Estado actual de las infecciones nosocomiales. Estudio comparativo entre hospitales públicos y privados

ESTADO ACTUAL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Julia Cárdenas de Eguino 2 3 TRABAJO FIN DE GRADO ESTADO ACTUAL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS GRADO EN FARMACIA Julia Cárdenas de Eguino Departamento de Farmacología Tutora: Isabel Villegas Lama Revisión bibliográfica Sevilla, Julio 2018 4 5 Dª Isabel Villegas Lama, profesora del Departamento de Farmacología, certifica que este trabajo de Fin de Grado reúne las condiciones exigibles para su presentación y defensa pública. Sevilla, 18 de Junio de 2018 Fdo. Isabel Villegas Lama 6 7 RESUMEN Las infecciones nosocomiales suponen, a día de hoy, uno de los problemas más importantes relacionados con la asistencia sanitaria, ya que afectan tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios, pero siempre que estén en contacto con establecimientos de atención sanitaria. Aquellas que se dan con mayor prevalencia son las infecciones del lecho de la intervención quirúrgica, seguidas de las infecciones respiratorias, las infecciones urinarias y la bacteriemia e infecciones asociadas a catéteres, siendo los organismos más prevalentes Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. Debido a que el sistema sanitario se divide en dos grandes grupos, público y privado, la gestión y la prevalencia de estas infecciones puede variar en función del tipo de hospital donde nos encontremos. Es por ello que se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos como PubMed y Scopus obteniéndose, de los 16 artículos seleccionados, que las infecciones nosocomiales son más frecuentes en hospitales públicos que en privados. Aunque ambos coinciden en que la infección más prevalente era la de tipo respiratorio, el microorganismo más prevalente en los hospitales públicos fue S. aureus mientras que en el privado fue P.aeruginosa. El establecimiento de las infecciones nosocomiales puede controlarse de diferentes maneras, pero atendiendo a dos grupos muy importantes: las medidas preventivas de carácter general y las específicas. Para las primeras se destaca la higiene de manos como medida más importante, la cual se realiza mejor en hospitales privados. Otras medidas incluidas fueron: la frecuencia del entrenamiento de manos, el equipo protector, el número de camas y la superpoblación hospitalaria. En las medidas específicas destacan la vacunación del personal y la prevacunación de pacientes, el uso de anticuerpos monoclonales, antivirales y probióticos, el zinc, la utilización de bacteriófagos aerosolizados y el aislamiento de pacientes como medida más importante. Palabras clave: infecciones nosocomiales, medidas preventivas, hospital público, hospital privado 8 9 INDICE 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 10 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN ....................................................................................... 20 3. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 21 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................................... 25 5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 31 6. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 32 7. ANEXOS ............................................................................................................................. 34 8. RELACIÓN DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS ...................................................... 38 16 cocos Gram(-), los hongos filamentosos, protozoos y otras bacterias (SEMP-SPH, 2016; tabla 2). Una vez establecidos los tipos de microorganismos más prevalentes, que en este caso son las bacterias, cabe destacar cuál de ellas es la que predomina. Según datos de la SEMP-SPH (2016) las más prevalentes son E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, Enterococcus faecalis, S.epidermidis, Enterococcus faecium, C. albicans, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, C. difficile, y A. baumannii (tabla 3). N= Número de microorganismos aislados %= Porcentaje sobre el total Resto de microorganismos: 264 (incluyendo virus, parásitos, hongos y levaduras) Tabla 3. Principales microorganismos totales y nosocomiales aislados (modificado de SEMP-SPH, 2016). 