han recogido datos referentes a diferentes antecedentes médicos personales, que se recogen en la tabla 7. En concreto, la presencia de EC tiene un interés especial en nuestro estudio. Se clasificaron como paciente con EC tanto los que tenían un diagnóstico previo a la realización de la EEA, como los que fueron diagnosticados tras la misma durante el seguimiento. De los 363 pacientes incluidos, 76 (20,9%) padecían fístula por ECPA y el resto (n = 287, 79,1%) no eran enfermos de Crohn, es decir, la etiología de su fístula era criptoglandular (figura 28). Antecedentes médicos personales n Porcentaje (%) Hábito tabáquico Sí 114 31,4 No 249 68,6 DM Sí 24 6,6 No 339 93,4 HTA Sí 64 17,6 No 299 82,4 Obesidad Sí 25 6,9 No 338 93,1 Dislipemia Sí 27 7,4 No 336 92,6 Enfermedad de Crohn Sí 76 20,9 No 287 79,1 Tabla 7: Antecedentes médicos personales 4. RESULTADOS 112 Figura 28: Distribución de la muestra según etiología de la fístula. De los 76 pacientes con EC, 7 (9,21%) fueron diagnosticados posteriormente a la realización de la EEA. En 3 casos se descubrió la enfermedad días después de la exploración, porque el cirujano coloproctólogo tuvo alta sospecha y solicitó el estudio pertinente. En 4, la EC fue hallada meses después (6, 12, 23 y 26 meses después respectivamente), por estudio de los pacientes por clínica abdominal. Es decir, en estos 7 casos no se conocía que la fístula fuera por ECPA en el momento de la realización de la EEA. 4.2.2 Datos de la fístula perianal 4.2.2.1 Tipo de fístula perianal El tipo de fístula perianal que tenían los pacientes del estudio se muestra en la tabla 8. La más frecuente fue la fístula transesfinteriana, presente en más de la mitad de los casos (n = 200, 55,1%), y la segunda en frecuencia fue la FAIE (n = 85, 23,4%) (figura 29). 287 76 0 50 100 150 200 250 300 350 Fístula criptoglandular Fístula de ECPA Tipo de fístula según antecedente de EC 4. RESULTADOS 113 Tipo de fístula n Porcentaje (%) Superficial 12 3,3 Interesfinteriana 85 23,4 Transesfinteriana 200 55,1 Supraesfinteriana 4 1,1 Extraesfinteriana 9 2,5 En herradura 15 4,1 Trayecto no clasificable por su complejidad 38 10,5 Tabla 8: Frecuencia de cada tipo de fístula perianal Figura 29: Distribución por tipo de fístula FAIE: fístula anal interesfinteriana, FATE: fístula anal transesfinteriana, FASE: fístula anal supraesfinteriana, FAEE: fístula anal extraesfinteriana 4.2.2.2 Tiempo de evolución de la enfermedad fistulosa La mediana de meses de evolución de enfermedad fistulosa hasta la realización de la EEA fue de 24 meses (9 – 48). En más de la mitad de los 3% 23% 55% 1% 3% 4% 11% Tipo de fístula Superficial: 12 FAIE: 85 FATE: 200 FASE: 4 FAEE: 9 En herraura: 15 Trayecto no clasificable por su complejidad: 38 4. RESULTADOS 114 casos (n = 199) el tiempo de evolución fue de 0 a 24 meses, de ellos, 128 tenían un tiempo de evolución menor a un año. En 85 pacientes fue de 25 a 50 meses, y el resto (n = 79) padecían la fístula desde hacía más de 50 meses (figura 30). Figura 30: Tiempo de evolución de la enfermedad fistulosa 4.2.3 Intervenciones quirúrgicas relacionadas con la fístula perianal 4.2.3.1 Cirugías relacionadas con la fístula previas a la realización de la EEA Se recogieron los antecedentes quirúrgicos relacionados con la fístula de cada paciente, antes de la realización de la EEA. La mediana fue de 1 cirugía previa a la EEA (1-3). 199 85 45 13 8 5 2 2 1 3 4. RESULTADOS 115 Estas intervenciones fueron: Drenaje de absceso (en más de la mitad de los pacientes), exploración bajo anestesia, colocación de sedal, fistulotomía, fistulectomía, sellado con PRGF (plasma rico en factores de crecimiento), con Permacol, con Tissucol, con células madre, colocación de Plug, colgajo de avance, LIFT y colostomía. La frecuencia de cada una de ellas se expone en la tabla 9. Tipo de cirugía n Porcentaje (%) Drenaje de absceso 209 57,6 Colocación de sedal 142 39,1 Fistulotomía 58 16 Fistulectomía 49 13,5 Colocación de Plug 35 9,6 Sellado con PRGF 31 8,5 Exploración bajo anestesia 11 3 Colgajo de avance 10 2,8 Sellado con Tissucol 4 1,1 Sellado con Permacol 2 0,6 Sellado con células madre 1 0,3 LIFT 1 0,3 Colostomía 1 0,3 Tabla 9: Cirugías relacionadas con la fístula previas a la realización de