Los resultados clínicos de la rehabilitación oral fija sobre implantes en pacientes edéntulos totales.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA LOS RESULTADOS CLINICOS DE LA REHABILITACION ORAL FIJA SOBRE IMPLANTES EN PACIENTES EDENTULOS TOTALES TESIS DOCTORAL PABLO GALARZA ESTEBARANZ Sevilla, 2014 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi familia, impulso fundamental en mi vida, por permitirme siempre desarrollar todas mis inquietudes. En especial a mi mujer y mis hijos por su generosidad, al sacrificar tiempo de mi atención, por esta profesión la nuestra, que tanto nos gusta y absorbe. AGRADECIMIENTOS A los Profesores Eugenio Velasco Ortega y Loreto Monsalve Guil de la Facultad de Odontología y del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla, que han dedicado un tiempo importante en la realización del presente estudio doctoral con sus conocimientos, revisiones y recomendaciones sobre el tema tratado. A todos los profesores de la Unidad Docente de Odontología Integrada de Adultos y del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de Sevilla, que me ha ayudado de forma decisiva en la realización del trabajo de tesis con sus consejos y experiencias, y que han compartido conmigo muchos momentos extraordinarios durante la asistencia a los congresos nacionales e internacionales en los que hemos participado presentando nuestras comunicaciones orales relacionadas con la tesis doctoral. Al Profesor Ignacio García Alonso del Departamento de Cirugía de la Universidad del País Vasco que me ayudó generosamente en obtener físicamente los diferentes archivos bibliográficos necesarios para la realización de este trabajo doctoral Sevilla, Septiembre de 2014 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología y Director del Máster de Implantología Oral de la de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. LORETO MONSALVE GUIL, Profesora Asociada de Odontología Integrada de Adultos y Profesora del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que D. PABLO GALARZA ESTEBARANZ, Licenciado en Odontología por la Universidad del País Vasco, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado Los resultados clínicos de la rehabilitación oral fija sobre implantes en pacientes edéntulos totales, que consideramos satisfactorio para optar al título de Doctor en Odontología. Prof. Eugenio Velasco Ortega Profra. Loreto Monsalve Guil INDICE INTRODUCCIÓN 1 1. EL PACIENTE EDENTULO TOTAL 2 2. EL ADVENIMIENTO DE LA IMPLANTOLOGIA ORAL 8 3. LA REHABILITACION FIJA SOBRE IMPLANTES DEL PACIENTE EDENTULO MAXILAR 14 3.1. Estudios sobre rehabilitación fija maxilar con implantes 15 3.2. Factores de riesgo en la rehabilitación fija con implantes en el maxilar edéntulo 18 3.3. Diagnóstico radiológico del paciente edentulo maxilar 22 3.4. Número y localización de los implantes en el paciente edentulo maxilar 26 3.5. Carga funcional de los implantes en la rehabilitación fija maxilar 29 3.6. Aspectos prostodóncicos en la rehabilitación fija con implantes en el paciente edentulo maxilar 35 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 44 PACIENTES Y METODOS 50 1. PACIENTES. 51 2. METODOS 52 2.1. Cirugía 52 2.2. Prostodoncia 53 2.3. Seguimiento clínico 53 2.4. Criterios de éxito 53 2.5. Análisis estadístico 54 RESULTADOS 56 1.PACIENTES 61 1.1. Edad y sexo 61 1.2. Factores sistémicos 62 2.IMPLANTES 67 2.1. Número de implantes 67 2.2. Longitud de los implantes 69 2.3. Diámetro de los implantes 70 2.4. Pérdida de hueso marginal 75 3.PRÓTESIS 77 4.SEGUIMIENTO CLÍNICO 78 5.COMPLICACIONES 78 5.1. Pérdida de implantes 67 5.2. Periimplantitis 67 5.3. Complicaciones prostodóncicas 67 DISCUSION 81 1. PACIENTES 83 2. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO 89 3. TÉCNICA QUIRÚRGICA 94 4. IMPLANTES 98 4.1. Superficies de los implantes 102 4.2. Pérdida de hueso crestal 109 3.4. Fracasos o pérdidas de los implantes 109 4. PROSTODONCIA 113 4.1. Carga funcional precoz 113 4.2. Rehabilitación oral fija 116 5. COMPLICACIONES 120 5.1. Fracasos o pérdidas de implantes 120 5.2. Periimplantitis 122 5.3. Complicaciones prostodóncicas 123 CONCLUSIONES 126 BIBLIOGRAFIA 129 INTRODUCCION 1 INTRODUCCION INTRODUCCION 2 1. EL PACIENTE EDENTULO TOTAL Clásicamente, la pérdida total de los dientes ha provocado directamente cambios negativos muy importantes en la calidad de vida de los pacientes con alteraciones estéticas faciales, disminución de la altura facial inferior, menor capacidad para la masticación, el gusto y la sonrisa, sin olvidar importantes problemas psicológicos de autoestima y sociales de aislamiento 1. En la actualidad, el grado de edentulismo total en la población varía dependiendo de los países entre un 10-60%, especialmente entre los adultos mayores. El envejecimiento de la población y un incremento de los mayores de 65 años va a seguir suponiendo unas necesidades importantes de tratamiento prostodóncico incluyendo implantes dentales para los pacientes edéntulos 1. La pérdida de dientes asociada con las enfermedades dentales más prevalentes como la caries y la enfermedad periodontal, provocaba un evidente impacto negativo en la calidad de vida y se asociaba con niveles bajos de satisfacción. Además, la distribución y prevalencia del edentulismo total entre los países desarrollados y menos desarrollados pueden estar asociadas con una compleja interrelación entre el nivel de atención odontológica, factores socioeconómicos, actitudes, comportamientos y factores culturales 1. Durante muchas décadas, los pacientes edéntulos totales eran tratados con una prótesis completa convencional de resina. Esta realidad ofrecía retos muy importantes tanto para el profesional como para el INTRODUCCION 9 puedan ofrecer diferentes alternativas de tratamiento a los pacientes edéntulos totales. Este cambio de filosofía de tratamiento representó un verdadero impacto en una profesión dental, cuya única posibilidad de tratamiento era las protesis completas removibles 22-27. El descubrimiento de la oseointegración ha cambiado profundamente el panorama odontológico, lo que ha provocado una nueva era en la rehabilitación prostodóncica y el beneficio directo entre los pacientes de la implantología oral. En los últimos 35 años, los implantes oseointegrados se han incorporado con éxito a la práctica odontológica cotidiana. Se ha demostrado que los implantes dentales pueden ser utilizados con éxito para las diversas rehabilitaciones prostodóncicas del paciente parcial y totalmente desdentado 22-27. En el transcurso de las últimas décadas, se ha establecido los principios básicos que configuran la oseointegración o anquilosis funcional de los implantes dentales como los fenómenos biológicos que desarrollan una conexión funcional y estructural directa entre el hueso vivo y la superficie del implante sometido a cargas 28-31. El éxito de la oseointegración depende de diversos factores. En este sentido, el implante debe ser insertado con una técnica lo menos traumática posible. La estabilidad primaria del implante es también muy importante, siendo favorecida por el diseño roscado, y por el ajuste mayor conseguido al preparase el lecho implantario con el fresado actual y los nuevos diseños macroscópicos de los implantes 28-31. INTRODUCCION 10 In vivo se demuestra la existencia de un hueso sólido entre el implante de titanio y el hueso. Histológicamente, la oseointegración se caracteriza por la presencia de hueso regenerado justo hasta la superficie del metal, y representa el método más eficaz para la estabilización a largo plazo de los implantes intraóseos 28-31. Si la superficie del implante posee una estructura microscópica favorable (rugosidad, porosidad) incrementa su unión con el hueso y puede activar la osteogénesis, la oseoinducción y la oseoconducción, penetrando las lagunas características del hueso laminar en la superficie rugosa 32-33. Los micromovimientos parecen alterar el proceso de osteogénesis. Hay un periodo de aproximadamente 20 días después de la inserción, antes de que comience a formarse hueso y de unos 100 días (3 meses y medio) para que este hueso neoformado crezca sobre la superficie del implante. Se ha demostrado que el hueso neoformado sigue el contorno de la superficie rugosa de titanio y que existen osteoblastos vivos en contacto directo con esta superficie. Gracias a esta unión estructural, los implantes pueden soportar las fuerzas en distintas direcciones 32-33. La superficie de los implantes es muy importante para conseguir la oseointegración. Existen muchos tipos de superficies en los implantes dentales. La investigación en superficie de implantes comienza con la superficie mecanizada. La superficie rugosa incrementa la adherencia celular y muestra una mayor área de contacto hueso-implante. El recubrimiento con plasma de titanio e hidroxiapatita fueron métodos comunes para modificar la rugosidad de la superficie. Más recientemente, INTRODUCCION 11 el arenado con partículas (ej. alúmina, óxido de titanio) de diferentes diámetros y el grabado ácido (ej. chorhídrico, sulfúrico, nítrico) son otros procesos que pueden incrementar la superficie rugosa de los implantes 34-38. La experiencia clínica e investigadora inicial demostró que un periodo mínimo de 3-6 meses en reposo funcional sin cargas era imprescindible para que la oseointegración fuera exitosa en los implantes insertados. Mientras que en la mandíbula, era necesario esperar entre 3-4 meses; este tiempo debía ser superior en el maxilar superior (6 meses), y en los insertados con regeneración tisular guiada e injertos óseos (6-12 meses) 18-21. Sin embargo, aunque al comienzo de la implantología oral se preconizaba un tiempo de cicatrización libre de carga funcional de 3-6 meses, de hecho, en la actualidad la carga precoz e inmediata puede representar un avance en el desarrollo de los protocolos implantológicos, ya que al reducir el tiempo de espera, beneficia a los pacientes con diferentes pérdidas dentales. Los protocolos de carga precoz e inmediata se han desarrollado porque han mejorado los aspectos quirúrgicos de los implantes. En este sentido, el diseño macroscópico y la superficie rugosa han logrado establecer un buen contacto hueso-implante y una rápida oseointegración 39-46. La estructura de los tejidos blandos periimplantarios presenta, en muchos sentidos, analogías con la de los dientes naturales. Un tejido parecido a la encía normal, frecuentemente, rodea la porción transepitelial del implante. Este tejido está formado por un conectivo denso con fibras colágenas, recubierto por un epitelio estratificado y queratinizado. El INTRODUCCION 12 epitelio perimplantario es muy similar al que caracteriza la unión con los dientes naturales 47-48. La unión del epitelio a la superficie del implante se efectúa mediante la lámina basal y hemidesmosomas. Se constituye así, un surco periimplantario que produce también fluido crevicular. Las fibras de colágeno del tejido conectivo subepitelial, corren paralelas a la superficie del implante, debido a la ausencia del cemento radicular. No existen fibras perpendiculares como en el periodonto normal a nivel subepitelial ni por supuesto ligamento periodontal por lo que la unión del implante al hueso es rígida 47-48. La posibilidad de una unión directa de la prótesis a los implantes oseointegrados, y la transmisión de las fuerzas de los dientes artificiales al maxilar y/o la mandíbula de una forma controlada ha hecho posible el éxito a largo plazo de la oseointegración. En este sentido, los avances en los protocolos clínicos prostodóncicos con nuevos diseños y materiales de los pilares y prótesis ha mejorado esencialmente el tratamiento implantológico 49-53 . Además, no solamente se ha asegurado la estabilidad de la prótesis con los implantes, sino también ha disminuido los traumatismos sobre los tejidos blandos orales, y ha favorecido la sensación entre muchos pacientes edéntulos de que sus dientes artificiales han llegado a formar parte integral de ellos mismos, lo que ha aumentado, extraordinariamente, su calidad de vida oral 54-56. INTRODUCCION 13 Aunque exige un diagnóstico global y una planificación clínica previa, la terapéutica con implantes es considerada segura y predecible. Los resultados satisfactorios de los diferentes sistemas han sido documentados con un buen pronóstico a largo plazo, lo que permite recomendar su utilización entre los pacientes edéntulos 57-63. Generalmente, un paciente desdentado prefiere una prótesis fija que una prótesis removible soportada sobre implantes, aunque es necesario realizar algunas consideraciones de diagnóstico y pronóstico. En la planificación del tratamiento con implantes en los maxilares edéntulos se ha considerado, básicamente, dos opciones terapéuticas: prótesis fija o removible con una aproximación económica importante 64-67. Sin embargo, la sobredentadura con implantes no debe ser considerada únicamente, como una estrategia con menor costo y tiempo de realización o como una alternativa al fracaso de la prótesis fija implantosoportada. Al contrario, en pacientes mayores con un largo periodo de edentulismo total, tiene lugar una atrofia avanzada de los maxilares, por lo que una sobredentadura con la base acrílica puede proporcionar una buena opción terapéutica para corregir una gran discrepancia de las arcadas dentales, que soporte los tejidos vestibulares con un buen control salival y fonético, y favorezca un fácil acceso de higiene oral por el paciente adulto de edad avanzada 65. Es evidente que la prostodoncia fija es más estable, y proporciona una mejor bienestar frente a la sensación de pérdida física dental. Ahora bien, las prótesis fijas necesitan un mayor número de implantes, un reborde alveolar suficiente y un espacio interoclusal favorable 66-67. INTRODUCCION 