Utilidad de strain biodimensional en la detección de la depresión de la función ventricular izquierda en insuficiencia mitral severa crónica

Universidad de Sevilla Facultad de Medicina Departamento de Cirugía UTILIDAD DEL STRAIN BIDIMENSIONAL EN LA DETECCIÓN DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA EN INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA CRÓNICA Irene Méndez Santos Sevilla, Diciembre 2009 AGRADECIMIENTOS A mi director de tesis, el Profesor Dr. José María Ortega Beviá, por haberme permitido realizar este proyecto bajo su dirección, por su disponibilidad y por sus consejos para la realización y presentación de este trabajo. A la Dra. Teresa González-Alujas, a quien admiro enormemente. Por acogerme durante mi estancia en Barcelona, dedicarme su tiempo y compartir conmigo sus líneas de investigación. Al Profesor Dr. José María Cruz Fernández, jefe se servicio de cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena, por el interés que manifestó en este estudio desde un principio, por su apoyo y preocupación por mi trabajo. A la Dra. Pastora Gallego García de Vinuesa, maestra y amiga, que ha sabido inculcarme desde mi primer año de residencia la inquietud por una investigación rigurosa. Por su ayuda, siempre desinteresada, para llevar a cabo este proyecto. Al Dr. Román Calvo Jambrina, cuya excelente tesis me ha servido como modelo. Por su amistad y enseñanzas a lo largo de todos estos años. A los Doctores Francisco Trujillo Berraquero y Maria del Mar Martínez Quesada por sus consejos, su apoyo y estímulo en la elaboración de esta tesis. Por el entusiasmo por la cardiología que son capaces de generar en mí. A todos mis compañeros del servicio de Cardiología, médicos Adjuntos y Residentes y personal de enfermería. Por haber contribuido en gran medida a mi formación tanto profesional como humana. A mis padres, por una vida de entrega a sus hijas. A José Luis, por su cariño y apoyo. Índice Índice - 6 - ÍNDICE ABREVIADO pag 1.-Índice ..................................................... 5 2 .- Introducción .............................................. 11 3.-Objetivos.................................................. 66 4.-Material y Métodos ...................................... 72 6.-Resultados. Tablas y graficos........................... 97 7.-Discusión .................................................. 152 8.-Conclusiones............................................... 174 9.-Abreviaturas .............................................. 177 10.-Bibliografía .............................................. 179 Índice - 7 - INTRODUCCIÓN .................................................. 11 • Anatomía y embriología de la válvula mitral ................. 12 • Insufuciciencia mitral: generalidades......................... 19 o Definición ................................................ 19 o Antecedentes históricos ................................ 20 o Etiología.................................................. 20 o Prevalencia............................................... 29 o Síntomas y evolución natural ........................... 32 o Diagnóstico y cuantificación de la severidad.......... 34 • Insufuciciencia mitral y función miocárdica.................. 40 o Fisiopatología ............................................ 40  Insuficiencia Mitral Subaguda y primera etapa de la insufucuencia mitral crónica .......... 40  Fase de compensación............................ 45  Fase de descompensación........................ 46 o Función miocárdica y técnicas quirúrgicas............. 48 • Indicaciones de sustitución o reparación valvular mitral.... 51 • Strain y strain rate: nuevas técnicas ecocardiográficas ... 56 o Definiciónes y terminología............................. 56 o Conceptos físicos básicos............................... 57 o La imagen ecocardiográfica de Strain y Strain Rate: principios generales ..................................... 61 Índice - 8 -  Strain y strain rate derivados del doppler tisular............................................. 61  Strain y strain rate derivados de técnicas de imagen bidimensional ............................. 63 OBJETIVOS ...................................................................... 66 • Interés científico y práctico del estudio..................... 67 • Hipótesis........................................................ 69 • Objetivos ....................................................... 70 MATERIAL Y MÉTODO .......................................... 71 • Diseño y población de estudio................................. 72 o Criterios de inclusión.................................... 72 o Criterios de exclusión................................... 73 • Definición de los grupos pacientes............................ 75 • Ámbito del estudio, médios y disponibilidad ................. 77 • Recogida de datos.............................................. 79 • Estudio ecocardiográfico ...................................... 81  Ecocardiografía bidimensional y modo M ....... 81  Estudio doppler convencional y tisular.......... 82  Strain bidimensional.............................. 82  Medida y análisis de los parámetros de deformación miocárdica.......................... 83 • Análisis estadístico ............................................ 96 Índice - 9 - RESULTADOS. TABLAS Y GRÁFICOS ................................ 97 • Características clínicas de la población de estudio.......... 98 • Características ecocardiográficas de la población de estudio...................................................... 102 • El Strain y el Strain rate: correlación con los parámetros de valor pronóstico en la Insuficiencia Mitral ............... 104 • Selección de los grupos en función de la presencia de síntomas .................................................... 112 • Estudio de las características clínicas y antropométricas de los pacientes sintomáticos y asintomáticos............... 114 • Características ecocardiográficas de los pacientes sintomáticos y asintomáticos .................................. 120 • Selección de los grupos en función de la clase funcional ... 127 • Características ecocardiograficas de los pacientes en función de la clase funcional............................... 129 • Resultado del análisis de curvas ROC ....................... 136 • Análisis del retraso postsistólico ............................. 148 • Subanáisis de los valores de strain y strain rate en pacientes con parámetros ecocardiográficos no alterados ............. 150 Introducción - 16 - • El trígono fibroso derecho, localizado en la intersección del septo membranoso, las válvulas mitral y tricúspide y la raíz aórtica. • El trígono fibroso izquierdo, en la unión de la válvula mitral y el seno coronario izquierdo de la válvula aórtica. En las siguientes Figuras 2 y 3 se resume la anatomía valvular. Introducción - 17 - Figura 2. Relación anatómica de la válvula mitral con la válvula aórtica. Membranous septum, septo membranoso. Muscular septum, septo muscular. Mitral value, válvula mitral. Right fibrous trigone, trígono fibroso derecho. Left fibrous trigone, trígono fibroso izquierdo. Right coronary leafiet, velo coronariano derecho de la válvula aórtica. Non— coronary lea] let, velo no coronariano de la válvula aórtica. Left coronary leafiet, velo coronariano izquierdo de la válvula aórtica. The anatomy of the mitral valve, iri Wells FC, Shapiro LM (eds): Mitral Value Disease. Oxford, England, Butterworth-Heinemann, 1996. Introducción - 18 - Figura 3. Ant. Scal scaliop anterior. Mid Scal scailop medio. Post. Scal. scallop posterior. ALPM músculo papilar anterolateral. PMPM músculo papilar posteromedial. Ant. Com. L comisura anterior. Post. Com.L comisura posterior. 1 cuerda principal anterior. 2 cuerda principal posterior. 3 cuerda anterior paramedial. 4 cuerda posterior paramedial. 5 cuerda paracomisural anterior. 6 cuerda paracomisural posterior. 7 cuerda comisural anterior. 8 cuerda comisural posterior. 9 cuerda cleft anterior. 10 cuerda cleft posterior. Lt. Trigone trígono fibroso izquierdo. Rt Trigone trígono fibroso derecho. Anatomía de válvula mitral. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 636. Introducción - 19 - INSUFICICIENCIA MITRAL: GENERALIDADES. Definición La insuficiencia o regurgitación mitral se define como el reflujo retrógrado de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. Cualquier anomalía de la integridad de los velos valvulares, cuerdas tendinosas, músculos papilares o miocardio ventricular subyacente puede dar lugar al desarrollo de insuficiencia mitral 12 . La insuficiencia mitral puede ser tanto sistólica como diastólica. La insuficiencia mitral diastólica tiene escasas implicaciones clínicas y hemodinámicas, puesto que el gasto cardiaco y la presión de enclavamiento están preservados 13 . Se da en algunos pacientes portadores de marcapasos DDD, bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, insuficiencia aórtica o miocardiopatía hipertrófica. Se debe a una inversión del gradiente de presión aurículo-ventricular al final de la cuarta fase diastólica. La insuficiencia mitral sistólica tiene importantes implicaciones clínicas y hemodinámicas, es a la que nos referimos habitualmente cuando hablamos de insuficiencia mitral y de la que nos vamos a ocupar en este trabajo. Introducción - 20 - Antecedentes históricos . La válvula auriculo-ventricuar izquierda es denominada válvula mitral desde Vesalio por su parecido a la mitra de un obispo. La regurgitación mitral como tal fue descrita por primera vez por Senac a finales del siglo XVIII 14 . A principios del siglo XIX, Andral y Hope describieron las características acústicas del soplo pansistólico que la caracteriza pero la adecuada caracterización y valoración de la insuficiencia mitral no despertó un verdadero interés hasta mediados del siglo XXI a raíz de la realización de las primeras comisurotomías mitrales 15 . Etiología Siguiendo la anatomía valvular distinguiremos los siguientes subgrupos etiológicos en función del componente principalmente afectado : • Anomalías de las valvas. • Anomalías del anillo. • Anomalías de las cuerdas tendinosas. • Anomalías de los músculos papilares. • Otras causas. En términos generales, cuando la regurgitación mitral es debida a una alteración del aparato valvular mitral hablamos de insuficiencia Introducción - 21 - mitral orgánica, mientras que, si la regurgitación es consecuencia de una enfermedad del ventrículo izquierdo con la válvula estructuralmente íntegra se conoce como insuficiencia mitral funcional. Las principales causas de insuficiencia mitral orgánica son la enfermedad reumática, la afectación degenerativa de los velos, el prolapso valvular, la endocarditis y enfermedades congénitas como el cleft mitral. Las causas de insuficiencia mitral funcional son: la insuficiencia mitral isquémica, por restricción al movimiento sistólico de los velos; la insuficiencia mitral secundaria a dilatación y disfunción sistólica ventricular izquierda, por un desplazamiento del punto de coaptación de los velos por encima del plano valvular impidiendo el cierre completo del orificio; y la insuficiencia mitral asociada a miocardiopatía hipertrófica debida al efecto Venturi y a la especial geometría del tracto de salida del ventrículo izquierdo. ANOMALÍAS DE LAS VALVAS. 