Evaluación de un modelo de atención quirúrgica urgente en los resultados de eficacia, seguridad y eficiencia en el tratamiento de la apendicitis aguda

1 FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA EVALUACIÓN DE UN MODELO DE ATENCION QUIRURGICA URGENTE EN LOS RESULTADOS DE EFICACIA, SEGURIDAD Y EFICIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA TESIS DOCTORAL AUTOR FELIPE PAREJA CIURO DIRECTORES FRANCISCO JAVIER PADILLO RUIZ FERNANDO DOCOBO DURÁNTEZ SEVILLA 2015-16 2 3 4 5 6 7 AGRADECIMIENTOS A Beatriz por su santa paciencia A mis hijos Javier, Felipe y Gonzalo…por las horas que se privaron de su padre aunque no sin alguna protesta y con interrupciones continuas en mi trabajo que trataba de tomarme con “mucha filosofía” y que tardarán aún en comprender este esfuerzo. A mis padres, cuyo orgullo por su hijo siempre me alentó a esforzarme en todos los aspectos de la vida y también a mis 4 hermanos por constituir una gran familia que siempre ha estado unida en los mejores y en los peores momentos. Al Dr. Angel Bernardos, sin duda mi gran maestro y que me enseño a ser cirujano y médico sin olvidar nunca la faceta mas humana de nuestra ciencia. Al Dr.Docobo, que desde el primer día de mi carrera profesional estuvo siempre a mi disposición para cualquier cosa que necesitara…y lo sigue estando 20 años después… Al Dr.Padillo por su estímulo continuo en el desarrollo de mi actividad Académica y Científica y por su confianza en mi trabajo. A todos mis compañeros del Servicio de Cirugía del H.U.Virgen del Rocío que han participado en las intervenciones objeto de este estudio y especialmente a los miembros de la Unidad de Cirugía de Urgencias sin cuyo apoyo, ésta Tesis nunca habría la habría terminado… (Mercedes Flores, Francisco López Bernal, Cristobalina Martín, Ana María García Cabrera, Rosa Jiménez, Isaias Alarcón y Jesus Cañete) 8 . 9 LA GENTE QUE ME GUSTA Primero que todo: me gusta la gente que vibra, que no hay que empujarla, que no hay que decirle que haga las cosas, sino que sabe lo que hay que hacer y que lo hace… Me gusta la gente con capacidad para medir las consecuencias de sus acciones, la gente que no deja las soluciones al azar. Me gusta la gente justa con su gente y consigo misma, pero que no pierda de vista que somos humanos y nos podemos equivocar. Me gusta la gente que piensa que el trabajo en equipo entre amigos produce más que los caóticos esfuerzos individuales. Me gusta la gente que sabe de la importancia de la alegría. Me gusta gente sincera y franca, capaz de oponerse con argumentos serenos y razonables a las decisiones de un jefe. Me gusta la gente con criterio, la que no traga entero, la que no se avergüenza de reconocer que no sabe algo o que se equivocó. Me gusta la gente que al aceptar sus errores, se esfuerza genuinamente por no volver a cometerlos. Me gusta la gente capaz de criticarme constructivamente y de frente, a éstos les llamo mis amigos. Me gusta la gente fiel y persistente, que no desfallece cuando de alcanzar objetivos e ideas se trata. Me gusta la gente que trabaja por resultados Mario Benedetti 16 17 Tabla%de%contenido% CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN ..............................................................20 1.1 CONSIDERACIONES GENERALES ........................................................22 1.2 LA URGENCIA QUIRÚRGICA EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO .........................................................................26 1.2.1 ESTADO ACTUAL: FRECUENTACION, DEFINICION Y EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA URGENTE/EMERGENTE EN EL ÁMBITO DE LA CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO............................................................................................. 26 1.2.2 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS MUNDIALES................................... 36 1.2.3 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ.............................. 40 1.2.4 ORGANIZACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO. .. 42 1.3 LA SUPERESPECIALIZACION EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO .........................................................................48 1.4 APÉNDICE CECAL Y APENDICITIS ..........................................................50 1.4.1 ASPECTOS HISTÓRICOS................................................................................ 50 1.4.2 ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL46,,.......................................................... 57 1.4.3 LA APENDICITIS AGUDA. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ....................... 61 1.4.4 ETIOPATOGENIA DE LA APENDICITS AGUDA ............................................ 64 1.4.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS .................................................................70 1.4.6 EXPLORACIÓN FÍSICA46 .............................................................................. 72 1.4.7 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS..................................................... 75 1.4.8 FORMAS CLINICAS Y CASOS ESPECIALES................................................ 80 1.4.9 TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA............................................... 89 1.5 HISTORIA DE LA APENDICECTOMIA .....................................................92 1.6 ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA ...................................................................................................96 1.6.1 APENDICECTOMÍA ABIERTA.......................................................................... 97 1.6.2 APENDICECTOMÍA LAPARÓSCÓPICA ......................................................... 100 1.6.3 COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA............................................. 104 1.7 APENDICITIS AGUDA COMO PARÁMETRO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LA CIRUGÍA URGENTE............................................................................. 109 CAPÍTULO 2: JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO........................................ 112 CAPÍTULO 3:HIPÓTESIS ....................................................................116 CAPÍTULO 4: OBJETIVOS ..................................................................120 4.1 OBJETIVO GENERAL....................................................................... 122 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................... 122 CAPÍTULO 5: MATERIAL Y METODOLOGÍA ...........................................124 5.1 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y ÁMBITO ..................................................... 126 5.2 DISEÑO DEL ESTUDIO ........................................................................ 128 5.2.1 TIPO DE ESTUDIO...................................................................................... 128 5.2.2 GRUPOS DE ESTUDIO............................................................................... 128 5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................................... 130 5.4 INSTALACIONES Y EQUIPO .................................................................131 18 5.5 LEGALIDAD ...................................................................................... 133 5.6 TÉCNICA QUIRÚRGICA SEGÚN VIA DE ABORDAJE. .................................134 5.6.1. TECNICA ABIERTA....................................................................................... 134 5.6.2. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA ........................................................................ 136 5.7 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO........................................................... 138 5.8 SEGUIMIENTO ................................................................................... 139 5.9 VARIABLES....................................................................................... 140 5.9.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS................................................................... 140 5.9.2. VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................... 141 5.9.3 VARIABLES PRINCIPALES DE EFICACIA ..................................................... 142 5.9.4. VARIABLES PRINCIPALES DE SEGURIDAD................................................ 143 5.9.5. VARIABLES PRINCIPALES DE EFICIENCIA ................................................. 145 5.10 RECOGIDA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN........................... 146 5.11 ANÁLISIS DE LOS DATOS.................................................................. 147 CAPÍTULO 6: RESULTADOS ............................................................... 149 6.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL GLOBAL DE LA SERIE ................................ 151 6.1.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS...................................................................... 151 6.1.2. VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................... 153 6.1.3. VARIABLES PRINCIPALES DE EFICACIA .................................................... 156 6.1.4. VARIABLES PRINCIPALES DE SEGURIDAD................................................ 157 6.2. ANÁLISIS COMPARATIVO................................................................... 158 6.2.1 ESTUDIO COMPARATIVO: RESULTADOS GLOBALES GRUPO URGENCIAS VS GRUPO GENERAL............................................................................................ 158 6.2.2 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO URGENCIAS VS GRUPO OTROS EN PACIENTES INTERVENIDOS POR VIA LAPAROSCÓPICA (AL)......................................................................................................................... 167 6.2.3 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO URGENCIAS VS GRUPO OTROS EN PACIENTES INTERVENIDOS POR VIA ABIERTA (AA) ..... 172 6.2.4 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO URGENCIAS VS GRUPO OTROS EN PACIENTES CON APENDICITIS NO COMPLICADA (ANC)177 6.2.5 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO URGENCIAS VS GRUPO OTROS EN PACIENTES INTERVENIDOS CON APENDICITIS COMPLICADA (AC) ................................................................................................ 182 6.2.6 RESUMEN DE RESULTADOS..................................................................... 187 CAPÍTULO 7: DISCUSIÓN................................................................... 189 7.1 ANÁLISIS DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA.......................................... 191 7.1.1 ELECCIÓN DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO COMO MODELO DE ORGANIZACIÓN EN CIRUGÍA DE URGENCIAS...................................................................................... 191 7.1.2 ELECCIÓN DE LA APENDICITIS AGUDA COMO MODELO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA URGENTE. ...................................................................................... 193 7.1.3 ELECCIÓN DE VARIABLES. .......................................................................... 194 7.1.4 DISTRIBUCION DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO........................................... 196 7.1.5 HOMOGENEIDAD DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO....................................... 197 7.2 EVALUACION DE LOS RESULTADOS GLOBALES................................... 200 7.2.1 EVALUACION DE LA EFICACIA..................................................................... 200 7.2.3 EVALUACION GLOBAL DE LA SEGURIDAD.................................................. 202 7.2.3 EVALUACION GLOBAL DE LA EFICIENCIA................................................... 203 7.3 EVALUACION DE LOS RESULTADOS EN FUNCION DE LA VIA DE ABORDAJE ............................................................................................................ 206 7.3.1 EVALUACION DE LA EFICACIA SEGÚN ABORDAJE .................................... 208 19 7.3.2 EVALUACION DE LA SEGURIDAD SEGÚN ABORDAJE................................ 