14 3. LA REHABILITACION FIJA SOBRE IMPLANTES DEL PACIENTE EDENTULO MAXILAR La rehabilitación de los maxilares edéntulos con implantes oseointegrados ha supuesto un reto importante para el profesional por las demandas funcionales y estéticas de los pacientes. La utilización de implantes oseointegrados en pacientes edéntulos totales y su rehabilitación con una prótesis fija exige un plan de tratamiento completo que integre los aspectos orales (grado de reabsorción ósea, estudio oclusal…) y extraorales (expectativas estéticas del paciente, coste económico) para conseguir unos buenos resultados clínicos que satisfagan las expectativas del paciente 66-67. El desarrollo de la implantología oral ha hecho posible la rehabilitación prostodóncica de los pacientes edéntulos totales de una forma más favorable, desde un punto de vista funcional y estético, consiguiendo un éxito elevado con unos resultados clínicos excelentes y clínica 66-67. Desde las primeras prótesis híbridas con dientes de resina hasta las actuales realizadas con tecnología CAD-CAM, la evolución en el desarrollo de rehabilitaciones fijas implantosoportadas ha sido progresiva y sigue representando un verdadero reto para los profesionales. En este periodo, el tratamiento de los maxilares edéntulos con implantes dentales se ha convertido en una modalidad de tratamiento odontológico con una incuestionable validez científica y clínica. De hecho, actualmente, los implantes dentales oseointegrados ofrecen una base predecible para la posterior rehabilitación funcional y estética en los pacientes edéntulos totales 46. INTRODUCCION 15 3.1. ESTUDIOS SOBRE REHABILITACION FIJA MAXILAR CON IMPLANTES La experiencia clínica acumulada en los últimos 35 años, ha demostrado que la inserción de varios implantes pueden soportar una rehabilitación fija maxilar con un éxito superior al 90%. Además, las rehabilitaciones orales fijas maxilares sobre implantes oseointegrados pueden satisfacer globalmente al paciente edéntulo al proporcionar una gran estabilidad prostodóncica lo que mejora la función oral, con una estética aceptable muy favorable 68-79. Un estudio prospectivo canadiense expresa los resultados (prostodóncicos e implantológicos) a 20 años de la rehabilitación con prótesis fija en pacientes edéntulos en el primer estudio realizado en Norteamérica entre 1979 y 1984 71. 45 pacientes edéntulos fueron tratados con implantes de conexión externa que soportaban un total de 47 prótesis totales (42 mandibulares y 5 maxilares). Una media de 6 implantes fueron insertados en cada paciente, de forma sumergida 71. Después de la segunda cirugía, los pacientes fueron rehabilitados con una prótesis hibrida con extremos libres posteriores (12 dientes) 71. 33 pacientes fueron revisados en 2002. El 71% de los pacientes fueron revisados a lo largo de un periodo de medio de 20 años (rango:18-23 años). 33 prótesis (29 mandibulares y 4 maxilares) fueron revisadas. Después de este periodo de seguimiento el éxito fue globalmente del 84% para las prótesis y del 87% para los implantes 71. INTRODUCCION 16 Un segundo estudio realizado en Suecia, investiga los resultados también a 20 años del tratamiento con implantes en prótesis fija en maxilares edéntulos 73. 48 pacientes fueron tratados con 50 rehabilitaciones orales fijas (17 maxilares y 33 mandibulares), ya que dos pacientes fueron tratados en maxilar y mandíbula en 1990. En cada paciente se insertaron entre 4 y 6 implantes. A los 20 años, se revisaron 21 pacientes con 23 prótesis totales fijas (6 maxilares y 17 mandibulares) sobre 123 implantes. Solamente se perdió un implante a los 28 meses de carga, por lo que el éxito implantológico fué del 99,2% 73. Un estudio prospectivo italiano valora los resultados a 10 años sobre 1286 implantes en 233 pacientes edéntulos totales 69. 55 pacientes fueron rehabilitados con prótesis fija sobre 8 implantes en el maxilar superior edéntulo con un éxito del 92,1%. Ningun implante se perdió antes del primer año, fueron todos fracasos tardíos 69. Un estudio retrospectivo realizado por Branemark y cols 68 presentaba los resultados a 10 años con prótesis fija sobre implantes en pacientes edéntulos totales. 156 pacientes fueron tratados con 4 - 6 implantes en ambos maxilares edéntulos (dependiendo de la disponibilidad ósea). Se colocaron 14 prótesis fija sobre 4 implantes y 70 sobre 6 implantes en el maxilar superior, sin diferencias significativas en los resultados entre ambas opciones con un éxito del 80,3% y 78,3%, respectivamente 68. Un estudio retrospectivo español realizado en 29 pacientes tratados con 235 implantes con superficie arenada para la rehabilitación fija maxilar valora los resultados clínicos a 2 años 67. El seguimiento clínico fué al INTRODUCCION 17 menos de 24 meses. Los hallazgos clínicos indican una supervivencia y éxito de los implantes del 98,8%. 3 implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. El 17,2% de los implantes fueron insertados con expansores, mientras que el 10,3% con elevación sinusal traumática y otro 10,3% con elevación sinusal con osteotomos 67. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 3 meses 67. En el caso de los pacientes intervenidos de elevación sinusal, la carga funcional se realizó a los 6 meses. El 93% de las rehabilitaciones orales fijas realizadas fueron cementadas y el 7% fueron atornilladas, lo que indica que el tratamiento con rehabilitación fija mediante implantes dentales en pacientes edéntulos maxilares constituye una terapéutica con éxito 67. La evolución del tratamiento con implantes mediante la rehabilitación oral fija del maxilar edéntulo es posible valorarlo a través de un estudio que compara dos cohortes de pacientes tratados con una prótesis fija total superior en dos periodos de tiempo, entre 1986-1987 (grupo A) y entre 2001-2004 (grupo B) 75-76. El estudio realizado en Suecia presenta los hallazgos clínicos de 76 pacientes edéntulos maxilares tratados con 450 implantes de superficie mecanizada (grupo A); y de 109 pacientes similares tratados con 360 implantes mecanizados y 310 implantes de superficie arenada (grupo B). La carga funcional se realizó a los 5-8 meses de la cirugía. Ambos grupos se siguieron durante un periodo de 5 años 75-76. INTRODUCCION 18 La tasa de supervivencia de los implantes fué del 93,4% y 97,3%, respectivamente 75-76. Esta diferencia significativa se explica por una mayor pérdida precoz de los implantes mecanizados antes de la carga protésica en el primer grupo. El éxito prostodóncico fué del 97,1% y del 100%, respectivamente. El grupo B presentó menos complicaciones prostodóncicas (fracturas, desajustes) 75-76. 3.2. FACTORES DE RIESGO EN LA REHABILITACION FIJA CON IMPLANTES EN EL MAXILAR EDENTULO Es necesario comprender, que el éxito del tratamiento con una rehabilitación fija con implantes dentales en el paciente edéntulo del maxilar superior depende de una valoración integral (salud general y oral) con una previa planificación del tratamiento, de un estricto protocolo quirúrgico y protésico, y de la realización de un protocolo de seguimiento durante toda la vida 78-79. El tratamiento con implantes del maxilar edéntulo representa un escenario complejo, pero los resultados deben ser aceptables en relación a las necesidades funcionales y estéticas del paciente. El reto en el maxilar superior está frecuentemente relacionado con las demandas estéticas que presentan los pacientes con respecto al soporte facial y a la visibilidad de los dientes y tejidos blandos 80-81. La rehabilitación oral fija representa la opción óptima para el tratamiento en términos de funcionalidad y capacidad propioceptiva. En este sentido, muchos pacientes adultos edéntulos parciales rechazan considerar la posibilidad de una prótesis completa convencional y prefieren elegir la prótesis fija sobre implantes en el maxilar superior 81. INTRODUCCION 25 Un estudio valora la calidad del sector posterior del maxilar superior a través de las imágenes tomográficas de 30 pacientes con un valor medio de 495 HU, siendo mayor entre los pacientes varones que en las mujeres 98. Más del 80% del hueso maxilar posterior fué clasificado como D3 (350- 850 HU) (50%) o D4 (150-350 HU)(32%), es decir, como poroso con una deficiente lámina cortical, lo que puede ser importante en la planificación quirúrgica para obtener una estabilidad primaria de los implantes (ej. diseño, número, tamaño) 98. La TCHC ha revolucionado la planificación quirúrgica y prostodóncica de los pacientes edéntulos totales. Permite la realización de múltiples cortes transversales al maxilar edéntulo con la obtención de las correspondientes imágenes digitales con un tamaño prácticamente real (escala 1:1). Además estas imágenes digitales pueden procesarse con programas informáticos que realizan un estudio virtual del paciente previo al tratamiento y que han configurado la cirugía guiada asistida por ordenador 99-101. En este sentido, las imágenes interactivas 3D obtenidas para la planificación del tratamiento permiten elaborar una férula quirúrgica para realizar una técnica quirúrgica no invasiva o sin colgajo, de acuerdo al número, tamaño y posición de los implantes que es seleccionado de acuerdo al diagnostico 3D del volumen y calidad del tejido óseo y a su valoración protésica 102-105. Además en los protocolos de implantología guiada asistida por ordenador, la fase protésica puede ser realizada mediante la carga INTRODUCCION 26 inmediata de los implantes. Es importante también realizar un diseño previo prostodóncico adecuado según la valoración oral del paciente y el número y la localización de los implantes insertados. La prótesis fija inmediata provisional puede ser elaborada utilizando una prótesis convencional de resina, que es ajustada con los aditamentos protésicos sobre los implantes y finalmente es evaluada la oclusión. Posteriormente, a los 6 meses, se realiza la prótesis fija definitiva 102-105. Desde un punto de vista del mantenimiento, las radiografías periapicales se han utilizado sobre todo para valorar aspectos unitarios del tratamiento con implantes en pacientes edéntulos maxilares. Se ha utilizado sobre todo para conocer el grado de pérdida ósea marginal y en el diagnóstico radiológico de la periimplantitis 72-73,77-78. 3.4. NUMERO Y LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES EN EL PACIENTE EDENTULO MAXILAR En la planificación del tratamiento sobre implantes, un aspecto importante que debe ser considerado es la elección del número y de la localización de los implantes. En la rehabilitación del paciente edéntulo la elección es complicada y debe ser realizada de forma individualizada. Las características generales del paciente, así como su volumen óseo y la selección de la prótesis más adecuada, determinarán la selección del número de implantes 106-107. Otro aspecto importante en la determinación del número y localización de los implantes es el hecho de que el maxilar superior edéntulo sufre un proceso de reabsorción global, sobre todo, en el sector posterior de forma centrípeta que frecuentemente obliga la inclinación de INTRODUCCION 27 los implantes. Es frecuente que el seno maxilar obligue a la inserción de los implantes en el sector anterior, salvo que se recurra a la técnica de elevación del seno maxilar, o la inserción de implantes más cortos 2-4,7. Además, en el maxilar atrófico con crestas óseas estrechas o hueso poco compacto frecuentemente es necesario utilizar técnicas quirúrgicas menos traumáticas que aseguren la estabilidad primaria de los implantes como la expansión ósea mediante el ensanchamiento progresivo del hueso alveolar residual con osteotomos de diámetro creciente, configurando un lecho óseo para la inserción del implante 108-110. Los aspectos técnicos quirúrgicos en la inserción de los implantes en el maxilar superior edéntulo, en relación a los cambios morfológicos óseos que provocan la reabsorción después de un periodo de tiempo prolongado después de las extracciones, pueden mejorarse notablemente como se ha indicado anteriormente con un buen diagnóstico radiológico preoperatorio mediante la información completa que proporciona los cortes tomográficos tridimensionales de la TCHC. De esta forma, las limitaciones en volumen y densidad del hueso maxilar pueden ser perfectamente valoradas por el implantólogo 92,95-96. El número tradicional de implantes para una rehabilitación fija del maxilar edéntulo ha presentado históricamente una clara tendencia a 6 implantes, aunque en situaciones de limitaciones del volumen óseo o de tamaño de la arcada, se han recomendado un número de 4-5 implantes 18- 21,68,71-76. Estas variaciones son especialmente diferentes en el maxilar superior y también están relacionadas con el tipo de prótesis fija utilizada (all-on-four, híbrida o rehabilitación oral fija) 106-107. INTRODUCCION 28 La rehabilitación con una prótesis fija de los maxilares edéntulos fue un objetivo prioritario en los comienzos de la implantología. Los protocolos clásicos de Gotemburgo y Toronto para la realización de una prótesis completa híbrida estaban soportado sobre 5-6 implantes. Los implantes se insertaban en el sector anterior para evitar estructuras como el seno maxilar. La mayor complicación biomecánica era la fractura por el efecto de los extremos libres 19,71. Las rehabilitaciones orales actuales realizadas para el maxilar edéntulo en cerámica con estructura metálica requieren como mínimo un número de 8 implantes que deben ser localizados tanto en los sectores anteriores como posteriores, a veces fraccionados en 4 puentes (6 x 4, 3 x 1, 1 x 3, 4 x 6). Este concepto se basa en una mejor distribución de los implantes que sugiere una simetría anterior y posterior que mejore las propiedades biomecánicas 106-107. En el caso de una rehabilitación fija sobre implantes en el maxilar superior, con un mayor compromiso óseo en volumen, densidad o en inclinación de la cresta residual, el número de implantes debe ser de 8 a 10 y distribuidos de forma correcta en los sectores anteriores y posteriores, ya que la estructura protésica debe ser estable a largo plazo para ofrecer una correcta oclusión y estética. En los casos de antecedentes de bruxismo, la tendencia debe ser a un implante por diente 67,99-100. Algunos estudios indican que un menor número de implantes (4-6) en el tratamiento del maxilar edéntulo supone que frecuentemente los pacientes que pierden algún implante, sufren un cambio prostodóncico INTRODUCCION 29 importante ya que la prótesis híbrida o el All-on-Four se retira y es sustituida por una sobredentadura de emergencia que se transforma a largo plazo en otra opción removible para el paciente con implicaciones negativas sobre su calidad de vida 71,76,107. Desde la elaboración de las prótesis híbridas iniciales para el tratamiento de los pacientes edéntulos maxilares, el esfuerzo ha sido la realización de mejores prótesis de cerámica sobre metal que ofrezcan mayor estética y calidad 111. Las técnicas de elaboración de estas prótesis por los laboratorios han conseguido mejorar la estética de acuerdo a parámetros más exigentes que los clásicos dientes de resina prefabricados utilizados al comienzo de la implantología. Esta nueva tecnología exige también una mayor precisión en la inserción de los implantes y sobre todo en su localización para que los perfiles de emergencia sean favorables estéticamente 106,111. 