1. El Síndrome del prolapso valvular mitral, es la causa más frecuente de insuficiencia mitral en el mundo Occidental 15,16 , aproximadamente un 45% de todas las etiologías. Afecta de un 1 al 4% de toda la población 16 , frecuencia que se duplica en mujeres 17 , aunque, si consideramos exclusivamente la insuficiencia mitral severa secundaria a prolapso, la frecuencia es mayor en hombres 15 . Introducción - 22 - El prolapso valvular mitral es un Síndrome clínico común que resulta de diversos mecanismos etiopatogénicos que terminan alterando una o más porciones del aparato válvular mitral, de hecho, aunque afecta fundamentalmente a los velos valvulares también participan en el desarrollo de la regurgitación las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y el anillo 18 . La insuficiencia mitral se produce por un desplazamiento sistólico de una o ambas valvas hacia la aurícula izquierda por encima del plano del anillo mitral. En la mayoría de los casos el prolapso valvular mitral ocurre como enfermedad primaria, pero también se ha descrito asociado a enfermedades hereditarias del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehier-Danlos, la osteogénesis imperfecta, la periarteritis nodosa, el pseudoxantoma elástico, la enfermedad de Von Willebrand, el hipertiroidismo y algunas cardiopatías congénitas 15-16 . Histológicamente se objetiva una mayor cantidad de ácido mucopolisacárido a consecuencia de una anomalía del metabolismo del colágeno 15 . Aunque la mayoría de los pacientes con prolapso muestran degeneración mixomatosa, los cambios inflamatorios también pueden contribuir al mismo. Sólo en el 5 a 10% de pacientes con prolapso valvular la insuficiencia progresa a severa. Los mecanismos etiopatogénicos más frecuentes que llevan al desarrollo de regurgitación mitral severa son: la rotura cordal asociada a dilatación del anillo en el 58% de los casos, la dilatación del anillo sin rotura de cuerda en un 19% y la rotura de cuerda sin dilatación en otro 19% 18 . Introducción - 23 - El riesgo de endocarditis bacteriana en pacientes con prolapso valvular está aumentado sólo en aquellos con insuficiencia mitral asociada. 2. La cardiopatía reumática crónica, a diferencia del prolapso valvular es más frecuente en hombres que en mujeres 19 y su prevalencia ha disminuido en los países desarrollados. Es consecuencia del acortamiento, rigidez, deformidad y retracción de una o ambas valvas, así como del acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas y músculos palpitares 21 . 3. En la fiebre reumática aguda la insuficiencia mitral suele ser secundaria a una combinación de prolapso de la valva anterior, alargamiento de las cuerdas y dilatación del anillo 23 . 4. La endocarditis infecciosa. En la fase aguda puede originar IM por perforación de las valvas, o porque las vegetaciones impidan la coaptación. En la fase crónica la retracción valvular y de cuerdas tendinosas, en ocasiones con rotura de éstas, pueden dar lugar tambien a IM. 5. Afectación valvular en el Lupus Eritematoso Sistémico, conocida como lesión de Libman-Sacks 22 . 6. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva provoca un movimiento sistólico anterior (SAM) excesivo del velo septal que origina la regurgitación mitral 23 .El SAM parece deberse al efecto Venturi y a la especial geometría del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Introducción - 24 - La insuficiencia mitral en este caso es por tanto variable según las condiciones hemodinámicas de precarga, postcarga y contractilidad. ANOMALÍAS DEL ANILLO. 1. Secundarias a dilatación Suele presentarse en cualquier cardiopatía con dilatación grave del ventrículo izquierdo (isquémica, miocarditis, alcohólica, insuficiencia aórtica...) y en particular en la miocardiopatía dilatada 24 . La insuficiencia valvular mitral, también provoca un crecimiento ventricular y auricular izquierdo con dilatación del anillo mitral lo que provoca la progresión de la regurgitación independientemente del origen inicial 25 . 2. Secundarias a degeneración y calcificación . Es más común en mujeres que en varones y el proceso degenerativo se acelera con la edad, la hipertensión arterial, la estenosis aórtica, la diabetes y la insuficiencia renal con hiperparatiroidismo 26, 27 . Generalmente no origina repercusiones clínicas importantes. En los casos graves provoca una inmovilización de la porción basal de las valvas, evitando su normal coaptación en sístole. Se suele asociar a calcificación de la válvula aórtica y a calcificación del sistema de conducción 24 . Introducción - 25 - ANOMALÍAS DE LAS CUERDAS TENDINOSAS. Las anomalías de las cuerdas tendinosas pueden ser: 1. Idiopáticas o primarias. Estas son responsables de aproximadamente la mitad de los casos de rotura, predominando en varones, con una incidencia muy superior de las cuerdas tendíneas del velo posterior 28 . 2. Secundarias a degeneración mixomatosa. Dentro de este grupo nos encontramos el Síndrome de prolapso de la válvula mitral, por alargamiento y rotura de las cuerdas tendineas; el Síndrome de Marfan y el Síndrome de Ehlers-Danlos. Como hemos comentado previamente, en estas cuerdas se objetiva mayor cantidad de ácido mucopolisacárido, debido a una anormalidad del metabolismo del colágeno. 3. Secundarias a otras causas como: • traumáticas (valvuloplastia percutánea, traumatismo torácico) • endocarditis infecciosa Según el número de cuerdas que se rompen y la rapidez, el modo de presentación de la insuficiencia de la válvula mitral varía desde agudo, subagudo o crónico, y el grado de leve a severo. Es característico además en la regurgitación mitral por rotura de cuerdas la existencia del efecto “coanda”, es decir la excentricidad del jet, que se dirigirá hacia septo si la rotura compromete al velo posterior y viceversa. Introducción - 32 - Síntomas e historia natural. La naturaleza y severidad de los síntomas asociados a la insuficiencia valvular mitral crónica se relacionan con la severidad de la regurgitación, su progresión, la presión de la arteria pulmonar y la enfermedad cardiaca asociada. Generalmente los pacientes con regurgitación ligera y moderada están asintomáticos. La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral severa crónica también permanecen asintomáticos durante periodos prolongados de tiempo hasta que desarrollan fallo ventricular izquierdo, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular 16 . La fatiga y la disnea leve con el ejercicio son los síntomas iniciales más frecuentes y mejoran rápidamente con el reposo. A pesar de una historia clínica cuidadosa, la administración de diuréticos y la autolimitación progresiva para realizar actividades físicas pueden hacer difícil la identificación de los síntomas lo que en muchos casos llevaría a retrasar la indicación quirúrgica con consecuencias nefastas para el paciente 16,45 . En fases más tardías los enfermos suelen desarrollar disnea a mínimos esfuerzos, episodios de disnea paroxística nocturna y edemas periféricos secundarios al fallo ventricular derecho por hipertensión pulmonar severa 45 . Introducción - 33 - Otros síntomas menos frecuentes son el tromboembolismo, normalmente en pacientes con fibrilación auricular, la hemoptisis y la endocarditis sobre la propia válvula mitral 16 . La muerte súbita en pacientes con insuficiencia mitral severa suele ocurrir en aquellos con función ventricular reducida pero también puede darse en casos de fracción de eyección normal y asintomáticos 45 . En pacientes con aleteo o “flail” de uno de los velos está descrita una frecuencia del 1,8% anual y, aunque ésta es mayor en pacientes con síntomas o una fracción de eyección reducida, incluso en ausencia de estos factores la frecuencia es del 0.8% anual 46 . Los conocimientos sobre la historia natural de la insuficiecia mitral crónica han mejorado sensiblemente gracias a los estudios observacionales recientes 46-49 . En la insuficiencia mitral asintomática, las tasas estimadas ± error estándar de muerte por cualquier causa, muerte por causas cardiacas y acontecimientos cardiacos (muerte por causas cardiacas, insuficiencia cardiaca o aparición de fibrilación auricular) a los 5 años, con tratamiento médico, fueron del 22 ± 3, 14 ± 3 y 33 ± 3%, respectivamente 48 . La morbilidad en los pacientes con regurgitación mitral severa es también elevada. De los pacientes asintomáticos, aproximadamente un 10% anual desarrolla alguno de los síntomas y, a los 10 años del diagnóstico, en el grupo de pacientes con aleteo de las valvas, el desarrollo de i nsuficiencia cardiaca l lega a ser del 63% 49 . Además, la cirugía es prácticamente inevitable a largo plazo ya que, al cabo de los Introducción - 34 - 10 años del diagnóstico el 90% de los pacientes han fallecido o se han sometido a una intervención 49 Entre los predictores de mal pronóstico además de los síntomas están la edad, la fibrilación auricular, el grado de insuficiencia mitral (en especial el tamaño del orificio regurgitante efectivo), la dilatación auricular izquierda, la dilatación ventricular izquierda, la hipertensión pulmonar y una fracción de eyección ventricular izquierda baja. 46-49 . Diagnóstico y cuantificación de la severidad. La exploración clínica normalmente proporciona las primeras pistas de la presencia de insuficiencia mitral y de si ésta puede ser o no significativa, según indiquen la intensidad y la duración del soplo sistólico y la presencia de tercer ruido. Para el diagnóstico definitivo, la ecocardiografía es el examen principal y debe incluir la evaluación de la severidad, los mecanismos de la regurgitación, las posibilidades de reparación y, finalmente, su repercusión en la función miocárdica y en los diámetros ventriculares. Para determinar la severidad de la insuficiencia se pueden usar varios métodos ecocardiográficos. El mapeo del jet o chorro de regurgitación por Doppler color es el método más fácil, pero su precisión es limitada. Introducción - 35 - El ancho de la vena contracta –la parte más estrecha del jet o chorro de regurgitación– se correlaciona con las determinaciones cuantitativas de la insuficiencia mitral. Los dos métodos cuantitativos para calcular el volumen regurgitante y el orificio regurgitante efectivo son especialmente útiles para evaluar la severidad de la regurgitación pero requieren un cierto grado de experiencia por parte del ecocardiografiasta 48-50 . Los criterios ecocardiográficos que definen la insuficiencia mitral orgánica severa se describen en la Tabla I y están basados en las Guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía publicadas en el año 2002 51 . Estos valores se aplican de forma general para personas adultas pero deberían ajustarse en función de la superficie corporal en pacientes de gran o muy pequeño tamaño o en niños. Sin embargo, no existe aún una fórmula específica para hacer este ajuste. Es también necesario hacer hincapié en que la evaluación de la severidad no debe basarse con un único parámetro, sino que requiere un enfoque que integre los datos de flujo sanguíneo obtenidos por Doppler con la información morfológica, y una comprobación cuidadosa de la validez de estos datos en relación con las consecuencias sobre las presiones pulmonares y del ventrículo izquierdo 52 . Se ha estimado que la progresión del grado de severidad de la insuficiencia mitral orgánica en términos medios está en