la ecografía endoanal. PRGF: plasma rico en factores de crecimiento, LIFT: ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso 4.2.3.1 Cirugías relacionadas con la fístula tras la realización de la EEA Se recogieron las intervenciones quirúrgicas a las que se sometió cada paciente para tratar la fístula perianal tras la realización de la EEA. La mediana fue de 1 cirugía tras la realización de la EEA (1-2). Estas cirugías fueron: Drenaje de absceso, exploración bajo anestesia, colocación de sedal, fistulotomía, fistulectomía, sellado con PRGF, con Permacol, con alginato, con láser, con células madre, colocación 4. RESULTADOS 116 de Plug, colgajo de avance, LIFT y colostomía. En la tabla 10 se muestra el número de pacientes que se sometió a cada tipo de cirugía tras la EEA. Tipo de cirugía n Porcentaje (%) Colocación de sedal 141 38,8 Fistulotomía 120 33,1 Sellado con PRGF 80 22,0 Drenaje de absceso 74 20,4 Fistulectomía 61 16,8 LIFT 17 4,7 Exploración bajo anestesia 16 4,4 Colgajo de avance 10 2,8 Sellado con Permacol 8 2,2 Sellado con alginato 8 2,2 Colocación de Plug 6 1,7 Colostomía 5 1,4 Sellado con células madre 3 0,8 Sellado con láser 2 0,6 Tabla 10: Intervenciones sobre la fístula tras la realización de la ecografía endoanal. PRGF: plasma rico en factores de crecimiento, LIFT: ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso 4.2.4 Complicaciones De los 363 pacientes, 89 (24,5%) presentaron complicaciones atribuibles a la evolución de la fístula perianal tras la realización de la EEA. Éstas fueron, la gran mayoría, abscesos perianales que requirieron drenaje quirúrgico o tratamiento antibiótico (n = 77, 21,2%). También hubo 11 casos (3%) que presentaron incontinencia fecal o soiling y 1 caso de proctalgia que requirió tratamiento (0,2%) (figura 30). El resto, 274 (75,5%), no tuvieron complicaciones (figura 31). 4. RESULTADOS 117 Figura 31: Complicaciones de la fístula perianal presentadas por los pacientes. Además, se analizó el momento en el que aparecieron. De los 89 pacientes que tuvieron complicación tras la EEA, 45 de ellos (12,4%) la presentaron en el periodo en el que esperaban una cirugía tras el estudio. 4.2.5 Curación y recidiva En el momento de la recogida de datos, 217 (59,8%) pacientes estaban curados y en 146 (40,2%) persistía la supuración y/o manchado. En un total de 128 pacientes (35,3%) la fístula había recidivado, y en 235 (64,8%) no. El periodo de seguimiento que tuvieron en la consulta fue de 3 a 5 años. Debemos tener en cuenta que, en 18 casos, la fístula no pudo ser clasificada como curada ni recidivada porque estos pacientes no llegaron a tratarse. 76% 21% 3% 0% Complicaciones Ninguna: 274 Abscesos perianales: 77 Incontinencia fecal o soiling: 11 Proctalgia: 1 4. RESULTADOS 118 4.3 INTERPRETACIÓN ECOGRÁFICA: BÚSQUEDA DEL SIGNO DEL ROSARIO La visualización del signo del rosario por los observadores 1 y 2 se expone en la tabla 11. El observador 1, con experiencia, consiguió visualizar el signo ecográfico en 120 pacientes (33,1%) y no lo visualizó en 243 (66,9%). El observador 2, sin experiencia, lo vio en 129 pacientes (35,5%) y no lo vio en 234 (64,5%). El grado acuerdo global entre observadores fue del 67,22% (179+65) /363. El coeficiente kappa para medir la concordancia entre observadores fue de 0,273 (IC95% 0,17-0,38), lo que indica un acuerdo aceptable entre observadores (299). Observador 2 (sin experiencia) Observador 1 (con experiencia) kappa p-valor No Sí Total 0,273 < 0,001 No 179 (49,3%) 55 (15,2%) 234 (64,5%) Sí 64 (17,6%) 65 (17,9%) 129 (35,5%) Total 243 (66,9%) 120 (33,1%) 363 (100%) Tabla 11: visualización del signo del rosario por los observadores 1 y 2. Los resultados de la lectura del observador experto, que como hemos señalado anteriormente vio el signo en 120 ecografías y no lo vio en 243, fueron considerados como patrón de referencia de nuestro estudio para la visualización del signo del rosario. En los siguientes apartados usaremos este patrón de referencia para analizar la relación entre esta variable y el resto (figura 32). 4. RESULTADOS 119 Figura 32: Distribución del patrón de referencia de visualización del signo del rosario. 