3.5. CARGA FUNCIONAL DE LOS IMPLANTES EN LA REHABILITACION FIJA MAXILAR La estabilidad primaria y la ausencia de micromovimientos están considerados 2 de los principales factores necesarios para conseguir un éxito elevado y predecible de los implantes dentales oseointegrados. Un implante tiene éxito cuando está unido directamente al hueso; sin embargo la presencia de movimientos favorece el encapsulamiento del implante con tejido fibroso, lo que provoca su fracaso. Para minimizar este riesgo, se recomendó inicialmente un periodo de cicatrización de 3 a 4 meses en la mandíbula y de 6 a 8 meses en el maxilar 18-21. INTRODUCCION 30 Este protocolo de carga convencional para el tratamiento de los pacientes edéntulos fué desarrollado inicialmente por las escuelas de Toronto y Gotemburgo y se extendió internacionalmente como el paradigma de la oseointegración y de la implantología científica 18-21. La mayoría de los estudios clásicos o históricos de 20-30 años de evolución utilizaron este tipo de carga funcional, mediante la utilización de varios implantes en sectores anteriores, con una superficie mecanizada y cargados con prótesis híbrida de resina sobre una estructura metálica de cromocobalto 70-71,73,75-76. En general, durante el periodo de cicatrización los pacientes utilizaban su prótesis completa. Sin embargo, muchos pacientes se quejaban de la incomodidad o falta de adaptación con estas prótesis provisionales. Era necesario acortar este tiempo de espera para no empeorar las perspectivas de éxito de los pacientes. En este sentido, tuvo lugar el desarrollo de protocolos de carga inmediata y precoz en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales 39,46,112-117. La carga inmediata y precoz de los implantes podía suponer un mayor riesgo de fracasos que la carga convencional. Para disminuir estos posibles fracasos se introdujeron nuevas técnicas quirúrgicas de fresado que con los nuevos diseños macroscópicos obtenían una mejor estabilidad primaria. Así mismo, la introducción de nuevas superficies rugosas promovían una mejor y más rápida respuesta ósea. Además, algunos factores relacionados con la prótesis como la utilización de prótesis provisionales sin contacto oclusal o la carga progresiva de la prótesis incrementaron la efectividad de estos protocolos 39,112-117. INTRODUCCION 31 La carga inmediata ha sido utilizada con éxito en el tratamiento con prótesis fija de los pacientes edéntulos maxilares 118-125. Tarnow y cols. 118 han presentado los resultados del tratamiento con 107 implantes en 10 pacientes edéntulos (6 edéntulos mandibulares y 4 edéntulos maxilares) a los que insertaron un mínimo de 10 implantes en cada arcada, de los que solamente 5 fueron cargados de forma inmediata con una prótesis fija provisional. El seguimiento clínico fue de 1 a 5 años con una supervivencia del 97,4% (2 implantes fracasaron y fueron extraidos) 118. Durante un periodo de 5 años, Degidi y Piatelli 119 trataron 152 pacientes con 646 implantes en casos de edentulismo parcial y total, de los que 14 pacientes fueron tratados con 133 implantes con carga inmediata en el maxilar superior. El periodo de seguimiento clínico fue de 2 a 60 meses. 2 implantes se perdieron lo que indica una supervivencia del 98;5%. No hubo ningún problema prostodóncico 119. Este estudio ha continuado y recientemente se ha publicado los resultados clínicos a 5 años de 388 implantes insertados en el maxilar superior de 43 pacientes (media de 9 implantes) con un éxito del 98% 120. Una nueva técnica de rehabilitación con prótesis híbrida en los maxilares edéntulos fué introducida por Maló y cols. 121 mediante la inserción de 4 implantes y su carga inmediata con una prótesis atornillada. En este sentido, los implantes (2 inclinados y dos rectos) fueron insertados en la región anterior del maxilar superior para evitar la fosa nasal y el seno maxilar. La supervivencia de los implantes ha sido del 98,2%, mientras que de las prótesis ha sido del 100% 121. INTRODUCCION 32 La carga inmediata en el maxilar edéntulo asociada a implantes inclinados ha sido también considerada en otro estudio donde 41 pacientes fueron tratados con una rehabilitación fija 122. Cada paciente recibió 4 implantes rectos y dos implantes inclinados distales. A las 48 horas se realizó la carga funcional. Al año de seguimiento el éxito fue del 98,8%. La prótesis tuvo un éxito del 100% 122. La carga inmediata en el maxilar superior edéntulo mediante una rehabilitación fija exige un protocolo clínico muy estricto que asegure la supervivencia de los implantes sin diferencias significativas con los cargados de forma convencional 123-124. Siempre que se respete el hecho de que la prótesis sea totalmente ferulizada, el tipo de prótesis realizada inmediatamente después de la inserción de los implantes parece no influir en el éxito del tratamiento en el maxilar superior edéntulo como demuestra un estudio reciente que refiere un éxito del 100% independientemente de que se realizaran prótesis de resina (23,1%), prótesis de resina reforzadas con metal (30,7%) o prótesis definitiva (46,2%) 125. Más recientemente, se han publicado otros estudios que confirman el éxito de la carga inmediata en el maxilar superior edéntulo 126-128. Un primer estudio valora los resultados clínicos en maxilares edéntulos con una severa reabsorción de las crestas alveolares 126. El estudio a 3 años reporta el tratamiento de 51 pacientes tratados con 306 implantes (6 implantes por paciente) y con la prótesis colocada a las 24 horas. El 62% de los implantes fueron insertados en hueso de cantidad C y calidad 3 o 4 y el 38% en hueso de cantidad D y calidad 3 o 4. 13 implantes se perdieron en 6 pacientes, lo que representa un éxito del 96% 126. INTRODUCCION 33 Un segundo estudio valora los resultados clínicos en maxilares edéntulos con implantes inclinados 127. El estudio a 3 años reporta el tratamiento de 32 pacientes tratados con 192 implantes (4 implantes axiales anteriores y 2 inclinados distales por paciente). La restauración definitiva se realizó a los 6 meses. 2 implantes inclinados se perdieron, lo que representa un éxito del 98,9%. Todas las prótesis fueron estables y funcionales resultando un éxito del 100% 127. Finalmente, un tercer estudio compara los resultados clínicos en maxilares edéntulos con dos protocolos de carga funcional inmediata y convencional 128. El estudio a 6 años muestra el tratamiento de 49 pacientes tratados con 260 implantes. 34 pacientes tratados con 163 implantes (4 -6 implantes por paciente) fueron rehabilitados con carga inmediata; mientras que 15 pacientes con 97 implantes (6-9 implantes por paciente) fueron rehabilitados con carga convencional. No hubo diferencias en el éxito del tratamiento entre ambos protocolos de carga funcional 128. Hay una tendencia en el campo de la medicina y odontología a reducir el tiempo de tratamiento y simplificar las técnicas para incrementar la aceptación y satisfacción del paciente manteniendo la predictibilidad del tratamiento a largo plazo. En este sentido, con respecto al tratamiento con implantes en el maxilar edéntulo se han obtenido con los protocolos de carga precoz, tasas elevadas de éxito y de supervivencia por encima del 95% disminuyendo los tiempos de tratamiento y mejorando las expectativas de los pacientes 46,116,129-134. Un estudio muestra los resultados a 1 años de la carga precoz en pacientes con edentulismo maxilar 129. 20 pacientes fueron tratados con INTRODUCCION 34 122 implantes (6-7 implantes por paciente) cargados con una media de 9 días. Se realizaron las revisiones a los 3 meses, 6 meses y 12 meses y se retiraron las prótesis para valorar la estabilidad de los implantes. Un implante se perdió por lo que el éxito fue del 99,2% 129. Un estudio multicéntrico randomizado internacional compara los resultados clínicos en maxilares edéntulos con dos protocolos de carga funcional precoz y convencional 131. El estudio a 5 años muestra el tratamiento de 104 pacientes tratados con 275 implantes. 163 implantes fueron rehabilitados con carga precoz (4 semanas); mientras que 112 implantes fueron rehabilitados con carga convencional (12 semanas). 5 implantes se perdieron en el grupo de carga precoz (3,1%) y 4 implantes se perdieron en el grupo de carga convencional (3,6%). Todos los fracasos de implantes ocurrieron durante el periodo inicial de 3 meses. No hubo diferencias en el éxito del tratamiento entre ambos protocolos de carga funcional 131. Un estudio italiano compara los resultados clínicos en maxilares edéntulos con dos protocolos de carga funcional inmediata y precoz 132. El estudio a 1 año muestra el tratamiento de 30 pacientes tratados con 177 implantes. 15 pacientes tratados con 90 implantes (4 -6 implantes por paciente) fueron rehabilitados con carga inmediata; mientras que 15 pacientes con 87 implantes (6-9 implantes por paciente) fueron rehabilitados con carga precoz (2 meses). Aunque no hubo diferencias en el éxito del tratamiento entre ambos protocolos de carga funcional con respecto fracasos, complicaciones y pérdida de hueso marginal, 1 implante fracasó en grupo de carga inmediata (1,1%) y 3 implantes fracasaron en el grupo de carga precoz (3,4%) 132. INTRODUCCION 41 La existencia de complicaciones deber ser valorada en el tratamiento del paciente edéntulo maxilar 158-159. Un estudio realizado sobre las complicaciones más frecuentes en pacientes totalmente desdentados con prótesis fijas sobre implantes determinó sobre un total de 281 prótesis completas analizadas durante un periodo medio de 9,5 años, un total de 599 incidencias (22,5%). La tasa acumulada de prótesis sin complicaciones fue del 32,4% a 5 años y del 10,5% a los 10 años. La complicación biológica relacionada con los implantes más frecuente fue la perdida ósea periimplantaria (>2mm) con una tasa de complicaciones del 20,1% a los 5 años y del 40,3% a los 10 años. La complicación técnica relacionada con los implantes más frecuente fue la fractura del tornillo con una tasa del 10,4% a los 5 años y del 20,8% a los 10 años 158. Con respecto a la prótesis la complicación biológica más frecuente fue la hipertrofia o hiperplasia de los tejidos con tasas del 13% y 26% a los 5 y 10 años respectivamente. La complicación técnica más común fué la fractura de la porcelana con un 33,3% y 66,6% a los 5 y 10 años respectivamente 158. La complicación más frecuente en la prótesis fija en el paciente edéntulo es la fractura de la porcelana 159. Es más habitual que en dentición natural debido a la ausencia de ligamento periodontal en los implantes, que provoca que las fuerzas masticatorias se trasladen más directamente a las coronas. En las prótesis atornilladas es más frecuente aun que las cementadas debido a que la estructura de la porcelana en la zona de la chimenea es más débil. La forma más sencilla de resolver estos problemas es mediante técnicas adhesivas bien sea con resinas compuestas o haciendo INTRODUCCION 42 carillas de cerámica, para evitar extraer la prótesis y un nuevo ciclo de horno pudiendo poner en peligro el correcto ajuste y pasividad 159. La elección de una prótesis fija cementada aporta pasividad al conjunto, pero por el contrario introduce la necesidad de utilizar cementos que pueden invadir, si no son eliminados correctamente, el espacio biológico, provocando a corto y largo plazo inflamación de los tejidos periimplantarios, dolor, sangrado, exudación al sondaje y perdida ósea 160-163. La prótesis atornillada a pesar de no utilizar cemento no está exenta de la incidencia de periimplantitis. La falta de ajuste de la prótesis con el implante en una fase inicial, así como el aflojamiento de los tornillos por las cargas masticatorias a lo largo de los años, provocan acumulación de placa, cálculo y tejido de granulación, dando lugar a la formación de fístulas. Es por tanto recomendable volver a dar torque a los tornillos tras 5 años en boca 164. La fractura o aflojamiento de los tornillos es otra de las complicaciones comunes en las rehabilitaciones completas en pacientes edéntulos maxilares con prótesis fija. El tornillo debe apretarse un 50% a 75% de su resistencia a la deformación siguiendo siempre las pautas del fabricante, así todo el propio asentamiento inicial del tornillo debido a la compresión microscópica de las superficies rugosas de unas roscas contra otras que empieza a darse a los 5 min del apriete y que se extiende tras la semana posterior hace recomendable hacer un reapriete del mismo 158-159. INTRODUCCION 43 Durante la función y la sobrecarga biomecánica, tanto las fuerzas de compresión como de tracción inciden sobre los tornillos. La compresión puede provocar aflojamiento cuando sea igual o superior a la precarga. Las fuerzas de tracción pueden causar deformación plástica del tornillo, disminuyendo de ese modo las fuerzas de sujeción que mantienen los componentes unidos. Todas las fuerzas fuera del eje céntrico son perjudiciales para las restauraciones atornilladas por lo que las excesivas angulaciones de los implantes, los extremos libres, la unión de implantes a dientes naturales debe de evitarse siempre que sea posible. El mal ajuste entre los componentes protésicos y los implantes conducen a la flexión constante y por tanto, generan cargas que producen el aflojamiento o si sobrepasa los límites la fractura del tornillo 165-170. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 44 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 45 El edentulismo total en los maxilares provoca a largo plazo una atrofia más o menos avanzada del hueso alveolar residual y una pérdida del soporte facial que constituye un verdadero desafío para el profesional por sus implicaciones quirúrgicas (ej. influencia sobre la localización y dirección de los implantes), prostodóncicas (ej. funcionales y estéticas), así como por las psicológicas y sociales del paciente 1,3-6,10. El advenimiento de la oseointegración supuso el comienzo de la era científica de la implantología. La posibilidad de conseguir una fijación rígida asintomática que pudiera soportar estructuras protésicas a largo plazo provocó una verdadero impacto en la profesión dental. Desde sus comienzos el tratamiento con implantes oseointegrados fue concebido, fundamentalmente, para la rehabilitación funcional de los pacientes con edentulismo total 18-21,28-31. La rehabilitación de los maxilares edéntulos con implantes oseointegrados ha supuesto un reto importante para el profesional por las demandas funcionales y estéticas de los pacientes. La utilización de implantes oseointegrados en pacientes edéntulos totales y su rehabilitación con una prótesis fija exige un plan de tratamiento completo que integre los aspectos orales y extraorales para conseguir unos buenos resultados clínicos que satisfagan las expectativas del paciente. La elección de una rehabilitación fija implantosoportada exige una compleja decisión que va a depender de factores orales (ej. grado de reabsorción ósea, estudio oclusal) y extraorales (ej. factores sistémicos, expectativas del paciente, coste económico) 66-67,77-83. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 46 Desde un punto de vista diagnóstico, después de la historia clínica es necesario realizar un estudio radiológico que debe constituir un aspecto esencial de la planificación de tratamiento ya que proporciona la información necesaria sobre la estructura ósea de los maxilares edéntulos totales. En este sentido, es imprescindible que todos los pacientes sean diagnosticados mediante una radiografía panorámica y en aquellos casos con compromiso óseo se indique además como diagnóstico por imagen, la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) 90-98. La existencia de estructuras anatómicas como el seno maxilar o de crestas alveolares estrechas puede incrementar la complejidad del tratamiento. Además de la cantidad, la calidad del hueso maxilar (sobre todo en el maxilar superior posterior) es importante en relación a la técnica quirúrgica de inserción de los implantes que puede indicar la necesidad de modificar el procedimiento quirúrgico con un menor fresado y la utilización de osteotomos o expansores óseos 108-110. Es siempre recomendable, y en muchos casos imprescindible para el tratamiento con implantes del maxilar edéntulo total, realizar una férula que puede ser utilizada para el diagnóstico radiológico y como guía quirúrgica para una óptima localización de los implantes con el objetivo posterior de la rehabilitación oral fija 99-102. La aparición de complicaciones quirúrgicas inmediatas pueden provocar la pérdida de la estabilidad primaria e impedir el establecimiento de la oseointegración con la posterior pérdida del implante. Además las complicaciones biológicas infecciosas como la periimplantitis pueden PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 47 comprometer el éxito de la oseointegración y destruir los tejidos periimplantarios 82-89. La valoración prostodóncica del paciente edéntulo total que va a ser tratado mediante una rehabilitación fija sobre implantes es importante sobre todo en aquellos casos con un grado avanzado de reabsorción ósea que provoca un gran espacio oclusal con una discrepancia notable entre ambos maxilares. En este sentido, el profesional debe valorar las diferentes opciones protésicas de rehabilitación fija sobre implantes (ej. rehabilitación híbrida atornillada, rehabilitación fija con cerámica 66-67. El momento de la carga funcional es un paso importante en el tratamiento con implantes del maxilar edéntulo y va a depender del análisis de una serie de factores que han sido evaluados en la planificación previa del paciente. Además, los resultados clínicos derivados de la cirugía pueden confirmar o modificar el tipo de carga funcional ya que una peor calidad del hueso o la utilización de técnicas complejas biológicas (ej. regeneración tisular guiada) o quirúrgicas (ej. injertos o elevación sinusal) influirán en la estabilidad primaria de los implantes y pueden recomendar retrasar el tiempo de su carga funcional 46,112-117. La evaluación de las fuerzas oclusales sobre los implantes oseointegrados es imprescindible ya que la sobrecarga funcional es una causa importante de pérdida de hueso alrededor de los implantes. En este sentido, es primordial minimizar las fuerzas horizontales o tangenciales causadas por contactos prematuros. Además estas fuerzas desfavorables pueden provocar la fractura de los elementos protésicos, (ej. tornillos de PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 48 conexión entre la prótesis y los implantes; fractura de la cerámica) 135-138,158- 159. La rehabilitación total fija implantosoportada representa una alternativa muy semejante a la dentición natural, ya que puede satisfacer plenamente las expectativas del paciente (función, estética, autoestima) y los resultados biológicos y clínicos son muy favorables en cuanto a parámetros como son el nivel de hueso alveolar, índices de placa y gingival 69,77-79. Los estudios a largo plazo demuestran que el éxito del tratamiento con implantes en los pacientes no debe ser valorado independientemente de los resultados prostodóncicos ya que el objetivo del tratamiento implantológico, además de la supervivencia de los implantes o fijaciones, debe comprender también el mantenimiento de la prótesis implantosoportada 126-134. Teniendo en cuenta los resultados de los estudios clínicos en los protocolos quirúrgicos y prostodóncicos relacionados con la rehabilitación oral fija de los pacientes edéntulos totales maxilares y los factores relacionados con su éxito, los objetivos del siguiente trabajo de investigación son: 1. La valoración global del tratamiento con rehabilitación oral fija sobre implantes en pacientes edéntulos totales maxilares. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 49 2. La valoración de los aspectos quirúrgicos implantológicos en el tratamiento con la rehabilitación oral fija de los pacientes edéntulos totales maxilares. 3. La evaluación de los aspectos prostodóncicos implantológicos en el tratamiento con la rehabilitación oral fija de los pacientes edéntulos totales maxilares. PACIENTES Y METODOS 50 PACIENTES Y METODOS RESULTADOS 57 1.PACIENTES Un total de 34 pacientes edéntulos totales maxilares fueron tratados con implantes dentales con superficie de titanio arenada y grabada y una carga funcional precoz con una rehabilitación oral fija implantosoportada en el maxilar superior. 1.1.EDAD Y SEXO La edad media de los pacientes tratados era de 61,9 años (rango: 40 - 77 años). 18 pacientes (52,9%) tenían menos de 65 años, mientras que 16 pacientes (47,1%) tenían 65 o más años (Tabla 1). TABLA 1 VARIABLES DEMOGRAFICAS EDAD Y SEXO EDAD < 65 años > 65 años Total Hombres 8 (44,4%) 10 (55,6%) 18 (52,9%) Mujeres 10 (62,5%) 6 (37,5%) 16 (47,1%) Total 18 (52,9%) 16 (47,1%) 34 (100%) Entre los 34 pacientes, 16 eran mujeres (47,1%) y 18 eran hombres (52,9%) (Tabla 1). RESULTADOS 58 La edad media de los hombres era de 62,3 años (rango: 51-71 años). 8 hombres (44,4%) tenían menos de 65 años, mientras que 10 (55,6%) eran mayores de 65 años (Tabla 1). La edad media de las mujeres era de 61,4 años (rango: 40-77 años). 10 mujeres (62,5%) tenían menos de 65 años, mientras que 6 (37,5%) eran mayores de 65 años (Tabla 1). No había diferencias significativas según el análisis de la chicuadrado al relacionar los porcentajes (%) de las variables demográficas edad y sexo (p = 0,29243). 1.2. FACTORES SISTEMICOS. De los pacientes tratados el 26,5% (9 pacientes) eran fumadores (Tabla 2). TABLA 2 VARIABLES EDAD Y CONSUMO DE TABACO EDAD < 65 años > 65 años Total Pacientes 18 (52,9%) 16 (47,1%) 34 (100%) Fumadores 8 (44,4%) 1 (6,3%) 9 (26,5%) No fumadores 10 (55,6%) 15 (93,8%) 25 (73,5%) RESULTADOS 59 Con respecto a la edad, 8 pacientes menores de 65 años (44,4%) fumaban, y 1 paciente mayor de 65 años (6,3%). La relación entre las variables demográficas, intervalo de edad y clínicas, pacientes fumadores vs no fumadores, presentaban diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p = 0,01175) (Tabla 2). De los pacientes fumadores 6 eran varones (33,3%) y 3 pacientes (18,8%) eran del sexo femenino. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,33602) (Tabla 3). TABLA 3 VARIABLES SEXO Y CONSUMO DE TABACO SEXO Hombres Mujeres Total Pacientes 18 (52,9%) 16 (47,1%) 34 (100%) Fumadores 6 (33,3%) 3 (18,8%) 9 (26,5%) No fumadores 12 (66,7%) 13 (81,3%) 25 (73,5%) 2.IMPLANTES. 2.1. NUMERO DE IMPLANTES Se insertaron un total de 302 implantes en los 34 pacientes edéntulos totales, lo que representa una media de 8,9 implantes/paciente. Con respecto a la edad, se insertaron 159 implantes en los pacientes menores de 65 años, y 143 implantes en los mayores de 65 años. No había RESULTADOS 60 diferencias significativas, según el test de la U de Mann-Whitney, al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica número de implantes (p = 0,8212) (Tabla 4). TABLA 4 VARIABLE EDAD Y NUMERO DE IMPLANTES EDAD < 65 años > 65 años Total Pacientes 18 (52,9%) 16 (47,1%) 34 (100%) Nº de implantes 159 (52,6%) 143 (47,4%) 302 (100%) Con respecto al sexo, en los hombres se insertaron 159 implantes y en las mujeres se insertaron otros 143 implantes. No había diferencias significativas al relacionar el sexo de los pacientes con el número de implantes según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,7631) (Tabla 5). TABLA 5 VARIABLE SEXO Y NUMERO DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total Pacientes 18 (52,9%) 16 (47,1%) 34 (100%) Nº de implantes 159 (52,6%) 143 (47,4%) 302 (100%) Con respecto al tabaco, en los fumadores se insertaron 80 implantes y en los pacientes no fumadores se insertaron otros 222 implantes. No RESULTADOS 61 había diferencias significativas al relacionar el consumo de tabaco de los pacientes con el número de implantes según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,9151) (Tabla 5). TABLA 5 VARIABLE TABACO Y NUMERO DE IMPLANTES TABACO Fumadores No Fumadores Total Pacientes 9 (26,4%) 25 (74,5%) 34 (100%) Nº de implantes 80 (52,6%) 222 (47,4%) 302 (100%) 2.2. LONGITUD DE LOS IMPLANTES. Con respecto a la longitud, de los 302 implantes (100%) totales insertados, fueron insertados 29 implantes (9,6%) de 8 mm, 77 implantes (25,5%) de 10 mm y 196 implantes (64,9) de 12 mm. Con respecto a la edad, se insertaron 13 implantes de 8 mm en los pacientes menores de 65 años y 16 implantes en los mayores de 65 años. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,0670) (Tabla 6). Con respecto a la edad, se insertaron 45 implantes de 10 mm en los pacientes menores de 65 años y 32 implantes en los mayores de 65 años. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,4776) (Tabla 6). RESULTADOS 62 Con respecto a la edad, se insertaron 101 implantes de 12 mm en los pacientes menores de 65 años y 95 implantes en los mayores de 65 años. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,8194) (Tabla 6). TABLA 6 VARIABLE EDAD Y LONGITUD DE IMPLANTES EDAD < 65 años > 65 años Total 8 mm 13 (44,8%) 16 (55,2%) 29 (9,6%) 10 mm 45 (58,4%) 32 (41,6%) 77 (25,5%) 12 mm 101 (51,5%) 95 (48,4%) 196 (64,9%) Total 159 (100%) 143 (100%) 302 (100%) Con respecto al sexo, se insertaron 11 implantes de 8 mm en los hombres y 18 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5601) (Tabla 7). Con respecto al sexo, se insertaron 40 implantes de 10 mm en los hombres y 37 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5461) (Tabla 7). Con respecto al sexo, se insertaron 108 implantes de 12 mm en los hombres y 88 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,3002) (Tabla 7). RESULTADOS 63 TABLA 7 VARIABLE SEXO Y LONGITUD DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total 8 mm 11 (37,9%) 18 (62,1%) 29 (9,6%) 10 mm 40 (51,9%) 37 (48,1%) 77 (25,5%) 12 mm 108 (55,1%) 88 (44,8%) 196 (64,9%) Total 159 (100%) 143 (100%) 302 (100%) Con respecto al tabaco, se insertaron 11 implantes de 8 mm en los fumadores y 18 implantes en los no fumadores. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,6210) (Tabla 8). Con respecto al tabaco, se insertaron 8 implantes de 10 mm en los fumadores y 69 implantes en los no fumadores. Sí había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,0220) (Tabla 8). Con respecto al tabaco, se insertaron 61 implantes de 12 mm en los fumadores y 135 implantes en los no fumadores. Sí había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,0319) (Tabla 8). RESULTADOS 64 TABLA 8 VARIABLE TABACO Y LONGITUD DE IMPLANTES TABACO Fumadores No fumadores Total 8 mm 11 (37,9%) 18 (62,1%) 29 (9,6%) 10 mm 8 (10,4%) 69 (89,6%) 77 (25,5%) 12 mm 61 (31,1%) 135 (68,9%) 196 (64,9%) Total 80 (100%) 222 (100%) 302 (100%) 2.3. DIÁMETRO DE LOS IMPLANTES. Con respecto al diámetro de los implantes, de los 302 implantes totales insertados, 63 implantes (20,9%) eran de 3,5 mm; 209 implantes (69,2%) eran de 4 mm; mientras 30 implantes (9,9%) eran de 5 mm. Con respecto a la edad, se insertaron 18 implantes de 3,5 mm en los pacientes menores de 65 años y 45 implantes en los mayores de 65 años. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,0689) (Tabla 9). Con respecto a la edad, se insertaron 115 implantes de 4 mm en los pacientes menores de 65 años y 94 implantes en los mayores de 65 años. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,8613) (Tabla 9). Con respecto a la edad, se insertaron 26 implantes de 5 mm en los pacientes menores de 65 años y 4 implantes en los mayores de 65 años. No RESULTADOS 65 había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,2129) (Tabla 9). TABLA 9 VARIABLE EDAD Y DIAMETRO DE IMPLANTES EDAD < 65 años > 65 años Total 3,5 mm 18 (28,6%) 45 (71,4%) 63 (20,9%) 4 mm 115 (55%) 94 (45%) 209 (69,2%) 5 mm 26 (86,7%) 4 (13,3%) 30 (9,9%) Total 159 (100%) 143 (100%) 302 (100%) Con respecto al sexo, se insertaron 39 implantes de 3,5 mm de diámetro en los hombres y 24 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5442) (Tabla 10). Con respecto al sexo, se insertaron 106 implantes de 4 mm de diámetro en los hombres y 103 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5408) (Tabla 10). Con respecto al sexo, se insertaron 14 implantes de 5 mm de diámetro en los hombres y 16 implantes en las mujeres. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,6246) (Tabla 10). RESULTADOS 66 TABLA 10 VARIABLE SEXO Y DIAMETRO DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total 3,5 mm 39 (61,9%) 24 (38,1%) 63 (20,9%) 4 mm 106 (50,7%) 103 (49,3%) 209 (69,2%) 5 mm 14 (46,7%) 16 (53,3%) 30 (9,9%) Total 159 (100%) 143 (100%) 302 (100%) Con respecto al tabaco, se insertaron 4 implantes de 3,5 mm de diámetro en los fumadores y 59 implantes en los no fumadores. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,0708) (Tabla 11). Con respecto al tabaco, se insertaron 59 implantes de 4 mm de diámetro en los fumadores y 159 implantes en los no fumadores. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5531) (Tabla 11). Con respecto al tabaco, se insertaron 17 implantes de 5 mm de diámetro en los fumadores y 13 implantes en los no fumadores. No había diferencias significativas según el según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,3518) (Tabla 11). RESULTADOS 73 Con respecto al tabaco, hubo complicaciones en 6 pacientes fumadores (66,7%) y en 5 pacientes no fumadores (20%). Estas diferencias eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,01028) (Tabla 16). El periodo de seguimiento clínico medio de los pacientes con complicaciones fue de 39,3 meses, mientras que en los pacientes que no presentaban complicaciones fue de 34,2 meses. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0, 3472). No hubo relación estadísticamente significativa en relación a las complicaciones con el número (U de Mann-Whitney; p= 0, 9200) , longitud (U de Mann-Whitney, p= 0, 9823; U de Mann-Whitney, p= 0, 1555; U de Mann-Whitney, p= 0, 4536;) y diámetro de los implantes (U de Mann- Whitney, p= 0, 1742; U de Mann-Whitney, p= 0, 3416; U de Mann- Whitney, p= 0, 6182). 5.1. PÉRDIDA DE IMPLANTES. DE los 34 pacientes tratados, hubo pérdida de implantes en 4 pacientes (11,7%). De los 302 implantes insertados se perdieron 4 implantes (1,3%)(Tabla 17). Todos los implantes perdidos fueron complicaciones o fracasos inmediatos quirúrgicos antes de la carga funcional. Con respecto a la edad, 3 pacientes menores de 65 años (16,6%) presentaron pérdida de implantes, y 1 paciente mayor de 65 años (6,3%). RESULTADOS 74 No había diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica pérdida de implantes (p = 0,34672) (Tabla 17). Con respecto al sexo, en 3 pacientes del sexo femenino (18,7%) se perdieron implantes, mientras que en 1 paciente del sexo masculino (5,5%) se perdió un implante (8%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0, 23330) (Tabla 17). Con respecto al consumo de tabaco, en 2 pacientes fumadores (22,2%) se perdieron implantes, mientras que en 2 pacientes no fumadores (8%) se perdieron implantes. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,25614) (Tabla 17). TABLA 17 PERDIDA DE IMPLANTES Pérdida Nº Pacientes Nº Implantes Edad < 65 años 3 (16,6%) 3 (1,9%) >65 años 1 (6,3%) 1 (0,7%) Sexo Hombres 1 (5,5%) 1 (0,6%) Mujeres 3 (18,7%) 3 (2,1%) Tabaco Fumadores 2 (22,2%) 2 (2,5%) No fumadores 2 (8%) 2 (0,9%) Total 4 (11,7%) 4 (1,3%) RESULTADOS 75 No hubo relación estadísticamente significativa en relación a la pérdida de implantes con el número (U de Mann-Whitney; p= 0, 3813). Con respecto a la longitud de los implantes perdidos, ningún implante fue de 8 mm, 2 implantes fueron de 10 mm y 2 implantes de 12 mm de longitud. No hubo diferencias significativas según la longitud de los implantes (U de Mann-Whitney, p= 0, 1560; U de Mann-Whitney, p= 0, 8689; U de Mann-Whitney, p= 0, 9783)(Tabla 18). TABLA 18 PERDIDA DE IMPLANTES SEGÚN LONGITUD Y DIAMETRO Nº Implantes perdidos Nº Implantes totales Longitud 8 mm 0 (0%) 29 (9,6%) 10 mm 2 (2,6%) 77 (25,5%) 12 mm 2 (1,02%) 196 (64,9%) Diámetro 3,5 mm 0 (0%) 63 (20,9%) 4 mm 3 (1,4%) 209 (69,2%) 5 mm 1 (3,3%) 30 (9,9%) Total 4 (11,7%) 302 (100%) Con respecto al diámetro de los implantes perdidos, no hubo ningún implante de 3, 5 mm, 3 implantes eran de 4 mm y un implante de 5 mm. No hubo diferencias significativas (U de Mann-Whitney, p= 0, 1328; U de Mann-Whitney, p= 0, 6070; U de Mann-Whitney, p= 0, 8362)(Tabla 18). RESULTADOS 76 Con respecto al periodo de seguimiento clínico. Todos los implantes se perdieron antes de la carga funcional. 5.2. PERIIMPLANTITIS La periimplantitis afectó a 5 pacientes (14,7%). En estos 5 pacientes 7 implantes (2,3%) presentaron sintomatología clínica y radiológica de periimplantitis. No se perdió ningún implante afectado de periimplantitis. TABLA 19 PERIIMPLANTITIS Periimplantitis Nº Pacientes Nº Implantes Edad < 65 años 3 (16,6%) 5 (3,1%) >65 años 2 (12,5%) 2 (1,4%) Sexo Hombres 4 (22,2%) 6 (3,8%) Mujeres 1 (6,3%) 1 (0,7%) Tabaco Fumadores 3 (33,3%) 5 (6,3%) No fumadores 2 (8%) 2 (0,9%) Total 5 (14,7%) 7 (2,3%) Con respecto a la edad, 3 pacientes menores de 65 años (16,6%) presentaron periimplantitis, y 2 pacientes mayores de 65 años (12,5%). No había diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado al RESULTADOS 77 relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica periimplantitis (p = 0,90016) (Tabla 19). Con respecto al sexo, hubo periimplantitis en 4 hombres (22,2%) y en 1 mujer (6,3%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,34672) (Tabla 19). Con respecto al consumo de tabaco, hubo periimplantitis en 3 fumadores (33,3%) y en 2 pacientes no fumadores (8%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,25614) (Tabla 19). Con respecto al seguimiento clínico medio, hubo periimplantitis en 2 pacientes con menos de 40 meses de seguimiento (9,5%) y en 3 pacientes con más de 40 meses de seguimiento clínico (61,5%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,5035). No hubo relación estadísticamente significativa en relación a la periimplantitis con el número de implantes (U de Mann-Whitney; p= 0, 5594). Con respecto a la longitud de los implantes afectados de periimplantitis, ningún implante de 8 mm, 2 implantes fueron de 10 mm y 5 implantes de 12 mm de longitud. No hubo diferencias significativas según la longitud de los implantes (U de Mann-Whitney, p= 0, 3022; U de Mann- Whitney, p= 0, 6800; U de Mann-Whitney, p= 0, 9134)(Tabla 20). RESULTADOS 78 Con respecto al diámetro de los implantes con periimplantitis, 1 implante de 3, 5 mm presentó periimplantitis, 6 implantes eran de 4 mm y ningún implante de 5 mm. No hubo diferencias significativas (U de Mann- Whitney, p= 0, 8022; U de Mann-Whitney, p= 0, 9568; U de Mann- Whitney, p= 1,0000)(Tabla 20). TABLA 20 PERIIMPLANTITIS SEGÚN LONGITUD Y DIAMETRO DE IMPLANTES Nº Implantes periimplantitis Nº Implantes totales Longitud 8 mm 0 (0%) 29 (9,6%) 10 mm 2 (2,6%) 77 (25,5%) 12 mm 5 (2,6%) 196 (64,9%) Diámetro 3,5 mm 1 (1,6%) 63 (20,9%) 4 mm 6 (2,9%) 209 (69,2%) 5 mm 0 (0%) 30 (9,9%) Total 7 (2,3%) 302 (100%) 5.3. COMPLICACIONES PROSTODÓNCICAS En 4 pacientes (11,8%) se presentaron complicaciones prostodóncicas relacionadas con la fractura de la cerámica de la rehabilitación. Con respecto a la edad, 3 pacientes menores de 65 años (16,7%) presentaron complicaciones prostodóncicas, y 1 paciente mayor de 65 años RESULTADOS 79 (6,3%). No había diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica complicaciones prostodóncicas (p = 0,34672) (Tabla 21). Con respecto al sexo, hubo complicaciones prostodóncicas en 3 hombres (16,7%) y en 1 mujer (6,3%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,34672) (Tabla 21). TABLA 21 COMPLICACIONES PROSTODONCICAS Nº Pacientes % Pacientes Edad < 65 años 3 16,7% >65 años 1 6,3% Sexo Hombres 3 16,7% Mujeres 1 6,3% Tabaco Fumadores 2 22,2% No fumadores 2 8% Total 4 11,7% Con respecto al tabaco, hubo complicaciones prostodóncicas en 2 fumadores (22,2%) y en 2 pacientes no fumadores (8%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p= 0,25614) (Tabla 21). RESULTADOS 80 Con respecto al seguimiento clínico, hubo complicaciones prostodóncicas en 1 paciente (11,1%) con menos de 24 meses, y en 3 pacientes con más de 40 meses (20%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p= 0,6111). DISCUSION 81 DISCUSION DISCUSION 82 El edentulismo total provoca cambios muy importantes en la estructura del maxilar superior que deben ser valorados por el clínico antes del tratamiento implantológico. La disminución de los estímulos en la arcada maxilar después de las extracciones dentales es muy intenso, sobre todo en el primer año, y dura toda la vida, pudiendo provocar una severa reabsorción en altura y anchura del hueso alveolar. Este fenómeno es variable, irreversible, e impredicible sobre todo entre los pacientes portadores de prótesis completa 1-6. Afortunadamente, muchas deficiencias estéticas y funcionales originadas en el maxilar edéntulo atrófico han sido solucionadas por las diversas modalidades de rehabilitaciones con prótesis sobre implantes, frecuentemente, acompañadas de técnicas quirúrgicas complejas como la realización de injertos y utilización de biomateriales. En este sentido, el conocimiento de los aspectos anatómicos y biomecánicos derivados del maxilar edéntulo es fundamental para una adecuada planificación del tratamiento con implantes 1-7. El maxilar edéntulo está compuesto de un hueso alveolar residual con un grado variable de atrofia vertical y horizontal, así como de una mucosa con una anchura y resilencia variable según las características individuales del paciente (ej. tiempo de las extracciones, uso de prótesis completa, estado sistémico) y de la topografía del maxilar (ej. áreas anterior y posterior) 1-7. Estos cambios atróficos en el maxilar superior implica retos muy importantes para el clínico responsable de su tratamiento rehabilitador con DISCUSION 89 papel negativo del tabaco como factor de riesgo para el tratamiento implantológico 188. En el presente estudio doctoral, el 26,5% de los pacientes eran fumadores. Entre los fumadores existía una tendencia mayor en el nivel de pérdida media de hueso marginal. En este sentido, en los pacientes fumadores presentaron más pérdida de hueso marginal (1,13 mm) que los no fumadores (0,73 mm). Los resultados del presente estudio doctoral demuestran, además que de forma significativa, los pacientes fumadores (66,7%) presentaron globalmente más complicaciones que los pacientes no fumadores (20%). Los pacientes fumadores presentaron más pérdidas de implantes (22,2%) que los no fumadores (8%). Además, los pacientes fumadores (33,3%) presentaron mayor frecuencia de periimplantitis que los pacientes no fumadores (8%). Estos resultados son confirmados por otros estudios que demuestran que el tabaco debe ser considerado un factor de riesgo en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales rehabilitados con prótesis total fija 70-72,77. El tabaco y una pobre higiene oral pueden explicar una mayor destrucción de los tejidos periimplantarios a largo plazo alternado su fisiología y provocando una mayor pérdida de hueso marginal 71. Algunos investigadores sugieren que aunque el tabaco no es una contraindicación absoluta para el tratamiento con implantes; sin embargo los pacientes que van a ser tratados con varios implantes para una rehabilitación oral fija, deben ser informados de que el tabaco puede afectar DISCUSION 90 la fase inicial de cicatrización después de la cirugía e incrementar el riesgo de fracasos. De hecho, los pacientes muy fumadores presentan mayor pérdida de hueso marginal aunque en el momento de la inserción de los implantes no fumaran 72,74,189. 2. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La exploración clínica del paciente que va a ser tratado con una rehabilitación fija con implantes del maxilar edéntulo debe ser sistematizada y comprender todos los aspectos importantes de la esfera oral. El clínico debe explorar las variaciones anatómicas de la mucosa del maxilar y realizar una primera valoración del hueso maxilar. Las variaciones en la altura y anchura del maxilar ofrecen al clínico una idea previa a la cirugía de la longitud y diámetro de los implantes. Este protocolo de exploración clínica fue realizado en todos los pacientes del presente estudio doctoral 67,99-100. La progresiva atrofia centrípeta del maxilar superior provoca en el sector anterior una aproximación de los procesos alveolares a importantes estructuras anatómicas como la fosa nasal y el canal nasopalatino. En el sector posterior, tiene lugar una neumatización del seno maxilar y una contínua pérdida de hueso medular que reduce horizontalmente la anchura del reborde alveolar posterior 5,7. La pérdida de los dientes y la actividad incrementada de los osteoclastos provoca cambios estructurales importantes en la calidad ósea de los rebordes alveolares maxilares. Diversas clasificaciones de densidad ósea basadas en la proporciones de hueso cortical y medular se han DISCUSION 91 postulado, pero actualmente, las técnicas tridimensionales computarizadas radiológicas ofrecen mayores posibilidades de diagnóstico 4,7. El diagnóstico implantológico del paciente edéntulo total exige conocer la cantidad y la calidad de hueso disponible que proporcione el soporte adecuado para la inserción de los implantes en el maxilar superior edéntulo. Los procesos alveolares residuales pueden presentar irregularidades óseas relacionadas con el patrón progresivo o intermitente de exodoncias que afecta a la altura o anchura maxilares, o presentar estructuras anatómicas nobles (ej. fosa nasal, seno maxilar) que deben ser evitadas durante la cirugía de implantes 72,74. Después de la exploración clínica del paciente, los estudios radiológicos proporcionan el diagnóstico definitivo del volumen óseo residual. La combinación de las técnicas digitales actuales de diagnóstico por imagen ha revolucionado la valoración del paciente implantológico que va a ser tratado con implantes en el maxilar superior edéntulo, ya que ofrecen al clínico una verdadera disponibilidad de las imágenes y la posibilidad de ser utilizadas de forma virtual en el ordenador con programas informáticos de cirugía implantológica 91-92. Todavía en la actualidad, la radiografía panorámica u ortopantomografía sigue siendo el examen radiológico más frecuentemente utilizado en implantología oral que proporciona una imagen general sobre el hueso residual del maxilar superior. Pero esta técnica depende mucho del tipo de ortopantomógrafo, de la experiencia del radiólogo y sobre todo, de sus limitaciones técnicas (imagen bidimensional, presencia de artefactos anteriores y magnificación. De hecho, las imágenes panorámicas pueden DISCUSION 92 ser insuficientes para una correcta planificación de la cirugía de implantes en el maxilar superior, sobre todo en las áreas posteriores 190. La radiografía panorámica no permite al profesional evaluar la complejidad del volumen óseo maxilar, porque las imágenes se presentan en dos dimensiones que frecuentemente superponen las diferentes estructuras. La orientación del volumen óseo residual tampoco puede ser valorada adecuadamente por el implantólogo. Para analizar sistemáticamente las diversas estructuras que conforman el maxilar superior edéntulo, actualmente, es imprescindible, la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) 190. En el presente trabajo de investigación, en los casos más avanzados de reabsorción maxilar, se realizó la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) que constituye una técnica por imagen más precisa que permite la realización de múltiples cortes tridimensionales al maxilar edéntulo. La utilización de la información 3D en el área del diagnóstico y planificación de tratamiento se ha fortalecido con la introducción del TCHC, sobre todo en el área maxilofacial 41-42,45. En el presente estudio doctoral se realizó una ortopantomografía a todos los pacientes (100%). En los casos de mayor compromiso óseo (80%) se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). En ambas técnicas diagnósticas es siempre recomendable realizar una férula que puede ser utilizada para el diagnóstico radiológico y como guía quirúrgica para una óptima localización de los implantes. En el presente estudio se realizó una férula radiológica-quirúrgica en el 100% de los casos. Este procedimiento permitió una mejor distribución de los implantes con unas DISCUSION 93 mejores perspectivas de carga funcional y distribución de fuerzas así como un mejor resultado estético. La TCHC constituye una técnica avanzada de imagen digital que permite al profesional obtener múltiples cortes tomográficos en diversos planos de una región anatómica de interés, utilizando un haz de rayo rotacional en forma cónica y reconstruir una imagen 3D de estas estructuras 95-96. Desde un punto de vista clínico, la TCHC es muy recomendable para valorar las estructuras anatómicas maxilares edéntulas. La información 3D generada por esta técnica ofrece un gran potencial para mejorar el diagnóstico y la planificación de tratamiento en un amplio rango de aplicaciones clínicas en implantología oral 92. En el maxilar superior, la TCHC puede determinar su morfología tridimensional, valorando su disposición espacial en relación a sus dimensiones verticales y horizontales. Comparada con la ortopantomografía, la información obtenida por la TCHC puede ser mucho más útil en la medición de la anchura y altura óseas en los rebordes alveolares, así como en la orientación de las crestas alveolares. De hecho es frecuente, modificar el número, el diámetro, la longitud y la inclinación de los implantes determinada por la radiografía panorámica después de la visualización de las imágenes tomográficas 190. La TCHC valora también los diferentes grados de densidad que ofrece el hueso maxilar según sus áreas anatómicas y el tiempo de edentulismo desde las últimas extracciones. De esta forma el clínico puede conocer la menor o mayor calidad del tejido óseo donde va a insertar los implantes, pudiendo realizar una verdadera planificación quirúrgica tanto DISCUSION 94 del tipo de cirugía (fresado, osteotomos) como del tipo de implantes seleccionados para conseguir una mejor estabilidad primaria. Los programas informáticos actuales permiten cuantificar la calidad del hueso, en cada localización predeterminada por el clínico para la inserción de los implantes 191. 3.TÉCNICA QUIRÚRGICA En el presente estudio doctoral, en todos los pacientes se insertaron los implantes en el maxilar superior edéntulo total. Los implantes fueron insertados en dos fases quirúrgicas. En la primera fase o cirugía, la técnica quirúrgica básica consistió en una incisión supracrestal con la preparación del lecho mediante el protocolo convencional estandarizado de fresado y después de la inserción de los implantes se realizó la sutura de los tejidos blandos sobre los tornillos de cierre. A la semana se retiraron las suturas. En la segunda fase o cirugía, a las 8 semanas, la técnica quirúrgica consistió en la incisión supracrestal con la exposición de los tornillos de cierre y su sustitución por los tornillos de cicatrización que quedaron expuestos al medio oral. A la semana se retiraron las suturas. Este protocolo quirúrgico de implantes sumergidos o en dos fases fué desarrollado y preconizado por el grupo sueco de Branemark et al 18-21 con la inserción de varios implantes en los sectores anteriores del maxilar edéntulo. La mayor parte de estos investigadores eran cirujanos orales y maxilofaciales, y desarrollaron un protocolo muy quirúrgico basado en el cierre mucoso después de la cirugía de implantes. Este protocolo fué aceptado internacionalmente, con algunas excepciones, y se consideró como un requisito imprescindible para conseguir la oseointegración 18-21. DISCUSION 95 Según este protocolo, en los pacientes edéntulos, después de la primera cirugía, se colocaban en los implantes unos tornillos de cierre que preservaban la conexión de los implantes y se realizaba la sutura cubriendo totalmente a los tornillos de cierre (implantes sumergidos o técnica sumergida). Después de un periodo de espera de 3-6 meses en la mandíbula o de 6-8 meses en el maxilar, se realizaba la segunda cirugía, con la colocación de tornillos de cicatrización. Posteriormente, se realizaba la carga funcional convencional con una prótesis completa híbrida con estructura metálica y dientes de resina. Los protocolos implantológicos de 2 cirugías han demostrado unas expectativas de éxito de más del 90%, con estudios realizados en los últimos 25 años en el tratamiento de los pacientes con edentulismo total maxilar 18-21,68,70-71,73,75-76. Sin embargo, en la actualidad, existen algunas diferencias importantes. La conexión de los implantes puede ser de conexión interna o externa. La superficie de los implantes actualmente no es mecanizada sino rugosa (ej. tratamiento con arenado y/o grabado). Los implantes no son cargados a los 6-8 meses sino de forma precoz o inmediata. Además el diseño de las prótesis ha evolucionado hacia la rehabilitación fija cementada o atornillada 24-25,35,39,46. En este sentido, un estudio confirma los buenos resultados de la técnica sumergida en el tratamiento de pacientes edéntulos maxilares 75. 109 pacientes fueron tratados con 670 implantes de conexión externa, y después de un periodo de cicatrización de 5-8 meses fueron rehabilitados con una prótesis fija. 16 implantes se perdieron. El éxito acumulativo a los 5 años fué del 97,7% 75. DISCUSION 96 Otro grupo de investigadores desarrollaron un protocolo basado en su formación de periodoncia y prótesis fija con un enfoque más integral de la oseointegración sin olvidar la respuesta de los tejidos blandos 47-48. En este sentido, el protocolo quirúrgico de inserción de los implantes en una fase quirúrgica o técnica no sumergida fue recomendada por la escuela suiza de Schroeder y se caracteriza porque los implantes quedan expuestos a través de su tornillo de cierre en la cavidad oral. Los tornillos de cierre constituyen tornillos de cicatrización. La sutura se realiza alrededor de los implantes. El prototipo de los implantes que desarrollaron esta técnica eran de conexión interna con un cono morse. Los resultados de esta técnica también ha sido muy favorables con unas elevadas tasas de éxito en la rehabilitación con prótesis fija de los pacientes edéntulos maxilares 25,45,57,72,78-79. En este sentido, un estudio confirma los buenos resultados de la técnica no sumergida en el tratamiento de pacientes edéntulos maxilares 72. Los pacientes fueron diagnosticados con una tomografía computarizada. 25 pacientes fueron tratados con 146 implantes de conexión interna (5-7 implantes por paciente), y después de un periodo medio de cicatrización de 6,9 meses fueron rehabilitados con una prótesis fija implantosoportada. 5 implantes se perdieron. El éxito acumulativo a los 2 años fué del 96,6% 72. Los resultados del presente estudio con un éxito del 98,7% en los implantes después de un periodo de carga precoz de 2 meses demuestran que la inserción sumergida es una técnica predecible y proporciona una buena respuesta tisular ósea y de los tejidos blandos periimplantarios. La elección de la técnica se basó en el enfoque integral del paciente edéntulo DISCUSION 97 maxilar para ser rehabilitado. Los implantes de conexión externa pueden ofrecer en estos casos de grado avanzado de edentulismo mejores opciones restauradoras de ajuste prostodóncico sobre varios implantes en aquellos pacientes con una importante vestibulización de los rebordes alveolares. En el presente estudio doctoral, la técnica quirúrgica básica de inserción de los implantes fué la utilizada con un éxito elevado y se basa fundamentalmente en el fresado progresivo y la inserción posterior de los implantes de forma yuxtacrestal con su tornillo de cierre. No se utilizaron técnicas quirúrgicas implantológicas más complejas (ej. osteotomos, biomateriales, elevación de seno maxilar, etc). La mayoría de los protocolos quirúrgicos de inserción de implantes en maxilares edéntulos para su rehabilitación con prótesis total fija tampoco incluyen técnicas complejas ya que normalmente son pacientes edéntulos que han perdido todos sus dientes y poseen un reborde alveolar bastante homogéneo. Solamente cuando existe un grado muy severo de atrofia el maxilar superior se contempla la posibilidad de técnicas complejas, siempre de acuerdo a una valoración global del paciente integrando sus aspectos sistémicos y orales 108-110. Un estudio valora los resultados de implantes insertados de forma inmediata y sumergida en pacientes con atrofia severa del maxilar intervenidos de elevación de seno 192. 2132 implantes fueron insertados en 731 pacientes. Los pacientes fueron seguidos durante un periodo de 9 años. Muchos implantes fueron insertados en un hueso residual de 1-5 mm con la ayuda de una meticulosa condensación de biomateriales. A los 6-9 meses se realizó la segunda cirugía. El éxito acumulativo fué del 97,9% 192. DISCUSION 98 Un estudio valora los resultados de implantes insertados de forma sumergida mediante la utilización de osteotomos para conseguir una expansión del reborde alveolar maxilar 108. 449 implantes fueron insertados en 150 pacientes. Los pacientes fueron seguidos durante un periodo medio de 27 meses (rango de 0-93 meses). Los implantes fueron insertados en un hueso residual de 2-4 mm de anchura. A los 6 meses se realizó la segunda cirugía. Hubo pérdida de implantes en 24 pacientes (16%) con un total de 78 implantes (17%). El éxito acumulativo de los implantes fué del 83% 108. 