torno a unos 5-7 ml al año y viene determinado por el crecimiento del orificio regurgitante a causa de nuevas lesiones valvulares y el crecimiento del anillo mitral secundario a la dilatación auricular y ventricular 25 . Introducción - 36 - Tabla I Criterios ecocardiográficos para la definición de IM severa crónica. Signos específicos Vena contracta ≥ 0,7 cm de ancho con un jet o chorro grande de regurgitación central (área > 40% de la AI) o con un jet o chorro de cualquier tamaño inciente en la pared que se arremolina en la AI a Gran convergencia de flujo b . Flujo sistólico invertido en las venas pulmonares. Eversión prominente de la VM o rotura del músculo papilar. Signos de apoyo Onda de Doppler continuo de la IM densa, triangular. Flujo de llenado mitral con onda E dominante (E≥1,2 m/s) c . Aumento del tamaño de VI y AI e . (en especial cuando hay función normal del VI) P. cuantitativos: Vol R (ml/lat) FR (%) ORE (cm2) ≥ 60 ≥ 50 ≥ 0,40 AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; FR: fracción de regurgitación; IM: insuficiencia mitral; ORE: área del orificio regurgitante efectivo; ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; Vol R: volumen de regurgitación . a. A un límite de Nyquist de 50-60 cm/s. b. Gran convergencia de flujo definida como un radio de convergencia de flujo de 0,9 cm para los jets centrales, con un desplazamiento de la línea basal a un Nyquist de 40 cm/s; los valores de corte para los orificios excéntricos son superiores y tienen que corregirse para el ángulo. c. Habitualmente, en pacientes de más de 50 años, o en condiciones de relajación alterada, sin estenosis mitral u otras causas de presión elevada en la aurícula izquierda. d. Sin otras etiologías de dilatación del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda e insuficiencia mitral aguda. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:167-84. Introducción - 37 - Las consecuencias de la insuficiencia mitral crónica se evalúan midiendo el diámetro auricular izquierdo, el diámetro ventricular izquierdo y la fracción de eyección, y la presión arterial pulmonar sistólica. En caso de insuficienca mitral aguda severa hay que tener en cuenta que la exploración física y la auscultación pueden inducir a error, en particular cuando hay un soplo de baja intensidad. El estudio con Doppler color puede igualmente infravalorar la severidad de la lesión 52 . La presencia de una función hiperdinámica en un paciente con insuficiencia cardiaca aguda indicaría la presencia de una insuficiencia severa aguda. La ecocardiografía transtorácica proporciona además una definición anatómica precisa de las diferentes lesiones, que debe estar relacionada con la anatomía segmentaria y funcional de acuerdo con la clasificación de Carpentier 29 para poder evaluar subsecuentemente la viabilidad de la reparación. La ecocardiografía transesofágica se realiza con frecuencia antes de la cirugía con este propósito 53 , aunque la ecocardiografía transtorácica, cuando es realizada por personas experimentadas y con técnicas de imagen recientes, puede ser suficiente si las imágenes son de alta calidad 54 . Los resultados de la reparación de la válvula mitral deben evaluarse intraoperatoriamente por ecocardiografía transesofágica para permitir la corrección quirúrgica, si ésta fuera necesaria. Introducción - 38 - La ecocardiografía no sólo es útil para establecer el diagnóstico definitivo de insuficiencia mitral sino que es la técnica de elección para el seguimiento de los pacientes una vez diagnosticados. Durante el seguimiento se debe prestar especial atención al desarrollo de síntomas; en la mayoría de los casos éstos son de instauración tan lenta que la autolimitación progresiva hace difícil su identificación. Las Guías Americanas de Práctica Clínica 55 recomiendan controles periódicos en función de la severidad de la regurgitación: • Los pacientes con insuficiencia mitral ligera sin evidencia de crecimiento ventricular izquierdo, disfunción sistólica o hipertensión pulmonar deben ser revisados anualmente mediante una historia clínica detallada y una exploración física. A menos que se detecten síntomas o signos que hagan sospechar un progresión del grado de insuficiencia mitral no requieren estudio ecocardiográfico. • Los pacientes con insuficiencia mitral moderada deben ser revisados anualmente o, incluso antes si desarrollan síntomas. Se recomienda una ecocardiografía anual. • Los pacientes con insuficiencia mitral severa que aún no tienen indicación quirúrgica según las recomendaciones actuales deben revisarse cada 6-12 meses a menos que desarrollen síntomas. En caso de detectar valores cercanos a los valores que marcan la indicación quirúgica o progresión en los diámetros ventriculares (señal de que la enfermedad no está estable), los controles deben realizarse de forma más frecuente aún, aunque, como veremos más adelante, algunos grupos propones directamente la cirugía en estos casos. Introducción - 39 - La ventriculografia izquierda para cuantificar la severidad de la regurgitación está indicada cuando los datos ecocardiográficos difieren entre sí y no es posible determinar la severidad de la insuficiencia mitral o cuando existe discrepancia entre la clínica del paciente y el resultado del estudio ecocardiográfico. La rápidez y la densidad de la opacificación de la aurícula izquierda durante la sístole ventricular establece la presencia y el grado de insuficiencia mitral. Esta valoración presenta igualmente muchas limitaciones ya que estos parámetros son dependientes de muchas variables hemodinámicas tales como: el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca, el tamaño de la aurícula izquierda, la contractilidad del ventrículo izquierdo y las resistencias vasculares periféricas. Además, al ser una valoración subjetiva está sujeta a variabilidad ínter observador. La valoración angiográfica cuantitativa se puede obtener mediante el método directo de Fick o el método de termodilución y permite el cálculo del volumen regurgitante y de la fracción de regurgitación de una forma bastante exacta. El estudio angiográfico permite además medir el tamaño de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y su función sistólica Introducción - 40 - INSUFUCICIENCIA MITRAL Y FUNCIÓN MIOCÁRDICA Fisiopatología. La insuficiencia mitral supone una sobrecarga de volumen para el ventrículo izquierdo que provoca a una serie de ajustes compensatorios tanto del ventrículo como a nivel circulatorio 56-58 . Estos mecanismos compensatorios van variando a lo largo de la enfermedad de tal forma que los cambios que tienen lugar en la insuficiencia mitral subaguda y en las primeras fases de la insuficiencia mitral crónica se van sustituyendo por nuevos mecanismos de compensación hasta que, finalmente, se llega a una etapa de descompensación en la que el ventrículo es incapaz de mantener el gasto cardiaco apareciendo los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca. Insuficiencia mitral subaguda y primera étapa de la insuficiencia mitral crónica En la insuficiencia mitral subaguda y en las primeras fases de la insuficiencia mitral crónica tienen lugar dos grandes cambios hemodinámicos: Introducción - 41 - • La sobrecarga de volumen supone un aumento en la precarga ventricular izquierda que conduce a un aumento en la longitud de las fibras del miocardio. En 1918, Starling demuestra lo que hoy conocemos como Ley de Frank-Starling 59 : la propiedad del corazón de contraerse de forma proporcional a su llenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyección), hasta un nivel en que mayores incrementos de volumen ya no se acompañan de aumentos del gasto cardiaco. Gracias a esta propiedad de las fibras miocárdicas conocida como reserva contráctil, se produce un aumento de la fracción de eyección que trata así mantener el gasto cardiaco anterógrado compensando el flujo de sangre retrógrado hacia la aurícula izquierda. Figuras 5 y 6. Figura 5. Ley de Frank & Starling. El aumento del volumen ventricular causa un aumento del gasto cardíaco de forma exponencial. l/min: litros/minutos; ml :mililitros. Introducción - 48 - Como veremos en las recomendaciones actuales de las Guías de Práctica Clínica 39,55 , los resultados de estos estudios se han utilizado para sentar las indicaciones de reparación o sustitución valvular mitral en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa aunque realmente no identifican el momento ideal para la intervención y , de momento, éste sigue siendo un tema estudiado y controvertido. En resumen podemos afirmar que a pesar de los numerosos estudios realizados la fisiopatología de la insuficiencia mitral crónica no está del todo aclarada; se desconocen las diferencias que existen entre los pacientes que permanecen largos periodos de tiempo en la fase de compensación y los que evolucionan más rapidamente, la escasa relación entre los síntomas y el estadío de la enfermedad y porqué los resultados quirúrgicos llegan a ser en algunos casos tan impredecibles. Función miocárdica y técnicas quirúrgicas. Toda cirugía cardiaca entraña un riesgo de mortalidad intra y postoperatoria y solo una mejoría en la evolución natural de la enfermedad justificaría asumir dichos riesgos. La cirugía constituye en si misma una agresión al músculo cardiaco 77 y si ésta no se realiza antes de que el daño miocárdico que supone la sobrecarga mantenida de volumen sea irreversible, conduciría un empeoramiento progresivo de la función contráctil 68 . La adecuada valoración de la Introducción - 49 - función miocárdica prequirúrgica resulta crucial además en el caso de la regurgitación mitral pues, a la luz del conocimiento actual de la historia natural de esta valvulopatía, es indudable el impacto que tiene la función ventricular izquierda en la supervivencia de estos pacientes 49,76 . A lo largo de los años, diversas técnicas quirúrgicas se han ido desarrollando con el fin de minimizar el daño miocárdico que entraña la cirugía mejorando así la supervivencia de estos pacientes. En este sentido, la reparación valvular mitral constituye desde hace años una alternativa a la sustitución protésica. A pesar de que no hay comparaciones aleatorizadas entre los resultados del recambio valvular y la reparación, con los posibles sesgos inherentes resultantes, se acepta ampliamente que la reparación valvular, cuando es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pacientes con insuficiencia mitral severa. Cuando se compara con el recambio valvular, la reparación tiene una menor mortalidad perioperatoria, una mejor supervivencia, una mejor preservación de la función ventricular izquierda postoperatoria y una menor morbilidad a largo plazo 79,80,81,82 .La implantación de prótesis mecánicas supone además un elevado riesgo acumulado de complicaciones (trombosis, fenómenos tromboembólicos y hemorragias) . La probabilidad de realizar una reparación valvular duradera es de vital importancia. La insuficiencia mitral degenerativa debida a prolapso valvular segmentario normalmente puede repararse con un riesgo bajo de reintervención. La posibilidad de reparar el prolapso extenso, las lesiones reumáticas y, aún más, la insuficiencia mitral con Introducción - 50 - calcificación de las valvas o calcificación anular extensa no es tan consistente, incluso aunque la realicen cirujanos experimentados. Los