210 7.4 EVALUACION DE LOS RESULTADOS EN FUNCION DE LA GRAVEDAD DE LA APENDICITIS.......................................................................................... 212 7.4.1 EVALUACION DE LA EFICACIA EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA APENDICITIS. ........................................................................................................ 213 7.4.2. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA APENDICITIS. ........................................................................................................ 214 CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES............................................................216 CAPÍTULO 9: RESUMEN ....................................................................219 CAPÍTULO 10: BIBLIOGRAFÍA ............................................................225 20 CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN 21 22 1.1 CONSIDERACIONES GENERALES La actividad quirúrgica de urgencias es algo inherente a todos los cirujanos que aprendiendo como residentes o desarrollando su labor como cirujanos, han visto muchos amaneceres en los quirófanos de urgencia. Sólo los que así actúan, pueden dominar esta difícil tarea que es la Cirugía de Urgencias. Salvar la vida de este complicado y grave paciente, será sin duda su mayor satisfacción. 1 La Cirugía de Urgencias, es probablemente, una de las más complejas, a la vez difícil, arriesgada y cargada de responsabilidad. Es sin duda una cirugía exigente, estresante y con un rango amplísimo de dificultad que va desde la cirugía de dificultad más básica a situaciones de dificultad extrema y en contextos que la convierten en todo un reto. La cirugía urgente se ocupa de situaciones agudas que suponen una amenaza para la vida y que están causadas por traumatismos, enfermedades quirúrgicas o complicaciones de la cirugía 2. La peritonitis, el íleo mecánico, la estrangulación herniaria, la perforación gástrica, la apendicitis, el trauma, etc., son ejemplos presentes y que siguen siendo habituales en los servicios de urgencia de hoy día (fig.1). Estos pacientes, independientemente del motivo de su enfermedad, necesitan de una toma de decisión inmediata que a menudo va seguida de una intervención quirúrgica. El tipo de patología y su grado de afectación determinaran el tipo y la urgencia de la intervención de manera que en ocasiones, el retraso de horas e incluso minutos pueden ser críticos en el resultado. 23 Figura 1: abodmen agudo isquémico. Fotografía del autor. Hablar de la Cirugía de Urgencias es también recordar los nombres de grandes cirujanos como los de Billroth, Kirschner, Sauerbruch, Finsterer, Pean, Duval, etc (fig. 2 y 3). El cirujano de urgencias cuando abre la cavidad torácica, abdominal o cualquier otra región del organismo, no es el cirujano de digestivo, urólogo, torácico, ginecólogo, etc., sino que lo es todos a la vez, es el Cirujano, que en un momento difícil y urgente tiene que intentar salvar la vida del paciente mediante una cirugía que exige conocimientos, experiencia, valor, decisión, habilidad y destreza, y que exige una gran rapidez de reflejos y maniobras a veces angustiosamente rápidas. 24 Figura 2: Theodor Bilroth. Fotografía de dominio público Figura 3: Martin Sauerbruch. Fotografía de dominio público 25 Éstas situaciones, que a veces pueden llegar a ser extremas, deberán ser asumidas en muchas ocasiones por cirujanos jóvenes que empiezan o por cirujanos de amplia experiencia en otros campos de la cirugía pero que desarrollan su actividad urgente por medio de un sistema de asignación de guardias y que desgraciadamente hace que sea el azar lo que determine las posibilidades de ser atendido por un cirujano de mayor o menor capacidad y con mayor o menor experiencia en el problema concreto a atender. 32 en ocasiones por alto riesgo quirúrgico produciéndose la paradoja de que tenían que ser intervenidos de manera urgente y no precisamente en las mejores condiciones. - Esa misma mejora en la accesibilidad también ha hecho disminuir la incidencia de procesos anorrectales que precisan atención quirúrgica urgente, si bien, su alta prevalencia hace que sigan siendo habituales en la urgencia quirúrgica. Por otro lado, el desarrollo de unidades específicas de coloproctología ha sentado las bases para actuaciones urgentes mínimas o manejos conservadores encaminadas a dañar lo menos posible y facilitar si es preciso un tratamiento diferido más especializado. En este aspecto es importante reseñar el abandono de técnicas como la dilatación anal para el tratamiento de la fisura anal. - La patología tumoral obstructiva del colon, aunque sigue siendo un problema frecuente, ha disminuido su incidencia por diversos motivos, el principal sin duda, por un diagnóstico más precoz que hace que sea intervenido antes de que aparezca esta complicación, y por otro lado, cada vez se hace más uso de las prótesis colónicas (stent) tanto en obstrucciones agudas, que evitan una cirugía urgente para convertirla en una cirugía programada, como en pacientes paliativos en los que se evita una futura obstrucción. Pero la patología obstructiva tumoral, no sólo ha modificado su incidencia, sino que también se han modificado las técnicas quirúrgicas, abandonándose hace años la cirugía en tres tiempos para pasar a una cirugía en dos tiempos (intervención de Hartmann) y más recientemente aún, a cirugía en un solo tiempo con resección y anastomosis primaria. - El abordaje de la diverticulitis aguda, a pesar del incremento de su incidencia, ha pasado de ser eminentemente quirúrgico a tener un manejo muy conservador, de manera que el uso juicioso y correcto de antibióticos, el desarrollo 33 de la radiología intervencionista y una actitud muy vigilante con TAC seriados ha hecho que muchos pacientes esquiven una cirugía urgente que con casi toda probabilidad les llevaba a una colostomía. - La pancreatitis aguda grave ha sido otra de las patologías en las que se ha pasado de un abordaje quirúrgico indiscriminado a un abordaje más conservador. Hace años era frecuente la cirugía urgente y sucesiva de pacientes con pancreatitis aguda en los que se colocaban cremalleras para facilitar las sucesivas cirugías de lavado y drenaje. En la actualidad solo la presencia de colecciones pancreáticas o peripancreáticas con infección documentada, o bien, la presencia de un síndrome compartimental agudo entendido como elevación de la presión intrabdominal por encima de 20 mmHg junto a la aparición de fracaso de órganos que previamente no fallaban, constituyen casi las únicas indicaciones hoy día de tratamiento quirúrgico urgente. Además se han desarrollados técnicas de abordajes menos invasivas tanto laparoscópicos como abordajes retroperitoneales menos agresivos. También aquí, el desarrollo de la radiología intervencionista y en algunos casos el abordaje endoscópico constituyen alternativas a la cirugía urgente. - La patología biliar sigue siendo muy prevalente en la urgencia quirúrgica. Hoy día la colecistitis aguda se ha convertido en una patología habitual en los quirófanos de urgencia. El manejo conservador que hasta hace pocos años predominaba, ha dado paso a un manejo quirúrgico en un gran número de pacientes ante las evidencias que muestran que la cirugía urgente en las primeros días de colecistitis es coste-efectiva y segura en comparación con el manejo conservador y cirugía diferida. Este hecho ha estado influenciado fundamentalmente por la implementación y desarrollo de la cirugía laparoscópica en la urgencia, así como la 34 experiencia adquirida de forma generalizada en el tratamiento laparoscópico de la colelitiasis no complicada. - La atención al paciente politraumatizado también ha cambiado en los últimos años, en este ámbito el cirujano ha pasado de ejercer el liderazgo en la recepción inicial del paciente a ser consultado ante la posibilidad de lesiones de órganos intraabdominales, pero además se han modificado los principios de atención a estos pacientes, habiéndose generalizado en los servicios quirúrgicos la aplicación del método ATLS (Advanced Trauma Life Support) que establece la secuencia de prioridades a tratar, así como algoritmos terapéuticos a aplicar en función de la situación hemodinámica y de los hallazgos radiológicos (ECO-FAST y TAC). También se han establecido en los últimos años las indicaciones de manejo conservador en traumatismos esplénicos y hepáticos. - La apendicitis aguda también ha sufrido cambios en su manejo en los últimos años que más adelante serán analizados en mayor profundidad, fundamentalmente relacionados con el tipo de abordaje quirúrgico. Pero quizás, el cambio más importante que se ha producido en los últimos años ha sido la introducción en la urgencia de los procedimientos por vía laparoscópica aunque con desigual impacto según centros. Son destacables en este aspecto, sobre todo, la implementación de la cirugía laparoscópica de la apendicitis aguda y de la colecistitis aguda, aunque el de la apendicitis siempre ha sido objeto de controversias, mientras que el de la colecistitis aguda se ha generalizado sin discusión. Pero además, es un hecho, que el paciente de la urgencia quirúrgica actual es un paciente distinto al de hace años, tratándose en muchos casos de un paciente de 35 más edad, más frágil, con más patología concomitante y en un contexto mucho más exigente (no solo por la presión familiar, sino también de los propios compañeros de servicios no quirúrgicos y de los propios cirujanos) en el que “debe hacerse todo lo posible…”, lo que junto a la mejora en las técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas así como el apoyo de los cuidados intensivos hacen que actualmente se intervengan pacientes que antes eran desestimados para la cirugía urgente, si bien, con un precio alto en forma de morbimortalidad. Tampoco la cirugía electiva ha escapado a este hecho, lo que junto a la mayor complejidad de los procedimientos y el mayor volumen de intervenciones realizadas en pacientes con poca o mucha morbilidad, hace que los pacientes con urgencias quirúrgicas no solo procedan de la “puerta de urgencias” sino de los propios servicios quirúrgicos por las complicaciones que presentan de su cirugía electiva. 36 1.2.2 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS MUNDIALES ! En comparación con el incremento de la cirugía electiva y sin ingreso en nuestros tiempos, solo una minoría de las intervenciones se van a realizar como urgencia inmediata, urgencia o procedimiento diferido. Sin embargo, éstas condiciones no electivas, contribuyen de forma considerable al número de pacientes que requieren ingreso hospitalario, pudiendo llegar hasta el 30- 40% de los ingresos en un servicio de cirugía. Éstos ingresos además, se asocian con mortalidad, de modo que el 90% de las muertes en las primeras 48 horas se trata de pacientes sometidos a cirugía urgente inmediata o urgente11. Pero también se asocian a altas tasas de complicaciones y a elevados costes en dichos servicios quirúrgicos.12 Situaciones con el “abdomen agudo” necesitan de una valoración cuidadosa, con una compleja toma de decisiones sobre el manejo de situaciones que en muchas ocasiones implican una intervención quirúrgica. Se han propuesto diversas actuaciones para el manejo de estos pacientes con el objetivo de proveer unos cuidados óptimos con mejores resultados y que disminuya los costes. Muchas de estas propuestas pasan por la creación de unidades de cirugía de urgencias que agilicen los cuidados de los distintos procesos.13 La unidades de cirugía de urgencias han demostrado que reducen el tiempo de toma de decisiones quirúrgicas y evitan así el acúmulo de pacientes 37 en las áreas de urgencia14. También se ha demostrado que la concentración de patologías en estas unidades de cirugía de urgencias disminuye la mortalidad y que muchas intervenciones urgentes realizadas en horario nocturno y en circunstancias subóptimas, pueden ser diferidas al día siguiente15. Para adoptar esta estrategia, es un requisito proveer de los recursos necesarios para ello, tanto materiales, personales, como los quirófanos necesarios durante el día y la tarde. Hay datos que apoyan esta idea de que las unidades de cirugía de urgencias reducen las complicaciones y la estancia hospitalaria, con la consiguiente reducción de costes16. Los cambios