La elevación indirecta del seno maxilar en el tratamiento con implantes. Técnica MISE

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DOCTORADO DE CIENCIAS DE LA SALUD LA ELEVACION INDIRECTA DEL SENO MAXILAR EN EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES. TECNICA MISE Tesis Doctoral KARIM NASSER NASSER Sevilla, 2020 Sevilla, de 2020 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. ALVARO JIMENEZ GUERRA, Doctor en Odontología y Profesor del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que D. KARIM NASSER NASSER, Licenciado en Odontología por la Universidad Europea de Madrid e inscrito en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado La elevación indirecta del seno maxilar en el tratamiento con implantes. Técnica MISE, que consideramos satisfactorio como para optar al título de Doctor en Odontología. Prof. Velasco Ortega Prof. Jiménez Guerra DEDICATORIA A la familia Nasser, y especialmente a mis padres Moisés y Maha. AGRADECIMIENTOS A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA y ALVARO JIMENEZ GUERRA de la Facultad de Odontología y del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla, cuyos conocimientos y estímulos han sido muy importantes en la planificación y realización del presente estudio de investigación doctoral. A todos los profesores y alumnos compañeros del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de Sevilla, con los que durante los últimos años he participado en diversas actividades universitarias y científicas relacionadas con el objeto de la presente tesis doctoral. A la Universidad de Sevilla, la institución que ha permitido mi formación postgraduada en el campo de la Implantología Oral y especialmente al Departamento de Doctorado de Ciencias de la Salud que ha hecho realidad la realización de mi trabajo de investigación para la tesis doctoral. INDICE INTRODUCCIÓN 1 1.LA ELEVACION DEL SENO MAXILAR 2 1.1.Técnicas quirúrgicas 4 1.2.Injertos y sustitutos óseos 7 1.3. Diagnóstico radiológico 10 1.4. Supervivencia y éxito de los implantes 15 2. LA ELEVACION TRANSCRESTAL O INDIRECTA DEL SENO MAXILAR 16 2.1.Técnicas quirúrgicas 18 2.2. Sustitutos óseos 24 2.3. Supervivencia y éxito de los implantes 26 3. LA TECNICA MISE (MINIMAL INVASIVE SINUS ELEVATION) 29 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 33 PACIENTES Y METODOS 37 1. PACIENTES 38 2. METODOS 38 2.1. Cirugía 39 2.2. Carga funcional 43 2.3. Seguimiento clínico 44 2.4. Criterios de éxito 44 2.5. Análisis Estadístico 45 RESULTADOS 47 1.PACIENTES 48 1.1. Edad y sexo 48 1.2. Antecedentes periodontales 48 1.3. Antecedentes sistémicos 49 1.3.1. Tabaco 49 1.3.2. Enfermedades sistémicas 50 2. ELEVACION INDIRECTA O TRANSCRESTAL DEL SENO MAXILAR 51 2.1. Localización de la elevación indirecta del seno maxilar 51 2.2. Altura ósea residual 52 2.3. Ganancia ósea 54 2.4. Cirugía de implantes 54 2.5. Biomateriales 55 3. IMPLANTES 57 3.1. Tipos de implantes 57 3.2. Número de implantes 58 3.3. Longitud de implantes 58 3.4. Diámetro de implantes 59 3.5. Torque de inserción de los implantes 60 4. PROTESIS SOBRE IMPLANTES 61 4.1. Tipos de prótesis según el grado de edentulismo 61 4.2. Tipos de prótesis según la unión protésica 63 5. SEGUIMIENTO CLINICO 64 5.1. Pérdida de hueso marginal 65 6. COMPLICACIONES 69 6.1. Fracasos. Pérdida de implantes 71 6.2. Complicaciones prostodóncicas 71 DISCUSIÓN 72 1. PACIENTES 73 2. TECNICA QUIRURGICA 77 2.1. Implantes 80 2.2. Sustitutos óseos o biomateriales 83 3. FASE PROSTODONCICA 88 4. SEGUIMIENTO CLINICO. COMPLICACIONES 91 CONCLUSIONES 95 BIBLIOGRAFÍA 97 INTRODUCCION 1 INTRODUCCION INTRODUCCION 2 1.LA ELEVACION DEL SENO MAXILAR La rehabilitación protésica mediante implantes dentales se ha ido incorporando a la práctica odontológica cotidiana como alternativa de tratamiento odontológico desde que Branemark y su equipo presentaran su experiencia con el uso de implantes en pacientes desdentados 1. Los pacientes edéntulos con un reborde alveolar residual maxilar o mandibular han representado un reto importante para el tratamiento con implantes oseointegrados. En este sentido, la región posterior del maxilar superior presenta limitaciones anatómicas para la inserción de los implantes dentales porque frecuentemente existe una avanzada reabsorción del proceso alveolar y la situación del seno maxilar dificulta el tratamiento quirúrgico 2-3. En el maxilar superior, la pérdida dental progresiva provoca un proceso de remodelación alveolar casi siempre en el sentido de la atrofia vertical y vestíbulo-palatina que se incrementa posteriormente con la acción de las prótesis removibles. Este conformación anatómica residual incrementa la dificultad de la cirugía de implantes, ya que deben estar situados en posiciones adecuadas y mantener inclinaciones favorables para el posterior diseño prostodóncico, por lo que las bases óseas deben tener la dimensión adecuada para soportar los implantes con garantías de éxito y deben mantener unas relaciones esqueléticas favorables que favorezca la realización de prótesis estéticas y funcionales 4-5. INTRODUCCION 9 en estudios clínicos en el campo de la implantología oral 23. En este sentido, el beta-fosfato tricálcico ha sido utilizado con éxito en la elevación del seno maxilar como paso previo para la inserción de implantes dentales (Figura 3) 24-25. Figura 3 Aplicación del biomaterial (betafosfato tricálcico) en el seno maxilar 10 La regeneración ósea conseguida con la utilización del betafosfato tricálcico tras la elevación sinusal, valorada radiológicamente parece ser similar a la conseguida con el hueso autólogo lo que permite tras un periodo de 6 meses obtener un tejido duro y adecuado para el mantenimiento del tratamiento con implantes, que posteriormente es reabsorbido completamente con la nueva formación de hueso, aunque en ocasiones puedan quedar restos que pueden ser demostrados clínica y radiológicamente después de los 6 meses 8,25. Se ha demostrado mediante estudios histológicos e histomorfométricos en los senos maxilares intervenidos que se incrementa la formación de hueso neoformado de una forma predecible y se integra histológicamente con el nuevo hueso, aunque están presentes residuos o partículas de los biomateriales utilizados y tejido conectivo 5,16. INTRODUCCION 10 Después de un periodo de 6-10 meses, el injerto o sustituto óseo puede estar maduro para la inserción de los implantes. Esta inserción diferida de los implantes se realiza cuando la altura residual ósea es menor de 5 mm. Cuando la altura es de 5-6 mm se puede realizar la inserción simultánea de los implantes en la misma intervención de elevación del seno maxilar 5,11. Aunque, la utilización de los injertos y sustitutos óseos están considerados un requisito para el éxito clínico de los implantes insertados en los senos maxilares, existe evidencia de que puede generarse tejido óseo neoformado directamente alrededor de los implantes sin la utilización de biomateriales. En este sentido, la relación coste económico-eficacia y la reducción del tiempo de tratamiento favorece este enfoque, ya que el proceso de regeneración y la prevalencia de complicaciones son similares a las de la técnica convencional 21. La evidencia sistemática demuestra que esta técnica de elevación del seno maxilar sin biomateriales presenta una alta tasa de éxito de los implantes superior al 95% (similar a la técnica convencional). Con respecto a la ganancia de hueso ofrece similares resultados que cuando se utiliza biomateriales ofreciendo un hueso neoformado con una elevada densidad ósea y la perforación de la membrana de Schneider fue la complicación más frecuente como en la técnica convencional con biomateriales 26. 1.3. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO El diagnóstico radiológico es imprescindible en el tratamiento con implantes dentales en los maxilares atróficos. Varios métodos diagnósticos INTRODUCCION 11 radiológicos (ej. radiografías intraorales, ortopantomografías, tomografía computarizada de haz cónico) han sido utilizados por el clínico que debe elegir el más adecuado para la planificación de la cirugía del seno maxilar 27-30. Las radiografías intraorales siguen siendo recomendables para la evaluación y control periódico de los implantes insertados en la cirugía del seno maxilar porque presentan una gran resolución y son muy útiles para valorar los detalles del nivel de hueso marginal periimplantario. La identificación de los implantes se reduce a dimensiones mesiodistales y apicocoronales 29. Clásicamente, la radiografía panorámica u ortopantomografía ofrecía una visión global de las estructuras maxilares que permitía al profesional una visión de los senos maxilares, aunque con una realidad magnificada (aproximadamente un 20-30 %) y algo distorsionada por la técnica y la posición del paciente (Figura 4). Así mismo, la ortopantomografía ayudaba a identificar la existencia de patología relacionada con el seno para su valoración preoperatoria como la existencia de raíces dentales remanentes, lesiones infecciosas o quísticas periapicales, o lesiones óseas que podían contraindicar temporal o definitivamente la elevación del seno maxilar 29,31. La ortopantomografía ha supuesto un método diagnóstico implantológico pero con importantes limitaciones como son la ausencia de información tomográfica de la anchura de los maxilares, su magnificación y la distorsión de las imágenes en dirección horizontal o mesiodistal, por lo que ha sido superada por la CBCT 29,31. INTRODUCCION 12 Figura 4 Imagen panorámica de la elevación lateral del seno maxilar 5 La utilización de la información 3D en el área del diagnóstico y planificación de tratamiento se ha fortalecido con la introducción de la CBCT en la cirugía con implantes del