resultados de la reparación valvular también son muy dependientes de la experiencia del cirujano; esto es incluso más notorio cuando las lesiones se vuelven más complejas. En la práctica diaria, la experiencia quirúrgica en la reparación de la válvula mitral está aumentando y se está generalizando, ya que se realiza en casi el 50% de los pacientes de los registros europeos 44 y americanos, y hasta en un 90% en centros experimentados 83 . Cuando la reparación no es factible, para se prefiere un recambio valvular mitral con preservación de las cuerdas para minimizar el daño en la función contráctil. La reparación valvular mitral percutánea es otra de de las técnicas que se están desarrollando con el fin de preservar la función contráctil. Las primeras reparaciones por vía percutánea en pacientes humanos se han realizado con la introducción de implantes en el seno coronario o con puntos de sutura que simulan la operación de Alfieri (método borde con borde) introducidos transeptalmente 84,85 . Se requiere aún una evaluación más detallada antes de definir el papel potencial de este tipo de intervenciones. Los buenos resultados de la reparación valvular y los riesgos potenciales de la disfunción ventricular izquierda postoperatoria son incentivos para una cirugía precoz, pero incluso en los casos en los que el riesgo es bajo, no hay que olvidar que siempre existe un riesgo definitivo de mortalidad quirúrgica. Introducción - 51 - INDICACIONES DE SUSTITUCIÓN O REPARACIÓN VALVULAR MITRAL Decidir el momento de intervenir a un paciente con regurgitación mitral continua siendo uno de los grandes retos de la cardiología clínica actual. Como hemos comentado anteriormente toda cirugía cardiaca implica un riesgo de mortalidad intra y postoperatoria y solo una mejoría en la evolución natural de la enfermedad justificaría asumir dichos riesgos. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas con el fin de minimizar el daño miocárdico que supone la cirugía ha supuesto una clara disminución del riesgo quirúrgico y han conseguido reducir la mortalidad perioperatoria, mejorar la función ventricular izquierda y disminuir la morbi-mortalidad a largo plazo de los pacientes intervenidos 79,80,81,82 . Esto ha llevado en muchos casos a reconsiderar la posibilidad quirúrgica en situaciones en las que hasta hace unos años ésta era impensable: pacientes asintomáticos y pacientes con disfunción ventricular izquierda severa. En cualquier caso la decisión de intervenir a un paciente con insuficiencia mitral debe tomarse teniendo en cuenta una serie de factores como son: Introducción - 52 - 1. La severidad de la regurgitación. 2. La presencia de síntomas. 3. El estado funcional del ventriculo izquierdo. 4. La posibilidad de reparación valvular. Para ello, además de la anatomía valvular hay que tener en cuenta que el éxito de la reparación depende en gran medida de la experiencia quirúrgica del centro. 5. La presencia de fibrilación auricular. 6. La existencia de hipertensión pulmonar en reposo o con el ejercicio. 7. El riesgo quirúrgico y las complicaciones derivadas de una prótesis valvular cuando no se pretenda la reparación. 8. Las preferencias y esperanza de vida del paciente. Las indicaciones para la sustitución o reparación valvular mitral por insuficiencia mitral severa orgánica crónica según las últimas Guías de Práctica Clínica 39,55 publicadas son; En pacientes que tienen síntomas debidos a regurgitación mitral crónica la cirugía estaría en principio siempre indicada 39,55 . Los pacientes sintomáticos con disfunción sistólica severa requieren sin embargo una consideración especial. Cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es < 30%, una reparación Introducción - 53 - quirúrgica perdurable puede mejorar los síntomas, aunque se desconoce su efecto sobre la supervivencia 39 . En este caso, la decisión sobre la conveniencia de operar deberá tener en cuenta la respuesta al tratamiento médico, las comorbilidades y las probabilidades de reparar la válvula. Si las probabilidades de éxito de la reparación son escasas podría valorarse la sustitución valvular mitral ó el transplante cardiaco en pacientes con baja comorbilidad 55 El tratamiento de los pacientes asintomáticos es un tema controvertido ya que no hay estudios clínicos aleatorizados que justifiquen un tipo particular de intervención. Por otra parte, los buenos resultados de la reparación valvular y los riesgos potenciales de la disfunción ventricular izquierda postoperatoria son incentivos para una cirugía precoz, pero incluso en los casos en los que el riesgo es bajo, no hay que olvidar que existe un riesgo pequeño pero definitivo de mortalidad quirúrgica 66,76 . Se recomienda la cirugía 39,55 : – Pacientes con signos de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ventricular izquierda < 60% y/o dimensión telesistólica > 0,40 mm -ACC/AHA- o >45mm - ESC-) incluso en aquellos con una elevada probabilidad de recambio valvular. En pacientes de estatura baja pueden considerarse valores inferiores de dimensión telesistólica. – Pacientes con fibrilación auricular y función ventricular izquierda preservada. – Pacientes con función sistólica ventricular izquierda preservada e hipertensión pulmonar. (presión arterial Introducción - 54 - pulmonar sistólica > 50 mmHg en reposo 0 60 mmHg con el ejercicio). La conveniencia de la intervención en pacientes asintomáticos que no cumplen ninguno de los requisitos anteriores constituye un problema por resolver 48,86,87,88 Si la probabilidad de éxito de la reparación valvular es alta y el riesgo quirúrgico bajo, las Guías Americanas del 2006 la recogen como indicación IIa mientras que las Guías Europeas del 2007 la consideran sólo indicación IIb. Los pacientes asintomáticos con insuficiencia severa que no cumplen ninguna de las indicaciones quirúrgicas anteriores en los que se opta por tratamiento conservador deben ser vigilados de forma estrecha 39,55,86 . Las revisiones deben realizarse cada 6-12 meses y la ecocardiografia repetirse en cada una de estas visitas. Si existe una evidencia de progresión (aumento de los diametros ventriculares o deterioro de la fracción de eyección) o las medidas se acercan a los valores de corte habría que reducir el tiempo entre las visitas aún más. La cirugía deberá valorarse si se prevé alguna dificultad en hacer este tipo de seguimiento 86 . La decisión quirúrgica es aún más difícil y las Guías de Práctica Cínica ni siquiera se pronuncian, en pacientes con síntomas pero que sólo tienen una insuficiencia mitral moderada en la evaluación ecocardiográfica. En este tipo de pacientes, una vez descartado que el origen de los síntomas no se deba a alguna otra causa, habría que prestar especial atención a la presencia de fibrilación auricular, al Introducción - 55 - estado de la función miocárdica, al desarrollo de hipertensión pulmonar y a las preferencias del paciente. La posibilidad de que la válvula pueda ser reparada con éxito también influye en la decisión quirúrgica en este tipo de paciente. En cualquier caso, los pacientes con síntomas y regurgitación mitral moderada requieren un seguimiento clínico y ecocardiográfico cuidadoso y las revisiones médicas con control ecocardiográfico no deberían posponerse mas allá de los 6-12 meses. En los pacientes asintomáticos con riesgo operatorio alto (por ejemplo, los ancianos) está muy recomendado realizar un seguimiento clínico cuidadoso especialmente cuando hay dudas sobre la viabilidad de la reparación valvular 39 . En este último grupo de pacientes, el riesgo operatorio y/o las complicaciones derivadas de la válvula protésica probablemente sobrepasan las ventajas de corregir la insuficiencia mitral y se les debe indicar cirugía únicamente cuando aparezcan síntomas o signos objetivos de disfunción ventricular izquierda, siempre valorando la esperanza y calidad de vida del paciente. Por último, conviene mencionar que no se disponen todavía de datos sólidos sobre el valor de la cirugía en pacientes con prolapso valvular mitral y función ventricular izquierda preservada con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del tratamiento médico 39 . Introducción - 56 - STRAIN Y STRAIN RATE: NUEVAS TÉCNICAS ECOCARDIOGRÁFICAS. Definiciones y terminología. La fracción de eyección es el parámetro ecocardiografico más utilizado para valorar la función miocárdica sin embargo sus limitaciones son bien conocidas en pacientes con insuficiencia mitral severa crónica. La introducción de nuevas técnicas ecocardiográficas basadas en el doppler de tejidos y en el trazado de speckles de la imagen bidimensional para obtener medidas de strain y el strain rate ha supuesto un avance en el estudio de la función miocárdica. Los conceptos de Strain (S) y Strain Rate (SR) fueron introducidos por primera vez por Mirsky y Parmley en 1973 como medidas de las propiedades mecánicas del miocardio 89 . El Strain es un índice que refleja la deformación o cambio en la longitud del miocardio durante el ciclo cardiaco con relación a su longitud inicial y se expresa como un porcentaje de la misma 90 . De Introducción - 57 - forma sencilla, podríamos definirlo como el porcentaje de cambio en la longitud del miocardio en respuesta a una fuerza aplicada. El Strain Rate es la tasa de deformación, la velocidad a la que se produce esa deformación, y su medida por tanto es s -1 89 . Ambas medidas pueden obtenerse utilizando el Doppler Tisular o a partir de las técnicas de speckle tracking derivadas las imágenes obtenidas de ecocardiografía en dos dimensiones (2D). Como veremos a continuación, el strain y el strain rate son conceptos físicos complejos pero proporcionan información de la función miocárdica de forma más fiable, reproducible y objetiva que los métodos ecocardiograficos utilizados convencionalmente para determinar dicha función 91 y sus aplicaciones clínicas son cada día más extensas 92,93 . Conceptos físicos básicos. El Strain y el Strain Rate son medidas de deformación miocárdica. Cuando un objeto únicamente cambia de posición, la velocidad con la que se mueven cada uno de los puntos de ese objeto es la misma, decimos entonces que éste se desplaza. Si los diferentes puntos dentro de un mismo objeto se mueven con distinta velocidad, el objeto se deforma alterando así su forma. Las medidas de movimiento miocárdico (desplazamiento y velocidad) en las que se basan la fracción de eyección o el doppler tisular, no pueden distinguir por tanto entre el movimiento activo o pasivo de un determinado segmento del miocardio mientras que el S y el SR, al cuantificar el grado de deformación, permiten establecer este tipo de diferencia 94,95 . Introducción - 64 - principal limitación de esta técnica es que requiere una alta calidad de la imagen. Se considera óptima, para el posterior postprocesado, la adquisición de imágenes con un frame rate entre 50-70 frames por segundo. La necesidad de un frame rate bajo para el trazado de los speckles limita la fiabilidad de las medidas de pacientes en taquicardia, durante la ecocardiografía de stress o de eventos cortos en el ciclo cardiaco como las fases isovolumétricas. La Tabla II 100,101 muestra las principales ventajas y desventajas del S y SR derivados de técnicas de imagen 2D. Los valores de strain y strain Rate determinados por estas dos técnicas no son los mismos (para un mismo