organizativos para el desarrollo de unidades de cirugia de urgencias constituyen un desafío que algunos sistemas de salud lo han abordado de forma integral, como ha ocurrido en Finlandia, Australia o Nueva Zelanda, mientras que en otros, éstas unidades se han desarrollado de forma más aislada. La organización de los servicios quirúrgicos en lo que a la atención de urgencias se refiere, sigue siendo muy variable en los distintos países y dentro de ellos mismos, no estando en absoluto unificado. En Estados Unidos, se ha iniciado una regionalización de las urgencias quirúrgicas que ya ha mejorado los resultados con un descenso de la mortalidad y una reducción de la estancia17. Resultados similares han sido publicados por autores de Australia y Nueva Zelanda18,19. En un estudio de Estados Unidos se ha podido incluso demostrar que cirujanos dedicados a la cirugia de urgencias, obtienen en cirugia colorectal urgente, resultados similares a los obtenidos por aquellos que realizan un alto volumen de resecciones electivas20. En cirugia biliar también se ha comprobado que 38 existe tendencia a mejorar la oportunidad de tratamiento en pacientes ingresados con problemas biliares gracias a la implementacion de unidades de cirugía de urgencias21. En Reino Unido, la reorganización de un servicio de cirugia de urgencias parece haber mejorado el manejo de la patologia biliar litiásica asi como las complicaciones de la ulcera peptica22 23 En Europa actualmente no esta formalizado un entrenamiento en cirugía urgente como una especialidad en si misma, aunque si hay varios cursos como son el DSTC, ATLS y ESC, los cuales podrían ser usados como entrenamiento y formar parte de los requerimientos para adquirir competencias específicas en cirugia de urgencias. A largo plazo, la necesidad a nivel europeo de una especialidad en cirugia de urgencias debería de establecerse, ya que no hay motivo para pensar que un cirujano de urgencias con un entrenamiento apropiado no pueda tratar las emergencia abdominales comunes y que amenzan la vida así como las emergencias torácicas y vasculares, utilizando la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. Este modelo se ha aplicado en grandes centros de USA con buenos resultados24. El retraso de la cirugía es uno de los factores que afectan a los resultados de pacientes que requieren cirugia urgente. La capacidad limitada de los quirófanos y la competencia con la cirugía electiva pueden causar retrasos inaceptables 25. Un sistema uniforme de clasificacion que prioriza las operaciones urgentes ha sido adoptado en algunos centros y para que ese 39 sistema de clasificación funcione, son necesarios quirófanos dedicados a la cirugia urgente en horario de dia 26,27. En la actualidad, los modelos de atención a las urgencias quirúrgicas varían desde aquellos con cirujanos dedicados a tiempo completo a las urgencias quirurgicas, a otros con cirujanos dedicados a distintas áreas de capacitación específicas que participan habitualmente en cirugías electivas y que de modo ocasional participan en turnos de “guardia” que implican intervenciones urgentes. En centros como el nuestro, se trata de una combinación de ambos sistemas. En cualquier caso, la cirugía urgente debe ser considerada como una parte esencial de los servicios quirúrgicos y requiere lideres motivados, con recursos apropiados, flexibilidad para adaptarse a las necesidades locales y un sistema formativo que asegure una adecuada competencia. 40 1.2.3 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS QUIRÚRGICOS EN EL ÁREA DE URGENCIAS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ. Nuestro medio, tanto el Sistema Sanitario Publico Andaluz como el resto de Sistemas Sanitarios Públicos de España, no han sido ajenos a los cambios evolutivos que en los últimos años han modificado la urgencias quirúrgica de la especialidad. Por un lado, ha proliferado una red de hospitales comarcales o de menor nivel que ha hecho reducir el número de intervenciones urgentes con ingreso que se realizaban en los grandes hospitales regionales y de especialidades, de manera que se ha diversificado su incidencia. Por otro lado, se ha modificado el tipo de patologías que se intervienen, así como el modo en que se resuelven, siendo muy distinta la urgencia quirúrgica actual que la de 15 años atrás. En cuanto a la organización de la atención continuada habría que destacar el impacto de la aplicación de la directiva europea de las 48 horas semanales, el nuevo modelo retributivo implantado en el SSPA y la posibilidad de no realizar jornadas complementarias (noches, fines de semana y festivos) a los mayores de 55 años. Esto ha generado modificaciones en la atención de las urgencias quirúrgicas, reduciéndose el personal de presencia física en algunos centros, la contratación de cirujanos específicamente para jornadas complementarias nocturnas (vulgarmente conocido como “contrato buho”), lo que junto a la sobrecarga asistencial ordinaria ha hecho que las “guardias” en muchos casos haya quedado despersonalizada y en otros constituyan solo una forma para mantener el poder adquisitivo de los profesionales, con escaso interés por una cirugía en ocasiones muy compleja y poco agradecida. 41 Un aspecto a destacar es la disponibilidad de personal y quirófanos para atender las urgencias en jornada ordinaria de mañana. En los hospitales comarcales no suelen disponer de quirófanos específicos para las urgencias, pero incluso muchos hospitales de especialidades tampoco disponen de ellos, de manera que las urgencias deben ser diferidas hasta la finalización de la actividad programada, o bien, provoca suspensiones en cirugía programada. Esto, que puede ser anecdótico en un hospital comarcal, puede ser un serio problema en un hospital de especialidades, no solo por las disfunciones que genera sino también por el riesgo real para el paciente y fuente de problemas médico-legales para el profesional, provocados por el retraso de tratamientos quirúrgicos que constituyen una urgencia. También, la no disponibilidad de quirófanos de urgencia provoca que intervenciones demorables (p.ej. apendicitis no complicada, obstrucción intestinal, colecistitis aguda…) que podrían ser razonablemente diferidas a un horario de mañana y con personal descansado, tengan que ser realizada en horario nocturno, con mayor estrés y cansancio acumulado para evitar así suspensiones de cirugía programada o retrasos del tratamiento hasta la tarde siguiente. La mayor parte de hospitales regionales y de especialidades de nuestra comunidad suelen disponer de quirófanos específicos para las urgencias aunque compartidos con otras especialidades, pero en algunos el problema es la disponibilidad de cirujanos que en ocasiones están asignados a sus actividades ordinarias. Este problema se ha resuelto en algunos centros con la creación de unidades específicas de Cirugía de Urgencias. 48 1.3 LA SUPERESPECIALIZACION EN LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO Existe evidencia científica de que la superespecialización mejora los resultados obtenidos en diversos campos de la cirugía29. Un buen número de estudios ha analizado el posible impacto de la especialización en los resultados de la cirugía compleja y especialmente aquella relacionada con el cáncer30,31. Dos factores han sido los más estudiados, probablemente porque en las grandes series son los únicos disponibles con carácter retrospectivo: el volumen de la actividad de los centros sanitarios, en general, y de los equipos quirúrgicos, en particular32. Parece lógico que los cirujanos con mayor especialización, que trabajan en servicios de cirugía importantes y en hospitales de gran envergadura, deberían lograr los mejores resultados y, de acuerdo con este aserto, se ha preconizado la centralización de determinadas patologías en determinados centros33. Los resultados de esta superespecialización en el ámbito de la urgencias han sido bien demostrado en la atención al trauma34,35, y en el resto de la cirugía urgente no tiene porqué ser distinto, de hecho en países como Australia y Nueva Zelanda se ha convertido en el modelo vigente36, habiéndose apreciado ya ciertas tendencias en los resultados que incluyen la reducción de la estancia operatoria, reducción del tiempo en urgencias con una demora menor en la realización de la cirugía, así como otros resultados no clínicos como son la reducción de las intervenciones en horario nocturno y el potencial incremento de la oportunidad de entrenamiento y formación a cirujanos jóvenes37. El modelo expuesto, probablemente solo sea justificable en grandes hospitales con alto volumen de urgencias para que resulte eficaz y eficiente, por 49 tanto, es poco aplicable a hospitales comarcales y probablemente tampoco a los hospitales de especialidades, pero si pueden suponer una buena herramienta en los grandes hospitales regionales de nuestra comunidad. ! 50 1.4 APÉNDICE CECAL Y APENDICITIS 1.4.1 ASPECTOS HISTÓRICOS El apéndice cecal ya se encuentra dibujado entre los bocetos anatómicos de Leonardo da Vinci desde 1492 pero estos, no fueron publicados hasta el siglo XVIII38 (fig.7). Figura 7. Leonardo da Vinci. Fotografía de dominio público Si bien, incluso si nos remontamos a tiempos de la civilización Egipcia, ya entonces se habían descrito dibujos de lesiones inflamatorias del apéndice cecal en los jeroglíficos de las momias Egipcias que probablemente indicaban su causa de muerte. 51 La primera vez que se referencia como elemento anatómico el apéndice cecal fue en 1521 por Berengario de Capri y Estienne, médicos anatomistas y profesores de Medicina de la Universidad de Bologna en 152139. Pocos años después un médico francés llamado Jean Fernel, lo describió en 1554 como hallazgo en una autopsia. Más curioso quizás, sea el hecho de que el apéndice cecal esté representado en el Atlas de Andrea Vesalio (1514 -1564) "Humani Corporis Fabrica", si bien, no figura descrito en sus texto40 (fig.8) Fig.8 Portada de "Humani Corporis Fabrica". Fotografía de dominio público Lorenz Heister, discípulo de Herman Boerhave, describió en el 1711 un caso de apendicitis aguda perforada durante la autopsia a un hombre que murió colgado de la horca, y describe41: 52 "Próximo a mostrar el intestino grueso, encontré el apéndice vermiforme del ciego preternaturalmente negro. Cuando estaba a punto de separarlo, sus membranas se abrieron y descargaron dos o tres cucharadas de materia. Es probable que esta persona tuviera cierto dolor en esta región” El apéndice cecal aparece de forma constante en los libros de anatomía a partir del 1739. Mestivier42, cirujano Francés de París, en el 1759, identificó en la autopsia de un hombre que murió después de un drenaje espontáneo de un absceso en la fosa iliaca derecha, un apéndice cecal perforado, y presupuso que el absceso fue secundario a la perforación del apéndice por un alfiler, lo que denominó "cuidados por dolencia en la fosa ilíaca derecha". En los siguientes 100 años, hubo varias descripciones de apendicitis algunas de las cuales enfatizaban en la presencia de cuerpos extraños como causa de perforación del apéndice, entre estas descripciones, en 1812, James Parkingson, médico inglés pupilo de John Hunter reconoció, la perforación del apéndice inflamado y perforado, como causa de la muerte en la autopsia de un niño que murió de una peritonitis generalizada43 (fig.9). En 1824, Loer-Villermay presentó en la Real Academia de Medicina de París: "Observations of use in the inflammatori conditions of the caecal appendix" donde describió 2 casos de apendicitis aguda que acabaron con la muerte del enfermo. Tres años más tarde, éstas observaciones fueron confirmadas por Francois Melier, en 1827, cirujano de París, que describió los primeros 6 casos de apendicitis aguda en autopsias, y sugirió su extirpación quirúrgica como tratamiento curativo44,45 53 Figura 9. John Hunter. Fotografía de dominio público Desafortunadamente, la comunidad científica no hizo mucho caso a sus hallazgos y consideraciones debido a la influencia por aquel entonces en París de Dupuytren, que no consideraba el apéndice como causa de dolor por inflamación en fosa ilíaca derecha. Fueron precisamente, los trabajos de los médicos alemanes Husson, Dance y Goldbeck, discípulo de