17 Debido a la gran incidencia de estas infecciones y al peligro que suponen, los hospitales y demás centros sanitarios establecen una serie de medidas para su control o bien, para impedir su desarrollo. Las medidas preventivas son aquellas destinadas a evitar los riesgos por exposición biológica del personal y, por tanto, para minimizar cualquier riesgo de transmisión de los microorganismos, tanto para el paciente como para el profesional de la salud. Estas medidas deben emplearse con todos los pacientes y en todo momento. Entre las mismas destacan (SOG, 2018): 1. La higiene de las manos: es la medida más importante y efectiva para reducir este tipo de infecciones y debe realizarse cuando las manos estén sucias, antes y después de ingerir alimentos, después de estornudar, toser, sonarse o limpiarse la nariz, antes y después de ir al baño, al recibir y finalizar el turno en el hospital, antes y después de tocar o explorar a un paciente, de la preparación y administración de medicamentos y antes y después de colocarse guantes para la realización de métodos invasivos. Para dicha higiene, los productos utilizados pueden abarcar desde agua y jabón, hasta antiséptico con agua y jabón antiséptico para un lavado higiénico o bien, quirúrgico, cuando se trata de manos y antebrazos. Cuando no se disponga de agua y jabón, se podrá sustituir por alcohol-gel que deben contener más del 60% de alcohol. 2. El uso del equipo de protección personal es también una de las medidas más importantes, la cual incluye los siguientes productos: guantes, mascarillas, gorros, escudos faciales o lentes de seguridad, bata y botas para el calzado. Los guantes deben utilizarse siempre que el personal esté en contacto con sangre, líquidos corporales, piel no intacta, mucosas, superficies contaminadas con sangre o secreciones y punciones venenosas, mientras que las mascarillas, gafas o viseras deben emplearse cuando se realicen procedimientos que puedan exponer gotas de sangre o líquidos corporales, aerosoles o salpicaduras. El uso de estas medidas supone una mejora en la salud laboral para la prevención de patógenos transmitidos por sangre y otros fluidos. 3. Medidas de aislamiento, las cuales deben ponerse en marcha cuando las características y las vías de transmisión del agente etiológico así lo requieran. Cuando la bacteria es identificada y caracterizada como multirresistente, y aislada, se debe notificar inmediatamente al Servicio de Medicina Preventiva que se encargará de la manipulación del paciente con precauciones estrictas, como son las medidas de barrera, aislamiento o reubicación con otros pacientes infectados con la misma cepa en una misma localización del hospital para un manejo más preciso, lavado de manos (hasta el codo) antes y después de la manipulación del paciente infectado, guantes diferentes para distintos tipos de manipulación 18 en un mismo paciente y desecho de los mismos después de su uso y de forma inmediata. Además, se debe desinfectar estrictamente el ambiente que rodee al paciente así como sus objetos personales. Se debe tener en cuenta que el personal sanitario que presente lesiones en la piel no podrá atender a dicho paciente. Se pueden encontrar una serie de precauciones adicionales en casos de: − Infección respiratoria: utilizar mascarillas y limitar el movimiento y transporte de los pacientes. Se deben usar estas precauciones en casos de sarampión, varicela y varicela zóster diseminado. También se debe tener precaución con las microgotas y gotas en el caso de la tuberculosis. − Contacto: ya sea directo o indirecto. Algunos ejemplos a incluir son la diarrea, infecciones respiratorias como la bronquitis y la laringotraqueítis, organismos multirresistentes, infecciones de la piel, heridas, abscesos o heridas con drenaje, difteria, conjuntivitis viral o hemorrágica. En cualquiera de estas situaciones la habitación debe ser individual, o bien, agrupar a los pacientes con el mismo agente etiológico. − Infecciones por vectores, como por ejemplo las cucarachas, moscas, mosquitos, hormigas, Pediculus, Sacoptes scabieii, ratones (leptospirosis, salmonelosis) y palomas (histoplasmosis, criptococosis). 4. Otras medidas que también son importantes hacen referencia a la prevención de accidentes por objetos punzantes y cortantes, el manejo de derrames y el manejo de objetos contaminados por el paciente (equipo y dispositivos médicos, ropa de cama) y desechos intrahospitalarios. Dentro de los hospitales, cabe destacar, además: 1. La higiene hospitalaria también juega un papel muy importante en el control de las infecciones nosocomiales y comprende gran diversidad de áreas, equipos, materiales y procedimientos. Dicha higiene no sólo implica la eliminación de la suciedad, sino también la eliminación de microorganismos en la mayor cantidad posible. Esto se consigue gracias al uso de materiales limpios y secos que evitan contaminaciones cruzadas entre los diferentes ambientes o equipos. Estas medidas se aplican a mopas o paños que no deben usarse si han permanecido