segmento, los valores de strain y strain rate 2D son menores) pero tienen una buena correlación. La reproducibilidad sin embago es superior con el strain bidimensional con una variabilidad intra e interobservador del 3,6 al 5,3% y del 7 al 11,8% respectivamente frente al 15% y 20% del S derivado del Doppler tisular 91,103 Introducción - 65 - Tabla II Principales ventajas (V) e inconvenientes (I) de las técnicas ecocardiograficas de adquisición de imágenes de S y SR. SPECKLE TRAKING 2D DOPPLER TISULAR. El análi sis de la deformación de produce en 2 dimensiones. V Analiza el movimiento con relació n a los segmentos adyacentes. V Independiente del ángulo V Mejor resolución espacial V Menos sensible a ruidos de señal V Más reproducible. V Consume menos tiempo en la adquisición y procesado de los datos. V No requiere de operadores expertos.V Resolución temporal limitada. I Requiere alta calidad de imagen. I Medidas en una sóla dimensión. I Analiza el movimiento con relación al transductor. I Las medidas dependen del angulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del movimiento del miocardio. I Resolución espacial limitada. I Muy sensible a ruidos de señal. I Menos reproducible. I Consume gran cantidad de tiempo en al adquisic ión y procesado de los datos. I Requiere operadores expertos y precisa de una curva de aprendizaje. I Alta resolución temporal. V La calidad de la imagen no es tan importante. V Objetivos Objetivos - 67 - INTERÉS CIENTÍFICO Y PRÁCTICO DEL ESTUDIO Decidir el momento de intervenir a un paciente con insuficiencia mitral siempre es una cuestión difícil. Toda cirugía cardiaca implica un riesgo de mortalidad intra y postoperatoria y solo una mejoría en la evolución natural de la enfermedad justificaría asumir dichos riesgos. En el caso de la insuficiencia mitral es crucial la adecuada valoración de la función miocárdica prequirúrgica pues la cirugía constituye en si misma una agresión al músculo cardiaco y si ésta no se realiza antes de que el daño miocárdico que supone la sobrecarga mantenida de volumen sea irreversible, conduciría un empeoramiento progresivo de la función contráctil. De hecho, los pacientes remitidos a cirugía para reparación o sustitución valvular por regurgitación mitral severa sufren a menudo un empeoramiento de la de la fracción de eyección postcirugía 68,69,77,86,105 . La tendencia actual es por tanto operar cada vez más precozmente. Las Guías de Práctica Clínica recomiendan la cirugía en pacientes sintomáticos y en pacientes asintomáticos con disfunción sistólica ligera o moderada, diámetro telesistólico superior a 40 mm, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar 39-55 . La cirugía cuando no existe ninguna de estas indicaciones es bastante controvertida 86,88 pero existen ya grupos que la proponen de forma sistemática una vez realizado el diagnóstico, especialmente si las posibilidades de reparación valvular son elevadas 48,87 . A pesar de que la utilidad del Strain y el Strain Rate en la valoración de la función miocárdica en cardiopatía isquémica ha sido ya ampliamente demostrada 106,107 su aplicación en el campo de Objetivos - 68 - las valvulopatías es aún muy escasa. Nuestro estudio pretende valorar la utilidad de estas nuevas tecnologías ecocardiográficas en la detección de la depresión de la función ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia mitral severa crónica. La identificación de parámetros ecocardiográficos objetivos que pongan de manifiesto formas de disfunción miocárdica latente en pacientes con insuficiencia mitral podría ser de importante utilidad en el manejo clínico de estos pacientes. Objetivos - 69 - HIPÓTESIS. A pesar de los excelentes resultados obtenidos en los estudios de el Strain y Strain Rate en la valoración de la función miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica se desconoce la utilidad de estas técnicas en el estudio de las valvulopatías. Los pacientes Insuficiencia valvular Mitral severa crónica podrían desarrollar alteraciones en los parámetros de función regional determinados por las curvas de Strain y Strain Rate como consecuencia de la compleja interacción entre los cambios de la precarga/postcarga y la contractilidad que sufren estos pacientes. En términos generales, el objetivo del presente trabajo será la identificación de parámetros ecocardiográficos que pongan de manifiesto formas de disfunción miocárdica latente en pacientes con Insuficiencia Mitral severa crónica. Dichos parámetros podrían ser de importante utilidad a la hora de seleccionar pacientes que se beneficiarían de una intervención quirúrgica precoz. Objetivos - 70 - OBJETIVOS. Primarios 1. Valorar la utilidad del Strain bidimensional en la detección de la depresión de la función ventricular izquierda en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral severa crónica . Secundarios 1. Correlacionar los parámetros ecocardiográficos que han demostrado ser predictores de disfunción sistólica y mortalidad postquirúrgiaca en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral severa (utilizados para sentar las indicaciones de sustitución o reparación valvular mitral) con los obtenidos en las curvas de Strain y Strain Rate. 2. Determinar si los valores de Strain y Strain Rate pueden ser utilizados para aclarar el origen de los síntomas en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral severa crónica. 3. Valorar el significado del retraso postsistólico en las curvas de Strain en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral severa crónica. Material y Métodos Material y métodos - 72 - MATERIAL DISEÑO Y POBLACION DEL ESTUDIO. Se trata de un estudio observacional y de corte tranversal. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Para el estudio se reclutaron inicialmente sesenta pacientes diagnosticados de Insuficiencia valvular Mitral degenerativa crónica severa. Los pacientes se incluyeron de forma consecutiva de entre los pacientes en seguimiento en consultas externas del hospital. El periodo de inclusión fue de Febrero a Mayo de 2008. El diagnóstico de Insuficiencia Mitral degenerativa crónica severa se había establecido de acuerdo con los criterios de las Guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía que están recogidos en la Tabla 1, dentro del apartado introducción. Se realizó por tanto una valoración integral del grado de regurgitación mitral que incluía la morfología valvular, las condiciones de carga y el tamaño del ventrículo izquierdo, la anchura de la vena contracta, el radio de la curvatura de Material y métodos - 73 - convergencia de flujo proximal (PISA) y las curvas de flujo de las venas pulmonares. La eversión de uno de los velos (flail) provocando un defecto de coaptación claro, una vena contracta superior a 6 mm y un PISA mayor de 7 mm con un límite Nyquist de 55 a 65 cm/s se consideraron signos específicos de Insuficiencia Mitral Severa. Una dilatación ventricular izquierda en ausencia de otra causa que la justificara y un flujo de llenado mitral con onda E dominante (E≥ 1,2 m/s 2 ) apoyaban el diagnóstico, y, en caso de duda, la inversión de flujo holosistólico en las venas pulmonares también fue considerado signo específico de insuficiencia mitral severa. Todos los pacientes incluidos fueron debidamente informados de su participación en le estudio y firmaron un consentimiento informado aprobado por el Comité Ético del Hospital. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Fueron excluidos aquellos pacientes con alguna patología que pudiera alterar los valores de las curvas de Strain y Strain Rate y por tanto actuar como factor de confusión en el análisis de los resultados. De esta forma quedaron excluidos: 1. Pacientes con fibrilación auricular en el momento de estudio ecocardiográfico. 2. Pacientes con cirugía cardiaca previa. Material y métodos - 80 - • Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes mellitus.. • Sintomatología clínica y exploración física: astenia, fatiga, disnea con el ejercicio, a mínimos esfuerzos o de reposo, episodios de disnea paroxística nocturna, edemas periféricos, sincope y hemoptisis. • Tratamiento farmacológico en el momento de la inclusión. • Clase funcional de la NYHA. • Datos obtenidos del estudio ecocardiográfico basal: diámetro telediastólico y telesistólico del ventrículo izquiedo, diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda, fracción de eyección, fracción de acortamiento de la cavidad ventricular izquierda, área de la aurícula izquierda, excursión sistólica del plano del anillo tricuspideo o TAPSE, presión arterial pulmonar sistólica y la excursión sistólica máxima determinada mediante Doppler tisular a nivel de los anillos laterales mitral y tricuspideo. • Datos derivados del análisis de las curvas de Strain y Strain Rate: pico maximo de strain sistólico, retraso postsistólico y valor máximo de strain rate de cada uno de los seis segmentos del ventrículo izquierdo del plano apical cuatro cámaras. Material y métodos - 81 - ESTUDIO ECOCARDIOGRÁFICO. ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL Y MODO M. Con el modo M, desde el plano paraesternal eje largo se determinaron los diámetros telediastólicos y telesistólicos del ventrículo izquierdo así como el diámetro anteroporterior de la aurícula izquierda 96 . Desde el plano apical cuatro cámaras se calculó la fracción de eyección por el método Simpson según los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía 50-51 , la fracción de acortamiento de la cavidad ventricular izquierda (área en diástole y sístole de la cavidad ventricular derecha desde apical cuatro cámaras, obtenida automáticamente mediante el trazo de los bordes endocárdicos en telediastole y telesístole y expresando la diferencia entre ambas como un porcentaje del área en telediástole), el área de la aurícula izquierda, y la excursión sistólica del plano del anillo tricuspideo o TAPSE (diferencia entre la distancia longitudinal del punto medio del anillo tricuspideo al apex en diástole y en sístole medida con modo M desde proyección apical cuatro cámaras). Material y métodos - 82 - ESTUDIO DOPPLER CONVENCIONAL Y TISULAR. La presión arterial pulmonar sistólica se calculó a partir de la fórmula modificada de Bernouille usando la velocidad máxima del chorro de insuficiencia tricúspide y la presión estimada de la aurícula derecha (a partir del grosor y las variaciones respiratorias de la vena cava inferior) 98 . Mediante Doppler tisular pulsado, partiendo del plano apical cuatro cámaras, se determinó la excursión sistólica máxima a nivel de los anillos laterales mitral y tricuspideo. STRAIN BIDIMENSIONAL. Se registró un cine loop de al menos tres latidos desde el plano apical cuatro cámaras a una profundidad de 14-16cm con un rango de velocidad Nyquist de 15-30 cm/sg y con una tasa de imágenes por segundo (frame rate) de 40-80, durante una pausa de apnea al final de la espiración. Es de vital importancia conseguir imágenes de calidad a pesar de la necesidad de utilizar un frame rate bajo. Como ya se ha comentado en la introducción, la principal limitación del speckle traking bidimensional es la necesidad de un frame rate bajo para el adecuado trazado de los marcadores naturales acústicos, los speckles. Para obtener imágenes con el menor frame rate posible, se suprimió el doble foco y se disminuyó en la medidad