seno maxilar. Desde un punto de vista clínico, la CBCT es muy recomendable para valorar las estructuras anatómicas sinusales. Desde el punto de vista de la exactitud de la técnica se ha demostrado que la CBCT es un método muy preciso en la visualización de las estructuras maxilofaciales proporcionado unas imágenes en 3 dimensiones con una elevada resolución y calidad. La valoración del seno maxilar por la CBCT es importante ya que puede presentar muchas variaciones anatómicas que deben ser identificadas por el clínico 32. Las limitaciones para la inserción de implantes en el área posterior del maxilar superior está relacionado con la altura y anchura del hueso residual. En este sentido, el maxilar atrófico representa un reto anatómico para la cirugía implantológica que el clínico debe valorar previamente mediante un diagnóstico por imagen radiológica que identificará con precisión el nivel de la altura insuficiente de hueso alveolar 4. INTRODUCCION 13 Las limitaciones para esta cirugía de implantes no están solamente relacionadas con el volumen óseo sino también con la calidad del hueso maxilar. Una deficiente cantidad y una pobre calidad del tejido óseo están frecuentemente implicadas en una descenso de la estabilidad primaria y en un incremento de los fracasos de los implantes. Diversos factores como la pérdida ósea después de extracciones dentales, infecciones periapicales o presencia de una enfermedad periodontal avanzada pueden explicar esta situación clínica. Estos cambios patológicos pueden provocar una mayor actividad de los osteoclastos en la membrana de Schneider con la consecuente neumatización del seno maxilar 4. El descenso de la densidad ósea y el incremento de la porosidad en la cortical del maxilar posterior obligan a la necesidad de valorar la cantidad y calidad óseas previamente a la colocación de los implantes. El diagnóstico radiológico es esencial para la planificación de la cirugía de implantes y debe, actualmente, incluir la utilización de la CBCT que ofrece una visión tridimensional del proceso alveolar (Figura 5) 4. La CBCT identifica con precisión las diversas estructuras y referencias anatómicas del seno maxilar que deben analizarse antes de la cirugía, como la altura del hueso residual crestal, la calidad de la pared lateral del seno y la angulación del proceso nasopalatino, que son importantes y que pueden afectar a la complejidad de la cirugía de implantes del seno maxilar. Además, la presencia de tabiques o septos intrasinusales contribuye a incrementar la dificultad en el despegamiento de la membrana de Schneider y originar posibles perforaciones. Asi mismo, el diámetro y la localización de las anastomosis intraósea entre la arteria INTRODUCCION 14 posterosuperior alveolar y la infraorbitaria puede tener un importante impacto en posibles hemorragias 33. Figura 5 Corte tomográfico por CBCT de la cresta alveolar El tamaño y sus características morfológicas del seno maxilar pueden ser evaluadas por medio de la CBCT. Los senos maxilares suelen presentar un tamaño aproximado de 12-16 mm en anchura. La altura del hueso crestal y la distancia entre el suelo del seno y el suelo de la fosa nasal suele situarse en 11-15 mm que debe ser tenido en cuenta para la inserción de implantes de una longitud mínima de 10 mm. Las características osteconductoras del biomaterial utilizado y su colocación homogénea intrasinusal en la elevación de seno deben ser también valoradas ya que pueden afectar a las dimensiones finales del seno intervenido que no deben ser menores de 10 mm. La existencia de tabiques y septos suele situarse aproximadamente en un 20% La CBCT permite también medir la anchura de la mucosa del seno maxilar (aproximadamente 2-3 mm) 33. INTRODUCCION 15 1.4. SUPERVIVENCIA Y EXITO DE LOS IMPLANTES El éxito de los implantes está relacionado con su permanencia en las localizaciones donde se insertaron después de la carga funcional con la correspondiente prótesis. En general, se acepta como implantes con éxito aquellos que no presentan dolor o molestias, movilidad, menos de 2-4 mm de pérdida ósea crestal y ausencia de infección periimplantaria. En la cirugía de elevación del seno maxilar, las tasas de éxito de los implantes pueden estar relacionadas con la altura ósea residual previa del reborde alveolar. En este sentido, mientras la altura ósea decrece, también desciende la tasa de supervivencia de los implantes, siendo el punto crítico la altura de 5 mm 4. Los estudios a largo plazo indican que los resultados clínicos del tratamiento con implantes colocados en elevaciones de seno maxilar presentan tasas de supervivencia que superan el 95% 34. Algunos metaanálisis indican porcentajes de supervivencia que varían entre el 60 y el 100%. Estas tasas de supervivencias están relacionadas con la cirugía y sus diferencias pueden explicarse por la utilización o no de membranas para la osteotomia lateral del seno, el tipo de biomaterial o el tipo de abordaje de la técnica (lateral o transalveolar) 7,35. La utilización de biomateriales con sus propiedades osteoconductoras proporciona un soporte esencial para el crecimiento de hueso neoformado. En este sentido, diferentes moléculas biactivas (factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas, proteínas morfogenéticas) pueden ayudar al proceso biológico de la regeneración ósea en los senos maxilares intervenidos 36. INTRODUCCION 16 Este nuevo tejido óseo puede ayudar a incrementar la estabilidad primaria de los implantes que constituye un requisito esencial para la supervivencia a largo plazo de los implantes insertados y de la predictibilidad del tratamiento. Sin embargo, no suelen existir diferencias en las tasas de éxito de los implantes en relación con el tipo de injerto o sustituto óseo utilizado. En general, el hueso autólogo, el hueso de cadáver, o los xenoinjertos suelen presentar tasa de éxito superiores al 95% 36. La superficie de los implantes influye en la oseointegración y puede constituir también un factor importante en la tasa de supervivencia a largo plazo de los implantes en los senos maxilares intervenidos. Los implantes con superficie rugosa o tratada suelen presentar mayores tasas de éxito que los implantes con superficie mecanizada, lo que indica que la tasa de fracasos es mayor entre los implantes con superficie mecanizada 7,35. Las tasas de supervivencia de los implantes en pacientes con compromiso médico (ej. diabetes controlada, epilepsia severa o artritis reumatoide) intervenidos de elevación del seno maxilar pueden ser comparables a los pacientes sanos. En los implantes insertados en pacientes con cáncer oral, la oseointegración es menores predecible, sobre todo en los casos de radioterapia por encima de 50 Gy 37. 2. LA ELEVACION TRANSCRESTAL O INDIRECTA DEL SENO MAXILAR En 1994, Summers 14 describió una técnica alternativa a la elevación lateral del seno maxilar, mediante un abordaje por vía transalveolar INTRODUCCION 17 mediante la utilización de un instrumental de osteotomos con diámetro progresivo que incrementaba la densidad del hueso maxilar por compactación y permitía la inserción de los implantes con una buena estabilidad primaria y la elevación de la membrana sinusal de una forma atraumática 38-39. En las últimas décadas la cirugía de implantes ha evolucionado notablemente, consiguiendo técnicas quirúrgicas menos invasivas o traumáticas sin disminuir el éxito del tratamiento, con una relación costo beneficio más favorable. En este sentido la elevación crestal con osteotomos puede originar una condensación o compresión del hueso alveolar residual, y está especialmente indicada en los rebordes alveolares atróficos con hueso menos densos (tipo III y IV) 40. La técnica indirecta, transalveolar o transcrestal para la elevación del seno maxilar presenta algunas ventajas como son una cirugía menos traumática o invasiva que la elevación lateral o directa del seno maxilar y una evolución más favorable del paciente caracterizada por un postoperatorio con menos molestias dolorosas y una menor necesidad de fármacos analgésicos. Además, se acorta el tiempo de espera del paciente ya que se realiza la cirugía e inserción de los implantes con biomateriales en una sola sesión operatoria y la carga funcional se puede realizar más precozmente que en la cirugía abierta del seno maxilar porque la estabilidad primaria de los implantes suele ser mayor 41-44. La técnica de elevación transalveolar del seno maxilar comparada con la técnica lateral presenta un menor trauma quirúrgico, sangrado e inflamación del área maxilar posterior. Sin embargo, presenta el INTRODUCCION 18 inconveniente de que el procedimiento quirúrgico transalveolar es muy restrictivo visualmente y muy sensible a la experiencia del profesional, además la ganancia en altura es menor comparada con la técnica lateral 4,45. 