húmedos durante varias horas porque representan importantes medios de contaminación. De tal forma, no se podrá sustituir ni el lavado ni el secado del material de limpieza por productos de naturaleza desinfectante.Cuando se ponga en marcha el proceso de limpieza, debe comenzarse por las menos contaminadas y continuar hacia las que tengan una mayor contaminación sea cual sea el área o servicio del hospital, y en caso del barrido no 19 podrán emplearse en ningún área escobas o cepillos para barrer en seco sino que la limpieza debe realizarse “en húmedo”. También se requerirá la esterilización y desinfección de los materiales y el equipo de trabajo para evitar que se conviertan en una fuente de infección para el paciente. 2. La gestión de residuos es muy importante ya que no sólo supone la limpieza y desinfección de las instalaciones hospitalarias, sino de los residuos que generan las mismas. Estos deben ser adecuadamente tratados evitando en lo posible su posible reutilización. Los residuos que se generan en los hospitales son tan variados como numerosos y engloba a restos de alimentación, de medicamentos, fluidos biológicos, gases, desinfectantes, químicos para limpieza, y reactivos, entre otros. Es también de suma importancia que estos materiales sean tratados por personal entrenado específicamente para ello, cumpliendo en todo momento la normativa del hospital. 3. El uso de antibióticos: una de las medidas más importantes en la lucha contra las infecciones nosocomiales es el uso de antibióticos, y aunque cada hospital tiene un protocolo de utilización de medicamentos, el fin de todos ellos es el mismo: asegurar un sistema económico y de carácter eficaz de prescripción de medicamentos para disminuir lo máximo posible la resistencia microbiana. La política hospitalaria del uso de antibióticos debe incluir la elaboración de guías y recomendaciones para el uso de antibióticos junto con los patrones de sensibilidad y resistencia, establecer programas educativos para el uso adecuado de antibióticos que incluyan el uso de antibióticos profilácticos y de uso restringido y el control de antibióticos, pudiendo realizar la restricción de aquellos de alto costo o de amplio espectro, la rotación clínica y la suspensión de los antibióticos que se inicien de manera inadecuada. 20 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN Debido al peligro que suponen las infecciones nosocomiales para la salud pública, se están desarrollando continuamente protocolos que intenten controlarlas, o bien, disminuir su incidencia. Es por ello por lo que los sistemas sanitarios hacen especial hincapié en medidas preventivas o de control. Y dado que el sistema sanitario está dividido en dos grandes grupos, público y privado, se pueden establecer, por comparativa entre ellos, semejanzas y discrepancias para llegar a un punto común: la salud de todos los ciudadanos. En base a todos estos antecedentes el objetivo general que nos hemos planteado ha sido realizar un estudio comparativo entre hospitales públicos y privados mediante una revisión sistemática de la literatura, y siendo los objetivos específicos los siguientes: - Comparación entre el tipo de hospital y la prevalencia de infecciones nosocomiales en los mismos, así como el microorganismo involucrado y el tipo de infección generada. - Comparación de las medidas generales de prevención. - Comparación de las medidas específicas de prevención atendiendo a la infección originada. 21 3. METODOLOGÍA Para la realización de dicha revisión bibliográfica, se procedió al análisis del tema en dos grandes bases de datos: PubMed y Scopus. En cada una de ellas se atendió a la búsqueda de infecciones nosocomiales en hospitales públicos y privados. Cabe destacar que no se incorporaron conjunciones para no limitar las búsquedas y, por tanto, que no dieran lugar a la obtención de un número demasiado bajo de artículos. No obstante, posteriormente se llevaron a cabo las búsquedas utilizando la conjunción “y” (operador booleano “and”) para mayor seguridad, y se observó que el número de artículos obtenidos,en ambas bases de datos y en las dos búsquedas realizadas en cada una de ellas,eran los mismos que si no se empleaban. También se debe tener en cuenta que las búsquedas se hicieron de forma individualizada para lo público y lo privado, para una mayor obtención de información y poder establecer la comparativa de la forma más completa posible. Además, se consideró relevante escoger las fechas de 2016 a 2018 puesto que el último informe de la SEMP-SPH, fue en 2016 y este documento tiene carácter oficial a nivel nacional sobre datos de las infecciones nosocomiales. Esto se