4.4 ANÁLISIS DE LAS RELACIONES ENTRE VARIABLES 4.4.1 Relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con la enfermedad de Crohn. Se analizó la relación entre la visualización del signo del rosario y la presencia de EC (tabla 12). De los 120 pacientes en los que sí se visualizó el signo del rosario, 37 (30,8%) tenían la EC y 83 (69,2%) no la tenían. De los 243 pacientes en los que no se vio, un total de 204 (84%) no padecían la enfermedad, y sólo 39 (16%) la tenían. Con estos resultados se obtuvo una relación estadísticamente significativa (p = 0,001) entre la presencia de EC y la visualización o no del signo ecográfico del rosario, donde la proporción de pacientes con EC fue del 30,8% para la visualización del signo vs el 16% para la no visualización. 243 120 0 50 100 150 200 250 300 No Sí Patrón de referencia de visualización del signo del rosario 4. RESULTADOS 120 Enfermedad de Crohn Visualización signo del rosario p-valor Sí No Total 0,001 Sí 37 (30,8%) 39 (16,0%) 76 (20,9%) No 83 (69,2%) 204 (84,0%) 287 (79,1%) Total 120 (100%) 243 (100%) 363 (100%) Tabla 12: Relación entre la visualización del signo del rosario y la enfermedad de Crohn. Se completó la relación entre estas 2 variables con un análisis de regresión logística, y el resultado fue que la visualización del signo del rosario es un factor predictor de la EC (p = 0,001), donde pacientes con presencia del signo del rosario presentaron 2,33 veces (IC95%: 1,39 – 3,91) más probabilidad de presentar EC en comparación a los que no se observó el signo. Finalmente, se hizo un estudio de la capacidad predictiva del signo del rosario y se calcularon los siguientes parámetros de validez como prueba diagnóstica (tabla 13): Parámetros generales Valor IC 95% Sensibilidad 48,68% 37,16 – 60,34 Especificidad 71,08% 65,40 – 76,18 Valor predictivo positivo (VPP) 30,83% 22,90 – 40,02 Valor predictivo negativo (VPN) 83,95% 78,59 – 88,21 Precisión 66,39% 61,24 – 71,19 Razón de probabilidad positiva (RPP) 1,68 1,26 – 2,26 Razón de probabilidad negativa (RPN) 0,72 0,57 – 0,91 Teorema de Bayes Valor IC 95% Probabilidad pre-prueba (prevalencia) 20,94% 16,94 – 25,56 Probabilidad post-prueba positiva (PPPP) 30,78% 25 – 37 Probabilidad post-prueba negativa (PPPN) 16,00% 13 – 19 Tabla 13: Parámetros de validez del signo del rosario como prueba diagnóstica. Se usó el Normograma de Fagan (figura 33) para representar cómo la presencia del signo del rosario cambia la probabilidad bayesiana de que un paciente determinado tenga fístula debida a ECPA. En la columna de la 127 5. DISCUSIÓN 5.DISCUSIÓN 128 5.1 INTRODUCCIÓN A LA DISCUSIÓN La fístula perianal es una patología frecuente en nuestro medio, que padecen alrededor de 10 por cada 100.000 personas al año (300,301), suponiendo del 10-30% de las intervenciones de coloproctología (40). Es una enfermedad benigna, y en la mayoría de los casos su tratamiento quirúrgico altamente resolutivo. Pero en otras ocasiones, sobre todo cuando nos enfrentamos a una fístula compleja, se convierte en un problema crónico, que condiciona muy severamente la calidad de vida de los pacientes, y precisa de varias cirugías para su resolución (dada esa complejidad y la alta tasa de recidiva que presenta), con la consiguiente afectación del complejo esfinteriano y riesgo de incontinencia fecal. En los pacientes con EC en concreto, la prevalencia de la enfermedad fistulosa perianal se cifra en un 15-40% de los casos (147). En la ECPA existe una alta proporción de pacientes con fístulas complejas (164), bien por los trayectos que genera o bien por la inflamación rectal asociada, por lo que el manejo de la fístula perianal en estos pacientes siempre supone un reto. Dada la respuesta inmune hipertrofiada que presentan estos pacientes, el tejido está crónicamente inflamado y esto impide la curación de las fístulas (302). Es muy importante tener un diagnóstico correcto temprano para comenzar un tratamiento adecuado y bien dirigido en una fístula por ECPA, lo que mejorará enormemente la calidad de vida y el pronóstico de estos enfermos. Cuando estudiamos a un paciente con fístula perianal, es fundamental realizar una exploración física minuciosa de la región perianal, así como una prueba de imagen, para conseguir un diagnóstico preciso. Dentro del arsenal de pruebas diagnósticas