4. IMPLANTES Entre los factores que están relacionados con el éxito de los implantes, además de los factores tratados anteriormente como el estado sistémico y oral del paciente, la disponibilidad del tejido óseo, la técnica quirúrgica, se encuentra su diseño macróscopico que tiene un papel esencial en la estabilidad primaria después de la cirugía. De esta forma, modificaciones en el diseño del cuerpo del implante puede incrementar el éxito de la osoeintegración 193. La estructura tridimensional del implante, además de su diámetro y longitud, está definida por el tipo de conexión protésica (ej. externa o interna), la presencia de roscas o estrías, la configuración de las estrías y la forma del implante, sin olvidar su superficie que también contribuye al diseño macroscópico. Otras características incluyen perforaciones, forma del ápice, etc 193-195. El macrodiseño o forma del implante puede jugar un importante papel en la respuesta ósea del lecho implantario. Generalmente, los juegos DISCUSION 105 El arenado con diferentes agentes (ej. alúmina, óxido de titanio) puede modificar la superficie de los implantes. Este método se ha desarrollado para incrementar la rugosidad de la superficie de los implantes mejorando la cicatrización después de la inserción quirúrgica y favoreciendo la oseointegración 32. Los implantes con esta superficie han demostrado que incrementan la adhesión, proliferación y diferenciación osteoblástica 205. La experiencia clínica demuestra que los implantes con chorreado de arena presentan una elevada tasa de éxito en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales con rehabilitaciones maxilares 67,77. Los implantes con chorreado de óxido de titanio han sido utilizados para la rehabilitación de de 15 pacientes con 94 implantes, reflejando un éxito del 96,8%, después de 11 años 77. Así mismo, los implantes con superficie por arenado de partículas de alúmina han demostrado buenos resultados clínicos en el tratamiento con rehabilitaciones orales fijas maxilares 67. 29 pacientes fueron tratados con 235 implantes. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 3 meses. El seguimiento clínico fué de 2 años. Los hallazgos clínicos indican una supervivencia y éxito de los implantes del 98,8%. El 17,2% de los implantes fueron insertados con expansores, mientras que el 10,3% con elevación sinusal traumática y otro 10,3% con elevación sinusal con osteotomos 67. El grabado o tratamiento de la superficie de los implantes con diferentes combinaciones de ácidos (ácido nítrico, clorhídrico, sulfúrico, DISCUSION 106 etc) ha sido introducido para incrementar su rugosidad y mejorar su respuesta biológica y clínica, demostrando que los implantes con esta superficie mejoran su oseointegración 206. La experiencia clínica con implantes con superficie grabada con ácidos es abundante y demuestra unos resultados muy favorables. Un estudio español demuestra un éxito del 98%, después de un año de seguimiento, en el tratamiento de 192 pacientes con 642 implantes con doble grabado ácido 207. Los implantes con superficie grabada con ácidos han sido utilizados en el tratamiento de los pacientes con edentulismo total. Un estudio evalúa el tratamiento de 41 pacientes con edentulismo total maxilar y/o mandibular con 343 implantes. 23 casos mandibulares y 26 maxilares con la carga funcional máximo a las 48 horas mediante una prótesis fija provisional de resina reforzada o una prótesis definitiva (metal-resina o metal-cerámica). Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo de 12-74 meses con un éxito del 99% 125. La combinación de dos técnicas de tratamiento, arenado y grabado ha dado lugar a nuevas superficies, de las que la SLA es la más conocida. Esta superficie incrementa la rugosidad del implante, pudiendo mejorar la adhesión de células de estirpe osteoblástica lo que aumentaría la proliferación celular en la superficie del implante con una mayor aposición de hueso 208. La experiencia clínica ha demostrado que los implantes con superficie tratada con chorreado de arena y grabado ácido muestran una elevada tasa de éxito en el tratamiento de los diversos grados de edentulismo parcial y total, mejorando el tiempo de cicatrización y DISCUSION 107 haciendo posible la carga funcional precoz e inmediata 45, 209. Un estudio prospectivo multicéntrico internacional valora los resultados clínicos de la utilización de 326 implantes SLA seguidos más de un año. 138 implantes se siguieron 2 años. La carga funcional se realizó a las 6 semanas (hueso tipos I - III) y 12 semanas (hueso tipo IV). La tasa de éxito fue del 99% a los 12 y 24 meses 209. Los implantes con superficie arenada y grabada SLA han sido utilizados con éxito en el tratamiento con rehabilitaciones fijas de los pacientes con edentulismo total del maxilar superior 69, 74,78-79, 129-131,134. La mayoría de estos estudios demuestran la eficacia de esta superficie en protocolos de carga precoz precoz e inmediata para acortar el tiempo de tratamiento 129-131,134. Estos estudios presentan unos resultados con un éxito superior al 95% 74,78-79,130-131. Los estudios realizados con rehabilitaciones orales maxilares han demostrado que esta superficie SLA puede ser utilizada con éxito en las diversas calidades óseas que caracterizan el hueso maxilar, especialmente en sus áreas posteriores demostrando una excelente unión al hueso y mejorando la oseointegración, siendo además muy predecible en aquellos casos de implantes inmediatos postextracción 129-131. El presente estudio doctoral muestra la utilización de implantes con una superficie tratada con arenado con alúmina y grabado con ácido nítrico. La razón para combinar estos tratamientos sería que el arenado produce una macrorrugosidad óptima para una excelente fijación mecánica desde un punto de vista físico, mientras que el grabado con ácidos incorpora, a través de la microporosidad, una importante potencial para la adhesión de las DISCUSION 108 proteínas morfogenéticas y de las células osteogénicas que se considera esencial para iniciar los procesos biológicos de la cicatrización ósea 210-211. Desde un punto de vista clínico, la superficie utilizada en el presente estudio doctoral ha demostrado su eficacia clínica en diferentes protocolos, con pacientes con edentulismo parcial o total; en diferentes calidades óseas, y con diferentes protocolos quirúrgicos (postextracción, expansión ósea, regeneración ósea, elevación de seno, cirugía guiada), prostodóncicos (coronas unitarias, puentes fijos parciales, rehabilitaciones fijas y sobredentaduras) y carga funcional ( convencional, precoz e inmediata) que avalan su aplicación clínica 198-201. Un estudio valora los resultados clínicos de 58 pacientes con pérdidas dentales tratados con 200 implantes con esta superficie. Los hallazgos clínicos indicaron una supervivencia y éxito de los implantes del 98%. Se realizó un protocolo prostodóncico de carga precoz con un 18% de rehabilitaciones orales fijas y el 10,3% 199. Esta superficie arenada y grabada ha demostrado excelentes resultados en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales con sobredentaduras mandibulares en pacientes geriátricos que fueron tratados con dos implantes insertados en el sector interforaminal mandibular 201. A las 6 semanas se realizó una carga funcional precoz con una sobredentadura retenida con dos anclajes de fricción tipo locator. Los resultados demostraron un éxito del 98% en los implantes con una buena respuesta tisular ósea y de los tejidos blandos periimplantarios, después de un seguimiento medio de 3 años 201. DISCUSION 109 Así mismo, esta superficie arenada y grabada ha sido utilizada en protocolos de cirugía guiada y carga inmediata en pacientes edéntulos maxilares 212. En este sentido, 43 pacientes fueron tratados con 279 implantes. En todos los pacientes se realizó una planificación virtual del tratamiento basada en la información de la tomografía computarizada de haz cónico. Los pacientes fueron intervenidos con una férula guiada. Se realizó la carga inmediata con una prótesis provisional de forma inmediata. A los 6 meses se realizó la prótesis definitiva de cerámica. En 2 pacientes de los 43 intervenidos (4,6%) durante la fase de cicatrización hubo complicaciones inmediatas y se perdieron 2 implantes, lo que representa el 0,7% de un total de 279 implantes 212. 4.2. PÉRDIDA DE HUESO CRESTAL La pérdida de hueso marginal periimplantario puede ser provocada por muchos factores como son la técnica quirúrgica, la posición del implante, la calidad de los tejidos periimplantarios, la presencia de microgap en la interfase implante-pilar y el diseño del implante, asi como la respuesta mecánica de la unión prótesis-implante 213. Una adecuada adaptación clínica de la prótesis con un ajuste pasivo sobre los implantes es importante para mantener la oseointegración. Cuando el nivel de adaptación de la prótesis a los implantes no es aceptable, puede surgir complicaciones biológicas y mecánicas y la tolerancia del hueso al estrés disminuye 213. La pérdida de hueso crestal puede ser un indicador clínico y biológico de la respuesta del hueso a la carga funcional de los implantes. Además de la incidencia de factores biomecánicos, esta pérdida ósea parece DISCUSION 110 estar relacionada con la contaminación bacteriana del microgap pilarimplante, sobre todo cuando esta unión está establecida por debajo de la mucosa y de la cresta ósea 214-215. Algunos factores como el diseño macróspico y microscópico del implante, los aditamentos protésicos, la localización de los implantes en el maxilar o mandíbula y otros factores orales (sobrecarga funcional) y sistémicos (tabaco) a lo largo del tiempo se han ido considerando 216-217. Los cambios en el nivel de hueso crestal ha sido valorados en un estudio con rehabilitaciones totales maxilares realizado con 15 pacientes y 94 implantes seguidos durante un largo periodo de tiempo 77. En cada paciente se insertaron entre 6 y 8 implantes. El éxito implantológico fue del 96,8%, ya que solamente 3 implantes se perdieron. A los 5 años la pérdida media era de 0,25 mm (rango:0-4mm). La media de pérdida de hueso marginal se incrementó a 0,54 mm (rango:0-7,7mm) a los 11 años 77. El análisis de los resultados clínicos del presente estudio doctoral no demostró relación significativa entre la pérdida de hueso marginal y las variables demográficas y clínicas. En este sentido, los hallazgos más característicos fueron una mayor pérdida de hueso marginal en los mayores de 65 años (1,03 mm vs 0,78 mm), y en los hombres (1,03 mm vs 0,78 mm), Una posible explicación de estos hallazgos en los varones puede estar relacionado con el hecho de que el 33,3% de los hombres eran fumadores frente al 18,8% de las mujeres. De hecho, en el presente estudio doctoral, la pérdida de hueso marginal mostró una tendencia significativa en relación con el tabaco con DISCUSION 111 una mayor pérdida entre los fumadores (1,13 mm) comparados con los pacientes no fumadores (0,73 mm). El tabaco ha sido relacionado con una mayor pérdida de hueso marginal en los estudios realizados en pacientes edéntulos maxilares tratados con rehabilitaciones orales fijas confirmando que es un importante factor de riesgo en la pérdida de hueso marginal 71- 72,74. En el presente estudio doctoral, tampoco se demostró relación significativa entre la pérdida de hueso marginal y las variables implantológicas, diámetro y longitud de los implantes. En este sentido, los hallazgos fueron muy similares, aunque hubo una mayor pérdida de hueso marginal en los implantes de 5 mm de diámetro y de 8 mm de longitud. Un estudio realizado en pacientes edéntulos maxilares tratados con prótesis fija revela una pérdida media de hueso marginal de 0,24 mm al año de seguimiento y de 0,15 mm entre el primer y segundo año 72. A los 2 años, los implantes de diámetro reducido (3,3 mm) presentaban una significativa mayor pérdida de hueso comparados con los de 4,1 mm en las superficies mesiales. Así mismo hubo también mayor reabsorción ósea en los implantes insertados en sectores anteriores. Una posible explicación puede ser que estos implantes se insertaron en crestas alveolares con baja calidad ósea muy estrechas que pueden incrementar la pérdida de hueso marginal 72. En general se acepta que durante el primer año de función después de la carga con la correspondiente prótesis aproximadamente se pierde 1 mm, como consecuencia del proceso de remodelado óseo después del trauma de DISCUSION 112 la inserción quirúrgica del implante. Después de esta pérdida inicial, la pérdida anual ósea no debería exceder de 0,2 mm 21. Estos cambios en la pérdida de hueso marginal son confirmados por otro estudio a 20 años con pacientes tratados con rehabilitaciones orales maxilares 73. 