realizó con el fin de obtener los resultados más actualizados posibles y que no hubiera diferencias con los datos publicados en dicho informe. Búsquedas en PubMed En primer lugar, se procedió a la búsqueda en dicha base de datos del siguiente juego de palabras clave: “Nosocomial infection private hospital”, con un total de 576 artículos. La búsqueda utilizando el operador booleano “and”, “Nosocomial infection and private hospital”, generó el mismo número de artículos. A continuación, se filtró por fecha (2016-2018) y por idioma, puesto que el inglés es el idioma oficial y universal de la comunidad científica internacional. Así, se obtuvieron 108 artículos de los cuales sólo 5 se consideraron de utilidad para la realización de este proyecto. Se excluyeron, por tanto, 103 artículos por estar cerrados, fuera de fecha o por título. A continuación se muestra el diagrama de flujo obtenido para esta búsqueda y la selección de artículos en esta base de datos: 22 A continuación, se realizó el mismo proceso para los hospitales públicos: la búsqueda partió de “Nosocomial infectionpublic hospital” obteniendo un resultado de 812 artículos. De la misma manera, la inserción del operador booleano “and” generó el mismo número de artículos, como pudo comprobarse. A continuación, se procedió al filtrado por fecha (2016-2018) y por idioma, también el inglés. Se obtuvo un resultado de 184 artículos con posible relevancia para nuestro estudio, de los cuales se descartaron 183 por título, estar cerrados o antigüedad, por lo que sólo un artículo fue escogido. El diagrama de flujo obtenido para esta búsqueda y la selección de artículos es el que se muestra seguidamente: 23 Búsquedas en Scopus Las búsquedas en Scopus se realizaron con los mismos filtros que las realizadas en PubMed. En primer lugar, se comenzó la búsqueda por “Nosocomial infection private hospital” y se obtuvieron 173 artículos con posible relevancia. A continuación se filtraron por fecha (2016- 2018) y por idioma, es decir, en inglés. De los artículos obtenidos que fueron 20, sólo se escogieron dos por ser de interés, descartándose los demás por título, estar cerrados o fuera de fecha. El diagrama de flujo obtenido para esta búsqueda y la selección de artículos se muestra a continuación: Posteriormente, la búsqueda en Scopus para “Nosocomial infection public hospital” detectó 1349 artículos que, tras ser filtrados por fecha (2016-2018) e idioma (inglés), se redujeron a 177 artículos, de los que se consideraron de interés para la realización de esta revisión bibliográfica 8, aunque uno de ellos estaba repetido con los seleccionados en la búsqueda realizada en PubMed. Los 169 restantes se descartaron por fecha, estar cerrados o por título. De la misma manera, la inserción del operador booleano “and” generó el mismo número de artículos, como pudo comprobarse. 24 Para PubMed se recogieron un total de 6 artículos y para Scopus 10, siendo un total de 16 los artículos seleccionados para la elaboración de la revisión bibliográfica. Cabría destacar que se han incluido otros datos de informes no recogidos en la selección de los artículos, pues se consideró que la información que aportabancontaba con especial relevancia para el desarrollo de la revisión bibliográfica. Estos son los datos recogidos por laSEMP-SPH (2016) y la SEMICYUC (2017). 25 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Tras el análisis de los 16 artículos, se procedió a la realización de tablas para plasmar los resultados de forma comparativa (tablas 4, 5 y 6 del anexo), obteniéndose la siguiente información. En primer lugar, Ye et al. (2017) llevaron a cabo un estudio en 229 hospitales de la provincia de Hubei (China), de los cuales 152 eran públicos y 77 privados (anexo, tabla 4). Oli et al. (2016) no especificaron el número de hospitales analizados, aunque desarrolló el estudio en 15 áreas locales del gobierno en el Delta de Nigeria. Ambas investigaciones pusieron de manifiesto que la menor prevalencia de las infecciones nosocomiales reside en los hospitales privados. Por su parte, Schöder et al. (2018) llevaron a cabo el estudio en 531 hospitales, de los cuales analizó 266 unidades de cuidados intensivos (UCI´s) de hospitales públicos y 149 UCI´s de hospitales privados y en ellos, a pesar de encontrar una tendencia de mayor prevalencia en hospitales privados, concluyó que las diferencias entre las mismas no eran significativas, por lo que estableció que la prevalencia de las infecciones nosocomiales era similar en ambos tipos de hospital. Mientras que los dos primeros estudios mencionados relacionan la prevalencia de este tipo de infecciones con el tipo de propiedad (público