2.1. TÉCNICAS QUIRURGICAS En los últimos 15 años, la incorporación de la técnica quirúrgica de elevación transalveolar o indirecta del suelo maxilar se ha convertido en un tratamiento con resultados predecibles para incrementar verticalmente el volumen óseo en el maxilar atrófico. El procedimiento original estaba indicado cuando el hueso residual alveolar se situaba entre 4 y 8 mm por debajo del suelo sinusal y la membrana de Schneider se elevaba con osteotomos a través de la osteotomía realizada para la posterior colocación de los implantes dentales 14,45. La selección del tipo de procedimiento clínico para realizar la técnica de elevación transalveolar del seno maxilar es realizada según el diagnóstico del paciente, fundamentalmente basado en la valoración de las imágenes tomográficas de la CBCT que proporcionan información precisa sobre la altura vertical y la anchura horizontal del hueso residual alveolar, la anatomía intrasinusal y el número de implantes para los dientes que hay que sustituir, sin olvidar la experiencia quirúrgica del profesional 42. La técnica crestal de elevación sinusal con osteotomos de Summers 14 permite a través de la cresta alveolar edéntula acceder al suelo de la cavidad sinusal. Este procedimiento de intrusión provoca una factura atraumática del suelo y consigue su movimiento de elevación. El espacio creado se rellena con un sustituto óseo y con la colocación simultánea del implante (Figura 6) 42. INTRODUCCION 25 obtienen resultados más favorables cuando se aplican injertos o sustitutos óseos. En el estudio realizado durante 5 años, se valoraron 252 implantes insertados por vía transalveolar en un grupo de 181 pacientes. En 88 implantes (35%) se utilizó hueso bovino mineralizado con partículas de 0,25-1 mm. En los restantes 164 implantes no se utilizó ningún biomaterial. La altura residual ósea media era de 7,5 ±2,2 mm 57. En los implantes insertados con biomaterial, la altura del hueso residual era de 6,4 mm; mientras que en los implantes insertados sin biomateriales la altura del hueso residual era de 8,1 mm. Los implantes penetraron una media de 3,1 mm intrasinusalmente. La ganancia ósea fué de 4,1 mm y de 1,7 mm en los implantes insertados con y sin biomaterial, respectivamente 57. En otro sentido, no se han demostrado diferencias entre la utilización o no de sustitutos óseos en la elevación sinusal transcrestal del seno maxilar. Un estudio reciente realizado en 45 pacientes randomizados en dos grupos intervenidos con elevación sinusal con osteotomos, un grupo con utilización de hueso bovino mineralizado y hueso autógeno y otro grupo sin biomateriales. La ganancia de hueso fué valorada a los 6, 12, 24, 36 meses 56. 21 implantes fueron insertados en el primer grupo y 20 implantes en el segundo grupo. La altura residual ósea media era de 4,6 ±1,3 mm. En los implantes insertados con hueso bovino mineralizado y hueso autógeno, INTRODUCCION 26 la altura del hueso residual era de 4,6 mm; mientras que en los implantes insertados sin biomateriales la altura del hueso residual era de 4,5 mm 56. A los 3 años, el éxito acumulativo de los implantes en ambos grupos fué del 95,2% y del 95% en los dos grupos, respectivamente. La ganancia de hueso fué de 3,17 mm y de 3,07 mm en los grupos con y sin utilización de biomateriales. El estudio concluye que ambos procedimientos son predecibles y que la aplicación de sustitutos óseos no ofrece ventajas significativas en relación al éxito del tratamiento 56. Con o sin utilización de injertos o sustitutos óseos, lo importante en la elevación indirecta o transcrestal del seno maxilar, es conseguir una ganancia ósea aceptable para la inserción de los implantes y mantener la estabilidad a largo plazo de los tejidos regenerados que son aspectos importantes que configuran la predictibilidad de esta técnica quirúrgica 58- 59. Las imágenes radiográficas de los controles periódicos con radiografías periapicales, ortopantomografías y tomografías de haz cónico ayudan a evidenciar la formación de hueso 60-61. 2.3. SUPERVIVENCIA Y ÉXITO DE LOS IMPLANTES Las tasas de supervivencias de los implantes es evaluada en un estudio comparando las técnicas lateral y crestal en la elevación del seno maxilar. 90 elevaciones laterales de seno fueron realizadas en 82 pacientes con 147 implantes. 45 implantes fueron insertados en 33 pacientes con eelvación crestal. El tiempo de seguimiento fue de 33,8 meses y de 15,6 meses, respectivamente 62. INTRODUCCION 27 Un implante fracasó en el grupo de pacientes con elevación lateral del seno maxilar, mientras que no hubo pérdida de implantes en el grupo de elevación crestal. Los restantes implantes funcionaron bien clínicamente. Las tasas de supervivencia fueron del 99,2% y del 100%, respectivamente. Las conclusiones del estudio indican que ambas técnicas quirúrgicas (lateral y crestal) son predecible y el éxito de los implantes es muy elevado 62. Un estudio a largo plazo presenta los resultados clínicos de los implantes insertados con un protocolo de una fase (elevación del seno crestal y colocación de los implantes en la misma sesión operatoria. 588 implantes fueron insertados en 323 consecutivos pacientes. Con una altura ósea residual media de 6 a 9 mm, durante un periodo de seguimiento de 59,7 meses (rango de 12-144 meses) 63. La tasa de supervivencia fue del 94,8%. El análisis de los resultados demostró una tasa más favorable entre los implantes de 12 mm (90,5%) comparados con los 8-10 mm (88,9%). Solamente 13 perforaciones de la membrana de Schneider tuvieron lugar, lo que demuestra las buenas expectativas clínicas de esta modalidad de tratamiento con implantes del maxila posterior 63. Una revisión sistématica de la literatura presenta las tasa de supervivencia de los implantes en pacientes intervenidos con elevación crestal con osteotomos, incluyendo estudios prospectivos y retrospectivos con al menos 20 pacientes tratados. La revisión seleccionó 19 estudios con un total de 1822 pacientes con 3131 implantes insertados. Las tasas INTRODUCCION 28 acumulativas medias de supervivencias de los implantes fueron a los 1,2,3 y 5 años de 98,1%; 97,4%; 96,7%; y 95,8%; respectivamente 64. La revisión sistemática no encontró diferencias significativas en relación a la utilización de biomateriales, siendo las tasas de supervivencias a 1 año de 97,3% en los 1367 implantes donde se utilizaron biomateriales comparados con el 97,9% en los 1764 implantes insertados sin biomateriales 64. Con respecto a la longitud de los implantes, 1791 implantes fueron considerados, 387 implantes menores de 8,5 mm; 769 implantes de 8,5 a 10 mm; y 635 implantes mayores de 10 mm. Las tasa de supervivencia fueron de 97,1%; 97,6%; y 98,1%; respectivamente, sin diferencias significativas 64. La tasa global de supervivencia fué del 92,7% para los 331 implantes insertados en hueso residual con una altura menor de 5 mm; y del 96,9% para los 2525 implantes insertados en hueso residual con una altura mayor de 5 mm 64. Los resultados clínicos de esta revisión sistemática demuestran que la técnica transalveolar del seno maxilar puede ser un tratamiento predecible en los casos de atrofia maxilar localizada, presentando un pronóstico mejor, sobre todo cuando la altura de hueso residual es al menos de 5 mm 64. INTRODUCCION 29 3. LA TECNICA MISE (MINIMAL INVASIVE SINUS ELEVATION) La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) ha sido introducida para realizar la elevación sinusal transcrestal de forma segura y atraumática. Esta técnica se realiza mediante la utilización de un instrumental de fresado rotatorio y calibrado con diferentes longitudes para lograr una buena precisión del lecho implantario (Figura 11) 65. La técnica MISE se fundamenta en la utilización de un sistema de fresas y topes que permite elevar de forma transalveolar y gradualmente el seno maxilar hasta una altura de 5-10 mm por encima de la situación inicial 66. La elevación es progresiva (progresión de 1 mm por cada vez) y predecible al preservar la membrana de Schneider, y generando un espacio tridimensional para la introducción del material de relleno y conseguir la ganancia ósea del reborde alveolar con compromiso óseo vertical (Figura 11) 66. Figura 11 Fresado con la técnica MISE 66 INTRODUCCION 30 La técnica MISE se ha desarrollado como un método eficaz para realizar la elevación sinusal transcrestal, como demuestra un estudio realizado con la inserción de 64 implantes siguiendo este protocolo quirúrgico con un éxito del 100%, y una dimensión vertical incrementada mantenida a los 18 meses. Los pacientes estaban muy satisfechos por la cirugía poco invasiva del protocolo clínico y no padecieron malestar o dolor en el área tratada 67. Figura 11 Imagen radiográfica del fresado con la técnica MISE 65 Un estudio presenta los resultados del tratamiento con implantes dentales insertados mediante cirugía de elevación transalveolar en el maxilar superior, mediante la técnica MISE 66. 19 pacientes con pérdidas dentales maxilares fueron tratados con 20 implantes Premiun Kohno ® con conexión interna y superficie arenada y grabada. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 6 meses. Los hallazgos clínicos indicaron una supervivencia y éxito de los implantes del 95%. 1 implante se perdió durante el periodo de cicatrización. La ganancia media de hueso vertical fué de 4,4 mm. 45% de los implantes se insertaron en localización molar y el 55% en la localización premolar. Después de un periodo medio de carga funcional de 28,9 meses, no hubo complicaciones tardías. El 94,4% de los pacientes fueron rehabilitados con coronas unitarias y el 5,6% con puentes fijos 66. INTRODUCCION 31 Un estudio confirma estos resultados favorables con la técnica MISE de elevación indirecta del seno maxilar 11. 47 pacientes (18 hombres y 29 mujeres) con pérdidas dentales maxilares fueron tratados con 60 implantes IPX ® Galimplant con conexión interna y superficie arenada y grabada. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 6 meses. Los hallazgos clínicos indicaron una supervivencia de los implantes del 100%. La ganancia media de hueso vertical fué de 4,8 mm (rango: 2- 6,5 mm). El 53,3% de los implantes fue localizado en la localización premolar y el 46,7% de los implantes se insertó en localización molar. Se utilizó el betafosfato tricálcico como sustituto óseo en el 91,7% de los implantes. Después de un periodo medio de carga funcional de 37,6 meses (rango: 24-52 meses), no ha habido complicaciones tardías. El 70% de los implantes fueron rehabilitados con coronas unitarias y el 30% con puentes fijos 11. La técnica de elevación transalveolar con el sistema MISE ha sido utilizada en pacientes con diferentes alturas de hueso residual desde 1,2 mm hasta 7 mm 68. Un estudio presenta los resultados de 17 pacientes tratados con 20 implantes y la aplicación del biomaterial hidroxiapatita enriquecida con magnesio fue empleada para la elevación de la membrana de Schneider. Los implantes fueron insertados inmediatamente en la cirugía. 