del que disponemos, las más útiles para el estudio de la fístula perianal son la RMN y la EEA. La RMN es considerada método de elección diagnóstica por muchos autores, por su precisión, alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la fístula perianal (303). En un metaanálisis del 2012 (295) que comparaba la RMN y la EEA en la valoración de las fístulas perianales, esta última mostró una sensibilidad similar aunque menor especificidad (69% vs 43%). En otro estudio prospectivo (171) se obtuvo una sensibilidad del 87%, 91% y 91% 5.DISCUSIÓN 129 para la RMN, la EEA y la EBA respectivamente, y se alcanzó una precisión diagnóstica del 100% combinando la EBA con la RMN o con la EEA. La EEA, por tanto, puede ser equivalente a la RMN para complementar la exploración física. Además, presenta muchas ventajas. Es una prueba económica, bien tolerada por los pacientes, donde el que interpreta las imágenes es el cirujano que después tratará al paciente. Con una adecuada curva de aprendizaje, nos permite conocer con exactitud el recorrido de los trayectos fistulosos, la presencia de abscesos y el estado del aparato esfinteriano. También es fácil de desplazar, brindando la posibilidad de llevar el ecógrafo hasta el quirófano si fuera necesario. Por todo ello, la EEA se ha convertido en una herramienta imprescindible en la evaluación de la enfermedad fistulosa. En busca de un diagnóstico más certero y precoz de las fístulas perianales en los pacientes con EC, ya son varios autores los que han descrito características específicas que se pueden distinguir en la ecografía de los pacientes con ECPA. Blom et al en el 2011 (288) realizaron un estudio sobre el origen de las fístulas perianales de una población de 45 pacientes con EC. Describieron tres características ecográficas (presencia de bifurcación o trayecto secundario, anchura mayor a 3 mm y contenido hiperecoico en el interior del trayecto) y establecieron que cuando aparecen ≥ 2 características es indicativo del origen por EC, mientras que si sólo se veía ≤1, la etiología era criptoglandular. Zawadzki et al en 2012 (289) describieron el signo de CUFS (trayecto fastuoso hipoecogénico con borde hipoecogénico regular rodeado de un área hiperecogénica) al estudiar a 157 pacientes con fístula perianal (29 con EC y 128 con fístula criptoglandular) y concluyeron que es un signo ecográfico poco sensible (sensibilidad del 69%) pero muy específico (especificidad del 98%) para diagnosticar fístulas por ECPA. Más adelante, en 2018, Luglio et al (290) estudiaron cuatro características ecográficas de las fístulas de 158 pacientes (33 de los cuales tenían EC): CUFS, doble trayecto, presencia de detritus y anchura del trayecto y concluyeron que una anchura mayor a 4 mm es la característica aislada más indicativa de ECPA (sensibilidad del 81% y especificidad del 97%). 5.DISCUSIÓN 130 5.2 DISCUSIÓN DE LA METODOLOGÍA Como ya hemos descrito se trata de un estudio observacional de concordancia para pruebas diagnósticas retrospectivo unicéntrico, en el que se han analizado las EEA realizadas en la unidad de coloproctología del HUVR de pacientes con fístula perianal, entre el 2015 y el 2016, con el fin de disponer de un periodo de seguimiento adecuado (entre 3 y 5 años), que nos permitiera conocer la evolución de estos pacientes. La interpretación de las ecografías para buscar el signo del rosario se llevó a cabo por dos observadores independientes, uno experto, que cuenta con más de 20 años de experiencia en el campo, y otro inexperto (menos de un año de experiencia en EEA). El tamaño muestral del estudio fue calculado en base a estudios similares (290), para obtener un nivel de significación alfa del 5%. La variable principal recogida es la variable considerada como patrón de referencia para la visualización del signo del rosario y fue elaborada en base a la lectura del observador experto. En otros estudios (289,290,298), donde participan dos observadores con la misma experiencia, esta variable fue el resultado de la puesta en común entre los dos cuando había discrepancia entre ellos. Aunque esto puede suponer un punto débil del estudio, consideramos que, aunque los dos observadores hubieran hecho la lectura ecográfica juntos para