Heidelberg, en 1830, y sobre todo los de Dupuytren en 1835, los que incorporaron el concepto de "tiflitis" y "peritiflitis", retrasando unos cincuenta años la comprensión de la apendicitis aguda como enfermedad46. El primer texto en el que se volvió a relacionar los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha con el apéndice vermiforme fue publicado en 1839 por Bright y Addison del "Guy's Hospital" en su libro titulado "Elements of Practical Medicine". En él se describía la sintomatología de la apendicitis, aguda relacionándola formalmente 54 con los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha, aunque curiosamente, no se menciona el tratamiento quirúrgico de esta entidad47 Sin embargo los términos "tiflitis" o "peritiflitis" siguieron empleándose hasta finales del siglo XIX. Es más, fue durante esta misma época, que Stokes de Dublín, publica el tratamiento con altas dosis de opio para las afecciones abdominales, cuya única ventaja era que aseguraba un buen confort hasta el desenlace48. En 1856, dieciocho años más tarde, William-Parker, cirujano de la Universidad de Columbia, practica en tres ocasiones el drenaje de abscesos por "tiflitis" con buenos resultados, y a partir de aquí, los cirujanos americanos comenzaron a drenar dichos abscesos, sin tocar el apéndice46. Mención especial debemos hacer de Reginal Heber Fitz49 (fig10), profesor de Anatomía Patológica en la Universidad de Harvard, alumno de Rokitanski, que el 18 de Junio de 1886, durante el congreso de la "Association of American Phisicians" en Washington, presentó una ponencia titulada: "Perforating Inflamation of the Verniform Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment" En este estudio, que fue publicado en "Journal American of Medical Science" analizaron 209 casos de tiflitis y peritiflitis, junto a 257 casos de apendicitis perforada observando que los síntomas eran los mismos en ambos procesos. En el grupo de las apendicitis perforadas, observó que no siempre se producían peritonitis generalizadas, y que en no pocas ocasiones las peritonitis quedaban localizadas en la fosa ilíaca derecha. 55 Figura 10. Perforating Inflamation of the Verniform Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment. Tomado de Reginald Fitz Con los resultados de este estudio, propuso que la inflamación del apéndice era la causa más frecuente de la enfermedad inflamatoria de la fosa ilíaca derecha (tiflitis o peritiflitis), y el tratamiento era su extirpación precoz, estableciendo el siguiente principio: "si 24 horas después del principio del dolor violento, la peritonitis se ha difundido, y si el estado del paciente es grave, es necesario practicar una operación inmediata y extirpar el apéndice" En un segundo trabajo, determinó que la tiflitis y peritiflitis eran fases evolutivas de la enfermedad primaria que era la apendicitis aguda, y aconsejó que 56 esta debiera ser intervenida durante los 3 primeros días del comienzo de los síntomas. Fitz escribió: "En muchos casos fatales de tiflitis, el ciego está intacto, mientras que el apéndice está ulcerado y perforado. No debe dudarse en abrir de inmediato. Para que este tratamiento de un buen resultado debe aplicarse inmediatamente" Si hasta el momento hemos tardado 300 años en avanzar en términos de anatomía y localización, si hablamos de fisiología del apéndice aún hoy las investigaciones no han dado prácticamente luz ni conocimientos. Recientemente sin embargo, Parker W, profesor asistente de cirugía de Duke (EEUU), ha publicado en "The Journal of Theoretical Biology" una interesante hipótesis, que no un trabajo experimental, basada en la deducción de múltiples estudios y observaciones recogidos durante muchos años, en la que defiende que el apéndice cecal actúa como depósito de "colonias de gérmenes defensores comensales" los cuales podrían ser vertidos al tubo digestivo cuando se dan las condiciones de "enfermedad" como diarreas y/o infecciones intestinales. Sin embargo, la extirpación del apéndice inflamado no parece influir en la incidencia de enfermedades infecciosas del tubo digestivo, y por tanto esta interesante teoría, de momento debe seguir siendo investigada50. Por otro lado, no debemos olvidar que la apendicitis aguda es una de las enfermedades que más niños y seres humanos adultos ha matado en la historia de la humanidad, por tanto resulta difícil, encontrarle una función protectora al apéndice cecal que permita la realización de tratamientos conservadores. 57 1.4.2 ANATOMÍA DEL APÉNDICE CECAL46,51,52 El apéndice cecal es una continuación del ciego embrionario, que nace en su parte inferior interna a 2-3 cm por debajo de la válvula ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Tiene forma de "gusano", en latín "vermis", de ahí su nombre de "vermiforme". (fig 12) Fig.12. anatomía del apéndice cecal. Tomado y modificado de Marrie A. Chirurgie de láppendice iléo-caecal. Encycl.Méd.Chir. (Elsevier-Paris-France).Technques chirurgicales-Appareil digestif, 40-500, 1991, 16 p. Es el único órgano del cuerpo que no tiene una posición constante y su tamaño oscila entre los 2,5 y los 23 cm. En su exterior es liso de color gris rosado. En su interior hay una cavidad central que en su extremo más distal acaba en fondo de saco continuándose en el otro extremo con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual actúa cerrando 64 1.4.4 ETIOPATOGENIA DE LA APENDICITS AGUDA Koepsell, un epidemiólogo, describió el conocimiento de las causas de la apendicitis como un conjunto de observaciones desconectadas que buscaban una teoría que las uniera, y es que para una enfermedad de su prevalencia y de apariencia simple, poco se conoce en la actualidad acerca de sus factores etiológicos75. Se admiten que pueden existir factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, aunque ninguno se ha probado con certeza. Entre ellos destacan los excesos alimentarios, las dietas cárnicas y el estreñimiento72,73,74. La apendicitis es más común en las sociedades industrializadas y relativamente rara en países en desarrollo donde el alto contenido en fibras no refinadas en la dieta es habitual. El significado etiológico de las fibras altamente refinada y el bajo consumo de fibra en general no está claro, pero las sorprendentes variaciones en la distribución geográfica sugieren fuertemente el papel que la dieta puede tener en la etiología de la apendicitis. Presumiblemente, la dieta en países industrializados lleva a una heces más duras y a mayor presión intracolónica, con la formación de fecalitos que pueden obstruir la luz apendicular. Pero estudios de casos-controles sobre la ingesta de fibra y su correlación con el desarrollo de apendicitis no han sido concluyentes. Hay también dificultad para reconocer una naturaleza familiar en la apendicitis, dado que la alta prevalencia de la enfermedad en la población general hace difícil probar una etiología genética, pero un patrón hereditario poligénico en un 65 contexto ambiental determinante ha sido sugerido72,76. Otros consideran que la asociación familiar se debe al ambiente y similares hábitos dietéticos en la familia. Una teoría, aun no probada, sugiere que la mejora de los estándares sanitarios se correlaciona con un incremento en el riesgo de sufrir una apendicitis77. Según esta hipótesis, la mejora de la sanidad ha llevado a una menor exposición de los niños a los agentes infecciosos comunes del intestino. Esto llevaría a una exposición tardía al final de la infancia y la adolescencia lo que generaría una respuesta del huésped con una gran hiperplasia linfoide en la base apendicular, donde el número de ganglios linfáticos es mayor y por tanto, llevaría a la obstrucción apendicular y posterior inflamación. Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis, en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides. Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción. 66 Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes. La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente. La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito, seguido de la hiperplasia linfoide, fragmentos vegetales y semillas de frutas. Más raros son las infecciones por gusanos intestinales (Ascaris lumbricoide, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) y raros también son los tumores como pueden ser los tumores carcinoides. Cualquiera de estas causas pueden provocar una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano78. Wangensteen y Denis79 demostraron de forma experimental que la obstrucción de la apéndice lleva a una apendicitis aguda. El diámetro de la luz apendicular es pequeño en relación a su longitud y ello predispone a una obstrucción en asa cerrada del apéndice y consiguientemente a la inflamación. La obstrucción de la luz apendicular y la continua secreción de moco por la mucosa se traduce en una rápida elevación de la presión intraluminal en el apéndice que puede alcanzar hasta 50-65 mm de Hg. Esta distensión, estimula las fibras aferentes viscerales del dolor y ello explicaría el dolor vago y difuso a nivel periumbilical así como la nausea refleja y el vómito80. 67 A medida que se incrementa la presión intraluminal, incrementa la severidad del dolor y una vez sobrepasada la presión venosa, se empieza a instaurar la isquemia en la mucosa. Cuando la presión supera los 85 mm de Hg, se produce trombosis venosa aunque se mantiene el flujo arterial, en este momento la congestión vascular y el ingurgitamiento apendicular son manifiestos81. La mucosa sufre hipoxia y comienza a ulcerarse, de manera que se inicia la invasión de la pared apendicular por las bacterias intraluminales. En esta fase precoz, la ruptura de la mucosa con la consiguiente invasión bacteriana y la inflamación son los hallazgos patológicos mas característicos82. A medida que progresa el proceso inflamatorio, se termina afectando la capa serosa que a su vez inflama el peritoneo parietal de alrededor. Esta afectación de la serosa y peritoneo parietal son los responsables de la migración del dolor a la fosa ilíaca derecha con la aparición de la característica defensa a dicho nivel. Si nada lo impide, la presión seguirá subiendo hasta producir un infarto venoso, con necrosis de todo el espesor de la pared apendicular y la consiguiente perforación. Además, el éstasis del contenido luminal lleva a un sobrecrecimiento bacteriano que si se acompaña de perforación resultará en una peritonitis o formación de un abceso. El tiempo requerido para que la enfermedad progrese a gangrena y perforación es muy variable. Un estudio demostró una media de dolor abdominal de 46,2 horas en pacientes con gangrena y 70,9 con perforación83. La resolución espontánea de la inflamación apendicular puede ocurrir, pero su frecuencia es desconocida. Probablemente el incremento de la presión intraluminal podría devolver al ciego el material que provoca la obstrucción liberándose así de la distensión y regresando el proceso inflamatorio. La evidencia de episodios previos 68 puede reconocerse en un apéndice fibrótico, retorcido o con adherencias cuando son vistos en una futura intervención. Un estudio de 1000 pacientes con apendicitis mostró que el 9% de paciente habían tenido 1 cuadro previo similar y un 4% refirió haber presentado más de un cuadro previo similar84. Sin embargo, aunque la obstrucción apendicular es un concepto atractivo para explicar la fisiopatología de la apendicitis aguda, es importante notar que el agente obstructivo apenas se encuentra en la mitad de los casos, quizás por que es expulsado al ciego durante la apendicectomía, pero en cualquier caso debemos considerar que pueden existir otras causas de apendicitis además de la obstrucción de su luz. La observación bien establecida del significativo incremento de folículos linfoides y su gradual desaparición con la edad sugiere un papel patogénico del tejido linfoide en el desarrollo de la apendicitis51,85. Algunos han especulado que la apendicitis podría deberse a una reacción del tejido linfoide a patógenos entéricos. Sin embargo, hasta la fecha, ningún trabajo ha podido demostrar esta hipótesis. Desde el punto de vista bacteriológico, la flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes86. Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia87. En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos 69 aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo. La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios. 70 1.4.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS Es importante señalar que el diagnóstico de la apendicitis aguda sigue siendo eminentemente clínico, tal y como hace más de un siglo describió McBurney. Todas las modernas exploraciones y métodos de diagnóstico analizados hasta la actualidad, no han sustituido al "instinto clínico". En nuestra época, a pesar que las pruebas de imagen están ya al alcance de muchos hospitales, el diagnóstico de apendicitis aún se hace básicamente con la anamnesis y palpación manual, de manera que constituye uno de los últimos bastiones de la medicina clinica46. El síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor o discomfort abdominal. Generalmente el dolor se acompaña de otros síntomas de enfermedad sistémica como fiebre, malestar general y pérdida del apetito. Clásicamente el dolor o discomfort suele iniciarse a nivel epigástrico o centroabdominal y característicamente migra a la fosa iliaca derecha a las pocas horas, aunque debido a las diferentes localizaciones anatómicas que puede adoptar el apéndice, muchos pacientes pueden presentar diferentes patrones de dolor. Una revisión sistemática sobre el valor de los síntomas clínicos, hallazgos exploratorios y resultados de laboratorio, han demostrado que los datos más predictivos de apendicitis son: -1) historia relativamente corta -2) fiebre -3) migración del dolor. Un segundo grupo de síntomas importantes incluyen: 71 -1) malestar general -2) pérdida de apetito -3) nausea o vómito -4) diarrea (esto ocurre cuando la punta del apéndice apoya sobre el intestino). El dolor es un síntoma muy constante, presente en casi todos los pacientes, suele preceder unas 8-12 horas al resto de síntomas y localiza a nivel centroabdominal, migrando a las pocas horas. Sin embargo, el dolor no es universal, especialmente en las edades extrema de la vida, en los que el cuadro típico se caracteriza por el niño irritable, que no quiere comer , o bien, el anciano confuso y en shock sin causa evidente que lo justifique. La pérdida de apetito es muy constante, se debe a la distensión segmentaria del intestino que inhibe el apetito. Los vómitos no suelen ser constantes, y cuando aparecen apenas son 1 ó 2 episodios. Más frecuente es la presencia de nausea. 72 1.4.6 EXPLORACIÓN FÍSICA46 El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos. El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. 73 Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos. Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo. Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster. Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay 80 1.4.8 FORMAS CLINICAS Y CASOS ESPECIALES Aunque hay múltiples clasificaciones de la apendicitis aguda, la más práctica desde el punto de vista clínico es aquella que las divide básicamente en apendicitis no complicadas (sin perforación) y complicadas (con perforación, abceso, peritonitis difusa o plastron), ya que es la clasificación que mayor impacto tiene en el pronóstico de los pacientes así como en su manejo terapéutico, tanto desde el punto de vista de la antibioterapia como del manejo quirúrgico o percutáneo. 1.5.8.1 APENDICITIS NO PERFORADA (NO COMPLICADA) La presentación típica de una apendicitis aguda no perforada es un dolor abdominal en un paciente adolescente o joven adulto que progresivamente empeora en las siguientes 12-24 horas.62,63,64,65,84 El dolor abdominal está presente en más del 95% de los pacientes con apendicitis. En los estadios precoces se cree que el dolor está mediado por las fibras aferentes del dolor visceral. Generalmente comienza como una sensación de discomfort o dolor centroabdominal o periumbilical. El dolor está pobremente localizado y ocasionalmente es de tipo cólico que no se alivia con la deposiciones ni la emisión de gases y tampoco se relaciona con la actividad o la posición. En este estadio más del 90% de los pacientes están anoréxicos y de hecho un paciente hambriento debería poner en duda el diagnóstico. Entre un 60 y un 80% de los pacientes están nauseosos e incluso pueden llegar a vomitar. 81 La diarrea, aunque poco frecuente puede estar presente y aunque sería indicativo de gastroenteritis más que de proceso inflamatorio, por sí misma su presencia no descarta el diagnóstico de apendicitis. Cuando el dolor se localiza lo hace generalmente a nivel del punto de McBurney, aproximadamente a 2/3 de la distancia entre la línea dibujada entre el ombligo y la espina iliaca superior derecha. Unas 6-12 horas después del comienzo de los síntomas, la inflamación del apéndice empieza extenderse alrededor y afecta al peritoneo parietal de alrededor del apéndice. Es entonces cuando el dolor inicial centroabdominal y pobremente localizado se convierte en un dolor bien localizado y agudo que empeora progresivamente. De todas formas, la inconstante localización anatómica del apéndice hace que el dolor apendicular se pueda localizar en una amplia variedad de posiciones, aunque generalmente es en fosa ilíaca derecha. Hasta un 25% de los paciente con apendicitis se pueden presentan con un dolor inicialmente localizado en la fosa ilíaca derecha sin el dolor visceral previo. Durante este período de dolor localizado cualquier movimiento repentino, incluida la tos, provoca un intenso dolor. De hecho muchos pacientes cuentan que los baches de la carretera durante el traslado al hospital son terriblemente dolorosos. John B. Murphy113 fue el primero en enfatizar sobre el orden de aparición de los síntomas: dolor, anorexia, defensa, fiebre y leucocitosis. Murphy estableció: “los síntomas ocurren, casi siempre sin excepción, en ese orden y cuando ese orden varía, siempre hay que cuestionar el diagnóstico”. Aunque con excepciones, una excelente regla diagnóstica es que si el dolor está precedido por fiebre y náuseas probablemente no se trate de una apendicitis. 82 A la inspección, a menudo el paciente presenta una posición fetal, o está tendido con la cadera derecha flexionada para disminuir el dolor. La elevación de la temperatura suele estar entre los 37.5ºC y los 38°C. En cualquier caso aproximadamente entre un 25% y un 50% de los pacientes con apendicitis aguda tienen una temperatura normal por debajo de los 37.5ºC.63,84 A la palpación el abdomen revela sensibilidad localizada en fosa ilíaca derecha. Puede haber sensibilidad al rebote así como defensa voluntaria o involuntaria, incluso rigidez en función del grado de inflamación del apéndice. La hiperestesia cutánea puede estar presente en la región de máxima sensibilidad. Es importante recordar que los hallazgos físicos pueden variar en función de la posición del apéndice. Con una localización retrocecal o pélvica del apéndice todos estos signos pueden ser mínimos a la palpación. El examen pélvico en la mujer y rectal todos los pacientes son parte obligada del examen físico en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Si la punta del apéndice está orientada hacia la pelvis entonces la sensibilidad puede ser demostrada a nivel intraabdominal por medio de la palpación por una de estas dos vías rectal o vaginal y así puede ayudar a confirmar el diagnóstico y la localización del apéndice. Además la necesidad de un completo examen pélvico y rectal para excluir otras enfermedades ha sido demostrado en alguna serie con más de un 20% de apendicectomía blanca en mujeres con sospecha de apendicitis. Hay otros signos que pueden poner de manifiesto otras posiciones anómalas del apéndice como puede ser el signo del obturador y el signo del psoas y que han sido descritos previamente. El siglo de Rousing, está frecuentemente presente y es 83 el dolor referido en la fosa iliaca derecha cuando estimulamos a la palpación la fosa iliaca izquierda. Wagner y colaboradores114 realizaron un metanálisis sobre la forma de presentación clínica de la apendicitis y concluyeron que el diagnóstico era más frecuente en presencia de dolor en fosa iliaca derecha, con sensibilidad a dicho nivel y cuando el dolor migraba desde la región periumbilical a la fosa ilíaca derecha. El hallazgo de laboratorio más significativo en pacientes con apendicitis aguda es una leucocitosis con neutrofilia con una elevación de aproximadamente 15000 x106 /l 62-63-84. Aunque la leucocitosis es útil para apoyar el diagnóstico no siempre está presente. Pepper demostró una serie en la que tan sólo el 67% de pacientes con apendicitis aguda tenían leucocitosis 63. La duración de los síntomas varía en función de los hallazgos patológicos en el apéndice. Generalmente los pacientes con apendicitis perforada refieren una duración de los síntomas entre 12 a 24 horas más que aquellos pacientes que presentan una apendicitis no perforada. Además el dolor abdominal es más intenso difuso cuando el apéndice está perforado. Los signos y síntomas comunes de apendicitis y su frecuencia se muestran en la tabla 1. 62,63,64,65,84 84 SINTOMA Y SIGNOS % DOLOR ABDOMINAL 100 EN FID 75 PERIUMBILICAL 15 DIFUSO 10 ANOREXIA 80 NAUSEA 80 VOMITOS 80 DOLOR A LA PALPACION 100 EN FID 95 OTRA ZONA 5 TEPERATURA >37,5ºC 70 DOLOR A LA DESCOMPRESION 70 DOLOR AL TACTO RECTAL 45 DEFENSA MUSCULAR/RIGIDEZ 35 TABLA 1: VALORES APROXIMADOS EXTRAIDOS DE LA LITERATURA: Bennion RS, Thompson JE Jr. Appendicitis. In: Donald E. Fry, editor. Surgical Infecctions.Boston: Little, Brown; 1995, pp 241-50 85 1.4.8.2 APENDICITIS PERFORADA La perforación ocurre en aproximadamente el 20% a 30% de los pacientes con apendicitis.62,63,64,65,84 Por lo general los pacientes con perforación tienen una mayor duración de los síntomas antes de la cirugía. Según algunas series la tasa de perforación llega a alcanzar el 50% en niños menores de tres años y en adultos mayores de 50. La alta incidencia de perforación en estos grupos parece estar debido al retraso tanto en la presentación clínica como en el diagnóstico. Lo mas característico de la apendicitis con perforación es la mayor intensidad del dolor abdominal, la elevación de la temperatura por encima de 38° y la taquicardia. La taquicardia es un excelente marcador de severidad de la enfermedad y es característica de la apendicitis perforada con una severa respuesta inflamatoria. Los pacientes que progresan a una apendicitis perforada son los que tienen una mayor morbimortalidad asociada con la apendicitis aguda115. En la década de los años 30 la tasa de mortalidad para apendicitis perforada alcanzaba el 13%. Aunque la mayoría de pacientes con apendicitis pueden ser diagnosticados fácilmente hay algunos en los que el diagnóstico firme no se alcanza con facilidad. En base a esto, se debe ser agresivo a la hora de realizar el diagnóstico de apendicitis asumiendo que algunos pacientes se someterán a operación y se les encontrará un apéndice normal. De esta manera, algunos pacientes con una presentación ambigua y que tienen apendicitis, serán sometidos a cirugía antes de que se produzca la perforación y que puedan presentar su morbilidad asociada. 86 La comunidad médica sigue dispuesta a aceptar tasas de apendicectomía blanca entre un 10 y un 20% con una mayor tasa de apendicectomía blanca en mujeres que en hombres62,63,64,65,116. La disponibilidad de test diagnósticos no invasivos han supuesto una ayuda que ha hecho que en pacientes con presentaciones atípica puedan minimizarse las exploraciones negativas, así como facilitar una intervención agresiva antes de la perforación. Todo esto, sin olvidar que el clínico debe estar preparado para operar en casos dudosos y ser consecuente con el principio de remover el apéndice antes de que se perfore. 