4 meses más tarde, las coronas definitivas fueron cementadas y los pacientes seguidos durante un periodo de 24 meses 68. No se perdió ningún paciente durante el periodo de seguimiento clínico. Todos los implantes tuvieron éxito. Los pacientes presentaron escasas molestias postoperatorias y solamente tuvo lugar, una mínima INTRODUCCION 32 perforación de la membrana sin consecuencias clínicas. En el momento de la cirugía, la altura de la cresta residual media era de 4,1 mm y después de la elevación sinusal fue de 13,5 mm, a los 2 años fue de 12,9 mm 68. Estos estudios demuestran que el tratamiento con implantes dentales mediante su inserción con elevación transalveolar del seno maxilar superior mediante la técnica MISE constituye una terapéutica implantológica con un éxito elevado. Esta técnica puede ser considerada una alternativa sencilla a la elevación crestal con osteotomos permitiendo incrementar la altura ósea de forma estable y posibilitando la inserción de implantes con mayor longitud 65-68. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 33 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 34 En la actualidad, los avances en la cirugía de implantes tienen como objetivo mejorar las técnicas quirúrgicas para reducir la duración global del tratamiento y conseguir una menor morbilidad del paciente. Los protocolos de implantología guiada asistida por ordenador ayudan a los clínicos a simplificar todos los procedimientos desde la fase de diagnóstico hasta la realización de la rehabilitación prostodóncica final 13. La introducción de los nuevos métodos diagnósticos 3D por imagen como la tomografía computarizada de haz cónico (cone beam computed tomography, CBCT) ha representado un paso importante en la planificación radiológica de los pacientes. De esta forma, las localizaciones de los implantes pueden se establecidas según el volumen y la calidad óseas, la presencia de estructuras anatómicas (ej. nervio dentario inferior), y la valoración estética y funcional de la prótesis correspondiente 84,111-112. La CBCT genera múltiples cortes tomográficos en diversos planos de una región anatómica de interés, utilizando un haz de rayo rotacional en forma cónica mediante una seria de algoritmos matemáticos, y reconstruir una imagen 3D de estas estructuras, proporcionando imágenes de alta calidad 90. La CBCT permite valorar el volumen óseo, además permite evaluar los diferentes grados de densidad, mediante la correspondencia explicada a continuación. De esta forma permite planificar el lugar exacto de los implantes y predecir la estabilidad primaria 8,14,15. Existen múltiples softwares para realizar cirugía guiada por ordenador para la colocación de implantes dentales. Los programas informáticos de cirugía guiada basados en la información obtenida por la PACIENTES Y METODOS 41 Figura 4 Fresado del lecho implantario subantral Se establecieron dos técnicas quirúrgicas de inserción de los implantes, técnica sumergida o con dos cirugías, y técnica no sumergida con una cirugía En los pacientes se insertaron diversos tipos de implantes (Figuras 5 y 6): . IPX ® (Galimplant, Sarria, España) roscados de superficie arenada y grabada y conexión interna hexagonal. . Premiun Kohno ® (Sweden-Martina, Padua, Italia), roscados de conexión interna hexagonal y con superficie tratada mediante arenado con óxido de zirconio y grabado con ácidos. . Osseotite ® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, EE.UU), roscados de conexión externa y superficie tratada con doble grabado ácido. PACIENTES Y METODOS 42 . Tapered Self Thread ® (Hi-Tec, Herzlia, Israel), roscados de conexión interna y superficie recubierta de hidroxiapatita. Figura 5 Implante IPX ® en el transportador para su inserción en el lecho implantario Figura 6 Inserción del implante Premiun Kohno ® en el lecho implantario La elección del número, longitud y diámetro de los implantes dependió del volumen y calidad del hueso residual, así como de la planificación de tratamiento para la elevación sinusal indirecta o transcrestal. Los biomateriales o sustitutos óseos utilizados para las elevaciones transcrestales del seno maxilar fueron el colágeno porcino Spongostan ® PACIENTES Y METODOS 43 (Ferrosan, Soeborg, Suecia), el betafosfato tricálcico KeraOs ® (Keramat, Santiago de Compostela, España) y el hueso bovino mineralizado Ladec ® (Biohorizons, Birmighan, EE.UU.)(Figuras 7 y 8). Figura 7 Colocación del biomaterial en el lecho implantario Figura 8 Condensación del biomaterial a través del lecho implantario 2.2. CARGA FUNCIONAL Se estableció un protocolo de carga convencional con la colocación de las correspondientes prótesis fija a los 6 meses de la inserción de los implantes según la técnica de elevación indirecta del seno maxilar. PACIENTES Y METODOS 44 2.3. SEGUIMIENTO CLINICO El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la rehabilitación prostodóncica definitiva fué al menos de 32 meses. Se realizaron radiografías periapicales para observar el estado periimplantario de las fijaciones y la pérdida de hueso marginal (Figura 9). Figura 9 Radiografia periapical de seguimiento clínico de elevación cresta realizada 2.4. CRITERIOS DE ÉXITO Los criterios de éxito y supervivencia de los implantes fueron los recomendados por van Steenberghe y cols. 69. En este sentido, la supervivencia fue definida como la proporción de implantes permanentes en su localización original aunque no tuvieran valor clínico o causara efectos adversos. Los criterios de éxito del tratamiento con implantes fueron los siguientes 69 : 1. El implante no provoca ninguna reacción alérgica, tóxica o infecciosa de carácter local o sistémico. PACIENTES Y METODOS 45 2. El implante ofrece soporte para una prótesis funcional. 3. El implante no muestra signos de fractura o incurvación. 4. El implante no muestra ninguna movilidad cuando es explorado manual o electrónicamente. 5. El implante no muestra ningún signo de radiolucidez mediante una radiografía intraoral. 2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó una estadística descriptiva (tabla de frecuencias, media, desviación típica y suma) de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas (edad y sexo), orales (ej. antecedentes periodontales), sistémicas (ej. hábito de fumar) de los pacientes, las características de la cirugía (ej. altura de hueso residual y ganancia de hueso) y de los implantes (supervivencia, éxito, complicaciones y pérdidas) así como de la carga funcional con las restauraciones prostodóncicas realizadas y el seguimiento clínico de los implantes. Se realizaron tablas de contingencia de todas las variables cualitativas que fueron analizadas con el test de la chi-cuadrado, en cada celda: frecuencia, porcentaje según columnas. Las variables cuantitativas fueron analizadas según el test de la varianza, cuando la distribución fué normal, respecto de todas las variables cualitativas. PACIENTES Y METODOS 46 Prueba no paramétrica de las variables numéricas de distribución NO normal respecto de todas las variables cualitativas. Se han utilizado el test de la U de Mann-Whitney para las variables dicotómicas y el test de Kruskal-Wallis para las variables con más de dos categorías. RESULTADOS 47 RESULTADOS RESULTADOS 48 1.PACIENTES Un total de 91 pacientes fueron tratados con diferentes tipos de implantes dentales mediante la técnica M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) de elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar para su rehabilitación con su prótesis correspondiente. 1.1. EDAD Y SEXO Entre los pacientes, 49 eran mujeres (53,8%) y 42 eran hombres (46,2%). La edad media de los pacientes tratados era de 58,01 años (rango: 28-83 años). 41 pacientes (41,2%) tenían menos de 54 años, mientras que 26 pacientes (28,6%) tenían entre 55 y 64 años, y 24 pacientes (26,4%) tenían más de 65 años (Tabla 1). La edad media de los hombres era de 60 años (rango: 35-83 años), mientras que la edad media de las mujeres era de 56,2 años (rango: 28-78 años). No hubo diferencias significativas al relacionar la edad media con el sexo según el test de la varianza (p=0, 1346). 1.2. ANTECEDENTES PERIODONTALES. De los pacientes tratados, el 15,4% (14 pacientes) tenían antecedentes periodontales. 6 pacientes (46,2%) eran hombres y 8 pacientes (53,8%) eran mujeres (Tabla 1). No hubo diferencias significativas al relacionar los antecedentes periodontales con la edad de los pacientes según el test de la chi-cuadrado (p=0, 78794). De los pacientes con antecedentes periodontales, 3 pacientes (7,3%) tenían menos de 54 años, 7 pacientes tenían entre 55-64 años (26,9%) y 4 pacientes tenían más de 65 años (16,7%). No hubo diferencias RESULTADOS 49 significativas al relacionar los antecedentes periodontales con la edad de los pacientes según el test de la chi-cuadrado (p=0, 09351). TABLA 1 VARIABLES DEMOGRAFICAS Y CLINICAS ≤54 años 55-64 años ≥65 años Total Edad 41 (41,2%) 26 (28,6%) 24 (26,4%) 91 (100%) Hombres Mujeres Total Sexo 42 (46,2%) 49 (53,8%) 91 (100%) + - Total Antecedentes Periodontales 14 (15,4%) 77 (84,6%) 91 (100%) Fumadores No fumadores Total Tabaco 21 (23,1%) 70 (76,9%) 91 (100%) + - Total Enfermedades sistémicas 24 (26,4%) 67 (73,6%) 91 (100%) 1.3. ANTECEDENTES SISTEMICOS 1.3.1.Tabaco. 