decidir si el signo está presente o no, en la mayoría de los casos hubiera prevalecido la opinión del observador experto. En cuanto a las demás variables del estudio, se tomaron como pacientes con EC tanto los que tenían un diagnóstico previo a la realización de la EEA como los que fueron diagnosticados a posteriori, en los 3 años siguientes que fueron revisados de cada caso. Los antecedentes personales de los pacientes, el tiempo de evolución de la enfermedad fistulosa, las cirugías tanto previas como posteriores a la EEA, las complicaciones, así como la curación o recidiva de la fístula, fueron recogidos para analizar su posible relación con el signo del rosario. 5.DISCUSIÓN 131 5.2.1 Validez del estudio Los pacientes incluidos en nuestro estudio, con los criterios de selección señalados y las características clínicas y epidemiológicas presentadas, conforman un adecuado espectro de pacientes, en el que hemos incluido sanos y enfermos de Crohn, y dentro de éstos, cualquier grado de enfermedad. Representa nuestra práctica clínica habitual. Con esto hemos evitado el sesgo del espectro de la enfermedad. Nuestro estudio no tiene sesgo de revisión, que es aquel en que el resultado de una prueba de interpretación subjetiva se ve influida por el conocimiento del diagnóstico o de las características clínicas del paciente. La lectura ecográfica se ha realizado de forma ciega, por dos observadores independientes, sin que ninguno de ellos conociera si el paciente tenía EC o no, ni las demás variables estudiadas. También hemos evitado el sesgo de verificación diagnóstica (probabilidad de que entren en el estudio pacientes enfermos con prueba diagnóstica negativa), ya que el diseño del estudio garantiza que en la muestra no hemos excluido a pacientes en función del resultado de la lectura ecográfica. Tras considerar todos estos aspectos podemos decir que nuestro estudio es suficientemente válido. 5.2.2 Limitaciones del estudio Una limitación del estudio es que la variable principal del estudio es subjetiva, ya que la lectura de una ecografía es por sí misma explorador dependiente. En nuestro estudio esto punto débil puede estar compensado debido a que el patrón de referencia fue la lectura ecográfica por un explorador experto en EEA (más de 20 años de experiencia en EEA), aunque podría mejorarse en estudios futuros realizando el análisis ecográfico por dos observadores con experiencia y tomando como patrón de referencia la puesta en común entre los dos, en caso de haber discrepancia entre ellos. 5.DISCUSIÓN 132 En la revisión de todas las historias clínicas se observó que sólo una pequeña parte de los pacientes, en los que por sus características clínicas se sospechó EC, fueron derivados a la unidad de Digestivo para descartar la misma. Por tanto, dado el carácter observacional de nuestro estudio, otra limitación es que la mayoría de los pacientes clasificados como fístula criptoglandular, no tenían un estudio dirigido para detectar la EC, y algunos de estos pacientes podrían resultar ser pacientes con fístula por ECPA no diagnosticados. Los datos clínicos recogidos de los pacientes son todos los que aparecen en su historia clínica digital. Se excluyeron los pacientes con un seguimiento registrado en dicha historia menor a 3 años, bien porque fueran derivados a sus centros de procedencia o porque fueran exitus. A pesar de ello, en algunos pacientes, en concreto en los que fueron dados de alta tras cicatrización de la fístula antes de 3 años, no contamos con ese periodo de seguimiento completo. Sin embargo, habitualmente a estos pacientes, se les indica acudir de nuevo a nuestras consultas si surge alguna complicación relacionada con el proceso o sufren una recidiva. Este punto débil se podría evitar en estudios futuros haciendo un seguimiento dirigido prospectivo. 5.3 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 5.3.1 Caracterización de la muestra Tras incluir en el estudio a todos los pacientes a los que se les realizó una EEA para estudio de fístula perianal en la unidad de Coloproctología del HUVR en 2 años consecutivos, obtuvimos una muestra de 363 pacientes, de los cuales el 68,9% fueron hombres, con una la edad media resultante de 46,85 años. Nuestra muestra, por tanto, es un reflejo de lo se reporta en la literatura sobre la prevalencia por sexo y edad de esta patología, donde las distintas publicaciones coinciden en que la fístula perianal es una patología más frecuente en hombres y la edad media de presentación es de 40 años (300,304). 