1.4.8.3 ABCESO/PLASTRÓN PERIAPENDICULAR Menos de un 10% de pacientes se presentarán como abceso/plastrón periapendicular.51 La presentación clásica es la de un paciente que presenta dolor severo en fosa iliaca derecha durante uno o dos días asociado a fiebre y que posteriormente se autolimita tanto la fiebre como el dolor, por lo general tras la administración de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. Después de 7 a 10 días, la fiebre reaparece y se advierte la presencia de dolor leve-moderado en fosa iliaca derecha. El examen físico demostrará una masa palpable a dicho nivel. En términos generales, en cualquier paciente con sensación masa en fosa iliaca derecha y fiebre debería de considerarse el diagnóstico de abceso/plastrón periapendicular mientras no se demuestre lo contrario. La ecografía o la TAC confirmarán el diagnóstico en la mayoría de casos. El manejo dependerá de la condición del paciente. Si el paciente no presenta toxicidad y los signos de sepsis están ausentes es preferible para el realizar un drenaje percutáneo del abceso asociado a la administración de antibióticos 87 sistémicos. Si se logra el drenaje del abceso, la cavidad frecuentemente se colapsará entre 5 y 10 días y el proceso inflamatorio se resolverá. El paciente puede ser dado de alta y una vez que la infección está controlada podrá ser sometido a una apendicectomía diferida entre 6-8 semanas más tarde. Este abordaje evita la morbilidad asociada con la cirugía de pacientes con abcesos o flemones en los cuales a menudo es muy difícil localizar el apéndice y por tanto extirparlo.117,118,119,120 Sin embargo, en la actualidad, algunos autores recomiendan no realizar la apendicectomía diferida más que en aquellos pacientes con recurrencia de los síntomas y por encima de los 40 años, descartándose siempre la posibilidad de malignidad y otros procesos, todo ello en base a que la posibilidad de recurrencia de los síntomas es del 7,2%. 121,122,123,124 Por otro lado aquellos pacientes con sepsis que no se limita o en los que el drenaje percutáneo es inadecuado, deberían ser tenidos en cuenta para una precoz intervención. En este caso el cirujano debe estar preparado para una cirugía con un gran componente inflamatorio en el que la intención quirúrgica debe limitarse al drenaje del abceso y si no es posible, no debería perseguirse de forma agresiva la realización de la apendicectomía. En estos casos, es mucho más seguro drenar el abceso para y resolver la inflamación, dejando para un segundo tiempo la realización de la apendicectomía. 1.4.8.4. FORMAS ATÍPICAS DE PRESENTACIÓN46,51 Es aceptado que alrededor de la cuarta parte de pacientes con apendicitis van a presentar signos y síntomas atípicos. En estos casos, la presencia de los signos y síntomas habituales y la progresión de la enfermedad son variables. El peligro está 88 en que una presentación atípica puede dificultar el diagnóstico hasta que ocurre la perforación y tenemos un paciente séptico con un abdomen agudo y una necesidad obvia de cirugía. Sin embargo hay tres factores que se asocian con una mayor probabilidad de presentación atípica, y son los siguientes: edades extremas de la vida, posición variable del apéndice y condiciones asociadas como son el embarazo, la enfermedad de Crohn, administración previa de antibióticos, corticoide o inmunosupresores o pacientes que se recuperan de otra intervención. Por todo ello, en estos grupos de pacientes se debe extremar la precaución y tener en cuenta la posibilidad de una apendicitis ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. 89 1.4.9 TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA El tratamiento de la apendicitis aguda, en la inmensa mayoría de pacientes, tiene como pilares el tratamiento antibiótico y el control del foco infeccioso mediante intervención quirúrgica o drenaje percutáneo en los pacientes estables con abceso periapendicular como antes hemos mencionado. 1.4.9.1 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Se ha discutido acerca de la necesidad del tratamiento antibiótico en pacientes sometidos a apendicectomía. Anderson y cols. realizaron un metanálisis de ensayos clínicos randomizados o controlados que investigaban el uso de antibióticos frente a placebo en pacientes con sospecha de apendicitis aguda que habían sido sometidos a apendicectomía. Estos investigadores evaluaron 45 estudios con 9576 pacientes.125 Midieron las tasas de infección de herida, abscesos intraabdominales, estancia hospitalaria y tasa de mortalidad. Su principal conclusión fue que el uso de antibióticos era superior al placebo en la prevención de la infección de herida quirúrgica y de abcesos intraabdominales independientemente del estado patológico del apéndice. La duración óptima del tratamiento no queda clara aunque parece que es mejor administrar en el preoperatorio la primera dosis. La elección del antibiótico debe basarse en la bacteriología de la apendicitis aguda, por tanto se deben usar antibióticos con cobertura para gérmenes Gram-negativos y anaerobios. Aunque el tratamiento estándar para la apendicitis aguda ha sido históricamente la apendicectomía, la comunidad médica ha visto recientemente un notable incremento en el uso de antibióticos como medida principal del tratamiento. 96 1.6 ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA El objetivo en la terapia actual de la apendicitis aguda es el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoces. Si embargo, este objetivo puede ser difícil de alcanzar en pacientes que no buscan asistencia médica en momento adecuado139. Muchos cirujanos admiten un manejo agresivo con indicación precoz de la cirugía aceptando un cierto número de apendicectomías negativas, tradicionalmente alrededor del 15%, si bien, algunos reportan cifras menores con el uso indiscriminado de pruebas de imagen, reduciéndolas a menos de un 10%140. Hoy en día, el abordaje quirúrgico de la apendicitis aguda, se puede realizar tanto por vía abierta como por vía laparoscópica, constituyendo esto en el momento actual, un punto de discusión importante en la comunidad médica. 97 1.6.1 APENDICECTOMÍA ABIERTA Hoy en día sigue siendo una técnica mundialmente aceptada a pesar de la irrupción de la laparoscopia, de hecho, son muchos los hospitales que realizan apendicectomía abierta de modo sistemático, aunque cada vez son más los que se van decantando por técnicas menos invasivas y reservan la apendicectomía abierta para casos seleccionados. En USA, se estima que el abordaje abierto es utilizado aún de forma mayoritaria en las apendicectomías, aunque esta cifras varían entre países y más aún entre centros141,142,143,144 y además cada vez disminuye más su uso. El abordaje operatorio en estos pacientes con sospecha de apendicitis depende de la confianza en el diagnóstico, la historia previa de cirugía, la edad del paciente, sexo, obesidad y la destreza y preferencias del cirujano, sin olvidarnos de la disponibilidad, a veces limitada o inexistente, de la técnica en el ámbito de las urgencias. Poco ha cambiado la técnica desde la descrita por McBurney a través de la incisión que lleva su nombre. De forma general, una vez que el paciente está anestesiado, se debe palpar la fosa ilíaca derecha, para detectar la presencia de masa y si es así, la incisión debe centrarse sobre la misma, aunque esto no es lo habitual y en ese caso la incisión oblicua de McBurney o bien transversa puede ser realizada. Dicha incisión debe estar centrada en el punto de McBurney localizado a 2/3 externos de la de la línea que une la cicatriz umbilical con la espina ilíaca derecha antero-superior. La disección comienza con la apertura del tejido celular subcutáneo hasta llegar a las fascia del músculo oblicuo mayor que se incide en el sentido de sus fibras por fuera de la vaina de los rectos y teniendo la precaución de 98 no abrir dicha vaina. Un vez abierta la fascia, el músculo es separado en la dirección de sus fibras hasta exponer el peritoneo, el cual se debe cortar, para acceder a la cavidad abdominal evitando dañar las asas de intestino. Si existe liquido o pus, es el momento de tomar muestras para cultivo, protegiendo a la vez los bordes de la herida para minimizar la contaminación de la misma. El apéndice debe ser localizado por medio de maniobras digitales de barrido realizadas por el cirujano, liberando con suavidad las adherencias que puedan existir, lo que casi siempre es posible por medio de maniobras de disección roma. Si el apéndice no es localizado por palpación, se debe localizar traccionando la taenia coli hasta su origen en el ciego donde generalmente encontraremos la base apendicular. Un vez identificado y liberado de sus adherencias, el apéndice es exteriorizado a través de la incisión y se debe proceder a la ligadura de la base con una sutura reabsorbibles y se secciona el mesoapéndice, en el que va la arteria apendicular, entre ligaduras. El muñón apendicular puede ser invaginado por medio de una bolsa de tabaco aunque no es necesario, de hecho, un estudio de Engstrom y Fenyo145 realizaron un ensayo randomizado comparando la apendicectomía con ligadura e invaginación de la base frente a ligadura simple y no hallaron diferencias en términos de infección de herida, estancia hospitalaria ni otras complicaciones. En ocasiones pueden ser utilizados dispositivos de grapado. Finalmente se realiza un lavado con suero salino y se procede al cierre por capas hasta la piel. La técnica operatoria es similar en pacientes con apendicitis perforada, si bien, estos pueden necesitar una incisión de mayor tamaño para mejorar la exposición y facilitar la intervención. En algunos casos, incluso puede ser preferible una incisión media infraumbilical. El cierre de la piel en estos pacientes con 99 apendicitis perforado con gran contaminación puede retrasarse146,147, si bien, hay estudios que han realizado análisis de coste-efectividad de esta medida y demuestran que el cierre primario de la herida es el método más costo-efectivo. No se recomienda dejar drenajes, pues no reducen la incidencia de infección de herida ni de abcesos después de la apendicetomía148,149 La incisión paramediana, también fue muy utilizada en el pasado, si bien, hoy en día no es recomendada por ser una incisión muy eventrógena. Dicha incisión era apropiada en pacientes en los que se sospechaba alta dificultad técnica o la sospecha de apendicitis no está bien establecida. En esos casos, lo recomendable sería realizar una incisión media. La mayoría de los paciente podrá ser dado de alta entre 24-48 en el caso de pacientes con apendicitis no complicada, pudiendo iniciar dieta liquida en el postoperatorio y progresar en esas 24-48 primeras horas. En pacientes con apendicitis no complicadas no es necesario administrar antibióticos postoperatorios. Aquellos que presentan una apendicitis complicada, es frecuente que presenten íleo, por lo que la dieta se inicia en cuanto la situación lo permita y pueden ser dados de alta entre el 5º-7º día postoperatorio. Estos pacientes deben recibir antibióticos hasta el alta. 100 1.6.2 APENDICECTOMÍA LAPARÓSCÓPICA La primera apendicectomía laparoscópica fue realizada por Semm, ginecólogo alemán, en 1983, aunque no fue hasta la década de los 90 cuando este abordaje empezó tener aceptación150. Desde entonces han sido numerosos los estudios prospectivos randomizados, así como los meta-análisis y revisiones de grandes bases de datos que se han realizado para comparar la técnica laparoscópica frente a la clásica para el tratamiento de la apendicitis aguda 143,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165 . El caso es que, a pesar de los numerosos estudios, aún siguen existiendo controversias entre ambos abordajes. En cualquier caso, es una realidad que cada vez hay una tendencia mayor al uso de la laparoscopia. Nguyen y colaboradores 165, demostraron como el uso de la laparoscopia para el tratamiento de la apendicitis aguda se había duplicado desde el 20% que se aplicaba en 1999 al 43% en 2003. Los datos de la Nationwide Inpatient Sample entre 2000 y 2005 cifran este incremento hasta de hasta el 58% en el abordaje laparoscópico al final del análisis142 y en un nuevo análisis entre 2006-2008, 166 la cifra se elevaba ya al 72% Lo que si es evidente, es que la tendencia a un mayor uso de la técnica laparoscópica en la apendicectomía, está siendo mucho más lenta de la que se ha producido en la colecistectomía y aún hoy, sigue siendo discutida. La indicación para la apendicectomía laparoscópica es la misma que para la apendicectomía abierta167. El abordaje laparoscópico supone para el cirujano una herramienta no solo para tratar una apendicitis sino también para buscar la causa del dolor cuando el apéndice resulta normal. La visualización es mejor que la que 101 aporta la incisión en fosa