21 pacientes (23,1%) eran fumadores (Tabla 1). RESULTADOS 50 De los pacientes fumadores, 9 pacientes (22%) tenían menos de 54 años, 5 pacientes tenían entre 55-64 años (19,2%) y 7 pacientes tenían más de 65 años (29,2%). No hubo diferencias significativas al relacionar el hábito de fumar con la edad de los pacientes según el test de la chicuadrado (p=0, 68821). De los 21 pacientes fumadores, 9 pacientes eran varones (46,2%) y 12 eran mujeres (53,8%). No hubo diferencias significativas al relacionar el consumo de tabaco con el sexo según el test de la chi-cuadrado (p=0, 72970). 1.3.2. Enfermedades sistémicas. De los pacientes tratados, 24 pacientes (26,4%) presentaban antecedentes médicos (Tabla 1). 10 pacientes tenían problemas cardiovasculares (11%), 6 pacientes (6,6%) padecían algún trastorno psíquico, 3 pacientes (3,3%) eran diabéticos, 2 pacientes eran osteoporóticos (2,2%), y 11 pacientes presentaban otras patologías médicas. De los 24 pacientes con antecedentes médicos, 11 pacientes (26,8%) tenían menos de 54 años, 4 pacientes tenían entre 55-64 años (15,4%) y 9 pacientes tenían más de 65 años (37,5%). No hubo diferencias significativas al relacionar los antecedentes médicos con la edad de los pacientes según el test de la chi-cuadrado (p=0, 09351). De los 24 pacientes con antecedentes médicos, 11 pacientes eran varones (46,2%) y 13 eran mujeres (53,8%). No hubo diferencias RESULTADOS 57 3. IMPLANTES. 3.1. TIPOS DE IMPLANTES En los pacientes se insertaron un total de 107 implantes de diversos tipos (Tabla 5): TABLA 5 DISTRIBUCION DE LOS TIPOS DE IMPLANTES Implantes Pacientes IPX ® 60 (57,1%) 47 (51,6%) Premiun Kohno ® 21 (19,6%) 20 (22%) Osseotite ® 12 (11,2%) 10 (11%) Tapered Self Thread ® 14 (13,1%) 14 (15,4%) Total 107 (100%) 91 (100%) . IPX ® (Galimplant, Sarria, España), roscados de superficie arenada y grabada y conexión interna hexagonal, 60 implantes (57,1%) fueron insertados en 47 pacientes (51,6%). . Premiun Kohno ® (Sweden-Martina, Padua, Italia), roscados de conexión interna hexagonal y con superficie tratada mediante arenado con óxido de zirconio y grabado con ácidos, 21 implantes (19,6%) fueron insertados en 20 pacientes (22%). RESULTADOS 58 . Osseotite ® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, EE.UU), roscados de conexión externa y superficie tratada con doble grabado ácido, 12 implantes (11,2%) fueron insertados en 10 pacientes (11%). . Tapered Self Thread ® (Hi-Tec, Herzlia, Israel), roscados de conexión interna y superficie recubierta de hidroxiapatita, 14 implantes (13,1%) fueron insertados en 14 pacientes (15,4%)(Tabla 5). La relación del tipo de implantes según la edad de los pacientes siguió una distribución no normal. Hubo diferencias significativas, según el test de Kruskal-Wallis (p=0,0069; p=0,0004; p= 0,0506), excepto para los implantes Osseotite ® (p=0,9050). La relación del tipo de implantes según el sexo de los pacientes siguió una distribución no normal. No hubo diferencias significativas, según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,2614; p=0,3219; p=0,7891; p= 0,9558). 3.2. NUMERO DE IMPLANTES Se insertaron un total de 107 implantes en los correspondientes 91 pacientes, lo que representa una media de 1,17 implantes por paciente (Tabla 6). 3.3. LONGITUD DE LOS IMPLANTES. Se insertaron 107 implantes, 55 implantes de 10 mm de longitud (51,4%), 16 implantes de 11,5 mm (14,9%), 34 implantes de 12 mm (31,8%), y 2 implantes de 8,5 mm (1,9%)(Tabla 6). RESULTADOS 59 La relación de la longitud de los implantes según la edad de los pacientes siguió una distribución no normal. Sí hubo diferencias significativas, según el test de Kruskal-Wallis para los implantes de 11,5 mm y 12 mm (p=0,0235; p=0,0004). No hubo diferencias significativas, según el test de Kruskal-Walis para los implantes de 8,5 mm y 10 mm (p=0,5435; p=0,6257). La relación de la longitud de los implantes según el sexo de los pacientes siguió una distribución no normal. No hubo diferencias significativas, según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,3545; p=0,4271; p=0,1902; p= 0,6295). TABLA 6 DISTRIBUCION DE LOS IMPLANTES 8,5 mm 10 mm 11.5mm 12 mm Total Longitud 2 (1,9%) 55 (51,4%) 16 (14,9%) 34 (31,8%) 107 (100%) 4,5 mm 4 mm Total Diámetro 5 (4,7%) 102 (95,3%) 107 (100%) 3.4. DIÁMETRO DE LOS IMPLANTES. Se insertaron 107 implantes, 102 implantes de 4 mm de diámetro (95,3%) y 5 implantes (4,7%) de diámetro ancho (5 mm)(Tabla 6). RESULTADOS 60 La relación del diámetro de los implantes según la edad de los pacientes siguió una distribución no normal. No hubo diferencias significativas, según el test de Kruskal-Wallis (p=0,5106; p=0,5126). La relación del diámetro de los implantes según el sexo de los pacientes siguió una distribución no normal. No hubo diferencias significativas, según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,6883; p=0,1204). 3.5. TORQUE DE INSERCION DE LOS IMPLANTES El torque de inserción medio de los implantes fué de 35,6 ±13,9 Ncm. El rango fué de 20-50 Ncm (Tabla 7). El torque de inserción medio de los implantes fué de 33,57 ±10,66 Ncm (rango: 20-50 Ncm) en los hombres, mientras que el torque de inserción medio de los implantes fué de 37,34 ±12,17 Ncm (rango: 20-50 Ncm) en las mujeres (Tabla 7). No hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con el sexo según el test de la varianza (p=0,2001). El torque de inserción medio de los implantes fué de 38,41 ±11,34 Ncm (rango: 20-50 Ncm) en los pacientes con menos de 54 años, en los pacientes de 55-64 años fué de 36,53 ±12,92 Ncm (rango: 20-50 Ncm), mientras que el torque de inserción medio de los implantes fué de 29,79 ±5,20 Ncm (rango: 25-45 Ncm) en los pacientes con más de 65 años (Tabla 7). Sí hubo diferencias significativas al relacionar el torque de inserción medio con la edad según el test de la varianza (p=0, 0496). RESULTADOS 61 TABLA 7 TORQUE DE INSERCION DE LOS IMPLANTES ≤54 años 55-64 años ≥65 años Total Edad 38,41 Ncm 36,53 Ncm 29,79 Ncm 35,6 ±13,9 Ncm Hombres Mujeres Total Sexo 33,57 Ncm 37,34 Ncm 35,6 ±13,9 Ncm 4. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES. Todos los pacientes tratados fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional convencional. A los 6 meses, en todos los pacientes tratados, se realizó las correspondientes prótesis. 4.1. TIPOS DE PROTESIS SEGÚN EL GRADO DE EDENTULISMO Se realizaron coronas unitarias en 44 pacientes (48,4%), puentes fijos en 44 pacientes (48,4%) y sobredentaduras con bolas en 3 pacientes (3,2%). Se realizaron prótesis atornilladas en 58 pacientes (63,7%) (incluyendo la colocación de los aditamentos para sobredentaduras con bolas) y prótesis cementada en 33 pacientes (36,3%)(Tabla 8). RESULTADOS 62 La distribución del tipo de prótesis según la edad de los pacientes se expone en la Tabla 8. No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,63127). TABLA 8 DISTRIBUCION DEL TIPO DE PROTESIS SEGÚN LA EDAD DE LOS PACIENTES Edad ≤54 años 55-64 años ≥65 años T Total Coronas 22 (53,7%) 11 (42,3%) 11 (45,8%) 44 (41,8%) Puentes fijos 17 (41,5%) 15 (57,7%) 12 (50%) 44 (48,4%) Sobredentaduras 2 (4,9%) 0 (0%) 1 (4,2%) 3 (3,3%) Total 41 (45,1%) 26 (28,6%) 24 (26,4%) 91 (100%) TABLA 9 DISTRIBUCION DEL TIPO DE PROTESIS SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES Sexo Mujer es Hombres Total Coronas 25 (51,0%) 19 (45,2%) 44 (48,4%) Puentes fijos 22 (44,9%) 22 (52,4%) 44 (48,4%) Sobredentaduras 2 (4,1%) 1 (2,4%) 3 (3,3%) Total 49 (53,8%) 42 (46,2%) 91 (100%) RESULTADOS 63 La distribución del tipo de prótesis según el sexo de los pacientes se expone en la Tabla 9. No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0, 73466). 4.2. TIPOS DE PROTESIS SEGÚN LA UNION PROTESICA La distribución del tipo de prótesis según su unión a los pilares en relación a la edad de los pacientes se expone en la Tabla 10. No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,45892). La distribución del tipo de prótesis según su unión a los pilares en relación al sexo de los pacientes se expone en la Tabla 11. No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0, 15762). TABLA 10 DISTRIBUCION DE LA PROTESIS SEGÚN SU UNION A LOS PILARES EN RELACIÓN A LA EDAD DE LOS PACIENTES Edad ≤54 años 55-64 años ≥ 65 años Total Atornillada 28 (68,3%) 14 (53,8%) 16 (66,7%) 58 (63,7%) Cementada 13 (31,7%) 12 (46,2%) 8 (33,3%) 33 (36,3%) Total 41 (45,1,%) 26 (28,6%) 24 (26,4%) 91 (100%) RESULTADOS 64 TABLA 11 DISTRIBUCION DE LA PROTESIS SEGÚN SU UNION A LOS PILARES EN RELACIÓN AL SEXO DE LOS PACIENTES Sexo Mujer es Hombres Total Atornillada 28 (57,1%) 30 (71,4%) 58 (63,7%) Cementada 21 (42,9%) 12 (28,6%) 33 (36,3%) Total 49 (53,8%) 42 (46,2%) 91 (100%) 5. SEGUIMIENTO CLINICO El seguimiento medio de los tratamientos con implantes en los pacientes estudiados ha sido de 48,1 ±10,5 meses con un rango entre 32 y 67 meses. (Tabla 12). 52 pacientes (57,1%) fueron seguidos durante menos de 48 meses y 39 pacientes (42,9%) fueron seguidos durante más de 48 meses. Entre los pacientes menores de 54 años, el seguimiento clínico medio fué de 49,9±10,6 meses (rango: 33-67 meses). Entre los pacientes de 55-64 años, el seguimiento clínico medio fué de 50,6 ± 11,3 meses (rango: 33-64 meses), mientras que entre los pacientes mayores de 65 años, el seguimiento clínico medio fué de 42,2 ±6,8 meses (rango: 33-64 meses). Si hubo diferencias significativas al relacionar el seguimiento clínico de los implantes con la edad de los pacientes según el test de la varianza (p=0, 0047)(Tabla 12). RESULTADOS 65 TABLA 12 SEGUIMIENTO CLINICO DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO ≤54 años 55-64 años ≥65 años Total Edad 49,9 meses 50,6 meses 42,2 meses 48,1 ±10,5 meses Hombres Mujeres Total Sexo 47,9 meses 48,3 meses 48,1 ±10,5 meses Entre los hombres, el seguimiento clínico medio fué de 47,9 ±10,3 meses (rango: 32-66 meses), mientras que entre las mujeres, el seguimiento clínico medio fué de 48,3 ±10,8 meses (rango: 33-67 meses). No hubo diferencias significativas al relacionar el seguimiento clínico de los implantes con el sexo de los pacientes según el test de la varianza (p=0, 8730)(Tabla 12). 