5.DISCUSIÓN 133 En cuanto al tipo de fístula según su anatomía, nuestra muestra difiere a otras publicaciones que obtienen como fístula más frecuente la interesfinteriana (28,35). En nuestro estudio, la más frecuente fue la transesfinteriana, que supuso un 55,1% de los casos, mientras que la FAIE fue la segunda en frecuencia (23,4%). 5.3.2 Relación del signo del rosario con las demás variables El objetivo primario del estudio era describir un nuevo signo ecográfico en pacientes con fístula perianal y valorar si nos puede discriminar una fístula de ECPA frente a una criptoglandular. Tras analizar la relación del patrón de referencia de visualización del signo del rosario con la EC, obtuvimos que este signo tiene relación estadísticamente significativa con dicha enfermedad (p-valor 0,001). Con estos resultados se cumple el objetivo primario del estudio. Para profundizar en esta asociación, se realizó un análisis de regresión logística, obteniendo que la visualización del signo del rosario es un factor predictor de la EC, donde pacientes en los que se visualiza esta imagen en la EEA tendrán 2,33 veces más probabilidad de padecer EC que en los que no se visualiza. De este modo, los pacientes con fístula perianal y signo del rosario presente en la EEA, nos debería poner en alerta y solicitar el estudio pertinente para detectar una posible EC. También se analizó la relación entre la presencia del signo del rosario y las demás variables del estudio, y así investigar el objetivo secundario del estudio. Con ninguna de ellas se obtuvo una relación con significación estadística. Por tanto, con estos resultados tenemos que rechazar una de nuestras hipótesis, que era que el signo del rosario está relacionado con la evolución de la enfermedad fistulosa, siendo más frecuente en pacientes que tendrán abscesos de repetición. Es decir, el signo del rosario no indica un mal pronóstico de la enfermedad fistulosa. 5.DISCUSIÓN 134 5.3.3 Signo del rosario como prueba diagnóstica Al obtener que nuestro signo ecográfico a estudio es un indicador de EC, debemos analizarlo como prueba diagnóstica. 5.3.3.1 Reproductibilidad del signo del rosario La reproductibilidad o fiabilidad de una prueba viene determinada por la estabilidad de sus mediciones cuando se repite en condiciones similares. La variabilidad de las mediciones va a estar influida por múltiples factores. Entre ellos, tiene especial importancia distinguir las variaciones de interpretación intraobservador e interobservador (305). La reproductibilidad interobservador hace referencia a la similitud entre las mediciones efectuadas por varios observadores. En nuestro estudio, los resultados de la lectura ecográfica se clasificaron en visualización del signo del rosario sí o no. Con variables nominales dicotómicas como es nuestro caso, la reproductibilidad puede ser evaluada para mediante el índice kappa de Cohen. Obtuvimos una concordancia global entre observadores del 67,22% (179+65) /363, resultando en un coeficiente kappa de 0,273, lo que indica un acuerdo aceptable entre observadores (299). En el estudio de Zawadzki et al (289) en el que describen el signo de CUFS, obtienen un índice de kappa de 0,77 (acuerdo considerable). Posteriormente este signo fue evaluado por Zbar et al (298) y Gaetano Luglio et al (290), consiguiendo un valor de kappa de 0,85 y 0,84 respectivamente. En todos estos estudios los dos observadores eran expertos. Podríamos justificar estos resultados por la diferente experiencia que tienen los observadores de nuestro estudio. La interpretación ecográfica precisa de una buena curva de aprendizaje y requiere una considerable experiencia. La calidad de la información obtenida depende del explorador. Por ello la EEA debe ser realizada por personal especializado con un perfecto conocimiento de la anatomía anorrectal y de la fisiopatología de la fístula anal. 5.DISCUSIÓN 135 De hecho, Zbar et al (298) profundizan más en estos resultados, y realizan una tercera lectura con un observador sin experiencia, con el que el valor de kappa para visualizar el CUFS baja a 0,62. 