de lo posible la anchura del sector y la profundidad de la imagen. Material y métodos - 83 - Este hecho limita la fiabilidad de las medidas de pacientes en taquicardia, durante la ecocardiografía de stress o de eventos cortos en le ciclo cardiaco como las fases isovolumétricas que requieren una tasa de imágenes por segundo elevada. MEDIDA Y ANÁLISIS DE LOS PARÁMETROS DE DEFORMACIÓN MIOCÁRDICA. El proceso de trazado de la imagen bidimensional y su transformación en Lagrandgian strains se efectuó off-line usando un software especialmente diseñado para ello (EchoPAC PC-2D strain; GE Healthcare) 80,98,99 . La metodología que sigue éste software se detalla a continuación. Los pacientes con más de un segmento rechazado, fueron excluidos del estudio considerando una ventana ecocardiográfica subóptica para permitir un adecuado análisis de las curvas de strian y strain rate. Material y métodos - 84 - Figura 11 El operador define el borde endocárdico marcándolo con puntos. En un primer paso, el sistema detiene la imagen en telesistole y, el operador debe definir el borde endocárdico márcandolo con puntos sobre la imagen bidimensional (Figura 11). A continuación, basándose en esta línea, el sistema detecta la región de interés para el trazado de los speckels de forma automática entre los bordes endocárdico y epicárdico (Figura 12) y, posteriormente analiza el ciclo cardiaco completo. La pared del ventrículo izquierdo se divide en 6 segmentos: septo basal, medio y apical y lateral apical, medio y basal. El sistema aprueba o rechaza el análisis en función de la calidad del trazado, del tracking para cada uno de los segmentos del miocardio analizados (Figura 13). Material y métodos - 85 - Figura 12 El sistema detecta la región de interés de forma automática y posteriormente analiza el ciclo cardiaco completo. Figura 13 Para cada segmento del miocardio analizado, el sistema aprueba o rechaza el análisis en función de la calidad del trazado. Material y métodos - 86 - Una vez aprobado, podemos seleccionar el modo de análisis (velocidad, strain, strain rate o desplazamiento) y el sistema muestra una pantalla diferente para cada uno de ellos con los tres componentes principales (Figura 14): • Arriba a la izquierda: el ciclo analizado con la señal color en movimiento. • Abajo a la izquierda: modo M anatómico miocárdio. • A la derecha: las curvas que resultan del análisis. Figura 14 Para cada modo de análisis (velocidad, S, SR o desplazamiento) el sistema muestra una pantalla con los tres componentes principales: arriba a la izquierda: el ciclo analizado con la señal color en movimiento; abajo a la izquieda: modo M anatómico miocárdio; a la derecha: las curvas que resultan del análisis. Material y métodos - 87 - Para cada modo, podemos además obtener información del pico sistólico, pico diastólico, tiempo hasta cada uno de ellos, valorar la existencia de retrasos etc. Aunque el software puede generar medidas de strain y strain rate longitudinal y circunferencial, se seleccionó unicamente el S longitudinal (alargamiento y acortamiento a lo largo del eje largo) por su reproducibilidad y facil comprensión. Para cada paciente incluido, se cuantificaron por separado los valores de strain y strain rate máximo sistólico en cada uno de los seis segmentos del ventrículo izquierdo del plano apical cuatro cámaras y se determinó su valor medio. Se midió el pico máximo de strain sistólico y se valoró la existencia de retraso postsistólico. Para ello se midió en cada segmento la diferencia de tiempo que existía entre el tiempo transcurrido desde el inicio del QRS hasta el pico de strain sistólico y el tiempo desde el inicio del QRS hasta el cierre de la válvula aórtica (asumiendo por tanto el momento de cierre de la válvula aórtica como equivalente al momento de pico sistólico teórico aunque, realmente éste tenga lugar unos instantes previos). Se consideró que el retraso era significativo si éste era superior a 50 ms. Los pacientes que tuvieran dos o más de los seis segmentos analizados retrasados se consideraron como pacientes con retraso postsistólico frente a los pacientes que no tuvieran ningún segmento retrasado o tuvieran sólo uno. Se analizó igualmente el valor máximo del strain rate. Como ya se ha comentado en la introducción, por convención se considera que un valor negativo de strain supone un acortamiento en la longitud inicial del segmento de miocardio analizado. Material y métodos - 88 - En este trabajo, como todos las medidas de strain realizadas son de strain longitudinal sistólico (y por tanto, en principio negativos) se han cuantificado únicamente los valores absolutos para facilitar así el análisis de los datos y la comprensión de los resultados. Todas las medidas de strain, se realizaron por un único operador que desconocía la clase funcional del paciente y la información de la ecocardiografía bidimensional y modo M. En las Figuras 15, 16, 17, 18, 19 y 20 se muestra la imagen bidimensional en telesístole con el análisis de la región de interés mediante speckle tracking seguido de las curvas de strain y strain rate de un ciclo cardiaco de los pacientes 13 y 24 respectivamente. Material y métodos - 89 - Figura 15 Imagen 2D en telesístole con el análisis de la región de interés mediante speckle tracking del paciente número 13. Material y métodos - 96 - significación estadística. Se analizaron los intervalos de confianza al 95%. Realizamos un análisis descriptivo de todas las variables para cada uno de los grupos del análisis principal y un análisis comparativo de los pacientes de los grupos A y B estudiando los preditores ecocardiográficos de síntomas en pacientes con insuficiencia mitral. El análisis comparativo de los pacientes en función de su clase funcional se reakizó con el test ANOVA seguido del test de Bonferroni de comparaciones múltiples para establecer a que nivel se observaban las diferencias encontradas. Además, se realizó análisis de las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para las variables cualitativas obtenidas como predictoras y determinantes de síntomas en pacientes con Insuficiencia Mitral severa. A continuación se estableció el punto de corte para determinar la sensibilidad y especificidad de cada una de ellas. Resultados. Gráficos y tablas. Resultados. Tablas y gráficos. - 98 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO. El grupo general de estudio estuvo constituido por 49 pacientes (33 hombres y 16 mujeres) con una edad media de 60,38 +/- 16,7 años (media +/- desviación estandar ) con un rango de 28 a 86 años. Las características clínicas, antropométricas y factores de riesgo cardiovascular encontradas en el grupo general de estudio se encuentran recogidas en la Tabla III. El factor de riesgo más frecuente en nuestra población de estudio fue la hipertensión arterial que se presentó en cerca del 45% de los pacientes incluidos (44,9%), seguido de la hipercolesterolemia (30,6%), el tabaquismo (28,6%), y la diabetes mellitas (22,4%). En cuanto a la etiología de la insuficiencia mitral, la más predominante fue la insuficiencia mitral de origen degenerativo, en 39 pacientes, un 79,59% de los casos, seguido de la reumática (16,32 % de los casos). El mecanismo de Carpentier más frecuentemente implicado fue el mecanismo tipo II por prolapso o flail de los velos en 44 pacientes, 89,8% de los casos, seguido del mecanismo tipo IIIa por restricción de los velos en 3 pacientes (6,1 % de los casos). Resultados. Tablas y gráficos. - 99 - El mecanismo tipo I por perforación de uno de los velos o dilatación del anillo solo estuvo presente en 2 pacientes, el 4,1% de los casos. El velo afectado fue principalmente el posterior (34 pacientes, 71,4 %), seguido de la afectación aislada del velo anterior (8 pacientes, 16,3 %). El 12,2 % restante de los casos tenía afectación de ambos velos. En cuanto a los síntomas, 20 pacientes estaban asintomáticos. De los 29 restantes, 17 estaban en clase funcional II, y 12 en clase funcional III. No había ningún paciente en clase funcional IV. Resultados. Tablas y gráficos. - 100 - Tabla III Características clínicas y antropométricas de la población de estudio ( n = 49 ) RESULTADOS Características Antropométricas • Edad (en años) 60,38+/- 16,70 (28-86) • Sexo (varones/mujeres) (nº y %) 33 (67,3 %) / 16 (32,7 %) • Peso (en kilogramos) 71,08 +/- 10,57 • Talla (en centímetros) 166,19 +/- 9,74 Factores de riesgo cardiovascular (nº y %) • Tabaquismo. 14 (28,6 %) • Hipertensión arterial 22 (44,9 %) • Hipercolesterolemia 15 (30,6 %) • Diabetes mellitus. 11 (22,4 %) Etiología de la Insuficiencia Mitral. • Degenerativa 39 (79,59 %) • Reumática 8 (16,32 %) • Endocarditis 2 (4,08 %) Mecanismo de Carpentier • Tipo I 2 (4,1 %) • Tipo II 44 (89,8 %) • Tipo III 3 (6,01 %) Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar en el caso de variables cuantitativas y como número y % dentro del grupo en el caso de las variables cualitativas. Resultados. Tablas y gráficos. - 101 - Tabla III (continuación) Características clínicas y antropométricas de la población de estudio Velo Afectado • Anterior 8 (16,3 %) • Posterior 35 (71,4 %) • Ambos 6 (12,8 %) Sintomáticos 20 (40,8 %) Asintomáticos 29 (59,2 %) Clase funcional • Clase funcional I 20 (40,8 %) • Clase funcional II 17 (34,7 %) • Clase funcional III 12 (24,5 %) • Clase funcional IV 0 (0 %) Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar en el caso de variables cuantitativas y como número y % dentro del grupo en el caso de las variables cualitativas. Resultados. Tablas y gráficos. - 102 - CARACTERÍSTICAS ECOCARDIOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO. Los datos obtenidos del estudio ecocardiográfico basal y los resultados del posterior análisis off-line de las curvas de Strain se resumen en la Tabla IV. El diámetro telediastólico medio fue 59,1 mm +/- 6,1 (media +/- desviación estandar) con un rango de 41 a 74mm. El diámetro telesistólico medio fue de 36,87 mm +/- 7,3 con un rango de 22 a 61 mm. Del total de pacientes, 38 tenían un diámetro telesistólico menor o igual a 40 mm. La fracción de eyección media fue de 61,38 % +/- 10,25, rango 30 -83 % y la presión sistólica de la arteria pulmonar media fue de 45,19 mmHg +/- 15,61 con un rango de 24 a 91 mmHg. Dentro del grupo de estudio, 38 pacientes tenían una fracción de eyección superior o igual al 60% frente a 11 pacientes con una fracción de eyección menor al 60% y 30, tenían una presión sistólica de la arteria pulmonar menor o igual a 50 mmHg frente a 17 con una presión superior. Veintidós de los 49 pacientes tenían una fracción de eyección superior o igual al 60%, una presión sistólica de la arteria pulmonar inferior o igual a 50 mmHg y un diámetro telesistólico de ventrículo izquiedo inferior a 40 mm. Resultados. Tablas y gráficos. - 103 - Tabla IV Características ecocardiográficas de la población del estudio. ( n = 49 ) RESULTADOS Características Ecocardiográficas. • Diámetro telediastólico VI (mm) 59,12 +/- 6,81 • Diámetro telesistólico VI (mm) 36,87 +/- 7,38 • Diámetro de la AI (mm, desde paraesternal eje largo) 51,18 +/- 7,20 • Fracción de eyección (%) 61,38 +/-10,25 • Fracción de acortamiento. 38,02 +/- 8,27 • TAPSE VD 23,20 +/- 3,85 • Relación e/e´ 0,74+/- 0,11 • Presión arterial pulmonar sistólica (mmHg) 45,19 +/- 15,61 • Strain máximo sistólico (%) 20,64 +/- 3,84 • Strain rate sistólico (s -1 ) 1,01 +/- 0,23 • Presencia de dos o más segmentos con retraso postsistólico. 