5.1. PERDIDA DE HUESO MARGINAL La pérdida media de hueso marginal fué de 0,76 ± 0,62 mm (rango: 0 mm y 2 mm) (Tabla 13). En 40 pacientes (44%) la pérdida de hueso marginal fué entre 0 mm y 1 mm, en 33 pacientes (36,3%) la pérdida de hueso marginal fué entre 1 mm y 1,5 mm, mientras que en 18 pacientes (19,8%), la pérdida media de hueso marginal fue entre 1,5 mm y 2 mm. En los pacientes menores de 54 años, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,74 ± 0,61 mm, entre los pacientes de 55-64 años, fue de RESULTADOS 66 0,86 ± 0,57 mm, mientras que en los pacientes mayores de 65 años, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,68 ± 0,62 mm (Tabla 13). No hubo diferencias significativas al relacionar la pérdida de hueso marginal de los implantes con la edad de los pacientes según el test de la chi-cuadrado (p=0, 5789). En los hombres, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,77 ±0,69 mm. En las mujeres, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,75 mm ± 0,61 (Tabla 13). No hubo diferencias significativas al relacionar la pérdida de hueso marginal de los implantes con el sexo de los pacientes según el test de la varianza (p=0, 8836). En los pacientes con antecedentes periodontales, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,76±0,58 mm, mientras que en los pacientes no periodontales fué de 0,75±0,70 mm. Estas diferencias no fueron significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0, 9134) (Tabla 13). En los pacientes fumadores hubo mayor pérdida de hueso marginal (0,78±0,69 mm) que en los pacientes no fumadores (0,75±0,57 mm). Estas diferencias no fueron significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0, 9570) (Tabla 13). En los pacientes con antecedentes médicos hubo menor pérdida de hueso marginal (0,64±0,45 mm) que en los pacientes sin antecedentes DISCUSION 73 El presente estudio presenta los hallazgos clínicos del tratamiento del maxilar posterior con implantes insertados mediante la técnica de elevación indirecta, transalveolar o transcrestal del seno maxilar. Esta técnica quirúrgica implantológica ha tenido un gran desarrollo en los últimos años con la introducción de diferentes protocolos quirúrgicos y sistemas de instrumentación para facilitar al cirujano de implantes, su realización con unas expectativas importantes de éxito para el paciente a largo plazo 11,14-15,39,54,66. En este sentido, los resultados clínicos del presente estudio demuestran una elevada tasa de éxito (97,2%) de los implantes insertados mediante la técnica MISE de elevación indirecta o transcrestal del seno maxilar, con una ganancia media de 4,6 mm, para un periodo de seguimiento medio superior a los 4 años. Durante el periodo completo de seguimiento clínico, 3 implantes fracasaron por lo que la importancia clínica de este estudio prospectivo es que la elevación sinusal transcrestal representa un método predecible y seguro para elevar el suelo del seno maxilar. 1.PACIENTES En el presente estudio de investigación doctoral, 91 pacientes fueron tratados con diferentes tipos de implantes dentales mediante la técnica M.I.S.E. (Maxillary Indirect Sinus Elevation) de elevación indirecta o transalveolar del seno maxilar para su rehabilitación con su prótesis correspondiente. DISCUSION 74 Entre los 91 pacientes tratados, el 15,4% (14 pacientes) tenían antecedentes periodontales. De los 3 pacientes con implantes perdidos, un paciente tenía antecedentes periodontales, representando el 7,1% de los pacientes, en comparación con dos de los 77 pacientes sin antecedentes periodontales (2,5%). Con respecto a la pérdida de hueso marginal media (0,76±0,62 mm), de todos los pacientes tratados con elevación crestal del seno maxilar, los valores medios fueron similares entre los pacientes con antecedentes periodontales (0,76±0,58 mm) y entre los pacientes sin antecedentes periodontales (0,75±0,70 mm). La importancia de los antecedentes periodontales como posible factor negativo relacionado con el pronóstico a largo plazo de los tejidos periimplantarios, constituye un tema controvertido. Existe evidencia de que los microorganismos que intervienen en el desarrollo de las infecciones periimplantarias son similares a las bacterias que causan las enfermedades periodontales. Por lo que cuando se colocan implantes en pacientes con antecedentes periodontales existe el riesgo de que los implantes sean colonizados por los microorganismos periodontopatógenos desde los días posteriores a la cirugía de implantes influyendo en la pérdida ósea marginal y en el éxito de los implantes 70. La importancia de los antecedentes de periodontitis es resaltado en un estudio de elevación sinusal crestal de 5 años de seguimiento. La mayoría de los pacientes tratados tenían antecedentes periodontales. Los autores establecieron un programa de soporte periodontal personalizado DISCUSION 75 para identificar los mínimos cambios inflamatorios en los tejidos periimplantarios para conseguir resultados estables a largo plazo 58. Estos programas periodontales son importantes como indican algunos estudios a largo plazo (5-10 años) porque cuando se someten a estos pacientes periodontales tratados con implantes a protocolos clínicos de terapia periodontal previa y a mantenimiento periodontal, no se incrementa ni las tasas de fracasos de los implantes ni la pérdida de hueso marginal o las complicaciones biológicas como la periimplantitis 71-72. La influencia del tabaco en el éxito del tratamiento mediante elevación transalveolar del seno maxilar es un reto importante para el profesional en relación a si el consumo excesivo de tabaco representa una contraindicación para este tratamiento. En el presente estudio doctoral, 21 pacientes (23,1%) eran fumadores. De los 3 pacientes con implantes perdidos, un paciente era fumador, representando el 4,7% de los pacientes, en comparación con dos de los 70 pacientes sin antecedentes periodontales (2,8%). Una revisión reciente de la literatura presenta los resultados analizados de 1432 publicaciones (107 seleccionadas), 19.836 implantes colocados en fumadores con 1.259 fracasos (6.35%) y de 60.464 implantes colocados en no fumadores con 1.923 fracasos (3,18%) 73. Las revisiones publicadas demuestran que la inserción de implantes en sujetos fumadores influye negativamente en las tasas de fracasos de los implantes, la incidencia de infecciones postoperatorias y en la pérdida de hueso marginal 73-74. DISCUSION 76 Las enfermedades sistémicas (ej. diabetes, cáncer, osteoporosis, etc) de los pacientes tratados con implantes pueden incrementar los riesgos de los fracasos 75. Además como la expectativa de vida se ha modificado notablemente, muchos pacientes mayores con problemas médicos crónicos pueden requerir diversos tipos de tratamiento con implantes como la cirugía del seno maxilar 76. En determinadas ocasiones, las enfermedades sistémicas o tratamientos farmacológicos pueden contraindicar la realización de esta técnica quirúrgica de elevación transalveolar del seno maxilar 39. Entre estas condiciones están, la quimioterapia o la radioterapia por tumores malignos de la cabeza y cuello en los 6 meses precedentes a la elevación, y otras enfermedades que afecten al metabolismo óseo como la osteoporosis, así como la diabetes no controlada, enfermedades mentales o depedencias de drogas o alcohol 39. Algunos estudios clínicos sobre elevación sinusal transalveolar, incluyen en los criterios de exclusión de los pacientes, el padecimiento de enfermedades o condiciones sistémicas como la diabetes y la hipertensión descontroladas o el consumo de tabaco por encima de 10 cigarrillos diarios. También la presencia de enfermedades mentales o estados que incapacitan al paciente a comprender las instrucciones del profesional 40,45,56,63. De los 91 pacientes tratados en el presente estudio doctoral, 24 pacientes (26,4%) presentaban antecedentes médicos. 10 pacientes tenían problemas cardiovasculares (11%), 6 pacientes (6,6%) padecían algún trastorno psíquico, 3 pacientes (3,3%) eran diabéticos, 2 pacientes eran DISCUSION 77 osteoporóticos (2,2%), y 11 pacientes presentaban otras patologías médicas. El presente estudio de investigación doctoral indican que los antecedentes médicos de los pacientes no influyeron en los resultados clínicos de la elevación transalveolar ya que la ganancia ósea media fue similar entre aquellos pacientes con (4,70 mm) y sin antecedentes médicos (4,56 mm). La distribución de las complicaciones en los pacientes no estuvieron relacionadas con sus antecedentes médicos aunque la pérdida de implantes fue más frecuente entre los que tenían antecedentes médicos (4,2% vs 3%), mientras que las complicaciones prostodóncicas fueron más frecuentes entre los pacientes sanos (11,9% vs 2%). 