o privado), el llevado a cabo por Schöder et al. (2018) no establece ninguna relación significativa (anexo, tabla 4). Sin embargo, esto puede deberse a que se estudió la prevalencia de sólo dos microorganismos para los hospitales públicos y para los privados, obteniéndose resultados similares para ambos tipos de hospital. Al contrario ocurrió con los dos autores anteriores, Ye et al. (2017) y Oli et al. (2016), ya que establecieron un estudio de prevalencia para obtener cual es el patógeno mayoritario en estos hospitales. En cuanto a la relación existente entre microorganismo y tipo de infección generada, Oli et al. (2016) establecieron una mayor prevalencia de S.aureus seguido de C.albicans y Aspergillus para los hospitales públicos y P. aeruginosa para los privados. Todos estos causantes fueron responsables de las infecciones del tracto urinario inferior (UTI) asociadas a catéteres. Otros autores como Schöder et al. (2018), por estudio específico de estos dos patógenos, relacionaron en hospitales públicos una mayor prevalencia de C.difficile y S.aureus a la pneumonía asociada al uso de ventiladores, mientras que en hospitales privados estos dos patógenos se relacionaron más a UTI asociadas a catéteres y a la bacteriemia. Algunos autores como Al-Charrakh et al. (2016) llevaron a cabo un estudio colaborativo entre hospitales públicos y privados de Bagdad. Estos hospitales fueron: Al-Yamouk, Al-Waseti y Al-Jadriya. Dicho estudio, estableció la presencia de P. aeruginosa tanto en hospitales privados como públicos. Sin embargo no lo relacionaron con ningún tipo de infección nosocomial. No obstante, un estudio colaborativo a nivel europeo, del cual destaca la participación del hospital San Carlos de Madrid (François et al., 2016) destacó una mayor presencia de S.aureus para los 32 6. BIBLIOGRAFÍA - Al-Charrakh AH, Al-Awadi SJ, Mohammed AS. Detection of metallo-β-lactamase producing pseudomonas aeruginosa isolated from Public and Private Hospitals in Baghdad, Iraq. Acta Med Iran.2016; 54(2):107-113. - Blanco N, Eisenberg MC, Stillwell T, Foxman B. What Transmission Precautions Best Control Influenza Spread in a Hospital? Am J Epidemiol. 2016;183(11):1045–1054. - Espinosa VH. Infecciones Nosocomiales. Un poco de su Historia y Evolución. Infectología pediátrica 2010 [en línea]. [Consultado Marzo 2018]. Disponible en https://www.infectologiapediatrica.com/blog/2010/10/infecciones-nosocomiales-un-poco- de-su-historia-y-evolucion/ - Fang C, Chen X, Zhou M. 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RELACIÓN DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS • BCM.-Bacteriemia confirmada microbiológicamente, excepto IAC3. • IAC1-CVC.-Infección local asociada a catéter vascular central (CVC) sin hemocultivo positivo. • IAC1-CVP.-Infección local asociada a catéter vascular periférico (CVP) sin hemocultivo positivo. • IAC2-CVC.-Infección sistémica asociada a CVC sin hemocultivo positivo. • IAC2-CVP.-Infección sistémica asociada a CVP sin hemocultivo positivo. • IAC3-CVC.-Bacteriemia asociada a CVC confirmada microbiológicamente. • IAC3-CVP.-Bacteriemia asociada a CVP confirmada microbiológicamente. • IQ-O.-Infección del lugar de la intervención quirúrgica: infección de órgano o espacio. • IQ-P.-Infección del lugar de la intervención quirúrgica: infección profunda de la incisión. • IQ-S.-Infección del lugar de la intervención quirúrgica: infección superficial de la incisión. • ITU-A.-Infección sintomática del tracto urinario confirmada microbiológicamente. • ITU-B.-Infección sintomática del tracto urinario sin confirmación microbiológica. • NEO-BCM.-Bacteriemia en neonatos confirmada por laboratorio, sin criterios de infección del sistema nervioso central. • NEO-BSCN.-Bacteriemia por Estafilococos coagulasa-negativos en neonatos confirmada por laboratorio. • NEO-NEU.-Neumonía en neonatos. • NEU1.-Neumonía: criterios clínicos + cultivo cuantitativo positivo de una muestra mínimamente contaminada del tracto respiratorio inferior. • NEU2.-Neumonía: criterios clínicos + cultivo cuantitativo positivo de una muestra posiblemente contaminada del tracto respiratorio inferior. • NEU3.-Neumonía: criterios clínicos + diagnóstico microbiológico por métodos alternativos. • NEU4.-Neumonía: criterios clínicos + cultivo positivo de esputo o cultivo no cuantitativo de muestras del tracto respiratorio inferior. • NEU5.-Neumonía: signos clínicos de neumonía sin pruebas microbiológicas positivas. • VRB-BRON.-Bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis, traqueitis, sin criterios de neumonía. • VRB-PULM.-Otras infecciones de las vías respiratorias bajas. • VSR.- Virus sincitial respiratorio.