29 pacientes tratados con 123 implantes. La mayor pérdida ósea fué durante el primer año (1,46 ± 0,34). Durante el periodo estudiado, la pérdida media de hueso marginal fue de 0,16 ± 0,29 mm lo que representa medias anuales de pérdida ósea marginal de 0,01 mm 73. En el presente estudio doctoral, la pérdida de hueso marginal media fué de 0,82 mm con un rango de 0,30-2,40 mm. El tiempo transcurrido desde la carga funcional (tiempo medio de 35,8 meses) no influyó significativamente en la pérdida de hueso marginal. En este sentido, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,70 mm en los pacientes con un seguimiento de 12-36 meses; mientras que en los pacientes con un seguimiento clínico de 37-56 meses fué de 0,93 mm. Un estudio valora la pérdida de hueso marginal en 24 pacientes tratados con rehabilitaciones orales maxilares sobre 142 implantes a lo largo de 10 años 78. El éxito de los implantes fué del 95,1%. La pérdida ósea marginal fué de 1,07 mm. La distribución de la pérdida ósea marginal anual después del primer año fué de 0,24 mm ±0,68mm; de 0,39 mm ±0,90mm durante a los 3 años; de 0,71 mm ±1,63 mm a los 5 años; y de 1,07 mm ±0,89 mm a los 10 años. Algunos factores relacionados con la pérdida ósea marginal fueron el diseño y la superficie de los implantes, los antecedentes de periodontitis y el consumo de tabaco 78 . DISCUSION 113 4. PROTESIS 4.1. CARGA FUNCIONAL PRECOZ La evidencia científica sobre los protocolos de carga precoz con prótesis fija en pacientes edéntulos maxilares indica un éxito del 95-100%. El número de implantes insertados por paciente varía de 5 a 12. La tasa de éxito de las prótesis varía entre un 94-100%. La mayoría de los diseños prostodóncicos son rehabilitaciones realizadas con un diseño en una pieza para toda la arcada edéntula, aunque con excepciones. Los resultados del presente estudio doctoral demuestran que la carga funcional precoz de los implantes dentales con rehabilitaciones orales fijas constituye un alternativa implantológica con éxito en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales maxilares. En este sentido, un objetivo importante del presente estudio, además de demostrar el éxito y la predicibilidad en conseguir la integración tisular de los implantes utilizados (98,7%), era valorar el protocolo de carga funcional de los implantes con sus correspondientes rehabilitaciones fijas maxilares que ha representado un éxito del 100%, ya que ninguna prótesis ha tenido que ser sustituida y ningún implante se ha perdido después de su carga funcional. El protocolo clásico de carga convencional de las rehabilitaciones orales fijas, exigía un tiempo de espera o cicatrización libre de función de 3 meses en la mandíbula y de 6 meses en el maxilar superior de los implantes porque se creía de forma empírica que era necesario para conseguir la oseointegración 71-72,75-76. Sin embargo, los posteriores protocolos clínicos con un mejor conocimiento de los mecanismos de la oseointegración, y de avances en las DISCUSION 114 técnicas quirúrgicas (nuevos diseños y superficies de los implantes) y prostodóncicas (nuevos materiales y pilares) han hecho posible reducir este tiempo de tratamiento 112-117. Además de la carga convencional en las rehabilitaciones orales fijas se han desarrollado protocolos de carga precoz e inmediata, con un éxito muy elevado 125-134. La experiencia, cada vez más numerosa, confirma que el tratamiento con rehabilitaciones orales fijas del paciente edéntulo maxilar no presenta diferencias significativas en las tasas de éxito (por encima del 90%) entre los implantes cargados tras el periodo libre funcional clásico y los cargados de forma precoz o inmediata, siempre que se respete un estricto protocolo quirúrgico y prostodóncico 125-134. En los últimos años, en los protocolos de rehabilitaciones orales fijas implantosoportadas, la carga precoz ha ido sustituyendo de forma progresiva a la carga convencional mediante la utilización de implantes con un diseño macroscópico mejor y una superficie tratada rugosa (ej. arenada, grabada; arenada y grabada) que ha incrementado de forma notable la unión hueso implante 129-133. Un estudio muestra los resultados a 3 años de la carga precoz en pacientes con edentulismo maxilar 130. 12 pacientes fueron tratados con 91 implantes (6-8 implantes por paciente) cargados con una media de 6 semanas. Se realizaron las revisiones a los 6 meses, 12 meses, 24 meses y 36 meses. La estabilidad de los implantes se mantuvo a lo largo del periodo de 36 meses transcurridos, de un valor inicial de 63,4 ± 4,3 ISQ hasta un valor final de 66,4 ± 3,7 ISQ. Un implante se perdió por lo que el éxito fue del 98,9%. El éxito de la prótesis fué del 100% 130. DISCUSION 121 (movilidad por pérdida del hueso marginal) o por problemas infecciososinflamatorios (periimplantitis) 219-221. Es decir, los implantes que presentan movilidad precoz, como los implantes perdidos en el presente estudio doctoral, representan un fracaso en conseguir la oseointegración y deben ser extraídos. Este fracaso precoz puede ser originado por factores relacionados con la técnica quirúrgica implantológica (ej. sobrecalentamiento del lecho implantario, falta de estabilidad primaria) que impiden una adecuada unión entre la superficie del implante y el hueso 219-221. La tasa sobre fracasos de los implantes del presente estudio doctoral se pueden comparar con los resultados obtenidos en otros estudios realizados con rehabilitaciones fijas en pacientes edéntulos maxilares 67,71- 77,118-122,126-134. La rehabilitación fija con implantes es una técnica implantológica avalada por múltiples estudios que la describen como una gran alternativa para el tratamiento de pacientes edéntulos maxilares. Las tasas de éxito descritas en la bibliografía publicada hablan de valores similares a los obtenidos en el presente estudio, que oscilan entre el 85% y 100% de éxito de los implantes, con seguimientos clínicos superiores a los 3 años 67,71-77,118-122,126-134. Los resultados clínicos demuestran que no suele haber diferencias en la pérdida de implantes entre los protocolos diferentes de carga funcional en el tratamiento de los pacientes edéntulos maxilares, como se ha expresado anteriormente 128,131-132,134. En este sentido, un estudio sueco que compara dos tipos de carga, convencional y precoz, describe resultados similares en la pérdida de implantes a lo largo de un periodo de 5 años 74. DISCUSION 122 Los estudios con carga inmediata de rehabilitaciones fijas en maxilares edéntulos muestran también tasas de éxito de implantes elevadas por encima del 95% 126-128. En estos protocolos las rehabilitaciones fijas deben ser cuidadosamente planificadas y la inserción de los implantes debe cumplir el requisito de una estabilidad primaria elevada con un torque de inserción de 35 Newton y una frecuencia de resonancia superior a los 60 ISQ. Además los protocolos protésicos deben incluir una sola unidad ferulizada tanto en la prótesis provisional como en la definitiva 46. 5.2. PERIIMPLANTITIS En el presente estudio doctoral, de los 302 implantes insertados para las rehabilitaciones orales fijas maxilares, 7 implantes (2,3%) presentaron periimplantitis. No se perdió ningún implante afectado de periimplantitis. La periimplantitis fué más frecuente en los pacientes varones (22,2% vs 6,3%) y fumadores (33,3% vs 8%). En este sentido, el consumo de tabaco es un factor de riesgo importante en la etiopatogenia de la periimplantitis en los pacientes edéntulos maxilares tratados con rehabilitaciones orales, sobre todo en aquellos pacientes con una pérdida de hueso marginal mayor de 3 mm. En estos casos, un sondaje incrementado, y la presencia de placa y sangrado confirma el diagnóstico con la radiografia periapical 74. Un estudio a 20 años con rehabilitaciones fijas en pacientes edéntulos revela una prevalencia de periimplantitis del 2,4%, ya que 3 implantes de los 123 del estudio presentaban sintomatología de infección periimplantaria 73. Los autores consideran que la periimplantitis no DISCUSION 123 representa un gran problema en las conexiones de las prótesis fijas con los implantes, teniendo en cuenta que el 22% de los implantes del estudio presentaban sangrado al sondaje y niveles de placa 73. Un estudio a 10 años con 1286 implantes en 233 pacientes edéntulos totales muestra síntomas y signos radiológicos de periimplantitis en 18 implantes (1,3%) 69. Los implantes presentaban supuración y radiográficamente, evidencia de reabsorción ósea periimplantaria. Los implantes fueron tratados con desbridamiento (curetas de fibra de carbono), antisépticos locales (clorhexidina) y antibióticos (metronidazol). La infección periimplantaria fue controlada en los 18 implantes, aunque en 6 de ellos se realizó cirugía con regeneración ósea 69. No siempre la periimplantitis puede ser tratada con éxito en los pacientes tratados con rehabilitaciones maxilares. Un estudio revela que a pesar del tratamiento local y sistémico, de los 5 fracasos con implantes, 4 fueron por periimplantitis. Como factores de riesgo se valoraron la inserción de los implantes en rebordes alveolares reducidos y de baja calidad y el consumo de tabaco en los pacientes 72. 5.3. COMPLICACIONES PROSTODONCICAS Los estudios a largo plazo realizados con pacientes edéntulos maxilares tratados con rehabilitaciones orales presentan una alta tasa de complicaciones prostodóncicas 70-71,76,79. En este sentido, un grupo de pacientes seguidos durante 10 años rehabilitados con prótesis híbridas refleja frecuentemente a lo largo del periodo estudiado roturas de la resina de las prótesis, incluyendo los dientes protésicos. Los factores de riesgo DISCUSION 124 responsables de estas complicaciones son, fundamentalmente, la sobrecarga oclusal, la dirección de las fuerzas, y el diseño o forma del material 79. Estos resultados con las complicaciones prostodóncicas relacionadas con la estructura de resina de las prótesis híbridas son confirmados por otro estudio 76. A lo largo de 15 años de 1986 a 2001, 76 pacientes fueron tratados con prótesis híbridas en el maxilar edéntulo. Más de un 80% de las prótesis híbridas tuvieron problemas con los dientes de resina que debieron ser reparados. El 100% de las prótesis necesitaron ajustes y remodelaciones en su estructura. Los autores reflexionan también con el hecho de que los dentistas que comenzaron el estudio no tenían la experiencia en implantología que los profesionales actuales, ni contaban con los aditamentos prostodóncicos actuales 76. Materiales dentales resistentes y buenas técnicas de impresión son necesarios para conseguir unos resultados globales aceptables de tratamiento a largo plazo. Desde un punto de vista práctico, la elección del material para realizar los dientes o caras oclusales es imprescindible para mejorar estos resultados y evitar complicaciones. Todos los materiales a base de composites o resinas han demostrado menores tasas de éxito comparados con restauraciones cerámicas. Las rehabilitaciones cerámicas fijas se han ido imponiendo en el tratamiento con implantes de los pacientes edéntulos en los últimos 20 años 79. En este sentido, son también importantes por su frecuencia, las fracturas de la cerámica, probablemente debido a que los pacientes no reciben información de que los receptores periodontales de los dientes naturales no están presentes en los implantes y existe una reducción en el DISCUSION 125 control motor de los movimientos mandibulares. Otros materiales como el zirconio han sido introducidos recientemente 79. En el presente estudio de investigación doctoral, 4 pacientes (11,8%) presentaron complicaciones prostodóncicas relacionadas con la fractura de la cerámica de la rehabilitación. No hubo relación con las variables demográficas (edad, sexo) y clínicas (implantes, prótesis, seguimiento) de los pacientes. Las complicaciones protésicas relacionadas con las rehabilitaciones cerámicas suelen aparecer en el primer año después de la carga funcional. Un estudio con prótesis fija en pacientes edéntulos maxilares indicaba fracturas de cerámica en el 10% de las rehabilitaciones cerámicas realizadas. También se describieron roturas de la estructura metálica por problemas de soldadura, así como dientes fracturados en el 30% de los pacientes 72. CONCLUSIONES 126 CONCLUSIONES CONCLUSIONES 127 PRIMERA. Un diagnóstico integral y una planificación basados en los aspectos diagnósticos, quirúrgicos y prostodóncicos representa un aspecto esencial del tratamiento con una rehabilitación oral fija implantosoportada en pacientes edéntulos totales maxilares. SEGUNDA. El diagnóstico radiológico mediante la ortopantomografía y la tomografía computarizada de haz cónico permiten establecer un diagnóstico preciso de la disponibilidad y calidad óseas en los pacientes con edentulismo total maxilar. TERCERA. Los implantes con un diseño macroscópico adecuado con microespiras cervicales y una superficie arenada y grabada pueden conseguir una buena estabilidad primaria y obtener un grado aceptable de oseointegración. CUARTA. Un número adecuado de implantes de conexión externa distribuidos oclusalmente en el maxilar de los pacientes edéntulos es importante para el éxito de las rehabilitaciones orales fijas implantosoportadas. QUINTA. El protocolo de carga funcional precoz a las 8 semanas como soporte de rehabilitaciones orales fijas en pacientes edéntulos maxilares representa una opción implantológica con una tasa de éxito elevada. CONCLUSIONES 128 SEXTA. Aunque la pérdida de hueso marginal es baja, pueden existir complicaciones en las rehabilitaciones orales relacionadas con factores de riesgo como el consumo de tabaco y la sobrecarga oclusal que pueden provocar la pérdida de implantes, periimplantitis y problemas prostodóncicos. SEPTIMA. El seguimiento clínico a 3 años del presente estudio demuestra que la rehabilitación oral fija maxilar sobre implantes dentales representa una alternativa de tratamiento odontológico con éxito. BIBLIOGRAFIA 129 BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 130 1.Polzer I, Schimmel M, Muller F, Biffar R. Edentulism as part of the general health problems of elderly adults. Int J Dent 2010; 60:143-155. 2. Carpentieri J, Drago C. Treatment of edentulous and partially edentulous maxillae: Clinical guidelines. J Impl Reconstruct Dentistry 2011;3:8-17. 3. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol 1979; 50: 10-21. 4. Cawood JJ, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Surg 1988; 17: 233-236. 5. Donado A, Guisado B, Ortega R, Sanz JV. Anatomia implantológica. Bases morfológicas y su aplicación clínica en implantología dental. Barcelona: Ars Médica. 2003 6. Misch CE, Qu Z, Bidez MW. 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