2. TÉCNICA QUIRURGICA La técnica MISE (Minimal Invasive Sinus Elevation) utilizada en el presente trabajo de investigación se ha desarrollado como un protocolo clínico eficaz para realizar la elevación sinusal transcrestal. En este sentido, teniendo en cuenta los resultados obtenidos, la técnica MISE puede ser considerada una alternativa quirúrgica a la elevación crestal con osteotomos permitiendo incrementar la altura ósea de forma estable y posibilitando la inserción de implantes con mayor longitud 65-68. Aunque existen diversos procedimientos y dispositivos quirúrgicos para realizar esta técnica transalveolar o crestal, existen principalmente dos vías para la perforación del suelo maxilar y la posterior elevación de la membrana sinusal, de acuerdo a la utilización de fresas preparadas para DISCUSION 78 este objetivo como es la técnica MISE utilizada en este estudio de investigación o los osteotomos. La membrana debe ser elevada cuidadosamente y rellenarse o no este espacio con sustitutos óseos. En este sentido, la elevación crestal o indirecta es un enfoque quirúrgico ciego que se realiza sin la visión directa por el profesional 77. En el presente estudio de investigación doctoral, la altura remanente ósea media de 6,28 mm, se incrementó en 4,6 mm, y más del 95% de los implantes insertados por vía transcrestal tenían una longitud entre 10 y 12 mm. Después de un periodo medio de seguimiento de 48 meses, el estudio radiológico ha demostrado la presencia de hueso neoformado alrededor de la porción de los implantes introducida dentro del seno maxilar. Un estudio de elevación indirecta del seno maxilar realizado con osteotomos sobre 36 pacientes consecutivos y 53 implantes insertados describe unos resultados similares 78. La altura ósea residual media fue de 6,3±0,3mm y la elevación del suelo maxilar media fue de 4,4±0,2 mm. Al año de seguimiento clínico, dos implantes se perdieron, ambos en pacientes edéntulos totales, los restantes 51 implantes representaron un éxito acumulativo del 96%. La pérdida ósea marginal media fué de 0,1±0,04 mm en el momento de la carga y de 0,4±0,05 mm al año de seguimiento 78. La altura residual de hueso constituye un factor determinante muy importante en la tasa de supervivencia de los implantes insertados en la elevación crestal del seno maxilar 64. La altura crítica puede situarse alrededor de los 5 mm. El pronóstico de la cirugía transalveolar varia si la altura residual es de <5 mm o de más de >5 mm, respectivamente. Cuando se utilizan biomateriales, la tasa global de supervivencia de los implantes DISCUSION 79 fué del de 87% y 96,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm. En las elevaciones crestales sin utilización de biomateriales, la tasa global de supervivencia de los implantes fué del 94,2% y 97,2% para alturas residuales de <5 mm y de más de >5 mm, respectivamente. Es decir, independientemente de la utilización de un biomaterial o sustituto óseo, la mejor tasa de supervivencia de los implantes se consigue con una altura residual media de al menos 5 mm 64. Los principios biológicos en que se fundamentan la técnica de elevación indirecta o crestal del seno maxilar se basan fundamentalmente en la osteogénesis que se desarrolla cuando se realiza la elevación de la membrana de Schneider y el espacio que se forma se rellena de un coágulo sanguíneo. Se cree que este osteogénesis es inducida por la estimulación de células progenitoras desde el periostio o que la membrana en sí misma posee un potencial osteogénico que daría lugar a la formación de hueso nuevo 79. Estas consideraciones biológicas pueden explicar la eficacia clínica de la elevación crestal del seno maxilar sin utilización de injertos o sustitutos óseos. Los diversos estudios y revisiones sistemáticas indican el éxito elevado de esta técnica de elevación indirecta y no suelen presentar diferencias importantes en los resultados clínicos entre estudios con y sin utilización de biomateriales, postulándose que los sustitutos óseos no son fundamentales para conseguir el éxito de esta técnica quirúrgica 58-59,80. En general, la técnica quirúrgica de elevación transcrestal del seno maxilar en comparación la técnica lateral, se caracteriza por presentar menos trauma, tiempo de intervención menor y menos morbilidad DISCUSION 80 peroperatoria, por lo que es frecuente la favorable respuesta clínica del paciente 77. El tiempo medio de realización de la técnica quirúrgica suele ser aproximadamente de 20 minutos. Teniendo en cuenta su carácter poco invasivo, la mayoría no presenta dolor y/o inflamación. Casi nunca aparece dolor o inflamación severa, por lo que la necesidad de tratamiento farmacológico es mínimo 81. Los cuidados postoperatorios son similares a los requeridos en la cirugía convencional de implantes. La experiencia clínica del implantólogo unida a la técnica atraumática asegura una baja prevalencia de molestias dolorosas y/o inflamatorias. El paciente debe seguir un programa básico de higiene oral (ej. clorhexidina) y debe cuidar la zona intervenida. Un tratamiento con antibióticos durante una semana previene cualquier complicación infecciosa y debe ser recomendado cuando se utilizan sustitutos óseos 11,39. 2.1. IMPLANTES Los resultados clínicos del presente estudio de investigación doctoral demuestran una tasa de éxito muy elevada (97,2%) de los implantes insertados mediante la técnica MISE de elevación indirecta o transcrestal del seno maxilar, después de un seguimiento medio superior a los 4 años. De los 107 implantes insertados, 3 implantes fracasaron por lo que la importancia clínica de este estudio prospectivo es que la elevación sinusal transcrestal representa un método predecible y seguro para elevar el suelo del seno maxilar. Los diversos estudios muestran así mismo tasas elevadas de supervivencia y éxito de los implantes con esta técnica quirúrgica de DISCUSION 81 elevación transalveolar 38,41,64,66. Una revisión sistemática realizada sobre 849 publicaciones, y seleccionados 176 artículos (incluidos 17), con 1 año mínimo de seguimiento clínico presentan un éxito global de los implantes del 97,5%. Se incluyeron 2830 pacientes y 4388 implantes. La supervivencia estimada a los 3 años, se calculó en el 92,8% 38. Un estudio similar al presente estudio doctoral, a 3 años, con 252 implantes insertados en 181 pacientes demuestra una tasa de supervivencia del 97,4% 82. 6 implantes fracasaron, 3 antes de la carga funcional y otros 3 implantes durante los dos primeros años de seguimiento clínico. En los pacientes con un hueso residual superior a 5 mm, el éxito fue del 100%. Más del 90% de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento 82. Los excelentes resultados del presente estudio mediante la técnica MISE son confirmados por algunos estudios similares realizados con esta misma técnica que presentan resultados con un éxito de los implantes entre el 95-100%. Se utilizaron diversos sustitutos óseos (ej. hueso bovino, hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). El seguimiento clínico de estos estudios se situó entre 18 y 37 meses. Los pacientes estaban muy satisfechos por la cirugía poco invasiva del protocolo clínico y padecieron escasas molestias dolorosas en el área tratada 11,66-68. Un aspecto importante de la elevación sinusal transcrestal para el éxito del tratamiento es conseguir una buena estabilidad del implante que asegure su oseointegración en una localización caracterizada por un déficit de la altura o volumen alveolar. La estabilidad primaria del implante es el resultado de la cantidad y calidad del hueso maxilar, el diseño del implante y la técnica de fresado. En este sentido, el maxilar posterior suele presentar DISCUSION 82 un hueso de baja densidad que ofrece un reto quirúrgico para el profesional durante la cirugía con el objetivo de minimizar los posibles riesgos de fracasos de los implantes 83. En este sentido, un requisito importante para conseguir la estabilidad primaria del implante es su diseño macroscópico y la técnica de instrumentación y compactación con los osteotomos u otros dispositivos similares durante la realización de la elevación transcrestal sinusal. Los implantes deben tener una geometría macroscópica que permita el anclaje al hueso maxilar de forma permanente. Además, la superficie tratada del implante debe inducir una respuesta ósea rápida y favorable 83. No hay que olvidar que la estabilidad primaria en el maxilar superior en el área posterior, es resultado además de la geometría macróscopica del implante, especialmente su longitud y diámetro, de la superficie rugosa, el torque de inserción y los cuidados postoperatorios como el mantenimiento de la higiene que prevenga complicaciones inflamatorias 84-85.En el presente estudio de investigación doctoral no influyeron en los resultados la longitud y diámetro de los implantes, así como el torque de inserción en la cirugía. Un estudio a largo plazo (121 meses) de elevación transalveolar del seno maxilar realizado sobre 1344 implantes colocados en 1305 pacientes indica un éxito global del 97,2% con un éxito elevado en todos los implantes con diferentes longitudes 86. 196 implantes de 6 mm de longitud con una media de seguimiento de 109,2 meses presentaron un éxito del 97,5%. 11 implantes de 7 mm de longitud con una media de seguimiento de 218,5 meses presentaron un éxito del 100%. 1094 implantes de 8 mm de DISCUSION 89 En el presente estudio de investigación doctoral, todos los pacientes tratados fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional convencional y seguidos durante 4 años. A los 6 meses de la cirugía se realizaron las correspondientes prótesis. Se realizaron coronas unitarias en 44 pacientes (48,4%), puentes fijos en 44 pacientes (48,4%) y sobredentaduras con bolas en 3 pacientes (3,2%). Se realizaron prótesis atornilladas en 58 pacientes (63,7%) (incluyendo la colocación de los aditamentos para sobredentaduras con bolas) y prótesis cementada en 33 pacientes (36,3%). Un estudio de elevación transalveolar del seno maxilar realizado con osteotomos presenta los resultados a 1 año con una carga funcional precoz al mes de la cirugía 78. 