26 (53%) Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar en el caso de variables cuantitativas y como número y % dentro del grupo en el caso de las variables cualitativas. Resultados. Tablas y gráficos. - 104 - EL STRAIN Y EL STRAIN RATE: CORRELACIÓN CON PARÁMETROS DE VALOR PRONÓSTICO EN LA INSUFICIENCIA MITRAL . Las correlaciones entre las variables ecocardiográficas que han demostrado tener valor pronóstico en pacientes con Insuficiencia Mitral Severa y los valores medios de los segmentos analizados de los picos sistólicos de Strain y Strain Rate se muestran en las Tablas V y VI respectivamente. Tanto el Strain sistólico como el Strain Rate sistólico se correlacionan con el diámetro telesistólico ( S: r = -0,581, P < 0,001; SR: r = 0,455, P < 0,001) y la fracción de eyección ( S: r = 0,651, P < 0,001; SR: r = 0,506, P < 0,001). La hipertensión pulmonar tan sólo alcanza significación estadística pero con una pobre correlación con strain sistólico (S: r = -0,405, P = 0,005). El diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo ( S: r = -0,192, P= 0,187; SR: r = -0,125, P= 0,394); el diámetro de la aurícula izquierda ( S: r = - 0,173, P = 0,234; SR: r = -0,142 P =0,330); y la relación e/e´ ( S: r = -0,451, P =0,80; SR: r = -0,427, P =0,099) , no se correlacionan ni con el strain sistólico ni con el strain rate sistólico. Analizando las correlaciones de los distintos parámetros ecocardiográficos entre sí resulta curioso que tan solo alcancen la significación estadística el diámetro telesistólico con el diámetro Resultados. Tablas y gráficos. - 105 - telediastólico (S: r = 0,733, P < 0,001) ; el diámetro telesistólico con la fracción de eyección (S: r = 0,631, P < 0,001) ; la presión sistólica de la arteria pulmonar con el diámetro de la aurícula izquierda (S: r = 0,345, P = 0,017) ; y la hipertensión pulmonar con la relación e/e´ (S: r = 0,771, P < 0,001) . No existe correlación en nuestra muestra entre la fracción de eyección y la presión sistólica de la arteria pulmonar ni entre ésta y los diámetros ventriculares. Las correlaciones significativas se muestran en los Gráficos 1-9 Resultados. Tablas y gráficos. - 112 - SELECCIÓN DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS . El grupo total de pacientes se dividió en primer lugar en dos subgrupos para realizar el estudio, según presentaran o no síntomas atribuibles a la existencia de Insuficiencia Mitral severa. El grupo A quedó formado por todos los pacientes diagnosticados de Insuficiencia Mitral severa crónica sintomáticos en el momento de su inclusión. Fueron en total 29 pacientes (59,2%). El grupo B quedo constituido por aquellos pacientes que, diagnosticados de Insuficiencia Mitral severa crónica no presentaban síntomas en el momento de su inclusión. Fueron 20 pacientes del total (40,8%). Resultados. Tablas y gráficos. - 113 - Gráfico 10 Grupos de estudio según la presencia o no de síntomas atribuibles a la existencia de Insuficiencia Mitral Severa. Grupo B : asintomáticos (n = 20) sintomáticos asintomáticos Grupo A : sintomáticos (n = 29) 40,8 % 59,2 % Resultados. Tablas y gráficos. - 114 - ESTUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y ANTROPOMÉTRICAS DE LOS PACIENTES DEL GRUPO A Y DEL GRUPO B. Las características antropométricas, clínicas y factores de riesgo de los dos grupos quedan recogidas en la Tabla VII. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para la edad, sexo, peso y talla. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente en el grupo A fue la hipertensión arterial que estaba presente en 14 de los 29 pacientes (48,3 %). En el grupo B también fue la hipertensión arterial el factor de riesgo más frecuente estando presente en 8 de los 20 pacientes (40,0%). No hubo diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los factores de riego cardiovascular analizados en los dos grupos de estudio (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus e hipercolesterolemia). Gráfico 11. Resultados. Tablas y gráficos. - 115 - La etiología de la Insuficiencia Mitral, el mecanismo de carpentier implicado en la regurgitación y el velo afectado tampoco mostraron diferencias entre los dos grupos de estudio, siendo, con diferencia, la etiología degenerativa, el mecanimo tipo II por prolapso de uno o ambos velos y el velo posterior los más frecuentes en uno y otro grupo. Gráficos 11, 12, 13 y 14. Resultados. Tablas y gráficos. - 116 - Tabla VII Características clínicas y antropométricas de los pacientes sintomáticos (Grupo A) y asintomáticos (Grupo B) Grupo A (n=29) Grupo B (n=20) p Antropométricas • Edad (en años) 63,18+/- 14,50 59,97+/- 17,90 NS • Sexo (varones/mujeres) 16/13 17/3 NS • Peso (en kilogramos) 76,07 +/- 11,67 70,08 +/- 9,96 NS • Talla (cm) 164,91 +/- 7,14 167,19 +/- 8,74 NS Factores de riesgo cardiovascular (nº y %) • Tabaquismo. 8 (27,6%) 6 (30,0%) NS • Hipertensión arterial 14 (48,3%) 8 (40,0%) NS • Hipercolesterolemia 9 (31,0 %) 6 (30,0%) NS • Diabetes mellitus. 8 (27,6%) 3 (15,0 %) NS Etiología de la Insuficiencia Mitral • Degenerativa 23 (79,31 %) 15 (75,0 %) NS • Reumática 5 (17,29 %) 3 (15,0 %) NS • Endocarditis 1 (3,4 %) 2 (10,00 %) NS Mecanismo de Carpentier • Tipo I 1 (3,4 %) 1 (5,0 %) NS • Tipo II 25 (86,2%) 19 (95,0%) NS • Tipo III 3 (10,3%) 0 (0,0%) NS Velo Afectado • Anterior 6 (20,7%) 2 (10,0 %) NS • Posterior 21 (72,4%) 14 (70,0%) NS • Ambos 2 (6,9%) 4 (20,0%) NS Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar en el caso de variables cuantitativas y como número y % dentro del grupo en el caso de las variables cualitativas. NS: no significativo. Resultados. Tablas y gráficos. - 117 - Gráfico 11 Factores de riesgo cardiovascular en los subgrupos de estudio (número total y porcentaje dentro de cada grupo) NS: No significativo 8 (27,6%) 14 (48,3%) 9 (31,0%) 8 (27,6%) 6 (15,0%) 8 (40,0%) 6 (30,0%) 3 (15,0%) 0 5 10 15 20 25 Fumador Hipertension Dislipemia Diabetes Nº pacientes (%) SINTOMATICOS ASINTOMATICOS p = NS p = NS p = NS p = NS Resultados. Tablas y gráficos. - 118 - Gráfico 12 Etiología de la Insuficiencia Mitral en los subgrupos de estudio (número total y porcentaje dentro de cada grupo) NS: No significativo 23 (79,31%) 5 (17,29%) 1 (3,4%) 15 (75%) 3 (15,0%) 2 (10, 0%) 0 20 40 60 100 Degenerativa Endocarditis Nº pacientes (%) ASINTOMATICOS SINTOMATICOS p = NS p = NS p = NS Reumática Resultados. Tablas y gráficos. - 119 - Gráfico 13 Mecanismo de Carpentier implicado en la regurgitación (número total y porcentaje dentro de cada grupo) Gráfico 14 Velo afectado (número total y porcentaje dentro de cada grupo) NS: No significativo 3 (10,3%) 25 (86,2%) 1 (3,4%) 0 (0,0%) 19 (95,05) 1 (5,0%) 0 20 40 60 80 100 Tipo III Tipo II Tipo I Nº Pacientes ( %) ASINTOMATICOS SINTOMATICOS p = NS 2 (6,9%) 21 (72,4%) 6 (20,7%) 4 (20,0%) 14 (70,%) 2 (10,0%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Ambos Posterior Anterior Nº pacientes (%) A SINTOMATICOS SINTOMATICOS p = NS Resultados. Tablas y gráficos - 120 - CARACTERÍSTICAS ECOCARDIOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES DEL GRUPO A DEL Y GRUPO B. En la Tabla VIII y en los Gráficos 15-22 quedan recogidos los resultados del estudio ecocardiográfico realizado a los pacientes de cada uno de los grupos de estudio. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; 59,86 +/- 7,05 mm en el grupo A frente a 58,05 +/- 6,47 mm en el grupo B , ( p= 0,366, no significativa), ni en el diámetro de la aurícula izquierda medido desde paraesternal eje largo; 51,44 +/-7,12 mm en el grupo A y 50,80 +/- 7,48 en el grupo B, (p= 0,760, no significativa). En cuanto al diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, sí existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos estudiados. En el grupo de pacientes sintomáticos (grupo A) encontramos un diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo de 39,03 +/- 7,77 mm frente al 33,75 +/- 5,59 mm encontrado en el grupo de pacientes sin síntomas (grupo B), calculandose una p de 0,012. La fracción de eyección y la presión sistólica de la arteria pulmonar también fue diferente entre los pacientes sintomáticos y asintomáticos, En el grupo A, la fracción de eyección fue del 58,10+/ - 11,13 % frente al 66,15 +/- 6,53 % del grupo B, con una P de 0,006. En cuanto a la hipertesión Resultados. Tablas y gráficos - 121 - pulmonar, la presión sistólica de la arteria pulmonar encontrada en el grupo A fue de 50,25 +/- 16,79 mmHg mientras que la del grupo B fué de 38,35+/- 10,88 mmHg con una p de 0,008. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la relación e/e´, siendo de 16,55+/- 8,04 en el grupo A frente a 13,57 +/- 4,01 del grupo B, con una P de 0,389. Esto en parte podría deberse a que en esta variable, el número de pacientes incluidos era mucho menor (9 en el grupo A y 7 en el B) al no estar disponible este dato para todos los pacientes incluidos en el estudio. Finalmente, se encontraron diferencias estadísticas significativas tanto en los valores medios de Strain sistólico máximo de los pacientes sistomáticos (grupo A; 18,58 +/-2,80 %) y los pacientes sin síntomas (grupo B: 23,64 +/- 3,13 % ) como en los valores medios de Strain rate sistólico máximo (grupo A : 0,88 +/- 0,1513 s -1 ; grupo B: 1,20 +/- 0,1959 s -1 . Éstos fueron los parámetros que evidenciaron además una mayor diferencia entre los pacientes asintomáticos y los asintomáticos (p<0,001). Resultados. Tablas y gráficos - 128 - Gráfico 23 Grupos de estudio según la clase funcional de la NYHA. I II III Clase Funcional I II III Resultados. Tablas y gráficos - 129 - CARACTERÍSTICAS ECOCARDIOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA. En la Tabla IX se quedan recogidos los resultados del estudio ecocardiográfico de los pacientes incluidos en el estudio divididos en función de su clase funcional. De los valores analizados, tan sólo hubo diferencias estadísticamente significativas en la fracción de eyección (CF I: 66,15+/ -6,53 %; CF II: 61,05 +/- 7,73 % ; CFIII: 53,91 +/- 13,98 %; p = 0,003), en la presión sistólica de la arteria pulmonar (CF I: 38,35+/- 10,88 mmHg ; CF II: 43,75 +/- 16,72 mmHg ; CFIII: 59,72 +/- 12,15 mmHg; p = <0,001) y en los valores de Strain máximo sistólico y de Strain rate máximo sistólico (S: CF I: 23,64+/ - 3,13 %; CF II: 19,81 +/- 2,27 % ; 16,83 +/- 2,59 %; p <0,001; SR: CF I: 1,205+/- 0,1959 s -1 ; CF II: 0,9529 +/- 0,1328 s -1 ; CFIII: 0,7833+/- 0,1193 s -1 ; p <0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en clase funcional I, II y III en el diámetro telediastólico, el diámetro telesistólico, la medida de la aurícula izquierda y la relación e/e´. Al comparar los distintos grupos dos a dos parar analizar a que nivel se encontraban dichas diferencias (Tabla X), nos encontramos con que no existen diferencias estadísticamente significativas entre Resultados. Tablas y gráficos - 130 - el diámetro telesistólico, medida de la aurícula izquierda y relación e/e´entre los pacientes en CFI y CFII, CFII y CFIII, ni siquiera entre aquellos en CFI y CFIII. Existe una tendencia a la significación estadística (p= 0,009) entre el diámetro telesistólico de los pacientes en CFI frente a los pacientes en CFIII, pero no existía diferencias entre aquellos en CFI frente a CFII ni entre los pacientes en CFII y los que estaban en CFIII. La