5.3.3.2 Validez del signo del rosario como prueba diagnóstica • Sensibilidad y especificidad La sensibilidad y la especificidad son características propias de toda prueba diagnóstica e indican su grado de eficacia (306). Tras calcular estos parámetros en nuestro estudio, hemos obtenido una sensibilidad baja, del 48,68%, y una especificidad moderada del 71,08%. Una sensibilidad del 48,68% indica que casi la mitad de los pacientes con EC de nuestra muestra podrían ser identificados con el signo del rosario. En el resto de enfermos de Crohn, el signo del rosario no se observa. Algunos de estos falsos negativos podrían deberse a que los pacientes con EC también pueden padecer fístulas de origen criptoglandular (150). La especificidad obtenida refleja que el signo del rosario no se visualiza en el 71,08% de los pacientes sin EC. En los demás pacientes sin EC, el signo está presente, representando la tasa de falsos positivos de nuestro estudio (28,92%). Si todos los individuos clasificados como sanos de nuestra muestra se sometieran a un estudio dirigido para detectar la EC, probablemente esta proporción de falsos positivos disminuiría, ya que algunos de estos casos podrían ser enfermos de Crohn no conocidos. Se podría aumentar la especificidad combinando el signo del rosario con la exploración física del paciente (por ejemplo, número de OFEs) o con otros signos ecográficos ya descritos. De hecho, Gaetano Luglio et al (290), obtienen una especificidad aislada del 86,4%, 97,6% y 97% para el CUFS, el doble trayecto y una anchura del trayecto > a 4 mm respectivamente, pero combinando dos de ellas, la especificidad alcanzaba el 100%. 5.DISCUSIÓN 136 • Valor predictivo positivo y negativo La sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de una prueba diagnóstica, carecen de utilidad en la práctica clínica, ya que no nos proporcionan información relevante ante un determinado resultado de dicha prueba. Con los valores predictivos completamos esta información, al indicarnos la probabilidad de enfermedad según sea el resultado de la prueba. El VPP del signo del rosario fue bajo, del 30,83%, lo que quiere decir que cuando en la EEA de un paciente con fístula perianal veamos el signo del rosario, este tendrá un 30% de probabilidad de padecer EC. Sin embargo, se obtuvo un alto VPN, del 83,95%, por lo que cuando no veamos esta imagen, el paciente no tendrá EC con una alta probabilidad. El concepto de valor predictivo, por tanto, es de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y trasmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, pero presenta la limitación de que depende en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad de interés a diagnosticar en la población objeto de estudio. Es decir, cuando la prevalencia de una enfermedad es baja aumenta el VPN, permitiendo que un resultado negativo descarte la enfermedad con mayor seguridad, y disminuye su VPP. Por ello, los valores predictivos sólo son útiles si nos enfrentamos a pacientes similares a los que se les realizó el estudio (307). Para evitar errores, se calcularon las razones de probabilidad positiva y negativa (RPP y RPN), que no dependen de la prevalencia de la enfermedad, preservando así la validez externa del estudio. • Razones de probabilidad y Teorema de Bayes La razón o cociente de probabilidades mide cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o negativo) según la presencia o ausencia de enfermedad. Al igual que lo que sucede con la sensibilidad y especificidad, no varía con la prevalencia de la enfermedad, por lo que su principal ventaja es que pueden utilizarse como índices de comparación entre diferentes pruebas para un mismo diagnóstico (308). Aquí además 7. BIBLIOGRAFÍA 143 25. Goligher JC, Ellis M, Pissidis AG. A critique of anal glandular infection in the aetiology and treatment of idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br J Surg. 1967;54(12):977–83. 26. Vasilevsky C-A, Gordon PH. Benign anorectal: abscess and fistula. ASCRS Textb colon rectal Surg. 2007;192–214. 27. 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