ilíaca derecha y esto es particularmente importante en pacientes en los que el diagnóstico no está claro y en mujeres en edad fértil. La indicación de la laparoscopia en pacientes con apendicitis perforada es aun controvertida. Varios estudios han evaluado su papel en la apendicitis perforada y en este aspecto sugieren que la apendicectomía laparoscópica se puede realizar de modo seguro en estos pacientes, con unas tasas de complicación comparables e incluso algunos muestran menor tasa de infección de herida y de estancia hospitalaria168,169,170,171. En estos pacientes con perforación, la tasa de conversión esperada puede llegar hasta un 20-30%. Si debe quedar claro que la apendicectomía laparoscópica supone un mayor reto para el cirujano que la técnica abierta, por lo que se debe ser cauto a la hora de realizarla sin un entrenamiento adecuado o sin un ayudante experto. De este modo, la conversión no debe considerarse una complicación sino un ejercicio de sentido común quirúrgico. Las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica han ido disminuyendo en los últimos 15 años, debido sobre todo a las mejoras en equipos e instrumental así como en la destreza de los cirujanos. De hecho el procedimiento se ha hecho más frecuente a medida que los cirujanos han mejorado su destreza laparoscópica y en este sentido, la formación en cirugía laparoscópica en los programas de la especialidad, están empezando a tener impacto en la actualidad. Dicho esto, las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica en la apendicitis aguda quedan en la imposibilidad de tolerar una anestesia, coagulopatía refractaria y el shock séptico o cualquier otro compromiso hemodinámico o respiratorio. La cirugía previa con 102 sospecha de adherencias, embarazo avanzado, hipertensión portal y enfermedades cardiopulmonares graves serían contraindicaciones relativas. Una reciente Guía de Práctica Clínica de la SAGES, recomienda, con distintos niveles de evidencia, el abordaje laparoscópico en pacientes con apendicitis no perforada y perforada, pacientes obesos, en mujeres en edad gestacional, en pacientes ancianos, niños y embarazadas en cualquier momento del embarazo172. La técnica comienza, una vez anestesiado el paciente, con la colocación de cirujano y ayudante a la izquierda del paciente, con el monitor situado frente a ellos e iniciarán la insuflación de CO2 para establecer el neumoperitoneo, seguido de la colocación de 3 trócares, uno para visión y dos canales para trabajo. Se han descrito diversos modos de colocación y diferencias en los tamaños de los trócares en función de la óptica empleada (5 ó 10 mm) y del material empleado, de manera que si se usan endograpadoras se necesitará un trócar al menos de 12 mm. Las disposiciones más frecuentes tienen en común el trócar umbilical para visión y el trócar suprapúbico para trabajo. El tercer trócar se puede situar en fosa ilíaca izquierda o en región subcostal derecha. Una vez introducida la cámara se realiza una exploración de la cavidad y se procede a exponer el apéndice. Para ello suele bastar con retraer el ciego hacia arriba y hacia la línea media, exponiéndose así en apéndice fecal. Puede ser necesario liberar el ciego de sus adherencias para conseguir una buena exposición sobre todo en pacientes con apendicitis retrocecal. Una vez expuesto, se debe realizar una pequeña ventana en un área avascular del mesoapéndice justo a nivel de la base. El mesoapéndice se puede seccionarse por medio de un bisturí ultrasónico, mediante endograpadoras o electrocauterio y endoclips. Un vez seccionado el meso, se secciona el apéndice por medio de 103 endograpadora o mediante la colocación de 3 endoloops y seccionando entre el distal y el central. La técnica utilizada para el control del meso y sección de la base son de gran importancia a efectos de coste. El muñón apendicular no es necesario que sea invaginado. Finalmente se revisa, se irriga y se aspira y se extrae el apéndice con una bolsa por el trócar umbilical o alguno de los otros si se utilizó un trocar de 10-12 mm y se cierran los orificios. 104 1.6.3 COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA La principal complicación después de una apendicectomía es la infección de sitio quirúrgico, ya sea de la herida quirúrgica o en forma de abceso intrabdominal. Ambas son más frecuentes en pacientes que presentan una apendicitis aguda perforada. La administración de antibióticos de amplio espectro y la irrigación durante la cirugía se usan para disminuir la incidencia de estas complicaciones. Por otro lado, el cierre diferido de la herida no ha mostrado beneficio. La tasa de infección de sitio quirúrgico para la apendicectomia laparoscópica en comparación con la apendicectomía abierta ha sido evaluada mediante una revisión retrospectiva de una serie de 39.950 pacientes (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database)173. Los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica tuvieron una tasa de infección de herida significativamente menor (1,7% vs 5,2%). Esta diferencia fue mayor en apendicitis perforada que en la no perforada aunque significativa en ambas grupos. Por el contrario, al realizar el análisis multivariante, se pudo comprobar que los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica tenían mayor riesgo de desarrollar infección intrabdominal aunque solo en las apendicitis perforadas. El Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2006-2008, analiza un total de 573,244 adultos sometidos a apendicectomía urgente durante 3 años. Un 65.2% de las apendicectomías se hicieron por vía laparoscópica. Las tasas de complicación en apendicitis no perforada fueron del 4,1% en apendicectomia laparoscópica frente al 6,39% en apendicectomía abierta, con una mortalidad el del 0,03% vs 0,05% y una estancia hospitalaria de 1,7 vs 2,4 días respectivamente, siendo todas las 105 diferencias significativas (p<0,01). Sin embargo, los costes hospitalarios fueron menores en el grupo de apendicectomías abiertas ($22,948 vs. $20,944, p < 0.01). Similares resultados se dieron en las apendicitis perforadas, en las que el abordaje laparoscópico frente al abierto tuvo menor tasa global de complicaciones que el abierto (18.75% vs. 26.76%, p < 0.01), menor mortalidad (0.06% vs. 0.31%, p < 0.01), menor estancia postoperatoria (4.0 vs. 6.0 days, p < 0.01), e incluso, en este caso, un menor coste hospitalario ($32,487 vs. $38,503, p < 0.01) a favor de la cirugía laparoscópica.166 Numerosos estudios prospectivos randomizados y metanálisis han intentado establecer el valor de la apendicectomía laparoscópica comparada con la apendicectomía abierta pero existe una enorme variabilidad en los resultados de estos estudios. Sin embargo varias generalizaciones se pueden esbozar. La apendicectomía laparoscópica se ha asociado con un mayor tiempo operatorio aunque la diferencia es de escasos minutos. Las tasas de conversión a apendicectomía abierta oscilan entre 5-25% estando muy influenciada por la presencia de perforación en la apendicitis. La estancia hospitalaria no es significativamente favorable a ninguno de los dos abordajes ya que aunque la mayoría de estudios han demostrado una reducción significativa de la estancia para la vía laparoscópica, esta ventaja no suele ser mayor de un día. La mayoría de investigadores han apreciado un retorno más rápido a las actividad normal aproximadamente entre cinco a siete días en paciente sometidos a laparoscopia. El resultado global de las complicaciones es decididamente contradictorio sin una clara ventaja para ninguno de los dos abordajes, si bien, la mayoría de estudios han demostrado una reducción de la tasa de infección de herida en paciente sometidos a 112 CAPÍTULO 2: JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO 113 114 En los últimos años, en los países con mayor desarrollo socioeconómico, los hospitales están experimentando un incremento importante en su actividad quirúrgica. El desarrollo tecnológico, y la supraespecialización de los profesionales sanitarios ha hecho que podamos ofrecer al paciente una gran cantidad de recursos para mejorar su estado de salud. Desde métodos diagnósticos más precisos e inocuos, hasta las últimas y más avanzadas técnicas quirúrgicas. Nos encontramos pues, ante un escenario en el que hay una mayor actividad quirúrgica programada que lleva asociado, irremediablemente, un incremento del número de urgencias quirúrgicas postoperatorias. A todo esto hay que añadir que en los últimos años se han publicado numerosos estudios e informes de sociedades de reconocido prestigio en las que señalan que la centralización de la patología quirúrgica urgente mejora la calidad asistencial de estos pacientes, y que, un gran número de éstos, intervenidos durante las guardias, tienen menores tasas de morbimortalidad cuando son diferidos al día siguiente con un personal especializado y más descansado8. Esto ha llevado a crear en muchos hospitales un nuevo modelo de atención urgente al paciente quirúrgico. Así, han ido apareciendo en los últimos años hospitales con nuevos modelos de unidades específicas para la atención de pacientes con patología quirúrgica urgente. En nuestro caso, en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, llevamos desde el 2000 con un modelo de organización del servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo en el que se incluye una Unidad de Urgencias. El abordaje quirúrgico de la apendicits aguda representa un reto importante 115 para el cirujano general ya que, como hemos mencionado, es la patología quirúrgica urgente más frecuente y que exige, no solo unos conocimientos teóricos adecuados, sino una también experiencia en el abordaje laparoscópico. Si a todo esto le sumamos la tendencia a la superespecialización del profesional sanitario, es fácil de entender que los profesionales que centran su actividad diaria en unas determinadas patologías presenten mejores resultados que otros profesionales no tan especializados en ese campo. Y, de igual forma, cuando éstos atienden a pacientes con patologías que, aunque sean muy frecuentes, no son las que habitualmente realizan, puede que sus resultados no sean tan eficaces ni eficientes que la de los profesionales que en su práctica diaria habitual los atienden. Con este estudio se pretende evaluar si los especialistas dedicados a la atención del paciente con patologías abdominales urgentes pueden mejorar los resultados en términos de eficacia, seguridad y eficiencia en comparación al resto de miembros del staff que atienden a estos pacientes de forma puntual en función de la cadencia de su jornada complementaria y para ello hemos tomado como referente el tratamiento de la apendicitis aguda, por ser la patología quirúrgica que con mayor frecuencia requiere una intervención urgente y ser muy reproducible. La eficacia y eficiencia de los profesionales es sensiblemente mayor cuando su ámbito de trabajo se centra en un campo específico. 116 CAPÍTULO 3:HIPÓTESIS 117 118 El abdomen agudo por sospecha de apendicitis aguda es la intervención quirúrgica urgente más frecuente entre las urgencias quirúrgicas en la especialidad de Cirugía General y de Aparato Digestivo y tanto sus indicaciones como sus resultados constituyen un parámetro fiable de seguridad, eficacia y eficiencia de la actividad quirúrgica urgente. La existencia de una unidad quirúrgica dedicada específicamente a la atención de los problemas quirúrgicos urgentes del ámbito de la especialidad de Cirugía General y Aparato Digestivo podría suponer una mejora global de los resultados en términos de eficacia, seguridad y eficiencia. En base a todo lo anterior, se proponen las siguientes hipótesis: - H0: la existencia de un modelo organizativo con una unidad quirúrgica dedicada específicamente a la atención de los problemas quirúrgicos urgentes en el ámbito de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo NO mejora los resultados obtenidos en el tratamiento de la apendicitis aguda en términos de seguridad, eficacia y eficiencia” - H1: la existencia de un modelo organizativo con una unidad quirúrgica dedicada específicamente a la atención de los problemas quirúrgicos urgentes en el ámbito de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo mejora los resultados obtenidos en el tratamiento de la apendicitis aguda en términos de seguridad, eficacia y eficiencia”. 