fración de eyección tan sólo encuentra diferencias entre los pacientes en CFI y CFIII, y la presión sistólica de la arteria pulmonar distingue entre pacientes en CFII y CFIII y entre CFI y CFIII pero no llega a distinguir aquellos pacientes en CFI y CFII (p= 0,71). El strain máximo sistólico y de strain rate máximo sistólico son los dos únicos parámetros ecocardiográficos analizados capaces de distinguir entre los tres grupos de paceientes dos a dos, es decir, existen difenrencias significativas en cuanto a los valores de strain y strain rate de los pacientes en CFI y CFIII (S: p< 0,001; SR: p< 0,001) entre CFI y CFII (S: p< 0,001; SR: p< 0,001) y entre aquellos que estaban en CFII y CFIII (S: p= 0,017; SR: p= 0,021). Los valores medios de las distintas variables ecocardiográficas analizadas en función de su clase funcional están reflejados en los gráficos 24 – 31. Resultados. Tablas y gráficos - 131 - Tabla IX Características ecocardiográficas de los pacientes en función de su clase funcional de la NYHA; I, III ó III. CF I (n=20) CF II (n=17) CF III (n=12 ) p Características Ecocardiográficas. • Diámetro telediastólico VI (mm) 58,05 +/- 6,47 60,23 +/- 5,73 59,33 +/- 8,84 NS • Diámetro telesistólico VI (mm) 33,75 +/- 5,59 38,70 +/- 5,12 39,50 +/- 10,73 NS • Diámetro de la AI (mm) 50,80 +/- 7,48 48,64+/- 4,56 55,41 +/- 8,33 NS • Fracción de eyección (%) 66,15+/ -6,53 61,05 +/- 7,73 53,91 +/- 13,98 0,003 • Relación e/e´ 13,57+/- 4,01 13,00 +/- 5,01 23,66 +/- 9,07 NS • Presión arterial pulmonar sistólica (mmHg) 38,35+/- 10,88 43,75+/- 16,72 59,27 +/- 12,15 <0,001 • Strain máximo sistólico (%) 23,64 +/- 3,13 19,81 +/- 2,27 16,83 +/- 2,59 <0,001 • Strain rate sistólico (s -1 ) 1,20 +/- 0,1959 0,95 +/- 0,1328 1,0143 +/- 0,2327 <0,001 Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar. NS: no significativo Resultados. Tablas y gráficos - 132 - Clase funcional de la NYHA III I I I 40,00 38,00 36,00 34,00 P = NS DTS (mm) Gráfico 24 Diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo en los pacientes en clase funcional I, II y III. DTD: Diámetro telediastólico. mm; milímetros. Gráfico 25 Diámetro telesistólico de ventrículo izquierdo en los pacientes en clase funcional I, II y III. DTS: Diámetro telediastólico.; mm: milímetros. Clase funcional de la NYHA III II I 60,50 60,00 59,50 59,00 58,50 58,00 P = NS DTD (mm) Resultados. Tablas y gráficos - 133 - Gráfico 26 Diámetro de la aurícula izquierda en los pacientes en clase funcional I, II y III. AI: Aurícula izquieda; mm: milímetros. Gráfico 27 Fracción de eyección en los pacientes en clase funcional I, II y III. FE: Fracción de eyección; %: porcentaje. Clase funcional de la NYHA III II I 56,00 54,00 52,00 50,00 48,00 AI (mm) P = NS Clase funcional de la NYHA III II I FE (%) 66,00 63,00 60,00 57,00 54,00 P = 0,003 Resultados. Tablas y gráficos - 134 - Gráfico 28 Relación e/e, en los pacientes en clase funcional I, II y III. Gráfico 29 Presión sistólica de la arteria pulmonar en los pacientes en clase funcional I, II y III. PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar. Mmhg: milímetros de mercurio. Clase funcional de la NYHA III II I 60,00 55,00 50,00 45,00 40,00 35,00 PSAP (Mmhg) P < 0,001 Clase funcional de la NYHA III II I 22,50 20,00 17,50 15,00 12,50 e/e´ P = NS Resultados. Tablas y gráficos - 135 - Gráfico 30 Strain sistólico máximo en los pacientes en clase funcional I, II y III. S: Strain sistólico maximo; % : porcentaje Gráfico 31 Strain Rate sistólico máximo en los pacientes en clase funcional I, II y III. SR: Strain Rate sistólico máximo. S -1. : 1/ segundos. calse funcional de la NYHA III II I 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 P < 0,001 calse funcional de la NYHA III II I 24,00 22,00 20,00 18,00 16,00 P < 0,001 SR (s - 1 ) S (%) Resultados. Tablas y gráficos - 136 - RESULTADO DEL ANÁLISIS DE CURVAS ROC DE LAS VARIABLES CONTINUAS RELACIONADAS CON LOS SÍNTOMAS. Se realizó un análisis mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) de las variables continuas estudiadas que podrían actuar como predictoras y determinantes de la presencia de síntomas en pacientes diagnosticados de Insuficiencia Mitral severa. Se escogieron aquellas variables que encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo A (pacientes sintomáticos) y el grupo B (pacientes asintomáticos) en el análisis mediante la test t de Student (Tabla VII): diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección, presión sistólica de la arteria pulmonar, strain sistólico máximo y strain rate sistólico máximo. El área bajo la curva ROC obtenida de cada una de las variables queda recogida en la Tabla XI, los valores de sensibilidad y especificidad de cada una de las variables según el punto de corte, en las Tabla XII, XIII, XIV, XV y XVI y las curvas ROC obtenidas para cada una de ellas en los Gráficos 32 - 36. Resultados. Tablas y gráficos - 137 - El diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección y la presión sistólica de la arteria pulmonar alcanzaron un área bajo la curva de 0,719, p = 0,01; 0,722, p = 0,009 y 0,727, p = 0,008. Las mejores áreas bajo la curva obtenidas fueron la del strain sistólico máximo (0,909, p<0,001) y la del strain rate sistólico máximo (0,926, p<0,001). Si escogemos como punto de corte un strain sistólico máximo del 20,90 %, la sensibilidad para detectar pacientes sintomáticos sería del 86,2 % para valores inferiores, con una especificidad del 90% para detectar pacientes asintomáticos para valores superiores. Para el strain rate sistólico máximo, valores inferiores a 1,05 detectarían pacientes sintomáticos con una sensibilidad del 89,7 %, mientras que valores superiores a 1,05, identificaría los pacientes asintómaticos con una especificidad del 85%. Estos eran los mejores puntos de corte obtenidos de las curvas ROC para discriminar entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. Resultados. Tablas y gráficos - 144 - Gráfico 33 Curva ROC obtenida a partir de la fracción de eyección del ventrículo izquiedo. 1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Resultados. Tablas y gráficos - 145 - Gráfico 34 Curva ROC obtenida a partir de la presión arterial sistólica pulmonar. 1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Resultados. Tablas y gráficos - 146 - Gráfico 35 Curva ROC obtenida a partir del Strain sistólico máximo. 1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Resultados. Tablas y gráficos - 147 - Gráfico 36 Curva ROC obtenida a partir del Strain sistólico máximo. 1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Resultados. Tablas y gráficos - 148 - ANÁLISIS DEL RETRASO POSTSISTÓLICO. Como se ha comentado en el apartado de material y métodos para valorar el retraso postsistólico se midió para cada segmento la diferencia de tiempo que existía entre el tiempo trancurrido desde el inicio del QRS hasta el pico de strain sistólico y el tiempo desde el inicio del QRS hasta el cierre de la válvula aórtica (asumiendo por tanto el momento de cierre de la válvula aórtica como equivalente al momento de presión sistólica máxima aunque, realmente ésta tenga lugar unos instantes previos al cierre valvular). Se consideró que el retraso era significativo si éste era superior a 50 ms. Los pacientes que tuvieran dos o más de los seis segmentos analizados retrasados se consideraron como pacientes con retraso postsistólico frente a los pacientes que no tuvieran ningún segmento retrasado o tuvieran sólo uno. Las diferencias en la presencia de retraso postsistólico entre los pacientes sintomáticos (Grupo A) y asintomáticos (Grupo B) se muestran en la Tabla XVII. En el grupo A, 19 pacientes, el 65,5% del total, presentaban retraso postsistólico, frente a tan sólo 7 pacientes, el 35%, de los pacientes del grupo B (p = 0,035). Resultados. Tablas y gráficos - 149 - Tabla XVII Diferencias en la presencia de retraso postsistólico entre los pacientes sintomáticos (Grupo A) y asintomáticos (Grupo B) Grupo A (n=29) Grupo B (n=20) p Presencia de dos o más segmentos con retraso postsistólico. 19 (65,5%) 7 (35%) 0,035 Los datos están reflejados como como número y % . La diferencia es significativa al nivel de 0,5. Resultados. Tablas y gráficos - 150 - SUBANÁLISIS DE LOS VALORES DE STRAIN Y STRAIN RATE EN FUNCIÓN DE LOS SÍNTOMAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA Y PARAMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS NO ALTERADOS. Finalmente se realizó un subanálisis seleccionando aquellos pacientes con Insuficiencia Mitral severa que no cumplían ninguno de los criterios ecocardiográficos de indicación quirúrgica, es decir con una fracción de eyección superior o igual al 60%, una presión sistólica de la arteria pulmonar menor o igual a 50 mmHg y un diámetro telesistólico ventricular izquierdo menor o igual a 40 mm. Tan sólo 22 pacientes cumplían los criterios de selección antes señalados, de los cuales 7 estaban sintomáticos y 15 asintomáticos. A pesar de que el grupo de estudio contaba con un número reducido de pacientes, se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes sintomáticos y aquellos sin síntomas para los valores de strain sistólico máximo (sintomáticos 20,00 +/- 1,99 %, asintomátcios 24,22 +/- 2,94 % ; p = 0,003) y strain rate sistólico máximo (sintomáticos 0,90 +/- 0,0129 s -1 , asintomáticos 1,20 +/- 0,146 s -1 ; p < 0,001). Tabla XVIII. Resultados. Tablas y gráficos - 151 - Tabla XVIII Diferencias en los valores de strain y strain rate entre pacientes sintomáticos y asintomáticos seleccionando aquellos con FE mayor o igual al 60%, PSAP< 50 mmHg y un DTVI< a 40 mm. Sintomáticos (n = 7) Asintomáticos (n=15) p • Strain máximo sistólico (%) 20,00 +/- 1,99 24,22 +/- 2,94 0,003 • Strain rate sistólico (s -1 ) 0,90 +/- 0,129 1,20 +/- 0,146 <0,001 Los datos están reflejados como valores medios +/- desviación estandar en el caso de variables cuantitativas. FE: fracción de eyección; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; DTVI: diámetro telediastólico ventricular izquierdo; NS : no significativo. Discusión Discusión - 153 - A pesar de los excelentes resultados obtenidos en los estudios de Strain y Strain Rate en la valoración de la función miocárdica en pacientes con cardiopatía isquemía 100-106 los trabajos realizados para conocer la utilidad de estas técnicas en el estudio de pacientes con valvulopatías son escasos. Los pacientes Insuficiencia valvular Mitral severa crónica podrían desarrollar alteraciones en los parámetros de función regional determinados por las curvas de Strain y Strain Rate como consecuencia de la compleja interacción entre los cambios de la precarga/postcarga y la contractilidad que sufren estos pacientes. Decidir el momento mas adecuado para la cirugía en pacientes con insuficiencia mitral continua siendo uno de los grandes retos de la cardiología clínica actual 48,86,87,88. . La identificación de parámetros ecocardiográficos objetivos que pongan de manifiesto formas de disfunción miocárdica latente en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral permitiría seleccionar aquellos que se beneficiarían de una intervención quirúrgica precoz. Con el presente trabajo se pretende valorar la utilidad de estas nuevas técnicas ecocardiográficas en la detección de disfunción ventricular izquierda en pacientes con Insuficiencia valvular Mitral severa crónica