9 pacientes con 11 implantes fueron rehabilitados con coronas unitarias, 18 pacientes con 26 implantes fueron rehabilitados con puentes fijos y 9 pacientes con 16 implantes eran edéntulos totales 78. Los implantes insertados en los pacientes con pérdidas unitarias y parciales tuvieron un éxito del 100%, mientras que dos implantes se perdieron en el grupo de pacientes edéntulos totales (87,5%) 78. En un paciente se utilizó una prótesis completa provisional que probablemente realizó una presión excesiva sobre el implante. El otro paciente era fumador y la pérdida pudo estar relacionada con la existencia de extremos libres prostodóncicos muy largos 78. Algunos estudios presentan protocolos de carga funcional más precoces o tempranos que los convencionales de 6 meses 94-95. Un estudio refiere los resultados clínicos de la elevación crestal implantes insertados con osteotomos en alveolos injertados con biomateriales. 3 meses después DISCUSION 90 de la cirugía, se realizaron restauraciones provisionales que fueron sustituidas con coronas definitivas de metalcerámica a 2 meses más tarde. El estudio demostró un éxito de los implantes y las restauraciones del 100% a 3 años 94. La estabilidad clínica de los implantes debe ser valorada antes de la carga funcional 95. En este sentido, en un estudio a 5 años de elevación crestal del seno maxilar, sobre 25 implantes de 10 mm en 17 pacientes, después de 3-4 meses de cicatrización se colocaron los aditamentos prótesicos con un torque de 35 Ncm para las correspondientes prótesis de metalnoblecerámica. El estudio demostró un éxito de los implantes y las restauraciones del 100% 95. La mayoría de los estudios sobre elevación del seno maxilar por vía indirecta o transalveolar presentan protocolos de carga funcional convencionales mayores de 6 meses 11,46,49,66. Un estudio refiere como a los 6 meses después de la cirugía de elevación crestal con balón, los pacientes fueron evaluados radiográficamente (panorámicas y periapicales) y clínicamente (dolor o molestias) para iniciar la rehabilitación prostodóncica de los pacientes intervenidos a las 3 semanas de la segunda cirugía. El estudio demostró un éxito de los implantes y las restauraciones del 100% a los 18 meses de seguimiento clínico 46. Un estudio multicéntrico retrospectivo refiere los resultados clínicos de 117 pacientes con 134 implantes insertados por via crestal en el seno maxilar mediante una técnica de fresado similar a la técnica MISE 49. Todos los implantes fueron sumergidos. A los 6 meses de la cirugía, se expusieron los implantes. Se realizaron diferentes prótesis como coronas DISCUSION 91 unitarias, puentes fijos y sobredentaduras. A los 48 meses de seguimiento la tasa de éxito de los implantes fué del 96,3% ya que 5 implantes se perdieron 49. 4. SEGUIMIENTO CLÍNICO.COMPLICACIONES El seguimiento medio del tratamiento con implantes insertados por elevación sinusal indirecta en el presente estudio doctoral, ha sido de 48,1 ±10,5 meses con un rango entre 32 y 67 meses. De los 91 pacientes, 39 pacientes (42,9%) fueron seguidos durante más de 48 meses. El periodo de seguimiento clínico de los diverso estudios sobre elevación indirecta del seno maxilar con osteotomos o sistemas de fresado, presentan resultados que varían entre 1 y 16 años. Los estudios sobre elevación transalveolar del seno maxilar suelen presentar un seguimiento clínico entre 1-3 años 11,38,43,46,47,56,66,78,94. Existen también algunos estudios con un periodo de 4-5 años 49,95. Por encima de 10 años, existen menos estudios sobre esta técnica quirúrgica de elevación indirecta del seno maxilar 86,92-93,96. Recientemente, un estudio evalúa las tasas de éxito y de fracasos de implantes insertados en elevaciones sinusales transcrestales a largo plazo 86. Un total de 1344 implantes posteriormente restaurados con coronas unitarias fueron seguidos durante un periodo medio de 121,1 meses (rango: 60-229 meses) 86. El éxito global acumulativo fue del 98,8%. 190 implantes de 6 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 109,2 meses tuvieron una tasa de éxito del 97,5%. 11 implantes de 7 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 218,5 meses tuvieron una tasa de éxito del 100%. 1094 implantes de 8 mm de longitud, seguidos durante un DISCUSION 92 periodo medio de 112,3 meses tuvieron una tasa de éxito del 98,9%. 49 implantes de 9 mm de longitud, seguidos durante un periodo medio de 212,1 meses tuvieron una tasa de éxito del 100% 86. A más largo plazo, un estudio presenta los resultados, a 10 años, de pacientes tratados con implantes insertados por via transcrestal del seno maxilar 96. 46 pacientes edéntulos con 66 implantes. Después de un periodo medio de 10,4 años (5-16 años), el éxito de los implantes fue del 95,4%. 3 implantes fracasaron al primer año de seguimiento. Durante el periodo de seguimiento clínico la altura del hueso se mantuvo estable 96. En el presente estudio de investigación doctoral, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,76 ± 0,62 mm (rango: 0 mm y 2 mm) a los 4 años. En 40 pacientes (44%) la pérdida de hueso marginal fué entre 0 mm y 1 mm, en 33 pacientes (36,3%) la pérdida de hueso marginal fué entre 1 mm y 1,5 mm, mientras que en 18 pacientes (19,8%), la pérdida media de hueso marginal fue entre 1,5 mm y 2 mm. Estos hallazgos periimplantarios en relación con la pérdida de hueso marginal están relacionados con varios factores como el volumen y la calidad del hueso alveolar, el procedimiento quirúrgico (ej. crestal, vs subcrestal), el tipo de implante (conexión externa o interna, diseño del cuello), la unión prótesica (atornillada vs cementada) que pueden intervenir en la cirugía indirecta o transalveolar del seno maxilar y que constituye un importante criterio de éxito a largo plazo 56,92,97. Un estudio a 5 años indica la necesidad de evaluar radiográficamente la pérdida ósea marginal en los implantes después de la cirugía de DISCUSION 93 elevación sinusal transalveolar y observar su evolución al final del periodo de seguimiento 58. Las radiografías periapicales demostraron al primer año después de la carga funcional que la pérdida ósea interproximal no excedía de 0,2 mm. Al final del periodo de 5 años, los implantes se mantuvieron estables sin presencia de inflamación y con un sondaje menor de 3 mm. La pérdida ósea marginal fué de 0,86 mm en los pacientes intervenidos con sustitutos óseos y de 0,96 en los casos tratados sin injertos óseos 58. En el presente estudio de investigación doctoral, hubo una baja prevalencia de complicaciones. 6 pacientes (6,6%) presentaron complicaciones. En 3 pacientes de los 91 tratados (3,2%) se perdieron 3 implantes (2,8%). Entre las complicaciones prostodóncicas, 3 pacientes (3,3%) presentaron complicaciones menores relacionadas con la unión de la prótesis a los pilares. En este sentido, hubo aflojamiento de tornillos de conexión protésica en 2 pacientes y descementado de la prótesis fija en un paciente. La principal complicación quirúrgica de esta técnica de elevación transcrestal del seno maxilar es la perforación de la membrana de Schneider. La existencia de tabiques intrasinusales puede incrementar esta complicación. En los casos de perforaciones mayores debe asumirse una cirugía lateral del seno maxilar con colocación de membranas 39,44. Las pequeñas perforaciones pueden no detectadas y tienen lugar entre el primer y tercer año de seguimiento clínico, siendo generalmente solucionadas con preparados de fibrina 63. La importancia del tratamiento con implantes insertados por vía sinusal indirecta o transalveolar también puede influir en la calidad de vida de los pacientes tratados, ya que generalmente, los pacientes presentan DISCUSION 94 escasas molestias dolorosas o inflamatorias después de la cirugía. Cuando la técnica quirúrgica sigue el procedimiento de fresado en comparación con la utilización de los osteotomos impactados, los pacientes refieren una menor sensación de cirugía con un pronóstico más favorable 98. La inserción de implantes mediante la via transalveolar del seno maxilar suele asociarse con una prevalencia baja de complicaciones y suele ser bien tolerado por los pacientes que presentan un dolor postoperatorio reducido y escasa necesidad de tratamiento con analgésicos 99. Esta significativa menor incidencia de hinchazón, sangrado y limitaciones de la vida diaria como la ingesta de alimentos o el habla con un postoperatorio muy favorable es característica de los pacientes intervenidos con cirugía transalveolar del seno maxilar 100. CONCLUSIONES 95 CONCLUSIONES CONCLUSIONES 96 PRIMERA. La elevación del seno maxilar indirecta o transalveolar constituye una técnica predecible con escasas complicaciones que no afectan al éxito predecible del tratamiento. SEGUNDA. La técnica MISE mediante el fresado controlado y la posterior inserción de los implantes constituye una técnica alternativa la utilización de osteotomos. TERCERA. Los diversos biomateriales utilizados ofrecen por sus propiedades osteoconductoras una adecuada matriz ósea que favorece su regeneración y unión al ápice de los implantes. CUARTA. La ganancia ósea obtenida por la elevación crestal del seno maxilar ofrece la suficiente consolidación biológica para la inserción de los implantes con una longitud y diámetro adecuados. QUINTA. Los implantes insertados por vía sinusal transalveolar pueden conseguir una aceptable estabilidad primaria y oseointegración con un buen nivel de hueso periimplantario. SEXTA. El protocolo de carga convencional con la prótesis correspondiente en los implantes insertados por via indirecta sinusal constituye una técnica predecible con una elevada tasa de éxito. SEPTIMA. El seguimiento clínico a corto y largo plazo demuestra que las rehabilitaciones implantosoportadas con implantes dentales insertados crestalmente en el seno maxilar pueden ser mantenidas con éxito. BIBLIOGRAFIA 97 BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 98 1.Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience for 10-years period. 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