119 120 CAPÍTULO 4: OBJETIVOS 121 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 128 5.2 DISEÑO DEL ESTUDIO 5.2.1 TIPO DE ESTUDIO Se ha llevado a cabo un estudio observacional analÍtico de cohortes prospectivo en el que se incluyeron pacientes intervenidos en el Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) de forma urgente por cuadro de sospecha de apendicitis aguda durante un período de 36 meses, que abarca desde 1 de enero de 2009 y 31 de diciembre de 2011. 5.2.2 GRUPOS DE ESTUDIO Los pacientes fueron intervenidos por dos grupos de cirujanos: - Grupo 1: en este grupo se incluyeron pacientes intervenidos de forma urgente con diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda por cualquiera de los 5 cirujanos de staff pertenecientes a la Unidad de Cirugía de Urgencias de HH.UU Virgen del Rocío (Sevilla). Estos cirujanos se dedican en exclusiva a la atención de estos problemas quirúrgicos urgentes en horario laboral de 8:00 a 15:00 los días laborables. Este grupo lo denominamos GRUPO URGENCIAS (G.U.). - Grupo 2, en este grupo se incluyeron los pacientes intervenidos de forma urgente con diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda por cualquiera de un total de 25 cirujanos que atienden los problemas quirúrgicos urgentes fuera del horario laboral ordinario, de 15:00 a 8:00 los días laborables y de 8:00 a 8:00 los festivos, realizándolos cada uno de ellos de en 129 siguiendo turnos de 1 de cada 10 días. Este grupo lo denominamos GRUPO GENERAL (G.G.). Se compararon los resultados globales entre ambos grupo así como entre ambos grupos en función de la vía de abordaje (abierta vs laparoscopia) y en función de la gravedad de la apendicitis. (Fig 15) Figura 15 : Racional del estudio Gravedad Via abordaje Grupo de estudio POBLACION DE ESTUDIO pacientes GRUPO URGENCIAS NO COMPLICADA ABIERTO LAPAROSCOPICA COMPLICADA GRUPO GENERAL NO COMPLICADA ABIERTO LAPAROSCOPICO COMPLICADA 130 5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN - Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 14 años sometidos a apendicectomía por sospecha de apendicitis aguda que otorguen el consentimiento informado por escrito, en el formulario de consentimeinto establecido legalmente por la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía. (ANEXO 1). - Criterios de exclusión: 1- menores de 14 años 2- pacientes con apendicitis aguda evolucionada con plastrón en los que se decide manejo conservador, con o sin drenaje percutáneo de colecciones y cirugía diferida 3- abordaje laparoscopico por puerto único 4- pacientes o representante legal que no autorizan por escrito la intervención quirúrgica. 131 5.4 INSTALACIONES Y EQUIPO Todas las instalaciones se han llevado a cabo en los quirófanos de urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío, situados en la 2º planta del edifico Hospital General. En dichos quirófanos es posible realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica de las incluidas en la cartera de servicios de la U.G.C. de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Las intervenciones se realizaron indistintamente en los quirófanos 21 y 22, tanto para cirugía abierta como laparoscópica. (fig. 16 y 17) Figuras 16 y 17: Instalaciones de quirófano. Fotografía del autor 132 Las intervenciones por via laparoscópica se han realizado con una torre de la casa Striker (Fig.18) Figura 18: Torre de laparoscopia. Fotografía del autor. 133 5.5 LEGALIDAD Estudio evaluado y autorizado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Virgen del Rocío (ANEXO 2) No hubo conflicto de intereses por parte del autor. 134 ! 5.6 TÉCNICA QUIRÚRGICA SEGÚN VIA DE ABORDAJE. La técnica de apendicectomia fueron las clasicamente descritas para la apendicectomía, siendo la via de abordaje la decidida por el cirujano responsable en función de existencia de contraindicación relativa o absoluta para cirugía laparoscópica, experiencia y/o preferencia del cirujano y hallazgos esperados. 5.6.1. TECNICA ABIERTA178 o Incisión de McBurney o Rockey-Davis en fosa iliaca derecha, o bien laparotomia media en caso necesario. (fig. 19) o Incisión en aponeurosis del músculo oblícuo mayor y separación en sentido longitudinal de las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. o Apertura del peritoneo parietal para entrar en la cavidad abdominal. o Ligadura de la arteria apendicular y el mesoapéndice con sutura reabsorbibles. o Ligadura de la base apendicular con sutura reabsorbible. o Confección de bolsa de tabaco periapendicular con sutura reabsorbibles. o Sección del apéndice en su base o nvaginación del muñón apendicular. o Cierre del peritoneo parietal con sutura reabsorbibles continua 135 o Sutura de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen con puntos sueltos de sutura reabsorbibles. o Cierre de la aponeurosis del Músculo oblicuo mayor con sutura reabsorbibles. o Cierre de la piel con grapas de titanio o sutura intradérmica con hilo reabsorbible o Se dejará un sistema de drenaje intrabdominal y/o subcutáneo a criterio del cirujano responsable en aquellos casos en que se estime necesario. Fig.19.Incisones cuténeas.1: clásica de McBurney; 2: Rockey-Davis; 3: Incisión bajja Extraído y modificado de: Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour appendicite. Encycl.Méd.Chir. (Elsevier-Masson SAS,Paris).Technques chirurgicales-Appareil digestif, 40-500, 2008, 136 5.6.2. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA Se practicó según la técnica propuesta por Tate y Chung179 (Fig.19 bis) o Paciente en posición de Trendelenbourg (30°) y ligero decubito lateral izquierdo o Punción con aguja de Veress, preferentemente a nivel subcostal izquierdo para crear el neumoperitoneo o Comprobación de la existencia del neumoperitoneo o Colocación de un trocar periumbilical de 10 mm para la introducción de la óptica de O° o 30° a criterio del cirujano. o Introducción de un trocar de 5mm en región hipogástrica a nivel del pubis entre los vasos epigástricos inferiores y el uraco. o Introducción de un tercer trocar de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda a nivel de la espina ilíaca anterosuperior por fuera de los vasos epigástricos. o Pinzamiento y sección de mesoapéndice con endograpadora (carga blanca) o Sección de base apendicular con endograpadora (carga azul) o Extracción el apéndice a través del trocar de FII dentro de una bolsa recolectora a través de la herida de la fosa ilíaca izquierda o Lavado de cavidad irrigando y aspirando suero fisiológico o Cierre de orificios de trócares de 10 y 12 mm con sutura reabsorbile y piel con grapas de titanio. 137 o Drenaje intrabdominal a criterio del cirujano responsable en aquellos casos en que se estimó necesario. Fig.19 bis. Extraído y modificado de: Tate JJT, Chung SCS, Li AKC. Laparoscopic appendicectomy. A two Handed Thecnique. 1993; Br J Surg. Vol 10 - 3: 213. 144 polimicrobiano por herida quirúrgica, drenaje abdominal o diagnosticado por punción ECO o TAC dirigida o en el transcurso de una reintervención. Variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 5. Evisceración, definida como la exteriorización de asas intestinales por la herida quirúrgica por dehiscencia de la misma, ya sea incisión de apendicectomía abierta o incisión de trócar de laparoscopia, variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 6. Hemorragia postoperatoria, definida como anemia postoperatoria no preexsitente que requiere reintervención urgente o transfusión sanguinea, variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 7. Infección respiratoria: según definición de la National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS),186 variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 8. Reintervención no programada: definida como la necesidad de reintervenir al paciente por complicaciones derivadas de la apendicectomía, variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 9. Reingreso no programado: definido como nuevo ingreso hospitalario entes de los 30 días tras la intervención por complicaciones relacionadas con la apendicectomía, variable cualitativa dicotómica (SI/NO). 145 5.9.5. VARIABLES PRINCIPALES DE EFICIENCIA o Coste (en euros): Se cuantificó cada procedimiento en función del gasto directo por uso de material específico y se fijó el precio de estancia día según el cálculo establecido por el centro. Se calculó el coste global en función de material consumido y los costes/día según estancia187. Se descartan los costes estructurales por ser los mismos en ambos grupos. El coste de cada procedimiento se genera a partir del coste de material quirúrgico y el coste de la estancia/día. Se calculó por la siguiente fórmula: COSTE MATERIAL CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA + COSTE ESTANCIA x DÍAS DE ESTANCIA 146 5.10 RECOGIDA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Los datos se han obtenidos de forma prospectiva en una base de datos de Microsoft®excel, diseñada a tal efecto que posteriormente se ha convertido al programa IBM® SPSS® Statistics 19 147 5.11 ANÁLISIS DE LOS DATOS Se realizó un análisis descriptivo de la población estudiada mediante el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas. Para las variables cualitativas se calcularán las frecuencias. Las variables referidas a los datos demográficos y las complicaciones se presentaron en forma de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y media y desviación típica para las variables cuantitativas. Dado que estas últimas no siguen una distribución normal se describieron también mediante mediana y rango intercuartil. El análisis comparativo entre los grupos de intervención se realizó para las variables cuantitativas mediante la prueba de la U de Man-Whitney dado que no siguen distribución normal La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante el test Chi cuadrado con la correspondiente corrección de Yates o mediante la prueba exacta de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran inferiores a 5 o a 3 respectivamente. El nivel de significación considerado fue del 5%. El soporte informático utilizado para el análisis de los datos fue el programa IBM® SPSS® Statistics 19. 148 149 CAPÍTULO 6: RESULTADOS 150 151 6.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL GLOBAL DE LA SERIE 6.1.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS 6.1.1.1 POBLACIÓN DE ESTUDIO Se han incluido en el estudio un total de 1038 pacientes apendicectomizados que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Todo ellos, sus padres o tutores en caso de menores de edad, otorgaron el consentimiento informado para la intervención. 6.1.1.2 EDAD Y SEXO La edad media del global de pacientes fue 33,5 + 15 años, con un rango entre 14 y 88 años y una mediana de 29,5 años. La distribución por sexos en la serie fue de 593 (57,13%) hombres y 445 (42.87%) mujeres. 6.1.1.3 ASA Del total de pacientes intervenidos, los paciente ASA I y II fueron 907 (87,37%) y los pacientes ASA III-IV fueron 131 (12,62%). No hubo ASA V-VI. En la tabla 6 se pueden apreciar los resultados globales. (TABLA 6) 152 TABLA 6: Distribución del riesgo ASA en la serie global ASA FREC % % I 740 71.3% II 167 87,4% 16.1% III 115 11.1% IV 16 12,6% 1.5% V 0 0% 0% TOTAL 1038 100% 100% 153 6.1.2. VARIABLES INDEPENDIENTES 6.1.2.1 GRUPO DE CIRUJANOS. VARIABLE PRINCIPAL Del total de pacientes, 602 (58%) fueron intervenidos por uno de los 5 cirujanos de staff de la Unidad de Cirugía de Urgencias del H.Virgen del Rocío (Grupo Urgencias), mientras que 436 (42%) fueron intervenidos por un total de 25 cirujanos del resto del Servicio (Grupo General). (Figura 20) Esto supone que los cirujanos del Grupo Urgencias realizaron una media de 120,4 intervenciones cada uno de ellos (12% del total), mientras que los cirujanos del Grupo General realizaron una media de 17,4 (2% del total) intervenciones cada uno de ellos. Es decir, cada cirujano del Grupo de Urgencias realizó un número 6,9 veces superior de intervenciones respecto al cirujanos del Grupo General. (Figura 21) Figura 20. Distribución según grupo de estudio GRUPO URGENCIA 58% GRUPO GENERAL 42% TOTAL DE PACIENTES. GRUPO ASIGNADO